ISSN: 2317-2312 | VOLUME 8 | NÚMERO 10 | DEZEMBRO 2019

Conheça e fique por dentro. Ótima leitura!

USO SEGURO DE MEDICAMENTOS NA GESTAÇÃO

BOLETIM

Copyright 2019. ISMP Brasil – Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos. Todos os direitos reservados. É proibida a reprodução deste boletim por quaisquer meios ou processos existentes, especialmente programas de computador, internet, material gráfico, impressão, microfilmagem, fotografia, bem como a inclusão dos artigos em qualquer outro material que não seja do ISMP Brasil sem a prévia autorização dos editores, por escrito.

Editora chefe: Tânia Azevedo AnacletoEditores Científicos: Mariana Martins Gonzaga do Nascimento, Mário Borges RosaAutores: Bruna Gomes Malagoli, Mariana Martins Gonzaga do Nascimento, Cristiane de Paula Rezende, Daniela Álvares Machado SilvaColaboradores: Caryne Margotto Bertollo, Raíssa Carolina Fonseca CândidoRevisores: Adriano Max Moreira Reis, Arthur Lopes Agrizzi, Caryne Margotto Bertollo, Mário Borges Rosa, Michelle Silva Nunes, Raíssa Carolina Fonseca Cândido, Tânia Azevedo Anacleto

Av. do Contorno, 9215 - sl 502 - Prado - CEP 30110-063 - Belo Horizonte - Minas Gerais | Tel.: 55 31 3016-3613 | www.ismp-brasil.org | E-mail:ismp@ismp-brasil.org

volume 8 | número 10ISSN: 2317-2312 Dezembro 2019

A elaboração deste Boletim foi coordenada pelo ISMP Brasil, com financiamento do Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde, por meio da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS).

USO SEGURO DE MEDICAMENTOS NA GESTAÇÃOA utilização de medicamentos traz sempre a refle-xão sobre seu risco-benefício, uma vez que existe alta probabilidade de danos associados. Quando se trata do uso de medicamentos na gestação, essa probabilidade de risco é ainda maior, considerando o envolvimento da gestante e do feto. Em reconhe-cimento ao elevado risco de danos associados ao uso de medicamentos, a Organização Mundial de Saúde (OMS) lançou, em 2017, o 3º Desafio Global de Segurança do Paciente, com o tema “Me-dicação sem Danos”, em inglês, “Medication without Harm” (Leia sobre o 3º Desafio Global de Segurança do Paciente)1-3. As ações propostas no Desafio foram or-ganizadas em três áreas prioritárias (polifarmácia, transição do cuidado e situações de alto risco) e quatro domínios de trabalho (pacientes, medica-mentos, profissionais da saúde e sistemas e práti-cas de medicação)1-3.

Desde o lançamento do Desafio, o Boletim ISMP Brasiltem privilegiado a abordagem de temas relacionados aos domínios de trabalho e áreas prioritárias esta-belecidas pela OMS, visando contribuir com a metaproposta. Neste boletim, serão apresentadas estratégias para o engajamento de gestantes e profissionais de saúde na promoção do uso seguro de medicamentos nessa importante etapa materna, contemplando o domínio de trabalho “paciente” e a área prioritária “situações de alto risco”.

As situações de alto risco são aquelas nas quais os pacientes estão mais vulneráveis à ocorrência de dano, destacando-se cuidados em cenários hospita-lares, uso de grupos específicos de medicamentos, bem como determinados grupos de pacientes1-4.

A gestação é considerada situação de alto risco e o uso de medicamentos nessa etapa de vida deve ser avaliado com cautela, considerando a segurança da mulher e do feto, uma vez que pode estar associado à ocorrência de aborto, prematuridade,morte neonatal, anormalidades fetais, entre outros5,6.

Ainda que a maioria das mulheres faça uso de medicamentos durante a gravidez6-10, as informações de segurança na pré-comercialização para essa população são limitadas, frente à dificuldade na obtenção de dados referentes ao uso de medica-mentos em gestantes durante os ensaios clínicos randomizados. Os dados de segurança disponíveis para gestantes advêm, usualmente, de estudos observacionais e notificações aos serviços de farmacovigilância que somente irão surgir após a comercialização e uso dos medicamentos por essa população. Logo, quando um novo medicamento é lançado no mercado, as informações iniciais dispo-níveis sobre seu uso durante a gestação referem-se basicamente aos estudos realizados em animais, sendo que a avaliação interespécies de teratogeni-cidade pode ser falha e pouco preditiva5,11,12. Essaquestão pode ser exemplificada pelo desastre ocorrido com a talidomida5,7,12 no final da década de 1950 e início da década de 1960. Esse medicamento utilizado, então, como sedativo e antiemético, foi muito indicado para controle de náuseas, comuns no primeiro tri-mestre da gestação, e, apesar da baixa toxicidade demonstrada em estudos envolvendo animais, o aumento significativo do número de bebês nascidos com malformações congênitas desencadeou novos estudos que comprovaram o efeito teratogênico do fármaco7,13.

2

3

Fatores envolvidos no uso seguro de medicamentos durante a gestação

Depois da ocorrência da tragédia da talidomida, a atenção passou a ser voltada para o fato de que muitos medicamentos utilizados por gestantes atravessam a barreira placentária, e, portanto, atingem a circulação fetal. A placenta é o órgão responsável por determinar as trocas entre o organismo do feto e o organismo materno, garantindo a nutrição fetal durante o período gestacional. Contudo, também possibilita a passagem de fármacos do plasma materno para o fetal, sendo que fatores farmacocinéticos devem ser considerados para avaliar a extensão dessa passagem. De forma geral, a placenta é uma barreira semipermeável e as trocas de substâncias ocorrem majoritariamente via difusão passiva, seguindo um equilíbrio de concentrações. Assim, os fármacos com maior probabilidade de cruzar a barreira placentária de forma significativa são aqueles lipofílicos, não ionizados no plasma materno, que apresentam baixo peso molecular (< 600 Daltons) e baixa ligação a proteínas plasmáticas5. Vale ressaltar que essas características farmacocinéticas são similares àquelas esperadas para fármacos que são excretados no leite humano, já descritas no boletim anterior sobre “Uso Seguro de Medicamentos na Amamentação”, porém, a passagem de fármacos pela placenta ocor-re em maior extensão, apresentando maiores riscos14.

Para novos fármacos ou aqueles para os quais pou-ca ou nenhuma informação sobre uso em humanos durante a gestação está disponível, é importante avaliar outras opções farmacológicas que apresen-tem perfil de segurança já definido, considerando esses parâmetros farmacocinéticos. As alterações fisiológicas que ocorrem no corpo durante a ges-tação, como aumento do volume sanguíneo, varia-ções de pressão arterial e mudanças nas funções re-nais e hepáticas, também devem ser consideradas para selecionar medicamentos mais seguros para a gestante, bem como proporcionar monitoramento adequado e ajustes de doses para garantir a efetivi-dade e segurança da farmacoterapia15.

Além disso, o estágio de desenvolvimento fetal pode determinar a segurança do uso de determinado

fármaco ou não. Os três primeiros meses são os mais significativos na formação do feto e, portanto, requerem maior cautela no uso de qualquer tipo de medicamento5. Nesse período, destaca-se a limitação de atuação dos profissionais de saúde decorrente do frequente desconhecimento das mulheres acerca de sua gestação logo em seu início. Isso reforça a importância das ações proativas dos profissionais que, antes da prescrição, dispensação e administração de medicamentos, devem coletar histórico completo da saúde de mulheres em período reprodutivo, adequando o uso de medicamentos de acordo com a intenção e a probabilidade de gestação, e solicitando testes de gravidez antes da prescrição de medicamentos com alto risco durante a gestação, sobretudo medicamentos teratogênicos4,5.

Danos relacionados ao uso de medicamentos durante a gestação

A teratogenicidade tem sido o dano relacionado ao uso de medicamento durante a gestação mais estu-dado. Efeitos teratogênicos geralmente ocorrem no início da gestação (entre a 2ª e 8ª semana pós- concepção), causando alteração no desenvolvimento e formação de tecidos e órgãos fetais, como mal-formação cardíaca, do tubo neural, ou do palato5,16. Além da talidomida, exemplos de medicamentos que causam malformação fetal são: metotrexato; isotre-tinoína; lítio; valproato; tetraciclina; inibidores da enzima conversora de angiotensina, como o enalapril e captopril; e antifúngicos azólicos, como o fluconazol e tioconazol.

Atenção crescente, entretanto, tem sido voltada para outros efeitos adversos fetais (aqueles que promovem disfunções de órgãos e tecidos fetais após sua formação), os quais parecem ser mais frequentes do que os efeitos teratogênicos. Esses efeitos adversos, muitas vezes, causam resulta-dos negativos que podem ser confundidos com con-dições clínicas do próprio neonato, com desfechos decorrentes de alguma intercorrência ou problema de saúde envolvendo a gestante. Alguns exemplos desses outros efeitos adversos fetais são o desen-volvimento de distúrbios eletrolíticos e a alteração no metabolismo de glicose5.

4

Nesse sentido, a forma de classificar os riscos do uso de medicamentos durante a gestação também tem evoluído. Uma das classificações mais conhecidas no mundo, utilizada desde 1979, era a categorização por letras do FDA (US Food and Drug Administration), que organizava os medicamentos em cinco categorias (A, B, C, D e X), descritas no Quadro 1, sendo a categoria X de risco na gestação considerada como medicamento potencialmente perigoso de uso ambulatorial pelo ISMP (vide mais detalhes no Boletim sobre Medicamentos Potencialmente Perigosos de Uso Ambulatorial)5-7,17. Porém, o sistema de categorização por letras era considerado confuso e simplista, não comunicando

consistentemente as diferenças entre os graus de risco fetal, o que trazia grandes riscos à saúde de gestantes e crianças5-7,18-20. Era usual que profissionais avaliassem que medicamentos da classe B, por exemplo, seriam mais seguros que os da classe C, e assim sucessivamente5,6. Entretanto, uma vez que a classificação reflete, sobretudo, o tipo de informação que a embasa, essa avaliação nem sempre estava correta, já que a análise acerca do uso de cada fármaco deveria ocorrer individualmente e de acordo com as alternativas farmacêuticas disponíveis no mercado. Além disso, muitos dados disponíveis para a classificação eram baseados apenas nos estudos em animais5-7.

QUADRO 1 - CLASSIFICAÇÃO DO RISCO DO USO DE MEDICAMENTOS DURANTEA GESTAÇÃO DE ACORDO COM A CATEGORIZAÇÃO POR LETRAS

CATEGORIA CARACTERÍSTICAS DA SEGURANÇA DO MEDICAMENTO

AEm estudos controlados em mulheres grávidas, o fármaco não demonstrou risco para o feto no primeiro trimestre de gravidez. Não há evidências de risco nos trimestres posteriores, sendo remota a possibilidade de dano fetal.

B

Os estudos em animais não demonstraram risco fetal, mas também não há estudos controlados em mulheres grávidas; ou então, os estudos em animais revelaram riscos, mas que não foram confirmados em estudos controlados em mulheres grávidas.

CNão foram realizados estudos em animais e nem em mulheres grávidas; ou então, os estudos em animais revelaram risco, mas não existem estudos dispo-níveis realizados em mulheres grávidas.

D

O fármaco demonstrou evidências positivas de risco fetal humano, no entanto, os benefícios potenciais para a mulher podem, eventualmente, justificar o risco, como, por exemplo, em casos de doenças graves ou que ameacem a vida, e para os quais não existem outros fármacos mais seguros.

XEm estudos em animais e mulheres grávidas, o fármaco provocou anomalias fetais, havendo clara evidência de que o risco para o feto é maior do que qualquer benefício possível para a paciente.

Referências bibliográficas: 5-7, 21

5

Visando corrigir esses e outros problemas, o FDA atualizou essa classificação recentemente e disponibilizou novas regras para inserção de dados na bula sobre a gestação, passando a demandar informações mais completas que induzam os profissionais de saúde a realizarem uma avaliação mais criteriosa antes de promover sua utilização neste período de vida (Quadro 2). O FDA também passou a exigir a especificação e a atualização de informações constantes em bula, não somente sobre o risco de malformação fetal, mas também sobre os impactos durante o parto (ex.: risco de complicações durante o parto; prolongamento do tempo de trabalho de parto) e no nascimento (ex.: risco de baixo peso ao nascer; risco de morte neonatal;

impacto no crescimento e desenvolvimento da criança)5,7,18-20. Dessa forma, além da contraindicação de medicamentos da antiga categoria X de risco na gestação, atualmente, recomenda-se evitar o uso de medicamentos que possuem risco fetal potencial, mesmo que baseado em menor nível de evidência, sendo importante que os profissionais de saúde mantenham-se atualizados quanto à segurança do uso de medicamentos durante a gestação. Adicionalmente, deve-se implementar medidas que permitam a padronização de protocolos e avaliação multiprofissional da indicação terapêutica de medicamentos antes de sua prescrição e uso para gestantes.

QUADRO 2 - COMPARAÇÃO ENTRE O ANTIGO SISTEMA DECATEGORIZAÇÃO DO FDA POR LETRAS E O ATUAL

CARACTERÍSTICAS DA CATEGORIZAÇÃO POR LETRAS

CARACTERÍSTICAS DA NOVA CATEGORIZAÇÃO DO FDA

Classificação por letras (A, B, C, D, X), ordenando os medicamentos em relação ao risco potencial.

• Informações descritivas mais detalhadas sobre o perfil de segurança do medicamento durante a gestação que requerem análise mais crítica dos profissionais de saúde.

Considerações focadas nos riscos de teratogenicidade dos fármacos no primeiro trimestre da gestação.

• Abrange todo o período da gestação, trabalho de parto, parto e também orientações para mulheres e homens com potencial reprodutivo.

• Considera efeitos de teratogenicidade e também efeitos adversos fetais, descrevendo detalhadamente o dano potencial na bula, sua frequência e gravidade.

• Descreve os riscos fetais de não tratar a doença.

Informações frequentemente ba-seadas nos estudos realizados em animais; poucos dados do uso em humanos.

• Indústrias deverão atualizar a informação das bulas com informações de estudos em humanos e dados internos sobre o uso do medicamento durante a gestação (ex.: registro de exposição durante a gestação*).

• Será detalhado se o perfil de segurança foi determinado com base em estudo com animais, humanos ou ambos.

Referências bibliográficas: 5,7, 18-20

*Registro de exposição durante a gestação: do inglês pregnancy exposure registry, trata-se de um estudo observacional desenvolvido para coletar informações sobre gestantes que tomam medicamentos ou vacinas. Pode ser realizado por centros de pesquisa ou pela indústria farmacêutica voluntariamente ou mediante solicitação da Food And Drug Administration (FDA).

6

Erros envolvendo uso demedicamentos em gestantes

Medidas de prevenção de erros devem ser

intensificadas entre gestantes, pois configu-

ram um grupo de pacientes cujo uso de medica-

mentos envolve alto risco4. Dessa forma, deve-se

garantir que a prescrição de medicamentos para

gestantes seja feita apenas quando estritamente

necessário e que os medicamentos sejam os

mais seguros, além da adoção de estratégias de

revisão da prescrição quanto aos critérios de

contraindicação, dupla checagem independen-

te da dispensação e administração. Por outro

lado, ressalta-se que medicamentos isentos

de prescrição são frequentemente utilizados

por gestantes, que desconhecem os riscos envol-

vidos6,22,23. Apesar de grande parte dos fármacos

dessa categoria ser considerada segura para

uso na gestação, para muitos ainda faltam

estudos que confirmem essa segurança ou do-

cumentem o impacto do seu uso no trabalho de

parto e parto. Por isso, reforça-se a importância

de profissionais de saúde se manterem atualiza-

dos quanto à segurança desses medicamentos e

orientem gestantes a não utilizarem medicamentos

sem orientação adequada11,22,23.

O CDC (Centers for Disease Control and Prevention),

dos Estados Unidos, e o FDA encorajam a partici-

pação ativa da mulher na busca de informações

e realização de questionamentos sobre o uso de

medicamentos na gestação. Incentivar a partici-

pação do paciente em seu cuidado, bem como a

formulação desses questionamentos, configura

uma forma importante de evitar os erros de

medicação24,25. Por isso, o Quadro 3 traz algumas

perguntas sobre o uso de medicamentos que

devem ser feitas pela mulher em idade fértil,

grávida ou planejando engravidar, para que ela

possa atuar de forma ativa em seu cuidado24,26.

Entretanto, ainda que a paciente esteja devi-

damente informada, os riscos de danos relacio-

nados a erros de medicação em gestante conti-

nuam sendo consideráveis. Alguns exemplos de

erros de medicação envolvendo gestantes, assim

como estratégias para preveni-los, encontram-se

no Quadro 4 e também no Boletim do ISMP Brasil

“Antimicrobianos: erros de medicação, riscos e

práticas seguras na sua utilização”27.

7

PERGUNTAS QUE A MULHER EM IDADE FÉRTIL, GRÁVIDA OU PLANEJANDO ENGRAVIDAR, DEVE REALIZAR PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE SOBRE O USO DE MEDICAMENTOS

Será necessário algum ajuste na dose do medicamento que eu já uso?

• O organismo da mulher sofre grandes modificações com a gestação, sendo que a função do fígado e dos rins pode ser alterada.

• Pode ser necessário ajustar a dose de alguns medicamentos.

Quais medicamentos e plantas medicinais devo evitar durante a gestação?

• Algumas plantas medicinais (ex.: chás), fitoterápicos e outros medicamentos podem ser prejudiciais ao bebê e seu uso deve ser evitado.

• O profissional de saúde poderá sugerir o uso de outra planta ou medicamento.

Tomei um medicamento antes de descobrir que eu estava grávida. O que devo fazer?

• Para avaliar os riscos e benefícios do uso de um medicamento durante a gestação.

• O profissional de saúde irá orientá-la sobre as medidas a serem adotadas nesse caso.

Quais os efeitos desse medica-mento sobre o meu bebê?

• Para avaliar os riscos e benefícios do uso de um medicamento durante a gestação.

• Alguns medicamentos podem causar problemas ao bebê, principalmente no início da gestação, quando você talvez ainda nem saiba que está grávida.

• É importante saber que alguns problemas de saúde, como asma, epilepsia, diabetes e pressão alta, se não tratados também podem prejudicar o bebê.

• Não é recomendada a automedicação durante a gravidez. Informe-se sempre com um profissional de saúde antes de tomar um medicamento, mesmo se for de venda livre ou sugestão de amigos/familiares, como os medicamentos para dor de cabeça, antialérgicos ou para controle dos sintomas da gripe e resfriado.

PER

GU

NTA

S Q

UE

DEV

EM S

ER R

EALI

ZAD

AS

PO

R Q

UE

FAZE

R E

SS

A P

ERG

UN

TA?

Os medicamentos que eu já uso são seguros durante a gravidez?

• Para verificar se será necessário trocar algum medicamento que você usa de vez em quando ou de forma contínua durante sua gravidez.

• O profissional de saúde irá orientar e fazer um plano que ajudará você a usar seus medicamentos com segurança durante a gestação.

Referências bibliográficas: 24, 25, 28 Boletim ISMP | Volume 8 | Número 10 | Dezembro 2019

8

Caso apresente qualquer problema relacionado ao uso de um medicamento durante a gestação, comunique ao

profissional responsável pelo seu pré-natal e à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

PERGUNTAS QUE A MULHER EM IDADE FÉRTIL, GRÁVIDA OU PLANEJANDO ENGRAVIDAR, DEVE REALIZAR PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE SOBRE O USO DE MEDICAMENTOS

Referências bibliográficas: 24, 25, 28

Quais as fontes de consulta seguras para dúvidas sobre o uso de medicamentos na gestação?

• Existem várias fontes de consulta e sites na internet que não são confiáveis.

• Sempre esclareça suas dúvidas com um profissional de saúde.

Posso continuar usando meus medicamentos quando eu iniciar a amamentação?

• Para avaliar os riscos e benefícios do uso de um medicamento durante a amamentação.

• Alguns medicamentos podem sair no leite e prejudicar o bebê.

Por que usar suplementos de ferro durante a gravidez?

• O uso de suplemento de ferro é recomendado para reduzir o risco de baixo peso do bebê ao nascer, anemia e deficiência de ferro na gravidez.

• Você pode desenvolver anemia (falta de ferro no sangue), principalmente a partir do segundo trimestre de gravidez, já que seu sangue aumenta de volume e pode diluir o ferro.

• É importante que o profissional de saúde defina o tipo de suplemento de ferro, dose e tempo de uso corretos e seguros.

O que é ácido fólico?

• O uso de ácido fólico é recomendado no início da gestação para prevenir má-formação do sistema nervoso do bebê, mas é importante que o profissional de saúde defina a dose e o tempo de uso corretos e seguros.

• Procure um profissional de saúde também se estiver planejando engravidar para que ele avalie a necessidade de suplementação de ácido fólico também antes da gravidez.

PER

GU

NTA

S Q

UE

DEV

EM S

ER R

EALI

ZAD

AS

Quais vitaminas devo usar durante a gravidez?

• O tipo exato de vitaminas que você pode usar durante a gestação deve ser definido por um profissional de saúde, pois alguns suplementos apresentam uma quantidade muito baixa ou muito alta das vitaminas que serão necessárias.

• Converse com o profissional de saúde sobre o tipo de vitaminas que você deve tomar e por quanto tempo.

PO

R Q

UE

FAZE

R E

SS

A P

ERG

UN

TA?

Boletim ISMP | Volume 8 | Número 10 | Dezembro 2019

9

QUADRO 4 - EXEMPLOS DE ERROS DE MEDICAÇÃO ENVOLVENDO GESTANTES, RISCOS ASSOCIADOS E PRÁTICAS SEGURAS RECOMENDADAS

EXEMPLOS DE ERROSCARACTERIZAÇÃO DO PROBLEMA E RISCOS

ASSOCIADOSPRÁTICAS SEGURAS RECOMENDADAS

Uma gestante foi buscar um antimicrobiano manipulado em uma farmácia e recebeu um frasco contendo metotrexato, que seria de outra paciente. Ambas as mulheres tinham o mesmo sobrenome e seus nomes eram semelhantes. A gestante tomou um compri-mido de metotrexato antes de perceber o erro, encaminhando-se para atendimento de emergência. Entretanto, ainda era cedo para determinar qualquer dano fetal.

Troca de medicamentos dis-pensados. Metotrexato inibe o crescimento celular, não devendo nunca ser utilizado durante a gestação.

• Implementar o processo de dupla checagem independente ao dispensar medicamentos para gestantes.

• Usar outras informações além de nome e sobrenome para a identificação do paciente e checagem da dispensação, como, por exemplo, data de nascimento ou número de identidade.

• Envolver a paciente ou pessoa responsável por buscar o medicamento na farmácia no processo de dupla checagem independente do produto dispensado.

• Colocar etiquetas na embalagem do medicamento dispensado que identifiquem sua contraindicação durante o período de gestação.

Uma gestante foi avaliada por um médico particular que prescreveu, de forma ilegível, labetalol para hipertensão. Após a consulta, ela dirigiu-se à farmácia do posto de saúde de sua região e recebeu lamotrigina (nome do medicamento de referência - Lamictal®) no lugar de labetalol.

A segurança do uso de lamo-trigina durante a gestação não é bem elucidada, só devendo ser utilizada se o benefício potencial justificar o risco fetal.

• Utilizar, sempre que possível, a denominação comum brasileira para prescrição de medicamentos.

• Prescrever de forma legível. • Identificar que a paciente é gestante na sua prescrição.• Manter uma lista de medicamentos contraindicados para gestantes na farmácia.• Conhecer a indicação terapêutica usual de cada medicamento e relacioná-la com

problemas de saúde relatados ou documentados para o paciente.• Revisar a prescrição e comunicar-se com o prescritor no caso de inconsistências ou

dúvidas sobre a prescrição.• Garantir o acesso à fonte de informação atualizada sobre medicamentos de qualidade.

Uma gestante foi atendida por um médico de família, apresentando neuralgia no nervo intercostal por uma semana. Para controle da dor, o médico prescreveu nimesulida 100 mg, duas vezes ao dia, por uma semana, que foi dispensada pela farmácia. A paciente tomou um total de 6 doses e, uma semana depois, foi realizar um ultrassom previamente agendado. Durante o procedimento, foi apresentado o diagnóstico de oligohidrâmnio (baixa produção de líquido amniótico).

Anti-inflamatórios não esteroides devem ser evitados durante a gestação, sobretudo no 3º trimestre.

• Avaliar se a paciente está grávida antes de prescrever e dispensar o medicamento.• Avaliar a segurança do medicamento prescrito e dispensado durante a gestação,

buscando alternativas mais seguras e que possuam melhor nível de evidência para uso nesse grupo de pacientes.

• Incluir, no sistema de prescrição eletrônica, dados sobre a gestação e usar ferramentas de suporte clínico que comuniquem contraindicações durante a gestação e bloqueiem a prescrição de medicamentos contraindicados.

• Utilizar medidas não farmacológicas ou medicamentos com perfil bem elucidado de segurança em gestantes.

• Revisar a prescrição e comunicar-se com o prescritor no caso de inconsistências ou dúvidas sobre a prescrição.

ATENÇÃONão use esse medicamento se você estiver grávida ou possivelmente grávida.

Informe-se com seu médico ou farmacêutico.

Referências bibliográficas: 24, 25, 28

10

Uma das principais estratégias para reduzir os erros de medicação é adotar práticas que promovam o uso seguro dos medicamentos, desde a prescri-ção até seu uso ou administração, sendo algumas delas apresentadas no Quadro 5. Além disso, é ne-cessária a atualização profissional contínua sobre o uso de medicamentos durante a gestação devido às informações que podem ser acrescidas ao perfil de segurança de um medicamento somente após o lançamento, quando seu uso alcança um número elevado de pacientes, incluindo gestantes. Assim, profissionais de saúde devem acompanhar alertas nacionais e internacionais de farmacovigilância. A importância dessa prática pode ser exemplificada pelo alerta emitido em 2019 pela Anvisa (Agência Na-cional de Vigilância Sanitária), bem como por outras

agências internacionais, sobre o risco de ocorrên-cia de malformações congênitas pelo uso de ondan-setrona em gestantes. Esse medicamento é indicado na prevenção e tratamento de náuseas e vômitos em geral, e foi utilizado por gestantes, pois em seu texto de bula constava a seguinte informação: “sem risco conhecido”. Porém, novos estudos sugerem que o uso de ondansetrona no primeiro trimestre da gestação pode causar malformações orofaciais, levando à emissão do alerta e à necessidade de re-alização de novos estudos32-34. Para auxiliar o pro-fissional de saúde na sua atualização, são disponi-bilizadas no Quadro 6 algumas fontes de consulta que ajudarão na avaliação da segurança do uso de medicamentos durante a gestação.

QUADRO 5 - RECOMENDAÇÕES GERAIS PARA PROMOVER O USOSEGURO DE MEDICAMENTOS DURANTE A GESTAÇÃO

• Coletar dados da mulher para a avaliação adequada da farmacoterapia, como: • Está grávida? • Existe possibilidade de estar grávida? • Tem planos de engravidar? • Histórico de saúde e de uso de medicamentos.

• Avaliar a mulher em idade fértil e a gestante quanto ao risco do uso de medicamentos.

• Avaliar os medicamentos utilizados pela gestante (prescritos e não prescritos; de uso contínuo e esporádico), inclusive interações entre eles, que possam alterar parâmetros farmacocinéticos importantes ou parâmetros clínicos, prejudicando a gestante e/ou feto,

ou afetando o trabalho de parto e parto.

• Priorizar o uso de medicamentos para os quais já existam mais estudos publicados e que estejam em uso há mais tempo, evitando aqueles recém-lançados e com poucas informações de segurança.

• Priorizar o uso de fármacos que passam pouco pela barreira placentária.

11

QUADRO 5 - RECOMENDAÇÕES GERAIS PARA PROMOVER O USOSEGURO DE MEDICAMENTOS DURANTE A GESTAÇÃO

• Evitar o uso de medicamentos que não sejam realmente necessários, incluindo a prescrição de combinações fixas de fármacos desnecessários (ex.: paracetamol + cafeína; paracetamol + clorfeniramina + fenilefrina).

• Evitar medicamentos cujo uso possa ser postergado para após a gestação (ex.: sibutramina).

• Evitar a polifarmácia sempre que possível.

• Evitar tratamentos prolongados e priorizar as terapias de curto prazo.

• Orientar gestantes para que o uso de medicamentos seja feito somente quando necessário e com a correta prescrição de profissionais de saúde habilitados.

• Orientar as gestantes sobre a necessidade de seguir os tratamentos prescritos pelos profissionais de saúde a fim de proporcionar uma gravidez mais segura e o desenvolvimento saudável do feto.

• Orientar a gestante para não se automedicar caso apresente dor, cólicas, náusea ou desconforto, devendo procurar um profissional de saúde para avaliação e tratamento, que podem incluir medidas farmacológicas seguras durante a gestação, bem como medidas não farmacológicas para minimizar a demanda por medicamentos para seu manejo.

• Aconselhar a gestante a participar de grupos de apoio e/ou serviços de práticas integrativas e complementares, além de encaminhá-la a um pré-natal psicológico, quando necessário, com o objetivo de minimizar riscos envolvidos em quadros depressivos durante e após a gestação. Entretanto, se necessário, selecionar medicamentos mais seguros para o trata-mento de quadros depressivos durante a gestação e orientar a gestante acerca da impor-tância do seu uso.

• Orientar a gestante de que o uso de tratamentos para cessação do tabagismo, incluindo adesivos de nicotina, não é seguro durante a gestação, e encaminhá-la para profissionais que possam auxiliar no processo com medidas não farmacológicas, como intervenções motivacionais.

• Promover a educação em saúde de gestantes para empoderá-las quanto ao uso de medica-mentos durante a gestação.

• Encorajar gestantes a questionarem profissionais sobre a segurança do uso de medicamentos durante a gestação e a adotarem os “5 Momentos para o Uso Seguro de Medicamentos”, conforme sugerido no folheto do paciente presente no Boletim do ISMP Brasil sobre “Estratégias para Envolver o Paciente na Prevenção de Erros de Medicação”.

Referências bibliográficas: 4, 25, 35-37

12

QUADRO 6 - FONTES DE CONSULTA PARA AUXILIAR NA AVALIAÇÃO DA SEGURANÇA DO USO DE MEDICAMENTOS DURANTE A GESTAÇÃO

FONTE DE CONSULTA DESCRIÇÃO

CDC - Treating for Two: Medicine and Pregnancy

Página do CDC (Centers for Disease Control and Prevention) que disponibiliza informações sobre diferentes assuntos relacionados à gestação, além de informações atualizadas sobre o uso seguro de medicamentos durante a gestação, tanto para pacientes quanto para profissionais de saúde.

FDA - Women’s Health Topics: Pregnancy

Página da FDA (Food and Drug Administration) direcionada à publicação de informações sobre o uso seguro de medica-mentos durante a gestação, tanto para pacientes quanto para profissionais de saúde.

American College of Obstetri-cians and Gynecologists

Página onde são publicados boletins, manuais clínicos e proto-colos para tratamento de problemas de saúde durante gestação.

NHS Foundation Trust

Base de dados do NHS (National Health Service) do Reino Unido sobre saúde e bem-estar. Contém uma sessão específica sobre gestação contendo informações para pacientes e profissionais de saúde.

UKTIS-UK Teratology Information Service

Base de dados do Reino Unido que disponibiliza informações atualizadas sobre a toxicidade e teratogenicidade de fármacos.

Mother to BabyPágina da OTIS (Organization of Teratology Information Specialists) direcionada à publicação de informações sobre o uso de medi-camentos durante a gestação e amamentação.

Anvisa – Agência Nacional de Vigilância Sanitária

Portal da Anvisa onde são publicados alertas de farmacovigilância e informações em geral sobre a segurança dos medicamentos disponíveis no Brasil.

Referências bibliográficas: 24, 25, 28

13

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. World Health Organization. WHO launches global effort to halve medication-related errors in 5 years [Internet]. Geneva: World Health Organization, 2017. [acesso em nov 2019]. Disponível em: https://www.who.int/news-room/detail/29-03-2017-who-launches-global-effort-to-halve-medication-related-errors-in-5-years

2. Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos. Desafio global de segurança do paciente: medicação sem danos [Internet]. Boletim ISMP Brasil. 2018;7(1):1-8. [acesso em nov 2019]. Disponível em: https://www.ismp-brasil.org/site/wp-content/uploads/2018/02/ISMP_ Brasil_ Desafio_ Global.pdf

3. World Health Organization. Medication without harm - global patient safety challenge on medication safety [Internet] Geneva: World Health Organization, 2017. [acesso em nov 2019] Disponível em: https://www.who.int/patientsafety/medication-safety/medication-without-harm-brochure/en/

4. World Health Organization. Breastfeeding and Maternal Medication: Recommendations for Drugs in the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs [Internet]. Geneva: World Health Organization, 2002. [acesso em nov 2019]. Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/325131/WHO-UHC-SDS-2019.10-eng.pdf?sequence=1

5. Burkey BW, Holmes AP. Evaluating Medication Use in Pregnancy and Lactation: What Every Pharmacist Should Know. Pediatr Pharmacol Ther. 2013;18(3):247–58.

6. Sinclair SM, Miller RK, Chambers C, Cooper EM. Medication Safety During Pregnancy: Improving Evidence-Based Practice. J Midwifery Womens Health. 2016;61(1):52-67.

7. Brucker MC, King TL. The 2015 US Food and Drug Administration Pregnancy and Lactation Labeling Rule. J Midwifery Womens Health. 201;62(3):308-16.

8. Trønnes JN, Lupattelli A, Nordeng H. Safety profile of medication used during pregnancy: results of a multinational European study. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2017;26(7):802-11.

9. Mengue SS, Schenkel EP, Duncan B, Schmidt MI. Uso de medicamentos por gestantes em seis cidades brasileiras. Rev Saúde Pública. 2001;35(5):415-20.

10. Lunardi-Maia T, Schuelter-TrevisoL F, Galato D. Uso de medicamentos no primeiro trimestre de gravidez: avaliação da segurança dos medicamentos e uso de ácido fólico e sulfato ferroso. Rev Bras Ginecol Obstet. 2014; 36(12):541-7.

11. Wood ME, Andrade SE, Sengwee T. Safe Expectations: Current State and Future Directions for Medication Safety in Pregnancy Research. Clin Ther. 2019;41(12):2467-76.

12. Osorio-de-Castro CGS, Paumgartten FJR, Silver LD. O uso de medicamentos na gravidez. Ciênc Saúde Coletiva. 2004; 9(4):987-96.

13. Janz Júnior DC. Os usos públicos do passado como fonte para o estudo do desastre da talidomida na Espanha. Khronos, Revi História Ciênc. 2019;(7):45-55.

14. Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos. Uso seguro de medicamentos na lactação [Internet]. Boletim ISMP Brasil. 2019;8(9):1-12. [acesso em dez 2019]. Disponível em: https://www.ismp-brasil.org/site/wp-content/uploads/2019/12/BOLETIM_NOVEMBRO_MEDICAMENTOS-NA-LACTACAO_.pdf

15. Dawes M, Chowienczyk PJ. Pharmacokinetics in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2001;15(6): 819-26.

16. FDA. Food and Drug Administration. Reviewer Guidance: Evaluating the Risks of Drug Exposure in Human Pregnancies [Internet]. 2005. [acesso em dez 2019]. Disponível em: https://www.fda.gov/media/71368/download.

17. Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos. Medicamentos potencialmente perigosos de uso Hospitalar e Ambulatorial - Listas atualizadas 2015 [Internet]. Boletim ISMP Brasil. 2015;4(3):1-8. [acesso em dez 2019]. Disponível em: https://www.ismp-brasil.org/site/wp-content/uploads/2015/12/V4N3.pdf

18. FDA. Food and Drug Administration. Content and Format of Labeling for Human Prescription Drug and Biological Products; Requirements for Pregnancy and Lactation Labeling [Internet]. 2014. [acesso em dez 2019]. Disponível em: https://s3.amazonaws.com/public-inspection.federalregister.gov/2014-28241.pd

19. FDA. Food and Drug Administration. Pregnancy and Lactation Labeling Final Rule [Internet]. 2014. [acesso em dez 2019]. Disponível em: http://www.fda.gov/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/DevelopmentResources/Labeling/ucm093307.htm

20. Wilmer E, Chai S, Kroumpouzos G. Drug safety: Pregnancy rating classifications and controversies. Clin Dermatol. 2016; 34(3):401-9.

21. Anvisa. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução - RDC nº 60, de 17 de dezembro de 2010. Estabelece frases de alerta para princípios ativos e excipientes em bulas e rotulagem de medicamentos [Internet]. 2010. [acesso em dez 2019]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2010/res0060_17_12_2010.html

14

22. Werler MM, Mitchell AA, Hernandez-Diaz S, Honein MA. Use of over-the-counter medications during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2005;193(3):771-7.

23. Black RA, Hill DA. Over-the-counter medications in pregnancy. Am Fam Physician. 2003;67(12):2517-24.

24. CDC. Centers for Disease Control and Prevention. Treating for Two: Medicine and Pregnancy [Internet]. 2019. [acesso em dez 2019]. Disponível em: https://www.cdc.gov/pregnancy/meds/treatingfortwo/index.html

25. FDA. Dood and Drug Administration. Medicine and Pregnancy [Internet]. 2019. [acesso em dez 2019]. Disponível em: https://www.fda.gov/consumers/free-publications-women/medicine-and-pregnancy

26. ACOG. American College of Obstetricians and Gynecologists. Improving medication safety Committee Opinion nº 531. Obstet Gynecol. 2012;120:406-10.

27. Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos. Antimicrobianos: erros de medicação, riscos e práticas seguras na sua utilização [Internet]. Boletim ISMP Brasil. 2019;8(7):1-14. [acesso em dez 2019]. Disponível em: https://www.ismp-brasil.org/site/wp-content/uploads/2019/10/BOLETIM-ISMP_ SETEMBRO_ 2019_ antimicrobianos.pdf

28. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Programa Nacional de Suplementação de Ferro – Manual e condutas gerais [Internet]. [acesso em dez 2019] Brasília: Ministério da Saúde, 2013. 24 p.

29. ISMP. Open the bag to catch errors at the point-of-sale. Comunity/Ambulatory Care. ISMP Medication Safety Alert. 2015; 14(7):1-5.

30. ISMP. Labetalol and lamotrigine mix-ups: take steps to minimize error risk. Pharmacy Today. 2018;24(11):35.

31. Grincevicienc S, Volochovic J, Grincevicius J. Lack of pharmacist–physician communication associated with nimesulide-induced oligohydramnios during pregnancy. Inte J Clin Pharm. 2016;38(2):196–8.

32. Anvisa. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Alerta de Farmacovigilância nº 62.019. A gerência de farmacovigilância alerta para o risco de ocorrência de malformações congênitas com o uso do medicamento ondansetrona [Internet]. 2019. [acesso em dez 2019]. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/informacoes-tecnicas13/-/asset_publisher/WvKKx2fhdjM2/content/a-gerencia-de-farmacovigilancia-alerta-para-o-risco-de-ocorrencia-de-malformacoes-congenitas-com-o-uso-do-medicamento-ondansetrona-/33868?p_p_auth=uV8TivvL&inheritRedirect=false&redirect=http%3A%2F%2Fportal.anvisa.gov.br%2Finformacoes-tecnicas13%3Fp_p_auth%3DuV8TivvL%26p_p_id%3D101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2%26p_p_lifecycle%3D0%26p_p_state%3Dnormal%26p_p_mode%3Dview%26p_p_col_id%3D_118_INSTANCE_ZCtPevjt8tBW__column-3%26p_p_col_pos%3D5%26p_p_col_count%3D6

33. Humber NHS Foundation Trust. Guidelines for the Prescribing of Medication in Pregnancy [Internet]. 2012. [acesso em dez 2019]. Disponível em: https://www.humber.nhs.uk/Downloads/Services/Pharmacy/Guidelines/Pregnancy%20guidelines%20and%20%20chart.pdf. Acesso em jan 2020.

34. AEMPS. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ondansetrón: riesgo de defectos de cierre orofaciales tras su uso durante el primer trimestre del embarazo [Internet]. 2019. [acesso em jan. 2020]. Disponível em: https://www.aemps.gob.es/informa/notasinformativas/medicamentosusohumano-3/seguridad-1/ondansetron-riesgo-de-defectos-de-cierre-orofaciales-labio-leporino-paladar-hendido-tras-su-uso-durante-el-primer-trimestre-del-embarazo/.

35. EMA. European Medicines Agency. Pharmacovigilance Risk Assessment Committee. PRAC recommendations on signals [Internet]. 2019. [acesso em jan. 2020]. Disponível em: https://www.ema.europa.eu/en/documents/prac-recommendation/prac-recommendations-signals-adopted-8-11-july-2019-prac-meeting_en.pdf

36. COG. American College of Obstetricians and Gynecologists. Women’s Health Care Physicians [Internet]. 2019. [acesso em jan. 2020]. Disponível em: https://www.acog.org/?IsMobileSet=false

37. INCA. Meirelles RHS. I Encontro de Profissionais de Saúde para Abordagem e Tratamento do Tabagismo na Rede SUS. Tabagismo e Gestante [Internet]. [acesso em jan. 2020]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/tabagismo_gestante.pdf

38. Pearlstein T. Depression during Pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015;29(5):754-64.

39. FDA. Food and Drug Administration. Women’s Health Topics: Pregnancy [Internet]. 2019. [acesso em dez 2019]. Disponível em: https://www.fda.gov/consumers/womens-health-topics/pregnancy

40. NHS Foundation Trust. Medicines in pregnancy [Internet]. 2019. [acesso em dez 2019]. Disponível em: https://www.nhs.uk/conditions/pregnancy-and-baby/medicines-in-pregnancy/

41. UKTIS-UK. UK Teratology Information Service [Internet]. 2020. [acesso em jan 2020]. Disponível em: http://www.uktis.org/

42. OTIS. Organization of Teratology Information Specialists. Mother to baby. Medications & more during pregnancy & breastfeeding [Internet]. 2019. [acesso em jan 2020]. Disponível em: https://mothertobaby.org/

43. Anvisa. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Medicamentos [Internet]. 2019. [acesso em dez 2019]. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/medicamentos