Universidade Federal de Uberlândia

Pró-Reitoria de Graduação - Diretoria de Ensino

Bloco A - Sala 218 - Campus Santa Mônica

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FACULDADE DE ODONTOLOGIA

PATOLOGIA BUCAL

EXAME CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO - Referencial Teórico

Orientador: Professor Dr. Adriano Mota Loyola

Autores: Anaíra Ribeiro Guedes Fonseca Costa

Merielle Rezende Batista

Uberlândia, 2016

O exame clínico é dividido em duas etapas, uma subjetiva, a anamnese,

na qual o paciente relatará sua percepção sobre os sinais e sintomas relacionado

a sua “queixa principal” (motivo de sua ida ao profissional), e a etapa objetiva, o

exame físico, onde o profissional irá descrever detalhadamente os sinais e

pesquisará os sintomas relatados pelo paciente. O exame clínico também pode

ser uma ferramenta para avaliação do paciente, independentemente de uma

“queixa” que o motive. Esta situação se vê quando um paciente procura um

profissional para fazer um exame de rotina, ou a manutenção de um determinado

tipo de tratamento, ou mesmo um exame preventivo, por exemplo.

A anamnese constitui a primeira parte da história clínica e uma vez

completa e detalhada é fundamental para o direcionamento no exame físico e

um correto diagnóstico.

História Clínica

A tomada de uma história é provavelmente uma das partes mais

importantes do exame de um paciente; entretanto, este pré-requisito para

formulação de diagnóstico é, em geral, o menos compreendido e o mais

subestimado, na prática clínica. Tem sido, em nossa Instituição, motivo de

discussão quanto a necessidade de uma discussão mais aprimorada deste

tópico na formação do estudante de odontologia.

Somente a partir de uma história cuidadosamente colhida e interpretada

é que se pode agrupar sintomas diversos em um esquema significativo, com

possibilidade de sua tradução em uma situação real de anormalidade. É nesta

etapa que mais se deve prestar atenção nas sensações, manifestações

subjetivas, do paciente.

Há três considerações indispensáveis e que provavelmente serão

esquecidas se não houver uma breve história: (1) doenças associadas podem

estar presentes e não serem detectadas a não ser que o paciente expresse suas

queixas, (2) a atitude do paciente, importante para o estabelecimento de um

clima de confiança, será frequentemente desprezada e (3) um diagnóstico que

pode parecer óbvio estará, na verdade, encobrindo uma doença grave e de

grandes proporções.

A colheita da história dá ao cirurgião-dentista a oportunidade de ouvir as

queixas e sintomas do paciente e também de determinar sua saúde geral e bem-

estar. Ela fornece dados para o diagnóstico, focaliza a atenção em áreas

específicas que necessitem uma avaliação compreensiva, e alerta o profissional

para a necessidade de precauções especiais que devam ser adotadas durante

os procedimentos terapêuticos.

Uma história clínica deve ser breve e concisa e, ainda assim, conter todas

as informações exigidas por uma dada situação. O procedimento é basicamente

uma tentativa de se chegar ao diagnóstico; de conseguir a confiança do paciente

e como a história é, em geral, tomada na primeira visita do paciente, dá ao

profissional uma oportunidade adequada para desenvolver um bom

relacionamento com seu paciente. Ela se constitui um procedimento para

diagnóstico e, uma vez, bem escrita, serve como evidência de competência

profissional em questões médico-legais. Atenção: o profissional deve dar

oportunidade ao paciente de “contar” a sua história, possibilitando-lhe externar

tudo o que o angustia em relação a sua queixa, neste caso de forma pregressa,

com toda a liberdade possível. Mas, é importante que o profissional tente colocar

os parâmetros, “as guias”, “o guard-rail”, sutilmente, para que o paciente

mantenha-se mais focado naquilo que é motivo de sua consulta.

O método básico para colheita da história é a entrevista direta com o

paciente. Porém, qualquer que seja o método usado, ele deve servir ao propósito

de obter informações importantes.

A tomada da história deve ser sistemática e seguir um esquema definido,

a fim de prevenir a omissão de informações pertinentes que, de outro modo,

poderiam ser esquecidas. Colocando-se primeiro a queixa do paciente, permite-

se que ele descreva a queixa e os sintomas, fatos associados ao seu

aparecimento e sua evolução, de forma cronológica.

O esquema a seguir pode servir como um roteiro para esta tarefa:

Queixa Principal: o que exatamente trouxe o paciente até você? Observe

o que ele fala e procure pinçar, objetivamente, o motivo de sua consulta, aquilo

que realmente chamou sua atenção e “perturbou seu sossego”, “tirou-o do

conforto”…”mudou sua forma de ver as coisas”, “desviou ou vem desviando sua

atenção na rotina diária”. É importante que isto seja colocado exatamente como

o paciente anunciou. Fazer isto imprime um registro de realidade sobre o que e

como o paciente traz a informação até você; neste momento, pela queixa, ele

pode te passar o que aquilo significa para ele, já orientando, de alguma forma,

para as possibilidades de investigação.

Doença Atual – Relato cronológico da queixa. Nesta etapa, você deve

retirar do paciente, de forma ordenada, gentilmente, procurando dar-lhe o

caminho mais seguro e fácil sobre o que lhe aconteceu, procurando não interferir

no roteiro. Vá ajeitando, daqui e dali a informação, ajustando-a no tempo,

procurando, especialmente, identificar marcas no processo: o que aconteceu

junto com aquilo? Notou algum fato diferente relacionado a manifestação da

queixa a partir de outro sinal ou sintoma? coincidiu com algum momento da vida

pessoal, da família, do tratamento que já vem fazendo, da interferência de algum

fator exógeno, visitas a médico, outros profissionais, internações, viagens, visitas

a lugares diferentes, utilização de substâncias cosméticas, exposição laboral,

medicamentos etc...

História Pregressa Odontológica e Médica - Informações relacionadas

ao estado médico e dentário passado e atual do paciente. Essas avaliações

médicas e odontológicas não devem ser negligenciadas, pois, os pacientes mais

velhos ou aqueles com comprometimentos médicos podem necessitar de

atenção especial antes de se submeterem ao tratamento. É fundamental: há

várias doenças, cujo curso é crônico, com picos de manifestações alternando-se

com períodos remissivos de tempos variáveis, as vezes anos, os quais podem

ser negligenciados pelo paciente. Internações, uso de medicamentos,

tratamentos realizados, por exemplo.

História Familiar – Sobre pais, avós, irmãos, esposa e filhos. As

condições mais importantes com tendência a serem herdadas como

malformações, diabetes, obesidade, etc.; causas de falecimento; doenças

infectocontagiosas (sífilis, tuberculose, hepatite, Aids, etc.); Intoxicações,

alergias, consanguinidade, local de residência anterior, trabalho, por exemplo.

História Pessoal e Social – Estado civil, profissão, situação econômica,

personalidade e hábitos e religião. Estas questões por vezes se sobrepõem a

história médica pregressa, hábitos familiares, culturais. Por exemplo: não é

incomum, pessoas introduzirem aspectos de crença na condução de

determinado tratamento de enfermidades; da utilização de “garrafadas” como um

elemento cultural da automedicação, em especial em determinados estados

como por exemplo do norte e nordeste, não eliminando objetivamente esta

ocorrência para outras localidades. A frequência a certos lugares e sua

exposição a fatores que são naturalmente presentes: praias, florestas, áreas de

camping, que fazem parte rotineira do paciente, para a qual ele pode não

perceber nenhuma relação com a sua queixa.

Revisão dos Sistemas – Cabeça, Cefaleia, Olhos, Ouvidos, Nariz,

Garganta, Sistema Cardiorrespiratório, Sistema gastrintestinal, Sistema

geniturinário, Menstruação e Sistema neuromuscular.

Quadro 1 – Dados Para a Revisão dos Sistemas

CABEÇA Tonteira, Dor de cabeça, Dor, Desmaio, História de traumatismo, Acidente Vascular Cerebral.

OLHOS Uso de óculos ou lentes, Visão atual, Mudanças na visão, Visão dupla, Lacrimejamento, excessivo, Dor, Exame de vista recente, Dor ao olhar para a luz, Sensações não usuais, Vermelhidão, Secreção, Infecção, História de glaucoma, Catarata, Trauma.

OUVIDOS Deficiência auditiva, Uso de aparelho auditivo, Secreção, Vertigem, Dor, Brincos, Infecções, Zumbido.

NARIZ Sangramento nasal, Infecções, Secreção, Frequência dos resfriados, Obstrução nasal, História de trauma, Infecção sinusal, Febre de feno.

GARGANTA Mudanças na voz, Dor de garganta frequente, Rouquidão, Gotejamento pós-nasal.

SISTEMA CARDIORRESPIRATÓRIO Dor torácica, Aumento da pressão arterial, Palpitação, Falta de ar ao esforço, Ortopnéia, Dispnéia paroxística noturna, História de infarto do miocárdio, febre reumática, Sopro cardíaco, Último ECG, outros testes da função cardíaca.

SISTEMA GASTROINTESTINAL Apetite, Fome excessiva, Sede excessiva, Náusea, Problemas na deglutição, Constipação, Diarreia, Azia, Vômitos, Dor abdominal, Mudança na cor das fezes, Mudança no tamanho das fezes, Mudança na consistência das fezes, Frequência dos movimentos intestinais, Vomito sanguinolento, Sangramento retal, Fezes pretas ou em borra de café, Uso de laxativo ou antiácido, Eructação excessiva, Intolerância alimentar, Mudança no tamanho abdominal, Hemorroidas, Infecções, Icterícia, Dor retal, Raio X abdominal prévio (imagem), Hepatite, Doença hepática, Doença da vesícula biliar.

SISTEMA GENITURINÁRIO Frequência, Urgência, Dificuldade de iniciar o fluxo urinário, Incontinência, Urina excessivamente, Dor ao urinar, Queimação, Sangue na urina, Infecções, Cálculos, Urina na cama, Dor nos flancos, Acorda à noite para urinar, História de retenção, Odor da urina, Cor da urina.

MENSTRUAÇÃO Idade na menarca, Intervalo entre as menstruações, Duração da menstruação, Quantidade do fluxo menstrual, Data do último período, Sangramento intermenstrual, Número de gestações, Abortos, Partos à termo, Complicações gestacionais, Descrição dos partos, Número de filhos vivos, Cólica menstrual, Idade na menopausa, Sintomas na menopausa, Sangramento pós-menopausa.

SISTEMA NEUROLÓGICO Síncope, Tonteira, Apagamentos da visão, Paralisias, Derrame, Dormência, Zumbido, Queimação, Tremores, Perda da memória, Desordens psiquiátricas, Mudanças do humor, Nervosismo, Desordem na fala, Instabilidade na marcha, Mudança geral de comportamento, Perda da consciência, Alucinação, Desorientação.

SISTEMA NEUROMUSCULAR Fraqueza, Paralisia, Rigidez muscular, Limitação dos movimentos, Dor articular, Rigidez articular, Artrite, Gota, Problemas na coluna, Câimbras musculares, Deformidades.

O Exame Clínico

O exame clínico, qualquer que seja seu objetivo, não é um diagnóstico,

porém, um passo para chegar a ele, e a disciplina com deve ser conduzido é a

mesma, independente da omissão de alguns elementos do exame completo

(justificável quando as limitações desta omissão são bem compreendidas).

Casos deste tipo se encaixam em situações de emergências, em salas de Pronto

Socorro, quando o paciente está objetivamente movido por um sinal/sintoma que

lhe causa enorme desconforto e precisa ser rapidamente abordado. Casos assim

se potencializam quando as situações estão relacionadas com risco de vida. Por

exemplo: paciente entra no PSO com aumento de volume infraorbitário,

migrando para região peripalpebral, associada a eritema importante, duro e

doloroso a palpação, com possibilidade de ser causada por uma infecção de

origem odontogênica.

O cirurgião-dentista deve analisar o aspecto físico geral do paciente,

registrando sua idade, altura, peso, coloração da pele, bem como os sinais vitais,

como temperatura, pulso, pressão sanguínea e respiração. O paciente deve ser

orientado a remover quaisquer objetos que possam interferir no exame, sejam

eles: óculos, chapéus, piercings, próteses, entre outros. O profissional deve

examinar o paciente sentado, permanecendo à sua frente e à mesma altura.

Após uma investigação sobre a saúde geral do paciente, o examinador

deve realizar um exame detalhado e sistemático das regiões extra e intraorais,

para que nenhuma parte seja omitida. Para a região intraoral, sugerimos que o

exame comece pelos lábios e progrida com mucosa bucal e estruturas contíguas,

palato mole e duro, região tonsilar, boca, língua, gengiva e dentes. Não importa

a ordem que se dê, é preciso que seja ordenado, siga uma rotina que dê ao

processo uma sequência que não permita a omissão de nenhuma etapa ou

região durante o procedimento.

O plano a ser seguido baseia-se no conceito de que o examinador deve

aprender como examinar, o que esperar de normal e quais as variações da

normalidade que deve considerar. Só é possível detectar anomalias,

conhecendo o normal e suas variações.

Para tanto, pegue o seu livro de anatomia e reveja os principais reparos

anatômicos ósseos referenciais, recorde das estruturas que compõem

determinado órgão que pode ser percebida superficialmente (anatomia

topográfica superficial) e também de que tipo de tecido a estrutura ou orgão a

ser examinada é composta para que possa prever o que encontrar. Variações

são sempre presentes relacionadas a “etnia”; diferentes regiões geográficas, se

habitante do litoral, sertão, locais mais altos; se pertencentes a determinadas

comunidades isoladas, relacionados a costumes que podem interferir com a

anatomia, por exemplo. Tudo é importante!

Princípios para o Exame Físico

O exame físico baseia-se nos princípios de:

Inspeção

Palpação

Percussão

Auscultação

Olfação

Em geral, estas técnicas se aplicam ao exame de toda a boca e estruturas

adjacentes.

Inspeção é a avaliação visual sistemática do paciente. Deve-se avaliar:

contornos da superfície e proporções do corpo e de suas partes, dando-se

importância a simetria ou assimetrias percebidas, considerando um padrão

anatômico que possa ter relação com ascendência, por exemplo, coloração da

pele e mucosa, presença de pigmentos, relevos; movimento funcional, reflexos

usuais, vários estados corporais que refletem, em parte, a fisiologia e a

constituição psicológica do indivíduo. Sempre se deve levar em conta aquilo que

é padrão de normalidade, estando alerta para variações possíveis.

Palpação é o ato em que o cirurgião-dentista pressiona as estruturas ou

partes do corpo para sentir-lhes a resistência à pressão, traduzido pela

consistência, limites, profundidade de inserção, mobilidade tecidual, e, de

alguma forma, sua real dimensão Neste último caso, pode-se considerar, por

exemplo, aquela situação em que um nódulo profundo causa apenas uma

pequena elevação na pela ou mucosa, dando uma impressão errônea de sua

dimensão visualmente. A palpação poderá permitir, em determinadas

circunstâncias estruturais do orgão palpável, a estimação de uma dimensão mais

próxima da realidade. Hoje em dia, em particular, este dado é levantado mais

facilmente a partir de técnicas de imagem.

Um examinador treinado na palpação de estruturas normais do corpo e

suas variações verificará que este procedimento é de grande valor para a

detecção de condições fora do limite de normalidade. É sempre bom lembrar: o

método de palpação depende da área a ser examinada. Em alguns locais como

o soalho da boca, a palpação bimanual é o método de escolha. A palpação

bidigital é o método escolhido para os lábios. Com estes métodos, o tecido

interposto é pressionado e delicadamente movimentado entre as duas mãos ou

dedos. Além disso, permite que se atinja maior profundidade e maior movimento

dos tecidos do que seria possível com apenas uma mão ou um dedo. Outras

vezes, utilizam-se duas mãos para examinar as mesmas estruturas de cada lado

do corpo; isto é, palpação bilateral, permitindo que o examinador tenha uma base

comparativa desde que nenhum dos lados seja anormal.

Claro: é necessário que se tenha um conhecimento adequado dos

estados anatômicos e fisiológicos do tecido em consideração. “Na palpação de

uma glândula salivar, o examinador deve determinar seus limites, densidade,

ligamentos, anatomia de superfície e suas relações com outras estruturas às

cegas”. Assim vejamos: a glândula parótida é uma glândula constituída por um

sem-número de ácinos e ductos, envolvidos por um tecido conjuntivo de

preenchimento. Não é incomum presença infiltração adiposa, principalmente no

avançar da idade do paciente. Estas estruturas se ordenam ajustadas e

circunscritas por uma cápsula fina de tecido conjuntivo. Externamente, há a

fáscia muscular, o músculo, o tecido subcutâneo (tecido adiposo e tecido

conjuntivo frouxo) e mais superficialmente a pela. Todas estas estruturas não

apresentam uma característica estrutural particular. São maleáveis, moles a

palpação, e somente são perceptíveis (no conjunto), quando pressionamos estes

tecidos contra a estrutura óssea do ramo mandibular. Neste caso, não há uma

anatomia própria a ser percebida, mas o que se persegue e a deformação

tecidual a partir da alteração do volume e consistência do tecido palpado.

Neste caso específico da glândula salivar, a palpação pode nos oferecer

informações quanto a sua função. A palpação funciona como uma “ordenha” da

glândula, a partir da qual, nos é permitido identificar a saída de gotas de saliva

pelo óstio deste ou daquele ducto específico. Então, à palpação, soma-se a

inspeção do fluxo salivar e da própria cor, consistência, viscosidade da saliva.

Importante: quando não temos uma estrutura dura como anteparo a

palpação, devemos estabelecer de forma artificial, pela interposição de dedos ou

mão, contra a estrutura sob palpação. O principal exemplo é a palpação das

glândulas salivares submandibulares que, se palpadas livremente, não darão ao

observador nenhuma informação. De outra forma, se colocarmos a mão ou os

dedos na superfície cutânea do espaço submandibular, estabelecemos um

anteparo mais firme contra o qual poderemos pressionar a glândula

submandibular por meio do soalho bucal com os dedos indicador e médio da

outra mão.

A palpação de músculos deve revelar seus limites, inserções,

consistência, tamanho, alterações durante o funcionamento e a presença ou

ausência de sintomatologia.

A palpação dos ossos deve ser feita para revelar limites ósseos normais

como fossas, articulações, tubérculos e inserções musculares; os ossos normais

não devem ser macios ou mesmo sintomáticos à palpação, exceto as áreas

contiguas à cartilagem. A palpação da superfície da membrana mucosa e da pele

também é um procedimento bastante desejável; textura, densidade e

elasticidade são fatores significativos no exame destes tecidos. A palpação dos

dentes deve consistir na movimentação manual dos dentes pelo examinador,

além de observação de movimentação excessiva durantes os movimentos

normais da mandíbula à mastigação e quando os mesmos estão em contato e

várias excursões da mandíbula estão sendo realizadas.

Tanto na palpação como na inspeção, as áreas simétricas de ambos os

lados da face devem ser comparadas.

Percussão é a técnica de se “bater” nos tecidos com os dedos ou com

um instrumento, de modo que o examinador possa ouvir sons produzidos. A

percussão é útil na avaliação da localização de inflamação da membrana

periodontal e pulpite secundária, presença de necrose pulpar, presença de uma

lesão cística ou sólida.

Em muitos casos, pode-se delimitar sintomatologia pulpar a um único

dente devido à resposta do paciente à técnica de percussão. Quanto à

sustentação dentária, em geral, um dente com sustentação normal produzirá um

som mais agudo, ao passo que um com menos sustentação ou sustentação

menos densa produzirá um som mais grave. A diferença entre nota de percussão

de determinado dente e aquela do seu correspondente do lado oposto, não

indica necessariamente a presença de uma anormalidade das estruturas de

sustentação. Em qualquer caso, deve-se levar em conta a presença ou ausência

de outros sinais e sintomas relacionados. A melhor maneira de se fazer

percussão dos dentes é com o cabo de um espelho, devendo o mesmo ser

dirigido no ângulo adequado, para as superfícies incisal, oclusal, lingual, bucal

ou labial. Só se faz necessária uma batida ou pequenas batidas ligeiras.

Auscultação é o ato de ouvir os sons produzidos no interior do

organismo, a fim de identificar os sons anormais da respiração, ruídos da

articulação temporomandibular (ATM), frêmito vocal, determinação da relação

de estruturas orais com a produção da fonação normal, pois, a perda dos dentes,

colocação de dentes artificiais, fenda palatina e paralisia muscular podem dar

origem a graves alterações de fonação. Além disso, outros sons característicos

são os de apertamento dentário e bruxismo em que o paciente queixará de um

rangido, cuja causa é de difícil localização e pode necessitar de procedimentos

especiais. Apesar de parecer improvável que qualquer dentista submeta um

paciente asmático ou dispnético com ruídos respiratórios anormais sem uma

maior avaliação sistêmica, isso pode ocorrer, pois é comum a completa omissão

desta fase de ausculta. Em alguma medida, a auscultação complementa a

percussão.

Olfação é o reconhecimento de um odor específico e depende da

experiência do examinador, como: obter as alterações das halitoses, o uso de

bebidas alcóolicas, o odor cetônico dos diabéticos descompensados, o odor

pútrido das necroses teciduais e a emanação intensa das secreções purulentas

produzidas por bactérias anaeróbicas. Esta percepção não necessariamente

está relacionada a uma postura específica do observador para obtê-la. Na

conversa com o paciente, tão logo chega e é acomodado a cadeira, é possível

sentir. Caso contrário, o profissional deve estimular a conversa a fim de que

possa perceber o odor naturalmente expelido pelo paciente e avalia-lo quanto a

sua qualidade e intensidade. Muito do que sentimos pode ser decorrente de

hábitos alimentares, estilo de vida, ingestão de remédios, por exemplo, que

podem facilmente ser questionados ao paciente para verificar sua origem ou

patogenia. Estando com acompanhantes, não é incomum que o profissional

recorra a informações deste sobre o hálito do paciente.

Avaliação geral – Sinais Vitais

• O estado consciente.

• A temperatura: As temperaturas corporais normais são: bucal 36,6 ºC;

retal ou do ouvido (membrana timpânica) 37,4 ºC; e axilar 36,5 ºC. A

temperatura corporal é, em geral, ligeiramente mais alta à noite. Na

maioria dos adultos, uma temperatura bucal acima de 37,8 ºC ou a

temperatura retal ou do ouvido acima de 38,3 ºC é considerada como

febre. Uma criança está com febre quando a temperatura do ouvido é

acima de 38 ºC.

• O pulso: Esse pode ser mensurado manualmente ou automaticamente

(Aparelho medido de pulso).

Taxas do pulso em repouso nos pacientes saudáveis são aproximadamente

como segue:

- Crianças, 140 batimentos/minuto

- Adultos, 60-80 batimentos/minuto.

A taxa de pulso é aumentada em:

- Exercício

- Ansiedade ou Medo

- Febre (pirexia)

- Algumas Desordens Cardíacas

- Hipertireoidismo e outras desordens

O ritmo deverá ser regular; caso contrário, solicite um parecer médico.

• A pressão sanguínea: Essa pode ser mensurada com o

esfigmomanômetro ou umas das variedades de aparelhos.

As seguintes categorias representam orientação razoável para o dentista:

Normal 120/80 mmHg

Controlada até 140/ até 90

Hipertensão leve 140-160/90-105

Hipertensão moderada 160-170/105-115

Hipertensão grave 170-190/115-125

Hipertensão maligna Hipertensão grave

(frequentemente, 190 +/125 +)

associada a sintomas do

sistema nervoso, tais como

turvamento da visão, cefaleia ou

alterações do estado mental.

Exame Físico Extra Oral e Considerações

Cabelos, couro cabeludo, face, pescoço, membros superiores e inferiores,

e anexos cutâneos devem ser inspecionados para a detecção de quaisquer

alterações que possam estar associadas a doenças sistêmicas e do aparelho

estomatognático, como displasia ectodérmica e anemia ferropriva.

Assimetrias, aumentos de volume e alterações de cor deverão ser

registrados no prontuário, descrevendo devidamente sua localização,

dimensões, coloração, textura, inserção, mobilidade, tempo da lesão,

comportamento e sintomatologia.

Figura 1 - Displasia ectodérmica. Os pelos esparsos, a hiperpigmentação periocular e leve hipoplasia do terço médio da face são aspectos característicos. Fonte: NEVILLE, 2009.

Figura 2 - (A) Anemia ferropriva: uma das manifestações orais inclui a queilite angular. (B) Síndrome de Plummer-Vinson: condição rara caracterizada pela anemia ferropriva em associação com glossite e disfagia. A atrofia papilar difusa do dorso da língua é um aspecto típico das alterações orais. Fonte: NEVILLE, 2009; WILLIAMS & WILKINS, 1999.

Os terços da face podem ser avaliados de forma geral em busca de

alterações como:

Bossa Frontal: Saliência mediana, larga, sem limites bem definidos,

situada na face externa do osso frontal, entre as duas arcadas superciliares.

É vista apenas em algumas síndromes raras como a Acromegalia,

Disostose Cleidocraniana, síndrome de Gorlin-Goltz (TOQ múltiplos e

carcinomas basocelulares nevóides), Sífilis congênita, Síndrome de Crouzon,

Síndrome de Hurler, Síndrome de Pfeiffer, Síndrome de Rubinstein-Taybi,

Síndrome de Russell-Silver (anão Russell-Silver), Trimetadiona uso de drogas

anticonvulsivantes durante a gravidez;

Figura 3 - Síndrome de Crouzon. Esse paciente afetado pela síndrome exibe os aspectos faciais característicos dessa desordem. Note a presença de bossa frontal, proptose ocular e hipoplasia do terço médio de face. Fonte: NEVILLE,

2009.

Figura 4 - Síndrome de Rubinstein-Taybi. Fonte: www.vanderlanpedagogo-vanderlan.blogspot.com.br

Nariz em sela: é uma deformação nasal em que a ponte do nariz (sua

parte superior) é achatada/encurvada, muitas vezes bem próxima do resto da

face.

O nariz em sela pode ser congênito. Nesses casos, ele está ligado a

síndromes genéticas ou deformações fetais, como: Síndrome de Williams,

Síndrome de Down, Disostose cleidocraniana, Síndrome do alcoolismo fetal,

Sífilis congênita. O problema ainda pode estar relacionado a doenças como

hanseníase, policondrite recidivante e granulomatose de Wegener;

Figura 5 - Face típica da Síndrome de Willams, revelando osso frontal largo, cristais orbitais sobressaltadas, epicanto, abundância de tecido submucoso ao redor dos olhos, lábios grossos e nariz em sela, com sulco nasolabial longo. Fonte: Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.56 n.3B São Paulo Sept. 1998.

Hiper ou Hipotelorismo: Ambos são ocasionados por uma malformação

craniofacial congênita caracterizada pelo afastamento excessivo dos olhos no

hipertelorismo e uma aproximação excessiva dos olhos no hipotelorismo;

Figura 6 – Síndrome de Gorlin-Goltz. Esta menina de 11 anos de idade apresenta hipertelorismo e aumento de volume mandibular. Fonte: NEVILLE, 2009.

Os olhos devem ser examinados buscando características como:

Exoftalmia: é a protuberância do olho anteriormente para fora da órbita.

Ela pode ser tanto bilateral quanto unilateral. A causa mais comum da exoftalmia

é a Doença de Graves, uma doença autoimune que leva a hiperatividade da

tireoide (hipertireoidismo). No entanto, algumas vezes a exoftalmia tem outras

causas: Celulite orbitária, uma infecção no tecido da órbita ocular, Tumores,

Infecções, Sangramento nos olhos, Leucemia, Hemangioma e Desordens

vasculares.

O glaucoma congênito também pode causar a sensação de que os olhos

são maiores, e com isso causar a sensação de que os olhos são protuberantes

e de que há o sintoma de exoftalmia;

Figura 7- Hipertireoidismo. Os olhos proeminentes são característicos da exoftalmia associada à doença de Graves. Fonte: NEVILLE, 2009.

Icterícia: é o nome dado a um sinal clínico caracterizado pela coloração

amarelada de pele, mucosas e escleróticas devido a um aumento de bilirrubina

no sangue maior que 2 mg/dl (hiperbilirrubinemia). Há quatro causas possíveis

para o aumento dos níveis de bilirrubina no sangue: Hemólise, isto é, a

destruição de hemácias que leva à produção de bilirrubina a partir da

hemoglobina; Falha no mecanismo de conjugação nos hepatócitos; Obstrução

no sistema biliar (a hepatite A causa o amarelamento da pele e dos olhos através

da acumulação da bilirrubina) e o Uso de contraceptivos Orais que contenham

Acetato de Ciproterona e Etinilestradiol, que além de provocar o aparecimento,

piora as condições do indivíduo que já possua;

Figura 8 - A coloração amarela da esclera representa um achado comum. Fonte: NEVILLE, 2009.

Simbléfaro: que é uma aderência cicatricial, quase completa, da pálpebra

com o globo ocular. Pode ser causado por fragmentos incandescentes de soldas

metálicas que entram em contato com a superfície da conjuntiva; lesões térmicas

causadas por micro-ondas, lasers e radiações ionizantes, conjuntivites

infecciosas tanto bacterianas como virais, doenças óculo-cutâneas afetam tanto

a pele como os olhos como por exemplo, o penfigóide cicatricial, pênfigo,

penfigóide bolhoso, dermatite herpetiforme, eritema multiforme, Síndrome de

Stevens-Johnson, Necrólise epidérmica tóxica, Ceratoconjuntivite atópica

crônica, Rosácea e Síndrome de Sjögren; o uso de medicações tópicas e

sistêmicas como a pilocarpina, epinefrina, timolol, trifluridina, e idoxuridina. Sem

tratamento, essa alteração torna-se mais grave, embora a formação de vesículas

na conjuntiva seja raramente observada. Por fim, a cicatrização pode fazer com

que a pálpebra fique voltada para dentro (entrópio), permitindo que os cílios

entrem em contato com a córnea e o globo ocular (triquíase). A cicatrização

pode obstruir a abertura da glândula lacrimal e com a ausência de lágrimas, o

olho torna-se extremamente seco.

Figura 9 - Penfigoide das membranas mucosas. Embora seja difícil de detectar o início das alterações oculares, os pacientes com tal envolvimento podem apresentar adesão (simbléfaro) entre as conjuntivas bulbar e palpebral antes que ocorra um grave dano ocular. Fonte: NEVILLE, 2009.

Figura 10 - Penfigoide das membranas mucosas. (A) A doença provocou uma inversão da pálpebra para dentro (entrópio), resultando no atrito dos cílios (triquiase) contra o próprio olho. Observe a obliteração do fórnice inferior do olhos. (B)Um paciente com envolvimento ocular mostra inflamação conjuntival grave. Fonte: NEVILLE, 2009.

Figura 11 - Síndrome de Stevens-Johnson. Com o eritema multiforme maior (síndrome de Stevens-

Johnson), outras superfícies mucosas são envolvidas, como a conjuntivite severa apresentada nesta fotografia. Fonte: NEVILLE, 2009.

Eritema: ou rubor é um sinal clínico, caracterizado por uma coloração

avermelhada da pele ocasionada por vasodilatação capilar;

Figura 12 - Rosácea. Eritema facial. Fonte: www.medicinageriatrica.com.br

Alterações da dimensão vertical (DV): A dimensão vertical nada mais é

que a altura do terço inferior da face ou a relação espacial da mandíbula em

relação à maxila no plano vertical. Alterações na DV podem ocasionar problemas

de alteração do perfil facial, dor de cabeça, dor nos músculos e sintomas

relacionados às disfunções temporomandibulares.

Figura 13 – (A) Paciente Edêntulo. Note as características bastante comuns com a perda dos dentes. Diminuição da DVO, sulco nasolabial longos e profundos, diminuição da espessura labial e marcação da linhas e rugas de expressão. (B) Diminuição da DVO, perda de suporte labial e base do nariz. Fonte: Revista Odontológica de Araçatuba, v. 34, n. 1, p. 45-49, 2013 ; www.odontoefono.com

Avaliação do pescoço e estruturas adjacentes

Inspecione o pescoço, verificando a simetria e quaisquer massas ou

cicatrizes. Verifique a presença de aumento das glândulas parótidas ou

submandibulares, e de gânglios linfáticos visíveis.

O aumento bilateral, assintomático e crônico da parótida pode associar-

se à obesidade, diabete, cirrose e outras afecções. Observe os aumentos

volumétricos anteriores aos lobos das orelhas e acima dos ângulos

mandibulares. O aumento unilateral gradual sugere neoplasia, enquanto o

aumento agudo é observado na Parotidite Infecciosa (caxumba).

Figura 14 - Caxumba. Aumento volumétrico uni ou bilateral da parótida. Fonte: NEVILLE, 2009.

É importante lembrar que no pescoço, em função dos remanescentes

embrionários relacionados a formação da face e do pescoço, podemos identificar

várias lesões císticas como por exemplo: cisto da fenda branquial (linfoepitelial

cervical); cisto do ducto tireoglosso; cisto de retenção de glândula parótida, cisto

tímico, por exemplo. Estas lesões ficam localizadas na face lateral e ventral do

pescoço, e podem ser notados protruindo a partir da superfície cutânea, já que,

em geral, são superficiais.

Figura 15 - (A) Cisto da fenda branquial e (B) cisto do ducto tireoglosso. Fonte: NEVILLE, 2009.

Nódulos linfáticos

Este é um capítulo especial para o exame do pescoço, tendo em vista o

seu significado como achado semiológico, tendo em vista a grande quantidade

de linfonodos presentes nesta região.

Antes de mais nada, é fundamental ter em mente (ou em uma “colinha”)

as cadeias presentes no pescoço: sua anatomia, sua relação com estruturas que

podem ser visualizadas topograficamente através da superfície cutânea, e

lembrar das áreas de drenagem a que estão associados.

Palpe os gânglios linfáticos utilizando as pontas dos dedos indicadores e

médio, movendo-os sobre os tecidos subjacentes em cada região, tendo sempre

como anteparo alguma estrutura profunda ou lateralmente á área sob palpação.

Isto deve ser preferido a colocar a palma da mão os os dedos juntos sobre a

superfície a ser palpada e fazer movimentos giratórios.

Procure sempre atender a estes princípios: o paciente deve estar

relaxado, com o pescoço discretamente flectido para a frente e, se necessário,

um pouco inclinado para o lado examinado. Isto permitirá que evidenciemos o

ventre mediano do músculo esternocleidomastoideo, o divisor de águas entre o

triângulo anterior e o triângulo posterior do pescoço. Na região anterior, estão os

níveis II, III, IV (lateriais), VI e VII (anteriores); o nível V compõe o conteúdo do

triângulo posterior do pescoço. O nível I compreende a região abaixo da

superfície cutânea do soalho bucal, abarcando a região submentoniana e a

região submandibular.

.Geralmente, é possível examinar ambos os lados simultaneamente.

Todavia, no caso dos gânglios submentonianos submandibulares, vale a pena

palpar com uma mão, enquanto a outra segura a cabeça do paciente. Com a

cabeça ligeiramente inclinada para frente para o relaxamento da musculatura, a

região submentoniana será palpada com o dedo indicador e médio de uma mão,

enquanto a outra segura a cabeça do paciente, firmando-a, para que possamos

exercer a pressão na região, puxando o seu conteúdo em direção a face mesial

da mandíbula, na região incisiva. Para a região submandibular, com a cabeça

ligeiramente inclinada para frente e para o lado, conseguindo também um

relaxamento muscular, fazer a palpação com os dedos médio e indicar de uma

das mãos enquanto a outra segura a cabeça do paciente. O movimento deve

trazer o conteúdo da região submandibular em direção a face mesial da

mandíbula do mesmo lado. A intenção é perceber a presença de nódulos,

perceber tamanho, consistência, sintomatologia, mobilidade, por exemplo.

A palpação da cadeia jugular deve ser feita tendo o ventre do m.

esternocleidomastoideo como referência, apalpando a região e jogando o

conteúdo em direção ao músculo. Isto tanto para as regiões dos níveis II, III, IV

e IV. Para orientar-se no pescoço, identifique as cartilagens tireoide e cricoide,

bem como a traqueia abaixo delas. Inspecione a traqueia quanto à presença de

desvios em relação à sua posição habitual na linha média, palpando qualquer

desvio. Massas cervicais podem empurrar a traqueia para um dos lados. O

desvio pode implicar problemas importantes no tórax, como uma madiastínica,

atelectasia ou um pneumotórax de grande volume.

Inspecione a tireóide inclinando a cabeça do paciente um pouco para trás.

Ela se localiza abaixo da cartilagem cricóide. A borda anterior da tireóide

hipertrofia caracteriza o bócio.

Consulte o material audiovisual para que possa entender a delimitação

superficial de cada cadeia linfática e associá-la com as áreas de

drenagem que possam auxiliar na identificação da origem da lesão.

Novamente, esteja atento as seguintes situações:

a) Observe o tamanho, formato, delimitação (isolados ou fundidos),

mobilidade, consistência e qualquer hipersensibilidade dos nódulos.

b) Gânglios pequenos, móveis, isolados e indolores são frequentemente

palpados em pessoas normais.

c) Nódulos dolorosos sugerem inflamação. Nódulos duros ou fixos

indicam uma neoplasia maligna.

d) Nódulos aumentados ou dolorosos, quando inexplicados, exigem: (1)

um novo exame das regiões que drenam para eles, e (2) uma

avaliação cuidadosa dos nódulos linfáticos de outras regiões, em

especial relacionadas e distantes, que permita diferenciar

linfadenopatia regional de linfadenopatia generalizada.

e) A linfadenopatia significa nódulo anormal em tamanho, consistência

ou número. A sua descoberta levanta frequentemente o receio da

presença de uma doença grave, mas, na maioria das vezes, está

associada a uma doença inflamatória, de natureza etiológica diversa,

mas sempre benigna.

f) Em todas as áreas ganglionares, pequenos gânglios menores que 1

cm, podem ser palpáveis sem carácter patológico. As adenopatias de

tamanho igual ou superior a 1 cm, que não mostrem sinais de

regressão 4 a 6 semanas após a sua detecção e cuja origem não

possa ser atribuída a uma causa previamente conhecida, devem ser

consideradas como suspeitas. Este critério não deve, no entanto, ser

rígido podendo, em determinados contextos clínicos, justificar-se a

investigação imediata de linfonodos mais pequenos.

g) A adenopatia generalizada engloba um risco superior à forma

localizada, requerendo habitualmente uma investigação mais rápida.

Os gânglios supra claviculares são os que mais frequentemente se

associam a doença maligna.

h) As adenopatias profundas (mediastínicas, abdominais,

retroperitoniais) devem ser sempre encaradas como patológicas.

Quadro 1

Cadeias ganglionares superficiais – localização, territórios de drenagem

e patologias associadas:

Ocasionalmente, pode-se confundir um feixe muscular ou uma artéria com

um gânglio linfático. Os gânglios permitem deslocamentos em duas direções:

para cima e para baixo, e de um lado para o outro. Nem músculos nem artérias

passam nesse teste.

Os músculos temporal, masseter, esternocleidomastoideo, trapézio,

occipital, pterigoideo medial e pterigoideo lateral também devem ser examinados

e palpados, junto com a articulação temporomandibular. Nesse caso, o

massageamento pode auxiliar a perceber alterações de relevo e consistência,

sendo uma forma mais gentil de abordar o músculo e perceber as alterações.

A palpação do músculo temporal é realizada em manobra bimanual,

pressionando as fibras dos feixes anterior, médio e posterior com movimentos

circulares. Pode ser solicitado ao paciente que aperte os dentes para a melhor

localização do músculo temporal. O profissional pode também palpar a inserção

do tendão temporal intrabucalmente, ao longo da borda anterior da parte

ascendente do ramo da mandíbula.

O exame Extra oral do masseter pode ser executado com uma manobra

bidigital. Os dedos indicador e médio podem ser posicionados de forma a exercer

uma força de aproximadamente 1kg com direcionamento perpendicular às fibras

musculares, desde sua origem no osso zigomático até sua inserção no ângulo

da mandíbula. O exame intra oral pode ser realizado com o polegar na bochecha

e o indicador no interior da cavidade, palpando toda a extensão do músculo.

O músculo pterigoideo lateral pode ser palpado pela colocação do dedo

indicador atrás do túber da maxila. Seu exame pode ser realizado também de

forma indireta, solicitando que o paciente protrua contra a força da mão do

examinador sobre o mento. O músculo pterigoideo medial pode ser palpado

lingualmente ao ramo da mandíbula.

A ATM é o local em que a parte superior do crânio se articula com a

mandíbula. Os movimentos de abertura e fechamento também devem ser

observados para detectar desvios, deslocamentos e estalidos. A abertura

máxima da boca deve ser registrada, medindo a distância interincisal. Os

movimentos excursivos também devem ser analisados, observando se há

interferências em lateralidade, tanto lado de trabalho quanto de balanceio, e

protrusão. A ATM pode ser auscultada com um estetoscópio e uma maneira de

sentir a mandíbula se deslocar na articulação é colocar um dedo dentro do meato

acústico externo.

As glândulas salivares maiores, parótida e submandibulares, também

devem ser palpadas. A parótida pode ser palpada em busca de dor ou inchaço.

Os dedos devem ser posicionados à frente das orelhas. O aumento de volume é

melhor visualizado quando o profissional se posiciona atrás do paciente.

Geralmente ocorre o desvio da parte inferior do lóbulo da orelha.

A glândula submandibular é palpada bimanualmente, com o dedo

indicado de uma mão posicionado no assoalho da boca e o polegar de outra mão

no espaço submandibular.

A ATM pode ser palpada posicionado os dedos mínimos no interior do

ouvido do paciente, realizando uma ligeira pressão para a região anterior. O

paciente deve ser solicitado para abrir e fecha a boca várias vezes. O profissional

pode optar, também, por realizar uma manobra externa com os dedos

indicadores na região pré-auricular.

Exame Físico Intrabucal e Considerações

A compreensão das divisões da cavidade oral é auxiliada pelo

conhecimento de seus limites; muitas estruturas da face e da cavidade oral

marcam esses limites. Os lábios marcam o limite anterior da cavidade oral, e a

faringe marca o limite posterior. As bochechas marcam os limites laterais, e o

palato marca o limite superior. O assoalho da boca é o limite inferior da cavidade

oral. As partes internas dos lábios são revestidas pela mucosa labial rosada. A

mucosa labial é contínua com a igualmente rosada mucosa da bochecha

(mucosa jugal), que reveste a face interna dessa região. Em indivíduos com a

pele pigmentada, tanto a mucosa labial quanto a da bochecha podem variar em

coloração, assim como as outras regiões da mucosa oral.

A cor dos lábios em uma pessoa de pele negra varia desde rosado até a

cor de ameixa.

Para o exame intrabucal, uma boa fonte de luz é essencial. Espátula de

madeira e gaze também pode contribuir para uma boa visualização por meio do

afastamento e tração de tecidos moles. Lábios, mucosa jugal, dorso da língua,

lateral da língua, ventre da língua, assoalho da boca, palato duro e mole,

gengiva, vestíbulo e dentes devem ser examinados, respectivamente.

Os lábios são pregas musculares móveis que circundam a boca

delimitando a passagem para cavidade oral - contém o músculo orbicular da

boca e os músculos, vasos e nervos labiais superiores e inferiores. São

recobertos externamente por pele (apresentando numerosas glândulas

sebáceas que às vezes, em muitos indivíduos, são bem visíveis por

transparência) e internamente pela mucosa da boca (mucosa oral). Cada zona

vermelha do lábio (vermelhão do lábio) apresenta uma aparência mais escura

do que a pele circunjacente. O limite entre a zona do vermelhão e a pele é

representado por uma zona de transição, a margem vermelha do lábio.

Na linha mediana do lábio superior, estendendo-se para baixo a partir do

septo nasal, há um sulco vertical, o filtro do lábio superior. Esse filtro termina em

uma zona mediana mais espessa, o tubérculo do lábio superior. Os lábios

superior e inferior se encontram em cada ângulo da boca, ou a comissura labial.

Examine a pele da face externa do lábio e a margem avermelhada que

indica o início abrupto da zona de transição do lábio. A pele da zona de transição

é desprovida de pelos e tão fina que parece vermelha por causa do leito capilar

subjacente.

Além da inspeção visual, os lábios também devem ser palpados,

primeiramente com o paciente com a boca fechada, e, em seguida, com a boca

aberta, afim de detectar alterações de textura e consistência.

É muito importante verificar e registrar qualquer dano na margem

vermelha dos lábios. Com a perda desta, é difícil determinar o limite entre a zona

vermelha e a pele circunjacente. Essa perda pode ser devido à presença de um

tecido cicatricial referente a algum incidente traumático no passado, distúrbios

do desenvolvimento ou mudanças celulares no tecido, como ocorre no dano

solar. Essas alterações podem também representar uma séria condição

relacionada ao câncer; no entanto, somente podem ser verificadas com uma

biópsia tecidual. Caso a perda seja apenas devido ao dano solar, a proteção dos

lábios (especialmente o lábio inferior) com filtro solar é importante, pois a

exposição ao sol aumenta o risco de alterações cancerígenas (como acontece

com o consumo excessivo de álcool e tabaco) - ex.: Carcinoma de células

escamosas do lábio - Pode surgir como uma placa descamante, uma úlcera

com ou sem crosta, ou uma lesão nodular. Normalmente envolve o lábio inferior.

Estes tumores sofrem metástase através dos vasos linfáticos nos linfonodos

submandibulares e submentuais. Os linfonodos submentuais aumentam quando

células malignas sofrem metástase a partir da parte medial do lábio inferior.

A perda da margem vermelha por um acidente traumático é um registro

importante, uma vez que o restante da cavidade oral pode estar afetado. Caso a

perda dessa margem seja parte de uma história de fissura labial, essa

informação deve ser registrada, devido a seu impacto no tratamento

odontológico.

Além disso, é possível observar se há a presença de outras

anormalidades e alterações como:

- Grânulos de Fordyce: pequenos aglomerados de glândulas sebáceas,

aparentemente remanescentes da estrutura pilo-sebácea presente na pele. São

vistas como pequenas pápulas puntiformes, agrupadas em número variado,

difusa ou localmente presentes no lábio. São mais usuais próximas na

semimucosa labial, próximas a linha cutaneomucosa e mucosa jugal.

Figura 16 - Grânulos de Fordyce. Presença de pápulas puntiformes em mucosa de bochecha. Fonte: Dr. Luiz Fernando Barbosa de Paulo - HOUFU.

- Cianose dos lábios: que é a coloração azul-escuro ou apurpurada dos

lábios e das túnicas mucosas, resultante de oxigenação deficiente do sangue

capilar. Observada nos indivíduos em ambientes frios. Quando não patológica,

o simples aquecimento reverte a cianose.

- Queilite angular: iniciada com um amolecimento da pele na comissura

labial, acompanhado de formação de fissuras. É uma lesão comum associada à

infecção por cândida, perda de dimensão vertical e deficiências de ferro e

vitaminas.

Figura 17 - Queilite angular em comissura labial. Fonte: Dr. Luiz Fernando Barbosa de Paulo - HOUFU.

- Queilite Actínica: uma lesão cancerizável que acomete geralmente o

lábio inferior. Resulta da exposição excessiva à luz sola. O lábio perde a sua

vermelhidão normal e pode descamar, ficar um pouco espessado e algo evertido.

Pacientes acima de 40 anos, fumantes e com constante exposição à radiação

solar devem ser examinados para a observação de queilite actínica.

Figura 18 - Queilite actínica em lábio inferior. Fonte: Dr. Luiz Fernando Barbosa de Paulo - HOUFU

- Herpes Simples: Erupções vesiculares recidivantes e dolorosas nos

lábios e na pele circundante. Quando rompem, formam crostas amarelo-

acastanhadas e, m 10 a 14 dias ocorre a cicatrização.

Figura 19 - Lesões de herpes simples secundária em mucosa labial. Observe a formação de crosta apósrompimento das vesículas. Fonte: Dr. Luiz Fernando Barbosa de Paulo - HOUFU.

- Telangiectasia Hemorrágica Hereditária: Presença de várias

pequenas manchas vermelhas no lábio e/ou face, mãos e boca. As manchas

correspondem a capilares dilatados e podem sangrar, quando traumatizados. As

pessoas acometidas costumam apresentar epistaxes e hemorragia digestiva.

Figura 20 - Telangiectasia hemorrágica hereditária. Presença de pápulas avermelhadas que correspondem a espaços capilares dilatados. Fonte: Dr. Luiz Fernando Barbosa de Paulo – HOUFU.

- Síndrome de Peutz-Jeghers: Manchas pigmentadas nos lábios e que

são mais proeminentes do que as sardas. A constatação de pigmento na mucosa

bucal ajuda a confirmar o diagnóstico. Múltiplos pólipos intestinais costumam

associar-se à síndrome.

Figura 21 - Síndrome de Peutz-Jeghers. Presença de múltiplas lesões escuras em mucosa labial. Fonte: NEVILLE, 2009.

- Angioedema: Edema difuso, surge bruscamente e, de hábito,

desaparece, ao longo de horas ou dias. Não é pruriginoso, apesar de,

geralmente, ter uma natureza alérgica, e às vezes, associar-se à urticária.

Figura 22 - Angioedema em lábio superior. Fonte: NEVILLE, 2009.

- Cancro Sifilítico: Lesão primária da sífilis que pode surgir no lábio em

vez de na genitália. Trata-se de uma lesão firme, semelhante a um botão, que

ulcera e pode formar uma crosta. Pode assemelhar-se a um carcinoma, com a

formação de crostas. Utilize luvas para palpar qualquer lesão suspeita, pois o

cancro é infeccioso.

Figura 23 - Cancro sifilítico em língua. Fonte: NEVILLE, 2009.

- Mucocele: lesão que representa um extravasamento de muco e sua

coleta no tecido conjuntivo da lâmina própria da mucosa labial.

Figura 24 - (A) Biópsia excisional de mucocele em lábio inferior e (B) Rânula em assoalho de boca. Fonte: Dr. Luiz Fernando Barbosa de Paulo – HOUFU.

A mucosa jugal recobre um denso acúmulo de tecido adiposo subjacente

à porção posterior de cada vestíbulo, o corpo adiposo da bochecha. Essa

estrutura age como um coxim protetor durante a mastigação. Na mucosa da

bochecha, em oposição direta ao segundo molar superior, há uma pequena

elevação de tecido, a papila do ducto parotídeo. Essa saliência protege a

abertura do ducto parotídeo (ducto de Stensen), proveniente da glândula

parótida.

Na profundidade de cada vestíbulo bucal está o fórnice do vestíbulo ou

sulco vestibular, onde as mucosas rosadas, labial e da bochecha encontram a

mucosa alveolar, mais avermelhada na prega muco bucal. O frênulo do lábio é

uma prega de tecido localizada na linha mediana entre a mucosa labial e a

mucosa alveolar nos arcos dentais superior e inferior.

A superfície interna dos lábios não é perfeitamente lisa, mas é brilhante,

apresentando uma fina granulosidade que pode ser apreciada também fazendo

deslizar a mucosa sobre as margens dos dentes inferiores.

Para a inspeção e palpação da mucosa jugal, o paciente deve estar com

a boca ligeiramente aberta. Achados comuns incluem linha alba, grânulos de

Fordyce, papila do ducto de Stensen, e leucoedema.

A morfologia da papila ducto de Stensen pode variar entre os pacientes,

mas o profissional não deve confundi-lo com qualquer alteração. Projeta-se, a

partir da mucosa, em direção a superfície, como uma pequena cúpula, cujo óstio

está no seu ápice, ou como uma pequena dobra, em direção inferior, sobre o

óstio ou mostrando o óstio em seu ápice. Usualmente, este reparo é da cor da

mucosa, mostrando a região do óstio ligeiramente mais escura. Dela, sairá a

saliva assim que a glândula parótida for estimulada mecanicamente, por

manipulação digital ou manual. Interessante: Caso o espelho ou a espátula

fiquem aderidos à mucosa, isto é um forte indicativo de xerostomia.

Figura 25 -Fotografia evidenciando o ducto de Stensen (papila parotídea).

Os grânulos de Fordyce nada mais são do que variações anatômicas,

observadas com pequenas elevações amareladas sobre a mucosa e que

representam depósitos mais profundos de sebo oriundo de tecido glandular

sebáceo ectópico ou aprisionado, usualmente associado a folículos pilosos. A

maioria da população possui tais pápulas inócuas, que, contudo, se tornam mais

proeminentes com o avançar da idade devido ao adelgaçamento do tecido

sobrejacente.

A linha alba é outra alteração da mucosa, trata-se de uma crista branca

de tecido queratinizado (ou hiperqueratinizado) que se estende horizontalmente

no nível de oclusão entre os dentes superiores e inferiores; cristas similares de

tecido esbranquiçado podem algumas vezes ser notadas no perímetro da língua.

Uma quantidade adicional de tecido queratinizado em qualquer dessas

superfícies pode ser notada com alguns hábitos parafuncionais.

Figura 26 – (A)Linha alba. Crista esbranquiçada de tecido conjuntivo queratinizado se estendendo horizontalmente ao nível da oclusão. (B) Linha alba associada a hábitos parafuncionais. Fonte: Dr. Luiz Barbosa de Paulo – HOUFU.

No caso do leucoedema, evidenciaremos uma superfície esbranquiçada

na mucosa da bochecha, com diferentes densidades, que desaparecerá quando

estirada. Esta alteração representa um epitélio com acúmulo de água ou de

glicogênio em suas células. Isto produz um espessamento que obstrui a

passagem da luz, dando uma certa opacidade a mucosa em repouso.

Figura 27 - Leucoedema. Aspecto pregueado, esbranquiçado e difuso da mucosa jugal, que desaparece à distenção. Fonte: Dr. Luiz Fernando Barbosa de Paulo - HOUFU.

Língua:

Este, talvez, seja um dos órgãos mais complexos que temos na boca.

Com sua constituição predominada por tecido muscular, e com uma variedade

de tecidos e especializações, participa de funções tais como limpeza mecânica,

fala e até tato, gustação, lubrificação e vigilância imunológica da mucosa, por

exemplo. A língua pode ser mais bem inspecionada se o profissional tracionar a

sua ponta para fora da cavidade bucal com o auxílio de uma gaze. A palpação

também é necessária. Importante: você pode também observar a língua a partir

de uma postura passiva, a partir do diálogo com o paciente, para verificar algum

tipo de alteração na fala que poderia estar associada ao comprometimento

lingual. Além disto, poderá também solicitar a ele que faça alguns movimentos

para perceber o nível de controle do paciente sobre os movimentos e a qualidade

e amplitude destes movimentos. Lesões profundamente situadas, envolvendo a

musculatura, distrofias neurais prejudicando a transmissão do impulso neural,

podem repercutir negativamente sobre a fala do paciente.

A língua é um órgão móvel que pode assumir uma variedade de formas e

posições. É uma massa de tecido muscular estriado esquelético, recoberta pela

membrana mucosa da boca. Os músculos da língua não atuam isolados e alguns

realizam múltiplas ações com partes de um músculo capaz de atuar

independentemente, produzindo ações – mesmo antagônicas – diferentes. Em

geral, os músculos extrínsecos alteram a posição da língua e os músculos

intrínsecos alteram sua forma.

Figura 28 - (A) Língua em vista superior e (B) estruturas do assoalho bucal. Fonte: TEIXEIRA & REHER, 2012.

Está parcialmente na cavidade da boca e parcialmente na faringe. Seu

terço posterior é a parte faríngea da língua, ou raiz da língua, que se fixa no

assoalho da boca. A raiz da língua não está localizada dentro da cavidade

própria da boca, mas na parte oral da faringe. Os dois terços anteriores da língua

constituem o corpo da língua, situado na cavidade própria da boca. A ponta da

língua é denominada ápice da língua. A face superior, ou dorso da língua, possui

uma depressão mediana – o sulco mediano da língua – que corresponde a uma

estrutura fibrosa profunda na língua e uma região de fusão tecidual. Certas

superfícies da língua possuem pequenas elevações de mucosa especializada,

as papilas linguais; algumas estão associadas aos botões gustatórios órgãos

especializados da gustação.

As papilas linguais delgadas, em forma de fio ou pequena “chama”, e

esbranquiçadas, são as papilas filiformes, que conferem ao dorso da língua

uma textura aveludada ou, por vezes, de lixa.

Os pontos avermelhados em forma de pequenos cogumelos no dorso da

língua são as papilas fungiformes. Ainda no dorso da língua, em situação mais

posterior e mais difícil de ser detectado clinicamente, há um sulco em forma de

V invertido, o sulco terminal da língua, que separa a raiz do corpo da língua,

demarcando uma linha de fusão tecidual formada durante o desenvolvimento da

língua. O restante da superfície lingual apresenta-se finamente granuloso em

indivíduos normais e, no centro, é percorrido por um sulco médio. A fina

rugosidade da língua deve-se à numerosa presença de papilas filiformes.

Dez a 14 papilas linguais em forma de grandes cogumelos, as papilas

circunvaladas, estão alinhadas anteriormente ao sulco terminal no dorso da

língua. No vértice do sulco terminal, voltado para a faringe, há uma pequena

depressão, o forame cego da língua. Ainda mais posteriormente, na superfície

dorsal da raiz da língua há uma massa irregular de tecido linfático, a tonsila

lingual.

A margem da língua apresenta cristas verticais, as papilas folhadas. A

face inferior da língua possui vasos sanguíneos grandes e visíveis, as veias

profundas da língua, que passam próximo à superfície. Lateralmente a cada veia

profunda há uma prega franjada, com projeções em franja.

Achados comuns associados ao dorso da língua incluem:

- Glossite migratória ou Língua geográfica: se apresenta na região

anterior do dorso da língua como áreas avermelhadas e, em seguida, variando

de róseas a esbranquiçadas. Com o tempo, tais placas sofrem alteração de

tamanho, lembrando um mapa geográfico. Essa lesão é encontrada em todos os

grupos etários e é um tipo de alteração que mostra a fragilidade das papilas

filiformes a alterações em seu ambiente. As áreas esbranquiçadas na superfície

da língua geográfica correspondem a grupos de papilas filiformes que sofrem

mudanças de epitélio paraqueratinizado, com aspecto mais avermelhado, para

epitélio ortoqueratinizado, mais esbranquiçado; por outro lado, as áreas

avermelhadas (eritematosas), estão em processo de hipotrofia, associada a

presença de infiltrado inflamatório. A presença de hiperemia acentua a coloração

avermelhada da mucosa. Por vezes, essa lesão está associada a um leve ardor

ou queimação na superfície da língua;

Figura 29 - Glossite migratória. Fonte: NEVILLE, 2009.

- Língua Fissurada: É a anomalia congênita mais prevalente na cavidade

bucal estando presente em quase 6,0% da população. Caracteriza-se

clinicamente por fissuras ou sulcos. Os sulcos são geralmente simétricos e

originados de uma fissura maior na porção mediana da língua. Pelo caráter

hereditário, é muito comum outro membro da família apresentar um quadro

semelhante. Logo, a anamnese constitui um dos principais métodos para a

condução do diagnóstico final. Devido à descontinuidade tecidual, as áreas

acometidas apresentam-se mais vulneráveis, logo, o contato com substâncias

ácidas pode desencadear sensação dolorosa;

Figura 30 - Língua fissurada. Fonte: NEVILLE, 2009.

- Língua Negra Pilosa: não ocorre a descamação normal do epitélio das

papilas filiformes. Como resultado, uma espessa camada de células mortas e

queratina cresce na superfície da língua, que se torna corada extrinsecamente

pelo tabaco, por medicamentos ou pelas bactérias cromogênicas da cavidade

oral. Estudos mostram que, em alguns casos, essa condição pode ser um efeito

de crescimento exagerado de fungos, possivelmente em decorrência de

elevadas doses de antibióticos ou radioterapia. É recomendada a escovação da

língua para promover a descamação do tecido e remover os resíduos epiteliais;

- Língua Saburrosa: A língua saburrosa está presente nas doenças

infecciosas agudas, onde a face dorsal apresenta-se muitas vezes recoberta por

um induto branco ou acinzentado, constituído por células epiteliais de

descamação, mucina, detritos alimentares, bactérias, que se acumulam entre as

papilas filiformes hipertrofiadas. Caracteriza-se pelo depósito entre as papilas

filiformes de células epiteliais descamadas, leucócitos, microrganismos (fungos

e bactérias) e resíduos alimentares, dando à língua uma coloração

esbranquiçada. Esta saburra pode aparecer mesmo em indivíduos considerados

normais posto jejum prolongado ou em alimentação exclusivamente líquida ou

pastosa. Nestes casos, ela desaparece com a volta à alimentação sólida que

funciona como uma escova proporcionando limpeza mecânica.

Figura 31 - Língua pilosa. Fonte: Dr. Luiz Fernando Barbosa de Paulo - HO-UFU.

O ventre e a borda lateral de língua são mais bem visualizados com a

tração da mesma para cima e para cada um dos lados. Achados comuns nestas

localizações incluem as varicosidades linguais - Constituem uma condição

comum em indivíduos com mais de 60 anos de idade. Clinicamente, observam-

se vasos de pequeno e médio calibre, de coloração azul violácea, múltiplos,

sendo que a presença de vasos isolados é uma condição rara, podendo estar

distribuídos pela mucosa bucal, mas muito mais frequentes em assoalho bucal

e ventre lingual. Não apresentam qualquer sintoma e geralmente são achados

ocasionais em exames de rotina. O diagnóstico é clínico, devendo ser

considerados idade do paciente, manifestações sistêmicas e varicosidades em

outras regiões do corpo como, por exemplo, a presença de varizes nos membros

inferiores.

Figura 32 - Varicosidades linguais. Fonte: Prof. Antonio Francisco Durighetto Júnior - FOUFU.

O profissional deve estar atento para lesões leucoplásicas e

eritroplásicas, uma vez que a borda lateral de língua é uma das localizações

mais comuns do câncer de boca.

- Leucoplasia: É uma das lesões cancerizáveis mais frequentes da

cavidade bucal, desenvolvendo-se em qualquer região, sendo a mucosa jugal, o

lábio inferior e rebordo lateral de língua as áreas mais afetadas. Sua etiologia

algumas vezes está relacionada a hábitos como tabagismo, mostrando maior

probabilidade de transformação maligna, geralmente são consideradas lesões

idiopáticas sem origem aparente. Sua ocorrência se dá principalmente em

pacientes de meia idade, do sexo masculino.

Figura 33 - Leucoplasia em assoalho e rebordo alveolar inferior. Fonte: Dr. Luiz Fernando Barbosa de Paulo – HOUFU.

Clinicamente aparece como uma placa predominantemente branca (para

o leigo pode parecer uma mancha branca) que não cede à raspagem; sua

superfície pode ser rugosa, courácea (aspecto de couro) ou lisa;

- Eritroplasia: é definida como uma placa vermelha que não pode ser

diagnosticada clínica ou patologicamente como qualquer outra condição. É uma

lesão rara, entretanto, sua taxa de transformação maligna é considerada a mais

elevada entre todas as lesões potencialmente malignas da mucosa oral. A

eritroplasia é predominantemente uma doença de homens mais velhos. É

usualmente assintomática, e pode estar associada a uma leucoplasia adjacente

(eritroleucoplasia). Cuidado! Esta lesão pode imitar outras mais e menos

importante, com repercussões variáveis sobre a saúde do paciente. Assim, na

ausência de uma análise criteriosa da lesão e da informação dada pelo paciente

sobre a mesma, estas lesões podem passar como se fossem consequências de

pequenos traumas; formas eritematosas de candidose também podem assumir

aspectos semelhantes; lesões autoimunes como lúpus eritematoso, líquen

atrófico, por exemplo, também tendem a imitar seus aspectos, diferenciando-se,

contudo, pela presença de múltiplas lesões. Esta questão deve ser considerada

com aprofundamento a partir de outros textos, não sendo objeto desta discussão.

Figura 34 - Eritroprasia em rebordo alveolar. Fonte: Dr. Luiz Fernando Barbosa de Paulo - HOUFU.

Soalho ou assoalho bucal (pelve bucal):

O assoalho da boca está localizado na cavidade própria da boca,

anterolateral e inferiormente situada à face ventral e lateral da língua. O frênulo

da língua é uma prega mediana da mucosa, entre a face inferior da língua e o

assoalho da boca.

Uma crista de tecido em cada lado do assoalho da boca, a prega

sublingual, se une em uma configuração em V e estende-se do frênulo à raiz da

língua. A prega sublingual contém as aberturas dos ductos sublinguais menores

da glândula sublingual. Uma pequena papila, ou carúncula sublingual, no

extremo anterior de cada prega sublingual contém a abertura do ducto

submandibular e do ducto sublingual maior (ou ducto de Wharton e ducto de

Bartholin, respectivamente), provenientes da glândula submandibular e da

glândula sublingual.

Tanto a face inferior da língua quanto o assoalho da boca apresentam- se

como tecidos de coloração rosa avermelhada com áreas vasculares azuladas,

correspondentes às veias. O soalho, particularmente, apresenta certa

translucidez, normal, traduzido pela qualidade frouxa do tecido conjuntivo da

lâmina própria e submucosa, e pela percepção da vascularização em toda sua

extensão. Por isto, o tecido é facilmente compressível, e, associado a presença

de saliva, torna-se também úmido e brilhante. Embora o tecido do assoalho da

boca tenha alguma mobilidade, o da face inferior da língua está firmemente

inserido, embora ainda assim permita alguma distensão junto com os músculos

da língua. Tanto a mucosa da face inferior da língua quanto a do assoalho da

boca são classificadas como uma mucosa de revestimento.

O assoalho da boca deve ser examinado com a língua tracionada ou

espontaneamente voltada para cima, com seu ápice tocando o palato. Como foi

visto, no soalho se encontram os óstios dos ductos de Wharton, que podem estar

posicionados ao nível do assoalho ou lateralmente ao freio lingual. Varizes são

achados comuns. O assoalho da boca também é um dos locais mais acometidos

pelo câncer de boca, por isto deve ser muito bem inspecionado em pacientes

acima dos 40 anos que apresentem os fatores de risco, com atenção especial

às lesões leucoplásicas e eritroplásicas.

Palato:

O palato duro e mole devem ser examinados. Tórus palatinos são

achados comuns. O paciente deve ser orientado a dizer “Aah” para a melhor

observação da orofaringe, úvula e tonsilas.

Na sequência, pode-se optar pela análise da gengiva lingual mandibular.

Nesta região, não é incomum a presença de elevações na superfície óssea que

se reflete na gengival, como expressão de exostoses (tórus mandibular).

A mucosa do palato duro, disposta de modo a formar a abóboda palatina,

mais ou menos arqueada nos diferentes indivíduos, adere-se estreitamente ao

osso palatino e, descendo em direção aos dentes, dá lugar à mucosa gengival.

Nele são encontradas diversas formações como a papila incisiva, a linha

palatina, as paredes transversais palatinas e mais a posterior, diversas glândulas

salivares que se estendem também ao palato mole. Nesta região, a presença de

glândulas salivares e tecido adiposo que formam o coxim adiposo paramediano,

no limite com o palato duro. Nesta região, podemos visualizar alterações de cor

da mucosa: mais amarelada quando da maior quantidade de tecido gorduroso,

mas também representando, por exemplo, efeito da ingestão de grande

quantidade de carotenos. Outra alteração não incomum é resultante de tumores

de glândulas salivares, em geral expressando-se como nódulos; em pacientes

fumantes crônicos, a presença da estomatite ou palatite nicotínica é chamativa,

tornando a mucosa mais brancacenta, e permeada por pontos eritematosos, que

traduzem óstios dos ductos das glândulas salivares menores palatinas.

Figura 35 – (A) Adenoma pleomórfico em palato. Fonte: Dr. Luiz Fernando Barbosa de Paulo – HOUFU. (B) Estomatite nicotínica. Observe as aberturas ductais inflamadas das glândulas salivares menores do palato. Fonte: NEVILLE,2009.

O palato mole prossegue de modo a formar, no centro, a úvula e,

lateralmente, duas pregas, respectivamente o pilar palatino anterior e posterior,

em cujo interior estão alojadas as tonsilas palatinas que, juntamente com a

tonsila faríngea e lingual, formam o anel de Waldeyer, agregado de tecidos

linfoide disposto quase como guardião das vias respiratórias.

Gengivas:

A gengiva deve ser inspecionada visualmente, com especial atenção às

áreas avermelhadas, edemaciadas ou sangrantes à simples sondagem.

Pacientes idosos e desdentados podem apresentar hiperplasias fibrosas e

espículas ósseas detectáveis à palpação. O fundo de saco vestibular também

deve ser examinada em busca de fístulas e outras lesões. Atenção: alterações

de cor, em especial, a presença de pigmentações escuras (marrom, pretas e

relacionadas) podem ser de natureza étnica. Não é incomum, pacientes usuários

de medicações que produzem eritema pigmentar fixo ou mesmo pigmentações

patológicas associadas a medicações anti-HIV. Elevações vestibulares, em

especial na maxila, podem representar exostoses (tórus maxilar), por exemplo.

Mas é fundamental lembrar que várias das lesões reativas, comuns na prática

clínica, tem na gengiva, sua sede mais frequente. Entre elas temos as

hiperplasias fibrosas, lesão periférica de células gigantes, granuloma piogênico

e fibroma ossificante periférico.

Figura 36 - (A) Eritema linear gengival e (B) hiperplasia gengival medicamentosa.

Figura 37 - (A) Granuloma piogênico e (B) fibroma ossificante periférico.

Figura 38 - Lesão periférica de células gigantes em rebordo alveolar.

Dentes:

Os dentes devem ser examinados um por um, à procura de lesões

cariosas e não-cariosas, cálculos, mobilidade, fraturas e alterações de cor. Na

presença de sintomatologia deve ser realizada percussão vertical e horizontal.

Testes de vitalidade também podem ser realizados. Esta avaliação está fora do

foco deste trabalho e poderá ser encontrada em outros textos.

Exame Clínico do Pescoço

Em nossa área de atuação, o exame clínico do pescoço está associado a

percepção de algumas alterações que podem refletir disfunção do sistema

estomatognático, em especial da oclusão, que se manifestam na síndrome da

dor miofacial ou disfunção temporomantibular (DTM). Há inúmeras evidências

de que a DTM pode-se refletir em dor miofacial, que, em alguns casos, se

estende até mesmo para dores relacionadas aos músculos vertebrais e

paravertebrais da coluna cervical. Estas situações clínicas não serão exploradas

nesta discussão, e os leitores devem procurar literatura apropriada para

aprofundarem-se no assunto.

Todavia, outros tipos de doenças decorrentes de alterações diretas e

indiretamente relacionadas com estruturas cervicais, podem e devem ser objeto

de nossa atenção. Como exemplo de lesões diretamente relacionadas ao

pescoço, temos as lesões císticas. Consideradas as lesões benignas mais

comuns do complexo bucomaxilofacial, estendendo-se para a região de cabeça

e pescoço, constituindo-se, também, no grupo de lesões não neoplásicas mais

usuais desta região. Entre tantas, podemos citar como prevalentes os cistos de

desenvolvimento (embrionários), relacionados a remanescentes embrionários

da formação de estruturas cervicais como o cisto da fenda branquial (conhecido

por alguns, não sem controvérsias, como linfoepitelial cervical), mais frequentes

na face lateral do pescoço; cistos tímicos e cisto do ducto tireoglosso. Cistos de

retenção de muco parotídeos, pseudocistos mergulhantes como a rânula

mergulhante, presentes na face anterior do pescoço, podendo ser encontrados

na linha média da região submandibular, submentoniana e propriamente do

pescoço até a cartilagem tireoide. Outras lesões caracterizadas como

crescimentos reativos (hiperplásicos e inflamatórios, infecciosos ou não) e

neoplásicos de glândulas salivares parótidas, submandibulares e sublinguais,

nas respectivas regiões anatômicas glandulares; hiperplasias, hamartomas

linfáticos e sanguíneos, e neoplasias de glândulas tireóide e paratireoide, na face

anterior do pescoço, superficial e profunda.

E, tão importante quanto, alterações hamartomatosas, císticas e, em

especial reativas e neoplásicas do tecido linfático que se expressam nos

linfonodos cervicais, nas diferentes cadeias identificadas e descritas

anatomicamente. Chama a atenção, neste sentido, lesões proliferativas

neoplásicas (linfomas Hodgkin e não Hodgkin), lesões linfoproliferativas císticas

(em pacientes infectados pelo HIV e com AIDS), lesões linfoproliferativas

reacionais (hiperplasias linfoides de diferentes naturezas) e aquelas

relacionadas a metástases regionais.

Contrariamente ao que se pode imaginas, vários casos de lesões

metastáticas linfonodais cervicais estão associadas a neoplasias de mama e

pulmão, por exemplo. Claro, são lesões mais raras. Por outro lado, e de especial

interesse para os profissionais de odontologia, estão as lesões metastáticas de

neoplasias intrabucais. Em especial, provenientes do carcinoma de células

escamosas. Estas mais usuais do que qualquer outra lesão metastática cervical,

merecerão nossa atenção maior neste texto. Antes, porém, breves

considerações anatômicas do pescoço.

O pescoço é limitado superiormente pela borda inferior da mandíbula, em

uma linha imaginária traçada até o processo mastoideo; inferiormente, pela

clavícula; anteriormente, pela linha mediana anterior e, posteriormente, pela

borda anterior do músculo trapézio.

O músculo esternocleidomastoideo divide o pescoço em um trígono

posterior (circundado em amarelo) e um trígono anterior (circundado em laranja).

Vejam a Figura e tracem mentalmente esta situação anatômica.

Figura 39 - Trígonos do Pescoço. Fonte: TEIXEIRA, 2008.

Alguns detalhes anatômicos que poderão ser seguidos pela Figura,

subdividindo a região anterior e posterior do pescoço para facilitar visualização

das estruturas e, posteriormente, das cadeias linfáticas lá presentes. Ver abaixo:

O trígono posterior localiza-se entre o músculo esternocleidomastoideo e

o músculo trapézio, sendo limitado inferiormente pela clavícula. O ventre inferior

do músculo omo-hioideo situa-se obliquamente neste trígono, dividindo-o em

trígono occipital e supraclavicular. Encontram-se no trígono posterior a artéria

subclávia, o nervo acessório (XI par), o plexo braquial (C5 a T1) e linfonodos

nível V (classificação do Memorial Sloan-Kettering Câncer Center) responsáveis

pela drenagem linfática da nasofaringe, tireoide, esôfago, pulmão e mamas.

O trígono anterior localiza-se entre o músculo esternocleidomastoideo, a

linha mediana anterior e a borda inferior da mandíbula. Os músculos digástrico

e omo-hioideo subdividem o trígono anterior em trígono submandibular,

submentual, carotídeo e muscular (veja as figuras poligonais em preto).

O trígono submandibular é limitado pela borda inferior da mandíbula, e

pelos ventres anterior e posterior do digástrico. Encontram-se no trígono

submandibular a glândula submandibular, a artéria facial, a veia facial e os

linfonodos submandibulares (NÍVEL 1). Os nervos hipoglosso e milo-hioideo

cruzam profundamente o trígono submandibular.

Os linfonodos submandibulares drenam a linfa da bochecha, do nariz, dos

seios paranasais, do lábio superior, das regiões laterais do lábio inferior, das

glândulas submandibulares e sublinguais, da maxila, da região posterior de

mandíbula, do assoalho da boca, dos dentes e gengiva superiores. Localizam-

se ao longo da borda inferior do corpo da mandíbula.

Figura 40 - Linfadenopatia fixa e endurecida no nível 1, decorrente da metástase de carcinoma epidermoide. Fonte: Dr. Luiz Fernando Barbosa de Paulo – HOUFU.

Figura 41 - Invasão tumoral na região do trígono submandibular. Fonte: Dr. Luiz Fernando Barbosa de Paulo - HOUFU.

O trígono submentual é limitado inferiormente pelo corpo do osso hioide

e lateralmente pelos ventres anteriores do músculo digástrico. Encontram-se

neste trígono os linfonodos submentonianos (NIVEL 1), a veia submentual e a

veia jugular anterior.

Figura 42 - Linfonodos da Cabeça e do Pescoço. Fonte: TEIXEIRA, 2008.

Figura 3 – Representação esquemática dos níveis das cadeias linfáticas no pescoço vistas lateralmente. Fonte: Modificado de TEIXEIRA, 2008.

Figura 4 – Representação gráfica dos níveis das cadeias linfonodais do pescoço por visão frontal. FONTE:

http://pt.slideshare.net/emanuelrdantas/pescoo-linfonodos-e-leses-csticas-cervicais.

Os linfonodos submentonianos recebem a linfa da parte medial do lábio

inferior, do mento, dos dentes anteriores inferiores e da região anterior do

assoalho da boca, localizando-se ao longo da borda inferior da mandíbula.

O trígono carotídeo é limitado pelo ventre superior do músculo omo-

hioideo, pelo ventre posterior do músculo digástrico e pela borda anterior do

músculo esternocleidomastoideo. Encontram-se neste trígono as artérias

carótidas comum, externa e interna, a veia jugular interna, os nervos vago,

acessório, hipoglosso e laríngeos externo e interno. A laringe e a faringe situam-

se profundamente neste trígono.

O trígono muscular é limitado pelo ventre posterior do músculo omo-

hioideo, pela borda anterior do músculo esternocleidomastoideo e pela linha

média anterior do pescoço. Encontram-se neste trígono os músculos infra-

hioideos, o esôfago, a traqueia, a laringe, a tireoide, as paratireoides e o timo.

Os linfonodos cervicais profundos superiores (NÍVEL 2) recebem a linfa

dos linfonodos submentonianos, submandibulares e das demais cadeias

superficiais, e drenam ainda estruturas da cavidade oral, orofaringe, nasofaringe

e da região supraglótica. O linfonodo jugulodigástrico recebe os vasos linfáticos

do 1/3 posterior da língua, tonsila palatina e orofaringe, sendo facilmente palpado

no ponto onde a borda anterior do esternocleidomastoideo cruza o músculo

digástrico.

Figura 43 - Metástase de carcinoma epidermoide para a cadeia linfonodal dos níveis 2 e 3. Fonte: Dr. Luiz Fernando Barbosa de Paulo – HOUFU.

Os linfonodos cervicais profundos inferiores (NÍVEL 4) localizam-se ao

nível do 1/3 inferior do músculo esternocleidomastoideo, acompanhando o nervo

acessório, e formam uma cadeia ao longo da veia jugular interna. Outros

linfonodos cervicais profundos incluem os pré-laríngeos, pré-traqueais,

paratraqueais e retrofaríngeos.

A linfa do terço posterior da língua drena para os linfonodos cervicais

profundos superiores; a linfa da parte medial dos 2/3 anteriores drena

diretamente para os linfonodos cervicais profundos inferiores; a linfa das porções

laterais dos 2/3 anteriores drena para os linfonodos submandibulares e o ápice

drena para os linfonodos submentonianos. A Figura abaixo, reproduz em outros

esquemas, as regiões citadas acima no texto. Reparem que as regiões 6 e 7 são

mais bem visualizadas na Figura que mostra a região anterior do pescoço. Veja

as referências anatômicas que as delimitam, com as informações sobre as

regiões drenadas (Figura 3, 4 e 5).

Figura 5 - Níveis clínicos dos linfonodos do pescoço de acordo com a classificação da Sloan-Kettering

Cancer Center. A regiões drenadas; (B) linfonodos e (C) níveis de I a V. Fonte: TEIXEIRA, 2008.

Exame Clínico Intra Oral

ANTES DO INÍCIO DO EXAME,

1. Preparar a mesa do equipo com o material e instrumental próprios para a

realização do exame.

2. Chamar atenção para boa luminosidade, paciente em posição confortável

e compatível com a área a ser examinada, e também o operador assumir

melhor postura para atingir os seus objetivos de inspeção e palpação;

LEMBRAR QUE A MUCOSA DEVE ESTAR SECA, utilizando-se ou um jato de

ar ou mesmo a secagem pela gaze.

1. Traçar um roteiro para o exame: lábios, comissura, gengiva, mucosa da

bochecha, sulco vestibular, língua, soalho bucal, palato (palato dur