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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE CENTRO TECNOLÓGICO

MESTRADO PROFISSIONAL DE SISTEMAS DE GESTÃO

ALBERTINA MARIA BATISTA DE SOUSA DA SILVA

A GESTÃO DA QUALIDADE NO SERVIÇO HOSPITALAR DE ORGANIZAÇÕES PRIVADAS DE SAÚDE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO: UM ESTUDO DE

CASO

Niterói 2008

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ALBERTINA MARIA BATISTA DE SOUSA DA SILVA

A GESTÃO DA QUALIDADE NO SERVIÇO HOSPITALAR DE ORGANIZAÇÕES PRIVADAS DE SAÚDE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO: UM ESTUDO DE

CASO Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado em Sistemas de Gestão da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Sistemas de Gestão. Área de concentração: Sistema de Gestão pela Qualidade Total.

Orientador: Fernando de Oliveira Vieira

Niterói 2008

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ALBERTINA MARIA BATISTA DE SOUSA DA SILVA

A GESTÃO DA QUALIDADE NO SERVIÇO HOSPITALAR DE ORGANIZAÇÕES PRIVADAS DE SAÚDE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO: UM ESTUDO DE

CASO Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado em Sistemas de Gestão da Universidade Federal Fluminense como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Sistemas de Gestão. Área de concentração: Sistema de Gestão pela Qualidade Total.

Aprovado em ________________________

BANCA EXAMINADORA

Prof.D Sc Fernando de Oliveira Vieira

Prof. D Sc José Roberto Gomes

Prof. D Sc Luis Perez Zostes

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AGRADECIMENTOS

A Deus.

Ao meu marido pela paciência e por arcar com alguns prejuízos, além de me amar como sou.

Aos meus filhos por perdoarem e compreenderem minha ausência e intolerância.

Ao meu filho Renato que me ensinou a não desistir.

Aos meus pais por me ajudarem a construir valores morais e éticos.

Aos meus irmãos que sempre admirei pelo conhecimento e inteligência.

As organizações que permitiram a realização do trabalho.

Aos meus amigos que de forma indireta se manifestaram solidários ao meu sofrimento isolado.

A minha amiga Daysi que todo dia me fazia acreditar em mim.

Ao meu irmão e crítico Jorge por iluminar minha estrada com sua humildade e sensibilidade.

Aos meus professores pelo conhecimento.

Aos funcionários do LATEC, Hellen, Felipe, Ernani, Eliane, os mais próximos e aos demais

que nos ouviam.

Ao meu orientador Fernando Oliveira Vieira pelo crédito e confiança.

Aos meus alunos que me incentivaram a buscar mais conhecimento.

Muito obrigada a todos.

Amo vocês.

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RESUMO

Este trabalho analisa a acreditação hospitalar, a gestão da qualidade e o papel do gestor neste processo em dois hospitais no Estado do Rio de Janeiro, tratando-se, portanto, de um estudo de caso comparativo. A abordagem permitiu compreender que, embora aplicado de forma diversificada e sem diretrizes similares, a relação entre a gestão da qualidade e os resultados obtidos guardam relativa proximidade e garantiram mudanças que produziram resultados satisfatórios do ponto de vista do aumento do atendimento, da redução dos indicadores de insatisfação e a possibilidade de prognóstico para dificuldades futuras a serem enfrentadas, assim como, a manutenção continuada dos procedimentos adotados como ferramenta de obtenção de resultados positivos.

Palavras-chave: qualidade, acreditação, melhoria contínua, gestão

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ABSTRACT

This work analyses the hospital accreditation, quality management and the role of the manager in this process in two hospitals in the state of Rio de Janeiro, being, thus, a comparative case study. The approach allowed us to know that, even applied in a diversified way and without similar lines of direction, the relation between the quality management and the achieved results keeps relative proximity and assumed changes that produced satisfactory results by the attendance increase, the unsatisfactoriness pointers reduction and the possibility of prognosis for future difficulties that might be faced, so as the continuous maintenance of the adopted procedures as an instrument of obtaining positive results. Keywords: quality, accreditation, continuous improvement, management.

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Processo Administrativo................................................................................ 28

Figura 2: A influência coletiva dos cinco principais fatores relativos ao êxito das

mudanças em uma empresa........................................................................................... 52

Figura 3: Quadro conceitual – fatores de desenvolvimento de inovações gerenciais... 59

Figura 4: Modelo de Gill e Whittle – ciclo de vida de uma panacéia .......................... 59

Figura 5: Quantidade de acreditação no Brasil de serviços hospitalares...................... 65

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LISTA DE QUADROS

Quadro 1: Os seis problemas detectados pelo Banco Mundial: suas causas e

conseqüências....................................................................................................................

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Quadro 2: Papéis segundo Mintzberg............................................................................... 34

Quadro 3: Indicadores de desempenho x influência na gestão de pessoas....................... 41

Quadro 4: Critérios Prêmio Nacional de Qualidade 2006 (PNQ)..................................... 63

Quadro 5: Hospitais acreditados no Estado do Rio de Janeiro........................................ 66

Quadro 6: Resumo e análise das questões........................................................................ 72

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LISTA DE SIGLAS

ABRAMGE Associação Brasileira de Medicina de Grupo

ANS Agência Nacional de Saúde

ANVISA Agência de Vigilância Sanitária

ASQ Sociedade Americana de Qualidade

BSI British Standards Institution

CCQ Círculos de Controle de Qualidade

CE Critérios de Excelência

CNSP Conselho nacional de Seguros Privados

COFEn Conselho Federal de Enfermagem

CONSU Conselho de Saúde Suplementar

DICQ Sistema nacional de Acreditação Ltda

DNV Det Norske Veritas

DO Desenvolvimento Organizacional

DQS Associação Alemã para Certificação de Sistemas de Gestão

EUA Estados Unidos da America

FCVA Fundação Carlos Alberto Vanzolini

FNQ Fundação Nacional da Qualidade

GESPÚPLICA Programa Nacional de Gestão Pública e Desburocratização

GLCSA Germanischer Lloyd Certification South America

IAC´s Instituições Acreditadoras

IAHCS Instituto de Acreditação Hospitalar e Certificação em Saúde

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

ICQ Instituto de Controle de Qualidade

IPASS Instituto Paranaense de Acreditação de Serviços em Saúde

IQG Instituto Qualisa de Gestão

OMS Organização Mundial de Saúde

ONA Organização Nacional da Saúde

ONU Organização das Nações Unidas

OPAS Organização Pan-Americana da Saúde

OPSS Organização Prestadora de Serviços de Saúde

PAS Plano de Assistência à Saúde

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PBQP Programa Brasileiro da Qualidade e Produtividade

PES Planejamento Estratégico Situacional

PGAQS Programa de garantia e Aprimoramento da Qualidade em Saúde

PNQ Prêmio Nacioal de Qualidade

SADT Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico

SIMS Sistema Integrado Municipal de Saúde

SUS Sistema único de Saúde

SUSEP Superintendência de Seguros Privados do Ministério da Fazenda

TQC Controle da qualidade Total

TQM Gestão da Qualidade Total

TUV Rheinland do Brasil Ltda

UTI Unidade de Tratamento Intensivo

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO....................................................................................................... 11

1.1 APRESENTAÇÃO DO TRABALHO.................................................................. 11

1.2 CONTEXTUALIZAÇÃO DO TEMA................................................................... 13

1.3 A SITUAÇÃO PROBLEMA................................................................................. 18

1.4 QUESTÕES DA PESQUISA................................................................................ 21

1.5 OBJETIVOS DA PESQUISA................................................................................. 21

1.6 DELIMITAÇÃO DO ESTUDO.............................................................................. 22

1.7 RELEVÂNCIA DA PESQUISA............................................................................ 22

1.8 ESTRUTURA DO TRABALHO............................................................................ 24

1.9 METODOLOGIA................................................................................................... 24

2 REVISÃO DA LITERATURA............................................................................... 26

2.1 CONCEITO DE ADMINISTRAÇÃO................................................................... 26

2.2 FUNÇÕES, PAPÉIS E COMPETÊNCIAS DO GESTOR..................................... 30

2.3 MODELOS DE GESTÃO...................................................................................... 35

2.4 ÁREA DE SAÚDE ................................................................................................ 42

2.5 MUDANÇA ESTRATÉGICA ORGANIZACIONAL........................................... 47

2.6 QUALIDADE......................................................................................................... 52

2.6.1 Gestão da qualidade........................................................................................... 56

2.6.2 Qualidade na saúde............................................................................................ 57

2.6.3 Certificação da qualidade.................................................................................. 60

3 METODOLOGIA.................................................................................................... 67

3.1 DESCRIÇÃO DOS CAMPOS................................................................................ 68

3.2 ANÁLISE DA GESTÃO DA QUALIDADE NOS CAMPOS............................... 72

3.2.1 Casa de Saúde São José..................................................................................... 73

3.2.2 Hospital VITA de Volta Redonda..................................................................... 77

3.3 ANÁLISE DOS RESULTADOS............................................................................ 79

4 CONCLUSÕES E INDICAÇÕES PARA PRÓXIMAS PESQUISAS.............. 82

Bibliografia................................................................................................................... 86

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1 INTRODUÇÃO

1.1 APRESENTAÇÃO DO TRABALHO

O aumento das pressões sobre os atendimentos hospitalares e as dificuldades em

garantir respostas adequadas para o problema têm caracterizado a difícil relação

principalmente, pela escassez de investimentos e, dentre outras causas, pelo crescimento da

população brasileira e pela concentração populacional e desordenada das cidades brasileiras, sem

mencionar a vida às cidades de menor porte e mais distantes das capitais, onde, muitas vezes,

perduram heranças de exclusão social muito mais profundas do que as que identificamos nas

localidades mais populosas e providas de recursos. Além da alta densidade demográfica dos

principais centros urbanos do país, ainda convivem, em muitas localidades, a ausência de infra-

estrutura, como saneamento, rede de transportes e moradias insalubres. A demanda por serviços

básicos pela população e, dentre eles, o atendimento médico-hopitalar tem produzido, para além

das respostas do Estado, reflexões por parte dos envolvidos no processo, como médicos,

sociólogos e intelectuais ligados ao setor.

Buscando respostas, novos olhares acabaram sendo lançados sobre os principais aspectos

circunscritos e ligados, direta ou indiretamente, ao assunto e tornou-se fundamental compreender

os elementos sociais, políticos, econômicos, financeiros e técnicos nele envolvidos, assim como,

reconhecer que o lugar, onde políticas e ações, públicas ou não, são aplicadas, ao serem

analisados contribuem com o entendimento do funcionamento do processo de qualificação e

permitem a superação das dificuldades identificadas

Tanto a saúde pública como a privada tem sido afetadas pelo conjunto das

transformações apontadas anteriormente. Buscando compreender como essas respostas foram

construídas pela rede privada, dois hospitais foram escolhidos: a Casa de Saúde José, na

Cidade do Rio de Janeiro, e o Hospital Vita, situado na Cidade de Volta Redonda, interior do

Estado do Rio de Janeiro, a fim de observar o que tem sido realizado para construir novos

modelos que possibilitem a superação e a redução de determinadas dificuldades surgidas ao

longo do tempo e que foram alimentadas pelo crescimento das demandas apontadas

anteriormente, tais como falta de recursos, reclamação dos usuários entre outras. A gestão da

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qualidade foi um elemento comum encontrado nos respectivos hospitais como um fio

condutor para a construção de um cenário mais otimista.

A pesquisa sobre a gestão nas organizações de saúde privada de saúde circunscreve a

análise do papel do gestor na implementação da avaliação dos resultados no processo de

certificação de qualidade dos serviços hospitalares.

A gestão da qualidade cumpre alguns objetivos. Um deles é a obtenção de

certificações concedidas pela Organização Nacional de Acreditação (ONA), criada em 1998,

não governamental, atuando em território nacional, com objetivo de promover a melhoria na

área de saúde e garantir a qualidade na assistência aos pacientes. Defini-se como acreditação

“um sistema de avaliação e certificação de serviços de saúde, voluntário, periódico e

reservado, com caráter educativo, voltado para a melhoria contínua, sem controle oficial, não

se confundindo com procedimentos de licenciamento e ações típicas de Estado”. (ONA, 2008)

As certificações são concedidas aos seguintes serviços: farmácias magistrais,

ambulatoriais, terapêuticos e de pronto atendimento, assistência domiciliar, hemoterapia,

laboratoriais, lavanderia hospitalar, nefrologia e terapia substitutiva, radiologia, diagnóstico

de imagem e serviços hospitalares. Seguem níveis que as classificam de acordo com o

cumprimento dos requisitos solicitados pela ONA. Divididos em três, os níveis são os

seguintes: 1 (um): garante o preparo; 2 (dois): analisa os processos e o 3 (três) contempla a

garantia e análise de todos os processos em todos os níveis da organização.

Há, no Brasil, 94 (noventa e quatro) hospitais acreditados em serviços hospitalares. O

Rio de Janeiro possui 6 (seis) hospitais privados acreditados, sendo 5(cinco) no nível 3. São

eles; Casa de Saúde São José, Hospital Barra D`Or, Hospital Quinta D`Or, Pró-Cardíaco e

Hospital Vita de Volta Redonda. (ONA, 2008)

A qualidade exige mudança de pensamento e mudança de atitudes que só um conhecimento consolidado pode provocar. Só pessoas fortemente conscientizadas do valor do processo de melhoria da qualidade, e com um claro senso de prosperidade podem assegurar efetividade ao processo. (MEZOMO, 2001, p.245)

Zemke (1991 apud Ferrão e Rodriguez 2002, p. 3) apresenta que a importância dessa

dimensão é ressaltada de diversas formas. “Os clientes de serviços de saúde, mais instruídos e

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mais informados, podem fazer e fazem julgamentos e discriminações a respeito da qualidade

do serviço”.

Mezomo (1995 apud Ferrão e Rodriguez 2002, p.3) observa que os hospitais precisam

lembrar que os pacientes não os julgam pela sua tecnologia, mas pelas amenidades que lhes

são oferecidas e pela simpatia e atenção com que são tratados. Os pacientes julgam o hospital

pelo que lhes é apresentado esteticamente assim como, pela forma como são construídos os

recursos de atendimento e de relacionamento com o paciente como, por exemplo, o aspecto

cordial e respeitoso.

A elaboração da pesquisa deu-se através de levantamento de dados bibliográficos,

documentais e entrevistas. A estratégia foi um estudo de caso comparativo analisando a

gestão da qualidade. Para a apresentação das evidências utilizou-se tabelas, quadros e figuras

tornando-se visível a demonstração dos resultados da análise qualitativa.

1.2 CONTEXTUALIZAÇÃO DO TEMA

Na idade média, os hospitais eram reconhecidos como hospedaria; lugar onde as

pessoas de classes menos favorecidas se hospedavam para obter alguns cuidados. A Igreja era

um desses lugares. Os religiosos reuniam os doentes e os incapazes e levavam-nos para os

templos, desempenhavam papéis de médicos, de enfermeiros. Outras instituições apoiaram

essa atenção, como por exemplo; as Santas Casas de Misericórdia e as Sociedades

Beneficentes. As pessoas de classes mais favorecidas recebiam o atendimento em suas

residências. (TEIXEIRA, 2007)

Segundo Teixeira (2007), os templos não foram suficientes para contemplar todos os

atendimentos. Desta forma, cobrou-se uma posição dos responsáveis do governo que

providenciaram lugares apropriados para a assistência. Surgem, então, os hospitais de

isolamento, onde se reuniam, a princípio, pessoas portadoras de doenças contagiosas.

As mudanças de conceito e características não tardaram a acontecer. Aparecem as

denominações e classificações como hospitais públicos, universitários, privados e de

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tratamentos específicos. De acordo com Teixeira (2007), os hospitais da atualidade exercem

papéis de assistência, fonte de pesquisa, educação, manter informações atualizadas, aproximar

a comunidade e estimular a prevenção.

No Brasil, o primeiro hospital de que se tem notícia, é a Santa Casa de Misericórdia de

Santos em São Paulo, inaugurado em 1543. De acordo com Ivamoto, neurocirurgião da Santa

Casa, a idealizadora do negócio foi Leonor de Lancaster. Braz Cuba consolidou a idéia de

Leonor e inaugurou a Santa Casa de Misericórdia de Santos.

Quanto à saúde pública, até os anos de 1920, a principal assistência aos doentes

ocorria pelas casas beneficentes e sociedades filantrópicas. A principal preocupação das

autoridades públicas era justamente com a proliferação de doenças como a varíola e a febre

amarela por atingirem parcelas significativas dos imigrantes e dos trabalhadores urbanos. Não

foi à toa que se implementou a maior e mais profunda intervenção urbanística na capital do

país que foi a Reforma de Pereira Passos e as que se sucederam.

No Estado do Rio de Janeiro, o médico-sanitarista, Carlos Chagas, a frente do

Departamento Nacional de Saúde Pública, abre o Hospital São Francisco de Assis, em 1922,

instalado no antigo asilo de Mendicidade, no Mangue. Em 1924, inaugura o Abrigo-Hospital

Arthur Bernardes, atendendo crianças e alojado no Hotel Sete de Setembro, no Morro da

Viúva, em Botafogo, além do Hospital Pedro II, no bairro de Santa Cruz acomodado numa

antiga escola e tratando de casos de malária, segundo Sanglard (2007).

As construções continuam como, por exemplo, a do Hospital Gaffrée e Guinle (1924-

1929); o Hospital e Instituto do Câncer (1927-1934) e o Hospital de Clínicas Arthur

Bernardes, da Faculdade de Medicina (1926-1934), contudo as construções não foram

finalizadas, e na Era Vargas finalmente abandonadas. Posteriormente, as obras retornaram e

novos hospitais foram construídos.

Médicos, intelectuais e políticos, por acharem que o Brasil estava em desvantagem em

relação a outros países, apresentaram à imprensa as dificuldades e atraso dos processos no que

tange ao atendimento, prevenção e tecnologia. Assim, o quadro de assistência no Rio de

Janeiro recebe o auxílio de inúmeras instituições, como as ligadas às irmandades e às forças

Armadas, deixando o estado responsável pelos hospitais de isolamento. Desta forma o Brasil

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apóia-se na instituição privada, como a Irmandade da Misericórdia, observa Sanglard (2007).

Esse auxílio vem para suprir uma necessidade do momento social, político, histórico e

econômico.

Considerando que os hospitais públicos só tratavam de uma característica de

atendimento, como as doenças contagiosas, não conseguiam, portanto, alinhar as suas ações e

os seus resultados às necessidades e às expectativas dos cidadãos e da sociedade antecipando

e estabelecendo um compromisso com todos no sentido de fazer o melhor no cumprimento da

sua missão institucional, entra em cena o hospital privado, com o objetivo de garantir ao

cidadão um atendimento essencial e diferente.

Contudo, há uma diferença que deve ser apresentada, como a acepção de pessoas. O

hospital público deve tratar a todos igualmente e com qualidade, sem preferência; e o privado

segmenta o mercado, tratando os clientes com diferenças. Entretanto, o hospital privado

também atende os pacientes do hospital público e vice-versa. Assim como o sistema de saúde

público paga por esse serviço, o privado também paga, ou seja, se o paciente tem plano de

saúde, o serviço é cobrado da prestadora, ou melhor, dos planos de saúde.

Os hospitais privados aglomeram-se em grandes redes e habitam um espaço maior.

Para demonstrar esse aumento, o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE),

apresenta a quantidade de hospitais e quantidade de população estimada do Estado do Rio de

Janeiro. Há 3.103 estabelecimentos privados na área de saúde, e população estimada de

15.383.407 distribuída em 92 municípios apresentando um atendimento de 4.057,591 por

unidade. O que leva a um questionamento de como essa área tem suportado tamanha mudança

e como tem se comportado para acompanhar essa demanda com qualidade e resultados

satisfatórios ou não. (IBGE, 2005)

As organizações de saúde privadas, a partir desse impulso, observam nesse cenário

uma forma de conquistar um espaço diferente e crescer orientadas para o desempenho

organizacional como fator importante para o atendimento mais eficaz da população e

vantagens competitivas mais efetivas. A gestão, portanto, entra como agente facilitador para o

enfrentamento dessas mudanças.

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Segundo Schraiber (1999), a transformação do planejamento e a administração em

saúde mudam e renovam as problemáticas e as técnicas de organização, gestão e avaliação, as

quais o gestor recorre.

A organização precisa ser preparada. O gestor precisar de “braços” para realizar a

transformação e para esse alcance algumas técnicas, ferramentas e métodos precisam ser

observados. O diálogo pode agir como um elemento de aproximação e entendimento do que

se pretende alcançar.

A aproximação enfrenta alguns confrontos. Como um desses confrontos encontra-se

na diversidade de atores responsáveis pelo planejamento estratégico que divergem sobre o

posicionamento do diálogo como representante do ponto de equilíbrio entre a estratégia e a

estrutura, mas considerando o papel do gestor e sua relação com os demais profissionais,

torna-se imprescindível a colocação do diálogo como um fio condutor que renovará, em sua

essência, o planejamento e o desenvolvimento de profissionais próximos ou não dos objetivos

organizacionais. (RIVERA, 2003)

Para Deslandes (2004) a abertura à interação dialógica é percebida como forma de

construção da humanização das práticas assistenciais, por trás da recusa da violência contra os

usuários dos serviços, da má qualidade técnica da assistência, das precárias condições de

trabalho dos profissionais de saúde e da pobreza da comunicação entre equipes de saúde,

usuários e entre os diferentes membros das equipes.

Aponta um denominador comum: a invisibilidade do outro e a necessidade de interagir

efetivamente com esse outro. Na análise de Deslandes (2004), o hospital humanizado oferece

tratamentos, mas não isola o homem do seu convívio familiar, o que torna o atendimento mais

qualitativo e menos despersonalizado.

Deslandes (2004) e Simões et al (2007, p.2) apresentam a discussão sobre a

humanização na área de saúde:

A boa interação da equipe e o equilíbrio emocional, tanto individual quanto grupal, são instrumentos imprescindíveis na atenção às situações do processo saúde-doença, pois os profissionais de saúde acabam “emprestando”, mesmo que por breve tempo, esse equilíbrio ao cliente e sua família, até que estes possam se reorganizar para enfrentar e se possível, superar a doença e seu momento agudo, que é de

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desesperança, desorganização, despessoalização, despersonalização e, até mesmo, morte.

O desafio diz respeito não apenas à efetividade dessa interação eu-outro, mas à sua

legitimidade que representa atender o estatuto da organização associando as necessidades dos

usuários, não se limitando às ouvidorias e à frágil e freqüente paternalista "sensibilidade" dos

profissionais para as "reais" necessidades dos usuários, o que poderá garantir a presença do

outro e o respeito ao outro no cotidiano dos serviços de saúde. Pressupõe-se que as pessoas

da organização entendam o seu papel no todo; ou seja, as dimensões entre os elementos que

compõem a organização – a dimensão interna e a dimensão externa. (DESLANDES, 2004)

Isso conduz a uma análise de como são as organizações. Talvez os modelos tradicionais

não respondam às constantes transformações por não permanecerem mais num ambiente estável

e imutável. O novo modelo requer ajustes e flexibilidade tornando as organizações sistemas

orgânicos, que interagem com o meio e se adaptam. Assim, o sistema de gestão deve ser

dinâmico e capaz de contemplar a organização como um todo para rever e consolidar os seus

objetivos e suas estratégias, identificando se há conexão entre todos os componentes, ou seja,

se os resultados estão em conformidade com o planejado e transformado.

Os administradores de saúde podem e devem vir a ser a maior forca na solução dos muitos problemas do nosso precário sistema de saúde, que não se limitam à melhor provisão de pessoal e de melhores mecanismos de financiamento. Devem se pragmáticos e responsáveis e ter visão clara, inteligência, determinação e coragem! (MEZOMO, 2001, p.15)

De acordo com Nonaka e Takeuchi (1997) surge um novo tipo de organização que

permite a exploração, a criação, a acumulação e a transferência do conhecimento de forma

eficaz, contínua e repetitiva, criando condições favoráveis para gerar a inovação, que se dá

por meio de um processo dinâmico de criação do conhecimento organizacional, a organização

hipertexto. Sendo, portanto, uma proposta para esse novo cenário.

Para Mezomo (2001, p.210):

A mudança verdadeira e eficaz implica a substituição de paradigmas, modelos ou padrões comumente adotados na forma como o trabalho vem sendo executado e a empresa vem sendo organizada. [] a mudança exige ainda uma decisão corporativa e não apenas da cúpula ou dos níveis gerenciais superiores. Todo quadro de pessoal deve assumir a tarefa (jornada) da mudança, com a consciência de que o trabalho vale a pena ser realizado.

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1.3 A SITUAÇÃO PROBLEMA

A área de saúde apresenta relatos sobre a sua fragilidade diante de inúmeras situações

que resultam em notícias que chegam de forma “sensacionalista” sobre as causas as quais os

serviços hospitalares se submetem.

O Sistema Único de Saúde, o SUS, é formado pelo conjunto de todas as ações e serviços de saúde prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das funções mantidas pelo poder público. À iniciativa privada é permitido participar desse sistema de maneira complementar. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000)

O SUS foi instituído constitucionalmente em outubro de 1988. Diante da sua

consagração, novas leis foram previstas para sua regulamentação. Em 1990, as Leis 8.080 e

8.142 formaram a “Lei Orgânica da Saúde”. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000)

Algumas dificuldades financeiras são enfrentadas pelo SUS com relação à distribuição

adequada das verbas necessárias e à colaboração efetiva por parte dos governos. Os recursos

aplicados são insuficientes. De acordo com o presidente do Conselho Nacional de Saúde1,

O grande problema do SUS é o financiamento. Pela amplitude que o Sistema tem, ou deveria ter, os 48 bilhões de reais que o governo federal determina para a Saúde são insuficientes, sendo necessário um aumento da ordem de, no mínimo, 8 bilhões de reais para que o SUS possa atender de forma minimamente eficiente a demanda nas instituições públicas de saúde. Alguns estados do país não respeitam o percentual do orçamento que, pela Constituição, deve ser destinado à Saúde. (FORTES, 2008)

Mesmo com tais alternativas, a manutenção do SUS encontra dificuldades referentes à

crescente evolução científica e tecnológica aplicada à prática médica, que eleva cada vez mais

à demanda por recursos. Outro fator comprometedor é o atendimento que o SUS presta aos

usuários de planos e seguros privados de saúde sem o devido ressarcimento. (GONÇALVES,

2006, p.41)

Segundo o presidente do Conselho:

Existe hoje uma defasagem muito grande do profissional da saúde. Na maior parte das vezes, os gestores são escolhidos a partir de jogos de interesses – políticos,

1 Francisco Batista Júnior, em entrevista à Agência Notisa divulgada em 26/11/2008.

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partidários ou até mesmo pessoais – e não são capazes de atender às atribuições exigidas ao cargo. Dessa forma, não há suficiente comprometimento com a saúde pública, uma vez que nem sempre os profissionais são suficientemente qualificados. De acordo com uma pesquisa recente do Tribunal de Contas da União (TCU), o setor do governo que está mais associado a práticas ilícitas, corrupção e desvio de verbas é o da Saúde. (FORTES, 2008)

As organizações procuram levantar informações como óbitos, filas, transferências que

não acontecem, superlotação, falta de pagamento, através de relatórios, pesquisas e análise

dos dados para levantar ações que ajudem a melhorar e controlar os recursos e processos

envolvidos.

No Brasil, as estatísticas de saúde de registro contínuo podem ser agrupadas em quatro grandes áreas: as estatísticas vitais produzidas pelo IBGE; as estatísticas de produção de serviços ambulatoriais e hospitalares que são coletadas pelas secretarias de Saúde e posteriormente consolidadas no Sistema de Informações Hospitalares (SIH), no Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA), e no Sistema de Informações sobre Atenção Básica (SIAB), pelo Departamento de Informática do SUS-Datasus; as estatísticas na área de vigilância epidemiológica e monitoramento da situação de saúde, organizadas no Sistema de Agravos de Notificação (Sinan), no Sistema de Nascidos Vivos (Sinasc), e no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), que são gerenciados pelo Centro Nacional de Epidemiologia da Fundação Nacional de Saúde (Cenepi/FNS; e as estatísticas relacionadas aos recursos públicos e orçamento do sistema de saúde, em nível municipal, estadual e federal, coordenadas pela Secretaria de Investimentos do MS, que atualmente estão estruturadas no Sistema de Orçamentos Públicos em Saúde (Siops). Viacava (2002, p.6)

Essas estatísticas permitem às organizações condições de gerenciarem seus

programas de forma a tentar solucionar ou reduzir algumas das suas dificuldades. O estado

emergencial, anunciado sobre a área de saúde pública, principalmente, aponta para algumas

situações como a inabilidade da gerência. Esse problema não é prerrogativa do setor público,

mas privado também.

O aumento das exigências dos usuários, o respeito por suas reivindicações e certa pressão por parte dos financiadores, desejosos de saber pelo que estão pagando, foram parte do que se identificou como fatores facilitadores para a adaptação dos princípios da gestão da qualidade às organizações de saúde. A Introdução de novos elementos de regulação e controle, e a efetivação crescente da vigilância à saúde como fundamento para o aumento da segurança das condições de vida e saúde dos cidadãos, são alguns dos elementos desenvolvidos desde o final do século XX. Esse contexto deveria reforçar a responsabilidade e o envolvimento dos profissionais de saúde. (GONÇALVES: 2006, p.121)

O comprometimento e envolvimento de todos são importantes para o processo de

melhoria. “Os médicos sempre tiveram grande autonomia dentro do hospital, e isto pode

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significar uma grande resistência no trabalho em equipe. Sobretudo em se tratando de médicos

autônomos que não têm contrato de trabalho com o hospital”. (MEZOMO: 2001, p.128)

A má gestão ameaça o SUS2, o relatório do Banco Mundial alerta para riscos e sugere

fixação de metas de qualidade. Os seis problemas detectados pelo Banco Mundial, suas causas

e conseqüências são demonstrados no quadro 1:

Problemas Causas estruturais Conseqüências

1 – fragmentação do processo de planejamento e orçamento

Ênfase no formalismo e falta de integração nas ações

Projetos feitos por exigência legal costumam ser engavetados

2 – formalismo e inflexibilidade na execução orçamentária, legislação trabalhista e administração de recursos

Sistema privilegia o cumprimento de regras e controle financeiro, sem a cultura da avaliação de resultados

Estímulo à ineficiência administrativa, atrasos, custos mais elevados

3 – falta de autonomia administrativa

Sistema focado no controle central e não nas necessidades locais

Hospitais administram apenas parte de seus recursos humanos, sem condições nem estímulo para planejar ações.

4 – falta de informação para a administração eficiente

Ênfase na oferta dos serviços e não em eficiência e resultados

Uso limitado de informações geradas no próprio hospital para orientar o atendimento

5 - baixa capacidade administrativa no nível local

Baixa remuneração e falta de pessoal qualificado em planejamento, administração e avaliação

Baixa execução orçamentária nos municípios e falhas na compra e distribuição de remédios

6 – falta de incentivos Complexidade do SUS e falta de políticas que estimulem desempenho, responsabilidade e eficiência

Falta ao serviço e desigualdade nos gastos municipais e nos repasses federais.

Quadro 1: Os seis problemas detectados pelo Banco Mundial: suas causas e conseqüências FONTE: Relatório “Governança no Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil – Aumentando a qualidade do Gasto público e da administração de Recursos.

De acordo com as informações reveladas no relatório sobre Governança no Sistema

Único de Saúde, contemplam-se problemas e suas respectivas causas e conseqüências, entretanto

a análise pode se estender para a esfera privada, obedecendo à exigência de cada uma.

Contudo, a área de saúde difere um pouco no que tange a sua aplicação ao conceito de

serviço, pois nomenclaturas para classificar os usuários são diferentes. Na rede pública tem-se o

paciente. Já na privada nomeia-se o usuário de cliente. Não há pacientes iguais, porque, “muitos

fatores pessoais, sociais e ambientais interferem no resultado. E essa falta de conformidade

dificulta medir a qualidade e determinar as ações que a possam melhorar”. (MEZOMO 2001,

p.128)

2 Jornal “O Globo” em 25 de março de 2007 - Crise na Saúde, reportagem de Demetrio Weber, Brasília.

21

1.4 QUESTÕES DA PESQUISA

Entre os anos de 2005 e 2008 houve um aumento significativo no número de

organizações de saúde privadas, passando de 2.797 para 7.540 respectivamente. Um

crescimento de mais de 250%. Este crescimento, no mínimo, demanda a preocupação com o

contexto em que ele se insere e, vinculado ao objeto deste trabalho, como se desenvolveu o

conjunto das preocupações e mecanismos adotados em busca da qualidade dos serviços

prestados, assim como, como os envolvidos se avaliaram nesse processo.

Inerente ao processo de qualificação vincula-se o gestor e as diversas correlações

existentes entre ele e os demais elementos existentes e de igual importância. Nesse sentido,

adquirem relevância algumas questões como: o que evidenciaria uma gestão de qualidade nas

organizações de saúde, os diversos papéis desempenhados pelo gestor numa situação de

necessidade de mudanças e rupturas, a interlocução existente e o papel do diálogo como

ferramenta de superações de obstáculos interpessoais, o diagnóstico do grau de importância

do planejamento na gestão de qualidade, o processo de adesão dos envolvidos aos objetivos

propostos, a inserção da humanização nas relações entre os envolvidos no processo de gestão,

assim como, com os que se encontram como recebedores do serviço, e, com caráter singular,

o diagnóstico sobre os resultados concretos do processo de acreditação sobre os serviços

hospitalares que os receberam, ou seja, identificar se, na visão dos envolvidos, estes

garantiram de fato a superação das dificuldades existentes e a qualificação do serviço. Todas

essas questões foram decodificadas em perguntas diretas e encaminhadas em forma de

questionário a envolvidos diretamente com os serviços hospitales das unidades escolhidas

para abordagem.

1.5 OBJETIVOS DA PESQUISA

O objetivo geral teve como foco observar os resultados da implementação da gestão da

qualidade na organização de saúde ao desempenho do gestor através de entrevistas realizadas

com os gestores responsáveis pela implementação.

Os objetivos específicos são os seguintes:

22

• Identificar quais as dificuldades para a implementação da gestão da qualidade;

• Observar quais são as ferramentas de gestão utilizadas pelas organizações que

obtiveram a certificação da qualidade;

• Considerar a atuação do gestor como facilitador na implementação da gestão

da qualidade;

• Observar a relação do diálogo, o planejamento e as mudanças a partir da

implementação da gestão da qualidade;

• Notar se a acreditação contribui com melhores resultados;

• Identificar se houve melhoria contínua após a implantação da gestão da

qualidade.

1.6 DELIMITAÇÃO DO ESTUDO

Há cinco hospitais acreditados com excelência no Estado do Rio de Janeiro. A

pesquisa aconteceu em dois desses hospitais. A casa de Saúde São José, no Humaitá e o

Hospital VITA de Volta Redonda. A escolha da região do Estado do Rio de Janeiro ocorreu

por se tratar de um Estado onde há um aumento significativo de atendimentos e proporção do

crescimento demográfico. Restringiu-se ao serviço privado de saúde. Os contatos foram com

pessoas envolvidas na gestão da qualidade dos respectivos hospitais.

1.7 RELEVÂNCIA DA PESQUISA

A área da saúde tem sido observada em várias pesquisas. Uma parte dessas pesquisas

volta-se para questões que envolvem a qualidade. Mas a qualidade apresenta muita

subjetividade no seu conceito quando relacionada ao domínio do serviço. Contudo, segundo

Gonçalves (2006, p.122):

Existem grupos trabalhando sobre esses temas e a disponibilidade das informações de que esse tipo de trabalho necessita remetem aos modelos tradicionais de atividades referentes à qualidade na assistência. Critérios de avaliação externa, ou exigências de agências nacionais, originados na comparação com serviços

23

internacionais, têm aumentado o envolvimento de médicos nas iniciativas voltadas à qualidade, como é o caso da segurança do paciente e do conceito de risco. Um número crescente de publicações relacionadas a esses temas pode ser verificado nas revistas médicas tradicionais, como é o caso do British Medical Journal (BMJ), do New England Journal of Medicine (NEJM) e do Journal of the American Medical Association (Jama), o que também tem contribuído para o maior conhecimento sobre o assunto por parte dos profissionais, aumentando sua credibilidade na categoria.

Conhecer como a qualidade impacta a visibilidade dos hospitais e interfere nas

relações técnicas-sociais, faz com que a pesquisa prolongue suas buscas para perceber como

se faz qualidade, porque e até que ponto a qualidade volta-se para o bem-estar do paciente ou

o bem-estar da organização, ou seja, quem ganha com um serviço de qualidade. Por outro

lado, não importa muito se a organização ganha, contanto que o paciente ganhe também.

Para Peduzzi e Ciampone (2005, apud KURCGANT, 2005) as relações subjetivas e

intersubjetivas entre os diferentes agentes da equipe de saúde implicam recriar espaços

vividos, reinventar o cotidiano dos serviços, e reabilitar profissionais e práticas profissionais

engessadas, que não favorecem o desenvolvimento do verdadeiro trabalho em equipe.

Analisar se os resultados após implementação da gestão da qualidade e a certificação,

pode auxiliar outras organizações a buscarem melhorias, a fim de aumentarem suas demandas

e satisfação dos usuários. A gestão pode ser entendida como responsável pela aplicação e

valorização dos recursos, oferecendo aos usuários dos serviços hospitalares a percepção da

qualidade.

A qualidade dos serviços indica a importância dos participantes que desempenham

papéis para alinhar todas as condições observadas, com o objetivo único de oferecer uma

assistência mais humanizada e sempre atenta a prováveis deficiências, e pensar em melhorias

antecipando questões e conduzindo de maneira simples a aplicação de métodos e

procedimentos. Por tudo isso, um estudo aprofundado sobre a gestão e o papel do gestor no

que tange a questão da mediação e prevenção na qualidade dos resultados, contribui de certa

forma para a qualidade de vida e um atendimento mais humanizado.

A experiência com gestão da qualidade tem crescido no mundo e no Brasil, contudo há

pouca evidência a respeito da efetividade do uso das diferentes estratégias, sobretudo em

escala regional ou nacional. O assunto merece à atenção da Organização Mundial de Saúde

24

(OMS), e com o objetivo de aprimorar o conhecimento dessa realidade busca a colaboração

de especialistas e estudiosos do assunto. (GONÇALVES, 2006)

1.8 A ESTRUTURA DO TRABALHO

O trabalho está organizado em quatro partes. A primeira apresenta a escolha do tema,

o problema da pesquisa, questões e hipóteses, delimitação do estudo, relevância da pesquisa, a

estrutura e a indicação da metodologia; já a segunda, a revisão da literatura, que aborda

conceitos como o de administração, funções, papéis e competência do gestor, modelos de

gestão, reconhecimento da área de saúde, mudança e qualidade; a terceira, a metodologia,

com os objetivos da pesquisa, coleta de dados e análise dos dados. Na quarta e última parte a

conclusão e indicações para pesquisa futuras; e a bibliografia pesquisada para realização do

trabalho.

1.9 METODOLOGIA

A pesquisa é um estudo de caso comparando dois hospitais privados com certificação

de qualidade – acreditação com excelência, localizados no Estado do Rio de Janeiro.

A natureza da pesquisa é descritiva; a abordagem é qualitativa; para cumprir os

objetivos utilizou-se a pesquisa exploratória; e as técnicas foram à bibliográfica, documental,

levantamento e participante através de entrevistas semi-estruturadas.

O levantamento dos dados permitiu a construção de quantitativos sobre as informações

levantadas, garantindo a percepção de tendências e elementos de continuidade e

descontinuidades nas ações adotadas. Certamente a abordagem qualitativa e a sua relação às

abordagens quantitativas possuem limites e características que não podemos ignorar. No

entanto, séries podem ajudar a compreender aspectos que só se tornam perceptíveis se os

avaliarmos como seqüências que apontam permanências e rupturas. No caso desse estudo é

25

fundamental o entendimento sobre as situações e soluções que apontaram para a manutenção

das ações adotadas e os seus resultados.

26

2 REVISÃO DA LITERATURA

A revisão da literatura circunscreveu-se a partir de conceitos, definições e abordagens

sobre: administração, gestão, funções, papéis e competências do gestor, modelo de gestão,

reconhecimento da área de saúde, mudança estratégica organizacional e gestão da qualidade.

2.1 CONCEITO DE ADMINISTRAÇÃO

A Revolução Industrial provocou mudanças econômicas, políticas, sociais e

tecnológicas, que rendem frutos até os dias de hoje. Exigiu que o mundo repensasse seus

modelos de produção para uma nova sociedade, que, até então vivia do trabalho artesanal, e

que mantinha uma linha tênue de mudança, para um novo cenário, mais rápido, dinâmico e

exigente.

A criação de métodos, padrões, técnicas, conceitos e práticas, que pudessem auxiliar

no processo de passagem, constituíram uma nova abordagem na produção. Alguns princípios

começaram a ser testados, e os comprovados serviram de modelos para atender a necessidade

de crescimento e inovação. A administração científica, no campo dos negócios, constituiu a

organização racional do trabalho, que influenciou a produção e, ainda hoje, serve de

parâmetros para muitas organizações de vários tamanhos e segmentos.

As organizações começam a estruturar seus processos se organizando em sistemas.

Segundo Maximiano (2005), o processo de um sistema é a maneira como os componentes se

relacionam criando uma seqüência de operações ou procedimentos que produzem os

resultados esperados. Para realizar essa dinâmica a administração tem o seu processo

conhecido como processo administrativo que envolve as respectivas seqüências:

planejamento, organização, liderança, execução e controle para oferecer melhoras no

desempenho das organizações.

O desempenho das organizações resulta da combinação dos recursos humanos e

organizacionais, que pode afetar positiva ou negativamente; desta forma o sistema precisa ser

27

gerenciado para entender as relações de interdependência entre os diversos atores e

componentes de uma organização, considerando também o ambiente externo, ou seja, a

sociedade. A administração precisa adequar os recursos aos processos, e para isso os

indicadores eficiência e eficácia são observados no processo de transformação.

(MAXIMIANO, 2005)

Elementos que diferenciam a eficiência e a eficácia:

• Eficiência: ênfase nos meios, realização de tarefas, resolução de problemas e

treinamento de funcionários.

• Eficácia: ênfase nos resultados, consecução dos objetivos, acerto na solução

proposta e operações realizadas corretamente.

Para administrar um sistema supõe-se o conhecimento de todos os insumos que entram no processo que deve ser transformado num conjunto integrado de procedimentos visando à obtenção dos resultados de forma a garantir a efetividade dos serviços prestados e sua conseqüente aceitabilidade pela comunidade, sem esquecer ainda os princípios da equidade, da qualidade e da eficiência. (MEZOMO, 2001, p.17)

Para a articulação desse processo, as organizações precisam renovar seus métodos e

rever alguns conceitos. Na abordagem sobre a administração tradicional e renovada, Aktouf

(1996) ressalta a importância da exatidão da administração como atividade ou uma série de

atividades integradas e interdependentes permitindo que combinações como finanças, pessoas,

materiais produzam bens e serviços econômica e socialmente úteis, destacando que para a

empresa, a finalidade seria o lucro e rentabilidade. Tarefa essa que deve ser realizada com

responsabilidade, assegurando a direção das respectivas funções. Compara o tradicional e o

renovado apontando pequenas mudanças na gestão, mas certo desacordo com a atuação do

gestor. Ele deve mudar rápido, se adaptar, mas a simultaneidade da mudança não é visível, o

que se torna um impeditivo para a real renovação.

A gestão é realizada por uma equipe, entretanto, “isto não diminui e não minimiza a

função do gestor que é quem imprime e garante a dinâmica do processo, além de integrá-lo e

de regulá-lo par bem servir a comunidade a que se dispõe servir” (MEZOMO, 2001, p.17)

Pela implícita conservação do status quo em tudo aquilo que se relaciona com o poder, com o controle dos lucros, com a divisão do trabalho, estamos fatalmente diante de um humanismo de fachada, de um humanismo mutilado. Como se pode, efetivamente, pretender convidar o empregado a se liberar, exprimir, participar,

28

realizar, aderir a valores partilhados, se há uma obstinação na designação, explícita a maioria das vezes, dos dirigentes como os “atores” quase únicos desse processo de libertação? (AKTOUF: 1996, p. 238)

A abordagem entre o tradicional e o novo também foi um aspecto considerado por

Schraiber (1999) quando analisa o papel do administrador no serviço público na década de 30

e 40 assumindo a posição de “representante do interesse público” e na sua postura profissional

e técnica de organizar a produção, tendo a competência de aperfeiçoar a produção, manejar os

conflitos e gerenciar os conflitos, produzindo serviços, envolvendo indicadores como

eficiência, eficácia ainda que, em empresas públicas, passe a ser conhecido então como gestor

público.

Do administrador em saúde pública ao gerente da rede de unidades e serviços do setor público de assistência médica em articulação com o setor privado, este personagem contemporâneo – o gestor público defronta-se com uma prática de grande complexidade resultante dos novos desafios deste novo lugar. E isto será, de um lado, garantir a universalidade e equidade na prestação de serviços; possibilitar à participação popular e profissional nos processos decisórios correlatos a organização da produção e também na execução nos cuidados em saúde; lidar com a integralidade das ações, criando espaços e formas de interação no trabalho cotidiano e gerenciando conflitos, tal como convém ao representante dessa esfera pública que se plasmou nas leis e normas da reforma. (SCHRAIBER: 1999, p. 5)

A administração é a realização dos objetivos organizacionais de uma forma eficaz e

eficiente, através do planejamento, organização, liderança e controle dos recursos

organizacionais (DAFT, 1999). A figura 1 ilustra o processo administrativo contemplando

suas definições.

Fig. 1: Processo Administrativo. Fonte: Adaptada, DAFT (1999).

Lacombe (2006) resume a administração em duas questões, prática e bom-senso,

acompanhando a definição Drucker (1996) autor que afirma que o teste decisivo da

administração é o resultado da empresa. O que interessa é a realização e não o conhecimento,

Recursos • Humanos • Financeiros • Matérias-

primas • Tecnológicas • informações

Planejamento Seleção de objetivos e maneiras de realizá-las

Controle Monitoramento de atividades e

execução de correções

Liderança Uso da influência para motivar funcionários

Organização Designação de

responsabilidades para a execução de

tarefas

Desempenho • Realização

dos objetivos

• Produtos • Serviços • Eficiência • Eficácia

29

em outras palavras, administração é prática e não uma ciência ou profissão, embora contenha

elementos de ambas.

A administração é movimento de recursos utilizando meios restritos ou não, com

eficiência para o alcance dos fins com eficácia e bom senso através de um sistema que reúna

os processos de forma efetiva. Segundo Motta (1972 apud FERREIRA, 2005, p.21) a

administração tem foco na contribuição proporcionada à sociedade. Além de manter sistemas

produtivos eficientes e eficazes, as organizações precisam revelar-se socialmente responsáveis

para alcançar sustentabilidade a médios e longos prazos.

Para Mezomo (2001), também se deve administrar com bom senso, pois não há

fórmula mágica na gestão. E o bom-senso significa esforço, envolvimento, apoiado por uma

gestão participativa, com humildade, paciência e transparência. O que separa as organizações

bem-sucedidas das malsucedidas é à vontade e disposição para mudar. “As organizações

devem despertar para mudanças, e seu executivo maior deve conduzi-las pessoalmente e com

liderança”. (MEZOMO: 2001 p.31)

A administração participativa tem como entendimento a busca pela máxima

cooperação das pessoas, reconhecendo a capacidade e o potencial diferenciado de cada um e

harmonizando os interesses individuais e coletivos, a fim de conseguir a sinergia das equipes

de trabalho. (GESPÚPLICA, 2008)

Para Mezomo (2001, p.31) a administração participativa deve responder algumas

perguntas:

Os produtos/serviços que ofereço respondem aos quesitos de qualidade que o consumidor deseja? O cliente tem como comunicar-se diretamente com a organização? Os produtos/serviços exercem fascínio no cliente? Os preços dos produtos/serviços são adequados ao valor que o cliente lhes dá? Quem são os concorrentes? Quais são suas marca? Como obtê-las e superá-las? É utilizada uma tecnologia adequada? Existe um compromisso de toda a organização com a melhoria da qualidade? Dá-se ênfase, na organização, à ação pro ativa? Existe forte, sadio e ético relacionamento com a sociedade? Existe uma comunicação, interna e externa, eficaz e transparente? A estrutura organizacional é enxuta o suficiente? As pessoas são educadas e têm orgulho de seu trabalho? Só pessoas felizes educadas e motivadas produzem qualidade, que é o combustível do sucesso organizacional. As sugestões dos funcionários são valorizadas? O ambiente de trabalho é limpo e ordenado?

30

A administração torna-se, uma questão de sobrevivência, adaptação e resultados. A

sociedade é composta por organizações e a atuação de um profissional que desencadeie de

forma integralizadora todos os recursos obtendo saídas compatíveis com os objetivos de

forma eficiente, eficaz e efetiva impelindo as organizações a repensarem seus modelos,

reforça o papel do gestor. E essa forma pode ser transcrita na gestão de aprendizagem

contínua, ou gestão do conhecimento.

Todo esse movimento dos problemas a serem enfrentados gerou como parte do desenvolvimento da área original do planejamento e administração em saúde, um correlato movimento de individualização, e também de incorporação, de noções e conceitos no ideário do planejamento e da administração em saúde. Idéias que têm sido operadas como fundamentos para o conhecimento e para a ação social. Por exemplo, às noções-base 'planejamento', 'administração', vão se somando as de gerência, gestão, organização tecnológica, modelo assistencial e avaliação em saúde. Isto sem falar daquelas que são tributárias de sínteses com outras áreas da saúde coletiva, tal qual a epidemiologia ou as outras ciências humanas que não a economia, base para o planejamento e a administração. Nesta última categoria comparecem, entre tantas, as noções de vigilância, processo de trabalho em saúde, agir comunicativo, atores e agentes em saúde, autonomia, empoderamento e emancipação de profissionais ou usuários, representações profissionais ou populares, etc. (SCHRAIBER: 1999, p 6)

A administração da saúde é vista como sendo menos importante e destituída do devido

status. Isto quer dizer que o administrador precisa contar com o apoio e trabalho de todos,

precisa ser um integrador e regulador do sistema, mediador no relacionamento com a

comunidade e exibir sua liderança. Obriga-se a responder às necessidades dos usuários; ser

responsável pelo processo; e reconciliar os desajustes com conhecimento, atitudes e

habilidades, segundo Mezomo (2001). Para Rivera (2003) associa a gestão comunicativa a um

modelo de organização capaz de tratar a complexidade do trabalho nas organizações de saúde,

como a impossibilidade relativa de uma padronização mecanística e a intensa distribuição do

poder, negociação, ajustamento mútuo e comunicativo. Reforçando o olhar mais uma vez para

a liderança.

2.2 FUNÇÕES, PAPÉIS E COMPETÊNCIAS DO GESTOR

Henri Fayol (1841-1925) além de contribuir para as organizações francesas, também

deixou um legado para o ambiente de negócios dos americanos. Voltado para a administração

pública estudou os problemas dos serviços públicos e lecionou na Escola Superior de Guerra

31

de Paris Lodi (2003). Foi responsável pela definição das funções do administrador, como

planejar, organizar, comandar (liderar), coordenar e controlar. Estabeleceu também 14

(quatorze) princípios que são apresentados como mediadores nos processos de gestão, além de

mostrar que os administradores necessitavam de certas qualidades, conhecimentos e

experiências para realizarem suas funções.

“Princípios são proposições que contêm as diretrizes estruturais de determinada

ciência, pelos quais seu desenvolvimento deverá ser pautado; princípios consubstanciam

valores, podendo ser morais, religiosos, éticos, políticos”, GESPÚBLICA (2008, p.9).

Princípios defendidos por Fayol foram modificados, adaptados e até excluídos, mas na

sua totalidade alguns ainda colaboram para a organização de métodos e procedimentos em

políticas de gestão. São eles:

• Divisão do trabalho: maior controle e velocidade;

• Autoridade e responsabilidade: tomar decisões;

• Disciplina: aumentar produtividade;

• Unidade de comando: orientação, continuidade;

• Unidade de direção: uniformidade, obediência;

• Subordinação do interesse individual ao interesse geral: valorizar os objetivos

organizacionais;

• Remuneração do pessoal: recompensas apropriadas;

• Centralização: tomada de decisão;

• Cadeia escalar: relação de subordinação;

• Ordem: agrupar, alocar os recursos de forma eficiente;

• Equidade: justiça no tratamento

• Estabilidade de pessoal no cargo: segurança, manutenção da cultura;

• Iniciativa: conduzir e;

• Espírito de equipe: resultados mais apropriados.

Para a administração na área de saúde, algumas responsabilidades e funções precisam

ser consideradas, como por exemplo: a responsabilidade com a clientela; administrar um

sistema; formação de equipe; mudança e inovação; eficácia; administração ativa ou planejada;

empresa e administração – crescimento vinculado; normatização; raciocínio estratégico; busca

32

incessante de qualidade como fator de identidade e definir a missão e formular estratégias.

(MEZOMO, 2001)

A administração sofre alterações quando se trata de esferas públicas e privadas. De

acordo com a GESPÚBLICA (2008, p.7), algumas dessas diferenças e alterações:

Enquanto as organizações do mercado são conduzidas pela autonomia da vontade privada, as organizações públicas são regidas pela supremacia do interesse público e pela obrigação da continuidade da prestação do serviço público; o controle social é requisito essencial para a administração pública contemporânea em regimes democráticos, o que implica em garantia de transparência de suas ações e atos e na institucionalização de canais de participação social, enquanto as organizações privadas estão fortemente orientadas para a preservação e proteção dos interesses corporativos (dirigente e acionistas).

Algumas diferenças são apresentadas entre as esferas públicas e privadas no que tange

o planejamento, pois a implementação e escolha dos recursos e estratégias que atendem aos

objetivos de cada uma são compreendidas da seguinte forma: na esfera privada a lógica é a

econômica, o processo produtivo visa o lucro, se sustentando na qualidade como uma

vantagem competitiva, envolvendo toda a organização Na pública a lógica é a política, os

movimentos políticos que orientam as ações, jogo de interesses. (AGUIAR, 2005 apud

KURCGANT et al: 2005, p. 40).

O planejamento é distribuído entre os níveis organizacionais, tendo características diferentes, pois atuam com especificidades que norteiam tempo, abrangência e objetivos. O planejamento estratégico é composto por um conjunto de ações que visam alcançar uma situação futura diferente da passada, tendo a instituição condições de agir e influenciar nos fatores e variáveis que determinarão essa situação. É a forma pela qual a organização busca controlar sua vida e interferir no seu futuro, realizando uma intervenção deliberada na realidade. (MACHLINE, 1989, apud GONÇALVES, 2008, p.53)

Seguindo os passos de Matus (2005 apud KURCGANT et al, 2005, p. 47), o

planejamento é a ferramenta que o homem tem para viabilizar a possibilidade de exercer

governabilidade diante do próprio futuro, controlando e delegando para uma melhor atuação

dos agentes envolvidos.

Ciampone (2005 apud KURCGANT, 2005) aborda entre outros assuntos, a distinção

entre o planejamento normativo ou tradicional e o planejamento estratégico situacional.

33

O planejamento normativo é aplicado à resolução de problemas bem definidos para

situações estáveis. O que impõe restrições, pois o ambiente neste século apresenta

instabilidade, velocidade no processamento das informações, mudanças muito rápidas que

obrigam o sistema a uma complexidade para processar tamanha transformação e não se

orientando somente por decisões programadas que não adequadas na sua maior parte para a

nova demanda de situações.

O Planejamento Estratégico Situacional (PES), portanto, vem ao encontro de um

ambiente em que nada é absoluto e as ações devem entender as situações, reinventando seus

modelos, definindo novos objetivos e consequentemente planos de ação. É implementado,

porque contempla a lógica econômica e política.

O PES é um método que trabalha no processamento de problemas atuais, problemas potenciais (ameaças e oportunidades) e dos macroproblemas, composto por quatro momentos: explicativo - como explicar a realidade; normativo - como conceber o plano, estratégico - e como tornar viável o plano e operacional - como agir no cotidiano de forma planejada. (CIAMPONE, 2005, apud KURCGANT, p. 47)

O triângulo de ferro do Planejamento Estratégico Situacional, segundo Matus (1994

apud RIVERA, 2003, p.19), a agenda do dirigente (estratégico), gerência por operações

(tático) e o sistema de petição e prestação de contas (operacional, explicativo) representam os

principais subsistemas do sistema de direção estratégica. Segundo o autor, a pouca

responsabilidade gera uma tendência no sentido de centralização e da ingovernabilidade. A

prestação de contas também deve ser entendida como um elemento indicador para uma

melhor organização da agenda.

Há no PES, um apelo claro no sentido da coordenação lateral, como alternativa a um tipo de estrutura tipicamente hierárquica. Este elemento característico de estruturas descentralizadas e participativas tem sido destacado pelo Laboratório de Planejamento do Departamento de Saúde Coletiva (Lapa), na Unicamp, como parte de modelo que enfatiza, também, uma boa dose de autonomia das unidades de produção e a necessidade de colegiados de gestão que democratizem a tomada de decisão. Por referências às organizações profissionais de saúde, defendemos a tese de equipes de gestão com representantes das principais categorias profissionais. (RIVERA: 2003, p.22)

O PES oferece vantagens e desvantagens. Uma das vantagens, se assim pode ser

tratada, é estabelecer uma mecanismo menos centralizado em questões metodológicas, onde o

método deve ser compreendido como um simples meio a serviço dos sujeitos, segundo

RIVERA (2003).

34

As dificuldades encontradas no PES foram apontadas por Rivera (1995-1996ª) e

Artmann (1993-1997ª):

Inexistência de uma reflexão mais específica sobre cultura; necessidade de um desenvolvimento específico da tecnologia de negociação cooperativa; determinada visão da liderança que destaca a necessidade de um estado maior constituído pelo desenvolvimento; validade do método para o delineamento ou precisão de uma visão compartilhada sobre a missão institucional; a possibilidade de construção de um projeto coletivo a partir da multiplicidade de racionalidades presentes em organizações de saúde; dificuldades inerentes à própria complexidade do método.

Para Matus (2001 apud Rivera, 2003, p.19) “a responsabilidade supõe uma demanda

de planejamento criativo e este último supõe um estímulo à descentralização”. O

planejamento não tem, portanto, uma natureza estática. A importância é o posicionamento,

administração de rotinas, tempo, padronização para melhorar o controle, flexibilidade e visão.

A realidade é dinâmica, cheia de incertezas. O diálogo passa a ser um instrumento de

posicionamento, com clareza, transparência envolvendo a todos que participam da situação.

Levantando considerações sobre o agir, monitorar os processos e prevenir para não punir ou

reprimir. Ao gestor cabe o desenvolvimento de competências pessoais como conhecimento,

atitude e habilidade que impactam na sua administração. O gestor desempenha vários papéis,

segundo Mintzberg, que são agrupados em categorias de acordo com o quadro 2 a seguir para

a adequada implementação do processo administrativo (MAXIMIANO, 2004).

Categoria Papel Atividade Interpessoal

Representação Assume deveres cerimoniais e simbólicos, representa a organização, acompanha visitante, assina documentos legais.

Liderança Dirige e motiva pessoas, treina, aconselha, orienta e se comunica com os subordinados.

Ligação Mantém redes de comunicação dentro e fora da organização, usa malotes, telefonemas e reuniões.

Informacional

Monitoração Manda e recebe informação, lê revistas e relatórios, mantém contatos pessoais.

Disseminação Envia informações para os membros de outras organizações, envia memorando e relatórios, telefonemas e contatos.

Porta-voz Transmite informações para pessoas de fora, através de conversas, relatórios e memorandos.

Decisorial

Empreendimento

Inicia projetos, identifica novas idéias, assume riscos, delega responsabilidades de idéias para outros.

Resolução de conflitos

Toma ação corretiva em disputas ou crises, resolve conflitos entre subordinados, adapta o grupo a crises e a mudanças.

Alocação de recursos

Decide a quem atribuir recursos. Programa, orça e estabelece prioridades.

Negociação Representa os interesses da organização em negociações com sindicatos, em vendas, compras ou financiamentos.

Quadro 2: Papéis segundo Mintzberg. Fonte: MAXIMIANO (2004)

35

O gestor, segundo Mezomo (2001), deverá conduzir a organização para o futuro com

responsabilidade e oferecendo condições necessárias para vencer os desafios e adequá-la as

novas exigências do mercado e criando novos modelos.

[...] planejamento é o processo utilizado para prever necessidades de desenvolvimento, aumentar o conhecimento, as habilidades e a capacidade de todos os empregados, suprindo as potencialidades funcionais dos componentes da organização para maior aprimoramento do seu pessoal. (LUCENA: 1977, p. 6)

2.3 MODELOS DE GESTÃO

Modelo pode ser definido como aquilo que serve de exemplo em uma determinada

situação. O modelo de gestão compreende a forma e a função da organização. Para a gestão a

forma e a função são agrupadas em três categorias: perspectiva estrutural, perspectiva

humanística e perspectiva integrativa. Na estrutural e na humanística a forma é acentuada,

entretanto na humanística já se desloca para a função. Na perspectiva integrativa a função

assume a maior dimensão. (FERREIRA, 2005)

Para entendimento dessas perspectivas, é preciso analisar o contexto histórico dos

modelos. Após a primeira Revolução Industrial (século XVIII) observa-se uma maior

concentração no setor têxtil, uma difusão de novas tecnologias produtivas, como por exemplo,

aprimoramento dos meios de transportes e diversificação fabril, caracterizando um modelo de

produção mecânico e na segunda Revolução o estabelecimento do campo de conhecimento da

administração, iniciando os modelos racionais com o objetivo de aumentar a eficiência

organizacional. (FERREIRA, 2005)

A perspectiva estrutural tem contribuição de Taylor, Ford e Fayol, pioneiros nos

arranjos organizacionais que impulsionaram os modelos de gestão orientados para fins

determinados, no século XX. Esse modelo valorizava a padronização, regularidade,

passividade e controle. Modelo criticado pela apresentação de uma visão mecanicista, onde a

máquina exercia um poder produtivo que subestimava a capacidade intelectual do homem e

desumanizava o trabalho. A superespecialização dos operários dividindo o trabalho do

homem em atividades simples e repetitivas, sem a percepção do seu esforço e resultado. A

36

visão microscópica do ser humano como estimulado somente por interesses financeiros,

avaliando o homem como um ser passivo separando os chefes (quem pensa) dos operários

(quem executa). A falta de observância quanto aos aspectos sociais, políticos, ambientais

assim como à dimensão informal, como os líderes e os processos de comunicação informais e

a cultura organizacional que distanciam as organizações das sociedades. A abordagem

prescritiva e normativa como se a organização seguisse uma receita geral para o sucesso.

Contudo, a sua participação ofereceu a humanidade uma capacidade de alcance de

produtividades superiores e um notável crescimento e desenvolvimento tecnológico e social.

(FERREIRA, 2005)

A sociedade sofre um esgotamento da forma tradicional de autoridade com

características patriarcais e patrimonialistas, a partir do século XIX, na gestão pública, o que

envolve um novo olhar sobre um tipo de autoridade que atendesse ao crescimento e

complexidade da sociedade e das organizações. O modelo ideal de organização social,

desenhado por Max Weber (1864-1920), sociólogo alemão, tentou descrever e explicar uma

nova lógica organizacional. Normas impessoais e racionalidade onde o poder do funcionário

passa a ter como base o cargo e não a pessoa que o ocupa. A burocracia adaptou-se bem ao

sistema capitalista, integrando e controlando o processo produtivo com a maior eficiência.

(FERREIRA, 2005)

A separação entre propriedade e administração promove o profissionalismo, o caráter

legal e formal das normas e regulamentos, a hierarquia evitando o excesso de poder, a

impessoalidade nas relações, onde o senso de justiça não seja interrompido pela parcialidade,

as rotinas e procedimentos padronizados oferecendo continuidade nos processos e segurança,

a meritocracia evitando o nepotismo e promovendo o funcionário pela sua competência

técnica. Essas são algumas das características da burocracia que pretendem ofertar as

organizações confiabilidade e segurança administrativa, entretanto existem séries de

disfunções pela falta de percepção da imprevisibilidade do comportamento do homem em

determinadas situações que comprometem a eficiência, eficácia e a efetividade da gestão.

(CARAVANTES, 1999)

De acordo com Caravantes (1999), as disfunções circunscrevem a inflexibilidade, pois

muitas normas e padronização dificultam a adaptação em situações específicas, a visão

fragmentada alienando o homem sobre a compreensão de todo o processo organizacional, a

37

concentração das decisões gerando lentidão, a despersonalização devido ao relacionamento

ser favorecido com maior destaque entre os ocupantes de cargos e evitando o relacionamento

interpessoal, o descomprometimento, já que os funcionários apegam-se as normas e ficam

sem autonomia tendendo a não responsabilizar-se pela qualidade dos serviços prestados,

excesso de formalismo, favorecimento a corrupção já que o processo requer cumprimento de

muitas normas, surgem os funcionários que vendem facilidades e o corporativismo, forma

exagerada de união dos funcionários. A complexidade também atingiu a esfera privada,

tornando a burocracia um fenômeno típico da esfera pública. (FERREIRA, 2005)

Outra abordagem que se insere na perspectiva estrutural é a teoria da decisão que

confirma a racionalidade limitada do homem. Apresenta um caráter reducionista do

comportamento do homem, direcionando as decisões com base em um conjunto de

informações e procedimentos estruturados. (FERREIRA, 2005)

A experiência ocorrida numa fábrica de relés telefônicos em Hawthorne, em Illinois,

Estados Unidos, em 1927, marcou a perspectiva humanística da administração. Em

decorrência da baixa produtividade a fábrica buscou soluções externas contratando o serviço

de uma equipe da Universidade de Harvard, liderada pelo professor Elton Mayo. A

experiência levou aproximadamente 5 (cinco) anos para sua conclusão. Envolveu 20 mil

trabalhadores. O início da pesquisa pautou-se na relação da iluminação versus produtividade.

Durante a pesquisa observou-se o aspecto psicológico, entretanto foi isolado, pois não fazia

parte da investigação. Contudo, posteriormente, foi inserido por questões comportamentais

que apareceram no decorrer do levantamento das hipóteses causadoras da redução da

produtividade e descoberto que o fator iluminação era a menor causa da baixa produtividade.

A experiência trouxe conclusões como a relação entre as pessoas, o grupo informal, o

ciclo motivacional e a liderança. Percebe-se que a produção, portanto, depende do nível de

integração do homem, sendo aceito e participando do processo, pois as pessoas tem

necessidades (reconhecimento, segurança e adesão ao grupo). (SILVA, 2008)

Outros autores foram expressivos na construção da abordagem humanística como

Mary Parker Follet “profeta do gerenciamento”, pois estava à frente do seu tempo com

relação às idéias sobre gerência, como liderança e trabalho em equipe. Para Follet, três formas

38

são concebidas para lidar com o conflito: a dominação, a conciliação e a integração.

(FERREIRA, 2005).

“Para salvar a nós mesmos, bem como a natureza, devemos renunciar à crença de que

a natureza deve ser dominada e escravizada, aceitando que, como, indivíduos, empresas ou

indústrias, pertencemos ao mesmo sistema”. (GRAHAM:1997, p. 31):

Rensis Likert, professor de sociologia e psicologia e, diretor do Instituto de Pesquisas

Sociais da Universidade Michigan, apresentou a análise de variáveis como: relacionamento

interpessoal, comunicação, tomada de decisão e recompensas e punições que de acordo com

algumas características encontradas durante sua pesquisa, originaram o que a administração

entende por sistemas administrativos, classificados em sistemas autoritário-coercitivo,

autoritário-benevolente, consultivo e participativo. Provou que dentre os sistemas, o

participativo é o mais eficaz, pois com maior fluxo de informações, descentralização,

compartilhamento de conhecimento, recompensas por meritocracia e consenso, levam a

organização a obter mais receptividade, oferecer melhores condições de trabalho, privilegiar o

planejamento, observar a remuneração e as perspectivas de crescimento profissional.

(LIKERT, 1971)

Na imersão pela perspectiva humanística, Douglas McGregor propôs a existência de

duas maneiras básicas de conceber a natureza humana no trabalho, ou seja, uma negativa e

outra alternativa. A primeira conhecida como a “teoria X”. O Homem não gosta de trabalhar e

evita o esforço físico, a coação, controle e ameaças são mecanismos encontrados para obrigar

esse homem a cumprir com os padrões organizacionais, evitam assumir responsabilidades e a

segurança é o ápice da sua ambição. A segunda que apresenta uma visão mais positiva, é a

“teoria Y” adotando os seguintes pressupostos: as pessoas encaram o trabalho de forma

natural, os trabalhadores exercem o autocontrole e autodireção, em geral aceitam

responsabilidades, são criativos, tem iniciativa e tomam decisões. Os estilos de administração

mudam de acordo com a concepção do homem que a organização destina ou tem em seu

quadro funcional. (McGREGOR, 1992)

A abordagem humanística também sofre críticas por apresentar uma visão ingênua da

participação do homem no trabalho e a falta de foco na integração entre a organização e o

meio ambiente. A partir da metade do século XX o surgimento de modelos que superassem

39

essa limitação se faz necessário. As abordagens estrutural e humanística cumprem a

necessidade de uma ambiente estável, entretanto ainda estão presentes e são úteis para o

funcionamento de parte do sistema administrativo e organizacional. (FERREIRA, 2005)

Da mesma forma que os modelos citados contribuíram como formas ideais de

produção, a esfera dos sistemas de produção estatal ou do socialismo real, mostraram a

inadequação da lógica dos mecanismos de comando centralizado determinando o

desmantelamento das formas tradicionais de produção. O crescimento e consolidação de

sociedades de consumo assim como o surgimento de sistemas globais de comunicação

provocaram uma transformação nos sistemas de produção de bens e serviços, tanto nas

organizações privadas quanto no setor governamental, determinando novas exigências de

desenvolvimento do conhecimento e das práticas gerenciais. Superaram as organizações

concebidas como máquinas, limite da eficiência da burocratização gerando inúmeros

processos perversos e complicações desnecessárias, limites das autonomias organizacionais,

surgindo mecanismos de controle e regulação social, limites de recursos naturais, crise do

petróleo, por exemplo, em 1970, considerada como um marco para uma nova consciência

sobre a utilização dos recursos naturais e a garantia do seu uso para a geração futura. Essa

nova abordagem ajudou a construir o pilar das orientações mais modernas do planejamento e

da gestão estratégica. (FERREIRA, 2005)

As organizações podem ser consideradas numa perspectiva integralista, quando

entendidas como sistemas sociotécnicos, sistemas abertos, análise contingencial e gestão

estratégica. A partir da década de 50 (cinquenta), as organizações viram-se diante de um

dilema; produzir acompanhando os sistemas sociais provocando um trabalho simultâneo com

diversos tipos de estruturas e concepções organizacionais. Observando que as organizações

não se encontram solitárias e nem autosuficientes, pois assim como impactam o ambiente, o

ambiente impacta sua imagem, produção, serviço e lucro. Para isso precisam se adaptar ao

desafio da sobrevivência. A principal característica dessa perspectiva é integrar os

componentes sociais e técnicos de uma organização na gestão dos processos de mudança e

inovação. (FERREIRA, 2005)

Segundo Castells (1999), a década de 70 marcou a crise dos modelos organizacionais

verticais, a transformação do capitalismo industrial e o início da formação das redes de

negócios e das organizações do século XXI.

40

As organizações precisam encontrar uma forma flexível e adaptativa para o encontro

com os desafios e incertezas apresentados no mundo dos negócios do novo século (XXI).

Transformar suas formas organizacionais mecânicas em orgânicas, ou seja, onde se

encontrava um ambiente estável hoje tem-se o instável que requer uma tarefa mutável e

emergente, sobre o controle deverá consistir uma maior fluidez ao invés de tantas regras e

regulamentos, a autoridade passará de centralizada para descentralizada agilizando a produção

e prestação dos serviços, sobre a participação incentivar a solução de problemas no lugar da

obediência, promover uma comunicação mais horizontal e informal. (BURNS e STALKER

1961).

Os hospitais, em sua maioria, vivem hoje um dilema: a necessidade de modernização das formas de trabalho em contraposição a uma cultura organizacional arcaica. Tanto as organizações públicas como as privadas precisam buscar mais eficiência – ou seja, fazer mais com menos recursos, garantindo a qualidade. (GONÇALVES, 2006, p.92)

Os hospitais, segundo Mintzberg (2003: p 212), podem ser considerados estruturas

burocráticas profissionais:

Burocracia profissional baseia-se na coordenação da padronização das habilidades e em seus parâmetros de design associados, o treinamento e a doutrinação. Contrata profissionais especializados, devidamente treinados e doutrinados, para o núcleo operacional e, depois, concede-lhes considerável controle sobre seu próprio trabalho. Na verdade o trabalho á altamente especializado na dimensão horizontal, mas ampliado na vertical. (MINTZBERG: 2003, p. 213)

Algumas características do padrão tradicional de identidade hospitalar que confirmam

a definição e comparação das organizações de saúde a organizações burocráticas

profissionais, segundo Rivera (2003, p.203):

Incrementalismo na tomada de decisão; atomização profissional (hierarquias profissionais rígidas em disputa); falta de articulação das especialidades; descentralizante acentuada do poder; estrutura organizacional achatada; duplo comando: administrativo e assistencial; tabu da incompetência do outro (fraca valorização da avaliação e da gestão); visão funcional do usuário e pouca abertura para o ambiente externo; redes relacionais espontâneas, baseadas nas identidades criadas nos processos de formação/socialização anteriores; estilo liberal de profissão.

No ambiente organizacional as mudanças transcorrem de maneira contínua. Esforços

são percebidos no sentido de manter uma sintonia com a mudança observando algumas

transformações como: demanda crescente de gestão decorrente da tecnologia em grandes

41

burocracias hospitalares limitando a atuação de medicina liberal; crescimento da importância

da racionalidade econômica pela crescente interpenetração do técnico como o tecnológico; a

necessidade de um enfoque de rede, de parcerias, de trabalho em equipe indagando a

fragmentação das especialidades e das instituições; um maior grau de interdependência entre

setores e serviços na fundamentação de diagnósticos e conduta terapêutica; mais especialistas;

novas modalidades e atendimento que requerem diversas especialidades, melhorando a

comunicação. (RIVERA, 2003)

Uma conseqüência deste novo relacionamento – e outra nova tensão na sociedade moderna – é que não se pode mais obter a lealdade por dinheiro. A organização precisa conquistar a lealdade provando aos seus funcionários de conhecimento que ela lhes oferece oportunidades excepcionais para colocar seus conhecimentos para trabalhar. Há não muito tempo, falávamos a respeito de “mão-de-obra”. Cada vez mais estamos falando a respeito de “recursos humanos”. Esta mudança nos lembra de que é o indivíduo e, especialmente o funcionário qualificado e dotado de conhecimento, quem decide em grande parte com o que ele irá contribuir para a organização e qual será o rendimento do seu conhecimento. (DRUCKER, 1996, p.53)

Para Gramigna (2007) para promover esse relacionamento alguns indicadores como:

competências fundamentais, gestão de pessoas, gestão do conhecimento, mudanças na

estrutura organizacional, inovação e custo de produção precisam ser estabelecidos com o

objetivo de adequação e ajustes de uma estrutura flexível, ou orgânica, as situações como

competitividade, falta de recursos, prazos entre outros aspectos relevantes para tomada de

decisão com relação à mudança. Desenvolvimento organizacional, qualidade total e

reengenharia foram considerados os movimentos mais importantes pela influência que

provocaram nas práticas de gestão, principalmente na área de Recursos Humanos, nas últimas

décadas verificado no quadro 3 a seguir:

Movimentos e época em que

foram mais evidentes Influência na gestão de pessoas

Desenvolvimento Organizacional (final da década de 1970/início dos anos 80)

• Participação das pessoas na definição de suas missões setoriais, objetivos e metas de trabalho; • Melhor compreensão do negócio pelos gerentes das diversas áreas e possibilidades de nortear as decisões relativas ao aproveitamento das competências individuais.

Qualidade (início da década de 1980/auge nos anos 90)

• Surgimento da cultura participativa, gerando o envolvimento das pessoas nas decisões, direcionadas a melhoria nos processos de trabalho; • Identificação de indicadores de desempenho, servindo como padrão para a mensuração do desempenho individual e das equipes.

Reengenharia (anos 90)

• Constatação da inutilidade de adotar medidas radicais de enxugamento de quadros como forma de reduzir custos e aumentar a produtividade; • Retorno à idéia de valorizar e reter os talentos.

Quadro 3: Indicadores de desempenho x influência na gestão de pessoas Fonte: GRAMIGNA (2007).

42

A empresa tem metas a longo prazo e de natureza genérica – lucros e crescimento. Mas os funcionários normalmente se concentram em horizontes de curto prazo, a fim de atender suas necessidades em termos de remuneração, salários, condições de trabalho, tratamento justo e promoção. (VROOM: 1997, p. 6)

Acompanhando a evolução dos modelos, as áreas da saúde demonstraram sua

capacidade de mutação, nota-se através observação de Gonçalves a seguir, o quanto uma

organização necessitará aprender a trabalhar em equipe e configurar um novo ambiente que

ofereça integração, troca e bem-estar, primeiro interno, depois externo.

Modelos mais recentes de organização empresarial começam a chegar ao universo dos hospitais. Seus dirigentes vão se integrando crescentemente na vivência das empresas, que vem sendo marcada por uma tendência clara: a redução das distâncias entre empregados e dirigentes. Por toda parte o que vem se buscando é a possibilidade de um modelo em que todos os integrantes da empresa sejam realmente participantes dela. Esse será o caminho mais seguro para o sucesso da atividade de uma organização que “não é de ninguém, porque é de todos. (GONÇALVES: 2006, p.20)

2.4 ÁREA DE SAÚDE

Para contextualizar o tema, é preciso entender o tipo de atividade da área de saúde e a

observação sobre o motivo que levou a grande participação da rede privada de saúde para

atender uma crescente demanda não assistida pela rede pública.

De acordo com as circunstâncias, que envolvem a área de saúde, descritas na

Constituição Federal de 1988, artigo 196, a saúde requer cuidados que, de acordo com

situações apresentadas nos tópicos anteriores, transcendem a esfera pública. Entram em cena

as organizações de saúde privadas contribuindo para a redução de riscos com serviços que

promovem, protegem e recuperam.

Ao longo dos últimos 30 anos que consolidaram no Brasil a saúde coletiva como campo de produção de saber e prática o planejamento e administração em saúde serviu de eixo aglutinador para objetos de investigação e propostas de intervenção social tão diversa quanto, por exemplo, a gerência de unidades ambulatoriais ou hospitalares, os recursos humanos, os programas assistenciais, a avaliação das atividades e ações dos serviços, financiamento das ações, orçamentos dos setores de produção e dos serviços, entre outros (SCHRAIBER: 1993, p. 2)

43

A Organização Mundial de Saúde é uma agência ligada à Organização das Nações

Unidas (ONU). Tem por objetivo elevar os padrões de saúde no planeta (BARTMANN,

2007). “A saúde é o completo bem-estar físico, mental e social e não apenas ausência de

doença”. (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2008)

Na 8ª Conferência Nacional de Saúde, 1986, estabeleceu-se o conceito de que a saúde

é o resultado das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente,

trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, posse da terra e acesso aos serviços de saúde.

Antes de tudo, o resultado das formas de organização social da produção, as quais podem

gerar grandes desigualdades nos níveis de vida.

País do terceiro mundo, ou emergente como querem alguns, de profundas desigualdades socioeconômicas, inúmeros bolsões de pobreza, e ausência de infra-estrutura de saneamento e insuficientes recursos orçamentários para o atendimento das necessidades de manutenção da saúde da população, cuidar, disponibilizar e prestar assistência médico-hospitalar não é tarefa fácil (ALMEIDA: 2001, p.27)

O Estado é responsável pela garantia de saúde a todos os cidadãos, porém o que se vê

são recursos escassos, muita procura e aumento dos custos devido às novas tecnologias e

novos processos de tratamento.

O Sistema Único de Saúde, o SUS composto por órgãos públicos de assistência à saúde, nas três esferas de governo, integrados numa rede hierarquizada e regionalizada, de acordo com a Constituição, artigo 198, que consagra a saúde como um direito de todos e dever do Estado, conforme expresso no artigo 196. Conforme a Lei Orgânica da Saúde, Lei nº 8080, de 19 de setembro de 1990, cumpre ao SUS identificar os fatores condicionantes e determinantes da saúde, além de prestar assistência às pessoas, por intermédio de ações de promoções e recuperação da saúde. (ALMEIDA, 2001, p.28)

Entretanto o SUS depende de intermediações e segue uma verticalização para

recebimento de receitas, o que corrobora para o funcionamento precário do processo. Porém

não é só a intermediação ou o repasse dos valores que contribuem para um desempenho

ineficiente.

Mesmo com todas as dificuldades apresentadas na gestão do setor público, é

responsável pelas mudanças nas políticas públicas e inova práticas para assistir os pacientes

provando que não é tão resistente assim e que às vezes paira no ar a imagem de que há

negligência e imprudência no que tange o serviço hospitalar e para entender esse volume e

44

processo, precisaria de uma dissertação só para relatar essas informações, sinalizando a sua

efetiva participação.

Na década de 50, com a industrialização no Brasil, o homem migra do campo para a

cidade em busca de oportunidades de emprego. A partir daí o serviço público mostrou

incapacidade para atender o aumento da demanda. O que provoca também o surgimento do

setor privado incrementando os processos e prestando um serviço com mais qualidade. Esse

crescimento foi possível devido ao surgimento de empresas no Estado de São Paulo que

buscavam uma redução de absenteísmo, melhorias na produção e qualidade.

De acordo com Almeida (2001, apud BAYMA, 2001, p.29), “Os empresários

estimularam a formação dos primeiros grupos médicos, contratando os seus serviços, e

gerando o embrião do que veio a ser a medicina de grupo”. Surgem os planos empresariais de

assistência médico-hospitalar. Incorporados como benefícios para o trabalhador.

Dados da Agência Nacional de Saúde (ANS), de 8 de junho de 2007, informam que 42

milhões de pessoas são atendidas por planos de saúde particulares em todo o país. Porém a

ANS regulamenta a rescisão de contrato e o reajuste unilateral definido pelos convênios para

cerca de 11,3 milhões apenas, pois são esses os planos individuais assinados após a vigência

da nova lei. O sistema privado se expandiu, multiplicando-se em segmentos: cooperativas

médicas, autogestão e seguros de saúde; responsável por atender aproximadamente um quarto

da população do país. A Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge) tem o

objetivo de associar as empresas de medicina de grupo existentes.

Os sistemas de atenção à saúde então se dividem em dois: grupos de ações

governamentais e de ações privadas. Conforme o artigo 199 da Constituição a assistência à

saúde é livre à iniciativa privada e poderá participar de forma complementar ao SUS.

Para o repasse da verba para o SUS, mesmo que a medicina de grupo não fosse

autorizada, a verba gasta com os planos, não seria revertida para o setor público sobre a ótica

da economia política das reformas em saúde, que observa a tentativa do governo em aumentar

a autonomia dos estados e municípios e promover uma maior diversidade de experiência de

locais de reforma.

45

A causa de não obter o resultado está quase sempre atrelada à falta de recursos

financeiros, encobrindo a baixa eficiência na distribuição, problemas gerenciais e

operacionais. O que leva à premissa de que o Brasil não consegue sustentar um Sistema Único

de Saúde, considerando uma das causas à desigualdade social. Somente aqueles os quais não

podem pagar deveriam receber subsídio integral para custear sua saúde, ferindo a Constituição

e para isso a lei deveria ser revista.

O Plano de Assistência à Saúde (PAS) foi uma alternativa de gestão da Prefeitura de

São Paulo. Reunindo os esforços privados e públicos através de uma co-parceira para suprir a

falência estatal, onde o Estado executaria o papel de provedor dos serviços básicos e os

serviços complementares realizados pelo mercado. Não vingou, e foi substituído pelo Sistema

Integrado Municipal de Saúde (SIMS) com um legado de 14 módulos do PAS.

Ainda em São Paulo, novos modelos estão sendo desenvolvidos. O Modelo de

organização social público-não estatal é um deles. Os novos hospitais são cedidos pelo

Governo para instituições reconhecidas na área de saúde, tendo os recursos provenientes do

SUS e no caso de déficit o Estado compensa. Obtendo lucro, reinveste-se na própria

instituição; e na falta de cumprimento do contrato, os imóveis e bens retornam para o Estado.

(ALMEIDA, 2001)

Bresser Pereira propôs que instituições públicas pudessem adquirir o estatuto de

organizações sociais, agindo como entidade privada, mas sem fins lucrativos. Grandes

organizações estrangeiras já operam no Brasil, porém o que se percebe é o desrespeito às

condições legais imputadas as empresas nacionais. Empresas nacionais também operam no

exterior. (ALMEIDA, 2001),

Para Almeida (2001 apud BAYMA, 2001, p.27) “a tendência é mesmo forçar o

encolhimento gradual do Estado, com transferência de atribuições e atividades públicas para o

setor privado, ampliando a participação da sociedade, nos mais diversos setores”.

Através da Lei 9656, sancionada em 03 de junho de 2000 que regulamenta os planos e

seguros privados de saúde, pretendia-se transferir para o setor privado parte das obrigações do

Estado, alterada pela Medida Provisória nº 1665. Almeida (2001) continua sua incursão pelo

46

movimento ondular dos serviços de saúde, expondo a citação do ex-ministro da justiça Saulo

Ramos:

O Congresso Nacional discutiu durante cinco anos a lei do seguro de saúde. Cinco anos, com todas aquelas mexidas que conhecemos. “Lobi” das seguradoras, “lobi” dos segurados, assessoria dos órgãos do governo, opinião de técnicos, cinco anos de discussões. Afinal, a lei, nascida do consenso legislativo, foi aprovada, e o presidente, baixou uma medida provisória alterando 28 artigos da lei que havia sancionado sem vetos. (FOLHA DE SÃO PAULO, 02/1999)

A Superintendência de Seguros Privados do Ministério da Fazenda (SUSEP) é o órgão

responsável pelo controle e fiscalização dos mercados de seguro, previdência privada aberta,

capitalização e resseguro. Autarquia vinculada ao Ministério da Fazenda. Criada pelo

Decreto-lei nº 73, de 21 de novembro de 1966, que também instituiu o Sistema Nacional de

Seguros Privados, do qual fazem parte o Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP), o

IRB Brasil Resseguros S.A. - IRB Brasil Re, as sociedades autorizadas a operar em seguros

privados e capitalização, as entidades de previdência privada aberta e os corretores

habilitados.

Com a edição da Medida Provisória nº 1940-17, de 06.01.2000, o CNSP teve sua

composição alterada, informação obtida através do site do Ministério da Fazenda. Mesmo sem

estabelecer todas as normas para a operação de acordo com o Conselho de Saúde Suplementar

(CONSU) permite um registro simplificado e provisório aguardando a regulamentação. A Lei

tem suas vantagens, possibilitou a regulamentação evitando injustiças, excessos, além de

definir regras, garantindo as empresas segurança nas operações. E para os usuários a

possibilidade de reclamar sobre quaisquer aspectos relacionados ao atendimento.

Não obstante, a questão custo não pode ser deixada de lado. Quanto custa tentar

resolver todas essas deficiências que o Estado se depara? Até que ponto a medicina de grupo,

saúde privada, tem capacidade para arcar com todos os processos? A regulamentação é

vantajosa desde que não onere seus serviços e muitas vezes isso não ocorre. Aquelas que não

sustentam as regulamentações desaparecem e muitas pessoas retornam para o SUS e compete

ao Estado à obrigação de cobrir os gastos de saúde dos mais desprovidos com o dinheiro

arrecadado com impostos.

47

A população que recorre à assistência privada não mantém uma freqüência em seus

planos de saúde, pois os reajustes muitas vezes não acompanham o aumento de suas receitas,

obrigando-as a migrar para assistências mais razoáveis o que as deixam descobertas, tendo em

vista que os planos mais razoáveis não cobrem todos os serviços, provocando uma volta ao

SUS. As pequenas operadoras de assistências privadas, em alguns casos são incorporadas as

grandes operadoras. O mesmo ocorreu com os hospitais que só recebiam receitas do SUS.

Tiveram que ceder às assistências privadas para sobreviver.

Surge nesse contexto, a Agência Nacional de Saúde (ANS), no início do ano 2000,

tendo como objetivo determinar e fiscalizar normas para a constituição das empresas de

saúde, verificando seus preços e qualidade dos serviços prestados. Mantém algum tipo de

vínculo com a Administração Central, contudo tem em relação a ela um acentuado grau de

autonomia. Internacionalmente alguns órgãos também são criados para melhorar o

atendimento e a qualidade de vida.

Algumas considerações a respeito da privatização da seguridade social já tramitam

pelos corredores de grupos financeiros internacionais com o olhar sobre a economia brasileira.

Entendida pelo mercado brasileiro, como uma ameaça, pois provocaria um aumento na

desigualdade da sociedade brasileira descaracterizando o propósito redistributivo e a equidade

da seguridade social.

Não obstante, os recursos repassados para a seguridade não tiveram aumento com a

ampliação de recursos do Tesouro responsável pela real situação do Sistema Único de Saúde.

Para agravar mais o problema apresentado, numa economia instável, os primeiros recursos a

serem reduzidos são os destinados à saúde.

2.5 MUDANÇA ESTRATÉGICA ORGANIZACIONAL

Mudança, palavra de ordem no ambiente do século XXI. O cenário mundial passou

por muitas transformações e para posicionamento dessa essência, algumas definições devem

ser apresentadas para melhor compreensão da aplicação em alguns momentos na gestão. Há

48

uma discussão sobre os paradigmas e suas defesas. Paradigma pode ser entendido como uma

referência, modelo, de acordo com o grupo social, um momento.

O surgimento de um novo paradigma tem início com o reconhecimento de um equívoco de fundo, isto é, com a percepção de uma anomalia que vem à tona pela constatação de que o comportamento da natureza não corresponde às expectativas aceitáveis. Isso gera, cujo aspecto positivo reside justamente em assinalar a necessidade de renovação; a crise é, portanto, um pré-requisito para a revolução científica. (BAUER: 1999, p.21)

Mudanças nas pessoas e na cultura, de acordo com Daft (1996), referem-se à mudança

nos valores, normas, atitudes, crenças e comportamento dos empregados, relacionadas à

maneira como os empregados pensam, como pensamentos, em vez de tecnologia, estrutura ou

de produtos. Treinamentos podem melhorar as habilidades da gestão em liderança e a

mudança cultural pode ser percebida quando a organização torna-se menos burocrática,

melhora a qualidade com trabalho em equipe e participação dos empregados.

O Desenvolvimento Organizacional (DO), uma técnica utilizada para identificar,

analisar e promover mudanças organizacionais, colabora com a gestão quando implementa

programas que tem como objetivos a geração de um senso se identificação buscando

motivação e comprometimento, compartilhamento e aumento da lealdade, integração,

aprimoramento da percepção comum sobre o ambiente externo, de modo a facilitar a

adaptação de todos às mudanças, (BAUER. 1999).

No processo de mudança, desfazer velhas práticas e adquirir novas requer novos

conceitos e uma visão muito mais ampliada sobre um sistema, o que não mais permite um

plano só. Sendo muito comum, entretanto, a resistência, que engessa e paralisa muitas

operações, por se tratar de algo, que em alguns casos, necessita de ousadia, de assumir riscos

e empreender, o que não é característica de todos os participantes da organização, desta

forma, torna o trabalho mais difícil, porém não menos importante.

Segundo Rivera, (2003,) o desenvolvimento organizacional que encara a mudança não

como à gestão da passagem de um estado de equilíbrio (práticas atuais) para um estado de

equilíbrio diferente (novas práticas), insere na sua perspectiva a gestão do desequilíbrio que

caracteriza toda organização dinâmica, desequilíbrio e movimento estando intimamente

ligados.

49

Numa gestão participativa desenvolver as pessoas é um dos requisitos para o

acompanhamento mais amigável e resiliente de todos os processos. Não se deve desconsiderar

o envolvimento das pessoas, pois novas práticas poderão ser implementadas, mas se não

houver as questões ‘como, por que e para que’ com treinamento e orientações integrando os

valores organizacionais e humanos, não haverá, provavelmente, melhores resultados.

Sobre a análise sociológica das organizações, Crozier (1977 apud RIVERA, 2003,

p.47) defende “a necessidade de uma ampla participação para apoiar o processo de conquista

do mundo exterior no potencial energético de atores autônomos que negociam projeto

solidário”.

Antes da implementação de qualquer programa de envolvimento, os gestores, ou

agentes de mudança, devem criar uma consciência coletiva, novas mentalidades, domínio

pessoal, visão compartilhada, objetivo e aprendizagem em equipe. Essa consciência coletiva

se originará de uma organização que aprende. (SENGE, 2002)

A organização que aprende tenderá a mudar um conceito tradicional para um conceito

adaptativo. Segundo Bauer (1999, p. 24), isso se dará nas seguintes questões:

Na busca de relações ordenadas de causa e feito entre os eventos; na percepção da realidade pelos cinco sentidos humanos; numa relação sociedade-natureza subordinativa, e requer da natureza que forneça o que não oferece, isto é, que produza de acordo com as demandas da sociedade; na atitude de perseguir-descobrir ordem e uniformidade; na dualidade sujeito-objeto; na decomposição do objeto em seus componentes básicos; na busca da máxima objetividade, apoiada no ideal de uma observação neutra e imparcial; na tendência à quantificação, previsibilidade, regularidade e controle; no determinismo mecanicista; Na razão.

Novas habilidades são propostas para o profissional de gestão. O líder se torna o

alicerce para criar uma capacidade inovadora, estimulando a comunicação, diálogo, ouvindo e

alertando para novas responsabilidades, atendendo as necessidades e expectativas dos

clientes, sempre comprometido com a inovação, atos transparentes, incentivar a educação

continuada, delegar e respeitar os limites individuais e coletivos. Um novo paradigma pode

ser evidenciado nas organizações Bauer (1999, p. 42):

Nenhum elemento na natureza possui identidade e existência reais independentemente de suas relações com o todo; Se nossos conhecimentos são decorrentes de nossa própria participação nos processos do Universo, concorremos para o aprimoramento destes processos, por meio da dimensão qualitativa da

50

consciência; Uma adequada compreensão do mundo requer tanto as faculdades de análise como de síntese; Uma vez que a matéria é dotada de intencionalidade, ela compõe um universo... auto-organizante.

A globalização provocou inúmeras mudanças nas organizações. Eliminou barreiras,

reduziu distâncias, aumentou a competitividade, melhorou processos, inovações, novos

produtos e qualidade. O comércio torna-se mundial e virtual, exigindo maior conectividade,

instantaneidade e virtualidade. Novas formas de organizações e associações, como: parcerias,

fusões e complementaridade, organizações mais flexíveis que reduzem seus níveis, melhoram

a comunicação e investem em tecnologia de informação. Vale ressaltar que não foi só a

estrutura organizacional que sofreu com as mudanças. Comportamentos, experiências,

valores, desejos, estimativa de vida, relacionamentos foram submetidos à revisão de conceitos

para a permanência nesse novo cenário.

Analisando a crise de identidade e a necessidade de renovar o contrato psicológico,

Rivera (2003, p.43), apresenta a relação de identidade com cultura e a mudança de paradigma

definindo-o como. "É o contrato psicológico que liga os indivíduos à organização se

enfraquece como resultado do impacto da mudança de diversos paradigmas: o da Medicina,

do serviço público e o paradigma profissional”

O médico não é visto mais como o responsável somente pela vida e prevenção, mas

sim como um agente de transformação ou agente gerenciador de mudanças. Precisa, além do

conhecimento técnico, estar seguro quanto às devidas burocracias, principalmente se trabalhar

num hospital privado, ou clínica particular, onde a receita em sua maior entrada se faz pelos

convênios e uma vez ocorrido um erro, glosas ocorrerão e consequentemente não receberão, a

não ser que tenha uma boa justificativa que o respalde pelo uso de respectivos procedimentos

ou orientações, tornando plausível o registro. O enfermeiro, por determinação do Conselho

Federal de Enfermagem (COFEn), para atuar como coordenador necessita de uma nova

qualificação, a de gestor. Aprendendo a planejar, organizar, liderar e controlar; pessoas,

medicamentos, horários, conflitos e tecnologia. O técnico por sua vez, busca conhecimento

científico, revalorizando suas funções e aprendendo novas, contribuindo para um trabalho

mais eficiente e, portanto, melhorando os aspectos relação médico – enfermeiro – técnico,

pois começa a interpretação homogênea o que favorece ao atendimento e consequentemente o

trabalho em geral.

51

Uma diversidade crescente de atores é mobilizada pelos processos de trabalho, em função de seu caráter cada vez mais transversal. Diante deste panorama, surge a necessidade de um trabalho de gestão da diversidade, de análise e melhoria de processos, que possa operar como potente alavanca de comunicação e de compreensão entre os atores envolvidos, e de eficácia, vista pelo lado do controle da qualidade e dos custos. (RIVERA: 2003, p. 83)

Há uma proposta de Crémadez (1997, apud RIVERA, 2003, p. 83) sugerindo “a

tentativa de redução à diversidade de processos de produção de cuidados, identificando um

número limitado de processos operacionais/tipos, correspondentes a modos de atendimento

aglutinadores”.

Várias áreas estão sendo envolvidas por estas mudanças, em adição as tradicionalmente voltadas para o desenvolvimento organizacional e que erma a administração e a economia, como a psicologia organizacional que se estende no estudo do problema e no atendimento ao indivíduo envolvido pelo turbilhão e sua profissão; a do lazer e entretenimento, conseqüente da elevação da expectativa e vida, da redução da jornada de trabalho e da alta mobilidade de hoje. (VALERIANO: 2002, p. 20)

Para Vroom (1997), a mudança: da tecnologia, instalações físicas, produtos, mercados

ou sistemas empresariais em períodos específicos, pode ser feita e com resultados projetados e

realizados, mas mudar a atitude de pessoas que estão há muitos anos em seus cargos e com

idades entre 40 e 50 anos, fica mais complexo. Demitir a força de trabalho e começar tudo

novamente parece um pouco distante da realidade empresarial, é um tanto "cruel" sob uma

abordagem mais sociológica.

Rodriguez (2005, p. 36) parece confirmar os conceitos de Vroom quando diz que “os

gerentes que buscam às cegas alguma mudança mais profunda nas capacidades da

organização precisam saber que os programas de mudança tratam dos sintomas, não das

condições subjacentes. Essas empresas não precisam aprimorar-se; precisam reinventar-se”. A

mudança na área da saúde também padece desse “mal”. Não oferece uma gestão compatível

com os novos profissionais e novos stakeholders.

O agente de mudança pode ser um gerente autodesignado dentro da empresa para essa mudança ou um consultor externo contratado por seu conhecimento especializado em uma área particular. Esse indivíduo será responsável por fazer mudanças muito amplas, como alterar a cultura da empresa como um todo, ou mais limitadas, como planejar e implementar um novo programa de segurança ou de qualidade (CERTO: 2003, p.267)

52

Os resultados dependem das habilidades e percepção dos agentes. E de acordo com

Certo: 2003 p.267, as habilidades estão relacionadas à capacidade de determinar como a

mudança deve acontecer. Resolver problemas provenientes e relacionados à mudança e a

utilização de ferramentas da ciência comportamental e a determinação sobre o grau de

mudança que os funcionários podem suportar a figura 2 ilustra o processo.

Indivíduos afetados pela mudança

O agente de mudança

Êxito da mudança

Determinar o que deve ser mudado

Avaliação da mudança

O tipo de mudança a fazer

Figura 2: A influência coletiva dos cinco principais fatores relativos ao êxito das mudanças em uma empresa. Fonte: CERTO (2003).

Novas formas estão sendo delineadas. Muitas inovações, valores com percepções

diferenciadas, ênfase na criatividade, cuidado com as pessoas, atenção para os resultados e

suas conseqüências, consumo mais responsável, olhar universal sobre o agir comunicativo e

um cuidado emergencial com o planeta.

Os novos cenários não dispensam uma abordagem mais reflexiva. Os modelos

estratégicos estão surgindo com a finalidade de provocar o diálogo, complementações,

parcerias, aspectos que podem ajudar na criação de novos modelos de gestão para sustentar

todas as mudanças percebidas durante o século passado e esse. Desenvolvimento

organizacional, qualidade total e reengenharia formam os maiores movimentos brasileiros das

últimas décadas que influenciaram a prática da gestão, principalmente na área de recursos

humanos.

2.6 QUALIDADE

Qualidade pode ser entendida como: fazer a coisa certa desde a primeira vez, reduzir

variações, ou mesmo adequação ao uso. Para Crosby (1992), o sentido de fazer a coisa certa já

da primeira vez assume uma conformidade com os requisitos que transmitam clareza

53

impossibilitando interpretações subjetivas provocando confusão. Para o alcance da

conformidade é preciso o estabelecimento de padrões. A adequação ao uso, segundo Juran

(1991) seguem duas dimensões: uma é atender a necessidade do cliente; satisfação do

produto, e a outra é a ausência de defeitos; insatisfação do produto. Já Deming destaca a

redução nas variações, pois aumenta a possibilidade de melhoria e inovação, ressalta que não

são somente os indicadores inovação e melhoria para a garantia exclusivamente da qualidade.

(MEZOMO, 2001)

A quantidade de conceitos que se encontra sobre qualidade é extensa. Para simplificar

os conceitos encontrados, Paladini (2008) dividiu-os em critérios: operacionais, com relação

ao consumo e em termos de resultado:

1 - Qualidade segundo critérios operacionais é compreendida como:

• Controle da variabilidade a um custo razoável;

• Processo produtivo de acordo com normas bem definidas;

• Produto adequado ao custo.

2 – Qualidade como uma relação de consumo:

• Percepção genérica do consumidor;

• Ajuste do produto a demanda;

• Percepção do consumidor em termos de uso e preço;

• Melhor forma de atender ao consumidor;

• Atendimento às necessidades, desejos, expectativas, necessidades não

declaradas do consumidor;

• A excelência a um preço aceitável;

• O usuário distingue a boa da má qualidade;

• Satisfação do consumidor;

• O que a organização faz para atender o mercado e merecer o respeito da

sociedade;

• Percepção do valor do produto pelo cliente.

3 – Qualidade em termos do resultado do processo produtivo:

• Conformação do produto ao projeto (especificações ou padrões);

54

• Aptidão do produto para o fim a que se destina;

• Atributos inestimáveis contidos em cada unidade de atributo estimado;

• Produto adequado à função a ele designada.

A qualidade é entendida também por critérios selecionados e exigidos pelos clientes,

segundo Certo (2003), que são: aparência, desempenho, disponibilidade, flexibilidade e

confiabilidade.

Qualidade, para Marshall (2006), é um conceito espontâneo e intrínseco a qualquer

situação de uso de algo tangível, a relacionamentos que são envolvidos e percepções

associadas a produtos de natureza intelectual, artística, emocional e vivencial. Corrobora para

a sucessão de melhorias como aumento da demanda, oportunidade de empregos, lucratividade

entre outros resultados.

Para aperfeiçoar o processo de maneira contínua é preciso conhecer a organização

como um todo, compreender os processos, analisar as operações, definir estratégias claras e

que estejam alinhadas com os objetivos e nesse sistema as pessoas precisam ser envolvidas.

As classificações da qualidade apresentam peculiaridades de acordo com a mudança dos

aspectos técnicos, são eles: inspeção, controle estatístico, garantia de qualidade e gestão

estratégica da qualidade. (GARVIN, 1984)

Sobre a inspeção, na época dos artesãos, era feita de maneira informal, estabelecida

pelos participantes de acordo com a realização das tarefas apropriadas para cada processo.

Taylor, responsável pela administração científica, e, preocupado com a eficiência na execução

das tarefas evitando desperdício de material, tempo e movimento, valorizava mais a inspeção.

Cada participante da fábrica era vigiado por vários supervisores que olhavam cada movimento

e peças produzidas pelos operários. Surge a produção em massa e novas necessidades. O salto

da inspeção para o controle de qualidade não tardou a acontecer. (MARSHALL, 2006)

“No início do século XX, Frederick W. Taylor, conhecido como o criador da

“administração científica”, atribuiu maior legitimidade à atividade de inspeção, separado-a do

processo de fabricação e atribuindo-a a profissionais especializados”. (TAYLOR, 1919, apud

MARSHALL, 2006, P.21)

55

A qualidade foi vista como responsabilidade gerencial distinta e como função

independente na publicação da obra The control of quality in manufacturing, em 1922 por

Radford, mantendo ainda o olhar no enfoque principal, que era a inspeção. O controle de

qualidade enfatizava a inspeção e atividades como contagem, classificação pela qualidade e os

reparos, sendo as soluções, vistas ainda, fora do departamento de inspeção. Somente houve a

mudança, quando algumas pesquisas foram feitas nos Laboratórios Bell Telephone,

avançando do controle estatístico de processo para a melhoria da qualidade. Essa pesquisa

também foi responsável pelo aparecimento de nomes consagrados na história da qualidade

como Shewhart, Dodge, Romig, Deming e Juran. (GARVIN, 2002 apud MARSHALL, 2006,

p.22).

Em 1931 a obra Economic control of quality of manufactured product de Shewhart

conferiu um caráter científico à prática da busca da qualidade. Fundamentos, procedimentos e

técnicas para a qualidade na produção, verificando-se o controle da qualidade no processo

produtivo através de processos estatísticos (MARSHALL, 2006)

O controle de processo é um dos desmembramentos do controle estatístico também

conhecido como carta de controle, um dos instrumentos mais simples, pois estrutura as etapas

do processo; inclui fluxo, insumos, atividades realizadas e produtos gerados, possibilitando a

documentação e análise das ocorrências implementando mudanças e assegurando padrões de

qualidade desejados, monitorando as saídas e o equilíbrio do processo.

A amostragem é outra ferramenta do controle estatístico. Segundo os participantes do

controle de qualidade, a inspeção completa em todos os produtos, é impossível. A sua

utilização só passou a ser utilizada quando os procedimentos foram mais desenhados com

suas especificidades. (MARSHALL, 2006)

Em 1946 surge, nos Estados Unidos, a American Society for Quality Control (Atual

ASQ) e no Japão a Japonese Union of Scientists and Engineers (Juse) formando engenheiros

da qualidade. A Juse formou o Grupo de Pesquisa de Controle da Qualidade composta por

membros como Shigeru Mizuno, Kaoru Ishikawa e Tetsuichi Asaka organizadores dos

primeiros Círculos de Controle de Qualidade (CCQ).

56

O compromisso com a qualidade exige uma série de condicionamentos a serem superados. O primeiro passo há de ser a busca da instrumentação indispensável. Importante referenciar os instrumentos como equipamentos, mas não desconsiderando o desenvolvimento de mentalidade de busca do melhor. O essencial é a busca da qualidade, desejada como sinal definitivo de qualquer empreendimento humano, mais significativo quando gerado pela inteligência do homem e por ele colocado ao alcance de todos. (GONÇALVES, 2006, p.25-26)

2.6.1 Gestão da Qualidade

O modelo gerencial da Gestão da Qualidade Total foi conceituado por Joseph Juran, o

mesmo que definiu qualidade como adequação ao uso e ainda como extensão do

planejamento. “Uma das maiores aplicações do conceito de planejamento da qualidade é o

planejamento estratégico da qualidade, algumas vezes chamado de Gestão da Qualidade Total

(TQM)”. (JURAN, 1991, apud PALADINI, 2008, p.32). O objetivo essencial da Gestão da

Qualidade Total é o desenvolvimento do planejamento estratégico, desta forma o objetivo

possui algumas características, que segundo Paladini (2008, p.32) podem ser:

A Gestão da Qualidade Total exige efetivo envolvimento da alta administração da organização []; a Gestão da Qualidade Total viabiliza-se em ações estratégicas, o que requer o desdobramento dos objetivos gerais da companhia para incluir qualidade, feito pela atribuição de responsabilidades pela qualidade em todos os níveis da organização; a viabilidade da Gestão da Qualidade Total demanda meios e recursos exclusivos para a produção da qualidade, como pessoas especializadas que dominam estratégias e ferramentas da qualidade.

O Total Quality Control (TQC), na década de 50, torna expressivo o conceito de

qualidade, definindo alguns aspectos que devem ser respeitados para o controle da qualidade

como garantia de sucesso organizacional, segundo Shiba (1997 apud Marshall, 2006, p.24) o

TQC consiste em:

Abordar a qualidade desde a fase do projeto de desenvolvimento do produto, incluindo os aspectos funcionais e atributos de desempenho; e, envolver todos os funcionários, de todos os níveis hierárquicos, assim como fornecedores e clientes, nos processos de melhoria da qualidade, objetivando o comprometimento e a confiança recíproca e manter e aperfeiçoar as técnicas da qualidade existentes.

Segundo Paladini (2008, p.27), “a Gestão da Qualidade de Total começa sua atividade

básica com contribuições individuais, às quais se espera que estejam plenamente engajadas

num movimento organizado, integrado e inequivocamente direcionado”. E no Brasil, Wood

57

(2004) por volta da década de 90, observa-se o aparecimento do gerenciamento da qualidade

total, ainda em forma de embrião.

2.6.2 Qualidade na saúde

Na área de saúde, a qualidade nos serviços, registra-se aproximadamente em 1854,

pela enfermeira Florence Nightngale, responsável pelo primeiro modelo de melhoria contínua

da qualidade em saúde, durante a Guerra da Criméia. Métodos, aplicados como padrões

sanitários bem rígidos e cuidados de enfermagem, ajudaram na redução da taxa de

mortalidade de 40% para 2%. No início do século XX o Colégio Americano de Cirurgiões,

nos Estados Unidos da América (EUA) aplica os métodos utilizados pela enfermeira

aumentando os cuidados com os pacientes, com qualidade e padrões mínimos de tratamento

(KURCGANT, 2005)

Em 1981, a Organização Mundial da Saúde constata que o atendimento na área de

saúde é feito por grupos heterogêneos, não corroborando para o trabalho em equipe

dificultando, portanto, a qualidade que exige envolvimento, homogeneidade, o uso eficiente

de recursos, mínimo de risco aos pacientes/clientes proporcionando satisfação e considerando

os valores sociais existentes. (TRONCHIN, 2005 apud KURCGANT et al: 2005, P. 79)

Segundo Nogueira (1994 apud KURCGANT et al, 2005, p. 79) “a qualidade é algo

que os envolvidos nos atos de saúde estarão constantemente preocupados em auferir e

aperfeiçoar para dar maior satisfação aos que necessitam desses serviços”.

A qualidade transforma-se em filosofia de gerência, uma atitude face à produção, que pode ser mais bem apreendida quando se examina o modo como se relacionam os pólos produção-consumo, em que a produção parte de uma consideração minuciosa das características do processo de consumo, da opinião e da sugestão dos usuários dos serviços. (TRONCHIN, 2005 apud KURCGAT, 2005, p. 79)

Para entender as inovações gerenciais em ambientes turbulentos, como o da saúde, por

exemplo, Wood (2004, p.141), observa três questões:

58

1. Que quadro teórico poderia explicar o desenvolvimento de inovações gerenciais como TQM? Revisaram dois modelos teóricos: difusão de tecnologias administrativas e evolução de inovações gerenciais; 2. Quão adequadamente estes modelos explicam o desenvolvimento de inovações gerenciais em ambientes turbulentos como o brasileiro. Cada abordagem é parcial e são insuficientes para explicar o processo, propondo um quadro conceitual para direcionar a investigação; 3. Como TQM evoluiu no Brasil? Utilizaram o quadro conceitual.

O estudo das inovações administrativas pode beneficiar-se da produção acadêmica

relacionada ao desenvolvimento de inovações em geral. A proposta para elaborar o quadro

conceitual não corresponde cientificamente à resposta para o problema das inovações

gerenciais, mas sim como guia para ajudar no desenvolvimento de determinada inovação

gerencial em certo ambiente.

Para o desenvolvimento das inovações gerenciais três grupos de fatores associam-se –

contextuais, estruturais e conceituais, incluindo o modelo de Gill e Whittle e a decisão

individual de adoção ou rejeição demonstrada na tipologia de Abrahamson considerada como

uma explicação para os resultados da organização, analisando o impacto do ambiente externo

e suas variáveis para as organizações. (WOOD, 2004)

No quadro conceitual, Wood (2004) descreve os elementos contextuais como os que

aceleram a criação e dissipação de inovações e age sobre o ambiente interno. Os fatores

estruturais são constituídos pelos agentes, e padrões de difusão controlam o fluxo do sistema

influenciando outros atores adotando ou rejeitando determinada inovação.

Os fatores organizacionais dependem da integração entre o racional e irracional. Para

combinar os fatores contextuais, as estruturais e organizacionais é preciso analisar o ciclo de

adoção e rejeição e identificar seus agentes e padrões. Examinando a área de saúde, o quadro

conceitual pode ser estudado de acordo com as variáveis: qualidade, público, políticas,

interesses, gestão e resultados, ilustrado na figura 3.

59

Figura 3: Quadro conceitual – fatores de desenvolvimento de inovações gerenciais Fonte: WOOD (2004).

A evolução da inovação, modelo de ciclo de vida de Gill e Whittle (1992) explica

como uma tecnologia surge, evolui e declina, ressaltando que para Abrahamson as teorias de

ciclo de vida obtiveram pouca comprovação científica e têm sido muito criticadas tanto no

nível prático quanto teórico segundo a figura 4 a seguir:

Recursos envolvidos

Iniciador carismático, livro seminal Nascimento

Consultores, Pacotes e grifes Adolescência

Burocratização e cristalização, status interno Maturidade

Custos superam benefícios, surgem substitutos Declínio

Tempo (anos)

0 10 20 30 40 Figura 4: Modelo de Gill e Whittle – ciclo de vida de uma panacéia Fonte: GILL e WHITTLE (1992 apud WOOD, 2004, p.281)

A tipologia de Abrahamson envolve o ciclo de adoção e rejeição demonstrando que

quando a organização pertence a um certo grupo, determina a difusão ou rejeição de escolhas,

pelo processo de imitação, criando uma perspectiva de escolha forçada, ou mais conhecida

como modismo (comum); e quando a organização não pertence ao grupo também gera a

Tipos de adoção/rejeição: • Escolha eficiente, seleção forçada,

moda/modismo (Abrahamson, 1991) • Cerimonial (Meyer & Rowan, 1977)

Fatores organizacionais

• Racionais • Políticos • Simbólicos • Cognitivos • Institucionais

Fatores estruturais

Agentes de difusão

Ciclo de adoção

Ciclo de rejeição

Padrões de difusão

Fatores

criação

contextuais

Evolução da inovação:

• Econômicos • Culturais

Ciclo de vida • Sociais Evolução • Tecnológicos Equilíbrio

pontuado • Político-institucionais

dissipação

60

difusão ou rejeição, mas a escolha acontece como uma seleção forçada, ou conhecida como

criadora de moda (tornar comum).

Ciclo de Adoção Exemplos Agentes Governo, cultura gerencial, mídia de negócios, consultores, associações profissionais. Padrões Pioneiros e adotantes iniciais, institucionalização do TQM: combinando efeitos de

diversos agentes de difusão, adotantes tardios, contágio e bandwagoning e expansão. Ciclo de Rejeição Exemplos Agentes Cultura gerencial, consultores e mídia de negócios. Padrões Conjecturas. Hipótese: a reengenharia substituirá a TQM Quadro 6: Ciclo de adoção e rejeição e exemplos Fonte: Adaptado da Tipologia de Abrahamson (1991)

2.6.3 Certificação da qualidade

As certificações de qualidade apresentam especificidades, obedecendo leis, tipo de

organização assim como órgãos certificadores. A área de saúde, na busca pela qualidade, recebe

uma certificação - acreditação. “Acreditação é o procedimento pelo qual um organismo

responsável, ou seja, a instituição acreditadora reconhece formalmente que uma empresa tem

competência para cumprir as atividades definidas na sua razão social”. (Organizacional

Nacional da Saúde, 2008)

Certificação significa a avaliação de um sistema da qualidade segundo os requisitos das normas ISO 9000 / 2000 ou outras, com a emissão de um certificado comprovando que a empresa está em conformidade com as exigências estabelecidas nestas normas No Sistema Brasileiro de Acreditação das organizações prestadoras de serviços de saúde, a avaliação é pautada em exigências legais de segurança no atendimento, bem como na organização do trabalho e seus resultados. (www.ona.org.br)

Com o Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Saúde (PGAQS)

inicia-se a discussão sobre a acreditação pelo Ministério da Saúde e 1995. Considerada uma

ação coordenada por uma organização ou agência não governamental responsável pelo

desenvolvimento e atualização da metodologia. Como princípios têm caráter educativo, com o

foco na melhoria contínua sem a característica de fiscalização ou controle oficial, o que a

distingue dos procedimentos de licenciamento e ações típicas de Estado.

São consideradas vantagens da acreditação: segurança para os pacientes e profissionais,

qualidade da assistência, construção de equipe e melhoria contínua, útil instrumento de

61

gerenciamento, critérios e objetivos concretos adaptados à realidade brasileira e o caminho

para a melhoria contínua. Os principais interessados pelo processo de acreditação podem ser

os líderes e administradores, profissionais de saúde, organizações de saúde, sistemas

compradores, governo e o cidadão.

O Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Saúde contribui para a

formação da Comissão Nacional de Qualidade e Produtividade composta pelos técnicos do

Programa, representantes de provedores de serviços, órgãos técnicos responsáveis pelo

controle da qualidade e representantes dos usuários dos serviços de saúde. A Comissão tem

como atribuições o levantamento de temas sobre melhoria da qualidade do serviço prestado e

definir estratégias.

Para a elaboração do projeto sobre acreditação hospitalar, foram analisados métodos e

manuais de procedimentos aplicados no exterior, e no Brasil que mostravam sucesso. O

projeto foi encaminhado ao Programa Brasileiro da Qualidade e Produtividade (PBQP) para

futuras investigações e possíveis aplicações e implementações. Em 1998 cria-se o “Manual

Brasileiro de Acreditação Hospitalar” seguindo o manual da Organização Pan-Americana da

Saúde (OPAS).

A Organização Pan-Americana da Saúde é um organismo internacional de saúde pública com um século de experiência, dedicado a melhorar as condições de saúde dos países das Américas. Ela também atua como Escritório Regional da Organização Mundial da Saúde para as Américas e faz parte dos sistemas da Organização dos Estados Americanos (OEA) e da Organização das Nações Unidas (ONU). http://www.opas.org.br/opas.cfm

A Organização Nacional de Acreditação (ONA) surge em 1999, com o objetivo de

estabelecer normas técnicas, credenciamento de instituições acreditadoras, código de ética

assim como qualificação e capacitação de avaliadores.

A ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO - ONA é uma organização não governamental caracterizada como: “pessoa jurídica de direito privado sem fins lucrativos e de interesse coletivo”, com abrangência de atuação nacional. Tem por objetivo geral promover a implementação de um processo permanente de avaliação e de certificação da qualidade dos serviços de saúde, permitindo o aprimoramento contínuo da atenção, de forma a garantir a qualidade na assistência aos cidadãos brasileiros, em todas as organizações prestadoras de serviços de saúde do País. (ONA, 2008)

62

Para a avaliação, a Organização Prestadora de Serviços de Saúde (OPSS) solicita a

visita de uma das instituições acreditadoras credenciadas pela ONA, referenciando as Normas

do Sistema Brasileiro de Acreditação e o Manual Brasileiro de Acreditação – ONA

específico. O diagnóstico pode ser solicitado antes da avaliação se assim a organização de

saúde pretender.

Instituições Acreditadoras são organizações de direito privado, com ou sem fins lucrativos, credenciadas pela ONA, com a responsabilidade de proceder à avaliação e a certificação da qualidade dos serviços, dentro das normas técnicas previstas e com atuação em nível nacional. As IAC’s, como são chamadas, podem também realizar atividades de capacitação e treinamento, bem como de diagnóstico organizacional. (ONA, 2008)

São Instituições Acreditadoras:

• IPASS - Instituto Paranaense de Acreditação de Serviços em Saúde

• FCAV - Fundação Carlos Alberto Vanzolini

• IAHCS - Instituto de Acreditação Hospitalar e Certificação em Saúde

• DNV - Det Norske Veritas

• IQG - Instituto Qualisa de Gestão

• GLCSA - Germanischer Lloyd Certification South America

• BSI - British Standards Institution

• DICQ - Sistema Nacional de Acreditação Ltda

• ICQ Brasil

• TÜV - Rheinland do Brasil Ltda.

• DQS do Brasil Ltda.

As organizações prestadoras de serviços de saúde são classificadas em não acreditada,

quando não tem certificações; em acreditada, onde a segurança dos processos assistenciais

para os pacientes e para os profissionais que trabalham nas organizações recebem a

certificação com validade de dois anos; a acreditada plena que, além de cumprir os requisitos

anteriores, alcança a elevação instituindo protocolos clínicos e estratégia de padronização dos

processos assistenciais, administrativos e gerenciais, obtendo a certificação também com a

validade de dois anos; a acreditada com excelência apresenta ciclos de melhoria compactos

sistêmicos com uma gestão que cumpre os critérios do Prêmio Nacional de Qualidade (PNQ),

com validade de três anos.

63

A Fundação Nacional da Qualidade (FNQ) foi criada em 1991 por 39 organizações

privadas e públicas do Brasil com o objetivo de administrar o Prêmio Nacional de Qualidade,

buscando a gestão da qualidade, promovendo ações que busquem atendimento pleno do

modelo de gestão nos Critérios de Excelência (CE). Critérios que são editados pela FNQ e

revisados anualmente, norteados por profissionais, acadêmicos que compartilham

informações com organizações internacionais que cultivam prêmios similares aos brasileiros.

(MARSHALL: 2006, p. 43-44).

Os Critérios de Excelência baseiam-se em fundamentos apresentados no quadro 4 a

seguir: Visão sistêmica – entendimento das relações de interdependência entre os diversos componentes de uma organização, bem como entre a organização e o ambiente externo.

Foco no cliente e no mercado – conhecimento e entendimento do cliente e do mercado, visando à criação de valor de forma sustentada para o cliente e maior competitividade nos mercados.

Aprendizado organizacional – busca e alcance de um novo nível de conhecimento, por meio de percepção, reflexão, avaliação e compartilhamento de experiências, alterando princípios e conceitos aplicáveis a práticas, processos, sistemas, estratégias e negócios, e produzindo melhorias e mudanças na organização.

Responsabilidade social – atuação baseada em relacionamento ético e transparente com todas as partes interessadas, visando ao desenvolvimento sustentável da sociedade, preservando recursos ambientais e culturais para futuras gerações, respeitando a diversidade e promovendo a redução das desigualdades sociais.

Proatividade – capacidade da organização de se antecipar às mudanças de cenários e às necessidades e expectativas dos clientes e das demais partes interessadas.

Gestão baseada em fatos – tomada de decisões com base na medição e análise do desempenho, levando-se me consideração às informações disponíveis, incluindo os riscos identificados.

Inovação – implementação de novas idéias geradoras de um diferencial competitivo.

Valorização das pessoas – compreensão de que o desempenho da organização depende da capacitação, motivação e bem-estar da força de trabalho e da criação de um ambiente de trabalho propício à participação e ao desenvolvimento das pessoas.

Liderança e constância de propósitos – comprometimento dos líderes com os valores e princípios da organização; capacidade de construir e implementar estratégias e um sistema de gestão que estimule as pessoas a realizar um propósito comum e duradouro.

Abordagem por processos – compreensão e gerenciamento da organização por meio de processos, visando à melhoria do desempenho e à agregação de valor para as partes interessadas.

Visão de futuro – compreensão dos fatores que afetam o negócio e o mercado no curto e no longo prazo, permitindo o delineamento de uma perspectiva consistente para o futuro desejado pela organização.

Orientação para resultados – compromisso com a obtenção de resultados que atendam, de forma harmônica e balanceada, às necessidades de todas as partes interessadas na organização.

Quadro 4: Critérios Prêmio Nacional de Qualidade 2006 (PNQ) Fonte: Adaptação PNQ

A organização que passa pela acreditação, independente do nível requerido, necessita

preparar as pessoas para que haja maior envolvimento e aconteça a acreditação. Uma das

estratégias que precisa ser repensada é a de comunicação.

64

A comunicação ajuda a criar uma linguagem comum e a integrar os discursos individuais em uma perspectiva global, de modo a aumentar a coesão social. A comunicação implica o reconhecimento do outro como legítimo outro, no reconhecimento das expectativas dos interlocutores, no reconhecimento da imagem que projetamos para os outros e na comparação entre essa imagem e o desejado. A comunicação exige uma releitura da organização para nos reconhecermos – como coletividade – no passado e para explorar determinados traços culturais que podem ser úteis para mudar, ou para identificar formas retardatárias de prática das quais podemos nos afastar positivamente. Comunicar nossa oferta de atividades é uma forma de fortalecer nossos compromissos diante dos demais integrantes da rede e de aumentar nosso nível de exigência. (RIVERA, 2003, p.46)

A certificação na área de saúde surge com a intenção de promover a melhoria contínua

dos processos hospitalares, atendendo com mais eficiência e oferecer ao profissional uma

nova estrutura que estimule e atraia mais pessoal qualificado.

De acordo com Paladini (2008, p.33):

Durante o processo de implementação, a Gestão da Qualidade Total costuma gerar melhorias localizadas, otimizando as atividades de diferentes setores da organização. Como a otimização das partes não implica a otimização do todo, nem sempre ganhos circunscritos a determinadas áreas da organização se refletem na totalidade da organização.

Como um dos elementos capaz de monitorar a qualidade nas organizações de

saúde, a acreditação aufere informações sobre o desempenho da organização de acordo com o

Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar. Introduzindo uma nova visão sobre alguns

conceitos. Como por exemplo, entender que a realização dos procedimentos dentro das

normas estabelecidas traz resultados diferentes para todo o corpo pertencente ao ambiente de

saúde. (TRONCHIN apud, KURCGANT, 2005, p. 84-85)

Segundo o Consórcio Brasileiro de Acreditação, única empresa no Brasil que tem

acordo de acreditação com a Joint Commision International3·, a acreditação traz

vantagens para a instituição assim como para os pacientes.

Para a instituição pode-se compreender a excelência alcançada quando cumpridas

as regras e critérios estabelecidos pelo manual. Mantendo a organização atenta para a

3 JCI e subsidiaria da The Joint Commission, que e a organização de acreditação com maior experiência no mundo, avaliando regularmente hospitais, laboratórios, serviços de assistência domiciliar (home care) e outras organizações de saúde nos Estados Unidos, chegando a cerca de 18.000 instituições acreditadas, o que corresponde a cerca de 85% do mercado americano. http://www.cbacred.org.br/front/acreditacao_conjunta. php

65

permanência da qualidade fazendo uma rigorosa monitoração dos processos para não

perder o nível alcançado. Pretendendo assegurar uma prestação de serviço com garantia.

Para o Consórcio Brasileiro de Acreditação:

O processo de acreditação trata de questões consideradas de suma importância para a cadeia assistencial em uma rede de serviços de saúde: o direito dos pacientes, a educação de pacientes e familiares, o acesso e a continuidade do cuidado ao paciente, incluindo ai a questão da referencia e contra-referencia. O paciente terá reconhecidas suas necessidades nas diferentes fases de sua doença e o hospital devera educá-lo quanto ao cuidado necessário, garantir seu acesso aos serviços disponíveis na instituição e referir ou contra-referir para outros níveis de cuidados internos ou externos, para que o paciente tenha atendidas todas as suas necessidades.

Bartmann (2007) analisa o status de serviço de saúde acreditado como indicador para

elevar o grau de confiabilidade dos clientes internos e externos e da comunidade em geral,

porque esse status significa que o serviço atendeu aos requisitos de qualidade exigidos para

essa acreditação.

A gestão da qualidade envolve a liderança, administração de recursos, processos,

variáveis como a comunicação e certificações. Cabe ressaltar que sem o envolvimento dos

atores participantes do ambiente de saúde, segundo Rivera (2003, p.47), não haverá proposta

de melhoria que resulte em sucesso: “sem uma apropriação da estratégia pelos atores, esta não

irá em frente”. Os serviços acreditados estão distribuídos da seguinte forma:

Serviços Hospitalares

Acreditada

25

Acreditada Pleno 45

Acreditada com Excelência 15

Total de organizações acreditadas 85

Organizações de saúde que não autorizaram divulgação 0

Figura 5: Quantidade de acreditação no Brasil de serviços hospitalares Fonte: ONA, 2008

No Estado do Rio Janeiro encontram-se hospitais privados acreditados com excelência

de acordo com a sua classificação e com suas respectivas validades do certificado, respeitando

a normatização do órgão acreditador:

66

Acreditada com Excelência Validade do certificado Hospital VITA Volta Redonda - Volta Redonda/RJ 05/06/2009 Hospital Pró Cardíaco - Rio de Janeiro/RJ 08/05/2010 Hospital Barra Do'r Rio de Janeiro/RJ 20/11/2008 Hospital Quinta Do'r -Rio de Janeiro/RJ 20/11/2008 Casa de Saúde São José - Rio de Janeiro 08/01/2009 Quadro 5: Hospitais acreditados no Estado do Rio de Janeiro Fonte: Elaboração Própria

Excelência de serviço: um nível de qualidade de serviço, comparado ao de seus concorrentes, que é suficientemente elevado, do ponto de vista de seus clientes, para lhe permitir cobrar um preço mais alto pelo serviço oferecido, conquistar uma participação de mercado acima do que seria considerado natural, e/ou obter uma margem de lucro maior do que a de seus concorrentes. (ALBRECHT, 2000, p.13)

A gestão da qualidade na organização de saúde proporcionou aos usuários, uma

mudança de paradigma na forma de administrar, objetivando o alcance e garantia da

excelência. Organizações de saúde já atingem seu quarto ciclo de certificação, representando

um indicador positivo e otimista. Acompanhando as pesquisas e avaliações uma das

preocupações dos gestores é a de relacionar a cultura e realidade no Brasil sempre com a

responsabilidade de oferecer os serviços de forma ética.

Com os resultados já se podem observar inúmeras vantagens como os ajustes dos

orçamentos, aprimoramento da gestão envolvendo as pessoas, racionalizando custos, tempo,

desperdício, melhorando o atendimento, crescimento da confiança e credibilidade pelos

serviços, satisfação e o retorno desse usuário, alem da imagem da organização, que traz

benefícios não só para quem precisa do serviço, mas também para quem oferta o serviço.

O Ministério e a ONA firmaram convênio através da Portaria nº. 538, de 17 de abril de 2002, onde reconhecem o “Sistema Brasileiro de Acreditação como a única ferramenta de avaliação da qualidade dos hospitais no país, portanto, estabelecendo o compromisso de que o processo de acreditação ocorra sob a ótica das estratégias de saúde do país”. A ANVISA também é parceira. Formalizou esta parceria através da Resolução/ANVISA n? 921, de maio de 2002. Estas parcerias têm permitido o planejamento em conjunto das ações de forma coerente dentro da dimensão de cada órgão, e trouxe a possibilidade de abrir debates. (INSTITUTO QUALISA DE GESTÃO, 2008)

67

3 METODOLOGIA

A metodologia ajuda a realização da pesquisa, pois ajuda na investigação e

interpretação dos dados obtidos e orientação sobre como organizar esses dados.

A pesquisa tem por objetivo estabelecer uma série de compreensões no sentido de descobrir respostas para as indagações e questões que existem em todos os ramos do conhecimento humano, envolvendo o mundo social, vegetal, animal, mineral, além do espaço e do mundo marítimo. (OLIVEIRA, 2002, p.117)

A pesquisa iniciou com a definição de objetivos: gerais e específicos, para explicitar

os resultados pretendidos. De acordo com a natureza, a pesquisa foi descritiva e

fenomenológica por gerar conhecimentos úteis à solução de problemas sociais; sobre a

abordagem, foi qualitativa, pois considera a existência de uma relação dinâmica entre mundo

real e sujeito; utiliza o método indutivo, tendo o processo como o foco principal. Para cumprir

com os objetivos, é exploratória e ocorre pelo levantamento bibliográfico, entrevista e

análises; usada com a pesquisa bibliográfica e o estudo de caso, que segundo Oliveira (2002),

não permite o isolamento e o controle das variáveis supostamente relevantes, mas possibilita o

estabelecimento de relações constantes entre determinadas condições (independentes) e

determinados eventos (dependentes), observados e comprovados.

Segundo Boaventura (2007, p.56) e Yin (2001, p 20) como o estudo pretende

examinar um fenômeno contemporâneo, o estudo de caso é a estratégia mais apropriada.

O estudo de caso permite uma investigação para se preservar as características holísticas e significativas dos eventos da vida real – tais como ciclos de vida individuais, processos organizacionais e administrativos, mudanças ocorridas em regiões urbanas, relações internacionais e a maturação de alguns setores”. (YIN: 2001, p.21)

Para atender aos objetivos destacados neste trabalho, buscou-se o desenvolvimento de

forma a levantar e registrar todas as informações obtidas e montar um banco de informações

capaz de gerenciá-las. Ao mesmo tempo, construir uma teia de relações entre as informações

obtidas inserindo-as no contexto do trabalho e avaliando o papel e a importância de cada uma

no diagnóstico que se pretende realizar.

68

O estudo de caso comparou duas organizações privadas de saúde com acreditação em

excelência, observando suas estratégias para implementação e qual a participação da gestão

no processo de certificação, a Casa de Saúde São José, no Humaitá e o Hospital Vita de Volta

Redonda, consideradas organizações de grande porte por possuírem mais de 500 funcionários.

A entrevista foi à técnica escolhida para compor a análise da pesquisa. A entrevista foi semi-

estruturada utilizando um roteiro com questões abertas sendo as respondentes as gestoras

responsáveis pela condução do processo de qualidade dos serviços hospitalares dos

respectivos hospitais.

Segundo Godoi (2007, p.302), “a entrevista é uma prática de pesquisa que mostra

claramente a crise metodológica desenvolvida nas ciências humanas e sociais a partir de seu

afastamento do paradigma moderno do empirismo e do subjetivismo moderno”.

Os dados estatísticos preliminares foram retirados de órgãos como o IBGE, ONA

ANS. A pesquisa bibliográfica levantou bases teóricas de acordo com o tema para sustentar e

ampliar generalizações, definir conceitos mais amplos, estruturar sistemas e modelos teóricos

e enfeixar hipóteses numa visão mais unitária do universo e gerar novas hipóteses por força da

dedução lógica, Exige síntese e reflexão. (OLIVEIRA, 2002)

3.1 DESCRIÇÃO DOS CAMPOS

A Casa de Saúde São José localiza-se no Humaitá, zona sul da cidade do Rio de

Janeiro. Fundada em 1923, pelas Irmãs alemãs da Congregação de Santa Catarina que em

1915, ao chegar ao Brasil, trabalharam no Hospital São Francisco de Paula. Depois de 6 (seis)

anos alugaram uma casa à Rua D. Carlota para atender aos pobres. Resolveram melhorar a

estrutura para atender aos enfermos. Solicitaram um empréstimo e compraram um terreno na

Rua Macedo Sobrinho, 21, local onde hoje se encontra a Casa de Saúde São José. Construída

numa área de 10.000 m2. Trabalham mais de 200 médicos e 1.025 empregados. A capacidade

de atendimento tem como destaque os partos (300) e cirurgias (2.100) por mês. Conta os

seguintes serviços de apoio: farmácia; hotelaria, governança; pastoral da saúde; restaurante;

cafeteria; nutrição; capela e compras. Além de laboratórios e exames complementares. O

69

número de habitantes na região está aproximadamente em 238.895 habitantes, de acordo com

a estimativa do IBGE (2008).

A estrutura de atendimento é composta por internações obstétricas - 28 apartamentos e

5 suítes; internações cirúrgicas – 107 apartamentos e 5 suítes; berçário – acomodações para 40

bebês; CTI adulto – 19 leitos; CTI neonatal – 22 leitos; unidade coronária – 11 leitos; Day

Clinic – 11 leitos; emergência cardíaca – 5 leitos; unidade semi-intensiva – 11 leitos; unidade

de hemodinâmica e agência transfusional. Complementa sua estrutura com as seguintes

especialidades: anestesiologia, cardiologia, cirurgias cardíacas, plástica e geral, ginecologia,

nefrologia, oftalmologia, otorrinolaringologia, entre outras.

O Hospital VITA de Volta Redonda localiza-se na Vila Santa Cecília, na cidade de

Volta Redonda. Tem 520 funcionários e alguns serviços terceirizados. A sua formação

começou diferente. Quando se pensa em hospital, acredita-se na reunião e organização de um

grupo de médicos que pretendem realizar algo em comum. Inicia-se um empreendimento

voltado para a assistência à saúde, um hospital. O número de habitantes gira em torno de

258.145 habitantes. A história de Volta Redonda foi um marco para o Estado do Rio de

Janeiro.

No início da sua construção foi considerada como cidade operária. Havia muita

concentração de imigrantes. Atualmente a cidade é uma das maiores criadoras de gado do

Brasil. Conhecida como uma grande produtora de leite. Nos extremos norte e sul há

aproximadamente 10 mil cabeças de gado. Sua infra-estrutura conta com um planejamento

que define metas econômicas, políticas, sociais envolvendo crescimento e inovação.

Instaladas na cidade encontram-se grandes empresas como: Companhia Siderúrgica Nacional

(CSN), Votoran, do grupo Votorantim, Tupi, White Martins, Indústria Nacional de Aços

laminados (INAL), Companhia Estanífera Brasileira (CESBRA) e a S/A Tubonal. Em 1993

com a privatização da CSN, surgiu a necessidade de repensar o planejamento da cidade na

intenção de atrair novos empreendimentos.

Em 1996, duas empresas se reuniram e formaram a Hospitalium Planejamento e

Administração Hospitalar. No ano de 1998 através de um joint venture entre a Hospitalium e

a International Hospital Corporation, empresas internacionais, originando a IHC Hospitalium,

empresa de gestão. A VITA Participações Empreendimentos surge em junho de 1998 com o

70

propósito de investir em empreendimentos de saúde operados em rede. A IHC Hospitalium é

responsável pela administração de todas as unidades da Rede VITA é proprietária da Rede

VITA, a primeira rede integrada de hospitais do Brasil não associada a nenhum plano de

saúde. Conferindo os Empreendimetos da IHC Hospitalium:

• VITA Medicina Diagnóstica em Florianópolis / SC (1999);

• Hospital VITA Volta Redonda (2000);

• Hospital VITA Curitiba (2000);

• Clínica VITA 24 Horas em Florianópolis (2001);

• Hospital VITA Batel em Curitiba (2004);

• Hospital VITA Florianópolis (2005);

• Maternidade VITA Volta Redonda.

Para acompanhar os processos das operações, criou o Escritório de Qualidade em

2001. Revisou todos os processos, fluxogramas, procedimentos e formulários. Os manuais da

Rede Vita foram melhorados, integrando todas as unidades nos mesmos procedimentos

padronizados. A Rede VITA valoriza o fator humano, portanto instituiu um Centro de

Estudos VITA – CEVITA, destinado aos médicos com o objetivo de proporcionar o ambiente

ideal para o desenvolvimento técnico e científico. Periodicamente são promovidas palestras e

workshops ministrados por profissionais de todo os país, apoiando os grupos de estudo e

trabalhos científicos dos profissionais do VITA.

O Escritório da Qualidade promove auditorias internas acompanhando as operações de

todas as unidades, evitando e corrigindo possíveis falhas, multiplicando bons exemplos e

garantindo o cumprimento de um programa de melhoria contínua. Responsável pela

coordenação do processo de acreditação hospitalar pela ONA. A responsabilidade social

também faz parte dos projetos da Rede Vita.

O Hospital VITA de Volta Redonda possui 4 (quatro) andares. Dividido de acordo

com a seguinte estrutura física:

• Central de Materiais e Esterilização - realiza um processo rigoroso de lavagem,

desinfecção, esterilização, armazenamento e distribuição do material para os demais

setores do Hospital

71

• Centro cirúrgico - O bloco cirúrgico está interligado à sala de recuperação pós-

anestésica, para onde os pacientes são encaminhados após a cirurgia, constantemente

monitorados por médicos e equipe de enfermagem, até que tenham condições de

transferência para os leitos dos apartamentos ou enfermarias. Com capacidade para

realizar 30 cirurgias por dia, o Centro Cirúrgico do Hospital VITA Volta Redonda está

equipado para realizar todos os tipos de intervenções cirúrgicas, inclusive as de alta

complexidade, como cirurgias cardíacas, neurocirurgias e cirurgias de traumato-

ortopedia.

• Exames e Horários de Atendimento - Responsável pelo Serviço de Apoio Diagnóstico

e Terapêutico (SADT), o Centro de Diagnóstico reúne em um só local os mais

modernos equipamentos para diagnose e terapia, atendendo tanto a pacientes

internados no Hospital quanto a pacientes externos, oferecendo-lhes uma ampla gama

de exames, entre os quais.

• Controle de Infecção Hospitalar - envolve um conjunto de ações cujo objetivo é a

máxima redução da incidência e gravidade das infecções hospitalares. São ações

preventivas e de controle desenvolvidas pela Comissão de Controle de Infecção

Hospitalar e pelo Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar, que é o responsável pela

coleta de dados, desenvolvimento científico, elaboração e divulgação de relatórios

periódicos com indicadores epidemiológicos, notificação a Vigilância Sanitária do

Estado ou do Município para casos ou surtos diagnosticados ou suspeitos, entre outras.

Tudo para garantir aos pacientes e profissionais as condições ideais para os

tratamentos desenvolvidos no Hospital VITA Volta Redonda.

• Fisioterapia - Prestado mediante prescrição médica, o serviço de fisioterapia do

Hospital atua nas funções motoras e respiratórias dos pacientes internados nas

Unidades de Terapia Intensiva, de Internação e Ambulatorial.

• Homoterapia - Área responsável pela coleta e armazenamento do sangue doado por

familiares e amigos de pacientes internados, bem como por terceiros que de forma

voluntária contribuem para a reposição e manutenção do banco de sangue do Hospital.

• Nutrição e Dietética - Como mais um serviço de apoio, o Hospital VITA Volta

Redonda oferece a todos os seus pacientes, assistência de nutricionistas que elaboram

opções de cardápios adequados, de acordo com as dietas prescritas e com as

preferências alimentares de cada um, obtidas a partir de entrevistas específicas com os

pacientes

72

• One-day Hospital - Esta área conta com cinco leitos, que são utilizados para pequenos

procedimentos cirúrgicos, no qual o paciente permanece em observação por um

período inferior a um dia.

A seguir o resumo das questões e seus respectivos objetivos para posterior análise.

1 – Há um gestor na gestão da qualidade? Analisar se a presença de um gestor é importante para o processo.

2 - Por que o hospital buscou a acreditação? Entender o motivo que levou o hospital a busca pelo processo.

3 – O gestor tinha experiência no processo de acreditação?

Relacionar o resultado com o fato do gestor conhecer o processo.

4 – Como se formou a equipe para implantação do processo de acreditação?

Analisar se a formação da equipe influencia no resultado da implementação do processo.

5 – Houve resistência a implementação do processo?

Verificar como o gestor trabalhou com a resistência.

6 – A acreditação humanizou o serviço hospitalar?

Circunscrever a humanização com o processo.

7 – Qual a mudança ocorrida após a acreditação?

Observar se a acreditação provoca mudanças e quais são.

8 – A acreditação traz vantagens competitivas?

Notar se a acreditação promove a melhoria contínua.

Quadro 6: Resumo e análise das questões Fonte: Elaboração própria

3.2. ANÁLISE DA GESTÃO DA QUALIDADE NOS CAMPOS

O método aplicado foi o comparativo, é usado porque podem representar grupos no

presente, no passado, entre os existentes e os do passado, como entre sociedades de iguais ou

diferentes estágios de desenvolvimento. Explicando o fenômeno “permite analisar o dado

concreto, deduzindo do mesmo os elementos constantes, abstratos e gerais. Constitui uma

verdadeira “experimentação direta”. (LAKATOS, 2008, p.92)

Os casos foram analisados separadamente. O primeiro a ser analisado é a Casa de

Saúde São José, seguido do Hospital Vita de Volta Redonda. Após a apresentação das

análises dos campos, os resultados e suas análises são apresentadas.

73

3.2.1 Casa de Saúde São José

A Casa de Saúde compreende um modelo sob a perspectiva estrutural, mas que diante

de mudanças exigidas por condições externas, instituiu novas técnicas que resultaram numa

interação, providenciando um dinamismo, articulando todas as áreas da organização. A partir

de 2004 uma nova era se instala na Casa de Saúde, pois se inicia o processo de acreditação no

intuito de responder a esse cenário que se prenuncia como um indicador para mudanças na

ordem estrutural, social, econômica, política e tecnológica.

A certificação requer um cruzamento de informações, critérios, participação e bom

senso. Condições diversas contribuíram para que o processo continuasse. Um deles foi à

própria visão da organização que é ser reconhecida como um hospital de excelência na

prestação de serviço. Fez um diagnóstico de como estavam seus processos e métodos. Redigiu

um relatório encaminhado aos membros da comissão que discutiram como e em quanto tempo

precisavam para “arrumar” a casa. Diante da conscientização de que o hospital deveria sofrer

mudanças, instaura-se a gestão da qualidade. Panfletos, informativos, entrevistas, revisão de

documentos e diálogos ajudaram na formação dessa consciência que deveria ser inserida em

longo prazo. Nessa formação, a comunicação, a criar uma linguagem comum e integra os

discursos individuais em uma perspectiva global, aumentando a coesão social e foi

proeminente para a rapidez da adesão.

Uma abordagem integradora surge a partir da preocupação pela mudança. A mudança

requer planejamento e foi nesse sentido que se optou pela gestão da qualidade. A alta

administração decide introduzir o novo modelo e precisava de pessoas, que a principio e de

forma “voluntária”, (diz-se voluntária, porque não houve indicação externa ou mesmo interna,

o candidato se voluntariava) realizassem um estudo de viabilidade para essa incursão pela

transformação. Forma-se uma comissão para tratar da gestão pela qualidade. Há um

envolvimento multidisciplinar, o que injeta novas idéias e visões, reduzindo o grau de

resistência dos participantes. Na formação da comissão houve delegação de autoridades e

responsabilidades, isso corroborou para uma maior adesão, mas não foi suficiente para

integrar todos do hospital. Há profissionais terceirizados e cooperativado Os equipamentos e

tratamentos que se julgam necessários para o primeiro nível, segurança, foram os maiores

vilões da implementação. Faltava informação e orientação. Foi preciso investir em

74

capacitação com diversas palestras sobre temáticas relacionadas à segurança, educação,

qualidade, melhorias e algumas sobre motivação e crescimento pessoal e organizacional.

O setor iniciou de forma incipiente, aprendendo com erros e acertos, pois o grupo se

formou sem conhecimento do que seria a gestão da qualidade. O desconhecimento da inserção

de novos procedimentos e práticas desencadeou um atraso na elaboração de rotinas. O

planejamento assume o desenho de um novo modelo. Estabelece objetivos e estratégias e

exige dos participantes conhecimento, habilidades e a capacidade de todos os envolvidos,

analisando as potencialidades funcionais, além de reduzir incertezas. Não foi simples e nem

fácil. Muitas discussões provocaram conflitos e diante dessa situação, buscaram informações

em órgãos que auxiliassem essa mudança. Recebe, então, a visita da Qualisa que apresenta os

critérios e aspectos circulantes a gestão da qualidade, que seria a solução para uma melhor

adequação e certificando essa qualidade.

Após a certificação surge efetivamente a figura do gestor. Atualmente a gestão está

sob comando de uma enfermeira, que não tem formação em gestão, mas cursos que a

habilitaram para a execução das tarefas. Orienta os participantes levando-os ao compromisso

com o processo e executa com o auxílio de palestras, círculos de qualidade, que discutem o

que se tem feito e como ser melhorado. Nos apartamentos, há informações sobre a qualidade,

e ao finalizar a hospedagem, os pacientes, ou parentes, preenchem um formulário de

satisfação, que é encaminhado para o setor, onde se faz a análise das respostas e retorna para o

círculo analisar e discutir possíveis melhorias, pois a certificação sofre uma avaliação

periódica, de acordo com a ONA, que envia avaliadores com a responsabilidade de proceder à

avaliação, conforme descrito na parte dois do trabalho no item certificação de qualidade.

A participação do gestor colaborou com a nova gestão. Entretanto, a combinação entre

lideranças e desempenho, revela a falta de preparo e execução dos novos arranjos. Sobre a

liderança, destaca-se a autoridade do médico e sua responsabilidade. Pois alguns são

cooperativados e acabam não participando de imediato e isso acarreta um não envolvimento

dos membros da equipe, pois a figura do médico permanece como um destaque de sabedoria e

tomada de decisão, inibindo e mesmo subestimando o comportamento das pessoas. Não

obstante, se o médico aceita a mudança, o seu grupo adere com facilidade. Assim, esse apoio

é importante e não se pode desprezar os parceiros, terceirizados e cooperativados, o que torna

o planejamento mais complexo.

75

Para reduzir a complexidade, a gestão defendeu o diálogo como instrumento de

posicionamento dos grupos e dos processos. O médico não é visto mais como o responsável

somente pela vida, e, apoiado nessa homília, precisa tornar-se uma agente gerenciador de

mudanças. (RIVERA, 2003)

Quando iniciou o processo, ou seja, quando solicitou visita da instituição acreditadora,

o hospital conhecia os critérios, mas desconhecia a realização dos processos. Criou uma

comissão formada por voluntários. Estabeleceu uma liderança por meritocracia, entendendo-

se que não havia profissionais qualificados para participarem e iniciaram o processo, já que os

participantes se formaram por afinidades, ou seja, aqueles que cuidam do paciente

diretamente como, por exemplo, enfermeiros e técnicos. Incentivos como cursos e palestras

foram importantes para a conscientização do novo momento.

A certificação requer um cruzamento de informações, critérios, participação e bom

senso. Condições diversas contribuíram para que o processo continuasse. Um deles foi à

própria visão da organização que é ser reconhecida como um hospital de excelência na

prestação de serviço. Fez um diagnóstico de como estavam seus processos e métodos. Redigiu

um relatório encaminhado aos membros da comissão que discutiram como e em quanto tempo

precisavam para “arrumar” a casa. Diante da conscientização de que o hospital deveria sofrer

mudanças, instaura-se a gestão da qualidade. Panfletos, informativos, entrevistas, revisão de

documentos e diálogos ajudaram na formação dessa consciência que deveria ser inserida em

longo prazo.

Para a acreditação seguem os trâmites determinados pela ONA. O nível 1 –acreditação

com 2 anos de validade, avalia a segurança, tanto para os pacientes como para os

profissionais, seguindo as normas sanitárias e técnicas. Esse período registrou muita

resistência, pois todos concordavam que os processos estavam corretos e que não precisavam

de mudança ou avaliação. Esse processo iniciou-se em 2004. E obteve êxito com a

massificação da vantagem da acreditação, tanto para o hospital, como para o indivíduo.

Vantagens como segurança para todos, qualidade na assistência, formação da equipe, útil

instrumento de gerenciamento e critérios justos e adaptados e um caminho para melhoria

contínua, destacadas na discussão sobre a certificação de qualidade, parte 2 do trabalho.

76

Para reduzir as possíveis rejeições o hospital criou padrões de difusão econômicos,

culturais, sociais, tecnológicos e político-institucionais, retornando com um ciclo de vida do

serviço mais equilibrado e pontuado.

Quando alcançou o nível 2, que também tem validade de 2 anos – acreditação plena, a

organização precisou dar continuidade ao processo, com manuais e controles mais

específicos. Criou o departamento de qualidade, formado por profissionais com alguma

formação em gestão, o que já teve um direção diferenciada, pela presença do gestor que

impulsionou a gestão da qualidade a dar um salto no processos de melhoria, assim precisou

informar sobre a questão do registros e sua importância, recebeu a outorga de serviço

competente par cumprir suas atividades e caminhou para o nível 3.

A acreditação não trouxe aumento da demanda, pois como a empresa já tem um

histórico de seriedade e responsabilidade, a gestão da qualidade beneficiou a organização com

a melhora das técnicas, redução de recursos, envolvimento dos profissionais, aproximando o

paciente, reforçando e ampliando seus contatos e parcerias.

O programa de garantia do aprimoramento da qualidade em saúde ajuda na formação

da comissão de qualidade, na produtividade; onde técnicos, representantes e órgãos técnicos

responsáveis pelo controle de qualidade e representantes dos serviços de saúde, divulgam

como os processos se realizam dentro das normas e por isso apresentam resultados diferentes

para todo o corpo.

O serviço se tornou mais humanizado depois da acreditação, mas de certa forma houve

uma ressalva porque já se estabelecia no ambiente cuidados referentes a essa atenção mais

humanizada; pela cultura e a própria imagem constituída. Não foi devido à acreditação que o

hospital se humanizou, mas novos olhares sobre a relação hospital-paciente foram praticados,

entretanto não é entendido como uma conseqüência da gestão da qualidade. A humanização

depende, entre outros fatores, da boa interação da equipe e o equilíbrio emocional.

No ano de 2008 alcançou a acreditação internacional e conquistou também o Prêmio

Nacional de Gestão em Saúde.

77

3.2.2 Hospital VITA de Volta Redonda

O processo de qualidade acompanha a gestão do hospital desde a sua formação. Essa

situação tornou-se possível pela própria característica da cidade, com incentivos a novos

mercados e, portanto novos serviços iniciam respeitando os objetivos do planejamento urbano

e a maneira como o hospital foi concebido, pois o hospital originou-se de negócios diferentes

dos ilustrados comumente na área de saúde.

O comitê da qualidade, constituído por membros da alta direção, com o objetivo de

apoiar e sustentar a política da qualidade instituída deu início à outra formação, os grupos de

trabalho. Os grupos se responsabilizaram por áreas/setores, desenvolvimento de planos de

ação e implantação dos mesmos, bem como acompanhamento das conformidades. A equipe é

multidisciplinar. Representantes de diversos setores e especialidades. O gestor realizou

diversos cursos de capacitação na área de gestão hospitalar, funcionário da instituição há 6

(seis) anos, no cargo de chefia de serviço identificado pela organização como não-crítico

(chefe do departamento pessoal) foi convidado pela direção da instituição para assumir a

gerência de qualidade. Não tinha, contudo, experiência na área de qualidade e menos ainda no

processo de acreditação. Como uma dos elementos propulsores do processo, utilizou a

estratégia de comunicação para a divulgação das ações como informativos explicando todo o

procedimento de acordo com a determinação do órgão acreditador; como jornal-mural,

palestras e cursos. O objetivo era capacitar multiplicadores direcionados para divulgação em

suas equipes.

Verifica-se que os resultados citados a seguir, compreendem o que é constituído pela

certificação, ou seja, percebe-se a segurança para os pacientes e profissionais; há qualidade na

assistência; nota-se a construção de uma equipe e melhoria contínua; utilidade do instrumento

de gerenciamento; critérios e objetivos concretos adaptados à realidade brasileira e o caminho

para a constante melhoria. As mudanças percebidas foram:

• Na estrutura física: Novo arranjo físico foi desenhado para acomodar e atender

melhor aos pacientes e aos clientes internos;

• Estrutura organizacional: ampliação/criação de setores

• A imagem se tornou mais visível, mais transparente

78

• Infecção: Acompanhamento mais acurado

• Reclamações: índice satisfatório de aceitação dos serviços pelos clientes

• Mais demanda de profissionais qualificados

• Mais demanda de pacientes de outras organizações

• Relacionamento interpessoal: Maior interação entre clientes e fornecedores

internos

• Melhorou a comunicação

• Desperdício: melhoria. Implantação de indicadores de monitoramento focado

em custo, com conseqüente redução e controles

• Credibilidade: sim, embora a instituição já possuísse credibilidade no mercado.

• Resultado (lucro, alcance dos objetivos, menos mortalidade): sim

O modelo estratégico utilizado como mensurador dos processos e resultados é o

Balanced Scorecard – BSC. Relatórios são analisados e restritos ás áreas responsáveis pela

gestão da qualidade. Diante da leitura dos relatórios, providências como treinamento,

palestras, seminários, redesenho de alguns processos como o de trabalho no atendimento, nas

internações, e outras, são aplicadas a fim de evitar os mesmos erros apontados na avaliação.

Isso demonstra a preocupação em manter a certificação e simultaneamente aumentar suas

expectativas no aumento de pacientes e lucro.

Para o bom andamento do processo, há uma avaliação 3600. Os pacientes são

informados sobre a acreditação e a saída do paciente, há um questionário de satisfação com

indicações para sugestão ou reclamações. Essa pesquisa é extensiva aos funcionários. O

resultado dessa pesquisa aponta para 98% de aceitação dos serviços Há uma revista interna,

disponibilizada aos clientes que retrata as atividades da instituição. A mídia (jornal, revista,

rádio e TV) contribui para a divulgação das notícias. O cliente procura o hospital por ser

referência da região, com corpo clinico estruturado, tecnologia e apresentação dos resultados

das atividades. Incentiva-se a educação continuada. Há uma área própria para

desenvolvimento desta atividade, em parceria com as diretrizes da gestão de pessoas. Além de

treinamentos existe incentivo para a realização de capacitação e desenvolvimento.

Desenvolveu-se um trabalho (preparo) para o processo nos níveis da acreditação nas

fases propostas (nível 1, 2 e 3), embora seja apenas uma separação conceitual, uma vez que os

níveis se sobrepõem. O foco dado a segurança resulta das políticas de segurança como, por

79

exemplo, o manuseio dos equipamentos, seguindo as normas regulamentadoras, o uso de

equipamentos na realização das atividades, sejam limpeza, cirurgias, higiene do paciente,

troca de aparelhos entre outras. Existe alinhamento entre níveis. A resistência foi reduzida

devido à cultura da organização, por ser adaptativa e valorizar desde a sua formação: a

qualidade, inovação e uma criteriosa seleção dos seus recursos humanos, além do apoio da

alta administração.

A acreditação não humanizou o serviço hospitalar da organização. Esta tarefa não

deve estar atrelada a um programa de acreditação e sim, a premissa da instituição de bem

atender a seus clientes/pacientes, de forma humanizada. A saúde é entendida como um bem

diferenciado e não como uma mercadoria. No ano de 2008, conquistou a acreditação

internacional, ou seja, seu status é reconhecido por organizações e indivíduos de outros

países.

3.3. ANÁLISE DOS RESULTADOS

As organizações analisadas passam pelo mesmo processo de auditoria para alcance das

certificações. Ambas têm certificação acreditada com excelência. Entretanto cada uma

apresentou características, como: tempo, adaptação e preparo diferentes e consequentemente

resultados também diferentes. Buscar a certificação exige que critérios sejam seguidos e nem

sempre os critérios são definidos de forma transparente, isso traz nuances que, a longo prazo,

apresentam distorções que podem prejudicar todo o objetivo. Desta forma antes de iniciar o

processo, outros caminhos precisaram ser definidos e seguidos.

As organizações buscaram direções diferentes. A Casa de Saúde São José levou mais

tempo para alcançar à primeira acreditação, pois fatores como cultura, modelo de gestão e

ausência de um programa que iniciasse a tarefa de reunir e dirimir os conceitos, influenciou

na resistência e desconfiança, o que precisou ser trabalhado com mais ênfase, exigindo mais

esforço e tempo. A instituição de um programa orientando todos os processos ajudou a

organização a preparar a estrutura para receber novas normas e procedimentos, possibilitando

então a iniciação da busca pela primeira acreditação.

80

Envolver os participantes torna-se, portanto, um dos artefatos mais complexos, pois

promover uma interseção entre os aspectos humanos e técnicos requer conhecimento,

habilidades e atitudes que são, em muitos casos, pertinentes ao gestor. O papel do gestor foi

um dos fatores determinantes para a construção de programas mais eficientes para o encontro

com a certificação. Desde 2004, a Casa de Saúde caminha para receber todas as certificações

que podem contribuir para o desenvolvimento interno e o reconhecimento externo. No ano de

2008 a estrutura se preparava para a acreditação internacional, o que demonstra a visibilidade

que a organização alcançou e o grau de comprometimento obtido. Mesmo que seja uma área

com alta rotatividade em alguns setores, a internalização do processo inicia no recrutamento,

o que favorece a manutenção das certificações e o objetivo de alcance de novos.

O Hospital Vita de Volta Redonda não passou por tantas dificuldades para

implementar o processo de acreditação quanto a Casa de Saúde São José, o que não o livra

delas. A qualidade já fazia parte da filosofia da organização. Sua constituição segue um

formato empresa, ou seja, sua visão é lucro e para obtenção do mesmo a necessidade de se

realizar as tarefas com eficiência e eficácia, sinaliza onde as falhas ocorrem e, portanto

resultam em atenção para não prejudicar o alcance do objetivo organizacional. No que diz

respeito ao serviço direto, compreende-se o atendimento ao paciente como: curativos,

cirurgias, consultas e outros, a preocupação com desperdício de material, redução de custos e

ações provocadoras de reclamações por esses serviços já faz parte das práticas

organizacionais alinhados aos indicadores de desempenho de acordo com os aspectos da

rotina, padronização e segurança. Entretanto no que configura o atendimento de recepção,

muitas ações corretivas foram precisas, o que não o abona dos problemas. Para tentar reduzir

e evitar alguns deles, o hospital mantém um ambiente que proporciona o preparo para tomada

de decisão, com um programa que se preocupa com a educação sobre vários aspectos, um

deles é o conhecimento sobre novas tecnologias, questões legais e ambientais.

O papel do administrador é importante no que tange a definição das etapas,

organização dos recursos, divisão das tarefas, orientação e controle das ações, mantendo o

padrão e qualidade, tempo e quantidade. Apesar da sua presença ainda encontram-se algumas

lacunas, uma delas ainda é o indivíduo que nem sempre é provido de responsabilidade

profissional, comprometendo-se com o processo, mesmo diante de uma seleção rigorosa.

81

Já possui a acreditação internacional, o que a habilita a participar de outros processos

mais rigorosos e concorrer internacionalmente. O que lhe proporciona uma posição mais

visível, mas também mais atenta, pois as cobranças são diferentes.

82

4 - CONCLUSÕES E INDICAÇÕES PARA PRÓXIMAS PESQUISAS

Hospitais privados e públicos almejam a certificação de qualidade por ser a

qualidade uma responsabilidade de todos e que o processo exige, contribuições

individuais, as quais se esperam plenamente engajadas num movimento organizado,

integrado e inequivocamente direcionado. Quem ganha com esse compromisso é a

sociedade. (PALADINI 2008)

A diferença entre a forma de organização das esferas pública e privada está gestão. A

gestão do hospital público depende do Estado que desenvolve políticas públicas para atender a

todos de forma padronizada e respeitando os procedimentos e protocolos para recebimento de

verbas e demais recursos, como, por exemplo; o ingresso de recursos humanos. Mesmo diante

dessas situações ainda encontra-se assistência (cuidado), mesmo que não satisfatório, de todos

que procuram pelos serviços. Lembrando que o Estado tem papel importante e fundamental

no cuidado da saúde, pois mesmo diante de inúmeras adversidades, ainda absorve o maior

quantitativo de atendimentos da população, principalmente no interior do país, onde encontra-

se a maior concentração de atendimentos públicos com relação aos hospitais privados.

Ambas seguem parâmetros do Ministério da Saúde, mas as exigências e cumprimentos

tornam-se peculiares. Exemplos dessas exigências: a entrada de pessoal (recrutamento e

seleção), a escolha das pessoas no âmbito público acontece através de concursos ou contratos,

já no privado há a entrada por indicação ou seleção de currículos; no preparo do pessoal, os

funcionários públicos são “puxados” e aprendem na prática; no setor privado há um

acolhimento e treinamento que se realizam periodicamente (em alguns hospitais); a avaliação

é onde a percebe-se diferença maior, pois no público, mesmo que a avaliação de desempenho

seja efetuada, não “impressiona” a todos, já que tem estabilidade, então o máximo de punição,

quando não ocorre um caso mais grave que exige exoneração, é uma advertência ou

suspensão; no privado após as avaliações que acontecem periodicamente (podem ser no

intervalo de três, seis ou mais meses), a leitura é mais incisiva no que tange a permanência do

empregado, uma vez que a avaliação demonstra uma permanência de resultados ruins, o

mesmo é convidado a se retirar ou há transferência de unidade ou setor; e a saída resulta no

que esse empregado e funcionário contribuíram para a organização, se houve melhoria ou

não; investimento em recursos materiais, uma é através de licitação e depende do orçamento

83

público, a outra escolhe seu fornecedor de acordo com a qualidade e condições econômicas e

financeiras.

Na esfera privada a gestão volta-se mais para os resultados. Resultados para os

gestores representam faturamento. E para que os resultados estejam em conformidade com os

objetivos das organizações, os processos são observados com cuidados que dependem da

própria organização. A organização precisa ser mais flexível, orgânica e, portanto, exige mais

habilidade para negociar. O gestor é selecionado para implantar métodos que mantenham a

organização viva. A certificação é um desses resultados.

Não significa que a organização pública não tenha a preocupação com os resultados,

mas o seu perfil volta-se para dentro da organização, pois independente de atender com mais

ou menos qualidade, as pessoas continuam procurando pelos serviços, pois essa é a missão do

serviço público, cuidar do bem estar da sociedade, prevenindo e evitando proliferação de

patologias, pode-se entender que devido a essa fragilidade e falta de mais recursos e

interesses, os hospitais públicos do Estado do Rio de Janeiro ainda não são acreditados.

Para a sociedade as certificações servem como uma transposição do pensar e agir. Os

atores envolvidos devem estar conscientes da importância de suas ações e os resultados das

mesmas. Os serviços de saúde devem ser considerados mais prioritários. O serviço hospitalar

não deveria ser preterido em nenhuma esfera, sejam pública ou privada, as parcerias, os

programas de envolvimento, as interações devem olhar para a saúde como se olha para os

depósitos realizados nas instituições financeiras, com mais urgência e sem clemência, como

se fosse algo falido que não tem mais solução.

O trabalho teve a intenção de descrever os passos e desafios que a saúde apresenta na

implementação de uma gestão voltada para a qualidade com o objetivo da certificação A

implementação envolve toda a organização o que significa o surgimento de conflitos por

resistências, por desconhecimento de praticar algo que não se entende o que supõe uma

advertência para aqueles que não instituem práticas planejadas e construídas dentro de

modelos que respondam as necessidades das organizações.

A gestão da qualidade implica em processos padronizados e estabelecidos a fim de

promover melhoria contínua. As certificações são os objetivos da gestão, pois constituem

84

possibilidades de aprendizado e crescimento, mas envolve superações e dedicação, o que nem

sempre é conseguido impedindo o andamento e obtenção de resultados mais satisfatórios, mas

quando impetrado promove um posicionamento diferenciado acarretando mais demanda e

mais visibilidade. Oportunidades surgem para os gestores, e mais profissionais se qualificam

para essa função, já que o desempenho desse papel não é fácil e nem tampouco simples, exige

competências individuais combinadas com as interpessoais e interorganizacionais. Ser gestor

de uma organização de saúde requer conhecimento na área técnica e administrativa. O que às

vezes torna-se um problema para a organização, já que na sua maioria os gestores tem o

conhecimento técnico e tentam resolver problemas administrativos, e nem sempre encontram

soluções por não dominarem essa área.

Na concepção do paciente e cliente, quanto mais houver preocupação com o serviço

hospitalar, na busca de soluções, inovações e cuidados, melhor, pois seus problemas serão

resolvidos e o ganho é distribuído para ambos (hospital e paciente/cliente).

Muitos espaços precisam sem preenchidos. A gestão da qualidade não dá conta de

solucionar todos os problemas apresentados nos hospitais. Tanto organizações públicas,

quanto privadas necessitam de mais abertura e autonomia para agir. Contudo a prática da

gestão da qualidade reduziu significativamente problemas como o uso inadequado de

equipamentos, ou o não uso de equipamentos, infecção hospitalar, desperdício de materiais,

tempo e dinheiro, filas, espera entre outros.

Espera-se que essa descrição desperte novos olhares e enfoques para registros sobre o

que tem sido feito na saúde e pela saúde, destacar o que tem dado certo e melhorar o que

ainda não alcançou melhores resultados para a sociedade.

Sobre as perspectivas para futuras pesquisas, entende-se que, a gestão da qualidade,

implica em reunir mais elementos e organizações para compreender com mais especificidade

a sua atuação nos hospitais, contudo o tempo para realização de uma dissertação de mestrado

é curto.

Podem-se observar algumas indicações para novas pesquisas que contribuiriam com

mais melhorias para as organizações de saúde, tanto públicas como privadas. Pesquisas sobre

o que acarreta os erros médicos, causas sobre o não retorno dos pacientes/clientes, gastos com

85

materiais, distribuição e descarte de material hospitalar, controle dos órgãos responsáveis pela

saúde, como é feito e resultado. Entrevistar os funcionários de ponta, ou seja, o enfermeiro, ou

técnico de enfermagem, assim como o médico, para comparar dados obtidos somente pelos

responsáveis pela implementação e monitoramento do processo. Muitas análises devem ser

feitas, muitos campos podem ser explorados no que restringe a área de saúde.

O que considerar-se-ia a maior contribuição, seria a disseminação dessas pesquisas,

retirando-as das academias e apresentado-as as organizações para futuras considerações e

aplicações, pois a academia mantém o conhecimento e soluções na prateleira, e as

organizações desconhecem o trabalho de pesquisa feito dentro da academias, ou não

consideram aplicáveis na prática, o que não caracteriza contribuição coletiva, mas somente

individual, pois o resultado do trabalho quase sempre fica com o pesquisador.

86

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