UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ INSTITUTO DE ....../ Cintia Yolette Urbano Pauxis Aben-athar. - 2015....

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ

INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO

BIOLOGIA DE AGENTES INFECCIOSOS E PARASITÁRIOS

ESCALA SALSA COMO INSTRUMENTO DE ANÁLISE DAS LIMITAÇÕES

NAS ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA EM INDIVÍDUOS PORTADORES DE

HANSENÍASE.

CINTIA YOLETTE URBANO PAUXIS ABEN-ATHAR

Belém-Pará 2015




HANSENÍASE.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal do Pará como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários. Orientador: Prof. Dr. Antonio Carlos Rosário Vallinoto.

Belém-Pará 2015

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HANSENÍASE.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal do Pará como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários. Orientador: Prof. Dr. Antonio Carlos Rosário Vallinoto.

Laboratório de Virologia, ICB-UFPA Banca examinadora: Prof. Dr. Luis Fernando Almeida Machado

Laboratório de Virologia, ICB-UFPA

__________________________________

Profa. Dra. Izaura Maria Vieira Cayres Vallinoto

Universidade do Federal do Pará (UFPA)

__________________________________

Profa. Dra. Ângela Maria Rodrigues Ferreira

Universidade do Estado do Pará (UEPA)

___________________________________

Prof. Dr. Ricardo Ishak

Laboratório de Virologia, ICB-UFPA (Suplente)

___________________________________

Belém, 30 de abril de 2015

2

Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP) Sistema de Bibliotecas da UFPA

___________________________________________________________

Urbano Pauxis Aben-athar, Cintia Yolette, 1990-

Escala salsa como instrumento de anlise das limitaes nas atividades da vida diria em indivduos portadores de hansenase. / Cintia Yolette Urbano Pauxis Aben-athar. - 2015.

Orientador: Antonio Carlos Rosrio Vallinoto..

Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal do Pará, Instituto de Ciências Biológicas, Programa de Pós-Graduação em Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários, Belém, 2015.

1. Hanseníase - Pará. I. Título. CDD 23. ed. 616.998098115

__________________________________________________________

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EPÍGRAFE

“Hoje é diferente, hoje sabemos como se produzem e como podem ser evitadas estas deformidades e não podemos ignorar este fato. Amanhã as deformidades do paciente de hanseníase talvez possam ter outro nome e sobrenome: o nome daqueles que tinham a responsabilidade de atender a estes pacientes na época em que estas deformidades apareceram e se desenvolveram.”

Arvello

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DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho primeiramente a Deus, que me deu sabedoria em

toda a minha trajetória e condições aos meus pais de me educarem com afinco. Aos meus pais pelo esforço, amor, compreensão e dedicação por não terem medido esforço para que eu rompesse mais este degrau da escada da vida, compartilhando de momentos de tristeza e também de alegria, nesta etapa que graças a Deus está sendo vencida. E aos pacientes portadores de hanseníase que aceitaram participar deste estudo.

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AGRADECIMENTOS

Senhor Deus, não tenho palavras para agradecer o Teu amor, o Teu

carinho, o Teu cuidado para comigo. Por ter iluminado os meus caminhos com

tantas bênçãos, possibilitando minha realização enquanto pessoa.

Aos meus queridos pais quero agradecer de todo o meu coração pelo

amor, cuidado e paciência em meu caminhar, vocês são a razão deste trabalho

realizado, pois me ensinaram a nunca desistir diante das dificuldades.

Obrigada por acreditarem no meu potencial e por me darem a oportunidade de

construir um caminho de vitórias e conquistas! Aos meus irmãos por serem

meus parceiros de todas as horas, pelo apoio e paciência, por existirem em

minha vida, amo vocês! E a vocês deixo um pequeno conselho: nunca

desistam da busca pelo conhecimento, acredito fielmente na capacidade de

vocês e sei que chegarão a pontos tão altos quanto os quais eu ambiciono.

Luiz Carlos Pauxis, Zilene Urbano, César Aben-Athar e Jhonathan Urbano, por

vocês lutei e por vocês venci, venci mais um desafio! E dedico a vocês!

Ao meu orientador, Professor Dr. Antonio Vallinoto por ter aceitado me

orientar, pela paciência, confiança, dedicação e contribuição na elaboração e

desenvolvimento desta pesquisa. Obrigada pela oportunidade de estudar e

crescer como pessoa e como profissional!

Ao Professor Dr. Ricardo Ishak, por ter me recebido no laboratório de

Virologia da UFPA, pelas orientações iniciais, pelo compromisso e pela

dedicação em compartilhar os seus conhecimentos, os quais formam

indispensáveis na realização desta pesquisa.

À banca de qualificação, Ricardo Ishak, Juarez Quaresma e Rosimar

Martins, pela criteriosa avaliação em busca de aprimorar este trabalho,

contribuindo assim para a minha formação quanto mestre.

Aos colegas da turma de Mestrado da Área de Concentração em

Epidemiologia e Controle, que compartilharam este período de vida tão

gratificante, me acolheram e me incentivaram, amenizando as dificuldades

vivenciadas. Em especial ao Edilson Sampaio, Samires França e Renata Lopes

que dividiram comigo muito mais que as salas de aula, os laboratórios ou os

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auditórios, mas acima de tudo dividimos amizade, companheirismo e

tolerância.

Ao Programa de Pós-Graduação em Biologia de Agentes Infecciosos e

Parasitários (BAIP) do Instituto de Ciências Biológicas (ICB) da Universidade

Federal do Pará (UFPA) e a todos os seus professores, que cooperaram com a

minha formação. Não poderia deixar de agradecer aos funcionários da Pós

Graduação, em especial Mirna e Osana, que sempre me auxiliaram com os

assuntos burocráticos no decorrer destes dois anos.

Ao Laboratório de Virologia do ICB por ter me acolhido nestes dois anos

de estudo e pesquisa. Em especial aos colegas, Bárbara Santana, Samara

Gomes, Samantha Aguiar, Suzanne Fernandes e Mike Santos que muito

contribuíram com esta caminhada árdua. A Sandra Lima que disponibilizou seu

valioso tempo para me auxiliar nas consultas estatísticas, cooperando com a

construção da confiabilidade dos dados apresentados neste trabalho.

A Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior

(CAPES) que financiou este estudo e me auxiliou durante a execução desta

pesquisa.

Ao Nehemias Junior, que hoje é mais que um amigo, pois suportou com

serenidade todos os momentos de ausência e de crise, me apoiou e

demonstrou-se forte. Sempre acreditou no meu potencial e ajudou de inúmeras

maneiras na construção desta dissertação.

Ao Doutor Reynaldo Lima que sempre me incentivou a alçar novos

caminhos dentro da minha profissão e por me auxiliar com os dados

epidemiológicos da doença no Estado do Pará.

Aos enfermeiros e técnicos de enfermagem das Unidades Municipais de

Saúde de Belém que me receberam, disponibilizando tempo e atenção para

contribuir e engrandecer este estudo.

Por fim aos pacientes que mesmo em meio à dor e ao sofrimento

relacionados à doença se propuseram a contribuir com a realização desta

pesquisa.

Obrigada a todos!

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SUMÁRIO

LISTA DE FIGURAS.........................................................................................09

LISTA DE TABELAS E QUADROS..................................................................11

LISTA DE ABREVEATURAS............................................................................12

RESUMO...........................................................................................................14

ABSTRACT.......................................................................................................15

1 INTRODUÇÃO .............................................................................................. 16

1.1 CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS DO MYCOBACTERIUM LEPRAE .... 16

1.2 HANSENÍASE ........................................................................................... 18

1.2.1 Descrição da doença............................................................................. 18

1.2.2 Patogênese ............................................................................................ 18

1.2.3 Classificação ......................................................................................... 20

1.2.3.1 Classificação de Madri ......................................................................... 20

1.2.3.2 Classificação de Ridley e Jopling ......................................................... 20

1.2.3.3 Operacional .......................................................................................... 21

1.2.4 Formas clínicas ..................................................................................... 21

1.2.4.1 Indeterminada ...................................................................................... 21

1.2.4.2 Tuberculóide ......................................................................................... 22

1.2.4.3 Dimorfa ................................................................................................. 23

1.2.4.4 Virchowiana .......................................................................................... 24

1.2.5 Reação Hansênica ................................................................................. 25

1.3 EPIDEMIOLOGIA ....................................................................................... 27

1.4 DIAGNÓSTICO .......................................................................................... 41

1.4.1 Clínico .................................................................................................... 41

1.4.2 Laboratorial ............................................................................................ 42

1.5 TRATAMENTO ........................................................................................... 42

1.5.1 Poliquimioterapia .................................................................................. 42

1.5.2 Desabilidades ........................................................................................ 44

1.6 PREVENÇÃO E CONTROLE ..................................................................... 45

1.6.1 Incapacidade Física .............................................................................. 45

1.6.2 Autocuidado .......................................................................................... 47

1.6.3 Escala SALSA ........................................................................................ 48

8

1.7 ALTERAÇÕES SENSORIAIS .................................................................... 51

1.7.1 Olfato ...................................................................................................... 51

1.7.2 Paladar ................................................................................................... 52

1.7 OBJETIVOS ............................................................................................... 53

1.7.1 Objetivo Geral ........................................................................................ 53

1.7.2 Objetivo Específico ............................................................................... 53

2 MATERIAL E MÉTODOS .......................................................................... 54

2.1 TIPO DE ESTUDO ..................................................................................... 54

2.1.1 Cenário da pesquisa ............................................................................. 54

2.2 SUJEITOS .................................................................................................. 55

2.3. INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS .......................................... 56

2.4 COLETA DOS DADOS............................................................................... 56

2.5 ANÁLISE DOS DADOS .............................................................................. 57

2.6 ASPECTOS ÉTICOS.................................................................................. 57

3 RESULTADOS .......................................................................................... 59

3.1 CARACTERÍSTICAS SÓCIO-DEMOGRÁFICAS DOS GRUPOS

EXAMINADOS ................................................................................................. 59

3.2 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ................................................................ 63

3.3 CARACTERÍSTICAS SOBRE O CONHECIMENTO ACERCA DA

PREVENÇÃO DE INCAPACIDADE FÍSICA..................................................... 65

3.4 LIMITAÇÃO DE ATIVIDADE E CONSCIÊNCIA DE RISCO ....................... 69

3.5 ASSOCIAÇÃO ............................................................................................ 72

3.6 ALTERAÇÃO SENSORIAL ........................................................................ 74

4 DISCUSSÃO .............................................................................................. 76

5 CONCLUSÕES .......................................................................................... 87

REFERÊNCIAS BIBILIOGRÁFICAS ............................................................... 88

APÊNDICES....................................................................................................110

ANEXO............................................................................................................116

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Bacilos do Mycobacterium leprae....................................................16

Figura 2 - Mancha homocrômica na região escapular.....................................22

Figura 3 - Lesão tuberculóide...........................................................................22

Figura 4 - Lesões com características dimorfas em região deltoideana

esquerda e em flanco esquerdo........................................................................24

Figura 5 - Lesões com características virchowianas em face, lóbulos das

orelhas, nariz e boca.........................................................................................25

Figura 6 - Distribuição de novos casos registrados em 115 países, por região

da OMS de 2012...............................................................................................30

Figura 7 - Coeficiente de prevalência de hanseníase por 10 mil habitantes nas

Unidades da Federação (a) e municípios (b). Brasil – 2010.............................31

Figura 8 - Coeficiente de detecção de hanseníase por 100 mil habitantes nas

Unidades da Federação (a) e municípios (b). Brasil – 2010.............................32

Figura 9 - Coeficiente de detecção de hanseníase por 100 mil habitantes

segundo regiões geográficas. Brasil, 2001 – 2010...........................................33

Figura 10 - Percentual de cura nas coortes de hanseníase em 31 de

dezembro. Brasil e Unidades da Federação, 2010...........................................34

Figura 11 - Distribuição dos casos novos de hanseníase no Estado do Pará,

segundo parâmetro de endemicidade, ano 2011..............................................36

Figura 12 - Distritos Administrativos de Belém.................................................37

Figura 13 - Frequência de Notificação de Casos de Hanseníase, por Classe

Operacional, Belém/PA.....................................................................................38

Figura 14 - Frequência de notificação de casos, por formas clínicas,

Belém/PA...........................................................................................................39

Figura 15 - Distribuição dos pacientes portadores de hanseníase de acordo

com a presença ou ausência de limitação de atividade, no município de Belém,

no ano de 2014..................................................................................................69

Figura 16 - Distribuição da frequência dos escores da escala SALSA, no

município de Belém, no ano de 2014................................................................70

10

Figura 17 - Distribuição dos escores da escala SALSA e os graus de

incapacidade física, no município de Belém, no ano de

2014...................................................................................................................71


com a alteração sensorial de olfato e paladar, no município de Belém, no ano

de 2014..............................................................................................................74

11

LISTA DE TABELAS E QUADROS

Tabela 01 - Distribuição dos pacientes portadores de hanseníase de acordo

com a UMS de origem, no município de Belém, no ano de 2014......................59

Tabela 02 - Distribuição dos pacientes de acordo com o perfil sócio

demográfico, no Município de Belém, no ano de 2014......................................61

Tabela 03 - Distribuição dos pacientes de acordo com a profissão e a renda

familiar, no Município de Belém, no ano de 2014..............................................62


com as características clínicas, no município de Belém, no ano de

2014...................................................................................................................64


com o conhecimento acerca dos problemas de saúde relacionados a

hanseníase, no município de Belém, no ano de 2014.......................................66


com o conhecimento acerca da prevenção das incapacidades físicas, no

município de Belém, no ano de 2014................................................................68


com o escore da Escala SALSA, no município de Belém, no ano de

2014...................................................................................................................70

Tabela 08 - Distribuição do escore de consciência de risco de acordo com a

Escala SALSA, no município de Belém, no ano de 2014..................................72

Tabela 09 - Associação entre sexo e idade com a prevalência de limitação de

atividade obtida pelo escore SALSA, no município de Belém, no ano de

2014...................................................................................................................72

Tabela 10 - Associação entre as variáveis clínicas e a prevalência de limitação

de atividade obtida pelo escore SALSA, no município de Belém, no ano de

2014...................................................................................................................73

Tabela 11 - Associação entre as variáveis clínicas e a prevalência de alteração

sensorial, no município de Belém, no ano de 2014...........................................75

Quadro 01 - Notificações da Hanseníase por Municípios do Pará...................35

Quadro 02 - Frequência das Avaliações de Incapacidades Físicas nas

Notificações, Belém/PA.....................................................................................40

12

LISTA DE ABREVIATURAS

SALSA - Screening of Activity Limitation & Safety Awareness

BAAR - Bacilo Álcool-Ácido Resistente

APC - Células Apresentadoras de Antígeno

HLA - Antígenos Leucocitários Humanos

IL - Interleucina

TNF - Fator de Necrose Tumoral

LB - Linfócitos B

AC - Anticorpos

DNA - Ácido desoxirribonucleico

CD 4 – Linfócito T Auxiliar

PQT - Poliquimioterapia

RR - Reação Reversa

ENH - Eritema Nodoso Hansênico

HT - Tuberculóide

HV - Virchowiana

HI - Indeterminado

HV - Virchowiana

TT - Tuberculóide Polar

VV - Virchowiano Polar

TTs - Tuberculóide Subpolar

DT - Dimorfo-Tuberculóide

DD - Dimorfo-Dimorfo

DV - Dimorfo-Virchowiano

VVs - Virchowiano Subpolar

PB - Paucibacilar

MB - Multibacilar

OMS - Organização Mundial da Saúde

D’ÁGUA - Distrito Administrativo do Guamá

DABEL - Distrito Administrativo de Belém

DAENT - Distrito Administrativo do Entroncamento

DABEN - Distrito Administrativo do Benguí

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DAICO - Distrito Administrativo de Icoaraci

DAOUT - Distrito Administrativo de Outeiro

DAMOS - Distrito Administrativo de Mosqueiro

SINAN/NET - Sistema de Informação de Agravos de Notificação

SESPA - Secretaria de Estado de Saúde Pública do Pará

WHA - Assembleia Mundial de Saúde

OMS - Organização Mundial de Saúde

IB - Índice Baciloscópico

CIF - Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde

ALM - American Leprosy Mission

TLMI - The Leprosy Mission Internacional

ICS - Instituto de Ciências da Saúde

UFPA - Universidade Federal do Pará

UMS - Unidade Municipal de Saúde

IF - Incapacidade Física

PCH - Programa de Controle da Hanseníase

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RESUMO

A hanseníase é uma doença infecto contagiosa de evolução crônica, que tem como consequência o acometimento da pele e dos nervos periféricos. O que repercute em perda de sensibilidade e de paralisia muscular que se não diagnosticada precocemente e tratada pode evoluir para incapacidades físicas irrecuperáveis. O presente estudo tem como objetivo avaliar as limitações de atividade da vida diária impostas pela hanseníase nos pacientes do Município de Belém/PA. Trata-se de um estudo epidemiológico, descritivo, transversal com abordagem quantitativa. Utilizou-se como instrumentos para a coleta das variáveis do estudo um formulário e a escala SALSA. Foram entrevistados 84 pacientes portadores da doença em tratamento nas Unidades Municipais de Saúde de Belém/PA. Os resultados obtidos demonstraram maior prevalência do sexo masculino (64,29%), estado civil casado (52,38%), o grupo etário predominante compreende as idades entre 31 a 40 anos (26,19%), quanto a escolaridade destacou-se o ensino fundamental (50,00%), entre as profissões/ocupações a de autônomo (36,90%) e entre as rendas familiares 40,48% tinha menos que um salário mínimo. Para o quadro clínico, observou-se que o modo encaminhado foi o mais frequente (65,48%). Houve predominância do esquema operacional multibacilar (80,95%), a forma clínica mais encontrada foi a dimorfa (57,14%), apenas 16 pacientes apresentaram reação hansênica, sendo mais recorrente a reação tipo 1 ou reação reversa (17,67%). Na avaliação de incapacidade física (41,67%) apresentaram grau 0, no entanto 36,90% não receberam avaliação. Em relação ao escore SALSA, a pontuação variou de 17 a 59, pontos, o escore predominante foi o sem limitação (53.57%). O escore de consciência de risco variou de 0 a 8, o escore mais constante foi o 0 (55,95%), ou seja, tais pacientes não possuíam consciência de risco. Foi identificado, por meio de associação, que os pacientes que possuem reação hansênica tinham 7 vezes mais chances de desenvolver limitação de atividade. E os que possuíam incapacidade física tinham aproximadamente 4 vezes mais chances de evoluir para um quadro de limitação de atividade. Ao ser avaliada a sensibilidade sensorial, de olfato e de paladar, identificou-se que 70,24% não apresentaram tais alterações sensoriais.

Palavras Chaves: Hanseníase. Atividades da Vida Diária. Autocuidado.

15

ABSTRACT

Leprosy is a contagious infectious disease of chronic disease, which results in the involvement of the skin and peripheral nerves. What resonates with loss of sensation and muscle paralysis that if not diagnosed early and treated can develop into irrecoverable physical disabilities. This study aims to evaluate the limitations of daily life activity imposed by leprosy patients in the city of Belém / PA. This is an epidemiological, descriptive, cross-sectional study with a quantitative approach. Was used as instruments for the collection of the variables a form and the SALSA scale. We interviewed 84 patients with the disease being treated in the Municipal Health Units Belém / PA. The results showed a higher prevalence of males (64.29%), being married (52.38%), the predominant age group comprises those aged between 31-40 years (26.19%) and the destacou- education the elementary school (50.00%), among the professions / occupations standalone (36.90%) and between 40.48% had household incomes less than the minimum wage. For clinical symptoms, it was observed that the mode has been sent more frequently (65.48%). Patients were predominantly operational scheme multibacillary (80.95%), the most frequent clinical presentation was borderline (57.14%), only 16 patients had leprosy reaction, with most recurrent type 1 reaction or reversal reaction (17.67% ). In the assessment of physical disability (41.67%) had grade 0, however 36.90% did not receive assessment. Regarding the SALSA score, the score ranged from 17 to 59 points, the score was the predominant without limitation (53.57%). The risk awareness score ranged from 0 to 8, the most constant score was 0 (55.95%), that is, such patients had no risk awareness. Was identified through association, that patients have leprosy reaction were 7 times more likely to develop low activity. And those who had physical disabilities were approximately 4 times more likely to develop into a framework of activity limitation. When evaluated the sensory sensitivity, smell and taste, it was found that 70.24% had such sensory changes. Key Words: Leprosy. Activities of Daily Living. Self-care.

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1 INTRODUÇÃO

1.1 CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS DO Mycobacterium leprae

A hanseníase é uma doença milenar que no passado foi conhecida por

lepra, e traz consigo marcas de preconceito, discriminação e exclusão social,

desde os tempos bíblicos até o presente momento. É uma doença infecciosa

crônica causada pelo Mycobacterium leprae (Araújo, 2003).

O M. leprae foi identificado pela primeira vez em 1873 por Gerhard

Henrik Armauer Hansen, na Noruega. É um patógeno intracelular obrigatório

que infecta, principalmente o endotélio vascular, fagócitos mononucleares,

macrófagos e as células de Schwann que formam a bainha de mielina dos

nervos periféricos. A destruição da bainha de mielina leva à disfunção dos

nervos e isto faz com que a pessoa perca a capacidade de sensibilidade, tanto

tátil, quanto térmica e dolorosa (Goldman & Bennet, 2001; Scollard et al.,

2006).

O bacilo de Hansen, taxonomicamente, pertence à ordem

Actinomycetales e família Mycobacteriaceae, cuja apresentação é feita sob a

forma de bacilo reto ou ligeiramente curvo com extremidades arredondadas, e

aproximadamente com 1 a 8 mm de comprimento e 0,3 mm de diâmetro

(Eichelmann et al., 2012). A bactéria se apresenta como um bacilo imóvel, não

esporulado, cuja divisão se dá por bipartição simples (fissão binária) (Hastings

& Opromolla, 1994; Scollard et al., 2006).

Figura 1: Bacilos do Mycobacterium leprae. Fonte: The Continuing Challenges of Leprosy (Scollard et al., 2006).

17

É um bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), ou seja, resiste a

descoloração com álcool-ácido (Scorllard et al., 2006). Possui uma parede

ubiquitária, composta por um alto teor de lipídeos, em especial os ácidos

micólicos (Hastings & Opromolla, 1994). Podem apresentar-se isolados, mas,

quando em grande quantidade, possuem tendência a dispor-se em feixes

paralelos ou aglomerados formando estruturas arredondadas - globias, devido

a substância gelatinosa – gléia, que se dispõe entre os bacilos, unindo-os

(Hastings & Opromolla, 1994).

O crescimento, em camundongos, se dá de forma lenta e gradual com

cerca de 12 a 14 dias (Kaplan & Cohn, 1986; Ducati et al., 2008; Suzuki et al.,

2012), tal tempo de multiplicação é considerado dentre as micobactérias o mais

lento, o que resulta no longo período de incubação e na cronicidade da doença

(Opromolla, 2000; Goulart et al., 2002). Até o momento, o M. leprae não pode

ser cultivado em meios artificiais dificultando a elucidação dos vários aspectos

de sua biologia e da doença (Scollard et al., 2006).

O M. leprae pode sobreviver fora do corpo humano por até 10 dias sob

temperatura de 4 ºC em fragmentos de biópsia ou suspensão e nas secreções

nasais pode sobreviver por até 7 dias à temperatura de 20,6 ºC e umidade de

43,7% (Amador, 2011). Não existe reservatório animal. O bacilo é excretado

pela via aérea superior, por meio de gotículas a partir de indivíduos sem

tratamento e, provavelmente, sobrevive no ambiente antes de infectar o

próximo hospedeiro (Souza, 1997; Scollard et al., 2006; Fontes, 2011; Lobo et

al., 2011).

Os bacilos tem predisposição a lugares frios do corpo, como pele,

mucosa nasal e os nervos periféricos, principalmente superfícies que possuam

temperatura entre 27 e 30 ◦C (Ducati et al., 2008; Eichelmann et al., 2012).

O M. leprae possui alta infectividade, baixa patogenicidade e virulência,

ou seja, muitas pessoas se infectam, mas somente uma minoria adoece ou

desenvolve uma doença fatal (Hastings & Opromolla, 1994; Opromolla, 2000;

Sampaio, 2011).

18

1.2 HANSENÍASE

1.2.1 Descrição da doença

A hanseníase é uma doença infecciosa que afeta primariamente a pele e

os nervos periféricos, além de apresentar manifestação clínica espectral

(Silvestre, 2011). Os aspectos clínicos na hanseníase são bastante variados e

estão relacionados com a resposta imunológica do indivíduo aos antígenos

bacterianos. De um modo geral, as manifestações clínicas caracterizam-se

pelo comprometimento neural e/ou cutâneo, que podem ser discretos e

imperceptíveis no início da doença (Mendonça et al., 2008; Silvestre, 2011;

Silvestre, 2011). Os sinais e sintomas iniciais são manchas ou máculas

hipoéstésicas, anidróticas, ressecadas e/ou com alopecia que podem aparecer

na superfície da pele exposta ou em todo tegumento (Hastings & Opormolla,

1985; Opromolla, 2000; Silvestre, 2011).

1.2.2 Patogênese

O M. leprae se multiplica por divisão binária a cada 12 ou 21 dias e sua

localização intracelular obrigatória no sistema fagocítico-mononuclear

determinam a característica de doença crônica à hanseníase (Talhari & Neves,

1997; Opromolla, 2000; Santos et al., 2005; Silvestre, 2011). A trajetória, ao

certo, que o bacilo realiza desde a sua entrada no organismo humano é

controversa, no entanto, acredita-se que a cavidade nasal seja o sítio primário

da infecção (Goulart et al., 2002; Silvestre, 2011).

A resposta imune é fundamental para a defesa do organismo frente à

exposição ao bacilo, pois ajuda a inviabilizá-lo não permitindo sua

disseminação (Santos et al., 2005; Mendonça et al., 2008; Ducati et al., 2008;

Fernandes, 2013). Se a infecção pelo M. leprae tiver êxito poderá variar em

diferentes padrões, de indeterminada a virchowiana, caracterizando-a como

uma doença não monomórfica (Santos et al., 2005; Orsini et al., 2007;

Mendonça et al., 2008; Fontes, 2011). Cerca de 95% da população é

19

naturalmente imune ao M. leprae (Mendonça et al., 2008). Sendo maior a

incidência entre indivíduos com faixa etária de 10 a 20 anos e do sexo

masculino (Ducati et al., 2008).

A primeira linha de defesa, não específica, do organismo ao M. leprae é

a resposta imune inata (Fernandes, 2013). Ao entrar no organismo, o bacilo é

fagocitado, metabolizado e processado pelas células apresentadoras de

antígeno (APC) que são os macrófagos, células de Schwann, células de

Langherans, queratinócitos ou então células endoteliais (Amaral, 2012). Os

fragmentos são expressos na superfície das células apresentadoras de

antígeno juntamente com os antígenos leucocitários humanos (HLA) classe II

(Goulart et al., 2002).

Os linfócitos ativados produzem citocinas, como interleucina-2 (IL-2) e o

interferon gama. Os macrófagos, por sua vez, produzem as citocinas IL-1, IL-6

e fator de necrose tumoral alfa (TNF-α). A IL-1, produzida pelos macrófagos,

atua sobre os linfócitos T, ocasionando a produção de linfocinas. Isto leva a

ativação dos macrófagos e produção de radicais livres derivados de oxigênio

altamente tóxico para o bacilo, com consequente limitação para a sobrevida do

bacilo dentro do macrófago e expressão clínica de poucas lesões. A IL-6 possui

ação semelhante a IL-1, porém atua sobre os linfócitos B (LB). O TNF-α

apresenta diversas atividades, entre elas, aumenta a produção de anticorpos

(AC), promove a proliferação dos LB, induz a produção de IL-1, IL-6 e IL-8 por

macrófagos fazendo com que haja predomínio de resposta humoral e

consequente expressão de formas graves da hanseníase (Talhari & Neves,

1997; Opromolla, 2000; Amador, 2011).

Os metabólitos do oxigênio são tóxicos para os microrganismos e

reagem com o DNA, proteínas e lipídeos alterando-os e restringindo a

multiplicação bacilar levando à formação de granuloma, representando

resistência frente à infecção com M. leprae (Opromolla, 2000).

A resposta imunológica adaptativa, que pode ser do tipo 1 ou do tipo 2,

possui mecanismos que se baseiam no reconhecimento específico de

antígenos, mediados por receptores presentes nas membranas dos linfócitos T

e B. Os linfócitos T auxiliares (CD4) podem induzir resposta TH-1, na qual

ocorre competente resposta imune celular com restrição bacteriana e

20

desenvolvimento da forma paucibacilar da hanseníase, ou TH-2, na qual

ocorre predominância da resposta imune humoral com intensa multiplicação

bacilar e, consequente desenvolvimento da forma multibacilar da doença. Tais

tipos de respostas estão relacionadas com a quantidade de citocina secretada

e isso pode influenciar na evolução da doença (Moraes et al., 2006; Silvestre,

2011; Mendonça et al., 2008).

1.2.3 Classificação

1.2.3.1 Classificação de Madri

Em 1953, no Congresso Internacional de Madrid foi proposta a

classificação para a hanseníase com base nos critérios clínicos (morfologia das

lesões cutâneas e manifestações neurológicas), bacteriológicos, imunológicos

e histológicos, preconizando duas formas polares (imunologicamente estáveis),

tuberculóide (HT) e virchowiana (HV), e dois grupos (imunologicamente

instáveis), o grupo indeterminado (HI) e o grupo dimorfo (HD), as quais,

dependendo da imunidade do indivíduo evoluem para um dos pólos (Brasil,

2002; Amador, 2011).

1.2.3.2 Classificação de Ridley e Jopling

Ridley e Jopling, médicos ingleses, propuseram uma classificação

baseada na resposta imunológica do hospedeiro, na qual a doença apresenta

dois grupos polares estáveis, tuberculóide polar (TT) e virchowiano polar (VV),

e subdivide os grupos intermediários instáveis imunologicamente em

tuberculóide subpolar (TTs), dimorfo-tuberculóide (DT), dimorfo-dimorfo (DD),

dimorfo-virchowiano (DV) e virchowiano subpolar (VVs) (Ridley & Jopling, 1962;

Amador, 2011).

21

1.2.3.3 Operacional

O Ministério da Saúde utiliza uma classificação operacional proposta

pela OMS (Organização Mundial de Saúde) em 1985, usada para fins de

diagnóstico nos serviços de saúde. Tal classificação baseia-se na contagem do

número de lesões cutâneas e nervos afetados, bem como no resultado da

baciloscopia.

Nessa classificação, os doentes são divididos em:

- Paucibacilar (PB), doentes com baciloscopia negativa e/ou menos de 5 lesões

cutâneas e/ou nenhum nervo afetado, abrangendo as formas tuberculoide e

indeterminada;

- Multibacilar (MB), doentes que se apresentam com baciloscopia positiva e/ou

mais de cinco lesões cutâneas e/ou um ou mais nervos afetados, dos quais faz

parte a forma dimorfa e virchowiana (Brasil, 2002; Sespa, 2010; WHO, 2012).

1.2.4 Formas clínicas

1.2.4.1 Indeterminada

É a forma inicial da doença, caracterizada por uma área hipoestésica

(distúrbios de sensibilidade) manifesta ou não por lesão visível do tipo mácula

hipocrômica, eritematosa e plana (localizadas em qualquer parte do corpo) que,

em geral, apresenta anidrose e alopécia (Lima et al., 2009; Alves, 2010).

Determinados pacientes podem apresentar somente áreas com distúrbios de

sensibilidade sem que haja alteração da cor da pele (Sespa, 2010). Não ocorre

incapacidade física na forma indeterminada por não haver comprometimento

de troncos nervosos (Opromolla, 2000).

Esta forma clínica pode desaparecer (evoluir para a cura espontânea),

desenvolver-se de forma insidiosa ou evoluir para outra forma da doença,

dependendo das características imunológicas do paciente (Souza, 1997;

Opromolla, 2000; Silvestre, 2004).

22

Figura 2: Mancha homocrômica na região escapular. Fonte: SESPA, 2010.

1.2.4.2 Tuberculóide

Esta forma clínica surge como consequência da forma indeterminada

não tratada (Silvestre, 2004). Ocorre presença de lesões hipocrômicas,

eritematosas, eritematoescamosas, tuberosas de dimensões variáveis com

limite externo nítido. São distribuídas assimetricamente, geralmente com

alopecia e anestesia ou hipoestesia (Souza, 1997; Lima et al., 2009). Existem

casos em que não ocorre o aparecimento de lesão, apenas comprometimento

neural, caracterizando-a como hanseníase tuberculóide neural pura (Talhari,

1997; Souza, 1997). Pode haver comprometimento de tronco nervoso precoce

ocasionando o desenvolvimento de incapacidades físicas, principalmente

quando associado aos estados reacionais e neurites (Junior, 2011).

Figura 3: Lesão tuberculóide. Fonte: SESPA, 2010.

23

1.2.4.3 Dimorfa

A hanseníase dirmorfa aparece em indivíduos portadores da forma

indeterminada com resistência imunológica superior àqueles que desenvolvem

a forma virchowiana (Silvestre, 2004). Caracteriza-se pela instabilidade

imunológica, com aspectos ora de hanseníase virchowiana ora de hanseníase

tuberculóide apresentando variações em suas manifestações clínicas (Junior,

2011). Quando próxima do polo tuberculóide observam-se limitadas lesões. E

quando próxima do polo virchowiano observam-se lesões numerosas, menos

limitadas, brilhantes e presença de bacilos na baciloscopia (Souza, 1997;

Rafael, 2009).

Geralmente ocorre presença de placas eritematosas, máculas

hipocrômicas de bordas ferruginosas, máculas eritematosas ou acastanhadas

de distribuição regional (Silvestre, 2004). As lesões foveolares, conhecidas

como lesões em queijo suíço, apresentam área central circular, bem delimitada,

com a periferia infiltrada que confunde com a pele sadia (Silvestre, 2004).

Quando próximo do polo tuberculóide observa-se lesões cutâneas mais

limitadas, menos numerosas, assimétricas com superfície seca. Já a

proximidade ao polo virchowiano desencadeia nódulos e infiltrações na face e

pavilhões auriculares, lesões mais numerosas, brilhantes e com menor

definição de limites (Souza, 1997; Silvestre, 2004).

O paciente pode apresentar muitas lesões e vários troncos nervosos

comprometidos (SESPA, 2010). As lesões neurais precoces são frequentes e

assimétricas que favorecem a instalação de incapacidade física agravando o

quadro clínico do paciente (Araújo, 2003; Rafael, 2009; SESPA, 2010).

24

Figura 4: Lesões com características dimorfas em região deltoideana esquerda e em flanco esquerdo. Fonte: SESPA, 2010.

1.2.4.4 Virchowiana

A forma virchowiana tem início insidioso e progressão lenta, capaz de

envolver difusamente extensas áreas do tegumento, múltiplos troncos nervosos

e manifestações viscerais importantes, atingindo órgãos, como olhos,

testículos, fígado, baço e rins (Souza, 1997; Barreto, 2011; Silvestre, 2011).

As lesões cutâneas são eritematosas, eritematoacastanhadas,

ferruginosas infiltradas, brilhantes, coalescentes, sem limites externos nítidos e

distribuição simétrica (Lima et al., 2009). A acentuação do eritema e da

infiltração, pele luzidia, com poros dilatados caracteriza a pele tipo “casca de

laranja” (Souza, 1997; Silvestre, 2011). Na doença em fase avançada, observa-

se um aspecto peculiar chamado fácies leonina, caracterizada por infiltração

difusa em regiões malares, superciliares e pavilhões auriculares com formação

de tubérculos e nódulos (SESPA, 2010). Observa-se ainda o comprometimento

do trato respiratório com congestão, obstrução e edema de região nasal

progredindo para a perfuração e desabamento nasal (Souza, 1997; Silvestre,

2011).

Com o progresso da doença, múltiplos troncos nervosos são

comprometidos de forma simétrica, tornando-se espessados, fibrosos e

endurecidos, ocasionando, a perda sensitiva e motora e consequente perda da

25

função, bem como, atrofia muscular, deformidades e contraturas (Souza, 1997;

Silvestre, 2011).

Figura 5: Lesões com características virchowianas em face, lóbulos das orelhas, nariz e boca. Fonte: SESPA, 2010.

1.2.5 Reação Hansênica

São fenômenos agudos, potencialmente responsáveis pela perda

funcional de nervos periféricos e agravantes das incapacidades físicas que

podem acontecer em todas as formas clínicas com exceção da indeterminada

(Fosse et al., 2003; Opromolla, 2000). “Decorre do processo inflamatório e

resposta imunológica, mediada por antígenos do Mycobacterium leprae, e

estabelecem relação com carga bacilar e a resposta imune” (Foss et al., 2003).

O quadro pode surgir antes do diagnóstico da doença, no momento do

diagnóstico, durante o tratamento com a poliquimioterapia (PQT) ou após a alta

(Araújo, 2003; Rafael, 2009). Alguns fatores podem ser considerados como

desencadeantes da reação, como: infecções intercorrentes, vacinação,

gravidez e puerpério, medicamentos iodados, estresse físico e emocional

(Talhari, 1997; Grotti, 2004).

A reação representa o agravamento ou a intensificação das reações

imunológicas entre as frações antigênicas do M. leprae e o sistema imune do

hospedeiro, que geram por sua vez imunocomplexos circulantes (Paschoal et

26

al., 2000; Grotti, 2004). Quando as reações imunológicas envolvem o

mecanismo de imunidade celular, com acentuação da hipersensibilidade desta,

ocorre o estado reacional do tipo 1 ou Reação Reversa (RR) e quando envolve

a imunidade humoral, com acentuação da hipersensibilidade desta, ocorre a

reação tipo 2 ou eritema nodoso hansênico (ENH) (Porto, 1990).

As lesões antigas passam a coexistir com as novas, duram cerca de 7 a

10 dias, sendo frequente surtos recorrentes, após semanas, meses ou anos

(Souza, 1997; Grotti, 2004). A maioria dos casos ocorre durante o primeiro ano

após o diagnóstico da doença, no entanto, pacientes multibacilares podem

desenvolver a reação após muitos anos do tratamento ter sido concluído

(Rafael, 2009).

Na reação tipo 1 ocorre edema nas lesões pré-existentes e

aparecimento de novas pápulas e placas eritematosas, em especial nas formas

clínicas dimorfa (Souza, 2010). Ocorre aumento do granuloma e edema

intraneural, com dor e espessamento no trajeto do nervo (Rafael, 2009).

Já na reação tipo 2 ocorre pápulas ou nódulos dolorosos, com

distribuição simétrica e bilateral, eritematosos, precedidos muitas vezes por

febre intermitente, mal-estar geral, adenopatia dolorosa, mialgia, iridociclite,

neurite, nefrite, mão e pé reacional e vasculite (Rafael, 2009; Souza, 2010). Os

nervos periféricos podem se apresentar com períodos prolongados, sem que

haja o comprometimento da função, no entanto, algumas lesões com infiltração

neutrofílica e formação de abcessos podem ocasionar extensa destruição

neural (Pimentel et al., 2002; Rafael, 2009).

Os episódios reacionais manifestam-se por eventos inflamatórios com

edema intrafascicular, onde ocorre deterioração gradual ou aguda da função

nervosa (Grotti, 2004). O nervo é invadido por células inflamatórias ocorrendo

aumento da permeabilidade da parede dos vasos sanguíneos intraneurais,

resultando em edema intersical com dano da estrutura do nervo e

consequentemente incapacidade física decorrente da piora do quadro do nervo

afetado (Silva, 1989).

27

1.3 EPIDEMIOLOGIA

Em 1986 foi apresentada a primeira proposta de eliminação da

hanseníase até o ano 2000 durante a 44ª Assembleia Mundial de Saúde

(WHA). Em 1991 foi definida a meta de menos de um caso por 10 mil

habitantes durante a 49ª WHA, um compromisso assumido pelos 122 países

mais endêmicos (WHO, 2010).

A Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu em 2005 a estratégia

global para 2006-2010 fundamentada na oferta de tratamento com

poliquimioterapia (PQT) e na detecção precoce de casos (Who, 2010). Isto

possibilitou efetiva redução da carga de doença em vários países, por conta

disso, a atual estratégia para o período de 2011-2015 enfatiza a qualidade da

assistência ao paciente, considerando a detecção de casos e a redução das

incapacidades físicas (Who, 2010).

A hanseníase pode atingir todas as faixas etárias, no entanto, os

números relativos a infecção em menores de 15 anos são considerados como

indicadores de alta endemicidade (Silva, 2008; Brasil, 2010a). Além de indicar

a precocidade da exposição ao agente etiológico (Chagas et al., 2009), tal fato

revela outro problema neste grupo etário, o impacto psicossocial, em virtude do

carácter incapacitante da doença (Ferreira, 2003; Silva, 2008). No ano de 2009,

o Brasil apresentou 5,43 casos novos da doença por 10 mil habitantes em

menores de 15 anos (Brasil, 2010a).

Esta doença é caracterizada como sendo do adulto observando-se

números crescentes de casos em indivíduos com faixa etária entre 20 a 50

anos (Lana et al., 2000; Silva, 2008). Dos casos notificados, entre 2001 e 2009,

a faixa etária entre 30 e 59 anos, atingiu um percentual entre 48,6 a 52,4% do

total de casos, já indivíduos com mais de 60 anos o percentual foi entre 15,1%

a 18,8% (Brasil, 2010a). Tais dados mostram que a faixa etária mais atingida

continua sendo a economicamente ativa, fato que se torna relevante, visto que

esta enfermidade configura-se com alto potencial incapacitante, interferindo no

trabalho e na vida social do indivíduo portador da doença, acarretando perdas

econômicas e traumas psicológicos (Saho & Santana, 2001; Aquino et al.,

2003; Gomes et al., 2005).

28

Ambos os sexos, são comprometidos, embora os homens sejam

frequentemente mais afetados que as mulheres, atingindo uma proporção de

2:1 (Veronesi & Foccacia, 2004; Brasil, 2011). No Brasil, numa série histórica

de 2001 a 2009, a percentagem de homens predominou com a variação de

53,7%, em 2003, a 55,5% em 2008 (Brasil, 2010a). Um estudo feito em Minas

Gerais demonstrou o predomínio de casos de hanseníase em pacientes do

sexo masculino (Silva, 2008; Chagas et al., 2009). Tal situação pode ser

explicada pelo fato dos homens sofrerem maior exposição aos doentes

bacilíferos fora do ambiente intradomiciliar em função da diferença no

comportamento sócio-cultural entre os sexos, visto que o homem detém o

papel de mantenedor da família (Veronesi & Foccacia, 2004; Silva, 2008). No

entanto, deve-se destacar que embora o número de mulheres doentes seja

menor, as mesmas tem menos acesso aos benefícios previdenciários e por

assumirem a maior parte das tarefas do lar mesmo quando estão com

incapacidades físicas, configurando-se num prejuízo psicológico e físico maior

(Brasil, 2011).

Durante muito tempo a hanseníase tem sido relacionada com fatores

sócio-econômico-culturais (Lobo, 2011). O crescimento desordenado e

desestruturado das cidades, bem como as aglomerações de pessoas em

cortiços e outros, foram considerados como favoráveis para a transmissão do

M. leprae (Campos et al., 2004; Lobo, 2011). O baixo nível de escolaridade

também é visto na maior parte da população acometida pela doença. No Brasil

mais de 60% dos casos diagnosticados possuem menos de 8 anos de estudo

(Brasil, 2008b). Outro estudo mostrou que a maioria dos portadores da

hanseníase possuía baixa escolaridade, sendo uma parte composta por

analfabetos (Lima et al., 2009).

Pode-se deduzir que a escolaridade representa relação direta com o

nível sócio econômico da população, além de ser deveras relevante para o

curso da doença, diagnóstico e adesão ao tratamento visto que a baixa

escolaridade representa um fator limitador para as orientações e ações de

prevenção de incapacidades físicas realizadas pela equipe multiprofissional

(Moura, 2010).

29

A transmissão da hanseníase se dá pelas vias aéreas superiores dos

portadores das formas multibacilar da hanseníase (Dimorfa e Virchowiana),

sem tratamento, considerados como principal fonte de infecção da doença

(Araújo, 2003).

A intensidade do risco varia de acordo com a frequência do contato e a

carga bacilar do caso-índice, sendo o contato intradomiciliar a população de

maior risco devido ao convívio por tempo prolongado (Fernandes, 2003).

Sabe-se ainda que os contatos de pacientes multibacilar possuem maior risco

para o desenvolvimento da doença do que os contatos de pacientes

paucibacilar (Fine et al., 1997). Embora o M. leprae tenha a capacidade de

infectar uma grande quantidade de pessoas, somente 10% das que vivem em

situações de alta prevalência adoecem (Vieira et al., 2008).

A hanseníase é uma doença comum em países subdesenvolvidos e em

desenvolvimento. Atinge, preferencialmente, países de clima tropical, embora a

doença não esteja associada à temperatura, mas, sim, aos níveis da endemia

ligados as condições socioeconômicas e a um elevado número de pessoas

convivendo em um mesmo ambiente (Who, 2002; Lochwood & Suneetha,

2005).

A Índia e o Brasil encontravam-se classificados entre os países com

maiores prevalências da doença, respectivamente, com 537.956 e 42.055

casos incidentes em 2000, juntamente com outros países que incluem

Myanmar, Indonésia, Nepal, Madagascar, Etiópia, Moçambique, República

Democrática do Congo, Tanzânia e Guiné, situados geograficamente no

cinturão tropical (Who, 2000; Martelli et al., 2002).

No âmbito global houve redução drástica da carga da doença de 5

milhões de casos em 1985 para 805 mil em 1995, 753 mil em 1999 e 213 mil

em 2008. Mais importante ainda foi a redução observada em 119 países dos

122 onde a doença foi considerada como um problema de saúde pública, os

quais alcançaram a meta de eliminação determinada por cada um dos países

envolvidos (SVS/MS, 2013).

Com relação às tendências na detecção de hanseníase em 18 países

que relataram casos novos ≥ 1.000 em 2011 e o número de casos novos

detectados anualmente desde 2004, observou-se que os 18 países (Angola,

30

Bangladesh, Brasil, China, República Democrática do Congo, Etiópia, Índia,

Indonésia, Madagascar, Moçambique, Mianmar, Nepal, Nigéria, Filipinas, Sul

do Sudão, Sri Lanka, Sudão e Tanzânia) contribuíram com 94% dos casos

novos detectados globalmente em 2011. Destes países sete estão na Região

Africana (Who, 2012).

A distribuição de casos novos em 2012 reportados por 115 países foi

similar aos anos anteriores. A região do Sudeste Asiático foi responsável por

71% dos casos novos detectados em todo mundo, 16% das Américas, 9% da

Região Africana, 2% do Oriente e 2% das Regiões Ocidentais do Pacífico

(Figura 6).

Figura 6: Distribuição de novos casos registrados em 115 países, por região da OMS de 2012. Fonte: Adaptado de WHO, 2013.

31

O coeficiente de prevalência da hanseníase no Brasil, em 2010, foi de

1,56 casos/10 mil habitantes. A Figura 7(a) mostra que os Estados de Mato

Grosso e Tocantins apresentam coeficiente de prevalência alto, seguidos pelos

Estados do Maranhão e do Pará. Observa-se uma concentração da prevalência

de hanseníase por municípios na Figura 7(b), sendo os de endemicidade mais

elevada aqueles localizados no entorno da Amazônia brasileira, especialmente

os Estados de Rondônia, Mato Grosso, no oeste de Goiás, Tocantins,

Maranhão e sudoeste do Pará (Ignotti & Paula, 2010).

Figura 7: Coeficiente de prevalência de hanseníase por 10 mil habitantes nas Unidades da Federação (a) e municípios (b). Brasil – 2010. Fonte: Ignotti & Paula, 2010.

Quanto ao coeficiente anual de detecção por 100 mil habitantes (Figura

8), observa-se o mesmo padrão espacial do coeficiente de prevalência. Em

2010 foram diagnosticados 34.894 casos novo de hanseníase, sendo 2.461

(7,1%) em menores de 15 anos. Os estados de Rondônia, Mato Grosso, Goiás,

Tocantins, Pará, Maranhão e Piauí foram classificados como hiperendêmicos,

com mais de 40 casos novos por 100 mil habitantes, em 2010. Já os estados

do Rio Grande do Norte, Minas Gerais e São Paulo apresentam média

endemicidade e o estado do Rio Grande do sul baixa endemicidade (Ignotti &

Paula, 2010).

32

Figura 8: Coeficiente de detecção de hanseníase por 100 mil habitantes nas Unidades da Federação (a) e municípios (b). Brasil – 2010. Fonte: Ignotti & Paula, 2010.

A Figura 9 demonstra o coeficiente de detecção de hanseníase, no

Brasil e nas regiões geográficas, no período 2001-2010. Observou-se uma

redução relativa de 31% no valor do coeficiente para o Brasil. A redução na

detecção de casos novos teve início entre 2002 e 2003, mas para a região

nordeste a redução se deu a partir de 2004 (Ignotti & Paula, 2010).

(a)

33

Figura 9: Coeficiente de detecção de hanseníase por 100 mil habitantes segundo regiões geográficas. Brasil, 2001 – 2010. Fonte: Ignotti & Paula, 2010.

O país apresentou uma redução na detecção de casos de hanseníase,

em 2001 o coeficiente de detecção foi de 26,6 e o maior pico foi observado em

2003 com 29,4 casos novos por 100 mil habitantes. Os maiores coeficientes de

detecção geográfica foram verificados nas regiões Norte e Centro-Oeste, com

42,7 e 41,3 casos novos por 100 mil habitantes em 2010, que os caracterizam

como hiperendemicos, revelando que o padrão de adoecimento por

hanseníase difere nos estados brasileiros e que tais áreas são importantes

para a manutenção da transmissão (Ignotti & Paula, 2010).

O percentual de pacientes curados (Figura 10) apresentou bons

resultados nos Estados do Acre, Espírito Santo e Distrito Federal. O Estado do

Pará, por sua vez, encontra-se com um percentual próximo aos Estados de

Amapá e Bahia que foram considerados “precários” nas coortes

acompanhadas, durante o ano de 2010.

34

Figura 10: Percentual de cura nas coortes de hanseníase em 31 de dezembro. Brasil e Unidades da Federação, 2010. Fonte: Ignotti & Paula, 2010.

O coeficiente de detecção de casos novos diagnosticados com grau II de

incapacidade, nas unidades da federação, alcançou 1,2 casos por 100 mil

habitantes em 2010. As regiões Centro-Oeste e Norte apresentaram 2,4 casos,

o Nordeste 1,6 e o Sudeste e Sul 0,7 e 0,5 casos por 100 mil habitantes

sucessivamente (Ignotti & Paula, 2010).

O estado do Pará está dividido em 143 municípios, distribuídos em seis

mesorregiões e subdivididas em 22 microrregiões que apresentam condições

peculiares, muitas vezes, desfavoráveis, principalmente as relacionadas com

questões sociais e de saúde (Sespa, 2010). Alguns fatores geográficos

dificultam o acesso a comunidades distantes, o grande fluxo de migração, os

assentamentos e a pobreza são alguns dos fatores que atrapalham o controle

da doença no estado (PIRES, 2011).

35

A endemia no Estado do Pará ocorre de forma heterogênea, com maior

concentração nas regiões metropolitana, sul e sudeste (Palácios et al., 2010;

Amador, 2011). Numa série histórica de 2004 a 2006, os dez municípios que

mais notificaram casos de hanseníase foram:

MUNICÍPIO 2004 2005 2006

Belém 755 613 631

Ananindeua 398 293 363

Marabá 411 400 289

Parauapebas 288 296 238

Xinguara 170 247 222

Jacundá 343 200 204

Redenção 422 238 181

Paragominas 439 158 169

Tailândia 152 172 159

Breu Branco 423 134 155

Total 3,801 2,751 2,611

O fator que possivelmente contribuiu para manter elevados os índices de

detecção da hanseníase no Pará foi o fluxo migratório, que se deu a partir da

instalação dos grandes projetos do governo (Malcher et al., 2009; Palácios et

al., 2010). Paralelamente ocorreu o desenvolvimento dos assentamentos, em

determinadas regiões do estado, onde no ano de 2007 foram assentadas

186.373 famílias em 835 assentamentos (Incra, 2007).

Os coeficientes de detecção vêm se elevando a partir da década de 60,

no estado do Pará, mas é a partir da década de 80 que estes passam a se

manter elevados com expressiva ascendência do indicador superando o nível

da região norte e o nível nacional (Malcher et al., 2009).

FONTE: DATASUS – Ministério da Saúde.

Quadro 01: Notificações da Hanseníase por Municípios do Pará.

36

As mesoregiões Sudeste, Sul e Oeste do estado, são as áreas mais

endêmicas e que mais atraem migrantes. Estes vêm em busca de emprego,

terras e oportunidades que não lhes foram dadas nos municípios de origem

trazendo consigo problemas sociais e de saúde, dentre muitos os de

hanseníase. Pode- se dizer que a geografia da hanseníase no estado do Pará

configura-se pelo agregado de municípios nas regiões sudeste e sudoeste do

estado, na qual a elevada quantidade de pessoas aliada a vulnerabilidade

existente nesta região e a precariedade das condições de vidahge, coincidem

com os elevados coeficientes de detecção (Malcher et al., 2009; SESPA,

2010). A Figura 11 demonstra a situação do Estado do Pará por endemicidade,

observa-se que a parte mais escura, ou seja, a que possui maior coeficiente de

detecção, está concentrada nas mesorregiões: sudoeste, sudeste e nordeste

do estado.

Figura 11: Distribuição dos casos novos de hanseníase no Estado do Pará, segundo parâmetro de endemicidade, ano 2011. Fonte: SINANNET/PA, SESPA, 2012.

37

Em 2006 foram detectados 6.509 casos de hanseníase no estado do

Pará, de acordo com a classe operacional, sendo 2,064 paucibacilares, 4,397

multibacilares e 48 ignorados. Segundo a faixa etária nesse mesmo ano,

observou-se a maior incidência de casos na faixa de 20 a 34 anos, com 2.697

casos, seguido por 1.837 casos na faixa etária de 35 a 49 anos. Os casos de

hanseníase de acordo com o sexo, no mesmo ano demonstrou um maior

percentual de casos no sexo masculino, com 4.061 em detrimento do feminino

com 2.446 casos (DATASUS, 2013).

A capital Belém possui uma população estimada em 2013 de 7.969.654

pessoas, numa área de 1.247.954,666 km 2 (IBGE, 2013). Os bairros de Belém

foram centralizados em 8 distritos administrativos, D’agua (Distrito

Administrativo do Guamá), Dabel (Distrito Administrativo de Belém), Daent

(Distrito Administrativo do Entroncamento), Daben (Distrito Administrativo do

Benguí), DAICO (Distrito Administrativo de Icoaraci), DAOUT (Distrito

Administrativo de Outeiro) e DAMOS (Distrito Administrativo de Mosqueiro)

(Figura 12).

Figura 12: Distritos Administrativos de Belém. Fonte: BELÉM, 2013.

38

Uma série histórica da hanseníase na cidade de Belém demonstrou alta

incidência no ano de 2008, seguida de algumas variações com diminuição no

ano de 2012. A forma clínica multibacilar apresentou maior incidência de casos

durante o período, em especial no ano de 2011. Já a forma clínica paucibacilar

apresentou uma variação na frequência de casos, sendo o de menor incidência

o ano de 2012 (Figura 13).

Figura 13: Frequência de notificação de casos de Hanseníase por classe operacional, Belém. Fonte: SINANNET/PA, SESPA, 2013.

A forma clínica, notificada ao Sistema de Informação de Agravos de

Notificação (SINAN/NET) da Secretaria de Estado de Saúde Pública do Pará

(SESPA), de maior incidência no período de 2008 a 2012 foi a dimorfa, seguida

pela tuberculóide nos anos de 2008, 2009 e 2011 e pela virchowiana nos anos

de 2010 e 2012 (Figura 14). Percebe-se ainda que o ano de 2008 foi o que

obteve um maior número de notificações, seguido de pequenas alterações nas

quantidades de casos durante os anos seguintes, sendo o ano de 2012 o que

menos notificou a doença (Figura 14).

39

Figura 14: Frequência de notificação de casos, por formas clínicas, Belém/PA. Fonte: SINANNET/PA, SESPA, 2012.

Nas consultas iniciais do programa, de 2008 a 2012, foram avaliados

2,000 pacientes quanto as incapacidades físicas. Os anos em que menos

pacientes foram avaliados foram 2012 e 2009. No ano de 2012 apenas 364

pacientes foram avaliados no início do tratamento, destes 267 estavam com

graus zero, 62 com grau I e 35 com grau II de incapacidade física. Percebe-se

que durante os anos citados uma parcela significativa dos pacientes não foram

avaliados no início do tratamento, no entanto, observou-se que tal indicador

sofreu uma redução, pois no ano de 2012 já houve apenas 48 pacientes não

avaliados (Quadro 02).

40

ANO DA NOTIFICAÇÃO

IGN/ BRANCO

GRAU ZERO

GRAU I GRAU II NÃO

AVALIADO TOTAL

2008 4 317 85 16 71 493

2009 0 310 51 19 65 445

2010 2 297 79 34 56 468

2011 0 318 81 29 51 479

2012 0 267 62 35 48 412

Total 6 1509 358 133 291 2,297

O controle da hanseníase melhorou devido às campanhas nacionais e

subnacionais na maioria dos países endêmicos, sendo a integração dos

serviços primários com os demais eficazes para a redução considerável da

carga da doença. Mas manter o comprometimento consiste num desafio,

especialmente em locais com poucos recursos onde a desigualdade ainda é

considerada um problema (Who, 2012). E no caso do Brasil existe uma

necessidade de manter as ações mais concentradas em lugares que

apresentam maior concentração de casos da doença (Ignotti & Paula, 2010).

A redução da carga de hanseníase necessita ser acompanhada por uma

redução, se não da eliminação, dos desafios socioeconómicos relacionados

com a doença. Os programas nacionais, com o apoio dos governos e

parceiros, têm a obrigação de colocar em prática os princípios da Resolução

das Nações Unidas sobre a eliminação do estigma e da discriminação contra

as pessoas afetadas pela doença e seus familiares. Pois dessa forma o

aumento da capacitação das pessoas afetadas pela hanseníase juntamente

com um maior envolvimento dos serviços e da comunidade nos levará a uma

excelência na assistência (Who, 2012).

Fonte: SINANNET/PA, SESPA, 2013.

Quadro 02: Frequência das Avaliações de Incapacidades Físicas nas Notificações, Belém/PA.

41

1.4 DIAGNÓSTICO

1.4.1 Clínico

O diagnóstico precoce é deveras importante para o bom prognóstico da

doença a fim de evitar a instalação das incapacidades físicas (Alves, 2005).

Baseia-se na anamnese e no exame clínico criterioso (Fontes, 2011),

observando os sinais clínicos e sintomas característicos como lesões de pele,

alteração de sensibilidade (térmica, dolorosa e tátil) e comprometimento de

nervos periféricos (Alves, 2005). A determinação do índice baciloscópico e

morfológico, bem como o teste de Mitsuda e o exame histopatológico são

utilizados como complemento no diagnóstico da hanseníase (Fontes, 2011).

A fim de pesquisar possíveis alterações neurológicas faz-se a palpação

e avaliação funcional (sensitiva, motora e autonômica) dos nervos periféricos

mais acometidos pelo bacilo (Araújo, 2003).

Araújo (2003), p. 3:

“Cumpre lembrar que qualquer ramo ou tronco nervoso superficial poderá ser afetado, especialmente nas partes mais superficiais, onde estão mais sujeitos aos traumatismos e na sua passagem por estruturas osteoligamentosas (áreas de constrição). Na palpação deve ser avaliado o calibre do nervo em comparação com o contra-lateral, a presença de dor, fibrose ou nodulações.”

Os nervos mais avaliados nos membros superiores são o nervo ulnar, o

mediano, radial e radial cutâneo; já nos membros inferiores, o tibial posterior e

o fibular comum; no segmento cefálico por sua vez, o grande auricular e o

nervo facial (SESPA, 2010).

42

1.4.2 Laboratorial

O exame complementar mais utilizado no diagnóstico da hanseníase é a

baciloscopia por ser de fácil execução ou por ser de baixo custo (Araújo, 2003).

Faz-se o raspado do tecido dérmico nos lóbulos das orelhas direita e esquerda,

cotovelos direito e esquerdo e na lesão suspeita e posteriormente a coloração

pelo método de Ziehl-Neelsen (Araújo, 2003).

O resultado se dá por meio de índice baciloscópico (IB) que varia de 0 a

6+, onde as formas tuberculóide e indeterminada apresentam-se negativas

(IB=0), a forma dimorfa apresenta resultado variável e na virchowiana

fortemente positiva (Araújo, 2003). Torna-se importante salientar que a

baciloscopia positiva classifica o caso como MB, independentemente do

número de lesões. E o resultado negativo da baciloscopia não exclui o

diagnóstico de hanseníase (Brasil, 2002).

O histopatológico da lesão é indicado em situações que ocorre dúvida no

que tange a classificação (Araújo, 2003). É realizado pelas colorações de

hematoxilina-eosina e Fraco-Fite (Abreu & Lastória, 2012). Indica-se a biópsia

do nervo quando existe dúvida no diagnóstico diferencial com outras

neuropatias (Santos et al., 2005).

A reação de Mitsuda é um teste de aplicação intradérmica e leitura tardia

- 28 dias (Araújo, 2003). Não tem valor diagnóstico, utiliza-se para a

classificação e definição do prognóstico da doença (Santos et al., 2005).

1.5 TRATAMENTO

1.5.1 Poliquimioterapia

Segundo Ministério da Saúde a hanseníase pode ser tratada a nível

ambulatorial nas unidades básicas de saúde, cujo acompanhamento se dá de

forma mensal com o objetivo de detectar precocemente o aparecimento de

43

eventos adversos e estados reacionais característicos da hanseníase (Ribeiro,

2009).

O tratamento preconizado pela OMS é chamado de poliquimioterapia

(PQT), em virtude de ser composto pela associação dos seguintes

medicamentos: rifampicina, dapsona e clofazimina (Brasil, 2010a; Moura,

2010).

A PQT é administrada em forma de esquemas padrão, seguindo a

classificação operacional do paciente em paucibacilar e multibacilar. No caso

paucibacilar utiliza-se, para adultos, a combinação de rifampicina e dapsona.

Onde a rifampicina é administrada com uma dose mensal supervisionada de

600mg (2 cápsulas de 300mg), e a dapsona com dose mensal de 100mg

supervisionada e dose diária de 100mg auto administrada (Brasil, 2010a;

Portaria nº 3125, 2010).

O tratamento estará concluído com seis doses supervisionadas em até 9

meses, sendo que na 6º dose os pacientes deverão ser submetidos ao exame

dermatológico, avaliações neurológicas simplificadas e do grau de

incapacidade física (Portaria nº 3125, 2010).

Já o esquema para multibacilares, adultos, utiliza-se a combinação de

rifampicina, dapsona e clofazimina da seguinte forma: rifampicina, dose mensal

de 600 mg (2 cápsulas de 300 mg), com administração supervisionada. A

dapsona com dose mensal de 100 mg supervisionada e uma dose diária de

100 mg autoadministrada. Já a clofazimina com dose mensal de 300 mg (3

cápsulas de 100 mg) com administração supervisionada e uma dose diária de

50 mg autoadministrada (Portaria nº 3125, 2010).

O tratamento será concluído com 12 doses supervisionadas em até 18

meses, onde na 12º dose os pacientes deverão ser submetidos ao exame

dermatológico, a avaliações neurológicas simplificadas e do grau de

incapacidade física (Portaria nº 3125, 2010; Brasil, 2010a).

No caso de paciente que ao final do tratamento preconizado com 12

doses que não apresentaram melhora clínica e que permanecem com lesões

ativas deverão ser encaminhados para avaliação em um centro de referência

para verificar a conduta mais adequada para o caso (Portaria nº 3125, 2010).

44

O êxito do tratamento está ligado à compreensão e assimilação do

paciente sobre a sua importância, situação que muitas vezes só é conseguida

após exaustiva orientação quanto à tomada correta do medicamento, além do

acolhimento durante as consultas e das ações de educação e saúde

desenvolvidas pela equipe multiprofissional (Brasil, 2001; Ribeiro, 2009).

1.5.2 Desabilidades

Algumas técnicas tais como hidratação, lubrificação, massagem da pele,

avaliação diária dos olhos, mãos e pés e uso de proteção durante algumas

atividades da vida diária são ensinadas aos pacientes portadores de

hanseníase para o monitoramento e não agravamento do dano neural (Brasil,

2008a). Estas medidas relacionadas ao autocuidado são selecionadas a partir

dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente, ou seja, as medidas

propostas são próprias ao problema peculiar do paciente (Brasil, 2005).

Quando o paciente já se encontra com alguma sequela a imobilização

do membro afetado pode ser requerido com a utilização de talas gessadas ou

não seguindo as recomendações das posições e angulações específicas para

cada caso. Já na fase crônica da neuropatia, pode-se orientar ao paciente que

faça exercícios simples de alongamento do membro para manter e/ou

fortalecer a força muscular (Brasil, 2008a).

Pode-se recorrer para a cirurgia descompressiva quando o tratamento

com os corticosteróides e as imobilizações não foram suficientes para a

melhora do quadro do paciente. A cirurgia favorece a diminuição das doses do

corticóide e seus efeitos adversos, bem como a melhora da dor (Garbino et al.,

2003).

As ações de educação e promoção do autocuidado são fundamentais e

devem ser programadas pelos profissionais com a finalidade de evitar a

instalação de incapacidades e monitorá-las caso já existam. Tais medidas

devem ser realizadas durate todo o tratamento e também após a cura, evitando

dessa maneira a instalação de deficiências de dificil reversão (Nardi et al.,

2005).

45

1.6 PREVENÇÃO E CONTROLE

1.6.1 Incapacidade Física

A incapacidade física é definida como alteração anatômica ou fisiológica

num indivíduo, que impede ou dificulta uma atividade e/ou convivência social

normal, conforme a idade, padrão cultural, renda econômica e grau de

instrução (Helene et al., 2001; Alves et al., 2010).

A OMS estabeleceu que as incapacidades físicas são aquelas que

acometem mãos, pés e olhos. Por ocasionarem maior severidade e

consequências para a efetivação das atividades cotidianas e por requererem

um diagnóstico mais simples (Brasil, 2002; Orsini et al., 2007; Alves et al.,

2010).

A incapacidade física esta ligada, entre muitos fatores, ao tempo da

infecção (Virmond & Vieth, 1997; Helene et al., 2001; Alves et al., 2010).

Quando a hanseníase não é diagnosticada e tratada precocemente pode

evoluir para diferentes graus de incapacidade física, que segundo a OMS pode

variar de 0, I e II (Carvalho & Alvarez, 2000; Brasil, 2002; Goulart et al., 2002).

Segundo a Portaria nº 3.125 (Brasil, 2010b), o grau de incapacidade 0

(zero) corresponde ao paciente que não apresenta nenhum problema com os

olhos, as mãos e os pés devido à hanseníase. O grau de incapacidade 1 (um),

é caracterizado por diminuição ou perda da sensibilidade nos olhos e/ou

diminuição ou perda da sensibilidade protetora nas mãos e /ou nos pés. Já no

que diz respeito ao grau de incapacidade 2 (dois) é caracterizado por olhos

apresentando: lagoftalmo e/ou ectrópio; triquíase; opacidade corneana central;

acuidade visual menor que 0,1 ou incapacidade de contar dedos a 6m de

distância. Mãos com: lesões tróficas e/ou lesões traumáticas; garras;

reabsorção; mão caída. E os pés apresentam: lesões tróficas e/ou traumáticas;

garras; reabsorção; pé caído; contratura do tornozelo.

A lesão nervosa que tem menos de seis meses de evolução é

considerada recente, fato que pode ser alterado ao iniciar a terapia com

corticoide (Richardus et al., 1999; Saunderson, 2000; Pimentel et al., 2002).

46

Quanto maior o tempo de evolução da enfermidade sem o uso de

poliquimioterapia maior a predisposição a lesões neurais mais intensas e

extensas, sendo a detecção precoce da moléstia uma forma de prevenir as

incapacidades físicas em larga proporção (Pimentel et al., 2002).

Torna-se fundamental que os profissionais de saúde possuam atitude de

vigilância, priorizando ações de prevenção e proporcionando ao paciente um

acompanhamento integral. Tais ações de prevenção possuem funções

específicas, como: evitar o prejuízo neural, evitar complicações e agravamento

das deformidades já existentes (SESPA, 2010).

Parte importante do tratamento e da prevenção das incapacidades

físicas é a participação do paciente, este tem que ser motivado a atuar como

protagonista do cuidar. Isto só se torna possível quando a equipe de saúde

atua de forma a conseguir a confiança do paciente durante as consultas,

criando um elo de confiança e amizade (Virmond & Vieth, 1997).

O paciente precisa apresentar, com o passar do tempo, vontade de

mudar de comportamento. O que é difícil, pois tais modificações de atitudes

interferem na rotina diária e passam a ser vistas pelo paciente como um

empecilho à atividade social e profissional (Virmond & Vieth, 1997).

Os profissionais de saúde devem ter um interesse em levar a termo as

atividades de prevenção, pois isto continua sendo um grande problema no

programa de assistência à saúde ao portador de hanseníase (Silva & Paz,

2010).

Cabe considerar que as ações de educação em saúde desenvolvidas

pelos profissionais fazem parte de um processo político que requer o

desenvolvimento de uma consciência critico-reflexiva que permita aos

pacientes atribuírem significado aos seus problemas de saúde, a fim de

decidirem sobre o cuidar de si, de sua família e da coletividade, “transcendendo

à atitude passiva baseada na ideia de que o conhecimento se dá

unilateralmente e sem conflitos” (Silva & Paz, 2010).

47

1.6.2 Autocuidado

O autocuidado na Hanseníase refere-se a um processo de adaptação do

portador da doença com a nova responsabilidade de participar ativamente do

tratamento medicamentoso e da prevenção de incapacidade física (Saho &

Santana, 2001).

O autocuidado é entendido, segundo Chompré, 1994, p.155, como:

“modelo conceitual que exige atitude racional com tomada de decisão, para realizar ações antecipatórias e oportunas, que busquem a responsabilidade do cuidado individual, que se traduz em ações sistematizadas, coordenadas e integradas pelo indivíduo em seu cotidiano.”

Permitindo assim o êxito no alcance dos objetivos traçados, bem como

melhor qualidade da assistência prestada. Pois a partir do reconhecimento do

seu estado físico, mental e emocional o paciente passa a escolher práticas

transformadoras no seu cuidado.

Destaca-se, neste contexto, a importância da formação de grupos de

autocuidado a fim de promover a integração entre rede de serviço e os

pacientes, numa perspectiva de atenção integral e humanizadora (Brasil,

2010a). Tais grupos visam segundo Brasil (2010a, p. 9):

“estimular a formação da consciência de riscos para a integridade física, a mudança de atitudes para a realização de autocuidado e o fortalecimento da autonomia biopsicossocial, a partir da identificação do problema visando a sua superação.”

Neste contexto o enfermeiro exerce papel fundamental para o bom

prognóstico da doença, promovendo a interação mútua, exercendo um diálogo

com o paciente, a família e a comunidade transformando-os em agentes

multiplicadores e transformadores (Saho & Santana, 2001; Brasil, 2008a;

48

Martins & Bouças, 2010). Tal assistência deve funcionar como suporte na

facilitação e capacitação aos pacientes para manter ou reaver seu bem-estar

ou ajudá-los a enfrentar as dificuldades de forma satisfatória (Junior, 2008).

Pois informar, acolher e cuidar dos pacientes, ajudá-los a lidar com o

preconceito e treiná-los na prática do autocuidado são caminhos que podem

mudar o curso da doença no país (Brasil, 2008b).

1.6.3 Escala SALSA

Ao se falar de hanseníase, é plausível o conhecimento acerca das

deficiências decorrentes da doença. Porém, pouco se fala como elas afetam as

atividades da vida diária de uma pessoa. No passado algumas avaliações de

limitação das atividades da vida diária já foram utilizadas, porém não se

aplicavam em países em desenvolvimento ou a hanseníase (Brasil, 2008a;

Rafael, 2009).

A escala Screening of Activity Limitation & Safety Awareness (SALSA) é

um instrumento de mensuração da limitação de atividade elaborada com base

na Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF)

(Barbosa, 2008). Que representa uma mudança de paradigma para se pensar e

trabalhar a incapacidade, ampliando a visão do paciente para incluir não

apenas a dimensão biológica, mas também suas atividades, relações sociais e

condições de vida (Brasil, 2010a). Possibilitando “o estabelecimento de uma

avaliação mais acurada do processo de reabilitação das pessoas atingidas pela

hanseníase” (Barbosa, 2009).

Este instrumento é importante na avaliação de pessoas que possuem

algum comprometimento de sensibilidade decorrente de neuropatia periférica,

em virtude dos riscos que estas condições oferecem à integridade do indivíduo,

devido as alterações da sensibilidade nas mãos e nos pés (Salsa, 2010).

O desenvolvimento da escala foi conduzido por um grupo internacional

no período de 2000 a 2002 (Barbosa, 2009), onde teve apoio financeiro das

instituições American Leprosy Mission (ALM) e The Leprosy Mission

Internacional (TLMI) (BRASIL, 2008a). A mesma além de validada para o

49

Brasil, está sendo aplicada em diferentes cenários socioculturais em pacientes

que tem ou tiveram hanseníase, diabetes e outras neuropatias periféricas

(Ebenso et al, 2007).

Foi desenvolvida com o intento de estimar a consciência de risco e a

limitação das atividades nos clientes afetados pela hanseníase, diabetes e

outras neuropatias periféricas (Ebenso et al., 2007) avaliando aspectos como

mobilidade, autocuidado, destreza e trabalho manual (Barbosa, 2008). A

limitação das atividades surge quando uma pessoa não consegue realizar suas

atividades da vida diária (Brasil, 2001) e a consciência de risco consiste no fato

do paciente estar ciente quanto aos problemas de segurança que estão

envolvidos na realização das suas atividades diárias (Nicholls et al., 2005).

Permite a comparação do estado de saúde do paciente, de forma

individual, ou entre grupos em diferentes momentos do tratamento,

encaminhando-os caso necessário para serviços especializados. Além de

avaliar as intervenções desenvolvidas pela equipe de saúde (Ebenso et al.,

2007; Brasil, 2010; SALSA, 2010).

A aplicação da Escala é simples, rápida, dura cerca de 15 minutos, e

não requer o uso de ferramentas ou equipamentos; além disso, é orientada e

padronizada por um instrucional pergunta a pergunta (Ebenso et al., 2007;

Brasil, 2010a).

As perguntas contidas na escala referem-se às atividades que o

paciente realiza no dia a dia, cabendo ao mesmo responder sim ou não, caso

positivo, se ele considera a realização de determinada atividade fácil, um pouco

difícil ou muito difícil; em caso negativo, questiona-se o motivo – não precisa,

fisicamente não consegue ou evita por causa do risco (Ebenso et al., 2007;

Moura, 2010).

A escala é composta por 20 questões que contemplam os domínios

sobre mobilidade (pés), autocuidado, trabalho (mãos) e destreza (mãos), que

envolvem atividades rotineiras e, em sua maioria, exige, funções neurais

preservadas, fato que geralmente encontra-se alterado nos clientes que

apresentam algum grau de incapacidade física (Barbosa, 2008; Batista, 2010).

Durante a entrevista, alguns cuidados devem ser tomados, tais como: o

entrevistador deve assinalar uma opção de resposta para cada uma das

50

questões feitas, o ambiente tem que ser confortável e o paciente tem que

apresentar condições de responder livremente a cada pergunta, sem que haja

interferência do entrevistador na hora das respostas (Ebenso & Velema, 2009).

Para calcular o escore SALSA, deve-se somar os escores que estão

nas colunas, uma por uma. Depois, soma-se os scores de cada coluna

conseguindo um score total, a partir daí obtêm um resultado para posterior

interpretação (Brasil, 2008b). O escore pode variar entre 10 e 80, que diz

respeito ao paciente, sem limitação ou com limitação muito severa,

respectivamente. Um escore SALSA baixo indica pouca dificuldade na

realização das atividades da vida diária, enquanto escores mais altos indicam

níveis crescentes de limitação de atividade (Brasil, 2008b ; Batista, 2010).

Já no que diz respeito a escala de consciência de risco, no decorrer da

entrevista, o entrevistador, deve marcar uma opção de resposta para cada

pergunta feita. No escore da consciência de risco o cálculo é realizado

separadamente do escore SALSA (Batista, 2010). Deve-se somar o número de

alternativas marcadas, que contenham o número 4 com um círculo em volta. O

resultado será um escore entre 0 e 11. Escores mais altos indicam uma

consciência crescente dos riscos envolvidos em certas atividades, mas também

indicam que há uma limitação de atividade em razão disso (Brasil, 2010a), ou

seja, avalia se o paciente evita voluntariamente atividades de risco ou modifica

o seu modo de execução por questões de segurança (Ebenso et al., 2007).

Até então, nenhuma escala lidava com o efeito da perda de sensibilidade

na habilidade do paciente realizar atividades sem se machucar (Ebenso et al.,

2007), demonstrando uma mudança no contexto da assistência ao portador de

doenças com neuropatias periféricas.

A escala SALSA apresenta a melhor sensibilidade e especificidade para

avaliar a limitação da atividade e é o único instrumento que aborda a questão

da consciência de risco, um aspecto muito relevante no contexto dessa

patologia (Brakel & Officer, 2008).

51

1.7 ALTERAÇÕES SENSORIAIS

A especialidade médica otorrinolaringologista, bem como a

fonoaudiologia são imprescindíveis na equipe multidisciplinar que atua no

programa de controle da hanseníase, pois tais profissionais ajudam a evitar as

sequelas da doença (Martins et al., 2005).

Os comprometimentos funcionais advindos da hanseníase podem atingir

os nervos cranianos e provocar lesões nas cavidades oral e nasal,

ocasionando alterações oromiofaciais que comprometem voz, audição e

funções estomatognáticas (Kumar et al., 2006; Quintas et al., 2009).

Quando o nervo olfatório é afetado pode levar a perda e/ou diminuição

do olfato, ocasionando alteração na fase oral da deglutição. Já o facial, provoca

a perda ou diminuição da gustação nos dois terços anteriores da língua;

trigêmeo, há dificuldade mastigatória devido a diminuição da força da

musculatura elevadora da mandíbula e, perda de sensibilidade facial e geral

nos dois terços anteriores da língua. O nervo glossofaríngeo, quando afetado,

pode levar a perda da sensibilidade da faringe e do terço posterior da língua, o

que acarreta em dificuldades na deglutição, tanto fase oral quanto na faríngea.

Os nervos, vago e hipoglosso, quando lesionados agravam o quadro de

disfagia (Jacob et al., 2003; Kuma et al., 2006).

1.7.1 Olfato

Os agentes odoríferos são captados por uma superfície receptora

localizada na parte superior da cavidade nasal, com apenas 2,4 cm2. Os

neurônios bipolares são células olfatórias derivados do sistema nervoso central

(Guyton & Hall, 2002).

A região da mucosa nasal constitui a porta de entrada e um ambiente

favorável para o crescimento do M. leprae (Chacko et al., 1979). E o seu

comprometimento se dá pelas lesões típicas de rinite leprótica, com infiltração,

ulceração, perfuração, congestão, crostas, ressecamento entre outras (Chacko

52

et al., 1979). Estas lesões, em sua maioria, localizam-se na porção antero-

inferior das cavidades nasais (Martins et al., 2005).

As alterações de olfato podem ocorrer em qualquer forma clínica da

doença. Podendo estra relacionada com a severidade das alterações clínicas

da mucosa nasal. Em 2005 foi realizado um estudo, no Serviço de

Otorrinolaringologia do Instituto de Pesquisa Clínica do Hospital

Evandro Chagas Fiocruz, na qual as alterações de olfato foram encontradas

nas quatro formas clínicas, no entanto, foram encontrados em pacientes que

estavam em processo de reação hansênica (Martins, 2005).

1.7.2 Paladar

As células gustativas são agrupadas em botões gustativos que podem

ser encontrados na língua, no palato, na faringe, na epiglote e no terço superior

do esôfago (BUCK, 2002).

Quando o nervo facial, próximo à saída da corda timpânica, sofre algum

dano o paladar pode ser afetado (Campbell, 2007). Além de que um dano no

sistema olfatório acarreta na diminuição da percepção do sabor, visto que tais

sistemas apresentam íntima ligação (Palheta Neto, 2011).

A terapia fonoaudiológica pode ser indicada quando ocorre

acomentimento da sensibilidade da cavidade oral e da língua (Jacobi et al.,

2003; Palheta Neto, 2011).

Poderá ocorrer também alteração na fala e na deglutição em decorrência

do nervo facial afetado, sendo necessária a atuação de um profissional da

saúde que atue na área, o fonoaudiólogo (Jacobi et al., 2003). Este

profissional, por sua vez, pode colaborar com a melhora da qualidade de vida

do paciente, por meio de ações preventivas ou pela reabilitação das sequelas

já existentes (Palheta Neto, 2011).

53

1.7 OBJETIVOS

1.7.1 Objetivo Geral

Avaliar as limitações de atividade da vida diária impostas pela

hanseníase nos pacientes do Município de Belém/PA.

1.7.2 Objetivo Específico

Descrever as características demográficas, sociais, econômicas e

comportamentais e clínicas do grupo a ser examinado.

Aplicar a Escala SALSA em indivíduos infectados pelo Mycobacterium

leprae para avaliar a consciência de risco e a limitação nas atividades da

vida diária.

Buscar associação entre o grau de disabilidade medido pelas variáveis

da Escala SALSA com as características clínicas e epidemiológicas dos

pacientes.

Aplicar e quantificar variáveis de avaliação sensoriais para verificar o

comprometimento do olfato e do paladar dos pacientes acometidos pela

hanseníase.

54

2 MATERIAL E MÉTODOS

2.1 TIPO DE ESTUDO

Estudo epidemiológico, descritivo, transversal com abordagem

quantitativa.

2.1.1 Cenário da pesquisa

A pesquisa foi realizada em 11 Unidades Municipais de Saúde que

mais notificaram casos novos de hanseníase por classe operacional no

município de Belém numa série histórica de 2008 a 2012, conforme quadro

abaixo:

55

Quadro 3: Frequência de Notificações por Classe Operacional Segundo Unidade Notificadora, Belém/PA.

Fonte: SINANNET/PA, SESPA, 2013.

2.2 SUJEITOS

Os sujeitos da pesquisa foram clientes portadores de hanseníase,

nas diversas formas clínicas, com ou sem reações hansênicas, matriculados no

programa de controle e em tratamento nas Unidades escolhidas, maiores de 18

anos e que aceitaram participar da pesquisa.

UNIDADES MUNICIPAIS DE SAÚDE

NOTIFICADORAS PAUCIBACILAR MULTIBACILAR TOTAL

Unidade Municipal de Saúde do Guamá 63 134 197

Unidade Básica de Saúde do Jurunas 47 95 142

Unidade Municipal de Saúde Marambaia 55 72 127

Unidade Municipal de Saúde de Icoaraci 27 59 86

Unidade Básica de Saúde do Tapanã 17 53 70

Unidade Municipal de Saúde da Condor 26 40 66

Unidade Municipal de Saúde da Terra Firme 21 38 59

Unidade Municipal de Saúde de Fátima 29 15 44

Centro de Saúde do Curió 21 19 40

Unidade Municipal de Saúde Tavares Bastos 6 28 34

Unidade Municipal de Saúde da Cremação 12 20 32

56

2.3. INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS

O instrumento utilizado para a coleta de dados foi o formulário de

entrevista semi estruturada e a Escala de SALSA (APÊNDICE III e ANEXO I,

respectivamente).

2.4 COLETA DOS DADOS

A Pesquisa de campo foi dividida, em duas etapas:

1. Autorização:

Pedido de autorização via protocolo para SESMA;

Reunião com a gerência das Unidades escolhidas.

2. Coleta de Dados:

Deu-se em cada Unidade Municipal escolhida seguindo o cronograma;

Os clientes foram abordados de acordo com os critérios de inclusão

desta pesquisa, por meio da visualização prévia dos prontuários, boletim

de acompanhamento, livro de registro e ficha de avaliação simplificada

das funções neurais e complicações;

A estratégia utilizada pelos pesquisadores para marcar as entrevistas foi

através da própria rotina da UMS, telefonemas e/ou mensagens.

Ao abordar os clientes nos encontros, previamente agendados, explicou-

se o objetivo desta pesquisa e a importância de sua participação, logo

após o cliente era convidado a colaborar com a mesma;

Caso aceitasse era explicado ao cliente a importância da sua

autorização, por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (APÊNDICE IV);

A preservação da identidade do entrevistado deu-se por meio da

codificação nominal, pois seus nomes foram substituídos pela letra (E) e

57

sequência numérica.

Assim feito, o pesquisador iniciava a entrevista, que era registrada pelo

preenchimento do roteiro e da escala (APÊNDICE III e ANEXO I,

respectivamente).

2.5 ANÁLISE DOS DADOS

As informações obtidas foram armazenadas no programa Microsoft

Access 2010. As análises estatísticas foram realizadas por meio do programa

Bioestat 5.0 (Ayres et al., 2007). Para a associação entre o grau de

disabilidade, medido pela Escala SALSA, com as características clínicas e

epidemiológicas foi utilizado o Teste de Qui-quadrado, Teste Exato de Fisher e

Teste G. E para estimar a chance de ocorrência da disabilidade em relação à

reação hansênica e o grau de incapacidade física foi realizado o Odds Ratio. O

nível de significância para todo o trabalho foi de 5%.

2.6 ASPECTOS ÉTICOS

O presente projeto foi submetido para análise no Comitê de Ética e

Pesquisa do Instituto de Ciências da Saúde (ICS) da Universidade Federal do

Pará (UFPA) via Plataforma Brasil. Teve o parecer favorável em 30/03/2014

com número 623.894.

Todos os indivíduos envolvidos foram informados acerca do projeto e

aqueles que concordaram participar assinaram um termo de consentimento

livre e esclarecido (APÊNDICE IV) de acordo com as resoluções nº196/96 e

466/12 do Ministério da Saúde que regulamentam a pesquisa envolvendo seres

humanos.

A pesquisa é considerada de risco mínimo, em virtude de algumas

situações não ficarem isentas do risco moral. Entende-se como benefício da

pesquisa para o usuário a adequação da assistência da equipe de saúde

visando a prevenção de incapacidade física. E para os profissionais de

58

saúde, em específico o enfermeiro, a melhora da aplicabilidade do

instrumento, bem como promover o interesse pela pesquisa.

59

3 RESULTADOS

3.1 CARACTERÍSTICAS SÓCIO-DEMOGRÁFICAS DOS GRUPOS

EXAMINADOS

Para análise dos resultados a seguir foram entrevistados 84 pacientes

portadores de hanseníase provenientes de 11 Unidades Municipais de Saúde

(UMS) de Belém/PA. Na Tabela 1 está descrita a distribuição dos pacientes, de

acordo com a UMS de origem, no Município de Belém, no ano de 2014.

Verifica-se que 22,62% (19) dos pacientes foram oriundos da UMS Guamá e

20,24% (17) da UMS Jurunas.

Tabela 1 - Distribuição dos pacientes portadores de hanseníase de acordo com

a UMS de origem, no município de Belém, no ano de 2014.

UNIDADES MUNICIPAIS DE SAÚDE

DE BELÉM/PA N %

Guamá 19 22,62

Jurunas 17 20,24

Tapanã 13 15,48

Marambaia 09 10,71

Icoaraci 07 8,33

Terra Firme 05 5,95

Tavares Bastos 05 5,95

Condor 04 4,76

Curió 03 3,57

Cremação 01 1,19

Fátima 01 1,19

Total 84 100,00

60

A Tabela 2 apresenta os valores percentuais da distribuição dos

pacientes entrevistados de acordo com o perfil sócio-demográfico, nas

Unidades Municipais de Saúde estudadas, no ano de 2014. Percebe-se que

64,29% (54) eram do gênero masculino e 35,71% (30) do gênero feminino. Ao

considerar a distribuição dos pacientes entrevistados de acordo com a faixa

etária, observou-se o maior número de indivíduos na faixa de 31 a 40 anos

(26,19%). Observou-se, ainda, que 50% dos pacientes tinham apenas o ensino

fundamental, enquanto que somente 8,33%, ou seja, 7 pacientes tinham o

ensino superior. Quanto ao estado civil, os casados foram mais frequentes

(52,38%).

61

Tabela 2 - Distribuição dos pacientes de acordo com o perfil sócio demográfico,

no Município de Belém, no ano de 2014.

VARIÁVEIS N (84) %

Gênero

Masculino 54 64,29

Feminino 30 35,71

Idade

18 a 20 04 04,76

21 a 30 06 07,14

31 a 40 22 26,19

41 a 50 14 16,67

51 a 60 19 22,62

> 60 19 22,62

Escolaridade

Analfabeto 03 03,57

Ensino Fundamental 42 50,00

Ensino Médio 31 36,90

Ensino Superior 07 08,33

Não quis informar 01 01,19

Estado Civil

Casado 44 52,38

Solteiro 25 29,76

Viúvo 09 10,71

Divorciado/Separado 06 07,14

Analisando a frequência da ocupação dos pacientes, 36,9%

encontravam-se na categoria autônomo, enquanto que apenas 2,38% estavam-

se desempregados no momento do estudo. Quanto à renda familiar, foi

possível constatar que a maior parte dos pacientes (40,48%) tinha como renda

familiar menos que um salário mínimo (Tabela 3).

62

Tabela 3 - Distribuição dos pacientes de acordo com a profissão e a renda

familiar, no Município de Belém, no ano de 2014.

VARIÁVEIS N (84) %

Profissão/Ocupação

Autônomo 31 36,90

Aposentado 15 17,86

Doméstica 13 15,48

Construção Civil 07 8,33

Atividade de Pesca 04 4,76

Desempregado 02 2,38

Estudante 02 2,38

Motorista 02 2,38

Serviços Gerais 02 2,38

Engenheiros 02 2,38

Militar 01 1,19

Pensionista 01 1,19

Porteiro 01 1,19

Professor 01 1,19

Renda Familiar (em salários mínimos)

< 1 34 40,48

De 1 a < 2 28 33,33

De 2 a < 3 14 16,67

De 3 a < 4 03 03,57

Mais de 4 04 04,76

Não quis informar 01 01,19

63

3.2 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Sobre a investigação do modo de detecção dos pacientes portadores de

hanseníase atendidos durante este estudo, observou-se que o modo

“encaminhado” foi o mais frequente (65,48%) e que nenhum dos pacientes foi

detectado pela avaliação de contato. Verifica-se que 88,1% dos pacientes

estavam no primeiro tratamento para hanseníase.

Quanto à classificação operacional, a multibacilar foi encontrada em

80,95% dos participantes, sendo a forma clínica dimorfa (57,14%) mais

constante. Apenas 16 pacientes apresentaram reação hansênica, sendo

17,67% com reação tipo 1 e 2,38% com reação tipo 2, destes, todos faziam uso

de prednisona como medicação para o tratamento da reação (Tabela 4).

64


as características clínicas, no município de Belém, no ano de 2014.

VARIÁVEIS N (84) %

Modo de Detecção

Encaminhado 55 65,48

Demanda Espontânea 24 28,57

Avaliação de Contato 00 00,00

Outro 05 5,95

Este é seu primeiro tratamento?

Sim 74 88,10

Não 10 11,90

Quantidade de tratamentos

anteriores?*

1 04 40,00

2 02 20,00

3 04 40,00

Classificação Operacional

Paucibacilar 16 19,05

Multibacilar 68 80,95

Forma Clínica

Indeterminada 04 4,76

Tuberculóide 12 14,29

Dimorfa 48 57,14

Virchowiana 20 23,81

Reação Hansênica

Tipo1/Reação Reversa 14 16,67

Tipo 2/Eritema Nodoso Hansênico 02 2,38

Não desenvolveram 68 80,95

*Apenas para pacientes que fizeram mais de um tratamento.

65

3.3 CARACTERÍSTICAS SOBRE O CONHECIMENTO ACERCA DA

PREVENÇÃO DE INCAPACIDADE FÍSICA

É possível constatar, conforme tabela abaixo, que 85,71% dos pacientes

apresentaram algum tipo de problema de saúde relacionado à hanseníase,

destes 64,29% apresentaram dormência e formigamento nos pés, seguido pela

dormência e formigamento das mãos (58,33%). Constatou-se, ainda, que

80,95% dos participantes sabiam da possibilidade de adquirir incapacidade

física (Tabela 5).

66


o conhecimento acerca dos problemas de saúde relacionados a hanseníase,

no município de Belém, no ano de 2014.

VARIÁVEIS N (84) %

Adquiriu problemas de saúde?

Sim 72 85,71

Não 12 14,29

Quais problemas?*

Dormência e formigamento nos pés 54 64,29

Dormência e Formigamento nas Mãos 49 58,33

Dor nos pés 47 55,95

Diminuição do paladar 29 34,52

Diminuição do tato nas mãos 18 21,43

Problemas na visão 16 19,05

Não consigo segurar objetos pesados 16 19,05

Diminuição do olfato 13 15,48

Não consegue pegar objetos pequenos 08 09,52

Não consegue abaixar-se 03 03,57

Sabe que pode desenvolver IF?**

Sim 68 80,95

Não 16 19,05

Grau de Incapacidade Física

Grau 0 35 41,67

Grau 1 13 15,48

Grau 2 05 5,95

Não Avaliado 31 36,90

*Os pacientes podiam desenvolver nenhum, um ou mais de um problema.

**IF – Incapacidade Física.

A Tabela 5 (acima) demonstra que a maior parte dos entrevistados

(41,67%) não apresenta incapacidade física, enquanto que 36,9% não

receberam avaliação quanto a isto.

67

Observando-se a Tabela 6 é importante destacar a frequência dos

entrevistados que tiveram alguma mudança no estilo de vida (59,52%).

Constatou-se, ainda, que 76,19% dos participantes já haviam sido orientados

quanto às técnicas de Prevenção de Incapacidades, no entanto, 80,95% não

foram orientados quanto a realização de exercícios para as mãos e os pés. Das

orientações recebidas, a de maior amplitude foi a categoria “outra”, que

segundo os participantes da pesquisa denotava “não pegar sol”.

68


o conhecimento acerca da prevenção das incapacidades físicas, no município

de Belém, no ano de 2014.

VARIÁVEIS N (84) %

Houve mudança no seu estilo de vida?

Sim 50 59,52

Não 34 40,48

Foi orientado a prevenir IF?*

Sim 64 76,19

Não 20 23,81

Orientado a fazer exercícios para as

mãos e os pés?

Sim 16 19,05

Não 68 80,95

Que orientações você recebeu

sobre o autocuidado?**

Outra 53 63,10

Hidratar a pele 46 54,76

Uso de chapéu e/ou óculos 36 42,86

Examinar os pés e os calçados

diariamente 07 8,33

Evitar ou diminuir a caminhada em

caso de dor 06 7,14

Limpar o nariz com soro fisiológico

e/ou água limpa 03 3,57

Abrir e fechar os olhos com força 01 1,19

Uso de descongestionante nasal 01 1,19

Imobilizar com atadura as mãos e/ou

braços no caso de dor 01 1,19

Não sei 01 1,19

*IF – Incapacidade Física

** Os pacientes podiam receber nenhuma, uma ou mais de uma orientação.

69

3.4 LIMITAÇÃO DE ATIVIDADE E CONSCIÊNCIA DE RISCO

O ponto de corte para indicar limitação foi ≥ 25. A partir disso, dividiram-

se os pacientes em dois grandes grupos com e sem limitação (Figura 15). Vê-

se que o grupo mais representativo foi o sem limitação (54%).


com a presença ou ausência de limitação de atividade, no município de Belém,

no ano de 2014.

A Tabela 7 mostra a classificação dos escores da escala SALSA das

pessoas avaliadas nesta pesquisa. Percebe-se que mais da metade (53,57%)

dos participantes não apresentou nenhuma limitação de atividade, no entanto,

32,14% apresentaram limitação leve e nenhum dos sujeitos desenvolveu

limitação muito severa.

70


o escore da Escala SALSA, no município de Belém, no ano de 2014.

Escore SALSA n %

Sem Limitação (10 -24) 45 53.57

Limitação Leve (25 - 39) 27 32.14

Limitação Moderada (40 - 49) 9 10.71

Limitação Severa (50 - 59) 3 3.57

Limitação Muito Severa (60 - 80) 0 0.00

Total 84 100.00

A variação do escore SALSA foi de 17 a 59, sendo as pontuações mais

frequentes 19, 18 e 21, todas integrantes da classe sem limitação. A Figura 16

mostra os escores obtidos e a frequência de participantes para cada escore.

Figura 16 - Distribuição da frequência dos escores da escala SALSA, no

município de Belém, no ano de 2014.

71

Na Figura 17, observa-se a correlação entre os graus de incapacidade

física e os escores SALSA. Destaca-se o ocorrido com alguns dos pacientes

portadores do grau 0 de incapacidade física, pois os mesmos apresentaram

limitação leve e moderada. Já alguns dos pacientes com grau II de

incapacidade física apresentaram escores referentes à categoria sem limitação

e limitação leve.

Figura 17 - Distribuição dos escores da escala SALSA e os graus de

incapacidade física, no município de Belém, no ano de 2014.

O escore de consciência de risco variou e 0 a 8 (Tabela 8), destes

55,95% não possuíam consciência de risco, ou seja, o escore foi 0. O segundo

escore de maior frequência foi o 1 (15,48%), seguido pelo escore 3 (14,29%)

com apenas um paciente apresentando escore 8 (1,19%).

72

Tabela 8 - Distribuição do escore de consciência de risco de acordo com a

Escala SALSA, no município de Belém, no ano de 2014.

Escore de Consciência de Risco N %

0 47 55.95

1 13 15.48

2 5 5.95

3 12 14.29

4 6 7.14

8 1 1.19

Total 84 100.00

3.5 ASSOCIAÇÃO

Verificou-se que não houve associação da prevalência da limitação de

atividade com os gêneros e as idades (Tabela 9).

Tabela 9 - Associação entre sexo e idade com a prevalência de limitação de

atividade obtida pelo escore SALSA, no município de Belém, no ano de 2014.

Variáveis Total % p

Gênero

Feminino 30 43,33 0,8449*

Masculino 54 48,15

Idade

18 a 20 4 50.00

0,7915**

21 a 30 6 50.00

31 a 40 22 50.00

41 a 50 14 57.14

51 a 60 19 47.37

> 60 19 31.58

*Qui-Quadrado

**Teste G

73

No que se refere a classificação operacional e as formas clínicas, vê-se

que não houve associação significativa com a limitação de atividade. No

entanto, os pacientes com reação hansênica possuíram 7 vezes mais chances

de desenvolver limitação de atividade que aqueles pacientes sem a reação. Já

pacientes que desenvolveram incapacidade física obtiveram 4 vezes mais

chances de evoluir para um quadro de limitação de atividade da vida diária que

aqueles que não tinham incapacidade (Tabela 10).

Tabela 10 - Associação entre as variáveis clínicas e a prevalência de limitação

de atividade obtida pelo escore SALSA, no município de Belém, no ano de

2014.

VARIÁVEIS TOTAL % P OR (IC)


Paucibacilar

Multibacilar

16 37.50 0,6049*

-

68 48.53 -

Forma Clínica

Indeterminada 04 25.00

0,7815**

-

Tuberculóide 12 41.67 -

Dimorfa 48 50.00 -

Virchowiana 20 45.00 -

Reação Hansênica

Com reação 16 81,25 0,0023***

7,00

(1,82 – 26,93) Sem Reação 68 38.24


Com Incapacidade 18 66,67 0,0309*

4,36

(1,30 – 14,67) Sem Incapacidade 35 31.43

*Qui-Quadrado **Teste G *** Exato de Fisher

74

3.6 ALTERAÇÃO SENSORIAL

Foram avaliadas duas variáveis sensoriais, olfato e paladar como

complemento a avaliação física da Escala SALSA. A partir disso, fez-se a

divisão dos pacientes com e sem alteração sensorial (Figura 18). Observa-se

que o grupo mais representativo foi o sem alteração sensorial (70,24%).


com a alteração sensorial de olfato e paladar, no município de Belém, no ano

de 2014.

A Tabela 11 caracteriza a amostra quanto à alteração sensorial.

Percebe-se que nenhum dos elementos analisados possui associação

significativa.

75

Tabela 11 - Associação entre as variáveis clínicas e a prevalência de alteração

sensorial, no município de Belém, no ano de 2014.

VARIÁVEIS TOTAL % P


Paucibacilar 16 31,25 0,9996*

Multibacilar 68 29,41

Forma Clínica

Indeterminada 04 25,00

0,9481** Tuberculóide 12 33,33

Dimorfa 48 31,25

Virchowiana 20 25,00

Reação Hansênica

Com reação 16 31,25 0,9996*

Sem Reação 68 29,41


Sem Incapacidade 35 14,29 0,0799*

Com Incapacidade 18 38,89

*Exato de Fisher **Teste G

76

4 DISCUSSÃO

Este estudo buscou avaliar as limitações de atividade da vida diária

impostas pela hanseníase nos pacientes atendidos nas 11 Unidades

Municipais de Saúde (UMS) que mais notificaram casos da doença no período

de 2008 a 2012, no Município de Belém (PA).

Os dados epidemiológicos, deste estudo, assemelham-se aos da

literatura, revelando atingir em sua maioria os homens (64,29%). Este achado é

semelhante aos estudos de Saho & Santana (2001), Lana et al. (2008), Rafael

(2009), Moura (2010), Silva & Lira (2010), Batista (2010) e Cunha (2012). No

entanto, este resultado difere do encontrado no estudo feito em Fortaleza/CE,

em que pouco mais da metade de pessoas envolvidas eram do gênero

feminino (Mangueira, 2009). Segundo Veronesi & Foccacia (2004), a

predominância da hanseníase ainda ocorre no gênero masculino, o que

poderia indicar uma configuração do homem como mantenedor da família, fato

compatível e observado com os resultados encontrados neste estudo, embora

com um índice diferencial pequeno.

O maior grupo etário, nesta pesquisa, foi composto por adultos jovens.

Dados semelhantes foram encontrados em alguns estudos como Saho &

Santana (2001), Gomes et al. (2005), Batista (2010) e Monteiro (2012). Tal

situação demonstra que a faixa etária mais atingida pela hanseníase está entre

a população economicamente ativa (Araújo et al., 2014a). Este fato é de

significativa relevância, pois se trata de uma doença com alto potencial

incapacitante, que interfere no trabalho e na vida social do paciente,

acarretando perdas econômicas e traumas psicológicos (Aquino et al., 2003;

Almeida, 2012). Por conta dessa situação a população afetada pode afastar-se

da atividade produtiva que outrora exercia e gerar um custo social elevado

(Miranzi et al., 2010). A frequência da hanseníase em determinadas faixas

etária vária de acordo com a região analisada, no entanto esta pesquisa

corrobora com os achados na literatura de que em nosso país a hanseníase

acomete mais os adultos (Opromolla, 2000).

Quanto ao Grau de escolaridade, percebe-se que a maioria dos

pacientes possuía até o ensino fundamental (50%), ou seja, predominância de

77

pacientes com escolaridade igual e/ou inferior a 09 anos de estudo. Dados

semelhantes ao estudo de Saho & Santana (2001), Helene & Salum (2001),

Lima et al. (2009), Moura (2010) e Monteiro et al. (2013), nos quais também

predominou o baixo nível de escolaridade. Este fato repercute na adesão e na

debilidade de assimilação das orientações, sobre o tratamento e cuidados

específicos voltados para a prevenção de incapacidade física, feitos durante as

consultas (Miranzi et al., 2010; Almeida, 2012). Tais medidas de prevenção

devem, portanto ser elaboradas de acordo com o nível de instrução da

população alvo (Almeida, 2012). No entanto, quanto maior o nível de

escolaridade maior é a possibilidade de os pacientes procurarem

precocemente os serviços de saúde, bem como aderirem às condutas

terapêuticas repassadas nas consultas (Corrêa et al., 2012).

O estado civil casado foi o mais frequente neste estudo (52,38%),

corroborando o achado de Corrêa et al. (2012) em uma Unidade de Referência

no Maranhão, onde a maioria dos pacientes era de indivíduos casados

(57,6%), bem como Ribeiro (2012) no estudo realizado em Diamantina (MG) e

Leite et al. (2014) em Cajazeiras (PB). Tal situação mostra a importância da

assistência que esta família deve receber, visto que a doença pode afetar os

relacionamentos, causando desconforto e modificando o cotidiano das famílias,

tendo um efeito direto na sexualidade do casal (Santos et al., 2010), visto que

sua imagem corporal, seus desejos e seus valores também são afetados

(Sales et al., 2013).

Pôde-se verificar que a profissão de autônomo foi a mais frequente

(36,90%) neste estudo, bem como no estudo feito por Batista et al. (2011). Tal

profissão, na maioria das vezes, está associada ao trabalho braçal, pesado e

com pouca rentabilidade que quando associado ao perfil incapacitante da

doença, remete a ideia de que tal grupo pode vir a ser uma população inativa

no futuro (Barbosa, 2009; Batista et al., 2011; Ribeiro, 2012). A equipe de

saúde que atende estes pacientes deve utilizar esta informação para traçar

mecanismos de prevenção de incapacidades físicas, a fim de evitar o dano

físico e psicológico, além de mantê-los como membros ativos na sociedade

(Nardi et al., 2012a; Kamble et al., 2013). Os pacientes que conseguem

permanecer ativos no trabalho precisam, no entanto, mudar e adequar a sua

78

rotina de acordo com as condições físicas impostas pelas sequelas da doença

(Barbosa, 2009; Nardi et al., 2012a). Ademais, a dificuldade de se empregar,

resultado da diminuição da eficiência de trabalho, muitas vezes resulta na

busca antecipada da aposentadoria (Nardi et al., 2012a; Kamble et al., 2013).

A hanseníase é uma doença que ocorre com maior frequência nas

classes sociais menos favorecidas, cujas ocupações são mal remuneradas e

de baixo padrão econômico, contribuindo, dessa maneira, para o

desenvolvimento da doença (Araújo, 2003). Além disto, observa-se que os

portadores podem sofrer prejuízos na capacidade de trabalhar por conta das

incapacidades físicas, logo, o auto sustento e o da família sofrem perdas,

ocasionando repercussões de ordem psicológica, física e social (Monteiro et

al., 2013).

Um indicador operacional relacionado à forma de como o serviço de

saúde se organiza para prestar a assistência de saúde em hanseníase é o

modo de detecção de um caso novo, que pode ser classificado como detecção

passiva ou ativa. A detecção passiva abrange os encaminhamentos e a

demanda espontânea, já a busca ativa compreende o exame dos contatos do

paciente e o de coletividades (Lana et al., 2008; Ribeiro, 2012). Neste trabalho

os pacientes foram detectados pelo modo de encaminhamento de outros

serviços de saúde (65,48%). No entanto, deve-se destacar que nenhum dos

casos foi diagnosticado por meio de detecção de contatos. Este por sua vez, é

um dos pilares do Programa Nacional de Controle da Hanseníase e merece

mais atenção por parte dos profissionais (Brasil, 2011). Visto que a

consanguinidade é um fator que contribui com o risco de adoecer, reforçando a

seriedade da vigilância no núcleo familiar (Durães et al., 2010). Tal

conhecimento pode ajudar na gestão dos serviços, como uma das ações mais

importantes para o controle da doença (Corrêa et al., 2012).

Tona-se necessário maior envolvimento da equipe de saúde no

diagnóstico da hanseníase baseado na vigilância de contatos, em especial nas

próprias residências, em áreas com alto risco de exposição. A estrutura do

sistema de Saúde Pública no Brasil, especialmente o programa de saúde na

família, pode contribuir significativamente para o controle se as visitas

79

domiciliares forem feitas rotineiramente, e se nelas ocorrer o exame dos

indivíduos pertencentes às comunidades hiperendêmicas (Moura et al., 2013).

Ao considerar a quantidade de tratamentos realizados, observou-se que

88,1% relataram fazer o primeiro tratamento para hanseníase e dos que

relataram ter feito mais de um, e 40% realizaram três tratamentos anteriores.

Esta situação pode estar relacionada a vários fatores, visto que o Estado do

Pará é considerado hiperêndemico para a hanseníase (Melo et al., 2014). A

ocorrência de casos de recidiva é um indicador importante para avaliar a

eficácia do tratamento (Ferreira et al., 2010), além de que a identificação de

casos recorrentes de hanseníase com a análise clínica e laboratorial é

fundamental na adoção de medidas mais eficazes para diagnosticar e

monitorar esses casos, pois a recorrência se manifesta com formas clínicas

mais avançadas, quando comparado com as do tratamento inicial (Ferreira et

al., 2012). Verifica-se a importância do acompanhamento sistemático dos

pacientes de hanseníase após a alta, pois podem ocorrer casos de reação

hansênica e de incapacidade física (Antonio et al., 2011; Monteiro et al., 2013).

A classificação operacional multibacilar dos pacientes envolvidos neste

estudo foi mais frequente (80,95%). Resultados similares foram demonstrados

nos estudos de Helene et al. (2001), Lana et al. (2008), Lima et al. (2009),

Alves et al. (2010) e Teixeira et al. (2010). No entanto, Lobo et al. (2009) e

Monteiro et al. (2013) mostraram em seus trabalhos que a classificação

operacional paucibacilar foi a mais prevalente. Percebe-se que neste estudo

existia uma grande quantidade de indivíduos bacilíferos, ou seja, possíveis

transmissores da doença antes do início da poliquimioterapia. O predomínio de

formas multibacilares se dá, entre muitos fatores, por conta do atraso

diagnóstico, fato que influencia na manutenção da cadeia epidemiológica, pois

servem como fonte de infecção (Corrêa et al., 2012).

Verificou-se a predominância da forma clínica dimorfa no presente

estudo, corroborando os resultados de Lobo et al. (2009), Gonçalves et al.

(2009), Ikehara et al. (2010) e Alves et al. (2010),. Em contrapartida, Finez &

Salotti (2011) encontraram mais casos da forma clínica Virchowiana (79%),

assim como Teixeira et al. (2010). Sabe-se, ainda, que quanto mais perto do

pólo virchowiano, maior a probabilidade de desenvolver deficiências, dessa

80

forma tais pacientes estão mais expostos ao risco de desenvolver incapacidade

física (Antonio et al., 2011).

Pôde-se verificar o desenvolvimento de reação hansênica do tipo 1 ou

Reação Reversa nos pacientes que participaram deste estudo, situação similar

àquela relatada por Teixeira et al. (2010) no seu estudo em Pernambuco, onde

151 (75,01%) pacientes apresentaram episódio reacional do tipo I. Tal fato, no

entanto, contradiz o que foi visualizado nos estudos de Gonçalves et al. (2009)

e Teixeira et al. (2011) nas quais predominou a reação tipo II ou Eritema

Nodoso Hansênico. Sabe-se que os estados reacionais são a principal causa

de lesões nos nervos, bem como de incapacidades físicas geradas pela

hanseníase, portanto a vigilância dos episódios reacionais é fundamental para

o tratamento precoce e para a prevenção das incapacidades (Balagon et al.,

2010; Antonio et al., 2011). Ademais, estes episódios constituem

intercorrências que provocam sofrimento, muitas vezes mais intensas que as

esperadas pelos pacientes sem quadro reacional (Teixeira et al., 2010).

Quanto à aquisição de problemas de saúde advindos da hanseníase,

viu-se que grande parte dos entrevistados relatou ter adquirido algum

problema, sendo a dormência e o formigamento nos pés o mais relatado entre

os pacientes (64,29%), situação que corrobora com os achados por outros

pesquisadores (Carvalho & Alvarez, 2000; Mesquita et al., 2014). A dormência

e formigamento nas mãos, por sua vez, também foram relatados por alguns

pacientes (58,33%), o que pode ser explicado pelo uso excessivo das mãos

nas atividades da vida diária, ficando essa área do corpo mais predisposta a

traumas e lesões (Carvalho & Alvarez, 2000). Ademais, os problemas que

provocam alterações corporais, em especial aqueles que denunciam logo a

doença, são os que mais produzem dor, sofrimento e auto-estigmatização

(Martins, 2013). O estigma, em sua maioria, encontra-se associado a atributos

“infrequentes”, na qual os indivíduos são compelidos a vivenciar (Goffman,

1988; Martins, 2013). As modificações físicas no corpo do paciente implicam

numa mudança “identitária”, na qual o ser não é capaz de se reconhecer como

era antes da doença (Martins, 2013).

Parte dos pacientes entrevistados (80,95%) expôs saber da

possibilidade de desenvolver incapacidade física, situação que favorece o

81

tratamento e a evolução clínica da doença. No entanto, a desinformação

encontrada em fração ínfima dos pacientes coopera com a evolução das

sequelas, visto que a ausência de informação provoca o retardo na procura de

assistência à saúde (Araújo, 2005).

Outro indicador relevante para o tratamento e controle da hanseníase é

o grau de incapacidade física, que está relacionado como tempo de doença.

Este permite uma avaliar indiretamente a efetividade das atividades de

detecção precoce e tratamento adequado dos casos (Alves et al., 2010;

Oliveira, 2012). Na investigação sobre este assunto, observou-se maior

frequência de pacientes com grau 0, semelhante ao encontrado por e Batista

(2010) e Mesquita et al. (2014). No entanto 36,9% não haviam sido avaliados

quanto a incapacidade física, o que é reflexo da situação dos serviços de

saúde no Município, demonstrando o não cumprimento com o estabelecido

para a condução dos casos da doença. Bem como a limitação técnica e/ou

desatenção dos profissionais que atuam no Programa de Prevenção e Controle

de Hanseníase, visto que a vigilância e o diagnóstico precoce são essenciais

para o bom prognóstico da doença (Nardi et al., 2005; Oliveira, 2012).

A identificação de pacientes com risco elevado de desenvolver

comprometimentos das funções neurais pode ser possível caso ocorra

intervenção ativa por parte da equipe de saúde (Croft et al., 2000). O que pode

ser favorecido através do planejamento e da priorização das ações para uma

intervenção mais adequada e focada nas necessidades do paciente (Araújo et

al. 2014b).

O reconhecimento das falhas e das limitações do serviço, além da

criação de estratégias para modificá-las são desafios necessários para o

avanço da assistência à saúde, bem como para o aprendizado e o

empoderamento do portador de hanseníase em relação ao tratamento da

doença (Souza et al., 2014).

O portador da doença sofre por algumas modificações, desde a

descoberta do diagnóstico até a finalização do tratamento. Tais modificações

podem ser de várias ordens, porém, destaca-se a alteração no estilo de vida

que foi citado por alguns pacientes neste estudo.

82

A doença corresponde a uma ruptura na rotina do portador com

variações repentinas no seu estilo de vida que transcende a esfera física. E

que por meio do auxílio da equipe, da família e da comunidade o paciente pode

buscar inovações que o faz despertar para uma melhora do estilo de vida

(Souza et al., 2014).

Nesta pesquisa 76,19% dos pacientes relataram terem sido orientados

quanto à prevenção de incapacidade física, resultado similar ao encontrado por

Ribeiro (2012). Embora os pacientes relatem terem recebido algum tipo de

orientação, os mesmos sentem dificuldade em lista-las. Deve-se atentar que a

orientação quanto às práticas de prevenção de incapacidade física é uma

tarefa árdua, pois requer que o paciente incorpore práticas de autocuidado,

visando modificação de comportamentos e a assimilação que esta prática será

um desafio que vai acompanhar o paciente por muito tempo (Lockwood &

Suneetha, 2005; Baldan & Santos, 2012). Esta percepção é vista como fator

decisivo para o portador da doença minimizar os danos decorrentes das

sequelas neurais (Suzuki et al., 2012).

Dentre as orientações recebidas a mais citada foi “não pegar sol”,

caracterizando uma relação que os pacientes fazem como o cuidado com a

pele que muitas vezes é citado nas consultas de enfermagem como parte das

orientações de autocuidado. O autocuidado, por sua vez, é um fator primordial

para a prevenção de incapacidades físicas dos casos de hanseníase, pois a

partir dele o paciente torna-se sujeito ativo no seu processo de cura (Batista et

al, 2011). Visto que este adota a realização, voluntária e intencional, de

práticas inerentes ao cuidar, que por vezes requer mudança no seu estilo de

vida (Leite et al., 2014). Além de que, quando o paciente é bem informado

quanto prevenção de incapacidades físicas, em especial a práticas de

autocuidado, evita-se a desenvolvimento das sequelas físicas e emocionais,

bem como do comprometimento da qualidade de vida (Ikehara et al., 2010;

Leite et al., 2014).

Os exercícios para as mãos e os pés são técnicas simples que auxiliam

na prevenção de incapacidades físicas (Brasil, 2001), mas que não estão

sendo utilizadas como manejo nas Unidades visitadas, em razão de os

pacientes terem revelado a ausência de orientação quanto à realização de tais

83

práticas. Tais exercícios são eficazes na resolução da maioria das situações

encontradas, sendo raramente necessárias técnicas mais complexas (Lehman

et al., 1997). Além de que fazem parte do processo de autocuidado, onde o

paciente pode realizar no local que quiser a fim de evitar ou diminuir as

sequelas advindas da hanseníase (Leite et al., 2014).

Os pacientes que não recebem assistência voltada para a prevenção de

incapacidades físicas têm seus direitos enquanto cidadãos feridos, visto que tal

situação os deixa sujeitados ao risco de desenvolver traumas e sequelas

permanentes (Murai, 1990). Nesta circunstância, torna-se importante ressaltar

a participação de uma equipe de saúde que detenha o conhecimento e saiba

lidar com o quadro clínico do portador da hanseníase. Destaca-se a

importância do compromisso da enfermagem em lidar com o paciente de forma

holística, enfatizando a importância para as práticas de autocuidado,

valorizando seus sentimentos e suas crenças, possibilitando ao paciente

participar ativamente do seu processo saúde-doença (Leite et al., 2014).

Para mensurar a limitação de atividade e consciência de risco dos

pacientes atendidos utilizou-se a escala SALSA. A maior parte dos indivíduos

entrevistados não possuía limitação de atividade, diferente do achado por

Ikehara et al. (2010). Deste modo, pode-se observar maior frequência de casos

no escore sem limitação, seguido pelo escore limitação leve, resultado parecido

no trabalho desenvolvido por Mangueira (2009), Moura (2010) e Silva et al.

(2012).

Ressalta-se que neste trabalho não foi visto casos de pacientes com

extrema limitação, o mesmo foi observado por Mangueira (2009). Além de que

a limitação de atividades vista neste estudo e em outros se associou as

deficiências medidas pelo grau de incapacidade física (Ikehara et al., 2010).

Considerando que o resultado do escore de Consciência de Risco varia

de 0 a 11 e que valores altos indicam uma consciência maior dos riscos

envolvidos em certas atividades da vida diária (Brasil, 2010a). Pode-se

observar que os participantes dessa pesquisa não atingiram valores próximos a

11, indicando um baixo nível de consciência de risco na população estudada.

Estudos anteriores (Barbosa et al., 2008; Mangueira, 2009; Moura, 2010;

Samona et al., 2012; Lima et al., 2014) relatam resultados semelhantes. A

84

ausência do conhecimento sobre o risco de desenvolver certas atividades pode

justificar tais resultados (Rafael, 2009).

Esta situação mostra quão importante é a orientação aos pacientes que

fazem parte do Programa de Controle de Hanseníase (PCH) dos riscos

presentes na prática de determinadas atividades, visando à prevenção de

lesões e consequentes deformidades (Batista, 2010). Além de que ao saber o

grau de conhecimento dos pacientes, torna-se possível identificar quais ações

de prevenção devem ser mais trabalhadas (Batista, 2010). Propiciando dessa

maneira uma assistência mais completa e que busca acima de tudo melhorar a

qualidade de vida do paciente.

Neste estudo não foi observada associação entre os gêneros e a

limitação de atividade, no entanto, em outro, desenvolvido em São José do Rio

Preto (SP), mostrou que o gênero feminino apresentou associação significativa

(p= 0,025) com a limitação (Nardi et al., 2012b). O fato de existir maior

prevalência de limitação em mulheres do que em homens pode estar

relacionado com o fato das mulheres procurarem os serviços de saúde

rotineiramente, acarretando um maior número de casos notificados (Gomes et

al., 2007; Nardi et al., 2012b).

É possível constatar por meio da literatura que a limitação de atividade

no portador de hanseníase tende a aumentar com a idade (Mangueira, 2009;

Girardi et al., 2010; Monteiro, 2012). No entanto, a análise desta associação

não mostrou valores significativos neste estudo, talvez por conta do tamanho

amostral reduzido. O mesmo foi relatado por Barbosa (2009) e Ikehara et al.

(2010).

Embora no presente estudo a relação entre a limitação de atividade

física e as formas clínicas da doença, dimorfa e virchowiana, não tenham

demonstrado resultados significantes, o estudo realizado por Ikehara et al.

(2010) mostrou que tais formas possibilitam maior inclinação ao indivíduo

portador da infecção a desenvolver limitação de atividade física.

Sabe-se que a limitação para desenvolver as atividades da vida diária é

mais frequente portadores da classificação operacional multibacilar (Torres &

Freitas, 2013), no entanto neste estudo não foi observado tal resultado.

85

Em relação à limitação de atividades e a presença de reações

hansênicas foi observado predomínio de limitação nos pacientes que

apresentaram estados reacionais corroborando resultados da literatura (Torres

& Freitas, 2013). No presente estudo o indivíduo que desenvolveu reação

hanasênica, independente do tipo, possui sete vezes mais chances de

desenvolver limitação de atividade física. Fato que ressalta a importância de

uma assistência adequada e vigilante para identificar e logo em seguida

implantar medidas de tratamento e prevenção de sequelas, pois os estados

reacionais são características da hanseníase que acontecem em decorrência

de acontecimentos imunológicos e inflamatórios no decorrer da evolução da

doença (Garbino, 2006; Pinheiro, 2007). Além de que, são vistos como um

grave problema, pois produzem alta carga de sofrimento tanto físico quanto

emocional, e são considerados a principal causa de incapacidade física em

portadores da doença (Souza, 2010). Limitando dessa forma a realização de

atividades da vida diária e alterando o estilo de vida do paciente.

Acredita-se que quanto maior for o grau de incapacidade física maior

seja a limitação de atividade conforme visto no presente estudo e na literatura

(Rafael, 2009; Ikehara et al., 2010; Moura, 2010). No entanto, outros estudos

demostram que não há fidedignidade nesta relação, por conta da discordância

nos critérios de avaliação e classificação das incapacidades físicas (Rafael,

2009; Batista, 2010).

Observa-se divergência na correlação dos pacientes com graus de

incapacidade 0 e 2 e os escores SALSA. Pois foram identificados pacientes

com grau 0 de incapacidade física que ao empregarmos a Escala SALSA

obtiveram escores acima do ponto de corte, caracterizando presença de

limitação, que no caso foi leve e moderada. A mesma divergência foi vista com

os pacientes que tinham diagnóstico de grau 2 de incapacidade, pois ao

aplicarmos a Escala foi visto escores sem limitação e limitação leve. Esta

situação mostra o desacordo no critério de classificação quanto às

incapacidades físicas ou então a classificação e a avaliação desses pacientes

foi feita erroneamente (Rafael, 2009).

Dentre as alterações sofridas pelo portador de hanseníase, salienta-se a

alteração sensorial de olfato e paladar, em virtude da importância de tais

86

aspectos na qualidade de vida. Tais alterações são visíveis em patologias que

afetam os nervos relacionados a esta região.

Neste estudo não foi observado tal alteração na maioria dos pacientes

entrevistados. No entanto outros estudos demonstram alterações

otorrinolaringológicas relacionadas ao nariz, sem citar se tais alterações são

relacionadas ao olfato (Martins et al., 2005).

Destaca-se a importância da detecção precoce destas disfunções, de

olfato e de paladar, que geralmente ocorrem juntas, visando o emprego do

tratamento de forma eficaz a fim de abrandar a gravidade dos sintomas

(Palheta Neto, 2011). Por conta disso, deve-se manter a vigilância para que os

sinais e sintomas iniciais possam ser identificados, a fim de empregar medidas

de prevenção para evitar sequelas.

87

5 CONCLUSÕES

- Constatou-se uma divergência entre os escores de limitação de atividade da

Escala SALSA e os graus de incapacidade física. Visto que alguns pacientes

com grau 0 apresentaram limitação leve e moderada. E outros com grau II

apresentaram escores sem limitação e limitação leve.

- Pacientes que apresentaram incapacidade física possuíam 4 vezes mais

chances de evoluir para um quadro de limitação de atividade.

- Pacientes que desenvolveram reação hansênica apresentaram 7 vezes mais

chances de evoluir para limitação de atividade.

- Não foi visto alterações sensoriais, de olfato e de paladar, nos pacientes

portadores de hanseníase que participaram desta pesquisa.

88

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110

APÊNDICE I

CRONOGRAMA

Atividades

1º

Semestre

2013

2º

Semestre

2013

1º

Semestre

2014

4º

Semestre

2014

1º

Semestre

2015

Revisão da

Literatura X X X X

Enviar ao Comitê

de Ética e

Pesquisa (CEP)

X

Coleta de dados X X

Construção do

banco de

informações

X X

Análise dos dados X X

Preparo da

dissertação X X

Defesa da

dissertação X

111

APÊNDICE II

ORÇAMENTO

Material de Consumo

Descrição Quantidade Valor Unitário (R$) Valor Total (R$)

Papel A4 03 resmas 13,90 41,70

Caneta esferográfica

10 unidades 0,60 6,00

Prancheta 01 unidade 3,00 3,00

Pasta 03 unidades 1,50 4,50

TOTAL 52,20

Serviços Terceirizados


Material impresso 400 unidades 0,15 60,00

Impressão colorida

40 unidades 0,50 20,00

Encadernação 15 unidades 2,00 30,00

Xerox 250 unidades 0,07 17,50

Transporte 101 passagens 1,10 111,10

TOTAL 238,60

Material Permanente


Pen drive 4G 01 unidades 19,90 19,90

Total 19,90

Valor Total

Material de Consumo 52,20

Serviços Terceirizados 238,60

Material Permanente 19,90

Total 310,70

Obs: Todos os gastos com planejamento e execução do projeto serão autofinanciados.

112

APÊNDICE III

QUESTIONÁRIO

ROTEIRO PARA A ENTREVISTA DO PORTADOR DE HANSENÍASE

Data:____/____/_____ Prontuário Número:____________

1. IDENTIFICAÇÃO

1.1 Nº do Participante da pesquisa _______ 1.2 Sexo: F( ) M ( )

1.3 Data de Nasc:_____________________ 1.4 Telefone: ______________

1.5 Endereço: _________________________________________________

1.6 Bairro: _________________

2. DADOS SÓCIO-ECONÔMICOS

2.1 Estado civil:

Solteiro ( ) Casado ( )

Viúvo ( ) Divorciado/ separado ( )

2.2 Profissão/Ocupação: ___________________________________________

2.3 Renda Familiar (em salários mínimos):

Até 1 salário ( ) de 1 a 2 salários ( ) de 2 a 3 ( )

de 3 a 4( ) mais de 4( )

2.4 Escolaridade:

Analfabeto ( ) Ensino fundamental ( )

Ensino médio ( ) Educação superior ( )

3. DADOS CLÍNICOS

3.1 Você está fazendo tratamento? Sim ( ) Não ( )

Há quanto tempo? ________________________________

3.2 Modo de detecção:

Encaminhado ( ) Demanda espontânea ( )

Avaliação de contato ( ) Outro ( ) ________________

*As informações dentro dos quadros azuis serão coletadas diretamente do prontuário do paciente.

113

3.3 Este é seu primeiro tratamento para hanseníase? Sim ( ) Não ( )

Quantidade de tratamentos anteriores: ________________________________

3.4 Classificação Operacional: Paucibacilar ( ) Multibacilar ( )

3.5 Forma Clínica:

Indeterminda ( ) Tuberculóide ( )

Dimorfa ( ) Virchowiana ( )

3.6 Reação Hanseníca: Tipo 1 ( ) Tipo 2 ( )

3.7 Medicação para Tratamento de Reação Hanseníca:

Prednisona ( ) Talidomida ( )

Prednisona + Talidomida ( ) Outra: ____________________

4. CONHECIMENTO SOBRE A PREVENÇÃO DE INCAPACIDADES FÍSICAS

4.1 Você adquiriu algum problema de saúde listado abaixo que seja relacionado com

a hanseníase? Sim ( ) Não ( )

- Caso afirmativo, marque a alternativa:

( ) Problemas na visão ( ) Não consige segurar objetos pesados

( ) Dormência e Formigamento nas mãos

( ) Não consegue abaixar-se

( ) Não consegue pegar objetos pequenos ( ) Dormência e formigamento nos pés

( ) Diminuição do tato nas mãos

( ) Dor nos pés

4.2 Sobre o olfato e paladar:

4.2.1 Você sente alguma alteração no olfato? Para sentir o cheiro de perfume ou

da comida, por exemplo?

( ) Sim ( ) Não

4.2.2 Você sente alguma alteração no paladar? Para sentir o gosto da comida por

exemplo?

( ) Sim ( ) Não

4.3 Você sabe que a hanseníase pode levar ao desenvolvimento de

incapacidades físicas? ( ) Sim ( ) Não


114

4.4 Você tem incapacidade física? Sim ( ) Não ( )

4.5 Houve mudanças no seu estilo de vida, em virtude das incapacidades

físicas? ( ) Sim ( ) Não

Caso sim descreva________________________________________________

4.6 Você já foi orientado sobre como prevenir incapacidades físicas?

( ) Sim ( ) Não

4.6 Informe sobre as orientações que você recebeu para prevenir a

incapacidade física?

Informações Marque com X

1. Uso de colírio ( )

2. Uso de chapéu e/ou óculos ( )

3. Abrir e fechar os olhos com força ( )

4. Limpar o nariz com soro fisiológico /água limpa ( )

5. Uso de descongestionante nasal ( )

6. Imobilizar com atadura as mãos e braços no caso de dor

( )

7. Uso de luvas e proteção no trabalho ( )

8. Evitar ou diminuir a caminhada no caso de dor ( )

9. Examinar os pés e os calçados diariamente ( )

10. Hidratar a pele ( )

11. Não sei ( )

12. Outra ___________________________________________________________________________________________________________________________

( )

4.7 Você foi orientado a fazer algum exercício para as mãos e/ou os pés?

Sim ( ) Não ( )

Grau 0 ( ) Grau 1 ( ) Grau 2 ( )


115

APÊNDICE IV

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)

1. Estou sendo convidado (a) a participar de uma pesquisa sobre “Escala SALSA

como Instrumento de Análise das Limitações das Atividades da Vida Diária em Indivíduos Portadores de Hanseníase”. que está sendo desenvolvido pela Universidade Federal do Pará.

2. Para que eu decida participar ou não da pesquisa me foram prestadas as seguintes informações:

3. O título do projeto é “Escala Salsa como Instrumento de Análise das Limitações das Atividades da Vida Diária em Indivíduos Portadores de Hanseníase”.

4. O pesquisador responsável é o professor Dr. Antonio Vallinoto, biomédico, professor associado II da Universidade Federal do Pará.

5. O objetivo desta pesquisa é avaliar as limitações da atividade da vida diária impostas pela hanseníase nos pacientes do município de Belém/PA.

6. durante a pesquisa o paciente deverá responder a um questionário e a escala salsa.

7. Essa pesquisa não oferece riscos; não será feito nenhum procedimento que lhe traga qualquer desconforto. quanto ao risco a sua vida, é mínimo.

8. Ninguém é obrigado a participar da pesquisa, assim como poderá deixar a pesquisa no momento que quiser, pois não haverá nenhum prejuízo pessoal por esta causa.

9. O grande benefício desta pesquisa para todos que participam, ou não, será a melhoria da assistência prestada ao portador de hanseníase, voltado para a prevenção de incapacidade física.

10. A participação nesta pesquisa é sigilosa, isto significa que. somente os pesquisadores ficarão sabendo de sua participação, sem identificação individual do participante.

_____________________________________

Assinatura do Pesquisador Responsável

CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Declaro que li as informações acima sobre a pesquisa, que me sinto perfeitamente esclarecido (a) acerca do conteúdo da mesma, assim como seus benefícios. Declaro

ainda que, por minha livre vontade, aceito participar da pesquisa cooperando a mesma.

Belém, __/__/_____ ____________________________ Assinatura do Participante Prontuário: ______ Protocolo: ___________________

Universidade Federal do Pará, Instituto de Ciências Biológicas, Laboratório de Virologia,

Fone/fax: (91) 3201-7587 e-mail: [email protected]

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ANEXO I

ESCALA SALSA

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ INSTITUTO DE ....../ Cintia Yolette Urbano Pauxis Aben-athar. - 2015....

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