Universidade Federal Fluminense Faculdade de Medicina Departamento de Cirurgia Geral Pedro Lisboa...
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Universidade Federal FluminenseFaculdade de MedicinaDepartamento de Cirurgia Geral
Pedro LisboaRafaela Sahb
Infecções de Partes Moles
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Infecções Superficias
Epiderme:• Impetigo• Ectima
Derme: • Foliculite• Furúnculo• Carbúnculo• Abscesso
Hipoderme(subcutâneo): • Erisipela• Celulite Difusas
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Infecções superficiais focaisImpetigo
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• Infecção cutânea infantil mais comum
• 10% de todos os problemas de pele em Pediatria
• Etiologia :Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes
• Fatores predisponentes (local de trauma) : queimadura, picada de inseto e más condições de higiene
• Classificação: Bolhoso e Não Bolhoso
Impetigo
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• Lactentes e crianças pequenas• 30% casos de impetigo• Staphylococcus aureus (coagulase +)• Colonização da mucosa nasal• Face, nádegas, tronco, períneo e membros• Bolhas flácidas transparentes ruptura lesões
c/ bordas elevadas e erosão rasa e úmida• Adenomegalia regional (geralmente)• Não há sintomas sistêmicos
Impetigo Bolhoso Estafilocóccico
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Impetigo Não-bolhoso estreptocócico
• 70% casos
• Streptococcus pyogenes ( beta-hemolítico grupo A)
• Face e membros : mais comum
• Colonização prévia cutânea associada à lesões traumáticas
• Mácula vesícula c/ hiperemia ao redor pústula crosta melicérica
• Disseminação
• Não há sintomas constitucionais
• Linfadenopatia satélite
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Impetigo
Diagnóstico :
• Clínico (essencialmente)
• -Bacterioscópio
• -Cultura do líquido da bolha
• -Histopatológico
Complicações:• osteomielite• artrite séptica• septicemia• celulite ( raro na forma
bolhosa)• linfangite, linfadenite
supurativa, psoríase e escarlatina podem complicar a forma estreptocócica
• GNDA (cepas nefritogênicas) forma estreptocócica
• Síndrome da pele escaldada (suceder a forma bolhosa)
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Tratamento
• lesões restritas▫ cuidados locais/ limpeza▫ antibióticos tópicos : mupirocina, bacitracina, neomicina
• lesões extensas ou envolvimento profundo▫ antibióticos sistêmicos : penicilina resistente à betalactamase,
cefalosporinas de 1ª geração, Tempo : 7 a 10 dias.
• cura sem deixar cicatriz
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Infecções superficiais focaisEctima Gangrenosa
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Ectima Gangrenosa
• Similar ao impetigo, porém mais invasiva
• Ag. Etiológico: estreptococco
• Freqüentemente encontrada nas pernas
• Pode começar com uma bolha preenchida por pus que se desenvolve dentro de uma úlcera superficial com as bordas levantadas
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• Tratamento:▫ Glicocorticóides▫ Antimicrobianos▫ Imunossupressores▫ Imunoglobulinas i.v.▫ Debridamento.
• Diagnóstico:▫ Clínico – Doenças
associadas (DII, AR, Hepatite crónica)
▫ Morfologia lesões
▫ Exame histológico – exclusão de outras etiologias
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Infecções superficiais focaisAbscesso
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Abscesso
• Coleção de pus na derme e tecidos mais profundos
• Infecção cirúrgica com centro necrótico composto por leucócitos mortos, fragmentos de tecidos locais, componentes do sangue e plasma e bactérias; circundada por zona vascularizada do tecido inflamado
• A maioria é causada por infecção; abscessos estéreis devido a injeções de drogas oleosas (irritação local)
• Lesões na barreira endotelial como condições dermatológicas 1ªas e trauma- picada de insetos, ato de barbear e abrasões predispõem ao desenvolvimento de abscessos, furúnculos e carbúnculos
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Clínica• Nódulo eritematoso doloroso, flutuante, com
inchaço localizado e sinais de inflamação; elevada sensibilidade
• Adenopatia regional• Drenagem espontânea de material purulento
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• Agentes Etiológicos• Staphylococcus Aureus• Anaeróbios
• Diagnóstico:• Clínico
• Cultura da drenagem
• Tratamento:• Compressa morna/quente
• Limpeza, incisão e drenage
• Antibióticos : Clindamicina, Vancomicina
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Infecções superficiais focaisFoliculite
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Foliculite
• Infecção e inflamação dos folículos pilosos
• Etiologia: Staphylococcus aureus (+++)• Streptococcus pyogenes, Pseudomona• s aeruginosa, Gram -, Candida spp
• Sinais e sintomas• Pequena pápula / vesícula/ pústula eritematosas;• Queda do pêlo;• Prurido ou dor
• Diagnóstico
• Clínico – morfologia das lesões Foliculite por St. aureus
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• Tratamento:
▫ Compressas quentes
▫ Boa higiene
▫ Antissépticos tópicos
▫ Antimicrobianos
• Complicações:▫ furúnculo
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Infecções superficiais focaisFurúnculo e Carbúnculo
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Furúnculo
• É uma infecção necrótica profunda do folículo piloso onde o material purulento se estende pela derme até o tecido subcutâneo formando um pequeno abscesso
• Ocorre quando a pele contendo folículos pilosos é exposta à fricção e transpiração
• Etiologia: Staphylococcus aureus
• Áreas comuns: pescoço, axila e nádegas
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• Clínica:
▫ Frequente evolução: foliculite → furúnculo → abscesso;▫ Nódulo doloroso profundo e adjacente ao folículo piloso de▫ base eritematosa com centro purulento e flutuante▫ Adenopatia regional
• Tratamento:
▫ Incisão e drenagem caso haja flutuação;▫ Antimicrobianos.
• Complicações:▫ Furúnculo recorrente▫ Carbúnculo▫ Celulite▫ Gangrena▫ Fasceíte necrosante▫ Hidradenite supurativa▫ Flebite purulenta
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Carbúnculo• Coalescência de muitos folículos inflamados em uma
massa inflamatória única com drenagem purulenta por orifícios independentes
Etiologia:- Staphylococcus aureus;- Bacillus anthracis.
• Clínica▫ Massa de trajectos fistulosos (entre folículos infectados) com
dor, eritema e flutuação;▫ Aberturas pustulares;▫ Febre;▫ Mal-estar;▫ Mialgias e linfadenopatias.
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Infecção por Bacillus anthracis
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• Tratamento:▫Incisão e drenagem caso haja flutuação▫Antimicrobianos
• Complicações:▫Feblite purulenta▫Septicemia.
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Infecções Superficiais DifusasCelulite e erisipela
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Manifestações Clínicas•Eritema cutâneo, edema e calor •Ausência de foco supurativo•Membros inferiores•Vesículas, bolhas, equimoses ou petéquias
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Manifestações ClínicasErisipela Celulite• Derme superior• Linfáticos superficiais
• Derme profunda • Gordura subcutânea
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Erisipela Celulite
• Maior respeito aos limites anatômicos
• Lesões elevadas• Limites precisos• Acometimento agudo
(horas)• Sinais e sintomas
sistêmicos
• Lesões planas e difusas• Limites pouco definidos• Curso indolente (dias)
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Diagnóstico diferencial•Incecciosas
▫Fasciite necrosante, gangrena gasosa, bursite, osteomielite, herpes zoster
•Não infecciosas▫Dermatite de contato, TVP, gota, reação
alérgica, doenças malignas, picadas de insetos
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Diagnóstico•Clínica•Culturas
▫Sangue - <5%▫Aspirado (agulha) – 5 – 40%▫Biópsia - 20 – 30%▫Acometimento cutâneo extenso, sinais sitêmicos
importantes, comorbidades, exposições especiais, lesão persistente ou recorrente
•Imagem▫DDx
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MicrobiologiaErisipela Celulite• Estreptococos beta
hemolítico• Estreptococos beta
hemolítico (grupos A, B, C, G e F)
• S. Aureus (MSSA e MRSA)
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Tratamento•Não medicamentoso
▫Repouso e elevação da área afetada▫Condições predisponentes▫Suporte
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Tratamento•Duração
▫Evolução clínica▫5 – 14 dias
•Acompanhamento▫Celulite
Melhora dos sintomas 24-48h Melhora lesões 72h
▫Erisipela Pode haver piora inicial do eritema (toxinas)
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Infecções necrosantes da pele e fásciaCelulite e Fasciite
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•Celulite necrosante•Fasciite necrosante
▫Tipo I▫Tipo II
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•Destruição fulminante do tecido•Sinais sistêmicos de toxemia•Alta taxa de mortalidade
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Patologia•Destruição celular extensa•Trombose de vasos sanguíneos•Bactérias presentes nos planos da fascía•Pequeno ou nulo infiltrado de células
inflamatórias agudas
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Celulite Necrosante•Celulite por Clostridium
▫C. Prefringens▫Trauma local ou cirurgia▫Gás na derme; não acomete a fáscia e as
camadas musculares profundas▫DDx com mionecrose por clostridium –
Cirurgia
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Celulite Necrosante•Celulite por anaeróbios não clostridium
▫Infecções mistas por aeróbios e anaeróbios▫DM▫Odor fétido▫Cirurgia
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Celulite Necrosante•Gangrena sinérgica de Meleney´s
▫Rara▫Pós op▫Ulcera com expansão indolente confinada à
fáscia superficial▫S. Aureus e estreptococo microaerofílico▫Atb + cirurgia
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Celulite Necrosante•Celulite necrosante sinérgica
▫Variante da fasciite tipo I▫Derme, músculo, gordura e fáscia▫DM▫MMII e períneo
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Fasciite necrosante•Acomete as fáscia e tecido gorduroso•Pode polpar a pele
Epidermis
Dermis
Fascia
Muscle
Bolhas
Tecido subcutâneoAcomete fásciaPoupa músculo
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Fasciite necrosanteTipo I Tipo II• Comum• Aeróbios e anaeróbios• Pós op• DM e Doença Vascular
Periférica• Imunocomprometido
• Streptococos pyogenes• CA-MRSA
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Fasciite necrosante• Clínica
▫Diagnóstico precoce▫Dor excruciante + Febre + Toxemia▫Eritema difuso ou localizado Escurecimento +
vesículas e bolhas▫Edema > eritema▫Crepitações <10%▫Ausência de dor: DM, trauma penetrante▫Mal-estar, mialgia, diarréia, anorexia, hipotensão
• Laboratório▫Elevação de CPK, INR
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Fasciite necrosante• Escore de risco
▫ PCR (≥ 150 mg/dL) – 4 pts▫ WBC (15 – 25 x 103/microL) –
1 pt ▫ WBC (≥25.000/microL) – 2pts▫ Hb (11 – 13 g/dL) – 1pt▫ Hb (≤7 g/dL) – 2pt ▫ Na (≤135 meq/L) – 2 pts▫ Cr (>1.6 mg/dL) – 2pts▫ Glu (> 180 mg/dL) – 1 pt
75 – 80% escore ≥ 87 – 10% escore < 6
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Fasciite necrosante•Imagem
▫Não deve atrasar a decisão cirúrgica•Culturas
▫Sg: 20% - tipo I e 60% - tipo II▫Não deve atrasar a decisão cirúrgica
•Diagnóstico▫CIRURGIA + Clínica
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Fasciite necrosante•Tratamento
▫Exploração cirúrgica agressiva▫Desbridamento de tecido necrótico▫Atb
Tipo I: Aeróbios + Anaeróbios (Ampicilina/Sulbactam + Metronidazol)
Tipo II: GAS (Clindamicina + Penicilina)▫Suporte hemodinâmico▫IVIG (?) ▫Terapia Hiperbárica (?)
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Fasciite necrosante•Tipo I
▫2/3 infecções mistas (aeróbios e anaeróbios)
▫S. aureus, estreptococos, enterococos, E. coli, Peptostreptococos species, Prevotella especies, B. Fragilis, Clostridium especies
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Fasciite necrosante – Tipo I•Fasciite necrosante cervical
▫Falha da membrana mucosa após cirurgia e/ou infecção odontogênica
▫Pode ser do tipo II•Angina de Luwig
▫Inflamação de rápida expansão para regiões submandibular e sublingual
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Fasciite necrosante – Tipo I•Gangrena de Fournier
▫Períneo▫Penetração bacteriana pela mucosa
gástrica ou uretral▫Início abrubto, dor severa, expansão rápida
(parede abdominal anterior, musculatura glútea e região escrotal e pênis)
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Fasciite necrosante – Tipo I•Infecção de ferida cirúrgica
▫Drenagem de grande volume com aspecto de água de lavar louça
▫Tecido subcutâneo friável e escuro▫Fáscia esbranquiçada e desvitalizada
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Fasciite necrosante – Tipo II•Estreptococos do grupo A•CA-MRSA – fatores de risco
▫Usuário de drogas injetáveis, DM, Hepatite C, malignidade, HIV
•Pacientes de qualquer idade, sem comorbidades
•Infecção local ou por disseminação hematogênica
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Mionecrose por clostridiumGangrena gasosa
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Mionecrose por clostridiumGangrena gasosa traumática
Gangrena gasosa espontânea
• C. perfringens • C. septicum (aloenxerto músculo-esquelético)
• C. tertium• C. perfringens
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Manifestações clínicasTraumática Espontânea• Dor severa abrupta em sítio
cirúrgico ou local do trauma• Período de incubação – 24h• Toxicidade sistêmica grave e
precoce• Pele (pálido - bronze -
vermelho)• Bolhas (claro, vermelho,
azul, violáceo)• Hemólise intravascular,
icterícia, insuficiência renal, hipotensão, necrose hepática
• Mialgia severa; peso e dormência
• Confusão e mal-estar• Edema e bolhas (claro,
turvo, heorrágico ou violáceo)
• Edema de tom arroxeado
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DiagnósticoTraumática Espontânea• Dor + toxemia + gás em tecido
mole• Grandes bastonetes com gram
variável• Crepitação – sensível e específico• Hemocultura• Exploração cirúrgica – tecido
muscular grosseiramente edemaciado, com descoloração (azul-avermelhado – negro), não sangrante
• Microscopia – patógenos entremeados à feixes musculares degenerados, ausência de células inflamatórias agudas
• Febre + dor espontânea, na ausência de trauma
• Crepitação• Hemocultura• Grandes bastonetes com
gram variável• Microscopia – patógenos
entremeados à feixes musculares degenerados, ausência de células inflamatórias agudas
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TratamentoTraumática Espontânea• Desbridamento cirúrgico• Atb (penicilina +
clindamicina)• Suporte• Oxigênio hiperbárico (?)
• Desbridamento cirúrgico• Atb
▫ C. speticum e C. Perfringens (penicilina + clindamicina)
▫ C. Tertium (vancomicina ou metronidazol)
▫ Oxigênio hiperbárico (?)• Colonoscopia (investigar
porta de entrada)
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Miosite gangrenosa espontânea por S. pyogenesMiosite necrosante estreptocóccica
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Epidemiologia Manifestações clínicas
• Porta de entrada local• Todos os grupos etários• AINE´s
• Febre + dor intensa + inchaço (firme) + toxemia
• Tecido mole, fáscia e músculos
• Pele intacta, eritema• Evolução rápida• Hipotensão e insuficiência
renal podem preceder o quadro cutâneo (4-8h)
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Diagnóstico DDx• Exploração cirúrgica• Gram: grande quantidade
de cocos gram-positivos em cadeia, poucos PMN
• CPK elevada• Histo: Graus variados de
degeneração/necrose do tc. Muscular; granulócitos e bactérias no tecido lesado
• DDx celulite, TVP, artrite séptica
• Miosite gangrenosa expontânea X fasciite necrosante
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Tratamento• Desbridamento• Atb (clindamicina +
penicilina)• Oxigênio hiperbárico (?)
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Bibliografia• Courtney M. Townsend. Sabiston Textbook of Surgery. Saunders; 18
edition. 2007
• Dennis L Stevens. Clostridial myonecrosis. in UpToDate 18.2
• Dennis L Stevens. Necrotizing infections of the skin and fascia. in UpToDate 18.2
• Larry M Baddour . Spontaneous gangrenous myositis caused by Streptococcus pyogenes. in UpToDate 18.2
• Larry M Baddour . Cellulitis and erysipelas. in UpToDate 18.2 Desktop