Vacina adulto ALTERADO EM 10.07 - …. 2 As taxas de vacinação na população adulta nos EUA são...

VACINAÇÃO ADULTO

2

� SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ................................................................................................................................................... 3

ESQUEMA DE VACINAÇÃO DO ADULTO IMUNOCOMPETENTE - IDADE ACIMA DE 19 ANOS ......................... 4

CONSIDERAÇÕES SOBRE ALGUMAS VACINAS INDICADAS PARA ADULTOS .................................................... 5

Influenza ...................................................................................................................................................... 5

Tétano, Difteria (dT) e Pertussis (dTPa) ....................................................................................................... 6

Varicela ........................................................................................................................................................ 6

Pessoas em uso de corticoides podem ser imunizadas ............................................................................... 7

Papiloma Vírus Humano - HPV .................................................................................................................... 8

Tríplice viral (Sarampo-caxumba-rubéola) .................................................................................................. 8

Vacinas Pneumocócicas ............................................................................................................................... 9

Vacinas Meningocócicas ............................................................................................................................ 10

Hepatite B .................................................................................................................................................. 11

Hepatite A .................................................................................................................................................. 12

Febre Amarela ........................................................................................................................................... 13

Herpes Zoster ............................................................................................................................................ 14

SITUAÇÕES ESPECIAIS .................................................................................................................................... 14

Raiva Humana ............................................................................................................................................ 14

Amamentação ........................................................................................................................................... 18

Gravidez ..................................................................................................................................................... 18

Imunossupressão primária ou secundária e portadores de doenças crônicas ......................................... 19

Viajantes .................................................................................................................................................... 20

Esquemas de Vacinação do Adulto - idade acima de 19 anos .................................................................. 22

REFERÊNCIAS ................................................................................................................................................. 27

3

� INTRODUÇÃO

Para muitos profissionais da saúde, ainda é frequente o conceito de que vacina é assunto exclusivo

de criança. Entretanto, para os adultos, existem indicações bem definidas de vacinação que, quando

seguidas corretamente, apresentam significativo benefício em termos de redução de morbidade

e/ou mortalidade. Adultos que não tiveram algumas doenças, como sarampo, rubéola, varicela e

hepatite A ou que não receberam vacinação adequada, continuam suscetíveis a essas doenças, que

frequentemente têm manifestações mais graves com o avançar da idade. Um aspecto importante é

que, geralmente, os adultos não têm registros adequados das vacinas recebidas, muitas vezes

dificultando um planejamento para a imunização, adequada. Nesse sentido, é fundamental que

sejam orientados a manter o cartão de vacinas atualizado e acessível.1 O calendário de vacinação

para adultos leva em conta a faixa etária, vacinações prévias, condições de saúde, ocupação e

viagens.2 As taxas de vacinação na população adulta nos EUA são consideradas inferiores ao

recomendado. A principal barreira é a falta de conhecimento dos esquemas de vacinação pela

população adulta e pelos profissionais de saúde. Um desafio comum é a vacinação de adultos com

registros desconhecidos. Nos casos de dúvidas, os testes sorológicos podem ser úteis para o

esclarecimento do estado imunológico.3

Para vacinação de adultos, utilizamos como referências o, Advisory, Committee, on, Immunization,

Practices, (ACIP) dos EUA,2,3 o calendário básico recomendado pelo Programa Nacional de

Imunização – PNI - do Ministério da Saúde4, última publicação no ano de 2014, e o calendário

indicado pela Sociedade Brasileira de Imunizações, (SBIM), 2014/2015.5

Nesta revisão, o objetivo é indicar o calendário completo de vacinação, incluindo o que está

disponibilizado no Sistema Único de Saúde – SUS - e na rede privada. Além das vacinas indicadas na

população saudável, há aquelas recomendadas em situações especiais. Essas estão disponíveis no

Manual dos Centros de Imunobiológicos Especiais. Em Belo Horizonte, situa-se à Rua Paraíba, 890,

e atende à região metropolitana. Em outras regiões, as vacinas são disponibilizadas por intermédio

da Secretaria Estadual de Saúde. Para maiores detalhes, consultar o Manual do Centro de Referência

para Imunobiológicos Especiais (CRIE) para as indicações em imunodeficientes, diabéticos,

cardiopatas, pneumopatas, candidatos à esplenectomia, HIV positivos e outras condições.*

* Informações estão disponíveis no site: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/livro_cries_3ed.pdf

4

� ESQUEMA DE VACINAÇÃO DO ADULTO IMUNOCOMPETENTE - IDADE ACIMA DE 19 ANOS

No quadro 1, estão descritas as vacinas recomendadas para adultos imunocompetentes com faixa

etária acima de 19 anos de idade.

QUADRO 1 - Esquema de Vacinação no Adulto Imunocompetente (acima de 19 anos)5,7,9

VACINA FAIXA ETÁRIA, INDICAÇÕES e DOSES

Influenza Qualquer faixa etária:

� 1 dose anualmente

Varicela

Qualquer faixa etária

� Sem história clínica de doença, catapora ou herpes zoster ou sem

sorologia reativa - 2 doses

Febre amarela

Qualquer faixa etária:

� Se não vacinado anteriormente, vacinar administrar 1 dose e um único

reforço 10 anos após a primeira dose.

Meningocócica Qualquer faixa etária, se fatores de risco ou risco epidemiológico

� 1 ou mais doses. Ideal é a quadrivalente conjugada (A, C, Y, W).

Hepatite A Qualquer faixa etária se fatores de risco

� Sem documentação de doença pregressa – 2 doses

Papiloma Vírus Humano -

HPV

Até 26 anos:

� Não vacinados - 3 doses.

Hepatite B Qualquer faixa etária:

� 3 doses

Tríplice viral (sarampo,

rubéola e caxumba)

Até 50 anos:

� Recebeu 2 doses no passado: não vacinar

� Recebeu 1 dose no passado:1 dose

Tétano, difteria (dT) e

pertussis (dTpa)

Qualquer faixa etária:

� Não vacinados ou sem comprovação da vacina – 3 doses (uma dose, se

possível, da dTPa)

� Vacinação incompleta – completar as 3 doses (uma dose, se possível da

dTPa)

� Vacinados – reforço a cada 10 anos (dT ou dTPa)

� Gravidez: vide quadro 2:

� dTpa: aSBIM (Associação Brasileira de Imunizações)5 indica 1 dose a

partir de 20 semanas de gestação (ideal entre a 27ª e 32ª. semanas),

devendo ser realizada no período máximo de 20 dias antes do parto.O

ACIP e o PNI recomendam 1 dose em cada gestação, da semana 27

até a 36ª.

Herpes Zoster 50 anos

� 1 dose

Pneumocócica

60 anos

� Iniciar com uma dose da VPC13 seguida de uma dose de VPP23, 2 meses

depois, e uma segunda dose de VPP23, 5 anos depois.

� Se já recebeu 1 dose VPP23, recomenda-se o intervalo de 1 ano para a

aplicação de VPC13 e de 5 anos para a aplicação da segunda dose de

VPP23, com intervalo mínimo de 2 meses entre elas.

5

� Se já recebeu 2 doses de VPP23, recomenda-se 1 dose de VPC13, com

intervalo mínimo de um ano após a última dose de VPP23.

� Se a segunda dose de VPP23 foi aplicada antes dos 65 anos, está

recomendada uma terceira dose depois dessa idade, com intervalo

mínimo de cinco anos da última dose.

As vacinas influenza, dT (tétano e difteria), tríplice viral, pneumocócica 23 valente, febre amarela - podem ser realizadas de forma rotineira nas unidades de saúde do SUS. As vacinas HPV, dTpa (Tríplice bacteriana acelular que inclui o componente pertussis), varicela, meningocócica tipo c, hepatite A e hepatite B - São disponíveis nos CRIEs para utilização em situações especiais7 conforme descrito nas considerações sobre vacinas.

As vacinas herpes zoster,PCV13 e meningocócica quadrivalente (A, C, W, Y) são disponíveis no momento somente em clínicas privadas. A vacina tríplice viral, quando em situações de surto ou viagem, deve ser feita também para os maiores de 50 anos, em 2 doses.5

Febre amarela: A Nota Informativa no. 102/CGPNI/DEVIT/SVS/MS de 26 de agosto de 2014 alterou o esquema de vacina para adolescentes e adultos. Se não vacinados anteriormente, administrar 1 dose e um único reforço 10 anos após a primeira dose. Considerar como vacinado por toda vida. (Para viagens internacionais o Certificado Internacional de Vacinação é aceito com apenas 1 dose da vacina realizada em qualquer época da vida a partir de junho/2016)10

� CONSIDERAÇÕES SOBRE ALGUMAS VACINAS INDICADAS PARA ADULTOS

INFLUENZA

A vacina contra influenza, no SUS, está indicada durante campanhas de vacinação para gestantes,

puérperas até 45 dias após o parto, crianças menores de dois anos de idade (idade mínima de 6

meses), pessoas com idade a partir de 60 anos, indígenas e alguns profissionais de saúde.4 A

vacinação para pacientes com comorbidades também é realizada rotineiramente no período

sazonal da gripe. Os CRIEs aplicam essa vacina para os seguintes grupos:

1. HIV/aids;

2. Transplantados de órgãos sólidos e medula óssea;

3. Doadores de órgãos sólidos e medula óssea, devidamente cadastrados nos

4. Programas de doação;

5. Imunodeficiências congênitas;

6. Imunodepressão devido a câncer ou imunossupressão terapêutica;

7. Comunicantes domiciliares de imunodeprimidos;

8. Profissionais de saúde;

9. Cardiopatias crônicas;

10. Pneumopatias crônicas;

11. Asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas;

12. Diabetes mellitus;

13. Fibrose cística;

14. Trissomias;

15. Implante de cóclea;

16. Doenças neurológicas crônicas incapacitantes;

17. Usuários crônicos de ácido acetilsalicílico;

18. Nefropatia crônica/síndrome nefrótica;

19. Asma;

20. Hepatopatias crônicas7

De acordo com a Sociedade Brasileira de Imunização, a vacina influenza deve ser realizada nos

outros grupos, anualmente, sempre que possível.5

6

TÉTANO, DIFTERIA (DT) E PERTUSSIS (DTPA)

� Paciente que tenha realizado esquema vacinal completo na infância com a vacina DPT (difteria,

pertussis e tétano) deve receber reforço a cada 10 anos com a vacina dT.4 O ACIP recomenda

apenas uma dose da dTPa no adulto, em substituição a uma dT;6 já a recomendação da SBIM é

o uso da dTPa em todos os reforços, acima dos dez anos de idade.5 Casos ou surtos de

coqueluche em adultos ocorrem no Brasil e no mundo.

� Em caso de esquema vacinal incompleto, completar as doses restantes com dT, com intervalo

entre elas de 60 dias (no mínimo 30 dias) e realizar o reforço a cada 10 anos.4

� Pacientes não vacinados ou sem comprovação de vacinação devem receber as três doses, sendo

uma delas com a dTPa, preferencialmente a primeira.6

� Em caso de ferimento grave, antecipar a dose de reforço se a última foi realizada há mais de

cinco anos. A Sociedade Brasileira de Imunizações indica, preferencialmente, a vacina dTPa para

gestantes, no período entre a 27ª e a 32ª semana de gestação, por permitir maior transferência

de anticorpos maternos para o feto, podendo ser utilizada a partir de 20 semanas de gestação.5

O ACIP indica a realização a partir da 27 a semana até a 36ª, em toda gestação,

independentemente do período de vacinação prévia.2,6. A dTpa encontra-se disponível na rede

pública de saúde para utilização em gestantes da 27ª a 36ª. semanas de gravidez, podendo ser

administrada até 20 dias antes da data provável do parto, a cada gestação e também para os

profissionais de saúde que atuam em UTI neonatal e berçário.

� A dTPa é recomendada especialmente para as seguintes situações: gestantes, ou

imediatamente após parto se não vacinadas durante a gestação, pessoas que convivam com

crianças abaixo de 12 meses de idade (pais, avós, cuidadores) e profissionais de saúde.2,5,6

Nessas situações, deve ser administrada independentemente do intervalo da dose da dT.2,6

VARICELA

Todos os adultos sem evidência de imunidade devem receber duas doses, sendo a segunda

administrada com intervalo de um a dois meses após a primeira.

Evidência de imunidade à varicela em adultos:

� Documentação de duas doses de vacina contra a varicela, com pelo menos um mês de intervalo

entre as doses.

� História prévia de varicela diagnosticada por profissional de saúde.

� História prévia de herpes zoster diagnosticado clinicamente por profissional de saúde.

� Evidência laboratorial de imunidade ou confirmação laboratorial da doença.6

A vacinação pré-exposição, em suscetíveis, é disponibilizada pelo SUS nos CRIEs nas seguintes

situações especiais:

1. Pessoas imunocompetentes de grupos especiais de risco (profissionais de saúde, cuidadores e

familiares) suscetíveis à doença que estejam em convívio domiciliar ou hospitalar com

pacientes imunodeprimidos.

2. Maiores de 1 ano de idade imunocompetentes e suscetíveis à doença, no momento da

internação quando houver caso de varicela.

7

3. Candidatos a transplante de órgãos, suscetíveis à doença, até pelo menos três semanas antes

do procedimento, desde que não estejam imunodeprimidos.

4. Nefropatias crônicas.

5. Síndrome nefrótica.

6. Doadores de órgãos sólidos e de células-tronco hematopoiéticas (medula óssea).

7. Receptores de transplante de células-tronco hematopoiéticas (medula óssea): para pacientes

transplantados há 24 meses ou mais, sendo contraindicada quando houver doença enxerto

versus hospedeiro.

8. Pacientes com deficiência isolada de imunidade humoral (com imunidade celular preservada).

9. Doenças dermatológicas graves, tais como ictiose, epidermólise bolhosa, psoríase, dermatite

atópica grave e outras assemelhadas.

10. Uso crônico de acido acetilsalicílico (suspender uso por seis semanas após a vacinação).

11. Asplenia anatômica e funcional e doenças relacionadas.

12. Trissomias.

PESSOAS EM USO DE CORTICOIDES PODEM SER IMUNIZADAS

1. Se estiverem recebendo baixas doses (menor que 2 mg/kg de peso/dia até o máximo de 20

mg/dia de prednisona ou equivalente). O uso de corticosteroides por via inalatória, tópica ou

intra-articular não contraindica a administração da vacina.

2. Se o corticoide tiver sido suspenso há pelo menos um mês, quando usado em doses superiores

às referidas anteriormente.

Vacinação pós-exposição:

A vacina está indicada para controle de surto em ambiente hospitalar, nos comunicantes suscetíveis

imunocompetentes acima de 9 meses de idade, até 120 horas (cinco dias) após o contato.

São contraindicações à aplicação dessa vacina: imunossupressão de qualquer natureza, exceto as já

citadas, gestação, reação anafilática à dose anterior da vacina, período de três meses após a

suspensão de terapia imunossupressora.7

A varicela no adulto tende a manifestar-se de maneira mais grave, com maior frequência de

complicações extracutâneas: pneumonia e meningite.8

Imunoglobulina humana antivaricela-zoster- IGHAVZ

A sua utilização depende do atendimento a três condições, a saber: suscetibilidade, contato

significativo e condição especial de risco, como definidas a seguir:

1. Que o comunicante seja suscetível:

a. Pessoas imunocompetentes e imunodeprimidos sem história bem definida da doença e/ ou

de vacinação anterior.

b. Pessoas com imunodepressão celular grave, independentemente de história anterior de

varicela.

2. Que tenha havido contato significativo com o vírus varicela zoster:

8

a. Contato domiciliar contínuo: permanência com o doente durante pelo menos 1 hora em

ambiente fechado.

b. Contato hospitalar: pessoas internadas no mesmo quarto do doente ou que tenham mantido

com ele contato direto prolongado, de pelo menos 1 hora.

3. Que o suscetível seja pessoa com risco especial de varicela grave, isto e:

a. Imunodeprimidos;

b. Gestantes.

PAPILOMA VÍRUS HUMANO - HPV

Vacina recomendada para todas as mulheres (ambas as vacinas) e homens (apenas a quadrivalente)

de 9 a 26 anos de idade. Idealmente, todos deveriam ser vacinados antes do início da atividade

sexual; mas quem já tem vida sexual ativa, e até quem já apresentou lesões genitais do HPV,

também poderá ser vacinado, pois as vacinas contêm mais de um tipo do vírus. O esquema é de três

doses; sendo a segunda, um a dois meses após a primeira, dependendo do produto utilizado, e a

terceira seis meses após a primeira. Não há estudos de segurança para uso na gestação e, por isto,

não deve ser utilizada nessa situação.

Existem duas vacinas licenciadas para uso em mulheres, a vacina contra o HPVbivalente (HPV2 –

aplicada em 0-1-6 meses) e a quadrivalente (HPV4– aplicada em 0-2-6 meses); para os homens deve

ser utilizada apenas a vacina HPV4.

� Para o sexo feminino, HPV4ouHPV2 é recomendada em uma série de três doses para vacinação

de rotina, dos 9 aos 26 anos de idade.

� Para os homens, HPV4 é recomendada em uma série de três doses para a vacinaçãode rotina,

a partir de 9 anos até os 26 anos de idade.

As vacinas HPV não são vacinas vivas e podem ser administradas em pessoas imunocomprometidas,

incluindo infecção pelo HIV.5,6

A vacina HPV4 está disponível na rede pública de saúde para mulheres de 14 a 26 anos de idade

infectadas pelo vírus HIV, com intervalo das doses entre 0, 2 e 6 meses.13

A vacinação é recomendada acima dos 26 anos de idade em pessoas imunocomprometidas,

incluindo aquelas vivendo com HIV/Aids e em homens que fazem sexo com homens, desde que não

tenham sido vacinados quando mais jovens. 6

TRÍPLICE VIRAL (SARAMPO-CAXUMBA-RUBÉOLA)

Para uma criança ou um adolescente serem considerados adequadamente imunizados, devem ter

recebido duas doses da vacina triviral. O Ministério da Saúde recomenda para a população dos 20

aos 49 anos de idade, dose única;9 A Sociedade Brasileira de Imunizações, seguindo referências

internacionais, considera duas doses, mesmo para pessoas com 50 anos ou mais, com intervalo

mínimo de quatro semanas entre elas, não de rotina, mas em situações especiais que traduzam

maiores chances de exposição, como viagens internacionais ou surtos de alguma das três

doenças.5,6,11

9

VACINAS PNEUMOCÓCICAS

Para uso em adultos, existem licenciadas atualmente duas vacinas:

� Vacina polissacarídica 23-valente (PPSV23);

� Vacina conjugada 13-valente (PCV13).

Ambas devem ser indicadas nas seguintes situações:

� Adolescentes e adultos com as seguintes comorbidades: hepatopatias crônicas, cardiopatias

crônicas, pneumopatias crônicas, doenças neurológicas crônicas, fístula liquórica, nefropatias

crônicas, neoplasias ou uso de drogas, imunossupressoras, asplenia anatômica e/ou funcional,

doenças reumatológicas, imunodeficiências primárias ou HIV/AIDS, candidatos a transplantes

de órgãos sólidos ou células-tronco hematopoiéticas ou já transplantados, diabetes mellitus,

doenças de depósito, alcoolismo, tabagismo, fibrose cística, trissomias.6,12

� Pessoas sadias com 60 anos ou mais – PPSV23.5 O ACIP recomenda vacinação de idosos sadios a

partir de 65 anos.6 A PCV13, no Brasil, está licenciada a partir dos 50 anos de idade.

O esquema ideal de vacinação seria começar com dose única da PCV13, seguida, oito semanas após,

pela primeira dose da PPSV23, e cinco anos depois, a segunda dose da PPSV23. Se o indivíduo

receber a segunda PPSV23 antes dos 65 anos, uma terceira dose está recomendada a partir de

então, desde que se cumpra novo intervalo de cinco anos, após a segunda dose.6,12

Situações que podem ocorrer com a introdução da PCV13:

� Indivíduo que já tenha recebido uma dose da PPSV23 no passado: recomendado aplicar a dose

única da PCV13 no mínimo 12 meses após. Depois de oito semanas da PCV 13 e no mínimo cinco

anos após a primeira PPSV23, aplicar a segunda dose da PPSV23.

� Indivíduo que já tenha recebido duas doses da PPSV23 no passado: recomendado aplicar a dose

única da PCV13 no mínimo 12 meses após; sem doses adicionais de PPSV23.

A vacina PCV13 só é encontrada em clínicas privadas, enquanto a PPSV23 é disponibilizada no CRIE

para adultos com as seguintes condições clínicas:

� HIV/aids;

� asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas;

� pneumopatias crônicas, exceto asma;

� Asma grave em usos de corticoide em dose imunossupressora;

� Cardiopatias crônicas;

� Nefropatias crônicas/hemodiálise/síndrome nefrótica;

� Transplantados de órgãos sólidos ou medula óssea;

� Imunodeficiência devido a câncer ou imunossupressão terapêutica;

� Diabetes mellitus;

� Fístula liquórica;

� Fibrose cística (mucoviscidose);

� Doenças neurológicas crônicas incapacitantes;

� Implante de cóclea;

� Trissomias;

� Imunodeficiências congênitas;

10

� Hepatopatias crônicas;

� Doenças de depósito.7

MENINGOCÓCICA

Existem no Brasil, para a proteção contra a doença meningocócica, duas vacinas conjugadas: a tipo

C e a quadrivalente, que protegem contra os tipos A, C, Y e W135.

O meningococo tipo C é o mais frequente no Brasil,5,8 mas em outros países há variação quanto a

essa etiologia específica. Desde o segundo semestre de 2012, a região de Santiago e Valparaíso, no

Chile, vive um grande surto envolvendo o meningococo tipo W135;14 esse mesmo tipo já foi o

responsável por outros surtos na Arábia Saudita, no início dos anos 2000,15 e também na África.

Nesse continente, encontra-se a região de maior incidência da doença meningocócica: o conhecido

“Cinturão da meningite”, que corta a África subsaariana de leste a oeste. Aqui também o tipo W135

tem certa importância, mas o tipo A é o maior responsável pelas dezenas, às vezes, centenas de

casos anuais.16

A vacina meningo C conjugada já está licenciada para uso inclusive para crianças menores de um

ano de idade. A quadrivalente está licenciada pela Anvisa dos 2 aos 65 anos, mas teoricamente não

há contraindicação para idosos: trata-se de uma prescrição off-label, que não deve ser feita de

rotina, mas apenas em caso de surtos ou viagens para regiões com baixa cobertura vacinal.5

Ambas vacinas para o adulto são feitas em dose única, no entanto deve-se considerar

adequadamente vacinado o indivíduo que recebeu a quadrivalente; na possibilidade de ter sido

vacinado apenas para o tipo C, é recomendável administrar a quadrivalente, posteriormente, pela

proteção óbvia aos outros tipos do meningococo. Há de se considerar que, em situações de risco

aumentado, como viagens para regiões hiperendêmicas, uma dose de reforço deve ser aplicada,

caso tenham decorridos mais de cinco anos da primeira dose.

Pacientes com asplenia anatômica ou funcional, imunodeficiências primárias, deficiência de

complemento, HIV/AIDS devem receber duas doses com intervalo de dois meses entre elas, e,

depois, um reforço a cada cinco anos.

Pacientes com doenças reumatológicas, neoplasias, uso de drogas imunossupressoras, candidatos

a transplantes de órgãos sólidos ou células-tronco hematopoiéticas, ou já transplatados, devem

receber dose única.6,12

A vacina quadrivalente só está disponível em clínicas privadas de vacinação. A vacina contra o tipo

C, para adultos, é liberada pelo Ministério da Saúde, apenas em situações de surto e nos CRIEs, nas

seguintes situações:

1. Asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas.

2. Imunodeficiências congênitas e adquiridas.

3. Deficiência de complemento e frações.

4. Pessoas com HIV/aids.

5. Implante de cóclea.

6. Fistula liquórica e derivação ventrículo peritoneal (DVP).

7. Trissomias.

11

8. Microbiologista rotineiramente exposto ao isolamento de Neisseria meningitides.

9. Doenças de depósito.

10. Hepatopatia crônica.

11. Doença neurológica crônica incapacitante.

12. Transplante de células-tronco.

13. Transplante de órgãos sólidos.

HEPATITE B

O esquema habitual para a aplicação da vacina contra a hepatite B, nos adultos, são três doses: 0, 1

e 6 meses. Uma pessoa que inicia o esquema e não termina deve apenas completá-lo e não reiniciá-

lo.

Para viajantes em especial, pois dificilmente têm tempo hábil para completar o esquema de seis

meses antes de viajar, existe um esquema acelerado com quatro doses: 0, 7 e 21 dias, e a quarta

dose 12 meses após a primeira. É um esquema que ganha em tempo para a soroconversão, sem

adição de eventos adversos.17,18

A vacina está disponível na rede pública para todos até os 49 anos de idade, e independentemente

da faixa etária, para os grupos a seguir: gestantes, após o primeiro trimestre de gestação;

trabalhadores da saúde; bombeiros, policiais militares, civis e rodoviários; caminhoneiros,

carcereiros de delegacia e de penitenciárias; coletores de lixo hospitalar e domiciliar; agentes

funerários, comunicantes sexuais de pessoas portadoras de VHB; doadores de sangue; homens e

mulheres que mantêm relações sexuais com pessoas do mesmo sexo (HSH e MSM); lésbicas, gays,

bissexuais, travestis e transexuais (LGBT); pessoas reclusas (presídios, hospitais psiquiátricos,

instituições de menores, forças armadas, dentre outras); manicures, pedicures e podólogos;

populações de assentamentos e acampamentos; potenciais receptores de múltiplas transfusões de

sangue ou politransfundidos; profissionais do sexo/prostitutas; usuários de drogas injetáveis,

inaláveis e “pipadas”; portadores de DST.9

A vacina está disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE) para as

seguintes situações:

1. Pessoas vivendo com HIV/aids.

2. Asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas.

3. Convívio domiciliar contínuo com pessoas portadoras de VHB.

4. Doadores de órgãos sólidos ou de células-tronco hematopoiéticas (medula óssea).

5. Imunodeficiência congênita ou adquirida.

6. Diabetes mellitus.

7. Doadores de sangue.

8. Doenças autoimunes.

9. Fibrose cística (mucoviscidose).

10. Portadores de hepatopatias crônicas e hepatite C.

11. Portadoras de doenças renais crônicas/diálise/hemodiálise/síndrome nefrótica.

12. Transplantados de órgãos sólidos ou de células-tronco hematopoiéticas (medula óssea).

13. Vítimas de violência sexual.

12

14. Vítimas de acidentes com material biológico positivo ou fortemente suspeito de infecção por

VHB.

15. Comunicantes sexuais de portadores de VHB.

16. Potenciais receptores de múltiplas transfusões de sangue ou politransfundidos.

17. Doenças de depósito.

Para as situações especiais, há variação no volume e número de doses, assim como a exigência de

realização ou não do Anti-HBs, conforme descrito no quadro 3.

QUADRO 3. Condição, dose/esquema e sorologia pós vacinação hepatite B

Condição Dose/Esquema Sorologia pós vacinação

Fibrose cística Três doses com esquema de

zero/1/6 meses Não é necessária.

Hepatopatia crônica, portadores de

VHC

Três doses com esquema de

zero/1/6 meses Sim.

Diabetes mellitus Três doses com esquema de

zero/1/6 meses Sim.

Doenças de depósito tais como

Gaucher, NiemanPick,

Mucopolissacaridosestipos I e II,

Glicogenoses


zero/1/6 meses Não é necessária.

Transplante de órgãos sólidos e

pacientes com neoplasias e/ou que

necessitem quimioterapia, radioterapia,

corticoterapia e outras

imunodeficiências

Quatro doses com o dobro

da dose para a idade, com

esquema de zero/1/2/6 a

12 meses

Sim.

Transplantados de medula óssea Três doses com esquema de

zero/1/6 meses Sim.

Asplenia anatômica ou funcional,

hemoglobinopatia e outras condições

associadas à disfunção esplênica


zero/1/6 meses Não é necessária

Pacientes com doenças hemorrágicas e

politransfundidos


zero/1/6 meses Sim.

Renais crônicos, pré-diálise


da dose para a idade,

esquema de zero/1/2/6

meses

Sim. Repetir esquema para os

não reagentes

Renais crônicos, hemodialisados


da dose para a idade,

esquema de zero/1/2/6

meses

Sim. Repetir esquema para os

não reagentes. Retestar

anualmente e fazer reforço

para os que apresentarem

títulos menores que

10 UI/mL na retestagem. Fonte: MS/SVS

HEPATITE A

Todos adultos suscetíveis devem receber duas doses da vacina com intervalo mínimo de seis meses.

Aqueles que receberam apenas uma dose devem completar o esquema vacinal. A recomendação

13

de vacinação universal se justifica pelo fato de a doença se manifestar de forma mais grave com o

avançar da idade.8

Os CRIEs contemplam os seguintes grupos para vacinação:

� Hepatopatias crônicas de qualquer etiologia, inclusive portadores do vírus da hepatite c (vhc);

� Portadores crônicos do vhb;

� Coagulopatias;

� Adultos com HIV/aids que sejam portadores do VHB ou VHC;

� Doenças de depósito;

� Fibrose cística;

� Trissomias;

� Imunodepressão terapêutica ou por doença imunodepressora;

� Candidatos a transplantes de órgão sólido, cadastrados em programas de transplantes;

� Transplantados de órgão sólido ou de medula óssea;

� Doadores de órgão sólido ou de medula óssea, cadastrados em programas de transplantes.

� hemoglobinopatias.7

Nas formulações de antígeno único, a vacina deve ser administrada em um esquema de duas doses,

sendo a segunda no período mínimo de seis meses após a primeira.

Se a vacina hepatite A for combinada com a vacina da hepatite B (Twinrix®), são aplicadas três doses:

0, 1 e 6 meses; alternativamente, um esquema de quatro doses poderá ser utilizado, administrando-

se nos dias 0, 7 e 21 ou 30 seguidos por uma dose de reforço em 12 meses, especialmente em

viajantes que não tenham tempo hábil para completarem o esquema de seis meses.6,11

FEBRE AMARELA

Deve ser realizada para pessoas residentes em Minas Gerais, por ser esse estado, considerado

região endêmica.19 A Nota Informativa Nº 102/CGPNI/DEVIT/SVS/MS de 26 de agosto de 2014

alterou o esquema de vacina para adolescentes e adultos. Se não vacinados anteriormente,

administrar uma dose e um único reforço 10 anos após a primeira dose. Considerar como

vacinado por toda vida. Para viagens internacionais, a partir de junho de 2016, o Certificado

Internacional de Vacinação será aceito com apenas uma dose da vacina realizada em qualquer

época da vida. Em primovacinados, a vacina confere proteção em até 95% dos casos, após cerca

de 10 dias da aplicação.4 Nos revacinados, há memória imunológica e, portanto, a resposta é

imediata, não sendo necessário aguardar os dez dias para o efeito desejado.20

As contraindicações à vacinação são: menores de 6 meses, alergia a ovo ou outro componente da

vacina, doenças do timo (timoma, miastenia gravis), infecções pelo vírus do HIV com

imunodepressão avançada (CD4<200), outros tipos quaisquer de imunodepressão (neoplasias,

medicamentos – como corticoterapia por mais de duas semanas e acima de 20mg/dia de

prednisona).21

Existem algumas situações que não se enquadram formalmente como contraindicações, mas devem

ser avaliadas com “precaução”, pois apresentam maiores chances de eventos adversos graves com

a vacina para febre amarela: nutrizes22 e gestantes, lactentes entre 6 e 8 meses de idade, idosos

14

acima dos 60 anos quando primovacinados, portadores do vírus HIV com imunossupressão

moderada (CD4 entre 200 e 499).

O risco da vacinação durante a gravidez não está bem estabelecido.21 A realização de vacina de

forma inadvertida em 441 gestantes no município de Campinas-SP não demonstrou aumento de

risco em relação à população em geral.23 É a única vacina contraindicada na nutriz de crianças com

menos de seis meses de idade. Caso seja inadvertidamente aplicada, o aleitamento materno deve

ser suspenso por 15 dias.5,24

HERPES ZOSTER

A vacina Zostovax® foi aprovada pelo Food and Drug Administration – FDA - em 2006 para utilização

em pessoas acima de 60 anos de idade e, em 2011, incluiu-se a população de 50 a 59 anos.

Uma única dose de vacina é recomendada para adultos com 60 anos de idade ou mais,

independentemente de episódio anterior de herpes zoster. Embora a vacina seja licenciada pelo

FDA para uso em pessoas com 50 anos ou mais, o ACIP recomenda que a vacinação se inicie aos 60

anos de idade.6

Indivíduos com doenças crônicas podem ser vacinados, a menos que sua condição constitua

contraindicação, como gravidez ou imunodeficiência grave.

A vacina é eficaz na prevenção do herpes zoster e na diminuição da incidência de complicações,

prinicpalmente a neuralgia pós herpética, podendo assim contribuir para melhoria na qualidade de

vida dos idosos, visto ser essa infecção frequente nessa faixa etária.25, A vacina encontra-se

disponível apenas na rede privada.

� SITUAÇÕES ESPECIAIS

RAIVA HUMANA

No Brasil, é utilizada a vacina de cultivo celular por ser mais potente e segura. Devido à gravidade

da doença, não há contraindicação à utilização da vacina em nenhuma situação. A letalidade da

raiva humana é de, aproximadamente, 100%. Sempre que possível, recomenda-se a interrupção do

tratamento com, corticoides e/ou imunossupressores, ao iniciar o esquema de vacinação. Não

sendo possível, tratar o paciente como imunodeprimido.

A profilaxia contra a raiva humana está indicada em duas situações: na pré-exposição e na pós-

exposição.

A vacina pré-exposição está indicada para pessoas com risco de exposição permanente ao vírus da

raiva, durante atividades ocupacionais, como

� Médicos veterinários;

� Biólogos;

� Profissionais e auxiliares de laboratório de virologia e anatomopatologia para raiva;

� Estudantes de veterinária, biologia e agrotécnica;

15

� Profissionais que atuam no campo na captura, vacinação, identificação e classificação de

mamíferos passiveis de portarem o vírus, bem como funcionários de zoológicos;

� Pessoas que desenvolvem trabalho de campo como pesquisas e investigações eco-

epidemiológicas com animais silvestres;

� Espeleólogos, guias de ecoturismo, pescadores e outros profissionais que trabalham em áreas

de risco.

Pessoas com risco de exposição ocasional ao vírus, como turistas que viajam para áreas de raiva não

controlada devem ser avaliadas individualmente, podendo receber a profilaxia pré-exposição,

dependendo do risco a que estarão expostos durante a viagem.

A profilaxia pré-exposição apresenta as seguintes vantagens:

� Protege contra a exposição inaparente;

� Simplifica a terapia pós-exposição, eliminando a necessidade de imunização passiva e diminui

o número de doses da vacina;

� Desencadeia resposta imune secundária mais rápida (booster), quando iniciada pós-exposição.

Esquema pré-exposição

� Três doses.

� Dias de aplicação: 0, 7, 28.

� Controle sorológico: a partir do 14o dia após a última dose do esquema. São considerados

satisfatórios títulos de anticorpos >0,5UI/ml. Em caso de título insatisfatório, <0,5 UI/ml, aplicar

uma dose de reforço, pela via IM, e reavaliar a partir do 14o dia após a aplicação.

� Profissionais que realizam o esquema pré-exposição devem repetir a titulação de anticorpos

com periodicidade de acordo com o risco a que estão expostos. Os que trabalham em situação

de alto risco, como os que atuam em laboratório de virologia e anatomopatologia para raiva e

aqueles que atuam na captura de morcegos devem realizar a titulação a cada seis meses. Caso

o resultado seja < 0,5 UI/ml, uma nova dose de vacina deve ser indicada, e a avaliação sorológica

repetida após 14 dias. Não está indicada a repetição da sorologia para profissionais que

trabalham em situação de baixo risco, como funcionários de pet shops, veterinários que

trabalham em área de raiva controlada.

QUADRO 04. Conduta em caso de possível exposição ao vírus da raiva em pacientes que receberam

esquema de pré-exposição.

Sorologia Comprovada (titulação) Esquema

Com comprovação sorológica (título maior ou Igual

a 0,5 Ul/ml)

2 doses, uma no dia 0 e outra no dia 3. Não

indicar soro.

Sem comprovação sorológica Considerar como esquema anterior incompleto.

Indicar soro.

Profilaxia pós-exposição: condutas em possíveis exposições ao vírus da raiva

Em caso de possível exposição ao vírus da raiva, é imprescindível a limpeza do ferimento com água

corrente abundante e sabão, ou outro detergente, pois essa conduta diminui, comprovadamente,

o risco de infecção. Deve ser realizada a vacinação, o mais rápido possível, após a agressão, e

repetida na unidade de saúde, independentemente do tempo transcorrido. A limpeza deve ser

16

cuidadosa, visando eliminar as sujidades sem agravar o ferimento e, em seguida, devem ser

utilizados antissépticos que inativem o vírus da raiva (polvidine, ou gluconato de clorexidine ou

álcool-iodado).

A realização da vacina depende das características do ferimento e do animal envolvido.

QUADRO 05. Esquema para profilaxia da raiva humana com vacina de cultivo celular

Tipo de exposição

Condições do animal agressor

Cão ou gato sem suspeita de raiva no momento da agressão

Cão ou gato clinicamente suspeito de raiva no momento da agressão

Cão ou gato raivoso, desaparecido ou morto;

Animais silvestres5 (inclusive os domiciliados)

Animais domésticos de interesse econômico ou de produção

� Contato indireto

� Lavar com água e sabão. � Não tratar.

� Lavar com água e sabão. � Não tratar.

� Lavar com água e sabão.

� Não tratar.

� Acidentes leves � Ferimentos

superficiais, pouco extensos, geralmente únicos, em tronco e membros (exceto mãos, polpas digitais e planta dos pés); podem acontecer em decorrência de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente

� Lambedura de pele com lesões superficiais

� Lavar com água e sabão. � Observar o animal

durante 10 dias após exposição.1

� Se o animal permanecer sadio no período de observação, encerrar o caso.

� Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, administrar 5 doses de vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28).

� Lavar com água e sabão � Iniciar tratamento

profilático com 2 doses, uma no dia 0 e outra no dia 3.

� Observar o animal durante 10 dias após exposição.1

� Se a suspeita de raiva for descartada após o 10° dia de observação, suspender o tratamento profilático e encerrar o caso.

� Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, completar o esquema até 5 doses.

� Aplicar uma dose entre o 7° e o 10° dias e uma dose nos dias 14 e 28.


� Iniciar imediatamente o esquema profilático com

� 5 doses de vacina administradas nos dias 0, 3, 7, 14 e 28.

� Acidentes graves � Ferimentos na

cabeça, face, pescoço, mão, polpas digitais e/ou planta do pé

� Ferimentos profundos, múltiplos ou extensos, em qualquer região do corpo

� Lambedura de mucosas

� Lambedura de pele onde já existe lesão grave

� Ferimento profundo causado por unha de animal

� Lavar com água e sabão. � Observar o animal

durante 10 dias após exposição.1,2

� Iniciar esquema profilático com 2 doses, uma no dia 0 e outra no dia 3.

� Se o animal permanecer sadio no período de observação, encerrar o caso.

� Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, dar continuidade ao esquema profilático, administrando o soro3,4 e completando o esquema até 5 doses. Aplicar uma dose entre o 7° e o 10° dia e uma dose nos dias 14 e 28.

� Lavar com água e sabão. � Iniciar o tratamento com

soro3 e 5 doses de vacina nos dias 0, 3, 7, 14 e 28.

� Observar o animal durante 10 dias após exposição.

� Se a suspeita de raiva for descartada após o 10° dia de observação, suspender o esquema profilático e encerrar o caso.


� Iniciar imediatamente o esquema profilático com soro 3 e 5 doses de vacina administrada nos dias 0, 3, 7, 14 e 28.

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Normas Técnicas de Profilaxia da Raiva Humana – Brasília – DF, 2011.

17

1) É necessário orientar o paciente para que ele notifique imediatamente a Unidade de Saúde se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, uma vez que podem ser necessárias novas intervenções de forma rápida, como a aplicação do soro ou o prosseguimento do esquema de vacinação. 2) É preciso avaliar, sempre, os hábitos do cão e do gato e os cuidados recebidos. Podem ser dispensadas do esquema profilático as pessoas agredidas pelo cão ou gato que, com certeza, não têm risco de contrair a infecção rábica. Por exemplo, animais que vivem dentro do domicílio (exclusivamente); que não tenham contato com outros animais desconhecidos; que somente saem à rua acompanhados dos seus donos e que não circulem em área com a presença de morcegos. Em caso de dúvida, iniciar o esquema de profilaxia indicado. Se o animal for procedente de área de raiva controlada, não é necessário iniciar o esquema profilático. Manter o animal sob observação e só iniciar o esquema profilático indicado (soro + vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso. 3) O soro deve ser infiltrado na(s) porta(s) de entrada. Quando não for possível infiltrar toda dose, aplicar o máximo possível e a quantidade restante, a menor possível, aplicar pela via intramuscular, podendo ser utilizada a região glútea. Sempre aplicar em local anatômico diferente do que aplicou a vacina. Quando as lesões forem muito extensas ou múltiplas, a dose do soro a ser infiltrada pode ser diluída, o menos possível, em soro fisiológico para que todas as lesões sejam infiltradas. 4) Nos casos em que se conhece só tardiamente a necessidade do uso do soro antirrábico ou quando não se encontrar disponível no momento, aplicar a dose de soro recomendada antes da aplicação da 3ª dose da vacina de cultivo celular. Após esse prazo, o soro não é mais necessário. 5) Nas agressões por morcegos deve-se indicar a soro-vacinação independentemente da gravidade da lesão, ou indicar conduta de reexposição.

Conduta em caso de possível reexposição ao vírus da raiva

Pessoas com reexposição ao vírus da raiva, que já tenham recebido profilaxia de pós-exposição

anteriormente, devem ser submetidas a novo esquema profilático de acordo com as indicações do

quadro 4.

Para essas pessoas, é recomendável a pesquisa de anticorpos.

QUADRO 06. Esquemas de reexposição com o uso de vacina cultivo celular

Completo (no mínimo de 5 doses da vacina de

cultivo celular)

� Até 90 dias: não realizar esquema profilático

� Após 90 dias: 2 doses, uma no dia 0 outra no dia 3

Incompleto

� Até 90 dias: completar o esquema

� Após 90 dias: reiniciar o esquema conforme a

exposição (quadro 03)

Abandono de esquema profilático

� No esquema recomendado (dias 0, 3, 7, 14 e 28), as cinco doses devem ser administradas no

período de 28 dias a partir do início do tratamento.

� Quando o paciente faltar para a 2a dose, aplicar no dia que comparecer e agendar a 3a dose

com intervalo mínimo de dois dias.

� Quando o paciente faltar para a 3a dose, aplicar no dia que comparecer e agendar a 4a dose

com intervalo mínimo de quatro dias.

� Quando o paciente faltar para a 4a dose, aplicar no dia em que comparecer e agendar a 5a

dose para 14 dias após.

� Quando o paciente faltar para a 5a dose, aplicar no dia em que comparecer.8

Informações importantes:

A profilaxia contra a raiva deve ser iniciada o mais precocemente possível.

No município de Belo Horizonte, a vacina é realizada no período de 8 às 18 h, com intervalo de 1

hora para o horário de almoço, no período de 12 às 14 h, variando de acordo com a unidade. Nos

dias úteis, a vacina é realizada nas unidades de saúde das seguintes regionais: Leste, Norte, Venda

Nova e Centro-Sul. Nos finais de semana e feriados, somente no CRIE (telefone: 3277-7726).

18

O Hospital João XXIII da Fhemig administra soro e imunoglobulina quando indicados em adultos e o

Hospital Infantil João Paulo II (antigo CGP) é a referência para a faixa etária pediátrica.

No município de Contagem, é realizada em qualquer dia e horário nas UPAs e nos dias úteis de 8 às

17 h, nas unidades básicas de saúde.

No município de Betim, em qualquer dia e horário nas UAIs, exceto na UAI Alterosas e nos dias úteis

de 8 às 17 h em unidades básicas de saúde.

� A história vacinal do animal agressor não constitui elemento suficiente para a dispensa da

indicação da profilaxia da raiva humana.

� No caso de abandono do esquema profilático, completar as doses da vacina prescritas

anteriormente e não iniciar nova série.

� Recomenda-se que o paciente evite esforços físicos excessivos e bebidas alcoólicas, durante e

logo após o esquema profilático.

� Nos casos de paciente imunodeprimido, usar, obrigatoriamente, o esquema de soro-vacinação,

independentemente do tipo de acidente e mesmo se o paciente tiver histórico de esquema

profilático anterior.

� Nos casos em que só tardiamente se conhece a necessidade do uso do soro antirrábico ou

quando não se encontrar disponível no momento, aplicar a dose de soro recomendada antes

da aplicação ou até a 3a dose da vacina de cultivo celular. Após esse prazo, o soro não é mais

necessário.

� Não se devem consumir produtos de origem animal (carne, leite) suspeitos de raiva. Se ocorrer,

não há indicação de esquema profilático antirrábico. Não existem relatos de caso de raiva

humana transmitidos por essa via.8

AMAMENTAÇÃO

As vacinas inativadas e aquelas contendo vírus vivos atenuados podem ser administradas nas mães

lactantes. Embora os vírus vivos possam replicar-se na mãe, não há confirmação de que possam ser

excretados pelo leite materno,27exceto o vírus da vacina contra rubéola que pode ser excretado no

leite humano, mas normalmente não infecta o bebê. Se a infecção ocorrer, é bem tolerada, porque

o vírus é atenuado.28 A vacina da febre amarela é contraindicada paramulheres que amamentam

crianças menores de seis meses de idade.22

GRAVIDEZ

Não existem evidências quanto ao risco para o feto da vacinação de mulheres grávidas com vírus

inativados, vacinas bacterianas ou toxoides. Vacinas com microorganismos vivos representam risco

teórico para o feto e, geralmente, são contraindicadas durante a gravidez. Os benefícios da

vacinação de mulheres grávidas superam os riscos potenciais, quando a probabilidade de exposição

às doenças é alta, quando a infecção representa um risco para a mãe ou feto, e quando a vacina

provavelmente não vai causar danos.29

As mulheres grávidas devem receber a vacina dTpa, a partir de 20 semanas de gestação, mesmo

tendo recebido vacina dupla adulto (dT) há menos de cinco anos, de acordo com a Sociedade

Brasileira de Imunizações(SBIM).5 O Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 2015

19

recomenda a vacinação a cada gestação, a partir da 27ª até a 36ª semana para assegurar imunidade

contra a coqueluche (pertussis) e reduzir o risco de transmissão para o recém-nascido.6 A SBIM

também recomenda que a vacina seja realizada no puerpério, caso não tenha sido feita durante a

gravidez (vide quadro 2). No Brasil, a dTpa encontra-se liberada na rede pública de saúde desde

novembro de 2014, sendo liberada para utilização a partir da 27ª até a 36ª semana da gestação,

podendo ser aplicada até 20 dias da data provável do parto.

Com relação à vacinação contra influenza, as gestantes são um grupo particular, com vasta evidência

na literatura, mostrando risco muito aumentado de doença complicada e severa. O comitê assessor

em imunizações da OMS (SAGE – Strategic Advisory Group of Experts) considera as gestantes como

o grupo prioritário da população a receber a vacina trivalente contra os vírus influenza. Portanto,

essa vacina é recomendada para toda gestante independentemente da idade gestacional.30

A vacina inativada contra a poliomielite – IPV - pode ser administrada às mulheres grávidas que

estejam em risco de exposição à infecção do tipo selvagem do poliovírus.

As vacinas hepatite A, pneumocócica, meningocócica conjugada e as vacinas meningocócicas

polissacarídicas devem ser consideradas para as mulheres com risco aumentado para essas

infecções. Mulheres grávidas que vão viajar para áreas, onde o risco para a febre amarela é alto,

podem receber a vacina febre amarela, sempre de acordo com as autoridades sanitárias.29 A vacina

hepatite B deve ser aplicada, a partir do segundo trimestre de gestação, a toda gestante não

vacinada e com sorologia não reativa para hepatite B. Não há contraindicação à aplicação no

primeiro trimestre para a vacina hepatite B e também para as outras permitidas na gestação; essa

orientação baseia-se no fato de haver maior frequência de abortos espontâneos nesse período, e

as vacinas podem ter associação temporal, errônea, com esses fatos.

As vacinas contraindicadas na gravidez são varíola (vaccinia), sarampo, caxumba, rubéola, varicela.

A vacina varíola é a única conhecida e comprovadamente prejudicial ao feto quando administrada

durante a gestação. Se no período da gravidez for detectado HbsAg positivo,deve-se assegurar que

a criança receba a imunoglobulina hiperimune e inicie a série de vacina hepatite B, nas primeiras 12

horas de vida.8

Não são recomendados testes de rotina de gravidez para mulheres em idade fértil antes da

administração de vacinas com vírus vivos atenuados.3

IMUNUSSUPRESSÃO PRIMÁRIA OU SECUNDÁRIA E PORTADORES DE DOENÇAS CRÔNICAS

Como regra geral, as vacinas contendo vírus ou bactérias vivas atenuadas devem ser evitadas nos

pacientes imunodeprimidos pelo risco de desenvolverem a doença. As vacinas de vírus ou bactérias

inativadas, com frações de bactérias ou com toxoides, podem ser utilizadas. Entretanto, a resposta

imune a essas vacinas pode ser inadequada.1 Por outro lado, existem vacinas que são indicadas

especificamente para esses pacientes como a vacina pneumocócica, meningocócica e influenza.3,7,12

Um cuidado importante é a vacinação de contatos domiciliares de pacientes imunodeprimidos: por

exemplo, a vacina Sabin (pólio oral) deve ser evitada nessas pessoas pelo risco de disseminação para

o imunossuprimido.7

20

Muitas doenças crônicas, devido ao estado de imunossupressão que acarretam, secundários ou não

à utilização de drogas imunossupressoras, podem levar à alteração da resposta vacinal ou a

mudanças dos esquemas de doses de vacinas. Por exemplo, no caso da hepatite B, em algumas

situações, indica-se a realização de uma aplicação adicional, aumentando de três para quatro

aplicações com o dobro da dose recomendada para faixa etária.7,12

A proporção de adultos que consegue se proteger contra hepatite B após receber a série de três

doses de vacina diminui com a idade, obesidade, tabagismo, imunossupressão e comorbidades.

Pacientes com doença renal crônica, especialmente se diabéticos, têm resposta vacinal reduzida à

vacina hepatite B, devido à alteração da imunidade associada à uremia.7

O desafio para os médicos é avaliar a segurança e a eficácia de vacinas para condições associadas

com a imunodeficiência primária ou secundária, especialmente quando novas modalidades

terapêuticas estão sendo usadas, e as informações sobre a segurança e a eficácia das vacinas não

foram ainda determinadas. Se o estado de imunossupressão for reversível, é importante aguardar

a melhora do estado imunológico para a utilização de vacinas. Se uma vacina for utilizada durante

a fase de imunossupressão, é necessário avaliar sua eficácia.

Para muitas doenças crônicas e outras condições imunussupressoras, existem diretrizes específicas

de vacinação para grupos definidos como no caso de HIV/AIDS, transplantes, doença renal crônica,

doença inflamatória intestinal, doenças autoimunes.7,12 Na dúvida, deve-se consultar um médico

que esteja familiarizado com atualizações em imunização.

VIAJANTES

Quando se fala em vacinas destinadas a viajantes, tem-se a impressão de que são exclusivas às

pessoas que se deslocam para áreas de risco de transmissão de doenças infecciosas. Na verdade, a

vacinação de um viajante se torna uma ótima oportunidade de atualização de todas as vacinas,

mesmo as não relacionadas ao itinerário proposto, tendo em vista ser o tema “imunizações no

adulto e no idoso” pouco frequente em qualquer consulta médica regular. Pensando em medicina

de viagem, podem-se classificar as vacinas da seguinte forma:

� Rotina: já indicadas para a cada faixa etária.

� Recomendadas: não fazem parte dos calendários habituais, mas são importantes de acordo

com o destino do viajante. Vacina pré-exposição contra a raiva, meningocócica para idosos

(para o adulto deve ser rotina, apesar de não liberada em unidades públicas de saúde), vacinas

para febre tifoide e encefalite japonesa.

� Requeridas: a única vacina que pode ser exigida como condição de entrada em alguns países,

principalmente alguns das Américas, África e Ásia, é a contra febre amarela, segundo o

Regulamento Sanitário Internacional, da OMS.31 Atualmente, existe apenas uma outra situação

que determina exigência: é referente à vacina meningocócica quadrivalente para os que se

dirigem à Arábia Saudita, quando da realização do Hajj – peregrinação muçulmana (evento

considerado pela OMS como “ESPII” – Emergência em Saúde Pública de Importância

Internacional). Esse evento reúne milhões de pessoas em meados de outubro na cidade de

Meca, o que aumenta muito o risco de transmissão dessa doença e de quaisquer outras doenças

respiratórias.15,32

21

As vacinas de rotina, como o próprio nome indica, devem ser realizadas estando ou não o indivíduo

prestes a viajar. Existem calendários básicos do SUS – Sistema Único de Saúde;9 e também da SBIM

– Sociedade Brasileira de Imunizações, com a inclusão de outras vacinas, como a contra hepatite A,

tríplice acelular, varicela, meningocócica quadrivalente e HPV.5

As vacinas recomendadas encontram-se indicadas em situações específicas, as quais representam

maiores chances de exposição a determinados riscos. A seguir, um breve resumo das principais:

� Vacina para febre tifoide: liberada para maiores de 2 anos, que se deslocam para regiões com

precárias condições sanitárias e de higiene. Possui eficácia apenas regular, em torno de 80%, e

necessita reforço a cada dois anos, pois não induz memória imunológica – vacina

polissacarídica.8,11,33

� Vacina para raiva na pré-exposição: ver indicações no item 4-1.8

� Vacina para encefalite japonesa: doença viral sem registro de ocorrência no Brasil, transmitida

por picada de mosquitos do gênero Culex, é a principal causa de encefalite viral em

imunocompetentes na Ásia. Existem alguns tipos de vacinas, mas apenas disponíveis nos países

do sudeste asiático e em outras regiões da Europa e dos Estados Unidos.11,34

� Vacinas para poliomielite (existem duas): destinadas aos viajantes que ingressarão em regiões

de risco. Atualmente, apenas trtês países têm circulação autóctone do poliovírus: Nigéria,

Afeganistão e Paquistão. Entretanto, outros têm identificado reintrodução recente de casos da

doença, como é o caso da Síria, Iraque, Somália, Camarões, Guiné Equatorial, Etiópia e Quênia.

As regiões de Israel, a Faixa de Gaza e a Cisjordânia identificaram o vírus selvagem em amostras

de esgoto e, apesar da não ocorrência de casos em humanos, também estão entre os países

para os quais o reforço vacinal é recomendado.35 Uma dose de reforço de qualquer uma das

vacinas, para o adulto é considerado suficiente até o fim da vida.

� Pólio oral (Sabin): vacina de vírus vivo atenuado, a mais indicada para os viajantes, pois

determina melhor imunidade de mucosa, ao competir diretamente com poliovírus

selvagem pelos receptores na mucosa intestinal. Disponível na rede pública.

� Pólio injetável (Salk): vacina de vírus inativado, possui menor capacidade de produzir

imunidade de mucosa. Indicada para quem não pode receber a pólio oral: gestantes ou

portadores de quaisquer tipos de imunodeficiência.7,8 Disponível na rede privada, em

grande parte das vezes associada com a tríplice acelular do adulto (dTPa/IPV). Na rede

pública, disponível apenas nos CRIEs, nas seguintes situações: crianças imunodeprimidas

(com deficiência imunológica congênita ou adquirida) não vacinadas ou que receberam

esquema incompleto de vacinação contra poliomielite; crianças que estejam em contato

domiciliar ou hospitalar com pessoa imunodeprimida; pessoas submetidas a transplantes

de órgãos sólidos ou de medula óssea; recém-nascidos que permaneçam internados em

unidades neonatais por ocasião da idade de início da vacinação; crianças com história de

paralisia flácida associada à vacina, após dose anterior de VOP.7

Para qualquer viajante, é recomendada a busca por orientações, quanto à vacinação e outros

cuidados nos serviços de atenção ao viajante. Em Belo Horizonte, existem três serviços públicos de

orientação ao viajante:

22

� Ambulatório do viajante da UFMG: funciona no Centro de Treinamento e Referência de

Doenças Infecto-parasitárias Orestes Diniz, localizado na Alameda Álvaro Celso, 241 – Santa

Efigênia. Funcionamento: terças-feiras, das 17 às 21h. É necessário agendamento prévio, que

pode ser feito pelos telefones: 9456-2362 (7 às 22h), 3409-9825 (8 às 17h) ou 3409-9751 (13 às

17h).

� Serviço de Atenção ao Viajante da Prefeitura de Belo Horizonte, localizado à Rua Paraíba, 890 -

Funcionários. Telefones: (31)3246-5026 / 3277-5300. E-mail: [email protected].

Horário de funcionamento: 2ª a 6ª feira, exceto em feriados, no horário de 8 às 17h.

� Sesc Saúde São Francisco - Rua Viana do Castelo, 490 – São Francisco. Horário de atendimento:

segunda a sábado, conforme disponibilidade de agenda. Contato pelos telefones 3439-8951,

3439-8952, 3439-8953 e 3439-8959.

ESQUEMAS DE VACINAÇÃO DO ADULTO - IDADE ACIMA DE 19 ANOS

No quadro 7, estão descritas de forma esquemática as indicações ideais de vacinação do adulto em

situações especiais.

23

QUADRO 07. Esquema ideal de vacinação do adulto em situações especiais

Vacina /Indicação Gravidez

Condições imunossupressoras

Exceto HIV

HIV + CD4 < 200 HIV + CD4 > 200 Homens que fazem sexo com homens

Doenças cardíacas e pulmonares crônicas

Asplenia funcional ou anatômica ou deficiência do

Complemento)

Doença hepática crônica

Insuficiência renal, doença renal avançada e hemodiálise

Diabetes

Influenza 1 dose 1 dose anual 1 dose anual 1 dose anual 1 dose anual 1 dose anual 1 dose anual 1 dose anual 1 dose anual 1 dose anual

Tétano, difteria (dT) e pertussis (dTpa)

1 dose dTpa27ª até36ª sem(1) 1 dose a cada 10 anos

1 dose a cada 10 anos




1 dose a cada 10 anos 1 dose a cada 10 anos 1 dose a cada 10 anos


Varicela Contraindicada Contraindicada Contraindicada 2 doses 2 doses 2 doses 2 doses 2 doses 2 doses 2 doses

Papiloma Vírus Humano-HPV Não recomendada

3 doses até os 26 anos de idade(2)



3 doses até os 26 anos de idade






Tríplice viral (Sarampo, Rubéola e Caxumba)

Contraindicada Contraindicada Contraindicada 2 doses 2 doses 2 doses 2 doses 2 doses 2 doses 2 doses

Pneumocócica s(3) Recomenda se fatores de risco

1 dose PCV13 e 1 dose PPSV23, com 1 reforço em 5 anos

1 dose PCV13 e 1 dose PPSV23, com reforço em 5 anos


Recomendada se fatores de risco






Meningocócica s (C ou ACYW)

Recomendada se fatores de risco clínicos ou epidemiológicos

1 ou mais doses

2 doses com 2 meses de intervalo e a cada 5 anos

2 doses com 2 meses de intervalo e a cada 5 anos

1 ou mais doses 1 ou mais doses 2 doses com 2 meses de intervalo e a cada 5 anos

1 ou mais doses 1 ou mais doses 1 ou mais doses

Hepatite A Recomendadase fatores de risco

2 doses 2 doses 2 doses 2 doses 2 doses 2 doses 2 doses 2 doses 2 doses

Hepatite B 3 doses, de preferência após 2o trim.

4 doses 4 doses 4 doses 3 doses 3 doses 3 doses 3 doses 4 doses 3 doses

Febre Amarela Não recomendada(2) Contraindicada Contraindicada Recomendada se fatores de risco



1 dose a cada 10 anos 1 dose a cada 10 anos 1 dose a cada 10 anos


Adaptados das referências 6, 7,12, 21, 29

Todas as indicações devem levar em consideração o e stado vacinal prévio do paciente, conforme esquema do adulto imunocompente (quadro 1 )

24

(1) Na ausência ou impossibilidade de receber a dTPa, a plicar a dT.

(2) Mulheres não gestantes podem ser vacinadas acima do s 26 anos de idade, a critério médico.

(3)Se a segunda dose de PPSV23 é aplicada antes dos 65 anos, uma dose adicional desta vacina está indicad a a partir dessa idade, respeitando mínimo de 2 mes es para a PCV13 e 5 anos para a segunda PPSV23.

Estas vacinas são recomendadas se o paciente aprese ntar fatores de risco descritos no texto e referênc ia 8.

Vacinas não recomendadas. (2) Se a gestante for viajar para áreas de alto risco, avaliar recomendação de acordo com autoridades sani tárias locais

Vacinas contraindicadas

No quadro 8, estão descritas de forma esquemática as indicações ideais de vacinação do adulto imunocompetente (homem ou mulher, de 19 a 59

anos).

QUADRO 08. Esquema ideal de vacinação do homem adulto imunocompetente (homem ou mulher, de 19 a 59 anos)

Vacina Esquemas vacinais Observações Disponível no SUS

Disponível em clínicas privadas

Influenza 1 dose anual Para permanecer imune, a vacina deve ser aplicada todos os anos. Sim, para grupos específicos(1) Sim


1 dose dTpaou dTa cada 10 anos Para quem não possui ou não se lembra de vacinação completa para tétano, iniciar (ou completar) esquema básico de 3 vacinações, com intervalo de 2 meses entre elas, sendo uma dose a dTPa e as outras dT. Depois, vacinação a cada 10 anos, com dTPa de preferência pela proteção conferida contra a Bordetella pertussis.(2)

dT

dTpa para gestantes e profissionais UTI neonatal

Sim (ambas)

Varicela 2 doses com intervalo mínimo de 30 dias Doença prévia, evidência sorológica ou herpes zoster prévio isentam o indivíduo da vacina. Apenas nos CRIEs(3) Sim

Papiloma Vírus Humano-HPV

3 doses dos 9 aos 26 anos de idade nos meses 0, 1 - 2 e 6

A preferência é sempre vacinar antes do início das atividades sexuais e, por isto, recomenda-se aplicar a vacina a partir dos 9 anos de idade. Para homens apenas a vacina quadrivalente está licenciada e com limite superior de idade de 26 anos. Para mulheres, tanto a quadrivalente quanto a bivalente podem ser feitas após os 26 anos de idade, a critério médico.

Para mulheres 14 a 26 anos de idade infectadas pelo HIV (0,2,6 meses)

Sim

25

Tríplice viral (sarampo, rubéola e caxumba)

2 doses com intervalo mínimo de 30 dias Para qualquer indivíduo ser considerado adequadamente imunizado, é necessária a comprovação do recebimento de 2 doses da vacina tríplice viral, em qualquer momento da vida (mesmo que seja na infância). História prévia de doença sem comprovação sorológica não deve ser levada em consideração, e a vacina deve ser aplicada.

Sim Sim

Pneumocócicas Entre 50-59 anos: dose única de PCV13. Apesar de estar indicada para pacientescom fatores de risco e/ou maiores de 60 anos, a PCV13 está licenciada, no Brasil, para adultos sadios a partir dos 50 anos. A vacinação dos indivíduos de 50-59 anos apresenta, inclusive, melhor resposta em relação aos maiores de 60 anos.(4)

Apenas a PPSV23 nos CRIEs(3)

Sim (ambas)

Meningocócicas (C ou ACYW) 1 ou mais doses

Em situações de surto ou viagem internacional, considerar reforço para quem recebeu a vacina há mais de 5 anos. Apesar de o tipo C ser o mais frequente no Brasil, optar, sempre que possível, pela vacina quadrivalente, que protege contra outros 3 tipos do meningococo.

Apenas a tipo C nos CRIEs(3)

Sim (ambas)

Hepatite A 2 doses com intervalo mínimo de 6 meses Doença mais grave com o avançar da idade. Portanto vacinar todos sem documentação pregressa da doença. Apenas nos CRIEs(3)

Sim

Hepatite B 3 doses nos meses 0, 1 e 6 Para viajantes existe o seguinte esquema acelerado: 0, 7 e 21 dias, com uma quarta dose 12 meses após a primeira. Sim Sim

Febre amarela

Se não vacinado na infância – 1ª dose e um único reforço após 10 anos.

Até 2014 era exigido um reforço a cada 10 anos, atualmente é considerado que duas doses da vacina são suficientes para conferir imunidade.

Sim Sim

Herps zoster 1 dose acima dos 50 anos A partir dos 50 anos, quanto mais cedo vacinar, melhor a resposta à vacina.(26) Não Sim

Adaptados das referências 6, 7,9, 11, 21

(1)Gestantes, puérperas até 45 dias após o parto, meno res de 2 anos e maiores de 60 anos, profissionais d e saúde, portadores de comorbidades, indígenas.

(2) A dTPa está recomendada para qualquer adulto, a qua lquer momento após ter recebido uma dose de dT, esp ecialmente os que têm contato com crianças menores de 1 ano de idade.

(3) As vacinas presentes nos CRIEs são disponibilizada s apenas para os pacientes contemplados em seu manu al – ver referência 7 do texto.

(4) Se a segunda dose de PPSV23 é aplicada antes dos 65 anos, uma dose adicional desta vacina está indicad a a partir dessa idade, respeitando mínimo de 2 mes es para a PCV13 e 5 anos para a segunda PPSV23.

É importante se lembrar da vacinação dos povos indígenas: o esquema ideal é o mesmo do citado acima para o adulto imunocompetente; as

únicas diferenças são em relação às vacinas de influenza, PPSV23 e varicela, que passam a ser liberadas pelo SUS para qualquer indígena

suscetível, não importando a faixa etária.

No quadro 9, estão descritas de forma esquemática as indicações ideais de vacinação do idoso (maiores de 60 anos).

26

QUADRO 09. Esquema ideal de vacinação do idoso (idade acima de 60 anos)

Vacina Esquemas vacinais Observações Disponível no SUS Disponível em clínicas privadas

Influenza 1 dose anual Para permanecer imune, a vacina deve ser aplicada todos os anos. Sim Sim


1 dose dTpa ou dTa cada 10 anos Para quem não possui ou não se lembra de vacinação completa para tétano, iniciar (ou completar) esquema básico de 3 vacinações, com intervalo de 2 meses entre elas, sendo uma dose a dTPa e as outras dT. Depois, vacinação a cada 10 anos, com dTPa de preferência pela proteção conferida contra a Bordetella pertussis.(1)

Apenas a dT Sim (ambas)

Varicela 2 doses com intervalo mínimo de 30 dias Doença prévia, evidência sorológica ou herpes zoster prévio isentam o indivíduo da vacina. Apenas nos CRIEs(2) Sim

Tríplice viral (sarampo, rubéola e caxumba)

Não deve ser feita de rotina.

2 doses com intervalo mínimo de 30 dias Em situações de surto ou viagem internacional, considerar a vacinação Sim Sim

Pneumocócica s Dose única de PCV13 e1 dose PPSV23, com reforço em 5 anos

Apesar de estar indicada para pacientes com fatores de risco e/ou acima de 60 anos, a vacina está licenciada no Brasil, para adultos sadios, a partir dos 50 anos. A vacinação dos indivíduos de 50-59 anos apresenta, inclusive, melhor resposta em relação aos com mais de 60 anos.(3) Ver no texto as recomendações para quem já tomou uma ou duas doses da PPSV23 antes da PCV13.

Apenas a PPSV23:nos CRIEs(2) e pacientes institucionalizados

Sim (ambas)

Meningocócica s (C ou ACYW)

Não deve ser feita de rotina.

Dose única.

Em situações de surto ou viagem internacional, considerar a vacinação. Apesar de o tipo C ser o mais frequente no Brasil, optar, sempre que possível, pela vacina quadrivalente, que protege contra outros 3 tipos do meningococo.

Apenas a tipo C nos CRIEs(2)

Sim (ambas)

Hepatite A 2 doses com intervalo mínimo de 6 meses

Doença mais grave com o avançar da idade. A população mais idosa tem maiores chances de já ter entrado em contato com o vírus da hepatite A. Opções: solicitar sorologia antes de aplicar a vacina ou vacinar caso exista risco, e não haja tempo hábil para a realização da sorologia.

Apenas nos CRIEs(2) Sim

Hepatite B 3 doses nos meses 0, 1 e 6 Para viajantes existe o seguinte esquema acelerado: 0, 7 e 21 dias, com uma quarta dose 12 meses após a primeira. Sim Sim

Febre amarela Se não vacinado anteriormente – 1ª dose e um único reforço após 10 anos

Até 2014 era exigido um reforço a cada 10 anos, atualmente é considerado que duas doses da vacina são suficientes para conferir imunidade.

Sim Sim

Herpes zoster 01 dose A partir dos 50 anos, quanto mais cedo vacinar, melhor a resposta à vacina.(26) Sim Não

Adaptados das referências 6, 7, 9, 11, 21

((1) A dTPa está recomendada para qualquer adulto, a qua lquer momento após ter recebido uma dose de dT, esp ecialmente os que têm c ontato com crianças menores de 1 ano de idade.

(2) As vacinas presentes nos CRIEs são disponibilizada s apenas para os pacientes contemplados em seu manu al – ver referência 7 do texto.

(3) Se a segunda dose de PPSV23 é aplicada antes dos 65 anos, uma dose adicional desta vacina está indicad a a partir dessa idade, respeitando mínimo de 2 mes es para a PCV13 e 5 anos para a segunda PPSV23.

� REFERÊNCIAS

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4.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. 76p.

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http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6002.pdf

4. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 3.318, de 28 de outubro de 2010. Institui em todo o território

nacional, o Calendário Básico de vacinação da Criança, o Calendário do Adolescente e o Calendário

do Adulto e Idoso. [Acesso em 30 mar. 2015]. Disponível em: http://brasilsus.com.br/

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5. Sociedade Brasileira de Imunizações. Vacinação. CalendáriosSBIm2014/2015. [Acesso em 23 de

março 2015]. Disponível em: http://www.sbim.org.br/vacinacao/

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Epidemiológica. Manual dos centros de referência para imunobiológicos especiais. 4a ed. Brasília

(DF); 2014. [Acesso em 23 de março de 2015]. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/

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8. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância

Epidemiológica. Guia de Vigilância Epidemiológica. 7a Ed. Brasília (DF); 2009. [Acesso em 30 mar.

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9. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Imunizações.

Calendário Nacional de Vacinação 2014. [Acesso em 24 de março de 2015]. Disponível

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102/CGPNI/DEVIT/SVS/MS de 26 de agosto de 2014 [Acesso em 25 de setembro de 2014]. Disponível

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Disponível em: http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2014/chapter-3-infectious-diseases-

related-to-travel/typhoid-and-paratyphoid-fever


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Vacina adulto ALTERADO EM 10.07 - …. 2 As taxas de vacinação na população adulta nos EUA são...

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