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Diretrizes

Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologiapara Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 supl.1): e110-e178

7. Holt S, Hicks DA, Charles RG, Coulshed N. Acute staphylococcal endocarditisin pregnancy. Practitioner. 1978; 220: 619-22.

8. Rabe LK, Winterschei d KK, Hillier SL. Association of viridans groupstreptococci from pregnant women with bacterial vaginosis and upper genitaltract infection. J Clin Micro. 1988; 26: 1156-60.

9. Pruitt AA, Rubin RH, Karchner AW, Dunchan GW. Neurologic complicationsof bacterial endocarditis medicine. Medicine (Baltimore). 1978; 57: 329-43.

10. Weinstein L, Schlesinger JJ. Pathoanatomic, pathophysiologic and clinicalcorrelations in endocarditis. N Engl J Med. 1974; 291: 832-7.

11. Reid CL, Rahimtoola SH, Chandraratna PAN. Frequency and significanceof pericardial effusion detected by two-dimensional echocardiography ininfective endocarditis. Am J Cardiol. 1987; 60: 394-5.

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13. Birmingham GD, Rahko OS, Ballantyne F III. Improved detection of infectiveendocarditis with transesophageal echocardiography. Am Heart J. 1992;123: 774-81.

14. Garland SM, ORelly MA. The risks and benefits of antimicrobial therapy inpregnancy. Drug Saf. 1995; 13: 188-205.

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J. 2003; 24: 761-81.

14. Insuficincia cardaca

14.1 - Edema agudo de pulmo

Marcus Vinicius de Andrade Maciel

O edema agudo de pulmo (EAP) uma sndrome clnicaem que ocorre acmulo de fluido nos espaos alveolares eintersticiais dos pulmes, podendo ser decorrente de causasdiversas (Tabela 1). O resultado do processo caracterizadopor hipoxemia, aumento no esforo respiratrio, reduo dacomplacncia pulmonar e reduo da relao ventilao-

perfuso1. Est relacionado, na maioria das vezes, a causascardacas2, e em nosso meio mais prevalente o acometimentovalvular reumtico. O EAP pode ser a primeira manifestaode doena prvia assintomtica e que descompensa devido salteraes hemodinmicas fisiolgicas da gestao, incluindoo aumento do volume plasmtico e dbito cardaco, almda reduo da presso coloidosmtica do plasma, muitasvezes agravada pela presena de anemia. Aproximadamente1:1.000 gestaes complicam com EAP que se associa aoaumento da morbimortalidade materna e fetal.

Causas no cardacas de EAP podem estar relacionadas acondies especficas da gravidez, como na pr-eclmpsia/eclmpsia, na terapia tocoltica e por hiper-hidratao3.

14.1.1 - Quadro clnico

O diagnstico do EAP clnico e sua gravidade dependeda quantidade de lquido acumulado nos pulmes. Emquadros iniciais, pequenos acmulos provocam taquicardia,taquidispneia e estertores nas bases de ambos os pulmes.Quantidades maiores acumuladas vo gerar franca dispneia,ansiedade e agitao, palidez, sudorese fria, cianose deextremidades e estertorao em todos os campos pulmonares.Em situao extrema, ocorre a sada de lquido espumosorseo pela boca e pelo nariz, mimetizando afogamento, comtendncia deteriorizao rpida e xito letal em caso deretardo da teraputica adequada.

A ausculta pulmonar pode apresentar sibi los e roncosassociados aos estertores e a presso arterial podeestar elevada (quando asociada crise hipertensiva) oudiminuda (na estenose mitral grave, em miocardiopatiasavanadas) (Tabela 1).

14.1.2 - Diagnstico

A abordagem diagnstica no EAP feita em duas fasesdistintas. A primeira consiste na constatao clnica do estadode congesto pulmonar grave, visando a aplicao de medidas

teraputicas gerais para estabilizao do quadro clnico. Asegunda a fase diagnstica, direcionada para identificar aetiologia, visando medidas teraputicas especficas.

Eletrocardiograma (ECG) - Pode ser til na definioda etiologia, principalmente no diagnstico de arritmias.Na maioria dos casos o ECG no especfico e alteraescomo sobrecarga ventricular esquerda, fibrilao atrial comresposta ventricular preservada e alteraes inespecficas darepolarizao ventricular so achados comuns.

Radiografia de trax - O sinal mais precoce de congestovenocapilar pulmonar a redistribuio do fluxo sanguneopara os pices do pulmo (cefalizao da trama vascular). Oedema alveolar surge nos casos de apresentao mais tardia,

sendo mais notado na regio peri-hilar, tomando a forma deasa de borboleta.

Gasometria arterial -A gravidade da congesto pulmonardetermina o padro gasomtrico. A medida objetiva do graude hipoxemia e hipercapnia dita a necessidade de suporteventilatrio e demonstra a eficcia das medidas teraputicasadotadas. Em casos mais graves, a hipxia se correlaciona como nvel de presso capilar pulmonar4.

Ecocardiograma - Muito til na determinao da etiologia5,especialmente na avaliao de cardiopatias valvares econgnitas. A determinao da funo ventricular sistlica ediastlica do ventrculo esquerdo auxilia tambm na corretaindicao da teraputica.

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Tabela 1 - Classicao etiolgica do EAP

Causas hemodinmicas

Obstruo da valva mitral

Estenose reumtica

Trombose de prtese mecnica

Disfuno de prtese biolgica

Trombose atrial

Mixoma atrial

Insufcincia ventricular esquerda

Miocardiopatia dilatada

Infarto agudo do miocrdio

Miocardiopatia periparto

Hipertenso arterial

Doenas do colgeno

Tamponamento cardaco

Arritmias cardacas

Cardiopatias congnitas

Hipertireoidismo

Hipervolemia

Miscelnea

Neurognico

Reduo da presso onctica do plasma

Embolia pulmonar

Permeabilidade capilar

alterada

Endotoxemia

Infeco pulmonar

Quase afogamento

Aspirao broncopulmonarAnaflaxia

Sndrome do desconforto respiratrio

14.1.3 - Tratamento

Medidas iniciais -A paciente dever permanecer sentadadurante a fase aguda, com o objetivo de reduzir o retornovenoso para os pulmes. Tal posio tambm aumenta aamplitude das incurses diafragmticas. Oxignio suplementardeve ser fornecido imediatamente. Medidas para o alvio dacongesto pulmonar, independente da etiologia, incluemdiurticos potentes, vasodilatadores (exceto na presena de

hipotenso arterial) e morfina. O equilbrio entre o risco fetalrepresentado pelos agentes teraputicos e o risco maternoassociado ao EAP deve ser determinado caso a caso. O bemestar materno em tal condio de risco de vida prioritrio.Deve-se manter constante oximetria de pulso, alm damonitorizao cardaca materna e fetal.

Suporte respiratrio - Oxignio mido administrado pormscara facial a 10 L/min. A utilizao de ventilao compresso positiva de forma no invasiva (CPAP/BIPAP pormscara facial) de grande valor no suporte ventilatrio6e pode protelar, ou at mesmo evitar a necessidade deentubao orotraqueal e ventilao mecnica nos casos maisgraves. Como a resposta teraputica inicial costuma ser rpida

e dramtica, a entubao orotraqueal deve ser reservada paracasos onde se constate falha da terapia conservadora.

Quando h necessidade de ventilao mecnica, apaciente deve ser ventilada com O2a 100%, pequeno volumede ar corrente (5-7 ml/kg) e alta frequncia respiratria (24-30/min.), objetivando manter uma saturao arterial de O2entre 90 e 95%7(IC).

Diurticos -A furosemida IV o diurtico de escolha noEAP, cuja dose deve ser individualizada de acordo com ascondies clnicas. So recomendadas doses iniciais de 20-40 mg IV e doses adicionais, se necessrio, e lentamente,para evitar ototoxicidade. Em casos de diurese inadequada,a infuso IV contnua mostrou-se mais eficaz do que o usode bolus intermitente8. Seu efeito inicial sobre a capacitnciavenosa de reduo aguda e substancial da pr-carga,com alvio quase imediato da sintomatologia. A melhora dacongesto pulmonar mantida posteriormente por induoda diurese (vide Tabela 2) (IC).

Vasodilatadores - A reduo rpida da ps-carga podeser obtida com uso de vasodilatadores, desde que a pressoarterial sistlica possa ser assegurada em valores no inferioresa 90 mmHg. Nos locais onde o atendimento inicial nodispor de agentes intravenosos, podem ser usados nitratosde administrao sublingual. A nitroglicerina IV o agentevasodilatador inicialmente indicado. O uso de nitroprussiatode sdio deve ser reservado para os casos com respostainsuficiente nitroglicerina e somente por curtos perodos detempo. A intoxicao por cianeto pode ocorrer devido ao usoprolongado da droga, com efeitos deletrios fetais e maternos.

A insuficincia artica e mitral graves e a hipertenso arterialsistmica so as causas que mais se beneficiam de tais agentes8.

O uso de hidralazina IV para emergncias hipertensivas discutido no captulo 17 (IC).

Morfina - Promove maior tolerncia hipercapnia ereduz a pr-carga e os reflexos pulmonares responsveis peladispneia, aliviando a ansiedade. Apesar de extremamente tilno tratamento, deve ser usada com cautela, pelo risco dedepresso respiratria. Seu uso s deve ser recomendado emlocais com disponibilidade para pronta entubao orotraqueal,quando necessrio. A dose de 2 mg IV, que pode ser repetidaa cada 5 minutos at obter melhora da ansiedade causadapelo desconforto respiratrio. A administrao de naloxonena dose de 0,4 mg em intervalos de trs minutos serve deantdoto especfico (IC).

Cardioverso eltrica - Est indicada como tratamentoimediato quando taquiarritmias determinam o quadro deEAP, na tentativa de reverso para o ritmo sinusal (videcaptulo 4) (IC).

Tabela 2 - Doses de agentes farmacolgicos no EAP

Morfna 2 mg IV a cada 5 min.

Furosemida 20-40 mg bolus IV

Nitroglicerina 5-200 g/min IV

Nitroprussiato 0,1-2,0 g/kg.min IV

Dobutamina 2-10 g/kg.min IV

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Agentes inotrpicos (como a dobutamina IV) - Podem sernecessrios especialmente nos casos acompanhados porhipotenso e choque7(IC).

Betabloqueadores - O EAP considerado umacontraindicao ao uso de betabloqueadores. Mas empacientes, mesmo com congesto pulmonar, que necessitamde reduo da frequncia cardaca (EAP associado isquemiamiocrdica aguda, estenose mitral, hipertireoidismo), podeser considerado o uso de metoprolol IV8(IIbC).

A paciente com EAP poder ser tratada inicialmente na salade emergncia, mas a unidade de terapia intensiva (UTI) oambiente mais indicado para a estabilizao hemodinmica,principalmente naqueles raros casos que necessitam deventilao mecnica.

Aps as medidas iniciais de estabilizao, as causas primriaspara descompensao do quadro devem ser investigadas, poisa resoluo completa do EAP pode necessitar de medidasespecficas para a causa determinante.

14.1.4 - Condutas em situaes especiais e noabordadas em outros captulos

1. EAP associado a uso de tocolticos -Ocorre em 4,4%das pacientes que fazem uso dessas drogas, especialmenteritodrina, terbutalina, isoxuprina e salbutamol, e est associadotambm sobrecarga de volume. O tratamento consistena suspenso do tocoltico, administrao de oxignio epromoo da diurese, sendo marcada a melhora nas primeiras12 horas (IC).

2. Embolia por lquido amnitico - de incidncia rara(1:8.000 a 1:80.000), mas com alta taxa de mortalidade

(de 61% a 80%), sendo que 25% destas mortes ocorremna primeira hora aps admisso na UTI. Consiste numareao anafiltica grave, de mecanismo ainda no muitoclaro, acompanhada por choque, hemorragia secundria coagulopatia de consumo em 40% dos casos e edemapulmonar com insuficincia respiratria. O quadro clnicopode mimetizar o do tromboembolismo pulmonar. Otratamento consiste na correo da hipoxemia, administrandooxignio a 100% por mscara facial ou por ventilaomecnica para manter a po2 > 60 mmHg, expansocriteriosa de volume com cristaloides ou componentes dosangue e vasopressores (dopamina, norepinefrina, efedrina)para controle da hipotenso. Como o edema pulmonar estassociado falncia ventricular esquerda, recomendado

uso de digital, morfina e furosemida. A administrao decorticosteroide (hidrocortisona 500 mg IV 6/6h) pode serconsiderada (IIaC).

Na presena de coagulopatia de consumo, deve-serepor os componentes sanguneos conforme os resultadoslaboratoriais. A heparina no est indicada nessa situao(IIIC). Se ocorrer parada cardaca materna, sem respostaimediata s medidas de ressucitao e com possibilidadede viabilidade fetal, recomenda-se proceder cesariana deemergncia para otimizar as chances de sobrevida fetal semdanos neurolgicos9(IC).

3. EAP associado ao hipertireoidismo -Ocorre geralmenteem pacientes com anemia, infeco ou hipertenso e

suspeitado quando se acompanha por tremor, extremidadesquentes e frequncia cardaca persistentemente elevadaaps tratamento inicial e melhora da congesto pulmonar.O diagnstico deve ser confirmado com a dosagem srica doT4 livre e T3. O tratamento o clssico para EAP associado

a drogas antitireoidianas, como propiltiuracil na dose de300 mg a 450 mg/dia (preferido por inibir a converso doT4 em T3) ou metimazole 30 mg a 45 mg/dia 10.O uso debetabloqueadores est indicado quando a FC for 120/min.com o objetivo de manter em valores 90/min. ou napresena de fibrilao atrial. Pode ser usado o metoprolol8,ou o propranolol VO na dose de 20 mg a 40 mg , de 6/6h a8/8h ou IV de 1-2 mg/min10(IC).

14.2 - Insufcincia cardaca descompensada

Solange Bordignon

14.2.1 - Introduo

Adoena cardaca a principal causa de morte maternano obsttrica (2,7%) e a insuficincia cardaca a complicaomais frequente em grvidas cardiopatas (12,3%)11.

A insuficincia cardaca descompensada (ICD) umasndrome clnica na qual uma alterao estrutural oufuncional do corao leva incapacidade do rgo deejetar e/ou acomodar sangue dentro de valores pressricosfisiolgicos, causando limitao funcional e necessitandode interveno teraputica imediata. Tal quadro pode seapresentar de forma aguda ou como exacerbao de quadroscrnicos. Na maioria das formas de ICD, a inapropriadaperfuso tecidual ocorre em consequncia da reduo dodbito cardaco. Os sinais e sintomas de ICD podem seapresentar por disfuno sistlica, disfuno diastlica ou

ambas e de um ou de ambos os ventrculos12: ICD devido disfuno ventricular sistlica - Ocorre

por reduo da contratilidade miocrdica, frequentementeassociada cardiopatia isqumica, miocardiopatia dilatadaidioptica, hipertensiva, periparto ou chagsica. Tambmprovocam ICD situaes em que o corao submetido sobrecarga hemodinmica (de volume ou presso), distrbiosdo ritmo cardaco e alteraes do enchimento ventricular.

ICD por disfuno ventricular diastlica - Ocorre quandoa frao de ejeo est preservada e associada alteraono relaxamento (cardiomiopatia hipertrfica, hipertensiva,estenose artica com hipertrofia de VE) ou na complacnciaventricular (regurgitao artica e mitral, processos infiltrativos

como endomiocardiofibrose e tamponamento cardaco)12.

14.2.2 - Diagnstico clnico

As manifestaes de dispneia, edema perifrico e fadigaso as mais frequentes na ICD e na grvida podem noser valorizadas por serem comuns em gestantes normais,principalmente no terceiro trimestre. A dispneia progressivaaos esforos um dos mais importantes sintomas e podeevoluir at dispneia em repouso e ortopneia, dispneiaparoxstica noturna e o edema agudo de pulmo. A presenade broncoespasmo por congesto pulmonar caracteriza aasma cardaca e pode confundir-se com a asma brnquica.Eventualmente, respirao de Cheyne-Stokes secundria

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ICD tambm pode ocorrer. A tosse outra manifestao clnicaque, apesar de no especfica, encontrada frequentementenessas pacientes.

A limitao da tolerncia aos esforos habi tuais temsido utilizada para estimar a gravidade da ICD por meioda classificao (de I a IV) proposta pela New York Heart

Association(NYHA).

A importncia do diagnstico precoce que possibil itaorientar o tratamento, reduzindo a morbimortalidadematerna e fetal.

14.2.3 - Avaliao laboratorial

A avaliao laboratorial implica identificar a gravidade ea presena de condies clnicas associadas, especialmente:anemia, policitemia, insuficincia renal, sndrome nefrtica,diabete melito, tireotoxicose, hipotireoidismo e infeces.

Recomenda-se a realizao dos exames bsicos:

hemograma, glicemia em jejum, creatinina srica, cidorico, sdio, potssio e magnsio plasmticos, alm de perfilheptico, provas de coagulao e anlise de urina (EQU eurocultura). indicado controle peridico da digoxina sricanaquelas pacientes que usam digital, para ajuste de dose, senecessrio (vide cap. 6).Exames adicionais so realizados deacordo com as suspeitas clnicas e encontram-se descritosnos captulos especficos. Na avaliao da funo tireoidiana,quando a suspeita o hipertireoidismo, valorizada a dosagemde T3 e T4L, pois o TSH est fisiologicamente diminudo noprimeiro trimestre. Se a suspeita for de hipotireoidismo, oexame mais sensvel o TSH elevado13.

14.2.4 - Avaliao por mtodos complementares (verrestries aos mtodos no cap. 2)

4.1 - Radiografia do trax -A radiografia do trax constituiexame valioso na investigao da ICD, pois auxilia nodiagnstico da doena bsica, na avaliao da forma e dotamanho da silhueta cardaca e no achado de calcificaescardacas ou pericrdicas. Permite acompanhar o grau decompensao da IC, pela observao da circulao pulmonar,e excluir doenas pulmonares como causa dos sintomas.

Derrame pleural frequentemente encontrado no ps-parto precoce, sendo geralmente bilateral e pequeno,reabsorvendo espontaneamente em uma a duas semanas14.

4.2 - Eletrocardiograma (ECG) - No indica alteraes

especficas de disfuno ventricular, mas pode ser importantepara o diagnstico da doena cardaca subjacente. Tantobradiarritmias quanto taquiarritmias podem contribuirpara o agravamento, ser a causa da ICD e ter implicaesprognsticas. A fibrilao atrial (FA) pode ser encontrada emfases avanadas e, no caso de ocorrncia recente, contribuirpara a descompensao. A presena de bloqueio de ramoesquerdo sugere comprometimento miocrdico; a associaoentre bloqueio de ramo direito e bloqueio da diviso ntero-superior do ramo esquerdo , por sua vez, sugestiva deetiologia chagsica. A presena de ondas Q e a progressolenta da onda R nas derivaes precordiais, assim comoalteraes do segmento ST e da onda T, podem indicar reasinativas ou isquemia miocrdica15.

4.3 - Eletrocardiografia dinmica (Holter) - usada nainvestigao diagnstica das arritmias de carter intermitente.

A presena de arritmias ventriculares complexas tem valorprognstico, principalmente se associada disfuno ventricularesquerda. Alm disso, til para estudar a variabilidade da FC,

marcador do equilbrio autonmico que se encontra reduzidana ICD. Esse achado indica reduo da atividade vagal protetoracontra a induo de arritmias ventriculares.

4.4 - Ergometria - O TE pode ser til para identificaode pacientes nas quais a isquemia miocrdica contribui parao quadro clnico. recomendado utilizar apenas protocolossubmximos (70% da frequncia cardaca mxima esperada)e com monitorizao fetal simultnea, quando no hcontraindicao obsttrica ao mtodo. A medida do consumomximo de oxignio durante o exerccio (no modificada pelagravidez) superior avaliao funcional baseada nos sintomasquando o objetivo avaliar a reserva cardaca, pois dispneia ecansao so sintomas frequentes em gestantes hgidas16.

4.5 - Ecocardiografia - um exame simples, geralmentedisponvel, e deve envolver as tcnicas unidimensional,bidimensional e Doppler, sendo desejvel o mapeamentode fluxos a cores. Fornece importantes subsdios paracomplementar as investigaes etiolgica, anatmica efuncional da ICD. Permite avaliar as dimenses e a espessuradas cmaras cardacas, hipertrofia e dilatao ventricular,anatomia e funo das valvas, anomalias da contratilidadeparietal, funes ventriculares sistlica e diastlica, bem como apresena de complicaes associadas ICD (trombos, derramepericrdico, vegetaes, entre outros). A dopplerecocardiografiafornece anlise quantitativa dos gradientes transvalvares eestimativa acurada da hipertenso pulmonar16,17.

A ecocardiografia transesofgicaest indicada quandoexistem dificuldades tcnicas ao exame transtorcico,na pesquisa de trombos intracavitrios, na suspeita deendocardite infecciosa e na anlise de prteses valvares ou deoutras estruturas que necessitem melhor visualizao. Comosedao, pode ser utilizado o midazolan na dose de 1,0 a 4,0mg IV sem efeitos adversos fetais16.

A ecocardiografia de estresse(fsico ou farmacolgico)est indicada na pesquisa de isquemia miocrdica comocausa da ICD, na deteco do miocrdio atordoado ehibernante. Existem poucas informaes com relao eficcia e segurana no uso do mtodo durante a gestao.Tem sido utilizada para avaliar prognstico em portadoras demiocardiopatia periparto, por estabelecer uma boa correlaoentre a reserva contrtil durante o estresse com dobutaminae a recuperao da funo ventricular18.

4.6 - Cardiologia nuclear e outros mtodos de imagem -Acardiologia nuclear (angiocardiografia nuclear e cintilografiamiocrdica de perfuso) pode ser indicada na avaliaofuncional e prognstica da ICD, particularmente empacientes com doena coronria. Contribui para avaliaoda funo biventricular global, deteco de alteraes damotilidade segmentar e da reserva funcional do miocrdio,alm de detectar a presena de atividade inflamatria emcircunstncias especiais. Como so tcnicas associadas liberao de radiao para o concepto, so evitadas nagestao. No entanto, podem ser utilizadas no puerprio, em

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situao de estabilizao do quadro clnico e com orientaesespeciais em relao amamentao.

Tcnicas de imageamento cardaco por ressonnciamagntica e tomografia computadorizada radiolgicapossibilitam detalhamento anatmico, inclusive das vriasestruturas cardacas e vasculares, alm de propiciar anlisefuncional do desempenho sistlico e diastlico biventricular(ver cap. 2).

4.7 - Avaliao hemodinmica beira do leito - Estemtodo consiste na insero de cateter intra-arterial (cateterde Swan-Ganz) em artria pulmonar. A medida da pressocapilar pulmonar (PCP) utilizada para auxiliar no diagnsticoetiolgico do edema pulmonar (cardiognico ou nocardiognico), a fim de orientar a teraputica com diurticose inotrpicos, no manejo da pr e ps-carga e na avaliao dahidratao em pacientes oligricas. A acurcia na avaliaodo dbito cardaco e PCP por mtodos clnicos e de imagemvaria de 50% a 75% e a monitorizao da PCP estaria indicada

nas seguintes situaes: Edema pulmonar inexplicado ou refratrio;

Oligria inexplicada ou refratria;

Hemorragias macias;

Choque cardiognico;

Administrao de drogas e fluidos em pacientes CF IIIou IV da NYHA;

Manejo anestsico durante trabalho de parto e parto empacientes graves12,19.

A monitorizao da PCP no reflete a presso diastlicafinal do ventrculo esquerdo na insuficincia artica e mitrale na estenose mitral, nem na presena de doena pulmonar

ou hipertenso pulmonar primria19

.4.8 - Biopsia endomiocrdica - Indicada no diagnstico

de doenas infiltrativas miocrdicas, de miocardite agudacom rpida progresso para miocardiopatia e de rejeioaguda ou reativao da doena de Chagas em pacientestransplantadas. Consiste na retirada de fragmentos domiocrdio, por meio de bitomo introduzido por cateterismo.Deve ser realizada preferencialmente depois da promoodo parto, exceto quando sua no realizao possa resultarem risco de vida materno.

14.2.5 - Tratamento

A identifi cao da etiologia e a remoo da causa

subjacente, quando possvel, a mais importante e desejvelmedida no tratamento da ICD. Incluem-se aqui a correocirrgica das malformaes congnitas e das valvopatias, otratamento clnico ou cirrgico da insuficincia coronria,da hipertenso arterial e da endocardite infecciosa. Ostratamentos especficos so abordados nos captulos referentesa cada patologia. Aps o parto a conduta segue conforme opreconizado nas diretrizes para ICD12.

A seguir, medidas para o tratamento da ICD por disfunosistlica e durante a gestao.

5.1 - Medidas gerais Restrio de sal (4 g/dia) ou mais rigorosa ( 2 g/dia),

em casos mais graves (IC);

Aporte calrico adequado e sob orientao, a fim deevitar desnutrio ou sobrepeso (IC);

Restrio de lquidos nos casos mais graves ( 1,5L/dia), principalmente na presena de hiponatremia (Na 130 mEq/L) (IC);

Repouso fsico e mental, pois o aumento da frequnciacardaca secundria pode agravar a congesto pulmonar.

Apoio emocional especializado com frequncia necessrio,principalmente nas pacientes que tm o diagnstico dacardiopatia realizado durante a gestao20(IC);

Oxigenioterapia, mantendo a saturao de O2 95% ePo2 > 60 mmHg, a fim de garantir oxigenao fetal adequada.Uma saturao de O2de 85% a 90% suficiente para asnecessidades maternas, mas pode produzir hipxia e acidoseno concepto, quadro capaz de evoluir para bito. Alteraesmaternas, como anemia, acidose e hipertermia (por diminuiro transporte de O2), assim como hipotenso (por diminuir ofluxo de sangue uterino) devem ser evitados21(IC).

5.2 - Tratamento farmacolgicoDevem ser considerados vrios aspectos especficos em

relao ao uso de drogas de ao cardiovacular duranteo ciclo gravdico-puerperal, tais como: a sobrecarga devolume prpria da gestao, a idade gestacional, o graude desenvolvimento do concepto, a farmacocintica e atoxicidade das drogas, sua influncia na dinmica uterina,seus efeitos adversos no fluxo placentrio, a passagem peloleite materno e sua ao no lactente22.

5.2.1 - Digitlicos - Permanecem como principais agentesinotrpicos cardacos, sendo a digoxina a droga mais prescrita.

Alm do efeito inotrpico positivo, auxiliam no controle daresposta ventricular na presena de fibrilao atrial. J napresena de insuficincia renal ou quando administrada comdrogas que aumentam seu nvel srico, a dose necessita serajustada, conforme evolui a gestao (IB). No h interfernciana amamentao23(ver cap. 4).

5.2.2 - Diurticos - A furosemida o mais utilizado naICD, em doses de 20 a 120 mg/dia, como mtodo auxiliar noalvio da congesto circulatria. Pode provocar depleo deeletrlitos, tais como potssio e magnsio, o que predispea arritmias graves, principalmente nas pacientes que utilizamdigital ou apresentam disfuno ventricular severa. Deve serfeita monitorizao dos eletrlitos e reposio quando fornecessria (IC).

A espironolactona, utilizada em pequenas doses comoantagonista da aldosterona na IC sintomtica (CF III e IV),secundria disfuno sistlica, com o objetivo de reduzira morbimortalidade, evitada durante a gestao por seuefeito anti-andrognico estar associado feminilizaode fetos masculinos (IIIC). Seu uso liberado durante aamamentao.

5.2.3 - Vasodilatadores - Utilizados com o objetivo dereduo da pr e ps-carga, induzida pela ativao dosistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e do sistemanervoso simptico.

Inibidores da ECA (captopril, enalapril etc.) soteratognicos em qualquer perodo da gestao, podendoprovocar defeitos renais, deformidades craniofaciais,

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oligohidrmnio, hipotenso e insuficincia renal neonatal,bem como morte fetal e neonatal.

O uso contraindicado na gestao, sendo, no entanto,permitido durante a amamentao (IIIB).

Antagonistas dos receptores da angiotensina II (valsartan,losartan etc.) so tambm contraindicados na gestao, pelosefeitos semelhantes aos IECA, mas permitidos durante aamamentao (IIIC).

Hidralazina de uso seguro na gestao. Atuadiretamente na musculatura lisa vascular, produzindovasodilatao e consequente reduo da ps-carga. A dosepode variar de 25 mg a 50 mg VO, de 8/8h ou de 6/6h.Pode ocorrer taquicardia reflexa e aumento do consumo deoxignio miocrdico (IC).

Nitratos tm efeito predominantemente venodilatadore auxiliam no alvio dos sintomas e da congesto pulmonar.O desenvolvimento de tolerncia prevenido quandoutilizado em associao hidralazina12. No existem estudossobre o uso de nitratos para tratamento da ICD na gravidez,somente pequenas sries de casos com uso de nitroglicerinaIV em descompensaes agudas. Devem ser utilizadas dosesiniciais mnimas para evitar hipotenso e consequente reduoda perfuso uteroplacentria. Tambm desconhecida apossibilidade de eliminao pelo leite materno23,24(IIbC).

5.2.4 - Betabloqueadores -As evidncias comprovaram aeficcia dos betabloqueadores nos pacientes com disfunoventricular sistlica pelo controle da atividade simpticacontinuada. O efeito percebido a longo prazo, com regressoda dilatao ventricular, melhora da frao de ejeo, reduode arritmias e da mortalidade, alm da melhora clnica. Entre osbetabloqueadores indicados para tratamento da ICD, podem

ser utilizados durante a gestao o carvedilol e o succinato demetoprolol. A paciente no deve apresentar contraindicao(asma, DPOC grave, bradicardia ou hipotenso sintomticas)e deve estar em condies estveis, sem sinais de congestocirculatria. Inicia-se com dose mnima e, se possvel, aumenta-se a dose a cada 2-4 semanas. Faz-se o monitoramento deuma possvel piora clnica, postergando para o puerprio atentativa de alcanar a dose alvo25.

5.2.5 - Anticoagulantes -A hipercoagulabilidade da gestaoassociada hipercoagulabilidade da IC (estase, aumento da

agregao plaquetria, ativao da cascata da coagulao e daatividade neuro-humoral associada disfuno endotelial)26 responsvel pela alta incidncia de tromboembolismonessas pacientes, sendo maior no puerprio, principalmentese o parto cirrgico. Fenmenos tromboemblicos ocorrem

em mais de 25% das pacientes com ICD (TVP, TEP, trombointracardaco, embolia sistmica). A FA freqente e podeocorrer em at 20% dos casos, alm disso, as pacientesdescompensadas geralmente permanecem em repouso,sobretudo quando internadas em hospital, favorecendo osurgimento de TVP e TEP20.

O uso de anticoagulantes na gestante com ICD estindicado conforme orientao abaixo (ver tambm captulos3 e 15):

A) Anticoagulante em dose profiltica (HNF ou HBPM) Quando em repouso e/ou internada em hospital (IC).

B) Anticoagulante em dose ajustada (HNF ou HBPM)

Trombo intracardaco; FA aguda ou crnica;

ICD grave com FE 35%;

Diagnstico de tromboembolismo (IB).

C) Anticoagulante oral (ACO) em dose ajustada As indicaes descritas em B e com a paciente j em

perodo de puerprio. (IB) Nos casos em que no possvel o usode HNF ou HBPM, poderia ser usado ACO aps a 12 semanade IG e at duas semanas antes do parto (IIbC). O ACO atravessaa placenta e anticoagula o feto, estando este predisposto anticoagulao excessiva, hemorragia cerebral e bito27.

5.2.6 - Antiarrtmicos - Os antiarrtmicos das classes I e III no

so recomendados para preveno de arritmias ventriculares.(IIIA) Entre as drogas disponveis, a amiodarona a mais efetivaem controlar arritmias ventriculares sintomticas em nogestantes28(IIaC). Na gestante, parece no estar relacionadaa efeitos teratognicos, mas pode causar bradicardia (em 3%)e hipotireoidismo neonatal (em 9%)29.

Pacientes com arritmia ventricular documentada ouparada cardaca prvia tm alto risco de recorrncia,devendo nestas situaes ser considerado o uso dedesfibrilador implantvel28.

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15. Tromboembolismo venoso agudoMarcelo Basso Gazzana,

Citnia Lcia Tedoldi,Srgio Saldanha Menna Barreto

15.1 - Introduo

A gestao e o perodo ps-parto so fatores de riscoadquiridos para tromboembolia venosa (TEV) aguda, queconsiste em duas condies interrelacionadas: trombosevenosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP)1,2.Considerando as dificuldades de diagnstico e a presenade casos assintomticos, a incidncia verdadeira de TEP nagravidez desconhecida. A maioria das TVP so ileofemorais(72%), mais propensas a embolizar para o pulmo3. Aincidncia de TEV maior no terceiro trimestre e no puerprio,assim como no parto cesreo (sobretudo se realizado de

urgncia), quando comparado ao parto vaginal3,4.O TEP a primeira causa de morte materna direta em

pases desenvolvidos5. Sendo a TEV uma condio prevenvele tratvel, a mortalidade materna por TEP pode ser reduzidade duas formas:

1) Investigando agressivamente os casos com suspeitade TEV;

2) Fazendo a profilaxia das pacientes sob risco de TEV6.

O aumento do risco de TEV na gestao deve-se combinao de modificaes hormonais, mecnicas e nacomposio do sangue favorecendo a trombose, retornandoao normal em 2-6 semanas aps o parto7,8.

H vrios fatores de risco estabelecidos para TEV, embasadosem estudos em gestantes e no gestantes (Tabela 1).

Anormalidades tromboflicas, como deficincia de protenaC, protena S e antitrombina, aumentam o risco de tromboseem 10 vezes durante a gestao, sendo a de maior risco adeficincia de antitrombina. Entre as trombofilias genticasmais frequentes, o fator V Leiden (prevalncia de 5% napopulao normal e de 20% em pacientes com trombose),quando heterozigtico, aumenta o risco de TEV em 3-8 vezes,e quando homozigtico, em 50-80 vezes. A mutao daprotrombina, presente em 2-3% da populao e em 6% depacientes com trombose, aumenta o risco em trs vezes peloaumento dos nveis da protombina. Essas mutaes, quandoheterozigticas, so consideradas fracos fatores de risco eaumentam a incidncia de trombose quando associadas, ouem associao com outros fatores de risco9.

15.2 - Diagnstico da TEV

O diagnstico clnico de TVP ou de TEP no confivel. fundamental estabelecer um diagnstico objetivo por meio deexames de imagem. A utilizao de exames diagnsticos queproduzem radiao, com as precaues adequadas, fazemcom que a quantidade absorvida pelo feto e seu consequenterisco sejam mnimos10.

15.2.1 -Diagnstico da TVP

A maioria das gestantes com edema de membros inferiores(com ou sem dor na panturrilha) no terceiro trimestre no

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