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UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO

FACULDADE DE ODONTOLOGIA

ORTODONTIA

AVALIAÇÃO CEFALOMÉTRICA DAS ALTERAÇÕES

SAGITAIS E VERTICAIS EM PACIENTES SUBMETIDOS À

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA ASSISTIDA

CIRURGICAMENTE

TATIANA SUMIE KAWAHARA ABRAHÃO

São Bernardo do Campo 2006

UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO

FACULDADE DE ODONTOLOGIA

ORTODONTIA

AVALIAÇÃO CEFALOMÉTRICA DAS ALTERAÇÕES

SAGITAIS E VERTICAIS EM PACIENTES SUBMETIDOS À

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA ASSISTIDA

CIRURGICAMENTE


Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do título de MESTRE pelo Programa de Pós-Graduação em ODONTOLOGIA, Área de Concentração em Ortodontia.

Orientadora: Profa. Dra. Fernanda Cavicchioli Goldenberg

São Bernardo do Campo

2006


AVALIAÇÃO CEFALOMÉTRICA DAS ALTERAÇÕES SAGITAIS E

VERTICAIS EM PACIENTES SUBMETIDOS À EXPANSÃO RÁPIDA

DA MAXILA ASSISTIDA CIRURGICAMENTE

COMISSÃO JULGADORA

DISSERTAÇÃO PARA OBTENÇÃO DO TÍTULO DE MESTRE

Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo Área de Concentração: Ortodontia

Presidente e Orientadora _____________________________________

Profa. Dra. Fernanda Cavicchioli Goldenberg

2º Examinador ______________________________________________

Prof. Dr. Walter Rino

3º Examinador______________________________________________

Profa. Dra. Silvana Bommarito

São Bernardo do Campo, 08 de Março de 2006.

IV

Agradeço a DEUSDEUSDEUSDEUS, Ser supremo, por ter me concedido a sabedoria,

o discernimento e a compreensão para os pequenos e grandes adventos da

vida.

V

Aos meus pais e avós

Que dedicaram suas vidas a minha formação moral e profissional,

impulsionando-me.

Agradeço a amizade, o apoio incondicional, o companheirismo, os

conselhos e sobretudo o exemplo de caráter e determinação, que fez com que eu

enfrentasse a minha vida com otimismo e alegria e não fracassasse diante

dos obstáculos. Pelo carinho e compreensão imprescindível para vencer cada

etapa da minha vida.

A minha eterna gratidão e respeito.

VI

Ao Junior

Pela sua marcante presença em minha vida, pela amizade, respeito e

compreensão, características estas que só fazem aumentar o meu amor e

minha admiração por você. Pelo incentivo e carinho que abrandaram essa

caminhada. Pela minha felicidade e cumplicidade nos momentos difíceis em

que precisei e também pela ajuda inestimável na elaboração deste trabalho.

VII

À Profa. Dra Fernanda Cavicchioli Goldenberg

“Sabemos que para poder ensinar é preciso ter aptidão, habilidade e

capacidade, mas para deixar essa marca de amizade, calor e respeito, o que é

preciso mesmo é ser gente. Espero poder no futuro, significar para alguém

aquilo que a Senhora significou para mim, nesta caminhada”.

VIII

Ao Prof. Dr. Marco Antônio Scanavini

“Os limites alcançados a cada ano vivido, não se medem em dias, horas

ou minutos: Retratam antes as experiências que somamos no nosso dia-a-dia.

Experiências únicas, que cada um transforma em exemplos de vida”

IX

Aos professores Doutores:

Savério Mandetta (in memoriam)

Danilo Furquim Siqueira

Eduardo Kazuo Sannomiya

Fernanda Angelieri

Liliana Ávila Maltagliati Brangeli

Maria Helena Ferreira Vasconcelos

Silvana Bommarito

“A vocês que compartilharam nossos ideais e o alimentaram,

incentivando-nos a prosseguir na jornada, fossem quais fossem os

obstáculos; a vocês que lutaram conosco, dedico a minha conquista, com mais

profunda admiração e respeito”.

X

Ao Prof. Dr. Masato Nobuyasu

“Ser mestre não é apenas lecionar.

Ensinar não é só transmitir conteúdos programáticos.

Ser mestre é ser orientador e amigo, guia e companheiro;

é caminhar com o aluno passo a passo.

É transmitir a este os segredos da caminhada.

Ser mestre é ser exemplo; exemplo de dedicação,

de doação, de dignidade pessoal e, sobretudo, de paciência”.

Meu sincero reconhecimento e agradecimento.

XI

Agradecimentos:

Aos meus amigos André Masato Nobuyasu, Geraldo Angelo

Antonellini, Geruásio Yoshio Gondo, Glauber Fabre Carinhena, José

Antonio dos Santos Junior, Liana Fattori, Marcio Antonio de

Figueiredo, Olivia Morihisa, Paulo Roberto Pelucio Câmara e Renata

Feres, pelas horas de convívio e pelas marcas das experiências comuns

que tivemos, partamos confiantes em busca de novas conquistas, no

exercício de nossa profissão. Que esse adeus ressoe sempre em nossos

corações, pelo reflexo da saudade que já se faz presente.

As amigas Aline Maria Alencar de Castro, Maria Christina de

Souza Galvão e Mônica Moraes Cunha Macedo, que considero como

irmãs, pela amizade inabalável, pelos inesquecíveis momentos de

descontração e alegria compartilhados. Jamais esquecerei.

Aos funcionários da Disciplina de Ortodontia, Ana, Célia,

Edílson, Mari e Paula, pela dedicação e auxilio contínuos nestes 24

meses de trabalho conjunto. “Quando gostamos mutuamente de

alguém, não fazemos ou oferecemos algo para agradar, tudo provém do

que sentimos”.

A minha família tio Luiz, tia Tamiko, Elidia, Liane, Wilton e

Marcos, que sempre dispostos me acolheram em seu lar e em seus

corações, dispensando atenção e carinho.

XII

A Regina Yuriko Ishizaka Aramaki, por toda ajuda dispensada e

principalmente por estar ao meu lado sempre pronta a fazer com que as

dificuldades se esvaíssem com atitudes e palavras.

Ao prof. José Roberto Lauris, pela atenção no tratamento

estatístico.

Aos pacientes que compuseram a amostra estudada, anônimos

como indivíduos, porém, elementos reconhecidamente indispensáveis à

efetivação deste trabalho.

A todos que, diretamente ou indiretamente, contribuíram para a

realização deste trabalho.

XIII

“Cada um que passa em nossa vida, passa sozinho, pois cada pessoa é

única e nenhuma substitui outra. Cada um que passa em nossa vida, passa

sozinho, mas não vai só, nem nos deixa só; leva um pouco de nós mesmos,

deixa um pouco de si mesmo. Há os que levam muito, mas há os que não

levam nada; há os que não deixam muito, mas há os que não deixam nada.

Esta é a maior responsabilidade de nossa vida e prova evidente de que duas

almas não se encontram por acaso.”

(Antoine de Saint-Exupéry)

XIV

SSUUMMÁÁRRIIOO

RESUMO..................................................................................................................XVI

ABSTRACT.............................................................................................................XVIII

LISTA DE FIGURAS..................................................................................................XX

LISTA DE TABELAS.................................................................................................XXI

LISTA DE GRÁFICOS............................................................................................XXIII

ABREVIATURAS.....................................................................................................XXV

1. INTRODUÇÃO..................................................................................................... 01

2. REVISÃO DE LITERATURA................................................................................ 04

2.1. Análises Cefalométricas...........................................................................05

2.2. Expansão rápida da maxila sem assistência cirúrgica ............................10

2.3. Expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente...............................26

3. PROPOSIÇÃO..................................................................................................... 41

4. MATERIAL E MÉTODO ...................................................................................... 43

XV

4.1. Material................................................................................................... 44

4.1.1. Seleção da amostra................................................................. 45

4.2. Método.................................................................................................... 45

4.2.1. Procedimentos clínicos............................................................. 45

4.2.2. Técnica Cirúrgica...................................................................... 46

4.2.3. Ativação do aparelho disjuntor............................................................ 47

4.2.4. Método Radiográfico............................................................................ 48

4.2.5. Equipamentos utilizados na obtenção dos traçados cefalométricos... 51

4.2.6. Elaboração do traçado cefalométrico.................................................. 52

A) Estruturas Anatômicas................................................................... 53

B) Pontos Cefalométricos................................................................... 55

C) Linhas e Planos Cefalométricos..................................................... 58

D)Grandezas Cefalométricas Angulares............................................ 60

E) Grandezas Cefalométricas Lineares................................................62

4.2.7. Método estatístico..................................................................................68

5. RESULTADOS..................................................................................................... 69

5.1. Variáveis dentoesqueléticas.....................................................................74

5.2. Variáveis de tecidos moles.......................................................................91

6. DISCUSSÃO..........................................................................................................98

6.1. Discussão sobre o tema e método de estudo..........................................99

6.2. Efeitos promovidos pela ERMAC...........................................................103

6.2.1. Alterações Dentoesqueléticas Verticais...................................103

6.2.2. Alterações Dentoesqueléticas Horizontais ..............................107

6.2.3. Alterações dos Tecidos Moles..................................................108

7.CONCLUSÃO........................................................................................................110

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.........................................................................113

ANEXOS ………...............................................................................................…….125

APÊNDICE

Resumo

XVII

ABRAHÃO, T.S.K. AVALIAÇÃO CEFALOMÉTRICA DAS ALTERAÇÕES SAGITAIS E VERTICAIS EM PACIENTES SUBMETIDOS À EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA ASSISTIDA CIRURGICAMENTE. 2006. 128p. Dissertação (Mestrado em Ortodontia) Faculdade de Odontologia, Universidade Metodista, São Bernardo do Campo, 2006.

RESUMO

O presente estudo teve como objetivos avaliar cefalometricamente as

alterações esqueléticas, dentárias e de tecidos moles, no sentido sagital e

vertical em pacientes submetidos à expansão rápida da maxila assistida

cirurgicamente. A amostra constituiu-se de 51 telerradiografias em norma lateral

de 17 pacientes adultos, brasileiros, sendo 6 do sexo masculino e 11 do sexo

feminino, com idade média de 24 anos e 1 mês e severa deficiência transversa

da maxila. As telerradiografias foram obtidas no início do tratamento (T1), após o

procedimento de ERMAC (T2), e após três meses de contenção com o próprio

aparelho disjuntor (T3). A partir da análise e discussão dos resultados, observou-

se rotação da maxila e da mandíbula no sentido horário, havendo, como

conseqüência, aumento da AFAI. Após 3 meses de contenção, houve recidiva

considerando-se o aumento da AFAI. Houve extrusão dos incisivos superiores,

na qual foi mantida no período de contenção. Durante a contenção, houve

também retrusão dos incisivos superiores. Considerando-se aos molares

superiores, houve extrusão após a expansão, acompanhada de uma recidiva

com menor magnitude quando comparada ao efeito da expansão obtida. Não

houve alteração dos tecidos moles quanto a espessura nasal e houve retrusão

do lábio superior, lábio inferior e pogônio mole, acompanhando a parte

esquelética. Houve aumento do ângulo nasolabial.

Palavras-chave: Expansão Rápida da Maxila; Cefalometria ; Cirurgia Ortognática.

Abstract

XIX

ABRAHÃO, T.S.K. CEPHALOMETRIC EVALUATION OF THE SAGITAL AND VERTICAL ALTERATIONS IN SUBJECTS WHO UNDERWENT RAPID MAXILLA EXPANSION SURGICALLY ASSISTED. 2006. 128p. Thesis (Master degree in Orthodontics) Dental School, Methodist University, São Bernardo do Campo, 2006.

ABSTRACT

This current study aims at cephalometrically evaluating the skeletal,

dental, and soft tissues sagittal and vertical alterations in patients who

underwent surgically assisted rapid maxilla expansion. The sample

comprised 17 teleradiographs in lateral norm of 17 Brazilian adult subjects,

being 6 male subjects and 11 female subjects, with average age of 24 years

and 1 month, presenting a severe transverse deficiency of the maxilla.

Teleradiographs were taken at the beginning of treatment (T1), after SARME

(T2), and after three months in retention with the disjunctive appliance (T3).

According to the analysis and discussion of the results achieved, it was seen

a clock-wise rotation of both the maxilla and mandible, presenting, as

consequence, an increase of the AFAI. After three months in retention

therapy, there was a relapse of this behavior. It was also seen an extrusion

of the upper incisors, in which was kept during the retention period. During

retention, there was also a retrusion of the upper incisors. As for the upper

molars, there was an extrusion after expansion, followed by a minor relapse

when compared to the effect of the expansion achieved. There was no

alteration of the soft tissues regarding the nasal thickness. And, there was a

retrusion of the upper and lower lips, and the soft pogonion, following the

skeletal part. There was an increase of the nasolabial angle.

Key-words: Rapid Maxilla Expansion; Cephalometric, Orthognatic Surgery.

XX

LLIISSTTAASS DDEE FFIIGGUURRAASS

Fig. 4.1 Aparelho expansor tipo Hyrax cimentado...................................................46

Fig. 4.2 Fotos intra-bucais frontal e laterais após a ERMAC...................................48

Fig. 4.3 Paciente posicionado segundo MOOREESS; KEAN (1958) e modificado

por ROCABADO (1984), para obtenção da telerradiografia em norma

lateral....................................................................................................... 50

Fig. 4.4 Software Radiocef Studio ...........................................................................52

Fig. 4.5 Desenho das Estruturas Anatômicas..........................................................54

Fig. 4.6 Pontos Cefalométricos ...............................................................................57

Fig.4.7 Linhas e Planos cefalométricos ...................................................................59

Fig. 4.8 Grandezas Cefalométricas Angulares: .......................................................61

Fig. 4.9 Grandezas cefalométricas Lineares (Dentoesqueléticas Verticais)............63

Fig. 4.10 Grandezas Cefalométricas Lineares (Dentoesqueléticas Horizontais).....65

Fig. 11 Grandezas Cefalométricas Lineares (Horizontais de Tecidos Moles)..........67

XXI

LLIISSTTAASS DDEE TTAABBEELLAASS

Tabela 1 Erro do Método - Teste “t” pareado e erro de Dahlberg para avaliar o

erro sistemático e o erro casual................................................... 71

Tabela 2 Média, desvios-padrão e resultado da Análise de Variância e teste de

Tukey para comparação entre os três tempos de

avaliação..................................................................................... 72

Tabela 3 Diferença entre as médias das variáveis estudadas, nos tempos

avaliados (T1, T2 e T3)................................................................ 73

Tabela 4 Teste de Tukey para comparação da medida do ângulo do Plano

Mandibular nos tempos T1, T2 e T3............................................ 75

Tabela 5 Teste de Tukey para comparação da medida do ângulo do Plano

Oclusal nos tempos T1, T2 e T3.................................................. 76

Tabela 6 Teste de Tukey para comparação da 6/-PF nos tempos T1, T2 e

T3................................................................................................. 77

Tabela 7 Teste de Tukey para comparação da Is-PF nos tempos T1, T2 e

T3................................................................................................. 78

Tabela 8 - Teste de Tukey para comparação de ENA-PF nos tempos T1, T2 e

T3................................................................................................. 80

XXII

Tabela 9 Teste de Tukey para comparação de Me-PF nos tempos T1, T2 e

T3.............................................................................................. 81

Tabela 10 Teste de Tukey para comparação de A-PF nos tempos T1, T2 e

T3.............................................................................................. 82

Tabela 11 Teste de Tukey para comparação de ENA-Nperp nos tempos T1, T2 e

T3............................................................................................ 83

Tabela 12 Teste de Tukey para comparação da Is-Nperp nos tempos T1, T2 e

T3............................................................................................ 86

Tabela 13 Teste de Tukey para comparação da Ii-Nperp nos tempos T1, T2 e

T3............................................................................................ 87

Tabela 14 Teste de Tukey para comparação de B-Nperp nos tempos T1, T2 e

T3........................................................................................... 88

Tabela 15 Teste de Tukey para comparação de Pog-Nperp nos tempos T1, T2 e

T3........................................................................................... 89

Tabela 16 Teste de Tukey para comparação de Me-Nperp nos tempos T1, T2 e

T3........................................................................................... 90

Tabela 17 Teste de Tukey para comparação de Ls-Nperp nos tempos T1, T2 e

T3........................................................................................... 93

Tabela 18 Teste de Tukey para comparação de Li-Nperp nos tempos T1, T2 e

T3.......................................................................................... 95

Tabela 19 Teste de Tukey para comparação de Pog’-Nperp nos tempos T1, T2 e

T3........................................................................................ 96

Tabela 20 Teste de Tukey para comparação do ANL nos tempos T1, T2 e

T3....................................................................................... 97

XXIII

LLIISSTTAASS DDEE GGRRÁÁFFIICCOOSS

Gráfico 1 Média do ângulo do Plano Palatino nos tempos T1, T2 e

T3........................................................................................................... 74

Gráfico 2 Média do ângulo do Plano Mandibular nos tempos T1, T2 e

T3........................................................................................................... 75

Gráfico 3 Média do ângulo do Plano Oclusal nos tempos T1, T2 e

T3........................................................................................................... 76

Gráfico 4 Média da 6/-PF nos tempos T1, T2 e

T3.......................................................................................................... 77

Gráfico 5 Média da Is-PF nos tempos T1, T2 e

T3.......................................................................................................... 78

Gráfico 6 Média de ENP-PF nos tempos T1, T2 e

T3......................................................................................................... 79

Gráfico 7 Média de ENA-PF nos tempos T1, T2 e

T3......................................................................................................... 80

Gráfico 8 Média de Me-PF nos tempos T1, T2 e

T3......................................................................................................... 81

Gráfico 9 Média de A -PF nos tempos T1, T2 e

T3........................................................................................................ 82

Gráfico 10 Média de ENA-Nperp nos tempos T1, T2 e

T3........................................................................................................ 83

Gráfico 11 Média de A -Nperp nos tempos T1, T2 e

T3........................................................................................................ 84

Gráfico 12 Média da Sf1/- Nperp nos tempos T1, T2 e

T3........................................................................................................ 85

XXIV

Gráfico 13 Média da Is-Nperp nos tempos T1, T2 e

T3........................................................................................................ 86

Gráfico 14 Média da Ii-Nperp nos tempos T1, T2 e

T3....................................................................................................... 87

Gráfico 15 Média de B-Nperp nos tempos T1, T2 e

T3........................................................................................................ 88

Gráfico 16 Média de Pog-Nperp nos tempos T1, T2 e

T3....................................................................................................... 89

Gráfico 17 Média de Me-Nperp nos tempos T1, T2 e

T3....................................................................................................... 90

Gráfico 18 Média de Pn-Nperp nos tempos T1, T2 e

T3....................................................................................................... 91

Gráfico 19 Média de Prn-Nperp nos tempos T1, T2 e

T3...................................................................................................... 92

Gráfico 20 Média de Sn-Nperp nos tempos T1, T2 e

T3...................................................................................................... 92

Gráfico 21 Média de Ls-Nperp nos tempos T1, T2 e

T3...................................................................................................... 93

Gráfico 22 Média de Stm-Nperp nos tempos T1, T2 e

T3........................................................................................................ 94

Gráfico 23 Média de Li-Nperp nos tempos T1, T2 e

T3........................................................................................................ 95

Gráfico 24 Média de Pog’-Nperp nos tempos T1, T2 e

T3........................................................................................................ 96

Gráfico 25 Média do ANL nos tempos T1, T2 e

T3........................................................................................................ 97

XXV

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

• ERM Expansão Rápida da Maxila

• ERMAC Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente

• T1 Fase inicial pré–expansão

• T2 Fase após o procedimento da ERMAC (imediatamente

após o travamento do parafuso)

• T3 Fase após 3 meses de contenção com o próprio aparelho

disjuntor

• UMESP Universidade Metodista de São Paulo

• o Grau

• mm milímetro

• Kvp kilovoltagem

• mA miliamperagem

Introdução

Introdução

2

11.. IINNTTRROODDUUÇÇÃÃOO

A valorização da estética na sociedade moderna aumentou o interesse do

paciente adulto pelo tratamento ortodôntico. Tornou-se comum, que pacientes

adultos procurarem o ortodontista para a correção das má-oclusões nas quais o

componente esquelético encontra-se presente. Neste contexto, a expansão rápida

da maxila assistida cirurgicamente vem auxiliar na correção das deficiências de

crescimento transversal da maxila.

O procedimento para a correção da atresia maxilar é a expansão rápida da

maxila (ERM). Essa terapia teve seu início a partir do século XIX com ANGELL4,

em 1860, que descreveu um dispositivo com parafuso posicionado

transversalmente à abóbada palatina, fixado aos dentes, observando que após

duas semanas de ativação do parafuso, apresentava-se um diastema entre os

dois incisivos centrais superiores, denotando a separação dos ossos da maxila.

Embora muito difundida no século passado e início deste, a ERM foi muito

questionada por médicos otorrinolaringologistas e por ortodontistas americanos, o

que levou ao abandono deste procedimento por um determinado período. O

contrário aconteceu na Europa, onde BABCOCK7, KREBS58 e KORKAUS59 dentre

outros, pesquisaram a sua influência sobre as estruturas craniofaciais e sua

eficácia como procedimento ortopédico auxiliar na correção das anomalias dento-

esqueléticas.

A partir de 1960, HAAS45 pesquisou esta técnica em animais experimentais

e os resultados obtidos foram satisfatórios, passando a utilizar esta terapia em

seus pacientes. Por meio de um aparelho disjuntor eram liberadas forças sobre os

dentes de ancoragem, as quais promoviam alterações esqueléticas e dento-

Introdução

3

alveolares, ocorrendo à abertura da sutura palatina, resultando em um diastema

nos incisivos superiores. Posteriormente, vários outros estudos foram realizados e

publicados na literatura sobre os efeitos da expansão rápida da maxila no

complexo craniofacial, observando as alterações dento-esqueléticas nos sentidos

transversal, vertical e sagital, vistas pelas radiografias em norma frontal e lateral.

As dificuldades para se conseguir a abertura da sutura palatina aumentam

com a idade, devido à obliteração progressiva das suturas craniofaciais, onde se

observa uma maior resistência esquelética no nível das suturas maxilo-frontal e

maxilo-zigomática17,63. Nos pacientes adultos, devido a essa maior resistência

esquelética, há necessidade de uma intervenção cirúrgica para eliminar essas

áreas de resistência, que juntamente com o aparelho disjuntor, promove a

abertura da sutura palatina mediana para correção da mordida cruzada posterior

decorrente da atresia maxilar. Se não for utilizado o recurso da cirurgia, o

paciente apresentará dor intensa, inclinação dentária e retração gengival, além de

um provável insucesso do tratamento28.

Há artigos na literatura que analisaram a ERMAC em telerradiografias em

norma lateral, como os de CHUNG et al. 33 e MASSULO67. Porém maior

discussão sobre os efeitos constatados pelas medidas cefalométricas, tanto no

sentido sagital e vertical, assim como, nos tecidos moles são necessários, para

auxiliar o profissional no diagnóstico e planejamento ortodôntico-cirúrgico das

deformidades que envolvam a atresia maxilar.

Revisão de Literatura


5

22.. RREEVVIISSÃÃOO DDEE LLIITTEERRAATTUURRAA

Devido as divergências entre a época de atuação, os procedimentos, as

técnicas, efeitos da ERM e análises cefalométricas, optou-se por realizar a revisão

da literatura em 3 tópicos:

2.1. Análises Cefalométricas

2.2. Expansão rápida da maxila sem assistência cirúrgica

2.3. Expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente

2.1. ANÁLISES CEFALOMÉTRICAS

A cefalometria radiográfica surgiu e se desenvolveu a partir da utilização do

cefalostato em radiografias odontológicas, sendo esse fato histórico creditado a

BROADBENT22, nos Estados Unidos em 1931 e HOFRATH51 também em 1931 na

Alemanha.

STEINER86, em 1953, criou uma análise cefalométrica simples, de uso clínico

muito utilizado, com a combinação das medidas utilizadas por diversos autores.

Esse método deve ser usado com limitações, para análise, diagnóstico e orientação

de tratamento ortodôntico-cirúrgico das deformidades dentofaciais.


6

Em 1958, BURSTONE24 objetivando estudar o perfil tegumentar, elaborou

uma análise para os tecidos moles da face utilizando telerradiografias laterais de

uma amostra composta por adultos jovens (15 do sexo masculino e 25 do sexo

feminino), leucodermas, com excelente perfil facial. Empregou medidas angulares e

estabeleceu padrões médios e desvios-padrão aceitáveis para cada região do perfil.

O autor sugeriu a utilização desta análise como auxiliar no planejamento ortodôntico,

na avaliação das desarmonias faciais e das alterações decorrentes do tratamento e

do crescimento. Comentou ainda, que na avaliação do perfil devem ser levados em

conta fatores individuais e étnicos, bem como as alterações que ocorrem com a

idade.

BURSTONE25, em 1959, afirmou que a variação na cobertura de tecidos

moles da face pode ser um importante fator na análise dos casos ortodônticos, pois

influencia a forma e a estética facial, o equilíbrio da musculatura peribucal e,

portanto, a estabilidade do segmento dental anterior. Neste trabalho, preocupou-se

em realizar medidas diretas dos tecidos moles e verificar as diferenças no contorno

do perfil tegumentar relacionadas ao sexo e ao desenvolvimento. Os resultados

mostraram diferenças entre os sexos na espessura dos tecidos moles e alterações

no perfil tegumentar durante o crescimento e desenvolvimento, com uma tendência

de achatamento da face com a idade. Devido à variação da espessura dos tecidos

que recobrem os ossos da face nem sempre existe uma relação direta entre os

tecidos moles e duros. Portanto, o tratamento ortodôntico, baseado apenas em

padrões dentoesqueléticos, sem conhecimento do perfil tegumentar, pode resultar

em desarmonia facial.

STEINER87, em 1959, descreveu uma análise cefalométrica com o intuito de

facilitar o diagnóstico e o planejamento em ortodontia. O autor realizou modificações

em algumas medidas das análises de Dows, Wylie, Riedel, adaptando-as à sua

análise cefalométrica. Segundo o autor, o objetivo principal da sua análise era

encontrar a relação entre maxila e mandíbula e a base do crânio, assim como dos

dentes com suas bases ósseas, e a partir de suas constatações descreveu as

análises esquelética, dentária e estética.


7

Em 1978, BURSTONE et al.26 criaram uma análise cefalométrica

especialmente para cirurgia ortognática, utilizando pontos cefalométricos e medidas

que podem ser alternadas pelos vários procedimentos cirúrgicos. As medidas são

lineares, podendo ser provavelmente aplicadas em traçados preditivos, montagens

de modelos de estudo utilizados no plano de tratamento e também como base para

avaliação pós -cirúrgica.

LEGAN; BURSTONE60, em 1980, desenvolveram uma análise cefalométrica

de tecidos moles para cirurgia ortognática a fim de complementar a análise

dentoesquelética criada previamente por BURSTONE et al. 26. A amostra constituiu-

se de 40 adultos, leucodermas, 20 do sexo masculino e 20 do sexo feminino, com

idades entre 20 e 30 anos, oclusão de Classe I, sem história de tratamento

ortodôntico anterior e com proporções verticais dentro dos limites considerados

normais. A análise apresenta 6 medidas para avaliar a forma facial e 7 medidas para

a forma e postura labial. Comentaram que as variações encontradas nos tecidos

moles da face podem produzir conclusões enganosas se o diagnóstico e o plano de

tratamento forem baseados apenas em medidas dentoesquéleticas e que o

tratamento usando padrões cefalométricos de tecidos duros pode não levar a

desejada melhora na estética facial. Desta forma, uma análise de tecidos moles é de

fundamental importância no planejamento do tratamento.

LO; HUNTER64, em 1982, avaliaram as mudanças no ângulo nasolabial em

um estudo com 50 indivíduos tratados e 43 indivíduos não tratados, portadores de

má oclusão Classe II, divisão 1. Observaram que: não houve nenhuma mudança

significante no ângulo nasolabial devido o crescimento, porém quanto maior a

retração dos incisivos superiores, maior é o aumento no ângulo nasolabial. O

aumento no ângulo nasolabial mostrou uma correlação significante com a dimensão

vertical da face inferior. Os tecidos moles acompanharam as estruturas esqueléticas.

Em 1984, MCNAMARA JR.70 apresentou um método de avaliação

cefalométrica com a finalidade de não somente posicionar o dente no osso, mas

também relacionar os elementos dos maxilares e estruturas da base do crânio umas

com as outras. Analisou cefalogramas laterais de 3 grupos distintos: a) crianças nos

padrões de Bolton; b)crianças “normais” do Orthodontic Reaserch Center; c) amostra


8

An Arbor compreendida de 111 adultos/ jovens com oclusão Classe I e excelente

configuração facial. O autor relacionou a maxila com a base do crânio por meio da

linha Násio-perpendicular que parte do ponto Násio sendo perpendicular ao plano de

Frankfurt onde mediu a distância do ponto A a mesma. Fez também a relação da

maxila com a mandíbula, da mandíbula com a base do crânio por meio da distância

do Pog à linha Násio-perpendicular e relacionou os incisivos centrais superiores e

inferiores com a maxila e mandíbula respectivamente.

Em 1987, TALASS; TOLLAAE; BAKER89, objetivando melhorar a habilidade

do clínico para predizer as mudanças dos tecidos moles causada pela retração dos

incisivos superiores, quantificando e identificando os fatores mais significantes por

essas mudanças. Foram utilizadas uma amostra de 80 pacientes do sexo feminino

Classe II, divisão 1 que foram tratadas e 53 indivíduos também do sexo feminino que

não foram tratados. Após a análise estatística concluiu-se que: 1. Em geral, o

crescimento não influenciou no perfil dos tecidos moles; 2. As três mudanças

clínicas significantes foram: a retração do lábio superior, aumento do comprimento

do lábio inferior e o aumento do ângulo nasolabial; 3. As mudanças no lábio inferior

em resposta ao tratamento ortodôntico foram mais previsíveis, que as mudanças do

lábio superior. A baixa previsibilidade da resposta do lábio superior no tratamento

ortodôntico pode ser devido a anatomia complexa e/ ou dinâmica do lábio superior.

DROBOCKY; SMITH37, em 1989, estudaram as mudanças no perfil facial

durante o tratamento ortodôntico com extração de 4 primeiros pré-molares. Foram

utilizados pacientes dos arquivos tratados por Charles H. Tweed (Fundação Tweed)

e pacientes tratados com a técnica de Begg (grupo Kesling-Rocke). A mudança

observada foi aumento de 5,2º no ângulo nasolabial com a retração dos incisivos. Na

comparação entre os grupos, os pacientes tratados por Tweed, geralmente exibiram

uma maior retração dos incisivos inferiores.

Em 2000, TRAJANO et al. 91 realizaram um estudo comparativo entre os

métodos de análise cefalométrica manual e computadorizado. O programa utilizado

na análise cefalométrica computadorizada foi o Radiocef, versão 2.0. A amostra

constituiu-se de 40 telerradiografias cefalométricas de indivíduos, independente de

sexo ou idade, pois o objetivo não foi observar o dimorfismo sexual ou decorrente do


9

crescimento ou tratamento ortodôntico. Concluíram que: não ocorreram diferenças

significantes entre os dois métodos, a exceção dos fatores que envolveram os

incisivos superiores, no entanto foram mínimas e não interferiram clinicamente no

diagnóstico e plano de tratamento.

VASCONCELOS92, em 2000, avaliou comparativamente o programa de

traçado cefalométrico Radiocef 2.0 com o programa Dentofacial Planner 7.02 com o

traçado manual. Para este estudo utilizou 50 telerradiografias laterais pertencentes

ao acervo do curso de pós-graduação em Ortodontia da Faculdade de Odontologia

de Bauru, da Universidade de São Paulo, de pacientes do sexo masculino e

feminino, na faixa etária de 11 a 24 anos. A autora concluiu que: 1) o programa de

traçado cefalométrico Radiocef 2.0 pode ser confiavelmente utilizado como recurso

auxiliar no diagnóstico, plano de tratamento, acompanhamento e avaliação de

tratamentos ortodônticos, nos âmbitos clínico e/ou de pesquisa; e 2) este programa

também pode ser confiavelmente utilizado para efetuar medições a partir da

digitalização dos traçados, além da forma proposta pelo fabricante.

VIGORITO93, em 2000, propôs um método cefalométrico preditivo para

cirurgia ortognática, utilizando um traçado básico e quatro traçados de

sobreposições (maxila, mandíbula, lábio superior e lábio inferior com mento). A

manipulação desses traçados foi executada com base em outras três análises

cefalométricas: análise geral craniofacial, análise dento-esquelético-facial e análise

do perfil dos tecidos moles da face. O método contribuiu para um bom diagnóstico e

planejamento ortodôntico-cirúrgico da face, em casos de má-oclusão dentária

associada a desvios de crescimento facial, bem como para o trabalho integrado

entre o ortodontista e o cirurgião.

GOLDENBERG43, em 2003, avaliou cefalométricamente as alterações

dentoesquelética e dos tecidos moles faciais em pacientes submetidos a recuo

mandibular isolado, observando-se as correlações entre as variações das estruturas

dento-esqueléticas e de tecidos moles. A amostra foi composta por 16 pacientes

com má-oclusão de Classe III, de ambos os sexos, com idade média de 21,9 anos.

A avaliação do comportamento das estruturas de tecido duro e mole foi realizada a

partir das comparações dos traçados cefalométricos nos períodos pré-operatório,


10

preditivo e pós-operatório (imediato, após 3 e 6 meses). A partir da análise e

discussão dos resultados, concluiu-se que as estruturas dento-esqueléticas

mandibulares avaliadas sofreram um deslocamento com significado estatístico no

sentido póstero-superior. Os tecidos moles apresentaram o mesmo comportamento

dos tecidos duros. Foram verificadas correlações positivas entre tecidos duros e

moles sendo as mais significantes: incisivo inferior com lábio inferior, pogônio ósseo

com pogônio mole e mento ósseo com mento mole. Em relação ao Traçado

Preditivo de VIGORITO93, pôde-se concluir que o procedimento operatório alcançou

a meta de tratamento por ele proposta.

2.2. EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA SEM ASSISTÊNCIA CIRÚRGICA

Realizando um estudo experimental em animais, HAAS45 em 1961, utilizou 8

suínos Duroc-Poland-China, sendo 6 experimentais e 2 controles. Neste estudo

foram analisados modelos de gesso e radiografias cefalométricas realizadas antes,

durante e ao final da expansão. Injeções de alizarina foram aplicadas após as

ativações dos parafusos, em intervalos de 4, 14 e 30 dias. Devido aos resultados

favoráveis, o mesmo estudo foi realizado em humanos e para tanto foram

selecionados 10 pacientes com idades entre 9 e 18 anos. Os resultados encontrados

nos traçados cefalométricos foram: deslocamento para anterior em todos os casos e

para baixo, em metade deles, o que ocasionou aumento nos ângulos de

convexidade facial e SNA.

HAAS46, em 1965, relatou que casos que normalmente seriam considerados

entre os mais difíceis se tornariam problemas relativamente de rotina após a

expansão rápida da maxila (ERM). Entre eles estão os casos de Classe III não

cirúrgicos, atresia maxilar real ou relativa, estenose nasal com respiração bucal

característica, pacientes adultos com fenda palatina e casos com mordida cruzada

posterior uni ou bilateral severas. Observou que este procedimento permite

posicionar harmoniosamente os dentes superiores e inferiores e que para obter


11

todos os benefícios desta técnica, deve-se realizar a sobrecorreção do segmento

posterior. Descreveu três casos clínicos e fez observações em mais de oitenta

pacientes submetidos à disjunção rápida da maxila, concluindo que:

• Com a abertura da sutura palatina mediana observou-se um diastema

entre os incisivos centrais superiores. Este diastema foi temporário e se fechou em

poucas semanas pela ação das fibras transseptais;

• A separação da sutura foi em forma triangular no sentido ínfero-

superior, com o vértice voltado para a cavidade nasal e com a maior abertura na

região ântero-posterior;

• Aumento na capacidade nasal interna, facilitando a respiração;

• Os traçados cefalométricos mostraram que a maxila se moveu para

frente e para baixo, talvez devido à disposição das suturas e sua anatomia,

causando um aumento no ângulo do plano oclusal e do plano mandibular. A

mandíbula deslocou-se para trás, bem como foi abaixada anteriormente, sendo este

movimento temporário.

BIEDERMAN16, em 1968, apresentou um aparelho considerado por ele

“mais higiênico”. Este aparelho era dentossuportado, ou seja, apoiado nas bandas

nos 1os pré-molares e 1os molares. Descreveu uma seqüência de técnicas de

confecção, instalação e ativação.

Em 1969, DAVIS; KRONMAN36, realizaram um estudo em 26 crianças norte-

americanas, submetidas à ERM, por meio de telerradiografias em norma lateral,

frontal e modelos de gesso, pré-expansão e pós-contenção (3 a 6 meses), com o

próprio expansor. Notou-se que a disjunção da sutura palatina mediana provocou

um deslocamento anterior do ponto A, com exceção de 4 casos que utilizaram

ancoragem extra bucal ao final da expansão; o ângulo SN-PP aumentou na metade

dos casos, em decorrência do abaixamento do ponto A; o ângulo do plano

mandibular na maioria dos casos aumentou, resultando na abertura da mordida,

porém houve também diminuição e constância neste ângulo; não modificou medidas

transversais da face em nível dos côndilos, dos ossos zigomáticos e das órbitas;

aumentou as larguras do arco superior, e em menor proporção as do arco inferior e

manteve constante a altura da abóbada palatina.


12

Ressaltando as alterações decorrentes da ERM, já citadas em artigo anterior,

HAAS47, em 1970, citou os casos que mais estariam indicados para este

procedimento: casos cirúrgicos e não cirúrgicos de Classe III, casos de deficiência

maxilar relativa ou real, casos de inadequada capacidade nasal com problemas

respiratórios nasais crônicos, pacientes palato-fissurados adultos, e casos com

problemas de espaço no arco superior, na tentativa de se evitar extrações dentárias.

O autor demonstrou a necessidade de uma ancoragem máxima

(dentomucossuportada) para se obter um maior movimento ortopédico durante a

expansão e sempre fazer uma sobrecorreção do segmento posterior, para um bom

relacionamento das bases ósseas e também para a estabilidade do tratamento.

Analisando os efeitos da expansão sobre os ossos da face com um método

tridimensional, HEFLIN50, em 1970, utilizou uma amostra de 54 pacientes, onde

foram realizadas as telerradiografias em norma lateral, pré e pós-expansão e após

um ano do início do estudo. Os pacientes foram divididos em três grupos: 1) grupo

com má oclusão tratada, 2) grupo com má oclusão não tratada e 3) grupo com

oclusão normal. Obteve os seguintes resultados: a ERM não afetou

significantemente a base do crânio; nenhuma alteração ântero-posterior especial das

estruturas médias faciais ocorreu, contudo, foi notado um movimento temporário de

cada um dos segmentos maxilares para fora da linha média; a mandíbula

apresentou um movimento de rotação significante para baixo e para trás, durante a

expansão, com o eixo de rotação localizado no gônio; os primeiros molares

superiores apresentaram um deslocamento inferior temporário, sem alterações

significantes no sentido ântero-posterior; e a dimensão vertical apresentou um

aumento significante com a expansão.

Com o intuito de investigar as alterações esqueléticas e dentais decorrentes

da ERM, WERTZ94, em 1970, utilizou telerradiografias em norma frontal e lateral,

radiografias oclusais, fotografias intra-bucais e modelos de gesso. A amostra

consistiu de 60 pacientes, 37 do sexo feminino com idades variando entre 7 e 29

anos e 23 do sexo masculino, com idades entre 8 e 14 anos. Observou-se que:

• Não há diferenças relacionadas ao sexo, porém nos pacientes mais

velhos, as respostas esqueléticas apresentaram-se com menor magnitude;


13

• Nas telerradiografias laterais: deslocamento da maxila para baixo em

todos os casos e para frente apenas em casos isolados; movimento lingual dos

incisivos superiores; deslocamento mandibular no sentido horário, acompanhando o

deslocamento maxilar, com normalização da posição após o período de contenção;

BYRUM JR.27, em 1971, avaliou as alterações dentárias e esqueléticas

verticais e ântero-posteriores em pacientes submetidos à ERM. A amostra constituiu-

se de 30 pacientes, do sexo masculino e feminino, que apresentavam Classes I, II, e

III, com idade variando entre 8 e 14 anos. As telerradiografias em norma lateral

foram obtidas nas fases pré-tratamento e pós-contenção. Os resultados foram: a

maxila movimentou-se para baixo, houve uma pequena extrusão dos 1os molares

superiores, rotação da mandíbula no sentido horário para baixo e para trás,

aumentando o ângulo do plano mandibular e conseqüente abertura da mordida e um

aumento nas alturas faciais ântero-superior e inferior.

GARDNER; KRONMAN40, em 1971, realizaram um estudo experimental, para

investigar as alterações que a ERM proporcionava nas estruturas craniofaciais.

Utilizaram 6 Macacus rhesus fêmeas , sendo 3 do grupo controle e 3 experimentais,

tratados com um aparelho fixo dentossuportado de expansão rápida palatina. Após

uma semana da cimentação dos aparelhos, iniciaram-se as ativações, que foram

realizadas a cada três dias, durante um período de um ou até a obtenção de uma

mordida cruzada inversa. Terminada a fase ativa, injetou-se intramuscularmente

10mg/kg de oxitetraciclina em todos os animais. Após 7 dias, os animais foram

sacrificados, tendo seus crânios limpos e preparados para a análise com a luz

natural e ultravioleta. Os autores observaram que: todas as suturas do palato, pré-

maxila e maxila apresentaram áreas sem absorção de oxitetraciclina, porém

aparentemente estas suturas apresentaram alterações; houve abertura da sutura

palatina mediana; as suturas lambdóide, parietal e sagital mediana do crânio

demonstraram grande desorganização, chegando a deslocamentos de até 1,5mm;

abertura da sincondrose esfenoccipital (0,5 a 1 mm), o que pôde explicar o

deslocamento da maxila para baixo e para frente, em decorrência da ERM, citado

por outros autores. A fluorescência de oxitetraciclina demonstrou o estímulo de

crescimento ou a remodelação nos ossos próximos à sutura palatina mediana.


14

Realizando um estudo cefalométrico comparativo das alterações esqueléticas

pré e pós-tratamento de 30 pacientes submetidos à ERM, WHITE96 em 1972,

observou que não ocorreu alterações significantes nas relações da maxila,

mandíbula, plano palatino, plano oclusal e plano mandibular com a linha SN. Porém

a mandíbula mostrou um leve deslocamento para baixo e para trás devido às

alterações ocorridas na oclusão.

No ano de 1973, BIEDERMAN; CHEN17 comentaram que a má oclusão de

Classe III verdadeira pode ser devido a uma deficiência da maxila ou prognatismo da

mandíbula ou devido a uma associação. Descreveram os procedimentos realizados

em 2 irmãos, Classe III e tratados com ERM por meio de um aparelho

dentomucossuportado. Observaram que além da correção da mordida cruzada

posterior, o deslocamento da maxila para frente e para baixo, auxiliou na correção

da mordida cruzada anterior. Os autores ainda observaram que as suturas mais

envolvidas em ordem decrescente são: palatina mediana, frontonasal, zigomático

maxilar e zigomaticotemporal

Segundo HAAS48, em 1973, a mordida cruzada dentária e esquelética pode

ser corrigida pela disjunção palatina, no período de 2 a 3 semanas. O autor

apresentou 3 casos de Classe III tratados e ressaltou que o bom relacionamento das

bases apicais superior e inferior poderia ser obtido com a ERM, pois a maxila é

deslocada para frente, enquanto a mandíbula gira no sentido horário, resultando em

um aumento da profundidade maxilar e redução do comprimento efetivo da

mandíbula.

Avaliando por meio de radiografias cefalométricas em norma frontal e lateral,

os efeitos produzidos pela disjunção rápida da sutura palatina mediana, WERTZ;

DRESKIN95, em 1977, utilizaram uma amostra de 56 pacientes, sendo 32 do sexo

feminino e 24 do masculino, com idades variando entre 8 e 29 anos. Os resultados

encontrados de maior significância para este estudo foram: a maxila deslocou-se

para baixo e moveu-se em vários graus, levemente para trás e algumas vezes,

significantemente para frente durante a abertura da sutura palatina mediana e nos

pacientes jovens, a rotação mandibular no sentido horário permaneceu inferior a 1º .


15

Em 1987, BISHARA; STALEY18 após uma revisão da literatura sobre as

implicações clínicas da expansão rápida da maxila, comentaram sobre as

indicações, contra-indicações, tipos de aparelhos, alterações dentoesqueléticas

decorrentes da ERM, influencia da idade neste procedimento, a quantidade de

ativação e de força aplicada e conseqüentemente a presença de forças residuais,

métodos de contenção, recidiva, finalizando o artigo com 12 conselhos clínicos para

o paciente submetidos à ERM.

SARVER; JOHNSTON79, em 1989, realizaram uma pesquisa para determinar

se o deslocamento anterior e inferior da maxila, quando feito com um aparelho de

expansão rápida palatina bandado, seria muito diferente de um aparelho de

expansão rápida palatina com plano de mordida posterior colado nos dentes. A

amostra constituiu de 20 pacientes que utilizaram o expansor com cobertura de

acrílico colado aos dentes superiores e 60 pacientes tratados com o expansor tipo

Haas, da amostra de WERTZ. A ativação foi realizada duas vezes por dia e o

período de contenção foi de aproximadamente 3 meses. Utilizaram radiografias em

norma lateral obtida antes do tratamento e outra após a remoção dos aparelhos

expansores. Observaram as seguintes características nos pacientes que utilizavam

o aparelho colado: o deslocamento ântero-inferior da maxila pode ser anulado ou

diminuído com este aparelho, limitou as alterações na dimensão vertical, produzindo

forças intrusivas em ambos os arcos, leve movimento superior da porção posterior

do plano palatino, movimento para baixo e para trás da porção anterior da maxila e

ocorrência de um movimento inferior e posterior dos incisivos centrais superiores,

devido ao movimento posterior da maxila. Os autores então sugeriram este tipo de

aparelho no tratamento de pacientes com ângulo do plano mandibular obtuso, face

longa, tendência à mordida aberta anterior, uma vez que o deslocamento inferior da

maxila é desfavorável nos pacientes com crescimento vertical. Além disto, este

aparelho pode ser indicado para pacientes Classe II que necessitam da ERM, uma

vez que o deslocamento da maxila para frente apresentou-se em menor magnitude.

Avaliando por meio de telerradiografias em norma lateral, as alterações

dentofaciais decorrentes da disjunção da sutura palatina mediana, realizada com o

disjuntor de Haas e de Faltin Jr., BARROS9, em 1991, utilizou uma amostra de 16

pacientes, divididos em dois grupos, de acordo com o disjuntor utilizado. Um grupo


16

de 8 pacientes utilizou disjuntor fixo bandado, preconizado por Haas e o outro grupo

também com 8 pacientes, usou disjuntor colado nos dentes posteriores, proposto por

Faltin Jr. As telerradiografias foram feitas antes e após a expansão rápida da maxila.

Nos pacientes que usaram o aparelho de Haas observaram-se as seguintes

alterações: aumento da profundidade maxilar, diminuição do eixo facial, aumento do

plano palatino em relação ao plano de Frankfurt e tendência de diminuição

significativa da profundidade facial. Em relação ao grupo de pacientes que utilizou o

disjuntor preconizado por Faltin Jr., não foram encontradas modificações

estatisticamente significantes, o que indica a utilização desse aparelho para

pacientes dolicofaciais. Clinicamente, foram observadas alterações consideráveis

devidas ao uso de ambos os disjuntores.

Investigando sobre as alterações esqueléticas induzidas pelos procedimentos

de ERM em 30 pacientes, com idades entre 5 anos e 10 anos e 11 meses, tratados

com aparelho do tipo Haas, SILVA FILHO et al.82, em 1991, utilizaram

telerradiografias em norma lateral obtidas antes e imediatamente após a fase ativa

de expansão. Com base na interpretação das alterações cefalométricas, os autores

concluíram que: a maxila não mostrou qualquer alteração estatisticamente

significante na posição ântero-posterior (SNA), a maxila sempre deslocou para baixo

exibindo uma rotação para baixo e para trás no plano palatino, os molares

superiores de ancoragem seguiram o deslocamento maxilar para baixo, a altura

facial aumentou como conseqüência de um efeito direto do deslocamento vertical da

maxila e dos molares superiores, a subseqüente rotação mandibular aumentou a

inclinação do plano mandibular e reposicionou o ponto B mais posteriormente.

Em 1994, BOZOLA20, em sua dissertação de mestrado intitulada Disjunção

Rápida da Sutura Palatina Mediana e sua influência sobre os ossos da face, reuniu

uma série de características e analisou as primeiras investigações existentes nesta

área. O autor concluiu que entre elas, as mais significantes para o presente estudo

são: inclinação lateral do processo alveolar com inclinação vestibular dos dentes

posteriores superiores, e durante a separação da sutura palatina mediana, a maxila

se movimenta para frente e para baixo, sendo este movimento seguido por rotação

da mandíbula para baixo, aumentando a altura do terço inferior da face.


17

SILVA FILHO et al.83, em 1994, avaliaram os resultados cefalométricos

obtidos com a expansão rápida da maxila na dentadura permanente, de 20

pacientes com deficiência transversal da maxila, na faixa etária de 12 a 33 anos. As

radiografias obtidas em norma lateral foram realizadas inicialmente ao tratamento,

pré-expansão, e outra após a fase ativa da expansão. Concluiu que a ERM: não

induziu o deslocamento da maxila na direção ântero-posterior; provocou o

abaixamento da maxila, com conseqüente aumento das alturas faciais totais, ântero-

superior e ântero –inferior, enquanto a inclinação do plano palatino em relação a

base do crânio e a altura facial posterior mantiveram-se constantes; ocasionou uma

rotação horária da mandíbula, com aumento dos ângulos SN.GoGn e SNGn;

provocou aumento da convexidade facial, com aumento dos ângulos ANB e NAP e

induziu um deslocamento vertical dos molares juntamente com a maxila.

Segundo MAJOURAU; NANDA65, em 1994, as forças transversais liberadas

durante a ERM causam efeitos colaterais, como o deslocamento inferior da maxila, a

extrusão e a vestibularização dos dentes de ancoragem e a conseqüente rotação

horária da mandíbula, principalmente nos pacientes com tendências a mordida

aberta esquelética, altura facial aumentada e convexidade facial acentuada. Os

autores indicam a utilização de uma mentoneira com tração alta durante a expansão

e por mais 7 a 10 semanas após o término deste procedimento, com força de 250g

de cada lado, se possível 12 a 16h/dia. Isto evitaria os efeitos indesejáveis, além de

manter e controlar a dimensão vertical.

Observando as alterações esqueléticas ântero-posteriores, transversais e

verticais decorrentes da ERM, em 1996, TEIXEIRA; SILVEIRA; DO VALE90,

puderam concluir que:

• A expansão rápida da maxila corrige a deficiência maxilar por meio da

disjunção dos processos palatinos no plano horizontal;

• O deslocamento anterior da maxila com mudança no SNA não deve ser

esperado;

• A maxila desloca-se sempre para baixo, induzindo uma rotação no

plano palatino para baixo e para trás;

• Os molares acompanham o deslocamento da maxila para baixo;


18

• O aumento da altura facial é diretamente proporcional ao deslocamento

vertical dos molares superiores de ancoragem;

• A mandíbula sempre desloca para baixo e para trás, aumentando a

dimensão vertical no terço inferior da face;

• A abertura da sutura visando apenas à melhoria da respiração não

deve ser realizada.

No mesmo ano, CAPELOZZA FILHO et al.29 investigaram o efeito da ERM

não cirúrgica em pacientes diagnosticados com deficiência transversal maxilar real

ou relativa. Utilizaram mulheres com mais de 15 anos e homens com mais de 17

anos de idade. Os autores relataram que com 10 anos de experiência clínica com

ERM não cirúrgica em pacientes adultos, produziram os seguintes resultados: o

tratamento foi considerado um sucesso em um número significante de pacientes;

havia complicações variando de leve (dor) a severa (dor, edema e lesões palatinas)

que eram controladas com analgésicos, drogas antiinflamatórias, e desgastes na

resina acrílica, quando necessário; a expansão no nível da base apical era pequena,

então os pacientes não podem apresentar severas discrepâncias na largura maxilar;

existe um forte componente de inclinação vestibular dos dentes, com isto pacientes

com condições periodontais comprometidas não devem ser consideradas para este

procedimento.

Com o objetivo de comparar os efeitos induzidos pelo procedimento da

disjunção rápida da sutura palatina, com expansor bandado (Hyrax) e com o colado

(cobertura de acrílico), ASANZA et al.6 em 1997, analisaram as telerradiografias em

norma lateral de 14 pacientes do sexo masculino e feminino, com idade variando

entre 8 a 16 anos. Estas radiografias foram obtidas no início do tratamento e no final

da contenção. Os autores observaram que: no grupo colado teve um deslocamento

inferior da espinha nasal posterior e deslocamento anterior da maxila menor que

quando comparados com o grupo que utilizou o aparelho do tipo Hyrax, houve um

aumento significante na altura facial anterior inferior, também com o grupo do

aparelho de Hyrax. As inclinações linguais dos incisivos superiores foram

semelhantes. Os resultados sugerem que o aumento na dimensão vertical (AFAI),

visto constantemente com Hyrax, pode ser minimizado ou eliminado com expansor

colado.


19

Discorrendo sobre as considerações gerais e as aplicações clínicas da ERM,

CAPELOZZA FILHO; SILVA FILHO30, em 1997, salientaram a importância do correto

diagnóstico e do tratamento precoce. Diferenciaram os principais efeitos ortopédicos

e ortodônticos e as alterações analisadas nas telerradiografias frontal e lateral.

Contestaram o avanço da maxila como resultado da ERM, como relatam os autores,

porém observaram um abaixamento da maxila e dos molares de ancoragem,

ocasionando uma rotação para baixo e para trás da mandíbula. Concordando com a

literatura pertinente, a mandíbula ao girar no sentido horário, induz alterações

cefalométricas como: aumento do ângulo do plano mandibular e do eixo “y” de

crescimento, bem como da altura facial ântero-inferior. A tênue mudança imediata

que se constata no aumento do trespasse horizontal e dos ângulos do perfil facial

(NAP e ANB) também é atribuída à alteração espacial da mandíbula. Estas

alterações foram desfavoráveis para pacientes com tendência de crescimento

vertical. Na telerradiografia frontal observaram o comportamento dos incisivos

centrais superiores, aumento da cavidade nasal e da largura da maxila. Os autores

comentam ainda que após a fase de crescimento, devido à resistência do esqueleto

facial, a ERM pode ser realizada com o auxílio da cirurgia ortognática.

Em um estudo longitudinal sobre os efeitos esqueléticos associados à

disjunção rápida da sutura palatina mediana, CHANG; MCNAMARA JR;

HERBERG32, em 1997, usaram uma amostra composta por 3 grupos de pacientes:

grupo I (pacientes submetidos à ERM, com aparelho tipo HAAS e ao tratamento

ortodôntico corretivo subseqüente, sem extrações); grupo II (tratados apenas com

ortodontia corretiva) e grupo III (controle). Ao analisarem as telerradiografias em

norma lateral, nas fases de pré-tratamento, pós-tratamento e após um período

médio de 5 anos do final do tratamento, concluíram que: não houve diferença

significante entre os grupos, em 8 variáveis cefalométricas (ângulo do eixo facial,

SNB, ANB, Nperp-P, Nperp-A, plano facial, plano palatino e AFAI), houve uma

diferença estatisticamente significante para SNA entre o grupo que foi submetido a

ERM e o grupo controle, contudo não foi clinicamente significante e com relação ao

plano mandibular foi observada uma diferença estatisticamente significante, entre o

grupo submetido à ERM e o não submetido, mas tratado ortodonticamente.


20

Em 1999, ALMEIDA; CAPELOZZA FILHO; TRINDADE JR2, realizaram um

estudo cefalométrico prospectivo, para constatar as alterações dentoesquéleticas

provenientes da ERM, utilizando uma amostra de 15 indivíduos, leucodermas, sendo

9 do sexo feminino e 6 masculino, na faixa etária de 11 a 17 anos, com atresia

maxilar, submetidos à ERM e ao tratamento ortodôntico corretivo. As

telerradiografias em norma lateral foram obtidas antes da expansão, imediatamente

após a expansão, após a remoção do aparelho (3 meses de contenção) e um ano

após o início do tratamento. Os autores concluíram que: as alterações introduzidas

pela ERM mostraram-se não significantes estatisticamente, com tendência à

recidiva. De importância clínica, ressalta-se apenas a capacidade da associação

entre o suave deslocamento para baixo da maxila e a discreta extrusão dos

primeiros molares superiores ser capaz de promover pequenas alterações verticais

na face, com conseqüente aumento médio de 2mm na altura facial ântero-inferior.

Para exemplificação, citaram o comportamento mandibular, que apresentou uma

rotação no sentido horário (diminuição do ângulo SNB) devido a uma associação de

fatores, como a sobrecorreção do segmento posterior e a inclinação vestibular dos

dentes de ancoragem e correspondentes processos alveolares. Os ângulos do perfil

facial ANB e NAP apresentaram um aumento, em resposta a esta rotação

mandibular, uma vez que o ponto A (maxila) permaneceu estável no sentido ântero-

posterior. Estas medidas apresentaram uma tendência de retorno aos seus valores

originais ao longo do período de observação.

Em um estudo comparativo, AKKAYA; LORENZON; ÜÇEM1, em 1999,

analisaram as principais alterações verticais e sagitais provocadas pela ERM e pela

ELM, com aparelhos colados aos dentes superiores e com cobertura de acrílico na

região posterior. Os pacientes apresentavam más oclusões de Classe I ou II, com

mordida cruzada posterior bilateral, sendo divididos em dois grupos de 12 indivíduos

cada. O grupo I, com a média de idade de 11 anos ao início do tratamento e

composto por 5 pacientes do sexo feminino e 6 do sexo masculino foram tratados

com a ERM, utilizando-se o parafuso tipo Hyrax e blocos de mordida posteriores

(1mm de espessura). O grupo II com a mesma quantidade de pacientes do grupo I,

com média de idade de 12 anos, foi tratado com o aparelho do tipo Minne-expander

associado a blocos de mordida posteriores, para a ELM. As telerradiografias em


21

norma lateral foram obtidas no início e no fim da expansão e no fim do período de

contenção (3 meses). Concluíram que:

• Houve um deslocamento anterior da maxila nos dois grupos, avaliado

pelo ângulo SNA, porém esta medida tendeu a retornar aos seus valores iniciais

durante o período de contenção;

• Houve rotação horária da mandíbula, com aumento do ângulo do plano

mandibular e verticalização dos incisivos superiores, observadas apenas no Grupo I;

• Houve aumento do ângulo interincisivos e do trespasse horizontal em

ambos os grupos;

• Houve aumento significante da sobremordida (1,14 mm), durante o

período de contenção, no Grupo I, devido ao retorno da mandíbula a sua posição

original (rotação anti-horária) e pela inclinação lingual dos incisivos superiores e

ausência de diferenças significantes para as mudanças finais entre os grupos.

Investigando sobre o efeito da expansão rápida da maxila em pacientes

adultos, diagnosticados como tendo real ou relativa deficiência maxilar transversal,

CAPELOZZA FILHO et al.31, em 1999, utilizaram uma amostra de 38 pacientes que

foram tratados com aparelho fixo, do tipo Haas. O sucesso da expansão foi julgado

clinicamente pela observação do diastema entre os incisivos centrais e foi obtido em

81,5% dos pacientes, todos com idades abaixo de 28 anos. A morbidade variou de

moderado desconforto a dor significante, edema e lesões no palato, as quais muitas

vezes não comprometeram a expansão. A expansão da maxila basal foi sempre

pequena, estando o procedimento indicado para discrepância transversal maxilar

menor que 4 mm. Houve um forte componente de inclinação vestibular dos dentes

posteriores da maxila, estando contra-indicado para pacientes com problemas

periodontais nestas regiões. Os autores consideram que a ERM sem assistência

cirúrgica pode ser um tratamento de escolha para um número de pacientes

selecionados.

FALTIN JR. et al.39, em 1999, apresentaram um novo expansor rápido da

maxila e compararam com o aparelho fixo do tipo Haas. A amostra empregada

constou 32 telerradiografias em norma lateral, obtidas de 16 pacientes,

leucodermas, do sexo masculino e feminino, na faixa etária de 7anos e 6 meses a

15 anos e 11 meses. Com o aparelho proposto por Faltin Jr. não foram observadas


22

alterações nas medidas cefalométricas como: ângulo do eixo facial, profundidade

facial e ângulo do plano mandibular, reforçando a indicação deste aparelho para

pacientes neutrovertidos e principalmente retrovertidos. Com o aparelho do tipo

Haas ocorreram alterações como: profundidade maxilar, uma diminuição do ângulo

do eixo facial, um aumento do ângulo do plano palatino em relação ao plano de

Frankfurt, sendo necessário métodos adicionais para minimizar os efeitos

indesejáveis em pacientes com tendência de crescimento vertical e/ou mordida

aberta anterior. Os dois tipos de aparelhos promoveram o aparecimento de um

diastema entre os incisivos centrais superiores, descruzamento do segmento

anterior superior nos casos que possuíam mordida cruzada anterior e aumento na

largura do arco, proporcionando mais espaços para os dentes e aumento da

capacidade respiratória.

KAWAKAMI et al.54, em 1999, comparam os efeitos dentoesqueléticos

produzidos por dois tipos de disjuntores palatinos (Haas e Hyrax), por meio de

análise cefalométrica em norma lateral, utilizando 123 telerradiografias de 41

pacientes, sendo 15 do sexo masculino e 26 do feminino, realizadas no início do

tratamento (pré-expansão), imediatamente após a expansão desejada e três meses

após a contenção com o próprio aparelho expansor fixo. Afirmaram que: com

relação às alterações dentoesquéleticas, imediatamente após a fase de expansão

ativa os dois tipos de aparelhos apresentaram resultados semelhantes, não havendo

deslocamento da maxila para anterior, sem reflexos para o perfil mole, porém com

rotação horária da mandíbula, aumentando a altura facial ântero-inferior. Durante os

3 meses de contenção os valores da maioria das medidas cefalométricas avaliadas

tenderam a retornar aos valores iniciais. Somente as medidas Sperp-A, ANB, NAP,

Sperp – R6 e S perp-C6 apresentaram diferenças estatistiticamente significantes

para os dois tipos de expansores, principalmente durante a contenção.

HANDELMAN et al.49, em 2000, estudaram a eficiência da ERM não cirúrgica,

para determinar a incidência de complicações tal como à recidiva de expansão, dor,

edema tecidual e inclinação dos molares, abertura por rotação da mandíbula e

recessão gengival. A amostra foi dividida em 3 grupos: 1) 47 pacientes adultos que

foram submetidos à ERM não cirúrgica com expansor tipo Haas seguido por terapia

com aparelho edgewise; 2) 47 crianças consecutivamente tratadas na dentição


23

mista, todos tratados com expansor de Haas, como 1ª fase de tratamento. 3) 52

adutos (controle) que tiveram tratamento ortodôntico edgewise. Concluíram que:

para obter a expansão alveolar, é indicado um aparelho bem ajustado e ativado 1

vez por dia ou preferivelmente a cada 2 dias. Este protocolo reduz a incidência de

dor, inchaço do tecido que ocorre com mais freqüência com ativações maiores com

intuito de se conseguir a separação do palato. O aumento da largura trans arco de

4,5 mm para os 1os molares e 5,5 mm para os 2os pré-molares foi similar ao que foi

encontrado no grupo de expansão de crianças e em todos os casos, a expansão foi

suficiente para corrigir as más oclusões transversais. As correções foram estáveis ao

longo do tempo mesmo depois da interrupção das contenções maxilares. Após a

expansão é permitido ao molar retornar a sua posição vertical; como um resultado,

eles tiveram um mínimo de angulação vestibular de 3º por lado que era consistente

com a inclinação similar das lâminas palatinas. A ERM não pode rotacionar a

mandíbula e nem causar abertura da mordida apesar da presença de indivíduos com

ângulos altos. As mulheres tiveram uma perda maior na inserção vestibular que no

grupo controle adulto, que não foi notada pelas pacientes e nem comprometeu a

saúde da dentição. Os autores ainda consideram que a ERMAC é associada com

alto custo, morbidade e riscos cirúrgicos, tendo a opção não cirúrgica um alto índice

de eficácia e estabilidade.

Com intuito de avaliar longitudinalmente as alterações cefalométricas

produzidas pela ERM, GARIB; HENRIQUES; JANSON41, em 2001, estudaram uma

amostra que constituiu de 228 telerradiografias em norma lateral de 76 pacientes,

divididos em três grupos. Grupo I: 25 pacientes (11 do sexo masculino e 14 do

feminino, com idade média de 13 anos e 6 meses) submetidos a expansão e após

fase de contenção, prosseguiu com aparelhos fixos pela técnica de edgwise

simplificada, o segundo grupo também foi composto por 25 pacientes (11 do sexo

masculino e 14 do feminino, com idade média de 13 anos e 2 meses) usaram

apenas os aparelhos de edgwise simplificado, com extrações em 9 dos 25

pacientes, e o grupo III, 26 pacientes (13 do sexo masculino e 13 do feminino) que

não receberam tratamento ortodôntico pois a oclusão era satisfatória. A longo prazo

a expansão rápida da maxila não apresentou influência sobre a posição ântero-

posterior das bases apicais; não alterou o padrão de crescimento facial e as

dimensões verticais da face; não influiu no posicionamento vertical dos primeiros


24

molares superiores, na inclinação vestibulolingual dos incisivos superiores e

inferiores, e nos trespasses horizontal e vertical. Os efeitos indesejáveis observados

imediatamente após a expansão, mediante a utilização de aparelhos com bandas

não apresentaram expressão significante a longo prazo, portanto não se contra-

indicam este procedimento em pacientes com padrão de crescimento vertical e perfil

facial extremamente convexo.

Avaliando as alterações no posicionamento mandibular após os efeitos da

disjunção rápida da sutura palatina mediana, decorridas pela utilização de dois tipos

de disjuntores da maxila, verificados em suas distintas fases, e as prováveis

diferenças entre os dois aparelhos (Haas e Hyrax), SIMÕES85, em 2002, utilizou

uma amostra de 93 telerradiografias em norma lateral, obtidas no início do

tratamento (pré-disjunção), imediatamente após as disjunções (pós-disjunção) e ao

final do nivelamento, de 31 pacientes jovens brasileiros, na faixa etária inicial média

de 13 anos e 2 meses, sendo 16 do sexo masculino e 15 do feminino com dentição

permanente e severa atresia maxilar. O autor constatou que os dois tipos de

aparelhos disjuntores apresentaram resultados semelhantes, com a ocorrência do

deslocamento da maxila em direção anterior, induzindo, porém, uma rotação horária

da mandíbula, aumentando a altura facial ântero-inferior imediatamente após a

disjunção rápida da maxila; ao final do nivelamento, os valores de algumas medidas

cefalométricas avaliadas em norma lateral tenderam a retomar os seus valores

iniciais.

BRAMANTE; ALMEIDA21, em 2002, pesquisaram as alterações dento-

esqueléticas produzidas por três expansores (colado, Haas e Hyrax) em

telerradiografias em norma lateral. O estudo constituiu de 69 telerradiografias, de 23

pacientes, leucodermas, com mordida cruzada posterior uni e bilateral, com idades

de 9 anos e 8 meses a 15 anos e 5 meses. Foram divididos em três grupos: sendo

grupo I aparelhos expansores dentossuportados colados à superfície oclusal, grupo

II dentomucossuportados (tipo Haas modificado) e grupo III dentossuportados

(Hyrax). Da fase de pré-tratamento ao final do período de contenção, constatou-se

que os três grupos apresentaram um deslocamento da maxila para baixo, verificado

pela ENA e ENP, que acarretou a rotação mandibular com maior incidência nos

grupos I e II. A AFAI acentuou-se após esse período para os três grupos.


25

Concluíram que o uso do aparelho expansor colado, utilizado com o intuito de

prevenir alterações dentoesquéleticas no sentido vertical e abertura da mordida

anterior, não se justifica, pois ao final do período de contenção, não foram

verificadas alterações significativas entre os três tipos de aparelhos.

Examinando as mudanças dentoesquéleticas e de tecido mole após a ERM,

KARAMAN et al.55, em 2002, utilizaram telerradiografias em norma lateral obtidas

antes e depois da ERM de 20 pacientes, sendo 10 do sexo masculino e 10 do

feminino com idade média de 12 anos e 8 meses. Concluíram que a mordida

cruzada posterior de todos paciente foram corrigidas e que havia mudanças

importantes dentoesquéleticas e de tecido mole no sentido sagital e vertical. Após a

ERM, os incisivos superiores e inferiores movimentaram-se anteriormente, a ponta

do nariz, ponto A do tecido mole e a ponta do lábio superior acompanharam as

alterações dentoesquéleticas. As dimensões facial média e inferior aumentaram

verticalmente.

CLARO et al.35, em 2003, com o objetivo de avaliar as alterações ortopédicas

ântero-posteriores decorrentes da disjunção maxilar com expansor colado, utilizaram

uma amostra de 22 pacientes com idades entre 7 e 10 anos de idade, sendo 6 do

sexo masculino e 16 do feminino. Onze pacientes efetuaram ativação de ¼ de volta

do parafuso por dia e o restante 4/4 de voltas por dia, até a obtenção de 8mm de

abertura do parafuso, para ambos os grupos. O próprio aparelho foi estabilizado por

5 meses, sendo removido e instalada uma placa acrílica de contenção por mais 7

meses. Concluíram que: a disjunção maxilar efetuada com o expansor colado, com

cobertura acrílica na oclusal, não promoveu o deslocamento anterior da maxila; o

deslocamento para trás da mandíbula, geralmente observado nas disjunções com

aparelhos bandados, não ocorreu com o uso do expansor colado; e a relação sagital

entre as bases ósseas melhorou após um ano a partir da obtenção da disjunção em

relação à fase de cinco meses pós-disjunção, com o expansor colado com cobertura

acrílica na oclusal. Não houve diferença nas alterações sagitais das bases ósseas,

quando comparados os procedimentos de disjunção maxilar com diferentes

velocidades de ativação do parafuso, uma volta por dia e um quarto de volta por dia,

com o aparelho expansor colado.


26

Com o objetivo de avaliar a sutura palatina mediana e as alterações verticais

das bases ósseas, propiciadas pela utilização do aparelho expansor do tipo Haas,

LIMA; BERNARDES62, em 2003, utilizaram uma amostra de 20 radiografias oclusais

e 20 telerradiografias laterais de 10 indivíduos com idade de 10 anos a 13 anos e 11

meses. As radiografias foram realizadas no início e logo após a estabilização dos

disjuntores. As conclusões obtidas foram: não houve diferenças estatisticamente

significante das variáveis cefalométricas verticais das bases ósseas, embora todas

as medidas finais encontrassem em torno de 60 a 90% alteradas a mais, em relação

às iniciais; a maxila expandiu ortopedicamente em todos os casos, sendo a abertura

da sutura palatina mediana em forma de V, postero-anterior, com afastamento maior

na região anterior do que na posterior.

Com o propósito de examinar a resposta maxilar e mandibular após a ERM

em todas as 3 dimensões (vertical, sagital e transversal), CHUNG; FONT34, em

2004, utilizaram uma amostra de 20 pacientes com idade média de 11 anos e 7

meses. Radiografias postero-anteriores, lateral e modelos de estudo foram obtidas

pré (T1) e pós-ERM (T2). Os resultados observados mostraram que de T1 para T2, a

medida SNA aumentou 0,35º e ANB 1º. A ENA e ENP deslocaram para baixo (1,30

mm e 1,43 mm, respectivamente) e o ângulo do plano mandibular aumentou 1,72º.

Os incisivos superiores e inferiores não tiveram mudanças significantes após a ERM.

Houve aumento da largura inter-prémolar, intermolar superior, maxilar, nasal e

interorbitas, sendo 110,7%, 104,5%,30,1% 23,1%, considerada 3,3% da expansão

do parafuso, respectivamente. Concluíram que a maxila deslocou ligeiramente para

frente e para baixo, a mandíbula girou para baixo e para trás e a altura facial

anterior, largura maxilar, cavidade nasal aumentaram significantemente.

2.3. EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA ASSISTIDA CIRURGICAMENTE

O primeiro a descrever uma técnica de expansão rápida da maxila

cirurgicamente assistida foi BROWN23, em 1938. O autor separava a sutura palatina


27

mediana, tomando cuidado para não romper a mucosa palatina que, quando

traumatizada, costuma ser alvo freqüente de infecções.

LINES63, em 1975, publicou um estudo sobre expansão rápida maxilar por

meio de corticotomia. Os casos apresentados pelo autor eram pacientes fora da fase

de crescimento. O dispositivo de expansão utilizado foi o Hyrax, a osteotomia

realizada foi uma incisão no palato, da espinha nasal posterior até o forame incisivo,

completada com duas osteotomias nas paredes laterais da maxila que se estendiam

da abertura piriforme até o túber da maxila. Não houve qualquer complicação que

contra-indicasse a técnica cirúrgica. O autor concluiu que a expansão maxilar pode

ser indicada para pacientes fora da fase de crescimento, com o auxílio de

osteotomias e que a área de aumento de resistência não era a sutura palatina

mediana, mas as suturas zigomaticomaxilar, zigomaticotemporal e zigomaticofrontal.

BELL; EPKER12, em 1976, afirmaram em seu estudo que as tentativas de

expansão maxilar em adultos são associadas com problemas. A inabilidade para a

ativação e a ausência de expansão não são problemas incomuns. Os dentes são

meramente posicionados lateralmente no osso, sem a abertura da sutura palatina

mediana. Os dentes inclinam juntamente com o osso alveolar que se curva. A

sobrecorreção com objetivo de eliminar este efeito tem sido frustrante devido à

ausência de controle e predição da recidiva após a remoção do aparelho. Somando-

se a estes problemas, o tratamento da mordida cruzada unilateral tem se mostrado

impossível, pelos meios tradicionais de expansão, devido à oclusão cêntrica

fisiológica que não pode ser mantida. Vários tipos de osteotomias têm sido

sugeridas, empiricamente, para facilitar o movimento lateral da maxila. A sutura

palatina tem sido historicamente responsabilizada como a primeira área

problemática, devido ao aumento da resistência mecânica a expansão em função de

sua ossificação. Utilizando-se de um aparelho expansor tipo Hyrax pode-se realizar

a expansão com anestesia geral, ou local com sedação. Os autores sugiram

variações nas osteotomias de acordo com a correção desejada. Os autores

concluíram que a seleção da osteotomia é uma conduta adequada e segura para o

tratamento da deficiência maxilar bilateral e unilateral, por meio da liberação da

maxila dos pilares zigomaticomaxilar e pterigomaxilar.


28

KENNEDY et al.56, em 1976, realizaram um estudo em macacos Rhesus. A

seleção deste modelo de animal se deve à similaridade de sua arquitetura

musculoesqueletal e dentição com o ser humano. Foram realizados registros iniciais

de 16 animais do sexo masculino e feminino, pesando aproximadamente 7

kilogramas cada. O aparelho utilizado para produzir a expansão foi do tipo Haas. O

acrílico do aparelho foi estendido até a mesial dos primeiros pré-molares e até a

distal dos terceiros molares. Os animais foram divididos em quatro grupos. O grupo I

(três animais) controle expansão sem cirurgia, grupo II (cinco animais) recebeu uma

osteotomia maxilar lateral, grupo III (três animais) recebeu osteotomia somente no

palato e grupo IV (cinco animais) osteotomia na parede lateral maxilar e palato. Os

resultados deste estudo mostraram a seleção da osteotomia pode ajudar na

expansão. Há um significativo aumento na quantidade de movimento lateral nos

animais submetidos a uma prévia osteotomia maxilar. A osteotomia mais efetiva,

segundo os autores, foi a do grupo II; osteotomia bilateral zigomática da maxila. Um

movimento da base da maxila pela expansão pode ser conseguido pela redução da

resistência lateral, via osteotomia lateral da maxila, nasomaxilar e pterigomaxilar

(grupo IV). As estruturas periodontais tiveram resultados semelhantes. Os pilares

zigomáticos foram as áreas de maior resistência à expansão. Assim, as osteotomias

para disjunção ficariam limitadas às porções laterais e nasopalatal, desta forma

resultando em uma técnica simplificada e conservadora, diminuindo o tempo e o

risco cirúrgico, amenizando o pós-operatório e tornando-a um procedimento

ambulatorial.

Em 1980, EPKER; WOLFORD38 defenderam que em pacientes acima de 16

anos a tentativa da ERM é frequentemente associada a fracassos, devido às suturas

craniofaciais já se encontrarem fusionadas com o avanço da idade. Indicam a

ERMAC para casos acima desta idade. Os autores descreveram a técnica para

expansão unilateral com osteotomias laterais acima dos ápices das raízes dos

dentes superiores, desde a região da junção pterigomaxilar até a região piriforme e

osteotomia palatal, seguidas de ativação do aparelho disjuntor. O parafuso disjuntor

é ativado de 4 a 6 quartos de volta imediatamente após as osteotomias para se ter

certeza que o segmento dento-ósseo pode ser movido. Depois, o paciente é

instruído para ativar o parafuso por até 6 dias, quando é avaliado o grau de

expansão obtido. O parafuso é mantido como contenção por 6 a 8 semanas,


29

reavaliado, e nos casos de expansões maiores de 8 a 10 mm, é deixado como

contenção por mais 2 ou 3 meses. Para as expansões bilaterais da maxila indicaram

a osteotomia Le Fort I, junto com a osteotomia lateral, seguida da ativação do

aparelho disjuntor. Segundo os autores, o procedimento cirúrgico pode ser realizado

em ambiente ambulatorial, com anestesia local, causando pouca morbidade ao

paciente no pós-operatório.

Em 1983, JACOBS; SINCLAIR53 aconselharam o uso de um expansor palatal

semelhante ao Hyrax, pois o mesmo terá menos tendência de comprometer o

suprimento sanguíneo do palato. Segundo os autores, nos casos em que existe uma

deficiência transversal esquelética isolada e nenhuma outra cirurgia maxilar

necessária, a osteotomia lateral da maxila seguida pela expansão rápida do palato

deve ser o procedimento de escolha. Nos casos onde a discrepância esquelética

maxilar é associada com outros problemas, a cirurgia da maxila multisegmentada

deve ser o procedimento de escolha.

Uma simplificação da técnica cirúrgica foi sugerida em 1984 por GLASSMAN

et al.42, permitindo que a disjunção cirúrgica da maxila fosse realizada em

ambulatório. A osteotomia preconizada pelo autor inicia-se 5 mm acima dos ápices

dentais, no fundo do vestíbulo. É feita uma incisão do canino até o segundo molar. A

osteotomia se estende da abertura piriforme em direção ao pilar zigomático, na

parede lateral maxilar. A ativação do dispositivo de expansão é feita até o

surgimento de uma área isquêmica na mucosa entre os incisivos, onde então se

desativa o parafuso até que a isquemia desapareça. Após três dias de pós-

operatório inicia-se a ativação do dispositivo de expansão. Segundo o autor, a

ativação deve ser de 1mm por dia. A abertura da sutura palatina mediana é

confirmada com a avaliação radiográfica. O expansor deve ser travado após atingir

as metas estabelecidas no planejamento e deve ser mantido por três meses.

Posteriormente uma placa de contenção deve ser usada por aproximadamente três

meses. Segundo os autores, a técnica cirúrgica indicada diminui o tempo e a

morbidade cirúrgica e elimina a osteotomia na sutura palatina.

Estudando a ERMAC sem a osteotomia da sutura media palatina, KRAUT57

em 1984, relatou o sucesso deste procedimento para corrigir a deficiência horizontal


30

maxilar real e relativa, colapso maxilar, estenose nasal, más oclusões de classe III, e

também problemas relacionados com a extensão da arcada. O autor relatou a

cirurgia de 25 pacientes, e afirmou que a osteotomia da parede lateral da maxila,

combinada com a disjunção pterigomaxilar e a separação da sutura mediana palatal

permitiu o sucesso da expansão rápida da maxila em 23 pacientes. Os dois

pacientes que não responderam ao tratamento possuíam uma sutura mediana

palatina muito espessa, necessitando de uma osteotomia na sutura e com isso

obteve-se sucesso no tratamento.

Em 1984, LEHMAN et al.61 observaram que a osteotomia do pilar

zigomaticomaxilar em combinação com um aparelho de expansão palatal é a técnica

indicada para adultos com deficiência transversa da maxila. A técnica cirúrgica

consiste de osteotomias no pilar zigomaticomaxilar e na porção anterior da parede

lateral nasal. Os autores não acreditam que a secção da sutura pterigomaxilar seja

sempre necessária, mas realizam a osteotomia mediana do palato caso observem

ossificação da sutura. Acrescentam que em pacientes com mordida cruzada

unilateral verdadeira, apenas uma osteotomia maxilar é necessária.

Em 1987, ALPERN; YUROSKO3 realizaram a ERM convencional utilizando

um aparelho bite-plane em pacientes adultos com deficiência transversal da maxila.

Consideraram a possibilidade de se fazer a ERM sem o auxílio cirúrgico em

mulheres até 18 anos e homens até 21 anos. Nos adultos entre 23 e 43 anos foi

realizada a ERMAC. Paciente sob anestesia geral, realizaram osteotomia horizontal

paralela ao plano oclusal acima dos ápices dentários, que se estendiam da abertura

piriforme até a fissura pterigóide. A osteotomia seguia até a parede nasal lateral.

Realizavam a separação da lâmina pterigóide. Os autores verificaram que os

pacientes que tiveram o auxílio cirúrgico a idade média era de 30 anos.

BELL11, em 1992, descreveu uma técnica cirúrgica onde uma osteotomia

horizontal é realizada na parede lateral da maxila de 4 a 5 mm acima dos ápices dos

dentes, indo da região piriforme até a junção da tuberosidade maxilar e lâmina

pterigóide. A maxila é separada da lâmina pterigóide com uma osteotomia, sendo

este procedimento realizado apenas em casos que necessitam o máximo de


31

expansão na região posterior. A maxila é separada por uma fina osteotomia entre os

incisivos centrais.

POGREL et al.76, em 1992, afirmaram que em 1970, aproximadamente 5%

dos pacientes ortodônticos eram adultos. Em 1980, os adultos representavam 15% e

em 1983, 24% de todos os pacientes ortodônticos. Segundo os autores, adultos com

discrepância transversal da maxila maior que 5 mm devem ser tratados com

ERMAC. Neste estudo, o procedimento de ERMAC realizado constou de

osteotomias bilateral do suporte zigomático e osteotomia mediopalatina combinadas

como uso de um aparelho ortopédico dento-suportado (Hyrax). A amostra constituiu-

se de 12 pacientes, sendo 8 do sexo feminino e 4 do masculino, com idades

variando entre 16 e 32 anos (média de 23 anos). As osteotomias não se estenderam

em direção à abertura piriforme, ou posteriormente, em direção à fissura

pterigomaxilar. Uma fina osteotomia foi realizada no meio do alvéolo maxilar anterior

e anterior à região da espinha nasal anterior. O aparelho Hyrax foi inicialmente

ativado até obter-se 1 mm de separação entre os incisivos centrais superiores, e

posteriormente o paciente continuava ativando 2 vezes ao dia, de manhã e a noite,

até a expansão desejada ser obtida. Depois o parafuso foi acrilizado para

estabilização e contenção. Os resultados indicaram que a ERMAC é um

procedimento seguro, simples e confiável na obtenção de um aumento permanente

na largura maxilar em adultos.

Em 1994, CAPELOZZA FILHO et al.28, relataram que a ERMAC tem se

tornado um procedimento rotineiro na clínica ortodôntica, depois de tentativas

frustradas de ERM convencional em pacientes fora da fase de crescimento e

pacientes com algum comprometimento periodontal, principalmente na área

vestibular dos dentes posteriores. Utilizaram para este estudo 5 pacientes da clínica

privada dos autores, tratados no período de 1980 a 1990. O aparelho era

semelhante ao descrito por Haas e a técnica cirúrgica adotada executou as

osteotomias vestibular e anterior preconizadas por EPKER e WOLFORD, evitando

as osteotomias da sutura mediana da maxila e da parede lateral do nariz. Os autores

concluíram que a ERMAC tem vantagens na qualidade e quantidade da expansão

obtida, estando indicada para pacientes fora da fase de crescimento, que

necessitem de uma grande expansão de base óssea, tenham perda óssea horizontal


32

na região posterior da maxila, mesmo que em nível aceitável para um tratamento

ortodôntico convencional, não aceitem o desconforto presumido na evolução da

ERM, tenham sido submetidos à ERM sem sucesso e tenham mais de 30 anos de

idade.

Utilizando um modelo fotoelástico 3D de um crânio humano adulto que foi

construído a partir de ossos individuais desenvolvidos com um material fotoelástico e

fixados ao longo das áreas suturais anatômicas, SHETTY et al.80, em 1994,

realizaram um estudo onde desenvolveram uma biomecânica para correção

cirúrgica ortodôntica das deficiências maxilares transversas em adultos. Após a

determinação das características de ativação da força do aparelho expansor Hyrax,

o aparelho foi aplicado ao modelo e ativado incrementalmente. Os estresses

desenvolvidos nas diferentes áreas craniofaciais foram visualizados e fotografados

no campo do polariscópio circular. Cortes seqüenciais foram feitos para simular as

osteotomias médio palatina, pilar zigomático e pterigomaxilar, e as alterações nas

respostas dos estresses internos foram registrados após cada corte individual. As

características da ativação da força do aparelho Hyrax estão na categoria de força

ortopédica média (500g). A magnitude e a distribuição dos estresses induzidos pela

ativação do aparelho diferiram entre as osteotomias simuladas. A análise dos

padrões das bordas mostraram que as articulações médio palatinas e

pterigomaxilares foram os sítios anatômicos principais de resistência às forças de

expansão. Os padrões de distribuição e o aumento na magnitude dos estresses na

localização sutural superior foram particularmente pronunciados após os cortes

pterigomaxilares. As forças produzidas pelo aparelho Hyrax possuíram efeitos

anatômicos profundos, com estresses internos manifestando nas regiões distantes

do local de aplicação de força. De acordo com os resultados obtidos, os autores

puderam concluir que: as osteotomias completas médio palatinas e pterigomaxilar

são essenciais para a expansão esquelética em adultos. O uso excessivo das

osteotomias bilaterais dos pilares zigomáticos parece ser inadequado. As forças de

expansão exercidas pelo aparelho Hyrax são ortopédicas por natureza e produzem

efeitos anatômicos profundos, podendo gerar dor ou desconforto para o paciente.

Em 1995, BASDRA; ZÖLLER; KOMPOSCH10 consideraram a ERMAC um

método alternativo que reduz a resistência da sutura palatina mediana para corrigir a


33

constrição maxilar em adultos. Os autores exemplificam sua eficácia através de

diversos casos. Sob anestesia local, realizavam uma osteotomia na sutura palatina

mediana, na lateral da maxila acima dos ápices radiculares e paralelos ao plano

oclusal. Após a osteotomia, os segmentos maxilares não estão totalmente liberados,

mas podem ser separados pela expansão rápida com um aparelho com parafuso

que é ativado 3 ou 4 quartos de volta pelo cirurgião após os cortes ósseos serem

feitos. Após isto, o paciente continua ativando ¼ de volta por 2 semanas, ou até

conseguir uma sobrecorreção de 2,5 mm de cada lado. Pacientes com problemas

esqueléticos ântero-posteriores ou verticais são frequentemente submetidos à

osteotomia Le Fort I de 2 ou 3 peças, contudo a ERMAC seguida a um

procedimento Le Fort I de uma peça tem menos risco de complicação e produz uma

expansão mais estável. Quanto à estabilidade, a ERMAC é comparável com a ERM

de pacientes em crescimento. O autor considera a possibilidade de uma recidiva

suave 2 a 3 mm comum, mas isto é contornado pela sobrecorreção.

Discorrendo sobre a etiologia da deficiência transversal da maxila, BETTS et

al. 15, em 1995, destacaram que a etiologia é multifatorial. Apresentaram uma análise

radiográfica de um cefalograma ântero-posterior para definir o diferencial da largura

maxilomandibular e indicaram a expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida

para os casos em que existia deficiência transversal de maxila, com discrepância

maxilo-mandibular maior que 5 mm, ou seja, deficiência transversal da maxila

significante, com maxila atrésica e mandíbula larga, falha na expansão

ortodôntico/ortopédica, necessidade de expansão maior que 7 mm, tecido gengival

delicado e fino e maturidade esquelética, com 15 anos de idade ou mais. Entre os

benefícios da correção da deficiência transversal da maxila incluem-se a melhora na

estabilidade dentária e esquelética, menor necessidade de exodontias para

alinhamento ortodôntico da dentição, melhora da estética devido ao aumento da

visibilidade bucal durante o sorriso, melhora potencial da saúde periodontal e,

ocasionalmente melhora da respiração nasal, devido à redução da resistência nasal.

A eficácia e estabilidade a longo prazo dependem tanto do grau das forças de

expansão usadas como da maturidade do esqueleto facial. Os autores sugerem

uma técnica em que o tratamento ortodôntico cirúrgico consta das seguintes etapas:

instalação do aparelho disjuntor palatino tipo Haas ou Hyrax, expansão rápida da

maxila cirurgicamente assistida e posterior procedimento cirúrgico. O paciente sob


34

anestesia geral, é realizada as osteotomias bilaterais desde a abertura piriforme até

a fissura pterigomaxilar que devem ser paralelas ao plano oclusal maxilar com um

degrau no pilar zigomático, osteotomia da sutura palatina mediana e posterior

liberação das lâminas pterigóides. O aparelho palatino então é ativado até atingir

largura total de cerca de 1,0 a 1,5 mm, o que pode ser notado pelo diastema

interincisivos resultante. Acreditam que as alterações transversas são menos

estáveis a longo prazo do que outros movimentos ortodônticos ou cirúrgicos, assim

recomenda-se manter o próprio aparelho palatino como contenção esquelética por

cerca de 6 meses a 12 meses.

Enfatizando que em adultos esqueleticamente maduros a expansão palatina

ortodôntica convencional tem efeito inadequado ou até nenhum sobre a sutura

palatina mediana, devido a rígida estrutura dos pilares zigomáticos, em 1995,

STRÖMBERG; HOLM88, descreveram um método cirúrgico ortodôntico simplificado.

A amostra constituiu de 20 pacientes, 9 do sexo feminino e 11 do masculino, com

média de idade de 36,3 anos. Sob anestesia geral, a cirurgia iniciou-se com uma

incisão no palato, que foi realizada paragengivalmente do 1º molar de um lado até o

1º molar contralateral ao redor do arco passando na linha média abaixo da papila

incisiva. São deixados 6 a 7 mm de tecido intacto próximo aos dentes. Após afastar

a mucosa palatina posteriormente, um túnel é criado atrás da espinha nasal

posterior. A sutura palatina mediana é facilmente reconhecida. Osteotomias são

realizadas em cada lado desta linha, através do osso palatal. Os cortes conectam a

borda do forame incisivo sem danificar o conteúdo do canal nasopalatino. A incisão

é fechada e uma placa de acrílico é adaptada. A cirurgia agora continua pelo arco

vestibular. Incisões bilaterais são feitas de 2º molar a 2º molar e a dissecação expõe

a abertura piriforme, a parede antral frontal, a crista infrazigomática e termina na

junção pterigomaxilar. O procedimento segue a rotina de uma Le Fort I, mas não é

feito nenhum esforço para separar a maxila da lâmina pterigóide. Antes de deixar o

hospital a placa de acrílico é removida e o tratamento ortodôntico é iniciado,

utilizando-se um aparelho expansor conectado aos 1os molares, semelhante ao

Hyrax. Neste estudo concluíram que: a expansão definitiva na região dos 1ºs molares

era de 7,1 + 2,4mm e na região de caninos 4,8 + 2,7mm. A recidiva medida após o

período de observação, era nas regiões correspondentes 1,2 + 1,3mm e 0,2 +

2,1mm.


35

BANNING et al. 8, em 1996, afirmaram na ERMAC a técnica de escolha inclui

osteotomias mediopalatinas, pterigomaxilares e maxilares e posterior liberação da

lâmina pterigóide. Após o fim das osteotomias o aparelho é expandido 2 mm e o

paciente continuará a ativar ¼ de volta (25mm) por dia, até que se atinja a expansão

necessária. Quando a maxila estiver completamente expandida, o aparelho

permanece em posição durante 3 a 6 meses, agindo como um aparelho de

contenção. A literatura revisada mostra bons resultados e estabilidade com esta

técnica para o tratamento da deficiência maxilar transversa em pacientes adultos.

Com o intuito de facilitar o tratamento e a higienização para o paciente,

BONETTI; MARINI; RIZZI19, em 1996, desenvolveram um expansor palatino rápido

desconectável. Os autores afirmam que a resposta sutural a uma ERM é

relacionada com a idade e pacientes sem crescimento, o efeito do aparelho é mais

dento-alveolar que esquelético, e os dentes adjacentes podem desenvolver

problemas periodontais. Por isso, a ERM em adultos precisa ser assistida por

osteotomias das paredes laterais da maxila e da sutura palatina mediana. O

aparelho ERM desconectável pode ser usado em casos de grande discrepância

transversal, quando mais de um aparelho é requerido, pode ser removido para

facilitar a cirurgia e também a higienização, principalmente durante um período longo

de contenção.

MORSELLI73, em 1997, descreveu uma técnica de expansão cirúrgica maxilar

usando uma osteotomia de 2 mm. O uso dessa osteotomia evita a incisão

mucoperiostal clássica, sendo um procedimento menos traumático e invasivo. De

1992 a 1995, 24 casos foram feitos usando esta técnica minimamente invasiva. A

idade dos pacientes variou de 8 a 46 anos, com média de 21 anos. Os pacientes

com 8-14 anos foram tratados cirurgicamente, a partir do momento que a expansão

ortodôntica não cirúrgica não obteve sucesso. Todas as técnicas descritas são feitas

com uma debilitação excessiva do mucoperiósteo, exposição da abertura piriforme,

assoalho nasal anterior, maxila lateral anterior e zigomático. A técnica proposta por

esse autor, não exige um retalho mucoperiostal, não havendo exposição óssea

durante o procedimento, sentindo o paciente assim menos desconforto. O autor

considerou que a sutura da linha média maxilar não exerce um papel vital na


36

expansão maxilar, mas as suturas zigomático-maxilar e palatina-pterigóide são

importantes. Conclui que a principal vantagem desta técnica é que permite

osteotomias horizontal e da linha média maxilar (vertical), sem incisão mucoperiostal

excessiva, que é feita na técnica aberta tradicional.

No mesmo ano NORTHWAY; MEADE JR.74, objetivando relatar as diferenças

nos efeitos do tratamento entre adultos que foram submetidos à expansão rápida da

maxila assistida cirurgicamente, utilizando corticotomias vestibulares e os que

receberam além da corticotomia vestibular, a separação palatina mediana e

comparar com os que foram tratados ortopedicamente. Utilizaram uma amostra de

22 pacientes que foram tratados cirurgicamente e 15 pacientes ortopedicamente. Os

resultados encontrados foram que: a expansão maxilar ortopédica de Haas em

adultos e a cirúrgica é previsível e estável, sendo a expansão típica 3,5mm nos

caninos superiores e 5,5mm nos molares. As mordidas cruzadas corrigidas

permaneceram corrigidas; a profundidade do palato é reduzida durante o tratamento

em ambos os grupos; a largura palatina aumenta significantemente, especialmente

na conduta combinada; a expansão palatina, seguido do uso do aparelho de arco

retangular, resulta em uma inclinação benéfica controlada; comprimento da coroa

clínica aumentou mais nos pré-molares e molares em pacientes que não estão em

crescimento, expandidos na ausência de cirurgia.

SILVERSTEIN; QUINN84, em 1997, consideraram que em pacientes adultos

os procedimentos cirúrgicos são mais estáveis que a expansão ortodôntica apenas,

devido a maturidade esquelética. Afirmaram ainda que a ERMAC proporciona um

resultado mais estável que a segmentação da maxila. Em pacientes com

discrepância sagital e/ou vertical associadas a deficiência transversal de maxila,

estarão sujeitos a 2 anestesias gerais, quando é planejada a correção da

discrepância sagital e/ou vertical para uma data posterior. Contudo, o tempo total de

anestesia para os dois procedimentos não é significantemente maior que o

necessário para uma osteotomia Le Fort I segmentada considerada mais

complicada. O tempo necessário depois de realizar uma ERMAC é de 4 a 6 meses

para posteriormente ser realizar a osteotomia, pois isto permitiria uma cicatrização

óssea adequada e uma revascularização.


37

Em 1998, BERGER et al.13, realizaram um estudo para verificar a estabilidade

da ERMAC e a expansão ortopédica. A amostra foi dividida em 2 grupos. No 1º

grupo foi realizada a expansão ortopédica e constituiu-se de 14 pacientes do sexo

masculino e 10 do feminino. As idades variaram de 6 a 12 anos. No 2º grupo foi

realizado ERMAC e constituiu-se de 12 pacientes do sexo masculino e 16 do

feminino com idades que variaram de 13 a 25 anos. As técnicas, cirúrgica e não

cirúrgica possuem tendências similares com o passar do tempo, apesar do grupo

cirúrgico apresentar maior expansão. Ambos os grupos mostraram resultados

estáveis.

MANGANELLO et al. 66, em 1998, relataram que até os 18 anos de idade há a

possibilidade de realizar a ERM sem assistência cirúrgica. Após esta idade a cirurgia

está indicada como coadjuvante para auxiliá-la. Os autores realizaram a ERMAC

utilizando uma osteotomia nos pilares zigomáticos e uma osteotomia na sutura

palatina mediana. Após as osteotomias o disjuntor é ativado até se obter um

diastema de 2 mm. Se não houver a presença do diastema deve-se rever os locais

da osteotomia a fim de completá-la. É importante que o tempo total de expansão não

ultrapasse 15 dias a fim de que a formação fibro-óssea não dificulte o movimento

ósseo. Após a expansão ser obtida na totalidade, o paciente permanece com o

disjuntor por 3 meses e a seguir com um aparelho de acrílico por mais 6 meses. Os

autores afirmam que a grande vantagem desta técnica é a simplicidade, podendo

ser realizada no nível ambulatorial.

Em 1999, BERTELÈ; MERCANTI; STELLA14 realizaram uma pesquisa a fim

de enfocar as alterações verticais do terço médio craniofacial causadas pela

expansão palatina, em relação à técnica e idade do paciente. Utilizaram uma

amostra de 26 pacientes, onde foram divididos em 3 grupos: 1º) expansão

ortopédica na infância com arco palatino expansor em “W”; 2º) expansão na idade

adulta sem ERMAC (Hyrax); 3º) expansão na idade adulta com ERMAC (Hyrax),

realizando as osteotomias: médio-palatina, lateromaxilar, pterigopalatina e dento-

alveolar. Os resultados evidenciaram que os métodos diferentes, assim como a

idade do paciente afetam as variações da dimensão vertical. Concluíram que: na

ERM em pacientes jovens, um mínimo de forças colaterais ou indesejadas são

desenvolvidas e as adaptações do tecido são mais modestas e fisiológicas,


38

enquanto que em adultos cria-se marcas ou mudanças morfoestruturais, stress

significante no complexo craniofacial e precisa de maior adaptação do tecido. Por

esta razão é preferível realizar a ERMAC. O controle da dimensão vertical é

essencial nos pacientes com necessidade de correção dos diâmetros transversais

da maxila, não somente para tornar possível planejar o correto programa de

tratamento, mas para prevenir agravar a tendência simultânea de tornar uma

divergência esquelética. A terapêutica leva em consideração que a corticotomia

bilateral permite não apenas um controle na dimensão vertical como também a

solução de qualquer assimetria no esqueleto facial.

As complicações no pós-operatório da ERMAC são geralmente incomuns,

mas segundo MEHRA et al.71, em 1999, o risco de sangramento pode aumentar se a

lâmina pterigóide for separada da maxila. A separação pterigomaxilar pode ser

necessária em casos com severa deficiência transversal posterior, para obter uma

verdadeira expansão óssea, particularmente nos pacientes mais velhos. O período

mais crítico em que pode ocorrer uma hemorragia é nas duas semanas seguintes à

cirurgia.

CHUNG et al.33, em 2001, investigaram os efeitos sagitais e verticais induzida

pela expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente, em 20 pacientes (6 do

sexo masculino e 14 do feminino) com média de idade 25,6 anos. O aparelho do tipo

Haas foi cimentado 2 semanas antes da cirurgia em cada paciente e técnica

utilizada foi a osteotomia Le Fort I com liberação das placas pterigóides. Os

resultados mostraram que do cefalograma pré-cirúrgico para o pós-cirúrgico SNA,

PHF-nasio-ponto A e Ponto A –nasio-perpendicular tinha uma média aumentada de

0,60o ,0,65o e 0,55 mm respectivamente, 1- sela-nasio-ponto A, decréscimo de 2,18o

e 1-sela-nasio 1,53o . A expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente não

afetou significantemente a maxila verticalmente, mas induziu um pequeno

movimento para frente da maxila e uma pequena retro-inclinação dos incisivos

superiores sagitalmente.

Pesquisando os efeitos da separação transpalatina posterior com disjunção

do pterigóide, MATTEINI; MOMMAERTS68, em 2001, realizaram um estudo com 20

pacientes (12 do sexo feminino e 8 do masculino), com idade variando entre 12 e 42


39

anos (idade média de 20 anos), todos apresentaram dentição permanente e nenhum

apresentou anomalias craniofaciais congênitas. Foram realizadas osteotomias no

suporte lateral (arco zigomático), no suporte anterior (abertura piriforme), no suporte

mediano (área de sutura palatina mediana) e também a disjunção do pterigóide.

Concluíram que: a distração transpalatina resulta na expansão paralela dos

segmentos maxilares no plano oclusal, quando o separador transpalatino é colocado

no nível dos 1os molares e é feita a disjunção pterigomaxilar, em pacientes com

deficiência maxilar transversal com mordida cruzada latero-posterior.

Em 2002, PROFFIT; FIELDS JR.77 relataram que a expansão palatina

ortopédica não é eficiente em adulto devido à resistência crescente das suturas

médio-palatinas e maxilares inferiores. Na ERMAC as osteotomias devem ser

realizadas, para reduzir a resistência, sem livrar totalmente os segmentos maxilares.

Os autores comentam que quando o paciente necessita de uma cirurgia maxilar

adicional deve-se realizar a osteotomia Le Fort I segmentada. Isto para evitar 2

tempos cirúrgicos.

Em uma amostra composta por 29 pacientes leucodermas, com idade

variando entre 17 e 40 anos, sendo 18 do sexo feminino e 11 do masculino,

MASSULO67, em 2003, avaliou as alterações dentárias e esqueléticas ocorridas

após a expansão rápida maxilar assistida cirurgicamente. As telerradiografias foram

obtidas na fase inicial, logo após a estabilização do aparelho do tipo Hyrax e com 3

meses de contenção. A técnica cirúrgica adotada consistiu basicamente de uma

osteotomia Le Fort I subtotal (sem envolvimento da região posterior da parede nasal

e sem a realização de down-fracture). O autor relatou que a ERMAC promoveu

abaixamento maxilar posterior e rotação mandibular para baixo e para trás

significativos, sendo que estas duas alterações não se correlacionaram

significativamente. Após 3 meses de contenção, verificou-se que os incisivos

centrais superiores inclinaram para palatino durante o período de contenção.

Em 2004, ANTTILA et al.5 avaliaram a praticabilidade e a estabilidade a longo

prazo da expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente. A amostra foi

composta por 20 pacientes (14 do sexo feminino e 6 do masculino) com média de

idade de 30 anos e 6 meses, variando de 16 anos e 2 meses a 44 anos e 2 meses,


40

onde as más oclusões foram tratadas somente ou em parte com ERMAC durante

1988-1996. Os pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião dentista e tratados

ortodonticamente por dois ortodontistas. A técnica cirúrgica é a recomendada por

GLASSMAN et al. (1984) e LEHMAN et al. (1984) (osteotomia da margem da

abertura piriforme até sutura pterigomaxilar). Para a análise foram utilizados modelos

de gesso, onde a largura do arco dental foi medida com um paquímetro. Os

resultados indicaram que: 1) ERMAC é possível em adultos, quando uma técnica

operatória invasiva mínima, da parede lateral da maxila da abertura piriforme até a

sutura pterigo-maxilar é executada; 2) A estabilidade a longo prazo da expansão

maxilar é comparada favoravelmente com outra técnica, mais invasiva, encontrada

na literatura. 3) Um pré-requisito para o sucesso da ERMAC é que o osso de suporte

dos dentes não pode estar comprometido.

Proposição

Proposição

42

33.. PPRROOPPOOSSIIÇÇÃÃOO

A partir do interesse inicial em estudar a expansão rápida da maxila assistida

cirurgicamente após a expansão e decorrido 3 meses de contenção com o próprio

aparelho e com base na Revisão da Literatura este trabalho propõe:

3.1. Avaliar as alterações esqueléticas decorrentes da ERMAC

3.2. Analisar as alterações dentárias decorrentes da ERMAC

3.3. Verificar as alterações dos tecidos moles decorrentes da ERMAC

Material e Método

Material e Método

Material e Método

44

44.. MMAATTEERRIIAALL EE MMÉÉTTOODDOO

4.1. MATERIAL

O material utilizado constituiu-se de 51 telerradiografias cefalométricas em

norma lateral, obtidas de 17 pacientes adultos, brasileiros, sendo 6 do sexo

masculino e 11 do sexo feminino, na faixa etária entre 17 anos a 37anos e 8 meses,

idade média de 24 anos e 1 mês (Apêndice A). Todos os pacientes encontravam-se

na dentadura permanente e possuíam severa deficiência transversa da maxila.

Esses pacientes foram tratados na clínica de Ortodontia do Programa Pós-

Graduação em Odontologia, Área de Concentração em Ortodontia, da Universidade

Metodista de São Paulo (UMESP), conjuntamente ao Serviço de Cirurgia

Craniomaxilofacial e do Departamento de Cirurgia Plástica e Queimados do Instituto

Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São

Paulo.

O material para análise, proveniente de cada paciente selecionado, sendo

uma obtida ao início do tratamento (T1), outra após o procedimento de ERMAC (T2)

e por último, uma após três meses de contenção com o próprio aparelho disjuntor

(T3), totalizando as 51 telerradiografias analisadas. Estas telerradiografias

pertencem aos arquivos do curso de pós-graduação em Odontologia, Área de

Concentração em Ortodontia.

Material e Método

45

Para cada paciente foi solicitada a leitura e a aceitação de Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo I), concordando em participar da

pesquisa. O projeto deste estudo foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da Universidade Metodista de São Paulo (Anexo II).

4.1.1. SELEÇÃO DA AMOSTRA

Os pacientes foram selecionados a partir de triagem, realizada pelos alunos,

de acordo com os seguintes critérios: pacientes adultos, não submetidos a

tratamento ortodôntico previamente, possuindo atresia maxilar severa associada a

uma mordida cruzada posterior uni ou bilateral, com discrepância maxilomandibular

superior a 5mm, segundo BETTS15 (Apêndice H), ausência de Síndromes e

deformidades craniofaciais.

4.2. MÉTODO

4.2.1. PROCEDIMENTOS CLÍNICOS

Na 1ª consulta foram instalados os elásticos separadores em cada paciente.

Após uma semana, foi realizada a seleção de bandas para os primeiros pré-molares

e primeiros molares superiores, sendo que nos casos mutilados, ou seja, onde havia

ausência de alguns dos elementos dentários citados, estes foram substituídos pelos

dentes vizinhos. Em seguida realizou-se a moldagem de transferência, remoção das

bandas dos dentes e posicionamento destas na moldagem de transferência.

Para obtenção do modelo de trabalho foi vazado gesso pedra branco no

molde. A construção do aparelho disjuntor foi efetuada soldando o parafuso

expansor, do tipo Hyraxa, de 13 mm, às bandas ortodônticas instaladas nos

primeiros molares e nos primeiros pré-molares. (Figura 4.1)

O aparelho expansor foi instalado na semana da realização da cirurgia, após

nova separação com elásticos, e cimentado com Cimento à base de Ionômero de

Vidrob.

a Morelli – Al. Jundiaí, 230/250 Jardim Zaira. Sorocaba – SP b S S WHITE Artigos Dentários Ltda. R. Senador Alencar, 160. Rio de Janeiro - RJ

Material e Método

46

4.2.2. TÉCNICA CIRÚRGICA

A técnica cirúrgica adotada neste procedimento foi descrita por Epker e

Wolford38, com modificações, executadas sob anestesia geral, a ser realizado no

Ambulatório do Serviço de Cirurgia Craniomaxilofacial do Departamento de Cirurgia

Plástica e Queimados da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,

pela equipe de cirurgiões do próprio Hospital, por meio de um convênio firmado

entre a Universidade Metodista de São Paulo e o Hospital das Clínicas, após a

instalação do aparelho expansor convencional tipo Hyrax em posição.

A osteotomia obedeceu ao traçado adotado para uma cirurgia tipo Le Fort I,

exceto por não abordar a sutura pterigopalatina e ser associada à osteotomia sagital

mediana de maxila. Cabe ressaltar que a preservação da sutura pterigopalatina

garante a fixação da maxila no período de expansão pós-cirúrgico.

Inicialmente procedeu-se a demarcação da incisão, no sulco gengivo-labial

superior, com comprimento correspondente a distância entre os primeiros pré-

molares superiores. Em seguida, a incisão da mucosa oral, da musculatura e

periostal da maxila.

Fig. 4.1 - Aparelho expansor tipo Hyrax cimentado

Material e Método

47

O descolamento subperiostal da maxila foi realizado desde a abertura

piriforme medialmente até o limite póstero-lateral do pilar zigomático-maxilar,

bilateralmente mantendo-se a integridade periostal, identificando-se o forame infra-

orbitário e o nervo infra-orbitário. O descolamento subperiostal do assoalho da

narina foi efetuado bilateralmente com a liberação subpericondral do septo nasal e

desinserção do mesmo da canaleta óssea da maxila.

Foi demarcada a linha média maxilar, expondo a maxila com retratores

maleáveis. Passa-se então a demarcação da osteotomia maxilar dos pilares lateral e

medial, transversa e horizontal em nível da margem inferior da abertura piriforme,

bilateralmente. Por fim, foram demarcados para a osteotomia sagital da maxila,

vertical, em posição interincisiva central superior, a direita da espinha nasal.

Inicia-se a osteotomia dos pilares lateral e medial da maxila com serra

reciprocante, complementadas pelas osteotomias dos pilares com osteótomos. Em

seguida, passa-se a osteotomia do septo nasal ósseo (placa perpendicular do

etmóide). Traciona-se a porção inferior da maxila com gancho. A última etapa é a

osteotomia sagital da maxila.

Após estes procedimentos, o cirurgião fez a ativação completa do aparelho e

verificação da progressão do mesmo e checagem das osteotomias, e posteriormente

a desativação, mantendo-se abertura inicial de 1 mm e a sutura da mucosa oral é

executada.

4.2.3. ATIVAÇÃO DO PARAFUSO EXPANSOR

O início da ativação do parafuso expansor para a obtenção da expansão rápida

maxila foi realizado no 3º dia após a realização da cirurgia. Na primeira consulta, foi

realizada uma ativação (1/4 de volta), sendo o/a paciente orientado(a) a fazer 2

ativações durante o dia, sendo 1 no período da manhã (1/4 de volta) e 1 no período

noturno (1/4 de volta), totalizando 2/4 de volta por dia, ou seja, 0,5mm. Para controle

das ativações foi fornecida ao paciente uma tabela para demarcação das ativações.

Os pacientes foram assistidos semanalmente até o final da fase ativa da disjunção.

Considerou-se satisfatória a expansão quando se observaram os contatos diretos

das cúspides palatinas dos dentes póstero-superiores com as cúspides vestibulares

dos póstero-inferiores, alcançando uma sobrecorreção de 2 a 3 mm (HAAS45,

Material e Método

48

SILVA FILHO; CAPELOZZA FILHO81, MAZZIEIRO69, ALMEIDA et al.2,

KAWAKAMI et al.54, BRAMANTE; ALMEIDA21).

Cessada a ativação do parafuso expansor, o mesmo foi estabilizado com

um fio de aço com o objetivo de impedir o retrocesso.

4.2.4. MÉTODO RADIOGRÁFICO

Todas as radiografias foram obtidas de acordo com as normas preconizadas pela

disciplina de Ortodontia da UMESP, sendo realizadas sempre pela mesma

profissional técnica em Radiologia. Foi utilizada a vertical verdadeira e os pacientes

permaneceram em posição natural da cabeça durante a obtenção das radiografias,

conforme preconizado por MOORREES; KEAN72, e com modificações de acordo

com ROCABADO78. Os pacientes foram posicionados em pé, no cefalostato,

desenvolvido por BROADBENT22 e HOFRATH51, com os pés levemente afastados

com um peso de 1 kg em cada uma das mãos, com o olhar fixo em um espelho

posicionado a 1,20 m de sua face.

Fig. 4.2 - Fotos intra-bucais frontal e laterais após a ERMAC

Material e Método

49

Utilizou-se para a obtenção das telerradiografias em norma lateral o aparelho

Rothograph Plus, marca Dabi-Atlante, fabricado pela empresa italiana Villa Sistem

Medicalic, calibrado com fatores de exposição regulados para 60-85 Kvp e 10 mA. O

tempo de exposição e a kilovoltagem foram adequados para cada indivíduo

avaliado, respeitando a idade e a constituição física, utilizando o mínimo de

exposição a radiação.

O filme Kodak T-Mat G/ RAd de tamanho 20,3 cm x 25,4 cm (8” x 10”) foi

empregado na obtenção das imagens radiográficas, montados em Chassi,

utilizando-se o écran Kodak Ianex regulard recomendado pelo fabricante do aparelho

de raio x. O processamento das radiografias da amostra foi realizado em um

processador automático modelo Runzamatic 130, da empresa Eletro Médica

Brasileira.

c Villa Sistem Medicali spa 20090 Buccinasco (Mi) Via delle Azalle 3 Italy Fone: 02-488591 d Kodak Brasileira Com. Ind. Ltda – São José dos Campos – SP - Brasil

Material e Método

50

Fig. 4.3 – Paciente posicionado segundo MOOREESS; KEAN72 e modificado por

ROCABADO78, para obtenção da telerradiografia em norma lateral.

Material e Método

51

4.2.5. EQUIPAMENTOS UTILIZADOS NA OBTENÇÃO DOS TRAÇADOS

CEFALOMÉTRICOS

Para a obtenção dos traçados cefalométricos e das medições necessárias à

realização deste trabalho foram utilizados os seguintes materiais e equipamentos:

a) Microcomputador da marca DELL, Pentium 4 (Taiwan - China)

b) Impressora modelo 840 C, comercializada pela Hewlett Packarde;

c) Scanner com leitor de transparência, modelo Umax Power Look 1000 (Taiwan-

China), calibrado para escalas de cinza, resolução de 75 dpi, e tamanho da

imagem 100%;

d) Software Radiocef Studiof (Versão 4.0 – Release 19), da Empresa Radio Memory

Ltdaf, instalado ao microcomputador, associado ao scanner;

e) Software Excel 2003g, comercializado pela Microsoft, utilizado para arquivar os

dados obtidos na pesquisa, no tratamento estatístico e também para geração dos

gráficos;

f) Software Word 2003g, comercializado pela Microsoft, utilizado na edição da

pesquisa;

g) Software Statistica for Windowsg v. 5.1 (StatSoft Inc., USA), para os testes

estatísticos.

Todos os materiais e equipamentos referidos acima pertencem à

Universidade Metodista de São Paulo (UMESP), disponíveis no departamento de

Odontologia, área de concentração Ortodontia.

e Hewlet Packard; http://welcome.hp.com f Radio Memory Av. do Contorno, 2090 sala 302 Bairro Floresta – BH (Cep 30.110-070) g Microsoft; http://www.microsoft.com

Material e Método

52

4.2.6. ELABORAÇÃO DO TRAÇADO CEFALOMÉTRICO

Para a elaboração dos cefalogramas, foi utilizado o software Radiocef Studio,

onde foram demarcados os pontos cefalométricos de interesse para este estudo, por

meio de um cursor de mira, com o auxílio de um “mouse”, em ambiente com

iluminação apropriada, obedecendo à seqüência pré-estabelecida pelo software,

contando com ajuda das ferramentas do próprio programa. A partir da marcação dos

pontos o sistema de cefalometria computadorizada Radiocef gerou,

automaticamente, o desenho das estruturas anatômicas, o traçado cefalométrico e o

valor de todas as grandezas lineares e angulares.

Fig. 4.4 - Software Radiocef Studio

Material e Método

53

A) ESTRUTURAS ANATÔMICAS

O traçado das estruturas anatômicas foi realizado pelo próprio programa, sendo

elas:

1) Perfil tegumentar, iniciando-se acima da glabela até a região do mento;

2) Perfil do osso frontal e ossos nasais;

3) Sela turca, nos limites anterior, posterior e inferior;

4) Meato acústico externo;

5) Assoalho da órbita;

6) Complexo esfeno-occipital;

7) Fissura pterigomaxilar;

8) Maxila: desde a porção da pré-maxila até a parte cervical da crista alveolar por

vestibular dos incisivos superiores (próstio), assoalho da fossa nasal, da espinha

nasal anterior até a espinha nasal posterior, e processos palatinos da maxila (palato

ósseo);

9) Mandíbula: desde a sínfise mentoniana, em seus contornos vestibular e

lingual, passando pela imagem radiográfica média das bordas inferiores do corpo e

dos ramos ascendentes da mandíbula até o processo condilar;

10) Dentes permanentes: incisivos centrais, pré-molares, primeiros molares

superiores e inferiores.

Material e Método

54

Fig. 4.5 – Desenho das estruturas anatômicas

^

Material e Método

55

B) PONTOS CEFALOMÉTRICOS

Os pontos cefalométricos utilizados para elaboração dos cefalogramas

compreenderam:

Ponto N (Násio): ponto mais anterior da sutura frontonasal;

Ponto Po (Pório): ponto mais superior do conduto auditivo externo;

Ponto Or (Orbital): ponto mais inferior do contorno da órbita;

Ponto A (Subespinhal): ponto médio mais profundo, na concavidade maxilar

anterior, entre a espinha nasal anterior (ENA) e o rebordo alveolar;

Ponto ENA (Espinha Nasal Anterior): ponto mais anterior do assoalho da fossa

nasal;

Ponto ENP (Espinha Nasal posterior): ponto mais posterior, no plano sagital

dos ossos palatinos, no palato duro;

Ponto B (Supramentoniano): ponto mais profundo da superfície anterior do

contorno da sínfise da mandíbula;

Ponto Pog (Pogônio): ponto mais anterior da sínfise mandibular, determinado

por uma tangente passando pelo násio (N);

Ponto Me (Mentoniano): ponto localizado no limite mais inferior da curvatura da

sínfise da mandíbula, onde as linhas externas das imagens das corticais vestibular e

lingual se encontram;

Ponto Go (Gônio): ponto mais inferior e posterior na região goníaca, no ângulo

da mandíbula, determinado pela bissetriz do ângulo formado pelas tangentes as

bordas posterior ( ramo ascendente) e inferior (corpo) da mandíbula;

Ponto 6/ : ponto mais proeminente da superfície mesial do 1º molar superior;

Ponto Sf1/ : ponto mais proeminente na superfície vestibular do Incisivo Central

superior;

Ponto Is: ponto na borda incisal do Incisivo Central superior;

Ponto Ii: ponto na borda incisal do Incisivo Central inferior;

Ponto Pn (Pronasal): ponto mais proeminente do nariz, em tecido mole;

Ponto Prn (Pronasal médio): ponto médio da curvatura da borda inferior do

nariz;

Ponto Sn (Subnasal): ponto localizado no tecido mole, na intersecção do sulco

labial e a columela nasal;

Material e Método

56

Ponto Ls(Lábio superior): ponto mais proeminente do lábio superior;

Ponto Stm (Estômio): ponto de contato do lábio superior e inferior. Extremo

interno do lábio superior em casos de lábios incompetentes;

Ponto Li (Lábio inferior): ponto mais proeminente do lábio inferior;

Ponto Pog’ (Pogônio Mole): ponto mais anterior do contorno do mento mole;

Material e Método

57

.

. .

. .

.

. . . . .

. .

. . . . . .

.

N

Or

Po

Ena Enp

6/

A

Sf1/

Is Ii

B

Pog

Me

Pn

Prn

Sn

Ls

Stm

Li

Pog’

. Gor

Fig. 4.6 - Pontos Cefalométricos

Material e Método

58

C) LINHAS E PLANOS CEFALOMÉTRICOS

1) Linha do plano palatino (PlP): linha que une a espinha nasal anterior (ENA)

a espinha nasal posterior (ENP);

2) Linha N perp – linha perpendicular ao plano de Frankfurt (Po-Or), passando

pelo ponto N (násio);

3) Linha Sn – Prn – linha que une os pontos Sn e Prn.

4) Linha Sn- Ls – linha que une os pontos Sn a Ls.

5) Plano horizontal de Frankfurt (PF): formado pela união dos pontos Po

(Pório) e Or (Orbitário);

6) Plano mandibular (PlM): formado pela união do ponto mentoniano e ponto

gônio (Go);

7) Plano oclusal (PlO): determinado pela média do entrecruzamento das

cúspides dos primeiros molares relacionado com a oclusal dos pré-molares ou

segundo molares decíduos. Não levar em conta a sobremordida dos incisivos para

traçar esse plano;

Material e Método

59

.

. .

. .

.

. . .

. ^

1

2

4

3

5

6

7

Fig.4.7 - Linhas e Planos cefalométricos

1) Linha do Plano palatino 2) Linha N perp 3) Linha Sn – Prn 4) Linha Sn- Ls 5) Plano horizontal de Frankfurt (PF) 6) Plano mandibular (PlM) 7) Plano oclusal (PlO)

Material e Método

60

D) Grandezas Cefalométricas Angulares

1) Ângulo do plano palatino: medida angular entre plano horizontal de Frankfurt

e linha do plano palatal.

2) Ângulo do plano oclusal: medida angular entre plano horizontal de Frankfurt

e plano oclusal.

3) Ângulo do plano mandibular: medida angular entre plano horizontal de

Frankfurt e plano mandibular.

4) Ângulo nasolabial: medida angular formada pela união das linhas Sn-Prn e

Sn-Ls.

Material e Método

61

.

. .

. .

.

. . . .

. ^

1 2 3

4

Fig. 4.8 - Grandezas Cefalométricas Angulares:

1) Ângulo do plano palatino

2) Ângulo do plano oclusal

3) Ângulo do plano mandibular

4) Ângulo nasolabial

Material e Método

62

E) Grandezas Cefalométricas Lineares

Foram determinadas variáveis nestes traçados, a partir de medições

horizontais e verticais por meio de projeções ortogonais de pontos de tecido dento-

esqueléticos e de tecidos moles estabelecidas sobre o Plano de Frankfurt e Linha

Násio Perpendicular. As medições horizontais foram consideradas positivas, quando

se situavam à direita da linha Nperp e negativas quando situadas à esquerda desta

linha. Todas as medidas variáveis foram expressas em milímetros.

E.1. Grandezas Dento-Esqueléticas Verticais

A partir da projeção ortogonal dos pontos dento-esqueléticos sobre o plano de

Frankfurt, foram determinadas as seguintes variáveis verticais:

1) 6/ - PF: distância do ponto 6/ à sua projeção ortogonal sobre o Plano de

Frankfurt.

2) Is - PF: distância do ponto Is à sua projeção ortogonal sobre o Plano de

Frankfurt.

3) ENP - PF: distância do ponto ENP à sua projeção ortogonal sobre o Plano de

Frankfurt.

4) ENA - PF: distância do ponto ENA à sua projeção ortogonal sobre o Plano de

Frankfurt.

5) Me - PF: distância do ponto Me à sua projeção ortogonal sobre o Plano de

Frankfurt.

6) A - PF: distância do ponto A à sua projeção ortogonal sobre o Plano de

Frankfurt.

Material e Método

63

.

. .

. .

.

. .

.

^

1

2

3

4

5

6

Fig. 4.9 - Grandezas cefalométricas Lineares

Grandezas Dento-esqueléticas Verticais

1) 6/ - PF

2) Is – PF

3) ENP – PF

4) ENA – PF

5) Me – PF

6) A – PF

Material e Método

64

E.2. Grandezas Dento-Esqueléticas Horizontais

A partir da projeção ortogonal dos pontos dento-esqueléticos sobre a linha N

perp, foram estabelecidas as seguintes variáveis horizontais:

1) ENA – Nperp: distância do ponto ENA à sua projeção ortogonal sobre a Linha

Nperp.

2) A – Nperp: distância do ponto A à sua projeção ortogonal sobre a Linha

Nperp.

3) Sf1/ – Nperp: distância do ponto Sf1/ à sua projeção ortogonal sobre a Linha

Nperp.

4) Is – Nperp: distância do ponto Is à sua projeção ortogonal sobre a Linha

Nperp.

5) Ii – Nperp: distância do ponto Ii à sua projeção ortogonal sobre a Linha Nperp.

6) B – Nperp: distância do ponto B à sua projeção ortogonal sobre a Linha

Nperp.

7) Pog – Nperp: distância do ponto Pog à sua projeção ortogonal sobre a Linha

Nperp.

8) Me – Nperp: distância do ponto Me à sua projeção ortogonal sobre a Linha

Nperp.

Material e Método

65

.

. .

.

.

. . . .

. .

^

1 2

3

4 5

6

7

8

Fig. 4.10 - Grandezas Cefalométricas Lineares Grandezas Dento-esqueléticas Horizontais 1) ENA – Nperp

2) A – Nperp

3) Sf1/ – Nperp

4) Is – Nperp

5) Ii – Nperp

6) B – Nperp

7) Pog – Nperp

8) Me – Nperp

Material e Método

66

E.3. Grandezas Horizontais de Tecidos Moles

A partir das projeções ortogonais dos pontos de tecido mole sobre a linha Nperp,

foram determinadas as seguintes variáveis:

1) Pn – Nperp: distância do ponto Pn à sua projeção ortogonal sobre a Linha N

perp.

2) Prn – Nperp: distância do ponto Prn à sua projeção ortogonal sobre a Linha N

perp.

3) Sn – Nperp: distância do ponto Sn à sua projeção ortogonal sobre a Linha N

perp.

4) Ls – Nperp: distância do ponto Ls à sua projeção ortogonal sobre a Linha N

perp.

5) Stm – Nperp: distância do ponto Stm à sua projeção ortogonal sobre a Linha

N perp.

6) Li – Nperp: distância do ponto Li à sua projeção ortogonal sobre a Linha N

perp.

7) Pog’ – Nperp: distância do ponto Pog’ à sua projeção ortogonal sobre a Linha

N perp.

Material e Método

67

.

. . .

. . . . .

.

1

2 3

4

5

6

7

Fig. 11 - Grandezas Cefalométricas Lineares Grandezas Horizontais de Tecidos Moles

1) Pn – Nperp

2) Prn – Nperp

3) Sn – Nperp

4) Ls – Nperp

5) Stm – Nperp

6) Li – Nperp

7) Pog’ – Nperp

Material e Método

68

4.2.7. MÉTODO ESTATÍSTICO

Para verificar o erro sistemático intra-examinador, foram retraçadas e

remedidas as radiografias de 7 pacientes, na fases T1, T2 e T3, selecionados

aleatoriamente, após um período de 2 meses. Aplicou-se o teste “t” pareado para

verificação do erro sistemático. Para a determinação do erro casual utilizou-se o

cálculo de erro proposto por Dahlberg (HOUSTON52), cuja fórmula é:

nerro d

2

2∑

=

onde, d = diferença entre 1a. e 2a. medições

n = número de radiografias retraçadas

Para comparar as diferenças entre T1, T2 e T3 utilizou-se Análise de

Variância (ANOVA) a um critério (uma variável dependente), com múltiplas variáveis

independentes e um modelo fixo. Quando a ANOVA mostrou diferença

estatisticamente significante foi utilizado o Teste de Tukey para as comparações

múltiplas.

Em todos os testes adotou-se nível de significância de 5% (ZAR97).

Os testes foram executados no programa Statistica for Windows v. 5.1

(StatSoft Inc., USA).

Resultados

Resultados

70

55.. RREESSUULLTTAADDOOSS

Os valores obtidos nas mensurações de cada variável cefalométrica em suas

médias aritméticas e desvios-padrão, e a aplicação dos testes estatísticos

encontram-se dispostos conforme as tabelas a seguir:

Tabela 1 - Resultados das avaliações do erro sistemático, avaliado pelo teste

“t” pareado, e do erro casual medido pela fórmula de Dahlberg, nos três tempos

das radiografias, demonstrando a análise intra-examinador da precisão do método

cefalométrico. No erro sistemático o valor considerado foi p< 0,05 e no erro casual

> 1 mm / 1,5º.

Tabela 2 - As médias, desvios-padrão e resultados da Análise de Variância

(ANOVA) e Teste de Tukey para comparação entre T1, T2 e T3, para todas variáveis

estudadas. Foi adotado o nível de significância de 0,05, sendo que letras diferentes

demonstram diferença estatisticamente significante.

Tabela 3 - Observou-se as diferenças destas médias, também nos 3 tempos

estudados, onde considerou-se positivas, as medidas que aumentaram e negativas,

aquelas que diminuíram no decorrer do tempo. Sempre que a análise de variância

mostrou diferença estatisticamente significante, foi realizado o teste de Tukey com

seus respectivos valores de p, que podem ser analisados nas tabelas 4 a 20.

Os gráficos de 1 a 25 mostram os valores das médias das variáveis nos 3

tempos avaliados.

Os valores cefalométricos obtidos de cada paciente nos 3 tempos analisados,

sendo um no início do tratamento (T1), outro após o procedimento de ERMAC (T2) e

por último, após três meses de contenção com o próprio aparelho (T3), encontram-

se no apêndice (A, B, C, D, E, F,G).

Resultados

71

Tabela 1 – Erro do Método - Teste “t” pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro

sistemático e o erro casual.

1a. Medição 2a. Medição Medida

média dp média dp t p

Erro

Âng do Plano Palat. 4,88 2,45 4,79 2,50 1,431 0,168 ns 0,21

Âng do Plano Mand. 30,27 4,64 30,25 4,84 0,253 0,803 ns 0,30

Âng do Plano Ocl. 9,25 6,75 9,47 6,79 1,753 0,095 ns 0,42

6/-PF -49,78 4,51 -49,61 4,28 1,181 0,252 ns 0,46

Is- PF -55,33 4,99 -55,31 5,01 0,321 0,751 ns 0,23

ENP- PF -24,67 2,54 -24,72 2,51 0,903 0,377 ns 0,16

ENA- PF -22,21 4,26 -22,26 4,22 0,712 0,484 ns 0,24

Me- PF -100,83 6,94 -100,84 6,88 0,080 0,937 ns 0,15

A- PF -28,86 3,70 -28,78 3,69 1,068 0,298 ns 0,23

ENA-Nperp 9,64 3,05 9,58 3,00 1,061 0,301 ns 0,18

A-Nperp 2,85 3,40 2,76 3,49 1,566 0,133 ns 0,19

Sf1/-Nperp 10,92 5,55 10,84 5,54 1,776 0,091 ns 0,15

Is-Nperp 9,81 6,68 9,74 6,69 2,379 0,027* 0,11

Ii-Nperp 7,85 7,12 7,72 7,16 3,105 0,006* 0,16

B-Nperp 3,40 9,71 3,38 9,71 0,419 0,680 ns 0,16

Pog-Nperp 5,02 11,61 4,83 11,75 2,016 0,057 ns 0,32

Me-Nperp -0,43 12,20 -0,49 12,33 0,973 0,342 ns 0,22

Pn-Nperp 36,98 3,96 36,88 3,99 2,106 0,048* 0,17

Prn-Nperp 30,04 4,13 29,96 4,10 1,143 0,267 ns 0,21

Sn-Nperp 20,26 4,62 20,25 4,60 0,046 0,964 ns 0,20

Ls-Nperp 23,27 5,28 23,19 5,37 1,480 0,155 ns 0,20

Stm-Nperp 13,10 5,22 12,86 5,18 1,805 0,086 ns 0,45

Li-Nperp 23,21 7,35 23,13 7,44 1,549 0,137 ns 0,18

Pog'-Nperp 17,59 10,35 17,52 10,38 1,246 0,227 ns 0,17

ANL 106,70 11,32 106,68 11,29 0,287 0,777 ns 0,29

* - diferença estatisticamente significante (p<0,05) ns - diferença estatisticamente não significante

Resultados

72

Tabela 2 – Média, desvios-padrão e resultado da Análise de Variância e teste de

Tukey para comparação entre os três tempos de avaliação.

T1 T2 T3 Medida

média dp média dp média dp F p

Âng do Plano Palat. 3,58 2,67 3,72 2,78 3,86 2,29 0,21 0,815 ns

Âng do Plano Mand.

29,66 a 4,73 32,40 b 4,93 31,14 c 5,13 28,09 <0,001*

Âng do Plano Ocl. 6,86 a 5,13 12,24 b 5,46 9,76 c 5,30 14,95 <0,001*

6/- PF -49,42 a 5,48 -51,74 b 5,75 -50,59 c 5,17 18,01 <0,001*

Is- PF -54,64 a 5,15 -56,62 b 5,04 -56,51 b 4,77 11,82 <0,001*

ENP- PF -24,28 3,20 -24,86 3,25 -24,72 2,90 2,01 0,150 ns

ENA- PF -21,74 a 3,96 -23,80 b 3,82 -22,69 ab 3,89 8,35 0,001*

Me- PF -99,72 a 9,34 -103,78 b 9,21 -102,05 c 9,23 49,21 <0,001*

A- PF -28,42 a 4,14 -30,75 b 4,05 -29,67 ab 3,64 10,46 <0,001*

ENA-Nperp 6,19 a 5,11 8,42 b 4,08 7,68 b 3,84 7,67 0,002*

A-Nperp -0,48 5,47 0,75 5,23 -0,07 4,72 2,74 0,080 ns

Sf1/-Nperp 8,03 6,87 8,44 6,58 7,14 6,36 3,24 0,052 ns

Is-Nperp 7,22 a 7,30 7,52 a 7,33 5,74 b 7,38 5,65 0,008*

Ii-Nperp 4,66 a 7,69 1,59 b 7,63 2,51 b 7,43 13,73 <0,001*

B-Nperp 0,50 a 9,62 -3,92 b 9,56 -2,20 c 9,77 20,93 <0,001*

Pog-Nperp 2,72 a 10,86 -2,54 b 10,96 -0,48 c 11,08 22,02 <0,001*

Me-Nperp -2,65 a 11,26 -8,07 b 11,63 -5,89 c 11,61 20,18 <0,001*

Pn-Nperp 34,94 3,79 35,11 3,73 34,87 3,45 0,29 0,750 ns

Prn-Nperp 27,79 4,19 27,90 4,11 27,21 3,97 1,88 0,169 ns

Sn-Nperp 17,41 5,05 18,03 4,82 16,90 4,72 2,99 0,064 ns

Ls-Nperp 21,21 a 6,10 20,51 ab 5,64 19,81 b 5,51 4,35 0,021*

Stm-Nperp 10,66 6,62 10,44 6,62 9,32 6,87 1,69 0,201 ns

Li-Nperp 20,51 a 8,04 17,70 b 7,40 18,41 b 7,29 9,19 0,001*

Pog'-Nperp 16,23 a 10,02 11,14 b 10,18 13,01 c 10,07 24,30 <0,001*

ANL 98,52 a 10,02 105,54 b 9,17 103,80 b 8,85 14,60 <0,001*

* - diferença estatisticamente significante (p<0,05) ns - diferença estatisticamente não significante Tempos com a mesma letra não possuem diferença estatisticamente significante entre si

Resultados

73

Tabela 3 – Diferença entre as médias das variáveis estudadas, nos tempos

avaliados (T1, T2 e T3).

Medida T1-T2 T2 – T3 T1- T3

Âng do Plano Palat. 0,14 0,14 0,28

Âng do Plano Mand. 2,74 -1,26 1,48

Âng do Plano Ocl. 5,38 -2,48 2,90

6/- PF 2,32 -1,15 1,17

Is- PF 1,98 -0,11 1,87

ENP- PF 0,58 -0,14 0,44

ENA- PF 2,06 -1,11 0,95

Me- PF 4,06 -1,73 2,33

A- PF 2,33 -1,08 1,25

ENA-Nperp 2,23 -0,74 1,49

A-Nperp 1,23 -0,82 0,41

Sf1/-Nperp 0,41 -1,30 -0,89

Is-Nperp 0,30 -1,78 -1,48

Ii-Nperp -3,07 0,92 -2,15

B-Nperp -4,42 1,72 -2,70

Pog-Nperp -5,26 2,06 -3,20

Me-Nperp -5,42 2,18 -3,24

Pn-Nperp 0,17 -0,24 -0,07

Prn-Nperp 0,11 -0,69 -0,58

Sn-Nperp 0,62 -1,13 -0,51

Ls-Nperp -0,70 -0,70 -1,40

Stm-Nperp -0,22 -1,12 -1,34

Li-Nperp -2,81 0,71 -2,10

Pog'-Nperp -5,09 1,87 -3,22

ANL 7,02 -1,74 5,28

T1- Início do tratamento T2- Após o procedimento de ERMAC (travamento do parafuso) T3- Após 3 meses de contenção com o próprio aparelho

Resultados

74

5.1. VARIÁVEIS DENTO- ESQUELÉTICAS: Ângulo do plano palatino O ângulo do plano palatino não apresentou diferença estatisticamente

significante entre os 3 tempos avaliados T1, T2 e T3 (p=0,815; tabela 2 e 3; gráfico

1).

3,40

3,45

3,50

3,55

3,60

3,65

3,70

3,75

3,80

3,85

3,90

T1 T2 T3

Âng

ulo

do P

lano

Pal

atin

o

Gráfico 1 – Média do ângulo do Plano Palatino nos tempos T1, T2 e T3.

Ângulo do plano mandibular

O ângulo do plano mandibular apresentou um aumento estatisticamente

significante de 2,74º, quando comparados T1 e T2. Observou-se uma diminuição

estatisticamente significante de 1,26º quando comparados T2 e T3 (tabelas 2, 3 e 4;

gráfico 2).

Resultados

75

28,00

28,50

29,00

29,50

30,00

30,50

31,00

31,50

32,00

32,50

33,00

T1 T2 T3

Âng

ulo

do P

lano

Man

dibu

lar

Gráfico 2 – Média do ângulo do Plano Mandibular nos tempos T1, T2 e T3.

Tabela 4 - Teste de Tukey para

comparação da medida do ângulo do

Plano Mandibular nos tempos T1, T2 e

T3.

Comparação p

T1 x T2 0,000*

T1 x T3 0,001*

T2 x T3 0,005*


Resultados

76

Ângulo do plano oclusal

O ângulo do plano oclusal apresentou um aumento estatisticamente

significante de 5,38º, quando comparados T1 e T2. Houve uma diminuição

estatisticamente significante de 2,48º quando comparados T2 e T3 (tabelas 2, 3 e 5;

gráfico 3).

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

T1 T2 T3

Âng

ulo

do P

lano

Ocl

usal

Gráfico 3 – Média do ângulo do Plano Oclusal nos tempos T1, T2 e T3.


comparação da medida do ângulo do

Plano Oclusal nos tempos T1, T2 e T3.

Comparação p

T1 x T2 0,000*

T1 x T3 0,016*

T2 x T3 0,044*


Resultados

77

Variável 6/-PF Houve um aumento estatisticamente significante de 2,32 mm da medida da

variável 6/-PF, ou seja, uma extrusão quando comparados T1 e T2. Contudo quando

comparados T2 e T3, constatou-se uma diminuição estatisticamente significante de

1,15 mm desta variável, caracterizando uma suave “intrusão” dos 1os molares

superiores (tabelas 2, 3 e 6; gráfico 4).

48,0

48,5

49,0

49,5

50,0

50,5

51,0

51,5

52,0

T1 T2 T3

6/-P

F

Gráfico 4 – Média da 6/-PF nos tempos T1, T2 e T3.


comparação da 6/-PF nos tempos T1, T2

e T3.

Comparação p

T1 x T2 0,000*

T1 x T3 0,013*

T2 x T3 0,015*


Resultados

78

Variável ls-PF A medida da variável ls-PF apresentou um aumento estatisticamente

significante de 1,98 mm, quando comparados T1 e T2, ou seja, houve uma extrusão

dos incisivos superiores. Constatou-se que esta extrusão permaneceu estável em

T3, já que não houve diferença estatisticamente significante, quando comparados T2

e T3 (tabelas 2, 3 e 7; gráfico 5).

53,5

54,0

54,5

55,0

55,5

56,0

56,5

57,0

T1 T2 T3

Is-P

F.

Gráfico 5 – Média da Is-PF nos tempos T1, T2 e T3.


comparação da Is-PF nos tempos T1, T2

e T3.

Comparação p

T1 x T2 0,001*

T1 x T3 0,001*

T2 x T3 0,971 ns


Resultados

79

Variável ENP-PF A medida da variável ENP-PF não apresentou diferenças estatisticamente

significantes entre os 3 tempos comparados T1, T2 e T3 (p=0,150; tabela 2 e 3;

gráfico 6).

23,90

24,00

24,10

24,20

24,30

24,40

24,50

24,60

24,70

24,80

24,90

25,00

T1 T2 T3

EN

P-P

F..

Gráfico 6 – Média de ENP-PF nos tempos T1, T2 e T3.

Variável ENA-PF Houve um aumento estatisticamente significante de 2,06 mm da distância do

ponto ENA ao plano de Frankfurt, quando comparados T1 e T2. Não houve

diferença estatisticamente significante quando comparados em T2 e T3 (tabelas 2, 3

e 8; gráfico 7).

Resultados

80

20,50

21,00

21,50

22,00

22,50

23,00

23,50

24,00

T1 T2 T3

EN

A-P

F..

Gráfico 7 – Média de ENA-PF nos tempos T1, T2 e T3.


comparação de ENA-PF nos tempos T1,

T2 e T3.

Comparação P

T1 x T2 0,001*

T1 x T3 0,163 ns

T2 x T3 0,085 ns


Resultados

81

Variável Me- PF Observou-se um aumento estatisticamente significante da variável Me-PF de

4,06 mm, quando comparados T1 e T2. Houve uma diminuição estatisticamente

significante de 1,73 mm entre os tempos T2 e T3 (tabelas 2, 3 e 9; gráfico 8) .

97,00

98,00

99,00

100,00

101,00

102,00

103,00

104,00

105,00

T1 T2 T3

Me-

PF

.

Gráfico 8 – Média de Me-PF nos tempos T1, T2 e T3.


comparação de Me-PF nos tempos T1, T2

e T3.

Comparação P

T1 x T2 0,000*

T1 x T3 0,000*

T2 x T3 0,001*


Resultados

82

Variável A-PF A variável A-PF aumentou de forma estatisticamente significante, 2,33 mm,

quando comparados T1 e T2. Não houve diferença estatisticamente significante

quando comparados T2 e T3 (tabelas 2, 3 e 10; gráfico 9).

27,00

27,50

28,00

28,50

29,00

29,50

30,00

30,50

31,00

T1 T2 T3

A-P

F.

Gráfico 9 – Média de A -PF nos tempos T1, T2 e T3.


comparação de A-PF nos tempos T1, T2

e T3.

Comparação p

T1 x T2 0,000*

T1 x T3 0,051 ns

T2 x T3 0,101 ns


Resultados

83

Variável ENA- Nperp Houve um aumento estatisticamente significante de 2,23 mm da medida ENA-

Nperp, quando comparados T1 e T2. Não houve diferença estatisticamente

significante quando comparados T2 e T3 (tabelas 2, 3 e 11; gráfico 10).

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

9,00

T1 T2 T3

Ena

a N

per

p

Gráfico 10 – Média de ENA-Nperp nos tempos T1, T2 e T3.


comparação de ENA-Nperp nos tempos

T1, T2 e T3.

Comparação p

T1 x T2 0,002*

T1 x T3 0,039*

T2 x T3 0,421 ns


Resultados

84

Variável A- Nperp Não houve diferença estatisticamente significante entre os 3 tempos T1, T2 e

T3, quando comparados (p= 0,080; tabela 2 e3; gráfico 11).

-0,60

-0,40

-0,20

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

T1 T2 T3

A a

N p

erp

Gráfico 11 – Média de A -Nperp nos tempos T1, T2 e T3.

Variável Sf1/- Nperp A variável Sf1/-Nperp não apresentou diferença estatisticamente significante

entre os 3 tempos T1, T2 e T3, quando comparados (p= 0,052; tabela 2 e 3; gráfico

12).

Resultados

85

6,00

6,50

7,00

7,50

8,00

8,50

9,00

T1 T2 T3

Ves

tibul

ar In

c S

uper

ior

a N

per

p

Gráfico 12 – Média da Sf1/- Nperp nos tempos T1, T2 e T3.

Variável Is- Nperp Observou-se que não houve diferença estatisticamente significante entre T1 e

T2, quando comparados. Houve uma diminuição estatisticamente significante desta

variável de 1,78 mm quando comparados T2 e T3 (tabelas 2, 3 e 12; gráfico 13).

Resultados

86

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

T1 T2 T3

Inci

sal d

o In

c S

uper

ior

a N

per

p

Gráfico 13 – Média da Is-Nperp nos tempos T1, T2 e T3.


comparação da Is-Nperp nos tempos T1,

T2 e T3.

Comparação p

T1 x T2 0,855 ns

T1 x T3 0,036*

T2 x T3 0,010*


Resultados

87

Variável Ii-Nperp Houve uma diminuição, estatisticamente significante de 3,07 mm na distância

do ponto Ii à Linha Nperp, quando comparados T1 e T2. Não houve diferença

estatisticamente, quando comparados os tempos T2 e T3 (tabelas 2, 3 e 13; gráfico

14).

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

3,50

4,00

4,50

5,00

T1 T2 T3

Inci

sal d

o In

c In

ferio

r a

N p

erp

Gráfico 14 – Média da Ii-Nperp nos tempos T1, T2 e T3.


comparação da Ii-Nperp nos tempos T1,

T2 e T3.

Comparação p

T1 x T2 0,000*

T1 x T3 0,003*

T2 x T3 0,292 ns


Resultados

88

Variável B- Nperp A variável B-Nperp apresentou uma diminuição estatisticamente significante

de 4,42 mm, quando comparados os tempos T1 e T2. Contudo, houve um aumento

de 1,72 mm quando comparados os tempos T2 e T3 (tabelas 2, 3 e 14; gráfico 15).

-4,50

-4,00

-3,50

-3,00

-2,50

-2,00

-1,50

-1,00

-0,50

0,00

0,50

1,00

T1 T2 T3

B a

N p

erp

Gráfico 15 – Média de B-Nperp nos tempos T1, T2 e T3.


comparação de B-Nperp nos tempos T1,

T2 e T3.

Comparação p

T1 x T2 0,000*

T1 x T3 0,001*

T2 x T3 0,046*


Resultados

89

Variável Pog- Nperp Houve uma diminuição estatisticamente significante de 5,26 mm na distância

do ponto Pog à linha Nperp, quando comparados os tempos T1 e T2. Houve um

aumento estatisticamente significante de 2,06 mm desta variável quando

comparados os tempos T2 e T3 (tabelas 2, 3 e 15; gráfico 16).

-3,00

-2,00

-1,00

0,00

1,00

2,00

3,00

T1 T2 T3

Pog

a N

per

p

Gráfico 16 – Média de Pog-Nperp nos tempos T1, T2 e T3.


comparação de Pog-Nperp nos tempos

T1, T2 e T3.

Comparação P

T1 x T2 0,000*

T1 x T3 0,001*

T2 x T3 0,039*


Resultados

90

Variável Me- Nperp A variável Me-Nperp apresentou uma diminuição estatisticamente significante

de 5,42 mm, quando comparados os tempos T1 e T2. Porém, houve um aumento

estatisticamente significante de 2,18 mm quando comparados os tempos T2 e T3

(tabelas 2, 3 e 16; gráfico17).

-9,00

-8,00

-7,00

-6,00

-5,00

-4,00

-3,00

-2,00

-1,00

0,00

T1 T2 T3

Me

a N

per

p

Gráfico 17 – Média de Me-Nperp nos tempos T1, T2 e T3.


comparação de Me-Nperp nos tempos T1,

T2 e T3.

Comparação p

T1 x T2 0,000*

T1 x T3 0,002*

T2 x T3 0,042*


Resultados

91

5.2. VARIÁVEIS DE TECIDO MOLE: Variável Pn-Nperp Não houve diferença estatisticamente significante da variável Pn-Nperp entre

os 3 tempos avaliados T1, T2 e T3 (p=0,750; tabela 2, 3 e gráfico 18).

34,75

34,80

34,85

34,90

34,95

35,00

35,05

35,10

35,15

T1 T2 T3

Pn

a N

per

p

Gráfico 18 – Média de Pn-Nperp nos tempos T1, T2 e T3.

Variável Prn-Nperp A variável Prn-Nperp não apresentou diferença estatisticamente significante

entre os 3 tempos avaliados T1, T2 e T3 (p= 0,169; tabela 2, 3 ; gráfico 19).

Resultados

92

26,80

27,00

27,20

27,40

27,60

27,80

28,00

T1 T2 T3

Prn

a N

per

p

Gráfico 19 – Média de Prn-Nperp nos tempos T1, T2 e T3.

Variável Sn-Nperp Não houve diferença estatisticamente significante entre os 3 tempos

avaliados T1, T2 e T3 (p= 0,064; tabela 2 e 3; gráfico 20).

16,20

16,40

16,60

16,80

17,00

17,20

17,40

17,60

17,80

18,00

18,20

T1 T2 T3

Sn

a N

per

p

Gráfico 20 – Média de Sn-Nperp nos tempos T1, T2 e T3.

Resultados

93

Variável Ls-Nperp Observou-se uma diminuição estatisticamente significante de 0,70 mm da

variável Ls-Nperp, quando comparados os tempos T1 e T2. Quando comparado T2

e T3, também houve uma diminuição estatisticamente significante de 0,70 mm

(tabelas 2, 3 e 17; gráfico 21).

19,00

19,50

20,00

20,50

21,00

21,50

T1 T2 T3

Ls a

N p

erp

Gráfico 21 – Média de Ls-Nperp nos tempos T1, T2 e T3.


comparação de Ls-Nperp nos tempos T1,

T2 e T3.

Comparação P

T1 x T2 0,000*

T1 x T3 0,002*

T2 x T3 0,042*


Resultados

94

Variável Stm-Nperp Não houve diferença estatisticamente significante entre os 3 tempos

avaliados T1, T2 e T3 (p=0,201; tabela 2 e 3; gráfico 22) .

8,50

9,00

9,50

10,00

10,50

11,00

T1 T2 T3

Stm

a N

per

p

Gráfico 22 – Média de Stm-Nperp nos tempos T1, T2 e T3.

Variável Li-Nperp A variável Li-Nperp apresentou uma diminuição estatisticamente de 2,81 mm,

quando comparados os tempos T1 e T2. Todavia, não houve diferença

estatisticamente significante quando comparados os tempos T2 e T3 (tabelas 2, 3 e

18; gráfico 23).

Resultados

95

16,00

16,50

17,00

17,50

18,00

18,50

19,00

19,50

20,00

20,50

21,00

T1 T2 T3

Li a

N p

erp

Gráfico 23 – Média de Li-Nperp nos tempos T1, T2 e T3.


comparação de Li-Nperp nos tempos T1,

T2 e T3.

Comparação P

T1 x T2 0,001*

T1 x T3 0,012*

T2 x T3 0,551 ns


Resultados

96

Variável Pog’-Nperp Houve uma diminuição estatisticamente significante de 5,09 mm da variável

Pog’-Nperp, quando nos tempos T1 e T2. Contudo, nos tempos T2 e T3 houve um

aumento estatisticamente significante de 1,87 mm (tabelas 2, 3 e 19; gráfico 24).

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

16,00

18,00

T1 T2 T3

Pog

´ a

N p

erp

Gráfico 24 – Média de Pog’-Nperp nos tempos T1, T2 e T3.


comparação de Pog’-Nperp nos tempos

T1, T2 e T3.

Comparação P

T1 x T2 0,000*

T1 x T3 0,000*

T2 x T3 0,043*


Resultados

97

Variável ângulo nasolabial O ângulo nasolabial apresentou um aumento estatisticamente significante de

7,02º, quando comparados os tempos T1 e T2. Não houve diferença

estatisticamente significante quando comparados T2 e T3 (tabelas 2, 3 e 20; gráfico

25).

94,00

96,00

98,00

100,00

102,00

104,00

106,00

108,00

T1 T2 T3

AN

L

Gráfico 25 – Média do ANL nos tempos T1, T2 e T3.


comparação do ANL nos tempos T1, T2 e

T3.

Comparação P

T1 x T2 0,000*

T1 x T3 0,001*

T2 x T3 0,417 ns


Discussão

Discussão

99

66.. DDIISSCCUUSSSSÃÃOO

Para facilitar a compreensão e interpretação dos resultados, optou-se por

dividir a discussão em tópicos:

6.1. Discussão sobre o tema e método de estudo

6.2. Efeitos promovidos pela EMARC

6.2.1. Alterações dentoesqueléticas verticais

6.2.2. Alterações dentoesqueléticas horizontais

6.2.3. Alterações dos tecidos moles faciais

6.1. DISCUSSÃO SOBRE O TEMA E MÉTODO DE ESTUDO

A deficiência transversal da maxila é uma deformidade dentofacial que se

manifesta principalmente pela mordida cruzada posterior, uni ou bilateral, palato

profundo ou ogival, apinhamentos dentais e dificuldade para respiração nasal.

Outras características observadas são: base nasal estreita, sulco nasolabial

profundo e hipoplasia zigomática15.

Esta deficiência ocorre devido a um desequilíbrio das estruturas do complexo

craniofacial. Sua etiologia é multifatorial, ou seja, causada por fatores genéticos e/ou

ambientais 18,44.

Estima-se que a prevalência da deficiência transversal da maxila varia entre

10 a 15% em jovens e 30% nos adultos em tratamento em clínicas ortodôntico-

cirúrgicas 75.

Discussão

100

Com o propósito de normalizar esta deficiência em pacientes jovens, o

método terapêutico utilizado é a expansão rápida da maxila, realizada por meio de

um aparelho disjuntor que libera forças intensas, consideradas ortopédicas, podendo

oscilar entre 1000 a 3000 gramas em uma única ativação e acumular mais de 7000

gramas em ativações consecutivas sobre os dentes de ancoragem. A ERM promove

alterações esqueléticas e dento-alveolares, com a abertura da sutura palatina

mediana, resultando em um diastema nos incisivos superiores 46,30.

Segundo HAAS47, a ERM é indicada principalmente para tratamentos de

casos cirúrgicos e não-cirúrgicos de pacientes possuindo a má oclusão de Classe III

(especialmente os não-cirúrgicos), casos de deficiência transversal maxilar real ou

relativa, pacientes portadores de fissura palatina completa e em pacientes

apresentando apinhamentos, em que o perfil facial não admite a realização das

extrações dentárias.

As dificuldades para a realização da ERM aumentam com a idade, em função

do aumento das interdigitações ósseas na sutura palatina mediana que, ao final do

crescimento maxilar conferem uma resistência esquelética significativa ao nível das

suturas zigomático-temporal, zigomático-frontal e zigomático-maxilar63. Há um

consenso de que quanto mais velho o paciente, pior o prognóstico31. Clinicamente,

deve-se observar limitações como resistência à expansão, compressão do tecido

mole, excessiva inclinação dos dentes de apoio, inclinação da parede alveolar

vertical e pacientes com condições periodontais comprometidas29. As complicações

podem ser eliminadas com procedimentos auxiliares, ou seja, assistência cirúrgica à

ERM, a qual pode ser obtida com vários tipos de osteotomias.

O 1º a descrever uma técnica de ERMAC foi BROWN23, em 1938. As indicações

para esse procedimento são para pacientes fora da fase de crescimento, deficiência

transversal da maxila com discrepância maxilo-mandibular maior que 5 mm,

deficiência transversal significante com maxila atrésica e mandíbula larga, falha na

expansão ortodôntico-ortopédica, necessidade de expansão maior que 7mm e tecido

gengival delicado e fino e maturidade esquelética, com 15 anos de idade ou mais15.

Para LEHMAN; HAAS; HAAS61 outra indicação para ERMAC compreende os

casos que não necessitam de cirurgia maxilar subseqüente. Entretanto esses

autores concordam com LINES63 e BERGER et al.13, ao afirmarem que a ERMAC

pode ser o procedimento preliminar para alguns pacientes que necessitam de

cirurgia ortognática maxilar subseqüente.

Discussão

101

Existem outras técnicas para se corrigir a deficiência transversal da maxila,

como a osteotomia Le Fort I segmentada e a distração osteogênica, embora os

resultados mais estáveis sejam obtidos com a utilização da ERMAC75,84.

Na seleção dos pacientes deste estudo foram utilizados para o diagnóstico

ortodôntico: a anamnese, exame clínico, análise dos modelos e avaliação

radiográfica. Utilizou-se também o índice diferencial transversal maxilo-mandibular

obtido nas telerradiografias póstero-anteriores, com o objetivo de avaliar a

discrepância maxilo-mandibular transversal inicial e caracterizar a amostra, conforme

preconizado por BETTS et al.15.

Deste modo, foram selecionados 17 pacientes, considerados suficientes para

a realização das análises estatísticas, devido ao semelhante comportamento das

variáveis estudadas.

A metodologia empregada para obtenção dos traçados cefalométricos foi o

programa Radiocef Studio 4.0, que é consolidado no meio ortodôntico e radiológico

como sendo totalmente confiável.

VASCONCELOS92 comparou as medições efetuadas por este programa com

dois métodos: medições efetuadas manualmente e com o programa canadense

Dentofacial Planner 7.02, já utilizado anteriormente em trabalhos de pesquisa. A

autora concluiu que o programa de traçado cefalométrico pesquisado pode ser

utilizado confiavelmente como recurso auxiliar de diagnóstico, plano de tratamento,

acompanhamento e avaliação de tratamentos ortodônticos nos âmbitos clínicos e de

pesquisa.

Para a avaliação da medição efetuada nas 51 telerradiografias que compõe a

presente amostra foram escolhidas 21 radiografias aleatoriamente, sendo retraçadas

após 60 dias. Verificou-se que das 25 variáveis analisadas no presente estudo, três

(Is-Nperp, Ii-Nperp, Pn-Nperp) apresentaram diferença estatisticamente significante

após a comparação dos valores obtidos com a aplicação do teste “t”pareado com

nível de significância de 5% para avaliação do erro sistemático. Contudo, aplicando

a fórmula de DAHLBERG para avaliação dos erros casuais, não se encontrou

nenhuma diferença estatisticamente significante entre a 1ª e a 2ª medição (tabela 1).

Segundo TRAJANO et al.91 no estudo comparativo entre método manual e

computadorizado. Os fatores que envolveram as medidas cefalométricas

relacionadas com os incisivos superiores apresentaram diferenças estatisticamente

Discussão

102

significantes, no entanto mínimas o suficiente para não interferir clinicamente no

diagnóstico e plano de tratamento.

O aparelho expansor maxilar indicado foi o Hyrax, pois o mesmo permite

melhor higienização e produz menor irritação à mucosa palatina (BIEDERMAN16,

JACOBS; SINCLAIR53, BISHARA; STALEY18), além de não cumpri-la, o que poderia

ser crítico nas ERMAC, devido à possibilidade de necrose isquêmica.

Com relação à técnica cirúrgica a ser adotada, há um conflito de opiniões

sobre qual é a principal área de resistência à expansão maxilar do esqueleto

craniofacial, sendo assim, diversas osteotomias maxilares tem sido propostas para a

correção da deficiência maxilar transversal nos indivíduos com maturidade

esquelética. O dilema cirúrgico é conciliar ótimos resultados terapêuticos com

procedimentos menos invasivos. Para BERGER et al.13, a escolha das osteotomias

maxilares é um determinante crítico para minimizar os efeitos ortopédicos do

aparelho expansor.

Na presente pesquisa, adotou-se o procedimento realizado por EPKER;

WOLFORD38, com modificações, executadas sob anestesia geral. A osteotomia

obedeceu ao traçado adotado para uma cirurgia Le Fort I, exceto por não abordar a

sutura pterigopalatina e ser associada à osteotomia sagital mediana de maxila. Cabe

ressaltar que a preservação da sutura pterigopalatina garante a fixação da maxila no

período pós-cirúrgico. Outros autores também não abordavam a sutura

pterigopalatina como: LINES63, KENNEDY et al.56, EPKER; WOLFORD38,

GLASSMAN et al.42, LEHMAN et al.61, POGREL et al.76, CAPELOZZA FILHO et al.28,

BASDRA; ZÖLLER; KOMPOSCH10, STRÖMBERG; HOLM88, BONETTI; MARINI;

RIZZI19, NORTHWAY; MEADE JR.74, MANGANELLO et al.66, MEHRA et al.71,

PROFFIT; FIELDS JR77, ANTTILA et al.5.

Entretanto, BELL; EPKER12, KRAUT57, ALPERN; YUROSKO3, BISHARA;

STALEY18, BELL11, SHETTY et al.80, BETTS et al. 15, BANNING et al.8, MORSELLI73,

BERTELÈ; MERCANTI; STELLA14, MEHRA et al.71 (somente com severa deficiência

transversal posterior), CHUNG et al.33, MATTEINI; MOMMAERTS68, MASSULO67,

afirmam que o osso esfenóide é o principal fator de resistência à expansão, o que

justifica a liberação da lâmina pterigóide em contato com o túber da maxila, durante

o procedimento cirúrgico.

Há vários autores na literatura que estudaram cefalometricamente pacientes

com deficiência transversal da maxila submetidos à expansão rápida da maxila.

Discussão

103

Alguns estudos referem-se à ERM sem assistência cirúrgica (HAAS45,46,47,48, DAVIS;

KRONMAN36, HEFLIN50, WERTZ94, BYRUM JR.27, GARDNER ; KRONMAN40,

WHITE96, WERTZ; DRESKIN95, SARVER; JOHNSTON79, BARROS9, SILVA FILHO

et al.82, BOZOLA20, SILVA FILHO et al.83, MAJOURAU; NANDA65, TEIXEIRA;

SILVEIRA; DO VALE90, CAPELOZZA FILHO et al.29, ASANZA et al.6, CAPELOZZA

FILHO; SILVA FILHO30, CHANG; MCNAMARA JR; HERBERG32, ALMEIDA;

CAPELOZZA FILHO; TRINDADE JR2, AKKAYA; LORENZON; ÜÇEM1, CAPELOZZA

FILHO et al.31, FALTIN JR. et al.39, KAWAKAMI et al.54, HANDELMAN et al.49,

GARIB; HENRIQUES; JANSON41, SIMÕES85, BRAMANTE; ALMEIDA21, CLARO et

al. 35, LIMA; BERNARDES62); outros mais raros, à expansão rápida da maxila com

assistência cirúrgica (CHUNG et al.33 e MASSULO67).

A maioria dos pontos dentoesqueléticos e tegumentares selecionados para os

traçados cefalométricos foram reportados na literatura (STEINER86,87,

BURSTONE24,25,26, LEGAN; BURSTONE60, McNAMARA JR.70). No presente estudo

foram utilizados como referência o Plano Horizontal de Frankfurt e a Linha Násio

Perpendicular, os mesmos utilizados por VIGORITO93 e GOLDENBERG43, nos quais

se efetuaram projeções ortogonais dos pontos empregados para obtenção das

variáveis estudadas, na predição cefalométrica das modificações promovidas pela

cirurgia ortognática, durante o planejamento ortodôntico-cirúrgico.

Para melhor visualização e interpretação dos resultados promovidos pela

ERMAC, a discussão será realizada separadamente, sendo as alterações

dentoesqueléticas no sentido vertical e sagital e nos tecidos moles, sagital.

6.2. EFEITOS PROMOVIDOS PELA ERMAC

6.2.1. ALTERAÇÕES DENTOESQUELÉTICAS VERTICAIS

As médias do comportamento das variáveis verticais foram observadas nas tabelas 2 a 10 e nos gráficos 1 a 9,

sendo elas ângulo do plano palatino, ângulo do plano oclusal, ângulo do plano mandibular, 6/-PF, ENP- PF,

ENA- PF, Me- PF, e A- PF, o que possibilitou comprovar as alterações na altura facial anterior inferior ,

rotação horária mandibular e maxilar e a alteração no deslocamento da maxila dos pacientes.

Discussão

104

Por meio das variáveis ENA-PF, A-PF observou-se um aumento médio de

2,06 mm, 2,33mm, respectivamente. A variável ENA-PF em T1 era de 21,74 mm e

passou para 23,80 mm em T2, um aumento médio de 2,06mm e a variável A-PF era

28,42 mm em T1 e 30,75 mm em T2, apresentando um aumento médio de 2,33 mm.

Isto indica que houve uma rotação horária da maxila, ou seja, um deslocamento para

baixo, o que foi confirmado pela variável ENP-PF que permaneceu estável,

provavelmente devido à técnica cirúrgica adotada, onde optou-se por não liberar a

lâmina pterigóide. Reafirmando essa rotação, concordando com HEFLIN50, BYRUM

JR.27, WERTZ; DRESKIN95, SARVER; JOHNSTON79, SILVA FILHO et al.82, SILVA

FILHO et al.83, MAJOURAU; NANDA65, TEIXEIRA; SILVEIRA; DO VALE90,

CAPELOZZA FILHO; SILVA FILHO30, ALMEIDA; CAPELOZZA FILHO; TRINDADE

JR2, KAWAKAMI et al.54, BRAMANTE; ALMEIDA21, CLARO et al.35 e principalmente,

MASSULO67.

JÁ HAAS45,46,48, DAVIS; KRONMAN36, WERTZ94, GARDNER; KRONMAN40,

BIEDERMAN; CHEN17, BARROS9, BOZOLA20, ASANZA et al.6, AKKAYA;

LORENZON; ÜÇEM1, FALTIN JR. et al.39, SIMÕES85, KARAMAN et al.55, CHUNG

et al.33 afirmaram que o deslocamento da maxila é para frente e para baixo.

Dentre os estudos os que receberam a assistência cirúrgica foram de CHUNG

et al.33 e MASSULO67.

Os incisivos superiores tiveram uma suave extrusão que foi verificada pela

variável Is-PF.

Constatou-se que, após o período de contenção de 3 meses, houve uma

estabilidade desta rotação horária maxilar, confirmada pela manutenção das

variáveis em T2 e T3, sem diferença estatisticamente significante das variáveis ENP-

PF, Is-PF, A-PFe ENA-PF.

Contudo, o ângulo do plano palatino não apresentou diferença

estatisticamente significante entre os tempos estudados, corroborando com CHUNG

et al.33 e MASSULO67, que também não encontraram esta rotação maxilar vertical

após a ERMAC. Para CHUNG et al.33, o plano palatino (SN.PP) rotacionou em 0,23º,

no sentido horário, onde a ENA e ENP movimentaram-se para baixo 0,45mm e

0,60mm, respectivamente não sendo diferentes, de forma estatisticamente

significante. Além disso, MASSULO67 observou que o ângulo SN.PP aumentou em

0,4º, com um aumento da ENP em 0,52 mm e a ENA 0,13 mm, mas não

estatisticamente significante. ALMEIDA; CAPELOZZA FILHO; TRINDADE JR2 e

Discussão

105

KAWAKAMI et al.54 também relataram uma rotação horária do plano palatino no

sentido horário, mas não significante estatisticamente.

Assim, segundo as variáveis lineares (ENP-PF, ENA-PF, A-PF, Is-PF) houve

uma rotação maxilar horária e de acordo com o ângulo do plano palatino, este não

se alterou com a ERMAC. Provavelmente, esta rotação maxilar horária não foi

detectada pelo ângulo do plano palatino, por esta medida ser angular e por isso, não

mensurar alterações muito suaves, significantes para as variáveis lineares.

O ângulo do plano mandibular aumentou em 2,74º, resultando em uma

rotação horária da mandíbula após a ERMAC. Constatou-se que ocorreu uma

rotação horária da mandíbula, ou seja, para baixo e para trás, estando de acordo

com MASSULO67 que verificou um aumento de 1,84º e com os autores (CHANG;

MCNAMARA JR; HERBERG32, ALMEIDA; CAPELLOZA FILHO; TRINDADE JR2)

que realizaram a expansão sem assistência cirúrgica. Segundo MASSULO67 o

deslocamento mandibular é devido a combinação de vários fatores, como: inclinação

lateral dos processos alveolares e dos dentes posteriores, sobrecorreção dentária e

extrusão do dente de ancoragem, levando ao aumento da altura facial ântero-

inferior. O autor ainda afirmou que é necessário um tempo maior para determinar se

essa rotação mandibular vem a sofrer autocorreção.

No presente estudo, constatou-se uma suave autocorreção, com uma rotação

anti-horária (1,26º) de T2 para T3, contudo em menor magnitude, de forma que de

T1 para T3 houve uma rotação mandibular horária estatisticamente significante.

Assim, talvez se o tempo avaliado fosse maior, pudesse ser observada uma

autocorreção total, como foi afirmado por GARIB, HENRIQUES, JANSON41.

Esta rotação horária mandibular obtida com valores estatisticamente

significante de T1 para T2, pode ter sido causada pela extrusão dos 1os molares

superiores, que recidivou parcialmente, com uma extrusão ainda significante de T1

para T3.

O aumento da AFAI foi constatado pela variável Me-PF, que aumentou 4,06

mm, de T1 para T2, como corroborado por outros autores como: HAAS45,46,47,48,

DAVIS ; KRONMAN36, HEFLIN50, WERTZ94, BYRUM JR.27, GARDNER;

KRONMAN40, WHITE96, SARVER; JOHNSTON79, BARROS9, SILVA FILHO et al.82,

BOZOLA20, SILVA FILHO et al.83, MAJOURAU; NANDA65, TEIXEIRA, SILVEIRA; DO

VALE90, CAPELOZZA FILHO et al.29, ASANZA et al.6, CAPELOZZA FILHO; SILVA

FILHO30, CHANG; MCNAMARA JR; HERBERG32, ALMEIDA; CAPELOZZA FILHO;

Discussão

106

TRINDADE JR2, AKKAYA; LORENZON; ÜÇEM1, CAPELOZZA FILHO et al.31,

FALTIN JR. et al.39, KAWAKAMI et al.54, HANDELMAN et al.49, CHUNG et al. 33,

SIMÕES85, BRAMANTE; ALMEIDA21, CLARO et al.35 e MASSULO67, quando se

referem ao aumento da AFAI. Porém LIMA; BERNARDES62 não observaram

diferenças estatisticamente significantes das variáveis verticais das bases ósseas,

embora todas as medidas finais encontrassem em torno de 60 a 90% alteradas a

mais em relação as iniciais. A longo prazo, GARIB; HENRIQUES; JANSON41,

afirmaram que não houveram alterações verticais da face.

Após o período de contenção observou-se uma redução de 1,73 mm, de T2

para T3, contudo em menor magnitude que seu aumento de T1 para T2, com um

aumento estatisticamente significante de T1 para T3. Esta diminuição da AFAI no

período de contenção pode significar uma autocorreção, que necessitaria de um

tempo maior de análise para sua comprovação. CHANG; MCNAMARA JR;

HERBERG32 e GARIB; HENRIQUES; JANSON41 após realizarem um estudo

longitudinal observaram que não houve diferença estatisticamente significante na

altura facial anterior inferior, ou seja, as alterações cefalométricas observadas após

a ERM constituem-se de fenômenos temporários.

O ângulo do plano oclusal também mostrou um aumento de 5,38º de T1 para

T2 e depois uma redução de 2,48º de T2 para T3, sendo estatisticamente

significantes para os 3 tempos estudados.

Estas alterações deveram-se à sobrecorreção de 2 a 3 mm da ERM, durante

a ativação do parafuso, a qual cria interferências oclusais quando as cúspides

linguais dos dentes superiores ocluem com as cúspides vestibulares dos inferiores,

contando ainda mais para os aumentos verticais ocasionados, ou seja, levando a

uma alteração no plano oclusal e mandibular, constatado por HEFLIN50, BYRUM

JR.27, SILVA FILHO et al.82, TEIXEIRA; SILVEIRA; DO VALE90, CAPELOZZA

FILHO; SILVA FILHO30, ALMEIDA; CAPELOZZA FILHO; TRINDADE JR2 e

MASSULO67. Devido a essa inclinação dos 1os molares superiores para vestibular

devido a sobrecorreção houve uma extrusão, constatado pelo aumento da variável

6/-PF (2,32 mm).

6.2.2. ALTERAÇÕES DENTOESQUELÉTICAS HORIZONTAIS

Discussão

107

As tabelas 2 e 11 a 16 e os gráficos 10 a 17 demonstraram as alterações

dento-esqueléticas no sentido horizontal por meio das variáveis ENA-Nperp, A-

Nperp, Sf1/-Nperp, Is-Nperp, Ii-Nperp, B-Nperp, Pog-Nperp, e Me-Nperp.

Avaliando A-Nperp observou-se que não houve diferença estatisticamente

significante para os 3 tempos estudados. Observou-se que a maxila não deslocou

para frente, concordando com o estudo de MASSULO67 que também observou que a

maxila não demonstrou um deslocamento ântero-posterior significativo após a

ERMAC. MASSULO67 avaliou a medida S1.ENP e SNA, sendo que a primeira

medida não teve diferença estatisticamente significante e a segunda mostrou uma

redução. O autor afirma que o SNA não deve ser considerado quando é realizada

ERMAC, porque a osteotomia pode levar a uma alteração na anatomia da região

anterior da maxila e também a uma reabsorção óssea. Já CHUNG et al.33

encontraram um deslocamento anterior de 0,6º do ângulo SNA após a estabilização

do aparelho assim como autores que realizaram a ERM não cirúrgicos, como

CHUNG; FONT34, que observaram um aumento do ângulo SNA, ANB, FH-NA, N-A-

pog e A-Nperp, sendo de 0,35º, 1,00o, 0,60º, 2,25º e 0,58 mm respectivamente após

a ERM.

A longo prazo, GARIB; HENRIQUES; JANSON41, comprovaram que a ERM

não apresentou qualquer efeito relevante sobre a maxila no sentido ântero-posterior.

Outros autores aplicando metodologias longitudinais como WERTZ; DRESKIN95 e

CHANG; MCNAMARA JR; HERBERGER32 mostraram resultados semelhantes.

A variável ENA-Nperp apresentou um aumento de 2,23 mm, quando

comparados T1 e T2. Quando comparados T2 e T3 não apresentou diferença

estatisticamente significante, o que confirmou que a maxila rotacionou no sentido

horário.

Os incisivos superiores mantiveram-se estáveis de T1 para T2, contudo após

3 meses de contenção, constatou-se a retrusão dos incisivos superiores,

concordando com estudos de SARVER; JOHNSTON79, AKKAYA; LORENZON;

ÜÇEM1 e MASSULO67.

As variáveis B-Nperp, Pog-Nperp e Me-Nperp apresentaram uma diminuição

estatisticamente significante, de 4,42 mm, 5,26 mm, 5,42 mm nas fases T1 para T2,

respectivamente, o que demonstrou um movimento para trás da mandíbula, ou seja,

confirmando uma rotação mandibular horária. Segundo CHUNG; FONT34, o ângulo

SNB e Pog-Nperp diminuíram em média 0,50º e 1,34 mm respectivamente, contudo

Discussão

108

esta diminuição não foi estatisticamente significante. As variáveis do presente

estudo, juntamente com ângulo do plano mandibular, reafirmaram que a mandíbula

rotacionou no sentido horário, entretanto após 3 meses de contenção com o próprio

aparelho, observou-se que as variáveis apontaram para uma recidiva parcial das

referidas alterações, ou seja, um aumento de 1,72 mm , 2,06 mm e 2,18 mm

respectivamente.

Corroborando com este fato, a longo prazo, GARIB; HENRIQUES;

JANSON41, utilizando o ângulo SNB e a distância Nperp-P observaram que o

retroposicionamento do mento, constatado após a ERM, constituiu-se em um efeito

temporário.

Os incisivos centrais inferiores verificados pela variável Ii-Nperp apresentaram

uma retrusão de T1 para T2 de 3,07 mm. Nos tempos T2 e T3 não houveram

alterações significantes.

6.2.3. ALTERAÇÕES DOS TECIDOS MOLES FACIAIS

O comportamento das variáveis horizontais dos tecidos moles foram

analisadas nas tabelas 2 e 17 a 20 e nos gráficos 18 a 25, sendo elas Pn-Nperp,

Prn-Nperp, Sn-Nperp, Ls-Nperp, Stm-Nperp, Li-Nperp, Pog’-Nperp e ângulo

nasolabial.

As variáveis Pn-Nperp, Prn-Nperp e Sn-Nperp não apresentaram diferenças

estatisticamente significantes, ou seja, não se observou alterações de tecido mole

na região do nariz.

A variável Ls-Nperp diminuiu 0,70 mm, de T1 para T2, ou seja, o tecido mole

acompanhou as alterações dentoesqueléticas, já que a maxila rotacionou no sentido

horário. Após o período de contenção (T3), os valores encontrados foram

significantemente inferiores aos tempos inicial e após estabilização do aparelho, ou

seja, diminuíram mais 0,70 mm, possivelmente pela regressão do edema facial

neste período.

Da mesma forma, Li-Nperp e Pog’-Nperp acompanharam a rotação horária da

mandíbula, levando também a uma diminuição destas variáveis, de 2,81 mm e 5,09

mm, respectivamente, nas fases T1 a T2. Após o período de contenção com o

Discussão

109

próprio aparelho observou-se que a variável Pog’- Nperp, aumentou 1,87 mm.

Segundo LO; HUNTER64 e KARAMAN et al.55, os tecidos moles acompanham as

alterações dentoesqueléticas.

O ângulo nasolabial apresentou um aumento estatisticamente significante de

7,02º, concordando com os estudos de LO; HUNTER64, TALASS; TOLLAAE;

BAKER89, DROBOCKY; SMITH37 relacionados com casos de Classe II, divisão 1

com retração dos incisivos superiores. Uma das possíveis causas foi

reposicionamento dos incisivos superiores para lingual. Segundo LO; HUNTER64,

existe uma correlação direta entre o ângulo nasolabial e os incisivos, quanto maior a

retração dos incisivos superiores, maior era o aumento do ângulo nasolabial. Estes

autores afirmaram ainda que o aumento deste ângulo mostrou também uma

correlação significante com a rotação no sentido horário do plano mandibular nos

casos tratados ortodonticamente.

Após o período de contenção, o ângulo manteve-se estável.

A maioria das variáveis tiveram suas alterações com recidivas parciais, ou

seja, uma autocorreção no período de contenção analisado, necessitando de novos

estudos para observar os efeitos da ERMAC a longo prazo.

Conclusão

Conclusão

111

77.. CCOONNCCLLUUSSÃÃOO

De acordo com a metodologia empregada neste trabalho, a análise e

discussão dos resultados decorrentes da ERMAC, parece-nos lícito concluir que:

7.1. Em relação às alterações esqueléticas:

- Observou-se uma rotação da maxila e da mandíbula no sentido

horário, havendo como conseqüência um aumento da AFAI;

- Após 3 meses de contenção houve uma autocorreção quanto a este

comportamento, embora com menor magnitude quando comparada ao

efeito da expansão obtida;

7.2. Em relação às alterações dentárias:

- Houve uma extrusão dos incisivos superiores, a qual foi mantida no

período de contenção. No sentido sagital observou-se uma retrusão

dos mesmos no período de contenção;

- Quanto aos molares superiores houve uma extrusão após a

expansão, acompanhada de uma recidiva com menor magnitude

quando comparada ao efeito da expansão obtida;

- Os incisivos inferiores retruíram após a ERMAC e mantiveram este

comportamento no período de contenção;

Conclusão

112

7.3 . Em relação ao tecido mole:

- Não houve alteração dos tecidos moles na espessura nasal;

- Houve uma retrusão do lábio superior, lábio inferior e pogônio

acompanhando a parte esquelética;

- O ângulo nasolabial aumentou após a ERMAC;

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97. ZAR, J.H. Biostatistical analysis. New Jersey: Prentice-Hall, 3rd ed., 1996.

Anexos

126

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (Obrigatório Para Pesquisas Cientificas em Seres Humanos – Resolução CNS 196/96)

COMITÊ DE ÉTICA PARA ANÁLISE DE PROJETOS DE PESQUISA

CEAPP I – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL 1 – Nome do Paciente:_______________________________________________________

Doc. de Ident. nº____________________ Sexo: M ( ) F ( ) Data Nasc.:____/____/_____

Endereço:_______________________________________ Cidade:___________________

CEP:_____________________________ Telefone :DDD(___)_______________________

2 – Responsável Legal:______________________________________________________

Doc. de Ident. nº____________________ Sexo: M ( ) F ( ) Data Nasc.:____/____/_____

Endereço:_______________________________________ Cidade:___________________

CEP:_____________________________ Telefone:DDD(___)_______________________

II – DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA

1 – Titulo do Protocolo de Pesquisa: Avaliação cefalométrica das alterações sagitais e

verticais em pacientes submetidos à expansão rápida da maxila assistida

cirurgicamente.

2 – Pesquisador: Tatiana Sumie Kawahara Abrahão

Cargo/Função: Mestranda em Ortodontia Inscrição Conselho Regional Nº: 60.418

Disciplina: Ortodontia

Curso de: Odontologia Faculdade de: Odontologia UMESP

III – EXPLICAÇÕES AO PACIENTE E/OU SEU REPRESENTANTE LEGAL

1 – Justificativa e os objetivos da pesquisa (explicar): Identificar e tratar as deficiências maxilares transversais,

melhorando a função oclusal e estética facial e dental.

2 – procedimentos que serão utilizados e propósitos, incluindo a identificação dos procedimentos que são

experimentais (explicar): Será instalado um aparelho ortodôntico apoiado através de bandas (anéis que

envolverão os primeiros pré-molares e primeiros molares superiores) que estarão soldadas a um parafuso

expansor, posteriormente o paciente será encaminhado para a realização de um procedimento cirúrgico sob

anestesia geral com finalidade de diminuir a resistência óssea e permitir a expansão maxilar.

3 – desconfortos e riscos esperados (explicar): Idas a faculdade com mais freqüência e necessidade de

deslocamento ao Hospital das Clinicas da Faculdade de medicina da Universidade de São Paulo no

departamento de Cirurgia Plástica e Queimados, setor de deformidades craniofaciais.

Desconforto com a colocação do aparelho que ficará preso aos dentes durante todo o período da expansão e

contenção. Desconforto pós-operatório da cirurgia realizada na maxila com os seguintes sintomas: dor, edema,

e possíveis sangramentos, que serão controlados através de medicamento anti-inflamatório. O aparelho ficará

por um período aproximado de 4 a 6 meses. Eventuais riscos trans-cirúrgicos serão de responsabilidade do HC

e da equipe médica responsável pelo procedimento. As avaliações feitas pós-cirurgia estarão isentas de

quaisquer riscos aos pacientes

127

4 – benefícios que poderão ser obtidos (explicar): Melhora a função respiratória, a estética facial, o

posicionamento dos dentes, e elimina da atresia maxilar.

5 – procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o individuo (explicar): As deformidades

apresentadas apresentam como única forma de tratamento a intervenção ortodôntica-cirúrgica

6 – esclarecimento sobre a garantia de receber resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento, a qualquer duvida

acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros assuntos relacionados com a pesquisa e o tratamento do

individuo:

(X) Sim ( ) Não

7 – esclarecimento sobre a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e deixar de participar no

estudo, sem que isto traga prejuízo à continuação do seu cuidado e tratamento:

(X) Sim ( ) Não

8 – compromisso sobre a segurança de que não se identificará o individuo além das fotos de frente, perfil e

sorriso e que se manterá o caráter confidencial da informação relacionada com sua privacidade:

(X) Sim ( ) Não

9 – compromisso de proporcionar informação atualizada obtida durante o estudo, ainda que esta possa afetar a

vontade do individuo em continuar participando:

(X) Sim ( ) Não

IV – CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO

Declaro que, após ter sido convenientemente esclarecido pelo pesquisador, conforme registro nos itens

1 á 10 do inciso III, consumo em participar, na qualidade de paciente, do Projeto de Pesquisa referido no inciso

II.

São Paulo,_____ de _______________ de ________

Assinatura do paciente ou responsável legal Assinatura da pesquisador a

RG. Tatiana Sumie Kawahara Abrahão

CRO-SP 60.418

Testemunha

RG.

NOTA: Este termo deverá ser elaborado em três vias, ficando uma via em poder do paciente ou seu representante legal,

outra deverá ser juntada à pasta do paciente e a terceira via deverá estar de posse do pesquisador.

128

FICHA CATALOGRÁFICA

Abrahão, Tatiana Sumie Kawahara

Avaliação cefalométrica das alterações sagitais e verticais em pacientes submetidos

à expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente / Tatiana Sumie Kawahara

Abrahão. São Bernardo do Campo, 2006.

128 p.

Dissertação (Mestrado) - Universidade Metodista de São Paulo, Faculdade de

Odontologia, Curso de Pós-Graduação em Ortodontia.

Orientação : Fernanda Cavicchioli Goldenberg

1. Cefalometria 2. Maxila – Expansão 3. Cirurgia ortognática

I. Título

...................................................................................... D. Black D4

Apêndice

APÊNDICE A

Valores das medidas individuais das variáveis cefalométricas em T1, T2 e T3.

Ângulo do Plano Palatino (grau) Ângulo do Plano Mandibular (grau) Ângulo do Plano Oclusal (grau)

Paciente Idade Dt. Nasc. T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 1 F 32,3 3/2/1972 5,91 8,98 8,20 37,21 40,83 38,51 16,02 25,74 22,73 2 F 17,4 5/5/1987 3,92 4,03 3,50 37,19 37,91 37,41 18,02 13,11 15,50 3 F 37,8 1/10/1966 3,59 2,91 4,07 29,47 33,10 32,30 2,52 5,10 2,56 4 F 21,0 10/4/1983 0,58 2,94 2,06 28,60 33,02 32,08 5,10 11,80 10,53 5 F 28,6 27/9/1975 2,46 1,33 3,82 21,84 23,53 20,90 5,16 5,75 4,16 6 M 19,7 2/1/1985 7,98 8,85 8,50 31,83 35,84 32,38 8,00 13,66 9,35 7 M 26,1 2/1/1978 2,23 1,32 3,27 24,00 26,36 24,67 6,44 5,42 5,77 8 M 21,11 24/5/1982 4,36 0,72 2,33 24,89 25,55 25,76 6,01 8,10 7,51 9 M 35,6 10/10/1968 1,22 2,31 1,91 32,74 36,93 35,75 7,14 14,34 13,89 10 F 19,10 20/11/1984 0,70 6,13 1,93 28,10 32,42 31,58 5,83 18,11 11,26 11 F 19,9 11/5/1984 8,17 7,37 6,14 29,26 31,38 33,54 3,93 13,24 12,98 12 F 17,9 22/5/1986 2,37 1,25 1,75 28,80 32,51 31,19 0,80 13,89 12,11 13 M 18,9 4/7/1985 0,04 0,17 2,74 36,92 37,80 36,90 13,52 14,98 12,93 14 F 28,0 30/3/1976 1,19 1,60 0,54 33,30 36,87 36,12 9,74 17,31 11,06 15 F 23,8 25/7/1980 4,84 5,25 5,10 28,72 30,23 26,51 7,78 13,68 4,43 16 F 24,7 16/3/1980 3,26 3,44 3,43 27,86 29,22 28,36 0,23 6,36 1,88 17 M 17,0 24/4/1986 8,10 4,70 6,34 23,43 27,22 25,34 0,42 7,46 7,34

M = Sexo masculino F = Sexo Feminino

APÊNDICE B


Dist.Cusp. M.do 1o M. a Frank. Dist. Inc. do Incisivo sup. a Frank Dist. Enp a Frankfurt Dist. Ena a Frankfurt

Paciente T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 1 -52,44 -54,12 -52,89 -60,44 -64,57 -64,68 -22,59 -24,21 -24,64 -28,49 -33,16 -32,72 2 -56,14 -58,15 -57,93 -59,45 -60,27 -60,62 -27,46 -27,98 -27,11 -23,20 -23,35 -23,25 3 -40,46 -42,04 -41,69 -46,33 -49,35 -48,71 -21,78 -23,88 -23,23 -18,21 -20,93 -19,10 4 -44,79 -48,57 -47,34 -55,58 -57,86 -57,62 -25,19 -26,66 -27,33 -24,58 -29,81 -29,41 5 -41,45 -43,44 -43,26 -44,87 -44,96 -45,38 -22,73 -23,67 -24,22 -20,47 -22,31 -20,48 6 -59,14 -64,11 -60,06 -58,40 -63,18 -60,99 -27,25 -29,31 -27,23 -18,82 -20,09 -18,34 7 -53,61 -56,02 -54,25 -60,61 -60,42 -59,40 -23,87 -24,88 -23,79 -21,58 -23,44 -20,33 8 -48,79 -51,26 -50,61 -50,53 -53,41 -53,75 -22,55 -23,46 -23,44 -18,52 -22,70 -21,11 9 -49,53 -51,85 -46,83 -54,84 -58,57 -55,12 -26,03 -26,52 -24,78 -27,34 -29,27 -26,97 10 -43,35 -44,13 -45,48 -49,11 -53,17 -51,95 -17,61 -16,01 -17,50 -18,29 -22,00 -19,44 11 -48,29 -51,12 -51,08 -50,51 -51,85 -55,55 -26,79 -27,04 -27,40 -18,70 -19,94 -20,71 12 -44,92 -47,10 -46,96 -52,75 -54,74 -55,60 -21,09 -21,34 -21,30 -18,92 -22,62 -23,01 13 -58,23 -55,96 -56,68 -63,15 -59,93 -60,60 -30,88 -26,97 -27,69 -30,91 -26,81 -25,07 14 -47,61 -49,83 -47,37 -56,25 -57,06 -57,50 -22,01 -22,34 -22,42 -23,08 -23,82 -22,88 15 -51,00 -54,60 -52,79 -57,69 -59,45 -58,50 -25,10 -26,33 -26,11 -20,32 -20,93 -20,88 16 -48,60 -50,45 -50,28 -53,77 -54,52 -55,12 -22,19 -23,05 -22,88 -19,15 -19,58 -19,54 17 -51,81 -56,83 -54,53 -54,58 -59,25 -59,66 -27,72 -28,97 -29,18 -19,05 -23,91 -22,46

APÊNDICE C


Dist. Me a a Frankfurt Dist. Do Ponto A a Frankfurt Ena a N perp Ponto A a N perp

Paciente T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 1 -102,99 -107,19 -106,21 -33,64 -37,40 -37,29 5,47 5,86 5,76 -2,35 -2,25 -2,87 2 -116,56 -118,65 -118,75 -32,97 -32,04 -33,82 8,37 11,18 9,72 1,18 1,93 1,08 3 -85,16 -90,16 -87,74 -23,20 -25,69 -25,53 10,25 11,80 11,15 3,15 4,14 3,29 4 -90,50 -95,44 -94,08 -29,75 -33,97 -33,59 6,85 10,92 8,78 0,53 2,81 2,08 5 -87,80 -90,28 -88,58 -24,38 -27,03 -24,09 5,58 12,08 10,43 0,89 8,39 2,77 6 -117,41 -122,21 -119,84 -28,47 -34,42 -31,3 12,42 10,67 11,89 4,83 3,42 4,94 7 -104,60 -109,58 -107,28 -30,62 -33,05 -29,76 2,10 6,10 3,91 -6,46 -4,62 -4,23 8 -98,51 -101,74 -100,71 -24,12 -29,23 -26,86 6,70 12,97 9,94 3,39 6,18 4,85 9 -100,73 -106,35 -101,09 -34,02 -37,28 -33,15 3,02 5,38 4,63 -10,27 -12,30 -11,17 10 -88,73 -92,85 -90,58 -24,05 -26,62 -24,32 8,47 6,96 7,00 2,03 -0,90 -2,26 11 -99,30 -103,43 -103,40 -24,84 -27,66 -29,02 8,90 9,12 9,24 2,83 3,94 2,18 12 -93,56 -98,83 -97,71 -27,64 -28,83 -29,93 6,49 9,66 9,15 0,75 1,35 0,80 13 -109,63 -108,67 -109,04 -36,70 -35,77 -32,39 -6,50 -2,42 1,53 -10,90 -5,41 -5,05 14 -97,62 -100,94 -99,39 -29,02 -29,72 -27,77 3,82 4,04 2,55 -2,14 -1,35 -2,74 15 -105,53 -111,16 -105,93 -28,95 -29,35 -28,94 7,33 8,58 8,68 0,98 2,27 0,82 16 -94,92 -97,41 -97,31 -23,61 -24,08 -26,58 -0,49 5,98 1,37 -6,73 -2,61 -4,14 17 -101,67 -109,44 -107,16 -27,24 -30,64 -30,05 16,41 14,21 14,82 10,05 7,72 8,54

APÊNDICE D


Vest. Do Incisivo sup. a N perp Incisal do Incisivo sup. a N perp Incisal do Incisivo inferior a N perp Ponto B a a N perp

Paciente T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 1 1,80 1,06 0,60 -0,99 -2,86 -4,64 -3,81 -6,52 -5,01 -11,12 -15,63 -14,91 2 10,48 12,18 10,01 9,78 11,42 9,75 2,92 1,80 2,75 -2,33 -3,54 -2,33 3 9,97 10,89 9,44 9,51 10,59 8,33 7,29 4,15 4,88 0,68 -3,02 -1,52 4 4,91 7,48 6,04 2,17 4,44 3,49 -0,44 -3,76 -2,61 -2,21 -5,80 -5,37 5 9,97 13,90 12,82 9,91 13,58 11,29 8,48 7,14 9,32 8,72 6,91 9,72 6 14,53 12,11 13,02 14,63 12,29 14,13 3,52 -3,45 3,32 -0,33 -10,41 -1,78 7 0,61 1,74 2,01 -0,56 0,79 0,87 2,43 3,54 1,60 1,78 -1,32 -0,68 8 13,17 13,30 11,42 12,58 12,54 10,91 10,81 8,91 8,22 7,23 4,89 4,93 9 -7,10 -7,55 -9,69 -8,12 -9,70 -12,94 -8,79 -14,35 -14,07 -15,73 -22,43 -21,64 10 11,85 7,56 5,83 11,51 7,13 6,28 5,08 -1,65 -1,10 0,68 -7,41 -6,58 11 15,30 15,21 9,06 14,46 15,49 7,39 10,49 8,28 2,61 5,00 1,25 -4,60 12 8,63 7,96 6,87 8,23 7,07 4,99 9,88 4,28 6,03 7,76 0,32 2,64 13 -1,62 1,07 2,27 -2,62 0,40 -0,21 -7,69 -7,44 -5,37 -14,67 -15,95 -11,97 14 6,41 6,53 6,06 6,03 5,99 4,67 2,83 -0,95 1,07 -7,21 -11,50 -8,51 15 11,09 11,80 12,09 10,63 11,20 12,07 15,36 11,24 14,43 16,73 11,07 15,58 16 5,71 8,25 4,74 5,16 7,38 3,29 0,37 -0,46 -0,11 -4,32 -5,77 -4,76 17 20,76 20,04 18,77 20,45 20,16 17,98 20,46 16,23 16,65 17,92 11,76 14,40

APÊNDICE E


Pog a N perp Me a N perp Pn a N perp Prn a N perp

Paciente T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 1 -12,47 -18,17 -16,12 -18,03 -24,55 -21,45 34,43 34,63 34,69 25,80 25,85 24,19 2 -1,08 -1,33 -1,55 -6,25 -6,55 -6,85 36,20 37,70 36,70 29,02 29,47 29,16 3 1,52 -3,33 -1,85 -4,46 -10,13 -9,01 34,77 35,51 34,58 28,79 29,38 28,20 4 0,32 -4,28 -3,46 -5,72 -10,89 -9,79 32,90 33,87 33,32 26,12 26,78 26,33 5 14,57 12,00 15,56 9,77 7,77 11,28 32,38 33,02 33,71 26,18 26,65 27,73 6 2,83 -8,32 1,53 -3,72 -16,09 -5,78 38,35 36,92 37,88 31,77 30,19 30,22 7 4,87 0,94 1,89 1,33 -3,01 -1,88 35,92 35,18 35,45 26,35 26,15 26,21 8 11,41 7,33 7,68 7,04 3,46 3,76 45,04 45,76 44,82 37,69 38,77 37,70 9 -11,59 -20,53 -18,14 -17,98 -27,37 -24,58 31,90 30,46 30,17 22,29 20,32 19,70 10 3,05 -6,93 -5,22 0,00 -10,45 -8,45 35,22 33,24 32,63 29,46 26,99 25,33 11 7,10 3,44 -3,99 -0,13 -4,12 -11,69 38,66 38,67 36,02 32,46 32,80 29,55 12 8,97 0,93 3,28 4,84 -3,29 -1,03 31,98 31,64 32,68 27,24 25,96 26,40 13 -15,35 -16,34 -11,87 -20,36 -21,60 -16,77 29,14 32,19 33,77 21,39 25,57 25,84 14 -8,59 -14,28 -11,40 -14,58 -20,41 -17,82 32,63 32,03 33,06 25,06 24,71 25,50 15 20,00 13,84 19,17 12,95 7,89 13,68 36,95 37,55 36,17 28,57 29,40 26,94 16 -1,48 -3,73 -2,57 -8,58 -9,74 -8,43 30,22 31,26 29,55 22,21 23,91 21,99 17 22,18 15,62 18,84 18,84 11,84 14,60 37,30 37,23 37,53 31,95 31,48 31,63

APÊNDICE F


Sn a N perp Ls a N perp Stm a N perp Li a N perp

Paciente T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 1 13,86 13,90 12,12 14,41 12,55 12,97 1,92 3,85 3,29 9,78 8,42 8,09 2 17,79 19,59 18,52 23,08 23,45 24,14 11,16 13,16 11,78 19,47 20,02 20,83 3 19,03 21,07 17,88 20,91 20,88 19,44 10,69 14,77 9,88 20,56 19,83 19,51 4 16,45 18,28 17,25 17,33 19,46 18,15 5,15 7,59 9,85 15,50 14,42 14,04 5 17,08 17,84 18,00 22,12 23,58 24,05 15,71 18,73 15,41 24,51 24,32 26,26 6 22,04 20,87 20,47 27,84 24,97 24,43 17,20 14,21 15,72 23,05 14,45 22,06 7 13,58 13,99 15,18 20,15 17,62 17,45 6,09 2,80 2,11 23,32 18,51 19,40 8 27,04 28,21 25,77 30,56 28,31 25,04 18,86 16,29 12,14 28,76 25,59 23,00 9 8,96 7,69 6,30 9,11 7,22 6,11 -1,02 -6,30 -10,07 8,48 2,29 3,34 10 19,30 17,75 15,37 22,35 20,96 19,51 16,26 9,32 9,19 19,98 14,48 14,28 11 22,76 22,23 18,35 29,18 26,14 23,50 16,69 16,58 12,49 28,33 24,10 20,87 12 17,97 17,35 17,73 22,87 21,68 23,03 11,72 10,97 11,63 26,46 20,74 23,42 13 10,25 15,77 15,59 14,37 17,55 17,37 0,55 4,78 5,00 7,61 8,09 11,76 14 15,32 13,74 14,93 17,09 15,95 16,91 9,80 9,20 9,30 16,00 15,06 15,78 15 17,59 19,23 17,09 25,24 23,87 21,33 14,18 13,55 16,86 30,12 26,27 25,94 16 11,36 13,99 11,09 14,79 15,85 14,28 5,84 8,54 5,03 12,08 13,67 12,02 17 25,57 24,98 25,66 29,12 28,60 29,11 20,39 19,48 18,78 34,71 30,56 32,43

APÊNDICE G


Pog' a N perp Ângulo nasolabial Tipo facial

Paciente T1 T2 T3 T1 T2 T3 1 2,45 -2,89 -2,06 100,35 107,19 108,86 Dólico Severo 2 20,91 19,31 19,51 99,51 102,27 102,15 Dólico Severo 3 15,99 12,54 12,71 104,97 116,89 106,65 Meso Facial 4 12,46 8,58 10,72 109,86 113,68 111,03 Meso Facial 5 28,51 25,46 29,34 91,26 91,44 89,05 Braqui Facial 6 14,11 3,45 11,86 96,73 106,85 105,84 Dólico Facial 7 20,05 14,81 15,69 85,30 93,07 104,16 Meso Facial 8 27,46 22,37 22,88 110,23 120,27 117,63 Meso Facial 9 5,74 -3,15 -0,86 96,18 94,83 93,84 Dólico Facial 10 15,24 6,35 7,37 104,47 105,81 101,97 Meso Facial 11 16,24 12,34 5,99 89,44 98,86 91,22 Meso Facial 12 21,52 15,19 17,31 96,71 104,97 106,31 Meso Facial 13 -2,09 -2,01 1,86 86,41 106,87 102,59 Dólico Severo 14 5,95 -0,84 4,42 97,83 101,14 99,05 Dólico Facial 15 29,30 24,06 27,69 88,06 101,94 97,24 Braqui Facial 16 9,04 7,24 8,02 93,46 103,39 102,85 Meso Facial 17 32,97 26,59 28,65 124,11 124,63 124,23 Braqui Facial

APÊNDICE H

Caracterização da relação maxilomandibular transversal inicial (mm) dos pacientes da amostra (Fórmula de Betts).

* diferença maxilomandibular esperada: 19,6 mm (norma clínica média para pacientes com mais de 16 anos de idade).

Cadastro Largura Mandibular (GA-AG)

Largura Maxilar (JR-JL)

Diferença maxilomandibular

real

Esperado mandibula

Esperado Maxila

Diferença maxilomandibular

esperada *

Índice diferencial maxilomandibular

1 94,18 63,85 30,33 85,8 66,2 19,6 10,73 2 94,76 63,48 31,28 85,8 66,2 19,6 11,68 3 94,47 59,52 34,95 85,8 66,2 19,6 15,35 4 89,57 58,59 30,98 85,8 66,2 19,6 11,38 5 88,05 59,95 28,10 85,8 66,2 19,6 8,50 6 101,84 67,27 34,57 85,8 66,2 19,6 14,97 7 90,42 62,19 28,23 85,8 66,2 19,6 8,63 8 99,22 69,62 29,60 85,8 66,2 19,6 10,00 9 89,58 59,95 29,63 85,8 66,2 19,6 10,03 10 83,99 54,02 29,97 85,8 66,2 19,6 10,37 11 87,20 60,11 27,09 85,8 66,2 19,6 7,49 12 82,29 56,81 25,48 85,8 66,2 19,6 5,88

13 95,66 68,40 27,26 85,8 66,2 19,6 7,66 14 90,60 63,51 27,09 85,8 66,2 19,6 7,49 15 90,99 62,41 28,58 85,8 66,2 19,6 8,98 16 91,46 66,80 24,66 85,8 66,2 19,6 5,06 17 95,15 67,73 27,42 85,8 66,2 19,6 7,82

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Tatiana Sumie Kawahara Abrahão

São Bernardo do Campo, 08 de Março de 2006.

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