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ACADEMIE DE PARIS

Année 2016-2017

MEMOIRE Pour l’obtention du DES d’Anesthésie-Réanimation

Coordonnateur : Monsieur le Professeur Benoit Plaud

Par Guillaume Savary

Présenté et soutenu le 29 mars 2017

Valeur pronostique du volume des glandes surrénales après arrêt cardiaque

extra-hospitalier

Travail effectué sous la direction du Dr Nicolas Mongardon

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Table des matières

Résumé……………………………………………………………………………………..2

1. Introduction………………………………………………………………………….4

2. Patients et méthodes…………………………………………………………….6 a. Descriptif de l’étude…………………………………………………………………………………..6 b. Volumétrie surrénalienne............................................................................7 c. Dosages hormonaux et évaluation de la fonction surrénalienne………………..7 d. Analyses statistiques………………………………………………………………………………….8

3. Résultats……………………………………………………………………………….9

a. Population d’étude…………………………………………………………………………………….9 b. Volumétrie surrénalienne…………………………………………………………………………10 c. Association entre volume surrénalien et choc post-arrêt cardiaque……......11 d. Association entre volume surrénalien et mortalité……………………………………11 e. Association entre fonction surrénalienne et pronostic………………………………14

4. Discussion……………………………………………………………………………17

5. Conclusion…………………………………………………………………………..22

6. Bibliographie……………………………………………………………………….23

7. Annexes

a. Attestation d’encadrement b. Accord de la CNIL c. Accord du comité d’éthique

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Résumé

Rationnel et objectifs : Le volume surrénalien est associé à la mortalité au cours du choc

septique. Du fait des nombreuses similitudes physiopathologiques entre le choc septique et

le choc post-arrêt cardiaque, nous avons évalué l’association entre le volume des glandes

surrénales mesuré par scanner et la survenue d’un choc post-arrêt cardiaque et la mortalité

dans une large cohorte de patients admis pour arrêt cardiaque extra-hospitalier (ACEH)

récupéré. Nous avons également évalué l’association entre la fonction hormonale

surrénalienne et le volume surrénalien, ainsi qu’entre la fonction hormonale et le pronostic

des patients.

Patients et méthodes : Etude monocentrique rétrospective portant sur les patients admis

pour ACEH entre 2007 et 2012 et ayant bénéficié d’un scanner réalisé à l’admission. Le volume

surrénalien était calculé manuellement par deux radiologues, en aveugle. Dans un sous-

groupe de patients, la fonction hormonale surrénalienne était évaluée par la mesure de la

cortisolémie plasmatique à l’admission et 60 minutes après l’administration de Synacthène.

Les facteurs associés à la survenue d’un choc post-arrêt cardiaque ont été déterminés par

analyse multivariée.

Résultats : Parmi les 775 patients admis pour ACEH à cette période, 138 ont été inclus : 72

(52,5%) patients ont présenté un choc post-arrêt cardiaque et 98 (71,1%) sont décédés. En

analyse univariée, le volume surrénalien n’était pas différent chez les patients présentant ou

non un choc post-arrêt cardiaque (respectivement 11,3 et 10,6 cm3, p=0,9), et chez les

patients survivants ou décédés en réanimation (respectivement 10,2 et 11,8 cm3, p=0,4).

L’analyse multivariée a confirmé l’absence d’association entre le volume surrénalien et le choc

post-arrêt cardiaque. La cortisolémie basale et la réponse à l’administration de Synacthène

n’étaient pas associées au volume surrénalien ni au choc post-arrêt cardiaque.

Conclusion : Après ACEH, le volume surrénalien n’est pas associé à la survenue d’un choc post-

arrêt cardiaque ni à la mortalité. Le volume surrénalien n’est pas non plus corrélé à la fonction

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hormonale de la glande surrénale. La mesure scannographique du volume surrénalien n’a pas

de valeur pronostique après ACEH.

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1. Introduction

Malgré la standardisation et l’amélioration de la prise en charge pré-hospitalière, la mise

en place de stratégies de contrôle thermique et le recours large à la coronarographie, le

pronostic des patients présentant un arrêt cardiaque extra-hospitalier (ACEH) réanimé reste

sombre (1,2). Le syndrome post-arrêt cardiaque, qui survient après reprise d’une activité

cardiaque spontanée, combine à des degrés divers des lésions d’ischémie-reperfusion, une

défaillance cardio-circulatoire ainsi qu’une activation non spécifique de la réponse

inflammatoire systémique (3). Sa forme la plus extrême, le choc post-arrêt cardiaque, dont la

présentation clinique et les caractéristiques biologiques le font considérer comme un choc

« sepsis-like » (4), est responsable de près de la moitié des décès après ACEH (1).

Par leur fonction hormonale, les glandes surrénales jouent un rôle-clef dans la

physiopathologie des états de choc. A l’instar du choc septique, l’insuffisance surrénale

relative participe à l’insuffisance circulatoire et constitue l’un des éléments

physiopathologiques du syndrome post-arrêt cardiaque (3). L’existence d’une insuffisance

surrénale est associée à une augmentation de la mortalité en réanimation après ACEH (5–10).

Par ailleurs, l’incidence de l’insuffisance surrénale relative augmente de façon parallèle à la

gravité de l’état de choc post-arrêt cardiaque.

Un autre point d’intérêt des glandes surrénaliennes concerne leur volume. S’il augmente

au cours de maladies chroniques telles que la dépression (11,12), certaines pathologies aigues

de réanimation semble être associées à une modification de leur volume. Des cas cliniques

ont fait état d’une augmentation de leur volume au cours du choc septique, possiblement liée

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à une augmentation de leur vascularisation pour s’adapter à la demande métabolique, et sans

signes de nécrose (13). Récemment, une étude portant sur 184 patients pris en charge au

cours d’un choc septique a démontré qu’un volume surrénalien inférieur à 10 cm3, mesuré au

scanner, était associé à une augmentation de la mortalité en réanimation. Ceci pourrait

permettre d’identifier le sous-groupe des patients les plus à risque de présenter une

insuffisance surrénale et donc de bénéficier d’un traitement supplétif par corticoïdes (14).

Toutefois, à notre connaissance, aucune étude ne s’est intéressée à la valeur pronostique du

volume surrénalien après ACEH, et à un éventuel lien avec les fonctions hormonales

surrénaliennes.

Devant les caractéristiques physiopathologiques et cliniques communes entre le choc

septique et le choc post-arrêt cardiaque, nous avons fait l’hypothèse que le volume

surrénalien mesuré par scanner pourrait être un outil pronostique après ACEH récupéré.

L’objectif principal de ce travail était de mesurer le volume surrénalien par volumétrie sur le

scanner réalisé à l’admission pour ACEH, puis d’évaluer son association avec la survenue d’un

choc post-arrêt cardiaque et la mortalité en réanimation. L’objectif secondaire était d’analyser

l’association entre la fonction surrénalienne hormonale après ACEH et d’une part le volume

surrénalien, et d’autre part, la survenue d’un choc post-arrêt cardiaque et la survie en

réanimation.

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2. Patients et méthodes

a. Descriptif de l’étude

Tous les patients admis pour ACEH dans le service de réanimation médicale de l’hôpital

Cochin entre octobre 2007 et octobre 2012 ont été évalués. Ils étaient inclus s’ils avaient

bénéficié d’un scanner injecté, réalisé immédiatement avant l’admission en réanimation dans

le service de radiologie de l’hôpital Cochin avec un scanner 64 barrettes. Conformément à la

stratégie diagnostique appliquée dans ce service et précédemment publiée (15), les patients

pour lesquels aucune cause extra-cardiaque n’est évidente et qui ne présentent pas de

symptômes neurologiques ou respiratoires sont orientés directement en salle de

coronarographie par le SAMU. En l’absence de cause coronaire retrouvée, ou alors si les

patients présentent des prodromes neurologiques ou respiratoires, un scanner cérébral et un

angioscanner thoracique sont réalisés (16). Ils sont ensuite admis dans le service de

réanimation.

Les critères de non-inclusion étaient : absence de l’ensemble des deux glandes surrénales

visualisées sur le scanner, présence d’une tumeur ou d’une masse surrénalienne empêchant

de réaliser la volumétrie surrénalienne, traitement par corticothérapie au long cours ou ACEH

d’étiologie infectieuse.

La base de données du service recueille de manière prospective l’intégralité des données

cliniques et paracliniques des patients hospitalisés pour ACEH récupéré, conformément aux

critères d’Utstein (17). Nous avons revus rétrospectivement cette base de données, ainsi que

l’ensemble des dossiers médicaux des patients, afin d’extraire les données suivantes pour

chaque patient : données démographiques, paramètres cliniques, cause de l’arrêt cardiaque,

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durée de no-flow et de low-flow (durées séparant respectivement l’arrêt cardiaque du début

du massage cardiaque externe, et de la reprise d’une activité cardiaque spontanée), rythme

cardiaque initial, scores SAPS 2 et SOFA, réalisation ou non d’une hypothermie thérapeutique

et mortalité en réanimation. Le choc post-arrêt cardiaque était défini par la nécessité d’un

support vasopresseur (par noradrénaline ou adrénaline) pendant au moins 6 heures

consécutives et ce malgré une volémie adaptée (1). Si indiquée, la stratégie de contrôle

thermique était appliquée pendant 24 heures avec un objectif de température corporelle

entre 32 et 34°C.

La prise en charge des patients admis pour ACEH était standardisée durant l’intégralité de

la période de l’étude. La prise en charge habituelle n’était pas modifiée et toutes les

interventions mentionnées faisaient partie des soins courants.

b. Evaluation radiologique

Tous les scanners réalisés ont été relus rétrospectivement et indépendamment par deux

radiologues seniors. Cette relecture était réalisée en aveugle du diagnostic initial et du devenir

du patient. Le contour de chaque glande surrénale était tracé manuellement sur des coupes

axiales de 1 mm d’épaisseur et le volume était obtenu par la somme de la surface de ces

coupes (18). La valeur moyenne de la mesure des deux radiologues était retenue.

c. Dosages hormonaux et évaluation de la fonction surrénalienne

Nous avons également recueilli les résultats des dosages hormonaux surrénaliens, via la

mesure de la cortisolémie à l’état basal (T0) et en réponse à une stimulation par 250 g de

tétracosactide (Synacthène) avec mesure de la cortisolémie 60 minutes après l’injection

(T60). La réalisation de ces dosages était laissée à la libre l’appréciation du réanimateur en

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charge du patient, mais devait être réalisée à l’admission du patient. L’insuffisance surrénale

relative était définie par une augmentation de la cortisolémie entre T0 et T60 inférieure à 9

g/dl, et le patient était alors dit non-répondeur (19). Si cette augmentation était supérieure,

les patients étaient considérés comme répondeurs au Synacthène. La cortisolémie

plasmatique était mesurée par un test immunoradiologique (SP2100, Beckmancoulter SAS,

Roissy, France).

d. Analyses statistiques

Les statistiques descriptives sont présentées de la manière suivante : nombre

(pourcentages) pour les données catégorielles, et médiane [interquartiles] pour les données

continues. Les variables catégorielles ont été comparées par un test du χ2 de Pearson ou un

test exact de Fisher. Les variables continues ont été comparées par un test de Mann-Whitney

ou un test de Kruskall-Wallis. La concordance entre les mesures des deux radiologues a été

évaluée par le calcul du coefficient de corrélation. Les facteurs associés à la survenue d’un

choc post-arrêt cardiaque ont été déterminés à partir d’une analyse multivariée par régression

logistique. Le volume surrénalien total a été forcé dans le modèle, car il n’était pas associé à

la survenue d’un choc post-arrêt cardiaque en analyse univariée. Tous les tests statistiques

avaient un risque de première espèce de 5%, sauf mention contraire. Les analyses ont été

réalisées avec l’aide du logiciel Stata/SE 14.1 Software (Stata, College Station, TX).

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3. Résultats

a. Population de l’étude

A partir de la base de données du service, nous avons identifié 775 patients admis sur la

période de l’étude pour ACEH récupéré. Parmi ceux-ci, 283 avaient bénéficié d’un scanner

d’emblée, ou après une coronarographie. Chez 138 patients, le scanner ne montrait pas

l’ensemble des surrénales. Les autres causes de non-inclusion sont exposées dans la figure 1.

En définitive, 138 patients ont été inclus dans l’étude. Le comité d’éthique de la SRLF a donné

un avis favorable à la réalisation de ce projet de recherche en novembre 2012 (CE SRLF 12-

384).

Figure 1. Diagramme de flux de l’étude

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Les caractéristiques des patients sont disponibles dans le tableau I. L’âge médian était de

59,2 ans [50, 8 – 73,9] et 94 patients (68,1%) étaient de sexe masculin. Soixante-douze

patients (52,2%) ont présenté un choc post-arrêt cardiaque et 122 (88,4%) ont été traités par

hypothermie thérapeutique. Quarante patients (28,9%) sont sortis vivants de réanimation.

Parmi les 98 patients décédés, 21 étaient décédés de défaillance multiviscérale réfractaire et

77 étaient décédés des suites de lésions cérébrales post-anoxiques avec arrêt ou limitation

des thérapeutiques actives.

b. Volumétrie surrénalienne

Le délai médian entre la reprise d’une activité cardiaque spontanée et la réalisation du

scanner était de 3 heures 2,5 - 4,5.

Le volume surrénalien médian dans l’ensemble de la cohorte était de 11,07 cm3 [7,21 –

15,2]. Comme illustré dans la Figure 2, la concordance des mesures du volume de la surrénale

gauche et de la surrénale droite entre les deux radiologues était bonne, avec un coefficient de

corrélation respectivement de 0,91 et 0,87.

Figure 2. Corrélation entre la mesure du volume surrénalien par les deux radiologues

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Tableau I. Caractéristiques des patients inclus dans l’étude.

Variable Tous les patients

n=138

Age (ans) 59,2 [50,8 − 73,9]

Sexe masculin 94 (68,1)

Présence d’un témoin 105 (76,6)

RCP par un témoin 69 (51,9)

Lieu de survenue de l’ACEH

Domicile 71 (51,4)

Voie publique 40 (29,0)

Autres 27 (19,6)

Rythme initial choquable 60 (43,5)

Délai entre ACEH et début RCP (min) 5,0 [1,0 − 10,0]

Délai entre RCP et RACS (min) 15,0 [10,0 − 25,0]

SAPS II 74,5 [62,0 − 85,5]

SOFA 11,0 [9,0 − 14,0]

Choc post-arrêt cardiaque 72 (52.2)

Mortalité en réanimation 98 (71.1)

Les variables catégorielles sont présentées en n (%). Les variables continues sont présentées en médiane[𝑖𝑛𝑡𝑒𝑟𝑞𝑢𝑎𝑟𝑡𝑖𝑙𝑒𝑠]. ACEH : arrêt cardiaque extra-hospitalier ; RCP : réanimation cardio-pulmonaire ; RACS : récupération d’une activité cardiaque spontanée

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c. Association entre volume surrénalien et choc post-arrêt

cardiaque

Le tableau II montre les caractéristiques des patients en fonction de la survenue ou non

d’un choc post-arrêt cardiaque. En analyse univariée, le volume surrénalien n’était pas

différent selon que les patients aient présenté ou non un choc post-arrêt cardiaque :

respectivement 10,6 cm3 et 11,3 cm3 (p=0,9).

L’analyse multivariée exposée dans le tableau III confirmait l’absence d’association entre

volume surrénalien et survenue d’un choc post-arrêt cardiaque. L’aire sous la courbe de

sensibilité et spécificité du volume surrénalien pour prédire la survenue d’un choc post-arrêt

cardiaque était de 0,49.

d. Association entre volume surrénalien et mortalité en

réanimation

Le volume surrénalien ne différait pas significativement entre les patients survivants et

ceux décédés : respectivement 10,2 et 11,9 cm3 (p=0,4). De même, parmi les patients décédés,

le volume surrénalien n’était pas différent selon que le décès était lié à un choc réfractaire ou

à des lésions cérébrales post-anoxiques : respectivement 12,0 et 11,6 cm3 (p=0,6).

Dans un sous-groupe de 8 patients ayant reçu une injection d’etomidate lors de la prise

en charge pré-hospitalière, le volume surrénalien n’était pas différent de celui des patients

n’ayant pas reçu d’etomidate : respectivement 12,1 et 11,6 cm3 (p=0,8).

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Tableau II. Caractéristiques des patients selon la survenue ou non d’un choc post-arrêt

cardiaque

Variable Absence de choc

post-arrêt cardiaque n = 66

Choc post-arrêt cardiaque

n = 72 p

Age (ans) 57,2 [50,0 − 71,6] 63,9 [52,5 − 76,9] 0,10

Sexe masculin 48 (72,7) 46 (63,9) 0,27

Présence d’un témoin 56 (84,8) 49 (69,0) 0,029

RCP par le témoin 37 (58,7) 32 (45,7) 0,13

Lieu de l’ACEH 0,10

Domicile 28 (42,4) 43 (59,7)

Voie publique 24 (36,4) 16 (22,2)

Autres 14 (21,2) 13 (18,1)

Rythme initial choquable 34 (43,5) 26 (36,1) 0,07

Délai entre ACEH et début RCP (min)

4,0 [0,0 − 9,0] 5,0 [2,0 − 10,0] 0,024

Délai entre RCP et RACS (min) 15,0 [9,0 − 25,0] 18,0 [10,0 − 25,0] 0,45

SAPS II 71,0 [59,0 − 79,0] 85,0 [74,0 − 89,0] 0,002

SOFA 10,0 [6,0 − 13,0] 14,0 [10,0 − 17,0] 0,009

Les variables catégorielles sont présentées en n (%) et comparées par un test du 2 ou un test de Fisher. Les variables continues sont présentées en médiane[𝐼𝑛𝑡𝑒𝑟𝑞𝑢𝑎𝑟𝑡𝑖𝑙𝑒𝑠] et comparées par un test de Mann-Whitney. ACEH : arrêt cardiaque ; RCP : réanimation cardiopulmonaire ; RACS : récupération d’une activité cardiaque spontanée

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Tableau III. Analyse multivariée des facteurs associés à la survenue d’un choc post-arrêt cardiaque

e. Association entre fonction hormonale surrénalienne et pronostic

Les dosages hormonaux ont été réalisés chez 36 patients : 17 patients étaient considérés

comme répondeurs au Synacthène et 19 patients présentaient une insuffisance surrénale

relative. Comme montré dans le tableau IV, la cortisolémie basale n’était pas différente entre

les patients présentant ou non un choc post-arrêt cardiaque : respectivement 24,85 et 28,1

g/dl (p=0,4). De même, la proportion de patients développant une insuffisance surrénale

relative était similaire en présence ou non d’un choc post-arrêt cardiaque : respectivement

64,3 et 45,5% (p=0,32).

La cortisolémie basale était plus élevée chez les patients décédés que chez les survivants :

respectivement 32,10 et 18,45 g/dl (p=0,024). En revanche, la proportion d’insuffisance

Odd Ratio IC à 95% p

Age (ans) 1,04 1,01 – 1,07 0,003

Sexe masculin 0,89 0,35 – 2,24 0,80

ACEH sur voie publique 0,90 0,35 – 2,33 0,82

ACEH en présence d’un témoin 0,73 0,21 – 2,47 0,61

RCP par le témoin 1,26 0,48 – 3,30 0,64

Rythme initial choquable 0,93 0,39 – 2,25 0,87

Délai entre ACEH et début RCP (min) 1,10 1,00 – 1,22 0,046

Délai entre RCP et RACS (min) 0,99 0,97 – 1,02 0,58

Volume surrénalien 1,00 1,00 – 1,00 0,59

N=119 Test de Hosmer-Lemeshow : valeur de p = 0,257 ACEH : arrêt cardiaque extra-hospitalier, RCP : réanimation cardio-pulmonaire, RACS : récupération d’une activité cardiaque spontanée

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surrénale relative était comparable : respectivement 45,5 et 62,3% (p=0,32) chez les patients

décédés et les survivants. Ces résultats sont présentés dans le tableau V.

Comme illustré dans la figure 4, le volume surrénalien ne différait pas entre les patients

répondeurs au Synacthène et ceux présentant une insuffisance surrénale relative :

respectivement 13,3 et 11,3 cm3 (p=0,99).

Figure 4. Volume surrénalien en fonction de la cortisolémie et de la présence d’une insuffisance

surrénale relative

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Tableau IV. Dosages hormonaux et interprétation de la réponse en fonction de la présence d’un choc post-arrêt cardiaque

Tableau V. Dosages hormonaux et interprétation de la réponse en fonction de la survie

Ensemble des patients (n=36)

Absence de choc post-arrêt

cardiaque (n=22)

Choc post-arrêt cardiaque

(n=14) p

Cortisolémie basale (g/dl)

26,80 [17,90 − 39,60]

24,85 [17,00 − 37,05]

28,10 [20,10 − 41,61]

0,40

Augmentation de la cortisolémie après injection d’ACTH (g/dl)

7,85 [5,15 − 15,25]

10,00 [6,36 − 14,30]

6,55 [4,89 − 16,20]

0,42

Insuffisance surrénale relative, n (%)

19 (52,8) 10 (45,5) 9 (64,3) 0,32

Les variables catégorielles sont présentées en n (%) et comparées par un test du 2 ou un test de Fisher. Les variables continues sont présentées en médiane[𝐼𝑛𝑡𝑒𝑟𝑞𝑢𝑎𝑟𝑡𝑖𝑙𝑒𝑠] et comparées par un test de Mann-Whitney.

Ensemble des patients (n=36)

Survie (n=14)

Décès (n=22)

p

Cortisolémie basale (g/dl)

26,80 [17,90 − 39,60]

18,45 [14,27 − 27,69]

32,10 [24,10 − 41,61]

0,02

Augmentation de la cortisolémie après injection d’ACTH (g/dl)

7,85 [5,15 − 15,25]

7,03 [6,10 − 16,20]

9,90 [4,89 − 14,30]

0,99

Insuffisance surrénale relative, n (%)

19 (52,8) 9 (64,3) 10 (45,5) 0,32

Les variables catégorielles sont présentées en n (%) et comparées par un test du 2 ou un test de Fisher. Les variables continues sont présentées en médiane[𝐼𝑛𝑡𝑒𝑟𝑞𝑢𝑎𝑟𝑡𝑖𝑙𝑒𝑠] et comparées par un test de Mann-Whitney.

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4. Discussion

Dans cette série de 138 patients admis pour ACEH, le volume surrénalien mesuré par

scanner à l’admission n’était pas associé à la survenue d’un choc post-arrêt cardiaque ou à la

mortalité en réanimation. La mesure de volume surrénalien ne permettait pas d’identifier les

patients présentant une insuffisance surrénalienne relative. Bien que la moitié des patients

testés ait présenté une insuffisance surrénalienne relative, ni la cortisolémie basale ni la

réponse au test au Synacthène n’étaient associées à la survenue d’un choc post-arrêt

cardiaque ou à la mortalité.

Dans l’étude princeps de 184 patients en choc septique, un volume surrénalien mesuré

par scanner supérieur à 10 cm3 était associé à une augmentation de la survie à 28 jours (aire

sous la courbe de la courbe ROC de 0,84 IC95% : 0,78 – 0,89) (14). De plus, le volume

surrénalien des patients présentant un choc septique était presque le double de celui des

sujets témoins. Ces résultats suggèrent que le volume surrénalien pourrait être un facteur

pronostique au cours du choc septique.

Malgré les fortes similitudes physiopathologiques et les caractéristiques cliniques

communes entre le choc septique et le choc post-arrêt cardiaque, nous n’avons pas pu élargir

l’intérêt pronostique de la volumétrie surrénalienne scannographique du choc septique à

l’arrêt cardiaque. De même, dans un abstract non publié et présenté au congrès de la SFAR en

2012 sur l’intérêt de la volumétrie des surrénales réalisée par scanner au cours de l’état de

mort encéphalique (20), aucune association entre le volume surrénalien et l’existence d’une

insuffisance surrénale relative d’une part ou les doses de noradrénaline d’autre part n’avaient

été retrouvées.

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L’absence de relation entre volume surrénalien et devenir en réanimation après ACEH

dans notre travail soulève plusieurs hypothèses. Premièrement, le scanner a été réalisé dans

un délai extrêmement court après la survenue de l’ACEH, alors que dans le travail princeps, le

scanner était réalisé deux jours après le diagnostic de choc septique (14). Les modifications

morphologiques de la glande surrénale pourraient survenir plus tardivement après ACEH et

par conséquent ne pas être vues sur un scanner précoce. Deuxièmement, les mécanismes à

l’origine de l’insuffisance surrénale pourraient être différents dans le choc septique et dans

l’arrêt cardiaque. Des hémorragies glandulaires, responsable de la nécrose surrénalienne ont

été décrites dans le choc septique mais ne l’ont pas été après arrêt cardiaque.

Comme dans l’étude réalisée dans le choc septique, aucune association entre volume

surrénalien et cortisolémie basale ou insuffisance surrénale relative n’a été mise en évidence.

Par conséquent, le volume surrénalien ne semble pas refléter la réponse hormonale à une

agression aiguë. Pris dans leur globalité, les résultats de notre étude nous permettent

d’avancer que le volume surrénalien ne peut pas être utilisé comme outil pronostique après

ACEH, pas plus que comme marqueur de la fonction hormonale des glandes surrénales.

Dans un sous-groupe de patients, nous avons évalué la fonction hormonale après ACEH.

L’insuffisance surrénalienne relative y est aussi fréquente que dans le sepsis, avec une

incidence variant de 22 à 60% (21,22). Après ACEH, l’insuffisance surrénalienne relative a été

observée chez 42 à 53% des patients (6,9,8,23). Notre incidence concorde avec ces valeurs. Il

faut souligner que le diagnostic d’insuffisance surrénale relative est difficile à porter chez les

patients de réanimation du fait d’incertitudes sur les seuils biologiques à retenir, a fortiori

dans des situations suraiguës telles que le choc post-arrêt cardiaque (19). Dans notre étude,

l’absence d’association entre insuffisance surrénale relative et le pronostic pourrait

s’expliquer par le faible nombre de patients ayant eu des dosages hormonaux, limitant la

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portée de cette conclusion. En effet, des travaux antérieurs suggèrent en effet un lien

pronostique entre les perturbations de la fonction surrénalienne et le devenir après arrêt

cardiaque.

De fait, deux études ont ainsi retrouvé une association entre l’insuffisance surrénale et la

survenue d’un choc post-arrêt cardiaque (9,7). Si la cortisolémie à l’admission de patients

décédés après ACEH récupéré était plus basse que celles des patients survivants (8),

l’insuffisance surrénale relative était inconstamment associée à la mortalité (6). Enfin,

l’insuffisance surrénale relative a également été décrite comme un facteur pronostique après

choc cardiogénique (24). Par conséquent, il est actuellement admis que l’insuffisance

surrénale participe à l’état de choc post-arrêt cardiaque (3).

Malgré l’incidence élevée de l’insuffisance surrénalienne au cours des états de choc, la

place de la corticothérapie substitutive reste débattue. Dans les états infectieux graves, bien

que certaines études aient montré une amélioration de la survie après traitement par

hydrocortisone, son usage reste actuellement limité aux états de chocs septiques non

contrôlés malgré une optimisation de la volémie et un traitement vasopresseur (25). Après

arrêt cardiaque, les différentes études ont montré des résultats divergents. Si l’administration

de corticoïdes en per et post-réanimation permettait d’améliorer la survie en réanimation

d’arrêts cardiaques intra-hospitaliers (26,27), une étude randomisée contrôlée n’a pas

retrouvé de bénéfice sur la survie ni sur le délai avant résolution de l’état de choc, après

administration d’hydrocortisone chez 50 patients présentant un choc post-arrêt cardiaque

(29). Cependant, le délai médian de 9 heures entre l’arrêt cardiaque et la supplémentation en

corticoïdes pourrait ici être pénalisant, expliquant l’absence de bénéfices (30). Actuellement,

les recommandations internationales concluent que la place de la corticothérapie après arrêt

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cardiaque reste à déterminer (31). Nos résultats suggèrent que ni l’évaluation biologique de

la fonction surrénalienne ni la volumétrie surrénalienne ne permettent d’identifier les patients

les plus sévères qui pourraient bénéficier d’une supplémentation par corticoïdes.

Notre travail présente plusieurs limites. Premièrement, outre le caractère monocentrique

et rétrospectif de l’étude, nous n’avons inclus que des patients ayant bénéficié d’un scanner

à visée diagnostique. Il s’agissait principalement de patients ayant un arrêt cardiaque de cause

non-cardiaque, que cette dernière soit suspectée ou prouvée. Ces patients ont un pronostic

plus péjoratif que les patients ayant présenté un arrêt cardiaque de cause coronaire. Par

conséquent, le taux de survie dans ce travail était plus faible que celui qui est habituellement

rapporté après ACEH récupéré (1,2,32). Néanmoins, cette étude pilote visait à discriminer les

patients présentant ou non un choc post-arrêt cardiaque et survivants ou non.

Deuxièmement, nous n’avons pas utilisé de logiciel de mesure semi-automatique du volume

surrénalien, alors que de tels logiciels sont disponibles, que ce soit pour la volumétrie

pulmonaire ou surrénalienne (33). Malgré l’augmentation du temps nécessaire à réaliser la

mesure du volume surrénalien, les volumes surrénaliens mesurés dans notre travail étaient

comparables à ceux reportés dans les deux études princeps qui avaient utilisé un logiciel semi-

automatique (14,33). La mesure du volume surrénalien dans une population contrôle aurait

aussi pu être un moyen de comparer la méthode de mesure manuelle au logiciel semi-

automatique. Troisièmement, le choc post-arrêt cardiaque a été étudié comme une variable

binaire et nous n’avons pas analysé le lien entre les doses de catécholamines et le volume ou

la fonction surrénalienne. Cependant, nous n’avons retrouvé aucune association entre le

volume surrénalien et la cause de décès, les décès par défaillance multiviscérale représentant

les patients les plus sévères. Enfin, les dosages hormonaux n’ont été réalisés que dans un

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faible effectif de patients, ne permettant pas conclure de façon formelle sur le lien entre

fonction hormonale et devenir ou volumétrie scannographique. En outre, les dosages ayant

été réalisés à la discrétion du réanimateur en charge, ceux-ci n’ont peut-être été effectués

que chez des patients présentant un tableau clinique ou biologique particulier, avec un biais

de sélection. C’est la raison pour laquelle notre travail est centré sur le scanner surrénalien.

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V. Conclusion

Nos résultats suggèrent qu’après ACEH, le volume surrénalien n’est pas associé à la

survenue d’un choc post-arrêt cardiaque, la sévérité de ce choc ou la mortalité en

réanimation. Bien que non invasive et facilement reproductible, la mesure du volume

surrénalien par scanner ne peut être utilisée pour identifier les patients les plus sévères après

ACEH. Les études futures devront investiguer d’autres outils permettant de mieux cibler les

patients qui pourraient bénéficier d’un traitement par corticoïdes.

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VI. Bibliographie

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Hôpital Henri Mondor

51, avenue du Maréchal

de Lattre-de-Tassigny

94010 CRÉTEIL Cedex

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des Universités - Praticien

Hospitalier Dr. Nicolas MONGARDON 36417

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Cadre Paramédical de Pôle 36184

Cadre de Pôle Administratif

Cadres Infirmiers :

Mme Audrey BERTHELOT 36671

Mr Fabien BOUSSELY 36925

Assistante Médico-Administrative :

Amanda KASSONGO 36711

Tel : 01 45 17 81 52

Fax : 01 49 81 29 88

Créteil, le 20/02/2017

Chers collègues,

Je soussigné, Dr Nicolas Mongardon, MCU-PH en Anesthésie-

Réanimation, certifie avoir encadré et validé le mémoire de Diplôme d’Etudes

Spécialisé en Anesthésie-Réanimation de Mr Guillaume Savary.

En outre, le travail faisant l’objet du mémoire est actuellement soumis à

une revue internationale sous le titre « Prognosis value of adrenal gland

volume after out-of-hospital cardiac arrest » par Mongardon N, Savary G, Geri

G, Bejjani MR, Silvera S, Dumas F, Charpentier J, Pène F, Mira JP, Cariou A.

Bien à vous,

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SOCIÉTÉ DE RÉANIMATION DE LANGUE FRANÇAISE Siège Social : 48, avenue Claude Vellefaux – 75010 Paris

Tél. : 01 45 86 74 00 – Fax : 01 45 86 74 44 Site Internet : www.srlf.org

XX Professeur Alain Cariou Service de Réanimation Médicale Hôpital Cochin Paris le 14 Novembre 2012

Direction Administrative Chantal Sevens chantal.sevens@srlf.org

Secrétariat Mathieu Lloung Florence Neels secretariat@srlf.org

Commission d’Ethique Secrétaire Didier Dreyfuss didier.dreyfuss@lmr.aphp.fr

Membres SRLF Angélique Bertrand Alexandre Boyer Laurence Bloch Ludivine Chalumeau-Lemoine Pierre Charbonneau Cédric Daubin Béatrice Eon Olivier Guisset Marie-Claude Jars-Gunicestre Didier Journois Jérôme Pillot René Robert Marina Thirion Représentant du GFRUP Robin Cremer Membres non SRLF Isabelle Blondiaux Dominique Folscheid Lise Haddad Bertrand Quentin Laurence Salomon

Cher Collègue, Les modifications apportées à votre projet «Devenir des survivants d’arrêt cardiaque Analyse du registre de Cochin, Paris » (CE SRLF 12-384) en réponse aux observations de la Commission d’éthique de la SRLF en date du 18 octobre 2012 ont été jugées satisfaisantes. Par conséquent, la Commission d’éthique donne un avis favorable à votre projet. Pour information, je vous rappelle que l’avis de la CE de la SRLF ne dispense pas des obligations légales éventuelles et qu’il reste de la responsabilité de l’investigateur et du promoteur éventuel de l’étude de se mettre en conformité avec la loi sur la recherche biomédicale et en particulier de procéder aux soumissions ou avis aux comités ou commissions légalement compétentes. Recevez, Cher Collègue, l’assurance de nos salutations distinguées. Professeur Didier Dreyfuss Secrétaire de la Commission d’Ethique