UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ …...os momentos da minha vida, concedendo-me inteligência,...
74
1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE ANDREZA CARVALHO RABELO MENDONÇA EFEITO DA ELETROANALGESIA NO CONTROLE DA DISESTESIA EM MULHERES SUBMETIDAS A LINFONODECTOMIA AXILAR ARACAJU 2013
Transcript of UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ …...os momentos da minha vida, concedendo-me inteligência,...
1
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
ANDREZA CARVALHO RABELO MENDONÇA
EFEITO DA ELETROANALGESIA NO CONTROLE DA
DISESTESIA EM MULHERES SUBMETIDAS A
LINFONODECTOMIA AXILAR
ARACAJU
2013
2
ANDREZA CARVALHO RABELO MENDONÇA EFEITO DA ELETROANALGESIA NO CONTROLE DA DISESTESIA EM MULHERES SUBMETIDAS A LINFONODECTOMIA
AXILAR 2013
3
ANDREZA CARVALHO RABELO MENDONÇA
EFEITO DA ELETROANALGESIA NO CONTROLE DA
DISESTESIA EM MULHERES SUBMETIDAS A
LINFONODECTOMIA AXILAR
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde.
Orientadora: Profª. Dra. Josimari Melo de Santana
Co-orientadora: Profª. Dra. Mariana Tirolli Rett
ARACAJU
2013
4
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA SAÚDE UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
M539e
Mendonça, Andreza Carvalho Rabelo Efeito da eletroanalgesia no controle da disestesia em mulheres submetidas a linfonodectomia axilar / Andreza Carvalho Rabelo Mendonça. -- Aracaju, 2013.
00 f. : il.
Orientador (a): Profa. Dra. Josimari Melo de Santana. Co-Orientador (a): Profa. Dra. Mariana Tirolli Rett.
Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) –
Universidade Federal de Sergipe, Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa, Núcleo de Pós-Graduação em Medicina.
1. Mamas - Câncer 2. Dor - Tratamento 3. Analgesia 4.
Estimulação elétrica transcutânea do nervo 5. Eletroterapia 6. Fisioterapia I. Título.
CDU 615.84:618.19-006
5
ANDREZA CARVALHO RABELO MENDONÇA
EFEITO DA ELETROANALGESIA NO CONTROLE DA
DISESTESIA EM MULHERES SUBMETIDAS A
LINFONODECTOMIA AXILAR
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde.
Aprovada em: ___/___/_____.
________________ Orientadora: Profa. Dra. Josimari Melo de Santana – NPGME/UFS
_________________
1º Examinador: Profª. Drª. Edilene Curvelo Hora– NPGME/UFS
____ _________ __________________ 2º Examinador: Prof. Dr. Walderi Monteiro da Silva Júnior– NFT/UFS
Parecer _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6
AGRADECIMENTOS
Agradeço, primeiramente, a Deus, por estar sempre presente em todos
os momentos da minha vida, concedendo-me inteligência, sabedoria e força para
enfrentar e lutar pelas conquistas. Somente com a fé que deposito em Ti, sou capaz
de superar todas as dificuldades.
Aos meus pais, José Fraga Rabelo e Ana Maria Carvalho Andrade
Rabelo, uma benção em tê-los ao meu lado. Obrigada pelo incentivo, compreensão
e força durante esta caminhada de aprendizado e conquista. Exemplos de otimismo
e carinho, sempre ao meu lado, vibrando por cada vitória.
Ao meu esposo, Fábio Mendonça, que, nesta etapa final, foi fundamental
com sua compreensão.
As minhas irmãs, Anajara e Narinha, pelo apoio, companheirismo e
cumplicidade de todas as horas, sempre com palavras que me confortam. Aos meus
sobrinhos, Pedro Lucas e Vinícius, que sempre me fazem rir muito; adoro tê-los em
minha vida.
A toda a minha família, que vibra com o meu sucesso.
A minha orientadora, amiga e confidente, Josimari Melo de Santana,
grande colaboradora para esta conquista, incentivo e confiança durante toda a
pesquisa.
A Mariana T. Rett, que Deus colocou no meu caminho como um anjo,
pela sua dedicação, inteligência, disposição e sorriso sempre. Quanta coisa você me
ensinou.
Aos meus colegas, professores e amigos, que juntos contribuíram para o
meu crescimento enquanto profissional e ser humano e dividiram cada alegria e
desespero deste momento.
As minhas queridas e amadas pacientes da Onco Hematos e da AMO,
por terem aceitado participar desse desafio. Vocês são mulheres de luz, guerreiras,
batalhadoras. E podem ter certeza que, com vocês, todos os dias, era um novo
aprendizado, pela força e espírito iluminado que cada uma de vocês tem. Que Deus
as ilumine todos os dias nesta difícil caminhada. Em cada coração, uma nova
esperança. E, em um lugar onde são descobertos grandes corações, se obtêm
7
grandes conquistas. Vocês são exemplos de vitória e determinação. Obrigada por
tudo.
As minhas queridas alunas do projeto de extensão “Atuação
fisioterapêutica no câncer de mama”, que colaboraram bastante para minha coleta
de dados, em especial, Jane Aquino e Priscila Garcez. Vocês são muito especiais e
vão estar sempre no meu coração. Não tenho dúvida que serão excelentes
profissionais.
Aos funcionários da AMO (Associação Amigos da Oncologia) e da Onco
Hematos, especialmente a fisioterapeuta e amiga Vanessa Prado, as assistentes
sociais Luzivânia e Leila e a enfermeira Valeska, pelo carinho e apoio nos momentos
difíceis dessa jornada.
As fisioterapeutas Carla Mendonça e Giselle, do Hospital de Urgências de
Sergipe (HUSE), que me deram a “mão” para aumentar a minha coleta.
A todos os médicos que me ajudaram no encaminhamento das pacientes
para o projeto, em especial, Dr. Thiers Déda.
Aos professores e funcionários do NPGME e do NFT, por toda
colaboração e ensinamento.
Ao CNPq e ao MEC, pelo apoio financeiro durante toda a pesquisa.
A todos os que colaboraram, de alguma forma, para a realização deste
trabalho.
8
RESUMO
O tratamento cirúrgico do câncer de mama traz diversas complicações, dentre elas temos a disestesia no dermátomo do nervo intercostobraquial (NICB) devido à manipulação da região axilar. Como forma de tratamento para alteração de sensibilidade, a Eletroestimulação Nervosa Transcutânea (TENS) tem sido utilizada em outras lesões neuropáticas. O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da TENS na disestesia provocada pela lesão do NICB em mulheres submetidas à linfonodectomia axilar (LA). Trata-se de um ensaio clínico controlado por placebo, com distribuição aleatória e duplamente encoberto, em que foram avaliadas 32 mulheres que realizaram LA e apresentaram disestesia, 16 pacientes foram aleatoriamente alocadas no grupo TENS ativa e outras 16 no grupo TENS placebo. Os instrumentos utilizados para análise da dor foram a Escala Visual Analógica (EVA) e o questionário de dor de McGill (Br-MPQ). Os limiares cutâneo e de dor por pressão foram avaliados por meio de estesiometria e algometria, respectivamente. Foi avaliada a amplitude da corrente elétrica ao longo das 20 sessões. A mensuração da qualidade de vida foi realizada por meio do EORTC QLQ-C3O (European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life), seguido do seu módulo específico EORTC QLQ-BR23. Foi observado que a intensidade de desconforto sensitivo diminuiu apenas no grupo tratado com TENS ativa quando comparado ao placebo (p<0,06). Houve redução significativa do índice de dor e do número de palavras escolhidas no grupo TENS ativa quando analisadas medidas pareadas e independentes (p=0,003 e p=0,05). A amplitude da corrente elétrica aumentou significativamente no grupo TENS ativa (p<0,006). Não foram observadas diferenças no limiar cutâneo, entretanto, observou-se redução significativa do limiar de dor por pressão no grupo TENS placebo (p<0,001). Com relação a qualidade de vida, houve diminuição significativa dos escores do domínio estado de saúde global do EORTC QLQ-C30 no grupo TENS placebo (p<0,022), sem diferenças significativas para os escores do EORTC QLQ-BR23. Conclui-se que a TENS diminuiu a intensidade de desconforto no dermátomo do NICB e, ao longo do tempo, foi possível administrar maior amplitude de corrente elétrica no grupo da TENS ativa. No entanto, não foi evidenciada melhora na caracterização do desconforto, nos limiares cutâneo e de dor por pressão e também na qualidade de vida. Descritores: neoplasias da mama, dor, alteração de sensibilidade, estimulação elétrica nervosa transcutânea.
9
ABSTRACT
Surgical treatment of breast cancer brings many complications such as dysesthesia at the intercostal nerve dermatome (NICB) due to manipulation of the axillary region. As a treatment for abnormal sensitivity, transcutaneous electrical stimulation (TENS) has been used in other neuropathic injuries. The aim of this study was to evaluate the effect of TENS on dysesthesia caused by an injury in the NICB in women undergoing to axillary lymphadenectomy (LA). This is a placebo-controlled, randomized, double blind clinical trial in involved 32 women who underwent to LA and showed dysesthesia, 16 patients were randomly allocated to active TENS group and 16 in the other group placebo TENS. The instruments used to measure pain were the Visual Analogue Scale (VAS) and the McGill Pain Questionnaire (MPQ-Br). Cutaneous and pressure pain threshold were assessed by using esthesiometry and pressure algometry, respectively. Current amplitude of the electrical pulse was recorded along the 20 sessions. The measurement of quality of life was performed by using the EORTC QLQ-C3O (European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life), followed by its specific module EORTC QLQ-BR23. It was observed that the intensity of sensory discomfort decreased only in the group treated with active TENS when compared to placebo (p<0.06). There was a significant reduction of the pain index and the number of words chosen in the active TENS group when analyzing both paired and independent measurements (p=0.003 and p=0.05). The amplitude of the electric current significantly increased in the active TENS group (p<0.006). No differences were observed in cutaneous threshold, however, there was significant reduction in the pressure pain threshold in the placebo TENS group (p<0.001). Regarding to the quality of life, there was a significant decrease of the domain scores overall health of the EORTC QLQ-C30 in the placebo TENS group (p<0.022), with no significant differences for scores of EORTC QLQ-BR23. It is concluded that TENS reduced the intensity of discomfort in the NICB dermatome, and over time, it was possible to administer higher amplitude of current in the group of TENS active. However, no improvement was observed in the characterization of discomfort in the skin and pressure pain thresholds and quality of life. Descriptors: breast cancer, pain, abnormal sensitivity, transcutaneous electrical nerve stimulation.
10
LISTA DE TABELAS E FIGURAS
Figura 1 A) Medida do processo coracóide até o epicôndilo medial. B) Marcação dos
pontos para avaliação com estesiômetro e com algômetro de pressão...............
31
Figura 2 Linha de tempo para os procedimentos de avaliação, tratamento e reavaliação
do estudo. EVA: escala visual analógica; McGill: questionário de Dor de
McGill; EORTC QLQ-C30: questionário de qualidade de vida da
Organização Européia em Pesquisa para tratamento do câncer e EORTC
QLQ-BR23 (para o câncer de mama).................................................................
33
Figura 3 Fluxograma de recrutamento, alocação e seguimento das pacientes nos
diferentes grupos.................................................................................................
34
Tabela 1 Características pessoais e sócio-demográficas dos grupos TENS Ativa (n=16)
e do grupo TENS Placebo (n=16), de mulheres com linfonodectomia axilar.
Aracaju, 2012......................................................................................................
35
Tabela 2 Características clínico-cirúrgicas das mulheres do grupo TENS Ativa (n=16)
e do grupo TENS Placebo (n=16), que realizaram linfonodectomia axilar.
Aracaju, 2012......................................................................................................
34
Figura 4 Intensidade de desconforto sensitivo avaliada através da escala visual
analógica (EVA) ao longo das 20 sessões de tratamento. Grupo TENS Ativa
*p<0,006, Teste Friedman seguido pelo Post Hoc Teste de Tukey....................
36
Tabela 3 Frequência absoluta (n) e frequência relativa (%) dos descritores do Br-MPQ
selecionados pelas pacientes do grupo TENS Ativa (n=16) e do grupo TENS
Placebo (n=16) em cada subcategoria na 1ª sessão, nas mulheres que
realizaram linfonodectomia axilar. Aracaju, 2012..............................................
37
Tabela 4 Frequência absoluta (n) do número de pacientes que realizaram
linfonodectomia axilar do grupo TENS Ativa (n=16) e do grupo TENS
Placebo (n=16) que selecionou cada subcategoria do Br-MPQ antes da 1ª
sessão e após a 20ª sessão. Aracaju, 2012...........................................................
39
Figura 5 Caracterização do desconforto doloroso no dermátomo do NICB, avaliado
através do questionário Br-MPQ. Grupo TENS Ativa: PRI antes e após a 20ª
sessão (*p=0,003) e NWC (†p=0,05). Grupo TENS Placebo: NWC antes e
11
após a 20ª sessão (‡p=0,03), Teste de Wilcoxon Matched Pairs........................ 40
Figura 6 Amplitude da corrente elétrica da TENS ao longo das 20 sessões de
tratamento. Grupo TENS Ativa *p<0,006, Teste Friedman seguido pelo Post
Hoc Teste de Tukey............................................................................................
40
Figura 7 Limiar cutâneo ao longo das 20 sessões de tratamento....................................... 41
Figura 8 Limiar de dor por pressão (algometria) ao longo das 20 sessões de tratamento.
Grupo TENS Ativa (p<0,077) e grupo TENS Placebo (p<0,001*) Teste de
Friedman seguido pelo Post Hoc Teste de Tukey...............................................
41
Tabela 5 Escores de qualidade de vida dos domínios do instrumento genérico EORTC
QLQ-C30 nos grupos TENS Ativa e TENS Placebo, das pacientes que
realizaram linfonodectomia axilar. Aracaju, 2012..............................................
42
Tabela 6 Escores de qualidade de vida dos domínios do instrumento específico
EORTC QLQ-BR23 nos grupos TENS Ativa e TENS Placebo, das pacientes
que realizaram linfonodectomia axilar. Aracaju, 2012.......................................
43
12
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
LA (Linfonodectomia Axilar)
QT (Quimioterapia)
RT (Radioterapia)
HT (Hormonioterapia)
MS (Membro Superior)
NICB (Nervo Intercostobraquial)
TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)
QV (Qulaidade de Vida)
ADM (Amplitude de Movimento)
AVD (Atividade de Vida Diária)
OMS (Organização Mundial de Saúde)
QVRS (Qualidade de Vida Relacionada a Saúde)
MMSS (Membros Superiores)
SNC (Sistema Nervoso Central)
SNP (Sistema Nervoso Periférico)
IMC (Índice de Massa Corpórea)
AMO (Amigos da Oncologia)
EVA (Escala Visual Analógica)
Br-MPQ (Versão Brasileira do Questionário de Dor de McGill)
PRI (Índice de Dor)
NWC (Número de Palavras Escolhidas)
EORTC QLQ-C30 (European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of
Life Questionnaire C-30)
EORTC QLQ-BR23 (European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality
of Life Questionnaire Breast Cancer Module BR-23)
13
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO............................................................................................................. 14
2 REVISÃO DE LITERATURA.................................................................................... 16
2.1 Câncer de Mama....................................................................................................... 16
2.1.1 Epidemiologia.................................................................................................. 16
2.1.2 Fatores de Risco............................................................................................... 16
2.1.3 Diagnóstico Clínico e Cirúrgico...................................................................... 17
2.1.4 Estadiamento Clínico e Patológico e Fatores Prognósticos............................. 18
2.1.5 Terapias Complementares............................................................................... 19
2.1.6 Tratamento Cirúrgico e Suas Repercussões.................................................... 20
2.1.7 Abordagem Fisioterapêutica e Qualidade de Vida Após o Tratamento
Cirúrgico do Câncer de Mama...........................................................................................
22
2.2 Disestesia no Trajeto do NICB e Estimulação Elétrica nervosa Transcutânea
(TENS) no Pós-operatório de Câncer de Mama................................................................
23
3 OBJETIVOS................................................................................................................. 26
3.1 Geral......................................................................................................................... 26
3.2 Específicos................................................................................................................ 27
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS....................................................................................... 27
4.1 Tipo de Estudo.......................................................................................................... 27
4.2 Casuística.................................................................................................................. 27
4.3 Aspectos Éticos......................................................................................................... 28
4.4 Grupos de estudo...................................................................................................... 28
4.5 Métodos de Mensuração........................................................................................... 29
4.5.1 Mensuração de Dor.......................................................................................... 27
4.5.2 Teste Sensorial................................................................................................. 28
4.5.3 Mensuração da Qualidade de Vida.................................................................. 31
4.6 Procedimentos do Estudo......................................................................................... 32
4.7 Análise Estatística..................................................................................................... 32
5 RESULTADOS............................................................................................................. 34
6 DISCUSSÃO................................................................................................................. 44
7 CONCLUSÃO............................................................................................................... 51
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS....................................................................................... 52
14
REFERÊNCIAS............................................................................................................... 53
APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO.... 64
APÊNDICE B – AVALIAÇÃO NO PÓS-OPERATÓRIO DE
LINFONODECTOMIA AXILAR.................................................................................
65
ANEXO A – ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA)............................................... 66
ANEXO B – QUESTIONÁRIO DE DOR DE MCGILL (BR-MPQ)......................... 67
ANEXO C – EORTC QLQ-C30..................................................................................... 68
ANEXO D – EORTC QLQ BR-23................................................................................. 70
ANEXO E – CÁLCULO DOS ESCORES DO EORTC QLQ-C30 E BR23.............. 72
ARTIGO 1........................................................................................................................ 74
ARTIGO 2........................................................................................................................ 75
ARTIGO 3........................................................................................................................ 76
15
1 INTRODUÇÃO
O câncer de mama é a neoplasia de maior incidência na população feminina, sendo,
no Brasil, a principal causa de morte por doenças malignas entre as mulheres 1. A cada ano,
cerca de 20% dos casos novos de câncer em mulheres são de mama e estima-se, para 2012, o
aparecimento de 52.680 casos novos, com um risco estimado de 52 casos a cada 100 mil
mulheres, no estado de Sergipe o percentual é de 370, sendo 180 apenas na capital Aracaju 1-3.
Apesar da evolução no diagnóstico e tratamento do câncer, bem como da possibilidade do
emprego da técnica do linfonodo sentinela, os procedimentos cirúrgicos, radicais ou
conservadores, ainda são prevalentes 3-6. A linfonodectomia axilar (LA), na maioria das vezes,
é empregada para o estadiamento da doença, orientação nos critérios de escolha da terapia
adjuvante e prognóstico. Como terapias complementares, podem ser empregadas, de maneira
neo-adjuvante ou adjuvante, a quimioterapia (QT), a radioterapia (RT) e/ou a hormonioterapia
(HT) 5, 7.
Embora a abordagem terapêutica para o câncer de mama preconize muitos
benefícios, podem surgir complicações imediatas ou tardias, como: infecções locais, necrose
cutânea, complicações cicatriciais, disfunções respiratórias, linfedema, alterações funcionais,
lesões nervosas, dor e alterações de sensibilidade do membro superior (MS) homolateral a
cirurgia. Acredita-se que a LA seja uma das principais justificativas para o aparecimento das
complicações e morbidades pós-operatórias, justamente devido a retirada dos linfonodos,
localização e extensão da abordagem cirúrgica 3, 8-9.
A alteração da sensibilidade, definida como disestesia, é uma sensação desagradável,
dolorosa que está associada à lesão total ou parcial do nervo sensitivo intercostobraquial
(NICB) pela manipulação cirúrgica da região axilar 10. O NICB é um nervo sensitivo,
derivado dos ramos cutâneos laterais dos segundo e terceiro nervos intercostais, cujo
dermátomo se localiza na porção medial superior do braço 5, 7-8. Na literatura, esta lesão do
nervo também pode ser encontrada como síndrome dolorosa pós-mastectomia, onde os
autores consideram um período mínimo de três meses pós-operatórios 16. Os principais
relatos de alteração de sensibilidade estão relacionados às queixas de parestesia, hipoestesia,
queimação e algia puntiforme na axila, região medial do braço e/ou parede torácica
homolateral e, até hiperestesia, em alguns casos 6-7, 11-14. Dependendo do critério de avaliação
16
e dos sintomas investigados, tais alterações sensitivas podem atingir 33% a 69% das mulheres 7-8, 10, 15-16.
A queixa de disestesia no dermátomo do NICB no período pós-operatório imediato
e/ou tardio provoca incômodo e desconforto local, levando a prejuízos na realização das
atividades de vida diária, nas tarefas laborais e domésticas. Embora a literatura recomende o
início precoce da fisioterapia para prevenção e/ou tratamento das disfunções de amplitude de
movimento e linfedema 17-20, a disestesia no trajeto do NICB é uma condição pouco
evidenciada na literatura.
O fato de ser uma dor neuropática periférica, a sensibilidade superficial ainda é a
maneira mais tradicional de avaliar possíveis alterações e, até o momento, apenas o emprego
de técnicas de dissensibilização local por diferentes texturas tem sido proposto como
tratamento 8, 10, 15, 21-22. Assim, tanto a avaliação da sensibilidade profunda quanto a utilização
de outras formas de tratamento para disestesia no trajeto do NICB ainda não foram exploradas
e evidenciadas na prática clínica.
Como possibilidade de tratamento não farmacológico e com propriedades
analgésicas, a Eletroestimulação Nervosa Transcutânea (TENS, do inglês Transcutaneous
Electrical Nerve Stimulation) tem se destacado como recurso fisioterapêutico no controle da
dor 23-28. Em se tratando de dor neuropática, seu efeito tem sido estudado em nevralgia
trigeminal, herpes zoster, neuropatias diabéticas, entre outras 29-32.
Até o momento, não foi encontrado nenhum estudo do tipo ensaio clínico ou caso
controle que relacione os efeitos da TENS na disestesia provocada no dermátomo deste nervo
em mulheres após a cirurgia para câncer de mama. Considerando que a disestesia é uma
alteração neurológica periférica que gera desconforto de leve a intenso, e que pode
comprometer a qualidade de vida, julga-se relevante estudar formas de intervenção
terapêutica para minimizar as repercussões deste fenômeno. Desse modo, investigar as
diferentes formas de avaliação e o efeito da TENS no tratamento da alteração da sensibilidade
no trajeto do NICB, poderá contribuir com informações válidas para que fisioterapeutas
possam interpretá-los sob o aspecto clínico e científico, além de incrementar o processo de
reabilitação. Isto poderá orientar ações adequadas de caráter curativo e preventivo que
possibilitem a redução do impacto físico, emocional e social causado pelo câncer da mama e
seus tratamentos.
17
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1- CÂNCER DE MAMA
2.1.1- Epidemiologia
O câncer de mama é o tipo de câncer que mais acomete as mulheres em todo o
mundo, tanto em países em desenvolvimento quanto em países desenvolvidos. Cerca de 1,4
milhões de casos novos dessa neoplasia foram estimados para 2008 em todo o mundo, o que
correspondeu a 23% de todos os tipos de câncer 1, 33-34.
De acordo com os dados do Instituto Nacional do Câncer 1, no Brasil, o carcinoma
mamário corresponde a 20% dos novos casos a cada ano. É a segunda neoplasia de maior
incidência na população feminina e a primeira causa de morte desse grupo, manifestando-se,
também, como uma das principais causas de morbidade dessa população. Estima-se, para
2012, o surgimento de 52.680 casos novos de câncer de mama, com um risco estimado de 52
casos a cada 100 mil mulheres 1, 3, 35. Sem considerar os tumores da pele não melanoma, esse
tipo de câncer também é o mais frequente nas mulheres da região Sudeste (69/100 mil), Sul
(65/100 mil), Centro-Oeste (48/100 mil) e Nordeste (32/100 mil). Na região Norte, é o
segundo tumor mais incidente (19/100 mil) 1.
2.1.2- Fatores de risco
A etiologia do câncer de mama é multifatorial, mas a idade continua sendo o
principal fator de risco para o seu desenvolvimento. As taxas de incidência aumentam
rapidamente até os 50 anos e, posteriormente, esse aumento ocorre de forma mais lenta.
Contudo, outros fatores de risco já estão bem estabelecidos, como, por exemplo, aqueles
relacionados à vida reprodutiva da mulher (menarca precoce, nuliparidade, idade da primeira
gestação a termo acima dos 30 anos, anticoncepcionais orais, menopausa tardia e terapia de
reposição hormonal), história familiar de câncer de mama e alta densidade de tecido mamário 36-37. Além desses, a exposição à radiação ionizante, mesmo em baixas doses, também é
considerada um fator de risco, particularmente durante a puberdade 33, 38.
18
O processo de urbanização da sociedade também tem evidenciado maior risco de
adoecimento entre mulheres com elevado status socioeconômico, ao contrário do que se
observa para o câncer de colo de útero. A história familiar de câncer de mama está associada a
um aumento de cerca de duas a três vezes no risco de desenvolver essa neoplasia. Alterações
em alguns genes responsáveis pela regulação e pelo metabolismo hormonal e reparo de DNA,
como, por exemplo, BRCA1, BRCA2 e p53, aumentam o risco de desenvolver o câncer de
mama 1, 39.
2.1.3- Diagnóstico clínico e cirúrgico
Atualmente, a neoplasia mamária é uma doença curável devido ao diagnóstico
precoce e aos avanços das técnicas cirúrgicas e dos tratamentos complementares. Entretanto,
para que as mulheres possam ser beneficiadas pelos avanços terapêuticos e tenham bom
prognóstico após o tratamento, a doença precisa ser detectada precocemente, com
consequente reflexo no aumento da sobrevida. Mas, isso ainda não é uma total realidade, pois
é comum o diagnóstico tardio principalmente nas classes sociais com pouco acesso aos
recursos de saúde 36-37.
A prevenção primária ainda não é totalmente possível em razão da variação de
fatores de risco e das características genéticas que estão envolvidas na sua etiologia. Novas
estratégias de rastreamento factíveis para países com dificuldades orçamentárias têm sido
estudadas e, até o momento, a mamografia, para as mulheres com idade entre 50 e 69 anos, é
recomendada como método efetivo para detecção precoce e continua sendo o padrão ouro
entre os exames 1, 35.
No Brasil, o rastreamento são estratégias recomendadas para o controle do câncer de
mama. As recomendações do Ministério da Saúde para detecção precoce e diagnóstico
baseiam-se no controle da neoplasia mamária relacionadas ao consenso de 2004. Este
considera, como principais estratégias de rastreamento, o exame clínico anual das mamas, a
partir dos 40 anos, e um exame mamográfico, a cada dois anos, para mulheres de 50 a 69
anos. Para mulheres de grupos populacionais considerados de risco elevado para câncer de
mama, recomenda-se o exame clínico da mama e a mamografia, anualmente, a partir de 35
anos 40.
Algumas lesões encontradas na mamografia são de difícil avaliação isolada e devem
ser complementadas pela imagem ultrassonográfica quando a paciente tem mamas densas; já
a ressonância nuclear magnética, somente é recomendada para mulheres com risco aumentado
19
para desenvolvimento de neoplasia mamária, em especial, mulheres jovens com história
familiar altamente sugestiva de câncer de mama hereditário ou mulheres portadoras de
mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 36, 41.
Apesar de ser considerado um câncer relativamente de bom prognóstico, quando
diagnosticado e tratado oportunamente, suas taxas de mortalidade ainda continuam elevadas
no Brasil, muito provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada em estádios
avançados. A sobrevida média após cinco anos na população de países desenvolvidos
aumentou em 85%, entretanto, em países em desenvolvimento, a sobrevida fica em torno de
60% 1, 40, 42.
Mesmo com toda a evolução no diagnóstico e tratamento e da possibilidade do
emprego da técnica do linfonodo sentinela, os procedimentos cirúrgicos, radicais ou
conservadores, ainda prevalecem 5, 6. Esta indicação dos diferentes tipos de cirurgia vai
depender do estadiamento clínico, do tamanho do tumor e do tipo histológico 43.
Geralmente, em estadiamento inicial, opta-se por cirurgias mais conservadoras, como
a tumorectomia ou quadrantectomia. No entanto, em estadiamentos mais avançados, a
mastectomia é mandatória 44-47. Independentemente da técnica cirúrgica, na maioria das vezes,
a LA é empregada para realizar o estadiamento cirúrgico da doença, para investigar a
presença ou não de metástase e, também, para orientação nos critérios de escolha da terapia
adjuvante e do prognóstico 7. Em alguns centros especializados, atualmente tem sido realizada
a técnica do linfonodo sentinela, na tentativa de diminuir as morbidades e complicações pós-
operatórias, mas ainda não é a realidade no estado de Sergipe.
2.1.4- Estadiamento clínico e patológico e Fatores prognósticos
Desde 1943, o sistema TNM foi desenvolvido para a classificação clínica dos
tumores malignos, que tem como base a extensão anatômica do câncer, onde o T é a extensão
do tumor primário, o N é a ausência ou presença e a extensão de metástases em linfonodos
regionais e o M é a ausência ou presença de metástase à distância. Já a classificação
patológica, é realizada pelo cirurgião após as evidências histopatológicas obtidas através da
cirurgia e é designada pelo Ptnm, descrição patológica 36, 48.
Já a evolução do câncer de mama, varia conforme cada mulher. Algumas
apresentarão longa sobrevida livre da doença e outras exibirão recidiva precoce e óbito 36, o
que, muitas vezes, é determinado pelos fatores prognósticos, que podem ser divididos em
fatores clínicos (idade e estadiamento), anatomopatológicos (tipo histológico, grau histológico
20
do tumor, estado linfonodal axilar, tamanho tumoral e angiogênese) e biológicos (receptores
hormonais) 36, 49.
O conhecimento dos fatores prognósticos é de fundamental importância na
determinação dos programas terapêuticos. Uma terapia baseada em uma avaliação prognóstica
possibilita a aplicação das diferentes modalidades terapêuticas utilizadas no tratamento do
câncer, com a intensidade e a efetividade adequadas e individualizadas para aquele paciente
específico 37.
2.1.5- Terapias complementares
A terapia complementar pode ser locorregional (RT) e sistêmica (QT e HT). Elas
podem ser neoadjuvantes (antes da cirurgia), adjuvantes (após a cirurgia) ou paliativas (para
um maior tempo de sobrevida). Em um aspecto geral, as terapias complementares são
importantes para auxílio na erradicação de doença residual, metástases, alívio dos sintomas,
prevenção de metástase e outros efeitos, como, por exemplo, a perda de massa óssea 35-36, 50.
A RT tem, como objetivo, destruir as células neoplásicas remanescentes após a
cirurgia ou reduzir o tamanho do tumor antes da cirurgia. 43, 64. Suas indicações são: tumores
com diâmetro igual ou maior a 5 cm (somar com biópsia prévia); pele comprometida com o
tumor; dissecção axilar inadequada (inferior a 10 linfonodos); invasão linfonodal
extracapsular (mesmo em um único linfonodo); margem cirúrgica comprometida (menor que
1 cm); e quatro ou mais linfonodos comprometidos 48, 51.
A intensidade dos efeitos da RT depende da dose do tratamento, da parte do corpo
tratada, da extensão da área radiada, do tipo de radiação e do aparelho utilizado. As altas
doses de radiação, que destroem o tumor, podem atingir, também, os tecidos normais,
causando os efeitos colaterais e algumas complicações 52-53. As reações da pele da mama,
conhecidas como radiodermite, embora reversíveis na maioria dos casos, é o efeito colateral
mais comum e pode afetar o programa terapêutico 54.
Fisicamente, a RT desencadeia lenta reparação cicatricial, acentuada fibrose tecidual
e, como consequência, um comprometimento substancial da função do membro superior.
Embora seja utilizado para controle local da doença, pode contribuir para situação de cansaço,
fadiga, ansiedade, tensão e nervosismo 55-58. Ainda, nesse contexto, comentar sobre os efeitos
negativos da RT na qualidade de vida (QV), podendo afetar, diretamente, a saúde e o bem-
estar 58.
21
Quanto ao tratamento sistêmico, estão disponíveis a QT e a HT. A QT utiliza
medicamentos cuja função é atuar nas células dos tumores, visando destruí-las, diminuindo a
multiplicação celular e consequentemente a expansão deles. Na maioria das vezes sua
aplicação é endovenosa, mas podem ser administradas também por via oral, intramuscular,
subcutânea, tópica e intratecal 59-60.
A QT neoadjuvante tem como objetivo reduzir o volume tumoral possibilitando que
a cirurgia seja o mais conservadora possível. Já a adjuvante que é utilizada após terapêutica
locorregional para destruir micrometástases e deve ser realizada de preferência até quatro
semanas após a cirurgia e, a paliativa que visa apenas uma melhora momentânea daquela
paciente que apresenta um quadro mais avançado da doença e também, na tentativa de
melhorar a sua qualidade de vida 35-36, 61.
A HT é utilizada visando bloquear a ação trófica dos hormônios das células tumorais,
principalmente quando o tumor de mama expressa receptores para os hormônios esteróides
ovarianos, mais comum em tumores de pacientes mais idosas. Ela também pode ser
empregada na forma neoadjuvante, adjuvante e paliativa. Os medicamentos apresentam
diferentes mecanismos de ação, mas todos têm os mesmos objetivos, pois consistem em
antiestrogênicos, como tamoxifeno e inibidores de aromatase 23, 62-63.
2.1.6- Tratamento cirúrgico e suas repercussões
Apesar da evolução no diagnóstico e tratamento e da possibilidade do emprego da
técnica do linfonodo sentinela, os procedimentos cirúrgicos ainda prevalecem no tratamento
do câncer de mama. A abordagem cirúrgica pode ser desde a tumorectomia até a mastectomia,
associada ou não à retirada dos linfonodos axilares. As cirurgias se subdividem em
conservadoras (tumorectomia e quadrantectomia) e não conservadoras (mastectomias) 4-6, 64.
É fato que a abordagem axilar no tratamento cirúrgico do câncer de mama, também
conhecido como LA, deve ser realizada em todos os procedimentos cirúrgicos, pois já se sabe
que esta conduta desempenha um papel fundamental na redução da recidiva regional, e isto
demonstra que existe grande integração entre o controle local da doença e a sobrevida global
desta doença 7, 36, 44, 65.
Nos últimos anos, a ciência tem mostrado avanços e mudanças extremas na
abordagem cirúrgica do câncer de mama na tentativa de tornar essa cirurgia o mais
conservadora possível e evitar o uso da técnica de remoção radical em bloco de todo o tecido
mamário e sua correspondente drenagem linfática, baseada na teoria Halstediana de
22
disseminação 44, 66. Entretanto, a realidade do estado de Sergipe ainda é de cirurgias muito
radicais, onde as pacientes apresentam muito mais complicações pós-operatórias.
O tratamento cirúrgico do câncer de mama pode propiciar o surgimento de
complicações físico-funcionais, tais como linfedema, dor, lesão nervosa (por exemplo, do
NICB), hemorragias, redução da satisfação sexual, conflitos emocionais, complicações na
cicatrização, fibrose, redução da capacidade respiratória, lesões musculares, alterações
posturais, diminuição da força muscular e redução da amplitude de movimento do membro
homolateral. Estas complicações, muitas vezes, determinam prejuízos na execução das
atividades cotidianas e, assim, comprometem a qualidade de vida 3, 5, 20, 67-68.
A LA pode contribui para o aparecimento do linfedema, sendo a complicação mais
comum e mais temida pelas mulheres. O diagnóstico é estabelecido quando há uma diferença
entre as medidas dos braços acima de, no mínimo, 2 centímetros (cm). Quando a diferença é
de até 3 cm, o linfedema é leve, de 3 a 5 cm, moderado e, acima de 5 cm, é considerado
severo 17, 67, 69.
Já a dor, decorrente do tratamento do câncer de mama, pode estar presente em cerca
de 40% daquelas submetidas à cirurgia associada à LA, ocorrendo, principalmente, no período
pós-operatório imediato na região cicatricial e/ou no membro superior (MS) homolateral 70.
Habitualmente, o medo de movimentar o membro e a inatividade no pós-cirúrgico culminam
na síndrome do imobilismo, que envolve o comprometimento gradual da força muscular e
flexibilidade, comprometendo da amplitude de movimento (ADM), o que facilita o
aparecimento das queixas de dor 3, 5-6, 71.
A síndrome dolorosa pós-mastectomia é definida pela International Association for
Study of Pain 72 como dor crônica que se inicia após mastectomia ou quadrantectomia,
localizada na face anterior do tórax, axila e/ou na metade superior do braço e que persiste por
período superior a três meses após a cirurgia. O sintoma dor merece atenção por estar
diretamente relacionado ao bem-estar físico e emocional, ao desempenho e realização das
atividades da vida diária (AVD), bem como a QV 3, 13, 62, 70, 73-74.
A lesão nervosa pode ocorrer durante a cirurgia ou, até mesmo na radioterapia, o que
conduz a uma fibrose cutânea, principalmente nos nervos mais extensos, como peitoral lateral
e medial, intercostobraquial, toracodorsal, torácico longo ou nervo de Bell. Esta lesão nervosa
pode desencadear disestesia, queimação e/ou algia puntiforme na borda póstero-medial da
região superior do braço, axila e/ou parede torácica do lado afetado, além de fraqueza,
paralisia e deformidades 10, 20.
23
Estudo sobre o diagnóstico e o tratamento do câncer de mama demonstra que este
tipo de tratamento desencadeia uma série de conflitos emocionais, em que a morte e a perda
da mama passam a representar uma ameaça constante para a vida da mulher acometida. As
mamas, por representarem, em nossa cultura, um símbolo de identificação da mulher,
expressa pelo erotismo, quando ocorre um acontecimento marcante como o câncer, surgem
diversos problemas de autoestima, levando a implicações sociais, psicológicas e sexuais
preocupantes para os profissionais de saúde, pois seus efeitos deletérios, como o medo da
morte, da rejeição, da mutilação, da recidiva, dos efeitos da quimioterapia, incerteza quanto
ao futuro e outros, estão diretamente envolvidos com a qualidade de vida 70, 75-79.
É baseada nestas alterações anatômicas, fisiológicas e funcionais que a reabilitação
física desempenha papel muito importante, por apresentar possibilidades terapêuticas que vão
desde a prevenção até ao tratamento de complicações e seqüelas 35-36, 47.
2.1.7- Abordagem fisioterapêutica e qualidade de vida após o tratamento cirúrgico do
câncer de mama
A mama é um símbolo de feminilidade e sexualidade, e quando acometida pela
neoplasia mamária, provoca um elevado estresse mental e, consequentemente, transtornos
emocionais como depressão, tristeza e ansiedade. Embora os procedimentos terapêuticos
sejam indispensáveis para o tratamento do câncer de mama, podem provocar alterações
físicas, sociais e emocionais, o que ocasiona um grande impacto na sua QV, especialmente no
primeiro ano após a cirurgia 79-82.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) 83 define QV como “a percepção do
indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura, sistemas de valores nos quais ele
vive em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”. A qualidade de
vida relacionada à saúde (QVRS) se refere à avaliação subjetiva do paciente, mais ligada ao
impacto do estado de saúde sobre a capacidade do indivíduo viver plenamente 84. Atualmente,
existem escalas e questionários específicos para avaliação da QV em oncologia 83, 79.
Nesse contexto, a assistência fisioterapêutica é importante para a reabilitação física
no período pós-operatório do câncer de mama, pois promove adequada recuperação funcional
e propicia melhor QV. É, também, indispensável para a prevenção e tratamento de
complicações pós-cirúrgicas, como dor no ombro e na cicatriz, seroma, edema mamário,
retração e fibrose cicatricial, linfedema, alteração da sensibilidade, disfunção da articulação
24
do ombro, perda de força no membro superior (MS) do lado afetado e comprometimento
cardiorrespiratório 35-36, 51, 84.
Em um aspecto geral, as possibilidades terapêuticas são exercícios ativo-livres dos
membros superiores (MMSS), alongamentos, massoterapia, mobilização passiva,
cinesioterapia, drenagem linfática manual, enfaixamento compressivo funcional e, na
presença de dor, pode ser empregada a TENS 5, 17, 19-20, 35-36, 86.
2.2- Disestesia no trajeto do NICB e Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea
(TENS) no pós- operatório de câncer de mama
O NICB deriva de ramos cutâneos laterais dos segundo e terceiro nervos intercostais
e, ao perfurar os músculos serrátil anterior e intercostal, penetra na axila cerca de dois
centímetros anteriormente ao trajeto do nervo torácico longo, na linha axilar média. Após
curto trajeto na base da axila, divide-se em dois ou três ramos, sendo que o ramo superior
pode ou não fazer anastomose com o cutâneo medial do braço, e os ramos inferiores dirigem-
se ao lado medial da porção superior do braço, inervando as regiões posteromedial e superior
do braço e axila. A sua lesão provoca disestesia, queimação e/ou algia puntiforme que podem
se localizar na axila, região interna do braço e/ou parede torácica do lado afetado. Os sintomas
surgem logo após a LA nas mulheres que tiveram o NICB lesado 7.
Muitas mulheres submetidas à cirurgia para câncer de mama, associada a LA,
queixam-se de disestesia (alteração da sensibilidade com relato de sensação muito
desagradável) 7, sendo que esta disestesia apresenta-se em grande parte como anestesia
(ausência total de sensibilidade), hipoestesia (diminuição da sensibilidade) ou, ainda, como
hiperestesia (aumento da sensibilidade). Clinicamente, é bastante comum que estas queixas
estejam acompanhadas de relato de dor, latejamento e queimação 7, 10, 87.
A permanência e intensidade desta disestesia variam de acordo com o grau de lesão
do NICB 10, 88. Durante o ato cirúrgico, pode haver secção total nervosa, e pode haver também
compressão, estiramento ou isquemia do nervo. Até mesmo a grande manipulação que ocorre
durante a cirurgia, pode causar alterações sensitivas, especialmente pelas alterações
anatômicas que o NICB apresenta em seu trajeto, o que dificulta sua preservação durante o
esvaziamento axilar 87-88.
Em um estudo prospectivo realizado no INCA, avaliaram-se 1.004 mulheres e foi
observada alta prevalência de alteração sensitiva no trajeto do NICB (55,3%), seguida pelo
25
relato de dor em MMSS (40,5%), sensação de peso no MS (29,3%) e dor cicatricial (27%) 7.
Já Torresan et al., 2002 10 avaliaram 85 mulheres submetidas à LA e verificaram que 42
mulheres (49,41%) tiveram o NICB preservado e 43 (50,58%) tiveram o nervo seccionado.
Esses estudos demonstram a ocorrência elevada de disestesia nestas mulheres.
Na prática clínica, como a presença de disestesia compromete a sensibilidade
cutânea, esta situação deixa as mulheres mais susceptíveis a lesões como queimaduras, cortes,
picadas de insetos e escoriações, podendo favorecer processos infecciosos e inflamatórios.
Assim, a avaliação e tratamento da sensibilidade no trajeto do NICB se faz necessária para
adequada assistência e orientação a essas mulheres. 5.
A intervenção fisioterapêutica para reeducação sensitiva baseia-se na tentativa de
aumentar o seu limiar de sensibilidade, mas ainda é pouco explorada e seus resultados são
pouco expressivos 21-22. Podem ser empregadas técnicas manuais, com ou sem o auxilio de
bolas terapêuticas, materiais de diferentes texturas e até a drenagem linfática. Para a avaliação
da sensibilidade superficial, são muito utilizados os monofilamentos de Semmes-Weinsten no
trajeto do NICB, contendo seis monofilamentos com diferentes espessuras, e quanto mais
espesso o monofilamento testado, menor é a sensibilidade da paciente 8, 21-22.
Sabe-se que este desconforto relatado pelas pacientes é uma dor neuropática do tipo
dor disestésica, também chamada de dor por deaferentação, é característica da causalgia e das
polineuropatias com envolvimento de fibras nervosas de pequeno calibre 89. Tipicamente, é
referida como uma sensação desagradável, como queimadura ou choque, freqüentemente não
familiar para o paciente, localizada, preferencialmente nas porções distais dos membros. A
dor disestésica não envolve nociceptores, característica esta que pode explicar sua forma
peculiar de apresentação, além da ineficácia usual da atuação de medicamentos 89-90.
Por este motivo, recursos não farmacológicos têm sido amplamente investigados na
literatura, destacando-se a TENS, a qual tem apresentado boa resposta no controle da dor 23, 25,
27. Resultados promissores do uso da TENS na dor neuropática já foram demonstrados, sendo
relacionados à dor neuropática de nevralgia do trigêmeo, herpes zoster, lesão medular e
neuropatia diabética 30-32, 91-94. Em 2006, Somers 27 demonstrou, em um estudo em humanos,
redução substancial da dor neuropática de 53% a 81% daqueles tratados com a TENS.
Contudo, até o momento, não foi encontrado estudos do tipo ensaio clínico ou caso controle
na literatura relacionado aos efeitos da TENS especificamente na disestesia no trajeto do
NICB.
Diversos autores demonstraram que a TENS é uma terapia de fácil utilização, baixo
custo, não invasiva, com efeitos colaterais mínimos, que reduz consideravelmente o quadro
26
álgico e tem excelentes resultados na dor neuropática 27, 30-32, 91-94. Já se sabe que mecanismos
espinhais e supra-espinhais relacionados a neurotransmissores e que opióides endógenos,
receptores muscarínicos, serotoninérgicos e adrenérgicos são liberados no Sistema Nervoso
Central (SNC) e no Sistema Nervoso Periférico (SNP) estão envolvidos no mecanismo
analgésico da TENS através de ativação dos receptores noradrenérgicos α e receptores
opióides periféricos 96-99, fazendo com que seja eficaz no tratamento tanto de dor aguda
quanto crônica 26-28.
Especificamente TENS de alta frequência atua através da ativação de receptores δ e
receptores muscarínicos na medula e a TENS de baixa frequência atua através de ativação de
receptores opióides µ, muscarínicos e serotoninérgicos no SNC 26, 95-97. Além disso, a TENS
reduz a liberação de substância P e glutamato que são neurotransmissores excitatório e
aumenta a liberação de GABA que é um neurotransmissor inibitório 25- 27. Possibilitando com
isso, bons resultados no alívio da dor.
27
3 OBJETIVOS
GERAL
- Avaliar o efeito da TENS na disestesia provocada pela lesão do nervo
intercostobraquial em mulheres submetidas à linfonodectomia axilar.
ESPECÍFICOS
- Analisar a intensidade de desconforto e a sua caracterização no dermátomo
correspondente ao nervo intercostobraquial no braço homolateral à cirurgia;
- Avaliar a sensibilidade cutânea e o limiar de dor por pressão no dermátomo
correspondente ao nervo intercostobraquial;
- Verificar a amplitude de corrente administrada ao longo do tempo;
- Analisar a qualidade de vida relacionada à saúde.
28
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS
4.1- Tipo de Estudo
Trata-se de um ensaio clínico controlado por placebo, com distribuição aleatória e
duplamente encoberto.
A distribuição aleatória das pacientes foi realizada baseada em alguns critérios que
tentassem diminuir o viés da pesquisa. E para isso foi identificado pacientes que eram
menopausadas, que tinha realizado histerectomia e/ou ooforectomia. Os grupos foram
divididos em A e B e a distribuição foi efetuada de forma bloqueada, na proporção de 1:1, a
fim de garantir proporcionalidade do número de sujeitos alocados nos dois grupos.
Houve dois investigadores no estudo: o investigador 1 e o investigador 2. O
investigador 1 foi responsável pela avaliação da paciente e mensuração de todas as variáveis,
antes e após o tratamento com TENS. O investigador 2 realizou administração do tratamento,
aplicando TENS durante todas as sessões. Um terceiro investigador tinha conhecimento do
grupo que as mulheres estavam alocadas. Nem o investigador 1 nem o 2 ficou sabendo em
qual grupo de tratamento a paciente estava alocada. Este procedimento garantiu que o estudo
fosse duplamente encoberto (nem a paciente, nem os investigadores souberam o tratamento
que estava sendo administrado).
4.2- Casuística
Foram coletados dados demográficos como idade, nível educacional, estado civil,
profissão, peso, altura, índice de massa corpórea (IMC), se faz uso de álcool, fumo, se faz
atividade física, se já realizou algum outro tipo de cirurgia, se era ou não menopausada e o
tratamento pós-cirúrgico (APÊNDICE B).
Foram incluídas no estudo: 1) mulheres com diagnóstico de câncer de mama
submetida a procedimento cirúrgico do tipo linfonodectomia axilar; 2) que apresentassem
alteração de sensibilidade cutânea, do tipo disestesia, no dermátomo correspondente ao nervo
intercostobraquial; 3) amplitude de movimento de flexão e abdução do ombro acima de 90
graus; 4) estado físico ASA I ou II, de acordo com a Sociedade Americana de Anestesiologia 100-104. Estas mulheres estavam cadastradas na Associação dos Amigos da Oncologia (AMO)
ou na Onco Hematos (Aracaju/Se).
Os critérios de exclusão compreenderam: 1) lesões cutâneas na região do braço
acometido, 2) processos infecciosos ativos; 3) erisipela; 4) diferença de perimetria maior ou
29
igual a 4 cm; 5) mastectomia bilateral; 6) reconstrução mamária com uso dos músculos reto
abdominal e grande dorsal; 7) injeção de esteróides nos últimos três meses; 8) outra doença de
tecido nervoso ou dérmico afetando a região dos braços; 9) incapacidade para compreensão
das instruções ou do consentimento para o estudo; 10) insuficiência hepática (bilirrubina
sérica > 2,0 mg/dL), renal (creatinina sérica > 1,5 mg/dL) 105 ou cardiovascular (fração de
ejeção <35%) 103; 11) doenças neurológicas (por exemplo, acidente vascular encefálico,
Parkinson, Alzheimer, tumor cerebral, demência, esclerose múltipla, abuso de substância) ou
pulmonares, como obstrução crônica dependente de oxigênio, o que poderia seriamente afetar
os resultados dos testes 101, 102, 106-109; 12) doença cardíaca, tal como arritmia cardíaca, angina
pectoris, insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão descompensada 105, 109; 13)
contraindicação para o uso da TENS, a exemplo de feridas; 14) Uso de antidepressivos 101,
103; 15) uso prévio da TENS 101, 102, 108, 110; 16) uso de fármacos psicoativos ou
glucocorticosteróides na semana anterior ao estudo 112; 17) uso de marcapasso cardíaco,
devido aos efeitos desconhecidos da TENS no sistema de condução elétrica do coração 105, 107-
109, 110, 111; 18) obesidade mórbida (índice de massa corpórea superior a 40 Kg/m²) 110 19)
presença de distúrbio auditivo, visual ou de comunicação; ou, ainda, 5) ter distúrbio
cognitivo/ psiquiátrico grave 106, 108, 110.
Uma estimativa do tamanho amostral desejado para grupos dependentes foi
determinada com base em estudos previamente publicados com delineamento metodológico e
áreas de estudo similares. Estimando um nível de significância de 5% e poder de 75%,
calculou-se o tamanho da amostra em cerca de 15 sujeitos por grupo.
4.3- Aspectos Éticos
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da
Universidade Federal de Sergipe (UFS), com o nº CAEE-0095.0.107.000-11, e todas as
pacientes incluídas no estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
(APÊNDICE A) previamente à avaliação fisioterapêutica.
4.4. Grupos de Estudo
As pacientes foram aleatoriamente alocadas em dois grupos de estudo: TENS
Placebo e TENS Ativa.
Os sujeitos receberam estimulação placebo no mesmo local e na mesma duração do
grupo TENS Ativa. As unidades placebo foram usadas somente no grupo placebo. Estas
unidades são idênticas às unidades de TENS Ativa, e o indicador luminoso emitiu luz quando
30
a unidade foi ligada. No grupo TENS Placebo, foi utilizado o novo modelo TENS Placebo 110,
em que houve liberação de corrente elétrica apenas nos primeiros 45 segundos da aplicação,
interrompendo a transmissão de corrente elétrica após este período. O circuito interno foi
modificado pelo manufaturador (Empi Inc.®, Select TENS, Saint Paul, MN, Estados Unidos)
para a proposta do nosso estudo, com emissão de corrente elétrica apenas nos 45 segundos
iniciais da administração da TENS Placebo.
Foi comunicado aos sujeitos que dois tipos de tratamento estavam sendo testados, um
no qual uma forte, mas confortável sensação de parestesia era percebida e um segundo, no
qual pouca ou nenhuma sensação seria percebida.
As pacientes foram tratadas com TENS três vezes por semana, em dias alternados
(segundas, quartas e sextas-feiras) por um período de, aproximadamente, oito semanas,
totalizando 20 sessões. Associadamente, ambos os grupos foram tratados com exercícios
ativos em grupo.
Os parâmetros utilizados para a eletroestimulação ativa foram: 100 Hz, 100 s,
intensidade sensorial máxima (assim que o limiar motor foi atingido, diminuiu-se a
intensidade de corrente, gerando uma estimulação sensorial forte). Após limpeza da pele, com
álcool a 70%, dois eletrodos circulares auto-adesivos (3,2 cm2) foram fixados nos pontos P1 e
outro no ponto P2 (conforme descrito no item 4.5.2).
4.5- Métodos de Mensuração
4.5.1 Mensuração de Dor
Dois instrumentos foram utilizados para mensurar dor: escala visual analógica
(EVA) (ANEXO A) e questionário de dor Br-McGill (ANEXO B).
A EVA consiste de uma linha horizontal de 10 cm, ancorada com as expressões
‘nenhuma dor’ na extremidade esquerda (isto é, intensidade limiar) e ‘pior dor imaginável’ à
direita (isto é, maior intensidade tolerada). Os valores da EVA foram registrados diariamente,
da primeira até a última sessão, em todos os grupos antes e após a aplicação da TENS. Os
sujeitos foram orientados a marcarem um traço vertical nesta linha, representando a
intensidade de desconforto presente no dermátomo do nervo intercostobraquial,
bilateralmente. Os sujeitos não tinham acesso as suas marcações anteriores para evitar a
influência da memória nos resultados, diminuindo, desta forma, possibilidade de vieses no
estudo.
A versão brasileira do Questionário de Dor de McGill (Br-MPQ) que foi traduzido e
validado por Pimenta e Teixeira, 1996 73, foi utilizada para obtenção de duas medidas: o
31
índice de dor (PRI) e o número de palavras escolhidas (NWC). O Br-MPQ é constituído por
78 descritores distribuídos em quatro categorias (sensorial, afetiva, avaliativa e mista) e 20
subcategorias. Cada subcategoria contém de duas a cinco palavras. Os pacientes foram
orientados a escolherem nenhuma ou apenas uma palavra em cada subcategoria que mais se
assemelhasse à dor percebida. Assim, o paciente poderia escolher de zero a 20 palavras. Cada
palavra escolhida possui um valor atribuído no próprio questionário; o somatório dos valores
das palavras escolhidas origina o PRI 73, 113. O Br-MPQ foi aplicado em três momentos: antes
de iniciar o tratamento e, novamente, após 10 e 20 sessões.
4.5.2 Teste Sensorial
A sensibilidade cutânea foi avaliada por meio da estesiometria, aplicando-se
monofilamentos de Semmer Weinsten (Sorri®, Bauru, SP, Brasil), composto por seis
monofilamentos com crescentes forças de tensão. Antes da mensuração, foi realizada
calibração para atribuir forças de pressão a cada um dos filamentos em uma balança analítica
de precisão (CKA®). Para a mensuração do limiar sensitivo cutâneo, os monofilamentos
foram posicionados perpendicularmente ao tecido cutâneo da paciente, pressionando-o
suavemente até a curvatura inicial do filamento, removendo-o, na sequência.
Os monofilamentos foram aplicados em duplicata e de forma crescente quanto à
pressão exercida. Foi considerado, como limiar sensitivo cutâneo, o valor de pressão
correspondente ao filamento em que a paciente respondeu que estava sentindo o toque. Os
olhos da paciente estavam vendados no momento da estesiometria.
O limiar de dor por pressão foi medido com algômetro digital de pressão (Impac®,
IP90DI, São Paulo, SP, Brasil, cobre com área de 1 cm2) aplicado com uma pressão de 40
kPa/segundo. Os sujeitos foram instruídos a ativarem um botão quando a sensação de pressão
claramente se tornasse dolorosa e este valor foi registrado.
Para a realização dos testes estesiométrico e algométrico, a paciente se posicionou
em decúbito dorsal com o ombro em flexão e abdução de 90 graus, rotação externa, e com o
antebraço em flexão de 90 graus. As mensurações foram realizadas bilateralmente. A medida
foi repetida duas vezes e, a partir do somatório e média, o valor final foi registrado.
A padronização e a marcação do local onde foram realizados os testes e aplicada a
TENS foram baseados nos estudos de Ornelas (2009) 21, onde foram avaliadas, consideraram-
se duas referências anatômicas: o processo coracóide e o epicôndilo medial. Com uma fita
métrica, marcaram-se a área com subdivisão do dermátomo em dois espaços iguais: o
proximal (P1) e o distal (P2), em relação ao tronco, e o ponto médio entre esses dois pontos
gerou o terceiro ponto (P3). Nesses pontos, foram marcadas as circunferências no segmento
32
com a fita métrica. A partir do ponto proximal, foi demarcado o ponto P1, a 3 cm, o médio
(P3), a 2,5 cm, e o distal (P2), a 2 cm, em direção à região medial. Na tentativa de chegar o
mais próximo do dermátomo do NICB (Figura 1).
Figura 1: A) Medida do processo coracóide até o epicôndilo medial. B) Marcação dos pontos para avaliação com estesiômetro e com algômetro de pressão e colocação dos eletrodos da TENS.
4.5.3 Mensuração da Qualidade de Vida
Foi utilizada a versão brasileira do European Organisation for Research and
Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire C-30 (EORTC QLQ-C30) que é um
questionário de qualidade de vida da Organização Européia em Pesquisa para tratamento do
câncer 114 e EORTC QLQ-BR23 que é o Breast Cancer Module 114 que são instrumentos
genéricos para avaliação da qualidade de vida em pacientes com câncer mais referenciados na
literatura. O EORTC QLQ-C30 é um instrumento muito utilizado na literatura para medir a
QVRS de mulheres com câncer de mama (ANEXO C). Este instrumento genérico é seguido
do módulo específico para câncer de mama, Breast Cancer Module (EORTC QLQ-BR23)
(ANEXO D) 114-116.
O questionário EORTC QLQ-C30 é composto por cinco escalas funcionais (física,
desempenho funcional, cognitiva, emocional e social), três escalas de sintomas (fadiga, dor,
náusea e vômito), uma escala do estado de saúde global e cinco itens que avaliam sintomas
comumente relatados por pacientes com câncer (dispnéia, perda de apetite, insônia,
constipação e diarréia) e o impacto financeiro da doença (ANEXO C). O questionário
específico para câncer de mama, EORTC QLQ-BR23, compreende 23 questões que avaliam
os sintomas da doença, os efeitos colaterais do tratamento, a imagem corporal, o desempenho
sexual e as perspectivas futuras (ANEXO D).
33
Tanto o EORTC QLQ-C30 quanto o EORTC QLQ-BR23 apresentam quatro
possibilidades de respostas: não/pouco/moderadamente/muito. As fórmulas para calcular os
escores dos dois questionários são as mesmas, sendo uma fórmula específica para cada escala
(funcionais e sintomas) (ANEXO E). Ambos os questionários apresentam escores que variam
de 0 a 100. Para os domínios de função e estado de saúde global, zero representa pior estado
de saúde e 100 representa melhor estado de saúde; enquanto que, para a escala de sintomas, o
alto escore representa pior nível de sintomas ou problemas. Altos escores representam melhor
qualidade de vida para os domínios da escala funcional, enquanto que para os domínios da
escala de sintomas altos escores representam mais problemas em ambos os instrumentos, ou
seja, pior QV 115, 117.
Estes instrumentos foram aplicados no início do tratamento e após 20 sessões de
tratamento fisioterapêutico.
4.6- Procedimentos do Estudo
Inicialmente, foi realizada uma triagem das pacientes que foram submetidas a
linfonodectomia axilar. As que se enquadraram nos critérios de inclusão foram avaliadas
individualmente (APÊNDICE 2). A ficha de avaliação constou de dados pessoais, anamnese
(técnica cirúrgica, lado da cirurgia, tempo de cirurgia, tratamentos adjuvantes, história de
cirurgias anteriores, menopausada ou não), exame físico (estesiometria, algometria, EVA,
aplicação de questionários (Br-McGill, EORTC QLQ-C30 e EORTC QLQ-BR23).
A avaliação por meio de estesiometria, algometria e EVA foi realizada a cada sessão
pré e pós-tratamento, já os questionários de McGill e o EORTC foram aplicados antes da 1ª
sessão e após a 20ª sessão (Figura 2).
4.7- Análise Estatística
Os dados coletados foram transportados para uma planilha de dados do programa
Excel for Windows 2007 e, posteriormente, para o programa Statistica, versão 6.0. Para a
análise descritiva dos dados, foram utilizadas frequências absoluta e relativa, medidas de
tendência central (média) e dispersão (erro padrão da média), quando conveniente. Foi
aplicado teste de normalidade de Shapiro Wilk e, como os dados não seguiram distribuição
normal, foram assumidos testes não paramétricos em todas as análises, com significância
estatística de p<0,05. Para comparar a intensidade do desconforto, sensibilidade cutânea,
limiar de dor por pressão e amplitude da corrente elétrica ao longo das 20 sessões, utilizou-se
o Teste de Friedman para medidas repetidas, corrigido pelo teste de Tukey e, para comparar
34
entre os grupos, adotou-se o teste de Mann Whitney. As variáveis do Br-MPQ (PRI e NWC) e
do EORTC QLQ-30 e EORTC QLQ BR-23 foram comparadas antes do início do tratamento
e após a 20ª sessão com o Teste de Wilcoxon Matched Pairs e, entre os grupos, com o Teste
de Mann Whitney. Para a comparação de proporções, foi utilizado o teste Qui-quadrado ou
Exato de Fisher.
Figura 2. Linha de tempo para os procedimentos de avaliação, tratamento e reavaliação do estudo. EVA: escala visual analógica; McGill: questionário de Dor de McGill; EORTC QLQ-C30: questionário de qualidade de vida da Organização Européia em pesquisa para tratamento do câncer e EORTC QLQ-BR23 (módulo específico para o câncer de mama).
35
5 RESULTADOS
Foram elegíveis 33 mulheres, sendo 16 alocadas no grupo TENS Ativa e 17 no grupo
TENS Placebo. Após o início da intervenção, apenas uma mulher foi excluída do grupo TENS
Placebo, pois a mesma foi submetida à mastectomia bilateral. Dessa forma, permaneceram 16
mulheres no grupo TENS Ativa e 16 no grupo TENS Placebo (Figura 3).
Figura 3. Fluxograma de recrutamento, alocação e seguimento das pacientes nos diferentes grupos.
Quanto às características pessoais e sóciodemográficas, não foram encontradas
diferenças significativas entre os grupos. A média de idade do grupo TENS Ativa foi de 50,37
(±2,02) anos e, do grupo TENS Placebo, 52,12 (±1,95) anos. A maioria das pacientes cursou o
ensino médio, tinham, como ocupação, atividades do lar e eram procedentes do município de
Aracaju (Tabela 1).
36
Tabela 1. Características pessoais e sócio-demográficas dos grupos TENS Ativa (n=16) e do grupo TENS Placebo (n=16), de mulheres com linfonodectomia axilar. Aracaju, 2012.
Características Demográficas TENS Ativa Média (±EPM)
TENS Placebo Média (±EPM)
p
Idade (anos) 50,37 (±2,02) 52,12 (±1,95) 0,450 Peso (Kg) 68,00 (±2,60) 69,60 (±2,64) 0,473 Altura (m) 1,54 (±0,01) 1,56 (±0,01) 0,375 IMC (Kg/m²) 28,81 (±1,24) 28,04 (±1,19) 0,880 n (%) n (%) Nível educacional
0,140 Ensino médio e superior 3,00 (18,75) 10,00 (62,5) Ensino fundamental e analfabeta 13,00 (81,25) 6,00 (37,5) Procedência Capital (Aracaju) 8,00 (50) 10,00 (62,5)
0,476 Interior 8,00 (50) 6,00 (37,5) Estado civil Solteira/viúva 7,00 (43,75) 11,00 (68,75)
0,154 Casada 9 (56,25 5,00 (31,25) Ocupação Lavradora 6,00 (37,5) 4,00 (25) 0,352 Do lar, cozinheira, serviços gerais 10,00 (62,5) 12,00 (75)
Valores apresentados em média ± erro padrão da média (EPM). Teste Mann-Withney e teste Qui-quadrado para variáveis quantitativas e categóricas, respectivamente. Não houve diferença significativa entre os grupos para nenhuma das variáveis analisadas.
O procedimento cirúrgico mais comum foi a mastectomia à esquerda em ambos os
grupos. Vinte e quatro mulheres foram submetidas a este tipo de cirurgia e oito realizaram
quadrantectomia. Onze pacientes do grupo TENS Ativa e sete pacientes do grupo TENS
Placebo realizaram radioterapia, com uma média 32 (±2,34) sessões e 25,71 (±1,69) sessões,
respectivamente. No grupo TENS Ativa 15 foram submetidas, em média a 7,68 (±1,71)
sessões de quimioterapia e, no grupo TENS Placebo 13 foram submetidas, em média a 5,68
(±1,12) sessões. O número de linfonodos dissecados e comprometidos foram, em média,
14,18 (±1,26) e 1,87 (±0,99) no grupo TENS Ativa e 13,87 (±1,92) e 3,62 (±1,03) no grupo
TENS Placebo, respectivamente. Não houve diferença significativa em relação a quaisquer
variáveis clínico-cirúrgicas entre os grupos (Tabela 2).
37
Tabela 2. Características clínico-cirúrgicas das mulheres do grupo TENS Ativa (n=16) e do grupo TENS Placebo (n=16) que realizaram linfonodectomia axilar. Aracaju, 2012.
Características clínico-cirúrgicas TENS Ativa n (%)
TENS Placebo n (%)
p
Tipo de cirurgia Mastectomia 11 (68,75) 13 (81,25) 0,414 Quadrantectomia 5 (31,25) 3 (18,75) Lateralidade Direita 5 (31,25) 5 (31,25) 1,000 Esquerda 11 (68,75) 11 (68,75) Radioterapia Não 5 (31,25) 9 (56,25) 0,154 Adjuvante/Neoadjuvante 11 (68,75) 7 (43,75) Quimioterapia Não 1 (6,25) 3 (18,75) 0,599 Adjuvante/Neoadjuvante 15 (93,75) 13 (81,25) Média (±EPM) Radioterapia (número de sessões) 32,00 (±2,34) 25,71(±1,69) 0,070 Quimioterapia (número de sessões) 7,68 (±1,71) 5,68 (±1,12) 0,540 Linfonodos dissecados 14,18 (±1,26) 13,87 (±1,92) 0,260 Linfonodos comprometidos 1,87 (±0,99) 3,62 (±1,03) 0,240 Tempo de cirurgia (meses) 21,68 (±5,47) 22,31 (±13,49) 0,250 Valores apresentados em média ± erro padrão da média (EPM). Teste Mann-Withney e teste Qui-quadrado para variáveis quantitativas e categóricas, respectivamente. Não houve diferença significativa entre os grupos para nenhuma das variáveis analisadas.
A intensidade de desconforto sensitivo, avaliada através da EVA, diminuiu
significativamente ao longo das 20 sessões no grupo TENS Ativa (p<0,006) e não diminuiu
no grupo TENS Placebo (p<0,403) (Figura 4).
Figura 4. Intensidade de desconforto sensitivo avaliada através da escala visual analógica (EVA) ao longo das 20 sessões de tratamento. Grupo TENS Ativa *p<0,006, Teste Friedman seguido pelo Post Hoc Teste de Tukey.
38
A caracterização do desconforto doloroso no trajeto do NICB, avaliada através do
questionário Br-MPQ, demonstrou que os descritores mais citados nas subcategorias no grupo
TENS Ativa foram: cansativa (75,00%), fina, enjoada e sufocante (68,75%), aborrecida e
cortante (56,25%), agulhada (50,00%). No grupo TENS Placebo foram: cansativa (81,25%),
calor (68,50%), pontada e que incomoda (56,25%), latejante, agulhada e que adormece
(50,00%) (Tabela 3).
Tabela 3. Frequência absoluta (n) e frequência relativa (%) dos descritores do Br-MPQ selecionados pelas pacientes do grupo TENS Ativa (n=16) e do grupo TENS Placebo (n=16) em cada subcategoria antes da 1ª sessão, nas mulheres que realizaram linfonodectomia axilar. Aracaju, 2012.
Subcategorias Descritores TENS Ativa n (%)
TENS Placebo n (%)
1ª (temporal) Tremor 02 (12,50) 00 (0,0) Pulsante 02 (12,50) 00 (0,0) Latejante 05 (31,25) 08 (50,00) Pancada 01 (6,25) 04 (25,00)
2ª (espacial) Pontada 03 (18,75) 09 (56,25) Choque 06 (37,50) 04 (25,00)
3ª (pressão) Agulhada 08 (50,00) 08 (50,00) Facada 02 (12,50) 01 (6,25) Punhalada 00 (0,0) 01 (6,25)
4ª (incisão) Fina 11 (68,75) 01 (6,25) Cortante 09 (56,25) 00 (0,0) Estraçalha 00 (0,0) 01 (6,25)
5ª (compressão) Beliscão 04 (25,00) 03 (18,75) Aperto 04 (25,00) 08 (50,00) Mordida 02 (12,50) 02 (12,50) Esmagamento 01 (6,25) 00 (0,0)
6ª (tração) Fisgada 07 (43,75) 06 (37,50) Puxão 02 (12,50) 05 (31,25) Torção 01 (6,25) 01 (6,25)
7ª (calor) Calor 03 (18,75) 10 (62,50) Queimação 07 (43,75) 02 (12,50)
8ª (vivacidade) Formigamento 06 (37,50) 07 (43,75) Coceira 02 (12,50) 05 (31,25) Ardor 02 (12,50) 01 (6,25) Ferroada 02 (12,50) 01 (6,25)
9ª (surdez) Mal localizada 01 (6,25) 01 (6,25) Dolorida 04 (25,00) 04 (25,00) Machucada 03 (18,75) 01 (6,25) Doída 00 (0,0) 04 (25,00) Pesada 04 (25,00) 06 (37,50)
Continua na página seguinte.
39
Continuação da tabela 3.
Subcategorias Descritores TENS Ativa n (%)
TENS Placebo n (%)
10ª (geral) Sensível 07 (43,75) 04 (25,00) Esticada 02 (12,50) 07 (43,75) Esfolante 01 (6,25) 00 (0,0) Rachando 01 (6,25) 01 (6,25)
11ª (cansaço) Cansativa 12 (75,00) 13 (81,25) Exaustiva 00 (0,0) 01 (6,25)
12ª (autonômica) Enjoada 11 (68,75) 01 (6,25) Sufocante 11 (68,75) 02 (12,50)
13ª (medo) Amedrontadora 02 (12,50) 03 (18,75) Apavorante 01 (6,25) 00 (0,0) Aterrorizante 01 (6,25) 00 (0,0)
14ª (punição) Castigante 05 (31,25) 02 (12,50) Atormenta 01 (6,25) 01 (6,25) Cruel 01 (6,25) 03 (18,75) Maldita 00 (0,0) 01 (6,25) Mortal 01 (6,25) 00 (0,0)
15ª (desprazer) Miserável 02 (12,50) 01 (6,25) Enlouquecedora 03 (18,75) 01 (6,25)
16ª (aval. subjetiva) Chata 04 (25,00) 05 (31,25) Que incomoda 07 (43,75) 09 (56,25) Desgastante 00 (0,0) 01 (6,25) Insuportável 02 (12,50) 00 (0,0)
17ª (dor/movimento) Espalha 06 (37,50) 05 (31,25) Penetra 01 (6,25) 00 (0,0) Atravessa 00 (0,0) 05 (31,25)
18ª (sensorial) Aperta 01 (6,25) 00 (0,0) Adormece 07 (43,75) 08 (50,00) Repuxa 04 (25,00) 04 (25,00) Rasga 00 (0,0) 01 (6,25)
19ª (frio) Fria 05 (31,25) 04 (25,00) Congelante 00 (0,0) 01 (6,25)
20ª (emocional) Aborrecida 09 (56,25) 05 (31,25) Dá náusea 01 (6,25) 01 (6,25) Pavoroza 00 (0,0) 02 (12,50)
Adicionalmente, verificou-se que, embora tenha diminuído o número de pacientes
que selecionou cada subcategoria em ambos os grupos, não foi encontrada diferença
significativa em nenhuma das subcategorias avaliadas, tanto intragrupo, após a 20ª sessão,
quanto entre os grupos (Tabela 4).
40
Tabela 4. Frequência absoluta do número de pacientes que realizaram linfonodectomia axilar do grupo TENS Ativa (n=16) e do grupo TENS Placebo (n=16) que selecionou cada subcategoria do Br-MPQ na antes da 1ª sessão e após a 20ª sessão. Aracaju, 2012. Subcategoria TENS Ativa TENS Placebo TENS ativa
X placebo 1ª sessão
TENS ativa X placebo 20ª sessão
1ª sessão
20ª sessão
p 1ª sessão
20ª sessão
p p p
n n n n Temporal 10 8 0,476 12 9 0,271 0,445 0,723 Espacial 10 8 0,476 13 9 0,127 0,433 0,723 Pressão 10 6 0,157 10 8 0,476 1,00 0,361 a Incisão 12 7 0,071 10 9 0,718 0,445 0,479
Compressão 11 7 0,154 13 8 0,062 0,685a 0,723 Tração 10 6 0,157 12 8 0,144 0,445 0,476 Calor 10 9 0,718 12 5 0,130 0,445 0,154
Vivacidade 12 8 0,144 14 11 0,196 0,365 0,207 Surdez 13 10 0,115 16 10 0,350 0,225 1,000 Geral 11 8 0,280 12 11 0,694 0,716a 0,207
Cansaço 12 9 0,264 14 9 0,264 0,653a 1,000 Autonômica 12 8 0,144 13 9 0,127 0,697a 0,723
Medo 4 3 0,697 3 4 0,668 0,697a 0,697a Punição 8 4 0,144 7 5 0,465 0,723a 0,671a
Desprazer 3 1 0,599 4 2 0,365 0,697a 0,612a Aval. Subjetiva 13 10 0,361 15 12 0,144 0,599 a 0,445 Dor/Movimento 7 5 0,472 10 8 0,347 0,287 0,472 a
Sensorial 12 9 0,271 13 8 0,062 0,697 a 0,723 a Frio 5 4 0,615 5 3 0,685 1,000 a 0,697 a
Emocional 10 7 0,295 8 11 0,280 0,286 0,154 Teste Qui-quadrado; Teste Exato de Fisher (a). Não houve diferença significativa entre os grupos.
No grupo TENS Ativa, o escore total do PRI diminuiu significativamente de 21,87
(±3,08) para 14,18 (±1,55) (p=0,003) e do NWC de 12,06 (±3,40) para 8,56 (±1,90)
(p=0,050). No grupo TENS Placebo, apenas o NWC diminuiu significativamente após as 20
sessões, de 13,5 (±1,13) para 9,43 (±1,80) (p=0,031). Quando comparados os grupos, não foi
observada nenhuma diferença nos momentos avaliados (Figura 5).
Ao longo das 20 sessões de tratamento, a amplitude da corrente elétrica aumentou
significativamente no grupo TENS Ativa de 4,15 mA (±0,55) para 10,59 mA (±2,30)
(p<0,001). No grupo TENS Placebo, a amplitude também aumentou ao longo do tempo, mas
não foi observada diferença significativa (p<0,168) (Figura 6).
41
Figura 5. Caracterização do desconforto doloroso no dermátomo do NICB, avaliado através do questionário Br-MPQ. Grupo TENS Ativa: PRI antes e após a 1ª e 20ª sessão (*p=0,003) e NWC (†p=0,05). Grupo TENS Placebo: NWC antes e após a 1ª e 20ª sessão (‡p=0,03), Teste de Wilcoxon Matched Pairs.
Figura 6. Amplitude da corrente elétrica da TENS ao longo das 20 sessões de tratamento. Grupo TENS Ativa *p<0,006, Teste Friedman seguido pelo Post Hoc Teste de Tukey.
A sensibilidade, avaliada através da estesiometria demonstrou que no braço
homolateral a cirurgia, não foi encontrada alteração do limiar cutâneo nos grupos TENS
ativa (p<0,682) e TENS placebo (p<0,213) ao longo do tratamento (Figura 7).
42
Figura 7. Limiar cutâneo ao longo das 20 sessões de tratamento.
No limiar de dor por pressão, avaliado através da algometria, encontrou-se variação
em seus valores ao longo das 20 sessões em ambos os grupos. Contudo, foi observada
diminuição significativa da pressão exercida no membro tratado apenas no grupo TENS
Placebo (p<0,001) (Figura 8).
Figura 8. Limiar de dor por pressão (algometria) ao longo das 20 sessões de tratamento. Grupo TENS Ativa (p<0,077) e grupo TENS Placebo (p<0,001*) Teste de Friedman seguido pelo Post Hoc Teste de Tukey.
A avaliação da qualidade de vida, conduzida através do EORTC QLQ-30 e EORTC
QLQ-BR23, demonstrou que, nas questões genéricas do QLQ-C30, embora tenha sido
43
observado aumento dos escores do estado de saúde global, função física, funcional, emocional
e social, não foi observada diferença significativa após o tratamento no grupo TENS Ativa.
No grupo TENS Placebo, encontrou-se diminuição significativa do escore apenas na escala de
estado de saúde global entre a 1ª e 20ª sessão (p<0,022). Nas demais comparações não foram
encontradas diferenças entre os grupos (Tabela 5).
Tabela 5. Escores de qualidade de vida dos domínios do instrumento genérico EORTC QLQ-C30 nos grupos TENS Ativa e TENS Placebo, das pacientes que realizaram linfonodectomia axilar. Aracaju, 2012.
EORTC QLQ-C30
TENS Ativa TENS Placebo
1ª Média±EPM
20ª Média±EPM
1ª Média±EPM
20ª Média±EPM
Estado de Saúde Global 73,87±7,71 74,82±6,32 69,69±7,64 64,03±4,09 Escala de Função
Função Física 74,58±4,60 76,25±5,86 70,83±5,08 84,03±4,93 Desempenho Funcional 81,25±5,01 80,20±7,00 68,75±9,23 68,75±10,07
Função Cognitiva 70,83±5,98 68,75±7,88 61,45±9,46 65,62±9,06 Função Emocional 25,43±7,48 34,42±8,60 33,07±8,26 31,76±7,94
Função Social 82,29±6,35 90,62±5,03 76,04±8,73 92,70±4,55 Escala de Sintomas
Fadiga 22,88±6,36 24,65±6,29 31,11±7,11 29,76±8,56 Náusea e Vômito 13,52±6,49 14,50±4,52 14,48±5,23 8,32±5,48
Dor 29,10±8,40 22,82±8,01 45,65±9,08 30,10±8,64 Dispnéia 12,49±7,37 10,37±6,60 10,37±7,25 10,41±7,27 Insônia 39,53±9,23 35,34±9,83 33,28±10,96 43,71±10,85
Falta de Apetite 12,48±5,98 14,53±6,77 14,58±8,58 16,64±8,60 Constipação 22,88±8,44 37,45±10,91 22,80±7,86 14,57±8,02
Diarréia 2,06±2,96 8,32±4,80 8,25±3,68 12,47±7,36 Dificuldade Financeira 31,15±8,84 31,20±10,74 54,11±11,33 39,53±9,72
Valores em média±EPM (erro padrão da média). Não houve diferença significativa nas análises intragrupo (Testes Wilcoxon Matched Pairs) e entre os grupos (Teste Mann Whitney).
Nas questões específicas, o QLQ-BR23 demonstrou que as pacientes que receberam
TENS Ativa melhoraram os escores de todas as categorias da escala de função após a 20ª
sessão. Já no grupo TENS Placebo, houve uma piora nesta escala. Entre os grupos não foi
encontrada nenhuma diferença (Tabela 6).
44
Tabela 6. Escores de qualidade de vida dos domínios do instrumento específico EORTC QLQ-BR23 nos grupos TENS Ativa e TENS Placebo, das pacientes que realizaram linfonodectomia axilar. Aracaju, 2012.
EOTRC QLQ- BR23 TENS Ativa TENS Placebo
ESCALA 1ª sessão
Média±EPM 20ª sessão
Média±EPM 1ª sessão
Média±EPM 20ª sessão
Média±EPM Escala de Função Imagem Corporal 79,68±5,58 84,89±5,95 38,87±7,94 32,00±8,04
Função Sexual 27,05±6,95 34,30±7,51 32,58±6,77 23,32±7,24 Prazer Sexual 33,30±8,33 42,31±9,91 28,36±10,20 24,91±8,95
Perspectiva Futura 41,66±10,31 56,25±9,96 42,80±10,91 83,30±11,37
Escala de Sintomas Efeito Sistêmico da Terapia 33,10±4,02 26,03±4,53 38,87±6,74 32,00±5,53
Sintomas na Mama 21,31±4,98 22,81±5,01 32,58±6,87 23,32±5,40 Sintomas no Braço 32,55±6,12 28,36±5,81 28,36±4,53 24,91±4,79 Queda do Cabelo 14,27±6,55 66,50±11,84 42,80±11,50 83,30±12,49
Valores em média±EPM (erro padrão da média). Não houve diferença significativa nas análises intragrupo (Testes Wilcoxon Matched Pairs) e entre os grupos (Teste Mann Whitney).
45
6 DISCUSSÃO
Após a realização de 20 sessões de TENS ativa, observou-se que a intensidade de
desconforto sensitivo no dermátomo do NICB, o PRI e o NWC diminuíram e nas pacientes
tratadas com TENS ativa e houve um aumento na amplitude da corrente elétrica ao longo do
tempo. Não houve alteração no limiar cutâneo, mas o limiar de dor por pressão diminuiu no
grupo TENS Placebo.
A literatura indica que a principal forma de tratamento para o câncer de mama ainda
é a intervenção cirúrgica e, embora as técnicas mais conservadoras venham aumentando, a
linfonodectomia axilar ainda é o procedimento que causa mais complicações, sobretudo
relacionadas a distúrbios sensitivos, dor e redução da mobilidade no membro superior 44, 118-
122. Nesta amostra, os grupos foram homogêneos, 24 mulheres foram submetidas a técnicas
radicais, como a mastectomia associada a LA e oito realizaram quadrantectomia, também
associada a LA, justificando a presença das alterações sensoriais no dermátomo do NICB,
pois ocorre grande manipulação cirúrgica na região axilar.
Observou-se que as mulheres apresentaram uma redução da sensibilidade no
dermátomo do NICB no braço homolateral à cirurgia em comparação ao braço contralateral
no período pós-operatório, corroborando achados de estudos anteriores 6-8, 21. De forma não
surpreendente, a hipoestesia e a disestesia são alterações neurossensoriais comuns após este
tipo de procedimento cirúrgico 7, 10. Ambas as formas de alteração sensitiva estavam presentes
nas mulheres envolvidas neste estudo, considerando a redução da sensibilidade cutânea local e
a sensação de desagradabilidade relatada pelas mesmas. Isto foi confirmado por meio dos
descritores do Br-MPQ selecionados pelas pacientes de ambos os grupos, caracterizando essa
sensação pós-cirúrgica como fina, cortante, agulhada, calor, pontada e latejante. Estes
descritores que estão relacionados a sintomas de desconforto, parestesia e dor.
Estudos retratam que tratamentos adicionais, como a radioterapia (RT) na região
axilar (124), podem provocar reações cutâneas na área irradiada 125-127 associada a neuropatias
decorrentes de fibrose e isquemia do tecido nervoso local 87. Esta pode ser uma das razões
pela qual algumas mulheres apresentam perda ou deficiência na sensibilidade cutânea após a
RT. Um estudo citado em 2006 128 observou que mulheres que foram tratadas com RT,
representando um fator preditivo para o surgimento e permanência de disestesia. Vale
ressaltar que, embora 28 mulheres deste estudo tenham sido também submetidas à
quimioterapia (QT), a literatura sugere que o uso da QT não interfere na sensibilidade no
46
trajeto do NICB, pois é uma terapia sistêmica e não está relacionada a lesões sensitivas
localizadas 87.
A intensidade de desconforto, avaliada através da EVA, reduziu significativamente
apenas nas pacientes tratadas com TENS Ativa, sugerindo que a TENS foi satisfatória para
diminuir a sensação de desconforto no dermátomo do NICB no braço homolateral a cirurgia.
Embora na literatura disponível não tenha sido encontrado nenhum estudo que avaliasse,
especificamente, a disestesia, efeitos analgésicos da TENS em lesões nervosas periféricas têm
sido demonstrados em estudos experimentais com animais 27, 130-131 e estudos com seres
humanos 29-33, 91, 93-95, como, por exemplo, na nevralgia trigeminal, herpes zoster, neuropatias
diabéticas, dor neuropática do lesado medular, entre outras.
Em se tratando de dor crônica de diferentes tipos, um estudo avaliou 114 pacientes
que foram tratados com TENS e foi verificado que, na maior parte das condições clínicas
(artrite, artrose, dor pós-operatória, neuropatia, entre outras), cerca de 60% dos pacientes
referiu alívio da dor após a intervenção. Como algumas pacientes deste estudo relataram a
disestesia como sendo um sintoma do tipo dor, queimação ou dormência no dermátomo do
NICB, foi sugerido o uso da TENS para o alívio deste desconforto, visto que é uma
modalidade sensorial que atua diretamente no SNC pela ativação de fibras aferentes primárias
Aβ, o que promove uma redução na atividade celular nociceptiva central 132, 133 e também tem
eficácia através do SNP no seu local de aplicação, em que os receptores opióides estão
envolvidos na analgesia induzida pela TENS 97-98.
A literatura aponta que existem efeitos positivos da TENS placebo, pois este efeito faz
parte do efeito terapêutico geral 88, 134. Embora não tenha sido observada diminuição da
intensidade de desconforto no dermátomo do NICB no grupo TENS placebo, chama a atenção
o fato de não ter sido encontrada diferença também entre os grupos. Pesquisadores 135
demonstraram que um dos mecanismos do efeito placebo é representado pela expectativa de
resposta. A expectativa consiste na probabilidade de um procedimento ou agente promover o
alívio da dor. Desta forma, se o indivíduo tem uma expectativa de redução da dor após a
administração de um tratamento placebo, esse fato já pode gerar o alívio subsequente da dor 135.
O presente estudo utilizou o modelo placebo proposto por Rakel et al. (2010) 112,
considerado o verdadeiro modelo de investigação placebo da TENS, uma vez que o sujeito
recebe estimulação elétrica no início do tratamento, com a subsequente cessação do estímulo,
dando a impressão que o tratamento é real. Similarmente a estes achados, as pacientes não
47
percebiam que estavam recebendo tratamento placebo, pois como o tratamento era iniciado
com a passagem da corrente elétrica elas acreditavam que o tratamento era real.
O questionário Br-MPQ utilizado para caracterizar o desconforto no dermátomo do
NICB indicou que o número de palavras escolhidas e o índice de dor diminuíram após
administração da TENS ativa, reforçando o que foi observado na intensidade de desconforto
através da EVA. E, considerando o número de subcategorias e descritores escolhidos após as
20 sessões, embora tenham diminuído, não foi possível identicar diminuição significativa. Isto
pode estar relacionado ao fato do questionário apresentar diversas palavras para caracterizar a
dor e não especificamente o desconforto ou, ainda, pelo fato das mulheres terem limitação
para descrever uma única sensação de desconforto. Os descritores mais citados nas
subcategorias em ambos os grupos foram: cansativa, fina, enjoada, sufocante, calor,
aborrecida, cortante, pontada, que incomoda, latejante, agulhada, e que adormece. Devido ao
desconforto que essas mulheres relatam, é esperado que estes descritores sejam citados e que
diminuam após o tratamento com a TENS 92.
Autores observaram em seus estudos que as características sensoriais da dor são os
principais critérios para descrever a presença de dor neuropática, que é comum após a
ocorrência de lesão nervosa, como a lesão do NICB 8, 68, 87, 113, 136. Por isso, a categoria
sensorial foi a mais retratada no questionário. Em outro tipo de dor neuropática, a utilização
da TENS em pacientes com herpes zoster, através de eletrodos aplicados no dermátomo do
nervo intercostal, também demonstrou diminuição da dor e dos descritores do PRI 92.
Quanto à aplicação da TENS, verificou-se um aumento gradual da amplitude da
corrente ao longo das 20 sessões no grupo TENS Ativa. Sugere-se que, ao longo das sessões,
houve habituação (acomodação) do SNC em detrimento da aplicação repetida dos estímulos,
demandando o aumento da amplitude de corrente, mas, no final, talvez a disestesia, tenha sido
melhorada, o que ocasionou discreta diminuição da amplitude da corrente. Assim, isso
possibilitou que o limiar cutâneo diminuisse e que as mulheres suportassem uma menor
amplitude de corrente elétrica, indicando diminuição do desconforto no trajeto do NICB.
Esse efeito é esperado, visto que o uso prolongado da TENS pode causar habituação
central. Isto é justificado pela necessidade de administrar tolerabilidade (o que a paciente
suporta) cada vez mais elevadas ao longo do tratamento para manutenção do mesmo nível de
percepção em termos de resposta sensorial e, por isso, a amplitude de corrente tende a
aumentar ao longo do tempo 137-138.
O aumento da intensidade de estimulação é um potencial mecanismo para o atraso da
eficácia da TENS 110, 139. Estudos prévios mostram que a TENS em intensidade subsensorial
48
não produz analgesia 110, 137, 139-140, e a intensidade de estimulação está correlacionada ao grau
de analgesia, com intensidades de estimulação mais altas, promovendo maior efeito
analgésico 112. Assim, uma vez que a disestesia diminui, a paciente pode melhorar a sensação
de desconforto e isto pode permite maior amplitude da corrente e, consequentemente, maior
efeito em relação ao seu desconforto.
Sugere-se que, aumentando a amplitude de pulso, um número maior de fibras
aferentes primárias seja ativado, isto foi demonstrado, através de microneurografia da
atividade nervosa periférica durante a TENS, em que o aumento progressivo da intensidade
resultou em aumento da amplitude de atividade do nervo 141. Dessa forma, um maior número
de fibras ativadas pode resultar em uma maior quantidade de opióides liberados e mais efetiva
redução da excitabilidade central. E estudos demonstram que amplitude de pulso maior
produz maior analgesia, atrasa o efeito de tolerância e também podem ativar fibras aferentes
primárias do tipo Aδ 25-26, 95-96, 110, 129, 138, 140, 142.
Em estudo experimental com animais 143 observaram que a regeneração de uma lesão
por esmagamento do nervo ciático em ratos não demonstrou resultados satisfatórios com a
aplicação da TENS e que todos os seus efeitos foram ainda mais pronunciados com o uso da
alta frequência. Como este trabalho não teve como objetivo usar a TENS para regeneração
nervosa e sim para melhorar a sensação desagradável que as pacientes relatam no dermátomo
do NICB foi adotada a alta frequência, visto as respostas clínicas dos efeitos analgésicos da
TENS, pois, considerando o mecanismo de ação neurobiológica, a TENS de alta frequência
atua um subtipo de receptor que são os receptores delta opióides, e, contrariamente a TENS de
baixa frequência que ativa receptores mu opióides 24-27.
Considerando que a maioria das pacientes no período pós-cirúrgico de câncer de
mama fazem uso de medicações que ativam os receptores mu opióides, optou-se por
administrar a TENS de alta frequência, no intuito de não promover competitividade entre
procedimentos farmacológicos e não-farmacológico pelo mesmo tipo de subunidade dos
receptores opióides, além de prevenir ou retardar a perda de efetividade terapêutica da TENS 24-27.
Conhecendo que os efeitos analgésicos da TENS são relacionados com a liberação de
opióides endógenos 24-28, 129, tem-se polemizado sobre sua utilização para melhora da
regeneração de nervos, visto que a exposição crônica a opióides pode ser associada à
tolerância e inibição de várias etapas do processo de restauração do nervo periférico 143. A
TENS ainda é considerada a primeira linha de tratamento não farmacológico para alívio da
dor e que não existem estudos que demonstrem efeitos nocivos desta terapia, além de ser uma
49
terapia de baixo custo 24-26. Ressalta-se que esta especulação é de fundamental importância
para a prática clínica, pois a possibilidade da aplicação da TENS estar associada a um atraso
no processo de regeneração que poderá implicar em efeitos nocivos ou efeitos secundários
para este processo.
Embora a sensibilidade cutânea não tenha sido alterada ao longo do tempo nas
pacientes tratadas com TENS ativa, encontrou-se uma queda em seus valores, especialmente
após as primeiras sessões. Hipotetiza-se que a sensibilidade cutânea ficou mais próxima da
normalidade, e, assim, as pacientes foram capazes de perceber os filamentos a menores
pressões por área, ou seja, se tornaram mais sensíveis e puderam sentir mais facilmente o
estímulo, diminuindo, dessa forma, o limiar cutâneo. Considerando a inexistência de estudos
prévios que investiguem a ação da TENS na disestesia, as comparações ficam limitadas. Há
relatos na literatura apenas quanto ao tratamento não-farmacológico da disestesia através de
técnicas de dessensinbilização cutânea com o uso de aparatos de diferentes texturas e
temperaturas aplicadas no dermátomo do NICB, por isso que o uso da TENS seria uma
tentativa das pacientes melhorarem a sua sensibilidade através de mecanismos opioidérgicos
do SNC e SNP 8, 22, 26-27, 97, 98, 131.
O limiar de dor por pressão variou ao longo das 20 sessões em ambos os grupos, e
encontrou-se uma diminuição significativa apenas no grupo TENS placebo. Aventa-se a
possibilidade das pacientes submetidas a TENS placebo apresentarem menor tolerabilidade a
pressão profunda que o grupo tratado com a TENS ativa, demonstrando que elas ainda
estavam menos tolerantes à pressão exercida pelo algômetro ao final das 20 sessões, quando
comparado ao grupo tratado com TENS ativa. Mas, não podemos descartar a possibilidade
deste achado estar relacionado a incongruências do próprio instrumento ou da técnica
utilizada pelos examinadores. Segundo alguns autores 146, a avaliação da consistência ou
confiabilidade da algometria, a padronização dos protocolos de exames, bem como
treinamento e calibração dos examinadores, são necessários para assegurar que a técnica seja
realizada com sucesso. Embora os avaliadores tenham sido devidamente treinados e os
equipamentos calibrados corretamente, isso pode representar uma fragilidade e ser uma razão
que justifique a diferença das medidas no grupo TENS placebo.
A literatura descreve que a avaliação da sensibilidade a dor/desconforto é mais
precisa quando, em vez de palpação manual, é utilizado um instrumento, a exemplo do
algômetro para aplicar pressão sobre uma área específica, com índice uniforme e constante 144. A algometria avalia o limiar de dor por pressão e retrata a sensibilidade profunda, e a
utilização deste instrumento foi conduzida na tentativa de encontrar se a disestesia provocada
50
pela lesão do NICB acomete tanto a sensibilidade superficial quanto a sensibilidade profunda.
Embora a confiabilidade da algometria tenha sido demonstrada em estudos anteriores 144, 145
para o perfil de mulheres avaliadas, talvez este instrumento não seja capaz de retratar a
disestesia no dermátomo do NICB. Isto se deve ao fato do NICB ser um nervo periférico e sua
lesão causa mais um desconforto superficial e que pode não se alterar frente a um estímulo
pressórico mais profundo.
Adicionalmente, pode ser também que o limiar cutâneo e o limiar de dor por pressão,
que são medidas objetivas, não modificaram porque se trata de uma lesão nervosa periférica
tardia, com definição permanente de suas características patológicas, demonstrando que estes
instrumentos não foram sensíveis para detectar quaisquer alterações pós-tratamento,
especialmente considerando a fase avançada do período pós-cirúrgico.
A presença das alterações da sensibilidade e outras possíveis complicações no pós-
operatório de câncer de mama podem afetar, adversamente, a qualidade de vida (QV) destas
mulheres, especialmente no primeiro ano após a cirurgia 78-80, 118. Assim, a avaliação da QV, tanto
de forma genérica quanto específica, tem sido recomendada para retratar a percepção do
indivíduo frente a sua situação 79. O tipo de cirurgia parece apresentar impacto na QV, sendo
que a mastectomia está mais relacionada a morbidades, prejuízos funcionais e impacto
negativo na QV 117, 147, 149, além de dificuldade em enfrentar o sentimento de mutilação e a
ruptura da identidade feminina 150.
Os escores obtidos das escalas, tanto específicas quanto genéricas, apresentaram
valores similares a outros estudos envolvendo mulheres com câncer de mama 34, 70, 79, 118, 147.
Considerando o questionário genérico EORTC QLQ-C30, apenas o escore de saúde global, a
função física, emocional e social diminuiram no grupo TENS ativa, mas não foi significativa.
No EORTC QLQ-BR23 houve uma melhora de todas as categorias da escala de função
(imagem corporal, função sexual, prazer sexual e perspectiva futura) do grupo TENS ativa e
uma piora do grupo TENS placebo. A diminuição da intensidade de desconforto no
dermátomo do NICB pode ter refletido em melhora destes domínios naquelas mulheres que
receberam a TENS ativa.
Visto que é uma questão que aborda, de maneira ampla, o estado de saúde,
provavelmente, a paciente sentiu-se melhor em sua totalidade após a intervenção. Embora os
questionários empregados sejam indicados para uso em oncologia e haja o módulo específico
para pacientes com câncer de mama, o mesmo pode ter seus domínios direcionados para
diversas situações vividas pelo paciente oncológico e não especificamente para a disestesia,
que é apenas um dos fatores que pode trazer prejuízo para a QV. Ou então, a intervenção
51
realizada com uso da TENS pode não ter sido suficientemente eficaz para gerar mudanças
significativas na QV. Ademais, existe um conjunto de fatores que podem estar associados a
esta qualidade de vida, que são os tratamentos complementares, como a quimioterapia e a
radioterapia, os quais promovem várias reações que interferem na vida desta mulher,
contribuindo para a fragilização do seu aspecto emocional.
Questionamentos sobre os resultados encontrados são justificados pelo fato das
pacientes terem sido submetidas ao tratamento com TENS em uma fase mais tardia de lesão
do NICB e não terem sido submetidas à essa terapêutica em uma fase aguda de recuperação,
na qual existe uma possível neuroplasticidade e quem sabe, uma melhor resposta na melhora
da percepção sensorial. Ou ainda, se os instrumentos escolhidos são ou não sensíveis para
avaliar e caracterizar este tipo de alteração sensorial e os efeitos da TENS neste tipo de lesão
de nervo periférico.
52
7 CONCLUSÃO
O efeito da TENS diminuiu a intensidade de desconforto no dermátomo do NICB e,
ao longo do tempo, foi possível administrar maior amplitude de corrente elétrica no grupo da
TENS ativa. No entanto, não foi evidenciada melhora na caracterização do desconforto, nos
limiares cutâneo e de dor por pressão e também na qualidade de vida.
53
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Fica exposto que estes resultados devem ser valorizados, visto que, para o ano de 2012,
são esperados 52. 680 novos casos 1 de câncer de mama. Um grande número de mulheres serão
submetidas a cirurgia e, certamente, terão algum tipo de alteração da sensibilidade no dermátomo
do NICB. Além disso, as mulheres têm levado um estilo de vida mais ativo e priorizam qualidade
de vida, indicando que a recuperação funcional do membro superior é indispensável para a
realização das tarefas do cotidiano, como atividades de higiene, vestuário, domésticas e laborais.
Na prática clínica, a presença, apenas, da disestesia pode não necessariamente causar prejuízo na
QV, mas oferecer a possibilidade da mulher diminuir este desconforto poderá representar melhora
no seu bem estar físico-funcional.
Espera-se que estes resultados sejam úteis para os profissionais envolvidos com o
processo de recuperação funcional e reabilitação dos pacientes, para os serviços de atendimento
em oncologia e, sobretudo, para assistência a estas mulheres, e que contribuam para o
desenvolvimento de estratégias ou ações de caráter preventivo e terapêutico das complicações
físico-funcionais causadas pelo tratamento do câncer de mama, destas e de futuras mulheres a
serem acolhidas pelos serviços de fisioterapia.
54
9 REFERÊNCIAS
1. Inca. Instituto Nacional de Câncer. Ministério da Saúde. Estimativas 2012. [Acesso em: 10 nov 2012]. Disponível em: http://www.inca.gov.br/estimativa/2012/estimativa20122111.pdf 2. Silva RCF, Hortale VA. Rastreamento do câncer de mama no Brasil: quem, como e por quê? Revista Brasileira de Cancerologia. 2012;58(1):67-71. 3. Bregagnol RK, Dias AS. Alterações Funcionais em Mulheres Submetidas à Cirurgia de Mama com Linfadenectomia Axilar Total. Revista Brasileira de Cancerologia. 2010;56(1): 25-33. 4. Campanholi LL, Góes JA, Alves LBG, Nunes LCBG. Análise goniométrica no pré e pós-operatório de mastectomia com aplicação de protocolo fisioterapêutico. RUBS. 2006;2(1): 14-23. 5. Camargo MC, Marx AC. Fisioterapia na cicatrização e complicações pós-operatórias. In: Camargo MC, Marx, AG. Reabilitação física no câncer de mama. São Paulo, Editora Roca Ltda., 2000;126-137. 6. Lopes LS, Martinelli AR, Gomes PRL, Carmo EM, Fregonesi CEPT. Avaliação do complexo do ombro em mulheres submetidas à intervenção cirúrgica para tratamento de câncer de mama. Arq. Ciênc. Saúde UNIPAR. 2009;2:81-88. 7. Nogueira EA, Bergmann A, Paixão E, Thuler LCS. Alterações Sensitivas, Tratamento Cirúrgico do Câncer de Mama e Nervo Intercostobraquial: Revisão da Literatura Revista Brasileira de Cancerologi.a 2010;56(1):85-91. 8. Pimentel MD, Santos LC, Gobbi H. Avaliação clínica da dor e sensibilidade cutânea de pacientes submetidas à dissecção axilar com preservação do nervo intercostobraquial para tratamento cirúrgico do câncer de mama. RBGO. 2007;9(6):291-6. 9. Gouveia PF, Gonzalez EO, Grer PA, Fernandes CA, Lima MC. Avaliação da amplitude de movimento e força da cintura escapular em pacientes de pós-operatório tardio de mastectomia radical modificada. Rev Fisioter Pesq. 2008;15(2):172-6. 10. Torresan RZ, Santos CC, Conde DM, Brenelli HB. Preservação do nervo intercostobraquial na linfadenectomia axilar por carcinoma de mama. RBGO. 2002;24:221-226. 11. Paredes JP, Puentes JL, Potel J. Variations in sensitivity after sectioning the intercostobrachial nerve. Am J Surg. 1990;160(5):525-8. 12. Macdonald L, Bruce J, Scott NW, Smith WCS, Chambers WA. Long-term follow up breast cancer survivors with post-mastectomy pain syndrome. British Journal of Cancer. 2005;92:225-30.
55
13. Couceiro TCM, Menezes TC, Valença MM. Síndrome Dolorosa Pós-Mastectomia. A Magnitude do Problema. Revista Brasileira de Anestesiologia. 2009;59(3). 14. Stubblefield MD, Custodio CM. Upper-extremity pain disorders in breast cancer. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2008;87:96-9. 15. Ferreira BPS et al., Morbidade entre a pós-biópsia de linfonodo sentinela e a dissecção axilar no câncer de mama. Rev Assoc Med Bras. 2008;54(6):517-21. 16. Fabro EAN, et al. Post-mastectomy pain syndrome: Incidence and risks. The Breast. 2012;1-5. 17. Prado MAS, Mamede MV, Almeida, AM, Clapis MJ. A prática da atividade física em mulheres submetidas à cirurgia por câncer de mama: Percepção de barreiras e benefícios. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2004;12(3). 18. Gutiérrez MGR, Bravo MM, Chanes DC, Vivo MCR, Souza, GO. Adesão de mulheres mastectomizadas ao início precoce de um programa de reabilitação. Acta paulista de. enfermagem. 2007;20(3). 19. Pereira CMA, Vieira EOR, Alcântara PSM. Avaliação do protocolo de fisioterapia aplicado a pacientes mastectomizadas a Madden. Revista Brasileira de Cancerologia. 2005;51 (2):143-148. 20. Batiston AP, Santiago SM. Fisioterapia e complicações físico-funcionais após tratamento cirúrgico de câncer de mama. Revista Fisioterapia e Pesquisa. 2005;12(3):30-5. 21. Ornelas FA, Rodrigues JR, Uemura G. Análise sensitiva convencional no pós-cirúrgico de câncer de mama. Rev Bras Mastol. 2009;19(2):53-59. 22. Ornelas FA, Rodrigues JR, Uemura G. Avaliação convencional e estesiômetro: resultados controversos na avaliação sensitiva no câncer de mama. HU Revista. 2010;36(2):137-145. 23. Ferreira CHJ, Beleza CS. Abordagem fisioterapêutica na dor pós-operatória: A Estimulação Nervosa Transcutânea (ENT). Rev Col Bras Cir. 2007;34(2). 24. DeSantana JM, Lauretti GR. Possíveis mecanismos de ação da estimulação elétrica transcutânea no controle da dor. Rev Dor. 2006;7(1):716-728. 25. DeSantana JM, Walsh DM, Vance C, Rakel RN, Sluka KA. Effectiveness of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation for Treatment of Hyperalgesia and Pain. Curr Rheumatol Rep. 2008;10(6):492–499. 26. DeSantana JM, Sluka KA. Central mechanisms in the maintenance of chronic widespread noninflammatory muscle pain. Curr Pain Headache Rep. 2008;12(5):338–343. 27. Somers DL, Clemente FR. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation for the Management of Neuropathic Pain: The Effects of Frequency and Electrode Position on Prevention of Allodynia in a Rat Model of Complex Regional Pain Syndrome Type II. Physical Therapy. 2006;86(5).
56
28. Sluka, KA. The Neurobiology of pain and foundations for electrical stimulation. In: Robinson, AJ.;Snyder-Mackler, L., editors. Clinical Electrophysiology. Lippincott Williams & Wilkins. A recent review of all the basic science mechanisms underlying TENS. Philadelphia. 2008;107-149. 29. Johnson MI, Bjordal JM. Transcutaneous electrical nerve stimulation for the management of painful conditions: focus on neuropathic pain. Expert Rev Neurother. 2011;11(5):735-53. 30. Yameen F, Shahbaz NH et al. Efficacy of transcutaneous electrical nerve stimulation and its different modes in patients with trigeminal neuralgia. J Pak Med Assoc. 2011;61(5):437- 439. 31. Kolsek M. TENS - an alternative to antiviral drugs for acute herpes zoster treatment and postherpetic neuralgia prevention. Swiss Med Wkly. 2012;17:141. 32. Gossrau G et al. Microcurrent transcutaneous electric nerve stimulation in painful diabetic neuropathy: a randomized placebo-controlled study. Pain Med. 2011;12(6):953-60. 33. Boyle P, Levin B. World Cancer report 2008. Lyon: IARC Press. 2008;510. 34. Kootstra J, et al. Quality of life after sentinel lymph node biopsy or axillary lymph node dissection in stage I/II breast cancer patients: a prospective longitudinal study. Ann Surg Oncol. 2008;15(9):2533-2541. 35. Ferreira, CHJ. Reabilitação da mulher submetida ao tratamento da neoplasia mamária: fase ambulatorial. In: Gomide LB, Meirelles MCCC. Fisioterapia na Saúde da Mulher: Teoria e Prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. cap. 32,372-385. 36. Marques AA, Pinto e Silva MP, Amaral MTP. Oncologia Mamária. Tratado de Fisioterapia na Saúde da Mulher. São Paulo: Roca. 2011;33-108. 37. Abreu E, Koifman S. Fatores prognósticos no câncer de mama feminino. Revista Brasileira de Cancerologia. 2002;48(1):113-207. 38. Lao CF, Vilanueva IC, Penas CF, Ávila RDM, Beltran SM, Morales MA. Widespread Mechanical Pain Hypersensitivity as a Sign of Central Sensitization after Breast Cancer Surgery: Comparison between Mastectomy and Lumpectomy. Pain Medicine. 2011;12:72–78. 39. Esteves VF, et al. Prevalence of BRCA1 and BRCA2 gene mutations in families with medium and high risk of breast and ovarian cancer in Brazil. Braz J Med Biol Res. 2009;42 (5):453-457. 40. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise da Situação de Saúde. Sistema de Informações sobre mortalidade (SIM) [Internet]. [citado 2011 ago]. Disponível em: http://www.datasus.gov.br. 41. National Cancer Institute. Breast Cancer Screening. Health Prefessional Version. 2008. Última modificação em 26/08/2008.
57
42. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Globocan. 2008;1(2). Cancer incidence an mortality worldwide [Internet]. Lyon: International Agency for Research of Cancer. Disponível em: http://globocan.iarc.fr. 43. Brasil. Ministério da Saúde. Controle do câncer de mama – documento do consenso. Revista Brasileira de Cancerologia. 2004;50(2):77-90. 44. Tiezzi DG. Cirurgia conservadora no câncer de mama. RBGO. 2007;9(8):428-34. 45. Tiezzi DG, Andrade JM, Reis FJC, et. al. Impacto Prognóstico da Recorrência Local em Pacientes com Câncer Inicial de Mama Submetidas a Tratamento Conservador. Rev. Col. Bras. 2008;35(5). 46. Couceiro TCM, Menezes TC, Valença MM. Síndrome Dolorosa Pós-Mastectomia. A Magnitude do Problema. Revista Brasileira de Anestesiologia. 2009;59(3). 47. Baracho E. Fisioterapia Aplicada à Obstétrica, Uroginecologia e Aspectos de Mastologia. 4ª ed. Rio e Janeiro: MEDSI. 2007;579. 48. Barros ACSD, Barbosa EM, Gebrim LH. Diagnóstico e Tratamento do Câncer de Mama – Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. São Paulo, Ago, 2001. 49. Moraes AB, Zanini RR, Turchiell MS, Riboldi J, Medeiros LR. Estudo da sobrevida de pacientes com câncer de mama atendidos no Hospital da Universidade Federal de Santa Maria, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 2006;22(10):2219-2228. 50. Machado SM, Sawada NO. Avaliação da qualidade de vida em pacientes oncológicos em tratamento quimioterápico adjuvante. Texto Contexto Enferm. 2008;17(4):750-757. 51. Inca. Instituto Nacional do Câncer. Controle do Câncer de mama - Documento de consenso. Ministério da saúde, 2004. 52. Segreto RA, Segreto HRC, Dias RS. Radioterapia para tumores de pulmão. 2001. Disponível em http://www.unifesp.br/dmed/pneumo.pdf. 53. Pires AMT, Segreto RA, Segreto HRC. RTOG criteria to evaluate acute skin reaction and its risk factors in patients with breast cancer submitted to radiotherapy. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2008;16:5. 54. Gordon LG, Battistutta D, Scuffham P, Tweeddale M, Newman B. The impact of rehabilitation support services on health-related quality of life for women with breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2005;93:217-26. 55. Hwang JH, Chang HJ, Shim YH, Park WH, Park W, Huh SJ, et al. Effects of supervised exercise therapy in patients receiving radiotherapy for breast cancer. Yonsei Med J. 2008;49:443-50.
58
56. Collins LG, Nash R, Round T, Newman B. Perceptions of upper-1. body problems during recovery from breast cancer treatment. Support Care Cancer. 2004;12:106-13. 57. Engel J, Kerr J, Schlesinger-Raab A, Sauer H, Holzel D. Quality of life following breast-conserving therapy or mastectomy: results of a 5-year prospective study. Breast J. 2004;10: 223-231. 58. Cella D, Nowinski CJ. Measuring quality of life in chronic illness: 9. the functional assessment of chronic illness therapy measurement system. Arch Phys Med Rehabil; 2002;83:10-17. 59. Viana C. Uma vitória ao alcance das mãos. O Liberal. 2002;1-2. 60. Melo EM, Araújo TL, Oliveira TC, Almeida DT. Mulher mastectomizada em tratamento quimioterápico: um estudos dos comportamentos na perspectiva do modelo adaptativo de Roy. Revista Cancerologia. 2002;48(1). 61. Pessoa EC, Rodrigues JRP et al. Avaliação da resposta a quimioterapia primária em amostra de mulheres brasileiras com tumores de mama localmente avançados. RBGO. 2007;29(1). 62. Oliveira HC, Lemgruber I. Tratado de Ginecologia da Febrasgo. vol. II, Rio de Janeiro: Revinter Editora. 2001;903-995. 63. Freitas F, Menke CH, Rivoire W, Passos EP. Rotinas em Ginecologia. 4. ed. Porto Alegre: Artmed Editora. 2003;340-356. 64. Berek JS, Adashi EY, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 13. ed. Rio de Janeiro: editora Guanabara Koogan. 2005;1284-1305. 65. Tiezzi DG. A cirurgia no tratamento do câncer de mama - um antigo recurso para um emergente problema de saúde pública. RBGO. 2010;32(12):571-572. 66. Veiga DF et al. Mastectomy versus conservative surgical treatment: The impacto n the quality of life of women with breast câncer. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant. 2010;10(1):51-57. 67. Marinho CCA, Blanco NC, Viana AJ. Abordagem Fisioterapêutica nas Complicações de Mulheres Mastectomizadas Decorrentes de Câncer de Mama. 2007. Disponível em: http://www.wgate.com.br/fisioweb. 68. Carvalho LC, Caixeta DM, Souza LM. Percepção subjetiva de pacientes submetidas à cirurgia de câncer de mama sobre alterações nas atividades de vida diária (AVD´s). Revista Funcional. 2009;2(2):74-87. 69. Picaró P, Perloiro FA. Evidência da intervenção precoce da fisioterapia em mulheres mastectomizadas: Estudo comparativo. Revista EssfisiOnline. 2005;1(2).
59
70. Lahoz MA, Nyssen SM, Correia GN, Garcia APU, Driusso P. Capacidade Funcional e Qualidade de Vida em Mulheres Pós-Mastectomizadas. Revista Brasileira de Cancerologia. 2010;56(4):423-430. 71. Teodoro A, Torres R, Roedi I, Araujo AGS. Avaliação fisioterápica em pacientes pós-cirurgia de câncer de mama em Joinville/SC. Cinergis. 2010;11(1):60-68. 72. International Association for the Study of Pain. Task Force on Taxonomy - Classification of Chronic Pain: descriptions of chronic pain syndromes and definition of pain terms, 2 Ed. Seattle, IASP Press. 1994. 73. Pimenta CA de M, Teixeira MJ. Questionário de dor McGill: proposta de adaptação para a língua portuguesa. Revista Escola de Enfermagem da USP. 1996;30(3):473-83. 74. Sampaio LR, Moura CV, Resende MA. Recursos fisioterapêuticos no controle da dor oncológica: revisão da literatura. Revista Brasileira de Cancerologia. 2005;51(4):339-346. 75. Duarte TP, Andrade AN. Enfrentando a Mastectomia: análise dos relatos e mulheres mastectomizadas sobre questões ligadas à sexulaidade. Estudos de Psicologia. 2003;8(1):155-163. 76. Ishiyama H, Niino K, Hosoya T, Hayakawa K. Results of questionnaire survey of symptom of late complications caused of radiotherapy in breast conserving therapy. Breast Cancer. 2006;13:2. 77. Veiga DF et al. Mastectomy versus conservative surgical treatment: The impacto n the quality of life of women with breast câncer. Rev Bras Saúde Matern Infant. 2010;10(1):51-57. 78. Huguet PR, Moraes SS et al. Qualidade de vida e sexualidade de mulheres tratadas de cancêr de mama. RBGO. 2009;31(2):61-67. 79. Makluf ASD, Dias RC, Barra AA. Avaliação da qualidade de vida em mulheres com câncer de mama. Revista Brasileira de Cancerologia. 2006;52(1):49-58. 80. Rietman JS, Geertzen JH, Hoekstra HJ, Baas P, Dolsma WV, De Vries J, et al. Long term treatment related upper limb morbidity and quality of life after sentinel lymph node biopsy for stage I or II breast cancer. Eur J Surg Oncol. 2006;32(2):148-152. 81. Del Bianco P, Zavagno G, Burelli P, Scalso G, Barutta L, Carraro P, et al. Morbidity comparison of sentinel lymph node biopsy versus conventional axillary lymph node dissection for breast cancer patients: results of the sentinella - GIVOM Italian randomized clinical trial. Eur J Surg Oncol. 2008;34(5):508-513. 82. Leidenius M, Leivonen M, Vironen J, Von Smitten K. The consequences of long-time arm morbidity in node-negative breast cancer patients with sentinel node biopsy or axillary clearance. J Surg Oncol. 2005;92(1):23-31. 83. Berzon RA. Understanding and using health-related quality of life instruments within clinical research studies. IN: Staquet MJ, Hays RD, Fayers PM. Quality of life assessment in clinical trials: methods and practice. Oxford: Oxford University Press. 1998;3-1.
60
84. Organização Mundial de Saúde [homepage na Internet]. Porto Alegre: UFRGS; 998-2004 [citado em 9 set 2005]. Divisão de saúde mental grupo WHOQOL. Disponível em: http:/www.ufrgs.br/psiq/Whoqol. 85. Panobianco MS; Mamede MV. Complicações e intercorrências associadas ao edema de braço nos três primeiros meses pós mastectomia. Rev. Latino-Am. de Enfermagem. 2002;10(4). 86. Rezende LF et al. Exercícios livre versus direcionados nas complicações pós-operatórias de câncer de mama. Rev Assoc Med Bras. 2006;52(1):37-42. 87. Santos MSM. Avaliação da sensibilidade no trajeto do nervo intercostobraquial em mulheres com linfadenectomia axilar, pós-cirurgia por câncer de mama. Dissertação de mestrado. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto. 2008. 88. Santos MSM, Panobianco MS, Memede MV et al. Sensibilidade tátil no membro superior de mulheres submetidas à linfonodectomia axilar por câncer de mama. RBGO. 2009;31(7):361-366. 89. Oliveira ASB, Gabbai AA. Abordagem terapêutica da dor neuropática na clínica neurológica. Rev. Neurociências. 1998;6(2):87-95. 90. Shestatsky P. Definição, diagnóstico e tratamento da dor neuropática. Rev HCPA. 2008;28(3):177-187. 91. Norrbrink C. Transcutaneous electrical nerve stimulation for treatment of spinal cord injury neuropathic pain. J Rehabil. 2009;46(1):85-93. 92. Barbarisi M et al. Pregabalin and transcutaneous electrical nerve stimulation for postherpetic neuralgia treatment. Clin J Pain. 2010;26(7):567-572. 93. Moharic M, Burger H. Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on sensation thresholds in patients with painful diabetic neuropathy: an observational study. Int J Rehabil. 2010;33(3):211-217. 94. Cheing GL, Luk ML. Transcutaneous electrical nerve stimulation for neuropathic pain. J Hand Surg Br. 2005;30(1):50-55. 95. Radhakrishnan R, Kinga EW, Janelle KD, Carli A, Herold NF, Johnston MLS, Sluka KA. Spinal 5-HT2 and 5-HT3 receptors mediate low, but not high,frequency TENS-induced antihyperalgesia in rats. Pain. 2003;105:205-213. 96. Sluka KA, Deacon M, Stibal A, et al. Spinal blockade of opioid receptors prevents the analgesia produced by TENS in arthritic rats. J Pharmacol Exp Ther. 1999;289:840-846. 97. Kalra A, Urban MO, Sluka KA. Blockade of opioid receptors in rostral ventral medulla prevents antihyperalgesia produced by transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). J Pharmacol Exp Ther. 2001;298:257-263.
61
98. King EW, Audette K, Athman GA, Nguyen HO, Sluka KA, Fairbanks CA. Transcutaneous electrical nerve stimulation activates peripherally located alpha-2A adrenergic receptors. Pain. 2005;115:364-373. 99. Sabino GS, Santos CM, Francischi JN, De Resende MA. Release of endogenous opioids following transcutaneous electric nerve stimulation in an experimental model of acute inflammatory pain. J Pain. 2008;9:157-163. 100. Schneider AJ. Assessment of risk factors and surgical outcome. Surg Clin North Am. 1983;63:1113-1126. 101. Chen L, Tang J, White PF, et al. The effect of location of transcutaneous electrical nerve stimulation on postoperative opioid analgesic requirement: acupoint versus nonacupoint stimulation. Anesth Analg. 1998;87:1129-1134. 102. Hamza MA, White PF, Ahmed HE, et al. Effect of the frequency of transcutaneoous electric nerve stimulation on the postoperative opioid analgesic requirement and recovery profile. Anesthesiology. 1999;91:1232-1238. 103. Toyota S, Satake T, Amaki Y. Transcutaneous electrical nerve stimulation as an alternative therapy for microlaringeal endoscopic surgery. Anesth Analg. 1999;89:1236-1238. 104. Tsen LC, Thomas J, Segal S, Datta S, Bader AM: Transcutaneous electrical nerve stimulation does not augment epidural labor analgesia. J Clin Anesth. 2001;13:571-575. 105. Chiu JH, Chen WS, Chen CH, et al. Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation for pain relief on patients undergoing hemorrhoidectomy: prospective, randomized, controlled trial. Dis Col Rectum. 1999;42:180-185. 106. Ghoname EA, Craig WF, White PF, et al. The effect of stimulus frequency on the analgesic response to percutaneous electrical nerve stimulation in patients with chronic low back pain. Anesth Analg. 1999;88:841-846. 107. Bloodworth DM, Nguyen BN, Garver W, et al. Comparison of stochastic vs. conventional transcutaneous electrical stimulation for pain modulation in patients with electromyographically documented radiculopathy. Am J Phys Med Rehabil. 2004;83:584-591. 108. Koke AJ, Schuten JS, Lamerichs-Geelen MJ, et al. Pain reducing effect of three types of transcutaneous electrical nerve stimulation in patients with chronic pain: a randomized crossover trial. Pain. 2004;108:36-42. 109. Renzenbrink GJ, Ljxzerman MJ. Percutaneous neuromuscular electrical stimulation (p-nmes) for treating shoulder pain in chronic hemiplegia. Effects on shoulder pain and quality of life. Clin Rehabil. 2004; 18: 359–365. 110. Rakel B, Frantz R: Effectiveness of transcutaneous electrical nerve stimulation on postoperative pain with movement. J Pain. 2003;4:455-464.
62
111. Zárate E, Mingus M, White PF, Chiu JW, Scuderi P, Loskota W, Daneshgari V: The use of transcutaneous acupoint electrical stimulation for preventing nausea and vomiting after laparoscopic surgery. Anesth Analg. 2001;92:629-635. 112. Rakel B, Cooper N, Adams HJ, Messer BR, Frey Law LA, Dannen DR, Miller CA, Polehna AC, Ruggle RC, Vance CGT, Walsh DM, Sluka KA: A new transient sham TENS device allows for investigator blinding while delivering a true placebo treatment. J Pain, 2010;1:230-238. 113. Pimenta CAB, Teixeira MJ. Questionário de dor de Mc Gill - Proposta de Adaptação para a Língua Portuguesa. Rer Bras Anestesiol. 1997;47(2):177-186. 114. Goodwin PJ et al. Health-Related quality-of-life measurement in andomized clinical trials in breast cancer-taking stock. Journal of the National Cancer Institute. Oxford. 2003;95(4):263-281. 115. EORTC. Scoring Manual. Brussels, 3ª ed., 2001. 116. Makluf ASD. Avaliação das propriedades psicométricas dos instrumentos Quality of life Questionnaire (EORTC QLQ-C30) e Breast Cancer Module (QLQ BR-23) para avaliação da qualidade de vida em mulheres operadas por câncer de mama. Dissertação (Mestrado em Ciências da Reabilitação). Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte. 2005. 117. Ballatori E, Roila F. Impact of náusea and vomiting on quality of life in cancer patients during chemotherapy. Health and Quality of Life Outcomes, BioMed Central.2003; 1-11. 118. Kovacs DS, Almeida V, Louzada EP, Rivero MG. Adesão à prática de exercícios para reabilitação funcional de mulheres com câncer de mama: Revisão de literatura. Ciencia y Enfermeria.2010;XVI(1):97-104. 119. Kilbreath SL, Refshauge KM, Beith JM, Warld LC, Simpson JM, Hansen RD. Progressive resistance training and stretching following surgery for breast cancer: study protocol for a randomised controlled trial. BMC Cancer. 2006;6:273. 120. Battaglini C et al. Efeitos do treinamento de resistência na força muscular e níveis de fadiga em pacientes com câncer de mama. Rev Bras Med Esporte. 2006;12(3):153-158. 121. Nesvold IL, Reinertsen KV, Fossa SD, Dahl AA. The relation between arm/shoulder problems and quality of life in breast cancer survivors: a cross-sectional and longitudinal study. J Cancer Surviv. 2011;5(1):62-72. 122. Ohsumi S, Shimozumai K, Kuroi K, Ono M, Imai H. Quality of life of breast cancer patients and types of surgery for breast cancer current status and unresolved issues. Breast Cancer. 2007;14(1):66-73. 123. Burckhardt CS, Jones KD. Effects of chronic widespread pain on the health status and quality of life of women after breast cancer surgery. Health Qual Life Outocomes. 2005;3:30.
63
124. Abbas H, Elyamany A, Salem M, Salem A, Binziad S, Gamal B. The optimal sequence of radiotherapy and chemotherapy in adjuvant treatment of breast cancer. Int Arch Med. 2011;4(1):35. 125. Marta GN, Hanna SA, Martella E, Silva JL, Carvalho HDE A. Early stage breast cancer and radiotherapy: update. Rev Assoc Med Bras. 2011;57(4):459-464. 126. Schettino RC, Jotta LMGN, Cassali GD. Função pulmonar em mulheres com câncer de mama submetidas à radioterapia: um estudo piloto. Fisioter Pesq. 2010;7(3):248-252. 127. Pires AMT, Segreto RA, Segreto HRC. RTOG criteria to evaluate acute skin reaction and its risk factors in patients with breast cancer submitted to radiotherapy. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2008;16:5. 128. Poleshuck EL, Katz J, Andrus CH, Hogan LA, Jung BF, Kulick DI, Dworkin RH. Risk factors for chronic pain following breast cancer surgery: a prospective study. J Pain. 2006;7:626-634. 129. DeSantana JM, Da Silva LF, De Resende MA, Sluka KA. Transcutaneous electrical nerve stimulation at both high and low frequencies activates ventrolateral periaqueductal grey to decrease mechanical hyperalgesia in arthritic rats. Neuroscience. 2009;63:1233-1241. 130. Somers DL, Clement FR. The relationship between dorsal horn neurotransmitter content and allodynia in neuropathic rats treated with high-frequency transcutaneous electric nerve stimulation. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2003;84(11):1575-1583. 131. Somers DL, Clement FR. Contralateral High or a Combination of High and Low-Frequency Transcutaneous Eletrical Nerve Stimulation Reduces Mechanical Allodynia and Alters Transcutaneous Eletrical Stimlation Reduces Mechanical Allodynia and Alters Dorsal Horn Neurotransmitter Content in Neuropathic Rat. The Journal of Pain. 2009;10(2):221-229. 132. Garrison DW, Foreman RD: Decreased activity of spontaneous and noxiously evoked dorsal horn cells during transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). Pain 1994;58:309-315. 133. Ma YT, Sluka KA: Reduction in inflammation-induced sensitization of dorsal horn neurons by transcutaneous electrical nerve stimulation in anesthetized rats. Exp Brain Res 2001;137:94-102. 134. Vance CGT et al., Efeitos da TENS, na dor, sensibilidade e função em pacientes com artrose de joelho. Physical Therapy. 2012;92(7):898-910. 135. Pollo A, Amanzio M, Arslanian A, Casadio C, Maggi G, Benedetti F: Response expectancies in placebo analgesia and their clinical relevance. Pain, 2001;93:77-84. 136. Santos C C, Pereira L S M, Resende M A, Magno F, Aguiar V – Aplicação da versão brasileira do questionário de dor Mcgill em idosos com dor crônica. Acta Fisiatr. 2006;13(2):75-82.
64
137. Bjordal JM, Johnson MI, Ljunggreen AE: Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) can reduce postoperative analgesic consumption. A meta-analysis with assessment of optimal treatment parameters for postoperative pain. Eur J Pain. 2004;7:181-188. 138. Chandran P, Sluka KA: Development of opioid tolerance with repeated transcutaneous electrical nerve stimulation administration. Pain. 2003;102:195-201. 139. Liebano RE, Rakel B, Vance CGT, Walsh D, Sluka KA. An investigation of the development of analgesic tolerance to TENS in humans. Pain. 2011;335–342. 140. Moran F et al. Hypoalgesia in Response to Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) Depends on Stimulation Intensity. The Journal of Pain. 2011;12(8):929-935. 141. Janko M, Trontelj JV: Transcutaneous electrical nerve stimulation: A microneurographic and perceptual study. Pain 1989;9:219-230. 142. Sato KL, Sanada LS, Rakel BA; Sluka KA. Increasing Intensity of TENS Prevents Analgesic Tolerance in Rats. The Journal of Pain. 2012;13(9):884-890. 143. Baptista AF, Gomes JRS, Oliveira JT, Santos SMG, Santos MAV, Martinez AMB. High and low-frequency transcutaneous electrical nerve stimulation delay sciatic nerve regeneration after crush lesion in the mouse. Journal of the Peripheral Nervous System. 2008;13:71–80. 144. Jensen R et al. Cephalic muscle tenderness and pressurepain thresholdin a general population. Pain. Amsterdan. 1992;48(2):197-203. 145. Reeves JL, Jaeger B, Graff-Radford SB. Reliability of the pressure algometer as a measure of myofascial trigger points sensitivity. Pain. Amsterdan. 1986;24(3):313-321. 146. Clark GT, Delcanho RE, Goulet JP. The utilityand validity of current diagnostic procedures for defining temporomandibular disorder patients. Adv. Dent. Res. Washington. 1993;7(2):77-112. 147. Casso D, Buist DSM, Taplin S. Quality of life of 5-10 year breast cancer survivors diagnosed between age 40 and 49. Health and Quality of Life Outcomes. 2004;1-9. 148. Dubernard G, Siderlis L, Delaloge S, Marsiglia H, Rochard F, Travagli JP, et al. Quality of life after sentinel lymph node biopsy in early breast cancer. Eur J Surg Oncol. 2004;30(7): 728-734. 149. Ganz PA et al. Quality of life at the end of primary treatment of breast cancer: first results rom the moving beyond cancer randomized trial. Journal of the National Cancer Institute. 2004;96(5):376-387. 150. Almeida AM. Construindo o significado da recorrência da doença: a experiência de mulheres com cêncer de mama. Revista Latino-americana de enfermagem. 2001;9(5):63-69.
65
APÊNDICES
APÊNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estamos lhe convidando a participar do projeto de Mestrado em Ciências da
Saúde, intitulado “EFEITO DA ELETROANALGESIA NO CONTROLE DA DISESTESIA EM PACIENTES SUBMETIDAS À LINFONODECTOMIA AXILAR”. Este projeto objetiva avaliar a dor e o desconforto na região do braço após a cirurgia
para câncer de mama e tratar esses sintomas através da eletroestimulação nervosa
transcutânea (TENS).
A senhora será examinada detalhadamente e receberá tratamento fisioterapêutico
com uso da TENS, que é um equipamento que emite corrente elétrica que gera alívio da
dor. Isso não lhe trará risco algum, apenas benefícios na tentativa de reduzir a sua dor ou o
seu desconforto no braço depois da cirurgia. O tratamento será feito três vezes por semana,
até completar vinte sessões.
Ressaltamos a importância das suas informações para o meio científico e
esclarecemos seu direito de excluir seu consentimento em qualquer fase do projeto, mesmo
tendo assinado este termo, e, ainda, do direito de receber qualquer informação sobre o
projeto. Estando ciente também, que será garantido o segredo, sem prejuízo algum para
você ou sua identificação.
Caso concorde livremente em participar do projeto, dando autorização aos
pesquisadores para que os resultados da análise sejam utilizados, inclusive para publicação,
favor informar seus dados pessoais e assinar o termo em questão em duas vias. Uma das
vias é sua e a outra do pesquisador responsável.
Nome: ____________________________________________________________________
RG: ______________________________________________________________________
Telefone para contato: _______________________________________________________
Data: ___/___/_____
_________________________________________________________ Sujeito de pesquisa
_________________________________________________________
Andreza Carvalho Rabelo Mendonça RG: 3.023.430-1/Tel: (79) 2105-1804
66
APÊNDICE B
AVALIAÇÃO NO PÓS-OPERATÓRIO DE LINFONODECTOMIA AXILAR Nome: ____________________________________________________________________
Idade: ______________________ Tel: __________________________________________
Nível educacional: _______________________ Estado civil:_________________________
Profissão: _____________________________________Peso: _____________________Kg
Altura: _____________________m IMC: _______________________________________
Tabagismo: ( ) não ( ) sim/ quantidade: ______________/ tempo: __________________
Etilismo: ( ) não ( ) sim/ quantidade: _________________/ tempo: _________________
Atividade física: ( ) não ( ) sim/ frequência: ________________/ tipo: ________________
Medicamentos em uso: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
Técnica cirúrgica: ___________________________________________________________
Lado da cirurgia: ( ) D ( ) E
Tempo de cirurgia: __________________________________________________________
Tratamentos adjuvantes: ( ) Quimioterapia ______________________________________
( ) Radioterapia Quantas sessões: ________________________
Dose: ____________________________________________________________________
67
ANEXOS
ANEXO A
ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA)
________________________________ Nenhuma dor Máximo de dor possível
68
ANEXO B
QUESTIONÁRIO DE DOR DE MCGILL (Br-McGill)
Para cada conjunto (subclasse) de palavras abaixo, escolha aquela que melhor descreve a sua dor. (Não é preciso escolher em todas as categorias).
01- S. Temporal 02- S. Espacial 03- S. Pressão- Ponto 04- S. Incisão 1. vibração 2. tremor 3. pulsante 4. latejante 5. como batida 6. como pancada
1. pontada 2. choque 3. tiro
1. agulhada 2. perfurante 3. facada 4. punhalada 5. em lança
1. fina 2. cortante 3. estraçalha
05- S. Compressão 06- S. Tração 07- S. Calor 08- S. Vivacidade 1. beliscão 2. aperto 3. mordida 4. cólica 5. esmagamento
1. fisgada 2. puxão 3. em torção
1. calor 2. queimação 3. fervente 4. em brasa
1. formigamento 2. coçeira 3. ardor 4. ferroada
09- S. Surdez 10- S. Geral 11- A. Cansaço 12- A. Autonômica 1. mal localizada 2. dolorida 3. machucada 4. doída 5. pesada
1. sensível 2. esticada 3. esfolante 4. rachando
1. cansativa 2. exaustiva
1. enjoada 2. sufocante
13- A. Medo 14- A. Punição 15- A. Desprazer 16-Avaliação subjetiva
1. amedrontadora 2. apavorante 3. aterrorizante
1. castigante 2. atormenta 3. cruel 4. maldita 5. mortal
1. miserável 2. enlouquecedora
1. chata 2. que incômoda 3. desgastante 4. forte 5. insuportável
17- M. Dor/ Movimento 18- M Sensoriais 19- M. de Frio 20- M. Emocionais 1. espalha 2. irradia 3. penetra 4. atravessa
1. aperta 2. adormece 3. repuxa 4. espreme 5. rasga
1. fria 2. gelada 3. congelante
1. aborrecida 2. dá náusea 3. agonizante 4. pavoroza 5. torturante
Legenda: S= Sensorial; A= Afetiva; M= Miscelânia
69
ANEXO C
EORTC QLQ-C30 (version 3.3)
Nós estamos interessados em alguns dados sobre você e sua saúde. Responda, por favor, a todas as perguntas fazendo um círculo no número que melhor se aplica a você. Não há respostas certas ou erradas. A informação que você fornece permanecerá estritamente confidencial. Por favor, preencha suas iniciais: Sua data de nascimento (dia, mês, ano): Data de hoje (dia, mês, ano):
Marque um dos números ao lado de cada pergunta não pouco moderado muito
1. Você tem qualquer dificuldade quando faz grandes esforços, por exemplo carregar uma bolsa de compras pesada ou malas?
1 2 3 4
2. Você tem qualquer dificuldade quando faz uma grande caminhada?
1 2 3 4
3. Você tem qualquer dificuldade quando faz uma curta caminhada fora de casa?
1 2 3 4
4. Você tem que ficar numa cama ou na cadeira durante o dia?
1 2 3 4
5. Você precisa de ajuda para se alimentar, se vestir, se lavar ou usar o banheiro?
1 2 3 4
Durante a última semana não pouco moderado muito
6. Tem sido difícil fazer suas atividades de todos os dias? 1 2 3 4
7. Tem sido difícil ter atividades de divertimento ou lazer? 1 2 3 4
8. Você teve falta de ar? 1 2 3 4
9. você tem tido dor? 1 2 3 4
10. Você precisou repousar? 1 2 3 4
11. Você tem tido problemas para dormir? 1 2 3 4
12. Você tem se sentido fraco/a? 1 2 3 4
13. Você tem tido falta de apetite? 1 2 3 4
14. Você tem se sentido enjoado/a? 1 2 3 4
15. Você tem vomitado? 1 2 3 4
16. Você tem tido prisão de ventre? 1 2 3 4
17. Você tem tido diarréia? 1 2 3 4
70
Durante a última semana não pouco moderado muito
18. Você esteve cansado/a? 1 2 3 4
19. A dor interferiu em suas atividades diárias? 1 2 3 4
20. Você tem tido dificuldade para se concentrar em coisas, como ler jornal ou ver televisão?
1 2 3 4
21. Você se sentiu nervoso/a? 1 2 3 4
22. Você esteve preocupado/a? 1 2 3 4
23. Você se sentiu irritado/a facilmente? 1 2 3 4
24. Você se sentiu deprimido/a? 1 2 3 4
25. Você tem tido dificuldade de se lembrar das coisas? 1 2 3 4
26. A sua condição física ou o tratamento médico tem interferido em sua vida familiar?
1 2 3 4
27. A sua condição física ou o tratamento médico tem interferido em suas atividades sociais?
1 2 3 4
28. A sua condição física ou o tratamento médico tem lhe trazido dificuldades financeiras
1 2 3 4
Para as seguintes perguntas, por favor, faça um círculo em volta do número entre 1 e 7 que melhor se aplica a você.
29. Como você classificaria a sua saúde em geral, durante a última semana?
péssima ótima
1 2 3 4 5 6 7
30. Como você classificaria a sua qualidade de vida geral, durante a última semana?
péssima ótima
1 2 3 4 5 6 7
71
ANEXO D
EORTC QLQ – BR23 Por vezes, os doentes nos descrevem que têm os seguintes sintomas ou problemas. Por favor nos indique, relativamente à semana passada até que ponto sentiu estes sintomas ou problemas
Durante a última semana não pouco moderado muito
1. Sentiu boca seca? 1 2 3 4
2. O que comeu e bebeu teve um sabor diferente do normal?
1 2 3 4
3. Sentiu os olhos doloridos, irritados ou lacrimejantes? 1 2 3 4
4. Teve queda de cabelo? 1 2 3 4
5. Responda a esta pergunta apenas se teve queda de cabelo: A queda de cabelo perturbou você?
1 2 3 4
6. Sentiu-se doente ou indisposto(a)? 1 2 3 4
7. Sentiu arrepios de calor? 1 2 3 4
8. Sentiu dor de cabeça? 1 2 3 4
9. Você se sentiu menos bonito(a) devido à sua doença ou tratamento?
1 2 3 4
10. Você se sentiu menos homem/mulher como resultado de sua doença ou tratamento?
1 2 3 4
11. Achou difícil observar-se nu(a)? 1 2 3 4
12. Sentiu-se insatisfeito(a) com seu corpo? 1 2 3 4
13. Sentiu-se preocupado(a) com sua saúde futura? 1 2 3 4
Durante as últimas quatro semanas não pouco moderado muito
14. Até que ponto sentiu desejo sexual? 1 2 3 4
15. Com que frequência foi sexualmente ativo(a) (teve relações sexuais) / ( com ou sem relação sexual)
1 2 3 4
16. Responda a esta pergunta apenas se tiver sido sexualmente ativa: Até que ponto o sexo foi satisfatório para você?
1 2 3 4
72
Durante a última semana não pouco moderado muito
17. Sentiu dores no braço ou ombro? 1 2 3 4
18. Sentiu seu braço ou sua mão inchados? 1 2 3 4
19. Sentiu dificuldade em levantar ou abrir o braço? 1 2 3 4
20. Sentiu dores na área do seu seio doente? 1 2 3 4
21. Sentiu a área de seu seio doente inchada? 1 2 3 4
22. Sentiu a área de seu seio doente demasiado sensível? 1 2 3 4
23. Sentiu problemas de pele no ou na área do seio doente (i.e.,
comichão, pele seca ou escamosa)? 1 2 3 4
73
ANEXO E
CÁLCULO DOS ESCORES DO EORTC QLC-C30 E BR-23 Instrumento genérico EORTC QLQ-C30
Português
Saúde global/Qol
Sigla Nº de Itens Range Versão 3.0 nº de itens
Escalas de Função
Estado de Saúde Global QL2 2 6 29, 30
Escalas de Funções
Função Física PF2 5 3 1 a 5 F
Desempenho funcional RF2 2 3 6, 7 F
Função Cognitiva CF 2 3 20, 25 F
Função Emocional EF 4 3 21 a 24 F
Função Social SF 2 3 26, 27 F
Escalas de Sintomas
Fadiga FA 3 3 10, 12, 18
Náusea e Vômito NV 2 3 14, 15
Dor PA 2 3 9, 19
Dispneia DY 1 3 8
Insônia SL 1 3 11
Falta de apetite AP 1 3 13
Constipação CO 1 3 16
Diarréia DI 1 3 17
Dificuldade financeira FI 1 3 28
74
Instrumento específico BR-23
Escalas de Função Sigla Nº de Itens Range QLQBR 23 Escalas de Função
Imagem Corporal BRBI 4 3 9 a 12 F
Função Sexual BRSEF 2 3 14, 15
Prazer Sexual BRSEE 1 3 16
Perspectiva Futura BRFU 1 3 13 F
Escalas de Sintomas
Efeitos Sistêmicos da Terapia BRST 7 3 1, 4, 6, 7, 8
Sintomas na mama BRBS 4 3 20 a 23
Sintomas no braço BRAS 3 3 17 a 19
Problemas com a queda do cabelo
BRHL 1 3 5
FÓRMULAS PARA CÁLCULO DOS ESCORES DOS QUESTIONÁRIOS QLQ-C30 E QLQ-BR-23 Para todas as escalas, o Raw Score (RS), é a média dos componentes dos itens: Raw Score = RS = (I1+I2+...+In)/n (o “I” é a resposta de cada pergunta) Para Escalas de função: Escore = {1 – [(RS – 1)/range]}x 100 Para Escalas de sintomas e Saúde Global/QoL: Escore = {(RS – 1)/range} x 100 OBS: Os escores para os domínios função sexual e prazer sexual do questionário BR-23 deverão ser calculados
usando a fórmula para escalas de sintomas.
