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Vacinação do Adulto

1 Introdução

2 Esquema de Vacinação do Adulto Imunocompetente - idade acima de 19

anos

3 Considerações sobre as vacinas indicadas para adultos

3.1 Influenza

3.2 Tétano, Difteria e Pertussis

3.3 Varicela

3.4 HPV

3.5 Tríplice Viral- Sarampo, caxumba e rubéola

3.6 Vacina pneumocócica 23-valente

3.7 Meningocócica

3.8 Hepatite B

3.9 Hepatite A

3.10 Febre Amarela

3.11 Zoster

4 Vacinações em Situações Especiais

4.1 Raiva Humana

4.2 Amamentação

4.3 Gestação

4.4 Imunossupressão Primária e Secundária e portadores de doenças

crônicas

4.5 Viajantes

4.6 Esquema de Vacinação do Adulto em Situações Especiais - idade

acima de 19 anos

5 Referências

1 Introdução

Para muitos profissionais da saúde, ainda é frequente o conceito de que vacina é

assunto exclusivo de criança. Entretanto, para os adultos, existem indicações bem

definidas de vacinação que, quando seguidas corretamente, apresentam significativo

benefício em termos de redução de morbidade e/ou mortalidade. Adultos que não

tiveram algumas doenças, como sarampo, rubéola, varicela e hepatite A, ou que não

receberam vacinação adequada, continuam expostos a essas doenças, que

frequentemente têm manifestações mais graves nessa faixa etária. Um aspecto

importante é que geralmente os adultos não têm registros adequados das vacinas

recebidas, o que muitas vezes dificulta o planejamento para a imunização. Neste

sentido, é fundamental que sejam orientados a manter o cartão de vacinas atualizado

e acessível.1 O calendário de vacinação para adultos leva em conta a faixa etária,

vacinações prévias, condições de saúde, ocupação e viagens.2 As taxas de vacinação

na população adulta nos EUA são consideradas inferiores ao recomendado. A

principal barreira é a falta de conhecimento dos esquemas de vacinação pela

população adulta e pelos profissionais de saúde. Um desafio comum é a vacinação de

adultos com registros desconhecidos. Nos casos de dúvidas os testes sorológicos

podem ser úteis para o esclarecimento do estado imunológico.3

Para vacinação de adultos temos o Advisory Committee on Immunization Practices

(ACIP), dos Estados Unidos,2,3 o calendário básico recomendado pelo Programa

Nacional de Imunização – PNI do Ministério da Saúde,4 última publicação no ano de

2010 e o calendário indicado pela Sociedade Brasileira de Imunizações.5

Nesta revisão o objetivo é indicar o calendário completo de vacinação incluindo as

disponíveis no Sistema Único de Saúde – SUS - e na rede privada. Além das vacinas

indicadas na população saudável, há aquelas recomendadas em situações especiais.

Essas estão disponíveis nos Centros de Imunobiológicos Especiais. Esses Centros

disponibilizam a maioria das vacinas e imunoglobulinas especiais. Em Belo Horizonte

situa-se à Rua Paraíba 890 e atende a Região Metropolitana. Em outras regiões são

disponibilizados por intermédio da Secretaria Estadual de Saúde. Para maiores

detalhes consultar o Manual do Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais

(CRIE) para as indicações em imunodeficientes, diabéticos, cardiopatas,

pneumopatas, candidatos a esplenectomia, HIV positivos e outras condições.*

* Informações estão disponíveis no site: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/livro_cries_3ed.pdf

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/livro_cries_3ed.pdf

2 Esquema de Vacinação do Adulto Imunocompetente - idade acima de 19 anos No quadro 1 estão descritas as vacinas* recomendadas para adultos

imunocompetentes com faixa etária acima de 19 anos de idade.

Quadro 1. Esquema de Vacinação no Adulto Imunocompetente

(acima de 19 anos)2,3,4,5,6,7,8

VACINA

FAIXA ETÁRIA, INDICAÇÕES e DOSES

Inf luenza

Qualquer faixa etária: 01 dose anualmente

Varicela

Qualquer faixa etária Sem história clínica de doença ou sem sorologia reat iva - 2 doses

Febre Amarela

Qualquer faixa etária: 1 dose a cada 10 anos

Meningocócica

Qualquer faixa etária, se fatores de risco ou risco epidemiológico 1 ou mais doses. Ideal é a quadrivalente conjugada (A,C,W135,Y).

Hepati te A

Qualquer faixa etária se fatores de risco 2 doses

Papiloma Vírus Humano - HPV

Até 26 anos:

Não vacinados - 3 doses

Hepati te B

Até 29 anos e > 29 anos se fatores de risco 3 doses 4 doses em situações especiais

Trípl ice viral (Sarampo, Rubéola e Caxumba)

Até 49 anos:

Recebeu 02 doses no passado: não vacinar Nunca recebeu ou recebeu 01 dose na infância : 1 dose

Tétano, Dif teria (dT) e Pertussis (dTpa)

Até 64 anos:

Não vacinados ou sem comprovação da vacina – 3 doses Vacinação incompleta – completar as 3 doses Vacinados – reforço a cada 10 anos Gravidez:

- dTpa: a FEBRASGO(Federação Brasi lei ra de Ginecologia e Obstetríc ia) e a SBIM (Associação Brasi leira de Imunizações)

5

indicam 01 dose a part ir de 20 semanas de gestação se a últ ima dose foi há menos de 05 anos , devendo a mesma ser real izada no período máximo de 20 dias antes do parto.

> 65 anos: dTpa a cada 10 anos

2

Herpes Zoster (não disponível no Brasi l )

> 60 anos: 1 dose

Pneumocócica > 60 anos ou qualquer faixa etária se fatores de risco 1 dose e reforço após 5 anos.

As vacinas Influenza, dT (tétano e difteria), Tríplice viral, Pneumocócica, Febre Amarela - podem ser realizadas de forma rotineira nas unidades de saúde do SUS. As vacinas dTpa (Tríplice bacteriana acelular que inclui o componente pertussis), Varicela, Meningocócica, Hepatite A e Hepatite B - São disponíveis nos CRIEs para utilização em situações especiais7 conforme descrito nas considerações sobre vacinas e no Manual do Centro de Referência para Imunubiológicos Especiais (CRIE).* As vacinas HPV e meningocócica quadrivalente (A, C, W135, Y), são disponíveis no momento somente em clínicas privadas.

* Referências para Imunobiológicos Especiais pode ser acessado em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/livro_cries_3ed.pdf

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/livro_cries_3ed.pdf

3. Considerações sobre algumas vacinas indicadas para adultos

3.1 Influenza

A vacina contra influenza, no SUS, está indicada durante campanhas de vacinação para

gestantes, puérperas, crianças menores de dois anos de idade, pessoas com idade a partir

de 60 anos e alguns profissionais de saúde.4 A vacinação para pacientes com comorbidades

também é realizada rotineiramente no período sazonal da gripe. De acordo com a

Sociedade Brasileira de Imunizações a vacina influenza deve ser realizada nos outros

grupos, anualmente, quando possível.5

3.2 Tétano, Difteria (dT) e Pertussis (dpaT)

- Paciente que tenha realizado esquema vacinal completo na infância com a vacina DPT

(Difteria, Pertussis e Tétano) deve realizar reforço a cada 10 anos com a vacina dT.4 O ideal

seria o uso da dTpa nos reforços acima dos dez anos de idade.3 Casos ou surtos de

coqueluche em adultos ocorrem no Brasil e no mundo.

- Em caso de esquema vacinal incompleto, completar as doses restantes com dT, com

intervalo entre estas de 60 dias (no mínimo 30 dias) e realizar o reforço a cada 10 anos.3

- Pacientes não vacinados ou sem comprovação de vacinação devem receber as 03 doses,

sendo uma das doses com a dTpa, preferencialmente a primeira.3

- Em caso de ferimento grave,antecipar a dose de reforço se a última foi realizada há mais

de 5 anos. A Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia e a Sociedade Brasileira de

Imunizações indicam, preferencialmente, a vacina dTpa para gestantes, a partir de 20

semanas de gestação.4 O ACIP indica a realização com 27 ou 28 semanas em toda

gestação, independente do período de vacinação prévia.2 O Ministério da Saúde pretende, a

partir do segundo semestre de 2013, adotar esta vacina para toda gestante.

- A dpaT é recomendada especialmente para as seguintes situações: gestantes,2,5 ou

imediatamente após parto se não vacinadas durante a gestação, pessoas que convivam

com crianças abaixo de 12 meses de idade (pais, avós, cuidadores) e profissionais de

saúde. Nestas situações deve ser administrada independente do intervalo da dose da dT.3

3.3 Varicela

A vacina está contraindicada nos imunodeprimidos e nas gestantes.3

Todos os adultos sem história clínica de doença devem receber duas doses, sendo a

segunda dose administrada com intervalo de 1 a 2 meses após a primeira.3

• Evidência de imunidade à varicela em adultos:

- Documentação de duas doses de vacina contra a varicela, com pelo menos 1 mês de

intervalo entre as doses;

- História prévia de varicela diagnosticada por profissional de saúde;

- História prévia de herpes zoster diagnosticado clinicamente por profissional de saúde;

- Evidência laboratorial de imunidade ou confirmação laboratorial da doença.

• Atenção especial para a vacinação deve ser dada nas seguintes situações:

- Indivíduos em situação de contato íntimo com pessoas de alto risco para doença grave,

por exemplo, os profissionais de saúde e contatos familiares de pessoas imunossuprimidas;

- Situações com alto risco para transmissão ou exposição: professores, funcionários de

cuidados infantis; moradores e membros da equipe de configurações institucionais, incluindo

instituições correcionais; estudantes universitários; militares; adolescentes e adultos que

vivem em domicílios com crianças, mulheres não grávidas em idade fértil.

• As mulheres grávidas devem ser avaliadas quanto à evidência de imunidade contra a

varicela. As mulheres sem esta evidência devem receber a primeira dose da vacina logo

após o parto ou aborto. A segunda dose deve ser administrada 4 a 8 semanas após a

primeira dose.2

3.4 Papiloma Vírus Humano - HPV

Vacina recomendada para todas as mulheres de 9 a 26 anos de idade. O esquema é de 3

doses, sendo a segunda de um a dois meses após a primeira, dependendo do produto

utilizado, e a terceira seis meses após a primeira. A vacina é contraindicada em mulheres

grávidas.

Existem duas vacinas licenciadas para uso em mulheres, a vacina contra o HPV bivalente

(HPV2) e a quadrivalente (HPV4); para os homens deve ser utilizada apenas a vacina

HPV4.

• Para o sexo feminino, HPV4 ou HPV2 é recomendada em uma série de 3 doses para

vacinação de rotina idealmente entre 11 e 12 anos de dade. Se não vacinadas entre os

11 e 12 anos de idade deve ser realizada entre 13 e 26 anos.

• Para os homens, HPV4 é recomendada em uma série de 3 doses para a vacinação de

rotina entre 11 e 12 anos de idade. Se não realizada neste período, poderá ser realizada

entre 13 e 26 anos. A vacina não está licenciada para utilização acima de 26 anos de

idade.9

As vacinas HPV não são vacinas vivas e podem ser administradas em pessoas

imunocomprometidas, incluindo aquelas com infecção pelo HIV.

Idealmente, a vacina deve ser administrada antes da exposição potencial ao HPV através de

atividade sexual. No entanto, as pessoas que são sexualmente ativas devem ser vacinadas,

desde que dentro da faixa etária recomendada.

Poderá ser administrada a pessoas com história de verrugas genitais, teste de Papanicolau

alterado ou teste de DNA HPV positivos.

3.5 Tríplice viral (Sarampo-caxumba-rubéola)

No Brasil considera-se que os adultos com 50 anos ou mais estão imunes ao sarampo, à

caxumba e à rubéola. No entanto a vacina deve ser aplicada em viajantes para a regiões

endêmicas, incluindo a Europa.10

Adultos com menos de 50 anos devem receber a vacina, a menos que tenham comprovação

de vacinação anterior ou diagnóstico confirmado das doenças.4

Na infância são realizadas duas doses da vacina. No adulto é realizada apenas uma dose

para os não vacinados ou para os que receberam apenas uma dose na infância.

3.6 Vacina pneumocócica 23-valente (polissacarídica)

De acordo com o Programa Nacional de Imunização – PNI do Ministério da Saúde, devem

ser realizadas duas doses nos indivíduos de 60 anos ou mais de idade que vivem em

instituições fechadas como: casas geriátricas, hospitais, asilos, casas de repouso.

Administrar uma dose durante a Campanha Nacional de Vacinação do Idoso, com apenas

um reforço cinco anos após a dose inicial.

Segundo as orientações da Sociedade Brasileira de Imunizações esta vacina está indicada

para todos com idade acima de 60 anos. Maiores detalhes relativos às indicações em

pacientes com comorbidades, consultar o Manual do CRIE.8

A vacina pneumocócica encontra-se disponível no CRIE para os adultos com as seguintes

condições clínicas:

HIV/aids;

Asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas;

Pneumopatias crônicas, exceto asma;

Asma grave em usos de corticoide em dose imunossupressora;

Cardiopatias crônicas;

Nefropatias crônicas/hemodiálise/síndrome nefrótica;

Transplantados de órgãos sólidos ou medula óssea;

Imunodeficiência devido a câncer ou imunossupressão terapêutica;

Diabetes mellitus;

Fístula liquórica;

Fibrose cística (mucoviscidose);

Doenças neurológicas crônicas incapacitantes;

Implante de cóclea;

Trissomias;

Imunodeficiências congênitas;

Hepatopatias crônicas;

Doenças de depósito;

3.7 Meningocócica

Devem ser administradas duas doses de vacina conjugada meningocócica quadrivalente

(ACW134Y) com, pelo menos, dois meses de intervalo para os adultos com asplenia

funcional ou deficiências persistentes de componentes do complemento e pessoas

infectadas pelo HIV.

Administrar uma única dose de vacina meningocócica para microbiologistas rotineiramente

expostos a isolados de Neisseria meningitidis, recrutas militares e pessoas que forem viajar

para países em que a doença meningocócica é hiperendêmica, como o cinturão da

meningite na África, que inclui cerca de 15 países na região semiarida e subsaariana,

estendendo-se do Senegal até a Etiopia.11

No Brasil há indicação de realização da vacina nas situações de surtos da doença

meningocócia, no entanto, não há definição clara de surto.12 Um surto de doença

meningocócica pode ser definido como presença de, no mínimo, três casos primários sem

vínculo epidemiológico (três cadeias de transmissão) em um período menor que três meses,

com taxa de ataque primária > 10 para 100.000 habitantes. Para cálculo da taxa de ataque,

serão excluídos todos os contatos primários e os secundários com manifestação da doença

até 24 horas após o contato.13

A realização de bloqueio vacinal deve ser decidida conjuntamente pelos serviços de

vigilância epidemiológica municipal ou regional, estadual e federal. Quando indicado, o

bloqueio é realizado com a vacina meningite C conjugada que será fornecida pelo Ministério

da Saúde.

A vacina meningocócica C conjugada encontra-se disponível no SUS para os menores de

dois anos de idade, e nos CRIE para os adultos nas seguintes situações:

Asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas;

Imunodeficiências congênitas da imunidade humoral, particularmente do

complemento e de lecitina fixadora de manose;

Pessoas com HIV/aids;

Implante de cóclea;

Doenças de depósito.

3.8 Hepatite B

São aplicadas 3 doses nos seguintes intervalos: 0, 1 e 6 meses.

Está disponível no SUS para todos os menores de 29 anos de idade.

De acordo com o PNI deverá ser oferecida aos grupos vulneráveis não vacinados ou sem

comprovação de vacinação anterior: gestantes, após o primeiro trimestre de gestação;

trabalhadores da saúde; bombeiros, policiais militares, civis e rodoviários; caminhoneiros,

carcereiros de delegacia e de penitenciárias; coletores de lixo hospitalar e domiciliar;

agentes funerários, comunicantes sexuais de pessoas portadoras de VHB; doadores de

sangue; homens e mulheres que mantêm relações sexuais com pessoas do mesmo sexo

(HSH e MSM); lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais (LGBT); pessoas reclusas

(presídios, hospitais psiquiátricos, instituições de menores, forças armadas, dentre outras);

manicures, pedicures e podólogos; populações de assentamentos e acampamentos;

potenciais receptores de múltiplas transfusões de sangue ou politransfundidos; profissionais

do sexo/prostitutas; usuários de drogas injetáveis, inaláveis e “pipadas”; portadores de DST.

Para todas estas situações a vacina encontra-se disponível nas unidades de saúde do SUS.

A vacina esta disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE)

para pacientes imunodeprimidos e portadores de deficiência imunogênica ou adquirida,

conforme indicação médica.

Ressaltamos que a dosagem de anti-HBsAg é bom marcador de imunidade da vacina se

realizado um a dois meses após a terceira dose. Após esse período sua interpretação é

complexa e a negatividade não representa, necessariamente, ausência de imunidade.

3.9 Hepatite A

Indivíduos suscetíveis devem receber duas doses da vacina com intervalo de 6 a 12 meses.

Aqueles que receberam apenas uma dose devem completar o esquema vacinal.1

As principais indicações - CRIE

Hepatopatias crônicas de qualquer etiologia, inclusive portadores do vírus da

hepatite C (VHC);

Portadores crônicos do VHB;

Coagulopatias;

Adultos com HIV/aids que sejam portadores do VHB ou VHC;

Doenças de depósito;

Fibrose cística;

Trissomias;

Imunodepressão terapêutica ou por doença imunodepressora;

Candidatos a transplante de órgão sólido, cadastrados em programas de

transplantes;

Transplantados de órgão sólido ou de medula óssea;

Doadores de órgão sólido ou de medula óssea, cadastrados em programas de

transplantes.

Hemoglobinopatias.

Além destas indicações é importante a utilização da vacina Hepatite A em:

Homens que fazem sexo com homens;

Pessoas que usam drogas injetáveis;

Pessoas que trabalham com primatas infectados pelo HAV ou com HAV em

laboratórios de pesquisa.3

Nas formulações de antígeno único, a vacina deve ser administrada em esquema de duas

doses, sendo a segunda no período de 6 a 12 meses após a primeira para a Havrixe 6 a 18

meses para a Vaqta. Se a vacina hepatite A for combinada com a vacina da hepatite B

(Twinrix) é utilizada a administração de 3 doses: 0, 1 e 6 meses; alternativamente, um

esquema de 4 doses pode ser utilizado, administrando-se nos dias 0, 7 e 21 ou 30 seguidos

por uma dose de reforço em 12 meses.

3.10 Febre Amarela

Deve ser realizada uma dose a cada 10 anos para pessoas residentes em Minas Gerais. A

vacina confere proteção, em até 95% dos casos, com uma única dose, após uma semana,

porém do ponto de vista prático, a eficácia da vacina é considerada a partir de 10 dias da

aplicação.4

As pessoas acima de 65 anos de idade têm risco aumentado para eventos adversos

sistêmicos pós-vacinais.14

O risco da vacinação durante a gravidez não está estabelecido.15 No caso da gestante, a

vacina só deve ser utilizada em caso de alto risco, apesar de não demonstrada a segurança

da vacina durante a gravidez. A realização de vacina de forma inadvertida em 441 gestantes

no Município de Campinas-SP não demonstrou aumento de risco em relação à população

em geral.16 É a única vacina contraindicada na nutriz de criança com menos de seis meses

de idade.

As contraindicações à vacina estão descritas no texto de vacinação da criança e

adolescente disponível no site http://www.acoesunimedbh.com.br/sessoesclinicas/2013.

3.11 Herpes Zoster

A vacina Zostovax® foi aprovada pelo Food and Drug Administration - FDA em 2006 para

utilização em pessoas acima de 60 anos de idade e em 2011 incluiu a população de 50 a 59

anos.

Uma única dose de vacina é recomendada para adultos com 60 anos de idade e mais

velhos, independentemente de episódio anterior de herpes zoster. Embora a vacina seja

licenciada pelo FDA para uso em pessoas com 50 anos ou mais, o ACIP recomenda que a

vacinação comece aos 60 anos de idade.2

Indivíduos com doenças crônicas podem ser vacinados, a menos que sua condição

constitua uma contraindicação, como a gravidez ou imunodeficiência grave.

http://www.acoesunimedbh.com.br/sessoesclinicas/2013

A vacina é eficaz na prevenção do herpes zoster e na diminuição da incidência de

complicações, principalmente a neuropatia pós herpética, podendo assim contribuir para

melhoria na qualidade de vida dos idosos, visto ser esta infecção frequente nesta faixa

etária.17,18,19 O preço por dose nos Estados Unidos é de aproximadamente cento e sessenta

dólares e alguns seguros saúde não cobrem a vacinação.20 Resolução das incertezas

relacionadas ao impacto na qualidade de vida comparados aos efeitos da infecção aguda e

a duração da eficácia da vacina ainda são necessários para determinar o custo-efetividade

desta vacina.17,18,19,20

A solicitação de aprovação da vacina pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária ANVISA,

no Brasil, foi feita no ano de 2006, mas até o momento não foi aprovada. A vacina não se

encontra disponível no Brasil.

4 SITUAÇÕES ESPECIAIS 4.1 Raiva Humana21

No Brasil é utilizada a vacina de cultivo celular por ser mais potente, segura e isenta de

riscos. Devido à gravidade da doença não há contraindicação à utilização da vacina em

nenhuma situação. A letalidade da raiva humana é de aproximadamente 100%. Sempre que

possível, recomenda-se a interrupção do tratamento com corticóides e/ou

imunossupressores ao iniciar o esquema de vacinação. Não sendo possível, tratar o

paciente como imunodeprimido.

A profilaxia contra a raiva humana está indicada em duas situações: na pré-exposição e na

pós-exposição.

A vacina pré-exposição está indicada para pessoas com risco de exposição permanente ao

vírus da raiva, durante atividades ocupacionais, como:

• médicos veterinários;

• biólogos;

• profissionais e auxiliares de laboratório de virologia e anatomopatologia para raiva;

• estudantes de veterinária, biologia e agrotécnica;

• profissionais que atuam no campo na captura, vacinação, identificação e classificação de

mamíferos passiveis de portarem o vírus, bem como funcionários de zoológicos;

• pessoas que desenvolvem trabalho de campo como pesquisas e investigações eco-

epidemiológicas com animais silvestres;

• espeleólogos, guias de ecoturismo, pescadores e outros profissionais que trabalham em

áreas de risco.

Pessoas com risco de exposição ocasional ao vírus, como turistas que viajam para áreas de

raiva não controlada devem ser avaliadas individualmente, podendo receber a profilaxia pré-

exposição, dependendo do risco a que estarão expostos durante a viagem.

A profilaxia pré-exposição apresenta as seguintes vantagens:

• protege contra a exposição inaparente;

• simplifica a terapia pós-exposição, eliminando a necessidade de imunização passiva e

diminui o número de doses da vacina;

• desencadeia resposta imune secundária mais rápida (booster), quando iniciada pós-

exposição.

Esquema pré-exposição

• Três doses.

• Dias de aplicação: 0, 7, 28.

• Controle sorológico: a partir do 14o dia após a última dose do esquema. São considerados

satisfatórios títulos de anticorpos >0,5UI/ml. Em caso de título insatisfatório, isto é, <0,5

UI/ml, aplicar uma dose completa de reforço, pela via intramuscular, e reavaliar a partir do

14o dia após a aplicação.

• Profissionais que realizam o esquema pré-exposição devem repetir a titulação de

anticorpos com periodicidade de acordo com o risco a que estão expostos. Os que

trabalham em situação de alto risco, como os que atuam em laboratório de virologia e

anatomopatológica para raiva e aqueles que atuam na captura de morcegos devem realizar

a titulação a cada 6 meses. Caso o resultado seja < 0,5 UI/ml, uma nova dose de vacina

deve ser indicada e a avaliação sorológica repetida após 14 dias. Não está indicada a

repetição da sorologia para profissionais que trabalham em situação de baixo risco como,

por exemplo, funcionários de petshops, veterinários que trabalham em área de raiva

controlada.

Quadro 2. Conduta em caso de possível exposição ao vírus da raiva em

pacientes que receberam esquema de pré-exposição.

Sorologia Comprovada (titulação) Esquema

Com comprovação sorológica (título maior ou igual a 0,5 Ul/ml).

Duas doses, uma no dia 0 e outra no dia 3. Não indicar soro.

Sem comprovação sorológica. Considerar como esquema anterior incompleto. Indicar soro.

Profilaxia pós-exposição: condutas em possíveis exposições ao vírus da raiva

Em caso de possível exposição ao vírus da raiva, é imprescindível a limpeza do ferimento

com água corrente abundante e sabão, ou outro detergente, pois essa conduta diminui,

comprovadamente, o risco de infecção. Deve ser realizada, o mais rápido possível, após a

agressão e repetida na unidade de saúde, independentemente do tempo transcorrido. A

limpeza deve ser cuidadosa, visando eliminar as sujidades sem agravar o ferimento e, em

seguida, devem ser utilizados antissépticos que inativem o vírus da raiva (polvidine, ou

gluconato de clorexidine, ou álcool-iodado).

A realização da vacina depende das características do ferimento e do animal envolvido.

Quadro 3. Esquema para profilaxia da raiva humana com vacina de cultivo celular

Tipo de exposição

Condições do animal agressor

Cão ou gato sem

suspeita de raiva no momento da agressão

Cão ou gato clinicamente

suspeito de raiva no momento da agressão

Cão ou gato raivoso,

desaparecido ou morto;

Animais silvestres 5

(inclusive os domiciliados)

Animais domésticos de interesse

econômico ou de produção

Contato indireto • Lavar com água e sabão • Não tratar

• Lavar com água e sabão • Não tratar

• Lavar com água e sabão • Não tratar

Acidentes leves • Ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente únicos, em tronco e membros (exceto mãos, polpas digitais e planta dos pés); podem acontecer em decorrência de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente • Lambedura de pele com lesões superficiais

• Lavar com água e sabão • Observar o animal durante 10 dias

após exposição 1

• Se o animal permanecer sadio no período de observação, encerrar o caso • Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, administrar 5 doses de vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28)

• Lavar com água e sabão • Iniciar tratamento profilático com 2 (duas) doses, uma no dia 0 e outra no dia 3 • Observar o animal durante 10

dias após exposição 1

• Se a suspeita de Raiva for descartada após o 10° dia de observação, suspender o tratamento profilático e encerrar o caso • Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, completar o esquema até 5 (cinco) doses. Aplicar uma dose entre o 7° e o 10° dias e uma dose nos dias 14 e 28

• Lavar com água e sabão • Iniciar imediatamente o esquema profilático com 5 (cinco) doses de vacina administradas nos dias 0, 3, 7,14 e 28

Acidentes graves • Ferimentos na cabeça, face, pescoço, mão, polpas digitais e/ou planta do pé • Ferimentos profundos, múltiplos ou extensos, em qualquer região do corpo • Lambedura de mucosas • Lambedura de pele onde já existe lesão grave • Ferimento profundo causado por unha de animal


após exposição 1,2

• Iniciar esquema profilático com 2 (duas) doses, uma no dia 0 e outra no dia 3 • Se o animal permanecer sadio no período de observação, encerrar o caso • Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, dar continuidade ao esquema profilático, administrando o soro3,4 e completando o esquema até 5 (cinco) doses. Aplicar uma dose entre o 7° e o 10° dia e uma dose nos dias 14 e 28

• Lavar com água e sabão • Iniciar o tratamento com soro 3 e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0, 3, 7, 14 e 28 • Observar o animal durante 10 dias após exposição • Se a suspeita de raiva for descartada após o 10° dia de observação, suspender o esquema profilático e encerrar o caso.

• Lavar com água e sabão • Iniciar imediatamente o esquema profilático com soro 3 e 5 (cinco) doses de vacina administrada nos dias 0, 3, 7, 14 e 28

Acidentes graves • Ferimentos na cabeça, face, pescoço, mão, polpas digitais e/ou planta do pé • Ferimentos profundos, múltiplos ou extensos, em qualquer região do corpo • Lambedura de mucosas • Lambedura de pele onde já existe lesão grave • Ferimento profundo causado por unha de animal


após exposição 1,2

• Iniciar esquema profilático com 2 (duas) doses, uma no dia 0 e outra no dia 3 • Se o animal permanecer sadio no período de observação, encerrar o caso • Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, dar continuidade ao esquema profilático, administrando o

soro 3,4

e completando o esquema até 5

(cinco) doses. Aplicar uma dose entre o 7° e o 10° dia e uma dose nos dias 14 e 28

• Lavar com água e sabão • Iniciar o tratamento com soro 3 e 5 (cinco) doses de vacina nos dias 0, 3, 7, 14 e 28 • Observar o animal durante 10 dias após exposição • Se a suspeita de raiva for descartada após o 10° dia de observação, suspender o esquema profilático e encerrar o caso.

• Lavar com água e sabão • Iniciar imediatamente o esquema profilático com soro3 e 5 (cinco) doses de vacina administrada nos dias 0, 3, 7, 14 e 28

1. Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância

Edpidemiológica. Normas Técnicas de Profilaxia da Raiva Humana – Brasília – DF, 2011.

1) É necessário orientar o paciente para que ele notifique imediatamente a Unidade de Saúde se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, uma vez que podem ser necessárias novas intervenções de forma rápida, como a aplicação do soro ou o prosseguimento do esquema de vacinação. 2) É preciso avaliar, sempre, os hábitos do cão e gato e os cuidados recebidos. Podem ser dispensados do esquema profilático as pessoas agredidas pelo cão ou gato que, com certeza, não tem risco de contrair a infecção rábica. Por exemplo, animais que vivem dentro do domicílio (exclusivamente); não tenham contato com outros animais desconhecidos; que somente saem à rua acompanhados dos seus donos e que não circulem em área com a presença de morcegos. Em caso de dúvida, iniciar o esquema de profilaxia indicado. Se o animal for procedente de área de raiva controlada não é necessário iniciar o esquema profilático. Manter o animal sob observação e só iniciar o esquema profilático indicado (soro+vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso. 3) O soro deve ser infiltrado na(s) porta(s) de entrada. Quando não for possível infiltrar toda dose, aplicar o máximo possível e a quantidade restante, a menor possível, aplicar pela via intramuscular, podendo ser utilizada a região glútea. Sempre aplicar em local anatômico diferente do que aplicou a vacina. Quando as lesões, forem muito extensas ou múltiplas a dose do soro a ser infiltrada pode ser diluída, o menos possível, em soro fisiológico para que todas as lesões sejam infiltradas. 4) Nos casos em que se conhece só tardiamente a necessidade do uso do soro antirábico ou quando o mesmo não se encontra disponível no momento, aplicar a dose de soro recomendada antes da aplicação da 3ª dose da vacina de cultivo celular. Após esse prazo o soro não é mais necessário. 5) Nas agressões por morcegos deve-se indicar a soro-vacinação independentemente da gravidade da lesão, ou indicar conduta de reexposição.

Conduta em caso de possível re-exposição ao vírus da raiva

Pessoas com reexposição ao vírus da raiva, que já tenham recebido profilaxia de pós-

exposição anteriormente, devem ser submetidas a novo esquema profilático de acordo com

as indicações do Quadro 4.

Para essas pessoas é recomendável a pesquisa de anticorpos.

Quadro 4. Esquemas de reexposição com uso de vacina de cultivo celular

Completo

Até 90 dias: não realizar esquema profilático

Após 90 dias: 2 doses, uma no dia 0 e outra do dia 3.

Incompleto

Até 90 dias: não realizar esquema profilático

Após 90 dias: 2 doses, uma no dia 0 e outra do dia 3.

Abandono de esquema profilático

• No esquema recomendado (dias 0, 3, 7, 14 e 28), as 5 doses devem ser administradas no

período de 28 dias a partir do inicio do tratamento.

• Quando o paciente faltar para a 2a dose: aplicar no dia que comparecer e agendar a 3a

dose com intervalo mínimo de 2 dias.


dose com intervalo mínimo de 4 dias.


dose para 14 dias após.

• Quando o paciente faltar para a 5a dose: aplicar no dia em que comparecer.

INFORMAÇÕES IMPORTANTES:

• A profilaxia contra a raiva deve ser iniciada o mais precocemente possível.

No município de Belo Horizonte a vacina é realizada no período de 8 às 18 h, tendo

intervalo de 1 hora para o horário de almoço, no período de 12 às 14 h, variando de acordo

com a unidade. Nos dias úteis, a vacina é realizada nas unidades de saúde das seguintes

regionais: Leste, Norte, Venda Nova e Centro Sul. Nos finais de semana e feriados, somente

no CRIE (telefone: 3277-7726).

O hospital João XXIII da FHEMIG administra soro e imunoglobulina quando indicados em

adultos e o hospital Infantil João Paulo II (antigo CGP) é a referência para faixa etária

pediátrica.

No município de Contagem é realizada em qualquer dia e horário nas UPAs e nos dias

úteis de 8 às 17 h nas unidades básicas de saúde.

No município de Betim em qualquer dia e horário nas UAIs, exceto na UAI Alterosas e nos

dias úteis de 8 às 17 h em unidades básicas de saúde.

• A história vacinal do animal agressor não constitui elemento suficiente para a dispensa da

indicação da profilaxia da raiva humana.

• No caso de abandono do esquema profilático, completar as doses da vacina prescritas

anteriormente e não iniciar nova série.

• Recomenda-se que o paciente evite esforços físicos excessivos e bebidas alcoólicas,

durante e logo após o esquema profilático.

• Nos casos de paciente imunodeprimido, usar, obrigatoriamente, o esquema de soro

vacinação, independente do tipo de acidente e mesmo se o paciente tiver histórico de

esquema profilático anterior.

• Nos casos em que só tardiamente se conhece a necessidade do uso do soro antirrábico ou

quando o mesmo não se encontrar disponível no momento, aplicar a dose de soro

recomendada antes da aplicação ou até a 3a dose da vacina de cultivo celular. Após este

prazo, o soro não é mais necessário.

• Não se deve consumir produtos de origem animal (carne, leite) suspeitos de raiva. Se

ocorrer, não há indicação de esquema profilático antirrábico. Não existem relatos de caso de

raiva humana transmitidos por essa via.

4.2 AMAMENTAÇÃO

As vacinas inativadas e aquelas contendo vírus vivos atenuados podem ser administradas

nas mães lactantes. Embora os vírus vivos possam replicar-se na mãe, não há confirmação

de que estes possam ser excretados pelo leite materno22 exceto o vírus da vacina contra

rubéola que pode ser excretado no leite humano, mas normalmente não infecta o bebê. Se a

infecção ocorrer, é bem tolerada, porque o vírus é atenuado.23 A vacina da febre amarela é

contraindicada para mulheres que amamentam crianças menores de seis meses de idade.24

4.3 GRAVIDEZ

Não existem evidências quanto ao risco para o feto da vacinação de mulheres

grávidas com vírus inativados, vacinas bacterianas ou toxóides.25,26 Vacinas com

microorganismos vivos representam risco teórico para o feto e geralmente são

contraindicadas durante a gravidez. Os benefícios da vacinação de mulheres grávidas

superam os riscos potenciais, quando a probabilidade de exposição às doenças é alta,

quando a infecção representa um risco para a mãe ou feto e a vacina provavelmente

não irá causar danos.

As mulheres grávidas devem receber a vacina dTpa, a partir de 20 semanas de gestação,

se a última dose foi realizada até há 5 anos, de acordo com a Federação Brasileira das

Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) e a Associação Brasileira de

Imunizações(SBIM). A Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 2012

recomenda a vacinação a cada gestação na 27a ou 28a semanas2 para assegurar imunidade

contra a coqueluche (pertussis) e reduzir o risco de transmissão para o recém-nascido.27No

Brasil, está prevista a realização da vacina dTpa nas unidades públicas de saúde, nas

mulheres gestantes a partir do segundo semestre de 2013. Ainda não está definido se o

Programa Nacional de Imunização adotará o calendário da Febrasgo e SBIM ou o do ACIP.

Mulheres no segundo e terceiro trimestres de gravidez têm maior risco de hospitalização por

influenza.28 Portanto, esta vacina é recomendada para toda gestante independente da idade

gestacional.3

A vacina inativada contra a poliomielite – IPV pode ser administrada às mulheres grávidas

que estejam em risco de exposição à infecção do tipo selvagem do poliovírus.

As vacinas hepatite A, pneumocócica, meningocócica conjugada, e as vacinas

meningocócicas polissacarídicas devem ser consideradas para mulheres com risco

aumentado para estas infecções. Mulheres grávidas que irão viajar para áreas onde o risco

para a febre amarela é alto podem receber a vacina febre amarela, sempre de acordo com

as autoridades sanitárias. A vacina hepatite B deve ser aplicada, a partir do segundo

trimestre de gestação, a toda gestante não vacinada e com sorologia não reativa para

hepatite B.3

As vacinas contraindicadas na gravidez são: varíola(vaccinia), sarampo, caxumba, rubéola,

varicela. A vacina varíola é a única conhecida como prejudicial ao feto quando administrada

durante a gestação. Se, no período da gravidez, for detectado HbsAg positivo deve-se

assegurar que a criança receba a imunoglobulina hiperimune e inicie a série de vacina

hepatite B nas primeiras 12 horas de vida.29

Vacina Varicela – a gestante deve ser avaliada quanto à imunidade para varicela. Se não

tiver imunidade, deve receber a primeira dose antes da alta hospitalar e a segunda dose, 4 a

8 semanas após a primeira2. Se for inadvertidamente vacinada ou engravidar dentro de 4

semanasa pós a vacinação tríplice viral (sarampo, rubéola e caxumba) ou varicela, ela deve

ser orientada sobre possíveis alterações fetais, no entanto esta situação não é considerada

razão para interromper a gravidez.30,31

Não são recomendados testes de rotina de gravidez para mulheres em idade fértil antes da

administração de vacinas com vírus vivos atenuados.3

4.4 IMUNUSSUPRESSÃO PRIMÁRIA OU SECUNDÁRIA E PORTADORES DE DOENÇAS CRÔNICAS

Como regra geral as vacinas contendo vírus ou bactérias vivos atenuados devem ser

evitadas nos pacientes imunodeprimidos pelo risco de desenvolverem a doença. As vacinas

de vírus ou bactérias inativadas, com frações de bactérias ou com toxoides, podem ser

utilizadas. Entretanto, a resposta imune a estas vacinas pode ser inadequada.1 Por outro

lado existem vacinas que são indicadas especificamente para estes pacientes, como a

vacina pneumocócica e influenza.3 Um cuidado importante é a vacinação de contatos

domiciliares de pacientes imunodeprimidos, por exemplo, a vacina Sabin (pólio oral) deve

ser evitada nestas pessoas pelo risco de disseminação para o imunossuprimido.

Muitas doenças crônicas, devido ao estado de imunossupressão que acarretam,

secundários ou não à utilização de drogas imunossupressoras, podem levar à alteração da

resposta vacinal ou à mudanças dos esquemas e doses de vacinas. Por exemplo, no caso

da hepatite B, em algumas situações, indica-se a realização de uma aplicação adicional,

aumentando de 03 para 04 aplicações com o dobro da dose recomendada para faixa etária.

A proporção de adultos que consegue soroproteção contra hepatite B após a recepção da

série de 3 doses de vacina diminui com a idade, obesidade, tabagismo, imunossupressão e

comorbidades, incluindo o diabetes mellitus.

Pacientes com doença renal crônica, especialmente se diabéticos têm resposta vacinal

reduzida à vacina hepatite B devido à alteração da imunidade associada à uremia. Enquanto

na população em geral a resposta vacinal é de 90% a 95% com aplicação da dose padrão,

nestes pacientes a resposta varia de 60% a 80%.

O desafio para os médicos é avaliar a segurança e a eficácia de vacinas para condições

associadas com a imunodeficiência primária ou secundária, especialmente quando novas

modalidades terapêuticas estão sendo usadas e as informações sobre a segurança e

eficácia das vacinas não foram ainda determinadas. Se o estado de imunossupressão for

reversível é importante aguardar a melhora do estado imunológico para a utilização de

vacinas. Se uma vacina for utilizada durante a fase de imunossupressão é necessário

avaliar sua eficácia.

Para muitas doenças crônicas e outras condições imunussupressoras existem diretrizes

específicas de vacinação para grupos definidos como no caso da aids,32

transplantes,33,34,35,36 doença renal crônica,37 doença inflamatória intestinal,38 doenças auto-

imunes.39 Na dúvida deve se consultar um médico infectologista ou imunologista.3

4.5 VIAJANTES

A preocupação com vacinação que ocorre antes de algumas viagens é uma excelente

oportunidade para atualização do calendário normal de vacinação. Viagens, principalmente

internacionais, requerem consideração sobre algumas vacinas adicionais para prevenir

hepatite A, hepatite B, cólera, febre amarela, doença meningocócica, febre tifoide, raiva e

encefalite japonesa. Na orientação para o viajante, devem ser destacadas a avaliação da

história clínica e do roteiro da viagem.1

Para as pessoas que irão viajar para outros países para lazer ou trabalho é recomendado

que procurem orientações, quanto à vacinação e outros cuidados nos serviços de atenção

ao viajante. Em Belo Horizonte existe, pela rede pública de saúde, o ambulatório do viajante

da UFMG, que funciona no Centro de Treinamento e Referência de Doenças Infecto-

parasitárias Orestes Diniz, localizado na Alameda Álvaro Celso, 241 – Santa Efigênia.

Funcionamento: terças-feiras, das 17 às 21 h. É necessário agendamento prévio, que pode

ser feito pelos telefones: 9456-2362 (7 às 22 h), 34099825 (8 às 17 h) ou 3409-9751 (13 às

17 h) e o Serviço de Atenção ao Viajante da Prefeitura de Belo Horizonte localizado à Rua

Paraíba, 890 - Funcionários. Telefone: (31) 3246-5026. E-mail: [email protected].

Horário de funcionamento: 2ª a 6ª feira, exceto em feriados, no horário de 8 às 17 h.

4.6 Esquema de Vacinação do Adulto em Situações Especiais - idade acima de

19 anos

No quadro 05 estão descritas, de forma esquemática, as indicações de vacinação do

adulto em situações especiais.

Quadro 5 – Esquema de vacinação em situações especiais

Vacina /Indicação Gravidez Condições

imunossupressoras Exceto HIV

HIV + CD4 < 200 HIV + CD4 > 200 Homens que fazem sexo com homens

Doenças cardíacas e pulmonares crônicas

Asplenia (esplenectomia eletiva e persistente

deficiência do Complemento)

Doença hepática crônica

Insuficiência Renal, Doença renal avançada e hemodiálise

Diabetes

Influenza

1 dose 1 dose anual 1 dose anual 1 dose anual 1 dose anual 1 dose anual 1 dose anual 1 dose anual 1 dose anual 1 dose anual

Tétano, Difteria (dT) e Pertussis (dTpa)

1 dose dTpa 01 dose a cada 10

anos 01 dose a

cada 10 anos 01 dose a

cada 10 anos 01 dose a cada

10 anos 01 dose a cada

10 anos 01 dose a cada

10 anos

01 dose a cada 10

anos

01 dose a cada 10 anos


Varicela

Contraindicada Contraindicada Contraindicada 2 doses 2 doses 2 doses 2 doses 2 doses 2 doses 2 doses

Papiloma Vírus Humano-HPV

Não

recomendada 03 doses até os 26

anos de idade

03 doses até os 26 anos de idade

03 doses até os 26 anos de

idade


idade


idade


idade

03 doses até os 26 anos de idade


idade


idade

Tríplice viral (Sarampo, Rubéola e Caxumba)

Contraindicada Contraindicada Contraindicada 1 dose 1 dose 1 dose 1 dose 1 dose 1 dose 1 dose

Pneumocócica Recomendada se

fatores de risco 1 dose e reforço em 5

anos 1 dose e reforço

em 5 anos 1 dose e reforço

em 5 anos Recomendada se

fatores de risco 1 dose e reforço em 5

anos 1 dose e reforço em 5

anos 1 dose e reforço

em 5 anos 1 dose e reforço em

5 anos 1 dose e reforço em

5 anos

Meningocócica

Recomendada se outros fatores de risco clínicos ou epidemiológicos


Recomendada se outros fatores

de risco clínicos ou

epidemiológicos




1 ou mais doses




Hepatite A Recomendada se

fatores de risco Recomendada se



fatores de risco 2 doses

Recomendada se fatores de risco

Recomendada se fatores de risco

2 doses Recomendada se


fatores de risco

Hepatite B

3 doses HBSAg não reativo. Iniciar no 3o trim

Recomendada se <29 anos ou

fatores de risco 4 doses 4 doses 3 doses

Recomendada se <29 anos ou fatores

de risco

Recomendada se < 29 anos ou fatores

de risco 3 doses 3 ou 4 doses 3 doses

Febre Amarela Não recomendada(2) Não recomendada Contraindicada Recomendada se fatores de risco(1)







Adaptados das referências 2,4, 5,8, 24,29 e 32

Todas as indicações devem levar em consideração o estado vacinal prévio do paciente, conforme esquema do adulto imunocompente (quadro 1)

Estas vacinas são recomendadas se o paciente apresentar fatores de risco descritos no texto e referência 8.(1)

Vacinar contra febre amarela a cada 10 anos se CD4 > 350 células/mm3

Vacinas não recomendadas.

(2) Se a gestante for viajar para áreas de alto risco, avaliar recomendação de acordo com autoridades sanitárias locais

Vacinas contraindicadas

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