UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

MESTRADO PROFISSIONAL EM ENFERMAGEM ASSISTENCIAL

CONSTRUO DE UM ALGORITMO BASEADO EM EVIDNCIAS PARA O

BANHO NO LEITO EM PACIENTES COM SNDROME CORONARIANA AGUDA

Autora: Viviane de Moraes Sptiz

Orientador: Prof. Dr. Dalmo Valrio Machado de Lima

Linha de pesquisa: O cuidado de enfermagem para os grupos humanos

Niteri

2017

CONSTRUO DE UM ALGORITMO BASEADO EM EVIDNCIAS PARA O BANHO NO LEITO EM PACIENTES COM SNDROME

CORONARIANA AGUDA

Autora: Viviane de Moraes Sptiz

Orientador: Prof. Dr. Dalmo Valrio Machado de Lima

Dissertao apresentada ao Programa de Mestrado Enfermagem Assistencial da Escola de Enfermagem Aurora Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense como requisito para a obteno do ttulo de Mestre.

Linha de Pesquisa: O cuidado de enfermagem para os grupos humanos

Niteri, 2017

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE MESTRADO PROFISSIONAL ENFERMAGEM ASSISTENCIAL

DISSERTAO DE MESTRADO CONSTRUO DE UM ALGORITMO BASEADO EM EVIDNCIAS PARA O

BANHO NO LEITO EM PACIENTES COM SNDROME CORONARIANA AGUDA

Linha de Pesquisa: O cuidado de enfermagem para os grupos humanos

Autora: Viviane de Moraes Sptiz

Orientador: Prof. Dr. Dalmo Valrio Machado de Lima (UFF)

Banca: Prof. Dr. Dalmo Valrio M. de Lima (UFF) - Presidente

Prof. Dr Elizabeth Teixeira (UERJ) Prof. Dr Ana Carla Dantas Cavalcanti (UFF)

Prof. Dr. Mauro Leonardo S. C. dos Santos (UFF) Prof. Dr. Marcio Tadeu Ribeiro Francisco (UVA)

DEDICATRIA

Dedico este trabalho aos meus pais, Maria e Nilton, meus melhores

amigos e meus maiores mestres. Com vocs aprendi o que SER

Humano. Incansveis na arte de querer bem ao prximo.

Ao meu irmo Eric e minha querida cunhada Elisabeth, pelo apoio,

incentivo e por estarem ao meu lado em todos os momentos.

s minhas avs Valdonice e Josefina, pela f e oraes que me

sustentaram e sustentam todos os dias da minha existncia.

Aos meus sobrinhos queridos: Erica, Sthefany, Valentina, Peryllo,

Isabela, Ricardinho e Felipe - a doura, o carinho e a alegria de vocs

sempre fazem os dias sem cor ficarem maravilhosamente coloridos.

Aos meus amigos que compreenderam a minha a ausncia, me

apoiaram com seu carinho e me incentivaram a prosseguir, e, em

especial, Mariana Martins.

A todos os pacientes, pois este trabalho para qualificar e sistematizar

a assistncia que lhes entregue diariamente.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Dalmo Valrio Machado de Lima, meu orientador e mentor

deste trabalho, por sua pacincia e incentivo em buscar o melhor que

podemos fazer e ser.

A Enf Ma. Monyque velyn dos Santos Silva por ter reaberto as portas

do mundo da pesquisa e ter incentivado a comear e prosseguir.

A todos os amigos do Cardioviso, pela caminhada em conjunto e em

prol da melhor evidncia.

Aos queridos amigos e colegas de trabalho da Unidade Coronariana e

da Central de Material Estril do Hospital Icara, pelo incentivo e

grande ajuda na realizao do projeto. Sem vocs no seria possvel.

Os que se encantam com a prtica sem a cincia so como os timoneiros que entram no navio sem timo nem bssola, nunca tendo certeza do seu destino

Leonardo da Vinci

Crditos:

Reviso de Portugus: Lakos Servios

Reviso Bibliogrfica: Lakos Servios

Reviso de Ingls: Lakos Servios

Assessoria Estatstica: Enf Ma. Monyque velyn dos Santos Silva; Enf Ma. Fernanda

Reis

RESUMO

Sptiz, VM. Construo de um Algoritmo Baseado em Evidncias Para o Banho no Leito em Pacientes com Sndrome Coronariana Aguda [dissertao de mestrado]. Niteri: Universidade Federal Fluminense; 2017. No h na literatura cientfica descrio de algoritmo que direcione o enfermeiro para a prtica de banho em pacientes com sndrome coronariana aguda (SCA). Dessa forma, a busca por melhores prticas norteou esta pesquisa, que assumiu como objeto de estudo o efeito do banho no leito sobre as repercusses oxi-hemodinmica nos pacientes com SCA. Objetivos: Geral: Construir um algoritmo para sistematizao das etapas do banho no leito tradicional no paciente adulto internado com SCA. Especfico: descrever, com base na busca por evidncias cientficas, o padro oxi-hemodinmico de pacientes crticos durante o banho no leito e as principais prticas assistenciais em sade guiadas por algoritmo; descrever, com base nos resultados do projeto integrado, os efeitos oxi-hemodinmicos do controle hidrotrmico em pacientes com SCA durante o banho no leito e; adaptar a descrio do banho no leito geral proposto por Potter e Perry ao contexto do paciente com SCA. Mtodo: Pesquisa descritiva operacionalizada em quatro etapas: anlise das evidncias encontradas na literatura cientfica sobre os efeitos do banho no leito e algoritmos norteadores da assistncia em sade, resultados de um projeto integrado, adaptao de um protocolo de banho no leito e construo do algoritmo. Resultados: Foram selecionadas trs publicaes sobre banho no leito e dezenove publicaes sobre a utilizao de algoritmos para a tomada de deciso. As principais alteraes hemodinmicas descritas na literatura foram aumento da frequncia cardaca (FC) e da presso arterial diastlica (PAs) diminuio da saturao perifrica de oxignio (SpO2). Relacionado ao projeto integrado, houve incremento estatisticamente significante no consumo de oxignio miocrdico (MVO2), quando o banho foi realizado com temperatura a 40C no paciente taquicrdico e no banho sem constncia da temperatura da gua em pacientes com PAs alta e presso alterial mdia da normalidade. Quanto ao uso de algoritmos, a maioria dos estudos demonstrou ferramentas teis para nortear as decises clnicas. O algoritmo foi construdo a partir da adaptao das etapas de banho e indicando o banho a 40C para o paciente com PAs 140mmHg e banho sem manipulao da temperatura da gua para paciente com FC > 100bpm. Sua utilizao poder ser realizada por meio de bundle ou em formato digital. Concluso: O algoritmo de banho necessita ser validado antes de ser aplicado na prtica assistencial. Espera-se que esta ferramenta contribuia para a tomada de deciso profissional, podendo tambm ser utilizada como ferramenta para o ensino de fundamentos de enfermagem. Faz-se necessrio novas pesquisas para aprofundamento do tema e em outras populaes.

Descritores: Banhos; Infarto do miocrdio; Algoritmo; Hemodinmica; Oximetria

ABSTRACT

Sptiz, VM. Construction of an Evidence-Based Algorithm for Bathing in Bed in Patients with Acute Coronary Syndrome [master's dissertation]. Niteri: Universidade Federal Fluminense; 2017. There is no description in the scientific literature of an algorithm that directs nurses to bathing in patients with acute coronary syndrome (ACS). Thus, the search for best practices guided this research, which took as object of study the effect of bathing in the bed on the oxy hemodynamic repercussions in patients with ACS. Objectives: General: To construct an algorithm to systematize the stages of bathing in the traditional bed in the adult patient hospitalized with ACS. Specific: to describe, based on the search for scientific evidences, the oxy-hemodynamic pattern of critically ill patients during bed bath and the main health care practices guided by algorithm; to describe, based on the results of the integrated design, the oxy hemodynamic effects of hydrothermal control in patients with ACS during bathing in bed and; adapt the description of the bath in the general bed proposed by Potter and Perry to the context of the patient with ACS. Method: Descriptive research operationalized in four stages: analysis of the evidence found in the scientific literature on the effects of bathing in the bed and algorithms guiding health care, the results of an integrated project, the adaptation of a bath protocol in bed and the construction of the algorithm. Results: Three publications on bathing in bed and nineteen publications on the use of algorithms for decision making were selected. The main hemodynamic changes described in the literature were increased heart rate (HR) and diastolic blood pressure (BP) decrease in peripheral oxygen saturation (SpO2). In relation to the integrated design, there was a statistically significant increase in the myocardial oxygen consumption (MVO2), when the bath was performed with temperature at 40C in the tachycardic patient and in the bath without constancy of the water temperature in patients with high PA and normal mean alteration pressure. Regarding the use of algorithms, most of the studies demonstrated useful tools to guide clinical decisions. The algorithm was constructed from the adaptation of the bath stages and indicated the bath at 40C for the patient with PAs 140mmHg and bath without manipulation of the water temperature for patients with HR> 100bpm. Its use can be done by means of bundle or in digital format. Conclusion: The bath algorithm needs to be validated before being applied in care practice. It is hoped that this tool contributes to professional decision-making and can also be used as a tool for teaching nursing fundamentals. Further research is needed to deepen the subject and in other populations.

Keywords: Baths; Myocardial Infarction; Algorithm; Hemodynamics; Oximetry

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Etapas da metodologia de pesquisa 34

Figura 2 Legenda do freeware Bizagi 50

Figura 3 Fluxograma de seleo das publicaes sobre o efeito do banho no leito

53

Figura 4 Aspectos do banho no leito segundo descrito nas publicaes 56

Figura 5 Desfechos do banho no leito conforme descrito nas publicaes

58

Figura 6 Fluxograma da seleo das publicaes sobre algoritmos 59

Figura 7 Algoritmo de banho no leito tradicional para SCA Killip I e II 83

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Protocolo para banho no leito do projeto integrado adaptado de Potter e Perry(20).

46

Quadro 2 Estudos excludos por motivos de excluso. Niteri, 2016 54

Quadro 3 Seleo de artigos da dissertao conforme autoria, revista, ano, idioma e classificao dos peridicos. Niteri, 2016

55

Quadro 4 Efeitos do banho no leito conforme publicaes selecionadas. Niteri, 2017

57

Quadro 5 Seleo de artigos sobre algoritmos conforme autoria, revista, ano, idioma e classificao do peridico. Niteri, 2017

60

Quadro 6 Principais resultados dos estudos sobre a utilizao de algoritmos na tomada de deciso. Niteri, 2017.

64

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Resultado da busca eletrnica nas bases de dados, Niteri, 2016 52

Tabela 2 Resultado do projeto integrado relacionando temperatura da gua, com os desfechos oxi-hemodinmico associados MVO2. Niteri, 2017 68

LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SMBOLOS

a.C Antes de Cristo

AACN American Association of Critical-Care Nurses

AGE cidos Graxos Essenciais

AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality

Anvisa Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

APACHE Acute Physiology and Chronic Health

BI Bomba infusora

BIREME Biblioteca Regional de Medicina

bpm Batimentos por minuto

BPMN Business Process Modeling Notation

BVS Biblioteca Virtual em Sade

CAAE Certificado de Apresentao para Apreciao tica

CAM-UCI Mtodo de Avaliao de Confuso para a Unidade de Terapia Intensiva

CAP Cateter de Artria Pulmonar

CAPES Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior

Cardioviso Ncleo de Ensino, Pesquisa e Extenso em Cardiointensivismo Baseado em Evidncias e Gesto da Informao e Conhecimento

CCIH Comisso de Controle de Infeco Hospitalar

CDSR Cochrane Database of Systematic Reviews

CENTRAL Cochrane Central Register of Controlled Trials

CINAHL Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature

CIPE Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem

CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico

COFEN Conselho Federal de Enfermagem

CTI Centro de Tratamento Intensivo

DATASUS Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade

DC Dbito cardaco

DeCS Descritores em Cincias da Sade

DLD Decbito lateral direito

DLE Decbito lateral esquerdo

DP Duplo produto

ECG Eletrocardiograma

EEAAC Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa

FC Frequncia Cardaca

FiO2 Frao inspirada de oxignio

FR Frequncia Respiratria

GM/MS Gabinete do Ministro/Ministrio da Sade

GRACE Global Registry of Acute Coronary Events

HAS Hipertenso arterial sistmica

IAM Infarto Agudo do Miocrdio

IAMCST Infarto agudo do miocrdio com supra desnivelamento do segmento ST

IBM International Business Machines

IBPI Instituto Brasileiro de Propriedade Intelectual

IC ndice cardaco

ICG Impedance cardiography

ICU Intensive Care Unit

IHI Institute of Healthcare Improvement

INCA Instituto Nacional de Cncer

INPI Instituto Nacional Propriedade Industrial

irpm Incurses respiratria por minuto

IV Intravenoso

LILACS Literatura Latino Americana do Caribe em Cincias de Sade

MEDLINE Medical Literature Analysis and Retrieval System OnLine

MeSH Medical Subject Headings

MVO2 Consumo de oxignio miocrdico

NCBI National Center for Biotechnology Information

N-DIABIT Nurse-Driven Diabetes In-Hospital Treatment

OMS Organizao Mundial de Sade

OPAS Organizao Pan-Americana de Sade

PA Presso arterial

PAd Presso arterial diastlica

PAM Presso arterial mdia

PAs Presso arterial sistlica

PEI Processo de Enfermagem Informatizado

POP Procedimento operacional padro

PPEj Perodo de pr-ejeo

PUSH Pressure Ulcer Scale for Healing

PVM Prtese ventilatria

RDC Resoluo da Diretoria Colegiada

ReBEC Registro Brasileiro de Ensaios Clnicos

SAE Sistematizao da Assistncia de Enfermagem

SCA Sndrome coronariana aguda

SPO2 Saturao arterial de oxignio

SPSS Statistical Package for the Social Sciences

SUS Sistema nico de Sade

SvO2 Saturao venosa de oxignio

TCLE Termo de Consentimento livre e esclarecido

TISS Therapeutic Intervention Scoring System-28

UCO Unidade Coronariana

UFF Universidade Federal Fluminense

UP lcera por presso

UTI Unidade de Tratamento Intensivo

UTIN Unidade de Tratamento Intensivo em Neonatologia

SUMRIO

1 INTRODUO 17

1.1 O banho no leito e o impacto no cuidado 21

1.2 Efeitos do banho no leito tradicional e a segurana do paciente 22

1.3 Algoritmos como um caminho para a deciso do cuidado de enfermagem 26

1.4 Situao problema 30

1.5 Justificativa 31

1.6 Relevncia 32

1.7 Hiptese 32

2 OBJETIVOS 33

2.1 Objetivo geral 33

2.2 Objetivos especficos 33

3 MTODO 34

3.1 Desenho da pesquisa 34

3.2 Busca pelas evidncias 35

3.2.1 Evidncias sobre o efeito do banho sobre as variveis oxi-hemodinmicas 35

3.2.2 Evidncias sobre as prticas assistenciais em sade guiadas por algoritmo 37

3.2.3 Busca nas bases de dados 38

3.2.4 Tratamento dos dados 41

3.3 O projeto integrado: os efeitos oxi-hemodinmicos do controle hidrotrmico do banho no leito em pacientes com sndrome coronariana aguda 41

3.3.1 Aspectos gerais do projeto integrado 41

3.3.2 Aspectos especficos construo do algoritmo 44

3.3.3 Tratamento dos dados utilizados para a construo do algoritmo 45

3.3.4 Aspectos ticos do projeto integrado 45

3.4 Adaptao da descrio do banho no leito proposto por Potter e Perry ao contexto do paciente com SCA 45

3.5 Construo do algoritmo com base nos achados da reviso e do projeto integrado 48

4 RESULTADOS 52

4.1 Resultados da busca de evidncias sobre o efeito do banho no leito 52

4.2 Resultados da busca de evidncias sobre o uso de algoritmos na prtica assistencial em sade 58

4.3 Resultados do efeito do banho com controle hidrotrmico do projeto integrado 67

5 DISCUSSO 72

5.1 Efeitos do banho no leito encontrado na literatura cientfica e no projeto integrado 72

5.2 Algoritmo e tomada de deciso 74

6 LIMITAES 78

7 CONCLUSO 80

8 PRODUTO 82

REFERNCIAS 85

APENDICE 1. Seleo do vocabulrio controlado conforme estratgia PICO 99

APENDICE 2. Sintaxe da busca por evidncias cientficas por base de dados 101

ANEXO 1. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido o Projeto Integrado 116

ANEXO 2. Questionrio scio-demografico do Projeto Integrado 118

ANEXO 3. Formulrio de coleta de dados 119

ANEXO 4. Aprovao do Projeto Integrado pelo Comit de tica 120

ANEXO 5. Nmero do Registro do Projeto Integrado na ReBEC 121

17

1. INTRODUO

As doenas cardiovasculares pertencentes ao grupo das doenas no

comunicveis so a principal causa de morte em todo mundo. Dados do Relatrio de

2014 da Situao Global das Doenas No Comunicveis apontaram que, em 2012,

ocorreram 38 milhes de mortes por doenas no transmissveis (doenas

cardiovasculares, cncer e doenas respiratrias). Destas, 17,5 milhes foram

decorrentes de doenas cardiovasculares (46,2%), sendo o infarto do agudo do

miocrdio (IAM) a de maior prevalncia (7,4 milhes de bitos)(1). Ainda segundo este

relatrio, as doenas no transmissveis foram responsveis por 40% das mortes

precoces (abaixo dos 70 anos), com prevalncia nos pases em desenvolvimento(1).

Este cenrio tambm encontrado no Brasil. Dados do Departamento de

Informtica do Sistema nico de Sade (DATASUS) revelaram maior prevalncia das

doenas isqumicas a partir de 2010, que ultrapassaram as doenas

cerebrovasculares. O crescimento do nmero de mortes a partir de 2010 foi

progressivo, alcanando a cifra de 107.779 pessoas em 2014, um aumento de 8% no

perodo(2).

No estado do Rio de Janeiro este cenrio se apresentou um pouco diferente

quando comparado ao nvel nacional, pois a prevalncia das doenas isqumicas se

deu a partir de 2004 com cifras de 10.749 mortes naquele ano e exibindo uma

progresso oscilativa nos anos seguintes. O maior nmero de mortes ocorreu em 2013

com 12.359 mortes, porm, em 2014, houve um decrscimo de 4%. Mesmo assim, o

Rio de Janeiro o segundo estado com maior prevalncia de doenas isqumicas,

perdendo somente para o estado de So Paulo(2). Considerando que muitas das

mortes por isquemia do miocrdio no so notificadas ou so notificadas como sendo

de outras causas, acredita-se que esses dados podem estar subestimados.

As sndromes coronarianas agudas (SCA) se tornaram uma grande

preocupao para a sade pblica em razo dos altos custos de internao,

diagnstico e tratamento, associados aos altos custos sociais advindos da invalidez

que esta doena pode ocasionar. Um estudo ecolgico descritivo, que avaliou os

18

registros de bitos no Brasil entre 1980 a 2012 distribuindo-os por causa, idade e sexo,

demonstrou que as doenas cardiovasculares aumentaram conforme o avano da

idade, tornando-se mais prevalente a partir dos 50 anos de idade tanto para homens

quanto para mulheres(3), isto , em idade ainda produtiva.

A necessidade de hospitalizao, aparato tecnolgico e medicamentoso para o

tratamento das SCA geram custos financeiros elevados tanto para o SUS quanto para

as operadoras de planos de sade. O tempo mdio de internao de pacientes em

unidade de alta complexidade com doenas isqumicas miocrdicas de 5 a 8 dias(4).

Porm, se este paciente evoluir com complicaes hemodinmicas, esse tempo pode

se estender.

Para melhor assistir este tipo de paciente e padronizar o atendimento e

condutas necessrias, o Ministrio da Sade instituiu, em 2004, a Poltica Nacional de

Ateno Cardiovascular de Alta Complexidade sob a Portaria n 1.169, de 15 de junho,

que objetivou garantir o atendimento integral a esta clientela(5). Em 2011, a Portaria n

2.994, de 13 de dezembro, aprovou a Linha de Cuidado do Infarto Agudo do Miocrdio

e o Protocolo de Sndromes Coronarianas Agudas, incluindo na tabela de

procedimentos do Sistema nico de Sade (SUS): medicaes - Ateplase,

Tenecteplase e Clopidogrel; a dosagem de troponina e; designou a Unidade

Coronariana como o servio especializado para atendimento do paciente com SCA(6).

A Portaria n 483, de 1 de abril de 2014, redefiniu a Rede de Ateno Sade das

Pessoas com Doenas Crnicas no mbito do SUS e estabeleceu diretrizes para a

organizao de suas linhas de cuidado(7).

As SCA podem ser decorrentes da obstruo de uma ou mais artrias por uma

placa de ateroma que evolui ao longo dos anos; ou de espasmo arterial. Quando esta

placa se torna instvel e rompe, ela promove a formao trombognica, ocluindo

parcial ou totalmente a luz do vaso, a qual favorece uma alterao no suprimento de

oxignio aos cardiomicitos, ocasionando isquemia e, consequentemente, morte

celular que leva ao quadro de dor torcica(8).

As SCA podem ser divididas em duas formas clnicas: com

supradesnivelamento do segmento ST, tambm designado de infarto agudo do

miocrdio com supra de ST (IAMCST); e sem supradesnivelamento do segmento ST,

19

que engloba a angina instvel e o IAM sem supra de ST. Esta ltima se distingue da

angina instvel por apresentar elevao dos marcadores de necrose miocrdica

(troponina e creatinofosfoquinase frao MB)(9). J o IAM com supra de ST

caracterizado por evidncias de necrose miocrdica associadas a um quadro clnico

relacionado isquemia miocrdica, cujo diagnstico baseia-se na presena das

seguintes alteraes: aumento ou diminuio dos valores dos biomarcadores de

necrose miocrdica, em especial a troponina; alteraes eletrocardiogrficas do

seguimento ST, presena de onda Q patolgica e bloqueio completo do ramo

esquerdo; imagens de perda de msculo miocrdio vivel e anormalidade dos

movimentos das paredes miocrdicas e; identificao de trombo intracoronrio atravs

de coronariografia e necropsia(10).

O IAM pode ser classificado em(10):

Tipo I ou espontneo, que decorre da ruptura da placa arteriosclertica, com

formao de trombo intracoronariano em uma ou mais artrias coronarianas,

impedindo parcial ou totalmente o fluxo sanguneo;

Tipo II ou secundrio, que ocasionado a partir de um desequilbrio entre a

oferta e a demanda de oxignio miocrdico desencadeado por problemas como

anemia, espasmo coronariano, embolia coronariana, insuficincia respiratria,

hipotenso ou hipertenso e arritmias cardacas;

Tipo III: morte decorrente de IAM e quando biomarcadores no esto

disponveis;

Tipo IV subsequente interveno percutnea ou trombo intra stent,

identificado com elevao dos biomarcadores de necrose miocrdia e

alteraes do seguimento ST ou, ainda, bloqueio completo do ramo esquerdo;

Tipo V, que ocorre posterior cirurgia de revascularizao do miocrdio, e

tambm identificado por meio de alteraes dos biomarcadores de necrose

miocrdica e alteraes do seguimento ST ou, ainda, bloqueio completo do

ramo esquerdo.

Diante do exposto, os pacientes acometidos com SCA com supra de ST

precisam de assistncia imediata em razo da gravidade imposta pela isquemia. O

tratamento deve ser institudo de forma rpida mediante a administrao de

20

tromboltico ou da angiografia e angioplastia coronariana. A instituio de terapia

medicamentosa para controle da presso, otimizao do duplo produto (DP)

(manuteno da frequncia cardaca - FC e presso arterial sistlica - PAs dentro dos

nveis de normalidade), anticoagulao plena e suplementao de oxignio tambm

precisam ser estabelecidos to logo seja possvel, assim como a monitorizao

contnua das funes vitais(11).

Para uma melhor monitorizao dos sinais vitais, dos traados

eletrocardiogrficos e da saturao de oxignio, faz-se necessria a imediata

internao do paciente em unidade de terapia intensiva (UTI) ou unidade coronariana

(UCO)(11). As finalidades destes setores so: a monitorizao contnua e interveno

imediata diante de intercorrncias e complicaes advindas das SCA. Destaca-se,

neste contexto, as arritmias, o reinfarto, a pericardite, a insuficincia cardaca, as

complicaes mecnicas e a parada cardaca(12).

A indicao de repouso no leito est baseada na necessidade de se diminuir o

consumo de oxignio pelo miocrdio e do gasto energtico, manuteno da

monitorizao contnua do ritmo cardaco e dos sinais vitais, e para evitar o

desencadeamento de novos episdios de dor relacionados isquemia(11,13).

Recomenda-se que este repouso ao leito seja mantido nas primeiras 72 horas aps o

infarto, tempo este em que o paciente dever permanecer na UCO(12).

O paciente infartado, como qualquer paciente, necessita ser atendido no que

diz respeito s necessidades humanas bsicas que incluem a nutrio, hidratao,

eliminao, sono e repouso, e cuidados com a higiene(14). O indivduo enfermo ou

gravemente enfermo e internado possui as mesmas demandas de higiene corporal

que o indivduo saudvel. Assim, o banho no leito a forma de higienizao e/ou

limpeza corporal, de promoo de bem-estar orgnico e de conforto, que possibilita

um menor esforo do paciente, j que executado por ou com auxlio de um ou mais

profissionais de enfermagem.

Sobre esse tema, h poucas evidncias, na literatura cientfica, sobre os efeitos

do banho no leito em pacientes, e, em especial, no h estudo documentado que tenha

explorado a sistematizao das etapas do banho direcionada exclusivamente ao

paciente com SCA.

21

1.1 O banho no leito e o impacto no cuidado

O banho uma prtica que vem sendo utilizada ao longo dos sculos. Foi

descrito na histria como algo sagrado e fonte de vida. possvel citar: os indianos

com seu ritual de purificao no Rio Gandhi; os egpcios com os banhos no rio Nilo e

rituais de mumificao utilizando o banho como preparo do corpo; os hebreus que

faziam uso do banho com o objetivo de curar; os cristos, como forma de renascimento

por meio do batismo com gua; e os gregos com sua teoria de que o incio da vida se

dava a partir da gua(15).

Como forma teraputica, teve seu incio a partir do sculo XVIII, quando foram

descobertas as propriedades qumicas e mecnicas do banho de mar, que estimula a

circulao sangunea e melhora outras afeces As guas quentes, mais conhecidas

como termais, tambm eram utilizadas para o tratamento de doenas articulares e

respiratrias(16).

No cenrio hospitalar, o banho faz parte da assistncia diria da enfermagem e

atende s necessidades humanas bsicas, ultrapassando os limites do processo

sade e doena. Entre as suas finalidades incluem-se a limpeza da pele para retirada

de sujidades advindas de procedimentos ou dos fluidos corporais; reduo da carga

bacteriana e preveno de infeces; remoo de impurezas como forma de

purificao; e preparo da pele para procedimentos(17). Pode, ainda, proporcionar

conforto e relaxamento; estimular a circulao; e melhorar a autoestima e a aparncia

mediante a eliminao de odores no agradveis(18). O banho tambm pode ser

utilizado como estratgia teraputica e de reabilitao(19).

Existem vrios tipos de banho: de asperso ou de chuveiro, de imerso, de

assento e o banho no leito(20). Destaca-se o banho no leito como uma das modalidades

de banho e um dos cuidados presentes nas unidades de terapia intensiva e nas

unidades de internao clnicas e cirrgicas onde os pacientes esto incapacitados de

realizar o autocuidado.

Neste contexto da hospitalizao est inserido o paciente com SCA. E, mesmo

na fase aguda, encontra-se, na maioria das vezes, lcido e sem incapacidade fsica

para realizao do autocuidado. Porm, a necessidade de repouso no leito(11-13) e a

22

restrio de realizar a higiene e eliminaes fisiolgicas no banheiro podem

proporcionar angstia e afetar a adeso ao tratamento.

O paciente coronariopata hospitalizado, por suas peculiaridades, foge da

prpria definio de banho no leito, que considerada como uma tcnica destinada a

indivduos inteiramente dependentes, que precisam de cuidados higinicos totais(20).

Assim, por no ter uma dependncia plena, ele pode experimentar sentimentos como:

incerteza, insegurana, perda da autonomia, dependncia, medo, raiva,

agressividade, perda de perspectiva, ansiedade, preconceitos, despersonalizao por

ter sua privacidade e intimidade expostas(21,22). Percebe-se esses sentimentos

principalmente nas SCA, pois, alm da exposio ntima, o paciente ainda precisa

informar aos profissionais sobre o seu histrico de doena pregressa, sobre a doena

atual e sobre os fatores que desencadearam ou levaram a isquemia.

A exposio da vida privada e a dependncia de ser cuidado por pessoas

desconhecidas so geradores de estresse e remetem fragilidade que o ser humano

est suscetvel frente a hospitalizao.

Estes sentimentos presentes diante da internao se exacerbam diante da

necessidade de higienizao corporal. A perspectiva de exposio do corpo a uma

pessoa desconhecida esbarra no pudor, na sexualidade e na sensualidade. Para

muitos pacientes, expor o corpo, mesmo que seja para atender a uma necessidade

humana, a higiene, pode ser algo muito constrangedor. E isso pode culminar com a

recusa do banho, levando ao aumento da carga bacteriana, e possibilitando o

aparecimento de trombose venosa e dermatites.

Ademais, o banho pode desencadear vrios outros efeitos. A literatura cientfica

os descreve como: a satisfao do paciente(23,24); a influncia sobre a microbiota da

pele(25); os custos hospitalares relacionados aos insumos utilizados(24,26) e o equilbrio

oxi-hemodinmico(17,27).

1.2 Efeitos do banho no leito tradicional e a segurana do paciente

Para a construo deste estudo focou-se nos efeitos do banho no leito

tradicional sobre as repercusses oxi-hemodinmicas. As referidas repercusses

23

podem tambm ser decorrentes do estresse gerado pela exposio do corpo durante

o banho no leito, sejam por fatores externos, como a temperatura da gua ou do

ambiente, seja pelo tempo de banho.

Um estudo crossover com 71 pacientes infartados comparou o nvel de

ansiedade gerado nos banhos de leito e de chuveiro e avaliou a influncia de diversas

variveis na ansiedade. Os autores evidenciaram que a ansiedade do paciente gerada

a partir do banho no leito foi maior (p

24

por um tempo prolongado e tempo de execuo de banho superior a 20 min. Como

fator de proteo, o estudo indicou a manuteno da temperatura da gua a 40C(17).

Corroborou com esta reviso um estudo quase experimental com 30 pacientes

crticos com classificao TISS 28 Nvel II, o qual utilizou-se medidas da oximetria de

pulso durante o banho no leito com e sem o controle da temperatura da gua. Este

estudo teve a finalidade de mensurar e comparar o efeito da temperatura da gua a

40 C constante sobre a alterao da oxigenao tecidual. Conclui-se que o banho

com a temperatura constante a 40C promoveu menor alterao na saturao

perifrica de oxignio (SpO2)(27).

Autores sugerem que o banho no leito ainda precisa estar fundamentado nos

princpios cientficos. Ele deve ser executado com habilidade e destreza, assegurando

uma assistncia pautada na eficincia, segurana, economia de tempo e de energia(30).

A busca por melhores prticas para o banho no leito remete segurana do

paciente, tema que vem sendo amplamente discutido. Dados da Organizao Mundial

de Sade (OMS) alertam que 1 em cada 10 pacientes apresentam danos durante a

assistncia em sade, com uma taxa anual de 43 milhes de eventos adversos

relacionados prtica assistencial insegura(31). O impacto do dano decorrente do erro

aumenta o tempo de internao e/ou tratamento e os custos hospitalares. Alm disso,

os efeitos dos danos podem provocar impactos sociais e trabalhistas(32).

Apesar de o tema estar em pauta atualmente, a preocupao com uma

assistncia livre de risco e/ou danos se deu antes de Cristo. A necessidade de executar

um cuidado livre de danos foi expressa por Hipcrates no sculo V a.C., quando ele

afirma Primeiro no cause dano(33). Tal necessidade foi ratificada por Florence

Nightingale em 1863 quando afirmou que a principal exigncia de um hospital seja a

de no causar dano aos doentes (33). Nesse sentido, os rgos governamentais de

todo o mundo, ao longo dos ltimos dois sculos, comearam a dar maior nfase

qualidade da assistncia entregue ao paciente, em que a avaliao e a minimizao

de riscos, a busca por menores ndices de eventos adversos e a satisfao do paciente

vm sendo as prioridades.

Em se tratando das UTI, a preocupao com segurana ainda maior, pois o

paciente est exposto a procedimentos invasivos, medicamentos mltiplos, alm do

25

ambiente ser propcio ao desenvolvimento de microrganismos resistentes. Nesse

sentido, deve-se garantir, aos pacientes internados na UTI, segurana, proteo e uma

assistncia livre de riscos biolgicos, fsicos, qumicos, ocupacionais e ambientais(34),

inclusive durante o banho no leito, ocasio na qual eles esto expostos a vrios riscos.

Dentre os riscos, destacam-se as variaes bruscas de temperatura do ambiente e da

gua de banho a que o corpo nu est exposto, podendo desencadear hipotermia; a

exposio a microorganismos resistentes aderidos aos utenslios de banho; os riscos

qumicos decorrentes dos produtos para higiene; e quedas.

Apesar de alguns efeitos do banho no leito j estarem documentados na

literatura, ainda pouco se sabe sobre eles. Pesquisas relacionadas a esse tema tm

buscado mais os significados e sentimentos do que seus efeitos sobre a funo

orgnica.

O banho no leito pode demonstrar-se complexo, necessitando de um

planejamento prvio e com aes sistematizadas pela enfermeira em conjunto com os

outros membros da equipe de enfermagem. Porm, percebe-se, na prtica

assistencial, que no h uma avaliao criteriosa para a realizao desse cuidado nos

pacientes crticos. Constitui-se, portanto, numa tcnica que pende mais para a

execuo de uma tarefa diria do que para um cuidado livre de danos. E cabe

justamente ao enfermeiro a tomada de deciso baseada em evidncias cientficas, tal

como disposto na Lei do Exerccio de Enfermagem, artigo 11, que estabelece como

atividade privativa do enfermeiro o planejamento, a organizao, a execuo e

avaliao, bem como a prescrio da assistncia de enfermagem e os cuidados diretos

ao paciente grave com risco de vida. Ainda, o enfermeiro, como integrante da equipe

de sade, tem o direito de participar do planejamento, execuo e avaliao da

programao e planos assistenciais e; preveno e controle de danos gerados durante

a assistncia de enfermagem(35).

O banho no leito, como tcnica assistencial, deve estar inserido no

planejamento conforme as etapas do processo de enfermagem, disposto pela

Resoluo COFEN n 358, de 15 de outubro de 2009(36), que dispe sobre a

sistematizao da assistncia de enfermagem (SAE). Este processo deve ser

realizado nos servios pblicos e privados onde seja realizado o cuidado de

26

enfermagem, e deve se basear em um suporte terico, isto , em protocolos com teror

cientfico que oriente as etapas de coleta de dados, o estabelecimento de diagnstico

de enfermagem e o planejamento das aes ou intervenes de enfermagem,

fornecendo subsdios para avaliao dos resultados alcanados.

Entende-se, assim, que a padronizao de cuidados, a educao permanente

e avaliao de indicadores de qualidade da assistncia podem direcionar o caminho

mais seguro para a execuo de tcnicas e procedimentos como o banho no leito. De

igual forma, a realizao de estudos para a construo de evidncias que

fundamentam a prtica assistencial necessria para garantir as melhores condutas

destinadas aos pacientes.

A enfermagem tem se empenhado para ser uma profisso que busca ser

reconhecida como cincia. A fundamentao cientfica e a contnua busca por novas

evidncias, refutando ritos imutveis, conferem uma assistncia de enfermagem atual,

de alta qualidade e que de fato reflita na melhoria da qualidade de vida e do estado de

sade ou doena do paciente. No que tange segurana do paciente, deve-se envidar

esforos para prevenir efeitos adversos no ambiente hospitalar, definidos como leso

ou danos resultantes da assistncia sade(37).

1.3 Algoritmos como um caminho para a deciso do cuidado de enfermagem

No incio do sculo XXI as preocupaes com a segurana das atividades de

sade se intensificaram, mobilizando autoridades governamentais e os conselhos de

classes de vrios segmentos da sade. Segundo dados da OMS, estima-se que, por

ano, em todo o mundo, dezenas de milhes de pessoas sofrem danos decorrentes de

uma prtica insegura, levando a leses incapacitantes e mortes, incluindo neste

contexto instituies hospitalares com padro financeiro elevado e com tecnologia

avanada(38). O que sugere que a insegurana nas atividades de sade no est

relacionada falta de equipamentos, profissionais especializados ou ausncia de

protocolos, mas sim a falta de conhecimentos e aplicao destes protocolos na tomada

de deciso. Porm, ainda que este seja orientado por uma diretriz, o profissional

27

necessita tambm colocar em prtica o senso crtico, o conhecimento cientfico e a

experincia profissional.

Por meio da OMS e outras organizaes governamentais, principalmente da

Europa e da Amrica do Norte, foram desenvolvidos vrios documentos norteadores

para a tomada de deciso. No Brasil, tomando por base estes documentos, tambm

foram desenvolvidos programas, protocolos e diretrizes com a finalidade de direcionar

as equipes interdisciplinares no que se refere a uma assistncia segura. Neste

contexto encontra-se o Programa Nacional de Segurana do Paciente, que tem por

finalidade qualificar o cuidado prestado nos estabelecimentos de sade em todo o

territrio nacional(39). Tambm foi estabelecida a Resoluo de Diretoria Colegiada

(RDC) n 34/2013, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), que

estabeleceu aes voltadas para a segurana do paciente nos estabelecimentos de

sade, obrigando estes a criar os Ncleos de Segurana do Paciente, a notificao de

eventos adversos e a elaborao do Plano de Segurana do Paciente(40). Ainda no ano

de 2013 foram criadas as Portarias GM/MS n 1377, de 09 de julho de 2013(41), e a

Portaria n 2.095, de 24 de setembro de 2013(42), que aprovaram os protocolos de

segurana do paciente.

Em princpio, os protocolos bsicos de segurana brasileiros vm tratando da

identificao do paciente, melhoria da comunicao entre os profissionais de sade,

preveno de lcera de presso, segurana relacionada prescrio e administrao

de medicamentos, cirurgia segura, higienizao das mos com a finalidade de diminuir

a infeco cruzada, e preveno de quedas(42). Porm, quando se fala em segurana

do paciente reporta-se a toda e qualquer prtica assistencial livre de danos ou risco

para danos. Logo, toda deciso assistencial deve ser bem pensada, planejada e

executada com base em conhecimentos cientficos.

A tomada de deciso uma escolha entre duas ou mais opes dentro de um

contexto, em que o intelecto levado a processar o melhor desfecho mediante

informaes prvias(43). O uso de guidelines, fluxogramas e algoritmos de tomada de

deciso vm sendo empregados no cuidado em sade em diversas reas da medicina,

enfermagem, entre outros, tendo como finalidade subsidiar os processos decisrios.

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt2095_24_09_2013.html

28

Eles auxiliam na prtica clnica e desenvolvem padres avanados na tomada de

deciso; clarifica escolhas e promovem a diminuio de risco(44).

Existem vrios documentos norteadores para a tomada de deciso clnica, os

quais recebem vrias designaes - diretriz, protocolo, procedimento operacional

padro (POP), algoritmo e fluxograma - e possuem propriedades peculiares, mas

assumem como meta em comum a segurana do paciente. Todos esses instrumentos

se traduzem em condutas clnicas e assistenciais, que acabam, tambm, por diminuir

os custos assistenciais(45).

A diretriz uma declarao sistematicamente desenvolvida a partir de uma

reviso das evidncias cientficas, as quais so avaliadas quanto aos benefcios e

danos decorrentes das diversas alternativas de prticas de cuidadoapropriadas para

circunstncias clnicas especficas(46,47). As diretrizes podem ser definidas, tambm,

como normatizaes desenvolvidas por programas governamentais regionais ou

nacionais com vistas ao aprimoramento dos servios de sade(48).

A diretriz pode ser designada pelo termo da lngua inglesa Guideline, definido

como sendo uma diretiva formal que descreve uma tarefa ou funo definida ou um

cdigo de conduta, no qual as regras descritas necessitam ser cumpridas com rigor. A

terminologia europeia coloca esse termo como sendo de menor fora que o termo

diretriz e recomendaes. Por outro lado, na Amrica do Norte, considera-se

guidelines como um termo similar a recomendaes(49).

Protocolos so instrumentos com base cientfica que, aplicados na prtica de

cuidados em sade, auxiliam na elucidao de problemas assistenciais e

organizacionais. Podem ser divididos em protocolos assistenciais, de ateno, de

cuidado, de acompanhamento e/ou avaliao e, de organizao(48).

O POP constitudo de uma representao sistematizada que descreve uma

sequncia de passos crticos de um ato tcnico(50). Est envolvido com o fluxo de

trabalho, isto , constitui-se de um roteiro que padroniza as operaes de um

processo, o qual, ao mesmo tempo que estvel, pode tambm ser passvel de

adequaes e melhorias para adaptaes do processo(51). A principal finalidade dos

POP padronizar as tarefas de maior impacto, risco e custo dentro de um servio ou,

ainda, quelas que precisam ser medidas e avaliadas com uma maior periodicidade(52).

29

Fluxogramas so diagramas que possibilitam o desenho de processos de

trabalho ou de algoritmos, por meio de figuras geomtricas especficas e que

determinam cada passo sequencial(53). Os fluxogramas so, portanto, a representao

grfica do algoritmo e descreve o passo a passo que gerencia a tomada de deciso.

muito utilizado na representao grfica computacional.

Algoritmo pode ser definido como uma sequncia de passos finitos que

direcionam ao resultado esperado, de fcil entendimento, e que utiliza informaes

bsicas, porm efetivas(54,55). Pode tambm ser definido como um processo

sistemtico determinado por uma ordem sequencial de etapas, em que cada etapa

subsequente dependente do resultado da etapa anterior(49).

Tambm h os algoritmos clnicos ou protocolos clnicos, que descritos como

etapas de um determinado cuidado ao paciente em circunstncias especficas, e cujas

ramificaes das etapas do processo direcionam para a tomada de deciso,

produzindo o mximo benefcio ou a minimizao dos riscos(49).

Na reviso histrica sobre a criao e utilizao dos algoritmos, verificou-se que

eles foram os precursores da engenharia de computao. Sua utilizao milenar,

com emprego referido pelo imperador romano Jlio Csar em 49 a.C. com criptografia

de mensagens(54). O nome algoritmo vem do sobrenome de um matemtico persa

chamado Mohamed al-Khuwarizmi, que viveu no sculo 9 e foi considerado o pai da

lgebra. Antes utilizado somente para clculos matemticos, passou a ser empregado

em diversos seguimentos como a Frmula 1, jornalismo, redes sociais, avaliao

econmica, cinema e medicina(56).

Com a revoluo industrial, os algoritmos para a tomada de deciso passaram

a ser utilizados pela administrao para determinao de metas a serem atingidas e

para a avaliao de processos(57). Na medicina, os algoritmos relacionados tomada

de deciso comearam a ser desenvolvidos na dcada de 1990, data das primeiras

publicaes sobre esta temtica(58).

A utilizao de protocolos e algoritmos no mbito da sade surgiu para

assegurar a excelncia das prticas assistenciais luz das evidncias cientficas(59,60),

incorporando princpios de deciso para o diagnstico, tratamento e avaliao do

cuidado(61).

30

Com os avanos da tecnologia no mbito da sade e a necessidade de

informaes rpidas, muitos desses algoritmos de tomada de deciso vm sendo

empregados na forma de aplicativos. A incorporao da tecnologia nesse processo

tem sido empregada como facilitadora na ateno populao(62). Assim, os

algoritmos tm sido muito teis na prtica clnica, pois promove um sistema de

raciocnio lgico e sequencial no processo decisrio.

Apesar dessas evidncias, muitas atividades assistenciais no apresentam um

mtodo visual, como o algoritmo, para sistematiz-las. Por conseguinte, no h

descrio na literatura de um algoritmo para indicar ou direcionar o banho no leito no

paciente com SCA.

1.4 Situao problema

A atuao em UTI cardiolgica durante 15 anos me possibilitou identificar que

muitos pacientes com problemas cardiovasculares apresentavam descompensao

hemodinmica durante ou logo aps a realizao do banho no leito que, muitas das

vezes, agravavam o quadro clnico do paciente. Ante a essas descompensaes,

pesava sobre o banho a alcunha das extubaes acidentais, desconexes de linhas

venosas, arteriais e drenos, e extruso de sondas e cateteres, levando necessidade

de intervenes invasivas e administrao de medicaes vasoativas. Ademais,

essas descompensaes tambm afetavam o tempo de internao, com o

prolongamento da estadia do paciente na UTI.

Este tipo de situao gerava uma grande inquietao para toda a equipe

interdisciplinar, principalmente para as enfermeiras, por estarem inseridas dentro do

contexto da deciso de quando e como realizar o banho que, compreendido como

estratgia de bem-estar do paciente, subjugava as condies clnicas. Assim, as

enfermeiras decidiam, sob presso por parte de sua equipe e pela cobrana da famlia

de ver seus entes asseados, em terminar com o banho.

Muitas vezes a deciso desconsiderava os sinais clnicos, gerando grandes

descompensaes e fazendo a equipe interdisciplinar imputar o peso da morte ao

cuidado de higiene corporal. E, apesar do banho no leito ser uma prtica exclusiva da

31

enfermagem e a tomada de deciso caber ao enfermeiro, em algumas ocasies era o

mdico que tomava a deciso com relao execuo ou no do banho.

Ante a esta inquietao e como forma de perscrutar por melhores prticas,

emergiu o interesse por pesquisar evidncias cientficas sobre o banho no leito

tradicional no paciente coronariopata. Dessarte, ao ingressar no Ncleo de Ensino,

Pesquisa e Extenso em Cardiointensivismo Baseado em Evidncias e Gesto da

Informao e Conhecimento (Cardioviso), situado na Escola de Enfermagem Aurora

de Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense (EEAAC/UFF) pude participar

do projeto integrado de pesquisa: Consumo de oxignio pelo miocrdio e aspectos

hemodinmicos durante o banho no leito de pacientes com infarto agudo do

miocrdio, que objetivou avaliar se a temperatura da gua, do ambiente e a mudana

de posicionamento durante o banho de leito tradicional em paciente com SCA nas

primeiras 72h aps admisso promoveriam alguma repercusso oxi-hemodinmica.

1.5 Justificativa

Em uma primeira busca por evidncias cientficas, verificou-se o diminuto

quantitativo de estudos sobre a prtica de banho no leito, especialmente no que se

refere ao paciente com SCA, despertando, assim, o interesse de identificar novas

evidncias cientficas relacionadas a esta temtica.

A partir da busca por literatura nas bases de dados Medical Literature Analysis

and Retrieval System Online (MEDLINE) e Literatura Latino-americana e do Caribe em

Cincias da Sade (LILACS), no perodo de fevereiro e maro de 2015, utilizando a

sintaxe: "Bed Bath" (vocbulo no controlado) OR Baths AND Critical Care AND

"Acute Myocardial Infarction"(vocbulos controlados), para um recorte temporal dos

seis ltimos anos, recuperou-se somente duas publicaes na MEDLINE, as quais

tambm se encontraram na LILACS.

De forma semelhante, foi realizada busca em maio de 2015 no site do Instituto

Brasileiro de Propriedade Intelectual (IBPI)a e no site do Instituto Nacional da

a http://www.ibpi.org.br/

http://www.ibpi.org.br/

32

Propriedade Industrial (INPI)b com as palavras Algoritmo e Banho no Leito e

Fluxograma e Banho no Leito onde no foi encontrado nenhum registro de patente

ou propriedade intelectual sobre algoritmo de banho no leito.

1.6 Relevncia

A elaborao de um algoritmo de banho no leito tradicional para o paciente

acometido por SCA possui significncia para a enfermagem, pois representa a

sistematizao desse cuidado com base em achados cientficos.

Para o paciente e para a instituio hospitalar pertinente, pois pretende

favorecer uma assistncia padronizada, segura e pautada em fundamentos cientficos.

1.7 Hiptese

Existem evidncias cientficas que permitam a confeco de um algoritmo para

representao das etapas e indicao da forma de execuo do banho no leito de

pacientes com SCA e classificao Killip-Kimball I e II com base nos sinais vitais.

b http://www.inpi.gov.br/

http://www.inpi.gov.br/

33

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

Construir um algoritmo para sistematizao das etapas do banho no leito tradicional

no paciente adulto internado com SCA.

2.2 Objetivos especficos

Descrever, com base na busca de evidncias cientficas, o padro oxi-

hemodinmico em pacientes crticos no banho no leito e as principais prticas

assistenciais em sade guiadas por algoritmo;

Descrever, com base nos resultados do projeto integrado, os efeitos oxi-

hemodinmicos do controle hidrotrmico em pacientes com SCA durante o banho

no leito.

Adaptar a descrio do banho no leito geral proposto por Potter e Perry(20) ao

contexto do paciente com SCA.

34

3. MTODO

3.1 Desenho da pesquisa

Trata-se de um estudo descritivo(63), que desenvolveu uma ferramenta com a

descrio de forma sistemtica das etapas de banho no leito tradicional direcionado

para o paciente acometido por SCA Killip-Kimball I e II: um algoritmo de banho no leito.

Tomou-se por base a tese intitulada Repercusses oxi-hemodinmicas do banho no

paciente adulto internado em estado crtico: evidncias pela reviso sistemtica de

literatura(17) e a busca por prticas assistenciais em sade direcionadas por algoritmo;

os resultados do projeto integrado: Consumo de oxignio pelo miocrdio e aspectos

hemodinmicos durante o banho no leito de pacientes com infarto agudo do miocrdio

e; a adaptao da descrio das etapas de banho no leito descritas por Potter e

Perry(20).

Para atender aos objetivos desta pesquisa, a metodologia foi dividida em quatro

fases conforme apresentada na Figura 1.

Figura 1. Etapas da metodologia de pesquisa

Fonte: Elaborao prpria. Niteri, 2016.

Anlise de evidncias cientficas nas bases de dados

Resultado do projeto integrado

Adaptao das etapas de banho

Construo do algoritmo

35

3.2 Busca pelas evidncias

Para atender ao primeiro objetivo especfico, qual seja descrever o padro oxi-

hemodinmico e as principais prticas assistenciais em sade guiadas por algoritmo

com base na busca de evidncias cientficas, a metodologia foi dividida em dois tpicos

como forma de melhor descrever o processo de busca.

3.2.1 Evidncias sobre o efeito do banho sobre as variveis oxi-hemodinmicas

A busca por evidncias descritas na literatura sobre o efeito do banho no leito

foi um dos pilares de sustentao da construo do algoritmo. Tomou-se por referncia

a tese intitulada Repercusses oxi-hemodinmicas do banho no paciente adulto

internado em estado crtico: evidncias pela reviso sistemtica de literatura(17),

publicada em 2010. Esta tese foi a base para a busca de publicaes cientficas sobre

os efeitos do banho no leito tradicional. Seus achados indicaram como fatores

protetivos relacionados ao banho no leito para o paciente crtico a temperatura da gua

40C constante e tempo total de banho igual a 20 min.

Dessa forma, para atender ao objetivo descrever o padro oxi-hemodinmico

do banho no leito mediante a busca por estudos publicados, foi criada a seguinte

questo de pesquisa: No que se refere etiologia/dano, qual o efeito do banho no leito

sobre a estabilidade oxi-hemodinmica dos pacientes internados na unidade de terapia

intensiva?

Diante desta questo foram realizadas buscas nas bases de dados: LILACS,

Medline, Embase, Cumulative Index of Nursing and Allied Health (CINAHL) e

Cochrane, com recorte temporal entre 2010, ano de publicao da tese mencionada,

e 2015.

Foram utilizados os filtros Humanos e Adultos para todas as bases, sendo

includo, para a LILACS e a Medline, o filtro Tipo de publicao em razo do grande

quantitativo de publicaes retornadas. Foram aceitos somente publicaes escritos

nos seguintes idiomas ingls, espanhol e portugus.

36

A amostra foi constituda de estudos primrios (experimentais e observacionais)

que tivessem como tema central o banho no leito em adultos internados em UTI e suas

repercusses oxi-hemodinmicas.

Critrios de incluso

Pacientes adultos clnicos e/ou cirrgicos internados em UTI independente do

diagnstico e que tiveram o banho executado pela equipe de enfermagem;

Banhos realizados em UTI, UCO e unidade semi-intensiva que atendesse a

pacientes adultos;

Todos os tipos de banho no leito realizado em paciente adulto que tivesse como

foco principal da pesquisa o risco, o dano e/ou o efeito do banho;

Banhos que apresentassem desfechos relacionados a repercusses oxi-

hemodinmicas;

Banhos no leito que estivessem relacionados ansiedade, visto que esta

varivel pode produzir repercusses oxi-hemodinmicas.

Critrios de excluso

Cartas ao editor, artigos de reflexo e estudos de reviso;

Estudos com populaes no humanas;

Banhos de imerso parcial ou total;

Banhos a vapor (sauna);

Banhos realizados em pacientes internados em instituies de longa

permanncia e internao domiciliar;

Banhos realizados em populao no adulta e em parturientes;

Banhos relacionados reabilitao fsica e ao controle de infeco.

37

3.2.2 Evidncias sobre as prticas assistenciais em sade guiadas por algoritmo

A busca por evidncias sobre a utilizao de algoritmo para nortear a prtica

assistencial foi realizada de forma semelhante da busca pelos efeitos de banho.

Dessa forma, para a busca por artigos cientficos que retratassem a utilizao de

algoritmos e fluxogramas para o direcionamento da prtica assistencial em sade, foi

formulada a seguinte questo de pesquisa: quais os benefcios derivados da aplicao

de algoritmos e fluxogramas na assistncia prestada ao paciente hospitalizado?

As buscas foram empreendidas nas mesmas bases de dados descritas no

tpico anterior. O recorte temporal foi aplicado somente para as bases de dados

Embase e Cochrane por apresentarem um retorno de publicaes maior. Nas demais

bases no foi aplicado recorte temporal como forma de verificar as datas das

publicaes mais antigas e os temas tratados por elas. Foram aplicados os filtros

Humanos e Adultos para todas as bases e consideradas apenas as publicaes

escritas nos idiomas ingls, espanhol e portugus.

A amostra foi constituiu por estudos primrios (experimentais e observacionais)

que tivessem como tema central algoritmos relacionados tomada de deciso. Para o

processo de seleo das publicaes foram aplicados os seguintes critrios de

elegibilidade:

Critrios de incluso

Artigos sobre fluxogramas e algoritmos relacionados assistncia em sade no

mbito hospitalar;

Artigos sobre fluxogramas e algoritmos relacionados tomada de deciso do

enfermeiro na assistncia intra-hospitalar;

Algoritmos aplicados em populao adulta.

Critrio de excluso

Fluxogramas e algoritmos aplicados na ateno primria, sade coletiva,

atendimento ambulatorial, obstetrcia, pediatria, neonatologia e terminalidade;

Estudos de reviso, cartas ao editor e artigos de reflexo;

38

Populao no adulta.

3.2.3 Busca nas bases de dados

O acesso s bases de dados da LILACS e COCHRANE se deu atravs da

Biblioteca Virtual em Sade (BVS), portal de acesso aberto e gratuito. O acesso s

bases CINAHL e Web Of Science se deu via Portal de Peridicos da Coordenao de

Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES), na rede da Biblioteca da

EEAAC/UFF, com acesso mediante senha institucional. Para acesso ao Medline foi

criada conta com senha pessoal. A Embase, por sua vez, foi acessada via rede da

Biblioteca do Instituto Nacional de Cncer do Rio de Janeiro (INCA I). Tratam-se de

bases cientficas robustas de abrangncia internacional, conforme descries abaixo.

LILACS: base de dados on line, aberta e coordenada pela Biblioteca Regional

de Medicina/Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da

Sade (BIREME/OPAS/OMS) em mbito regional. Foi criada em 1978 e

atualmente constitui o principal ndice e repositrio da produo cientfica e

tcnica em sade nos pases da Amrica Latina e Caribe, estando Available

from trs idiomas, a saber: portugus, espanhol e ingls. Descreve e indexa

teses, livros, captulos de livros, anais de congressos ou conferncias, relatrios

tcnico-cientficos, artigos de revistas e publicaes governamentais

relacionados rea da sade. Pode ser acessada atravs do Portal da BVS.

Est presente em 27 pases, com 906 peridicos, 764.254 registros, 634.721

artigos, 86.109 monografias, 35.819 teses e 350.044 textos completosc.

Cochrane: possui como principais bases o Cochrane Database of Systematic

Reviews (CDSR) e o Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL),

mensalmente. Tem reconhecimento internacional, possuindo 9.636 registros de

revises sistemticas e 992.236 registros de ensaios controlados que objetivam

auxiliar profissionais de sade e pesquisadores sobre a prtica baseada em

evidncias. At dezembro de 2015 seu acesso se dava pelo Portal da BVS, tendo

c http://lilacs.bvsalud.org/

http://lilacs.bvsalud.org/

39

atualmente acesso livre e direto. Tm representantes em mais de 43 pases, e

apoiada pela OMSd.

Medline: base de dados desenvolvida pelo National Center for Biotechnology

Information (NCBI) e que faz parte da United States National Library of

Medicine. Contm mais de 26 milhes de citaes de literatura biomdica,

peridicos de cincias da vida e livros on line. Fornece citaes, resumos e

textos completos, alm de web sites e links sobre biomedicina e sade, cincias

comportamentais e qumicas e bioengenhariae.

(CINAHL: base voltada para enfermeiros, profissionais de sade,

pesquisadores, educadores de enfermagem e estudantes. Possui mais de 3,4

milhes de registros e 3.100 revistas indexadas. Os contedos so voltados

para a enfermagem, biomedicina e medicina alternativa e complementar(f)

Embase: fornece material indexado e revisado por pares de evidncias

cientficas biomdicas. Faz parte da Elsevier, fornecedora de solues de

informaesg

Alm das referidas bases, tambm se buscaram artigos relacionados e

referncias cruzadas. Para a busca por artigos relacionados, consultou-se a base Web

Of Science que permite resgatar referncias relacionadas ao artigo original. Para

esses casos, tambm foi considerado o recorte temporal 2010-2015 para as

publicaes relacionadas aos efeitos de banho no leito, e sem recorte temporal para a

busca por algoritmos.

Quanto s referncias cruzadas, foram selecionadas quelas citadas na tese

que serviu de modelo para esta fase do estudo(17) e nos artigos selecionados para a

amostra. Buscou-se por evidncias e textos de maior relevncia.

A investigao nas bases de dados foi operacionalizada por meio da estratgia

PICO, acrmio cujo significado de cada letra : P = paciente ou problema, I =

interveno, C = controle ou comparao e O = desfecho (outcomes). Tal estratgia

dhttp://www.cochranelibrary.com/ ehttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/MEDLINE fhttps://health.ebsco.com/products/the-cinahl-database ghttps://www.elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research

http://www.cochranelibrary.com/https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhttps://health.ebsco.com/products/the-cinahl-databasehttps://www.elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research

40

vem sendo recomendada e utilizada para o desenvolvimento de pesquisas que se

apoiam na prtica baseada em evidncias(64).

Para as buscas empreendidas neste estudo, a PICO foi adaptada, tendo sido

utilizadas apenas as variveis PIO (paciente, interveno e desfecho). Assim, para a

busca por evidncias sobre o banho no leito definiu-se: P = unidade de terapia

intensiva e paciente crtico; I = banho e; O = hemodinmica e oximetria de pulso; e

para a busca por publicaes sobre algoritmos e fluxogramas, utilizou-se: P = paciente

internado em unidade de terapia intensiva adulta e hospitalizao; I = assistncia de

enfermagem ou assistncia ao paciente e; O = fluxograma ou algoritmos.

Aps a definio da estratgia PICO, realizou-se a busca por vocabulrio

controlado nos Descritores em Cincias da Sade (DeCS), verso trilngue do Medical

Subject Headings (MeSH) da U.S. National Library of Medicine, e que se encontra

disponvel no Portal da BVSh.

Os vocbulos controlados ou tesauros so conceitos e termos que auxiliam na

recuperao de documentos cientficos. Os descritores, neste estudo, foram utilizados

para se resgatar documentos contidos na LILACS. Nas demais bases foram

empregados os MESH (Apndice 1).

Alm do vocabulrio controlado, tambm foram selecionados termos no

controlados para a por evidncias cientficas, quais sejam banho de leito; banho no

leito; cuidados com a pele; infarto agudo do miocrdio; algoritmo; fluxograma;

hemodinmica; consumo de oxignio miocrdico; oximetria de pulso; ndice cardaco;

presso arterial sistlica; presso arterial diastlica; presso arterial mdia; saturao

perifrica de oxignio; ndice do volume sistlico; frao de ejeo; e DP.

Em se tratando de bases internacionais, todas as buscas foram empreendidas

com uso dos vocbulos controlados e no controlados escritos no idioma ingls, j que

se trata de uma lngua universal

Os termos de busca foram combinados pelos operadores booleanos AND, OR

e NOT, recursos de busca que auxiliam no retorno de artigos e documentos cientficos

nas bases de dados e cujos significados particulares esto descritos abaixo:

hhttp://decs.bvs.br/

http://decs.bvs.br/

41

AND faz a interseco entre as palavras e termos

OR permite a unio entre as palavras e termos

NOT exclui palavras e termos

Alm desses operadores lgicos, empregaram-se outras ferramentas para o

retorno das buscas, quais sejam: os parnteses ( ), que delimitam a ao de cada

operador na expresso de pesquisa quando da combinao de termos; e as aspas

para busca por termos compostos.

O Apndice 2 lista as sintaxes de busca conforme descritas em cada uma das

bases de dados.

3.2.4 Tratamento dos dados

Para compilao dos achados cientficos foi utilizado o Pacote Office da

Microsoft verso 2013, especificamente a planilha do Excel, para registro e seleo

dos artigos, e Word, para digitao de texto e documentos. Para armazenamento e

organizao das referncias bibliogrficas foi empregado o software EndNote Web,

freeware on line que permite a exportao de referncias de todas as bases de dados.

Foi efetuada anlise estatstica descritiva dos achados dos estudos, cuja

representao se deu por meio de quadros e tabelas dispostos na seo de resultados.

3.3 O projeto integrado: os efeitos oxi-hemodinmicos do controle

hidrotrmico do banho no leito em pacientes com sndrome coronariana

aguda

Como forma de detalhar os resultados do projeto integrado utilizados na

construo do algoritmo, foi efetuada uma diviso sobre os aspectos gerais do projeto

e os aspectos relacionados ao algoritmo.

3.3.1 Aspectos gerais do projeto integrado

O projeto integrado Consumo de oxignio pelo miocrdio e aspectos

hemodinmicos durante o banho no leito de pacientes com infarto agudo do miocrdio

foi um ensaio clnico randomizado no controlado, que mensurou as variveis oxi-

42

hemodinmicas durante o banho no leito com temperatura constante 40C e sem

manipulao da temperatura da gua. Do projeto integrado derivaram quatro braos

de pesquisa, sendo um dos braos a construo do algoritmo de banho que utilizou os

resultados dos dois projetos que avaliaram o efeito da temperatura da gua de banho

com e sem controle hidrotrmico sobre as variveis oxi-hemodinmicas(65,66).

A equipe de pesquisa foi composta por cinco enfermeiros mestrandos e dois

acadmicos de enfermagem do 8 perodo participantes do Ncleo de Pesquisa

Cardioviso da EEAAC/UFF.

O cenrio de estudo foi a UCO do Hospital Icara. Trata-se de um hospital de

grande porte, que compe a rede privada de hospitais do municpio de Niteri, Rio de

Janeiro. Possui uma emergncia aberta e seu foco principal o atendimento cirrgico

e intervencionista. A coleta de dados foi realizada no perodo de junho de 2015 a maro

de 2016.

Os critrios de elegibilidade determinados para conformao da amostra foram:

Critrios de incluso

Pacientes acometidos por SCA conforme estabelecido pela Sociedade

Brasileira de Cardiologia, considerando os marcadores sricos de necrose

miocrdica, eletrocardiograma (ECG) e ecocardiograma em at 48h do incio

dos sintomas;

Maiores de 18 anos;

Classificao de Killip-Kimball I e II. Essa classificao permite avaliar a

presena de complicaes clnicas nas SCA, variando de I a IV, em que I

representa o paciente que no apresenta sinais de insuficincia cardaca e IV

representa aquele em choque cardiognico(11).

Critrios de excluso

Pacientes em ps-operatrio de cirurgia cardaca;

Insuficincia cardaca crnica;

Tempo de banho superior a 20 minutos;

43

Condies clnicas contraindicadas pela impedance cardiography (ICG) por

interferir na mensurao conforme determinao do fabricante, tais como:

choque sptico; regurgitao da valva artica ou defeito do septo; estenose

artica grave ou presena de prtese artica; hipertenso grave com presso

arterial mdia (PAM) maior que 130mmHg; taquicardia com FC maior que 200

bpm; altura do paciente inferior a 120cm ou superior a 230cm; peso do paciente

inferior a 30kg ou superior a 155kg; presena de balo de contrapulsao

artico.

O recrutamento foi realizado diariamente, com busca ativa efetuada pelos

pesquisadores na UCO. Os pacientes elegveis foram convidados a participar da

pesquisa e s foram includos aps leitura e assinatura do Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE). Aps o aceite em participar do projeto, os pacientes foram

randomizados para o tipo de banho (com e sem manuteno da temperatura da gua)

que seria aplicado no primeiro banho e para a primeira lateralidade (primeiro decbito).

A randomizao foi realizada em planilha eletrnica com nmeros aleatrios, em que

foi estabelecido que os nmeros pares seriam submetidos a decbito esquerdo e os

nmeros mpares decbito direito.

O paciente foi avaliado em trs momentos distintos: o baseline, avaliao da

mudana de decbito sem contato com gua; banho com controle hidrotrmico; e

banho sem controle hidrotrmico, respeitando um wash-out de 24 horas entre os

banhos. Para a construo do algoritmo foram considerados somente os resultados

encontrados durante os dois tipos de banho.

Para assegurar a validade interna do estudo, a equipe de pesquisa foi treinada

previamente para o manuseio do aparelho da bioimpedncia, sendo disponibilizado o

manual para que todos os pesquisadores tomassem conhecimento das peculiaridades

do aparelho. Tambm foi construdo um protocolo de banho com o delineamento das

etapas de banho no leito e efetuada simulaes de banho no leito at que toda a

equipe apresentasse o mesmo padro de realizao da tcnica. Ademais, todos os

equipamentos foram calibrados para a execuo da mensurao dos sinais vitais.

Ressalta-se que no foram utilizados monitores e outros equipamentos pertencentes

ao hospital.

44

Para cada banho participaram trs pesquisadores: um pesquisador realizou os

registros dos tempos de banho, temperatura da gua, do paciente e do ambiente e

posicionamento entre os decbitos no formulrio prprio e os outros dois realizaram o

banho.

Para a execuo da pesquisa foram utilizados os seguintes materiais:

Aparelho de ICG CardioScreen2000 (MEDIS, Alemanha)

Ztec sensores (MEDIS, Alemanha)

Placa aquecedora de cermica com agitao Acuplate (LabNet)

Probe externo de temperatura (LabNet)

Becker de vidro temperado, capacidade de 3L

Termmetro de testa sem contato (G-TECH)

Termohigrmetro com data Logger (Kimalogg Pro)

Termmetro espeto TP 300

3.3.2 Aspectos especficos construo do algoritmo

Para a construo do algoritmo foi utilizada uma amostra com os resultados de

19 pacientes participantes da pesquisa acometidos com SCA com e sem

supradesnvel do seguimento ST e com classificao de Killip-Kimball I e II.

Foi testado o efeito do banho com temperatura da gua constante a 40C e do

banho no leito sem manipulao da temperatura da gua sobre o consumo de oxignio

do miocrdio (mVO2) no momento aps o banho, afim de se determinar o melhor tipo

de banho para cada condio hemodinmica do paciente no momento anterior ao

banho.

A mVO2 foi calculada indiretamente pela equao de Hellerstein e Wenger

((mVO2 = (DP x 0,0014) 6,3)) a partir do DP, resultante da multiplicao entre PAs

e FC(67).

Os pacientes foram classificados em grupos de acordo com as variveis FC;

PAs; presso arterial diastlica (PAd); PAM; volume sistlico (VS) e saturao arterial

de oxignio (SPO2) no momento pr-banho. A classificao de cada uma dessas

45

variveis se deu com base em referncias de sociedades e associaes

internacionais.

3.3.3 Tratamento dos dados utilizados para a construo do algoritmo

O registro dos dados anotados e transferncias do aparelho da bioimpedncia

ICG se deu no Excel e, em seguida, foi utilizado o Statistical Package for Social

Sciences for Windows (SPSS) verso 21.0 para o tratamento dos dados.

Para anlise estatstica simples foram utilizados a mdia e o desvio padro.

Para se testar a diferena na mdia da varivel independente mVO2, foi adotado o

teste de hiptese T student para amostras independentes. Trata-se de teste

paramtrico utilizado para testar a significncia estatstica de uma diferenca entre as

medias de dois grupos(68). Para todos os resultados foi considerado o nvel de

significncia () de 5% e intervalo de confiana de 95%.

3.3.4 Aspectos ticos do projeto integrado

Este estudo se configura como um subprojeto do projeto integrado, o qual, em

atendimento aos preceitos ticos determinados pela Resoluo 466/2012, foi

submetido e pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina da UFF sob

o Parecer n 1285852, inserido no Registro Brasileiro de Ensaios Clnicos (ReBEC)

sob registro RBR-555p8y. (Anexo 4 e 5).

3.4 Adaptao da descrio do banho no leito proposto por Potter e Perry ao

contexto do paciente com SCA

Para a padronizao das etapas do banho para execuo do projeto integrado,

foi realizada uma adaptao da descrio do banho no leito realizadas por Potter e

Perry. Aps essa primeria adaptao se efetuou nova adaptao para descrio das

etapas de banho no leito direcionadas a pacientes com SCA (Quadro 1).

46

Quadro 1. Protocolo para banho no leito do projeto integrado adaptado de Potter e Perry(20).

Etapas do banho

1. Verificar se o leito est na posio travada, posicionar o paciente em decbito dorsal e elevar a cabeceira do leito a 30 graus, usar transferidor para confirmar angulao. Uma vez elevada, abaixar a grade lateral mais prxima da maca e auxiliar o paciente para que ele assuma uma posio confortvel, mantendo o alinhamento corporal. Trazer o paciente no sentido mais prximo ao pesquisador;

2. Afrouxar as cobertas nos ps do leito. Dobrar e remover o lenol do cliente sob toalha. Opcional: usar o lenol do cliente quando no houver disponibilidade da toalha;

3. Quando o lenol ou coberta necessitar ser reutilizado, dobre-o para a recolocao posterior. Quando no, coloque-o no hamper com saco, tomando o cuidado de no permitir que a roupa de cama entre em contato com o uniforme;

4. Remover o pijama ou camisola do paciente e o travesseiro;

5. Retirar a monitorizao multiparamtrica da Unidade e desligar o monitor;

6. Monitorizar o paciente com o aparelho de ICG. Para aplicao dos eletrodos de ICG, no utilizar luva e seguir os seguintes passos:

6.1. Realize a tricotomia do local, se necessrio;

6.2. Realize antissepsia do stio de insero do eletrodo com algodo embebido com lcool a 70% por trs vezes;

6.3. Cuidadosamente, escarificar o stio de insero com lixa, passando a mesma trs vezes no local;

6.4. Aplique tintura de Benjoin sobre a rea escarificada e insira os eletrodos;

6.4.1 Stio cervical: aplicar um eletrodo em cada lado do pescoo. A parte circular do eletrodo deve estar posicionada abaixo do lbulo da orelha, apontado para cima. J a parte retangular deve estar apontada para baixo, posicionada na intercesso distal entre o pescoo e trax;

6.4.2 Stio torcico: aplicar os eletrodos restantes em cada lado do trax na linha axilar mdia. A parte retangular do eletrodo posicionada na linha axilar mdia, na altura do apndice xifoide. A parte circular do sensor deve ser posicionada para baixo;

7. Proteger o acesso venoso e/ou curativos com filme transparente;

8. Se possuir equipo, primeiramente remover a camisola do brao sem o equipo intravenoso (IV), em seguida, clampear o equipo e abaixar o frasco da soluo IV ou remov-la da bomba infusora (BI). Deslize a camisola que cobre o brao afetado sobre o equipo e o recipiente. Torne a pendurar o frasco de soluo IV, desclampeie e verifique a velocidade do fluxo. No desconectar o equipo. (No desligue a BI)

9. Cobrir reas no expostas lavagem com lenol;

10. Coloque a toalha de banho sobre o trax do paciente;

11. Molhar o algodo de banho na gua e torcer por completo;

Continua...

47

...continuao

12. Lavar os olhos do paciente com gua e realizar cuidados no olho quando necessrio. Mova a luva do canto interno para o externo. Embeber qualquer crosta na plpebra por 2 a 3 minutos com compressa mida; antes de tentar a remoo, secar o olho por completo, mas delicadamente;

13. O algodo ou compressa que entrar em contato com o paciente dever ser descartado e no poder voltar a ser imerso no Backer;

14. Banhe os braos e mos com gua e sabo, usando movimentos longos e firmes, das reas distais para proximais. Eleve e apoie o brao quando necessrio enquanto limpa toda a axila. Enxgue e seque todo o brao e a axila;

15. Banhe o trax usando movimentos longos e firmes. Deve-se ter o cuidado para lavar as pregas cutneas sob as mamas da cliente de sexo feminino;

16. Flexione a perna do cliente no joelho ao posicionar o brao da enfermeira sob a perna. Enquanto segura o calcanhar do cliente, eleve ligeiramente a perna a partir do colcho e deslize a toalha de banho longitudinalmente sob a perna. Pea ao cliente para manter o p parado. Coloque a bacia de banho sobre a toalha no leito e mantenha sua posio prxima ao p que deve ser lavado. Lavar tornozelo at joelho. Limpe o p, certificando-se de banhar entre os artelhos. Seque-o;

17. Limpe a genitlia do paciente. No ser utilizada comadre neste passo em razo de se mobilizar o paciente minimamente possvel;

18. Posicione o paciente em decbito lateral esquerdo (DLE) ou direito (DLD) (de acordo com a randomizao). Coloque a toalha longitudinalmente ao longo da lateral do cliente;

18.1. Se DLE:

Pr-teste Dorsal DLE DLD Dorsal Ps-teste

5 min 8 min 2 min 4 min 6 min 5 min

18.2. Se DLD:

Pr-teste Dorsal DLD DLE Dorsal Ps-teste

5 min 8min 4 min 2 min 6 min 5 min

Se DLE: Limpeza da regio dorso lombar direita das costas, instalar lenol limpo.

Se DLD: Limpeza total da regio lombar, higiene perianal e instalao do lenol limpo.

19. Troque as luvas se isto no tiver sido feito;

20. Lave, enxague e seque a regio dorsal desde o pescoo at as ndegas, empregando movimentos longos e firmes;

21. Realize higiene perianal. Aplique creme de assaduras, se necessrio;

22. Aps higiene ntima, realizar troca de luvas;

23. Passe lcool 70% no colcho. Forre a cama com lenol, traado e oleado limpos. E hidrate a pele com hidratante ou cidos graxos essenciais (AGE);

24. Posicione o paciente em DLD ou DLE (de acordo com a randomizao);

Continua...

48

...continuao

25. Acerte o lenol, oleado e traado esticando bem de forma que no haja dobras;

26. Posicione confortavelmente o cliente na posio de decbito dorsal. Aplique a loo corporal adicional, desodorante ou leo quando desejado;

27. Auxiliar o cliente a se vestir. Penteie os cabelos. Algumas mulheres podem querer se maquiar;

28. Prepare o leito do cliente;

29. Remova as roupas de cama sujas e coloque-as no hamper com saco. Limpe e substitua o material de banho. Recoloque a luz de chamada e os pertences pessoais. Deixe o quarto o mais limpo e confortvel possvel.

30. Realize a higiene das mos.

OBS: A fim de preservar a angulao da cabeceira, a higiene oral ser realizada aps o ps-teste.

Fonte: Elaborao prpria. Niteri, 2015.

3.5 Construo do algoritmo com base nos achados da reviso e do projeto

integrado

Para a construo do algoritmo de indicao do banho no leito no paciente

adulto internado com SCA, foi utilizado o Bizagi Modeler verso 3.0, freeware que

permite realizar a modelagem de processos, elaborar documentao ampla de todo o

processo e publicar o material em vrios formatos(69).

Trata-se de ferramenta de Business Process Modeling Notation (BPMN),

linguagem padronizada que permite que o processo seja criado de maneira clara e

eficiente(70). Este tipo de notao, antes utilizado somente para desenhos de fluxos de

empresas, vem sendo aplicado para desenhos de fluxos e criao de algoritmos na

rea de sade em geral. possvel a aplicao de BPMN na medicina como forma de

melhorar os processos clnicos intersetoriais de um hospital, favorecendo a educao

e treinamento(71).

Quando aplicado ao gerenciamento de fluxos e processos na sade, a

modelagem pode minimizar os erros, uma vez que informa quais os caminhos

possveis para a tomada de deciso; reduzir custos, pois diante de uma conduta

correta aumenta-se a chance de restabelecimento do paciente, diminuindo o tempo de

49

internao e, consequentemente, os gastos com insumos; e aumentar a produtividade,

pois uma assistncia sistematizada diminui o trabalho e evita o retrabalho(72).

Estudo que realizou uma reviso sistemtica da aplicao de modelagem de

processo dos fluxos clnicos sobre a prtica assistencial, com base em dados de 27

estudos evidenciou reduo nas complicaes intra-hospitalares e uma significativa

melhora da documentao que, por sua vez, incorreram em reduo do tempo de

permanncia e dos custos hospitalares(73).

A utilizao de BPMN foi tambm demonstrada como eficaz na criao de um

fluxo do processo de transplante renal no Brasil, cuja representao grfica, criada a

partir da anlise de documentos oficiais, permitiu uma viso mais ampla e clara do

processo(74).

Kinsman et al.(75) conceituaram operacionalmente o fluxo clnico como sendo:

(1) a interveno foi um plano de cuidados multidisciplinar estruturado; (2) a

interveno foi usada para canalizar a traduo de diretrizes ou evidncias em

estruturas locais; (3) a interveno detalhou as etapas de um curso de tratamento ou

cuidado em um plano, fluxo, algoritmo, diretriz, protocolo ou outro "inventrio de

aes"; (4) a interveno teve prazos ou progresso baseada em critrios (isto , os

passos foram tomados se os critrios designados foram atendidos); e (5) a interveno

objetivou padronizar a ateno para um problema clnico especfico, procedimento ou

episdio de sade em uma populao especfica.

O modelo de deciso uma estrutura matemtica que prope desfechos,

dividindo o problema em pequenas partes, mapeando os dados mais relevantes e a

relao entre os dados iniciais e finais e a implicao no resultado final(69,76).

A modelagem permite a criao de uma estrutura com formas geomtricas,

cada qual com sua representatividade para o processo de tomada de deciso (Figura

2).

50

Figura 2. Legenda do freeware Bizagi

Fonte: Elaborao prpria. Niteri, 2016(i).

A definio de cada forma encontra-se descrita abaixo:

A. Pool ou piscina - forma retangular que abriga o contedo do processo. O nome

dado ao processo entra no cabealho do retngulo;

B. Lane so retngulos contidos dentro de subreas que representam

departamentos e reas que se interligam durante um mesmo processo;

C. Atividades - representada por um retngulo arredondado e representa as

tarefas realizadas dentro do processo;

D. Gateway ou deciso - forma em losango que serve para controlar pontos da

tomada de deciso de uma atividade. Estes pontos podem ser divergentes

(quando a comporta aponta para dois ou mais caminhos no fluxo) ou

convergentes (quando dois caminhos se unem em um s no fluxo);

E. Evento inicial - representado por um crculo de cor verde;

i http://help.bizagi.com/bpm-suite/en/index.html?bpmn_shapes.htm

http://help.bizagi.com/bpm-suite/en/index.html?bpmn_shapes.htm

51

F. Evento intermedirio - representado por um crculo duplo;

G. Evento final - representado por um crculo redondo de colorao vermelha.

Significa a finalizao do processo;

H. Conector de sequncia - representado por um conector de seta angulada

utilizado para interligar as atividades dentro de um mesmo processo;

I. Conector de mensagem - representado por um conector pontilhado, que

expressa a conexo entre mensagens de processos que se interligam.

O Bizagi Modeler verso 3.0 alm de permitir com facilidade a construo da

modelagem, oferece um suporte tcnico com consultores para auxiliar nesse processo.

52

4. RESULTADOS

Os resultados foram divididos conforme as etapas descritas no mtodo. Para

tanto, foram apresentados em tabelas e quadros.

O resultado da busca eletrnica por evidncias cientificas empregada na

primeira etapa do estudo pode ser visualizado na Tabela 1.

Tabela 1. Resultado da busca eletrnica nas bases de dados, Niteri, 2016

BASE BANHO NO LEITO ALGORITMO

n % n %

CINAHL 75 0,08 70 2,47 MEDLINE 47.125 52,48 667 23,57 LILACS 37.644 41,92 198 7,00 COCHRANE 1.420 1,58 1.592 56,25 EMBASE 3.535 3,94 303 10,71

TOTAL 89799 100 2830 100

Fonte: Elaborao prpria. Niteri, 2016.

Conforme a Tabela 1, verifica-se que as bases que mais retornaram publicaes

antes da aplicao dos filtros foram a Medline, que retornou grande parcela das

publicaes sobre o banho no leito (52,48%) e algoritmo (23,57%); a LILACS na busca

por evidncias sobre o banho no leito (41,92%); e a Cochrane na pesquisa para

estudos sobre algoritmo (56,25%). Ainda que se apresente com esta alta proporo,

no se pode afirmar que se tratam de publicaes mais especficas, pois podem se

constituir em redundncias ou material cujo foco destoa da temtica proposta.

4.1 Resultados da busca de evidncias sobre o efeito do banho no leito

A busca nas bases de dados por estudos sobre os efeitos nas variveis oxi-

hemodinmicas durante o banho no leito resultou em 89.799 publicaes. Dessas,

aps a aplicao dos filtros e leitura dos ttulos, foram selecionadas 191, as quais

foram salvas no Endnote Web. Nessas referncias foram identificados mais dez

estudos mediante verificao de artigos relacionados e referncias cruzadas, que

tambm foram salvos no Endnote Web.

Em seguida, procedeu-se com o rastreio de duplicidade, sendo excludas 62

redudncias. Empreendeu-se, ento, a leitura dos resumos e do texto completo e

53

aplicaram-se os critrios de elegibilidade elencados no mtodo, processo que gerou

126 excluses (Quadro 2), restando somente trs publicaes na amostra final. As

etapas do processo de seleo esto descritas na Figura 03.

Figura 3. Fluxograma de seleo das publicaes sobre o efeito do banho no leito