UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO PROGRAMA DE PÓS … · 2018-06-15 · Analises clínicas da Uninove,...
83
UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNICAS DA REABILITAÇÃO ELOISA SANCHES PEREIRA DO NASCIMENTO AVALIAÇÃO DE UM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO PULMONAR DOMICILIAR EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA SÃO PAULO 2013
Transcript of UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO PROGRAMA DE PÓS … · 2018-06-15 · Analises clínicas da Uninove,...
UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNICAS DA REABILITAÇÃO
ELOISA SANCHES PEREIRA DO NASCIMENTO
AVALIAÇÃO DE UM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO PULMONAR
DOMICILIAR EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA
CRÔNICA
SÃO PAULO
2013
ELOISA SANCHES PEREIRA DO NASCIMENTO
AVALIAÇÃO DE UM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO PULMONAR
DOMICILIAR EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA
CRÔNICA
SÃO PAULO
2013
Dissertação apresentada à Universidade Nove de Julho, para obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação Orientador: Prof. Dr. Dirceu Costa Orientanda: Eloisa S. P. Nascimento
Nascimento, Eloisa Sanches Pereira do.
Avaliação de um programa de reabilitação pulmonar domiciliar em
pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. / Eloisa Sanches
Pereira do Nascimento. 2013.
81 f.
Dissertação (mestrado) – Universidade Nove de Julho - UNINOVE,
São Paulo, 2013.
Orientador (a): Prof. Dr. Dirceu Costa.
1. Doença pulmonar obstrutiva crônica. 2. Reabilitação.
2. I. Costa, Dirceu II. Titulo
CDU 615.8
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus familiares
que sempre me incentivaram na busca dos meus ideais.
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar, agradeço a Deus, o criador de tudo e de todos, pois
sem Ele não chegaria a lugar algum.
Agradeço aos pacientes voluntários que concordaram em participar do
estudo.
Agradeço meus familiares, minha mãe Fatima, minha avó Rosa e meu
irmão Eduardo, pelo apoio, conselhos e paciência durante esta caminhada e
em toda minha vida.
Agradeço ao meu amigo, companheiro e namorado, João, por estar
sempre ao meu lado, me apoiando e incentivando.
Agradeço ao meu orientador, professor Dirceu Costa, por todo
ensinamento transmitido nestes anos, por toda atenção, por todo apoio e
compreensão.
Agradeço minha amiga Fabiana, por toda paciência, dedicação e
ensinamentos, e por ter me ajudado desde o início.
Agradeço a professora Luciana por sempre estar presente nos momentos
exatos em que precisava de ajuda. Muito obrigada por todo apoio na execução
do meu projeto.
Agradeço a todos do laboratório, Fernanda, Evelin, Ivan, Etiene, Luana,
Micheli e Poliana, por toda colaboração para realização do trabalho. As
secretárias da Clínica de Fisioterapia e aos funcionários do Laboratório de
Analises clínicas da Uninove, pelo suporte oferecido para minhas coletas.
Agradeço aos médicos da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo,
Roberto, Igor, José Gustavo, Tânia e Ethel por encaminharem e incentivarem
os pacientes a participar do estudo.
Agradeço aos membros da banca examinadora: Professor Rodolfo de
Paula Vieira e Dr. Roberto Stirbulov pelas contribuições na realização deste
trabalho.
Agradeço ao professor Rodolfo, professora Ana Paula e a aluna Flávia
pela realização das analises dos marcadores inflamatórios. A professora
Fernanda Lanza pelo grande auxílio nas analises estatísticas.
Agradeço a todos meus amigos, em especial a Gisela e Eduardo, por me
aguentar nos momentos mais difíceis.
A todas as pessoas que contribuíram direta ou indiretamente para a
realização deste trabalho, meus sinceros agradecimentos.
RESUMO
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença respiratória caracterizada por limitação crônica ao fluxo aéreo que leva, além das alterações pulmonares, a efeitos sistêmicos importantes. Caracterizada por inflamação pulmonar e sistêmica, apresenta aumentos nos níveis plasmáticos de citocinas inflamatórias mesmo na doença estável A reabilitação pulmonar (RP), um programa multidisciplinar de exercícios físicos e educação, melhora a capacidade física, a qualidade de vida e diminui a dispneia. O objetivo deste estudo foi avaliar se um programa de RP Domiciliar melhora a tolerância ao exercício físico em pacientes com DPOC, assim como a qualidade de vida e sua inflamação sistêmica. Este estudo prospectivo foi realizado no Laboratório de Avaliação Funcional Respiratória da UNINOVE. Após anamnese, os pacientes foram submetidos às avaliações de: qualidade de vida e dispneia, espirometria, força muscular respiratória, teste incremental de membros superiores, incremental shuttle walk test, bioimpedância elétrica e quantificação dos marcadores inflamatórios sistêmicos (IL-6 e IL-8). Os pacientes receberam, ao final das avaliações, uma cartilha contendo os exercícios físicos para serem realizados no domicilio, 3 vezes por semana, por 8 semanas seguidas. Foram avaliados 25 pacientes, sendo que 14 completaram as avaliações pré e pós RPD. Após a intervenção houve aumento significativo na distância percorrida e na pressão inspiratória máxima, melhora em 2 componentes do questionário de qualidade de vida e diminuição nos níveis plasmáticos da IL-8. A RPD melhora a tolerância ao exercício físico, a força muscular inspiratória, a qualidade de vida e a inflamação sistêmica de pacientes com DPOC. Palavras-chave: Doença pulmonar obstrutiva crônica, Reabilitação, Inflamação.
ABSTRACT Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a respiratory disease characterized by chronic airflow limitation that leads, in addition to pulmonary impairment, the significant systemic effects. Characterized by pulmonary and systemic inflammation, shows increases in plasma levels of inflammatory cytokines even in stable disease. Pulmonary rehabilitation (PR), a multidisciplinary program of physical exercise and education, improves exercise capacity, quality of life and reduces breathlessness. The aim of this study was to evaluate whether a Home-based PR program improves exercise tolerance in patients with COPD, as well as the quality of life and systemic inflammation. This prospective study was conducted at the Laboratory of Functional Assessment of Respiratory - UNINOVE. After anamnesis, patients were subjected to evaluations of: quality of life and dyspnea, spirometry, respiratory muscle strength, upper limbs incremental test, incremental shuttle walk test, bioelectrical impedance analysis and quantification of systemic inflammatory markers (IL-6 and IL-8). Patients received at the end of reviews, a primer containing the physical exercises to be performed in the home, 3 times per week for 8 consecutive weeks. We evaluated 25 patients, and 14 completed the pre and post reviews Home-based PR program. After the intervention there was a significant increase in the walking distance the maximal inspiratory pressure, improvement in 2 components of quality of life questionnaire and decreased plasma levels of IL-8. The Home-based PR program improves exercise tolerance, inspiratory muscle strength, quality of life and systemic inflammation in COPD patients. Keywords: Chronic obstructive pulmonary disease, Rehabilitation, Inflammation.
SUMÁRIO
1.CONTEXTUALIZAÇÃO............................................................................ 13
2.OBJETIVOS............................................................................................. 18
2.1.Geral................................................................................................. 18
2.2.Específicos....................................................................................... 18
3.MATERIAL E MÉTODOS......................................................................... 19
3.1.Amostra e critérios e inclusão e exclusão.................................... 19
3.2.Procedimento Experimental........................................................... 20
3.2.1.Desenho Experimental............................................................. 21
3.2.2. Dispneia e Qualidade de vida ............................................... 21
3.2.3.Composição Corporal.............................................................. 22
3.2.4.Espirometria............................................................................. 22
3.2.5.Força Muscular Respiratória................................................... 23
3.2.6.Teste Incremental de Membros Superiores .......................... 24
3.2.7.Incremental Shuttle Walk Test................................................ 25
3.2.8.Índice BODE.............................................................................. 26
3.2.9.Quantificação dos Marcadores Inflamatórios....................... 26
3.2.10.Intervenção............................................................................. 27
3.3.Análise Estatística........................................................................... 28
4. RESULTADOS........................................................................................ 29
4.1.Artigo 1............................................................................................. 30
4.2.Artigo 2............................................................................................. 54
5.CONSIDERAÇÕES FINAIS..................................................................... 67
6.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................ 68
APÊNDICE.................................................................................................. 75
ANEXOS...................................................................................................... 78
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 (Artigo 1) – Características da amostra....................................... 40
Tabela 2 (Artigo 1) – Médias e desvios padrão da Distância Percorrida
(DP), em metros e em % do previsto, e respectivos resultados de
Dispneia (Borg), Fadiga MMII (Borg) e FC Máxima (%), no ISWT............
41
Tabela 3 (Artigo 1) – Pressões respiratórias máximas obtidas (cmH2O).
41
Tabela 4 (Artigo 1) – Questionário de qualidade de vida (SF-36)...........
42
Tabela 1 (Artigo 2) – Características da amostra....................................
59
Tabela 2 (Artigo 2) – Parâmetros da qualidade de vida dos pacientes
com DPOC.................................................................................................
59
Tabela 3 (Artigo 2) – Regressão linear múltipla entre os componentes
do SF-36 e o AQ20 com variável espirométrica, capacidade funcional,
composição corporal e BODE...................................................................
60
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 (Artigo 1) - Representação gráfica da dosagem da IL-6...........
42
Figura 2 (Artigo 1) - Representação gráfica da dosagem da IL-8...........
43
Figura 3 (Artigo 1) - Correlação entre DP (m) e SF-36 (componente
Aspectos Físicos)......................................................................................
43
LISTA DE ABREVIATURAS
AME- Ambulatório Médico de Especialidades
AQ20- Airways questionnaire 20
ATS- American Thoracic Society
BODE- Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea and Exercise
Capacity Index
CCl-18- Ligante de quimiocina – 18
cm- Centímetros
cmH2O- Centímetros de água
CRQ- Chronic Respiratory Questionnaire
CV- Capacidade Vital
CVF- Capacidade vital forçada
CVL- Capacidade vital lenta
DP- Distância percorrida
DPOC- Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
FC- Frequencia cardíaca
FEF25-75%- Fluxo expiratório forçado médio entre 25 e 75% da CVF
FMR- Força muscular respiratória
GOLD- Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease
IFN-γ- Interferon-gama
IL- Interleucina
IMC- Índice de Massa Corpórea
ISWT- Incremental Shuttle Walk Test
Kg- Kilograma
Kg/m2- Kilograma por metro quadrado
KS- Kolmogorov-Smirnov
L- Litros
L/mim- Litros por minuto
LARESP- Laboratório de Avaliação Funcional Respiratória
m- Metros
Med [IQ]- Mediana e Intervalo interquartílico
MMII- Membros inferiores
MMSS- Membros superiores
MRC- Medical Research Council
nm- Nanômetro
PA- Pressão arterial
PCR- Proteína C Reativa
PEF- Pico de fluxo expiratório
PEmáx- Pressão expiratória máxima
pg/ml- Picograma por mililitro
PImáx- Pressão inspiratória máxima
PPG-CR- Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação
RP- Reabilitação Pulmonar
RPD- Reabilitação Pulmonar Domiciliar
SF-36- Short-Form-36
SP-D- Surfactante proteína – D
SpO2- Saturação periférica de oxigênio
TNF-α- Fator de Necrose Tumoral- α
UNINOVE- Universidade Nove de Julho
VEF1- Volume expiratório forçado no primeiro segundo
VEF1/CVF- Relação volume expiratório forçado no primeiro
segundo/capacidade vital forçada
VR- Volume residual
VVM - Ventilação voluntária máxima
WHO- World Health Organization
X±SD- Média e Desvio padrão
13
1. CONTEXTUALIZAÇÃO
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma enfermidade
respiratória previsível e tratável, caracterizada por limitação crônica ao fluxo
aéreo e não é totalmente reversível. A limitação ao fluxo aéreo é geralmente
progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões
à inalação de partículas ou gases nocivos, causada primariamente pelo
tabagismo. Além das alterações pulmonares, a DPOC também leva a
alterações sistêmicas importantes que podem contribuir para o agravamento
em alguns pacientes (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E
TISIOLOGIA, 2004; GOLD, 2013).
De acordo com a World Health Organization (WHO, 2007),
aproximadamente 210 milhões de pessoas são acometidas pela DPOC, sendo
a quinta causa mais comum de morte e estima-se que se tornará a terceira
causa mais comum de morte até 2020 (CHAPMAN et al., 2006). No Brasil,
estima-se que 5,5 milhões de pessoas sejam acometidas pela doença,
ocupando entre a quarta e sétima posições dentre as principais causas de
morte (Consenso, 2004).
Os sintomas da DPOC incluem intolerância ao exercício, tosse, produção
de secreção e/ou dispneia e que é geralmente progressiva e persistente. Na
presença de sintomas, o diagnóstico deve ser confirmado por meio da
espirometria (GOLD, 2013).
A limitação crônica ao fluxo aéreo, característica principal da DPOC, é
causada por uma combinação de doença das pequenas vias aéreas e
destruição do parênquima pulmonar. A inflamação crônica causa mudanças
estruturais e estreitamento das pequenas vias aéreas. A destruição do
parênquima pulmonar, pelo processo inflamatório, leva a perda das ligações
alveolares das pequenas vias aéreas e diminuição do recolhimento elástico
pulmonar. Por sua vez, essas mudanças diminuem a habilidade das vias
aéreas de permanecerem abertas durante a expiração (GOLD, 2011).
Pacientes com DPOC tornam-se presos a um ciclo vicioso de inatividade,
decorrente da dispneia ao esforço, sendo que as atividades são evitadas para
reduzir o impacto da sensação de falta de ar. Os pacientes tornam-se
14
descondicionados e as atividades de vida diária tornam-se
desproporcionalmente difíceis (SINGH et al., 2011).
A reabilitação pulmonar (RP) consegue quebrar esse ciclo vicioso de
inatividade (ZANCHET et al., 2005) e tem como principais objetivos reduzir os
sintomas, melhorar a qualidade de vida, reduzir exacerbações e aumentar a
participação física e emocional nas atividades diárias. Em qualquer estágio da
doença, esses pacientes se beneficiam da RP, aumentando a tolerância aos
exercícios físicos, reduzindo a sensação de dispneia, melhorando a qualidade
de vida relacionada à saúde, reduzindo ansiedade e depressão e reduzindo o
numero de hospitalizações (GOLD, 2011).
Devido ao crescente numero de indivíduos com DPOC, os programas de
RP ainda não são suficientes para abranger toda essa população, também em
decorrência das dificuldades de deslocamento nas grandes cidades e até
mesmo pelas próprias limitações impostas pela doença, há uma baixa
aderência desses pacientes aos programas de RP (DIAS et al., 2013). Uma
alternativa para que os pacientes com DPOC realizem exercícios é a
Reabilitação Pulmonar Domiciliar (RPD), que tem se mostrado uma estratégia
valiosa para melhorar a dispneia, capacidade de exercício físico e qualidade de
vida desta população (LIU et al., 2013).
Embora a DPOC acometa primariamente os pulmões, algumas
manifestações extrapulmonares relacionadas à doença podem ser descritas,
tais como a depleção nutricional, a disfunção dos músculos esqueléticos, com
diminuição de força e massa muscular, alterações dos músculos respiratórios
por alteração da mecânica respiratória, fatores que contribuem para a
intolerância ao exercício físico (DOURADO et al., 2006).
A DPOC é uma doença multicomponente, caracterizada por inflamação
pulmonar e sistêmica (WOUTERS, 2005; AGUSTÍ, 2007; BAINES et al., 2011),
sendo que a inflamação sistêmica está presente em baixo grau, com um
padrão inflamatório diferente do observado em indivíduos saudáveis (GARCIA-
RIO et al., 2010). Aumentos nos níveis circulantes de citocinas inflamatórias e
proteínas da fase aguda são encontrados mesmo na doença estável
(WOUTERS, 2005). Pacientes com DPOC apresentam níveis séricos de
proteína C-reativa (PCR), fator de necrose tumoral-alfa (TNF-α), interleucina-6
15
(IL-6), IL-8, e nitritos/nitratos elevados, comparados a indivíduos saudáveis
(GARCIA-RIO et al., 2010).
A origem da inflamação sistêmica não está totalmente clara e
provavelmente seja multifatorial. É provável que seja um contribuinte
importante na patogênese de muitos dos efeitos extrapulmonares da DOPC,
incluindo atrofia dos músculos esqueléticos e doenças cardiovasculares. Há
hipótese de que ela seja decorrente do alastramento do compartimento
pulmonar (AGUSTÍ, 2007; GARCIA-RIO et al., 2010).
Como efeito das alterações extrapulmonares da DPOC, a intensidade da
inflamação sistêmica está diretamente relacionada com pior qualidade de vida,
limitação ao fluxo aéreo e intolerância ao exercício físico (GARCIA-RIO et al.,
2010). A inflamação local também apresenta relação com a limitação ao fluxo
aéreo, por meio da correlação entre a relação volume expiratório forçado no
primeiro segundo/capacidade vital forçada (VEF1/CVF) e marcadores
inflamatórios no escarro (BAINES et al., 2011; DAMIÁ et al., 2011).
A DPOC apresenta uma inflamação de vias aéreas, predominantemente
neutrofílica, associada a acentuada deficiência na liberação de IL-10, IL-6 e
TNF-α, que contrasta com elevada produção de interferon-gama (IFN-γ). No
sangue, a inflamação neutrofílica também pode ser observada juntamente com
elevada produção de IFN- γ, IL-10 e TNF-α, a maior liberação sistêmica de
TNF- α é uma característica importante da DPOC, que está relacionada com a
gravidade da doença. (MOERMANS et al., 2011).
Células inflamatórias nas vias aéreas (neutrófilos, macrófagos e linfócitos)
e marcadores inflamatórios sistêmicos (IL-8, TNF- e PCR) aumentam com o
aumento da severidade da doença, e indicam que persistente inflamação
sistêmica está presente nos portadores de DPOC e pode estar associada às
comorbidades comumente encontrada nestes pacientes, como doenças
cardiovasculares, osteoporose, diabetes e caquexia (SETHI et al., 2012).
Um perfil selecionado de biomarcadores, como contagem de células
brancas do sangue, IL-6, fibrinogênio, ligante de quimiocina - 18 (CCL-18),
PCR, IL-8 e surfactante proteína - D (SP-D), associado a variáveis clínicas bem
estabelecidas, como idade, volume expiratório forçado no primeiro segundo
(VEF1), índice BODE e hospitalizações por exacerbações, melhora
16
significativamente a estratificação de risco para todas as causas de mortalidade
em pacientes com DPOC (CELLI et al., 2012).
A identificação dos marcadores inflamatórios sistêmicos é importante
tanto para elucidar a patogênese da doença (MOERNANS et al., 2011), quanto
para sustentar a importância do exercício físico na reabilitação da saúde destes
pacientes. A RP está associada com uma diminuição sistêmica do estresse
oxidativo, induzido pelo exercício físico, especialmente após exercício físico
submáximo. Tal diminuição é acompanhada por uma significativa melhora na
capacidade de exercício físico em pacientes com DPOC, após a RP
(MERCKEN et al., 2005).
O exercício físico exerce efeito protetor contra doenças caracterizadas por
inflamação sistêmica crônica, por induzir uma resposta anti-inflamatória,
mediada pela liberação de IL-6 pelos músculos, que por sua vez, estimula a
produção de citocinas anti-inflamatórias (IL-1ra e IL-10) que inibem a produção
de citocinas pro-inflamatórias (TNF-α) (PETERSEN et al., 2005).
Em indivíduos saudáveis, o exercício agudo e o treinamento físico alteram
os marcadores inflamatórios (GARROD et al., 2007; PLOEGER et al., 2009).
Van der Vlist et al. (2010) em uma revisão sobre os efeitos anti-inflamatórios do
exercício em pacientes com DPOC, encontraram que as evidências ainda são
controversas, pois enquanto em indivíduos saudáveis e em pacientes com
insuficiência cardíaca os estudos comprovam a diminuição de citocinas
inflamatórias após um período de treinamento físico, em pacientes com DPOC
as evidencias não são fortes e os resultados são contraditórios, possivelmente,
pelo fato de as metodologias utilizadas diferirem em muitos pontos. A
intensidade, a duração e o tipo de exercícios parecem influenciar nos
resultados.
De acordo com o estudo de Szczegielniak et al. (2011), o exercício físico
pode reduzir os níveis de marcadores inflamatórios locais, por meio da
diminuição nos níveis de IL-8 no escarro induzido, após 3 semanas de
fisioterapia, sugerindo uma supressão da atividade dos neutrófilos. No entanto,
ainda são escassas as evidências da redução dos marcadores inflamatórios
sistêmicos em pacientes com DPOC submetidos à RP.
Considerando que indivíduos com DPOC possuem uma melhora na
tolerância ao exercício físico, na qualidade de vida e no perfil inflamatório
17
sistêmico, quando submetidos à RP, justificou-se a realização desse estudo,
com o propósito de verificar as mudanças na tolerância ao exercício físico, na
qualidade de vida e nos marcadores inflamatórios sistêmicos após a RP
domiciliar (RPD). Os resultados obtidos neste estudo poderão contribuir para
melhor compreensão das alterações causadas pela DPOC. Esse conhecimento
pode também servir de referência para outros estudos na área da saúde,
ajudando a conhecer melhor a DPOC e suas implicações.
18
2. OBJETIVOS
2.1. Geral
Avaliar se a RPD melhora a tolerância ao exercício de pacientes com
DPOC.
2.2. Específicos:
Avaliar um perfil selecionado de marcadores inflamatórios sistêmicos (IL-
6 e IL-8) antes e após a RPD;
Avaliar se a RPD melhora a qualidade de vida de pacientes com DPOC,
Correlacionar o perfil inflamatório com o desempenho físico, a função
pulmonar e a qualidade de vida de pacientes com DPOC.
19
3. MATERIAL E MÉTODOS
3.1. Amostra e critérios de inclusão e exclusão
Estudo prospectivo, realizado no Laboratório de Avaliação Funcional
Respiratória (LARESP) do Programa de Pós-Graduação em Ciências da
Reabilitação (PPG-CR), no Campus Memorial da América Latina da
Universidade Nove de Julho (UNINOVE), Barra Funda. Aprovado pelo Comitê
de Ética desta instituição, com o parecer Número 40621/2012. Conforme
determina a resolução 96 de 1996 do CNS, todos os participantes assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO 1).
A amostra foi composta por pacientes com diagnóstico de DPOC, em
acompanhamento ambulatorial, provenientes do Ambulatório de Especialidades
Médicas (AME) Dr. Geraldo Bourroul e do Ambulatório de Fisioterapia da
UNINOVE.
Foram incluídos pacientes de ambos os sexos, maiores de 40 anos e com
diagnóstico de DPOC segundo critérios da ATS e GOLD, clinicamente estáveis,
sem quadro de exacerbação da doença nos últimos trinta dias e que
concordaram em participar do estudo.
Foram excluídos aqueles que apresentaram comorbidades graves, tais
como cardiopatias, doenças ortopédicas em membros superiores e inferiores,
sequelas motoras de doenças neurológicas ou visuais que interferissem na
capacidade de realização de exercício físico, hipertensão arterial não
controlada, tabagistas e que não concordaram em participar do estudo.
O cálculo amostral foi obtido com Power de 80%, assumindo-se um erro
alfa de 0,05, tomando-se como base estudo que determina a diferença
clinicamente significante para o Incremental Shuttle Walk Test (ISWT) (SINGH
et al., 2008) em 78,7 metros com o desvio padrão calculado por estudo piloto
de 98,59 metros, resultando em um número amostral de 24 indivíduos.
20
3.2. Procedimento Experimental
A triagem dos pacientes ocorreu no Ambulatório Médico de
Especialidades (AME) Dr. Geraldo Bourroul e no Ambulatório de Fisioterapia da
Unidade Memorial da UNINOVE, quando apenas aqueles que se encaixaram
nos critérios de inclusão foram convidados a participarem do estudo e,
portanto, encaminhados para o LARESP da UNINOVE.
O procedimento experimental teve início com a explicação dos objetivos,
riscos e benefícios do estudo aos pacientes voluntários. Na sequência, com
base em uma ficha de avaliação, foram coletados dados sobre a história
pregressa e atual da doença, medicações em uso, carga tabágica e exame
físico geral. Nesta fase ainda era possível ocorrer exclusão, caso se revelasse
qualquer impossibilidade ou impedimento.
Em seguida os pacientes foram submetidos às respectivas avaliações:
dispneia, qualidade de vida, antropometria, composição corporal, espirometria,
força muscular respiratória, teste incremental de membros superiores,
Incremental Shuttle Walk Test (ISWT) e coleta de sangue, para quantificação
dos marcadores inflamatórios.
21
3.2.1. Desenho Experimental
3.2.2. Dispneia e Qualidade de vida
Para avaliação da dispneia os pacientes responderam o Questionário
Medical Research Council (MRC), sendo este uma escala que varia de 1 a 5,
para categorizar, em termos de incapacidade física, os pacientes com DPOC
(BESTALL et al., 1999; KOVELIS et al., 2008).
Para avaliação da qualidade de vida, dois questionários foram aplicados:
Airways questionnaire 20 (questionário das Vias Aéreas 20 - AQ20), específico
para doença pulmonar obstrutiva, sendo este validado para a língua local e
confiável para a avaliação de pacientes com DPOC, contendo 20 questões
relacionadas ao estado de saúde respiratória (CAMELIER et al., 2003) com
uma pontuação que varia de 0 a 20, quanto mais próximo a 20 pior a qualidade
de vida. E Medical Outcomes Study 36 - item Short-Form Health Survey (SF-
36), um instrumento genérico de avaliação de qualidade de vida, de fácil
administração e compreensão, que é um questionário multidimensional
Triagem de pacientes com DPOC (25 pacientes avaliados)
Avaliação inicial: Dispneia e Qualidade de vida
Espirometria Força muscular respiratória Teste incremental de MMSS
ISWT Composição corporal
Coleta de sangue
Intervenção (RPD) Visitas quinzenais
Reavaliação (14 pacientes)
Após 8 semanas
11 pacientes excluídos: - 5 por abandono - 4 exacerbaram - 1 problema cardíaco - 1 problema vascular
22
formado por 36 itens, englobado em 8 componentes (capacidade funcional,
aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais,
aspectos emocionais e saúde mental), validado para língua local de acordo
com CICONELLI et al., (1999). Para cada componente, é calculado um
resultado final numa escala de 0 a 100, onde o escore 0 corresponde ao pior
estado de saúde, e o escore 100 corresponde ao melhor.
3.2.3. Composição Corporal
A composição corporal dos pacientes foi avaliada por meio de uma
balança de impedância elétrica na marca Tanita (BC 554 – Tanita Iron Man®).
Para tal os pacientes foram instruídos a não comer ou beber dentro de 4 horas
antes do teste; não ingerir cafeína ou álcool dentro de 12 horas antes do teste;
não realizar exercícios físicos 6 horas antes do teste e, urinar 30 minutos antes
do teste.
Utilizou-se uma balança modelo ―leg-to-leg‖, na qual o eletrodo de medida
é localizado na plataforma dos pés e a leitura é feita por meio do contato direto
com a pele, higienizada previamente com álcool 70%. O paciente foi orientado
a subir na balança, sem adornos ou roupa pesada, mantendo-se em posição
ortostática pelo tempo determinado pelo aparelho. Os cálculos da composição
corporal foram realizados de forma automática pela balança, utilizando os
dados inseridos pelo avaliador sobre estatura, gênero e idade de cada paciente
(UTTER et al., 1999).
Os dados fornecidos pela balança foram: massa corporal, percentual de
gordura corporal, percentual de agua total no organismo, peso de massa
muscular, peso de massa óssea e nível de gordura visceral.
A estatura foi verificada por uma fita métrica fixada na parede, escalonada
em centímetros. Para a obtenção do índice de massa corporal (IMC) foi
aplicada a equação: massa corporal (Kg)/estatura2 (m) (FRISANCHO, 1981).
3.2.4. Espirometria
Todos os testes foram realizados em ambiente climatizado, com ar
condicionado e medidor de temperatura e umidade relativa do ar. Os pacientes
23
foram orientados a permanecerem sentados e utilizarem um clipe nasal durante
a realização das manobras. O espirômetro utilizado foi o Easy One® da NDD,
ultrassônico, previamente calibrado. Os valores previstos foram baseados nas
equações de valores estabelecidos para a população brasileira (PEREIRA et
al., 2007). Para efeito de registros, todos os valores foram expressos em litros
e em porcentagem do predito.
Foram avaliados os seguintes volumes, capacidades e fluxos: capacidade
vital lenta (CV), capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no
primeiro segundo (VEF1), relação VEF1/CVF, fluxo expiratório forçado médio
entre 25 e 75% da CVF (FEF25-75%), pico de fluxo expiratório (PEF) e ventilação
voluntária máxima (VVM). Para realização do teste, manobras de capacidade
vital lenta (CVL), CVF e VVM foram registradas pelo aparelho, considerando os
critérios de aceitabilidade e reprodutibilidade, de acordo com as
recomendações da American Thoracic Society e Ruropean Respiratory Society
(ATS/ERS, 2005) e pelas diretrizes para teste de função pulmonar (PEREIRA,
2002).
Para a classificação do grau de obstrução foi tomado como referência à
classificação espirométrica do GOLD (2013), sendo estágio I = DPOC leve
(VEF1/CVF < 70%; VEF1 ≥ 80% do predito); estágio II = DPOC moderado
(VEF1/CVF < 70%, 50 ≤ VEF1 < 80% do predito); estágio III = DPOC grave
(VEF1/CVF < 70%; 30 ≤ VEF1 < 50% do predito) e, estágio IV = DPOC muito
grave (VEF1/CVF < 70%; VEF1 < 30% do predito).
3.2.5. Força Muscular Respiratória (FMR)
A FMR foi medida utilizando-se um manovacuômetro marca Wika®,
escalonado em cmH2O (0 a 300 cmH2O), devidamente equipado com um
adaptador de bocais de plástico rígido contendo um pequeno orifício de 2
milímetros de diâmetro interno, servindo de válvula de alívio, com o objetivo de
prevenir a elevação da pressão na cavidade oral, gerada exclusivamente por
contração da musculatura da boca. Foram obtidas as medidas de pressões
inspiratória e expiratória máximas (PImáx e PEmáx), estando os pacientes
sentados, com os pés apoiados no chão e com uso de clipe nasal. De acordo
com a técnica de Blak & Hyatt (1969), amplamente referendada pela literatura,
24
a PImáx foi medida na inspiração máxima, partindo em nível de volume
residual (VR) e a PEmáx foi medida na expiração máxima, partindo-se do nível
da capacidade pulmonar total. Cada manobra foi sustentada por no mínimo 1 a
2 segundos e foi repetida no mínimo 3 e no máximo 8 vezes, sendo que o
maior valor foi aceito, desde que não excedesse 10% de diferença em relação
ao valor imediatamente inferior (CAMELO et al., 1985; COSTA, 1999). Os
valores preditos foram calculados de acordo com equação, a seguir, proposta
por Neder et al. (1999).
Equação de referencia da FMR de Neder et al. (1999)
PImáx
Homens: - 0,80 (idade) + 155,3
Mulheres: - 0,49 (idade) + 110,4
PEmáx
Homens: - 0,81 (idade) + 165,3
Mulheres: - 0,61 (idade) + 115,6
3.2.6. Teste Incremental de Membros Superiores (MMSS)
Para a avaliação da carga de treinamento de MMSS os pacientes foram
instruídos a realizar o movimento em diagonal primitiva no membro superior
dominante, durante dois minutos, em posição ortostática, iniciando-se com
meio kilograma (Kg) de peso e progredindo-se meio kg a cada nova série de
movimentos. A cada repetição da série de movimentos foi permitido ao
paciente, 2 minutos de descanso antes de realizar a próxima repetição. O
critério de carga máxima foi estabelecido pelo maior peso movido, ou seja,
quando o paciente não foi capaz de elevar o peso sem utilizar compensações
de outras musculaturas, a carga máxima considerada foi aquela imediatamente
anterior a compensação. Ao final de cada repetição foram coletados dados
referentes à saturação periférica de oxigênio (SpO2) e a frequência cardíaca
(FC) utilizando-se, para tal, um oxímetro de pulso marca Nonin®; dispneia, por
meio da escala de Borg, variando de zero (sem dispneia) a 10 (máxima
dispneia) (BORG, 1982). Caso a SpO2 apresentasse valores abaixo de 80%,
oxigênio adicional era fornecido ao paciente. A carga de treinamento escolhida
foi inicialmente 50% da carga máxima alcançada no teste, podendo ser
ajustada a cada nova visita de acompanhamento (ROCETO et al., 2007;
RODRIGUES et al., 2002).
25
3.2.7. Incremental Shuttle Walk Test (ISWT)
Para avaliação da capacidade funcional foi realizado o ISWT, que é um
teste incremental, considerado submáximo (SINGH et al., 1992). Foi realizado
por um avaliador treinado, em um corredor com marcação de 10 metros de
comprimento por dois cones, um em cada extremidade do percurso,
posicionados a 0,5 metro do final (visando minimizar mudanças abruptas na
direção). Utilizou-se um dispositivo sonoro para orientar o andamento do teste,
especialmente nas mudanças de velocidade, sendo que o início do teste era
indicado por um triplo sinal sonoro. Posteriormente um único sinal sonoro era
emitido, em intervalos regulares, no ponto onde o paciente deveria estar no
extremo oposto do curso em que iniciou. Ou seja, após ouvir este triplo sinal
sonoro e iniciada a caminhada, no momento em que o paciente ouvia o sinal
único, coincidentemente ele deveria estar contornando o cone para prosseguir
de volta para o cone de onde havia partido. A cada minuto a velocidade da
caminhada era aumentada por um pequeno incremento padronizado pela
frequência dos sons, de acordo com Singh et al. (1992).
A explicação para o paciente foi padronizada e demonstrada
individualmente antes de cada teste. O paciente foi orientado a caminhar em
um ritmo constante, visando dar a volta no cone ao ouvir o sinal sonoro e a
continuar andando até sentir-se incapaz de manter a velocidade exigida pelo
comando sonoro, sem se tornar excessivamente sem fôlego. Durante todo o
teste foram monitorados os dados referentes à FC, SpO2, escala de Borg para
dispneia e cansaço de membros inferiores (MMII), e registrados a cada nova
fase do teste. A pressão arterial (PA) foi verificada no início e final do teste. A
suplementação de oxigênio foi realizada caso o paciente apresentasse uma
queda da SpO2 abaixo de 80%. O teste foi realizado 2 vezes, de acordo com as
recomendações de Singh et al. (1992) com objetivo de eliminar o efeito
aprendizado. O maior valor de distância percorrida (DP) em metros foi
considerada para efeito de analise dos resultados.
Entre cada teste realizado era dado um tempo de quinze minutos de
descanso ao paciente, de modo que este se recuperasse, retornando ao seu
nível fisiológico basal.
26
Para o calculo da DP prevista, foi aplicada a equação de referência, a
seguir, de Jürgensen et al. (2011).
Equação de referencia
374,004 – (6,782 x idade) – (2,328 x peso) + (3,865 x altura) + (115,937 x
gênero); Gênero: Homem = 1 / Mulher = 0.
3.2.8. Índice BODE
O Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea and Exercise Capacity
Index (Índice i-BODE) foi calculado com as variáveis VEF1, IMC, MRC e
distância percorrida no ISWT, com o objetivo de avaliar o risco de morte em
pacientes com DPOC, (Celli et al., 2004; Williams et al., 2012).
O i-BODE varia da pontuação mínima de zero à pontuação máxima de
dez pontos. Quanto maior a pontuação, maior a probabilidade de mortalidade
dos indivíduos com DPOC.
3.2.9. Quantificação dos marcadores inflamatórios
Os marcadores inflamatórios analisados foram: IL-6 e IL-8. A amostra de
sangue para quantificação dos marcadores inflamatórios foi coletada no
Ambulatório de Enfermagem da UNINOVE, por um profissional da área de
enfermagem devidamente qualificado e orientado. Foram coletados 5 ml de
sangue venoso em tubos BD Vacutainer® (BD Diagnostics) contendo anti-
coagulante. O sangue foi centrifugado a 2500 rotações por minuto por 10
minutos (Centrifuga Excelsa, marca FANEM®, modelo 206BL). O plasma foi
separado, armazenado em ependorfs e congelado. A análise das citocinas
inflamatórias ocorreu ao final do estudo, através de ensaio imunoensimático
(ELISA), segundo a recomendação do fabricante (B&D Systems).
O plasma foi descongelado em ar ambiente no momento da dosagem. A
técnica utilizou anticorpo monoclonal especifico para a citocina a ser dosada,
reagente enzimático e substrato. A unidade utilizada foi picograma por mililitro
(pg/ml).
A descrição sumária da técnica utilizada obedeceu aos seguintes passos:
1 - As amostras e reagentes foram colocados à temperatura ambiente.
27
2 - Foram preparados todos os reagentes e diluições da solução padrão.
O anticorpo monoclonal para a citocina já se encontrava na placa.
3 - As amostras e as diferentes diluições da solução padrão foram
acrescentadas à placa de ELISA.
4 - Foi acrescentado o reagente enzimático.
5 - Foi acrescentado o substrato a cada um dos poços da placa que após
ser bloqueada apresentava uma cor proporcional à quantidade de citocina
presente no poço.
6 - A placa foi lida em leitora de ELISA com filtro de 450 nm.
3.2.10. Intervenção
Os pacientes receberam ao final da avaliação, uma cartilha de exercícios
(APÊNDICE 1) contendo além de uma explicação sobre a doença e a
importância da prática de exercícios físicos na qualidade de vida, uma rotina de
exercícios físicos a serem realizados três vezes por semana no domicílio,
durante dois meses seguidos (MALTAIS et al., 2008). Todos pacientes foram
submetidos à intervenção, não houve separação de grupo controle.
A sequência de exercícios consiste em aquecimento, atividade aeróbia,
alongamentos e relaxamento. O aquecimento foi composto por exercícios de
membros superiores e inferiores, sem carga, de acordo com a capacidade de
cada paciente, associado ao ciclo respiratório (RODRIGUES et al., 2002). O
exercício aeróbio foi composto de caminhada por 40 minutos (MALTAIS et al.,
2008) com intensidade de 85% da velocidade máxima atingida no ISWT
(EFFING et al., 2011) e baseada na Escala visual de Dispneia de Borg
(HOROWITZ et al., 1998), e exercícios resistidos de MMSS em diagonal
primitiva, com carga determinada no teste incremental de MMSS. Em seguida
foram realizados exercícios de alongamentos e relaxamento.
Os pacientes foram orientados individualmente sobre cada exercício,
realizando-os juntamente com o avaliador/orientador para redimir possíveis
dúvidas sobre sua execução, minimizando erros e melhorando a prática
domiciliar. Para cada dia de exercício concluído os dados foram anotados em
um diário de acompanhamento (MALTAIS et al., 2008), entregue a cada
paciente juntamente com a cartilha, para que em cada visita e ao final do
28
treinamento fosse possível monitorar os dados e verificar a aderência a rotina
do programa de RPD.
Visitas quinzenais foram agendadas ao LARESP, na qual os pacientes
demonstraram sua rotina de exercícios físicos do programa de RPD para que
os ajustes eventuais de carga, correções posturais e correta execução dos
exercícios físicos fossem reorientados.
Ao final das 8 semanas do programa de RPD os pacientes foram
submetidos a reavaliação de maneira que todos os testes e avaliações fossem
novamente aplicados, ocasião em que uma nova amostra de sangue foi
coletada.
3.3. ANÁLISE ESTATÍSTICA
A homogeneidade dos dados foi verificada aplicando-se o teste de
Kolmogorov-Smirnov (KS) e os dados foram expressos em média e desvio
padrão (X±SD) quando paramétricos e mediana e intervalo interquartílico (Med
[IQ]) quando não paramétricos. Para comparação dos valores pré e pós RPD
foi utilizado teste t-Student e Wilcoxon para dados paramétricos e não
paramétricos, respectivamente. A Correlação de Pearson e Sperman foi
utilizada para verificar as correlações entre todas as variáveis. O programa
estatístico utilizado foi o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS)
versão 20.0. O nível de significância adotado foi 5%.
29
4. RESULTADOS
Os resultados estão apresentados conforme as normas do PPG-CR, por
meio dos artigos produzidos com os dados do estudo.
4.1. Artigo 1
Alterações nos marcadores inflamatórios sistêmicos de pacientes com
DPOC após Reabilitação Pulmonar Domiciliar.
Eloisa Sanches Pereira do Nascimento, Luciana Maria Malosá Sampaio,
Rodolfo de Paula Vieira, Fabiana Sobral Peixoto Souza, Fernanda Dultra Dias,
Evelin L F Dantas Gomes, Ana Paula, Flavia Greiffo, Roberto Stirbulov, Dirceu
Costa.
*A ser submetido para The American Journal of Sports Medicine.
4.2. Artigo 2
Influência de variáveis funcionais e clínicas na qualidade de vida de
pacientes com DPOC.
Eloisa Sanches Pereira do Nascimento, Fabiana Sobral Peixoto Souza,
Fernanda de Cordoba Lanza, Vera Lucia Santos Alves, Roberto Stirbulov,
Dirceu Costa.
*Submetido à Revista Conscientiae Saúde http://www.uninove.br/revistasaude (comprovante
anexo 2)
30
4.1. Artigo 1
Alterações nos marcadores inflamatórios sistêmicos de pacientes com
DPOC após Reabilitação Pulmonar Domiciliar.
Eloisa Sanches Pereira do Nascimento1, Luciana Maria Malosá Sampaio1,
Rodolfo de Paula Vieira1, Fabiana Sobral Peixoto Souza1, Fernanda Dultra
Dias1, Evelim L F Dantas Gomes1, Ana Paula1, Flavia Greiffo1, Roberto
Stirbulov2, Dirceu Costa1.
1 – Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação, Universidade
Nove de Julho – UNINOVE, São Paulo.
2 – Pneumologista da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo.
Resumo
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença respiratória caracterizada por limitação crônica ao fluxo aéreo, que leva além das alterações pulmonares a efeitos sistêmicos importantes. A reabilitação pulmonar (RP) melhora a capacidade de exercício físico, a qualidade de vida e diminui a dispneia. A DPOC é caracterizada por inflamação pulmonar e sistêmica, sendo que aumentos nos níveis plasmáticos de citocinas inflamatórias são encontrados mesmo na doença estável. O objetivo deste estudo foi avaliar se um programa de RP Domiciliar melhora a tolerância ao exercício de pacientes com DPOC, assim como a qualidade de vida e a inflamação sistêmica. Este estudo prospectivo foi realizado no Laboratório de Avaliação Funcional Respiratória da UNINOVE. Após anamnese, os pacientes foram submetidos às avaliações de: qualidade de vida e dispneia, espirometria, força muscular respiratória, teste incremental de membros superiores, incremental shuttle walk test e coleta de sangue venoso para quantificação dos marcadores inflamatórios sistêmico (IL-6 e IL-8). Os pacientes receberam, ao final das avaliações, uma cartilha contendo os exercícios físicos para serem realizados no domicilio, 3 vezes por semana, por 8 semanas seguidas. Foram avaliados 25 pacientes, sendo que 14 completaram as avaliações pré e pós RPD. Houve aumento significativo na distância percorrida e na pressão inspiratória máxima, melhora em 2 componentes do questionário de qualidade de vida e diminuição nos níveis plasmáticos da IL-8 após a intervenção. A RPD é uma importante e viável alternativa de RP, para o tratamento de pacientes com DPOC, pois melhora a tolerância ao exercício, a força muscular inspiratória, a qualidade de vida e a inflamação sistêmica de pacientes com DPOC. Palavras-chave: Doença pulmonar obstrutiva crônica, Reabilitação, Inflamação.
31
Abstract
The Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a respiratory disease characterized by chronic airflow limitation that leads beyond the pulmonary findings important systemic effects. Pulmonary rehabilitation (PR) improves exercise capacity, quality of life and reduces breathlessness. COPD is characterized by pulmonary and systemic inflammation, and increases in plasma levels of inflammatory cytokines are found even in stable disease. The aim of this study was to evaluate whether a Home-based PR program improves exercise tolerance in COPD patients, as well as quality of life and systemic inflammation. This prospective study was conducted at the Laboratory of Functional Assessment of Respiratory, UNINOVE. After anamnesis, patients underwent assessments of: quality of life and dyspnea, spirometry, respiratory muscle strength, upper limbs incremental test, incremental shuttle walk test and venous blood was collected for measurement of systemic inflammatory markers (IL-6 and IL-8). Patients received at the end of the evaluations a primer containing the physical exercises to be performed in the home, 3 times per week for 8 consecutive weeks. We evaluated 25 patients, 14 completed the pre and post RPD. A significant increase in the walking distance and the maximal inspiratory pressure, improves on two components of the questionnaire of quality of life and decrease plasma levels of IL-8 after the intervention. The RPD is an important and viable alternative to RP for the treatment of patients with COPD, it improves exercise tolerance, inspiratory muscle strength, quality of life and systemic inflammation in COPD patients.
Keywords: Chronic obstructive pulmonary disease, Rehabilitation, Inflammation.
INTRODUÇÃO
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma enfermidade
respiratória previsível e tratável, caracterizada por limitação crônica ao fluxo
aéreo e não é totalmente reversível. A limitação ao fluxo aéreo é geralmente
progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões
à inalação de partículas ou gases nocivos, causada primariamente pelo
tabagismo (GOLD, 2013).
Embora a DPOC acometa primariamente os pulmões, algumas
manifestações extrapulmonares são descritas, tais como a depleção
nutricional, a disfunção dos músculos esqueléticos, alterações dos músculos
respiratórios, fatores que contribuem para a intolerância ao exercício físico
(DOURADO et al., 2006).
32
A reabilitação pulmonar (RP) tem como principais objetivos reduzir os
sintomas, melhorar a qualidade de vida e aumentar a participação física e
emocional nas atividades diárias de pacientes com pneumopatia crônica. Em
qualquer estágio da doença, esses pacientes se beneficiam da RP (GOLD,
2011).
Devido ao crescente numero de indivíduos com DPOC (WHO, 2007), os
programas de RP ainda não são suficientes para abranger toda essa
população, também em decorrência das dificuldades de deslocamento nas
grandes cidades e até mesmo pelas próprias limitações impostas pela doença,
uma alternativa para que os pacientes com DPOC realizem exercícios é a
Reabilitação Pulmonar Domiciliar (RPD), que tem se mostrado uma estratégia
valiosa para melhorar a dispneia, capacidade de exercício físico e qualidade de
vida desta população (LIU et al, 2013).
A DPOC é uma doença multicomponente, caracterizada por inflamação
pulmonar e sistêmica (WOUTERS, 2005; AGUSTÍ, 2007; BAINES et al., 2011),
sendo que a inflamação sistêmica está presente em baixo grau, com um
padrão inflamatório diferente do observado em indivíduos saudáveis (GARCIA-
RIO et al., 2010). Aumentos nos níveis circulantes de citocinas inflamatórias e
proteínas da fase aguda são encontrados mesmo na doença estável
(WOUTERS, 2005).
Como efeito das alterações extrapulmonares da DPOC, a intensidade da
inflamação sistêmica está diretamente relacionada com pior qualidade de vida,
limitação ao fluxo aéreo e intolerância ao exercício físico (GARCIA-RIO et al.,
2010). Células inflamatórias nas vias aéreas (neutrófilos, macrófagos e
linfócitos) e marcadores inflamatórios (IL-8, TNF- e PCR) aumentam com o
aumento da severidade da doença, e indicam que persistente inflamação
sistêmica está presente nos portadores de DPOC e pode estar associada às
comorbidades comumente encontrada nestes pacientes, como doenças
cardiovasculares, osteoporose, diabetes e caquexia (SETHI et al., 2012).
O exercício físico exerce efeito protetor contra doenças caracterizadas por
inflamação sistêmica crônica, por induzir uma resposta anti-inflamatória,
mediada pela liberação de IL-6 pelos músculos, que por sua vez, estimula a
produção de citocinas anti-inflamatórias (IL-1ra e IL-10) que inibem a produção
de citocinas pro-inflamatórias (TNF-α) (PETERSEN & PEDERSEN, 2005).
33
Em indivíduos saudáveis, o exercício agudo e o treinamento físico alteram
os marcadores inflamatórios (GARROD et al., 2007; PLOEGER et al., 2009).
Van der Vlist et al. (2010) em uma revisão sobre os efeitos anti-inflamatórios do
exercício em pacientes com DPOC, encontraram que as evidências ainda são
controversas, pois enquanto em indivíduos saudáveis e em pacientes com
insuficiência cardíaca os estudos comprovam a diminuição de citocinas
inflamatórias após um período de treinamento físico, em pacientes com DPOC
as evidencias não são fortes e os resultados são contraditórios, possivelmente,
pelo fato de as metodologias utilizadas diferirem em muitos pontos. A
intensidade, a duração e o tipo de exercícios parecem influenciar nos
resultados.
No entanto, ainda são escassas as evidências da redução dos
marcadores inflamatórios sistêmicos em pacientes com DPOC submetidos à
RP. Considerando que indivíduos com DPOC possuem uma melhora na
tolerância ao exercício físico, na qualidade de vida e no perfil inflamatório
sistêmico, quando submetidos ao treinamento físico, o objetivo desse estudo foi
avaliar se a RPD melhora a tolerância ao exercício, a qualidade de vida e a
inflamação sistêmica de pacientes com DPOC, assim como correlacionar o
perfil inflamatório com o desempenho físico, qualidade de vida e a função
pulmonar de pacientes com DPOC.
MATERIAL E MÉTODOS
Amostra e critérios de inclusão e exclusão
Estudo prospectivo, realizado no Laboratório de Avaliação Funcional
Respiratória (LARESP) do Programa de Pós-Graduação em Ciências da
Reabilitação (PPG-CR), no Campus Memorial da América Latina da
Universidade Nove de Julho (UNINOVE), Barra Funda. Aprovado pelo Comitê
de Ética desta instituição, com o parecer Número 40621/2012. Conforme
determina a resolução 96 de 1996 do CNS, todos os participantes assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
A amostra foi composta por pacientes com diagnóstico de DPOC, em
acompanhamento ambulatorial, provenientes do Ambulatório de Especialidades
34
Médicas (AME) Dr. Geraldo Bourroul e do Ambulatório de Fisioterapia da
UNINOVE.
Foram incluídos pacientes de ambos os sexos, maiores de 40 anos e com
diagnóstico de DPOC segundo critérios do GOLD (2013), clinicamente
estáveis, sem quadro de exacerbação da doença nos últimos trinta dias e que
concordaram em participar do estudo.
Foram excluídos aqueles que apresentaram comorbidades graves, tais
como cardiopatias, doenças ortopédicas em membros superiores e inferiores,
sequelas motoras de doenças neurológicas ou visuais que interferissem na
capacidade de realização de exercício físico, hipertensão arterial não
controlada, tabagistas e que não concordaram em participar do estudo.
O cálculo amostral foi obtido com Power de 80%, assumindo-se um erro
alfa de 0,05, tomando-se como base estudo que determina a diferença
clinicamente significante para o Incremental Shuttle Walk Test (ISWT) (SINGH
et al, 2008) em 78,7 metros com o desvio padrão calculado por estudo piloto de
98,59 metros, resultando em um número amostral de 24 indivíduos.
Procedimento Experimental
O procedimento experimental teve início com a explicação dos objetivos,
riscos e benefícios do estudo aos pacientes voluntários. Na sequência, com
base em uma ficha de avaliação, foram coletados dados sobre a história
pregressa e atual da doença, medicações em uso, carga tabágica e exame
físico geral. Nesta fase ainda era possível ocorrer exclusão, caso se revelasse
qualquer impossibilidade ou impedimento.
Em seguida os pacientes foram submetidos às respectivas avaliações:
dispneia, qualidade de vida, antropometria, espirometria, força muscular
respiratória, Incremental Shuttle Walk Test (ISWT) e coleta de sangue, para
quantificação dos marcadores inflamatórios.
35
Desenho Experimental
Dispneia e Qualidade de vida
Para avaliação da dispneia os pacientes responderam o Questionário
Medical Research Council (MRC), sendo este uma escala que varia de 1 a 5,
para categorizar, em termos de incapacidade física, os pacientes com DPOC
(BESTALL et al., 1999; KOVELIS et al., 2008).
Para avaliação da qualidade de vida foi aplicado o Medical Outcomes
Study 36 - item Short-Form Health Survey (SF-36), um instrumento genérico de
avaliação de qualidade de vida, de fácil administração e compreensão, que é
um questionário multidimensional formado por 36 itens, englobado em 8
componentes (capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de
saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental),
validado para língua local de acordo com CICONELLI et al., (1999). Para cada
componente, é calculado um resultado final numa escala de 0 a 100, onde o
escore 0 corresponde ao pior estado de saúde, e o escore 100 corresponde ao
melhor.
Triagem de pacientes com DPOC (25 pacientes avaliados)
Avaliação inicial: Dispneia e Qualidade de vida Força Muscular Respiratória
Espirometria Teste Incremental de MMSS
ISWT Coleta de sangue
Intervenção (RPD) Visitas quinzenais
Reavaliação (14 pacientes)
Após 8 semanas 11 pacientes excluídos: - 5 por abandono - 4 exacerbaram - 1 problema cardíaco - 1 problema vascular
36
Antropometria
A estatura foi verificada por uma fita métrica fixada na parede, escalonada
em centímetros e o peso por uma balança da marca Tanita (BC 554 – Tanita
Iron Man®). Para a obtenção do índice de massa corporal (IMC) foi aplicada a
equação: massa corporal (Kg)/estatura2 (m) (FRISANCHO, 1981).
Espirometria
Foi realizada uma espirometria para obtenção dos parâmetros capacidade
vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e
relação VEF1/CVF, considerando os critérios de aceitabilidade e
reprodutibilidade, de acordo com as recomendações da European Respiratory
Society (ATS/ERS, 2005) e pelas diretrizes para teste de função pulmonar
(PEREIRA, 2002). Todos os testes foram realizados em ambiente climatizado,
com ar condicionado e medidor de temperatura e umidade relativa do ar. O
espirômetro utilizado foi o Easy One® da NDD, ultrassônico, previamente
calibrado. Os valores previstos foram baseados nas equações de valores
estabelecidos para a população brasileira (PEREIRA et al., 2007). Para efeito
de registros, todos os valores foram expressos em litros e em porcentagem do
predito. Para classificação espirométrica do grau de obstrução foi utilizado o
GOLD (2013).
Força Muscular Respiratória (FMR)
A FMR foi medida utilizando-se um manovacuômetro marca Wika®,
escalonado em cmH2O (0 a 300 cmH2O). Foram obtidas as medidas de
pressões inspiratória e expiratória máximas (PImáx e PEmáx). De acordo com
a técnica de Blak & Hyatt (1969), amplamente referendada pela literatura, a
PImáx foi medida na inspiração máxima, partindo em nível de volume residual
(VR) e a PEmáx foi medida na expiração máxima, partindo-se do nível da
capacidade pulmonar total. Cada manobra foi sustentada por no mínimo 1 a 2
segundos e foi repetida no mínimo 3 e no máximo 8 vezes, sendo que o maior
valor foi aceito, desde que não excedesse 10% de diferença em relação ao
37
valor imediatamente inferior (CAMELO et al., 1985; COSTA, 1999). Os valores
preditos foram calculados de acordo com equação, a seguir, proposta por
Neder et al. (1999).
Teste Incremental de Membros Superiores (MMSS)
Para a avaliação da carga de treinamento de MMSS os pacientes foram
instruídos a realizar o movimento em diagonal primitiva no membro superior
dominante, durante dois minutos, em posição ortostática, iniciando-se com
meio kilograma (Kg) de peso e progredindo-se meio kg a cada nova série de
movimentos. O critério de carga máxima foi estabelecido pelo maior peso
movido, ou seja, quando o paciente não foi capaz de elevar o peso sem utilizar
compensações de outras musculaturas, a carga máxima considerada foi aquela
imediatamente anterior a compensação. A carga de treinamento escolhida foi
inicialmente 50% da carga máxima alcançada no teste, podendo ser ajustada a
cada nova visita de acompanhamento (ROCETO et al., 2007; RODRIGUES et
al., 2002).
Incremental Shuttle Walk Test (ISWT)
Para avaliação da capacidade funcional foi realizado o ISWT, que é um
teste incremental, considerado submáximo, de acordo com as recomendações
de SINGH et al. (1992). Foi realizado por um avaliador treinado, em um
corredor com marcação de 10 metros de comprimento por dois cones
posicionados a 0,5 metros do final do percurso, utilizando-se um dispositivo
sonoro para orientar o andamento do teste, especialmente nas mudanças de
velocidade. A cada minuto a velocidade da caminhada era aumentada por um
pequeno incremento padronizado pela frequência dos sons. Para o calculo da
distância percorrida (DP) prevista, foi aplicada a equação de referência de
Jürgensen et al. (2011).
38
Quantificação dos marcadores inflamatórios
Os marcadores inflamatórios analisados foram: IL-6 e IL-8. A amostra de
sangue para quantificação dos marcadores inflamatórios foi coletada no
Ambulatório de Enfermagem da UNINOVE, por um profissional da área de
enfermagem devidamente qualificado e orientado. Foram coletados 5 ml de
sangue venoso em tubos BD Vacutainer® (BD Diagnostics) contendo anti-
coagulante. O sangue foi centrifugado a 2500 rpm por 10 minutos (Centrifuga
Excelsa, marca FANEM®, modelo 206BL). O plasma foi separado, armazenado
em ependorfs e congelado. A análise das citocinas inflamatórias ocorreu ao
final do estudo, por meio de ensaio imunoensimático (ELISA), segundo a
recomendação do fabricante (B&D Systems).
O plasma foi descongelado em ar ambiente no momento da dosagem. A
técnica utilizou anticorpo monoclonal especifico para a citocina a ser dosada,
reagente enzimático e substrato. A unidade utilizada foi picograma por mililitro
(pg/ml).
Intervenção
Após a avaliação todos os pacientes receberam uma cartilha de exercícios
contendo além de uma explicação sobre a doença e a importância da prática
de exercícios físicos na qualidade de vida, uma rotina de exercícios físicos a
serem realizados três vezes por semana, durante dois meses seguidos
(MALTAIS et al., 2008). Todos pacientes foram submetidos a intervenção, não
houve separação de grupo controle.
A sequência de exercícios consiste em aquecimento, atividade aeróbia,
alongamentos e relaxamento. O aquecimento foi composto por exercícios de
membros superiores e inferiores, sem carga, de acordo com a capacidade de
cada paciente, associado ao ciclo respiratório (RODRIGUES et al., 2002). O
exercício aeróbio foi composto de caminhada por 40 minutos (MALTAIS et al.,
2008) com intensidade de 85% da velocidade máxima atingida no ISWT
(EFFING et al., 2011) e baseada na Escala visual de Dispneia de Borg
(HOROWITZ et al., 1998), e exercícios resistidos de MMSS em diagonal
39
primitiva, com carga determinada no teste incremental de MMSS. Em seguida
foram realizados exercícios de alongamentos e relaxamento.
Os pacientes foram orientados individualmente sobre cada exercício,
realizando-os juntamente com o avaliador/orientador para redimir possíveis
dúvidas sobre sua execução, minimizando erros e melhorando a prática
domiciliar. Para cada dia de exercício concluído os dados foram anotados em
um diário de acompanhamento (MALTAIS et al., 2008), entregue a cada
paciente juntamente com a cartilha, para que em cada visita e ao final do
treinamento fosse possível monitorar os dados e verificar a aderência a rotina
do programa de RPD.
Visitas quinzenais foram agendadas ao LARESP, na qual os pacientes
demonstraram sua rotina de exercícios físicos do programa de RPD para que
os ajustes eventuais de carga, correções posturais e correta execução dos
exercícios físicos pudessem ser reorientados.
Ao final das 8 semanas do programa de RPD os pacientes foram
submetidos a reavaliação de maneira que todos os testes e avaliações fossem
novamente aplicados, ocasião em que uma nova amostra de sangue foi
coletada.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
A homogeneidade dos dados foi verificada aplicando-se o teste de
Kolmogorov-Smirnov (KS) e os dados foram expressos em média e desvio
padrão (X±SD) quando paramétricos e mediana e intervalo interquartílico (Med
[IQ]) quando não paramétricos. Para comparação dos valores pré e pós RPD
foi utilizado teste t-Student e Wilcoxon para dados paramétricos e não
paramétricos, respectivamente. A Correlação de Pearson e Sperman foi
utilizada para verificar as correlações entre todas as variáveis. O programa
estatístico utilizado foi o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS)
versão 20.0. O nível de significância adotado foi 5%.
40
RESULTADOS
Vinte e cinco pacientes com DPOC foram avaliados, sendo que destes, 14
pacientes (8 mulheres e 6 homens) completaram o período de 8 semanas de
acompanhamento. Onze pacientes foram excluídos, 5 por abandono, 4 por
exacerbação, 1 por problema cardíaca e 1 por problema vascular. A
distribuição dos pacientes de acordo com a classificação GOLD foi: GOLD I, 4
pacientes; GOLD II, 4 pacientes; GOLD III, 5 pacientes e GOLD IV, 1 paciente.
A carga tabágica média foi de 38,71±30,12 anos/maço. Todos pacientes faziam
uso prévio de medicações broncodilatadoras que não foram alteradas durante
o período do estudo. A tabela 1 apresenta as características da amostra.
Tabela 1 – Características da amostra.
Características Pacientes (n=14)
Idade (anos) 64,85±5,17
Massa Corporal (Kg) 69,32±15,68
Estatura (m) 1,61±0,11
IMC (Kg/m2) 26,44±5,22
Função Pulmonar
CVF (%) 69,14±14,44
VEF1 (%) 55,71±20,76
VEF1/CVF (%) 79,67±17,51
MRC 2 [1,25-2]
Valores expressos em média ± desvio padrão ou mediana [intervalo interquartílico]. IMC: Índice de massa corporal; CVF: capacidade vital forçada; VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo; VEF1/CVF: relação VEF1/CVF; MRC: Medical Research Council.
O IMC está discretamente acima da normalidade indicando sobrepeso.
Em relação às variáveis espirométricas analisadas, os pacientes apresentaram
limitação ao fluxo aéreo moderada com redução da CVF.
A tabela 2 exibe os dados referentes ao ISWT nos dois momentos
avaliados.
41
Tabela 2 – Médias e desvios padrão da Distância Percorrida (DP), em metros e em % do previsto, e respectivos resultados de Dispneia (Borg), Fadiga MMII (Borg) e FC Máxima (%), no ISWT.
Pré RPD Pós RPD
DP obtida (metros) 296,57±65,22 318,92±78,50*
DP em % do previsto 68,30±18,07 72,93±17,38*
Dispneia (Borg) 2 [1-3,5] 0,25 [0-1,75]
Fadiga MMII (Borg) 1 [0-3] 0 [0-1]*
FC Máxima (%) 73,21±15,04 72,00±12,15
Valores expressos em média ± desvio padrão e mediana [intervalo interquartílico]. DP: Distância percorrida; FC: frequência cardíaca. * p≤0,05.
A DP foi significativamente maior no pós RPD, tanto nos valores obtidos
quanto em porcentagem do previsto. A sensação de fadiga de MMII foi
significativamente menor após a RPD. A sensação de dispneia e a FC máxima
(%) não apresentaram diferenças significativas após a intervenção.
As pressões respiratórias máximas verificadas antes e após a intervenção
estão descritas na tabela 3.
Tabela 3 – Pressões respiratórias máximas obtidas (cmH2O).
Pré RPD Pós RPD
PImáx obtida 62,85±15,77 71,42±18,75*
PEmáx obtida 81,07±24,50 87,50±22,93
Valores expressos em média ± desvio padrão. PImáx: pressão inspiratória máxima; PEmáx: pressão expiratória máxima. * p≤0,05.
Os pacientes apresentaram aumento significativo de PImáx após a
intervenção. A PEmáx não apresentou diferença significativa.
A pontuação dos componentes do SF-36 está apresentada na tabela 4, à
seguir.
42
Tabela 4 – Questionário de qualidade de vida (SF-36).
SF-36 Pré RPD Pós RPD
Capacidade Funcional 57,50 [50,00 – 77,50] 65,00 [55,00 – 80,00]
Aspectos Físicos 50,00 [0,00 – 93,75] 100,00 [75,00 – 100,00]*
Dor 56,50 [43,50 – 70,00] 74,00 [64,50 – 100,00]*
Estado Geral de Saúde 54,50 [47,00 – 69,50] 72,00 [47,00 – 94,25]
Vitalidade 70,00 [48,75 – 75,00] 62,50 [56,25 – 90,00]
Aspectos Sociais 81,25 [62,50 – 100,00] 100,00 [75,00 – 100,00]
Aspectos Emocionais 33,33 [33,33 – 100,00] 100,00 [41,66 – 100,00]
Saúde Mental 72,00 [49,00 – 86,00] 86,00 [62,00 – 92,00]
Valores expressos em mediana [intervalo interquartílico]. (* p<0,05).
Houve aumento significativo na pontuação de 2 componentes do SF-36
(Aspectos Físicos e Dor) após a RPD. Os demais componentes não
apresentaram diferença significativa.
Na análise dos marcadores inflamatórios, os valores médios das
interleucinas pré e pós RPD foram: IL-6 (70,78±73,18 e 59,16±36,07 pg/ml) e
IL-8 (28,94±14,09 e 23,94±10,97 pg/ml). As figuras 1 e 2 mostram o
comportamento dos dados das interleucinas.
Figura 1 - Representação gráfica da dosagem da IL-6.
Pré RPD Pós RPD
IL-6
IL-6
pg
/ml
43
Figura 2 - Representação gráfica da dosagem da IL-8.
Na comparação dos valores das interleucinas pré e pós RPD, enquanto a
diminuição nos níveis da IL-6 não foi significativa, a diminuição nos níveis da
IL-8 apresentou diferença significativa após a intervenção (p = 0,02).
Para análise de correlação, os dados pós RPD foram analisados
isoladamente e foi encontrada correlação entre DP (m) e SF-36 (componente
Aspectos Físicos) (figura 3).
Figura 3 - Correlação entre a DP (m) e SF-36
(componente Aspectos Físicos).
Pré RPD Pós RPD
IL-8
* IL
-8 p
g/m
l
44
DISCUSSÃO
De acordo com nossos resultados foi possível constatar melhora
significativa na tolerância ao exercício físico, acompanhada de aumento da
força muscular inspiratória, diminuição nos níveis plasmáticos da IL-8 e
melhora da qualidade de vida, constatada em dois componentes do SF-36, dos
pacientes com DPOC, após a RPD.
Dentre muitas variáveis, normalmente consideradas na literatura, como
sensíveis para se avaliar a melhora do desempenho físico de pacientes com
DPOC, submetidos à RP convencional, está a DP no ISWT. Singh et al. (2008),
encontraram aumento significativo na DP no ISWT, além de considerarem
clinicamente importante o aumento de 47,5 metros na DP por seus pacientes.
Nossos pacientes, apesar de não terem realizado a RP convencional,
apresentaram um aumento significativo, de 22,3 metros na DP após a RPD,
com menor sensação se dispneia e fadiga de MMII, dado este que favorece
uma melhora na tolerância aos exercícios físicos.
Estes resultados podem ser considerados satisfatórios, sobretudo quando
comparados com outros igualmente positivos, em estudos com métodos
idênticos, desenvolvidos por Ghanem et al. (2010), após 2 meses de RPD e por
Lee et al. (2013), após 12 semanas de RPD, enfatizando que neste último a
melhora se manteve por até seis meses após tal intervenção.
Apesar de pouca evidência científica, a RPD vem se mostrando uma
alternativa interessante e viável aos pacientes com DPOC, que normalmente
apresentam dificuldades para se deslocarem até os respectivos centros de
tratamento. Com métodos semelhantes de avaliação, Resqueti et al. (2007)
encontraram melhora de 19 metros na DP no teste de caminha de 3 minutos,
após 9 semanas de RPD em pacientes com DPOC muito grave. Melhora que
se manteve também por até 6 meses após o término do programa de RPD.
Com algumas limitações, o método de RPD tem sido questionado, em
especial sobre as dificuldades no monitoramento das atividades de exercícios
físicos realizadas pelos pacientes à distância. Para possível resolução dessa
limitação algumas alternativas tem sido sugeridas, dentre as quais o emprego
de um metrometro, como o utilizado por Lee et al. (2013), durante um programa
de RPD por 12 semanas, em pacientes com DPOC moderado a muito grave.
45
Esses autores programaram o metrometro individualmente, com intensidade de
60% do esforço máximo alcançado pelo paciente no teste de esforço
cardiorrespiratório e observaram uma melhora clínica e significativa na DP
após a intervenção. Em nosso programa, utilizamos um diário de
acompanhamento para monitorar a aderência dos pacientes ao programa de
RPD.
Além do desempenho físico, normalmente avaliado pelo ISWT, a força
muscular respiratória também tem sido importante objeto de avaliação, pois os
pacientes com DPOC, comumente apresentam fraqueza muscular inspiratória
(SILVA et al., 2008). O treinamento da musculatura respiratória (TMR)
apresenta melhores resultados quando associado aos demais exercícios
físicos, especialmente nos pacientes que apresentam fraqueza da musculatura
inspiratória (Gosselink et al., 2011).
Embora o TMR não tenha sido a principal estratégia utilizada na RPD
aplicada em nossos pacientes, a respiração diafragmática foi enfática e
constantemente orientada e encontramos aumento significativo da PImáx após
a RPD. O mesmo não ocorreu com os resultados de Resqueti et al. (2007), que
incluíram o TMR, com uso do Threshold IMT, durante o programa de RPD,
possivelmente pelo fato dos pacientes participantes apresentarem limitação ao
fluxo aéreo muito grave.
Em se tratando de paciente com doença crônica, cada vez mais tem sido
buscado alternativas de tratamento que além de proporcionar a melhora do
quadro clínico da DPOC, enfatize a qualidade de vida desses pacientes. Liu et
al. (2013) em um programa de RPD com duração de 4 meses, baseado em
uma intervenção online, encontraram melhora significativa na tolerância ao
exercício físico, na função pulmonar, e também na qualidade de vida relatada
pelos pacientes com DPOC estáveis. Para tal, os diferentes questionários de
qualidade de vida continuam sendo importantes ferramentas de avaliação.
Nossos pacientes puderam relatar melhora na qualidade de vida, detectadas
em dois componentes do SF-36, dentre os quais o componente aspectos
físicos, após concluírem a RPD.
A melhora da qualidade de vida desses pacientes reflete o melhor
desempenho de atividades do dia a dia, sem constatação de cansaço físico e
dispneia. Em recente revisão sistemática sobre o RPD em pacientes com
46
DPOC severo, 7 estudos clínicos randomizados foram incluídos, nos quais
constam melhora significativa da dispneia nas atividades de vida diária após a
intervenção. Nestes estudos, 5 utilizaram-se do treinamento muscular
respiratório e 2 de exercícios físicos (THOMAS et al., 2010). Resqueti et al.
(2007) relataram melhora da dispneia após RPD que incluía exercícios aeróbio
e fortalecimento muscular periférico e respiratório.
A qualidade de vida tem sido considerada um fator relevante a ser
avaliado em programas de RP, especialmente pelo impacto que a doença gera
na qualidade de vida dos pacientes com DPOC. Em estudos semelhantes ao
nosso, o SF-36 detectou melhora significativa após a RPD em 6 dos 8
componentes avaliados por este questionário (GHANEM et al, 2010). Resqueti
et al. (2007) também encontraram melhora significativa na qualidade de vida,
avaliada pelo Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ), após 9 semanas de
RPD.
A qualidade de vida se correlacionou com a DP no ISWT, ou seja, os
pacientes que caminharam menos apresentaram qualidade de vida mais
comprometida. Sanchez et al. (2008) encontraram correlação entre a DP no
teste de caminhada de 6 minutos, que também avalia capacidade funcional, e o
AQ-20. Bentsen et al. (2008) e Dowson et al. (2001) também encontraram
relação entre qualidade de vida, avaliada pelo SF-36, e a capacidade de
exercício avaliada pelo ISWT.
A presença de inflamação sistêmica na DPOC é um tema que vem sendo
explorado, por se acreditar que ela explicaria grande parte das alterações
extrapulmonares presentes nestes pacientes. Enquanto Petersen et al. (2008)
avaliaram alguns marcadores inflamatórios (PCR, IL-6, IL-18, TNF-α) antes e
após 7 semanas de RP, 2 vezes por semana, e não encontraram diferença
significativa nos níveis plasmáticos destes marcadores nos pacientes com
DPOC, recente estudo de Agustí et al. (2012) revelou um novo perfil de
pacientes com DPOC, com persistente inflamação sistêmica associada a maior
número de exacerbações e pior sobrevida. Esses autores constataram que um
terço da população estuda (1755 paciente com DPOC) não apresentava
nenhum marcador inflamatório sistêmico alterado. No entanto, avaliar os efeitos
do treinamento físico na inflamação sistêmica de pacientes com DPOC é uma
metodologia ainda pouco explorada e pouco divulgada na literatura.
47
Bolton et al. (2007) também não encontraram alteração nos níveis
plasmáticos de IL-6 e TNF-α após 8 semanas de RP. Canavan et al. (2007)
avaliaram os níveis plasmáticos de PCR, IL-6 e TNF-α antes e após o ISWT no
inicio e final de 7 semanas de RP e não encontraram alteração significativa
nestes marcadores inflamatórios após a intervenção.
De acordo com nossos resultados, houve uma redução significativa nos
níveis plasmáticos da IL-8, uma citocina pro-inflamatória, após a RPD,
demonstrando que o exercício físico pode melhorar o perfil inflamatório de
pacientes com DPOC, diminuindo o nível sistêmico de citocinas pro-
inflamatórias.
Esses marcadores inflamatórios também tem sido estudados no escarro.
Szczegielniak et al. (2011) encontraram diminuição nos níveis de IL-8 no
escarro de pacientes com DPOC após 20 sessões de fisioterapia respiratória,
demonstrando os benefícios do exercício também na inflamação local.
De acordo com Nimmo et al. (2013) em uma recente revisão sistemática,
o treinamento físico pode reduzir a inflamação sistêmica de baixo grau,
presente em muitas doenças crônicas, como a DPOC, no entanto, o tipo de
atividade influencia nos resultados. Treinamento aeróbio de moderada a alta
intensidade, acima de 70% da capacidade aeróbia máxima, associado a
exercícios resistidos promovem os melhores benefícios, particularmente,
otimizando os efeitos anti-inflamatórios. Nosso programa de treinamento está
de acordo com as recomendações de Nimmo et al. (2013) quanto a intensidade
de treinamento, que foi de 85% velocidade máxima no ISWT, e a associação
com exercícios resistidos, provavelmente explicando os benefícios
encontrados.
A RPD tem se mostrado uma estratégia viável e efetiva no tratamento de
pacientes com DPOC como alternativa a RP ambulatorial convencional.
Oliveira et al. (2010), em estudo clínico randomizado, compararam RP
ambulatorial e a RPD e encontraram diferença significativa da DP e do índice
BODE em ambos os grupos avaliados em relação ao nível basal, em um
programa com duração de 12 semanas. Esses autores concluíram que a RPD
é efetiva no tratamento do DPOC assim como a RP ambulatorial.
A RPD também tem se mostrado uma alternativa para a manutenção das
melhorias alcançadas com a RP ambulatorial. Moulin et al. (2009)
48
demonstraram que os efeitos do treinamento ambulatorial podem ser mantidos
por um programa de exercícios domiciliar simples, estruturado, diário e auto-
monitorado em pacientes com DPOC moderada.
De acordo com nossos resultados, e em conformidade com os poucos
achados na literatura sobre este tema, podemos concluir que a RPD é uma
importante e viável alternativa de RP, para o tratamento de pacientes com
DPOC, sobretudo aqueles que apresentam dificuldades de deslocamento até
centros especializados de RP.
49
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. GOLD – GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Updated 2013). Disponível em: <http://www.golddpoc.org>. Acesso em: 01 de outubro de 2013.
2. DOURADO, V. Z.; TANNI, S. E.; VALE, S. A.; et al. Manifestações
sistêmicas da doença pulmonar obstrutiva crônica. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2006, 32 (2): 161 – 171.
3. GOLD – GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Updated, 2011). Disponível em: <http://www.goldcopd.org>. Acesso em: 02 de março de 2012.
4. WHO – WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory diseases: a comprehensive approach. 2007.
5. LIU, X-L.; TAN, J-Y.; WANG, T.; et al. Effectiveness of Home-Based
Pulmonary Rehabilitation for Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Rehabilitation Nursing 2013, 0: 1 – 24.
6. WOUTERS, E. F. M. Local and systemic inflammation in chronic obstructive
pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2005, 2: 26 – 33.
7. AGUSTÍ, A. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease: what we know and what we don’t know (but should). Proc Am Thorac Soc 2007, 4: 522 – 525.
8. BAINES, K. J.; SIMPSON, J. L.; GIBSON, P. G. Innate immune responses
are increased in chronic obstructive pulmonary disease. Plos One 2011, 6 (3): e18426.
9. GARCIA-RIO, F.; MIRAVITLLES, M.; SORIANO, J. B.; et al. Systemic
inflammation in chronic obstructive pulmonary disease: a population-based study. Respiratory research 2010, 11 (63): 1 – 15.
10. SETHI, S.; MAHLER, D. A.; MARCUS, P.; et al. Inflammation in COPD: Implications for Management. The American Journal of Medicine 2012, 125:1162 – 1170.
11. PETERSEN, A. M. W.; PEDERSEN, B. K. The anti-inflammatory effect of
exercise. Journal of Applied Physiology 2005, 98: 1154 – 1162. 12. GARROD, R.; ANSLEY, P.; CANAVAN, J.; et al. Exercise and the
inflammatory response in chronic obstructive pulmonary disease (COPD)—
50
Does training confer anti-inflammatory properties in COPD? Med Hypotheses 2007, 68: 291 – 298.
13. PLOEGER, H. E.; TAKKEN, T.; DE GREEF, M. H. G.; et al. The effects of
acute and chronic exercise on inflammatory markers in children and adults with a chronic inflammatory disease: a systematic review. Exerc Immunol Rev 2009, 15: 6 – 41.
14. VAN DER VLIST, J.; JANSSEN, T. W. J. The Potential Anti-Inflammatory
Effect of Exercise in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Respiration 2010, 79: 160 – 174.
15. SINGH, S. J.; JONES, W.; EVANS, R.; et al. Minimum clinically important improvement for the incremental shuttle walk test. Thorax 2008, 63: 775 – 777.
16. BESTALL, J. C.; PAUL, E. A.; GARROD, R.; et al. Usefulness of the
medical research council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999, 54: 581 – 586.
17. KOVELIS, D.; SEGRETTI, N. O.; PROBST, V. S.; et al. Validação do
Modified Pulmonary Functional Status and Dyspnea Questionnaire e da escala do Medical Research Council para o uso em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica no Brasil. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2008, 34(12):1008 – 1018.
18. CICONELLI, R. M.; FERRAZ, M. B.; SANTOS, W.; et al. Tradução para
língua portuguesa e validação do questionário genérico de avaliação de qualidade de vida SF-36 (Brasil SF-36). Revista brasileira de Reumatologia 1999, 39 (3): 143 – 150.
19. FRISANCHO, R. News norms of upper limb fat and muscle areas for
assessment of nutritional status. The American Journal of Clinical Nutrition 1981, 34: 2540 – 2545.
20. ATS/ERS - American Thoracic Society/European Respiratory Society. Task
Force: Standardisation of lung function testing. Standardisation of Spirometry. European Respiratory Journal 2005; 26: 319 – 338.
21. PEREIRA, C. A. C. Directives for pulmonary function tests. Jornal de
Pneumologia 2002, 28 (3): 1 – 82. 22. PEREIRA, C. A. C.; SATO, T.; RODRIGUES, S. C. Novos valores de
referência para espirometria forçada em brasileiros adultos de raça branca. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2007, 33 (4): 397 – 406.
23. BLACK, L.F.; HYATT, R. E. Maximal respiratory pressures: normal values
and relationship to age and sex. Am Rev Respir Dis 1969, 99 (5): 696 – 702.
51
24. CAMELO, J. S., TERRA FILHO, J., MANÇO, J. C. Pressões respiratórias máximas em adultos normais. Jornal de Pneumologia 1985, 11 (3): 181 – 184.
25. COSTA, D. Fisioterapia Respiratória Básica, São Paulo, Atheneu, 1999 26. NEDER, J. A.; ANDREONI, S.; LERARIO, M. C.; et al. Reference values for
lung function tests. II. Maximal respiratory pressures and voluntary ventilation. Brazilian Journal of Medical and Biological Research 1999, 32 (6): 719 – 727.
27. ROCETO, L. S.; TAKARA, L. S.; MACHADO, L.; et al. A eficácia da
reabilitação pulmonar uma vez na semana em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica. Revista Brasileira de Fisioterapia 2007, 11 (6): 475 – 480.
28. RODRIGUES, S. L.; VIEGAS, C. A. A.; LIMA, T. Efetividade da reabilitação pulmonar como tratamento coadjuvante da doença pulmonar obstrutiva crônica. Jornal de Pneumologia 2002, 28 (2): 65 – 70.
29. SINGH, S. J.; MORGAN, M. D. L.; SCOTT, S.; et al. Development of shuttle
walking test of disability in patients with chronic airways obstruction. Thorax 1992, 47: 1019 – 1024.
30. JÜRGENSEN, S. P.; ANTUNES, L. C. O.; TANNI, S. E.; et al. The
Incremental Shuttle Walk Test in Older Brazilian Adults. Respiration 2011, 81: 223 – 228.
31. MALTAIS, F.; BOURBEAU, J.; SHAPIRO, S.; et al. Effects of Home-Based
Pulmonary Rehabilitation in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Annals of Internal Medicine 2008, 149 (12): 869 – 878.
32. EFFING, T.; ZIELHUIS, G.; KERSTJENS, H.; et al. Community based
physiotherapeutic exercise in COPD self-management: A randomized controlled trial. Respiratory Medicine 2011, 105: 418 – 426.
33. HOROWITZ, M. B.; MAHLER, D. A. Dyspnea ratings for prescription of
cross-modal exercise in patients with COPD. Chest 1998, 113 (1): 60 – 64. 34. GHANEM, M.; ELAAL, E. A.; MEHANY, M.; et al. Home-based pulmonary
rehabilitation program: Effect on exercise tolerance and quality of life in chronic obstructive pulmonary disease patients. Annals of Thoracic Medicine 2010, 5 (1): 18 – 25.
35. LEE, S-S.; KIM, C.; JIN, Y-S.; et al. Effects of home-based pulmonar
rehabilitation with a metronome-guided walking pace in chronic obstructive pulmonar disease. Journal Korean Medicine Science 2013, 28: 738 – 743.
36. RESQUETI, V. R.; GOROSTIZA, A.; GLADIS, J. B.; et al. Benefits of a
Home-Based Pulmonary Rehabilitation Program for Patients With Severe
52
Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Archivos de Bronconeumologia 2007, 43 (11): 599 – 604.
37. SILVA, K. R.; MARRARA, K. T.; MARINO, D. M.; et al. Fraqueza muscular
esquelética e intolerância ao exercício em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. Revista Brasileira de Fisioterapia 2008, 12 (3): 169 – 175.
38. GOSSELINK, R.; DE VOS, J.; VAN DEN HEUVE, S. P.; et al. Impact of
inspiratory muscle training in patients with COPD: what is the evidence? European Respiratory Journal 2011, 37 (2): 416 – 425.
39. LIU, F.; CAI, H.; TANG, Q.; et al. Effects of an animated diagram and video-based online breathing program for dyspnea in patients with stable COPD. Patient Preference and Adherence 2013, 7: 905 – 913.
40. THOMAS, M. J.; SIMPSON, J.; RILEY, R.; et al. The impact of home-based
physiotherapy interventions on breathlessness during activities of daily living in severe COPD: A systematic review. Physioterapy 2010, 96: 108 – 119.
41. SANCHEZ, F. F.; FAGANELLO, M. M.; TANNI, S. E.; et al. Relationship
between disease severity and quality of life in patientes with chronic obstructive pulmonar disease. Brazilian Journal of Medical and Biological Research 2008, 41: 860 – 865.
42. BENTSEN, S. B.; HENRIKSEN, A. H.; LARSEN-WENTZEL, T.; et al. What
determines subjective health status in patients with chronic obstructive pulmonary disease: importance of symptoms in subjective status of COPD patients. Health and Quality of Life Outcomes 2008, 6: 115.
43. DOWSON, L. J.; NEWALL, C.; GUEST, P. J.; et al. Exercise Capacity
Predicts Health Status in a 1 -Antitrypsin Deficiency. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2001, 163: 936 – 941.
44. PETERSEN, A. M. W.; MITTENDORFER, B.; MAGKOS, F.; et al. Physical activity counteracts increased whole-body protein breakdown in chronic obstructive pulmonary disease patients. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports 2008, 18: 557 – 564.
45. AGUSTÍ, A.; EDWARDS, L. D.; RENNARD, S. I.; et al. Persistent Systemic Inflammation is Associated with Poor Clinical Outcomes in COPD: A Novel Phenotype. PLoS ONE 2012, 7 (5): e37483. doi:10.1371/journal.pone.0037483
46. BOLTON, C. E.; BROEKHUIZEN, R.; IONESCU, A. A.; et al. Cellular
protein breakdown and systemic inflammation are unaffected by pulmonary rehabilitation in COPD. Thorax 2007, 62: 109 – 114. doi:10.1136/thx.2006.060368
53
47. CANAVAN, J.; GARROD, R.; MARSHALL, J.; et al. Measurement of the acute infl ammatory response to walking exercise in COPD: effects of pulmonary rehabilitation. International Journal of COPD 2007, 2 (3): 347 – 353.
48. SZCZEGIELNIAK, J.; KATARZYNA, B.; LUNIEWSKI, J.; et al. The effect of physiotherapy on interleukin-8 levels in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Pneumologia i Alergologia Polska 2011, 79 (3): 184 – 188.
49. NIMMO, M. A.; LEGGATE, M.; VIANA, J. L.; et al.The effect of physical
activity on mediators of inflammation. Diabetes, Obesity and Metabolism 2013, 15 (3): 51 – 60.
50. OLIVEIRA, J. C. M.; LEITÃO FILHO, F. S. S.; SAMPAIO, L. M. M.; et al. Outpatient vs. home-based pulmonary rehabilitation in COPD: a randomized controlled trial. Multidisciplinary Respiratory Medicine 2010, 5(6): 401 – 408.
51. MOULIN, M.; TAUBE, K.; WEGSCHEIDE, K.; et al. Home-Based Exercise
Training as Maintenance after Outpatient Pulmonary Rehabilitation. Respiration 2009, 77: 139 – 145.
54
4.2. Artigo 2
Influência de variáveis funcionais e clínicas na qualidade de vida de
pacientes com DPOC.
Eloisa Sanches Pereira do Nascimento1, Fabiana Sobral Peixoto-
Souza1,Fernanda de Cordoba Lanza1, Vera Lucia Santos Alves2, Roberto
Stirbulov3, Dirceu Costa1.
1 – Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação, Universidade
Nove de Julho – UNINOVE, São Paulo.
2 – Fisioterapeuta da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo.
3 – Pneumologista da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo.
Resumo A doença pulmonar obstrutiva crônica é caracterizada por limitação crônica ao fluxo aéreo, que não é totalmente reversível. Os pacientes frequentemente apresentam intolerância ao exercício, dispneia e pior qualidade de vida. O objetivo deste estudo foi avaliar a correlação de variáveis espirométricas, capacidade funcional e índice i-BODE com a qualidade de vida em pacientes com DPOC. Este estudo transversal foi realizado no Laboratório de Avaliação Funcional Respiratória da UNINOVE. Os pacientes realizaram as seguintes avaliações: anamnese, qualidade de vida e dispneia, espirometria, composição corporal e incremental shuttle walk test. Foram avaliados 23 pacientes com DPOC, e correlação significativa foi encontrada entre o SF-36 e o AQ20 com a função pulmonar, a distância percorrida e o i-BODE, sendo que as variáveis que mais apresentaram contribuição associativa com a qualidade de vida foram IMC, massa gorda, VEF1, DP e índice i-BODE. Pacientes com DPOC com qualidade de vida mais prejudicada apresentam maior comprometimento da função pulmonar, menor capacidade de exercício e menor sobrevida. Palavras-chave: Doença pulmonar obstrutiva crônica, qualidade de vida, função pulmonar, capacidade funcional. Abstract Chronic obstructive pulmonary disease is characterized by chronic airflow limitation that is not fully reversible. Patients often present exercise intolerance, dyspnea and poorer quality of life. The aim of this study was to evaluate the correlation of spirometric variables, functional capacity and i-BODE index with quality of life in patients with COPD. This cross-sectional study was conducted in the Laboratory of Functional Assessment of Respiratory, UNINOVE. Patients
55
underwent the following evaluations: medical history, quality of life and dyspnea, spirometry, body composition and incremental shuttle walk test. We evaluated 23 patients with COPD, and a significant correlation was found between the SF -36 and AQ20 with pulmonary function, walking distance and the i-BODE, and the variables that presented more membership contribution to quality of life were BMI, mass fat, FEV1, walking distance and i-BODE index. COPD patients with impaired quality of life have greater impairment of lung function, lower exercise capacity and lower survival.
Keywords: Chronic obstructive pulmonary disease, quality of life, lung function, functional capacity.
INTRODUÇÃO
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma enfermidade
respiratória previsível e tratável, caracterizada por limitação crônica ao fluxo
aéreo que não é totalmente reversível (GOLD, 2013). Embora a DPOC
acometa primariamente os pulmões, ela está associada com numerosos e
significantes efeitos sistêmicos que atingem uma ampla gama de tecidos
extrapulmonares e órgãos sistêmicos (ULUBAY et al., 2012), tais como a
depleção nutricional, a disfunção dos músculos esqueléticos e alterações dos
músculos respiratórios, fatores que contribuem para a intolerância ao exercício
físico (DOURADO et al., 2006). Além disso, diversos aspectos clínicos podem
estar associado com a qualidade de vida desses pacientes.
Como consequência das manifestações pulmonares e extrapulmonares
na DPOC, a qualidade de vida desta população é pior nos estágios mais
avançados da doença e quando comparada a indivíduos saudáveis (ULUBAY
et al., 2012; Bentsen et al., 2012). Os instrumentos que avaliam o quanto a
qualidade de vida deste pacientes está prejudicada são diversos, podendo ser
genéricos e específicos.
O SF-36 é um questionário genérico, muito utilizado na avaliação de
pacientes com doenças crônicas, englobando aspectos físicos, mentais e
emocionais. Já o AQ-20 é um questionário específico para pacientes com
DPOC, mais simples e breve, que apresenta correlação com outros
questionários específicos.
Estudos que avaliam quais parâmetros clínicos influenciam na qualidade
de vida de pacientes com DPOC são importantes para guiar as intervenções,
56
no sentido de otimizar o tratamento dos sintomas/variáveis mais importantes.
Sendo assim, o objetivo deste estudo foi avaliar a correlação de variáveis
espirométricas, capacidade funcional e índice i-BODE com a qualidade de vida
de pacientes com DPOC, utilizando-se dois questionários, o Medical Outcomes
Study 36 - item Short-Form Health Survey (SF-36) e Airways questionnaire 20
(questionário de vias aéreas 20 – AQ-20).
MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de um estudo transversal, que foi conduzido no Laboratório de
Avaliação Funcional Respiratória (LARESP) do Programa de Pós-Graduação
em Ciências da Reabilitação (PPG-CR), Unidade Memorial da América Latina
da Universidade Nove de Julho (UNINOVE), devidamente aprovado pelo
Comitê de Ética desta IES, sob o parecer Número 40621/2012, conforme
determina a resolução 96 de 1996 do CNS, todos os participantes assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, antes do início do trabalho.
A amostra foi composta por pacientes com diagnóstico de DPOC, em
acompanhamento ambulatorial, provenientes do Ambulatório Médico de
Especialidades (AME) Dr. Geraldo Bourroul e do Ambulatório de Fisioterapia da
UNINOVE.
Foram incluídos pacientes de ambos os sexos, maiores de 40 anos de
idade e com diagnóstico de DPOC segundo critérios da American Thoracic
Society (ATS), Global Obstructive Lung Disease (GOLD) e II Consenso
Brasileiro de DPOC, clinicamente estáveis, sem quadro de exacerbação da
doença nos últimos trinta dias e que concordaram em participar do estudo.
Foram excluídos aqueles que apresentavam comorbidades graves, tais
como cardiopatias, doenças ortopédicas em membros superiores e inferiores,
sequelas motoras de doenças neurológicas ou visuais que interferissem na
capacidade de realização de exercício físico, hipertensão arterial não
controlada e que não concordaram em participar do estudo.
Todos os pacientes foram submetidos à entrevista para coleta de dados
sociodemográficos, como idade e gênero, e clínicos, como tempo de tabagismo
(em anos/maço), comorbidades, dispneia, segundo Medical Research Council
(MRC) (BESTALL et al., 1999; KOVELIS et al., 2008), capacidade funcional,
57
classificação do grau de obstrução segundo o GOLD (2013) e espirometria. A
aplicação dos questionários de qualidade de vida ocorreu no mesmo dia, e foi
aplicada pelo mesmo avaliador.O Body mass index, arway obstruction,
dyspnea and exercise capacity (BODE), índice que avalia o grau de
mortalidade dos indivíduos com DPOC, foi calculado com base na avalição do
grau de obstrução (VEF1), índice de massa corpórea (IMC), dispneia (MRC) e
capacidade de exercício (ISWT) (WILLIAMS et al., 2012). O i-BODE varia da
pontuação mínima de zero à pontuação máxima de dez pontos. Quanto maior a
pontuação, maior a probabilidade de mortalidade dos indivíduos com DPOC.
A composição corporal dos pacientes foi avaliada por meio de uma
balança de impedância elétrica na marca Tanita (BC 554 – Tanita Iron Man®).
A estatura foi verificada por uma fita métrica fixada na parede, escalonada em
centímetros. Para a obtenção do índice de massa corporal (IMC) foi aplicada a
equação: massa corporal (Kg)/estatura2 (m) (FRISANCHO, 1981).
Foi realizada uma espirometria para obtenção dos parâmetros capacidade
vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e
relação VEF1/CVF, considerando os critérios de aceitabilidade e
reprodutibilidade, de acordo com as recomendações da European Respiratory
Society (ERS, 2005) e pelas diretrizes para teste de função pulmonar
(PEREIRA, 2002). Todos os testes foram realizados em ambiente climatizado,
com ar condicionado e medidor de temperatura e umidade relativa do ar. O
espirômetro utilizado foi o Easy One® da NDD, ultrassônico, previamente
calibrado. Os valores previstos foram baseados nas equações de valores
estabelecidos para a população brasileira (PEREIRA et al., 2007). Para efeito
de registros, todos os valores foram expressos em litros e em porcentagem do
predito.
Para avaliação da capacidade funcional foi realizado o ISWT, que é um
teste incremental, considerado submáximo, de acordo com as recomendações
de SINGH et al. (1992). Foi realizado por um avaliador treinado, em um
corredor com marcação de 10 metros de comprimento por dois cones
posicionados a 0,5 metros do final do percurso, utilizando-se um dispositivo
sonoro para orientar o andamento do teste, especialmente nas mudanças de
velocidade. A cada minuto a velocidade da caminhada era aumentada por um
pequeno incremento padronizado pela frequência dos sons.
58
Para avaliação da qualidade de vida, dois questionários foram aplicados:
Airways questionnaire 20 (questionário das Vias Aéreas 20 - AQ20), específico
para doença pulmonar obstrutiva, sendo este validado para a língua local e
confiável para a avaliação de pacientes com DPOC, contendo 20 questões
relacionadas ao estado de saúde respiratória (CAMELIER et al., 2003), com
uma pontuação que varia de 0 a 20, quanto mais próximo a 20 pior a qualidade
de vida. E Medical Outcomes Study 36 - item Short-Form Health Survey (SF-
36), um instrumento genérico de avaliação de qualidade de vida, de fácil
administração e compreensão, que é um questionário multidimensional
formado por 36 itens, englobado em 8 componentes (capacidade funcional,
aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais,
aspectos emocionais e saúde mental), validado para língua local de acordo
com CICONELLI et al., (1999). Para cada componente, é calculado um
resultado final numa escala de 0 a 100, onde o escore 0 corresponde ao pior
estado de saúde, e o escore 100 corresponde ao melhor.
Análise estatística
Para análise estatística, a homogeneidade dos dados foi verificada
usando o teste de Kolmogorov-Smirnov (KS) e os dados foram expressos em
média e desvio padrão (X±SD) quando paramétricos e mediana e intervalo
interquartílico (Med [IQ]) quando não paramétricos. A Correlação de Pearson e
Sperman foi utilizada para verificar as correlações entre todas as variáveis.
Com o objetivo de estabelecer a relação entre as múltiplas variáveis dos
pacientes com os questionários de qualidade de vida, Sf-36 e AQ20, foi
realizada uma análise de regressão múltipla. O programa estatístico utilizado
foi o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 20.0. O nível de
significância adotado foi 5%.
RESULTADOS
Foram avaliados 23 pacientes com DPOC, com classificação
espirométrica conforme os critérios do GOLD em: GOLD I (2 pacientes), GOLD
II (12 pacientes), GOLD III (5 pacientes) e GOLD IV (4 pacientes). Todos
pacientes faziam uso prévio de medicações broncodilatadoras que não foram
59
alteradas durante o período do estudo. As características da amostra constam
na tabela 1, a seguir.
Tabela 1 – Características da amostra
Características Pacientes (n=23)
Idade (anos) 64,30±8,58
Gênero (Masculino/Feminino) 13/10
Tempo de tabagismo (anos) 45,13±27,05
IMC (Kg/m2) 25,65±5,08
CVF (% predito) 71,81±18,99
VEF1 (% predito) 55,91±20,21
VEF1/CVF (% predito) 73,19±23,69
Distância percorrida (metros) 278,39±78,05
MRC 2 [2-2]
Índice BODE 1 [0-3,75]
Valores expressos em média ± desvio padrão e mediana [intervalo interquartílico]. IMC: Indice de massa corporal; CVF: capacidade vital forçada; VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo; VEF1/CVF: relação VEF1/CVF; ISWT: Incremental Shuttle Walk Test; MRC: Medical Research Council.
Tabela 2 – Parâmetros da qualidade de vida dos pacientes com DPOC.
Questionário Pontuação
AQ-20 7,00 [5,00 – 10,50]
SF-36
Capacidade Funcional 55,00 [40,00 – 70,00]
Aspectos Físicos 50,00 [0,00 – 75,00]
Dor 52,00 [41,00 – 72,00]
Estado Geral de Saúde 57,00 [47,00 – 72,00]
Vitalidade 60,00 [47,50 – 75,00]
Aspectos Sociais 75,00 [62,50 – 100,00]
Aspectos Emocionais 33,33 [16,66 – 100,00]
Saúde Mental 72,00 [52,00 – 84,00]
Valores expressos em mediana (intervalo interquartílico).
Os domínios do SF-36 dos pacientes apresentados na Tabela 2 indicam
que as dimensões mais alteradas foram aspectos emocionais (33,33 [16,66 –
100,00]) seguido de aspectos físicos (50,00 [0,00 – 75,00]).
60
Em exploração de possíveis correlações entre todas as variáveis
avaliadas, pode-se constatar significâncias estatísticas entre o componente
capacidade funcional do SF-36 e as variáveis espirométricas, CVF (r=0,47),
VEF1 (r=0,57) e relação VEF1/CVF (r=0,49). O componente aspectos físicos do
SF-36 e a CVF (r=0,49) e o VEF1 (r=0,55). O AQ-20 e a CVF (r=-0,45), VEF1
(r=-0,43) e relação VEF1/CVF (r=-0,45). O componente aspectos físicos do SF-
36 e o AQ-20 correlacionaram-se com a DP no ISWT (r=0,52 e r=-0,41),
respectivamente.
Ainda considerando as possíveis correlações entre as variáveis, os
componentes capacidade funcional (r=-0,71), aspectos físicos (r=-0,68) e
aspectos emocionais (r=-0,47) do SF-36 correlacionaram-se significativamente
e positivamente com o índice i-BODE, assim como o AQ20 (r=0,50).
Depois de constatadas tais correlações, aplicou-se a análise de
regressão múltipla, cujas variáveis dependentes foram os componentes do SF-
36 e o AQ-20 e as varáveis independentes testadas foram: função pulmonar,
capacidade funcional, estatura, IMC, massa corporal, gordura corporal, massa
magra e i-BODE. Conforme apresenta a tabela 3, as variáveis com melhor
contribuição associativa os componentes capacidade funcional e aspectos
físicos do SF-36 foram: IMC, massa gorda, VEF1, distância percorrida e i-
BODE. E as variáveis com melhor contribuição associativa com o AQ-20 foram:
massa gorda, VEF1, distância percorrida e i-BODE.
Tabela 3- Regressão linear múltipla entre os componentes do SF-36 e o AQ-20 com variável espirométrica, capacidade funcional, composição corporal e BODE.
Capacidade Funcional Aspectos Físicos AQ-20
R2 p R2 p R2 P
IMC 0,24 0,001 0,23 0,01 -------- --------
Massa Gorda (%) 0,28 0,009 0,37 0,002 0,38 0,001
VEF1 (%) 0,30 0,004 0,31 0,007 0,29 0,009
DP (m) 0,17 0,04 0,27 0,01 0,24 0,01
i-BODE 0,50 ≤0,001 0,46 ≤0,001 0,38 0,002
IMC: índice de massa corporal; VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo; DP: distância
percorrida.
61
DISCUSSÃO
De acordo com nossos resultados é possível observar que houve
correlação significativa entre os parâmetros funcionais respiratórios com os
dois instrumentos utilizados para avaliar a qualidade de vida, SF-36 e AQ-20, e
que a qualidade de vida também correlacionou-se com a capacidade funcional
e índice i-BODE. Além disso, na análise de regressão linear múltipla, as
variáveis que mais apresentaram contribuição associativa foram IMC, massa
gorda, VEF1, DP e índice i-BODE.
No que se refere à função pulmonar, apesar de alguns achados, como de
Karapolat et al. (2008), não terem constatado correlação entre o VEF1 (%) e a
capacidade funcional com a qualidade de vida, esta geralmente encontra-se
prejudicada e esta correlacionada com o declínio da função pulmonar, como
observado por Pereira et al. (2009), que encontraram uma correlação positiva
significativa entre o componente físico do SF-36 e o VEF1 (litros).
Semelhantemente, encontramos correlação significativa entre o questionário
especifico AQ20 e o genérico SF-36, com as variáveis espirométricas (CVF,
VEF1 e VEF1/CVF), dado este que reforça constatações anteriores, de as
manifestações pulmonares e extrapulmonares na DPOC, influenciam a
qualidade de vida desta população em estágios mais avançados da doença,
especialmente em comparação com indivíduos saudáveis (ULUBAY et al.,
2012; Bentsen et al., 2012).
Em um estudo semelhante, de Sanchez et al. (2008), o questionário AQ-
20 se correlacionou com o VEF1 (%), assim como o Saint George’s Respiratory
Questionnaire (SGRQ), um questionário especifico para DPOC, muito utilizado
na literatura.
O índice i-BODE, que avalia a sobrevida de pacientes com DPOC, em
nossos resultados, se correlacionou com 3 componentes do SF-36 (capacidade
funcional, aspectos físicos e aspectos emocionais) e com o questionário
específico (AQ-20). Semelhantemente, Sanchez et al. (2008) também
encontraram correlação significativa entre o AQ-20 e o índice BODE. Este
resultado, ainda que não seja inédito, pode ser uma importante constatação de
que tais aspectos, em especial os físicos e os emocionais, se interagem muito
62
fortemente em portadores de DPOC e, portanto, são merecedores de maior
destaque no planejamento e todo o processo de tratamento desses pacientes.
Nesta mesma linha de observação, cabe lembrar que Araujo et al. (2010)
também encontraram correlação significativa entre o índice BODE e qualidade
de vida em pacientes com DPOC com VEF1 < 50% demonstrando, com isso,
que os pacientes com pior sobrevida apresentam maior comprometimento na
qualidade de vida.
Reforçando estes achados, pudemos também constatar na analise de
regressão linear múltipla, a contribuição associativa do i-BODE na qualidade de
vida, que foi expressa pelo resultado de 50%, 46% e 38% nos componentes
capacidade funcional e aspectos físicos do SF-36 e no AQ-20,
respectivamente.
Assim como a qualidade de vida se correlacionou com a função pulmonar
e i-BODE, também encontramos correlação entre qualidade de vida e
capacidade funcional, medida pelo ISWT, pois os pacientes que caminharam
menos apresentaram qualidade de vida mais comprometida. Resultados estes
que conformam os achados de Bentsen et al. (2008), que encontraram relação
entre o componente físico do SF-36 e a capacidade de exercício físico,
avaliada pelo ISWT. Dowson et al. (2001) encontraram correlação entre 5
componentes do SF-36 (capacidade funcional, estado geral de saúde,
vitalidade, aspectos sociais e saúde mental) e a DP no ISWT, sendo que seus
resultados indicaram a DP no ISWT como melhor preditor de muitos dos
domínios do estado de saúde. Da mesma forma, KÜHL et al., 2008, também
estimaram a DP no ISWT como preditora da qualidade de vida relacionada a
saúde, enquanto Sanchez et al. (2008), utilizando-se o teste de caminhada de
6 minutos, que também avalia capacidade funcional, encontraram correlação
com os resultados do AQ-20.
A composição corporal dos portadores de DPOC também vem
merecendo maior atenção nas avaliações, e também se relacionam com a
qualidade de vida destes pacientes. Pudemos constatar que os componentes
capacidade funcional e aspectos físicos do SF-36 e o AQ-20 são influenciados
pelo IMC e massa gorda. Cabe alertar que apesar da literatura ter alertado para
o fato de que pacientes com IMC baixo apresentam pior qualidade de vida do
que aqueles com IMC normal, indivíduos com IMC alto, indicando sobrepeso,
63
também apresentam qualidade de vida mais comprometida (TSILIGIANNI et
al., 2011). Nossos resultados puderam indicar que aqueles pacientes que
apresentaram IMC pouco acima do normal, tiveram explicação de 24% a 28%
das variações de sua qualidade de vida.
Finalmente, nossos resultados revelam também que os pacientes com
qualidade de vida mais prejudicada apresentam maior comprometimento da
função pulmonar, menor capacidade de exercício e menor sobrevida. E que as
variáveis que mais influenciaram neste comprometimento foram VEF1, DP, i-
BODE, IMC e massa gorda.
Com base nestes resultados, podemos concluir que há forte influência da
qualidade de vida em diversas variáveis funcionais e clínicas, e vice-versa, de
pacientes com DPOC.
64
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. GOLD – GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (updated 2013). Disponível em: <http://www.goldcopd.org>. Acesso em: 15 de outubro de 2013.
2. ULUBAY, G.; ULASLI, S. S.; BOZBAS, S. S.; et al. Effects of peripheral
neuropathy on exercise capacity and quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary diseases. Arch Med Sci 2012, 8 (2): 296 – 302.
3. DOURADO, V. Z.; TANNI, S. E.; VALE, S. A.; et al. Manifestações
sistêmicas da doença pulmonar obstrutiva crônica. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2006, 32 (2): 161 – 171.
4. BENTSEN, S. B.; ROKNE, B.; WAHL, A. K. Comparison of health-related
quality of life between patients with chronic obstructive pulmonar disease and the general population. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2012, doi: 10.1111/scs.12002
5. BESTALL, J. C.; PAUL, E. A.; GARROD, R.; et al. Usefulness of the
medical research council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999, 54: 581 – 586.
6. KOVELIS, D.; SEGRETTI, N. O.; PROBST, V. S.; et al. Validação do
Modified Pulmonary Functional Status and Dyspnea Questionnaire e da escala do Medical Research Council para o uso em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica no Brasil. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2008, 34 (12): 1008-1018.
7. WILLIAMS, J. E. A.; GREEN, R. H.; WARRINGTON, V.; et al. Development
of the i-BODE: Validation of the incremental shuttle walking test within the BODE index. Respiratory Medicine 2012, 106: 390 – 396.
8. FRISANCHO, R. News norms of upper limb fat and muscle areas for
assessment of nutritional status. The American Journal of Clinical Nutrition 1981, 34: 2540 – 2545.
9. ERS - European Respiratory Society. Task Force: Standardisation of lung
function testing. Standardisation of Spirometry. European Respiratory Journal 2005; 26: 319-338.
10. PEREIRA, C. A. C. Directives for pulmonary function tests. Jornal de
Pneumologia 2002; 28(3): 1-82. 11. PEREIRA, C. A. C.; SATO, T.; RODRIGUES, S. C. Novos valores de
referência para espirometria forçada em brasileiros adultos de raça branca. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2007, 33 (4): 397 – 406.
65
12. SINGH, S. J.; MORGAN, M. D. L.; SCOTT, S.; et al. Development of shuttle walking test of disability in patients with chronic airways obstruction. Thorax 1992, 47: 1019 – 1024.
13. CAMELIER, A.; ROSA, F.; JONES, F.; et al. Validação do questionário de
vias aéreas 20 (―Airways questionnaire 20‖ – AQ20) em pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) no Brasil. Jornal de Pneumologia 2003, 29(1): 28-35.
14. CICONELLI, R. M.; FERRAZ, M. B.; SANTOS, W.; et al. Tradução para
língua portuguesa e validação do questionário genérico de avaliação de qualidade de vida SF-36 (Brasil SF-36). Revista brasileira de Reumatologia 1999, 39 (3): 143 – 150.
15. KARAPOLAT, H.; EYIGOR, S.; ATASEVER, A.; et al. Effect of dyspnea and
clinical variables on the quality of life and functional capacity in patients with chronic obstructive pulmonary disease and congestive heart failure. Chinese Medical Journal 2008, 121 (7): 592 – 596.
16. PEREIRA, E. D. B.; PINTO, R.; ALCANTARA, M.; et al. Influence of
respiratory function parameters on the quality of life of COPD patients. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2009, 35 (8): 730 – 736.
17. SANCHEZ, F. F.; FAGANELLO, M. M.; TANNI, S. E.; et al. Relationship
between disease severity and quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Brazilian Journal of Medical and Biological Research 2008, 41: 860 – 865.
18. ARAUJO, Z. T. S.; HOLANDA, G. Does the BODE index correlate with
quality of life in patients with COPD? Jornal Brasileiro de Pneumologia 2010, 36 (4): 447 – 452.
19. BENTSEN, S. B.; HENRIKSEN, A. H.; LARSEN-WENTZEL, T.; et al. What
determines subjective health status in patients with chronic obstructive pulmonary disease: importance of symptoms in subjective status of COPD patients. Health and Quality of Life Outcomes 2008, 6: 115.
20. DOWSON, L. J.; NEWALL, C.; GUEST, P. J.; et al. Exercise Capacity
Predicts Health Status in a 1 -Antitrypsin Deficiency. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2001, 163: 936 – 941.
21. KÜHL, K.; SCHÜRMANN, W.; RIEF, W. Mental disorders and quality of life
in COPD patients and their spouses. International Journal of COPD 2008, 3 (4): 727–736.
22. TSILIGIANNIA, I.; KOCKSA, J.; TZANAKISB, N.; et al. Factors that
influence disease-specific quality of life or health status in patients with
66
COPD: a systematic review and meta-analysis of Pearson correlations. Primary Care Respiratory Journal 2011, 20 (3): 257 – 268.
67
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
De acordo com nossos resultados, e em conformidade com os poucos
achados na literatura sobre este tema, podemos concluir que a RPD é uma
importante e viável alternativa de RP, para o tratamento de pacientes com
DPOC, sobretudo aqueles que apresentam dificuldades de deslocamento até
centros especializados de RP.
Os pacientes com DPOC melhoraram a tolerância ao exercício físico, a
pressão inspiratória máxima e a qualidade de vida, e diminuíram os níveis
plasmáticos da IL-8, uma citocina pro-inflamatória, após a RPD.
Nossos resultados também revelam que os pacientes com qualidade de
vida mais prejudicada apresentam maior comprometimento da função
pulmonar, menor capacidade de exercício e menor sobrevida. E que as
variáveis que mais influenciaram neste comprometimento foram VEF1, DP, i-
BODE, IMC e massa gorda.
Algumas possíveis limitações do estudo são: o tamanho amostral
pequeno, as diferentes classificações espirométricas do grau de obstrução, e
que não foi realizada dosagem de nenhuma citocina anti-inflamatória, que seria
uma maneira de verificar se a RPD, além de diminuir a inflamação sistêmica,
também melhora o perfil anti-inflamatório nestes pacientes.
68
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. AGUSTÍ, A. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease: what we know and what we don’t know (but should). Proc Am Thorac Soc 2007, 4: 522 – 525.
2. AGUSTÍ, A.; EDWARDS, L. D.; RENNARD, S. I.; et al. Persistent Systemic Inflammation is Associated with Poor Clinical Outcomes in COPD: A Novel Phenotype. PLoS ONE 2012, 7 (5): e37483. doi:10.1371/journal.pone.0037483
3. ARAUJO, Z. T. S.; HOLANDA, G. Does the BODE index correlate with
quality of life in patients with COPD? Jornal Brasileiro de Pneumologia 2010, 36 (4): 447 – 452.
4. BAINES, K. J.; SIMPSON, J. L.; GIBSON, P. G. Innate immune responses
are increased in chronic obstructive pulmonary disease. Plos One 2011, 6 (3): e18426.
5. BENTSEN, S. B.; HENRIKSEN, A. H.; LARSEN-WENTZEL, T.; et al. What
determines subjective health status in patients with chronic obstructive pulmonary disease: importance of symptoms in subjective status of COPD patients. Health and Quality of Life Outcomes 2008, 6: 115.
6. BENTSEN, S. B.; ROKNE, B.; WAHL, A. K. Comparison of health-related
quality of life between patients with chronic obstructive pulmonar disease and the general population. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2012, doi: 10.1111/scs.12002
7. BESTALL, J. C.; PAUL, E. A.; GARROD, R.; et al. Usefulness of the
medical research council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999, 54: 581 – 586.
8. BLACK, L.F.; HYATT, R. E. Maximal respiratory pressures: normal values
and relationship to age and sex. Am Rev Respir Dis 1969, 99 (5): 696 – 702.
9. BOLTON, C. E.; BROEKHUIZEN, R.; IONESCU, A. A.; et al. Cellular
protein breakdown and systemic inflammation are unaffected by pulmonary rehabilitation in COPD. Thorax 2007, 62: 109 – 114. doi:10.1136/thx.2006.060368
10. BORG, G. A. Psychological basis of physical exertion. Med Sci Sports
Exerc 1982, 14: 377 – 381. 11. CAMELIER, A.; ROSA, F.; JONES, F.; et al. Validação do questionário de
vias aéreas 20 (―Airways questionnaire 20‖ – AQ20) em pacientes
69
portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) no Brasil. Jornal de Pneumologia 2003, 29(1): 28-35.
12. CAMELO, J. S., TERRA FILHO, J., MANÇO, J. C. Pressões respiratórias
máximas em adultos normais. Jornal de Pneumologia 1985, 11 (3): 181 – 184.
13. CANAVAN, J.; GARROD, R.; MARSHALL, J.; et al. Measurement of the
acute infl ammatory response to walking exercise in COPD: effects of pulmonary rehabilitation. International Journal of COPD 2007, 2 (3): 347 – 353.
14. CELLI, B. R.; COTE, C. G.; MARIN, J. M.; et al. The Body-Mass Index,
Airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity Index in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. New England Journal of Medicine 2004, 350: 1005 – 1012.
15. CELLI, B. R.; LOCANTORE, N.; YATES, J.; et al. Inflammatory biomarkers
improve clinical prediction of mortality in COPD. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2012, 185 (10): 1065 – 1072.
16. CHAPMAN, K. R.; MANNINO, D. M.; SORIANO, J. B.; et al. Epidemiology
and costs of chronic obstructive pulmonary disease. European Respiratory Journal 2006, 27 (1): 188 – 207.
17. CICONELLI, R. M.; FERRAZ, M. B.; SANTOS, W.; et al. Tradução para
língua portuguesa e validação do questionário genérico de avaliação de qualidade de vida SF-36 (Brasil SF-36). Revista brasileira de Reumatologia 1999, 39 (3): 143 – 150.
18. COSTA, D. Fisioterapia Respiratória Básica, São Paulo, Atheneu, 1999
19. DAMIÁ, A. D.; GIMENO, J. C.; FERRER, M. J. S.; et al. A study of the effect
of proinflamatory cytokines on the epitelial cells of smokers, with or without COPD. Archivos de Bronconeumologia 2011, 47 (9): 447 – 453.
20. DIAS, F. D.; SAMPAIO, L. M. M.; SILVA, G. A.; et al. Home-based
pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized clinical trial. International Journal of COPD 2013, 8: 537 – 544.
21. DOURADO, V. Z.; TANNI, S. E.; VALE, S. A.; et al. Manifestações
sistêmicas da doença pulmonar obstrutiva crônica. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2006, 32 (2): 161 – 171.
22. DOWSON, L. J.; NEWALL, C.; GUEST, P. J.; et al. Exercise Capacity
Predicts Health Status in a 1 -Antitrypsin Deficiency. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2001, 163: 936 – 941.
70
23. EFFING, T.; ZIELHUIS, G.; KERSTJENS, H.; et al. Community based physiotherapeutic exercise in COPD self-management: A randomized controlled trial. Respiratory Medicine 2011, 105: 418 – 426.
24. ERS - European Respiratory Society. Task Force: Standardisation of lung
function testing. Standardisation of Spirometry. European Respiratory Journal 2005; 26: 319-338.
25. FRISANCHO, R. News norms of upper limb fat and muscle areas for
assessment of nutritional status. The American Journal of Clinical Nutrition 1981, 34: 2540 – 2545.
26. GARCIA-RIO, F.; MIRAVITLLES, M.; SORIANO, J. B.; et al. Systemic
inflammation in chronic obstructive pulmonary disease: a population-based study. Respiratory research 2010, 11 (63): 1 – 15.
27. GARROD, R.; ANSLEY, P.; CANAVAN, J.; et al. Exercise and the
inflammatory response in chronic obstructive pulmonary disease (COPD)—Does training confer anti-inflammatory properties in COPD? Med Hypotheses 2007, 68: 291 – 298.
28. GHANEM, M.; ELAAL, E. A.; MEHANY, M.; et al. Home-based pulmonary
rehabilitation program: Effect on exercise tolerance and quality of life in chronic obstructive pulmonary disease patients. Annals of Thoracic Medicine 2010, 5 (1): 18 – 25.
29. GOLD – GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG
DISEASE. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Updated 2013). Disponível em: <http://www.golddpoc.org>. Acesso em: 01 de outubro de 2013.
30. GOLD – GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG
DISEASE. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Updated, 2011). Disponível em: <http://www.goldcopd.org>. Acesso em: 02 de março de 2012.
31. GOSSELINK, R.; DE VOS, J.; VAN DEN HEUVE, S. P.; et al. Impact of
inspiratory muscle training in patients with COPD: what is the evidence? European Respiratory Journal 2011, 37 (2): 416 – 425.
32. HOROWITZ, M. B.; MAHLER, D. A. Dyspnea ratings for prescription of
cross-modal exercise in patients with COPD. Chest 1998, 113 (1): 60 – 64. 33. JÜRGENSEN, S. P.; ANTUNES, L. C. O.; TANNI, S. E.; et al. The
Incremental Shuttle Walk Test in Older Brazilian Adults. Respiration 2011, 81: 223 – 228.
34. KARAPOLAT, H.; EYIGOR, S.; ATASEVER, A.; et al. Effect of dyspnea and
clinical variables on the quality of life and functional capacity in patients with
71
chronic obstructive pulmonary disease and congestive heart failure. Chinese Medical Journal 2008, 121 (7): 592 – 596.
35. KOVELIS, D.; SEGRETTI, N. O.; PROBST, V. S.; et al. Validação do
Modified Pulmonary Functional Status and Dyspnea Questionnaire e da escala do Medical Research Council para o uso em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica no Brasil. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2008, 34(12):1008 – 1018.
36. KÜHL, K.; SCHÜRMANN, W.; RIEF, W. Mental disorders and quality of life
in COPD patients and their spouses. International Journal of COPD 2008, 3 (4): 727–736.
37. LEE, S-S.; KIM, C.; JIN, Y-S.; et al. Effects of home-based pulmonar
rehabilitation with a metronome-guided walking pace in chronic obstructive pulmonar disease. Journal Korean Medicine Science 2013, 28: 738 – 743.
38. LIU, F.; CAI, H.; TANG, Q.; et al. Effects of an animated diagram and video-
based online breathing program for dyspnea in patients with stable COPD. Patient Preference and Adherence 2013, 7: 905 – 913.
39. LIU, X-L.; TAN, J-Y.; WANG, T.; et al. Effectiveness of Home-Based
Pulmonary Rehabilitation for Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Rehabilitation Nursing 2013, 0: 1 – 24.
40. MALTAIS, F.; BOURBEAU, J.; SHAPIRO, S.; et al. Effects of Home-Based
Pulmonary Rehabilitation in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Annals of Internal Medicine 2008, 149 (12): 869 – 878.
41. MERCKEN, E. M.; HAGEMAN, G. J.; SCHOLS, A. M.; et al. Rehabilitation
decreases exercise-induced oxidative stress in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2005, 172 (8): 994 – 1001.
42. MOERMANS, C.; HEINEN, V.; NGUYEN, M.; et al. Local and systemic
cellular inflammation and release in chronic obstructive pulmonary disease. Cytokine 2011, 56: 298 – 304.
43. MOULIN, M.; TAUBE, K.; WEGSCHEIDE, K.; et al. Home-Based Exercise
Training as Maintenance after Outpatient Pulmonary Rehabilitation. Respiration 2009, 77: 139 – 145.
44. NEDER, J. A.; ANDREONI, S.; LERARIO, M. C.; et al. Reference values for
lung function tests. II. Maximal respiratory pressures and voluntary ventilation. Brazilian Journal of Medical and Biological Research 1999, 32 (6): 719 – 727.
45. NIMMO, M. A.; LEGGATE, M.; VIANA, J. L.; et al.The effect of physical
activity on mediators of inflammation. Diabetes, Obesity and Metabolism 2013, 15 (3): 51 – 60.
72
46. OLIVEIRA, J. C. M.; LEITÃO FILHO, F. S. S.; SAMPAIO, L. M. M.; et al.
Outpatient vs. home-based pulmonary rehabilitation in COPD: a randomized controlled trial. Multidisciplinary Respiratory Medicine 2010, 5(6): 401 – 408.
47. PEREIRA, C. A. C. Directives for pulmonary function tests. Jornal de
Pneumologia 2002, 28 (3): 1 – 82. 48. PEREIRA, C. A. C.; SATO, T.; RODRIGUES, S. C. Novos valores de
referência para espirometria forçada em brasileiros adultos de raça branca. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2007, 33 (4): 397 – 406.
49. PEREIRA, E. D. B.; PINTO, R.; ALCANTARA, M.; et al. Influence of
respiratory function parameters on the quality of life of COPD patients. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2009, 35 (8): 730 – 736.
50. PEREIRA, E. D. B.; PINTO, R.; ALCANTARA, M.; et al. Influence of
respiratory function parameters on the quality of life of COPD patients. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2009, 35 (8): 730 – 736.
51. PETERSEN, A. M. W.; MITTENDORFER, B.; MAGKOS, F.; et al. Physical
activity counteracts increased whole-body protein breakdown in chronic obstructive pulmonary disease patients. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports 2008, 18: 557 – 564.
52. PETERSEN, A. M. W.; PEDERSEN, B. K. The anti-inflammatory effect of
exercise. Journal of Applied Physiology 2005, 98: 1154 – 1162. 53. PLOEGER, H. E.; TAKKEN, T.; DE GREEF, M. H. G.; et al. The effects of
acute and chronic exercise on inflammatory markers in children and adults with a chronic inflammatory disease: a systematic review. Exerc Immunol Rev 2009, 15: 6 – 41.
54. RESQUETI, V. R.; GOROSTIZA, A.; GLADIS, J. B.; et al. Benefits of a
Home-Based Pulmonary Rehabilitation Program for Patients With Severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Archivos de Bronconeumologia 2007, 43 (11): 599 – 604.
55. ROCETO, L. S.; TAKARA, L. S.; MACHADO, L.; et al. A eficácia da
reabilitação pulmonar uma vez na semana em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica. Revista Brasileira de Fisioterapia 2007, 11 (6): 475 – 480.
56. RODRIGUES, S. L.; VIEGAS, C. A. A.; LIMA, T. Efetividade da reabilitação
pulmonar como tratamento coadjuvante da doença pulmonar obstrutiva crônica. Jornal de Pneumologia 2002, 28 (2): 65 – 70.
57. SANCHEZ, F. F.; FAGANELLO, M. M.; TANNI, S. E.; et al. Relationship
between disease severity and quality of life in patientes with chronic
73
obstructive pulmonar disease. Brazilian Journal of Medical and Biological Research 2008, 41: 860 – 865.
58. SETHI, S.; MAHLER, D. A.; MARCUS, P.; et al. Inflammation in COPD:
Implications for Management. The American Journal of Medicine 2012, 125:1162 – 1170.
59. SILVA, K. R.; MARRARA, K. T.; MARINO, D. M.; et al. Fraqueza muscular
esquelética e intolerância ao exercício em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. Revista Brasileira de Fisioterapia 2008, 12 (3): 169 – 175.
60. SINGH, S. J.; JONES, W.; EVANS, R.; et al. Minimum clinically important
improvement for the incremental shuttle walk test. Thorax 2008, 63: 775 – 777.
61. SINGH, S. J.; MORGAN, M. D. L.; SCOTT, S.; et al. Development of shuttle
walking test of disability in patients with chronic airways obstruction. Thorax 1992, 47: 1019 – 1024.
62. SINGH, S.; HARRISON, S.; HOUCHEN, L.; et al. Exercise assessment and
training in pulmonary rehabilitation for patients with COPD. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine 2011, 47: 483 – 497.
63. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. II Consenso Brasileiro
de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). Jornal Brasileiro de Pneumologia 2004, 30: 1 – 52.
64. SZCZEGIELNIAK, J.; KATARZYNA, B.; LUNIEWSKI, J.; et al. The effect of
physiotherapy on interleukin-8 levels in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Pneumologia i Alergologia Polska 2011, 79 (3): 184 – 188.
65. THOMAS, M. J.; SIMPSON, J.; RILEY, R.; et al. The impact of home-based
physiotherapy interventions on breathlessness during activities of daily living in severe COPD: A systematic review. Physioterapy 2010, 96: 108 – 119.
66. TREVISAN, M. E.; PORTO, A. S.; PINHEIRO, T. M. Influência do treinamento da musculatura respiratória e de membros inferiores no desempenho funcional de indivíduos com DPOC. Fisioterapia e Pesquisa 2010, 7 (3): 209 – 213.
67. TSILIGIANNIA, I.; KOCKSA, J.; TZANAKISB, N.; et al. Factors that
influence disease-specific quality of life or health status in patients with COPD: a systematic review and meta-analysis of Pearson correlations. Primary Care Respiratory Journal 2011, 20 (3): 257 – 268.
74
68. ULUBAY, G.; ULASLI, S. S.; BOZBAS, S. S.; et al. Effects of peripheral neuropathy on exercise capacity and quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary diseases. Arch Med Sci 2012, 8 (2): 296 – 302.
69. UTTER, A. C.; NIEMAN, D. C.; WARD, A. N.; et al. Use of the leg-to-leg
bioelectrical impedance method in assessing body-composition change in obese women. AM J Clin Nutr 1999, 69: 603 – 607.
70. VAN DER VLIST, J.; JANSSEN, T. W. J. The Potential Anti-Inflammatory
Effect of Exercise in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Respiration 2010, 79: 160 – 174.
71. WHO – WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global surveillance, prevention
and control of chronic respiratory diseases: a comprehensive approach. 2007.
72. WILLIAMS, J. E. A.; GREEN, R. H.; WARRINGTON, V.; et al. Development
of the i-BODE: Validation of the incremental shuttle walking test within the BODE index. Respiratory Medicine 2012, 106: 390 – 396.
73. WOUTERS, E. F. M. Local and systemic inflammation in chronic obstructive
pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2005, 2: 26 – 33. 74. ZANCHET, R. C.; VIEGAS, C. A. A.; LIMA, T. A eficácia da reabilitação
pulmonar na capacidade de exercício, força muscular inspiratória e qualidade de vida de portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2005, 31 (2): 118 – 124.
75
APÊNDICE 1 – Cartilha de Exercícios
76
77
78
ANEXO 1 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Laboratório de Avaliação Funcional
Respiratória - (LAFRESP)
Programa de Pós-graduação em Ciências da Reabilitação
Rua Adolpho Pinto, 109 – Barra Funda CEP 01156-050 São
Paulo-SP
(011)3665-9871
Termo de Consentimento para Participação em Pesquisa Clínica: Nome do Voluntário:_______________________________________________ Endereço:_______________________________________________________ Telefone para contato:______________idade:______________CEP:________ E-mail: _________________________________________________________
As Informações contidas neste documento foram fornecidas pela fisioterapeuta Eloisa Sanches Pereira do Nascimento (aluna do curso de Mestrado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho), objetivando firmar acordo escrito mediante o qual, o voluntário da pesquisa autoriza sua participação com pleno conhecimento da natureza dos procedimentos e riscos a que se submeterá, com a capacidade de livre arbítrio e sem qualquer coação. 1.Título do Trabalho Experimental: ―Avaliação do perfil inflamatório de pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica participantes de um programa de reabilitação pulmonar semi-presencial‖ 2.Objetivo: Analisar um perfil selecionado de marcadores inflamatórios em paciente com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) participantes de um programa de reabilitação pulmonar semi-presencial, assim como desempenho físico, função pulmonar e qualidade de vida. 3.Justificativa: Justifica-se a realização desse estudo, com o propósito de se verificar as mudanças nos marcadores inflamatórios de pacientes com DPOC após um programa de reabilitação pulmonar semi-presencial. 4.Procedimentos da Fase Experimental: A coleta de dados para o trabalho será realizada por meio de visitas quinzenais ao Laboratório de Avaliação Funcional Respiratória (LARESP), onde os voluntários da pesquisa serão avaliados através da realização de testes de função pulmonar (espirometria), teste de caminhada para avaliar a capacidade de exercício, teste incremental de membros superiores (braços) para determinar a carga de treinamento para os braços, teste de força dos músculos respiratórios para saber como está a força dos músculos respiratórios, questionários para avaliar qualidade de vida, pesagem em uma balança específica (bioimpedância elétrica) que verificará a porcentagem de gordura corporal e coleta de sangue periférico, por um
79
profissional da área de enfermagem, para mensurar os valores de alguns componentes do sangue. Os voluntários receberão aulas educacionais sobre a doença e uma cartilha contendo exercícios físicos que realizarão em casa.
A sequência de exercícios consiste em aquecimento, atividade aeróbica, alongamentos e relaxamento. O aquecimento é composto por exercícios de membros superiores e inferiores, sem carga e com duração de quinze minutos, de acordo com a capacidade de cada um, associado ao ciclo respiratório. Dentro da atividade aeróbica está caminhada por 40 minutos e exercícios resistidos de MMSS em diagonal primitiva com carga determinada no teste incremental de MMSS. Em seguida, serão realizados exercícios de alongamento das musculaturas utilizadas na sessão e um relaxamento através de exercícios diafragmáticos. 5.Desconforto ou Riscos Esperados: Os voluntários serão esclarecidos que os riscos para realização desta pesquisa são mínimos, sendo que poderão ocorrer eventuais desconfortos na realização do exercício físico como aumento da pressão arterial, cansaço e tontura, porém a ocorrência de tais sintomas é rara e caso ocorra serei imediatamente encaminhado ao ambulatório médico na Universidade Nove de Julho onde receberá o tratamento adequado e que poderá interromper os testes quando desejar caso sinta algum desconforto. Em relação à coleta de sangue, esta será realizada por um profissional da enfermagem devidamente qualificado, através de uma seringa e uma agulha, que será introduzida em uma veia periférica, sendo coletado aproximadamente 10 ml de sangue. Um curativo oclusivo será fixado no local da punção para prevenir o extravasamento de sangue e possível formação de hematoma. 6.Informações: O voluntário tem garantia que receberá respostas a qualquer pergunta ou esclarecimento de qualquer dúvida quanto aos procedimentos, riscos, benefícios e outros assuntos relacionados com pesquisa. Também a pesquisadora supracitada assume o compromisso de proporcionar informação atualizada obtida durante o estudo, ainda que esta possa afetar a vontade do indivíduo em continuar participando. 7.Retirada do Consentimento: O voluntário tem a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, inclusive sem nenhum motivo, bastando para isso, informar sua decisão de desistência, da maneira mais conveniente. 8.Aspecto Legal: Elaborados de acordo com as diretrizes e normas regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo à Resolução n.º 196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde do Ministério de Saúde – Brasília – DF. 9. Garantia do Sigilo: Os pesquisadores asseguram a privacidade dos voluntários quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa. 10.Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participação na Pesquisa: Por ser uma participação voluntária, o voluntário não terá direito a nenhuma remuneração financeira.
80
11. Local da Pesquisa: A pesquisa será desenvolvida no Laboratório de Avaliação Funcional Respiratória (LARESP), localizado na Rua Adolfo Pinto, 109, Barra Funda, Bloco A, 1° andar, CEP 01165-050, São Paulo/SP. Endereço do Comitê de Ética da Uninove: Rua. Vergueiro nº 235/249 – Liberdade – São Paulo – SP CEP. 01504-001 Fone: 3385-9059 12. Pesquisadora:
Eloisa Sanches Pereira do Nascimento Telefone: (11) 3665 9871 / Celular (11) 96076 – 7168
13. Consentimento Pós-Informação: Eu, ________________________________________________, após leitura e compreensão deste termo de informação e consentimento, entendo que minha participação é voluntária, e que posso sair a qualquer momento do estudo, sem prejuízo algum. Confirmo que recebi cópia deste termo de consentimento, e autorizo a execução do trabalho de pesquisa e a divulgação dos dados obtidos neste estudo no meio científico. * Não assine este termo se ainda tiver alguma dúvida a respeito. São Paulo, ______de____________________ de 20__. Nome (por extenso):______________________________________________ Assinatura:_____________________________________________________
81
ANEXO 2 – COMPROVANTE DE SUBMISSÃO
