Uso de Stents no Tratamento da Coarctação da Aorta Hospital São Francisco, Santa Casa de Porto...

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Neves J, et al. Uso de Stents no Tratamento da Coarctação da Aorta. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3): 153-166.

Uso de Stents no Tratamento da Coarctação da Aorta

Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3): 153-166.

Juliana Neves1, Vinícius Fraga1, Roberto Silva1, Carlo B. Pilla1,2, César A. Esteves1,Sérgio L. N. Braga1, Gilberto Nunes1,2, Valmir F. Fontes1, Carlos A. C. Pedra1

1 Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP.2 Hospital São Francisco, Santa Casa de Porto Alegre, RS.Correspondência: Carlos A. C. Pedra. Instituto Dante Pazzanese deCardiologia. Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 - São Paulo, SP, Brasil -CEP 04012-180 - Tel.: (11) 5085-4114 - E-mail: [email protected] em: 01/02/2006 • Aceito em: 24/02/2006

RESUMO

A correção cirúrgica sempre foi a terapêutica de escolhapara a coarctação da aorta, uma das cardiopatias congênitasmais freqüentes. Como uma forma de tratamento menosinvasiva, a aortoplastia com balão surgiu como alternativaà cirurgia, mas não atingiu ampla aceitação devido aosíndices de reestenose secundária ao recolhimento vasculare discussões sobre possíveis lesões à parede vascular, resultan-do em formação de aneurismas. Para lidar com estes proble-mas, os stents endovasculares foram adicionados às possibili-dades terapêuticas desta má formação. Os resultados acurto e médio prazo são encorajadores, com baixas taxasde reestenose e complicações. Neste artigo, os autoresrevisam as principais evidências atuais do implante destent para a coarctação da aorta, apresentam sua própriaexperiência e discutem as futuras possibilidades nesta área.

DESCRITORES: Coartação aórtica. Conectores. Angioplastiacom balão. Cardiopatias congênitas.

Artigo de Revisão

boa evolução a longo prazo5,8,9. Embora a correçãocirúrgica melhore a história natural da doença e auxi-lie no controle da hipertensão, há morbidade imediatasignificativa devido a dor no pós-operatório, sangramentoe hipertensão paradoxal5, particularmente na populaçãoadulta. Além disto, reestenose e formação de aneurismastêm sido descritas no seguimento, com índices variáveis8.

O desejo de reduzir a morbi-mortalidade associa-da ao procedimento cirúrgico motivou as primeirastentativas de terapia percutânea para a CoA. A primeiradilatação com balão da CoA post mortem foi descritapor Sos et al.10, em 1979. Desde então, vários estudosdescreveram os resultados da aortoplastia com balãona CoA nativa e pós-cirúrgica11-19. Embora resultadosimediatos satisfatórios tenham sido relatados, receiossobre a evolução em longo prazo persistiram, incluindoos riscos para recorrência da coarctação, formação deaneurisma e dissecção aórtica11,20-22. Os stents foramintroduzidos, no início da década de 90, como terapiaadjunta à aortoplastia com balão para tentar solucionarestes problemas23,24. Neste artigo, os autores revisam aliteratura atual disponível sobre o implante de stentpara a CoA, relatam sua própria experiência e discu-tem as futuras tendências nesta área.

SUMMARY

The Use of Stents in the Treatment ofCoarctation of the Aorta

Surgery has been the traditional treatment for native coarcta-tion of the aorta, one of the most common cardiovascularcongenital malformations. As a less invasive mode of treatment,balloon aortoplasty has emerged as an alternative to surgerybut has not gained universal acceptance due to its rates ofrestenosis secondary to vessel recoil and concerns overaortic wall injury resulting in aneurysm formation. To overco-me these problems, endovascular stents were introduced inthe management of this condition. The early and mid termresults are encouraging, with low rates of restenosis andcomplications. In this paper, the authors review the currentavailable evidence on coarctation stenting, present theirown experience and discuss future trends in this area.

DESCRIPTORS: Aortic coarctation. Stents. Angioplasty, balloon.Heart defects, congenital.

Acoarctação da aorta (CoA) é responsável por 6-8% dos nascidos-vivos com cardiopatia congê-nita1,2. Naqueles pacientes que se apresentam após

a infância, a lesão caracteriza-se por um estreitamentolocalizado e excêntrico da aorta descendente proximal,próximo à extremidade aórtica do canal arterial ouligamento arterioso3-6 (Figura 1). Sua principal conseqüên-cia hemodinâmica é a obstrução ao fluxo sangüíneo,o que determina aumento da pós-carga do ventrículoesquerdo, assim como hipertensão nos vasos da cabe-ça e pescoço.

Se não tratada, a CoA tem mau prognóstico, coma maioria dos pacientes morrendo antes dos 40 anosde vida devido a insuficiência cardíaca, endocarditebacteriana, acidente vascular cerebral e doença coro-nariana precoce7,8. O tratamento cirúrgico tradicional-mente é a opção terapêutica escolhida, com relatos de

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STENTS

Os stents são implantes tubulares feitos de ligasmetálicas (aço inoxidável 316 L, cobalto, platina, titânio,titânio-níquel), biocompatíveis e resistentes à corrosão efraturas. Atuam primariamente evitando o colapso vas-cular, funcionando como suporte à parede do vaso25-27.No caso do stent balão-expansível, as forças radiais dobalão são dispersas em áreas maiores, promovendo aaposição da íntima vascular à média durante o implan-te. Esse feito, provavelmente, minimiza a extensão daslesões vasculares, controlando pequenas dissecções ereduzindo o risco de formação de aneurismas25-27.

O stent ideal deve ser flexível, ter baixo perfil egrande força radial. Bordas arredondadas são tambémdesejadas para prevenir injúria da parede vascular eruptura do balão. Deve ser longo o suficiente paracobrir a lesão (30-60 mm), altamente resistível a fraturassecundárias à fadiga, bem visível à fluoroscopia e sofrerencurtamento mínimo após a expansão25,27. Além domais, deve ser expansível até 18-25 mm em diâmetro,tamanho normal da aorta ao nível do diafragma emadultos. Infelizmente, nenhum stent disponível atualmen-te no mercado tem todas estas características. Os stentsbalão-expansíveis são os mais utilizados para o trata-mento da CoA. O mais comum deles, o Palmaz® grande(30 mm) e extra-grande (40 e 50 mm), é composto deaço inoxidável (Cordis, Johnson & Johnson Interventions,NJ, USA). Têm força radial adequada e são altamenteresistentes à fadiga. Entretanto, são extremamente rígi-dos, o que dificulta sua navegabilidade em vasos tortuo-sos, o que não chega a ser problemático nos casos deCoA. Além disto, apresentam encurtamento significa-

tivo e bordas pontiagudas, o que tem feito algunspesquisadores explorarem novas endopróteses para otratamento da CoA25,27. Uma delas é o stent Cheatham-Platinum® - CP - (Numed, NY, USA) de liga de platina(90%) e iridium (10%), com estrutura arranjada empadrão de “zig-zag”28,29. Próteses com oito “zig-zags”são capazes de expandir até 25 mm se necessário, eaquelas com 34-45 mm de comprimento promovemcobertura adequada em casos de CoA. São compatíveiscom ressonância magnética e mais visíveis à fluoroscopia.O CP tem encurtamento menor que o Palmaz apósexpansão (Figura 2), é discretamente mais flexível epossui bordas arredondadas. Embora experiências invitro tenham sugerido boa força radial e ótima resistênciaà fadiga, a ocorrência de fraturas localizadas ou cir-cunferenciais com este stent no seguimento tem sidobem documentada em ensaios clínicos30,31. Recentemen-te, os Palmaz® grandes (série P8) foram substituídospelo Genesis® (Cordis, Johnson & Johnson Interventions,NJ, USA), que também vem sendo usado para tratamentoda CoA32. São mais flexíveis devido ao seu desenhodo sistema de articulações, embora existam discussõesa respeito de sua força radial e resistência à fraturaquando expandido aos grandes diâmetros da aorta.

Outras endopróteses balão-expansíveis têm sidoutilizadas para o tratamento da CoA. O Max LD® (EV3,MN, USA), com 36 mm de comprimento, composto deaço inoxidável, tem desenho de células abertas, o quepropicia maior flexibilidade e diminui o risco de oclusãode ramos adjacentes25. Quando expandido de formaestagiada, com balões de diâmetros progressivamentemaiores, apresenta encurtamento mínimo. Entretanto,ainda não há seguimento a longo prazo deste stent,sendo questionada a sua resistência quando expandidoa diâmetros de 20-25 mm na aorta. Além disto, balõesde alto perfil (>9F) são necessários para sua liberaçãoe, como não é altamente radiopaco, a proliferaçãoneointimal não pode ser bem avaliada na evolução.

Figura 1 - Coarctação da aorta em paciente adolescente. O arcoe o istmo têm diâmetro conservado. A lesão é localizada e nota-se prateleira posterior conferindo um aspecto assimétrico à lesão.

Figura 2 - Na porção superior da figura, encontra-se o stent Palmaz4014 e na inferior, o stent CP. Após expansão dos stents até 20 mm,o encurtamento é visivelmente menor no stent CP. Ver texto paramaiores detalhes.

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Stents cobertos balão-expansíveis e auto-expansíveistambém vêm sendo utilizados no manejo da CoA30,31,33-35.A cobertura pode ser de vários tipos e materiais (Da-cron®, politetrafluoroetileno - PTFE). Sua função é excluiraneurismas ou dissecções e ocluir vasos adjacentesnão desejados. O stent CP balão-expansível (Numed,NY, USA) é coberto com fina membrana expansível deePTFE, aderida por fora ao stent por adesivos biode-gradáveis29 (Figura 3). O stent de aço inoxidável auto-expansível Braile (Braile Biomédica, São José do RioPreto, Brasil) também vem sendo utilizado pelos auto-res31,36,37 (Figura 3). Ambos são particularmente úteisnos seguintes casos:

• Obstrução crítica, definida como diâmetro mínimoao nível da CoA menor que 3 mm na angiografia;

• CoA associada a atresia do lúmen aórtico (CoAem “fundo-cego”);

• CoA associada a canal arterial patente;

• CoA associada a alterações degenerativas da pa-rede aórtica, sugeridas pela presença de aortaascendente, descendente e/ou arco transversoaneurismáticos;

• CoA em pacientes com idade acima de 30-40 anos;

• Formação de aneurismas após implante de stentsconvencionais, detectados agudamente (comomedida de “salvamento”) ou no seguimento;

• Presença de fraturas circunferenciais em próteseimplantada previamente na aorta, com desalinha-mento entre as porções proximal e distal e/ouprotrusão de partes do stent na parede aórticadetectados no seguimento em angiografias e/ouestudos por ressonância magnética ou tomografiacomputadorizada31.

Como estas próteses cobertas necessitam de bai-nhas maiores para o implante e algumas não permitemexpansões seqüenciais no seguimento (auto-expansíveis),sua aplicação em pacientes menores e em crescimentoé limitada. Do ponto de vista de segurança, a principalpreocupação no uso deste material na aorta é a oclusãode ramos colaterais, especialmente da artéria espinhal,

resultando em paraplegia ou paraparesia. Esta compli-cação é provavelmente rara quando o segmento cobertoé curto e limitado à aorta torácica. Evitar o territórioaórtico abaixo da nona vértebra torácica é fundamentalpara minimizar o risco deste evento catastrófico, já quea artéria espinhal geralmente origina-se abaixo desteponto. Adicionalmente, as próteses cobertas são menostoleradas que as convencionais quando ocorre migra-ção distal. Deve-se, portanto, evitar seu implante emlocais que podem obstruir a origem de vasos, como asartérias mesentéricas ou renais na aorta abdominal.

ESTUDOS EXPERIMENTAIS COM STENTS NAAORTA

Vários artigos reportaram o sucesso do uso de stentsem estudos experimentais de CoA em animais38-41. Emindivíduos em crescimento, entretanto, há a preocupa-ção de causar uma estenose adquirida devido ao diâ-metro fixo da prótese. Neste sentido, a possibilidadede reexpansão do stent sem lesão significativa à pare-de vascular foi demonstrada em porcos39,42. Mendelsohnet al.40 descreveram ruptura aórtica após a redilataçãode stents, mas animais mais jovens foram utilizadosneste estudo. Evitando-se o uso em pacientes jovens,o implante de stent em indivíduos adultos é atrativo,já que é improvável que novas intervenções sejamnecessárias no seguimento.

INDICAÇÕES NA PRÁTICA CLÍNICA

Em pacientes com CoA nativa ou recorrente, égeralmente aceito que o alívio da obstrução está indica-do na presença de gradiente entre membros superiorese inferiores de mais de 20 mmHg3. Entretanto, algunsautores sugerem que mesmo obstruções mais discretas,com gradientes sistólicos menores que 20 mmHg, devamser eliminados para evitar disfunção ventricular esquerdatardia e insuficiência cardíaca43,44. Justifica-se tal condutaespecialmente quando há hipertensão arterial sistêmicaem repouso ou resposta pressórica anormal ao exer-cício ou disfunção ventricular já instalada.

Em muitos centros, o tratamento cirúrgico continuasendo a terapêutica de escolha para a CoA nativa,especialmente em pacientes abaixo de 1 ano de idade5.A aortoplastia com balão para CoA nativa é objeto dedebate e sua aplicação depende de preferências ins-titucionais. Na re-coarctação pós-cirúrgica, a aplicaçãodesta técnica é de escolha e não traz controvérsias45,46.

O uso dos stents como próteses endovascularesvem ganhando aceitação progressiva, principalmenteem pacientes adultos, já que soluciona o problema dare-estenose devido ao recolhimento vascular e, teori-camente, minimiza os riscos de ruptura aórtica agudaou formação de aneurisma causada por lesão da paredevascular. Além do mais, sabe-se que aortoplastia combalão isoladamente apresenta evolução subótima empacientes com condições anatômicas desfavoráveis,incluindo casos de estreitamento tubular longo, hipo-

Figura 3 - Nota-se, à esquerda, o stent CP coberto com Goretexe, à direita, a endoprótese da Braile. Ver texto para maior detalhamento.

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plasia do istmo aórtico e obstrução leve, onde o usode stents, indubitavelmente, oferece melhor evoluçãoem termos de redução de gradiente e incidência deobstrução residual ou recorrente47. Portanto, os stentspara CoA devem ser considerados uma alternativa àaortoplastia com balão primariamente em adolescen-tes e adultos, com vários padrões anatômicos de CoAnativa ou pós-operatória. Nestes pacientes, a possibili-dade de causar uma lesão fixa não é problemática eos riscos de trauma vascular decorrentes do uso debainhas maiores, necessárias à liberação das próteses,são menores. Há uma tendência atual em tratar pacientesmais jovens com CoA, assim que eles atinjam pesoacima de 25 kg (geralmente após 7-8 anos de idade)48.Certos pacientes com hipoplasia de arco aórtico tam-bém podem se beneficiar do implante de stent nestalocalização49,50. Vários relatos clínicos iniciais têm

demonstrado a viabilidade, segurança e efetividadeimediata e em médio prazo desta técnica, em pacien-tes com CoA nativa e recorrente24,28,30,43,47,50-57. Até omomento, nenhum ensaio clínico controlado foi pu-blicado comparando as diferentes formas de tratamen-to (cirurgia, aortoplastia com balão e implante de stent)para CoA em diversas faixas etárias. No entanto, estaevolução de uma forma de tratamento para outra, comoobservada em outras áreas da medicina, não foi base-ada em ensaios controlados. A evidência é amplamen-te, se não apenas, derivada de estudos observacionaislongitudinais58.

TÉCNICA DE IMPLANTE

A técnica de implante de stents (Figuras 4 a 6) naaorta tem progressivamente evoluído desde sua descrição

Figura 4 - Aortografias em perfil esquerdo (A) e em oblíqua anterior direita com discreta angulação caudal (B). Um cateter Berman angiográficofoi posicionado no arco por via anterógrada, depois de punção transeptal. A coarctação é localizada e mede menos que 3 mm, em seu menordiâmetro. O istmo tem dimensões conservadas (20 mm). Em C, um cateter-balão de 8 mm de diâmetro é utilizado para pré-dilatação da lesão.

Figura 5 - Em A, nota-se um stent CP coberto sendo posicionado no local da lesão. Em B e C, os balões internos e externos do cateter-balão BIB são insuflados seqüencialmente.

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no início dos anos 90. O procedimento é geralmenterealizado sob anestesia geral ou sedação profunda.Após se estabelecer acesso arterial femoral, um segundoacesso vascular (artéria braquial/radial ou veia femoral)também pode ser obtido para angiografias repetidasno arco aórtico (via artéria braquial/radial ou apóspunção septal), a fim de auxiliar no posicionamentocorreto da prótese durante a liberação (Figura 4)30,51.Heparina (100-150 U/kg; máx 10.000 UI) é administradaendovenosamente. Após cateterismo esquerdo conven-cional, são obtidas aortografias nas projeções oblíquaesquerda, perfil esquerdo (Figura 4) e oblíqua anteriordireita com angulação caudal. As medidas dos diâme-tros do arco transverso, istmo aórtico, dilatação pós-estenótica e aorta descendente ao nível do diafragmasão obtidas. Um guia rígido e longo (260-300 cm) écuidadosamente passado através da lesão e posicionadona aorta ascendente ou na artéria subclávia direita ouesquerda, dependendo da angulação da lesão.

Em pacientes com atresia do lúmen aórtico (CoA em“fundo-cego”), a distância entre as extremidades distal eproximal da aorta é visibilizada por injeções simultâneasde contraste no arco aórtico e na aorta descendenteabaixo do local da CoA31. Um cateter terapêutico decoronária com furo terminal é posicionado no “bico”proximal da extremidade superior da aorta, via artériasubclávia direita ou esquerda. O segmento atrético é,então, cruzado ou perfurado, utilizando a extremidademaleável (para atresia funcional) ou rígida (atresia anatômica)de um guia de coronária (0,014”)31 ou (teoricamente)auxiliado por um cateter de radiofreqüência. Para monito-rizar a perfuração e/ou o avanço do guia, é usado umadaptador “em Y”, para permitir injeções manuais decontraste por meio do cateter. Após a perfuração, aextremidade maleável do guia é laçada na aorta descen-

dente, para otimizar o suporte. Um balão de angioplastiacoronária é avançado através do cateter terapêutico sobreo guia para pré-dilatar a lesão, o que possibilita subse-qüentes trocas de guias e cateteres, para posterior libera-ção do stent via artéria femoral.

O comprimento da prótese selecionada deve cobrirtotalmente a lesão, que geralmente é localizada. Lesõessegmentares podem necessitar de stents mais longosou sobrepostos. O diâmetro do balão escolhido deveser igual ao do istmo ao nível da origem da artériasubclávia esquerda, não excedendo o diâmetro daaorta descendente ao nível do diafragma30,51. Prótesesbalão-expansíveis devem ser montadas sobre o balão.Um pouco de contraste é usado para umedecer obalão antes de posicionar o stent sobre ele, aumentan-do sua aderência. Durante a montagem, um guia édeixado dentro o balão, a fim de retificar o sistema eevitar danos ao balão pela estrutura do stent. Com ostent CP coberto, esta manobra e a introdução dostent na bainha longa exigem cuidado extra. Deve-seevitar umedecer a camada de ePTFE em todas as etapaspara manter sua forma original ao redor da prótese e,adicionalmente, usar uma “bainha cortada” 1-2 F menorque a bainha longa para protegê-lo durante o avançopela válvula hemostática31.

Cateteres-balão convencionais ou o balloon-in-bal-loon - BIB® (Numed Inc., NY, USA) podem ser utilizadospara liberar o stent, de acordo com a experiência dooperador. O balão BIB é composto de dois balões mon-tados um dentro do outro no mesmo cateter (Figura 7).O balão interno tem menor perfil, é menos complacen-te e expande à metade do balão externo, sendo 1 cmmais curto28,29. Em geral, são empregados balões 0,5 a1 cm mais longos que a prótese. Isto diz respeito ao

Figura 6 - Em A, nota-se o aspecto angiográfico após esvaziamento do cateter-balão BIB. O stent ainda não está completamente aposto àsparedes do vaso. Em B e C, um cateter-balão de menor comprimento foi utilizado para ajustar as extremidades do stents de forma a melhorapor as hastes à parede vascular. O resultado final é observado em C.

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balão externo quando se utiliza o balão BIB. Emboraalguns especialistas prefiram o uso de balão único,outros advogam que esse método pode exacerbar ofenômeno de flutuação que comumente ocorre durantea liberação de stents, fazendo com que a prótese desli-ze e sofra migração28,29. O balão BIB foi desenvolvidopara minimizar estes problemas, permitindo uma libera-ção mais controlada28,29.

Para aperfeiçoar o posicionamento do stent e mini-mizar o risco de migração com o uso de balões con-vencionais, Marshall et al.43 advogam discreta insufla-ção da porção distal do balão, enquanto a porçãoproximal da unidade balão-stent ainda está dentro dabainha longa. Esta manobra é seguida de retração dabainha e expansão das porções média e proximal dobalão (Figura 8). O uso de pré-dilatação da lesão écontroverso, já que foi associado à maior incidênciade formação de aneurisma ou dissecção intimal emestudo multicêntrico recente59. Entretanto, na presençade lesão crítica, o local da CoA pode ser pré-dilatado,usando balões de diâmetros pequenos ou moderados(6-8 mm), para permitir a passagem da bainha longa(Figura 4). O perfil da bainha necessário para o im-plante do stent depende do perfil do cateter-balão,sendo geralmente 1-3 F maior que o perfil da bainharecomendada para o cateter-balão. Geralmente, bai-nhas longas de 9 a 14 F (Cook Cardiology, IN, USA)são usadas para a liberação de stents. A seguir, o stentmontado sobre o balão é avançado pela válvula he-mostática da bainha até sua ponta distal. A bainha é,então, tracionada lentamente para expor o stent na luzvascular. Através do braço lateral da bainha durantea retração ou, preferencialmente, via um segundo cateterangiográfico posicionado no arco aórtico, angiografiasrepetidas são realizadas para garantir o posicionamentocorreto do stent antes da liberação (Figura 4). Quandoo balão BIB é utilizado, o balão interno é insufladoinicialmente e, se necessário, o stent pode ser reposicio-nado antes da insuflação do balão externo (Figura 5).Se a CoA é localizada imediatamente abaixo da artériasubclávia, o stent é liberado com o menor grau deacavalgamento possível através do óstio arterial. Entre-tanto, a cobertura completa da artéria subclávia esquer-da ou direita (quando existe origem anômala da últi-ma) não tem sido relacionada a qualquer evento adver-so. Alguns advogam o uso de manobras para diminuira freqüência cardíaca e/ou reduzir o volume de ejeção

Figura 7 - Cateter-balão BIB. Ver texto para maior detalhamento.

Figura 8 - Técnica para expansão estagiada do stent. Paciente de 48 anos com coarctação da aorta grave e sinais de fragilidade arterialcaracterizada pela presença de valva aórtica bicúspide, aneurisma da aorta ascendente e ectasia da aorta descendente. No painel esquerdo,nota-se o aspecto da lesão: a coarctação é grave e o istmo é muito curto. Nos painéis centrais, nota-se a extremidade distal do stent sendoinsuflada, enquanto metade do balão encontra-se ainda dentro da bainha longa. Após esta ser totalmente puxada, a parte proximal do balãoé, então, insuflada, deixando-se a parte central do stent subexpandida. No painel direito, nota-se o aspecto final após o implante comincremento significativo do diâmetro da lesão. Entretanto, gradiente residual de 10-15 mmHg persistiu. Este paciente foi submetido a novocateterismo, após 8 meses, quando a parte central do stent foi dilatada, com desaparecimento do gradiente local.

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para otimizar o posicionamento do stent durante ainsuflação do balão, como a administração de altasdoses de adenosina ou marca-passo ventricular emaltas freqüências60,61. Com o uso do balão BIB, estasmanobras se tornam, provavelmente, desnecessárias edevem ser reservadas para pacientes submetidos àdilatação com balão para estenose aórtica grave, a fimde evitar a “dança” do balão através do anel valvaraórtico durante a valvoplastia, o que induz regurgitaçãoaórtica devido à lesão dos folhetos62.

Para pacientes com lesões críticas tem sido reco-mendada a dilatação com stent de forma estagiada,objetivando-se atingir 50-75% do diâmetro final noprimeiro procedimento33,57,63. Esta estratégia evita umaumento abrupto e excessivo do diâmetro no local daCoA, o que poderia resultar em dissecção da paredeaórtica, ruptura ou formação de aneurisma. Isto podeser especialmente verdadeiro em pacientes com mar-cadores de fragilidade da parede aórtica, tais comovalva aórtica bicúspide, aneurisma de aorta ascendenteou descendente e idade avançada64-67, nos quais ouso de stents cobertos também é recomendado31.

Há duas técnicas para realizar a dilatação estagiada.A primeira envolve o uso de balão para liberação dostent com diâmetro subestimado (comparado ao tama-nho do istmo) no procedimento inicial e realizando adilatação completa depois de 6 a 12 meses em outroprocedimento57,63. Com esta técnica, o stent subexpan-dido é seguro apenas no local da coarctação e podenão ficar totalmente estável, aumentando o risco demigração inadvertida e posicionamento inadequado,especialmente se novas manipulações para dilatar asextremidades forem tentadas30. A segunda técnica, eprovavelmente melhor, é insuflar apenas as porçõesproximal e distal de um balão de tamanho apropriado(de acordo com o tamanho do istmo). Com isto, deixa-se o centro do stent mais estreitado, subexpandido,ficando o stent em um formato de ampulheta33. Paraatingir este objetivo, a manobra proposta por Marshallet al.43, usando um balão convencional, pode ser ne-cessária (Figura 8). É importante notar que o empregodo balão BIB com o uso do balão interno exclui aaplicação desta última técnica estagiada. Em geral, adilatação completa imediata do stent pode ser realiza-da de forma segura em pacientes sem obstrução críti-ca e sem marcadores de fragilidade da parede aórtica30,51.A maioria destes pacientes requer apenas uma ouduas insuflações para liberação do stent. Embora algunsadvoguem o ajuste das extremidades do stent (Figura6) para otimizar a endotelização50, é pouco provávelque a aposição completa da prótese na região pós-estenótica seja alcançada em todos os pacientes usandostents expansíveis até 25 mm, como o Palmaz extra-grande e o CP. Se o objetivo do implante de stent naCoA é o alívio do gradiente, este é alcançado a despeitoda completa aposição do stent na região pós-estenóticae melhor aparência no resultado angiográfico30.

Deve-se ter cuidado especial ao manipular catete-res e guias na área recentemente dilatada. Novas medidasde pressão e aortografias devem ser realizadas imedia-tamente após o implante do stent. Cefazolina® (20 mg/kg; máx 2g) é administrada durante o procedimento eem intervalos de 8h (total de 3 doses). A heparinaadministrada é parcialmente neutralizada com protaminase o tempo de tromboplastina ativada (TTPa) for maiorque 200s (isto pode não ser realizado rotineiramenteem alguns centros pediátricos) e a hemostasia obtidapor compressão manual. Os pacientes são, então, acor-dados e transferidos à unidade de recuperação paraobservação clínica de rotina. Geralmente, a alta hospi-talar ocorre no dia seguinte, com os pacientes sendoorientados para usar aspirina (2-5 mg/kg/dia; máx:300 mg) e evitar esportes de contato por 6 meses.Radiografia de tórax, eletrocardiograma e ecocardio-grama são realizados antes da alta e agendados após1 a 3 meses, 6 meses, 12 meses e anualmente a partirdeste momento, juntamente com a consulta clínica.Devido à possibilidade de formação tardia de aneurismasapós implante de stent na CoA, um seguimento utilizandotécnicas de imagem é obrigatório em todos os pacien-tes59. Para isso, um novo cateterismo, ressonânciamagnética ou tomografia computadorizada devem seragendados entre 6 a 12 meses após o procedimentoe, provavelmente, em algum momento do seguimentoa médio e longo prazo.

RESULTADOS NAS INSTITUIÇÕES DOS AUTORES

De setembro de 1995 a abril de 2005, 70 pacien-tes (47 do sexo masculino) foram submetidos a implantede stent para tratamento de CoA nas instituições dosautores. A média de idade e peso foi de 21,5±10,8anos (variação: 3-57) e 57,6±16,7 kg (variação: 12-88), respectivamente. Dos pacientes, 64 tinham lesõesnativas e 6 recorrentes, incluindo quatro após cirurgiae dois após prévia dilatação com balão; 23 pacientesnão tinham co-morbidade associada, enquanto 31 pos-suíam valva aórtica bicúspide (dois com estenosesgraves que foram dilatadas com balão), quatro apresen-tavam canais arteriais pequenos, dois, pequenas CIVsmusculares e dez, lesões mistas associadas, incluindoregurgitação aórtica ou mitral significativas após trans-plante cardíaco (um), troca de valva aórtica (dois) edoença arterial coronariana aguardando cirurgia derevascularização (um). Em uma paciente, o procedimentofoi realizado no terceiro trimestre da gestação. Em 67pacientes, a CoA estava localizada no istmo aórtico,enquanto que em três pacientes localizava-se na porçãodistal do arco aórtico, proximal à origem da artériasubclávia esquerda. Em três pacientes, havia CoA longae tubular, enquanto nos 67 restantes a lesão era focal.

Em 20 pacientes, a CoA foi pré-dilatada usandobalões de 3-8 mm. Os balões utilizados para liberaçãoinicial do stent foram: BIB em 46 pacientes, Cordis em

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12, Z-MedTM em 2 e outros balões nos 10 restantes. Odiâmetro médio do balão utilizado foi 16,3±3,5 mm,o que corresponde a 4,1±2,9 vezes o diâmetro dalesão. Seis tipos de stent foram utilizados incluindo oPalmaz extra-grande (P 4014) em 27 pacientes, CPdescoberto em 20, Gênesis em 9, CP coberto em 7,Max LD em 5 e Palmaz grande em 2. Em dois pacientes,ocorreu migração imediata do stent, um, após escor-regar sobre um balão Z-Med com o mesmo comprimen-to do stent e outro, após tentativa de ajustar as extremi-dades de um stent subexpandido inicialmente. Os stentsperdidos foram implantados na aorta descendente, semefeitos adversos e seguidos de novo implante de stent.Não ocorreu ruptura de balão. Ao final, todos os pa-cientes tiveram stents implantados com sucesso nolocal de obstrução. Em 12 pacientes, todo o stent ouparte dele cavalgou a origem da artéria subclávia esquer-da e, em 1, a artéria subclávia direita anômala. Em 4pacientes, anormalidades da parede aórtica, incluindoaneurismas e dissecções, foram observadas logo apóso implante do stent. Em um destes quatro pacientes,ocorreu formação de aneurisma após migração dostent, necessitando de um enxerto com stent auto-expansível (Braile Biomédica, São José do Rio Preto,Brasil) para excluí-lo. Lesão da artéria femoral ou ilíacanecessitando cirurgia foi observada em dois pacientes.Nenhum paciente apresentou complicação vascularcerebral.

O diâmetro do local da CoA aumentou de 5,4±2,9para 15,6±3,4 mm (p<0,001) e a razão CoA/aorta des-cendente ao nível do diafragma aumentou de 0,30±15para 0,87±0,11 (p<0,001). O gradiente sistólico dimi-nuiu de 46,2±17,7 para 2,1±4,7 mmHg (p<0,001) etodos os pacientes apresentaram gradientes menoresque 20 mmHg após o implante.

O seguimento clínico foi realizado em todos, comexceção de três pacientes, por um período medianode 3 anos (variação: 0,2-9). A pressão arterial caiu de155±18/98±12 mmHg pré-implante para 122±10/82±12 mmHg no seguimento (p< 0,001) e todos os pa-cientes tiveram redução das doses ou suspensão dasmedicações anti-hipertensivas.

Exames de imagem (novo cateterismo, ressonân-cia magnética ou tomografia de tórax) foram realizadosem 42 pacientes, em um período mediano de 12meses (variação: 6-84) após o procedimento. Em 32destes pacientes (76%), os achados foram considera-dos normais (Figura 9), incluindo um que inicialmentetinha uma linha de dissecção discreta. Um paciente de3 anos de idade apresentou proliferação neointimalsignificante e fratura circunferencial em um stent Gênesispré-montado, resultando em reestenose intra-stent.Nenhum paciente apresentou reestenose devido aorecolhimento do stent. Fraturas foram observadas emseis pacientes (quatro com o stent CP e dois com oGênesis), em um caso associada à formação de aneu-risma e outro com significante proliferação neointimal,

conforme descrição anterior. Estas fraturas foram cir-cunferenciais em três pacientes (um CP e dois Genesis),requerendo implante de stent coberto em um segundoprocedimento (Figura 10). Anormalidades da paredeaórtica foram observadas em seis pacientes no segui-mento, dois dos quais inicialmente apresentaram linhasde dissecção que progrediram para formação de peque-nos aneurismas. Dois destes seis pacientes necessita-ram implante de stent coberto em um segundo proce-dimento devido a grandes aneurismas, que mediram

Figura 9 - Coarctação da aorta crítica, praticamente atrética. Utilizou-se o stent CP recoberto inicialmente, com ótimo aspecto angiográficofinal (painéis superiores). Na evolução, a ressonância magnética,realizada após 12 meses do implante, evidenciou manutenção dodiâmetro interno do stent e ausência de aneurismas (painéis inferiores).

Figura 10 - À esquerda, em cateterismo de controle realizado após1 ano do implante do stent CP, notou-se fratura ao redor de todoo stent. À direita, o paciente foi submetido a implante de endopróteseBraile, seguido de outro stent CP em sua versão mais nova, comsoldas de ouro.

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mais que 50% do diâmetro da aorta descendente aonível do diafragma (Figura 11). Os quatro restantesforam considerados como portadores de aneurismasdiscretos, sendo seguidos clinicamente. Cinco destesseis pacientes possuíam possíveis marcadores de fra-gilidade de parede aórtica, tais como idade avançada(> 30 anos), aorta ascendente aneurismática, valvaaórtica bicúspide necessitando troca por prótese metálicae gravidez. Migração tardia do stent ocorreu em doispacientes. Em um deles, o stent (P 4014) ainda estavacobrindo o local da CoA, demonstrando apenas umadiscreta migração distal, embora associada à formaçãode pequeno aneurisma. Não foi indicada qualquerintervenção para este paciente que tinha 25 anos deidade e aorta ascendente aneurismática e importantedilatação pós-estenótica, medindo mais de 40 mm emdiâmetro. No outro paciente, o stent (Genesis 2910implantado sobre um balão de 12 mm) migrou para aaorta descendente abdominal, necessitando implantede novo stent na CoA. Este paciente tinha 11 anos deidade e o istmo media 11 mm.

Nenhum paciente necessitou de intervenção cirúr-gica no seguimento. Entretanto, sete pacientes necessi-taram de um segundo procedimento percutâneo, inclu-indo redilatação do stent em três pacientes, comoparte de abordagem estagiada e implante de novostent devido a fraturas, migração ou formação de aneu-rismas nos seis pacientes restantes.

RESULTADOS NA LITERATURA E DISCUSSÃO

Os relatos de seguimento imediatos e em médioprazo do implante de stents para CoA são encorajadores.Os resultados iniciais mostraram quase ou completaresolução do gradiente de pressão na maioria dospacientes24,28,30,43,47,50-57, sendo melhores que dilataçãocom balão isolada. No seguimento em médio prazo,o alívio do gradiente persistiu na maioria dos pacien-tes em todas as séries publicadas24,28,30,43,47,50-57. Emboraem alguns estudos graus variáveis de crescimento neo-intimal dentro do stent tenham sido detectados naangiografia e/ou ultra-som intravascular, apenas aque-les pacientes mais jovens (especialmente crianças) pa-recem estar sob risco de reestenose, necessitando dereintervenção. Como o lúmen vascular é grande naaorta do adulto, uma proliferação intra-stent leve, ge-ralmente, não resulta em obstrução significativa aofluxo e geração de gradiente local. Por outro lado, umstent expandido de forma subótima no primeiro proce-dimento ou recolhimento do stent têm sido considera-dos causas de gradiente significativo no local de CoAno seguimento. Estes casos têm sido manejados comsucesso com expansão sucessiva do stent54-57. A esserespeito, a redilatação do stent tem sido relatada comonecessária em até 30% dos pacientes durante o segui-mento em um estudo57. Após o implante do stent, ahipertensão nos membros superiores melhora e háredução da necessidade de medicações. Nas sériesrecentemente publicadas pelos autores foi possível inter-romper o uso de medicações em dois terços de 21pacientes e diminuir a dose nos pacientes restantes30.Ledesma et al.56 reportaram melhora no controle dosníveis tencionais em todos os pacientes da sua série,permitindo a suspensão das medicações em 30 de 53pacientes. Resultados similares foram relatados poroutros investigadores, demonstrando claros benefíciosno manejo da hipertensão arterial após o implante destents para CoA50-52,54,55,57. Embora o teste ergométricotenha sido utilizado em algumas séries para avaliar ahipertensão induzida por exercício, o valor desse testefoi questionado recentemente68. Aumento da rigidez ediminuição da reserva de relaxamento vascular nosvasos do segmento superior do corpo foram implicadosna etiologia da hipertensão em repouso e duranteexercício após o reparo cirúrgico69-71. Pacientes comgrau leve de obstrução podem se beneficiar do implantede stent, diminuindo as altas pressões de enchimentoventricular e preservando as funções sistólica e diastólicado ventrículo esquerdo em longo prazo43,44. Neste ce-nário clínico, é importante lembrar que cirurgia não égeralmente considerada e a angioplastia com balãoisolada tem resultados desapontadores.

O procedimento é geralmente seguro, embora com-plicações possam ocorrer72. A taxa de mortalidade éprovavelmente menor que 1-2%, mesmo levantando ahipótese que casos fatais não são comumente relata-dos. Grandes dissecções vasculares ou ruptura aórticadurante a liberação do stent são as principais causas

Figura 11 - Paciente de 50 anos, previamente submetido a duascirurgias cardíacas para troca valvar aórtica por prótese metálicadevido à disfunção de valva aórtica bicúspide. Havia aneurisma daaorta ascendente e ectasia da aorta descendente. Implantou-sestent CP recoberto, com ótimo aspecto angiográfico final (painéissuperiores). Em cateterismo de controle realizado após 1 ano,notou-se a formação de grande aneurisma ao redor do stent, quefoi excluído com o uso da endoprótese Braile (painéis inferiores).

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deste evento catastrófico73,74. Outras complicaçõespodem ser subdivididas em dois grupos: técnicas eclínicas. Entre as primeiras, o posicionamento inadequa-do do stent durante o implante e a migração precoceou tardia podem ocorrer em até 11% dos pacientes57.As principais causas são deslizamento do stent ouruptura do balão durante o implante. Geralmente osstents perdidos são subexpandidos e migram distalmentepara a aorta descendente. Enquanto o guia estiveratravés do stent, é possível trazê-lo gentilmente comum balão e expandi-lo numa localização segura naaorta descendente, sem qualquer efeito clínico adversopara o paciente. Entretanto, infarto do miocárdio foiobservado durante tentativa prolongada de reposicionarum stent mal posicionado no arco aórtico devido àruptura de balão em uma das séries50. Apesar de haverpoucos dados científicos a este respeito, acredita-seque o uso do balão BIB ajude a prevenir o deslocamentodo stent e seu mau posicionamento, já que a insuflaçãoinicial do balão interno ocorre do centro para as extre-midades, minimizando o fenômeno de flutuação30. Istotambém pode diminuir as chances de ruptura do ba-lão28,29. A migração tardia verdadeira do stent é prova-velmente rara. Os autores acreditam que os casos obser-vados na própria experiência relatada acima possam terocorrido precocemente após o implante, mas só foramreconhecidos tardiamente, no seguimento por imagem.Isto enfatiza a necessidade de se obter radiografias dotórax de alta qualidade antes da alta hospitalar.

Outra complicação técnica que pode ocorrer é afratura do stent, a qual raramente é observada duranteo implante ou no primeiro dia após o procedimento(Luís Carlos Simões, comunicação pessoal). A ocorrênciade fraturas com o stent CP no seguimento foi recente-mente bem documentada pelos autores30,31. Apesar deque uma fratura localizada entre duas fileiras seja pro-vavelmente benigna, com implicações clínicas limita-das, uma fratura circunferencial (vista em alguns pacien-tes) pode resultar em embolização dos fragmentos econseqüências imprevisíveis. Se a fratura ocorre apósa endotelização do implante endovascular não se obser-va qualquer mudança na posição do stent no segui-mento tardio (Figura 10). Aprimoramentos no processode soldagem usando ouro foram empregados pelofabricante para solucionar este problema. Fraturas lon-gitudinais com o Palmaz grande implantado nas arté-rias pulmonares são raras75. Fraturas não foram docu-mentadas com o Palmaz extra-grande na aorta, prova-velmente porque a malha metálica deste stent é maisespessa. Como observado na experiência dos autores,as fraturas circunferenciais também podem ocorrer como Gênesis, quando expandido a diâmetros maiores naaorta. Da mesma forma, há alguma preocupação a respeitoda resistência à fadiga do stent Max LD em longo prazo.Mais pacientes e períodos mais longos de seguimentoirão esclarecer estas questões. Devido ao fato de queuma fratura circunferencial associada à protrusão daestrutura do stent na parede aórtica pode, teoricamente,

aumentar o risco de perfuração da parede aórtica, deve-se considerar a liberação de um stent coberto dentrodo implante anterior31 (Figura 10).

Complicações clínicas podem envolver o local deacesso e incluem sangramento, formação de hemato-ma e perda de pulso, necessitando terapia medicamen-tosa, hemotransfusão ou cirurgia. Hemotórax agudoapós a liberação de stent foi observado e é devidoprovavelmente ao estiramento e dissecção em colateraismaiores adjacentes ao local da CoA (William Torres,comunicação pessoal). Mesmo utilizando endoprótesescobertas, as chances de formação de aneurisma nolocal da CoA não foram completamente eliminadas(Figura 11)31. Tais aneurismas ocorrem em até 11%dos pacientes, incluindo o seguimento a curto e médioprazo24,50,51,53,56. Diferenças nas taxas de formação deaneurismas nas diferentes séries podem ser parcialmenteexplicadas pela falta de unanimidade no que diz respeitoà definição desta lesão. Contudo, várias formas deanormalidades da parede aórtica podem ser encontra-das após o implante de stent e são provavelmentemais comuns nos pacientes de alto risco, com marca-dores de fragilidade da parede aórtica, tais como idadeavançada, aorta aneurismática e valva aórtica bicúspide31.Na experiência já descrita acima pelos autores, a for-mação tardia de aneurisma também foi observada emuma paciente que realizou o procedimento durante agravidez. Especulamos que a ação de hormônios estro-gênios possa ter aumentado a fragilidade vascular naparede aórtica e propiciado o aparecimento desta lesão.Provavelmente estes pacientes de alto risco deveriamser submetidos a implante de stent coberto no proce-dimento inicial, com aplicação da abordagem estagiada,seguindo a técnica descrita por Ewert et al.33. A histó-ria natural completa destas anormalidades é desconhe-cida, embora o seguimento por imagem seriado sugiraestabilização ou mesmo resolução em alguns ca-sos24,50,51,53,56. Infelizmente, dados de imagem detalha-dos são freqüentemente incompletos na literatura, tor-nando difícil realizar conclusões precisas. Por outrolado, os pacientes que fazem exames de imagem seriadosno seguimento são provavelmente aqueles que tive-ram alguma forma de complicação da parede aórticaou que tenham marcadores de fragilidade da paredeaórtica. Se isto pode induzir a viéses e superestimar aprevalência de aneurismas no seguimento não se sabe.Assim sendo, ao se detectar aumento progressivo daárea aneurismática em exames de imagem seriados,atingindo mais de 50% da aorta ao nível do diafragma,as alternativas terapêuticas são: ressecção cirúrgica,embolização com molas através da estrutura do stent76

e implante de stent coberto (Figura 11). Neste sentido,foi sugerido que o uso do stent coberto auto-expansívelpara a exclusão do aneurisma é provavelmente maisseguro que a prótese balão-expansível, evitando, assim,trauma local adicional causado pela força radial dobalão, a qual poderia causar progressão do aneurismae ruptura31.

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Ainda há pouca informação sobre a possibilidadedo implante primário de stent promoveria melhoresresultados que a aortoplastia em pacientes com CoA.Zabal et al.47 observaram que o implante de stent foisuperior à aortoplastia em adultos com hipoplasia doistmo aórtico ou com lesões longas e tubulares. Poroutro lado, os mesmos autores observaram que asduas técnicas promovem evoluções clínicas semelhantesem pacientes com lesões localizadas e gradiente resi-dual menor que 10 mmHg após aortoplastia com balão.Eles recomendaram que o implante de stent fique restritoapenas àqueles pacientes com anatomia de base des-favorável ou com gradiente residual após aortoplastiasuperior a 10 mmHg em lesões localizadas. O nossogrupo comparou a evolução do implante de stent e daaortoplastia com balão em adolescentes e adultos,com lesões não-operadas e focais. Embora os desfechosclínicos tenham sido satisfatórios e similares com asduas técnicas, o implante de stent apresentou melhoresresultados no que diz respeito a alívio da estenose eminimização do risco imediato de anormalidades naparede aórtica30. Adicionalmente, o implante de stentfoi associado a resultados mais previsíveis e uniformes,o que pode possuir implicações importantes nestapopulação específica. Embora gradientes residuais me-nores que 20 mmHg tenham sido considerados satis-fatórios para os pacientes tratados de CoA, não hádados contundentes demonstrando que a redução dogradiente abaixo de um limite pré-definido conferebenefícios sustentados77. Especula-se que mesmo este-noses residuais leves associadas a gradientes baixospodem aumentar o risco de eventos cardiovasculares,tais como hipertensão persistente, acidente vascularcerebral, doença arterial coronariana precoce e impli-cações negativas na função ventricular43,77. A esse res-peito, aumento da massa ventricular com hipertrofia ealterações das funções sistólica e diastólica têm sidodocumentados em pacientes operados de CoA comgradiente residual baixos78-82. Na visão dos autores, ospacientes mais velhos com CoA não-tratada represen-tam um subgrupo particular sob risco de desenvolvertais complicações. É neste contexto que deve ser enfa-tizada a abolição do gradiente observado após implantede stent. Em outras palavras, os autores acreditam queé de suma importância promover os melhores resulta-dos em termos de alívio de gradiente nestes pacientes,ou seja, implante de stent.

Não se sabe se pacientes com mais de 30-40anos, com sinais de doença aórtica (relacionada àCoA propriamente dita, aterosclerose associada ou enve-lhecimento) podem se beneficiar da cirurgia ao invésdo implante de stent, devido ao aumento teórico dorisco de complicações da parede aórtica. Embora osstents cobertos sejam úteis no manejo de alguns destespacientes, refinamentos na técnica de liberação (pos-sivelmente dilatação estagiada) e/ou no desenho dosstent ainda são necessários para eliminar este risco31.Maior número de pacientes e seguimento mais longo

são necessários para obtenção de conclusões maisfortes neste cenário clínico.

Também é desconhecida a conseqüência em longoprazo da exposição do ventrículo esquerdo, artériascoronárias e arco aórtico a um aumento da impedânciasecundário à reduzida elasticidade no segmento comstent. Apesar desta consideração teórica, documentou-se preservação da complacência aórtica em modelosanimais após o implante de stent83.

Finalmente, um grande esforço deve ser emprega-do, visando à realização de estudo clínico multicêntrico,prospectivo e (preferencialmente) randomizado, incluin-do os braços da cirurgia e da aortoplastia, para definira melhor forma de tratamento para CoA em pacientesacima de 8 anos de idade. A esse respeito, o CongenitalCardiovascular Interventional Study Consortium lide-rado pelo Dr. Thomas Forbes, do Children’s Hospitalde Detroit, tem coletado dados de várias instituiçõesnos EUA, Europa e América Latina para responder aesta questão59,72.

CONCLUSÕES

O implante de stent para CoA nativa ou pós-cirúrgica é hoje aceito como alternativa para o trata-mento cirúrgico ou aortoplastia com balão em adolescen-tes e adultos. É uma técnica segura e eficaz, associadaa bons resultados a curto e médio prazo e baixa inci-dência de complicações. A taxa de reestenose e talvezde formação de aneurismas é mais baixa quando com-parada à aortoplastia com balão isolada. O implantede stent em crianças maiores (7-10 anos) é possível,embora os riscos de lesão vascular e da necessidadede dilatações subseqüentes precisem ser avaliados deforma individualizada em cada instituição.

Baseados nas evidências disponíveis, os autoresrecomendam que o implante rotineiro de stent paraCoA nativa ou pós-cirúrgica deva ser limitado a crian-ças mais velhas (> 7-8 anos), adolescentes e adultos.Em crianças pequenas, a aortoplastia com balão conti-nua a ser uma terapêutica alternativa segura e eficazà cirurgia, exceto para aquelas que se apresentamprecocemente (< 6-12 meses de vida) e/ou com anato-mia desfavorável. Mais estudos com metodologia ade-quada são necessários para esclarecer se o implantede stent é definitivamente superior à cirurgia e à aorto-plastia com balão, nas diferentes faixas etárias.

PERSPECTIVAS FUTURAS

Com a miniaturização dos dispositivos e o adventodos stents biodegradáveis, as limitações atuais do usodestas próteses intravasculares em crianças pequenaspodem desaparecer em um futuro próximo. Ajustes nodesenho dos stents e nas técnicas de implante devemmelhorar a evolução em longo prazo, especialmentenos pacientes com marcadores de fragilidade da pa-rede aórtica.

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Uso de Stents no Tratamento da Coarctação da Aorta Hospital São Francisco, Santa Casa de Porto...

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