Universidade Federal de Minas Gerais - Dissertação Crizian Saar Gomes · 2019. 8. 10. · PMMG...

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

ESCOLA DE ENFERMAGEM

Crizian Saar Gomes

DETERMINANTES AMBIENTAIS DA PRÁTICA DE ATIVIDADE FÍ SICA NO

LAZER: UMA ANÁLISE MULTINÍVEL

Belo Horizonte

2015

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

ESCOLA DE ENFERMAGEM

Crizian Saar Gomes

DETERMINANTES AMBIENTAIS DA PRÁTICA DE ATIVIDADE FÍ SICA NO

LAZER: UMA ANÁLISE MULTINÍVEL

Dissertação apresentada ao Programa de Pós

Graduação em Enfermagem da Universidade

Federal de Minas Gerais, como requisito

parcial à obtenção do título de Mestre em

Enfermagem.

Área de concentração: Saúde e Enfermagem

Linha de Pesquisa: Promoção da Saúde,

Prevenção e Controle de Agravo

Orientador: Prof. Dr. Jorge Gustavo Velásquez

Meléndez

Belo Horizonte

2015

Este trabalho é vinculado ao Núcleo Interdisciplinar de

Estudos e Pesquisas em Epidemiologia (NIEPE) da

Escola de Enfermagem da Universidade Federal de

Minas Gerais.

Universidade Federal de Minas Gerais

Escola de Enfermagem

Programa de Pós-Graduação

Dissertação intitulada “Determinantes ambientais da prática de atividade física no lazer: uma análise multinível”, de autoria da mestranda Crizian Saar Gomes, a ser aprovada pela banca examinadora constituída pelos seguintes professores:

______________________________________________________ Prof. Dr. Jorge Gustavo Velásquez Meléndez - Escola de Enfermagem da UFMG

Orientador

_____________________________________________________ Profª. Drª. Amélia Augusta de Lima Friche - Depto de Fonoaudiologia - Faculdade de

Medicina UFMG

______________________________________________________ Profª. Dr. Rafael Moreira Claro – Departamento de Nutrição - Escola de Enfermagem da

UFMG

_________________________________________________________ Prof. Dr. Francisco Carlos Félix Lana

Coordenador do Programa de Pós-Graduação da Escola de Enfermagem da UFMG

Belo Horizonte, 13 de fevereiro de 2015

Av. Professor Alfredo Balena, 190 - Belo Horizonte, MG - 30130-100 - Brasil - tel.: (031) 3409-9836

Dedico este trabalho aos meus pais, Célia e José Rubens,

fonte de sabedoria e a base de tudo em minha vida.

Vocês são meus maiores mestres.

DDDDDDDDeeddiiccaattóórriiaa

À Deus, pelo dom da vida, pela oportunidade de buscar o conhecimento e por permitir mais

essa conquista em minha vida.

A meus pais, por sempre acreditarem nos meus sonhos, pelo incentivo, amor, torcida e apoio em

todos os momentos da minha vida.

Ao meu irmão, Rodrigo, pelo incentivo, carinho e apoio constante.

Ao meu namorado, Rodrigo, por compartilhar meus sentimentos, meus sonhos e desejos, pelo amor, carinho,

companheirismo e paciência inesgotável ao longo desta caminhada.

Ao meu orientador, Prof. Jorge Gustavo Velásquez Meléndez, pela orientação, confiança e apoio em todos os momentos da realização desse trabalho.

Agradeço a oportunidade dada e ensinamentos transmitidos.

As amigas do grupo de pesquisa, Alexandra, Fernanda, Flávia, Geórgia, Hanrieti, Larissa, Maira, Mariana , Mayara,

Milene, Sabrina, Tatiane e Thamara, pelo trabalho diário, ensinamentos, carinho e bons momentos vividos.

À Amanda Cristina de Souza Andrade, pelos ensinamentos estatísticos, paciência e grande ajuda.

Aos Prof. Amélia Augusta, Ilka Afonso e Marcelo Costa, pelas importantes contribuições para o desenvolvimento deste trabalho.

Aos amigos do mestrado, pelo companheirismo, aprendizado e bons momentos vividos.

Aos professores do Mestrado, pelos ensinamentos.

Muito Obrigada!

AAAAAAAAggrraaddeecciimmeennttooss

RESUMO

As doenças crônicas não transmissíveis constituem um sério problema de saúde pública e uma

ameaça para a saúde e o desenvolvimento humano. Neste contexto, a prática de atividade física

destaca-se como uma estratégia de promoção da saúde e uma forma de evitar essas doenças.

Além dos fatores individuais, as características do ambiente no qual as pessoas vivem podem

oferecer oportunidades ou barreiras para adoção de hábitos saudáveis e estão relacionadas à

prática de atividade física. O objetivo do presente estudo é estimar associações entre as

características do ambiente construído e social e a prática de atividade física no lazer em

população adulta. Trata-se de um estudo transversal, desenvolvido utilizando a base de dados

do Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e de Proteção para Doenças Crônicas por

Inquérito Telefônico (VIGITEL 2008/2010) de Belo Horizonte, Minas Gerais. Foram

considerados ativos no lazer os indivíduos que praticaram pelo menos 150 minutos semanais

de atividade física de intensidade leve ou moderada ou pelo menos 75 minutos semanais de

atividade física de intensidade vigorosa. Para caracterizar o ambiente construído e social,

foram utilizados dados georreferenciados dos locais públicos e privados para a prática de

atividade física, estabelecimentos de venda de alimentos saudáveis, densidade populacional,

densidade residencial, taxa de homicídio e renda total da área de abrangência. A área de

abrangência das unidades básicas de saúde foi utilizada como unidade de contexto. Para a

análise dos dados, foi realizada regressão logística multinível. Foram avaliados 5779 adultos,

sendo 58,77% do sexo feminino. Observou-se variabilidade da prática de atividade física no

lazer entre as áreas de abrangência (Mediana Odds Ratio=1,30). Após ajustar pelas

características individuais, maior densidade de locais privados para a prática de atividade física

(OR=1,31; IC95%: 1,15 - 1,48) e a menor taxa de homicídio (OR=0,82; IC95%: 0,70-0,96) na

área de abrangência aumentaram significativamente a chance de praticar atividade física no

lazer. As evidências encontradas neste estudo mostram que características ambientais podem

influenciar na prática de atividade física no lazer e devem ser consideradas em futuras

intervenções e estratégias de promoção da saúde.

Palavras-chave: Atividade Física. Atividades de Lazer. Meio Ambiente e Saúde Pública.

Análise Multinível.

ABSTRACT

The chronic diseases are a serious public health problem and a threat to health and human

development. In this context, the physical activity practice is highlighted as a strategy to health

promotion and to avoid these diseases. In addition to individual factors, environmental

characteristics in which people live, may offer opportunities or barriers in adopting healthy

habits and this is related to the physical activity (PA) practice among individuals. The aim of

this study is to estimate associations between variables of the built and social environment and

physical activity in leisure time in adults. This is a cross-sectional study, developed using the

database of Surveillance System for Risk and Protective Factors for Chronic Diseases by

Telephone Survey (VIGITEL 2008/2010) of Belo Horizonte, Minas Gerais. Individuals with

the habit of practicing PA for at least 150 minutes of moderate-intensity PA or at least 75

minutes of vigorous-intensity PA throughout the week in leisure time were classified as active

in leisure time. To characterize the built and social environment we used georeferenced data of

public and private places for physical activity, establishments selling health food, population

density, residential density, homicide rate and total income of the coverage area. The covered

area of the basic health units was used as context unit. For data analysis, we used multilevel

logistic regression. The study included 5779 adults, 58.77% female. There was variability of

physical activity in leisure time between area covered by the basic health units (Median Odds

ratio = 1.30). After adjusting for individual characteristics, the increase of number of private

places for physical activity (OR = 1.31; 95% CI: 1.15 to 1.48) and the smaller homicide rate

(OR = 0.82; IC95 %: 0.70 to 0.96) in the neighborhood increased physical activity in leisure

time. The evidence of this study shows that neighborhood environment may influence the

physical activity practice in leisure time and should be considered in future interventions and

health promotion strategies.

Key-words: Physical activity. Leisure Activities. Environment and Public Health. Multilevel

Analysis.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Modelo teórico dos fatores individuais e ambientais associados a prática de atividade física no lazer.......................................................................................................

28

Quadro 1 - Descrição das variáveis individuais................................................................... 36

Quadro 2 - Descrição das variáveis relacionadas ao ambiente............................................ 37

Figura 2 - Prevalência de atividade física no lazer segundo as áreas de abrangência das unidades básicas de saúde....................................................................................................

45

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Características dos participantes do estudo. Belo Horizonte, MG. 2008-2010....................................................................................................................................... 41

Tabela 2 - Características ambientais das áreas de abrangência das unidades básicas de saúde, Belo Horizonte – MG. 2008-2010.............................................................................. 42

Tabela 3 - Análise não ajustada dos potenciais fatores associados a prática de atividade física no lazer. Belo Horizonte, MG. 2008 - 2010................................................................ 43

Tabela 4 - Modelos de regressão logística multinível (OR e IC95%) para atividade física no lazer. Belo Horizonte, MG. 2008-2010............................................................................ 47

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AAUBS Áreas de Abrangência das Unidades Básicas de Saúde

AF Atividade Física

AIC Critério de Informação de Akaike

CEP Código de Endereçamento Postal

CINDS Centro Integrado de Informações de Defesa Social

CNAE Classificação Nacional de Atividades Econômicas

CONCLA Comissão Nacional de Classificação

DCNT Doenças Crônicas Não Transmissíveis

EP Erro Padrão

GBD Global Burden Desease

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IC95% Intervalo de 95% de confiança

IOR 80% Intervalo do Odss Ratio de 80%

MOR Mediana do Odds Ratio

OMS Organização Mundial de Saúde

OR Odds ratio

PMMG Polícia Militar de Minas Gerais

PRODABEL Empresa de Informática e Informação do Município de Belo Horizonte S/A

SIG Sistema de informação geográfica

SMASAN Secretaria Municipal Adjunta de Segurança Alimentar e Nutricional

SMS Secretaria Municipal de Saúde

STATA Statistical Software Profesional

VIGITEL Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas Não Transmissíveis por inquérito Telefônico

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 14

2 OBJETIVOS ............................................................................................................ 17

2.1 Objetivo geral............................................................................................................ 17

2.2 Objetivos específicos................................................................................................. 17

3 REVISÃO DE LITERATURA .............................................................................. 19

3.1 Atividade Física e Doenças crônicas não transmissíveis.......................................... 19

3.2 Epidemiologia da atividade física........................................................................... 20

3.3 Determinantes da prática de atividade física............................................................ 22

3.4 Métodos de avaliação do ambiente........................................................................... 23

3.5 Atividade física e ambiente....................................................................................... 24

3.6 Modelo teórico para prática de atividade física no lazer........................................... 27

4 METODOLOGIA ................................................................................................... 30

4.1 Amostragem e população de estudo.......................................................................... 30

4.2 Coleta de dados......................................................................................................... 33

4.3 Caracterização das variáveis ambientais................................................................... 33

4.4 Variáveis do estudo................................................................................................... 35

4.4.1 Variável dependente.................................................................................................. 35

4.4.2 Variáveis independentes............................................................................................ 35

4.5 Análise dos dados...................................................................................................... 38

4.6 Questões éticas.......................................................................................................... 39

5 RESULTADOS........................................................................................................ 41

6 DISCUSSÃO............................................................................................................ 49

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................. 55

REFERÊNCIAS...................................................................................................... 57

ANEXOS.................................................................................................................. 68

IIIIIIIIntrodução

Determinantes ambientais da prática de atividade física no lazer: uma análise multinível 14

1 INTRODUÇÃO

A prática de atividade física (AF) regular é fundamental para a prevenção de doenças,

principalmente as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), promoção da saúde,

qualidade de vida e redução da mortalidade (INSTITUTE FOR HEALTH METRICS AND

EVALUATION/IHME, 2013; WORLD HEALTH ORGANIZATION/WHO, 2009).

Estudos epidemiológicos indicam que a AF está associada a riscos reduzidos de

obesidade, hipertensão arterial, doença coronariana, acidente vascular cerebral, diabetes tipo

2, síndrome metabólica, câncer de mama e de cólon, melhora da saúde óssea, funcional e

cognitiva, além de promover o bem-estar e reduzir a ansiedade e depressão (GARBER et al.,

2011; LEE et a.l, 2012; LIM et al., 2012; MEDINA et al., 2010; WARBURTON et al., 2010;

WHO, 2004).

De acordo com dados do estudo Carga Global de Doenças 2010 (GBD 2010), a

inatividade física e atividade física insuficiente foram responsáveis por aproximadamente 3,2

milhões de mortes (2,7 a 3,7 milhões) e 2,8% (2,4 a 3,2%) dos anos de vida potencialmente

perdidos por morte prematura ajustado por incapacidade no mundo (LIM et al., 2012).

Os efeitos benéficos da AF estão bem documentados na literatura científica, no

entanto, observa-se que ainda é baixa a prevalência de indivíduos ativos, principalmente no

lazer, tanto em países desenvolvidos quanto em desenvolvimento (HALLAL et al., 2012). No

Brasil, em 2013, apenas 33,8% da população, acima de 18 anos, realizava AF no lazer

(BRASIL, 2014).

Durante décadas, as pesquisas sobre os determinantes da prática de AF foram focadas

em avaliar as características individuais, como sexo, idade, escolaridade, renda e etc. Estes

fatores explicam grande parte da prática de AF, contudo, são insuficientes para aumentar os

níveis populacionais de AF. Assim, atenção crescente vem sendo concedida aos modelos

ecológicos da AF, que partem do pressuposto que o ambiente no qual as pessoas vivem é

importante para formação de hábitos saudáveis, pois podem oferecer oportunidades ou

barreiras para a prática de AF e, ainda, que essa influência pode ser diferente para cada

domínio de AF, como lazer ou tempo livre, deslocamento, trabalho e atividades domésticas

(SALLIS et al., 2006).

Em geral, os estudos mostram que maior densidade populacional, facilidade de acesso

a pé ou de bicicleta a destinos comerciais, disponibilidade de áreas verdes e locais para

realizar AF, conectividade das ruas, percepções favoráveis da vizinhança (estética agradável,

segurança no trânsito e contra o crime) e maior uso misto do solo estão associados a níveis


aumentados de AF no lazer (GEBEL et al., 2007; HINO et al., 2011; HUMPEL; OWEN,

2002; MCCORMACK et al., 2011; REIS et al., 2013; WENDEL-VOS et al., 2007).

As evidências mais consistentes sobre o papel do ambiente na prática de AF no lazer

são provenientes de estudos realizados em países desenvolvidos, principalmente Estados

Unidos e Austrália. Assim, as conclusões desses estudos podem não ser aplicadas aos países

de baixa e média renda, como Brasil, uma vez que se observam diferenças no processo

histórico de formação dos centros urbanos e recentes mudanças modernas no âmbito de

ambientes sociais e físicos, assim como àquelas referidas ao planejamento urbano (REIS et

al., 2013; WONG et al., 2011).

Os estudos sobre esse tema conduzidos no Brasil têm focado na percepção do

indivíduo sobre o ambiente, sendo escassas as evidências entre AF e o ambiente baseado em

dados georreferenciados. A maioria dos estudos não apresenta representatividade urbana e

foram realizadas em uma região restrita da cidade. Adicionalmente, muitos estudos falham em

considerar na análise a estrutura hierárquica dos dados e em ajustar por potenciais variáveis

de confusão, o que pode levar à superestimação do efeito.

Diante desse contexto, é fundamental identificar as variáveis ambientais associadas

com a prática de AF no lazer no contexto urbano brasileiro.

OOOOOOOObjetivos


2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

Estimar as associações entre as características do ambiente construído e social e a

prática de AF no lazer em adultos.

2.2 Objetivos específicos

● Descrever o padrão de AF no lazer na população adulta de Belo Horizonte;

● Caracterizar e descrever aspectos do ambiente construído e social no município de

Belo Horizonte;

● Identificar as variáveis do ambiente construído e social associadas a prática de AF no

lazer em adultos;

● Identificar as variáveis individuais associadas a prática de AF no lazer em adultos.

RRRRRRRRevisão de LLLLLLLLiteratura


3 REVISÃO DE LITERATURA

3.1 Atividade física e doenças crônicas não transmissíveis

A AF é um importante comportamento, modificável, para a prevenção de doenças,

principalmente DCNT, promoção da saúde e redução da mortalidade (IHME, 2013; WHO,

2009).

Em 2010, cerca de 3,2 milhões de mortes (2,7 a 3,7 milhões) e 2,8% (2,4% a 3,2%)

dos anos de vida potencialmente perdidos por morte prematura ajustado por incapacidade no

mundo foram atribuídos a inatividade física e atividade física insuficiente (LIM et al., 2012).

Os benefícios da prática de AF à saúde estão bem estabelecidos na literatura científica.

Atua na prevenção de hipertensão arterial, doença coronariana, acidente vascular cerebral,

diabetes, síndrome metabólica, câncer de mama e de cólon, melhora da saúde óssea, funcional

e cognitiva, além de promover o bem-estar e reduzir a ansiedade e depressão. Ademais, a AF

é fator determinante do gasto de energia e, assim, fundamental para o balanço energético e

controle de peso (GARBER et al., 2011; LEE et al., 2012; LIM et al., 2012; MEDINA et al.,

2010; WARBURTON et al., 2010; WHO, 2004).

Estimativas mundiais indicam que a inatividade física é responsável por

aproximadamente 9,4% (5,1 a 12,5%) da mortalidade prematura, sendo que das 57 milhões de

mortes por todas as causas em 2008, mais de 5,3 milhões poderiam ser evitadas, se todas as

pessoas inativas se tornassem ativas (LEE et al., 2012). Além disso, o sedentarismo é

responsável por aproximadamente 5,8% (3,2 a 7,8%) da carga de doença das doenças

cardíacas coronarianas; 7,2% (3,9 a 9,6%) de diabetes mellitus tipo 2; 10,1% (5,6 a 14 ,1%)

de câncer de mama e 10,4% (5,7 a 13,8%) de câncer de cólon (LEE et al., 2012).

Ao analisar dados do Brasil, estima-se que 13,2% (4,8 a 21,7%) da mortalidade por

todas as causas, 8,2% (1,5 a 16,4%) das doenças coronarianas, 10,1% (2,4 a 18,9%) do

diabetes melitus tipo 2, 13,4% (2,3 a 24,7%) dos cânceres de mama e 14,6% (2,9 a 26,1%)

cânceres de colo seriam reduzidos se as pessoas praticassem AF (LEE et al., 2012).

Além dos benefícios diretos a saúde, a AF resulta em benefícios econômicos,

reduzindo custos de atenção à saúde, e ainda, quando integrada a programas de transporte e

planejamento urbano, amplia a interação social, reduz a violência, o congestionamento do

trânsito e a poluição (WHO, 2003).

É importante ressaltar que a promoção da AF interage de forma positiva com outras

estratégias de promoção da saúde, como políticas para melhorar os hábitos alimentares,


desencorajar o tabagismo e consumo de álcool e drogas, reduzir a violência, melhorar a

capacidade funcional e promover a integração social (WHO, 2003).

Para que tenham benefícios à saúde e prevenção das DCNT a Organização Mundial de

Saúde (OMS) recomenda a prática, de forma contínua ou descontínua, em blocos superiores a

10 minutos, de pelo menos 150 minutos/semana de atividades de intensidade moderada ou 75

minutos/semana de atividades intensas ou, ainda, combinação equivalente de ambas. Estas

podem ser feitas em diferentes oportunidades, como nos períodos de lazer, no transporte, no

trabalho ou em casa (WHO, 2011).

É importante ressaltar que AF no lazer tem sido o domínio mais investigado, sendo o

mais importante para redução da mortalidade (KUJALA et al., 1998; LAHTI et al., 2014) e

prevenção de DCNT, como diabetes (KAIZU et al., 2014), obesidade (ROTTENSTEINER et

al., 2014), hipertensão arterial (PEREZ et al., 2013), doenças coronarianas (SAEVEREID et

al., 2014), depressão (BRUNES et al., 2014; WANG et al., 2011) e câncer (SUZUKI et al.,

2011; WOLIN et al., 2007). A AF no lazer também pode contribuir para o aumento da

interação e apoio social, bem como aumentar o senso de coesão da comunidade (BEDIMO-

RUNG et al., 2005).

3.2 Epidemiologia da atividade física

Apesar dos efeitos benéficos da AF à saúde serem consistentes na literatura científica,

principalmente em relação à prevenção de DCNT (IHME, 2013; LEE et al., 2012), observa-se

baixos níveis populacionais de AF, tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento

(HALLAL et al., 2007; HALLAL et al., 2012; ZANCHETTA et al., 2010).

Estimativas mundiais apontam que 31,1% dos adultos no mundo são inativos, com

proporções que variam de 17% no sudeste da Ásia a 43% nas Américas e Mediterrâneo. Além

disso, a inatividade aumenta com a idade, é maior em mulheres do que em homens, e é maior

em países de alta renda (HALLAL et al., 2012).

Seguindo a tendência mundial, verifica-se baixa prevalência de AF no Brasil. Dados

da OMS, em 2008, mostram que metade (49,4%) da população brasileira acima de 15 anos

era sedentária ou praticava AF insuficiente (WHO, 2008). Ao considerar a AF em dois ou

mais domínios, a prevalência de sedentarismo no Brasil oscilou de 26,7a 78,2% (HALLAL et

al., 2007).

Dados recentes do sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças

Crônicas Não Transmissíveis por meio de inquérito Telefônico (VIGITEL 2013) mostraram


que, em 2013, apenas 33,8% da população brasileira, acima de 18 anos, realizavam AF no

lazer, variando de 28,0% em São Luiz a 43,9% em Florianópolis (BRASIL, 2014). A

caminhada é a AF no lazer mais realizada (18,8%) no Brasil, seguida por treinamento de

força/ginástica (11,2%) e futebol (7,2%) (DE SA et al., 2014).

Ao analisar a variação temporal da AF no lazer nas capitais brasileiras observa-se

estabilidade ao longo dos anos. Verifica-se que as prevalências foram de 30,3%, 30,5%,

31,6%, 33,5% e 33,85 para cada ano do período de 2009 a 2013 (BRASIL, 2014).

Para Belo Horizonte, os estudos também registram que a prevalência de adultos que

praticam nível recomendado de AF no lazer é baixa (ANDRADE, 2013; BRASIL, 2014). Em

2013, 35,9% dos adultos realizavam AF no lazer, sendo a prevalência maior nos homens

(42,8%) que nas mulheres (30,2%) (BRASIL, 2014) e em pessoas com alto nível

socioeconômico (40,6%) (ANDRADE, 2013).

Diante dos inúmeros benefícios da AF na saúde e das baixas prevalências desse

comportamento observadas em todo mundo, políticas públicas de incentivo à prática de AF

ocupam posição de destaque na agenda mundial de Saúde Pública (WHO, 2004). A Estratégia

Global sobre Alimentação Saudável, Atividade Física e Saúde, elaborada pela OMS, incentiva

prática de AF dentre as recomendações para prevenção de doenças crônicas (BRASIL,

2011;WHO, 2004).

No Brasil, o Ministério da Saúde lançou, em 2011, o programa Academia da Saúde,

cujo objetivo é promover lugares para a prática de exercícios e atividades de promoção da

saúde sem nenhum custo, ampliando a autonomia dos indivíduos sobre as escolhas de modos

de vida mais saudáveis. As academias são espaços públicos com infraestrutura, equipamentos

e profissionais qualificados para a orientação da atividade física (DE SA et al., 2014;

MALTA et al., 2012).

No entanto, observam-se, ainda, baixas prevalências de AF no lazer em todo o mundo

(HALLAL et al., 2012), sugerindo que novos estudos são necessários para conhecer os

diversos fatores associados a essa prática e assim, desenvolver intervenções efetivas para a

sua promoção.


3.3 Determinantes da prática de atividade física

A prática de AF é um comportamento complexo influenciado por vários fatores, como

fatores demográficos, socioeconômicos, ambientais, socioculturais, comportamentais,

biológicos e psicocognitivos (experiências anteriores, conhecimento, motivação e

autoeficácia) (BAUMAN et al., 2012; DUMITH, 2008; SALLIS et al., 2006; SALLIS et al.,

2012).

Durante décadas, as pesquisas sobre AF foram baseadas em modelos e teorias que

descrevem as influências sóciodemográficas, comportamentais e psicológicas, ou seja,

características do nível individual que determinam a prática de AF (DUMITH, 2008; KING et

al., 2002). Dentre esses fatores observa-se que sexo, idade, renda, escolaridade, cor da pele,

estado civil, ocupação e classe social são consistentemente associados à AF, tanto em países

de alta renda, quanto de baixa e média renda (BAUMAN et al., 2012; DEL DUCA et al.,

2013; DUMITH, 2008). Estudos conduzidos no Brasil constataram menores prevalências de

prática de AF no lazer nos indivíduos do sexo feminino, de menor renda familiar, baixa

escolaridade, maior faixa etária, que apresentavam obesidade e que tinham o hábito de fumar

(AZEVEDO et al., 2008; BRASIL, 2014; FLORINDO et al., 2009; HALLAL et al., 2012;

PITANGA et al, 2005).

Adicionalmente, características psicológicas como autoeficácia, percepção de boa

saúde e dos benefícios do exercício e o prazer em realizá-los estão associadas aos altos níveis

de atividade física, tanto para homens quanto para mulheres (BAUMAN et al., 2012).

Esses fatores explicam uma grande parte da prática de AF, no entanto, não podem

explicar a baixa prevalência desse comportamento nos últimos anos (HALLAL et al., 2012).

As intervenções baseadas na abordagem individual possuem efeito pequeno e temporário,

além de atingirem relativamente poucas pessoas, o que impede a aplicação destes modelos em

intervenções comunitárias (BURTON et al., 2005; SALLIS et al., 2006).

Diante deste cenário, nos últimos anos, os modelos ecológicos têm-se tornado

importantes para promoção da AF. Esses modelos referem-se às interações das pessoas com

seu ambiente físico e sociocultural, sendo diferentes pela inclusão explícita de características

de diversos níveis hierárquicos e de complexidade (DUMITH, 2008; PRATT et al., 2004;

SALLIS et al., 2006)

Os modelos ecológicos aplicados à prática de AF partem do pressuposto de que o

ambiente no qual as pessoas vivem é importante para formação de hábitos saudáveis, pois

pode oferecer oportunidades ou barreiras para a prática de AF (SALLIS et al., 2006). Esse


inclui características de quatro níveis diferentes. O primeiro inclui fatores pessoais/individuais

(demográficos, biológicos, psicológicos); o segundo refere-se à percepção de segurança,

atratividade, conforto e instalações; o terceiro há variáveis contextuais, como estrutura do

bairro, do sistema de transporte, clima, topografia, qualidade do ar, capital social, espaços

públicos abertos, equipamentos e instalações de lazer; o quarto nível (nível macro) inclui

políticas públicas locais, estaduais e nacionais (SALLIS et al., 2006).

Nesse contexto, para que as políticas e os programas voltados para a promoção da AF

sejam realmente eficazes, devem-se incentivar mudanças no âmbito individual e modificações

na sociedade e no ambiente onde as pessoas vivem e trabalham.

3.4 Métodos de avaliação do ambiente

O ambiente da vizinhança tem sido conceituado de diversas maneiras e em geral, é

dividido em ambiente físico (incluindo o natural e construído) e social (BELON;

NYKIFORUK, 2013; MCNEILL et al., 2006).

O ambiente natural refere-se às condições climáticas, vegetação, topografia, qualidade

do ar, temperatura, dentre outros (BELON; NYKIFORUK, 2013).

O ambiente construído é definido como todos os aspectos físicos do ambiente que foi

construído ou modificado pelo homem, e que, de alguma forma, propicia hábitos de vida

saudáveis ou não saudáveis. Esse inclui uso misto do solo, declives do solo, ruas e suas

conexões, presença de calçadas, sinalização das ruas, transporte público, padrões estéticos,

disponibilidade e acesso à instalações (por exemplo, comércios de alimentos, academias,

praças, áreas de lazer) (BAUMAN et al., 2012; BROWNSON et al., 2009; WHO, 2006).

Além destes, o ambiente social também pode afetar o nível de AF dos indivíduos. Esse

refere-se à composição socioeconômica e às condições de vida individual e coletiva das

vizinhanças, como renda, nível educacional, criminalidade, rede de apoio social, nível de

confiança, que se associam com uma maior ou menor desordem e privação social da

vizinhança (MACINTYRE et al., 2002; MCNEILL et al., 2006).

O ambiente físico pode ser avaliado utilizando medidas baseadas na percepção

individual (HINO et al., 2010; MUJAHID et al., 2007; WILCOX et al., 2003), observação

social sistemática (HINO et al., 2010; PARRA et al., 2010; PROIETTI et al., 2008) e em

dados georreferenciados (MOORE et al., 1999; MUJAHID et al., 2007; PORTER et al.,

2004).


A percepção individual consiste na avaliação de como as pessoas vêem ou percebem

as características do ambiente em que estão inseridas. É a medida mais comumente utilizada

nos estudos devido a facilidade na obtenção da informação (método simples) e por ser de

baixo custo (HINO et al., 2010; SAELENS; HANDY, 2008). No entanto, a subjetividade que

ocorre pelo fato de as pessoas reportarem melhor eventos episódicos do que aqueles mais

comuns (WARNECKE et al., 1997), é uma das principais limitações.

A observação social sistemática é definida como a observação direta das

características físicas e interações sociais de uma vizinhança (RAUDENBUSH; SAMPSON,

1999). Este método permite obter dados precisos de atributos quantitativos e qualitativos do

ambiente, porém requer visita de todos os locais avaliados, tornando-o um método não muito

empregado quando se quer avaliar áreas extensas, como cidades.

As medidas baseadas em dados georreferenciados quantificam as características que

de fato existem no ambiente (HINO et al., 2010). Estas podem ser obtidas por meio de

técnicas espaciais, como o sistema de informação geográfica (SIG) e sensoriamento remoto.

A utilização das técnicas de análise espacial é uma tendência recente na avaliação do

ambiente, e para sua realização podem ser utilizados dados primários, aqueles coletados

exclusivamente para o estudo, ou dados secundários, obtidos a partir de fontes externas, como

dados governamentais, administrativos e comerciais (HINO et al., 2010; POULIOU;

ELLIOTT, 2010; SANTANA; SANTOS; NOGUEIRA, 2009).

O ambiente social pode ser avaliado por medidas baseadas na percepção do indivíduo

e informações georreferenciadas. É crescente a disponibilização de informações

socioeconômicas, demográficas e de saúde para áreas internas aos limites geográficos.

(BARCELLOS et al., 2008; PREDEBON et al., 2010).

3.5 Atividade física e ambiente

Os fatores individuais associados à prática de AF já estão bem estabelecidos e

estudados na literatura (BAUMAN et al., 2012; DEL DUCA et al., 2013).

Evidências indicam que a prática de AF é fortemente influenciada pelas características

da vizinhança. Dentre essas características podem ser citados a densidade residencial;

facilidade de acesso aos destinos; disponibilidade de áreas verdes e espaços abertos para

recreação; conectividade das ruas (ex: intersecções das vias, tamanho da quadra e da rua,

número de quadras por área); estética da vizinhança; a segurança, tanto geral quanto no

trânsito; o uso misto do solo; infraestrutura física (ex: presença de calçadas); e densidade


populacional (GEBEL et al., 2007; MCCORMACK et al., 2011; HUMPEL; OWEN 2002;

WENDEL-VOS et al., 2007).

Estudo realizado em 11 países, incluindo o Brasil, demonstrou que a presença de lojas

próximas a residência, de calçadas e de ciclovias, o fácil acesso às instalações de lazer e baixo

tráfego se associaram a maior prática de AF. Verificou-se ainda que, quanto maior o número

de características favoráveis do ambiente, maior a chance do individuo praticar AF (SALLIS

et al., 2009).

A influência dos atributos ambientais é especifica para cada domínio de AF, como

atividades no lazer, no deslocamento, no trabalho e no domicílio (ARANGO et al., 2013;

BROWNSON et al., 2009; SALLIS et al., 2006), ou seja, os fatores que influenciam a AF no

lazer podem não ser os mesmos que influenciam a AF no deslocamento. Assim, é essencial

avaliar os domínios de AF separadamente (SALLIS et al., 2006).

Ao analisar os fatores ambientais associados à prática de AF no lazer, observou-se que

esse comportamento é influenciado por vários aspectos do ambiente. Por exemplo, maior taxa

de criminalidade, residir em área urbana, maior taxa de pobreza e menor densidade comercial

são fatores que diminuem a prática de AF no lazer (OLIVER et al., 2011; SU et al., 2014;

YANG et al., 2012). Ao contrário, vizinhança esteticamente agradável, com maior

“walkability” (caracterizada por alta densidade residencial, uso misto do solo e conectividade

das ruas), fácil acesso aos destinos, maior uso misto do solo, maior densidade de parques e

locais públicos e privados para lazer, menor inclinação e maior renda aumentam a AF no lazer

(GOMEZ et al., 2010; OLIVER et al., 2011; SAELENS et al., 2012; SU et al., 2014;

SUNDQUIST et al., 2011; WITTEN et al., 2012).

Estes achados refletem que a proximidade a estruturas comerciais e de lazer podem

facilitar a realização de tarefas do cotidiano a pé, além de indicar que as calçadas podem ser

usadas para vários tipos de AF, incluindo caminhada, corrida e skate, tanto para fins de lazer e

transporte e a estética do local onde se vive pode ser um forte incentivo para pratica AF

(MCGIN et al., 2007; SALLIS et al., 2009; SAELENS et al., 2012). Adicionalmente, estudos

têm sugerido que bairros de maior renda possuem estruturas melhor equipadas para prática de

AF quando comparados com bairros de menor renda, o que pode explicar, em parte, os

maiores níveis de atividade física nessas áreas (HINO et al., 2011).

Em estudo multicêntrico recente realizado em 12 países, a percepção de densidade

residencial, uso misto do solo, conectividade das ruas, estética, segurança contra crime e

proximidade de parques foram linearmente associados com a caminhada no lazer, além disso,

associações curvilíneas foram encontradas para a densidade residencial, uso misto do solo e


estética. Nesse estudo, as associações foram consistentes entre os países, exceto para a

estética (SUGIYAMA et al., 2014).

Apesar da relativa quantidade de informações disponíveis sobre o tema, a maioria dos

estudos que avaliaram o domínio de AF no lazer foi realizada em países desenvolvidos,

principalmente Estados Unidos e Austrália, sendo que em países em desenvolvimento, como

o Brasil, ainda são necessários mais estudos sobre este tema.

Dentre os poucos estudos sobre o tema no Brasil, Rech et al. (2014) encontraram que,

após ajustar pelas características individuais, os indivíduos que perceberam maior segurança

contra a criminalidade e vizinhanças esteticamente agradáveis tinham maior chance de

praticar AF moderada e vigorosa no lazer. Além disso, a presença de espaços públicos de

lazer e vizinhanças esteticamente agradáveis associaram-se à caminhada no lazer. Florindo et

al. (2013b) identificaram, em estudo realizado em Curitiba, que a percepção de baixa poluição

ambiental, maior segurança e receber convites de amigos para praticar AF aumentam a AF no

lazer. Alguns estudos não encontraram associação entre fatores ambientais e prática de AF no

lazer (GOMES et al., 2011; FERMINO et al., 2012; PARRA et al., 2011; RECH et al., 2012).

É importante ressaltar que a maioria dos estudos realizados no Brasil utilizou

exclusivamente avaliações do ambiente de maneira subjetiva (percepção das pessoas),

aferidas com base no instrumento proposto por Cerin et al. (2006) (Neighborhood

Environment Walkability Scale). Para nosso conhecimento, somente cinco estudos avaliaram

o ambiente de forma objetiva (dados ambientais georreferenciados) (BOCLIN et al., 2014;

FLORINDO et al., 2013a; HINO et al., 2011; NAKAMURA et al., 2013; REIS et al., 2013).

No entanto, não se sabe se esses resultados se aplicam a outras cidades do país (REIS et al.,

2013), uma vez que os locais onde foram realizados (Curitiba - PR, Rio de Janeiro - RJ, Rio

Claro - SP, e Ermelindo Matarazzo- SP), apresentam características específicas.

Em um dos estudos realizados na cidade de Curitiba (HINO et al., 2011), observou-se

que viver em áreas mais favorecidas economicamente e com maior número de academias são

fatores que aumentam a caminhada e a AF moderada e intensa no lazer. Outro estudo

realizado na mesma cidade verificou-se que alto walkability e maior renda aumentaram a

caminhada no lazer, no entanto não encontraram associação entre o ambiente e AF moderada

e intensa no lazer (REIS et al., 2013). É importante destacar que Curitiba tem uma longa

história de planejamento urbano e diferentes estratégias para promoção da AF da população

(por exemplo, maior disponibilidade e acesso a áreas de lazer e transporte público) (PRICE;

REIS, 2010; REIS et al., 2010). Assim, em outras cidades onde o planejamento urbano não


tem desempenhado um papel importante na urbanização, walkability e AF os resultados

podem mostrar diferentes associações.

Em estudo realizado por Florindo et al. (2013a), em Ermelindo Matarazzo (SP),

encontrou maior média de minutos de prática de AF no lazer nas pessoas residentes em

setores censitários com ambiente classificado como adequado, de acordo com o escore de

ambiente construído desenvolvido por este autor. Nesse estudo não foi realizado ajuste por

potenciais variáveis de confusão, o que pode levar a estimativas enviesadas, além de ter sido

realizado em região muito específica (região de baixo nível socioeconômico). Outro estudo,

realizado em Rio Claro, SP, observou-se que residir em locais com índice de vulnerabilidade

1 e 2 e morar a uma distância maior de 1822 metros do banco, associaram positivamente a

prática de caminhada no lazer. Nesse estudo os autores restringiram-se a avaliar apenas a

caminhada no lazer (NAKAMURA et al., 2013).

Por outro lado, estudo com delineamento longitudinal realizado na cidade do Rio de

Janeiro, com trabalhadores técnico-administrativos de universidade no Rio de Janeiro,

encontraram que apenas o maior índice de desenvolvimento social associou-se a AF no lazer

(BOCLIN et al., 2014). Destaca-se que o estudo foi realizado com população restrita e a

cidade possui ampla orla marítima e muitos parques e praças, propiciando condições

favoráveis à prática de AF no lazer.

3.6 Modelo teórico para prática de atividade física no lazer

Com base no que foi relatado anteriormente, a hipótese deste estudo é que variáveis

do contexto urbano, juntamente com características individuais, estão relacionadas à prática

de AF no lazer.

A fim de verificar essa hipótese, foi elaborado um modelo teórico (Figura 1) para a

prática de AF no lazer. Esse modelo foi baseado nos referenciais teóricos propostos por Sallis

et al. (2006) e Dumith (2008) e adaptado à estrutura de variáveis disponíveis ao ambiente

urbano do município.

O modelo proposto sugere que o ambiente social da vizinhança, como criminalidade

(desordem social) e baixo nível socioeconômico, estão relacionados a níveis de AF mais

baixos. Em relação ao ambiente construído, vizinhanças que oferecem menores

oportunidades para a prática de AF e alimentação saudável, com menor densidade residencial

e populacional teriam indivíduos menos ativos. Cabe ressaltar que o ambiente construído e

social estão integrados em um mesmo contexto.


Tais características ambientais, juntamente com as características individuais,

estariam associadas à prática de AF no lazer.

Figura1 - Modelo teórico dos fatores individuais e ambientais associados à prática de

atividade física no lazer.

Fonte: Elaborado pelos pesquisadores.

MMMMMMMMétodos


4 MÉTODOS

Trata-se de um estudo epidemiológico transversal, descritivo e analítico realizado na

cidade de Belo Horizonte, Minas Gerais.

4.1 Amostragem e população de estudo

O presente estudo incluiu adultos que participaram do Sistema de Vigilância de

Fatores de Risco e de Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL),

nos anos de 2008 a 2010, na cidade de Belo Horizonte, Minas Gerais.

Belo Horizonte, capital do estado de Minas Gerais, está localizada na região Sudeste,

tem 331 Km2, população de 2.365.151 habitantes e densidade demográfica de 7.176.77

habitantes/ Km2 (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA/IBGE,

2010).

Os procedimentos de amostragem empregados pelo Sistema VIGITEL visam obter,

nas capitais dos 26 estados brasileiros e Distrito Federal, amostras probabilísticas da

população adulta residente em domicílios servidos por pelo menos uma linha telefônica fixa

no ano (BRASIL, 2011).

O processo de amostragem é realizado em duas etapas. A primeira etapa consiste no

sorteio sistemático e estratificado de acordo com a região ou o prefixo das linhas telefônicas

de, no mínimo, 5000 linhas telefônicas por cidade. A seguir, as linhas sorteadas em cada

cidade são (re) sorteadas e divididas em 25 réplicas de 200 linhas, cada réplica reproduzindo a

mesma proporção de linhas por região da cidade ou prefixo telefônico. A divisão da amostra

integral em réplicas é feita, principalmente, em função da dificuldade em estimar previamente

a proporção das linhas do cadastro que serão elegíveis para o sistema (linhas residenciais

ativas). Este sorteio é realizado a partir do cadastro eletrônico de linhas residenciais fixas das

empresas telefônicas que cobrem as cidades (BRASIL, 2011).

A segunda etapa, executada em paralelo à realização das entrevistas, envolve

inicialmente, a identificação, dentre as linhas sorteadas, daquelas que são elegíveis para o

sistema, ou seja, linhas residenciais ativas. Não são elegíveis para o sistema as linhas que não

respondem a seis tentativas de chamadas feitas em dias e horários variados, incluindo sábados

e domingos e períodos noturnos e que, provavelmente, correspondem a domicílios fechados,

além das linhas que correspondem a empresas, que não mais existem ou se encontram fora de

serviço. Para cada linha elegível, uma vez obtido o consentimento dos seus usuários em


participar do sistema, procede-se à enumeração dos indivíduos com 18 ou mais anos de idade

que residem no domicílio e, a seguir, faz-se o sorteio de um desses indivíduos para ser

entrevistado (BRASIL, 2011).

O sistema estabelece um tamanho amostral mínimo de 2.000 indivíduos com 18 anos

ou mais de idade em cada cidade (BRASIL, 2011).

Como a amostra de adultos entrevistada pelo sistema VIGITEL, em cada cidade, é

extraída a partir do cadastro das linhas telefônicas residenciais existentes em cada localidade

e, nesta medida, rigorosamente, só permite inferências populacionais para a população adulta

que reside em domicílios cobertos pela rede de telefonia fixa, pesos pós-estratificação são

atribuídos aos indivíduos entrevistados pelo sistema para corrigir, ao menos parcialmente,

vieses determinados pela não cobertura universal da rede telefônica (BRASIL, 2011).

Quando dados individuais de um inquérito populacional são utilizados sem tais pesos,

todos os indivíduos estudados contribuem da mesma forma para as estimativas geradas pelo

inquérito. Esse procedimento se aplica quando cada indivíduo estudado tenha tido a mesma

probabilidade de ser selecionado para o estudo e quando as taxas de não cobertura do cadastro

populacional empregado e as taxas de não participação no inquérito sejam iguais em todos os

estratos da população. Quando essas situações não são observadas, como no caso do sistema

VIGITEL, a atribuição de pesos para os indivíduos estudados é recomendada (BRASIL,

2011).

O peso final atribuído a cada indivíduo entrevistado pelo VIGITEL em cada uma das

cidades é o resultado da multiplicação de três fatores. O primeiro desses fatores é o inverso do

número de linhas telefônicas no domicílio do entrevistado, o qual corrige a maior

probabilidade que indivíduos de domicílios com mais de uma linha telefônica têm de serem

selecionados para a amostra. O segundo fator é o número de adultos no domicílio do

entrevistado, o qual corrige a menor probabilidade que indivíduos de domicílios habitados por

mais pessoas têm de serem selecionados para a amostra. O terceiro fator de ponderação,

denominado peso pós-estratificação, objetiva igualar a composição sociodemográfica da

amostra de adultos estudada pelo VIGITEL em cada cidade à composição sociodemográfica

da população adulta total da cidade (BRASIL, 2011).

Para a obtenção deste último fator, a amostra de indivíduos estudada pelo VIGITEL

em cada cidade, já incorporando os dois fatores de ponderação mencionados anteriormente, é

distribuída em 36 categorias sociodemográficas resultantes da estratificação da amostra

segundo sexo (masculino e feminino), faixas etárias (18-24, 25-34, 35-44, 45-54, 55-64 e 65

ou mais anos de idade) e níveis de escolaridade (0-8, 9-11 e 12 ou mais anos de escolaridade).


A seguir, procede-se a mesma distribuição para a amostra de adultos estudada em cada cidade

pelo Censo Demográfico de 2000 – amostra correspondente a 10% do total de domicílios. O

terceiro fator de ponderação é a razão observada, em cada uma das 36 categorias

sociodemográficas, entre a frequência relativa de indivíduos determinada pela amostra do

Censo e a frequência relativa determinada pela amostra VIGITEL (BRASIL, 2011).

A razão entre a frequência relativa de indivíduos da amostra VIGITEL e da amostra

censitária em cada categoria sociodemográfica permite a correção da sub ou super-

representação de estratos sociodemográficos no sistema VIGITEL decorrente da cobertura

diferencial desses estratos pela rede telefônica. Razões maiores que a unidade corrigem a

participação de indivíduos pertencentes a categorias sociodemográficas sub-representadas na

amostra VIGITEL (por exemplo, homens jovens com baixa escolaridade), enquanto razões

menores que a unidade corrigem a participação de indivíduos pertencentes a categorias super-

representadas (por exemplo, mulheres idosas com alta escolaridade (BRASIL, 2011).

Ressalta-se que essa correção apenas “aproxima” as estimativas geradas pelo sistema

das estimativas que seriam observadas caso a cobertura da rede telefônica fosse universal ou

não apresentasse diferenças entre estratos populacionais. A aproximação será tanto maior

quanto mais decisiva for a influência de sexo, idade e nível de escolaridade sobre a frequência

dos eventos de interesse do sistema e quanto maiores forem as semelhanças entre

comportamentos de indivíduos de mesmo sexo, idade e nível de escolaridade servidos e não

servidos por linhas telefônicas. De outro lado, a aplicação deste terceiro fator de ponderação,

também permite a correção da sub-representação ou da super-representação de categorias

sociodemográficas decorrente de diferenças nas taxas de sucesso do sistema (entrevistas

realizadas/ linhas telefônicas sorteadas) observadas entre os vários estratos sociodemográficos

(BRASIL,2011).

O sistema VIGITEL avaliou, em 2008, 2009 e 2010, 6034 indivíduos. No entanto,

foram excluídos da amostra as mulheres grávidas (n= 43), mulheres que não sabiam se

estavam grávidas no momento da entrevista (n=4) e os indivíduos que não apresentaram

dados georreferenciados (175 apresentaram o Código de Endereçamento Postal (CEP) em

branco, 1 apresentou CEP de outro município e 32, embora apresentassem CEP, não foram

encontrados após busca no site dos Correios e no banco de endereços da Prodabel). Assim, a

amostra final foi composta por 5779 adultos.


4.2 Coleta de dados

O Sistema VIGITEL avalia, por meio de entrevista telefônica, os fatores de risco e

proteção de doenças crônicas não transmissíveis em adultos residentes nas capitais dos 26

estados brasileiros e do Distrito Federal (BRASIL, 2011).

As entrevistas telefônicas do Sistema VIGITEL iniciam no começo de cada ano e são

gerenciadas pela Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, em todas as

capitais brasileiras e no Distrito Federal. A equipe responsável pelas entrevistas é composta

por 40 entrevistadores, quatro supervisores e um coordenador, previamente treinados e

supervisionados, durante a operação do sistema, por pesquisadores do NUPENS/USP e

técnicos da Secretaria de Vigilância em Saúde.

O questionário do Sistema VIGITEL (ANEXO A) é construído de modo a viabilizar a

opção do sistema pela realização de entrevistas telefônicas feitas com o emprego de

computadores, ou seja, as perguntas são lidas diretamente na tela de um monitor de vídeo e as

respostas são registradas direta e imediatamente em meio eletrônico. Esse questionário

permite, ainda, o sorteio automático do membro do domicílio que será entrevistado, o salto

automático de questões não aplicáveis frente a respostas anteriores, a crítica imediata de

respostas não válidas e a cronometragem da duração da entrevista, além de propiciar a

alimentação direta e contínua do banco de dados do sistema.

O questionário apresenta perguntas curtas e simples e abordam características

demográficas e socioeconômicas dos indivíduos, características do padrão de alimentação e

atividade física associadas à ocorrência de DCNT, peso e altura referidos, freqüência do

consumo de cigarros e bebidas alcoólicas, auto-avaliação do estado de saúde e referência a

diagnóstico médico anterior de hipertensão arterial e diabetes.

4.3 Caracterização das variáveis ambientais/contextuais

Para avaliar as características ambientais, foi desenvolvida uma base de dados

geocodificada a qual foram incorporados os dados individuais de cada participante da

amostra.

Como unidade contextual, foram utilizadas as áreas urbanas denominadas Áreas de

Abrangência das Unidades Básicas de Saúde (AA-UBS). As AA-UBS é um conjunto de

setores censitários territorialmente delimitados e é a forma de organização do sistema público

de prestação de serviços de saúde. A cidade de Belo Horizonte é dividida em 148 AA.


A AA-UBS a que cada indivíduo pertencia e as informações ambientais de cada AA-

UBS foram identificadas a partir das coordenadas geográficas (latitude e longitude).

As coordenadas dos domicílios foram obtidas a partir do CEP da residência dos

participantes. As informações referentes ao CEP das residências são fornecidas à empresa

que realiza a coleta de dados do VIGITEL pelas empresas telefônicas.

O processo de geocodificação das variáveis do ambiente foi baseado no endereço dos

locais, disponibilizados por diversas fontes comerciais e governamentais.

Os endereços dos comércios de alimentos (supermercados, hipermercados) e locais

privados para prática de exercício físico (academias, clubes, parques etc.) em Belo Horizonte

foram baseados na Classificação Nacional de Atividades Econômicas (CNAE). Este é o

instrumento de padronização nacional dos códigos de atividade econômica e dos critérios de

enquadramento utilizados pelos diversos órgãos da administração tributária do país. A CNAE

resulta de um trabalho conjunto das três esferas de governo, elaborada sob a coordenação da

Secretaria da Receita Federal e orientação técnica do Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatística (IBGE), com representantes da união, dos estados e dos municípios, na

subcomissão técnica da CNAE, que atua em caráter permanente no âmbito da Comissão

Nacional de Classificação - CONCLA.

A tabela de códigos e denominações da CNAE foi oficializada mediante publicação

no DOU - Resoluções IBGE/CONCLA nº 01 de 04 de setembro de 2006 e nº 02, de 15 de

dezembro de 2006. Sua estrutura hierárquica mantém a mesma estrutura da CNAE (5

dígitos), adicionando um nível hierárquico a partir de detalhamento de classes da CNAE,

com 07 dígitos, específico para atender necessidades da organização dos Cadastros de

Pessoas Jurídicas no âmbito da Administração Tributária. Na Secretaria da Receita Federal, a

CNAE é um código a ser informado na Ficha Cadastral de Pessoa Jurídica que alimentará o

Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica.

Os endereços dos sacolões Abastecer e feiras livres foram obtidos na Secretaria

Municipal Adjunta de Segurança Alimentar e Nutricional (SMASAN).

A localização dos parques, praças e locais públicos para a prática de atividade física e

a área das AA-UBS foram disponibilizadas pela Secretaria Municipal de Saúde (SMS) e pela

Empresa de Informática e Informação do Município de Belo Horizonte S/A (PRODABEL).

O endereço onde os homicídios ocorreram foram disponibilizados pelo Centro

Integrado de Informações de Defesa Social (CINDS) da Polícia Militar de Minas Gerais

(PMMG). Com essa variável, foi calculada a taxa de homicídios, que corresponde ao número

de homicídios dividido pela população total da área de abrangência.


A renda mensal, população total e números de domicílios das AA-UBS foram obtidos

a partir das bases de dados do IBGE 2010.

O processo de geocodificação consiste na captura das informações do Sistema de

Posicionamento Global que estão em base de coordenadas já existentes para uma base de

CEP em que as coordenadas não existem, mas sim os endereços (CAYO; TALBOT, 2003).

4.4 Variáveis do estudo

4.4.1 Variável dependente

A AF no lazer, variável dependente deste estudo, foi avaliada a partir das questões:

“Nos últimos três meses, o(a) sr.(a) praticou algum tipo de exercício físico ou esporte?”;

“Qual é o tipo principal de exercício físico ou esporte que o(a) sr.(a) praticou?”; “O(A) sr.(a)

pratica o exercício pelo menos uma vez por semana?”; “Quantos dias por semana o(a) sr.(a)

costuma praticar exercício físico ou esporte?”; “No dia em que o(a) sr.(a) pratica exercício ou

esporte, quanto tempo dura esta atividade?”.

Foram considerados ativos no lazer os indivíduos que praticaram pelo menos 150

minutos semanais de atividade física de intensidade leve ou moderada ou pelo menos 75

minutos semanais de atividade física de intensidade vigorosa (WHO, 2011). Atividade física

com duração inferior a 10 minutos não foi considerada no computo dos minutos.

Foram classificadas como atividades de intensidade leve ou moderada: caminhada,

caminhada em esteira, musculação, hidroginástica, ginástica em geral, natação, artes marciais,

ciclismo e voleibol. As atividades consideradas intensas foram: corrida, corrida em esteira,

ginástica aeróbica, futebol, basquetebol e tênis (BRASIL, 2011). Assim, o indicador de AF

no lazer leva em consideração a frequência, intensidade e duração da atividade física.

4.4.2 Variáveis independentes

As variáveis independentes deste estudo relacionadas ao indivíduo e ao ambiente

(construído e social) foram baseadas na literatura e selecionadas a partir da base de dados do

VIGITEL e dos dados georreferenciados.

As variáveis individuais foram divididas em categorias, incluindo variáveis

sociodemográficas, do estilo de vida e do estado de saúde (Quadro 1).


Quadro 1 - Descrição das variáveis individuais.

Variáveis Descrição Unidades/Categorias

Sociodemográficas

Idade Idade do participante Anos

Sexo Sexo do participante Masculino; Feminino

Escolaridade Escolaridade do participante Anos de escolaridade: ≥ 12 anos; 9-11 anos; 0-8 anos

Estado Civil Estado civil do participante Solteiro; Casado; Viúvo/Separado/Divorciado

Cor de pele Cor da pele do participante Branca; Negra; Parda/Morena; Outras

Estilo de Vida

Consumo recomendado de frutas, verduras e legumes

Consumo de frutas, verduras e legumes em cinco ou mais vezes por dia em cinco ou mais dias da semana

Sim; Não

Consumo de carne com gordura aparente

Consumo de carne vermelha com gordura e frango/galinha com pele

Sim; Não

Consumo regular de refrigerante com açúcar

Consumo de refrigerante ou suco artificial com açúcar em cinco ou mais dias por semana

Sim; Não

Fumante atual Hábito de fumar independente do número de cigarros, da frequência e da duração

Sim; Não

Estado de saúde

Percepção do estado de saúde como ruim

Percepção do estado de saúde como ruim

Sim; Não

Fonte: Elaborado pelos pesquisadores.

As variáveis ambientais (ambiente construído e social) obtidas do CNAE, SMASAN,

SMS, PMMG, IBGE e Prodabel estão descritas no Quadro 2.


Quadro 2 - Descrição das variáveis relacionadas ao ambiente.

Variáveis Descrição Fonte Tipo Ambiente construído

Densidade Populacional População da área de abrangência/área (Km2) da área de área de abrangência

IBGE (2010) Contínua

Densidade Residencial Número de domicílios na área de abrangência/área (Km2) da área de abrangência


Densidade de locais públicos para a prática de atividade física

Número de parques, praças e pistas públicas e academias da cidade na área de abrangência/ área (Km2) da área de abrangência

SMS/ PRODABEL (2012)

Contínua

Densidade de locais privados para a prática de atividade física

Número de estabelecimentos de ensino de esporte, dança, academias, clubes sociais esportivos da área de abrangência/ área (Km2) da área de abrangência

CNAE

(2011)

Contínua

Densidade de estabelecimentos de venda de alimentos saudáveis

Número de supermercados, hipermercados, estabelecimentos especializados na venda de frutas e hortaliças e feiras livres na área de abrangência/ área (Km2) da área de abrangência

CNAE/ SMASAN (2011)

Contínua

Ambiente Social Taxa de homicídio (homicídio/10000habitantes)

(Número de homicídios ocorridos na área de abrangência/ população da área de abrangência) x 10000

PMMG (2009)

Contínua

Renda total Soma dos rendimentos nominais mensais de pessoas com 10 anos ou mais de idade da área de abrangência


Fonte: Elaborado pelos pesquisadores. Nota: IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; CNAE – Classificação Nacional de Atividades Econômicas; SMS- Secretaria Municipal de Saúde; Prodabel - Empresa de Informática e Informação do Município de Belo Horizonte S/A; PMMG – Polícia Militar de Minas Gerais.


4. 5 Análise dos dados

Para a caracterização da amostra, foram apresentadas tabelas de distribuição de

frequências das variáveis qualitativas estudadas. As variáveis quantitativas foram descritas

por meio de medidas de tendência central e de dispersão.

A técnica de regressão logística multinível de efeitos fixos com intercepto aleatório foi

utilizada, uma vez que os dados apresentam variáveis relacionadas ao indivíduo (nível 1) e ao

contexto (nível 2). A modelagem foi realizada em três estágios: o modelo 1 incluiu somente o

intercepto aleatório afim de detectar a existência de efeito contextual; o modelo 2 incluiu as

variáveis individuais e o modelo 3 incluiu as variáveis individuais e ambientais. A entrada das

variáveis individuais e ambientais no modelo final foi organizada considerando-se o valor de

p≤0,20 nas análises bivariadas.

Os efeitos fixos são apresentados como odds ratio (OR) e Intervalo de 95% de

confiança (IC95%) e os efeitos aleatórios como variância e erro padrão (EP) do contexto. A

variância também foi traduzida na mediana do odds ratio (MOR). A MOR quantifica, em

escala de OR, a variação da prática de atividade física entre as AA-UBS (a variação de

segundo nível) por comparar duas pessoas com as mesmas covariáveis de duas AA-UBS

escolhidos aleatoriamente, ou seja, a MOR é a mediana do odds ratio entre a pessoa de maior

propensão e a pessoa de menor propensão. A MOR é uma medida de variação entre as

prevalência de AF no lazer de diferentes AA-UBS que não é explicada pelos fatores de risco

modelados.Os valores da MOR são sempre maiores que 1, se for 1, não há variação de nível

do contexto (LARSEN; MERLO, 2005; MERLO et al., 2006).

Para verificar a contribuição das variáveis ambientais na variação da prevalência de

atividade física entre as áreas, utilizou-se o intervalo do odds ratio de 80% (IOR 80%). O IOR

é uma medida de efeitos fixos que fornece um intervalo para o odds ratio, que compreende

80% dos valores, quando se comparam dois indivíduos, escolhidos aleatoriamente, com as

mesmas características individuais e com medidas diferentes da covariável de contexto. Se o

intervalo contiver o valor 1, indica que ainda existe variabilidade residual, ou seja, as

variáveis ambientais não são suficientes para explicar a variabilidade entre as áreas

(LARSEN; MERLO, 2005; MERLO et al., 2006).

O ajuste dos modelos foi avaliado por meio do Critério de Informação de Akaike

(AIC), sendo o melhor modelo aquele com menor AIC (MERLO et al., 2005; MERLO et al.,

2006).


Todas as análises foram realizadas utilizando o pacote estatístico Stata 12.0 e foram

consideradas as ponderações atribuídas a cada indivíduo: inverso do número de linhas

telefônicas no domicílio do entrevistado e o número de adultos no domicílio do entrevistado.

Para análises do modelo final, foi considerado o nível de significância de 5%.

4.6 Questões éticas

O projeto de implantação do VIGITEL foi aprovado pelo Comitê Nacional de Ética

em Pesquisa para Seres Humanos do Ministério da Saúde (ANEXO B).

O presente estudo foi desenvolvido tendo como referência a Resolução 466/2012 do

Conselho Nacional de Saúde e está integrado a um projeto maior de pesquisa, intitulado

“Fatores individuais e ambientais associados a doenças crônicas em adultos”, apreciado e

aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (Parecer

n. 25447414.1.0000.5149) (ANEXO C).

Por se tratar de entrevistas por telefone, o consentimento livre e esclarecido é

substituído pelo consentimento verbal obtido na ocasião dos contatos telefônicos com os

entrevistados. Nessa ocasião, foi esclarecido que os dados obtidos seriam utilizados apenas

para fins de pesquisa. Os entrevistados também foram esclarecidos sobre a possibilidade de

desistir de participar do estudo a qualquer momento da entrevista, sobre a inexistência de

risco ou danos extras à sua saúde e sobre a garantia do sigilo das informações fornecidas. A

todos entrevistados foi fornecido um número de telefone para esclarecimento de dúvidas

quanto ao projeto.

RRRRRRRResultados


5 RESULTADOS

Dos 5779 participantes do estudo, residentes em 148 AA-UBS, 58,77% eram do sexo

feminino e 39,29% apresentavam entre 9 e 11 anos de estudo. A maioria dos participantes era

da cor parda/morena (51,79%) e vivia com companheiro (47,17%). A média de idade dos

participantes foi de 44 anos (DP=17). Apenas 34,25% dos indivíduos praticavam atividade

física no lazer (Tabela 1).

Tabela 1 - Características dos participantes do estudo, Belo Horizonte, MG - 2008/2010.

Características % (EP) Sexo Masculino 41,23 (0,72) Feminino 58,77 (0,72) Idade (anos)* 44 (17) Cor de pele Branca 40,36 (0,71) Negra 7,45 (0,39) Parda/Morena 51,79 (0,73) Outras 0,4 (0,08) Escolaridade (anos de estudo) 0 a 8 33,07 (0,68) 9 a 11 39,29 (0,71) 12 ou mais 27,64 (0,65) Estado Civil Solteiro 39,28 (0,74) Casado 47,17 (0,74) Viúvo/Separado/Divorciado 13,55 (0,47) Prática de atividade física no lazer Sim 34,25 (0,69) Não 65,75 (0,69)

Notas: EP- Erro Padrão; * Média e Desvio padrão Na Tabela 2, são apresentadas as medidas descritivas das características ambientais

estudadas.


Tabela 2 - Características ambientais das áreas de abrangência das unidades básicas de saúde, Belo Horizonte, MG - 2008/2010.

Características Média EP Mediana Mínimo Máximo

Densidade de locais públicos para prática de AF (número/ km2)

0,57 0,007 0,46 0 3,51

Densidade de locais privados para prática de AF (número/ km2)

4,28 0,06 2,75 0 19,83

Densidade de estabelecimentos de venda de alimentos saudáveis (número/ km2)

4,42 0,04 3,85 0 23,72

Densidade Populacional (habitantes/km2)

9712,3 48,9 9530,24 519,4 26165,2

Taxa de homicídio (por 10.000 habitantes)

5,9 0,05 4,8 0,8 34

Renda total† 3437,5 55,7 1574,6 142,4 20449,9

Densidade Residencial (domicílio/km2) 3160,6 16,4 3164,3 146,7 7379,9

Nota: EP- Erro Padrão; AF- Atividade Física; †Renda total nominal mensal de indivíduos com 10 anos ou mais de idade das AA dividida por 10000.

Na análise não ajustada (Tabela 3), a maior escolaridade, o consumo recomendado de

frutas, verduras e legumes, a maior densidade de locais privados para prática de AF, maior

densidade de estabelecimentos de venda de alimentos saudáveis e a maior renda na AA-UBS

associaram-se a maior prática de AF no lazer. Ao contrário, o sexo feminino, o aumento da

idade, o consumo de carne com gordura aparente, o estado civil nas categorias casado e

viúvo/separado/divorciado, o hábito de fumar, a autopercepção do estado de saúde como ruim

e a maior taxa de homicídio na AA-UBS associaram-se a menor prática de AF no lazer.

Determinantes ambientais da prática de atividade física no lazer: uma análise multinível

43

Tabela 3 – Análise não ajustada dos potenciais fatores associados à prática de atividade física no lazer, Belo Horizonte, MG - 2008/2010.

(Continua)

Fatores Sim Não

OR (IC95%) % (EP) % (EP)

Nível individual

Sexo Masculino 42,59 (1,13) 57,41 (1,13) - Feminino 28,41 (0,85) 71,59 (0,85) 0,53 (0,46 – 0,60) Idade* 41,51 (0,42) 45,24 (0,29) 0,98 (0,98 – 0,98) Cor da pele Branca 36,48 (1,09) 63,52 (1,09) - Morena/Parda 32,88 (0,96) 67,12 (0,96) 0,89 (0,68 – 1,15) Negra 32,42 (2,6) 67,58 (2,6) 0,89 (0,77 – 1,03) Outras (vermelho-amarela) 20,51 (8,86) 79,49 (8,86) 0,50 (0,17 – 1,47) Escolaridade 0 a 8 23,08 (1,05) 76,92 (1,05) - 9 a 11 36,74 (1,14) 63,26 (1,14) 1,93 (1,63 – 2,28) 12 ou mais 44,07 (1,36) 55,93 (1,36) 2,59 (2,19 – 3,06) Estado Civil Solteiro 39,46 (1,23) 60,54 (1,23) - Casado 32,38 (0,99) 67,62 (0,99) 0,74 (0,65 – 0,85) Viúvo/Separado/Divorciado 28,2 (1,65) 71,8 (1,65) 0,59 (0,49 – 0,71) Consumo recomendado de frutas, verduras e legumes Não 30,15 (0,79) 69,85 (0,79) - Sim 45,51 (1,38) 54,49 (1,38) 1,90 (1,67 – 2,16) Consumo de refrigerante com açúcar em 5 ou mais vezes na semana Não 34,73 (0,78) 65,27 (0,78) - Sim 32,54 (1,50) 67,46 (1,50) 0,93 (0,79 – 1,10)


44

Tabela 3 – Análise não ajustada dos potenciais fatores associados à prática de atividade física no lazer. Belo Horizonte, MG - 2008/2010.

(Conclusão)

Fatores Sim Não

OR (IC95%) % (EP) % (EP)

Nível individual

Consumo de carne com gordura aparente Não 35,64 (0,87) 64,36 (0,87) - Sim 31,83 (1,15) 68,17 (1,15) 0,87 (0,76 - 0,99) Fumante

Não 35,28 (0,75) 64,72 (0,75) - Sim 27,89 (1,76) 72,11 (1,76) 0,68 (0,56 - 0,84) Percepção de saúde ruim

Não 35,04 (0,71) 64,96 (0,71) - Sim 11,60 (2,50) 88,40 (2,50) 0,26 (0,16 - 0,41)

Nível Ambiental

Média (EP) Média (EP) OR (IC95%) Densidade de locais públicos para prática de AF 0,58 (0,01) 0,57 (0,009) 1,48 ‡ (0,49 - 4,48)

Densidade de locais privados para prática de AF 4,92 (0,11) 3,96 (0,07) 1,54 ‡ (1,32 - 1,80)

Densidade de estabelecimentos de venda de alimentos saudáveis 4,53 (0,08) 4,37 (0,05) 1,16 ‡ (1,01 - 1,35) Densidade populacional (habitantes/km²) 9704,59 (83,50) 9716,29 (60,41) 1,02┼ (0,83 - 1,26)

Taxa de homicídio (por 10.000 habitantes) 5,64 (0,08) 6,11 (0,06) 0,71 ‡ (0,60 - 0,83)

Renda total† 4027,00 (105,94) 3138,75 (64,09) 1,70 ╫ (1,39 - 2,09) Densidade residencial (domicílio/km²) 3199,30 (29,93) 3141,06 (20,00) 1,00 ‡ (0,99 - 1,01)

Nota: EP- Erro Padrão; OR- Odds Ratio; IC 95% - Intervalo de Confiança de 95%; *Média e Desvio padrão; † Renda total nominal mensal de indivíduos com 10 anos ou mais de idade das AA dividida por 10000; ‡ Resultados para o incremento de 10 unidades; ┼ Resultados para o incremento de 10000 habitantes/km2; ╫Resultados para o incremento de R$ 10000,00.


A Tabela 4 contém as OR e IC95% dos efeitos das características do indivíduo e do

ambiente a partir do modelo de regressão logística multinível.

O modelo nulo (Modelo 1) indica que há variabilidade da prática de AF no lazer entre

as AA-UBS (MOR=1,30). Entre as 148 AA-UBS, a prevalência de prática de AF no lazer

variou de 0 a 75% (IC95% =5,79 - 97,96) (Figura 2). A média de indivíduos nas AA-UBS foi

de 39 indivíduos, variando de 2 a 167.

01

020

304

05

060

708

090

100

Pre

valê

ncia

(%

)

Áreas de Abrangência das Unidades Básicas de Saúde

Figura 2- Prevalência de atividade física no lazer segundo as áreas de abrangência das

unidades básicas de saúde.

Após inclusão das variáveis individuais e ambientais (Modelos 2 e 3), observa-se

redução da MOR (MOR= 1,18 e MOR=1,03, respectivamente), sugerindo que essas variáveis

contribuem para explicar a variabilidade da prática de AF no lazer entre as AA-UBS. As

características individuais explicaram 59,1% da variância do contexto. Após o ajuste pelas

variáveis individuais, as variáveis ambientais explicaram 95,6% da variância; no entanto, a

MOR de 1,03 mostra que uma pequena variação permanece não explicada.


Após ajustar pelas variáveis individuais, a maior densidade de locais privados para a

prática de atividade física (OR=1,31; IC95%: 1,15 - 1,48) e a menor taxa de homicídio

(OR=0,82; IC95%: 0,70-0,96) nas AA-UBS aumentaram significativamente a chance da

prática de AF no lazer (Modelo 3).

O IOR80% para locais para prática de AF e para taxa de homicídio foi de 0,96-1,10 e

0,92 - 1,05, respectivamente. Ambos os intervalos contém o valor 1, o que indica que os

locais privados para a prática de AF e a taxa de homicídio não explicam totalmente a

heterogeneidade entre as AA-UBS. No entanto, como os intervalos são relativamente

estreitos, sugere-se que existe pouca heterogeneidade não explicada no contexto (como faz a

MOR).

Ao avaliar o ajuste do modelo, observa-se a redução nos valores de AIC após inclusão

das variáveis de nível individual e ambiental (Tabela 4).


47

Tabela 4- Modelos de regressão logística multinível (OR e IC95%) para atividade física no lazer. Belo Horizonte, MG - 2008/2010.

Variáveis Modelo 1 Modelo 2 Modelo 3 Efeito fixo OR (IC95%) OR (IC95%) OR (IC95%) Idade (anos) 0,99 (0,98 - 0,99) 0,99 (0,98 - 0,99) Sexo (Ref: masculino) 0,48 (0,42 - 0,55) 0,48 (0,42 - 0,55) Escolaridade (Ref: 0 a 8 anos)

9 a 11 1,57 (1,31 - 1,87) 1,50 (1,25 - 1,79) >12 1,93 (1,62 - 2,29) 1,74 (1,47 - 2,06) Consumo recomendado de frutas, verduras e legumes (Ref: não) 1,98 (1,73 - 2,27) 1,98 (1,73 - 2,27) Consumo de carne com gordura aparente (Ref: não) 0,80 (0,70 - 0,92) 0,82 (0,71 - 0,94) Percepção do estado de saúde ruim (Ref: não) 0,37 (0,23 - 0,59) 0,37 (0,23 - 0,59) Fumante atual (Ref: não) 0,74 (0,60 - 0,92) 0,73 (0,60 - 0,90) Densidade de locais privados para prática de AF 1,31‡ (1,15 - 1,48) Intervalo do Odds Ratio de 80% (IOR80%) 0,96- 1,10 Taxa de Homicídio (por 10.000 habitantes) 0,82‡ (0,70 - 0,96) Intervalo do Odds Ratio de 80% (IOR80%) 0,92 - 1,05

Efeito aleatório

Área de abrangência

Variância (EP) 0,0726 (0,0214) 0,0297(0,0171) 0,0013 (0,0130) Redução da variância (%) 59,1 95,6 Mediana do Odds Ratio (MOR) 1,3 1,18 1,03

AIC 7413,38 6962,94 6944,05 Nota: OR- Odds Ratio; IC95% - Intervalo de Confiança; EP- Erro Padrão; AIC- Critério de Informação de Akaike; modelo1 - Modelo Vazio; modelo 2 - Modelo com as variáveis individuais; modelo 3- Modelo com as vaiáveis ambientais; ‡ Resultados para o incremento de 10 unidades.

DDDDDDDDiscussão

49

6 DISCUSSÃO

O presente estudo sugere que o ambiente onde as pessoas vivem apresenta

características que podem ser potenciais determinantes da prática de AF no lazer em adultos

de uma cidade brasileira. A prevalência de AF no lazer foi relativamente baixa e verificou-se

variabilidade da prática de AF entre as AA-UBS. O aumento da disponibilidade de instalações

privadas para prática de AF e a menor criminalidade associaram-se a maior prática de AF no

lazer em adultos. Essas associações permaneceram significativas após ajuste por

características individuais como, sexo, idade, escolaridade, consumo recomendado de frutas,

verduras e legumes, consumo de carne com gordura aparente, hábito de fumar e

autopercepção do estado de saúde como ruim.

Os resultados deste estudo confirmam as evidências encontradas em países de alta

renda (SALLIS et al., 1990; VAN DYCK et al., 2013; YANG et al., 2012; WENDEL-VOS et

al., 2007) e os pressupostos do modelo ecológico (SALLIS et al., 2006), que sugerem que

ambiente onde as pessoas vivem pode oferecer oportunidades ou barreiras para a prática de

AF.

A prática de AF é um comportamento complexo influenciado por vários fatores

(BAUMAN et al., 2012; DUMITH, 2008; SALLIS et al., 2006; SALLIS et al., 2012), no

entanto, nas últimas décadas, especial atenção vem sendo dada aos fatores ambientais.

No presente estudo, as pessoas que vivem em áreas com maior densidade de locais

privados para a prática de atividade física tinham maior chance de praticar AF no lazer.

Evidências atuais indicam que as pessoas são mais ativas no lazer quando têm acesso a

instalações que permitem a prática de atividade física (HINO et al., 2011; SALLIS et al.,

1990; WENDEL-VOS et al., 2007). A disponibilidade de locais para a prática de exercícios

próxima a residência chama a atenção e serve como estímulos visuais, que, vistos

repetidamente, podem incentivar o indivíduo a se envolver na prática de atividade física

(SALLIS et al., 1990). Além disso, o principal motivo para não realização e abandono de

exercício é a ausência de instalações e tempo de deslocamento. Assim, a proximidade física

pode reduzir as barreiras psicológicas e físicas associadas ao exercício (AMESTY, 2003;

JESUS et al.,2012).

Estes achados são consistentes com a literatura de países de renda alta (SAELENS et

al., 2012; SALLIS et al., 1990; VAN DYCK et al., 2013; WENDEL-VOS, et al., 2007) e

com países da América Latina (HINO et al., 2011; SALVADOR et al., 2009) em que

50

associações significativas foram encontradas entre a presença de instalações privadas para

realização de exercícios e a prática de AF no lazer. Estudo realizado em Curitiba (PR- Brasil)

verificou que pessoas residentes em áreas com maior número de academias (≥2) possuem

maior chance de atingirem a atual recomendação para prática de atividade física (HINO et al.,

2011). Da mesma forma, Sallis et al. (1990) encontraram que a densidade de instalações

privadas para exercícios em torno da residência foi associada com a prática de AF em São

Diego (Estados Unidos). Estudo conduzido com população idosa de Ermelino Matarazzo (SP-

Brasil) demonstrou que a presença de academias próximo da residência aumentou em duas

vezes a chance das mulheres serem ativas no lazer (SALVADOR et al., 2009).

É controverso se ser um local público ou privado é um fator importante para prática de

AF. No presente estudo, não foi encontrada associação entre a presença de locais públicos

como, parques, praças e academias da cidade e a prática de AF no lazer. Resultados similares

foram encontrados em Curitiba (PR-Brasil) (HINO et al. 2011) e São Diego (Estados Unidos)

(SALLIS et al. 1990). Diferentemente, alguns estudos, tanto nacionais quanto internacionais,

encontraram associação positiva entre disponibilidade de locais públicos e AF no lazer

(CERIN et al., 2013; GOMEZ et al., 2010; HANIBUCHI et al., 2011; PARRA et al., 2010;

PITANGA et al., 2014; SALVADOR et al., 2010). Uma possível explicação para ausência de

associação entre locais públicos e a AF neste estudo é o número reduzido de instalações

públicas para AF em Belo Horizonte que pode ter sido insuficiente para detectar uma

associação quando ela existe realmente. Outro fator refere-se à qualidade desses locais, pois

não se sabe se todos eles apresentam estruturas seguras e confortáveis que podem ser

utilizadas para prática de atividade física.

A criminalidade também foi um fator associado à prática de AF no lazer, sendo que

maior taxa de homicídio na AA-UBS diminui a chance de praticar AF. Estes achados são

particularmente relevantes em países de renda baixa e média, nos quais a insegurança e

criminalidade são crescentes, em virtude da rápida urbanização. Em estudo realizado em 11

países, observou-se que a percepção de insegurança, devido à criminalidade, no Brasil foi

relatada por 64,5% da população, sendo superada apenas pela Colômbia e Lituânia (75%)

(SALLIS et al,. 2009).

A insegurança da vizinhança é um importante aspecto do ambiente social e tem sido

proposta como uma barreira para AF (SUGIYAMA et al., 2014). Sabe-se que se sentir

inseguro gera medo, o que pode limitar a mobilidade na vizinhança e diminuir a confiança de

se deslocar para um local a pé ou praticar AF ao ar livre e, consequentemente, contribuir para

51

a maior inatividade física (BENNETT et al., 2007; FOSTER; GILES-CORTI, 2008). Essas

evidências são de especial importância quando se trata de adultos, uma vez que a

criminalidade é nitidamente maior durante a noite e, como a maioria das pessoas trabalha

durante o dia, têm disponibilidade para realizar AF no lazer somente à noite.

A associação entre criminalidade e prática de AF no lazer tem apresentado resultados

inconsistentes na literatura, tanto de países de renda alta quanto de renda baixa e média

(ARANGO et al., 2013; EVENSON et al., 2012; FOSTER; GILES-CORTI 2008). Esta

inconsistência nos resultados pode ser explicada, em parte, pelos diferentes indicadores de

segurança utilizados pelos autores, ou seja, objetivos e subjetivos. Grande parte dos estudos

avalia a segurança no crime de forma subjetiva (percepção das pessoas), aferidas usando a

Neighborhood Environment Walkability Scale (CERIN et al., 2006). Essas percepções podem

não refletir a realidade, especialmente porque as pessoas tendem a exageram os problemas de

segurança. Por esta razão, estatísticas oficiais da cidade podem refletir melhor a realidade da

criminalidade.

Em estudo de intervenção realizado em três cidades dos Estados Unidos, observaram

que, após seis meses de acompanhamento, as mulheres que relataram baixos índices de

criminalidade na vizinhança onde residiam realizavam mais AF por semana que as outras

mulheres (SALLIS et al.,2007). Resultados similares foram encontrados por Yang et al.,

(2012) em estudo realizado por inquérito telefônico. Estes autores utilizaram medidas

objetivas para avaliar a segurança e mostraram que a chance das pessoas serem mais ativas é

maior em regiões com menores taxas de criminalidade (YANG et al., 2012).

Por outro lado, em recente revisão sistemática sobre a associação entre características

do ambiente e a prática de atividade física, realizado na América Latina, observou-se que a

prática de AF no lazer foi associada somente com a segurança durante o dia. Segurança geral,

durante a noite e relacionada ao crime não foram associadas (ARANGO et al., 2013).

Ressalta-se que todos os artigos incluídos nessa revisão foram transversais, assim, a inferência

causal da relação entre o ambiente percebido e AF no lazer não pode ser avaliada, e baseados

na percepção do indivíduo sobre o ambiente, que podem ser diferentes das medidas objetivas

e é mais sensível ao viés de informação.

No Brasil, as pesquisas sobre a segurança da vizinhança e a AF têm centrado na

percepção individual sobre a segurança, o que dificulta e limita as comparações dos resultados

encontrados neste estudo com a literatura nacional.

52

Estudo conduzido no Sul do Brasil mostrou que a percepção de segurança contra

crime foi positivamente associada com AF no lazer (RECH et al.,2014). Em Ermelino

Matarazzo (São Paulo - Brasil), as pessoas que perceberam a segurança da vizinhança como

excelente foram 35% mais prováveis de serem ativos no lazer em comparação com aquelas

que perceberam a segurança da vizinhança como ruim (FLORINDO et al.,2013b). As mesmas

conclusões foram encontradas por Amorim et al (2010) e Weber-Corseuil et al. (2012), mas

em diferentes regiões do Brasil. No entanto, utilizando instrumentos semelhantes, Gomes et

a.l. (2011), Hallal et al. (2010), Mendes et al. (2014), Parra et al. (2011) e Rech et al. (2012),

não encontraram associação entre a segurança e a prática de AF no lazer.

Em relação às características individuais, os nossos resultados são consistentes com a

maior parte da literatura nacional e internacional. Observou-se que maior escolaridade,

consumir frutas, verduras e legumes conforme recomendação, sexo masculino, jovens, não

consumir carne com gordura aparente, não fumar e percebem o estado de saúde como bom

associaram-se a maior prática de AF no lazer. Estudos realizados no Brasil constataram maior

prática de AF no lazer nos homens, indivíduos de maior renda, maior escolaridade, mais

jovens e que não têm o hábito de fumar (AZEVEDO et al., 2008; BRASIL, 2014;

FLORINDO et al., 2009; PITANGA et al., 2005).

Alguns pontos fortes e limitações devem ser considerados. Este é um dos poucos

estudos que verifica a relação do ambiente com a atividade física em países da América

Latina utilizando medidas objetivas (dados georreferenciados) do ambiente. Além disso, a

representatividade amostral de uma cidade brasileira, como poucos estudos já realizados no

contexto urbano de países de renda média, a alta taxa de georreferenciamento (96,55%), o

ajuste por variáveis individuais e a utilização da metodologia analítica multinível, a qual

permite examinar aspectos contextuais e individuais da vizinhança associados a

comportamentos individuais, devem ser ressaltados como pontos fortes do presente estudo.

Dentre as limitações, pode ser destacado, primeiramente, o desenho transversal que

limita estabelecer inferência causal. Segundo, a prática de AF foi avaliada a partir de

informações obtidas por inquéritos telefônicos, que podem apresentar estimativas menos

precisas dos níveis verdadeiros de atividade física (são passíveis de sub ou superestimação na

duração e intensidade das atividades). No entanto, estudos de validação dos indicadores de

AF, realizados com participantes da amostra do VIGITEL, mostraram resultados satisfatórios

quando as medidas obtidas por telefônico foram comparadas com entrevistas face a face e

apresentaram bons resultados nas análises da sensibilidade e especificidade (MONTEIRO et

53

al., 2008; MOREIRA, 2013). Além disso, estimativas de prevalência de AF obtidas por esse

sistema mostram-se similares às obtidas em estudos realizados por meio de entrevistas face a

face (DEL DUCA et al., 2013). A terceira limitação refere-se ao fato dos dados

georreferenciados não considerarem aspectos qualitativos importantes do ambiente.

Adicionalmente, as características ambientais (2009 - 2012) foram referentes a períodos

diferentes dos dados individuais (2008 - 2010), contudo, acredita-se que não houve grandes

mudanças no ambiente nesse período.

A terceira limitação esta relacionada com a aferição das características do ambiente

em períodos diferentes a coleta de dados do sistema Vigitel, contudo, acredita-se que não

houve grandes mudanças no ambiente nesse período. De outro lado, os resultados do presente

estudo foram similares a maior parte da literatura nacional e internacional, demonstrando a

consistência dos resultados encontrados.

Outra limitação refere-se ao fato de a amostra ser composta de pessoas residentes em

domicílios com linha telefônica fixa. No entanto, a cobertura de telefones fixos em Belo

Horizonte é mais elevada que a média do país, o que possibilita redução de um possível viés

de seleção (BERNAL; SILVA, 2009).

O presente estudo soma-se às evidências atuais, que indicam que a presença de locais

para prática de exercícios e a segurança onde as pessoas vivem são potenciais determinantes

da prática de atividade física.

54

CCCCCCCConsiderações FFFFFFFFinais


7 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os resultados apresentados no presente estudo destacam a importância do ambiente

construído e social da vizinhança na prática de AF. Verificou-se que o aumento da

disponibilidade de locais privados para prática de exercícios e menor criminalidade na

vizinhança estão associadas à maior prática de AF no lazer.

Essas evidências sugerem que as intervenções para promover a atividade física

tendem a ter um efeito limitado se concentrarem exclusivamente em fatores individuais. O

ambiente que as pessoas vivem também deve ser alvo de intervenções para que se tornem

cada vez condutores à AF e outras opções saudáveis.

Os sistemas de vigilância podem ajudar a identificar de forma prática e oportuna

características ambientais que podem ser consideradas como importantes alvos de

intervenções multisetoriais, para implementação de estratégias e políticas públicas de

promoção da saúde. Ressalta-se a importância de adequada infra-estrutura de lazer, além da

necessidade de aumento da segurança, como aspectos que poderiam contribuir para a

promoção e aumento da prática da AF.

Tais achados são iniciais e mais investigações são necessárias para esclarecer o papel

do ambiente (construído e social) na prática de AF na realidade das cidades brasileiras.

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AAAAAAAAnexos


ANEXO A- Modelo do Questionário Eletrônico VIGITEL 2010


ANEXO B - Aprovação Comissão Nacional de Ética em Pesquisa/Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde


ANEXO C - Aprovação Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG

Universidade Federal de Minas Gerais - Dissertação Crizian Saar Gomes · 2019. 8. 10. · PMMG...

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