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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA DESEMPENHO E EFEITOS AGUDOS DA ESPIROMETRIA DE INCENTIVO VOLUME-ORIENTADA SOBRE OS VOLUMES PULMONARES EM PACIENTES APÓS AVC E SUJEITOS SAUDÁVEIS ÍLLIA NADINNE DANTAS FLORENTINO LIMA NATAL 2012
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
DESEMPENHO E EFEITOS AGUDOS DA ESPIROMETRIA DE INCENTIVO
VOLUME-ORIENTADA SOBRE OS VOLUMES PULMONARES EM PACIENTES
APÓS AVC E SUJEITOS SAUDÁVEIS
ÍLLIA NADINNE DANTAS FLORENTINO LIMA
NATAL
2012
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
DESEMPENHO E EFEITOS AGUDOS DA ESPIROMETRIA DE INCENTIVO
VOLUME-ORIENTADA SOBRE OS VOLUMES PULMONARES EM PACIENTES
APÓS AVC E SUJEITOS SAUDÁVEIS
ÍLLIA NADINNE DANTAS FLORENTINO LIMA
Dissertação apresentada à Universidade
Federal do Rio Grande do Norte –
Programa de Pós-Graduação em
Fisioterapia, para obtenção do título de
Mestre em Fisioterapia.
Orientador: Profª. Drª. Gardênia Maria Holanda Ferreira.
Co-orientador: Prof. Dr. Guilherme Augusto de Freitas Fregonezi.
NATAL
2012
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia:
Prof. Dr. Jamilson Simões Brasileiro
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
DESEMPENHO E EFEITOS AGUDOS DA ESPIROMETRIA DE INCENTIVO
VOLUME-ORIENTADA SOBRE OS VOLUMES PULMONARES EM PACIENTES
APÓS AVC E SUJEITOS SAUDÁVEIS
BANCA EXAMINADORA
Profª. Drª. Gardênia Maria Holanda Ferreira – Presidente – UFRN
Prof. Dr. Guilherme A. de Freitas Fregonezi – Membro Interno à Instituição – UFRN.
Profª. Drª. Tânia Fernandes Campos – Membro Interno à Instituição – UFRN.
Profª. Drª. Raquel Rodrigues Britto – Membro externo à Instituição – UFMG.
Aprovada em: ____/____/____
vi
Dedicatória
Aos meus amados pais, por fazerem
das suas vidas, a minha.
vii
Agradecimentos
Os caminhos que nós trilhamos ao longo da vida são uma soma entre nossas
escolhas e as oportunidades que nos são dadas. Hoje, com muita alegria, concretizo
a escolha de me tornar mestre. E com muito afeto, tenho a chance de agradecer a
todos que contribuíram com a oportunidade para que eu chegasse até aqui.
Agradeço a Deus, por se fazer presente em todos os momentos da minha
vida, me dando discernimento e segurança de seguir adiante mesmo frente às
adversidades.
Aos meus pais, Marçal Rosas, meu orgulho e minha mãe, Ioná Dantas, minha
fortaleza, pelo amor desmedido, pela dedicação incondicional, incentivo e cuidado
diários, e abdicação dos próprios sonhos pela concretização dos sonhos dos filhos.
Espero nunca decepcioná-los. Amo vocês!
Aos meus amados irmãos, Marçal Filho, minha inspiração e Stênio Urick,
minha alegria, pela amizade e companheirismo de sempre, por compreenderem
minha ausência e por me incentivarem a me tornar uma pessoa melhor. Meus
sinceros agradecimentos à minha querida cunhada, Marine Rosa, pela amizade e
pela alegria da convivência, por completar nossa família de forma tão plena.
A minha querida tia Ionara Dantas, meu exemplo maior de perseverança,
força e profissionalismo. Obrigada pela torcida, pela solidariedade, pela presença
certa nas alegrias e nas tristezas. Estendo meus agradecimentos a Gilvandro
Estevam, que de forma tão prestativa e disponível me apoiou e me incentivou nessa
árdua caminhada.
A minha orientadora, Gardênia Holanda, agradeço pela disponibilidade
irrestrita, pela paciência, por todos os ensinamentos, por sempre me acolher com
abraços calorosos e com a certeza de que tudo daria certo. Redundância uma
pessoa como a senhora ter nome de flor. Minha gratidão eterna!
Ao meu co-orientador, Guilherme Fregonezi. O senhor me ajudou a descobrir
o quanto instigante é ser pesquisador e como amar o que fazemos faz toda a
diferença. Obrigada por me fazer transformar minhas inseguranças em coragem e
força. Sua competência, rigor científico e sua inteligência foram decisivos para a
execução desse trabalho. Obrigada pela confiança em mim depositada e por todas
as oportunidades que o senhor me proporcionou. Meu respeito e admiração
sempre!
viii
A estimada professora, Tânia Campos. Obrigada por estender meus
horizontes, me fazendo enxergar além da dissertação, tornando esse caminho
aprendizado para toda uma vida. Nos momentos mais difíceis, obrigada por ser meu
equilíbrio e por me ensinar que no meio de tanta ciência, os desígnios de Deus são
as molas precursoras das nossas vidas. Sua missão é linda!
A professora Vanessa Resqueti, obrigada pela presença serena, pelo
interesse e pelo apoio incomensuráveis. Incrível como você consegue ser tantas ao
mesmo tempo, e todas com a mesma competência, exemplo de mãe, de esposa, de
mulher, de pesquisadora, de professora e de amiga.
Aos demais professores do Programa de Pós Graduação da UFRN, pela
minha formação sólida, pelos valiosos ensinamentos e pela oportunidade de
crescimento profissional. Eu tenho muito orgulho de dizer que me tornei mestre me
espelhando em vocês. Obrigada!
Aos amigos Francisco Locks e Gabriela Lopes, o otimismo, a ajuda sem hora,
a lealdade e a amizade construída nesses dois anos fizeram toda a diferença nesse
caminho. Obrigada por me transmitirem tanta segurança e fraternidade, com colos e
ombros tão fortes foi mais fácil ficar longe de casa.
A amiga Janaina Dantas, você é um exemplo genuíno de generosidade. Sei
que sempre estaremos juntas, pois construímos fortes laços de confiança e
amizade. Espero honrar sua amizade sempre. Obrigada por tudo minha irmã
potiguar.
Aos meus companheiros de todas as horas Elis Emanuelle e Rêncio Bento.
Compartilhamos cada momento e dividimos todas nossas angústias. Obrigada pela
alegria, pelo apoio, pela presença constante, por tornarem tudo mais simples, pela
disposição desmedida em colaborar e pelas intermináveis horas e cafés
compartilhados no Laboratório. Vocês foram fundamentais.
Aos colegas do mestrado, em especial a Caio Alano, Thalita Medeiros e Ana
Tereza Sales pela amizade construída e por compartilharem comigo com tanta
presteza minha adaptação em Natal.
Aos amigos do Laboratório PneumoCardioVascular, Sílvia Brilhante, Ângelo
Augusto, Ingrid Guerra e Palomma Russely pela grata surpresa da sincera amizade.
Cada um de vocês tem um lugar especial guardado em meu coração. Espero tê-los
sempre em minha vida.
ix
Aos funcionários do Departamento de Fisioterapia da UFRN, Patrícia
Campos, Marcos Nasário, Jeisiene Lira, Rosemary Barbosa e Lucineide Alves pela
convivência fácil, pela paciência, pela dedicação e pela ajuda nesses dois anos.
Aos amigos, Rodrigo Melo, Bárbara Portela, Bruno Henrique Ferreira, Emília
Souza por participarem tão de perto dessa conquista, pela disponibilidade e torcida
de sempre. Obrigada.
A todos que participaram de qualquer forma dessa realização e alegraram-se
com minha vitória. Meu carinho, estima e gratidão!
“A mente que se abre a uma nova idéia, jamais voltará ao seu tamanho original”
(Albert Einstein)
x
Sumário
Dedicatória................................................................................................................. v
Agradecimentos......................................................................................................... vi
Lista de Figuras......................................................................................................... xi
Resumo...................................................................................................................... xii
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................ 14
1.1 Justificativa.......................................................................................................... 18
1.2 Objetivos.............................................................................................................. 19
1.2.1 Geral................................................................................................................. 19
1.2.2 Específicos....................................................................................................... 19
2 MATERIAIS E MÉTODOS...................................................................................... 20
2.1 Delineamento e local da pesquisa....................................................................... 21
2.2 Caracterização da amostra.................................................................................. 21
2.3 Aspectos éticos da pesquisa............................................................................... 22
2.4 Instrumentos........................................................................................................ 14
2.4.1 Avaliação antropométrica................................................................................. 22
2.4.2 Avaliação da função pulmonar......................................................................... 23
2.4.2.1 Espirometria................................................................................................... 24
2.4.2.2 Manovacuometria.......................................................................................... 25
2.4.3 Pletismografia opto-eletrônica (POE)............................................................... 26
2.4.4 Espirometria de incentivo................................................................................. 30
2.4.5 Avaliação neurológica e cognitiva.................................................................... 31
2.4.6 Teste de desempenho da aprendizagem......................................................... 32
2.5 Desenho do estudo.............................................................................................. 34
2.6 Protocolo experimental........................................................................................ 35
2.7 Cálculo amostral.................................................................................................. 36
2.8 Análise estatística................................................................................................ 37
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO.............................................................................. 38
Efeitos agudos da espirometria de incentivo volume-orientada os volumes
pulmonares em pacientes após AVC e sujeitos
saudáveis...................................................................................................................
39
xi
Prática observacional da espirometria de incentivo em pacientes com Acidente
Vascular Cerebral..................................................................................................
68
xii
Lista de Figuras
Figura 1. Balança antropométrica, modelo 31, Filizola®.......................................................... 23
Figura 2. Oxímetro Nonin®, PalmSat.................................................................... 23
Figura 3. Espirômetro KoKo DigiDoser (Longmont, USA)................................... 25
Figura 4. Manovacuômetro digital Micro RPM..................................................... 26
Figura 5. Posicionamento dos marcadores retroreflexivos segundo referências
anatômicas, visão anterior e posterior.................................................................
28
Figura 6. Posicionamento dos marcadores no tórax e modelo geométrico
tridimensional da parede torácica e compartimentos...........................................
28
Figura 7. Pletismografia opto-eletrônica (POE) durante a realização da
espirometria de incentivo (EI)...............................................................................
29
Figura 8. Análise dos dados coletados pelo POE, durante o momento 1,
através do Software DiaMov................................................................................
29
Figura 9. Análise dos dados coletados pelo POE, durante o momento 2,
através Software DiaMov.....................................................................................
30
Figura 10. Espirômetro de Incentivo volume-orientado Voldyne® 5000.............. 34
xiii
Resumo
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é uma síndrome clínica caracterizada
por uma perturbação focal da função cerebral. Geralmente ocasiona quadro de
disfunção motora acompanhada de prejuízo da função respiratória. Tendo em vista
tal quadro e suas possíveis repercussões, a fisioterapia respiratória tem sido
amplamente requisitada com o intuito reverter ou minimizar as complicações. Dentre
os recursos utilizados para este fim, os espirômetros de incentivo são utilizados com
o objetivo de restaurar os volumes pulmonares, modificando o padrão respiratório e
de ventilação pulmonar, prevenindo a incidência das complicações pulmonares. O
objetivo do presente estudo foi comparar o desempenho na realização da
espirometria de incentivo volume-orientada (EI) e seus efeitos agudos sobre os
volumes pulmonares em pacientes após AVC e sujeitos saudáveis. Foram
selecionados 40 voluntários, de ambos os gêneros, divididos em grupo experimental
(GE), composto por 20 pacientes após AVC e grupo controle (GC) composto por 20
sujeitos saudáveis, pareados quanto à idade, gênero e Índice de Massa Corpórea
(IMC). A coleta dos dados foi realizada em duas etapas: (1) Avaliação cognitiva e
neurofuncional (Mini Exame do Estado Mental, National Institute Stroke Scale,
Medida de Independência Funcional, teste de desempenho da aprendizagem) (2)
Avaliação Respiratória (espirometria, manovacuometria e cinemática tóraco-
abdominal, através da Pletismografia Opto-eletrônica). A análise estatística foi
realizada através do software Graphpad Prism 4.0, em que foram utilizados os testes
t Student e ANOVA two-way para comparação intergrupos e adotado nível de
significância de 5%. Os resultados mostraram que os pacientes apresentam
desempenho inferior na aprendizagem da espirometria de incentivo, com uma média
de erros maior 2,95 ± 1,39, quando comparados aos sujeitos saudáveis, 1,15 ± 0,98.
Em relação à prática observacional utilizada não foi encontrada diferença entre a
aprendizagem através do vídeo ou do terapeuta. Em relação aos efeitos agudos da
espirometria de incentivo volume-orientada, os pacientes após AVC apresentaram
valores de volume corrente 24,7%, 18% e 14,7% inferiores quando comparados aos
sujeitos saudáveis nos momentos pré-EI, EI e pós-EI, porém a espirometria de
incentivo induziu incrementos de volume similares em ambos os grupos estudados,
com 75, 3% para os pacientes e 73,3% para os sujeitos saudáveis. A espirometria
de incentivo promove ganhos significativos no volume corrente da parede torácica,
xiv
tanto em pacientes acometidos por AVC como em sujeitos saudáveis, no entanto o
desempenho da aprendizagem é inferior para os pacientes, para ambas as práticas
com vídeo ou terapeuta.
Palavras-chaves: exercícios respiratórios, acidente vascular cerebral,
aprendizagem, pletismografia.
15
1 INTRODUÇÃO
16
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é uma síndrome clínica caracterizada
por uma perturbação focal da função cerebral, de origem vascular e início súbito,
produzida pela interrupção do fluxo sanguíneo normal para uma área do cérebro
com duração de mais de 24 horas, acarretando uma disfunção persistente
relacionada com as estruturas afetadas1,2.
Esta síndrome é considerada a segunda causa de morte no mundo e a
primeira causa de incapacitação funcional em adultos, onde mais da metade dos
pacientes ficarão com alguma sequela neurológica permanente, responsável por
incapacidade e dependência do indivíduo3,4. Sobre sua morbimortalidade, em estudo
multicêntrico, a respeito de duas coortes com 7710 pacientes, foram constatadas as
principais causas de morte nos pacientes mais dependentes após seis meses do
AVC, as pneumonias, os eventos recorrentes, embolismos pulmonares e doenças
cardíacas5.
O AVC apresenta manifestações clínicas diversas que refletem a localização
e extensão da lesão vascular, geralmente, ocasiona quadro de disfunção motora,
que engloba posturas e padrões de movimentos atípicos, lentidão e coordenação
pobre, fraqueza muscular, diminuição da massa muscular, alteração dos reflexos,
aumento da resistência das articulações à movimentação passiva (hipertonia) e
espasticidade6-8.
Dos diversos comprometimentos do AVC, a hemiplegia/hemiparesia é uma
sequela comum caracterizada pela perda total ou parcial da função motora do
hemicorpo acometido. A recuperação motora ocorre após uma sequência de
eventos iniciada por uma fase flácida, seguida por um aumento das sinergias
anormais de movimento, com subsequente diminuição das sinergias e melhora do
controle seletivo do movimento9-11.
Além dos comprometimentos gerais, os pacientes neurológicos tendem a
apresentar prejuízo da função respiratória com o potencial de alteração da geração
do ritmo respiratório, quando lesionadas estruturas que controlam a respiração ou
alterações resultantes dos comprometimentos biomecânicos no hemicorpo
acometido12,13. As alterações na funcionalidade do sistema respiratório geralmente
são devido à fraqueza muscular respiratória, as disfunções posturais do tronco,
causando uma diminuição na potência funcional e motora diafragmática e bloqueio
inspiratório, levando esses pacientes a complicações respiratórias14-16.
17
Comprometimentos respiratórios específicos como, diminuição das
complacências torácica e pulmonar, alteração nos volumes pulmonares, diminuição
da força muscular respiratória, diminuição do VEF1 (volume expiratório forçado no
primeiro segundo), diminuição das capacidades vital (CV) e da capacidade pulmonar
total (CPT) e aumento no trabalho respiratório, em indivíduos pós AVC, também são
citados em diversos estudos14,17,18 .
As diversas alterações no sistema respiratório por vezes ficam em segundo
plano no processo de reabilitação, devido ao complexo quadro de sequelas motoras,
foco da intervenção fisioterapêutica, comprometendo a participação ativa do
paciente em todo o programa de reabilitação, que pode ser um processo difícil, e
embora alguns pacientes consigam adquirir certa independência, existem dúvidas da
eficácia de tratamentos convencionais em arregimentar todo o potencial de
regeneração do sistema nervoso central e suas repercussões cardiorrespiratórias19.
Tendo em vista o quadro de disfunção pulmonar associado ao AVC e suas
possíveis repercussões, a fisioterapia respiratória tem sido amplamente requisitada
com o intuito reverter ou amenizar tal quadro, evitando o desenvolvimento de
complicações pulmonares, com a utilização de grande variedade de técnicas20.
As técnicas de Fisioterapia Respiratória são capazes de melhorar a mecânica
respiratória, a expansão pulmonar e a higiene brônquica, no entanto, a efetividade
de várias destas, depende diretamente da colaboração do paciente, através de sua
participação e aprendizado. Dentre os recursos fisioterapêuticos disponíveis, que
promovam fácil aprendizado e forneçam o feedback visual/ auditivo necessário para
ganhos na função pulmonar, destaca-se a espirometria de incentivo (EI), por ser um
sistema facilitador, com controle visual do esforço inspiratório ou expiratório, quando
o paciente é incentivado a incrementar seu desempenho respiratório21-23.
Largamente utilizados na prática clínica, os espirômetros de incentivo são
instrumentos que fornecem feedback aos pacientes, encorajando-os a realizarem
inspirações máximas sustentadas, que levam ao aumento da pressão transpulmonar
e, associadas à pausa inspiratória, promovem a insuflação e recrutamento alveolar,
contribuindo para a estabilização dos alvéolos, melhorando a complacência e
ventilação alveolar. Os espirômetros de incentivo são utilizados com o objetivo de
restaurar os volumes pulmonares, modificando o padrão respiratório e de ventilação
pulmonar, prevenindo a incidência das complicações pulmonares24-28.
18
Para que haja um incremento na função pulmonar é fundamental que ocorra a
realização adequada da técnica, pois os efeitos relacionados à EI dependem
diretamente da participação ativa do indivíduo, portanto, a estimulação da
aprendizagem de uma técnica é um componente crucial para reabilitação, uma vez
que o aprender de qualquer habilidade requer a seleção de informações que podem
estar contidas no meio ambiente ou fornecidas pelo instrutor/terapeuta29,30.
A aprendizagem corresponde à aquisição de novos padrões para realização
de movimentos e consequente modificação do comportamento em decorrência da
prática. Com a prática, a capacidade de seleção e retenção de informações
relevantes à tarefa é aperfeiçoada, resultando no aumento da precisão do ato30-32.
A investigação dos mecanismos, processos e técnicas envolvidos na
aquisição de habilidades e dos fatores que afetam a aprendizagem podem auxiliar
no diagnóstico de patologias neurológicas e contribuir para a planificação das
estratégias de tratamento, uma vez que os comprometimentos gerados pelo AVC
podem gerar um déficit no aprendizado e na atenção. Por isso, as terapias
inovadoras, utilizadas para o AVC, têm como objetivo manipular a relação entre a
recuperação motora e a plasticidade cortical para aumentar o potencial de
recuperação funcional do paciente33.
A aprendizagem através da prática observacional propõe um modelo em que
o indivíduo elabore referências, símbolos ou representações na memória acerca da
habilidade motora a ser aprendida, ou seja, através da observação de alguém
realizando a ação, é possível adquirir competências para reproduzir habilidades
similares34. Inclui-se neste conceito de aprendizagem através da observação, o uso
das técnicas de fisioterapia, uma vez que a conduta fisioterapêutica pode conter
exercícios demonstrados pelo terapeuta para posterior realização do exercício pelo
paciente32,34.
E, ainda, o terapeuta pode substituir as instruções verbais pela demonstração
utilizando vídeos, filmes ou fotografias, o que possibilitaria a aprendizagem mediante
a observação, processo de prática observacional, também conhecido como
modelação ou imitação31. Esta, diz respeito ao processo geral pelo qual um
observador reproduz as ações exibidas por um modelo, assim, uma nova ação é
incorporada ao repertório do observador31,32,35.
19
Por outro lado, a Pletismografia Opto-eletrônica (POE) tem sido importante
instrumento de avaliação da função pulmonar em pesquisas científicas por permitir a
análise compartimental dos volumes pulmonares, inclusive entre hemitórax, durante
o exercício e/ou em repouso, detectando, com acurácia, a variação de volumes do
complexo tóraco-abdominal. Portanto, este estudo é uma oportunidade para que
sejam investigados os efeitos agudos da espirometria de incentivo sobre os volumes
pulmonares em pacientes após AVC, comparando-os com sujeitos saudáveis, assim
como, compreender qual a contribuição da prática observacional na aprendizagem e
no desempenho desta técnica nesses sujeitos.
1.1 Justificativa
Existem evidências empíricas sobre a efetividade da espirometria de incentivo
em diversas patologias e em intervenções pós-cirúrgicas36,37. Sabe-se que esta
técnica, na prática clínica é utilizada de forma associada a outras condutas e assim
seus efeitos isolados ainda são questionáveis. Adicionalmente, seus efeitos agudos
em determinadas patologias, como o AVC e quais repercussões clínicas podem ser
produzidas na fase crônica desta doença, ainda são incipientes.
A Fisioterapia necessita enfocar dois aspectos indispensáveis nos pacientes
após AVC, os comprometimentos motores e os específicos, como a função
respiratória. Para isso, o fisioterapeuta necessita conhecer a patologia e como as
especificidades da função pulmonar podem interferir de forma direta no processo de
reabilitação. Estudos que avaliem a participação ativa do paciente neste processo e
como esta pode ser otimizada, precisam ser realizados, a fim de o programa de
tratamento seja potencializado.
Outro aspecto fundamental é a necessidade de estudos científicos que unam
as funções motoras e cognitivas, principalmente em pacientes neurológicos, uma
vez que a estimulação da aprendizagem para o melhor desempenho de exercícios e
técnicas tem importância crucial no processo de reabilitação. E ainda, como as
recentes técnicas empregadas na neuroreabilitação, como os conceitos de
aprendizagem observacional seriam capazes de influenciar na recuperação desses
pacientes.
20
1.2 Objetivos
1.2.1 Geral
Comparar o desempenho na realização da espirometria de incentivo volume-
orientada e seus efeitos agudos sobre os volumes pulmonares em pacientes após
AVC e sujeitos saudáveis.
1.2.2 Específicos
Avaliar a cinemática tóraco-abdominal e as variações volumétricas durante o
uso da espirometria de incentivo volume-orientada;
Avaliar o percentual de participação de cada compartimento (CTp – caixa
torácica pulmonar, CTa – caixa torácica abdominal e Ab – abdômen) da
parede torácica (PT), no volume corrente, nos momentos pré, durante e pós
realização da espirometria de incentivo;
Comparar as diferenças volumétricas entre os hemitórax direito e esquerdo da
parede torácica, nos momentos pré, durante e pós realização da espirometria
de incentivo;
Avaliar o desempenho do uso do espirômetro de incentivo volume-orientado,
por meio das medidas de precisão e magnitude de resposta, através da prática
observacional através do vídeo ou do terapeuta.
21
2 MATERIAIS E MÉTODOS
22
2.1 Delineamento e local da pesquisa
Trata-se de um estudo comparativo, analítico de caráter transversal. O
presente estudo foi realizado no Laboratório de Fisioterapia PneumoCardioVascular
e Músculos Respiratórios, situado no Departamento de Fisioterapia da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), no período compreendido entre março e
dezembro de 2011.
2.2 Caracterização da amostra
Para realização do estudo foram selecionados 40 voluntários, de ambos os
gêneros, com idade entre 39 e 74 anos, divididos em dois grupos, sendo o grupo
experimental (GE), composto por 20 pacientes que sofreram Acidente Vascular
Cerebral (AVC), com padrão hemiparético, e o grupo controle (GC) composto por 20
sujeitos saudáveis, pareados quanto à idade, gênero e índice de Massa Corpórea
(IMC). A amostra foi alocada de forma não probabilística por conveniência, e o
processo de randomização para o treino de aprendizagem foi feito por meio de
sorteio simples.
Para o grupo experimental, foram considerados como critérios de inclusão, a
participação voluntária na pesquisa, ter diagnóstico confirmado de AVC (isquêmico
ou hemorrágico), através de exames recentes de Tomografia Computadorizada, com
tempo transcorrido do diagnóstico do AVC, variando entre 1 e 7 anos, apresentar
padrão hemiparético com comprometimento leve a moderado segundo a National
Institute Health Stroke Scale (NIHSS)38, com capacidade cognitiva adequada (escore
> 22, para 0 - 11 anos de escolaridade, e > 27, para escolaridade superior a 11
anos), segundo o Mini Exame do Estado Mental (MEEM)39, não apresentar crise
hipertensiva recente e capacidade de responder aos instrumentos de avaliação.
Como critérios de exclusão foi o uso inadequado dos equipamentos utilizados, ou
não completar a avaliação. Para o grupo controle, foram considerados como critérios
de inclusão, o pareamento quanto à idade, sexo e IMC, não ter história de
tabagismo, capacidade de responder aos instrumentos de avaliação e ausência de
quaisquer patologias cardiopulmonares. Como critérios de exclusão, foram excluídos
23
voluntários com dados espirométricos abaixo dos valores preditos (limite inferior a
80% da Capacidade Vital Forçada (CVF).
2.3 Aspectos éticos da pesquisa
A inclusão dos participantes na pesquisa teve caráter voluntário, sem fins
lucrativos, onde os mesmos assinaram um termo de consentimento livre e
esclarecido (TCLE) (Apêndice A). Por ocasião da publicação dos resultados da
pesquisa, foi assegurado o anonimato, o respeito pela dignidade humana, e todos os
requisitos da bioética de acordo com a Resolução 196/96 e 251/97 do Conselho
Nacional de Saúde. O projeto foi submetido à apreciação pelo Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), obtendo
parecer favorável de número 095/2011 (Anexo 1).
2.4 Instrumentos
Inicialmente foi utilizada uma ficha de avaliação padronizada (Apêndice B)
para preenchimento dos dados antropométricos (idade, peso, altura, Índice de
massa corpórea (IMC) dos voluntários, bem como informações sobre o AVC, como
história da doença, tipo do AVC, hemicorpo acometido, tempo do diagnóstico,
antecedentes pessoais e familiares, hábitos de vida (tabagismo e etilismo), sinais
vitais iniciais (pressão arterial (PA), frequências cardíaca (FC) e respiratória (f) e
saturação periférica sanguínea de oxigênio (SpO2).
2.4.1 Avaliação antropométrica
Os dados antropométricos, peso e altura, foram mensurados através de
balança modelo 31 (Filizola®, São Paulo-SP, Brasil) (Figura 1), calibrada por técnico
do Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial
(INMETRO). A pesagem foi realizada com o indivíduo na posição ortostática com
calcanhares unidos, panturrilhas, nádegas, dorso e região occipital em contato com
a régua antropométrica, sendo a cabeça alinhada pelo examinador. A seguir, foi
medido o índice de massa corpórea (IMC) e calculados os valores previstos para a
24
espirometria40. A frequência cardíaca (FC) e saturação sanguínea periférica de
oxigênio (%SpO2) foram monitoradas através do oxímetro Nonin®, PalmSat 2500
(Minnesota, USA) (Figura 2).
Figura 1. Balança antropométrica, modelo 31, Filizola®
Figura 2. Oxímetro Nonin®, PalmSat.
2.4.2 Avaliação da função pulmonar
2.4.2.1 Espirometria
A espirometria consiste num teste que possibilita a análise de fluxo aéreo,
volumes e capacidades pulmonares, sendo muito utilizado como diagnóstico e
25
quantificação de distúrbios ventilatórios. Foi utilizado o espirômetro KoKo DigiDoser
(Longmont, USA) (Figura 3) para avaliação da função pulmonar. Sobre os critérios
de aceitabilidade e reprodutibilidade dos exames espirométricos foram seguidas as
diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia40. Antes de cada
exame, o aparelho foi calibrado considerando-se a temperatura do ambiente e a
injeção de um volume de 3000 ml de ar por meio de uma seringa (Vitalograph,
Buckingham, Inglaterra). As variáveis analisadas foram a capacidade vital forçada
(CVF), capacidade vital lenta (CVL), capacidade inspiratória (CI), volume expiratório
forçado do primeiro segundo (VEF1), pico de fluxo expiratório (PFE), e a relação
entre o VFE1/ CVF%. Os resultados foram expressos em litros e em porcentagens
dos valores preditos, seguindo os valores de referência para a população brasileira e
serão considerados normais acima de 80% do previsto40. Para os cálculos dos
valores de referência foi seguido o estudo proposto por Pereira, Sato e Rodrigues41
assim como os cálculos para a normalidade.
A espirometria foi realizada com o indivíduo na posição sentada de forma
confortável, com os pés apoiados no solo e com as narinas ocluídas por um clipe
nasal. Antes do procedimento, os voluntários foram instruídos sobre a técnica a ser
realizada. Para cada participante, foram obtidas três curvas expiratórias forçadas,
tecnicamente aceitáveis e reprodutíveis, com variabilidade entre elas inferior a 5%,
equivalente a 200 ml, sendo considerada, para efeito de análise, apenas a curva
com o melhor desempenho40. Os voluntários executaram a técnica, fazendo
respiração em volume corrente e quando solicitado pelo avaliador, realizaram uma
inspiração máxima (próximo à capacidade pulmonar total; CPT) seguida de uma
expiração máxima (próximo ao volume residual; VR). Todas as avaliações foram
realizadas pelo mesmo profissional, utilizando-se sempre o mesmo equipamento e a
mesma técnica40.
26
Figura 3. Espirômetro KoKo DigiDoser (Longmont, USA).
2.4.2.2 Manovacuometria
A manovacuometria foi realizada para avaliar a força muscular respiratória,
inferida através das pressões respiratórias máximas, utilizando o aparelho
manovacuômetro digital MicroRPM (MICRO medical, Rocjester Kent, Reino Unido)
(Figura 4). Antes do início de cada exame, os indivíduos foram orientados sobre os
procedimentos e o avaliador demonstrou como deveria ser feita a manobra. Esta foi
realizada com o indivíduo na posição sentada, em repouso, com a cabeça na
posição neutra, fazendo uso de clipe nasal, e bocal cilíndrico descartável acoplado
ao manovacuômetro e posicionado firmemente entre os lábios para evitar
vazamento, com um orifício de fuga aérea de 2 mm de diâmetro para que os valores
das pressões máximas não sofressem influência das pressões geradas pelos
músculos da face e da orofaringe42. Foram mensuradas, a pressão inspiratória
máxima (PImax) a partir do volume residual (VR) e a pressão expiratória máxima
(PEmax), a partir da capacidade pulmonar total (CPT)43.
As manobras, de PImax e PEmax, foram repetidas duas vezes para
aprendizado e, em seguida, foram realizadas cinco medidas, tecnicamente
satisfatórias, com variação menor que 10% entre os dois valores máximos, com
repouso de 60 segundos entre elas44. As manobras foram acompanhadas por
estímulos verbais padronizados pelo terapeuta. E, para efeito de análise, foi utilizada
a medida de maior valor, medidos em valores brutos e porcentagens dos valores
previstos. Estes, por sua vez, foram calculados pelas equações de regressão para o
27
cálculo das pressões máximas em função da idade e gênero, proposto por Neder et
al.43 para a população brasileira.
Figura 4. Manovacuômetro digital Micro RPM.
2.4.3 Pletismografia Opto-eletrônica (POE)
Para avaliação das variações volumétricas pulmonares geradas durante a
respiração45 foi utilizado o Pletismógrafo Opto-eletrônico (POE)46 da BTS
Bioengineering (Milão-Itália), sistema que permite medidas acuradas e contínuas do
volume absoluto total do complexo tóraco-abdominal e seus compartimentos47,
através da formação de um modelo experimental, seguindo o Teorema de Gauss,
onde são formados triângulos com coordenadas tridimensionais nos eixos X, Y e Z,
que estimam pelo cálculo da soma das áreas dos triângulos48,47,49, os volumes
pulmonares. O POE trata-se de um sistema complexo formado por seis câmeras
fotossensíveis que captam marcadores retroreflexivos dispostos anterior, posterior e
lateralmente na superfície da parede torácica do voluntário, em posição sentada,
posicionados das clavículas às espinhas ilíacas ântero-superiores, ao longo de
linhas verticais e horizontais pré-definidas, seguindo estruturas anatômicas (Figura
5)48, tais como: 1) linha clavicular; 2) articulação manúbrio-esternal; 3) mamilos; 4)
processo xifóide; 5) margem costal inferior; 6) cicatriz umbilical; 7) espinha ilíaca
ântero-superior48.
Totalizam 89 marcadores, com uma configuração de posicionamento usada
para melhorar a precisão na avaliação do volume da parede torácica e definir
28
anatomicamente as três regiões ou compartimentos tóraco-abdominais, segundo o
modelo proposto por Ward e Macklen46, caixa torácica pulmonar (CTp), caixa
torácica abdominal (CTa) e abdômen (Ab). A partir do modelo geométrico
tridimensional (Figura 6), é possível obter as variações de volume pulmonar do
complexo tóraco-abdominal e de seus compartimentos, além da porcentagem de
participação de cada compartimento no ciclo respiratório48,49. É um sistema não
invasivo, não sendo necessária a utilização de clipes nasais ou bocais durante sua
utilização49. Com a POE é possível analisar diferentes variáveis de volume e de
tempo do ciclo respiratório, como volume corrente, volume inspiratório e expiratório
finais da parede torácica e seus compartimentos, frequência respiratória e outras. No
presente estudo, a POE foi utilizada para a avaliação da cinemática do complexo
tóraco-abdominal e da variação volumétrica pulmonar em cinco momentos, momento
1, respiração em volume corrente pré uso da EI; momento 2, realização da série 1
da EI; momento 3, realização da série 2 da EI; momento 4, realização da série 3 da
EI e momento 5, respiração em repouso pós uso da EI (Figura 7).
Para a análise dos dados obtidos no POE foi utilizado o software SMART
tracker para realização dos cálculos volumétricos. Posteriormente, os arquivos foram
automaticamente convertidos em novos arquivos de extensão DAT. Estes, por sua
vez, foram analisados pelo software DiaMov, responsável por gerar dois arquivos
adicionais de extensões BBB e MED. O primeiro fornece dados breath by breath
(ciclo a ciclo) e o segundo fornece a média e o desvio-padrão de todas as variáveis
de um trecho de 45 segundos escolhido para análise (Figura 8).
A análise da avaliação volumétrica dos hemitórax foi realizada no software
SMART analyzer, onde a parede torácica e seus compartimentos foram subdivididos
em hemitórax direito e esquerdo e calculados os volumes mobilizados em cada
hemitórax, além da diferença volumétrica entre eles.
29
Figura 5. Posicionamento dos marcadores retroreflexivos segundo referências
anatômicas, visão anterior e posterior.
Figura 6. Posicionamento dos marcadores no tórax e modelo geométrico
tridimensional da parede torácica e compartimentos.
30
Figura 7. Pletismografia opto-eletrônica (POE) durante a realização da espirometria
de incentivo (EI).
Figura 8. Análise dos dados coletados pelo POE, durante o momento 1, através do
Software DiaMov.
31
Figura 9. Análise dos dados coletados pelo POE, durante o momento 2, através
Software DiaMov.
Antes dos procedimentos de utilização e captura dos dados, o sistema
precisou ser informado a respeito do posicionamento e orientação das câmeras
fotossensíveis, assim como a área que abrangeria a coleta. Este procedimento
consiste na calibração do equipamento, ou seja, captação de imagens estáticas e
dinâmicas dos três eixos de movimento X, Y e Z (ântero-posterior, látero-lateral e
próximo-distal) para reconhecimento dos marcadores na superfície corporal e seus
movimentos, por um período de tempo de três minutos (180 segundos), e foi
utilizada uma frequência de calibração de 60 Hz para este procedimento, e 30 Hz
para o procedimento de coleta nos três momentos supracitados.
2.4.4 Espirometria de Incentivo (EI)
O espirômetro de incentivo utilizado como intervenção foi o Voldyne® 5000
(Sherwood Medical, St. Louis, EUA) (Figura 10). Este incentivador com carga
pressórica volume-dependente é responsável por propiciar expansão pulmonar,
promovendo reinsuflação de alvéolos total ou parcialmente colapsados, reduzindo
diferenças regionais da ventilação-perfusão, havendo assim, recrutamento alveolar e
melhora na ventilação pulmonar20. Além de ser um equipamento acessível, a técnica
é incentivada pelo feedback visual através do êmbolo e das marcações no próprio
32
aparelho que determinam os valores de volume pré-determinados a serem atingidos.
Os voluntários, após a aprendizagem, realizaram a manobra de inspiração pelo
bocal, de forma lenta, a partir do volume corrente até atingir 80% da capacidade
inspiratória pulmonar, pré-determinada na espirometria, sustentando a inspiração
por um período de 3 segundos, seguida de expiração lenta. Foram realizadas dez
inspirações, podendo entre elas serem realizadas respirações em volume corrente,
totalizando uma série. A intervenção consistiu na realização de três séries com dez
repetições20-25.
Figura 10. Espirômetro de Incentivo volume-orientado Voldyne® 5000.
2.4.5 Avaliação neurológica e cognitiva
O exame neurológico foi realizado através da National Institute Health Stroke
Scale (NIHSS) (Anexo 2). É um instrumento utilizado para avaliação da orientação
temporal e espacial, memória de curto prazo (imediata ou atenção) e evocação,
cálculo, praxia, e habilidades de linguagem e viso–espaciais, já sendo validado para
a população brasileira38. Consiste em uma escala para avaliação do grau de
comprometimento neurológico, específica para AVC, que apresenta 15 itens, os
quais incluem: nível de consciência, movimentos extra-oculares, campo visual,
função muscular facial, força de membros, função sensorial, coordenação (ataxia),
linguagem (afasia), discurso (disartria) e hemiplegia (negligência). Os escores
variam de 0 a 42. Os pontos de corte são: 0 a 5 = leve; 6 a 13 = moderado; 14 ou
mais = grave. O tempo de aplicação é em torno de 5 a 8 minutos38.
33
A avaliação da cognição foi feita através do Mini Exame do Estado Mental
(MEEM) (Anexo 3) que fornece informações sobre diferentes parâmetros cognitivos,
contendo questões agrupadas em sete categorias, cada uma delas planejada com o
objetivo de avaliar funções cognitivas específicas como orientação temporal (5
pontos), recordação das três palavras (3 pontos), linguagem (8 pontos) e capacidade
construtiva visual. O escore varia de um mínimo de 0 pontos, para o maior
comprometimento cognitivo do indivíduo, até um total máximo de 30 pontos, o que,
por sua vez, corresponde a melhor capacidade cognitiva37.
2.4.6 Teste de desempenho da aprendizagem
Para a realização do teste do desempenho da aprendizagem, os voluntários
randomizados para o grupo vídeo (GV), assistiram um vídeo previamente produzido
com duração de quatro minutos, contendo instruções visuais/auditivas sobre a
realização da espirometria de incentivo, com a participação no filme do profissional
fisioterapeuta supervisionando a ação e dando os comandos verbais necessários ao
paciente-modelo que realizava dez repetições do exercício com o espiromêtro de
incentivo, configurando a prática observacional com vídeo.
Os demais voluntários, randomizados para o grupo terapeuta (GT), tiveram
como forma de aprendizado, instruções diretas do profissional fisioterapeuta, com os
mesmo comandos verbais, no entanto, sem a visualização do paciente-modelo
realizando do exercício, configurando outro tipo de prática observacional. Para
comprovar a eficácia no aprendizado de determinada tarefa, Schmidt30 propõe três
categorias para medir desempenho durante a execução de uma atividade motora:
precisão, que corresponde ao número de erros; velocidade, que é o tempo
necessário para completar tarefa e a magnitude da resposta, que se refere ao
número de tentativas para se obter a resposta considerada consistente. Assim, o
teste de desempenho da aprendizagem foi realizado para ambos os grupos, onde os
voluntários realizaram dez tentativas, e foram analisadas a precisão e a magnitude
de resposta, sendo considerada como resposta consistente ou acerto30, postura
correta durante a realização da espirometria de incentivo; na inspiração, atingir o
volume pulmonar pré-estabelecido (80% da capacidade inspiratória pulmonar)40,
34
manter a pausa pós-inspiratória, por três segundos, no volume pré-determinado; e
expirar de forma lenta.
35
2.5 Desenho do estudo
Avaliação Inicial
Dados Antropométricos, (FC, f, SpO2, PA)/
NHSS/MEEM/Espirometria/Manovacuometria
Teste do
Desempenho
n = 40
Prática
Observacional
Terapeuta (n =10)
10)
Prática
Observacional
Vídeo (n = 10)
Avaliação Final
(FC, f, SpO2, PA)
POE Pré-EI, EI e Pós-EI
10
Tentativas
Randomização
Grupo experimental
(AVC)
n=20
Grupo controle
(Saudáveis)
n=20
Prática
Observacional
Vídeo (n = 10)
Prática
Observacional
Terapeuta (n = 10)
36
2.6 Protocolo Experimental
Os procedimentos do estudo foram realizados por um único avaliador. Os
voluntários assinaram o TCLE (Apêndice A). Em seguida, os mesmos foram
submetidos a um exame físico no qual uma ficha de avaliação padronizada
(Apêndice B) foi preenchida, contendo identificação, dados antropométricos (idade,
peso, altura, IMC), bem como informações sobre o AVC, como história da doença,
tipo do AVC, hemicorpo acometido, tempo do diagnóstico, antecedentes pessoais e
familiares, hábitos de vida (tabagismo e etilismo), e avaliados os sinais vitais iniciais
(pressão arterial (PA), frequências cardíaca e respiratória (FC) e (f),
respectivamente, e saturação sanguínea periférica de oxigênio (SpO2). Para
avaliação da função cognitiva, foi então realizado o MEEM39. No caso de
considerados aptos à inclusão, os indivíduos deram continuidade no estudo.
Seguindo a referência de Pereira, Sato e Rodrigues41, foram calculados os
valores de referência para as variáveis espirométricas e para as pressões
respiratórias máximas. Em seguida, foi realizada a espirometria, obtendo três curvas
expiratórias forçadas, tecnicamente aceitáveis e reprodutíveis. Além das manobras
forçadas, foi realizada ainda, a manobra de capacidade vital lenta (CVL), para
mensuração da capacidade inspiratória (CI) individual e, a partir desta medida,
calculado 80% desta. Este valor foi estipulado na espirometria de incentivo como
meta para a realização da intervenção. A manovacuometria foi realizada através de
cinco medidas com as manobras de PImax e PEmax. Para efeito de análise, foram
consideráveis aceitáveis, aquelas que apresentaram até 10% de variação entre seus
valores44.
Posteriormente, os indivíduos foram randomizados, por meio de sorteio
simples, para realizarem o teste de desempenho da aprendizagem da EI, podendo
ser incluídos no grupo vídeo, onde assistiram ao vídeo com a técnica de
espirometria de incentivo a ser realizada, ou grupo terapeuta, onde foram instruídos
diretamente pela fisioterapeuta com os mesmos comandos, e ambos os grupos
realizaram o mesmo número de dez tentativas.
Após a aprendizagem do uso da espirometria, os voluntários foram
posicionados, segundo as posições anatômicas supracitadas48 e referidas na Figura
5, os 89 marcadores retroreflexivos, aderidos à superfície corporal através de fita
37
adesiva comum no tórax do voluntário, e então realizada a calibração do sistema. O
voluntário foi posicionado sentado, centralizado em um sistema de seis câmeras
previamente calibradas, segundo recomendações do fabricante (Figura 7), com o
tórax livre, joelhos paralelos e posicionados a 90 graus, com postura ereta, e mãos
repousadas sobre as coxas, e após a captação das imagens, o software POE
capture foi utilizado para a formação do modelo tridimensional, foram coletados no
POE, os cinco momentos para a posterior análise das variáveis: 1) Pré (respiração
em repouso inicial), onde o voluntário realizou respiração em volume corrente, por
cinco minutos (300 segundos); 2) Série 1: realização da primeira série com o
espirômetro de incentivo volume-orientado Voldyne®, com dez repetições de
inspiração máxima sustentada, cada uma delas seguida de pausa pós-inspiratória
de três segundos e expiração lenta, podendo haver respiração basal, ou seja,
respiração em volume corrente, entre as inspirações máximas, para evitar dispnéia;
3) Série 2: realização da segunda série com dez repetições com o EI; 4) Série 3:
realização da terceira série com dez repetições com o EI, com um minuto de
repouso entre as séries; 5) Pós (respiração em repouso final): onde o voluntário
realizou respiração em volume corrente, por cinco minutos (300 segundos).
O EI foi mantido na posição vertical pelo fisioterapeuta, e o indivíduo realizou
a técnica de forma voluntária, através do feedback visual da movimentação do
êmbolo do aparelho até o valor determinado de 80% da capacidade inspiratória
pulmonar, mediante os comandos verbais e incentivo. A intervenção foi única, com
duração média de trinta minutos, e após o procedimento foram reavaliados os sinais
vitais (pressão arterial (PA), frequências cardíaca e respiratória (FC) e (f),
respectivamente, e saturação sanguínea periférica de oxigênio (SpO2). O tempo
gasto para a realização de toda coleta foi em média 90 minutos.
2.7 Cálculo Amostral
O número amostral foi calculado de acordo com os dados das coletas de 10
voluntários em situação de respiração em repouso e durante a realização da EI. Foi
analisada a variável “volume corrente” da parede torácica através do desvio-padrão.
Após os cálculos realizados do tamanho do efeito e considerando um nível de
38
significância de 0,05 e um poder estatístico de 0,80, o número ideal foi estimado em
20 pacientes para o grupo experimental.
2.8 Análise Estatística
Todos os procedimentos estatísticos foram realizados por meio do software
GraphPadPrism versão 4.0 para Windows. A normalidade de distribuição dos dados
foi verificada por meio do teste Shapiro Wilk. Para a análise descritiva utilizou-se a
média como medida de tendência central e o desvio padrão como medida de
dispersão. Para análise inferencial dos dados relativos à POE foram adotados o
Teste t Student não pareado para comparação das médias de cada variável
intergrupos e o teste de análise de variância ANOVA Two-way para verificar a
diferença entre os grupos e entre os momentos da intervenção respiração em
repouso inicial, média entre as séries da EI e respiração em repouso final (Pré-EI, EI
e Pós-EI), respectivamente. Quando houve diferença significativa, o teste post hoc
de Bonferroni foi aplicado a fim de se localizar as diferenças. Para a análise
inferencial dos dados relativos à Prática observacional foi utilizada a ANOVA three-
way de medidas repetidas para comparação do número de erros entre os pacientes
e saudáveis, os tipos de prática e tentativas. Quando houve diferença significativa, o
teste post hoc de Newman-Keuls foi utilizado.
Para efeito de análise, as três séries da realização da espirometria de
incentivo foram analisadas como média (EI), uma vez que a diferença entre elas não
excedeu 15% dos valores em todas as variáveis analisadas. Para todas as análises
estatísticas foi adotado um nível de significância de 5% (p<0,05).
39
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
40
Os resultados e as discussões a respeito dos achados deste estudo estão
dispostos em dois artigos referidos abaixo:
1. “EFEITOS AGUDOS DA ESPIROMETRIA DE INCENTIVO VOLUME-
ORIENTADA SOBRE OS VOLUMES PULMONARES EM PACIENTES APÓS AVC
E SUJEITOS SAUDÁVEIS” que após as devidas correções, será traduzido e
submetido à revista Respiratory Care (The Science Journal of the American
Association for Respiratory Care)
2. “PRÁTICA OBSERVACIONAL DA ESPIROMETRIA DE INCENTIVO EM
PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL” que após as devidas
correções, será traduzido e submetido à revista Physiotherapy Theory and Practice.
41
EFEITOS AGUDOS DA ESPIROMETRIA DE INCENTIVO VOLUME-ORIENTADA
SOBRE OS VOLUMES PULMONARES EM PACIENTES APÓS AVC E SUJEITOS
SAUDÁVEIS
Lima, INDF; Fregonezi, GAF; Campos TF; Melo R; Ferreira, GMH. Departamento de
Fisioterapia. Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).
Resumo
O acidente vascular cerebral (AVC) gera inúmeras repercussões no sistema
respiratório. A alteração nos volumes pulmonares, no posicionamento da cúpula
diafragmática no lado acometido e a fraqueza dos músculos respiratórios em
pacientes que sofreram AVC estão diretamente ligadas aos comprometimentos
desse sistema. A espirometria de incentivo (EI) é um recurso da fisioterapia
respiratória que pode otimizar a função respiratória, restaurando os volumes
pulmonares e melhorando a ventilação pulmonar. Os objetivos do presente estudo
foram: 1) comparar os efeitos agudos da espirometria de incentivo volume-orientada
sobre os volumes pulmonares em pacientes após AVC e sujeitos saudáveis e 2)
avaliar as possíveis diferenças volumétricas entre os hemitórax direito e esquerdo,
em pacientes após AVC e sujeitos saudáveis. Foram estudados 40 voluntários,
divididos em grupo experimental (GE - 20 após AVC) e grupo controle (GC - 20
saudáveis), através da Pletismografia Opto-eletrônica durante a espirometria de
incentivo. Para análise estatística das variáveis estudadas foi realizado teste t
Student para comparação intergrupos e teste ANOVA Two-way para verificar a
diferença entre os grupos e entre os momentos da intervenção. Os resultados
mostraram que a EI induziu aumento no volume corrente em ambos os grupos da
42
parede torácica e seus compartimentos (p = 0,0008) e entre os momentos pré, EI e
pós-EI (p < 0,0001). Sobre o comportamento da parede torácica, o GE apresentou
maior participação do compartimento abdominal no volume corrente nos três
momentos Pré-EI, EI e pós-EI, 54,1%, 43,2% e 48,9%, respectivamente. Houve
maior diferença de variação volumétrica entre os hemitórax direito e esquerdo para o
GE, com 62,5% (p = 0,0023) 19,7% e 67,6% (p = 0,135), nos momentos pré-EI, EI e
pós-EI, respectivamente. Em conclusão, a espirometria de incentivo promove
ganhos significativos no volume corrente da parede torácica, tanto em sujeitos
saudáveis quanto em pacientes acometidos por AVC, no entanto a fase crônica
dessa doença compromete a mobilização desses volumes, altera a cinemática do
complexo tóraco-abdominal e causa diferenças na ventilação pulmonar quando
comparados os hemitórax direito e esquerdo desses pacientes.
Palavras-chave: exercícios respiratórios, acidente vascular cerebral, hemiparesia,
pletismografia.
Introdução
O acidente vascular cerebral (AVC) gera inúmeras repercussões no sistema
respiratório devido aos comprometimentos no hemicorpo acometido pela lesão
vascular. As alterações na funcionalidade do sistema respiratório geralmente são
devido à fraqueza muscular respiratória, alterações nos volumes pulmonares e na
ventilação, disfunções posturais do tronco, causando uma diminuição na potência
funcional e motora diafragmática e bloqueio inspiratório, levando esses pacientes a
uma respiração menos eficiente que pode ser gênese de complicações
respiratórias1-3.
43
O desequilíbrio muscular resultante da retração da parede torácica e a
alteração no posicionamento da cúpula diafragmática no lado acometido estão
diretamente ligados à funcionalidade desse sistema, como já reportado em diversos
estudos1,2,4-6.
Neste contexto, a Fisioterapia Respiratória tem a responsabilidade de
minimizar ou reverter esse quadro, promovendo a manutenção dos volumes
pulmonares, auxiliando na conservação da permeabilidade das vias aéreas e
melhorando a atividade muscular respiratória7. Dentre os recursos utilizados para
esta finalidade, os espirômetros de incentivo são instrumentos largamente utilizados
na prática clínica, que fornecem feedback aos pacientes, encorajando-os a
realizarem inspirações máximas sustentadas, que levam ao aumento da pressão
transpulmonar e, associadas à pausa inspiratória, promovem a insuflação e
recrutamento alveolar, contribuindo para a estabilização dos alvéolos, melhorando a
complacência e ventilação alveolar. Os espirômetros de incentivo são utilizados com
o objetivo de restaurar os volumes pulmonares, modificando o padrão respiratório e
de ventilação pulmonar, prevenindo a incidência das complicações pulmonares8-12.
Os objetivos do presente estudo foram: 1) comparar os efeitos agudos da
espirometria de incentivo volume-orientada sobre os volumes pulmonares em
pacientes após AVC e sujeitos saudáveis e 2) avaliar as possíveis diferenças
volumétrica entre os hemitórax direito e esquerdo, em pacientes após AVC e sujeitos
saudáveis.
Métodos
Sujeitos
A amostra foi constituída por 40 voluntários, de ambos os sexos, divididos em
dois grupos, grupo experimental (GE) e grupo controle (GC). O GE foi constituído
44
por 20 pacientes hemiparéticos acometidos por AVC, com tempo decorrido do
diagnóstico por Tomografia Computadorizada, compreendido entre 1 a 7 anos, com
idade entre 39 e 74 anos. O grupo controle foi constituído por 20 sujeitos saudáveis,
segundo auto-relato, sem patologias cardíacas e respiratórias. Os grupos foram
pareados quanto à idade, sexo e IMC (Índice de Massa Corpórea). A amostra foi
alocada de forma não probabilística por conveniência. A pesquisa foi realizada de
acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) e foi
aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP/UFRN) protocolo número 095/11.
Todos os voluntários assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
(TCLE).
Desenho do Estudo
Todos os participantes da pesquisa foram avaliados em relação à
espirometria, força muscular respiratória, cinemática do complexo tóraco-abdominal
e volumes pulmonares. As avaliações foram divididas em duas etapas, 1 e 2,
realizados no mesmo dia. Na etapa 1, foi realizada a avaliação espirométrica e
avaliação da força muscular respiratória e pressão inspiratória nasal (PImax, PEmax
e SNIP). Na etapa 2, foi realizada a avaliação da cinemática tóraco-abdominal e
avaliação dos volumes pulmonares em três momentos, respiração em repouso
inicial, pré realização da EI volume-orientada (pré-EI), realização das três séries da
EI volume-orientada (EI) e respiração em repouso final pós EI volume-orientada
(pós-EI).
Avaliação Espirométrica
A avaliação espirométrica foi realizada através do espirômetro KoKo
DigiDoser (Longmont, USA) e seguiram os critérios de aceitabilidade e
45
reprodutibilidade da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia13. Após a
calibração do aparelho e instrução das manobras a serem realizadas, o teste foi
realizado com o indivíduo na posição sentada e com as narinas ocluídas por um
clipe nasal. Foi solicitado aos sujeitos/pacientes realizarem uma respiração em
volume corrente e quando solicitado pelo avaliador, os mesmos realizaram uma
inspiração máxima, (próximo à capacidade pulmonar total) seguida de uma
expiração máxima (próximo ao volume residual). Foram consideradas para o
estudo, as variáveis Capacidade Vital Forçada (CVF), volume expiratório forçado no
primeiro segundo (VEF1) e a capacidade inspiratória (CI). Para a CVF e o VEF1,
foram considerados os valores absolutos e as porcentagens dos valores preditos.
Para cada participante, foram obtidas três curvas expiratórias forçadas,
tecnicamente aceitáveis e reprodutíveis. A variabilidade entre elas deveria ser
inferior a 5%, equivalente a 200 ml, sendo considerada, para efeito de análise,
apenas a curva com o melhor desempenho. Os valores encontrados para CVF e
VEF1 foram comparados com os valores de referência previamente publicados14.
Avaliação da força muscular respiratória
A avaliação da força muscular respiratória dos voluntários foi realizada
através da manovacuometria, inferida através das pressões respiratórias máximas,
PImax (pressão inspiratória máxima) e PEmax (pressão expiratória máxima). Foi
utilizado o manovacuômetro digital MicroRPM (MICRO medical, Rocjester Kent,
Reino Unido). Após instrução sobre a manobra, com os sujeitos/pacientes na
posição sentada foram instruídos a realizar a PImax a partir do volume residual e a
PEmax a partir da capacidade pulmonar total15. As manobras foram repetidas duas
vezes para aprendizado e, em seguida, foram realizadas cinco medidas,
tecnicamente satisfatórias, com variação menor que 10% entre os dois valores
46
máximos. Os resultados encontrados foram comparados aos valores de referência
previamente estabelecidos para população brasileira16.
Avaliação dos volumes pulmonares
Para avaliação da cinemática do complexo tóraco-abdominal e dos volumes
foi utilizado o equipamento de Pletismografia Opto-eletrônica (BTS Bioengineering
Milão-Itália)17. Este equipamento é capaz de avaliar o volume da parede torácica
(PT- somatória dos três compartimentos) e dos três compartimentos que a
compõem, a caixa torácica pulmonar (CTp), a caixa torácica abdominal (CTa) e o
abdômen (Ab). Foram avaliadas as variáveis volume corrente, volume inspiratório
final da parede torácica e de seus compartimentos, as porcentagens (%) de
participação de cada compartimento no ciclo respiratório, os tempos inspiratório e
expiratório e o tempo total, frequência respiratória e ventilação minuto. Todas as
variáveis foram analisadas segundo três momentos, respiração em repouso inicial
pré realização da EI (pré-EI), realização das três séries da EI (EI) e respiração em
repouso final pós EI (pós-EI). Após calibração do aparelho, subdividida em estática e
dinâmica, através dos eixos X, Y e Z, foram posicionados 89 marcadores retro-
reflexivos sobre o tórax do voluntário, anterior e posteriormente, seguindo estruturas
anatômicas pré-estabelecidas. O sistema da POE formado por seis câmeras
fotossensíveis captou a emissão de luz dos marcadores posicionados no tórax e
através do software OEP Capture (BTS Bioengineering Milão-Itália) foi formado um
modelo geométrico tridimensional da parede torácica (subdividida em
compartimentos) para o cálculo dos volumes pulmonares e suas variações18,19.
Protocolo experimental
47
A espirometria de Incentivo (EI) volume-orientada foi realizada com o
equipamento Voldyne® 5000 (Sherwood Medical, St. Louis, EUA). Os voluntários
sentados, após instrução da manobra, realizaram inspiração máxima pelo bocal, até
atingir 80% da capacidade inspiratória pulmonar pré-determinada de forma individual
através da espirometria, seguida de pausa pós-inspiratória de 3 segundos, e
expiração lenta. Foram realizadas três séries com dez repetições20 e entre cada
inspiração o voluntário poderia fazer respiração em volume corrente para evitar
dispnéia. Durante todo o protocolo, os volumes foram avaliados através da
Pletismografia Opto-eletrônica.
Análise Estatística
Todos os procedimentos estatísticos foram realizados por meio do software
GraphPadPrism versão 4.0 para Windows. A normalidade de distribuição dos dados
foi verificada por meio do teste Shapiro Wilk. Para a análise descritiva utilizou-se a
média como medida de tendência central e o desvio padrão como medida de
dispersão. Para análise inferencial foram adotados o Teste t Student não pareado
para comparação das médias de cada variável intergrupos e o Teste de análise de
variância ANOVA Two-way para verificar a diferença entre os grupos e entre os
momentos da intervenção respiração em repouso inicial, média entre as séries da EI
e respiração em repouso final (Pré-EI, EI e Pós-EI), respectivamente. Quando houve
diferença significativa o teste post hoc de Bonferroni foi aplicado a fim de se localizar
as diferenças. Para todas as análises estatísticas foi adotado um nível de
significância de 5% (p < .05). Para efeito de análise, as três séries da realização da
espirometria de incentivo foram analisadas como média (EI), uma vez que a
diferença entre seus valores não excedeu 15% em nenhuma das variáveis
analisadas.
48
Resultados
A amostra do estudo foi composta por 40 voluntários divididos em grupo
experimental (GE) formado por 20 pacientes que sofreram AVC, sendo 15 do gênero
masculino e 5 do gênero feminino e o grupo controle (GC), formado por 20 sujeitos
saudáveis, pareados quanto ao gênero, idade e IMC. A caracterização da amostra
segundo os dados antropométricos e sinais vitais antes e após a realização da
espirometria de incentivo volume-orientada, encontra-se na Tabela 1.
Tabela 1
Não foram encontradas diferenças significativas nas variáveis
antropométricas entre os grupos, demonstrando homogeneidade da amostra. As
demais variáveis dos sinais vitais antes e após a EI, apontaram diferença estatística
entre os grupos, com maior pressão arterial sistólica antes da EI (PAS após) (p =
.007) para o GE, maior frequência respiratória antes da EI (f antes) (p = 0.011), maior
porcentagem da saturação sanguínea periférica de oxigênio após a EI (SpO2 após) (p
= .001) e menor porcentagem da saturação sanguínea periférica de oxigênio antes
da EI (SpO2 antes) (p = .001).
A Tabela 2 apresenta os dados relativos à função pulmonar da amostra
estudada. O grupo experimental apresentou valores significativamente menores para
todas as variáveis espirométricas, assim como menores valores de pressões
respiratórias máximas (PImax e PEmax) e pressão inspiratória nasal (SNIP), exceto
para a relação VEF1/CVF% (p = .801), quando comparado ao grupo controle.
Tabela 2
A caracterização do grupo experimental quanto ao grau de comprometimento
neurológico, segundo a NHISS, a medida de independência funcional segundo a
49
MIF e a avaliação cognitiva segundo o MEEM para ambos os grupos estão
apresentados na Tabela 3.
O GE apresentou em média escore com valor 4 na NIHSS, para o
comprometimento neurológico, o que caracteriza comprometimento neurológico leve
e escore em média de 86 pontos para a MIF, o que indica independência funcional
para amostra estudada.
Todos os voluntários da amostra obtiveram valores acima do ponto de corte
esperado para a população brasileira no mini exame do estado mental, apontando
que os indivíduos avaliados não apresentaram alteração cognitiva. No entanto, o GE
apresentou valores significativamente menores (p = .0002) quando comparado ao
GC.
Tabela 3
Efeitos da EI sobre os volumes pulmonares da parede torácica e seus
compartimentos
Os volumes pulmonares dos pacientes com AVC foi inferior em 24.7%, 18% e
14.7% nos momentos pré-EI, EI e pós-EI em relação aos sujeitos saudáveis. A EI
induziu aumento no volume corrente da parede torácica (Vc PT), em ambos os
grupos de forma similar, em 75.3% nos pacientes com AVC e 73.3% nos sujeitos
saudáveis. Durante a EI, o volume mobilizado pelo grupo experimental foi 18%
menor que o do grupo controle (p = .0008). Em relação ao momento pós-EI, ambos
os grupos retornaram aos seus valores basais.
O comportamento de aumento do volume corrente durante a EI e retorno aos
valores basais no momento pós-EI, mantiveram-se para os compartimentos caixa
torácica pulmonar. Durante a EI, o volume mobilizado pelo grupo controle foi 24.4%
maior que no grupo experimental (p = .0002). Para o compartimento caixa torácica
50
abdominal, durante a EI, o volume mobilizado pelo grupo controle foi 24.3% maior
que no grupo experimental (p = .0001). Em relação ao compartimento abdominal,
houve aumento do volume corrente para ambos os grupos (p < .0001), entretanto
com diferentes intensidades, a resposta do grupo controle à EI foi 20.9% maior que
no grupo experimental. Foi encontrada interação entre a doença e os diferentes
momentos no volume corrente do compartimento caixa torácica pulmonar conforme
demonstrado na Figura 1.
Figura 1
O grupo experimental apresentou maiores valores do volume inspiratório final
da parede torácica no três momentos pré-EI, EI e pós-EI, com 10.2%, 7.3% e 10.2%,
respectivamente, em relação ao grupo controle (p = .0045). Embora não tenha
havido diferença significativa entre os momentos em cada um dos grupos, foi
observado no grupo controle um aumento entre o momento pré-EI e EI de 27.8%
superior ao observado no grupo experimental. Ambos os grupos no momento pós-EI
demonstraram uma tendência em retornar aos seus níveis basais.
Em relação ao volume inspiratório final do compartimento caixa torácica
pulmonar não houve diferença significativa entre os grupos, nem entre os
momentos. No compartimento caixa torácica abdominal, o volume inspiratório final
apresentou diferença entre os momentos pré-EI, EI e pós-EI (p = .036). Não houve
diferença entre o volume inspiratório final do grupo experimental comparado ao
controle, em nenhum dos momentos, no entanto, durante a EI, o volume inspiratório
final correspondeu a um volume 13.1% superior para o grupo experimental
comparado ao controle. Em relação ao compartimento abdominal, o grupo
experimental apresentou valores de volume inspiratório final 25.2%, 22.8% e 22.4%,
51
superiores, no três momentos, pré-EI, EI e pós-EI, respectivamente, quando
comparados ao grupo controle (p < .0001) (Figura 2).
Figura 2
Efeitos da EI sobre a participação dos compartimentos no volume corrente
A EI influenciou o padrão respiratório com diferentes intensidades entre o
grupo experimental e o grupo controle. O compartimento caixa torácica pulmonar foi
responsável pela maior participação no volume corrente nos três momentos pré-EI,
EI e pós-EI no grupo controle, correspondendo a 37.9%, 39.9% e 37.3%, quando
comparado ao grupo experimental com 30.7%, 34.7% e 32.8%, respectivamente (p =
.004). O compartimento caixa torácica abdominal comportou-se de forma
semelhante sendo responsável por maior participação no volume corrente nos três
momentos pré-EI, EI e pós-EI no grupo controle, correspondendo a 16.7%, 20.5% e
17.2%, comparado ao grupo experimental com 13.7%, 19% e 15.2%,
respectivamente (p = .004). Durante a EI, o aumento de participação deste
compartimento foi significativo no grupo experimental foi de 5.3% (p = .017).
Em relação ao compartimento abdominal, a participação no volume corrente
foi maior para o grupo experimental, com 54.1%, 43.2% e 48.9% nos momentos pré-
EI, EI e pós-EI, respectivamente, quando comparado ao grupo controle, com 43.7%,
40.8% e 46.1% (p = .039). Durante a EI, esse comportamento de maior participação
abdominal foi minimizado em 10.9% e no momento pós-EI, essa diferença continuou
menor com 5,2% (Figura 3).
Figura 3
Efeitos da EI sobre a diferença de variação volumétrica entre os hemitórax direito e
esquerdo
52
Em relação a variação volumétrica da ventilação quando avaliados os
hemitorax direito e esquerdo, o grupo experimental apresentou uma diferença de
62,5% entre os hemitórax D e E, para o momento pré-EI (p = .0023) e 67.6% de
diferença para o momento pós-EI (p = .0135).
Vale ressaltar, que no grupo experimental, onde foram avaliados 20
pacientes, 9 deles (45%) apresentavam hemiparesia no hemicorpo direito, enquanto
os demais, 11 (55%) apresentavam hemiparesia no hemicorpo esquerdo. No
momento pré-EI, 14 pacientes com AVC mobilizaram maior volume no hemitórax
direito, destes, 50% apresentavam hemiparesia à direita, enquanto que no momento
EI, 12 sujeitos mobilizaram maior volume no hemitórax direito, destes, 33.3%
apresentavam hemiparesia à direita. No momento pós-EI, 13 sujeitos mobilizaram
maior volume no hemitórax direito e, destes, 53.8% apresentavam hemiparesia à
direita (Figura 4).
Figura 4
Em ambos os grupos, a EI induziu uma diminuição da frequência respiratória
de 22.3% a mais para o grupo experimental (p < .0001) quando comparado ao grupo
controle. O grupo experimental apresentou uma frequência respiratória mais elevada
que o grupo controle nos três momentos com 19,7% no pré-EI, 13.7% no momento
EI e 32.8% no momento pós-EI a mais que o grupo controle (p < .0001) como
demonstrado na tabela 4.
O tempo total do ciclo respiratório foi maior 19.7%, 84.8% e 32.6% para o
grupo experimental nos momentos pré-EI, EI e pós-EI, respectivamente (p < .0001).
E a EI induziu um aumento de 13.11% a mais para o grupo controle (p < .0001).
53
Discussão
Os objetivos do presente estudo foram comparar os efeitos agudos da
espirometria de incentivo volume-orientada sobre os volumes pulmonares dos
compartimentos do complexo tóraco-abdominal e diferentes hemitórax em pacientes
com AVC e sujeitos saudáveis. Os principais resultados foram: 1) o volume pulmonar
dos pacientes com AVC durante os três momentos estudados foi inferior que o dos
sujeitos saudáveis e a espirometria de incentivo induziu incrementos de volume na
parede torácica similares em ambos os grupos; 2) em condições basais o padrão de
ventilação nos sujeitos saudáveis difere dos pacientes com AVC e a EI reduz estas
diferenças; 3) durante todos os momentos estudados, os pacientes com AVC,
independente do hemitórax acometido, apresentam uma diferença volumétrica entre
o hemitórax direito e esquerdo substancialmente maior que os sujeitos saudáveis.
Os efeitos da EI foram pouco estudados na literatura. Os resultados do nosso
estudo demonstraram que os pacientes com AVC apresentam menor volume
pulmonar em todos os momentos estudados. Em média a ventilação total dos
pacientes com AVC foi inferior em 24.7%, 18% e 14.7% nos momentos pré-EI, EI e
pós-EI em relação aos sujeitos saudáveis. A EI induziu respostas ventilatórias
similares em ambos os grupos, aumentando o volume corrente da parede torácica
em 75.3% nos pacientes com AVC e 73.3% nos sujeitos saudáveis. Desde nosso
conhecimento, apenas dois estudos avaliaram os volumes pulmonares em pacientes
com AVC em fase crônica, Lanini et al1. e Teixeira-Salmela et al21.
O estudo de Lanini et al1. analisaram as modificações volumétricas entre o
hemitórax direito e esquerdo do de pacientes com hemiparesia devido ao AVC. Em
oito pacientes com AVC e 9 indivíduos saudáveis, estes autores avaliaram o volume
corrente em repouso e durante reinalação hipercápnica-hiperóxida e hiperventilação
54
voluntária com objetivo de identificar como o AVC influencia no controle cortical da
ventilação através da Pletismografia Opto-eletrônica. Os resultados desse estudo
mostraram que os pacientes com AVC em volume basal, mobilizaram volume
corrente de 816 ml, com 416 ml mobilizados no lado hemiparético e 403 ml no lado
saudável. O presente estudo obteve valores em média de 463 ml para a respiração
basal, com 176 ml para o hemitórax esquerdo e 287 ml para o hemitórax direito.
Vale salientar que no nosso estudo não foi objetivo relacionar o lado hemiparético
com o volume mobilizado, e sim, a diferença entre a mobilização volumétrica de
pacientes com AVC comparados a sujeitos saudáveis. Além disso, apesar dos
autores utilizarem a mesma técnica de avaliação dos volumes pulmonares, as
diferenças metodológicas e o uso do pneumotacógrafo com bocal durante os
experimentos inviabilizam a comparação dos resultados, possivelmente elevando a
frequência respiratória e o volume corrente dos pacientes estudados por Lanini et
al1.
Em outro estudo similar, com desenho experimental consistente Teixeira-
Salmela et al21. investigaram o padrão respiratório em 16 pacientes com AVC,
comparados com 19 sujeitos saudáveis, através da Pletismografia respiratória por
indutância elétrica. Estes autores observaram os valores basais do volume corrente
para ambos os grupos, e encontraram menores valores para os pacientes com AVC,
em média 255.1 ml, comparados a 268 ml dos sujeitos saudáveis.
Apesar de haver poucos relatos na literatura sobre o uso da EI volume-
orientada em pacientes com AVC, alguns autores avaliaram a resposta dos EI
volume-orientado em diferentes populações. Tomich et al.8, em 17 sujeitos
saudáveis, avaliaram o padrão respiratório e o movimento toracoabdominal,
utilizando a Pletismografia respiratória por indutância elétrica através das variações
55
volumétricas no volume corrente, durante a realização do padrão respiratório
diafragmático, e durante a realização da EI volume-orientada. Estes autores
encontraram um aumento de 82.3% no volume corrente desses indivíduos quando
estes realizaram a EI volume-orientada. No presente estudo foi observado um
aumento de 75.3% para os pacientes com AVC e 73.3% nos sujeitos saudáveis.
O padrão de ventilação difere entre os pacientes com AVC comparados com
os sujeitos saudáveis, em condições basais. O presente estudo mostrou que durante
o volume corrente nos momentos pré-EI, durante a EI e pós-EI houve predominância
de participação dos compartimentos caixa torácica pulmonar em 37.9%, 39.9% e
37.9% e caixa torácica abdominal em 16.7%, 20.5% e 17.2% respectivamente para
os sujeitos saudáveis, enquanto que o compartimento abdominal predominou para
os pacientes com AVC, nos três momentos, com 54.1%, 43.2% e 48.9% de
participação no volume corrente. Teixeira-Salmela et al21. verificaram uma menor
participação do compartimento abdominal em hemiparéticos, 51.8%, quando
comparada ao valor dos sujeitos saudáveis de 62.3%. Essas discrepâncias podem
ser atribuídas pelas diferentes metodologias utilizadas na avaliação dos volumes
pulmonares. Estes autores utilizaram como método de avaliação a pletismografia
respiratória por indutância elétrica que avalia o tórax dividindo-o em apenas dois
compartimentos. Outra diferença metodológica que pode ter influenciado as
discordâncias dos resultados destes autores com o do presente estudo foi o
posicionamento do individuo durante as avaliações. No estudo de Teixeira-Salmela
et al21. os pacientes/sujeitos foram avaliados em decúbito dorsal e inclinação de
30°, enquanto que no presente estudo, os indivíduos foram avaliados na posição
sentada. Segundo resultados publicados previamente por Aliverti et al.17, as
alterações de posicionamento modificam o comportamento volumétrico de todos os
56
compartimentos da caixa torácica, alterando o ponto de ação de diferentes músculos
respiratórios o que reflete diretamente nas alterações volumétricas da caixa torácica.
Outro importante resultado do presente estudo foi a observação que a EI,
para o grupo experimental, induziu a mudança no padrão respiratório com menor
participação do abdômen no volume corrente, estimulando a utilização dos demais
compartimentos no ciclo respiratório. Esta modificação permitiu que o
comportamento do padrão respiratório dos pacientes com AVC se tornasse muito
próximo ao fisiológico observado nos sujeitos saudáveis.
O presente estudo demonstrou que nos pacientes com AVC há uma maior
variação volumétrica entre o hemitórax direito e esquerdo quando comparados com
o grupo controle, independente do lado acometido do AVC. Nos pacientes com AVC
nos momentos pré-EI, EI e pós-EI esta variação foi 0.056 L, 0.086 L e 0.068 L
respectivamente. Estes valores para os sujeitos saudáveis foram de 0.021 L no pré-
EI, 0.069 L EI e 0.022 L pós-EI. Apesar da magnitude das diferenças, é possível
observar que o EI induz uma aproximação dos valores durante sua utilização. No
estudo de Lanini et a.l1 diferente do presente estudo, estes autores não observaram
diferenças significativas nos volumes pulmonares da parede torácica quando
comparados o lado hemiparético e não hemiparético, durante a respiração em
repouso. Durante a hiperventilação voluntária, técnica utilizada pelos autores para
avaliar amplitude e deslocamento de volume pulmonar, o lado hemiparético
apresentou o volume corrente da caixa torácica 25.6 % inferior quando comparado
com o lado não hemiparético. É importante ressaltar que o pequeno numero
amostral no estudo de Lanini et al.1 e as distintas metodologias utilizadas podem ter
influenciado os resultados deste autores, dificultando as comparações com os
resultados do presente estudo.
57
As limitações do estudo estão relacionadas à complexidade da doença
estudada, considerando o AVC uma síndrome multifatorial que gera inúmeros
comprometimentos em diferentes sistemas do corpo humano, principalmente no que
diz respeito ao deslocamento dos pacientes para o local da pesquisa, além da
dificuldade de manutenção do posicionamento desses pacientes, postura sentada,
durante a realização das coletas.
Conclusões
A fase crônica do AVC compromete a mobilização dos volumes pulmonares e
causa diferenças na ventilação pulmonar quando comparados os hemitórax desses
pacientes. A espirometria de incentivo promove ganhos significativos no volume
corrente da parede torácica, tanto em sujeitos saudáveis quanto em pacientes
acometidos por AVC, e nestes, a espirometria minimiza as diferenças volumétricas
entre os hemitórax, sendo esta correção relacionada com o equilíbrio nos volumes
pulmonares.
58
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61
Tabela 1. Análise descritiva de média e desvio padrão dos dados antropométricos e sinais vitais na amostra estudada.
Grupo experimental Grupo controle
Amostra n = 20 (15H 5M) n = 20 (15H 5M) p
Idade (anos) 56 ± 9.7 56.5 ± 10.3 .974
Peso (Kg) 70.5 ± 12.6 74 ± 9.8 .955
Altura (cm) 165 ± 6.1 168.5 ± 6.6 .174
IMC (Kg/m2) 25.7 ± 3.8 25.6 ± 2.8 .534
PAS antes (mmHg) 130 ± 15 120 ± 12.8 .370
PAD antes (mmHg) 80 ± 11 80 ± 10.3 .426
PAS após (mmHg) 130 ± 9.7 120 ± 9.3 .007*
PAD após (mmHg) 85 ± 6.8 80 ± 6.9 .073
FC antes (bpm) 76 ± 11.3 74.5 ± 11.3 .781
FC após (bpm) 69.5 ± 8.4 67.5 ± 8.9 .468
f antes (rpm) 18.1 ± 1.3 17 ± 1.6 .011*
f após (rpm) 18 ± 1.1 17 ± 1.6 .484
SpO2 antes (%) 97 ± 1.1 98 ± 0.7 .001*
SpO2 após (%) 98 ± 1.1 98 ± 0.9 .006*
* p< 0,05 - GE (AVC) vs. GC (Saudáveis) – Teste t não-pareado.
IMC – Índice de Massa Corpórea; PAS antes – Pressão arterial sistólica antes da intervenção; PAD
antes – Pressão arterial diastólica antes da intervenção; PAS depois - Pressão arterial sistólica após
a intervenção; PAD antes – Pressão arterial diastólica após a intervenção; FC antes – Frequência
cardíaca antes da intervenção; FC – Frequência cardíaca após a intervenção; f antes – Frequência
respiratória antes da intervenção; f após – Frequência respiratória após a intervenção; SpO2 antes –
Saturação sanguínea periférica de oxigênio antes da intervenção; SpO2 após – Saturação sanguínea
periférica de oxigênio após a intervenção; H – homens; M – mulheres.
62
Tabela 2. Análise descritiva de média e desvio padrão da função pulmonar da amostra.
grupo experimental grupo controle
Amostra n = 20 n = 20 p
CVF (L) 3.4 ± 0.6 3.9 ± 0.6 .0028*
CVF (%) 81.5 ± 10.9 95 ± 6.8 .0013*
VEF1 (L) 2.7 ± 0.5 3.2 ± 0.5 .0024*
VEF1 (%) 82.5 ± 17 95.5 ± 8.9 .0494*
VEF1/CVF % 80.5 ± 9.7 80.5 ± 8.4 .8019
PFE (L) 4.9 ± 1.8 6.6 ± 1.2 .0033*
PImax (cmH2O) 66.5 ± 23.4 109 ± 30.3 <.0001*
% PImax 67.2 ± 20.4 106.1 ± 23.6 <.0001*
PEmax (cmH2O) 82 ± 22.1 128 ± 29.4 <.0001*
% PEmax 80.2 ± 22.4 120.6 ± 23.3 <.0001*
SNIP (cm H2O) 62.5 ± 20.3 86 ± 22.4 .0001*
* p< 0,05 - GE (AVC) vs. GC (Saudáveis) – Teste t não-pareado.
CVF(L) – Capacidade Vital Forçada em litros; CVF (%) – Porcentagem da capacidade Vital Forçada
do predito; VEF1(L) – Volume expiratório forçado no primeiro segundo em litros; VEF1(%)
porcentagem do VEF1; VEF1/CVF % - razão do volume expiratório forçado no primeiro segundo pela
capacidade vital forçada em porcentagem; PFE(L) – Pico de fluxo expiratório em litros; PImax –
Pressão inspiratória máxima; PEmax – Pressão expiratória máxima e suas respectivas porcentagens,
%PImax e %PEmax; SNIP – Pressão inspiratória nasal.
63
Tabela 3. Análise descritiva de média e desvio padrão para caracterização do grupo experimental, quanto ao grau de comprometimento neurológico, medida de independência funcional e avaliação cognitiva, para ambos os grupos. Grupo experimental Grupo controle
Amostra n = 20 n = 20 p
NIHSS (n = 20) 4 ± 2.3 (leve) - -
MIF (n = 20) 86 ± 7.9 - -
MEEM 28 ± 1.2 30 ± 1.1 .0002*
* p< 0,05 - GE (AVC) vs. GC (Saudáveis) – Teste t não-pareado.
NIHSS - National Institute Health Stroke Scale; MIF – Medida de Independência Funcional; MEEM –
Mini Exame do Estado Mental.
64
Tabela 4. Análise descritiva em média e desvio-padrão das variáveis do padrão respiratório, frequência respiratória
(f), tempo total do ciclo respiratório (Ttot), tempos inspiratório e expiratório (Ti e Te) e ventilação minuto (VE) para
ambos os grupos n=40.
Grupo experimental Grupo controle
Amostra Pré-EI EI Pós-EI Pré-EI EI Pós-EI p
(Momentos)
p
(Grupos)
f (rpm) 26.9 ± 7 9.3 ± 4.3 28.6 ± 8.7 21.3 ± 6.7 6.8 ± 1.4 20.9 ± 7.3 <.0001* <.0001**
Ttot (s) 2.4 ± 0.7 7.4 ± 2.2 2.3 ± 0.8 3.2 ± 1.5 9.3 ± 1.9 3.2 ± 1.2 <.0001* .0005**
Ti (s) 1 ± 0.3 3.6 ± 1.3 0.9 ± 0.3 1.4 ± 0.6 4.2 ± 1 1.4 ± 0.5 <.0001* .0059**
Te (s) 1.4 ± 0.4 3.8 ± 1.2 1.3 ± 0.4 1.8 ± 0.8 4.8 ± 1.4 1.8 ± 0.9 <.0001* <.0001**†
VE (L/min) 12.9 ± 3.5 16 ± 4.9 13.5 ± 4.4 12.6 ± 2.8 15.9 ± 3.8 11.7 ± 3.3 <.0001* .4809
* p< 0,05 – GE (AVC) vs. GC (Saudáveis) – ANOVA Two-way, entre momentos (Pré-EI, EI, e Pós-EI) ** p< 0,05 – GE (AVC) vs. GC (Saudáveis) – ANOVA Two-way, entre grupos. † p< 0,05 – interação entre a doença (AVC) e os momentos (Pré-EI, EI, e Pós-EI). Post hoc de Bonferroni entre momentos e grupos.
65
Pré-EI EI Pós-EI
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0 * *
**
Vc
PT
(L
)
Pré-EI EI Pós-EI
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
* *
**
grupo experimental
grupo controle
Vc
CT
p (
L)
Pré-EI EI Pós-EI
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
* *
**
Vc
CT
a (
L)
Pré-EI EI Pós-EI
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
* *
Vc
Ab
(L
)
Figura 1. Volume corrente da parede torácica (PT) e dos compartimentos caixa
torácica pulmonar (CTp), caixa torácica abdominal (CTa) e abdominal (Ab) durante a
respiração em repouso inicial (Pré-EI), a espirometria de incentivo (EI) e respiração
em repouso final (Pós-EI) da amostra estudada. * p< 0,05 – GE (AVC) vs. GC (Saudáveis) – ANOVA Two-way, entre momentos (Pré-EI, EI, e Pós-EI) ** p< 0,05 – GE (AVC) vs. GC (Saudáveis) – ANOVA Two-way, entre grupos. † p< 0,05 – interação entre a doença (AVC) e os momentos (Pré-EI, EI, e Pós-EI). Post hoc de Bonferroni entre momentos e grupos.
†
†
66
Pré-EI EI Pós-EI
20.0
22.5
25.0
27.5
30.0
32.5
35.0
**Vif
PT
(L)
Pré-EI EI Pós-EI
2
3
4
5
6
* *
Vif
CT
a (
L)
Pré-EI EI Pós-EI
5.0
7.5
10.0
12.5
15.0
grupo experimental
grupo controle
**
Vif
Ab
(L
)
Figura 2. Volume inspiratório final da parede torácica (Vif PT), do compartimento
caixa torácica abdominal (Vif CTa) e abdominal (Vif Ab) durante a respiração inicial
durante a respiração em repouso inicial (Pré-EI), a espirometria de incentivo (EI) e
respiração em repouso final (Pós-EI) da amostra estudada. * p< 0,05 – GE (AVC) vs. GC (Saudáveis) – ANOVA Two-way, entre momentos (Pré-EI, EI, e Pós-EI) ** p< 0,05 – GE (AVC) vs. GC (Saudáveis) – ANOVA Two-way, entre grupos. † p< 0,05 – interação entre a doença (AVC) e os momentos (Pré-EI, EI, e Pós-EI). Post hoc de Bonferroni entre momentos e grupos.
†
†
67
Pré-EI EI Pós-EI
0
10
20
30
40
50
60
**** **
% P
art
icip
açã
o C
Tp
no
Vc
Pré-EI EI Pós-EI
0
10
20
30
40
50
60
grupo experimental
grupo controle**
****
% P
art
icip
açã
o A
b n
o V
c
Pré-EI EI Pós-EI
0
10
20
30
40
50
60
*
**** **
% P
art
icip
açã
o C
Ta
no
Vc
Figura 3. Porcentagem de participação do compartimento caixa torácica pulmonar
(CTp), caixa torácica abdominal (CTa) e abdominal (Ab) no volume corrente durante
a respiração inicial durante a respiração em repouso inicial (Pré-EI), a espirometria
de incentivo (EI) e respiração em repouso final (Pós-EI) da amostra estudada. * p< 0,05 – GE (AVC) vs. GC (Saudáveis) – ANOVA Two-way, entre momentos (Pré-EI, EI, e Pós-EI) ** p< 0,05 – GE (AVC) vs. GC (Saudáveis) – ANOVA Two-way, entre grupos. † p< 0,05 – interação entre a doença (AVC) e os momentos (Pré-EI, EI, e Pós-EI). Post hoc de Bonferroni entre momentos e grupos.
.
†
68
HTX Pré-EI HTX EI HTX Pós-EI
0.000
0.025
0.050
0.075
0.100
0.125
0.150
0.175
grupo experimental
grupo controle*
*
Vc
PT
(L
)
Figura 4. Diferença de variação volumétrica entre os hemitórax direito e esquerdo durante a respiração em repouso inicial (Pré-EI), a espirometria de incentivo (EI) e respiração em repouso final (Pós-EI) da amostra estudada. * p< 0,05 – GE (AVC) vs. GC (Saudáveis) – ANOVA Two-way, entre momentos (Pré-EI, EI, e Pós-EI) ** p< 0,05 – GE (AVC) vs. GC (Saudáveis) – ANOVA Two-way, entre grupos. † p< 0,05 – interação entre a doença (AVC) e os momentos (Pré-EI, EI, e Pós-EI). Post hoc de Bonferroni entre momentos e grupos.
69
PRÁTICA OBSERVACIONAL DA ESPIROMETRIA DE INCENTIVO EM
PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Lima INDF, Campos TF, Fregonezi GAF, Ferreira GMH. Departamento de
Fisioterapia. Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).
Resumo
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) pode acarretar diversos comprometimentos e a
escolha da melhor forma de prática de um exercício é fundamental na reabilitação. O
objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da prática observacional na realização da
espirometria de incentivo (EI). Participaram 20 pacientes com AVC e 20 indivíduos
saudáveis, divididos em dois grupos: o de prática observacional com instrução do
uso da EI através de um vídeo e o de prática com demonstração do terapeuta.
Foram realizadas 10 tentativas, nas quais os participantes fizeram uso do EI. Foi
registrado o nº de erros ao longo das tentativas. Os dados foram analisados através
da ANOVA three-way. Foi verificada diferença significativa entre pacientes e
saudáveis quanto ao nº de erros e ao nº de tentativas para alcançar a resposta
correta (p<0,0001), com os pacientes apresentando mais erros e precisando de mais
tentativas. De acordo com a prática observacional utilizada (vídeo vs. terapeuta) não
houve diferença significativa quanto aos erros, tanto para pacientes (p=0,200)
quanto para saudáveis (p=0,358). Os resultados apontaram similaridade entre os
tipos de prática, sugerindo que a prática com vídeo também pode otimizar a
aprendizagem do uso da EI após o AVC.
Palavras chave: Hemiparesia; Reabilitação; Exercícios Respiratórios; Acidente
Vascular Cerebral; Aprendizagem.
70
Introdução
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é uma doença neurológica caracterizada
por uma perturbação focal da função cerebral, de origem vascular e início súbito,
produzida pela interrupção do fluxo sanguíneo normal para uma área do cérebro
com duração de mais de 24 horas, acarretando uma disfunção persistente
relacionada com as estruturas afetadas (WHO, 2006).
A aprendizagem motora, foco primordial da reabilitação de pacientes com
sequelas do AVC, corresponde à aquisição de novos padrões para realização de
movimentos e consequente retenção de informações relevantes à tarefa a ser
realizada (Schmidt, 1991).
Os comprometimentos gerados pelo AVC podem contribuir para um déficit no
aprendizado e na atenção. Para que a informação seja retida, para posterior
interpretação e possível armazenamento na memória de longa duração, o processo
de atenção é fundamental e sua ausência pode comprometer diretamente a
aprendizagem (Ladewig, 2000). Dessa forma, o tipo do estímulo utilizado, a
organização da prática e o feedback são variáveis que influenciam significativamente
na planificação das estratégias de tratamento na reabilitação de pacientes
neurológicos (Tani et al., 2004).
Segundo Schmidt (1991), a reaprendizagem de uma atividade pode ser
determinada pela instrução direta do terapeuta, prática essa, comum na Fisioterapia
em que o mesmo pode demonstrar o objetivo do movimento ou da técnica a ser
realizada pelo paciente como parte integrante da conduta da reabilitação (Wulf,
2007). Por outro lado, segundo a teoria da aprendizagem social de Bandura (1977),
a reaprendizagem de uma ação pode ser potencializada por meio da aprendizagem
observacional, ou seja, o terapeuta pode ser substituído por vídeos, filmes ou
71
fotografias dos movimentos ou técnicas a serem realizados pelos pacientes. Esta,
diz respeito ao processo geral pelo qual um observador reproduz as ações exibidas
por um modelo, assim, uma nova ação é incorporada ao repertório do observador
(Wulf, 2007; Buccino et al., 2004).
Para avaliar o papel destas estratégias na potencialização da aprendizagem,
o desempenho da tarefa executada pode ser medido através da precisão, que
corresponde ao número de erros ao tentar realizar a tarefa, na velocidade de
realização desta e ainda na magnitude de resposta, que corresponde ao número de
erros para ser obtida uma resposta consistente (Schmidt, 2005; Tani et al, 2004).
Dentre os recursos fisioterapêuticos disponíveis na área respiratória destaca-
se a espirometria de incentivo (EI), por ser uma técnica de expansão pulmonar, que
promove reinsuflação de alvéolos total ou parcialmente colapsados, reduzindo
diferenças regionais da ventilação-perfusão, havendo assim, recrutamento alveolar e
melhora na ventilação pulmonar, muitas vezes comprometida após o AVC. O
aparelho possui marcações que determinam os valores de volume a serem atingidos
(Overend et al., 2001; Jerre et al., 2007; Overend et al., 2001; Bolina et al., 2002).
Devido à carência de estudos que abordem esta temática, o objetivo deste
estudo foi avaliar os efeitos da prática observacional na realização da espirometria
de incentivo (EI) em pacientes com AVC.
Material e Métodos
Participantes
A amostra foi constituída por 40 participantes, de ambos os sexos, sendo 20
pacientes hemiparéticos acomeditos por AVC, com tempo decorrido do diagnóstico
por Tomografia Computadorizada, compreendido entre 1 a 7 anos, com idade entre
39 e 74 anos; e 20 indivíduos saudáveis, sem patologias cardíacas, respiratórias e
72
neurológicas, que foram pareados quanto à idade, sexo e IMC (Índice de Massa
Corpórea). A amostra foi alocada de forma não probabilística por conveniência. A
pesquisa foi realizada de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde (CNS) e foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP/UFRN)
protocolo número 095/11. Todos os participantes assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE).
Procedimentos
Inicialmente os participantes foram submetidos a uma avaliação cognitiva,
através do Mini Exame do Estado Mental (MEEM) (Anexo 1) que é um instrumento
utilizado para avaliação da orientação temporal e espacial, memória de curto prazo
(imediata ou atenção) e evocação, cálculo, praxia, e habilidades de linguagem e
viso–espaciais, já sendo validado para a população brasileira. O escore varia de um
mínimo de 0 pontos, para o maior comprometimento cognitivo do indivíduo, até um
total máximo de 30 pontos, o que, por sua vez, corresponde a melhor capacidade
cognitiva (Tombaugh e Mcintyre, 1992).
O exame neurológico dos pacientes foi realizado através da National Institute
Health Stroke Scale (NIHSS) (Anexo 2) que consiste em uma escala para avaliação
do grau de comprometimento neurológico, específica para AVC, e apresenta 15
itens, os quais incluem: nível de consciência, movimentos extra-oculares, campo
visual, função muscular facial, força de membros, função sensorial, coordenação
(ataxia), linguagem (afasia), discurso (disartria) e hemiplegia (negligência). Os
escores variam de 0 a 42. Os pontos de corte são: 0 a 5= leve; 6 a 13= moderado;
14 ou mais= grave. O tempo de aplicação é em torno de 5 a 8 minutos (Brott et al.,
1989).
73
A Medida de Independência Funcional Motora (MIF) (Anexo 3) foi utilizada
para avaliação das incapacidades dos pacientes, com o objetivo de avaliar de forma
quantitativa a carga de cuidados demandada por uma pessoa para realização de
uma série de atividades motoras de vida diária. Consiste em itens de autocuidados,
transferências, locomoção, controle esficteriano. Cada uma dessas atividades
recebe uma pontuação que parte de 1(dependência total) a 7 (independência total),
assim a pontuação total varia de 18 a 126 (Riberto et al., 2004), e quanto maior o
escore total, mais independente é o indivíduo.
A espirometria de Incentivo (EI) volume-orientada foi realizada em todos os
participantes com o equipamento Voldyne® 5000 (Sherwood Medical, St. Louis,
EUA).
Após a avaliação inicial, a amostra foi subdividida, por meio de sorteio simples
em dois grupos: o grupo de prática observacional com vídeo (GV) e o grupo com
demonstração do uso da EI através do terapeuta (GT). O GV assistiu a um vídeo
previamente produzido com duração de quatro minutos, contendo instruções
visuais/auditivas sobre a utilização da EI mostrando um profissional fisioterapeuta
supervisionando a ação e dando os comandos verbais necessários ao paciente-
modelo que realizava dez repetições do exercício com o Ei. O GT recebeu
instruções diretamente do profissional fisioterapeuta, com as mesmas informações
sobre a técnica e os mesmos comandos verbais, no entanto, sem a visualização do
paciente-modelo realizando o exercício.
Para avaliar os efeitos dos tipos de prática foi registrada a precisão, que
corresponde ao número de erros pela quantidade de tentativas, e a magnitude de
resposta, que se refere ao número de tentativas para se obter a resposta
considerada consistente. Neste caso, a resposta foi dita consistente ou correta
74
quando o indivíduo realizava a tarefa de forma satisfatória, ou seja, ao inspirar
atingia o volume pulmonar pré-determinado e indicado no aparelho, realizava a
pausa pós respiratória durante 3 segundos, expirava o ar de forma lenta, mantinha o
aparelho na posição vertical e realizava a técnica na postura correta (Schimdt,1991;
Overend et al., 2001; Bolina et al., 2002).
Análise Estatística
A análise dos dados foi realizada por meio do software Statistica versão 7.0. A
normalidade de distribuição dos dados foi verificada através do teste Kolmogorov
Smirnov. Para a análise descritiva utilizou-se a média como medida de tendência
central e o desvio padrão como medida de dispersão. Para a análise inferencial foi
utilizada a ANOVA three-way de medidas repetidas para comparação do número de
erros entre os pacientes e saudáveis, os tipos de prática e tentativas. Quando houve
diferença significativa, o teste post hoc de Newman-Keuls foi utilizado. Para todas as
análises estatísticas foi adotado um nível de significância de 5% (p < 0,05).
Resultados
Caracterização da amostra
Ao analisar as variáveis antropométricas não foram encontradas diferenças
significativas entre os pacientes e saudáveis, demonstrando homogeneidade da
amostra (Tabela 1). Quanto aos sinais vitais houve diferença significativa na
frequência respiratória e saturação sanguínea periférica de oxigênio, com pacientes
apresentando valores menores (Tabela 1).
As informações dos pacientes quanto ao lado do hemisfério cerebral afetado,
o tempo da lesão cerebral, grau de escolaridade, grau de comprometimento
neurológico (NHISS), a medida de independência funcional (MIF) e a avaliação
75
cognitiva (MEEM) estão apresentadas na Tabela 2. Os resultados encontrados
mostram uma frequência semelhante em relação ao hemisfério cerebral afetado,
com os pacientes apresentando um tempo de lesão em média, 3,65 anos. O tempo
de escolaridade foi menor para os pacientes e estes apresentaram um
comprometimento neurológico leve e escore médio de 86 pontos na MIF, o que
indica independência funcional para os pacientes estudados. Na avaliação cognitiva,
os pacientes apresentaram valores significativamente menores (Tabela 2).
Medidas de desempenho
Na análise realizada não foi encontrada diferença significativa quanto ao
número de erros entre pacientes e saudáveis em nenhuma das tentativas realizadas
(p>0,005). Entretanto, nos pacientes foi verificada diferença significativa entre os
erros da primeira e segunda tentativa (p=0,002) e entre a segunda e a terceira (p=
0,013), enquanto os indivíduos saudáveis apresentaram diferença significativa
somente entre a primeira e a segunda tentativa (p=0,015) (Figura 1).
Ao avaliar o desempenho dos participantes de acordo com a prática utilizada
(vídeo vs. terapeuta) não houve diferença significativa quanto aos erros entre o
grupo que assistiu o vídeo e o grupo que recebeu a técnica pelo terapeuta, tanto
para pacientes (p=0,200) quanto para saudáveis (p=0,358) (Figura 2).
No entanto, analisando cada tipo de prática isoladamente, houve diferença
significativa no nº de erros entre os pacientes e os saudáveis tanto na prática com
vídeo (p=0,032), quanto na prática com terapeuta (p=0,0005), demonstrando mais
erros para os pacientes (Figura 2).
Sobre a magnitude da resposta, que corresponde ao número de tentativas
realizadas para ser alcançada a resposta consistente, foi observada diferença
76
significativa entre pacientes e saudáveis, tanto para prática observacional com vídeo
(p=0,032), em que os pacientes erraram mais até acertar, quanto na prática com o
terapeuta (p=0,0005), conforme mostra a Figura 3.
Discussão
Este é um estudo precursor na pesquisa da prática observacional com uso do
espirômetro de incentivo volume-orientado. Os resultados do presente estudo
mostraram que, tanto pacientes quanto saudáveis, apresentaram uma melhora do
desempenho ao longo das tentativas, no entanto, a partir da quarta tentativa os
indivíduos saudáveis não erraram mais a tarefa, diferente dos pacientes que
continuaram errando até a décima tentativa. Esse resultado pode indicar uma
estabilização do desempenho mais tardio por parte dos pacientes, implicando em
uma pior interação cognitivo-motora do que a encontrada para os indivíduos
saudáveis. Através da prática, ou seja, das tentativas, o indivíduo tem a
oportunidade de experimentar alternativas na busca de soluções para uma
determinada realização da tarefa (Tani, 2005).
Analisando-se o desempenho no total das tentativas realizadas verificou-se
que os pacientes apresentaram mais erros do que os saudáveis na realização das
práticas. Além disso, eles precisaram realizar mais tentativas até atingir a resposta
dita correta ou consistente, não sendo verificada superioridade de uma prática em
relação a outra. Ficou bem evidente que o desempenho inferior dos pacientes seja
decorrente dos déficits neurológicos relacionados com os mecanismos de atenção e
percepção, afetados pelo AVC (Yordanova et al., 2004).
Em relação ao tipo de prática observacional a ser utilizada, não houve
diferença significativa entre as práticas com vídeo ou terapeuta, uma vez que o
77
desempenho foi semelhante, tanto para os pacientes quanto para os saudáveis,
sugerindo que ambas as práticas podem ser utilizadas para otimizar o uso da
espirometria de incentivo em pacientes com sequelas crônicas do AVC.
A inclusão da prática observacional por vídeo na reabilitação respiratória de
pacientes com AVC pode ser importante. A literatura aponta que aprender através
de um modelo pode auxiliar o processo de aprendizagem de novas tarefas, no qual
o indivíduo deve distinguir semelhanças e diferenças entre as suas ações e aquelas
do paciente-modelo. Vários estudos sugerem que a prática observacional ajuda o
paciente neurológico a desenvolver melhor as características espaciais e temporais
das ações, otimizando a aprendizagem motora (Hodges, Chua e Franks, 2003;
Petrosini et al. 2003; Badets et al., 2006). Nesse sentido, o terapeuta precisa
determinar que aspectos da ação observada ou instruída sejam relevantes para o
paciente executar a tarefa de forma adequada e com êxito.
Públio, Tani e Manoel (1995), observaram que as instruções verbais podem
funcionar como mediadores no aperfeiçoamento da representação cognitiva do
modelo observacional, podendo direcionar a atenção do indivíduo aos principais
aspectos da demonstração. Os autores também concluíram que a representação
visual é fundamental para os indivíduos nos quais as habilidades verbais acerca dos
movimentos não estão suficientemente desenvolvidas para que os aspectos
espaciais e temporais sejam representados verbalmente de forma apropriada.
Entretanto, o estudo de Sidaway e colaboradores (2008) ilustrou claramente que
muita orientação fornecida durante a pratica de uma habilidade motora pode ter
potencial efeito deletério. A disponibilidade de feedback constante, pode suprimir o
desenvolvimento do processo de detecção e correção de erros. A capacidade para
78
detectar os erros de desempenho e modificar a ação motora é fundamental no
desempenho preciso (Sidaway et al., 2008, Guadagnoli et al., 2001) .
Recentes estudos vêm mostrando que o AVC, além de limitar o indivíduo nas
áreas motora, intelectual e sensitiva também interfere negativamente na função
respiratória de várias maneiras, podendo modificar o ritmo respiratório central,
interromper impulsos aos centros respiratórios (Carvalho, 2011), diminuir a
performance motora e funcional e do movimento diafragmático no hemitórax
acometido gerando alteração da força dos músculos respiratórios (Meneguetti et al.,
2011; Britto et al., 2011). A saturação periférica de oxigênio avaliada no presente
estudo mostrou-se significativamente reduzida no grupo AVC quando comparada ao
grupo de saudáveis. Estes dados corroboram a necessidade de acompanhamento
da função respiratória destes pacientes bem como a recomendação preventiva para
utilização da Espirometria de Incentivo (Lima et al., 2011).
Conclusões
Após a análise e discussão desses resultados, concluiu-se que os pacientes
que tiveram AVC apresentaram desempenho diferente na aprendizagem do uso da
espirometria de incentivo volume-orientada, em relação aos indivíduos saudáveis.
No entanto, em relação ao tipo de prática observacional utilizada não foi verificada
diferença significativa quanto ao desempenho, sugerindo que ambas, a prática
observacional através do vídeo ou do terapeuta, podem ser utilizadas para estimular
a aprendizagem do uso da espirometria de incentivo em pacientes com AVC,
podendo ser determinantes no processo de reabilitação. Estudos posteriores podem
ser realizados a fim de avaliar as práticas em outra fase da patologia, como a fase
aguda, a fim de avaliar as repercussões na função pulmonar desses pacientes.
79
80
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84
Tabela 1. Análise descritiva de média e desvio padrão dos dados antropométricos e
sinais vitais na amostra estudada (n = 40).
Pacientes Saudáveis
Variáveis n = 20 (15H 5M) n = 20 (15H 5M) p
Idade (anos) 56 ± 9,7 56,5 ± 10,3 0,974
Peso (Kg) 70,5 ± 12,6 74 ± 9,8 0,955
Altura (cm) 165 ± 6,1 168,5 ± 6,6 0,174
IMC (Kg/m2) 25,7 ± 3,8 25.6 ± 2,8 0,534
PAS (mmHg) 130 ± 15 120 ± 12,8 0,370
PAD (mmHg) 80 ± 11 80 ± 10,3 0,426
FC (bpm) 76 ± 11,3 74,5 ± 11,3 0,781
f (rpm) 18,1 ± 1,3 17 ± 1,6 0,011*
SpO2 (%) 97 ± 1,1 98 ± 0,7 0,001*
*diferença significativa. IMC – Índice de Massa Corpórea; PAS – Pressão arterial sistólica (mmHg); PAD – Pressão arterial diastólica (mmHg); FC – Frequência cardíaca (bpm); f – Frequência respiratória (rpm); SpO2(%) – Saturação sanguínea periférica de oxigênio; H- homens, M- mulheres.
85
Tabela 2. Análise descritiva em média e desvio padrão para caracterização dos
participantes, quanto ao lado afetado, tempo da lesão, grau de comprometimento
neurológico, medida de independência funcional e avaliação cognitiva.
Pacientes Saudáveis
Amostra n = 20 (15H 5M) n = 20 (15H 5M) p
Lado afetado
Direito 9 (45%) - -
Esquerdo 11 (55%) - -
Tempo da lesão 3,65 ± 3,2 - -
Escolaridade (anos) 8,67 ± 5 11,8 ± 3,7 0,03*
NIHSS (n = 20) 4 ± 2,3 - -
MIF (n = 20) 86 ± 7,9 - -
MEEM (escore) 28 ± 1,2 30 ± 1,1 0,0002*
* diferença significativa. NIHSS - National Institute Health Stroke Scale; MIF – Medida de Independência Funcional; MEEM – Mini Exame do Estado Mental; H- homens, M- mulheres.
86
Figura 1. Comparação do número de erros entre os pacientes e saudáveis de acordo
com cada tentativa realizada.
Figura 2. Comparação do número de erros entre pacientes e saudáveis de acordo
com as técnicas realizadas.
-2
0
2
4
6
8
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nº
de
erro
s
Tentativas
Pacientes
Saudáveis
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
Pacientes Saudáveis
Nº
de
erro
s
Vídeo
Terapeuta
*
*
87
Figura 3. Comparação da magnitude de resposta entre pacientes e saudáveis de
acordo com a prática observacional realizada (vídeo vs. terapeuta).
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
Pacientes Saudáveis
Nº
de
ten
tati
vas
Vídeo
Terapeuta *
*
88
4 CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS
89
O presente estudo apresenta uma abordagem distinta dos demais quando se
propõe a integrar as funções respiratória e cognitiva de pacientes após AVC
comparando-os a sujeitos saudáveis. Trata-se ainda de um estudo precursor ao
analisar, através da pletismografia opto-eletrônica, os volumes pulmonares durante a
realização da espirometria de incentivo volume-orientada e seus efeitos nesses
pacientes, bem como objetiva enfocar aspectos cognitivos da aprendizagem desta
técnica através de medidas de desempenho da prática observacional.
Sobre a função respiratória, a espirometria de incentivo promove ganhos
significativos no volume corrente da parede torácica, tanto em sujeitos saudáveis
quanto em pacientes acometidos por AVC, no entanto a fase crônica dessa doença
compromete a mobilização desses volumes, e causa diferenças na ventilação
pulmonar quando comparados os hemitórax desses pacientes.
Em relação à prática observacional, concluiu-se que os pacientes que tiveram
AVC apresentaram desempenho diferente na aprendizagem do uso da espirometria
de incentivo volume-orientada, em relação aos indivíduos saudáveis. No entanto, em
relação ao tipo de prática observacional utilizada não foi verificada diferença
significativa quanto ao desempenho, sugerindo que ambas, a prática observacional
através do vídeo ou do terapeuta, podem ser utilizadas para estimular a
aprendizagem do uso da espirometria de incentivo em pacientes com AVC, podendo
ser determinantes no processo de reabilitação. Estudos posteriores podem ser
realizados a fim de avaliar as práticas em outra fase da patologia, como a fase
aguda, a fim de avaliar as repercussões na função pulmonar desses pacientes.
90
5 REFERÊNCIAS
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96
ANEXOS
97
Anexo 1
98
Anexo 2
NIHSS – NATIONAL INSTITUTE HEALTH STROKE SCALE
Nome: _________________________________________Data: ____/_____/____
Examinador: ________________________________________________________
Instruções
Definição de pontuação
Pontos
1a. Nível de consciência 0 = alerta, responde com vivacidade
1 = não está alerta, mas desperta com
estímulo menor, obedecendo e respondendo
2 = torporoso, requer estimulação repetida
ou dolorosa para responder aos comandos
3 = responde apenas com reflexos motores
ou autonômicos, ou totalmente irresponsivo,
flácido e arreflexo
b. Nível de consciência –
Perguntas: Qual o mês do ano e
qual a sua idade?
0 = responde ambas questões corretamente
1 = responde uma questão corretamente
2 = nenhuma questão é respondida
corretamente
c. Nível de consciência –
Solicitar para o paciente fechar e
abrir os olhos e fechar e abrir a
mão não-parética
0 = executa ambas as tarefas corretamente
1= executa somente uma tarefa
corretamente
2 = nenhuma tarefa é executada
corretamente
2. Olhar – Solicitar movimentos
dos olhos para a direita e para a
esquerda
0 = normal
1 = paralisia ocular parcial.O movimento
ocular é anormal em um ou ambos os olhos,
mas não estão presentes desvio forçado do
olhar ou paresia total do movimento ocular
2 = desvio forçado ou paresia ocular total
não sobrepujada pela manobra oculocefálica
3. Visual – Solicitar a contagem 0 = sem perda visual
99
dos dedos nos quadrantes
superiores e inferiores (direito e
esquerdo) avaliando cada olho
independentemente
1 = hemianopsia parcial
2 = hemianopsia total
3 = hemianopsia bilateral (cegueira,
incluindo a cegueira cortical)
4. Paralisia facial – Solicitar para
o paciente mostrar os dentes ou
levantar as sobrancelhas e
fechar os olhos
0 = movimento simétrico normal
1 = paralisia leve (sulco nasolabial apagado
e assimetria do sorriso)
2 = paralisia parcial (total ou quase total da
face inferior)
3 = paralisia completa de um ou ambos os
lados (ausência de movimento facial
superior e inferior)
5. Motricidade dos MMSS –
Solicitar para o paciente manter
o braço em flexão a 45º na
posição supina durante 10
segundos, ou 900 se sentado,
iniciando com o membro não
afetado
5 a. Braço esquerdo
5 b. Braço direito
0 = sem queda, o membro mantém os 900
ou 450 graus durante 10 segundos
1 = queda, o membro mantém os 900 ou 450,
cai antes dos 10 segundos, mas não atinge
a cama ou outro suporte
2 = algum esforço contra a gravidade, o
membro não atinge ou não consegue manter
os 900 ou 450, cai até a cama mas existe
algum esforço contra a gravidade
3 = sem esforço contra a gravidade; o
membro cai
4 = sem movimento
9 = amputação, fusão articular:
______________
6. Motricidade dos MMII –
Solicitar para o paciente manter
a perna em flexão a 30º na
posição supina durante 5
0 = sem queda, o membro mantém os 300
graus durante 5 segundos
1 = queda, o membro cai antes dos 5
100
segundos, iniciando com o
membro não afetado
6 a. Perna esquerda
6 b. Perna direita
segundos, mas não atinge a cama
2 = algum esforço contra a gravidade, o
membro cai na cama em 5 segundos, mas
existe algum esforço contra a gravidade
3 = sem esforço contra a gravidade; o
membro cai imediatamente
4 = sem movimento
9 = amputação, fusão articular:
______________
7. Ataxia de membros – Realizar
as provas índice-nariz e
calcanhar-joelho
0 = ausente
1 = presente em um membro
2 = presente em dois membros
Ataxia no: MSD = sim ( ) não ( ) amputação, fusão articular, etc (9)
MSE = sim ( ) não ( ) amputação, fusão articular, etc (9)
MID = sim ( ) não ( ) amputação, fusão articular, etc (9)
MIE = sim ( ) não ( ) amputação, fusão articular, etc (9)
8. Sensibilidade – Realizar
estimulação dolorosa com
alfinete na região proximal do
braço, perna, tronco e face
0 = normal, sem perda de sensibilidade
1 = perda de sensibilidade, de leve a
moderada, o paciente sente que é a fincada
é menos aguda ou é romba no lado afetado,
ou existe uma perda da dor superficial com a
fincada, mas o paciente está ciente de que
esta sendo tocado
2 = perda severa ou total da sensibilidade; o
paciente não está ciente de ter sido tocado
na face ou membros
9. Linguagem – Solicitar ao
paciente para identificar um
grupo de figuras e ler um
conjunto de sentenças (no
mínimo 3)
0 = sem afasia, normal
1 = afasia leve a moderada, alguma perda
óbvia da fluência ou da facilidade de
compreensão, sem limitação significativa
nas idéias expressadas ou na forma de
expressão. A redução da linguagem e/ou
compreensão, entretanto, torna a
conversação sobre o material apresentado
difícil ou impossível. O examinador pode
identificar no material apresentado figuras
101
ou nomeações a partir das respostas do
paciente
2 = afasia severa; toda comunicação é
através de expressão fragmentada; há
grande necessidade de inferência,
questionamento e adivinhação pelo
examinador. A variedade de informação que
pode ser trocada é limitada; o examinador
carrega o fardo da comunicação. O
examinador não consegue identificar os
materiais apresentados a partir das
respostas do paciente.
3 = mudez, afasia global; sem linguagem
aproveitável ou compreensão auditiva.
10. Disartria – Solicitar para o
paciente ler uma lista de
palavras
0 = normal
1 = leve a moderada, o paciente arrasta pelo
menos algumas palavras e, na pior situação,
pode ser entendido com alguma dificuldade.
2 = severa; a fala do paciente é tão
arrastada que torna-se ininteligível, na
ausência ou desproporcional à qualquer
disfasia, ou o paciente é mudo/anártrico.
9 = intubado ou com outra barreira física.
Explique:
_______________________________
11. Extinção e inatenção (prévia
negligência) – Solicitar para o
paciente descrever o que está
acontecendo na figura
apresentada numa folha de
papel, do lado direito e esquerdo
(compensar com a cabeça
qualquer perda visual). Se não
conseguir, o paciente deverá
reconhecer uma estimulação tátil
simultânea e bilateral, com os
olhos fechados
0 = sem anormalidade
1 = inatenção ou extinção visual, tátil,
auditiva, espacial ou pessoal à estimulação
simultânea bilateral em uma das
modalidades de sensibilidade.
2 = hemi-inatenção profunda ou hem-
inatenção à mais que uma modalidade. Não
reconhece sua própria mão ou orienta-se
somente a um lado do espaço.
102
Anexo 3
Nome:_________________________________________________data:_____
Mini Exame do Estado Mental (MEEM)
1. Orientação (01 ponto por cada resposta correta)
Em que ano estamos? _____
Em que mês estamos? _____
Em que dia do mês estamos? _____
Em que dia da semana estamos? _____
Em que estação do ano estamos? _____
Nota:____
Em que país estamos? _____
Em que distrito vive? _____
Em que terra vive? _____
Em que casa estamos? _____
Em que andar estamos? _____
Nota:____
2. Retenção (contar 01 ponto por cada palavra corretamente repetida)
"Vou dizer três palavras; queria que as repetisse, mas só depois de eu as dizer
todas; procure ficar a sabê-las de cor".
Pêra _____
Gato _____
Bola _____
Nota:____
3. Atenção e Cálculo (01 ponto por cada resposta correta. Se der uma errada mas
depois continuar a subtrair bem, consideram-se as seguintes como corretas. Parar
ao fim de 5 respostas)
"Agora lhe peço que me diga quantos são 30 menos 3 e depois ao número
encontrado volta a tirar 3 e repete assim até eu lhe dizer para parar".
27_ 24_ 21 _ 18_ 15_
Nota:____
4. Evocação (01 ponto por cada resposta correta.)
"Veja se consegue dizer as três palavras que pedi há pouco para decorar".
Pêra ______
Gato ______
Bola ______
Nota:____
5. Linguagem (01 ponto por cada resposta correta)
103
a. "Como se chama isto? Mostrar os objetos:
Relógio ____
Lápis______
Nota:____
b. "Repita a frase que eu vou dizer: O RATO ROEU A ROLHA"
Nota:____
c. "Quando eu lhe der esta folha de papel, pegue nela com a mão direita, dobre-a
ao meio e ponha sobre a mesa"; dar a folha segurando com as duas mãos.
Pega com a mão direita____
Dobra ao meio ____
Coloca onde deve____
Nota:____
d. "Leia o que está neste cartão e faça o que lá diz". Mostrar um cartão com a frase
bem legível, "FECHE OS OLHOS"; sendo analfabeto lê-se a frase.
Fechou os olhos____
Nota:____
e. "Escreva uma frase inteira aqui". Deve ter sujeito e verbo e fazer sentido; os
erros gramaticais não prejudicam a pontuação.
Frase:
Nota:____
6. Habilidade Construtiva (01 ponto pela cópia correta.)
Deve copiar um desenho. Dois pentágonos parcialmente sobrepostos; cada um
deve ficar com 05 lados, dois dos quais intersectados. Não valorizar tremor ou
rotação.
Cópia:
Nota:____
TOTAL(Máximo 30 pontos):____
Considera-se com defeito cognitivo: • analfabetos ≤ 15 pontos
• 01 a 11 anos de escolaridade ≤ 22
• com escolaridade superior a 11 anos ≤ 27
104
Anexo 4
MIF - MEDIDA DE INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL
Nome: ________________________________________Data: ____/_____/____
Examinador: ______________________________________________________
INDEPENDÊNCIA
7- Independência Completa (Imediata , c / segurança)
6- Independência Modificada (Aparelhada)
SEM ASSISTÊNCIA
DEPENDÊNCA MOFIFICADA
5- Supervisão
4-Assistência Mínima (75% Capacidade)
3-Assistência Moderada (50% Capacidade)
DEPENDÊNCIA COMPLETA
2- Assistência Máxima (25% Capacidade)
1-Assistência Total (Ausência de Capacidade)
COM ASSSISTÊNCIA
AUTO-CUIDADOS
1) Alimentação ( )
2) Banho ( )
3) Higiene pessoal ( )
4) Vestir acima da cintura ( )
5) Vestir abaixo da cintura ( )
6) Uso do vaso sanitário ( )
CONTROLE ESFÍNCTERIANO:
7) Controle da urina ( )
8) Controle das fezes ( )
TRANSFERÊNCIAS:
9) Transferência cama/cadeira ( )
10) Transferência para o vaso ( )
11) Transferência para o chuveiro ( )
LOCOMOÇÃO:
12) Locomoção ( )
13) Escada ( )
105
APÊNDICES
106
Apêndice A
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
Pesquisador Responsável: ÍLLIA NADINNE DANTAS FLORENTINO LIMA
Orientador Responsável: Profa. Dra. GARDÊNIA MARIA HOLANDA FERREIRA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Este é um convite para você participar da pesquisa “EFEITOS DA PRÁTICA
OBSERVACIONAL NA FUNÇÃO PULMONAR DE INDIVÍDUOS COM ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL”, que será realizada por Íllia Nadinne Dantas Florentino
Lima. Sua participação é voluntária, o que significa que você poderá desistir a
qualquer momento, retirando seu consentimento, sem que isso lhe traga nenhum
prejuízo ou penalidade.
Essa pesquisa procura estudar os efeitos da prática observacional (assistir
vídeos contendo a manobra a ser realizada) através da espirometria de incentivo na
função pulmonar de indivíduos com AVC (Acidente Vascular Cerebral), e justifica-se
pela necessidade de conhecimento sobre as repercussões desta doença no sistema
respiratório. Caso decida aceitar o convite, você será submetido (a) ao(s) seguinte(s)
procedimentos: será realizada uma avaliação fisioterapêutica, contendo dados
gerais e antropométricos (peso e altura) do paciente, bem como sinais vitais e dados
sobre o AVC. Em seguida o sr. (a) será covidado a realizar manobras respiratórias
em alguns aparelhos portáteis (espirômetro, espirômetro de incentivo e
manovacuômetro), não sendo nenhum destes procedimentos invasivos ou que
provoquem alguma dor. Realizará também, no aparelho Pletismógrafo
Optoeletrônico, uma avaliação da função pulmonar, onde paciente permanecerá
sentado, com marcadores auto-adesivos posicionados no tronco e abdômen, em
contato com sua pele, e terá seus movimentos respiratórios registrados, por meio de
seis câmeras, de modo que o paciente não seja identificado. Durante este processo,
o paciente assistirá vídeos contendo instruções dos exercícios respiratórios a serem
realizados, enquanto um computador registrará os movimentos do tórax e abdômen
107
em tempo real. Este procedimento também não permitirá desconforto, nem qualquer
tipo de dor para o paciente.
Todo o procedimento da pesquisa poderá ser feito em uma única visita ao
laboratório, com duração média de uma hora e 30 minutos e ressaltamos que sua
identidade será preservada na divulgação de imagens, bem como o Sr. (a) será
acompanhado por um familiar ou cuidador.
Os riscos envolvidos com sua participação são: possível tontura e cansaço,
que serão minimizados através das seguintes providências: os testes serão
interrompidos respeitando os seus limites e serão monitorados seus sinais vitais,
como pressão arterial e ritmos respiratórios, para sua maior segurança.
O Sr. (a) terá os seguintes benefícios ao participar da pesquisa: receberá um
relatório com o valor de seus testes funcionais, tendo desta forma um conhecimento
de sua função respiratória. Os resultados dessa pesquisa poderão ser utilizados
como referência para o desenvolvimento de outros estudos para auxiliar na
determinação da melhor conduta reabilitadora em indivíduos com AVC.
Todas as informações obtidas serão sigilosas e seu nome não será
identificado em nenhum momento. Os dados serão guardados em local seguro e a
divulgação dos resultados será feita de forma a não identificar os voluntários. Se
você tiver algum gasto que seja devido à sua participação na pesquisa, você será
ressarcido, caso solicite. Em qualquer momento, se você sofrer algum dano
comprovadamente decorrente desta pesquisa, você terá direito a indenização.
Você ficará com uma cópia deste Termo e toda a dúvida que você tiver a
respeito desta pesquisa, poderá perguntar diretamente para Íllia Nadinne D. F. Lima,
no endereço R. José Firmino dos Santos, 76, Neópolis – Natal-RN, ou pelo telefone
(84) 96533375.
Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão ser questionadas ao
Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN no endereço Praça do Campus, Campus
Universitário, Natal, ou pelo telefone (84) 32153135.
108
Consentimento Livre e Esclarecido
Declaro que compreendi os objetivos desta pesquisa, como ela será
realizada, os riscos e benefícios envolvidos e concordo em participar
voluntariamente da pesquisa “EFEITOS DA PRÁTICA OBSERVACIONAL NA
FUNÇÃO PULMONAR DE INDIVÍDUOS COM ACIDENTE VASCULAR
CEREBRAL”
_________________________________________
Assinatura do Participante da pesquisa
__________________________________________
Assinatura do Pesquisador Responsável
Caso necessite de maiores informações sobre o presente estudo, favor entrar em
contanto com:
Profa. Dra.Gardênia Maria Holanda Ferreira. Tel.: (84) 88033888.
Íllia Nadinne Dantas F. Lima. Tel.: (84) 96533375.
Em______ de ______________________ de 20_____.
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Apêndice B
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA Aluna Responsável: Íllia Nadinne
Laboratório de Fisioterapia PneumoCardioVascular
PROTOCOLO: ARQUIVO: PASTA/PC:
Pesquisador Responsável: Data da avaliação:
DADOS PESSOAIS
Nome:
Responsável:
Endereço:
Telefone:
Idade: Data de nascimento: Sexo:
ANAMNESE
Diagnóstico:
Tempo de diagnóstico:
HDA:
Hemiplegia/Hemiparesia: ( ) D ( ) E
Tipo de AVC: ( ) Isquêmico ( ) Hemorrágico
Medicações:
Antecedentes pessoais: ( ) hemoptise ( ) edema ( ) angina ( )deslocamento de retina ( ) aneurisma
( ) crise hipertensiva recente ( ) doenças pulmonares ( )outros
Antecendentes familiares:
HÁBITOS DE VIDA:
Tabagista: ( ) sim ( ) não Ex-tabagista: ( ) sim ( ) não
Cigarros/dia:
Quanto tempo fumante: Quanto tempo parou de fumar:
Etilista: ( ) sim ( ) não Ex-etilista: ( ) sim ( ) não
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS Data:
Peso: Altura: Imc:
SINAIS VITAIS
PA: FR:
FC: SapO2:
110
PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR: ESPIROMETRIA
Dados VR/ Lim Inf. Prova 1 Prova 2 Prova 3
Prova 4 Prova 5
CVF
VEF1
PEF
FEF 25% - 75%
Capacidade Inspiratória: 80% Capacidade Inspiratória (ml):
MANOVACUOMETRIA
PI max PE max
VR: VR:
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
SNIP
VR:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TESTE DE
APRENDIZAGEM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tentativas
Obs:
ESPIROGRAMA
TEMPO I: TEMPO F:
VOLDYNE Tempo I Tempo F
SÉRIE I
111
SÉRIE II
SÉRIE III
SINAIS VITAIS PÓS- PROTOCOLO
PA: FC: FR: SapO2
112
Guides of Manuscript – Respitatory Care
Title Page
Title page should include the following:
Fulltitle For all authors:
Full first and last name (including middle initials)
Highest academic or professional degrees (but not including honorific designations other than FAARC)
Institutional affiliation and location (division, department, hospital, school, university, city, state)
The name and location of the institution where the study was performed
Name, date, location of any meeting or forum in which research data have been previously presented in poster or other sessions, and the name of the author presenting such data
Sources of financial support (grant funding sources, etc)
Conflict-of-interest statement for each author: Disclosures of potential conflicts of interest should be for the previous 2-year period. Authors should provide full disclosure of all potential conflicts of interest (whether or not related to the content of the paper). Type of relationship (eg, consultant, speaker, employee, etc) and monetary amount need not be specified. For each author, if no financial or other potential conflicts of interest exist, a statement to this effect should be included.
Abstract
For Original Research articles, provide a structured abstract that includes the following 4 sections: Background (the issue addressed in the study), Methods (how the study was performed, including the number of patients), Results (brief summary of the data), and Conclusions (the take-home message). Abstracts for Special Articles, Review Articles, Case Reports, and Conference Proceedings should be in the form of a narrative paragraph. Please limit the abstract to less than 300 words (150 words for Case Reports). The abstract must not contain any facts or conclusions that do not also appear in the body text.
Please include the abstract in the manuscript file that you upload into Manuscript Central; you will also be asked to paste the abstract into the abstract window during the submission process.
Key Words
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Include with the abstract a list of 6 to 10 key words or phrases that best reflect the content of your manuscript. Key words can be selected from the Medical Subject Headings (MeSH terms) used by MEDLINE. [Note: You will also be asked to provide 3 categories in RESPIRATORY CARE Manuscript Central. These are more general terms that are used in the selection of reviewers and do not have to match the terms used in your manuscript.]
Text
Double-space the text and number the pages. Center and bold the 1st level headings; flush-left and bold any 2nd level headings. Indent and bold any 3rd level headings.
References
References must be listed and numbered in the sequence in which each referenced document is first cited in the text, tables, and figures. Authors are responsible for the accuracy and completeness of the citations. Regarding the use of citation management software in your word processing files, The EndNote Styles collection contains the style for RESPIRATORY CARE. Authors can download this style and designate it as the Output Style from within Endnote, which allows formatting of the manuscripts using EndNote. Because EndNote always adds the references to the very end of the document, it may be necessary to cut and paste them to the correct place in the manuscript. EndNote formats the references single-spaced, so it is also necessary to double space the references using your word processing software.
The following examples show the Journal’s style for the most common types of references.
Manuscript accepted but not yet published: Hess DR. New therapies for asthma. Respir Care (2008,in press). (One copy of manuscripts cited as “in press” should be uploaded onto Manuscript Central as supplementary material.)
Article in a journal carrying pagination throughout the volume; for citations with multiple authors, list the first 6 authors, and then “et al”: (Exception: in the case of a paper with a total of 7 authors, list all seven.)
Stoller JK, Kester L, Roberts VT, Orens DK, Babic MD, Lemin ME, et al. An analysis of features of respiratory therapy departments that are avid for change. Respir Care 2008;53(7):871-884.
Corporate author journal article: Pérez-Padilla R, Vázquez-Garcia JC, Márquez MN, Menez AMB on behalf of the PLATINO Group. Spirometry quality-control strategies in a multinational study of the prevalence of chronic obstructive pulmonary disease. Respir Care 2008;53(8):1054-1080.
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Permissions
To include borrowed (previously published) figures and tables, the author is responsible for obtaining written permission from the original copyright holder. The author must also provide reference citation so that appropriate credit can be acknowledged in accordance with copyright law.
Copyright is most often held by the journal or book in which the figure or table originally appeared. The creativity, style, and format in which the facts/data are presented to the reader are protected by copyright; the facts themselves are in the public domain. Therefore, permission is required to reproduce a table or figure directly, or with minor adaptations, from a journal or book, but permission is not required if data are extracted and presented in a new format. In that case, cite the source of the data as in the following example: “Adapted from Reference 23.”
An example Request for Permission to Republish Previously Published Material is available from Manuscript Central, Resources: Instructions and Forms. It is the author’s responsibility to complete this form and submit it to the original publisher to secure permission. Permission may involve a fee payable to the original publisher. A few publishers also require the borrower to obtain permission from the original author. Payment of any fees required for borrowed material included in unsolicited manuscripts is the responsibility of the author.
Fax permissions granted to 206-223-0563, upload them with your manuscript files, or e-mail them to [email protected]. Copies of all applicable permissions must be on file at RESPIRATORY CARE before a manuscript goes to press.
Tables
Tables must be uploaded to Manuscript Central as a separate file and not embedded in the manuscript file. Tables should be created and inserted into a Word document using the “Insert Table” function in your word processing software. (To be sure that your table captions will be included in the PDF view of Manuscript Central, add your captions to the actual Word document. The converter will not add a caption to a Word file [.DOC, .RTF], but only to .TIF, .EPS, and .JPG files.)
A table should be self-explanatory and should not duplicate information in the text. Tables should be numbered and cited consecutively in the text. All abbreviations and symbols should be explained in notes at the bottom of the table. For footnotes use the following symbols, superscripted, in the table body, in the following order: *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††.
With “±” values, indicate whether the value is a standard deviation or standard error of the mean. Note: It is rarely correct to report standard error values when describing a study’s findings. Consult a statistician if this is in doubt.
