04 - PIORE, M.D. - Festas e Utopias No Brasil Colonial (67 Cps)
Versão Original: Martha C. Kutko, M.D. Assistant Professor of Pediatrics Versão Portuguesa: Teresa...
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Versão Original:Martha C. Kutko, M.D.Assistant Professor of Pediatrics
Versão Portuguesa:
Teresa Andrade, M.D.Sérgia Soares, M.D.Francisco Cunha, M.D.Unidade de Cuidados Intensivos PediátricosHospital de S. João, Porto - Portugal
ToxicologiaToxicologia
EpidemiologiaEpidemiologia
A ingestão de substâncias potencialmente A ingestão de substâncias potencialmente tóxicas é frequente na criança pequena.tóxicas é frequente na criança pequena.
American Association of Poison Control American Association of Poison Control CentersCenters: 1.2 milhões de casos de ingestão : 1.2 milhões de casos de ingestão em crianças < 6 anos de idade em 2001. em crianças < 6 anos de idade em 2001.
A morte é pouco comum nesta faixa A morte é pouco comum nesta faixa etária.etária.
Declínio da taxa de mortalidade:Declínio da taxa de mortalidade: Década de 1940: 500 mortes/ano Década de 1940: 500 mortes/ano 1997: 25 mortes/ano.1997: 25 mortes/ano.
EpidemiologiaEpidemiologia
Declínio na mortalidade é atribuido a:Declínio na mortalidade é atribuido a: Embalagens com fecho de segurançaEmbalagens com fecho de segurança Fármacos mais segurosFármacos mais seguros Comportamento preventivoComportamento preventivo Educação públicaEducação pública LegislaçãoLegislação Existência de centros de controlo de Existência de centros de controlo de
tóxicostóxicos Assistência médica específicaAssistência médica específica AntídotosAntídotos
Abordagem da criança Abordagem da criança intoxicadaintoxicada
HistóriaHistória
Data de ingestãoData de ingestão Fármacos existentes no domicílio Fármacos existentes no domicílio Dose de tóxico ingeridaDose de tóxico ingerida Início dos sintomasInício dos sintomas Intencionalidade da ingestãoIntencionalidade da ingestão Condições médicas subjacentesCondições médicas subjacentes
Abordagem da criança Abordagem da criança intoxicada intoxicada
Exame objectivoExame objectivo
Sinais vitaisSinais vitais Exame pupilar (miose, midríase)Exame pupilar (miose, midríase) Pele (xerose, cianose)Pele (xerose, cianose) Pulmões (crepitações, sibilância)Pulmões (crepitações, sibilância) Coração (taquicardia, bradicardia)Coração (taquicardia, bradicardia) Abdómen (diminuição dos sons Abdómen (diminuição dos sons
peristálticos, tensão abdominal)peristálticos, tensão abdominal) SNC (alteração do estado mental, SNC (alteração do estado mental,
convulsão)convulsão)
Abordagem da criança Abordagem da criança intoxicada intoxicada Abordagem inicialAbordagem inicial
Via aéreaVia aéreaRespiraçãoRespiraçãoCirculaçãoCirculaçãoDisfunção neurológicaDisfunção neurológicaExposiçãoExposição
Abordagem da criança Abordagem da criança intoxicada intoxicada
Avaliação diagnósticaAvaliação diagnóstica
HemogramaHemograma ElectrólitosElectrólitos Eq. ácido-baseEq. ácido-base Função Função
hepáticahepática Rx tóraxRx tórax ECGECG Rx abdominalRx abdominal
Tóxicos séricosTóxicos séricos Tóxicos urináriosTóxicos urinários Doseamento de AASDoseamento de AAS Doseamento de Doseamento de
paracetamolparacetamol Osmolaridade séricaOsmolaridade sérica
Doseamentos de tóxicos Doseamentos de tóxicos úteisúteis
Paracetamol Monóxido de
carbono Etanol Etilenoglicol Metais pesados Ferro Metanol Meta-hemoglobina
Salicilatos Carbamazepina Digoxina Fenobarbital Fenitoína Teofilina Valproato
Níveis isolados Níveis seriados
Fármacos opacosFármacos opacos Bezoares/Sementes/CaroçosBezoares/Sementes/Caroços Carbonato de cálcioCarbonato de cálcio Hidrato de cloralHidrato de cloral Comprimidos revestidosComprimidos revestidos Metais pesadosMetais pesados IodoIodo Ferro Ferro FenotiazinasFenotiazinas Fórmulas potássicasFórmulas potássicas
Hiato Aniónico Hiato Aniónico (HA)(HA)
Hiato Aniónico = NaHiato Aniónico = Na+ + - [Cl- [Cl- - + + HCOHCO3 3
--]]
HA Normal : 3-16HA Normal : 3-16
Tóxicos associados a HA Tóxicos associados a HA MetanolMetanol ParaldeidoParaldeido IsoniazidaIsoniazida FerroFerro EtilenoglicolEtilenoglicol SalicilatosSalicilatos Monóxido de carbonoMonóxido de carbono CianetoCianeto
Ácido sulfídricoÁcido sulfídrico Etanol (cetonas)Etanol (cetonas) MetforminaMetformina FenforminaFenformina EnxofreEnxofre TeofilinaTeofilina ToluenoTolueno
Tóxicos associados a HA Tóxicos associados a HA
LítioLítioBrometoBrometo
Hiato Osmolar Hiato Osmolar (HO)(HO)
OSM sérica: 2[Na] + [Glicose]/18 + OSM sérica: 2[Na] + [Glicose]/18 + [Ureia]/6[Ureia]/6
HO: OSM medida – OSM calculadaHO: OSM medida – OSM calculada
HO Normal: -3 a 10 mOSM/kg HHO Normal: -3 a 10 mOSM/kg H22OO
Tóxicos associados a HO Tóxicos associados a HO
MetanolMetanolEtanolEtanolEtilenoglicolEtilenoglicolAcetonaAcetona IsopropanolIsopropanol
ToxidromesToxidromes(Síndromes (Síndromes Toxicológicos)Toxicológicos)
- Conjunto de sinais e - Conjunto de sinais e sintomas associados a um sintomas associados a um grupo específico de tóxicosgrupo específico de tóxicos
Toxidromes Toxidromes OpiáceosOpiáceos
MioseMiose Depressão respiratóriaDepressão respiratória HipotensãoHipotensão SedaçãoSedação Motilidade GI diminuídaMotilidade GI diminuída Retenção urináriaRetenção urinária
ToxidromesToxidromesOpiáceosOpiáceos
Convulsões - Meperidina; ocorre Convulsões - Meperidina; ocorre secundariamente ao metabolito secundariamente ao metabolito normeperidinanormeperidina
Disritmias - Propoxifeno; ocorre a Disritmias - Propoxifeno; ocorre a partir do metabolito partir do metabolito norpropoxifenonorpropoxifeno
Rigidez torácica - FentanilRigidez torácica - Fentanil
ToxidromesToxidromesColinérgicos – Efeitos Colinérgicos – Efeitos muscarínicosmuscarínicos
SSialorreiaialorreia LLacrimejoacrimejo IIncontinência urináriancontinência urinária IIncontinência fecalncontinência fecal AAlterações gastrointestinaislterações gastrointestinais VVómitosómitos
ToxidromesToxidromesColinérgicos – Efeitos Colinérgicos – Efeitos nicotínicosnicotínicos
Fasciculações muscularesFasciculações muscularesFadiga muscularFadiga muscularParalisiaParalisia
ToxidromesToxidromesAnticolinérgicosAnticolinérgicos
““Red as a beet”- eritema cutâneoRed as a beet”- eritema cutâneo ““Hot as a hare”- hipertermiaHot as a hare”- hipertermia ““Mad as a hatter”- psicoseMad as a hatter”- psicose ““Dry as a bone”- pele xerótica, Dry as a bone”- pele xerótica,
retenção urináriaretenção urinária TaquicardiaTaquicardia MidríaseMidríase
ToxidromesToxidromesSimpaticomiméticosSimpaticomiméticos
HipertensãoHipertensão TaquicardiaTaquicardia Agitação psicomotoraAgitação psicomotora HipertermiaHipertermia DiaforeseDiaforese MidríaseMidríase
Descontaminação gástricaDescontaminação gástrica
Xarope de Ipeca Xarope de Ipeca Lavagem gástricaLavagem gástricaCarvão activadoCarvão activado Irrigação intestinalIrrigação intestinal
Xarope de ipecaXarope de ipeca
NÃO!!!!NÃO!!!! Previamente recomendado para Previamente recomendado para
administração em ambulatório administração em ambulatório imediatamente após a ingestão do imediatamente após a ingestão do tóxico.tóxico.
AAP: actualmente sem indicaçãoAAP: actualmente sem indicação Poison Treatment in the HomePoison Treatment in the Home (Pediatrics (Pediatrics
Vol. 112 No. 5, November 2003)Vol. 112 No. 5, November 2003)
Porque não xarope de Porque não xarope de ipeca?ipeca? Percentagem variável de remoção do tóxicoPercentagem variável de remoção do tóxico
Em voluntários adultos :Em voluntários adultos :51-83% remoção (5 minutos após ingestão) 51-83% remoção (5 minutos após ingestão) 2-59% remoção (30 minutos após ingestão)2-59% remoção (30 minutos após ingestão)
Efeitos laterais: vómitos persistentes, Efeitos laterais: vómitos persistentes, letargia e diarreialetargia e diarreia
A presença de vómitos pode atrasar a A presença de vómitos pode atrasar a administração de antídotos oraisadministração de antídotos orais
Porque não xarope de Porque não xarope de ipeca?ipeca?
Letargia e vómitos: Letargia e vómitos: risco de risco de aspiraçãoaspiração
Utilização inadequada após Utilização inadequada após ingestão de um tóxico ácido ou ingestão de um tóxico ácido ou alcalinoalcalino
Utilização com intenção erradaUtilização com intenção errada Crianças com distúrbios alimentaresCrianças com distúrbios alimentares Síndrome de Munchausen “Síndrome de Munchausen “by proxyby proxy””
Lavagem gástricaLavagem gástrica
Precocemente após a ingestãoPrecocemente após a ingestão Protecção da via aéreaProtecção da via aérea Utilização do tubo gástrico de Utilização do tubo gástrico de
maior calibre possível (40 French)maior calibre possível (40 French) Contra-indicações: ingestão de Contra-indicações: ingestão de
cáusticos, hidrocarbonetos, cáusticos, hidrocarbonetos, vómitos préviosvómitos prévios
Carvão activadoCarvão activadoDose únicaDose única
Indicações: ingestão de tóxicos com Indicações: ingestão de tóxicos com adsorção ao carvão activadoadsorção ao carvão activado
Posologia: 1 g/kg PO ou SNGPosologia: 1 g/kg PO ou SNG Administração com sorbitolAdministração com sorbitol Protecção da via aéreaProtecção da via aérea Contra-indicações: cáusticos, Contra-indicações: cáusticos,
hidrocarbonetos, corpo estranho, hidrocarbonetos, corpo estranho, íleo paralítico ou perfuração gástricaíleo paralítico ou perfuração gástrica
Carvão activadoCarvão activadoDoses múltiplasDoses múltiplas
Ingestão de grandes quantidades de Ingestão de grandes quantidades de tóxicotóxico
Fármacos com circulação entero-Fármacos com circulação entero-hepáticahepática
Fármacos com baixo volume de Fármacos com baixo volume de distribuiçãodistribuição
Substâncias com fraca ligação proteicaSubstâncias com fraca ligação proteica Fármacos com tFármacos com t1/21/2 longo longo
Carvão activadoCarvão activadoDoses múltiplasDoses múltiplas
Apenas a primeira dose deve Apenas a primeira dose deve ser administrada com sorbitolser administrada com sorbitol
Dose 1 g/kg PO ou SNG; q6h Dose 1 g/kg PO ou SNG; q6h durante 24 horas ou até durante 24 horas ou até aparecimento de carvão nas aparecimento de carvão nas fezesfezes
Quais as substâncias que não Quais as substâncias que não adsorvem ao carvão activado?adsorvem ao carvão activado?
LítioLítio FerroFerro ÁlcooisÁlcoois ÁcidosÁcidos BasesBases CianetoCianeto HidrocarbonetosHidrocarbonetos
Irrigação intestinalIrrigação intestinal
Ingestão ameaçadora de vidaIngestão ameaçadora de vida Tóxicos de libertação lentaTóxicos de libertação lenta Tóxico com tempo de absorção prolongadoTóxico com tempo de absorção prolongado Protecção da via aéreaProtecção da via aérea Contra-indicações: cáusticos, Contra-indicações: cáusticos,
hidrocarbonetos, corpo estranho, íleo hidrocarbonetos, corpo estranho, íleo paralítico, perfuração gástrica paralítico, perfuração gástrica
Irrigação intestinalIrrigação intestinalPolietilenoglicolPolietilenoglicol
Dose: até 500 ml/hDose: até 500 ml/h Manter até eliminação fecal totalManter até eliminação fecal total Efeitos laterais: distensão Efeitos laterais: distensão
abdominal e vómitosabdominal e vómitos Anti-eméticos (metoclopramida Anti-eméticos (metoclopramida
ou ondansetron) podem ser úteisou ondansetron) podem ser úteis Monitorização electrolíticaMonitorização electrolítica
Tóxicos e antídotos Tóxicos e antídotos específicosespecíficos
ParacetamolParacetamol N-acetilcisteínaN-acetilcisteína
Fisostigmina
AtropinaAtropina(efeitos muscarínicos)(efeitos muscarínicos)
PralidoximaPralidoxima(efeitos nicotínicos) - (efeitos nicotínicos) - controversa nas controversa nas ingestões de ingestões de carbamatocarbamato
AnticolinérgicosAnticolinérgicos
Anticolinesterases/Anticolinesterases/ ColinérgicosColinérgicos
Tóxicos e antídotos Tóxicos e antídotos específicosespecíficos
BenzodiazepinasBenzodiazepinas
BotulismoBotulismo
Beta-bloqueadoresBeta-bloqueadores
Bloqueadores dosBloqueadores doscanais de cálciocanais de cálcio
Monóxido de carbonoMonóxido de carbono
Nitritos, cianetoNitritos, cianeto
FlumazenilFlumazenil
Antitoxina botulínicaAntitoxina botulínica
GlucagonGlucagon
CálcioCálcio
OO22 hiperbárico; O hiperbárico; O22
Tiossulfato de sódioTiossulfato de sódio
Tóxicos e antídotos Tóxicos e antídotos específicosespecíficos
DigoxinaDigoxina
EtilenoglicolEtilenoglicol
HeparinaHeparina
FerroFerro
IsoniazidaIsoniazida
Digoxina imune FabDigoxina imune Fab(Digibind(Digibind ®))
EtanolEtanol
ProtaminaProtamina
DesferroxaminaDesferroxamina
PiridoxinaPiridoxina
Tóxicos e antídotos Tóxicos e antídotos específicosespecíficos
ChumboChumbo EDTA, BAL, DMSAEDTA, BAL, DMSA
EtanolEtanol
Azul de metilenoAzul de metileno
NaloxonaNaloxona
NaHCO3NaHCO3
Vitamina KVitamina K
MetanolMetanol
Meta-hemoglobinaMeta-hemoglobina
OpiáceosOpiáceos
Antidepressivos tricíclicosAntidepressivos tricíclicos
Varfarina (Supervarfarinas)Varfarina (Supervarfarinas)
Eliminação do fármacoEliminação do fármacoMétodosMétodos
Alcalinização e Diurese forçadaAlcalinização e Diurese forçada
HemodiáliseHemodiálise
Hemoperfusão com carvãoHemoperfusão com carvão
Alcalinização/Diurese forçadaAlcalinização/Diurese forçada
Útil nas substâncias com Útil nas substâncias com eliminação renaleliminação renal
As substâncias devem ser ácidos As substâncias devem ser ácidos fracos ou bases fracas (ex. AAS e fracos ou bases fracas (ex. AAS e fenobarbital)fenobarbital)
HA HA H H++ +A +A--pKa
Na urina com pH < pKa Forma não ionizada* Não excretada na urina
Na urina com pH > pKa Forma ionizada* Excretada na urina
HemodiáliseHemodiálise
Baixo volume de distribuiçãoBaixo volume de distribuição Fraca ligação proteicaFraca ligação proteica Baixo peso molecularBaixo peso molecular Também útil na abordagem da Também útil na abordagem da
acidose e das alterações acidose e das alterações electrolíticaselectrolíticas
Que substâncias são Que substâncias são dializáveis?dializáveis?
SalicilatosSalicilatos MetanolMetanol LítioLítio EtilenoglicolEtilenoglicol AnfetaminasAnfetaminas TeofilinaTeofilina
HemoperfusãoHemoperfusão O sangue é passado através de um O sangue é passado através de um
cartucho composto por carvão ou cartucho composto por carvão ou carbonocarbono
Fármacos com baixo volume de Fármacos com baixo volume de distribuiçãodistribuição
Permite a remoção de substâncias Permite a remoção de substâncias maiores e com maior capacidade de maiores e com maior capacidade de ligação proteica que na hemofiltraçãoligação proteica que na hemofiltração
Implica uma boa adsorção ao carvãoImplica uma boa adsorção ao carvão
Que substâncias podem ser Que substâncias podem ser removidas por hemoperfusão?removidas por hemoperfusão?
TeofilinaTeofilina FenobarbitalFenobarbital CarbamazepinaCarbamazepina FenitoínaFenitoína SalicilatosSalicilatos
Complicações da Complicações da HemoperfusãoHemoperfusão
TrombocitopeniaTrombocitopenia HipocalcemiaHipocalcemia LeucopeniaLeucopenia ArrepiosArrepios
Adolescente, 15 anos, admitida no SU 4h após a ingestão de 20 comprimidos de Tylenol® (500 mg/cp de paracetamol). A ingestão foi motivada por uma discussão com o namorado. Esta rapariga tinha uma história de tentativa de suicídio. Ela encontrava-se vigil, com sinais vitais estáveis.Apresentava náuseas e teve um episódio de vómito.O exame físico era normal. Os exames laboratoriais revelaram um ionograma, função hepática e estudo da coagulação normais e os níveis séricos de paracetamol eram de 120 mcg/ml.
Caso clínicoCaso clínico
O que faria ao seu doente? A. Contactar a Psiquiatria para avaliar a paciente.
Sem necessidade de intervenção médica.
B. Administrar 1g/kg de carvão activado com sorbitol cada 6 horas e 17 doses de N-acetilcisteína oral.
C. Administrar 1 dose de carvão activado com sorbitol seguido de N-acetilcisteína intravenosa durante 21 horas.
D. Lavagem gástrica na tentativa de remover fragmentos de comprimido.
Intoxicação por paracetamol
Dose tóxica: 150 mg/kg ou uma dose total de 7,5 g
Nível tóxico: 150 mcg/ml ao fim de 4 horas
Antídoto: N-acetilcisteína
Metabolismo do paracetamol
90% sofre glicuronoconjugação e sulfatoconjugação hepáticas com posterior eliminação renal dos metabolitos
< 5%, juntamente com alguns metabolitos insignificantes, são excretados pelo rim, sem metabolização
O restante sofre oxidação pelo sistema Citocromo-P450 e N-acetil-p-benzoquinonimina (NAPQI)
NAPQI
Electrofílico
Ligação aos hepatócitos na forma covalente
Resulta em morte celular
N-acetilcisteina (NAC)
Previne a ligação do NAPQI aos hepatócitos
Reduz o NAPQIConjuga o NAPQIPotencia o metabolismo por
sulfatação***
NAC
Deve ser administrada nas primeiras 8 horas Dose IV: 150 mg/kg em perfusão durante 60
minutos; seguido de perfusão de 50 mg/kg durante 4 horas; seguido de perfusão de 100 mg/Kg durante 16 horas (equivalente a uma dose total de 300 mg/kg perfundidos ao longo de 21 horas
Dose oral: 140 mg/kg x 1 dose seguida de 70 mg/kg x 17 doses
NAC
Cheiro de ovos podres Pode haver necessidade de
administração da fórmula oral por SNG
Diluir com sumo Usar metoclopramida ou
ondansetron se intolerância por vómitos
Fases da toxicidade I: (½-24 h):náuseas, vómitos, diaforese
Pode estar assintomático. II: (24-72 h): menos náuseas, vómitos; dor
no QSDto; aumento ligeiro das enzimas hepáticas e do estudo da coagulação
III: (72-96 h): alterações da coagulação, insuficiência renal, encefalopatia, morte por insuficiência hepática
IV: (4 d-2 sem): se fase III é reversível, resolução da disfunção hepática.
A resposta correcta é:
C. Administrar 1 dose de carvão activado com sorbitol seguido de N-acetilcisteína intravenosa durante 21 horas.
Pontos Chave Apesar do nossa paciente apresentar níveis de
paracetamol de apenas 120 mcg/ml às 4 horas e ser um valor abaixo do nível tóxico no normograma, ela deve ser tratada com NAC. Ela ingeriu um total de 10 g (20 cp x 500 mg) que é > 7,5 g e tóxico.
A NAC pode ser administrada por via oral ou IV.
A NAC IV só foi aprovada recentemente para utilização nos EUA.
A administração do carvão activado na ingestão de paracetamol é controversa pois pode interferir com a NAC oral.
Alguns estudos mostraram diminuição da absorção de paracetamol quando o carvão activado é dado atempadamente.
O carvão activado não interferirá com a administração de NAC IV e por isso pode ser dado.
Pontos Chave
Se o carvão activado é administrado, apenas deve ser dada uma dose.
Para ingestões que necessitam da administração de múltiplas doses de carvão, apenas a primeira deve ser dada com sorbitol.
A lavagem gástrica provavelmente não será eficaz 4 horas após a ingestão.
Pontos Chave
Lactente com 1 mês de idade, nascido de termo, apresenta-se no SU com uma história de vários dias de diarreia aquosa, recusa alimentar parcial e vómitos ocasionais. Apirético. Sinais vitais normais, excepto FC de 180 bpm, SpO2 85% em ar ambiente. Ao exame físico apresentava tiragem significativa, auscultação cardiopulmonar limpa, sem sopros cardíacos, um abdómen não distendido, mole e depressível, com aumento dos ruídos hidroaéreos e má perfusão periférica.
Caso clínicoCaso clínico
Os exames complementares de diagnóstico revelaram uma radiografia do toráx com campos pulmonares limpos e coração de dimensões normais.Leucócitos totais 12.000, Hgb 10.0 g/dl,Plaq 200.000, Na 136, K 4.5, Cl 100, HCO3 5, BUN 3, Creatinina 0.3, Glicemia de 90
GSA: 7.10/22/100/97%
Caso clínicoCaso clínico
Qual é o diagnóstico?
A. Doença metabólica B. Cardiopatia congénita C. Sepsis D. Hiperplasia supra-renal congénita E. Meta-hemoglobinemia
Meta-hemoglobina
Hemoglobina cujo o Fe ++ foi oxidado a Fe +++
Não pode transportar o oxigénio Impede a libertação do oxigénio nos
tecidos Pode levar a um transporte
inadequado de oxigénio para as necessidades metabólicas dos tecidos -------> CHOQUE
Meta-hemoglobina
Forma-se quando os GR são expostos a stress oxidativo
Acontece em situações normais A NADH meta-hemoglobina
reductase reduz a Hgb à sua forma férrica (2+)
Metahemoglobina: causas Anestésicos locais Dapsona Pyridium® (cloridrato de fenazopiridina) Nitritos Anilina Diarreia (nitritos produzidos por bactérias) ITU (nitritos produzidos por bactérias) ** Os Recém-nascidos têm ~50% dos níveis
de NADH meta-hemoglobina reductase do adulto
Suspeição clínica – exposição a agente agressor
Sangue castanho cor de chocolate
CianosePresença de hiato de saturação
Meta-hemoglobina: diagnóstico
Hiato de saturação
Diferença entre a saturação da pulsoximetria, a saturação da GSA, e da saturação obtida por co-oximetria
GSA: PaO2 é medido; a saturação é calculada
A pulsoximetria mede a absorbância a dois comprimentos de onda – assume a oxihemoglobina ou a desoxihemoglobina
Co-oximetria
Mede a absorbância em 4 comprimentos de onda
Utiliza equações para calcular a % de oxihgb, desoxihgb, metahgb, e carboxihgb
Tratamento - Azul de Metileno
É reduzido a azul leucometileno pela NADPH metahgb reductase (necessita de G6PD)
À medida, que reduz a metaHgb a Hgb quando esta é oxidada é oxidado de novo a azul de metileno.
Indicações: hipoxia tecidular, dispneia, acidose metabólica, disritmias, alteração do estado de consciência, metahgb> 20%
Azul de Metileno Contra-indicado na deficiência de
G6PD Dose: 1-2 mg/kg IV lento Mudará a cor da urina para azul-verde Pode causar disúria A pulsoximetria dará valores muito
baixos a seguir à administração devido à cor azul no sangue.
Fim