Henri Bergson ensaio sobre os dados imediatos da consciência
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
ZÁIRA MOURA DA PAIXÃO FREITAS
CONHECIMENTO E ATITUDES DO ENFERMEIRO
SOBRE DOR EM NEONATOS
ARACAJU
2010
ZÁIRA MOURA DA PAIXÃO FREITAS
CONHECIMENTO E ATITUDES DO ENFERMEIRO
SOBRE DOR EM NEONATOS
Dissertação apresentada ao Núcleo de Pós-Graduação em Medicina da Universidade Federal de Sergipe como parte dos requisitos exigidos à obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde.
Orientador: Prof. Dr. Carlos Umberto Pereira
ARACAJU
2010
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA SAÚDE UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
F866c
Freitas, Záira Moura da Paixão Conhecimento e atitudes do enfermeiro sobre dor em neonatos / Záira Moura da Paixão Freitas. – Aracaju, 2010.
88 f.
Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) – Universidade Federal de Sergipe, Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa, Núcleo de Pós-Graduação em Medicina.
Orientador (a): Prof. Dr. Carlos Umberto Pereira.
1. Dor 2. Recém-nascido 3. Terapia intensiva 4. Neonatologia 5. Pediatria I. Título
CDU 616.8-009.7-053.31
ZÁIRA MOURA DA PAIXÃO FREITAS
CONHECIMENTO E ATITUDES DO ENFERMEIRO
SOBRE DOR EM NEONATOS
Dissertação apresentada ao Núcleo de Pós-Graduação em Medicina da Universidade Federal de Sergipe como parte dos requisitos exigidos à obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde.
Aprovada em: 22/04/2010
_____________________________________________ Orientador: Prof. Dr. Carlos Umberto Pereira
_____________________________________________ 1º Examinador: Profª. Dra. Vera Silveira Azevedo
_____________________________________________ 2º Examinador: Profª. Dra. Josimari Melo de Santana
PARECER
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
AGRADECIMENTOS
A Deus, que com sua infinita bondade e sabedoria, iluminou meus caminhos,
guiando-me e impulsionando-me na realização dos meus ideais;
Ao meu esposo, Regnaldo Dória de Freitas, por ser um grande companheiro e
amigo constante na minha vida;
Aos meus filhos, Stéphanie e Stênio Luiz, que pacientemente souberam
compreender a necessidade de algumas brincadeiras adiadas;
Ao Prof. Dr. Carlos Umberto Pereira pela oportunidade, transmissão de
conhecimentos e orientação neste trabalho;
À minha irmã, Débora Moura da Paixão Oliveira, conselheira, amiga e
incentivadora deste projeto;
Ao Prof. Dr. Ricardo Queiroz Gurgel, coordenador do Núcleo de Pós-
Graduação em Medicina da UFS, por preocupar-se com a melhoria do curso;
À Profª. Dra. Josimari Melo de Santana, pelo empenho, disponibilidade e
simpatia que demonstrou durante todo o processo de análise deste trabalho;
Ao Prof. Dr. Leonardo Rigoldi Bonjardim, pela colaboração neste trabalho;
A todos os professores do Mestrado, pela contribuição que deram ao meu
crescimento pessoal, acadêmico e profissional durante os dois anos de curso;
Às colegas enfermeiras da equipe de neonatologia da Maternidade Nossa
Senhora de Lourdes, pelo apoio e engajamento na realização da pesquisa;
A todos os demais colegas e coordenadores da Maternidade Nossa Senhora
de Lourdes, pela amizade demonstrada no dia a dia.
“A dor é inevitável... o sofrimento é opcional”.
Carlos Drummond de Andrade
RESUMO
Fundamento: A dor é responsável por alterações fisiológicas e
comprometimento no desenvolvimento neurológico do recém-nascido,
entretanto há uma grande dificuldade em avaliá-la e mensurá-la. Objetivos:
Verificar o conhecimento dos enfermeiros sobre a avaliação e manejo da dor
em neonatos admitidos na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) em
uma maternidade pública em Aracaju-Se e comparar o reconhecimento da dor
antes e após esclarecimentos sobre a utilização da escala de dor Neonatal
Infant Pain Scale (NIPS). Método: Trata-se de um estudo do tipo pesquisa-
ação, sob abordagem quantitativa. Aplicou-se um questionário para
levantamento de dados do enfermeiro, conhecimentos sobre dor, assistência
prestada e medidas adotadas para prevenção e tratamento da dor. Realizou-se
o acompanhamento do profissional para avaliação da dor em neonatos
submetidos a procedimentos dolorosos ou não, preenchendo a escala NIPS. A
coleta de dados ocorreu no período de dezembro de 2008 a agosto de 2009.
Resultados: Participaram do estudo 30 enfermeiras, com idade entre 23 e 46
anos (32,9 ± 6,9). Todas reconheceram que neonato sente dor, utilizando
parâmetros comportamentais e fisiológicos para avaliá-la. Vinte e uma
enfermeiras (70%) desconheciam qualquer escala para avaliação da dor
neonatal, enquanto nove (30%) conheciam, no mínimo, uma e, no máximo, três
escalas. Durante a primeira e segunda avaliações utilizando a escala NIPS,
porém sem esclarecimento de parâmetros para sua interpretação, revelou uma
freqüência de 18 (30%) crianças diagnosticadas com dor e 42 (70%) crianças
diagnosticadas sem dor. A terceira e quarta avaliações, após o esclarecimento
sobre a escala NIPS revelaram um aumento do número de crianças
diagnosticadas com dor (n= 39, 65%) e uma diminuição do número de crianças
diagnosticadas sem dor (n= 21, 35%). Conclusão: As enfermeiras
reconheceram a dor sofrida pelo recém-nascido, utilizaram parâmetros
comportamentais e fiológicos para avaliá-la, porém, demonstraram pouco
conhecimento sobre a utilização da escala de dor. Os esclarecimentos
facilitaram e influenciaram positivamente para a avaliação e diagnóstico da dor.
Descritores: Dor; Recém-Nascido; Unidade de Terapia Intensiva Neonatal;
Medição da dor.
ABSTRACT
Knowledge and attitude of nurses about newborn’s pain
Background: Pain is responsible for physiological changes and impairment on
the neurological development of the newborn, whereas it is difficult for the
health professionals to evaluate and measure it. Purposes: To verify the
knowledge of nurses about newborn’s pain evaluation and management
admitted at a Neonatal Intensive Care Unit (NICU) in a public maternity in
Aracaju-Se and to compare the knowledge about pain before and after
elucidation about the use of the Neonatal Infant Pain Scale (NIPS). Method:
This study is a research–action, under quantitative approach. A questionnaire
was applied to assess nurse’s demographic and professional data, knowledge
about pain, assistance given to a newborn with pain and strategies adopted for
pain prevention and treatment. The follow up of the professional was also
performed, so she could evaluate the presence or not of pain on newborn,
being undergone to a painful procedure or not, through the fulfillment of the
NIPS scale. Data collection occurred in the period from December of 2008 to
August of 2009. Results: Thirty nurses aging between 23 and 46 years old
(32,9; ± 6,9) were enrolled in the study. All participants came to the conclusion
that the newborn feels pain, both behavioral and physiological parameters were
used to evaluate it. Twenty one nurses (70%) had no knowledge about any
scale to evaluate newborn’s pain, while only nine (30%) knew someone, at least
one and maximum of three scales. During the first and second evaluations with
the use of the NIPS, however without elucidation of parameters so it could be
interpreted, revealed a frequency of 18 (30%) newborns diagnosed with pain
and 42 (70%) infants diagnosed with no pain. The third and fourth evaluations,
after elucidation about NIPS, revealed an increased number of infants
diagnosed with pain (n= 39, 65%) and a decreased number of newborns
diagnosed with no pain (n= 21, 35%). Conclusion: The nurses came to the
conclusion that the newborn feels pain, both behavioral and physiological
parameters were used to evaluate it, but demonstrated little knowledge about
the use of pain scale. The explanation made easy and influenced positively for
the evaluation and diagnosis of pain.
Keywords: Pain; Newborn; Neonatal Intensive Care Unit; Pain Measurement.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Mudanças na expressão facial apresentadas pelo RN diante do estímulo doloroso............................................................... 22
Figura 2. Parâmetros comportamentais utilizados pelas enfermeiras para avaliação de dor no neonato. Aracaju, 2009..................
43
Figura 3. Alterações de sinais vitais reconhecidos pelas enfermeiras como indicativo de dor em neonatos. Aracaju, 2009.............. 44
Figura 4. Motivos pelos quais as enfermeiras intervêm no tratamento da dor. Aracaju, 2009.............................................................. 47
Figura 5. Parâmetros utilizados pelas enfermeiras na avaliação de dor em RN com ventilação mecânica. Aracaju, 2009................... 48
Figura 6. Variação na freqüência de diagnóstico de dor entre as avaliações. Aracaju, 2009....................................................... 49
Figura 7. Variação na freqüência de erros e acertos das enfermeiras sobre o diagnóstico de dor, entre as avaliações 1, 2, 3, 4 e 5. Aracaju, 2009......................................................................
49
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Procedimentos dolorosos executados comumente em UTIN...................................................................................... 19
Tabela 2. Procedimentos mais freqüentes no RN hospitalizado e medida não farmacológica recomendada............................... 31
Tabela 3. Caracterização das enfermeiras segundo idade, número de filhos, tempo de formação na área de enfermagem e tempo em que trabalha na UTIN estudada. Aracaju, 2009................
42
Tabela 4. Dados relativos ao conhecimento das enfermeiras sobre escala para avaliação da dor neonatal. Aracaju, 2009........... 45
Tabela 5. Distribuição de métodos utilizados pelas enfermeiras para diminuir ou prevenir a dor do RN. Aracaju, 2009.................... 45
Tabela 6. Avaliação da dor pelas enfermeiras, no decorrer da atividade profissional diária. Aracaju, 2009............................. 46
Tabela 7.
Medidas não-farmacológicas mais utilizadas pelas enfermeiras no tratamento e prevenção da dor. Aracaju, 2009..........................................................................................
46
Tabela 8. Procedimentos nos quais as enfermeiras costumam administrar analgésico ou solicitar prescrição para o RN. Aracaju, 2009..........................................................................
47
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CPAP Continuous Positive Airway Pressure
CRIES Crying Requires O² for saturation above 90% Increased vital Signs, Expression and Sleeplessness
HPIV Hemorragia peri-intraventricular
IASP International Association for the Study of Pain
NIPS Neonatal Infant Pain Scale
OMS Organização Mundial da Saúde
RN Recém-Nascidos(s)
SAE Sistematização da Assistência de Enfermagem
SNC Sistema Nervoso Central
SNN Sucção Não Nutritiva
UNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância
UTIN Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................... 13
2 REVISÃO DA LITERATURA................................................................... 15
2.1 A DOR NO NEONATO....................................................................... 17
2.2 CONSEQÜÊNCIAS DA DOR NO NEONATO.................................... 19
2.3 O AMBIENTE DA UTIN...................................................................... 23
2.4 AVALIAÇÃO DE DOR NO NEONATO............................................... 26
2.5 ESCALAS DE AVALIAÇÃO DE DOR EM NEONATOLOGIA............. 27
2.5.1 Escala NIPS..................................................................................... 29
2.6 TRATAMENTO PREVENTIVO E NÃO FARMACOLÓGICO DA DOR.......................................................................................................... 29 2.7 A IMPORTÂNCIA DA CAPACITAÇÃO PROFISSIONAL................... 33
3 OBJETIVOS............................................................................................. 35
3.1 Geral................................................................................................... 35
3.2 Específicos......................................................................................... 35
4 CASUÍSTICA E MÉTODO........................................................................ 36
4.1 Delineamento do estudo..................................................................... 36
4.2 Local da pesquisa............................................................................... 36
4.3 Casuística........................................................................................... 36
4.4 Instrumentos de coleta de dados........................................................ 37
4.5 Procedimento de coleta de dados...................................................... 37
4.6 Variáveis de caracterização da amostra............................................. 40
4.6.1.Variáveis do enfermeiro................................................................... 40
4.7 Considerações éticas......................................................................... 40
4.8 Análise dos resultados........................................................................ 41
5 RESULTADOS......................................................................................... 42
5.1 Caracterização dos enfermeiros......................................................... 42
5.1.1 Dados sócio-demográficos.............................................................. 42
5.1.2 Conhecimento dos enfermeiros sobre a avaliação e manejo da dor............................................................................................................. 43 5.2 Dados relativos às avaliações............................................................ 48
6 DISCUSSÃO............................................................................................ 51
7 CONCLUSÃO........................................................................................... 61
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................... 62
REFERÊNCIAS........................................................................................... 63
FLUXOGRAMA 1 – Fluxograma Consort.................................................... 68
APÊNDICE A - Questionário para levantamento de dados........................ 79
APÊNDICE B - Termo de consentimento livre e esclarecido...................... 83
ANEXO A - Escala comportamental de dor para recém nascidos NIPS..... 84
ANEXO B - Documento de aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética da Maternidade Nossa Senhora de Lourdes....................
85
ANEXO C - Documento de aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Sergipe (UFS)...........................................................................
86
ANEXO D - Instrumento utilizado na Sistematização da Assistência de Enfermagem da Unidade de Terapia Neonatal da Maternidade Nossa Senhora de Lourdes............................................................................... 87
1 INTRODUÇÃO
Nos últimos 30 anos, os avanços no cuidado perinatal tornaram possível o
tratamento de neonatos prematuros e severamente doentes, modificando o
prognóstico e a sobrevida dos recém-nascidos (RN) (ANDERSEN et al., 2007).
O RN de alto risco apresenta um quadro patológico capaz de ocasionar sua
morte ou provocar lesões que interferirão no seu desenvolvimento (MIURA;
PROCIANOY,1997; ROLIM; CARDOSO, 2006). Com a finalidade de diminuir a
morbi-mortalidade dessa população, os cuidados imediatos iniciam-se quase
sempre na sala de parto, tendo continuidade nas Unidades de Terapia
Intensiva Neonatal (UTIN). Porém, na UTIN, desde as primeiras horas de vida,
os RN de risco são expostos a ruídos, luz intensa e contínua, bem como
procedimentos clínicos invasivos, agressivos e potencialmente dolorosos
(FROTA et al., 2007; GUINSBURG, 1999; LAMEGO et al. 2005; VIANA et al.,
2006).
Segundo Guinsburg (1999) um RN internado em uma UTIN recebe cerca de
50 a 150 procedimentos potencialmente dolorosos por dia e pacientes abaixo
de 1000 gramas sofrem cerca de 500 ou mais intervenções dolorosas ao longo
do período de internamento. Barbosa e Valle (2006) referem uma média de 134
manuseios diários durante a fase mais crítica de internação.
Durante muito tempo, acreditou-se que o RN, principalmente o pré-termo,
não sentia dor, devido à imaturidade neurológica, bem como pela incapacidade
de expressão. Julgava-se que o neonato não seria capaz de senti-la ou
lembrar-se da experiência dolorosa (TACLA et al., 2008). Entretanto, pesquisas
sobre o assunto comprovam a existência da dor no período neonatal. Estudos
demonstraram que o sistema neurobiológico, necessário à sua percepção,
encontra-se formado entre a 24ª e 28ª semana de gestação, ou seja, as
estruturas periféricas e centrais estão presentes e funcionais nos prematuros já
ao nascimento, com produção de catecolaminas e de outras substâncias
relacionadas ao estresse (GASPARDO et al., 2005; GRUNAU et al., 2004;
ANAND et al., 1989).
O RN pode perceber a dor mais intensamente do que a criança mais velha
e o adulto, uma vez que seus mecanismos de controle inibitório são imaturos,
limitando a sua capacidade para modular a experiência dolorosa (GASPARDO
et al., 2005; MIYAKE et al., 1998; VIANA et al., 2006; VIDAL et al., 2005).
Cerca de 50% dos RN pré-termo podem não chorar diante de um estímulo
doloroso, porém, apresentam respostas fisiológicas, tais como, aumento da
freqüência cardíaca e respiratória, aumento da pressão arterial e pressão
intracraniana, variabilidade da saturação de oxigênio, aumento dos níveis de
hormônios e diminuição da insulina (BRASIL, 2002).
Estas observações demonstram a necessidade do profissional de saúde em
reconhecer a dor neonatal e disponibilizar todo o seu conhecimento para
aprimoramento da qualidade da assistência, promovendo o alívio do sintoma e
a promoção de um melhor prognóstico ao neonato exposto ao ambiente da
UTIN.
A avaliação da dor neonatal é uma tarefa difícil para os enfermeiros, porém,
com o conhecimento técnico-científico apropriado e de posse de uma
ferramenta de avaliação precisa, estes serão capazes de promover o bem-
estar ao neonato.
O investimento na formação destes profissionais, promove não somente a
capacitação técnica, como também a sensibilização para a importância do
conhecimento e manejo da dor neonatal.
Por ser, o enfermeiro, o profissional de saúde que permanece por maior
tempo oferecendo o cuidado aos RN, faz-se necessária também, a utilização
de um instrumento que o auxilie a avaliar a dor em sua prática diária, iniciando
intervenções de forma sistematizada, evitando-se, desta forma, o empirismo e
o subtratamento.
Estudos sobre dor em RN vêm despertando o interesse de muitos
pesquisadores. Entretanto, pesquisas quanto ao conhecimento do enfermeiro
sobre a avaliação e o manejo da dor neonatal ainda são escassas. O presente
estudo poderá contribuir para o cuidado destes bebês e o desenvolvimento de
outras pesquisas sobre o tema.
2 REVISÃO DA LITERATURA
A dor tem sido objeto de estudo de várias ciências. A palavra dor vem do
grego poinê, que significa punição ou penalidade. Foi vista no passado como
um desequilíbrio da energia vital, castigo para os pecadores, presença de
maus espíritos, frustração de desejos e sensação corpórea (PULTER;
MADUREIRA, 2003; SILVA et al., 2007a).
Na antiguidade, filósofos como Aristóteles e Galeno já descreviam sobre as
peculiaridades dos aspectos emocionais e sensoriais da dor. Na civilização
grega a dor era discutida em torno do natural e do antinatural, ou seja, o natural
remetia-se à ordem, porém na presença de enfermidade, o organismo humano
era remetido à dor e ao caos (COLLAO; BEHN, 2003).
Somente em 1953 a dor foi entendida, não só como sintoma, mas como
uma entidade patológica (COLLAO; BEHN, 2003).
Em 1979 uma comissão da Associação Internacional para o Estudo da Dor
(IASP) conceituou dor como “uma experiência sensorial e emocional
desagradável, associada a lesões reais, potenciais ou descrita em termos de
tais lesões” (INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN,
1979; MERSKEY et al., 1979).
Trata-se de um importante sintoma para a detecção e avaliação de
doenças. Funciona como advertência para induzir um comportamento de
precaução, tem a função de proteger o indivíduo de agressões, atua como
mecanismo de defesa e de consciência, alertando para a ocorrência de dano
ou lesão (BARBOSA, 2007; CARVALHO; KOWACS, 2006; DELLAROZA, et al.,
2007; O’ROURKE, 2004; ROSSATO; ANGELO, 1999).
Silva et al. (2007a) descreveram que a dor pode manifestar-se de várias
formas, seja por processos inflamatórios, doenças ou intervenções cirúrgicas.
Suas variações podem decorrer de sua localização, qualidade (formigamento,
ardor, queimação), intensidade, freqüência e duração, natureza (orgânica ou
psicogênica) e etiologia.
Para Pereira e Sousa (2007), a dor pode ser compartilhada através de
expressões do tipo não verbais e verbais. As expressões não verbais são
alterações posturais (posturas cautelosas ou não usuais e inatividade),
expressões faciais (caretas, arqueamento de sobrancelhas e sulco nasolabial
aprofundado), atividade motora (fricção, proteção da área dolorosa ou
sobressalto) e atividades autonômicas (palidez, rubor e sudorese). As
expressões do tipo verbais são as paralingüísticas (choro, gemido, grito e
suspiro) e linguagem (apelos, exclamações, descrições qualitativas, queixas e
solicitações).
O interesse pela dor em neonatos hospitalizados emergiu a partir de
evidência da habilidade funcional neuroanatômica do RN para responder a
estímulos dolorosos, bem como por seus efeitos imediatos e possíveis
repercussões futuras no seu bem-estar (STEVENS et al., 2000).
As vias aferentes, os centros corticais e subcorticais, necessários à
percepção da dor, estão bem desenvolvidos já nas etapas finais da gestação e
nos primeiros meses de vida (CRESCÊNCIO et al., 2009; MIYAKE et al., 1998).
O surgimento dos primeiros receptores sensório-cutâneos acontece por
volta da sétima semana gestacional, na área perioral do feto humano,
espalhando-se por toda a face, palmas das mãos e planta dos pés. Entre a
décima primeira até a décima quinta semana, atingem o tronco e área proximal
dos braços e pés. A partir da vigésima semana, estruturas relacionadas à
percepção dolorosa estão presentes nos receptores sensoriais das superfícies
cutâneas e mucosas, tornando o feto portador de componentes anatômicos,
neurofisiológicos e hormonais necessários para a percepção álgica (SEGRE,
2002).
Na vigésima semana, também ocorre a multiplicação de células gliais e
estabelecimento de inúmeras conexões neurais, com proliferação e migração
neuronal para seu local definitivo no córtex cerebral (BRASIL, 2002).
Na vigésima quarta semana acontecem as conexões sinápticas entre a
medula espinhal, região do tronco cerebral, tálamo, estruturas do sistema
límbico e áreas corticais. Na trigésima semana gestacional ocorre a
mielinização definitiva das vias dolorosas do tronco cerebral, tálamo e córtex
(VIDAL et al., 2005).
Desta forma, os neonatos possuem capacidade neurológica para perceber a
dor, mesmo sendo prematuros, uma vez que as estruturas periféricas e
centrais estão presentes e funcionais já ao nascimento (GASPARDO et al.,
2005).
As melhores medidas de tratamento da dor em crianças internadas na UTIN
são prevenção e eliminação de tratamentos ou terapias dolorosas. Quando
estes métodos não são possíveis, deverão ser utilizadas estratégias para que a
dor seja minimizada o máximo possível (STEVENS et al., 2000).
2.1 A DOR NO NEONATO
Durante muito tempo acreditava-se que o RN era incapaz de sentir dor. Até
a década de 50, muitos profissionais não admitiam tratar a sua dor, alegando
imaturidade neurológica, o que diminuiria a sensibilidade para tal sensação. Na
década de 60, começou a discussão acerca da possibilidade do RN sentir dor
(MEDEIROS; MADEIRA, 2006).
Vidal et al. (2005) consideraram que a dor neonatal foi anteriormente
avaliada de forma inadequada, uma vez que houve a interpretação de que a
inabilidade apresentada pelos RN em verbalizar e expressar sentimentos
significava a inabilidade para sentir ou lembrar-se da dor.
Segundo Medeiros e Madeira (2006) a crença de que esta população não
sentia dor foi definitivamente anulada com o conhecimento da fisiopatologia do
RN.
As medidas inadequadas para o tratamento da dor tem sido uma causa
concorrente para o aumento dos índices de morbidade e mortalidade neonatal.
Estudos demonstram que a dor é causa de numerosas alterações fisiológicas e
comprometimento no desenvolvimento neurológico do RN (BARBOSA, 2007;
PULTER; MADUREIRA, 2003; TAMEZ; SILVA, 1999).
O RN de alto risco possui instabilidade hemodinâmica e fisiológica em
conseqüência de diversos fatores dentre eles alterações metabólicas,
malformações congênitas, prematuridade e problemas relacionados à gravidez
e o parto. Com a finalidade de diminuir a mortalidade dessa população, as
UTIN passaram por processo de evolução e aprimoramento dos recursos
terapêuticos, aumentando sistematicamente o número de exames e
procedimentos invasivos, causando dor ao neonato (ANDERSEN et al., 2007;
BARBOSA, 2007; OLIVEIRA et al., 2005; TAMEZ, SILVA, 1999).
As unidades de alto risco são destinadas a neonatos prematuros,
anoxiados, com cardiopatias, malformações, incompatibilidade de ABO/Rh e
aos que necessitam de suporte ventilatório do tipo pressão positiva continua
nas vias aéreas (CPAP) e respirador artificial (FROTA et al., 2007).
Quando internados nestas unidades hospitalares, freqüentemente sofrem
procedimentos invasivos do tipo punção de calcanhar, punção para inserção de
cateter venoso ou arterial, punção lombar, intubação traqueal, injeções, entre
outros (Tabela 1).
Grunau et al. (2009) propuseram que a exposição repetida à dor no período
de internamento na UTIN é um fator que poderia contribuir para o
desenvolvimento alterado da cognição, função motora e comportamento futuro
dos RN a termo e prematuros.
Durante o desenvolvimento do sistema nervoso central (SNC) do feto,
algumas áreas do cérebro são mais vulneráveis aos efeitos das patologias
neonatais e ao ambiente de UTIN, a exemplo das áreas autonômicas de
controle térmico, respiratório e digestivo; matrix germinal (podendo dar origem
a hemorragia cerebral) cerebelo e córtex pré-frontal (BRASIL, 2002).
Neste ambiente, os RN são freqüentemente expostos a condições adversas
que podem comprometer o SNC e ter como repercussão alterações do
desenvolvimento. Quanto mais prematuros e menor peso ao nascer, maior será
a gravidade destes problemas (ETTLIN et al., 2006; HOLANDA; SILVA, 2002).
Castro et al. (2003) citaram que estudos realizados na década de 90
demonstraram que um grande número de profissionais de saúde reconhecia
que o RN, mesmo o prematuro, era capaz de sentir dor de maneira similar, ou
até mais intensamente que o adulto. Muito embora de posse deste
conhecimento, medidas para o alívio da dor não são freqüentemente
empregadas.
Desde 1970, estudos destacaram que o subtratamento da dor em RN é
comum (CASTRO et al., 2003; MEDEIROS; MADEIRA, 2006).
A dificuldade dos profissionais em reconhecer e avaliar a dor no período
neonatal constitui um dos maiores obstáculos para o seu tratamento. Uma
justificativa é a falta de conhecimento a respeito das escalas para avaliação da
dor. Outra justificativa são as indicações para uso de analgésicos e de seus
efeitos colaterais nessa faixa etária (CASTRO et al., 2003).
A avaliação e o tratamento da dor tornaram-se imprescindíveis nos
cuidados prestados ao RN, uma vez que estímulos álgicos poderão modificar a
arquitetura final do sistema neurofisiológico da transmissão dolorosa
(CALASANS, 2006).
Tabela 1. Procedimentos dolorosos executados comumente em UTIN.
Diagnóstico
Punção arterial Broncoscopia Endoscopia Punção de calcanhar Punção lombar Investigação da retinopatia da prematuridade Percussão supra púbica Venopunção
Terapêutico
Cateterismo vesical Inserção/remoção de cateter central Inserção/remoção de dreno torácico Fisioterapia respiratória Troca de Curativos Sondagem gástrica Injeção Intramuscular Cateterismo venoso periférico Ventilação mecânica Punção para drenagem Remoção de fita adesiva Remoção de sutura Intubação/extubação traqueal Aspiração traqueal
Cirúrgico
Circuncisão Outros procedimentos cirúrgicos
Fonte: ANAND, K.J.S.; ABU-SAAD, H.H.; AYNSLEY-GREEN, A.; BANCALARI, E.; BENINI, F.; CHAMPION, G.D. et al. Consensus Statement for the Prevention and Management of Pain in the Newborn. Arch Pediatr Adolesc Med, v. 155, n. 2, p. 173-80, 2001.
2.2 CONSEQÜÊNCIAS DA DOR NO NEONATO
Os estudos de Grunau et al. (2009) evidenciaram que devido a imaturidade
do sistema nervoso, a exposição repetitiva à dor neonatal podriam causar
alterações no neurodesenvolvimento cognitivo em longo prazo.
O trauma e a dor produzem no RN conseqüências profundas e duradouras.
Estudos sugerem que a experimentação da sensação dolorosa precocemente
pode levar ao exagero nas respostas afetivas e comportamentais nos eventos
dolorosos subseqüentes (POLOMANO et al., 2008; SILVA et al., 2006).
A diminuição do limiar de dor ou aumento da vulnerabilidade aos distúrbios
de estresse e ansiedade, quando adultos, ocorre devido ao aumento da
plasticidade neonatal (MARGOTTO; RODRIGUES, 2004). Denomina-se
plasticidade cerebral ou neuroplasticidade a capacidade adaptativa do SNC de
modificar sua organização estrutural e funcional, a fim de permitir o
desenvolvimento de alterações estruturais em resposta às pressões do meio
ambiente, mudanças fisiológicas, experiências e estímulos repetidos (SILVA;
KLEINHANS, 2006). Trata-se de um mecanismo de aprendizagem,
crescimento e desenvolvimento que leva a uma reorganização do SNC.
Entretanto, essas modificações podem ser perigosas, uma vez que durante
o processo evolutivo a ativação neural possa, por si mesmo, levar a um
comportamento anormal. Desta forma, a plasticidade é o mecanismo de
desenvolvimento e aprendizado, tanto quanto é a causa de patologias (DITTZ;
MALLOY-DINIZ, 2006).
Os efeitos cumulativos da dor repetida em crianças de baixo peso ao
nascimento contribuem para o comprometimento no desenvolvimento
neuropsicológico em longo prazo, incluindo desempenho motor pobre,
problemas de atenção, problemas psicossociais, inabilidade para competir ou
adaptar-se a situações novas, respostas exageradas para estímulos dolorosos
em fases posteriores e alterações no desenvolvimento cognitivo (DITTZ;
MALLOY-DINIZ, 2006; KANNER, 1998; MITCHELL; BOSS, 2002).
O RN com extremo baixo peso, tem risco elevado de sofrer alterações na
aprendizagem e no desenvolvimento em idade escolar, aumentando a
problemática nas futuras realizações gráficas, na aprendizagem da leitura e do
cálculo (ANAND et al., 1987; MEIO et al., 2004; POLOMANO et al., 2008;
VIDAL et al., 2005).
O neonato a termo doente e/ou o prematuro apresenta um desequilíbrio
entre os subsistemas autônomo, motor, de estados comportamentais, de
atenção-interação e regulador, quando submetido a processos dolorosos ou a
uma hiperestimulação (HOLANDA; SILVA, 2002).
No sistema autônomo este desequilíbrio pode acarretar a alteração dos
padrões respiratórios e movimentos peristálticos. Movimentos desorganizados
e alteração do tônus muscular podem ocorrer pela instabilidade no sistema
motor. No sistema de estado comportamental a instabilidade resulta em
alteração no ciclo sono-vigília gerando a falta de sono e a perda de energia
(DITTZ; MALLOY-DINIZ, 2006; GASPARDO et al., 2005; POLOMANO et al.,
2008; MITCHELL; BOSS, 2002).
Como respostas fisiológicas aos estímulos dolorosos, observam-se
alterações nos sistemas neuroendócrino, respiratório e cardiovascular. Quanto
ao sistema neuroendócrino, são evidenciadas alterações hormonais
envolvendo a hipófise, adrenal e o pâncreas, gerando distúrbios no
metabolismo das proteínas e dos carboidratos (ANAND, 1998; DEREBENT;
YİĞİT, 2008; ANAND et al., 2001).
Como alterações bioquímicas, poderão ocorrer variações metabólicas como
hiperglicemia, liberação aumentada de cortisol, catecolaminas, glucagon,
interleucina, hormônio de crescimento, endorfinas, renina, angiotensina II,
aldosterona, hormônio antidiurético e diminuição da secreção de insulina e
testosterona. Ocorrem também variações bioelétricas como modificações no
eletroencefalograma (EEG) e eletrocardiograma (ECG) (ANAND et al., 2001;
DEREBENT; YİĞİT, 2008, ETTLIN et al., 2006; VIDAL et al., 2005).
No sistema cardiovascular observam-se aumento do débito cardíaco como
conseqüência do aumento da freqüência cardíaca, aumento do consumo de
oxigênio pelo miocárdio, arritmias, hipertensão arterial, taquicardia, variação da
pressão intracraniana e diminuição da saturação de oxigênio (VIDAL et al.,
2005).
Como variações no sistema respiratório observam-se aumento da
freqüência respiratória, no consumo de oxigênio, na pressão média no canal
respiratório e no tônus muscular (DEREBENT; YİĞİT, 2008).
A dor associa-se também a alterações do comportamento com modificação
da expressão facial, movimentos corporais e grito; alterações dos sintomas
autonômicos como taquipnéia, hiper-hidrose, midríase, rubor, palidez e tensão
muscular. O RN apresenta ainda mudanças na expressão facial tais quais a
contração da fronte com abaixamento das sobrancelhas, estreitamento das
pálpebras e/ou fechamento dos olhos, boca entreaberta, língua encurvada,
tremor no queixo, nariz franzido e/ou bochechas levantadas (Figura 1). Como
mudanças nos movimentos corporais percebem-se dedos apertados, extensão
de membros, estremecimento e arqueamento das costas (DEREBENT; YİĞİT,
2008; VIDAL et al., 2005).
Figura 1. Mudanças na expressão facial apresentadas pelo RN diante do estímulo doloroso. Fonte: LAGO, C.W.; FERREIRA, G.G.; LIMA, J.B.; RIBEIRO, S.F.F.; SANTOS, V.P.V. Avaliação e Manejo da Dor Neonatal no Contexto da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. 2007, 44p. Monografia (Bacharelado em
Enfermagem). Instituto de Ciências da Saúde - Universidade Paulista - Brasília.
Um procedimento comumente realizado no RN é a intubação endotraqueal.
Ao ser executado sem anestesia produz respostas fisiológicas bem definidas
do tipo hipertensão, hipoxia e bradicardia (BHUTADA et al., 2000).
Pesquisadores como Holanda e Silva (2002) salientaram que diante da
necessidade de intubação endotraqueal e ventilação mecânica no adulto,
utilizam-se opióides e sedativos a fim de que tais intervenções sejam bem
toleradas. Porém, RN são frequentemente intubados sem anestesia ou
analgesia, e comumente recebem ventilação mecânica sem analgesia ou
sedação. Esta prática em prematuros provoca aumento na velocidade de fluxo
sanguíneo cerebral e na pressão intracraniana, podendo predispor o neonato a
hemorragia peri-intraventricular (HPIV).
A HPIV é uma das manifestações de lesão cerebral mais comumente
encontradas no período neonatal, tornando-se causa freqüente de morbi-
mortalidade deste grupo de pacientes. A contração diafragmática associada à
dor aguda e à expiração forçada, durante o choro, provoca alterações da
pressão intratorácica no RN sob ventilação mecânica, resultando em alterações
do fluxo sangüíneo e da perfusão cerebral. Respostas vagais após
procedimentos invasivos do tipo aspiração traqueal, passagem de sonda
gástrica e punção de calcanhar também induzem alterações do fluxo
sangüíneo cerebral (SILVA, 1999).
Anand (1998), Dittz e Malloy-Diniz (2006) afirmaram que a HPIV acarreta
um sangramento intracraniano especialmente nas primeiras 24 horas de vida
do RN internado na UTIN, período este quando é realizado um maior número
de procedimentos invasivos. Alterações fisiológicas causadas por punções
diversas e ventilação mecânica acentuam a vulnerabilidade do RN prematuro a
lesões neurobiológicas e outras complicações. Estímulos não-nociceptivos do
tipo manipulação, cuidados de enfermagem e exame clínico alternados a
procedimentos invasivos criam um estado crônico de estimulação nociceptiva e
de estresse psicológico para o RN (GUERRA et al. 1995).
2.3 O AMBIENTE DA UTIN
A UTIN caracteriza-se como uma área de assistência a RN gravemente
enfermos, com instabilidade das funções vitais ou hemodinâmica,
extremamente vulneráveis, com alto risco de mortalidade, necessitando de
vigilância clínica, monitorização ou de cuidados médicos e de enfermagem
especiais e ininterruptos. Atende a um grupo etário específico, entre zero a 28
dias de vida. A variação do limite superior de classificação de idade para
internamento no setor é função individualizada das rotinas hospitalares
(DUARTE; ELLENSOHN, 2007; SARAIVA, 2004).
As UTIN são consideradas unidades de alta complexidade assistencial, pela
gravidade das condições de vitalidade dos RN e pelo uso de tecnologia de
ponta, destinada ao diagnóstico e terapêutica (KAMADA et al., 2003).
Frota et al. (2007) afirmaram que, em razão da especificidade da clientela,
as unidades dispõem de aparelhos e equipamentos necessários ao cuidado
deste paciente. A diversificação dos equipamentos é capaz de promover a
ressuscitação, termorregulação, nutrição parenteral, suporte para a
insuficiência respiratória e cirurgias para correção de anomalias congênitas. O
RN permanece dias ou meses recuperando-se do estado crítico de saúde até a
completa recuperação, favorecendo a alta (BRASIL, 2002; KAMADA et al.,
2003).
Apesar da importância da UTIN para os neonatos criticamente doentes,
contraditoriamente, a unidade é por excelência um ambiente nervoso,
impessoal e temeroso para aqueles que não conhecem suas rotinas. Neste
espaço, são freqüentes fatores como a luz forte intermitente, ruído elevado
advindo de alarme sonoro, mudanças de temperatura, procedimentos
invasivos, interrupção do ciclo do sono por diversos manuseios, uma vez que
são necessárias repetidas avaliações e procedimentos, causando, muitas
vezes, desconforto e dor (BRASIL, 2002). Ressaltam-se ainda, a pouca
interação social entre o RN e os membros da equipe e pouco contato com seus
pais (SARAIVA, 2004; REICHERT et al., 2007).
Como conseqüência do ambiente da UTIN, é registrada influência direta na
saturação de oxigênio arterial do neonato, contribuindo para o desenvolvimento
da broncodisplasia pulmonar e HPIV (HOLANDA et al., 2002).
Segundo Sousa et al. (2008) o excesso de manuseio, muitas vezes
doloroso, é causa freqüente para risco infeccioso, hipoxemia, apnéia,
hipertensão, aumento da pressão intracraniana e alteração do fluxo sanguíneo
cerebral.
O desenvolvimento do ritmo circadiano ocorre por volta da 32ª semana e
pode ser alterado pelas variações de iluminação do ambiente da UTIN
(AYMAR; COUTINHO, 2008). A literatura descreve que a iluminação artificial
interfere no ritmo circadiano hormonal, sendo que o aumento da luz associa-se
à queda de saturação de oxigênio, podendo ser fator predisponente a apnéia e
taquicardia. A luminosidade excessiva pode causar reações lesivas sobre as
estruturas óticas podendo agravar a retinopatia (SARAIVA, 2004; SOUSA et
al., 2008).
A cóclea e os órgãos sensoriais desenvolvem-se por volta da 25ª semana
de gestação e a capacidade para ouvir ruídos de 40 decibéis está presente a
partir da 28ª semana (AYMAR; COUTINHO, 2008). O barulho excessivo pode
provocar distúrbios na regulação do ciclo sono-vigília, irritabilidade, choro,
taquicardia, hipoxemia, aumento na pressão intracraniana e dor. Também
poderá causar dano sensório neural, estresse e contribuir para o
processamento de distúrbios da linguagem ou distúrbios auditivos no RN
prematuro (SARAIVA, 2004; SOUSA et al., 2008; KAKEHASHI et al., 2007).
A aspiração endotraqueal é uma técnica de higiene brônquica
freqüentemente utilizada na UTIN. Este procedimento acarreta não apenas
alterações fisiológicas, mas também neurocomportamentais, que poderão
trazer conseqüências danosas para o RN, principalmente em prematuros, por
provocar desconforto, ansiedade, estresse e dor (FALCÃO; SILVA, 2008).
Saraiva (2004) descreveu que apesar da alta tecnologia e qualificação dos
profissionais que executam seu trabalho, visando a garantia da sobrevivência
do RN, o conjunto de fatores adversos encontrados acaba colaborando para a
propensão a seqüelas do tipo cognitivas e motoras.
Devido ao excesso de estímulo sensorial, o ambiente desfavorável da UTIN
pode favorecer o estado mórbido, influenciando os eventos fisiológicos agudos
e os resultados físicos e evolutivos do RN. O efeito adverso deste ambiente
pode também prolongar a recuperação do bebê prematuro doente e/ou ter
implicação a curto e longo prazo no seu desenvolvimento
neurocomportamental (HOLANDA; SILVA, 2002).
A unidade segue protocolos específicos embasados em conhecimentos
científicos relevantes. Além do aparato tecnológico, a UTIN é composta pela
equipe multiprofissional especializada, capacitada e voltada para a
humanização da assistência proporcionando um ambiente terapêutico
satisfatório ao RN (KAMADA et al., 2003).
Muito embora os profissionais de saúde reconheçam que o RN esteja
exposto a múltiplos eventos estressantes ou dolorosos resultando em
desorganização fisiológica e comportamental, medidas para o alívio da dor não
são rotineiramente adotadas (CRESCÊNCIO et al., 2009).
Para Meio et al. (2004) faz-se necessário que o neonato, principalmente o
prematuro, receba uma estimulação cognitiva continuada após sua alta da
UTIN.
2.4 AVALIAÇÃO DE DOR NO NEONATO
A Agência Americana de Pesquisa e Qualidade em Saúde Pública e a
Sociedade Americana de Dor descrevem a dor como o quinto sinal vital
devendo esta ser sempre verificada concomitante aos outros sinais vitais
(temperatura, pulso, respiração e pressão arterial). Desta forma a sua
mensuração é extremamente importante no ambiente clínico, pois se torna
impossível manipular este problema sem ter um parâmetro para definir o
tratamento ou a conduta terapêutica apropriada. Com este perfil é possível
determinar se o tratamento adotado está sendo eficaz ou mesmo quando
deverá ser interrompido. Também é possível determinar se há riscos
terapêuticos, permitindo escolher qual é a melhor e mais segura entre as
diferentes condutas adotadas (SOUSA, 2002).
Saraiva (2004) destacou que o enfermeiro da unidade tem a função de
coordenar, supervisionar e orientar os técnicos e auxiliares de enfermagem,
sendo de sua competência a avaliação da sua equipe, acompanhamento da
visita médica, conferência e aplicação de medicamentos, registro em prontuário
de administração da alimentação e medicação e conferência de equipamentos.
Como líder da equipe de enfermagem é responsável pela orientação,
integração e conscientização do seu grupo, quanto à importância do trabalho
em equipe, atualização científica e prática, além da necessidade de uma
atuação capaz de suprir com segurança as exigências impostas pela rotina do
serviço (BARBOSA et al., 2000).
Os enfermeiros são os profissionais que mais freqüentemente avaliam a
dor, a resposta terapêutica e a ocorrência de efeitos colaterais, colaborando na
reorganização do esquema analgésico e propondo estratégias não
farmacológicas (BRASIL, 2001).
A avaliação e mensuração são importantes componentes no manejo clínico
da dor, por facilitarem o diagnóstico, determinando a necessidade de
intervenção, eficácia do tratamento, estimando qual é o cuidado mais efetivo
para aliviar o sintoma. A avaliação sistemática da dor em UTIN melhora a
qualidade da assistência prestada (WALKER; HOWARD, 2002).
Alguns pesquisadores salientaram que a maioria das crianças exibe faces
de dor após o procedimento doloroso, não sendo capaz de expressar-se
verbalmente, mas sim, de expressá-la com o olhar, no rosto, no corpo, exigindo
do adulto um esforço para desvendar o significado de suas manifestações
(ROSSATO; ANGELO, 1999; SOUSA et al., 2006).
Apesar da importância e garantia de cuidados oferecidos por uma equipe
multidisciplinar capacitada, é necessário garantir também a qualidade dos
serviços, desta forma, torna-se essencial o uso de instrumentos que auxiliem a
avaliar a criança com dor em suas condições clínicas (SOUSA et al., 2006).
Para Viana et al. (2006) os profissionais de saúde, principalmente os
enfermeiros, deveriam estar aptos a decodificar a linguagem da dor
evidenciada pelo neonato.
Neste contexto, o profissional enfermeiro tem papel fundamental no manejo
da dor, pois através de sua avaliação é possível intervir, proporcionando o
alívio do sintoma (SOUSA et al., 2006).
A dor do RN deve ser analisada por meio de medidas multidimensionais,
combinando variáveis objetivas e subjetivas, somado ao contexto ambiental,
permitindo avaliação válida da presença do sintoma (BRANCO et al., 2006a).
A dor está associada a alterações do tipo comportamentais (expressão
facial, ciclo sono-vigília, movimentos corporais, agitação, relação mãe-filho e
choro), fisiológicas (aumento da freqüência cardíaca, freqüência respiratória e
pressão arterial, diminuição da saturação de oxigênio, apnéia, cianose,
tremores, tônus vagal e sudorese palmar), bioquímicas (níveis de cortisol e
catecolaminas) e psicológicas, podendo ser reconhecida ou até mesmo
quantificada pelos profissionais de saúde. Uma vez que depende da
interpretação do profissional acerca dos comportamentos avaliados, poderá
ocorrer a falta de objetividade na avaliação comportamental (VIDAL et al.,
2005; SOUTO, 2008; SOUSA et al., 2006; NEVES; CORRÊA, 2008).
2.5 ESCALAS DE AVALIAÇÃO DE DOR EM NEONATOLOGIA
A dificuldade em aferir a dor de forma precisa e confiável na população
neonatal estimulou o desenvolvimento de múltiplas escalas de avaliação
validadas, observando padrões expressos pelos neonatos (SISTO et al., 2006;
JONSDOTTIR; KRISTJANSDOTTIR, 2005).
Após o desenvolvimento de pesquisas neste campo, algumas UTIN
passaram a adotar escalas voltadas à análise de critérios fisiológicos e
comportamentais dos RN. Os indicadores fisiológicos incluem freqüência
cardíaca, pressão arterial, freqüência respiratória e saturação de oxigênio. As
medições comportamentais avaliam os comportamentos do RN diante de
estímulo nociceptivo, tais como choro, mímica facial e alteração no ciclo sono-
vigília (DITTZ; MALLOY-DINIZ, 2006).
Pesquisadores como Vidal et al. (2005) e Sisto et al. (2006) referiram que as
escalas são muito sensíveis, porém pouco específicas, tendo em vista que
poderão ser obtidos resultados alterados mediante situação de estresse,
entretanto representam a maneira mais exeqüível, segura e confiável para a
avaliação da dor.
Malviya e Arbor (2006) descreveram que as escalas são utilizadas para
descobrir a presença de dor; medir sua severidade; calcular o impacto
potencial da dor no indivíduo; determinar quais medidas deverão ser usadas
para aliviar a dor e avaliar a efetividade e efeitos colaterais destas medidas.
A literatura menciona várias escalas de avaliação da dor neonatal, porém as
escalas mais usadas são: a Escala Perfil de Dor do Prematuro (Premature
Infant Pain Profile – PIPP); o Escore para a Avaliação da Dor Pós-Operatória
do Recém-Nascido (CRIES); a Escala de Sedação COMFORT (COMFORT
Score); a Escala de Dor no Recém-Nascido e no Lactente (Neonatal Infant Pain
Scale – NIPS); o Sistema de Codificação da Atividade Facial Neonatal
(Neonatal Facial Coding System – NFCS); a escala PAIN (Pain Assessment in
Neonates) e a Escala Objetiva de Dor Hannallah (RAMELET, et al., 2004;
SILVA et al., 2007b; STEVENS et al., 1996; VIANA et al., 2006; JONSDOTTIR;
KRISTJANSDOTTIR, 2005).
A avaliação da dor no pós-operatório imediato de pacientes pediátricos
também é tarefa difícil, por causa das características específicas dessa
população. Desta forma, os profissionais de saúde deverão habituar-se a
realizá-la freqüentemente. Recomenda-se a utilização das escalas de Children
Hospital Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) e a escala objetiva de dor
Objective Pain Scale (OPS) com o intuito de encontrar evidências que
denunciem a presença de dor e assegurem a efetividade do tratamento
realizado (CAETANO et al., 2006).
2.5.1 Escala NIPS
A escala comportamental de dor para recém nascidos NIPS (ANEXO A) foi
desenvolvida por Lawrence e colaboradores em 1993, adaptada da escala de
dor CHEOPS (MITCHELL; BOSS, 2002; LAWRENCE et al, 1993).
É composta de seis indicadores de dor, sendo cinco comportamentais e um
fisiológico. Mostra utilidade na avaliação da dor em neonatos a termo e
prematuros, possibilitando diferenciar estímulos dolorosos de não dolorosos
(BRANCO; FEKETE, 2006a; PEREIRA et al., 1999). As avaliações são feitas
em intervalos de um minuto antes, durante e após o procedimento agressivo.
Segundo seus autores, trata-se de uma escala válida, pois se baseia nas
alterações comportamentais frente ao estímulo doloroso (BRANCO et al., 2006
a; HOLSTI; GRUNAU, 2007; SILVA et al., 2007b).
Avalia parâmetros de expressão facial, choro, padrão respiratório,
movimentos dos braços e pernas e estado de consciência. Não é recomendado
sua utilização de forma isolada, devendo ser levado em conta o estado geral do
RN e o ambiente onde está inserido (HOLSTI; GRUNAU, 2007; MARÍN
GABRIEL et al., 2008; VIDAL et al., 2005).
Seu escore total pode variar de zero a sete (com pontuação de zero, um e
dois). Para a pontuação obtida, têm-se os seguintes significados: zero, sem
dor; um e dois, dor fraca; três a cinco, dor moderada e seis a sete, dor forte
(VIANA et al. 2006).
2.6 TRATAMENTO PREVENTIVO E NÃO FARMACOLÓGICO DA DOR
Medeiros e Madeira (2006) verificaram que há pouca valorização da dor no
RN a termo ou pré-termo, acreditando-se que vários fatores estejam
relacionados a isso. Destacaram-se os conceitos errôneos sobre a dor, o
desconhecimento dos sinais expressos pelos pacientes, o acúmulo de
atividades dos profissionais de saúde induzindo a não priorização da avaliação
da dor e a falta de sensibilidade para os efeitos nocivos da dor durante a
hospitalização e na vida, em longo prazo.
Gaspardo et al. (2005) e Zaconeta (2005) salientaram que na terapêutica
das dores intensas devem ser utilizadas agentes farmacológicos, enquanto que
para as dores menores podem ser utilizadas medidas não-farmacológicas de
alívio e prevenção. O alívio da dor aumenta a homeostase e estabilidade do
RN e é essencial para o cuidado e suporte dos prematuros.
Direta ou indiretamente, as medidas não farmacológicas são capazes de
bloquear a transmissão nociceptiva e ativar o seu caminho inibitório. Simples e
benignas, poderão ser utilizadas intervenções como glicose ou soluções de
sacarose, água estéril, alimentação de peito ou contato físico entre a mãe e RN
(GOLESTAN et al., 2007; SILVA et al., 2007c; SMITH et al, 1990; SCHOLLIN,
2004). Uma vez detectado o desconforto e agitação no RN diante do estímulo
doloroso, o profissional de saúde deverá tentar controlá-lo, utilizando as
medidas ambientais e comportamentais conforme descrito na Tabela 2.
Como intervenções não farmacológicas a literatura cita ainda, o
posicionamento adequado do RN no leito e a mudança de decúbito produzindo
conforto significativo à criança. O RN em posição apropriada durante o
procedimento agressivo, o estímulo doloroso será minimizado e lhe trará
estabilidade (BRASIL, 2002; DEREBENT; YİĞİT, 2008).
Destaca-se também que o efeito do cheiro do leite de peito poderá
minimizar o estresse, aliviando a angústia associada ao estímulo doloroso em
crianças prematuras e que o método canguru promove no prematuro uma
habilidade para o seu desenvolvimento neurocomportamental, proporcionando
um estágio de sono tranqüilo com duração mais longa, ganho de peso,
diminuição do choro, manutenção da temperatura corporal diminuição dos
índices de infecção, diminuição do risco de apnéia e bradicardia e redução da
resposta à dor (JOHNSTON et al., 2003).
Dentre as outras intervenções efetivas incluem-se a massagem de conforto
com movimentos suaves, rítmicos e repetitivos (para acalmar o RN e diminuir o
choro), a proporção de um ambiente o mais agradável possível, com o controle
de ruídos, intensidade da luz (para manter a orientação dia e noite e o ciclo
sono-vigília) e a comunicação, caso a idade e o estado do paciente assim o
permitirem. Destacam-se também a permissão das visitas dos pais, evitar o
calor, o frio e a fome (BARTOLOMÉ et al., 2007; VIDAL et al., 2005).
Caetano et al. (2003) consideraram que a sucção não nutritiva (SNN)
seguindo um padrão organizado e repetitivo de sugadas curtas e estáveis, com
pausas longas ou irregulares minimiza a dor. Os autores descreveram a técnica
de sucção, ocorrendo os movimentos, sem, no entanto, se ter a introdução de
líquido na cavidade oral. Poderão ser utilizados a mamadeira, chupeta, seio
materno vazio ou o dedo enluvado para estimulação (NEIVA; LEONE, 2007).
Tabela 2. Procedimentos mais freqüentes no RN hospitalizado e medida não farmacológica recomendada.
PROCEDIMENTO MEDIDA NÃO FARMACOLÓGICA
Punção venosa periférica / colocação de catéter venoso periférico
Chupeta com glicose ou sacarose Imobilização
Punção arterial / colocação de catéter arterial periférico / colocação de catéter epicutâneo
Chupeta com glicose ou sacarose Imobilização
Colocação de catéter venoso central Chupeta com sacarose
Colocação de catéteres umbilicais
Chupeta com glicose ou sacarose Imobilização Evitar suturas e pinças hemostáticas na pele em redor do coto umbilical
Punção lombar Chupeta com glicose ou sacarose
Punção do calcanhar
Considerar punção venosa periférica no RN de termo e pré-termo “mais maduro” Chupeta com glicose ou sacarose Imobilização Considerar contacto cutâneo com a mãe Manipulação suave (a compressão do calcanhar é a parte mais dolorosa) Preferir dispositivos mecânicos e não lanceta
Injeções SC e IM Preferir a via EV Chupeta com glicose ou sacarose Imobilização
Aspiração endotraqueal (sobretudo se HTP)
Chupeta (considerar glicose ou sacarose) Imobilização
Colocação de sonda gástrica (oro ou naso gástrica)
Chupeta com glicose ou sacarose Imobilização Lubrificação da sonda Técnica suave
Colocação de dreno torácico Chupeta com glicose ou sacarose
Desbridamento vascular (arterial ou venoso periférico)
Chupeta com glicose ou sacarose Imobilização
Punção supra-púbica Chupeta com glicose ou sacarose
Procedimentos de rotina Chupeta com glicose ou sacarose Imobilização Medidas ambientais
Legenda: EV: endovenoso; IM: intra-muscular; SC: subcutâneo; HTP: hipertensão pulmonar
Fonte: Adaptado de ROCHA, G.; PROENÇA, E.; FERNANDES, P.; MATOS, A.; COSTA, T.; CARREIRO, H. et al. Analgesia e Sedação. Consensos Nacionais em Neonatologia. Sociedade Portuguesa de Pediatria, p. 45-51, 2004.
Para Silva et al. (2007c) a SNN modula o desconforto e auxilia o RN a se
organizar minimizando as repercussões da dor. A criança fica mais tranqüila e
mais atenta, sendo possível observar a redução do choro. Embora haja
controvérsias a respeito do uso da chupeta em UTIN, pela sua associação ao
desestímulo ao aleitamento materno, a sucção não nutritiva em prematuros que
sofrem um grande número de manipulações diárias parece ser de grande
importância na organização neurológica e emocional após o estimulo doloroso.
O uso de substâncias adocicadas, especialmente a glicose, tem sido
referido na literatura como sendo capazes de reduzir a duração do choro,
freqüência cardíaca e suavizar a expressão facial durante procedimentos
dolorosos em RN pré-termos e a termos. A glicose leva a analgesia pela ação
nas papilas gustativas da porção anterior da língua, levando a liberação de
opióides endógenos. Nos últimos anos, discute-se a utilização da água com
açúcar como analgésico (ETTLIN et al. 2006; GASPARDO et al., 2005; NEVES
et al., 2008; AKGAM; ORMECI, 2004).
As soluções glicosadas poderão ser utilizadas oralmente, cerca de um a
dois minutos antes de pequenos procedimentos como punções venosas,
arteriais e capilares ou serem colocadas na boca da criança, durante o próprio
procedimento (GASPARDO et al., 2005; NEVES et al., 2008; SILVA et al.,
2007c; VIDAL et al., 2005).
Lamego et al. (2005) consideraram que, tendo ciência das características do
ambiente da UTIN e sua influência no desenvolvimento dos RN, percebe-se a
importância da prestação do cuidado humanizado objetivando o conforto ao RN
e a prevenção do estresse e da dor. A humanização representa um conjunto de
iniciativas com vistas à produção de cuidados capazes de conciliar a melhor
tecnologia disponível e à satisfação dos profissionais de saúde e usuários
(BRASIL, 2005).
Mãe e filho formam um sistema em que o comportamento de cada elemento
é estímulo para o comportamento do outro (SILVA et al., 2006). A dupla
mantém um padrão comportamental de interação constante, observando-se
que quanto mais a mãe responde, menos o bebê chora e mais facilmente eles
desenvolvem modos variados de comunicação. Ao priorizar esta relação, o
profissional de saúde contribui para a promoção da saúde física da criança e
na criação das condições necessárias para o seu desenvolvendo psico-motor e
social (VIDAL et al., 2005). Com vistas a esse objetivo, o profissional de saúde
poderá garantir a presença dos pais, estimulando, sempre que possível, o
contato pele a pele; controlando conversas e alarmes sonoros dos
equipamentos reduzindo o ruído em torno do RN (não superior aos 80 dB
preconizados pela Occupational Safety and Health Administration);
promovendo proteção da luz intensa, e proporcionando ciclos dia/noite
(ROCHA et al. 2004).
Como medidas comportamentais, o profissional poderá utilizar a
monitorização não invasiva; promover posição confortável para o RN (posição
fletida e uso de “ninho”); favorecer suporte postural; racionalizar a manipulação
do paciente e realizar movimentos suaves, agrupando cuidados e respeitando
períodos livres para o sono; dar preferência ao uso de cateteres centrais de
maneira a facilitar a coleta indolor de amostras sanguínea; estimar no menor
possível o número de procedimentos invasivos; utilizar lanceta apropriada para
picada do calcanhar; realizar aspiração endotraqueal somente quando
indicado; posicionar de adequadamente tubo traqueal evitando sua tração ou
movimentação desnecessária; diminuir a quantidade de esparadrapos e outras
fitas adesivas sobre a pele e utilizar analgesia adequada antes de
procedimentos invasivos (SILVA et al., 2007c; VIDAL et al., 2005).
A literatura relata efeitos benéficos da musicoterapia em diminuir a
ansiedade e aumentar o grau de relaxamento de pacientes graves em qualquer
faixa etária, inclusive nos prematuros (BARTOLOMÉ et al., 2007; VIDAL et al.,
2005). A música possui propriedades analgésicas e ansiolíticas e vem sendo
utilizada em unidades de terapia intensiva com o intuito de diminuir a
necessidade de medicamentos em muitos casos (SILVA et al., 2007a). Quando
combinada com uma medida de intervenção não farmacológica, obtém-se uma
diminuição da resposta de dor (DEREBENT; YİĞİT, 2008).
2.7 A IMPORTÂNCIA DA CAPACITAÇÃO CONTÍNUA DO PROFISSIONAL
Segundo Aguiar et al. (2004) o termo capacitar significa tornar(-se) capaz;
habilitar(-se); convencer(-se), persuadir(-se). Neste processo, o profissional
qualifica-se adquirindo conhecimentos específicos para desenvolver atividades
pertinentes ao seu nível de conhecimento técnico científico, destacando-se no
cotidiano da prática, através de sua crítica e disponibilidade de promover
mudança.
A capacitação representa o domínio de conhecimentos específicos
resultantes de formação, treinamento e/ou experiência, sendo que quanto
melhor o profissional for capacitado, maior é a possibilidade de serem
competentes no exercício de suas funções (MARTINS et al., 2006).
A qualidade do exame físico e do registro das informações obtidas também
depende da capacitação dos profissionais de saúde (BARRETO et al., 2007).
Nepomuceno e Kurcgant (2008) consideraram que desenvolver pessoas e
melhorar a qualidade da assistência à saúde, traz benefícios aos trabalhadores
bem como aos pacientes, uma vez que contribui para a melhoria da qualidade
de vida. Para os autores, a especificidade da assistência de enfermagem
neonatal exige profissionais bem preparados para a identificação rápida dos
problemas e para a realização das intervenções necessárias.
Pimenta et al. (1997) descreveram que há uma grande carência de
conhecimento e preparo por parte dos profissionais de saúde em relação à
avaliação, mensuração e farmacologia da dor.
A equipe de enfermagem deve receber orientações contínuas quanto à
existência da norma que institui a dor como sendo o 5º sinal vital, a fim de que
se possa prestar um cuidado mais qualificado ao cliente com dor,
oportunizando o atendimento humanizado (PEDROSO; CELICH, 2006;
FONTES; JAQUES, 2007).
O preparo adequado do enfermeiro é estratégia fundamental para o controle
da dor uma vez que o mesmo é o profissional que mais freqüentemente avalia
este sintoma e a resposta à terapêutica adotada, colaborando na
reorganização do esquema analgésico, propondo estratégias não
farmacológicas e auxiliando no ajuste do tratamento (BRASIL, 2001).
3. OBJETIVOS
3.1 GERAL
Verificar o conhecimento de enfermeiros sobre avaliação e manejo da dor
em neonatos admitidos na UTIN em uma maternidade pública do município de
Aracaju.
3.2 ESPECÍFICO
1. Verificar o conhecimento dos enfermeiros sobre a utilização da escala de
dor Neonatal Infant Pain Scale (NIPS).
2. Comparar o reconhecimento da dor antes e após esclarecimentos sobre os
parâmetros de interpretação da escala de dor NIPS.
3. Relacionar as técnicas utilizadas pelos enfermeiros para o manejo da dor
neonatal.
4. CASUÍSTICA E MÉTODO
4.1 Delineamento do estudo
Trata-se de uma pesquisa-ação, utilizando-se abordagem quantitativa. A
pesquisa-ação é definida como aquela em que os pesquisadores e os
pesquisados estão envolvidos no mesmo trabalho, havendo um interesse pelos
resultados da pesquisa. A abordagem quantitativa é aquela em que aparecem
os resultados automaticamente pela quantificação da coleta e análise dos
dados (CIRIBELLI, 2003).
4.2 Local da pesquisa
A pesquisa foi realizada na UTIN da Maternidade Nossa Senhora de
Lourdes, no município de Aracaju - Sergipe.
Dentre o quadro de profissionais da instituição, trinta enfermeiros
assistenciais encontravam-se lotados no setor de UTIN.
A unidade presta assistência a RN graves ou de risco e, para isto, dispõe de
equipe permanente de enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem,
médicos especializados em neonatologia, fisioterapeutas, fonoaudiólogos,
assistente social e nutricionista.
4.3 Casuística
A população alvo foi constituída pelos trinta profissionais enfermeiros
lotados na UTIN da Maternidade Nossa Senhora de Lourdes, distribuídos nos
turnos da manhã, tarde e plantão noturno, prestando serviços assistenciais a
RN de risco, compondo uma amostra por conveniência.
Foram estabelecidos critérios de inclusão na amostra para a seleção dos
participantes: ser enfermeiro, estar lotado na UTIN prestando cuidados de
forma rotineira a RN e autorizasse sua participação na pesquisa.
4.4 Instrumentos de coleta de dados
Foram utilizados instrumentos de coleta de dados aplicados sob a forma de
questionário com perguntas fechadas, englobando variáveis para a
caracterização da amostra (APÊNDICE A) e a escala de dor NIPS, baseada
nas alterações comportamentais do RN frente ao estímulo doloroso (ANEXO
A). Optamos pela utilização desta escala devido a mesma contemplar
parâmetros comportamentais e fisiológicos para avaliação da dor; mostrar
utilidade na avaliação da dor em neonatos a termo e prematuros; facilidade de
execução e de treinamento da equipe, e por fazer parte do instrumento
proposto para ser utilizado pelos enfermeiros quando da avaliação e
diagnóstico de enfermagem.
4.5 Procedimento de coleta de dados
A coleta de dados foi realizada no período de novembro de 2008 a agosto
de 2009, abordando-se toda a população proposta.
No primeiro momento, os dados foram coletados através de um questionário
dividido em três partes: a primeira delas referia-se à identificação do
profissional, indicando o seu tempo de experiência em UTIN. A segunda
referia-se ao conhecimento sobre dor em neonatos e a terceira relacionava-se
à avaliação e manejo da dor neonatal.
No segundo momento, a investigadora acompanhou a enfermeira para que
a mesma procedesse a avaliação da dor em RN.
As atividades desenvolvidas no setor tinham um ritmo acelerado e intenso.
Por esta razão, foi definido que a enfermeira iria proceder cinco avaliações
para reconhecimento da dor em RN de qualquer idade gestacional e peso ao
nascimento, sendo submetidos a procedimento doloroso ou não, porém,
excluíam-se os neonatos com patologias neurológicas associadas,
instabilidade clínica em sistema respiratório ou cardiovascular ou aqueles que
receberam medicação analgésica ou anestésica antes do procedimento.
Durante a primeira avaliação da dor (Avaliação 1), a entrevistada foi
posicionada em frente ao RN sendo submetido a procedimentos realizados por
outros profissionais da equipe, podendo observá-lo por um minuto. Solicitou-se
que a enfermeira preenchesse a escala NIPS durante sua execução, sendo
esta, sem os parâmetros de interpretação da escala.
Após o preenchimento da escala, solicitou-se que a enfermeira observasse
outro RN e realizasse a segunda avaliação (Avaliação 2). Utilizou-se o mesmo
método de observação empregado na primeira avaliação.
Para preenchimento da escala, foi solicitado que a enfermeira respondesse
às questões relativas à escala NIPS: “em sua avaliação, a expressão facial do
RN está relaxada ou contraída?; o choro está ausente, existe a presença de
resmungos ou está vigoroso?; a respiração está relaxada ou diferente do
basal?; os braços estão relaxados, fletidos ou estendidos?; as pernas estão
relaxadas, fletidas ou estendidas?; em relação ao estado de consciência, o RN
está dormindo, calmo ou desconfortável?”; sendo que, de acordo com a sua
resposta, a investigadora preenchia a escala com a pontuação zero, um e dois.
Logo após a obtenção de um escore de zero a sete, a seguinte questão era
formulada: “você acha que o RN está com dor?”.
Ao término da etapa, obtendo-se o diagnóstico de presença ou ausência da
dor nos dois RN avaliados, a investigadora esclareceu parâmetros de
interpretação da escala NIPS, sendo a pontuação zero considerado sem dor;
um a dois, como dor fraca; três a cinco, como dor moderada e seis a sete como
dor forte.
Então, procedeu-se novo acompanhamento da enfermeira para que a
mesma realizasse a terceira avaliação (Avaliação 3) e quarta avaliação
(Avaliação 4) nas mesmas crianças, com novo preenchimento da escala NIPS,
com o intuito de verificar a influência do esclarecimento de parâmetros de
interpretação no reconhecimento da dor durante o procedimento.
Para evitar o viés da modificação do cenário da avaliação, com alteração do
diagnóstico, levou-se em consideração a proximidade dos leitos dos RN
avaliados e foi respeitado o intervalo de um minuto entre os esclarecimentos
sobre parâmetros da escala e reavaliação da criança.
Objetivando verificar se houve modificação na avaliação para o
reconhecimento da dor, após um período de três meses, a investigadora
realizou novo acompanhamento do profissional, para que o mesmo realizasse
a quinta avaliação (Avaliação 5). Utilizando a escala NIPS, avaliou-se a
presença ou ausência de dor, em um RN submetido a procedimento doloroso
ou não.
Mesmo a enfermeira tendo o conhecimento sobre em qual situação
encontrava-se o RN, considerou-se acerto quando o profissional diagnosticava
a presença da dor durante procedimento de caráter invasivo, agressivo,
desconfortável e potencialmente doloroso e ocorrendo a variabilidade da
saturação de oxigênio e aumento da freqüência cardíaca no RN; ou se o
profissional diagnosticava a ausência da dor quando a criança era submetida a
procedimentos indolores, não existindo a variação da saturação de oxigênio e
freqüência cardíaca. O erro foi considerado se, mesmo durante procedimentos
dolorosos, o profissional diagnosticava a ausência da dor; ou, quando durante
procedimentos indolores, ocorria o diagnóstico da presença de dor.
A investigadora era capacitada em avaliação da dor no RN com a utilização
da escala NIPS, sendo o padrão de referência para erro e acerto nas
avaliações das enfermeiras.
Foram consideradas medidas de alívio o oferecimento de gaze embebida
em glicose, sucção não nutritiva, água glicosada, oferecimento de seio
materno, conversar com o RN, favorecer ambiente tranqüilo, mudança de
decúbito, manipulação suave e massagem no RN, antes e/ou após
procedimento doloroso.
No momento das avaliações, os RN estavam sendo submetidos a
procedimentos dolorosos do tipo punção venosa, fixação adesiva, curativo,
sondagem gástrica, punção de calcanhar, garroteamento de membro,
aspiração traqueal, sondagem retal e extubação traqueal ou a procedimentos
não dolorosos do tipo gavagem, nebulização, troca de fralda, fisioterapia
respiratória ou mudança de decúbito.
A quinta avaliação contou apenas com vinte e cinco enfermeiras, havendo a
perda de cinco enfermeiras da amostra (Fluxograma 1). Os motivos
encontrados foram: duas afastaram-se do serviço por demissão, duas
afastaram-se por licença médica e uma foi remanejada da Instituição, não
fazendo mais parte do quadro funcional da maternidade.
4.6 Variáveis de caracterização da amostra
4.6.1 Variáveis do enfermeiro
• Idade, sexo, número de filhos, escolaridade e tempo de serviço em UTIN.
• Conhecimento sobre dor: foi considerado se o enfermeiro sabia que o RN
sentia dor; quais as alterações em parâmetros fisiológicos e comportamentais
que o RN poderia apresentar ao sentir dor; conhecimento e utilização de
escala de dor; quais as medidas que poderiam diminuir ou prevenir a dor;
qual o instrumento utilizado para a avaliação da dor no serviço; com qual
freqüência avaliava a dor no RN; qual o plano de ação elaborado pelo
enfermeiro quando no reconhecimento da dor no RN durante um
procedimento sabidamente doloroso; quais as medidas não-farmacológicas
utilizadas no tratamento e prevenção da dor; em quais procedimentos
administrava ou solicitava prescrição de analgésico e como era feita a
avaliação da dor na ausência do sinal choro.
4.7 Considerações éticas
O projeto foi submetido ao Comitê de Ética da Maternidade Nossa Senhora
de Lourdes (ANEXO B) e ao Comitê de Ética em Pesquisa com Seres
Humanos da Universidade Federal de Sergipe (UFS) com o registro número
0998.0.000.107-08 de junho/2008. A coleta de dados procedeu-se após a
aprovação do projeto de pesquisa pelos referidos Comitês (ANEXO C).
Para que o estudo tivesse caráter sigiloso, foram respeitados os princípios
éticos da pesquisa envolvendo seres humanos. A pesquisa foi desenvolvida de
acordo com a Resolução nº 196/96 da Comissão Nacional de Ética em
Pesquisa (CONEP). Foi elaborado um Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (APÊNDICE B), em que foram explicados todos os procedimentos
a serem utilizados com cada enfermeira, de modo que todas as participantes
da pesquisa o fizessem por livre concordância.
4.8 Análise dos resultados
Após os dados estarem agrupados, foram inseridos em uma base de dados
do programa Microsoft Excel 2003 e, posteriormente, importados para o
software estatístico SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão
15.0.
As variáveis numéricas foram descritas como média e desvio-padrão.
Sumarizaram-se as variáveis categóricas por meio de freqüência simples e
relativa. Utilizou-se o teste de Shapiro-Wilk para avaliar o pressuposto de
normalidade.
O nível de significância foi de 95% (erro α) e poder de 0,80 e os testes
assumidos como bicaudais.
Para verificar o conhecimento das enfermeiras sobre a avaliação e manejo
da dor em neonatos, utilizou-se o Teste Qui-quadrado de Pearson ou Exato de
Fisher. Para comparar o reconhecimento da presença da dor antes e após
esclarecimentos sobre os parâmetros de interpretação da escala de dor NIPS,
utilizou-se o teste de McNemar.
5 RESULTADOS 5.1 Caracterização dos enfermeiros 5.1.1 Dados sócio-demográficos
O grupo do estudo foi constituído pelas trinta enfermeiras assistenciais da
UTIN, todas do gênero feminino, com idade média de 32,9 6,9 anos, sendo
mínima de 23 e máxima de 46 anos (Tabela 3).
Tabela 3. Caracterização das enfermeiras segundo idade, número de filhos, tempo de formação na área de enfermagem e tempo em que trabalha na UTIN estudada. Aracaju, 2009.
Variáveis Enfermeiros Freqüência absoluta (N)
Freqüência relativa (%)
Idade (anos) 20 a 29 8 26,7 30 a 39 17 56,6
40 a 49 5 16,7 Número de filhos 0 14 46,7 1 9 30,0 2 5 16,7 3 1 3,3 Mais de 3 1 3,3 Tempo de formação (anos) Menos de 1 1 3,3
1 a 3 9 30,0 4 a 6 4 13,3 7 a 9 11 36,7
10 e mais 5 16,7 Tempo de trabalho na unidade (anos)
Menos de 1 8 26,6 1 a 3 15 50,0 4 a 6 4 13,4 7 a 9 3 10
Em relação à capacitação em cursos de pós-graduação, vinte enfermeiras
(66,6%) possuíam curso latu sensu, cinco (16,7%) não o possuíam e cinco
(16,7%) estavam com seus cursos em andamento.
Verificou-se que 100% dos profissionais não possuíam especialização em
pediatria e/ou neonatologia ou pós-graduação strictu sensu.
5.1.2 Conhecimento das enfermeiras sobre a avaliação e manejo da dor
Todas as enfermeiras (100%) reconheceram que RN sente dor, utilizando-
se de parâmetros comportamentais e fisiológicos para avaliá-la (90%). Uma
pequena parcela utiliza a escala de dor NIPS para esta avaliação (10%;
p<0,01).
A Figura 2 ilustra a distribuição de parâmetros comportamentais utilizados
para a avaliação da dor em neonatos, observando-se uma utilização
significativamente maior para choro em relação ao relaxamento muscular
(100%; p<0,0001), mímica facial (93%; p<0,0001), movimentos de membros
(73%; p<0,01) e tensão muscular aumentada (70%; p<0,03). A alteração do
ciclo sono-vigília não foi usada de forma significativa pelas enfermeiras (63,3%,
p=0,14). A utilização dos parâmetros apatia e relaxamento muscular
apresentaram os valores respectivos de 20% (p= 0,01) e 3,3% (p< 0,0001).
10093
73,370
63,3
20
3,3
0
20
40
60
80
100
Parâmetros Comportamentais
Fre
qü
ên
cia
de R
esp
osta
s (
%)
Choro
Mímica facial
Movimentos de membros
Tensão muscular aumentada
Alteração do ciclo sono/vigília
Apatia
Relaxamento muscular
Figura 2. Parâmetros comportamentais utilizados pelas enfermeiras para avaliação de dor no neonato. Aracaju, 2009.
* *
†
†
* significativo
† não significativo
Todas as enfermeiras (100%) relataram que o RN pode apresentar
alterações em parâmetros fisiológicos ao sentir dor, conforme descrito na
Figura 3. Os parâmetros taquicardia e alteração de saturação periférica de
oxigênio foram utilizados de maneira significativa para o reconhecimento da dor
em neonatos (100%, p<0,0001).
100 100
56,6
43,3
3026,6
13,310
0
20
40
60
80
100
Parâmetros Fisiológicos
Fre
qü
ên
cia
de
Re
sp
os
tas
(%
)
Taquicardia
Alteração de SpO²
Alteração de PA
Apnéia
Alteração da Temperatura
Sudorese palmar
Bradipnéia
Bradicardia
Figura 3. Alterações de sinais vitais reconhecidos pelas enfermeiras como indicativo de dor em neonatos. Aracaju, 2009.
A Tabela 4 mostra que uma porcentagem significativa das enfermeiras
(70%; p=0,02) desconhecia qualquer escala para avaliação da dor neonatal,
enquanto apenas 30% conheciam, no mínimo, uma e, no máximo, três escalas.
Dentre as escalas conhecidas, destacaram-se a própria NIPS (Neonatal Infant
Pain Scale), além das escalas PIPP (Premature Infant Pain Profile), Escala de
Sedação COMFORT (COMFORT Score), CRIES (Neonatal Postoperative Pain
Evaluation Score), NFCS (Neonatal Facial Coding System) e a escala PAIN
(Pain Assessment in Neonates).
* *
Tabela 4. Dados relativos ao conhecimento das enfermeiras sobre escala para avaliação da dor neonatal. Aracaju, 2009.
Variável Freqüência absoluta Freqüência relativa (%)
Não Conhece escala 21 70,0
Conhece 1 escala 6 20,0
Conhece 2 escalas 2 6,7
Conhece 3 escalas 1 3,3
A Tabela 5 ilustra as técnicas utilizadas pelas enfermeiras para diminuir ou
prevenir a dor do neonato. Verificou-se maior proporção na utilização do
planejamento dos procedimentos agressivos. Observou menor freqüência para
a utilização da sucção não nutritiva e sucção de chupeta.
Tabela 5. Distribuição de métodos utilizados pelas enfermeiras para diminuir ou prevenir a dor do RN. Aracaju, 2009.
Variável Freqüência absoluta
Freqüência relativa (%)
Planejamento dos procedimentos agressivos 27 90,0
Proporcionar ambiente tranqüilo 26 86,6
Sucção ao seio materno 25 83,3
Contato com os pais 23 76,6
Sucção de glicose 22 73,3
Período de sono sem Interferências por 3 horas 17 56,6
Sucção não nutritiva 12 36,6
Sucção de chupeta 7 23,3
O serviço adotava a escala NIPS como instrumento para avaliação da dor
neonatal, entretanto, a pesquisa verificou que 70% (n= 21) das entrevistadas
desconheciam este instrumento. Um percentual de 20% (n= 6) não sabia
responder sobre a existência de algum instrumento de avaliação e, apenas
10% (n= 3) das enfermeiras conhecia este instrumento.
Conforme apresentado na Tabela 6, observou-se que uma pequena parcela
da amostra (20,1%) avaliava a dor freqüentemente no decorrer da sua
atividade profissional.
Tabela 6. Avaliação da dor pelas enfermeiras, no decorrer da atividade profissional diária. Aracaju, 2009.
Variável Freqüência absoluta
Freqüência relativa (%)
Avaliava 1 vez por turno de trabalho 17 56,6
Avaliava entre 2 a 3 vezes por turno de trabalho
7 23,3
Avaliava mais de 4 vezes por turno de trabalho
6 20,1
Observou-se que 90% das enfermeiras (p<0,0001) elaboravam plano de
ação quando reconheciam a presença de dor durante um procedimento
sabidamente doloroso. O plano adotado como primeira escolha foi a utilização
de medidas não-farmacológicas (93,3%; p<0,0001). Em menor proporção,
evidenciou-se a interrupção da intervenção dolorosa (33,3%; p=0,001) e
medidas farmacológicas como o uso de analgésico (20%; p=0,001) e o uso de
anestésico (16,6%; p=0,0003).
Dentre as medidas não-farmacológicas mais comumente utilizadas no
tratamento e prevenção da dor, a oferta de gaze embebida em glicose foi a
resposta mais freqüente (80%; p=0,001). A resposta menos freqüente foi a
oferta do seio materno (23,3%; p=0,004) (Tabela 7).
Tabela 7. Medidas não-farmacológicas mais utilizadas pelas enfermeiras no tratamento e prevenção da dor. Aracaju, 2009.
Variável Freqüência absoluta
Freqüência relativa (%)
Oferecer gaze embebida em glicose 24 80,0
Conversar com o RN 23 76,6
Favorecer ambiente tranqüilo 19 63,3
Massagear o RN 17 56,6
Oferecer sucção não nutritiva 13 43,3
Oferecer água glicosada 11 36,6
Oferecer seio materno 7 23,3
A figura 4 ilustra que a maioria das enfermeiras (96,6%; p<0,0001) intervêm
no tratamento da dor por compreender que, desta forma, diminui-se o
sofrimento do RN.
96,6
83,3
53,3
30
0
20
40
60
80
100
Razões para o tratamento da dor
Fre
qü
ên
cia
de
Re
sp
os
tas
(%
)Diminui sofrimento do RN
Diminui estresse do RN
Melhora prognóstico do RN
Diminui estresse do cuidador
Figura 4. Motivos pelos quais as enfermeiras intervêm no tratamento da dor em RN. Aracaju, 2009.
Pelas respostas obtidas, foi possível identificar que poucas (16,6%;
p=0,0003) enfermeiras costumavam administrar analgésico, bem como solicitar
a sua prescrição ao profissional médico, durante a realização de procedimentos
executados por ele mesmo ou quando prestava assistência para o
acompanhamento de outro profissional de saúde. Para os procedimentos
notadamente realizados com maior freqüência (punção venosa, aspiração
traqueal e sondagem gástrica), observou-se a falta da utilização de analgesia
(Tabela 8).
Tabela 8. Procedimentos nos quais as enfermeiras costumam administrar analgésico ou solicitar prescrição para o RN. Aracaju, 2009.
Variável Freqüência absoluta
Freqüência relativa (%)
Curativos 15 50,0
Passagem de cateter percutâneo central 11 36,7
Punção venosa 2 6,7
Aspiração traqueal 1 3,3
Sondagem gástrica 1 3,3
Ao serem questionadas sobre a avaliação da dor em RN que não poderiam
expressar o parâmetro comportamental choro (nos casos específicos do uso da
ventilação mecânica), a maioria das participantes respondeu que,
especificamente nestas situações, avaliam a dor através da observação da
mímica facial (83,3%; p=0,0003) (Figura 5).
83,3
73,370
46,6
30
0
20
40
60
80
100
Parâmetros utilizados na
ventilação mecânica
Fre
qü
ên
cia
de
Re
sp
os
tas
(%
)
Mímica facial
Freqüência cardíaca
Saturação de oxigênio
Freqüência respiratória
Pressão arterial
Figura 5. Parâmetros utilizados pelas enfermeiras na avaliação de dor em RN com ventilação mecânica. Aracaju, 2009.
5.2 Dados relativos às avaliações
A análise dos dados relativos à primeira e à segunda avaliações utilizando a
escala NIPS, porém sem esclarecimento de parâmetros para sua interpretação,
revelou uma freqüência de 18 (30%) crianças diagnosticadas com a presença
de dor e 42 (70%) crianças diagnosticadas com a ausência de dor.
A análise da terceira e quarta avaliações, após esclarecimento sobre
parâmetros da escala NIPS, revelou um aumento do número de crianças
diagnosticadas com a presença de dor (n= 39, 65%) e uma diminuição do
número de crianças diagnosticadas com a ausência de dor (n= 21, 35%).
Verificou-se uma variação significativa na freqüência de diagnóstico de dor
antes e após esclarecimentos para interpretação da escala NIPS (p<0,0001),
sendo que dos RN com diagnóstico de dor na primeira e segunda avaliações
(30%), dois (11,1%) foram diagnosticados na terceira e quarta avaliações como
não tendo dor. Do mesmo modo, dos diagnosticados sem dor na primeira e
segunda avaliações (12%), 23 (54,8%) passaram a ter o diagnóstico de dor na
terceira e quarta avaliações (Figura 6).
810
21
18
2220
9
12
0
5
10
15
20
25
30
Avaliação 1
Diagnóstico da presença de dor
Cri
an
ças D
iag
no
sti
cad
as
Com Dor
Sem Dor
Figura 6. Variação na freqüência de diagnóstico de dor entre as avaliações. Aracaju, 2009.
Houve diferença na freqüência de erros e acertos das enfermeiras sobre o
diagnóstico de dor, entre as avaliações 1 e 2 e as avaliações 3, 4 e 5
(p=0,0003), podendo-se afirmar que os esclarecimentos de parâmetros de
interpretação da escala NIPS foi significativo (Figura 7).
53,3
83,3
93,3
73,3
16,7
6,7
46,7 53,3
46,7
26,7
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 5
Avaliação das Enfermeiras
Pe
rce
ntu
al d
e A
ce
rto
s (
%)
Acerto
Erro
Figura 7. Variação na freqüência de erros e acertos das enfermeiras sobre o diagnóstico de dor, entre as avaliações 1, 2, 3, 4 e 5. Aracaju, 2009.
Avaliação 2
Avaliação 3
Avaliação 4
Na avaliação 1, verificou-se um acerto de 46,7% (n=14) no diagnóstico da
dor, e na avaliação 2, o acerto foi de 53,3% (n=16). Não houve diferença
significativa entre o resultado da avaliação 1 e 2 (Teste de McNemar, p=0,77).
Comparando-se as avaliações 1 e 3, antes e após serem fornecidos
esclarecimentos sobre a escala NIPS, 46,7% das enfermeiras (n=14)
diagnosticaram corretamente a presença da dor, havendo um aumento deste
percentual, para 83,3% (n=25). Verificou-se diferença estatisticamente
significativa no acerto do diagnóstico (Teste de McNemar, p=0,01). Da mesma
forma, ao serem comparadas as avaliações 1 e 4, observa-se um aumento do
percentual de acerto de 46,7% (n=14) para 93,3% (n=28), observando-se
diferença estatisticamente significativa no acerto do diagnóstico (Teste de
McNemar, p=0,001).
Ao serem comparadas as avaliações 1 e 5, observa-se um aumento do
percentual de acerto de 46,7% (n=14) para 73,3% (n=22). Verificou-se também
uma diferença estatisticamente significativa no acerto do diagnóstico (Teste de
McNemar, p=0,005). Entre as avaliações 4 e 5, não houve diferença
estatisticamente significativa (Teste de McNemar, p=1).
6. DISCUSSÃO
Os resultados obtidos com a pesquisa permitem fazer uma análise
realçando dados relevantes em relação ao conhecimento do enfermeiro sobre
avaliação e manejo da dor em neonatos.
Estudos ressaltaram a necessidade de capacitação profissional sobre a
temática, viabilizando a prestação de uma assistência integral, contribuindo na
melhoria da assistência e qualidade de vida dos bebês (VENTURINI;
MARTINS, 2004; LAGO et al., 2007; SCOCHI et al., 2006; CHERMONT et al.
2003).
Participaram desta investigação 30 enfermeiras com média de idade 32,9 ±
6,9 anos. Os estudos de Porter et al. (1997) e He et al. (2006) relataram que a
avaliação feita por profissionais de saúde acerca da presença de dor em
crianças aumenta com o avanço da idade do observador. Entretanto, Balda et
al (2000) relataram não encontrar influência da idade do observador quando
avaliam a dor em pacientes pediátricos.
Verificou-se nos resultados encontrados que pouco mais da metade das
enfermeiras tinha de um a cinco filhos. Viana et al. (2006) e Christoffel e Santos
(2001) evidenciaram que a postura profissional da enfermeira sofre influência
da própria experiência de vida, uma vez que está mais sensibilizada para as
reações de dor do RN e da criança submetidos a um procedimento doloroso.
Viana et al. (2006) descreveram que a avaliação da enfermeira em relação
à dor da criança desencadeia-se pela sua sensibilidade e, para isto, ela traz à
lembrança a própria experiência dolorosa ou a de seu filho. Considerando
estas vivências, a enfermeira envolve-se com o cuidado, valorizando a situação
sofrida pela criança e sua família, uma vez que acredita na existência da dor.
Desta forma, passa a avaliá-la quando associa o diagnóstico, a hospitalização
e procedimentos pelos quais a criança está sendo submetida.
Em relação à formação profissional, observou-se que, dentre as enfermeiras
da amostra 66,6% possuíam curso de especialização nas áreas de
administração, auditoria e saúde coletiva e 16,7% estavam com seus cursos
em andamento. Apenas 16,7% possuíam somente o curso de graduação.
Nenhuma das profissionais possuía especialização em pediatria e
neonatologia. A especialização em pediatria e neonatologia tem por objetivo
capacitar enfermeiros para atender as necessidades bio-sócio-psico-culturais
da criança e a demanda do mercado de trabalho, bem como o desenvolvimento
do ensino e da pesquisa. Esta especialização, além de oferecer vantagens
para a assistência, tem proporcionado a redução de custos e aumento de
benefícios, buscando a elaboração de planos e estratégias capazes de gerar
soluções criativas, de alta resolutividade e qualidade na assistência à saúde da
criança (BARROS et al., 1998). O estudo de Dudley e Holm (1984) descreveu
que a preparação educacional do observador não exerce influência no
reconhecimento da dor no lactente. Entretanto, a pesquisa de Salanterä e Lauri
(2000) relatou que, quanto maior o grau de instrução do profissional de saúde,
mais precisa é a avaliação da dor. Halfens et al. (1990) acrescentaram ainda
que enfermeiros com maior conhecimento teórico diagnosticam melhor a dor
dos pacientes. Foi possível verificar na amostra, que a falta de especialização
em pediatria e neonatologia pode ter influenciado para a não avaliação
sistemática da dor.
Observou-se que a maior parcela da amostra apresentava um tempo de
graduação entre sete e nove anos e uma menor proporção com tempo inferior
a um ano. O estudo de Breau et al. (2006) demonstrou que a experiência
profissional não influencia a interpretação do observador no reconhecimento da
presença de dor na criança, entretanto, Burokas (1985) descreveu que os
profissionais de saúde, com maior experiência profissional, são mais sensíveis
ao reconhecimento da intensidade da dor. Da mesma forma, autores como
Balda e Guinsburg (2007) relataram que a experiência profissional e as
características pessoais e socioeconômicas do profissional responsável pelo
cuidado neonatal, podem influenciar na percepção da dor. Observou-se na
amostra que o tempo de formação profissional não influenciou na avaliação da
dor neonatal.
Em relação ao conhecimento sobre a avaliação e manejo da dor, o estudo
mostrou que todas as enfermeiras reconheceram que RN sente dor, utilizando
parâmetros comportamentais e fisiológicos para sua avaliação. Este achado
corrobora outras publicações (SCOCHI et al., 2006; SOUSA et al., 2006;
VIANA et al., 2006; CRESCÊNCIO et al., 2009). Os autores observaram que
100% dos profissionais de saúde também acreditavam na dor neonatal.
Apenas 10% das enfermeiras utilizavam a escala de dor NIPS para esta
avaliação. O achado corrobora Aquino (2004), onde o autor relatou que apenas
12% dos profissionais de saúde que atuavam nas UTIN no estado de Sergipe
utilizavam alguma escala de dor para sua avaliação.
Estudos realizados por Calasans (2006) e Diniz (2008) evidenciaram que a
não utilização de escalas de dor em neonatos se deve à indisponibilidade das
mesmas nos serviços ou pela falta de conhecimento dos profissionais para
utilizá-las. Foi possível verificar no estudo, que muito embora existisse a
disponibilidade da escala NIPS no serviço, o desconhecimento dos parâmetros
para sua interpretação promovia a não utilização da mesma quando no
reconhecimento e avaliação da dor.
Scochi et al. (2006) descreveram que os profissionais que atuam em UTIN
demonstraram conhecimento acerca das alterações apresentadas pelos RN
diante de estímulos dolorosos, descreveram as manifestações mais
comumente observadas, reconheceram situações potencialmente dolorosas e
os tratamentos utilizados para redução ou alívio da mesma, porém tinham
pouco conhecimento acerca do correto manuseio de um instrumento para
avaliação da dor.
Em relação aos parâmetros comportamentais utilizados para a avaliação da
dor em neonatos, o choro foi o mais utilizado. Este achado assemelha-se ao
estudo de Ribeiro (2003) e Sousa et al. (2006), em que se observou, ter sido
este parâmetro o mais utilizado pelas enfermeiras.
A alteração em mímica facial também foi citada em proporção considerável
(93,3%). Este achado está de acordo com outros estudos (CRESCÊNCIO et
al., 2009; CHERMONT et al., 2003). Os autores salientaram que a expressão
facial é considerada a resposta comportamental de maior valor na
caracterização da dor neonatal, uma vez que é específica e pode sempre ser
avaliada. Os estudos de Silva et al. (2004) e Guinsburg (1999) mostraram que
a expressão facial é o artifício considerado padrão-ouro para a mensuração da
dor nessa faixa etária.
Nossos achados mostraram que o movimento de membros foi utilizado
como parâmetro para a avaliação da dor. Este achado está de acordo com o
estudo de Scochi et al. (2006), em que a extensão e flexão dos membros
superiores e inferiores, o tônus muscular, agitação e irritabilidade foram
descritos como atividade motora diante de um estímulo doloroso. Stevens e
Franck (2001) e Branco et al. (2006b) destacaram que, dentre as respostas
comportamentais de dor no RN, os movimentos corporais fornecem
informações sobre o estresse e desconforto durante um procedimento
doloroso.
A investigação revelou, ainda, que as enfermeiras utilizam o aumento da
tensão muscular como parâmetro de avaliação da dor. Als (1982) relatou que o
neonato apresenta um desequilíbrio nos subsistemas neurocomportamentais
(autônomo, motor, de estados comportamentais, de atenção-interação e
regulador) quando submetido a processos dolorosos ou a uma
hiperestimulação. No sistema motor, este desequilíbrio pode acarretar uma
instabilidade, levando o RN a apresentar movimentos desorganizados e
alteração do tônus muscular.
Alencar et al (2005) relataram que a dor não tratada é capaz de gerar
conseqüências imediatas na criança como a alteração no ciclo sono-vigília,
Viana et al. (2006) verificaram que a interrupção do ciclo sono-vigília fisiológico
durante a hospitalização na UTIN gera ansiedade e maior suscetibilidade à dor.
Muito embora a pesquisa tenha revelado que as enfermeiras utilizavam a
alteração do ciclo sono-vigília como parâmetro de avaliação, este sinal não foi
relevante como parâmetro de observação para a dor neonatal.
Uma pequena parcela da amostra reconheceu a apatia como indicativo de
dor. Segundo Costenaro (2001), tanto o RN prematuro como o a termo pode
ser capaz de suportar a dor por um breve período, porém, quando ocorrem
estímulos adicionais, como ruídos, manuseios, iluminação e movimentação de
pessoas, o RN apresenta dificuldade de adaptação. Além do descompasso
biológico, essa dificuldade pode evoluir para um descompasso psicológico do
tipo apatia, interferindo significativamente na resposta do neonato a
procedimentos aos quais é submetido.
Em menor proporção, apenas um profissional utilizava o parâmetro
relaxamento muscular para a avaliação da dor. Barbosa e Valle (2006)
verificaram que profissionais médicos e enfermeiros não consideravam o
relaxamento muscular como possível sinal fisiológico de dor em RN.
Todas as enfermeiras relataram que o RN pode apresentar alterações em
parâmetros fisiológicos ao sentir dor, tais como taquicardia e aumento ou
diminuição da saturação periférica de oxigênio. Uma parcela da amostra
(56,6%) reconheceu o aumento ou diminuição da pressão arterial. Os achados
assemelham-se ao estudo de Crescêncio et al. (2009), em que o sistema
cardiovascular foi afetado pela dor neonatal, observando-se, sinais de
arritmias, hipertensão arterial e taquicardia no RN.
Poucas enfermeiras identificaram apnéia, aumento ou diminuição da
temperatura, sudorese palmar, bradipnéia e bradicardia como indicativos de
alterações de sinais vitais causados pela dor. Entretanto, os achados
encontrados contrastam com a literatura. Falcão e Silva (2008) e Guinsburg
(1999) identificaram que a apnéia, sudorese palmar e alterações de freqüência
respiratória estão entre os indicadores fisiológicos usados para avaliar a dor do
RN.
Em relação ao conhecimento sobre a escala de dor para avaliação em RN,
foi possível verificar que a maioria das enfermeiras desconhecia escalas para
este fim. Apenas a minoria conhecia entre uma e três escalas. Os achados
foram compatíveis com os encontrados na literatura. Chermont et al. (2003) e
Sousa et al. (2006) descreveram que o desconhecimento destas escalas é
preocupante, uma vez que as mesmas foram elaboradas desde o final da
década de 80 e vêm sendo amplamente referidas e recomendadas na
literatura. Os autores relataram que desconhecer os instrumentos de avaliação
da dor pode dificultar a sua identificação, dificultando, também, a adoção de
condutas adequadas que a minimizem.
Lago et al (2007) salientaram que a incapacidade de expressão e a
verbalização do sofrimento tornam o RN dependente da sensibilidade e da
empatia do cuidador. A utilização incipiente das escalas de dor impede a
uniformidade da avaliação, condicionando-a a experiências pessoais e a
vivências individuais de cada profissional, dificultando a intervenção efetiva no
alívio do sintoma.
Calasans (2006) acrescentou que a não utilização de escalas reflete uma
pouca valorização da dor e pouco entendimento do processo doloroso nesta
população, sendo a avaliação baseada em crenças individuais. Oliveira et al.
(2008) destacaram que o desconhecimento dos profissionais de saúde sobre a
escala de dor indica a necessidade de melhorar programas de treinamentos
sobre o tema.
Em relação a medidas de prevenção e tratamento da dor, observou-se que
as enfermeiras utilizavam, em maior proporção, o planejamento dos
procedimentos agressivos. Gaiva (2006) salientou que, dentre as várias
propostas de cuidar dos bebês hospitalizados, está a organização do cuidado.
O agrupamento de cuidados para reduzir ou eliminar a manipulação excessiva;
redução de luminosidade e ruídos; cuidados individualizados e envolvimento
dos pais nos cuidados têm o objetivo de eliminar danos na vida futura dessas
crianças.
Silva et al. (2007b) evidenciaram que o ambiente também interfere na
intensidade da resposta ao estímulo doloroso. Por isso, o ambiente deve ser
tranqüilo, sem muitos ruídos, com baixa luminosidade, promovendo o máximo
de conforto possível. É necessário que o profissional de enfermagem planeje a
assistência, proporcionando ao bebê e a sua família um ambiente tranqüilo e
acolhedor, apesar da situação de hospitalização vivenciada (REICHERT et al.,
2007).
A sucção de glicose era utilizada pela amostra como uma das medidas para
diminuir ou prevenir a dor do RN. Vários autores salientaram que o uso da
glicose é uma das medidas preventivas primordiais para o alívio da dor
neonatal (BUENO; SILVA, 2007; CLIFFORD et al., 2004; CIGNACCO, et al.
2009; HENNIG, et al, 2006; NEVES; CORRÊA, 2008; NÓBREGA et al., 2007;
VENTURINI; MARTINS, 2004; ZACONETA, 2005).
O estudo monstrou que as enfermeiras utilizaram, em menor proporção, a
sucção não nutritiva e a sucção de chupeta. Os achados encontrados
contrastam com a investigação realizada por Crescêncio et al (2009). Em seu
estudo, a sucção não nutritiva através do uso de chupeta ou dedo enluvado, foi
um dos métodos não farmacológicos de alívio da dor mais reconhecidos pelos
enfermeiros.
Para Pinelli et al. (2002), o emprego da sucção não nutritiva modula o
desconforto após o estímulo agressor, podendo ser utilizada em crianças a
termo e prematuras de alto risco, sem qualquer efeito negativo em curto prazo.
Os autores recomendaram que os enfermeiros utilizassem estes pacificadores
como medida para a redução da dor. Entretanto, a unidade hospitalar estudada
adota a filosofia de Hospital Amigo da Criança, desaconselhando o uso de
bicos artificiais ou chupetas no período pós-parto.
Em 1990, foi idealizada a “Iniciativa Hospital Amigo da Criança”, com a
finalidade de desenvolver a proteção, promoção e apoio ao aleitamento
materno (LAMOUNIER, 1998). Com vistas à redução do desmame precoce e
com base na modificação de rotinas hospitalares inadequadas à prática da
amamentação, foram normatizadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS)
e pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) as orientações
denominadas "Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno". O passo
nove desta normatização diz respeito ao não oferecimento de bicos artificiais
ou chupetas a crianças amamentadas ao seio (ARAÚJO et al, 2003;
LAMOUNIER, 2003).
Cotrim et al. (2002) destacaram que, dentre as crianças que usam chupeta,
há mais chance de interrupção do aleitamento materno exclusivo e de
desmame completo quando comparadas àquelas que não a usam.
Através de pesquisa em manuais e impressos utilizados na UTIN da
maternidade Nossa Senhora de Lourdes, foi possível identificar que uma das
atribuições do enfermeiro assistencial da unidade de neonatologia é a
prestação de assistência de enfermagem de forma sistematizada. Para tanto,
encontra-se em fase de implantação a Sistematização da Assistência de
Enfermagem (SAE) no setor. Com o intuito de avaliar a dor de maneira
sistematizada, abolindo o empirismo e o subtratamento, foi elaborado um
instrumento próprio para este fim (ANEXO D). Nele, está contida a escala NIPS
para a avaliação da dor neonatal. Entretanto, o estudo verificou que setenta por
cento das entrevistadas desconhecia o instrumento de avaliação utilizado no
serviço. Um percentual de vinte por cento não soube responder sobre a
existência de algum instrumento de avaliação e apenas uma pequena parcela
de dez por cento conhecia o instrumento.
Reppetto e Souza (2005) consideraram a falta de preparo para utilização da
SAE, a resistência na sua utilização e a não valorização deste método de
trabalho como sendo uma das dificuldades para a sua implementação.
Gonçalves et al. (2007) destacaram que, dentre as dificuldades para a
operacionalização da SAE, encontra-se a aceitação da aplicação dos
instrumentos adotados. Os enfermeiros justificaram tal fato com a escassez de
recursos humanos e a demanda de tempo para a coleta de dados,
preenchimento de formulários e a prescrição de enfermagem.
Observou-se, no estudo, que uma pequena parcela da amostra (20,1%)
avaliava a dor freqüentemente no decorrer da sua atividade profissional. A
literatura destacou que a freqüência das avaliações é assunto ainda em
discussão, sendo recomendada a sua avaliação a cada manipulação que
promova desconforto ou a cada procedimento considerado doloroso, na
suspeita de dor e a intervalos de quatro a seis horas (ANAND et al, 2001;
CLIFFORD et al., 2004; GALLO, 2003). Bueno et al. (2007) ressaltaram a
importância da avaliação da dor neonatal continuamente, sendo necessária a
utilização de escalas, treinamento e atualização da equipe.
O presente estudo verificou que as enfermeiras elaboravam plano de ação
quando reconheciam a presença da dor durante um procedimento sabidamente
doloroso. Como primeira escolha, verificou-se que a medida adotada era a
utilização da intervenção não-farmacológica. Este resultado difere dos achados
de Guimarães e Vieira (2008), em que foi observado o predomínio da utilização
de medidas farmacológicas em relação às não-farmacológicas para amenizar a
dor no RN.
Dentre as medidas não-farmacológicas mais comumente utilizadas no
tratamento e prevenção da dor, destacou-se a utilização de gaze embebida em
glicose. A literatura recomenda o emprego de soluções glicosadas por via oral
antes de pequenos procedimentos dolorosos (ETTLIN et al. 2006; GASPARDO
et al., 2005; GRADIN et al., 2002; NEVES et al., 2008; ROCHA et al., 2004;
SILVA et al. 2007c; VIDAL et al., 2005; YOWELL, 2004).
A minoria das enfermeiras utilizava a oferta do seio materno como medida
de alívio da dor. Nóbrega et al. (2007) descreveram a não utilização do
aleitamento materno previamente à realização do procedimento doloroso, como
medida de alívio à dor, justificando o achado pela gravidade das patologias
apresentadas pelos RN internados na UTIN.
Os resultados do presente estudo identificaram que pouco mais da
metade da amostra intervinha no tratamento da dor por compreender que,
desta forma, melhorava-se o prognóstico do RN. A pesquisa de Chermont et al.
(2003) mostrou que dentre os pediatras que atuavam com pacientes neonatais
na cidade de Belém, 44% avaliavam e tratavam a dor por compreenderem que
desta forma poderiam diminuir o estresse da criança. Apenas 20%
compreendiam haver melhora em seu prognóstico. Os achados de Aquino
(2004) demonstraram que 65% dos pediatras e neonatologistas que atuavam
em UTIN no estado de Sergipe, avaliavam e tratavam a dor com a finalidade de
diminuir o sofrimento do RN, sendo que somente 20% tratavam a dor por
compreenderem que havia melhora no prognóstico ou uma diminuição do
estresse da criança.
Poucas enfermeiras costumavam administrar analgésico, bem como
solicitavam a sua prescrição ao profissional médico durante a realização de
procedimentos realizados por elas mesmas, ou quando acompanhavam a
prestação de assistência por outro profissional de saúde. Chermont (2002) e
Chermont et al. (2003) descreveram que o uso de analgesia para os
procedimentos realizados no RN internado na UTIN ainda é muito pequeno.
Durante o procedimento de punção venosa, apenas 6,6% das entrevistadas
administravam medicação analgésica ou sedativa ou solicitavam sua
prescrição. Este achado assemelha-se a investigação realizada por Prestes et
al. (2005) que destacava a não administração de qualquer medicação
analgésica para o alívio da dor aguda durante os eventos dolorosos de
punções arteriais, venosas e capilares em RN internados em UTIN.
Nossos achados demonstraram que 83% das participantes avaliavam a dor
em RN que não poderiam expressar o parâmetro comportamental choro,
especificamente em uso de ventilação mecânica, através de observação da
mímica facial. A investigação de Chermont et al. (2003) registrou que a mímica
facial foi escolhida por 56% dos profissionais médicos que atuavam
exclusivamente em terapia intensiva para a avaliação da dor nestes casos.
Quando se compara a análise dos resultados entre as avaliações 1 e 2
(antes dos esclarecimentos sobre parâmetros de interpretação da escala NIPS)
e as avaliações 3, 4 e 5 (após esclarecimentos sobre os mesmos parâmetros),
verificou-se um aumento da freqüência do número de profissionais que
diagnosticaram corretamente a presença da dor. Meireles et al. (2004)
descreveram que as instituições de saúde necessitam de profissionais
capacitados, sendo que uma das estratégias para que isto ocorra é a educação
do funcionário no seu local de trabalho, facilitando a transformação do seu
potencial e melhorando a sua atividade prática. Lima et al. (2008) destacaram
que o aumento no número de profissionais com elevado percentual de acertos
após capacitação demonstrou o quanto ela é importante, devendo esta
ferramenta ser constantemente utilizada.
Davim et al. (1999) acrescentaram que, na profissão enfermagem, é
fundamental o processo de educação, por tornar os profissionais qualificados e
elevar a qualidade da assistência. Os autores salientaram que o processo
favorece o desenvolvimento pessoal, aumentando o nível de satisfação
profissional com melhora da produtividade.
7 CONCLUSÃO
Os achados deste estudo revelaram que as enfermeiras reconhecem a dor
neonatal por meio de parâmetros comportamentais e fisiológicos e utilizam
medidas não farmacológicas para amenizá-la.
Foi possível verificar que apesar de reconhecerem a dor neonatal, setenta
por cento das profissionais desconhecia qualquer escala para sua avaliação,
ou o instrumento de avaliação utilizado no serviço.
O presente estudo evidenciou o aumento do número de profissionais que
diagnosticaram a presença da dor durante as avaliações 3 e 4, mantendo-se o
percentual elevado na avaliação 5.
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS
É crescente a preocupação com os métodos de avaliação de dor neonatal e
com o aumento da sensibilidade dos profissionais de saúde envolvidos com o
cuidado prestado ao RN na UTIN, submetidos freqüentemente a procedimentos
dolorosos e estressantes.
Muito embora a sistematização da assistência de enfermagem seja de
fundamental importância por assegurar uma melhor qualidade da assistência,
as enfermeiras ainda não incorporaram a avaliação da dor em sua atividade
prática, tornando-se necessária a utilização de estratégias de treinamentos
sistemáticos para a promoção do estímulo ao emprego adequado da escala
para avaliação de dor adotada pelo serviço.
Tal fato nos leva a atestar o quão é importante a aplicação de técnicas para
treinamento da equipe, devendo esta ferramenta ser constantemente utilizada
no serviço, para que a dor possa ser avaliada e tratada sistematicamente.
Sendo a dor descrita como o quinto sinal vital, a grade curricular dos
graduandos de enfermagem poderá contemplar a sua avaliação, através do
conhecimento sobre escalas de dor em neonatologia.
Assim, enfermeiros habilitados, através do acesso à literatura específica
sobre a temática, serão capazes de mensurar a dor, avaliar a eficácia do
tratamento adotado ou escolher o melhor cuidado a ser prestado ao RN,
promovendo a melhoria da assistência, do prognóstico da criança e da
qualidade de vida dos bebês sob seus cuidados.
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Grupo inicial selecionável
(n= 70)
Recrutamento
Randomização
(n= 30)
Alocados
Avaliação 1 (n= 30)
Final do estudo
(n= 30)
Alocados
Avaliação 2 (n= 30)
Alocados
Avaliação 3 (n= 30)
Alocados
Avaliação 4 (n= 30)
Alocados
Avaliação 5 (n= 25)
Final do estudo
(n= 25)
Final do estudo
(n= 30)
Final do estudo
(n= 30)
Final do estudo
(n= 30)
Fluxograma 1. Fluxograma Consort .
Excluídos (n= 40)
Dentre eles:
● Não cumprem critério de inclusão (n= 40)
Perdas no seguimento
(n= 5)
APÊNDICE A QUESTIONÁRIO PARA LEVANTAMENTO DE DADOS
I- Dados Pessoais do Enfermeiro 1. Idade do profissional:____________
2. Sexo do entrevistado:
Masculino Feminino
3. Tem filhos Sim Não
4. Se respondeu sim a questão anterior, quantos filhos você tem?
1 2 3 4 5 Mais de 5 Não se aplica
5. Tempo de formação em anos:
Menos de 1 ano De 1 a 3 anos De 4 a 6 anos De 7 a 9 anos
10 e mais anos
6. Curso de pós-graduação latu sensu:
Sim Não Em andamento
7. Especialização em Pediatria:
Sim Não Em andamento
8. Especialização em Neonatologia:
Sim Não Em andamento
9. Curso de pós - graduação stricto sensu (mestrado e/ou doutorado)
Sim Não Em andamento
10. Tempo de serviço em UTI Neonatal:
Menos de 1 ano De 1 a 3 anos De 4 a 6 anos De 7 a 9 anos
Mais de 10 anos II - Conhecimento sobre dor
1. Recém-nascido sente dor?
Sim Não Não Sei
2. Se optou pelo item “não” na questão anterior, justifique sua resposta:
Recém-nascido não sente dor porque seu sistema nervoso é muito imaturo.
Mesmo que o recém-nascido sentisse dor, eles não poderia se lembrar da experiência.
Mesmo que o recém-nascido sinta ou se lembre da dor, isto não o causa dano.
Mesmo que o recém-nascido sinta ou se lembre de dor, e, até mesmo lhe sendo prejudicial; não posso lhe oferecer analgesia local ou sistêmica ou anestesia.
Não se aplica
3. Dos parâmetros comportamentais abaixo relacionados, quais você utiliza na avaliação de dor do recém-nascido?
Choro Mímica Facial Tensão Muscular Aumentada
Movimentos de Membros Apatia Relaxamento Muscular
Ciclo Sono/Vigília Alterado 4. Você utiliza parâmetros fisiológicos na avaliação da dor do recém-nascido?
Sim Não 5. Se respondeu sim à questão anterior, quais os parâmetros fisiológicos que você utiliza?
Taquicardia Bradicardia Apnéia Bradipnéia
Aumento ou diminuição da Saturação de Oxigênio
Sudorese Palmar Aumento ou diminuição da Temperatura
Aumento ou diminuição da Pressão Arterial Não se aplica
6. Você conhece escala de dor?
Sim Não 7. Se respondeu sim à questão anterior, quais as escalas de dor que você conhece?
NIPS
CRIES
PIPP
NFCS
SUN
LIDS
CHEOPS
NAPI
PAT
PAIN
COMFORT Score
IBCS
Não se aplica
8. Costuma utilizar alguma escala nas avaliações de dor do neonato?
Sim Não
9. Se respondeu sim à questão anterior, quais as escalas de dor que você costuma utilizar?
NIPS
CRIES
PIPP
NFCS
SUN
LIDS
CHEOPS
NAPI
PAT
PAIN
COMFORT Score
IBCS
Não se aplica
10. Das medidas citadas abaixo, qual (is) você utiliza para diminuir ou prevenir a dor em recém-nascidos?
Planejamento dos procedimentos agressivos
Período de sono sem Interferências – 3 hs Ambiente tranqüilo
Contato com os Pais Sucção não nutritiva Sucção de glicose
Sucção de chupeta Sucção ao seio materno Nenhum
III. Avaliação e Manejo da dor neonatal 1. Existe algum instrumento de avaliação da dor utilizado neste serviço?
Sim Não Não Sei 2. Se sim qual ou quais?
NIPS
CRIES
PIPP
NFCS
SUN
LIDS
CHEOPS
NAPI
PAT
PAIN
COMFORT Score
IBCS
Não se aplica
3. No decorrer de sua atividade profissional com que freqüência você avalia a dor no recém-nascido?
Nunca
Poucas vezes (1 vez por turno de trabalho)
Algumas vezes (entre 2 a 3 vezes por turno de trabalho)
Sempre (mais de 4 vezes por turno de trabalho)
4. Como você avalia a dor?
Utiliza escala de dor Parâmetro fisiológico Parâmetro comportamental 5. Ao reconhecer a dor no recém-nascido durante um procedimento sabidamente doloroso, você elabora algum plano de ação?
Sim Não Às vezes
6. Se respondeu sim ou às vezes à questão anterior, qual o plano de ação adotado?
Interrupção da intervenção dolorosa Uso de analgésicos
Medidas não-farmacológicas Não se aplica 7. Se respondeu medidas não-farmacológicas na questão anterior, quais medidas você utiliza no tratamento e prevenção da dor?
Oferece sucção não nutritiva
Oferece água glicosada
Oferece gaze embebida em glicose
Massageia o RN
Conversa com o RN
Favorece ambiente tranqüilo
Oferece seio materno
Não se aplica
8. Por que intervém no tratamento da dor?
Melhora prognóstico do RN Diminui sofrimento do RN
Diminui estresse do RN Diminui estresse do cuidador
9. Em quais procedimentos você costuma administrar ou solicitar prescrição de analgésico para o recém-nascido:
Punção venosa Curativos Aspiração traqueal
Passagem de cateter per cutâneo central Sondagem gástrica 10. Como você avalia a dor de um neonato que não pode expressar o
parâmetro comportamental choro (especificamente em uso de ventilação mecânica)?
Freqüência cardíaca Freqüência respiratória Pressão arterial
Mímica facial Saturação de oxigênio
APÊNDICE B
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado (a) como voluntário (a) a participar da pesquisa
“conhecimento e atitudes do enfermeiro a respeito da dor em neonatos” e
solicitamos a colaboração do senhor (a) para responder o questionário e
permitir que avaliemos as suas características e os seus conceitos.
O senhor (a) deverá estar ciente de que tem direito a esclarecimentos a
qualquer momento em que os mesmos se fizerem necessários, que tem plena
liberdade de recusar a sua participação desta pesquisa, ou, mesmo tendo
aceitado e assinado este termo, de excluir seu consentimento, no todo ou em
parte dos dados em qualquer fase do processo, sem que disso resulte algum
prejuízo, e que os dados são confidenciais e serão mantidos em sigilo,
conforme assegura a Resolução n° 196, de 10 de outubro de 1996/CONEP.
Este trabalho não possui fins lucrativos e todas as informações serão
confidenciais de modo que o nome do (a) senhor (a) não aparecerá em
nenhum relatório ou artigo.
Estando o senhor (a) de acordo em participar da pesquisa deverá assinar
no final desta página.
Desde já agradecemos a sua colaboração voluntária
Aracaju, _____de _____________ de 200__
________________________________________________
Assinatura do Entrevistado
_______________________________________________
Assinatura do Pesquisador
Investigadora: Záira Moura da Paixão Freitas Telefone: 32461939
ANEXO A
Escala comportamental de dor para recém nascidos NIPS
Parâmetro 0 1 2
Expressão facial Relaxada Contraída -
Choro Ausente “Resmungos” Vigoroso
Respiração Relaxada Diferente do basal -
Braços Relaxados Fletidos / Estendidos -
Pernas Relaxadas Fletidas / Estendidas -
Estado de
consciência
Dormindo / Calmo Desconfortável -
Significado da pontuação: 0 sem dor; 1 - 2 dor fraca; 3 - 5 moderada; 6 - 7 dor forte
Fonte: VIANA, D.L.; DUPAS, G.; PEDREIRA, M.L.G. A avaliação da dor da criança pelas enfermeiras na Unidade de Terapia Intensiva. J Pediatr, v. 28, n.
4, p. 251-61, 2006.
ANEXO B
Documento de aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética da
Maternidade Nossa Senhora de Lourdes
ANEXO C
Documento de aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em
Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Sergipe (UFS)
ANEXO D
Instrumento utilizado na Sistematização da Assistência de Enfermagem da Unidade de Terapia Neonatal da Maternidade Nossa Senhora de Lourdes (frente)
Instrumento utilizado na Sistematização da Assistência de Enfermagem da Unidade de Terapia Neonatal da Maternidade Nossa Senhora de Lourdes (verso)