Utilização da tomografia computadorizada no diagnóstico defraturas radiculares verticais

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RESUMOObjetivo: Avaliar a utilização da tomografia computadorizada como opção para diagnosticar fraturas radiculares verticais.Métodos: Foram utilizados dez dentes humanos extraídos que apresentavam fraturas radiculares verticais sem a separação dos fragmentos. Os dentes foram previamente lavados com hipoclorito de sódio 0,5% e limpos com curetas periodontais para remoção de sujidades. As trincas radiculares foram confeccionadas baseadas na metodologia descrita por Fachin & Aun1 e Aun & Silva2. Os mesmos foram posicionados em um crânio seco, para realização das tomadas radiográficas periapicais, com a técnica do paralelismo. Para a tomada radiográfica, valendo-se da técnica do paralelismo, foi adaptado um posicionador para filmes radiográficos tipo “Hanshin” fixo ao crânio com auxílio de fita adesiva. O mesmo dente foi submetido à tomografia computadorizada. Para a comparação das técnicas, as imagens foram analisadas por três cirurgiões-dentistas endodontistas e dois radiologistas.Resultados: Observou-se que pela avaliação das radiografias periapicais, somente uma das fraturas foi detectada. Os laudos tomográfi-cos apresentaram fraturas detectáveis em todos os dentes. Conclusão: O exame tomográfico, além de ser amplamente utilizado na implantodontia, foi o método que melhor possibilitou o diagnós-tico de fraturas radiculares verticais, permitindo a detecção, localização e extensão da fratura.Termos de indexação: diagnóstico; tomografia computadorizada de feixe cônico; traumatismos dentários.

ABSTRACTObjective: Assess the use of computed tomography for the diagnosis of vertical root fractures. Methods: Ten extracted human teeth with vertical root fractures without separation of the fragments were used. The teeth were washed with a 5% sodium hypochlorite solution and cleaned with periodontal curettes to remove dirt. Root cracks were made according to the methodology described by Fachin & Aun1 and Aun & Silva2. The teeth were then placed in a dry skull for taking the periapical radiographs using the parallel technique. For the radiograph using the parallel technique, a Hanshin mounting frame for radiographic films was attached to the skull with an adhesive tape. The tooth was then subjected to computed tomography. The images were analyzed by three endodontists and two radiologists for comparison of the techniques. Results: Assessment of root radiographs allowed detection of only one of the fractures. On the other hand, fractures were detected in all teeth when computed tomography was used. Conclusion: Computed tomography is not only widely used in implantology, but is also the method that best allowed the diagnosis of vertical root fractures. In addition to detecting the fractures, it was also possible to determine their location and size. Indexing terms: diagnosis; cone-beam computed tomography; tooth injuries.

Use of computed tomography for the diagnosis of vertical root fractures

Roberto MANSINI1

Cynthia Eiko AKABANE2

Douglas FUKUNAGA2

Taisa BARATELLA3

Miriam Lacalle TURBINO1

Selma Cristina Cury CAMARGO2

RGO - Rev Gaúcha Odontol., Porto Alegre, v. 58, n. 2, p. 185-190, abr./jun. 2010

1 Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia. Av. Professor Lineu Prestes, 2227, Cidade Universitária, 05508-000, São Paulo, SP, Brasil. Correspondência para / Correspondence to: ML TURBINO. E-mail: <miturbin@usp.br>.2 Universidade Cidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia. São Paulo, SP, Brasil. 3 Consultório particular. São Paulo, SP, Brasil.

INTRODUÇÃO

O trauma dental é um acidente que acomete cadavez mais a população, com índices que variam de 4% a30%, e podem causar, aos atingidos, problemas estéticos,psicológicos,sociaiseterapêuticos3-4.

As etiologias para o traumatismo dental são quedas,pancadasdeorigensdiversas,acidentesautomobilísticos,prática deesportesebrigas.Ocorreemíndicesmaiselevadosnapré-ado-lescênciaeadolescência,sendomaiscomumnosexomasculino3.

As lesões traumáticas podem causar danos nas estruturas de sustentação do elemento dental acometendo

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ligamentos periodontais e tecidos moles. Nesses casossão classificados em concussão, subluxação, luxação,intrusão e avulsão.Tambémpodem atingir as estruturasmineralizadas e pulpares, que nessas ocorrências sãoordenadas em fraturas de coroa, fraturas coroa-raiz efraturas radiculares5.

Asfraturasradicularessãoclassificadas,conformeadireçãodalinhadefraturaemhorizontal,verticalouoblíqua,econformeasualocalizaçãonaraizdodenteemterçocervical,médioouapical.Emtraumasdentaisocorretodiagnósticoé imprescindível,poisumtratamentoincorretopodecausarao paciente dor, estresse e principalmente danos ao dente.Destemodo torna-se relevanteumpreciso exame clínico eumexameradiográficobemdetalhado4.

Na ocorrência de fraturas radiculares, o exameradiográficodeveserminucioso,umavezqueoprognósticodo caso está intimamente ligado à visualização da linha defratura. O método mais comum para este diagnóstico sãoas radiografias periapicais. Porém, algumas vezes, a linhade fratura não é visível, mesmo em tomadas radiográficascorretamenteprocessadas,especialmenteemcasosdetrincasefraturasondenãoháseparaçãodosfragmentos.Nestecasogeralmente só é observado um discreto espessamento doligamento periodontal.

Umdosmotivosquedificultaadetecçãodasfraturasé a angulação do feixe central dos Raios X em relação aoplanoda fratura.Andreassen&Andreassen3 acreditam que odiagnósticoimediatopodeseralcançadocomarealizaçãode várias tomadas radiográficas, variando-se a angulaçãovertical.Tosta&Imura6afirmamqueaangulaçãoidealparavisualização das fraturas radiculares horizontais deve variarentre 15º a 20º em relação ao plano frontal.

Ainda sobre a dificuldade da análise das trincas efraturas radiculares verticais Fachin&Aun1 e Vieira et al.7 referem-se à problemática de diagnóstico inicial de dentesportadores de tratamento endodôntico, pois a linha defratura, que é radiolúcida, emmuitos casos coincide comaradiopacidadedosmateriaisobturadores.Esseobstáculonodiagnóstico pode ser comprometedor, levando à perda doelemento dental2.

Na tentativadepossibilitar ummelhordiagnósticoem fraturas radiculares, alguns autores mencionam outrosmétodosimagenológicos.Lagunaetal.8sugeremautilizaçãodemicrocâmeraendodôntica,naqualailuminaçãoélevadaporfibraópticaacopladaàcâmera.Nessesentido,autilizaçãodas radiografias digitais e tomografias computadorizadaspodemserdegrandevalia.

A combinação de técnicas radiológicas comcomputadores é descrita a partir de 1917, porém a utilizaçãopara reconstrução de imagens bi e tridimensionalmente foi possívelsomenteem1971,comoescaneamentodeumcrânio

emumhospital,emLondres.Aintroduçãodatomografiacom-putadorizadafoiem1974,paraauxíliodediagnósticomédico.Desdeentãohouveumaevoluçãonosaparelhostomográficos.Atualmente estão disponíveis os chamados tomógrafos de 5ªgeração,tambémconhecidosporespiraisehelicoidais9.

O sistema dos tomógrafos computadorizadostrabalhacomumtubodeRaiosXedetectores,executandoumarotaçãocompletaemtornodacabeçadopaciente.Destamaneira, há aquisição de todos os dados necessários parareconstruçãovolumétricacompletadaregiãodeinteresse.

Nosúltimosanosatomografiacomputadorizadafoiintroduzida na odontologia, sendo utilizada para diagnósticonas cirurgias de implantes, delimitação de áreas patológicas,avaliação da articulação têmporo-mandibular, disfunções eanálisedefraturasósseas.Aprecisãodessasimagensésuperiorà das radiografias convencionais em relação à detecção dosdefeitosósseosnaporçãomedular,conformefoicomprovadonos estudos de Bramante10. Sumida et al.11 constataram aumentonaqualidadediagnósticadosexamesde tomografiacomputadorizadanaavaliaçãodeposicionamentoemorfologiadecoroaseraízesdedentesretidosnaregiãoanteriordamaxila.

Mansini et al.9 ressaltaram outras vantagens desseintrumentoemrelaçãoàradiografiaconvencionaltaiscomo:aobtençãodeimagenstridimensionais,arealizaçãodeanálisesdas regiões atravésde cortes, a possibilidadededelinear asdiferençasdos tecidosmoles e umplanejamento específicopara a implantodontia.Porém,o alto custoe anecessidadedeimobilizaçãodopacientepormaiortemposãoapontadoscomodesvantagensdestemétododiagnóstico11.

Com bases nessas informações o objetivo destetrabalho foi avaliar como opção de diagnóstico, para casosde fraturas radiculares verticais, a utilização da tomografiacomputadorizada e compará-la à técnica convencional deradiografiasperiapicais.

MÉTODOS

Pararealizaçãodesteestudoforamselecionadosdezdentesunirradiculareshumanosextraídos,obtidosnobancodedentesdadisciplinadeEndodontiadaUniversidadeCidadedeSãoPaulo.Osmesmos forampreviamente lavados comhipocloritodesódio0,5%elimposcomcuretasperiodontaispara remoção de sujidades. As trincas radiculares foramconfeccionadasbaseadasnametodologiadescritaporFachin&Aun1 e Aun& Silva2. Realizou-se inicialmente a cirurgiade acesso, conforme indicadopara cadadente, combrocasesféricasdiamantadasparaobteroacessoaointeriordocanal.Paralelamente,foiconfeccionadaumabasedemadeiracomcavidadesdediferentesdiâmetrosparaencaixedosespécimes.

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Emseguida,osdentesforamposicionadosnabasedemadeira.Comauxíliodeumpregodediâmetrocompatívelcomalarguradaentradadocanaledeummartelocirúrgicoforamprovocadas as fraturas (Figura 1), que ocorreram aose forçar o instrumento para dentro do conduto. Após os dentes terem sido fraturados, restauraram-se os orifíciosabertos na cirurgia de acesso de cada elemento dentáriocom resina composta. A seguir, adaptou-se cada espécimefraturadocomumconjuntodeoutrosdoisdentesisentosdefraturasradicularesemcrânioseco,cedidopelolaboratóriodeAnatomiadaUniversidadeCidadedeSãoPaulo.

Para a tomada radiográfica, valendo-se da técnicado paralelismo, foi adaptado um posicionador para filmesradiográficostipoHanshinfixaaocrâniocomauxíliodefitaadesiva.Esseprocedimentofoirepetidoparatodososdentes,fraturadosounão(Figura2).

Asradiografiasobtidasforamprocessadassegundoindicação do fabricante (Figura 3). Após a revelação osfilmes foram imersos em fixador por dez minutos e emseguida lavados em água corrente por dez minutos. Aspelículasradiográficasforammantidasemlugarsecoatésuasecagem completa, para posteriormente serem arquivadasem cartelas plásticas numeradas de 1 a 10. Cada elementodentalobservadonas radiografias foi identificadocomumaletra(A,BeC).Combasenessanomenclaturadeterminadafoi confeccionada uma tabela padrão para a avaliação dasrespostasdeterminadaspelosavaliadores.

Quatro cirurgiões-dentistas (três endodontistase um radiologista) realizaram a análise das radiografiasperiapicaisobtidas.Cadaprofissionalexaminoutrêstomadasradiográficas com auxílio de lupa e negatoscópio, em salaescurecida (A, B e C). Os mesmos indicaram qual era oelementofraturado,oumesmosenãohavianenhumafraturadetectável.Cada profissional recebeu a seguinte orientação:avalieoselementosdentaisedetermineseháounãoalgumtipo de fratura.

Em seguida foram realizadas as tomografiascomputadorizadas dos elementos de cada grupo (Figura4).OexamefoirealizadonotomógrafocomputadorizadoNewTom 9000 de aquisição volumétrica, modelo QR-DVT 9000, que funciona com a tecnologia cone beam (CBCT-Cone BeamComputed Tomography). SegundoWinteret al.12 a utilização da tomografia computadorizadacom aquisição volumétrica reduz a dose de radiaçãoexposta ao paciente, quando comparada com a aquisiçãodos tomógrafos médicos. Segue-se, então, o princípioALARA (As Low As Reasonably Achievable), tornando atomografiacomputadorizadauminstrumentoefetivoparao diagnóstico odontológico, fornecendo imagens maisacuradas que os tomógrafos médicos, gerando menorexposição ao paciente12-13. O NewTom possui com um tubo deRaiosXque gira 360°,operando comummáximode110kVe10mA.Um intensificadorde imagenspermitea

formação de imagens com menor radiação. Essas imagens sãogravadasemumamatrizCCDde752X582pixels como RawDataeconvertidapormeioprogramaemcortesaxiais,sagitais e coronais13.

Ocrânioseco,comosdentesemposição,foilevadoefixadoemumrecipientecomáguasuficienteparacobri-lototalmente.Estamedidafoiadotadaparamimetizarotecidomole.Aseguir,oconjuntofoilevadoparaoexame.Ocrâniofoiposicionadoemposiçãosupino(decúbitodorsal),comoplanooclusalperpendicularaoplanohorizontal.Estaposiçãoéidênticaàquelautilizadaempacientes,paraarealizaçãodesteexametomográfico.Oescaneamentodoscrâniosfoirealizadoemaproximadamente70segundoseareconstruçãoprimáriafoirealizadaemcortesaxiaisde0,3mm.Apósaobtençãodareconstrução, as imagens foram submetidas a vários cortestransaxiais(Figuras5)paraadetecçãodepossíveislinhasdefratura.Ressalta-sequeesteprocedimentofoi repetidoparatodososespécimes,nos10conjuntosdeelementosdentais.Asimagensobtidaspormeiodotomógrafocomputadorizadoforam analisadas por um radiologista que não tinha o conhecimento de quais eram os dentes fraturados. Os dados foram tabulados e analisados.

Figura 1.Realizaçãodefraturasverticaisnosespécimes.

Fratura radicular vertical

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Figura 2. Posicionador tipo HanShinfixonocrânioparaastomadasradiográficas.

Figura 3.Radiografiasperiapicais,sendoque1elementoestáfraturadoverticalmente.

Figura 4. Realização dos exames imagenológicos por meio da tomografia computadorizada.

Figura 5.Cortetransaxial:linhadefratura.

Tabela 1.Avaliaçãoediagnósticodoscasospelos examinadores.

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RESULTADOS

Os resultados obtidos demonstraram que, dos dezgrupos de casos, o exame da tomografia computadorizadapossibilitou ao radiologista o diagnóstico correto em todos os casos,ouseja,afraturaexistentefoilocalizadacorretamente.Com as radiografias periapicais, que foram examinadaspor um radiologista e três endodontistas, o radiologistaconseguiu detectar corretamente apenas uma fratura e os endodontistas não detectaram nenhuma fratura. Esses dados sãoapresentadosnaTabela1.

OsvaloresobtidosforamsubmetidosaotesteestatísticoexatodeFishercomcomparaçãodoisadois.Nacomparaçãoentrearadiografiaperiapical/radiologistaetomografiacomputadorizada/radiologista,osresultadosdotesteapresentaramvalordep=0,026,demonstrandohaversignificânciaestatísticaaonívelde5%,sendoqueonúmerodeacertoscomatomografiacomputadorizadafoisuperioraodaradiografiaperiapical.

Na comparação entre a radiografia periapical/endodontistas e tomografia computadorizada/radiologista,os resultados do teste apresentaram valor p=0,0061,demonstrandohaversignificânciaaonívelde5%,sendoqueo número de acertos com a tomografia computadorizadatambémfoisuperioraodaradiografiaperiapical.

Na comparação entre a radiografia periapical/radiologista e radiografia periapical/endodontistas,os resultados do teste apresentaram valor de p=0,52,demonstrando não haver significância estatística entre onúmerodeacertoscomaradiografiaperiapical,independentedaespecialidadedoprofissional.

DISCUSSÃO

Osíndicesdetraumatismosdentaisaumentamcadavezmaisecausamdanostantoaoperiodontocomoaoórgãodental,nestecasocausandodiversos tiposde fraturas tantoemcoroacomoemcoroa/raiz3-5.Noscasosdetraumadentalo prognóstico favorável está diretamente relacionado aodiagnósticocorretoeprecocequesebaseianavisualizaçãoelocalizaçãodaslinhasoutrincasdasfraturas4.

Nas fraturas radiculares verticais, a tentativa dedetecção pelos profissionais ocorre rotineiramente pormeio de tomadas radiográficas periapicais com variação daangulaçãovertical3,6.Entretantoobserva-sequeeminúmeroscasos a radiografianãopermite a visualização e localizaçãodaslinhasdefratura,principalmenteemcasosnosquaisnãohá separação dos fragmentos, sendo observado apenas umespessamento do ligamento periodontal. Estas situaçõessão agravadas quando os traumas atingem dentes tratadosendodonticamente1-2,13.

Neste estudo pôde-se observar que apesar de asradiografiasperiapicaisteremsidocorretamenteprocessadas,não houve indícios de nenhuma alteração na imagem queindicasse uma fratura radicular vertical. Por conseguinte,em nove dos dez casos estudados não teria sido possívelo diagnóstico correto utilizando apenas as radiografiasperiapicais e consequentemente o prognóstico destes casos seriaduvidoso.

Tendo em vista as dificuldades para o diagnósticode fraturas radiculares, Laguna et al.8, sugerem a utilizaçãodemicro câmeras eMansini et al.9 e Bramante10, ressaltamas vantagens da utilização da tomografia computadorizadaem relação à radiografia convencional. Com base nessasinformações, este experimento foi realizadona tentativa demelhorar e facilitar o diagnóstico das fraturas radiculares verticais, com a utilização da tomografia computadorizada,com aquisição volumétrica, que permite a observação dasimagens tridimensionalmente e possibilita a análise emdiversoscortestomográficos.

Este estudo demonstrou, então, que a tomografiacomputadorizada, além de ser um exame amplamenteutilizadonaavaliaçãode lesõesmaxilo-faciais,avaliaçãodoscomponentes ósseos da articulação têmporo-mandibular,noplanejamentopré-cirurgicoparacolocaçãode implantes,é também um meio auxiliar no diagnóstico de fraturasradicularesverticais,permitindoavisualização, localizaçãoedeterminação da extensão da fratura.

CONCLUSÃO

A tomografia computadorizada é ummeio auxiliarno diagnóstico de fraturas radiculares verticais, permitindoa visualização, localização e determinação da extensão dafratura, tendo apresentado resultados superiores quandocomparadacomasradiografiasperiapicaisconvencionaisparadiagnóstico de fraturas radiculares dentais.

Colaboradores

RMANSINI foi responsável pelo planejamento,pela execução experimental, pela análise das imagense pela redação. CE AKABANE, D FUKUNAGA eT BARATELLA foram responsáveis pela execuçãoexperimental e pela análise das imagens.MLTURBINOparticipou da análise e da interpretação estatística eda redação. SCC CAMARGO coordenou o projeto, oplanejamento e a execução experimental, a análise dasimagens e a redação.

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Recebidoem:4/4/2008Aprovadoem:1/12/2008

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