UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ

Pollyanna Cristina Sbalqueiro Marques

GERENCIAMENTO DE QUALIDADE DE ÚLCERA POR PRESSÃO EM

UTI

CURITIBA

2011

Pollyanna Cristina Sbalqueiro Marques

GERENCIAMENTO DE QUALIDADE DE ÚLCERA POR PRESSÃO EM

UTI

Trabalho de conclusão de curso apresentada à Universidade Tuiuti do Paraná como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Auditoria e Gestão em Saúde. Orientador(a): Prof.ª Josiane Justus

CURITIBA

2011

RESUMO

A preocupação com a qualidade de bens e serviços não é recente. As empresas voltadas para a prestação de serviços na área da saúde também sofreram esta mudança de conceito; o profissional de saúde além de realizar o tratamento de uma doença deve se preocupar com a satisfação do seu cliente na prestação e execução desse serviço. Uma das ocorrências mais observadas em pacientes que permanecem internados nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), e que está diretamente relacionada à qualidade dos cuidados prestados pela equipe de enfermagem, é a presença das ulceras por pressão (UPP). A prevenção e a identificação de fatores de risco para a prevenção de UPP são necessidades urgentes para o enfermeiro. O que motivou a realização deste trabalho foi a necessidade de melhorar a qualidade da assistência de enfermagem nas UTIs relacionada às UPP, objetivando levantar, através de revisão bibliográfica, material sobre fatores de risco e qualidade dos cuidados relacionados a PP em paciente internado na UTI. Palavras-chave: Gerenciamento de qualidade, UTI, Úlcera por Pressão

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ----------------------------------------------------------------------------- 06

2 OBJETIVO GERAL ---------------------------------------------------------------------- 09

2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS --------------------------------------------------------- 09

3. METODOLOGIA --------------------------------------------------------------------------- 10

4. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ----------------------------------------------------------- 11

4.1 GERENCIAMENTO DA QUALIDADE --------------------------------------------- 11

4.1.1 Qualidade e a Prestação de Serviços de Saúde ----------------------------- 15

4. 2 UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA --------------------------------------------- 20

4.2.1 Atuação do Enfermeiro na Unidade de Terapia Intensiva na Prevenção

de Ulceras por Pressão ------------------------------------------------------------------ 22

5 CONCLUSÃO ----------------------------------------------------------------------------- 30

REFERÊNCIAS ----------------------------------------------------------------------------- 32

ANEXO ----------------------------------------------------------------------------------------- 36

LISTA DE QUADROS

Quadro I - INSTRUÇÃO NORMATIVA N°4, DE 24 DE FEVERE IRO DE

2010 -----------------------------------------------------------------------------------------------

24

QUADRO II – RESOLUÇÃO-RDC Nº 7, DE 25 DE FEVEREIRO DE 2010;

Art. 48° ----------------------------------------------------------------------------------------- 25

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1 INTRODUÇÃO

A preocupação com a qualidade de bens e serviços não é recente; entretanto

surgiu uma nova filosofia gerencial com base no desenvolvimento e na aplicação de

conceitos, métodos e técnicas adequados a uma nova realidade, chamada

Gerenciamento da Qualidade. Onde a qualidade deixou de ser um aspecto do

produto e passou a ser um problema da empresa, satisfazendo as necessidades e

expectativas dos clientes, ao menor custo possível e com a participação ativa de

todos os trabalhadores.

Qualidade, enquanto conceito é um valor conhecido por todos e, no entanto,

definido de forma diferenciada por diferentes grupos ou camadas da sociedade; a

percepção dos indivíduos é diferente em relação aos mesmos produtos ou serviços,

em função de suas necessidades, experiências e expectativas.

De acordo com Avelino (2005), o fato é que a definição de qualidade não é

uma sentença única, padrão e mundial. Também não há definição correta ou errada.

Cada empresa, cada pesquisador, cada profissional adota para o seu meio a

definição que melhor se aplica às suas atividades.

Segundo Miranda e Oliveira apud Teleginski et al, “na era da qualidade total a

ênfase passa a ser o cliente, tornando-se o centro das atenções das empresas que

dirigem seus esforços para satisfazer as suas necessidades e expectativas”.

As empresas voltadas para a prestação de serviços na área da saúde também

sofreram esta mudança de conceito; o profissional de saúde além de realizar o

tratamento de uma doença deve se preocupar com a satisfação do seu cliente na

prestação e execução desse serviço. (TELEGINSKI, et al)

7

De acordo com Teleginski et al, as clínicas especializadas e consultórios

médicos têm que priorizar a busca pela excelência e qualidade no atendimento, pois

esse será seu principal diferencial na fidelização dos seus clientes.

Silva (2009) comenta que, para se mensurar a qualidade, é necessária a

criação de indicadores de qualidade, que podem não só representar a realidade dos

produtos e serviços, mas também pode servir de base para a utilização de

ferramentas da qualidade que ajudam a melhorar o processo e consequentemente o

produto ou serviço.

Dentro de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI), são utilizadas muitas

ferramentas que auxiliam no processo diário de cuidado ao paciente e que acabam

por também mostrar índices de qualidade deste atendimento.

Segundo Dias et al (2006), as Unidades de Terapia Intensiva (UTI) são locais

de atendimento de pacientes graves ou de risco, que dispõem de assistência médica

e de enfermagem ininterruptas, com equipamentos específicos próprios; recursos

humanos especializados e que tenham acesso a tecnologias destinadas a

diagnóstico e terapêutico.

Uma das ocorrências mais observadas em pacientes que permanecem

internados na UTI, e que está diretamente relacionada à qualidade dos cuidados

prestados, principalmente pela equipe de enfermagem, é a presença das ulceras por

pressão. Além de coberturas com substâncias adequadas para cada característica

encontradas nestas feridas, algumas manobras e mudanças de decúbito periódicas,

contribuem para que a integridade tecidual do paciente seja mantida, e

consequentemente o não surgimento das mesmas.

A prevenção e a identificação de fatores de risco para a prevenção de úlcera

por pressão (UPP) são necessidades urgentes para o enfermeiro (FARO, 1999),

8

pois está associada à má qualidade na assistência de enfermagem (MEDEIROS e

LOPES, 2009).

Segundo Silva et al (2010), a úlcera por pressão é qualquer alteração da

integridade da pele decorrente da compressão não aliviada de tecidos moles entre

uma proeminência óssea e uma superfície dura, sendo uma complicação freqüente

em pacientes acamados e que apresentam uma sequência de fatores de risco,

gerando grande impacto sobre sua recuperação e qualidade de vida, além do

aumento de tempo de internamento e de custos para a instituição.

Entre as ações de enfermagem, consideradas medidas preventivas para o

desenvolvimento da UPP, encontramos a mobilização e o (re) posicionamento

adequado do paciente no leito e /ou mudança de decúbito; os cuidados preventivos

com a pele por meio de uso de técnicas apropriadas de higiene corporal, utilização

de creme hidratante e/ou ácidos graxos essenciais; a indicação e o monitoramento

das condições nutricionais e ingestão hídrica, utilização de dispositivos para

incontinência urinária, entre outros.

O que motivou a realização deste trabalho foi a necessidade de melhorar a

qualidade da assistência de enfermagem nas UTIs. Estas ainda apresentam um

número muito elevado de UPP que podem ser evitadas com algumas medidas

preditivas e orientação à equipe.

9

2 OBJETIVO GERAL

Levantar, através de revisão bibliográfica, material sobre fatores de risco e

qualidade dos cuidados relacionados a Ulcera de Pressão em paciente internado na

Unidade de Terapia Intensiva.

2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Constatar a importância dos cuidados preventivos aplicados em pacientes

internados na UTI para evitar a Ulcera de Pressão;

- Relacionar as medidas disponíveis para aplicar na prevenção de Ulcera de

Pressão;

- Mostrar a necessidade de prevenir as UPP em pacientes internados em UTI.

10

3 METODOLOGIA

A metodologia utilizada neste trabalho foi a revisão sistemática de literatura

em base de dados Sciello e arquivos em PDF encontrados pela internet, podendo

ser artigos, trabalhos científicos, monografias e dissertações, além de livros e

manuais, todos descritos nas referências. Estes atenderam aos seguintes critérios:

serem publicados entre os anos de 2005 à 2011 e conter o conteúdo relacionado à

gerenciamento de qualidade, UTI, atuação de profissionais enfermeiros na UTI e

UPP.

A metodologia científica é uma receita do desenvolvimento da pesquisa. Ela é

tão importante quanto a própria pesquisa porque deixa explícito quais foram os

procedimentos utilizados para se chegar à conclusão da pesquisa (AVELINO, 2005).

Já a pesquisa bibliográfica é aquela desenvolvida com base em material já

elaborado, constituído tanto de livros quanto de artigos científicos (GIL, 2002).

11

4 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

4.1 GERENCIAMENTO DA QUALIDADE

Segundo Trevisan (2009), Frederick Winslow Taylor foi o criador da

“Administração Científica”, e sua teoria era a exaltação da eficiência e da eficácia

operacional na administração industrial para melhorar e aumentar sua produção.

O mesmo autor levanta que muitos administradores desta época, como Henry

Ford, buscavam de alguma forma melhorar seus processos de produção e/ou

gerenciamento.

Longo apud Trevisan (2009), diz que “a partir da década de 50, surgiu a

preocupação com a gestão da qualidade, que trouxe uma nova filosofia gerencial... a

gestão da qualidade total”. A intenção era agradar ao cliente e desta maneira, torná-

lo fiel, fazendo-o sempre voltar e indicar seu produto a outros possíveis clientes,

desta maneira aumentando suas vendas e seus lucros.

“O desejo por produtos e serviços que atendam tão bem, ou melhor, que as

necessidades e exigências do cliente, sempre estiveram presentes na história da

humanidade e, portanto qualidade não é novidade e tampouco moda” (Avelino,

2005). A qualidade deixou de ser um aspecto do produto e passou a ser um

problema da empresa. É formada durante o processo, não podendo ser inserida no

produto ou serviço (SILVA, 2009).

Avelino (2005) escreve que à medida que as mudanças iam surgindo,

mostrando novas necessidades, muitos pesquisadores estudaram este novo tema e

publicaram seus conceitos sobre a qualidade. Entre eles podemos citar alguns que

se destacaram: George Box, W. Eduards Deming, John Dewey, Frederick Herzberg,

Kaoru Ishikawa, Joseph M. Juran, Kurt Lewin, Lawrence D. Miles, Alex Osborne,

12

Walter Shewhart, Genichi Taguchi, Frederick W. Taylor, J. Edgar Thomson, entre

outros.

Dentre eles, alguns tiveram maior popularidade e conseqüentemente, uma

maior influência na história da qualidade e das empresas, pois estes desenvolveram

vários métodos para instituir e avaliar a qualidade dos produtos e serviços prestados.

A cada período de mudanças surgia uma necessidade, a cada necessidade

surgia um novo conceito. E os problemas relacionados à qualidade passaram a ser

tratados como problemas de gerenciamento (AVELINO, 2005).

E por este motivo, deve-se tomar cuidado com a definição de qualidade para

não acabar afetando negativamente o processo, já que suas definições são muitas e

variam de época para época.

Não tardou para que a qualidade se transformasse em uma forma de ação

administrativa, que colocava a qualidade dos produtos e serviços, como o principal

foco para todas as atividades. Virou uma nova filosofia gerencial que exigia

mudanças de atitudes e de comportamento. Passou a ter como pontos básicos: foco

no cliente; trabalho em equipe permeando toda a organização; decisões baseadas

em fatos e dados; e a busca constante da solução de problemas e da diminuição de

erros.

A qualidade é um dos pontos mais fortes que as empresas prestadoras de

serviços têm que seguir com rigor e excelência. Oferecer serviços com qualidade é

condição de permanência para as empresas dentro do mercado (TELEGINSKI, et

al).

A competitividade e o desempenho das organizações são afetados

diretamente pela qualidade dos serviços. As empresas precisam garantir aos seus

clientes a total satisfação com os bens e serviços produzidos.

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As necessidades, as exigências dos clientes e principalmente a

competitividade, são algumas das conseqüências naturais deste processo de

crescimento.

Para Trevisan (2009, p.7):

“... impulsionada pelo aumento da competitividade econômica e produtiva, pela evolutiva necessidade de oferecer produtos e serviços capazes de satisfazer as necessidades cada vez mais exigentes dos consumidores, pelo aparecimento e consolidação do planejamento estratégico, enfim, com o mundo apresentando profundas mudanças políticas, econômicas e sociais, a qualidade como ferramenta de excelência toma proporções cada vez maiores.”

Para Silva (2009), tornou-se necessário assegurar a qualidade dos produtos,

serviços, instalações e equipamentos, originando assim, o controle total da

qualidade, na qual a ênfase é dada sobre o planejamento da produção, onde quem

estabelece a qualidade é o cliente. O produto ou serviço só tem qualidade se atende

às expectativas dos clientes internos e externos, ou seja, dos funcionários também

Desta maneira, as empresas tiveram que se preocupar em melhorar seu

funcionamento interno para também dar melhores condições aos seus funcionários,

pois não seria um bom negócio a grande rotatividade de funcionários, necessitando

de mais tempo para treinamento, aumento de custos e queda na qualidade de

serviço.

Como as necessidades do consumidor sofrem mudanças constantemente, a

qualidade também é alterada frequentemente; trata-se de um processo evolutivo.

A qualidade tornou-se um fator significativo no mercado de trabalho,

conduzindo empresas nos mercados nacional e internacional ao êxito organizacional

e ao crescimento. O retorno sobre o investimento obtido por meio de rigorosos e

eficazes programas de qualidade também geraram excelente rentabilidade para

estas empresas.

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Foi nesse período que definiram as sete principais ferramentas da qualidade:

diagrama de processo, diagramas de Pareto, diagramas de Ishikawa, diagramas de

correlação, histogramas, cartas de controle e folhas de verificação. Percebe-se que

essas ferramentas são mais produtivas quando utilizadas de maneira conjunta

(SILVA, 2005).

Estas ferramentas contam com a participação dos funcionários, sua visão e

suas idéias de melhoramento, fazendo-os sentir-se importantes e inseridos no

processo, desta maneira, motivando-os.

Além destas ferramentas, outra importante ferramenta é o Ciclo PDCA, que

serve para resolução de problemas e aplicação da filosofia de melhoria contínua. Foi

a partir daí que as técnicas de controle de qualidade se espalharam para

organizações dentro e fora dos EUA (TREVISAN, 2009).

Conforme frisa Silva (2009), foi somente após a revolução industrial que a

qualidade passou a ser levada mais a sério pelos produtores e prestadores de

serviços. O controle dessa qualidade passou por várias etapas e um dos grandes

ganhos dessa época foi o controle estatístico da qualidade.

A avaliação da qualidade deve ser realizada com base em informações

confiáveis para se obter resultados fidedignos. A qualidade expressa de uma forma

quantitativa pode ser chamada de indicadores de qualidade; estes devem sempre

ser expressos por números e com objetivos bem definidos. É somente desta maneira

que se pode comprovar os dados de melhoria de maneira não empírica,

assegurando o bom emprego dos investimentos.

Para Soares e Carvalho apud Silva (2005), “Define-se o indicador como

representações quantificáveis das características de produtos e processos, sendo

15

assim, são utilizados para melhoria da qualidade e desempenho de um produto,

serviço ou processo ao longo do tempo.”

Eles alegavam que deveria se produzir certo na primeira vez porque era

muito mais eficaz e onerava menos os custos de produção do que o conserto

posterior dos problemas de qualidade, o que poderíamos levar para a área de saúde

como prevenção e não o tratamento posterior.

Em 1987, são editadas as normas internacionais, mundialmente conhecidas

como Normas ISO 9000, possibilitando a padronização de requisitos em saúde, em

todo o mundo (SILVA, 2005).

4.1.1 Qualidade e a Prestação de Serviços de Saúde

O tema qualidade, ao contrário do que se possa pensar, não é recente. A

qualidade, nestas últimas décadas, tem sido explorada com maior intensidade

(Avelino, 2005).

Segundo Fekete, “o termo cuidado em saúde tem interpretação pouco precisa,

tal como ocorre com o conceito de qualidade. Assim sendo, tratar da qualidade do

cuidado em saúde constituí-se num grande desafio (...)”. Até mesmo porque a saúde

não é uma ciência exata, não é como uma fórmula matemática que se os cálculos

são feitos de maneira exata, encontra-se o resultado exato. Na saúde, precisa-se de

multi-fatores para se chegar num resultado e seus caminhos são sempre sinuosos.

O mesmo autor cita que a qualidade não pode ser avaliada apenas em termos

técnicos pelos profissionais de saúde, é preciso reconhecer as preferências

individuais e sociais.

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No entanto, Teleginski, et al escreve que a prestação de serviços na área da

saúde é um dos serviços que mais exigem qualidade, competência, ética e

conhecimento técnico por parte dos profissionais que vão realizar o serviço. Além de

exigir uma boa destreza manual, o bom relacionamento interpessoal e a necessidade

de atualização constante.

Nesta mesma linha de pensamento, o referencial teórico mais utilizado pelos

autores que estudam a avaliação da qualidade em saúde tem sido os conceitos

propostos por Avedis Donabedian. Ele talvez seja o mais importante estudioso de

todos os tempos se tratando de qualidade em saúde.

Conforme a SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DE SANTA CARINA –

SESA-SC, Donabedian “desenvolveu um quadro conceitual fundamental para o

entendimento da avaliação da qualidade em saúde, a partir dos conceitos de

estrutura, processo e resultado, classicamente considerados uma tríade”.

De acordo com a citação do mesmo site, explica-se esta tríade:

ESTRUTURA - recursos físicos, humanos, materiais e financeiros necessários para

a assistência médica. Inclui financiamento e disponibilidade de mão-de-obra

qualificada.

PROCESSO - atividades envolvendo profissionais de saúde e pacientes, com base

em padrões aceitos. A análise pode ser sob o ponto de vista técnico e/ou

administrativo.

RESULTADO - produto final da assistência prestada, considerando saúde,

satisfação de padrões e de expectativas.

17

Ele desenvolveu suas reflexões a partir do cuidado médico ou de saúde

prestado individualmente e dentro das perspectivas da garantia de qualidade, isto é,

a partir do monitoramento do desempenho clínico visando melhorar a qualidade

(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DE SANTA CARINA – SESA-SC).

Donabedian ainda ampliou o conceito de qualidade ao determinar o que

chamou de “sete pilares da qualidade” explicados a seguir, de acordo com o site da

SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DE SANTA CARINA – SESA-SC:

EFICÁCIA - capacidade de a arte e a ciência da medicina produzirem melhorias na

saúde e no bem-estar. Significa o melhor que se pode fazer nas condições mais

favoráveis, dado o estado do paciente e mantidas constantes as demais

circunstâncias.

EFETIVIDADE - melhoria na saúde, alcançada ou alcançável nas condições usuais

da prática cotidiana. Ao definir e avaliar a qualidade, a efetividade pode ser mais

precisamente especificada como sendo o grau em que o cuidado, cuja qualidade

está sendo avaliada, alça-se ao nível de melhoria da saúde que os estudos de

eficácia têm estabelecido como alcançáveis.

EFICIÊNCIA - é a medida do custo com o qual uma dada melhoria na saúde é

alcançada. Se duas estratégias de cuidado são igualmente eficazes e efetivas, a

mais eficiente é a de menor custo.

OTIMIZAÇÃO - torna-se relevante à medida que os efeitos do cuidado da saúde não

são avaliados em forma absoluta, mas relativamente aos custos. Numa curva ideal,

o processo de adicionar benefícios pode ser tão desproporcional aos custos

acrescidos, que tais "adições" úteis perdem a razão de ser.

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ACEITABILIDADE - sinônimo de adaptação do cuidado aos desejos, expectativas e

valores dos pacientes e de suas famílias. Depende da efetividade, eficiência e

otimização, além da acessibilidade do cuidado, das características da relação

médico-paciente e das amenidades do cuidado.

LEGITIMIDADE - aceitabilidade do cuidado da forma em que é visto pela

comunidade ou sociedade em geral.

EQÜIDADE - princípio pelo qual se determina o que é justo ou razoável na

distribuição do cuidado e de seus benefícios entre os membros de uma população. A

eqüidade é parte daquilo que torna o cuidado aceitável para os indivíduos e legítimo

para a sociedade.

Desta maneira, as expectativas dos clientes são feitas através de

necessidades pessoais, as empresas voltadas para a prestação de serviços na área

da saúde também estão sendo afetadas por essas mudanças no comportamento de

seus clientes. Eles exigem um atendimento diferenciado, ética, profissionalismo,

qualidade no atendimento e que suas expectativas sejam atendidas (TELEGINSKI,

et al).

Segundo Gronroos apud Teleginski et al,

“As expectativas dos clientes que são determinantes para a qualidade esperada, constituem-se a partir das suas necessidades, desejos e valores, na imagem da empresa e de sua oferta, no preço praticado, nas ações de comunicação e até mesmo na propaganda boca a boca”.

A qualidade dos serviços prestados por essas empresas deve focar o bem

estar físico e mental dos seus clientes bem como pela sua qualidade de vida. Não é

à toa que os hospitais, hoje em dia, usam e abusam da criatividade para investir na

hotelaria, pois é uma maneira de chamar a atenção dos clientes, mostrar um

diferencial e cobrar mais.

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Já para Las Casas apud Teleginski et al, “a qualidade total em serviços

engloba além dos clientes externos todos os que com ela interagem com a empresa,

ou seja, funcionários e administradores”.

A avaliação da qualidade, a satisfação do usuário, sem dúvida, tem que ser

considerada, mas junto a outros elementos, como: a satisfação dos profissionais e a

eficácia do cuidado médico bem como a importância dos fatores culturais são dentre

outros determinantes para a obtenção de qualidade na área da saúde.

Em um setor como o da saúde, em que os recursos não são abundantes, a

variável custo torna-se extremamente importante, pois somente a sua contenção

permitirá atender o maior número de pessoas, além das implicações na qualidade.

É reconhecido que os serviços de saúde devem melhorar a qualidade dos

cuidados prestados e, as medidas avaliativas permitem obter um juízo sobre o

desempenho destas instituições. Porém, ao lado desse julgamento, é indispensável

estabelecer os mecanismos organizacionais para melhorar as condições da

prestação da assistência, fornecendo meios para que haja essa melhoria.

No que tange a enfermagem, esta área sempre se preocupou com a educação

permanente do pessoal de enfermagem, fator este fundamental para a qualidade dos

serviços prestados. A qualidade na assistência de enfermagem se concretiza quando

o profissional exerce suas ações com conhecimento, habilidade, humanidade e

competência para atender às necessidades de saúde e expectativas do ser humano.

20

4.2 UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

A idéia de agrupar pacientes graves para proporcionar uma melhor assistência

surgiu com a enfermeira Florence Nightingale, na Guerra da Criméia, em 1854,

buscando a qualidade e a melhora do processo de enfermagem. O aperfeiçoamento

das intervenções terapêuticas e o desenvolvimento de unidades especiais para

abrigar pacientes e recursos tecnológicos de alta complexidade transformaram o

exercício profissional dos enfermeiros e os custos dos internamentos (DIAS, 2006).

Hoje, identificam-se três categorias de pacientes que podem se beneficiar do

cuidado e do tratamento intensivo: pacientes com doença aguda reversível, para os

quais a possibilidade de sobrevida sem a internação em UTI é baixa; pacientes com

probabilidade de se tornarem agudamente enfermos, necessitando de

monitorização/observação; e pacientes com baixa probabilidade de sobrevida sem

UTI, mas que podem se beneficiar do cuidado intensivo com sobrevida maior (DIAS,

2006).

Ainda neste sentido Miranda (2008) descreve que:

“os critérios de internação em UTI incluem doenças cardiovasculares, neurológicas, respiratórias, gastrintestinais, intoxicações, endocrinológicas, cirúrgicas (trauma e queimaduras graves) e infecciosas ameaçadoras à vida, bem como sinais vitais indicativos de gravidade (pulso < 40 ou > 150 batimentos por minuto, pressão arterial sistólica < 80 mmHg ou 20 mmHg abaixo do nível habitual, pressão arterial média < 60 mmHg, pressão arterial diastólica > 120 mmHg, freqüência respiratória > 35 bpm); exames laboratoriais (níveis séricos de sódio < 110 mEq/L ou > 170 mEq/L, níveis séricos de potássio < 2 mEq/L ou > 7 mEq/L, PaO2 < 50 mmHg, pH < 7,1 ou > 7,7, glicose > 800 mg/dL, cálcio sérico > 15 mg/dL, níveis tóxicos de drogas ou substâncias químicas em paciente hemodinamica ou neurologicamente comprometido); exames de imagem constatando hemorragia no sistema nervoso central ou contusão em pacientes com alteração do nível de consciência, sinais de rupturas de vísceras e vasos com instabilidade hemodinâmica.”

Em defesa da aplicação desse conceito, Viana (2011) frisa que pacientes de

UTI possuem uma demanda de cuidados específicos voltados para uma

21

população em estado de gravidade que “tem como característica principal a

necessidade de vigilância constante de seu estado de saúde, por parte de toda a

equipe multipofissional”. Para a mesma autora, a UTI “é uma área do hospital na

qual os riscos de mortalidade são maiores e em que os tratamentos e cuidados

prestados irão influenciar diretamente os resultados obtidos”.

Miranda (2008) ressalta que a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é um

recurso caro, que utiliza tecnologia de ponta e acolhe pacientes nos limites de suas

capacidades fisiológicas, mas que ainda têm um prognóstico favorável para viver,

embora necessitem de recursos técnicos e humanos especializados em grande

escala para sua recuperação. É um ambiente onde são utilizados materiais, técnicas

e procedimentos sofisticados e de alto custo, para tratar doenças ou quadro clinico

com risco potencial à vida.

Seguindo a mesma linha de raciocínio, Dias (2006) descreve que a UTI é uma

unidade que demanda elevado investimento tecnológico, e que apresenta grande

impacto emocional, de modo que é necessário garantir a qualidade da utilização dos

recursos humanos e materiais, este, por meio de manutenção preventiva dos

materiais e bom acondicionamento, implantando estratégias administrativas

eficientes.

Avelino (2005) cita que as UTI foram implantadas no Brasil a partir da década

de 70 e com seu surgimento melhorou o atendimento a pacientes graves, que antes

era realizado na enfermaria, com área física inadequada e escassez de recursos

tecnológicos e humanos. As próprias UTIs sofreram grandes modificações com

relação ao espaço físico, materiais e condutas, além da adequação de mão de obra

qualificada e estruturada psicologicamente.

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Em UTI, a monitorização dos órgãos e sistemas, que não são a causa direta

do problema que levou o paciente a essa condição, não deve ser esquecido. Esta

atenção evita a deterioração de outro órgão ou sistema que pode contribuir para um

prognóstico desfavorável do caso (MORAES et al, 2006). É mais importante investir

na prevenção do que preocuparmo-nos com a correção. Um único paciente de UTI

chega a utilizar vários aparelhos e sistemas ao mesmo tempo, além de

medicamentos de última geração, o que justifica seu alto custo de internamento

nestas unidades.

Com o intuito de diminuir iatrogenias e eventos adversos, é imprescindível a

utilização dos indicadores de qualidade como ferramenta.

4.2.1 Atuação do Enfermeiro na Unidade de Terapia Intensiva na Prevenção de

Ulceras por Pressão

De acordo com Silva et al (2010), a atuação do enfermeiro em UTI visa ao

atendimento do paciente grave, incluindo-se o diagnóstico de sua situação,

prescrição de cuidados específicos e avaliação destes cuidados de enfermagem.

Além da supervisão da equipe de enfermagem, composta por técnicos e auxiliares e

prováveis estagiários da área.

Viana (2011) defende que para

“os profissionais que atuam nessa área, a busca constante pela

qualidade da assistência é uma rotina que deve fazer parte do cotidiano. Em

contrapartida, para fundamentar as possíveis soluções dos eventos

adversos, os indicadores de qualidade oferecem suporte e atuam como

instrumento para evitá-los.”

23

A utilização dos indicadores de qualidade configura, além de uma das

necessidades das UTIs, uma necessidade estipulada pela Instrução Normativa n° 4,

publicada em 24 de fevereiro de 2010 no Diário Oficial da União, que dispõe em seu

artigo 1° a necessidade dos indicadores de qualidad e para avaliação do desempenho

e do padrão de funcionamento global das UTIs, além do Artigo 48 da RDC n° 7 que

trata do mesmo assunto. Ambos seguem abaixo:

Quadro I - INSTRUÇÃO NORMATIVA N°4, DE 24 DE FEVERE IRO DE 2010

24

INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 4, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2010 Dispõe sobre indicadores para avaliação de Unidades de Terapia Intensiva A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, no uso da atribuição que lhe confere o inciso II, § 2°, do ar t. 55 do Regimento Interno da ANVISA, aprovado nos termos do Anexo I da Portaria nº. 354 da ANVISA, de 11 de agosto de 2006, republicada no DOU de 21 de agosto de 2006, em reunião realizada em 22 de fevereiro de 2010, resolve: Art. 1º Em relação aos registros de avaliação de desempenho e do padrão de funcionamento global da UTI, assim como de eventos que possam indicar necessidade de melhoria da qualidade da assistência, exigidos no Capítulo II, Seção IX - Avaliação, Artigo 48 da RDC/ANVISA Nº 7, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2010, devem ser monitorados mensalmente, no mínimo, os seguintes indicadores: I - Taxa de mortalidade absoluta e estimada; II - Tempo de permanência na Unidade de Terapia Intensiva; III - Taxa de reinternação em 24 horas; IV - Densidade de Incidência de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV); V - Taxa de utilização de ventilação mecânica (VM); VI -Densidade de Incidência de Infecção Primária da Corrente Sanguínea (IPCS) relacionada ao Acesso Vascular Central; VII - Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC); VIII -Densidade de Incidência de Infecções do Trato Urinário (ITU) relacionada a cateter vesical. Art. 2º Os indicadores relacionados nos incisos IV a VIII do Art 1º desta Instrução Normativa devem ser de acordo com o preconizado nos Critérios Nacionais de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde, publicados pela ANVISA e disponibilizados no sítio eletrônico www.anvisa.gov.br: I - Neonatologia: Critérios Nacionais de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde; II - Trato Respiratório: Critérios Nacionais de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde; III - Infecção do Trato Urinário: Critérios Nacionais de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde; IV -Corrente Sanguínea: Critérios Nacionais de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde. Art. 3º Esta Instrução Normativa entra em vigor na data de sua publicação. DIRCEU RAPOSO DE MELLO Fonte: http://www.amib.org.br/pdf/INSTRU%C3%87AONORMATIVAN4.pdf

QUADRO II – RESOLUÇÃO-RDC Nº 7, DE 25 DE FEVEREIRO DE 2010; Art . 48°

25

Art. 48 Devem ser monitorados e mantidos registros de avaliações do desempenho e do padrão de funcionamento global da UTI, assim como de eventos que possam indicar necessidade de melhoria da qualidade da assistência, com o objetivo de estabelecer medidas de controle ou redução dos mesmos. § 1º Deve ser calculado o Índice de Gravidade / Índice Prognóstico dos pacientes internados na UTI por meio de um Sistema de Classificação de Severidade de Doença recomendado por literatura científica especializada. § 2º O Responsável Técnico da UTI deve correlacionar a mortalidade geral de sua unidade com a mortalidade geral esperada, de acordo com o Índice de gravidade utilizado. § 3º Devem ser monitorados os indicadores mencionados na Instrução Normativa nº 4, de 24 de fevereiro de 2010, da ANVISA §4º Estes dados devem estar em local de fácil acesso e ser disponibilizados à Vigilância Sanitária durante a inspeção sanitária ou quando solicitado.

Fonte:http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/da374f8041f6e12b9df8dfde10276bfb/INSTRUCAO

_NORMATIVA_N_4_2010.pdf?MOD=AJPERES&useDefaultText=0&useDefaultDesc=0

Os indicadores de qualidade podem ser definidos como medidas quantitativas

que refletem e medem a qualidade dos cuidados prestados e a proporção de riscos,

assim como quantificam os resultados obtidos. Pode-se dizer que mensuram o

qualitativo.

Em sintonia com este assunto, uma das atuações que são muito importantes

deste enfermeiro é em relação aos cuidados de enfermagem voltados à prevenção

das UPP com a utilização de escalas preditivas e prescrição de cuidados

específicos, como mudança de decúbito e utilização de coxins. Destas escalas, as

mais conhecidas são as de Norton, Waterlow e Braden, esta, por ser a mais

conhecida, encontra-se em anexo.

26

De acordo com Fernandes e Torres (2008), a incidência de UPP em pacientes

de UTI é mais elevada do que naqueles internados em outras unidades hospitalares,

de acordo com estudo realizado em UTIs de um hospital privado em Natal.

O reconhecimento dos indivíduos em risco de desenvolver UPP não depende

somente da habilidade clínica do profissional e avaliação diária deste paciente, mas

também do uso de um instrumento de medida, como uma escala de avaliação que

apresentem adequados índices de validade preditiva, sensibilidade e especificidade

(SILVA et al, 2010).

A avaliação de risco é uma ferramenta eficaz na prevenção das UPP e a

literatura ressalta a importância desse tipo de instrumento para nortear as ações de

enfermagem, no que diz respeito ao uso adequado e racional das medidas

preventivas, para redução do tempo de internação hospitalar, dos custos com o

tratamento e, sobretudo, diminuir o sofrimento e dor dos pacientes, melhorando a

qualidade do cuidado de enfermagem (MEDEIROS e LOPES, 2009). De acordo com

o estudo realizado por Louro et al (2007), a aplicação da escala preditiva foi eficaz

em 79% dos pacientes.

Além da utilização das escalas, o enfermeiro possui ações determinantes na

prevenção e tratamento das UPP. As rotinas de prevenção incluem, segundo autores

estudados por Rocha e Barros (2007):

• Avaliação do grau de risco com individualização da assistência, como a confecção

de um protocolo para prevenção da úlcera por pressão;

• Providenciar um colchão de poliuretano (colchão de caixa de ovo) para o paciente;

• Registro das alterações da pele do paciente seguindo os estágios de classificação

das úlceras por pressão proposto pela NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory

Panel) em 1989;

27

• Tratamento precoce da pele: manter e melhorar a tolerância tecidual à pressão, a

fim de prevenir a lesão;

• Monitorar e documentar intervenções e resultados obtidos; entre outros.

Num estudo de Kendall e Blegen apud Viana (2011), observou-se que

”quanto mais especializada a equipe de enfermagem, mas seguro o paciente fica e

menor é o risco de danos”.

Há também intervenções de enfermagem direcionadas ao caráter educativo

das equipes e preventivo (FARO, 1999), o que por si só não é suficiente para mudar

as incidências e o padrão de desempenho no cuidado preventivo para UPP pelos

trabalhadores de enfermagem (ANSELMI, PEDUZZI e FRANCA JUNIOR, 2009).

Uma grande dificuldade encontrada é a falta de adesão da equipe de

enfermagem em seguir rigorosamente a prescrição de enfermagem com relação aos

horários de mudança de decúbito e coberturas corretas. Eles não conseguem

visualizar a importância deste cuidado e seus resultados como a diminuição do

tempo de internação, do custo e das taxas de morbi-mortalidade e infecção.

Segundo BRASIL (2008), “Úlceras são interrupções na solução de

continuidade aguda ou crônica do tecido cutâneo-mucoso ou alterações na estrutura

anatômica e/ou função fisiológica dos tecidos afetados”.

O mesmo autor ainda escreve que:

"Úlcera por pressão é uma área de trauma tecidual causada por pressão contínua e prolongada, excedendo a pressão capilar normal, aplicada à pele e aos tecidos adjacentes, provocando uma isquemia que pode levar à morte celular”.

Os fatores predisponentes mais encontrados nos estudos estão a idade

avançada, imobilidade, desnutrição, anemia, edema, vasoconstrição

28

medicamentosa, alterações do nível de consciência, incontinências urinária e fecal,

vasculopatias, co-morbidades associadas, uso de antibióticos e a fragilidade da pele.

Algumas pesquisas evidenciam o sexo masculino como fator de risco para o

desenvolvimento de UPP, embora não tenham encontrado diferença estatística

significante entre os dois sexos, diferentemente do estudo realizado por Fernandes e

Torres (2008), no qual foi identificado uma diferença estatística significante, sendo

4,3 vezes maior a chance de alguém do sexo masculino desenvolver UPP.

Fernandes e Caliri apud Fernandes e Torres (2008) relatam que:

“as doenças neurológicas, cardíacas, respiratórias e neoplásicas representam mais de 85% dos diagnósticos de internação. Ressalta que essas patologias são bem freqüentes em pacientes críticos, o que traz instabilidade hemodinâmica e limita a mobilidade, levando esses indivíduos a permanecerem em repouso absoluto em seu leito.”

Condições essas que facilitam o aparecimento de UPP.

Medeiros e Lopes (2009) demonstraram que o período crítico de

desenvolvimento de lesões por pressão é de até 14 dias, após a admissão. Já louro

et al (2007) comenta que em seu estudo, o aparecimento de UPP ocorreu

frequentemente nos pacientes mais graves e me média no sétimo dia de internação.

A UPP causa problemas adicionais como dor, sofrimento e aumento na

morbimortalidade, prolongando o tempo e o custo da internação (SILVA et al, 2010),

além de desequilíbrios emocionais, risco de desenvolver infecções, perda da

funcionalidade ou afastamento do trabalho, esse último, ocasionando prejuízos

financeiros e custos com tratamentos, para o Governo e para o paciente (ROCHA e

BARROS, 2007).

O tratamento das úlceras por pressão deve ser implementado quando as

medidas preventivas não foram suficientes, estes podendo ser no nível sistêmico,

29

com objetivo da melhoria do estado nutricional e redução da infecção; no

conservador, realizado no início do aparecimento das lesões; e no tratamento local

que incluirá a limpeza, curativos e coberturas (ROCHA e BARROS, 2007).

Analisando isoladamente três UTIs, Matos et al (2010), encontrou uma

prevalência de UPP, de 87,5% na UTI de trauma, 50% na UTI geral e nenhuma UPP

na UTI coronariana devido ao pouco tempo de internamento dos pacientes nesta

unidade. E uma incidência de 41,67% na UTI de trauma e 33,34 na UTI geral.

Alguns estudos mostram incidência das UPP no Brasil de 10,6% à 55%, o que

vem corroborar com os dados citados acima e com os dados encontrados por Louro

et (2007) de uma prevalência de 37,41% e incidência de 25,8%

30

5 CONCLUSÃO

A qualidade é o principal foco para todas as atividades, é um dos pontos mais

fortes que as empresas prestadoras de serviços têm que seguir com rigor e

excelência. Oferecer serviços com qualidade é condição de permanência para as

empresas dentro do mercado.

A implementação da qualidade em saúde gera maiores benefícios aos

pacientes, equipe de trabalho e ao próprio hospital com a redução de custos. Por

este motivo, o incentivo para o seu alcance deveria vir de cadeias mais elevadas.

Com a realização deste trabalho, pude concluir que ainda está longe de se

encontrar os sete pilares de Donabedian aplicados na saúde, pois a qualidade é um

ponto difícil de trabalhar e de se alcançar, além de não ser algo que se consegue

rapidamente. Deve ser trabalhada lentamente, com todos os trabalhadores, de todos

níveis e setores.

Um dos lugares onde existe um grande número de indicadores de qualidade –

ou sua deficiência ou ausência - são as UTIs. E um índice que ainda se apresenta

muito elevado é o da presença de UPP.

A incidência de UPP em UTI ainda é muito grande, o que mostra que estes

enfermeiros têm um árduo trabalho pela frente na utilização de escalas preditivas,

educação continuada com sua equipe e realização de mais estudos para que este

quadro seja mudado. O que ressalta a importância de se desenvolverem novas

pesquisas sem, no entanto, esquecer os conhecimentos já produzidos sobre o

assunto, aliando assim velhos e novos conhecimentos, melhorando-os e

expandindo-os.

31

Para a avaliação de desenvolvimento de UPP, todos os aspectos

devem ser considerados, pois esta não ocorre apenas por um determinado fator de

risco, mas pela relação dos diversos fatores relacionados ao paciente e aos cuidados

realizados pela equipe de enfermagem.

Observaram-se recomendações de caráter preventivo e educativo instituídas

por alguns enfermeiros em sua prática diária na detecção precoce para evitar o

surgimento de úlceras por pressão. A educação continuada é uma aliada na

realização das práticas diárias da equipe de enfermagem.

32

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36

ANEXO