INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Julho de 2016

SUMÁRIO

1. CONTEXTUALIZAÇÃO .................................................................................................... 3

2. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS ........................................................................................... 3

3. FISIOPATOLOGIA ........................................................................................................... 3

4. AVALIAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICO ........................................................................... 6

5. CLASSIFICAÇÃO ............................................................................................................. 8

6. OPÇÕES DE TRATAMENTO .......................................................................................... 11

7. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO ............................................................................... 11

8. AGENTES QUE MODIFICAM O CURSO DA DOENÇA ................................................... 12

8.1 Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) .............................. 12

8.2 Bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA) ................................. 12

8.3 Betabloqueadores .......................................................................................... 12

8.4 Antagonistas da aldosterona .......................................................................... 12

8.5 Associação de hidralazina e nitrato ................................................................ 13

9. DISPOSITIVOS .............................................................................................................. 13

9.1 Cardiodesfibriladores implantáveis ( CDI) ...................................................... 13

9.2 Marca-passo mulitissítio: terapia de ressincronização cardíaca (TRC) .......... 13

9.3 Transplante cardíaco ...................................................................................... 13

9.4 Suporte circulatório mecânico ....................................................................... 13

10. CONCLUSÃO .............................................................................................................. 15

REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 15

3

1. CONTEXTUALIZAÇÃO

Embora a incidência de muitas doenças humanas tenha se reduzido em decorrência de terapias

modernas, diagnóstico e tratamento precoces e da implementação das estratégias de prevenção, a

insuficiência cardíaca (IC) permanece com uma das poucas doenças humanas que está aumentando

em incidência. Esse fato tem sido atribuído a vários fatores, como o envelhecimento da população,

melhor sobrevida após o infarto agudo do miocárdio (IAM) e o tratamento agressivo da doença

coronariana (DAC). Entretanto, é importante lembrar que a disfunção miocárdica não é exclusiva da

doença coronariana, a qual responde por dois terços dos casos de IC.

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) e o diabetes também são fatores importantes. Vários

estudos têm demonstrado que a IC pode ser familiar ou genética em uma proporção bem mais

elevada do que se pensava. Além do mais, não se pode menosprezar a importância dos agentes

infecciosos como infecções virais prévias, agentes tóxicos, incluindo o álcool e agentes

quimioterápicos, que contribuem para o aumento da incidência da doença. No nosso meio a

doença de Chagas ainda é causa importante de IC1,2,3.

2. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS

Aproximadamente 1 a 2% da população dos países desenvolvidos tem IC, com a prevalência

aumentando para 10% entre as pessoas acima de 70 anos. Pelo menos metade dos pacientes com

IC tem a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) reduzida, ou seja, < 40%. A outra metade

tem FEVE normal ou preservada, a qual é prevalente entre os idosos. No Brasil, a IC constitui a

terceira causa de hospitalização e a primeira entre as doenças cardiovasculares1,2,3,4.

3. FISIOPATOLOGIA

Ao longo dos anos, vários paradigmas têm norteado a compreensão do processo fisiopatológico da

IC e guiado o tratamento. O modelo neuro-hormonal reconhece que um evento inicial, tal como o

IAM ou a HAS, resulta em queda da FEVE e do débito cardíaco (DC), dando início à síndrome da IC.

O desenvolvimento da IC resulta na ativação de vários sistemas neuro-hormonais importantes,

como o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e o sistema nervoso simpático (SNS)

desempenhando o papel central. Esses sistemas ativados são responsáveis pelo caráter

progressivo da doença e pela alta mortalidade dos pacientes.

Os neuro-hormônios implicados na fisiopatologia da IC incluem a angiotensina II, norepinefrina,

aldosterona, peptídeos natriuréticos, vassopressina e endotelina. Os resultados dos grandes

ensaios clínicos com novos fármacos tais como os inibidores da enzima conversora da

angiotensina (IECA), os bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) e os betabloqueadores

4

têm demonstrado claramente que o bloqueio desses neuro-hormônios reduz significativamente os

sintomas da IC e prolonga a sobrevida.

Entretanto, os níveis aumentados de neuro-hormônios circulantes constituem-se apenas em uma

parte da resposta a uma agressão inicial ao miocárdio. O remodelamento ventricular é outro tipo

de resposta ocasionado por fatores mecânicos, neuro-hormonais e genéticos, sendo caracterizado

por alterações estruturais e funcionais do coração, cursando com hipertrofia, perda de miócitos e

fibrose intersticial.

Vários ensaios clínicos têm demonstrado o beneficio dos IECAs, dos betabloqueadores e da terapia

de ressincronização cardíaca no remodelamento reverso. O processo de remodelamento reverso

no qual a terapia promove o retorno da forma e tamanho ventricular para mais próximo do

normal tem sido um objetivo terapêutico da síndrome da IC.

O bloqueio do ramo esquerdo (BRE) é comum na IC e é preditor de morte súbita. Sua presença

afeta adversamente a dinâmica do ciclo cardíaco, ocasionando ativação e contração ventricular

anormal, dessincronia ventricular, alterações na abertura e fechamento da valva aórtica e mitral e

disfunção diastólica. A sequela hemodinâmica inclui redução da FEVE, queda no DC e pressão

arterial, aumento do volume do ventrículo esquerdo e regurgitação mitral.

A ativação sustentada desses sistemas pode causar lesão ventricular secundária com

remodelamento adverso e subsequente descompensação cardíaca, como pode ser visto na Figura

1 2,3,4. A partir desse ponto, os pacientes fazem a transição da forma assintomática para a

síndrome clínica manifesta da IC 2,3,4.

5

FIGURA 1. Sequência de eventos levando à IC

AGRESSÃO MIOCÁRDICA

Ativação do SNS Ativação do sistema Ativação de outros

renina angiotensina sistemas neuro-hormonais

EXPRESSÃO GÊNICA CARDÍACA

Remodelação

Membranas cardíacas Miofibrilas Matriz extracelular

HIPERTROFIA CARDÍACA

DISFUNÇÃO CARDÍACA

IC

SNS: sistema nervoso simpático; IC: insuficiência cardíaca

Fonte: McMurray (2010)2; Mann (1999)3; Jessup et al. (2003)4.

6

4. AVALIAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICO

A avaliação de um paciente com IC deve incluir a identificação de sua causa e a possibilidade de

sua correção e avaliação da gravidade da disfunção ventricular. A segunda etapa consiste em

estabelecer o prognóstico e delinear o protocolo terapêutico. Cerca de metade dos pacientes com

IC tem FE normal ou preservada. Embora esses corações se contraiam normalmente, o

relaxamento (diástole) é anormal, sendo que o DC é limitado pelo enchimento ventricular

anormal. As pressões ventriculares são elevadas, levando a congestão pulmonar, dispneia e sinais

congestivos idênticos aos de pacientes com IC sistólica.

Essa afecção acomete principalmente as mulheres idosas, frequentemente com HAS e diabetes. As

taxas de morbidade e mortalidade são semelhantes às da IC sistólica. O diagnóstico dessa afecção

é baseado em sinais e sintomas de IC com FE normal ou preservada. O exame

ecodopplercardiográfico pode ser importante na identificação e caracterização das anormalidades

do enchimento ventricular. O Quadro 1 compara as características da IC com fração de ejeção

reduzida ou sistólica e com FE preservada2,4.

Quadro 1. Características de pacientes com IC e fração de ejeção preservada (ICFEP) e com IC

sistólica

Características IC Sistólica ICFEP

História Clínica

Idade e sexo Todas as idades,

predomínio em homens

Frequentemente mulheres

idosas

IAM prévio +++ +

HAS ++ +++

Diabetes ++ +++

Doença valvar ++++ -

Obesidade ++ +++

Exame físico

Cardiomegalia +++ +

Bulhas abafadas ++++ +

Galope de B3 +++ +

7

Galope de B4 + +++

HAS ++ ++++

Insuficiência mitral +++ +

Estertores pulmonares ++ ++

Edema membros

inferiores

+++ +

Pressão venosa

elevada

+++ +

Rx de tórax

Cardiomegalia +++ +

Congestão pulmonar +++ +++

ECG

HVE ++ ++++

Ondas Q patológicas ++ +

Baixa voltagem +++ -

BRE 3o grau +++ +

Ecocardiograma

HVE + ++++

Dilatação do VE ++ -

FEVE Reduzida < 40% Normal > 40%

IAM: Infarto agudo do miocárdio; HAS: Hipertensão arterial sistêmica; HVE: Hipertrofia do

ventrículo esquerdo; FEVE: Fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

Fonte: McMurray (2010)2; Jessup et al. (2003)4.

Os sintomas e sinais cardinais de IC, tais como dispneia, fadiga e edema não são específicos e

devem ser avaliados à luz da história, exame físico e exames complementares. Sintomas como

ortopneia, dispneia paroxística noturna, distensão de veias jugulares, aumento cardíaco e terceira

bulha têm especificidade para o diagnóstico entre 70 e 90%, mas sensibilidade de 11 a 55%.

8

Após a entrevista e exame físico bem-feito, são necessários exames hematológicos, bioquímica de

sangue, sorologia para doença de Chagas se a epidemiologia for positiva, ECG e radiografia do

tórax. Esses exames também são pouco específicos. Por exemplo, a disfunção ventricular pode

estar presente sem cardiomegalia na radiografia de tórax. Mas podem contribuir com informações

úteis tais como: evidência de congestão, derrame pleural e aumento de área cardíaca à radiografia

de tórax; o ECG pode revelar sinais da cardiopatia de base, arritmias cardíacas, bloqueios e

duração do QRS, que podem ter impacto na decisão terapêutica5,6.

O hemograma, níveis de glicose, creatinina, potássio, sódio, ácido úrico e hormônios tireoidianos

também influenciam a decisão terapêutica. Em algumas situações, a medida do peptídeo

natriurético do tipo B (BNP ou pró-BNP) pode ser útil no diagnóstico diferencial. Níveis elevados

estão presentes na IC e são relacionados a pior prognóstico, sendo que níveis normais

praticamente excluem o diagnóstico de IC.

O ecocardiograma é importante para avaliação da morfologia e do grau de disfunção ventricular e

deve ser recomendado para todos os pacientes com IC.

A ressonância magnética cardíaca pode ser uma alternativa ao ecocardiograma em casos difíceis

(qualidade ruim da ultrassonografia ou em casos que necessitem de caracterização tecidual tal

como na suspeita de miocardite e doenças infiltrativas do miocárdio6.

A cintilografia miocárdica de perfusão pode ser útil para detectar isquemia e viabilidade

miocárdica, no entanto, constitui-se em um exame de sensibilidade e especificidade baixas para a

pesquisa de miocardite.

A biópsia endomiocárdica é o padrão-ouro para o diagnóstico de miocardite, sendo recomendada

em pacientes com IC de início há menos de duas semanas e com comprometimento

hemodinâmico ou com sintomas nos últimos três meses, mas com arritmias importantes e/ou

bloqueios atrioventriculares avançados ou falta de resposta à terapêutica adequada. Tem como

limitação a necessidade de tecnologia envolvendo técnicas de biologia molecular para acurácia do

diagnóstico6.

A cinecoronariografia está indicada em pacientes com disfunção ventricular com ou sem angina,

se existe a probabilidade de doença coronária, que é a causa mais comum da síndrome de IC6.

5. CLASSIFICAÇÃO

Embora a IC seja um problema de saúde pública, não existe uma estratégia nacional para

diagnóstico e tratamento precoce da doença, como se faz para o câncer de mama e próstata.

Recentemente, uma nova classificação de IC (sistema ABCD) vem sendo incorporada pelas

diretrizes de sociedades internacionais e pela FDA e com implicação na prevenção e tratamento da

IC. Essa classificação é clinicamente orientada e permite ao médico focar um alvo terapêutico para

um paciente específico6.

9

A classificação tradicional da New York Heart Association utiliza o grau de limitação funcional. Essa

nova classificação baseada em estágios promove um paralelo da IC com o estadiamento do câncer-

rastreamento e identificação dos pacientes de alto risco, com doença in situ, com doença clinicamente

manifesta e com doença generalizada (refratários), o que pode ser visto no Quadro 2 4,6.

Quadro 2. Classificação clínica da gravidade da insuficiência cardíaca

Classificação clínica de gravidade da Insuficiência cardíaca

Classificação funcional NYHA Estágios ACC-AHA da

insuficiência cardíaca

Classe I

Nenhuma limitação da

atividade física; a atividade

física habitual não causa

fadiga, dispneia ou palpitação

desproporcionais.

Estágio A

Alto risco de insuficiência

cardíaca; sem anormalidade

estrutural ou funcional; sem

sinais ou sintomas.

Classe II

Discreta limitação da atividade

física; confortável em

repouso; a atividade física

habitual resulta em fadiga,

dispneia ou palpitação.

Estágio B

Doença cardíaca estrutural

desenvolvida, fortemente

associada à insuficiência

cardíaca, mas sem sinais e

sintomas.

Classe III

Limitação acentuada da

atividade física; confortável

em repouso; menos atividade

física que o habitual resulta

em fadiga, dispneia ou

palpitação.

Estágio C

Insuficiência cardíaca

sintomática associada à doença

cardíaca estrutural subjacente.

Classe IV

Incapacidade de executar

qualquer da atividade física

sem desconforto; sintomas em

repouso; qualquer atividade

física corresponde a aumento

do desconforto.

Estágio D

Doença cardíaca estrutural

avançada e sintomas

acentuados de insuficiência

cardíaca em repouso, apesar de

terapêutica máxima.

Fonte: The American College of Cardiology (ACC); American Heart Association (AHA); The New

York Heart Association NYHA-20136.

10

Recentemente, uma nova definição da IC baseada na FEVE e capacidade de recuperação foi

proposta, descrita no Quadro 3 6.

Quadro 3. Definição de insuficiência cardíaca

Definição de Insuficiência cardíaca

Classificação

Fração

de

ejeção

Descrição

I. Insuficiência cardíaca com

fração de ejeção reduzida

(ICFEr). ≤40%

Insuficiência cardíaca sistólica. Os estudos

clínicos arrolaram principalmente pacientes

desta categoria e somente neles as terapias

eficazes foram demonstradas até o momento.

II. Insuficiência cardíaca com

fração de ejeção

preservada (ICFEp). ≥50%

Insuficiência cardíaca diastólica, definida por

vários critérios diferentes. Diagnóstico

desafiador (devem ser excluídas causas não

cardíacas). Terapias eficazes ainda não

identificadas.

a. ICFEp limítrofe 41-49%

Grupo intermediário/limítrofe, cujas

características, tratamentos-padrão e evoluções

parecem semelhantes àqueles de pacientes com

ICFEp.

b. ICFEp melhorada >40%

Um subgrupo de pacientes com ICFEp, que

tinha antes ICFEr e poderia ser clinicamente

distinto daqueles com ICFEp persistente. A

melhor caracterização deste subgrupo merece

mais investigações.

Fonte: Fonte: Yanci et al. (2013)6

Apesar do tratamento clínico otimizado, alguns pacientes persistem muito sintomáticos e são

considerados portadores de IC avançada. O Quadro 4 descreve os critérios de IC avançada6.

11

Quadro 4. Critérios de IC avançada

Fonte: Yancy et al. (2013)6.

6. OPÇÕES DE TRATAMENTO

Todos os pacientes, independentemente da gravidade da disfunção sistólica e dos sintomas, se

beneficiarão da correção das causas de base - isquemia miocárdica, lesões valvares, fatores

agravantes e intervenções não farmacológicas. Finalmente, após identificação e correção de todas

as causas reversíveis de IC, o próximo passo consiste na otimização do tratamento clínico2,5,6,7

7. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Os objetivos do tratamento constituem-se em redução dos sintomas, da progressão da doença,

das taxas de hospitalização e da mortalidade. A pedra fundamental é constituída pelo tratamento

farmacológico com agentes que aliviam os sintomas (diuréticos) e aqueles que modificam o curso

da doença (IECA, BRA, betabloqueadores, antagonistas da aldosterona e hidralazina associada a

nitratos). Terapias avançadas tais como dispositivos implantáveis e transplante cardíaco, podem

Duas ou mais hospitalizações nos últimos 12 meses

Piora progressiva da função renal (ex. aumento de ureia e creatinina)

Perda de peso sem causa aparente (ex. caquexia cardíaca)

Intolerância à IECA devida à hipotensão e/ou piora da função renal

Intolerância aos betabloqueadores devida à piora da IC ou da função renal

Pressão arterial sistólica <90 mmHg

Dispneia persistente para se vestir ou tomar banho

Incapacidade para caminhar uma quadra no plano, devido à dispneia/fadiga

Necessidade de aumento progressivo das doses dos diuréticos, furosemida diária >160 mg

e/ou uso de hidroclorotiazida associada

Queda progressiva do sódio sérico, <133 mEq/L

Disparos frequentes do CDI

12

ser necessárias em casos selecionados que não respondem satisfatoriamente ao tratamento

clínico otimizado.

Os diuréticos proporcionam rápido alivio dos sintomas de dispneia e congestão. Nos casos mais

graves pode ser necessária a associação de diurético de alça com um tiazídico para bloqueio

sequencial do néfron. Nos casos refratários é necessária a administração de diuréticos venosos em

bolus ou em infusão contínua2,5,6,7.

8. AGENTES QUE MODIFICAM O CURSO DA DOENÇA

8.1 Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA)

Os IECAs constituem-se na primeira linha no tratamento da IC sistólica. Foram testados em vários

estudos os quais demonstraram que são eficazes nas classes funcionais da IC de I a IV. Aliviam os

sintomas, reduzem o tamanho ventricular e aumentam a FEVE modestamente. Além disso,

reduzem as hospitalizações, diminuem a mortalidade em taxas que variaram de 16 a 40% e

minimizam o risco de IAM. São superiores à combinação de hidralazina com nitrato em termos de

redução de mortalidade (18 % X 25%). Portanto, estão recomendados para todas as classes

funcionais de IC, em doses máximas toleradas2,5,6,7.

8.2 Bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA)

A eficácia desses agentes é semelhante a dos IECAs, os quais constituem uma alternativa,

principalmente nos casos de tosse por IECA. Podem ser utilizados adicionalmente em pacientes

que persistem sintomáticos a despeito do uso de IECA e betabloqueadores2,5,6,7.

8.3 Betabloqueadores

Constituem agentes de primeira linha juntamente com os IECAs para tratamento de pacientes com

IC sistólica. O succinato de metoprolol, carvedilol e bisoprolol foram testados juntamente com

IECA em grandes estudos e demonstraram serem eficazes na redução dos sintomas, taxas de

hospitalização, progressão da doença e taxas de mortalidade da ordem de 34%. Seu uso está

indicado nas classes I a IV de IC2,5,6,7.

8.4 Antagonistas da aldosterona

Em pacientes com IC classe III e IV, esses agentes, juntamente com IECA, diurético e digoxina,

comprovaram serem eficazes na redução de sintomas, hospitalizações e mortalidade da ordem de

30%. Portanto, são recomendados para pacientes que permanecem em classe III e IV a despeito

13

do uso de IECA, diuréticos e betabloqueadores. O potássio sérico deve ser monitorado, pelo risco

de hiperpotassemia2,5,6 ,7.

8.5 Associação de hidralazina e nitrato

Dois estudos mostraram que esses agentes são eficazes em reduzir sintomas,

hospitalizações e mortalidade em pacientes com IC, entretanto, foram inferiores ao enalapril. Os

pacientes da raça negra respondem melhor a essa associação quando comparada com IECA2,5,6,7.

9. DISPOSITIVOS

9.1 Cardiodesfibriladores implantáveis ( CDI)

Metade das mortes dos pacientes com IC sistólica é atribuída a arritmias. O implante de CDI reduz

esse risco e, portanto, está indicado como prevenção secundária para pacientes com IC sistólica

que sobreviveram à taquicardia ventricular/ fibrilação ventricular espontânea e como prevenção

primária nos casos de pacientes em classe II ou III, FEVE ≤ 35% apesar do tratamento clínico ótimo,

cuja expectativa de vida seja superior a um ano e com boa qualidade de vida2,5,6,7.

9.2 Marca-passo mulitissítio: terapia de ressincronização cardíaca (TRC)

O BRE ocorre em cerca de 30% dos pacientes com IC sistólica, causando dessincronia cardíaca.

Grandes TRIALS evidenciaram que essa terapia reduz sintomas, progressão da doença, hospitalizações

e as taxas de mortalidade. Essa terapia está recomendada para pacientes com IC sistólica, presença de

BRE com duração de QRS > 120 ms, classe III e IV ambulatorial, FEVE ≤ 35%, apesar do tratamento

clínico otimizado; pacientes em classe II, mas com FEVE ≤ 30% e duração do QRS ≥ 150 ms2,5,6,7.

9.3 Transplante cardíaco

Procedimento indicado para pacientes com IC classe III ou IV refratários, apesar do tratamento

clínico ótimo e sem alternativas de tratamento2,5,6,7.

9.4 Suporte circulatório mecânico

Considerando que os doadores são escassos e que a fila de transplante é longa, em pacientes

muito selecionados podem-se considerar os dispositivos de assistência ventricular como ponte

para transplante ou como terapia de destino. Deve-se levar em consideração que o procedimento

é muito dispendioso e exige profissionais e instituições altamente especializados e experientes

para realizar o procedimento e manejar as complicações, que não são desprezíveis2,5,6,7.

14

A Figura 2 representa um algoritmo para o tratamento farmacológico e terapias avançadas da IC

sistólica2,6.

FIGURA 2. Algoritmo para o tratamento farmacológico e terapias avançadas da IC sistólica

IECA=inibidores da enzima de conversão da angiotensina; BRA= bloqueadores dos receptores da

angiotensina; TRC= terapia de ressincronização cardíaca (P=com marca-passo; D= com marca-passo e

cardioversor/desfibrilador); CDI = cardiodesfibrilador implantável; DAVE = dispositivo de assistência

ventricular esquerda; TX = transplante cardíaco; FEVE= fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

Fonte: McMurray (2010)2; Yancy et al. (2013)6.

SIM

Diuréticos +IECA (ou BRA) Ajustar até estabilidade clínica

Betabloqueadores

Sinais/sintomas persistentes?

Acrescentar antagonistas da aldosterona ou BRA Em negros: considerar hidralazina+dinitrato de

isosorbida

Sinais/sintomas persistentes?

Considerar TRC-P ou TRC-D

Considerar digoxina, DAVE ou Tx

FEVE ≤ 35%

Considerar CDI

Nenhum outro tratamento

NÃO

NÃO SIM

NÃO SIM NÃO SIM

QRS >120 mseg

15

10. CONCLUSÃO

A IC é uma síndrome de alto risco, que requer diagnóstico precoce e tratamento otimizado. O

diagnóstico baseado apenas em dados clínicos é impreciso e requer escolha apropriada de exames

complementares para estabelecimento do diagnóstico, prognóstico e formulação de estratégias

terapêuticas apropriadas. O tratamento farmacológico constitui a pedra fundamental e deve

conter os agentes que mudam a história natural do paciente, sempre em doses máximas

toleradas. Mesmo os pacientes com IC avançada têm potencial para melhora e recuperação da

função cardíaca. A FEVE deve ser reavaliada em três a seis meses. Se o paciente se mantém em

classe II, III ou IV estável, a FEVE persistir ≤ 35% a despeito do tratamento otimizado e na vigência

de BRE, deve-se considerar a TRC. O transplante e dispositivos de assistência ventricular

constituem-se nos últimos recursos.

REFERÊNCIAS

1. Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS). 2014 2. McMurray JJV. Systolic Heart Failure. N Engl J of Med. 2010; 362:228-38.

3. Mann D. Mechanisms and models in heart failure: a combinatorial approach. Circulation

1999;100:999-1008

4. Jessup M, Brozena S. Heart Failure. N Engl J of Med. 2003;348: 2007-18

5. Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Ayub-Ferreira SM, Rohd LE, Oliveira WA, Almeida DR et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2009; 93(1 supl.1): 1-71

6. Yancy C W, Jessup M, Bozkurt B, Masoudi FA, Butler J , McBride P E, et. al. 2013

ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2013;128: 240-327

7. McMurray JJV, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bo¨hm M , Dickstein K et. al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2012; 33: 1787–1847