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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA DOUTORADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE TATIANE CRISTINA MARQUES INDICADORES DE ESTRUTURA E PROCESSO NA IMPLEMENTAÇÃO DE UM SERVIÇO DE REVISÃO DA FARMACOTERAPIA EM AMBULATÓRIO ARACAJU 2015
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
DOUTORADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
TATIANE CRISTINA MARQUES
INDICADORES DE ESTRUTURA E PROCESSO NA
IMPLEMENTAÇÃO DE UM SERVIÇO DE REVISÃO DA
FARMACOTERAPIA EM AMBULATÓRIO
ARACAJU
2015
TATIANE CRISTINA MARQUES
INDICADORES DE ESTRUTURA E PROCESSO NA
IMPLEMENTAÇÃO DE UM SERVIÇO DE REVISÃO
DA FARMACOTERAPIA EM AMBULATÓRIO
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Doutora em Ciências da Saúde.
Orientador:Prof. Dr. Divaldo Pereira de Lyra Júnior
ARACAJU
2015
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA BISAU
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
M357
Marques, Tatiane Cristina
Indicadores de estrutura e processo na implementação de um serviço de revisão da farmacoterapia em ambulatório. / Tatiane Cristina Marques; orientador Divaldo Pereira de Lyra Júnior. – Aracaju, 2015.
155 f.
Tese (doutorado em Ciências da Saúde) – Universidade Federal de Sergipe, 2015.
1. Indicadores de qualidade. 2. Ambulatório. 3. Relações interprofissionais. 4. Medicamentos. I. Lyra Júnior, Divaldo Pereira de, orient. II. Título.
CDU 616
TATIANE CRISTINA MARQUES
INDICADORES DE ESTRUTURA E PROCESSO NA
IMPLEMENTAÇÃO DE UM SERVIÇO DE REVISÃO DA
FARMACOTERAPIA EM AMBULATÓRIO
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Doutora em Ciências da Saúde.
Aprovada em:__/__/__
_________________________________________
Orientador: Prof. Dr. Divaldo Pereira de Lyra Júnior
_________________________________________
Examinador 1: Profª. Drª. Sabrina Joany Felizardo Neves
_________________________________________
Examinador 2: Prof. Dr. Alfredo Dias de Olveira Filho
_________________________________________
Examinador 3: Profª. Drª. Jullyana de Souza Siqueira Quintans
_________________________________________
Examinador 4: Prof. Dr. Adriano Antunes de Souza Araujo
PARECER
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ao Pedro, filho amado e minha continuidade.
AGRADECIMENTOS
À Deus
Por ter me dado a vida e sabedoria para enfrentar todos os desafios e, ainda, permitir vivenciar
momentos de felicidade como este.
Aos meus pais Jose Mario e Maria Cecilia
Vocês são meus exemplos de vida e a razão dessa conquista! Faltam palavras para expressar o
tamanho da minha gratidão por ter vocês como meu alicerce me apoiando com muito amor.
Querida mamãe obrigada por deixar sua casa para cuidar e se dedicar a mim e ao meu filho
com tanto carinho. Querido papai obrigada pelo amor e por todo sacrifício que sempre fez e
continua fazendo para me ver feliz.
Ao meu marido Rodrigo
Amado e eterno companheiro, seu incentivo, apoio, cumplicidade, paciência e carinho me
tornaram forte e segura para buscar aquilo que almejava conquistar. Obrigada por
compartilhar comigo sua vida e as nossas conquistas. Sonhamos, crescemos, aprendemos e
formamos uma família juntos nesses anos de doutorado, portanto esse título também pertence
a você.
Ao meu filho Pedro
Meu amor incondicional! Ao me proporcionar a oportunidade de ser mãe permitiu
experimentar um sentimento sublime que transborda felicidade. Obrigada pela alegria diária
que ilumina minha vida e me encoraja.
Aos meus familiares
Meu querido irmão Flavio, estimados avós Zulmira e Lazaro, madrinha, Yan, Amanda, tios e
tias, primos e primas, família Affonso dos Santos, Jose Ricardo, Nicinha, Tati, Fabiano e
sobrinhos, obrigada por torcerem e vibrarem com minhas conquistas mesmo estando
distantes.
Ao meu orientador Divaldo
Dedico imensa gratidão por ser meu amigo e também o professor que me inspirou a imergir
no mundo científico da pesquisa voltada ao cuidado. Sempre recordarei daquele que confiou
em mim e por duas vezes me fez sair da zona de conforto e me dedicar àquilo que realmente
acredito. É um prazer inenarrável estar aqui e compartilhar contigo a alegria dessa conquista.
Ao meu querido amigo Divaldo só posso dizer: - Muito obrigada pois valeu a pena!
Ao LEPFS
Pela missão de formar profissionais para o cuidado ao paciente. Agradeço a todos que me
acolheram e encantaram cotidianamente ao demonstrar satisfação, empenho e dedicação na
busca por um profissional farmacêutico humanizado com olhar voltado ao uso racional de
medicamentos. Com vocês compartilhei conhecimentos, aprendizados, indignações e
principalmente vitórias. Obrigada professor Wellington, Alfredo, Chiara, Giselle, Blicie,
Daniel, Alessandra, Elisdete, Izadora, Carina, Tamara, Luciana, Genival, Rafaella, Luiza,
Chica, Aline, Thaci, Thelma, Paty, Ana Patricia, Carol.
Às amigas cujo “compromisso é com a felicidade”
Giselle, Alessandra, Izadora, Chiara e Elisdete vocês preencheram o vazio causado pela
distância da minha família e como irmãs me fizeram sentir querida e acolhida. Obrigada por
estarem comigo nos momentos de alegria e principalmente dividirem comigo as angústias.
Carregarei vocês pra sempre no meu coração!
Aos meus pupilos Genival, Rafaella e Luiza
Vocês são responsáveis por tudo isso! Além da imensa ajuda que deram na construção desse
trabalho vocês também me incentivaram cotidianamente. A paixão e o brilho nos olhos de
vocês me fez ter certeza que estava no caminho certo e persistir trabalhando na construção
desse trabalho. Agora que experimentei a maternidade posso afirmar com convicção que
tenho vocês como filhos. Muito obrigada por entrarem na minha vida!
Ao Serviço de Cuidados Farmacêuticos
Por ter permitido colocar em prática o que sempre imaginei como farmacêutica. Fui agraciada
por ter trabalhado com estagiários que muito me ensinaram e fizeram renovar as energias
cotidianamente para seguir em frente com entusiasmo. De maneira especial agradeço aos
desbravadores que sonharam comigo desde o início do serviço: Rodrigo, Carina, Adelson,
Alysson, Genival e Rafaella.
Aos Professores Roque e Amélia
Que foram verdadeiros mestres me ensinando a arte de cuidar e ensinar. Obrigada por terem
confiado a mim tamanha responsabilidade. Minhas manhãs não serão mais as mesmas sem o
convívio com vocês.
Aos pacientes do Serviço de Cuidados Farmacêuticos
Grandes protagonistas desta tese, que muito me ensinaram e fizeram todo o trabalho valer a
pena.
Aos professores da banca examinadora da qualificação e defesa
Prof. Roque, Profa Mairim, Profa Sabrina, Profa Jullyana, Prof. Alfredo, Prof. Adriano,
obrigada pelas valiosas contribuições e disponibilidade. Vocês foram cuidadosamente
escolhidos e para mim é uma honra tê-los como os examinadores da minha tese.
À Universidade Federal de Sergipe e à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal do
Ensino Superior (CAPES)
Pela concessão da bolsa de Doutorado e pelo apoio para a realização desta pesquisa.
RESUMO
INDICADORES DE ESTRUTURA E PROCESSO NA IMPLEMENTAÇÃO DE UM SERVIÇO DE REVISÃO DA FARMACOTERAPIA EM AMBULATÓRIO. Tatiane Cristina Marques, Aracaju, 2015. Introdução. O estudo da qualidade e da implementação de serviços de saúde configura um importante instrumento de mudança e incentivo para que os serviços de atenção à saúde, como os serviços farmacêuticos, cumpram padrões mínimos e promovam uma renovação da sua cultura de trabalho. No Brasil, entretanto o desenvolvimento e a avaliação da qualidade de serviços como a Revisão da Farmacoterapia ainda é incipiente e precisa ser implementada visando aprimorar as práticas de cuidado ao paciente. Objetivo. Avaliar indicadores de estrutura e processo na implementação de um serviço de Revisão da Farmacoterapia no ambulatório de um Hospital Universitário. Metodologia. O estudo foi estruturado em três etapas, de fevereiro de 2012 a março de 2015. A primeira correspondeu a uma pesquisa de desenvolvimento metodológico, na qual indicadores de estrutura e processo foram reunidos da literatura nacional e internacional para serem utilizados na avaliação do Serviço de Revisão da Farmacoterapia. A segunda etapa correspondeu tradução para o português e adaptação transcultural para o Brasil da “Scale of Attitudes Toward Physician-Pharmacist Collaboration”. A terceira etapa correspondeu a um estudo longitudinal que avaliou o processo de um modelo colaborativo de serviço de Revisão da Farmacoterapia no ambulatório de um Hospital Universitário de Sergipe. Resultados. A partir da literatura (etapa 1) foram levantados, no estudo, 28 indicadores de estrutura divididos nos critérios: instalações físicas, recursos humanos, recursos materiais, documentação e financiamento. A avaliação dos indicadores de estrutura do serviço de Revisão da Farmacoterapia do ambulatório estudado revelou que o mesmo atendeu a maioria dos critérios apresentados. Quanto ao processo foi possível reunir 54 indicadores divididos em duas categorias: 21 indicadores técnico-gerencias e 33 técnico-assistenciais. Da segunda etapa resultou uma escala traduzida e adaptada para o português do Brasil usada para avaliar as atitudes colaborativas de farmacêuticos e médicos. Na terceira etapa, a análise do serviço de Revisão da Farmacoterapia verificou que 146 pacientes foram atendidos em média 2,1±1,1 vezes durante o estudo. As prescrições médicas desses pacientes continham 3,3±1,9 medicamentos e 24,5% das mesmas tinham cinco ou mais medicamentos. No estudo foram identificados 366 problemas relacionados ao uso de medicamentos (PRMs) sendo a maioria de necessidade (67,5%) e foi observado que os pacientes que tiveram 4 a 5 atendimentos farmacêuticos tem 1,14 vezes mais probabilidade de terem seus PRMs identificados (χ2= 33,83; p<0,0001). Ademais, a análise demonstrou que os pacientes que tiveram entre 1 a 2 atendimentos farmacêuticos apresentaram 1,22 vezes mais probabilidade de não terem seus PRMs resolvidos quando comparado ao grupo com mais de 3 atendimentos farmacêuticos (χ2= 3,44; p<0,05). Neste estudo ainda foram notificadas 173 intervenções farmacêuticas, das quais 52,6% foram destinadas aos médicos, 46,2% aos estudantes de Medicina e a maioria delas (98,7%) foi aceita. Conclusão. Os indicadores de estrutura e processo reunidos podem ser utilizados para avaliar a implementação do Serviço de Revisão da Farmacoterapia. O farmacêutico pode colaborar com os médicos identificando e resolvendo PRMs, bem como auxiliando no monitoramento e na tomada de decisão sobre a farmacoterapia, beneficiando o paciente.
Descritores: Conduta do tratamento medicamentoso; Indicadores de qualidade em Assistência a Saúde; Ambulatório; Implementação; Atitudes colaborativas; Relações interprofissionais.
ABSTRACT
STRUCTURE AND PROCESS INDICATORS IN THE IMPLEMENTATION OF MEDICATION REVIEW SERVICE IN AMBULATORY CARE. Tatiane Crisitina Marques, Aracaju, 2015.
Introduction.The study of quality of health services constitutes a major change tool and incentive for health care services, such as pharmaceutical services, meet minimum quality standards and promote a renewal of its work culture. In Brazil, however the development and evaluation of the quality of services such as Medication Review is still in its infancy and needs to be implemented aiming to improve the practices of patient care. Aim. Evaluate structure and process indicators in the implementation of Medication Review services of the ambulatory of a university hospital. Methods. The study was structured in three stages from February 2012 to March 2015. The first stage corresponded to a methodological development research, in which structure and process indicators were collected from national and international literature for use in evaluating the Medication Review services.The second stage corresponded to translation to Portuguese and the transcultural adaptation to Brazil of “Scale of Attitudes Toward Physician-Pharmacist Collaboration”. The third stage corresponded to a longitudinal study evaluating the process of a collaborative practice model of Medication Review service in the ambulatory of a University Hospital of Sergipe. Results. From the literature (stage 1) were surveyed in the study, 28 indicators divided into structure criteria: physical installations, human resources, material resources, documentation and financing. The evaluation of the structural indicators of Medication Review service showed that the ambulatory has met most of the criteria submitted. About the process was able to gather 54 indicators divided into two categories: 21 technical-managerial indicators and 33 technical-assistance indicators. The second stage resulted in a translated and adapted scale for the Portuguese of Brazil used to evaluate the collaborative attitudes of pharmacists and physicians. In the third stage, the analysis of Medication Review service found that 146 patients were treated on average 2.1 ± 1.1 times during the study.The prescriptions of these patients contained3,3±1,9 drugs and24,5% of them had five or more drugs. The study identified 366 drug therapy problems (DTPs) and most frequent was a indication category (67,5%) and it was observed that patients who have had four to five pharmaceutical consultations has 1.14 times more likely to have identified their DTPs (χ2= 33,83; p<0,0001). Moreover, the analysis showed that patients who had between 1-2 pharmaceutical consultations had 1.22 times more likely to have not resolved their DTPs when compared to the group with more than 3 pharmaceutical consultations (χ2= 3,44; p<0,05). This study also reported 173 pharmaceutical interventions, of which 52,6% were intended for physicians, 46,2% for students of medicine and the most of them were accepted (98,7%). Conclusion. The structure and process indicators may be used to evaluate the implementation of Medication Review service. The pharmacist can collaborate with physicians identifying and solving DTPs, as well as assisting in the monitoring and decision making on pharmacotherapy, benefiting the patient.
Keywords: Medication Therapy Management; Quality indicators, health care; Ambulatory care; Implementation research; Cooperative behavior; Interprofessional relations.
LISTA DE TABELAS
CAPÍTULO I
Table 1. Structure indicators for implantation of the Medication Review Service...……… 51
CAPÍTULO II
Table 1. Process indicators for Medication Review Services, technical-managerial
category…………………………………………………………….....................................
75
Table 2. Process indicators for Medication Review services, technical assistance
category…………………………………………………………………………………….
77
CAPÍTULO III
Table 1. Agreement of the expert panel A (n=6) and B (n=5) with the translated and
original version of the Scale of attitudes toward Physician-Pharmacist collaboration.........
86
Table 2. Some modifications conducted by the expert panel "A" on the instrument "Scale
of Attitudes Toward Physician-Pharmacist Collaboration"………………………………...
87
Table 3. Sample characteristics. ……………………..…………………………………..... 87
Table 4. Results of the pre-test analysis (n=80). ……………………..………………….... 88
Table 5. Final modifications conducted on the instrument "Scale of Attitudes Toward
Physician-Pharmacist Collaboration"………..………………………………………..……
89
CAPÍTULO IV
Tabela 1. Distribuição dos tipos de PRMs identificados segundo a variável atendimento.. 103
Tabela 2. Distribuição do número de PRMs identificados no T0 e T1segundo a variável
número de atendimentos.....................................…………………………….......................
103
Tabela 3. Distribuição dos desfechos dos PRMs segundo a variável número de
atendimentos. ....................................…………………..…………………………………..
104
Tabela 4. Tipos de orientações farmacêuticas fornecidas aos pacientes atendidos em um
serviço de Revisão da Farmacoterapia no ambulatório de Clínica Médica...........................
105
Tabela 5. Tipos de intervenções farmacêuticas realizadas por um serviço de Revisão da
Farmacoterapia junto aos prescritores do ambulatório de Clínica Médica. ………………..
105
LISTA DE FIGURAS
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Figura 1. Taxonomia dos métodos utilizados para medir qualidade em saúde.................... 27
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................ 15
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA.......................................................................... 21
2.1 Implementação e avaliação da qualidade de serviços de saúde................................. 22
2.2 Serviços clínicos farmacêuticos ............................................................................... 29
2.3 Serviço de Revisão da Farmacoterapia...................................................................... 33
2.4 Colaboração entre farmacêuticos e médicos.............................................................. 36
2.5 Instrumentos de avaliação da colaboração entre farmacêuticos e médicos............... 38
2.6 Adaptação transcultural e validação de instrumentos................................................ 40
3 OBJETIVOS............................................................................................................. 43
3.1 Objetivo geral............................................................................................................ 44
3.2 Objetivos específicos................................................................................................. 44
4 RESULTADOS........................................................................................................ 45
4.1 CAPÍTULO I: Quality indicators to Medication Review services: evaluation of
the structure...............................................................................................................
46
4.2 CAPÍTULO II: Process indicators to quality management of Medication Review
services: a Delphi study.............................................................................................
62
4.3 CAPÍTULO III: Translation and cross-cultural adaptation to Brazil of the Scale of
Attitudes Toward Physician-Pharmacists Collaboration..........................................
80
4.4 CAPÍTULO IV: Avaliação do processo de implementação de um serviço de
Revisão da Farmacoterapia: estudo piloto.................................................................
94
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................. 117
5.1 Conclusão geral.......................................................................................................... 118
5.2 Perspectivas............................................................................................................... 119
6 REFERÊNCIAS....................................................................................................... 120
7 APÊNDICES............................................................................................................ 130
7.1 APÊNDICE A: Termo de consentimento livre e esclarecido .................................. 131
7.2 APÊNDICE B: Instrumento para orientação dos pacientes do estudo piloto........... 133
7.3 APÊNDICE C: Instrumento de coleta de dados do estudo piloto............................ 134
8 ANEXOS................................................................................................................... 139
8.1 ANEXO A: Comprovante de publicação do artigo................................................... 140
8.2 ANEXO B: Comprovante de submissão e regras de publicação .............................. 141
8.3 ANEXO C: Versão original da Scale of attitudes toward physician-pharmacist
collaboration..............................................................................................................
153
8.4 ANEXO D: Parecer consubtanciado do Comitê de Ética em Pesquisa..................... 154
15
INTRODUÇÃO
16
1 INTRODUÇÃO
A implementação de sistemas para a gestão de serviços de saúde e atividades
profissionais inclui todo o conjunto de estratégias e apoio necessário para que as atividades
sejam executadas de maneira eficiente e efetiva (OLIVEIRA et al., 2010; PETERS et al.,
2013). Desse modo, apesar de ser considerado um termo abstrato e imerso por questões
subjetivas, a qualidade em saúde pode ser entendida como o grau em que os cuidados ao
paciente aumentam a possibilidade de recuperação e, ao mesmo tempo, reduzem a
probabilidade da ocorrência de eventos indesejados (JOINT COMMISSION ON
ACCREDITATION OF HEALTHCARE, 1989; SEDLAR et al., 2015).
A evidência em relação à qualidade na implementação de serviços em saúde é exigida
nos mais diversos níveis, seja pelos consumidores, provedores e agências reguladoras,
aumentando a demanda por processos de medidas de cuidado (HILLEN et al., 2015; MAINZ,
2003). Assim, uma das ferramentas destinadas a monitorar a qualidade de um serviço é o
emprego de indicadores, visando o acesso à efetividade, eficiência, confiabilidade e
completude dos processos de trabalho, se constituindo em uma prática valiosa para avaliação
dos serviços de saúde (RUBIN; PRONOVOST; DIETTE, 2001).
Nesse contexto, um dos referenciais de qualidade em saúde mais influente e utilizado é
o proposto por Donabedian (1988), no qual os métodos para avaliação poderiam ser divididos
com base em três eixos: estrutura, processo e resultado (DE BIE et al., 2011; KIRWIN et al.,
2012; NAU, 2009; RADEMAKERS; DELNOIJ; DE BOER, 2011; SURUR et al., 2015). O
eixo estrutura corresponde às características estáveis dos serviços de saúde, como
equipamentos, instalações, recursos humanos e financeiros. O processo, por sua vez, envolve
a interação entre o profissional de saúde e o usuário, e o resultado diz respeito ao efeito da
atenção dispensada na saúde da população atendida (DONABEDIAN, 1988).
Baseado nesse referencial teórico pode ser notado que ocorrem maiores preocupações
com a implementação de serviços clínicos farmacêuticos qualificados, assim como no modo
como fazer a avaliação dos mesmos (ESHETU; GEDIF, 2011; SANTOS JÚNIOR, 2015;
SURUR et al., 2015). De maneira geral, é possível perceber que a implementação deve
proporcionar maior acessibilidade e sustentabilidade de serviços de saúde à população.
Segundo Halsall e colaboradores (2008), os serviços devem ser efetivos para resolver os
17
problemas relacionados à farmacoterapia e, ainda, promover percepção positiva ou satisfação
dos pacientes com os cuidados recebidos, considerando a tríade: estrutura, processo e
resultado.
Na fase inicial da implementação de serviços clínicos farmacêuticos, é necessário o
desenvolvimento de estudos sobre a estrutura para identificar as condições existentes e as
mudanças necessárias para permitir a execução das fases subsequentes, que incluem os
processos e resultados (RADEMAKERS; DELNOIJ; DE BOER, 2011). O conceito atribuído
aos serviços clínicos farmacêuticos contempla a variedade de intervenções desenvolvidas pelo
farmacêutico para otimizar a farmacoterapia do paciente. Tal serviço pode ser definido como
"qualquer atividade em que os farmacêuticos usam seus conhecimentos e habilidades
profissionais para melhorar a farmacoterapia e a gestão da doença, por meio da interação com
o paciente ou com outro profissional de saúde (CIPOLLE; STRAND; MORLEY, 1998).
A recente proliferação do serviço de manejo da farmacoterapia oferecidos nos Estados
Unidos da América tem colocado a atenção voltada aos farmacêuticos com a oportunidade de
atuarem nos cuidados com os pacientes. Desse modo, o resultado das atividades do
farmacêutico comunitário no manejo das doenças é reforçado quando há efetiva relação de
trabalho colaborativo entre estes e médicos (BRYANT et al., 2011; HIRSCH et al., 2014;
RAMZY et al., 2015; SNYDER et al., 2010). Ainda segundo Snyder e colaboradores (2010),
a prática colaborativa pode tornar a farmacoterapia mais efetiva e com melhores resultados
para os pacientes. Atualmente, o trabalho de equipes interprofissionais tem sido reconhecido
por proporcionar melhorias nos serviços de saúde e consequentemente evitar erros que
poderiam prejudicar a prestação do cuidado ao paciente (VAN et al., 2012).
No Brasil, por sua vez, novas legislações e documentos têm sido aprovados
vislumbrando normatizar as atribuições clínicas e estimulando participação mais ativa do
farmacêutico no cuidado ao paciente (BRASIL, 2014; CONSELHO FEDERAL DE
FARMÁCIA, 2013). Todavia, a literatura demonstra que a formação dos profissionais da
saúde ao longo do tempo foi constituída por saberes especializados, alheios ao debate crítico
sobre os sistemas de estruturação do cuidado, distanciando-se do conhecimento partilhado
coletivamente e se concentrando no engessamento disciplinar que propicia conhecimentos
densos e limitados (CECCIM, FEUERWERKER, 2004; DA SILVA, 2008; MESQUITA et
al., 2015).
18
Apesar dos avanços, os serviços clínicos farmacêuticos, como a Revisão da
Farmacoterapia, ainda não foram estabelecidos como uma prática rotineira entre os
farmacêuticos brasileiros (REIS et al., 2015; SANTOS JÚNIOR, 2013; ZANELLA;
AGUIAR; STORPIRTIS, 2015). Pereira e Freitas (2010) afirmam que no Brasil há
farmacêuticos, isoladamente, que buscam alternativas para desenvolver serviços clínicos,
sendo que a maior parte destes estudos está vinculada às universidades e a seus docentes, que
buscam propor e consolidar modelos de cuidados ao paciente. Portanto, é necessário que estas
ações deixem de ser iniciativas individuais e passem a ser institucionalizadas, resultando em
modelo de atuação que possa ser validado e reproduzido em outros serviços (AGUIAR, 2015;
BRITO, 2015).
Nesse cenário, a partir de 2011 no ambulatório do Hospital Universitário da
Universidade Federal de Sergipe teve início o processo de implantação e implementação do
Serviço de Cuidados Farmacêuticos. O modelo proposto para o ambulatório foi pautado nos
referencias dos serviços de Revisão da Farmacoterapia e da colaboração interprofissional e
permitiu propor indicadores capazes de avaliar a qualidade desses serviços. O êxito na
prestação do serviço fez com o mesmo fosse incorporado às atividades do ambulatório e
gerou a contratação em 2014 de profissional farmacêutico para permanência dos atendimentos
após a finalização do estudo. Ademais, desde 2012 o local representa uma opção de campo de
estágio para estudantes do curso Farmácia, contribuindo assim para formação de recursos
humanos voltados aos serviços clínicos farmacêuticos. Destarte, o presente estudo teve como
foco reunir e avaliar indicadores de estrutura e processo para implementação de um Serviço
de Revisão da Farmacoterapia em ambulatório.
19
Estrutura da Tese
Esta tese foi estruturada em:
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA – consiste em uma organização prévia dos assuntos
abordados no presente estudo. Neste tópico são abordados os temas:
• Implementação e avaliação da qualidade de serviços de saúde;
• Serviços clínicos farmacêuticos;
• Serviço de Revisão da Farmacoterapia;
• Colaboração entre farmacêuticos e médicos;
• Instrumentos de avaliação da colaboração entre farmacêuticos e médicos;
• Adaptação transcultural e validação de instrumentos.
CAPÍTULO 1 - este capítulo foi desenvolvido em formato de artigo intitulado
“QUALITY INDICATORS TO MEDICATION REVIEW SERVICES: EVALUATION OF
THE STRUCTURE”, seguindo as normas do periódico científico no qual foi publicado
(SANTOS JÚNIOR et al., 2015). Neste capítulo foram apresentados os resultados da busca de
indicadores de estrutura para serviços de Revisão da Farmacoterapia.
CAPÍTULO 2 - foi desenvolvido em formato de artigo intitulado “PROCESS
INDICATORS TO QUALITY MANAGEMENT OF MEDICATION REVIEW SERVICES:
A DELPHI STUDY”, conforme as normas do periódico científico Implementation Science ao
qual foi submetido. Neste capítulo foram apresentados os resultados do levantamento de
indicadores de processo para avaliação de serviços de Revisão da Farmacoterapia.
CAPÍTULO 3 - também foi desenvolvido em formato de artigo intitulado
“TRANSLATION AND CROSS-CULTURAL ADAPTATION TO BRAZIL OF THE
SCALE OF ATTITUDES TOWARD PHYSICIAN-PHARMACISTS COLLABORATION”, que
será submetido ao periódico científico Journal of Interprofessional Care. Neste capítulo foi
apresentado o processo de tradução e adaptação transcultural para a língua portuguesa do
Brasil da Escala de Atitudes Colaborativas entre Farmacêuticos e Médicos que pode ser usada
para avaliação de profissionais e estudantes de Farmácia e Medicina.
20
CAPÍTULO 4 - corresponde ao artigo intitulado “AVALIAÇÃO DO PROCESSO DE
IMPLEMENTAÇÃO DE UM SERVIÇO DE REVISÃO DA FARMACOTERAPIA:
ESTUDO PILOTO”, que será submetido para publicação no periódico científico BMJ Quality
and Safety. Neste artigo foram apresentados os resultados da avaliação do processo de um
serviço de Revisão da Farmacoterapia colaborativo entre farmacêuticos e médicos.
21
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
22
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 Implementação e avaliação da qualidade de serviços de saúde
Nas últimas décadas, a expansão das pesquisas de implementação de serviços de saúde
tem contribuído nas decisões sobre políticas públicas e no desenvolvimento de programas
mais eficientes (PETERS et al., 2013). A pesquisa com foco em estratégias de implementação
podem ser definidas como "métodos ou técnicas utilizadas para melhorar a adoção,
implementação e sustentabilidade de um programa clínico ou prática" (POWELL et al.,
2015). Ademais, a implementação corresponde ao processo de colocar em prática ou integrar
inovações envolvendo a avaliação das estratégias e os efeitos de uma intervenção clínica
sobre resultados relevantes. Os conceitos sobre implementação englobam o processo
operacional (dividido em uma série de estágios ou etapas), os domínios (grupos ou níveis de
influências) e mais três elementos: fatores (também chamados de barreiras e facilitadores ou
determinantes de prática), estratégias (para abordar os fatores e implementar a inovação) e
avaliações (MOULLIN et al., 2015).
Nesse sentido, a implementação de inovações em serviços envolve a avaliação que é
um processo técnico-administrativo e político de julgamento do valor ou mérito de algo, para
subsidiar a tomada de decisão no cotidiano, o que significa produzir informações capazes de
apoiar uma intervenção de forma oportuna (MOULLIN et al., 2015; POWELL et al., 2015).
Assim, é esperado uma avaliação que conduza a decisões que garantam não somente a sua
eficiência e eficácia, mas também a sua implementação. O processo avaliativo deve buscar
que as decisões tomadas levem em consideração as necessidades de saúde da população, as
metas definidas pelos serviços e que envolvam todos os interessados de forma a tornar viável
a implementação das decisões tomadas (TANAKA; TAMAKI, 2012).
Por conseguinte, a avaliação de serviços de saúde é baseada na utilização de métodos e
técnicas de pesquisa na sua concepção, formulação e implementação. Para tanto, tem origem
no momento em que há a identificação de uma situação circunscrita, identificada como
problema, a partir da definição do propósito. Isto significa que a avaliação deve ser
compreendida como um instrumento ou ferramenta da gestão para enfrentar e resolver um
problema do serviço ou do programa de saúde, ou seja, tem por finalidade propiciar um
processo de decisão oportuno no tempo, com confiabilidade e abrangência de informações,
23
segundo objetivos das distintas audiências (UCHIMURA; BOSI, 2002). A avaliação deve ter
a objetividade necessária para tornar o processo factível dentro do tempo e dos recursos
disponíveis, mesmo que para isso seja necessário simplificar processos, limitar a
profundidade do estudo e relativizar a precisão e abrangência dos resultados, preservando o
que lhe é essencial: a contribuição para a tomada de decisão e para a sua implementação. No
entanto, a busca pela qualificação de serviços de saúde não é tão recente (TANAKA;
TAMAKI, 2012).
A história das ciências e da prática da saúde está marcada pela busca constante por
tratamentos capazes de assegurar o bem-estar e prolongar a vida. Nesse sentido, no Juramento
de Hipócrates, elemento primário da prática das profissões de saúde, estão explicitadas
algumas das primeiras regras com vistas a garantir o padrão de qualidade nos cuidados com a
saúde dos seres humanos (AZEVEDO; KORYCAN, 1999). Os trabalhos de Nightingale, em
meados do Século XIX, e de Flexner, no início do Século XX, constituem eventos marcantes
ao desenvolvimento dos serviços de saúde, sobretudo no que diz respeito a sua organização,
padronização e qualidade (ULRICH, 2003). Também no início do Século XX, o trabalho
denominado “O Produto dos Hospitais” contribuiu de forma significativa para a estruturação
do pensamento a respeito da qualidade dos serviços de saúde e trouxe forte estímulo ao debate
em torno do tema da padronização dos hospitais e à formação do Colégio Americano de
Cirurgiões.
Este Colégio, organizado a partir da ideia de implantação de um sistema de medida de
resultados nos hospitais, veio a criar, poucos anos depois, o Programa de Padronização de
Hospitais. A aplicação dos “Padrões de Eficiência” do Programa resultou na reprovação de
cerca de 87% dos hospitais norte-americanos que, à época, contavam com mais de cem leitos.
Este dramático resultado inicial levou a que cerca de 16% dos hospitais avaliados corrigissem
suas deficiências em um curto período (SCHIESARI, 1999). Esse processo de análise só é
possível se os modelos de serviço estiverem bem delineados para que possam ser passíveis de
avaliação e acompanhamento. Desse modo, ao estudar a qualidade em serviços é importante
distinguir o termo serviço do termo produto. Para Kotler (1998), os serviços podem ser
definidos como:
24
...qualquer ato ou desempenho que uma parte pode oferecer a outra e que seja essencialmente intangível e não resulte na propriedade de nada. Sua produção pode ou não está vinculada a um produto físico. (p.31)
Diferentemente dos produtos ou bens, os serviços apresentam as seguintes
características: intangibilidade, indivisibilidade, variabilidade e perecibilidade. A
intangibilidade é a impossibilidade dos serviços serem experimentados, tocados ou provados
anteriormente à sua produção. A indivisibilidade se refere à incapacidade de um serviço ser
desvinculado da empresa ou do profissional que o desempenha e a forma como esse serviço é
percebido. A variabilidade constitui a diferença entre um serviço prestado ser diferente de um
indivíduo para outro devido às circunstâncias internas e externas às pessoas que prestam o
serviço. Por fim, a perecibilidade corresponde à característica dos serviços não serem
estocáveis exigindo do prestador do serviço qualidade na execução do serviço prestado,
mantendo a coerência diante do que foi acordado com o cliente (FURLAN, 2011; KOTLER;
HAYES; BLOOM, 2002).
Nesse sentido, o prestador que preza pela qualidade de seus serviços deve procurar
sempre estar em conformidade com o desejo e solicitação do cliente, bem como após a
entrega do serviço, checar a existência de harmonia entre o recebido e o solicitado
(BONATO, 2011; KOTLER; HAYES; BLOOM, 2002). A partir dessa relação entre o
prestador e o serviço alguns conceitos para qualidade têm sido apresentados e discutidos com
dificuldade devido ao seu caráter pluridimensional de natureza objetiva e subjetiva
(CAMPBELL et al., 2000; SILVA, 2003; UCHIMURA; BOSI, 2002). Todavia, um dos
referenciais mais discutidos no que diz respeito a modelos de qualidade em saúde é o proposto
por Donabedian (1966) segundo o qual, a qualidade consiste na “obtenção dos maiores
benefícios com os menores riscos ao paciente e ao menor custo”.
Somente na década de 1980, sobretudo entre 1985 e 1989, que o movimento pela
qualidade, amplamente presente no setor industrial, foi incorporado no campo da saúde. Mais
fortes do que quaisquer outros componentes, as pressões econômicas parecem ter sido as que
mais motivaram estas alterações. Segundo Azevedo e Korycan (1999), a Joint Commission on
Accreditation of Healthcare publicou, em 1988, o documento intitulado “Agenda para a
Mudança”, na qual a filosofia e a metodologia da gestão da qualidade eram reconhecidas
como instrumentos válidos para o desenvolvimento e implementação dos serviços de saúde,
25
em um cenário que exigia cada vez mais racionalidade. Logo, a avaliação da qualidade dos
serviços em saúde vem ganhando força na maioria dos sistemas de saúde (MORRIS et al.,
2002).
Os padrões e processos de verificação da qualidade formulados por diferentes
organizações e autores ao longo dos anos são diversos, como afirmam Malik e Schiesari
(1998), “qualquer discussão a respeito de qualidade em saúde traz implícita a noção de
avaliação”. Para que se possa afirmar o que está ou não correto, o que é mais custo efetivo, o
que mais satisfaz os profissionais, consumidores e financiadores, é necessário que critérios
sejam estabelecidos pelos interessados e que o processo de avaliação se dê com base nestes
critérios.
César e Tanaka (1996) também explicitam de maneira clara a relação entre a
necessidade de critérios e o processo de avaliação, definindo como o ato de medir um
fenômeno ou o desempenho de um processo, comparar os resultados obtidos com os critérios
estabelecidos, e fazer a análise destes resultados considerando a natureza da diferença. Neste
processo de elaborar critérios, a necessidade de chegar a consensos sobre o que seria
qualidade em saúde se tornou um importante objeto de estudo nas ultimas décadas. Portanto,
o desafio da avaliação da qualidade em saúde está em compreender o complexo e conflituoso
jogo de interesses e construir critérios que atendam diferentes expectativas.
Na compreensão desse universo de interesses, Donabedian (1988) propõe sete
atributos que devem ser considerados ao se falar sobre qualidade em saúde: (a) eficácia:
habilidade dos serviços de saúde em promover, sob as melhores condições possíveis, os
melhores resultados que visem o bem estar dos pacientes; (b) efetividade: que em contraste
com a eficácia, representa a melhora possível, em condições normais, no bem estar dos
pacientes; (c) eficiência: custo associado a atenção à saúde; (d) otimização: forma de analisar
efetividade e eficiência em termos relativos; (e) aceitabilidade: maneira de adaptar a atenção à
saúde aos desejos, expectativas e valores dos pacientes; (f) legitimidade: forma de garantir
que a atenção à saúde se dá com base nos valores da sociedade e do individuo; e (g) equidade:
forma de analisar o acesso dos indivíduos a atenção à saúde.
De maneira semelhante, Vuori (1991) apresenta outras oito dimensões para a
qualidade: (a) efetividade, (b) eficácia, (c) eficiência, (d) equidade, (e) aceitabilidade, (f)
acessibilidade, (g) adequação e (h) qualidade científico-técnica. Ao lado de Donabedian,
26
Vuori é um dos autores que mais influenciaram as publicações brasileiras sobre qualidade em
saúde ao longo da década de 1990. Somado a isso, a Royal College of Physicians and
Surgeons of Canada (2012) define também oito componentes: segurança, acessibilidade,
aceitabilidade, adequação, competência do fornecedor do serviço, eficiência, eficácia e
resultados. Ao passo que British Columbia Patient Safety and Quality Council (2012) define
cinco dimensões centradas no paciente (aceitabilidade, adequação, acessibilidade segurança e
efetividade) e duas voltadas para avaliar o desempenho dos sistemas de saúde (equidade e
eficiência).
A evidência em relação à qualidade dos cuidados de saúde é exigida nos mais diversos
níveis, seja pelos consumidores, pelos provedores e pelas agências reguladoras, aumentando a
demanda por processo de medidas de cuidado. Baseados nessas dimensões de qualidade em
saúde, são necessários estabelecer métodos de avaliação que, ainda segundo Donabedian
(1966), poderiam ser divididos em três eixos construídos com base na teoria de sistemas:
estrutura, processos e resultados. Qualquer avaliação em saúde deveria levar em consideração
critérios nestes três eixos, bem como não perder de vista a eficácia, efetividade, eficiência,
otimização, aceitabilidade, legitimidade e equidade.
O eixo estrutura envolve os fatores organizacionais do sistema de saúde onde os
cuidados são prestados. Possui duas dimensões: características físicas, que são os recursos
disponíveis (equipamentos, finanças, pessoal) e a sua organização; e as características da
equipe, como suas múltiplas habilidades e a capacidade de trabalhar em conjunto. De maneira
mais ampla, pode-se considerar que a avaliação da estrutura requer a análise dos recursos
disponíveis e como estes estão organizados (CAMPBELL et al., 2000).
Os processos por sua vez compreendem a interação entre os usuários e a estrutura dos
serviços em saúde, ou seja, é a prática do serviço em si e possui dois domínios chaves: a
intervenção técnica e a interação interpessoal. A intervenção técnica consiste na aplicação
dos conhecimentos científicos e da medicina baseada em evidências na resolução de um
problema de saúde. No domínio interpessoal estão descritos os elementos que compõe a
interação entre os profissionais de saúde e os usuários, incluindo varias habilidades como a
comunicação com o paciente, criando uma relação de compreensão, confiança e empatia,
além de demonstrar sensibilidade e humanismo (CAMPBELL et al., 2000; NAU, 2009).
27
Por fim, os resultados são as consequências do cuidado, que envolvem dois domínios
principais: a alteração no estado de saúde e avaliação do usuário (avaliação do desfecho –
resolução dos problemas e/ou avaliação do processo). Entretanto, os desfechos não são
sempre uma consequência lógica dos processos e da estrutura, sendo também influenciados
por outros fatores, tornando-se assim, mais difíceis de avaliar, necessitando, muitas vezes, de
anos de acompanhamento (CAMPBELL et al., 2000).
Um esquema conceitual apresentado por Costanzo e Vertinsky (1975) ilustra de
maneira objetiva estes eixos. Os autores afirmam que o termo qualidade implica em comparar
o nível alcançado por uma característica qualquer a critérios ou padrões estabelecidos e
propõem uma árvore de decisão para orientar os processos de avaliação da qualidade. Esta
estrutura esta representada na Figura 1 apresentada a seguir.
Figura 1. Taxonomia dos métodos utilizados para medir qualidade em saúde. Fonte: Costanzo e Vertinsky (1975).
Para Bittar (2001), a efetividade dos resultados nos sistemas de saúde depende de
processos que inevitavelmente estão vinculados à estrutura e ao ambiente organizacional.
Assim, a atribuição de valor da qualidade pode ser mensurada pela relação entre as
características do processo de atenção e suas consequências para a saúde e bem-estar dos
indivíduos e da sociedade (DONABEDIAN, 1966). Hammer e Champy (1994) entendem
processo como um conjunto de atividades com uma ou mais espécies de entrada e que cria
uma saída de valor para o cliente.
42
resultados. Um esquema conceitual apresentado por COSTANZO e
VERTINSKY (1975) ilustra de maneira objetiva estes eixos. Os autores
afirmam que o termo qualidade implica em comparar o nível alcançado por
uma característica qualquer a critérios ou padrões estabelecidos, e propõem
uma árvore de decisão para orientar os processos de avaliação da qualidade.
Esta estrutura esta representada na figura a seguir.
Figura 1. Taxonomia dos métodos para medir qualidade em saúde.9
DONABEDIAN (1980), VUORI (1991) e COSTANZO e VERTINSKY
(1975) concordam que o eixo estrutura envolve as características estáveis
dos serviços de saúde, como instalações, equipamentos, recursos humanos,
materiais e financeiros. Que o eixo processos diz respeito às interações e
procedimentos envolvendo profissionais de saúde e pacientes, e que o eixo
resultados engloba a realização do objetivo de curar, barrar a progressão,
restaurar a capacidade funcional, aliviar a dor, entre outros. Com base nestes
autores, qualquer avaliação em saúde deveria levar em consideração critérios
nestes três eixos, bem como não perder de vista a eficácia, efetividade,
eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e eqüidade.
9 Fonte: COSTANZO e VERTINSKY (1975).
ESTRUTURA RESULTADOSPROCESSOS
Instituições
Programas
Profissionais Critérios
Implícitos
Critérios
Explícitos
Pato-
fisiológico
Psico-
sociais
Indivíduo que toma decisões
28
Neste contexto, sabe-se que estudar a qualidade dos processos envolvidos na prestação
de cuidados em saúde representa um importante instrumento de mudança, que não deve ser
visto como uma ameaça (RIGHI, SCHMIDT, VENTURINI, 2010). Os mesmos autores ainda
afirmam que como um incentivo para que os diversos serviços de atenção à saúde, como os
serviços farmacêuticos, devem cumprir padrões mínimos de qualidade e promovam uma
renovação da sua cultura de trabalho. Entretanto, embora as formas de avaliação de qualidade,
especialmente a acreditação, tenham avançado na área de saúde, marcando mudanças
expressivas nos indicadores específicos à área hospitalar e contribuindo para a alteração dos
indicadores de saúde, os serviços farmacêuticos, objeto deste trabalho, não passaram pelo
mesmo processo.
No setor farmacêutico, a preocupação com a qualidade dos serviços farmacêuticos
surgiu em 1993, com a declaração de Tóquio, que enfatizou a importância da criação de
padrões de qualidade para os serviços farmacêuticos e produziu o documento “Boas praticas
em farmácias hospitalares e comunitárias” (INTERNATIONAL PHARMACEUTICAL
FEDERATION, 1994). Nas palavras expressas no documento:
O estabelecimento de padrões é um componente importante para qualidade dos serviços para o consumidor. A International Pharmaceutical Federation, ao adotar referencias internacionais de boas praticas em Farmácia em sua conferencia em Tóquio – Japão, acredita que padrões baseados nestas referencias devem ser utilizados pelas agremiações nacionais de farmacêuticos, governos e outras organizações internacionais de farmacêuticos para a adaptação de seus próprios padrões de referência de boas praticas em farmácia. As referencias de boas praticas de farmácia se baseiam na atenção farmacêutica desenvolvida pelos profissionais farmacêuticos. Estas recomendam que os padrões nacionais sejam orientados para a promoção da saúde, o suprimento de medicamentos e de equipamento médicos, o autocuidado em saúde e a melhoria da prescrição e do uso de medicamentos por meio de atividades desempenhadas pelos farmacêuticos (INTERNATIONAL PHARMACEUTICAL FEDERATION 1994, p. 1).
Esta pode ser identificada como a primeira declaração internacional que fala em
estabelecer padrões para medir a qualidade dos serviços farmacêuticos. Somado a isso, em um
artigo sobre avaliação de resultados da prática farmacêutica, Kozma, Reeder e Schulz (1993)
apresentam um modelo para planejamento e avaliação das ações farmacêuticas denominado
Modelo ECHO – resultados econômicos, clínicos e humanísticos, cujo principal objetivo é
29
oferecer aos profissionais uma alternativa para melhor conhecer e avaliar os resultados de
suas intervenções.
Posteriormente, Kozma (1995) chama atenção para a crescente demanda por maior
responsabilidade dos farmacêuticos em suas intervenções, tendo em vista a crescente
ampliação dos custos da atenção à saúde. O autor aponta que os resultados produzidos pela
farmacoterapia em seus aspectos econômicos, clínicos e humanos são importantes para a
avaliação da qualidade da intervenção. Tal fato é explicado principalmente pelos prejuízos
gerados pela morbidade e mortalidade relacionada aos medicamentos e a nova conjuntura dos
sistemas de saúde em fornecer incentivos financeiros aos prestadores de cuidados (McBANE
et al., 2011). Assim, a nova tendência das agências de saúde é exigir dos prestadores de
cuidados o mais alto grau de qualidade, ao menor custo possível (MAINZ, 2003a).
Neste sentido, a Organização Mundial de Saúde tem destacado que o papel do
farmacêutico pode ser determinante para a prevenção de erros e promoção do uso racional de
medicamentos, no que concerne às orientações dos pacientes nos diversos cenários de prática
como hospitais, farmácias comunitárias e ambulatórios (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 1994). Tais afirmações são corroboradas por vários estudos que
demonstram que o aumento das consultas e outros serviços clínicos farmacêuticos em
ambientes ambulatoriais proporcionam a oportunidade para melhorar os resultados clínicos,
humanísticos e econômicos dos pacientes (DOUCETTE et al., 2009; MURRAY; YOUNG;
HOKE, 2007; PLANAS et al., 2009;).
2.2 Serviços Clínicos Farmacêuticos
Ao mesmo tempo que surgiam organizações e programas voltados especificamente à
melhoria da qualidade dos serviços hospitalares, um segundo conjunto de eventos também
desempenhou um papel importante no movimento de ampliação da qualidade dos serviços de
saúde: a expansão do consumo de medicamentos em todo o mundo ocidental. Como
ilustração deste fenômeno, Cipolle, Strand e Morley (1998) afirmam que entre 1910 e 1960 o
número de patentes químico-farmacêuticas saltou de pouco mais de uma centena para quase
sete mil.
As inovações tecnológicas na área da saúde, em especial na área farmacêutica, têm
contribuído substancialmente para o aumento da expectativa de vida da população, mas por
30
outro lado também esta associada ao aumento significativo nas internações devido a eventos
adversos relacionados a medicamentos (KONGKAEW; NOYCE; ASHCROFT, 2008;
MELCHIORS; CORRER; FERNANDEZ-LLIMOS, 2007). O conjunto de problemas
referentes ao uso de medicamentos, seja relativo a falhas na indicação, adesão ao tratamento,
efetividade ou segurança, e a morbimortalidade associada a estes; produz alto impacto sobre a
população no âmbito clínico, humanístico e econômico (DORMANN et al., 2004;
KONGKAEW; NOYCE; ASHCROFT, 2008; SUH et al., 2000; VLAYEN et al., 2011).
A elevada incidência de morbimortalidade relacionada a medicamentos pode ser
prevenida ou amenizada por uma reorganização da forma como os medicamentos são
gerenciados pelos serviços de saúde. Um novo enfoque por parte da assistência farmacêutica e
equipe de saúde, mais voltado para a gestão clínica da farmacoterapia e dos desfechos em
saúde, é necessário para o alcance efetivo do uso racional dos medicamentos (DE ANDRADE
et al., 2015; CHENG et al., 2012; CORRER; OTUKI; SOLER, 2011; HEPLER; STRAND,
1990).
Diante desse quadro, a implementação de serviços Clínicos Farmacêuticos pode ser
um meio efetivo de prevenir e resolver a morbimortalidade relacionada ao uso de
medicamentos (BOLTON; TIPPER; TASKER, 2004). Atualmente, tais serviços estão
disponíveis em muitas partes do mundo, incluindo os Estados Unidos da América, Espanha e
Brasil (MELO; SILVA, 2008; PIÁ, 2002; RAO et al., 2007; SANTOS JÚNIOR et al., 2015) e
visam evitar, detectar e resolver problemas reais ou potenciais na farmacoterapia dos
pacientes (MACHADO et al., 2007; RAO et al., 2007).
Nesta abordagem clínica, Roberts e colaboradores (2006) afirmaram que os
farmacêuticos desenvolvem serviços que os fazem utilizar de suas habilidades e
conhecimentos para se alcançar um papel mais ativo na saúde do paciente, por meio do
contato direto com o mesmo e com outros profissionais da saúde. A literatura aponta diversos
resultados positivos de serviços clínicos desenvolvidos por farmacêuticos (AGUIAR, 2015;
BRITO, 2015; DESBOROUGH et al., 2012; LYRA JR et al., 2007; OLIVEIRA,
BRUMMEL, MILLER, 2010; SALGADO et al., 2012; SMITH; GIULIANO;
STARKOWSKI, 2011).
Para Mullins, Baldwin e Perfetto (1996) compreender os aspectos da avaliação de
qualidade dos serviços clínicos farmacêuticos, sob a ótica de Donabedian, irá preparar os
31
farmacêuticos para mudanças no mercado, bem como ajudá-los a mensurar o impacto dos
seus serviços. Para tanto, todas as três medidas de qualidade (estrutura, processo e resultados)
devem ser priorizadas. Assim, o melhor atendimento ao paciente virá de profissionais de
saúde que documentem estrutura, processo e resultados e que avaliem estas medidas para
prestar os cuidados adequados (MULLINS, BALDWIN, PERFETTO, 1996).
Segundo Brito (2015), o farmacêutico não pode fornecer serviços clínicos sem
insumos estruturais importantes como um inventário ou os perfis de pacientes. Do mesmo
modo, as ações do farmacêutico são inviabilizadas caso não haja históricos
farmacoterapêuticos, rotinas estabelecidas para o manejo da farmacoterapia e etapas de
orientação ao paciente sobre o tratamento, visto que todas estas atividades são processos
vitais. Os resultados, produto final da assistência prestada, irão demonstrar o sucesso das
ações, como melhora nos padrões clínicos e na satisfação dos pacientes, redução dos custos
ou no alerta para possíveis adequações das etapas que o antecedem, ou seja, adequações
estruturais e de processos.
Para que essas adequações sejam feitas e os processo de trabalho estabelecidos é
preciso saber distinguir os diferentes tipos de serviços clínicos. Buscando fazer essa
descrição, Correr e colaboradores (2012) revisaram 49 revisões sistemáticas que
descrevessem estes serviços e que tivessem sido publicadas entre os anos de 2000 a 2010.
Com base nos achados, os autores conseguiram classificar os serviços em oito categorias, a
saber:
• Aconselhamento ao paciente: orientação sobre os medicamentos, doenças e medidas
não-farmacológicas, com a entrega ou não do medicamento. Esse serviço tem por
objetivo promover o uso correto dos medicamentos e incentivar práticas de
autocuidado, podendo utilizar materiais de apoio educativo (impressos ou em
multimídia);
• Programas de rastreio: prevenção ou controle de fatores de risco específicos (p.ex.
tabagismo), cujas intervenções são centradas geralmente em técnicas comportamentais
e educação individual ou em grupo;
• Adesão ao tratamento: serviços focados especialmente na adesão do paciente ao
tratamento, utilizando técnicas diversas, como: educação e aconselhamento;
dispositivos e recursos facilitadores; ou então por meio de consultas domiciliárias, na
32
farmácia comunitária ou utilizando de algum meio de comunicação (telefone, web, e-
mail);
• Acompanhamento da farmacoterapia: serviços focados no acompanhamento da
farmacoterapia e evolução do paciente, com foco nos resultados em saúde obtidos
(outcomes) e no cuidado contínuo da condição clínica. O serviço utiliza diversas
formas de contato com o paciente e com o médico (consulta presencial, telefone, fax,
web, e-mail). Além do tempo de seguimento ou número de consultas serem variados;
• Conciliação de medicamentos: serviços focados na elaboração ou atualização da
história farmacoterapêutica e na conciliação terapêutica. É realizada em momentos
como na admissão hospitalar, na transferência entre serviços e na alta. O serviço ainda
fornece informações ao médico e ao paciente, de forma normalmente escrita, com o
objetivo principal de corrigir discrepâncias na farmacoterapia;
• Informação e suporte a equipe: serviços focados no fornecimento de informações ao
médico e equipe de saúde, sem haver necessariamente cuidado direto com o paciente.
Inclui discussões multidisciplinares de caso, rondas hospitalares, desenvolvimento de
protocolos clínicos, formulários terapêuticos e estabelecimento de relações mais
próximas com a equipe. Inclui serviços de visitas ao médico, a fim de fornecer
informações científicas e promover boas práticas de prescrição, voltadas para
condições clínicas ou medicamentos específicos;
• Prescrição independente: serviços em que o farmacêutico possui autonomia para
prescrever ou iniciar um tratamento farmacológico, segundo protocolos definidos,
convênios colaborativos entre centros de saúde ou, ainda, com medicamentos isentos
de prescrição médica, voltados ao cuidado de transtornos menores;
• Revisão da Farmacoterapia: serviços focados na revisão dos medicamentos e ajustes
na farmacoterapia do paciente, podendo haver contato direto com o paciente ou não. O
objetivo é identificar e corrigir falhas na utilização pelo paciente, questões relativas à
seleção inapropriada de medicamentos e regime terapêutico, custos do tratamento ou
efeitos sentidos pelo paciente. O farmacêutico geralmente faz recomendações ao
paciente ou ao médico e pode possuir maior ou menor autonomia para realizar
modificações no tratamento.
33
Todos estes serviços têm como foco a melhora da qualidade do uso dos medicamentos
e dos resultados terapêuticos sob o ponto de vista clínico, econômico e humanístico. Apesar
dos muitos serviços encontrados serem semelhantes ou agrupáveis, características próprias
nos seus desenhos fazem com que alguns deles sejam únicos e personalizados para
determinadas populações ou locais de prática (CORRER et al., 2012). Assim, farmacêuticos
têm desenvolvido e implementado métodos validados de serviços para auxiliar o paciente em
uma variedade de ambientes de cuidados.
A revisão sistemática realizada por Van et al. (2012) concluiu que os farmacêuticos
estão trabalhando no manejo da farmacoterapia, orientação do paciente e educação em saúde
tendo como meta melhorar o processo do cuidado e resultados clínicos dos pacientes, além de
fazer visitas educativas de sensibilização sobre os padrões de prescrição dos médicos.
Portanto, o papel do farmacêutico no cuidado ao paciente tem expandido de tarefas
tradicionais como a dispensação de medicamentos para atividades clínicas que envolvam
pacientes e outros profissionais de saúde, principalmente o médico (AGUIAR; BALISA-
ROCHA; LYRA Jr, 2013).
Na literatura tais afirmações são corroboradas por vários estudos que demonstram que
o aumento das consultas e outros serviços farmacêuticos em ambientes ambulatoriais
proporcionam a oportunidade para otimizar os resultados clínicos, humanísticos e econômicos
dos pacientes (DOUCETTE et al., 2009; MURRAY; YOUNG; HOKE, 2007; PLANAS et al.,
2009). Este aumento pode ser um meio efetivo de prevenir ou minimizar a morbidade e
mortalidade relacionada ao uso de medicamentos. Estudos realizados nos Estados Unidos da
América e na Dinamarca apontam que a Revisão da Farmacoterapia traz benefícios para a
saúde dos pacientes (HARRIS et al., 2009; KAAE et al., 2011).
2.3 Serviço de Revisão da Farmacoterapia
Segundo Shaw, Seal e Pilling (2002) a Revisão da Farmacoterapia consiste na análise
criteriosa dos medicamentos utilizados pelos pacientes para que se otimize o tratamento,
diminua os problemas relacionados ao uso de medicamentos (PRMs) e os gastos dos sistemas
de saúde. Na prática, a Revisão é realizada em vários países com respaldo dos sistemas de
saúde (VALLADOLID et al., 2009; PHARMACEUTICAL SOCIETY OF AUSTRALIA,
2011; NATIONAL HEALTH SYSTEM, 2012). Estes serviços vêm trazendo benefícios,
34
dentre os quais se destaca a melhora do regime terapêutico, resolução de PRMs e redução de
custos entre pacientes ambulatoriais (BRULHART; WERMEILLE, 2011; LEIKOLA, 2012;
ZERMANSKY et al., 2006;).
A fim de atender as necessidades específicas de cada local e as particularidades dos
pacientes, a Revisão da Farmacoterapia tem recebido diferentes denominações e modelos. Na
Austrália, o modelo de Revisão da Farmacoterapia mais comum é denominado Home Medices
Review. Segundo a Pharmaceutical Society of Australia (2011), o referido serviço tem o
objetivo de identificar, prevenir e resolver PRMs reais e potenciais, otimizando a
farmacoterapia e ajudando a alcançar os melhores resultados em saúde dos pacientes. Dessa
forma, o Home Medicines Review é um serviço estruturado e colaborativo de cuidado a saúde
em que se garante que o uso dos medicamentos seja aperfeiçoado e completamente entendido
pelos pacientes, promovendo qualidade do uso dos mesmos e continuidade do cuidado.
A literatura tem mostrado que o Home Medicines Review vem contribuindo para a
racionalização da farmacoterapia. O estudo conduzido por Castelino, Bajorek e Chen (2011)
demonstrou que o serviço conduzido por farmacêuticos identificou em média de 4,9 PRMs
por paciente em 98% dos idosos. Essas intervenções resultaram em cinco recomendações em
média por paciente. Em duas coortes retrospectivas realizadas por Roughead e colaboradores
(2009; 2011) foram observadas a redução taxa de hospitalização por insuficiência cardíaca
(45%) e de episódios de sangramento em usuários de varfarina (79%), entre dois a seis meses
depois da Home Medicines Review.
Na Finlândia, por sua vez, o modelo de Revisão da Farmacoterapia implantado pelo
Ministry of Social Affair and Health foi então denominado de Comprehensive Medication
Review que se aproxima metodologicamente ao Home Medicines Review da Austrália
(PHARMACEUTICAL SOCIETY OF AUSTRALIA, 2011) e ao Medication Therapy
Management dos Estados Unidos da América (AMERICAN PHARMACISTS
ASSOCIATION, 2008). Assim, a Comprehensive Medication Review é também uma prática
colaborativa que se inicia quando o médico identifica problemas ou riscos potencias
associados à farmacoterapia e envia informações clínicas relevantes do paciente para os
farmacêuticos credenciados. Em posse destas, o farmacêutico visita a casa do paciente e
conduz uma entrevista estruturada com o mesmo. Logo após, o médico e o farmacêutico se
35
reúnem para tomar as decisões necessárias, seguida da documentação do caso e envio de um
relatório simplificado para o paciente (LEIKOLA, 2012).
O citado modelo tem trazido resultados importantes para os idosos finlandeses. Em
análise retrospectiva o Comprehensive Medication Review foi responsável por identificar 785
PRMs (média de 6,5 PRMs por paciente) e, para os quais foram realizadas 649
recomendações (para 83% dos PRMs), sendo que 360 destas (55%) foram acatadas pelo
prescritor (LEIKOLA et al., 2012a). Outro estudo aponta o Comprehensive Medication
Review como modelo de alta qualidade e uniformidade da Revisão da Farmacoterapia, uma
vez que envolve os seguintes elementos: acesso a informações clínicas, entrevistas com o
paciente, colaboração entre profissionais de saúde e farmacêuticos capacitados (LEIKOLA et
al., 2012b).
Segundo a National Health System, no Reino Unido existem diferentes tipos de
Revisão da Farmacoterapia que vem sendo realizados por farmacêuticos (BLENKINSOPP,
BOND, RAYNOR, 2012; NATIONAL HEALTH SYSTEM, 2012). Independente do tipo de
Revisão da Farmacoterapia ou da denominação empregada no Reino Unido, estudos apontam
impacto positivo na saúde dos pacientes submetidos a esse tipo de serviço, além de redução
de custos. Phelan e colaboradores (2008) em um ensaio clínico randomizado com idosos
observaram que, após consultas de Revisão da Farmacoterapia, a intervenção dos
farmacêuticos melhorou os resultados clínicos dos pacientes e reduziu custos do tratamento.
Patterson e colaboradores (2011) em outro ensaio clínico demonstraram que as intervenções
farmacêuticas reduziram o número de prescrições e os custos com medicamentos psicoativos
inapropriados para idosos em instituições de longa permanência.
Na Espanha, serviços de Revisão da Farmacoterapia foram adotados quando a
Dirección General de Farmacia de la Comunidad de Madrid em conjunto com a Consejería
de Sanidad y Consumo implementaram o Programa de Atención al Mayor Polimedicado
(2006) (VALLADOLID et al., 2009). Este, voltado a pacientes com mais de 75 anos que
consomem mais de seis medicamentos, foi moldado de acordo com os serviços de Revisão da
Farmacoterapia propostos pelo National Health System. Assim, a “Revisión sistemática de la
medicación” começou a trazer alguns resultados. López e colaboradores (2012), em um
ensaio clínico randomizado com 323 idosos, encontraram que a Revisão da Farmacoterapia
36
melhorou o tratamento antiagregante em pacientes idosos polimedicados com alto risco
cardiovascular.
Esses resultados positivos da Revisão da Farmacoterapia fizeram com que, os sistemas
de saúde passassem a oferecer incentivos financeiros aos prestadores de cuidados (McBANE
et al., 2011), o que reforçou a máxima de se exigir qualidade a um custo reduzido (MAINZ,
2003b). Para tal, a literatura preconiza que avaliação da qualidade em serviços de saúde pode
ser feita segundo tríade estrutura, processo e resultado (DONABEDIAN, 1988). Logo,
indicadores podem ser utilizados como referenciais na modelagem, no acompanhamento e na
avaliação dos cuidados prestados aos pacientes (BITTAR, 2001).
Os indicadores utilizados para avaliar a qualidade de serviços prestados por
farmacêuticos, entretanto, são escassos, e, no Brasil, não há estudos sobre estruturação nem
roteiros de processos ou fluxos de trabalho padronizados para serviços de Revisão da
Farmacoterapia (McBANE et al., 2011). Além disso, é necessário que mais investigações
sejam realizadas a fim de implantar, avaliar e difundir serviços que garantam a qualidade do
cuidado e a segurança do paciente. Para tanto, em 2011 teve início o serviço de Revisão da
Farmacoterapia junto ao ambulatório do Hospital Universitário da Universidade Federal de
Sergipe com o intuito de desenvolver modelos de serviços e indicadores de qualidade
(SANTOS JUNIOR, 2013; 2015).
O serviço supracitado é o pioneiro no país a propor um modelo colaborativo de
serviços clínicos farmacêuticos no qual a tomada de decisão referente a farmacoterapia dos
paciente é feita de forma compartilhada entre os profissionais de Farmácia e Medicina. A
colaboração entre médicos e farmacêuticos pode resultar em melhores habilidades para o
desenvolvimento do autocuidado nos pacientes, diminuir as interações medicamentosas, erros
de medicação e promoverem uso mais efetivo dos medicamentos (WINKLE et al., 2012).
Logo, poderá servir como piloto e referência para otimização da qualidade de serviços
farmacêuticos, bem como subsidiar demais unidades do programa que almejem reproduzir as
ações desenvolvidas.
2.4 Colaboração entre farmacêuticos e médicos
As práticas colaborativas foram iniciadas, nos Estados Unidos da América, a partir da
Segunda Guerra Mundial, quando as equipes de médicos cirurgiões e enfermeiros trabalharam
37
juntos para cuidar dos soldados feridos, criando o método de atuação multiprofissional nos
cuidados aos pacientes (WINKLE, FJORTOFT, HOJAT, 2011). No entanto, o conceito de
colaboração entre farmacêuticos e médicos é relativamente novo. Coluccio e Maguire (1983)
descreveram a colaboração profissional como a “articulação da comunicação e processo de
tomada de decisões com o propósito de encontrar o bem-estar dos pacientes e as necessidades
das doenças da melhor forma possível, enquanto respeita as qualidades e habilidades únicas
de cada profissional”.
Atualmente, tem crescido a ideia que os profissionais de saúde devem trabalhar juntos
para melhorar e evitar falhas nos serviços de cuidados com a saúde (VAN et al., 2012).
Schellens e colaboradores (2008) afirmaram: "devido a sua complexidade crescente, a
farmacoterapia racional e adaptada para cada paciente não pode ser realizada em seu contexto
mais abrangente quando aplicada apenas por médicos”. Assim, a relação de colaboração entre
farmacêuticos e médicos é mais necessária que nunca devido ao rápido avanço nas pesquisas
envolvendo farmacêuticos e médicos, a ocorrência de interações medicamentosas complexas,
aumento dos custos relacionados à morbidade por medicamentos e ascensão rápida dos custos
com cuidados em saúde (WINKLE et al., 2012).
Um estudo realizado por Carter et al. (2009) corrobora tais informações ao mostrar em
uma revisão sistemática com 37 artigos publicados entre 1970 e 2009 que ações colaborativas
entre farmacêuticos e médicos proporcionaram a melhora à adesão ao tratamento e os
resultados clínicos quanto ao controle da pressão arterial. O incremento das características
necessárias à colaboração de profissionais da saúde está emergindo a partir da educação
interdisciplinar promovida pelos Cursos de Medicina e Farmácia (AGUILAR-DA-SILVA,
2011; WINKLE et al., 2012). Em consequência, as instituições de ensino de vários países têm
reforçado a necessidade de otimizar as habilidades que médicos e farmacêuticos precisam
para atuar de maneira efetiva em equipes multiprofissionais de cuidados à saúde (COOPER;
SPENCER-DAWE; MCLEAN, 2005; GUIDO et al, 2006; HIND et al, 2003; KLEPSER;
ADAMS; KLEPSER, 2015; MCNAIR et al, 2005; HIRSCH et al., 2014; OKERE; RENIER;
TOMSCHE, 2015).
Os modelos específicos sobre de colaboração entre farmacêuticos e médicos se
revelam como um processo complexo, voluntário e dinâmico. Apesar das evidências que
apresentam resultados positivos, a efetividade dessas ações colaborativas depende de muitos
38
fatores como a formação (conhecimento e habilidades), ambiente, aspectos legais, bem como
a predisposição e intenção dos diferentes profissionais em trabalhar em equipe (WINKLE et
al., 2011). Uma revisão sistemática realizada por Bardet e colaboradores (2015) aponta que os
serviços clínicos farmacêuticos e os determinantes organizacionais/interacionais (definição
dos papéis, confiança, interdependência, vontade de colaborar, comunicação aberta e
bidirecional) podem influenciar positivamente o processo colaborativo. Assim, a partir da
predisposição e intenção dos médicos, farmacêuticos e estudantes de atuarem em colaboração
é necessário investir em pesquisas que avaliem todos esses fatores.
Neste contexto, há necessidade de se buscar instrumentos que possibilitem medir as
práticas colaborativas entre farmacêuticos e médicos e em estudantes das respectivas
profissões. Esses instrumentos também seriam úteis na avaliação de sistemas educacionais
interdisciplinares e dos processos colaborativos em serviços clínicos multiprofissionais como
a Revisão da Farmacoterapia (WINKLE et al., 2012).
2.5 Instrumentos de avaliação da colaboração entre farmacêuticos e médicos
Para atender a necessidade de medir as práticas colaborativas entre farmacêuticos e
médicos, McDonough e Doucette (2001) propuseram um instrumento denominado
“Collaborative working relationship model”, que descreve cinco estágios para o processo de
colaboração: consciência profissional; reconhecimento profissional; exploração e tentativa;
expansão da relação profissional e compromisso com a relação do trabalho colaborativo.
Apesar do ineditismo e qualidade desta escala, a mesma é específica para estudos com
profissionais médicos e farmacêuticos, restringindo sua utilização em ambiente acadêmico.
Em 2005, o “Physician/ Pharmacist Collaboration Index” foi desenvolvido também
para avaliar as perspectivas dos médicos sobre relações de colaboração com os farmacêuticos
(ZILLICH et al., 2005). A escala contém 14 itens específicos para serem aplicados aos
médicos e há outra versão deste instrumento que foi adaptada para os farmacêuticos
(ZILLICH et al. 2006). Apesar da escala ser bastante específica, esta é aplicada
separadamente para cada profissão dificultando, assim, analisar a correlação entre as atitudes
colaborativas de ambos profissionais.
O “Conceptual model of GP-pharmacist collaboration” foi apresentado em 2008 por
Bradley, Ashcroft e Noyce (2008) e apresenta como componentes-chave para as práticas
39
colaborativas a localidade do ambiente de cuidado, prestação de serviços, confiança entre
profissionais, comunicação, descrição dos papéis e respeito profissional. Todavia, esta escala
tem como limitação a característica de ser restrita a médicos especialistas em clínica geral e
farmacêuticos comunitários.
Em resposta a necessidade de avaliar a colaboração entre estudantes de Farmácia e
Medicina, “Student Perceptions of Physician-Pharmacist Interprofessional Clinical
Education Instrument” (SPICE) foi elaborado pela Universidade do Texas. Entretanto,
apresenta a limitação de ser aplicável apenas aos estudantes (FIKE et al., 2013). Para
mensurar as diferenças de atitudes colaborativas tanto entre profissionais e quanto em
estudantes de Farmácia e Medicina o instrumento denominado de Scale of Attitudes Toward
Physician-Pharmacist Collaboration foi desenvolvido em 2011 (HOJAT; GONNELLA,
2011; WINKLE; FJORTOFT; HOJAT, 2011).
A Scale of Attitudes Toward Physician-Pharmacist Collaboration é um instrumento
validado destinado a avaliar as atitudes colaborativas de profissionais e estudantes de
Farmácia e Medicina (WINKLE; FJORTOFT; HOJAT, 2011). Essa escala possui dezesseis
questões para serem respondidas em uma escala Likert de quatro pontos (1= discordo
fortemente, 2= discordo, 3= concordo, 4=concordo fortemente). Os escores das respostas
podem variar de 16 a 64 com a pontuação maior indicando uma atitude mais positiva em
relação as atitudes de colaboração entre os médicos e farmacêuticos (HOJAT; GONNELLA,
2011).
A Scale of Attitudes Toward Physician-Pharmacist Collaboration tem potencial para
ser utilizada na avaliação de programas educacionais interdisciplinares onde estudantes das
duas profissões aprendem uns com os outros atuando em colaboração no cuidado ao paciente.
Além disso, a referida escala pode ser usada para comparar as diferenças entre grupos nas
atitudes colaborativas médico-farmacêuticas, e em pesquisa sobre os resultados clínicos do
trabalho de colaboração entre os profissionais (HOJAT; GONNELLA, 2011; WINKLE;
FJORTOFT; HOJAT, 2011).
A predisposição de trabalhar de maneira colaborativa pode ser uma estratégia
determinante para que serviços clínicos, como a Revisão da Farmacoterapia, atinjam
resultados mais satisfatórios e reduzam a morbimortalidade relacionada aos medicamentos
proporcionando maior segurança aos pacientes (DA SILVA, 2008). Apesar disto, no Brasil
40
ainda não há estudos que abordem a colaboração entre farmacêuticos e médicos assim como
estudantes de Farmácia e Medicina, com resultados sobre a Revisão da Farmacoterapia. Logo,
a Scale of Attitudes Toward Physician-Pharmacist Collaboration é um instrumento que
possibilita fazer essa avaliação nos serviços farmacêuticos e ainda nos cursos que tenham
programas integrados de ensino na graduação de Farmácia e Medicina.
O uso de instrumentos de avaliação no âmbito da saúde possibilita rever os processos
empregados e o impacto nos resultados, no sentido de atingir padrões de excelência e no que
tange ao ensino e pesquisa e os serviços. A disponibilização de instrumentos validados para a
comunidade científica atende aos interesses e demandas de serviços e de pesquisadores
(TRONCHIN et al., 2009). Assim, para que a Scale of Attitudes Toward Physician-
Pharmacist Collaboration possa ser utilizada é preciso seguir o processo de validação e
adaptação para a cultura do Brasil.
2.6 Adaptação transcultural e validação de instrumentos
A utilização de novos instrumentos como escalas, questionários e outros instrumentos
de medidas que foram criados em outras línguas decorrentes de outros países, tem crescido
nos últimos tempos. Porém, muitos desses instrumentos são utilizados passando apenas por
um procedimento simples de tradução e não pela adaptação transcultural e validação antes de
serem utilizados em outro país diferente do de origem (VIANA; MADRUGA, 2008). A
adaptação transcultural de instrumentos tem como principais vantagens a possibilidade do
estabelecimento de comparações entre as medidas obtidas em diferentes países/culturas e a
economia de custos e tempo gastos na construção de um novo instrumento (GUILLEMIN;
BOMBARDIER; BEATON, 1993).
O trabalho de validação é realizado a partir da análise das propriedades psicométricas
do instrumento (escala). Pasquali (2009) afirma que a psicometria dá o sentido das respostas
dadas pelo avaliado durante a realização de tarefas, dessa forma os métodos de pesquisa em
geral são aprimorados a partir da aplicação de procedimentos que possam comprovar a
veracidade e aplicabilidade das análises psicométricas. Desse modo, a análise psicométrica
compreende a avaliação da qualidade de um instrumento de medida baseada na prova de
confiabilidade e de validade (FERREIRA et al., 1998).
41
A confiabilidade da versão final da escala traduzida pode ser analisada pelo teste-
reteste que estabelecerá o coeficiente intra-classe, enquanto que para verificar a consistência
interna é utilizado o alpha de Cronbach (TSANG, WONG, 2005). A validade de critério
(convergente) poderá ser realizada se houver outro instrumento (padrão ouro) que meça o
mesmo atributo, comparando o resultado da aplicação das duas medidas (KEATING et al.,
2005). Os últimos trabalhos validação têm utilizado também a Análise Fatorial Confirmatória
para verificar a validade do instrumento (LOISELLE, COSSETTE, 2001).
Segundo Streiner e Norman (1995) os termos validade de rosto (validade aparente,
externa ou de face) e validade de conteúdo são descrições técnicas de julgamento, para que
uma escala pareça razoável. Tanto a validade de face quanto a de conteúdo pode ser
verificada por meio da análise do comitê de especialistas e do pré-teste. A validade de rosto
indica se, na sua aparência, o instrumento parece estar avaliando as qualidades desejadas. A
validade de conteúdo, por sua vez, é um conceito que relata se todas as amostras do
instrumento são relevantes, tem conteúdo ou domínios importantes (LOBIONDO-WOOD;
HABER, 1990).
Para Paschoal (2000), a validade de conteúdo assegura que os itens de um instrumento
cobrem e representam adequadamente o que está sendo medido, assim como permite que
qualquer escore seja interpretado de forma apropriada. Assim, a validade de conteúdo
examina em que extensão o assunto de interesse (constructo) abrange os itens e dimensões do
instrumento. Para tanto, Camargo (2007) afirma que no processo de adaptação transcultural
de um instrumento devam ser avaliadas as equivalências semântica, idiomática, cultural e
conceitual entre a versão original e a adaptada. Abaixo, estão descritos os tipos de
equivalências segundo Herdmann e colaboradores (1998):
• Equivalência cultural e conceitual: também denominada como de constructo, é a
primeira equivalência a ser observada. Esta análise visa identificar as influências da
cultura sobre a compreensão e representação do construto a ser mensurado, podendo
ser atestada pela avaliação de dois grupos de pesquisadores de culturas diferentes por
comparação do conceito em cada uma das culturas ou investigada em amostras da
população. Esta equivalência ainda pode ser obtida no nível dos itens, que devem ser
capazes de representar os mesmos traços e serem igualmente relevantes e aceitáveis
nas culturas originais e alvo. A análise da equivalência de item é verificada por
42
pesquisa inicial qualitativa, que inclui revisão da literatura, opinião de especialistas e
avaliação do questionário em amostras da população.
• Equivalência semântica e idiomática: pode ser avaliada por meio de entrevistas
individuais ou realização de grupos focais, em estudos com a população. Esse
processo correspondente à análise da compreensão das questões pela população alvo
para verificação da adequação do nível de linguagem utilizado, da compreensão da
tradução, que deve estar de acordo com o significado representado. A compreensão da
população deve ser avaliada de acordo com o conteúdo da versão original e envolve
contato com autores para o esclarecimento de dúvidas.
• Equivalência operacional: é obtida por vários elementos como a adequação da escala
métrica e opções de resposta, o formato do questionário, as instruções, modo de
administração e tempo de aplicação também devem fazer sentido e serem adequados
para a população para a qual o instrumento será adaptado. Após a adaptação do
instrumento deve haver manutenção de suas propriedades psicométricas, como o alfa
de Cronbach, a validade de construto, a responsividade e a minimização do efeito
“floor-ceiling”, elementos que integram a equivalência de medida.
A construção de medidas válidas e confiáveis para mensuração de construtos
subjetivos, tais como as atitudes colaborativas de médicos e farmacêuticos, consome esforços,
tempo e recursos financeiros que podem ser poupados quando há a possibilidade de ser
realizada a adaptação, para uso no contexto alvo, de instrumentos previamente construídos. A
utilização de um único instrumento em diferentes locais e populações permite ainda o
estabelecimento de comparações entre os resultados obtidos no Brasil com outros países do
mundo.
43
OBJETIVOS
44
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Avaliar indicadores de estrutura e processo na implementação de um Serviço de Revisão da
Farmacoterapia em um ambulatório.
3.2 Objetivos específicos
• Reunir indicadores de estrutura para implementação de serviços de Revisão da
Farmacoterapia em clínicas ambulatoriais;
• Identificar indicadores de processo para avaliação de serviços de Revisão da
Farmacoterapia em ambulatório;
• Traduzir e adaptar para o Brasil a“Scale of Attitudes Toward Physician-Pharmacist
Collaboration” usada para avaliação das atitudes colaborativas de profissionais e
estudantes de Farmácia e Medicina;
• Avaliar o processo na implementação de um Serviço de Revisão da Farmacoterapia
colaborativo entre farmacêuticos e médicos em um ambulatório.
45
RESULTADOS
46
CAPÍTULO I
47
4 RESULTADOS
4.1 CAPÍTULO I: Quality indicators to Medication Review services: evaluation of the
structure
Genival A. SANTOS-JÚNIOR, Tatiane C. MARQUES, Rafaella O. S. SILVA, Carina C.
SILVESTRE, Divaldo P. LYRA Jr. & Francilene A. SILVA
Federal University of Sergipe, Cidade Universitária “Prof. José Aloísio Campos”, Jardim
Rosa Elze, São Cristóvão, CEP: 49100-000, Sergipe, Brazil
ABSTRACT
This study gathers structure indicators used in the implantation of the Medication Review
Service. Developmental research methodological was carried out from March 2012 to March
2013, at the Medication Review Service of the ambulatory care of the University Hospital in
Northeastern Brazil, in two consecutive steps. The first step consisted on a searching in the
literature about structure indicators for Medication Review Services. On the second step was
done the evaluation through the indicators gathered in the previous step. We gathered 28
structure indicators needed to assess other Medication Review Services that were divided
into five domains: physical areas, human resources, material resources, documentation and
funding. The Medication Review Service analyzed attended most indicators suggested by the
literature.
Key Words: Medication Review; Quality Assurance (health care); Structure Indicators
INTRODUCTION
In last three decades, clinical services established with pharmacists’ knowledge and
skills have encouraged the training of health care professionals in the selection and
monitoring of pharmacotherapy in practice scenarios, such as hospitals, community
48
pharmacies, and ambulatory care clinics 1-4. Among clinical pharmaceutical practices that
focus on patients and help improve clinical, humanistic, and economic outcomes, Medication
Review stands out 5-10.
Initially, Medication Review was defined as the careful analysis of medications used
by patients to optimize their treatment, decrease drug related problems, and decrease health
system costs 10,11. Recently, the literature shows that Medication Review can improve the
outpatient therapeutic regimens 10-13.
In the United States, the expansion of these services started ten years ago and led
patients and health plans to require the assessment of outpatient pharmaceutical care, such as
Medication Review, focusing on cost-benefit ratio 14. It is important to emphasize that quality
assessment guarantees health care services management. Therefore, it is necessary to measure
the efforts of institutions, the quality of healthcare services provided, and their utility and
social relevance 15,16.
In this scenario, Donabedian model (1966, 1978) 21,22 provides a framework for
examining health services and evaluating quality of care. According this author, structure
indicators correspond to physical, human, and material resources regulatory and
administrative instruments used, as well as funding sources. Process indicators, in turn, refer
to interactions and procedures that involve healthcare professionals and patients, while the
outcomes are measured by changes in health status that occur as a result of healthcare
intervention 21,22.
Since the 1970s the “structure-process-outcomes” model, proposed by Donabedian,
has been used to measure the quality of pharmaceutical services 17-20. Although these concepts
are widely used, healthcare professionals, including pharmacists, have not assimilated the
integrated concept of quality improvement in the clinical context 23. Consequently, McBane et
al. (2011) 24 report the existence of few measures to assess the quality of different care
services provided by pharmacists, including Medication Review.
In Brazil, for instance, studies to address the quality of pharmaceutical services, such as
Medication Review, still need to be performed. Moreover, in this country, there are not
instruments to assess structure indicators for these services. Therefore, further investigations
would be required to optimize the quality of Medication Review services and health
outcomes.
49
Considering this and previous studies have shown a strong influence of structure
elements on quality services 19,25, the aim of this study was to gather structure indicators for
the implementation of the Medication Review services in an ambulatory care clinic of the
University Hospital in Northeastern Brazil.
METHODS
Developmental research methodological was carried out from March 2012 to March
2013, at the Medication Review Service of the ambulatory care of the University Hospital in
Northeastern Brazil. The evaluation of pharmaceutical service in this study was focused on
structure. According Donabedian taxonomy, structure denotes the attributes of the settings in
which care occurs. This includes the attributes of material resources (such as facilities,
equipment and financial resources), of human resources (such as the number and personnel
qualifications), and of organizational structure (such as medical staff organization, methods of
peer review and reimbursement methods) 26.
This study was divided into two consecutive phases. The first phase consisted in finding
and defining structure indicators of pharmaceutical services that could be properly adapted to
Medication Review in ambulatory cares. Therefore, two international guidelines were
selected: 1) “Guidelines for pharmacists providing Home Medicines Review (HMR) services”
developed by the Pharmaceutical Society of Australia (2011) 27; and 2) “Minimum Standard
for Pharmaceutical Services in Ambulatory Care” proposed by the American Society of
Health-System Pharmacists (ASHP) (1999) 28. Moreover, six national research studies 29-34
served as theoretical references to define the indicators that would then be analyzed.
The two international guidelines aimed to assess pharmaceutical services. On the other
hand, the selected Brazilian studies addressed structure indicators for community or outpatient
pharmacies with or without clinical pharmacy services. Hence, two pharmacists-investigators
(G.A.S.J. and C.C.S.) selected, compiled, and adapted structure indicators for this study,
according to the theoretical framework proposed by Donabedian (1980) 35. The degree of
agreement between the two pharmacists was calculated using the Kappa index, which may
vary from 0 to 1. The closer to 1 the index is, the higher is the agreement between the
evaluators. For different responses, a third pharmacist (T.C.M.) was consulted to break the tie.
50
In the second phase of the study, the Medication Review Service was evaluated based
on structure indicators previously identified. It is important to emphasize that to reduce
possible biases and to provide an external validation of the results, each criterion was assessed
by a pharmacist-investigator (G.A.S.J.) and a pharmacist-auditor (D.T.S.) external to the
Medication Review service of the ambulatory care analyzed. For each item, the responses of
pharmacists-evaluators were grouped into three possible categories: yes (for items included in
the service), no (for items not included) and not applicable (when the criterion did not suit
local realities). The degree of agreement of these responses was also calculated by the Kappa
index. All data collected were entered twice into an Excel spreadsheet and a descriptive
statistical analysis was carried out.
This study was approved by the Research Ethics Committee of the University Hospital
in the Federal University of Sergipe (Brazil) under registration CAAE number
11735412.5.0000.5546.The pharmacists, physicians, Medical and Pharmacy students signed
the Informed Consent.
RESULTS
Structure indicators for the Medication Review service
In this study, only structure indicators to assess the Medication Review service were
considered, although both guidelines also contained items for processes. Therefore, among the
77 items recommended by the ASHP (1999) 28, only 15 refer to structure indicators.
Similarly, in “Guidelines for pharmacists providing Home Medicines Review (HMR)
services” 27, only two items between 30 criteria recommended assess the structure of the
service. In the national studies, 93 indicators were described but only 21 were about structure
of clinical services.
The degree of agreement between the two evaluators referring to all structure indicators
was moderate (k=0.522). However, after consensus on divergent items was reached, the index
was excellent (k=0.894). The structure indicators that were defined are described in Table 1.
51
Table 1. Structure indicators for implantation of the Medication Review Service.
STRUCTURE INDICATORS
ORIGINALS
REFERENCES
OF
INDICATORS
1. PHYSICAL AREAS
Private area: private area to evaluate and guide the patient, to enable the assessment of
his/her knowledge, understanding, and adherence to the prescribed pharmacotherapy and
follow-up care plans. The space should accommodate the pharmacist, the patient, and when
appropriate, family members or caregivers.
(28, 30-33
Administrative area: area for administrative activities, meetings, and training. (28)
Furniture (wardrobe, desk, and chair): furniture suitable for providing care with patient
seating and cabinets to store materials and documentation.
(31, 33, 34)
Internet: internet access available to the pharmacist. (30, 31,33)
2. HUMAN RESOURCES
Trained pharmacists: pharmacists with the necessary knowledge and skills to conduct
Medication Review.
(27, 28, 30-33)
Trained staff: auxiliary staff trained to fulfill their responsibilities and work with
pharmacists in Medication Review services.
(28, 30-33)
Year’s degree in Pharmacy: time (in years) that the pharmacist must graduate. (30-33)
Years of experience in clinical pharmaceutical services: time (in years) the pharmacist
has worked in services such as clinical pharmacy, pharmaceutical care, Medication
Review, or follow-up.
(30, 31, 33)
Highest degree of the pharmacist (specialization, master, doctorate, or post-doctorate):
previous participation of the pharmacist in graduate courses.
(30, 31, 33)
Level of knowledge of foreign languages: the pharmacist should have at least basic
knowledge of other foreign languages.
(30-33)
Pharmacist coordinator/Technical manager: the service should have a legally qualified
and professionally competent pharmacist coordinator. The technical manager pharmacist
should know or have management experience or ambulatory care practice.
(28, 29)
Computer knowledge: experience in computer tools and internet resources used in the
Medication Review services.
(31, 32)
Pharmacist license: all pharmacists must have a license provided by their professional
association to practice their occupation.
(27-29)
Working conditions of the staff: working conditions and remuneration in accordance with
labor laws.
(29)
Certified technicians: all technicians must have the certification to practice their
occupation in pharmaceutical services.
(28)
52
Table 1. (continued)
STRUCTURE INDICATORS
ORIGINALS
REFERENCES
OF
INDICATORS
3. MATERIAL RESOURCES
Computer equipment (hardware): equipment, such as computers and printers, should be
available to be used whenever necessary in the Medication Review service.
(30, 31, 34)
Information system: computerized system to archive the patients’ information,
pharmacotherapeutic profile, and care plans.
(28)
Medical devices: availability of medical devices that can be used in Medication Review,
such as sphygmomanometer, stethoscope, thermometer, glucometer, and others.
(29, 33, 34)
Consumable materials: the consumable materials used, such as paper, clips, pen, among
others, should be available in a sufficient amount to meet the requirement of the service.
(29, 31, 34)
Available sources of information (primary, secondary, and tertiary): should include
scientific and professional journals and latest editions of textbooks.
(28-34)
Therapeutic form: the service should keep an updated form with the medicines approved
by the medical staff.
(28)
4. DOCUMENTATION
Mission: the service should have a written mission that reflects patient care and the
responsibilities of the service.
(28)
Standards and technical procedures: a manual with all rules and procedures that govern
outpatient pharmacy care (administrative, operational, and clinical) should be available and
regularly updated.
(28, 29)
Laws and regulations: the pharmacist should maintain written or computerized
documentation regarding law and recommendations compliance (local, state, and federal)
applied to pharmaceutical services in ambulatory cares.
(28, 29)
Record of patients’ clinical information: patients’ clinical information should be
recorded and stored in a secure location with restricted access.
(29)
Work schedules: work schedules, procedures, and staff assignments should exist to ensure
safety, pharmaceutical, and patient care.
(28)
Description of roles and functions: responsibilities and competencies of pharmacists and
staff should be clearly defined and written.
(28)
5. FUNDING
Funding for the service (33)
53
Evaluation of the Medication Review service of an ambulatory care
The evaluation of structure indicators of the Medication Review service was carried out
in the second phase of the study, for which the degree of agreement between pharmacist-
investigator and pharmacist-auditor, who was external to the service, was excellent (k=0.889).
Regarding the evaluation of physical facilities, the ambulatory care had an air-
conditioned private room of approximately 12m2 for pharmacy care that was not exclusive to
the Medication Review service. The furniture of the room was similar to other ambulatory
cares and included a table, chairs, a stretcher, and a cabinet. The material resources used were
purchased with the pharmacist’s own funds and funds from other research projects. Therefore,
sources of primary, secondary, and tertiary information were rendered available to
pharmacists, physicians, patients, Medical students, and Pharmacy students. Importantly,
despite the lack of computers with internet access, the service had a tablet with internet access
that allowed quick searches of evidence-based medicine content. Consumables were acquired
over the period of care provision and it was not necessary to purchase medical devices
(sphygmomanometer, stethoscope, glucometer, thermometer, etc.).
With regard to human resources, although not from the University Hospital under study,
four pharmacists (one coordinator and three caregivers) and eight Pharmacy students (four
trainees, two undergraduate students, and two volunteer students) formed the Medication
Review service. All twelve had a workload of 20 hours per week and most of them were
women (58.33%; n=7).
The average age of the pharmacists was 30.75 ± 8.73 years and 50% were men (n=2).
With regard to training, two pharmacists were MSc students, one was a PhD student, and one
was a post-doc; the average time for graduation was 8 ± 8.04 years and the average time of
direct patient care experience was 5.5 ± 4.36 years. All pharmacists had advanced knowledge
of English.
The average age of the Pharmacy students was 22.25 ± 1.28 years and the majority were
women (62.5%; n=5) and attended the eighth semester of the Pharmacy course. Half of these
students had intermediate English levels, three spoke basic English, and only one was fluent.
Most students (75%; n=6) had never cared for patients in clinical care-focused services.
Therefore, before starting service attendance, all students participated in a training course
organized and promoted by pharmacists, which consisted of 20 hours of theoretical training
54
(four hours of service simulation, four hours of searching sources of information, four hours
of legal aspects on medical prescription, four hours of documentation, and four hours of
pharmaceutical diagnosis) and 32 hours of practical training (direct practice observation and
supervised service, which were monitored by the pharmacists in charge).The entire staff
(pharmacists and Pharmacy students) had advanced computer knowledge.
As computers were not available, the documents were manually prepared, using forms
adapted by the authors of the study 36. Regarding service documentation, care flowcharts
(standards and technical procedures) were printed out and rendered available to all the staff
members. The financial resource was the only indicator that the service didn’t dispose.
DISCUSSION
Implantation of quality clinical pharmacy services, initially, requires the development of
research on structures to delineate the profile of existing conditions that translate into changes
necessary for their viability 29-32. As proposed by Donabedian (1980) 35, structure indicators
should be initially used to evaluate and implement health services as these are essential for
subsequent phases, including processes and outcomes. De Bie et al. (2011) reinforces the
structure indicators can directly influence the evaluation of processes and results 37.
In this study, we observed that several international indicators found were similar to
national indicators. Therefore, the international guidelines selected to evaluate structure
indicators of Medication Review services complemented indicators of selected national
studies. This similarity can be explained by a new global tendency in pharmacy wherein the
pharmacists’ activities are not only focused on medicines but also on providing care 38.
Therefore, indicators could be used to evaluate these services.
The adaptation of several indicators assessed in this study to meet the local reality is
recommended in the literature 28. For instance, the U.S. guideline “Minimum Standard for
Pharmaceutical Services in Ambulatory Care” recommends that pharmacists evaluate and
adapt these rules to meet the requirements of each practice that is being carried out 28.
Moreover, the literature shows that protocols and guidelines developed by professional
societies should be used as parameters for quality improvement 39. Therefore, the adoption of
55
international standards and national indicators may have been crucial for structuring the
service. According to Donabedian (1980) 35, it is important to assess structure measures,
because they influence processes and results.
As for human resources, the qualification of the pharmacists and their prior experience
in patient care were important for the implementation of this service. In countries such as
Australia and Finland, in addition to experience, pharmacists undergo accreditation processes
and participate in periodic updates while conducting Medication Review services 12,28.
Although no accreditation processes have been established so far in Brazil, Smith (2009) 40
emphasizes that the clinical experience of pharmacists may positively influence patients’
health outcomes. This allows patients to take care of themselves and contributes, together
with other healthcare professionals, to ensure the appropriate, cost-effective, safe, and
convenient use of medication. Moreover, the implementation of indicators in Brazil may
contribute to the development of future accreditation processes in these clinical pharmacy
services.
With regard to human resources, the literature emphasizes the importance of training
programs and effective supervision, which aims to increase the knowledge and practice of
pharmacists and students, thus improving the care provided to the community 41. In this study,
the fact that all pharmacists were involved in teaching and research may have facilitated the
training process of Pharmacy students who were interested in developing clinical services,
which favored the implementation of the service and the formation of a practice environment.
As recommended by the ASHP, in Medication Review services pharmacists and
Pharmacy students must go through a selection process, and theoretical and practical training
to improve the knowledge and skills required developing patient care activities 28. In this
study, the selected students were trained by pharmacists of the service and invited according
to relevant topics for the Medication Review. It is important to emphasize that due to
insufficient knowledge and skills offered by the curricula of Pharmacy students, as
established by National Education Council, of 2002 42, complementary training on ambulatory
care services is required.
In addition to human resources, infrastructure is an important component to confer
quality to healthcare services. In this study, the infrastructure that was used was in agreement
with the national and international literature, which recommends the existence of a private or
56
semiprivate space with appropriate furniture, able to promote the safe and efficient workflow
of pharmacists, academics, patients, and/or caregivers while attended at the Medication
Review service 27,31-33. In the practice of the Medication Review service, the existence of a
private area for pharmaceutical care contributed to the creation of therapeutic relationships
between pharmacists, Pharmacy students, and patients. To support this notion, the study of
Pringle et al. (2011) 43 demonstrated that the patient achieves good health outcomes when a
therapeutic bond is formed with the pharmacist. However, França-Filho et al. (2008) 32 found
that only 11.4% of pharmacies providing pharmaceutical services in the State of Santa
Catarina (Brazil) had a private or semiprivate area.
In the Medication Review service that was studied, clinical pharmacy services was
given in the same area where medical examinations were performed and immediately after
they occurred to avoid further displacement to the hospital, especially for patients coming
from other cities or states. Moreover, when problems are detected when reviewing a patient’s
medication, pharmacists and Pharmacy students may intervene immediately with doctors to
optimize the pharmacotherapy prescribed. However, in this service the therapeutic
relationship was compromised as the consultations were short and did not allow detailed
interviewing of patients.
In Australia and Finland, Medication Review that starts in the community pharmacy or
in the doctor's office may be complemented at home, thus facilitating the therapeutic
pharmacist-patient relationship 12,27. It is important to emphasize some benefits of homecare,
such as identification of discrepancies with medicines dispensed in community pharmacies,
storage and administration of pharmacotherapy, and lifestyles that influence the use of
medications 12,44,45. According to these authors, the patients’ home environment is more
comfortable and suitable for the creation of a therapeutic relationship with the patient. In the
future, the extension of Medication Review services to domiciliary care, integrated with other
hospital clinical services such as Pharmacy residency, may represent an effective strategy to
improve patient care.
As for material resources, consultation of information sources about medications was
not compromised in this study by the absence of computers connected to internet. In this
study, updated textbooks, scientific papers, standards, and relevant legislation (laws,
resolutions, ordinances, etc.), booklets, and materials developed by the authors were rendered
57
available, in addition to mobile internet resources that were available by tablet, which enabled
efficient database consultations as recommended by the literature 32,46,47.
To provide this, pharmacists and Pharmacy students working in the service had
unlimited access to medical sources of information, which required specific training and
knowledge of other languages. Therefore, the results obtained were better than those found in
other national and international studies 30,48. Although the literature suggests that clinical
pharmacy services should have clinical devices (sphygmomanometer, glucometer,
thermometer, etc.), they were not necessary in this study, since clinical and laboratory
examinations were performed by physicians or clinical laboratories, and the results were
rendered available to the entire staff in the records 29,34. Furthermore, documentation is a
structure indicator for services.
Zierler-Brown et al. (2007) 49 state that documentation should be clear, concise,
readable, free of judgments, systematized, centered on the patient, and ensure confidentiality.
Therefore, the preparation of structured forms to document the care provided in this study, the
training of the team in documentation and service simulation, combined with patients’
availability and their clinical information (medical records, clinical and laboratory
examinations, and medical reports),led to pharmacists’ records meeting the literature
recommendations. Moreover, Mackinnon and Mackinnon (2008) 50 argue that documentation
is necessary for the communication between pharmacists and other healthcare professionals,
which stresses their importance in decision-making and patients’ clinical outcomes. Besides,
the documentation used by the service should undergo continuous updates to satisfy new
requirements presented by each patient.
Regarding funding indicators, studies suggest that in other countries, health providers
pay for patient care services and support clinical pharmacy services 12,51,52.
Medication Review was paid according to procedures listed in the table of the Brazilian
Unified Health System (SUS) and according to the consultation category of senior level
professionals for specialized care. However the resources obtained are not directly reverted to
support the service because of specific management problem. Then, it is necessary to
implement measures that aim to support the service, through the recruitment of pharmacists,
investment in specific structures, and integration with other services, such as the
multidisciplinary residency. From the data obtained and as proposed by Donabedian (1980) 35
58
may be conducted further studies focused on the evaluation of the process, which seems to be
the most critical step of Medication Review Services.
CONCLUSION
This study emphasized structure indicators required to evaluate the Medication Review
service. Additionally, the developed structure satisfied the majority of the indicators proposed
and may contribute to the establishment of structure standards for similar services. In a
complementary form, it is expected that further studies should focus on work processes of
Medication Review at ambulatory levels. It will thus be possible to implement structured
Medication Review services with well-defined workflows and positive results for patients and
healthcare professional teams.
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62
CAPÍTULO II
63
4.2 CAPÍTULO II: Process indicators to quality management of Medication Review
services: a Delphi study
Tatiane Cristina Marques 1, Genival Araújo dos Santos Júnior 1,2, Carina Carvalho Silvestre 1,
Francilene Amaral da Silva 2, Divaldo Pereira de Lyra Jr* 1
1 Laboratory of Teaching and Research in Social Pharmacy (LEPFS), Department of
Pharmacy, Federal University of Sergipe, São Cristóvão, SE, Brazil
2 Laboratory Pharmaceutical Testing and Toxicity (LEFT), Department of Pharmacy, Federal
University of Sergipe, São Cristóvão, SE, Brazil
* Corresponding author
Laboratory of Teaching and Research in Social Pharmacy (LEPFS), Department of Pharmacy,
Federal University of Sergipe, Cidade Universitária “Prof. José Aloísio Campos”, Jardim
Rosa Elze, São Cristóvão - SE, CEP: 49100-000, Brazil
E-mail: [email protected]/ [email protected]
Phone/Fax: +55-79-21056319; +55-79-91925577
64
Abstract
BACKGROUND. The role of the pharmacist has expanded in recent years to include direct
patient care and active participation in various assistance-related scenarios. In this context, we
highlight the use of quality indicators to evaluate pharmaceutical services. However, quality
measures are poorly described in the literature. This study aimed to identify process indicators
that can be used to evaluate Medication Review services in ambulatory care.
METHODS. Methodological study was carried out from March 2012 to March 2013, at the
Medication Review Service of the ambulatory care of the University Hospital in Brazil. The
study design was based on a modified Delphi procedure, which included a review quality
indicators focused on process of Medication Review Service. The degree of agreement
between the three raters was calculated using the Kappa index.
RESULTS. The literature gathered 54 process indicators that were divided into two
categories: managerial-technical (21) and assistance-technical (33). In the first category was
possible: managing pharmaceutical services, managing medication use-process, managing
performance improvement, managing human resources and managing financial resources and
marketing. In the second category two subdivisions were possible: providing pharmaceutical
care and supporting pharmaceutical care. The level of agreement between the panelists was
considered excellent (k = 0.924) before the meeting consensus
CONCLUSION. This study gathered process indicators needed to assess the Medication
Review services. Therefore, it will be possible to implement, monitor, evaluate, and propose
improvements, when needed, for the working processes of the pharmacist, contributing to
positive health outcomes of patients.
Key-words: Medication Review, quality assurance (health care), process indicator
65
Introduction
Healthcare systems around the world are implementing strategies to improve the
pharmaceutical services and promote the rational use of drugs. In this context, the role of the
pharmacist has expanded in recent years to include direct patient care and active participation
in various assistance-related scenarios [1,2]. A several clinical services provided by these
health professionals, including Medication Review, which improved therapeutic outcomes
and the quality of medicine use [2].
The Medication Review service is “a structured, critical examination of a patient’s
medicines with the objective of reaching an agreement with the patient about treatment,
optimizing the impact of medicines, minimizing the number of medication-related problems
and reducing waste” [3]. In this healthcare service, pharmacists make use of their skills and
knowledge to play a more active role in patients’ health, in a process of collaboration and
close interaction with health professionals and patients [4,5]. Several studies report positive
results from clinical, economic, and humanistic points of view from pharmacists incorporated
into clinical services [6-8].
The minimum national standards for each activity are based on processes that need to
be relevant and defined appropriately according to the local needs of the pharmacy practice
environment and national profession aspirations [5]. With the consolidation of Medication
Review services and growing concern that quality health services should be provided at a
reduced cost, quality assessment is becoming increasingly important [9-12]. One of the main
theoretical models on the subject states that the evaluation of services should be performed
under the interdependent triad of structure, process, and results [13].
In this context, we highlight the use of quality indicators to evaluate health services
[14]. De Bie et al. argue that these measures are a step to increase transparency of care for
patients, practitioners, and health institutions [15]. Although indicators can measure quality as
much by evaluating structure as process and outcome, Kirwin et al. point out that process
indicators are best suited for the pharmaceutical services due to their evaluation of the labor
process of the pharmacist [16]. However, quality measures are poorly described in the
literature [12]. This deficit, coupled with the lack of studies focusing on work processes, do
research on this issue crucial to future reviews of clinical services provided by pharmacists.
The objective of this study was to identify process indicators that can be used in the
evaluation of Medication Review services in ambulatory care.
66
Methods
Methodological study was carried out from March 2012 to March 2013, at the
Medication Review Service of the ambulatory care of the University Hospital in Northeastern
Brazil. The study design was based on a modified Delphi procedure, which included a review
quality indicators focused on process conducted by a panel of three experts (GASJ, CCS,
TCM), three rounds of ratings according to predefined criteria and a final consensus meeting.
The modified Delphi approach refers to a structured, iterative process of collecting and
summarizing opinions from content experts with the primary goal of consensus building [17].
For convenience, a literature search was performed for process indicators used in
pharmaceutical services that could be incorporated into evaluation of Medication Review
services on ambulatory an outpatient basis. To compile the indicators, four international
guidelines were selected: 1) "Guidelines for pharmacists providing Home Medicines Review
(HMR) services" prepared by the Australian Pharmaceutical Society [18]; 2) "Minimum
Standard for Pharmaceutical Services in Ambulatory Care" proposed by the American Society
of Health-System Pharmacists [19]; 3) “Room for review - A guide to medication review: the
agenda for patients, practitioners and managers” prepared by the English National Health
Service (NHS) [20]; and 4) “Programa de Atención al Mayor Polimedicado” implemented by
the government of Madrid, Spain [21]. Seven other papers [22-28] were used as national
references.
The selection of process indicators used the model initially proposed by Donabedian
(1980) [13] as its theoretical framework, in addition to researchers’ previous experience in
Medication Review services in outpatient settings. Thus, in the first step of the study two
pharmacist-researchers (GASJ and TCM) classified independently the indicators on structure,
process or outcome.
Further, the process indicators, activities developed in pharmaceutical services, were
compiled and grouped when similar and distributed into two possible categories: technical
managerial and technical assistance. The first category corresponds to administrative and
management processes for action planning and execution. The second corresponds to
processes involving knowledge, skills, and expertise to establish the relationship between the
pharmacist, the service users, and the health professional team.
67
After this step, occurred three rounds of rating and each Delphi panelist classified the
indicator into three possible categories: yes (this was a process indicator to assess Medication
Review services), no (it did not correspond to a process indicator), and unclear (the indicator
does not made clear its evaluative nature). The Kappa index was calculated to determine the
degree of agreement between the three raters. This index can vary from 0 to 1: the closer the
index is to 1, the greater the degree of agreement between the evaluators. This study, all data
collected was entered twice into an Excel spreadsheet and descriptive statistical analysis was
completed.
Results
In this study, was considered only those indicators that could evaluate the work
process of the pharmacist in the Medication Review service. After selection by pharmacist-
researchers, were gather 54 process indicators, listed and described in Table 1 (21 managerial-
technical process indicators) and Table 2 (33 assistance-technical process indicators). The
level of agreement between the panelists regarding the indicators was considered moderate in
the first round (k =0,522) and excellent in the second (k = 0.854) and third (k = 0.924) rounds
before the meeting consensus.
[ Insert Table 1 ]
[ Insert Table 2 ]
Discussion
Quality indicators are guides to monitor, evaluate, and improve the quality of care and
clinical services to patients [29]. Studies show that indicators improve quality in two distinct
forms: by their development, allowing standards, goals, and priorities to be defined; and by
the ability to measure and report on various aspects of care, when used retrospectively,
providing an overview of the service, enabling comparative analysis and pointing out areas
that could be improved [10]. For these reasons, the process indicators collected in this study
may contribute to the planning, development, and implementation of clinical services
provided by pharmacists.
Pharmacists, in turn, have not yet adopted the full concept of quality improvement in
the clinical setting, even with the wide use of indicators in other health services [30].
68
However, the results of this study demonstrate the increasing concern to outline minimum
requirements for operation and management of pharmaceutical services. Nau (2009) states
that professionals should become familiar with indicators and tools for quality improvement,
as the new trend of health systems is to demand quality at a reduced cost [11]. Moreover,
individuals who use community pharmacies are interested in pharmacy quality measures and
they might be able to use such information if they were knowledgeable of the meaning of
quality reports [31].
The process indicators gathered were categorized into two major groups. This division
followed the different roles that the pharmacist plays in his/her professional practice [32].
According to the World Health Organization, it is in the scope of the pharmacist’s
responsibilities to provide the technical assistance inherent to their practice as well as
technical managerial responsibilities, pursuing the development and quality improvement of
their functions. Several national studies indicate that pharmacists have been playing both roles
[23,25,33].
The chosen method to obtain the indicators was a convenience search in the scientific
literature. There are different forms of search methods for indicators: searches for scientific
evidence in systematic reviews and meta-analyses; searches in guidelines for clinical practice,
drawn up by specialist societies and government agencies; searches for original articles;
searches for indicators not based on scientific evidence, for example, indicators based on a
single case study; and, among others, searches performed by systematic revisions [34]. The
literature also shows that indicators can be developed from interviews, questionnaires, and
clinical records [10,11,35,36].
The convenience search has been used by various authors in at least one of the initial
steps of studies [9,15,37]. This method has the advantage of identifying indicators quickly and
at low cost, but they cannot be transferred and used directly for quality assessments in
healthcare [38]. According to the same author, cultural differences, the organization of health
systems, and the clinical practice of professionals may jeopardize the validity of the
indicators. For this reason, it is recommended to subject them to processes that validate the
content quality, the evidence of reasoning, and the ability of the indicator to evaluate what is
proposed to evaluate [35,37]. In this context, the Delphi method, a technique based on the
consensus of experts, can be used to validate indicators [34,39].
69
The method was also selected so that it could be linked to another method used in
previous studies by the authors [40]. This combination strategy or intersection of multiple
methods is called triangulation, and has the major advantage of increasing the reliability and
validity of the data [41]. Thus, this work is part of one of the initial steps also called
preliminary validation [15], pharmacist-researchers conducted preliminary assessments
focusing on the process indicator relevance to measure the pharmaceutical services quality.
Future work will continue the subsequent steps of validation, making use of this selection of
indicators.
The convenience literature search can be identified as the main limitation of this study.
This method of literature search presents the main disadvantage of arbitrary study selection,
which may make the information subject to selection bias [34]. However, it is important to
note that even with these limitations, the literature review brought together a large number of
indicators, which can be explained by the broader theme and no requirement of strict
protocols for this type of literature search [37].
Conclusion
This study compiled process indicators that could be used for evaluation of Medication
Review services. Additionally, the indicators gathered here will be validated in future studies
to be developed by the authors so that they can be used in clinical practice scenarios.
Therefore, it will be possible to implement, monitor, evaluate, and propose improvements,
when needed, for the working processes of the pharmacist, contributing to positive health
outcomes of patients.
Competing interests
The authors declare that they have no competing interests.
Authors’ contributions
TCM conceived of the study, and TCM, GASJ and CCS developed its design. TCM and
GASJ contributed to the gathering the quality indicators. TCM, GASJ and CCS participated
of three round Delphi process. FAS and DPLJ participated in coordinating and helped to draft
the manuscript. All authors read and approved the final manuscript.
70
Acknowledgements
This study was supported with resources the Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico (CNPq) and Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível
Superior (CAPES). The sponsor had no role in the study design, data collection and analysis,
the interpretation of the data, and in the decision to submit the paper for publication.
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75
Table 1. Process indicators for Medication Review Services, technical-managerial category. Brazil, 2014.
Indicator Description Reference
Management of the pharmaceutical services
Guidelines and
standards of practice
Adoption and evaluation of the guidelines and standards of
practice, when applicable. [19]
Coverage Number of people served with Medication Review services in
relation to the total demand. [21]
Management of the process of medication use
Plan of clinical care
and management of
disease status
Pharmacists should be involved as part of the multidisciplinary
team in developing and implementing plans of clinical care and
management of disease state programs involving
pharmacotherapy, collaborative care agreements, and treatment
protocols.
[19,22,24-
27]
Provision of
information about
medicines
Pharmacists should provide accurate information on medicines to
patients, caregivers, other pharmacists, doctors, nurses, and other
health professionals.
[18,19,24]
Development of patient
care services
Pharmacists should be involved in the development,
implementation, and evaluation of new patient care services, as
well as new clinics and offices, in order to promote continuity of
care in different facilities and practice scenarios.
[19]
Prevention programs of
substance abuse
Pharmacists should contribute to educational programs and
prevention of indiscriminate use of substances of abuse for
patients and staff when appropriate.
[19]
Institutional council Pharmacists should be affiliated with the board of the
organization of the institution in which the service is located. [19]
Involvement in
committees
Pharmacists should actively participate in the committee
responsible for establishing policies and procedures for use of
medications, aspects of patient care, and performance
improvement, as appropriate.
[19]
Management of performance improvement
Continuous
improvement
There should be a continuous and systematic program to evaluate
the delivery of care in the Medication Review services. [19]
Review of medication There should be an ongoing program of monitoring the use and
cost of drugs. The program thus aims to ensure appropriate,
effective, and safe use of pharmacotherapy in order to increase
the likelihood of achieving the desired results with the patient.
[19]
76
Table 1. (continued).
Indicator Description Reference
Documentation and
measurement of health
care measures,
interventions, and
outcomes
There should be continuous and consistent process documentation
and measurement of the Medication Review services for
analyzing the activities, interventions, outcomes, and
contributions of pharmacists to patient care.
[18-20, 24,
26, 27]
Adverse Drug
Reactions [ADR)
There should be an ongoing program of prevention, monitoring,
and reporting of ADR. The ADRs identified should be
communicated to the competent body (health surveillance or
other) and the manufacturer, as appropriate.
[19]
Program to prevent
medication errors
The institution should have a non-punitive program for recording
and analyzing medication errors. After analyzing the causes of
errors, corrective measures should be considered with the
participation of the pharmacist.
[19]
Integration between
activities
Ensure that the population-based clinical and economic results are
properly incorporated into practice, but without disregarding the
individuality and specificity of each patient in decision making
during care.
[19]
Management of human resources
Recruitment and
selection of staff
Defined processes of recruitment and selection for team selection.
The same should be recruited and selected based on the needs of
the function to be performed.
[19]
Performance evaluation Consists of periodically assessing the performance of all team
members. [19]
Education and training Every team must participate in development and continuing
education programs, besides other activities necessary to maintain
and develop their skills.
[19,23-25]
Professional guidance All new members of staff should be educated about their roles
and responsibilities. [19]
Management of financial resources and communications service
Budget management There should be a program for managing the financial resources
that meet the purposes and demands of the service. [19,23,25]
Service reimbursement There should be procedures for refund and compensation for the
Medication Review services. [18-19]
Communication of the
service
Includes assessing the communication of the service to
consumers, considering the preparation of leaflets, the use of
posters, panels, or murals in internal and external environments.
[22]
77
Table 2. Process indicators for Medication Review services, technical assistance category. Brazil, 2014.
Indicator Definition Reference
Provision of pharmaceutical care
Patient eligibility Identify patients who are eligible for the service according to
criteria previously established and agreed at the institution.
Eligibility for Medication Review service may be defined from
the health needs and coverage of the target population subject to
risk factors, such as continued use of five or more medications,
medications with low therapeutic index, suspicion of problems
related to drug therapy, discharge in the last four weeks, and
suspected noncompliance with treatment, among others.
[18,20]
Patient consent Ensure that the patient has agreed and provided informed
consent both for the service and for communication with other
professionals.
[18, 24,
26, 27]
Patient evaluation The pharmacist should conduct an interview with the patients to
record their health problems and drug therapy used. The
patient's previous history and previous use of medications
should also be obtained by the pharmacist.
[18, 19,
26, 27]
Number of health problems Number of health problems per patient in the Medication
Review service. [28]
Average number of medications
per patient
Evaluate the average number of medications taken by patients
attended in the Medication Review service. The incidence and
prevalence of polypharmacy should be assessed among patients
seen.
[18, 21,
24, 26,
27]
Adherence to treatment Evaluate adherence to pharmacotherapeutic treatment among
patients treated. [21]
Knowledge of patients Assess knowledge of attended patients regarding the
pharmacotherapy used. [21]
Evaluation of pharmacotherapy The pharmacist should assess and review the pharmacotherapy
used by the patient based on the criteria of need, effectiveness,
and safety.
[18-20,
22, 24-27]
Drug Related Problems (DRP) Identify problems related to actual and potential drugs, in
conjunction with other health professionals when appropriate.
[18, 24,
26, 27]
Number of DRP Number of actual or potential DRP identified per patient as well
as their rating. [18, 28]
Information about the patient The pharmacist should obtain relevant patient information from
other health professionals and in medical records when needed.
[18, 26,
27]
78
Table 2. (continued).
Indicator Definition Reference
Access to sources of information The pharmacist should maintain access to sources of evidence-
based information on medication, therapeutic management, and
lifestyle.
[18]
Pharmaceutical healthcare plan The pharmacist should propose, monitor, and maintain a plan
for ongoing care, separately or as the multidisciplinary care plan
component for each patient.
[18, 19, 22,
24-27]
For preparation of the care plan, the pharmacist should prioritize
the identified problems and provide ways to solve them at a set
time.
[18]
The pharmacist should share and discuss details of the
pharmacotherapeutic profile with the patient, including how it
can be used as a resource to improve continuity of care.
[18]
Pharmaceutical interventions The pharmacist should intervene (verbally and in written form)
with patients and other health professionals in the prevention
and resolution of DRP.
[18, 24, 26,
27]
The pharmacist should direct patients individually with written
and verbal information about health care and medication. [18, 24, 28]
Pharmaceutical interventions should be quantified and analyzed
for type, acceptance, and result. [28]
Understanding the patient as
guidelines
The pharmacist must confirm that the patient understood all
information provided.
[19, 22, 26,
27]
Monitoring of pharmacotherapy The pharmacist should monitor the understanding and support
of patients about their drug therapy, the effects, and results.
[18, 19, 22,
24, 26, 27]
Control of anthropometric,
physiological, and biochemical
parameters
Comprises a review of the determination of height and weight,
the measurement of blood pressure, temperature measurement,
determination of blood glucose, serum cholesterol, and
triglycerides, and documentation of the procedure.
[22-25]
Record of care The pharmacist should record any follow up action resulting
from the Medication Review.
[18-20, 24,
26, 27]
The pharmacist should use appropriate software to record the
relevant details of pharmacotherapeutic profiles of patients. [18]
Documentation in the
medical records
Clinical actions and recommendations made by the pharmacist
to ensure safety and cost-effectiveness in the use of drugs and
potential effects on patient results should be documented in the
medical records.
[18]
Communication with other
professionals
The pharmacist should notify the appropriate health professional
of any serious finding that affects the patient's health. [18]
79
Table 2. (continued).
Indicator Definition Reference
Support to pharmaceutical care
Relationship with patients The pharmacist should develop and maintain a level of
relationship and trust with the patient and caregivers.
[18, 26,
27]
Continuity of care Pharmacists should be continually involved in order to
guarantee the maintenance of care considering transitions of
practice environments.
[19]
The pharmacist should provide any other pharmacist with
information about the Medication Review for continuity of care. [18]
Emergency access to
pharmaceutical care
Policies and procedures to provide pharmaceutical care in
emergency situations, 24 hours a day, including access to the
pharmacist responsible for the care of patients, if any.
[19]
Storage of information The pharmacist should store all documentation in a safe manner
and in a manner that allows a search for any particular
information quickly and efficiently.
[18]
Patient confidentiality The pharmacist should adopt policies and procedures to ensure
access to confidential patient information. [19]
Interprofessional collaboration Pharmacists should work together and with other health
professionals to set goals, timelines, and therapeutic goals for
their pharmacotherapy.
[18, 22,
26, 27]
Pharmacists should actively participate in making decisions
about pharmacotherapy and maintain collaborative
arrangements with the patients' physicians and other health
professionals.
[18, 19]
80
CAPÍTULO III
81
4.3 CAPÍTULO III: Translation and cross-cultural adaptation to Brazil of the Scale of
Attitudes Toward Physician-Pharmacists Collaboration
MARQUES, Tatiane C.; CUNHA, Luiza C.; LYRA Jr, Divaldo P.
Laboratory of Teaching and Research in Social Pharmacy (LEPFS), Department of Pharmacy,
Federal University of Sergipe, São Cristóvão, SE, Brazil
ABSTRACT
Background. Despite the increasing complexity of medication therapies and the expansion of
pharmaceutical clinical services to optimize patient care working in collaboration with
physicians. In this sense, interdisciplinary education has been encouraged. However, no
instrument is available to measure attitudes toward collaborative relationships.
Objective. Translate and adapt cross-cultural an instrument to measure collaboration attitudes
toward students of medicine/pharmacy and physicians/pharmacists.
Methods. The process of cross-cultural adaptation was carried out using international
recommendations and was performed from January 2014 to April 2015. The instrument under
consideration was translated and re-translated. A panel of experts compared the generated
documents and the translation was evaluated for 20 undergraduate students of Pharmacy, 20
undergraduate students of Medicine and professionals (20 pharmacists and 20 physicians.
Results. The process of cross-cultural translation and validation result in the Portuguese
version. Modifications to the grammatical structures were made in order to establish a cross-
cultural similarity between the English and Portuguese versions. Regarding the evaluation of
the expert panel, six questions required modifications.
Conclusions. This study demonstrated that the Brazilian Portuguese version of the instrument
presentes a cross-cultural similarity with the original English version.
Keywords: Collaborative attitude, Pharmacist, Physician, Instrument
82
INTRODUCTION
Since World War II the use of interdisciplinary care teams has been promoted to
improve health and safety outcomes for patients1,2. Professional collaboration was described
in terms of a “joint communication and decision-making process with the goal of meeting the
patient’s wellness and illness needs as best as possible, while respecting the unique qualities
and abilities of both professionals”3. Therefore the increasing complexity of medication
therapies and the expansion of pharmaceutical clinical services emphasize the need for strong
working relationships between pharmacists and physicians to optimize patient care4.
In this sense, interdisciplinary education has been encouraged in Medical and
Pharmacy schools as well as interprofessional collaboration between pharmacists and
physicians. This collaboration allow in optimizing patient care, improving therapeutic
outcomes and designed to enhance the skills that physicians and pharmacists will need to
function in interprofessional health care teams 5, 6. To afford evidence of the impact of
interprofessional education within healthcare disciplines, there have been efforts to produce,
validate, and use measurement scales1.
For the questionnaire should be applied in other country, culture and language requires
a unique methodology in order to reach equivalence between the original source and target
languages. Thus, the cross-cultural adaptation is required not only a good linguistic
translation, but also cultural adaptation in order to keep the content validity of the instrument
across different cultures7. Thus the aim of this study was translate and adapt cross-cultural an
instrument intended to measure collaboration attitudes toward students of medicine/pharmacy
and physicians/pharmacists.
METHODS
Instrument
In this study, the instrument titled “Scale of Attitudes Toward Physician-Pharmacist
Collaboration” proposed by Hojat et al. (2012), was used with the permission of the authors.
This instrument was developed to measure attitudes toward physician-pharmacist
collaboration and is structured with 16 items each answered on a 4-point Likert scale (1=
83
strongly disagree, 2= disagree, 3= agree, 4= strongly agree)6. Where the possible range of
scores is from 16 to 64, these indicate a higher score and a more positive attitude toward
collaborative relationships between physicians and pharmacists2.
Data was collected between January 2014 and April 2015 and was mainly collected
through meeting or email message by the first author. This study was approved by the
Reaserach Ethics Committee of the University Hospital, Federal University of Sergipe
(Brazil), under registration CAAE 11735412.50000.5546. The pharmacists, physicians,
Medical and Pharmacy students received written and oral information about the study.
Respondents consented to participate in the study by submitting the questionnaire. The
questionnaire was semi-anonymous.
Participants
Two expert panels were formed to evaluate the equivalence semantic, idiomatic,
cultural and conceptual of the translated version of the scale. The expert panel “A” was
composed for Medicine and Pharmacy professors and expert professionals. The expert panel
“B” was composed for three pharmacists and two physician natives and residents of the all
five Brazilian regions.
The sample of participants was 40 students (20 undergraduate students of Pharmacy
and 20 undergraduate students of Medicine) and professionals (20 pharmacists and 20
physicians) who completed the survey. The students attending at Brazilian public university.
Pharmacists and physicians attending at public hospital or drugstores in the Northeast of
Brazil.
Cross-cultural adaptation
The process of cross-cultural adaptation was carried out using international
recommendations8, 9, 10, 7, 11, 12, 13.
Translate
In the first stage, the instrument was translated independently by two investigators a
pharmacist (T.C.M.) and a physician (S.G) both native speakers of Portuguese and proficient
in English. They knew the objectives and concepts of the study. The two translations were
84
compared and ambiguities or discrepancies in the translated words were addressed by
agreement, generating a consensus translation (version 1)7.
Back translation
In the stage of back translation, version 1 was again translated into English by two
native translator, also pharmacist and fluent in Portuguese (version 2) however which did not
familiar with the aims and concepts underlying the instrument8, 13.
Revision of translations
Researchers met and discussed all differences and discrepancies arising from the
questionnaire translation and back translation processes and obtained a Portuguese version by
consensus.
Comparison of translation and back translation by a expert panel
The expert panel “A” evaluated the semantic and idiomatic equivalence comparing the
original scale with the translated and back translated version.
Semantic Equivalence: Do the words mean the samething? Are their multiple meanings to a
given item? Are there grammatical difficulties in the translation? Idiomatic Equivalence:
Colloquialisms, or idioms, are difficult to translate. The committee may have to formulate an
equivalent expression in the target version.
After this, the expert panel “B” evaluated the cultural and conceptual equivalence
comparing the original scale with the translated version 7, 10, 14.
Cultural Equivalence: Items are seeking to capture and experience of daily life; however,
often in a diferente country or culture, a given task may simply not be experienced (even if it
is translatable). The questionnaire item would have to be replaced by a similar item that is in
fact experienced in the target culture 7, 10, 14.
Conceptual Equivalence: Often words hold different conceptual meaning between
cultures.The items obtained less than 67% were resubmitted to panel of experts and
discrepancies observed were resolved by consensus for the researches of project10, 14.
85
Pre-test
After the revision by expert panel, a pre-test was carried out, which consisted of
relating the translated version of the instrument (version 3) to a suitable sample of 20
undergraduate students of Pharmacy attending a public Brazilian university, in Aracaju (SE),
20 undergraduate students of Medicine attending a public Brazilian university, 20 pharmacists
and 20 physicians. The sample size of the pretest was based on the literature,10, 12 which
suggests the application of the instrument in a group of 30 to 40 subjects from the target
population. In this step, students and professionals indicate the questions that generated
doubts and difficulties in understanding. The pre-test ensured the correction of possible
inconsistencies in meanings, as well as allowed the detection of errors, and confirmed whether
the questions were understandable. Not only the quality of the translation was considered but
also the practical aspects of its realization7, 14. Descriptive statistics analysis was performed
using SPSS software, release 12.
RESULTS
The Brazilian Portuguese version of the instrument entitled "Escala de atitudes
colaborativas entre Médicos e Farmacêuticos" was obtained from the translation and cross-
cultural adaptation of the original scale. As a result of this process a translated and adapted
version consists of 16 questions, which measure the level of collaboration between
pharmacists and physicians and its full version is available in Appendices 1.
In the steps of translation and back-translation were made only grammatical changes
in some items to acquire equivalence between words and languages.
The percentage of agreement on each question for the committee “A” (semantic and
idiomatic equivalences) and committee “B” (cultural and conceptual equivalences) was
calculated among the experts based on the answers obtained. In the Table 1 the percent of
agreement could be observed. All changes proposed by the judging panel were analyzed,
being obeyed when needed. The changes that were made are shown in Table 2.
The analysis of the cultural and conceptual evaluation by the expert panel ”B” did not
result many modifications.
Posteriorly, the pre-test phase was conducted with the sample of the students and
professionals. Sample details are shown in Table 3. The most of the pharmacist acted in a
86
Drugstore and Hospital Pharmacy. The specialties Physicians were act with infectious
diseases and general practice.
Table 1. Agreement of the expert panel A (n=6) and B (n=5) with the translated and original version of the Scale of Attitudes Toward Physician-Pharmacist Collaboration. Sergipe, 2015.
* The items obtained less than 67% were resubmitted and discrepancies observed were resolved
Question
Number
Semantic Equivalence
(n=6)
Idiomatic Equivalece
(n=6)
Cultural Equivalence
(n=5)
Conceptual Equivalence
(n=5)
n % n % n % n %
1 5 83.3 6 100.0 4 80.0 5 100.0
2 5 83.3 6 100.0 2 40.0* 4 80.0 3 3 50.0* 5 83.3 4 80.0 3 60.0*
4 6 100.0 5 83.3 4 80.0 5 100.0 5 5 83.3 6 100.0 2 40.0* 3 60.0*
6 6 100.0 5 83.3 3 60.0* 3 60.0* 7 5 83.3 5 83.3 2 40.0* 5 100.0
8 4 66.6 6 100.0 4 80.0 3 60.0* 9 6 100.0 5 83.3 2 40.0* 3 60.0*
10 5 83.3 6 100.0 4 80.0 3 60.0* 11 5 83.3 6 100.0 4 80.0 4 80.0
12 5 83.3 5 83.3 4 80.0 3 60.0* 13 4 66.6 5 83.3 3 60.0* 3 60.0*
14 5 83.3 5 83.3 3 60.0* 4 80.0 15 4 66.6 3 50.0* 3 60.0* 3 60.0*
16 5 83.3 6 100.0 4 80.0 3 60.0*
87
Table 2. Some modifications conducted by the expert panel "A" on the instrument "Scale of Attitudes Toward Physician-Pharmacist Collaboration", Sergipe, 2015. Before After Q4 Pharmacists can contribute to
decisionsregarding drug interaction that can affect the patients.
Pharmacists can contribute to decisions about medicine interactions that can affect patients.
Q6 There are many overlapping areas of responsibility between pharmacists and physicians in drug treatment of the patients.
There are many areas of common responsibilities between pharmacists and physicians in the pharmacotherapy of patients.
Q8 Both pharmacists and physicians should contribute to decisions regarding the type and dosage of medicines given to the patients.
Both pharmacists as well as physicians should contribute in the decision making about the type and dose of medicines provided to patients.
Q11 Pharmacists as well as physicians should have responsibility for monitoring the effects of drugs on the patients.
Pharmacists, like physicians, should have responsibility for monitoring the effects of drugs on their patients.
Table 3. Sample characteristics. Sergipe, 2015.
Characteristcs Pharmacy students
n= 20
Medicine students
n= 20
Pharmacists
n= 20
Physicians
n= 20
Female 15 7 11 8
Male 5 13 9 12 Mean age 24.35 24.47 26.85 31.70
Year 2º 1 0 - -
3º 10 17 - - 4º 4 2 - -
5º 4 0 - - 6º - 1 - -
As evaluation of the sample relating to the contents of items, the instrument was
adequate, with terms and expressions clear and easy to understand. A large majority of the
88
participants felt that the questionnaire was easy to understand and complete. They also
evaluated that the content was good and only few minor criticism were expressed by the
participants. The media concordance regarding the understanding of the issue was 93.5% and
94.8% of the options answers. The item 5 was the one with less concordance (Table 4).
Following these comments, and further testing in the original language, minor modifications
were made to improve the questions five and twelve of the scale (Table 5).
Table 4. Results of the pre-test analysis (n=80). Sergipe, 2015.
Question Number Agreement with the
question
n (%)
Agreement with the answer options
n (%)
Q1 76 (95.0%) 76 (95,0%) Q2 72 (90.0%) 73 (91,3%)
Q3 76 (95.0%) 76 (95,0%) Q4 77 (96,3%) 77 (96,3%)
Q5 63 (78,8%) 73 (91,3%) Q6 71 (88,8%) 73 (91,3%)
Q7 75 (93,8%) 75 (93,8%) Q8 76 (95,0%) 75 (93,8%)
Q9 79 (98,8%) 78 (97,5%) Q10 77 (96,3%) 78 (97,5%)
Q11 77 (96,3%) 78 (97,5%) Q12 74 (92,5%) 74 (92,5%) Q13 75 (93,8%) 76 (95,0%)
Q14 75 (93,8%) 77 (96,3%) Q15 77 (96,3%) 77 (96,3%)
Q16 77 (96,3%) 78 (97,5%)
89
Table 5. Final modifications conducted on the instrument "Scale of Attitudes Toward Physician-Pharmacist Collaboration", Sergipe, 2015.
Before After
Q5 Pharmacists should be accountable to patients for the drug they provide.
Pharmacists should assume liability with patients the drugs they provide
Q12 Pharmacists should clarify a physician’s order when they feel that it might have detrimental effects on the patient
Pharmacists should verify a medical prescription when they feel that this can have detrimental effects on patient
DISCUSSION
In Brazil the literature shows that the training of healthcare professionals over time,
consisted of specialized knowledge unrelated to critical debate on the care structuring
systems, away from the collectively shared knowledge, focusing the disciplinary
immobilization that provides dense knowledge and limited15, 16. Although some institutions
have invested in innovative curriculum frameworks and integrated programs that encompass
various courses of the health area (such as Medicine and Pharmacy), there are not found
studies and instruments validated in the country to assess the predisposition and collaborative
intent of these students to work in teams17, 16. Hence it was not possible to compare this
instrument with others. Further for Brazil, in particular, regional, social and cultural
differences and the high prevalence of functional illiterates make this task something
essential18. Moreover, grammatical and vocabulary aspects were evaluated and held
standardization in pronouns and verb tenses to resolve discrepancies in meaning and content
between versions. This lack of similar studies emphasizes the importance of the cross-cultural
adaptation of this instrument.
In addition, adjustments were required through the inclusion of terms and phrases
appropriate to the reality of the five Brazilian regions18. Therefore the objective of the pre-test
was to identify whether the questions were appropriate, whether the wording of the subjects
was understandable and pertinent to the categorization of the answers, in other words, to
ensure the adapted version preserved equivalence with the original version and detect errors
and to judge the appropriateness and comprehensiveness14. Alexander and Guirardello (2002),
according this process was evaluated not only the quality of the translation, but also the
practicalities of its implementation19. While Gasparino and Guirardello (2009) show that
90
changes made at this stage helped to improve clarity and ease of understanding of the
instrument items12. Therefore, the modifications performed contributed to improving the
clarity and ease of understanding a question throughout the instrument.
As the changes made were relatively minor and no question deleted, it was decided
during an investigators' meeting that they did not necessitate repeating the whole translation
and cross-cultural adaptation process.
LIMITATION
It should be noted that although some useful insight into how the person interprets the
items on the questionnaire, it does not address the construct validity, reliability, or item
response patterns that are also critical to describing a successful cross-cultural adaptation. The
described process provides for some measure of quality in the content validity. Additional
testing for the retention of the psychometric properties of the questionnaire is highly
recommended 7.
CONCLUSION
Psychometric evaluation showed the validity of the Brazilian-Portuguese version to
assess collaborative attitudes of pharmacists and physicians. This scale has potential to be
used in the implementation of teamwork, measuring changes in collaborative interprofessional
behaviors. Besides, the scale can be used to evaluate undergraduate and postgraduate and
foster the development of of teaching methods that promote comprehensive attitudes in
patient care.
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93
APPENDICES INSTRUÇÕES: Por favor, indique o quanto você concorda ou discorda com cada uma das seguintes afirmações circulando o número apropriado na escala de 4 pontos (um número maior na escala indica maior concordância). Gênero: [M] Masculino [F] Feminino. Idade (em anos):____ Você é um: [1] Estudante de farmácia: [ ]1º ano [ ]2º ano [ ]3º ano[ ]4º ano[ ]5º ano [2] Estudante de medicina: [ ]1º ano [ ]2º ano [ ]3º ano [ ]4º ano [ ]5º ano [3] Farmacêutico(a): [ ] Drogaria [ ] Farmácia Hospitalar [ ] Outro_______ [4] Médico(a): Especificar a especialidade primária___________________
Dis
cord
o fo
rtem
ente
Dis
cord
o
Con
cord
o
Con
cord
o fo
rtem
ente
1 Um médico deveria ser visto como um colaborador e colega do farmacêutico em vez de seu superior................................................................................................................. 1 2 3 4
2 Os farmacêuticos estão qualificados para avaliar e responder às necessidades farmacoterapêuticas dos pacientes................................................................................... 1 2 3 4
3 Durante a sua formação, os estudantes de Farmácia e Medicina deveriam ser envolvidos no trabalho de equipe para compreender os seus respectivos papéis............ 1 2 3 4
4 Os farmacêuticos podem contribuir na tomada de decisões sobre as interações medicamentosas que podem afetar os pacientes.............................................................. 1 2 3 4
5 Os farmacêuticos deveriam ser responsáveis pelos medicamentos que eles fornecem aos pacientes.................................................................................................................... 1 2 3 4
6 Há muitas áreas em comum de responsabilidade entre farmacêuticos e médicos quanto à farmacoterapia dos pacientes........................................................................................ 1 2 3 4
7 Os farmacêuticos tem conhecimento especializado para aconselhar os pacientes sobre a farmacoterapia............................................................................................................... 1 2 3 4
8 Tanto os farmacêuticos quanto os médicos deveriam contribuir nas decisões sobre o tipo e a dosagem dos medicamentos fornecidos aos pacientes....................................... 1 2 3 4
9 A função principal do farmacêutico é atender a prescrição do médico sem questionamento................................................................................................................ 1 2 3 4
10 Os farmacêuticos deveriam estar envolvidos na tomada de decisões sobre políticas de medicamentos em serviços de farmácias/hospitais dos quais o seu trabalho depende.... 1 2 3 4
11 Os farmacêuticos, assim como os médicos, deveriam ter responsabilidade pelo monitoramento dos efeitos dos medicamentos em seus pacientes................................... 1 2 3 4
12 Os farmacêuticos deveriam esclarecer uma prescrição médica quando perceberem que esta pode causar efeitos prejudiciais ao paciente............................................................. 1 2 3 4
13 Médicos e farmacêuticos deveriam ser educados para estabelecer relações de colaboração...................................................................................................................... 1 2 3 4
14 Os médicos deveriam consultar os farmacêuticos para ajudar os pacientes com reações adversas ou refratários à farmacoterapia.......................................................................... 1 2 3 4
15 Os médicos deveriam ser conscientizados de que os farmacêuticos podem ajudar no fornecimento correto da farmacoterapia.......................................................................... 1 2 3 4
16 Relações interprofissionais entre médicos e farmacêuticos deveriam ser incluídas em seus programas de formação profissional........................................................................ 1 2 3 4
© Jefferson Medical College, 2011. All rights reserved. Reproduced by permission from MohammadrezaHojat, PhD.
ESCALA DE ATITUDES COLABORATIVAS ENTRE MÉDICOS E FARMACÊUTICOS
94
CAPÍTULO IV
95
4.4 CAPÍTULO IV: Avaliação do processo de implementação de um serviço de Revisão
da Farmacoterapia: estudo piloto
Tatiane C. MARQUES, Rafaella O. S. SILVA, Genival A. SANTOS Jr., Francisco C. de
JESUS Jr., Giselle C. BRITO, Divaldo P. LYRA Jr.
Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social, Departamento de Farmácia,
Universidade Federal de Sergipe, São Cristóvão, SE, Brasi
RESUMO
OBJETIVO. Avaliar o processo na implementação de um serviço de Revisão da Farmacoterapia colaborativo entre farmacêuticos e médicos em um ambulatório. MÉTODO. Um estudo piloto observacional com delineamento longitudinal realizado entre março de 2013 e fevereiro de 2014. A população estudada foi constituída pelos pacientes atendidos no Serviço de Revisão da Farmacoterapia no ambulatório de um Hospital Universitário no nordeste do Brasil. Os dados foram coletados por meio de instrumentos desenvolvidos pelos pesquisadores e os pacientes foram avaliados quanto ao perfil sócio-demográfico e farmacoterapêutico. As intervenções farmacêuticas realizadas foram classificadas quanto ao tipo e ao grau de aceitação. RESULTADOS. Foram atendidos 146 pacientes, como média de idade de 53,4 ± 12,2 anos, a maioria do gênero feminino (76,0%). O número de atendimentos por paciente variou entre um e cinco com média de 2,1±1,1 e 61,0% dos pacientes tiveram acima de dois. As prescrições médicas desses pacientes continham 3,3±1,9 medicamentos e 24,5% das mesmas tinham cinco ou mais medicamentos. No estudo foram identificados 366 problemas relacionados ao uso de medicamentos (PRMs) sendo a maioria de necessidade (67,5%) e foi observado que os pacientes que tiveram quatro a cinco atendimentos farmacêuticos tem 1,14 vezes mais probabilidade de terem seus PRMs identificados (χ2= 33,83; p<0,0001). Ademais, a análise demonstrou que os pacientes que tiveram entre um a dois atendimentos farmacêuticos apresentaram 1,22 vezes mais probabilidade de não terem seus PRMs resolvidos quando comparado ao grupo com mais de três atendimentos farmacêuticos (χ2= 3,44; p<0,05). Neste estudo ainda foram notificadas 173 intervenções farmacêuticas, das quais 52,6% foram destinadas aos médicos, 46,2% aos estudantes de Medicina e a maioria (98,7%) foi aceita. CONCLUSÃO. A identificação e resolução de PRMs necessitou de mais de três atendimentos farmacêuticos. A prática colaborativa de farmacêuticos e médicos foi positiva e maioria das intervenções farmacêuticas foi aceita pelos prescritores, o que pode representar uma estratégia para promoção do Uso Racional de Medicamentos. Palavras-chaves: colaboração médico-farmacêutico; intervenção farmacêutica; Revisão da Farmacoterapia.
96
INTRODUÇÃO
O aumento da morbimortalidade relacionada à farmacoterapia é considerado um
problema de saúde pública relevante em vários países (CHAIO et al. 2013; GYLLENSTEN et
al. 2012; STARK, JOHN, LEIDL, 2011; NEW ENGLAND HEALTH CARE INSTITUTE,
2012). Segundo a literatura, a implementação de serviços clínicos farmacêuticos pode resolver
e prevenir cerca de 80% dos problemas relacionados ao uso de medicamentos (PRMs), por
meio de atividades educativas, ajustes na dose, iniciação de nova farmacoterapia e eliminando
barreiras para o acesso aos medicamentos (CHAN et al., 2014; OLIVEIRA et al., 2010;
VISWANATHAN et al., 2015; WILMER et al., 2015).
Na prática, quando se quer implementar serviços de saúde com qualidade a
compreesão de saberes multiprofissionais pode constituir barreiras ou facilitadores para a
obtenção dos melhores resultados terapêuticos (CHAN et al., 2014; DE ANDRADE et al.,
2015). Embora os farmacêuticos contribuam para otimização da farmacoterapia, a falta de
aceitação por outros profissionais de saúde pode ser uma barreira para garantir a segurança na
farmacoterapia (JAMAL et al., 2015).
A colaboração entre farmacêuticos e médicos pode aperfeiçoar as habilidades
necessárias para promover o uso racional dos medicamentos, bem comopara desenvolver o
autocuidado e a minimização de riscos para os pacientes (DE ANDRADE et al., 2015; LYRA
JR. et al., 2007; SNYDER et al., 2010; ). Ademais, as práticas colaborativas entre
profissionais de saúde, como médicos e farmacêuticos, envolvem indivíduos com formações
diferentes, trabalhando juntos no cuidado de pacientes, a partir de diferentes modelos e de
suas próprias perspectivas profissionais (VAN et al., 2012; BARDET et al., 2015; DEMIK et
al., 2013).
Dentre as práticas colaborativas, alguns estudos sobre a provisão de serviços de
Revisão da Farmacoterapia revelam que o farmacêutico pode fazer a avaliação criteriosa dos
medicamentos em uso e identificar os PRMs, otimizando as prescrições médicas e riscos à
saúde (HATAH et al., 2013; SNYDER et al., 2010; COTE et al., 2013; KELLY et al., 2013;
LAW et al., 2013; BARDET et al., 2015; DEMIK et al., 2013; CHAN et al., 2014). Nesse
contexto, foi realizado um estudo piloto com o objetivo de avaliar o processo na
implementação de um Serviço de Revisão da Farmacoterapia colaborativo entre
farmacêuticos e médicos em um ambulatório.
97
METODOLOGIA
Delineamento e local do estudo
Foi realizado um estudo piloto observacional longitudinal para identificar indicadores
de qualidade na implementação de um serviço de Revisão da Farmacoterapia no ambulatório
de Clínica Médica de um hospital universitário no Nordeste do Brasil. Este ambulatório
atende somente pacientes que foram referenciados na Atenção Primária. Nesse local foi
desenvolvido e implementado pelo pesquisador um serviço de Revisão da Farmacoterapia
baseado na colaboração entre farmacêuticos e médicos para o cuidado ao paciente, de março
de 2013 a fevereiro de 2014. Nesse modelo, a farmacoterapia do paciente foi discutida por
toda a equipe e a tomada de decisão para resolução de possíveis PRMs compartilhada entre
médicos e farmacêuticos em colaboração.
Os atendimentos farmacêuticos foram realizados no ambulatório em uma sala
privativa que ficava ao lado dos consultórios médicos. Fontes de informações primárias,
secundárias e terciárias foram disponibilizadas aos farmacêuticos, médicos, pacientes e
acadêmicos de Medicina e Farmácia.
No que se refere aos recursos humanos, participaram dois professores médicos e cerca
de 40 estudantes de Medicina que faziam as consultas a pacientes previamente agendados. O
serviço de Revisão da Farmacoterapia dispunha de três farmacêuticos-pesquisadores e oito
estudantes de Farmácia estagiários que atendiam os mesmos pacientes agendados.
Antes de iniciarem os atendimentos no Serviço, todos os estudantes de Farmácia
participaram de curso de capacitação elaborado e promovido pelos farmacêuticos-
pesquisadores, composto de 20 horas de treinamento teórico (busca de fontes de informação,
aspectos legais sobre prescrição médica, documentação da prática e diagnóstico farmacêutico)
e 32 horas de treinamento prático (simulações de atendimentos, observação direta da prática e
atendimentos supervisionados e acompanhados pelos farmacêuticos-pesquisadores).
População do estudo
A população estudada foi constituída por pacientes adultos de ambos os gêneros,
atendidos no ambulatório de Clínica Médica pela equipe médica estudada. Foram incluídos os
pacientes que atenderam aos seguintes critérios de inclusão: aceitaram participar da
investigação, assinando um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido; eram maiores de 18
anos; faziam uso de medicamentos, prescritos ou não. Os dados para traçar o perfil
98
demográfico dos pacientes foram coletados a partir das entrevistas com os pacientes e
incluíram: idade, gênero, estado marital, renda e escolaridade (anos de estudo).
A seleção dos pacientes foi feita por conveniência por amostragem consecutiva, na
qual foram atendidos os usuários que preenchiam os critérios de inclusão e se encontravam
disponíveis antes e depois da consulta médica.
Descrição do serviço de Revisão da Farmacoterapia
A Revisão da Farmacoterapia foi definida como a análise criteriosa dos medicamentos
utilizados pelos pacientes que visa otimizar seu tratamento, bem como diminuir os PRMs e os
gastos dos sistemas de saúde (HATAH et al., 2013). O serviço de Revisão da Farmacoterapia
desenvolvido no estudo utilizou o modelo canadense do Medication Review Services:
policies, procedures and guidelines for pharmacists - version 2.2, que descreve dez passos a
serem seguidos (MINISTRY OF HEALTH BRITISH COLUMBIA, 2012):
1. confirmar a elegibilidade do paciente;
2. obter o consentimento do paciente ou responsável;
3. documentar a necessidade clínica que é a razão para a prestação do serviço;
4. coletar e documentar informações sobre questões clínicas dos pacientes, como alergias e
reações adversas conhecidas;
5. coletar e documentar informações sobre todos os medicamentos (prescritos e não-
prescritos) que os pacientes estão fazendo uso;
6. orientar o paciente ou cuidador sobre cada um dos medicamentos, nos seguintes pontos:
detalhes sobre os medicamentos, sua indicação, a melhor forma de utilização e outras
informações relevantes;
7. documentar todas as informações pertinentes a continuidade do cuidado (detalhes sobre
tomada de decisões, evoluções, planos de ação e outras direções ou observações);
8. identificar PRMs, preparar e implantar um plano de cuidado e elaborar um plano de
monitoramento dos resultados;
9. garantir o entendimento dos pacientes sobre mudanças nos medicamentos, planos de
atividades e monitoramento e consultas se a consulta for um seguimento;
10. passar informações de contato para o paciente.
Os pacientes que participaram do estudo foram atendidos pelo farmacêutico no mesmo
dia que estiveram no ambulatório para suas consultas médicas. O atendimento farmacêutico
99
foi dividido em duas etapas sendo a primeira antes e a segunda depois da consulta médica. A
primeira etapa tinha o objetivo de levantar informações sobre estado de saúde do paciente e
medicamentos em uso buscando identificar possíveis PRMs. As causas e as possíveis
soluções para os PRMs identificados foram apresentadas e discutidas em grupo com a equipe
médica e/ou pacientes denotando atividade colaborativa de médicos e farmacêuticos. Na
segunda etapa do atendimento foram feitas as intervenções educativas junto aos pacientes
voltadas especialmente ao uso correto da farmacoterapia. Também foi entregue ao paciente
um esquema farmacoterapêutico, contendo horário, dose e relação com a alimentação.
Análise do perfil farmacoterapêutico
Uma lista dos medicamentos em uso pelo paciente foi elaborada e atualizada a cada
atendimento. Os princípios ativos presentes em cada especialidade farmacêutica foram
listados e classificados de acordo o Anatomical-Therapeutical-Chemical Classification
System (WHO, 2000). A análise quanto à presença de polifarmácia foi realizada tendo como
critério o uso simultâneo de cinco ou mais medicamentos (LINJAKUMPU; HARTIKAINEN;
KLAUKKA, 2002).
Os indicadores de qualidade da prescrição de medicamentos preconizados pela
Organização Mundial da Saúde (WHO, 1993) foram também avaliados quanto ao número
médio de medicamento por prescrição, a porcentagem de medicamentos prescritos pela
denominação genérica (ANVISA, 2014), a porcentagem de prescrições com pelo menos um
antibiótico, a porcentagem de prescrição com pelo menos um medicamento injetável e a
porcentagem de medicamentos prescritos que fazem parte da Relação Nacional de
Medicamentos Essenciais (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013).
Ainda foram avaliados os indicadores de qualidade da farmacoterapia:
• Interações medicamentosas potenciais: foram avaliadas as potenciais interações
medicamento-medicamento, utilizando a base de dados Micromedex® (DRUGDEX,
2012) e estas foram classificadas quanto a sua gravidade e documentação;
• Grau de apropriação da farmacoterapia: avaliado de acordo com a mais recente revisão
dos critérios de Beers, que apresenta uma lista de medicamentos e combinações de
doença-medicamento potencialmente inadequados para idosos, tanto por baixa
efetividade quanto por apresentarem risco desnecessariamente alto para esta faixa
etária (AMERICAN GERIATRICS SOCIETY, 2012).
100
• Problemas farmacoterapêuticos: os PRMs identificados foram classificados de acordo
com a metodologia Pharmacotherapy Workup (CIPOLLE et al., 2012) em: indicação
(medicamento desnecessário ou necessidade de medicamento adicional), efetividade
(medicamento inefetivo ou subdose), segurança (reação adversa ou sobredose) e
cumprimento (não adesão).
Os pacientes que tiveram dois ou mais atendimentos farmacêuticos no período do
estudo, tiveram seus PRMs analisados no primeiro (T0) e no último atendimento (T1) que
variou entre o segundo e o quinto.
Os desfechos das intervenções realizadas para resolver os PRMs identificados foram
avaliados e classificados de acordo com a The PCNE Classification V 5.01 (PCNE, 2006) em
quatro categorias:
O0: resultado da intervenção desconhecido;
O1: problema totalmente resolvido;
O2: problema parcialmente resolvido;
O3: problema não resolvido.
Para realização de algumas análises foi feita a categorização dos desfechos
supracitados em dois grupos: PRM resolvido (desfechos O1 e O2) e PRM não resolvido
(desfechos O0 e O3).
Intervenções farmacêuticas junto aos médicos e estudantes de Medicina
As intervenções destinadas aos médicos e estudantes de Medicina tiveram como
objetivo a provisão de informações sobre a farmacoterapia utilizada pelos pacientes além de
contribuir com outras necessidades da equipe como, por exemplo, elaboração da prescrição e
interpretação de exames laboratoriais, situações estas que envolvem conhecimentos e
habilidades dos farmacêuticos.
A seguinte categorização foi feita para as intervenções realizadas: informações sobre
os medicamentos (horários, dose, indicação, reações adversas, interações medicamentosas,
posologia, classe terapêutica, princípio ativo e mecanismo de ação, ajuste de doses e
clearence), elaboração da prescrição (aspectos legais e orientações sobre medicamentos
manipulados), exames laboratoriais (interpretação dos resultados de exames), informações
sobre programas federais para acesso aos medicamentos (medicamentos e doses disponíveis
no Sistema Único de Saúde) e informações sobre farmacoterapia do paciente (adesão,
101
medicamentos em utilização, necessidade de ajustes na farmacoterapia utilizada, indicação de
medicamentos).
Foi ainda analisado se a intervenção foi por iniciativa do farmacêutico (intervenção
do tipo ativa) ou se foi resposta a algum questionamento feito pelo médico (intervenção do
tipo passiva), além da aceitação das mesmas.
Intervenções farmacêuticas aos pacientes
Durante o programa de Revisão da Farmacoterapia, intervenções educativas destinadas
aos pacientes consistiram em: adesão ao tratamento, armazenamento domiciliar de
medicamento, técnica de administração de medicamentos (sólidos orais, colírio, soluções
nasais, dispositivos inalatórios, entre outras), exames laboratoriais (procedimento de preparo,
finalidade, interpretação, entre outros), prática de atividade física e dieta (restrição alimentar).
Foi também fornecido aos pacientes materiais educativos para auxílio no uso dos
medicamentos prescritos (tabela para orientação do uso de medicamento, folder educativo,
informações escritas, entre outras),
Análise estatística
Os dados foram analisados pelo programa Epi info for windows versão 3.3 e o
programa Biostat. Os dados de estatística descritiva foram reportados como porcentagem,
média e desvio padrão (DP). A significância estatística da associação entre as variáveis foi
avaliada pelo teste do Qui quadrado de Mantel Haenszel. Para realização do teste estatístico
foi considerado o intervalo de confiança de 95% e as diferenças foram estatisticamente
significantes caso o p valor fosse menor ou igual a 0,05.
RESULTADOS
No presente estudo foram atendidos 146 pacientes com idade média de 53,4±12,2 anos
sendo 28,1% (n=41) idosos. A maioria era do gênero feminino (n=111; 76,0%) e casada
(n=78; 53,4%). A renda média mensal dos pacientes era R$750,80 ± 529,06 e a maioria
(n=99; 67,8%) recebia até um salário mínimo por mês. Quanto à escolaridade 55,5% (n=81)
tinha entre um e nove anos de estudo e 16,4% (n=24) era analfabeto.
Durante o estudo foram realizados em média de 2,1±1,1 atendimentos por paciente
totalizando 302 atendimentos farmacêuticos no ambulatório de Clínica Médica. O número de
102
atendimentos variou entre um e cinco por paciente. A maioria dos pacientes teve dois ou mais
atendimentos (n=89; 61,0%) e somente quatro (2,7%) pacientes foram orientados cinco vezes
pelo farmacêutico.
Na análise das prescrições médicas foi possível identificar 931 medicamentos em 257
prescrições que corresponderam a 102 fármacos diferentes. Neste estudo, os medicamentos
para o sistema cardiovascular (n=507; 54,5%) foram os mais prescritos seguidos daqueles
usados no trato alimentar e metabolismo (n=176; 18,9%) e no sistema músculo-esquelético
(n=90; 9,7%). Dentre os medicamentos cardiovasculares se destacaram a hidroclorotiazida
(n=140; 15,0%) e a losartana (n=133; 14,3%) como os mais frequentes nas prescrições
médicas.
A média de medicamentos por prescrição foi de 3,3±1,9. Entre os medicamentos
identificados, 761 (81,7%) foram prescritos pela denominação genérica (Denominação
Comum Brasileira) e 618 (66,4%) estavam na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais.
Em 15,5% (n=40) das prescrições havia pelo menos um antimicrobiano e em 2,7% (n=7) um
injetável. A forma farmacêutica mais prescrita correspondeu aos sólidos orais (n= 772;
82,9%). Quanto à polifarmácia foi verificado que 24,5% (n=63) das prescrições tinham cinco
ou mais medicamentos que foram prescritos para 28,1% (n=41) dos pacientes atendidos
durante o estudo. A análise da associação entre polifarmacia e escolaridade demonstrou
significância estatística (χ2= 18,82; p=0,004).
Neste estudo foram identificadas 100 interações medicamentosas potenciais nas
prescrições analisadas. Destas, 59 (59,0%) apresentaram gravidade moderada e 29 (29,0%)
importante. Quanto à documentação, 67,0% (n=67) das interações apresentavam boa ou
excelente documentação. No que se refere à apropriação da farmacoterapia, segundo os
critérios de Beers (AMERICAN GERIATRICS SOCIETY, 2012) 11 idosos (26,8%) de um
total de 41 tiveram a prescrição de pelo menos um medicamento inapropriado. O
medicamento inapropriado mais prescrito foi a glibenclamida (n=6).
Durante o estudo foram identificados 366 PRMs que representa uma média de 2,5 ±
1,7 PRMs por paciente atendido. A maioria dos PRMs foi identificada no primeiro
atendimento (n=224; 61,2%) e a distribuição dos tipos de PRMs segundo o atendimento está
apresentada na Tabela 1. O PRM de necessidade de medicamento adicional foi o mais
frequente (n=245; 66,9%). A média de PRMs identificados por atendimento foi de 1,2 ± 1,1.
103
Ao relacionar polifarmácia com o número de PRMs identificados foi verificada associação
estatisticamente significante entre as variáveis (χ2= 32,32; p=0,0001).
Tabela 1. Distribuição dos tipos de PRMs identificados segundo a variável atendimento. Aracaju, Brasil, 2014.
Atendimento (número
pacientes)
Tipos PRMs Media (DP)
TOTAL
n (%) Necessidade
n (%)
Efetividade
n (%)
Segurança
n (%)
Cumprimento
n (%)
1° atendimento (n=146)
148 (40,4) 62 (16,9) 10 (2,7) 4 (1,1) 1,5 (1,1) 224 (61,2)
2° atendimento (n=89)
61 (16,7) 16 (4,4) 6 (1,6) 2 (0,5) 1,0 (1,1) 85 (23,2)
3° atendimento (n=44)
26 (7,1) 12 (3,3) 2 (0,5) 1 (0,3) 0,9 (1,0) 41 (11,2)
4° atendimento (n=19)
11 (3,0) 2 (0,5) 1 (0,3) 0 (0,0) 0,7 (0,9) 14 (3,8)
5° atendimento (n=4)
1 (0,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (0,3) 0,5 (0,6) 2 (0,5)
TOTAL 247 (67,5) 92 (25,1) 19 (5,2) 8 (2,2) 366 (100,0)
DP= Desvio Padrão.
Quanto à relação número de atendimentos e PRMs identificados no T0 e no T1, foi
observado que os indivíduos com quatro a cinco atendimentos farmacêuticos têm 1,14 vezes
mais probabilidade de terem seus PRMs identificados do que aqueles com dois a três
atendimentos. Ademais, foi verificada associação estatisticamente significante (χ2= 33,83;
p<0,0001) conforme apresentado na Tabela 2.
Tabela 2. Distribuição do número de PRMs identificados no T0 e T1segundo a variável número de atendimentos. Aracaju, Brasil, 2014.
Número de atendimentos
PRMs identificados Prevalência
(%) RPa χ2b p- valor T0 T1
2 - 3 115 77 59,0 1,14 33,83 <0,0001
4 - 5 27 13 67,5 1,00 a Razão de prevalência; b Qui-quadrado de Mantel Haenszel.
104
A análise demonstrou que os pacientes que tiveram entre um a dois atendimentos
farmacêuticos apresentaram 1,22 vezes mais probabilidade de não terem seus PRMs
resolvidos quando comparado ao grupo de pacientes com mais de três atendimentos
farmacêuticos (χ2= 3,44; p<0,05) (Tabela 3).
Tabela 3. Distribuição dos desfechos dos PRMs segundo a variável número de atendimentos. Aracaju, Brasil, 2014.
Número de atendimentos
PRMs Prevalência
(%) RPa χ2b p- valor Não
resolvido
Resolvido
1 - 2 116 95 54,98 1,00 3,44 0,032
3 -‐ 5 70 85 45,16 1,22
a Razão de prevalência; b Qui-quadrado de Mantel Haenszel.
Foi possível ainda verificar na análise associação estatisticamente significante em
relação a variável número de atendimentos e desfechos obtidos (χ2= 48,06; p< 0,0001). Há
evidências de associação significante entre as categorias, a partir da análise dos resíduos
ajustados em que é demonstrado que quanto mais atendimentos farmacêuticos o paciente
frequenta indicam forte associação entre os desfechos O2 - problema parcialmente resolvido
(p< 0,01) e O3 - problema não resolvido (p< 0,05).
Na Tabela 4 estão apresentadas as distribuições dos tipos de intervenções farmacêuticas
que foram feitas aos pacientes atendidos no serviço de Revisão da Farmacoterapia. Durante o
estudo foram realizadas 173 intervenções junto aos médicos e estudantes de Medicina. Destas,
52,60% (n=93) foram destinadas aos médicos e 46,24% (n=80) aos estudantes de medicina.
Entre as intervenções realizadas aos médicos a maioria foi passiva (n=49; 52,7%) e 97,8%
(n=91) foram aceitas. No que se refere às intervenções junto aos estudantes de Medicina
60,0% (n=48) foi passiva e 98,8% (n=79) foi aceita. Os tipos de intervenções realizadas aos
médicos e aos estudantes de Medicina estão descritas na Tabela 5.
105
Tabela 4. Tipos de orientações farmacêuticas fornecidas aos pacientes atendidos em um serviço de Revisão da Farmacoterapia no ambulatório de Clínica Médica. Aracaju, Brasil, 2014.
Tipo de orientação farmacêutica n %
Técnica de administração de medicamentos 208 28,3
Adesão ao tratamento 194 26,4
Armazenamento domiciliar de medicamentos 119 16,2
Dieta 103 14,0
Prática de atividade física 90 12,3
Exames laboratoriais 20 2,7
Total 734 100
Tabela 5. Tipos de intervenções farmacêuticas realizadas por um serviço de Revisão da Farmacoterapia junto aos prescritores do ambulatório de Clínica Médica. Aracaju, Brasil, 2014.
Intervenção Farmacêutica Médicos Estudantes de
Medicina Total
n (%) n (%) n (%)
Informações sobre os medicamentos (indicação, reações adversas, interações medicamentosas, posologia, horários, princípio ativo e mecanismo de ação, ajuste de doses e clearence)
28 (30,1) 45 (56,2) 73 (42,2)
Informações sobre farmacoterapia do paciente (adesão, medicamentos em utilização, necessidade de ajustes na farmacoterapia utilizada, indicação de medicamentos)
35 (37,6) 3 (3,8) 38 (21,9)
Elaboração da prescrição (aspectos legais e orientações sobre medicamentos manipulados) 8 (8,6) 24 (30,0) 32 (18,5)
Informações sobre programas federais de distribuição de medicamentos (medicamentos e doses disponíveis, regras para utilização)
15 (16,1) 5 (6,2) 20 (11,6)
Exames laboratoriais (interpretação dos resultados de exames) 7 (7,6) 3 (3,8) 10 (5,8)
Total 93 (100,0) 80 (100,0) 173 (100,0)
DISCUSSÃO
As prioridades mundiais em saúde tem mudado em consonância às transformações nos
determinantes sociais da saúde e ao envelhecimento da população. Esta visão ampliada
106
incorpora desafios de saúde como a promoção de programas específicos voltados a saúde da
mulher ao longo de toda vida (LANGER et al., 2015). Além disso, o aumento da expectativa
de vida da população brasileira tem ocorrido especialmente entre as mulheres, que pode
influenciar na presença de maioria feminina nesse estudo que corrobora com outros realizados
no país (PAIM et al., 2011; SIQUEIRA et al., 2012; DE ANDRADE et al., 2015).
No Brasil, o Sistema Único de Saúde aumentou o acesso aos serviços para uma
proporção substancial da população brasileira, num momento em que o sistema estava se
tornando cada vez mais privatizado. Nesse contexto, a situação socioeconômica e/ou a
escolaridade são importantes determinantes do uso de serviços de saúde onde é esperado que,
entre os usuários do sistema público de saúde, predominem os com baixa escolaridade e/ou os
com baixa renda (PAIM et al., 2011). Esses achados se confirmam no presente estudo,
conduzido entre usuários do mesmo sistema público de saúde, no qual houve predominância
de indivíduos de baixa renda e com menos anos de estudo.
Neste estudo, os grupos de medicamentos mais prescritos foram semelhantes aos
descritos na literatura (GU et al., 2010; SIQUEIRA et al., 2012; DE ANDRADE et al., 2015).
A classe dos medicamentos para o sistema cardiovascular representa a categoria mais
comumente usada nesse tipo de serviço ambulatorial de clínica médica (CUENTRO et al.
2013; SANTOS et al., 2015; GRIGORYAN et al., 2013). Dentre os medicamentos
cardiovasculares, os agentes anti-hipertensivos foram a classe terapêutica de maior consumo
que pode ser explicado pela alta prevalência da hipertensão arterial sistêmica no Brasil
(AGUIAR et al., 2012; MOREIRA et al., 2013).
No que concerne aos indicadores de boa prescrição foi possível verificar que a maioria
dos medicamentos estava descritos pela denominação genérica e constavam na relação de
medicamentos essenciais de acordo com as recomendações da Organização Mundial de Saúde
(WHO, 1993). Embora os achados tenham sido positivos ainda podem ser melhorados e, para
tanto, há necessidade de incentivar a adesão dos profissionais prescritores aos indicadores de
boa prescrição (DESALEGN, 2013). A deficiência na formação, a incapacidade de perceber a
importância do ato de prescrever, a falta de identificação de erros e cada vez mais opções
terapêuticas são fatores que influenciam na prescrição e que podem ser melhorados por meio
da implementação de serviços colaborativos e de intervenções educativas junto aos estudantes
e profissionais prescritores (GU et al., 2010; PATRICIO et al., 2012).
107
Na literatura internacional foram encontradas prevalências um pouco maiores para o
uso medicamentos inapropriados por idosos que o presente estudo. Nos Estados Unidos da
América, em uma coorte retrospectiva, Fick et al. (2008) conclui que 40% de idosos da
comunidade utilizavam pelo menos um medicamento potencialmente inapropriado. Na
Europa, uma pesquisa multicêntrica com idosos admitidos em hospitais europeus realizada
por Gallagher et al. (2011) encontrou uma prevalência média de 30,4% de uso desses
medicamentos. Outros estudos realizados no Brasil, com delineamento transversal,
apresentaram resultados semelhantes onde a ocorrência de medicamentos inapropriados para
idosos foi constatada em 26,9% a 34,0% das prescrições (OLIVEIRA et al., 2012;
FAUSTINO; PASSARELLI; JACOB-FILHO, 2013; SIQUEIRA et al., 2012). A
implementação de intervenções farmacêuticas por meio de serviços clínicos colaborativos,
como a Revisão da Farmacoterapia, pode contribuir para que a prescrição de medicamentos
inapropriados seja melhorada (BLENKINSOPP et al., 2012; GEURTS et al., 2012;
PATTERSON et al., 2014)
Por outro lado, uma revisão sistemática realizada por Jano e Aparasu (2008)
demonstrou que o uso desses medicamentos tem sido associado a reações adversas e
hospitalização em idosos. Em uma metanálise, Sichieri et al. (2013) afirmou que idosos que
utilizaram estes medicamentos apresentaram maior risco para mortalidade, independente do
cenário analisado, das comorbidades, polifarmácia ou do medicamento potencialmente
inapropriado utilizado. Assim, os critérios de Beers devem ser vistos e utilizados como uma
diretriz para identificar medicamentos para os quais os riscos de seu uso em idosos superam
os benefícios podendo evitar hospitalizações desnessárias e trazer benefícios clínicos e
econômicos para o sistema de saúde (AMERICAN GERIATRICS SOCIETY, 2012; PRICE
et al., 2014; VARALLO et al., 2011). Apesar disto, é preciso considerar que em
circunstâncias específicas, baseadas na avaliação individual, o uso desses medicamentos pode
ser justificado (PRICE et al., 2014). Dessa forma, não representam contraindicação absoluta,
mas sinalizam que raramente esses medicamentos devem ser utilizados e portanto esses
achados podem ser melhorados (SANTOS et al., 2015).
Do mesmo modo, na prática a polifarmácia muitas vezes é necessária, pois muitos
pacientes possuem doenças e sintomas múltiplos que requerem o uso de vários medicamentos
para garantir melhor qualidade de vida (SINNOT; BRADLEY, 2015). Nos estudos realizados
no Brasil a presença de polifarmácia foi superior e variou entre 64,5% e 85,7% nas
108
prescrições analisadas (OLIVEIRA et al, 2012; TEREASSI et al, 2012; BALISA-ROCHA et
al., 2014). Em um ensaio clínico sobre intervenções colaborativas de farmacêuticos e médicos
realizado por Cooney et al. (2015) demonstrou que o número de medicamentos aumentou no
grupo intervenção que também apresentou melhor controle da pressão arterial. Assim, essa
prática não indica necessariamente que a prescrição e o uso dos fármacos estejam incorretos.
Todavia, o uso concomitante de vários medicamentos aumenta o risco de PRMs como reações
adversas e interações medicamentosas e, portanto deve ser evitada (ZAMAN HURI et al.,
2014; URBINA et al., 2015; WILMER et al., 2015; CHAN et al., 2014).
Quanto às interações medicamentosas identificadas, a maioria foi considerada
importante ou moderada. A literatura aponta que tais interações podem causar PRMs e com
isso agravar o quadro clínico do paciente levando a necessidade de tratamento adicional ou
aumento no tempo de internação (ZAMAN HURI et al., 2014; URBINA et al., 2015). Todas
estas implicações, negativas para o paciente, tem como consequência aumento de custos para
o paciente e consequentemente para o sistema de saúde (DELPEUCH et al, 2015; OLIVEIRA
et al., 2010; STRAND et al., 2004) Nesse contexto, a presença de uma equipe
multiprofissional treinada para avaliar as interações e orientar os pacientes sobre sua
farmacoterapia pode favorecer a prevenção ou a identificação mais precoce dos PRMs
(VISWANATHAN et al., 2015; DELPEUCH et al, 2015; PATRICIO et al., 2012).
No que tange a identificação dos PRMs, os resultados obtidos após a implementação
do serviço clínico farmacêutico se assemelham aos de outros estudos, nos quais a maioria dos
PRMs foi identificada, e muitas vezes resolvido no primeiro atendimento de um programa de
seguimento farmacoterapêutico (OLIVEIRA et al., 2010; STRAND et al., 2004). Em
contrapartida, a probabilidade de identificar PRMs aumentou quando mais atendimentos
farmacêuticos foram realizados. Isso demonstra a necessidade de continuidade do serviço,
pois os PRMs podem ocorrer a qualquer momento durante o curso do tratamento (STRAND
et al., 2004, CHAN et al., 2014). Assim, podem ser necessários atendimentos farmacêuticos
consecutivos para elucidar a natureza das circunstâncias clínicas que podem gerar um PRM e
estas podem estar relacionadas ao medicamento, paciente, prescritor, farmacêutico ou sistema
de atenção em saúde (Comité de Consenso, 2002; OLIVEIRA et al., 2010; CHAN et al.,
2014).
A necessidade de implementar um programa de seguimento, com consecutivos
atendimentos farmacêuticos, pode também explicar o fato dos pacientes com mais
109
atendimentos não terem seus PRMs totalmente resolvidos. Ademais, além das comorbidades
dos pacientes, deve ser considerado também o tipo e complexidade do PRMs que podem
impactar na resolução dos mesmos (ZAMAN HURI et al., 2014; URBINA et al., 2015. No
que diz respeito ao tipo, estudos internacionais também apontaram a necessidade de
tratamento adicional como o PRM mais frequente entre os pacientes atendidos em um serviço
farmacêutico clínico (STRAND el al., 2004; OLIVEIRA et al., 2010). No estudo, os PRMs de
necessidade puderam ser resolvidos com maior facilidade e brevidade devido ao trabalho
integrado com caráter colaborativo dos médicos com os farmacêuticos do serviço de Revisão
da Farmacoterapia prestado no ambulatório estudado.
A introdução de uma nova farmacoterapia exige o esclarecimento ao paciente sobre os
efeitos e o uso dos medicamentos prescritos. A falta de informações sobre a farmacoterapia ou
a não compreensão das mesmas podem causar a não adesão ao tratamento, aumento da
incidência de efeitos adversos, dificuldades na diferenciação entre manifestações da doença e
efeitos adversos da terapêutica e incentivo à automedicação (FRÖHLICH, DAL PIZZOL,
MENGUE, 2010; OENNING, OLIVEIRA, BLAT, 2011). Entretanto, pacientes que são
orientados adequadamente se tornam hábeis a participar de seus cuidados e a segui-los de
maneira correta, o que pode aumentar a adesão ao tratamento. A compreensão sobre a
farmacoterapia não só é útil durante o tratamento de doenças, mas também na efetividade dos
cuidados e na satisfação dos pacientes com os serviços, além da prevenção e redução de
custos dos serviços de saúde (SILVA, SCHENKEL, MENGUE, 2000; FRÖHLICH, DAL
PIZZOL, MENGUE, 2010).
Mundialmente tem crescido a implementação de serviços clínicos de farmacêuticos
com a oportunidade de atuarem no manejo da farmacoterapia e nos cuidados com os pacientes
(WHO, 1994; RAO et al. 2007; CIPPOLLE, STRAND, MORLEY, 2012; OLIVEIRA et al.,
2010; AGUIAR et al., 2012; BALISA-ROCHA et al., 2014). Vale ressaltar que o trabalho
colaborativo entre os farmacêuticos comunitários e os médicos no manejo das doenças tem
melhorado os resultados clínicos, humanísticos e econômicos de pacientes (BRYANT et al.,
2010; SNYDER et al., 2009; STRAND el al., 2004). Van et al. (2012) evidenciaram que os
profissionais de saúde devem trabalhar juntos para evitar falhas nos serviços de cuidados com
a saúde, tornar a farmacoterapia mais efetiva e com melhores resultados para os pacientes.
Uma revisão sistemática conduzida por Carter et al. (2009), com 37 artigos publicados entre
110
1970 e 2009, mostraram que ações colaborativas entre farmacêuticos e médicos melhoraram à
adesão ao tratamento e triplicaram o controle da pressão arterial nos pacientes estudados.
O desenvolvimento das habilidades e competências necessárias à colaboração de
profissionais da saúde está emergindo a partir da educação interdisciplinar promovida pelos
Cursos de Farmácia e Medicina (WINKLE, 2012). Em consequência, as instituições de ensino
de vários países têm reforçado a necessidade de otimizar as habilidades de médicos e
farmacêuticos para atuar de maneira efetiva em equipes interprofissionais de cuidados à saúde
(MCNAIR et al., 2005; COOPER et al., 2005; GUIDO et al., 2006; CARTER et al., 2014).
CONCLUSÃO
A implementação do serviço de Revisão da farmacoterapia colaborativo de
farmacêuticos e médicos possibilitou identificar e resolver PRMs podendo assim reduzir a
morbimortalidade relacionada ao medicamentos nos pacientes atendidos no estudo. Para
tanto, as intervenções farmacêuticas aceitas pelos médicos e pacientes possibilitou resolver a
maior parte dos PRMs identificados. Desse modo, serviços farmacêuticos clínicos
direcionados ao cuidado ao paciente e à promoção do uso racional de medicamentos, como a
Revisão da Farmacoterapia, podem ser fundamentais para a construção de sistemas de saúde
mais efetivos e seguros para os pacientes.
A efetividade dessas ações colaborativas depende de diversos fatores como: a
formação (conhecimento e habilidades), ambiente, aspectos legais, bem como a predisposição
e intenção dos diferentes profissionais em trabalhar em equipe (WINKLE, 2011). Portanto,
partir da predisposição e intenção dos médicos, farmacêuticos e estudantes de atuarem em
colaboração é necessário investir em pesquisas futuras que avaliem todos esses fatores.
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117
CONSIDERAÇÕES FINAIS
118
5.1 CONCLUSÃO GERAL
A qualidade do serviço de Revisão da Farmacoterapia colaborativo foi avaliada com
base em indicadores de estrutura e processo reunidos na literatura e um estudo piloto
realizado no ambulatório possibilitou analisar aspectos relativos aos processos. Assim, foi
possível fazer a implementação, monitorização, avaliação e aprimoramento do serviço de
Revisão da Farmacoterapia com base nesses indicadores de estrutura e processo. Ademais as
atitudes colaborativas entre médicos e farmacêuticos que representa um indicador de processo
do serviço pode ser avaliada por uma escala traduzida e adapatada para o Brazil.
Além disso, os resultados específicos, demonstraram que:
• Foram reunidos na literatura nacional e internacional 28 indicadores de estrutura para
implementação de serviços de Revisão da Farmacoterapia que estão distribuídos em
cinco domínios(área física, recursos humanos, recursos materiais, documentação e
financiamento).
• A lista de indicadores de processo foi elaborada a partir de guias e estudos nacionais e
internacionais de serviços clínicos farmacêuticos. Assim, foram listados 54
indicadores de processo divididos em duas categorias(técnico-gerencial e técnico-
assistêncial) que possibilitam fazer a avaliação de processos na implementação de
serviços de Revisão da Farmacoterapia.
• A escala de avaliação das atitudes colaborativas entre farmacêuticos e médicos foi
traduzida e adaptada para o Brazil. Essa escala pode ser utilizada para avaliação da
colaboração entre profissionais e estudantes de Farmácia e Medicina que representa
um indicador de processo para serviços de Revisão da Farmacoterapia
• A prática colaborativa de farmacêuticos e médicos permitiu que o serviço de Revisão
da Farmacoterapia identificasse e resolvesse PRMs dos pacientes por meio de
intervenções aceitas na sua maioria. A maioria dos PRMs foi necessidade de um
tratamento adicional e para a resolução de alguns PRMs foram necessários mais de
três atendimentos farmacêuticos demonstrando a necessidade de seguimento para
alguns pacientes.
119
5.2 PERSPECTIVAS
Os indicadores de estrutura e processo que foram propostos poderão ser testados em
outros serviços e validados em estudos futuros, bem como a escala de colaboração de
farmacêuticos e médicos. Essa escala poderá ainda ser usada para analisar as atutides
colaborativas de estudantes de Farmácia e Medicina e assim orientar ações nos cursos. A
metodologia Delphi pode ser aplicada para realizar a validação desses indicadores de estrutura
e processo. O serviço de Revisão da Farmacoterapia colaborativo foi implementado e poderá
ser ampliado e analisado também quanto aos indicadores de resultados clínicos, humanísticos
e econômicos.
120
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130
APÊNDICES
131
7 APÊNDICES
7.1 APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO
TÍTULO DO PROJETO: Validação de uma escala de atitudes colaborativas entre profissionais e estudantes de farmácia e medicina.
COORDENADOR DO PROJETO: Prof. Dr. Divaldo Pereira de Lyra Junior
PESQUISADORES: Luiza Correia Cunha, Tatiane Cristina Marques
O Sr. (a) está sendo convidado (a) como voluntário (a) a participar da pesquisa “Validação
de uma escala de atitudes colaborativas entre profissionais e estudantes de farmácia e
medicina”. Neste estudo pretendemos traduzir, adaptar e validar para o português do Brasil a Scale of
Attitudes Toward Physician-Pharmacist Collaboration que é um questionário utilizado para avaliar as
atitudes colaborativas entre profissionais ou estudantes de Farmácia e Medicina.
A utilização de novos instrumentos como escalas, questionários e outros instrumentos de
medidas que foram criados em outras línguas decorrentes de outros países, requer um procedimento de
uma adaptação cultural antes de serem utilizados em um país diferente daquele de origem. Logo, a
adaptação cultural de um instrumento para outra cultura deve apresentar resultados satisfatórios de
equivalência semântica, idiomática cultural e conceitual entre a versão original e a adaptada.
O processo de validação envolve diversas etapas e a avaliação ocorre por provas de
confiabilidade e validade que são realizadas após as análise do pre-teste e do teste e reteste. Para isso,
é necessário que estudantes e profissionais de Farmácia e Medicina respondam ao questionário
proposto e opinem sobre a versão traduzida da escala que está sendo proposta.
Para participar deste estudo você não terá nenhum custo, nem receberá qualquer vantagem
financeira. Você será esclarecido (a) sobre o estudo em qualquer aspecto que desejar e estará livre para
participar ou recusar-se a participar. Poderá retirar seu consentimento ou interromper a participação a
qualquer momento. A sua participação é voluntária e a recusa em participar não acarretará qualquer
penalidade ou modificação na forma em que é atendido pelo pesquisador. Estará assegurado total
sigilo sobre sua identidade durante todo o estudo.
____________________________________________________________ Coordenador do Projeto: Prof. Dr. Divaldo Pereira de Lyra Junior
Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social – LEPFS Departamento de Farmácia / Universidade Federal de Sergipe – DFa/UFS
Av. Marechal Rondon, s/n Jardim Rosa Elze - CEP 49100-000 - São Cristóvão/SE E-mail: [email protected]
Tel.: (79) 2105-6600
132
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, ______________________________________________, RG: _________________, fui informado (a) dos objetivos do estudo “Validação de uma escala de atitudes colaborativas entre profissionais ou estudantes de farmácia e medicina”, de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Desse modo, declaro que concordo em participar da pesquisa.
Estou ciente que:
1. Minha participação contribuirá com a avaliação da confiabilidade e validade da referida escala de colaboraçãoo que está sendo adaptada e validada para o português do Brasil;
2. Levarei aproximadamente 20 minutos para realizar responder o instrumento de coleta de dados;
3. Todos os dados confidenciais ao meu respeito serão mantidos em sigilo; 4. Os resultados da pesquisa serão destinados à elaboração de trabalhos científicos e possíveis
publicações, e será garantido sigilo quanto a minha identificação na apresentação dos resultados;
5. Os pesquisadores se comprometerão a prestar quaisquer informações e esclarecimentos adicionais, diante de dúvidas a respeito da pesquisa que por ventura possam ocorrer. Neste, ou em caso de reclamação, será possível me comunicar com o coordenador do projeto pelo telefone (79) 2105-6600, ou e-mail [email protected];
6. Tenho plena liberdade para recusar a participar da pesquisa, e estou ciente de que a retirada de meu consentimento poderá ocorrer em qualquer fase da pesquisa, quando eu considerar conveniente, sem que isso cause prejuízo a minha pessoa;
7. Receberei uma cópia deste termo assinado por mim e pelo pesquisador; 8. Será garantida indenização diante de eventuais danos decorrentes da pesquisa.
A seguir, assino em concordância com as exigências da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, que regulamenta a realização de pesquisa com seres humanos, representando o meu aceite em participar, como voluntário(a), da presente pesquisa.
______________________________ ___________________________________
Local, Data Assinatura
___________________________________
Pesquisadora: Tatiane Cristina Marques Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social – LEPFS
Departamento de Farmácia / Universidade Federal de Sergipe – DFS/UFS Av. Marechal Rondon, s/n Jardim Rosa Elze - CEP 49100-000 - São Cristóvão/SE
E-mail: [email protected] Tel.: (79) 2105-6600
133
7.2 APÊNDICE B – INSTRUMENTO PARA ORIENTAÇÃO DOS PACIENTES DO ESTUDO PILOTO
SERVIÇO DE CUIDADOSSERVIÇO DE CUIDADOS
FARMACÊUTICOS FARMACÊUTICOS
DIA HORÁRIO PRESSÃO ARTERIAL
ASSINATURA SISTÓLICA DIASTÓLICA
CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL
DIA
HORÁRIO
GLICEMIA
CONTROLE DA GLICEMIA
LEVE ESTA TABELA SEMPRE QUE
FOR AO MÉDICO OU À FARMÁCIA. NA DÚVIDA, CONSULTE O MÉDICO OU FARMACÊUTICO!
SERVIÇO DE CUIDADOSSERVIÇO DE CUIDADOS
FARMACÊUTICOS FARMACÊUTICOS
DIA HORÁRIO PRESSÃO ARTERIAL
ASSINATURA SISTÓLICA DIASTÓLICA
CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL
DIA
HORÁRIO
GLICEMIA
CONTROLE DA GLICEMIA
LEVE ESTA TABELA SEMPRE QUE
FOR AO MÉDICO OU À FARMÁCIA. NA DÚVIDA, CONSULTE O MÉDICO OU FARMACÊUTICO!
TARD
E
PERÍODO HORÁRIO MEDICAMENTO QUANTIDADE OBSERVAÇÃO
CAFÉ
ALMOÇO
JANTAR
DORMIR
JEJU
M
MA
NH
Ã
NO
ITE
TARD
E
PERÍODO HORÁRIO MEDICAMENTO QUANTIDADE OBSERVAÇÃO
CAFÉ
ALMOÇO
JANTAR
DORMIR
JEJU
M
MA
NH
Ã
NO
ITE
134
7.3 APÊNDICE C – INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS DO ESTUDO PILOTO
Número SCF:______
DATA:____/____/______ Estagiário(a):___________________________
PARÂMETROS CLÍNICO-LABORATORIAIS
PA Glicemia Hb Glicada Triglicer. Col.Total LDL HDL Peso Altura Data:
Data:
Data:
Data:
Outros:
Enquadramento do Paciente: ( ) Hipertensão ( ) Dislipidemia ( ) Doenças Reumáticas ( ) Outros_________________
Nome: Prontuário:
INFORMAÇÕES, CONTATO E DADOS SÓCIO-DEMOGRÁFICOS
Endereço:
Cidade/estado: Telefone/turno:
Naturalidade: Data de nascimento:
Ocupação: Renda:
Gênero: (1) Feminino (2) Masculino
Cor: (1) Amarelo (2) Branco (3) Índio (4) Negro (5) Pardo
Estado Civil: (1) Casado (2) Divorciado (3) Solteiro (4) Viúvo (5) Outro
Escolaridade: (1) Analfabeto (2) Fund. Incompleto (4) Médio Incompleto (6) Superior Incompleto
(3) Fund. Completo (5) Médio Completo (7) Superior Completo
Alergias: (1) Não
( ) Geral______________________________ ( ) Alimentos_______________________________________
( ) Medicamentos___________________________________
Álcool Tipo de bebida:_______________ Dieta ( ) Hipoglicêmica
(1) Não faz uso (2) Diariamente
(3) Semanalmente
(4) Raramente
(5) Socialmente
(1) Não faz uso ( ) Hipossódica
( ) Hipocalórica
( ) Hipolipêmica
( ) Outra_____________________
Atividade Física: (1) Não (2) Caminhada (3) Musculação (4) Hidroginástica ( ) Outro:__________
Tempo (1) Não (2) <30 minutos (3) 30 a 60 minutos (4) >60 minutos
Frequência (1) Não (2) 1x/semana (3) 2x/semana (4) 3x/semana (5) >3x/semana
Plantas medicinais: (1) Não (2) Sim
Qual? Indicação Frequência
QPD:
Co-morbidades: (1) Não (2) Diabetes (3) Cardiopatias (4) Hipotireoidismo (6) Neoplasia (8) H. pylori (16) Alergia (17) Infecções (19) Parasitoses (26) osteoporose ( ) Outra_______________________________
História Familiar: (1) Não
(2) Hipertensão
(Avós) (Pais) (Irmãos)
(3) Diabetes
(pais) (irmãos) (avós) (4) Cardiopatia
(pais) (irmãos) (avós) (5) Neoplasia
(pais) (irmãos) (avós) (6) Outra___________
(pais) (irmãos) (avós)
SERVIÇO DE CUIDADOS FARMACÊUTICOS
135
MEDICAMENTOS EM USO
CONHECIMENTO DO PACIENTE QUANTO À PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS Primeiro medicamento da prescrição:
1 – Qual o nome do medicamento prescrito? (1) Não sabe (2) _______________________________________________________ (resposta) 2 – Para que o médico lhe receitou esse medicamento? (1) Não sabe (2) _______________________________________________________ (resposta) 3 – Qual a dose que você deve tomar do medicamento? (1) Não sabe (2) _______________________________________________________ (resposta) 4 – Quais os horários que você deve administrar o medicamento? (1) Não sabe (2) _______________________________________________________ (resposta) 5 – Por quanto tempo você deve utilizar o medicamento prescrito? (1) Não sabe (2) _______________________________________________________ (resposta) (3) Indefinido 6 – Como você deve utilizar o medicamento prescrito? (1) Não sabe (2) _______________________________________________________ (resposta) 7 – O que você deve fazer se esquecer de tomar uma ou mais doses? (1) Não sabe (2) _______________________________________________________ (resposta) 8– Há algum outro medicamento, alimento ou bebida que você deve evitar enquanto estiver fazendo uso do medicamento?
(1) Sim Qual ? ____________________________________________________(resposta) (2) Não (3) Não sabe 9 – Esse remédio pode lhe causar reações desagradáveis? (1) Sim, vá para questão 10 Qual? ________________________________________________ (2) Não, vá para a questão 11 (3) Não sabe, vá para a questão 11 10 – Você já apresentou alguma(s) dessa(s) reação(ões)? (1) Sim (2) Não 11 – Você necessita de mais informações para tomar o seu medicamento? (1) Sim, vá para questão 12 (2) Não 12 – Quais dessas informações você necessita? 12.1 – Como tomar o medicamento (1)Sim (2)Não 12.2 – Por quanto tempo preciso tomar o medicamento (1)Sim (2)Não 12.3 – Se o medicamento pode causar alguma reação desagradável (1)Sim (2)Não 12.4 – Se há algum outro medicamento que não posso tomar enquanto estiver tomando este (1)Sim (2) Não ( ) NÃO Justificativa:
Medicamento Posologia Duração Indicação Resposta (1) Piora
(2) Melhora/Controle (3) Não fez efeito
(1) Piora (2) Melhora/Controle (3) Não fez efeito
(1) Piora (2) Melhora/Controle (3) Não fez efeito
(1) Piora (2) Melhora/Controle (3) Não fez efeito
(1) Piora (2) Melhora/Controle (3) Não fez efeito
( ) NÃO Justificativa:
136
Número SCF:______ DATA:____/____/______
Estagiário:___________________________
PERFIL FARMACOTERAPÊUTICO
Medicamento:
Posologia: Problema de saúde:
Duração: Horário: Prescritor: (1) Amélia (2) Roque (3) Outro, com prescrição/prontuário (4) Outro, sem prescrição/prontuário (5) Automedicação
Orientação:
Medicamento:
Posologia: Problema de saúde:
Duração: Horário: Prescritor: (1) Amélia (2) Roque (3) Outro, com prescrição/prontuário (4) Outro, sem prescrição/prontuário (5) Automedicação
Orientação:
Nome: Prontuário:
ESCALA DE ADESÃO TERAPÊUTICA DE MORISKY - MMAS-8 Score final: <6 = baixa adesão 6 a <8 = média adesão 8 = alta adesão Legenda: S = sim N = não
Med
icam
ento
1) Você às vezes esquece de tomar os seus remédios para pressão?
(0) S (1) N
(0) S (1) N
(0) S (1) N
(0) S (1) N
(0) S (1) N
(0) S (1) N
(0) S (1) N
(0) S (1) N
2) Nas duas últimas semanas, houve algum dia em que você não tomou seus remédios para pressão alta?
(0) S (1) N
(0) S (1) N
(0) S (1) N
(0) S (1) N
(0) S (1) N
(0) S (1) N
(0) S (1) N
(0) S (1) N
3) Você já parou de tomar seus remédios ou diminuiu a dose sem avisar seu médico porque se sentia pior quando os tomava?
(0) S (1) N
(0) S (1) N
(0) S (1) N
(0) S (1) N
(0) S (1) N
(0) S (1) N
(0) S (1) N
(0) S (1) N
4) Quando você viaja ou sai de casa, às vezes esquece de levar seus medicamentos?
(0) S (1) N
(0) S (1) N
(0) S (1) N
(0) S (1) N
(0) S (1) N
(0) S (1) N
(0) S (1) N
(0) S (1) N
5) Você tomou seus medicamentos para pressão alta ontem?
(1) S (0) N
(1) S (0) N
(1) S (0) N
(1) S (0) N
(1) S (0) N
(1) S (0) N
(1) S (0) N
(1) S (0) N
6) Quando sente que sua pressão está controlada, você às vezes para de tomar seus medicamentos?
(0) S (1) N
(0) S (1) N
(0) S (1) N
(0) S (1) N
(0) S (1) N
(0) S (1) N
(0) S (1) N
(0) S (1) N
7) Você já se sentiu incomodado por seguir corretamente o seu tratamento para pressão alta?
(0) S (1) N
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(0) S (1) N
(0) S (1) N
(0) S (1) N
(0) S (1) N
(0) S (1) N
(0) S (1) N
8) Com que frequência você tem dificuldades para se lembrar de tomar todos os seus remédios para pressão? (Nunca=1; Quase Nunca=0,75; Às Vezes=0,5; Frequentemente=0,25; Sempre=0)
Total ( ) NÃO Justificativa:
SERVIÇO DE CUIDADOS FARMACÊUTICOS
137
Número SCF:______
DATA:____/____/______
Estagiário(a):___________________________
PROBLEMAS RELACIONADOS AOS MEDICAMENTOS Problema de saúde e farmacoterapia envolvida Indicação
1. Medicamento Desnecessário
( ) Não há indicação
( ) Duplicidade terapêutica
( ) Terapia não farmacológica indicada
( ) Uso recreativo de droga
2. Necessita medicamento adicional ( ) Condição não tratada
( ) Preventiva/profilática
( ) Sinergismo/potencialização
Problema de saúde e farmacoterapia envolvida Efetividade
3. Medicamento não efetivo ( ) Medicamento mais efetivo disponível
( ) Condição refratária ao medicamento
( ) Forma farmacêutica inapropriada
( ) Não efetivo para a condição
4. Dose baixa ( ) Dose errada
( ) Frequência inapropriada
( ) Interação medicamentosa
( ) Duração inapropriada
Problema de saúde e farmacoterapia envolvida Segurança
5. Reação adversa ao medicamento ( ) Efeito colateral
( ) Reação alérgica
( ) Idiossincrasia
( ) Contra indicação
( ) Administração muito rápida
6. Dose alta ( ) Dose incorreta
( ) Frequência inapropriada
( ) Duração inapropriada
( ) Interação medicamentosa
( ) Administração incorreta
Problema de saúde e farmacoterapia envolvida Cumprimento
7. Não adesão ( ) Não entende as instruções
( ) Paciente prefere não tomar
( ) Paciente esquece de tomar
( ) Produto muito caro
( ) Não consegue engolir ou administrar
( ) Produto não disponível no mercado
PROBLEMAS E SUSPEITAS
Problemas Suspeitas
( ) NÃO Justificativa: ( ) Sem acesso ao prontuário ( ) Sem participar da discussão ( ) Outro______________
Nome: Prontuário:
SERVIÇO DE CUIDADOS FARMACÊUTICOS
138
INTERVENÇÃO FARMACÊUTICA
Orientações sobre a doença: ( ) Fisiopatologia ( ) Tratamento farmacológico ( ) Complicações
( ) Sinais e sintomas ( ) Tratamento não-farmacológico ( ) Outra__________________________ Adesão ao tratamento: ( ) Não ( ) Sim ( ) Outra:_____________________________________________________
Armazenamento de medicamento: ( ) Não ( ) Sim Material educativo: ( ) Não ( ) Tabela de medicamento ( ) Folder educativo ( ) Informação escrita ( ) Outra_________________ Exames laboratoriais: ( ) Não ( ) Procedimento de preparo ( ) Finalidade ( ) Interpretação ( ) Outra________________________ Dieta: ( ) Não ( ) Restrição alimentar ( ) Rica em fibras ( ) Ingestão de líquidos ( ) Outra______________________
Prática de atividade física: ( ) Não ( ) Sim
Técnica de administração de medicamentos: ( ) Não ( ) Soluções orais ( ) Soluções nasais ( ) Colírio ( ) Outra____________
____________________ ( ) Formulações tópicas ( ) Dispositivo inalatório ( ) Sólidos orais
Data do Retorno:___/___/_____
Impressão geral do atendimento: Informações para próxima consulta:
TEMPO DE ATENDIMENTO Farmacêutico Responsável
(carimbo e assinatura)
Tempo total:
PRÉ Início Término
PÓS Início Término
Justificativa:
139
ANEXOS
140
8 ANEXOS
8.1 ANEXO A: COMPROVANTE DE PUBLICAÇÃO DO ARTIGO
Capítulo I:
1172
KEY WORDS: medication review, quality assurance (health care), structure Indicators.* Author to whom correspondence should be addressed. E-mail: [email protected]
Latin American Journal of Pharmacy(formerly Acta Farmacéutica Bonaerense)Lat. Am. J. Pharm. 34 (6): 1172-9 (2015)
Regular articleReceived: March 3, 2015
Revised version: April 14, 2015Accepted: April 15, 2015
Quality Indicators to Medication Review Services:Evaluation of the Structure
Genival A. SANTOS-JÚNIOR*, Tatiane C. MARQUES, Rafaella O. S. SILVA,Carina C. SILVESTRE, Divaldo P. LYRA Jr. & Francilene A. SILVA
Federal University of Sergipe, Cidade Universitária “Prof. José Aloísio Campos”,Jardim Rosa Elze, São Cristóvão, CEP: 49100-000, Sergipe, Brazil
SUMMARY. This study gathers structure indicators used in the implantation of the Medication ReviewService. Developmental research methodological was carried out from March 2012 to March 2013, at theMedication Review Service of the ambulatory care of the University Hospital in Northeastern Brazil, intwo consecutive steps. The first step consisted on a searching in the literature about structure indicatorsfor Medication Review Services. On the second step was done the evaluation through the indicators gath-ered in the previous step. We gathered 28 structure indicators needed to assess other Medication ReviewServices that were divided into five domains: physical areas, human resources, material resources, docu-mentation and funding. The Medication Review Service analyzed attended most indicators suggested bythe literature. RESUMEN. Este estudio recoge indicadores de estructura utilizados en la implantación del servicio de revisiónde medicación. La investigación del desarrollo metodológico se llevó a cabo a partir de marzo de 2012 hastamarzo de 2013, en el Servicio de Revisión de Medicamentos de atención ambulatoria del Hospital Universitariodel Noreste de Brasil, en dos etapas consecutivas. El primer paso consistió en una búsqueda en la literatura sobreindicadores de estructura para la Servicios de Revisión de Medicación. En la segunda etapa se realizó la evalua-ción a través de los indicadores recogidos en el paso anterior. Se reunieron 28 indicadores de estructura necesa-rios para evaluar otros Servicios de Revisión de la Medicación que se dividieron en cinco ámbitos: espacios físi-cos, recursos humanos, recursos materiales, documentación y financiación. El Servicio de revisión de Medica-ción analizado cumple con la mayoría de los indicadores propuestos por la literatura.
INTRODUCTIONIn the last three decades, clinical services es-
tablished with pharmacists’ knowledge andskills have encouraged the training of healthcare professionals in the selection and monitor-ing of pharmacotherapy in practice scenarios,such as hospitals, community pharmacies, andambulatory care clinics 1-4. Among clinical phar-maceutical practices that focus on patients andhelp improve clinical, humanistic, and economicoutcomes, Medication Review stands out 5-10.
Initially, Medication Review was defined asthe careful analysis of medications used by pa-tients to optimize their treatment, decrease drugrelated problems, and decrease health systemcosts 10,11. Recently, the literature shows that
Medication Review can improve the outpatienttherapeutic regimens 10-13.
In the United States, the expansion of theseservices started ten years ago and led patientsand health plans to require the assessment ofoutpatient pharmaceutical care, such as Medica-tion Review, focusing on cost-benefit ratio 14. Itis important to emphasize that quality assess-ment guarantees health care services manage-ment. Therefore, it is necessary to measure theefforts of institutions, the quality of healthcareservices provided, and their utility and socialrelevance 15,16.
In this scenario, Donabedian model 21,22 pro-vides a framework for examining health servicesand evaluating quality of care. According this
ISSN 0326 2383 (printed ed.)ISSN 2362-3853 (on line ed.)
141
8.2 ANEXO B: COMPROVANTE DE SUBMISSÃO E REGRAS DE PUBLICAÇÃO
Capítulo II: Periódico Implementation Science
Instructions for authors Research articles
Submission process | Preparing main manuscript text | Preparing illustrations and figures |Preparing tables | Preparing additional files | Style and language See 'About this journal' for descriptions of different article types and information about policies and the refereeing process.
Submission process
Manuscripts must be submitted by one of the authors of the manuscript, and should not be submitted by anyone on their behalf. The submitting author takes responsibility for the article during submission and peer review.
Please note that Implementation Science levies an article-processing charge on all accepted Research articles; if the submitting author's institution is a BioMed Central member the cost of the article-processing charge may be covered by the membership (see About page for detail). Please note that the membership is only automatically recognised on submission if the submitting author is based at the member institution. To facilitate rapid publication and to minimize administrative costs, Implementation Science prefersonline submission. Files can be submitted as a batch, or one by one. The submission process can be interrupted at any time; when users return to the site, they can carry on where they left off.
142
See below for examples of word processor and graphics file formats that can be accepted for the main manuscript document by the online submission system. Additional files of any type, such as movies, animations, or original data files, can also be submitted as part of the manuscript. During submission you will be asked to provide a cover letter. Use this to explain why your manuscript should be published in the journal, to elaborate on any issues relating to our editorial policies in the'About Implementation Science' page, and to declare any potential competing interests. You will be also asked to provide the contact details (including email addresses) of potential peer reviewers for your manuscript. These should be experts in their field, who will be able to provide an objective assessment of the manuscript. Any suggested peer reviewers should not have published with any of the authors of the manuscript within the past five years, should not be current collaborators, and should not be members of the same research institution. Suggested reviewers will be considered alongside potential reviewers recommended by the Editor-in-Chief and/or Editorial Board members. Assistance with the process of manuscript preparation and submission is available from BioMed Central customer support team. We also provide a collection of links to useful tools and resources for scientific authors on our Useful Tools page. File formats The following word processor file formats are acceptable for the main manuscript document:
• Microsoft word (DOC, DOCX) • Rich text format (RTF) • Portable document format (PDF) • TeX/LaTeX (use BioMed Central's TeX template) • DeVice Independent format (DVI) TeX/LaTeX users: Please use BioMed Central's TeX template and BibTeX stylefile if you use TeX format. During the TeX submission process, please submit your TeX file as the main manuscript file and your bib/bbl file as a dependent file. Please also convert your TeX file into a PDF and submit this PDF as an additional file with the name 'Reference PDF'. This PDF will be used by internal staff as a reference point to check the layout of the article as the author intended. Please also note that all figures must be coded at the end of the TeX file and not inline. If you have used another template for your manuscript, or if you do not wish to use BibTeX, then please submit your manuscript as a DVI file. We do not recommend converting to RTF.
For all TeX submissions, all relevant editable source must be submitted during the submission process. Failing to submit these source files will cause unnecessary delays in the publication procedures.
Preparing main manuscript text
General guidelines of the journal's style and language are given below. Overview of manuscript sections for Research articles Manuscripts for Research articles submitted to Implementation Science should be divided into the following sections (in this order):
• Title page • Abstract
143
• Keywords • Background • Methods • Results and discussion • Conclusions • Availability of supporting data • List of abbreviations used (if any) • Competing interests • Authors' contributions • Authors' information • Acknowledgements • Endnotes • References • Illustrations and figures (if any) • Tables and captions • Preparing additional files The Accession Numbers of any nucleic acid sequences, protein sequences or atomic coordinates cited in the manuscript should be provided, in square brackets and include the corresponding database name; for example, [EMBL:AB026295, EMBL:AC137000, DDBJ:AE000812, GenBank:U49845, PDB:1BFM, Swiss-Prot:Q96KQ7, PIR:S66116]. The databases for which we can provide direct links are: EMBL Nucleotide Sequence Database (EMBL), DNA Data Bank of Japan (DDBJ), GenBank at the NCBI (GenBank), Protein Data Bank (PDB), Protein Information Resource (PIR) and the Swiss-Prot Protein Database (Swiss-Prot). For reporting standards please see the information in the About section. Title page The title page should:
• provide the title of the article • list the full names, institutional addresses and email addresses for all authors • indicate the corresponding author Please note:
• the title should include the study design, for example "A versus B in the treatment of C: a randomized controlled trial X is a risk factor for Y: a case control study"
• abbreviations within the title should be avoided • if a collaboration group should be listed as an author, please list the Group name as an
author. If you would like the names of the individual members of the Group to be searchable through their individual PubMed records, please include this information in the “acknowledgements” section in accordance with the instructions below. Please note that the individual names may not be included in the PubMed record at the time a published article is initially included in PubMed as it takes PubMed additional time to code this information.
Abstract The Abstract of the manuscript should not exceed 350 words and must be structured into separate sections: Background, the context and purpose of the study; Methods, how the study was performed and statistical tests used; Results, the main findings; Conclusions, brief
144
summary and potential implications. Please minimize the use of abbreviations and do not cite references in the abstract. Trial registration, if your research reports the results of a controlled health care intervention, please list your trial registry, along with the unique identifying number (e.g. Trial registration: Current Controlled Trials ISRCTN73824458). Please note that there should be no space between the letters and numbers of your trial registration number. We recommend manuscripts that report randomized controlled trials follow the CONSORT extension for abstracts. Keywords Three to ten keywords representing the main content of the article.
Background The Background section should be written in a way that is accessible to researchers without specialist knowledge in that area and must clearly state - and, if helpful, illustrate - the background to the research and its aims. Reports of clinical research should, where appropriate, include a summary of a search of the literature to indicate why this study was necessary and what it aimed to contribute to the field. The section should end with a brief statement of what is being reported in the article.
Methods The methods section should include the design of the study, the setting, the type of participants or materials involved, a clear description of all interventions and comparisons, and the type of analysis used, including a power calculation if appropriate. Generic drug names should generally be used. When proprietary brands are used in research, include the brand names in parentheses in the Methods section.
For studies involving human participants a statement detailing ethical approval and consent should be included in the methods section. For further details of the journal's editorial policies and ethical guidelines see 'About this journal'. For further details of the journal's data-release policy, see the policy section in 'About this journal'. Results and discussion The Results and discussion may be combined into a single section or presented separately. Results of statistical analysis should include, where appropriate, relative and absolute risks or risk reductions, and confidence intervals. The Results and discussion sections may also be broken into subsections with short, informative headings.
Conclusions This should state clearly the main conclusions of the research and give a clear explanation of their importance and relevance. Summary illustrations may be included.
Availability of supporting data Implementation Science encourages authors to deposit the data set(s) supporting the results reported in submitted manuscripts in a publicly-accessible data repository, when it is not possible to publish them as additional files. This section should only be included when supporting data are available and must include the name of the repository and the permanent identifier or accession number and persistent hyperlink(s) for the data set(s). The following format is required: "The data set(s) supporting the results of this article is(are) available in the [repository name] repository, [unique persistent identifier and hyperlink to dataset(s) in http:// format]."
145
Where all supporting data are included in the article or additional files the following format is required:
"The data set(s) supporting the results of this article is(are) included within the article (and its additional file(s))"
We also recommend that the data set(s) be cited, where appropriate in the manuscript, and included in the reference list.
A list of available scientific research data repositories can be found here. A list of all BioMed Central journals that require or encourage this section to be included in research articles can be found here. List of abbreviations If abbreviations are used in the text they should be defined in the text at first use, and a list of abbreviations can be provided, which should precede the competing interests and authors' contributions.
Competing interests A competing interest exists when your interpretation of data or presentation of information may be influenced by your personal or financial relationship with other people or organizations. Authors must disclose any financial competing interests; they should also reveal any non-financial competing interests that may cause them embarrassment were they to become public after the publication of the manuscript.
Authors are required to complete a declaration of competing interests. All competing interests that are declared will be listed at the end of published articles. Where an author gives no competing interests, the listing will read 'The author(s) declare that they have no competing interests'.
When completing your declaration, please consider the following questions:
Financial competing interests • In the past three years have you received reimbursements, fees, funding, or salary from
an organization that may in any way gain or lose financially from the publication of this manuscript, either now or in the future? Is such an organization financing this manuscript (including the article-processing charge)? If so, please specify.
• Do you hold any stocks or shares in an organization that may in any way gain or lose financially from the publication of this manuscript, either now or in the future? If so, please specify.
• Do you hold or are you currently applying for any patents relating to the content of the manuscript? Have you received reimbursements, fees, funding, or salary from an organization that holds or has applied for patents relating to the content of the manuscript? If so, please specify.
• Do you have any other financial competing interests? If so, please specify. Non-financial competing interests Are there any non-financial competing interests (political, personal, religious, ideological, academic, intellectual, commercial or any other) to declare in relation to this manuscript? If so, please specify.
146
If you are unsure as to whether you, or one your co-authors, has a competing interest please discuss it with the editorial office.
Authors' contributions In order to give appropriate credit to each author of a paper, the individual contributions of authors to the manuscript should be specified in this section.
According to ICMJE guidelines, An 'author' is generally considered to be someone who has made substantive intellectual contributions to a published study. To qualify as an author one should 1) have made substantial contributions to conception and design, or acquisition of data, or analysis and interpretation of data; 2) have been involved in drafting the manuscript or revising it critically for important intellectual content; 3) have given final approval of the version to be published; and 4) agree to be accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved. Each author should have participated sufficiently in the work to take public responsibility for appropriate portions of the content. Acquisition of funding, collection of data, or general supervision of the research group, alone, does not justify authorship. We suggest the following kind of format (please use initials to refer to each author's contribution): AB carried out the molecular genetic studies, participated in the sequence alignment and drafted the manuscript. JY carried out the immunoassays. MT participated in the sequence alignment. ES participated in the design of the study and performed the statistical analysis. FG conceived of the study, and participated in its design and coordination and helped to draft the manuscript. All authors read and approved the final manuscript.
All contributors who do not meet the criteria for authorship should be listed in an acknowledgements section. Examples of those who might be acknowledged include a person who provided purely technical help, writing assistance, a department chair who provided only general support, or those who contributed as part of a large collaboration group.
Authors' information You may choose to use this section to include any relevant information about the author(s) that may aid the reader's interpretation of the article, and understand the standpoint of the author(s). This may include details about the authors' qualifications, current positions they hold at institutions or societies, or any other relevant background information. Please refer to authors using their initials. Note this section should not be used to describe any competing interests.
Acknowledgements Please acknowledge anyone who contributed towards the article by making substantial contributions to conception, design, acquisition of data, or analysis and interpretation of data, or who was involved in drafting the manuscript or revising it critically for important intellectual content, but who does not meet the criteria for authorship. Please also include the source(s) of funding for each author, and for the manuscript preparation. Authors must describe the role of the funding body, if any, in design, in the collection, analysis, and interpretation of data; in the writing of the manuscript; and in the decision to submit the manuscript for publication. Please also acknowledge anyone who contributed materials essential for the study. If a language editor has made significant revision of the manuscript, we recommend that you acknowledge the editor by name, where possible.
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The role of a scientific (medical) writer must be included in the acknowledgements section, including their source(s) of funding. We suggest wording such as 'We thank Jane Doe who provided medical writing services on behalf of XYZ Pharmaceuticals Ltd.'
If you would like the names of the individual members of a collaboration Group to be searchable through their individual PubMed records, please ensure that the title of the collaboration Group is included on the title page and in the submission system and also include collaborating author names as the last paragraph of the “acknowledgements” section. Please add authors in the format First Name, Middle initial(s) (optional), Last Name. You can add institution or country information for each author if you wish, but this should be consistent across all authors.
Please note that individual names may not be present in the PubMed record at the time a published article is initially included in PubMed as it takes PubMed additional time to code this information.
Authors should obtain permission to acknowledge from all those mentioned in the Acknowledgements section.
Endnotes Endnotes should be designated within the text using a superscript lowercase letter and all notes (along with their corresponding letter) should be included in the Endnotes section. Please format this section in a paragraph rather than a list.
References All references, including URLs, must be numbered consecutively, in square brackets, in the order in which they are cited in the text, followed by any in tables or legends. Each reference must have an individual reference number. Please avoid excessive referencing. If automatic numbering systems are used, the reference numbers must be finalized and the bibliography must be fully formatted before submission.
Only articles, clinical trial registration records and abstracts that have been published or are in press, or are available through public e-print/preprint servers, may be cited; unpublished abstracts, unpublished data and personal communications should not be included in the reference list, but may be included in the text and referred to as "unpublished observations" or "personal communications" giving the names of the involved researchers. Obtaining permission to quote personal communications and unpublished data from the cited colleagues is the responsibility of the author. Footnotes are not allowed, but endnotes are permitted. Journal abbreviations follow Index Medicus/MEDLINE. Citations in the reference list should include all named authors, up to the first six before adding 'et al.'..
Any in press articles cited within the references and necessary for the reviewers' assessment of the manuscript should be made available if requested by the editorial office. An Endnote style file is available. Examples of the Implementation Science reference style are shown below. Please ensure that the reference style is followed precisely; if the references are not in the correct style they may have to be retyped and carefully proofread. All web links and URLs, including links to the authors' own websites, should be given a reference number and included in the reference list rather than within the text of the
148
manuscript. They should be provided in full, including both the title of the site and the URL, as well as the date the site was accessed, in the following format: The Mouse Tumor Biology Database. http://tumor.informatics.jax.org/mtbwi/index.do. Accessed 20 May 2013. If an author or group of authors can clearly be associated with a web link, such as for weblogs, then they should be included in the reference.
Authors may wish to make use of reference management software to ensure that reference lists are correctly formatted. An example of such software is Papers, which is part of Springer Science+Business Media. Examples of the Implementation Science reference style
Article within a journal Smith JJ. The world of science. Am J Sci. 1999;36:234-5. Article within a journal (no page numbers) Rohrmann S, Overvad K, Bueno-de-Mesquita HB, Jakobsen MU, Egeberg R, Tjønneland A, et al. Meat consumption and mortality - results from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. BMC Medicine. 2013;11:63. Article within a journal by DOI Slifka MK, Whitton JL. Clinical implications of dysregulated cytokine production. Dig J Mol Med. 2000; doi:10.1007/s801090000086. Article within a journal supplement Frumin AM, Nussbaum J, Esposito M. Functional asplenia: demonstration of splenic activity by bone marrow scan. Blood 1979;59 Suppl 1:26-32. Book chapter, or an article within a book Wyllie AH, Kerr JFR, Currie AR. Cell death: the significance of apoptosis. In: Bourne GH, Danielli JF, Jeon KW, editors. International review of cytology. London: Academic; 1980. p. 251-306. OnlineFirst chapter in a series (without a volume designation but with a DOI) Saito Y, Hyuga H. Rate equation approaches to amplification of enantiomeric excess and chiral symmetry breaking. Top Curr Chem. 2007. doi:10.1007/128_2006_108. Complete book, authored Blenkinsopp A, Paxton P. Symptoms in the pharmacy: a guide to the management of common illness. 3rd ed. Oxford: Blackwell Science; 1998. Online document Doe J. Title of subordinate document. In: The dictionary of substances and their effects. Royal Society of Chemistry. 1999. http://www.rsc.org/dose/title of subordinate document. Accessed 15 Jan 1999. Online database Healthwise Knowledgebase. US Pharmacopeia, Rockville. 1998. http://www.healthwise.org. Accessed 21 Sept 1998. Supplementary material/private homepage Doe J. Title of supplementary material. 2000. http://www.privatehomepage.com. Accessed 22 Feb 2000. University site Doe, J: Title of preprint. http://www.uni-heidelberg.de/mydata.html (1999). Accessed 25 Dec 1999.
149
FTP site Doe, J: Trivial HTTP, RFC2169. ftp://ftp.isi.edu/in-notes/rfc2169.txt (1999). Accessed 12 Nov 1999. Organization site ISSN International Centre: The ISSN register. http://www.issn.org (2006). Accessed 20 Feb 2007. Dataset with persistent identifier Zheng L-Y, Guo X-S, He B, Sun L-J, Peng Y, Dong S-S, et al. Genome data from sweet and grain sorghum (Sorghum bicolor). GigaScience Database. 2011. http://dx.doi.org/10.5524/100012.
Preparing illustrations and figures
Illustrations should be provided as separate files, not embedded in the text file. Each figure should include a single illustration and should fit on a single page in portrait format. If a figure consists of separate parts, it is important that a single composite illustration file be submitted which contains all parts of the figure. There is no charge for the use of color figures.
Please read our figure preparation guidelines for detailed instructions on maximising the quality of yourfigures. Formats The following file formats can be accepted:
• PDF (preferred format for diagrams) • DOCX/DOC (single page only) • PPTX/PPT (single slide only) • EPS • PNG (preferred format for photos or images) • TIFF • JPEG • BMP Figure legends The legends should be included in the main manuscript text file at the end of the document, rather than being a part of the figure file. For each figure, the following information should be provided: Figure number (in sequence, using Arabic numerals - i.e. Figure 1, 2, 3 etc); short title of figure (maximum 15 words); detailed legend, up to 300 words.
Please note that it is the responsibility of the author(s) to obtain permission from the copyright holder to reproduce figures or tables that have previously been published elsewhere. Preparing a personal cover page If you wish to do so, you may submit an image which, in the event of publication, will be used to create a cover page for the PDF version of your article. The cover page will also display the journal logo, article title and citation details. The image may either be a figure from your manuscript or another relevant image. You must have permission from the copyright to reproduce the image. Images that do not meet our requirements will not be used.
150
Images must be 300dpi and 155mm square (1831 x 1831 pixels for a raster image).
Allowable formats - EPS, PDF (for line drawings), PNG, TIFF (for photographs and screen dumps), JPEG, BMP, DOC, PPT, CDX, TGF (ISIS/Draw).
Preparing tables
Each table should be numbered and cited in sequence using Arabic numerals (i.e. Table 1, 2, 3 etc.). Tables should also have a title (above the table) that summarizes the whole table; it should be no longer than 15 words. Detailed legends may then follow, but they should be concise. Tables should always be cited in text in consecutive numerical order.
Smaller tables considered to be integral to the manuscript can be pasted into the end of the document text file, in A4 portrait or landscape format. These will be typeset and displayed in the final published form of the article. Such tables should be formatted using the 'Table object' in a word processing program to ensure that columns of data are kept aligned when the file is sent electronically for review; this will not always be the case if columns are generated by simply using tabs to separate text. Columns and rows of data should be made visibly distinct by ensuring that the borders of each cell display as black lines. Commas should not be used to indicate numerical values. Color and shading may not be used; parts of the table can be highlighted using symbols or bold text, the meaning of which should be explained in a table legend. Tables should not be embedded as figures or spreadsheet files.
Larger datasets or tables too wide for a landscape page can be uploaded separately as additional files. Additional files will not be displayed in the final, laid-out PDF of the article, but a link will be provided to the files as supplied by the author.
Tabular data provided as additional files can be uploaded as an Excel spreadsheet (.xls ) or comma separated values (.csv). As with all files, please use the standard file extensions.
Preparing additional files
Although Implementation Science does not restrict the length and quantity of data included in an article, we encourage authors to provide datasets, tables, movies, or other information as additional files. Please note: All Additional files will be published along with the article. Do not include files such as patient consent forms, certificates of language editing, or revised versions of the main manuscript document with tracked changes. Such files should be sent by email to [email protected], quoting the Manuscript ID number. Results that would otherwise be indicated as "data not shown" can and should be included as additional files. Since many weblinks and URLs rapidly become broken, Implementation Science requires that supporting data are included as additional files, or deposited in a recognized repository. Please do not link to data on a personal/departmental website. The maximum file size for additional files is 20 MB each, and files will be virus-scanned on submission. Additional files can be in any format, and will be downloadable from the final published article as supplied by the author. We recommend CSV rather than PDF for tabular data.
151
Certain supported files formats are recognized and can be displayed to the user in the browser. These include most movie formats (for users with the Quicktime plugin), mini-websites prepared according to our guidelines, chemical structure files (MOL, PDB), geographic data files (KML).
If additional material is provided, please list the following information in a separate section of the manuscript text:
• File name (e.g. Additional file 1) • File format including the correct file extension for example .pdf, .xls, .txt, .pptx
(including name and a URL of an appropriate viewer if format is unusual) • Title of data • Description of data Additional files should be named "Additional file 1" and so on and should be referenced explicitly by file name within the body of the article, e.g. 'An additional movie file shows this in more detail [see Additional file 1]'.
Additional file formats Ideally, file formats for additional files should not be platform-specific, and should be viewable using free or widely available tools. The following are examples of suitable formats.
• Additional documentation o PDF (Adode Acrobat)
• Animations o SWF (Shockwave Flash)
• Movies o MP4 (MPEG 4) o MOV (Quicktime)
• Tabular data o XLS, XLSX (Excel Spreadsheet) o CSV (Comma separated values)
As with figure files, files should be given the standard file extensions.
Mini-websites Small self-contained websites can be submitted as additional files, in such a way that they will be browsable from within the full text HTML version of the article. In order to do this, please follow these instructions:
1. Create a folder containing a starting file called index.html (or index.htm) in the root. 2. Put all files necessary for viewing the mini-website within the folder, or sub-folders. 3. Ensure that all links are relative (ie "images/picture.jpg" rather than
"/images/picture.jpg" or "http://yourdomain.net/images/picture.jpg" or "C:\Documents and Settings\username\My Documents\mini-website\images\picture.jpg") and no link is longer than 255 characters.
4. Access the index.html file and browse around the mini-website, to ensure that the most commonly used browsers (Internet Explorer and Firefox) are able to view all
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parts of the mini-website without problems, it is ideal to check this on a different machine.
5. Compress the folder into a ZIP, check the file size is under 20 MB, ensure that index.html is in the root of the ZIP, and that the file has .zip extension, then submit as an additional file with your article.
Style and language
General Currently, Implementation Science can only accept manuscripts written in English. Spelling should be US English or British English, but not a mixture. There is no explicit limit on the length of articles submitted, but authors are encouraged to be concise.
Help and advice on scientific writing The abstract is one of the most important parts of a manuscript. For guidance, please visit our page onWriting titles and abstracts for scientific articles. Tim Albert has produced for BioMed Central a list of tips for writing a scientific manuscript. American Scientist also provides a list of resources for science writing. For more detailed guidance on preparing a manuscript and writing in English, please visit the BioMed Central author academy. Abbreviations Abbreviations should be used as sparingly as possible. They should be defined when first used and a list of abbreviations can be provided following the main manuscript text.
Typography • Please use double line spacing. • Type the text unjustified, without hyphenating words at line breaks. • Use hard returns only to end headings and paragraphs, not to rearrange lines. • Capitalize only the first word, and proper nouns, in the title. • All pages should be numbered. • Use the Implementation Science reference format. • Footnotes are not allowed, but endnotes are permitted. • Please do not format the text in multiple columns. • Greek and other special characters may be included. If you are unable to reproduce a
particular special character, please type out the name of the symbol in full. Please ensure that all special characters used are embedded in the text, otherwise they will be lost during conversion to PDF.
Units SI units should be used throughout (liter and molar are permitted, however).
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8.3 ANEXO C: VERSÃO ORIGINAL DA SCALE OF ATTITUDES TOWARD
PHYSICIAN-PHARMACIST COLLABORATION
SCALE OF ATTITUDES TOWARD PHYSICIAN-PHARMACIST COLLABORATION
(Practitioner Version)
INSTRUCTIONS: Please indicate the extent of your agreement or disagreement with each of the following statements by circling the appropriate number on the 4-point scale (a higher number on the scale indicates more agreement).
Gender: (M).Male. (F). Female. Age (in years): ____ You are a: [1] Pharmacist (Please specify your work setting): (a). Drug Store/Retail Pharmacy. (b). Hospital Pharmacy. (c). Other. [2] Physician (Please specify your primary specialty:_________________________ ).
1. A physician should be viewed as a collaborator and colleague with a pharmacist rather than his/her superior ................................................................................................................................ 1 2 3 4 2. Pharmacists are qualified to assess and respond to patients’ drug treatment needs ........................ 1 2 3 4 3. During their education, pharmacy and medical students should be involved in teamwork in
order to understand their respective roles ........................................................................................ 1 2 3 4 4. Pharmacists can contribute to decisions regarding drug interaction that can affect the patients .... 1 2 3 4 5. Pharmacists should be accountable to patients for the drug they provide ....................................... 1 2 3 4 6. There are many overlapping areas of responsibility between pharmacists and physicians in drug treatment of the patients… .................................................................................................. 1 2 3 4 7. Pharmacist have special expertise in counseling patients on drug treatment .................................. 1 2 3 4 8. Both pharmacists and physicians should contribute to decisions regarding the type and
dosage of medicine given to the patients ......................................................................................... 1 2 3 4 9. The primary function of the pharmacist is to fill the physician’s prescription without question .... 1 2 3 4 10. Pharmacists should be involved in making drug policy decisions concerning the
hospital/pharmacy services upon which their work depends .......................................................... 1 2 3 4 11. Pharmacists as well as physicians should have responsibility for monitoring the effects of drugs on the patients… ................................................................................................................ 1 2 3 4 12. Pharmacists should clarify a physician’s order when they feel that it might have detrimental effects on the patient .................................................................................................... 1 2 3 4 13. Physicians and pharmacists should be educated to establish collaborative relationships ............... 1 2 3 4 14. Physicians should consult pharmacists for helping patients with adverse reaction or refractory to drug treatment…………… ......................................................................................... 1 2 3 4 15. Physicians should be made aware that pharmacists can help in providing the right drug treatment… ...................................................................................................................................... 1 2 3 4 16. Interprofessional relationships between physicians and pharmacists should be included
in their professional education programs ........................................................................................ 1 2 3 4 © Jefferson Medical College, 2011. All rights reserved. Reproduced by permission from Mohammadreza Hojat, PhD.
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8.4 ANEXO D: PARECER CONSUBTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA EM
PESQUISA
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DEARACAJÚ/ UNIVERSIDADE
FEDERAL DE SERGIPE/ HU-
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
Pesquisador:
Título da Pesquisa:
Instituição Proponente:
Versão:CAAE:
Avaliação do nível de conhecimento da prescrição por pacientes atendidos em umambulatório-escola
FRANCILENE AMARAL DA SILVA
FUNDACAO UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
302843112.9.0000.0058
Área Temática:
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Número do Parecer:Data da Relatoria:
174.64514/12/2012
DADOS DO PARECER
Como nos pareceres anteriores.Apresentação do Projeto:
Como nos pareceres anteriores.Objetivo da Pesquisa:
Como nos pareceres anteriores.Avaliação dos Riscos e Benefícios:
Como nos pareceres anteriores.Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:
Como nos pareceres anteriores.Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória:
Os pesquisadores atenderam às observações feitas por este CEP.Recomendações:
A única pendência dizia respeito aos questionários que seriam apresentados aos participantes da pesquisa.Desta feita, eles foram apresentados. Não parecem ocasionar qualquer implicação ética.
Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:
AprovadoSituação do Parecer:
49.060-110
(79)2105-1805 E-mail: [email protected]
Endereço:Bairro: CEP:
Telefone:
Rua Cláudio Batista s/nºSanatório
UF: Município:SE ARACAJU
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HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DEARACAJÚ/ UNIVERSIDADE
FEDERAL DE SERGIPE/ HU-
NãoNecessita Apreciação da CONEP:
Considerações Finais a critério do CEP:
ARACAJU, 17 de Dezembro de 2012
Anita Hermínia Oliveira Souza(Coordenador)
Assinador por:
49.060-110
(79)2105-1805 E-mail: [email protected]
Endereço:Bairro: CEP:
Telefone:
Rua Cláudio Batista s/nºSanatório
UF: Município:SE ARACAJU
