Uterotonicos Ok

Instituto Mexicano del Seguro SocialHospital General de Zona No 194

Farmacología: Medicamentos de uso común para el tratamiento de la

hemorragia obstétrica, farmacodinamia y farmacocinética

Presenta: Dr. Víctor CerecedoR4 Ginecoobstetricia

Hemorragia Postparto (HPP)

Perdida sanguínea de 500cc Perdida sanguínea de 1000cc grave.

Manejo activo del alumbramiento Uso de un agente uterotónico Pinzamiento temprano del cordón Tracción controlada del cordón

Farmacología de uterotónicos

Farmacología de los Fármacos uterotónicos

Datos epidemiológicos de la HPP

En la actualidad, muere en Latinoamérica 1 de cada 130 mujeres, por alguna complicación durante el embarazo, parto o puerperio.

Organización Panamericana de la Salud. Contra la mortalidad materna. Boletín Informativo

febrero 2010.


La OMS reporta que se registran al año 536,000 muertes maternas 140,000 son causadas por

hemorragia obstétrica Representan el 25% del

total de las muertes maternas

Mas del 50 % de estas muertes ocurren en las primeras 24 hrs. Postparto

Secretaría de Salud. Lineamiento Técnico: Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica. Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva.México, 2009.

Manejo farmacológico de la hemorragia

obstétrica. El acto transfusional conserva implícito el riesgo

infeccioso, además de los problemas logísticos que representa el proceso transfusional (disponibilidad de donadores, productos sanguíneos específicos, red fría, rechazo a la transfusión, altos costos, etc.), han llevado a la búsqueda constante de nuevos fármacos que limiten o contengan la actividad hemorrágica con mayor eficacia y seguridad.


Historia:

Actualmente, los fármacos uterotónicos de dividen en tres grupos

Alcaloides de cornezuelo de centeno Oxitócicos y derivados prostaglandinas


Historia

Alcaloides de secale 1582 se describió que las espinas de secale cornutum

provocaba una reacción contráctil uterina durante el parto Se asocio a un incremento de la muerte materna Aceleraba el Trabajo de parto hasta solo 3 horas desde la

inducción Resultados desastrosos 1828 se suspendió su uso. ERGOTISMO

European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2001; 1: 315-319


Historia

1832 Dudley y Moir aislaron la ergometrina propiedades menos vasoespásticas Metilergometrina Reducir la perdida sanguinea postparto tetánica



Metilergometrina Su mecanismo de acción no se ha esclarecido

completamente Actua sobre receptores alfaadrenergicos. Activan los canales de Ca+ Interaccionan con actina y miosina No actúa sobre los receptores oxitócicos Es agonista parcial de otros uterotónicos. Dosis 0.2 mg IM dosis respuesta

Velázquez. Farmacología Básica y Clínica

Derivados de cornezuelo de Centeno

Alcaloides de cornezuelo de centeno

Precauciones Pacientes con antecedentes de Síndrome

coronario Agudo Hipertensos/preeclampsia o cualquier

trastorno hipertensivo del embarazo arterioesclerosis


Los más usados son Ergometrina (ergotrate) Metilergometrina (Metergine)

Sol. Inyectable Inestables sin refrigeración y exposición a la luz

Obscuro y temperatura 4-8 c

La evidencia indica que este grupo de uterotónicos primera y única elección

Efecto en la reducción de la cantidad de sangrado

Derivados del Cornezuelo de Centeno

Bibliografía

Liabsuetrokul T, Choobon et all, Uso profiláctico de alcaloides de Cornezuelo de centeno en la etapa expulsiva de trabajo de parto, Biblioteca Cochrane Plus 2008, No 2, Oxford.

Derivados del Cornezuelo de Centeno

Efectos adversos

Ansiedad Palpitaciones Cefalea Taquicardia Efectos gastrointestinales Tinitus

Liabsuetrokul T, Choobon et all, Uso profiláctico de alcaloides de Cornezuelo de centeno en la etapa expulsiva de trabajo de parto, Biblioteca Cochrane Plus 2008, No 2, Oxford.


Historia

Oxitócicos 1909 sir Henry Dale descubrió la oxitocina Describió es efecto contráctil que ésta tenia Concluyó que provenía de la hipófisis posterior 1954 Vigneaud fue el primero que demostró que

la oxitocina era un polipéptido A partir de la síntesis de derivado nonapéptido,

pudo sintetizar un octapéptido



Historia

Oxitocina 1988 se llego a la conclusión de que el uso correcto

de la oxitocina, es muy importante en el control medico del parto en la obstetricia moderna

1992 se encontró que la oxitocina mantiene un pico nocturno en las concentraciones plasmáticas, relacionado con el pico nocturno de la actividad uterina al final de la gestación



Historia

Oxitocina 1950 se descubre la oxitocinasa

Responsable de la destrucción de la oxitocina Werle y Cols. Solo lograron aislarla en mujeres con

placenta. 1994 se sugiere que la oxitocina debe tener otras

acciones distintas a las conocidas Además de la inducción de trabajo de parto Secreción de leche Incremento de la libido



Farmacología de la oxitocina “oxitocina” del Griego ὀξύς oxys "rápido" y

τόκος tokos "nacimiento” Hormona relacionada con patrones en el

comportamiento sexual y con la actividad uterina

IUPAC (union internacioonal de química pura y aplicada)



OXITOCINA Hormona sintetizada

en el nucleo supraoptico y paraventricular del hipotalamo Trasnsporte

Neurofisinas A través de neuronas

y axones , que en su pocion terminal

Neurohipofisis Se almacena y se

secreta a la circulación


Oxitocina Péptido de 9

aminoácidos (nonapeptido) Secuencia de

aminoácidos cisteína - tirosina

- isoleucina - glutamina - asparagina - cisteína - prolina - leucina - glicina

La oxitocina posee efectos periféricos

(hormonales) y centrales en el cerebro (neurotransmisor).

Los efectos están mediados por receptores específicos de alta afinidad. El receptor de la oxitocina es un receptor acoplado a proteína G que requiere Mg++ y colesterol.


DOSIS DE OXITOCINA EN HEMORRAGIA OBSTETRICA

PRESENTACION FRASCO AMPULA CON 5UI

20 UI en 500 cc de Solución Glucosadsa al 5% en carga rápida

No existe evidencia que dosis mayores mejoren el resultado en cuanto a la contractilidad uterina

Se incrementa el riesgo de intoxicación hídrica No existe evidencia científica que la infusión previa al

alumbramiento incremente la frecuencia de placenta retenida

Su LL, Chong YS, Samuel M agonistas de la oxitocina pera la prevencion de la hemorragia posparto (revisión Cochrane traducida) 2008, No 2


Sintometrina

Existe evidencia de que la administración combinada de oxitocina/ergometrina,

Disminución estadisticamente significativa de HPP

Su LL, Chong YS, Samuel M agonistas de la oxitocina pera la prevencion de la hemorragia posparto (revisión Cochrane traducida) 2008, No 2

Oxitocina/ergometrina

CARBETOCINA

LONACTENE® CLASIFICACION TERAPEUTICA

AGENTE UTEROTONICO. ANALOGO SINTETICO DE LA OXITOCINA DE ACCION PROLONGADA, CON UN PROMEDIO DE DURACION DE 4 A 10 VECES MAS QUE LA OXITOCINA


La ventaja de la Carbetocina sobre la

Oxitocina es su duración más prolongada. El uso de la Carbetocina comparado con el uso

de oxitocina se asocio con una disminución en la necesidad del uso posterior de uterotónicos terapeúticos.

Disminuye la necesidad de masaje uterino

Carbetocina

USO:

PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA ATONIA UTERINA DESPUES DE UN PARTO VAGINAL O CESAREA

UNA SOLA DOSIS: ENDOVENOSO INICIO DEL EFECTO: A LOS 2 MINUTOS DE SU

ADMINISTRACION VIDA MEDIA: 42 MINUTOS DEBE MANTENERSE ENTRE 2 Y 8 ºC. NO DEBE

SER CONGELADO

CARBETOCINALONACTENE®

LA MOLECULA DE OXITOCINA FUE SOMETIDA A

LA SIGUIENTES MODIFICACIONES

CARBETOCINALONACTENE

Comienzo de acción = 2 minutos Vida media = 42 minutos Eliminación = 0.7 % por vía renal

CARBETOCINA

Mecanismo de acción de la carbetocina

Interacciones Medicamentosas:

No han sido reportadas interacciones medicamentosas específicas con carbetocina, sin embargo, dado que carbetocina está relacionada con la estructura de oxitocina, es posible que algunas de las mismas interacciones medicamentosas para oxitocina puedan ocurrir.

Carbetocina

Brindlye et al (1998), van Dongen et al (1998

Carbetocina

Efectos adversos

Sensación de calor Rubor Dolor abdominal Dolor de cabeza Sabor metálico Dolor de espalda Reacciones en el sitio de inyección

Carbetocina

La Oxitocina tiene efecto antidiurético

infusión prolongada IV con altos volúmenes de fluído pueden producir intoxicación hídrica

Carbetocina única inyección IV mínimos riesgos de

intoxicación hídrica No tiene evidencia clínica de efecto antidiurético

Carbetocina/oxitocina

NO HA SIDO ESTUDIADO EN LOS SIGUIENTES

CASOS CESAREA CORPORAL ANESTESIA GENERAL ENFERMEDAD CARDIACA HISTORIA DE HIPERTENSION COAGULOPATIA CONOCIDA EVIDENCIA DE ENFERMEDAD HEPATICA, RENAL O

ENDOCRINA (EXCLUYENDO DIABETES GESTACIONAL)

Carbetocina

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Una dosis

intravenosa de 100 µg (1 ml) de LONACTENE es administrada vía inyección, lentamente por 1 minuto, sólo cuando el producto ha sido liberado completamente por cesárea bajo anestesia epidural o espinal.

LONACTENE puede ser administrada también antes o después de la expulsión de la placenta.

Carbetocina

Sull, Chong YS, Samuel M. et all, “Agonistas de

la Oxitocina para la Prevención de la Hemorragia Postparto”, Biblioteca Cochrane plus , 2010, No 2, Oxford.

Carbetocina

Las Inyecciones IV producen contracciones

Tetánicas a los 2 minutos de la Aplicación, dicha contracción dura por lo menos 6 min. De ahí se presentan contracciones rítmicas, las cuales van a ir disminuyendo hasta el termino de la vida media del fármaco.

La Inyección IM produce contracciones tetánicas en menos de dos minutos, dicha contracción dura por lo menos 11 minutos, seguidos de contracciones rítmicas de 2 hrs. o más.

Carbetocina

“No hay ningún estudio que muestre de manera

categórica que el uso de carbetocina , en comparación con oxitocina, que disminuya el riesgo de HPP o postcesárea”.

Independientemente de las consideraciones medicas para la elección del uterotónico , deberá siempre tomarse en cuenta el factor costo, dependiendo el país al que se haga referencia.

Sull, Chong YS, Samuel M. et all, “Agonistas de la Oxitocina para la Prevención de la Hemorragia Postparto”, Biblioteca Cochrane plus , 2010, No 2, Oxford.

Carbetocina

Soltani H, Hutchon D, Poulose T.

Momento de administración de uterotónicos profilácticos para la tercera etapa del trabajo de parto después del parto vaginal (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 8.)

Revisión Cochrane

La administración de oxitocina antes y

después de la expulsión placentaria, no influye de manera significativa en la incidencia de HPP.

No existe tendencia al incremento de los eventos de retención placentaria.

No existe evidencia que sustente que deba aplicarse un uterotónico a la liberación del hombro anterior.

Revisión Cochrane

HISTORIA

Las prostaglandinas se comenzaron a usar en ginecología y obstetricia desde 1968.

La primera prostaglandina clínicamente usada ha sido la F2α (actualmente en desuso)

En la década de los 70 se incorporó el uso de la PgE2.

A mediados de los 80 el Misoprostol (un metil- análogo de la PgE1) se comenzó a usar en ginecología y obstetricia luego de ser aprobado por la FDA para el tratamiento de la dispepsia.

Misoprostol

HISTORIA

Actualmente el Misoprostol es uno de los principales medicamentos utilizados para: La provocación del aborto

La maduración del cuello uterino

La inducción del parto

El Misoprostol no esta aprobado para estos tratamientos en muchos países.

Misoprostol

Es un medicamento de uso común por los

gíneco-obstetras latinoamericanos. El uso extenso de este fármaco se debe a:

Bajo Costo (menor a otras PG)

Ser Termoestable

Ser efectivo para provocar contracciones uterinas

Misoprostol

Farmacocinética

Vías de administración

Oral

Vaginal

Sublingual

Rectal

Bucal

Misoprostol

Farmacocinetica

Las prostaglandinas se hallan presentes en casi todas las células del organismo.

Son ácidos grasos monocarboxílicos insaturados de 20 carbonos, los cuales derivan del acido arquidónico y están formados por dos cadenas y un anillo de cinco carbonos

Misoprostol

El misoprostol, un análogo sintético de la

PgE1, está constituido por partes equivalentes de dos isómeros en equilibrio

Misoprostol

Vías de administración

VÍA ORAL Dosis: 200 a 400 μg c/ 2-3hs Absorción: Rápida y eficiente (88%). Disminuida por Comidas y Antiácidos Metabolismo: Extenso metabolismo de 1er paso hepático.

Eliminación: 74% renal – 15% heces. Pasaje a leche materna: Postergar lactancia hasta

6 hs. de la administración

Misoprostol

Vías de aplicación VÍA VAGINAL

Absorción: Biodisponibilidad 3 veces mayor a la vía oral Facilitada por la presencia de agua.

Concentración Plasmática: Máxima: Entre 60 Y 120 minutos desde la aplicación. Mínima: Hasta 6 horas desde la aplicación

Efecto Clínico: Todas las pacientes desarrollaron contracciones uterinas El tono uterino comienza a aumentar a los 21 minutos Máximo efecto a los 46 minutos Efecto local: Por la liberación de Oxido Nítrico (solo en mujeres

embarazadas) que potencia el efecto de las Pg.

Misoprostol

Vías de aplicación

VÍA SUBLINGUAL La absorción es mas rápida logrando incremento

del tono uterino a los 10 minutos de la administración.

Presenta una similar curva farmacocinética que la vía oral, pero logrando concentraciones plasmáticas mas elevadas que la vía oral.

Misoprostol

Misoprostol

Vias de aplicación

VÍA RECTAL La absorción por vía rectal es efectiva Presenta

un comportamiento en la curva farmacocinética similar al de la vía vaginal

Concentración Plasmática: Máxima: Entre 40 minutos desde la aplicación. Mínima: Hasta 4 horas desde la aplicación

Misoprostol

Indicaciones:

Enfermedad acido péptica Inducción de TP Madurez cervical

Misoprostol

Contraindicaciones:

La principal contraindicación es el ANTECEDENTES DE CESAREA(S) PREVIA(S) o de otra cicatriz uterina, por el mayor riesgo de rupturas uterinas

El riesgo de rotura de cicatriz de cesárea es 4 a 5 veces mayor durante la inducción con misoprostol que con ocitocina

Misoprostol

Contraidicaciones:

Situación Transversa Prolapso de Cordón Placenta Previa Central total Vasa Previa Cirugía previa del fondo uterino. Cesáreas previas Embarazo Gemelar con primer feto en situación

transversa

Misoprostol

MISOPROSTOL EN LA HEMORRAGIA OBSTETRICA El misoprostol no debe reemplazar los útero- tónicos

inyectables. El uso de útero-tónicos inyectables como parte del manejo

activo del tercer periodo del parto, es más efectivo que el misoprostol para la prevención de la hemorragia posparto.

El misoprostol está indicado como parte del manejo activo del alumbramiento para la prevención de la hemorragia postparto, en los lugares donde no haya disponibilidad de útero- tónicos inyectables, o donde existen problemas para su almacenamiento y administración.

Misoprostol

Uso en Hemorragia Obstétrica

Dosis y Vía de Administración Debe usarse por la vía:

sublingual. Rectal Carrillos ???????????????

Dosis: una única dosis 600 μg – 1 mg

Misoprostol

Los efectos adversos más comunes son:

Temblor, Temperatura corporal ≥38 °C, Diarrea, dolor abdominal, Naúseas y vómito. Cefalea, Estreñimiento Vértigo.

Misoprostol

MIL GRACIAS

Uterotonicos Ok

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