Pós graduação em FISIOTERAPIA EM

TERAPIA INTENSIVA Univesidade Católica de

Brasília

Prof. MSc. Marcela Mihessen

A presença de fisioterapeuta na equipe de RCV é importante em todas as etapas do processo de recuperação do paciente. Ele participa das atividades realizadas com o

paciente na UTI ou na UCO, acompanha-o na enfermaria, vai até a sua casa durante a fase

de recuperação pós-hospitalar e, posteriormente, atua em centros ou clínicas

de reabilitação, finalizando o processo fisioterapêutico. (Paschoal, 2010).

UNIDADE CORONARIANA

Estrutura de uma UTI

- VM- VNI- Monitor- Bombas de infusão

ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA- Mobilização precoce (prevenção de diminuição de tônus e trofismo muscular).- prevenção e tratamento de problemas ventilatórios: VM e VNI.- Controle de feridas decorrentes do decúbito.- Preservação dos reflexos vasomotores para impedir hipotensão postural.

PACIENTES – UNIDADE CORONARIANA (UCO)

• Angina instável, insuficiência coronariana aguda.• IAM• EAP• DESCOMPENSADOS POR ICC - miocardiopatia• ARRITMIAS (chagas, FV, FA aguda de alta resposta, BAV)• Valvulopatias (estenose ou insuficiência)• Choque cardiogênico (instabilidade

hemodinâmica)• Doenças do pericárdio (pericardite aguda, derrame pericárdio,

tamponamento, pericardite constritiva).• Mixoma atrial (tumor)• Endocardite infecciosa (infecção microbiana do endocárdio).

Angina Instável e Insuficiência Coronariana

• Dor no peito sem estresse. Obstrução coronariana, ou espasmo, dor, mas sem sofrimento celular, sem necrose.

• Contra-indicação absoluta de exercícios físicos.• O que pode ser feito:• Exercícios respiratórios e tosse assistida• Exercícios para a circulação• Orientação ao paciente• Aguardar cineangiocoronariografia - CATETERISMO

CATETERISMO

•Anestesia local (art. Femural, art. Radial ou art. Braquial)•Dura de 20 a 30 minutos•6 horas sem movimentar a perna (art. Femural)•4 horas sem movimentar o braço (demais artérias)•Se o paciente já fizer angioplastia, o tempo de repouso é de 10 horas.

Apos 12h, retira-se o introdutor. Durante esse periodo, Paciente fica a 180 graus.

Fisioterapia pós CATE

• Não mexer a perna onde foi realizado o exame.

• Inspirações profundas e tosse assistida.• Movimentar o outro membro e os MMSS.

Apenas exercícios circulatórios.

Pacientes infartados

Tabela de Killip

Trombolíticos

• Deve ser usado em até 6 a 12h do início dos sintomas.

• CUIDADO COM AVC.• Alternativa: angioplastia primária, que deve ocorrer

no mesmo tempo. Até 6 a 12h.• Delta de dor. Quanto menor, melhor pro paciente. • Com supra – oclusão completa do vaso – tentar abrir

a artéria. Quanto mais rápido, menor mortalidade. • Sem supra – oclusão parcial do vaso. Não há

necessidade de trombolítico ou angioplastia. Não muda a mortalidade.

Edema Agudo de PulmãoFisiopatologia: os fluidos envolvem os bronquíolos e

arteríolas pulmonares, provocando diminuição do lúmen bronquiolar e aumento da resistência vascular, com prejuízo da ventilação e da perfusão pulmonar, levando a hipoxemia.

Pode ser de origem cardiogênica ou não.

Cardiogênico: aumento na transudação de líquido para o interstício pulmonar em decorrência da elevação da pressão do AE – incremento da pressão no sistema venoso e capilar pulmonar.

FISIOTERAPIA – VNI (níveis pressóricos entre 10 e 15 cmH2O) – a VNI diminui a pré-carga do VE e a pós-carga do VE.

MiocardiopatiaAfecção do miocárdio ou do endocárdio do VE –

caráter difuso – insuficiência cardíaca.

Miocardiopatia Chagásica – dilatação cardíaca / arritmias.

SEU PACIENTE

Unidade de Terapia Intensiva: Cardiologia Cirúrgica

Chegada à UTI:- Sob Ventilação mecânica ou não- Coma anestésico- Hipotérmico

Funções do fisioterapeuta:- Suporte ventilatório ou oxigenoterapia ou VNI- Ausculta - expansibilidade, possibilidade de intubação seletiva e pneumotórax.- Aguardar exames complementares - Raio X, gasometria.

Gasometria:pH 7,35 - 7,45 - acidose e alcalosePCO2 - 35 - 45 mmHgPO2 – 80 - 90 mmHgHCO3 – 24 – 28 mEq/L

Rotina da Fisioterapia na UTI

Admissão: checar montagem dos boxes, admitir o paciente, avaliação de exames e monitorização.

Monitorização: observação de: FC, FR, PA (PAM), PVC, SatO2.

PVC: pressao existente no sistema venoso central intratorácico. Reflete a pressão do AD (igual à pressão diastólica do VD sem lesão tricúspide). Útil para monitorar e adequar a volemia e o retorno venoso. Sofre influência do volume intravascular, do retorno venoso, do tônus venoso sistêmico e da resistência vascular pulmonar.

- cateterização da artéria pulmonar. Medidas das pressões da AP, capilar pulmonar e obtenção do DC. Primeira opção em pacientes graves.

PRINCIPAL OBJETIVO – oxigenação tecidual adequada do doente e informações seguras do DC e a relação entre fornecimento e consumo de oxigênio.

Swan Ganz

PAD = 2 a 6 mmHg. Está aumentada na falência de VD, estenose ou regurgitação tricúspide,Tamponamento cardíaco, pericardite constritiva, hipertensão pulmonar e sobrecarga de volume.

SWAN GANZ X FISIOTERAPIA

- Disfunções do VE com PCP acima de 18 mmHg (EAP), se adicionarmos pressão positiva intratorácica – mantém os alvéolos abertos, melhora oxigenação e diminui pós-carga do VE – melhora desempenho cardíaco.

- Falência do VD (infarto em VD, embolia pulmonar, falência por sepse). Cuidado com PEEP.

- Nessa condição, qualquer piora da hipertensão pulmonar (HP) pode ser crítica. A ventilação nesse caso vai piorar a disfunção do VD, a menos que se evite a hiperdistensão pulmonar.

Evitar PEEP alta para não haver aumento da pós-carga do VD e hipertensão pulmonar.

PAI – pressão arterial invasiva

Indicação:

• Instabilidade hemodinâmica• Monitorização de pós operatórios de cirurgia cardíaca,

de aorta (abertas e endovasculares), emergências hipertensivas, estados de choque, em uso de aminas vasoativas, vasodilatadores, vasopressores.

• Sítios: artérias femoral e radial

Alterações da PAI são normais

INSPIRAÇÃO: diminui PAS em 10mmHg. – mecanismo mais importante: aumento da pós carga do VE.

EXPIRAÇÃO: a PAS aumenta como resultado da diminuição da pós carga para valores anteriores.

ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO NA UNIDADE CORONARIANA

MSc. Marcela Mihessen

Fisioterapia

• Iniciar após 12h a 24h pós infarto (PIM). • PREOCUPAÇÃO:

risco da mobilização precoce X

efeitos do repouso prolongado Contra-indicações: IC, arritmias complexas,

instabilidade pressórica, embolias pulmonar e/ou sistêmica, processo infeccioso ou inflamatório

em atividade e aneurismas ventriculares

OBJETIVOS DA FISIOTERAPIA• Reduzir os efeitos deletérios do repouso prolongado no leito

como: -Diminuição da capacidade física; -Aumento das respostas da FC aos esforços; - Diminuição na adaptabilidade às mudanças de postura, que

se manifestainicialmente como hipotensão postural; -Diminuição do volume de sangue circulante (redução

desproporcional dovolume plasmático em relação à massa de hemácias);

-Diminuição dos volumes pulmonares e da capacidade vital; -Diminuição da concentração de proteínas plasmáticas;

Balanço negativo de nitrogênio e cálcio; Diminuição do tônus muscular.

• O repouso prolongado no leito pós-infarto agudo do miocárdio (IAM), principalmente na Unidade Coronariana (UCO) é comum, apesar de o protocolo de fisioterapia cardiovascular (FTCV) fase I poder ser iniciado de 12 a 24 horas após o evento.

• (1) Convertino, 2003.• (2) Antman et al., 2004.• (3)National Heart Foundation of Australia, 2004• (4) Piegas et al., 2009

Sistema Cardiovascular

Sistema Respiratório

Sistema Metabólico

Sistema Musculoesquelético

Diminuição do volume total do sangue

Diminuição da capacidade vital

Aumento da excreção de cálcio

Redução da massa muscular

Diminuição da concentração de hemoglobina

Redução da CRF Elevação da excreção de nitrogênio

Diminuição da força muscular

Aumento da FC max

Diminuição do volume expiratório forçado

Aumento da excreção de fósforo

Aumento da osteoporose

Redução do VO2 Alteração na relação ventilação x perfusão

Aumento da excreção de magnésio

Mudanças no tecido conjuntivo periarticular e intra-articular

Declínio da tolerância ortostática

Diminuição da pressão arterial de O2

• Santos- Hiss et al. (2011), estudando pacientes pós-IAM, evidenciaram que apenas o grupo tratado com 5 dias de exercício progressivo (iniciado em média 24 horas após o evento) apresentou aumento da modulação vagal e redução da modulação simpática na posição de repouso supino.

• Da mesma forma, Dias et al. (5) verificaram que a deambulação de 50 m na UCO em pacientes após 24 horas da síndrome coronariana aguda (IAM Killip I e angina instável) não causou efeitos colaterais graves, sendo que 29% dos pacientes apresentaram apenas tontura e hipotensão postural.

Objetivos da fase I

• Reduzir os efeitos deletérios do repouso prolongado no leito

• Avaliar as respostas clínicas ao aumento progressivo do esforço

• Estabelecer a intensidade de esforço a ser executada em domicílio e

• Diminuir o tempo de internação hospitalar e as complicações cardiorrespiratórias.

FASE HOSPITALARProcedimentos simples: • exercícios metabólicos de extremidades, para a

circulação;• exercícios respiratórios para eliminar obstruções

respiratórias e manter os pulmões limpos; • exercícios ativos para manter a amplitude de

movimento e elasticidade mecânica dos músculos envolvidos;

• treino de marcha em superfície plana e com degraus, reduzindo os efeitos prejudiciais do repouso prolongado no leito.

Técnicas e recursos utilizados

Manobras de higiene brônquica

Drenagem postural

Tosse

Aspiração traqueal

Cinesioterapia respiratória

Respiração diafragmática

Incentivadores inspiratórios

Exercícios com pressão positiva

EVOLUÇÃO DOS STEPS (Regenga, 2000)

• A duração total dos exercícios devem ser em torno de 20 minutos, 2 vezes ao dia (FRONTERA; DAWSON; SLOVIK, 2001). Durante o exercício, o aparecimento de alguns sinais e sintomas, tais como: fadiga, dispnéia, cianose, palidez, náuseas, 20 bpm acima da frequência cardíaca de repouso e pressão sistólica 20 mmhg acima dos níveis de repouso, indica a interrupção do exercício. A hipotensão arterial indica grande comprometimento da função de bomba ventricular, sendo critério de exclusão do programa de reabilitação (REGENGA, 2000; FRONTERA; DAWSON; SLOVIK, 2001).

PROTOCOLO COMPOSTO POR

• Mudanças posturais associadas ao aumento gradativo na intensidade de esforço aplicado, de modo a promover, no 1o dia, a mobilização precoce do paciente no leito e, com o progredir dos dias, preparar o paciente para o retorno às suas atividades de vida diária após a alta hospitalar (6o dia).

Unidade coronariana cirúrgica

Pré-operatório de cirurgia cardíaca (abrir)

Revascularização do miocárdio (abrir)

Video cirurgia

Complicações pulmonares no PO de cirurgia cardíacaFatores de risco:

- Dor

- EAP

- Distensão abdominal

- Confusão mental

- Atelectasia

- Paralisia / paresia do nervo frênico

- Pneumonia

DorAcarreta limitação dos movimentos... Tosse,

respiração profunda e mudanças de posição estarão restritas.

Predisposição a atelectasias, infecções e insuficiência respiratória.

Dreno, esternotomia, edema.

ANALGESIA ou sedação.

Distensão abdominalEm geral é consequente a uma complicação

abdominal. Baixo percentual de incidência (1% a 2,1%).

Não é evento isolado, em geral costuma ser fator importante quando associada a outros fatores (esternotomia, e CEC).

Providências: decúbito elevado, VNI.

Em VM – ideal é sedar o paciente. Assincronia.

Confusão mentalReação neuropsicológica (por hipoperfusão

cerebral) – 3,8% de incidência.

Fatores predisponentes: idade, longos períodos de clampeamento da AO, doses elevadas de inotrópicos e transfusão excessiva de sangue ou derivados.

Complicações respiratórias: o paciente fica limitado a colaborar. Retardo da extubação.

AtelectasiaPrincipal causa de complicação pulmonar no PO

cardíaco.

Incidência: 20%

Causa importante: dor.

Fisioterapia. Manter PEEP 5 cmH2O quando intubado, e no desmame.

Posicionamento, RPPI (respiração com pressão positiva intermitente), CPAP ou BIPAP.

Paralisia / paresia do Nervo Frênico

Achado: RX hemicúpula esquerda elevada.

Incidência 26%.

Explicações propostas:

Traumatismo do nervo durante afastamento do esterno;

Punção da veia jugular interna – causa lesão nervosa periférica.

Lesão dos ramos da mamária (menor aporte sanguíneo para o nervo;

Baixas temperaturas lesam o nervo (mais citada pelos autores).

PNEUMONIAIncidência: 5 a 8% dentre as infecções

nasocomiais (acessos, trato urinário, feridas).

Causa básica: maior tempo de VM.

Outras causas: imunossupressão,

FASES DA RCVFase I – Fase aguda

Fase II – Convalescença

Fase III – Fase Crônica

Fase IV- alguns autores não falam em fase IV, mas ela existe.

FASE IFase aguda, fase de internação hospitalar. Inicia na UTI,

continua na enfermaria e termina na alta hospitalar.

Paciente internado.

Antigamente - PÓS IAM ou após RVM

Atualmente: pacientes submetidos às intervenções coronárias percutâneas (ICP), todas as cirurgias cardiovasculares, paciente com angina pectoris de caráter estável e paciente com fatores de risco para doença coronária.

Esta fase destina-se também aos pacientes internados por descompensação clínica de natureza cardiovascular, pulmonar e metabólica.

Chegada a UTIParâmetros ventilatórios:

Estratégia ventilatória: controlado (pressão ou volume)

Peep: 5 cmH2O

FiO2: 100%

FR: 14 a 16 ipm

VC: 5 a 8 ml x peso ideal.

Esperar equipe de enfermagem receber o paciente.

Desmame rápidoAssim que o oxímetro for colocado: diminuir FiO2.

Iniciar desmame – observar hemodinâmica, uso de DVAs.

Colocar modo espontâneo e diminuir até psv7.

Extubar paciente o mais rápido possível – ideal é sem uso de aminas, porém até 5ml/h é aceitável. Colocar O2 suplementar.

Dica: paciente já em PSV 7, deixá-lo dormir. Se mantiver a FR, pronto para extubar!

Protocolo de atendimentoMobilização precoce

Exercícios respiratórios

Sedestação

Ortostatismo assistido ou ativo livre.

Exercícios globais

Minimizar postura antálgica e atrofia muscular

Plano educacional

Os programas são de aplicação individualizada e se ajustam diariamente ao estado evolutivo da doença.

Duração – 20 minutos. 2 vezes ao dia.

OBJETIVO FASE IAlta hospitalar com as melhores condições físicas e

psicológicas possíveis, municiado de informações referentes ao estilo saudável de vida, em especial no que diz respeito ao processo de reabilitação cardiovascular.