UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO DO SUL KARLA DE … · suplementos homólogos ao leite humano...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO DO SUL
KARLA DE TOLEDO CANDIDO MULLER
AVALIACcedilAO DA SUPLEMENTACcedilAtildeO DE OacuteLEO DE PEIXE (SEacuteRIE OcircMEGA-3) NA ALIMENTACcedilAtildeO DE RECEacuteM-NASCIDOS PREacute-TERMO DE MUITO-BAIXO-PESO
CAMPO GRANDE 2017
KARLA DE TOLEDO CANDIDO MULLER
AVALIACcedilAO DA SUPLEMENTACcedilAtildeO DE OacuteLEO DE PEIXE (SEacuteRIE OcircMEGA -3) NA ALIMENTACcedilAtildeO DE RECEacuteM-NASCIDOS PREacute-TERMO DE MUITO-BAIXO-PESO
CAMPO GRANDE 2017
Tese apresentada ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Sauacutede e Desenvolvimento na Regiatildeo Centro-Oeste da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Doutor em Ciecircncias da Sauacutede
Orientador Prof Dr Durval Batista Palhares
FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
KARLA DE TOLEDO CANDIDO MULLER
AVALIACcedilAO DA SUPLEMENTACcedilAtildeO DE OacuteLEO DE PEIXE (SEacuteRIE OcircMEGA -3) NA
ALIMENTACcedilAtildeO DE RECEacuteM-NASCIDOS PREacute-TERMO DE MUITO-BAIXO-PESO
Tese apresentada ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Sauacutede e Desenvolvimento na Regiatildeo Centro-Oeste da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Doutor em Ciecircncias da Sauacutede
Resultado______________________
Campo Grande (MS) 19 de Abril 2017
BANCA EXAMINADORA
____________________________________________
Prof Dr Durval Batista Palhares
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
____________________________________________
Profa Dra Priscila Aiko Hiane
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
____________________________________________
Profa Dra Deacutebora Marchetti Chaves Thomaz
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
____________________________________________
Profa Dra Leila Simone Foerster Merey
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
____________________________________________
Prof Dr Joel Alves Lamounier
Universidade Federal de Minas Gerais
DEDICATOacuteRIA
Aos meus pais pelo exemplo e incentivo em meus estudos
Ao meu esposo pelo companheirismo e amor
Aos meus filhos pela compreensatildeo em relaccedilatildeo agraves minhas ausecircncias amor
incondicional e silecircncio ldquoque a matildee estaacute estudandordquo
AGRADECIMENTOS
Agrave Deus por permitir TUDO de bom que acontece na minha vida
Ao Prof Dr Durval Batista Palhares pela oportunidade uacutenica sabedoria e cuidados
incansaacuteveis na busca de melhorar a vida dos receacutem-nascidos
Agrave Leila Simone Foester Merey por me abrir as portas para que eu atingisse meu
sonho
Agraves minhas grandes amigas Karla Porto e Paula Serafin verdadeiros anjos da
guarda que seguraram na minha matildeo durante os quatro anos me guiando por
caminhos desconhecidos da ciecircncia com paciecircncia delicadeza e infindaacutevel carinho
Agraves matildees doadoras de leite que dividem seu liacutequido precioso com outras crianccedilas
num gesto de puro amor
Agrave toda equipe do banco de leite do NHU ndash UFMS por todo apoio para que fosse
possiacutevel conseguir a quantidade necessaacuteria de leite para este estudo
Ao Leandro Fontoura Cavalheiro Daniel Manta e Dennis Okoba pela fundamental
ajuda e paciecircncia nas atividades de laboratoacuterio
Ao amigo e prof Dr Albert Schiaveto de Souza pelas valiosas contribuiccedilotildees com as
anaacutelises estatiacutesticas
Aos meus colegas de trabalho por todo apoio que me deram para conseguir
conciliar minhas atividades de trabalho e estudo em especial meu grande amigo
Serginaldo Joseacute dos Santos
Ao Instituto de Quiacutemica ndash UFMS por disponibilizar o uso do cromatoacutegrafo do
Laboratoacuterio de Biocombustiacuteveis e ao Departamento de Tecnologia em Alimentos
(DTA - UFMS) pelo seu Laboratoacuterio para realizaccedilatildeo de parte dos processos de
preparo das anaacutelises
Agrave CAPES pelo apoio financeiro
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 Esquema demonstrando a linha do tempo na produccedilatildeo de suplementos homoacutelogos ao leite humano para alimentaccedilatildeo de RNMBP
13
FIGURA 2 Aacutecidos graxos saturados presentes nos alimentos 16 FIGURA 3 Descriccedilatildeo dos tipos de aacutecidos graxos insaturados presentes nos
alimentos 17
FIGURA 4 Etapas do processo de digestatildeo de acordo com a accedilatildeo enzimaacutetica o tipo de gordura e a fase fisioloacutegica envolvida
18
FIGURA 5 Proposta da rota metaboacutelica para os aacutecidos graxos essenciais seacuteries ω-3 e ω-6
21
FIGURA 6 Biossiacutentese dos aacutecidos graxos ω-3 e formaccedilatildeo de eicosanoideshellip 23 FIGURA 7 Imagem do roacutetulo do suplemento de leite humano para
alimentaccedilatildeo de prematuros eou receacutem-nascidos de baixo peso FM85reg (Nestleacute) com suas informaccedilotildees nutricionais
35
ARTIGO 1
FIGURA1 (a) Processo de evaporaccedilatildeo do leite desnatado - Evaporador MARCONI MA 120ireg Brasil (b) Processo de liofilizaccedilatildeo - liofilizador de bancada (EDWARDSreg)
46
FIGURA 2 Comparaccedilatildeo da composiccedilatildeo centesimal entre suplementos homoacutelogos obtidos por metodologias distintas
47
ARTIGO 2 FIGURA1 Desenho esquemaacutetico dos grupos realizados em cada pool de
leite humano de banco de leite utilizado neste estudo 68
FIGURA 2 (a) Processo de evaporaccedilatildeo do leite desnatado - Evaporador MARCONI MA 120ireg Brasil (b) Processo de liofilizaccedilatildeo - liofilizador de bancada (EDWARDSreg)
70
FIGURA 3 Cromatoacutegrafo gasoso Shimadzu modelo GC-2010 72 FIGURA 4 Cromatograma dos dos aacutecidos graxos separados e identificados
em uma amostra de leite 73
LISTA DE TABELAS
ARTIGO 1 TABELA 1 Concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecidos graxos saturados identificados
nos diferentes grupos de leite analisados antes e depois de passarem pelo sistema de alimentaccedilatildeo enteral 49
TABELA 2 Concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecidos graxos insaturados identificados nos diferentes grupos de leite analisados antes e depois de passarem pelo sistema de alimentaccedilatildeo enteral 50
TABELA 3 Concentraccedilotildees meacutedias de aacutecidos graxos saturados e insaturados nos grupos de leite com suplementos e as respectivas concentraccedilotildees identificadas no precipitado de lactose descartado no processo de produccedilatildeo destes suplementos 50
TABELA 4 Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos saturados de leite materno de nutrizes brasileiras em diferentes estudos 55
TABELA 5 Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos insaturados de leite materno de nutrizes brasileiras em diferentes estudos 57
ARTIGO 2 TABELA 1 Concentraccedilotildees de aacutecido linoleico () nos diferentes grupos de
tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe 75
TABELA 2 Concentraccedilotildees de aacutecido α- linolecircnico () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe 75
TABELA 3 Concentraccedilotildees de aacutecido aracdocircnico () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe 76
TABELA 4 Concentraccedilotildees de aacutecido eicosapentaenoico (EPA) () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe 77
TABELA 5 Concentraccedilotildees de aacutecido docosahexahenoacuteico (DHA) () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe 78
TABELA 6 Descriccedilatildeo das concentraccedilotildees de aacutecido linoleico (LA) e α-linolecircnico (ALA) e sua proporccedilatildeo no leite materno em diferentes estudos com mulheres de Campo Grande Mato Grosso do Sul 82
TABELA 7 Descriccedilatildeo das concentraccedilotildees de aacutecido aracdocircnico (ARA) eicosapentaenoico (EPA) e docosahexaenoico (DHA) no leite materno em diferentes estudos com mulheres de Campo Grande - Mato Grosso do Sul 88
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AG ndash Aacutecido Graxo
AGE ndash Aacutecidos Graxos Essenciais
AGPIndash Aacutecidos Graxos poli-insaturados
AGPICL ndash Aacutecidos graxos poli-insaturados de cadeia longa
AIG ndash Adequados para idade gestacional
ALA ndash Aacutecido α ndashlinolecircnico
ARA ndash Aacutecido aracdocircnico
DHA ndash Aacutecido docosahexaenoacuteico
EPA ndash Aacutecido eicosapentaenoacuteico
IG ndash Idade Gestacional
LA ndash Aacutecido linoleico
LDL - colesterol ndash Low Density Lipoproteins
LH ndash Leite humano
RN ndash Receacutem-nascido
RNMBP ndash Receacutem-nascido de muito baixo peso
RNPT ndash Receacutem-nascido preacute-termo
RNT ndash Receacutem-nascido a termo
TCC ndash Trigliceriacutedeos de cadeia curta
TCM ndash Trigliceriacutedeos de cadeia meacutedia
TG ndash Trigliceriacutedeos
ω ndash Ocircmega
LISTA DE SIacuteMBOLOS
cm ndash centiacutemetro
dL ndash decilitro
Δ - delta
g ndash grama
Kcal ndash quilo caloria
kg ndash quilograma
mg ndash miligrama
min - minuto
mL - mililitro
- porcentagem
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 15
21 Aacutecidos graxos e a composiccedilatildeo dos trigliceriacutedeos 15
21 1 Aacutecidos graxos saturados 15
212 Aacutecidos graxos insaturados 16
213 Digestatildeo absorccedilatildeo e metabolismo lipiacutedico 17
214 Funccedilatildeo dos aacutecidos graxos essenciais no organismo 22
22 Nutriccedilatildeo do receacutem-nascido prematuro 25
221 Enriquecimento do leite humano 29
3 OBJETIVOS 36
31 Objetivo geral 36
32 Objetivos especiacuteficos 36
REFEREcircNCIAS 37
ARTIGOS PARA PUBLICACcedilAtildeO
4 Artigo 1 Perfil lipiacutedico do leite humano com suplemento
homoacutelogo para alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos de baixo peso 41
RESUMO 41
ABSTRACT 42
1 INTRODUCcedilAtildeO 43
2 MATERIAIS E MEacuteTODOS 44
21 Grupos experimentais 45
211 Grupo Controle 45
212 Grupo suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado 45
213 Grupo suplemento sem lactose liofilizado 46
22 Experimento 47
23 Anaacutelise dos dados 48
3 RESULTADOS 48
4 DISCUSSAtildeO 51
5 CONCLUSOtildeES 59
REFEREcircNCIAS 59
5 Artigo 2 Anaacutelise dos aacutecidos graxos essenciais no leite humano
acrescido de suplemento homoacutelogo e oacuteleo de peixe (seacuterie ω-3) para
nutriccedilatildeo enteral de prematuros
63
RESUMO 63
ABSTRACT 64
1 INTRODUCcedilAtildeO 65
2 MATERIAIS E MEacuteTODOS 67
21 Amostras 67
211 Grupos experimentais 68
22 Meacutetodos 69
221 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo de leite humano sem lactose
desnatado evaporado e liofilizado 69
222 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado 70
223 Administraccedilatildeo do oacuteleo de peixe 70
224 Coleta e anaacutelise das amostras 71
225 Determinaccedilatildeo dos aacutecidos graxos 72
226 Anaacutelise dos dados 74
3 RESULTADOS 74
4 DISCUSSAtildeO 77
5 CONCLUSOtildeES 89
REFEREcircNCIAS 89
ANEXO 1 ndash Parecer consubstanciado do CEP 93
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
A alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos (RN) prematuros eacute um desafio constante
vivenciado na praacutetica cliacutenica de unidades neonatais Existe a necessidade eminente
de garantir ao neonato o aporte nutricional semelhante aos recebidos intrauacutetero a
fim de promover um equiliacutebrio entre a oferta e a demanda para um crescimento e
desenvolvimento adequado Contudo eacute unacircnime a opiniatildeo dos estudiosos e cliacutenicos
sobre as barreiras que impedem esse equiliacutebrio devido a imaturidade do aparelho
digestoacuterio com inabilidade em relaccedilatildeo a grandes volumes baixa taxa de absorccedilatildeo
ausecircncia de enzimas ou rotas metaboacutelicas e possibilidades de intoleracircncia a
diversos nutrientes (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 PEREIRA et al 2008)
O receacutem-nascido de muito baixo peso (RNMBP) necessita de cuidados
intensivos sua fragilidade favorece o desenvolvimento de problemas nutricionais
aleacutem de apresentar uma alta taxa metaboacutelica sendo esta maior quanto menor o RN
Os riscos de complicaccedilotildees decorrentes da prematuridade incluem o decliacutenio nas
taxas de crescimento ponderal inclusive de periacutemetro cefaacutelico Esta reduccedilatildeo de
reflete um menor crescimento encefaacutelico capaz de gerar alteraccedilotildees no
desenvolvimento sensoacuterio-motor destas crianccedilas e ateacute mesmo refletir em sua
aprendizagem escolar (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2012)
Eacute bem estabelecida a correlaccedilatildeo direta entre o tempo de prematuridade e
complicaccedilotildees O leite humano eacute um produto especiacutefico proacuteprio para a alimentaccedilatildeo
infantil sua superioridade eacute absoluta tornando-o incomparaacutevel a qualquer outro
alimento substituto Poreacutem devido as caracteriacutesticas anatomofisioloacutegicas dos
RNMBP eacute necessaacuteria a suplementaccedilatildeo do leite ofertado para suprir suas
necessidades caloacutericas enzimaacuteticas favorecer o crescimento e maturidade
imunoloacutegica Contudo os produtos comerciais utilizados como aditivos de leite
materno satildeo heteroacutelogos formulados agrave base de leite de vaca com perfil proteico e
lipiacutedico diferente do leite materno (MARTINS amp KREBS 2009)
Desde 2006 o pediatra e pesquisador prof Dr Durval Batista Palhares
juntamente com vaacuterios colaboradores vecircm desenvolvendo estudos sobre a
viabilidade de utilizaccedilatildeo de suplemento homoacutelogo ao leite humano preparado no
laboratoacuterio de nutriccedilatildeo e metabolismo da Universidade Federal de Mato Grosso do
Sul para alimentaccedilatildeo dos RNMBP internados nas Unidades de Cuidados Neonatais
do Hospital Universitaacuterio Maria Aparecida Pedrossian visando melhorar o perfil de
13
aminoaacutecidos e de demais nutrientes fundamentais para um adequado
desenvolvimento dessas crianccedilas fisiologicamente vulneraacuteveis em funccedilatildeo da
prematuridade e baixo peso extremos
O primeiro produto desenvolvido e testado por este grupo de pesquisa a
partir de metodologia proacutepria foi o aditivo a base de leite humano sem lactose
desnatado evaporado e liofilizado (THOMAZ et al 2012) Posteriormente uma
modificaccedilatildeo metodoloacutegica propocircs um aditivo sem lactose e diretamente liofilizado
sem desnate ou evaporaccedilatildeo tornando a teacutecnica mais exequiacutevel e com menor
manipulaccedilatildeo e consequentemente menor risco de contaminaccedilatildeo do produto quando
utilizado na alimentaccedilatildeo de RN de muito baixo peso (GRANCE et al 2015)
Estas modificaccedilotildees foram aplicadas por Serafin (2015) que identificou valores
de crescimento dos RN similares aos RN alimentados com produto desnatado
proposto inicialmente por Thomaz et al (2012) Sendo assim o processo de natildeo
desnatar o leite para produccedilatildeo do aditivo natildeo modificou o ganho ponderal e de
periacutemetro cefaacutelico dos RN A partir deste novo resultado surgiu a necessidade de
novos estudos por este grupo de pesquisa em sauacutede materno infantil visando
identificar os componentes lipiacutedicos destes alimentos
O trajeto desde o primeiro estudo internacional desenvolvido por Luccas et
al (1980) passando por estudos nacionais e os desenvolvidos pelo grupo de
pesquisa coordenado pelo Dr Durval Batista Palhares estaacute representado na figura 1
FIGURA 1 ndash Esquema demonstrando a linha do tempo na produccedilatildeo de suplementos homoacutelogos ao leite humano para alimentaccedilatildeo de RNMBP
14
Vaacuterios nutrientes encontrados no leite humano satildeo fundamentais para o RN
dentre eles estatildeo os lipiacutedios participando da constituiccedilatildeo da membrana celular de
alguns hormocircnios vitaminas e sais biliares aleacutem de ser fonte de energia para as
ceacutelulas Dentre os lipiacutedeos encontram-se os aacutecidos graxos poli-insaturados de
cadeia longa considerados componentes essenciais para o desenvolvimento
funcional da retina e do sistema nervoso central (SNC) aleacutem de precursores da
produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas prostaciclinas tromboxanos e
leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees celulares e teciduais
Todavia as teacutecnicas de administraccedilatildeo de nutriccedilatildeo enteral rotineiramente
utilizados pelos serviccedilos de neonatologia incluindo o uso de componentes plaacutesticos
nos frascos e equipos precisam ser avaliadas para garantir maior confiabilidade em
seu uso e assegurar a oferta dos nutrientes que muitas vezes podem ficar retidos
devido a interaccedilatildeo quiacutemica durante a oferta da alimentaccedilatildeo
Diante do disposto acima surgiu necessidade de avaliar o perfil lipiacutedico de
leite humano com os diferentes tipos de suplementos homoacutelogos desenvolvidos por
este grupo de pesquisa e determinar a interferecircncia do sistema de nutriccedilatildeo enteral
sobre estes leites suplementados (Artigo 1) Concomitantemente os mesmos
produtos receberatildeo o acreacutescimo de oacuteleo de peixe rico em ocircmega 3 para avaliar a
possibilidade de seu uso na suplementaccedilatildeo dos alimentos destes RNMBP por meio
de equipos plaacutesticos de nutriccedilatildeo enteral (Artigo 2) sendo estas duas etapas do
estudo de caraacuteter experimental
Eacute reconhecida a imaturidade do sistema nervoso central e da retina em
prematuros associada ao muito baixo peso e agraves vulnerabilidades provenientes de
longos periacuteodos de internaccedilatildeo em unidades de terapia intensiva Portanto este
estudo avaliou os niacuteveis de aacutecidos graxos ofertados a RNMBP alimentados com leite
humano fortificado com suplemento homoacutelogo por via enteral
15
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Aacutecidos graxos e a composiccedilatildeo dos trigliceriacutedeos
Os trigliceriacutedeos (TG) satildeo a forma predominante de gordura presente nos
alimentos Satildeo constituiacutedos pela associaccedilatildeo de trecircs moleacuteculas de aacutecidos graxos
(AG) que satildeo aacutecidos monocarboxiacutelicos com uma moleacutecula de glicerol atraveacutes de
ligaccedilotildees eacutesteres O glicerol eacute um aacutelcool que apresenta trecircs grupos hidroxila (OH)
que podem reagir com os aacutecidos graxos independente do tamanho da cadeia
carbocircnica podendo ser considerada curta (quatro aacutetomos de carbono) cadeia
meacutedia (entre seis a 12 aacutetomos de carbono) ou cadeia longa (16 ou mais aacutetomos de
carbono) (WAITZBERG amp BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007)
Existe a classificaccedilatildeo atribuiacuteda aos AG que estaacute relacionada agrave presenccedila ou
natildeo de ligaccedilotildees entre os carbonos na cadeia Quando apresentam apenas ligaccedilotildees
simples entre os carbonos satildeo classificados como saturados poreacutem quando
apresentam duplas ligaccedilotildees em sua estrutura satildeo denominados insaturados e
conforme o nuacutemero de duplas ligaccedilotildees presentes podem ser monoinsaturados ou
poli-insaturados (WAITZBERG amp BORGES 2000 NAWAR 2010)
O tamanho da cadeia hidrocarbonada eacute inversamente proporcional ao peso
molecular ao ponto de fusatildeo e a sua solubilidade em aacutegua Satildeo considerados
volaacuteteis os AG compostos de dois a 10 aacutetomos de carbono e natildeo volaacuteteis os que
possuem mais de 12 aacutetomos de carbonos em sua cadeia (SANTrsquoANA 2007)
211 Aacutecidos graxos saturados
Conforme citado anteriormente os AG saturados satildeo monocarboxiacutelicos de
cadeia hidrocarbonada sem duplas ligaccedilotildees portanto caracterizada por ligaccedilotildees
simples entre carbonos e saturadas de hidrogecircnio Por esta razatildeo tendem a ser
mais soacutelidos agrave temperatura ambiente e consequentemente mais resistentes a altas
temperaturas aleacutem de serem mais insoluacuteveis que as insaturadas Geralmente tem
maior peso molecular que os demais (SANTrsquoANA 2007)
Dessa forma os tipos de AG que compotildeem os trigliceriacutedeos determinam sua
funcionalidade e forma de metabolizaccedilatildeo Os trigliceriacutedeos de cadeia meacutedia (TCM)
aqueles formado por seis a 12 aacutetomos de carbono na cadeia hidrocarbonada satildeo a
16
fonte energeacutetica preferencial devido a elevada permeabilidade na membrana celular
enquanto os trigliceriacutedeos de cadeia curta (TCC) satildeo produzidos por fermentaccedilatildeo
enzimaacutetica bacteriana dos polissacariacutedeos colocircnicos que entram no coacutelon sob forma
de fibras soluacuteveis ou amido resistente e serem de combustiacutevel energeacutetico colocircnico
com destaque para os aacutecidos graxos aceacutetico propiocircnico e butiacuterico (KUS amp MANCINI-
FILHO 2010)
Existe uma forte associaccedilatildeo entre o alto consumo de alimentos ricos em
gorduras saturadas e doenccedilas vasculares com presenccedila de quadros de
aterosclerose em arteacuterias cerebrais e coronarianas com aumento nos niacuteveis
plasmaacuteticos de colesterol total e de LDL-colesterol (Low Density Lipoproteins) Deste
modo sua recomendaccedilatildeo de consumo natildeo deve exceder 10 das calorias totais
ingeridas (WAITZBERG amp BORGES 2000)
Aacutecidos graxos saturados presentes nos alimentos estatildeo relacionados na
Figura 2
Nordm de Carbono Foacutermula Nomenclatura IUPAC(a) Nomenclatura
comum
2 C2H4O2 Aacutecido etanoacuteico Aacutecido aceacutetico
4 C4H8O2 Aacutecido butanoacuteico Aacutecido butiacuterico
6 C6H12O2 Aacutecido hexanoacuteico Aacutecido caproacuteico
8 C8H16O2 Aacutecido octanoacuteico Aacutecido capriacutelico
10 C10H20O2 Aacutecido decanoacuteico Aacutecido caacuteprico
12 C12H24O2 Aacutecido dodecanoacuteico Aacutecido laacuteurico
14 C14H28O2 Aacutecido tetradecanoacuteico Aacutecido miriacutestico
16 C16H32O2 Aacutecido hexadecanoacuteico Aacutecido palmiacutetico
18 C18H36O2 Aacutecido octadecanoacuteico Aacutecido esteaacuterico
20 C20H40O2 Aacutecido eicosanoacuteico Aacutecido araquiacutedico
(a)International Union of Pure and Applied Chemistry Fonte Adaptado de SANTrsquoANA (2007)
FIGURA 2 ndash Aacutecidos graxos saturados presentes nos alimentos
212 Aacutecidos graxos insaturados
Estes AG satildeo tambeacutem monocarboxiacutelicos poreacutem apresentam uma ou mais
duplas ligaccedilotildees entre carbono (monoinsaturados ou poli-insaturados
17
respectivamente) sendo mais soluacuteveis que os saturados Estes AG insaturados
compotildeem os trigliceriacutedeos de cadeia longa (TCL) Os monoinsaturados satildeo
formados a partir de AG saturados e estatildeo presentes no azeite de oliva accedilaiacute
abacate e oleaginosas ou sintetizados endogenamente a partir de precursores e os
AG poli-insaturados formados a partir do aacutecido linoleico e α-linolecircnico obtido
exclusivamente atraveacutes da dieta estatildeo presentes nos peixes e nas principais fontes
vegetais (soja milho algodatildeo girassol linhaccedila) e frutas oleaginosas (WAITZBERG
amp BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007 KUS amp MANCINI-FILHO 2010) Os aacutecidos
graxos insaturados presentes nos alimentos estatildeo descritos na Figura 3
Nordm de Carbono
Foacutermula Nomenclatura IUPAC(a) Nomenclatura comum
Monoinsaturados
16 C16H30O2 Aacutecido cis 9-hexadecenoacuteico Aacutecido palmitoleacuteico
18 C18H34O2 Aacutecido cis 9-octadecenoacuteico Aacutecido Oleico
20 C20H38O2 Aacutecido cis 9-eicosenoacuteico ------------
Poli-insaturados
18 2 Aacutecido cis 912-octadecadienoacuteico
Aacutecido Linoleico
18 3 Aacutecido cis 91215-octadecatrienoacuteico
Aacutecido α - Linolecircnico
20 4 Aacutecido cis 581114-eicosatetraenoacuteico
Aacutecido Aracdocircnico (AA)
20 5 Aacutecido cis 58111417-eicosapentaenoacuteico
Aacutecido eicosapentaenoacuteico (EPA)
22 6 Aacutecido cis 47101316 19-docosahexaenoacuteico
Aacutecido docosahexaenoacuteico (DHA)
(a)International Union of Pure and Applied Chemistry Fonte Adaptado de SANTrsquoANA (2007)
FIGURA 3 ndash Descriccedilatildeo dos aacutecidos graxos insaturados presentes nos alimentos
213 Digestatildeo absorccedilatildeo e metabolismo lipiacutedico
Apoacutes a ingestatildeo os lipiacutedeos ou gorduras precisam ser digeridos para que
ocorra a absorccedilatildeo enteacuterica em um processo conhecido como lipoacutelise Este processo
estaacute dividido em diferentes etapas e depende do tipo de gordura oferecida pela da
dieta Este processo requer a presenccedila de enzimas lipoliacuteticas como liapses e
18
estareses bem como da fase fisioloacutegica de cada indiviacuteduo de forma geral eacute
representado na Figura 4
Fonte Enzima ou Fator Substrato Produtos Finais
Boca e
Estocircmago
Lipase lingual
Lipase gaacutestrica
Gordura emulsificada
Aacutecidos graxos
Glicerol
Pacircncreas Lipases e co-lipases pancreaacuteticas
Gordura emulsificada
Aacutecidos graxos glicerol
MonoDigliciacutedios
Fiacutegado e
Vesiacutecula biliar
Sais biliares e aacutelcalis
Gorduras
Aacutecidos graxos + sais
biliares e gordura neutra
emulsificada
Intestino delgado
Lecitinase Lecitina Glicerol aacutecidos graxos e fosfocolina
Fonte httpwwwrgnutricombrspfisiologiaddlphp (acesso 09_04_16 as 20h26)
FIGURA 4 ndash Etapas do processo de digestatildeo de acordo com a accedilatildeo enzimaacutetica o tipo de gordura e a fase fisioloacutegica envolvida
Embora o processo de digestatildeo lipiacutedica seja principalmente enteacuterico existe
uma etapa inicial na cavidade oral A presenccedila da lipase sublingual ativa
principalmente nos primeiros ciclos da vida lactente serve de estimulo para a lipase
gaacutestrica A partir dos seis meses de vida o processo inicial ocorre no estocircmago
onde a presenccedila do aacutecido cloriacutedrico e os movimentos peristaacutelticos promovem a
emulsificaccedilatildeo dos lipiacutedios a acidificaccedilatildeo do material alimentar estimula a liberaccedilatildeo
da colecistocinina que promove a contraccedilatildeo da vesiacutecula biliar liberando a bile para o
duodeno emulsionando as gorduras para accedilatildeo das enzimas pancreaacuteticas
(MARZZOCO 2015)
A partir de lipases pancreaacuteticas ocorre um processo de hidroacutelise dos
trigliceriacutedeos originando aacutecido graxo e glicerol A enzima fosfolipase A2 atua sobre a
digestatildeo dos fosfolipiacutedeos e a enzima colesterol esterase hidrolisa os eacutesteres de
colesterol Os produtos das quebras enzimaacuteticas satildeo absorvidos pelo luacutemen
intestinal e reconvertidos a trigliceriacutedeos pelas ceacutelulas da mucosa intestinal e entatildeo
atraveacutes de carreadores especiacuteficos como quilomiacutecros e lipopotreiacutenas satildeo utilizados
ou armazenados Os AG armazenados satildeo transportados pelo sangue carreados
pela albumina seacuterica aos tecidos para serem utilizados onde podem ser oxidados
reesterificados dessaturados ou elongados (MARZZOCO 2015)
19
Em mamiacuteferos alguns AG de cadeia longa satildeo sintetizados pelo proacuteprio
organismo principalmente no citossol de ceacutelulas hepaacuteticas podendo ocorrer em
menor quantidade em tecidos adiposos e ceacutelulas mamaacuterias A siacutentese se daacute a partir
de duas unidades de carbono derivadas da Acetil-CoA pela accedilatildeo da enzima
chamada aacutecido graxo sintetase na qual satildeo adicionados dois aacutetomos de carbono
normalmente formando uma cadeia de hidrocarbonetos crescente (WAITZBERG amp
BORGES 2000 PERINI et al 2010)
O aumento da cadeia carbocircnica de AG ocorre pela accedilatildeo de enzimas
denominadas elongases no processo de elongaccedilatildeo Entretanto para formaccedilatildeo de
AG insaturados fundamentais na manutenccedilatildeo das membranas celulares se faz
necessaacuteria a formaccedilatildeo de duplas ligaccedilotildees carbocircnicas por enzimas dessaturases em
diferentes posiccedilotildees desta cadeia em um processo denominado dessaturaccedilatildeo
(WAITZBERG amp BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007 PERINI et al 2010)
O catabolismo de aacutecidos graxos ocorre na mitococircndria em direccedilatildeo oposta agrave
siacutentese comeccedilando em um grupo carboxila convertendo resiacuteduos de aacutecidos graxos
em Acetil-CoA que eacute oxidado em aacutecido ciacutetrico (para produzir energia que eacute
armazenada temporariamente como ATP) Inicialmente eacute necessaacuteria a sua ativaccedilatildeo
pelo acoplamento do grupo CoA formando Acil-CoA e com auxiacutelio da carnitina
adentra a mitococircndria para sofrer β-oxidaccedilatildeo com encurtamento da cadeia pela
retirada de dois pares de carbono sob a forma de Acetil-CoA (WAITZBERG amp
BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007)
Existe tambeacutem uma quebra diferenciada quando uma moleacutecula de Acil-CoA
com cinco carbonos se divide em uma moleacutecula de Acetil-CoA e uma propionil-CoA
e natildeo em duas de Acetil-CoA A moleacutecula de Acetil- CoA segue a via comum da β-
oxidaccedilatildeo A moleacutecula a propionil-CoA entatildeo eacute convertida a succinil-CoA um
intermediaacuterio do ciclo de Krebs (MARZZOCO 2015)
Aproximadamente 95 dos processos de oxidaccedilatildeo acontecem na
mitococircndria mas o restante ocorre no peroxissomo do rim e do fiacutegado visando
encurtar longas cadeias de AG (gt22 carbonos) para o processo de β-oxidaccedilatildeo na
mitococircndria Aproximadamente 20 da gordura estatildeo disponiacuteveis de forma
endoacutegena enquanto a forma exoacutegena supre a demanda de 80 de gorduras a partir
de diferentes fontes dieteacuteticas tanto de origem animal como vegetal (WAITZBERG amp
BORGES 2000)
20
O aacutecido palmiacutetico (C160) pode ser obtido tanto de fontes externas como pela
biosiacutentese orgacircnica por meio da enzima Acetil-Coa e pelo processo de elongaccedilatildeo
que possibilita produccedilatildeo do aacutecido esteaacuterico (C180) As dessaturaccedilotildees ou inserccedilotildees
de duplas ligaccedilotildees formam respectivamente os aacutecidos monoinsaturados
palmitoleacuteico (C161) e oleacuteico (C181) (SANTrsquoANA 2007) A dessaturaccedilatildeo ocorre no
sentido do grupamento carboxila da cadeia carbocircnica e quando numerados a partir
do grupamento metiacutelico recebe a letra grega ocircmega (ω) indicando o local da
dessaturaccedilatildeo ou seja da dupla ligaccedilatildeo (ω-7 ndash aacutecido palmitoleacuteico ω-9 ndash aacutecido
oleico) (VALENZUELA et al 2000 TINOCO et al 2007 PERINI et al 2010)
Entretanto os seres humanos natildeo possuem enzimas necessaacuterias para
introduzir ligaccedilotildees duplas aleacutem do carbono 9 e desta forma o aacutecido linoleico (LA)
(seacuterie ω-6) e o aacutecido αndashlinolecircnico (ALA) (seacuterie ω-3) devem ser necessariamente
introduzido pela dieta por esta razatildeo satildeo denominados aacutecidos graxos essenciais
(AGE) ou de cadeia longa (SUAREZ-MAHECA et al 2002)
Os AG da seacuterie ω-6 possuem a primeira dupla ligaccedilatildeo na posiccedilatildeo seis da
cadeia carbocircnica contando a partir do terminal metil e a partir do seu precursor LA
(C182 n-6 ou ω-6) surgem outros seis AG Este precursor juntamente com a aacutecido
aracdocircnico (ARA) (C184 n-6) satildeo considerados os representes mais importantes
desta seacuterie Em relaccedilatildeo aos AG da seacuterie ω-3 a primeira dupla ligaccedilatildeo estaacute na
terceira posiccedilatildeo e a partir do seu precursor ALA (C183 n-3 ou ω-3) satildeo produzidos
outros seis AG juntamente com o aacutecido eicosapentaenoacuteico (EPA) (C185 n-3) e o
aacutecido docosahexaenoacuteico (DHA) (C186 n-3) definidos como os mais importantes
desta seacuterie (SANTrsquoANA 2007)
Cada um dos AG das seacuteries ω possui sua proacutepria rota metaboacutelica natildeo sendo
intercambiaacuteveis entre si poreacutem como uma competiccedilatildeo de substratos pelas mesmas
enzimas de dessaturaccedilatildeo (dessaturases) provocando uma inibiccedilatildeo reciacuteproca da
conversatildeo metaboacutelica Apesar da enzima dessaturases Δ6 ser mais atraiacuteda pela
seacuterie ω-3 seguida pela seacuterie ω-6 e por fim a seacuterie ω-9 um desequiliacutebrio na ingestatildeo
de LA tiacutepico em dietas ocidentais ricas em soja e milho desestabiliza esta relaccedilatildeo
metaboacutelica com maior produccedilatildeo de AG seacuterie ω-6 (SANTrsquoANA 2007 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010 NAWAR 2010 MARZZOCO 2015) (FIGURA 5)
Estima-se que do uacuteltimo trimestre gestacional ao sexto mecircs de vida seja o
periacuteodo em que eacute necessaacuterio um grande aporte de ARA DHA e EPA uma vez que a
imaturidade hepaacutetica do neonato repercute na insuficiecircncia para realizar os
21
processos de elongaccedilatildeo e dessaturaccedilatildeo a fim de atender as necessidades
metaboacutelicas destes aacutecidos graxos sendo entatildeo suprido via transplacentaacuteria durante
a gestaccedilatildeo e pelo leite materno durante a lactaccedilatildeo (MALCOLM et al 2003
VALENZUELA e NIETO 2003 SILVA 2007 TINOCO et al 2007)
FIGURA 5ndash Proposta da rota metaboacutelica para os aacutecidos graxos essenciais seacuteries ω-3 e ω-6 (Adaptado de VAZ et al 2006)
As principais fontes alimentares de DHA e EPA satildeo os pescados
principalmente sardinha atum e salmatildeo Contudo as concentraccedilotildees AG ω-3 nestes
alimentos dependem de vaacuterios fatores como a parte do pescado eacutepoca do ano local
de captura e caracteriacutesticas particulares do processo de industrializaccedilatildeo Alguns
vegetais eou seus oacuteleos apresentam o mesmo tipo de AG que os pescados embora
esta conversatildeo natildeo seja muito eficiente aleacutem de estar sujeita a uma inibiccedilatildeo
competitiva por parte dos AG ω-6 Estrateacutegias nutricionais devem garantir
proporccedilotildees adequadas de coeficientes de AG seacuterie ω-6 e ω-3 permitindo um
equiliacutebrio entre as rotas metaboacutelicas (NAWAR 2010 PERINI et al 2010)
O peixe eacute o uacutenico alimento com altos teores de aacutecido graxos poli-insaturados
da seacuterie ω-3 e o efeito beneacutefico de sua ingestatildeo natildeo estaacute relacionado agrave
22
necessidade de atuaccedilatildeo das dessaturases pois jaacute possui o aacutecido eicosapentaenoacuteico
(C205 ω-3) Os AGPI encontrados no peixe estatildeo relacionados agraves suas
caracteriacutesticas poiquiloteacutermica devido a presenccedila de membranas bioloacutegicas fluidas
ricas em AGPI e desta forma a temperatura da aacutegua interfere nas concentraccedilotildees
destes aacutecidos graxos (SANTrsquoANA 2007)
Segundo a Sociedade Brasileira de Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo ndash SBAN a
proporccedilatildeo tolerada entre ω-6 e ω-3 eacute de 101 e a ideal de 4 - 51 Valores
semelhantes ao preconizado pela Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas para
Alimentaccedilatildeo e Agricultura FAOWHO admitem uma variaccedilatildeo entre 5 - 101 Eacute
estimado que em paiacuteses ocidentais como o Brasil com baixa ingestatildeo de peixes a
proporccedilatildeo fique em torno de 10 - 201 enquanto nos EUA esta proporccedilatildeo fica em
torno de 20 - 301 Contrariamente em paiacuteses como o Japatildeo com alto consumo de
pescados marinhos a proporccedilatildeo entre ω-6 e ω-3 atingem valores considerados
ideais com variaccedilotildees entre 21 a 41 (SUAREZ-MAHECA et al 2002 MARTIN et
al 2006 LOacutePES-TORRES et al 2007 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
214 Funccedilatildeo dos aacutecidos graxos essenciais no organismo
Os AGE tambeacutem conhecidos como aacutecidos graxos poli-insaturados de cadeia
longa (AGPICL) satildeo elementos estruturais necessaacuterios agrave siacutentese de lipiacutedios de
tecidos e tecircm um papel importante na regulaccedilatildeo de vaacuterios processos metaboacutelicos
de transporte e excreccedilatildeo e portanto para suprir a demanda orgacircnica os mesmos
devem estar em quantidades suficientes na alimentaccedilatildeo Uma importante funccedilatildeo
dos AGE estaacute na composiccedilatildeo da membrana celular permitindo maior fluidez e
viscosidade o transporte de vaacuterias substacircncias como soacutedio potaacutessio enzimas e a
sinalizaccedilatildeo para receptores de insulina antiacutegenos dentre outros (WAITZBERG amp
BORGES 2000 MARTIN et al 2006)
Dentre os AGE DHA e ARA participam tanto do desenvolvimento
neuroloacutegico quanto da funccedilatildeo visual dos seres humanos constituindo mais de 30
da estrutura lipiacutedica do ceacuterebro e membrana da retina
O DHA eacute o AGPICL com maior presenccedila nos cones e bastonetes da retina
Os fosfolipiacutedeos da massa cinzenta do ceacuterebro contem grandes proporccedilotildees de DHA
e ARA Os AGPICL estatildeo atuantes na composiccedilatildeo lipiacutedica das membranas
permitindo trocas fiacutesico-quiacutemicas importantes e tambeacutem satildeo precursores da
23
produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas prostaciclinas (PG12) tromboxanos e
leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees celulares e teciduais (WAITZBERG amp
BORGES 2000 SUAREZ-MAHECA et al 2002 MALCOLM et al 2003
VALENZUELA amp NIETO 2003 SANTrsquoANA 2007 SILVA et al 2007 TINOCO et al
2007 PERINI et al 2010)
Os autores consideram extremamente relevantes o papel destes AG na
formaccedilatildeo dos eicosanoides visto que satildeo substacircncias imunorreguladoras
relacionadas agraves funccedilotildees fisioloacutegicas dos sistemas cardiovascular reprodutivo
respiratoacuterio renal endoacutecrino e imune Eles satildeo derivados oxigenados dos aacutecidos
dihomo-γlinolecircnico (C203 n-6) ARA e EPA Sintetizados a partir da enzima
cicloxigenase (prostaglandina endoperoacutexido sintase) e lipoxigenase sua siacutentese
depende de AG tanto da seacuterie ω-6 como ω-3 o que acarreta a competiccedilatildeo destes
aacutecidos como substrato para o mesmo sistema enzimaacutetico (dessaturases
lipoxigenases prostaglandinas) Uma produccedilatildeo exacerbada de eicosanoacuteides pode
gerar complicaccedilotildees como hiperresposividade imunoloacutegica e inflamatoacuteria (FIGURA 6)
(Fonte WARD1995 apud SUAREZ-MAHECA et al 2002)
FIGURA 6 - Biossiacutentese dos aacutecidos graxos ω-3 e formaccedilatildeo de eicosanoides
24
Deficiecircncia de AG ω-6 pode desencadear alteraccedilotildees como lesotildees na pele
anemia aumento de agregaccedilatildeo plaquetaacuteria trombocitopenia esteatose hepaacutetica
deacuteficits de cicatrizaccedilatildeo e hiperresponsividade agraves infecccedilotildees Em crianccedilas pode ainda
ser responsaacutevel por retardo no crescimento e quadros diarreicos A deficiecircncia de
AG ω-3 pode ser responsaacutevel por sintomas neuroloacutegicos reduccedilatildeo da acuidade
visual lesotildees cutacircneas retardo de crescimento deacuteficits de aprendizado e
eletrorretinograma anormal Entretanto a ingestatildeo de AGE em valores superiores a
15 do valor caloacuterico total constitui padratildeo de toxicidade assim como o excesso de
ω-6 pode desencadear quadros de imunossupressatildeo (WAITZBERG amp BORGES
2000)
Eacute justamente no terceiro trimestre gestacional que ocorre a maior demanda
AGE visando suprir as necessidades do feto em especial ARA e DHA em
detrimento de uma acelerada siacutentese do tecido cerebral ocorrendo na mesma
intensidade no periacuteodo neonatal precoce por causa dos processos de diferenciaccedilatildeo
e refinamento de sinapses proacuteprios da maturaccedilatildeo cerebral Naturalmente o leite de
nutrizes de bebecircs prematuros apresentam maiores concentraccedilotildees destes AG
(IRANPOUR et al 2013)
Desde a gestaccedilatildeo eacute fundamental uma alimentaccedilatildeo equilibrada para suprir
via transplacentaacuterias as necessidades dos fetos em relaccedilatildeo agraves concentraccedilotildees de ω-
3 Esta necessidade natildeo se modifica apoacutes o nascimento e primeiros seis meses de
vida extrauterina uma vez que o receacutem-nascido (RN) tem uma limitada capacidade
para metabolizar AGPICL sendo necessaacuterio receber as quantidades necessaacuterias de
EPA e DHA pelo leite materno
Entretanto nutrizes com uma dieta pobre em relaccedilatildeo a estes AG natildeo
conseguem suprir as necessidades de seu filho podendo comprometer seu
crescimento e desenvolvimento A situaccedilatildeo torna-se mais delicada quando o RN natildeo
eacute alimentado com leite materno recebendo foacutermulas laacutecteas infantis de origem
bovina e que necessariamente precisam ser enriquecidas com diversos nutrientes
incluindo AGE (MALCOLM et al 2003 VALENZUELA amp NIETO 2003 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
25
22 Nutriccedilatildeo Enteral Do Receacutem-Nascido Prematuro
O leite humano eacute espeacutecie-especiacutefico considerado superior a qualquer outra
alimentaccedilatildeo substituta para alimentaccedilatildeo infantil e portanto o aleitamento materno
exclusivo eacute considerado mundialmente como modelo de referecircncia ou normativo de
alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido (RN) devendo ser continuado de forma exclusiva
pelos primeiros seis meses de vida e conjuntamente a outros alimentos ateacute os dois
de vida da crianccedila (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005)
A caracteriacutestica do leite eacute definida no poacutes-parto inicialmente com o colostro
secretado nos primeiros cinco dias apoacutes o parto eacute espesso e amarelado pela alta
quantidade de szlig caroteno Seu volume eacute suficiente para satisfazer as necessidades
do receacutem-nascido nesse periacuteodo Matildees de RN de termo apresentam no colostro
uma composiccedilatildeo meacutedia de 54 KcaldL 29 gdL de lipiacutedeos 57gdL de lactose e 23
gdL de proteiacutena com alta concentraccedilatildeo de IgA secretora e lactoferrina linfoacutecito e
macroacutefagos aleacutem de ser mais rico em soacutedio potaacutessio e cloretos do que o leite
maduro (SCHANLER 1995)
Entre o 5deg e 15deg dia de vida do RN a nutriz produz o leite de transiccedilatildeo com
modificaccedilotildees em sua concentraccedilatildeo ateacute atingir os valores meacutedios do leite maduro
com volume e composiccedilatildeo estaacuteveis fornecendo em media 70 KcaldL 29-34gdL
de lipiacutedeos 64-71gdL de lactose e 13-18gdL de proteiacutena O teor dos
macronutrientes varia conforme o leite do iniacutecio e final da mamada observando que
o leite do final da mamada conteacutem 1 frac12 a 3 vezes maior quantidade de gordura que o
inicio aleacutem da diferenccedila de 5 a 6 nas concentraccedilotildees de cobre e zinco Entretanto
os micronutrientes como caacutelcio foacutesforo soacutedio e potaacutessio natildeo apresentam diferenccedilas
entre os conteuacutedos de inicio e final (SCHANLER 1995)
O leite da matildee do receacutem-nascido prematuro (RNPT) eacute diferente do leite da
matildee do RN a termo principalmente nos primeiros 15 dias subsequentes ao parto
apresentando maiores concentraccedilotildees de gorduras proteiacutenas e calorias soacutedio e IgA
assim como menores concentraccedilotildees de foacutesforo caacutelcio e lactose fortalecendo a
diretiva sobre alimentar RNPT com leite da proacutepria matildee (PEREIRA 2008)
Relacionado agraves concentraccedilotildees de AGE Abreu (2016) comparou a quantidade
de DHA ARA e EPA no leite de matildees de RN termos e prematuros em diferentes
fases da lactaccedilatildeo e identificou menor meacutedia do ARA no leite de transiccedilatildeo de matildees
de receacutem-nascidos prematuros em comparaccedilatildeo com os termos
26
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede classifica como preacute-termo ou prematuro os
receacutem-nascidos com idade gestacional inferior a 37 semanas e recomenda o leite
materno como dieta favoraacutevel de maneira a manter o crescimento na velocidade
intrauterina sem impor estresse sobre as funccedilotildees metaboacutelicas e excretoras imaturas
no neonato (BRASIL 2008)
Todavia a prematuridade confere uma maior imaturidade aos diversos
sistemas do RN necessitando de cuidados intensivos Aleacutem disso sua fragilidade
favorece o desenvolvimento de problemas nutricionais sendo considerado de risco
por apresentar uma imaturidade bioquiacutemica capaz de afetar seu metabolismo
tornando sua taxa metaboacutelica elevada e comprometendo a velocidade de
crescimento sendo maiores as complicaccedilotildees quanto menor sua idade gestacional
(PEREIRA et al 2008 RYYAN et al 2015)
Um grande desafio ao RNPT eacute a adaptaccedilatildeo agraves mudanccedilas abruptas causadas
pela ruptura da nutriccedilatildeo parenteral intrauterina via umbilical e o suporte enteral pelo
leite humano Contudo este alimento contempla mais de 200 constituintes
essenciais seus nutrientes e componentes bioativos facilitam a adaptaccedilatildeo a este
processo com destaque para as proteiacutenas e peptiacutedeos (PEREIRA et al 2008)
A imaturidade do sistema digestoacuterio deve ser respeitada e a praacutetica clinica
utilizada rotineiramente engloba a estimulaccedilatildeo deste sistema a partir de pequenas
quantidades de leite materno mesmo que o RNPT esteja em alimentaccedilatildeo
parenteral Esta conduta possui um efeito troacutefico beneficiando a mucosa intestinal a
regulaccedilatildeo da motilidade gastrointestinal e diminuiccedilatildeo da incidecircncia de sepse aleacutem
da induccedilatildeo da atividade da lactase (PEREIRA et al 2008)
A alimentaccedilatildeo enteral em neonatos eacute realizada administrando-se leite
preferencialmente humano colocados em frascos plaacutesticos de 100 mL conectados a
um tubo de PVC com cone que permite o transporte da dieta enteral do frasco agrave
sonda do paciente (equipo) A oferta do alimento tambeacutem pode ser feita por
gavagem (bolus) ou infusatildeo contiacutenua (BRASIL 2011) mas estas praacuteticas aumentam
o risco de enterocolite necrosante (PEREIRA 2008)
A proteccedilatildeo imunoloacutegica conferida ao RNPT pelo aleitamento materno eacute
indiscutiacutevel Aleacutem de suas inuacutemeras vantagens aos prematuros relacionadas a
menores taxas de sepse enterocolite necosante retinopatia da prematuridade e
diminuiccedilatildeo no tempo para obtenccedilatildeo de uma nutriccedilatildeo enteral completa Quanto mais
precoce a prematuridade mais acentuadas satildeo as desvantagens sistecircmicas destes
27
RNs e quando somadas ao baixo peso tornam-se por vezes fatais (PEREIRA et
al 2008 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
O uso de leite humano em neonatologia tambeacutem promove uma menor taxa de
mortalidade infantil com diminuiccedilatildeo de episoacutedios de internaccedilatildeo hospitalar em meses
subsequentes Em longo prazo o aleitamento materno promove melhores taxas de
crescimento e de desenvolvimento neuroloacutegico aprendizado e memoacuteria aleacutem de
menor risco para desenvolver intoleracircncia alimentar quando comparados agrave crianccedilas
alimentados com foacutermulas (MARTINEZ amp CAMELO JR 2001 AMERICAN
ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
Estudos sugerem que prematuros extremos que receberam leite humano em
unidades de cuidado neonatal apresentaram melhores pontuaccedilotildees em avaliaccedilotildees de
habilidades motoras mentais e comportamentais quando entre 18 e 30 meses de
idade independente dos fatores socioeconocircmicos das matildees e possiacuteveis doenccedilas
infantis Outra vantagem do leite humano para os prematuros estaacute na diminuiccedilatildeo das
taxas de morbidades presentes a partir da adolescecircncia como siacutendrome metaboacutelica
hipertensatildeo arterial diabetes e problemas renais (CAMELO JR amp MARTINEZ
2005 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2012)
O ideal seria a utilizaccedilatildeo do leite da proacutepria matildee contudo sua produccedilatildeo
laacutectea pode ser dificultada pelo estresse emocional materno provocado pela
internaccedilatildeo do RN com um quadro de instabilidade cliacutenica desenvolvendo uma
fragilidade do contato matildee-filho ausecircncia de amamentaccedilatildeo precoce e a natildeo
manutenccedilatildeo da succcedilatildeo no seio materno (KLAUS amp KENNEL 2000)
Quando o leite da matildee natildeo for disponiacutevel utiliza-se o leite de banco com as
devidas medidas de controle de qualidade e pasteurizaccedilatildeo mesmo que refletindo
em um menor crescimento que o observado na vida intrauterina Partindo de um
ideal hipoteacutetico bebecircs RNPT deveriam receber alimentaccedilatildeo similar a que
receberiam intrauacutetero suprindo suas necessidades especiacuteficas decorrentes do
caraacuteter energeacutetico proteico enzimaacutetico de crescimento e imunoloacutegico Apesar do
sucesso desta praacutetica algumas semanas poacutes-termo as exigecircncias nutricionais natildeo
satildeo mais supridas devido a necessidade de maiores aportes de proteiacutena caacutelcio e
foacutesforo (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 MARTINS amp KREBS 2009)
A imaturidade sistecircmica do RNPT compromete sua nutriccedilatildeo natildeo somente
pelas questotildees do aparelho digestoacuterio mas tambeacutem pela imaturidade para
coordenar movimentos de respiraccedilatildeosucccedilatildeodegluticcedilatildeo presentes em menores de
28
32 a 34 semanas gestacionais A utilizaccedilatildeo da nutriccedilatildeo enteral desde sua indicaccedilatildeo
troacutefica quando o neonato ainda recebe nutriccedilatildeo parenteral deve ser criteriosa
(SCHETTINI amp MIYOSHI 1999)
O uso de sondas de alimentaccedilatildeo posicionadas ateacute o estocircmago eacute
frequentemente utilizado entretanto as praacuteticas de alimentaccedilatildeo contiacutenua ou
intermitente satildeo controversas na literatura mas a indicaccedilatildeo da nutriccedilatildeo intermitente
sugere um melhor esvaziamento gaacutestrico e menor perda de nutrientes pelos
equipamentos (PEREIRA amp NIEMAN 2008)
A imaturidade gaacutestrica do RNPT (dentre as demais) requer o uso de nutriccedilatildeo
especiacutefica com leite humano e esta praacutetica esbarra no difiacutecil propoacutesito de manter os
estoques de bancos de leite humano em niacuteveis satisfatoacuterios para a demanda dos
hospitais que lidam com esta clientela de caracteriacutestica tatildeo fraacutegil
O Brasil possui a maior e mais complexa rede de banco de leite humano do
mundo com 217 bancos de leite e 163 postos de coleta configurando a Rede
Brasileira de Banco de Leite Humano Esta complexa estrutura visa coletar
processar e distribuir leite humano aleacutem de garantir aos lactentes hospitalizados o
acesso irrestrito de leite humano O Estado de Mato Grosso do Sul apresenta
atualmente cinco Bancos de Leite Humano (BLH) cadastrados sendo quatro
situados na capital Campo Grande em Hospitais com maternidade e Unidades de
Terapia Intensiva Neonatal e um instalado no Hospital na cidade de Dourados
(BRASIL 2012)
Existe uma variabilidade na composiccedilatildeo dos nutrientes do leite humano
quando estes satildeo provenientes de diferentes doadoras e estatildeo relacionadas ao
conteuacutedo de energia e de proteiacutena deste alimento podendo sofrer influencias do
processo de captaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e armazenamento do mesmo desde as
diversas circunstacircncias que permeiam o momento de coleta seu armazenamento
em geladeira ou congelador e a distribuiccedilatildeo destes leites
Aleacutem dos fatores extriacutensecos citados tais divergecircncias satildeo inerentes agraves
caracteriacutesticas proacuteprias das doadoras o periacuteodo de lactaccedilatildeo idade materna
condiccedilotildees de sauacutede classe social ou idade gestacional (SCHANLER 1995
HEIMAN amp SCHANLER 2006 PEREIRA et al 2008 RONA et al 2008 COSTA amp
SABARENSE 2010)
Procurando garantir a oferta de um alimento de qualidade o banco de leite
utiliza a teacutecnica de anaacutelise do teor de gordura atraveacutes do crematoacutecrito (PEREIRA et
29
al 2008 RONA et al 2008) Teoricamente seria ideal que a fraccedilatildeo lipiacutedica meacutedia
do leite humano tivesse um conteuacutedo meacutedio de 42 gdL sendo constituiacuteda
principalmente de trigliceriacutedeos (98) numa porccedilatildeo capaz de suprir entre 45 a
55 da energia necessaacuteria para um neonato em aleitamento exclusivo (COSTA amp
SABARENSE 2010)
Uma possiacutevel estrateacutegia de sauacutede puacuteblica seria a praacutetica incisiva de educaccedilatildeo
em sauacutede materno infantil nas rotinas de preacute-natal o mais cedo possiacutevel conferindo
maior apoio materno sobre as diversas questotildees relacionadas agrave amamentaccedilatildeo e agrave
doaccedilatildeo de leite humano
De modo geral os RNPT nascidos antes de 31 semanas gestacionais estatildeo
propensos a permanecerem hospitalizados por tempo prolongado e
consequentemente recebendo um leite mais pobre em seus padrotildees nutricionais
Quanto maior a prematuridade do RN maiores as suas necessidades sendo que os
RNMBP necessitam de um suporte nutricional mais especifico em relaccedilatildeo aos
demais (PALHARES et al 2012)
Em virtude das condiccedilotildees tiacutepicas dos RNMBP jaacute descritas acrescidos de um
metabolismo acelerado da diminuiccedilatildeo das reservas orgacircnicas da imaturidade
sistecircmica e digestiva somadas a instabilidade frente agraves situaccedilotildees de sobrecarga
hidroeletroliacutetica torna-se um desafio para a equipe multiprofissional envolvida em
seu processo de alimentaccedilatildeo administrar estas variaacuteveis e garantir uma nutriccedilatildeo
adequada sem administrar grandes volumes (PEREIRA et al 2008 MARTINS amp
KREBS 2009)
221 Enriquecimento do leite humano
Schanler et al (1998) afirmam que o uso exclusivo de leite humano na
alimentaccedilatildeo de receacutem-nascido preacute-termo podem resultar em menores taxas de
crescimento e deficiecircncias nutricionais apesar de todas as vantagens jaacute relatadas
Para evitar possiacuteveis danos ao RNPT aditivos para o leite materno tecircm sido
desenvolvidos contendo proteiacutenas hidratos de carbono soacutedio caacutelcio e foacutesforo entre
eles o FM-85reg com o objetivo de suplementar o leite materno a fim de tornaacute-lo mais
adequado agraves necessidades dos RNPT
A American Academy of Pediatrics (2005 2012) recomenda que todos os
prematuros devam receber leite humano seja ele da proacutepria matildee fresco ou
30
congelado sendo este leite suplementado de forma adequada com proteiacutenas
minerais e vitaminas para assegurar uma melhor ingestatildeo de nutrientes para a
receacutem - nascidos de muito baixo peso (RNMBP) ou seja aqueles com peso inferior
ou igual a 1500 g
No Brasil assim como em paiacuteses em desenvolvimento ou desenvolvidos a
suplementaccedilatildeo faz parte da rotina em neonatologia iniciando com uma oferta
enteral miacutenima de 100 mLKgdia (PEREIRA 2008)
As necessidades energeacuteticas do prematuro variam entre 60 a 75 kcalkgdia
podendo esta necessidade ser aumentada na presenccedila de quadros de sepse eou
dificuldade respiratoacuteria Em prematuros submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica a
necessidade metaboacutelica pode aumentar ateacute 25 Poreacutem preacute-termo muito pequenos
podem chegar a necessitar de valores superiores a 110 a 150 kcalkgdia o que na
praacutetica clinica eacute difiacutecil alcanccedilar por inuacutemeras razotildees Condiccedilotildees cliacutenicas podem levar
agrave restriccedilatildeo hiacutedrica intoleracircncia a infusotildees de glicose e limitada ingestatildeo lipiacutedica
decorrentes de alteraccedilotildees respiratoacuterias hiperbilirrubinemia e sepse (CAMELO JR amp
MARTINEZ 2005 PEREIRA 2008)
Schanler (2001) observou que a administraccedilatildeo de leite humano natildeo
enriquecido para RNPT com peso inferior a 1500 g ateacute que os mesmos atingissem
o peso de 1800g culminou em menor crescimento corpoacutereo e menores niacuteveis
seacutericos de caacutelcio e foacutesforo comparando-os a neonatos alimentados com leite
humano enriquecido com nutrientes Este fato justifica o enriquecimento de leite
humano seja direto da matildee ou de banco de leite humano com nutrientes
especiacuteficos procurando atender as necessidades nutricionais destes neonatos
(MARTINS amp KREBS 2009)
Kumar amp Sundaram (2011) em um estudo de revisatildeo analisaram os efeitos
da suplementaccedilatildeo de leite humano com proteiacutenas para a promoccedilatildeo do crescimento
de RNPT e relataram que a suplementaccedilatildeo proteica provocou um incremento
significativo nas medidas antropomeacutetricas destas crianccedilas A anaacutelise de trecircs
diferentes estudos demonstrou um aumento nos niacuteveis seacutericos de ureia sugerindo
um controle na ingestatildeo destes suplementos Os autores ressaltam que os aditivos
para leite humano utilizados em RNMBP devem apresentar uma variedade de
componentes uma vez que as necessidades destes bebecircs compreendem
compostos diversos
31
Os suplementos comerciais especiacuteficos para RNPT satildeo de origem bovina
fornecendo nutrientes como proteiacutena caacutelcio fosfato e carboidratos soacutedio vitaminas
e outros micronutrientes (PEREIRA et al 2008) contudo natildeo haacute um consenso
sobre quantidade e qualidade dos nutrientes fornecidos nestes alimentos (MOREIRA
amp ROCHA 2004 CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRICS 2005 2012 KUMAR amp SUNDARAM 2011)
Eacute real o risco de RNMBP alimentado com leite materno suplementado com
proteiacutena de origem bovina desenvolver enterocolite necrosante (HEIMAN amp
SCHANLER 2006 SILVA 2007 PANCZUK et al 2016) Apesar do esforccedilo para
tornar o perfil nutricional dos suplementos comerciais o mais similar possiacutevel ao leite
humano inclusive garantindo maior oferta proteica que nas foacutermulas infantis para os
nascidos a termo aminoaacutecidos especiacuteficos e alguns minerais nestas foacutermulas
(AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 THOMAZ 2012 PALHARES et al
2012) Aleacutem de uma predominacircncia de trigliceriacutedeos de cadeia meacutedia (TCM) e
menores concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essencias (MOREIRA amp ROCHA 2004)
Em 1980 Lucas et al propuseram um meacutetodo simples para ajustar os
componentes do leite humano a ser oferecido aos RNMBP feito exclusivamente do
proacuteprio leite humano Os autores extraiacuteram do leite humano a gordura por
centrifugaccedilatildeo e a proteiacutena por liofilizaccedilatildeo para posteriormente readicionar como
isolados ao leite humano conforme a necessidade do neonato
No Brasil Santos e Martinez (1996) submeteram leite humano ao processo de
evaporaccedilatildeo por vaacutecuo identificando significativo aumento de foacutesforo caacutelcio soacutedio
proteiacutena e lactose sendo as concentraccedilotildees de lactose posteriormente reduzidas e o
produto final reconstituiacutedo ao leite humano para alimentaccedilatildeo de RNMBP com um
composto integralmente homoacutelogo Em 2007 Braga e Palhares demonstraram a
viabilidade de uso do processo de evaporaccedilatildeo a 70 do volume inicial Foi possiacutevel
satisfazer as necessidades nutricionais do leite humano preconizadas para os
RNPT exceto em relaccedilatildeo ao caacutelcio e foacutesforo
Outro suplemento homoacutelogo foi proposto por Serafin (2010) com
desenvolvimento de um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco
modificado (LHM) com desnate seguido da evaporaccedilatildeo e retirada da lactose
demonstrando melhor tolerabilidade gaacutestrica que o LHM puro ou o Leite Humano
acrescido de suplemento comercial a base de leite de vaca (FM85reg - Nestleacute) Foi
32
observado que o LHM utilizado como aditivo para reconstituiccedilatildeo no leite humano
propiciou uma dieta laacutectea com quantidades de micronutrientes equivalente ao leite
humano preacute-termo compatiacutevel com a alimentaccedilatildeo do RNPT apesar da necessidade
de suplementaccedilatildeo especiacutefica de soacutedio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco
Uma maneira de concentrar o leite humano semelhante ao produto
industrializado eacute a liofilizaccedilatildeo Este procedimento garante que os nutrientes do LH
sejam preservados e sua concentraccedilatildeo permite sua utilizaccedilatildeo como suplemento
para RNMBP (NAIL et al 2002)
Thomaz et al (2012) desenvolveram um suplemento homoacutelogo de leite
humano onde foi retirada a gordura e a lactose do leite humano apoacutes a evaporaccedilatildeo
e a liofilizaccedilatildeo respectivamente resultando em 549 g do poacute que foram
acrescentados a 100 mL de pool de leite humano A anaacutelise quantitativa de hidratos
de carbono e proteiacutena foi significativamente maior nos grupo de RNMBP
alimentados com o suplemento homoacutelogo (SH) comparada com 100 mL desse
mesmo pool acrescido de FM85reg (Nestleacute) e clinicamente foi observado aumento no
periacutemetro cefaacutelico no grupo que recebeu o suplemento proposto Entretanto
evidenciou-se a necessidade de ajustes de caacutelcio e foacutesforo neste suplemento com
uma oferta extra de aproximadamente 75 mg de caacutelcio e 35 mg de foacutesforo para cada
100 mL de leite para se adequar aos valores recomendados para esta faixa etaacuteria
Com objetivo de simplificar as fases de manipulaccedilatildeo do leite e melhorar sua
composiccedilatildeo nutricional Grance et al (2015) desenvolveram um suplemento
homoacutelogo com retirada de lactose e liofilizaccedilatildeo identificando as concentraccedilotildees dos
macro e micronutrientes do composto apoacutes reconstituiccedilatildeo em leite humano de banco
de leite Os autores identificaram que com exceccedilatildeo do caacutelcio e do foacutesforo o leite
humano somado ao aditivo proposto pode atender agraves necessidades nutricionais do
RNMBP No mesmo ano Serafin realizou um ensaio cliacutenico com 11 RNMBP e
comprovou a eficaacutecia deste suplemento sem desnate com padratildeo de crescimento
de periacutemetro cefaacutelico peso e comprimento adequado aos recomendados para estes
neonatos
A natildeo realizaccedilatildeo do desnate se justifica pois dentre os nutrientes do leite
materno haacute um destaque para seu conteuacutedo lipiacutedico A concentraccedilatildeo meacutedia de
lipiacutedeos no leite humano varia dependendo do periacuteodo de lactaccedilatildeo sendo
aproximadamente de 2 g 100 mL no colostro podendo chegar a 4 g 100 mL no
leite maduro (SCHANLER 1995 VALENZUELA amp NIETO 2003)
33
A maior fonte de energia das crianccedilas amamentadas eacute oriunda da fraccedilatildeo de
lipiacutedeos no leite materno contribuindo com um total de 40 a 55 do total de energia
ingerida fornecendo nutrientes essenciais como as vitaminas lipossoluacuteveis e aacutecidos
graxos poli-insaturados (AGPI) incluindo aacutecido linoleico e α - linolecircnico (TINOCO et
al 2007)
O leite de vaca apresenta trecircs vezes menos ARA e DHA que o de leite
humano e portanto se torna insuficiente para atender as necessidades do lactente
Haacute uma maior vulnerabilidade para desenvolver deficiecircncia de AGPICL nos RNPT e
esta instabilidade fisioloacutegica estaacute associada entre outros fatores a baixa reserva
lipiacutedica que quando potencializada por uma ingesta insuficiente pode provocar um
uso destes AG para atender as necessidades caloacutericas do neonato (SILVA et al
2007)
Ramirez-Corria (2001) ressalta em seu estudo que a ldquodeficiecircncia de AGPICL
no RNPT afeta fundamentalmente o desenvolvimento cerebral e da retina em longo
prazo e se manifesta de forma precoce com transtornos hematoloacutegicos dermatites
hipotonia entre outrosrdquo O crescimento no RN incluindo peso comprimento e
periacutemetro cefaacutelico tambeacutem eacute influenciado pela deficiecircncia destes AG
Mulheres pouco nutridas ou com dietas veganas podem exigir uma
suplementaccedilatildeo de DHA aleacutem de multivitaminas (AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRICS 2012) Muitas complicaccedilotildees em curto prazo decorrentes de suporte
nutricional deficiente e insuficiecircncia do crescimento poacutes-natal em receacutem-nascidos
prematuros refletem nos resultados em longo prazo sendo que a restriccedilatildeo de
crescimento extrauterino ainda eacute prevalente apesar de extremamente relevante e
discutido entre os profissionais que cuidam de prematuros (RAYYAN et al 2015)
Costa e Sabarense (2010) compararam a composiccedilatildeo lipiacutedica de nutrizes de
diferentes nacionalidades identificando que o leite de nutrizes brasileiras
apresentam melhor perfil de aacutecidos graxos essenciais e seus metabolitos ARA e
DHA contudo se manteacutem a desproporccedilatildeo entre ω-6ω-3 em 141 acima do
recomendado pela FAOWHO (KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
A validade do uso de suplementaccedilatildeo com DHA e ARA jaacute foi evidenciada por
diversos autores Birch et al (2000) compararam o desenvolvimento mental de19
lactentes que foram suplementados com DHA e ARA 17 lactentes com
suplementaccedilatildeo de DHA e 20 lactentes sem suplementaccedilatildeo (grupo controle) desde
os primeiros cinco dias devida ateacute a 17ordf semana Ficou evidenciado um melhor
34
iacutendice de desenvolvimento mental de lactentes que foram suplementados em
relaccedilatildeo aos que natildeo receberam suplementaccedilatildeo
Hoffman et al (2009) analisaram concentraccedilotildees de aacutecidos graxos e testaram
a acuidade visual em 61 lactentes que foram suplementados ou natildeo com foacutermulas
contendo DHA e ARA Eles observaram melhor desenvolvimento infantil quando os
lactentes utilizaram foacutermulas fortificadas com DHA e ARA
Para Iranpour et al (2013) em paiacuteses desenvolvidos estes aacutecidos graxos satildeo
adicionados agraves foacutermulas para lactentes ficando a maioria dos produtos de paiacuteses
em desenvolvimento isenta deste tipo de aacutecido graxo O fator preocupante na
suplementaccedilatildeo de leite materno com DHA EPA e ARA estaacute na utilizaccedilatildeo do
suplemento comercial FM85reg na maioria dos serviccedilos de neonatologia no Brasil
Este suplemento eacute seguro e de fundamental utilizaccedilatildeo por ser reconhecidamente
eficaz ao suplementar os neonatos prematuros mas sua composiccedilatildeo aponta muito
baixas concentraccedilotildees de gorduras sem relaccedilatildeo com os AGPI em questatildeo (FIGURA
7)
Satildeo necessaacuterias teacutecnicas que permitam garantir uma eficaz suplementaccedilatildeo
nutricional de RNMBP natildeo apenas em relaccedilatildeo agraves proteiacutenas carboidratos vitaminas
e minerais mas atendendo tambeacutem as necessidades de aacutecidos graxos essenciais
em especial os derivados da seacuterie ω-3 Mas acrescentar os AGPI a estes
suplementos ainda eacute um desafio agrave praacutetica cliacutenica neonatal
35
Fonte Informaccedilotildees Uacuteteis ao Profissional de Sauacutede - (Nestleacute sd)
FIGURA 7 ndash Imagem do roacutetulo do suplemento de leite humano para alimentaccedilatildeo de prematuros eou receacutem-nascidos de baixo peso FM85reg (Nestleacute) com suas informaccedilotildees nutricionais
36
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Avaliar o uso de oacuteleo de peixe rico em aacutecidos graxos seacuterie ω-3 na
alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos preacute-termo de muito baixo peso
32 Objetivos especiacuteficos
Identificar o perfil lipiacutedico de leite humano com diferentes suplementos
homoacutelogos para alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos de muito baixo peso
Identificar as concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essenciais no leite humano
acrescido de suplemento homoacutelogo e oacuteleo de peixe para nutriccedilatildeo enteral de
prematuros
Identificar as concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essenciais no precipitado de
lactose descartado na produccedilatildeo dos suplementos homoacutelogos
Identificar o efeito do equipo plaacutestico de nutriccedilatildeo enteral nas concentraccedilotildees
de aacutecidos graxos saturados e insaturados
Identificar o efeito do equipo plaacutestico de nutriccedilatildeo enteral nas concentraccedilotildees
de aacutecidos graxos essencias do leite humano suplementado apoacutes com oacuteleo de peixe
(seacuterie ω-3)
37
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41
4 ARTIGO 1
Perfil lipiacutedico do leite humano com suplementos homoacutelogos para alimentaccedilatildeo
de receacutem-nascidos de muito baixo peso
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
RESUMO
Este estudo objetivou quantificar os lipiacutedeos presentes no leite humano acrescido de suplementos derivados do leite humano e identificar a influecircncia do sistema de alimentaccedilatildeo enteral sobre as concentraccedilotildees lipiacutedicas Foram utilizados 10 pools com 75 mL de leite humano de banco de leite para anaacutelises em triplicata divididos em trecircs grupos grupo controle (GC) suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (GDEL) e suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado (GL) Apoacutes coleta de 5 mL de leite de cada grupo 20 mL foram inseridos em um frasco plaacutestico de alimentaccedilatildeo enteral conectado a um tubo de alimentaccedilatildeo sendo coletado 5 mL ao final para a anaacutelise lipiacutedica Para anaacutelise lipiacutedica foi utilizado o meacutetodo de transesterificaccedilatildeo direta dos lipiacutedios com posterior identificaccedilatildeo dos eacutesteres metiacutelicos por cromatografia gasosa Foi realizada analise pelo teste Anova de 2 vias de medidas repetitivas (α=5) Natildeo houve diferenccedila entre os grupos em relaccedilatildeo aos aacutecidos graxos saturados ou insaturados (pgt005) entre o momento inicial e apoacutes passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (pgt005) ou na interaccedilatildeo entre os grupos e o momento A anaacutelise deste precipitado mostrou presenccedila de lipiacutedeos em concentraccedilotildees semelhantes ao sobrenadante sugerindo que a centrifugaccedilatildeo utilizada para retirada de lactose produz sequestro de lipiacutedeos Conclui-se que natildeo houve diferenccedila entre as concentraccedilotildees lipiacutedicas dos alimentos analisados nem interferecircncia do equipo de nutriccedilatildeo entre as concentraccedilotildees lipiacutedicas A escolha do meacutetodo de produccedilatildeo de suplementos derivado do leite humano deveraacute ser pautada tambeacutem na disponibilidade lipiacutedica Palavras-chave Lipiacutedeos Leite humano Banco de leite Suplemento homoacutelogo nutriccedilatildeo enteral
42
Lipid profile of human milk with homologous supplement for feeding infants of
very low birth weight
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
ABSTRACT
This study analyzed human milk added to homologous supplements to human milk under different production methods in order to determine their lipid profiles and the influence of the feeding system on its fat One hundred fifty milliliters of human milk from milk banks were used and divided into three treatment groups with pure milk (LPG) with homologous supplement without lactose skimmed evaporated and lyophilized (GDEL) and with homologous supplement without lactose and lyophilized (Group GL) keeping 5 mL of milk from each group stored for initial analysis and the remaining 20 mL inserted into an enteral feeding plastic bottle of 100 mL connected to a PVC feeding tube and collecting 5 mL in the end for the lipid analysis The method of lipids direct trans esterification was used with subsequent identification of the methyl esters by gas chromatography for lipid analysis of the proposed food with analysis by ANOVA of two-way repeated measures at a 5 level of significance No effect was observed among the treatment groups between the initial stage and after having passed through the enteral feeding system or in the interaction between groups and times in relation to the saturated or unsaturated fatty acids indicating that there is no interference of the feeding system in the lipid profile thus the choice of the production method of the homologous supplement to human milk should be based on the availability of other nutrients through the handling of milk determined by the similar lipid profile among the groups Key words Lipids Human milk Milk bank Homologous supplement enteral nutrition
43
1 INTRODUCcedilAtildeO
A alimentaccedilatildeo de prematuros eacute foco de estudos na aacuterea de neonatologia pelo
seu papel decisivo na condiccedilatildeo cliacutenica dessas crianccedilas Eacute consenso mundial que o
leite materno eacute o alimento mais adequado para a alimentaccedilatildeo de todas as crianccedilas
devendo ser exclusivo desde o nascimento ao sexto mecircs de vida Entretanto receacutem-
nascido prematuro de muito baixo peso (lt1500g) requer uma alimentaccedilatildeo que
mimetize as condiccedilotildees nutricionais intrauterinas (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005
MARTINS amp KREBS 2009 AMERICAN ACADEMY of PEDIATRICS 2005 2012)
O leite materno apresenta variaccedilotildees conforme o tempo de lactaccedilatildeo da nutriz
momento de coleta perfil nutricional da matildee se este eacute anterior ou posterior sendo o
lipiacutedeo o nutriente mais sujeito a variar O percentual de lipiacutedeos do leite humano
varia entre 3 e 5 dentre os quais 98 satildeo de trigliceroacuteis e representam 50 do
valor caloacuterico total do leite contribuindo como fonte de colesterol aacutecidos graxos
essenciais e vitaminas lipossoluacuteveis (SILVA et al 2007 COSTA amp SABARENSE
2010)
O leite da matildee de uma crianccedila prematura apresenta caracteriacutesticas
nutricionais diferentes para corrigir a deficiecircncia de nutrientes Poreacutem a
alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos de muito baixo peso (RNMBP) requer
suplementaccedilatildeo uma vez que o leite desta matildee natildeo eacute capaz de atingir os valores
desejaacuteveis Este fator eacute agravado pela dificuldade em manter a lactaccedilatildeo dessas
mulheres frente agrave situaccedilatildeo de estresse vivida pela internaccedilatildeo de seu filho e a falta
da succcedilatildeo para estimular a sua produccedilatildeo (MOREIRA amp ROCHA 2004 CAMELO JR
amp MARTINEZ 2005 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
A praacutetica de suplementar leite materno para alimentaccedilatildeo de RNBP promove
uma melhora cliacutenica com menor tempo de internaccedilatildeo diminuiccedilatildeo de episoacutedios de
doenccedilas infecciosas melhor ganho de peso comprimento e circunferecircncia cefaacutelica
aleacutem da melhora do desenvolvimento neuropsicomotor futuro O uso de suplementos
comerciais tem apresentado sucesso quanto a estes fatores supra citados mas
sofre criacuteticas por ser um produto cuja proteiacutena eacute de origem bovina espeacutecie-
especiacutefica capaz de gerar alteraccedilotildees no aparelho digestoacuterio do neonato como
distensatildeo abdominal intoleracircncia alimentar diarreias ou ateacute mesmo enterocolite
necrosante (HEIMAN amp SCHANLER 2006 PANCZUK et al 2016)
44
O perfil de aminoaacutecidos de suplementos comerciais tem sido alvo de
questionamentos pela ausecircncia de compatibilidade entre os nutrientes de origem
bovina e os provenientes do leite humano pela deficiecircncia ou excesso de alguns
aminoaacutecidos especiacuteficos (PALHARES et al 2012) aleacutem do conteuacutedo de aacutecidos
graxos insaturados no leite bovino ser menor que no leite humano (SILVA et al
2007) A busca por outras foacutermulas infantis para suplementaccedilatildeo de RNPT levou agrave
produccedilatildeo de suplementos homoacutelogos ao leite humano fomentando estudos que
possam gerar processos de produccedilatildeo viaacuteveis com manutenccedilatildeo dos nutrientes do
suplemento (SANTOS et al 1997)
Suplementos homoacutelogos foram propostos por Tomaz et al (2012) e por
Grance et al (2015) passaram por distintas fases de produccedilatildeo incluindo
congelamento descongelamento e centrifugaccedilatildeo Estudos cliacutenicos apontaram
eficaacutecia dos alimentos garantindo crescimento ponderal do RNMBP Contudo natildeo eacute
conhecido o perfil de aacutecidos graxos destes alimentos (SERAFIM 2015)
Em neonatos a alimentaccedilatildeo eacute realiada via enteralpreferencialmente com
humano utilizando sistemas plaacutesticos constituiacutedos de frascos de 100 mL ligados a
um tubo de PVC que se conecta agrave sonda do paciente (BRASIL 2011)
Perdas lipiacutedicas satildeo esperadas tanto pela aderecircncia entre os componentes
plaacutesticos frequentemente utilizados na alimentaccedilatildeo de RN internados em UTIN
(HEIMAN amp SCHANLER 2006) quanto pelo modo de administraccedilatildeo do alimento
(RAYYAN et al 2015) e certamente satildeo dependentes do perfil lipiacutedico do alimento
utilizado Portanto o objetivo deste estudo eacute quantificar os lipiacutedios presentes nos
leites com suplementos homoacutelogos desenvolvidos por Tomaz et al (2012) e Grance
et al (2015) e quantificar a influecircncia do sistema de alimentaccedilatildeo sobre os aacutecidos
graxos saturados e insaturados do leite materno suplementado
2 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este estudo experimental teve seu inicio apoacutes aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa com Seres Humano da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
Brasil - CEPUFMS - parecer nordm 18070513600000021 (ANEXO 1) Neste estudo foi
utilizado um pool de 2450 mL de leite humano do banco de leite do Hospital
Universitaacuterio Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal do Mato Grosso
45
do Sul (HUMAP-UFMS) cujas matildees fossem doadoras voluntaacuterias e seus leites
apresentassem crematoacutecrito 60 e acidez Dornic le 6 poreacutem considerados
improacuteprios para consumo humano seja por falta de exames laboratoriais preacutevios da
lactante ou pela presenccedila de sujidades no momento da pasteurizaccedilatildeo
De acordo com a oferta do banco de leite foram formados os pools para os
trecircs processos desenvolvidos neste estudo aproximadamente 350 mL de um
mesmo pool para produccedilatildeo de 10 porccedilotildees de suplemento homoacutelogo ao leite humano
sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (THOMAZ et al 2012) 225 mL de um
mesmo pool para produccedilatildeo de 10 porccedilotildees de suplemento homoacutelogo ao leite humano
sem lactose e liofilizado (GRANCE etal 2015) 750 mL para formaccedilatildeo de 10
diferentes pools de leite para compor as etapas de anaacutelise dos grupos
experimentais
21 Grupos experimentais
211 Grupo Controle (CG)
Grupo Controle composto por 250 mL de leite humano puro divididos em 10
amostra de diferentes pools
212 Grupo suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (GDEL)
Grupo composto por 250 mL de leite humano acrescido de suplemento homoacutelogo
ao leite humano sem lactose desnatado evaporado e liofilizado divididos em 10
amostras de diferentes pools Este suplemento foi elaborado seguindo o meacutetodo de
produccedilatildeo preconizado por Thomaz et al (2012)
Desnate um volume de 350 mL de leite humano foi descongelado em banho-
maria a 37 ⁰C e desnatado (desnatadeira modelo 18 GR - Casa das Desnatadeiras
Brasil) com uma retenccedilatildeo meacutedia de 150 mL do leite
Evaporaccedilatildeo os 350 mL restantes foram evaporados (evaporador MARCONI MA
120ireg Brasil) em temperatura meacutedia de 60ordmC e pressatildeo de accedilatildeo do vaacutecuo 63 cmHg
(FIGURA 1a)
Retirada da lactose aproximadamente 150 mL restantes foram alocados em
tubos cocircnicos de plaacutestico congelados a -20ordmC por 24 horas e levados para
centrifugaccedilatildeo Entatildeo o leite foi novamente descongelado em banhondashmaria sendo
reservando o sobrenadante em 10 recipientes de vidro com o descarte da lactose
46
precipitada Foram reservadas trecircs amostras do precipitado de lactose a ser
descartado para posterior analise das possiacuteveis concentraccedilotildees de aacutecidos graxos
saturados e insaturados presentes
Liofilizaccedilatildeo apoacutes novo congelamento dos leites a -20 ordmC por 24 horas os vidros
foram levados para cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada (EDWARDSreg) por 48
horas concluindo a produccedilatildeo deste suplemento apto a ser adicionado agrave 25 mL de
leite humano O mesmo foi mantido congelado e descongelado novamente no
momento de sua reconstituiccedilatildeo em leite humano (FIGURA 1b)
(a) (b)
FIGURA 2 ndash (a) Processo de evaporaccedilatildeo do leite desnatado - Evaporador MARCONI
MA 120ireg Brasil (b) Processo de liofilizaccedilatildeo - liofilizador de bancada (EDWARDSreg)
213 Grupo suplemento sem lactose liofilizado (GL)
Grupo composto por 225 mL de leite humano acrescido de suplemento homoacutelogo
ao leite humano sem lactose e liofilizado divididos em 10 amostras de diferentes
pools Este suplemento foi elaborado seguindo o meacutetodo de produccedilatildeo preconizado
por Grance et al (2015)
Retirada da lactose distribuiccedilatildeo de 225 mL de leite humano em 10 tubos cocircnicos
de plaacutestico congelados a -20 ordmC por 24 horas e levados agrave centrifugaccedilatildeo
Posteriormente o material foi descongelado em banho-maria a 37 ⁰C foi descartada
a lactose precipitada e acondicionado o material sobrenadante em tubos de vidro
Foram reservadas trecircs amostras do precipitado de lactose a ser descartado para
posterior analise das possiacuteveis concentraccedilotildees de aacutecidos graxos saturados e
insaturados presentes
47
Liofilizaccedilatildeo apoacutes novo congelamento dos leites a -20 ordmC por 24 horas os vidros
foram levados para cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada (EDWARDSreg) e
apoacutes 48 horas o suplemento estava pronto para ser descongelado e reconstituiacutedo
em 25 mL de leite humano (FIGURA 2b)
22 Experimento
Um pool de 75 mL de leite humano foi descongelado e divido em trecircs partes de
25 mL cada sendo cada uma preparada de acordo o grupo a que pertence grupo
GC grupo GDEL e grupo GL Uma aliacutequota de 5 mL de leite de cada grupo foi
reservada para anaacutelise inicial dos lipiacutedios e os 20 mL restantes foram inseridos em
um frasco plaacutestico graduados com escala de 10 ml esteacutereo e com capacidade para
100 mL (Polietileno ndash marca Biobasereg) proacuteprio para alimentaccedilatildeo enteral
Os frascos foram mantidos na posiccedilatildeo vertical em suporte para soro e conectado
agrave um tubo de alimentaccedilatildeo (equipo) de PVC flexiacutevel atoacutexico e de coloraccedilatildeo azul claro
(NBR 140411998 - ABNT 2008) com um dispositivo gotejador de controle manual
permitindo passagem do conteuacutedo em torno de 10 minutos Este equipo permite o
transporte da dieta enteral do frasco agrave sonda do paciente sendo que os diversos
equipos disponiacuteveis no mercado pouco diferem entre si (BRASIL 2011)
O alimento que passou pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral foi coletado em um
pequeno frasco de vidro e reservado 5 mL para nova anaacutelise lipiacutedica anexados ao
equipo de nutriccedilatildeo enteral com ponta perfurante para adaptaccedilatildeo do equipo ao frasco
Para extraccedilatildeo dos aacutecidos graxos foi utilizado o meacutetodo de transesterificaccedilatildeo
direta dos lipiacutedios proposta por Lepage amp Roy (1986) As amostras de leite foram
descongeladas em banho-maria a 40ordmC homogeneizadas e esfriadas a 20ordmC sendo
01 mL do leite transferido para tubos de vidro com tampa de teflon acrescido de 2
mL de mistura benzeno-metanol (41) aleacutem de 02 mL de cloreto de acetila e
mantido em banho-maria a 100ordmC por 60 minutos
Apoacutes resfriamento foram acrescentados 5 mL de carbonato de potaacutessio a 6
e centrifugado a 3500 rpm por 10 minutos para separaccedilatildeo em fase aquosa e fase
metiacutelica secadas sob nitrogecircnio e ressuspendidas com 300 μL de diclorometano a
100 mgμL de C230 (padratildeo interno) Foram extraiacutedos 2 mL da fase superior
inseridos em vail com septo de teflon para anaacutelise em cromatografia gasosa
48
O cromatoacutegrafo gasoso (Shimadzu modelo GC-2010) com detector de
ionizaccedilatildeo de chama injetor ldquoSplitSplitlessrdquo e coluna capilar de siacutelica fundida com
fase estacionaacuteria de polietilenoglicol (Carbowax 20M 30 m x 025 mm Quadrex) foi
utilizado para identificaccedilatildeo dos eacutesteres metiacutelicos dos aacutecidos graxos Os tempos de
retenccedilatildeo foram comparados com os respectivos padrotildees de eacutesteres metiacutelicos
(SUPELCO FAME mix C40 a C240 Sigma-Aldrich) quantificando-os atraveacutes da
normalizaccedilatildeo de aacuterea e expressando os resultados em percentual de aacuterea de cada
aacutecido graxo em relaccedilatildeo a aacuterea total destes
As anaacutelises foram elaboradas em triplicata com posterior caacutelculo da media
amostral
23 Anaacutelise dos dados
Os dados foram tabulados em Excelreg e tratados com os respectivos valores
do fator FEED de correccedilatildeo para cada aacutecido graxo identificado considerando-se
como valor total apenas os aacutecidos graxos identificados pelo padratildeo utilizado
Os dados foram apresentados de forma descritiva em meacutediaplusmndesvio padratildeo
em graacuteficos e tabelas Para comparaccedilatildeo entre os momentos de anaacutelise dos aacutecidos
graxos e os grupos de tratamento foi utilizado o teste Anova de 2 vias de medidas
repetitivas pelo ldquosoftwarerdquo SPSS (versatildeo 200) com niacutevel de significacircncia de 5
3 RESULTADOS
A comparaccedilatildeo entre os grupos avaliados mostrou natildeo haver efeito entre a
variaacutevel grupos de leite para nenhum dos aacutecidos graxos saturados ou insaturados
revelando um perfil lipiacutedico semelhante entre as amostras dos grupos GC GDEL e
GL (pgt005)
Tambeacutem natildeo houve efeito entre a variaacutevel momento inicial e apoacutes passar pelo
sistema de nutriccedilatildeo quanto ao perfil de aacutecidos graxos saturados ou insaturados
(pgt005) assim como natildeo houve interaccedilatildeo entre os grupos e o momento para
nenhum dos aacutecidos graxos De modo geral as concentraccedilotildees de aacutecidos graxos nos
grupos independem dos momentos de anaacutelise (pgt005)
49
Os valores meacutedios dos aacutecidos graxos saturados estatildeo dispostos na tabela 1 e
dos aacutecidos graxos insaturados estatildeo representados na tabela 2
Em ambos os suplementos foi identificada presenccedila de aacutecidos graxos
saturados e insaturados nas anaacutelises das amostras provenientes de precipitados de
lactose a serem descartados sendo as concentraccedilotildees destes aacutecidos graxos com
valores semelhantes agraves concentraccedilotildees identificadas nos leites jaacute suplementados
(p=063 Teste Kruskal Wallis) Os dados mostram que a retirada da lactose provoca
precipitaccedilatildeo de uma parcela dos aacutecidos graxos Os valores estatildeo detalhados na
tabela 3
TABELA 1 ndash Concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecidos graxos saturados identificados nos diferentes grupos de leite analisados antes e depois de passarem pelo sistema de alimentaccedilatildeo enteral
Aacutecidos Graxos Saturados
GRUPOS
P GC (n=10)
GDEL (n=10)
GL (n=10)
Antes Depois Antes Depois Antes Depois
C40 ndash Butiacuterico
1548 plusmn484
1765 plusmn450
1272 plusmn498
1627 plusmn673
2279 plusmn1364
1514 plusmn605
010a 027b 073c
C60 - Caproacuteico
967 plusmn672
1081 plusmn856
1029 plusmn811
939 plusmn496
636 plusmn208
654 plusmn290
010a 093b 087c
C80 - Capriacutelico
130 plusmn107
168 plusmn141
110 plusmn054
147 plusmn082
090 plusmn035
077 plusmn054
006a 039b 053c
C100 - Caacuteprico
155 plusmn038
135 plusmn020
135 plusmn021
146 plusmn050
135 plusmn023
130 plusmn023
035a 053b 021c
C120 - Laacuteurico
492 plusmn115
429 plusmn103
464 plusmn121
343 plusmn090
466 plusmn112
504 plusmn139
019a 015b 030c
C140 - Miriacutestico
480 plusmn148
434 plusmn137
473 plusmn134
375 plusmn066
503 plusmn137
504 plusmn139
049a 070b 039c
C160 - Palmiacutetico
1797 plusmn286
1852 plusmn330
1859 plusmn173
1656 plusmn258
1739 plusmn350
1869 plusmn299
022a 028b 049c
C180 - Esteaacuterico
592 plusmn204
692 plusmn202
712 plusmn344
703 plusmn256
577 plusmn266
702 plusmn205
064a 093b 039c
C200 - Araquiacutedico
017 plusmn005
013 plusmn007
013 plusmn006
010 plusmn007
015 plusmn007
013 plusmn007
011a 022b 097c
Nota GC= Grupo controle GDEL= Grupo com suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado GL= Grupo com suplemento sem lactose e liofilizado Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo Teste ANOVA de duas vias de medidas repetitivas
a= efeito do grupo
b= efeito do momento
c= interaccedilatildeo entre grupo e momento
50
TABELA 2 - Concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecidos graxos insaturados identificados nos diferentes grupos de leite analisados antes e depois de passarem pelo sistema de alimentaccedilatildeo enteral
Aacutecidos Graxos Insaturados
GRUPOS
P GC (n=10) GDEL (n=10) GL (n=10)
Antes Depois Antes Depois Antes Depois
C181 n-9c ndash Oleico 1863 plusmn822
1806 plusmn894
2015 plusmn794
1882 plusmn749
2340 plusmn597
2333 plusmn556
009a
073b
097c
C182 n-6 - Linoleico (LA)
1348 plusmn140
1298 plusmn250
1316 plusmn217
1274 plusmn317
1508 plusmn491
1276 plusmn185
032a
007b
030c
C183 n-3 - α ndash Linolecircnico (ALA)
080 plusmn014
075 plusmn013
079 plusmn008
076 plusmn013
098 plusmn036
081 plusmn010
007a
008b
070c
C204 n-6 Aracdocircnico (ARA)
026 plusmn033
072 plusmn100
033 plusmn045
022 plusmn038
031 plusmn060
017 plusmn022
035a
005b
031c
C205 n-3 - Eicosapentaenoacuteico (EPA)
007 plusmn007
018 plusmn028
009 plusmn009
006 plusmn008
010 plusmn008
013 plusmn016
031a
048b
026c
C226 n-3 - Docosahexahenoacuteico (DHA)
013 plusmn010
021 plusmn020
016 plusmn008
014 plusmn010
019 plusmn097
024 plusmn013
008a
024b
038c
Relaccedilatildeo LAALA 1685 1731 1666 1676 1539 1575 Nota GC= Grupo controle GDEL= Grupo com suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado GL= Grupo com suplemento sem lactose e liofilizado Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo Teste ANOVA de duas vias de medidas repetitivas
a= efeito do grupo
b= efeito do momento
c= interaccedilatildeo entre grupo e momento
TABELA 3 - Concentraccedilotildees meacutedias de aacutecidos graxos saturados e insaturados nos grupos de leite com suplementos e as respectivas concentraccedilotildees identificadas no precipitado de lactose descartado no processo de produccedilatildeo destes suplementos
Aacutecidos Graxos () Suplemento homoacutelogo Precipitado de lactose
GDEL GL GDEL GL
Saturados
Butiacuterico 1272plusmn498 2279plusmn1364 1731plusmn034 2741plusmn403 Caproacuteico 1029plusmn811 636plusmn208 598plusmn023 771plusmn075 Capriacutelico 110plusmn054 090plusmn035 118plusmn008 139plusmn012 Caacuteprico 135plusmn021 135plusmn023 191plusmn011 267plusmn003 Laacuteurico 464plusmn121 466plusmn112 707plusmn060 990plusmn007 Miriacutestico 473plusmn134 503plusmn137 636plusmn063 952plusmn004 Palmiacutetico 1859plusmn173 1739plusmn350 2262plusmn258 3551plusmn028 Esteaacuterico 712plusmn344 577plusmn266 587plusmn064 886plusmn013 Araquiacutedico 013plusmn006 015plusmn007 033plusmn005 051plusmn001
Insaturados
Oleico 2015plusmn794 2340plusmn597 188plusmn023 293plusmn003 Linoleico (LA) 1316plusmn217 1508plusmn491 1956plusmn217 2925plusmn031 Linolecircnico (ALA) 079plusmn008 098plusmn036 141plusmn014 166plusmn037 Aracdocircnico (ARA) 033plusmn045 031plusmn060 000plusmn000 000plusmn000 Eicosapentaenoacuteico (EPA) 009plusmn009 010plusmn008 011plusmn011 010plusmn001 Docosahexahenoacuteico (DHA) 016plusmn008 019plusmn097 023plusmn001 023plusmn001
Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
51
4 DISCUSSAtildeO
Os leites suplementados natildeo apresentaram perfil lipiacutedico diferente do grupo
controle sem suplementaccedilatildeo Esperava-se que o acreacutescimo de leite humano
liofilizado sobre o proacuteprio leite humano provocasse um incremento nas
concentraccedilotildees de seus nutrientes o que seria ainda mais acentuado com a retirada
da lactose preconizada devido ao fato que seu excesso pode ser danoso ao
organismo do RNMBP E tambeacutem por aumentar a osmolaridade dos leites eacute um
fator de risco para o desenvolvimento de enterocolite necrosante relacionado agrave
administraccedilatildeo enteral de liacutequidos hiperosmolares o que pode provocar lesatildeo da
mucosa intestinal (SCHETTINI amp MIYOSHI 1999) Isto justifica o cuidado em retirar
a lactose dos suplementos testados no presente estudo
Mas a semelhanccedila entre o perfil de aacutecidos graxos saturados e insaturados
entre os grupos demonstra a necessidade de maior investigaccedilatildeo sobre os processos
de desenvolvimento de suplementos homoacutelogos visto que eacute internacionalmente
aceita a necessidade de suplementar o leite para RNMBP preferencialmente com
produtor de origem humana (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
Thomaz et al (2012) desenvolveram um suplemento homoacutelogo com desnate
evaporaccedilatildeo retirada da lactose e finalizaram o processo com liofilizaccedilatildeo A anaacutelise
clinica do produto foi realizada comparando o crescimento de 9 RNMBP alimentados
com leite humano acrescido de suplemento homoacutelogo com dez RNMBP alimentados
com leite humano acrescido de suplemento comercial heteroacutelogo a base de leite
bovino apontando a eficaacutecia do suplemento proposto
Visando diminuir os possiacuteveis efeitos sobre o processo de produccedilatildeo do
suplemento homoacutelogo Grance et al (2015) desenvolveram um suplemento
homoacutelogo ao leite humano com retirada da lactose e liofilizaccedilatildeo do mesmo
eliminando as etapas de desnate e evaporaccedilatildeo do leite Serafim (2015) demonstrou
a eficaacutecia deste novo suplemento alimentando 11 RNBP e natildeo observou diferenccedila
entre o crescimento destes RN em relaccedilatildeo aos avaliados por Thomaz etal(2012) ou
pelo suplemento comercial de origem bovino rotineiramente utilizado em UTIN
A comparaccedilatildeo da anaacutelise bromatoloacutegica dos suplementos propostos por
Grance et al (2015) e Thomaz etal(2012) apontou semelhanccedila em relaccedilatildeo agrave
concentraccedilatildeo meacutedia de proteiacutenas carboidratos e padratildeo caloacuterico entretanto
demonstrou uma diferenccedila na concentraccedilatildeo lipiacutedica meacutedia entre os produtos com
52
menores valores no suplemento proposto por Grance et al (2015) Uma vez que natildeo
houve desnate era esperada uma maior concentraccedilatildeo lipiacutedica e consequentemente
maior ganho de peso dos RNMBP entretanto tal efeito natildeo foi evidenciado
(FIGURA 2)
Os suplementos propostos por Thomaz etal (2012) e Grance et al (2015)
eram agrave base de leite humano de banco de leite portanto todas as fases de
processamento descritas corroboram com Vieira et al (2004) se somavam agraves
desvantagens dos processos de coleta armazenamento e pasteurizaccedilatildeo
rotineiramente realizados com leites de doadoras podendo comprometer a
disponibilidade dos nutrientes
O fato do alimento proposto por Grance etal (2015) natildeo sofrer desnate
teoricamente deveria deixaacute-lo com maior teor lipiacutedico Contudo a anaacutelise
bromatoloacutegica realizada pelos autores apontou uma concentraccedilatildeo meacutedia de 291 plusmn
057 gdL sendo este valor menor que o alimento proposto por Thomaz etal (2012)
que identificaram uma concentraccedilatildeo lipiacutedica meacutedia de 375 plusmn 016 gdL
Componentes Thomaz et al (2012) Grance et al (2015)
Proteiacutenas gdL 238plusmn003 220plusmn036
Carboidratos gdL 725plusmn025 725plusmn025
Lipiacutedios gdL 375plusmn016 291plusmn057
Padratildeo caloacuterico kcal 7227plusmn256 7193plusmn896
FIGURA 2 ndash Comparaccedilatildeo da composiccedilatildeo centesimal entre suplementos homoacutelogos obtidos por metodologias distintas
Estas concentraccedilotildees lipiacutedicas obtidas pela anaacutelise bromatoloacutegica em cada um
dos estudos supracitados natildeo foram comparados estatisticamente portanto natildeo eacute
possiacutevel afirmar que estes diferem realmente entre si Contudo a quantificaccedilatildeo dos
aacutecidos graxos no presente estudo natildeo apontou efeito entre os grupos de leite para
nenhum dos aacutecidos graxos saturados ou insaturados avaliados apontando um perfil
lipiacutedico semelhante entre as amostras dos grupos GLP GDEL e GL (pgt005)
Dentre os nutrientes do leite materno os lipiacutedeos satildeo os que mais sofrem
variaccedilotildees em suas concentraccedilotildees dependendo de fatores como a alimentaccedilatildeo e
padratildeo nutricional materno classe social da doadora periacuteodo do dia da coleta o
tempo de lactaccedilatildeo momento da mamada com diferenccedilas entre o leite anterior e o
53
posterior modificando quantitativamente e qualitativamente o perfil lipiacutedico do leite
de uma mesma nutriz (PEREIRA et al 2008 RONA et al 2008 COSTA amp
SABARENSE 2010)
Contudo estudos revelam que leite humano de banco possui em meacutedia uma
fraccedilatildeo lipiacutedica inferior agraves necessidades de prematuros O alimento que estes
recebem eacute formado por pool de leite humano e os lipiacutedeos apresentam maior
interferecircncia dos processos de manipulaccedilatildeo com oxidaccedilatildeo de suas moleacuteculas com
variadas taxas de gorduras e perda durante a estocagem ou por aderecircncia nos
frascos de coleta (RONA et al 2008) A rede de banco de leite humano considera
significativa a perda lipiacutedica no processo de pasteurizaccedilatildeo utilizando os frascos de
vidro para minimizar estes problemas salientando que as embalagens para
acondicionamento do leite deva ser inerte e inoacutecuo (BRASIL 2008)
Uma anaacutelise centesimal de leite humano de doadora em diferentes fases de
lactaccedilatildeo previamente pasteurizado encontrou concentraccedilotildees de proteiacutenas e
carboidratos semelhantes agrave literatura (colostro 185 plusmn 071 e 780 plusmn 057
respectivamente leite maduro 112 plusmn 028 e 750 plusmn 066 respectivamente) contudo
os autores apontam que os teores de lipiacutedeos estatildeo abaixo do esperado com 184 plusmn
043 no colostro e 138 plusmn 060 no leite maduro Tal evento foi relacionado ao
processo de manipulaccedilatildeo do leite como preacute-estocagem congelamento
descongelamento pasteurizaccedilatildeo novo congelamento novo descongelamento e
aquecimento do leite provocando rompimento nas membranas dos gloacutebulos de
gordura favorecendo sua coalescecircncia e maior aderecircncia aos frascos plaacutesticos de
alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2007)
Todos os leites utilizados no preparo dos suplementos no presente estudo
passaram por processos semelhantes a estes exceto a pasteurizaccedilatildeo Poreacutem
foram submetidos a processos de centrifugaccedilatildeo evaporaccedilatildeo liofilizaccedilatildeo ou desnate
com mais etapas de congelamento e descongelamento que o jaacute despendido a estes
leites de banco A temperatura utilizada nos processos de descongelamento foi em
torno de 37 ordmC enquanto a temperatura utilizada no processo de evaporaccedilatildeo foi em
torno de 60
Estima-se que o ponto meacutedio de fusatildeo da gordura do leite humano seja de
32 ordmC portanto a temperatura do evaporador pode ter contribuiacutedo com a diminuiccedilatildeo
das concentraccedilotildees lipiacutedicas Quanto maior o nuacutemero de insaturaccedilotildees menor seu
ponto de fusatildeo (CHEFTEL 2000)
54
Sendo assim a perda lipiacutedica do suplemento desnatado e evaporado deveria
ser maior mas natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos testados Cabe
ressaltar que todos os suplementos sofreram retirada da lactose por centrifugaccedilatildeo a
3500 rpm por 20 minutos promovendo a sedimentaccedilatildeo da lactose no fundo do
tubo cocircnico
As anaacutelises destes precipitados (TABELA 3) demonstraram concentraccedilotildees
lipiacutedicas semelhantes entre os leites com suplementos reconstituiacutedos e os
precipitados de lactose descartados no processo de preparo destes suplementos
apontando a possibilidade de arrasto de moleacuteculas de gordura jaacute que o processo de
centrifugaccedilatildeo eacute utilizado para separaccedilatildeo da emulsatildeo com consequente separaccedilatildeo
de fases segundo o peso da partiacutecula (EARLE amp EARLE 1993) Dessa forma numa
soluccedilatildeo partiacuteculas de maior peso iratildeo precipitar e as mais leve vatildeo compor a fase
liacutequida no caso das amostras de leite as moleacuteculas mais densas iratildeo precipitar e os
constituintes menores como minerais e iacuteons vatildeo compor a fase aquosa
sobrenadante
Entatildeo se partimos do pressuposto que os leites de banco possuem menor
concentraccedilatildeo lipiacutedica pelos fatores jaacute descritos somados agraves teacutecnicas de
manipulaccedilatildeo para preparo do suplemento existe a possibilidade de justificar que o
grupo controle apresentou valores equivalentes aos demais grupos com
suplementos visto que este natildeo foi centrifugado ou repetitivamente congelado e
descongelado
Todavia o uso de leite humano de banco como fonte de suplementaccedilatildeo se
justifica pois de acordo com Silva et al (2007) foacutermulas infantis disponiacuteveis
comercialmente utilizam fonte lipiacutedica de origem vegetal com estrutura de trigliceroacuteis
diferentes das encontradas no leite humano com perdas na absorccedilatildeo e carreamento
de nutrientes
De qualquer modo administrar leite humano por sonda nasogaacutestrica (via
enteral) requer manipulaccedilatildeo do produto com processo de retirada congelamento
descongelamento e pasteurizaccedilatildeo do mesmo salvo quando o neonato recebe o leite
da proacutepria matildee Contudo a suplementaccedilatildeo do leite ofertado ao RNBP eacute a
abordagem padratildeo ateacute que estes desenvolvam as capacidades para ingestatildeo plena
por via oral (VIEIRA et al 2004 RAYYAN et al 2015)
Natildeo houve efeito entre o momento inicial e apoacutes passar pelo sistema de
nutriccedilatildeo enteral quanto ao perfil de aacutecidos graxos saturados ou insaturados Este
55
resultado diverge da literatura que expressa a preocupaccedilatildeo com o uso de
equipamentos plaacutesticos nos equipamentos de nutriccedilatildeo enteral pela sua influencia
sobre a aderecircncia dos lipiacutedeos em sua superfiacutecie por um processo de atraccedilatildeo
quiacutemica (VIEIRA et al 2004)
Os aacutecidos graxos saturados correspondem a 41 da gordura do leite
humano sendo o palmiacutetico o mais abundante enquanto dentre os insaturados
destacam-se o oleico e linoleico (SILVA et al 2007) No presente estudo
considerando as concentraccedilotildees meacutedias do grupo controle tambeacutem foi detectada
uma maior prevalecircncia do aacutecido graxo palmiacutetico (1797) dentre os aacutecidos graxos
saturados apresentando semelhanccedila a outros quatro estudos que analisaram os
conteuacutedos de lipiacutedeos saturados de leite de nutrizes brasileiras (TABELA 4)
TABELA 4 ndash Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos saturados de leite materno de nutrizes brasileiras em diferentes estudos
Aacutecidos Graxos Saturados ()
Estudos brasileiros
Presente estudo
Cunha et al 2005
Silva et al 2005
Silva et al 2007
Nishimura et al 2013
C40 ndash Butiacuterico 1548 ND ND ND ND
C60 - Caproacuteico 967 ND ND ND 009 C80 ndash Capriacutelico 130 011 020 ND 029 C100 ndash Caacuteprico 155 135 168 130 195 C120 ndash Laacuteurico 492 530 688 70 746 C140 - Miriacutestico 480 564 702 80 681 C160 - Palmiacutetico 1797 1921 1730 216 1950 C180 - Esteaacuterico 592 794 462 61 582 C200 - Araquiacutedico 017 028 012 ND 0009 ND Natildeo disponiacutevel no estudo Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados
Entretanto o aacutecido butiacuterico foi o segundo aacutecido graxo mais prevalente no
presente estudo (1548) seguido pelo aacutecido caproacuteico (967) Este fato ocorre
pois o aacutecido butiacuterico eacute o aacutecido graxo mais curto e quanto menor a cadeia carbocircnica
do aacutecido graxo menor seu poder de oxidaccedilatildeo (COSTA amp SABARENSE 2010)
justificando sua expressiva presenccedila nestes leites que sofreram diversos processos
de armazenamento e manipulaccedilatildeo
A utilidade do aacutecido butiacuterico na homeostasia do corpo humano eacute pouco
discutida parece estar relacionada a reduccedilatildeo de processos inflamatoacuterios intestinais
mas este eacute mais conhecido devido sua importacircncia quanto ao poder de ranccedilo sobre
os alimentos laacutecteos e mau cheiro em processos de decomposiccedilatildeo ou putrefaccedilatildeo
(GERMAN amp DILLARD 2010) A concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecido laacuteurico identificado
56
estaacute semelhante ao proposto por German e Dillard (2010) entre 58 e 22 da
gordura do leite e este aacutecido graxo tem mostrado atividades antivirais e bacterianas
principalmente na mucosa estomacal portanto beneacutefico ao sistema digestoacuterio
imaturo do RN prematuro
A alta prevalecircncia do aacutecido palmiacutetico ou palmitato jaacute era esperada visto que eacute
responsaacutevel pela melhor digestibilidade do leite materno e a partir de seus 16
carbonos sofre elongaccedilatildeo sendo considerado precursor do aacutecido esteaacuterico com 18
carbonos e permitindo assim a siacutentese de aacutecidos graxos insaturados Para tal
atividade bioquiacutemica satildeo necessaacuterias as formaccedilotildees de duplas ligaccedilotildees por meio de
enzimas dessaturases com a dessaturase Δ9 participando da conversatildeo do aacutecido
esteaacuterico (180) em oleico (1819) e do palmiacutetico (160) em palmitoleico (1619)
ambos seacuterie ocircmega 9 (POUDYAL et al 2011)
De acordo com German e Dillard (2010) o aacutecido esteaacuterico fruto da elongaccedilatildeo
do aacutecido palmiacutetico estaacute presente em 77 dos aacutecidos graxos do leite materno Este
valor se aproxima apenas ao estudo de Cunha et al (2005) com analise de leite
materno de nutrizes brasilienses Seus efeitos beneacuteficos estatildeo relacionados a um
controle metaboacutelico do organismo poreacutem pouco investigados em neonatos apesar
de sua comprovada abundacircncia
Em mamiacuteferos eacute impossiacutevel a introduccedilatildeo de duplas ligaccedilotildees em carbonos
com nuacutemero superior ao carbono 9 e os demais aacutecidos graxos insaturados
considerados essenciais devem ser obtidos pela dieta Ambos com 18 carbonos o
aacutecido graxo linoleico com sua instauraccedilatildeo no sexto carbono e o aacutecido graxo α-
linolecircnico no terceiro competem pelas mesmas enzimas em suas rotas metaboacutelicas
e sua proporccedilatildeo no organismo deve ser entre 101 e 51 (MARTINS et al 2006
LOacutePES-TORRES et al 2007 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
De modo geral este estudo apresentou menores concentraccedilotildees de aacutecidos
graxos insaturados de cadeia longa que outros estudos brasileiros considerando-se
apenas o GC sem nenhum recebimento de suplementos Portanto no preacute-natal eacute
necessaacuterio maior atenccedilatildeo ao padratildeo alimentar da gestante e posteriormente na
nutriz parece ser urgente As concentraccedilotildees identificadas neste estudo destes
aacutecidos graxos insaturados juntamente as de outros quatro estudos sobre conteuacutedos
de lipiacutedeos insaturados de leite de nutrizes brasileiras estatildeo detalhados na Tabela
5
57
TABELA 5 ndash Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos insaturados de leite materno de nutrizes
brasileiras em diferentes estudos
Aacutecidos Graxos Insaturados ()
Estudos brasileiros
Presente estudo
Cunha et al 2005
Silva et al 2007
Silva et al 2005
Nishimura et al 2013
C181 n-9c ndash Oleico
1863 3010 2770 2500 2646
C182 n-6 - Linoleico (LA)
1348 2062 191 2030 2096
C183 n-3 - α ndash Linolecircnico (ALA)
080 172 120 143 154
C204 n-6 Aracdocircnico (ARA)
026 071 060 053 048
C205 n-3 - Eicosapentaenoacuteico (EPA)
007 016 ND ND 008
C226 n-3 - Docosahexahenoacuteico (DHA)
013 034 ND 014 009
Relaccedilatildeo LAALA 1682 1199 1591 1419 1361
ND Natildeo disponiacutevel no estudo Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados
O grupo controle analisado em meacutedia apresentou proporccedilatildeo de 171 entre
LAALA e este desequiliacutebrio metaboacutelico tambeacutem eacute observado em diversos estudos
brasileiros (Figura 3) assim como em outros paiacuteses ocidentais com dietas pobres
em peixes marinhos e ricas em soja e milho (MARTINS et al 2006)
O processo de elongaccedilatildeo desses AGE em tal desequiliacutebrio acarretam a baixa
produccedilatildeo de AGE como DHA e EPA predispondo RNMBP a menores condiccedilotildees de
desenvolvimento do sistema nervoso com possiacuteveis atrasos psicomotores e
cognitivos aleacutem de complicaccedilotildees visuais Uma hiperresponsividade inflamatoacuteria
tambeacutem pode advir deste desequiliacutebrio A suplementaccedilatildeo do leite humano de banco
de leite precisa garantir este tipo essencial de gordura ao neonato Uma
hiperresponsividade inflamatoacuteria tambeacutem pode advir deste desequiliacutebrio pois existe
uma convergecircncia da rota metaboacutelica para siacutentese do aacutecido araquidocircnico (ARA) o
intermediaacuterio comum das seacuteries w-6 e w-9 e precursor dos eicosanoacuteides e
tromboxanos (GAROacuteFOLO amp PETRILLI 2006)
As dessaturases (delta 5 e 6) satildeo compartilhadas pelos caminhos de
formaccedilatildeo de aacutecidos graxos das seacuteries ω-3 e ω-6 Apesar de haver uma maior
tendecircncia para a via de formaccedilatildeo ω-6 por um mecanismo competitivo regulatoacuterio
proacuteprio ocorre atraccedilatildeo para a seacuterie ω-3 e por conseguinte um controle na produccedilatildeo
de ARA (PERINI et al 2010)
58
Ao comparar os resultados obtidos nas amostras analisadas neste estudo
com os dados relatados para amostras leite de nutrizes de outros paiacuteses eacute possiacutevel
ver o desequiliacutebrio entre as seacuteries ω-3 e ω-6 justificados por uma baixa oferta de
alimentos fontes e pela competiccedilatildeo proacutepria entre as rotas de siacutentese (MARTINS et
al 2006)
A suplementaccedilatildeo do leite humano de banco de leite precisa garantir este tipo
de fonte lipiacutedica essencial ao neonato pois o leite materno apresenta uma
composiccedilatildeo diferenciada tanto em macronutrientes como em fatores imunoloacutegicos
Portanto ao se tratar de RNMBP o leite da matildee torna-se fisiologicamente mais
adaptado agrave necessidade da crianccedila e o leite do banco de leite humano utilizado
como oferta alimentar originado pelo pool disponiacutevel no estoque necessita de
suplementaccedilatildeo para atender a demanda fisioloacutegico metaboacutelica e imunoloacutegica que o
leite maduro natildeo conteacutem
Os aacutecidos graxos dos leites analisados estatildeo sujeitos a oxidaccedilatildeo podendo
desencadear implicaccedilotildees indesejaacuteveis na sauacutede destes RNMBP aleacutem da diminuiccedilatildeo
dos valores nutricionais dos leites suplementados A oxidaccedilatildeo lipiacutedica pode ocorrer
por foto-oxidaccedilatildeo termo-oxidaccedilatildeo e auto-oxidaccedilatildeo sendo esta uacuteltima o principal
mecanismo de oxidaccedilatildeo dos aacutecidos graxos poli-insaturados Em se tratando de
foacutermulas infantis comercializadas os processos de mistura pasteurizaccedilatildeo
homogeneizaccedilatildeo concentraccedilatildeo secagem eou esterilizaccedilatildeo industrial buscam
garantir maior longevidade aos produtos mas estes mesmos processos satildeo
passiacuteveis de provocar a oxidaccedilatildeo dos aacutecidos graxos poli-insaturados de cadeia
longa (KUS AUED-PIMENTEL amp MANCINI-FILHO 2011)
A coluna com os padrotildees de eacutesteres metiacutelicos C4 ndash C24 utilizada neste
estudo permitiu quantificar os aacutecidos graxos mas natildeo avaliou seu arranjo estrutural
(quiacutemico) Portanto a limitaccedilatildeo da teacutecnica proposta estaacute na impossibilidade de
identificar se o nuacutemero de ligaccedilotildees trans provocadas pela oxidaccedilatildeo lipiacutedica
decorrente dos processos de manipulaccedilatildeo do alimento foi excessivo
Tornam-se necessaacuterios novos estudos sobre a produccedilatildeo de suplementos
homoacutelogos ao leite humano para melhorar perfil de nutrientes deste leite para os
RNMBP poreacutem garantindo aleacutem da retirada da lactose a permanecircncia dos aacutecidos
graxos neste suplemento
59
5 CONCLUSOtildeES
Natildeo foi observada diferenccedila entre o perfil lipiacutedico de aacutecidos graxos saturados
ou insaturados dos trecircs alimentos propostos neste estudo contudo a proporccedilatildeo das
concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essenciais estaacute abaixo das recomendadas para
RNMBP
O sistema de alimentaccedilatildeo natildeo interferiu nas concentraccedilotildees lipiacutedicas+
entretanto eacute preciso estabelecer um maior controle sobre a produccedilatildeo dos
suplementos a fim de garantir o suporte lipiacutedico aos receacutem-nascidos de muito baixo
peso visto que eacute indiscutiacutevel a vantagem de suplemento homoacutelogo ao leite humano
devido seu perfil de aminoaacutecidos e minerais
Eacute importante desenvolver uma teacutecnica para retirada da lactose em
suplementos homoacutelogos ao leite humano que preserve as concentraccedilotildees lipiacutedicas do
produto
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63
5 ARTIGO 2
Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos essenciais do leite humano acrescido de
suplemento homoacutelogo e oacuteleo de peixe (seacuterie ω-3) para nutriccedilatildeo enteral de
prematuros
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
RESUMO
Este estudo identificou os aacutecidos graxos essencias (AGE) em leite humano com suplementaccedilatildeo homoacuteloga e verificou o efeito do sistema de nutriccedilatildeo enteral nas concentraccedilotildees destes AGE foram selecionadas 10 amostras de 150 mL de leite humano de banco de leite separadas em trecircs grupos (GG ndash grupo controle GDEL - Leite com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado e GL - Leite com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Metade das amostras foi analisada antes e apoacutes passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (momento) e a outra metade foi enriquecida com 003 mL de oacuteleo de peixe e igualmente analisada Os AGE foram extraiacutedos do leite identificados por cromatografia gasosa e analisados pelo teste Anova de 3 vias de medidas repetitivas Natildeo houve variaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees do aacutecido α Linolecircnico e Aracdocircnico entre grupos momentos ou uso de oacuteleo (pgt005) Quanto ao aacutecido Linoleico houve interaccedilatildeo entre o momento e o oacuteleo (p=006) com seu aumento apoacutes acreacutescimo de oacuteleo em relaccedilatildeo ao seu controle (p=001) sem diferenccedila entre os leites com ou sem oacuteleo apoacutes passarem pelo sistema (p=084) Aumentaram as concentraccedilotildees dos aacutecidos Eicosapentaenoacuteico (EPA) e docosahexaenoacuteico (DHA) nos leites com oacuteleo antes de passarem pelo sistema (plt00001) entretanto com significativa diminuiccedilatildeo de EPA e DHA apoacutes o leite com oacuteleo passar pelo sistema (plt00001) O acreacutescimo de oacuteleo de peixe diretamente no leite humano aumentou as concentraccedilotildees de EPA e DHA mas o meacutetodo de administraccedilatildeo do alimento impediu a disponibilidade final destes AGE Palavras-chave Prematuridade suplemento homoacutelogo ocircmega 3 nutriccedilatildeo enteral
64
Analysis of essential fatty acids in human milk added with homologous
supplement and fish oil (ω-3 series) for enteral nutrition of premature
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
ABSTRACT
This study identified the essential fatty acids (AGEs) in human milk with homologous supplementation and the effect of the enteral nutrition system on the concentrations of these AGEs a total of 10 samples of 150 mL of human milk were separated into three groups (GG - control group GDEL - Milk with lactate - free skimmed evaporated and lyophilized supplement and GL - Milk with lactose - free homologue and lyophilized supplement) Half of the samples were analyzed before and after passing through the enteral nutrition system (moment) and the other half was enriched with 003 mL of fish oil and also analyzed The AGE were extracted from the milk identified by gas chromatography and analyzed by the Anova 3-way test of repetitive measures There was no variation between α-Linolenic and Aracdonic acid concentrations between groups times or oil use (pgt 005) As for Linoleic acid there was interaction between the moment and the oil (p = 006) with its increase after oil increase in relation to its control (p = 001) with no difference between milks with or without oil after passing through the system (p = 084) The concentrations of Eicosapentaenoic acid (EPA) and docosahexaenoic acid (DHA) in oil milks before passing through the system (p lt00001) increased however with a significant decrease of EPA and DHA after oil milk passed through the system (p lt00001) The addition of fish oil directly into human milk increased EPA and DHA concentrations but the method of food administration prevented the final availability of these AGEs Key words Prematurity homologous supplement omega 3 enteral nutrition
65
1 INTRODUCcedilAtildeO
A prematuridade constitui um risco ao desenvolvimento infantil em vaacuterios
aspectos sendo este potencializado pelo menor aporte de nutriccedilatildeo recebida apoacutes o
nascimento quando comparada ao aporte nutricional intrauacutetero (MOREIRA amp
ROCHA 2004) Por esse motivo a qualidade da nutriccedilatildeo desses neonatos passou a
ser alvo de estudos (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 MARTINS amp KREBS 2009)
O leite materno eacute considerado insubstituiacutevel na alimentaccedilatildeo do lactente e
para os bebecircs prematuros eacute uma necessidade absoluta Contudo as mudanccedilas da
composiccedilatildeo nos diferentes estaacutegios de lactaccedilatildeo incluindo o leite da matildee da crianccedila
prematura satildeo incapazes de igualar seus componentes agrave oferta placentaacuteria
(CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 AMERICAN ACADEMY of PEDIATRICS 2005
2012)
Visando minimizar estas diferenccedilas assim que se torna viaacutevel a nutriccedilatildeo
enteral a suplementaccedilatildeo alimentar com compostos heteroacutelogos ao leite humano
(foacutermulas) de origem bovina eacute adotada rotineiramente nos serviccedilos de
neonatologia Poreacutem haacute divergecircncia entre quantidade e qualidade de seus
nutrientes em especial aminoaacutecidos e aacutecidos graxos e possiacuteveis complicaccedilotildees
cliacutenicas (MOREIRA amp ROCHA 2004 CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 AMERICAN
ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012 KUMAR amp SUNDARAM 2011) Dentre as
complicaccedilotildees mais preocupantes estaacute o risco de enterocolite necrosante em receacutem-
nascidos de muito baixo peso (RNMBP) alimentados com foacutermulas agrave base de leite
de vaca ou mesmo leite materno acrescido de suplementado com proteiacutenas de
origem bovina (HEIMAN amp SCHANLER 2006 SILVA 2007 PANCZUK et al 2016)
As foacutermulas comerciais para prematuros buscam assemelhar-se ao leite
humano quanto ao seu perfil nutricional A gordura predominante eacute de trigliceriacutedeo
de cadeia meacutedia (TCM) poreacutem com deacuteficit de aacutecidos graxos essencias (AGE) seacuterie
ocircmega-3 e ocircmega-6 (MOREIRA amp ROCHA 2004) que necessariamente precisam
ser ofertados atraveacutes da dieta pois satildeo fundamentais para o crescimento e
desenvolvimento do RN com destaque para os precursores de cadeia longa o aacutecido
linoleico (LA n-6 ou ω-6) e o aacutecido α - linolecircnico (ALA n-3 ou ω-3) (VALENZUELA amp
NIETO 2003 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
O aacutecido araquidocircnico (ARA) (derivado da seacuterie ω-6) o aacutecido
docosahexaenoacuteico (DHA) e o aacutecido eicosapentaenoacuteico (EPA) (ambos derivados da
66
seacuterie ω-3) satildeo os principais componentes dos lipiacutedios cerebrais inclusive na
constituiccedilatildeo da bainha de mielina sendo o DHA o aacutecido graxo mais abundante nas
ceacutelulas fotorreceptoras da retina (LOacutePEZ-TORRES et al 2007)
O aporte estimado destes AG para o uacuteltimo trimestre gestacional e seis
primeiros meses de vida eacute ineficiente devido a imaturidade hepaacutetica para conversatildeo
de LA e ALA nestes aacutecidos graxos havendo necessidade de oferta tanto via
transplacentaacuteria como atraveacutes do leite materno com uma proporccedilatildeo de 11 de
DHA em relaccedilatildeo aos demais e nos prematuros deve ser em torno de 15
(MALCOLM et al2003 VALENZUELA amp NIETO 2003 SILVA et al 2007 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
Por ser considerado superior a qualquer outra alimentaccedilatildeo substituta para
alimentaccedilatildeo infantil o uso de suplementos originados do proacuteprio leite humano se
mostraram eficazes e factiacuteveis sejam evaporados ou liofilizados constituindo o
melhor alimento para bebecircs prematuros (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS
2005 THOMAZ et al 2012 PALHARES et al 2012) A utilizaccedilatildeo de suplemento
homoacutelogo de leite humano liofilizado propotildee melhorar o perfil de nutrientes deste
leite sem aumentar seu volume A retirada da lactose garante um equiliacutebrio de
osmolalidade evitando complicaccedilotildees como distensatildeo abdominal vocircmitos ou mesmo
enterocolite necrosante (SANTOS et al 1997)
Thomaz et al (2012) comprovaram a eficaacutecia de um suplemento homoacutelogo
sem lactose desnatado evaporado e liofilizado para alimentaccedilatildeo de RNPT de baixo
peso Grance et al (2015) modificaram as etapas de produccedilatildeo diminuindo a
manipulaccedilatildeo do produto com a retirada das etapas de desnate e evaporaccedilatildeo e
Serafin (2015) comprovou tambeacutem a utilizaccedilatildeo deste suplemento na alimentaccedilatildeo
destas crianccedilas Apesar do perfil lipiacutedico destes produtos natildeo ser conhecido estima
- se que os niacuteveis de DHA no leite humano de mulheres que moram na regiatildeo
costeira de paiacuteses ocidentais assim como nas foacutermulas infantis satildeo incapazes de
suprir as necessidades diaacuterias deste aacutecido para lactentes prematuros (TORRES amp
TRUGO 2009 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
Apesar das duas propostas de produccedilatildeo de suplemento desenvolvidas pelas
referidas autoras terem sido avaliadas clinicamente permaneceu uma lacuna sobre
seus perfis lipiacutedicos e em especial conhecer a necessidade de ajustes para
alimentaccedilatildeo de RNMBP
67
A nutriccedilatildeo enteral promove uma diminuiccedilatildeo na disponibilidade final de lipiacutedeos
causada em sua maior parte pelos tubos de nutriccedilatildeo (equipo e sonda nasogaacutestrica)
(RAYYAN et al 2015) Faz-se necessaacuterio avaliar se o uso adicional de gorduras no
alimento pode causar aderecircncia nas paredes dos componentes comprometendo as
caracteriacutesticas nutricionais do produto final ofertado poreacutem natildeo eacute bem estabelecida
a exata perda de gordura dos leites com suplementos homoacutelogos pelos equipos
rotineiramente utilizados em unidades neonatais Hipoteticamente o acreacutescimo de
suplemento preparado a partir do proacuteprio leite humano deveraacute provocar uma
somatoacuteria de nutrientes em especial para este estudo o perfil lipiacutedico de aacutecidos
graxos poli-insaturados de cadeia longa
O objetivo deste estudo foi identificar o perfil de AGE em leite humano de
banco de leite com diferentes foacutermulas de suplementaccedilatildeo homoacuteloga assim como o
efeito do sistema de nutriccedilatildeo enteral (frasco e equipo) nas concentraccedilotildees destes
aacutecidos graxos direcionando sua aplicabilidade na nutriccedilatildeo do preacute-termo de muito
baixo peso
2 MATERIAL E MEacuteTODOS
21 Amostras
O estudo teve seu iniacutecio apoacutes aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul (- CEPUFMS - parecer nordm 18070513600000021
(ANEXO 1) Os leites utilizados neste estudo apresentavam teor caloacuterico ge 60 por
100 mL dosado em crematoacutecrito e titulaccedilatildeo de acidez Dornic le 6 e foram doados
pelo banco de leite do Hospital Universitaacuterio Maria Aparecida Pedrossian Campo
Grande Mato Grosso do Sul por apresentarem sujidade no momento da
pasteurizaccedilatildeo ou por falha na documentaccedilatildeo cadastral destas matildees voluntaacuterias
junto ao banco de leite inviabilizando seu uso pelos RNs do hospital
O volume total de leite humano recebido foi de aproximadamente 2500 mL
para produccedilatildeo dos suplementos e dos grupos experimentais As amostras foram
constituiacutedas de 10 pools de leite humano de diferentes doadoras com 150 mL cada
pool dividido pelos trecircs grupos experimentais de 50 mL cada
68
2 1 1 Grupos experimentais
Grupo Controle Composto de Leite humano de banco de leite puro livre de aditivos
(GC) ndash com e sem acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Grupo de Leite humano de banco de leite enriquecido com suplemento homoacutelogo
sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (GDEL) ndash com e sem acreacutescimo de
oacuteleo de peixe
Grupo de Leite humano de banco de leite enriquecido com suplemento homoacutelogo
sem lactose e liofilizado (GL) ndash com e sem acreacutescimo de oacuteleo de peixe
O desenho experimental estaacute detalhado na figura 1
FIGURA 1 ndash Desenho esquemaacutetico dos grupos realizados em cada pool de leite humano de banco de leite utilizado neste estudo Nota GC (Grupo controle) GDEL (Leite
humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado)
10 Pools COM 150 mL DE LEITE HUMANO cada
50 mL GDEL 50 mL GLP 50 mL GL
25 mL sem oacuteleo
25 mL sem oacuteleo
25 mL sem oacuteleo
25 mL com oacuteleo
25 mL com oacuteleo
25 mL com oacuteleo
Passar 20 mLpelo sistema
5 mL antes do sistema
5 mL antes do sistema
5 mL antes do sistema
5 ml antes do sistema
5 mL antes do sistema
5 mL antes do sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
5 mL analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 mL analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ml analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ml analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ml analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ML analisados depois do sistema e
15 ml descartado
69
22 Meacutetodos
Para composiccedilatildeo de cada amostra diferentes frascos de leite oriundo do
banco de leite foram descongelados em banho-maria agrave 40degC e na presenccedila de
acidez Dornic le 6 estes leites foram reservados formando um pool de 150 mL e
separados em 3 porccedilotildees (grupos) de 50 mL sendo que duas delas receberam seus
respectivos suplementos preparados no laboratoacuterio de nutriccedilatildeo e metabolismo da
UFMS (Grupos GDEL e GL)
221 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo de leite humano sem lactose desnatado
evaporado e liofilizado
O preparo deste suplemento foi elaborado de acordo com o preconizado por
Thomaz et al (2012)
Todo aditivo utilizado nos 10 pools do grupo GDEL foi preparado em um uacutenico
momento a partir de um volume de 500 mL de leite humano de banco de leite
acidez Dornic le 6 A retirada da gordura foi realizada em uma desnatadeira modelo
18 GR com capacidade de 100 lhora (Casa das Desnatadeiras Brasil) com uma
retenccedilatildeo meacutedia de 150 mL de leite neste processo
Os 350 mL restantes foram levados ao evaporador (MARCONI MA 120ireg
Brasil) em temperatura meacutedia de 60ordmC e pressatildeo de accedilatildeo do vaacutecuo 63 cmHg com
uma reduccedilatildeo do volume inicial a aproximadamente 100 mL (FIGURA 2a) Esse
volume foi colocado em tubos cocircnicos de plaacutestico e congelado a -20ordmC por 24 horas
para retirada da lactose por crioprecipitaccedilatildeo descongelado em banhondashmaria a 37ordmC
retirando-se o sobrenadante com uso de uma pipeta Pasteur e transferindo-o a 10
recipientes de vidro O material precipitado (lactose) foi descartado
O volume de leite sem lactose foi congelado novamente a -20ordmC e
posteriormente colocado na cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada EDWARDSreg
por 48 horas estando prontas para serem adicionadas agrave 50 mL de leite de cada
grupo de estudo (FIGURA 2b) Imediatamente antes de sua reconstituiccedilatildeo o
conteuacutedo foi descongelado em banhondashmaria a 37ordmC
70
(a) (b)
FIGURA 2 ndash (a) Processo de evaporaccedilatildeo do leite desnatado - Evaporador MARCONI
MA 120ireg Brasil (b) Processo de liofilizaccedilatildeo - liofilizador de bancada (EDWARDSreg)
222 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado
O preparo deste suplemento foi elaborado de acordo com o preconizado por
Grance et al (2015)
Todo aditivo utilizado nos 10 pools do grupo GL foi preparado em um uacutenico
momento a partir de um volume de 450 mL de leite humano de banco de leite com
acidez Dornic le 6 Amostras de 45 mL de LH foram congeladas para retirada da
lactose por crioprecipitaccedilatildeo Posteriormente as amostras foram descongeladas em
banho-maria a 37 degC e o material sobrenadante removido com uma pipeta de vidro
esteacuteril sendo transferido para recipientes de vidro aproximadamente 40 mL de leite
sem lactose desprezando a lactose precipitada O leite foi congelado novamente a
-20 ordmC e posteriormente colocado na cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada
EDWARDSreg por 48 horas estando apta a ser novamente descongelada em banhondash
maria a 37 ordmC e reconstituiacuteda em 50 mL nos respectivos pools
223 Administraccedilatildeo do oacuteleo de peixe
Cada um dos grupos teve seu volume dividido em duas porccedilotildees de 25 mL
sendo que em apenas uma delas foi enriquecida com 0037 g (003 mL) de oacuteleo de
peixe sendo a outra o seu controle
O oacuteleo de Peixe usado foi o produto comercial OMEGA 3 Stem 1000 mg
provenientes de oacuteleo de peixe marinho de aacuteguas geladas fabricado por Stem
71
Pharmaceuticalreg Cada 33 g do produto apresentam 054 g de EPA (aacutecido
eicosapentaenoacuteico) 036 g de DHA (aacutecido docosahexaenoacuteico) Apoacutes assepsia com
aacutelcool 70 ordm as caacutepsulas gelatinosas foram cortadas e seu conteuacutedo depositado em
um tubo de vidro Com uso de uma micropipeta 003 mL (0037 g) do oacuteleo foram
adicionados nas respectivas amostras
O volume de oacuteleo de peixe a ser utilizado foi calculado a partir do padratildeo das
necessidades nutricionais diaacuterias para o RNMBP de 60 a 75 kcalkgdia sendo a
porccedilatildeo lipiacutedica corresponde a 3 g kg dia Considerando um aumento de 25 no
caacutelculo devido ao muito baixo peso dos RN o valor lipiacutedico recomendado foi de
075g Foi utilizado uma proporccedilatildeo de ω 3 ndash ω 6 de 13 (CAMELO JR amp MARTINEZ
2005)
224 Coleta e anaacutelise das amostras
Para este experimento foi preparado um pool de cada vez compatiacutevel com
uma uacutenica amostra de leite humano para todos os grupos Como jaacute descrito os
150 mL foram divididos em 3 grupos e cada grupo subdividido em duas partes
sendo uma com oacuteleo de peixe e a outra o seu controle
Inicialmente 5 mL foram retirados de cada sub grupo e reservados
(denominado momento antes do equipo) em seguida os demais 20 mL de cada sub
grupo foram inseridos no frasco simulando as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo enteral de RN
de alto risco internado em unidades neonatais Os frascos compostos de material
plaacutestico transparente (polietileno) graduados com escala de 10 ml esteacutereo e com
capacidade para 100 mL (Biobasereg) receberam o alimento e foram colocados na
posiccedilatildeo vertical em suporte para soro anexados ao equipo de nutriccedilatildeo enteral com
ponta perfurante para adaptaccedilatildeo do equipo ao frasco - (NBR 140411998 - ABNT
2008) dispositivo gotejador controlado manualmente para correr o conteuacutedo em
aproximadamente 10 minutos cacircmara de gotejamento e tubo confeccionado em
PVC flexiacutevel atoacutexico e de coloraccedilatildeo azul claro Apoacutes a passagem do alimento pelo
sistema de nutriccedilatildeo este foi armazenado em um frasco de vidro e entatildeo coletados 5
mL ao final (denominado momento apoacutes o equipo) com consequente descarte de 15
mL de leite
72
225 Determinaccedilatildeo dos aacutecidos graxos
Os AGE presentes nas amostras de leite foram extraiacutedos utilizando o meacutetodo
de transesterificaccedilatildeo direta dos lipiacutedios (LEPAGE amp ROY 1986) As amostras de
leite foram descongeladas a 40 ordmC homogeneizadas e esfriadas a 20 ordmC Uma
aliacutequota de 01 mL do leite foi transferido para um tubo de vidro e acrescentado 2 mL
de mistura benzeno-metanol Foi adicionado ao tubo 02 mL de cloreto de acetila e
mantido em banho-maria a 100 ordmC por 60 minutos
Apoacutes resfriar o material foram adicionados 5 mL de carbonato de potaacutessio a
6 e centrifugado a 3500 rpm por 10 minutos separando-o em duas fases A fase
superior foi secada sob nitrogecircnio e ressuspendida com 300 μL de diclorometano
contendo 100 mgμL de C230 (padratildeo interno) Foram entatildeo extraiacutedos 2 mL da fase
superior e colocados em um vail com septo de teflon
A identificaccedilatildeo dos eacutesteres metiacutelicos aacutecidos graxos foi realizada em
cromatoacutegrafo gasoso (Shimadzu modelo GC-2010) com detector de ionizaccedilatildeo de
chama injetor ldquoSplitSplitlessrdquo e coluna capilar de siacutelica fundida com fase
estacionaacuteria de polietilenoglicol (Carbowax 20M 30 m x 025 mm Quadrex)
(FIGURA 3)
Fonte httpwwwbrallbizcromotgrafos-bgg1005391
FIGURA 3 ndash Cromatoacutegrafo gasoso Shimadzu modelo GC-2010
Foram comparados os respectivos tempos de retenccedilatildeo com os dos padrotildees
de eacutesteres metiacutelicos (SUPELCO FAME mix C40 a C240 Sigma-Aldrich)
73
quantificando-os atraveacutes da normalizaccedilatildeo de aacuterea e expressando os resultados em
percentual de aacuterea de cada aacutecido graxo em relaccedilatildeo a aacuterea total destes (FIGURA 4)
FIGURA 4 - Cromatograma dos aacutecidos graxos separados e identificados em uma amostra de leite por meio de cromatografia gasosa
74
226 Anaacutelise dos dados
Os dados foram tabulados em Excelreg e tratados com os respectivos valores
do fator FEED de correccedilatildeo para cada aacutecido graxo identificado considerando-se
como total apenas os aacutecidos graxos identificados pelo padratildeo utilizado
Os dados foram apresentados em meacutedia plusmn desvio padratildeo dispostos de forma
descritiva em tabelas Para comparaccedilatildeo entre os dois momentos de anaacutelise de cada
aacutecido graxo os trecircs grupos de tratamento do leite e o acreacutescimo ou natildeo de oacuteleo de
peixe foi utilizado o teste Anova de 3 vias de medidas repetitivas Quando
identificado efeito ou interaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi utilizado o teste t student
independente entre o uso ou natildeo de oacuteleo de peixe e o teste t student pareado entre
os momentos antes e apoacutes o uso do sistema de nutriccedilatildeo ambos com correccedilatildeo de
Bonferroni (plt001) A anaacutelise estatiacutestica foi realizada utilizando-se o ldquosoftwarerdquo
SPSS versatildeo 200 considerando um niacutevel de significacircncia de 5
3 RESULTADOS
Para o LA (ω-6) natildeo houve diferenccedila entre os grupos (p=077) assim como
entre as amostras controles e com oacuteleo de peixe (p=016) ou mesmo do momento
de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral (p=057)
Houve interaccedilatildeo entre o momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo e o oacuteleo de
peixe (p=0006) com significativa diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de LA logo apoacutes o
acreacutescimo de oacuteleo ao leite (1222plusmn170 ) em relaccedilatildeo ao seu controle (1391plusmn321
) (p=001) poreacutem sem diferenccedila entre os leites com ou sem oacuteleo de peixe apoacutes
passarem pelo sistema (p=084) Houve uma diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees entre os
momentos de uso do sistema de nutriccedilatildeo nos leites sem acreacutescimo e com acreacutescimo
de oacuteleo mas esta diferenccedila natildeo foi significativa (p=005 e p=004 respectivamente
Teste t independente com correccedilatildeo de Bonferroni)
Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo e os
grupos com diferentes leites (p=032) entre os grupos e o oacuteleo (p=074) ou entre os
momentos os grupos de tratamento e o oacuteleo de peixe (p=037) Os valores das
concentraccedilotildees do LA estatildeo descritas na tabela 1
75
TABELA 1 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido linoleico () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe
Antes do sistema de nutriccedilatildeo 1348plusmn140 1316plusmn217 1508plusmn491
Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 1298plusmn250 1274plusmn317 1276plusmn185 Com oacuteleo de peixe
Antes do sistema de nutriccedilatildeo 1212plusmn191 1233plusmn160 1220plusmn174 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 1325plusmn208 1272plusmn263 1286plusmn127
Nota GC(Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
Quanto ao ALA (ω-3) natildeo houve diferenccedila entre os grupos leites testados (p=
014) assim como do oacuteleo de peixe (p=058) contudo houve diferenccedila entre os
momentos de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo (p=002) com maiores
concentraccedilotildees de ALA antes dos leites passarem pelo sistema (083plusmn019 ) em
relaccedilatildeo ao momento depois (078plusmn011 )
Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo
enteral e os grupos dos diferentes leites analisados (p=026) entre o momento e o
acreacutescimo de oacuteleo de peixe (p=020) entre os grupos e o acreacutescimo de oacuteleo
(p=039) ou mesmo entre o momento os grupos e o oacuteleo de peixe (p=021) Os
valores das concentraccedilotildees do ALA estatildeo detalhados na tabela 2
TABELA 2 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido α- linolecircnico nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta
Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 080plusmn014 079plusmn008 098plusmn036 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 075plusmn013 076plusmn013 081plusmn010
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 078plusmn016 082plusmn013 082plusmn077 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 080plusmn012 076plusmn010 080plusmn011
Nota GC(Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
76
Em relaccedilatildeo ao ARA natildeo houve diferenccedila entre os grupos de leites analisados
(p=038) do acreacutescimo do oacuteleo de peixe (p=093) ou mesmo do momento de uso do
sistema de nutriccedilatildeo enteral (p=083) Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento e o
grupo de tratamento (p=023) entre o momento e o oacuteleo de peixe (p=017) ou entre
o momento o tratamento e o oacuteleo de peixe (p=056) (TABELA 3)
A anaacutelise das concentraccedilotildees do EPA natildeo apontou efeito do tratamento
(p=072) poreacutem apontou efeito do oacuteleo de peixe (plt0001) com maior concentraccedilatildeo
de EPA nos leites com oacuteleo (107plusmn143 ) em relaccedilatildeo aos sem acreacutescimo de oacuteleo
(011plusmn045 ) assim como o efeito do momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo
enteral (plt0001) apresentando menores concentraccedilotildees de EPA apoacutes o leite passar
pelo sistema (014plusmn024 ) em relaccedilatildeo ao momento antes do sistema (104plusmn145
)
Houve interaccedilatildeo entre o momento e o oacuteleo de peixe (plt0001) sendo
evidenciado um aumento de EPA apoacutes o acreacutescimo do oacuteleo antes de utilizar o
sistema de nutriccedilatildeo (plt00001) entretanto houve uma diminuiccedilatildeo de EPA apoacutes o
leite com oacuteleo passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (plt00001) sendo que natildeo
houve esta diferenccedila nos leites sem oacuteleo (p=039) As concentraccedilotildees de EPA depois
do sistema natildeo foram diferentes entre os leites com ou sem oacuteleo de peixe (p=053)
Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo
enteral e o tratamento nos diferentes leites analisados (p=092) entre o tratamento e
o uso de oacuteleo (p=070) ou mesmo entre o momento o tratamento e o oacuteleo de peixe
(p=092) (TABELA 4)
TABELA 3 ndash Concentraccedilotildees de Aacutecido Aracdocircnico nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta
Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 026plusmn033 033plusmn045 017plusmn022 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 072plusmn100 022plusmn038 031plusmn060
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 022plusmn038 024plusmn047 075plusmn095 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 030plusmn068 016plusmn035 039plusmn029
Nota GC (Leite humano puro) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
77
Tabela 4 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido Eicosapentaenoico (EPA) () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 007plusmn007 009plusmn009 010plusmn008 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 018plusmn028 006plusmn008 013plusmn016
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 212plusmn185 210plusmn145 173plusmn142 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 025plusmn025 019plusmn041 005plusmn005
Nota GC (Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
Para o DHA natildeo houve diferenccedila entre os diferentes leites analisados
(p=094) poreacutem houve diferenccedila entre os grupos controle e com uso de oacuteleo de
peixe (plt0001) com maior concentraccedilatildeo de DHA nos leites com oacuteleo (074plusmn089 )
em relaccedilatildeo aos sem acreacutescimo de oacuteleo (018plusmn012 ) Houve diferenccedila entre o
momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo enteral (plt0001) apontando uma
diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de DHA apoacutes seu uso (020plusmn017 ) em relaccedilatildeo ao
momento antes (071plusmn090 )
Houve interaccedilatildeo entre o momento de uso do sistema e o oacuteleo de peixe
(plt0001) com significativa diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de DHA apoacutes o leite
acrescido com oacuteleo passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (plt00001) sendo que
natildeo houve diferenccedila significativa entre os momentos de uso do sistema de nutriccedilatildeo
nos leites sem acreacutescimo de oacuteleo (p=022)
As concentraccedilotildees de DHA antes do sistema foram significativamente maiores
no grupo com oacuteleo (plt00001) entretanto depois estas natildeo foram diferentes entre
os leites com ou sem oacuteleo de peixe (p=069) Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento
e o tratamento (p=075) entre o tratamento e o oacuteleo de peixe (p=063) ou mesmo
entre o momento tratamento e oacuteleo de peixe (p=096) (TABELA 5)
78
TABELA 5 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido Docosahexahenoacuteico (DHA) () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 013plusmn010 016plusmn008 019plusmn097 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 021plusmn020 014plusmn010 024plusmn013
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 113plusmn123 141plusmn092 117plusmn089 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 026plusmn018 022plusmn025 015plusmn007
Nota GC (Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
4 DISCUSSAtildeO
Natildeo houve efeito do tratamento em nenhum dos aacutecidos graxos analisados ou
seja as concentraccedilotildees dos aacutecidos graxos essenciais LA ALA ARA EPA e DHA
natildeo variaram em decorrecircncia do tratamento sofrido no leite permitindo afirmar que
os pools do GC natildeo apresentaram piores concentraccedilotildees de AGE do que leites
suplementados rejeitando a hipoacutetese inicial deste estudo
O grupo controle (GC) natildeo recebeu suplementaccedilatildeo Esta deve ser apenas
uma situaccedilatildeo experimental pois haacute mais de duas deacutecadas jaacute estaacute mundialmente
estabelecida a fundamental necessidade de suplementaccedilatildeo de leite humano para
alimentaccedilatildeo de RNMBP (MOREIRA amp ROCHA 2004 VIEIRA et al 2004)
O leite materno mesmo que da proacutepria matildee do RN prematuro natildeo apresenta
suporte nutricional condizente com as necessidades fisioloacutegicas deste RN A
prematuridade proporciona uma imaturidade funcional em diversos oacutergatildeos e
sistemas uma vez que em ambiente uterino este bebecirc deveria receber
ininterruptamente os nutrientes necessaacuterios para seu total desenvolvimento
Entretanto manter um suporte nutricional ininterrupto apoacutes o nascimento pode ser
uma intervenccedilatildeo danosa ao sistema digestoacuterio (MOREIRA amp ROCHA 2004
CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 MARTINS amp KREBS 2009 KUMAR amp
SUNDARAM 2011)
Este estudo natildeo evidenciou diferenccedilas significativas entre as concentraccedilotildees
de AGE nos trecircs grupos concordando com o estudo de Martin et al (2006) que
79
apontam o deacuteficit de AGE na populaccedilatildeo brasileira com um haacutebito alimentar pautado
em soja milho e carne bovina e escassez de gratildeos ricos em AGE (Linhaccedila aveia
oacuteleo de canola) e peixes marinhos Estima-se que o consumo meacutedio de peixe de
aacutegua salgada pela populaccedilatildeo brasileira seja em torno de 19 kgano (IBGE 2010)
Esta inadequada oferta de AGE pode sugerir que mesmo a sobreposiccedilatildeo
lipiacutedica pelos suplementos homoacutelogos ao leite materno natildeo promove melhora deste
perfil Natildeo estaacute sendo questionada neste momento a interferecircncia do sistema de
nutriccedilatildeo enteral de forma individualizada pois todos os grupos de tratamento
apresentaram comportamento equivalente em suas concentraccedilotildees mesmo antes de
passaram pelos sistemas Dessa forma mesmo o incremento com oacuteleo de peixe
manteve os grupos de tratamento em equivalecircncia quanto agraves suas concentraccedilotildees de
AGE
Apesar do GC natildeo utilizar suplemento e apresentar perfil de AGE semelhante
aos grupos suplementados a praacutetica de suplementaccedilatildeo nutricional permanece
extremamente relevante para RNMBP promovendo um melhor ganho de peso
comprimento e periacutemetro cefaacutelico diminuiccedilatildeo do tempo de internaccedilatildeo
principalmente em RNMBP de paiacuteses em desenvolvimento (KUMAR amp SUNDARAM
2011)
O leite humano disponiacutevel em unidades neonatais eacute frequentemente
suplementado com aditivos comerciais heteroacutelogos ao leite humano de origem
bovina apresentando diferenccedila nutricional qualitativa e quantitativa em especial
aminoaacutecidos e aacutecidos graxos poreacutem a partir do momento em que estes bebecircs tatildeo
vulneraacuteveis passaram a receber suplementaccedilatildeo mesmo que de origem bovina
houve um significativo decreacutescimo de mortalidade infantil neonatal principalmente
precoce (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
Tal fato justifica que os estudos de Thomaz et al (2012) e de Serafin (2015)
tiveram como grupo controle o alimento comercial FM85reg (Nestleacute) e ambos os
estudos mostraram sua eficaacutecia de modo factiacutevel garantindo o acreacutescimo de
nutrientes sem aumento da oferta de lactose ou de volume uma vez que as autoras
utilizaram suplemento evaporado eou liofilizado
Houve uma diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de LA nos leites analisados
quando acrescido de oacuteleo de peixe A utilizaccedilatildeo do teste t como poacutes-teste necessitou
da aplicaccedilatildeo da correccedilatildeo de Bonferroni para minimizar erros Tipo I diminuindo o
niacutevel de significacircncia do teste para 001 assim mesmo com a diminuiccedilatildeo das
80
concentraccedilotildees de LA apoacutes a passagem dos leites pelo sistema esta natildeo mostrou
diferenccedila
Ambos os aacutecidos graxos (ALA e LA) apresentam 18 carbonos com suas
insaturaccedilotildees no terceiro e sexto carbono respectivamente sendo necessariamente
dependentes de uma dieta pela ausecircncia de enzimas no organismo humano para
sua conversatildeo reclassificando-os como estritamente essenciais (MARTIN et al
2006) O uso do oacuteleo de peixe natildeo aumentou as concentraccedilotildees de LA pelo
contraacuterio os grupos sem oacuteleo apresentaram valores superiores antes de passarem
pelo sistema de alimentaccedilatildeo poreacutem sem serem observadas perdas apoacutes a
passagem
O oacuteleo tambeacutem natildeo foi efetivo em relaccedilatildeo a aumentar as concentraccedilotildees de
ALA poreacutem a manutenccedilatildeo dos valores de LA e ALA nos alimentos propostos sem
uso de oacuteleo apoacutes passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral garante que o RNPT os
receba de forma adequada Clinicamente isto reflete em uma melhor orientaccedilatildeo
terapecircutica com garantia do recebimento do nutriente ofertado
Estes aacutecidos graxos (ALA e LA) natildeo satildeo intercambiaacuteveis poreacutem utilizam as
mesmas enzimas na produccedilatildeo dos demais aacutecidos graxos de suas respectivas
seacuteries Desta forma o equiliacutebrio entre estes AGE eacute preponderante para que as
enzimas Δ5 e Δ6 dessaturase atuem de forma correta (KUS amp MANCINI-FILHO
2010) entretanto o consumo de aacutelcool tabaco estresse diabetes alta ingestatildeo de
gorduras trans e envelhecimento parece promover a diminuiccedilatildeo destas enzimas
(MARTIN et al 2006) A conversatildeo de LA e ALA em seus derivados pode ser inibida
tambeacutem pela ingestatildeo insuficiente de proteiacutenas energia vitaminas B3 B6 e C e
minerais como zinco cobre magneacutesio (SILVA et al 2007)
Neste estudo a concentraccedilatildeo meacutedia de LA considerando-se todos os grupos
e momentos foi de 1297plusmn174 para o total de aacutecidos graxos identificaacuteveis
enquanto que para ALA esse valor foi de 081 plusmn 010 De qualquer forma as
concentraccedilotildees de ALA estatildeo semelhantes aos valores identificados em outros 10
estudos relatados por Costa e Sarabense (2010) identificando concentraccedilotildees
semelhantes com 078 em nutrizes argentinas e 088 em espanholas poreacutem
nos demais estudos os valores foram superiores a 110 chegando a 222 em
nutrizes brasileiras Silva et al (2007) estabelecem que em mulheres ocidentais o LA
varia entre 10 e 17 enquanto o ALA varia entre 08 e 14 os aacutecidos graxos
81
Mas natildeo basta considerar um valor adequado separadamente pois eacute a
proporccedilatildeo entre LA e ALA que garante o equiliacutebrio metaboacutelico A preocupaccedilatildeo sobre
a elevada concentraccedilatildeo de LA estaacute relacionada ao seu acuacutemulo nos fosfolipiacutedios
das membranas celulares podendo resultar em longo prazo na excessiva produccedilatildeo
de eicosanoacuteides com consequentes demasiados processos inflamatoacuterios Haacute
algumas divergecircncias sobre a adequada equivalecircncia de LA e ALA sendo
recomendada pelo Comitecirc de Especialistas da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
para Alimentaccedilatildeo e Agricultura FAOWHO uma variaccedilatildeo entre 51 a 101 (LOacutePES-
TORRES et al 2007)
A anaacutelise realizado permitiu identificar uma proporccedilatildeo entre LAALA de 171
Essa discrepacircncia interfere no metabolismo e estaacute semelhante a populaccedilatildeo de
paiacuteses ocidentais com baixa ingestatildeo de peixes com proporccedilatildeo em torno de 101 e
201 na contramatildeo de paiacuteses como Japatildeo (21 a 41) (MARTIN et al2006)
Concentraccedilotildees dos aacutecidos graxos ALA natildeo foram alteradas pelo uso de oacuteleo
de peixe por serem muito baixas suas concentraccedilotildees neste produto De acordo com
a tabela nutricional da embalagem do oacuteleo de peixe utilizada uma porccedilatildeo de 33 g
do produto conteacutem 12 g de gordura poliinsaturada sendo 054 g de EPA e 036 g de
DHA Foram utilizados 0037 g do oacuteleo para cada 50 mL de leite reconstituiacutedo
A alimentaccedilatildeo materna balanceada eacute a uacutenica maneira viaacutevel de adequar as
concentraccedilotildees de LA e ALA no leite Mas como a maior parte do leite utilizado eacute de
banco de leite essas concentraccedilotildees dependem das dietas proacuteprias desta
populaccedilatildeo no caso pobres em peixes O processo de manipulaccedilatildeo do leite como
congelamento descongelamento e pasteurizaccedilatildeo satildeo essenciais mas infelizmente
todos estas praacuteticas preacute-exposiccedilatildeo somadas a utilizaccedilatildeo do tubo de alimentaccedilatildeo
afetam significativamente a concentraccedilatildeo lipiacutedica disponiacutevel para absorccedilatildeo na
porccedilatildeo intestinal (RYYAN et al2015)
Merey (2014) analisou as concentraccedilotildees de AGE no leite materno e natildeo
identificou diferenccedila entre o perfil lipiacutedico de LA de lactantes suplementadas com
oacuteleo de linhaccedila oacuteleo de peixe ou o grupo controle Em relaccedilatildeo ao ALA o grupo
controle apresentou valores superiores ao grupo oacuteleo de peixe sendo que os leites
de matildees suplementadas com oacuteleo de linhaccedila apresentaram as menores
concentraccedilotildees deste AGE com a proporccedilatildeo de LA ALA acima dos valores
preconizados na literatura Silva (2014) em estudo semelhante observou que as
nutrizes suplementadas com farinha de linhaccedila apresentaram maiores
82
concentraccedilotildees de ALA em relaccedilatildeo ao grupo controle garantindo a proporccedilatildeo
recomendada pela FAOWHO (TABELA 6)
TABELA 6 ndash Descriccedilatildeo das concentraccedilotildees de aacutecido linoleico (LA) e α-linolecircnico (ALA) e sua proporccedilatildeo no leite materno em diferentes estudos com mulheres de Campo Grande Mato Grosso do Sul
Estudos AGE
Proporccedilatildeo LA ALA
Neste estudo 1125plusmn188 071plusmn013 161
Merey (2014) Grupo Controle 3710 plusmn325 297plusmn 043 121 Grupo oacuteleo de linhaccedila 2590 plusmn519 062plusmn012 391 Grupo Oacuteleo de peixe 2988 plusmn166 185plusmn 023 161
Silva (2014) Grupo Controle 1299plusmn109 085plusmn010 151 Grupo farinha de linhaccedila 1119plusmn135 132plusmn022 91 Grupo Oacuteleo de peixe 1420plusmn128 099plusmn012 141
Valores expressos em porcentagem do total de aacutecidos graxos identificados Obs Nos estudos de Merey (2014) e Silva (2014) os valores correspondem aos valores apoacutes as matildees terem sido suplementadas Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
Para preparo dos pools foi utilizado leite do banco de leite do mesmo hospital
em Campo Grande - Mato Grosso do Sul onde os estudos de Merey (2014) e Silva
(2014) foram desenvolvidos portanto com uma populaccedilatildeo economicamente e
culturalmente semelhante Nota-se que apenas as nutrizes suplementadas com a
linhaccedila atingiram proporccedilotildees que permitissem equiliacutebrio metaboacutelico entre estes dois
aacutecidos graxos sendo os demais considerados inadequados Esta populaccedilatildeo eacute
residente da regiatildeo centro-oeste do Brasil com baixo consumo de pescados e dieta
rica em soja e milho contribuindo para aumento de LA
Os aacutecidos graxos ARA EPA e DHA seratildeo metabolizados no organismo
humano a partir dos aacutecidos graxos LA e ALA essencialmente obtidos pela dieta
Mesmo com a imaturidade hepaacutetica presente nos RNPT estima-se que alguma
quantidade de ARA e DHA possa ser metabolizada ateacute mesmo por prematuros mas
a presenccedila de maiores concentraccedilotildees destes AGE no leite materno nas primeiras
semanas de vida do bebecirc sugere a necessidade de complementar estas
concentraccedilotildees em foacutermulas (MARTIN et al 2006 SILVA et al 2007 LOacutePES-
TORRES et al 2007)
Quanto ao ARA natildeo houve efeito do momento de utilizaccedilatildeo do sistema de
nutriccedilatildeo assim como natildeo teve modificaccedilatildeo pelo acreacutescimo do oacuteleo de peixe As
caacutepsulas natildeo referem conter ARA que pertence a famiacutelia ω-6 e como seu precursor
83
eacute abundante nas dietas brasileiras acredita-se natildeo haver necessidade de
suplementaccedilatildeo com este aacutecido graxo
O valor meacutedio de ARA identificado foi de 034plusmn030 dentro dos aacutecidos
graxos identificados Este valor estaacute abaixo dos 050 sugerido por Loacutepes-Torres et
al (2007) podendo comprometer a formaccedilatildeo de eicosanoides leucotrienos
prostaglandinas e tromboxanos aleacutem de comprometer a qualidade funcional da
membrana fotorreceptora da retina e ceacutelulas cerebrais (MARTIN et al 2006 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
Apesar do ARA ser dependente do metabolismo de LA para sua adequada
concentraccedilatildeo no organismo e neste estudo terem sido identificadas altas
concentraccedilotildees de aacutecido linoleico foram encontrados baixos valores de ARA Isto
pode ser explicado pela maior disponibilidade de LA no organismo humano este
dispondo
de uma medida compensatoacuteria para aumentar a afinidade da enzima Δ5
dessaturase pela seacuterie ω-3 e promover um equiliacutebrio metaboacutelico Entretanto esta
populaccedilatildeo de mulheres lactantes corre riscos semelhantes aos identificados em
outros estudos cujo estilo de vida inclui dietas ocidentais pobres em peixes
marinhos e esta desproporccedilatildeo de aacutecidos graxos ocircmega 63 natildeo pode ser
compensada (MARTIN et al 2006 COSTA amp SABARENSE 2010)
Logo apoacutes reconstituiccedilatildeo dos suplementos natildeo foi possiacutevel perceber
visualmente separaccedilatildeo do leite em fases tornando-se um produto uacutenico uma
emulsatildeo O equiliacutebrio natural nas concentraccedilotildees dos diversos componentes do leite
facilita sua passagem como menor interferecircncia do sistema de nutriccedilatildeo (CHEFTEL
et al 2000 FENNEMA 2010) Este padratildeo mais homogecircneo garantiu a passagem
dos cinco AGE analisados neste estudo nos leites sem acreacutescimo de oacuteleo
garantindo a eficaacutecia do sistema de nutriccedilatildeo utilizada em unidades de neonatologia
em relaccedilatildeo a estes macronutrientes
A concentraccedilatildeo meacutedia de EPA sem acreacutescimo de oacuteleo identificada neste
estudo foi de 009plusmn008 compatiacutevel ao sugerido por Loacutepes-Torres et al (2007)
onde sua concentraccedilatildeo deve ser lt10 Em especial a manutenccedilatildeo das
concentraccedilotildees de EPA faz-se necessaacuteria por sua participaccedilatildeo no metabolismo de
leucotrienos prostaciclinas tromboxanas e prostaglandinas sendo importante sua
presenccedila na alimentaccedilatildeo do prematuro Sua incorporaccedilatildeo ao alimento do prematuro
se justifica pela taxa de conversatildeo de ALA em EPA ser considerada baixa (5 ) O
84
DHA eacute produzido em uma aproximada taxa de conversatildeo mais baixa ainda (05 ) a
partir da elongaccedilatildeo do EPA em aacutecido docosapentaenoacuteico (225 ω-3) e sua
consequente dessaturaccedilatildeo sendo o produto final do AGE da seacuterie ω-3 (KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
Haacute uma boa biodisponibilidade de DHA no leite materno conforme tempo de
lactaccedilatildeo com valores superiores agraves foacutermulas infantis (SILVA et al 2007) As
anaacutelises de DHA no leite materno da populaccedilatildeo estudada apontaram que antes do
acreacutescimo do oacuteleo de peixe a concentraccedilatildeo meacutedia de DHA foi de 016plusmn009 e
apoacutes suplementaccedilatildeo o valor meacutedio foi de 021plusmn017 dos aacutecidos graxos
identificados pela cromatografia gasosa ressaltando que natildeo houve diferenccedila entre
esses momentos
O mais preocupante eacute que tais valores estatildeo inferiores agraves diversas
recomendaccedilotildees internacionais de suplementaccedilatildeo de leite humano (Associaccedilatildeo
Americana de Dieteticista e Nutricionistas do Canadaacute ndash miacutenimo de 02 European
Food Safety Authority ndash miacutenimo de 03 Sociedade Internacional de Aacutecidos Graxos
e Lipiacutedeos ndash 035 Comitecirc de Especialistas da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
para Alimentaccedilatildeo e Agricultura FAOWHO ndash 035 British Nutrition Foundation-04
) (KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
Kus amp Mancini-Filho ( 2010) ressaltam que a proporccedilatildeo meacutedia de EPA e DHA
encontrada neste estudo nos grupos de tratamento antes do acreacutescimo de oacuteleo foi
de 115 em acordo com uma sugestatildeo de proporccedilatildeo destes aacutecidos graxos no leite
materno entre 12 e 21 apesar de pouco conhecida pelo escasso nuacutemero de
estudos sobre os efeitos beneacuteficos desta proporccedilatildeo
Apesar de natildeo ter sido indicada pelo Ministeacuterio da Sauacutede no Brasil um teor
miacutenimo de AA e DHA o mesmo recomenda um percentual maacuteximo de AA inferior a
06 e de DHA de 035 com uma relaccedilatildeo AADHA de 15-21 Neste estudo os
valores respeitam estas diretrizes tanto nas concentraccedilotildees quanto na proporccedilatildeo
apesar de estar abaixo dos valores recomendados por instituiccedilotildees internacionais jaacute
descritas (BRASIL 2014)
Prematuros necessitam receber suplementaccedilatildeo ateacute que atinjam 1500 g e
iniciem o aleitamento materno por succcedilatildeo de modo que por vezes o tempo
necessaacuterio desta suplementaccedilatildeo para atingir niacuteveis plasmaacuteticos desejaacuteveis natildeo seja
alcanccedilado (HEIMAN amp SCHANLER 2006 TURAN et al 2012) Natildeo estaacute bem
estabelecido o motivo pelo qual nem todas as foacutermulas comerciais natildeo satildeo
85
completas em relaccedilatildeo aos AGE apesar de alguns estudos apontarem o deacuteficit de
DHA e EPA (SILVA et al 2007 TURAN et al 2012) A atual tecnologia utilizada
pela induacutestria alimentiacutecia precisa descobrir um modo de incorporar esta gordura de
tal forma que ela natildeo se separe da parte aquosa do leite
Este estudo apontou efeito do oacuteleo de peixe com maior concentraccedilatildeo de EPA
e DHA nos leites com oacuteleo em relaccedilatildeo aos sem acreacutescimo de oacuteleo Este efeito era
esperado pois as caacutepsulas de oacuteleo utilizadas apresentavam basicamente EPA e
DHA e natildeo houve nenhum outro processo de manipulaccedilatildeo depois de incorporado o
oacuteleo ao leite dos diferentes grupos exceto sua introduccedilatildeo no sistema de nutriccedilatildeo
enteral
Todavia houve efeito do momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo enteral com
significativa diminuiccedilatildeo das concentraccedilotildees de EPA e DHA apoacutes o leite com oacuteleo
passar pelo sistema Visualmente foi possiacutevel observar a separaccedilatildeo do oacuteleo
acrescido ao leite e apesar do conteuacutedo ter sido manualmente agitado antes de ser
colocado no frasco parece natildeo ter havido uma emulsificaccedilatildeo Entretanto os
AGPICL naturalmente presentes no leite puro ou suplementado apresentaram um
bom tracircnsito pelo sistema de nutriccedilatildeo jaacute que natildeo houve diferenccedila entre seus teores
nos leites sem oacuteleo
As partiacuteculas de gordura presentes no leite se encontram em emulsatildeo sobre
a forma de micelas Ao introduzir o oacuteleo ao leite eacute formada uma suspensatildeo
hidroacutefoba sendo que quanto maior o tamanho das partiacuteculas maior a velocidade de
sedimentaccedilatildeo ou separaccedilatildeo das fases por decantaccedilatildeo desta forma processos de
homogeneizaccedilatildeo podem reduzir o tamanho das partiacuteculas com consequente
dispersatildeo estabilizando a emulsatildeo do oacuteleo e da aacutegua do leite (CHEFTEL et al
2000 FENNEMA 2010) Esses autores ressaltam que os fosfolipiacutedeos presentes
naturalmente nas membranas dos aacutecidos graxos do leite se misturam agrave interface
com uma de suas extremidades com afinidade aquosa enquanto a outra apresenta
afinidade lipiacutedica chamada de elevado balanccedilo hidroacutefilolipoacutefilo
Seria interessante que tecnologias metodologias futuras incluiacutessem uma
homogeneizaccedilatildeo mais efetiva do produto visando promover emulsificaccedilatildeo Embora
o uso de agentes espessantes hidroacutefilos como a lecitina podem aumentar a
viscosidade da fase dispersante (aacutecidos graxos) estabilizando a emulsatildeo
(CHEFTEL et al 2000) na nutriccedilatildeo delicada do RNPT requer cuidados em relaccedilatildeo
agraves concentraccedilotildees utilizadas tanto pela imaturidade na digestibilidade de nutrientes
86
como pela necessidade de controle de osmolalidade do produto final evitando
enterocolite necrosante (PANCZUK et al 2016)
Vieira et al (2004) compararam o conteuacutedo energeacutetico do leite humano
administrado a receacutem-nascidos de muito baixo peso ao nascimento e apontaram que
o processamento do leite de banco diminui substantivamente o creme (analisado em
crematoacutecrito) e tambeacutem do conteuacutedo energeacutetico Para Heiman amp Schanler (2006) haacute
uma grande variabilidade de nutrientes dos leites utilizados na alimentaccedilatildeo de
RNPT sendo que a gordura eacute o nutriente mais suceptivel a variar Os fatores para
tal variaccedilatildeo satildeo inerentes ao proacuteprios leite que varia de uma nutriz para outra
assim como conforme o periacuteodo do dia de uma mesma nutriz as circunstacircncias de
coleta armazenamento e distribuiccedilatildeo do leite
Os referidos autores sugerem que os processos de congelamento e
descongelamento provocam rompimento nas membranas dos gloacutebulos (micelas) de
gordura com consequente coalescecircncia e maior aderecircncia agraves paredes do sistema
plaacutestico de nutriccedilatildeo enteral Esta aderecircncia em parte se deve a atraccedilatildeo entre as
moleacuteculas de gordura e os componentes plaacutesticos do sistema devido as afinidades
quiacutemicas caracterizadas pela estrutura das olefinas
Em geral os materiais em nutriccedilatildeo enteral utilizados nos serviccedilos de
neonatologia no Brasil satildeo semelhantes de baixo custo adquiridos por meio de
licitaccedilotildees Poreacutem sua qualidade e eficaacutecia devem ser levadas em consideraccedilatildeo
pelos gestores de sauacutede pois RNMBP apresentam maior fragilidade sistecircmica com
um alto risco de mortalidade assim como para desenvolver atrasos no
desenvolvimento motor e cognitivo destas crianccedilas De acordo com Vieira et al
(2004) as teacutecnicas utilizadas nestes procedimentos tambeacutem interferem podendo
gerar perdas de ateacute 34 de gorduras por um posicionamento horizontalizado da
seringa tempo prolongado de infusatildeo e a natildeo homogeneizaccedilatildeo do leite antes de
sua administraccedilatildeo
Durante este experimento pode-se observar que mesmo apoacutes agitaccedilatildeo o
leite volta a formar fases onde a gordura naturalmente se desloca para a parte
superior Heiman e Schanler (2006) sugerem que o oferecimento do alimento seja
por meio de uma seringa na vertical com sua ponta voltada para cima permitindo
que a gordura seja entregue primeiro aleacutem da possibilidade de se arrastar algunas
gorduras residuais pela porccedilatildeo aquosa do leite restante
87
Mesmo sendo introduzidos apenas 20 mL de leite o que corresponde ao
volume maacuteximo ofertado em seringa se propos a utilizaccedilatildeo do frasco plaacutestico visto
que nas unidades de atendimento neonatal a partir deste volume passa - se a utilizar
frascos de nutriccedilatildeo com constante crescimento do volume ofertado
comprometendo o perfil de AGE disponibilizados ao final da nutriccedilatildeo
Uma vez que a gordura exoacutegena natildeo se mistura com o leite humano Heiman
e Schanler (2006) sugerem sua administraccedilatildeo em doses fracionadas diretamente no
tubo de nutriccedilatildeo enteral antes da oferta do leite Esta praacutetica eacute rotina nos serviccedilos de
neonatologia para adminitraccedilatildeo de TCM mas o volume de oacuteleo de peixe utilizado
neste estudo foi de 003 mL para uma aliquota de 20 mL de leite ofertado sendo
necessaacuterio o uso de uma micropipeta material especiacutefico de laboratoacuterio natildeo
utilizado na praacutetica cliacutenica e seu uso seria contraacuterio agrave rotina dos serviccedilos de
neonatologia
Para Kus e Mancini-Filho (2010) a ingestatildeo de oacuteleo de peixe eacute capaz de
aumentar os niacuteveis plasmaacuteticos de EPA e DHA demorando em torno de um mecircs
para atingir niacuteveis estacionaacuterios Na alimentaccedilatildeo do RNPT a questatildeo eacute como
fornecer esta taxa lipiacutedica pois a maioria das foacutermulas infantis tanto para termo
como para prematuros satildeo pobres em EPA e DHA O acreacutescimo do oacuteleo parecia ser
uma medida simples de faacutecil manuseio e baixo custo mas os resultados apontaram
uma significativa perda destes nutrientes quando passados pelo sistema de nutriccedilatildeo
enteral devido a afinidade quiacutemica com o material do equipo inviabilizando esta
praacutetica Portanto o desafio cliacutenico estaacute em mimetizar o processo metaboacutelico
materno uma vez que a suplementaccedilatildeo da matildee torna-se infinitamente mais eficaz
que as adequaccedilotildees dieteacuteticas ao neonato
Merey (2014) suplementou 15 gestantes do municiacutepio de Campo Grande -
Mato Grosso do Sul com oacuteleo de peixe e oacuteleo de linhaccedila e as comparou a um grupo
controle A autora observou aumento nas concentraccedilotildees de DHA em amostras de
leite do grupo linhaccedila superior aos do grupo controle poreacutem com semelhanccedila ao
grupo com oacuteleo de peixe A diminuiccedilatildeo das concentraccedilotildees de EPA foi considerada
beneacutefica por desencadear menor exacerbaccedilatildeo da resposta imunitaacuteria Foi possiacutevel
concluir que suplementar gestantes e posteriormente nutrizes com suplementos
ricos em AGE seacuterie ω-3 como o oacuteleo de linhaccedila pode ser uma alternativa
economicamente viaacutevel visto que este eacute mais barato que o oacuteleo de peixe facilitando
o acesso agrave maioria da populaccedilatildeo
88
Silva (2014) suplementou 60 nutrizes do municiacutepio de Campo - Mato Grosso
do Sul com farinha de linhaccedila e oacuteleo de peixe comparando-as a um grupo controle
demonstrando maiores valores de EPA e DHA no leite materno das participantes
que usaram oacuteleo de peixe O estudo reforccedila a ideia de que adequar concentraccedilotildees
de AGE na lactante melhora o perfil destes lipiacutedios no leite materno garantindo
concentraccedilotildees fisioloacutegicas adequadas Entretanto os prematuros natildeo conseguem
receber alimentaccedilatildeo exclusiva de suas matildees utilizando leite de banco cujas
doadoras apresentam diferentes perfis nutricionais e em diferentes momentos de
lactaccedilatildeo (MARTINS amp KREBS 2009)
As concentraccedilotildees dos aacutecidos graxos ARA EPA e DHA identificados no
presente estudo no estudo de Merey (2014) e de Silva (2014) estatildeo detalhadas na
tabela 7
A manutenccedilatildeo de DHA dentro de limites desejaacuteveis eacute capaz de promover uma
adequada formaccedilatildeo desenvolvimento e funcionamento do ceacuterebro e da retina
sendo encontradas grandes concentraccedilotildees nas membranas celulares destes oacutergatildeos
(MARTIN et al 2006)
Contudo natildeo basta suprir a quantidade de DHA e EPA sem levar em
consideraccedilatildeo os demais nutrientes No Brasil a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia
Sanitaacuteria (ANVISA) determina a obrigatoriedade de se manter a quantidade de
vitamina E em foacutermulas infantis dentro de valores estabelecidos em suas
Resoluccedilotildees (RDC n 43 e 44 de 2011) poreacutem esta deve ser calculada de acordo
com seu perfil de aacutecidos graxos (BRASIL 2014)
TABELA 7 ndash Descriccedilatildeo das concentraccedilotildees de aacutecido aracdocircnico (ARA) eicosapentaenoico (EPA) e docosahexaenoico (DHA) no leite materno em diferentes estudos com mulheres de Campo Grande - Mato Grosso do Sul
Estudos AGE(a)
ARA EPA DHA
Presente estudo 034plusmn008 009plusmn008 015plusmn008 Merey (2014)
Grupo Controle 296plusmn062 010plusmn004 035plusmn011 Grupo oacuteleo de linhaccedila 306plusmn117 000plusmn000 178plusmn053 Grupo Oacuteleo de peixe 895plusmn191 013plusmn004 080plusmn020
Silva (2014) Grupo Controle 044plusmn006 001plusmn000 008plusmn001 Grupo farinha de linhaccedila 049plusmn008 004plusmn002 009plusmn002
Grupo Oacuteleo de peixe 082plusmn023 008plusmn001 017plusmn003 (a)
Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio
padratildeoObs Nos estudos de Merey (2014) e Silva (2014) os valores correspondem aos valores apoacutes a matildees terem sido suplementadas
89
No presente estudo natildeo foram analisados os efeitos da sonda gaacutestrica o que
pode ser uma barreira agrave disponibilidade final dos nutrientes presentes no leite
5 CONCLUSOtildeES
As concentraccedilotildees dos AGE natildeo foram diferentes entre os leites analisados O
acreacutescimo de oacuteleo de peixe nos leites natildeo aumentou as concentraccedilotildees de ALA LA e
ARA apenas de EPA e DHA porem apoacutes o uso do sistema de nutriccedilatildeo enteral
diminuiacuteram as concentraccedilotildees de ALA EPA e DHA levando a valores semelhantes
ao leite sem oacuteleo ou seja natildeo sendo eficaz o uso de oacuteleo de peixe com o sistema
de nutriccedilatildeo enteral utilizado
REFEREcircNCIA ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS - ABNT NBR ISO ndeg 8536 ndash 42008 ndash Equipamento de infusatildeo para uso medico ndash Parte 4 Equipos de infusatildeo para uso individual alimentaccedilatildeo por gravidade 2008AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS Breastfeeding and the Use of Human Milk Pediatrics v129 n3 2012 ______________ Breastfeeding and the Use of Human Milk Pediatrics v115 n2 p496 ndash 506 2005 BRASIL Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria Banco de leite humano funcionamento prevenccedilatildeo e controle de riscos Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria ndash Brasiacutelia Anvisa 2008 160 p _______ Ministeacuterio da sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de Accedilotildees Pragmaacuteticas e Estrateacutegicas Atenccedilatildeo agrave sauacutede do receacutem-nascido guia para profissionais de sauacutede v4 ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2011 _______ Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria Gerecircncia de Produtos Especiais Gerecircncia Geral de Alimentos Perguntas e Respostas sobre Foacutermulas Infantis ndash Brasiacutelia Anvisa 2014 21p CAMELO JR JS MARTINEZ FE Dilemas nutricionais no preacute-termo extremo e repercussotildees na infacircncia adolescecircncia e vida adulta J Pediatr v81 n1(supl) pS34-S42 2005 CHEFTEL JC CHEFTEL HBESANCcedilON P Introduccioacuten a la bioquiacutemica y tecnologiacutea de los alimentos v II Zaragoza Acribia 2000
90
COSTA AGV SARABENSE CM Modulaccedilatildeo e composiccedilatildeo de aacutecidos graxos do leite humano Rev Nutr Campinas v23 n3 p445-457 2010 FENNEMA OR Quiacutemica de los alimentos 3ed Zaragoza Acribia 2010 FLEITH M CLANDININ MT Dietary PUFA for preterm and term infants review of clinical studies Crit Rev Food Sci Nutrv45 n3 p205-29 2005 GRANCE TRS SERAFIN PO THOMAZ DMC PALHARES DB Aditivo homoacutelogo para a alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo peso Rev Paul Pediatr v33 n1 2015 HEIMAN H SCHANLER RJ Benefits of maternal and donor human milk for premature infants Early Human Development v82 p781ndash787 2006 IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica Pesquisa de Orccedilamentos Familiares ndash FOP 2008-2009 Aquisiccedilatildeo alimentar domiciliar per capita Brasil e Grandes Regiotildees 2010 Disponiacutevel em httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaocondicaodevidapof2008_2009_aquisicaopof20082009_aquisicaopdf Acesso em 18-02-16 KUMAR P SUNDARAM V Protein supplementation of human milk for promoting growth in preterm infants RHL commentary (last revised 1 July 2011)The WHO Reproductive Health Library Geneva World Health Organization Disponiacutevel em httpappswhointrhlnewborncd000433_kumarp_comen Acesso em090216 KUS MMM MANCINI-FILHO J Aacutecidos Graxos ILSI Brasil -International Life Sciences Institute do Brasil Seacuterie de publicaccedilotildees ILSI Brasil Funccedilotildees plenamente reconhecias de nutrientes v17 Satildeo Paulo 2010 LEPAGE G ROY CC Direct transesterification of all classes of lipids in a one- step reaction Journal of Lipid Research v27 p114ndash120 1986 LOacutePEZ-TORRES E DOBLAS PA GUERRERO DEL VALLE VE LINARES MC Evaluacioacuten cliacutenica de los aacutecidos grasos omega-3 en la gestacioacuten la lactancia y el desarrollo infantil Clin Invest Gin Obst v34 n3 p100-5 2007 MARTINS AC ALMEIDA VV RUIZ MR VISENTAINER JEL MATSHUSHITA M SOUZA NE VISENTAINER JV Aacutecidos graxos poli-insaturados ocircmega-3 e ocircmega-6 importacircncia e ocorrecircncia em alimentos Rer Nutr v19 n6 p761-770 2006 MARTINS EC KREBS VLJ Effects of the use of fortified raw maternal milk on very low birth weight infants J Pediatr Rio de Janeiro v85 n2 p157-162 2009 MALCOLM CA MCCULLOCH DL MONTGOMERY C SHEPHERD A WEAVER LT Maternal docosahexaenoic acid supplementa-tion during pregnancy and visual evoked potential develop-ment in term infants a double blind prospective randomised trial Arch Dis Child Fetal Neonatal v88 p 383-90 2003
91
MEREY LSF Repercussotildees dos aacutecidos graxos poli-insaturados em gestantes e receacutem-nascidos suplementados com ocircmega-3 e oacuteleo de linhaccedila dourada 132p Doutorado) Programa de Poacutes graduaccedilatildeo em Sauacutede e Desenvolvimento na Regiatildeo CentrondashOeste - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul 2014 MOREIRA MEL ROCHA AD Nutriccedilatildeo do receacutem-nascido prematuro In MOREIRA MEL LOPES JMA CARALHO M orgs O receacutem-nascido de alto risco teoria e praacutetica do cuidar [online] Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2004 564 p Disponiacutevel em httpstaticscieloorgscielobookswcgvdpdfmoreira-9788575412374pdf Acesso em 21012014 RAYYAN M ROMMEL N ALLEGAERT K The Fate of Fat Pre-Exposure Fat Losses during Nasogastric Tube Feeding in Preterm Newborns Nutrients v7p 6213-6223 2015
PANCZUK JK UNGER S FRANCIS J BANDO N KISS A OrsquoCONNOR DL Introduction of Bovine-Based Nutrient Fortifier and Gastrointestinal Inflammation in Very Low Birth Weight Infants as Measured by Fecal Calprotectin Breastfeeding Medicine v11 n1 2016 PALHARES DB THOMAZ DM TAVARES LVM SERAFIN PO Effect of diet on serum amino acid profile in very-low-birthweight neonates In BERHARDT LV Advances in medicine v4 Nova Science Publishers 2012 SANTOS MM MARTINEZ FE SIEBER VM PINHATA MMM FELIN MLS Acceptability and growth of VLBW ndash Infants Fed with Own Motheracutes Milk Enriched with a Natural or Commercial Human Milk Fortifier Pediatric Research v41 p 231-231 1997 SILVA DRB MIRANDA JUacuteNIOR PF SOARES EA A importacircncia dos aacutecidos graxos poli-insaturados de cadeia longa na gestaccedilatildeo Rev Bras Sauacutede Mater infant n7 v2 p123-133 2007 SERAFIN PO Crescimento de receacutem-nascidos preacute-termo de muito-baixo- peso alimentados com aditivo homoacutelogo integral sem lactose liofilizado (Doutorado) Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo de Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro ndash Oeste Universidade Federal de Mato Grosso do Sul ndash UFMS 2015 SILVA L Concentraccedilatildeo de aacutecidos graxos poli-insaturados no leite de mulheres doadoras antes e apoacutes suplementaccedilatildeo com linhaccedila ou ocircmega-3 (Mestrado) Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Sauacutede e Desenvolvimento na Regiatildeo CentrondashOeste - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul 2014 THOMAZ D MC SERAFIN PO PALHARES D B MELNIKOV P VENHOFEN L VARGAS M OF Comparaccedilatildeo entre suplementos homoacutelogos do leite humano e um suplemento comercial para receacutem-nascidos de muito baixo peso JPedriat Rio de Janeiro v88 n2 p119 ndash 124 2012
92
TORRES AG TRUGO NM Evidence of inadequate docosahexaenoic acid satatus in Brasilian pregnant and lactating women Revi Sauacutede Puacuteb v43 n2 p359-68 2009
UBUK NS AKOH CC Production of Human Milk Fat Analogue Containing Docosahexaenoic and Arachidonic Acids J Agric Food Chem v60 4402minus4407 2012 VALENZUELA AB NIETO SK Aacutecidos grasosomega-6 y omega-3 em la nutricioacuten perinatal su importacircncia em el desarrolho del sistema nervioso y visual Rev Chil Pediatr n74 p149-57 2003 VIEIRA AA MOREIRA MEL ROCHA AD PIMENTA HL LUCENA SL Anaacutelise do conteuacutedo energeacutetico de leite humano administrado a receacutem-nascidos de muito baixo peso J Pediatr v80 n6 p490-4 2004
93
ANEXO 1
94
95
KARLA DE TOLEDO CANDIDO MULLER
AVALIACcedilAO DA SUPLEMENTACcedilAtildeO DE OacuteLEO DE PEIXE (SEacuteRIE OcircMEGA -3) NA ALIMENTACcedilAtildeO DE RECEacuteM-NASCIDOS PREacute-TERMO DE MUITO-BAIXO-PESO
CAMPO GRANDE 2017
Tese apresentada ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Sauacutede e Desenvolvimento na Regiatildeo Centro-Oeste da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Doutor em Ciecircncias da Sauacutede
Orientador Prof Dr Durval Batista Palhares
FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
KARLA DE TOLEDO CANDIDO MULLER
AVALIACcedilAO DA SUPLEMENTACcedilAtildeO DE OacuteLEO DE PEIXE (SEacuteRIE OcircMEGA -3) NA
ALIMENTACcedilAtildeO DE RECEacuteM-NASCIDOS PREacute-TERMO DE MUITO-BAIXO-PESO
Tese apresentada ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Sauacutede e Desenvolvimento na Regiatildeo Centro-Oeste da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Doutor em Ciecircncias da Sauacutede
Resultado______________________
Campo Grande (MS) 19 de Abril 2017
BANCA EXAMINADORA
____________________________________________
Prof Dr Durval Batista Palhares
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
____________________________________________
Profa Dra Priscila Aiko Hiane
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
____________________________________________
Profa Dra Deacutebora Marchetti Chaves Thomaz
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
____________________________________________
Profa Dra Leila Simone Foerster Merey
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
____________________________________________
Prof Dr Joel Alves Lamounier
Universidade Federal de Minas Gerais
DEDICATOacuteRIA
Aos meus pais pelo exemplo e incentivo em meus estudos
Ao meu esposo pelo companheirismo e amor
Aos meus filhos pela compreensatildeo em relaccedilatildeo agraves minhas ausecircncias amor
incondicional e silecircncio ldquoque a matildee estaacute estudandordquo
AGRADECIMENTOS
Agrave Deus por permitir TUDO de bom que acontece na minha vida
Ao Prof Dr Durval Batista Palhares pela oportunidade uacutenica sabedoria e cuidados
incansaacuteveis na busca de melhorar a vida dos receacutem-nascidos
Agrave Leila Simone Foester Merey por me abrir as portas para que eu atingisse meu
sonho
Agraves minhas grandes amigas Karla Porto e Paula Serafin verdadeiros anjos da
guarda que seguraram na minha matildeo durante os quatro anos me guiando por
caminhos desconhecidos da ciecircncia com paciecircncia delicadeza e infindaacutevel carinho
Agraves matildees doadoras de leite que dividem seu liacutequido precioso com outras crianccedilas
num gesto de puro amor
Agrave toda equipe do banco de leite do NHU ndash UFMS por todo apoio para que fosse
possiacutevel conseguir a quantidade necessaacuteria de leite para este estudo
Ao Leandro Fontoura Cavalheiro Daniel Manta e Dennis Okoba pela fundamental
ajuda e paciecircncia nas atividades de laboratoacuterio
Ao amigo e prof Dr Albert Schiaveto de Souza pelas valiosas contribuiccedilotildees com as
anaacutelises estatiacutesticas
Aos meus colegas de trabalho por todo apoio que me deram para conseguir
conciliar minhas atividades de trabalho e estudo em especial meu grande amigo
Serginaldo Joseacute dos Santos
Ao Instituto de Quiacutemica ndash UFMS por disponibilizar o uso do cromatoacutegrafo do
Laboratoacuterio de Biocombustiacuteveis e ao Departamento de Tecnologia em Alimentos
(DTA - UFMS) pelo seu Laboratoacuterio para realizaccedilatildeo de parte dos processos de
preparo das anaacutelises
Agrave CAPES pelo apoio financeiro
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 Esquema demonstrando a linha do tempo na produccedilatildeo de suplementos homoacutelogos ao leite humano para alimentaccedilatildeo de RNMBP
13
FIGURA 2 Aacutecidos graxos saturados presentes nos alimentos 16 FIGURA 3 Descriccedilatildeo dos tipos de aacutecidos graxos insaturados presentes nos
alimentos 17
FIGURA 4 Etapas do processo de digestatildeo de acordo com a accedilatildeo enzimaacutetica o tipo de gordura e a fase fisioloacutegica envolvida
18
FIGURA 5 Proposta da rota metaboacutelica para os aacutecidos graxos essenciais seacuteries ω-3 e ω-6
21
FIGURA 6 Biossiacutentese dos aacutecidos graxos ω-3 e formaccedilatildeo de eicosanoideshellip 23 FIGURA 7 Imagem do roacutetulo do suplemento de leite humano para
alimentaccedilatildeo de prematuros eou receacutem-nascidos de baixo peso FM85reg (Nestleacute) com suas informaccedilotildees nutricionais
35
ARTIGO 1
FIGURA1 (a) Processo de evaporaccedilatildeo do leite desnatado - Evaporador MARCONI MA 120ireg Brasil (b) Processo de liofilizaccedilatildeo - liofilizador de bancada (EDWARDSreg)
46
FIGURA 2 Comparaccedilatildeo da composiccedilatildeo centesimal entre suplementos homoacutelogos obtidos por metodologias distintas
47
ARTIGO 2 FIGURA1 Desenho esquemaacutetico dos grupos realizados em cada pool de
leite humano de banco de leite utilizado neste estudo 68
FIGURA 2 (a) Processo de evaporaccedilatildeo do leite desnatado - Evaporador MARCONI MA 120ireg Brasil (b) Processo de liofilizaccedilatildeo - liofilizador de bancada (EDWARDSreg)
70
FIGURA 3 Cromatoacutegrafo gasoso Shimadzu modelo GC-2010 72 FIGURA 4 Cromatograma dos dos aacutecidos graxos separados e identificados
em uma amostra de leite 73
LISTA DE TABELAS
ARTIGO 1 TABELA 1 Concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecidos graxos saturados identificados
nos diferentes grupos de leite analisados antes e depois de passarem pelo sistema de alimentaccedilatildeo enteral 49
TABELA 2 Concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecidos graxos insaturados identificados nos diferentes grupos de leite analisados antes e depois de passarem pelo sistema de alimentaccedilatildeo enteral 50
TABELA 3 Concentraccedilotildees meacutedias de aacutecidos graxos saturados e insaturados nos grupos de leite com suplementos e as respectivas concentraccedilotildees identificadas no precipitado de lactose descartado no processo de produccedilatildeo destes suplementos 50
TABELA 4 Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos saturados de leite materno de nutrizes brasileiras em diferentes estudos 55
TABELA 5 Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos insaturados de leite materno de nutrizes brasileiras em diferentes estudos 57
ARTIGO 2 TABELA 1 Concentraccedilotildees de aacutecido linoleico () nos diferentes grupos de
tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe 75
TABELA 2 Concentraccedilotildees de aacutecido α- linolecircnico () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe 75
TABELA 3 Concentraccedilotildees de aacutecido aracdocircnico () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe 76
TABELA 4 Concentraccedilotildees de aacutecido eicosapentaenoico (EPA) () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe 77
TABELA 5 Concentraccedilotildees de aacutecido docosahexahenoacuteico (DHA) () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe 78
TABELA 6 Descriccedilatildeo das concentraccedilotildees de aacutecido linoleico (LA) e α-linolecircnico (ALA) e sua proporccedilatildeo no leite materno em diferentes estudos com mulheres de Campo Grande Mato Grosso do Sul 82
TABELA 7 Descriccedilatildeo das concentraccedilotildees de aacutecido aracdocircnico (ARA) eicosapentaenoico (EPA) e docosahexaenoico (DHA) no leite materno em diferentes estudos com mulheres de Campo Grande - Mato Grosso do Sul 88
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AG ndash Aacutecido Graxo
AGE ndash Aacutecidos Graxos Essenciais
AGPIndash Aacutecidos Graxos poli-insaturados
AGPICL ndash Aacutecidos graxos poli-insaturados de cadeia longa
AIG ndash Adequados para idade gestacional
ALA ndash Aacutecido α ndashlinolecircnico
ARA ndash Aacutecido aracdocircnico
DHA ndash Aacutecido docosahexaenoacuteico
EPA ndash Aacutecido eicosapentaenoacuteico
IG ndash Idade Gestacional
LA ndash Aacutecido linoleico
LDL - colesterol ndash Low Density Lipoproteins
LH ndash Leite humano
RN ndash Receacutem-nascido
RNMBP ndash Receacutem-nascido de muito baixo peso
RNPT ndash Receacutem-nascido preacute-termo
RNT ndash Receacutem-nascido a termo
TCC ndash Trigliceriacutedeos de cadeia curta
TCM ndash Trigliceriacutedeos de cadeia meacutedia
TG ndash Trigliceriacutedeos
ω ndash Ocircmega
LISTA DE SIacuteMBOLOS
cm ndash centiacutemetro
dL ndash decilitro
Δ - delta
g ndash grama
Kcal ndash quilo caloria
kg ndash quilograma
mg ndash miligrama
min - minuto
mL - mililitro
- porcentagem
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 15
21 Aacutecidos graxos e a composiccedilatildeo dos trigliceriacutedeos 15
21 1 Aacutecidos graxos saturados 15
212 Aacutecidos graxos insaturados 16
213 Digestatildeo absorccedilatildeo e metabolismo lipiacutedico 17
214 Funccedilatildeo dos aacutecidos graxos essenciais no organismo 22
22 Nutriccedilatildeo do receacutem-nascido prematuro 25
221 Enriquecimento do leite humano 29
3 OBJETIVOS 36
31 Objetivo geral 36
32 Objetivos especiacuteficos 36
REFEREcircNCIAS 37
ARTIGOS PARA PUBLICACcedilAtildeO
4 Artigo 1 Perfil lipiacutedico do leite humano com suplemento
homoacutelogo para alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos de baixo peso 41
RESUMO 41
ABSTRACT 42
1 INTRODUCcedilAtildeO 43
2 MATERIAIS E MEacuteTODOS 44
21 Grupos experimentais 45
211 Grupo Controle 45
212 Grupo suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado 45
213 Grupo suplemento sem lactose liofilizado 46
22 Experimento 47
23 Anaacutelise dos dados 48
3 RESULTADOS 48
4 DISCUSSAtildeO 51
5 CONCLUSOtildeES 59
REFEREcircNCIAS 59
5 Artigo 2 Anaacutelise dos aacutecidos graxos essenciais no leite humano
acrescido de suplemento homoacutelogo e oacuteleo de peixe (seacuterie ω-3) para
nutriccedilatildeo enteral de prematuros
63
RESUMO 63
ABSTRACT 64
1 INTRODUCcedilAtildeO 65
2 MATERIAIS E MEacuteTODOS 67
21 Amostras 67
211 Grupos experimentais 68
22 Meacutetodos 69
221 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo de leite humano sem lactose
desnatado evaporado e liofilizado 69
222 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado 70
223 Administraccedilatildeo do oacuteleo de peixe 70
224 Coleta e anaacutelise das amostras 71
225 Determinaccedilatildeo dos aacutecidos graxos 72
226 Anaacutelise dos dados 74
3 RESULTADOS 74
4 DISCUSSAtildeO 77
5 CONCLUSOtildeES 89
REFEREcircNCIAS 89
ANEXO 1 ndash Parecer consubstanciado do CEP 93
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
A alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos (RN) prematuros eacute um desafio constante
vivenciado na praacutetica cliacutenica de unidades neonatais Existe a necessidade eminente
de garantir ao neonato o aporte nutricional semelhante aos recebidos intrauacutetero a
fim de promover um equiliacutebrio entre a oferta e a demanda para um crescimento e
desenvolvimento adequado Contudo eacute unacircnime a opiniatildeo dos estudiosos e cliacutenicos
sobre as barreiras que impedem esse equiliacutebrio devido a imaturidade do aparelho
digestoacuterio com inabilidade em relaccedilatildeo a grandes volumes baixa taxa de absorccedilatildeo
ausecircncia de enzimas ou rotas metaboacutelicas e possibilidades de intoleracircncia a
diversos nutrientes (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 PEREIRA et al 2008)
O receacutem-nascido de muito baixo peso (RNMBP) necessita de cuidados
intensivos sua fragilidade favorece o desenvolvimento de problemas nutricionais
aleacutem de apresentar uma alta taxa metaboacutelica sendo esta maior quanto menor o RN
Os riscos de complicaccedilotildees decorrentes da prematuridade incluem o decliacutenio nas
taxas de crescimento ponderal inclusive de periacutemetro cefaacutelico Esta reduccedilatildeo de
reflete um menor crescimento encefaacutelico capaz de gerar alteraccedilotildees no
desenvolvimento sensoacuterio-motor destas crianccedilas e ateacute mesmo refletir em sua
aprendizagem escolar (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2012)
Eacute bem estabelecida a correlaccedilatildeo direta entre o tempo de prematuridade e
complicaccedilotildees O leite humano eacute um produto especiacutefico proacuteprio para a alimentaccedilatildeo
infantil sua superioridade eacute absoluta tornando-o incomparaacutevel a qualquer outro
alimento substituto Poreacutem devido as caracteriacutesticas anatomofisioloacutegicas dos
RNMBP eacute necessaacuteria a suplementaccedilatildeo do leite ofertado para suprir suas
necessidades caloacutericas enzimaacuteticas favorecer o crescimento e maturidade
imunoloacutegica Contudo os produtos comerciais utilizados como aditivos de leite
materno satildeo heteroacutelogos formulados agrave base de leite de vaca com perfil proteico e
lipiacutedico diferente do leite materno (MARTINS amp KREBS 2009)
Desde 2006 o pediatra e pesquisador prof Dr Durval Batista Palhares
juntamente com vaacuterios colaboradores vecircm desenvolvendo estudos sobre a
viabilidade de utilizaccedilatildeo de suplemento homoacutelogo ao leite humano preparado no
laboratoacuterio de nutriccedilatildeo e metabolismo da Universidade Federal de Mato Grosso do
Sul para alimentaccedilatildeo dos RNMBP internados nas Unidades de Cuidados Neonatais
do Hospital Universitaacuterio Maria Aparecida Pedrossian visando melhorar o perfil de
13
aminoaacutecidos e de demais nutrientes fundamentais para um adequado
desenvolvimento dessas crianccedilas fisiologicamente vulneraacuteveis em funccedilatildeo da
prematuridade e baixo peso extremos
O primeiro produto desenvolvido e testado por este grupo de pesquisa a
partir de metodologia proacutepria foi o aditivo a base de leite humano sem lactose
desnatado evaporado e liofilizado (THOMAZ et al 2012) Posteriormente uma
modificaccedilatildeo metodoloacutegica propocircs um aditivo sem lactose e diretamente liofilizado
sem desnate ou evaporaccedilatildeo tornando a teacutecnica mais exequiacutevel e com menor
manipulaccedilatildeo e consequentemente menor risco de contaminaccedilatildeo do produto quando
utilizado na alimentaccedilatildeo de RN de muito baixo peso (GRANCE et al 2015)
Estas modificaccedilotildees foram aplicadas por Serafin (2015) que identificou valores
de crescimento dos RN similares aos RN alimentados com produto desnatado
proposto inicialmente por Thomaz et al (2012) Sendo assim o processo de natildeo
desnatar o leite para produccedilatildeo do aditivo natildeo modificou o ganho ponderal e de
periacutemetro cefaacutelico dos RN A partir deste novo resultado surgiu a necessidade de
novos estudos por este grupo de pesquisa em sauacutede materno infantil visando
identificar os componentes lipiacutedicos destes alimentos
O trajeto desde o primeiro estudo internacional desenvolvido por Luccas et
al (1980) passando por estudos nacionais e os desenvolvidos pelo grupo de
pesquisa coordenado pelo Dr Durval Batista Palhares estaacute representado na figura 1
FIGURA 1 ndash Esquema demonstrando a linha do tempo na produccedilatildeo de suplementos homoacutelogos ao leite humano para alimentaccedilatildeo de RNMBP
14
Vaacuterios nutrientes encontrados no leite humano satildeo fundamentais para o RN
dentre eles estatildeo os lipiacutedios participando da constituiccedilatildeo da membrana celular de
alguns hormocircnios vitaminas e sais biliares aleacutem de ser fonte de energia para as
ceacutelulas Dentre os lipiacutedeos encontram-se os aacutecidos graxos poli-insaturados de
cadeia longa considerados componentes essenciais para o desenvolvimento
funcional da retina e do sistema nervoso central (SNC) aleacutem de precursores da
produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas prostaciclinas tromboxanos e
leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees celulares e teciduais
Todavia as teacutecnicas de administraccedilatildeo de nutriccedilatildeo enteral rotineiramente
utilizados pelos serviccedilos de neonatologia incluindo o uso de componentes plaacutesticos
nos frascos e equipos precisam ser avaliadas para garantir maior confiabilidade em
seu uso e assegurar a oferta dos nutrientes que muitas vezes podem ficar retidos
devido a interaccedilatildeo quiacutemica durante a oferta da alimentaccedilatildeo
Diante do disposto acima surgiu necessidade de avaliar o perfil lipiacutedico de
leite humano com os diferentes tipos de suplementos homoacutelogos desenvolvidos por
este grupo de pesquisa e determinar a interferecircncia do sistema de nutriccedilatildeo enteral
sobre estes leites suplementados (Artigo 1) Concomitantemente os mesmos
produtos receberatildeo o acreacutescimo de oacuteleo de peixe rico em ocircmega 3 para avaliar a
possibilidade de seu uso na suplementaccedilatildeo dos alimentos destes RNMBP por meio
de equipos plaacutesticos de nutriccedilatildeo enteral (Artigo 2) sendo estas duas etapas do
estudo de caraacuteter experimental
Eacute reconhecida a imaturidade do sistema nervoso central e da retina em
prematuros associada ao muito baixo peso e agraves vulnerabilidades provenientes de
longos periacuteodos de internaccedilatildeo em unidades de terapia intensiva Portanto este
estudo avaliou os niacuteveis de aacutecidos graxos ofertados a RNMBP alimentados com leite
humano fortificado com suplemento homoacutelogo por via enteral
15
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Aacutecidos graxos e a composiccedilatildeo dos trigliceriacutedeos
Os trigliceriacutedeos (TG) satildeo a forma predominante de gordura presente nos
alimentos Satildeo constituiacutedos pela associaccedilatildeo de trecircs moleacuteculas de aacutecidos graxos
(AG) que satildeo aacutecidos monocarboxiacutelicos com uma moleacutecula de glicerol atraveacutes de
ligaccedilotildees eacutesteres O glicerol eacute um aacutelcool que apresenta trecircs grupos hidroxila (OH)
que podem reagir com os aacutecidos graxos independente do tamanho da cadeia
carbocircnica podendo ser considerada curta (quatro aacutetomos de carbono) cadeia
meacutedia (entre seis a 12 aacutetomos de carbono) ou cadeia longa (16 ou mais aacutetomos de
carbono) (WAITZBERG amp BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007)
Existe a classificaccedilatildeo atribuiacuteda aos AG que estaacute relacionada agrave presenccedila ou
natildeo de ligaccedilotildees entre os carbonos na cadeia Quando apresentam apenas ligaccedilotildees
simples entre os carbonos satildeo classificados como saturados poreacutem quando
apresentam duplas ligaccedilotildees em sua estrutura satildeo denominados insaturados e
conforme o nuacutemero de duplas ligaccedilotildees presentes podem ser monoinsaturados ou
poli-insaturados (WAITZBERG amp BORGES 2000 NAWAR 2010)
O tamanho da cadeia hidrocarbonada eacute inversamente proporcional ao peso
molecular ao ponto de fusatildeo e a sua solubilidade em aacutegua Satildeo considerados
volaacuteteis os AG compostos de dois a 10 aacutetomos de carbono e natildeo volaacuteteis os que
possuem mais de 12 aacutetomos de carbonos em sua cadeia (SANTrsquoANA 2007)
211 Aacutecidos graxos saturados
Conforme citado anteriormente os AG saturados satildeo monocarboxiacutelicos de
cadeia hidrocarbonada sem duplas ligaccedilotildees portanto caracterizada por ligaccedilotildees
simples entre carbonos e saturadas de hidrogecircnio Por esta razatildeo tendem a ser
mais soacutelidos agrave temperatura ambiente e consequentemente mais resistentes a altas
temperaturas aleacutem de serem mais insoluacuteveis que as insaturadas Geralmente tem
maior peso molecular que os demais (SANTrsquoANA 2007)
Dessa forma os tipos de AG que compotildeem os trigliceriacutedeos determinam sua
funcionalidade e forma de metabolizaccedilatildeo Os trigliceriacutedeos de cadeia meacutedia (TCM)
aqueles formado por seis a 12 aacutetomos de carbono na cadeia hidrocarbonada satildeo a
16
fonte energeacutetica preferencial devido a elevada permeabilidade na membrana celular
enquanto os trigliceriacutedeos de cadeia curta (TCC) satildeo produzidos por fermentaccedilatildeo
enzimaacutetica bacteriana dos polissacariacutedeos colocircnicos que entram no coacutelon sob forma
de fibras soluacuteveis ou amido resistente e serem de combustiacutevel energeacutetico colocircnico
com destaque para os aacutecidos graxos aceacutetico propiocircnico e butiacuterico (KUS amp MANCINI-
FILHO 2010)
Existe uma forte associaccedilatildeo entre o alto consumo de alimentos ricos em
gorduras saturadas e doenccedilas vasculares com presenccedila de quadros de
aterosclerose em arteacuterias cerebrais e coronarianas com aumento nos niacuteveis
plasmaacuteticos de colesterol total e de LDL-colesterol (Low Density Lipoproteins) Deste
modo sua recomendaccedilatildeo de consumo natildeo deve exceder 10 das calorias totais
ingeridas (WAITZBERG amp BORGES 2000)
Aacutecidos graxos saturados presentes nos alimentos estatildeo relacionados na
Figura 2
Nordm de Carbono Foacutermula Nomenclatura IUPAC(a) Nomenclatura
comum
2 C2H4O2 Aacutecido etanoacuteico Aacutecido aceacutetico
4 C4H8O2 Aacutecido butanoacuteico Aacutecido butiacuterico
6 C6H12O2 Aacutecido hexanoacuteico Aacutecido caproacuteico
8 C8H16O2 Aacutecido octanoacuteico Aacutecido capriacutelico
10 C10H20O2 Aacutecido decanoacuteico Aacutecido caacuteprico
12 C12H24O2 Aacutecido dodecanoacuteico Aacutecido laacuteurico
14 C14H28O2 Aacutecido tetradecanoacuteico Aacutecido miriacutestico
16 C16H32O2 Aacutecido hexadecanoacuteico Aacutecido palmiacutetico
18 C18H36O2 Aacutecido octadecanoacuteico Aacutecido esteaacuterico
20 C20H40O2 Aacutecido eicosanoacuteico Aacutecido araquiacutedico
(a)International Union of Pure and Applied Chemistry Fonte Adaptado de SANTrsquoANA (2007)
FIGURA 2 ndash Aacutecidos graxos saturados presentes nos alimentos
212 Aacutecidos graxos insaturados
Estes AG satildeo tambeacutem monocarboxiacutelicos poreacutem apresentam uma ou mais
duplas ligaccedilotildees entre carbono (monoinsaturados ou poli-insaturados
17
respectivamente) sendo mais soluacuteveis que os saturados Estes AG insaturados
compotildeem os trigliceriacutedeos de cadeia longa (TCL) Os monoinsaturados satildeo
formados a partir de AG saturados e estatildeo presentes no azeite de oliva accedilaiacute
abacate e oleaginosas ou sintetizados endogenamente a partir de precursores e os
AG poli-insaturados formados a partir do aacutecido linoleico e α-linolecircnico obtido
exclusivamente atraveacutes da dieta estatildeo presentes nos peixes e nas principais fontes
vegetais (soja milho algodatildeo girassol linhaccedila) e frutas oleaginosas (WAITZBERG
amp BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007 KUS amp MANCINI-FILHO 2010) Os aacutecidos
graxos insaturados presentes nos alimentos estatildeo descritos na Figura 3
Nordm de Carbono
Foacutermula Nomenclatura IUPAC(a) Nomenclatura comum
Monoinsaturados
16 C16H30O2 Aacutecido cis 9-hexadecenoacuteico Aacutecido palmitoleacuteico
18 C18H34O2 Aacutecido cis 9-octadecenoacuteico Aacutecido Oleico
20 C20H38O2 Aacutecido cis 9-eicosenoacuteico ------------
Poli-insaturados
18 2 Aacutecido cis 912-octadecadienoacuteico
Aacutecido Linoleico
18 3 Aacutecido cis 91215-octadecatrienoacuteico
Aacutecido α - Linolecircnico
20 4 Aacutecido cis 581114-eicosatetraenoacuteico
Aacutecido Aracdocircnico (AA)
20 5 Aacutecido cis 58111417-eicosapentaenoacuteico
Aacutecido eicosapentaenoacuteico (EPA)
22 6 Aacutecido cis 47101316 19-docosahexaenoacuteico
Aacutecido docosahexaenoacuteico (DHA)
(a)International Union of Pure and Applied Chemistry Fonte Adaptado de SANTrsquoANA (2007)
FIGURA 3 ndash Descriccedilatildeo dos aacutecidos graxos insaturados presentes nos alimentos
213 Digestatildeo absorccedilatildeo e metabolismo lipiacutedico
Apoacutes a ingestatildeo os lipiacutedeos ou gorduras precisam ser digeridos para que
ocorra a absorccedilatildeo enteacuterica em um processo conhecido como lipoacutelise Este processo
estaacute dividido em diferentes etapas e depende do tipo de gordura oferecida pela da
dieta Este processo requer a presenccedila de enzimas lipoliacuteticas como liapses e
18
estareses bem como da fase fisioloacutegica de cada indiviacuteduo de forma geral eacute
representado na Figura 4
Fonte Enzima ou Fator Substrato Produtos Finais
Boca e
Estocircmago
Lipase lingual
Lipase gaacutestrica
Gordura emulsificada
Aacutecidos graxos
Glicerol
Pacircncreas Lipases e co-lipases pancreaacuteticas
Gordura emulsificada
Aacutecidos graxos glicerol
MonoDigliciacutedios
Fiacutegado e
Vesiacutecula biliar
Sais biliares e aacutelcalis
Gorduras
Aacutecidos graxos + sais
biliares e gordura neutra
emulsificada
Intestino delgado
Lecitinase Lecitina Glicerol aacutecidos graxos e fosfocolina
Fonte httpwwwrgnutricombrspfisiologiaddlphp (acesso 09_04_16 as 20h26)
FIGURA 4 ndash Etapas do processo de digestatildeo de acordo com a accedilatildeo enzimaacutetica o tipo de gordura e a fase fisioloacutegica envolvida
Embora o processo de digestatildeo lipiacutedica seja principalmente enteacuterico existe
uma etapa inicial na cavidade oral A presenccedila da lipase sublingual ativa
principalmente nos primeiros ciclos da vida lactente serve de estimulo para a lipase
gaacutestrica A partir dos seis meses de vida o processo inicial ocorre no estocircmago
onde a presenccedila do aacutecido cloriacutedrico e os movimentos peristaacutelticos promovem a
emulsificaccedilatildeo dos lipiacutedios a acidificaccedilatildeo do material alimentar estimula a liberaccedilatildeo
da colecistocinina que promove a contraccedilatildeo da vesiacutecula biliar liberando a bile para o
duodeno emulsionando as gorduras para accedilatildeo das enzimas pancreaacuteticas
(MARZZOCO 2015)
A partir de lipases pancreaacuteticas ocorre um processo de hidroacutelise dos
trigliceriacutedeos originando aacutecido graxo e glicerol A enzima fosfolipase A2 atua sobre a
digestatildeo dos fosfolipiacutedeos e a enzima colesterol esterase hidrolisa os eacutesteres de
colesterol Os produtos das quebras enzimaacuteticas satildeo absorvidos pelo luacutemen
intestinal e reconvertidos a trigliceriacutedeos pelas ceacutelulas da mucosa intestinal e entatildeo
atraveacutes de carreadores especiacuteficos como quilomiacutecros e lipopotreiacutenas satildeo utilizados
ou armazenados Os AG armazenados satildeo transportados pelo sangue carreados
pela albumina seacuterica aos tecidos para serem utilizados onde podem ser oxidados
reesterificados dessaturados ou elongados (MARZZOCO 2015)
19
Em mamiacuteferos alguns AG de cadeia longa satildeo sintetizados pelo proacuteprio
organismo principalmente no citossol de ceacutelulas hepaacuteticas podendo ocorrer em
menor quantidade em tecidos adiposos e ceacutelulas mamaacuterias A siacutentese se daacute a partir
de duas unidades de carbono derivadas da Acetil-CoA pela accedilatildeo da enzima
chamada aacutecido graxo sintetase na qual satildeo adicionados dois aacutetomos de carbono
normalmente formando uma cadeia de hidrocarbonetos crescente (WAITZBERG amp
BORGES 2000 PERINI et al 2010)
O aumento da cadeia carbocircnica de AG ocorre pela accedilatildeo de enzimas
denominadas elongases no processo de elongaccedilatildeo Entretanto para formaccedilatildeo de
AG insaturados fundamentais na manutenccedilatildeo das membranas celulares se faz
necessaacuteria a formaccedilatildeo de duplas ligaccedilotildees carbocircnicas por enzimas dessaturases em
diferentes posiccedilotildees desta cadeia em um processo denominado dessaturaccedilatildeo
(WAITZBERG amp BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007 PERINI et al 2010)
O catabolismo de aacutecidos graxos ocorre na mitococircndria em direccedilatildeo oposta agrave
siacutentese comeccedilando em um grupo carboxila convertendo resiacuteduos de aacutecidos graxos
em Acetil-CoA que eacute oxidado em aacutecido ciacutetrico (para produzir energia que eacute
armazenada temporariamente como ATP) Inicialmente eacute necessaacuteria a sua ativaccedilatildeo
pelo acoplamento do grupo CoA formando Acil-CoA e com auxiacutelio da carnitina
adentra a mitococircndria para sofrer β-oxidaccedilatildeo com encurtamento da cadeia pela
retirada de dois pares de carbono sob a forma de Acetil-CoA (WAITZBERG amp
BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007)
Existe tambeacutem uma quebra diferenciada quando uma moleacutecula de Acil-CoA
com cinco carbonos se divide em uma moleacutecula de Acetil-CoA e uma propionil-CoA
e natildeo em duas de Acetil-CoA A moleacutecula de Acetil- CoA segue a via comum da β-
oxidaccedilatildeo A moleacutecula a propionil-CoA entatildeo eacute convertida a succinil-CoA um
intermediaacuterio do ciclo de Krebs (MARZZOCO 2015)
Aproximadamente 95 dos processos de oxidaccedilatildeo acontecem na
mitococircndria mas o restante ocorre no peroxissomo do rim e do fiacutegado visando
encurtar longas cadeias de AG (gt22 carbonos) para o processo de β-oxidaccedilatildeo na
mitococircndria Aproximadamente 20 da gordura estatildeo disponiacuteveis de forma
endoacutegena enquanto a forma exoacutegena supre a demanda de 80 de gorduras a partir
de diferentes fontes dieteacuteticas tanto de origem animal como vegetal (WAITZBERG amp
BORGES 2000)
20
O aacutecido palmiacutetico (C160) pode ser obtido tanto de fontes externas como pela
biosiacutentese orgacircnica por meio da enzima Acetil-Coa e pelo processo de elongaccedilatildeo
que possibilita produccedilatildeo do aacutecido esteaacuterico (C180) As dessaturaccedilotildees ou inserccedilotildees
de duplas ligaccedilotildees formam respectivamente os aacutecidos monoinsaturados
palmitoleacuteico (C161) e oleacuteico (C181) (SANTrsquoANA 2007) A dessaturaccedilatildeo ocorre no
sentido do grupamento carboxila da cadeia carbocircnica e quando numerados a partir
do grupamento metiacutelico recebe a letra grega ocircmega (ω) indicando o local da
dessaturaccedilatildeo ou seja da dupla ligaccedilatildeo (ω-7 ndash aacutecido palmitoleacuteico ω-9 ndash aacutecido
oleico) (VALENZUELA et al 2000 TINOCO et al 2007 PERINI et al 2010)
Entretanto os seres humanos natildeo possuem enzimas necessaacuterias para
introduzir ligaccedilotildees duplas aleacutem do carbono 9 e desta forma o aacutecido linoleico (LA)
(seacuterie ω-6) e o aacutecido αndashlinolecircnico (ALA) (seacuterie ω-3) devem ser necessariamente
introduzido pela dieta por esta razatildeo satildeo denominados aacutecidos graxos essenciais
(AGE) ou de cadeia longa (SUAREZ-MAHECA et al 2002)
Os AG da seacuterie ω-6 possuem a primeira dupla ligaccedilatildeo na posiccedilatildeo seis da
cadeia carbocircnica contando a partir do terminal metil e a partir do seu precursor LA
(C182 n-6 ou ω-6) surgem outros seis AG Este precursor juntamente com a aacutecido
aracdocircnico (ARA) (C184 n-6) satildeo considerados os representes mais importantes
desta seacuterie Em relaccedilatildeo aos AG da seacuterie ω-3 a primeira dupla ligaccedilatildeo estaacute na
terceira posiccedilatildeo e a partir do seu precursor ALA (C183 n-3 ou ω-3) satildeo produzidos
outros seis AG juntamente com o aacutecido eicosapentaenoacuteico (EPA) (C185 n-3) e o
aacutecido docosahexaenoacuteico (DHA) (C186 n-3) definidos como os mais importantes
desta seacuterie (SANTrsquoANA 2007)
Cada um dos AG das seacuteries ω possui sua proacutepria rota metaboacutelica natildeo sendo
intercambiaacuteveis entre si poreacutem como uma competiccedilatildeo de substratos pelas mesmas
enzimas de dessaturaccedilatildeo (dessaturases) provocando uma inibiccedilatildeo reciacuteproca da
conversatildeo metaboacutelica Apesar da enzima dessaturases Δ6 ser mais atraiacuteda pela
seacuterie ω-3 seguida pela seacuterie ω-6 e por fim a seacuterie ω-9 um desequiliacutebrio na ingestatildeo
de LA tiacutepico em dietas ocidentais ricas em soja e milho desestabiliza esta relaccedilatildeo
metaboacutelica com maior produccedilatildeo de AG seacuterie ω-6 (SANTrsquoANA 2007 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010 NAWAR 2010 MARZZOCO 2015) (FIGURA 5)
Estima-se que do uacuteltimo trimestre gestacional ao sexto mecircs de vida seja o
periacuteodo em que eacute necessaacuterio um grande aporte de ARA DHA e EPA uma vez que a
imaturidade hepaacutetica do neonato repercute na insuficiecircncia para realizar os
21
processos de elongaccedilatildeo e dessaturaccedilatildeo a fim de atender as necessidades
metaboacutelicas destes aacutecidos graxos sendo entatildeo suprido via transplacentaacuteria durante
a gestaccedilatildeo e pelo leite materno durante a lactaccedilatildeo (MALCOLM et al 2003
VALENZUELA e NIETO 2003 SILVA 2007 TINOCO et al 2007)
FIGURA 5ndash Proposta da rota metaboacutelica para os aacutecidos graxos essenciais seacuteries ω-3 e ω-6 (Adaptado de VAZ et al 2006)
As principais fontes alimentares de DHA e EPA satildeo os pescados
principalmente sardinha atum e salmatildeo Contudo as concentraccedilotildees AG ω-3 nestes
alimentos dependem de vaacuterios fatores como a parte do pescado eacutepoca do ano local
de captura e caracteriacutesticas particulares do processo de industrializaccedilatildeo Alguns
vegetais eou seus oacuteleos apresentam o mesmo tipo de AG que os pescados embora
esta conversatildeo natildeo seja muito eficiente aleacutem de estar sujeita a uma inibiccedilatildeo
competitiva por parte dos AG ω-6 Estrateacutegias nutricionais devem garantir
proporccedilotildees adequadas de coeficientes de AG seacuterie ω-6 e ω-3 permitindo um
equiliacutebrio entre as rotas metaboacutelicas (NAWAR 2010 PERINI et al 2010)
O peixe eacute o uacutenico alimento com altos teores de aacutecido graxos poli-insaturados
da seacuterie ω-3 e o efeito beneacutefico de sua ingestatildeo natildeo estaacute relacionado agrave
22
necessidade de atuaccedilatildeo das dessaturases pois jaacute possui o aacutecido eicosapentaenoacuteico
(C205 ω-3) Os AGPI encontrados no peixe estatildeo relacionados agraves suas
caracteriacutesticas poiquiloteacutermica devido a presenccedila de membranas bioloacutegicas fluidas
ricas em AGPI e desta forma a temperatura da aacutegua interfere nas concentraccedilotildees
destes aacutecidos graxos (SANTrsquoANA 2007)
Segundo a Sociedade Brasileira de Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo ndash SBAN a
proporccedilatildeo tolerada entre ω-6 e ω-3 eacute de 101 e a ideal de 4 - 51 Valores
semelhantes ao preconizado pela Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas para
Alimentaccedilatildeo e Agricultura FAOWHO admitem uma variaccedilatildeo entre 5 - 101 Eacute
estimado que em paiacuteses ocidentais como o Brasil com baixa ingestatildeo de peixes a
proporccedilatildeo fique em torno de 10 - 201 enquanto nos EUA esta proporccedilatildeo fica em
torno de 20 - 301 Contrariamente em paiacuteses como o Japatildeo com alto consumo de
pescados marinhos a proporccedilatildeo entre ω-6 e ω-3 atingem valores considerados
ideais com variaccedilotildees entre 21 a 41 (SUAREZ-MAHECA et al 2002 MARTIN et
al 2006 LOacutePES-TORRES et al 2007 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
214 Funccedilatildeo dos aacutecidos graxos essenciais no organismo
Os AGE tambeacutem conhecidos como aacutecidos graxos poli-insaturados de cadeia
longa (AGPICL) satildeo elementos estruturais necessaacuterios agrave siacutentese de lipiacutedios de
tecidos e tecircm um papel importante na regulaccedilatildeo de vaacuterios processos metaboacutelicos
de transporte e excreccedilatildeo e portanto para suprir a demanda orgacircnica os mesmos
devem estar em quantidades suficientes na alimentaccedilatildeo Uma importante funccedilatildeo
dos AGE estaacute na composiccedilatildeo da membrana celular permitindo maior fluidez e
viscosidade o transporte de vaacuterias substacircncias como soacutedio potaacutessio enzimas e a
sinalizaccedilatildeo para receptores de insulina antiacutegenos dentre outros (WAITZBERG amp
BORGES 2000 MARTIN et al 2006)
Dentre os AGE DHA e ARA participam tanto do desenvolvimento
neuroloacutegico quanto da funccedilatildeo visual dos seres humanos constituindo mais de 30
da estrutura lipiacutedica do ceacuterebro e membrana da retina
O DHA eacute o AGPICL com maior presenccedila nos cones e bastonetes da retina
Os fosfolipiacutedeos da massa cinzenta do ceacuterebro contem grandes proporccedilotildees de DHA
e ARA Os AGPICL estatildeo atuantes na composiccedilatildeo lipiacutedica das membranas
permitindo trocas fiacutesico-quiacutemicas importantes e tambeacutem satildeo precursores da
23
produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas prostaciclinas (PG12) tromboxanos e
leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees celulares e teciduais (WAITZBERG amp
BORGES 2000 SUAREZ-MAHECA et al 2002 MALCOLM et al 2003
VALENZUELA amp NIETO 2003 SANTrsquoANA 2007 SILVA et al 2007 TINOCO et al
2007 PERINI et al 2010)
Os autores consideram extremamente relevantes o papel destes AG na
formaccedilatildeo dos eicosanoides visto que satildeo substacircncias imunorreguladoras
relacionadas agraves funccedilotildees fisioloacutegicas dos sistemas cardiovascular reprodutivo
respiratoacuterio renal endoacutecrino e imune Eles satildeo derivados oxigenados dos aacutecidos
dihomo-γlinolecircnico (C203 n-6) ARA e EPA Sintetizados a partir da enzima
cicloxigenase (prostaglandina endoperoacutexido sintase) e lipoxigenase sua siacutentese
depende de AG tanto da seacuterie ω-6 como ω-3 o que acarreta a competiccedilatildeo destes
aacutecidos como substrato para o mesmo sistema enzimaacutetico (dessaturases
lipoxigenases prostaglandinas) Uma produccedilatildeo exacerbada de eicosanoacuteides pode
gerar complicaccedilotildees como hiperresposividade imunoloacutegica e inflamatoacuteria (FIGURA 6)
(Fonte WARD1995 apud SUAREZ-MAHECA et al 2002)
FIGURA 6 - Biossiacutentese dos aacutecidos graxos ω-3 e formaccedilatildeo de eicosanoides
24
Deficiecircncia de AG ω-6 pode desencadear alteraccedilotildees como lesotildees na pele
anemia aumento de agregaccedilatildeo plaquetaacuteria trombocitopenia esteatose hepaacutetica
deacuteficits de cicatrizaccedilatildeo e hiperresponsividade agraves infecccedilotildees Em crianccedilas pode ainda
ser responsaacutevel por retardo no crescimento e quadros diarreicos A deficiecircncia de
AG ω-3 pode ser responsaacutevel por sintomas neuroloacutegicos reduccedilatildeo da acuidade
visual lesotildees cutacircneas retardo de crescimento deacuteficits de aprendizado e
eletrorretinograma anormal Entretanto a ingestatildeo de AGE em valores superiores a
15 do valor caloacuterico total constitui padratildeo de toxicidade assim como o excesso de
ω-6 pode desencadear quadros de imunossupressatildeo (WAITZBERG amp BORGES
2000)
Eacute justamente no terceiro trimestre gestacional que ocorre a maior demanda
AGE visando suprir as necessidades do feto em especial ARA e DHA em
detrimento de uma acelerada siacutentese do tecido cerebral ocorrendo na mesma
intensidade no periacuteodo neonatal precoce por causa dos processos de diferenciaccedilatildeo
e refinamento de sinapses proacuteprios da maturaccedilatildeo cerebral Naturalmente o leite de
nutrizes de bebecircs prematuros apresentam maiores concentraccedilotildees destes AG
(IRANPOUR et al 2013)
Desde a gestaccedilatildeo eacute fundamental uma alimentaccedilatildeo equilibrada para suprir
via transplacentaacuterias as necessidades dos fetos em relaccedilatildeo agraves concentraccedilotildees de ω-
3 Esta necessidade natildeo se modifica apoacutes o nascimento e primeiros seis meses de
vida extrauterina uma vez que o receacutem-nascido (RN) tem uma limitada capacidade
para metabolizar AGPICL sendo necessaacuterio receber as quantidades necessaacuterias de
EPA e DHA pelo leite materno
Entretanto nutrizes com uma dieta pobre em relaccedilatildeo a estes AG natildeo
conseguem suprir as necessidades de seu filho podendo comprometer seu
crescimento e desenvolvimento A situaccedilatildeo torna-se mais delicada quando o RN natildeo
eacute alimentado com leite materno recebendo foacutermulas laacutecteas infantis de origem
bovina e que necessariamente precisam ser enriquecidas com diversos nutrientes
incluindo AGE (MALCOLM et al 2003 VALENZUELA amp NIETO 2003 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
25
22 Nutriccedilatildeo Enteral Do Receacutem-Nascido Prematuro
O leite humano eacute espeacutecie-especiacutefico considerado superior a qualquer outra
alimentaccedilatildeo substituta para alimentaccedilatildeo infantil e portanto o aleitamento materno
exclusivo eacute considerado mundialmente como modelo de referecircncia ou normativo de
alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido (RN) devendo ser continuado de forma exclusiva
pelos primeiros seis meses de vida e conjuntamente a outros alimentos ateacute os dois
de vida da crianccedila (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005)
A caracteriacutestica do leite eacute definida no poacutes-parto inicialmente com o colostro
secretado nos primeiros cinco dias apoacutes o parto eacute espesso e amarelado pela alta
quantidade de szlig caroteno Seu volume eacute suficiente para satisfazer as necessidades
do receacutem-nascido nesse periacuteodo Matildees de RN de termo apresentam no colostro
uma composiccedilatildeo meacutedia de 54 KcaldL 29 gdL de lipiacutedeos 57gdL de lactose e 23
gdL de proteiacutena com alta concentraccedilatildeo de IgA secretora e lactoferrina linfoacutecito e
macroacutefagos aleacutem de ser mais rico em soacutedio potaacutessio e cloretos do que o leite
maduro (SCHANLER 1995)
Entre o 5deg e 15deg dia de vida do RN a nutriz produz o leite de transiccedilatildeo com
modificaccedilotildees em sua concentraccedilatildeo ateacute atingir os valores meacutedios do leite maduro
com volume e composiccedilatildeo estaacuteveis fornecendo em media 70 KcaldL 29-34gdL
de lipiacutedeos 64-71gdL de lactose e 13-18gdL de proteiacutena O teor dos
macronutrientes varia conforme o leite do iniacutecio e final da mamada observando que
o leite do final da mamada conteacutem 1 frac12 a 3 vezes maior quantidade de gordura que o
inicio aleacutem da diferenccedila de 5 a 6 nas concentraccedilotildees de cobre e zinco Entretanto
os micronutrientes como caacutelcio foacutesforo soacutedio e potaacutessio natildeo apresentam diferenccedilas
entre os conteuacutedos de inicio e final (SCHANLER 1995)
O leite da matildee do receacutem-nascido prematuro (RNPT) eacute diferente do leite da
matildee do RN a termo principalmente nos primeiros 15 dias subsequentes ao parto
apresentando maiores concentraccedilotildees de gorduras proteiacutenas e calorias soacutedio e IgA
assim como menores concentraccedilotildees de foacutesforo caacutelcio e lactose fortalecendo a
diretiva sobre alimentar RNPT com leite da proacutepria matildee (PEREIRA 2008)
Relacionado agraves concentraccedilotildees de AGE Abreu (2016) comparou a quantidade
de DHA ARA e EPA no leite de matildees de RN termos e prematuros em diferentes
fases da lactaccedilatildeo e identificou menor meacutedia do ARA no leite de transiccedilatildeo de matildees
de receacutem-nascidos prematuros em comparaccedilatildeo com os termos
26
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede classifica como preacute-termo ou prematuro os
receacutem-nascidos com idade gestacional inferior a 37 semanas e recomenda o leite
materno como dieta favoraacutevel de maneira a manter o crescimento na velocidade
intrauterina sem impor estresse sobre as funccedilotildees metaboacutelicas e excretoras imaturas
no neonato (BRASIL 2008)
Todavia a prematuridade confere uma maior imaturidade aos diversos
sistemas do RN necessitando de cuidados intensivos Aleacutem disso sua fragilidade
favorece o desenvolvimento de problemas nutricionais sendo considerado de risco
por apresentar uma imaturidade bioquiacutemica capaz de afetar seu metabolismo
tornando sua taxa metaboacutelica elevada e comprometendo a velocidade de
crescimento sendo maiores as complicaccedilotildees quanto menor sua idade gestacional
(PEREIRA et al 2008 RYYAN et al 2015)
Um grande desafio ao RNPT eacute a adaptaccedilatildeo agraves mudanccedilas abruptas causadas
pela ruptura da nutriccedilatildeo parenteral intrauterina via umbilical e o suporte enteral pelo
leite humano Contudo este alimento contempla mais de 200 constituintes
essenciais seus nutrientes e componentes bioativos facilitam a adaptaccedilatildeo a este
processo com destaque para as proteiacutenas e peptiacutedeos (PEREIRA et al 2008)
A imaturidade do sistema digestoacuterio deve ser respeitada e a praacutetica clinica
utilizada rotineiramente engloba a estimulaccedilatildeo deste sistema a partir de pequenas
quantidades de leite materno mesmo que o RNPT esteja em alimentaccedilatildeo
parenteral Esta conduta possui um efeito troacutefico beneficiando a mucosa intestinal a
regulaccedilatildeo da motilidade gastrointestinal e diminuiccedilatildeo da incidecircncia de sepse aleacutem
da induccedilatildeo da atividade da lactase (PEREIRA et al 2008)
A alimentaccedilatildeo enteral em neonatos eacute realizada administrando-se leite
preferencialmente humano colocados em frascos plaacutesticos de 100 mL conectados a
um tubo de PVC com cone que permite o transporte da dieta enteral do frasco agrave
sonda do paciente (equipo) A oferta do alimento tambeacutem pode ser feita por
gavagem (bolus) ou infusatildeo contiacutenua (BRASIL 2011) mas estas praacuteticas aumentam
o risco de enterocolite necrosante (PEREIRA 2008)
A proteccedilatildeo imunoloacutegica conferida ao RNPT pelo aleitamento materno eacute
indiscutiacutevel Aleacutem de suas inuacutemeras vantagens aos prematuros relacionadas a
menores taxas de sepse enterocolite necosante retinopatia da prematuridade e
diminuiccedilatildeo no tempo para obtenccedilatildeo de uma nutriccedilatildeo enteral completa Quanto mais
precoce a prematuridade mais acentuadas satildeo as desvantagens sistecircmicas destes
27
RNs e quando somadas ao baixo peso tornam-se por vezes fatais (PEREIRA et
al 2008 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
O uso de leite humano em neonatologia tambeacutem promove uma menor taxa de
mortalidade infantil com diminuiccedilatildeo de episoacutedios de internaccedilatildeo hospitalar em meses
subsequentes Em longo prazo o aleitamento materno promove melhores taxas de
crescimento e de desenvolvimento neuroloacutegico aprendizado e memoacuteria aleacutem de
menor risco para desenvolver intoleracircncia alimentar quando comparados agrave crianccedilas
alimentados com foacutermulas (MARTINEZ amp CAMELO JR 2001 AMERICAN
ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
Estudos sugerem que prematuros extremos que receberam leite humano em
unidades de cuidado neonatal apresentaram melhores pontuaccedilotildees em avaliaccedilotildees de
habilidades motoras mentais e comportamentais quando entre 18 e 30 meses de
idade independente dos fatores socioeconocircmicos das matildees e possiacuteveis doenccedilas
infantis Outra vantagem do leite humano para os prematuros estaacute na diminuiccedilatildeo das
taxas de morbidades presentes a partir da adolescecircncia como siacutendrome metaboacutelica
hipertensatildeo arterial diabetes e problemas renais (CAMELO JR amp MARTINEZ
2005 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2012)
O ideal seria a utilizaccedilatildeo do leite da proacutepria matildee contudo sua produccedilatildeo
laacutectea pode ser dificultada pelo estresse emocional materno provocado pela
internaccedilatildeo do RN com um quadro de instabilidade cliacutenica desenvolvendo uma
fragilidade do contato matildee-filho ausecircncia de amamentaccedilatildeo precoce e a natildeo
manutenccedilatildeo da succcedilatildeo no seio materno (KLAUS amp KENNEL 2000)
Quando o leite da matildee natildeo for disponiacutevel utiliza-se o leite de banco com as
devidas medidas de controle de qualidade e pasteurizaccedilatildeo mesmo que refletindo
em um menor crescimento que o observado na vida intrauterina Partindo de um
ideal hipoteacutetico bebecircs RNPT deveriam receber alimentaccedilatildeo similar a que
receberiam intrauacutetero suprindo suas necessidades especiacuteficas decorrentes do
caraacuteter energeacutetico proteico enzimaacutetico de crescimento e imunoloacutegico Apesar do
sucesso desta praacutetica algumas semanas poacutes-termo as exigecircncias nutricionais natildeo
satildeo mais supridas devido a necessidade de maiores aportes de proteiacutena caacutelcio e
foacutesforo (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 MARTINS amp KREBS 2009)
A imaturidade sistecircmica do RNPT compromete sua nutriccedilatildeo natildeo somente
pelas questotildees do aparelho digestoacuterio mas tambeacutem pela imaturidade para
coordenar movimentos de respiraccedilatildeosucccedilatildeodegluticcedilatildeo presentes em menores de
28
32 a 34 semanas gestacionais A utilizaccedilatildeo da nutriccedilatildeo enteral desde sua indicaccedilatildeo
troacutefica quando o neonato ainda recebe nutriccedilatildeo parenteral deve ser criteriosa
(SCHETTINI amp MIYOSHI 1999)
O uso de sondas de alimentaccedilatildeo posicionadas ateacute o estocircmago eacute
frequentemente utilizado entretanto as praacuteticas de alimentaccedilatildeo contiacutenua ou
intermitente satildeo controversas na literatura mas a indicaccedilatildeo da nutriccedilatildeo intermitente
sugere um melhor esvaziamento gaacutestrico e menor perda de nutrientes pelos
equipamentos (PEREIRA amp NIEMAN 2008)
A imaturidade gaacutestrica do RNPT (dentre as demais) requer o uso de nutriccedilatildeo
especiacutefica com leite humano e esta praacutetica esbarra no difiacutecil propoacutesito de manter os
estoques de bancos de leite humano em niacuteveis satisfatoacuterios para a demanda dos
hospitais que lidam com esta clientela de caracteriacutestica tatildeo fraacutegil
O Brasil possui a maior e mais complexa rede de banco de leite humano do
mundo com 217 bancos de leite e 163 postos de coleta configurando a Rede
Brasileira de Banco de Leite Humano Esta complexa estrutura visa coletar
processar e distribuir leite humano aleacutem de garantir aos lactentes hospitalizados o
acesso irrestrito de leite humano O Estado de Mato Grosso do Sul apresenta
atualmente cinco Bancos de Leite Humano (BLH) cadastrados sendo quatro
situados na capital Campo Grande em Hospitais com maternidade e Unidades de
Terapia Intensiva Neonatal e um instalado no Hospital na cidade de Dourados
(BRASIL 2012)
Existe uma variabilidade na composiccedilatildeo dos nutrientes do leite humano
quando estes satildeo provenientes de diferentes doadoras e estatildeo relacionadas ao
conteuacutedo de energia e de proteiacutena deste alimento podendo sofrer influencias do
processo de captaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e armazenamento do mesmo desde as
diversas circunstacircncias que permeiam o momento de coleta seu armazenamento
em geladeira ou congelador e a distribuiccedilatildeo destes leites
Aleacutem dos fatores extriacutensecos citados tais divergecircncias satildeo inerentes agraves
caracteriacutesticas proacuteprias das doadoras o periacuteodo de lactaccedilatildeo idade materna
condiccedilotildees de sauacutede classe social ou idade gestacional (SCHANLER 1995
HEIMAN amp SCHANLER 2006 PEREIRA et al 2008 RONA et al 2008 COSTA amp
SABARENSE 2010)
Procurando garantir a oferta de um alimento de qualidade o banco de leite
utiliza a teacutecnica de anaacutelise do teor de gordura atraveacutes do crematoacutecrito (PEREIRA et
29
al 2008 RONA et al 2008) Teoricamente seria ideal que a fraccedilatildeo lipiacutedica meacutedia
do leite humano tivesse um conteuacutedo meacutedio de 42 gdL sendo constituiacuteda
principalmente de trigliceriacutedeos (98) numa porccedilatildeo capaz de suprir entre 45 a
55 da energia necessaacuteria para um neonato em aleitamento exclusivo (COSTA amp
SABARENSE 2010)
Uma possiacutevel estrateacutegia de sauacutede puacuteblica seria a praacutetica incisiva de educaccedilatildeo
em sauacutede materno infantil nas rotinas de preacute-natal o mais cedo possiacutevel conferindo
maior apoio materno sobre as diversas questotildees relacionadas agrave amamentaccedilatildeo e agrave
doaccedilatildeo de leite humano
De modo geral os RNPT nascidos antes de 31 semanas gestacionais estatildeo
propensos a permanecerem hospitalizados por tempo prolongado e
consequentemente recebendo um leite mais pobre em seus padrotildees nutricionais
Quanto maior a prematuridade do RN maiores as suas necessidades sendo que os
RNMBP necessitam de um suporte nutricional mais especifico em relaccedilatildeo aos
demais (PALHARES et al 2012)
Em virtude das condiccedilotildees tiacutepicas dos RNMBP jaacute descritas acrescidos de um
metabolismo acelerado da diminuiccedilatildeo das reservas orgacircnicas da imaturidade
sistecircmica e digestiva somadas a instabilidade frente agraves situaccedilotildees de sobrecarga
hidroeletroliacutetica torna-se um desafio para a equipe multiprofissional envolvida em
seu processo de alimentaccedilatildeo administrar estas variaacuteveis e garantir uma nutriccedilatildeo
adequada sem administrar grandes volumes (PEREIRA et al 2008 MARTINS amp
KREBS 2009)
221 Enriquecimento do leite humano
Schanler et al (1998) afirmam que o uso exclusivo de leite humano na
alimentaccedilatildeo de receacutem-nascido preacute-termo podem resultar em menores taxas de
crescimento e deficiecircncias nutricionais apesar de todas as vantagens jaacute relatadas
Para evitar possiacuteveis danos ao RNPT aditivos para o leite materno tecircm sido
desenvolvidos contendo proteiacutenas hidratos de carbono soacutedio caacutelcio e foacutesforo entre
eles o FM-85reg com o objetivo de suplementar o leite materno a fim de tornaacute-lo mais
adequado agraves necessidades dos RNPT
A American Academy of Pediatrics (2005 2012) recomenda que todos os
prematuros devam receber leite humano seja ele da proacutepria matildee fresco ou
30
congelado sendo este leite suplementado de forma adequada com proteiacutenas
minerais e vitaminas para assegurar uma melhor ingestatildeo de nutrientes para a
receacutem - nascidos de muito baixo peso (RNMBP) ou seja aqueles com peso inferior
ou igual a 1500 g
No Brasil assim como em paiacuteses em desenvolvimento ou desenvolvidos a
suplementaccedilatildeo faz parte da rotina em neonatologia iniciando com uma oferta
enteral miacutenima de 100 mLKgdia (PEREIRA 2008)
As necessidades energeacuteticas do prematuro variam entre 60 a 75 kcalkgdia
podendo esta necessidade ser aumentada na presenccedila de quadros de sepse eou
dificuldade respiratoacuteria Em prematuros submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica a
necessidade metaboacutelica pode aumentar ateacute 25 Poreacutem preacute-termo muito pequenos
podem chegar a necessitar de valores superiores a 110 a 150 kcalkgdia o que na
praacutetica clinica eacute difiacutecil alcanccedilar por inuacutemeras razotildees Condiccedilotildees cliacutenicas podem levar
agrave restriccedilatildeo hiacutedrica intoleracircncia a infusotildees de glicose e limitada ingestatildeo lipiacutedica
decorrentes de alteraccedilotildees respiratoacuterias hiperbilirrubinemia e sepse (CAMELO JR amp
MARTINEZ 2005 PEREIRA 2008)
Schanler (2001) observou que a administraccedilatildeo de leite humano natildeo
enriquecido para RNPT com peso inferior a 1500 g ateacute que os mesmos atingissem
o peso de 1800g culminou em menor crescimento corpoacutereo e menores niacuteveis
seacutericos de caacutelcio e foacutesforo comparando-os a neonatos alimentados com leite
humano enriquecido com nutrientes Este fato justifica o enriquecimento de leite
humano seja direto da matildee ou de banco de leite humano com nutrientes
especiacuteficos procurando atender as necessidades nutricionais destes neonatos
(MARTINS amp KREBS 2009)
Kumar amp Sundaram (2011) em um estudo de revisatildeo analisaram os efeitos
da suplementaccedilatildeo de leite humano com proteiacutenas para a promoccedilatildeo do crescimento
de RNPT e relataram que a suplementaccedilatildeo proteica provocou um incremento
significativo nas medidas antropomeacutetricas destas crianccedilas A anaacutelise de trecircs
diferentes estudos demonstrou um aumento nos niacuteveis seacutericos de ureia sugerindo
um controle na ingestatildeo destes suplementos Os autores ressaltam que os aditivos
para leite humano utilizados em RNMBP devem apresentar uma variedade de
componentes uma vez que as necessidades destes bebecircs compreendem
compostos diversos
31
Os suplementos comerciais especiacuteficos para RNPT satildeo de origem bovina
fornecendo nutrientes como proteiacutena caacutelcio fosfato e carboidratos soacutedio vitaminas
e outros micronutrientes (PEREIRA et al 2008) contudo natildeo haacute um consenso
sobre quantidade e qualidade dos nutrientes fornecidos nestes alimentos (MOREIRA
amp ROCHA 2004 CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRICS 2005 2012 KUMAR amp SUNDARAM 2011)
Eacute real o risco de RNMBP alimentado com leite materno suplementado com
proteiacutena de origem bovina desenvolver enterocolite necrosante (HEIMAN amp
SCHANLER 2006 SILVA 2007 PANCZUK et al 2016) Apesar do esforccedilo para
tornar o perfil nutricional dos suplementos comerciais o mais similar possiacutevel ao leite
humano inclusive garantindo maior oferta proteica que nas foacutermulas infantis para os
nascidos a termo aminoaacutecidos especiacuteficos e alguns minerais nestas foacutermulas
(AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 THOMAZ 2012 PALHARES et al
2012) Aleacutem de uma predominacircncia de trigliceriacutedeos de cadeia meacutedia (TCM) e
menores concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essencias (MOREIRA amp ROCHA 2004)
Em 1980 Lucas et al propuseram um meacutetodo simples para ajustar os
componentes do leite humano a ser oferecido aos RNMBP feito exclusivamente do
proacuteprio leite humano Os autores extraiacuteram do leite humano a gordura por
centrifugaccedilatildeo e a proteiacutena por liofilizaccedilatildeo para posteriormente readicionar como
isolados ao leite humano conforme a necessidade do neonato
No Brasil Santos e Martinez (1996) submeteram leite humano ao processo de
evaporaccedilatildeo por vaacutecuo identificando significativo aumento de foacutesforo caacutelcio soacutedio
proteiacutena e lactose sendo as concentraccedilotildees de lactose posteriormente reduzidas e o
produto final reconstituiacutedo ao leite humano para alimentaccedilatildeo de RNMBP com um
composto integralmente homoacutelogo Em 2007 Braga e Palhares demonstraram a
viabilidade de uso do processo de evaporaccedilatildeo a 70 do volume inicial Foi possiacutevel
satisfazer as necessidades nutricionais do leite humano preconizadas para os
RNPT exceto em relaccedilatildeo ao caacutelcio e foacutesforo
Outro suplemento homoacutelogo foi proposto por Serafin (2010) com
desenvolvimento de um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco
modificado (LHM) com desnate seguido da evaporaccedilatildeo e retirada da lactose
demonstrando melhor tolerabilidade gaacutestrica que o LHM puro ou o Leite Humano
acrescido de suplemento comercial a base de leite de vaca (FM85reg - Nestleacute) Foi
32
observado que o LHM utilizado como aditivo para reconstituiccedilatildeo no leite humano
propiciou uma dieta laacutectea com quantidades de micronutrientes equivalente ao leite
humano preacute-termo compatiacutevel com a alimentaccedilatildeo do RNPT apesar da necessidade
de suplementaccedilatildeo especiacutefica de soacutedio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco
Uma maneira de concentrar o leite humano semelhante ao produto
industrializado eacute a liofilizaccedilatildeo Este procedimento garante que os nutrientes do LH
sejam preservados e sua concentraccedilatildeo permite sua utilizaccedilatildeo como suplemento
para RNMBP (NAIL et al 2002)
Thomaz et al (2012) desenvolveram um suplemento homoacutelogo de leite
humano onde foi retirada a gordura e a lactose do leite humano apoacutes a evaporaccedilatildeo
e a liofilizaccedilatildeo respectivamente resultando em 549 g do poacute que foram
acrescentados a 100 mL de pool de leite humano A anaacutelise quantitativa de hidratos
de carbono e proteiacutena foi significativamente maior nos grupo de RNMBP
alimentados com o suplemento homoacutelogo (SH) comparada com 100 mL desse
mesmo pool acrescido de FM85reg (Nestleacute) e clinicamente foi observado aumento no
periacutemetro cefaacutelico no grupo que recebeu o suplemento proposto Entretanto
evidenciou-se a necessidade de ajustes de caacutelcio e foacutesforo neste suplemento com
uma oferta extra de aproximadamente 75 mg de caacutelcio e 35 mg de foacutesforo para cada
100 mL de leite para se adequar aos valores recomendados para esta faixa etaacuteria
Com objetivo de simplificar as fases de manipulaccedilatildeo do leite e melhorar sua
composiccedilatildeo nutricional Grance et al (2015) desenvolveram um suplemento
homoacutelogo com retirada de lactose e liofilizaccedilatildeo identificando as concentraccedilotildees dos
macro e micronutrientes do composto apoacutes reconstituiccedilatildeo em leite humano de banco
de leite Os autores identificaram que com exceccedilatildeo do caacutelcio e do foacutesforo o leite
humano somado ao aditivo proposto pode atender agraves necessidades nutricionais do
RNMBP No mesmo ano Serafin realizou um ensaio cliacutenico com 11 RNMBP e
comprovou a eficaacutecia deste suplemento sem desnate com padratildeo de crescimento
de periacutemetro cefaacutelico peso e comprimento adequado aos recomendados para estes
neonatos
A natildeo realizaccedilatildeo do desnate se justifica pois dentre os nutrientes do leite
materno haacute um destaque para seu conteuacutedo lipiacutedico A concentraccedilatildeo meacutedia de
lipiacutedeos no leite humano varia dependendo do periacuteodo de lactaccedilatildeo sendo
aproximadamente de 2 g 100 mL no colostro podendo chegar a 4 g 100 mL no
leite maduro (SCHANLER 1995 VALENZUELA amp NIETO 2003)
33
A maior fonte de energia das crianccedilas amamentadas eacute oriunda da fraccedilatildeo de
lipiacutedeos no leite materno contribuindo com um total de 40 a 55 do total de energia
ingerida fornecendo nutrientes essenciais como as vitaminas lipossoluacuteveis e aacutecidos
graxos poli-insaturados (AGPI) incluindo aacutecido linoleico e α - linolecircnico (TINOCO et
al 2007)
O leite de vaca apresenta trecircs vezes menos ARA e DHA que o de leite
humano e portanto se torna insuficiente para atender as necessidades do lactente
Haacute uma maior vulnerabilidade para desenvolver deficiecircncia de AGPICL nos RNPT e
esta instabilidade fisioloacutegica estaacute associada entre outros fatores a baixa reserva
lipiacutedica que quando potencializada por uma ingesta insuficiente pode provocar um
uso destes AG para atender as necessidades caloacutericas do neonato (SILVA et al
2007)
Ramirez-Corria (2001) ressalta em seu estudo que a ldquodeficiecircncia de AGPICL
no RNPT afeta fundamentalmente o desenvolvimento cerebral e da retina em longo
prazo e se manifesta de forma precoce com transtornos hematoloacutegicos dermatites
hipotonia entre outrosrdquo O crescimento no RN incluindo peso comprimento e
periacutemetro cefaacutelico tambeacutem eacute influenciado pela deficiecircncia destes AG
Mulheres pouco nutridas ou com dietas veganas podem exigir uma
suplementaccedilatildeo de DHA aleacutem de multivitaminas (AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRICS 2012) Muitas complicaccedilotildees em curto prazo decorrentes de suporte
nutricional deficiente e insuficiecircncia do crescimento poacutes-natal em receacutem-nascidos
prematuros refletem nos resultados em longo prazo sendo que a restriccedilatildeo de
crescimento extrauterino ainda eacute prevalente apesar de extremamente relevante e
discutido entre os profissionais que cuidam de prematuros (RAYYAN et al 2015)
Costa e Sabarense (2010) compararam a composiccedilatildeo lipiacutedica de nutrizes de
diferentes nacionalidades identificando que o leite de nutrizes brasileiras
apresentam melhor perfil de aacutecidos graxos essenciais e seus metabolitos ARA e
DHA contudo se manteacutem a desproporccedilatildeo entre ω-6ω-3 em 141 acima do
recomendado pela FAOWHO (KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
A validade do uso de suplementaccedilatildeo com DHA e ARA jaacute foi evidenciada por
diversos autores Birch et al (2000) compararam o desenvolvimento mental de19
lactentes que foram suplementados com DHA e ARA 17 lactentes com
suplementaccedilatildeo de DHA e 20 lactentes sem suplementaccedilatildeo (grupo controle) desde
os primeiros cinco dias devida ateacute a 17ordf semana Ficou evidenciado um melhor
34
iacutendice de desenvolvimento mental de lactentes que foram suplementados em
relaccedilatildeo aos que natildeo receberam suplementaccedilatildeo
Hoffman et al (2009) analisaram concentraccedilotildees de aacutecidos graxos e testaram
a acuidade visual em 61 lactentes que foram suplementados ou natildeo com foacutermulas
contendo DHA e ARA Eles observaram melhor desenvolvimento infantil quando os
lactentes utilizaram foacutermulas fortificadas com DHA e ARA
Para Iranpour et al (2013) em paiacuteses desenvolvidos estes aacutecidos graxos satildeo
adicionados agraves foacutermulas para lactentes ficando a maioria dos produtos de paiacuteses
em desenvolvimento isenta deste tipo de aacutecido graxo O fator preocupante na
suplementaccedilatildeo de leite materno com DHA EPA e ARA estaacute na utilizaccedilatildeo do
suplemento comercial FM85reg na maioria dos serviccedilos de neonatologia no Brasil
Este suplemento eacute seguro e de fundamental utilizaccedilatildeo por ser reconhecidamente
eficaz ao suplementar os neonatos prematuros mas sua composiccedilatildeo aponta muito
baixas concentraccedilotildees de gorduras sem relaccedilatildeo com os AGPI em questatildeo (FIGURA
7)
Satildeo necessaacuterias teacutecnicas que permitam garantir uma eficaz suplementaccedilatildeo
nutricional de RNMBP natildeo apenas em relaccedilatildeo agraves proteiacutenas carboidratos vitaminas
e minerais mas atendendo tambeacutem as necessidades de aacutecidos graxos essenciais
em especial os derivados da seacuterie ω-3 Mas acrescentar os AGPI a estes
suplementos ainda eacute um desafio agrave praacutetica cliacutenica neonatal
35
Fonte Informaccedilotildees Uacuteteis ao Profissional de Sauacutede - (Nestleacute sd)
FIGURA 7 ndash Imagem do roacutetulo do suplemento de leite humano para alimentaccedilatildeo de prematuros eou receacutem-nascidos de baixo peso FM85reg (Nestleacute) com suas informaccedilotildees nutricionais
36
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Avaliar o uso de oacuteleo de peixe rico em aacutecidos graxos seacuterie ω-3 na
alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos preacute-termo de muito baixo peso
32 Objetivos especiacuteficos
Identificar o perfil lipiacutedico de leite humano com diferentes suplementos
homoacutelogos para alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos de muito baixo peso
Identificar as concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essenciais no leite humano
acrescido de suplemento homoacutelogo e oacuteleo de peixe para nutriccedilatildeo enteral de
prematuros
Identificar as concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essenciais no precipitado de
lactose descartado na produccedilatildeo dos suplementos homoacutelogos
Identificar o efeito do equipo plaacutestico de nutriccedilatildeo enteral nas concentraccedilotildees
de aacutecidos graxos saturados e insaturados
Identificar o efeito do equipo plaacutestico de nutriccedilatildeo enteral nas concentraccedilotildees
de aacutecidos graxos essencias do leite humano suplementado apoacutes com oacuteleo de peixe
(seacuterie ω-3)
37
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4 ARTIGO 1
Perfil lipiacutedico do leite humano com suplementos homoacutelogos para alimentaccedilatildeo
de receacutem-nascidos de muito baixo peso
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
RESUMO
Este estudo objetivou quantificar os lipiacutedeos presentes no leite humano acrescido de suplementos derivados do leite humano e identificar a influecircncia do sistema de alimentaccedilatildeo enteral sobre as concentraccedilotildees lipiacutedicas Foram utilizados 10 pools com 75 mL de leite humano de banco de leite para anaacutelises em triplicata divididos em trecircs grupos grupo controle (GC) suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (GDEL) e suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado (GL) Apoacutes coleta de 5 mL de leite de cada grupo 20 mL foram inseridos em um frasco plaacutestico de alimentaccedilatildeo enteral conectado a um tubo de alimentaccedilatildeo sendo coletado 5 mL ao final para a anaacutelise lipiacutedica Para anaacutelise lipiacutedica foi utilizado o meacutetodo de transesterificaccedilatildeo direta dos lipiacutedios com posterior identificaccedilatildeo dos eacutesteres metiacutelicos por cromatografia gasosa Foi realizada analise pelo teste Anova de 2 vias de medidas repetitivas (α=5) Natildeo houve diferenccedila entre os grupos em relaccedilatildeo aos aacutecidos graxos saturados ou insaturados (pgt005) entre o momento inicial e apoacutes passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (pgt005) ou na interaccedilatildeo entre os grupos e o momento A anaacutelise deste precipitado mostrou presenccedila de lipiacutedeos em concentraccedilotildees semelhantes ao sobrenadante sugerindo que a centrifugaccedilatildeo utilizada para retirada de lactose produz sequestro de lipiacutedeos Conclui-se que natildeo houve diferenccedila entre as concentraccedilotildees lipiacutedicas dos alimentos analisados nem interferecircncia do equipo de nutriccedilatildeo entre as concentraccedilotildees lipiacutedicas A escolha do meacutetodo de produccedilatildeo de suplementos derivado do leite humano deveraacute ser pautada tambeacutem na disponibilidade lipiacutedica Palavras-chave Lipiacutedeos Leite humano Banco de leite Suplemento homoacutelogo nutriccedilatildeo enteral
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Lipid profile of human milk with homologous supplement for feeding infants of
very low birth weight
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
ABSTRACT
This study analyzed human milk added to homologous supplements to human milk under different production methods in order to determine their lipid profiles and the influence of the feeding system on its fat One hundred fifty milliliters of human milk from milk banks were used and divided into three treatment groups with pure milk (LPG) with homologous supplement without lactose skimmed evaporated and lyophilized (GDEL) and with homologous supplement without lactose and lyophilized (Group GL) keeping 5 mL of milk from each group stored for initial analysis and the remaining 20 mL inserted into an enteral feeding plastic bottle of 100 mL connected to a PVC feeding tube and collecting 5 mL in the end for the lipid analysis The method of lipids direct trans esterification was used with subsequent identification of the methyl esters by gas chromatography for lipid analysis of the proposed food with analysis by ANOVA of two-way repeated measures at a 5 level of significance No effect was observed among the treatment groups between the initial stage and after having passed through the enteral feeding system or in the interaction between groups and times in relation to the saturated or unsaturated fatty acids indicating that there is no interference of the feeding system in the lipid profile thus the choice of the production method of the homologous supplement to human milk should be based on the availability of other nutrients through the handling of milk determined by the similar lipid profile among the groups Key words Lipids Human milk Milk bank Homologous supplement enteral nutrition
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1 INTRODUCcedilAtildeO
A alimentaccedilatildeo de prematuros eacute foco de estudos na aacuterea de neonatologia pelo
seu papel decisivo na condiccedilatildeo cliacutenica dessas crianccedilas Eacute consenso mundial que o
leite materno eacute o alimento mais adequado para a alimentaccedilatildeo de todas as crianccedilas
devendo ser exclusivo desde o nascimento ao sexto mecircs de vida Entretanto receacutem-
nascido prematuro de muito baixo peso (lt1500g) requer uma alimentaccedilatildeo que
mimetize as condiccedilotildees nutricionais intrauterinas (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005
MARTINS amp KREBS 2009 AMERICAN ACADEMY of PEDIATRICS 2005 2012)
O leite materno apresenta variaccedilotildees conforme o tempo de lactaccedilatildeo da nutriz
momento de coleta perfil nutricional da matildee se este eacute anterior ou posterior sendo o
lipiacutedeo o nutriente mais sujeito a variar O percentual de lipiacutedeos do leite humano
varia entre 3 e 5 dentre os quais 98 satildeo de trigliceroacuteis e representam 50 do
valor caloacuterico total do leite contribuindo como fonte de colesterol aacutecidos graxos
essenciais e vitaminas lipossoluacuteveis (SILVA et al 2007 COSTA amp SABARENSE
2010)
O leite da matildee de uma crianccedila prematura apresenta caracteriacutesticas
nutricionais diferentes para corrigir a deficiecircncia de nutrientes Poreacutem a
alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos de muito baixo peso (RNMBP) requer
suplementaccedilatildeo uma vez que o leite desta matildee natildeo eacute capaz de atingir os valores
desejaacuteveis Este fator eacute agravado pela dificuldade em manter a lactaccedilatildeo dessas
mulheres frente agrave situaccedilatildeo de estresse vivida pela internaccedilatildeo de seu filho e a falta
da succcedilatildeo para estimular a sua produccedilatildeo (MOREIRA amp ROCHA 2004 CAMELO JR
amp MARTINEZ 2005 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
A praacutetica de suplementar leite materno para alimentaccedilatildeo de RNBP promove
uma melhora cliacutenica com menor tempo de internaccedilatildeo diminuiccedilatildeo de episoacutedios de
doenccedilas infecciosas melhor ganho de peso comprimento e circunferecircncia cefaacutelica
aleacutem da melhora do desenvolvimento neuropsicomotor futuro O uso de suplementos
comerciais tem apresentado sucesso quanto a estes fatores supra citados mas
sofre criacuteticas por ser um produto cuja proteiacutena eacute de origem bovina espeacutecie-
especiacutefica capaz de gerar alteraccedilotildees no aparelho digestoacuterio do neonato como
distensatildeo abdominal intoleracircncia alimentar diarreias ou ateacute mesmo enterocolite
necrosante (HEIMAN amp SCHANLER 2006 PANCZUK et al 2016)
44
O perfil de aminoaacutecidos de suplementos comerciais tem sido alvo de
questionamentos pela ausecircncia de compatibilidade entre os nutrientes de origem
bovina e os provenientes do leite humano pela deficiecircncia ou excesso de alguns
aminoaacutecidos especiacuteficos (PALHARES et al 2012) aleacutem do conteuacutedo de aacutecidos
graxos insaturados no leite bovino ser menor que no leite humano (SILVA et al
2007) A busca por outras foacutermulas infantis para suplementaccedilatildeo de RNPT levou agrave
produccedilatildeo de suplementos homoacutelogos ao leite humano fomentando estudos que
possam gerar processos de produccedilatildeo viaacuteveis com manutenccedilatildeo dos nutrientes do
suplemento (SANTOS et al 1997)
Suplementos homoacutelogos foram propostos por Tomaz et al (2012) e por
Grance et al (2015) passaram por distintas fases de produccedilatildeo incluindo
congelamento descongelamento e centrifugaccedilatildeo Estudos cliacutenicos apontaram
eficaacutecia dos alimentos garantindo crescimento ponderal do RNMBP Contudo natildeo eacute
conhecido o perfil de aacutecidos graxos destes alimentos (SERAFIM 2015)
Em neonatos a alimentaccedilatildeo eacute realiada via enteralpreferencialmente com
humano utilizando sistemas plaacutesticos constituiacutedos de frascos de 100 mL ligados a
um tubo de PVC que se conecta agrave sonda do paciente (BRASIL 2011)
Perdas lipiacutedicas satildeo esperadas tanto pela aderecircncia entre os componentes
plaacutesticos frequentemente utilizados na alimentaccedilatildeo de RN internados em UTIN
(HEIMAN amp SCHANLER 2006) quanto pelo modo de administraccedilatildeo do alimento
(RAYYAN et al 2015) e certamente satildeo dependentes do perfil lipiacutedico do alimento
utilizado Portanto o objetivo deste estudo eacute quantificar os lipiacutedios presentes nos
leites com suplementos homoacutelogos desenvolvidos por Tomaz et al (2012) e Grance
et al (2015) e quantificar a influecircncia do sistema de alimentaccedilatildeo sobre os aacutecidos
graxos saturados e insaturados do leite materno suplementado
2 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este estudo experimental teve seu inicio apoacutes aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa com Seres Humano da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
Brasil - CEPUFMS - parecer nordm 18070513600000021 (ANEXO 1) Neste estudo foi
utilizado um pool de 2450 mL de leite humano do banco de leite do Hospital
Universitaacuterio Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal do Mato Grosso
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do Sul (HUMAP-UFMS) cujas matildees fossem doadoras voluntaacuterias e seus leites
apresentassem crematoacutecrito 60 e acidez Dornic le 6 poreacutem considerados
improacuteprios para consumo humano seja por falta de exames laboratoriais preacutevios da
lactante ou pela presenccedila de sujidades no momento da pasteurizaccedilatildeo
De acordo com a oferta do banco de leite foram formados os pools para os
trecircs processos desenvolvidos neste estudo aproximadamente 350 mL de um
mesmo pool para produccedilatildeo de 10 porccedilotildees de suplemento homoacutelogo ao leite humano
sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (THOMAZ et al 2012) 225 mL de um
mesmo pool para produccedilatildeo de 10 porccedilotildees de suplemento homoacutelogo ao leite humano
sem lactose e liofilizado (GRANCE etal 2015) 750 mL para formaccedilatildeo de 10
diferentes pools de leite para compor as etapas de anaacutelise dos grupos
experimentais
21 Grupos experimentais
211 Grupo Controle (CG)
Grupo Controle composto por 250 mL de leite humano puro divididos em 10
amostra de diferentes pools
212 Grupo suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (GDEL)
Grupo composto por 250 mL de leite humano acrescido de suplemento homoacutelogo
ao leite humano sem lactose desnatado evaporado e liofilizado divididos em 10
amostras de diferentes pools Este suplemento foi elaborado seguindo o meacutetodo de
produccedilatildeo preconizado por Thomaz et al (2012)
Desnate um volume de 350 mL de leite humano foi descongelado em banho-
maria a 37 ⁰C e desnatado (desnatadeira modelo 18 GR - Casa das Desnatadeiras
Brasil) com uma retenccedilatildeo meacutedia de 150 mL do leite
Evaporaccedilatildeo os 350 mL restantes foram evaporados (evaporador MARCONI MA
120ireg Brasil) em temperatura meacutedia de 60ordmC e pressatildeo de accedilatildeo do vaacutecuo 63 cmHg
(FIGURA 1a)
Retirada da lactose aproximadamente 150 mL restantes foram alocados em
tubos cocircnicos de plaacutestico congelados a -20ordmC por 24 horas e levados para
centrifugaccedilatildeo Entatildeo o leite foi novamente descongelado em banhondashmaria sendo
reservando o sobrenadante em 10 recipientes de vidro com o descarte da lactose
46
precipitada Foram reservadas trecircs amostras do precipitado de lactose a ser
descartado para posterior analise das possiacuteveis concentraccedilotildees de aacutecidos graxos
saturados e insaturados presentes
Liofilizaccedilatildeo apoacutes novo congelamento dos leites a -20 ordmC por 24 horas os vidros
foram levados para cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada (EDWARDSreg) por 48
horas concluindo a produccedilatildeo deste suplemento apto a ser adicionado agrave 25 mL de
leite humano O mesmo foi mantido congelado e descongelado novamente no
momento de sua reconstituiccedilatildeo em leite humano (FIGURA 1b)
(a) (b)
FIGURA 2 ndash (a) Processo de evaporaccedilatildeo do leite desnatado - Evaporador MARCONI
MA 120ireg Brasil (b) Processo de liofilizaccedilatildeo - liofilizador de bancada (EDWARDSreg)
213 Grupo suplemento sem lactose liofilizado (GL)
Grupo composto por 225 mL de leite humano acrescido de suplemento homoacutelogo
ao leite humano sem lactose e liofilizado divididos em 10 amostras de diferentes
pools Este suplemento foi elaborado seguindo o meacutetodo de produccedilatildeo preconizado
por Grance et al (2015)
Retirada da lactose distribuiccedilatildeo de 225 mL de leite humano em 10 tubos cocircnicos
de plaacutestico congelados a -20 ordmC por 24 horas e levados agrave centrifugaccedilatildeo
Posteriormente o material foi descongelado em banho-maria a 37 ⁰C foi descartada
a lactose precipitada e acondicionado o material sobrenadante em tubos de vidro
Foram reservadas trecircs amostras do precipitado de lactose a ser descartado para
posterior analise das possiacuteveis concentraccedilotildees de aacutecidos graxos saturados e
insaturados presentes
47
Liofilizaccedilatildeo apoacutes novo congelamento dos leites a -20 ordmC por 24 horas os vidros
foram levados para cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada (EDWARDSreg) e
apoacutes 48 horas o suplemento estava pronto para ser descongelado e reconstituiacutedo
em 25 mL de leite humano (FIGURA 2b)
22 Experimento
Um pool de 75 mL de leite humano foi descongelado e divido em trecircs partes de
25 mL cada sendo cada uma preparada de acordo o grupo a que pertence grupo
GC grupo GDEL e grupo GL Uma aliacutequota de 5 mL de leite de cada grupo foi
reservada para anaacutelise inicial dos lipiacutedios e os 20 mL restantes foram inseridos em
um frasco plaacutestico graduados com escala de 10 ml esteacutereo e com capacidade para
100 mL (Polietileno ndash marca Biobasereg) proacuteprio para alimentaccedilatildeo enteral
Os frascos foram mantidos na posiccedilatildeo vertical em suporte para soro e conectado
agrave um tubo de alimentaccedilatildeo (equipo) de PVC flexiacutevel atoacutexico e de coloraccedilatildeo azul claro
(NBR 140411998 - ABNT 2008) com um dispositivo gotejador de controle manual
permitindo passagem do conteuacutedo em torno de 10 minutos Este equipo permite o
transporte da dieta enteral do frasco agrave sonda do paciente sendo que os diversos
equipos disponiacuteveis no mercado pouco diferem entre si (BRASIL 2011)
O alimento que passou pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral foi coletado em um
pequeno frasco de vidro e reservado 5 mL para nova anaacutelise lipiacutedica anexados ao
equipo de nutriccedilatildeo enteral com ponta perfurante para adaptaccedilatildeo do equipo ao frasco
Para extraccedilatildeo dos aacutecidos graxos foi utilizado o meacutetodo de transesterificaccedilatildeo
direta dos lipiacutedios proposta por Lepage amp Roy (1986) As amostras de leite foram
descongeladas em banho-maria a 40ordmC homogeneizadas e esfriadas a 20ordmC sendo
01 mL do leite transferido para tubos de vidro com tampa de teflon acrescido de 2
mL de mistura benzeno-metanol (41) aleacutem de 02 mL de cloreto de acetila e
mantido em banho-maria a 100ordmC por 60 minutos
Apoacutes resfriamento foram acrescentados 5 mL de carbonato de potaacutessio a 6
e centrifugado a 3500 rpm por 10 minutos para separaccedilatildeo em fase aquosa e fase
metiacutelica secadas sob nitrogecircnio e ressuspendidas com 300 μL de diclorometano a
100 mgμL de C230 (padratildeo interno) Foram extraiacutedos 2 mL da fase superior
inseridos em vail com septo de teflon para anaacutelise em cromatografia gasosa
48
O cromatoacutegrafo gasoso (Shimadzu modelo GC-2010) com detector de
ionizaccedilatildeo de chama injetor ldquoSplitSplitlessrdquo e coluna capilar de siacutelica fundida com
fase estacionaacuteria de polietilenoglicol (Carbowax 20M 30 m x 025 mm Quadrex) foi
utilizado para identificaccedilatildeo dos eacutesteres metiacutelicos dos aacutecidos graxos Os tempos de
retenccedilatildeo foram comparados com os respectivos padrotildees de eacutesteres metiacutelicos
(SUPELCO FAME mix C40 a C240 Sigma-Aldrich) quantificando-os atraveacutes da
normalizaccedilatildeo de aacuterea e expressando os resultados em percentual de aacuterea de cada
aacutecido graxo em relaccedilatildeo a aacuterea total destes
As anaacutelises foram elaboradas em triplicata com posterior caacutelculo da media
amostral
23 Anaacutelise dos dados
Os dados foram tabulados em Excelreg e tratados com os respectivos valores
do fator FEED de correccedilatildeo para cada aacutecido graxo identificado considerando-se
como valor total apenas os aacutecidos graxos identificados pelo padratildeo utilizado
Os dados foram apresentados de forma descritiva em meacutediaplusmndesvio padratildeo
em graacuteficos e tabelas Para comparaccedilatildeo entre os momentos de anaacutelise dos aacutecidos
graxos e os grupos de tratamento foi utilizado o teste Anova de 2 vias de medidas
repetitivas pelo ldquosoftwarerdquo SPSS (versatildeo 200) com niacutevel de significacircncia de 5
3 RESULTADOS
A comparaccedilatildeo entre os grupos avaliados mostrou natildeo haver efeito entre a
variaacutevel grupos de leite para nenhum dos aacutecidos graxos saturados ou insaturados
revelando um perfil lipiacutedico semelhante entre as amostras dos grupos GC GDEL e
GL (pgt005)
Tambeacutem natildeo houve efeito entre a variaacutevel momento inicial e apoacutes passar pelo
sistema de nutriccedilatildeo quanto ao perfil de aacutecidos graxos saturados ou insaturados
(pgt005) assim como natildeo houve interaccedilatildeo entre os grupos e o momento para
nenhum dos aacutecidos graxos De modo geral as concentraccedilotildees de aacutecidos graxos nos
grupos independem dos momentos de anaacutelise (pgt005)
49
Os valores meacutedios dos aacutecidos graxos saturados estatildeo dispostos na tabela 1 e
dos aacutecidos graxos insaturados estatildeo representados na tabela 2
Em ambos os suplementos foi identificada presenccedila de aacutecidos graxos
saturados e insaturados nas anaacutelises das amostras provenientes de precipitados de
lactose a serem descartados sendo as concentraccedilotildees destes aacutecidos graxos com
valores semelhantes agraves concentraccedilotildees identificadas nos leites jaacute suplementados
(p=063 Teste Kruskal Wallis) Os dados mostram que a retirada da lactose provoca
precipitaccedilatildeo de uma parcela dos aacutecidos graxos Os valores estatildeo detalhados na
tabela 3
TABELA 1 ndash Concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecidos graxos saturados identificados nos diferentes grupos de leite analisados antes e depois de passarem pelo sistema de alimentaccedilatildeo enteral
Aacutecidos Graxos Saturados
GRUPOS
P GC (n=10)
GDEL (n=10)
GL (n=10)
Antes Depois Antes Depois Antes Depois
C40 ndash Butiacuterico
1548 plusmn484
1765 plusmn450
1272 plusmn498
1627 plusmn673
2279 plusmn1364
1514 plusmn605
010a 027b 073c
C60 - Caproacuteico
967 plusmn672
1081 plusmn856
1029 plusmn811
939 plusmn496
636 plusmn208
654 plusmn290
010a 093b 087c
C80 - Capriacutelico
130 plusmn107
168 plusmn141
110 plusmn054
147 plusmn082
090 plusmn035
077 plusmn054
006a 039b 053c
C100 - Caacuteprico
155 plusmn038
135 plusmn020
135 plusmn021
146 plusmn050
135 plusmn023
130 plusmn023
035a 053b 021c
C120 - Laacuteurico
492 plusmn115
429 plusmn103
464 plusmn121
343 plusmn090
466 plusmn112
504 plusmn139
019a 015b 030c
C140 - Miriacutestico
480 plusmn148
434 plusmn137
473 plusmn134
375 plusmn066
503 plusmn137
504 plusmn139
049a 070b 039c
C160 - Palmiacutetico
1797 plusmn286
1852 plusmn330
1859 plusmn173
1656 plusmn258
1739 plusmn350
1869 plusmn299
022a 028b 049c
C180 - Esteaacuterico
592 plusmn204
692 plusmn202
712 plusmn344
703 plusmn256
577 plusmn266
702 plusmn205
064a 093b 039c
C200 - Araquiacutedico
017 plusmn005
013 plusmn007
013 plusmn006
010 plusmn007
015 plusmn007
013 plusmn007
011a 022b 097c
Nota GC= Grupo controle GDEL= Grupo com suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado GL= Grupo com suplemento sem lactose e liofilizado Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo Teste ANOVA de duas vias de medidas repetitivas
a= efeito do grupo
b= efeito do momento
c= interaccedilatildeo entre grupo e momento
50
TABELA 2 - Concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecidos graxos insaturados identificados nos diferentes grupos de leite analisados antes e depois de passarem pelo sistema de alimentaccedilatildeo enteral
Aacutecidos Graxos Insaturados
GRUPOS
P GC (n=10) GDEL (n=10) GL (n=10)
Antes Depois Antes Depois Antes Depois
C181 n-9c ndash Oleico 1863 plusmn822
1806 plusmn894
2015 plusmn794
1882 plusmn749
2340 plusmn597
2333 plusmn556
009a
073b
097c
C182 n-6 - Linoleico (LA)
1348 plusmn140
1298 plusmn250
1316 plusmn217
1274 plusmn317
1508 plusmn491
1276 plusmn185
032a
007b
030c
C183 n-3 - α ndash Linolecircnico (ALA)
080 plusmn014
075 plusmn013
079 plusmn008
076 plusmn013
098 plusmn036
081 plusmn010
007a
008b
070c
C204 n-6 Aracdocircnico (ARA)
026 plusmn033
072 plusmn100
033 plusmn045
022 plusmn038
031 plusmn060
017 plusmn022
035a
005b
031c
C205 n-3 - Eicosapentaenoacuteico (EPA)
007 plusmn007
018 plusmn028
009 plusmn009
006 plusmn008
010 plusmn008
013 plusmn016
031a
048b
026c
C226 n-3 - Docosahexahenoacuteico (DHA)
013 plusmn010
021 plusmn020
016 plusmn008
014 plusmn010
019 plusmn097
024 plusmn013
008a
024b
038c
Relaccedilatildeo LAALA 1685 1731 1666 1676 1539 1575 Nota GC= Grupo controle GDEL= Grupo com suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado GL= Grupo com suplemento sem lactose e liofilizado Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo Teste ANOVA de duas vias de medidas repetitivas
a= efeito do grupo
b= efeito do momento
c= interaccedilatildeo entre grupo e momento
TABELA 3 - Concentraccedilotildees meacutedias de aacutecidos graxos saturados e insaturados nos grupos de leite com suplementos e as respectivas concentraccedilotildees identificadas no precipitado de lactose descartado no processo de produccedilatildeo destes suplementos
Aacutecidos Graxos () Suplemento homoacutelogo Precipitado de lactose
GDEL GL GDEL GL
Saturados
Butiacuterico 1272plusmn498 2279plusmn1364 1731plusmn034 2741plusmn403 Caproacuteico 1029plusmn811 636plusmn208 598plusmn023 771plusmn075 Capriacutelico 110plusmn054 090plusmn035 118plusmn008 139plusmn012 Caacuteprico 135plusmn021 135plusmn023 191plusmn011 267plusmn003 Laacuteurico 464plusmn121 466plusmn112 707plusmn060 990plusmn007 Miriacutestico 473plusmn134 503plusmn137 636plusmn063 952plusmn004 Palmiacutetico 1859plusmn173 1739plusmn350 2262plusmn258 3551plusmn028 Esteaacuterico 712plusmn344 577plusmn266 587plusmn064 886plusmn013 Araquiacutedico 013plusmn006 015plusmn007 033plusmn005 051plusmn001
Insaturados
Oleico 2015plusmn794 2340plusmn597 188plusmn023 293plusmn003 Linoleico (LA) 1316plusmn217 1508plusmn491 1956plusmn217 2925plusmn031 Linolecircnico (ALA) 079plusmn008 098plusmn036 141plusmn014 166plusmn037 Aracdocircnico (ARA) 033plusmn045 031plusmn060 000plusmn000 000plusmn000 Eicosapentaenoacuteico (EPA) 009plusmn009 010plusmn008 011plusmn011 010plusmn001 Docosahexahenoacuteico (DHA) 016plusmn008 019plusmn097 023plusmn001 023plusmn001
Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
51
4 DISCUSSAtildeO
Os leites suplementados natildeo apresentaram perfil lipiacutedico diferente do grupo
controle sem suplementaccedilatildeo Esperava-se que o acreacutescimo de leite humano
liofilizado sobre o proacuteprio leite humano provocasse um incremento nas
concentraccedilotildees de seus nutrientes o que seria ainda mais acentuado com a retirada
da lactose preconizada devido ao fato que seu excesso pode ser danoso ao
organismo do RNMBP E tambeacutem por aumentar a osmolaridade dos leites eacute um
fator de risco para o desenvolvimento de enterocolite necrosante relacionado agrave
administraccedilatildeo enteral de liacutequidos hiperosmolares o que pode provocar lesatildeo da
mucosa intestinal (SCHETTINI amp MIYOSHI 1999) Isto justifica o cuidado em retirar
a lactose dos suplementos testados no presente estudo
Mas a semelhanccedila entre o perfil de aacutecidos graxos saturados e insaturados
entre os grupos demonstra a necessidade de maior investigaccedilatildeo sobre os processos
de desenvolvimento de suplementos homoacutelogos visto que eacute internacionalmente
aceita a necessidade de suplementar o leite para RNMBP preferencialmente com
produtor de origem humana (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
Thomaz et al (2012) desenvolveram um suplemento homoacutelogo com desnate
evaporaccedilatildeo retirada da lactose e finalizaram o processo com liofilizaccedilatildeo A anaacutelise
clinica do produto foi realizada comparando o crescimento de 9 RNMBP alimentados
com leite humano acrescido de suplemento homoacutelogo com dez RNMBP alimentados
com leite humano acrescido de suplemento comercial heteroacutelogo a base de leite
bovino apontando a eficaacutecia do suplemento proposto
Visando diminuir os possiacuteveis efeitos sobre o processo de produccedilatildeo do
suplemento homoacutelogo Grance et al (2015) desenvolveram um suplemento
homoacutelogo ao leite humano com retirada da lactose e liofilizaccedilatildeo do mesmo
eliminando as etapas de desnate e evaporaccedilatildeo do leite Serafim (2015) demonstrou
a eficaacutecia deste novo suplemento alimentando 11 RNBP e natildeo observou diferenccedila
entre o crescimento destes RN em relaccedilatildeo aos avaliados por Thomaz etal(2012) ou
pelo suplemento comercial de origem bovino rotineiramente utilizado em UTIN
A comparaccedilatildeo da anaacutelise bromatoloacutegica dos suplementos propostos por
Grance et al (2015) e Thomaz etal(2012) apontou semelhanccedila em relaccedilatildeo agrave
concentraccedilatildeo meacutedia de proteiacutenas carboidratos e padratildeo caloacuterico entretanto
demonstrou uma diferenccedila na concentraccedilatildeo lipiacutedica meacutedia entre os produtos com
52
menores valores no suplemento proposto por Grance et al (2015) Uma vez que natildeo
houve desnate era esperada uma maior concentraccedilatildeo lipiacutedica e consequentemente
maior ganho de peso dos RNMBP entretanto tal efeito natildeo foi evidenciado
(FIGURA 2)
Os suplementos propostos por Thomaz etal (2012) e Grance et al (2015)
eram agrave base de leite humano de banco de leite portanto todas as fases de
processamento descritas corroboram com Vieira et al (2004) se somavam agraves
desvantagens dos processos de coleta armazenamento e pasteurizaccedilatildeo
rotineiramente realizados com leites de doadoras podendo comprometer a
disponibilidade dos nutrientes
O fato do alimento proposto por Grance etal (2015) natildeo sofrer desnate
teoricamente deveria deixaacute-lo com maior teor lipiacutedico Contudo a anaacutelise
bromatoloacutegica realizada pelos autores apontou uma concentraccedilatildeo meacutedia de 291 plusmn
057 gdL sendo este valor menor que o alimento proposto por Thomaz etal (2012)
que identificaram uma concentraccedilatildeo lipiacutedica meacutedia de 375 plusmn 016 gdL
Componentes Thomaz et al (2012) Grance et al (2015)
Proteiacutenas gdL 238plusmn003 220plusmn036
Carboidratos gdL 725plusmn025 725plusmn025
Lipiacutedios gdL 375plusmn016 291plusmn057
Padratildeo caloacuterico kcal 7227plusmn256 7193plusmn896
FIGURA 2 ndash Comparaccedilatildeo da composiccedilatildeo centesimal entre suplementos homoacutelogos obtidos por metodologias distintas
Estas concentraccedilotildees lipiacutedicas obtidas pela anaacutelise bromatoloacutegica em cada um
dos estudos supracitados natildeo foram comparados estatisticamente portanto natildeo eacute
possiacutevel afirmar que estes diferem realmente entre si Contudo a quantificaccedilatildeo dos
aacutecidos graxos no presente estudo natildeo apontou efeito entre os grupos de leite para
nenhum dos aacutecidos graxos saturados ou insaturados avaliados apontando um perfil
lipiacutedico semelhante entre as amostras dos grupos GLP GDEL e GL (pgt005)
Dentre os nutrientes do leite materno os lipiacutedeos satildeo os que mais sofrem
variaccedilotildees em suas concentraccedilotildees dependendo de fatores como a alimentaccedilatildeo e
padratildeo nutricional materno classe social da doadora periacuteodo do dia da coleta o
tempo de lactaccedilatildeo momento da mamada com diferenccedilas entre o leite anterior e o
53
posterior modificando quantitativamente e qualitativamente o perfil lipiacutedico do leite
de uma mesma nutriz (PEREIRA et al 2008 RONA et al 2008 COSTA amp
SABARENSE 2010)
Contudo estudos revelam que leite humano de banco possui em meacutedia uma
fraccedilatildeo lipiacutedica inferior agraves necessidades de prematuros O alimento que estes
recebem eacute formado por pool de leite humano e os lipiacutedeos apresentam maior
interferecircncia dos processos de manipulaccedilatildeo com oxidaccedilatildeo de suas moleacuteculas com
variadas taxas de gorduras e perda durante a estocagem ou por aderecircncia nos
frascos de coleta (RONA et al 2008) A rede de banco de leite humano considera
significativa a perda lipiacutedica no processo de pasteurizaccedilatildeo utilizando os frascos de
vidro para minimizar estes problemas salientando que as embalagens para
acondicionamento do leite deva ser inerte e inoacutecuo (BRASIL 2008)
Uma anaacutelise centesimal de leite humano de doadora em diferentes fases de
lactaccedilatildeo previamente pasteurizado encontrou concentraccedilotildees de proteiacutenas e
carboidratos semelhantes agrave literatura (colostro 185 plusmn 071 e 780 plusmn 057
respectivamente leite maduro 112 plusmn 028 e 750 plusmn 066 respectivamente) contudo
os autores apontam que os teores de lipiacutedeos estatildeo abaixo do esperado com 184 plusmn
043 no colostro e 138 plusmn 060 no leite maduro Tal evento foi relacionado ao
processo de manipulaccedilatildeo do leite como preacute-estocagem congelamento
descongelamento pasteurizaccedilatildeo novo congelamento novo descongelamento e
aquecimento do leite provocando rompimento nas membranas dos gloacutebulos de
gordura favorecendo sua coalescecircncia e maior aderecircncia aos frascos plaacutesticos de
alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2007)
Todos os leites utilizados no preparo dos suplementos no presente estudo
passaram por processos semelhantes a estes exceto a pasteurizaccedilatildeo Poreacutem
foram submetidos a processos de centrifugaccedilatildeo evaporaccedilatildeo liofilizaccedilatildeo ou desnate
com mais etapas de congelamento e descongelamento que o jaacute despendido a estes
leites de banco A temperatura utilizada nos processos de descongelamento foi em
torno de 37 ordmC enquanto a temperatura utilizada no processo de evaporaccedilatildeo foi em
torno de 60
Estima-se que o ponto meacutedio de fusatildeo da gordura do leite humano seja de
32 ordmC portanto a temperatura do evaporador pode ter contribuiacutedo com a diminuiccedilatildeo
das concentraccedilotildees lipiacutedicas Quanto maior o nuacutemero de insaturaccedilotildees menor seu
ponto de fusatildeo (CHEFTEL 2000)
54
Sendo assim a perda lipiacutedica do suplemento desnatado e evaporado deveria
ser maior mas natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos testados Cabe
ressaltar que todos os suplementos sofreram retirada da lactose por centrifugaccedilatildeo a
3500 rpm por 20 minutos promovendo a sedimentaccedilatildeo da lactose no fundo do
tubo cocircnico
As anaacutelises destes precipitados (TABELA 3) demonstraram concentraccedilotildees
lipiacutedicas semelhantes entre os leites com suplementos reconstituiacutedos e os
precipitados de lactose descartados no processo de preparo destes suplementos
apontando a possibilidade de arrasto de moleacuteculas de gordura jaacute que o processo de
centrifugaccedilatildeo eacute utilizado para separaccedilatildeo da emulsatildeo com consequente separaccedilatildeo
de fases segundo o peso da partiacutecula (EARLE amp EARLE 1993) Dessa forma numa
soluccedilatildeo partiacuteculas de maior peso iratildeo precipitar e as mais leve vatildeo compor a fase
liacutequida no caso das amostras de leite as moleacuteculas mais densas iratildeo precipitar e os
constituintes menores como minerais e iacuteons vatildeo compor a fase aquosa
sobrenadante
Entatildeo se partimos do pressuposto que os leites de banco possuem menor
concentraccedilatildeo lipiacutedica pelos fatores jaacute descritos somados agraves teacutecnicas de
manipulaccedilatildeo para preparo do suplemento existe a possibilidade de justificar que o
grupo controle apresentou valores equivalentes aos demais grupos com
suplementos visto que este natildeo foi centrifugado ou repetitivamente congelado e
descongelado
Todavia o uso de leite humano de banco como fonte de suplementaccedilatildeo se
justifica pois de acordo com Silva et al (2007) foacutermulas infantis disponiacuteveis
comercialmente utilizam fonte lipiacutedica de origem vegetal com estrutura de trigliceroacuteis
diferentes das encontradas no leite humano com perdas na absorccedilatildeo e carreamento
de nutrientes
De qualquer modo administrar leite humano por sonda nasogaacutestrica (via
enteral) requer manipulaccedilatildeo do produto com processo de retirada congelamento
descongelamento e pasteurizaccedilatildeo do mesmo salvo quando o neonato recebe o leite
da proacutepria matildee Contudo a suplementaccedilatildeo do leite ofertado ao RNBP eacute a
abordagem padratildeo ateacute que estes desenvolvam as capacidades para ingestatildeo plena
por via oral (VIEIRA et al 2004 RAYYAN et al 2015)
Natildeo houve efeito entre o momento inicial e apoacutes passar pelo sistema de
nutriccedilatildeo enteral quanto ao perfil de aacutecidos graxos saturados ou insaturados Este
55
resultado diverge da literatura que expressa a preocupaccedilatildeo com o uso de
equipamentos plaacutesticos nos equipamentos de nutriccedilatildeo enteral pela sua influencia
sobre a aderecircncia dos lipiacutedeos em sua superfiacutecie por um processo de atraccedilatildeo
quiacutemica (VIEIRA et al 2004)
Os aacutecidos graxos saturados correspondem a 41 da gordura do leite
humano sendo o palmiacutetico o mais abundante enquanto dentre os insaturados
destacam-se o oleico e linoleico (SILVA et al 2007) No presente estudo
considerando as concentraccedilotildees meacutedias do grupo controle tambeacutem foi detectada
uma maior prevalecircncia do aacutecido graxo palmiacutetico (1797) dentre os aacutecidos graxos
saturados apresentando semelhanccedila a outros quatro estudos que analisaram os
conteuacutedos de lipiacutedeos saturados de leite de nutrizes brasileiras (TABELA 4)
TABELA 4 ndash Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos saturados de leite materno de nutrizes brasileiras em diferentes estudos
Aacutecidos Graxos Saturados ()
Estudos brasileiros
Presente estudo
Cunha et al 2005
Silva et al 2005
Silva et al 2007
Nishimura et al 2013
C40 ndash Butiacuterico 1548 ND ND ND ND
C60 - Caproacuteico 967 ND ND ND 009 C80 ndash Capriacutelico 130 011 020 ND 029 C100 ndash Caacuteprico 155 135 168 130 195 C120 ndash Laacuteurico 492 530 688 70 746 C140 - Miriacutestico 480 564 702 80 681 C160 - Palmiacutetico 1797 1921 1730 216 1950 C180 - Esteaacuterico 592 794 462 61 582 C200 - Araquiacutedico 017 028 012 ND 0009 ND Natildeo disponiacutevel no estudo Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados
Entretanto o aacutecido butiacuterico foi o segundo aacutecido graxo mais prevalente no
presente estudo (1548) seguido pelo aacutecido caproacuteico (967) Este fato ocorre
pois o aacutecido butiacuterico eacute o aacutecido graxo mais curto e quanto menor a cadeia carbocircnica
do aacutecido graxo menor seu poder de oxidaccedilatildeo (COSTA amp SABARENSE 2010)
justificando sua expressiva presenccedila nestes leites que sofreram diversos processos
de armazenamento e manipulaccedilatildeo
A utilidade do aacutecido butiacuterico na homeostasia do corpo humano eacute pouco
discutida parece estar relacionada a reduccedilatildeo de processos inflamatoacuterios intestinais
mas este eacute mais conhecido devido sua importacircncia quanto ao poder de ranccedilo sobre
os alimentos laacutecteos e mau cheiro em processos de decomposiccedilatildeo ou putrefaccedilatildeo
(GERMAN amp DILLARD 2010) A concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecido laacuteurico identificado
56
estaacute semelhante ao proposto por German e Dillard (2010) entre 58 e 22 da
gordura do leite e este aacutecido graxo tem mostrado atividades antivirais e bacterianas
principalmente na mucosa estomacal portanto beneacutefico ao sistema digestoacuterio
imaturo do RN prematuro
A alta prevalecircncia do aacutecido palmiacutetico ou palmitato jaacute era esperada visto que eacute
responsaacutevel pela melhor digestibilidade do leite materno e a partir de seus 16
carbonos sofre elongaccedilatildeo sendo considerado precursor do aacutecido esteaacuterico com 18
carbonos e permitindo assim a siacutentese de aacutecidos graxos insaturados Para tal
atividade bioquiacutemica satildeo necessaacuterias as formaccedilotildees de duplas ligaccedilotildees por meio de
enzimas dessaturases com a dessaturase Δ9 participando da conversatildeo do aacutecido
esteaacuterico (180) em oleico (1819) e do palmiacutetico (160) em palmitoleico (1619)
ambos seacuterie ocircmega 9 (POUDYAL et al 2011)
De acordo com German e Dillard (2010) o aacutecido esteaacuterico fruto da elongaccedilatildeo
do aacutecido palmiacutetico estaacute presente em 77 dos aacutecidos graxos do leite materno Este
valor se aproxima apenas ao estudo de Cunha et al (2005) com analise de leite
materno de nutrizes brasilienses Seus efeitos beneacuteficos estatildeo relacionados a um
controle metaboacutelico do organismo poreacutem pouco investigados em neonatos apesar
de sua comprovada abundacircncia
Em mamiacuteferos eacute impossiacutevel a introduccedilatildeo de duplas ligaccedilotildees em carbonos
com nuacutemero superior ao carbono 9 e os demais aacutecidos graxos insaturados
considerados essenciais devem ser obtidos pela dieta Ambos com 18 carbonos o
aacutecido graxo linoleico com sua instauraccedilatildeo no sexto carbono e o aacutecido graxo α-
linolecircnico no terceiro competem pelas mesmas enzimas em suas rotas metaboacutelicas
e sua proporccedilatildeo no organismo deve ser entre 101 e 51 (MARTINS et al 2006
LOacutePES-TORRES et al 2007 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
De modo geral este estudo apresentou menores concentraccedilotildees de aacutecidos
graxos insaturados de cadeia longa que outros estudos brasileiros considerando-se
apenas o GC sem nenhum recebimento de suplementos Portanto no preacute-natal eacute
necessaacuterio maior atenccedilatildeo ao padratildeo alimentar da gestante e posteriormente na
nutriz parece ser urgente As concentraccedilotildees identificadas neste estudo destes
aacutecidos graxos insaturados juntamente as de outros quatro estudos sobre conteuacutedos
de lipiacutedeos insaturados de leite de nutrizes brasileiras estatildeo detalhados na Tabela
5
57
TABELA 5 ndash Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos insaturados de leite materno de nutrizes
brasileiras em diferentes estudos
Aacutecidos Graxos Insaturados ()
Estudos brasileiros
Presente estudo
Cunha et al 2005
Silva et al 2007
Silva et al 2005
Nishimura et al 2013
C181 n-9c ndash Oleico
1863 3010 2770 2500 2646
C182 n-6 - Linoleico (LA)
1348 2062 191 2030 2096
C183 n-3 - α ndash Linolecircnico (ALA)
080 172 120 143 154
C204 n-6 Aracdocircnico (ARA)
026 071 060 053 048
C205 n-3 - Eicosapentaenoacuteico (EPA)
007 016 ND ND 008
C226 n-3 - Docosahexahenoacuteico (DHA)
013 034 ND 014 009
Relaccedilatildeo LAALA 1682 1199 1591 1419 1361
ND Natildeo disponiacutevel no estudo Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados
O grupo controle analisado em meacutedia apresentou proporccedilatildeo de 171 entre
LAALA e este desequiliacutebrio metaboacutelico tambeacutem eacute observado em diversos estudos
brasileiros (Figura 3) assim como em outros paiacuteses ocidentais com dietas pobres
em peixes marinhos e ricas em soja e milho (MARTINS et al 2006)
O processo de elongaccedilatildeo desses AGE em tal desequiliacutebrio acarretam a baixa
produccedilatildeo de AGE como DHA e EPA predispondo RNMBP a menores condiccedilotildees de
desenvolvimento do sistema nervoso com possiacuteveis atrasos psicomotores e
cognitivos aleacutem de complicaccedilotildees visuais Uma hiperresponsividade inflamatoacuteria
tambeacutem pode advir deste desequiliacutebrio A suplementaccedilatildeo do leite humano de banco
de leite precisa garantir este tipo essencial de gordura ao neonato Uma
hiperresponsividade inflamatoacuteria tambeacutem pode advir deste desequiliacutebrio pois existe
uma convergecircncia da rota metaboacutelica para siacutentese do aacutecido araquidocircnico (ARA) o
intermediaacuterio comum das seacuteries w-6 e w-9 e precursor dos eicosanoacuteides e
tromboxanos (GAROacuteFOLO amp PETRILLI 2006)
As dessaturases (delta 5 e 6) satildeo compartilhadas pelos caminhos de
formaccedilatildeo de aacutecidos graxos das seacuteries ω-3 e ω-6 Apesar de haver uma maior
tendecircncia para a via de formaccedilatildeo ω-6 por um mecanismo competitivo regulatoacuterio
proacuteprio ocorre atraccedilatildeo para a seacuterie ω-3 e por conseguinte um controle na produccedilatildeo
de ARA (PERINI et al 2010)
58
Ao comparar os resultados obtidos nas amostras analisadas neste estudo
com os dados relatados para amostras leite de nutrizes de outros paiacuteses eacute possiacutevel
ver o desequiliacutebrio entre as seacuteries ω-3 e ω-6 justificados por uma baixa oferta de
alimentos fontes e pela competiccedilatildeo proacutepria entre as rotas de siacutentese (MARTINS et
al 2006)
A suplementaccedilatildeo do leite humano de banco de leite precisa garantir este tipo
de fonte lipiacutedica essencial ao neonato pois o leite materno apresenta uma
composiccedilatildeo diferenciada tanto em macronutrientes como em fatores imunoloacutegicos
Portanto ao se tratar de RNMBP o leite da matildee torna-se fisiologicamente mais
adaptado agrave necessidade da crianccedila e o leite do banco de leite humano utilizado
como oferta alimentar originado pelo pool disponiacutevel no estoque necessita de
suplementaccedilatildeo para atender a demanda fisioloacutegico metaboacutelica e imunoloacutegica que o
leite maduro natildeo conteacutem
Os aacutecidos graxos dos leites analisados estatildeo sujeitos a oxidaccedilatildeo podendo
desencadear implicaccedilotildees indesejaacuteveis na sauacutede destes RNMBP aleacutem da diminuiccedilatildeo
dos valores nutricionais dos leites suplementados A oxidaccedilatildeo lipiacutedica pode ocorrer
por foto-oxidaccedilatildeo termo-oxidaccedilatildeo e auto-oxidaccedilatildeo sendo esta uacuteltima o principal
mecanismo de oxidaccedilatildeo dos aacutecidos graxos poli-insaturados Em se tratando de
foacutermulas infantis comercializadas os processos de mistura pasteurizaccedilatildeo
homogeneizaccedilatildeo concentraccedilatildeo secagem eou esterilizaccedilatildeo industrial buscam
garantir maior longevidade aos produtos mas estes mesmos processos satildeo
passiacuteveis de provocar a oxidaccedilatildeo dos aacutecidos graxos poli-insaturados de cadeia
longa (KUS AUED-PIMENTEL amp MANCINI-FILHO 2011)
A coluna com os padrotildees de eacutesteres metiacutelicos C4 ndash C24 utilizada neste
estudo permitiu quantificar os aacutecidos graxos mas natildeo avaliou seu arranjo estrutural
(quiacutemico) Portanto a limitaccedilatildeo da teacutecnica proposta estaacute na impossibilidade de
identificar se o nuacutemero de ligaccedilotildees trans provocadas pela oxidaccedilatildeo lipiacutedica
decorrente dos processos de manipulaccedilatildeo do alimento foi excessivo
Tornam-se necessaacuterios novos estudos sobre a produccedilatildeo de suplementos
homoacutelogos ao leite humano para melhorar perfil de nutrientes deste leite para os
RNMBP poreacutem garantindo aleacutem da retirada da lactose a permanecircncia dos aacutecidos
graxos neste suplemento
59
5 CONCLUSOtildeES
Natildeo foi observada diferenccedila entre o perfil lipiacutedico de aacutecidos graxos saturados
ou insaturados dos trecircs alimentos propostos neste estudo contudo a proporccedilatildeo das
concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essenciais estaacute abaixo das recomendadas para
RNMBP
O sistema de alimentaccedilatildeo natildeo interferiu nas concentraccedilotildees lipiacutedicas+
entretanto eacute preciso estabelecer um maior controle sobre a produccedilatildeo dos
suplementos a fim de garantir o suporte lipiacutedico aos receacutem-nascidos de muito baixo
peso visto que eacute indiscutiacutevel a vantagem de suplemento homoacutelogo ao leite humano
devido seu perfil de aminoaacutecidos e minerais
Eacute importante desenvolver uma teacutecnica para retirada da lactose em
suplementos homoacutelogos ao leite humano que preserve as concentraccedilotildees lipiacutedicas do
produto
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5 ARTIGO 2
Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos essenciais do leite humano acrescido de
suplemento homoacutelogo e oacuteleo de peixe (seacuterie ω-3) para nutriccedilatildeo enteral de
prematuros
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
RESUMO
Este estudo identificou os aacutecidos graxos essencias (AGE) em leite humano com suplementaccedilatildeo homoacuteloga e verificou o efeito do sistema de nutriccedilatildeo enteral nas concentraccedilotildees destes AGE foram selecionadas 10 amostras de 150 mL de leite humano de banco de leite separadas em trecircs grupos (GG ndash grupo controle GDEL - Leite com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado e GL - Leite com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Metade das amostras foi analisada antes e apoacutes passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (momento) e a outra metade foi enriquecida com 003 mL de oacuteleo de peixe e igualmente analisada Os AGE foram extraiacutedos do leite identificados por cromatografia gasosa e analisados pelo teste Anova de 3 vias de medidas repetitivas Natildeo houve variaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees do aacutecido α Linolecircnico e Aracdocircnico entre grupos momentos ou uso de oacuteleo (pgt005) Quanto ao aacutecido Linoleico houve interaccedilatildeo entre o momento e o oacuteleo (p=006) com seu aumento apoacutes acreacutescimo de oacuteleo em relaccedilatildeo ao seu controle (p=001) sem diferenccedila entre os leites com ou sem oacuteleo apoacutes passarem pelo sistema (p=084) Aumentaram as concentraccedilotildees dos aacutecidos Eicosapentaenoacuteico (EPA) e docosahexaenoacuteico (DHA) nos leites com oacuteleo antes de passarem pelo sistema (plt00001) entretanto com significativa diminuiccedilatildeo de EPA e DHA apoacutes o leite com oacuteleo passar pelo sistema (plt00001) O acreacutescimo de oacuteleo de peixe diretamente no leite humano aumentou as concentraccedilotildees de EPA e DHA mas o meacutetodo de administraccedilatildeo do alimento impediu a disponibilidade final destes AGE Palavras-chave Prematuridade suplemento homoacutelogo ocircmega 3 nutriccedilatildeo enteral
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Analysis of essential fatty acids in human milk added with homologous
supplement and fish oil (ω-3 series) for enteral nutrition of premature
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
ABSTRACT
This study identified the essential fatty acids (AGEs) in human milk with homologous supplementation and the effect of the enteral nutrition system on the concentrations of these AGEs a total of 10 samples of 150 mL of human milk were separated into three groups (GG - control group GDEL - Milk with lactate - free skimmed evaporated and lyophilized supplement and GL - Milk with lactose - free homologue and lyophilized supplement) Half of the samples were analyzed before and after passing through the enteral nutrition system (moment) and the other half was enriched with 003 mL of fish oil and also analyzed The AGE were extracted from the milk identified by gas chromatography and analyzed by the Anova 3-way test of repetitive measures There was no variation between α-Linolenic and Aracdonic acid concentrations between groups times or oil use (pgt 005) As for Linoleic acid there was interaction between the moment and the oil (p = 006) with its increase after oil increase in relation to its control (p = 001) with no difference between milks with or without oil after passing through the system (p = 084) The concentrations of Eicosapentaenoic acid (EPA) and docosahexaenoic acid (DHA) in oil milks before passing through the system (p lt00001) increased however with a significant decrease of EPA and DHA after oil milk passed through the system (p lt00001) The addition of fish oil directly into human milk increased EPA and DHA concentrations but the method of food administration prevented the final availability of these AGEs Key words Prematurity homologous supplement omega 3 enteral nutrition
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1 INTRODUCcedilAtildeO
A prematuridade constitui um risco ao desenvolvimento infantil em vaacuterios
aspectos sendo este potencializado pelo menor aporte de nutriccedilatildeo recebida apoacutes o
nascimento quando comparada ao aporte nutricional intrauacutetero (MOREIRA amp
ROCHA 2004) Por esse motivo a qualidade da nutriccedilatildeo desses neonatos passou a
ser alvo de estudos (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 MARTINS amp KREBS 2009)
O leite materno eacute considerado insubstituiacutevel na alimentaccedilatildeo do lactente e
para os bebecircs prematuros eacute uma necessidade absoluta Contudo as mudanccedilas da
composiccedilatildeo nos diferentes estaacutegios de lactaccedilatildeo incluindo o leite da matildee da crianccedila
prematura satildeo incapazes de igualar seus componentes agrave oferta placentaacuteria
(CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 AMERICAN ACADEMY of PEDIATRICS 2005
2012)
Visando minimizar estas diferenccedilas assim que se torna viaacutevel a nutriccedilatildeo
enteral a suplementaccedilatildeo alimentar com compostos heteroacutelogos ao leite humano
(foacutermulas) de origem bovina eacute adotada rotineiramente nos serviccedilos de
neonatologia Poreacutem haacute divergecircncia entre quantidade e qualidade de seus
nutrientes em especial aminoaacutecidos e aacutecidos graxos e possiacuteveis complicaccedilotildees
cliacutenicas (MOREIRA amp ROCHA 2004 CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 AMERICAN
ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012 KUMAR amp SUNDARAM 2011) Dentre as
complicaccedilotildees mais preocupantes estaacute o risco de enterocolite necrosante em receacutem-
nascidos de muito baixo peso (RNMBP) alimentados com foacutermulas agrave base de leite
de vaca ou mesmo leite materno acrescido de suplementado com proteiacutenas de
origem bovina (HEIMAN amp SCHANLER 2006 SILVA 2007 PANCZUK et al 2016)
As foacutermulas comerciais para prematuros buscam assemelhar-se ao leite
humano quanto ao seu perfil nutricional A gordura predominante eacute de trigliceriacutedeo
de cadeia meacutedia (TCM) poreacutem com deacuteficit de aacutecidos graxos essencias (AGE) seacuterie
ocircmega-3 e ocircmega-6 (MOREIRA amp ROCHA 2004) que necessariamente precisam
ser ofertados atraveacutes da dieta pois satildeo fundamentais para o crescimento e
desenvolvimento do RN com destaque para os precursores de cadeia longa o aacutecido
linoleico (LA n-6 ou ω-6) e o aacutecido α - linolecircnico (ALA n-3 ou ω-3) (VALENZUELA amp
NIETO 2003 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
O aacutecido araquidocircnico (ARA) (derivado da seacuterie ω-6) o aacutecido
docosahexaenoacuteico (DHA) e o aacutecido eicosapentaenoacuteico (EPA) (ambos derivados da
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seacuterie ω-3) satildeo os principais componentes dos lipiacutedios cerebrais inclusive na
constituiccedilatildeo da bainha de mielina sendo o DHA o aacutecido graxo mais abundante nas
ceacutelulas fotorreceptoras da retina (LOacutePEZ-TORRES et al 2007)
O aporte estimado destes AG para o uacuteltimo trimestre gestacional e seis
primeiros meses de vida eacute ineficiente devido a imaturidade hepaacutetica para conversatildeo
de LA e ALA nestes aacutecidos graxos havendo necessidade de oferta tanto via
transplacentaacuteria como atraveacutes do leite materno com uma proporccedilatildeo de 11 de
DHA em relaccedilatildeo aos demais e nos prematuros deve ser em torno de 15
(MALCOLM et al2003 VALENZUELA amp NIETO 2003 SILVA et al 2007 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
Por ser considerado superior a qualquer outra alimentaccedilatildeo substituta para
alimentaccedilatildeo infantil o uso de suplementos originados do proacuteprio leite humano se
mostraram eficazes e factiacuteveis sejam evaporados ou liofilizados constituindo o
melhor alimento para bebecircs prematuros (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS
2005 THOMAZ et al 2012 PALHARES et al 2012) A utilizaccedilatildeo de suplemento
homoacutelogo de leite humano liofilizado propotildee melhorar o perfil de nutrientes deste
leite sem aumentar seu volume A retirada da lactose garante um equiliacutebrio de
osmolalidade evitando complicaccedilotildees como distensatildeo abdominal vocircmitos ou mesmo
enterocolite necrosante (SANTOS et al 1997)
Thomaz et al (2012) comprovaram a eficaacutecia de um suplemento homoacutelogo
sem lactose desnatado evaporado e liofilizado para alimentaccedilatildeo de RNPT de baixo
peso Grance et al (2015) modificaram as etapas de produccedilatildeo diminuindo a
manipulaccedilatildeo do produto com a retirada das etapas de desnate e evaporaccedilatildeo e
Serafin (2015) comprovou tambeacutem a utilizaccedilatildeo deste suplemento na alimentaccedilatildeo
destas crianccedilas Apesar do perfil lipiacutedico destes produtos natildeo ser conhecido estima
- se que os niacuteveis de DHA no leite humano de mulheres que moram na regiatildeo
costeira de paiacuteses ocidentais assim como nas foacutermulas infantis satildeo incapazes de
suprir as necessidades diaacuterias deste aacutecido para lactentes prematuros (TORRES amp
TRUGO 2009 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
Apesar das duas propostas de produccedilatildeo de suplemento desenvolvidas pelas
referidas autoras terem sido avaliadas clinicamente permaneceu uma lacuna sobre
seus perfis lipiacutedicos e em especial conhecer a necessidade de ajustes para
alimentaccedilatildeo de RNMBP
67
A nutriccedilatildeo enteral promove uma diminuiccedilatildeo na disponibilidade final de lipiacutedeos
causada em sua maior parte pelos tubos de nutriccedilatildeo (equipo e sonda nasogaacutestrica)
(RAYYAN et al 2015) Faz-se necessaacuterio avaliar se o uso adicional de gorduras no
alimento pode causar aderecircncia nas paredes dos componentes comprometendo as
caracteriacutesticas nutricionais do produto final ofertado poreacutem natildeo eacute bem estabelecida
a exata perda de gordura dos leites com suplementos homoacutelogos pelos equipos
rotineiramente utilizados em unidades neonatais Hipoteticamente o acreacutescimo de
suplemento preparado a partir do proacuteprio leite humano deveraacute provocar uma
somatoacuteria de nutrientes em especial para este estudo o perfil lipiacutedico de aacutecidos
graxos poli-insaturados de cadeia longa
O objetivo deste estudo foi identificar o perfil de AGE em leite humano de
banco de leite com diferentes foacutermulas de suplementaccedilatildeo homoacuteloga assim como o
efeito do sistema de nutriccedilatildeo enteral (frasco e equipo) nas concentraccedilotildees destes
aacutecidos graxos direcionando sua aplicabilidade na nutriccedilatildeo do preacute-termo de muito
baixo peso
2 MATERIAL E MEacuteTODOS
21 Amostras
O estudo teve seu iniacutecio apoacutes aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul (- CEPUFMS - parecer nordm 18070513600000021
(ANEXO 1) Os leites utilizados neste estudo apresentavam teor caloacuterico ge 60 por
100 mL dosado em crematoacutecrito e titulaccedilatildeo de acidez Dornic le 6 e foram doados
pelo banco de leite do Hospital Universitaacuterio Maria Aparecida Pedrossian Campo
Grande Mato Grosso do Sul por apresentarem sujidade no momento da
pasteurizaccedilatildeo ou por falha na documentaccedilatildeo cadastral destas matildees voluntaacuterias
junto ao banco de leite inviabilizando seu uso pelos RNs do hospital
O volume total de leite humano recebido foi de aproximadamente 2500 mL
para produccedilatildeo dos suplementos e dos grupos experimentais As amostras foram
constituiacutedas de 10 pools de leite humano de diferentes doadoras com 150 mL cada
pool dividido pelos trecircs grupos experimentais de 50 mL cada
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2 1 1 Grupos experimentais
Grupo Controle Composto de Leite humano de banco de leite puro livre de aditivos
(GC) ndash com e sem acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Grupo de Leite humano de banco de leite enriquecido com suplemento homoacutelogo
sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (GDEL) ndash com e sem acreacutescimo de
oacuteleo de peixe
Grupo de Leite humano de banco de leite enriquecido com suplemento homoacutelogo
sem lactose e liofilizado (GL) ndash com e sem acreacutescimo de oacuteleo de peixe
O desenho experimental estaacute detalhado na figura 1
FIGURA 1 ndash Desenho esquemaacutetico dos grupos realizados em cada pool de leite humano de banco de leite utilizado neste estudo Nota GC (Grupo controle) GDEL (Leite
humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado)
10 Pools COM 150 mL DE LEITE HUMANO cada
50 mL GDEL 50 mL GLP 50 mL GL
25 mL sem oacuteleo
25 mL sem oacuteleo
25 mL sem oacuteleo
25 mL com oacuteleo
25 mL com oacuteleo
25 mL com oacuteleo
Passar 20 mLpelo sistema
5 mL antes do sistema
5 mL antes do sistema
5 mL antes do sistema
5 ml antes do sistema
5 mL antes do sistema
5 mL antes do sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
5 mL analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 mL analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ml analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ml analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ml analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ML analisados depois do sistema e
15 ml descartado
69
22 Meacutetodos
Para composiccedilatildeo de cada amostra diferentes frascos de leite oriundo do
banco de leite foram descongelados em banho-maria agrave 40degC e na presenccedila de
acidez Dornic le 6 estes leites foram reservados formando um pool de 150 mL e
separados em 3 porccedilotildees (grupos) de 50 mL sendo que duas delas receberam seus
respectivos suplementos preparados no laboratoacuterio de nutriccedilatildeo e metabolismo da
UFMS (Grupos GDEL e GL)
221 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo de leite humano sem lactose desnatado
evaporado e liofilizado
O preparo deste suplemento foi elaborado de acordo com o preconizado por
Thomaz et al (2012)
Todo aditivo utilizado nos 10 pools do grupo GDEL foi preparado em um uacutenico
momento a partir de um volume de 500 mL de leite humano de banco de leite
acidez Dornic le 6 A retirada da gordura foi realizada em uma desnatadeira modelo
18 GR com capacidade de 100 lhora (Casa das Desnatadeiras Brasil) com uma
retenccedilatildeo meacutedia de 150 mL de leite neste processo
Os 350 mL restantes foram levados ao evaporador (MARCONI MA 120ireg
Brasil) em temperatura meacutedia de 60ordmC e pressatildeo de accedilatildeo do vaacutecuo 63 cmHg com
uma reduccedilatildeo do volume inicial a aproximadamente 100 mL (FIGURA 2a) Esse
volume foi colocado em tubos cocircnicos de plaacutestico e congelado a -20ordmC por 24 horas
para retirada da lactose por crioprecipitaccedilatildeo descongelado em banhondashmaria a 37ordmC
retirando-se o sobrenadante com uso de uma pipeta Pasteur e transferindo-o a 10
recipientes de vidro O material precipitado (lactose) foi descartado
O volume de leite sem lactose foi congelado novamente a -20ordmC e
posteriormente colocado na cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada EDWARDSreg
por 48 horas estando prontas para serem adicionadas agrave 50 mL de leite de cada
grupo de estudo (FIGURA 2b) Imediatamente antes de sua reconstituiccedilatildeo o
conteuacutedo foi descongelado em banhondashmaria a 37ordmC
70
(a) (b)
FIGURA 2 ndash (a) Processo de evaporaccedilatildeo do leite desnatado - Evaporador MARCONI
MA 120ireg Brasil (b) Processo de liofilizaccedilatildeo - liofilizador de bancada (EDWARDSreg)
222 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado
O preparo deste suplemento foi elaborado de acordo com o preconizado por
Grance et al (2015)
Todo aditivo utilizado nos 10 pools do grupo GL foi preparado em um uacutenico
momento a partir de um volume de 450 mL de leite humano de banco de leite com
acidez Dornic le 6 Amostras de 45 mL de LH foram congeladas para retirada da
lactose por crioprecipitaccedilatildeo Posteriormente as amostras foram descongeladas em
banho-maria a 37 degC e o material sobrenadante removido com uma pipeta de vidro
esteacuteril sendo transferido para recipientes de vidro aproximadamente 40 mL de leite
sem lactose desprezando a lactose precipitada O leite foi congelado novamente a
-20 ordmC e posteriormente colocado na cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada
EDWARDSreg por 48 horas estando apta a ser novamente descongelada em banhondash
maria a 37 ordmC e reconstituiacuteda em 50 mL nos respectivos pools
223 Administraccedilatildeo do oacuteleo de peixe
Cada um dos grupos teve seu volume dividido em duas porccedilotildees de 25 mL
sendo que em apenas uma delas foi enriquecida com 0037 g (003 mL) de oacuteleo de
peixe sendo a outra o seu controle
O oacuteleo de Peixe usado foi o produto comercial OMEGA 3 Stem 1000 mg
provenientes de oacuteleo de peixe marinho de aacuteguas geladas fabricado por Stem
71
Pharmaceuticalreg Cada 33 g do produto apresentam 054 g de EPA (aacutecido
eicosapentaenoacuteico) 036 g de DHA (aacutecido docosahexaenoacuteico) Apoacutes assepsia com
aacutelcool 70 ordm as caacutepsulas gelatinosas foram cortadas e seu conteuacutedo depositado em
um tubo de vidro Com uso de uma micropipeta 003 mL (0037 g) do oacuteleo foram
adicionados nas respectivas amostras
O volume de oacuteleo de peixe a ser utilizado foi calculado a partir do padratildeo das
necessidades nutricionais diaacuterias para o RNMBP de 60 a 75 kcalkgdia sendo a
porccedilatildeo lipiacutedica corresponde a 3 g kg dia Considerando um aumento de 25 no
caacutelculo devido ao muito baixo peso dos RN o valor lipiacutedico recomendado foi de
075g Foi utilizado uma proporccedilatildeo de ω 3 ndash ω 6 de 13 (CAMELO JR amp MARTINEZ
2005)
224 Coleta e anaacutelise das amostras
Para este experimento foi preparado um pool de cada vez compatiacutevel com
uma uacutenica amostra de leite humano para todos os grupos Como jaacute descrito os
150 mL foram divididos em 3 grupos e cada grupo subdividido em duas partes
sendo uma com oacuteleo de peixe e a outra o seu controle
Inicialmente 5 mL foram retirados de cada sub grupo e reservados
(denominado momento antes do equipo) em seguida os demais 20 mL de cada sub
grupo foram inseridos no frasco simulando as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo enteral de RN
de alto risco internado em unidades neonatais Os frascos compostos de material
plaacutestico transparente (polietileno) graduados com escala de 10 ml esteacutereo e com
capacidade para 100 mL (Biobasereg) receberam o alimento e foram colocados na
posiccedilatildeo vertical em suporte para soro anexados ao equipo de nutriccedilatildeo enteral com
ponta perfurante para adaptaccedilatildeo do equipo ao frasco - (NBR 140411998 - ABNT
2008) dispositivo gotejador controlado manualmente para correr o conteuacutedo em
aproximadamente 10 minutos cacircmara de gotejamento e tubo confeccionado em
PVC flexiacutevel atoacutexico e de coloraccedilatildeo azul claro Apoacutes a passagem do alimento pelo
sistema de nutriccedilatildeo este foi armazenado em um frasco de vidro e entatildeo coletados 5
mL ao final (denominado momento apoacutes o equipo) com consequente descarte de 15
mL de leite
72
225 Determinaccedilatildeo dos aacutecidos graxos
Os AGE presentes nas amostras de leite foram extraiacutedos utilizando o meacutetodo
de transesterificaccedilatildeo direta dos lipiacutedios (LEPAGE amp ROY 1986) As amostras de
leite foram descongeladas a 40 ordmC homogeneizadas e esfriadas a 20 ordmC Uma
aliacutequota de 01 mL do leite foi transferido para um tubo de vidro e acrescentado 2 mL
de mistura benzeno-metanol Foi adicionado ao tubo 02 mL de cloreto de acetila e
mantido em banho-maria a 100 ordmC por 60 minutos
Apoacutes resfriar o material foram adicionados 5 mL de carbonato de potaacutessio a
6 e centrifugado a 3500 rpm por 10 minutos separando-o em duas fases A fase
superior foi secada sob nitrogecircnio e ressuspendida com 300 μL de diclorometano
contendo 100 mgμL de C230 (padratildeo interno) Foram entatildeo extraiacutedos 2 mL da fase
superior e colocados em um vail com septo de teflon
A identificaccedilatildeo dos eacutesteres metiacutelicos aacutecidos graxos foi realizada em
cromatoacutegrafo gasoso (Shimadzu modelo GC-2010) com detector de ionizaccedilatildeo de
chama injetor ldquoSplitSplitlessrdquo e coluna capilar de siacutelica fundida com fase
estacionaacuteria de polietilenoglicol (Carbowax 20M 30 m x 025 mm Quadrex)
(FIGURA 3)
Fonte httpwwwbrallbizcromotgrafos-bgg1005391
FIGURA 3 ndash Cromatoacutegrafo gasoso Shimadzu modelo GC-2010
Foram comparados os respectivos tempos de retenccedilatildeo com os dos padrotildees
de eacutesteres metiacutelicos (SUPELCO FAME mix C40 a C240 Sigma-Aldrich)
73
quantificando-os atraveacutes da normalizaccedilatildeo de aacuterea e expressando os resultados em
percentual de aacuterea de cada aacutecido graxo em relaccedilatildeo a aacuterea total destes (FIGURA 4)
FIGURA 4 - Cromatograma dos aacutecidos graxos separados e identificados em uma amostra de leite por meio de cromatografia gasosa
74
226 Anaacutelise dos dados
Os dados foram tabulados em Excelreg e tratados com os respectivos valores
do fator FEED de correccedilatildeo para cada aacutecido graxo identificado considerando-se
como total apenas os aacutecidos graxos identificados pelo padratildeo utilizado
Os dados foram apresentados em meacutedia plusmn desvio padratildeo dispostos de forma
descritiva em tabelas Para comparaccedilatildeo entre os dois momentos de anaacutelise de cada
aacutecido graxo os trecircs grupos de tratamento do leite e o acreacutescimo ou natildeo de oacuteleo de
peixe foi utilizado o teste Anova de 3 vias de medidas repetitivas Quando
identificado efeito ou interaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi utilizado o teste t student
independente entre o uso ou natildeo de oacuteleo de peixe e o teste t student pareado entre
os momentos antes e apoacutes o uso do sistema de nutriccedilatildeo ambos com correccedilatildeo de
Bonferroni (plt001) A anaacutelise estatiacutestica foi realizada utilizando-se o ldquosoftwarerdquo
SPSS versatildeo 200 considerando um niacutevel de significacircncia de 5
3 RESULTADOS
Para o LA (ω-6) natildeo houve diferenccedila entre os grupos (p=077) assim como
entre as amostras controles e com oacuteleo de peixe (p=016) ou mesmo do momento
de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral (p=057)
Houve interaccedilatildeo entre o momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo e o oacuteleo de
peixe (p=0006) com significativa diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de LA logo apoacutes o
acreacutescimo de oacuteleo ao leite (1222plusmn170 ) em relaccedilatildeo ao seu controle (1391plusmn321
) (p=001) poreacutem sem diferenccedila entre os leites com ou sem oacuteleo de peixe apoacutes
passarem pelo sistema (p=084) Houve uma diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees entre os
momentos de uso do sistema de nutriccedilatildeo nos leites sem acreacutescimo e com acreacutescimo
de oacuteleo mas esta diferenccedila natildeo foi significativa (p=005 e p=004 respectivamente
Teste t independente com correccedilatildeo de Bonferroni)
Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo e os
grupos com diferentes leites (p=032) entre os grupos e o oacuteleo (p=074) ou entre os
momentos os grupos de tratamento e o oacuteleo de peixe (p=037) Os valores das
concentraccedilotildees do LA estatildeo descritas na tabela 1
75
TABELA 1 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido linoleico () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe
Antes do sistema de nutriccedilatildeo 1348plusmn140 1316plusmn217 1508plusmn491
Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 1298plusmn250 1274plusmn317 1276plusmn185 Com oacuteleo de peixe
Antes do sistema de nutriccedilatildeo 1212plusmn191 1233plusmn160 1220plusmn174 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 1325plusmn208 1272plusmn263 1286plusmn127
Nota GC(Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
Quanto ao ALA (ω-3) natildeo houve diferenccedila entre os grupos leites testados (p=
014) assim como do oacuteleo de peixe (p=058) contudo houve diferenccedila entre os
momentos de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo (p=002) com maiores
concentraccedilotildees de ALA antes dos leites passarem pelo sistema (083plusmn019 ) em
relaccedilatildeo ao momento depois (078plusmn011 )
Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo
enteral e os grupos dos diferentes leites analisados (p=026) entre o momento e o
acreacutescimo de oacuteleo de peixe (p=020) entre os grupos e o acreacutescimo de oacuteleo
(p=039) ou mesmo entre o momento os grupos e o oacuteleo de peixe (p=021) Os
valores das concentraccedilotildees do ALA estatildeo detalhados na tabela 2
TABELA 2 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido α- linolecircnico nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta
Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 080plusmn014 079plusmn008 098plusmn036 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 075plusmn013 076plusmn013 081plusmn010
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 078plusmn016 082plusmn013 082plusmn077 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 080plusmn012 076plusmn010 080plusmn011
Nota GC(Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
76
Em relaccedilatildeo ao ARA natildeo houve diferenccedila entre os grupos de leites analisados
(p=038) do acreacutescimo do oacuteleo de peixe (p=093) ou mesmo do momento de uso do
sistema de nutriccedilatildeo enteral (p=083) Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento e o
grupo de tratamento (p=023) entre o momento e o oacuteleo de peixe (p=017) ou entre
o momento o tratamento e o oacuteleo de peixe (p=056) (TABELA 3)
A anaacutelise das concentraccedilotildees do EPA natildeo apontou efeito do tratamento
(p=072) poreacutem apontou efeito do oacuteleo de peixe (plt0001) com maior concentraccedilatildeo
de EPA nos leites com oacuteleo (107plusmn143 ) em relaccedilatildeo aos sem acreacutescimo de oacuteleo
(011plusmn045 ) assim como o efeito do momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo
enteral (plt0001) apresentando menores concentraccedilotildees de EPA apoacutes o leite passar
pelo sistema (014plusmn024 ) em relaccedilatildeo ao momento antes do sistema (104plusmn145
)
Houve interaccedilatildeo entre o momento e o oacuteleo de peixe (plt0001) sendo
evidenciado um aumento de EPA apoacutes o acreacutescimo do oacuteleo antes de utilizar o
sistema de nutriccedilatildeo (plt00001) entretanto houve uma diminuiccedilatildeo de EPA apoacutes o
leite com oacuteleo passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (plt00001) sendo que natildeo
houve esta diferenccedila nos leites sem oacuteleo (p=039) As concentraccedilotildees de EPA depois
do sistema natildeo foram diferentes entre os leites com ou sem oacuteleo de peixe (p=053)
Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo
enteral e o tratamento nos diferentes leites analisados (p=092) entre o tratamento e
o uso de oacuteleo (p=070) ou mesmo entre o momento o tratamento e o oacuteleo de peixe
(p=092) (TABELA 4)
TABELA 3 ndash Concentraccedilotildees de Aacutecido Aracdocircnico nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta
Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 026plusmn033 033plusmn045 017plusmn022 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 072plusmn100 022plusmn038 031plusmn060
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 022plusmn038 024plusmn047 075plusmn095 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 030plusmn068 016plusmn035 039plusmn029
Nota GC (Leite humano puro) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
77
Tabela 4 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido Eicosapentaenoico (EPA) () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 007plusmn007 009plusmn009 010plusmn008 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 018plusmn028 006plusmn008 013plusmn016
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 212plusmn185 210plusmn145 173plusmn142 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 025plusmn025 019plusmn041 005plusmn005
Nota GC (Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
Para o DHA natildeo houve diferenccedila entre os diferentes leites analisados
(p=094) poreacutem houve diferenccedila entre os grupos controle e com uso de oacuteleo de
peixe (plt0001) com maior concentraccedilatildeo de DHA nos leites com oacuteleo (074plusmn089 )
em relaccedilatildeo aos sem acreacutescimo de oacuteleo (018plusmn012 ) Houve diferenccedila entre o
momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo enteral (plt0001) apontando uma
diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de DHA apoacutes seu uso (020plusmn017 ) em relaccedilatildeo ao
momento antes (071plusmn090 )
Houve interaccedilatildeo entre o momento de uso do sistema e o oacuteleo de peixe
(plt0001) com significativa diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de DHA apoacutes o leite
acrescido com oacuteleo passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (plt00001) sendo que
natildeo houve diferenccedila significativa entre os momentos de uso do sistema de nutriccedilatildeo
nos leites sem acreacutescimo de oacuteleo (p=022)
As concentraccedilotildees de DHA antes do sistema foram significativamente maiores
no grupo com oacuteleo (plt00001) entretanto depois estas natildeo foram diferentes entre
os leites com ou sem oacuteleo de peixe (p=069) Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento
e o tratamento (p=075) entre o tratamento e o oacuteleo de peixe (p=063) ou mesmo
entre o momento tratamento e oacuteleo de peixe (p=096) (TABELA 5)
78
TABELA 5 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido Docosahexahenoacuteico (DHA) () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 013plusmn010 016plusmn008 019plusmn097 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 021plusmn020 014plusmn010 024plusmn013
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 113plusmn123 141plusmn092 117plusmn089 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 026plusmn018 022plusmn025 015plusmn007
Nota GC (Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
4 DISCUSSAtildeO
Natildeo houve efeito do tratamento em nenhum dos aacutecidos graxos analisados ou
seja as concentraccedilotildees dos aacutecidos graxos essenciais LA ALA ARA EPA e DHA
natildeo variaram em decorrecircncia do tratamento sofrido no leite permitindo afirmar que
os pools do GC natildeo apresentaram piores concentraccedilotildees de AGE do que leites
suplementados rejeitando a hipoacutetese inicial deste estudo
O grupo controle (GC) natildeo recebeu suplementaccedilatildeo Esta deve ser apenas
uma situaccedilatildeo experimental pois haacute mais de duas deacutecadas jaacute estaacute mundialmente
estabelecida a fundamental necessidade de suplementaccedilatildeo de leite humano para
alimentaccedilatildeo de RNMBP (MOREIRA amp ROCHA 2004 VIEIRA et al 2004)
O leite materno mesmo que da proacutepria matildee do RN prematuro natildeo apresenta
suporte nutricional condizente com as necessidades fisioloacutegicas deste RN A
prematuridade proporciona uma imaturidade funcional em diversos oacutergatildeos e
sistemas uma vez que em ambiente uterino este bebecirc deveria receber
ininterruptamente os nutrientes necessaacuterios para seu total desenvolvimento
Entretanto manter um suporte nutricional ininterrupto apoacutes o nascimento pode ser
uma intervenccedilatildeo danosa ao sistema digestoacuterio (MOREIRA amp ROCHA 2004
CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 MARTINS amp KREBS 2009 KUMAR amp
SUNDARAM 2011)
Este estudo natildeo evidenciou diferenccedilas significativas entre as concentraccedilotildees
de AGE nos trecircs grupos concordando com o estudo de Martin et al (2006) que
79
apontam o deacuteficit de AGE na populaccedilatildeo brasileira com um haacutebito alimentar pautado
em soja milho e carne bovina e escassez de gratildeos ricos em AGE (Linhaccedila aveia
oacuteleo de canola) e peixes marinhos Estima-se que o consumo meacutedio de peixe de
aacutegua salgada pela populaccedilatildeo brasileira seja em torno de 19 kgano (IBGE 2010)
Esta inadequada oferta de AGE pode sugerir que mesmo a sobreposiccedilatildeo
lipiacutedica pelos suplementos homoacutelogos ao leite materno natildeo promove melhora deste
perfil Natildeo estaacute sendo questionada neste momento a interferecircncia do sistema de
nutriccedilatildeo enteral de forma individualizada pois todos os grupos de tratamento
apresentaram comportamento equivalente em suas concentraccedilotildees mesmo antes de
passaram pelos sistemas Dessa forma mesmo o incremento com oacuteleo de peixe
manteve os grupos de tratamento em equivalecircncia quanto agraves suas concentraccedilotildees de
AGE
Apesar do GC natildeo utilizar suplemento e apresentar perfil de AGE semelhante
aos grupos suplementados a praacutetica de suplementaccedilatildeo nutricional permanece
extremamente relevante para RNMBP promovendo um melhor ganho de peso
comprimento e periacutemetro cefaacutelico diminuiccedilatildeo do tempo de internaccedilatildeo
principalmente em RNMBP de paiacuteses em desenvolvimento (KUMAR amp SUNDARAM
2011)
O leite humano disponiacutevel em unidades neonatais eacute frequentemente
suplementado com aditivos comerciais heteroacutelogos ao leite humano de origem
bovina apresentando diferenccedila nutricional qualitativa e quantitativa em especial
aminoaacutecidos e aacutecidos graxos poreacutem a partir do momento em que estes bebecircs tatildeo
vulneraacuteveis passaram a receber suplementaccedilatildeo mesmo que de origem bovina
houve um significativo decreacutescimo de mortalidade infantil neonatal principalmente
precoce (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
Tal fato justifica que os estudos de Thomaz et al (2012) e de Serafin (2015)
tiveram como grupo controle o alimento comercial FM85reg (Nestleacute) e ambos os
estudos mostraram sua eficaacutecia de modo factiacutevel garantindo o acreacutescimo de
nutrientes sem aumento da oferta de lactose ou de volume uma vez que as autoras
utilizaram suplemento evaporado eou liofilizado
Houve uma diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de LA nos leites analisados
quando acrescido de oacuteleo de peixe A utilizaccedilatildeo do teste t como poacutes-teste necessitou
da aplicaccedilatildeo da correccedilatildeo de Bonferroni para minimizar erros Tipo I diminuindo o
niacutevel de significacircncia do teste para 001 assim mesmo com a diminuiccedilatildeo das
80
concentraccedilotildees de LA apoacutes a passagem dos leites pelo sistema esta natildeo mostrou
diferenccedila
Ambos os aacutecidos graxos (ALA e LA) apresentam 18 carbonos com suas
insaturaccedilotildees no terceiro e sexto carbono respectivamente sendo necessariamente
dependentes de uma dieta pela ausecircncia de enzimas no organismo humano para
sua conversatildeo reclassificando-os como estritamente essenciais (MARTIN et al
2006) O uso do oacuteleo de peixe natildeo aumentou as concentraccedilotildees de LA pelo
contraacuterio os grupos sem oacuteleo apresentaram valores superiores antes de passarem
pelo sistema de alimentaccedilatildeo poreacutem sem serem observadas perdas apoacutes a
passagem
O oacuteleo tambeacutem natildeo foi efetivo em relaccedilatildeo a aumentar as concentraccedilotildees de
ALA poreacutem a manutenccedilatildeo dos valores de LA e ALA nos alimentos propostos sem
uso de oacuteleo apoacutes passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral garante que o RNPT os
receba de forma adequada Clinicamente isto reflete em uma melhor orientaccedilatildeo
terapecircutica com garantia do recebimento do nutriente ofertado
Estes aacutecidos graxos (ALA e LA) natildeo satildeo intercambiaacuteveis poreacutem utilizam as
mesmas enzimas na produccedilatildeo dos demais aacutecidos graxos de suas respectivas
seacuteries Desta forma o equiliacutebrio entre estes AGE eacute preponderante para que as
enzimas Δ5 e Δ6 dessaturase atuem de forma correta (KUS amp MANCINI-FILHO
2010) entretanto o consumo de aacutelcool tabaco estresse diabetes alta ingestatildeo de
gorduras trans e envelhecimento parece promover a diminuiccedilatildeo destas enzimas
(MARTIN et al 2006) A conversatildeo de LA e ALA em seus derivados pode ser inibida
tambeacutem pela ingestatildeo insuficiente de proteiacutenas energia vitaminas B3 B6 e C e
minerais como zinco cobre magneacutesio (SILVA et al 2007)
Neste estudo a concentraccedilatildeo meacutedia de LA considerando-se todos os grupos
e momentos foi de 1297plusmn174 para o total de aacutecidos graxos identificaacuteveis
enquanto que para ALA esse valor foi de 081 plusmn 010 De qualquer forma as
concentraccedilotildees de ALA estatildeo semelhantes aos valores identificados em outros 10
estudos relatados por Costa e Sarabense (2010) identificando concentraccedilotildees
semelhantes com 078 em nutrizes argentinas e 088 em espanholas poreacutem
nos demais estudos os valores foram superiores a 110 chegando a 222 em
nutrizes brasileiras Silva et al (2007) estabelecem que em mulheres ocidentais o LA
varia entre 10 e 17 enquanto o ALA varia entre 08 e 14 os aacutecidos graxos
81
Mas natildeo basta considerar um valor adequado separadamente pois eacute a
proporccedilatildeo entre LA e ALA que garante o equiliacutebrio metaboacutelico A preocupaccedilatildeo sobre
a elevada concentraccedilatildeo de LA estaacute relacionada ao seu acuacutemulo nos fosfolipiacutedios
das membranas celulares podendo resultar em longo prazo na excessiva produccedilatildeo
de eicosanoacuteides com consequentes demasiados processos inflamatoacuterios Haacute
algumas divergecircncias sobre a adequada equivalecircncia de LA e ALA sendo
recomendada pelo Comitecirc de Especialistas da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
para Alimentaccedilatildeo e Agricultura FAOWHO uma variaccedilatildeo entre 51 a 101 (LOacutePES-
TORRES et al 2007)
A anaacutelise realizado permitiu identificar uma proporccedilatildeo entre LAALA de 171
Essa discrepacircncia interfere no metabolismo e estaacute semelhante a populaccedilatildeo de
paiacuteses ocidentais com baixa ingestatildeo de peixes com proporccedilatildeo em torno de 101 e
201 na contramatildeo de paiacuteses como Japatildeo (21 a 41) (MARTIN et al2006)
Concentraccedilotildees dos aacutecidos graxos ALA natildeo foram alteradas pelo uso de oacuteleo
de peixe por serem muito baixas suas concentraccedilotildees neste produto De acordo com
a tabela nutricional da embalagem do oacuteleo de peixe utilizada uma porccedilatildeo de 33 g
do produto conteacutem 12 g de gordura poliinsaturada sendo 054 g de EPA e 036 g de
DHA Foram utilizados 0037 g do oacuteleo para cada 50 mL de leite reconstituiacutedo
A alimentaccedilatildeo materna balanceada eacute a uacutenica maneira viaacutevel de adequar as
concentraccedilotildees de LA e ALA no leite Mas como a maior parte do leite utilizado eacute de
banco de leite essas concentraccedilotildees dependem das dietas proacuteprias desta
populaccedilatildeo no caso pobres em peixes O processo de manipulaccedilatildeo do leite como
congelamento descongelamento e pasteurizaccedilatildeo satildeo essenciais mas infelizmente
todos estas praacuteticas preacute-exposiccedilatildeo somadas a utilizaccedilatildeo do tubo de alimentaccedilatildeo
afetam significativamente a concentraccedilatildeo lipiacutedica disponiacutevel para absorccedilatildeo na
porccedilatildeo intestinal (RYYAN et al2015)
Merey (2014) analisou as concentraccedilotildees de AGE no leite materno e natildeo
identificou diferenccedila entre o perfil lipiacutedico de LA de lactantes suplementadas com
oacuteleo de linhaccedila oacuteleo de peixe ou o grupo controle Em relaccedilatildeo ao ALA o grupo
controle apresentou valores superiores ao grupo oacuteleo de peixe sendo que os leites
de matildees suplementadas com oacuteleo de linhaccedila apresentaram as menores
concentraccedilotildees deste AGE com a proporccedilatildeo de LA ALA acima dos valores
preconizados na literatura Silva (2014) em estudo semelhante observou que as
nutrizes suplementadas com farinha de linhaccedila apresentaram maiores
82
concentraccedilotildees de ALA em relaccedilatildeo ao grupo controle garantindo a proporccedilatildeo
recomendada pela FAOWHO (TABELA 6)
TABELA 6 ndash Descriccedilatildeo das concentraccedilotildees de aacutecido linoleico (LA) e α-linolecircnico (ALA) e sua proporccedilatildeo no leite materno em diferentes estudos com mulheres de Campo Grande Mato Grosso do Sul
Estudos AGE
Proporccedilatildeo LA ALA
Neste estudo 1125plusmn188 071plusmn013 161
Merey (2014) Grupo Controle 3710 plusmn325 297plusmn 043 121 Grupo oacuteleo de linhaccedila 2590 plusmn519 062plusmn012 391 Grupo Oacuteleo de peixe 2988 plusmn166 185plusmn 023 161
Silva (2014) Grupo Controle 1299plusmn109 085plusmn010 151 Grupo farinha de linhaccedila 1119plusmn135 132plusmn022 91 Grupo Oacuteleo de peixe 1420plusmn128 099plusmn012 141
Valores expressos em porcentagem do total de aacutecidos graxos identificados Obs Nos estudos de Merey (2014) e Silva (2014) os valores correspondem aos valores apoacutes as matildees terem sido suplementadas Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
Para preparo dos pools foi utilizado leite do banco de leite do mesmo hospital
em Campo Grande - Mato Grosso do Sul onde os estudos de Merey (2014) e Silva
(2014) foram desenvolvidos portanto com uma populaccedilatildeo economicamente e
culturalmente semelhante Nota-se que apenas as nutrizes suplementadas com a
linhaccedila atingiram proporccedilotildees que permitissem equiliacutebrio metaboacutelico entre estes dois
aacutecidos graxos sendo os demais considerados inadequados Esta populaccedilatildeo eacute
residente da regiatildeo centro-oeste do Brasil com baixo consumo de pescados e dieta
rica em soja e milho contribuindo para aumento de LA
Os aacutecidos graxos ARA EPA e DHA seratildeo metabolizados no organismo
humano a partir dos aacutecidos graxos LA e ALA essencialmente obtidos pela dieta
Mesmo com a imaturidade hepaacutetica presente nos RNPT estima-se que alguma
quantidade de ARA e DHA possa ser metabolizada ateacute mesmo por prematuros mas
a presenccedila de maiores concentraccedilotildees destes AGE no leite materno nas primeiras
semanas de vida do bebecirc sugere a necessidade de complementar estas
concentraccedilotildees em foacutermulas (MARTIN et al 2006 SILVA et al 2007 LOacutePES-
TORRES et al 2007)
Quanto ao ARA natildeo houve efeito do momento de utilizaccedilatildeo do sistema de
nutriccedilatildeo assim como natildeo teve modificaccedilatildeo pelo acreacutescimo do oacuteleo de peixe As
caacutepsulas natildeo referem conter ARA que pertence a famiacutelia ω-6 e como seu precursor
83
eacute abundante nas dietas brasileiras acredita-se natildeo haver necessidade de
suplementaccedilatildeo com este aacutecido graxo
O valor meacutedio de ARA identificado foi de 034plusmn030 dentro dos aacutecidos
graxos identificados Este valor estaacute abaixo dos 050 sugerido por Loacutepes-Torres et
al (2007) podendo comprometer a formaccedilatildeo de eicosanoides leucotrienos
prostaglandinas e tromboxanos aleacutem de comprometer a qualidade funcional da
membrana fotorreceptora da retina e ceacutelulas cerebrais (MARTIN et al 2006 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
Apesar do ARA ser dependente do metabolismo de LA para sua adequada
concentraccedilatildeo no organismo e neste estudo terem sido identificadas altas
concentraccedilotildees de aacutecido linoleico foram encontrados baixos valores de ARA Isto
pode ser explicado pela maior disponibilidade de LA no organismo humano este
dispondo
de uma medida compensatoacuteria para aumentar a afinidade da enzima Δ5
dessaturase pela seacuterie ω-3 e promover um equiliacutebrio metaboacutelico Entretanto esta
populaccedilatildeo de mulheres lactantes corre riscos semelhantes aos identificados em
outros estudos cujo estilo de vida inclui dietas ocidentais pobres em peixes
marinhos e esta desproporccedilatildeo de aacutecidos graxos ocircmega 63 natildeo pode ser
compensada (MARTIN et al 2006 COSTA amp SABARENSE 2010)
Logo apoacutes reconstituiccedilatildeo dos suplementos natildeo foi possiacutevel perceber
visualmente separaccedilatildeo do leite em fases tornando-se um produto uacutenico uma
emulsatildeo O equiliacutebrio natural nas concentraccedilotildees dos diversos componentes do leite
facilita sua passagem como menor interferecircncia do sistema de nutriccedilatildeo (CHEFTEL
et al 2000 FENNEMA 2010) Este padratildeo mais homogecircneo garantiu a passagem
dos cinco AGE analisados neste estudo nos leites sem acreacutescimo de oacuteleo
garantindo a eficaacutecia do sistema de nutriccedilatildeo utilizada em unidades de neonatologia
em relaccedilatildeo a estes macronutrientes
A concentraccedilatildeo meacutedia de EPA sem acreacutescimo de oacuteleo identificada neste
estudo foi de 009plusmn008 compatiacutevel ao sugerido por Loacutepes-Torres et al (2007)
onde sua concentraccedilatildeo deve ser lt10 Em especial a manutenccedilatildeo das
concentraccedilotildees de EPA faz-se necessaacuteria por sua participaccedilatildeo no metabolismo de
leucotrienos prostaciclinas tromboxanas e prostaglandinas sendo importante sua
presenccedila na alimentaccedilatildeo do prematuro Sua incorporaccedilatildeo ao alimento do prematuro
se justifica pela taxa de conversatildeo de ALA em EPA ser considerada baixa (5 ) O
84
DHA eacute produzido em uma aproximada taxa de conversatildeo mais baixa ainda (05 ) a
partir da elongaccedilatildeo do EPA em aacutecido docosapentaenoacuteico (225 ω-3) e sua
consequente dessaturaccedilatildeo sendo o produto final do AGE da seacuterie ω-3 (KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
Haacute uma boa biodisponibilidade de DHA no leite materno conforme tempo de
lactaccedilatildeo com valores superiores agraves foacutermulas infantis (SILVA et al 2007) As
anaacutelises de DHA no leite materno da populaccedilatildeo estudada apontaram que antes do
acreacutescimo do oacuteleo de peixe a concentraccedilatildeo meacutedia de DHA foi de 016plusmn009 e
apoacutes suplementaccedilatildeo o valor meacutedio foi de 021plusmn017 dos aacutecidos graxos
identificados pela cromatografia gasosa ressaltando que natildeo houve diferenccedila entre
esses momentos
O mais preocupante eacute que tais valores estatildeo inferiores agraves diversas
recomendaccedilotildees internacionais de suplementaccedilatildeo de leite humano (Associaccedilatildeo
Americana de Dieteticista e Nutricionistas do Canadaacute ndash miacutenimo de 02 European
Food Safety Authority ndash miacutenimo de 03 Sociedade Internacional de Aacutecidos Graxos
e Lipiacutedeos ndash 035 Comitecirc de Especialistas da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
para Alimentaccedilatildeo e Agricultura FAOWHO ndash 035 British Nutrition Foundation-04
) (KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
Kus amp Mancini-Filho ( 2010) ressaltam que a proporccedilatildeo meacutedia de EPA e DHA
encontrada neste estudo nos grupos de tratamento antes do acreacutescimo de oacuteleo foi
de 115 em acordo com uma sugestatildeo de proporccedilatildeo destes aacutecidos graxos no leite
materno entre 12 e 21 apesar de pouco conhecida pelo escasso nuacutemero de
estudos sobre os efeitos beneacuteficos desta proporccedilatildeo
Apesar de natildeo ter sido indicada pelo Ministeacuterio da Sauacutede no Brasil um teor
miacutenimo de AA e DHA o mesmo recomenda um percentual maacuteximo de AA inferior a
06 e de DHA de 035 com uma relaccedilatildeo AADHA de 15-21 Neste estudo os
valores respeitam estas diretrizes tanto nas concentraccedilotildees quanto na proporccedilatildeo
apesar de estar abaixo dos valores recomendados por instituiccedilotildees internacionais jaacute
descritas (BRASIL 2014)
Prematuros necessitam receber suplementaccedilatildeo ateacute que atinjam 1500 g e
iniciem o aleitamento materno por succcedilatildeo de modo que por vezes o tempo
necessaacuterio desta suplementaccedilatildeo para atingir niacuteveis plasmaacuteticos desejaacuteveis natildeo seja
alcanccedilado (HEIMAN amp SCHANLER 2006 TURAN et al 2012) Natildeo estaacute bem
estabelecido o motivo pelo qual nem todas as foacutermulas comerciais natildeo satildeo
85
completas em relaccedilatildeo aos AGE apesar de alguns estudos apontarem o deacuteficit de
DHA e EPA (SILVA et al 2007 TURAN et al 2012) A atual tecnologia utilizada
pela induacutestria alimentiacutecia precisa descobrir um modo de incorporar esta gordura de
tal forma que ela natildeo se separe da parte aquosa do leite
Este estudo apontou efeito do oacuteleo de peixe com maior concentraccedilatildeo de EPA
e DHA nos leites com oacuteleo em relaccedilatildeo aos sem acreacutescimo de oacuteleo Este efeito era
esperado pois as caacutepsulas de oacuteleo utilizadas apresentavam basicamente EPA e
DHA e natildeo houve nenhum outro processo de manipulaccedilatildeo depois de incorporado o
oacuteleo ao leite dos diferentes grupos exceto sua introduccedilatildeo no sistema de nutriccedilatildeo
enteral
Todavia houve efeito do momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo enteral com
significativa diminuiccedilatildeo das concentraccedilotildees de EPA e DHA apoacutes o leite com oacuteleo
passar pelo sistema Visualmente foi possiacutevel observar a separaccedilatildeo do oacuteleo
acrescido ao leite e apesar do conteuacutedo ter sido manualmente agitado antes de ser
colocado no frasco parece natildeo ter havido uma emulsificaccedilatildeo Entretanto os
AGPICL naturalmente presentes no leite puro ou suplementado apresentaram um
bom tracircnsito pelo sistema de nutriccedilatildeo jaacute que natildeo houve diferenccedila entre seus teores
nos leites sem oacuteleo
As partiacuteculas de gordura presentes no leite se encontram em emulsatildeo sobre
a forma de micelas Ao introduzir o oacuteleo ao leite eacute formada uma suspensatildeo
hidroacutefoba sendo que quanto maior o tamanho das partiacuteculas maior a velocidade de
sedimentaccedilatildeo ou separaccedilatildeo das fases por decantaccedilatildeo desta forma processos de
homogeneizaccedilatildeo podem reduzir o tamanho das partiacuteculas com consequente
dispersatildeo estabilizando a emulsatildeo do oacuteleo e da aacutegua do leite (CHEFTEL et al
2000 FENNEMA 2010) Esses autores ressaltam que os fosfolipiacutedeos presentes
naturalmente nas membranas dos aacutecidos graxos do leite se misturam agrave interface
com uma de suas extremidades com afinidade aquosa enquanto a outra apresenta
afinidade lipiacutedica chamada de elevado balanccedilo hidroacutefilolipoacutefilo
Seria interessante que tecnologias metodologias futuras incluiacutessem uma
homogeneizaccedilatildeo mais efetiva do produto visando promover emulsificaccedilatildeo Embora
o uso de agentes espessantes hidroacutefilos como a lecitina podem aumentar a
viscosidade da fase dispersante (aacutecidos graxos) estabilizando a emulsatildeo
(CHEFTEL et al 2000) na nutriccedilatildeo delicada do RNPT requer cuidados em relaccedilatildeo
agraves concentraccedilotildees utilizadas tanto pela imaturidade na digestibilidade de nutrientes
86
como pela necessidade de controle de osmolalidade do produto final evitando
enterocolite necrosante (PANCZUK et al 2016)
Vieira et al (2004) compararam o conteuacutedo energeacutetico do leite humano
administrado a receacutem-nascidos de muito baixo peso ao nascimento e apontaram que
o processamento do leite de banco diminui substantivamente o creme (analisado em
crematoacutecrito) e tambeacutem do conteuacutedo energeacutetico Para Heiman amp Schanler (2006) haacute
uma grande variabilidade de nutrientes dos leites utilizados na alimentaccedilatildeo de
RNPT sendo que a gordura eacute o nutriente mais suceptivel a variar Os fatores para
tal variaccedilatildeo satildeo inerentes ao proacuteprios leite que varia de uma nutriz para outra
assim como conforme o periacuteodo do dia de uma mesma nutriz as circunstacircncias de
coleta armazenamento e distribuiccedilatildeo do leite
Os referidos autores sugerem que os processos de congelamento e
descongelamento provocam rompimento nas membranas dos gloacutebulos (micelas) de
gordura com consequente coalescecircncia e maior aderecircncia agraves paredes do sistema
plaacutestico de nutriccedilatildeo enteral Esta aderecircncia em parte se deve a atraccedilatildeo entre as
moleacuteculas de gordura e os componentes plaacutesticos do sistema devido as afinidades
quiacutemicas caracterizadas pela estrutura das olefinas
Em geral os materiais em nutriccedilatildeo enteral utilizados nos serviccedilos de
neonatologia no Brasil satildeo semelhantes de baixo custo adquiridos por meio de
licitaccedilotildees Poreacutem sua qualidade e eficaacutecia devem ser levadas em consideraccedilatildeo
pelos gestores de sauacutede pois RNMBP apresentam maior fragilidade sistecircmica com
um alto risco de mortalidade assim como para desenvolver atrasos no
desenvolvimento motor e cognitivo destas crianccedilas De acordo com Vieira et al
(2004) as teacutecnicas utilizadas nestes procedimentos tambeacutem interferem podendo
gerar perdas de ateacute 34 de gorduras por um posicionamento horizontalizado da
seringa tempo prolongado de infusatildeo e a natildeo homogeneizaccedilatildeo do leite antes de
sua administraccedilatildeo
Durante este experimento pode-se observar que mesmo apoacutes agitaccedilatildeo o
leite volta a formar fases onde a gordura naturalmente se desloca para a parte
superior Heiman e Schanler (2006) sugerem que o oferecimento do alimento seja
por meio de uma seringa na vertical com sua ponta voltada para cima permitindo
que a gordura seja entregue primeiro aleacutem da possibilidade de se arrastar algunas
gorduras residuais pela porccedilatildeo aquosa do leite restante
87
Mesmo sendo introduzidos apenas 20 mL de leite o que corresponde ao
volume maacuteximo ofertado em seringa se propos a utilizaccedilatildeo do frasco plaacutestico visto
que nas unidades de atendimento neonatal a partir deste volume passa - se a utilizar
frascos de nutriccedilatildeo com constante crescimento do volume ofertado
comprometendo o perfil de AGE disponibilizados ao final da nutriccedilatildeo
Uma vez que a gordura exoacutegena natildeo se mistura com o leite humano Heiman
e Schanler (2006) sugerem sua administraccedilatildeo em doses fracionadas diretamente no
tubo de nutriccedilatildeo enteral antes da oferta do leite Esta praacutetica eacute rotina nos serviccedilos de
neonatologia para adminitraccedilatildeo de TCM mas o volume de oacuteleo de peixe utilizado
neste estudo foi de 003 mL para uma aliquota de 20 mL de leite ofertado sendo
necessaacuterio o uso de uma micropipeta material especiacutefico de laboratoacuterio natildeo
utilizado na praacutetica cliacutenica e seu uso seria contraacuterio agrave rotina dos serviccedilos de
neonatologia
Para Kus e Mancini-Filho (2010) a ingestatildeo de oacuteleo de peixe eacute capaz de
aumentar os niacuteveis plasmaacuteticos de EPA e DHA demorando em torno de um mecircs
para atingir niacuteveis estacionaacuterios Na alimentaccedilatildeo do RNPT a questatildeo eacute como
fornecer esta taxa lipiacutedica pois a maioria das foacutermulas infantis tanto para termo
como para prematuros satildeo pobres em EPA e DHA O acreacutescimo do oacuteleo parecia ser
uma medida simples de faacutecil manuseio e baixo custo mas os resultados apontaram
uma significativa perda destes nutrientes quando passados pelo sistema de nutriccedilatildeo
enteral devido a afinidade quiacutemica com o material do equipo inviabilizando esta
praacutetica Portanto o desafio cliacutenico estaacute em mimetizar o processo metaboacutelico
materno uma vez que a suplementaccedilatildeo da matildee torna-se infinitamente mais eficaz
que as adequaccedilotildees dieteacuteticas ao neonato
Merey (2014) suplementou 15 gestantes do municiacutepio de Campo Grande -
Mato Grosso do Sul com oacuteleo de peixe e oacuteleo de linhaccedila e as comparou a um grupo
controle A autora observou aumento nas concentraccedilotildees de DHA em amostras de
leite do grupo linhaccedila superior aos do grupo controle poreacutem com semelhanccedila ao
grupo com oacuteleo de peixe A diminuiccedilatildeo das concentraccedilotildees de EPA foi considerada
beneacutefica por desencadear menor exacerbaccedilatildeo da resposta imunitaacuteria Foi possiacutevel
concluir que suplementar gestantes e posteriormente nutrizes com suplementos
ricos em AGE seacuterie ω-3 como o oacuteleo de linhaccedila pode ser uma alternativa
economicamente viaacutevel visto que este eacute mais barato que o oacuteleo de peixe facilitando
o acesso agrave maioria da populaccedilatildeo
88
Silva (2014) suplementou 60 nutrizes do municiacutepio de Campo - Mato Grosso
do Sul com farinha de linhaccedila e oacuteleo de peixe comparando-as a um grupo controle
demonstrando maiores valores de EPA e DHA no leite materno das participantes
que usaram oacuteleo de peixe O estudo reforccedila a ideia de que adequar concentraccedilotildees
de AGE na lactante melhora o perfil destes lipiacutedios no leite materno garantindo
concentraccedilotildees fisioloacutegicas adequadas Entretanto os prematuros natildeo conseguem
receber alimentaccedilatildeo exclusiva de suas matildees utilizando leite de banco cujas
doadoras apresentam diferentes perfis nutricionais e em diferentes momentos de
lactaccedilatildeo (MARTINS amp KREBS 2009)
As concentraccedilotildees dos aacutecidos graxos ARA EPA e DHA identificados no
presente estudo no estudo de Merey (2014) e de Silva (2014) estatildeo detalhadas na
tabela 7
A manutenccedilatildeo de DHA dentro de limites desejaacuteveis eacute capaz de promover uma
adequada formaccedilatildeo desenvolvimento e funcionamento do ceacuterebro e da retina
sendo encontradas grandes concentraccedilotildees nas membranas celulares destes oacutergatildeos
(MARTIN et al 2006)
Contudo natildeo basta suprir a quantidade de DHA e EPA sem levar em
consideraccedilatildeo os demais nutrientes No Brasil a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia
Sanitaacuteria (ANVISA) determina a obrigatoriedade de se manter a quantidade de
vitamina E em foacutermulas infantis dentro de valores estabelecidos em suas
Resoluccedilotildees (RDC n 43 e 44 de 2011) poreacutem esta deve ser calculada de acordo
com seu perfil de aacutecidos graxos (BRASIL 2014)
TABELA 7 ndash Descriccedilatildeo das concentraccedilotildees de aacutecido aracdocircnico (ARA) eicosapentaenoico (EPA) e docosahexaenoico (DHA) no leite materno em diferentes estudos com mulheres de Campo Grande - Mato Grosso do Sul
Estudos AGE(a)
ARA EPA DHA
Presente estudo 034plusmn008 009plusmn008 015plusmn008 Merey (2014)
Grupo Controle 296plusmn062 010plusmn004 035plusmn011 Grupo oacuteleo de linhaccedila 306plusmn117 000plusmn000 178plusmn053 Grupo Oacuteleo de peixe 895plusmn191 013plusmn004 080plusmn020
Silva (2014) Grupo Controle 044plusmn006 001plusmn000 008plusmn001 Grupo farinha de linhaccedila 049plusmn008 004plusmn002 009plusmn002
Grupo Oacuteleo de peixe 082plusmn023 008plusmn001 017plusmn003 (a)
Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio
padratildeoObs Nos estudos de Merey (2014) e Silva (2014) os valores correspondem aos valores apoacutes a matildees terem sido suplementadas
89
No presente estudo natildeo foram analisados os efeitos da sonda gaacutestrica o que
pode ser uma barreira agrave disponibilidade final dos nutrientes presentes no leite
5 CONCLUSOtildeES
As concentraccedilotildees dos AGE natildeo foram diferentes entre os leites analisados O
acreacutescimo de oacuteleo de peixe nos leites natildeo aumentou as concentraccedilotildees de ALA LA e
ARA apenas de EPA e DHA porem apoacutes o uso do sistema de nutriccedilatildeo enteral
diminuiacuteram as concentraccedilotildees de ALA EPA e DHA levando a valores semelhantes
ao leite sem oacuteleo ou seja natildeo sendo eficaz o uso de oacuteleo de peixe com o sistema
de nutriccedilatildeo enteral utilizado
REFEREcircNCIA ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS - ABNT NBR ISO ndeg 8536 ndash 42008 ndash Equipamento de infusatildeo para uso medico ndash Parte 4 Equipos de infusatildeo para uso individual alimentaccedilatildeo por gravidade 2008AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS Breastfeeding and the Use of Human Milk Pediatrics v129 n3 2012 ______________ Breastfeeding and the Use of Human Milk Pediatrics v115 n2 p496 ndash 506 2005 BRASIL Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria Banco de leite humano funcionamento prevenccedilatildeo e controle de riscos Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria ndash Brasiacutelia Anvisa 2008 160 p _______ Ministeacuterio da sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de Accedilotildees Pragmaacuteticas e Estrateacutegicas Atenccedilatildeo agrave sauacutede do receacutem-nascido guia para profissionais de sauacutede v4 ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2011 _______ Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria Gerecircncia de Produtos Especiais Gerecircncia Geral de Alimentos Perguntas e Respostas sobre Foacutermulas Infantis ndash Brasiacutelia Anvisa 2014 21p CAMELO JR JS MARTINEZ FE Dilemas nutricionais no preacute-termo extremo e repercussotildees na infacircncia adolescecircncia e vida adulta J Pediatr v81 n1(supl) pS34-S42 2005 CHEFTEL JC CHEFTEL HBESANCcedilON P Introduccioacuten a la bioquiacutemica y tecnologiacutea de los alimentos v II Zaragoza Acribia 2000
90
COSTA AGV SARABENSE CM Modulaccedilatildeo e composiccedilatildeo de aacutecidos graxos do leite humano Rev Nutr Campinas v23 n3 p445-457 2010 FENNEMA OR Quiacutemica de los alimentos 3ed Zaragoza Acribia 2010 FLEITH M CLANDININ MT Dietary PUFA for preterm and term infants review of clinical studies Crit Rev Food Sci Nutrv45 n3 p205-29 2005 GRANCE TRS SERAFIN PO THOMAZ DMC PALHARES DB Aditivo homoacutelogo para a alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo peso Rev Paul Pediatr v33 n1 2015 HEIMAN H SCHANLER RJ Benefits of maternal and donor human milk for premature infants Early Human Development v82 p781ndash787 2006 IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica Pesquisa de Orccedilamentos Familiares ndash FOP 2008-2009 Aquisiccedilatildeo alimentar domiciliar per capita Brasil e Grandes Regiotildees 2010 Disponiacutevel em httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaocondicaodevidapof2008_2009_aquisicaopof20082009_aquisicaopdf Acesso em 18-02-16 KUMAR P SUNDARAM V Protein supplementation of human milk for promoting growth in preterm infants RHL commentary (last revised 1 July 2011)The WHO Reproductive Health Library Geneva World Health Organization Disponiacutevel em httpappswhointrhlnewborncd000433_kumarp_comen Acesso em090216 KUS MMM MANCINI-FILHO J Aacutecidos Graxos ILSI Brasil -International Life Sciences Institute do Brasil Seacuterie de publicaccedilotildees ILSI Brasil Funccedilotildees plenamente reconhecias de nutrientes v17 Satildeo Paulo 2010 LEPAGE G ROY CC Direct transesterification of all classes of lipids in a one- step reaction Journal of Lipid Research v27 p114ndash120 1986 LOacutePEZ-TORRES E DOBLAS PA GUERRERO DEL VALLE VE LINARES MC Evaluacioacuten cliacutenica de los aacutecidos grasos omega-3 en la gestacioacuten la lactancia y el desarrollo infantil Clin Invest Gin Obst v34 n3 p100-5 2007 MARTINS AC ALMEIDA VV RUIZ MR VISENTAINER JEL MATSHUSHITA M SOUZA NE VISENTAINER JV Aacutecidos graxos poli-insaturados ocircmega-3 e ocircmega-6 importacircncia e ocorrecircncia em alimentos Rer Nutr v19 n6 p761-770 2006 MARTINS EC KREBS VLJ Effects of the use of fortified raw maternal milk on very low birth weight infants J Pediatr Rio de Janeiro v85 n2 p157-162 2009 MALCOLM CA MCCULLOCH DL MONTGOMERY C SHEPHERD A WEAVER LT Maternal docosahexaenoic acid supplementa-tion during pregnancy and visual evoked potential develop-ment in term infants a double blind prospective randomised trial Arch Dis Child Fetal Neonatal v88 p 383-90 2003
91
MEREY LSF Repercussotildees dos aacutecidos graxos poli-insaturados em gestantes e receacutem-nascidos suplementados com ocircmega-3 e oacuteleo de linhaccedila dourada 132p Doutorado) Programa de Poacutes graduaccedilatildeo em Sauacutede e Desenvolvimento na Regiatildeo CentrondashOeste - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul 2014 MOREIRA MEL ROCHA AD Nutriccedilatildeo do receacutem-nascido prematuro In MOREIRA MEL LOPES JMA CARALHO M orgs O receacutem-nascido de alto risco teoria e praacutetica do cuidar [online] Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2004 564 p Disponiacutevel em httpstaticscieloorgscielobookswcgvdpdfmoreira-9788575412374pdf Acesso em 21012014 RAYYAN M ROMMEL N ALLEGAERT K The Fate of Fat Pre-Exposure Fat Losses during Nasogastric Tube Feeding in Preterm Newborns Nutrients v7p 6213-6223 2015
PANCZUK JK UNGER S FRANCIS J BANDO N KISS A OrsquoCONNOR DL Introduction of Bovine-Based Nutrient Fortifier and Gastrointestinal Inflammation in Very Low Birth Weight Infants as Measured by Fecal Calprotectin Breastfeeding Medicine v11 n1 2016 PALHARES DB THOMAZ DM TAVARES LVM SERAFIN PO Effect of diet on serum amino acid profile in very-low-birthweight neonates In BERHARDT LV Advances in medicine v4 Nova Science Publishers 2012 SANTOS MM MARTINEZ FE SIEBER VM PINHATA MMM FELIN MLS Acceptability and growth of VLBW ndash Infants Fed with Own Motheracutes Milk Enriched with a Natural or Commercial Human Milk Fortifier Pediatric Research v41 p 231-231 1997 SILVA DRB MIRANDA JUacuteNIOR PF SOARES EA A importacircncia dos aacutecidos graxos poli-insaturados de cadeia longa na gestaccedilatildeo Rev Bras Sauacutede Mater infant n7 v2 p123-133 2007 SERAFIN PO Crescimento de receacutem-nascidos preacute-termo de muito-baixo- peso alimentados com aditivo homoacutelogo integral sem lactose liofilizado (Doutorado) Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo de Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro ndash Oeste Universidade Federal de Mato Grosso do Sul ndash UFMS 2015 SILVA L Concentraccedilatildeo de aacutecidos graxos poli-insaturados no leite de mulheres doadoras antes e apoacutes suplementaccedilatildeo com linhaccedila ou ocircmega-3 (Mestrado) Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Sauacutede e Desenvolvimento na Regiatildeo CentrondashOeste - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul 2014 THOMAZ D MC SERAFIN PO PALHARES D B MELNIKOV P VENHOFEN L VARGAS M OF Comparaccedilatildeo entre suplementos homoacutelogos do leite humano e um suplemento comercial para receacutem-nascidos de muito baixo peso JPedriat Rio de Janeiro v88 n2 p119 ndash 124 2012
92
TORRES AG TRUGO NM Evidence of inadequate docosahexaenoic acid satatus in Brasilian pregnant and lactating women Revi Sauacutede Puacuteb v43 n2 p359-68 2009
UBUK NS AKOH CC Production of Human Milk Fat Analogue Containing Docosahexaenoic and Arachidonic Acids J Agric Food Chem v60 4402minus4407 2012 VALENZUELA AB NIETO SK Aacutecidos grasosomega-6 y omega-3 em la nutricioacuten perinatal su importacircncia em el desarrolho del sistema nervioso y visual Rev Chil Pediatr n74 p149-57 2003 VIEIRA AA MOREIRA MEL ROCHA AD PIMENTA HL LUCENA SL Anaacutelise do conteuacutedo energeacutetico de leite humano administrado a receacutem-nascidos de muito baixo peso J Pediatr v80 n6 p490-4 2004
93
ANEXO 1
94
95
FOLHA DE APROVACcedilAtildeO
KARLA DE TOLEDO CANDIDO MULLER
AVALIACcedilAO DA SUPLEMENTACcedilAtildeO DE OacuteLEO DE PEIXE (SEacuteRIE OcircMEGA -3) NA
ALIMENTACcedilAtildeO DE RECEacuteM-NASCIDOS PREacute-TERMO DE MUITO-BAIXO-PESO
Tese apresentada ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Sauacutede e Desenvolvimento na Regiatildeo Centro-Oeste da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Doutor em Ciecircncias da Sauacutede
Resultado______________________
Campo Grande (MS) 19 de Abril 2017
BANCA EXAMINADORA
____________________________________________
Prof Dr Durval Batista Palhares
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
____________________________________________
Profa Dra Priscila Aiko Hiane
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
____________________________________________
Profa Dra Deacutebora Marchetti Chaves Thomaz
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
____________________________________________
Profa Dra Leila Simone Foerster Merey
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
____________________________________________
Prof Dr Joel Alves Lamounier
Universidade Federal de Minas Gerais
DEDICATOacuteRIA
Aos meus pais pelo exemplo e incentivo em meus estudos
Ao meu esposo pelo companheirismo e amor
Aos meus filhos pela compreensatildeo em relaccedilatildeo agraves minhas ausecircncias amor
incondicional e silecircncio ldquoque a matildee estaacute estudandordquo
AGRADECIMENTOS
Agrave Deus por permitir TUDO de bom que acontece na minha vida
Ao Prof Dr Durval Batista Palhares pela oportunidade uacutenica sabedoria e cuidados
incansaacuteveis na busca de melhorar a vida dos receacutem-nascidos
Agrave Leila Simone Foester Merey por me abrir as portas para que eu atingisse meu
sonho
Agraves minhas grandes amigas Karla Porto e Paula Serafin verdadeiros anjos da
guarda que seguraram na minha matildeo durante os quatro anos me guiando por
caminhos desconhecidos da ciecircncia com paciecircncia delicadeza e infindaacutevel carinho
Agraves matildees doadoras de leite que dividem seu liacutequido precioso com outras crianccedilas
num gesto de puro amor
Agrave toda equipe do banco de leite do NHU ndash UFMS por todo apoio para que fosse
possiacutevel conseguir a quantidade necessaacuteria de leite para este estudo
Ao Leandro Fontoura Cavalheiro Daniel Manta e Dennis Okoba pela fundamental
ajuda e paciecircncia nas atividades de laboratoacuterio
Ao amigo e prof Dr Albert Schiaveto de Souza pelas valiosas contribuiccedilotildees com as
anaacutelises estatiacutesticas
Aos meus colegas de trabalho por todo apoio que me deram para conseguir
conciliar minhas atividades de trabalho e estudo em especial meu grande amigo
Serginaldo Joseacute dos Santos
Ao Instituto de Quiacutemica ndash UFMS por disponibilizar o uso do cromatoacutegrafo do
Laboratoacuterio de Biocombustiacuteveis e ao Departamento de Tecnologia em Alimentos
(DTA - UFMS) pelo seu Laboratoacuterio para realizaccedilatildeo de parte dos processos de
preparo das anaacutelises
Agrave CAPES pelo apoio financeiro
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 Esquema demonstrando a linha do tempo na produccedilatildeo de suplementos homoacutelogos ao leite humano para alimentaccedilatildeo de RNMBP
13
FIGURA 2 Aacutecidos graxos saturados presentes nos alimentos 16 FIGURA 3 Descriccedilatildeo dos tipos de aacutecidos graxos insaturados presentes nos
alimentos 17
FIGURA 4 Etapas do processo de digestatildeo de acordo com a accedilatildeo enzimaacutetica o tipo de gordura e a fase fisioloacutegica envolvida
18
FIGURA 5 Proposta da rota metaboacutelica para os aacutecidos graxos essenciais seacuteries ω-3 e ω-6
21
FIGURA 6 Biossiacutentese dos aacutecidos graxos ω-3 e formaccedilatildeo de eicosanoideshellip 23 FIGURA 7 Imagem do roacutetulo do suplemento de leite humano para
alimentaccedilatildeo de prematuros eou receacutem-nascidos de baixo peso FM85reg (Nestleacute) com suas informaccedilotildees nutricionais
35
ARTIGO 1
FIGURA1 (a) Processo de evaporaccedilatildeo do leite desnatado - Evaporador MARCONI MA 120ireg Brasil (b) Processo de liofilizaccedilatildeo - liofilizador de bancada (EDWARDSreg)
46
FIGURA 2 Comparaccedilatildeo da composiccedilatildeo centesimal entre suplementos homoacutelogos obtidos por metodologias distintas
47
ARTIGO 2 FIGURA1 Desenho esquemaacutetico dos grupos realizados em cada pool de
leite humano de banco de leite utilizado neste estudo 68
FIGURA 2 (a) Processo de evaporaccedilatildeo do leite desnatado - Evaporador MARCONI MA 120ireg Brasil (b) Processo de liofilizaccedilatildeo - liofilizador de bancada (EDWARDSreg)
70
FIGURA 3 Cromatoacutegrafo gasoso Shimadzu modelo GC-2010 72 FIGURA 4 Cromatograma dos dos aacutecidos graxos separados e identificados
em uma amostra de leite 73
LISTA DE TABELAS
ARTIGO 1 TABELA 1 Concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecidos graxos saturados identificados
nos diferentes grupos de leite analisados antes e depois de passarem pelo sistema de alimentaccedilatildeo enteral 49
TABELA 2 Concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecidos graxos insaturados identificados nos diferentes grupos de leite analisados antes e depois de passarem pelo sistema de alimentaccedilatildeo enteral 50
TABELA 3 Concentraccedilotildees meacutedias de aacutecidos graxos saturados e insaturados nos grupos de leite com suplementos e as respectivas concentraccedilotildees identificadas no precipitado de lactose descartado no processo de produccedilatildeo destes suplementos 50
TABELA 4 Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos saturados de leite materno de nutrizes brasileiras em diferentes estudos 55
TABELA 5 Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos insaturados de leite materno de nutrizes brasileiras em diferentes estudos 57
ARTIGO 2 TABELA 1 Concentraccedilotildees de aacutecido linoleico () nos diferentes grupos de
tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe 75
TABELA 2 Concentraccedilotildees de aacutecido α- linolecircnico () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe 75
TABELA 3 Concentraccedilotildees de aacutecido aracdocircnico () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe 76
TABELA 4 Concentraccedilotildees de aacutecido eicosapentaenoico (EPA) () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe 77
TABELA 5 Concentraccedilotildees de aacutecido docosahexahenoacuteico (DHA) () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe 78
TABELA 6 Descriccedilatildeo das concentraccedilotildees de aacutecido linoleico (LA) e α-linolecircnico (ALA) e sua proporccedilatildeo no leite materno em diferentes estudos com mulheres de Campo Grande Mato Grosso do Sul 82
TABELA 7 Descriccedilatildeo das concentraccedilotildees de aacutecido aracdocircnico (ARA) eicosapentaenoico (EPA) e docosahexaenoico (DHA) no leite materno em diferentes estudos com mulheres de Campo Grande - Mato Grosso do Sul 88
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AG ndash Aacutecido Graxo
AGE ndash Aacutecidos Graxos Essenciais
AGPIndash Aacutecidos Graxos poli-insaturados
AGPICL ndash Aacutecidos graxos poli-insaturados de cadeia longa
AIG ndash Adequados para idade gestacional
ALA ndash Aacutecido α ndashlinolecircnico
ARA ndash Aacutecido aracdocircnico
DHA ndash Aacutecido docosahexaenoacuteico
EPA ndash Aacutecido eicosapentaenoacuteico
IG ndash Idade Gestacional
LA ndash Aacutecido linoleico
LDL - colesterol ndash Low Density Lipoproteins
LH ndash Leite humano
RN ndash Receacutem-nascido
RNMBP ndash Receacutem-nascido de muito baixo peso
RNPT ndash Receacutem-nascido preacute-termo
RNT ndash Receacutem-nascido a termo
TCC ndash Trigliceriacutedeos de cadeia curta
TCM ndash Trigliceriacutedeos de cadeia meacutedia
TG ndash Trigliceriacutedeos
ω ndash Ocircmega
LISTA DE SIacuteMBOLOS
cm ndash centiacutemetro
dL ndash decilitro
Δ - delta
g ndash grama
Kcal ndash quilo caloria
kg ndash quilograma
mg ndash miligrama
min - minuto
mL - mililitro
- porcentagem
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 15
21 Aacutecidos graxos e a composiccedilatildeo dos trigliceriacutedeos 15
21 1 Aacutecidos graxos saturados 15
212 Aacutecidos graxos insaturados 16
213 Digestatildeo absorccedilatildeo e metabolismo lipiacutedico 17
214 Funccedilatildeo dos aacutecidos graxos essenciais no organismo 22
22 Nutriccedilatildeo do receacutem-nascido prematuro 25
221 Enriquecimento do leite humano 29
3 OBJETIVOS 36
31 Objetivo geral 36
32 Objetivos especiacuteficos 36
REFEREcircNCIAS 37
ARTIGOS PARA PUBLICACcedilAtildeO
4 Artigo 1 Perfil lipiacutedico do leite humano com suplemento
homoacutelogo para alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos de baixo peso 41
RESUMO 41
ABSTRACT 42
1 INTRODUCcedilAtildeO 43
2 MATERIAIS E MEacuteTODOS 44
21 Grupos experimentais 45
211 Grupo Controle 45
212 Grupo suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado 45
213 Grupo suplemento sem lactose liofilizado 46
22 Experimento 47
23 Anaacutelise dos dados 48
3 RESULTADOS 48
4 DISCUSSAtildeO 51
5 CONCLUSOtildeES 59
REFEREcircNCIAS 59
5 Artigo 2 Anaacutelise dos aacutecidos graxos essenciais no leite humano
acrescido de suplemento homoacutelogo e oacuteleo de peixe (seacuterie ω-3) para
nutriccedilatildeo enteral de prematuros
63
RESUMO 63
ABSTRACT 64
1 INTRODUCcedilAtildeO 65
2 MATERIAIS E MEacuteTODOS 67
21 Amostras 67
211 Grupos experimentais 68
22 Meacutetodos 69
221 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo de leite humano sem lactose
desnatado evaporado e liofilizado 69
222 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado 70
223 Administraccedilatildeo do oacuteleo de peixe 70
224 Coleta e anaacutelise das amostras 71
225 Determinaccedilatildeo dos aacutecidos graxos 72
226 Anaacutelise dos dados 74
3 RESULTADOS 74
4 DISCUSSAtildeO 77
5 CONCLUSOtildeES 89
REFEREcircNCIAS 89
ANEXO 1 ndash Parecer consubstanciado do CEP 93
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
A alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos (RN) prematuros eacute um desafio constante
vivenciado na praacutetica cliacutenica de unidades neonatais Existe a necessidade eminente
de garantir ao neonato o aporte nutricional semelhante aos recebidos intrauacutetero a
fim de promover um equiliacutebrio entre a oferta e a demanda para um crescimento e
desenvolvimento adequado Contudo eacute unacircnime a opiniatildeo dos estudiosos e cliacutenicos
sobre as barreiras que impedem esse equiliacutebrio devido a imaturidade do aparelho
digestoacuterio com inabilidade em relaccedilatildeo a grandes volumes baixa taxa de absorccedilatildeo
ausecircncia de enzimas ou rotas metaboacutelicas e possibilidades de intoleracircncia a
diversos nutrientes (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 PEREIRA et al 2008)
O receacutem-nascido de muito baixo peso (RNMBP) necessita de cuidados
intensivos sua fragilidade favorece o desenvolvimento de problemas nutricionais
aleacutem de apresentar uma alta taxa metaboacutelica sendo esta maior quanto menor o RN
Os riscos de complicaccedilotildees decorrentes da prematuridade incluem o decliacutenio nas
taxas de crescimento ponderal inclusive de periacutemetro cefaacutelico Esta reduccedilatildeo de
reflete um menor crescimento encefaacutelico capaz de gerar alteraccedilotildees no
desenvolvimento sensoacuterio-motor destas crianccedilas e ateacute mesmo refletir em sua
aprendizagem escolar (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2012)
Eacute bem estabelecida a correlaccedilatildeo direta entre o tempo de prematuridade e
complicaccedilotildees O leite humano eacute um produto especiacutefico proacuteprio para a alimentaccedilatildeo
infantil sua superioridade eacute absoluta tornando-o incomparaacutevel a qualquer outro
alimento substituto Poreacutem devido as caracteriacutesticas anatomofisioloacutegicas dos
RNMBP eacute necessaacuteria a suplementaccedilatildeo do leite ofertado para suprir suas
necessidades caloacutericas enzimaacuteticas favorecer o crescimento e maturidade
imunoloacutegica Contudo os produtos comerciais utilizados como aditivos de leite
materno satildeo heteroacutelogos formulados agrave base de leite de vaca com perfil proteico e
lipiacutedico diferente do leite materno (MARTINS amp KREBS 2009)
Desde 2006 o pediatra e pesquisador prof Dr Durval Batista Palhares
juntamente com vaacuterios colaboradores vecircm desenvolvendo estudos sobre a
viabilidade de utilizaccedilatildeo de suplemento homoacutelogo ao leite humano preparado no
laboratoacuterio de nutriccedilatildeo e metabolismo da Universidade Federal de Mato Grosso do
Sul para alimentaccedilatildeo dos RNMBP internados nas Unidades de Cuidados Neonatais
do Hospital Universitaacuterio Maria Aparecida Pedrossian visando melhorar o perfil de
13
aminoaacutecidos e de demais nutrientes fundamentais para um adequado
desenvolvimento dessas crianccedilas fisiologicamente vulneraacuteveis em funccedilatildeo da
prematuridade e baixo peso extremos
O primeiro produto desenvolvido e testado por este grupo de pesquisa a
partir de metodologia proacutepria foi o aditivo a base de leite humano sem lactose
desnatado evaporado e liofilizado (THOMAZ et al 2012) Posteriormente uma
modificaccedilatildeo metodoloacutegica propocircs um aditivo sem lactose e diretamente liofilizado
sem desnate ou evaporaccedilatildeo tornando a teacutecnica mais exequiacutevel e com menor
manipulaccedilatildeo e consequentemente menor risco de contaminaccedilatildeo do produto quando
utilizado na alimentaccedilatildeo de RN de muito baixo peso (GRANCE et al 2015)
Estas modificaccedilotildees foram aplicadas por Serafin (2015) que identificou valores
de crescimento dos RN similares aos RN alimentados com produto desnatado
proposto inicialmente por Thomaz et al (2012) Sendo assim o processo de natildeo
desnatar o leite para produccedilatildeo do aditivo natildeo modificou o ganho ponderal e de
periacutemetro cefaacutelico dos RN A partir deste novo resultado surgiu a necessidade de
novos estudos por este grupo de pesquisa em sauacutede materno infantil visando
identificar os componentes lipiacutedicos destes alimentos
O trajeto desde o primeiro estudo internacional desenvolvido por Luccas et
al (1980) passando por estudos nacionais e os desenvolvidos pelo grupo de
pesquisa coordenado pelo Dr Durval Batista Palhares estaacute representado na figura 1
FIGURA 1 ndash Esquema demonstrando a linha do tempo na produccedilatildeo de suplementos homoacutelogos ao leite humano para alimentaccedilatildeo de RNMBP
14
Vaacuterios nutrientes encontrados no leite humano satildeo fundamentais para o RN
dentre eles estatildeo os lipiacutedios participando da constituiccedilatildeo da membrana celular de
alguns hormocircnios vitaminas e sais biliares aleacutem de ser fonte de energia para as
ceacutelulas Dentre os lipiacutedeos encontram-se os aacutecidos graxos poli-insaturados de
cadeia longa considerados componentes essenciais para o desenvolvimento
funcional da retina e do sistema nervoso central (SNC) aleacutem de precursores da
produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas prostaciclinas tromboxanos e
leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees celulares e teciduais
Todavia as teacutecnicas de administraccedilatildeo de nutriccedilatildeo enteral rotineiramente
utilizados pelos serviccedilos de neonatologia incluindo o uso de componentes plaacutesticos
nos frascos e equipos precisam ser avaliadas para garantir maior confiabilidade em
seu uso e assegurar a oferta dos nutrientes que muitas vezes podem ficar retidos
devido a interaccedilatildeo quiacutemica durante a oferta da alimentaccedilatildeo
Diante do disposto acima surgiu necessidade de avaliar o perfil lipiacutedico de
leite humano com os diferentes tipos de suplementos homoacutelogos desenvolvidos por
este grupo de pesquisa e determinar a interferecircncia do sistema de nutriccedilatildeo enteral
sobre estes leites suplementados (Artigo 1) Concomitantemente os mesmos
produtos receberatildeo o acreacutescimo de oacuteleo de peixe rico em ocircmega 3 para avaliar a
possibilidade de seu uso na suplementaccedilatildeo dos alimentos destes RNMBP por meio
de equipos plaacutesticos de nutriccedilatildeo enteral (Artigo 2) sendo estas duas etapas do
estudo de caraacuteter experimental
Eacute reconhecida a imaturidade do sistema nervoso central e da retina em
prematuros associada ao muito baixo peso e agraves vulnerabilidades provenientes de
longos periacuteodos de internaccedilatildeo em unidades de terapia intensiva Portanto este
estudo avaliou os niacuteveis de aacutecidos graxos ofertados a RNMBP alimentados com leite
humano fortificado com suplemento homoacutelogo por via enteral
15
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Aacutecidos graxos e a composiccedilatildeo dos trigliceriacutedeos
Os trigliceriacutedeos (TG) satildeo a forma predominante de gordura presente nos
alimentos Satildeo constituiacutedos pela associaccedilatildeo de trecircs moleacuteculas de aacutecidos graxos
(AG) que satildeo aacutecidos monocarboxiacutelicos com uma moleacutecula de glicerol atraveacutes de
ligaccedilotildees eacutesteres O glicerol eacute um aacutelcool que apresenta trecircs grupos hidroxila (OH)
que podem reagir com os aacutecidos graxos independente do tamanho da cadeia
carbocircnica podendo ser considerada curta (quatro aacutetomos de carbono) cadeia
meacutedia (entre seis a 12 aacutetomos de carbono) ou cadeia longa (16 ou mais aacutetomos de
carbono) (WAITZBERG amp BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007)
Existe a classificaccedilatildeo atribuiacuteda aos AG que estaacute relacionada agrave presenccedila ou
natildeo de ligaccedilotildees entre os carbonos na cadeia Quando apresentam apenas ligaccedilotildees
simples entre os carbonos satildeo classificados como saturados poreacutem quando
apresentam duplas ligaccedilotildees em sua estrutura satildeo denominados insaturados e
conforme o nuacutemero de duplas ligaccedilotildees presentes podem ser monoinsaturados ou
poli-insaturados (WAITZBERG amp BORGES 2000 NAWAR 2010)
O tamanho da cadeia hidrocarbonada eacute inversamente proporcional ao peso
molecular ao ponto de fusatildeo e a sua solubilidade em aacutegua Satildeo considerados
volaacuteteis os AG compostos de dois a 10 aacutetomos de carbono e natildeo volaacuteteis os que
possuem mais de 12 aacutetomos de carbonos em sua cadeia (SANTrsquoANA 2007)
211 Aacutecidos graxos saturados
Conforme citado anteriormente os AG saturados satildeo monocarboxiacutelicos de
cadeia hidrocarbonada sem duplas ligaccedilotildees portanto caracterizada por ligaccedilotildees
simples entre carbonos e saturadas de hidrogecircnio Por esta razatildeo tendem a ser
mais soacutelidos agrave temperatura ambiente e consequentemente mais resistentes a altas
temperaturas aleacutem de serem mais insoluacuteveis que as insaturadas Geralmente tem
maior peso molecular que os demais (SANTrsquoANA 2007)
Dessa forma os tipos de AG que compotildeem os trigliceriacutedeos determinam sua
funcionalidade e forma de metabolizaccedilatildeo Os trigliceriacutedeos de cadeia meacutedia (TCM)
aqueles formado por seis a 12 aacutetomos de carbono na cadeia hidrocarbonada satildeo a
16
fonte energeacutetica preferencial devido a elevada permeabilidade na membrana celular
enquanto os trigliceriacutedeos de cadeia curta (TCC) satildeo produzidos por fermentaccedilatildeo
enzimaacutetica bacteriana dos polissacariacutedeos colocircnicos que entram no coacutelon sob forma
de fibras soluacuteveis ou amido resistente e serem de combustiacutevel energeacutetico colocircnico
com destaque para os aacutecidos graxos aceacutetico propiocircnico e butiacuterico (KUS amp MANCINI-
FILHO 2010)
Existe uma forte associaccedilatildeo entre o alto consumo de alimentos ricos em
gorduras saturadas e doenccedilas vasculares com presenccedila de quadros de
aterosclerose em arteacuterias cerebrais e coronarianas com aumento nos niacuteveis
plasmaacuteticos de colesterol total e de LDL-colesterol (Low Density Lipoproteins) Deste
modo sua recomendaccedilatildeo de consumo natildeo deve exceder 10 das calorias totais
ingeridas (WAITZBERG amp BORGES 2000)
Aacutecidos graxos saturados presentes nos alimentos estatildeo relacionados na
Figura 2
Nordm de Carbono Foacutermula Nomenclatura IUPAC(a) Nomenclatura
comum
2 C2H4O2 Aacutecido etanoacuteico Aacutecido aceacutetico
4 C4H8O2 Aacutecido butanoacuteico Aacutecido butiacuterico
6 C6H12O2 Aacutecido hexanoacuteico Aacutecido caproacuteico
8 C8H16O2 Aacutecido octanoacuteico Aacutecido capriacutelico
10 C10H20O2 Aacutecido decanoacuteico Aacutecido caacuteprico
12 C12H24O2 Aacutecido dodecanoacuteico Aacutecido laacuteurico
14 C14H28O2 Aacutecido tetradecanoacuteico Aacutecido miriacutestico
16 C16H32O2 Aacutecido hexadecanoacuteico Aacutecido palmiacutetico
18 C18H36O2 Aacutecido octadecanoacuteico Aacutecido esteaacuterico
20 C20H40O2 Aacutecido eicosanoacuteico Aacutecido araquiacutedico
(a)International Union of Pure and Applied Chemistry Fonte Adaptado de SANTrsquoANA (2007)
FIGURA 2 ndash Aacutecidos graxos saturados presentes nos alimentos
212 Aacutecidos graxos insaturados
Estes AG satildeo tambeacutem monocarboxiacutelicos poreacutem apresentam uma ou mais
duplas ligaccedilotildees entre carbono (monoinsaturados ou poli-insaturados
17
respectivamente) sendo mais soluacuteveis que os saturados Estes AG insaturados
compotildeem os trigliceriacutedeos de cadeia longa (TCL) Os monoinsaturados satildeo
formados a partir de AG saturados e estatildeo presentes no azeite de oliva accedilaiacute
abacate e oleaginosas ou sintetizados endogenamente a partir de precursores e os
AG poli-insaturados formados a partir do aacutecido linoleico e α-linolecircnico obtido
exclusivamente atraveacutes da dieta estatildeo presentes nos peixes e nas principais fontes
vegetais (soja milho algodatildeo girassol linhaccedila) e frutas oleaginosas (WAITZBERG
amp BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007 KUS amp MANCINI-FILHO 2010) Os aacutecidos
graxos insaturados presentes nos alimentos estatildeo descritos na Figura 3
Nordm de Carbono
Foacutermula Nomenclatura IUPAC(a) Nomenclatura comum
Monoinsaturados
16 C16H30O2 Aacutecido cis 9-hexadecenoacuteico Aacutecido palmitoleacuteico
18 C18H34O2 Aacutecido cis 9-octadecenoacuteico Aacutecido Oleico
20 C20H38O2 Aacutecido cis 9-eicosenoacuteico ------------
Poli-insaturados
18 2 Aacutecido cis 912-octadecadienoacuteico
Aacutecido Linoleico
18 3 Aacutecido cis 91215-octadecatrienoacuteico
Aacutecido α - Linolecircnico
20 4 Aacutecido cis 581114-eicosatetraenoacuteico
Aacutecido Aracdocircnico (AA)
20 5 Aacutecido cis 58111417-eicosapentaenoacuteico
Aacutecido eicosapentaenoacuteico (EPA)
22 6 Aacutecido cis 47101316 19-docosahexaenoacuteico
Aacutecido docosahexaenoacuteico (DHA)
(a)International Union of Pure and Applied Chemistry Fonte Adaptado de SANTrsquoANA (2007)
FIGURA 3 ndash Descriccedilatildeo dos aacutecidos graxos insaturados presentes nos alimentos
213 Digestatildeo absorccedilatildeo e metabolismo lipiacutedico
Apoacutes a ingestatildeo os lipiacutedeos ou gorduras precisam ser digeridos para que
ocorra a absorccedilatildeo enteacuterica em um processo conhecido como lipoacutelise Este processo
estaacute dividido em diferentes etapas e depende do tipo de gordura oferecida pela da
dieta Este processo requer a presenccedila de enzimas lipoliacuteticas como liapses e
18
estareses bem como da fase fisioloacutegica de cada indiviacuteduo de forma geral eacute
representado na Figura 4
Fonte Enzima ou Fator Substrato Produtos Finais
Boca e
Estocircmago
Lipase lingual
Lipase gaacutestrica
Gordura emulsificada
Aacutecidos graxos
Glicerol
Pacircncreas Lipases e co-lipases pancreaacuteticas
Gordura emulsificada
Aacutecidos graxos glicerol
MonoDigliciacutedios
Fiacutegado e
Vesiacutecula biliar
Sais biliares e aacutelcalis
Gorduras
Aacutecidos graxos + sais
biliares e gordura neutra
emulsificada
Intestino delgado
Lecitinase Lecitina Glicerol aacutecidos graxos e fosfocolina
Fonte httpwwwrgnutricombrspfisiologiaddlphp (acesso 09_04_16 as 20h26)
FIGURA 4 ndash Etapas do processo de digestatildeo de acordo com a accedilatildeo enzimaacutetica o tipo de gordura e a fase fisioloacutegica envolvida
Embora o processo de digestatildeo lipiacutedica seja principalmente enteacuterico existe
uma etapa inicial na cavidade oral A presenccedila da lipase sublingual ativa
principalmente nos primeiros ciclos da vida lactente serve de estimulo para a lipase
gaacutestrica A partir dos seis meses de vida o processo inicial ocorre no estocircmago
onde a presenccedila do aacutecido cloriacutedrico e os movimentos peristaacutelticos promovem a
emulsificaccedilatildeo dos lipiacutedios a acidificaccedilatildeo do material alimentar estimula a liberaccedilatildeo
da colecistocinina que promove a contraccedilatildeo da vesiacutecula biliar liberando a bile para o
duodeno emulsionando as gorduras para accedilatildeo das enzimas pancreaacuteticas
(MARZZOCO 2015)
A partir de lipases pancreaacuteticas ocorre um processo de hidroacutelise dos
trigliceriacutedeos originando aacutecido graxo e glicerol A enzima fosfolipase A2 atua sobre a
digestatildeo dos fosfolipiacutedeos e a enzima colesterol esterase hidrolisa os eacutesteres de
colesterol Os produtos das quebras enzimaacuteticas satildeo absorvidos pelo luacutemen
intestinal e reconvertidos a trigliceriacutedeos pelas ceacutelulas da mucosa intestinal e entatildeo
atraveacutes de carreadores especiacuteficos como quilomiacutecros e lipopotreiacutenas satildeo utilizados
ou armazenados Os AG armazenados satildeo transportados pelo sangue carreados
pela albumina seacuterica aos tecidos para serem utilizados onde podem ser oxidados
reesterificados dessaturados ou elongados (MARZZOCO 2015)
19
Em mamiacuteferos alguns AG de cadeia longa satildeo sintetizados pelo proacuteprio
organismo principalmente no citossol de ceacutelulas hepaacuteticas podendo ocorrer em
menor quantidade em tecidos adiposos e ceacutelulas mamaacuterias A siacutentese se daacute a partir
de duas unidades de carbono derivadas da Acetil-CoA pela accedilatildeo da enzima
chamada aacutecido graxo sintetase na qual satildeo adicionados dois aacutetomos de carbono
normalmente formando uma cadeia de hidrocarbonetos crescente (WAITZBERG amp
BORGES 2000 PERINI et al 2010)
O aumento da cadeia carbocircnica de AG ocorre pela accedilatildeo de enzimas
denominadas elongases no processo de elongaccedilatildeo Entretanto para formaccedilatildeo de
AG insaturados fundamentais na manutenccedilatildeo das membranas celulares se faz
necessaacuteria a formaccedilatildeo de duplas ligaccedilotildees carbocircnicas por enzimas dessaturases em
diferentes posiccedilotildees desta cadeia em um processo denominado dessaturaccedilatildeo
(WAITZBERG amp BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007 PERINI et al 2010)
O catabolismo de aacutecidos graxos ocorre na mitococircndria em direccedilatildeo oposta agrave
siacutentese comeccedilando em um grupo carboxila convertendo resiacuteduos de aacutecidos graxos
em Acetil-CoA que eacute oxidado em aacutecido ciacutetrico (para produzir energia que eacute
armazenada temporariamente como ATP) Inicialmente eacute necessaacuteria a sua ativaccedilatildeo
pelo acoplamento do grupo CoA formando Acil-CoA e com auxiacutelio da carnitina
adentra a mitococircndria para sofrer β-oxidaccedilatildeo com encurtamento da cadeia pela
retirada de dois pares de carbono sob a forma de Acetil-CoA (WAITZBERG amp
BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007)
Existe tambeacutem uma quebra diferenciada quando uma moleacutecula de Acil-CoA
com cinco carbonos se divide em uma moleacutecula de Acetil-CoA e uma propionil-CoA
e natildeo em duas de Acetil-CoA A moleacutecula de Acetil- CoA segue a via comum da β-
oxidaccedilatildeo A moleacutecula a propionil-CoA entatildeo eacute convertida a succinil-CoA um
intermediaacuterio do ciclo de Krebs (MARZZOCO 2015)
Aproximadamente 95 dos processos de oxidaccedilatildeo acontecem na
mitococircndria mas o restante ocorre no peroxissomo do rim e do fiacutegado visando
encurtar longas cadeias de AG (gt22 carbonos) para o processo de β-oxidaccedilatildeo na
mitococircndria Aproximadamente 20 da gordura estatildeo disponiacuteveis de forma
endoacutegena enquanto a forma exoacutegena supre a demanda de 80 de gorduras a partir
de diferentes fontes dieteacuteticas tanto de origem animal como vegetal (WAITZBERG amp
BORGES 2000)
20
O aacutecido palmiacutetico (C160) pode ser obtido tanto de fontes externas como pela
biosiacutentese orgacircnica por meio da enzima Acetil-Coa e pelo processo de elongaccedilatildeo
que possibilita produccedilatildeo do aacutecido esteaacuterico (C180) As dessaturaccedilotildees ou inserccedilotildees
de duplas ligaccedilotildees formam respectivamente os aacutecidos monoinsaturados
palmitoleacuteico (C161) e oleacuteico (C181) (SANTrsquoANA 2007) A dessaturaccedilatildeo ocorre no
sentido do grupamento carboxila da cadeia carbocircnica e quando numerados a partir
do grupamento metiacutelico recebe a letra grega ocircmega (ω) indicando o local da
dessaturaccedilatildeo ou seja da dupla ligaccedilatildeo (ω-7 ndash aacutecido palmitoleacuteico ω-9 ndash aacutecido
oleico) (VALENZUELA et al 2000 TINOCO et al 2007 PERINI et al 2010)
Entretanto os seres humanos natildeo possuem enzimas necessaacuterias para
introduzir ligaccedilotildees duplas aleacutem do carbono 9 e desta forma o aacutecido linoleico (LA)
(seacuterie ω-6) e o aacutecido αndashlinolecircnico (ALA) (seacuterie ω-3) devem ser necessariamente
introduzido pela dieta por esta razatildeo satildeo denominados aacutecidos graxos essenciais
(AGE) ou de cadeia longa (SUAREZ-MAHECA et al 2002)
Os AG da seacuterie ω-6 possuem a primeira dupla ligaccedilatildeo na posiccedilatildeo seis da
cadeia carbocircnica contando a partir do terminal metil e a partir do seu precursor LA
(C182 n-6 ou ω-6) surgem outros seis AG Este precursor juntamente com a aacutecido
aracdocircnico (ARA) (C184 n-6) satildeo considerados os representes mais importantes
desta seacuterie Em relaccedilatildeo aos AG da seacuterie ω-3 a primeira dupla ligaccedilatildeo estaacute na
terceira posiccedilatildeo e a partir do seu precursor ALA (C183 n-3 ou ω-3) satildeo produzidos
outros seis AG juntamente com o aacutecido eicosapentaenoacuteico (EPA) (C185 n-3) e o
aacutecido docosahexaenoacuteico (DHA) (C186 n-3) definidos como os mais importantes
desta seacuterie (SANTrsquoANA 2007)
Cada um dos AG das seacuteries ω possui sua proacutepria rota metaboacutelica natildeo sendo
intercambiaacuteveis entre si poreacutem como uma competiccedilatildeo de substratos pelas mesmas
enzimas de dessaturaccedilatildeo (dessaturases) provocando uma inibiccedilatildeo reciacuteproca da
conversatildeo metaboacutelica Apesar da enzima dessaturases Δ6 ser mais atraiacuteda pela
seacuterie ω-3 seguida pela seacuterie ω-6 e por fim a seacuterie ω-9 um desequiliacutebrio na ingestatildeo
de LA tiacutepico em dietas ocidentais ricas em soja e milho desestabiliza esta relaccedilatildeo
metaboacutelica com maior produccedilatildeo de AG seacuterie ω-6 (SANTrsquoANA 2007 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010 NAWAR 2010 MARZZOCO 2015) (FIGURA 5)
Estima-se que do uacuteltimo trimestre gestacional ao sexto mecircs de vida seja o
periacuteodo em que eacute necessaacuterio um grande aporte de ARA DHA e EPA uma vez que a
imaturidade hepaacutetica do neonato repercute na insuficiecircncia para realizar os
21
processos de elongaccedilatildeo e dessaturaccedilatildeo a fim de atender as necessidades
metaboacutelicas destes aacutecidos graxos sendo entatildeo suprido via transplacentaacuteria durante
a gestaccedilatildeo e pelo leite materno durante a lactaccedilatildeo (MALCOLM et al 2003
VALENZUELA e NIETO 2003 SILVA 2007 TINOCO et al 2007)
FIGURA 5ndash Proposta da rota metaboacutelica para os aacutecidos graxos essenciais seacuteries ω-3 e ω-6 (Adaptado de VAZ et al 2006)
As principais fontes alimentares de DHA e EPA satildeo os pescados
principalmente sardinha atum e salmatildeo Contudo as concentraccedilotildees AG ω-3 nestes
alimentos dependem de vaacuterios fatores como a parte do pescado eacutepoca do ano local
de captura e caracteriacutesticas particulares do processo de industrializaccedilatildeo Alguns
vegetais eou seus oacuteleos apresentam o mesmo tipo de AG que os pescados embora
esta conversatildeo natildeo seja muito eficiente aleacutem de estar sujeita a uma inibiccedilatildeo
competitiva por parte dos AG ω-6 Estrateacutegias nutricionais devem garantir
proporccedilotildees adequadas de coeficientes de AG seacuterie ω-6 e ω-3 permitindo um
equiliacutebrio entre as rotas metaboacutelicas (NAWAR 2010 PERINI et al 2010)
O peixe eacute o uacutenico alimento com altos teores de aacutecido graxos poli-insaturados
da seacuterie ω-3 e o efeito beneacutefico de sua ingestatildeo natildeo estaacute relacionado agrave
22
necessidade de atuaccedilatildeo das dessaturases pois jaacute possui o aacutecido eicosapentaenoacuteico
(C205 ω-3) Os AGPI encontrados no peixe estatildeo relacionados agraves suas
caracteriacutesticas poiquiloteacutermica devido a presenccedila de membranas bioloacutegicas fluidas
ricas em AGPI e desta forma a temperatura da aacutegua interfere nas concentraccedilotildees
destes aacutecidos graxos (SANTrsquoANA 2007)
Segundo a Sociedade Brasileira de Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo ndash SBAN a
proporccedilatildeo tolerada entre ω-6 e ω-3 eacute de 101 e a ideal de 4 - 51 Valores
semelhantes ao preconizado pela Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas para
Alimentaccedilatildeo e Agricultura FAOWHO admitem uma variaccedilatildeo entre 5 - 101 Eacute
estimado que em paiacuteses ocidentais como o Brasil com baixa ingestatildeo de peixes a
proporccedilatildeo fique em torno de 10 - 201 enquanto nos EUA esta proporccedilatildeo fica em
torno de 20 - 301 Contrariamente em paiacuteses como o Japatildeo com alto consumo de
pescados marinhos a proporccedilatildeo entre ω-6 e ω-3 atingem valores considerados
ideais com variaccedilotildees entre 21 a 41 (SUAREZ-MAHECA et al 2002 MARTIN et
al 2006 LOacutePES-TORRES et al 2007 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
214 Funccedilatildeo dos aacutecidos graxos essenciais no organismo
Os AGE tambeacutem conhecidos como aacutecidos graxos poli-insaturados de cadeia
longa (AGPICL) satildeo elementos estruturais necessaacuterios agrave siacutentese de lipiacutedios de
tecidos e tecircm um papel importante na regulaccedilatildeo de vaacuterios processos metaboacutelicos
de transporte e excreccedilatildeo e portanto para suprir a demanda orgacircnica os mesmos
devem estar em quantidades suficientes na alimentaccedilatildeo Uma importante funccedilatildeo
dos AGE estaacute na composiccedilatildeo da membrana celular permitindo maior fluidez e
viscosidade o transporte de vaacuterias substacircncias como soacutedio potaacutessio enzimas e a
sinalizaccedilatildeo para receptores de insulina antiacutegenos dentre outros (WAITZBERG amp
BORGES 2000 MARTIN et al 2006)
Dentre os AGE DHA e ARA participam tanto do desenvolvimento
neuroloacutegico quanto da funccedilatildeo visual dos seres humanos constituindo mais de 30
da estrutura lipiacutedica do ceacuterebro e membrana da retina
O DHA eacute o AGPICL com maior presenccedila nos cones e bastonetes da retina
Os fosfolipiacutedeos da massa cinzenta do ceacuterebro contem grandes proporccedilotildees de DHA
e ARA Os AGPICL estatildeo atuantes na composiccedilatildeo lipiacutedica das membranas
permitindo trocas fiacutesico-quiacutemicas importantes e tambeacutem satildeo precursores da
23
produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas prostaciclinas (PG12) tromboxanos e
leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees celulares e teciduais (WAITZBERG amp
BORGES 2000 SUAREZ-MAHECA et al 2002 MALCOLM et al 2003
VALENZUELA amp NIETO 2003 SANTrsquoANA 2007 SILVA et al 2007 TINOCO et al
2007 PERINI et al 2010)
Os autores consideram extremamente relevantes o papel destes AG na
formaccedilatildeo dos eicosanoides visto que satildeo substacircncias imunorreguladoras
relacionadas agraves funccedilotildees fisioloacutegicas dos sistemas cardiovascular reprodutivo
respiratoacuterio renal endoacutecrino e imune Eles satildeo derivados oxigenados dos aacutecidos
dihomo-γlinolecircnico (C203 n-6) ARA e EPA Sintetizados a partir da enzima
cicloxigenase (prostaglandina endoperoacutexido sintase) e lipoxigenase sua siacutentese
depende de AG tanto da seacuterie ω-6 como ω-3 o que acarreta a competiccedilatildeo destes
aacutecidos como substrato para o mesmo sistema enzimaacutetico (dessaturases
lipoxigenases prostaglandinas) Uma produccedilatildeo exacerbada de eicosanoacuteides pode
gerar complicaccedilotildees como hiperresposividade imunoloacutegica e inflamatoacuteria (FIGURA 6)
(Fonte WARD1995 apud SUAREZ-MAHECA et al 2002)
FIGURA 6 - Biossiacutentese dos aacutecidos graxos ω-3 e formaccedilatildeo de eicosanoides
24
Deficiecircncia de AG ω-6 pode desencadear alteraccedilotildees como lesotildees na pele
anemia aumento de agregaccedilatildeo plaquetaacuteria trombocitopenia esteatose hepaacutetica
deacuteficits de cicatrizaccedilatildeo e hiperresponsividade agraves infecccedilotildees Em crianccedilas pode ainda
ser responsaacutevel por retardo no crescimento e quadros diarreicos A deficiecircncia de
AG ω-3 pode ser responsaacutevel por sintomas neuroloacutegicos reduccedilatildeo da acuidade
visual lesotildees cutacircneas retardo de crescimento deacuteficits de aprendizado e
eletrorretinograma anormal Entretanto a ingestatildeo de AGE em valores superiores a
15 do valor caloacuterico total constitui padratildeo de toxicidade assim como o excesso de
ω-6 pode desencadear quadros de imunossupressatildeo (WAITZBERG amp BORGES
2000)
Eacute justamente no terceiro trimestre gestacional que ocorre a maior demanda
AGE visando suprir as necessidades do feto em especial ARA e DHA em
detrimento de uma acelerada siacutentese do tecido cerebral ocorrendo na mesma
intensidade no periacuteodo neonatal precoce por causa dos processos de diferenciaccedilatildeo
e refinamento de sinapses proacuteprios da maturaccedilatildeo cerebral Naturalmente o leite de
nutrizes de bebecircs prematuros apresentam maiores concentraccedilotildees destes AG
(IRANPOUR et al 2013)
Desde a gestaccedilatildeo eacute fundamental uma alimentaccedilatildeo equilibrada para suprir
via transplacentaacuterias as necessidades dos fetos em relaccedilatildeo agraves concentraccedilotildees de ω-
3 Esta necessidade natildeo se modifica apoacutes o nascimento e primeiros seis meses de
vida extrauterina uma vez que o receacutem-nascido (RN) tem uma limitada capacidade
para metabolizar AGPICL sendo necessaacuterio receber as quantidades necessaacuterias de
EPA e DHA pelo leite materno
Entretanto nutrizes com uma dieta pobre em relaccedilatildeo a estes AG natildeo
conseguem suprir as necessidades de seu filho podendo comprometer seu
crescimento e desenvolvimento A situaccedilatildeo torna-se mais delicada quando o RN natildeo
eacute alimentado com leite materno recebendo foacutermulas laacutecteas infantis de origem
bovina e que necessariamente precisam ser enriquecidas com diversos nutrientes
incluindo AGE (MALCOLM et al 2003 VALENZUELA amp NIETO 2003 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
25
22 Nutriccedilatildeo Enteral Do Receacutem-Nascido Prematuro
O leite humano eacute espeacutecie-especiacutefico considerado superior a qualquer outra
alimentaccedilatildeo substituta para alimentaccedilatildeo infantil e portanto o aleitamento materno
exclusivo eacute considerado mundialmente como modelo de referecircncia ou normativo de
alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido (RN) devendo ser continuado de forma exclusiva
pelos primeiros seis meses de vida e conjuntamente a outros alimentos ateacute os dois
de vida da crianccedila (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005)
A caracteriacutestica do leite eacute definida no poacutes-parto inicialmente com o colostro
secretado nos primeiros cinco dias apoacutes o parto eacute espesso e amarelado pela alta
quantidade de szlig caroteno Seu volume eacute suficiente para satisfazer as necessidades
do receacutem-nascido nesse periacuteodo Matildees de RN de termo apresentam no colostro
uma composiccedilatildeo meacutedia de 54 KcaldL 29 gdL de lipiacutedeos 57gdL de lactose e 23
gdL de proteiacutena com alta concentraccedilatildeo de IgA secretora e lactoferrina linfoacutecito e
macroacutefagos aleacutem de ser mais rico em soacutedio potaacutessio e cloretos do que o leite
maduro (SCHANLER 1995)
Entre o 5deg e 15deg dia de vida do RN a nutriz produz o leite de transiccedilatildeo com
modificaccedilotildees em sua concentraccedilatildeo ateacute atingir os valores meacutedios do leite maduro
com volume e composiccedilatildeo estaacuteveis fornecendo em media 70 KcaldL 29-34gdL
de lipiacutedeos 64-71gdL de lactose e 13-18gdL de proteiacutena O teor dos
macronutrientes varia conforme o leite do iniacutecio e final da mamada observando que
o leite do final da mamada conteacutem 1 frac12 a 3 vezes maior quantidade de gordura que o
inicio aleacutem da diferenccedila de 5 a 6 nas concentraccedilotildees de cobre e zinco Entretanto
os micronutrientes como caacutelcio foacutesforo soacutedio e potaacutessio natildeo apresentam diferenccedilas
entre os conteuacutedos de inicio e final (SCHANLER 1995)
O leite da matildee do receacutem-nascido prematuro (RNPT) eacute diferente do leite da
matildee do RN a termo principalmente nos primeiros 15 dias subsequentes ao parto
apresentando maiores concentraccedilotildees de gorduras proteiacutenas e calorias soacutedio e IgA
assim como menores concentraccedilotildees de foacutesforo caacutelcio e lactose fortalecendo a
diretiva sobre alimentar RNPT com leite da proacutepria matildee (PEREIRA 2008)
Relacionado agraves concentraccedilotildees de AGE Abreu (2016) comparou a quantidade
de DHA ARA e EPA no leite de matildees de RN termos e prematuros em diferentes
fases da lactaccedilatildeo e identificou menor meacutedia do ARA no leite de transiccedilatildeo de matildees
de receacutem-nascidos prematuros em comparaccedilatildeo com os termos
26
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede classifica como preacute-termo ou prematuro os
receacutem-nascidos com idade gestacional inferior a 37 semanas e recomenda o leite
materno como dieta favoraacutevel de maneira a manter o crescimento na velocidade
intrauterina sem impor estresse sobre as funccedilotildees metaboacutelicas e excretoras imaturas
no neonato (BRASIL 2008)
Todavia a prematuridade confere uma maior imaturidade aos diversos
sistemas do RN necessitando de cuidados intensivos Aleacutem disso sua fragilidade
favorece o desenvolvimento de problemas nutricionais sendo considerado de risco
por apresentar uma imaturidade bioquiacutemica capaz de afetar seu metabolismo
tornando sua taxa metaboacutelica elevada e comprometendo a velocidade de
crescimento sendo maiores as complicaccedilotildees quanto menor sua idade gestacional
(PEREIRA et al 2008 RYYAN et al 2015)
Um grande desafio ao RNPT eacute a adaptaccedilatildeo agraves mudanccedilas abruptas causadas
pela ruptura da nutriccedilatildeo parenteral intrauterina via umbilical e o suporte enteral pelo
leite humano Contudo este alimento contempla mais de 200 constituintes
essenciais seus nutrientes e componentes bioativos facilitam a adaptaccedilatildeo a este
processo com destaque para as proteiacutenas e peptiacutedeos (PEREIRA et al 2008)
A imaturidade do sistema digestoacuterio deve ser respeitada e a praacutetica clinica
utilizada rotineiramente engloba a estimulaccedilatildeo deste sistema a partir de pequenas
quantidades de leite materno mesmo que o RNPT esteja em alimentaccedilatildeo
parenteral Esta conduta possui um efeito troacutefico beneficiando a mucosa intestinal a
regulaccedilatildeo da motilidade gastrointestinal e diminuiccedilatildeo da incidecircncia de sepse aleacutem
da induccedilatildeo da atividade da lactase (PEREIRA et al 2008)
A alimentaccedilatildeo enteral em neonatos eacute realizada administrando-se leite
preferencialmente humano colocados em frascos plaacutesticos de 100 mL conectados a
um tubo de PVC com cone que permite o transporte da dieta enteral do frasco agrave
sonda do paciente (equipo) A oferta do alimento tambeacutem pode ser feita por
gavagem (bolus) ou infusatildeo contiacutenua (BRASIL 2011) mas estas praacuteticas aumentam
o risco de enterocolite necrosante (PEREIRA 2008)
A proteccedilatildeo imunoloacutegica conferida ao RNPT pelo aleitamento materno eacute
indiscutiacutevel Aleacutem de suas inuacutemeras vantagens aos prematuros relacionadas a
menores taxas de sepse enterocolite necosante retinopatia da prematuridade e
diminuiccedilatildeo no tempo para obtenccedilatildeo de uma nutriccedilatildeo enteral completa Quanto mais
precoce a prematuridade mais acentuadas satildeo as desvantagens sistecircmicas destes
27
RNs e quando somadas ao baixo peso tornam-se por vezes fatais (PEREIRA et
al 2008 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
O uso de leite humano em neonatologia tambeacutem promove uma menor taxa de
mortalidade infantil com diminuiccedilatildeo de episoacutedios de internaccedilatildeo hospitalar em meses
subsequentes Em longo prazo o aleitamento materno promove melhores taxas de
crescimento e de desenvolvimento neuroloacutegico aprendizado e memoacuteria aleacutem de
menor risco para desenvolver intoleracircncia alimentar quando comparados agrave crianccedilas
alimentados com foacutermulas (MARTINEZ amp CAMELO JR 2001 AMERICAN
ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
Estudos sugerem que prematuros extremos que receberam leite humano em
unidades de cuidado neonatal apresentaram melhores pontuaccedilotildees em avaliaccedilotildees de
habilidades motoras mentais e comportamentais quando entre 18 e 30 meses de
idade independente dos fatores socioeconocircmicos das matildees e possiacuteveis doenccedilas
infantis Outra vantagem do leite humano para os prematuros estaacute na diminuiccedilatildeo das
taxas de morbidades presentes a partir da adolescecircncia como siacutendrome metaboacutelica
hipertensatildeo arterial diabetes e problemas renais (CAMELO JR amp MARTINEZ
2005 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2012)
O ideal seria a utilizaccedilatildeo do leite da proacutepria matildee contudo sua produccedilatildeo
laacutectea pode ser dificultada pelo estresse emocional materno provocado pela
internaccedilatildeo do RN com um quadro de instabilidade cliacutenica desenvolvendo uma
fragilidade do contato matildee-filho ausecircncia de amamentaccedilatildeo precoce e a natildeo
manutenccedilatildeo da succcedilatildeo no seio materno (KLAUS amp KENNEL 2000)
Quando o leite da matildee natildeo for disponiacutevel utiliza-se o leite de banco com as
devidas medidas de controle de qualidade e pasteurizaccedilatildeo mesmo que refletindo
em um menor crescimento que o observado na vida intrauterina Partindo de um
ideal hipoteacutetico bebecircs RNPT deveriam receber alimentaccedilatildeo similar a que
receberiam intrauacutetero suprindo suas necessidades especiacuteficas decorrentes do
caraacuteter energeacutetico proteico enzimaacutetico de crescimento e imunoloacutegico Apesar do
sucesso desta praacutetica algumas semanas poacutes-termo as exigecircncias nutricionais natildeo
satildeo mais supridas devido a necessidade de maiores aportes de proteiacutena caacutelcio e
foacutesforo (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 MARTINS amp KREBS 2009)
A imaturidade sistecircmica do RNPT compromete sua nutriccedilatildeo natildeo somente
pelas questotildees do aparelho digestoacuterio mas tambeacutem pela imaturidade para
coordenar movimentos de respiraccedilatildeosucccedilatildeodegluticcedilatildeo presentes em menores de
28
32 a 34 semanas gestacionais A utilizaccedilatildeo da nutriccedilatildeo enteral desde sua indicaccedilatildeo
troacutefica quando o neonato ainda recebe nutriccedilatildeo parenteral deve ser criteriosa
(SCHETTINI amp MIYOSHI 1999)
O uso de sondas de alimentaccedilatildeo posicionadas ateacute o estocircmago eacute
frequentemente utilizado entretanto as praacuteticas de alimentaccedilatildeo contiacutenua ou
intermitente satildeo controversas na literatura mas a indicaccedilatildeo da nutriccedilatildeo intermitente
sugere um melhor esvaziamento gaacutestrico e menor perda de nutrientes pelos
equipamentos (PEREIRA amp NIEMAN 2008)
A imaturidade gaacutestrica do RNPT (dentre as demais) requer o uso de nutriccedilatildeo
especiacutefica com leite humano e esta praacutetica esbarra no difiacutecil propoacutesito de manter os
estoques de bancos de leite humano em niacuteveis satisfatoacuterios para a demanda dos
hospitais que lidam com esta clientela de caracteriacutestica tatildeo fraacutegil
O Brasil possui a maior e mais complexa rede de banco de leite humano do
mundo com 217 bancos de leite e 163 postos de coleta configurando a Rede
Brasileira de Banco de Leite Humano Esta complexa estrutura visa coletar
processar e distribuir leite humano aleacutem de garantir aos lactentes hospitalizados o
acesso irrestrito de leite humano O Estado de Mato Grosso do Sul apresenta
atualmente cinco Bancos de Leite Humano (BLH) cadastrados sendo quatro
situados na capital Campo Grande em Hospitais com maternidade e Unidades de
Terapia Intensiva Neonatal e um instalado no Hospital na cidade de Dourados
(BRASIL 2012)
Existe uma variabilidade na composiccedilatildeo dos nutrientes do leite humano
quando estes satildeo provenientes de diferentes doadoras e estatildeo relacionadas ao
conteuacutedo de energia e de proteiacutena deste alimento podendo sofrer influencias do
processo de captaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e armazenamento do mesmo desde as
diversas circunstacircncias que permeiam o momento de coleta seu armazenamento
em geladeira ou congelador e a distribuiccedilatildeo destes leites
Aleacutem dos fatores extriacutensecos citados tais divergecircncias satildeo inerentes agraves
caracteriacutesticas proacuteprias das doadoras o periacuteodo de lactaccedilatildeo idade materna
condiccedilotildees de sauacutede classe social ou idade gestacional (SCHANLER 1995
HEIMAN amp SCHANLER 2006 PEREIRA et al 2008 RONA et al 2008 COSTA amp
SABARENSE 2010)
Procurando garantir a oferta de um alimento de qualidade o banco de leite
utiliza a teacutecnica de anaacutelise do teor de gordura atraveacutes do crematoacutecrito (PEREIRA et
29
al 2008 RONA et al 2008) Teoricamente seria ideal que a fraccedilatildeo lipiacutedica meacutedia
do leite humano tivesse um conteuacutedo meacutedio de 42 gdL sendo constituiacuteda
principalmente de trigliceriacutedeos (98) numa porccedilatildeo capaz de suprir entre 45 a
55 da energia necessaacuteria para um neonato em aleitamento exclusivo (COSTA amp
SABARENSE 2010)
Uma possiacutevel estrateacutegia de sauacutede puacuteblica seria a praacutetica incisiva de educaccedilatildeo
em sauacutede materno infantil nas rotinas de preacute-natal o mais cedo possiacutevel conferindo
maior apoio materno sobre as diversas questotildees relacionadas agrave amamentaccedilatildeo e agrave
doaccedilatildeo de leite humano
De modo geral os RNPT nascidos antes de 31 semanas gestacionais estatildeo
propensos a permanecerem hospitalizados por tempo prolongado e
consequentemente recebendo um leite mais pobre em seus padrotildees nutricionais
Quanto maior a prematuridade do RN maiores as suas necessidades sendo que os
RNMBP necessitam de um suporte nutricional mais especifico em relaccedilatildeo aos
demais (PALHARES et al 2012)
Em virtude das condiccedilotildees tiacutepicas dos RNMBP jaacute descritas acrescidos de um
metabolismo acelerado da diminuiccedilatildeo das reservas orgacircnicas da imaturidade
sistecircmica e digestiva somadas a instabilidade frente agraves situaccedilotildees de sobrecarga
hidroeletroliacutetica torna-se um desafio para a equipe multiprofissional envolvida em
seu processo de alimentaccedilatildeo administrar estas variaacuteveis e garantir uma nutriccedilatildeo
adequada sem administrar grandes volumes (PEREIRA et al 2008 MARTINS amp
KREBS 2009)
221 Enriquecimento do leite humano
Schanler et al (1998) afirmam que o uso exclusivo de leite humano na
alimentaccedilatildeo de receacutem-nascido preacute-termo podem resultar em menores taxas de
crescimento e deficiecircncias nutricionais apesar de todas as vantagens jaacute relatadas
Para evitar possiacuteveis danos ao RNPT aditivos para o leite materno tecircm sido
desenvolvidos contendo proteiacutenas hidratos de carbono soacutedio caacutelcio e foacutesforo entre
eles o FM-85reg com o objetivo de suplementar o leite materno a fim de tornaacute-lo mais
adequado agraves necessidades dos RNPT
A American Academy of Pediatrics (2005 2012) recomenda que todos os
prematuros devam receber leite humano seja ele da proacutepria matildee fresco ou
30
congelado sendo este leite suplementado de forma adequada com proteiacutenas
minerais e vitaminas para assegurar uma melhor ingestatildeo de nutrientes para a
receacutem - nascidos de muito baixo peso (RNMBP) ou seja aqueles com peso inferior
ou igual a 1500 g
No Brasil assim como em paiacuteses em desenvolvimento ou desenvolvidos a
suplementaccedilatildeo faz parte da rotina em neonatologia iniciando com uma oferta
enteral miacutenima de 100 mLKgdia (PEREIRA 2008)
As necessidades energeacuteticas do prematuro variam entre 60 a 75 kcalkgdia
podendo esta necessidade ser aumentada na presenccedila de quadros de sepse eou
dificuldade respiratoacuteria Em prematuros submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica a
necessidade metaboacutelica pode aumentar ateacute 25 Poreacutem preacute-termo muito pequenos
podem chegar a necessitar de valores superiores a 110 a 150 kcalkgdia o que na
praacutetica clinica eacute difiacutecil alcanccedilar por inuacutemeras razotildees Condiccedilotildees cliacutenicas podem levar
agrave restriccedilatildeo hiacutedrica intoleracircncia a infusotildees de glicose e limitada ingestatildeo lipiacutedica
decorrentes de alteraccedilotildees respiratoacuterias hiperbilirrubinemia e sepse (CAMELO JR amp
MARTINEZ 2005 PEREIRA 2008)
Schanler (2001) observou que a administraccedilatildeo de leite humano natildeo
enriquecido para RNPT com peso inferior a 1500 g ateacute que os mesmos atingissem
o peso de 1800g culminou em menor crescimento corpoacutereo e menores niacuteveis
seacutericos de caacutelcio e foacutesforo comparando-os a neonatos alimentados com leite
humano enriquecido com nutrientes Este fato justifica o enriquecimento de leite
humano seja direto da matildee ou de banco de leite humano com nutrientes
especiacuteficos procurando atender as necessidades nutricionais destes neonatos
(MARTINS amp KREBS 2009)
Kumar amp Sundaram (2011) em um estudo de revisatildeo analisaram os efeitos
da suplementaccedilatildeo de leite humano com proteiacutenas para a promoccedilatildeo do crescimento
de RNPT e relataram que a suplementaccedilatildeo proteica provocou um incremento
significativo nas medidas antropomeacutetricas destas crianccedilas A anaacutelise de trecircs
diferentes estudos demonstrou um aumento nos niacuteveis seacutericos de ureia sugerindo
um controle na ingestatildeo destes suplementos Os autores ressaltam que os aditivos
para leite humano utilizados em RNMBP devem apresentar uma variedade de
componentes uma vez que as necessidades destes bebecircs compreendem
compostos diversos
31
Os suplementos comerciais especiacuteficos para RNPT satildeo de origem bovina
fornecendo nutrientes como proteiacutena caacutelcio fosfato e carboidratos soacutedio vitaminas
e outros micronutrientes (PEREIRA et al 2008) contudo natildeo haacute um consenso
sobre quantidade e qualidade dos nutrientes fornecidos nestes alimentos (MOREIRA
amp ROCHA 2004 CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRICS 2005 2012 KUMAR amp SUNDARAM 2011)
Eacute real o risco de RNMBP alimentado com leite materno suplementado com
proteiacutena de origem bovina desenvolver enterocolite necrosante (HEIMAN amp
SCHANLER 2006 SILVA 2007 PANCZUK et al 2016) Apesar do esforccedilo para
tornar o perfil nutricional dos suplementos comerciais o mais similar possiacutevel ao leite
humano inclusive garantindo maior oferta proteica que nas foacutermulas infantis para os
nascidos a termo aminoaacutecidos especiacuteficos e alguns minerais nestas foacutermulas
(AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 THOMAZ 2012 PALHARES et al
2012) Aleacutem de uma predominacircncia de trigliceriacutedeos de cadeia meacutedia (TCM) e
menores concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essencias (MOREIRA amp ROCHA 2004)
Em 1980 Lucas et al propuseram um meacutetodo simples para ajustar os
componentes do leite humano a ser oferecido aos RNMBP feito exclusivamente do
proacuteprio leite humano Os autores extraiacuteram do leite humano a gordura por
centrifugaccedilatildeo e a proteiacutena por liofilizaccedilatildeo para posteriormente readicionar como
isolados ao leite humano conforme a necessidade do neonato
No Brasil Santos e Martinez (1996) submeteram leite humano ao processo de
evaporaccedilatildeo por vaacutecuo identificando significativo aumento de foacutesforo caacutelcio soacutedio
proteiacutena e lactose sendo as concentraccedilotildees de lactose posteriormente reduzidas e o
produto final reconstituiacutedo ao leite humano para alimentaccedilatildeo de RNMBP com um
composto integralmente homoacutelogo Em 2007 Braga e Palhares demonstraram a
viabilidade de uso do processo de evaporaccedilatildeo a 70 do volume inicial Foi possiacutevel
satisfazer as necessidades nutricionais do leite humano preconizadas para os
RNPT exceto em relaccedilatildeo ao caacutelcio e foacutesforo
Outro suplemento homoacutelogo foi proposto por Serafin (2010) com
desenvolvimento de um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco
modificado (LHM) com desnate seguido da evaporaccedilatildeo e retirada da lactose
demonstrando melhor tolerabilidade gaacutestrica que o LHM puro ou o Leite Humano
acrescido de suplemento comercial a base de leite de vaca (FM85reg - Nestleacute) Foi
32
observado que o LHM utilizado como aditivo para reconstituiccedilatildeo no leite humano
propiciou uma dieta laacutectea com quantidades de micronutrientes equivalente ao leite
humano preacute-termo compatiacutevel com a alimentaccedilatildeo do RNPT apesar da necessidade
de suplementaccedilatildeo especiacutefica de soacutedio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco
Uma maneira de concentrar o leite humano semelhante ao produto
industrializado eacute a liofilizaccedilatildeo Este procedimento garante que os nutrientes do LH
sejam preservados e sua concentraccedilatildeo permite sua utilizaccedilatildeo como suplemento
para RNMBP (NAIL et al 2002)
Thomaz et al (2012) desenvolveram um suplemento homoacutelogo de leite
humano onde foi retirada a gordura e a lactose do leite humano apoacutes a evaporaccedilatildeo
e a liofilizaccedilatildeo respectivamente resultando em 549 g do poacute que foram
acrescentados a 100 mL de pool de leite humano A anaacutelise quantitativa de hidratos
de carbono e proteiacutena foi significativamente maior nos grupo de RNMBP
alimentados com o suplemento homoacutelogo (SH) comparada com 100 mL desse
mesmo pool acrescido de FM85reg (Nestleacute) e clinicamente foi observado aumento no
periacutemetro cefaacutelico no grupo que recebeu o suplemento proposto Entretanto
evidenciou-se a necessidade de ajustes de caacutelcio e foacutesforo neste suplemento com
uma oferta extra de aproximadamente 75 mg de caacutelcio e 35 mg de foacutesforo para cada
100 mL de leite para se adequar aos valores recomendados para esta faixa etaacuteria
Com objetivo de simplificar as fases de manipulaccedilatildeo do leite e melhorar sua
composiccedilatildeo nutricional Grance et al (2015) desenvolveram um suplemento
homoacutelogo com retirada de lactose e liofilizaccedilatildeo identificando as concentraccedilotildees dos
macro e micronutrientes do composto apoacutes reconstituiccedilatildeo em leite humano de banco
de leite Os autores identificaram que com exceccedilatildeo do caacutelcio e do foacutesforo o leite
humano somado ao aditivo proposto pode atender agraves necessidades nutricionais do
RNMBP No mesmo ano Serafin realizou um ensaio cliacutenico com 11 RNMBP e
comprovou a eficaacutecia deste suplemento sem desnate com padratildeo de crescimento
de periacutemetro cefaacutelico peso e comprimento adequado aos recomendados para estes
neonatos
A natildeo realizaccedilatildeo do desnate se justifica pois dentre os nutrientes do leite
materno haacute um destaque para seu conteuacutedo lipiacutedico A concentraccedilatildeo meacutedia de
lipiacutedeos no leite humano varia dependendo do periacuteodo de lactaccedilatildeo sendo
aproximadamente de 2 g 100 mL no colostro podendo chegar a 4 g 100 mL no
leite maduro (SCHANLER 1995 VALENZUELA amp NIETO 2003)
33
A maior fonte de energia das crianccedilas amamentadas eacute oriunda da fraccedilatildeo de
lipiacutedeos no leite materno contribuindo com um total de 40 a 55 do total de energia
ingerida fornecendo nutrientes essenciais como as vitaminas lipossoluacuteveis e aacutecidos
graxos poli-insaturados (AGPI) incluindo aacutecido linoleico e α - linolecircnico (TINOCO et
al 2007)
O leite de vaca apresenta trecircs vezes menos ARA e DHA que o de leite
humano e portanto se torna insuficiente para atender as necessidades do lactente
Haacute uma maior vulnerabilidade para desenvolver deficiecircncia de AGPICL nos RNPT e
esta instabilidade fisioloacutegica estaacute associada entre outros fatores a baixa reserva
lipiacutedica que quando potencializada por uma ingesta insuficiente pode provocar um
uso destes AG para atender as necessidades caloacutericas do neonato (SILVA et al
2007)
Ramirez-Corria (2001) ressalta em seu estudo que a ldquodeficiecircncia de AGPICL
no RNPT afeta fundamentalmente o desenvolvimento cerebral e da retina em longo
prazo e se manifesta de forma precoce com transtornos hematoloacutegicos dermatites
hipotonia entre outrosrdquo O crescimento no RN incluindo peso comprimento e
periacutemetro cefaacutelico tambeacutem eacute influenciado pela deficiecircncia destes AG
Mulheres pouco nutridas ou com dietas veganas podem exigir uma
suplementaccedilatildeo de DHA aleacutem de multivitaminas (AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRICS 2012) Muitas complicaccedilotildees em curto prazo decorrentes de suporte
nutricional deficiente e insuficiecircncia do crescimento poacutes-natal em receacutem-nascidos
prematuros refletem nos resultados em longo prazo sendo que a restriccedilatildeo de
crescimento extrauterino ainda eacute prevalente apesar de extremamente relevante e
discutido entre os profissionais que cuidam de prematuros (RAYYAN et al 2015)
Costa e Sabarense (2010) compararam a composiccedilatildeo lipiacutedica de nutrizes de
diferentes nacionalidades identificando que o leite de nutrizes brasileiras
apresentam melhor perfil de aacutecidos graxos essenciais e seus metabolitos ARA e
DHA contudo se manteacutem a desproporccedilatildeo entre ω-6ω-3 em 141 acima do
recomendado pela FAOWHO (KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
A validade do uso de suplementaccedilatildeo com DHA e ARA jaacute foi evidenciada por
diversos autores Birch et al (2000) compararam o desenvolvimento mental de19
lactentes que foram suplementados com DHA e ARA 17 lactentes com
suplementaccedilatildeo de DHA e 20 lactentes sem suplementaccedilatildeo (grupo controle) desde
os primeiros cinco dias devida ateacute a 17ordf semana Ficou evidenciado um melhor
34
iacutendice de desenvolvimento mental de lactentes que foram suplementados em
relaccedilatildeo aos que natildeo receberam suplementaccedilatildeo
Hoffman et al (2009) analisaram concentraccedilotildees de aacutecidos graxos e testaram
a acuidade visual em 61 lactentes que foram suplementados ou natildeo com foacutermulas
contendo DHA e ARA Eles observaram melhor desenvolvimento infantil quando os
lactentes utilizaram foacutermulas fortificadas com DHA e ARA
Para Iranpour et al (2013) em paiacuteses desenvolvidos estes aacutecidos graxos satildeo
adicionados agraves foacutermulas para lactentes ficando a maioria dos produtos de paiacuteses
em desenvolvimento isenta deste tipo de aacutecido graxo O fator preocupante na
suplementaccedilatildeo de leite materno com DHA EPA e ARA estaacute na utilizaccedilatildeo do
suplemento comercial FM85reg na maioria dos serviccedilos de neonatologia no Brasil
Este suplemento eacute seguro e de fundamental utilizaccedilatildeo por ser reconhecidamente
eficaz ao suplementar os neonatos prematuros mas sua composiccedilatildeo aponta muito
baixas concentraccedilotildees de gorduras sem relaccedilatildeo com os AGPI em questatildeo (FIGURA
7)
Satildeo necessaacuterias teacutecnicas que permitam garantir uma eficaz suplementaccedilatildeo
nutricional de RNMBP natildeo apenas em relaccedilatildeo agraves proteiacutenas carboidratos vitaminas
e minerais mas atendendo tambeacutem as necessidades de aacutecidos graxos essenciais
em especial os derivados da seacuterie ω-3 Mas acrescentar os AGPI a estes
suplementos ainda eacute um desafio agrave praacutetica cliacutenica neonatal
35
Fonte Informaccedilotildees Uacuteteis ao Profissional de Sauacutede - (Nestleacute sd)
FIGURA 7 ndash Imagem do roacutetulo do suplemento de leite humano para alimentaccedilatildeo de prematuros eou receacutem-nascidos de baixo peso FM85reg (Nestleacute) com suas informaccedilotildees nutricionais
36
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Avaliar o uso de oacuteleo de peixe rico em aacutecidos graxos seacuterie ω-3 na
alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos preacute-termo de muito baixo peso
32 Objetivos especiacuteficos
Identificar o perfil lipiacutedico de leite humano com diferentes suplementos
homoacutelogos para alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos de muito baixo peso
Identificar as concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essenciais no leite humano
acrescido de suplemento homoacutelogo e oacuteleo de peixe para nutriccedilatildeo enteral de
prematuros
Identificar as concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essenciais no precipitado de
lactose descartado na produccedilatildeo dos suplementos homoacutelogos
Identificar o efeito do equipo plaacutestico de nutriccedilatildeo enteral nas concentraccedilotildees
de aacutecidos graxos saturados e insaturados
Identificar o efeito do equipo plaacutestico de nutriccedilatildeo enteral nas concentraccedilotildees
de aacutecidos graxos essencias do leite humano suplementado apoacutes com oacuteleo de peixe
(seacuterie ω-3)
37
REFERENCIAS
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41
4 ARTIGO 1
Perfil lipiacutedico do leite humano com suplementos homoacutelogos para alimentaccedilatildeo
de receacutem-nascidos de muito baixo peso
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
RESUMO
Este estudo objetivou quantificar os lipiacutedeos presentes no leite humano acrescido de suplementos derivados do leite humano e identificar a influecircncia do sistema de alimentaccedilatildeo enteral sobre as concentraccedilotildees lipiacutedicas Foram utilizados 10 pools com 75 mL de leite humano de banco de leite para anaacutelises em triplicata divididos em trecircs grupos grupo controle (GC) suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (GDEL) e suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado (GL) Apoacutes coleta de 5 mL de leite de cada grupo 20 mL foram inseridos em um frasco plaacutestico de alimentaccedilatildeo enteral conectado a um tubo de alimentaccedilatildeo sendo coletado 5 mL ao final para a anaacutelise lipiacutedica Para anaacutelise lipiacutedica foi utilizado o meacutetodo de transesterificaccedilatildeo direta dos lipiacutedios com posterior identificaccedilatildeo dos eacutesteres metiacutelicos por cromatografia gasosa Foi realizada analise pelo teste Anova de 2 vias de medidas repetitivas (α=5) Natildeo houve diferenccedila entre os grupos em relaccedilatildeo aos aacutecidos graxos saturados ou insaturados (pgt005) entre o momento inicial e apoacutes passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (pgt005) ou na interaccedilatildeo entre os grupos e o momento A anaacutelise deste precipitado mostrou presenccedila de lipiacutedeos em concentraccedilotildees semelhantes ao sobrenadante sugerindo que a centrifugaccedilatildeo utilizada para retirada de lactose produz sequestro de lipiacutedeos Conclui-se que natildeo houve diferenccedila entre as concentraccedilotildees lipiacutedicas dos alimentos analisados nem interferecircncia do equipo de nutriccedilatildeo entre as concentraccedilotildees lipiacutedicas A escolha do meacutetodo de produccedilatildeo de suplementos derivado do leite humano deveraacute ser pautada tambeacutem na disponibilidade lipiacutedica Palavras-chave Lipiacutedeos Leite humano Banco de leite Suplemento homoacutelogo nutriccedilatildeo enteral
42
Lipid profile of human milk with homologous supplement for feeding infants of
very low birth weight
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
ABSTRACT
This study analyzed human milk added to homologous supplements to human milk under different production methods in order to determine their lipid profiles and the influence of the feeding system on its fat One hundred fifty milliliters of human milk from milk banks were used and divided into three treatment groups with pure milk (LPG) with homologous supplement without lactose skimmed evaporated and lyophilized (GDEL) and with homologous supplement without lactose and lyophilized (Group GL) keeping 5 mL of milk from each group stored for initial analysis and the remaining 20 mL inserted into an enteral feeding plastic bottle of 100 mL connected to a PVC feeding tube and collecting 5 mL in the end for the lipid analysis The method of lipids direct trans esterification was used with subsequent identification of the methyl esters by gas chromatography for lipid analysis of the proposed food with analysis by ANOVA of two-way repeated measures at a 5 level of significance No effect was observed among the treatment groups between the initial stage and after having passed through the enteral feeding system or in the interaction between groups and times in relation to the saturated or unsaturated fatty acids indicating that there is no interference of the feeding system in the lipid profile thus the choice of the production method of the homologous supplement to human milk should be based on the availability of other nutrients through the handling of milk determined by the similar lipid profile among the groups Key words Lipids Human milk Milk bank Homologous supplement enteral nutrition
43
1 INTRODUCcedilAtildeO
A alimentaccedilatildeo de prematuros eacute foco de estudos na aacuterea de neonatologia pelo
seu papel decisivo na condiccedilatildeo cliacutenica dessas crianccedilas Eacute consenso mundial que o
leite materno eacute o alimento mais adequado para a alimentaccedilatildeo de todas as crianccedilas
devendo ser exclusivo desde o nascimento ao sexto mecircs de vida Entretanto receacutem-
nascido prematuro de muito baixo peso (lt1500g) requer uma alimentaccedilatildeo que
mimetize as condiccedilotildees nutricionais intrauterinas (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005
MARTINS amp KREBS 2009 AMERICAN ACADEMY of PEDIATRICS 2005 2012)
O leite materno apresenta variaccedilotildees conforme o tempo de lactaccedilatildeo da nutriz
momento de coleta perfil nutricional da matildee se este eacute anterior ou posterior sendo o
lipiacutedeo o nutriente mais sujeito a variar O percentual de lipiacutedeos do leite humano
varia entre 3 e 5 dentre os quais 98 satildeo de trigliceroacuteis e representam 50 do
valor caloacuterico total do leite contribuindo como fonte de colesterol aacutecidos graxos
essenciais e vitaminas lipossoluacuteveis (SILVA et al 2007 COSTA amp SABARENSE
2010)
O leite da matildee de uma crianccedila prematura apresenta caracteriacutesticas
nutricionais diferentes para corrigir a deficiecircncia de nutrientes Poreacutem a
alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos de muito baixo peso (RNMBP) requer
suplementaccedilatildeo uma vez que o leite desta matildee natildeo eacute capaz de atingir os valores
desejaacuteveis Este fator eacute agravado pela dificuldade em manter a lactaccedilatildeo dessas
mulheres frente agrave situaccedilatildeo de estresse vivida pela internaccedilatildeo de seu filho e a falta
da succcedilatildeo para estimular a sua produccedilatildeo (MOREIRA amp ROCHA 2004 CAMELO JR
amp MARTINEZ 2005 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
A praacutetica de suplementar leite materno para alimentaccedilatildeo de RNBP promove
uma melhora cliacutenica com menor tempo de internaccedilatildeo diminuiccedilatildeo de episoacutedios de
doenccedilas infecciosas melhor ganho de peso comprimento e circunferecircncia cefaacutelica
aleacutem da melhora do desenvolvimento neuropsicomotor futuro O uso de suplementos
comerciais tem apresentado sucesso quanto a estes fatores supra citados mas
sofre criacuteticas por ser um produto cuja proteiacutena eacute de origem bovina espeacutecie-
especiacutefica capaz de gerar alteraccedilotildees no aparelho digestoacuterio do neonato como
distensatildeo abdominal intoleracircncia alimentar diarreias ou ateacute mesmo enterocolite
necrosante (HEIMAN amp SCHANLER 2006 PANCZUK et al 2016)
44
O perfil de aminoaacutecidos de suplementos comerciais tem sido alvo de
questionamentos pela ausecircncia de compatibilidade entre os nutrientes de origem
bovina e os provenientes do leite humano pela deficiecircncia ou excesso de alguns
aminoaacutecidos especiacuteficos (PALHARES et al 2012) aleacutem do conteuacutedo de aacutecidos
graxos insaturados no leite bovino ser menor que no leite humano (SILVA et al
2007) A busca por outras foacutermulas infantis para suplementaccedilatildeo de RNPT levou agrave
produccedilatildeo de suplementos homoacutelogos ao leite humano fomentando estudos que
possam gerar processos de produccedilatildeo viaacuteveis com manutenccedilatildeo dos nutrientes do
suplemento (SANTOS et al 1997)
Suplementos homoacutelogos foram propostos por Tomaz et al (2012) e por
Grance et al (2015) passaram por distintas fases de produccedilatildeo incluindo
congelamento descongelamento e centrifugaccedilatildeo Estudos cliacutenicos apontaram
eficaacutecia dos alimentos garantindo crescimento ponderal do RNMBP Contudo natildeo eacute
conhecido o perfil de aacutecidos graxos destes alimentos (SERAFIM 2015)
Em neonatos a alimentaccedilatildeo eacute realiada via enteralpreferencialmente com
humano utilizando sistemas plaacutesticos constituiacutedos de frascos de 100 mL ligados a
um tubo de PVC que se conecta agrave sonda do paciente (BRASIL 2011)
Perdas lipiacutedicas satildeo esperadas tanto pela aderecircncia entre os componentes
plaacutesticos frequentemente utilizados na alimentaccedilatildeo de RN internados em UTIN
(HEIMAN amp SCHANLER 2006) quanto pelo modo de administraccedilatildeo do alimento
(RAYYAN et al 2015) e certamente satildeo dependentes do perfil lipiacutedico do alimento
utilizado Portanto o objetivo deste estudo eacute quantificar os lipiacutedios presentes nos
leites com suplementos homoacutelogos desenvolvidos por Tomaz et al (2012) e Grance
et al (2015) e quantificar a influecircncia do sistema de alimentaccedilatildeo sobre os aacutecidos
graxos saturados e insaturados do leite materno suplementado
2 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este estudo experimental teve seu inicio apoacutes aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa com Seres Humano da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
Brasil - CEPUFMS - parecer nordm 18070513600000021 (ANEXO 1) Neste estudo foi
utilizado um pool de 2450 mL de leite humano do banco de leite do Hospital
Universitaacuterio Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal do Mato Grosso
45
do Sul (HUMAP-UFMS) cujas matildees fossem doadoras voluntaacuterias e seus leites
apresentassem crematoacutecrito 60 e acidez Dornic le 6 poreacutem considerados
improacuteprios para consumo humano seja por falta de exames laboratoriais preacutevios da
lactante ou pela presenccedila de sujidades no momento da pasteurizaccedilatildeo
De acordo com a oferta do banco de leite foram formados os pools para os
trecircs processos desenvolvidos neste estudo aproximadamente 350 mL de um
mesmo pool para produccedilatildeo de 10 porccedilotildees de suplemento homoacutelogo ao leite humano
sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (THOMAZ et al 2012) 225 mL de um
mesmo pool para produccedilatildeo de 10 porccedilotildees de suplemento homoacutelogo ao leite humano
sem lactose e liofilizado (GRANCE etal 2015) 750 mL para formaccedilatildeo de 10
diferentes pools de leite para compor as etapas de anaacutelise dos grupos
experimentais
21 Grupos experimentais
211 Grupo Controle (CG)
Grupo Controle composto por 250 mL de leite humano puro divididos em 10
amostra de diferentes pools
212 Grupo suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (GDEL)
Grupo composto por 250 mL de leite humano acrescido de suplemento homoacutelogo
ao leite humano sem lactose desnatado evaporado e liofilizado divididos em 10
amostras de diferentes pools Este suplemento foi elaborado seguindo o meacutetodo de
produccedilatildeo preconizado por Thomaz et al (2012)
Desnate um volume de 350 mL de leite humano foi descongelado em banho-
maria a 37 ⁰C e desnatado (desnatadeira modelo 18 GR - Casa das Desnatadeiras
Brasil) com uma retenccedilatildeo meacutedia de 150 mL do leite
Evaporaccedilatildeo os 350 mL restantes foram evaporados (evaporador MARCONI MA
120ireg Brasil) em temperatura meacutedia de 60ordmC e pressatildeo de accedilatildeo do vaacutecuo 63 cmHg
(FIGURA 1a)
Retirada da lactose aproximadamente 150 mL restantes foram alocados em
tubos cocircnicos de plaacutestico congelados a -20ordmC por 24 horas e levados para
centrifugaccedilatildeo Entatildeo o leite foi novamente descongelado em banhondashmaria sendo
reservando o sobrenadante em 10 recipientes de vidro com o descarte da lactose
46
precipitada Foram reservadas trecircs amostras do precipitado de lactose a ser
descartado para posterior analise das possiacuteveis concentraccedilotildees de aacutecidos graxos
saturados e insaturados presentes
Liofilizaccedilatildeo apoacutes novo congelamento dos leites a -20 ordmC por 24 horas os vidros
foram levados para cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada (EDWARDSreg) por 48
horas concluindo a produccedilatildeo deste suplemento apto a ser adicionado agrave 25 mL de
leite humano O mesmo foi mantido congelado e descongelado novamente no
momento de sua reconstituiccedilatildeo em leite humano (FIGURA 1b)
(a) (b)
FIGURA 2 ndash (a) Processo de evaporaccedilatildeo do leite desnatado - Evaporador MARCONI
MA 120ireg Brasil (b) Processo de liofilizaccedilatildeo - liofilizador de bancada (EDWARDSreg)
213 Grupo suplemento sem lactose liofilizado (GL)
Grupo composto por 225 mL de leite humano acrescido de suplemento homoacutelogo
ao leite humano sem lactose e liofilizado divididos em 10 amostras de diferentes
pools Este suplemento foi elaborado seguindo o meacutetodo de produccedilatildeo preconizado
por Grance et al (2015)
Retirada da lactose distribuiccedilatildeo de 225 mL de leite humano em 10 tubos cocircnicos
de plaacutestico congelados a -20 ordmC por 24 horas e levados agrave centrifugaccedilatildeo
Posteriormente o material foi descongelado em banho-maria a 37 ⁰C foi descartada
a lactose precipitada e acondicionado o material sobrenadante em tubos de vidro
Foram reservadas trecircs amostras do precipitado de lactose a ser descartado para
posterior analise das possiacuteveis concentraccedilotildees de aacutecidos graxos saturados e
insaturados presentes
47
Liofilizaccedilatildeo apoacutes novo congelamento dos leites a -20 ordmC por 24 horas os vidros
foram levados para cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada (EDWARDSreg) e
apoacutes 48 horas o suplemento estava pronto para ser descongelado e reconstituiacutedo
em 25 mL de leite humano (FIGURA 2b)
22 Experimento
Um pool de 75 mL de leite humano foi descongelado e divido em trecircs partes de
25 mL cada sendo cada uma preparada de acordo o grupo a que pertence grupo
GC grupo GDEL e grupo GL Uma aliacutequota de 5 mL de leite de cada grupo foi
reservada para anaacutelise inicial dos lipiacutedios e os 20 mL restantes foram inseridos em
um frasco plaacutestico graduados com escala de 10 ml esteacutereo e com capacidade para
100 mL (Polietileno ndash marca Biobasereg) proacuteprio para alimentaccedilatildeo enteral
Os frascos foram mantidos na posiccedilatildeo vertical em suporte para soro e conectado
agrave um tubo de alimentaccedilatildeo (equipo) de PVC flexiacutevel atoacutexico e de coloraccedilatildeo azul claro
(NBR 140411998 - ABNT 2008) com um dispositivo gotejador de controle manual
permitindo passagem do conteuacutedo em torno de 10 minutos Este equipo permite o
transporte da dieta enteral do frasco agrave sonda do paciente sendo que os diversos
equipos disponiacuteveis no mercado pouco diferem entre si (BRASIL 2011)
O alimento que passou pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral foi coletado em um
pequeno frasco de vidro e reservado 5 mL para nova anaacutelise lipiacutedica anexados ao
equipo de nutriccedilatildeo enteral com ponta perfurante para adaptaccedilatildeo do equipo ao frasco
Para extraccedilatildeo dos aacutecidos graxos foi utilizado o meacutetodo de transesterificaccedilatildeo
direta dos lipiacutedios proposta por Lepage amp Roy (1986) As amostras de leite foram
descongeladas em banho-maria a 40ordmC homogeneizadas e esfriadas a 20ordmC sendo
01 mL do leite transferido para tubos de vidro com tampa de teflon acrescido de 2
mL de mistura benzeno-metanol (41) aleacutem de 02 mL de cloreto de acetila e
mantido em banho-maria a 100ordmC por 60 minutos
Apoacutes resfriamento foram acrescentados 5 mL de carbonato de potaacutessio a 6
e centrifugado a 3500 rpm por 10 minutos para separaccedilatildeo em fase aquosa e fase
metiacutelica secadas sob nitrogecircnio e ressuspendidas com 300 μL de diclorometano a
100 mgμL de C230 (padratildeo interno) Foram extraiacutedos 2 mL da fase superior
inseridos em vail com septo de teflon para anaacutelise em cromatografia gasosa
48
O cromatoacutegrafo gasoso (Shimadzu modelo GC-2010) com detector de
ionizaccedilatildeo de chama injetor ldquoSplitSplitlessrdquo e coluna capilar de siacutelica fundida com
fase estacionaacuteria de polietilenoglicol (Carbowax 20M 30 m x 025 mm Quadrex) foi
utilizado para identificaccedilatildeo dos eacutesteres metiacutelicos dos aacutecidos graxos Os tempos de
retenccedilatildeo foram comparados com os respectivos padrotildees de eacutesteres metiacutelicos
(SUPELCO FAME mix C40 a C240 Sigma-Aldrich) quantificando-os atraveacutes da
normalizaccedilatildeo de aacuterea e expressando os resultados em percentual de aacuterea de cada
aacutecido graxo em relaccedilatildeo a aacuterea total destes
As anaacutelises foram elaboradas em triplicata com posterior caacutelculo da media
amostral
23 Anaacutelise dos dados
Os dados foram tabulados em Excelreg e tratados com os respectivos valores
do fator FEED de correccedilatildeo para cada aacutecido graxo identificado considerando-se
como valor total apenas os aacutecidos graxos identificados pelo padratildeo utilizado
Os dados foram apresentados de forma descritiva em meacutediaplusmndesvio padratildeo
em graacuteficos e tabelas Para comparaccedilatildeo entre os momentos de anaacutelise dos aacutecidos
graxos e os grupos de tratamento foi utilizado o teste Anova de 2 vias de medidas
repetitivas pelo ldquosoftwarerdquo SPSS (versatildeo 200) com niacutevel de significacircncia de 5
3 RESULTADOS
A comparaccedilatildeo entre os grupos avaliados mostrou natildeo haver efeito entre a
variaacutevel grupos de leite para nenhum dos aacutecidos graxos saturados ou insaturados
revelando um perfil lipiacutedico semelhante entre as amostras dos grupos GC GDEL e
GL (pgt005)
Tambeacutem natildeo houve efeito entre a variaacutevel momento inicial e apoacutes passar pelo
sistema de nutriccedilatildeo quanto ao perfil de aacutecidos graxos saturados ou insaturados
(pgt005) assim como natildeo houve interaccedilatildeo entre os grupos e o momento para
nenhum dos aacutecidos graxos De modo geral as concentraccedilotildees de aacutecidos graxos nos
grupos independem dos momentos de anaacutelise (pgt005)
49
Os valores meacutedios dos aacutecidos graxos saturados estatildeo dispostos na tabela 1 e
dos aacutecidos graxos insaturados estatildeo representados na tabela 2
Em ambos os suplementos foi identificada presenccedila de aacutecidos graxos
saturados e insaturados nas anaacutelises das amostras provenientes de precipitados de
lactose a serem descartados sendo as concentraccedilotildees destes aacutecidos graxos com
valores semelhantes agraves concentraccedilotildees identificadas nos leites jaacute suplementados
(p=063 Teste Kruskal Wallis) Os dados mostram que a retirada da lactose provoca
precipitaccedilatildeo de uma parcela dos aacutecidos graxos Os valores estatildeo detalhados na
tabela 3
TABELA 1 ndash Concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecidos graxos saturados identificados nos diferentes grupos de leite analisados antes e depois de passarem pelo sistema de alimentaccedilatildeo enteral
Aacutecidos Graxos Saturados
GRUPOS
P GC (n=10)
GDEL (n=10)
GL (n=10)
Antes Depois Antes Depois Antes Depois
C40 ndash Butiacuterico
1548 plusmn484
1765 plusmn450
1272 plusmn498
1627 plusmn673
2279 plusmn1364
1514 plusmn605
010a 027b 073c
C60 - Caproacuteico
967 plusmn672
1081 plusmn856
1029 plusmn811
939 plusmn496
636 plusmn208
654 plusmn290
010a 093b 087c
C80 - Capriacutelico
130 plusmn107
168 plusmn141
110 plusmn054
147 plusmn082
090 plusmn035
077 plusmn054
006a 039b 053c
C100 - Caacuteprico
155 plusmn038
135 plusmn020
135 plusmn021
146 plusmn050
135 plusmn023
130 plusmn023
035a 053b 021c
C120 - Laacuteurico
492 plusmn115
429 plusmn103
464 plusmn121
343 plusmn090
466 plusmn112
504 plusmn139
019a 015b 030c
C140 - Miriacutestico
480 plusmn148
434 plusmn137
473 plusmn134
375 plusmn066
503 plusmn137
504 plusmn139
049a 070b 039c
C160 - Palmiacutetico
1797 plusmn286
1852 plusmn330
1859 plusmn173
1656 plusmn258
1739 plusmn350
1869 plusmn299
022a 028b 049c
C180 - Esteaacuterico
592 plusmn204
692 plusmn202
712 plusmn344
703 plusmn256
577 plusmn266
702 plusmn205
064a 093b 039c
C200 - Araquiacutedico
017 plusmn005
013 plusmn007
013 plusmn006
010 plusmn007
015 plusmn007
013 plusmn007
011a 022b 097c
Nota GC= Grupo controle GDEL= Grupo com suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado GL= Grupo com suplemento sem lactose e liofilizado Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo Teste ANOVA de duas vias de medidas repetitivas
a= efeito do grupo
b= efeito do momento
c= interaccedilatildeo entre grupo e momento
50
TABELA 2 - Concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecidos graxos insaturados identificados nos diferentes grupos de leite analisados antes e depois de passarem pelo sistema de alimentaccedilatildeo enteral
Aacutecidos Graxos Insaturados
GRUPOS
P GC (n=10) GDEL (n=10) GL (n=10)
Antes Depois Antes Depois Antes Depois
C181 n-9c ndash Oleico 1863 plusmn822
1806 plusmn894
2015 plusmn794
1882 plusmn749
2340 plusmn597
2333 plusmn556
009a
073b
097c
C182 n-6 - Linoleico (LA)
1348 plusmn140
1298 plusmn250
1316 plusmn217
1274 plusmn317
1508 plusmn491
1276 plusmn185
032a
007b
030c
C183 n-3 - α ndash Linolecircnico (ALA)
080 plusmn014
075 plusmn013
079 plusmn008
076 plusmn013
098 plusmn036
081 plusmn010
007a
008b
070c
C204 n-6 Aracdocircnico (ARA)
026 plusmn033
072 plusmn100
033 plusmn045
022 plusmn038
031 plusmn060
017 plusmn022
035a
005b
031c
C205 n-3 - Eicosapentaenoacuteico (EPA)
007 plusmn007
018 plusmn028
009 plusmn009
006 plusmn008
010 plusmn008
013 plusmn016
031a
048b
026c
C226 n-3 - Docosahexahenoacuteico (DHA)
013 plusmn010
021 plusmn020
016 plusmn008
014 plusmn010
019 plusmn097
024 plusmn013
008a
024b
038c
Relaccedilatildeo LAALA 1685 1731 1666 1676 1539 1575 Nota GC= Grupo controle GDEL= Grupo com suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado GL= Grupo com suplemento sem lactose e liofilizado Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo Teste ANOVA de duas vias de medidas repetitivas
a= efeito do grupo
b= efeito do momento
c= interaccedilatildeo entre grupo e momento
TABELA 3 - Concentraccedilotildees meacutedias de aacutecidos graxos saturados e insaturados nos grupos de leite com suplementos e as respectivas concentraccedilotildees identificadas no precipitado de lactose descartado no processo de produccedilatildeo destes suplementos
Aacutecidos Graxos () Suplemento homoacutelogo Precipitado de lactose
GDEL GL GDEL GL
Saturados
Butiacuterico 1272plusmn498 2279plusmn1364 1731plusmn034 2741plusmn403 Caproacuteico 1029plusmn811 636plusmn208 598plusmn023 771plusmn075 Capriacutelico 110plusmn054 090plusmn035 118plusmn008 139plusmn012 Caacuteprico 135plusmn021 135plusmn023 191plusmn011 267plusmn003 Laacuteurico 464plusmn121 466plusmn112 707plusmn060 990plusmn007 Miriacutestico 473plusmn134 503plusmn137 636plusmn063 952plusmn004 Palmiacutetico 1859plusmn173 1739plusmn350 2262plusmn258 3551plusmn028 Esteaacuterico 712plusmn344 577plusmn266 587plusmn064 886plusmn013 Araquiacutedico 013plusmn006 015plusmn007 033plusmn005 051plusmn001
Insaturados
Oleico 2015plusmn794 2340plusmn597 188plusmn023 293plusmn003 Linoleico (LA) 1316plusmn217 1508plusmn491 1956plusmn217 2925plusmn031 Linolecircnico (ALA) 079plusmn008 098plusmn036 141plusmn014 166plusmn037 Aracdocircnico (ARA) 033plusmn045 031plusmn060 000plusmn000 000plusmn000 Eicosapentaenoacuteico (EPA) 009plusmn009 010plusmn008 011plusmn011 010plusmn001 Docosahexahenoacuteico (DHA) 016plusmn008 019plusmn097 023plusmn001 023plusmn001
Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
51
4 DISCUSSAtildeO
Os leites suplementados natildeo apresentaram perfil lipiacutedico diferente do grupo
controle sem suplementaccedilatildeo Esperava-se que o acreacutescimo de leite humano
liofilizado sobre o proacuteprio leite humano provocasse um incremento nas
concentraccedilotildees de seus nutrientes o que seria ainda mais acentuado com a retirada
da lactose preconizada devido ao fato que seu excesso pode ser danoso ao
organismo do RNMBP E tambeacutem por aumentar a osmolaridade dos leites eacute um
fator de risco para o desenvolvimento de enterocolite necrosante relacionado agrave
administraccedilatildeo enteral de liacutequidos hiperosmolares o que pode provocar lesatildeo da
mucosa intestinal (SCHETTINI amp MIYOSHI 1999) Isto justifica o cuidado em retirar
a lactose dos suplementos testados no presente estudo
Mas a semelhanccedila entre o perfil de aacutecidos graxos saturados e insaturados
entre os grupos demonstra a necessidade de maior investigaccedilatildeo sobre os processos
de desenvolvimento de suplementos homoacutelogos visto que eacute internacionalmente
aceita a necessidade de suplementar o leite para RNMBP preferencialmente com
produtor de origem humana (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
Thomaz et al (2012) desenvolveram um suplemento homoacutelogo com desnate
evaporaccedilatildeo retirada da lactose e finalizaram o processo com liofilizaccedilatildeo A anaacutelise
clinica do produto foi realizada comparando o crescimento de 9 RNMBP alimentados
com leite humano acrescido de suplemento homoacutelogo com dez RNMBP alimentados
com leite humano acrescido de suplemento comercial heteroacutelogo a base de leite
bovino apontando a eficaacutecia do suplemento proposto
Visando diminuir os possiacuteveis efeitos sobre o processo de produccedilatildeo do
suplemento homoacutelogo Grance et al (2015) desenvolveram um suplemento
homoacutelogo ao leite humano com retirada da lactose e liofilizaccedilatildeo do mesmo
eliminando as etapas de desnate e evaporaccedilatildeo do leite Serafim (2015) demonstrou
a eficaacutecia deste novo suplemento alimentando 11 RNBP e natildeo observou diferenccedila
entre o crescimento destes RN em relaccedilatildeo aos avaliados por Thomaz etal(2012) ou
pelo suplemento comercial de origem bovino rotineiramente utilizado em UTIN
A comparaccedilatildeo da anaacutelise bromatoloacutegica dos suplementos propostos por
Grance et al (2015) e Thomaz etal(2012) apontou semelhanccedila em relaccedilatildeo agrave
concentraccedilatildeo meacutedia de proteiacutenas carboidratos e padratildeo caloacuterico entretanto
demonstrou uma diferenccedila na concentraccedilatildeo lipiacutedica meacutedia entre os produtos com
52
menores valores no suplemento proposto por Grance et al (2015) Uma vez que natildeo
houve desnate era esperada uma maior concentraccedilatildeo lipiacutedica e consequentemente
maior ganho de peso dos RNMBP entretanto tal efeito natildeo foi evidenciado
(FIGURA 2)
Os suplementos propostos por Thomaz etal (2012) e Grance et al (2015)
eram agrave base de leite humano de banco de leite portanto todas as fases de
processamento descritas corroboram com Vieira et al (2004) se somavam agraves
desvantagens dos processos de coleta armazenamento e pasteurizaccedilatildeo
rotineiramente realizados com leites de doadoras podendo comprometer a
disponibilidade dos nutrientes
O fato do alimento proposto por Grance etal (2015) natildeo sofrer desnate
teoricamente deveria deixaacute-lo com maior teor lipiacutedico Contudo a anaacutelise
bromatoloacutegica realizada pelos autores apontou uma concentraccedilatildeo meacutedia de 291 plusmn
057 gdL sendo este valor menor que o alimento proposto por Thomaz etal (2012)
que identificaram uma concentraccedilatildeo lipiacutedica meacutedia de 375 plusmn 016 gdL
Componentes Thomaz et al (2012) Grance et al (2015)
Proteiacutenas gdL 238plusmn003 220plusmn036
Carboidratos gdL 725plusmn025 725plusmn025
Lipiacutedios gdL 375plusmn016 291plusmn057
Padratildeo caloacuterico kcal 7227plusmn256 7193plusmn896
FIGURA 2 ndash Comparaccedilatildeo da composiccedilatildeo centesimal entre suplementos homoacutelogos obtidos por metodologias distintas
Estas concentraccedilotildees lipiacutedicas obtidas pela anaacutelise bromatoloacutegica em cada um
dos estudos supracitados natildeo foram comparados estatisticamente portanto natildeo eacute
possiacutevel afirmar que estes diferem realmente entre si Contudo a quantificaccedilatildeo dos
aacutecidos graxos no presente estudo natildeo apontou efeito entre os grupos de leite para
nenhum dos aacutecidos graxos saturados ou insaturados avaliados apontando um perfil
lipiacutedico semelhante entre as amostras dos grupos GLP GDEL e GL (pgt005)
Dentre os nutrientes do leite materno os lipiacutedeos satildeo os que mais sofrem
variaccedilotildees em suas concentraccedilotildees dependendo de fatores como a alimentaccedilatildeo e
padratildeo nutricional materno classe social da doadora periacuteodo do dia da coleta o
tempo de lactaccedilatildeo momento da mamada com diferenccedilas entre o leite anterior e o
53
posterior modificando quantitativamente e qualitativamente o perfil lipiacutedico do leite
de uma mesma nutriz (PEREIRA et al 2008 RONA et al 2008 COSTA amp
SABARENSE 2010)
Contudo estudos revelam que leite humano de banco possui em meacutedia uma
fraccedilatildeo lipiacutedica inferior agraves necessidades de prematuros O alimento que estes
recebem eacute formado por pool de leite humano e os lipiacutedeos apresentam maior
interferecircncia dos processos de manipulaccedilatildeo com oxidaccedilatildeo de suas moleacuteculas com
variadas taxas de gorduras e perda durante a estocagem ou por aderecircncia nos
frascos de coleta (RONA et al 2008) A rede de banco de leite humano considera
significativa a perda lipiacutedica no processo de pasteurizaccedilatildeo utilizando os frascos de
vidro para minimizar estes problemas salientando que as embalagens para
acondicionamento do leite deva ser inerte e inoacutecuo (BRASIL 2008)
Uma anaacutelise centesimal de leite humano de doadora em diferentes fases de
lactaccedilatildeo previamente pasteurizado encontrou concentraccedilotildees de proteiacutenas e
carboidratos semelhantes agrave literatura (colostro 185 plusmn 071 e 780 plusmn 057
respectivamente leite maduro 112 plusmn 028 e 750 plusmn 066 respectivamente) contudo
os autores apontam que os teores de lipiacutedeos estatildeo abaixo do esperado com 184 plusmn
043 no colostro e 138 plusmn 060 no leite maduro Tal evento foi relacionado ao
processo de manipulaccedilatildeo do leite como preacute-estocagem congelamento
descongelamento pasteurizaccedilatildeo novo congelamento novo descongelamento e
aquecimento do leite provocando rompimento nas membranas dos gloacutebulos de
gordura favorecendo sua coalescecircncia e maior aderecircncia aos frascos plaacutesticos de
alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2007)
Todos os leites utilizados no preparo dos suplementos no presente estudo
passaram por processos semelhantes a estes exceto a pasteurizaccedilatildeo Poreacutem
foram submetidos a processos de centrifugaccedilatildeo evaporaccedilatildeo liofilizaccedilatildeo ou desnate
com mais etapas de congelamento e descongelamento que o jaacute despendido a estes
leites de banco A temperatura utilizada nos processos de descongelamento foi em
torno de 37 ordmC enquanto a temperatura utilizada no processo de evaporaccedilatildeo foi em
torno de 60
Estima-se que o ponto meacutedio de fusatildeo da gordura do leite humano seja de
32 ordmC portanto a temperatura do evaporador pode ter contribuiacutedo com a diminuiccedilatildeo
das concentraccedilotildees lipiacutedicas Quanto maior o nuacutemero de insaturaccedilotildees menor seu
ponto de fusatildeo (CHEFTEL 2000)
54
Sendo assim a perda lipiacutedica do suplemento desnatado e evaporado deveria
ser maior mas natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos testados Cabe
ressaltar que todos os suplementos sofreram retirada da lactose por centrifugaccedilatildeo a
3500 rpm por 20 minutos promovendo a sedimentaccedilatildeo da lactose no fundo do
tubo cocircnico
As anaacutelises destes precipitados (TABELA 3) demonstraram concentraccedilotildees
lipiacutedicas semelhantes entre os leites com suplementos reconstituiacutedos e os
precipitados de lactose descartados no processo de preparo destes suplementos
apontando a possibilidade de arrasto de moleacuteculas de gordura jaacute que o processo de
centrifugaccedilatildeo eacute utilizado para separaccedilatildeo da emulsatildeo com consequente separaccedilatildeo
de fases segundo o peso da partiacutecula (EARLE amp EARLE 1993) Dessa forma numa
soluccedilatildeo partiacuteculas de maior peso iratildeo precipitar e as mais leve vatildeo compor a fase
liacutequida no caso das amostras de leite as moleacuteculas mais densas iratildeo precipitar e os
constituintes menores como minerais e iacuteons vatildeo compor a fase aquosa
sobrenadante
Entatildeo se partimos do pressuposto que os leites de banco possuem menor
concentraccedilatildeo lipiacutedica pelos fatores jaacute descritos somados agraves teacutecnicas de
manipulaccedilatildeo para preparo do suplemento existe a possibilidade de justificar que o
grupo controle apresentou valores equivalentes aos demais grupos com
suplementos visto que este natildeo foi centrifugado ou repetitivamente congelado e
descongelado
Todavia o uso de leite humano de banco como fonte de suplementaccedilatildeo se
justifica pois de acordo com Silva et al (2007) foacutermulas infantis disponiacuteveis
comercialmente utilizam fonte lipiacutedica de origem vegetal com estrutura de trigliceroacuteis
diferentes das encontradas no leite humano com perdas na absorccedilatildeo e carreamento
de nutrientes
De qualquer modo administrar leite humano por sonda nasogaacutestrica (via
enteral) requer manipulaccedilatildeo do produto com processo de retirada congelamento
descongelamento e pasteurizaccedilatildeo do mesmo salvo quando o neonato recebe o leite
da proacutepria matildee Contudo a suplementaccedilatildeo do leite ofertado ao RNBP eacute a
abordagem padratildeo ateacute que estes desenvolvam as capacidades para ingestatildeo plena
por via oral (VIEIRA et al 2004 RAYYAN et al 2015)
Natildeo houve efeito entre o momento inicial e apoacutes passar pelo sistema de
nutriccedilatildeo enteral quanto ao perfil de aacutecidos graxos saturados ou insaturados Este
55
resultado diverge da literatura que expressa a preocupaccedilatildeo com o uso de
equipamentos plaacutesticos nos equipamentos de nutriccedilatildeo enteral pela sua influencia
sobre a aderecircncia dos lipiacutedeos em sua superfiacutecie por um processo de atraccedilatildeo
quiacutemica (VIEIRA et al 2004)
Os aacutecidos graxos saturados correspondem a 41 da gordura do leite
humano sendo o palmiacutetico o mais abundante enquanto dentre os insaturados
destacam-se o oleico e linoleico (SILVA et al 2007) No presente estudo
considerando as concentraccedilotildees meacutedias do grupo controle tambeacutem foi detectada
uma maior prevalecircncia do aacutecido graxo palmiacutetico (1797) dentre os aacutecidos graxos
saturados apresentando semelhanccedila a outros quatro estudos que analisaram os
conteuacutedos de lipiacutedeos saturados de leite de nutrizes brasileiras (TABELA 4)
TABELA 4 ndash Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos saturados de leite materno de nutrizes brasileiras em diferentes estudos
Aacutecidos Graxos Saturados ()
Estudos brasileiros
Presente estudo
Cunha et al 2005
Silva et al 2005
Silva et al 2007
Nishimura et al 2013
C40 ndash Butiacuterico 1548 ND ND ND ND
C60 - Caproacuteico 967 ND ND ND 009 C80 ndash Capriacutelico 130 011 020 ND 029 C100 ndash Caacuteprico 155 135 168 130 195 C120 ndash Laacuteurico 492 530 688 70 746 C140 - Miriacutestico 480 564 702 80 681 C160 - Palmiacutetico 1797 1921 1730 216 1950 C180 - Esteaacuterico 592 794 462 61 582 C200 - Araquiacutedico 017 028 012 ND 0009 ND Natildeo disponiacutevel no estudo Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados
Entretanto o aacutecido butiacuterico foi o segundo aacutecido graxo mais prevalente no
presente estudo (1548) seguido pelo aacutecido caproacuteico (967) Este fato ocorre
pois o aacutecido butiacuterico eacute o aacutecido graxo mais curto e quanto menor a cadeia carbocircnica
do aacutecido graxo menor seu poder de oxidaccedilatildeo (COSTA amp SABARENSE 2010)
justificando sua expressiva presenccedila nestes leites que sofreram diversos processos
de armazenamento e manipulaccedilatildeo
A utilidade do aacutecido butiacuterico na homeostasia do corpo humano eacute pouco
discutida parece estar relacionada a reduccedilatildeo de processos inflamatoacuterios intestinais
mas este eacute mais conhecido devido sua importacircncia quanto ao poder de ranccedilo sobre
os alimentos laacutecteos e mau cheiro em processos de decomposiccedilatildeo ou putrefaccedilatildeo
(GERMAN amp DILLARD 2010) A concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecido laacuteurico identificado
56
estaacute semelhante ao proposto por German e Dillard (2010) entre 58 e 22 da
gordura do leite e este aacutecido graxo tem mostrado atividades antivirais e bacterianas
principalmente na mucosa estomacal portanto beneacutefico ao sistema digestoacuterio
imaturo do RN prematuro
A alta prevalecircncia do aacutecido palmiacutetico ou palmitato jaacute era esperada visto que eacute
responsaacutevel pela melhor digestibilidade do leite materno e a partir de seus 16
carbonos sofre elongaccedilatildeo sendo considerado precursor do aacutecido esteaacuterico com 18
carbonos e permitindo assim a siacutentese de aacutecidos graxos insaturados Para tal
atividade bioquiacutemica satildeo necessaacuterias as formaccedilotildees de duplas ligaccedilotildees por meio de
enzimas dessaturases com a dessaturase Δ9 participando da conversatildeo do aacutecido
esteaacuterico (180) em oleico (1819) e do palmiacutetico (160) em palmitoleico (1619)
ambos seacuterie ocircmega 9 (POUDYAL et al 2011)
De acordo com German e Dillard (2010) o aacutecido esteaacuterico fruto da elongaccedilatildeo
do aacutecido palmiacutetico estaacute presente em 77 dos aacutecidos graxos do leite materno Este
valor se aproxima apenas ao estudo de Cunha et al (2005) com analise de leite
materno de nutrizes brasilienses Seus efeitos beneacuteficos estatildeo relacionados a um
controle metaboacutelico do organismo poreacutem pouco investigados em neonatos apesar
de sua comprovada abundacircncia
Em mamiacuteferos eacute impossiacutevel a introduccedilatildeo de duplas ligaccedilotildees em carbonos
com nuacutemero superior ao carbono 9 e os demais aacutecidos graxos insaturados
considerados essenciais devem ser obtidos pela dieta Ambos com 18 carbonos o
aacutecido graxo linoleico com sua instauraccedilatildeo no sexto carbono e o aacutecido graxo α-
linolecircnico no terceiro competem pelas mesmas enzimas em suas rotas metaboacutelicas
e sua proporccedilatildeo no organismo deve ser entre 101 e 51 (MARTINS et al 2006
LOacutePES-TORRES et al 2007 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
De modo geral este estudo apresentou menores concentraccedilotildees de aacutecidos
graxos insaturados de cadeia longa que outros estudos brasileiros considerando-se
apenas o GC sem nenhum recebimento de suplementos Portanto no preacute-natal eacute
necessaacuterio maior atenccedilatildeo ao padratildeo alimentar da gestante e posteriormente na
nutriz parece ser urgente As concentraccedilotildees identificadas neste estudo destes
aacutecidos graxos insaturados juntamente as de outros quatro estudos sobre conteuacutedos
de lipiacutedeos insaturados de leite de nutrizes brasileiras estatildeo detalhados na Tabela
5
57
TABELA 5 ndash Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos insaturados de leite materno de nutrizes
brasileiras em diferentes estudos
Aacutecidos Graxos Insaturados ()
Estudos brasileiros
Presente estudo
Cunha et al 2005
Silva et al 2007
Silva et al 2005
Nishimura et al 2013
C181 n-9c ndash Oleico
1863 3010 2770 2500 2646
C182 n-6 - Linoleico (LA)
1348 2062 191 2030 2096
C183 n-3 - α ndash Linolecircnico (ALA)
080 172 120 143 154
C204 n-6 Aracdocircnico (ARA)
026 071 060 053 048
C205 n-3 - Eicosapentaenoacuteico (EPA)
007 016 ND ND 008
C226 n-3 - Docosahexahenoacuteico (DHA)
013 034 ND 014 009
Relaccedilatildeo LAALA 1682 1199 1591 1419 1361
ND Natildeo disponiacutevel no estudo Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados
O grupo controle analisado em meacutedia apresentou proporccedilatildeo de 171 entre
LAALA e este desequiliacutebrio metaboacutelico tambeacutem eacute observado em diversos estudos
brasileiros (Figura 3) assim como em outros paiacuteses ocidentais com dietas pobres
em peixes marinhos e ricas em soja e milho (MARTINS et al 2006)
O processo de elongaccedilatildeo desses AGE em tal desequiliacutebrio acarretam a baixa
produccedilatildeo de AGE como DHA e EPA predispondo RNMBP a menores condiccedilotildees de
desenvolvimento do sistema nervoso com possiacuteveis atrasos psicomotores e
cognitivos aleacutem de complicaccedilotildees visuais Uma hiperresponsividade inflamatoacuteria
tambeacutem pode advir deste desequiliacutebrio A suplementaccedilatildeo do leite humano de banco
de leite precisa garantir este tipo essencial de gordura ao neonato Uma
hiperresponsividade inflamatoacuteria tambeacutem pode advir deste desequiliacutebrio pois existe
uma convergecircncia da rota metaboacutelica para siacutentese do aacutecido araquidocircnico (ARA) o
intermediaacuterio comum das seacuteries w-6 e w-9 e precursor dos eicosanoacuteides e
tromboxanos (GAROacuteFOLO amp PETRILLI 2006)
As dessaturases (delta 5 e 6) satildeo compartilhadas pelos caminhos de
formaccedilatildeo de aacutecidos graxos das seacuteries ω-3 e ω-6 Apesar de haver uma maior
tendecircncia para a via de formaccedilatildeo ω-6 por um mecanismo competitivo regulatoacuterio
proacuteprio ocorre atraccedilatildeo para a seacuterie ω-3 e por conseguinte um controle na produccedilatildeo
de ARA (PERINI et al 2010)
58
Ao comparar os resultados obtidos nas amostras analisadas neste estudo
com os dados relatados para amostras leite de nutrizes de outros paiacuteses eacute possiacutevel
ver o desequiliacutebrio entre as seacuteries ω-3 e ω-6 justificados por uma baixa oferta de
alimentos fontes e pela competiccedilatildeo proacutepria entre as rotas de siacutentese (MARTINS et
al 2006)
A suplementaccedilatildeo do leite humano de banco de leite precisa garantir este tipo
de fonte lipiacutedica essencial ao neonato pois o leite materno apresenta uma
composiccedilatildeo diferenciada tanto em macronutrientes como em fatores imunoloacutegicos
Portanto ao se tratar de RNMBP o leite da matildee torna-se fisiologicamente mais
adaptado agrave necessidade da crianccedila e o leite do banco de leite humano utilizado
como oferta alimentar originado pelo pool disponiacutevel no estoque necessita de
suplementaccedilatildeo para atender a demanda fisioloacutegico metaboacutelica e imunoloacutegica que o
leite maduro natildeo conteacutem
Os aacutecidos graxos dos leites analisados estatildeo sujeitos a oxidaccedilatildeo podendo
desencadear implicaccedilotildees indesejaacuteveis na sauacutede destes RNMBP aleacutem da diminuiccedilatildeo
dos valores nutricionais dos leites suplementados A oxidaccedilatildeo lipiacutedica pode ocorrer
por foto-oxidaccedilatildeo termo-oxidaccedilatildeo e auto-oxidaccedilatildeo sendo esta uacuteltima o principal
mecanismo de oxidaccedilatildeo dos aacutecidos graxos poli-insaturados Em se tratando de
foacutermulas infantis comercializadas os processos de mistura pasteurizaccedilatildeo
homogeneizaccedilatildeo concentraccedilatildeo secagem eou esterilizaccedilatildeo industrial buscam
garantir maior longevidade aos produtos mas estes mesmos processos satildeo
passiacuteveis de provocar a oxidaccedilatildeo dos aacutecidos graxos poli-insaturados de cadeia
longa (KUS AUED-PIMENTEL amp MANCINI-FILHO 2011)
A coluna com os padrotildees de eacutesteres metiacutelicos C4 ndash C24 utilizada neste
estudo permitiu quantificar os aacutecidos graxos mas natildeo avaliou seu arranjo estrutural
(quiacutemico) Portanto a limitaccedilatildeo da teacutecnica proposta estaacute na impossibilidade de
identificar se o nuacutemero de ligaccedilotildees trans provocadas pela oxidaccedilatildeo lipiacutedica
decorrente dos processos de manipulaccedilatildeo do alimento foi excessivo
Tornam-se necessaacuterios novos estudos sobre a produccedilatildeo de suplementos
homoacutelogos ao leite humano para melhorar perfil de nutrientes deste leite para os
RNMBP poreacutem garantindo aleacutem da retirada da lactose a permanecircncia dos aacutecidos
graxos neste suplemento
59
5 CONCLUSOtildeES
Natildeo foi observada diferenccedila entre o perfil lipiacutedico de aacutecidos graxos saturados
ou insaturados dos trecircs alimentos propostos neste estudo contudo a proporccedilatildeo das
concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essenciais estaacute abaixo das recomendadas para
RNMBP
O sistema de alimentaccedilatildeo natildeo interferiu nas concentraccedilotildees lipiacutedicas+
entretanto eacute preciso estabelecer um maior controle sobre a produccedilatildeo dos
suplementos a fim de garantir o suporte lipiacutedico aos receacutem-nascidos de muito baixo
peso visto que eacute indiscutiacutevel a vantagem de suplemento homoacutelogo ao leite humano
devido seu perfil de aminoaacutecidos e minerais
Eacute importante desenvolver uma teacutecnica para retirada da lactose em
suplementos homoacutelogos ao leite humano que preserve as concentraccedilotildees lipiacutedicas do
produto
REFERENCIAS
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS Breastfeeding and the Use of Human Milk Pediatrics v 115 n 2 p 496 ndash 506 2005
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63
5 ARTIGO 2
Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos essenciais do leite humano acrescido de
suplemento homoacutelogo e oacuteleo de peixe (seacuterie ω-3) para nutriccedilatildeo enteral de
prematuros
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
RESUMO
Este estudo identificou os aacutecidos graxos essencias (AGE) em leite humano com suplementaccedilatildeo homoacuteloga e verificou o efeito do sistema de nutriccedilatildeo enteral nas concentraccedilotildees destes AGE foram selecionadas 10 amostras de 150 mL de leite humano de banco de leite separadas em trecircs grupos (GG ndash grupo controle GDEL - Leite com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado e GL - Leite com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Metade das amostras foi analisada antes e apoacutes passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (momento) e a outra metade foi enriquecida com 003 mL de oacuteleo de peixe e igualmente analisada Os AGE foram extraiacutedos do leite identificados por cromatografia gasosa e analisados pelo teste Anova de 3 vias de medidas repetitivas Natildeo houve variaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees do aacutecido α Linolecircnico e Aracdocircnico entre grupos momentos ou uso de oacuteleo (pgt005) Quanto ao aacutecido Linoleico houve interaccedilatildeo entre o momento e o oacuteleo (p=006) com seu aumento apoacutes acreacutescimo de oacuteleo em relaccedilatildeo ao seu controle (p=001) sem diferenccedila entre os leites com ou sem oacuteleo apoacutes passarem pelo sistema (p=084) Aumentaram as concentraccedilotildees dos aacutecidos Eicosapentaenoacuteico (EPA) e docosahexaenoacuteico (DHA) nos leites com oacuteleo antes de passarem pelo sistema (plt00001) entretanto com significativa diminuiccedilatildeo de EPA e DHA apoacutes o leite com oacuteleo passar pelo sistema (plt00001) O acreacutescimo de oacuteleo de peixe diretamente no leite humano aumentou as concentraccedilotildees de EPA e DHA mas o meacutetodo de administraccedilatildeo do alimento impediu a disponibilidade final destes AGE Palavras-chave Prematuridade suplemento homoacutelogo ocircmega 3 nutriccedilatildeo enteral
64
Analysis of essential fatty acids in human milk added with homologous
supplement and fish oil (ω-3 series) for enteral nutrition of premature
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
ABSTRACT
This study identified the essential fatty acids (AGEs) in human milk with homologous supplementation and the effect of the enteral nutrition system on the concentrations of these AGEs a total of 10 samples of 150 mL of human milk were separated into three groups (GG - control group GDEL - Milk with lactate - free skimmed evaporated and lyophilized supplement and GL - Milk with lactose - free homologue and lyophilized supplement) Half of the samples were analyzed before and after passing through the enteral nutrition system (moment) and the other half was enriched with 003 mL of fish oil and also analyzed The AGE were extracted from the milk identified by gas chromatography and analyzed by the Anova 3-way test of repetitive measures There was no variation between α-Linolenic and Aracdonic acid concentrations between groups times or oil use (pgt 005) As for Linoleic acid there was interaction between the moment and the oil (p = 006) with its increase after oil increase in relation to its control (p = 001) with no difference between milks with or without oil after passing through the system (p = 084) The concentrations of Eicosapentaenoic acid (EPA) and docosahexaenoic acid (DHA) in oil milks before passing through the system (p lt00001) increased however with a significant decrease of EPA and DHA after oil milk passed through the system (p lt00001) The addition of fish oil directly into human milk increased EPA and DHA concentrations but the method of food administration prevented the final availability of these AGEs Key words Prematurity homologous supplement omega 3 enteral nutrition
65
1 INTRODUCcedilAtildeO
A prematuridade constitui um risco ao desenvolvimento infantil em vaacuterios
aspectos sendo este potencializado pelo menor aporte de nutriccedilatildeo recebida apoacutes o
nascimento quando comparada ao aporte nutricional intrauacutetero (MOREIRA amp
ROCHA 2004) Por esse motivo a qualidade da nutriccedilatildeo desses neonatos passou a
ser alvo de estudos (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 MARTINS amp KREBS 2009)
O leite materno eacute considerado insubstituiacutevel na alimentaccedilatildeo do lactente e
para os bebecircs prematuros eacute uma necessidade absoluta Contudo as mudanccedilas da
composiccedilatildeo nos diferentes estaacutegios de lactaccedilatildeo incluindo o leite da matildee da crianccedila
prematura satildeo incapazes de igualar seus componentes agrave oferta placentaacuteria
(CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 AMERICAN ACADEMY of PEDIATRICS 2005
2012)
Visando minimizar estas diferenccedilas assim que se torna viaacutevel a nutriccedilatildeo
enteral a suplementaccedilatildeo alimentar com compostos heteroacutelogos ao leite humano
(foacutermulas) de origem bovina eacute adotada rotineiramente nos serviccedilos de
neonatologia Poreacutem haacute divergecircncia entre quantidade e qualidade de seus
nutrientes em especial aminoaacutecidos e aacutecidos graxos e possiacuteveis complicaccedilotildees
cliacutenicas (MOREIRA amp ROCHA 2004 CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 AMERICAN
ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012 KUMAR amp SUNDARAM 2011) Dentre as
complicaccedilotildees mais preocupantes estaacute o risco de enterocolite necrosante em receacutem-
nascidos de muito baixo peso (RNMBP) alimentados com foacutermulas agrave base de leite
de vaca ou mesmo leite materno acrescido de suplementado com proteiacutenas de
origem bovina (HEIMAN amp SCHANLER 2006 SILVA 2007 PANCZUK et al 2016)
As foacutermulas comerciais para prematuros buscam assemelhar-se ao leite
humano quanto ao seu perfil nutricional A gordura predominante eacute de trigliceriacutedeo
de cadeia meacutedia (TCM) poreacutem com deacuteficit de aacutecidos graxos essencias (AGE) seacuterie
ocircmega-3 e ocircmega-6 (MOREIRA amp ROCHA 2004) que necessariamente precisam
ser ofertados atraveacutes da dieta pois satildeo fundamentais para o crescimento e
desenvolvimento do RN com destaque para os precursores de cadeia longa o aacutecido
linoleico (LA n-6 ou ω-6) e o aacutecido α - linolecircnico (ALA n-3 ou ω-3) (VALENZUELA amp
NIETO 2003 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
O aacutecido araquidocircnico (ARA) (derivado da seacuterie ω-6) o aacutecido
docosahexaenoacuteico (DHA) e o aacutecido eicosapentaenoacuteico (EPA) (ambos derivados da
66
seacuterie ω-3) satildeo os principais componentes dos lipiacutedios cerebrais inclusive na
constituiccedilatildeo da bainha de mielina sendo o DHA o aacutecido graxo mais abundante nas
ceacutelulas fotorreceptoras da retina (LOacutePEZ-TORRES et al 2007)
O aporte estimado destes AG para o uacuteltimo trimestre gestacional e seis
primeiros meses de vida eacute ineficiente devido a imaturidade hepaacutetica para conversatildeo
de LA e ALA nestes aacutecidos graxos havendo necessidade de oferta tanto via
transplacentaacuteria como atraveacutes do leite materno com uma proporccedilatildeo de 11 de
DHA em relaccedilatildeo aos demais e nos prematuros deve ser em torno de 15
(MALCOLM et al2003 VALENZUELA amp NIETO 2003 SILVA et al 2007 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
Por ser considerado superior a qualquer outra alimentaccedilatildeo substituta para
alimentaccedilatildeo infantil o uso de suplementos originados do proacuteprio leite humano se
mostraram eficazes e factiacuteveis sejam evaporados ou liofilizados constituindo o
melhor alimento para bebecircs prematuros (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS
2005 THOMAZ et al 2012 PALHARES et al 2012) A utilizaccedilatildeo de suplemento
homoacutelogo de leite humano liofilizado propotildee melhorar o perfil de nutrientes deste
leite sem aumentar seu volume A retirada da lactose garante um equiliacutebrio de
osmolalidade evitando complicaccedilotildees como distensatildeo abdominal vocircmitos ou mesmo
enterocolite necrosante (SANTOS et al 1997)
Thomaz et al (2012) comprovaram a eficaacutecia de um suplemento homoacutelogo
sem lactose desnatado evaporado e liofilizado para alimentaccedilatildeo de RNPT de baixo
peso Grance et al (2015) modificaram as etapas de produccedilatildeo diminuindo a
manipulaccedilatildeo do produto com a retirada das etapas de desnate e evaporaccedilatildeo e
Serafin (2015) comprovou tambeacutem a utilizaccedilatildeo deste suplemento na alimentaccedilatildeo
destas crianccedilas Apesar do perfil lipiacutedico destes produtos natildeo ser conhecido estima
- se que os niacuteveis de DHA no leite humano de mulheres que moram na regiatildeo
costeira de paiacuteses ocidentais assim como nas foacutermulas infantis satildeo incapazes de
suprir as necessidades diaacuterias deste aacutecido para lactentes prematuros (TORRES amp
TRUGO 2009 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
Apesar das duas propostas de produccedilatildeo de suplemento desenvolvidas pelas
referidas autoras terem sido avaliadas clinicamente permaneceu uma lacuna sobre
seus perfis lipiacutedicos e em especial conhecer a necessidade de ajustes para
alimentaccedilatildeo de RNMBP
67
A nutriccedilatildeo enteral promove uma diminuiccedilatildeo na disponibilidade final de lipiacutedeos
causada em sua maior parte pelos tubos de nutriccedilatildeo (equipo e sonda nasogaacutestrica)
(RAYYAN et al 2015) Faz-se necessaacuterio avaliar se o uso adicional de gorduras no
alimento pode causar aderecircncia nas paredes dos componentes comprometendo as
caracteriacutesticas nutricionais do produto final ofertado poreacutem natildeo eacute bem estabelecida
a exata perda de gordura dos leites com suplementos homoacutelogos pelos equipos
rotineiramente utilizados em unidades neonatais Hipoteticamente o acreacutescimo de
suplemento preparado a partir do proacuteprio leite humano deveraacute provocar uma
somatoacuteria de nutrientes em especial para este estudo o perfil lipiacutedico de aacutecidos
graxos poli-insaturados de cadeia longa
O objetivo deste estudo foi identificar o perfil de AGE em leite humano de
banco de leite com diferentes foacutermulas de suplementaccedilatildeo homoacuteloga assim como o
efeito do sistema de nutriccedilatildeo enteral (frasco e equipo) nas concentraccedilotildees destes
aacutecidos graxos direcionando sua aplicabilidade na nutriccedilatildeo do preacute-termo de muito
baixo peso
2 MATERIAL E MEacuteTODOS
21 Amostras
O estudo teve seu iniacutecio apoacutes aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul (- CEPUFMS - parecer nordm 18070513600000021
(ANEXO 1) Os leites utilizados neste estudo apresentavam teor caloacuterico ge 60 por
100 mL dosado em crematoacutecrito e titulaccedilatildeo de acidez Dornic le 6 e foram doados
pelo banco de leite do Hospital Universitaacuterio Maria Aparecida Pedrossian Campo
Grande Mato Grosso do Sul por apresentarem sujidade no momento da
pasteurizaccedilatildeo ou por falha na documentaccedilatildeo cadastral destas matildees voluntaacuterias
junto ao banco de leite inviabilizando seu uso pelos RNs do hospital
O volume total de leite humano recebido foi de aproximadamente 2500 mL
para produccedilatildeo dos suplementos e dos grupos experimentais As amostras foram
constituiacutedas de 10 pools de leite humano de diferentes doadoras com 150 mL cada
pool dividido pelos trecircs grupos experimentais de 50 mL cada
68
2 1 1 Grupos experimentais
Grupo Controle Composto de Leite humano de banco de leite puro livre de aditivos
(GC) ndash com e sem acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Grupo de Leite humano de banco de leite enriquecido com suplemento homoacutelogo
sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (GDEL) ndash com e sem acreacutescimo de
oacuteleo de peixe
Grupo de Leite humano de banco de leite enriquecido com suplemento homoacutelogo
sem lactose e liofilizado (GL) ndash com e sem acreacutescimo de oacuteleo de peixe
O desenho experimental estaacute detalhado na figura 1
FIGURA 1 ndash Desenho esquemaacutetico dos grupos realizados em cada pool de leite humano de banco de leite utilizado neste estudo Nota GC (Grupo controle) GDEL (Leite
humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado)
10 Pools COM 150 mL DE LEITE HUMANO cada
50 mL GDEL 50 mL GLP 50 mL GL
25 mL sem oacuteleo
25 mL sem oacuteleo
25 mL sem oacuteleo
25 mL com oacuteleo
25 mL com oacuteleo
25 mL com oacuteleo
Passar 20 mLpelo sistema
5 mL antes do sistema
5 mL antes do sistema
5 mL antes do sistema
5 ml antes do sistema
5 mL antes do sistema
5 mL antes do sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
5 mL analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 mL analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ml analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ml analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ml analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ML analisados depois do sistema e
15 ml descartado
69
22 Meacutetodos
Para composiccedilatildeo de cada amostra diferentes frascos de leite oriundo do
banco de leite foram descongelados em banho-maria agrave 40degC e na presenccedila de
acidez Dornic le 6 estes leites foram reservados formando um pool de 150 mL e
separados em 3 porccedilotildees (grupos) de 50 mL sendo que duas delas receberam seus
respectivos suplementos preparados no laboratoacuterio de nutriccedilatildeo e metabolismo da
UFMS (Grupos GDEL e GL)
221 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo de leite humano sem lactose desnatado
evaporado e liofilizado
O preparo deste suplemento foi elaborado de acordo com o preconizado por
Thomaz et al (2012)
Todo aditivo utilizado nos 10 pools do grupo GDEL foi preparado em um uacutenico
momento a partir de um volume de 500 mL de leite humano de banco de leite
acidez Dornic le 6 A retirada da gordura foi realizada em uma desnatadeira modelo
18 GR com capacidade de 100 lhora (Casa das Desnatadeiras Brasil) com uma
retenccedilatildeo meacutedia de 150 mL de leite neste processo
Os 350 mL restantes foram levados ao evaporador (MARCONI MA 120ireg
Brasil) em temperatura meacutedia de 60ordmC e pressatildeo de accedilatildeo do vaacutecuo 63 cmHg com
uma reduccedilatildeo do volume inicial a aproximadamente 100 mL (FIGURA 2a) Esse
volume foi colocado em tubos cocircnicos de plaacutestico e congelado a -20ordmC por 24 horas
para retirada da lactose por crioprecipitaccedilatildeo descongelado em banhondashmaria a 37ordmC
retirando-se o sobrenadante com uso de uma pipeta Pasteur e transferindo-o a 10
recipientes de vidro O material precipitado (lactose) foi descartado
O volume de leite sem lactose foi congelado novamente a -20ordmC e
posteriormente colocado na cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada EDWARDSreg
por 48 horas estando prontas para serem adicionadas agrave 50 mL de leite de cada
grupo de estudo (FIGURA 2b) Imediatamente antes de sua reconstituiccedilatildeo o
conteuacutedo foi descongelado em banhondashmaria a 37ordmC
70
(a) (b)
FIGURA 2 ndash (a) Processo de evaporaccedilatildeo do leite desnatado - Evaporador MARCONI
MA 120ireg Brasil (b) Processo de liofilizaccedilatildeo - liofilizador de bancada (EDWARDSreg)
222 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado
O preparo deste suplemento foi elaborado de acordo com o preconizado por
Grance et al (2015)
Todo aditivo utilizado nos 10 pools do grupo GL foi preparado em um uacutenico
momento a partir de um volume de 450 mL de leite humano de banco de leite com
acidez Dornic le 6 Amostras de 45 mL de LH foram congeladas para retirada da
lactose por crioprecipitaccedilatildeo Posteriormente as amostras foram descongeladas em
banho-maria a 37 degC e o material sobrenadante removido com uma pipeta de vidro
esteacuteril sendo transferido para recipientes de vidro aproximadamente 40 mL de leite
sem lactose desprezando a lactose precipitada O leite foi congelado novamente a
-20 ordmC e posteriormente colocado na cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada
EDWARDSreg por 48 horas estando apta a ser novamente descongelada em banhondash
maria a 37 ordmC e reconstituiacuteda em 50 mL nos respectivos pools
223 Administraccedilatildeo do oacuteleo de peixe
Cada um dos grupos teve seu volume dividido em duas porccedilotildees de 25 mL
sendo que em apenas uma delas foi enriquecida com 0037 g (003 mL) de oacuteleo de
peixe sendo a outra o seu controle
O oacuteleo de Peixe usado foi o produto comercial OMEGA 3 Stem 1000 mg
provenientes de oacuteleo de peixe marinho de aacuteguas geladas fabricado por Stem
71
Pharmaceuticalreg Cada 33 g do produto apresentam 054 g de EPA (aacutecido
eicosapentaenoacuteico) 036 g de DHA (aacutecido docosahexaenoacuteico) Apoacutes assepsia com
aacutelcool 70 ordm as caacutepsulas gelatinosas foram cortadas e seu conteuacutedo depositado em
um tubo de vidro Com uso de uma micropipeta 003 mL (0037 g) do oacuteleo foram
adicionados nas respectivas amostras
O volume de oacuteleo de peixe a ser utilizado foi calculado a partir do padratildeo das
necessidades nutricionais diaacuterias para o RNMBP de 60 a 75 kcalkgdia sendo a
porccedilatildeo lipiacutedica corresponde a 3 g kg dia Considerando um aumento de 25 no
caacutelculo devido ao muito baixo peso dos RN o valor lipiacutedico recomendado foi de
075g Foi utilizado uma proporccedilatildeo de ω 3 ndash ω 6 de 13 (CAMELO JR amp MARTINEZ
2005)
224 Coleta e anaacutelise das amostras
Para este experimento foi preparado um pool de cada vez compatiacutevel com
uma uacutenica amostra de leite humano para todos os grupos Como jaacute descrito os
150 mL foram divididos em 3 grupos e cada grupo subdividido em duas partes
sendo uma com oacuteleo de peixe e a outra o seu controle
Inicialmente 5 mL foram retirados de cada sub grupo e reservados
(denominado momento antes do equipo) em seguida os demais 20 mL de cada sub
grupo foram inseridos no frasco simulando as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo enteral de RN
de alto risco internado em unidades neonatais Os frascos compostos de material
plaacutestico transparente (polietileno) graduados com escala de 10 ml esteacutereo e com
capacidade para 100 mL (Biobasereg) receberam o alimento e foram colocados na
posiccedilatildeo vertical em suporte para soro anexados ao equipo de nutriccedilatildeo enteral com
ponta perfurante para adaptaccedilatildeo do equipo ao frasco - (NBR 140411998 - ABNT
2008) dispositivo gotejador controlado manualmente para correr o conteuacutedo em
aproximadamente 10 minutos cacircmara de gotejamento e tubo confeccionado em
PVC flexiacutevel atoacutexico e de coloraccedilatildeo azul claro Apoacutes a passagem do alimento pelo
sistema de nutriccedilatildeo este foi armazenado em um frasco de vidro e entatildeo coletados 5
mL ao final (denominado momento apoacutes o equipo) com consequente descarte de 15
mL de leite
72
225 Determinaccedilatildeo dos aacutecidos graxos
Os AGE presentes nas amostras de leite foram extraiacutedos utilizando o meacutetodo
de transesterificaccedilatildeo direta dos lipiacutedios (LEPAGE amp ROY 1986) As amostras de
leite foram descongeladas a 40 ordmC homogeneizadas e esfriadas a 20 ordmC Uma
aliacutequota de 01 mL do leite foi transferido para um tubo de vidro e acrescentado 2 mL
de mistura benzeno-metanol Foi adicionado ao tubo 02 mL de cloreto de acetila e
mantido em banho-maria a 100 ordmC por 60 minutos
Apoacutes resfriar o material foram adicionados 5 mL de carbonato de potaacutessio a
6 e centrifugado a 3500 rpm por 10 minutos separando-o em duas fases A fase
superior foi secada sob nitrogecircnio e ressuspendida com 300 μL de diclorometano
contendo 100 mgμL de C230 (padratildeo interno) Foram entatildeo extraiacutedos 2 mL da fase
superior e colocados em um vail com septo de teflon
A identificaccedilatildeo dos eacutesteres metiacutelicos aacutecidos graxos foi realizada em
cromatoacutegrafo gasoso (Shimadzu modelo GC-2010) com detector de ionizaccedilatildeo de
chama injetor ldquoSplitSplitlessrdquo e coluna capilar de siacutelica fundida com fase
estacionaacuteria de polietilenoglicol (Carbowax 20M 30 m x 025 mm Quadrex)
(FIGURA 3)
Fonte httpwwwbrallbizcromotgrafos-bgg1005391
FIGURA 3 ndash Cromatoacutegrafo gasoso Shimadzu modelo GC-2010
Foram comparados os respectivos tempos de retenccedilatildeo com os dos padrotildees
de eacutesteres metiacutelicos (SUPELCO FAME mix C40 a C240 Sigma-Aldrich)
73
quantificando-os atraveacutes da normalizaccedilatildeo de aacuterea e expressando os resultados em
percentual de aacuterea de cada aacutecido graxo em relaccedilatildeo a aacuterea total destes (FIGURA 4)
FIGURA 4 - Cromatograma dos aacutecidos graxos separados e identificados em uma amostra de leite por meio de cromatografia gasosa
74
226 Anaacutelise dos dados
Os dados foram tabulados em Excelreg e tratados com os respectivos valores
do fator FEED de correccedilatildeo para cada aacutecido graxo identificado considerando-se
como total apenas os aacutecidos graxos identificados pelo padratildeo utilizado
Os dados foram apresentados em meacutedia plusmn desvio padratildeo dispostos de forma
descritiva em tabelas Para comparaccedilatildeo entre os dois momentos de anaacutelise de cada
aacutecido graxo os trecircs grupos de tratamento do leite e o acreacutescimo ou natildeo de oacuteleo de
peixe foi utilizado o teste Anova de 3 vias de medidas repetitivas Quando
identificado efeito ou interaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi utilizado o teste t student
independente entre o uso ou natildeo de oacuteleo de peixe e o teste t student pareado entre
os momentos antes e apoacutes o uso do sistema de nutriccedilatildeo ambos com correccedilatildeo de
Bonferroni (plt001) A anaacutelise estatiacutestica foi realizada utilizando-se o ldquosoftwarerdquo
SPSS versatildeo 200 considerando um niacutevel de significacircncia de 5
3 RESULTADOS
Para o LA (ω-6) natildeo houve diferenccedila entre os grupos (p=077) assim como
entre as amostras controles e com oacuteleo de peixe (p=016) ou mesmo do momento
de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral (p=057)
Houve interaccedilatildeo entre o momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo e o oacuteleo de
peixe (p=0006) com significativa diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de LA logo apoacutes o
acreacutescimo de oacuteleo ao leite (1222plusmn170 ) em relaccedilatildeo ao seu controle (1391plusmn321
) (p=001) poreacutem sem diferenccedila entre os leites com ou sem oacuteleo de peixe apoacutes
passarem pelo sistema (p=084) Houve uma diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees entre os
momentos de uso do sistema de nutriccedilatildeo nos leites sem acreacutescimo e com acreacutescimo
de oacuteleo mas esta diferenccedila natildeo foi significativa (p=005 e p=004 respectivamente
Teste t independente com correccedilatildeo de Bonferroni)
Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo e os
grupos com diferentes leites (p=032) entre os grupos e o oacuteleo (p=074) ou entre os
momentos os grupos de tratamento e o oacuteleo de peixe (p=037) Os valores das
concentraccedilotildees do LA estatildeo descritas na tabela 1
75
TABELA 1 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido linoleico () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe
Antes do sistema de nutriccedilatildeo 1348plusmn140 1316plusmn217 1508plusmn491
Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 1298plusmn250 1274plusmn317 1276plusmn185 Com oacuteleo de peixe
Antes do sistema de nutriccedilatildeo 1212plusmn191 1233plusmn160 1220plusmn174 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 1325plusmn208 1272plusmn263 1286plusmn127
Nota GC(Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
Quanto ao ALA (ω-3) natildeo houve diferenccedila entre os grupos leites testados (p=
014) assim como do oacuteleo de peixe (p=058) contudo houve diferenccedila entre os
momentos de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo (p=002) com maiores
concentraccedilotildees de ALA antes dos leites passarem pelo sistema (083plusmn019 ) em
relaccedilatildeo ao momento depois (078plusmn011 )
Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo
enteral e os grupos dos diferentes leites analisados (p=026) entre o momento e o
acreacutescimo de oacuteleo de peixe (p=020) entre os grupos e o acreacutescimo de oacuteleo
(p=039) ou mesmo entre o momento os grupos e o oacuteleo de peixe (p=021) Os
valores das concentraccedilotildees do ALA estatildeo detalhados na tabela 2
TABELA 2 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido α- linolecircnico nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta
Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 080plusmn014 079plusmn008 098plusmn036 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 075plusmn013 076plusmn013 081plusmn010
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 078plusmn016 082plusmn013 082plusmn077 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 080plusmn012 076plusmn010 080plusmn011
Nota GC(Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
76
Em relaccedilatildeo ao ARA natildeo houve diferenccedila entre os grupos de leites analisados
(p=038) do acreacutescimo do oacuteleo de peixe (p=093) ou mesmo do momento de uso do
sistema de nutriccedilatildeo enteral (p=083) Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento e o
grupo de tratamento (p=023) entre o momento e o oacuteleo de peixe (p=017) ou entre
o momento o tratamento e o oacuteleo de peixe (p=056) (TABELA 3)
A anaacutelise das concentraccedilotildees do EPA natildeo apontou efeito do tratamento
(p=072) poreacutem apontou efeito do oacuteleo de peixe (plt0001) com maior concentraccedilatildeo
de EPA nos leites com oacuteleo (107plusmn143 ) em relaccedilatildeo aos sem acreacutescimo de oacuteleo
(011plusmn045 ) assim como o efeito do momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo
enteral (plt0001) apresentando menores concentraccedilotildees de EPA apoacutes o leite passar
pelo sistema (014plusmn024 ) em relaccedilatildeo ao momento antes do sistema (104plusmn145
)
Houve interaccedilatildeo entre o momento e o oacuteleo de peixe (plt0001) sendo
evidenciado um aumento de EPA apoacutes o acreacutescimo do oacuteleo antes de utilizar o
sistema de nutriccedilatildeo (plt00001) entretanto houve uma diminuiccedilatildeo de EPA apoacutes o
leite com oacuteleo passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (plt00001) sendo que natildeo
houve esta diferenccedila nos leites sem oacuteleo (p=039) As concentraccedilotildees de EPA depois
do sistema natildeo foram diferentes entre os leites com ou sem oacuteleo de peixe (p=053)
Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo
enteral e o tratamento nos diferentes leites analisados (p=092) entre o tratamento e
o uso de oacuteleo (p=070) ou mesmo entre o momento o tratamento e o oacuteleo de peixe
(p=092) (TABELA 4)
TABELA 3 ndash Concentraccedilotildees de Aacutecido Aracdocircnico nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta
Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 026plusmn033 033plusmn045 017plusmn022 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 072plusmn100 022plusmn038 031plusmn060
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 022plusmn038 024plusmn047 075plusmn095 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 030plusmn068 016plusmn035 039plusmn029
Nota GC (Leite humano puro) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
77
Tabela 4 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido Eicosapentaenoico (EPA) () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 007plusmn007 009plusmn009 010plusmn008 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 018plusmn028 006plusmn008 013plusmn016
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 212plusmn185 210plusmn145 173plusmn142 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 025plusmn025 019plusmn041 005plusmn005
Nota GC (Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
Para o DHA natildeo houve diferenccedila entre os diferentes leites analisados
(p=094) poreacutem houve diferenccedila entre os grupos controle e com uso de oacuteleo de
peixe (plt0001) com maior concentraccedilatildeo de DHA nos leites com oacuteleo (074plusmn089 )
em relaccedilatildeo aos sem acreacutescimo de oacuteleo (018plusmn012 ) Houve diferenccedila entre o
momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo enteral (plt0001) apontando uma
diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de DHA apoacutes seu uso (020plusmn017 ) em relaccedilatildeo ao
momento antes (071plusmn090 )
Houve interaccedilatildeo entre o momento de uso do sistema e o oacuteleo de peixe
(plt0001) com significativa diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de DHA apoacutes o leite
acrescido com oacuteleo passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (plt00001) sendo que
natildeo houve diferenccedila significativa entre os momentos de uso do sistema de nutriccedilatildeo
nos leites sem acreacutescimo de oacuteleo (p=022)
As concentraccedilotildees de DHA antes do sistema foram significativamente maiores
no grupo com oacuteleo (plt00001) entretanto depois estas natildeo foram diferentes entre
os leites com ou sem oacuteleo de peixe (p=069) Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento
e o tratamento (p=075) entre o tratamento e o oacuteleo de peixe (p=063) ou mesmo
entre o momento tratamento e oacuteleo de peixe (p=096) (TABELA 5)
78
TABELA 5 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido Docosahexahenoacuteico (DHA) () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 013plusmn010 016plusmn008 019plusmn097 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 021plusmn020 014plusmn010 024plusmn013
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 113plusmn123 141plusmn092 117plusmn089 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 026plusmn018 022plusmn025 015plusmn007
Nota GC (Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
4 DISCUSSAtildeO
Natildeo houve efeito do tratamento em nenhum dos aacutecidos graxos analisados ou
seja as concentraccedilotildees dos aacutecidos graxos essenciais LA ALA ARA EPA e DHA
natildeo variaram em decorrecircncia do tratamento sofrido no leite permitindo afirmar que
os pools do GC natildeo apresentaram piores concentraccedilotildees de AGE do que leites
suplementados rejeitando a hipoacutetese inicial deste estudo
O grupo controle (GC) natildeo recebeu suplementaccedilatildeo Esta deve ser apenas
uma situaccedilatildeo experimental pois haacute mais de duas deacutecadas jaacute estaacute mundialmente
estabelecida a fundamental necessidade de suplementaccedilatildeo de leite humano para
alimentaccedilatildeo de RNMBP (MOREIRA amp ROCHA 2004 VIEIRA et al 2004)
O leite materno mesmo que da proacutepria matildee do RN prematuro natildeo apresenta
suporte nutricional condizente com as necessidades fisioloacutegicas deste RN A
prematuridade proporciona uma imaturidade funcional em diversos oacutergatildeos e
sistemas uma vez que em ambiente uterino este bebecirc deveria receber
ininterruptamente os nutrientes necessaacuterios para seu total desenvolvimento
Entretanto manter um suporte nutricional ininterrupto apoacutes o nascimento pode ser
uma intervenccedilatildeo danosa ao sistema digestoacuterio (MOREIRA amp ROCHA 2004
CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 MARTINS amp KREBS 2009 KUMAR amp
SUNDARAM 2011)
Este estudo natildeo evidenciou diferenccedilas significativas entre as concentraccedilotildees
de AGE nos trecircs grupos concordando com o estudo de Martin et al (2006) que
79
apontam o deacuteficit de AGE na populaccedilatildeo brasileira com um haacutebito alimentar pautado
em soja milho e carne bovina e escassez de gratildeos ricos em AGE (Linhaccedila aveia
oacuteleo de canola) e peixes marinhos Estima-se que o consumo meacutedio de peixe de
aacutegua salgada pela populaccedilatildeo brasileira seja em torno de 19 kgano (IBGE 2010)
Esta inadequada oferta de AGE pode sugerir que mesmo a sobreposiccedilatildeo
lipiacutedica pelos suplementos homoacutelogos ao leite materno natildeo promove melhora deste
perfil Natildeo estaacute sendo questionada neste momento a interferecircncia do sistema de
nutriccedilatildeo enteral de forma individualizada pois todos os grupos de tratamento
apresentaram comportamento equivalente em suas concentraccedilotildees mesmo antes de
passaram pelos sistemas Dessa forma mesmo o incremento com oacuteleo de peixe
manteve os grupos de tratamento em equivalecircncia quanto agraves suas concentraccedilotildees de
AGE
Apesar do GC natildeo utilizar suplemento e apresentar perfil de AGE semelhante
aos grupos suplementados a praacutetica de suplementaccedilatildeo nutricional permanece
extremamente relevante para RNMBP promovendo um melhor ganho de peso
comprimento e periacutemetro cefaacutelico diminuiccedilatildeo do tempo de internaccedilatildeo
principalmente em RNMBP de paiacuteses em desenvolvimento (KUMAR amp SUNDARAM
2011)
O leite humano disponiacutevel em unidades neonatais eacute frequentemente
suplementado com aditivos comerciais heteroacutelogos ao leite humano de origem
bovina apresentando diferenccedila nutricional qualitativa e quantitativa em especial
aminoaacutecidos e aacutecidos graxos poreacutem a partir do momento em que estes bebecircs tatildeo
vulneraacuteveis passaram a receber suplementaccedilatildeo mesmo que de origem bovina
houve um significativo decreacutescimo de mortalidade infantil neonatal principalmente
precoce (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
Tal fato justifica que os estudos de Thomaz et al (2012) e de Serafin (2015)
tiveram como grupo controle o alimento comercial FM85reg (Nestleacute) e ambos os
estudos mostraram sua eficaacutecia de modo factiacutevel garantindo o acreacutescimo de
nutrientes sem aumento da oferta de lactose ou de volume uma vez que as autoras
utilizaram suplemento evaporado eou liofilizado
Houve uma diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de LA nos leites analisados
quando acrescido de oacuteleo de peixe A utilizaccedilatildeo do teste t como poacutes-teste necessitou
da aplicaccedilatildeo da correccedilatildeo de Bonferroni para minimizar erros Tipo I diminuindo o
niacutevel de significacircncia do teste para 001 assim mesmo com a diminuiccedilatildeo das
80
concentraccedilotildees de LA apoacutes a passagem dos leites pelo sistema esta natildeo mostrou
diferenccedila
Ambos os aacutecidos graxos (ALA e LA) apresentam 18 carbonos com suas
insaturaccedilotildees no terceiro e sexto carbono respectivamente sendo necessariamente
dependentes de uma dieta pela ausecircncia de enzimas no organismo humano para
sua conversatildeo reclassificando-os como estritamente essenciais (MARTIN et al
2006) O uso do oacuteleo de peixe natildeo aumentou as concentraccedilotildees de LA pelo
contraacuterio os grupos sem oacuteleo apresentaram valores superiores antes de passarem
pelo sistema de alimentaccedilatildeo poreacutem sem serem observadas perdas apoacutes a
passagem
O oacuteleo tambeacutem natildeo foi efetivo em relaccedilatildeo a aumentar as concentraccedilotildees de
ALA poreacutem a manutenccedilatildeo dos valores de LA e ALA nos alimentos propostos sem
uso de oacuteleo apoacutes passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral garante que o RNPT os
receba de forma adequada Clinicamente isto reflete em uma melhor orientaccedilatildeo
terapecircutica com garantia do recebimento do nutriente ofertado
Estes aacutecidos graxos (ALA e LA) natildeo satildeo intercambiaacuteveis poreacutem utilizam as
mesmas enzimas na produccedilatildeo dos demais aacutecidos graxos de suas respectivas
seacuteries Desta forma o equiliacutebrio entre estes AGE eacute preponderante para que as
enzimas Δ5 e Δ6 dessaturase atuem de forma correta (KUS amp MANCINI-FILHO
2010) entretanto o consumo de aacutelcool tabaco estresse diabetes alta ingestatildeo de
gorduras trans e envelhecimento parece promover a diminuiccedilatildeo destas enzimas
(MARTIN et al 2006) A conversatildeo de LA e ALA em seus derivados pode ser inibida
tambeacutem pela ingestatildeo insuficiente de proteiacutenas energia vitaminas B3 B6 e C e
minerais como zinco cobre magneacutesio (SILVA et al 2007)
Neste estudo a concentraccedilatildeo meacutedia de LA considerando-se todos os grupos
e momentos foi de 1297plusmn174 para o total de aacutecidos graxos identificaacuteveis
enquanto que para ALA esse valor foi de 081 plusmn 010 De qualquer forma as
concentraccedilotildees de ALA estatildeo semelhantes aos valores identificados em outros 10
estudos relatados por Costa e Sarabense (2010) identificando concentraccedilotildees
semelhantes com 078 em nutrizes argentinas e 088 em espanholas poreacutem
nos demais estudos os valores foram superiores a 110 chegando a 222 em
nutrizes brasileiras Silva et al (2007) estabelecem que em mulheres ocidentais o LA
varia entre 10 e 17 enquanto o ALA varia entre 08 e 14 os aacutecidos graxos
81
Mas natildeo basta considerar um valor adequado separadamente pois eacute a
proporccedilatildeo entre LA e ALA que garante o equiliacutebrio metaboacutelico A preocupaccedilatildeo sobre
a elevada concentraccedilatildeo de LA estaacute relacionada ao seu acuacutemulo nos fosfolipiacutedios
das membranas celulares podendo resultar em longo prazo na excessiva produccedilatildeo
de eicosanoacuteides com consequentes demasiados processos inflamatoacuterios Haacute
algumas divergecircncias sobre a adequada equivalecircncia de LA e ALA sendo
recomendada pelo Comitecirc de Especialistas da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
para Alimentaccedilatildeo e Agricultura FAOWHO uma variaccedilatildeo entre 51 a 101 (LOacutePES-
TORRES et al 2007)
A anaacutelise realizado permitiu identificar uma proporccedilatildeo entre LAALA de 171
Essa discrepacircncia interfere no metabolismo e estaacute semelhante a populaccedilatildeo de
paiacuteses ocidentais com baixa ingestatildeo de peixes com proporccedilatildeo em torno de 101 e
201 na contramatildeo de paiacuteses como Japatildeo (21 a 41) (MARTIN et al2006)
Concentraccedilotildees dos aacutecidos graxos ALA natildeo foram alteradas pelo uso de oacuteleo
de peixe por serem muito baixas suas concentraccedilotildees neste produto De acordo com
a tabela nutricional da embalagem do oacuteleo de peixe utilizada uma porccedilatildeo de 33 g
do produto conteacutem 12 g de gordura poliinsaturada sendo 054 g de EPA e 036 g de
DHA Foram utilizados 0037 g do oacuteleo para cada 50 mL de leite reconstituiacutedo
A alimentaccedilatildeo materna balanceada eacute a uacutenica maneira viaacutevel de adequar as
concentraccedilotildees de LA e ALA no leite Mas como a maior parte do leite utilizado eacute de
banco de leite essas concentraccedilotildees dependem das dietas proacuteprias desta
populaccedilatildeo no caso pobres em peixes O processo de manipulaccedilatildeo do leite como
congelamento descongelamento e pasteurizaccedilatildeo satildeo essenciais mas infelizmente
todos estas praacuteticas preacute-exposiccedilatildeo somadas a utilizaccedilatildeo do tubo de alimentaccedilatildeo
afetam significativamente a concentraccedilatildeo lipiacutedica disponiacutevel para absorccedilatildeo na
porccedilatildeo intestinal (RYYAN et al2015)
Merey (2014) analisou as concentraccedilotildees de AGE no leite materno e natildeo
identificou diferenccedila entre o perfil lipiacutedico de LA de lactantes suplementadas com
oacuteleo de linhaccedila oacuteleo de peixe ou o grupo controle Em relaccedilatildeo ao ALA o grupo
controle apresentou valores superiores ao grupo oacuteleo de peixe sendo que os leites
de matildees suplementadas com oacuteleo de linhaccedila apresentaram as menores
concentraccedilotildees deste AGE com a proporccedilatildeo de LA ALA acima dos valores
preconizados na literatura Silva (2014) em estudo semelhante observou que as
nutrizes suplementadas com farinha de linhaccedila apresentaram maiores
82
concentraccedilotildees de ALA em relaccedilatildeo ao grupo controle garantindo a proporccedilatildeo
recomendada pela FAOWHO (TABELA 6)
TABELA 6 ndash Descriccedilatildeo das concentraccedilotildees de aacutecido linoleico (LA) e α-linolecircnico (ALA) e sua proporccedilatildeo no leite materno em diferentes estudos com mulheres de Campo Grande Mato Grosso do Sul
Estudos AGE
Proporccedilatildeo LA ALA
Neste estudo 1125plusmn188 071plusmn013 161
Merey (2014) Grupo Controle 3710 plusmn325 297plusmn 043 121 Grupo oacuteleo de linhaccedila 2590 plusmn519 062plusmn012 391 Grupo Oacuteleo de peixe 2988 plusmn166 185plusmn 023 161
Silva (2014) Grupo Controle 1299plusmn109 085plusmn010 151 Grupo farinha de linhaccedila 1119plusmn135 132plusmn022 91 Grupo Oacuteleo de peixe 1420plusmn128 099plusmn012 141
Valores expressos em porcentagem do total de aacutecidos graxos identificados Obs Nos estudos de Merey (2014) e Silva (2014) os valores correspondem aos valores apoacutes as matildees terem sido suplementadas Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
Para preparo dos pools foi utilizado leite do banco de leite do mesmo hospital
em Campo Grande - Mato Grosso do Sul onde os estudos de Merey (2014) e Silva
(2014) foram desenvolvidos portanto com uma populaccedilatildeo economicamente e
culturalmente semelhante Nota-se que apenas as nutrizes suplementadas com a
linhaccedila atingiram proporccedilotildees que permitissem equiliacutebrio metaboacutelico entre estes dois
aacutecidos graxos sendo os demais considerados inadequados Esta populaccedilatildeo eacute
residente da regiatildeo centro-oeste do Brasil com baixo consumo de pescados e dieta
rica em soja e milho contribuindo para aumento de LA
Os aacutecidos graxos ARA EPA e DHA seratildeo metabolizados no organismo
humano a partir dos aacutecidos graxos LA e ALA essencialmente obtidos pela dieta
Mesmo com a imaturidade hepaacutetica presente nos RNPT estima-se que alguma
quantidade de ARA e DHA possa ser metabolizada ateacute mesmo por prematuros mas
a presenccedila de maiores concentraccedilotildees destes AGE no leite materno nas primeiras
semanas de vida do bebecirc sugere a necessidade de complementar estas
concentraccedilotildees em foacutermulas (MARTIN et al 2006 SILVA et al 2007 LOacutePES-
TORRES et al 2007)
Quanto ao ARA natildeo houve efeito do momento de utilizaccedilatildeo do sistema de
nutriccedilatildeo assim como natildeo teve modificaccedilatildeo pelo acreacutescimo do oacuteleo de peixe As
caacutepsulas natildeo referem conter ARA que pertence a famiacutelia ω-6 e como seu precursor
83
eacute abundante nas dietas brasileiras acredita-se natildeo haver necessidade de
suplementaccedilatildeo com este aacutecido graxo
O valor meacutedio de ARA identificado foi de 034plusmn030 dentro dos aacutecidos
graxos identificados Este valor estaacute abaixo dos 050 sugerido por Loacutepes-Torres et
al (2007) podendo comprometer a formaccedilatildeo de eicosanoides leucotrienos
prostaglandinas e tromboxanos aleacutem de comprometer a qualidade funcional da
membrana fotorreceptora da retina e ceacutelulas cerebrais (MARTIN et al 2006 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
Apesar do ARA ser dependente do metabolismo de LA para sua adequada
concentraccedilatildeo no organismo e neste estudo terem sido identificadas altas
concentraccedilotildees de aacutecido linoleico foram encontrados baixos valores de ARA Isto
pode ser explicado pela maior disponibilidade de LA no organismo humano este
dispondo
de uma medida compensatoacuteria para aumentar a afinidade da enzima Δ5
dessaturase pela seacuterie ω-3 e promover um equiliacutebrio metaboacutelico Entretanto esta
populaccedilatildeo de mulheres lactantes corre riscos semelhantes aos identificados em
outros estudos cujo estilo de vida inclui dietas ocidentais pobres em peixes
marinhos e esta desproporccedilatildeo de aacutecidos graxos ocircmega 63 natildeo pode ser
compensada (MARTIN et al 2006 COSTA amp SABARENSE 2010)
Logo apoacutes reconstituiccedilatildeo dos suplementos natildeo foi possiacutevel perceber
visualmente separaccedilatildeo do leite em fases tornando-se um produto uacutenico uma
emulsatildeo O equiliacutebrio natural nas concentraccedilotildees dos diversos componentes do leite
facilita sua passagem como menor interferecircncia do sistema de nutriccedilatildeo (CHEFTEL
et al 2000 FENNEMA 2010) Este padratildeo mais homogecircneo garantiu a passagem
dos cinco AGE analisados neste estudo nos leites sem acreacutescimo de oacuteleo
garantindo a eficaacutecia do sistema de nutriccedilatildeo utilizada em unidades de neonatologia
em relaccedilatildeo a estes macronutrientes
A concentraccedilatildeo meacutedia de EPA sem acreacutescimo de oacuteleo identificada neste
estudo foi de 009plusmn008 compatiacutevel ao sugerido por Loacutepes-Torres et al (2007)
onde sua concentraccedilatildeo deve ser lt10 Em especial a manutenccedilatildeo das
concentraccedilotildees de EPA faz-se necessaacuteria por sua participaccedilatildeo no metabolismo de
leucotrienos prostaciclinas tromboxanas e prostaglandinas sendo importante sua
presenccedila na alimentaccedilatildeo do prematuro Sua incorporaccedilatildeo ao alimento do prematuro
se justifica pela taxa de conversatildeo de ALA em EPA ser considerada baixa (5 ) O
84
DHA eacute produzido em uma aproximada taxa de conversatildeo mais baixa ainda (05 ) a
partir da elongaccedilatildeo do EPA em aacutecido docosapentaenoacuteico (225 ω-3) e sua
consequente dessaturaccedilatildeo sendo o produto final do AGE da seacuterie ω-3 (KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
Haacute uma boa biodisponibilidade de DHA no leite materno conforme tempo de
lactaccedilatildeo com valores superiores agraves foacutermulas infantis (SILVA et al 2007) As
anaacutelises de DHA no leite materno da populaccedilatildeo estudada apontaram que antes do
acreacutescimo do oacuteleo de peixe a concentraccedilatildeo meacutedia de DHA foi de 016plusmn009 e
apoacutes suplementaccedilatildeo o valor meacutedio foi de 021plusmn017 dos aacutecidos graxos
identificados pela cromatografia gasosa ressaltando que natildeo houve diferenccedila entre
esses momentos
O mais preocupante eacute que tais valores estatildeo inferiores agraves diversas
recomendaccedilotildees internacionais de suplementaccedilatildeo de leite humano (Associaccedilatildeo
Americana de Dieteticista e Nutricionistas do Canadaacute ndash miacutenimo de 02 European
Food Safety Authority ndash miacutenimo de 03 Sociedade Internacional de Aacutecidos Graxos
e Lipiacutedeos ndash 035 Comitecirc de Especialistas da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
para Alimentaccedilatildeo e Agricultura FAOWHO ndash 035 British Nutrition Foundation-04
) (KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
Kus amp Mancini-Filho ( 2010) ressaltam que a proporccedilatildeo meacutedia de EPA e DHA
encontrada neste estudo nos grupos de tratamento antes do acreacutescimo de oacuteleo foi
de 115 em acordo com uma sugestatildeo de proporccedilatildeo destes aacutecidos graxos no leite
materno entre 12 e 21 apesar de pouco conhecida pelo escasso nuacutemero de
estudos sobre os efeitos beneacuteficos desta proporccedilatildeo
Apesar de natildeo ter sido indicada pelo Ministeacuterio da Sauacutede no Brasil um teor
miacutenimo de AA e DHA o mesmo recomenda um percentual maacuteximo de AA inferior a
06 e de DHA de 035 com uma relaccedilatildeo AADHA de 15-21 Neste estudo os
valores respeitam estas diretrizes tanto nas concentraccedilotildees quanto na proporccedilatildeo
apesar de estar abaixo dos valores recomendados por instituiccedilotildees internacionais jaacute
descritas (BRASIL 2014)
Prematuros necessitam receber suplementaccedilatildeo ateacute que atinjam 1500 g e
iniciem o aleitamento materno por succcedilatildeo de modo que por vezes o tempo
necessaacuterio desta suplementaccedilatildeo para atingir niacuteveis plasmaacuteticos desejaacuteveis natildeo seja
alcanccedilado (HEIMAN amp SCHANLER 2006 TURAN et al 2012) Natildeo estaacute bem
estabelecido o motivo pelo qual nem todas as foacutermulas comerciais natildeo satildeo
85
completas em relaccedilatildeo aos AGE apesar de alguns estudos apontarem o deacuteficit de
DHA e EPA (SILVA et al 2007 TURAN et al 2012) A atual tecnologia utilizada
pela induacutestria alimentiacutecia precisa descobrir um modo de incorporar esta gordura de
tal forma que ela natildeo se separe da parte aquosa do leite
Este estudo apontou efeito do oacuteleo de peixe com maior concentraccedilatildeo de EPA
e DHA nos leites com oacuteleo em relaccedilatildeo aos sem acreacutescimo de oacuteleo Este efeito era
esperado pois as caacutepsulas de oacuteleo utilizadas apresentavam basicamente EPA e
DHA e natildeo houve nenhum outro processo de manipulaccedilatildeo depois de incorporado o
oacuteleo ao leite dos diferentes grupos exceto sua introduccedilatildeo no sistema de nutriccedilatildeo
enteral
Todavia houve efeito do momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo enteral com
significativa diminuiccedilatildeo das concentraccedilotildees de EPA e DHA apoacutes o leite com oacuteleo
passar pelo sistema Visualmente foi possiacutevel observar a separaccedilatildeo do oacuteleo
acrescido ao leite e apesar do conteuacutedo ter sido manualmente agitado antes de ser
colocado no frasco parece natildeo ter havido uma emulsificaccedilatildeo Entretanto os
AGPICL naturalmente presentes no leite puro ou suplementado apresentaram um
bom tracircnsito pelo sistema de nutriccedilatildeo jaacute que natildeo houve diferenccedila entre seus teores
nos leites sem oacuteleo
As partiacuteculas de gordura presentes no leite se encontram em emulsatildeo sobre
a forma de micelas Ao introduzir o oacuteleo ao leite eacute formada uma suspensatildeo
hidroacutefoba sendo que quanto maior o tamanho das partiacuteculas maior a velocidade de
sedimentaccedilatildeo ou separaccedilatildeo das fases por decantaccedilatildeo desta forma processos de
homogeneizaccedilatildeo podem reduzir o tamanho das partiacuteculas com consequente
dispersatildeo estabilizando a emulsatildeo do oacuteleo e da aacutegua do leite (CHEFTEL et al
2000 FENNEMA 2010) Esses autores ressaltam que os fosfolipiacutedeos presentes
naturalmente nas membranas dos aacutecidos graxos do leite se misturam agrave interface
com uma de suas extremidades com afinidade aquosa enquanto a outra apresenta
afinidade lipiacutedica chamada de elevado balanccedilo hidroacutefilolipoacutefilo
Seria interessante que tecnologias metodologias futuras incluiacutessem uma
homogeneizaccedilatildeo mais efetiva do produto visando promover emulsificaccedilatildeo Embora
o uso de agentes espessantes hidroacutefilos como a lecitina podem aumentar a
viscosidade da fase dispersante (aacutecidos graxos) estabilizando a emulsatildeo
(CHEFTEL et al 2000) na nutriccedilatildeo delicada do RNPT requer cuidados em relaccedilatildeo
agraves concentraccedilotildees utilizadas tanto pela imaturidade na digestibilidade de nutrientes
86
como pela necessidade de controle de osmolalidade do produto final evitando
enterocolite necrosante (PANCZUK et al 2016)
Vieira et al (2004) compararam o conteuacutedo energeacutetico do leite humano
administrado a receacutem-nascidos de muito baixo peso ao nascimento e apontaram que
o processamento do leite de banco diminui substantivamente o creme (analisado em
crematoacutecrito) e tambeacutem do conteuacutedo energeacutetico Para Heiman amp Schanler (2006) haacute
uma grande variabilidade de nutrientes dos leites utilizados na alimentaccedilatildeo de
RNPT sendo que a gordura eacute o nutriente mais suceptivel a variar Os fatores para
tal variaccedilatildeo satildeo inerentes ao proacuteprios leite que varia de uma nutriz para outra
assim como conforme o periacuteodo do dia de uma mesma nutriz as circunstacircncias de
coleta armazenamento e distribuiccedilatildeo do leite
Os referidos autores sugerem que os processos de congelamento e
descongelamento provocam rompimento nas membranas dos gloacutebulos (micelas) de
gordura com consequente coalescecircncia e maior aderecircncia agraves paredes do sistema
plaacutestico de nutriccedilatildeo enteral Esta aderecircncia em parte se deve a atraccedilatildeo entre as
moleacuteculas de gordura e os componentes plaacutesticos do sistema devido as afinidades
quiacutemicas caracterizadas pela estrutura das olefinas
Em geral os materiais em nutriccedilatildeo enteral utilizados nos serviccedilos de
neonatologia no Brasil satildeo semelhantes de baixo custo adquiridos por meio de
licitaccedilotildees Poreacutem sua qualidade e eficaacutecia devem ser levadas em consideraccedilatildeo
pelos gestores de sauacutede pois RNMBP apresentam maior fragilidade sistecircmica com
um alto risco de mortalidade assim como para desenvolver atrasos no
desenvolvimento motor e cognitivo destas crianccedilas De acordo com Vieira et al
(2004) as teacutecnicas utilizadas nestes procedimentos tambeacutem interferem podendo
gerar perdas de ateacute 34 de gorduras por um posicionamento horizontalizado da
seringa tempo prolongado de infusatildeo e a natildeo homogeneizaccedilatildeo do leite antes de
sua administraccedilatildeo
Durante este experimento pode-se observar que mesmo apoacutes agitaccedilatildeo o
leite volta a formar fases onde a gordura naturalmente se desloca para a parte
superior Heiman e Schanler (2006) sugerem que o oferecimento do alimento seja
por meio de uma seringa na vertical com sua ponta voltada para cima permitindo
que a gordura seja entregue primeiro aleacutem da possibilidade de se arrastar algunas
gorduras residuais pela porccedilatildeo aquosa do leite restante
87
Mesmo sendo introduzidos apenas 20 mL de leite o que corresponde ao
volume maacuteximo ofertado em seringa se propos a utilizaccedilatildeo do frasco plaacutestico visto
que nas unidades de atendimento neonatal a partir deste volume passa - se a utilizar
frascos de nutriccedilatildeo com constante crescimento do volume ofertado
comprometendo o perfil de AGE disponibilizados ao final da nutriccedilatildeo
Uma vez que a gordura exoacutegena natildeo se mistura com o leite humano Heiman
e Schanler (2006) sugerem sua administraccedilatildeo em doses fracionadas diretamente no
tubo de nutriccedilatildeo enteral antes da oferta do leite Esta praacutetica eacute rotina nos serviccedilos de
neonatologia para adminitraccedilatildeo de TCM mas o volume de oacuteleo de peixe utilizado
neste estudo foi de 003 mL para uma aliquota de 20 mL de leite ofertado sendo
necessaacuterio o uso de uma micropipeta material especiacutefico de laboratoacuterio natildeo
utilizado na praacutetica cliacutenica e seu uso seria contraacuterio agrave rotina dos serviccedilos de
neonatologia
Para Kus e Mancini-Filho (2010) a ingestatildeo de oacuteleo de peixe eacute capaz de
aumentar os niacuteveis plasmaacuteticos de EPA e DHA demorando em torno de um mecircs
para atingir niacuteveis estacionaacuterios Na alimentaccedilatildeo do RNPT a questatildeo eacute como
fornecer esta taxa lipiacutedica pois a maioria das foacutermulas infantis tanto para termo
como para prematuros satildeo pobres em EPA e DHA O acreacutescimo do oacuteleo parecia ser
uma medida simples de faacutecil manuseio e baixo custo mas os resultados apontaram
uma significativa perda destes nutrientes quando passados pelo sistema de nutriccedilatildeo
enteral devido a afinidade quiacutemica com o material do equipo inviabilizando esta
praacutetica Portanto o desafio cliacutenico estaacute em mimetizar o processo metaboacutelico
materno uma vez que a suplementaccedilatildeo da matildee torna-se infinitamente mais eficaz
que as adequaccedilotildees dieteacuteticas ao neonato
Merey (2014) suplementou 15 gestantes do municiacutepio de Campo Grande -
Mato Grosso do Sul com oacuteleo de peixe e oacuteleo de linhaccedila e as comparou a um grupo
controle A autora observou aumento nas concentraccedilotildees de DHA em amostras de
leite do grupo linhaccedila superior aos do grupo controle poreacutem com semelhanccedila ao
grupo com oacuteleo de peixe A diminuiccedilatildeo das concentraccedilotildees de EPA foi considerada
beneacutefica por desencadear menor exacerbaccedilatildeo da resposta imunitaacuteria Foi possiacutevel
concluir que suplementar gestantes e posteriormente nutrizes com suplementos
ricos em AGE seacuterie ω-3 como o oacuteleo de linhaccedila pode ser uma alternativa
economicamente viaacutevel visto que este eacute mais barato que o oacuteleo de peixe facilitando
o acesso agrave maioria da populaccedilatildeo
88
Silva (2014) suplementou 60 nutrizes do municiacutepio de Campo - Mato Grosso
do Sul com farinha de linhaccedila e oacuteleo de peixe comparando-as a um grupo controle
demonstrando maiores valores de EPA e DHA no leite materno das participantes
que usaram oacuteleo de peixe O estudo reforccedila a ideia de que adequar concentraccedilotildees
de AGE na lactante melhora o perfil destes lipiacutedios no leite materno garantindo
concentraccedilotildees fisioloacutegicas adequadas Entretanto os prematuros natildeo conseguem
receber alimentaccedilatildeo exclusiva de suas matildees utilizando leite de banco cujas
doadoras apresentam diferentes perfis nutricionais e em diferentes momentos de
lactaccedilatildeo (MARTINS amp KREBS 2009)
As concentraccedilotildees dos aacutecidos graxos ARA EPA e DHA identificados no
presente estudo no estudo de Merey (2014) e de Silva (2014) estatildeo detalhadas na
tabela 7
A manutenccedilatildeo de DHA dentro de limites desejaacuteveis eacute capaz de promover uma
adequada formaccedilatildeo desenvolvimento e funcionamento do ceacuterebro e da retina
sendo encontradas grandes concentraccedilotildees nas membranas celulares destes oacutergatildeos
(MARTIN et al 2006)
Contudo natildeo basta suprir a quantidade de DHA e EPA sem levar em
consideraccedilatildeo os demais nutrientes No Brasil a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia
Sanitaacuteria (ANVISA) determina a obrigatoriedade de se manter a quantidade de
vitamina E em foacutermulas infantis dentro de valores estabelecidos em suas
Resoluccedilotildees (RDC n 43 e 44 de 2011) poreacutem esta deve ser calculada de acordo
com seu perfil de aacutecidos graxos (BRASIL 2014)
TABELA 7 ndash Descriccedilatildeo das concentraccedilotildees de aacutecido aracdocircnico (ARA) eicosapentaenoico (EPA) e docosahexaenoico (DHA) no leite materno em diferentes estudos com mulheres de Campo Grande - Mato Grosso do Sul
Estudos AGE(a)
ARA EPA DHA
Presente estudo 034plusmn008 009plusmn008 015plusmn008 Merey (2014)
Grupo Controle 296plusmn062 010plusmn004 035plusmn011 Grupo oacuteleo de linhaccedila 306plusmn117 000plusmn000 178plusmn053 Grupo Oacuteleo de peixe 895plusmn191 013plusmn004 080plusmn020
Silva (2014) Grupo Controle 044plusmn006 001plusmn000 008plusmn001 Grupo farinha de linhaccedila 049plusmn008 004plusmn002 009plusmn002
Grupo Oacuteleo de peixe 082plusmn023 008plusmn001 017plusmn003 (a)
Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio
padratildeoObs Nos estudos de Merey (2014) e Silva (2014) os valores correspondem aos valores apoacutes a matildees terem sido suplementadas
89
No presente estudo natildeo foram analisados os efeitos da sonda gaacutestrica o que
pode ser uma barreira agrave disponibilidade final dos nutrientes presentes no leite
5 CONCLUSOtildeES
As concentraccedilotildees dos AGE natildeo foram diferentes entre os leites analisados O
acreacutescimo de oacuteleo de peixe nos leites natildeo aumentou as concentraccedilotildees de ALA LA e
ARA apenas de EPA e DHA porem apoacutes o uso do sistema de nutriccedilatildeo enteral
diminuiacuteram as concentraccedilotildees de ALA EPA e DHA levando a valores semelhantes
ao leite sem oacuteleo ou seja natildeo sendo eficaz o uso de oacuteleo de peixe com o sistema
de nutriccedilatildeo enteral utilizado
REFEREcircNCIA ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS - ABNT NBR ISO ndeg 8536 ndash 42008 ndash Equipamento de infusatildeo para uso medico ndash Parte 4 Equipos de infusatildeo para uso individual alimentaccedilatildeo por gravidade 2008AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS Breastfeeding and the Use of Human Milk Pediatrics v129 n3 2012 ______________ Breastfeeding and the Use of Human Milk Pediatrics v115 n2 p496 ndash 506 2005 BRASIL Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria Banco de leite humano funcionamento prevenccedilatildeo e controle de riscos Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria ndash Brasiacutelia Anvisa 2008 160 p _______ Ministeacuterio da sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de Accedilotildees Pragmaacuteticas e Estrateacutegicas Atenccedilatildeo agrave sauacutede do receacutem-nascido guia para profissionais de sauacutede v4 ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2011 _______ Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria Gerecircncia de Produtos Especiais Gerecircncia Geral de Alimentos Perguntas e Respostas sobre Foacutermulas Infantis ndash Brasiacutelia Anvisa 2014 21p CAMELO JR JS MARTINEZ FE Dilemas nutricionais no preacute-termo extremo e repercussotildees na infacircncia adolescecircncia e vida adulta J Pediatr v81 n1(supl) pS34-S42 2005 CHEFTEL JC CHEFTEL HBESANCcedilON P Introduccioacuten a la bioquiacutemica y tecnologiacutea de los alimentos v II Zaragoza Acribia 2000
90
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91
MEREY LSF Repercussotildees dos aacutecidos graxos poli-insaturados em gestantes e receacutem-nascidos suplementados com ocircmega-3 e oacuteleo de linhaccedila dourada 132p Doutorado) Programa de Poacutes graduaccedilatildeo em Sauacutede e Desenvolvimento na Regiatildeo CentrondashOeste - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul 2014 MOREIRA MEL ROCHA AD Nutriccedilatildeo do receacutem-nascido prematuro In MOREIRA MEL LOPES JMA CARALHO M orgs O receacutem-nascido de alto risco teoria e praacutetica do cuidar [online] Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2004 564 p Disponiacutevel em httpstaticscieloorgscielobookswcgvdpdfmoreira-9788575412374pdf Acesso em 21012014 RAYYAN M ROMMEL N ALLEGAERT K The Fate of Fat Pre-Exposure Fat Losses during Nasogastric Tube Feeding in Preterm Newborns Nutrients v7p 6213-6223 2015
PANCZUK JK UNGER S FRANCIS J BANDO N KISS A OrsquoCONNOR DL Introduction of Bovine-Based Nutrient Fortifier and Gastrointestinal Inflammation in Very Low Birth Weight Infants as Measured by Fecal Calprotectin Breastfeeding Medicine v11 n1 2016 PALHARES DB THOMAZ DM TAVARES LVM SERAFIN PO Effect of diet on serum amino acid profile in very-low-birthweight neonates In BERHARDT LV Advances in medicine v4 Nova Science Publishers 2012 SANTOS MM MARTINEZ FE SIEBER VM PINHATA MMM FELIN MLS Acceptability and growth of VLBW ndash Infants Fed with Own Motheracutes Milk Enriched with a Natural or Commercial Human Milk Fortifier Pediatric Research v41 p 231-231 1997 SILVA DRB MIRANDA JUacuteNIOR PF SOARES EA A importacircncia dos aacutecidos graxos poli-insaturados de cadeia longa na gestaccedilatildeo Rev Bras Sauacutede Mater infant n7 v2 p123-133 2007 SERAFIN PO Crescimento de receacutem-nascidos preacute-termo de muito-baixo- peso alimentados com aditivo homoacutelogo integral sem lactose liofilizado (Doutorado) Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo de Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro ndash Oeste Universidade Federal de Mato Grosso do Sul ndash UFMS 2015 SILVA L Concentraccedilatildeo de aacutecidos graxos poli-insaturados no leite de mulheres doadoras antes e apoacutes suplementaccedilatildeo com linhaccedila ou ocircmega-3 (Mestrado) Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Sauacutede e Desenvolvimento na Regiatildeo CentrondashOeste - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul 2014 THOMAZ D MC SERAFIN PO PALHARES D B MELNIKOV P VENHOFEN L VARGAS M OF Comparaccedilatildeo entre suplementos homoacutelogos do leite humano e um suplemento comercial para receacutem-nascidos de muito baixo peso JPedriat Rio de Janeiro v88 n2 p119 ndash 124 2012
92
TORRES AG TRUGO NM Evidence of inadequate docosahexaenoic acid satatus in Brasilian pregnant and lactating women Revi Sauacutede Puacuteb v43 n2 p359-68 2009
UBUK NS AKOH CC Production of Human Milk Fat Analogue Containing Docosahexaenoic and Arachidonic Acids J Agric Food Chem v60 4402minus4407 2012 VALENZUELA AB NIETO SK Aacutecidos grasosomega-6 y omega-3 em la nutricioacuten perinatal su importacircncia em el desarrolho del sistema nervioso y visual Rev Chil Pediatr n74 p149-57 2003 VIEIRA AA MOREIRA MEL ROCHA AD PIMENTA HL LUCENA SL Anaacutelise do conteuacutedo energeacutetico de leite humano administrado a receacutem-nascidos de muito baixo peso J Pediatr v80 n6 p490-4 2004
93
ANEXO 1
94
95
DEDICATOacuteRIA
Aos meus pais pelo exemplo e incentivo em meus estudos
Ao meu esposo pelo companheirismo e amor
Aos meus filhos pela compreensatildeo em relaccedilatildeo agraves minhas ausecircncias amor
incondicional e silecircncio ldquoque a matildee estaacute estudandordquo
AGRADECIMENTOS
Agrave Deus por permitir TUDO de bom que acontece na minha vida
Ao Prof Dr Durval Batista Palhares pela oportunidade uacutenica sabedoria e cuidados
incansaacuteveis na busca de melhorar a vida dos receacutem-nascidos
Agrave Leila Simone Foester Merey por me abrir as portas para que eu atingisse meu
sonho
Agraves minhas grandes amigas Karla Porto e Paula Serafin verdadeiros anjos da
guarda que seguraram na minha matildeo durante os quatro anos me guiando por
caminhos desconhecidos da ciecircncia com paciecircncia delicadeza e infindaacutevel carinho
Agraves matildees doadoras de leite que dividem seu liacutequido precioso com outras crianccedilas
num gesto de puro amor
Agrave toda equipe do banco de leite do NHU ndash UFMS por todo apoio para que fosse
possiacutevel conseguir a quantidade necessaacuteria de leite para este estudo
Ao Leandro Fontoura Cavalheiro Daniel Manta e Dennis Okoba pela fundamental
ajuda e paciecircncia nas atividades de laboratoacuterio
Ao amigo e prof Dr Albert Schiaveto de Souza pelas valiosas contribuiccedilotildees com as
anaacutelises estatiacutesticas
Aos meus colegas de trabalho por todo apoio que me deram para conseguir
conciliar minhas atividades de trabalho e estudo em especial meu grande amigo
Serginaldo Joseacute dos Santos
Ao Instituto de Quiacutemica ndash UFMS por disponibilizar o uso do cromatoacutegrafo do
Laboratoacuterio de Biocombustiacuteveis e ao Departamento de Tecnologia em Alimentos
(DTA - UFMS) pelo seu Laboratoacuterio para realizaccedilatildeo de parte dos processos de
preparo das anaacutelises
Agrave CAPES pelo apoio financeiro
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 Esquema demonstrando a linha do tempo na produccedilatildeo de suplementos homoacutelogos ao leite humano para alimentaccedilatildeo de RNMBP
13
FIGURA 2 Aacutecidos graxos saturados presentes nos alimentos 16 FIGURA 3 Descriccedilatildeo dos tipos de aacutecidos graxos insaturados presentes nos
alimentos 17
FIGURA 4 Etapas do processo de digestatildeo de acordo com a accedilatildeo enzimaacutetica o tipo de gordura e a fase fisioloacutegica envolvida
18
FIGURA 5 Proposta da rota metaboacutelica para os aacutecidos graxos essenciais seacuteries ω-3 e ω-6
21
FIGURA 6 Biossiacutentese dos aacutecidos graxos ω-3 e formaccedilatildeo de eicosanoideshellip 23 FIGURA 7 Imagem do roacutetulo do suplemento de leite humano para
alimentaccedilatildeo de prematuros eou receacutem-nascidos de baixo peso FM85reg (Nestleacute) com suas informaccedilotildees nutricionais
35
ARTIGO 1
FIGURA1 (a) Processo de evaporaccedilatildeo do leite desnatado - Evaporador MARCONI MA 120ireg Brasil (b) Processo de liofilizaccedilatildeo - liofilizador de bancada (EDWARDSreg)
46
FIGURA 2 Comparaccedilatildeo da composiccedilatildeo centesimal entre suplementos homoacutelogos obtidos por metodologias distintas
47
ARTIGO 2 FIGURA1 Desenho esquemaacutetico dos grupos realizados em cada pool de
leite humano de banco de leite utilizado neste estudo 68
FIGURA 2 (a) Processo de evaporaccedilatildeo do leite desnatado - Evaporador MARCONI MA 120ireg Brasil (b) Processo de liofilizaccedilatildeo - liofilizador de bancada (EDWARDSreg)
70
FIGURA 3 Cromatoacutegrafo gasoso Shimadzu modelo GC-2010 72 FIGURA 4 Cromatograma dos dos aacutecidos graxos separados e identificados
em uma amostra de leite 73
LISTA DE TABELAS
ARTIGO 1 TABELA 1 Concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecidos graxos saturados identificados
nos diferentes grupos de leite analisados antes e depois de passarem pelo sistema de alimentaccedilatildeo enteral 49
TABELA 2 Concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecidos graxos insaturados identificados nos diferentes grupos de leite analisados antes e depois de passarem pelo sistema de alimentaccedilatildeo enteral 50
TABELA 3 Concentraccedilotildees meacutedias de aacutecidos graxos saturados e insaturados nos grupos de leite com suplementos e as respectivas concentraccedilotildees identificadas no precipitado de lactose descartado no processo de produccedilatildeo destes suplementos 50
TABELA 4 Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos saturados de leite materno de nutrizes brasileiras em diferentes estudos 55
TABELA 5 Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos insaturados de leite materno de nutrizes brasileiras em diferentes estudos 57
ARTIGO 2 TABELA 1 Concentraccedilotildees de aacutecido linoleico () nos diferentes grupos de
tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe 75
TABELA 2 Concentraccedilotildees de aacutecido α- linolecircnico () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe 75
TABELA 3 Concentraccedilotildees de aacutecido aracdocircnico () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe 76
TABELA 4 Concentraccedilotildees de aacutecido eicosapentaenoico (EPA) () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe 77
TABELA 5 Concentraccedilotildees de aacutecido docosahexahenoacuteico (DHA) () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe 78
TABELA 6 Descriccedilatildeo das concentraccedilotildees de aacutecido linoleico (LA) e α-linolecircnico (ALA) e sua proporccedilatildeo no leite materno em diferentes estudos com mulheres de Campo Grande Mato Grosso do Sul 82
TABELA 7 Descriccedilatildeo das concentraccedilotildees de aacutecido aracdocircnico (ARA) eicosapentaenoico (EPA) e docosahexaenoico (DHA) no leite materno em diferentes estudos com mulheres de Campo Grande - Mato Grosso do Sul 88
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AG ndash Aacutecido Graxo
AGE ndash Aacutecidos Graxos Essenciais
AGPIndash Aacutecidos Graxos poli-insaturados
AGPICL ndash Aacutecidos graxos poli-insaturados de cadeia longa
AIG ndash Adequados para idade gestacional
ALA ndash Aacutecido α ndashlinolecircnico
ARA ndash Aacutecido aracdocircnico
DHA ndash Aacutecido docosahexaenoacuteico
EPA ndash Aacutecido eicosapentaenoacuteico
IG ndash Idade Gestacional
LA ndash Aacutecido linoleico
LDL - colesterol ndash Low Density Lipoproteins
LH ndash Leite humano
RN ndash Receacutem-nascido
RNMBP ndash Receacutem-nascido de muito baixo peso
RNPT ndash Receacutem-nascido preacute-termo
RNT ndash Receacutem-nascido a termo
TCC ndash Trigliceriacutedeos de cadeia curta
TCM ndash Trigliceriacutedeos de cadeia meacutedia
TG ndash Trigliceriacutedeos
ω ndash Ocircmega
LISTA DE SIacuteMBOLOS
cm ndash centiacutemetro
dL ndash decilitro
Δ - delta
g ndash grama
Kcal ndash quilo caloria
kg ndash quilograma
mg ndash miligrama
min - minuto
mL - mililitro
- porcentagem
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 15
21 Aacutecidos graxos e a composiccedilatildeo dos trigliceriacutedeos 15
21 1 Aacutecidos graxos saturados 15
212 Aacutecidos graxos insaturados 16
213 Digestatildeo absorccedilatildeo e metabolismo lipiacutedico 17
214 Funccedilatildeo dos aacutecidos graxos essenciais no organismo 22
22 Nutriccedilatildeo do receacutem-nascido prematuro 25
221 Enriquecimento do leite humano 29
3 OBJETIVOS 36
31 Objetivo geral 36
32 Objetivos especiacuteficos 36
REFEREcircNCIAS 37
ARTIGOS PARA PUBLICACcedilAtildeO
4 Artigo 1 Perfil lipiacutedico do leite humano com suplemento
homoacutelogo para alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos de baixo peso 41
RESUMO 41
ABSTRACT 42
1 INTRODUCcedilAtildeO 43
2 MATERIAIS E MEacuteTODOS 44
21 Grupos experimentais 45
211 Grupo Controle 45
212 Grupo suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado 45
213 Grupo suplemento sem lactose liofilizado 46
22 Experimento 47
23 Anaacutelise dos dados 48
3 RESULTADOS 48
4 DISCUSSAtildeO 51
5 CONCLUSOtildeES 59
REFEREcircNCIAS 59
5 Artigo 2 Anaacutelise dos aacutecidos graxos essenciais no leite humano
acrescido de suplemento homoacutelogo e oacuteleo de peixe (seacuterie ω-3) para
nutriccedilatildeo enteral de prematuros
63
RESUMO 63
ABSTRACT 64
1 INTRODUCcedilAtildeO 65
2 MATERIAIS E MEacuteTODOS 67
21 Amostras 67
211 Grupos experimentais 68
22 Meacutetodos 69
221 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo de leite humano sem lactose
desnatado evaporado e liofilizado 69
222 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado 70
223 Administraccedilatildeo do oacuteleo de peixe 70
224 Coleta e anaacutelise das amostras 71
225 Determinaccedilatildeo dos aacutecidos graxos 72
226 Anaacutelise dos dados 74
3 RESULTADOS 74
4 DISCUSSAtildeO 77
5 CONCLUSOtildeES 89
REFEREcircNCIAS 89
ANEXO 1 ndash Parecer consubstanciado do CEP 93
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
A alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos (RN) prematuros eacute um desafio constante
vivenciado na praacutetica cliacutenica de unidades neonatais Existe a necessidade eminente
de garantir ao neonato o aporte nutricional semelhante aos recebidos intrauacutetero a
fim de promover um equiliacutebrio entre a oferta e a demanda para um crescimento e
desenvolvimento adequado Contudo eacute unacircnime a opiniatildeo dos estudiosos e cliacutenicos
sobre as barreiras que impedem esse equiliacutebrio devido a imaturidade do aparelho
digestoacuterio com inabilidade em relaccedilatildeo a grandes volumes baixa taxa de absorccedilatildeo
ausecircncia de enzimas ou rotas metaboacutelicas e possibilidades de intoleracircncia a
diversos nutrientes (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 PEREIRA et al 2008)
O receacutem-nascido de muito baixo peso (RNMBP) necessita de cuidados
intensivos sua fragilidade favorece o desenvolvimento de problemas nutricionais
aleacutem de apresentar uma alta taxa metaboacutelica sendo esta maior quanto menor o RN
Os riscos de complicaccedilotildees decorrentes da prematuridade incluem o decliacutenio nas
taxas de crescimento ponderal inclusive de periacutemetro cefaacutelico Esta reduccedilatildeo de
reflete um menor crescimento encefaacutelico capaz de gerar alteraccedilotildees no
desenvolvimento sensoacuterio-motor destas crianccedilas e ateacute mesmo refletir em sua
aprendizagem escolar (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2012)
Eacute bem estabelecida a correlaccedilatildeo direta entre o tempo de prematuridade e
complicaccedilotildees O leite humano eacute um produto especiacutefico proacuteprio para a alimentaccedilatildeo
infantil sua superioridade eacute absoluta tornando-o incomparaacutevel a qualquer outro
alimento substituto Poreacutem devido as caracteriacutesticas anatomofisioloacutegicas dos
RNMBP eacute necessaacuteria a suplementaccedilatildeo do leite ofertado para suprir suas
necessidades caloacutericas enzimaacuteticas favorecer o crescimento e maturidade
imunoloacutegica Contudo os produtos comerciais utilizados como aditivos de leite
materno satildeo heteroacutelogos formulados agrave base de leite de vaca com perfil proteico e
lipiacutedico diferente do leite materno (MARTINS amp KREBS 2009)
Desde 2006 o pediatra e pesquisador prof Dr Durval Batista Palhares
juntamente com vaacuterios colaboradores vecircm desenvolvendo estudos sobre a
viabilidade de utilizaccedilatildeo de suplemento homoacutelogo ao leite humano preparado no
laboratoacuterio de nutriccedilatildeo e metabolismo da Universidade Federal de Mato Grosso do
Sul para alimentaccedilatildeo dos RNMBP internados nas Unidades de Cuidados Neonatais
do Hospital Universitaacuterio Maria Aparecida Pedrossian visando melhorar o perfil de
13
aminoaacutecidos e de demais nutrientes fundamentais para um adequado
desenvolvimento dessas crianccedilas fisiologicamente vulneraacuteveis em funccedilatildeo da
prematuridade e baixo peso extremos
O primeiro produto desenvolvido e testado por este grupo de pesquisa a
partir de metodologia proacutepria foi o aditivo a base de leite humano sem lactose
desnatado evaporado e liofilizado (THOMAZ et al 2012) Posteriormente uma
modificaccedilatildeo metodoloacutegica propocircs um aditivo sem lactose e diretamente liofilizado
sem desnate ou evaporaccedilatildeo tornando a teacutecnica mais exequiacutevel e com menor
manipulaccedilatildeo e consequentemente menor risco de contaminaccedilatildeo do produto quando
utilizado na alimentaccedilatildeo de RN de muito baixo peso (GRANCE et al 2015)
Estas modificaccedilotildees foram aplicadas por Serafin (2015) que identificou valores
de crescimento dos RN similares aos RN alimentados com produto desnatado
proposto inicialmente por Thomaz et al (2012) Sendo assim o processo de natildeo
desnatar o leite para produccedilatildeo do aditivo natildeo modificou o ganho ponderal e de
periacutemetro cefaacutelico dos RN A partir deste novo resultado surgiu a necessidade de
novos estudos por este grupo de pesquisa em sauacutede materno infantil visando
identificar os componentes lipiacutedicos destes alimentos
O trajeto desde o primeiro estudo internacional desenvolvido por Luccas et
al (1980) passando por estudos nacionais e os desenvolvidos pelo grupo de
pesquisa coordenado pelo Dr Durval Batista Palhares estaacute representado na figura 1
FIGURA 1 ndash Esquema demonstrando a linha do tempo na produccedilatildeo de suplementos homoacutelogos ao leite humano para alimentaccedilatildeo de RNMBP
14
Vaacuterios nutrientes encontrados no leite humano satildeo fundamentais para o RN
dentre eles estatildeo os lipiacutedios participando da constituiccedilatildeo da membrana celular de
alguns hormocircnios vitaminas e sais biliares aleacutem de ser fonte de energia para as
ceacutelulas Dentre os lipiacutedeos encontram-se os aacutecidos graxos poli-insaturados de
cadeia longa considerados componentes essenciais para o desenvolvimento
funcional da retina e do sistema nervoso central (SNC) aleacutem de precursores da
produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas prostaciclinas tromboxanos e
leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees celulares e teciduais
Todavia as teacutecnicas de administraccedilatildeo de nutriccedilatildeo enteral rotineiramente
utilizados pelos serviccedilos de neonatologia incluindo o uso de componentes plaacutesticos
nos frascos e equipos precisam ser avaliadas para garantir maior confiabilidade em
seu uso e assegurar a oferta dos nutrientes que muitas vezes podem ficar retidos
devido a interaccedilatildeo quiacutemica durante a oferta da alimentaccedilatildeo
Diante do disposto acima surgiu necessidade de avaliar o perfil lipiacutedico de
leite humano com os diferentes tipos de suplementos homoacutelogos desenvolvidos por
este grupo de pesquisa e determinar a interferecircncia do sistema de nutriccedilatildeo enteral
sobre estes leites suplementados (Artigo 1) Concomitantemente os mesmos
produtos receberatildeo o acreacutescimo de oacuteleo de peixe rico em ocircmega 3 para avaliar a
possibilidade de seu uso na suplementaccedilatildeo dos alimentos destes RNMBP por meio
de equipos plaacutesticos de nutriccedilatildeo enteral (Artigo 2) sendo estas duas etapas do
estudo de caraacuteter experimental
Eacute reconhecida a imaturidade do sistema nervoso central e da retina em
prematuros associada ao muito baixo peso e agraves vulnerabilidades provenientes de
longos periacuteodos de internaccedilatildeo em unidades de terapia intensiva Portanto este
estudo avaliou os niacuteveis de aacutecidos graxos ofertados a RNMBP alimentados com leite
humano fortificado com suplemento homoacutelogo por via enteral
15
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Aacutecidos graxos e a composiccedilatildeo dos trigliceriacutedeos
Os trigliceriacutedeos (TG) satildeo a forma predominante de gordura presente nos
alimentos Satildeo constituiacutedos pela associaccedilatildeo de trecircs moleacuteculas de aacutecidos graxos
(AG) que satildeo aacutecidos monocarboxiacutelicos com uma moleacutecula de glicerol atraveacutes de
ligaccedilotildees eacutesteres O glicerol eacute um aacutelcool que apresenta trecircs grupos hidroxila (OH)
que podem reagir com os aacutecidos graxos independente do tamanho da cadeia
carbocircnica podendo ser considerada curta (quatro aacutetomos de carbono) cadeia
meacutedia (entre seis a 12 aacutetomos de carbono) ou cadeia longa (16 ou mais aacutetomos de
carbono) (WAITZBERG amp BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007)
Existe a classificaccedilatildeo atribuiacuteda aos AG que estaacute relacionada agrave presenccedila ou
natildeo de ligaccedilotildees entre os carbonos na cadeia Quando apresentam apenas ligaccedilotildees
simples entre os carbonos satildeo classificados como saturados poreacutem quando
apresentam duplas ligaccedilotildees em sua estrutura satildeo denominados insaturados e
conforme o nuacutemero de duplas ligaccedilotildees presentes podem ser monoinsaturados ou
poli-insaturados (WAITZBERG amp BORGES 2000 NAWAR 2010)
O tamanho da cadeia hidrocarbonada eacute inversamente proporcional ao peso
molecular ao ponto de fusatildeo e a sua solubilidade em aacutegua Satildeo considerados
volaacuteteis os AG compostos de dois a 10 aacutetomos de carbono e natildeo volaacuteteis os que
possuem mais de 12 aacutetomos de carbonos em sua cadeia (SANTrsquoANA 2007)
211 Aacutecidos graxos saturados
Conforme citado anteriormente os AG saturados satildeo monocarboxiacutelicos de
cadeia hidrocarbonada sem duplas ligaccedilotildees portanto caracterizada por ligaccedilotildees
simples entre carbonos e saturadas de hidrogecircnio Por esta razatildeo tendem a ser
mais soacutelidos agrave temperatura ambiente e consequentemente mais resistentes a altas
temperaturas aleacutem de serem mais insoluacuteveis que as insaturadas Geralmente tem
maior peso molecular que os demais (SANTrsquoANA 2007)
Dessa forma os tipos de AG que compotildeem os trigliceriacutedeos determinam sua
funcionalidade e forma de metabolizaccedilatildeo Os trigliceriacutedeos de cadeia meacutedia (TCM)
aqueles formado por seis a 12 aacutetomos de carbono na cadeia hidrocarbonada satildeo a
16
fonte energeacutetica preferencial devido a elevada permeabilidade na membrana celular
enquanto os trigliceriacutedeos de cadeia curta (TCC) satildeo produzidos por fermentaccedilatildeo
enzimaacutetica bacteriana dos polissacariacutedeos colocircnicos que entram no coacutelon sob forma
de fibras soluacuteveis ou amido resistente e serem de combustiacutevel energeacutetico colocircnico
com destaque para os aacutecidos graxos aceacutetico propiocircnico e butiacuterico (KUS amp MANCINI-
FILHO 2010)
Existe uma forte associaccedilatildeo entre o alto consumo de alimentos ricos em
gorduras saturadas e doenccedilas vasculares com presenccedila de quadros de
aterosclerose em arteacuterias cerebrais e coronarianas com aumento nos niacuteveis
plasmaacuteticos de colesterol total e de LDL-colesterol (Low Density Lipoproteins) Deste
modo sua recomendaccedilatildeo de consumo natildeo deve exceder 10 das calorias totais
ingeridas (WAITZBERG amp BORGES 2000)
Aacutecidos graxos saturados presentes nos alimentos estatildeo relacionados na
Figura 2
Nordm de Carbono Foacutermula Nomenclatura IUPAC(a) Nomenclatura
comum
2 C2H4O2 Aacutecido etanoacuteico Aacutecido aceacutetico
4 C4H8O2 Aacutecido butanoacuteico Aacutecido butiacuterico
6 C6H12O2 Aacutecido hexanoacuteico Aacutecido caproacuteico
8 C8H16O2 Aacutecido octanoacuteico Aacutecido capriacutelico
10 C10H20O2 Aacutecido decanoacuteico Aacutecido caacuteprico
12 C12H24O2 Aacutecido dodecanoacuteico Aacutecido laacuteurico
14 C14H28O2 Aacutecido tetradecanoacuteico Aacutecido miriacutestico
16 C16H32O2 Aacutecido hexadecanoacuteico Aacutecido palmiacutetico
18 C18H36O2 Aacutecido octadecanoacuteico Aacutecido esteaacuterico
20 C20H40O2 Aacutecido eicosanoacuteico Aacutecido araquiacutedico
(a)International Union of Pure and Applied Chemistry Fonte Adaptado de SANTrsquoANA (2007)
FIGURA 2 ndash Aacutecidos graxos saturados presentes nos alimentos
212 Aacutecidos graxos insaturados
Estes AG satildeo tambeacutem monocarboxiacutelicos poreacutem apresentam uma ou mais
duplas ligaccedilotildees entre carbono (monoinsaturados ou poli-insaturados
17
respectivamente) sendo mais soluacuteveis que os saturados Estes AG insaturados
compotildeem os trigliceriacutedeos de cadeia longa (TCL) Os monoinsaturados satildeo
formados a partir de AG saturados e estatildeo presentes no azeite de oliva accedilaiacute
abacate e oleaginosas ou sintetizados endogenamente a partir de precursores e os
AG poli-insaturados formados a partir do aacutecido linoleico e α-linolecircnico obtido
exclusivamente atraveacutes da dieta estatildeo presentes nos peixes e nas principais fontes
vegetais (soja milho algodatildeo girassol linhaccedila) e frutas oleaginosas (WAITZBERG
amp BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007 KUS amp MANCINI-FILHO 2010) Os aacutecidos
graxos insaturados presentes nos alimentos estatildeo descritos na Figura 3
Nordm de Carbono
Foacutermula Nomenclatura IUPAC(a) Nomenclatura comum
Monoinsaturados
16 C16H30O2 Aacutecido cis 9-hexadecenoacuteico Aacutecido palmitoleacuteico
18 C18H34O2 Aacutecido cis 9-octadecenoacuteico Aacutecido Oleico
20 C20H38O2 Aacutecido cis 9-eicosenoacuteico ------------
Poli-insaturados
18 2 Aacutecido cis 912-octadecadienoacuteico
Aacutecido Linoleico
18 3 Aacutecido cis 91215-octadecatrienoacuteico
Aacutecido α - Linolecircnico
20 4 Aacutecido cis 581114-eicosatetraenoacuteico
Aacutecido Aracdocircnico (AA)
20 5 Aacutecido cis 58111417-eicosapentaenoacuteico
Aacutecido eicosapentaenoacuteico (EPA)
22 6 Aacutecido cis 47101316 19-docosahexaenoacuteico
Aacutecido docosahexaenoacuteico (DHA)
(a)International Union of Pure and Applied Chemistry Fonte Adaptado de SANTrsquoANA (2007)
FIGURA 3 ndash Descriccedilatildeo dos aacutecidos graxos insaturados presentes nos alimentos
213 Digestatildeo absorccedilatildeo e metabolismo lipiacutedico
Apoacutes a ingestatildeo os lipiacutedeos ou gorduras precisam ser digeridos para que
ocorra a absorccedilatildeo enteacuterica em um processo conhecido como lipoacutelise Este processo
estaacute dividido em diferentes etapas e depende do tipo de gordura oferecida pela da
dieta Este processo requer a presenccedila de enzimas lipoliacuteticas como liapses e
18
estareses bem como da fase fisioloacutegica de cada indiviacuteduo de forma geral eacute
representado na Figura 4
Fonte Enzima ou Fator Substrato Produtos Finais
Boca e
Estocircmago
Lipase lingual
Lipase gaacutestrica
Gordura emulsificada
Aacutecidos graxos
Glicerol
Pacircncreas Lipases e co-lipases pancreaacuteticas
Gordura emulsificada
Aacutecidos graxos glicerol
MonoDigliciacutedios
Fiacutegado e
Vesiacutecula biliar
Sais biliares e aacutelcalis
Gorduras
Aacutecidos graxos + sais
biliares e gordura neutra
emulsificada
Intestino delgado
Lecitinase Lecitina Glicerol aacutecidos graxos e fosfocolina
Fonte httpwwwrgnutricombrspfisiologiaddlphp (acesso 09_04_16 as 20h26)
FIGURA 4 ndash Etapas do processo de digestatildeo de acordo com a accedilatildeo enzimaacutetica o tipo de gordura e a fase fisioloacutegica envolvida
Embora o processo de digestatildeo lipiacutedica seja principalmente enteacuterico existe
uma etapa inicial na cavidade oral A presenccedila da lipase sublingual ativa
principalmente nos primeiros ciclos da vida lactente serve de estimulo para a lipase
gaacutestrica A partir dos seis meses de vida o processo inicial ocorre no estocircmago
onde a presenccedila do aacutecido cloriacutedrico e os movimentos peristaacutelticos promovem a
emulsificaccedilatildeo dos lipiacutedios a acidificaccedilatildeo do material alimentar estimula a liberaccedilatildeo
da colecistocinina que promove a contraccedilatildeo da vesiacutecula biliar liberando a bile para o
duodeno emulsionando as gorduras para accedilatildeo das enzimas pancreaacuteticas
(MARZZOCO 2015)
A partir de lipases pancreaacuteticas ocorre um processo de hidroacutelise dos
trigliceriacutedeos originando aacutecido graxo e glicerol A enzima fosfolipase A2 atua sobre a
digestatildeo dos fosfolipiacutedeos e a enzima colesterol esterase hidrolisa os eacutesteres de
colesterol Os produtos das quebras enzimaacuteticas satildeo absorvidos pelo luacutemen
intestinal e reconvertidos a trigliceriacutedeos pelas ceacutelulas da mucosa intestinal e entatildeo
atraveacutes de carreadores especiacuteficos como quilomiacutecros e lipopotreiacutenas satildeo utilizados
ou armazenados Os AG armazenados satildeo transportados pelo sangue carreados
pela albumina seacuterica aos tecidos para serem utilizados onde podem ser oxidados
reesterificados dessaturados ou elongados (MARZZOCO 2015)
19
Em mamiacuteferos alguns AG de cadeia longa satildeo sintetizados pelo proacuteprio
organismo principalmente no citossol de ceacutelulas hepaacuteticas podendo ocorrer em
menor quantidade em tecidos adiposos e ceacutelulas mamaacuterias A siacutentese se daacute a partir
de duas unidades de carbono derivadas da Acetil-CoA pela accedilatildeo da enzima
chamada aacutecido graxo sintetase na qual satildeo adicionados dois aacutetomos de carbono
normalmente formando uma cadeia de hidrocarbonetos crescente (WAITZBERG amp
BORGES 2000 PERINI et al 2010)
O aumento da cadeia carbocircnica de AG ocorre pela accedilatildeo de enzimas
denominadas elongases no processo de elongaccedilatildeo Entretanto para formaccedilatildeo de
AG insaturados fundamentais na manutenccedilatildeo das membranas celulares se faz
necessaacuteria a formaccedilatildeo de duplas ligaccedilotildees carbocircnicas por enzimas dessaturases em
diferentes posiccedilotildees desta cadeia em um processo denominado dessaturaccedilatildeo
(WAITZBERG amp BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007 PERINI et al 2010)
O catabolismo de aacutecidos graxos ocorre na mitococircndria em direccedilatildeo oposta agrave
siacutentese comeccedilando em um grupo carboxila convertendo resiacuteduos de aacutecidos graxos
em Acetil-CoA que eacute oxidado em aacutecido ciacutetrico (para produzir energia que eacute
armazenada temporariamente como ATP) Inicialmente eacute necessaacuteria a sua ativaccedilatildeo
pelo acoplamento do grupo CoA formando Acil-CoA e com auxiacutelio da carnitina
adentra a mitococircndria para sofrer β-oxidaccedilatildeo com encurtamento da cadeia pela
retirada de dois pares de carbono sob a forma de Acetil-CoA (WAITZBERG amp
BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007)
Existe tambeacutem uma quebra diferenciada quando uma moleacutecula de Acil-CoA
com cinco carbonos se divide em uma moleacutecula de Acetil-CoA e uma propionil-CoA
e natildeo em duas de Acetil-CoA A moleacutecula de Acetil- CoA segue a via comum da β-
oxidaccedilatildeo A moleacutecula a propionil-CoA entatildeo eacute convertida a succinil-CoA um
intermediaacuterio do ciclo de Krebs (MARZZOCO 2015)
Aproximadamente 95 dos processos de oxidaccedilatildeo acontecem na
mitococircndria mas o restante ocorre no peroxissomo do rim e do fiacutegado visando
encurtar longas cadeias de AG (gt22 carbonos) para o processo de β-oxidaccedilatildeo na
mitococircndria Aproximadamente 20 da gordura estatildeo disponiacuteveis de forma
endoacutegena enquanto a forma exoacutegena supre a demanda de 80 de gorduras a partir
de diferentes fontes dieteacuteticas tanto de origem animal como vegetal (WAITZBERG amp
BORGES 2000)
20
O aacutecido palmiacutetico (C160) pode ser obtido tanto de fontes externas como pela
biosiacutentese orgacircnica por meio da enzima Acetil-Coa e pelo processo de elongaccedilatildeo
que possibilita produccedilatildeo do aacutecido esteaacuterico (C180) As dessaturaccedilotildees ou inserccedilotildees
de duplas ligaccedilotildees formam respectivamente os aacutecidos monoinsaturados
palmitoleacuteico (C161) e oleacuteico (C181) (SANTrsquoANA 2007) A dessaturaccedilatildeo ocorre no
sentido do grupamento carboxila da cadeia carbocircnica e quando numerados a partir
do grupamento metiacutelico recebe a letra grega ocircmega (ω) indicando o local da
dessaturaccedilatildeo ou seja da dupla ligaccedilatildeo (ω-7 ndash aacutecido palmitoleacuteico ω-9 ndash aacutecido
oleico) (VALENZUELA et al 2000 TINOCO et al 2007 PERINI et al 2010)
Entretanto os seres humanos natildeo possuem enzimas necessaacuterias para
introduzir ligaccedilotildees duplas aleacutem do carbono 9 e desta forma o aacutecido linoleico (LA)
(seacuterie ω-6) e o aacutecido αndashlinolecircnico (ALA) (seacuterie ω-3) devem ser necessariamente
introduzido pela dieta por esta razatildeo satildeo denominados aacutecidos graxos essenciais
(AGE) ou de cadeia longa (SUAREZ-MAHECA et al 2002)
Os AG da seacuterie ω-6 possuem a primeira dupla ligaccedilatildeo na posiccedilatildeo seis da
cadeia carbocircnica contando a partir do terminal metil e a partir do seu precursor LA
(C182 n-6 ou ω-6) surgem outros seis AG Este precursor juntamente com a aacutecido
aracdocircnico (ARA) (C184 n-6) satildeo considerados os representes mais importantes
desta seacuterie Em relaccedilatildeo aos AG da seacuterie ω-3 a primeira dupla ligaccedilatildeo estaacute na
terceira posiccedilatildeo e a partir do seu precursor ALA (C183 n-3 ou ω-3) satildeo produzidos
outros seis AG juntamente com o aacutecido eicosapentaenoacuteico (EPA) (C185 n-3) e o
aacutecido docosahexaenoacuteico (DHA) (C186 n-3) definidos como os mais importantes
desta seacuterie (SANTrsquoANA 2007)
Cada um dos AG das seacuteries ω possui sua proacutepria rota metaboacutelica natildeo sendo
intercambiaacuteveis entre si poreacutem como uma competiccedilatildeo de substratos pelas mesmas
enzimas de dessaturaccedilatildeo (dessaturases) provocando uma inibiccedilatildeo reciacuteproca da
conversatildeo metaboacutelica Apesar da enzima dessaturases Δ6 ser mais atraiacuteda pela
seacuterie ω-3 seguida pela seacuterie ω-6 e por fim a seacuterie ω-9 um desequiliacutebrio na ingestatildeo
de LA tiacutepico em dietas ocidentais ricas em soja e milho desestabiliza esta relaccedilatildeo
metaboacutelica com maior produccedilatildeo de AG seacuterie ω-6 (SANTrsquoANA 2007 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010 NAWAR 2010 MARZZOCO 2015) (FIGURA 5)
Estima-se que do uacuteltimo trimestre gestacional ao sexto mecircs de vida seja o
periacuteodo em que eacute necessaacuterio um grande aporte de ARA DHA e EPA uma vez que a
imaturidade hepaacutetica do neonato repercute na insuficiecircncia para realizar os
21
processos de elongaccedilatildeo e dessaturaccedilatildeo a fim de atender as necessidades
metaboacutelicas destes aacutecidos graxos sendo entatildeo suprido via transplacentaacuteria durante
a gestaccedilatildeo e pelo leite materno durante a lactaccedilatildeo (MALCOLM et al 2003
VALENZUELA e NIETO 2003 SILVA 2007 TINOCO et al 2007)
FIGURA 5ndash Proposta da rota metaboacutelica para os aacutecidos graxos essenciais seacuteries ω-3 e ω-6 (Adaptado de VAZ et al 2006)
As principais fontes alimentares de DHA e EPA satildeo os pescados
principalmente sardinha atum e salmatildeo Contudo as concentraccedilotildees AG ω-3 nestes
alimentos dependem de vaacuterios fatores como a parte do pescado eacutepoca do ano local
de captura e caracteriacutesticas particulares do processo de industrializaccedilatildeo Alguns
vegetais eou seus oacuteleos apresentam o mesmo tipo de AG que os pescados embora
esta conversatildeo natildeo seja muito eficiente aleacutem de estar sujeita a uma inibiccedilatildeo
competitiva por parte dos AG ω-6 Estrateacutegias nutricionais devem garantir
proporccedilotildees adequadas de coeficientes de AG seacuterie ω-6 e ω-3 permitindo um
equiliacutebrio entre as rotas metaboacutelicas (NAWAR 2010 PERINI et al 2010)
O peixe eacute o uacutenico alimento com altos teores de aacutecido graxos poli-insaturados
da seacuterie ω-3 e o efeito beneacutefico de sua ingestatildeo natildeo estaacute relacionado agrave
22
necessidade de atuaccedilatildeo das dessaturases pois jaacute possui o aacutecido eicosapentaenoacuteico
(C205 ω-3) Os AGPI encontrados no peixe estatildeo relacionados agraves suas
caracteriacutesticas poiquiloteacutermica devido a presenccedila de membranas bioloacutegicas fluidas
ricas em AGPI e desta forma a temperatura da aacutegua interfere nas concentraccedilotildees
destes aacutecidos graxos (SANTrsquoANA 2007)
Segundo a Sociedade Brasileira de Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo ndash SBAN a
proporccedilatildeo tolerada entre ω-6 e ω-3 eacute de 101 e a ideal de 4 - 51 Valores
semelhantes ao preconizado pela Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas para
Alimentaccedilatildeo e Agricultura FAOWHO admitem uma variaccedilatildeo entre 5 - 101 Eacute
estimado que em paiacuteses ocidentais como o Brasil com baixa ingestatildeo de peixes a
proporccedilatildeo fique em torno de 10 - 201 enquanto nos EUA esta proporccedilatildeo fica em
torno de 20 - 301 Contrariamente em paiacuteses como o Japatildeo com alto consumo de
pescados marinhos a proporccedilatildeo entre ω-6 e ω-3 atingem valores considerados
ideais com variaccedilotildees entre 21 a 41 (SUAREZ-MAHECA et al 2002 MARTIN et
al 2006 LOacutePES-TORRES et al 2007 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
214 Funccedilatildeo dos aacutecidos graxos essenciais no organismo
Os AGE tambeacutem conhecidos como aacutecidos graxos poli-insaturados de cadeia
longa (AGPICL) satildeo elementos estruturais necessaacuterios agrave siacutentese de lipiacutedios de
tecidos e tecircm um papel importante na regulaccedilatildeo de vaacuterios processos metaboacutelicos
de transporte e excreccedilatildeo e portanto para suprir a demanda orgacircnica os mesmos
devem estar em quantidades suficientes na alimentaccedilatildeo Uma importante funccedilatildeo
dos AGE estaacute na composiccedilatildeo da membrana celular permitindo maior fluidez e
viscosidade o transporte de vaacuterias substacircncias como soacutedio potaacutessio enzimas e a
sinalizaccedilatildeo para receptores de insulina antiacutegenos dentre outros (WAITZBERG amp
BORGES 2000 MARTIN et al 2006)
Dentre os AGE DHA e ARA participam tanto do desenvolvimento
neuroloacutegico quanto da funccedilatildeo visual dos seres humanos constituindo mais de 30
da estrutura lipiacutedica do ceacuterebro e membrana da retina
O DHA eacute o AGPICL com maior presenccedila nos cones e bastonetes da retina
Os fosfolipiacutedeos da massa cinzenta do ceacuterebro contem grandes proporccedilotildees de DHA
e ARA Os AGPICL estatildeo atuantes na composiccedilatildeo lipiacutedica das membranas
permitindo trocas fiacutesico-quiacutemicas importantes e tambeacutem satildeo precursores da
23
produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas prostaciclinas (PG12) tromboxanos e
leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees celulares e teciduais (WAITZBERG amp
BORGES 2000 SUAREZ-MAHECA et al 2002 MALCOLM et al 2003
VALENZUELA amp NIETO 2003 SANTrsquoANA 2007 SILVA et al 2007 TINOCO et al
2007 PERINI et al 2010)
Os autores consideram extremamente relevantes o papel destes AG na
formaccedilatildeo dos eicosanoides visto que satildeo substacircncias imunorreguladoras
relacionadas agraves funccedilotildees fisioloacutegicas dos sistemas cardiovascular reprodutivo
respiratoacuterio renal endoacutecrino e imune Eles satildeo derivados oxigenados dos aacutecidos
dihomo-γlinolecircnico (C203 n-6) ARA e EPA Sintetizados a partir da enzima
cicloxigenase (prostaglandina endoperoacutexido sintase) e lipoxigenase sua siacutentese
depende de AG tanto da seacuterie ω-6 como ω-3 o que acarreta a competiccedilatildeo destes
aacutecidos como substrato para o mesmo sistema enzimaacutetico (dessaturases
lipoxigenases prostaglandinas) Uma produccedilatildeo exacerbada de eicosanoacuteides pode
gerar complicaccedilotildees como hiperresposividade imunoloacutegica e inflamatoacuteria (FIGURA 6)
(Fonte WARD1995 apud SUAREZ-MAHECA et al 2002)
FIGURA 6 - Biossiacutentese dos aacutecidos graxos ω-3 e formaccedilatildeo de eicosanoides
24
Deficiecircncia de AG ω-6 pode desencadear alteraccedilotildees como lesotildees na pele
anemia aumento de agregaccedilatildeo plaquetaacuteria trombocitopenia esteatose hepaacutetica
deacuteficits de cicatrizaccedilatildeo e hiperresponsividade agraves infecccedilotildees Em crianccedilas pode ainda
ser responsaacutevel por retardo no crescimento e quadros diarreicos A deficiecircncia de
AG ω-3 pode ser responsaacutevel por sintomas neuroloacutegicos reduccedilatildeo da acuidade
visual lesotildees cutacircneas retardo de crescimento deacuteficits de aprendizado e
eletrorretinograma anormal Entretanto a ingestatildeo de AGE em valores superiores a
15 do valor caloacuterico total constitui padratildeo de toxicidade assim como o excesso de
ω-6 pode desencadear quadros de imunossupressatildeo (WAITZBERG amp BORGES
2000)
Eacute justamente no terceiro trimestre gestacional que ocorre a maior demanda
AGE visando suprir as necessidades do feto em especial ARA e DHA em
detrimento de uma acelerada siacutentese do tecido cerebral ocorrendo na mesma
intensidade no periacuteodo neonatal precoce por causa dos processos de diferenciaccedilatildeo
e refinamento de sinapses proacuteprios da maturaccedilatildeo cerebral Naturalmente o leite de
nutrizes de bebecircs prematuros apresentam maiores concentraccedilotildees destes AG
(IRANPOUR et al 2013)
Desde a gestaccedilatildeo eacute fundamental uma alimentaccedilatildeo equilibrada para suprir
via transplacentaacuterias as necessidades dos fetos em relaccedilatildeo agraves concentraccedilotildees de ω-
3 Esta necessidade natildeo se modifica apoacutes o nascimento e primeiros seis meses de
vida extrauterina uma vez que o receacutem-nascido (RN) tem uma limitada capacidade
para metabolizar AGPICL sendo necessaacuterio receber as quantidades necessaacuterias de
EPA e DHA pelo leite materno
Entretanto nutrizes com uma dieta pobre em relaccedilatildeo a estes AG natildeo
conseguem suprir as necessidades de seu filho podendo comprometer seu
crescimento e desenvolvimento A situaccedilatildeo torna-se mais delicada quando o RN natildeo
eacute alimentado com leite materno recebendo foacutermulas laacutecteas infantis de origem
bovina e que necessariamente precisam ser enriquecidas com diversos nutrientes
incluindo AGE (MALCOLM et al 2003 VALENZUELA amp NIETO 2003 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
25
22 Nutriccedilatildeo Enteral Do Receacutem-Nascido Prematuro
O leite humano eacute espeacutecie-especiacutefico considerado superior a qualquer outra
alimentaccedilatildeo substituta para alimentaccedilatildeo infantil e portanto o aleitamento materno
exclusivo eacute considerado mundialmente como modelo de referecircncia ou normativo de
alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido (RN) devendo ser continuado de forma exclusiva
pelos primeiros seis meses de vida e conjuntamente a outros alimentos ateacute os dois
de vida da crianccedila (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005)
A caracteriacutestica do leite eacute definida no poacutes-parto inicialmente com o colostro
secretado nos primeiros cinco dias apoacutes o parto eacute espesso e amarelado pela alta
quantidade de szlig caroteno Seu volume eacute suficiente para satisfazer as necessidades
do receacutem-nascido nesse periacuteodo Matildees de RN de termo apresentam no colostro
uma composiccedilatildeo meacutedia de 54 KcaldL 29 gdL de lipiacutedeos 57gdL de lactose e 23
gdL de proteiacutena com alta concentraccedilatildeo de IgA secretora e lactoferrina linfoacutecito e
macroacutefagos aleacutem de ser mais rico em soacutedio potaacutessio e cloretos do que o leite
maduro (SCHANLER 1995)
Entre o 5deg e 15deg dia de vida do RN a nutriz produz o leite de transiccedilatildeo com
modificaccedilotildees em sua concentraccedilatildeo ateacute atingir os valores meacutedios do leite maduro
com volume e composiccedilatildeo estaacuteveis fornecendo em media 70 KcaldL 29-34gdL
de lipiacutedeos 64-71gdL de lactose e 13-18gdL de proteiacutena O teor dos
macronutrientes varia conforme o leite do iniacutecio e final da mamada observando que
o leite do final da mamada conteacutem 1 frac12 a 3 vezes maior quantidade de gordura que o
inicio aleacutem da diferenccedila de 5 a 6 nas concentraccedilotildees de cobre e zinco Entretanto
os micronutrientes como caacutelcio foacutesforo soacutedio e potaacutessio natildeo apresentam diferenccedilas
entre os conteuacutedos de inicio e final (SCHANLER 1995)
O leite da matildee do receacutem-nascido prematuro (RNPT) eacute diferente do leite da
matildee do RN a termo principalmente nos primeiros 15 dias subsequentes ao parto
apresentando maiores concentraccedilotildees de gorduras proteiacutenas e calorias soacutedio e IgA
assim como menores concentraccedilotildees de foacutesforo caacutelcio e lactose fortalecendo a
diretiva sobre alimentar RNPT com leite da proacutepria matildee (PEREIRA 2008)
Relacionado agraves concentraccedilotildees de AGE Abreu (2016) comparou a quantidade
de DHA ARA e EPA no leite de matildees de RN termos e prematuros em diferentes
fases da lactaccedilatildeo e identificou menor meacutedia do ARA no leite de transiccedilatildeo de matildees
de receacutem-nascidos prematuros em comparaccedilatildeo com os termos
26
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede classifica como preacute-termo ou prematuro os
receacutem-nascidos com idade gestacional inferior a 37 semanas e recomenda o leite
materno como dieta favoraacutevel de maneira a manter o crescimento na velocidade
intrauterina sem impor estresse sobre as funccedilotildees metaboacutelicas e excretoras imaturas
no neonato (BRASIL 2008)
Todavia a prematuridade confere uma maior imaturidade aos diversos
sistemas do RN necessitando de cuidados intensivos Aleacutem disso sua fragilidade
favorece o desenvolvimento de problemas nutricionais sendo considerado de risco
por apresentar uma imaturidade bioquiacutemica capaz de afetar seu metabolismo
tornando sua taxa metaboacutelica elevada e comprometendo a velocidade de
crescimento sendo maiores as complicaccedilotildees quanto menor sua idade gestacional
(PEREIRA et al 2008 RYYAN et al 2015)
Um grande desafio ao RNPT eacute a adaptaccedilatildeo agraves mudanccedilas abruptas causadas
pela ruptura da nutriccedilatildeo parenteral intrauterina via umbilical e o suporte enteral pelo
leite humano Contudo este alimento contempla mais de 200 constituintes
essenciais seus nutrientes e componentes bioativos facilitam a adaptaccedilatildeo a este
processo com destaque para as proteiacutenas e peptiacutedeos (PEREIRA et al 2008)
A imaturidade do sistema digestoacuterio deve ser respeitada e a praacutetica clinica
utilizada rotineiramente engloba a estimulaccedilatildeo deste sistema a partir de pequenas
quantidades de leite materno mesmo que o RNPT esteja em alimentaccedilatildeo
parenteral Esta conduta possui um efeito troacutefico beneficiando a mucosa intestinal a
regulaccedilatildeo da motilidade gastrointestinal e diminuiccedilatildeo da incidecircncia de sepse aleacutem
da induccedilatildeo da atividade da lactase (PEREIRA et al 2008)
A alimentaccedilatildeo enteral em neonatos eacute realizada administrando-se leite
preferencialmente humano colocados em frascos plaacutesticos de 100 mL conectados a
um tubo de PVC com cone que permite o transporte da dieta enteral do frasco agrave
sonda do paciente (equipo) A oferta do alimento tambeacutem pode ser feita por
gavagem (bolus) ou infusatildeo contiacutenua (BRASIL 2011) mas estas praacuteticas aumentam
o risco de enterocolite necrosante (PEREIRA 2008)
A proteccedilatildeo imunoloacutegica conferida ao RNPT pelo aleitamento materno eacute
indiscutiacutevel Aleacutem de suas inuacutemeras vantagens aos prematuros relacionadas a
menores taxas de sepse enterocolite necosante retinopatia da prematuridade e
diminuiccedilatildeo no tempo para obtenccedilatildeo de uma nutriccedilatildeo enteral completa Quanto mais
precoce a prematuridade mais acentuadas satildeo as desvantagens sistecircmicas destes
27
RNs e quando somadas ao baixo peso tornam-se por vezes fatais (PEREIRA et
al 2008 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
O uso de leite humano em neonatologia tambeacutem promove uma menor taxa de
mortalidade infantil com diminuiccedilatildeo de episoacutedios de internaccedilatildeo hospitalar em meses
subsequentes Em longo prazo o aleitamento materno promove melhores taxas de
crescimento e de desenvolvimento neuroloacutegico aprendizado e memoacuteria aleacutem de
menor risco para desenvolver intoleracircncia alimentar quando comparados agrave crianccedilas
alimentados com foacutermulas (MARTINEZ amp CAMELO JR 2001 AMERICAN
ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
Estudos sugerem que prematuros extremos que receberam leite humano em
unidades de cuidado neonatal apresentaram melhores pontuaccedilotildees em avaliaccedilotildees de
habilidades motoras mentais e comportamentais quando entre 18 e 30 meses de
idade independente dos fatores socioeconocircmicos das matildees e possiacuteveis doenccedilas
infantis Outra vantagem do leite humano para os prematuros estaacute na diminuiccedilatildeo das
taxas de morbidades presentes a partir da adolescecircncia como siacutendrome metaboacutelica
hipertensatildeo arterial diabetes e problemas renais (CAMELO JR amp MARTINEZ
2005 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2012)
O ideal seria a utilizaccedilatildeo do leite da proacutepria matildee contudo sua produccedilatildeo
laacutectea pode ser dificultada pelo estresse emocional materno provocado pela
internaccedilatildeo do RN com um quadro de instabilidade cliacutenica desenvolvendo uma
fragilidade do contato matildee-filho ausecircncia de amamentaccedilatildeo precoce e a natildeo
manutenccedilatildeo da succcedilatildeo no seio materno (KLAUS amp KENNEL 2000)
Quando o leite da matildee natildeo for disponiacutevel utiliza-se o leite de banco com as
devidas medidas de controle de qualidade e pasteurizaccedilatildeo mesmo que refletindo
em um menor crescimento que o observado na vida intrauterina Partindo de um
ideal hipoteacutetico bebecircs RNPT deveriam receber alimentaccedilatildeo similar a que
receberiam intrauacutetero suprindo suas necessidades especiacuteficas decorrentes do
caraacuteter energeacutetico proteico enzimaacutetico de crescimento e imunoloacutegico Apesar do
sucesso desta praacutetica algumas semanas poacutes-termo as exigecircncias nutricionais natildeo
satildeo mais supridas devido a necessidade de maiores aportes de proteiacutena caacutelcio e
foacutesforo (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 MARTINS amp KREBS 2009)
A imaturidade sistecircmica do RNPT compromete sua nutriccedilatildeo natildeo somente
pelas questotildees do aparelho digestoacuterio mas tambeacutem pela imaturidade para
coordenar movimentos de respiraccedilatildeosucccedilatildeodegluticcedilatildeo presentes em menores de
28
32 a 34 semanas gestacionais A utilizaccedilatildeo da nutriccedilatildeo enteral desde sua indicaccedilatildeo
troacutefica quando o neonato ainda recebe nutriccedilatildeo parenteral deve ser criteriosa
(SCHETTINI amp MIYOSHI 1999)
O uso de sondas de alimentaccedilatildeo posicionadas ateacute o estocircmago eacute
frequentemente utilizado entretanto as praacuteticas de alimentaccedilatildeo contiacutenua ou
intermitente satildeo controversas na literatura mas a indicaccedilatildeo da nutriccedilatildeo intermitente
sugere um melhor esvaziamento gaacutestrico e menor perda de nutrientes pelos
equipamentos (PEREIRA amp NIEMAN 2008)
A imaturidade gaacutestrica do RNPT (dentre as demais) requer o uso de nutriccedilatildeo
especiacutefica com leite humano e esta praacutetica esbarra no difiacutecil propoacutesito de manter os
estoques de bancos de leite humano em niacuteveis satisfatoacuterios para a demanda dos
hospitais que lidam com esta clientela de caracteriacutestica tatildeo fraacutegil
O Brasil possui a maior e mais complexa rede de banco de leite humano do
mundo com 217 bancos de leite e 163 postos de coleta configurando a Rede
Brasileira de Banco de Leite Humano Esta complexa estrutura visa coletar
processar e distribuir leite humano aleacutem de garantir aos lactentes hospitalizados o
acesso irrestrito de leite humano O Estado de Mato Grosso do Sul apresenta
atualmente cinco Bancos de Leite Humano (BLH) cadastrados sendo quatro
situados na capital Campo Grande em Hospitais com maternidade e Unidades de
Terapia Intensiva Neonatal e um instalado no Hospital na cidade de Dourados
(BRASIL 2012)
Existe uma variabilidade na composiccedilatildeo dos nutrientes do leite humano
quando estes satildeo provenientes de diferentes doadoras e estatildeo relacionadas ao
conteuacutedo de energia e de proteiacutena deste alimento podendo sofrer influencias do
processo de captaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e armazenamento do mesmo desde as
diversas circunstacircncias que permeiam o momento de coleta seu armazenamento
em geladeira ou congelador e a distribuiccedilatildeo destes leites
Aleacutem dos fatores extriacutensecos citados tais divergecircncias satildeo inerentes agraves
caracteriacutesticas proacuteprias das doadoras o periacuteodo de lactaccedilatildeo idade materna
condiccedilotildees de sauacutede classe social ou idade gestacional (SCHANLER 1995
HEIMAN amp SCHANLER 2006 PEREIRA et al 2008 RONA et al 2008 COSTA amp
SABARENSE 2010)
Procurando garantir a oferta de um alimento de qualidade o banco de leite
utiliza a teacutecnica de anaacutelise do teor de gordura atraveacutes do crematoacutecrito (PEREIRA et
29
al 2008 RONA et al 2008) Teoricamente seria ideal que a fraccedilatildeo lipiacutedica meacutedia
do leite humano tivesse um conteuacutedo meacutedio de 42 gdL sendo constituiacuteda
principalmente de trigliceriacutedeos (98) numa porccedilatildeo capaz de suprir entre 45 a
55 da energia necessaacuteria para um neonato em aleitamento exclusivo (COSTA amp
SABARENSE 2010)
Uma possiacutevel estrateacutegia de sauacutede puacuteblica seria a praacutetica incisiva de educaccedilatildeo
em sauacutede materno infantil nas rotinas de preacute-natal o mais cedo possiacutevel conferindo
maior apoio materno sobre as diversas questotildees relacionadas agrave amamentaccedilatildeo e agrave
doaccedilatildeo de leite humano
De modo geral os RNPT nascidos antes de 31 semanas gestacionais estatildeo
propensos a permanecerem hospitalizados por tempo prolongado e
consequentemente recebendo um leite mais pobre em seus padrotildees nutricionais
Quanto maior a prematuridade do RN maiores as suas necessidades sendo que os
RNMBP necessitam de um suporte nutricional mais especifico em relaccedilatildeo aos
demais (PALHARES et al 2012)
Em virtude das condiccedilotildees tiacutepicas dos RNMBP jaacute descritas acrescidos de um
metabolismo acelerado da diminuiccedilatildeo das reservas orgacircnicas da imaturidade
sistecircmica e digestiva somadas a instabilidade frente agraves situaccedilotildees de sobrecarga
hidroeletroliacutetica torna-se um desafio para a equipe multiprofissional envolvida em
seu processo de alimentaccedilatildeo administrar estas variaacuteveis e garantir uma nutriccedilatildeo
adequada sem administrar grandes volumes (PEREIRA et al 2008 MARTINS amp
KREBS 2009)
221 Enriquecimento do leite humano
Schanler et al (1998) afirmam que o uso exclusivo de leite humano na
alimentaccedilatildeo de receacutem-nascido preacute-termo podem resultar em menores taxas de
crescimento e deficiecircncias nutricionais apesar de todas as vantagens jaacute relatadas
Para evitar possiacuteveis danos ao RNPT aditivos para o leite materno tecircm sido
desenvolvidos contendo proteiacutenas hidratos de carbono soacutedio caacutelcio e foacutesforo entre
eles o FM-85reg com o objetivo de suplementar o leite materno a fim de tornaacute-lo mais
adequado agraves necessidades dos RNPT
A American Academy of Pediatrics (2005 2012) recomenda que todos os
prematuros devam receber leite humano seja ele da proacutepria matildee fresco ou
30
congelado sendo este leite suplementado de forma adequada com proteiacutenas
minerais e vitaminas para assegurar uma melhor ingestatildeo de nutrientes para a
receacutem - nascidos de muito baixo peso (RNMBP) ou seja aqueles com peso inferior
ou igual a 1500 g
No Brasil assim como em paiacuteses em desenvolvimento ou desenvolvidos a
suplementaccedilatildeo faz parte da rotina em neonatologia iniciando com uma oferta
enteral miacutenima de 100 mLKgdia (PEREIRA 2008)
As necessidades energeacuteticas do prematuro variam entre 60 a 75 kcalkgdia
podendo esta necessidade ser aumentada na presenccedila de quadros de sepse eou
dificuldade respiratoacuteria Em prematuros submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica a
necessidade metaboacutelica pode aumentar ateacute 25 Poreacutem preacute-termo muito pequenos
podem chegar a necessitar de valores superiores a 110 a 150 kcalkgdia o que na
praacutetica clinica eacute difiacutecil alcanccedilar por inuacutemeras razotildees Condiccedilotildees cliacutenicas podem levar
agrave restriccedilatildeo hiacutedrica intoleracircncia a infusotildees de glicose e limitada ingestatildeo lipiacutedica
decorrentes de alteraccedilotildees respiratoacuterias hiperbilirrubinemia e sepse (CAMELO JR amp
MARTINEZ 2005 PEREIRA 2008)
Schanler (2001) observou que a administraccedilatildeo de leite humano natildeo
enriquecido para RNPT com peso inferior a 1500 g ateacute que os mesmos atingissem
o peso de 1800g culminou em menor crescimento corpoacutereo e menores niacuteveis
seacutericos de caacutelcio e foacutesforo comparando-os a neonatos alimentados com leite
humano enriquecido com nutrientes Este fato justifica o enriquecimento de leite
humano seja direto da matildee ou de banco de leite humano com nutrientes
especiacuteficos procurando atender as necessidades nutricionais destes neonatos
(MARTINS amp KREBS 2009)
Kumar amp Sundaram (2011) em um estudo de revisatildeo analisaram os efeitos
da suplementaccedilatildeo de leite humano com proteiacutenas para a promoccedilatildeo do crescimento
de RNPT e relataram que a suplementaccedilatildeo proteica provocou um incremento
significativo nas medidas antropomeacutetricas destas crianccedilas A anaacutelise de trecircs
diferentes estudos demonstrou um aumento nos niacuteveis seacutericos de ureia sugerindo
um controle na ingestatildeo destes suplementos Os autores ressaltam que os aditivos
para leite humano utilizados em RNMBP devem apresentar uma variedade de
componentes uma vez que as necessidades destes bebecircs compreendem
compostos diversos
31
Os suplementos comerciais especiacuteficos para RNPT satildeo de origem bovina
fornecendo nutrientes como proteiacutena caacutelcio fosfato e carboidratos soacutedio vitaminas
e outros micronutrientes (PEREIRA et al 2008) contudo natildeo haacute um consenso
sobre quantidade e qualidade dos nutrientes fornecidos nestes alimentos (MOREIRA
amp ROCHA 2004 CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRICS 2005 2012 KUMAR amp SUNDARAM 2011)
Eacute real o risco de RNMBP alimentado com leite materno suplementado com
proteiacutena de origem bovina desenvolver enterocolite necrosante (HEIMAN amp
SCHANLER 2006 SILVA 2007 PANCZUK et al 2016) Apesar do esforccedilo para
tornar o perfil nutricional dos suplementos comerciais o mais similar possiacutevel ao leite
humano inclusive garantindo maior oferta proteica que nas foacutermulas infantis para os
nascidos a termo aminoaacutecidos especiacuteficos e alguns minerais nestas foacutermulas
(AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 THOMAZ 2012 PALHARES et al
2012) Aleacutem de uma predominacircncia de trigliceriacutedeos de cadeia meacutedia (TCM) e
menores concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essencias (MOREIRA amp ROCHA 2004)
Em 1980 Lucas et al propuseram um meacutetodo simples para ajustar os
componentes do leite humano a ser oferecido aos RNMBP feito exclusivamente do
proacuteprio leite humano Os autores extraiacuteram do leite humano a gordura por
centrifugaccedilatildeo e a proteiacutena por liofilizaccedilatildeo para posteriormente readicionar como
isolados ao leite humano conforme a necessidade do neonato
No Brasil Santos e Martinez (1996) submeteram leite humano ao processo de
evaporaccedilatildeo por vaacutecuo identificando significativo aumento de foacutesforo caacutelcio soacutedio
proteiacutena e lactose sendo as concentraccedilotildees de lactose posteriormente reduzidas e o
produto final reconstituiacutedo ao leite humano para alimentaccedilatildeo de RNMBP com um
composto integralmente homoacutelogo Em 2007 Braga e Palhares demonstraram a
viabilidade de uso do processo de evaporaccedilatildeo a 70 do volume inicial Foi possiacutevel
satisfazer as necessidades nutricionais do leite humano preconizadas para os
RNPT exceto em relaccedilatildeo ao caacutelcio e foacutesforo
Outro suplemento homoacutelogo foi proposto por Serafin (2010) com
desenvolvimento de um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco
modificado (LHM) com desnate seguido da evaporaccedilatildeo e retirada da lactose
demonstrando melhor tolerabilidade gaacutestrica que o LHM puro ou o Leite Humano
acrescido de suplemento comercial a base de leite de vaca (FM85reg - Nestleacute) Foi
32
observado que o LHM utilizado como aditivo para reconstituiccedilatildeo no leite humano
propiciou uma dieta laacutectea com quantidades de micronutrientes equivalente ao leite
humano preacute-termo compatiacutevel com a alimentaccedilatildeo do RNPT apesar da necessidade
de suplementaccedilatildeo especiacutefica de soacutedio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco
Uma maneira de concentrar o leite humano semelhante ao produto
industrializado eacute a liofilizaccedilatildeo Este procedimento garante que os nutrientes do LH
sejam preservados e sua concentraccedilatildeo permite sua utilizaccedilatildeo como suplemento
para RNMBP (NAIL et al 2002)
Thomaz et al (2012) desenvolveram um suplemento homoacutelogo de leite
humano onde foi retirada a gordura e a lactose do leite humano apoacutes a evaporaccedilatildeo
e a liofilizaccedilatildeo respectivamente resultando em 549 g do poacute que foram
acrescentados a 100 mL de pool de leite humano A anaacutelise quantitativa de hidratos
de carbono e proteiacutena foi significativamente maior nos grupo de RNMBP
alimentados com o suplemento homoacutelogo (SH) comparada com 100 mL desse
mesmo pool acrescido de FM85reg (Nestleacute) e clinicamente foi observado aumento no
periacutemetro cefaacutelico no grupo que recebeu o suplemento proposto Entretanto
evidenciou-se a necessidade de ajustes de caacutelcio e foacutesforo neste suplemento com
uma oferta extra de aproximadamente 75 mg de caacutelcio e 35 mg de foacutesforo para cada
100 mL de leite para se adequar aos valores recomendados para esta faixa etaacuteria
Com objetivo de simplificar as fases de manipulaccedilatildeo do leite e melhorar sua
composiccedilatildeo nutricional Grance et al (2015) desenvolveram um suplemento
homoacutelogo com retirada de lactose e liofilizaccedilatildeo identificando as concentraccedilotildees dos
macro e micronutrientes do composto apoacutes reconstituiccedilatildeo em leite humano de banco
de leite Os autores identificaram que com exceccedilatildeo do caacutelcio e do foacutesforo o leite
humano somado ao aditivo proposto pode atender agraves necessidades nutricionais do
RNMBP No mesmo ano Serafin realizou um ensaio cliacutenico com 11 RNMBP e
comprovou a eficaacutecia deste suplemento sem desnate com padratildeo de crescimento
de periacutemetro cefaacutelico peso e comprimento adequado aos recomendados para estes
neonatos
A natildeo realizaccedilatildeo do desnate se justifica pois dentre os nutrientes do leite
materno haacute um destaque para seu conteuacutedo lipiacutedico A concentraccedilatildeo meacutedia de
lipiacutedeos no leite humano varia dependendo do periacuteodo de lactaccedilatildeo sendo
aproximadamente de 2 g 100 mL no colostro podendo chegar a 4 g 100 mL no
leite maduro (SCHANLER 1995 VALENZUELA amp NIETO 2003)
33
A maior fonte de energia das crianccedilas amamentadas eacute oriunda da fraccedilatildeo de
lipiacutedeos no leite materno contribuindo com um total de 40 a 55 do total de energia
ingerida fornecendo nutrientes essenciais como as vitaminas lipossoluacuteveis e aacutecidos
graxos poli-insaturados (AGPI) incluindo aacutecido linoleico e α - linolecircnico (TINOCO et
al 2007)
O leite de vaca apresenta trecircs vezes menos ARA e DHA que o de leite
humano e portanto se torna insuficiente para atender as necessidades do lactente
Haacute uma maior vulnerabilidade para desenvolver deficiecircncia de AGPICL nos RNPT e
esta instabilidade fisioloacutegica estaacute associada entre outros fatores a baixa reserva
lipiacutedica que quando potencializada por uma ingesta insuficiente pode provocar um
uso destes AG para atender as necessidades caloacutericas do neonato (SILVA et al
2007)
Ramirez-Corria (2001) ressalta em seu estudo que a ldquodeficiecircncia de AGPICL
no RNPT afeta fundamentalmente o desenvolvimento cerebral e da retina em longo
prazo e se manifesta de forma precoce com transtornos hematoloacutegicos dermatites
hipotonia entre outrosrdquo O crescimento no RN incluindo peso comprimento e
periacutemetro cefaacutelico tambeacutem eacute influenciado pela deficiecircncia destes AG
Mulheres pouco nutridas ou com dietas veganas podem exigir uma
suplementaccedilatildeo de DHA aleacutem de multivitaminas (AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRICS 2012) Muitas complicaccedilotildees em curto prazo decorrentes de suporte
nutricional deficiente e insuficiecircncia do crescimento poacutes-natal em receacutem-nascidos
prematuros refletem nos resultados em longo prazo sendo que a restriccedilatildeo de
crescimento extrauterino ainda eacute prevalente apesar de extremamente relevante e
discutido entre os profissionais que cuidam de prematuros (RAYYAN et al 2015)
Costa e Sabarense (2010) compararam a composiccedilatildeo lipiacutedica de nutrizes de
diferentes nacionalidades identificando que o leite de nutrizes brasileiras
apresentam melhor perfil de aacutecidos graxos essenciais e seus metabolitos ARA e
DHA contudo se manteacutem a desproporccedilatildeo entre ω-6ω-3 em 141 acima do
recomendado pela FAOWHO (KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
A validade do uso de suplementaccedilatildeo com DHA e ARA jaacute foi evidenciada por
diversos autores Birch et al (2000) compararam o desenvolvimento mental de19
lactentes que foram suplementados com DHA e ARA 17 lactentes com
suplementaccedilatildeo de DHA e 20 lactentes sem suplementaccedilatildeo (grupo controle) desde
os primeiros cinco dias devida ateacute a 17ordf semana Ficou evidenciado um melhor
34
iacutendice de desenvolvimento mental de lactentes que foram suplementados em
relaccedilatildeo aos que natildeo receberam suplementaccedilatildeo
Hoffman et al (2009) analisaram concentraccedilotildees de aacutecidos graxos e testaram
a acuidade visual em 61 lactentes que foram suplementados ou natildeo com foacutermulas
contendo DHA e ARA Eles observaram melhor desenvolvimento infantil quando os
lactentes utilizaram foacutermulas fortificadas com DHA e ARA
Para Iranpour et al (2013) em paiacuteses desenvolvidos estes aacutecidos graxos satildeo
adicionados agraves foacutermulas para lactentes ficando a maioria dos produtos de paiacuteses
em desenvolvimento isenta deste tipo de aacutecido graxo O fator preocupante na
suplementaccedilatildeo de leite materno com DHA EPA e ARA estaacute na utilizaccedilatildeo do
suplemento comercial FM85reg na maioria dos serviccedilos de neonatologia no Brasil
Este suplemento eacute seguro e de fundamental utilizaccedilatildeo por ser reconhecidamente
eficaz ao suplementar os neonatos prematuros mas sua composiccedilatildeo aponta muito
baixas concentraccedilotildees de gorduras sem relaccedilatildeo com os AGPI em questatildeo (FIGURA
7)
Satildeo necessaacuterias teacutecnicas que permitam garantir uma eficaz suplementaccedilatildeo
nutricional de RNMBP natildeo apenas em relaccedilatildeo agraves proteiacutenas carboidratos vitaminas
e minerais mas atendendo tambeacutem as necessidades de aacutecidos graxos essenciais
em especial os derivados da seacuterie ω-3 Mas acrescentar os AGPI a estes
suplementos ainda eacute um desafio agrave praacutetica cliacutenica neonatal
35
Fonte Informaccedilotildees Uacuteteis ao Profissional de Sauacutede - (Nestleacute sd)
FIGURA 7 ndash Imagem do roacutetulo do suplemento de leite humano para alimentaccedilatildeo de prematuros eou receacutem-nascidos de baixo peso FM85reg (Nestleacute) com suas informaccedilotildees nutricionais
36
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Avaliar o uso de oacuteleo de peixe rico em aacutecidos graxos seacuterie ω-3 na
alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos preacute-termo de muito baixo peso
32 Objetivos especiacuteficos
Identificar o perfil lipiacutedico de leite humano com diferentes suplementos
homoacutelogos para alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos de muito baixo peso
Identificar as concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essenciais no leite humano
acrescido de suplemento homoacutelogo e oacuteleo de peixe para nutriccedilatildeo enteral de
prematuros
Identificar as concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essenciais no precipitado de
lactose descartado na produccedilatildeo dos suplementos homoacutelogos
Identificar o efeito do equipo plaacutestico de nutriccedilatildeo enteral nas concentraccedilotildees
de aacutecidos graxos saturados e insaturados
Identificar o efeito do equipo plaacutestico de nutriccedilatildeo enteral nas concentraccedilotildees
de aacutecidos graxos essencias do leite humano suplementado apoacutes com oacuteleo de peixe
(seacuterie ω-3)
37
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41
4 ARTIGO 1
Perfil lipiacutedico do leite humano com suplementos homoacutelogos para alimentaccedilatildeo
de receacutem-nascidos de muito baixo peso
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
RESUMO
Este estudo objetivou quantificar os lipiacutedeos presentes no leite humano acrescido de suplementos derivados do leite humano e identificar a influecircncia do sistema de alimentaccedilatildeo enteral sobre as concentraccedilotildees lipiacutedicas Foram utilizados 10 pools com 75 mL de leite humano de banco de leite para anaacutelises em triplicata divididos em trecircs grupos grupo controle (GC) suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (GDEL) e suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado (GL) Apoacutes coleta de 5 mL de leite de cada grupo 20 mL foram inseridos em um frasco plaacutestico de alimentaccedilatildeo enteral conectado a um tubo de alimentaccedilatildeo sendo coletado 5 mL ao final para a anaacutelise lipiacutedica Para anaacutelise lipiacutedica foi utilizado o meacutetodo de transesterificaccedilatildeo direta dos lipiacutedios com posterior identificaccedilatildeo dos eacutesteres metiacutelicos por cromatografia gasosa Foi realizada analise pelo teste Anova de 2 vias de medidas repetitivas (α=5) Natildeo houve diferenccedila entre os grupos em relaccedilatildeo aos aacutecidos graxos saturados ou insaturados (pgt005) entre o momento inicial e apoacutes passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (pgt005) ou na interaccedilatildeo entre os grupos e o momento A anaacutelise deste precipitado mostrou presenccedila de lipiacutedeos em concentraccedilotildees semelhantes ao sobrenadante sugerindo que a centrifugaccedilatildeo utilizada para retirada de lactose produz sequestro de lipiacutedeos Conclui-se que natildeo houve diferenccedila entre as concentraccedilotildees lipiacutedicas dos alimentos analisados nem interferecircncia do equipo de nutriccedilatildeo entre as concentraccedilotildees lipiacutedicas A escolha do meacutetodo de produccedilatildeo de suplementos derivado do leite humano deveraacute ser pautada tambeacutem na disponibilidade lipiacutedica Palavras-chave Lipiacutedeos Leite humano Banco de leite Suplemento homoacutelogo nutriccedilatildeo enteral
42
Lipid profile of human milk with homologous supplement for feeding infants of
very low birth weight
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
ABSTRACT
This study analyzed human milk added to homologous supplements to human milk under different production methods in order to determine their lipid profiles and the influence of the feeding system on its fat One hundred fifty milliliters of human milk from milk banks were used and divided into three treatment groups with pure milk (LPG) with homologous supplement without lactose skimmed evaporated and lyophilized (GDEL) and with homologous supplement without lactose and lyophilized (Group GL) keeping 5 mL of milk from each group stored for initial analysis and the remaining 20 mL inserted into an enteral feeding plastic bottle of 100 mL connected to a PVC feeding tube and collecting 5 mL in the end for the lipid analysis The method of lipids direct trans esterification was used with subsequent identification of the methyl esters by gas chromatography for lipid analysis of the proposed food with analysis by ANOVA of two-way repeated measures at a 5 level of significance No effect was observed among the treatment groups between the initial stage and after having passed through the enteral feeding system or in the interaction between groups and times in relation to the saturated or unsaturated fatty acids indicating that there is no interference of the feeding system in the lipid profile thus the choice of the production method of the homologous supplement to human milk should be based on the availability of other nutrients through the handling of milk determined by the similar lipid profile among the groups Key words Lipids Human milk Milk bank Homologous supplement enteral nutrition
43
1 INTRODUCcedilAtildeO
A alimentaccedilatildeo de prematuros eacute foco de estudos na aacuterea de neonatologia pelo
seu papel decisivo na condiccedilatildeo cliacutenica dessas crianccedilas Eacute consenso mundial que o
leite materno eacute o alimento mais adequado para a alimentaccedilatildeo de todas as crianccedilas
devendo ser exclusivo desde o nascimento ao sexto mecircs de vida Entretanto receacutem-
nascido prematuro de muito baixo peso (lt1500g) requer uma alimentaccedilatildeo que
mimetize as condiccedilotildees nutricionais intrauterinas (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005
MARTINS amp KREBS 2009 AMERICAN ACADEMY of PEDIATRICS 2005 2012)
O leite materno apresenta variaccedilotildees conforme o tempo de lactaccedilatildeo da nutriz
momento de coleta perfil nutricional da matildee se este eacute anterior ou posterior sendo o
lipiacutedeo o nutriente mais sujeito a variar O percentual de lipiacutedeos do leite humano
varia entre 3 e 5 dentre os quais 98 satildeo de trigliceroacuteis e representam 50 do
valor caloacuterico total do leite contribuindo como fonte de colesterol aacutecidos graxos
essenciais e vitaminas lipossoluacuteveis (SILVA et al 2007 COSTA amp SABARENSE
2010)
O leite da matildee de uma crianccedila prematura apresenta caracteriacutesticas
nutricionais diferentes para corrigir a deficiecircncia de nutrientes Poreacutem a
alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos de muito baixo peso (RNMBP) requer
suplementaccedilatildeo uma vez que o leite desta matildee natildeo eacute capaz de atingir os valores
desejaacuteveis Este fator eacute agravado pela dificuldade em manter a lactaccedilatildeo dessas
mulheres frente agrave situaccedilatildeo de estresse vivida pela internaccedilatildeo de seu filho e a falta
da succcedilatildeo para estimular a sua produccedilatildeo (MOREIRA amp ROCHA 2004 CAMELO JR
amp MARTINEZ 2005 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
A praacutetica de suplementar leite materno para alimentaccedilatildeo de RNBP promove
uma melhora cliacutenica com menor tempo de internaccedilatildeo diminuiccedilatildeo de episoacutedios de
doenccedilas infecciosas melhor ganho de peso comprimento e circunferecircncia cefaacutelica
aleacutem da melhora do desenvolvimento neuropsicomotor futuro O uso de suplementos
comerciais tem apresentado sucesso quanto a estes fatores supra citados mas
sofre criacuteticas por ser um produto cuja proteiacutena eacute de origem bovina espeacutecie-
especiacutefica capaz de gerar alteraccedilotildees no aparelho digestoacuterio do neonato como
distensatildeo abdominal intoleracircncia alimentar diarreias ou ateacute mesmo enterocolite
necrosante (HEIMAN amp SCHANLER 2006 PANCZUK et al 2016)
44
O perfil de aminoaacutecidos de suplementos comerciais tem sido alvo de
questionamentos pela ausecircncia de compatibilidade entre os nutrientes de origem
bovina e os provenientes do leite humano pela deficiecircncia ou excesso de alguns
aminoaacutecidos especiacuteficos (PALHARES et al 2012) aleacutem do conteuacutedo de aacutecidos
graxos insaturados no leite bovino ser menor que no leite humano (SILVA et al
2007) A busca por outras foacutermulas infantis para suplementaccedilatildeo de RNPT levou agrave
produccedilatildeo de suplementos homoacutelogos ao leite humano fomentando estudos que
possam gerar processos de produccedilatildeo viaacuteveis com manutenccedilatildeo dos nutrientes do
suplemento (SANTOS et al 1997)
Suplementos homoacutelogos foram propostos por Tomaz et al (2012) e por
Grance et al (2015) passaram por distintas fases de produccedilatildeo incluindo
congelamento descongelamento e centrifugaccedilatildeo Estudos cliacutenicos apontaram
eficaacutecia dos alimentos garantindo crescimento ponderal do RNMBP Contudo natildeo eacute
conhecido o perfil de aacutecidos graxos destes alimentos (SERAFIM 2015)
Em neonatos a alimentaccedilatildeo eacute realiada via enteralpreferencialmente com
humano utilizando sistemas plaacutesticos constituiacutedos de frascos de 100 mL ligados a
um tubo de PVC que se conecta agrave sonda do paciente (BRASIL 2011)
Perdas lipiacutedicas satildeo esperadas tanto pela aderecircncia entre os componentes
plaacutesticos frequentemente utilizados na alimentaccedilatildeo de RN internados em UTIN
(HEIMAN amp SCHANLER 2006) quanto pelo modo de administraccedilatildeo do alimento
(RAYYAN et al 2015) e certamente satildeo dependentes do perfil lipiacutedico do alimento
utilizado Portanto o objetivo deste estudo eacute quantificar os lipiacutedios presentes nos
leites com suplementos homoacutelogos desenvolvidos por Tomaz et al (2012) e Grance
et al (2015) e quantificar a influecircncia do sistema de alimentaccedilatildeo sobre os aacutecidos
graxos saturados e insaturados do leite materno suplementado
2 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este estudo experimental teve seu inicio apoacutes aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa com Seres Humano da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
Brasil - CEPUFMS - parecer nordm 18070513600000021 (ANEXO 1) Neste estudo foi
utilizado um pool de 2450 mL de leite humano do banco de leite do Hospital
Universitaacuterio Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal do Mato Grosso
45
do Sul (HUMAP-UFMS) cujas matildees fossem doadoras voluntaacuterias e seus leites
apresentassem crematoacutecrito 60 e acidez Dornic le 6 poreacutem considerados
improacuteprios para consumo humano seja por falta de exames laboratoriais preacutevios da
lactante ou pela presenccedila de sujidades no momento da pasteurizaccedilatildeo
De acordo com a oferta do banco de leite foram formados os pools para os
trecircs processos desenvolvidos neste estudo aproximadamente 350 mL de um
mesmo pool para produccedilatildeo de 10 porccedilotildees de suplemento homoacutelogo ao leite humano
sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (THOMAZ et al 2012) 225 mL de um
mesmo pool para produccedilatildeo de 10 porccedilotildees de suplemento homoacutelogo ao leite humano
sem lactose e liofilizado (GRANCE etal 2015) 750 mL para formaccedilatildeo de 10
diferentes pools de leite para compor as etapas de anaacutelise dos grupos
experimentais
21 Grupos experimentais
211 Grupo Controle (CG)
Grupo Controle composto por 250 mL de leite humano puro divididos em 10
amostra de diferentes pools
212 Grupo suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (GDEL)
Grupo composto por 250 mL de leite humano acrescido de suplemento homoacutelogo
ao leite humano sem lactose desnatado evaporado e liofilizado divididos em 10
amostras de diferentes pools Este suplemento foi elaborado seguindo o meacutetodo de
produccedilatildeo preconizado por Thomaz et al (2012)
Desnate um volume de 350 mL de leite humano foi descongelado em banho-
maria a 37 ⁰C e desnatado (desnatadeira modelo 18 GR - Casa das Desnatadeiras
Brasil) com uma retenccedilatildeo meacutedia de 150 mL do leite
Evaporaccedilatildeo os 350 mL restantes foram evaporados (evaporador MARCONI MA
120ireg Brasil) em temperatura meacutedia de 60ordmC e pressatildeo de accedilatildeo do vaacutecuo 63 cmHg
(FIGURA 1a)
Retirada da lactose aproximadamente 150 mL restantes foram alocados em
tubos cocircnicos de plaacutestico congelados a -20ordmC por 24 horas e levados para
centrifugaccedilatildeo Entatildeo o leite foi novamente descongelado em banhondashmaria sendo
reservando o sobrenadante em 10 recipientes de vidro com o descarte da lactose
46
precipitada Foram reservadas trecircs amostras do precipitado de lactose a ser
descartado para posterior analise das possiacuteveis concentraccedilotildees de aacutecidos graxos
saturados e insaturados presentes
Liofilizaccedilatildeo apoacutes novo congelamento dos leites a -20 ordmC por 24 horas os vidros
foram levados para cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada (EDWARDSreg) por 48
horas concluindo a produccedilatildeo deste suplemento apto a ser adicionado agrave 25 mL de
leite humano O mesmo foi mantido congelado e descongelado novamente no
momento de sua reconstituiccedilatildeo em leite humano (FIGURA 1b)
(a) (b)
FIGURA 2 ndash (a) Processo de evaporaccedilatildeo do leite desnatado - Evaporador MARCONI
MA 120ireg Brasil (b) Processo de liofilizaccedilatildeo - liofilizador de bancada (EDWARDSreg)
213 Grupo suplemento sem lactose liofilizado (GL)
Grupo composto por 225 mL de leite humano acrescido de suplemento homoacutelogo
ao leite humano sem lactose e liofilizado divididos em 10 amostras de diferentes
pools Este suplemento foi elaborado seguindo o meacutetodo de produccedilatildeo preconizado
por Grance et al (2015)
Retirada da lactose distribuiccedilatildeo de 225 mL de leite humano em 10 tubos cocircnicos
de plaacutestico congelados a -20 ordmC por 24 horas e levados agrave centrifugaccedilatildeo
Posteriormente o material foi descongelado em banho-maria a 37 ⁰C foi descartada
a lactose precipitada e acondicionado o material sobrenadante em tubos de vidro
Foram reservadas trecircs amostras do precipitado de lactose a ser descartado para
posterior analise das possiacuteveis concentraccedilotildees de aacutecidos graxos saturados e
insaturados presentes
47
Liofilizaccedilatildeo apoacutes novo congelamento dos leites a -20 ordmC por 24 horas os vidros
foram levados para cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada (EDWARDSreg) e
apoacutes 48 horas o suplemento estava pronto para ser descongelado e reconstituiacutedo
em 25 mL de leite humano (FIGURA 2b)
22 Experimento
Um pool de 75 mL de leite humano foi descongelado e divido em trecircs partes de
25 mL cada sendo cada uma preparada de acordo o grupo a que pertence grupo
GC grupo GDEL e grupo GL Uma aliacutequota de 5 mL de leite de cada grupo foi
reservada para anaacutelise inicial dos lipiacutedios e os 20 mL restantes foram inseridos em
um frasco plaacutestico graduados com escala de 10 ml esteacutereo e com capacidade para
100 mL (Polietileno ndash marca Biobasereg) proacuteprio para alimentaccedilatildeo enteral
Os frascos foram mantidos na posiccedilatildeo vertical em suporte para soro e conectado
agrave um tubo de alimentaccedilatildeo (equipo) de PVC flexiacutevel atoacutexico e de coloraccedilatildeo azul claro
(NBR 140411998 - ABNT 2008) com um dispositivo gotejador de controle manual
permitindo passagem do conteuacutedo em torno de 10 minutos Este equipo permite o
transporte da dieta enteral do frasco agrave sonda do paciente sendo que os diversos
equipos disponiacuteveis no mercado pouco diferem entre si (BRASIL 2011)
O alimento que passou pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral foi coletado em um
pequeno frasco de vidro e reservado 5 mL para nova anaacutelise lipiacutedica anexados ao
equipo de nutriccedilatildeo enteral com ponta perfurante para adaptaccedilatildeo do equipo ao frasco
Para extraccedilatildeo dos aacutecidos graxos foi utilizado o meacutetodo de transesterificaccedilatildeo
direta dos lipiacutedios proposta por Lepage amp Roy (1986) As amostras de leite foram
descongeladas em banho-maria a 40ordmC homogeneizadas e esfriadas a 20ordmC sendo
01 mL do leite transferido para tubos de vidro com tampa de teflon acrescido de 2
mL de mistura benzeno-metanol (41) aleacutem de 02 mL de cloreto de acetila e
mantido em banho-maria a 100ordmC por 60 minutos
Apoacutes resfriamento foram acrescentados 5 mL de carbonato de potaacutessio a 6
e centrifugado a 3500 rpm por 10 minutos para separaccedilatildeo em fase aquosa e fase
metiacutelica secadas sob nitrogecircnio e ressuspendidas com 300 μL de diclorometano a
100 mgμL de C230 (padratildeo interno) Foram extraiacutedos 2 mL da fase superior
inseridos em vail com septo de teflon para anaacutelise em cromatografia gasosa
48
O cromatoacutegrafo gasoso (Shimadzu modelo GC-2010) com detector de
ionizaccedilatildeo de chama injetor ldquoSplitSplitlessrdquo e coluna capilar de siacutelica fundida com
fase estacionaacuteria de polietilenoglicol (Carbowax 20M 30 m x 025 mm Quadrex) foi
utilizado para identificaccedilatildeo dos eacutesteres metiacutelicos dos aacutecidos graxos Os tempos de
retenccedilatildeo foram comparados com os respectivos padrotildees de eacutesteres metiacutelicos
(SUPELCO FAME mix C40 a C240 Sigma-Aldrich) quantificando-os atraveacutes da
normalizaccedilatildeo de aacuterea e expressando os resultados em percentual de aacuterea de cada
aacutecido graxo em relaccedilatildeo a aacuterea total destes
As anaacutelises foram elaboradas em triplicata com posterior caacutelculo da media
amostral
23 Anaacutelise dos dados
Os dados foram tabulados em Excelreg e tratados com os respectivos valores
do fator FEED de correccedilatildeo para cada aacutecido graxo identificado considerando-se
como valor total apenas os aacutecidos graxos identificados pelo padratildeo utilizado
Os dados foram apresentados de forma descritiva em meacutediaplusmndesvio padratildeo
em graacuteficos e tabelas Para comparaccedilatildeo entre os momentos de anaacutelise dos aacutecidos
graxos e os grupos de tratamento foi utilizado o teste Anova de 2 vias de medidas
repetitivas pelo ldquosoftwarerdquo SPSS (versatildeo 200) com niacutevel de significacircncia de 5
3 RESULTADOS
A comparaccedilatildeo entre os grupos avaliados mostrou natildeo haver efeito entre a
variaacutevel grupos de leite para nenhum dos aacutecidos graxos saturados ou insaturados
revelando um perfil lipiacutedico semelhante entre as amostras dos grupos GC GDEL e
GL (pgt005)
Tambeacutem natildeo houve efeito entre a variaacutevel momento inicial e apoacutes passar pelo
sistema de nutriccedilatildeo quanto ao perfil de aacutecidos graxos saturados ou insaturados
(pgt005) assim como natildeo houve interaccedilatildeo entre os grupos e o momento para
nenhum dos aacutecidos graxos De modo geral as concentraccedilotildees de aacutecidos graxos nos
grupos independem dos momentos de anaacutelise (pgt005)
49
Os valores meacutedios dos aacutecidos graxos saturados estatildeo dispostos na tabela 1 e
dos aacutecidos graxos insaturados estatildeo representados na tabela 2
Em ambos os suplementos foi identificada presenccedila de aacutecidos graxos
saturados e insaturados nas anaacutelises das amostras provenientes de precipitados de
lactose a serem descartados sendo as concentraccedilotildees destes aacutecidos graxos com
valores semelhantes agraves concentraccedilotildees identificadas nos leites jaacute suplementados
(p=063 Teste Kruskal Wallis) Os dados mostram que a retirada da lactose provoca
precipitaccedilatildeo de uma parcela dos aacutecidos graxos Os valores estatildeo detalhados na
tabela 3
TABELA 1 ndash Concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecidos graxos saturados identificados nos diferentes grupos de leite analisados antes e depois de passarem pelo sistema de alimentaccedilatildeo enteral
Aacutecidos Graxos Saturados
GRUPOS
P GC (n=10)
GDEL (n=10)
GL (n=10)
Antes Depois Antes Depois Antes Depois
C40 ndash Butiacuterico
1548 plusmn484
1765 plusmn450
1272 plusmn498
1627 plusmn673
2279 plusmn1364
1514 plusmn605
010a 027b 073c
C60 - Caproacuteico
967 plusmn672
1081 plusmn856
1029 plusmn811
939 plusmn496
636 plusmn208
654 plusmn290
010a 093b 087c
C80 - Capriacutelico
130 plusmn107
168 plusmn141
110 plusmn054
147 plusmn082
090 plusmn035
077 plusmn054
006a 039b 053c
C100 - Caacuteprico
155 plusmn038
135 plusmn020
135 plusmn021
146 plusmn050
135 plusmn023
130 plusmn023
035a 053b 021c
C120 - Laacuteurico
492 plusmn115
429 plusmn103
464 plusmn121
343 plusmn090
466 plusmn112
504 plusmn139
019a 015b 030c
C140 - Miriacutestico
480 plusmn148
434 plusmn137
473 plusmn134
375 plusmn066
503 plusmn137
504 plusmn139
049a 070b 039c
C160 - Palmiacutetico
1797 plusmn286
1852 plusmn330
1859 plusmn173
1656 plusmn258
1739 plusmn350
1869 plusmn299
022a 028b 049c
C180 - Esteaacuterico
592 plusmn204
692 plusmn202
712 plusmn344
703 plusmn256
577 plusmn266
702 plusmn205
064a 093b 039c
C200 - Araquiacutedico
017 plusmn005
013 plusmn007
013 plusmn006
010 plusmn007
015 plusmn007
013 plusmn007
011a 022b 097c
Nota GC= Grupo controle GDEL= Grupo com suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado GL= Grupo com suplemento sem lactose e liofilizado Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo Teste ANOVA de duas vias de medidas repetitivas
a= efeito do grupo
b= efeito do momento
c= interaccedilatildeo entre grupo e momento
50
TABELA 2 - Concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecidos graxos insaturados identificados nos diferentes grupos de leite analisados antes e depois de passarem pelo sistema de alimentaccedilatildeo enteral
Aacutecidos Graxos Insaturados
GRUPOS
P GC (n=10) GDEL (n=10) GL (n=10)
Antes Depois Antes Depois Antes Depois
C181 n-9c ndash Oleico 1863 plusmn822
1806 plusmn894
2015 plusmn794
1882 plusmn749
2340 plusmn597
2333 plusmn556
009a
073b
097c
C182 n-6 - Linoleico (LA)
1348 plusmn140
1298 plusmn250
1316 plusmn217
1274 plusmn317
1508 plusmn491
1276 plusmn185
032a
007b
030c
C183 n-3 - α ndash Linolecircnico (ALA)
080 plusmn014
075 plusmn013
079 plusmn008
076 plusmn013
098 plusmn036
081 plusmn010
007a
008b
070c
C204 n-6 Aracdocircnico (ARA)
026 plusmn033
072 plusmn100
033 plusmn045
022 plusmn038
031 plusmn060
017 plusmn022
035a
005b
031c
C205 n-3 - Eicosapentaenoacuteico (EPA)
007 plusmn007
018 plusmn028
009 plusmn009
006 plusmn008
010 plusmn008
013 plusmn016
031a
048b
026c
C226 n-3 - Docosahexahenoacuteico (DHA)
013 plusmn010
021 plusmn020
016 plusmn008
014 plusmn010
019 plusmn097
024 plusmn013
008a
024b
038c
Relaccedilatildeo LAALA 1685 1731 1666 1676 1539 1575 Nota GC= Grupo controle GDEL= Grupo com suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado GL= Grupo com suplemento sem lactose e liofilizado Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo Teste ANOVA de duas vias de medidas repetitivas
a= efeito do grupo
b= efeito do momento
c= interaccedilatildeo entre grupo e momento
TABELA 3 - Concentraccedilotildees meacutedias de aacutecidos graxos saturados e insaturados nos grupos de leite com suplementos e as respectivas concentraccedilotildees identificadas no precipitado de lactose descartado no processo de produccedilatildeo destes suplementos
Aacutecidos Graxos () Suplemento homoacutelogo Precipitado de lactose
GDEL GL GDEL GL
Saturados
Butiacuterico 1272plusmn498 2279plusmn1364 1731plusmn034 2741plusmn403 Caproacuteico 1029plusmn811 636plusmn208 598plusmn023 771plusmn075 Capriacutelico 110plusmn054 090plusmn035 118plusmn008 139plusmn012 Caacuteprico 135plusmn021 135plusmn023 191plusmn011 267plusmn003 Laacuteurico 464plusmn121 466plusmn112 707plusmn060 990plusmn007 Miriacutestico 473plusmn134 503plusmn137 636plusmn063 952plusmn004 Palmiacutetico 1859plusmn173 1739plusmn350 2262plusmn258 3551plusmn028 Esteaacuterico 712plusmn344 577plusmn266 587plusmn064 886plusmn013 Araquiacutedico 013plusmn006 015plusmn007 033plusmn005 051plusmn001
Insaturados
Oleico 2015plusmn794 2340plusmn597 188plusmn023 293plusmn003 Linoleico (LA) 1316plusmn217 1508plusmn491 1956plusmn217 2925plusmn031 Linolecircnico (ALA) 079plusmn008 098plusmn036 141plusmn014 166plusmn037 Aracdocircnico (ARA) 033plusmn045 031plusmn060 000plusmn000 000plusmn000 Eicosapentaenoacuteico (EPA) 009plusmn009 010plusmn008 011plusmn011 010plusmn001 Docosahexahenoacuteico (DHA) 016plusmn008 019plusmn097 023plusmn001 023plusmn001
Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
51
4 DISCUSSAtildeO
Os leites suplementados natildeo apresentaram perfil lipiacutedico diferente do grupo
controle sem suplementaccedilatildeo Esperava-se que o acreacutescimo de leite humano
liofilizado sobre o proacuteprio leite humano provocasse um incremento nas
concentraccedilotildees de seus nutrientes o que seria ainda mais acentuado com a retirada
da lactose preconizada devido ao fato que seu excesso pode ser danoso ao
organismo do RNMBP E tambeacutem por aumentar a osmolaridade dos leites eacute um
fator de risco para o desenvolvimento de enterocolite necrosante relacionado agrave
administraccedilatildeo enteral de liacutequidos hiperosmolares o que pode provocar lesatildeo da
mucosa intestinal (SCHETTINI amp MIYOSHI 1999) Isto justifica o cuidado em retirar
a lactose dos suplementos testados no presente estudo
Mas a semelhanccedila entre o perfil de aacutecidos graxos saturados e insaturados
entre os grupos demonstra a necessidade de maior investigaccedilatildeo sobre os processos
de desenvolvimento de suplementos homoacutelogos visto que eacute internacionalmente
aceita a necessidade de suplementar o leite para RNMBP preferencialmente com
produtor de origem humana (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
Thomaz et al (2012) desenvolveram um suplemento homoacutelogo com desnate
evaporaccedilatildeo retirada da lactose e finalizaram o processo com liofilizaccedilatildeo A anaacutelise
clinica do produto foi realizada comparando o crescimento de 9 RNMBP alimentados
com leite humano acrescido de suplemento homoacutelogo com dez RNMBP alimentados
com leite humano acrescido de suplemento comercial heteroacutelogo a base de leite
bovino apontando a eficaacutecia do suplemento proposto
Visando diminuir os possiacuteveis efeitos sobre o processo de produccedilatildeo do
suplemento homoacutelogo Grance et al (2015) desenvolveram um suplemento
homoacutelogo ao leite humano com retirada da lactose e liofilizaccedilatildeo do mesmo
eliminando as etapas de desnate e evaporaccedilatildeo do leite Serafim (2015) demonstrou
a eficaacutecia deste novo suplemento alimentando 11 RNBP e natildeo observou diferenccedila
entre o crescimento destes RN em relaccedilatildeo aos avaliados por Thomaz etal(2012) ou
pelo suplemento comercial de origem bovino rotineiramente utilizado em UTIN
A comparaccedilatildeo da anaacutelise bromatoloacutegica dos suplementos propostos por
Grance et al (2015) e Thomaz etal(2012) apontou semelhanccedila em relaccedilatildeo agrave
concentraccedilatildeo meacutedia de proteiacutenas carboidratos e padratildeo caloacuterico entretanto
demonstrou uma diferenccedila na concentraccedilatildeo lipiacutedica meacutedia entre os produtos com
52
menores valores no suplemento proposto por Grance et al (2015) Uma vez que natildeo
houve desnate era esperada uma maior concentraccedilatildeo lipiacutedica e consequentemente
maior ganho de peso dos RNMBP entretanto tal efeito natildeo foi evidenciado
(FIGURA 2)
Os suplementos propostos por Thomaz etal (2012) e Grance et al (2015)
eram agrave base de leite humano de banco de leite portanto todas as fases de
processamento descritas corroboram com Vieira et al (2004) se somavam agraves
desvantagens dos processos de coleta armazenamento e pasteurizaccedilatildeo
rotineiramente realizados com leites de doadoras podendo comprometer a
disponibilidade dos nutrientes
O fato do alimento proposto por Grance etal (2015) natildeo sofrer desnate
teoricamente deveria deixaacute-lo com maior teor lipiacutedico Contudo a anaacutelise
bromatoloacutegica realizada pelos autores apontou uma concentraccedilatildeo meacutedia de 291 plusmn
057 gdL sendo este valor menor que o alimento proposto por Thomaz etal (2012)
que identificaram uma concentraccedilatildeo lipiacutedica meacutedia de 375 plusmn 016 gdL
Componentes Thomaz et al (2012) Grance et al (2015)
Proteiacutenas gdL 238plusmn003 220plusmn036
Carboidratos gdL 725plusmn025 725plusmn025
Lipiacutedios gdL 375plusmn016 291plusmn057
Padratildeo caloacuterico kcal 7227plusmn256 7193plusmn896
FIGURA 2 ndash Comparaccedilatildeo da composiccedilatildeo centesimal entre suplementos homoacutelogos obtidos por metodologias distintas
Estas concentraccedilotildees lipiacutedicas obtidas pela anaacutelise bromatoloacutegica em cada um
dos estudos supracitados natildeo foram comparados estatisticamente portanto natildeo eacute
possiacutevel afirmar que estes diferem realmente entre si Contudo a quantificaccedilatildeo dos
aacutecidos graxos no presente estudo natildeo apontou efeito entre os grupos de leite para
nenhum dos aacutecidos graxos saturados ou insaturados avaliados apontando um perfil
lipiacutedico semelhante entre as amostras dos grupos GLP GDEL e GL (pgt005)
Dentre os nutrientes do leite materno os lipiacutedeos satildeo os que mais sofrem
variaccedilotildees em suas concentraccedilotildees dependendo de fatores como a alimentaccedilatildeo e
padratildeo nutricional materno classe social da doadora periacuteodo do dia da coleta o
tempo de lactaccedilatildeo momento da mamada com diferenccedilas entre o leite anterior e o
53
posterior modificando quantitativamente e qualitativamente o perfil lipiacutedico do leite
de uma mesma nutriz (PEREIRA et al 2008 RONA et al 2008 COSTA amp
SABARENSE 2010)
Contudo estudos revelam que leite humano de banco possui em meacutedia uma
fraccedilatildeo lipiacutedica inferior agraves necessidades de prematuros O alimento que estes
recebem eacute formado por pool de leite humano e os lipiacutedeos apresentam maior
interferecircncia dos processos de manipulaccedilatildeo com oxidaccedilatildeo de suas moleacuteculas com
variadas taxas de gorduras e perda durante a estocagem ou por aderecircncia nos
frascos de coleta (RONA et al 2008) A rede de banco de leite humano considera
significativa a perda lipiacutedica no processo de pasteurizaccedilatildeo utilizando os frascos de
vidro para minimizar estes problemas salientando que as embalagens para
acondicionamento do leite deva ser inerte e inoacutecuo (BRASIL 2008)
Uma anaacutelise centesimal de leite humano de doadora em diferentes fases de
lactaccedilatildeo previamente pasteurizado encontrou concentraccedilotildees de proteiacutenas e
carboidratos semelhantes agrave literatura (colostro 185 plusmn 071 e 780 plusmn 057
respectivamente leite maduro 112 plusmn 028 e 750 plusmn 066 respectivamente) contudo
os autores apontam que os teores de lipiacutedeos estatildeo abaixo do esperado com 184 plusmn
043 no colostro e 138 plusmn 060 no leite maduro Tal evento foi relacionado ao
processo de manipulaccedilatildeo do leite como preacute-estocagem congelamento
descongelamento pasteurizaccedilatildeo novo congelamento novo descongelamento e
aquecimento do leite provocando rompimento nas membranas dos gloacutebulos de
gordura favorecendo sua coalescecircncia e maior aderecircncia aos frascos plaacutesticos de
alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2007)
Todos os leites utilizados no preparo dos suplementos no presente estudo
passaram por processos semelhantes a estes exceto a pasteurizaccedilatildeo Poreacutem
foram submetidos a processos de centrifugaccedilatildeo evaporaccedilatildeo liofilizaccedilatildeo ou desnate
com mais etapas de congelamento e descongelamento que o jaacute despendido a estes
leites de banco A temperatura utilizada nos processos de descongelamento foi em
torno de 37 ordmC enquanto a temperatura utilizada no processo de evaporaccedilatildeo foi em
torno de 60
Estima-se que o ponto meacutedio de fusatildeo da gordura do leite humano seja de
32 ordmC portanto a temperatura do evaporador pode ter contribuiacutedo com a diminuiccedilatildeo
das concentraccedilotildees lipiacutedicas Quanto maior o nuacutemero de insaturaccedilotildees menor seu
ponto de fusatildeo (CHEFTEL 2000)
54
Sendo assim a perda lipiacutedica do suplemento desnatado e evaporado deveria
ser maior mas natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos testados Cabe
ressaltar que todos os suplementos sofreram retirada da lactose por centrifugaccedilatildeo a
3500 rpm por 20 minutos promovendo a sedimentaccedilatildeo da lactose no fundo do
tubo cocircnico
As anaacutelises destes precipitados (TABELA 3) demonstraram concentraccedilotildees
lipiacutedicas semelhantes entre os leites com suplementos reconstituiacutedos e os
precipitados de lactose descartados no processo de preparo destes suplementos
apontando a possibilidade de arrasto de moleacuteculas de gordura jaacute que o processo de
centrifugaccedilatildeo eacute utilizado para separaccedilatildeo da emulsatildeo com consequente separaccedilatildeo
de fases segundo o peso da partiacutecula (EARLE amp EARLE 1993) Dessa forma numa
soluccedilatildeo partiacuteculas de maior peso iratildeo precipitar e as mais leve vatildeo compor a fase
liacutequida no caso das amostras de leite as moleacuteculas mais densas iratildeo precipitar e os
constituintes menores como minerais e iacuteons vatildeo compor a fase aquosa
sobrenadante
Entatildeo se partimos do pressuposto que os leites de banco possuem menor
concentraccedilatildeo lipiacutedica pelos fatores jaacute descritos somados agraves teacutecnicas de
manipulaccedilatildeo para preparo do suplemento existe a possibilidade de justificar que o
grupo controle apresentou valores equivalentes aos demais grupos com
suplementos visto que este natildeo foi centrifugado ou repetitivamente congelado e
descongelado
Todavia o uso de leite humano de banco como fonte de suplementaccedilatildeo se
justifica pois de acordo com Silva et al (2007) foacutermulas infantis disponiacuteveis
comercialmente utilizam fonte lipiacutedica de origem vegetal com estrutura de trigliceroacuteis
diferentes das encontradas no leite humano com perdas na absorccedilatildeo e carreamento
de nutrientes
De qualquer modo administrar leite humano por sonda nasogaacutestrica (via
enteral) requer manipulaccedilatildeo do produto com processo de retirada congelamento
descongelamento e pasteurizaccedilatildeo do mesmo salvo quando o neonato recebe o leite
da proacutepria matildee Contudo a suplementaccedilatildeo do leite ofertado ao RNBP eacute a
abordagem padratildeo ateacute que estes desenvolvam as capacidades para ingestatildeo plena
por via oral (VIEIRA et al 2004 RAYYAN et al 2015)
Natildeo houve efeito entre o momento inicial e apoacutes passar pelo sistema de
nutriccedilatildeo enteral quanto ao perfil de aacutecidos graxos saturados ou insaturados Este
55
resultado diverge da literatura que expressa a preocupaccedilatildeo com o uso de
equipamentos plaacutesticos nos equipamentos de nutriccedilatildeo enteral pela sua influencia
sobre a aderecircncia dos lipiacutedeos em sua superfiacutecie por um processo de atraccedilatildeo
quiacutemica (VIEIRA et al 2004)
Os aacutecidos graxos saturados correspondem a 41 da gordura do leite
humano sendo o palmiacutetico o mais abundante enquanto dentre os insaturados
destacam-se o oleico e linoleico (SILVA et al 2007) No presente estudo
considerando as concentraccedilotildees meacutedias do grupo controle tambeacutem foi detectada
uma maior prevalecircncia do aacutecido graxo palmiacutetico (1797) dentre os aacutecidos graxos
saturados apresentando semelhanccedila a outros quatro estudos que analisaram os
conteuacutedos de lipiacutedeos saturados de leite de nutrizes brasileiras (TABELA 4)
TABELA 4 ndash Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos saturados de leite materno de nutrizes brasileiras em diferentes estudos
Aacutecidos Graxos Saturados ()
Estudos brasileiros
Presente estudo
Cunha et al 2005
Silva et al 2005
Silva et al 2007
Nishimura et al 2013
C40 ndash Butiacuterico 1548 ND ND ND ND
C60 - Caproacuteico 967 ND ND ND 009 C80 ndash Capriacutelico 130 011 020 ND 029 C100 ndash Caacuteprico 155 135 168 130 195 C120 ndash Laacuteurico 492 530 688 70 746 C140 - Miriacutestico 480 564 702 80 681 C160 - Palmiacutetico 1797 1921 1730 216 1950 C180 - Esteaacuterico 592 794 462 61 582 C200 - Araquiacutedico 017 028 012 ND 0009 ND Natildeo disponiacutevel no estudo Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados
Entretanto o aacutecido butiacuterico foi o segundo aacutecido graxo mais prevalente no
presente estudo (1548) seguido pelo aacutecido caproacuteico (967) Este fato ocorre
pois o aacutecido butiacuterico eacute o aacutecido graxo mais curto e quanto menor a cadeia carbocircnica
do aacutecido graxo menor seu poder de oxidaccedilatildeo (COSTA amp SABARENSE 2010)
justificando sua expressiva presenccedila nestes leites que sofreram diversos processos
de armazenamento e manipulaccedilatildeo
A utilidade do aacutecido butiacuterico na homeostasia do corpo humano eacute pouco
discutida parece estar relacionada a reduccedilatildeo de processos inflamatoacuterios intestinais
mas este eacute mais conhecido devido sua importacircncia quanto ao poder de ranccedilo sobre
os alimentos laacutecteos e mau cheiro em processos de decomposiccedilatildeo ou putrefaccedilatildeo
(GERMAN amp DILLARD 2010) A concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecido laacuteurico identificado
56
estaacute semelhante ao proposto por German e Dillard (2010) entre 58 e 22 da
gordura do leite e este aacutecido graxo tem mostrado atividades antivirais e bacterianas
principalmente na mucosa estomacal portanto beneacutefico ao sistema digestoacuterio
imaturo do RN prematuro
A alta prevalecircncia do aacutecido palmiacutetico ou palmitato jaacute era esperada visto que eacute
responsaacutevel pela melhor digestibilidade do leite materno e a partir de seus 16
carbonos sofre elongaccedilatildeo sendo considerado precursor do aacutecido esteaacuterico com 18
carbonos e permitindo assim a siacutentese de aacutecidos graxos insaturados Para tal
atividade bioquiacutemica satildeo necessaacuterias as formaccedilotildees de duplas ligaccedilotildees por meio de
enzimas dessaturases com a dessaturase Δ9 participando da conversatildeo do aacutecido
esteaacuterico (180) em oleico (1819) e do palmiacutetico (160) em palmitoleico (1619)
ambos seacuterie ocircmega 9 (POUDYAL et al 2011)
De acordo com German e Dillard (2010) o aacutecido esteaacuterico fruto da elongaccedilatildeo
do aacutecido palmiacutetico estaacute presente em 77 dos aacutecidos graxos do leite materno Este
valor se aproxima apenas ao estudo de Cunha et al (2005) com analise de leite
materno de nutrizes brasilienses Seus efeitos beneacuteficos estatildeo relacionados a um
controle metaboacutelico do organismo poreacutem pouco investigados em neonatos apesar
de sua comprovada abundacircncia
Em mamiacuteferos eacute impossiacutevel a introduccedilatildeo de duplas ligaccedilotildees em carbonos
com nuacutemero superior ao carbono 9 e os demais aacutecidos graxos insaturados
considerados essenciais devem ser obtidos pela dieta Ambos com 18 carbonos o
aacutecido graxo linoleico com sua instauraccedilatildeo no sexto carbono e o aacutecido graxo α-
linolecircnico no terceiro competem pelas mesmas enzimas em suas rotas metaboacutelicas
e sua proporccedilatildeo no organismo deve ser entre 101 e 51 (MARTINS et al 2006
LOacutePES-TORRES et al 2007 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
De modo geral este estudo apresentou menores concentraccedilotildees de aacutecidos
graxos insaturados de cadeia longa que outros estudos brasileiros considerando-se
apenas o GC sem nenhum recebimento de suplementos Portanto no preacute-natal eacute
necessaacuterio maior atenccedilatildeo ao padratildeo alimentar da gestante e posteriormente na
nutriz parece ser urgente As concentraccedilotildees identificadas neste estudo destes
aacutecidos graxos insaturados juntamente as de outros quatro estudos sobre conteuacutedos
de lipiacutedeos insaturados de leite de nutrizes brasileiras estatildeo detalhados na Tabela
5
57
TABELA 5 ndash Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos insaturados de leite materno de nutrizes
brasileiras em diferentes estudos
Aacutecidos Graxos Insaturados ()
Estudos brasileiros
Presente estudo
Cunha et al 2005
Silva et al 2007
Silva et al 2005
Nishimura et al 2013
C181 n-9c ndash Oleico
1863 3010 2770 2500 2646
C182 n-6 - Linoleico (LA)
1348 2062 191 2030 2096
C183 n-3 - α ndash Linolecircnico (ALA)
080 172 120 143 154
C204 n-6 Aracdocircnico (ARA)
026 071 060 053 048
C205 n-3 - Eicosapentaenoacuteico (EPA)
007 016 ND ND 008
C226 n-3 - Docosahexahenoacuteico (DHA)
013 034 ND 014 009
Relaccedilatildeo LAALA 1682 1199 1591 1419 1361
ND Natildeo disponiacutevel no estudo Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados
O grupo controle analisado em meacutedia apresentou proporccedilatildeo de 171 entre
LAALA e este desequiliacutebrio metaboacutelico tambeacutem eacute observado em diversos estudos
brasileiros (Figura 3) assim como em outros paiacuteses ocidentais com dietas pobres
em peixes marinhos e ricas em soja e milho (MARTINS et al 2006)
O processo de elongaccedilatildeo desses AGE em tal desequiliacutebrio acarretam a baixa
produccedilatildeo de AGE como DHA e EPA predispondo RNMBP a menores condiccedilotildees de
desenvolvimento do sistema nervoso com possiacuteveis atrasos psicomotores e
cognitivos aleacutem de complicaccedilotildees visuais Uma hiperresponsividade inflamatoacuteria
tambeacutem pode advir deste desequiliacutebrio A suplementaccedilatildeo do leite humano de banco
de leite precisa garantir este tipo essencial de gordura ao neonato Uma
hiperresponsividade inflamatoacuteria tambeacutem pode advir deste desequiliacutebrio pois existe
uma convergecircncia da rota metaboacutelica para siacutentese do aacutecido araquidocircnico (ARA) o
intermediaacuterio comum das seacuteries w-6 e w-9 e precursor dos eicosanoacuteides e
tromboxanos (GAROacuteFOLO amp PETRILLI 2006)
As dessaturases (delta 5 e 6) satildeo compartilhadas pelos caminhos de
formaccedilatildeo de aacutecidos graxos das seacuteries ω-3 e ω-6 Apesar de haver uma maior
tendecircncia para a via de formaccedilatildeo ω-6 por um mecanismo competitivo regulatoacuterio
proacuteprio ocorre atraccedilatildeo para a seacuterie ω-3 e por conseguinte um controle na produccedilatildeo
de ARA (PERINI et al 2010)
58
Ao comparar os resultados obtidos nas amostras analisadas neste estudo
com os dados relatados para amostras leite de nutrizes de outros paiacuteses eacute possiacutevel
ver o desequiliacutebrio entre as seacuteries ω-3 e ω-6 justificados por uma baixa oferta de
alimentos fontes e pela competiccedilatildeo proacutepria entre as rotas de siacutentese (MARTINS et
al 2006)
A suplementaccedilatildeo do leite humano de banco de leite precisa garantir este tipo
de fonte lipiacutedica essencial ao neonato pois o leite materno apresenta uma
composiccedilatildeo diferenciada tanto em macronutrientes como em fatores imunoloacutegicos
Portanto ao se tratar de RNMBP o leite da matildee torna-se fisiologicamente mais
adaptado agrave necessidade da crianccedila e o leite do banco de leite humano utilizado
como oferta alimentar originado pelo pool disponiacutevel no estoque necessita de
suplementaccedilatildeo para atender a demanda fisioloacutegico metaboacutelica e imunoloacutegica que o
leite maduro natildeo conteacutem
Os aacutecidos graxos dos leites analisados estatildeo sujeitos a oxidaccedilatildeo podendo
desencadear implicaccedilotildees indesejaacuteveis na sauacutede destes RNMBP aleacutem da diminuiccedilatildeo
dos valores nutricionais dos leites suplementados A oxidaccedilatildeo lipiacutedica pode ocorrer
por foto-oxidaccedilatildeo termo-oxidaccedilatildeo e auto-oxidaccedilatildeo sendo esta uacuteltima o principal
mecanismo de oxidaccedilatildeo dos aacutecidos graxos poli-insaturados Em se tratando de
foacutermulas infantis comercializadas os processos de mistura pasteurizaccedilatildeo
homogeneizaccedilatildeo concentraccedilatildeo secagem eou esterilizaccedilatildeo industrial buscam
garantir maior longevidade aos produtos mas estes mesmos processos satildeo
passiacuteveis de provocar a oxidaccedilatildeo dos aacutecidos graxos poli-insaturados de cadeia
longa (KUS AUED-PIMENTEL amp MANCINI-FILHO 2011)
A coluna com os padrotildees de eacutesteres metiacutelicos C4 ndash C24 utilizada neste
estudo permitiu quantificar os aacutecidos graxos mas natildeo avaliou seu arranjo estrutural
(quiacutemico) Portanto a limitaccedilatildeo da teacutecnica proposta estaacute na impossibilidade de
identificar se o nuacutemero de ligaccedilotildees trans provocadas pela oxidaccedilatildeo lipiacutedica
decorrente dos processos de manipulaccedilatildeo do alimento foi excessivo
Tornam-se necessaacuterios novos estudos sobre a produccedilatildeo de suplementos
homoacutelogos ao leite humano para melhorar perfil de nutrientes deste leite para os
RNMBP poreacutem garantindo aleacutem da retirada da lactose a permanecircncia dos aacutecidos
graxos neste suplemento
59
5 CONCLUSOtildeES
Natildeo foi observada diferenccedila entre o perfil lipiacutedico de aacutecidos graxos saturados
ou insaturados dos trecircs alimentos propostos neste estudo contudo a proporccedilatildeo das
concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essenciais estaacute abaixo das recomendadas para
RNMBP
O sistema de alimentaccedilatildeo natildeo interferiu nas concentraccedilotildees lipiacutedicas+
entretanto eacute preciso estabelecer um maior controle sobre a produccedilatildeo dos
suplementos a fim de garantir o suporte lipiacutedico aos receacutem-nascidos de muito baixo
peso visto que eacute indiscutiacutevel a vantagem de suplemento homoacutelogo ao leite humano
devido seu perfil de aminoaacutecidos e minerais
Eacute importante desenvolver uma teacutecnica para retirada da lactose em
suplementos homoacutelogos ao leite humano que preserve as concentraccedilotildees lipiacutedicas do
produto
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63
5 ARTIGO 2
Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos essenciais do leite humano acrescido de
suplemento homoacutelogo e oacuteleo de peixe (seacuterie ω-3) para nutriccedilatildeo enteral de
prematuros
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
RESUMO
Este estudo identificou os aacutecidos graxos essencias (AGE) em leite humano com suplementaccedilatildeo homoacuteloga e verificou o efeito do sistema de nutriccedilatildeo enteral nas concentraccedilotildees destes AGE foram selecionadas 10 amostras de 150 mL de leite humano de banco de leite separadas em trecircs grupos (GG ndash grupo controle GDEL - Leite com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado e GL - Leite com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Metade das amostras foi analisada antes e apoacutes passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (momento) e a outra metade foi enriquecida com 003 mL de oacuteleo de peixe e igualmente analisada Os AGE foram extraiacutedos do leite identificados por cromatografia gasosa e analisados pelo teste Anova de 3 vias de medidas repetitivas Natildeo houve variaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees do aacutecido α Linolecircnico e Aracdocircnico entre grupos momentos ou uso de oacuteleo (pgt005) Quanto ao aacutecido Linoleico houve interaccedilatildeo entre o momento e o oacuteleo (p=006) com seu aumento apoacutes acreacutescimo de oacuteleo em relaccedilatildeo ao seu controle (p=001) sem diferenccedila entre os leites com ou sem oacuteleo apoacutes passarem pelo sistema (p=084) Aumentaram as concentraccedilotildees dos aacutecidos Eicosapentaenoacuteico (EPA) e docosahexaenoacuteico (DHA) nos leites com oacuteleo antes de passarem pelo sistema (plt00001) entretanto com significativa diminuiccedilatildeo de EPA e DHA apoacutes o leite com oacuteleo passar pelo sistema (plt00001) O acreacutescimo de oacuteleo de peixe diretamente no leite humano aumentou as concentraccedilotildees de EPA e DHA mas o meacutetodo de administraccedilatildeo do alimento impediu a disponibilidade final destes AGE Palavras-chave Prematuridade suplemento homoacutelogo ocircmega 3 nutriccedilatildeo enteral
64
Analysis of essential fatty acids in human milk added with homologous
supplement and fish oil (ω-3 series) for enteral nutrition of premature
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
ABSTRACT
This study identified the essential fatty acids (AGEs) in human milk with homologous supplementation and the effect of the enteral nutrition system on the concentrations of these AGEs a total of 10 samples of 150 mL of human milk were separated into three groups (GG - control group GDEL - Milk with lactate - free skimmed evaporated and lyophilized supplement and GL - Milk with lactose - free homologue and lyophilized supplement) Half of the samples were analyzed before and after passing through the enteral nutrition system (moment) and the other half was enriched with 003 mL of fish oil and also analyzed The AGE were extracted from the milk identified by gas chromatography and analyzed by the Anova 3-way test of repetitive measures There was no variation between α-Linolenic and Aracdonic acid concentrations between groups times or oil use (pgt 005) As for Linoleic acid there was interaction between the moment and the oil (p = 006) with its increase after oil increase in relation to its control (p = 001) with no difference between milks with or without oil after passing through the system (p = 084) The concentrations of Eicosapentaenoic acid (EPA) and docosahexaenoic acid (DHA) in oil milks before passing through the system (p lt00001) increased however with a significant decrease of EPA and DHA after oil milk passed through the system (p lt00001) The addition of fish oil directly into human milk increased EPA and DHA concentrations but the method of food administration prevented the final availability of these AGEs Key words Prematurity homologous supplement omega 3 enteral nutrition
65
1 INTRODUCcedilAtildeO
A prematuridade constitui um risco ao desenvolvimento infantil em vaacuterios
aspectos sendo este potencializado pelo menor aporte de nutriccedilatildeo recebida apoacutes o
nascimento quando comparada ao aporte nutricional intrauacutetero (MOREIRA amp
ROCHA 2004) Por esse motivo a qualidade da nutriccedilatildeo desses neonatos passou a
ser alvo de estudos (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 MARTINS amp KREBS 2009)
O leite materno eacute considerado insubstituiacutevel na alimentaccedilatildeo do lactente e
para os bebecircs prematuros eacute uma necessidade absoluta Contudo as mudanccedilas da
composiccedilatildeo nos diferentes estaacutegios de lactaccedilatildeo incluindo o leite da matildee da crianccedila
prematura satildeo incapazes de igualar seus componentes agrave oferta placentaacuteria
(CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 AMERICAN ACADEMY of PEDIATRICS 2005
2012)
Visando minimizar estas diferenccedilas assim que se torna viaacutevel a nutriccedilatildeo
enteral a suplementaccedilatildeo alimentar com compostos heteroacutelogos ao leite humano
(foacutermulas) de origem bovina eacute adotada rotineiramente nos serviccedilos de
neonatologia Poreacutem haacute divergecircncia entre quantidade e qualidade de seus
nutrientes em especial aminoaacutecidos e aacutecidos graxos e possiacuteveis complicaccedilotildees
cliacutenicas (MOREIRA amp ROCHA 2004 CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 AMERICAN
ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012 KUMAR amp SUNDARAM 2011) Dentre as
complicaccedilotildees mais preocupantes estaacute o risco de enterocolite necrosante em receacutem-
nascidos de muito baixo peso (RNMBP) alimentados com foacutermulas agrave base de leite
de vaca ou mesmo leite materno acrescido de suplementado com proteiacutenas de
origem bovina (HEIMAN amp SCHANLER 2006 SILVA 2007 PANCZUK et al 2016)
As foacutermulas comerciais para prematuros buscam assemelhar-se ao leite
humano quanto ao seu perfil nutricional A gordura predominante eacute de trigliceriacutedeo
de cadeia meacutedia (TCM) poreacutem com deacuteficit de aacutecidos graxos essencias (AGE) seacuterie
ocircmega-3 e ocircmega-6 (MOREIRA amp ROCHA 2004) que necessariamente precisam
ser ofertados atraveacutes da dieta pois satildeo fundamentais para o crescimento e
desenvolvimento do RN com destaque para os precursores de cadeia longa o aacutecido
linoleico (LA n-6 ou ω-6) e o aacutecido α - linolecircnico (ALA n-3 ou ω-3) (VALENZUELA amp
NIETO 2003 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
O aacutecido araquidocircnico (ARA) (derivado da seacuterie ω-6) o aacutecido
docosahexaenoacuteico (DHA) e o aacutecido eicosapentaenoacuteico (EPA) (ambos derivados da
66
seacuterie ω-3) satildeo os principais componentes dos lipiacutedios cerebrais inclusive na
constituiccedilatildeo da bainha de mielina sendo o DHA o aacutecido graxo mais abundante nas
ceacutelulas fotorreceptoras da retina (LOacutePEZ-TORRES et al 2007)
O aporte estimado destes AG para o uacuteltimo trimestre gestacional e seis
primeiros meses de vida eacute ineficiente devido a imaturidade hepaacutetica para conversatildeo
de LA e ALA nestes aacutecidos graxos havendo necessidade de oferta tanto via
transplacentaacuteria como atraveacutes do leite materno com uma proporccedilatildeo de 11 de
DHA em relaccedilatildeo aos demais e nos prematuros deve ser em torno de 15
(MALCOLM et al2003 VALENZUELA amp NIETO 2003 SILVA et al 2007 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
Por ser considerado superior a qualquer outra alimentaccedilatildeo substituta para
alimentaccedilatildeo infantil o uso de suplementos originados do proacuteprio leite humano se
mostraram eficazes e factiacuteveis sejam evaporados ou liofilizados constituindo o
melhor alimento para bebecircs prematuros (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS
2005 THOMAZ et al 2012 PALHARES et al 2012) A utilizaccedilatildeo de suplemento
homoacutelogo de leite humano liofilizado propotildee melhorar o perfil de nutrientes deste
leite sem aumentar seu volume A retirada da lactose garante um equiliacutebrio de
osmolalidade evitando complicaccedilotildees como distensatildeo abdominal vocircmitos ou mesmo
enterocolite necrosante (SANTOS et al 1997)
Thomaz et al (2012) comprovaram a eficaacutecia de um suplemento homoacutelogo
sem lactose desnatado evaporado e liofilizado para alimentaccedilatildeo de RNPT de baixo
peso Grance et al (2015) modificaram as etapas de produccedilatildeo diminuindo a
manipulaccedilatildeo do produto com a retirada das etapas de desnate e evaporaccedilatildeo e
Serafin (2015) comprovou tambeacutem a utilizaccedilatildeo deste suplemento na alimentaccedilatildeo
destas crianccedilas Apesar do perfil lipiacutedico destes produtos natildeo ser conhecido estima
- se que os niacuteveis de DHA no leite humano de mulheres que moram na regiatildeo
costeira de paiacuteses ocidentais assim como nas foacutermulas infantis satildeo incapazes de
suprir as necessidades diaacuterias deste aacutecido para lactentes prematuros (TORRES amp
TRUGO 2009 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
Apesar das duas propostas de produccedilatildeo de suplemento desenvolvidas pelas
referidas autoras terem sido avaliadas clinicamente permaneceu uma lacuna sobre
seus perfis lipiacutedicos e em especial conhecer a necessidade de ajustes para
alimentaccedilatildeo de RNMBP
67
A nutriccedilatildeo enteral promove uma diminuiccedilatildeo na disponibilidade final de lipiacutedeos
causada em sua maior parte pelos tubos de nutriccedilatildeo (equipo e sonda nasogaacutestrica)
(RAYYAN et al 2015) Faz-se necessaacuterio avaliar se o uso adicional de gorduras no
alimento pode causar aderecircncia nas paredes dos componentes comprometendo as
caracteriacutesticas nutricionais do produto final ofertado poreacutem natildeo eacute bem estabelecida
a exata perda de gordura dos leites com suplementos homoacutelogos pelos equipos
rotineiramente utilizados em unidades neonatais Hipoteticamente o acreacutescimo de
suplemento preparado a partir do proacuteprio leite humano deveraacute provocar uma
somatoacuteria de nutrientes em especial para este estudo o perfil lipiacutedico de aacutecidos
graxos poli-insaturados de cadeia longa
O objetivo deste estudo foi identificar o perfil de AGE em leite humano de
banco de leite com diferentes foacutermulas de suplementaccedilatildeo homoacuteloga assim como o
efeito do sistema de nutriccedilatildeo enteral (frasco e equipo) nas concentraccedilotildees destes
aacutecidos graxos direcionando sua aplicabilidade na nutriccedilatildeo do preacute-termo de muito
baixo peso
2 MATERIAL E MEacuteTODOS
21 Amostras
O estudo teve seu iniacutecio apoacutes aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul (- CEPUFMS - parecer nordm 18070513600000021
(ANEXO 1) Os leites utilizados neste estudo apresentavam teor caloacuterico ge 60 por
100 mL dosado em crematoacutecrito e titulaccedilatildeo de acidez Dornic le 6 e foram doados
pelo banco de leite do Hospital Universitaacuterio Maria Aparecida Pedrossian Campo
Grande Mato Grosso do Sul por apresentarem sujidade no momento da
pasteurizaccedilatildeo ou por falha na documentaccedilatildeo cadastral destas matildees voluntaacuterias
junto ao banco de leite inviabilizando seu uso pelos RNs do hospital
O volume total de leite humano recebido foi de aproximadamente 2500 mL
para produccedilatildeo dos suplementos e dos grupos experimentais As amostras foram
constituiacutedas de 10 pools de leite humano de diferentes doadoras com 150 mL cada
pool dividido pelos trecircs grupos experimentais de 50 mL cada
68
2 1 1 Grupos experimentais
Grupo Controle Composto de Leite humano de banco de leite puro livre de aditivos
(GC) ndash com e sem acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Grupo de Leite humano de banco de leite enriquecido com suplemento homoacutelogo
sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (GDEL) ndash com e sem acreacutescimo de
oacuteleo de peixe
Grupo de Leite humano de banco de leite enriquecido com suplemento homoacutelogo
sem lactose e liofilizado (GL) ndash com e sem acreacutescimo de oacuteleo de peixe
O desenho experimental estaacute detalhado na figura 1
FIGURA 1 ndash Desenho esquemaacutetico dos grupos realizados em cada pool de leite humano de banco de leite utilizado neste estudo Nota GC (Grupo controle) GDEL (Leite
humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado)
10 Pools COM 150 mL DE LEITE HUMANO cada
50 mL GDEL 50 mL GLP 50 mL GL
25 mL sem oacuteleo
25 mL sem oacuteleo
25 mL sem oacuteleo
25 mL com oacuteleo
25 mL com oacuteleo
25 mL com oacuteleo
Passar 20 mLpelo sistema
5 mL antes do sistema
5 mL antes do sistema
5 mL antes do sistema
5 ml antes do sistema
5 mL antes do sistema
5 mL antes do sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
5 mL analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 mL analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ml analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ml analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ml analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ML analisados depois do sistema e
15 ml descartado
69
22 Meacutetodos
Para composiccedilatildeo de cada amostra diferentes frascos de leite oriundo do
banco de leite foram descongelados em banho-maria agrave 40degC e na presenccedila de
acidez Dornic le 6 estes leites foram reservados formando um pool de 150 mL e
separados em 3 porccedilotildees (grupos) de 50 mL sendo que duas delas receberam seus
respectivos suplementos preparados no laboratoacuterio de nutriccedilatildeo e metabolismo da
UFMS (Grupos GDEL e GL)
221 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo de leite humano sem lactose desnatado
evaporado e liofilizado
O preparo deste suplemento foi elaborado de acordo com o preconizado por
Thomaz et al (2012)
Todo aditivo utilizado nos 10 pools do grupo GDEL foi preparado em um uacutenico
momento a partir de um volume de 500 mL de leite humano de banco de leite
acidez Dornic le 6 A retirada da gordura foi realizada em uma desnatadeira modelo
18 GR com capacidade de 100 lhora (Casa das Desnatadeiras Brasil) com uma
retenccedilatildeo meacutedia de 150 mL de leite neste processo
Os 350 mL restantes foram levados ao evaporador (MARCONI MA 120ireg
Brasil) em temperatura meacutedia de 60ordmC e pressatildeo de accedilatildeo do vaacutecuo 63 cmHg com
uma reduccedilatildeo do volume inicial a aproximadamente 100 mL (FIGURA 2a) Esse
volume foi colocado em tubos cocircnicos de plaacutestico e congelado a -20ordmC por 24 horas
para retirada da lactose por crioprecipitaccedilatildeo descongelado em banhondashmaria a 37ordmC
retirando-se o sobrenadante com uso de uma pipeta Pasteur e transferindo-o a 10
recipientes de vidro O material precipitado (lactose) foi descartado
O volume de leite sem lactose foi congelado novamente a -20ordmC e
posteriormente colocado na cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada EDWARDSreg
por 48 horas estando prontas para serem adicionadas agrave 50 mL de leite de cada
grupo de estudo (FIGURA 2b) Imediatamente antes de sua reconstituiccedilatildeo o
conteuacutedo foi descongelado em banhondashmaria a 37ordmC
70
(a) (b)
FIGURA 2 ndash (a) Processo de evaporaccedilatildeo do leite desnatado - Evaporador MARCONI
MA 120ireg Brasil (b) Processo de liofilizaccedilatildeo - liofilizador de bancada (EDWARDSreg)
222 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado
O preparo deste suplemento foi elaborado de acordo com o preconizado por
Grance et al (2015)
Todo aditivo utilizado nos 10 pools do grupo GL foi preparado em um uacutenico
momento a partir de um volume de 450 mL de leite humano de banco de leite com
acidez Dornic le 6 Amostras de 45 mL de LH foram congeladas para retirada da
lactose por crioprecipitaccedilatildeo Posteriormente as amostras foram descongeladas em
banho-maria a 37 degC e o material sobrenadante removido com uma pipeta de vidro
esteacuteril sendo transferido para recipientes de vidro aproximadamente 40 mL de leite
sem lactose desprezando a lactose precipitada O leite foi congelado novamente a
-20 ordmC e posteriormente colocado na cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada
EDWARDSreg por 48 horas estando apta a ser novamente descongelada em banhondash
maria a 37 ordmC e reconstituiacuteda em 50 mL nos respectivos pools
223 Administraccedilatildeo do oacuteleo de peixe
Cada um dos grupos teve seu volume dividido em duas porccedilotildees de 25 mL
sendo que em apenas uma delas foi enriquecida com 0037 g (003 mL) de oacuteleo de
peixe sendo a outra o seu controle
O oacuteleo de Peixe usado foi o produto comercial OMEGA 3 Stem 1000 mg
provenientes de oacuteleo de peixe marinho de aacuteguas geladas fabricado por Stem
71
Pharmaceuticalreg Cada 33 g do produto apresentam 054 g de EPA (aacutecido
eicosapentaenoacuteico) 036 g de DHA (aacutecido docosahexaenoacuteico) Apoacutes assepsia com
aacutelcool 70 ordm as caacutepsulas gelatinosas foram cortadas e seu conteuacutedo depositado em
um tubo de vidro Com uso de uma micropipeta 003 mL (0037 g) do oacuteleo foram
adicionados nas respectivas amostras
O volume de oacuteleo de peixe a ser utilizado foi calculado a partir do padratildeo das
necessidades nutricionais diaacuterias para o RNMBP de 60 a 75 kcalkgdia sendo a
porccedilatildeo lipiacutedica corresponde a 3 g kg dia Considerando um aumento de 25 no
caacutelculo devido ao muito baixo peso dos RN o valor lipiacutedico recomendado foi de
075g Foi utilizado uma proporccedilatildeo de ω 3 ndash ω 6 de 13 (CAMELO JR amp MARTINEZ
2005)
224 Coleta e anaacutelise das amostras
Para este experimento foi preparado um pool de cada vez compatiacutevel com
uma uacutenica amostra de leite humano para todos os grupos Como jaacute descrito os
150 mL foram divididos em 3 grupos e cada grupo subdividido em duas partes
sendo uma com oacuteleo de peixe e a outra o seu controle
Inicialmente 5 mL foram retirados de cada sub grupo e reservados
(denominado momento antes do equipo) em seguida os demais 20 mL de cada sub
grupo foram inseridos no frasco simulando as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo enteral de RN
de alto risco internado em unidades neonatais Os frascos compostos de material
plaacutestico transparente (polietileno) graduados com escala de 10 ml esteacutereo e com
capacidade para 100 mL (Biobasereg) receberam o alimento e foram colocados na
posiccedilatildeo vertical em suporte para soro anexados ao equipo de nutriccedilatildeo enteral com
ponta perfurante para adaptaccedilatildeo do equipo ao frasco - (NBR 140411998 - ABNT
2008) dispositivo gotejador controlado manualmente para correr o conteuacutedo em
aproximadamente 10 minutos cacircmara de gotejamento e tubo confeccionado em
PVC flexiacutevel atoacutexico e de coloraccedilatildeo azul claro Apoacutes a passagem do alimento pelo
sistema de nutriccedilatildeo este foi armazenado em um frasco de vidro e entatildeo coletados 5
mL ao final (denominado momento apoacutes o equipo) com consequente descarte de 15
mL de leite
72
225 Determinaccedilatildeo dos aacutecidos graxos
Os AGE presentes nas amostras de leite foram extraiacutedos utilizando o meacutetodo
de transesterificaccedilatildeo direta dos lipiacutedios (LEPAGE amp ROY 1986) As amostras de
leite foram descongeladas a 40 ordmC homogeneizadas e esfriadas a 20 ordmC Uma
aliacutequota de 01 mL do leite foi transferido para um tubo de vidro e acrescentado 2 mL
de mistura benzeno-metanol Foi adicionado ao tubo 02 mL de cloreto de acetila e
mantido em banho-maria a 100 ordmC por 60 minutos
Apoacutes resfriar o material foram adicionados 5 mL de carbonato de potaacutessio a
6 e centrifugado a 3500 rpm por 10 minutos separando-o em duas fases A fase
superior foi secada sob nitrogecircnio e ressuspendida com 300 μL de diclorometano
contendo 100 mgμL de C230 (padratildeo interno) Foram entatildeo extraiacutedos 2 mL da fase
superior e colocados em um vail com septo de teflon
A identificaccedilatildeo dos eacutesteres metiacutelicos aacutecidos graxos foi realizada em
cromatoacutegrafo gasoso (Shimadzu modelo GC-2010) com detector de ionizaccedilatildeo de
chama injetor ldquoSplitSplitlessrdquo e coluna capilar de siacutelica fundida com fase
estacionaacuteria de polietilenoglicol (Carbowax 20M 30 m x 025 mm Quadrex)
(FIGURA 3)
Fonte httpwwwbrallbizcromotgrafos-bgg1005391
FIGURA 3 ndash Cromatoacutegrafo gasoso Shimadzu modelo GC-2010
Foram comparados os respectivos tempos de retenccedilatildeo com os dos padrotildees
de eacutesteres metiacutelicos (SUPELCO FAME mix C40 a C240 Sigma-Aldrich)
73
quantificando-os atraveacutes da normalizaccedilatildeo de aacuterea e expressando os resultados em
percentual de aacuterea de cada aacutecido graxo em relaccedilatildeo a aacuterea total destes (FIGURA 4)
FIGURA 4 - Cromatograma dos aacutecidos graxos separados e identificados em uma amostra de leite por meio de cromatografia gasosa
74
226 Anaacutelise dos dados
Os dados foram tabulados em Excelreg e tratados com os respectivos valores
do fator FEED de correccedilatildeo para cada aacutecido graxo identificado considerando-se
como total apenas os aacutecidos graxos identificados pelo padratildeo utilizado
Os dados foram apresentados em meacutedia plusmn desvio padratildeo dispostos de forma
descritiva em tabelas Para comparaccedilatildeo entre os dois momentos de anaacutelise de cada
aacutecido graxo os trecircs grupos de tratamento do leite e o acreacutescimo ou natildeo de oacuteleo de
peixe foi utilizado o teste Anova de 3 vias de medidas repetitivas Quando
identificado efeito ou interaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi utilizado o teste t student
independente entre o uso ou natildeo de oacuteleo de peixe e o teste t student pareado entre
os momentos antes e apoacutes o uso do sistema de nutriccedilatildeo ambos com correccedilatildeo de
Bonferroni (plt001) A anaacutelise estatiacutestica foi realizada utilizando-se o ldquosoftwarerdquo
SPSS versatildeo 200 considerando um niacutevel de significacircncia de 5
3 RESULTADOS
Para o LA (ω-6) natildeo houve diferenccedila entre os grupos (p=077) assim como
entre as amostras controles e com oacuteleo de peixe (p=016) ou mesmo do momento
de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral (p=057)
Houve interaccedilatildeo entre o momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo e o oacuteleo de
peixe (p=0006) com significativa diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de LA logo apoacutes o
acreacutescimo de oacuteleo ao leite (1222plusmn170 ) em relaccedilatildeo ao seu controle (1391plusmn321
) (p=001) poreacutem sem diferenccedila entre os leites com ou sem oacuteleo de peixe apoacutes
passarem pelo sistema (p=084) Houve uma diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees entre os
momentos de uso do sistema de nutriccedilatildeo nos leites sem acreacutescimo e com acreacutescimo
de oacuteleo mas esta diferenccedila natildeo foi significativa (p=005 e p=004 respectivamente
Teste t independente com correccedilatildeo de Bonferroni)
Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo e os
grupos com diferentes leites (p=032) entre os grupos e o oacuteleo (p=074) ou entre os
momentos os grupos de tratamento e o oacuteleo de peixe (p=037) Os valores das
concentraccedilotildees do LA estatildeo descritas na tabela 1
75
TABELA 1 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido linoleico () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe
Antes do sistema de nutriccedilatildeo 1348plusmn140 1316plusmn217 1508plusmn491
Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 1298plusmn250 1274plusmn317 1276plusmn185 Com oacuteleo de peixe
Antes do sistema de nutriccedilatildeo 1212plusmn191 1233plusmn160 1220plusmn174 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 1325plusmn208 1272plusmn263 1286plusmn127
Nota GC(Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
Quanto ao ALA (ω-3) natildeo houve diferenccedila entre os grupos leites testados (p=
014) assim como do oacuteleo de peixe (p=058) contudo houve diferenccedila entre os
momentos de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo (p=002) com maiores
concentraccedilotildees de ALA antes dos leites passarem pelo sistema (083plusmn019 ) em
relaccedilatildeo ao momento depois (078plusmn011 )
Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo
enteral e os grupos dos diferentes leites analisados (p=026) entre o momento e o
acreacutescimo de oacuteleo de peixe (p=020) entre os grupos e o acreacutescimo de oacuteleo
(p=039) ou mesmo entre o momento os grupos e o oacuteleo de peixe (p=021) Os
valores das concentraccedilotildees do ALA estatildeo detalhados na tabela 2
TABELA 2 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido α- linolecircnico nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta
Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 080plusmn014 079plusmn008 098plusmn036 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 075plusmn013 076plusmn013 081plusmn010
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 078plusmn016 082plusmn013 082plusmn077 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 080plusmn012 076plusmn010 080plusmn011
Nota GC(Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
76
Em relaccedilatildeo ao ARA natildeo houve diferenccedila entre os grupos de leites analisados
(p=038) do acreacutescimo do oacuteleo de peixe (p=093) ou mesmo do momento de uso do
sistema de nutriccedilatildeo enteral (p=083) Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento e o
grupo de tratamento (p=023) entre o momento e o oacuteleo de peixe (p=017) ou entre
o momento o tratamento e o oacuteleo de peixe (p=056) (TABELA 3)
A anaacutelise das concentraccedilotildees do EPA natildeo apontou efeito do tratamento
(p=072) poreacutem apontou efeito do oacuteleo de peixe (plt0001) com maior concentraccedilatildeo
de EPA nos leites com oacuteleo (107plusmn143 ) em relaccedilatildeo aos sem acreacutescimo de oacuteleo
(011plusmn045 ) assim como o efeito do momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo
enteral (plt0001) apresentando menores concentraccedilotildees de EPA apoacutes o leite passar
pelo sistema (014plusmn024 ) em relaccedilatildeo ao momento antes do sistema (104plusmn145
)
Houve interaccedilatildeo entre o momento e o oacuteleo de peixe (plt0001) sendo
evidenciado um aumento de EPA apoacutes o acreacutescimo do oacuteleo antes de utilizar o
sistema de nutriccedilatildeo (plt00001) entretanto houve uma diminuiccedilatildeo de EPA apoacutes o
leite com oacuteleo passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (plt00001) sendo que natildeo
houve esta diferenccedila nos leites sem oacuteleo (p=039) As concentraccedilotildees de EPA depois
do sistema natildeo foram diferentes entre os leites com ou sem oacuteleo de peixe (p=053)
Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo
enteral e o tratamento nos diferentes leites analisados (p=092) entre o tratamento e
o uso de oacuteleo (p=070) ou mesmo entre o momento o tratamento e o oacuteleo de peixe
(p=092) (TABELA 4)
TABELA 3 ndash Concentraccedilotildees de Aacutecido Aracdocircnico nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta
Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 026plusmn033 033plusmn045 017plusmn022 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 072plusmn100 022plusmn038 031plusmn060
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 022plusmn038 024plusmn047 075plusmn095 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 030plusmn068 016plusmn035 039plusmn029
Nota GC (Leite humano puro) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
77
Tabela 4 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido Eicosapentaenoico (EPA) () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 007plusmn007 009plusmn009 010plusmn008 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 018plusmn028 006plusmn008 013plusmn016
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 212plusmn185 210plusmn145 173plusmn142 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 025plusmn025 019plusmn041 005plusmn005
Nota GC (Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
Para o DHA natildeo houve diferenccedila entre os diferentes leites analisados
(p=094) poreacutem houve diferenccedila entre os grupos controle e com uso de oacuteleo de
peixe (plt0001) com maior concentraccedilatildeo de DHA nos leites com oacuteleo (074plusmn089 )
em relaccedilatildeo aos sem acreacutescimo de oacuteleo (018plusmn012 ) Houve diferenccedila entre o
momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo enteral (plt0001) apontando uma
diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de DHA apoacutes seu uso (020plusmn017 ) em relaccedilatildeo ao
momento antes (071plusmn090 )
Houve interaccedilatildeo entre o momento de uso do sistema e o oacuteleo de peixe
(plt0001) com significativa diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de DHA apoacutes o leite
acrescido com oacuteleo passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (plt00001) sendo que
natildeo houve diferenccedila significativa entre os momentos de uso do sistema de nutriccedilatildeo
nos leites sem acreacutescimo de oacuteleo (p=022)
As concentraccedilotildees de DHA antes do sistema foram significativamente maiores
no grupo com oacuteleo (plt00001) entretanto depois estas natildeo foram diferentes entre
os leites com ou sem oacuteleo de peixe (p=069) Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento
e o tratamento (p=075) entre o tratamento e o oacuteleo de peixe (p=063) ou mesmo
entre o momento tratamento e oacuteleo de peixe (p=096) (TABELA 5)
78
TABELA 5 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido Docosahexahenoacuteico (DHA) () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 013plusmn010 016plusmn008 019plusmn097 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 021plusmn020 014plusmn010 024plusmn013
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 113plusmn123 141plusmn092 117plusmn089 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 026plusmn018 022plusmn025 015plusmn007
Nota GC (Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
4 DISCUSSAtildeO
Natildeo houve efeito do tratamento em nenhum dos aacutecidos graxos analisados ou
seja as concentraccedilotildees dos aacutecidos graxos essenciais LA ALA ARA EPA e DHA
natildeo variaram em decorrecircncia do tratamento sofrido no leite permitindo afirmar que
os pools do GC natildeo apresentaram piores concentraccedilotildees de AGE do que leites
suplementados rejeitando a hipoacutetese inicial deste estudo
O grupo controle (GC) natildeo recebeu suplementaccedilatildeo Esta deve ser apenas
uma situaccedilatildeo experimental pois haacute mais de duas deacutecadas jaacute estaacute mundialmente
estabelecida a fundamental necessidade de suplementaccedilatildeo de leite humano para
alimentaccedilatildeo de RNMBP (MOREIRA amp ROCHA 2004 VIEIRA et al 2004)
O leite materno mesmo que da proacutepria matildee do RN prematuro natildeo apresenta
suporte nutricional condizente com as necessidades fisioloacutegicas deste RN A
prematuridade proporciona uma imaturidade funcional em diversos oacutergatildeos e
sistemas uma vez que em ambiente uterino este bebecirc deveria receber
ininterruptamente os nutrientes necessaacuterios para seu total desenvolvimento
Entretanto manter um suporte nutricional ininterrupto apoacutes o nascimento pode ser
uma intervenccedilatildeo danosa ao sistema digestoacuterio (MOREIRA amp ROCHA 2004
CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 MARTINS amp KREBS 2009 KUMAR amp
SUNDARAM 2011)
Este estudo natildeo evidenciou diferenccedilas significativas entre as concentraccedilotildees
de AGE nos trecircs grupos concordando com o estudo de Martin et al (2006) que
79
apontam o deacuteficit de AGE na populaccedilatildeo brasileira com um haacutebito alimentar pautado
em soja milho e carne bovina e escassez de gratildeos ricos em AGE (Linhaccedila aveia
oacuteleo de canola) e peixes marinhos Estima-se que o consumo meacutedio de peixe de
aacutegua salgada pela populaccedilatildeo brasileira seja em torno de 19 kgano (IBGE 2010)
Esta inadequada oferta de AGE pode sugerir que mesmo a sobreposiccedilatildeo
lipiacutedica pelos suplementos homoacutelogos ao leite materno natildeo promove melhora deste
perfil Natildeo estaacute sendo questionada neste momento a interferecircncia do sistema de
nutriccedilatildeo enteral de forma individualizada pois todos os grupos de tratamento
apresentaram comportamento equivalente em suas concentraccedilotildees mesmo antes de
passaram pelos sistemas Dessa forma mesmo o incremento com oacuteleo de peixe
manteve os grupos de tratamento em equivalecircncia quanto agraves suas concentraccedilotildees de
AGE
Apesar do GC natildeo utilizar suplemento e apresentar perfil de AGE semelhante
aos grupos suplementados a praacutetica de suplementaccedilatildeo nutricional permanece
extremamente relevante para RNMBP promovendo um melhor ganho de peso
comprimento e periacutemetro cefaacutelico diminuiccedilatildeo do tempo de internaccedilatildeo
principalmente em RNMBP de paiacuteses em desenvolvimento (KUMAR amp SUNDARAM
2011)
O leite humano disponiacutevel em unidades neonatais eacute frequentemente
suplementado com aditivos comerciais heteroacutelogos ao leite humano de origem
bovina apresentando diferenccedila nutricional qualitativa e quantitativa em especial
aminoaacutecidos e aacutecidos graxos poreacutem a partir do momento em que estes bebecircs tatildeo
vulneraacuteveis passaram a receber suplementaccedilatildeo mesmo que de origem bovina
houve um significativo decreacutescimo de mortalidade infantil neonatal principalmente
precoce (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
Tal fato justifica que os estudos de Thomaz et al (2012) e de Serafin (2015)
tiveram como grupo controle o alimento comercial FM85reg (Nestleacute) e ambos os
estudos mostraram sua eficaacutecia de modo factiacutevel garantindo o acreacutescimo de
nutrientes sem aumento da oferta de lactose ou de volume uma vez que as autoras
utilizaram suplemento evaporado eou liofilizado
Houve uma diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de LA nos leites analisados
quando acrescido de oacuteleo de peixe A utilizaccedilatildeo do teste t como poacutes-teste necessitou
da aplicaccedilatildeo da correccedilatildeo de Bonferroni para minimizar erros Tipo I diminuindo o
niacutevel de significacircncia do teste para 001 assim mesmo com a diminuiccedilatildeo das
80
concentraccedilotildees de LA apoacutes a passagem dos leites pelo sistema esta natildeo mostrou
diferenccedila
Ambos os aacutecidos graxos (ALA e LA) apresentam 18 carbonos com suas
insaturaccedilotildees no terceiro e sexto carbono respectivamente sendo necessariamente
dependentes de uma dieta pela ausecircncia de enzimas no organismo humano para
sua conversatildeo reclassificando-os como estritamente essenciais (MARTIN et al
2006) O uso do oacuteleo de peixe natildeo aumentou as concentraccedilotildees de LA pelo
contraacuterio os grupos sem oacuteleo apresentaram valores superiores antes de passarem
pelo sistema de alimentaccedilatildeo poreacutem sem serem observadas perdas apoacutes a
passagem
O oacuteleo tambeacutem natildeo foi efetivo em relaccedilatildeo a aumentar as concentraccedilotildees de
ALA poreacutem a manutenccedilatildeo dos valores de LA e ALA nos alimentos propostos sem
uso de oacuteleo apoacutes passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral garante que o RNPT os
receba de forma adequada Clinicamente isto reflete em uma melhor orientaccedilatildeo
terapecircutica com garantia do recebimento do nutriente ofertado
Estes aacutecidos graxos (ALA e LA) natildeo satildeo intercambiaacuteveis poreacutem utilizam as
mesmas enzimas na produccedilatildeo dos demais aacutecidos graxos de suas respectivas
seacuteries Desta forma o equiliacutebrio entre estes AGE eacute preponderante para que as
enzimas Δ5 e Δ6 dessaturase atuem de forma correta (KUS amp MANCINI-FILHO
2010) entretanto o consumo de aacutelcool tabaco estresse diabetes alta ingestatildeo de
gorduras trans e envelhecimento parece promover a diminuiccedilatildeo destas enzimas
(MARTIN et al 2006) A conversatildeo de LA e ALA em seus derivados pode ser inibida
tambeacutem pela ingestatildeo insuficiente de proteiacutenas energia vitaminas B3 B6 e C e
minerais como zinco cobre magneacutesio (SILVA et al 2007)
Neste estudo a concentraccedilatildeo meacutedia de LA considerando-se todos os grupos
e momentos foi de 1297plusmn174 para o total de aacutecidos graxos identificaacuteveis
enquanto que para ALA esse valor foi de 081 plusmn 010 De qualquer forma as
concentraccedilotildees de ALA estatildeo semelhantes aos valores identificados em outros 10
estudos relatados por Costa e Sarabense (2010) identificando concentraccedilotildees
semelhantes com 078 em nutrizes argentinas e 088 em espanholas poreacutem
nos demais estudos os valores foram superiores a 110 chegando a 222 em
nutrizes brasileiras Silva et al (2007) estabelecem que em mulheres ocidentais o LA
varia entre 10 e 17 enquanto o ALA varia entre 08 e 14 os aacutecidos graxos
81
Mas natildeo basta considerar um valor adequado separadamente pois eacute a
proporccedilatildeo entre LA e ALA que garante o equiliacutebrio metaboacutelico A preocupaccedilatildeo sobre
a elevada concentraccedilatildeo de LA estaacute relacionada ao seu acuacutemulo nos fosfolipiacutedios
das membranas celulares podendo resultar em longo prazo na excessiva produccedilatildeo
de eicosanoacuteides com consequentes demasiados processos inflamatoacuterios Haacute
algumas divergecircncias sobre a adequada equivalecircncia de LA e ALA sendo
recomendada pelo Comitecirc de Especialistas da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
para Alimentaccedilatildeo e Agricultura FAOWHO uma variaccedilatildeo entre 51 a 101 (LOacutePES-
TORRES et al 2007)
A anaacutelise realizado permitiu identificar uma proporccedilatildeo entre LAALA de 171
Essa discrepacircncia interfere no metabolismo e estaacute semelhante a populaccedilatildeo de
paiacuteses ocidentais com baixa ingestatildeo de peixes com proporccedilatildeo em torno de 101 e
201 na contramatildeo de paiacuteses como Japatildeo (21 a 41) (MARTIN et al2006)
Concentraccedilotildees dos aacutecidos graxos ALA natildeo foram alteradas pelo uso de oacuteleo
de peixe por serem muito baixas suas concentraccedilotildees neste produto De acordo com
a tabela nutricional da embalagem do oacuteleo de peixe utilizada uma porccedilatildeo de 33 g
do produto conteacutem 12 g de gordura poliinsaturada sendo 054 g de EPA e 036 g de
DHA Foram utilizados 0037 g do oacuteleo para cada 50 mL de leite reconstituiacutedo
A alimentaccedilatildeo materna balanceada eacute a uacutenica maneira viaacutevel de adequar as
concentraccedilotildees de LA e ALA no leite Mas como a maior parte do leite utilizado eacute de
banco de leite essas concentraccedilotildees dependem das dietas proacuteprias desta
populaccedilatildeo no caso pobres em peixes O processo de manipulaccedilatildeo do leite como
congelamento descongelamento e pasteurizaccedilatildeo satildeo essenciais mas infelizmente
todos estas praacuteticas preacute-exposiccedilatildeo somadas a utilizaccedilatildeo do tubo de alimentaccedilatildeo
afetam significativamente a concentraccedilatildeo lipiacutedica disponiacutevel para absorccedilatildeo na
porccedilatildeo intestinal (RYYAN et al2015)
Merey (2014) analisou as concentraccedilotildees de AGE no leite materno e natildeo
identificou diferenccedila entre o perfil lipiacutedico de LA de lactantes suplementadas com
oacuteleo de linhaccedila oacuteleo de peixe ou o grupo controle Em relaccedilatildeo ao ALA o grupo
controle apresentou valores superiores ao grupo oacuteleo de peixe sendo que os leites
de matildees suplementadas com oacuteleo de linhaccedila apresentaram as menores
concentraccedilotildees deste AGE com a proporccedilatildeo de LA ALA acima dos valores
preconizados na literatura Silva (2014) em estudo semelhante observou que as
nutrizes suplementadas com farinha de linhaccedila apresentaram maiores
82
concentraccedilotildees de ALA em relaccedilatildeo ao grupo controle garantindo a proporccedilatildeo
recomendada pela FAOWHO (TABELA 6)
TABELA 6 ndash Descriccedilatildeo das concentraccedilotildees de aacutecido linoleico (LA) e α-linolecircnico (ALA) e sua proporccedilatildeo no leite materno em diferentes estudos com mulheres de Campo Grande Mato Grosso do Sul
Estudos AGE
Proporccedilatildeo LA ALA
Neste estudo 1125plusmn188 071plusmn013 161
Merey (2014) Grupo Controle 3710 plusmn325 297plusmn 043 121 Grupo oacuteleo de linhaccedila 2590 plusmn519 062plusmn012 391 Grupo Oacuteleo de peixe 2988 plusmn166 185plusmn 023 161
Silva (2014) Grupo Controle 1299plusmn109 085plusmn010 151 Grupo farinha de linhaccedila 1119plusmn135 132plusmn022 91 Grupo Oacuteleo de peixe 1420plusmn128 099plusmn012 141
Valores expressos em porcentagem do total de aacutecidos graxos identificados Obs Nos estudos de Merey (2014) e Silva (2014) os valores correspondem aos valores apoacutes as matildees terem sido suplementadas Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
Para preparo dos pools foi utilizado leite do banco de leite do mesmo hospital
em Campo Grande - Mato Grosso do Sul onde os estudos de Merey (2014) e Silva
(2014) foram desenvolvidos portanto com uma populaccedilatildeo economicamente e
culturalmente semelhante Nota-se que apenas as nutrizes suplementadas com a
linhaccedila atingiram proporccedilotildees que permitissem equiliacutebrio metaboacutelico entre estes dois
aacutecidos graxos sendo os demais considerados inadequados Esta populaccedilatildeo eacute
residente da regiatildeo centro-oeste do Brasil com baixo consumo de pescados e dieta
rica em soja e milho contribuindo para aumento de LA
Os aacutecidos graxos ARA EPA e DHA seratildeo metabolizados no organismo
humano a partir dos aacutecidos graxos LA e ALA essencialmente obtidos pela dieta
Mesmo com a imaturidade hepaacutetica presente nos RNPT estima-se que alguma
quantidade de ARA e DHA possa ser metabolizada ateacute mesmo por prematuros mas
a presenccedila de maiores concentraccedilotildees destes AGE no leite materno nas primeiras
semanas de vida do bebecirc sugere a necessidade de complementar estas
concentraccedilotildees em foacutermulas (MARTIN et al 2006 SILVA et al 2007 LOacutePES-
TORRES et al 2007)
Quanto ao ARA natildeo houve efeito do momento de utilizaccedilatildeo do sistema de
nutriccedilatildeo assim como natildeo teve modificaccedilatildeo pelo acreacutescimo do oacuteleo de peixe As
caacutepsulas natildeo referem conter ARA que pertence a famiacutelia ω-6 e como seu precursor
83
eacute abundante nas dietas brasileiras acredita-se natildeo haver necessidade de
suplementaccedilatildeo com este aacutecido graxo
O valor meacutedio de ARA identificado foi de 034plusmn030 dentro dos aacutecidos
graxos identificados Este valor estaacute abaixo dos 050 sugerido por Loacutepes-Torres et
al (2007) podendo comprometer a formaccedilatildeo de eicosanoides leucotrienos
prostaglandinas e tromboxanos aleacutem de comprometer a qualidade funcional da
membrana fotorreceptora da retina e ceacutelulas cerebrais (MARTIN et al 2006 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
Apesar do ARA ser dependente do metabolismo de LA para sua adequada
concentraccedilatildeo no organismo e neste estudo terem sido identificadas altas
concentraccedilotildees de aacutecido linoleico foram encontrados baixos valores de ARA Isto
pode ser explicado pela maior disponibilidade de LA no organismo humano este
dispondo
de uma medida compensatoacuteria para aumentar a afinidade da enzima Δ5
dessaturase pela seacuterie ω-3 e promover um equiliacutebrio metaboacutelico Entretanto esta
populaccedilatildeo de mulheres lactantes corre riscos semelhantes aos identificados em
outros estudos cujo estilo de vida inclui dietas ocidentais pobres em peixes
marinhos e esta desproporccedilatildeo de aacutecidos graxos ocircmega 63 natildeo pode ser
compensada (MARTIN et al 2006 COSTA amp SABARENSE 2010)
Logo apoacutes reconstituiccedilatildeo dos suplementos natildeo foi possiacutevel perceber
visualmente separaccedilatildeo do leite em fases tornando-se um produto uacutenico uma
emulsatildeo O equiliacutebrio natural nas concentraccedilotildees dos diversos componentes do leite
facilita sua passagem como menor interferecircncia do sistema de nutriccedilatildeo (CHEFTEL
et al 2000 FENNEMA 2010) Este padratildeo mais homogecircneo garantiu a passagem
dos cinco AGE analisados neste estudo nos leites sem acreacutescimo de oacuteleo
garantindo a eficaacutecia do sistema de nutriccedilatildeo utilizada em unidades de neonatologia
em relaccedilatildeo a estes macronutrientes
A concentraccedilatildeo meacutedia de EPA sem acreacutescimo de oacuteleo identificada neste
estudo foi de 009plusmn008 compatiacutevel ao sugerido por Loacutepes-Torres et al (2007)
onde sua concentraccedilatildeo deve ser lt10 Em especial a manutenccedilatildeo das
concentraccedilotildees de EPA faz-se necessaacuteria por sua participaccedilatildeo no metabolismo de
leucotrienos prostaciclinas tromboxanas e prostaglandinas sendo importante sua
presenccedila na alimentaccedilatildeo do prematuro Sua incorporaccedilatildeo ao alimento do prematuro
se justifica pela taxa de conversatildeo de ALA em EPA ser considerada baixa (5 ) O
84
DHA eacute produzido em uma aproximada taxa de conversatildeo mais baixa ainda (05 ) a
partir da elongaccedilatildeo do EPA em aacutecido docosapentaenoacuteico (225 ω-3) e sua
consequente dessaturaccedilatildeo sendo o produto final do AGE da seacuterie ω-3 (KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
Haacute uma boa biodisponibilidade de DHA no leite materno conforme tempo de
lactaccedilatildeo com valores superiores agraves foacutermulas infantis (SILVA et al 2007) As
anaacutelises de DHA no leite materno da populaccedilatildeo estudada apontaram que antes do
acreacutescimo do oacuteleo de peixe a concentraccedilatildeo meacutedia de DHA foi de 016plusmn009 e
apoacutes suplementaccedilatildeo o valor meacutedio foi de 021plusmn017 dos aacutecidos graxos
identificados pela cromatografia gasosa ressaltando que natildeo houve diferenccedila entre
esses momentos
O mais preocupante eacute que tais valores estatildeo inferiores agraves diversas
recomendaccedilotildees internacionais de suplementaccedilatildeo de leite humano (Associaccedilatildeo
Americana de Dieteticista e Nutricionistas do Canadaacute ndash miacutenimo de 02 European
Food Safety Authority ndash miacutenimo de 03 Sociedade Internacional de Aacutecidos Graxos
e Lipiacutedeos ndash 035 Comitecirc de Especialistas da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
para Alimentaccedilatildeo e Agricultura FAOWHO ndash 035 British Nutrition Foundation-04
) (KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
Kus amp Mancini-Filho ( 2010) ressaltam que a proporccedilatildeo meacutedia de EPA e DHA
encontrada neste estudo nos grupos de tratamento antes do acreacutescimo de oacuteleo foi
de 115 em acordo com uma sugestatildeo de proporccedilatildeo destes aacutecidos graxos no leite
materno entre 12 e 21 apesar de pouco conhecida pelo escasso nuacutemero de
estudos sobre os efeitos beneacuteficos desta proporccedilatildeo
Apesar de natildeo ter sido indicada pelo Ministeacuterio da Sauacutede no Brasil um teor
miacutenimo de AA e DHA o mesmo recomenda um percentual maacuteximo de AA inferior a
06 e de DHA de 035 com uma relaccedilatildeo AADHA de 15-21 Neste estudo os
valores respeitam estas diretrizes tanto nas concentraccedilotildees quanto na proporccedilatildeo
apesar de estar abaixo dos valores recomendados por instituiccedilotildees internacionais jaacute
descritas (BRASIL 2014)
Prematuros necessitam receber suplementaccedilatildeo ateacute que atinjam 1500 g e
iniciem o aleitamento materno por succcedilatildeo de modo que por vezes o tempo
necessaacuterio desta suplementaccedilatildeo para atingir niacuteveis plasmaacuteticos desejaacuteveis natildeo seja
alcanccedilado (HEIMAN amp SCHANLER 2006 TURAN et al 2012) Natildeo estaacute bem
estabelecido o motivo pelo qual nem todas as foacutermulas comerciais natildeo satildeo
85
completas em relaccedilatildeo aos AGE apesar de alguns estudos apontarem o deacuteficit de
DHA e EPA (SILVA et al 2007 TURAN et al 2012) A atual tecnologia utilizada
pela induacutestria alimentiacutecia precisa descobrir um modo de incorporar esta gordura de
tal forma que ela natildeo se separe da parte aquosa do leite
Este estudo apontou efeito do oacuteleo de peixe com maior concentraccedilatildeo de EPA
e DHA nos leites com oacuteleo em relaccedilatildeo aos sem acreacutescimo de oacuteleo Este efeito era
esperado pois as caacutepsulas de oacuteleo utilizadas apresentavam basicamente EPA e
DHA e natildeo houve nenhum outro processo de manipulaccedilatildeo depois de incorporado o
oacuteleo ao leite dos diferentes grupos exceto sua introduccedilatildeo no sistema de nutriccedilatildeo
enteral
Todavia houve efeito do momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo enteral com
significativa diminuiccedilatildeo das concentraccedilotildees de EPA e DHA apoacutes o leite com oacuteleo
passar pelo sistema Visualmente foi possiacutevel observar a separaccedilatildeo do oacuteleo
acrescido ao leite e apesar do conteuacutedo ter sido manualmente agitado antes de ser
colocado no frasco parece natildeo ter havido uma emulsificaccedilatildeo Entretanto os
AGPICL naturalmente presentes no leite puro ou suplementado apresentaram um
bom tracircnsito pelo sistema de nutriccedilatildeo jaacute que natildeo houve diferenccedila entre seus teores
nos leites sem oacuteleo
As partiacuteculas de gordura presentes no leite se encontram em emulsatildeo sobre
a forma de micelas Ao introduzir o oacuteleo ao leite eacute formada uma suspensatildeo
hidroacutefoba sendo que quanto maior o tamanho das partiacuteculas maior a velocidade de
sedimentaccedilatildeo ou separaccedilatildeo das fases por decantaccedilatildeo desta forma processos de
homogeneizaccedilatildeo podem reduzir o tamanho das partiacuteculas com consequente
dispersatildeo estabilizando a emulsatildeo do oacuteleo e da aacutegua do leite (CHEFTEL et al
2000 FENNEMA 2010) Esses autores ressaltam que os fosfolipiacutedeos presentes
naturalmente nas membranas dos aacutecidos graxos do leite se misturam agrave interface
com uma de suas extremidades com afinidade aquosa enquanto a outra apresenta
afinidade lipiacutedica chamada de elevado balanccedilo hidroacutefilolipoacutefilo
Seria interessante que tecnologias metodologias futuras incluiacutessem uma
homogeneizaccedilatildeo mais efetiva do produto visando promover emulsificaccedilatildeo Embora
o uso de agentes espessantes hidroacutefilos como a lecitina podem aumentar a
viscosidade da fase dispersante (aacutecidos graxos) estabilizando a emulsatildeo
(CHEFTEL et al 2000) na nutriccedilatildeo delicada do RNPT requer cuidados em relaccedilatildeo
agraves concentraccedilotildees utilizadas tanto pela imaturidade na digestibilidade de nutrientes
86
como pela necessidade de controle de osmolalidade do produto final evitando
enterocolite necrosante (PANCZUK et al 2016)
Vieira et al (2004) compararam o conteuacutedo energeacutetico do leite humano
administrado a receacutem-nascidos de muito baixo peso ao nascimento e apontaram que
o processamento do leite de banco diminui substantivamente o creme (analisado em
crematoacutecrito) e tambeacutem do conteuacutedo energeacutetico Para Heiman amp Schanler (2006) haacute
uma grande variabilidade de nutrientes dos leites utilizados na alimentaccedilatildeo de
RNPT sendo que a gordura eacute o nutriente mais suceptivel a variar Os fatores para
tal variaccedilatildeo satildeo inerentes ao proacuteprios leite que varia de uma nutriz para outra
assim como conforme o periacuteodo do dia de uma mesma nutriz as circunstacircncias de
coleta armazenamento e distribuiccedilatildeo do leite
Os referidos autores sugerem que os processos de congelamento e
descongelamento provocam rompimento nas membranas dos gloacutebulos (micelas) de
gordura com consequente coalescecircncia e maior aderecircncia agraves paredes do sistema
plaacutestico de nutriccedilatildeo enteral Esta aderecircncia em parte se deve a atraccedilatildeo entre as
moleacuteculas de gordura e os componentes plaacutesticos do sistema devido as afinidades
quiacutemicas caracterizadas pela estrutura das olefinas
Em geral os materiais em nutriccedilatildeo enteral utilizados nos serviccedilos de
neonatologia no Brasil satildeo semelhantes de baixo custo adquiridos por meio de
licitaccedilotildees Poreacutem sua qualidade e eficaacutecia devem ser levadas em consideraccedilatildeo
pelos gestores de sauacutede pois RNMBP apresentam maior fragilidade sistecircmica com
um alto risco de mortalidade assim como para desenvolver atrasos no
desenvolvimento motor e cognitivo destas crianccedilas De acordo com Vieira et al
(2004) as teacutecnicas utilizadas nestes procedimentos tambeacutem interferem podendo
gerar perdas de ateacute 34 de gorduras por um posicionamento horizontalizado da
seringa tempo prolongado de infusatildeo e a natildeo homogeneizaccedilatildeo do leite antes de
sua administraccedilatildeo
Durante este experimento pode-se observar que mesmo apoacutes agitaccedilatildeo o
leite volta a formar fases onde a gordura naturalmente se desloca para a parte
superior Heiman e Schanler (2006) sugerem que o oferecimento do alimento seja
por meio de uma seringa na vertical com sua ponta voltada para cima permitindo
que a gordura seja entregue primeiro aleacutem da possibilidade de se arrastar algunas
gorduras residuais pela porccedilatildeo aquosa do leite restante
87
Mesmo sendo introduzidos apenas 20 mL de leite o que corresponde ao
volume maacuteximo ofertado em seringa se propos a utilizaccedilatildeo do frasco plaacutestico visto
que nas unidades de atendimento neonatal a partir deste volume passa - se a utilizar
frascos de nutriccedilatildeo com constante crescimento do volume ofertado
comprometendo o perfil de AGE disponibilizados ao final da nutriccedilatildeo
Uma vez que a gordura exoacutegena natildeo se mistura com o leite humano Heiman
e Schanler (2006) sugerem sua administraccedilatildeo em doses fracionadas diretamente no
tubo de nutriccedilatildeo enteral antes da oferta do leite Esta praacutetica eacute rotina nos serviccedilos de
neonatologia para adminitraccedilatildeo de TCM mas o volume de oacuteleo de peixe utilizado
neste estudo foi de 003 mL para uma aliquota de 20 mL de leite ofertado sendo
necessaacuterio o uso de uma micropipeta material especiacutefico de laboratoacuterio natildeo
utilizado na praacutetica cliacutenica e seu uso seria contraacuterio agrave rotina dos serviccedilos de
neonatologia
Para Kus e Mancini-Filho (2010) a ingestatildeo de oacuteleo de peixe eacute capaz de
aumentar os niacuteveis plasmaacuteticos de EPA e DHA demorando em torno de um mecircs
para atingir niacuteveis estacionaacuterios Na alimentaccedilatildeo do RNPT a questatildeo eacute como
fornecer esta taxa lipiacutedica pois a maioria das foacutermulas infantis tanto para termo
como para prematuros satildeo pobres em EPA e DHA O acreacutescimo do oacuteleo parecia ser
uma medida simples de faacutecil manuseio e baixo custo mas os resultados apontaram
uma significativa perda destes nutrientes quando passados pelo sistema de nutriccedilatildeo
enteral devido a afinidade quiacutemica com o material do equipo inviabilizando esta
praacutetica Portanto o desafio cliacutenico estaacute em mimetizar o processo metaboacutelico
materno uma vez que a suplementaccedilatildeo da matildee torna-se infinitamente mais eficaz
que as adequaccedilotildees dieteacuteticas ao neonato
Merey (2014) suplementou 15 gestantes do municiacutepio de Campo Grande -
Mato Grosso do Sul com oacuteleo de peixe e oacuteleo de linhaccedila e as comparou a um grupo
controle A autora observou aumento nas concentraccedilotildees de DHA em amostras de
leite do grupo linhaccedila superior aos do grupo controle poreacutem com semelhanccedila ao
grupo com oacuteleo de peixe A diminuiccedilatildeo das concentraccedilotildees de EPA foi considerada
beneacutefica por desencadear menor exacerbaccedilatildeo da resposta imunitaacuteria Foi possiacutevel
concluir que suplementar gestantes e posteriormente nutrizes com suplementos
ricos em AGE seacuterie ω-3 como o oacuteleo de linhaccedila pode ser uma alternativa
economicamente viaacutevel visto que este eacute mais barato que o oacuteleo de peixe facilitando
o acesso agrave maioria da populaccedilatildeo
88
Silva (2014) suplementou 60 nutrizes do municiacutepio de Campo - Mato Grosso
do Sul com farinha de linhaccedila e oacuteleo de peixe comparando-as a um grupo controle
demonstrando maiores valores de EPA e DHA no leite materno das participantes
que usaram oacuteleo de peixe O estudo reforccedila a ideia de que adequar concentraccedilotildees
de AGE na lactante melhora o perfil destes lipiacutedios no leite materno garantindo
concentraccedilotildees fisioloacutegicas adequadas Entretanto os prematuros natildeo conseguem
receber alimentaccedilatildeo exclusiva de suas matildees utilizando leite de banco cujas
doadoras apresentam diferentes perfis nutricionais e em diferentes momentos de
lactaccedilatildeo (MARTINS amp KREBS 2009)
As concentraccedilotildees dos aacutecidos graxos ARA EPA e DHA identificados no
presente estudo no estudo de Merey (2014) e de Silva (2014) estatildeo detalhadas na
tabela 7
A manutenccedilatildeo de DHA dentro de limites desejaacuteveis eacute capaz de promover uma
adequada formaccedilatildeo desenvolvimento e funcionamento do ceacuterebro e da retina
sendo encontradas grandes concentraccedilotildees nas membranas celulares destes oacutergatildeos
(MARTIN et al 2006)
Contudo natildeo basta suprir a quantidade de DHA e EPA sem levar em
consideraccedilatildeo os demais nutrientes No Brasil a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia
Sanitaacuteria (ANVISA) determina a obrigatoriedade de se manter a quantidade de
vitamina E em foacutermulas infantis dentro de valores estabelecidos em suas
Resoluccedilotildees (RDC n 43 e 44 de 2011) poreacutem esta deve ser calculada de acordo
com seu perfil de aacutecidos graxos (BRASIL 2014)
TABELA 7 ndash Descriccedilatildeo das concentraccedilotildees de aacutecido aracdocircnico (ARA) eicosapentaenoico (EPA) e docosahexaenoico (DHA) no leite materno em diferentes estudos com mulheres de Campo Grande - Mato Grosso do Sul
Estudos AGE(a)
ARA EPA DHA
Presente estudo 034plusmn008 009plusmn008 015plusmn008 Merey (2014)
Grupo Controle 296plusmn062 010plusmn004 035plusmn011 Grupo oacuteleo de linhaccedila 306plusmn117 000plusmn000 178plusmn053 Grupo Oacuteleo de peixe 895plusmn191 013plusmn004 080plusmn020
Silva (2014) Grupo Controle 044plusmn006 001plusmn000 008plusmn001 Grupo farinha de linhaccedila 049plusmn008 004plusmn002 009plusmn002
Grupo Oacuteleo de peixe 082plusmn023 008plusmn001 017plusmn003 (a)
Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio
padratildeoObs Nos estudos de Merey (2014) e Silva (2014) os valores correspondem aos valores apoacutes a matildees terem sido suplementadas
89
No presente estudo natildeo foram analisados os efeitos da sonda gaacutestrica o que
pode ser uma barreira agrave disponibilidade final dos nutrientes presentes no leite
5 CONCLUSOtildeES
As concentraccedilotildees dos AGE natildeo foram diferentes entre os leites analisados O
acreacutescimo de oacuteleo de peixe nos leites natildeo aumentou as concentraccedilotildees de ALA LA e
ARA apenas de EPA e DHA porem apoacutes o uso do sistema de nutriccedilatildeo enteral
diminuiacuteram as concentraccedilotildees de ALA EPA e DHA levando a valores semelhantes
ao leite sem oacuteleo ou seja natildeo sendo eficaz o uso de oacuteleo de peixe com o sistema
de nutriccedilatildeo enteral utilizado
REFEREcircNCIA ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS - ABNT NBR ISO ndeg 8536 ndash 42008 ndash Equipamento de infusatildeo para uso medico ndash Parte 4 Equipos de infusatildeo para uso individual alimentaccedilatildeo por gravidade 2008AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS Breastfeeding and the Use of Human Milk Pediatrics v129 n3 2012 ______________ Breastfeeding and the Use of Human Milk Pediatrics v115 n2 p496 ndash 506 2005 BRASIL Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria Banco de leite humano funcionamento prevenccedilatildeo e controle de riscos Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria ndash Brasiacutelia Anvisa 2008 160 p _______ Ministeacuterio da sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de Accedilotildees Pragmaacuteticas e Estrateacutegicas Atenccedilatildeo agrave sauacutede do receacutem-nascido guia para profissionais de sauacutede v4 ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2011 _______ Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria Gerecircncia de Produtos Especiais Gerecircncia Geral de Alimentos Perguntas e Respostas sobre Foacutermulas Infantis ndash Brasiacutelia Anvisa 2014 21p CAMELO JR JS MARTINEZ FE Dilemas nutricionais no preacute-termo extremo e repercussotildees na infacircncia adolescecircncia e vida adulta J Pediatr v81 n1(supl) pS34-S42 2005 CHEFTEL JC CHEFTEL HBESANCcedilON P Introduccioacuten a la bioquiacutemica y tecnologiacutea de los alimentos v II Zaragoza Acribia 2000
90
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91
MEREY LSF Repercussotildees dos aacutecidos graxos poli-insaturados em gestantes e receacutem-nascidos suplementados com ocircmega-3 e oacuteleo de linhaccedila dourada 132p Doutorado) Programa de Poacutes graduaccedilatildeo em Sauacutede e Desenvolvimento na Regiatildeo CentrondashOeste - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul 2014 MOREIRA MEL ROCHA AD Nutriccedilatildeo do receacutem-nascido prematuro In MOREIRA MEL LOPES JMA CARALHO M orgs O receacutem-nascido de alto risco teoria e praacutetica do cuidar [online] Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2004 564 p Disponiacutevel em httpstaticscieloorgscielobookswcgvdpdfmoreira-9788575412374pdf Acesso em 21012014 RAYYAN M ROMMEL N ALLEGAERT K The Fate of Fat Pre-Exposure Fat Losses during Nasogastric Tube Feeding in Preterm Newborns Nutrients v7p 6213-6223 2015
PANCZUK JK UNGER S FRANCIS J BANDO N KISS A OrsquoCONNOR DL Introduction of Bovine-Based Nutrient Fortifier and Gastrointestinal Inflammation in Very Low Birth Weight Infants as Measured by Fecal Calprotectin Breastfeeding Medicine v11 n1 2016 PALHARES DB THOMAZ DM TAVARES LVM SERAFIN PO Effect of diet on serum amino acid profile in very-low-birthweight neonates In BERHARDT LV Advances in medicine v4 Nova Science Publishers 2012 SANTOS MM MARTINEZ FE SIEBER VM PINHATA MMM FELIN MLS Acceptability and growth of VLBW ndash Infants Fed with Own Motheracutes Milk Enriched with a Natural or Commercial Human Milk Fortifier Pediatric Research v41 p 231-231 1997 SILVA DRB MIRANDA JUacuteNIOR PF SOARES EA A importacircncia dos aacutecidos graxos poli-insaturados de cadeia longa na gestaccedilatildeo Rev Bras Sauacutede Mater infant n7 v2 p123-133 2007 SERAFIN PO Crescimento de receacutem-nascidos preacute-termo de muito-baixo- peso alimentados com aditivo homoacutelogo integral sem lactose liofilizado (Doutorado) Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo de Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro ndash Oeste Universidade Federal de Mato Grosso do Sul ndash UFMS 2015 SILVA L Concentraccedilatildeo de aacutecidos graxos poli-insaturados no leite de mulheres doadoras antes e apoacutes suplementaccedilatildeo com linhaccedila ou ocircmega-3 (Mestrado) Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Sauacutede e Desenvolvimento na Regiatildeo CentrondashOeste - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul 2014 THOMAZ D MC SERAFIN PO PALHARES D B MELNIKOV P VENHOFEN L VARGAS M OF Comparaccedilatildeo entre suplementos homoacutelogos do leite humano e um suplemento comercial para receacutem-nascidos de muito baixo peso JPedriat Rio de Janeiro v88 n2 p119 ndash 124 2012
92
TORRES AG TRUGO NM Evidence of inadequate docosahexaenoic acid satatus in Brasilian pregnant and lactating women Revi Sauacutede Puacuteb v43 n2 p359-68 2009
UBUK NS AKOH CC Production of Human Milk Fat Analogue Containing Docosahexaenoic and Arachidonic Acids J Agric Food Chem v60 4402minus4407 2012 VALENZUELA AB NIETO SK Aacutecidos grasosomega-6 y omega-3 em la nutricioacuten perinatal su importacircncia em el desarrolho del sistema nervioso y visual Rev Chil Pediatr n74 p149-57 2003 VIEIRA AA MOREIRA MEL ROCHA AD PIMENTA HL LUCENA SL Anaacutelise do conteuacutedo energeacutetico de leite humano administrado a receacutem-nascidos de muito baixo peso J Pediatr v80 n6 p490-4 2004
93
ANEXO 1
94
95
AGRADECIMENTOS
Agrave Deus por permitir TUDO de bom que acontece na minha vida
Ao Prof Dr Durval Batista Palhares pela oportunidade uacutenica sabedoria e cuidados
incansaacuteveis na busca de melhorar a vida dos receacutem-nascidos
Agrave Leila Simone Foester Merey por me abrir as portas para que eu atingisse meu
sonho
Agraves minhas grandes amigas Karla Porto e Paula Serafin verdadeiros anjos da
guarda que seguraram na minha matildeo durante os quatro anos me guiando por
caminhos desconhecidos da ciecircncia com paciecircncia delicadeza e infindaacutevel carinho
Agraves matildees doadoras de leite que dividem seu liacutequido precioso com outras crianccedilas
num gesto de puro amor
Agrave toda equipe do banco de leite do NHU ndash UFMS por todo apoio para que fosse
possiacutevel conseguir a quantidade necessaacuteria de leite para este estudo
Ao Leandro Fontoura Cavalheiro Daniel Manta e Dennis Okoba pela fundamental
ajuda e paciecircncia nas atividades de laboratoacuterio
Ao amigo e prof Dr Albert Schiaveto de Souza pelas valiosas contribuiccedilotildees com as
anaacutelises estatiacutesticas
Aos meus colegas de trabalho por todo apoio que me deram para conseguir
conciliar minhas atividades de trabalho e estudo em especial meu grande amigo
Serginaldo Joseacute dos Santos
Ao Instituto de Quiacutemica ndash UFMS por disponibilizar o uso do cromatoacutegrafo do
Laboratoacuterio de Biocombustiacuteveis e ao Departamento de Tecnologia em Alimentos
(DTA - UFMS) pelo seu Laboratoacuterio para realizaccedilatildeo de parte dos processos de
preparo das anaacutelises
Agrave CAPES pelo apoio financeiro
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 Esquema demonstrando a linha do tempo na produccedilatildeo de suplementos homoacutelogos ao leite humano para alimentaccedilatildeo de RNMBP
13
FIGURA 2 Aacutecidos graxos saturados presentes nos alimentos 16 FIGURA 3 Descriccedilatildeo dos tipos de aacutecidos graxos insaturados presentes nos
alimentos 17
FIGURA 4 Etapas do processo de digestatildeo de acordo com a accedilatildeo enzimaacutetica o tipo de gordura e a fase fisioloacutegica envolvida
18
FIGURA 5 Proposta da rota metaboacutelica para os aacutecidos graxos essenciais seacuteries ω-3 e ω-6
21
FIGURA 6 Biossiacutentese dos aacutecidos graxos ω-3 e formaccedilatildeo de eicosanoideshellip 23 FIGURA 7 Imagem do roacutetulo do suplemento de leite humano para
alimentaccedilatildeo de prematuros eou receacutem-nascidos de baixo peso FM85reg (Nestleacute) com suas informaccedilotildees nutricionais
35
ARTIGO 1
FIGURA1 (a) Processo de evaporaccedilatildeo do leite desnatado - Evaporador MARCONI MA 120ireg Brasil (b) Processo de liofilizaccedilatildeo - liofilizador de bancada (EDWARDSreg)
46
FIGURA 2 Comparaccedilatildeo da composiccedilatildeo centesimal entre suplementos homoacutelogos obtidos por metodologias distintas
47
ARTIGO 2 FIGURA1 Desenho esquemaacutetico dos grupos realizados em cada pool de
leite humano de banco de leite utilizado neste estudo 68
FIGURA 2 (a) Processo de evaporaccedilatildeo do leite desnatado - Evaporador MARCONI MA 120ireg Brasil (b) Processo de liofilizaccedilatildeo - liofilizador de bancada (EDWARDSreg)
70
FIGURA 3 Cromatoacutegrafo gasoso Shimadzu modelo GC-2010 72 FIGURA 4 Cromatograma dos dos aacutecidos graxos separados e identificados
em uma amostra de leite 73
LISTA DE TABELAS
ARTIGO 1 TABELA 1 Concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecidos graxos saturados identificados
nos diferentes grupos de leite analisados antes e depois de passarem pelo sistema de alimentaccedilatildeo enteral 49
TABELA 2 Concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecidos graxos insaturados identificados nos diferentes grupos de leite analisados antes e depois de passarem pelo sistema de alimentaccedilatildeo enteral 50
TABELA 3 Concentraccedilotildees meacutedias de aacutecidos graxos saturados e insaturados nos grupos de leite com suplementos e as respectivas concentraccedilotildees identificadas no precipitado de lactose descartado no processo de produccedilatildeo destes suplementos 50
TABELA 4 Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos saturados de leite materno de nutrizes brasileiras em diferentes estudos 55
TABELA 5 Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos insaturados de leite materno de nutrizes brasileiras em diferentes estudos 57
ARTIGO 2 TABELA 1 Concentraccedilotildees de aacutecido linoleico () nos diferentes grupos de
tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe 75
TABELA 2 Concentraccedilotildees de aacutecido α- linolecircnico () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe 75
TABELA 3 Concentraccedilotildees de aacutecido aracdocircnico () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe 76
TABELA 4 Concentraccedilotildees de aacutecido eicosapentaenoico (EPA) () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe 77
TABELA 5 Concentraccedilotildees de aacutecido docosahexahenoacuteico (DHA) () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe 78
TABELA 6 Descriccedilatildeo das concentraccedilotildees de aacutecido linoleico (LA) e α-linolecircnico (ALA) e sua proporccedilatildeo no leite materno em diferentes estudos com mulheres de Campo Grande Mato Grosso do Sul 82
TABELA 7 Descriccedilatildeo das concentraccedilotildees de aacutecido aracdocircnico (ARA) eicosapentaenoico (EPA) e docosahexaenoico (DHA) no leite materno em diferentes estudos com mulheres de Campo Grande - Mato Grosso do Sul 88
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AG ndash Aacutecido Graxo
AGE ndash Aacutecidos Graxos Essenciais
AGPIndash Aacutecidos Graxos poli-insaturados
AGPICL ndash Aacutecidos graxos poli-insaturados de cadeia longa
AIG ndash Adequados para idade gestacional
ALA ndash Aacutecido α ndashlinolecircnico
ARA ndash Aacutecido aracdocircnico
DHA ndash Aacutecido docosahexaenoacuteico
EPA ndash Aacutecido eicosapentaenoacuteico
IG ndash Idade Gestacional
LA ndash Aacutecido linoleico
LDL - colesterol ndash Low Density Lipoproteins
LH ndash Leite humano
RN ndash Receacutem-nascido
RNMBP ndash Receacutem-nascido de muito baixo peso
RNPT ndash Receacutem-nascido preacute-termo
RNT ndash Receacutem-nascido a termo
TCC ndash Trigliceriacutedeos de cadeia curta
TCM ndash Trigliceriacutedeos de cadeia meacutedia
TG ndash Trigliceriacutedeos
ω ndash Ocircmega
LISTA DE SIacuteMBOLOS
cm ndash centiacutemetro
dL ndash decilitro
Δ - delta
g ndash grama
Kcal ndash quilo caloria
kg ndash quilograma
mg ndash miligrama
min - minuto
mL - mililitro
- porcentagem
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 15
21 Aacutecidos graxos e a composiccedilatildeo dos trigliceriacutedeos 15
21 1 Aacutecidos graxos saturados 15
212 Aacutecidos graxos insaturados 16
213 Digestatildeo absorccedilatildeo e metabolismo lipiacutedico 17
214 Funccedilatildeo dos aacutecidos graxos essenciais no organismo 22
22 Nutriccedilatildeo do receacutem-nascido prematuro 25
221 Enriquecimento do leite humano 29
3 OBJETIVOS 36
31 Objetivo geral 36
32 Objetivos especiacuteficos 36
REFEREcircNCIAS 37
ARTIGOS PARA PUBLICACcedilAtildeO
4 Artigo 1 Perfil lipiacutedico do leite humano com suplemento
homoacutelogo para alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos de baixo peso 41
RESUMO 41
ABSTRACT 42
1 INTRODUCcedilAtildeO 43
2 MATERIAIS E MEacuteTODOS 44
21 Grupos experimentais 45
211 Grupo Controle 45
212 Grupo suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado 45
213 Grupo suplemento sem lactose liofilizado 46
22 Experimento 47
23 Anaacutelise dos dados 48
3 RESULTADOS 48
4 DISCUSSAtildeO 51
5 CONCLUSOtildeES 59
REFEREcircNCIAS 59
5 Artigo 2 Anaacutelise dos aacutecidos graxos essenciais no leite humano
acrescido de suplemento homoacutelogo e oacuteleo de peixe (seacuterie ω-3) para
nutriccedilatildeo enteral de prematuros
63
RESUMO 63
ABSTRACT 64
1 INTRODUCcedilAtildeO 65
2 MATERIAIS E MEacuteTODOS 67
21 Amostras 67
211 Grupos experimentais 68
22 Meacutetodos 69
221 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo de leite humano sem lactose
desnatado evaporado e liofilizado 69
222 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado 70
223 Administraccedilatildeo do oacuteleo de peixe 70
224 Coleta e anaacutelise das amostras 71
225 Determinaccedilatildeo dos aacutecidos graxos 72
226 Anaacutelise dos dados 74
3 RESULTADOS 74
4 DISCUSSAtildeO 77
5 CONCLUSOtildeES 89
REFEREcircNCIAS 89
ANEXO 1 ndash Parecer consubstanciado do CEP 93
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
A alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos (RN) prematuros eacute um desafio constante
vivenciado na praacutetica cliacutenica de unidades neonatais Existe a necessidade eminente
de garantir ao neonato o aporte nutricional semelhante aos recebidos intrauacutetero a
fim de promover um equiliacutebrio entre a oferta e a demanda para um crescimento e
desenvolvimento adequado Contudo eacute unacircnime a opiniatildeo dos estudiosos e cliacutenicos
sobre as barreiras que impedem esse equiliacutebrio devido a imaturidade do aparelho
digestoacuterio com inabilidade em relaccedilatildeo a grandes volumes baixa taxa de absorccedilatildeo
ausecircncia de enzimas ou rotas metaboacutelicas e possibilidades de intoleracircncia a
diversos nutrientes (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 PEREIRA et al 2008)
O receacutem-nascido de muito baixo peso (RNMBP) necessita de cuidados
intensivos sua fragilidade favorece o desenvolvimento de problemas nutricionais
aleacutem de apresentar uma alta taxa metaboacutelica sendo esta maior quanto menor o RN
Os riscos de complicaccedilotildees decorrentes da prematuridade incluem o decliacutenio nas
taxas de crescimento ponderal inclusive de periacutemetro cefaacutelico Esta reduccedilatildeo de
reflete um menor crescimento encefaacutelico capaz de gerar alteraccedilotildees no
desenvolvimento sensoacuterio-motor destas crianccedilas e ateacute mesmo refletir em sua
aprendizagem escolar (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2012)
Eacute bem estabelecida a correlaccedilatildeo direta entre o tempo de prematuridade e
complicaccedilotildees O leite humano eacute um produto especiacutefico proacuteprio para a alimentaccedilatildeo
infantil sua superioridade eacute absoluta tornando-o incomparaacutevel a qualquer outro
alimento substituto Poreacutem devido as caracteriacutesticas anatomofisioloacutegicas dos
RNMBP eacute necessaacuteria a suplementaccedilatildeo do leite ofertado para suprir suas
necessidades caloacutericas enzimaacuteticas favorecer o crescimento e maturidade
imunoloacutegica Contudo os produtos comerciais utilizados como aditivos de leite
materno satildeo heteroacutelogos formulados agrave base de leite de vaca com perfil proteico e
lipiacutedico diferente do leite materno (MARTINS amp KREBS 2009)
Desde 2006 o pediatra e pesquisador prof Dr Durval Batista Palhares
juntamente com vaacuterios colaboradores vecircm desenvolvendo estudos sobre a
viabilidade de utilizaccedilatildeo de suplemento homoacutelogo ao leite humano preparado no
laboratoacuterio de nutriccedilatildeo e metabolismo da Universidade Federal de Mato Grosso do
Sul para alimentaccedilatildeo dos RNMBP internados nas Unidades de Cuidados Neonatais
do Hospital Universitaacuterio Maria Aparecida Pedrossian visando melhorar o perfil de
13
aminoaacutecidos e de demais nutrientes fundamentais para um adequado
desenvolvimento dessas crianccedilas fisiologicamente vulneraacuteveis em funccedilatildeo da
prematuridade e baixo peso extremos
O primeiro produto desenvolvido e testado por este grupo de pesquisa a
partir de metodologia proacutepria foi o aditivo a base de leite humano sem lactose
desnatado evaporado e liofilizado (THOMAZ et al 2012) Posteriormente uma
modificaccedilatildeo metodoloacutegica propocircs um aditivo sem lactose e diretamente liofilizado
sem desnate ou evaporaccedilatildeo tornando a teacutecnica mais exequiacutevel e com menor
manipulaccedilatildeo e consequentemente menor risco de contaminaccedilatildeo do produto quando
utilizado na alimentaccedilatildeo de RN de muito baixo peso (GRANCE et al 2015)
Estas modificaccedilotildees foram aplicadas por Serafin (2015) que identificou valores
de crescimento dos RN similares aos RN alimentados com produto desnatado
proposto inicialmente por Thomaz et al (2012) Sendo assim o processo de natildeo
desnatar o leite para produccedilatildeo do aditivo natildeo modificou o ganho ponderal e de
periacutemetro cefaacutelico dos RN A partir deste novo resultado surgiu a necessidade de
novos estudos por este grupo de pesquisa em sauacutede materno infantil visando
identificar os componentes lipiacutedicos destes alimentos
O trajeto desde o primeiro estudo internacional desenvolvido por Luccas et
al (1980) passando por estudos nacionais e os desenvolvidos pelo grupo de
pesquisa coordenado pelo Dr Durval Batista Palhares estaacute representado na figura 1
FIGURA 1 ndash Esquema demonstrando a linha do tempo na produccedilatildeo de suplementos homoacutelogos ao leite humano para alimentaccedilatildeo de RNMBP
14
Vaacuterios nutrientes encontrados no leite humano satildeo fundamentais para o RN
dentre eles estatildeo os lipiacutedios participando da constituiccedilatildeo da membrana celular de
alguns hormocircnios vitaminas e sais biliares aleacutem de ser fonte de energia para as
ceacutelulas Dentre os lipiacutedeos encontram-se os aacutecidos graxos poli-insaturados de
cadeia longa considerados componentes essenciais para o desenvolvimento
funcional da retina e do sistema nervoso central (SNC) aleacutem de precursores da
produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas prostaciclinas tromboxanos e
leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees celulares e teciduais
Todavia as teacutecnicas de administraccedilatildeo de nutriccedilatildeo enteral rotineiramente
utilizados pelos serviccedilos de neonatologia incluindo o uso de componentes plaacutesticos
nos frascos e equipos precisam ser avaliadas para garantir maior confiabilidade em
seu uso e assegurar a oferta dos nutrientes que muitas vezes podem ficar retidos
devido a interaccedilatildeo quiacutemica durante a oferta da alimentaccedilatildeo
Diante do disposto acima surgiu necessidade de avaliar o perfil lipiacutedico de
leite humano com os diferentes tipos de suplementos homoacutelogos desenvolvidos por
este grupo de pesquisa e determinar a interferecircncia do sistema de nutriccedilatildeo enteral
sobre estes leites suplementados (Artigo 1) Concomitantemente os mesmos
produtos receberatildeo o acreacutescimo de oacuteleo de peixe rico em ocircmega 3 para avaliar a
possibilidade de seu uso na suplementaccedilatildeo dos alimentos destes RNMBP por meio
de equipos plaacutesticos de nutriccedilatildeo enteral (Artigo 2) sendo estas duas etapas do
estudo de caraacuteter experimental
Eacute reconhecida a imaturidade do sistema nervoso central e da retina em
prematuros associada ao muito baixo peso e agraves vulnerabilidades provenientes de
longos periacuteodos de internaccedilatildeo em unidades de terapia intensiva Portanto este
estudo avaliou os niacuteveis de aacutecidos graxos ofertados a RNMBP alimentados com leite
humano fortificado com suplemento homoacutelogo por via enteral
15
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Aacutecidos graxos e a composiccedilatildeo dos trigliceriacutedeos
Os trigliceriacutedeos (TG) satildeo a forma predominante de gordura presente nos
alimentos Satildeo constituiacutedos pela associaccedilatildeo de trecircs moleacuteculas de aacutecidos graxos
(AG) que satildeo aacutecidos monocarboxiacutelicos com uma moleacutecula de glicerol atraveacutes de
ligaccedilotildees eacutesteres O glicerol eacute um aacutelcool que apresenta trecircs grupos hidroxila (OH)
que podem reagir com os aacutecidos graxos independente do tamanho da cadeia
carbocircnica podendo ser considerada curta (quatro aacutetomos de carbono) cadeia
meacutedia (entre seis a 12 aacutetomos de carbono) ou cadeia longa (16 ou mais aacutetomos de
carbono) (WAITZBERG amp BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007)
Existe a classificaccedilatildeo atribuiacuteda aos AG que estaacute relacionada agrave presenccedila ou
natildeo de ligaccedilotildees entre os carbonos na cadeia Quando apresentam apenas ligaccedilotildees
simples entre os carbonos satildeo classificados como saturados poreacutem quando
apresentam duplas ligaccedilotildees em sua estrutura satildeo denominados insaturados e
conforme o nuacutemero de duplas ligaccedilotildees presentes podem ser monoinsaturados ou
poli-insaturados (WAITZBERG amp BORGES 2000 NAWAR 2010)
O tamanho da cadeia hidrocarbonada eacute inversamente proporcional ao peso
molecular ao ponto de fusatildeo e a sua solubilidade em aacutegua Satildeo considerados
volaacuteteis os AG compostos de dois a 10 aacutetomos de carbono e natildeo volaacuteteis os que
possuem mais de 12 aacutetomos de carbonos em sua cadeia (SANTrsquoANA 2007)
211 Aacutecidos graxos saturados
Conforme citado anteriormente os AG saturados satildeo monocarboxiacutelicos de
cadeia hidrocarbonada sem duplas ligaccedilotildees portanto caracterizada por ligaccedilotildees
simples entre carbonos e saturadas de hidrogecircnio Por esta razatildeo tendem a ser
mais soacutelidos agrave temperatura ambiente e consequentemente mais resistentes a altas
temperaturas aleacutem de serem mais insoluacuteveis que as insaturadas Geralmente tem
maior peso molecular que os demais (SANTrsquoANA 2007)
Dessa forma os tipos de AG que compotildeem os trigliceriacutedeos determinam sua
funcionalidade e forma de metabolizaccedilatildeo Os trigliceriacutedeos de cadeia meacutedia (TCM)
aqueles formado por seis a 12 aacutetomos de carbono na cadeia hidrocarbonada satildeo a
16
fonte energeacutetica preferencial devido a elevada permeabilidade na membrana celular
enquanto os trigliceriacutedeos de cadeia curta (TCC) satildeo produzidos por fermentaccedilatildeo
enzimaacutetica bacteriana dos polissacariacutedeos colocircnicos que entram no coacutelon sob forma
de fibras soluacuteveis ou amido resistente e serem de combustiacutevel energeacutetico colocircnico
com destaque para os aacutecidos graxos aceacutetico propiocircnico e butiacuterico (KUS amp MANCINI-
FILHO 2010)
Existe uma forte associaccedilatildeo entre o alto consumo de alimentos ricos em
gorduras saturadas e doenccedilas vasculares com presenccedila de quadros de
aterosclerose em arteacuterias cerebrais e coronarianas com aumento nos niacuteveis
plasmaacuteticos de colesterol total e de LDL-colesterol (Low Density Lipoproteins) Deste
modo sua recomendaccedilatildeo de consumo natildeo deve exceder 10 das calorias totais
ingeridas (WAITZBERG amp BORGES 2000)
Aacutecidos graxos saturados presentes nos alimentos estatildeo relacionados na
Figura 2
Nordm de Carbono Foacutermula Nomenclatura IUPAC(a) Nomenclatura
comum
2 C2H4O2 Aacutecido etanoacuteico Aacutecido aceacutetico
4 C4H8O2 Aacutecido butanoacuteico Aacutecido butiacuterico
6 C6H12O2 Aacutecido hexanoacuteico Aacutecido caproacuteico
8 C8H16O2 Aacutecido octanoacuteico Aacutecido capriacutelico
10 C10H20O2 Aacutecido decanoacuteico Aacutecido caacuteprico
12 C12H24O2 Aacutecido dodecanoacuteico Aacutecido laacuteurico
14 C14H28O2 Aacutecido tetradecanoacuteico Aacutecido miriacutestico
16 C16H32O2 Aacutecido hexadecanoacuteico Aacutecido palmiacutetico
18 C18H36O2 Aacutecido octadecanoacuteico Aacutecido esteaacuterico
20 C20H40O2 Aacutecido eicosanoacuteico Aacutecido araquiacutedico
(a)International Union of Pure and Applied Chemistry Fonte Adaptado de SANTrsquoANA (2007)
FIGURA 2 ndash Aacutecidos graxos saturados presentes nos alimentos
212 Aacutecidos graxos insaturados
Estes AG satildeo tambeacutem monocarboxiacutelicos poreacutem apresentam uma ou mais
duplas ligaccedilotildees entre carbono (monoinsaturados ou poli-insaturados
17
respectivamente) sendo mais soluacuteveis que os saturados Estes AG insaturados
compotildeem os trigliceriacutedeos de cadeia longa (TCL) Os monoinsaturados satildeo
formados a partir de AG saturados e estatildeo presentes no azeite de oliva accedilaiacute
abacate e oleaginosas ou sintetizados endogenamente a partir de precursores e os
AG poli-insaturados formados a partir do aacutecido linoleico e α-linolecircnico obtido
exclusivamente atraveacutes da dieta estatildeo presentes nos peixes e nas principais fontes
vegetais (soja milho algodatildeo girassol linhaccedila) e frutas oleaginosas (WAITZBERG
amp BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007 KUS amp MANCINI-FILHO 2010) Os aacutecidos
graxos insaturados presentes nos alimentos estatildeo descritos na Figura 3
Nordm de Carbono
Foacutermula Nomenclatura IUPAC(a) Nomenclatura comum
Monoinsaturados
16 C16H30O2 Aacutecido cis 9-hexadecenoacuteico Aacutecido palmitoleacuteico
18 C18H34O2 Aacutecido cis 9-octadecenoacuteico Aacutecido Oleico
20 C20H38O2 Aacutecido cis 9-eicosenoacuteico ------------
Poli-insaturados
18 2 Aacutecido cis 912-octadecadienoacuteico
Aacutecido Linoleico
18 3 Aacutecido cis 91215-octadecatrienoacuteico
Aacutecido α - Linolecircnico
20 4 Aacutecido cis 581114-eicosatetraenoacuteico
Aacutecido Aracdocircnico (AA)
20 5 Aacutecido cis 58111417-eicosapentaenoacuteico
Aacutecido eicosapentaenoacuteico (EPA)
22 6 Aacutecido cis 47101316 19-docosahexaenoacuteico
Aacutecido docosahexaenoacuteico (DHA)
(a)International Union of Pure and Applied Chemistry Fonte Adaptado de SANTrsquoANA (2007)
FIGURA 3 ndash Descriccedilatildeo dos aacutecidos graxos insaturados presentes nos alimentos
213 Digestatildeo absorccedilatildeo e metabolismo lipiacutedico
Apoacutes a ingestatildeo os lipiacutedeos ou gorduras precisam ser digeridos para que
ocorra a absorccedilatildeo enteacuterica em um processo conhecido como lipoacutelise Este processo
estaacute dividido em diferentes etapas e depende do tipo de gordura oferecida pela da
dieta Este processo requer a presenccedila de enzimas lipoliacuteticas como liapses e
18
estareses bem como da fase fisioloacutegica de cada indiviacuteduo de forma geral eacute
representado na Figura 4
Fonte Enzima ou Fator Substrato Produtos Finais
Boca e
Estocircmago
Lipase lingual
Lipase gaacutestrica
Gordura emulsificada
Aacutecidos graxos
Glicerol
Pacircncreas Lipases e co-lipases pancreaacuteticas
Gordura emulsificada
Aacutecidos graxos glicerol
MonoDigliciacutedios
Fiacutegado e
Vesiacutecula biliar
Sais biliares e aacutelcalis
Gorduras
Aacutecidos graxos + sais
biliares e gordura neutra
emulsificada
Intestino delgado
Lecitinase Lecitina Glicerol aacutecidos graxos e fosfocolina
Fonte httpwwwrgnutricombrspfisiologiaddlphp (acesso 09_04_16 as 20h26)
FIGURA 4 ndash Etapas do processo de digestatildeo de acordo com a accedilatildeo enzimaacutetica o tipo de gordura e a fase fisioloacutegica envolvida
Embora o processo de digestatildeo lipiacutedica seja principalmente enteacuterico existe
uma etapa inicial na cavidade oral A presenccedila da lipase sublingual ativa
principalmente nos primeiros ciclos da vida lactente serve de estimulo para a lipase
gaacutestrica A partir dos seis meses de vida o processo inicial ocorre no estocircmago
onde a presenccedila do aacutecido cloriacutedrico e os movimentos peristaacutelticos promovem a
emulsificaccedilatildeo dos lipiacutedios a acidificaccedilatildeo do material alimentar estimula a liberaccedilatildeo
da colecistocinina que promove a contraccedilatildeo da vesiacutecula biliar liberando a bile para o
duodeno emulsionando as gorduras para accedilatildeo das enzimas pancreaacuteticas
(MARZZOCO 2015)
A partir de lipases pancreaacuteticas ocorre um processo de hidroacutelise dos
trigliceriacutedeos originando aacutecido graxo e glicerol A enzima fosfolipase A2 atua sobre a
digestatildeo dos fosfolipiacutedeos e a enzima colesterol esterase hidrolisa os eacutesteres de
colesterol Os produtos das quebras enzimaacuteticas satildeo absorvidos pelo luacutemen
intestinal e reconvertidos a trigliceriacutedeos pelas ceacutelulas da mucosa intestinal e entatildeo
atraveacutes de carreadores especiacuteficos como quilomiacutecros e lipopotreiacutenas satildeo utilizados
ou armazenados Os AG armazenados satildeo transportados pelo sangue carreados
pela albumina seacuterica aos tecidos para serem utilizados onde podem ser oxidados
reesterificados dessaturados ou elongados (MARZZOCO 2015)
19
Em mamiacuteferos alguns AG de cadeia longa satildeo sintetizados pelo proacuteprio
organismo principalmente no citossol de ceacutelulas hepaacuteticas podendo ocorrer em
menor quantidade em tecidos adiposos e ceacutelulas mamaacuterias A siacutentese se daacute a partir
de duas unidades de carbono derivadas da Acetil-CoA pela accedilatildeo da enzima
chamada aacutecido graxo sintetase na qual satildeo adicionados dois aacutetomos de carbono
normalmente formando uma cadeia de hidrocarbonetos crescente (WAITZBERG amp
BORGES 2000 PERINI et al 2010)
O aumento da cadeia carbocircnica de AG ocorre pela accedilatildeo de enzimas
denominadas elongases no processo de elongaccedilatildeo Entretanto para formaccedilatildeo de
AG insaturados fundamentais na manutenccedilatildeo das membranas celulares se faz
necessaacuteria a formaccedilatildeo de duplas ligaccedilotildees carbocircnicas por enzimas dessaturases em
diferentes posiccedilotildees desta cadeia em um processo denominado dessaturaccedilatildeo
(WAITZBERG amp BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007 PERINI et al 2010)
O catabolismo de aacutecidos graxos ocorre na mitococircndria em direccedilatildeo oposta agrave
siacutentese comeccedilando em um grupo carboxila convertendo resiacuteduos de aacutecidos graxos
em Acetil-CoA que eacute oxidado em aacutecido ciacutetrico (para produzir energia que eacute
armazenada temporariamente como ATP) Inicialmente eacute necessaacuteria a sua ativaccedilatildeo
pelo acoplamento do grupo CoA formando Acil-CoA e com auxiacutelio da carnitina
adentra a mitococircndria para sofrer β-oxidaccedilatildeo com encurtamento da cadeia pela
retirada de dois pares de carbono sob a forma de Acetil-CoA (WAITZBERG amp
BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007)
Existe tambeacutem uma quebra diferenciada quando uma moleacutecula de Acil-CoA
com cinco carbonos se divide em uma moleacutecula de Acetil-CoA e uma propionil-CoA
e natildeo em duas de Acetil-CoA A moleacutecula de Acetil- CoA segue a via comum da β-
oxidaccedilatildeo A moleacutecula a propionil-CoA entatildeo eacute convertida a succinil-CoA um
intermediaacuterio do ciclo de Krebs (MARZZOCO 2015)
Aproximadamente 95 dos processos de oxidaccedilatildeo acontecem na
mitococircndria mas o restante ocorre no peroxissomo do rim e do fiacutegado visando
encurtar longas cadeias de AG (gt22 carbonos) para o processo de β-oxidaccedilatildeo na
mitococircndria Aproximadamente 20 da gordura estatildeo disponiacuteveis de forma
endoacutegena enquanto a forma exoacutegena supre a demanda de 80 de gorduras a partir
de diferentes fontes dieteacuteticas tanto de origem animal como vegetal (WAITZBERG amp
BORGES 2000)
20
O aacutecido palmiacutetico (C160) pode ser obtido tanto de fontes externas como pela
biosiacutentese orgacircnica por meio da enzima Acetil-Coa e pelo processo de elongaccedilatildeo
que possibilita produccedilatildeo do aacutecido esteaacuterico (C180) As dessaturaccedilotildees ou inserccedilotildees
de duplas ligaccedilotildees formam respectivamente os aacutecidos monoinsaturados
palmitoleacuteico (C161) e oleacuteico (C181) (SANTrsquoANA 2007) A dessaturaccedilatildeo ocorre no
sentido do grupamento carboxila da cadeia carbocircnica e quando numerados a partir
do grupamento metiacutelico recebe a letra grega ocircmega (ω) indicando o local da
dessaturaccedilatildeo ou seja da dupla ligaccedilatildeo (ω-7 ndash aacutecido palmitoleacuteico ω-9 ndash aacutecido
oleico) (VALENZUELA et al 2000 TINOCO et al 2007 PERINI et al 2010)
Entretanto os seres humanos natildeo possuem enzimas necessaacuterias para
introduzir ligaccedilotildees duplas aleacutem do carbono 9 e desta forma o aacutecido linoleico (LA)
(seacuterie ω-6) e o aacutecido αndashlinolecircnico (ALA) (seacuterie ω-3) devem ser necessariamente
introduzido pela dieta por esta razatildeo satildeo denominados aacutecidos graxos essenciais
(AGE) ou de cadeia longa (SUAREZ-MAHECA et al 2002)
Os AG da seacuterie ω-6 possuem a primeira dupla ligaccedilatildeo na posiccedilatildeo seis da
cadeia carbocircnica contando a partir do terminal metil e a partir do seu precursor LA
(C182 n-6 ou ω-6) surgem outros seis AG Este precursor juntamente com a aacutecido
aracdocircnico (ARA) (C184 n-6) satildeo considerados os representes mais importantes
desta seacuterie Em relaccedilatildeo aos AG da seacuterie ω-3 a primeira dupla ligaccedilatildeo estaacute na
terceira posiccedilatildeo e a partir do seu precursor ALA (C183 n-3 ou ω-3) satildeo produzidos
outros seis AG juntamente com o aacutecido eicosapentaenoacuteico (EPA) (C185 n-3) e o
aacutecido docosahexaenoacuteico (DHA) (C186 n-3) definidos como os mais importantes
desta seacuterie (SANTrsquoANA 2007)
Cada um dos AG das seacuteries ω possui sua proacutepria rota metaboacutelica natildeo sendo
intercambiaacuteveis entre si poreacutem como uma competiccedilatildeo de substratos pelas mesmas
enzimas de dessaturaccedilatildeo (dessaturases) provocando uma inibiccedilatildeo reciacuteproca da
conversatildeo metaboacutelica Apesar da enzima dessaturases Δ6 ser mais atraiacuteda pela
seacuterie ω-3 seguida pela seacuterie ω-6 e por fim a seacuterie ω-9 um desequiliacutebrio na ingestatildeo
de LA tiacutepico em dietas ocidentais ricas em soja e milho desestabiliza esta relaccedilatildeo
metaboacutelica com maior produccedilatildeo de AG seacuterie ω-6 (SANTrsquoANA 2007 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010 NAWAR 2010 MARZZOCO 2015) (FIGURA 5)
Estima-se que do uacuteltimo trimestre gestacional ao sexto mecircs de vida seja o
periacuteodo em que eacute necessaacuterio um grande aporte de ARA DHA e EPA uma vez que a
imaturidade hepaacutetica do neonato repercute na insuficiecircncia para realizar os
21
processos de elongaccedilatildeo e dessaturaccedilatildeo a fim de atender as necessidades
metaboacutelicas destes aacutecidos graxos sendo entatildeo suprido via transplacentaacuteria durante
a gestaccedilatildeo e pelo leite materno durante a lactaccedilatildeo (MALCOLM et al 2003
VALENZUELA e NIETO 2003 SILVA 2007 TINOCO et al 2007)
FIGURA 5ndash Proposta da rota metaboacutelica para os aacutecidos graxos essenciais seacuteries ω-3 e ω-6 (Adaptado de VAZ et al 2006)
As principais fontes alimentares de DHA e EPA satildeo os pescados
principalmente sardinha atum e salmatildeo Contudo as concentraccedilotildees AG ω-3 nestes
alimentos dependem de vaacuterios fatores como a parte do pescado eacutepoca do ano local
de captura e caracteriacutesticas particulares do processo de industrializaccedilatildeo Alguns
vegetais eou seus oacuteleos apresentam o mesmo tipo de AG que os pescados embora
esta conversatildeo natildeo seja muito eficiente aleacutem de estar sujeita a uma inibiccedilatildeo
competitiva por parte dos AG ω-6 Estrateacutegias nutricionais devem garantir
proporccedilotildees adequadas de coeficientes de AG seacuterie ω-6 e ω-3 permitindo um
equiliacutebrio entre as rotas metaboacutelicas (NAWAR 2010 PERINI et al 2010)
O peixe eacute o uacutenico alimento com altos teores de aacutecido graxos poli-insaturados
da seacuterie ω-3 e o efeito beneacutefico de sua ingestatildeo natildeo estaacute relacionado agrave
22
necessidade de atuaccedilatildeo das dessaturases pois jaacute possui o aacutecido eicosapentaenoacuteico
(C205 ω-3) Os AGPI encontrados no peixe estatildeo relacionados agraves suas
caracteriacutesticas poiquiloteacutermica devido a presenccedila de membranas bioloacutegicas fluidas
ricas em AGPI e desta forma a temperatura da aacutegua interfere nas concentraccedilotildees
destes aacutecidos graxos (SANTrsquoANA 2007)
Segundo a Sociedade Brasileira de Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo ndash SBAN a
proporccedilatildeo tolerada entre ω-6 e ω-3 eacute de 101 e a ideal de 4 - 51 Valores
semelhantes ao preconizado pela Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas para
Alimentaccedilatildeo e Agricultura FAOWHO admitem uma variaccedilatildeo entre 5 - 101 Eacute
estimado que em paiacuteses ocidentais como o Brasil com baixa ingestatildeo de peixes a
proporccedilatildeo fique em torno de 10 - 201 enquanto nos EUA esta proporccedilatildeo fica em
torno de 20 - 301 Contrariamente em paiacuteses como o Japatildeo com alto consumo de
pescados marinhos a proporccedilatildeo entre ω-6 e ω-3 atingem valores considerados
ideais com variaccedilotildees entre 21 a 41 (SUAREZ-MAHECA et al 2002 MARTIN et
al 2006 LOacutePES-TORRES et al 2007 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
214 Funccedilatildeo dos aacutecidos graxos essenciais no organismo
Os AGE tambeacutem conhecidos como aacutecidos graxos poli-insaturados de cadeia
longa (AGPICL) satildeo elementos estruturais necessaacuterios agrave siacutentese de lipiacutedios de
tecidos e tecircm um papel importante na regulaccedilatildeo de vaacuterios processos metaboacutelicos
de transporte e excreccedilatildeo e portanto para suprir a demanda orgacircnica os mesmos
devem estar em quantidades suficientes na alimentaccedilatildeo Uma importante funccedilatildeo
dos AGE estaacute na composiccedilatildeo da membrana celular permitindo maior fluidez e
viscosidade o transporte de vaacuterias substacircncias como soacutedio potaacutessio enzimas e a
sinalizaccedilatildeo para receptores de insulina antiacutegenos dentre outros (WAITZBERG amp
BORGES 2000 MARTIN et al 2006)
Dentre os AGE DHA e ARA participam tanto do desenvolvimento
neuroloacutegico quanto da funccedilatildeo visual dos seres humanos constituindo mais de 30
da estrutura lipiacutedica do ceacuterebro e membrana da retina
O DHA eacute o AGPICL com maior presenccedila nos cones e bastonetes da retina
Os fosfolipiacutedeos da massa cinzenta do ceacuterebro contem grandes proporccedilotildees de DHA
e ARA Os AGPICL estatildeo atuantes na composiccedilatildeo lipiacutedica das membranas
permitindo trocas fiacutesico-quiacutemicas importantes e tambeacutem satildeo precursores da
23
produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas prostaciclinas (PG12) tromboxanos e
leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees celulares e teciduais (WAITZBERG amp
BORGES 2000 SUAREZ-MAHECA et al 2002 MALCOLM et al 2003
VALENZUELA amp NIETO 2003 SANTrsquoANA 2007 SILVA et al 2007 TINOCO et al
2007 PERINI et al 2010)
Os autores consideram extremamente relevantes o papel destes AG na
formaccedilatildeo dos eicosanoides visto que satildeo substacircncias imunorreguladoras
relacionadas agraves funccedilotildees fisioloacutegicas dos sistemas cardiovascular reprodutivo
respiratoacuterio renal endoacutecrino e imune Eles satildeo derivados oxigenados dos aacutecidos
dihomo-γlinolecircnico (C203 n-6) ARA e EPA Sintetizados a partir da enzima
cicloxigenase (prostaglandina endoperoacutexido sintase) e lipoxigenase sua siacutentese
depende de AG tanto da seacuterie ω-6 como ω-3 o que acarreta a competiccedilatildeo destes
aacutecidos como substrato para o mesmo sistema enzimaacutetico (dessaturases
lipoxigenases prostaglandinas) Uma produccedilatildeo exacerbada de eicosanoacuteides pode
gerar complicaccedilotildees como hiperresposividade imunoloacutegica e inflamatoacuteria (FIGURA 6)
(Fonte WARD1995 apud SUAREZ-MAHECA et al 2002)
FIGURA 6 - Biossiacutentese dos aacutecidos graxos ω-3 e formaccedilatildeo de eicosanoides
24
Deficiecircncia de AG ω-6 pode desencadear alteraccedilotildees como lesotildees na pele
anemia aumento de agregaccedilatildeo plaquetaacuteria trombocitopenia esteatose hepaacutetica
deacuteficits de cicatrizaccedilatildeo e hiperresponsividade agraves infecccedilotildees Em crianccedilas pode ainda
ser responsaacutevel por retardo no crescimento e quadros diarreicos A deficiecircncia de
AG ω-3 pode ser responsaacutevel por sintomas neuroloacutegicos reduccedilatildeo da acuidade
visual lesotildees cutacircneas retardo de crescimento deacuteficits de aprendizado e
eletrorretinograma anormal Entretanto a ingestatildeo de AGE em valores superiores a
15 do valor caloacuterico total constitui padratildeo de toxicidade assim como o excesso de
ω-6 pode desencadear quadros de imunossupressatildeo (WAITZBERG amp BORGES
2000)
Eacute justamente no terceiro trimestre gestacional que ocorre a maior demanda
AGE visando suprir as necessidades do feto em especial ARA e DHA em
detrimento de uma acelerada siacutentese do tecido cerebral ocorrendo na mesma
intensidade no periacuteodo neonatal precoce por causa dos processos de diferenciaccedilatildeo
e refinamento de sinapses proacuteprios da maturaccedilatildeo cerebral Naturalmente o leite de
nutrizes de bebecircs prematuros apresentam maiores concentraccedilotildees destes AG
(IRANPOUR et al 2013)
Desde a gestaccedilatildeo eacute fundamental uma alimentaccedilatildeo equilibrada para suprir
via transplacentaacuterias as necessidades dos fetos em relaccedilatildeo agraves concentraccedilotildees de ω-
3 Esta necessidade natildeo se modifica apoacutes o nascimento e primeiros seis meses de
vida extrauterina uma vez que o receacutem-nascido (RN) tem uma limitada capacidade
para metabolizar AGPICL sendo necessaacuterio receber as quantidades necessaacuterias de
EPA e DHA pelo leite materno
Entretanto nutrizes com uma dieta pobre em relaccedilatildeo a estes AG natildeo
conseguem suprir as necessidades de seu filho podendo comprometer seu
crescimento e desenvolvimento A situaccedilatildeo torna-se mais delicada quando o RN natildeo
eacute alimentado com leite materno recebendo foacutermulas laacutecteas infantis de origem
bovina e que necessariamente precisam ser enriquecidas com diversos nutrientes
incluindo AGE (MALCOLM et al 2003 VALENZUELA amp NIETO 2003 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
25
22 Nutriccedilatildeo Enteral Do Receacutem-Nascido Prematuro
O leite humano eacute espeacutecie-especiacutefico considerado superior a qualquer outra
alimentaccedilatildeo substituta para alimentaccedilatildeo infantil e portanto o aleitamento materno
exclusivo eacute considerado mundialmente como modelo de referecircncia ou normativo de
alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido (RN) devendo ser continuado de forma exclusiva
pelos primeiros seis meses de vida e conjuntamente a outros alimentos ateacute os dois
de vida da crianccedila (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005)
A caracteriacutestica do leite eacute definida no poacutes-parto inicialmente com o colostro
secretado nos primeiros cinco dias apoacutes o parto eacute espesso e amarelado pela alta
quantidade de szlig caroteno Seu volume eacute suficiente para satisfazer as necessidades
do receacutem-nascido nesse periacuteodo Matildees de RN de termo apresentam no colostro
uma composiccedilatildeo meacutedia de 54 KcaldL 29 gdL de lipiacutedeos 57gdL de lactose e 23
gdL de proteiacutena com alta concentraccedilatildeo de IgA secretora e lactoferrina linfoacutecito e
macroacutefagos aleacutem de ser mais rico em soacutedio potaacutessio e cloretos do que o leite
maduro (SCHANLER 1995)
Entre o 5deg e 15deg dia de vida do RN a nutriz produz o leite de transiccedilatildeo com
modificaccedilotildees em sua concentraccedilatildeo ateacute atingir os valores meacutedios do leite maduro
com volume e composiccedilatildeo estaacuteveis fornecendo em media 70 KcaldL 29-34gdL
de lipiacutedeos 64-71gdL de lactose e 13-18gdL de proteiacutena O teor dos
macronutrientes varia conforme o leite do iniacutecio e final da mamada observando que
o leite do final da mamada conteacutem 1 frac12 a 3 vezes maior quantidade de gordura que o
inicio aleacutem da diferenccedila de 5 a 6 nas concentraccedilotildees de cobre e zinco Entretanto
os micronutrientes como caacutelcio foacutesforo soacutedio e potaacutessio natildeo apresentam diferenccedilas
entre os conteuacutedos de inicio e final (SCHANLER 1995)
O leite da matildee do receacutem-nascido prematuro (RNPT) eacute diferente do leite da
matildee do RN a termo principalmente nos primeiros 15 dias subsequentes ao parto
apresentando maiores concentraccedilotildees de gorduras proteiacutenas e calorias soacutedio e IgA
assim como menores concentraccedilotildees de foacutesforo caacutelcio e lactose fortalecendo a
diretiva sobre alimentar RNPT com leite da proacutepria matildee (PEREIRA 2008)
Relacionado agraves concentraccedilotildees de AGE Abreu (2016) comparou a quantidade
de DHA ARA e EPA no leite de matildees de RN termos e prematuros em diferentes
fases da lactaccedilatildeo e identificou menor meacutedia do ARA no leite de transiccedilatildeo de matildees
de receacutem-nascidos prematuros em comparaccedilatildeo com os termos
26
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede classifica como preacute-termo ou prematuro os
receacutem-nascidos com idade gestacional inferior a 37 semanas e recomenda o leite
materno como dieta favoraacutevel de maneira a manter o crescimento na velocidade
intrauterina sem impor estresse sobre as funccedilotildees metaboacutelicas e excretoras imaturas
no neonato (BRASIL 2008)
Todavia a prematuridade confere uma maior imaturidade aos diversos
sistemas do RN necessitando de cuidados intensivos Aleacutem disso sua fragilidade
favorece o desenvolvimento de problemas nutricionais sendo considerado de risco
por apresentar uma imaturidade bioquiacutemica capaz de afetar seu metabolismo
tornando sua taxa metaboacutelica elevada e comprometendo a velocidade de
crescimento sendo maiores as complicaccedilotildees quanto menor sua idade gestacional
(PEREIRA et al 2008 RYYAN et al 2015)
Um grande desafio ao RNPT eacute a adaptaccedilatildeo agraves mudanccedilas abruptas causadas
pela ruptura da nutriccedilatildeo parenteral intrauterina via umbilical e o suporte enteral pelo
leite humano Contudo este alimento contempla mais de 200 constituintes
essenciais seus nutrientes e componentes bioativos facilitam a adaptaccedilatildeo a este
processo com destaque para as proteiacutenas e peptiacutedeos (PEREIRA et al 2008)
A imaturidade do sistema digestoacuterio deve ser respeitada e a praacutetica clinica
utilizada rotineiramente engloba a estimulaccedilatildeo deste sistema a partir de pequenas
quantidades de leite materno mesmo que o RNPT esteja em alimentaccedilatildeo
parenteral Esta conduta possui um efeito troacutefico beneficiando a mucosa intestinal a
regulaccedilatildeo da motilidade gastrointestinal e diminuiccedilatildeo da incidecircncia de sepse aleacutem
da induccedilatildeo da atividade da lactase (PEREIRA et al 2008)
A alimentaccedilatildeo enteral em neonatos eacute realizada administrando-se leite
preferencialmente humano colocados em frascos plaacutesticos de 100 mL conectados a
um tubo de PVC com cone que permite o transporte da dieta enteral do frasco agrave
sonda do paciente (equipo) A oferta do alimento tambeacutem pode ser feita por
gavagem (bolus) ou infusatildeo contiacutenua (BRASIL 2011) mas estas praacuteticas aumentam
o risco de enterocolite necrosante (PEREIRA 2008)
A proteccedilatildeo imunoloacutegica conferida ao RNPT pelo aleitamento materno eacute
indiscutiacutevel Aleacutem de suas inuacutemeras vantagens aos prematuros relacionadas a
menores taxas de sepse enterocolite necosante retinopatia da prematuridade e
diminuiccedilatildeo no tempo para obtenccedilatildeo de uma nutriccedilatildeo enteral completa Quanto mais
precoce a prematuridade mais acentuadas satildeo as desvantagens sistecircmicas destes
27
RNs e quando somadas ao baixo peso tornam-se por vezes fatais (PEREIRA et
al 2008 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
O uso de leite humano em neonatologia tambeacutem promove uma menor taxa de
mortalidade infantil com diminuiccedilatildeo de episoacutedios de internaccedilatildeo hospitalar em meses
subsequentes Em longo prazo o aleitamento materno promove melhores taxas de
crescimento e de desenvolvimento neuroloacutegico aprendizado e memoacuteria aleacutem de
menor risco para desenvolver intoleracircncia alimentar quando comparados agrave crianccedilas
alimentados com foacutermulas (MARTINEZ amp CAMELO JR 2001 AMERICAN
ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
Estudos sugerem que prematuros extremos que receberam leite humano em
unidades de cuidado neonatal apresentaram melhores pontuaccedilotildees em avaliaccedilotildees de
habilidades motoras mentais e comportamentais quando entre 18 e 30 meses de
idade independente dos fatores socioeconocircmicos das matildees e possiacuteveis doenccedilas
infantis Outra vantagem do leite humano para os prematuros estaacute na diminuiccedilatildeo das
taxas de morbidades presentes a partir da adolescecircncia como siacutendrome metaboacutelica
hipertensatildeo arterial diabetes e problemas renais (CAMELO JR amp MARTINEZ
2005 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2012)
O ideal seria a utilizaccedilatildeo do leite da proacutepria matildee contudo sua produccedilatildeo
laacutectea pode ser dificultada pelo estresse emocional materno provocado pela
internaccedilatildeo do RN com um quadro de instabilidade cliacutenica desenvolvendo uma
fragilidade do contato matildee-filho ausecircncia de amamentaccedilatildeo precoce e a natildeo
manutenccedilatildeo da succcedilatildeo no seio materno (KLAUS amp KENNEL 2000)
Quando o leite da matildee natildeo for disponiacutevel utiliza-se o leite de banco com as
devidas medidas de controle de qualidade e pasteurizaccedilatildeo mesmo que refletindo
em um menor crescimento que o observado na vida intrauterina Partindo de um
ideal hipoteacutetico bebecircs RNPT deveriam receber alimentaccedilatildeo similar a que
receberiam intrauacutetero suprindo suas necessidades especiacuteficas decorrentes do
caraacuteter energeacutetico proteico enzimaacutetico de crescimento e imunoloacutegico Apesar do
sucesso desta praacutetica algumas semanas poacutes-termo as exigecircncias nutricionais natildeo
satildeo mais supridas devido a necessidade de maiores aportes de proteiacutena caacutelcio e
foacutesforo (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 MARTINS amp KREBS 2009)
A imaturidade sistecircmica do RNPT compromete sua nutriccedilatildeo natildeo somente
pelas questotildees do aparelho digestoacuterio mas tambeacutem pela imaturidade para
coordenar movimentos de respiraccedilatildeosucccedilatildeodegluticcedilatildeo presentes em menores de
28
32 a 34 semanas gestacionais A utilizaccedilatildeo da nutriccedilatildeo enteral desde sua indicaccedilatildeo
troacutefica quando o neonato ainda recebe nutriccedilatildeo parenteral deve ser criteriosa
(SCHETTINI amp MIYOSHI 1999)
O uso de sondas de alimentaccedilatildeo posicionadas ateacute o estocircmago eacute
frequentemente utilizado entretanto as praacuteticas de alimentaccedilatildeo contiacutenua ou
intermitente satildeo controversas na literatura mas a indicaccedilatildeo da nutriccedilatildeo intermitente
sugere um melhor esvaziamento gaacutestrico e menor perda de nutrientes pelos
equipamentos (PEREIRA amp NIEMAN 2008)
A imaturidade gaacutestrica do RNPT (dentre as demais) requer o uso de nutriccedilatildeo
especiacutefica com leite humano e esta praacutetica esbarra no difiacutecil propoacutesito de manter os
estoques de bancos de leite humano em niacuteveis satisfatoacuterios para a demanda dos
hospitais que lidam com esta clientela de caracteriacutestica tatildeo fraacutegil
O Brasil possui a maior e mais complexa rede de banco de leite humano do
mundo com 217 bancos de leite e 163 postos de coleta configurando a Rede
Brasileira de Banco de Leite Humano Esta complexa estrutura visa coletar
processar e distribuir leite humano aleacutem de garantir aos lactentes hospitalizados o
acesso irrestrito de leite humano O Estado de Mato Grosso do Sul apresenta
atualmente cinco Bancos de Leite Humano (BLH) cadastrados sendo quatro
situados na capital Campo Grande em Hospitais com maternidade e Unidades de
Terapia Intensiva Neonatal e um instalado no Hospital na cidade de Dourados
(BRASIL 2012)
Existe uma variabilidade na composiccedilatildeo dos nutrientes do leite humano
quando estes satildeo provenientes de diferentes doadoras e estatildeo relacionadas ao
conteuacutedo de energia e de proteiacutena deste alimento podendo sofrer influencias do
processo de captaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e armazenamento do mesmo desde as
diversas circunstacircncias que permeiam o momento de coleta seu armazenamento
em geladeira ou congelador e a distribuiccedilatildeo destes leites
Aleacutem dos fatores extriacutensecos citados tais divergecircncias satildeo inerentes agraves
caracteriacutesticas proacuteprias das doadoras o periacuteodo de lactaccedilatildeo idade materna
condiccedilotildees de sauacutede classe social ou idade gestacional (SCHANLER 1995
HEIMAN amp SCHANLER 2006 PEREIRA et al 2008 RONA et al 2008 COSTA amp
SABARENSE 2010)
Procurando garantir a oferta de um alimento de qualidade o banco de leite
utiliza a teacutecnica de anaacutelise do teor de gordura atraveacutes do crematoacutecrito (PEREIRA et
29
al 2008 RONA et al 2008) Teoricamente seria ideal que a fraccedilatildeo lipiacutedica meacutedia
do leite humano tivesse um conteuacutedo meacutedio de 42 gdL sendo constituiacuteda
principalmente de trigliceriacutedeos (98) numa porccedilatildeo capaz de suprir entre 45 a
55 da energia necessaacuteria para um neonato em aleitamento exclusivo (COSTA amp
SABARENSE 2010)
Uma possiacutevel estrateacutegia de sauacutede puacuteblica seria a praacutetica incisiva de educaccedilatildeo
em sauacutede materno infantil nas rotinas de preacute-natal o mais cedo possiacutevel conferindo
maior apoio materno sobre as diversas questotildees relacionadas agrave amamentaccedilatildeo e agrave
doaccedilatildeo de leite humano
De modo geral os RNPT nascidos antes de 31 semanas gestacionais estatildeo
propensos a permanecerem hospitalizados por tempo prolongado e
consequentemente recebendo um leite mais pobre em seus padrotildees nutricionais
Quanto maior a prematuridade do RN maiores as suas necessidades sendo que os
RNMBP necessitam de um suporte nutricional mais especifico em relaccedilatildeo aos
demais (PALHARES et al 2012)
Em virtude das condiccedilotildees tiacutepicas dos RNMBP jaacute descritas acrescidos de um
metabolismo acelerado da diminuiccedilatildeo das reservas orgacircnicas da imaturidade
sistecircmica e digestiva somadas a instabilidade frente agraves situaccedilotildees de sobrecarga
hidroeletroliacutetica torna-se um desafio para a equipe multiprofissional envolvida em
seu processo de alimentaccedilatildeo administrar estas variaacuteveis e garantir uma nutriccedilatildeo
adequada sem administrar grandes volumes (PEREIRA et al 2008 MARTINS amp
KREBS 2009)
221 Enriquecimento do leite humano
Schanler et al (1998) afirmam que o uso exclusivo de leite humano na
alimentaccedilatildeo de receacutem-nascido preacute-termo podem resultar em menores taxas de
crescimento e deficiecircncias nutricionais apesar de todas as vantagens jaacute relatadas
Para evitar possiacuteveis danos ao RNPT aditivos para o leite materno tecircm sido
desenvolvidos contendo proteiacutenas hidratos de carbono soacutedio caacutelcio e foacutesforo entre
eles o FM-85reg com o objetivo de suplementar o leite materno a fim de tornaacute-lo mais
adequado agraves necessidades dos RNPT
A American Academy of Pediatrics (2005 2012) recomenda que todos os
prematuros devam receber leite humano seja ele da proacutepria matildee fresco ou
30
congelado sendo este leite suplementado de forma adequada com proteiacutenas
minerais e vitaminas para assegurar uma melhor ingestatildeo de nutrientes para a
receacutem - nascidos de muito baixo peso (RNMBP) ou seja aqueles com peso inferior
ou igual a 1500 g
No Brasil assim como em paiacuteses em desenvolvimento ou desenvolvidos a
suplementaccedilatildeo faz parte da rotina em neonatologia iniciando com uma oferta
enteral miacutenima de 100 mLKgdia (PEREIRA 2008)
As necessidades energeacuteticas do prematuro variam entre 60 a 75 kcalkgdia
podendo esta necessidade ser aumentada na presenccedila de quadros de sepse eou
dificuldade respiratoacuteria Em prematuros submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica a
necessidade metaboacutelica pode aumentar ateacute 25 Poreacutem preacute-termo muito pequenos
podem chegar a necessitar de valores superiores a 110 a 150 kcalkgdia o que na
praacutetica clinica eacute difiacutecil alcanccedilar por inuacutemeras razotildees Condiccedilotildees cliacutenicas podem levar
agrave restriccedilatildeo hiacutedrica intoleracircncia a infusotildees de glicose e limitada ingestatildeo lipiacutedica
decorrentes de alteraccedilotildees respiratoacuterias hiperbilirrubinemia e sepse (CAMELO JR amp
MARTINEZ 2005 PEREIRA 2008)
Schanler (2001) observou que a administraccedilatildeo de leite humano natildeo
enriquecido para RNPT com peso inferior a 1500 g ateacute que os mesmos atingissem
o peso de 1800g culminou em menor crescimento corpoacutereo e menores niacuteveis
seacutericos de caacutelcio e foacutesforo comparando-os a neonatos alimentados com leite
humano enriquecido com nutrientes Este fato justifica o enriquecimento de leite
humano seja direto da matildee ou de banco de leite humano com nutrientes
especiacuteficos procurando atender as necessidades nutricionais destes neonatos
(MARTINS amp KREBS 2009)
Kumar amp Sundaram (2011) em um estudo de revisatildeo analisaram os efeitos
da suplementaccedilatildeo de leite humano com proteiacutenas para a promoccedilatildeo do crescimento
de RNPT e relataram que a suplementaccedilatildeo proteica provocou um incremento
significativo nas medidas antropomeacutetricas destas crianccedilas A anaacutelise de trecircs
diferentes estudos demonstrou um aumento nos niacuteveis seacutericos de ureia sugerindo
um controle na ingestatildeo destes suplementos Os autores ressaltam que os aditivos
para leite humano utilizados em RNMBP devem apresentar uma variedade de
componentes uma vez que as necessidades destes bebecircs compreendem
compostos diversos
31
Os suplementos comerciais especiacuteficos para RNPT satildeo de origem bovina
fornecendo nutrientes como proteiacutena caacutelcio fosfato e carboidratos soacutedio vitaminas
e outros micronutrientes (PEREIRA et al 2008) contudo natildeo haacute um consenso
sobre quantidade e qualidade dos nutrientes fornecidos nestes alimentos (MOREIRA
amp ROCHA 2004 CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRICS 2005 2012 KUMAR amp SUNDARAM 2011)
Eacute real o risco de RNMBP alimentado com leite materno suplementado com
proteiacutena de origem bovina desenvolver enterocolite necrosante (HEIMAN amp
SCHANLER 2006 SILVA 2007 PANCZUK et al 2016) Apesar do esforccedilo para
tornar o perfil nutricional dos suplementos comerciais o mais similar possiacutevel ao leite
humano inclusive garantindo maior oferta proteica que nas foacutermulas infantis para os
nascidos a termo aminoaacutecidos especiacuteficos e alguns minerais nestas foacutermulas
(AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 THOMAZ 2012 PALHARES et al
2012) Aleacutem de uma predominacircncia de trigliceriacutedeos de cadeia meacutedia (TCM) e
menores concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essencias (MOREIRA amp ROCHA 2004)
Em 1980 Lucas et al propuseram um meacutetodo simples para ajustar os
componentes do leite humano a ser oferecido aos RNMBP feito exclusivamente do
proacuteprio leite humano Os autores extraiacuteram do leite humano a gordura por
centrifugaccedilatildeo e a proteiacutena por liofilizaccedilatildeo para posteriormente readicionar como
isolados ao leite humano conforme a necessidade do neonato
No Brasil Santos e Martinez (1996) submeteram leite humano ao processo de
evaporaccedilatildeo por vaacutecuo identificando significativo aumento de foacutesforo caacutelcio soacutedio
proteiacutena e lactose sendo as concentraccedilotildees de lactose posteriormente reduzidas e o
produto final reconstituiacutedo ao leite humano para alimentaccedilatildeo de RNMBP com um
composto integralmente homoacutelogo Em 2007 Braga e Palhares demonstraram a
viabilidade de uso do processo de evaporaccedilatildeo a 70 do volume inicial Foi possiacutevel
satisfazer as necessidades nutricionais do leite humano preconizadas para os
RNPT exceto em relaccedilatildeo ao caacutelcio e foacutesforo
Outro suplemento homoacutelogo foi proposto por Serafin (2010) com
desenvolvimento de um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco
modificado (LHM) com desnate seguido da evaporaccedilatildeo e retirada da lactose
demonstrando melhor tolerabilidade gaacutestrica que o LHM puro ou o Leite Humano
acrescido de suplemento comercial a base de leite de vaca (FM85reg - Nestleacute) Foi
32
observado que o LHM utilizado como aditivo para reconstituiccedilatildeo no leite humano
propiciou uma dieta laacutectea com quantidades de micronutrientes equivalente ao leite
humano preacute-termo compatiacutevel com a alimentaccedilatildeo do RNPT apesar da necessidade
de suplementaccedilatildeo especiacutefica de soacutedio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco
Uma maneira de concentrar o leite humano semelhante ao produto
industrializado eacute a liofilizaccedilatildeo Este procedimento garante que os nutrientes do LH
sejam preservados e sua concentraccedilatildeo permite sua utilizaccedilatildeo como suplemento
para RNMBP (NAIL et al 2002)
Thomaz et al (2012) desenvolveram um suplemento homoacutelogo de leite
humano onde foi retirada a gordura e a lactose do leite humano apoacutes a evaporaccedilatildeo
e a liofilizaccedilatildeo respectivamente resultando em 549 g do poacute que foram
acrescentados a 100 mL de pool de leite humano A anaacutelise quantitativa de hidratos
de carbono e proteiacutena foi significativamente maior nos grupo de RNMBP
alimentados com o suplemento homoacutelogo (SH) comparada com 100 mL desse
mesmo pool acrescido de FM85reg (Nestleacute) e clinicamente foi observado aumento no
periacutemetro cefaacutelico no grupo que recebeu o suplemento proposto Entretanto
evidenciou-se a necessidade de ajustes de caacutelcio e foacutesforo neste suplemento com
uma oferta extra de aproximadamente 75 mg de caacutelcio e 35 mg de foacutesforo para cada
100 mL de leite para se adequar aos valores recomendados para esta faixa etaacuteria
Com objetivo de simplificar as fases de manipulaccedilatildeo do leite e melhorar sua
composiccedilatildeo nutricional Grance et al (2015) desenvolveram um suplemento
homoacutelogo com retirada de lactose e liofilizaccedilatildeo identificando as concentraccedilotildees dos
macro e micronutrientes do composto apoacutes reconstituiccedilatildeo em leite humano de banco
de leite Os autores identificaram que com exceccedilatildeo do caacutelcio e do foacutesforo o leite
humano somado ao aditivo proposto pode atender agraves necessidades nutricionais do
RNMBP No mesmo ano Serafin realizou um ensaio cliacutenico com 11 RNMBP e
comprovou a eficaacutecia deste suplemento sem desnate com padratildeo de crescimento
de periacutemetro cefaacutelico peso e comprimento adequado aos recomendados para estes
neonatos
A natildeo realizaccedilatildeo do desnate se justifica pois dentre os nutrientes do leite
materno haacute um destaque para seu conteuacutedo lipiacutedico A concentraccedilatildeo meacutedia de
lipiacutedeos no leite humano varia dependendo do periacuteodo de lactaccedilatildeo sendo
aproximadamente de 2 g 100 mL no colostro podendo chegar a 4 g 100 mL no
leite maduro (SCHANLER 1995 VALENZUELA amp NIETO 2003)
33
A maior fonte de energia das crianccedilas amamentadas eacute oriunda da fraccedilatildeo de
lipiacutedeos no leite materno contribuindo com um total de 40 a 55 do total de energia
ingerida fornecendo nutrientes essenciais como as vitaminas lipossoluacuteveis e aacutecidos
graxos poli-insaturados (AGPI) incluindo aacutecido linoleico e α - linolecircnico (TINOCO et
al 2007)
O leite de vaca apresenta trecircs vezes menos ARA e DHA que o de leite
humano e portanto se torna insuficiente para atender as necessidades do lactente
Haacute uma maior vulnerabilidade para desenvolver deficiecircncia de AGPICL nos RNPT e
esta instabilidade fisioloacutegica estaacute associada entre outros fatores a baixa reserva
lipiacutedica que quando potencializada por uma ingesta insuficiente pode provocar um
uso destes AG para atender as necessidades caloacutericas do neonato (SILVA et al
2007)
Ramirez-Corria (2001) ressalta em seu estudo que a ldquodeficiecircncia de AGPICL
no RNPT afeta fundamentalmente o desenvolvimento cerebral e da retina em longo
prazo e se manifesta de forma precoce com transtornos hematoloacutegicos dermatites
hipotonia entre outrosrdquo O crescimento no RN incluindo peso comprimento e
periacutemetro cefaacutelico tambeacutem eacute influenciado pela deficiecircncia destes AG
Mulheres pouco nutridas ou com dietas veganas podem exigir uma
suplementaccedilatildeo de DHA aleacutem de multivitaminas (AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRICS 2012) Muitas complicaccedilotildees em curto prazo decorrentes de suporte
nutricional deficiente e insuficiecircncia do crescimento poacutes-natal em receacutem-nascidos
prematuros refletem nos resultados em longo prazo sendo que a restriccedilatildeo de
crescimento extrauterino ainda eacute prevalente apesar de extremamente relevante e
discutido entre os profissionais que cuidam de prematuros (RAYYAN et al 2015)
Costa e Sabarense (2010) compararam a composiccedilatildeo lipiacutedica de nutrizes de
diferentes nacionalidades identificando que o leite de nutrizes brasileiras
apresentam melhor perfil de aacutecidos graxos essenciais e seus metabolitos ARA e
DHA contudo se manteacutem a desproporccedilatildeo entre ω-6ω-3 em 141 acima do
recomendado pela FAOWHO (KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
A validade do uso de suplementaccedilatildeo com DHA e ARA jaacute foi evidenciada por
diversos autores Birch et al (2000) compararam o desenvolvimento mental de19
lactentes que foram suplementados com DHA e ARA 17 lactentes com
suplementaccedilatildeo de DHA e 20 lactentes sem suplementaccedilatildeo (grupo controle) desde
os primeiros cinco dias devida ateacute a 17ordf semana Ficou evidenciado um melhor
34
iacutendice de desenvolvimento mental de lactentes que foram suplementados em
relaccedilatildeo aos que natildeo receberam suplementaccedilatildeo
Hoffman et al (2009) analisaram concentraccedilotildees de aacutecidos graxos e testaram
a acuidade visual em 61 lactentes que foram suplementados ou natildeo com foacutermulas
contendo DHA e ARA Eles observaram melhor desenvolvimento infantil quando os
lactentes utilizaram foacutermulas fortificadas com DHA e ARA
Para Iranpour et al (2013) em paiacuteses desenvolvidos estes aacutecidos graxos satildeo
adicionados agraves foacutermulas para lactentes ficando a maioria dos produtos de paiacuteses
em desenvolvimento isenta deste tipo de aacutecido graxo O fator preocupante na
suplementaccedilatildeo de leite materno com DHA EPA e ARA estaacute na utilizaccedilatildeo do
suplemento comercial FM85reg na maioria dos serviccedilos de neonatologia no Brasil
Este suplemento eacute seguro e de fundamental utilizaccedilatildeo por ser reconhecidamente
eficaz ao suplementar os neonatos prematuros mas sua composiccedilatildeo aponta muito
baixas concentraccedilotildees de gorduras sem relaccedilatildeo com os AGPI em questatildeo (FIGURA
7)
Satildeo necessaacuterias teacutecnicas que permitam garantir uma eficaz suplementaccedilatildeo
nutricional de RNMBP natildeo apenas em relaccedilatildeo agraves proteiacutenas carboidratos vitaminas
e minerais mas atendendo tambeacutem as necessidades de aacutecidos graxos essenciais
em especial os derivados da seacuterie ω-3 Mas acrescentar os AGPI a estes
suplementos ainda eacute um desafio agrave praacutetica cliacutenica neonatal
35
Fonte Informaccedilotildees Uacuteteis ao Profissional de Sauacutede - (Nestleacute sd)
FIGURA 7 ndash Imagem do roacutetulo do suplemento de leite humano para alimentaccedilatildeo de prematuros eou receacutem-nascidos de baixo peso FM85reg (Nestleacute) com suas informaccedilotildees nutricionais
36
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Avaliar o uso de oacuteleo de peixe rico em aacutecidos graxos seacuterie ω-3 na
alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos preacute-termo de muito baixo peso
32 Objetivos especiacuteficos
Identificar o perfil lipiacutedico de leite humano com diferentes suplementos
homoacutelogos para alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos de muito baixo peso
Identificar as concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essenciais no leite humano
acrescido de suplemento homoacutelogo e oacuteleo de peixe para nutriccedilatildeo enteral de
prematuros
Identificar as concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essenciais no precipitado de
lactose descartado na produccedilatildeo dos suplementos homoacutelogos
Identificar o efeito do equipo plaacutestico de nutriccedilatildeo enteral nas concentraccedilotildees
de aacutecidos graxos saturados e insaturados
Identificar o efeito do equipo plaacutestico de nutriccedilatildeo enteral nas concentraccedilotildees
de aacutecidos graxos essencias do leite humano suplementado apoacutes com oacuteleo de peixe
(seacuterie ω-3)
37
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41
4 ARTIGO 1
Perfil lipiacutedico do leite humano com suplementos homoacutelogos para alimentaccedilatildeo
de receacutem-nascidos de muito baixo peso
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
RESUMO
Este estudo objetivou quantificar os lipiacutedeos presentes no leite humano acrescido de suplementos derivados do leite humano e identificar a influecircncia do sistema de alimentaccedilatildeo enteral sobre as concentraccedilotildees lipiacutedicas Foram utilizados 10 pools com 75 mL de leite humano de banco de leite para anaacutelises em triplicata divididos em trecircs grupos grupo controle (GC) suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (GDEL) e suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado (GL) Apoacutes coleta de 5 mL de leite de cada grupo 20 mL foram inseridos em um frasco plaacutestico de alimentaccedilatildeo enteral conectado a um tubo de alimentaccedilatildeo sendo coletado 5 mL ao final para a anaacutelise lipiacutedica Para anaacutelise lipiacutedica foi utilizado o meacutetodo de transesterificaccedilatildeo direta dos lipiacutedios com posterior identificaccedilatildeo dos eacutesteres metiacutelicos por cromatografia gasosa Foi realizada analise pelo teste Anova de 2 vias de medidas repetitivas (α=5) Natildeo houve diferenccedila entre os grupos em relaccedilatildeo aos aacutecidos graxos saturados ou insaturados (pgt005) entre o momento inicial e apoacutes passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (pgt005) ou na interaccedilatildeo entre os grupos e o momento A anaacutelise deste precipitado mostrou presenccedila de lipiacutedeos em concentraccedilotildees semelhantes ao sobrenadante sugerindo que a centrifugaccedilatildeo utilizada para retirada de lactose produz sequestro de lipiacutedeos Conclui-se que natildeo houve diferenccedila entre as concentraccedilotildees lipiacutedicas dos alimentos analisados nem interferecircncia do equipo de nutriccedilatildeo entre as concentraccedilotildees lipiacutedicas A escolha do meacutetodo de produccedilatildeo de suplementos derivado do leite humano deveraacute ser pautada tambeacutem na disponibilidade lipiacutedica Palavras-chave Lipiacutedeos Leite humano Banco de leite Suplemento homoacutelogo nutriccedilatildeo enteral
42
Lipid profile of human milk with homologous supplement for feeding infants of
very low birth weight
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
ABSTRACT
This study analyzed human milk added to homologous supplements to human milk under different production methods in order to determine their lipid profiles and the influence of the feeding system on its fat One hundred fifty milliliters of human milk from milk banks were used and divided into three treatment groups with pure milk (LPG) with homologous supplement without lactose skimmed evaporated and lyophilized (GDEL) and with homologous supplement without lactose and lyophilized (Group GL) keeping 5 mL of milk from each group stored for initial analysis and the remaining 20 mL inserted into an enteral feeding plastic bottle of 100 mL connected to a PVC feeding tube and collecting 5 mL in the end for the lipid analysis The method of lipids direct trans esterification was used with subsequent identification of the methyl esters by gas chromatography for lipid analysis of the proposed food with analysis by ANOVA of two-way repeated measures at a 5 level of significance No effect was observed among the treatment groups between the initial stage and after having passed through the enteral feeding system or in the interaction between groups and times in relation to the saturated or unsaturated fatty acids indicating that there is no interference of the feeding system in the lipid profile thus the choice of the production method of the homologous supplement to human milk should be based on the availability of other nutrients through the handling of milk determined by the similar lipid profile among the groups Key words Lipids Human milk Milk bank Homologous supplement enteral nutrition
43
1 INTRODUCcedilAtildeO
A alimentaccedilatildeo de prematuros eacute foco de estudos na aacuterea de neonatologia pelo
seu papel decisivo na condiccedilatildeo cliacutenica dessas crianccedilas Eacute consenso mundial que o
leite materno eacute o alimento mais adequado para a alimentaccedilatildeo de todas as crianccedilas
devendo ser exclusivo desde o nascimento ao sexto mecircs de vida Entretanto receacutem-
nascido prematuro de muito baixo peso (lt1500g) requer uma alimentaccedilatildeo que
mimetize as condiccedilotildees nutricionais intrauterinas (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005
MARTINS amp KREBS 2009 AMERICAN ACADEMY of PEDIATRICS 2005 2012)
O leite materno apresenta variaccedilotildees conforme o tempo de lactaccedilatildeo da nutriz
momento de coleta perfil nutricional da matildee se este eacute anterior ou posterior sendo o
lipiacutedeo o nutriente mais sujeito a variar O percentual de lipiacutedeos do leite humano
varia entre 3 e 5 dentre os quais 98 satildeo de trigliceroacuteis e representam 50 do
valor caloacuterico total do leite contribuindo como fonte de colesterol aacutecidos graxos
essenciais e vitaminas lipossoluacuteveis (SILVA et al 2007 COSTA amp SABARENSE
2010)
O leite da matildee de uma crianccedila prematura apresenta caracteriacutesticas
nutricionais diferentes para corrigir a deficiecircncia de nutrientes Poreacutem a
alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos de muito baixo peso (RNMBP) requer
suplementaccedilatildeo uma vez que o leite desta matildee natildeo eacute capaz de atingir os valores
desejaacuteveis Este fator eacute agravado pela dificuldade em manter a lactaccedilatildeo dessas
mulheres frente agrave situaccedilatildeo de estresse vivida pela internaccedilatildeo de seu filho e a falta
da succcedilatildeo para estimular a sua produccedilatildeo (MOREIRA amp ROCHA 2004 CAMELO JR
amp MARTINEZ 2005 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
A praacutetica de suplementar leite materno para alimentaccedilatildeo de RNBP promove
uma melhora cliacutenica com menor tempo de internaccedilatildeo diminuiccedilatildeo de episoacutedios de
doenccedilas infecciosas melhor ganho de peso comprimento e circunferecircncia cefaacutelica
aleacutem da melhora do desenvolvimento neuropsicomotor futuro O uso de suplementos
comerciais tem apresentado sucesso quanto a estes fatores supra citados mas
sofre criacuteticas por ser um produto cuja proteiacutena eacute de origem bovina espeacutecie-
especiacutefica capaz de gerar alteraccedilotildees no aparelho digestoacuterio do neonato como
distensatildeo abdominal intoleracircncia alimentar diarreias ou ateacute mesmo enterocolite
necrosante (HEIMAN amp SCHANLER 2006 PANCZUK et al 2016)
44
O perfil de aminoaacutecidos de suplementos comerciais tem sido alvo de
questionamentos pela ausecircncia de compatibilidade entre os nutrientes de origem
bovina e os provenientes do leite humano pela deficiecircncia ou excesso de alguns
aminoaacutecidos especiacuteficos (PALHARES et al 2012) aleacutem do conteuacutedo de aacutecidos
graxos insaturados no leite bovino ser menor que no leite humano (SILVA et al
2007) A busca por outras foacutermulas infantis para suplementaccedilatildeo de RNPT levou agrave
produccedilatildeo de suplementos homoacutelogos ao leite humano fomentando estudos que
possam gerar processos de produccedilatildeo viaacuteveis com manutenccedilatildeo dos nutrientes do
suplemento (SANTOS et al 1997)
Suplementos homoacutelogos foram propostos por Tomaz et al (2012) e por
Grance et al (2015) passaram por distintas fases de produccedilatildeo incluindo
congelamento descongelamento e centrifugaccedilatildeo Estudos cliacutenicos apontaram
eficaacutecia dos alimentos garantindo crescimento ponderal do RNMBP Contudo natildeo eacute
conhecido o perfil de aacutecidos graxos destes alimentos (SERAFIM 2015)
Em neonatos a alimentaccedilatildeo eacute realiada via enteralpreferencialmente com
humano utilizando sistemas plaacutesticos constituiacutedos de frascos de 100 mL ligados a
um tubo de PVC que se conecta agrave sonda do paciente (BRASIL 2011)
Perdas lipiacutedicas satildeo esperadas tanto pela aderecircncia entre os componentes
plaacutesticos frequentemente utilizados na alimentaccedilatildeo de RN internados em UTIN
(HEIMAN amp SCHANLER 2006) quanto pelo modo de administraccedilatildeo do alimento
(RAYYAN et al 2015) e certamente satildeo dependentes do perfil lipiacutedico do alimento
utilizado Portanto o objetivo deste estudo eacute quantificar os lipiacutedios presentes nos
leites com suplementos homoacutelogos desenvolvidos por Tomaz et al (2012) e Grance
et al (2015) e quantificar a influecircncia do sistema de alimentaccedilatildeo sobre os aacutecidos
graxos saturados e insaturados do leite materno suplementado
2 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este estudo experimental teve seu inicio apoacutes aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa com Seres Humano da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
Brasil - CEPUFMS - parecer nordm 18070513600000021 (ANEXO 1) Neste estudo foi
utilizado um pool de 2450 mL de leite humano do banco de leite do Hospital
Universitaacuterio Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal do Mato Grosso
45
do Sul (HUMAP-UFMS) cujas matildees fossem doadoras voluntaacuterias e seus leites
apresentassem crematoacutecrito 60 e acidez Dornic le 6 poreacutem considerados
improacuteprios para consumo humano seja por falta de exames laboratoriais preacutevios da
lactante ou pela presenccedila de sujidades no momento da pasteurizaccedilatildeo
De acordo com a oferta do banco de leite foram formados os pools para os
trecircs processos desenvolvidos neste estudo aproximadamente 350 mL de um
mesmo pool para produccedilatildeo de 10 porccedilotildees de suplemento homoacutelogo ao leite humano
sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (THOMAZ et al 2012) 225 mL de um
mesmo pool para produccedilatildeo de 10 porccedilotildees de suplemento homoacutelogo ao leite humano
sem lactose e liofilizado (GRANCE etal 2015) 750 mL para formaccedilatildeo de 10
diferentes pools de leite para compor as etapas de anaacutelise dos grupos
experimentais
21 Grupos experimentais
211 Grupo Controle (CG)
Grupo Controle composto por 250 mL de leite humano puro divididos em 10
amostra de diferentes pools
212 Grupo suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (GDEL)
Grupo composto por 250 mL de leite humano acrescido de suplemento homoacutelogo
ao leite humano sem lactose desnatado evaporado e liofilizado divididos em 10
amostras de diferentes pools Este suplemento foi elaborado seguindo o meacutetodo de
produccedilatildeo preconizado por Thomaz et al (2012)
Desnate um volume de 350 mL de leite humano foi descongelado em banho-
maria a 37 ⁰C e desnatado (desnatadeira modelo 18 GR - Casa das Desnatadeiras
Brasil) com uma retenccedilatildeo meacutedia de 150 mL do leite
Evaporaccedilatildeo os 350 mL restantes foram evaporados (evaporador MARCONI MA
120ireg Brasil) em temperatura meacutedia de 60ordmC e pressatildeo de accedilatildeo do vaacutecuo 63 cmHg
(FIGURA 1a)
Retirada da lactose aproximadamente 150 mL restantes foram alocados em
tubos cocircnicos de plaacutestico congelados a -20ordmC por 24 horas e levados para
centrifugaccedilatildeo Entatildeo o leite foi novamente descongelado em banhondashmaria sendo
reservando o sobrenadante em 10 recipientes de vidro com o descarte da lactose
46
precipitada Foram reservadas trecircs amostras do precipitado de lactose a ser
descartado para posterior analise das possiacuteveis concentraccedilotildees de aacutecidos graxos
saturados e insaturados presentes
Liofilizaccedilatildeo apoacutes novo congelamento dos leites a -20 ordmC por 24 horas os vidros
foram levados para cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada (EDWARDSreg) por 48
horas concluindo a produccedilatildeo deste suplemento apto a ser adicionado agrave 25 mL de
leite humano O mesmo foi mantido congelado e descongelado novamente no
momento de sua reconstituiccedilatildeo em leite humano (FIGURA 1b)
(a) (b)
FIGURA 2 ndash (a) Processo de evaporaccedilatildeo do leite desnatado - Evaporador MARCONI
MA 120ireg Brasil (b) Processo de liofilizaccedilatildeo - liofilizador de bancada (EDWARDSreg)
213 Grupo suplemento sem lactose liofilizado (GL)
Grupo composto por 225 mL de leite humano acrescido de suplemento homoacutelogo
ao leite humano sem lactose e liofilizado divididos em 10 amostras de diferentes
pools Este suplemento foi elaborado seguindo o meacutetodo de produccedilatildeo preconizado
por Grance et al (2015)
Retirada da lactose distribuiccedilatildeo de 225 mL de leite humano em 10 tubos cocircnicos
de plaacutestico congelados a -20 ordmC por 24 horas e levados agrave centrifugaccedilatildeo
Posteriormente o material foi descongelado em banho-maria a 37 ⁰C foi descartada
a lactose precipitada e acondicionado o material sobrenadante em tubos de vidro
Foram reservadas trecircs amostras do precipitado de lactose a ser descartado para
posterior analise das possiacuteveis concentraccedilotildees de aacutecidos graxos saturados e
insaturados presentes
47
Liofilizaccedilatildeo apoacutes novo congelamento dos leites a -20 ordmC por 24 horas os vidros
foram levados para cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada (EDWARDSreg) e
apoacutes 48 horas o suplemento estava pronto para ser descongelado e reconstituiacutedo
em 25 mL de leite humano (FIGURA 2b)
22 Experimento
Um pool de 75 mL de leite humano foi descongelado e divido em trecircs partes de
25 mL cada sendo cada uma preparada de acordo o grupo a que pertence grupo
GC grupo GDEL e grupo GL Uma aliacutequota de 5 mL de leite de cada grupo foi
reservada para anaacutelise inicial dos lipiacutedios e os 20 mL restantes foram inseridos em
um frasco plaacutestico graduados com escala de 10 ml esteacutereo e com capacidade para
100 mL (Polietileno ndash marca Biobasereg) proacuteprio para alimentaccedilatildeo enteral
Os frascos foram mantidos na posiccedilatildeo vertical em suporte para soro e conectado
agrave um tubo de alimentaccedilatildeo (equipo) de PVC flexiacutevel atoacutexico e de coloraccedilatildeo azul claro
(NBR 140411998 - ABNT 2008) com um dispositivo gotejador de controle manual
permitindo passagem do conteuacutedo em torno de 10 minutos Este equipo permite o
transporte da dieta enteral do frasco agrave sonda do paciente sendo que os diversos
equipos disponiacuteveis no mercado pouco diferem entre si (BRASIL 2011)
O alimento que passou pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral foi coletado em um
pequeno frasco de vidro e reservado 5 mL para nova anaacutelise lipiacutedica anexados ao
equipo de nutriccedilatildeo enteral com ponta perfurante para adaptaccedilatildeo do equipo ao frasco
Para extraccedilatildeo dos aacutecidos graxos foi utilizado o meacutetodo de transesterificaccedilatildeo
direta dos lipiacutedios proposta por Lepage amp Roy (1986) As amostras de leite foram
descongeladas em banho-maria a 40ordmC homogeneizadas e esfriadas a 20ordmC sendo
01 mL do leite transferido para tubos de vidro com tampa de teflon acrescido de 2
mL de mistura benzeno-metanol (41) aleacutem de 02 mL de cloreto de acetila e
mantido em banho-maria a 100ordmC por 60 minutos
Apoacutes resfriamento foram acrescentados 5 mL de carbonato de potaacutessio a 6
e centrifugado a 3500 rpm por 10 minutos para separaccedilatildeo em fase aquosa e fase
metiacutelica secadas sob nitrogecircnio e ressuspendidas com 300 μL de diclorometano a
100 mgμL de C230 (padratildeo interno) Foram extraiacutedos 2 mL da fase superior
inseridos em vail com septo de teflon para anaacutelise em cromatografia gasosa
48
O cromatoacutegrafo gasoso (Shimadzu modelo GC-2010) com detector de
ionizaccedilatildeo de chama injetor ldquoSplitSplitlessrdquo e coluna capilar de siacutelica fundida com
fase estacionaacuteria de polietilenoglicol (Carbowax 20M 30 m x 025 mm Quadrex) foi
utilizado para identificaccedilatildeo dos eacutesteres metiacutelicos dos aacutecidos graxos Os tempos de
retenccedilatildeo foram comparados com os respectivos padrotildees de eacutesteres metiacutelicos
(SUPELCO FAME mix C40 a C240 Sigma-Aldrich) quantificando-os atraveacutes da
normalizaccedilatildeo de aacuterea e expressando os resultados em percentual de aacuterea de cada
aacutecido graxo em relaccedilatildeo a aacuterea total destes
As anaacutelises foram elaboradas em triplicata com posterior caacutelculo da media
amostral
23 Anaacutelise dos dados
Os dados foram tabulados em Excelreg e tratados com os respectivos valores
do fator FEED de correccedilatildeo para cada aacutecido graxo identificado considerando-se
como valor total apenas os aacutecidos graxos identificados pelo padratildeo utilizado
Os dados foram apresentados de forma descritiva em meacutediaplusmndesvio padratildeo
em graacuteficos e tabelas Para comparaccedilatildeo entre os momentos de anaacutelise dos aacutecidos
graxos e os grupos de tratamento foi utilizado o teste Anova de 2 vias de medidas
repetitivas pelo ldquosoftwarerdquo SPSS (versatildeo 200) com niacutevel de significacircncia de 5
3 RESULTADOS
A comparaccedilatildeo entre os grupos avaliados mostrou natildeo haver efeito entre a
variaacutevel grupos de leite para nenhum dos aacutecidos graxos saturados ou insaturados
revelando um perfil lipiacutedico semelhante entre as amostras dos grupos GC GDEL e
GL (pgt005)
Tambeacutem natildeo houve efeito entre a variaacutevel momento inicial e apoacutes passar pelo
sistema de nutriccedilatildeo quanto ao perfil de aacutecidos graxos saturados ou insaturados
(pgt005) assim como natildeo houve interaccedilatildeo entre os grupos e o momento para
nenhum dos aacutecidos graxos De modo geral as concentraccedilotildees de aacutecidos graxos nos
grupos independem dos momentos de anaacutelise (pgt005)
49
Os valores meacutedios dos aacutecidos graxos saturados estatildeo dispostos na tabela 1 e
dos aacutecidos graxos insaturados estatildeo representados na tabela 2
Em ambos os suplementos foi identificada presenccedila de aacutecidos graxos
saturados e insaturados nas anaacutelises das amostras provenientes de precipitados de
lactose a serem descartados sendo as concentraccedilotildees destes aacutecidos graxos com
valores semelhantes agraves concentraccedilotildees identificadas nos leites jaacute suplementados
(p=063 Teste Kruskal Wallis) Os dados mostram que a retirada da lactose provoca
precipitaccedilatildeo de uma parcela dos aacutecidos graxos Os valores estatildeo detalhados na
tabela 3
TABELA 1 ndash Concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecidos graxos saturados identificados nos diferentes grupos de leite analisados antes e depois de passarem pelo sistema de alimentaccedilatildeo enteral
Aacutecidos Graxos Saturados
GRUPOS
P GC (n=10)
GDEL (n=10)
GL (n=10)
Antes Depois Antes Depois Antes Depois
C40 ndash Butiacuterico
1548 plusmn484
1765 plusmn450
1272 plusmn498
1627 plusmn673
2279 plusmn1364
1514 plusmn605
010a 027b 073c
C60 - Caproacuteico
967 plusmn672
1081 plusmn856
1029 plusmn811
939 plusmn496
636 plusmn208
654 plusmn290
010a 093b 087c
C80 - Capriacutelico
130 plusmn107
168 plusmn141
110 plusmn054
147 plusmn082
090 plusmn035
077 plusmn054
006a 039b 053c
C100 - Caacuteprico
155 plusmn038
135 plusmn020
135 plusmn021
146 plusmn050
135 plusmn023
130 plusmn023
035a 053b 021c
C120 - Laacuteurico
492 plusmn115
429 plusmn103
464 plusmn121
343 plusmn090
466 plusmn112
504 plusmn139
019a 015b 030c
C140 - Miriacutestico
480 plusmn148
434 plusmn137
473 plusmn134
375 plusmn066
503 plusmn137
504 plusmn139
049a 070b 039c
C160 - Palmiacutetico
1797 plusmn286
1852 plusmn330
1859 plusmn173
1656 plusmn258
1739 plusmn350
1869 plusmn299
022a 028b 049c
C180 - Esteaacuterico
592 plusmn204
692 plusmn202
712 plusmn344
703 plusmn256
577 plusmn266
702 plusmn205
064a 093b 039c
C200 - Araquiacutedico
017 plusmn005
013 plusmn007
013 plusmn006
010 plusmn007
015 plusmn007
013 plusmn007
011a 022b 097c
Nota GC= Grupo controle GDEL= Grupo com suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado GL= Grupo com suplemento sem lactose e liofilizado Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo Teste ANOVA de duas vias de medidas repetitivas
a= efeito do grupo
b= efeito do momento
c= interaccedilatildeo entre grupo e momento
50
TABELA 2 - Concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecidos graxos insaturados identificados nos diferentes grupos de leite analisados antes e depois de passarem pelo sistema de alimentaccedilatildeo enteral
Aacutecidos Graxos Insaturados
GRUPOS
P GC (n=10) GDEL (n=10) GL (n=10)
Antes Depois Antes Depois Antes Depois
C181 n-9c ndash Oleico 1863 plusmn822
1806 plusmn894
2015 plusmn794
1882 plusmn749
2340 plusmn597
2333 plusmn556
009a
073b
097c
C182 n-6 - Linoleico (LA)
1348 plusmn140
1298 plusmn250
1316 plusmn217
1274 plusmn317
1508 plusmn491
1276 plusmn185
032a
007b
030c
C183 n-3 - α ndash Linolecircnico (ALA)
080 plusmn014
075 plusmn013
079 plusmn008
076 plusmn013
098 plusmn036
081 plusmn010
007a
008b
070c
C204 n-6 Aracdocircnico (ARA)
026 plusmn033
072 plusmn100
033 plusmn045
022 plusmn038
031 plusmn060
017 plusmn022
035a
005b
031c
C205 n-3 - Eicosapentaenoacuteico (EPA)
007 plusmn007
018 plusmn028
009 plusmn009
006 plusmn008
010 plusmn008
013 plusmn016
031a
048b
026c
C226 n-3 - Docosahexahenoacuteico (DHA)
013 plusmn010
021 plusmn020
016 plusmn008
014 plusmn010
019 plusmn097
024 plusmn013
008a
024b
038c
Relaccedilatildeo LAALA 1685 1731 1666 1676 1539 1575 Nota GC= Grupo controle GDEL= Grupo com suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado GL= Grupo com suplemento sem lactose e liofilizado Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo Teste ANOVA de duas vias de medidas repetitivas
a= efeito do grupo
b= efeito do momento
c= interaccedilatildeo entre grupo e momento
TABELA 3 - Concentraccedilotildees meacutedias de aacutecidos graxos saturados e insaturados nos grupos de leite com suplementos e as respectivas concentraccedilotildees identificadas no precipitado de lactose descartado no processo de produccedilatildeo destes suplementos
Aacutecidos Graxos () Suplemento homoacutelogo Precipitado de lactose
GDEL GL GDEL GL
Saturados
Butiacuterico 1272plusmn498 2279plusmn1364 1731plusmn034 2741plusmn403 Caproacuteico 1029plusmn811 636plusmn208 598plusmn023 771plusmn075 Capriacutelico 110plusmn054 090plusmn035 118plusmn008 139plusmn012 Caacuteprico 135plusmn021 135plusmn023 191plusmn011 267plusmn003 Laacuteurico 464plusmn121 466plusmn112 707plusmn060 990plusmn007 Miriacutestico 473plusmn134 503plusmn137 636plusmn063 952plusmn004 Palmiacutetico 1859plusmn173 1739plusmn350 2262plusmn258 3551plusmn028 Esteaacuterico 712plusmn344 577plusmn266 587plusmn064 886plusmn013 Araquiacutedico 013plusmn006 015plusmn007 033plusmn005 051plusmn001
Insaturados
Oleico 2015plusmn794 2340plusmn597 188plusmn023 293plusmn003 Linoleico (LA) 1316plusmn217 1508plusmn491 1956plusmn217 2925plusmn031 Linolecircnico (ALA) 079plusmn008 098plusmn036 141plusmn014 166plusmn037 Aracdocircnico (ARA) 033plusmn045 031plusmn060 000plusmn000 000plusmn000 Eicosapentaenoacuteico (EPA) 009plusmn009 010plusmn008 011plusmn011 010plusmn001 Docosahexahenoacuteico (DHA) 016plusmn008 019plusmn097 023plusmn001 023plusmn001
Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
51
4 DISCUSSAtildeO
Os leites suplementados natildeo apresentaram perfil lipiacutedico diferente do grupo
controle sem suplementaccedilatildeo Esperava-se que o acreacutescimo de leite humano
liofilizado sobre o proacuteprio leite humano provocasse um incremento nas
concentraccedilotildees de seus nutrientes o que seria ainda mais acentuado com a retirada
da lactose preconizada devido ao fato que seu excesso pode ser danoso ao
organismo do RNMBP E tambeacutem por aumentar a osmolaridade dos leites eacute um
fator de risco para o desenvolvimento de enterocolite necrosante relacionado agrave
administraccedilatildeo enteral de liacutequidos hiperosmolares o que pode provocar lesatildeo da
mucosa intestinal (SCHETTINI amp MIYOSHI 1999) Isto justifica o cuidado em retirar
a lactose dos suplementos testados no presente estudo
Mas a semelhanccedila entre o perfil de aacutecidos graxos saturados e insaturados
entre os grupos demonstra a necessidade de maior investigaccedilatildeo sobre os processos
de desenvolvimento de suplementos homoacutelogos visto que eacute internacionalmente
aceita a necessidade de suplementar o leite para RNMBP preferencialmente com
produtor de origem humana (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
Thomaz et al (2012) desenvolveram um suplemento homoacutelogo com desnate
evaporaccedilatildeo retirada da lactose e finalizaram o processo com liofilizaccedilatildeo A anaacutelise
clinica do produto foi realizada comparando o crescimento de 9 RNMBP alimentados
com leite humano acrescido de suplemento homoacutelogo com dez RNMBP alimentados
com leite humano acrescido de suplemento comercial heteroacutelogo a base de leite
bovino apontando a eficaacutecia do suplemento proposto
Visando diminuir os possiacuteveis efeitos sobre o processo de produccedilatildeo do
suplemento homoacutelogo Grance et al (2015) desenvolveram um suplemento
homoacutelogo ao leite humano com retirada da lactose e liofilizaccedilatildeo do mesmo
eliminando as etapas de desnate e evaporaccedilatildeo do leite Serafim (2015) demonstrou
a eficaacutecia deste novo suplemento alimentando 11 RNBP e natildeo observou diferenccedila
entre o crescimento destes RN em relaccedilatildeo aos avaliados por Thomaz etal(2012) ou
pelo suplemento comercial de origem bovino rotineiramente utilizado em UTIN
A comparaccedilatildeo da anaacutelise bromatoloacutegica dos suplementos propostos por
Grance et al (2015) e Thomaz etal(2012) apontou semelhanccedila em relaccedilatildeo agrave
concentraccedilatildeo meacutedia de proteiacutenas carboidratos e padratildeo caloacuterico entretanto
demonstrou uma diferenccedila na concentraccedilatildeo lipiacutedica meacutedia entre os produtos com
52
menores valores no suplemento proposto por Grance et al (2015) Uma vez que natildeo
houve desnate era esperada uma maior concentraccedilatildeo lipiacutedica e consequentemente
maior ganho de peso dos RNMBP entretanto tal efeito natildeo foi evidenciado
(FIGURA 2)
Os suplementos propostos por Thomaz etal (2012) e Grance et al (2015)
eram agrave base de leite humano de banco de leite portanto todas as fases de
processamento descritas corroboram com Vieira et al (2004) se somavam agraves
desvantagens dos processos de coleta armazenamento e pasteurizaccedilatildeo
rotineiramente realizados com leites de doadoras podendo comprometer a
disponibilidade dos nutrientes
O fato do alimento proposto por Grance etal (2015) natildeo sofrer desnate
teoricamente deveria deixaacute-lo com maior teor lipiacutedico Contudo a anaacutelise
bromatoloacutegica realizada pelos autores apontou uma concentraccedilatildeo meacutedia de 291 plusmn
057 gdL sendo este valor menor que o alimento proposto por Thomaz etal (2012)
que identificaram uma concentraccedilatildeo lipiacutedica meacutedia de 375 plusmn 016 gdL
Componentes Thomaz et al (2012) Grance et al (2015)
Proteiacutenas gdL 238plusmn003 220plusmn036
Carboidratos gdL 725plusmn025 725plusmn025
Lipiacutedios gdL 375plusmn016 291plusmn057
Padratildeo caloacuterico kcal 7227plusmn256 7193plusmn896
FIGURA 2 ndash Comparaccedilatildeo da composiccedilatildeo centesimal entre suplementos homoacutelogos obtidos por metodologias distintas
Estas concentraccedilotildees lipiacutedicas obtidas pela anaacutelise bromatoloacutegica em cada um
dos estudos supracitados natildeo foram comparados estatisticamente portanto natildeo eacute
possiacutevel afirmar que estes diferem realmente entre si Contudo a quantificaccedilatildeo dos
aacutecidos graxos no presente estudo natildeo apontou efeito entre os grupos de leite para
nenhum dos aacutecidos graxos saturados ou insaturados avaliados apontando um perfil
lipiacutedico semelhante entre as amostras dos grupos GLP GDEL e GL (pgt005)
Dentre os nutrientes do leite materno os lipiacutedeos satildeo os que mais sofrem
variaccedilotildees em suas concentraccedilotildees dependendo de fatores como a alimentaccedilatildeo e
padratildeo nutricional materno classe social da doadora periacuteodo do dia da coleta o
tempo de lactaccedilatildeo momento da mamada com diferenccedilas entre o leite anterior e o
53
posterior modificando quantitativamente e qualitativamente o perfil lipiacutedico do leite
de uma mesma nutriz (PEREIRA et al 2008 RONA et al 2008 COSTA amp
SABARENSE 2010)
Contudo estudos revelam que leite humano de banco possui em meacutedia uma
fraccedilatildeo lipiacutedica inferior agraves necessidades de prematuros O alimento que estes
recebem eacute formado por pool de leite humano e os lipiacutedeos apresentam maior
interferecircncia dos processos de manipulaccedilatildeo com oxidaccedilatildeo de suas moleacuteculas com
variadas taxas de gorduras e perda durante a estocagem ou por aderecircncia nos
frascos de coleta (RONA et al 2008) A rede de banco de leite humano considera
significativa a perda lipiacutedica no processo de pasteurizaccedilatildeo utilizando os frascos de
vidro para minimizar estes problemas salientando que as embalagens para
acondicionamento do leite deva ser inerte e inoacutecuo (BRASIL 2008)
Uma anaacutelise centesimal de leite humano de doadora em diferentes fases de
lactaccedilatildeo previamente pasteurizado encontrou concentraccedilotildees de proteiacutenas e
carboidratos semelhantes agrave literatura (colostro 185 plusmn 071 e 780 plusmn 057
respectivamente leite maduro 112 plusmn 028 e 750 plusmn 066 respectivamente) contudo
os autores apontam que os teores de lipiacutedeos estatildeo abaixo do esperado com 184 plusmn
043 no colostro e 138 plusmn 060 no leite maduro Tal evento foi relacionado ao
processo de manipulaccedilatildeo do leite como preacute-estocagem congelamento
descongelamento pasteurizaccedilatildeo novo congelamento novo descongelamento e
aquecimento do leite provocando rompimento nas membranas dos gloacutebulos de
gordura favorecendo sua coalescecircncia e maior aderecircncia aos frascos plaacutesticos de
alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2007)
Todos os leites utilizados no preparo dos suplementos no presente estudo
passaram por processos semelhantes a estes exceto a pasteurizaccedilatildeo Poreacutem
foram submetidos a processos de centrifugaccedilatildeo evaporaccedilatildeo liofilizaccedilatildeo ou desnate
com mais etapas de congelamento e descongelamento que o jaacute despendido a estes
leites de banco A temperatura utilizada nos processos de descongelamento foi em
torno de 37 ordmC enquanto a temperatura utilizada no processo de evaporaccedilatildeo foi em
torno de 60
Estima-se que o ponto meacutedio de fusatildeo da gordura do leite humano seja de
32 ordmC portanto a temperatura do evaporador pode ter contribuiacutedo com a diminuiccedilatildeo
das concentraccedilotildees lipiacutedicas Quanto maior o nuacutemero de insaturaccedilotildees menor seu
ponto de fusatildeo (CHEFTEL 2000)
54
Sendo assim a perda lipiacutedica do suplemento desnatado e evaporado deveria
ser maior mas natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos testados Cabe
ressaltar que todos os suplementos sofreram retirada da lactose por centrifugaccedilatildeo a
3500 rpm por 20 minutos promovendo a sedimentaccedilatildeo da lactose no fundo do
tubo cocircnico
As anaacutelises destes precipitados (TABELA 3) demonstraram concentraccedilotildees
lipiacutedicas semelhantes entre os leites com suplementos reconstituiacutedos e os
precipitados de lactose descartados no processo de preparo destes suplementos
apontando a possibilidade de arrasto de moleacuteculas de gordura jaacute que o processo de
centrifugaccedilatildeo eacute utilizado para separaccedilatildeo da emulsatildeo com consequente separaccedilatildeo
de fases segundo o peso da partiacutecula (EARLE amp EARLE 1993) Dessa forma numa
soluccedilatildeo partiacuteculas de maior peso iratildeo precipitar e as mais leve vatildeo compor a fase
liacutequida no caso das amostras de leite as moleacuteculas mais densas iratildeo precipitar e os
constituintes menores como minerais e iacuteons vatildeo compor a fase aquosa
sobrenadante
Entatildeo se partimos do pressuposto que os leites de banco possuem menor
concentraccedilatildeo lipiacutedica pelos fatores jaacute descritos somados agraves teacutecnicas de
manipulaccedilatildeo para preparo do suplemento existe a possibilidade de justificar que o
grupo controle apresentou valores equivalentes aos demais grupos com
suplementos visto que este natildeo foi centrifugado ou repetitivamente congelado e
descongelado
Todavia o uso de leite humano de banco como fonte de suplementaccedilatildeo se
justifica pois de acordo com Silva et al (2007) foacutermulas infantis disponiacuteveis
comercialmente utilizam fonte lipiacutedica de origem vegetal com estrutura de trigliceroacuteis
diferentes das encontradas no leite humano com perdas na absorccedilatildeo e carreamento
de nutrientes
De qualquer modo administrar leite humano por sonda nasogaacutestrica (via
enteral) requer manipulaccedilatildeo do produto com processo de retirada congelamento
descongelamento e pasteurizaccedilatildeo do mesmo salvo quando o neonato recebe o leite
da proacutepria matildee Contudo a suplementaccedilatildeo do leite ofertado ao RNBP eacute a
abordagem padratildeo ateacute que estes desenvolvam as capacidades para ingestatildeo plena
por via oral (VIEIRA et al 2004 RAYYAN et al 2015)
Natildeo houve efeito entre o momento inicial e apoacutes passar pelo sistema de
nutriccedilatildeo enteral quanto ao perfil de aacutecidos graxos saturados ou insaturados Este
55
resultado diverge da literatura que expressa a preocupaccedilatildeo com o uso de
equipamentos plaacutesticos nos equipamentos de nutriccedilatildeo enteral pela sua influencia
sobre a aderecircncia dos lipiacutedeos em sua superfiacutecie por um processo de atraccedilatildeo
quiacutemica (VIEIRA et al 2004)
Os aacutecidos graxos saturados correspondem a 41 da gordura do leite
humano sendo o palmiacutetico o mais abundante enquanto dentre os insaturados
destacam-se o oleico e linoleico (SILVA et al 2007) No presente estudo
considerando as concentraccedilotildees meacutedias do grupo controle tambeacutem foi detectada
uma maior prevalecircncia do aacutecido graxo palmiacutetico (1797) dentre os aacutecidos graxos
saturados apresentando semelhanccedila a outros quatro estudos que analisaram os
conteuacutedos de lipiacutedeos saturados de leite de nutrizes brasileiras (TABELA 4)
TABELA 4 ndash Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos saturados de leite materno de nutrizes brasileiras em diferentes estudos
Aacutecidos Graxos Saturados ()
Estudos brasileiros
Presente estudo
Cunha et al 2005
Silva et al 2005
Silva et al 2007
Nishimura et al 2013
C40 ndash Butiacuterico 1548 ND ND ND ND
C60 - Caproacuteico 967 ND ND ND 009 C80 ndash Capriacutelico 130 011 020 ND 029 C100 ndash Caacuteprico 155 135 168 130 195 C120 ndash Laacuteurico 492 530 688 70 746 C140 - Miriacutestico 480 564 702 80 681 C160 - Palmiacutetico 1797 1921 1730 216 1950 C180 - Esteaacuterico 592 794 462 61 582 C200 - Araquiacutedico 017 028 012 ND 0009 ND Natildeo disponiacutevel no estudo Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados
Entretanto o aacutecido butiacuterico foi o segundo aacutecido graxo mais prevalente no
presente estudo (1548) seguido pelo aacutecido caproacuteico (967) Este fato ocorre
pois o aacutecido butiacuterico eacute o aacutecido graxo mais curto e quanto menor a cadeia carbocircnica
do aacutecido graxo menor seu poder de oxidaccedilatildeo (COSTA amp SABARENSE 2010)
justificando sua expressiva presenccedila nestes leites que sofreram diversos processos
de armazenamento e manipulaccedilatildeo
A utilidade do aacutecido butiacuterico na homeostasia do corpo humano eacute pouco
discutida parece estar relacionada a reduccedilatildeo de processos inflamatoacuterios intestinais
mas este eacute mais conhecido devido sua importacircncia quanto ao poder de ranccedilo sobre
os alimentos laacutecteos e mau cheiro em processos de decomposiccedilatildeo ou putrefaccedilatildeo
(GERMAN amp DILLARD 2010) A concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecido laacuteurico identificado
56
estaacute semelhante ao proposto por German e Dillard (2010) entre 58 e 22 da
gordura do leite e este aacutecido graxo tem mostrado atividades antivirais e bacterianas
principalmente na mucosa estomacal portanto beneacutefico ao sistema digestoacuterio
imaturo do RN prematuro
A alta prevalecircncia do aacutecido palmiacutetico ou palmitato jaacute era esperada visto que eacute
responsaacutevel pela melhor digestibilidade do leite materno e a partir de seus 16
carbonos sofre elongaccedilatildeo sendo considerado precursor do aacutecido esteaacuterico com 18
carbonos e permitindo assim a siacutentese de aacutecidos graxos insaturados Para tal
atividade bioquiacutemica satildeo necessaacuterias as formaccedilotildees de duplas ligaccedilotildees por meio de
enzimas dessaturases com a dessaturase Δ9 participando da conversatildeo do aacutecido
esteaacuterico (180) em oleico (1819) e do palmiacutetico (160) em palmitoleico (1619)
ambos seacuterie ocircmega 9 (POUDYAL et al 2011)
De acordo com German e Dillard (2010) o aacutecido esteaacuterico fruto da elongaccedilatildeo
do aacutecido palmiacutetico estaacute presente em 77 dos aacutecidos graxos do leite materno Este
valor se aproxima apenas ao estudo de Cunha et al (2005) com analise de leite
materno de nutrizes brasilienses Seus efeitos beneacuteficos estatildeo relacionados a um
controle metaboacutelico do organismo poreacutem pouco investigados em neonatos apesar
de sua comprovada abundacircncia
Em mamiacuteferos eacute impossiacutevel a introduccedilatildeo de duplas ligaccedilotildees em carbonos
com nuacutemero superior ao carbono 9 e os demais aacutecidos graxos insaturados
considerados essenciais devem ser obtidos pela dieta Ambos com 18 carbonos o
aacutecido graxo linoleico com sua instauraccedilatildeo no sexto carbono e o aacutecido graxo α-
linolecircnico no terceiro competem pelas mesmas enzimas em suas rotas metaboacutelicas
e sua proporccedilatildeo no organismo deve ser entre 101 e 51 (MARTINS et al 2006
LOacutePES-TORRES et al 2007 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
De modo geral este estudo apresentou menores concentraccedilotildees de aacutecidos
graxos insaturados de cadeia longa que outros estudos brasileiros considerando-se
apenas o GC sem nenhum recebimento de suplementos Portanto no preacute-natal eacute
necessaacuterio maior atenccedilatildeo ao padratildeo alimentar da gestante e posteriormente na
nutriz parece ser urgente As concentraccedilotildees identificadas neste estudo destes
aacutecidos graxos insaturados juntamente as de outros quatro estudos sobre conteuacutedos
de lipiacutedeos insaturados de leite de nutrizes brasileiras estatildeo detalhados na Tabela
5
57
TABELA 5 ndash Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos insaturados de leite materno de nutrizes
brasileiras em diferentes estudos
Aacutecidos Graxos Insaturados ()
Estudos brasileiros
Presente estudo
Cunha et al 2005
Silva et al 2007
Silva et al 2005
Nishimura et al 2013
C181 n-9c ndash Oleico
1863 3010 2770 2500 2646
C182 n-6 - Linoleico (LA)
1348 2062 191 2030 2096
C183 n-3 - α ndash Linolecircnico (ALA)
080 172 120 143 154
C204 n-6 Aracdocircnico (ARA)
026 071 060 053 048
C205 n-3 - Eicosapentaenoacuteico (EPA)
007 016 ND ND 008
C226 n-3 - Docosahexahenoacuteico (DHA)
013 034 ND 014 009
Relaccedilatildeo LAALA 1682 1199 1591 1419 1361
ND Natildeo disponiacutevel no estudo Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados
O grupo controle analisado em meacutedia apresentou proporccedilatildeo de 171 entre
LAALA e este desequiliacutebrio metaboacutelico tambeacutem eacute observado em diversos estudos
brasileiros (Figura 3) assim como em outros paiacuteses ocidentais com dietas pobres
em peixes marinhos e ricas em soja e milho (MARTINS et al 2006)
O processo de elongaccedilatildeo desses AGE em tal desequiliacutebrio acarretam a baixa
produccedilatildeo de AGE como DHA e EPA predispondo RNMBP a menores condiccedilotildees de
desenvolvimento do sistema nervoso com possiacuteveis atrasos psicomotores e
cognitivos aleacutem de complicaccedilotildees visuais Uma hiperresponsividade inflamatoacuteria
tambeacutem pode advir deste desequiliacutebrio A suplementaccedilatildeo do leite humano de banco
de leite precisa garantir este tipo essencial de gordura ao neonato Uma
hiperresponsividade inflamatoacuteria tambeacutem pode advir deste desequiliacutebrio pois existe
uma convergecircncia da rota metaboacutelica para siacutentese do aacutecido araquidocircnico (ARA) o
intermediaacuterio comum das seacuteries w-6 e w-9 e precursor dos eicosanoacuteides e
tromboxanos (GAROacuteFOLO amp PETRILLI 2006)
As dessaturases (delta 5 e 6) satildeo compartilhadas pelos caminhos de
formaccedilatildeo de aacutecidos graxos das seacuteries ω-3 e ω-6 Apesar de haver uma maior
tendecircncia para a via de formaccedilatildeo ω-6 por um mecanismo competitivo regulatoacuterio
proacuteprio ocorre atraccedilatildeo para a seacuterie ω-3 e por conseguinte um controle na produccedilatildeo
de ARA (PERINI et al 2010)
58
Ao comparar os resultados obtidos nas amostras analisadas neste estudo
com os dados relatados para amostras leite de nutrizes de outros paiacuteses eacute possiacutevel
ver o desequiliacutebrio entre as seacuteries ω-3 e ω-6 justificados por uma baixa oferta de
alimentos fontes e pela competiccedilatildeo proacutepria entre as rotas de siacutentese (MARTINS et
al 2006)
A suplementaccedilatildeo do leite humano de banco de leite precisa garantir este tipo
de fonte lipiacutedica essencial ao neonato pois o leite materno apresenta uma
composiccedilatildeo diferenciada tanto em macronutrientes como em fatores imunoloacutegicos
Portanto ao se tratar de RNMBP o leite da matildee torna-se fisiologicamente mais
adaptado agrave necessidade da crianccedila e o leite do banco de leite humano utilizado
como oferta alimentar originado pelo pool disponiacutevel no estoque necessita de
suplementaccedilatildeo para atender a demanda fisioloacutegico metaboacutelica e imunoloacutegica que o
leite maduro natildeo conteacutem
Os aacutecidos graxos dos leites analisados estatildeo sujeitos a oxidaccedilatildeo podendo
desencadear implicaccedilotildees indesejaacuteveis na sauacutede destes RNMBP aleacutem da diminuiccedilatildeo
dos valores nutricionais dos leites suplementados A oxidaccedilatildeo lipiacutedica pode ocorrer
por foto-oxidaccedilatildeo termo-oxidaccedilatildeo e auto-oxidaccedilatildeo sendo esta uacuteltima o principal
mecanismo de oxidaccedilatildeo dos aacutecidos graxos poli-insaturados Em se tratando de
foacutermulas infantis comercializadas os processos de mistura pasteurizaccedilatildeo
homogeneizaccedilatildeo concentraccedilatildeo secagem eou esterilizaccedilatildeo industrial buscam
garantir maior longevidade aos produtos mas estes mesmos processos satildeo
passiacuteveis de provocar a oxidaccedilatildeo dos aacutecidos graxos poli-insaturados de cadeia
longa (KUS AUED-PIMENTEL amp MANCINI-FILHO 2011)
A coluna com os padrotildees de eacutesteres metiacutelicos C4 ndash C24 utilizada neste
estudo permitiu quantificar os aacutecidos graxos mas natildeo avaliou seu arranjo estrutural
(quiacutemico) Portanto a limitaccedilatildeo da teacutecnica proposta estaacute na impossibilidade de
identificar se o nuacutemero de ligaccedilotildees trans provocadas pela oxidaccedilatildeo lipiacutedica
decorrente dos processos de manipulaccedilatildeo do alimento foi excessivo
Tornam-se necessaacuterios novos estudos sobre a produccedilatildeo de suplementos
homoacutelogos ao leite humano para melhorar perfil de nutrientes deste leite para os
RNMBP poreacutem garantindo aleacutem da retirada da lactose a permanecircncia dos aacutecidos
graxos neste suplemento
59
5 CONCLUSOtildeES
Natildeo foi observada diferenccedila entre o perfil lipiacutedico de aacutecidos graxos saturados
ou insaturados dos trecircs alimentos propostos neste estudo contudo a proporccedilatildeo das
concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essenciais estaacute abaixo das recomendadas para
RNMBP
O sistema de alimentaccedilatildeo natildeo interferiu nas concentraccedilotildees lipiacutedicas+
entretanto eacute preciso estabelecer um maior controle sobre a produccedilatildeo dos
suplementos a fim de garantir o suporte lipiacutedico aos receacutem-nascidos de muito baixo
peso visto que eacute indiscutiacutevel a vantagem de suplemento homoacutelogo ao leite humano
devido seu perfil de aminoaacutecidos e minerais
Eacute importante desenvolver uma teacutecnica para retirada da lactose em
suplementos homoacutelogos ao leite humano que preserve as concentraccedilotildees lipiacutedicas do
produto
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63
5 ARTIGO 2
Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos essenciais do leite humano acrescido de
suplemento homoacutelogo e oacuteleo de peixe (seacuterie ω-3) para nutriccedilatildeo enteral de
prematuros
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
RESUMO
Este estudo identificou os aacutecidos graxos essencias (AGE) em leite humano com suplementaccedilatildeo homoacuteloga e verificou o efeito do sistema de nutriccedilatildeo enteral nas concentraccedilotildees destes AGE foram selecionadas 10 amostras de 150 mL de leite humano de banco de leite separadas em trecircs grupos (GG ndash grupo controle GDEL - Leite com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado e GL - Leite com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Metade das amostras foi analisada antes e apoacutes passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (momento) e a outra metade foi enriquecida com 003 mL de oacuteleo de peixe e igualmente analisada Os AGE foram extraiacutedos do leite identificados por cromatografia gasosa e analisados pelo teste Anova de 3 vias de medidas repetitivas Natildeo houve variaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees do aacutecido α Linolecircnico e Aracdocircnico entre grupos momentos ou uso de oacuteleo (pgt005) Quanto ao aacutecido Linoleico houve interaccedilatildeo entre o momento e o oacuteleo (p=006) com seu aumento apoacutes acreacutescimo de oacuteleo em relaccedilatildeo ao seu controle (p=001) sem diferenccedila entre os leites com ou sem oacuteleo apoacutes passarem pelo sistema (p=084) Aumentaram as concentraccedilotildees dos aacutecidos Eicosapentaenoacuteico (EPA) e docosahexaenoacuteico (DHA) nos leites com oacuteleo antes de passarem pelo sistema (plt00001) entretanto com significativa diminuiccedilatildeo de EPA e DHA apoacutes o leite com oacuteleo passar pelo sistema (plt00001) O acreacutescimo de oacuteleo de peixe diretamente no leite humano aumentou as concentraccedilotildees de EPA e DHA mas o meacutetodo de administraccedilatildeo do alimento impediu a disponibilidade final destes AGE Palavras-chave Prematuridade suplemento homoacutelogo ocircmega 3 nutriccedilatildeo enteral
64
Analysis of essential fatty acids in human milk added with homologous
supplement and fish oil (ω-3 series) for enteral nutrition of premature
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
ABSTRACT
This study identified the essential fatty acids (AGEs) in human milk with homologous supplementation and the effect of the enteral nutrition system on the concentrations of these AGEs a total of 10 samples of 150 mL of human milk were separated into three groups (GG - control group GDEL - Milk with lactate - free skimmed evaporated and lyophilized supplement and GL - Milk with lactose - free homologue and lyophilized supplement) Half of the samples were analyzed before and after passing through the enteral nutrition system (moment) and the other half was enriched with 003 mL of fish oil and also analyzed The AGE were extracted from the milk identified by gas chromatography and analyzed by the Anova 3-way test of repetitive measures There was no variation between α-Linolenic and Aracdonic acid concentrations between groups times or oil use (pgt 005) As for Linoleic acid there was interaction between the moment and the oil (p = 006) with its increase after oil increase in relation to its control (p = 001) with no difference between milks with or without oil after passing through the system (p = 084) The concentrations of Eicosapentaenoic acid (EPA) and docosahexaenoic acid (DHA) in oil milks before passing through the system (p lt00001) increased however with a significant decrease of EPA and DHA after oil milk passed through the system (p lt00001) The addition of fish oil directly into human milk increased EPA and DHA concentrations but the method of food administration prevented the final availability of these AGEs Key words Prematurity homologous supplement omega 3 enteral nutrition
65
1 INTRODUCcedilAtildeO
A prematuridade constitui um risco ao desenvolvimento infantil em vaacuterios
aspectos sendo este potencializado pelo menor aporte de nutriccedilatildeo recebida apoacutes o
nascimento quando comparada ao aporte nutricional intrauacutetero (MOREIRA amp
ROCHA 2004) Por esse motivo a qualidade da nutriccedilatildeo desses neonatos passou a
ser alvo de estudos (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 MARTINS amp KREBS 2009)
O leite materno eacute considerado insubstituiacutevel na alimentaccedilatildeo do lactente e
para os bebecircs prematuros eacute uma necessidade absoluta Contudo as mudanccedilas da
composiccedilatildeo nos diferentes estaacutegios de lactaccedilatildeo incluindo o leite da matildee da crianccedila
prematura satildeo incapazes de igualar seus componentes agrave oferta placentaacuteria
(CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 AMERICAN ACADEMY of PEDIATRICS 2005
2012)
Visando minimizar estas diferenccedilas assim que se torna viaacutevel a nutriccedilatildeo
enteral a suplementaccedilatildeo alimentar com compostos heteroacutelogos ao leite humano
(foacutermulas) de origem bovina eacute adotada rotineiramente nos serviccedilos de
neonatologia Poreacutem haacute divergecircncia entre quantidade e qualidade de seus
nutrientes em especial aminoaacutecidos e aacutecidos graxos e possiacuteveis complicaccedilotildees
cliacutenicas (MOREIRA amp ROCHA 2004 CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 AMERICAN
ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012 KUMAR amp SUNDARAM 2011) Dentre as
complicaccedilotildees mais preocupantes estaacute o risco de enterocolite necrosante em receacutem-
nascidos de muito baixo peso (RNMBP) alimentados com foacutermulas agrave base de leite
de vaca ou mesmo leite materno acrescido de suplementado com proteiacutenas de
origem bovina (HEIMAN amp SCHANLER 2006 SILVA 2007 PANCZUK et al 2016)
As foacutermulas comerciais para prematuros buscam assemelhar-se ao leite
humano quanto ao seu perfil nutricional A gordura predominante eacute de trigliceriacutedeo
de cadeia meacutedia (TCM) poreacutem com deacuteficit de aacutecidos graxos essencias (AGE) seacuterie
ocircmega-3 e ocircmega-6 (MOREIRA amp ROCHA 2004) que necessariamente precisam
ser ofertados atraveacutes da dieta pois satildeo fundamentais para o crescimento e
desenvolvimento do RN com destaque para os precursores de cadeia longa o aacutecido
linoleico (LA n-6 ou ω-6) e o aacutecido α - linolecircnico (ALA n-3 ou ω-3) (VALENZUELA amp
NIETO 2003 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
O aacutecido araquidocircnico (ARA) (derivado da seacuterie ω-6) o aacutecido
docosahexaenoacuteico (DHA) e o aacutecido eicosapentaenoacuteico (EPA) (ambos derivados da
66
seacuterie ω-3) satildeo os principais componentes dos lipiacutedios cerebrais inclusive na
constituiccedilatildeo da bainha de mielina sendo o DHA o aacutecido graxo mais abundante nas
ceacutelulas fotorreceptoras da retina (LOacutePEZ-TORRES et al 2007)
O aporte estimado destes AG para o uacuteltimo trimestre gestacional e seis
primeiros meses de vida eacute ineficiente devido a imaturidade hepaacutetica para conversatildeo
de LA e ALA nestes aacutecidos graxos havendo necessidade de oferta tanto via
transplacentaacuteria como atraveacutes do leite materno com uma proporccedilatildeo de 11 de
DHA em relaccedilatildeo aos demais e nos prematuros deve ser em torno de 15
(MALCOLM et al2003 VALENZUELA amp NIETO 2003 SILVA et al 2007 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
Por ser considerado superior a qualquer outra alimentaccedilatildeo substituta para
alimentaccedilatildeo infantil o uso de suplementos originados do proacuteprio leite humano se
mostraram eficazes e factiacuteveis sejam evaporados ou liofilizados constituindo o
melhor alimento para bebecircs prematuros (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS
2005 THOMAZ et al 2012 PALHARES et al 2012) A utilizaccedilatildeo de suplemento
homoacutelogo de leite humano liofilizado propotildee melhorar o perfil de nutrientes deste
leite sem aumentar seu volume A retirada da lactose garante um equiliacutebrio de
osmolalidade evitando complicaccedilotildees como distensatildeo abdominal vocircmitos ou mesmo
enterocolite necrosante (SANTOS et al 1997)
Thomaz et al (2012) comprovaram a eficaacutecia de um suplemento homoacutelogo
sem lactose desnatado evaporado e liofilizado para alimentaccedilatildeo de RNPT de baixo
peso Grance et al (2015) modificaram as etapas de produccedilatildeo diminuindo a
manipulaccedilatildeo do produto com a retirada das etapas de desnate e evaporaccedilatildeo e
Serafin (2015) comprovou tambeacutem a utilizaccedilatildeo deste suplemento na alimentaccedilatildeo
destas crianccedilas Apesar do perfil lipiacutedico destes produtos natildeo ser conhecido estima
- se que os niacuteveis de DHA no leite humano de mulheres que moram na regiatildeo
costeira de paiacuteses ocidentais assim como nas foacutermulas infantis satildeo incapazes de
suprir as necessidades diaacuterias deste aacutecido para lactentes prematuros (TORRES amp
TRUGO 2009 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
Apesar das duas propostas de produccedilatildeo de suplemento desenvolvidas pelas
referidas autoras terem sido avaliadas clinicamente permaneceu uma lacuna sobre
seus perfis lipiacutedicos e em especial conhecer a necessidade de ajustes para
alimentaccedilatildeo de RNMBP
67
A nutriccedilatildeo enteral promove uma diminuiccedilatildeo na disponibilidade final de lipiacutedeos
causada em sua maior parte pelos tubos de nutriccedilatildeo (equipo e sonda nasogaacutestrica)
(RAYYAN et al 2015) Faz-se necessaacuterio avaliar se o uso adicional de gorduras no
alimento pode causar aderecircncia nas paredes dos componentes comprometendo as
caracteriacutesticas nutricionais do produto final ofertado poreacutem natildeo eacute bem estabelecida
a exata perda de gordura dos leites com suplementos homoacutelogos pelos equipos
rotineiramente utilizados em unidades neonatais Hipoteticamente o acreacutescimo de
suplemento preparado a partir do proacuteprio leite humano deveraacute provocar uma
somatoacuteria de nutrientes em especial para este estudo o perfil lipiacutedico de aacutecidos
graxos poli-insaturados de cadeia longa
O objetivo deste estudo foi identificar o perfil de AGE em leite humano de
banco de leite com diferentes foacutermulas de suplementaccedilatildeo homoacuteloga assim como o
efeito do sistema de nutriccedilatildeo enteral (frasco e equipo) nas concentraccedilotildees destes
aacutecidos graxos direcionando sua aplicabilidade na nutriccedilatildeo do preacute-termo de muito
baixo peso
2 MATERIAL E MEacuteTODOS
21 Amostras
O estudo teve seu iniacutecio apoacutes aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul (- CEPUFMS - parecer nordm 18070513600000021
(ANEXO 1) Os leites utilizados neste estudo apresentavam teor caloacuterico ge 60 por
100 mL dosado em crematoacutecrito e titulaccedilatildeo de acidez Dornic le 6 e foram doados
pelo banco de leite do Hospital Universitaacuterio Maria Aparecida Pedrossian Campo
Grande Mato Grosso do Sul por apresentarem sujidade no momento da
pasteurizaccedilatildeo ou por falha na documentaccedilatildeo cadastral destas matildees voluntaacuterias
junto ao banco de leite inviabilizando seu uso pelos RNs do hospital
O volume total de leite humano recebido foi de aproximadamente 2500 mL
para produccedilatildeo dos suplementos e dos grupos experimentais As amostras foram
constituiacutedas de 10 pools de leite humano de diferentes doadoras com 150 mL cada
pool dividido pelos trecircs grupos experimentais de 50 mL cada
68
2 1 1 Grupos experimentais
Grupo Controle Composto de Leite humano de banco de leite puro livre de aditivos
(GC) ndash com e sem acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Grupo de Leite humano de banco de leite enriquecido com suplemento homoacutelogo
sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (GDEL) ndash com e sem acreacutescimo de
oacuteleo de peixe
Grupo de Leite humano de banco de leite enriquecido com suplemento homoacutelogo
sem lactose e liofilizado (GL) ndash com e sem acreacutescimo de oacuteleo de peixe
O desenho experimental estaacute detalhado na figura 1
FIGURA 1 ndash Desenho esquemaacutetico dos grupos realizados em cada pool de leite humano de banco de leite utilizado neste estudo Nota GC (Grupo controle) GDEL (Leite
humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado)
10 Pools COM 150 mL DE LEITE HUMANO cada
50 mL GDEL 50 mL GLP 50 mL GL
25 mL sem oacuteleo
25 mL sem oacuteleo
25 mL sem oacuteleo
25 mL com oacuteleo
25 mL com oacuteleo
25 mL com oacuteleo
Passar 20 mLpelo sistema
5 mL antes do sistema
5 mL antes do sistema
5 mL antes do sistema
5 ml antes do sistema
5 mL antes do sistema
5 mL antes do sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
5 mL analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 mL analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ml analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ml analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ml analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ML analisados depois do sistema e
15 ml descartado
69
22 Meacutetodos
Para composiccedilatildeo de cada amostra diferentes frascos de leite oriundo do
banco de leite foram descongelados em banho-maria agrave 40degC e na presenccedila de
acidez Dornic le 6 estes leites foram reservados formando um pool de 150 mL e
separados em 3 porccedilotildees (grupos) de 50 mL sendo que duas delas receberam seus
respectivos suplementos preparados no laboratoacuterio de nutriccedilatildeo e metabolismo da
UFMS (Grupos GDEL e GL)
221 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo de leite humano sem lactose desnatado
evaporado e liofilizado
O preparo deste suplemento foi elaborado de acordo com o preconizado por
Thomaz et al (2012)
Todo aditivo utilizado nos 10 pools do grupo GDEL foi preparado em um uacutenico
momento a partir de um volume de 500 mL de leite humano de banco de leite
acidez Dornic le 6 A retirada da gordura foi realizada em uma desnatadeira modelo
18 GR com capacidade de 100 lhora (Casa das Desnatadeiras Brasil) com uma
retenccedilatildeo meacutedia de 150 mL de leite neste processo
Os 350 mL restantes foram levados ao evaporador (MARCONI MA 120ireg
Brasil) em temperatura meacutedia de 60ordmC e pressatildeo de accedilatildeo do vaacutecuo 63 cmHg com
uma reduccedilatildeo do volume inicial a aproximadamente 100 mL (FIGURA 2a) Esse
volume foi colocado em tubos cocircnicos de plaacutestico e congelado a -20ordmC por 24 horas
para retirada da lactose por crioprecipitaccedilatildeo descongelado em banhondashmaria a 37ordmC
retirando-se o sobrenadante com uso de uma pipeta Pasteur e transferindo-o a 10
recipientes de vidro O material precipitado (lactose) foi descartado
O volume de leite sem lactose foi congelado novamente a -20ordmC e
posteriormente colocado na cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada EDWARDSreg
por 48 horas estando prontas para serem adicionadas agrave 50 mL de leite de cada
grupo de estudo (FIGURA 2b) Imediatamente antes de sua reconstituiccedilatildeo o
conteuacutedo foi descongelado em banhondashmaria a 37ordmC
70
(a) (b)
FIGURA 2 ndash (a) Processo de evaporaccedilatildeo do leite desnatado - Evaporador MARCONI
MA 120ireg Brasil (b) Processo de liofilizaccedilatildeo - liofilizador de bancada (EDWARDSreg)
222 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado
O preparo deste suplemento foi elaborado de acordo com o preconizado por
Grance et al (2015)
Todo aditivo utilizado nos 10 pools do grupo GL foi preparado em um uacutenico
momento a partir de um volume de 450 mL de leite humano de banco de leite com
acidez Dornic le 6 Amostras de 45 mL de LH foram congeladas para retirada da
lactose por crioprecipitaccedilatildeo Posteriormente as amostras foram descongeladas em
banho-maria a 37 degC e o material sobrenadante removido com uma pipeta de vidro
esteacuteril sendo transferido para recipientes de vidro aproximadamente 40 mL de leite
sem lactose desprezando a lactose precipitada O leite foi congelado novamente a
-20 ordmC e posteriormente colocado na cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada
EDWARDSreg por 48 horas estando apta a ser novamente descongelada em banhondash
maria a 37 ordmC e reconstituiacuteda em 50 mL nos respectivos pools
223 Administraccedilatildeo do oacuteleo de peixe
Cada um dos grupos teve seu volume dividido em duas porccedilotildees de 25 mL
sendo que em apenas uma delas foi enriquecida com 0037 g (003 mL) de oacuteleo de
peixe sendo a outra o seu controle
O oacuteleo de Peixe usado foi o produto comercial OMEGA 3 Stem 1000 mg
provenientes de oacuteleo de peixe marinho de aacuteguas geladas fabricado por Stem
71
Pharmaceuticalreg Cada 33 g do produto apresentam 054 g de EPA (aacutecido
eicosapentaenoacuteico) 036 g de DHA (aacutecido docosahexaenoacuteico) Apoacutes assepsia com
aacutelcool 70 ordm as caacutepsulas gelatinosas foram cortadas e seu conteuacutedo depositado em
um tubo de vidro Com uso de uma micropipeta 003 mL (0037 g) do oacuteleo foram
adicionados nas respectivas amostras
O volume de oacuteleo de peixe a ser utilizado foi calculado a partir do padratildeo das
necessidades nutricionais diaacuterias para o RNMBP de 60 a 75 kcalkgdia sendo a
porccedilatildeo lipiacutedica corresponde a 3 g kg dia Considerando um aumento de 25 no
caacutelculo devido ao muito baixo peso dos RN o valor lipiacutedico recomendado foi de
075g Foi utilizado uma proporccedilatildeo de ω 3 ndash ω 6 de 13 (CAMELO JR amp MARTINEZ
2005)
224 Coleta e anaacutelise das amostras
Para este experimento foi preparado um pool de cada vez compatiacutevel com
uma uacutenica amostra de leite humano para todos os grupos Como jaacute descrito os
150 mL foram divididos em 3 grupos e cada grupo subdividido em duas partes
sendo uma com oacuteleo de peixe e a outra o seu controle
Inicialmente 5 mL foram retirados de cada sub grupo e reservados
(denominado momento antes do equipo) em seguida os demais 20 mL de cada sub
grupo foram inseridos no frasco simulando as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo enteral de RN
de alto risco internado em unidades neonatais Os frascos compostos de material
plaacutestico transparente (polietileno) graduados com escala de 10 ml esteacutereo e com
capacidade para 100 mL (Biobasereg) receberam o alimento e foram colocados na
posiccedilatildeo vertical em suporte para soro anexados ao equipo de nutriccedilatildeo enteral com
ponta perfurante para adaptaccedilatildeo do equipo ao frasco - (NBR 140411998 - ABNT
2008) dispositivo gotejador controlado manualmente para correr o conteuacutedo em
aproximadamente 10 minutos cacircmara de gotejamento e tubo confeccionado em
PVC flexiacutevel atoacutexico e de coloraccedilatildeo azul claro Apoacutes a passagem do alimento pelo
sistema de nutriccedilatildeo este foi armazenado em um frasco de vidro e entatildeo coletados 5
mL ao final (denominado momento apoacutes o equipo) com consequente descarte de 15
mL de leite
72
225 Determinaccedilatildeo dos aacutecidos graxos
Os AGE presentes nas amostras de leite foram extraiacutedos utilizando o meacutetodo
de transesterificaccedilatildeo direta dos lipiacutedios (LEPAGE amp ROY 1986) As amostras de
leite foram descongeladas a 40 ordmC homogeneizadas e esfriadas a 20 ordmC Uma
aliacutequota de 01 mL do leite foi transferido para um tubo de vidro e acrescentado 2 mL
de mistura benzeno-metanol Foi adicionado ao tubo 02 mL de cloreto de acetila e
mantido em banho-maria a 100 ordmC por 60 minutos
Apoacutes resfriar o material foram adicionados 5 mL de carbonato de potaacutessio a
6 e centrifugado a 3500 rpm por 10 minutos separando-o em duas fases A fase
superior foi secada sob nitrogecircnio e ressuspendida com 300 μL de diclorometano
contendo 100 mgμL de C230 (padratildeo interno) Foram entatildeo extraiacutedos 2 mL da fase
superior e colocados em um vail com septo de teflon
A identificaccedilatildeo dos eacutesteres metiacutelicos aacutecidos graxos foi realizada em
cromatoacutegrafo gasoso (Shimadzu modelo GC-2010) com detector de ionizaccedilatildeo de
chama injetor ldquoSplitSplitlessrdquo e coluna capilar de siacutelica fundida com fase
estacionaacuteria de polietilenoglicol (Carbowax 20M 30 m x 025 mm Quadrex)
(FIGURA 3)
Fonte httpwwwbrallbizcromotgrafos-bgg1005391
FIGURA 3 ndash Cromatoacutegrafo gasoso Shimadzu modelo GC-2010
Foram comparados os respectivos tempos de retenccedilatildeo com os dos padrotildees
de eacutesteres metiacutelicos (SUPELCO FAME mix C40 a C240 Sigma-Aldrich)
73
quantificando-os atraveacutes da normalizaccedilatildeo de aacuterea e expressando os resultados em
percentual de aacuterea de cada aacutecido graxo em relaccedilatildeo a aacuterea total destes (FIGURA 4)
FIGURA 4 - Cromatograma dos aacutecidos graxos separados e identificados em uma amostra de leite por meio de cromatografia gasosa
74
226 Anaacutelise dos dados
Os dados foram tabulados em Excelreg e tratados com os respectivos valores
do fator FEED de correccedilatildeo para cada aacutecido graxo identificado considerando-se
como total apenas os aacutecidos graxos identificados pelo padratildeo utilizado
Os dados foram apresentados em meacutedia plusmn desvio padratildeo dispostos de forma
descritiva em tabelas Para comparaccedilatildeo entre os dois momentos de anaacutelise de cada
aacutecido graxo os trecircs grupos de tratamento do leite e o acreacutescimo ou natildeo de oacuteleo de
peixe foi utilizado o teste Anova de 3 vias de medidas repetitivas Quando
identificado efeito ou interaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi utilizado o teste t student
independente entre o uso ou natildeo de oacuteleo de peixe e o teste t student pareado entre
os momentos antes e apoacutes o uso do sistema de nutriccedilatildeo ambos com correccedilatildeo de
Bonferroni (plt001) A anaacutelise estatiacutestica foi realizada utilizando-se o ldquosoftwarerdquo
SPSS versatildeo 200 considerando um niacutevel de significacircncia de 5
3 RESULTADOS
Para o LA (ω-6) natildeo houve diferenccedila entre os grupos (p=077) assim como
entre as amostras controles e com oacuteleo de peixe (p=016) ou mesmo do momento
de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral (p=057)
Houve interaccedilatildeo entre o momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo e o oacuteleo de
peixe (p=0006) com significativa diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de LA logo apoacutes o
acreacutescimo de oacuteleo ao leite (1222plusmn170 ) em relaccedilatildeo ao seu controle (1391plusmn321
) (p=001) poreacutem sem diferenccedila entre os leites com ou sem oacuteleo de peixe apoacutes
passarem pelo sistema (p=084) Houve uma diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees entre os
momentos de uso do sistema de nutriccedilatildeo nos leites sem acreacutescimo e com acreacutescimo
de oacuteleo mas esta diferenccedila natildeo foi significativa (p=005 e p=004 respectivamente
Teste t independente com correccedilatildeo de Bonferroni)
Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo e os
grupos com diferentes leites (p=032) entre os grupos e o oacuteleo (p=074) ou entre os
momentos os grupos de tratamento e o oacuteleo de peixe (p=037) Os valores das
concentraccedilotildees do LA estatildeo descritas na tabela 1
75
TABELA 1 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido linoleico () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe
Antes do sistema de nutriccedilatildeo 1348plusmn140 1316plusmn217 1508plusmn491
Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 1298plusmn250 1274plusmn317 1276plusmn185 Com oacuteleo de peixe
Antes do sistema de nutriccedilatildeo 1212plusmn191 1233plusmn160 1220plusmn174 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 1325plusmn208 1272plusmn263 1286plusmn127
Nota GC(Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
Quanto ao ALA (ω-3) natildeo houve diferenccedila entre os grupos leites testados (p=
014) assim como do oacuteleo de peixe (p=058) contudo houve diferenccedila entre os
momentos de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo (p=002) com maiores
concentraccedilotildees de ALA antes dos leites passarem pelo sistema (083plusmn019 ) em
relaccedilatildeo ao momento depois (078plusmn011 )
Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo
enteral e os grupos dos diferentes leites analisados (p=026) entre o momento e o
acreacutescimo de oacuteleo de peixe (p=020) entre os grupos e o acreacutescimo de oacuteleo
(p=039) ou mesmo entre o momento os grupos e o oacuteleo de peixe (p=021) Os
valores das concentraccedilotildees do ALA estatildeo detalhados na tabela 2
TABELA 2 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido α- linolecircnico nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta
Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 080plusmn014 079plusmn008 098plusmn036 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 075plusmn013 076plusmn013 081plusmn010
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 078plusmn016 082plusmn013 082plusmn077 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 080plusmn012 076plusmn010 080plusmn011
Nota GC(Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
76
Em relaccedilatildeo ao ARA natildeo houve diferenccedila entre os grupos de leites analisados
(p=038) do acreacutescimo do oacuteleo de peixe (p=093) ou mesmo do momento de uso do
sistema de nutriccedilatildeo enteral (p=083) Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento e o
grupo de tratamento (p=023) entre o momento e o oacuteleo de peixe (p=017) ou entre
o momento o tratamento e o oacuteleo de peixe (p=056) (TABELA 3)
A anaacutelise das concentraccedilotildees do EPA natildeo apontou efeito do tratamento
(p=072) poreacutem apontou efeito do oacuteleo de peixe (plt0001) com maior concentraccedilatildeo
de EPA nos leites com oacuteleo (107plusmn143 ) em relaccedilatildeo aos sem acreacutescimo de oacuteleo
(011plusmn045 ) assim como o efeito do momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo
enteral (plt0001) apresentando menores concentraccedilotildees de EPA apoacutes o leite passar
pelo sistema (014plusmn024 ) em relaccedilatildeo ao momento antes do sistema (104plusmn145
)
Houve interaccedilatildeo entre o momento e o oacuteleo de peixe (plt0001) sendo
evidenciado um aumento de EPA apoacutes o acreacutescimo do oacuteleo antes de utilizar o
sistema de nutriccedilatildeo (plt00001) entretanto houve uma diminuiccedilatildeo de EPA apoacutes o
leite com oacuteleo passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (plt00001) sendo que natildeo
houve esta diferenccedila nos leites sem oacuteleo (p=039) As concentraccedilotildees de EPA depois
do sistema natildeo foram diferentes entre os leites com ou sem oacuteleo de peixe (p=053)
Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo
enteral e o tratamento nos diferentes leites analisados (p=092) entre o tratamento e
o uso de oacuteleo (p=070) ou mesmo entre o momento o tratamento e o oacuteleo de peixe
(p=092) (TABELA 4)
TABELA 3 ndash Concentraccedilotildees de Aacutecido Aracdocircnico nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta
Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 026plusmn033 033plusmn045 017plusmn022 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 072plusmn100 022plusmn038 031plusmn060
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 022plusmn038 024plusmn047 075plusmn095 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 030plusmn068 016plusmn035 039plusmn029
Nota GC (Leite humano puro) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
77
Tabela 4 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido Eicosapentaenoico (EPA) () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 007plusmn007 009plusmn009 010plusmn008 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 018plusmn028 006plusmn008 013plusmn016
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 212plusmn185 210plusmn145 173plusmn142 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 025plusmn025 019plusmn041 005plusmn005
Nota GC (Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
Para o DHA natildeo houve diferenccedila entre os diferentes leites analisados
(p=094) poreacutem houve diferenccedila entre os grupos controle e com uso de oacuteleo de
peixe (plt0001) com maior concentraccedilatildeo de DHA nos leites com oacuteleo (074plusmn089 )
em relaccedilatildeo aos sem acreacutescimo de oacuteleo (018plusmn012 ) Houve diferenccedila entre o
momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo enteral (plt0001) apontando uma
diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de DHA apoacutes seu uso (020plusmn017 ) em relaccedilatildeo ao
momento antes (071plusmn090 )
Houve interaccedilatildeo entre o momento de uso do sistema e o oacuteleo de peixe
(plt0001) com significativa diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de DHA apoacutes o leite
acrescido com oacuteleo passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (plt00001) sendo que
natildeo houve diferenccedila significativa entre os momentos de uso do sistema de nutriccedilatildeo
nos leites sem acreacutescimo de oacuteleo (p=022)
As concentraccedilotildees de DHA antes do sistema foram significativamente maiores
no grupo com oacuteleo (plt00001) entretanto depois estas natildeo foram diferentes entre
os leites com ou sem oacuteleo de peixe (p=069) Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento
e o tratamento (p=075) entre o tratamento e o oacuteleo de peixe (p=063) ou mesmo
entre o momento tratamento e oacuteleo de peixe (p=096) (TABELA 5)
78
TABELA 5 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido Docosahexahenoacuteico (DHA) () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 013plusmn010 016plusmn008 019plusmn097 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 021plusmn020 014plusmn010 024plusmn013
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 113plusmn123 141plusmn092 117plusmn089 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 026plusmn018 022plusmn025 015plusmn007
Nota GC (Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
4 DISCUSSAtildeO
Natildeo houve efeito do tratamento em nenhum dos aacutecidos graxos analisados ou
seja as concentraccedilotildees dos aacutecidos graxos essenciais LA ALA ARA EPA e DHA
natildeo variaram em decorrecircncia do tratamento sofrido no leite permitindo afirmar que
os pools do GC natildeo apresentaram piores concentraccedilotildees de AGE do que leites
suplementados rejeitando a hipoacutetese inicial deste estudo
O grupo controle (GC) natildeo recebeu suplementaccedilatildeo Esta deve ser apenas
uma situaccedilatildeo experimental pois haacute mais de duas deacutecadas jaacute estaacute mundialmente
estabelecida a fundamental necessidade de suplementaccedilatildeo de leite humano para
alimentaccedilatildeo de RNMBP (MOREIRA amp ROCHA 2004 VIEIRA et al 2004)
O leite materno mesmo que da proacutepria matildee do RN prematuro natildeo apresenta
suporte nutricional condizente com as necessidades fisioloacutegicas deste RN A
prematuridade proporciona uma imaturidade funcional em diversos oacutergatildeos e
sistemas uma vez que em ambiente uterino este bebecirc deveria receber
ininterruptamente os nutrientes necessaacuterios para seu total desenvolvimento
Entretanto manter um suporte nutricional ininterrupto apoacutes o nascimento pode ser
uma intervenccedilatildeo danosa ao sistema digestoacuterio (MOREIRA amp ROCHA 2004
CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 MARTINS amp KREBS 2009 KUMAR amp
SUNDARAM 2011)
Este estudo natildeo evidenciou diferenccedilas significativas entre as concentraccedilotildees
de AGE nos trecircs grupos concordando com o estudo de Martin et al (2006) que
79
apontam o deacuteficit de AGE na populaccedilatildeo brasileira com um haacutebito alimentar pautado
em soja milho e carne bovina e escassez de gratildeos ricos em AGE (Linhaccedila aveia
oacuteleo de canola) e peixes marinhos Estima-se que o consumo meacutedio de peixe de
aacutegua salgada pela populaccedilatildeo brasileira seja em torno de 19 kgano (IBGE 2010)
Esta inadequada oferta de AGE pode sugerir que mesmo a sobreposiccedilatildeo
lipiacutedica pelos suplementos homoacutelogos ao leite materno natildeo promove melhora deste
perfil Natildeo estaacute sendo questionada neste momento a interferecircncia do sistema de
nutriccedilatildeo enteral de forma individualizada pois todos os grupos de tratamento
apresentaram comportamento equivalente em suas concentraccedilotildees mesmo antes de
passaram pelos sistemas Dessa forma mesmo o incremento com oacuteleo de peixe
manteve os grupos de tratamento em equivalecircncia quanto agraves suas concentraccedilotildees de
AGE
Apesar do GC natildeo utilizar suplemento e apresentar perfil de AGE semelhante
aos grupos suplementados a praacutetica de suplementaccedilatildeo nutricional permanece
extremamente relevante para RNMBP promovendo um melhor ganho de peso
comprimento e periacutemetro cefaacutelico diminuiccedilatildeo do tempo de internaccedilatildeo
principalmente em RNMBP de paiacuteses em desenvolvimento (KUMAR amp SUNDARAM
2011)
O leite humano disponiacutevel em unidades neonatais eacute frequentemente
suplementado com aditivos comerciais heteroacutelogos ao leite humano de origem
bovina apresentando diferenccedila nutricional qualitativa e quantitativa em especial
aminoaacutecidos e aacutecidos graxos poreacutem a partir do momento em que estes bebecircs tatildeo
vulneraacuteveis passaram a receber suplementaccedilatildeo mesmo que de origem bovina
houve um significativo decreacutescimo de mortalidade infantil neonatal principalmente
precoce (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
Tal fato justifica que os estudos de Thomaz et al (2012) e de Serafin (2015)
tiveram como grupo controle o alimento comercial FM85reg (Nestleacute) e ambos os
estudos mostraram sua eficaacutecia de modo factiacutevel garantindo o acreacutescimo de
nutrientes sem aumento da oferta de lactose ou de volume uma vez que as autoras
utilizaram suplemento evaporado eou liofilizado
Houve uma diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de LA nos leites analisados
quando acrescido de oacuteleo de peixe A utilizaccedilatildeo do teste t como poacutes-teste necessitou
da aplicaccedilatildeo da correccedilatildeo de Bonferroni para minimizar erros Tipo I diminuindo o
niacutevel de significacircncia do teste para 001 assim mesmo com a diminuiccedilatildeo das
80
concentraccedilotildees de LA apoacutes a passagem dos leites pelo sistema esta natildeo mostrou
diferenccedila
Ambos os aacutecidos graxos (ALA e LA) apresentam 18 carbonos com suas
insaturaccedilotildees no terceiro e sexto carbono respectivamente sendo necessariamente
dependentes de uma dieta pela ausecircncia de enzimas no organismo humano para
sua conversatildeo reclassificando-os como estritamente essenciais (MARTIN et al
2006) O uso do oacuteleo de peixe natildeo aumentou as concentraccedilotildees de LA pelo
contraacuterio os grupos sem oacuteleo apresentaram valores superiores antes de passarem
pelo sistema de alimentaccedilatildeo poreacutem sem serem observadas perdas apoacutes a
passagem
O oacuteleo tambeacutem natildeo foi efetivo em relaccedilatildeo a aumentar as concentraccedilotildees de
ALA poreacutem a manutenccedilatildeo dos valores de LA e ALA nos alimentos propostos sem
uso de oacuteleo apoacutes passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral garante que o RNPT os
receba de forma adequada Clinicamente isto reflete em uma melhor orientaccedilatildeo
terapecircutica com garantia do recebimento do nutriente ofertado
Estes aacutecidos graxos (ALA e LA) natildeo satildeo intercambiaacuteveis poreacutem utilizam as
mesmas enzimas na produccedilatildeo dos demais aacutecidos graxos de suas respectivas
seacuteries Desta forma o equiliacutebrio entre estes AGE eacute preponderante para que as
enzimas Δ5 e Δ6 dessaturase atuem de forma correta (KUS amp MANCINI-FILHO
2010) entretanto o consumo de aacutelcool tabaco estresse diabetes alta ingestatildeo de
gorduras trans e envelhecimento parece promover a diminuiccedilatildeo destas enzimas
(MARTIN et al 2006) A conversatildeo de LA e ALA em seus derivados pode ser inibida
tambeacutem pela ingestatildeo insuficiente de proteiacutenas energia vitaminas B3 B6 e C e
minerais como zinco cobre magneacutesio (SILVA et al 2007)
Neste estudo a concentraccedilatildeo meacutedia de LA considerando-se todos os grupos
e momentos foi de 1297plusmn174 para o total de aacutecidos graxos identificaacuteveis
enquanto que para ALA esse valor foi de 081 plusmn 010 De qualquer forma as
concentraccedilotildees de ALA estatildeo semelhantes aos valores identificados em outros 10
estudos relatados por Costa e Sarabense (2010) identificando concentraccedilotildees
semelhantes com 078 em nutrizes argentinas e 088 em espanholas poreacutem
nos demais estudos os valores foram superiores a 110 chegando a 222 em
nutrizes brasileiras Silva et al (2007) estabelecem que em mulheres ocidentais o LA
varia entre 10 e 17 enquanto o ALA varia entre 08 e 14 os aacutecidos graxos
81
Mas natildeo basta considerar um valor adequado separadamente pois eacute a
proporccedilatildeo entre LA e ALA que garante o equiliacutebrio metaboacutelico A preocupaccedilatildeo sobre
a elevada concentraccedilatildeo de LA estaacute relacionada ao seu acuacutemulo nos fosfolipiacutedios
das membranas celulares podendo resultar em longo prazo na excessiva produccedilatildeo
de eicosanoacuteides com consequentes demasiados processos inflamatoacuterios Haacute
algumas divergecircncias sobre a adequada equivalecircncia de LA e ALA sendo
recomendada pelo Comitecirc de Especialistas da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
para Alimentaccedilatildeo e Agricultura FAOWHO uma variaccedilatildeo entre 51 a 101 (LOacutePES-
TORRES et al 2007)
A anaacutelise realizado permitiu identificar uma proporccedilatildeo entre LAALA de 171
Essa discrepacircncia interfere no metabolismo e estaacute semelhante a populaccedilatildeo de
paiacuteses ocidentais com baixa ingestatildeo de peixes com proporccedilatildeo em torno de 101 e
201 na contramatildeo de paiacuteses como Japatildeo (21 a 41) (MARTIN et al2006)
Concentraccedilotildees dos aacutecidos graxos ALA natildeo foram alteradas pelo uso de oacuteleo
de peixe por serem muito baixas suas concentraccedilotildees neste produto De acordo com
a tabela nutricional da embalagem do oacuteleo de peixe utilizada uma porccedilatildeo de 33 g
do produto conteacutem 12 g de gordura poliinsaturada sendo 054 g de EPA e 036 g de
DHA Foram utilizados 0037 g do oacuteleo para cada 50 mL de leite reconstituiacutedo
A alimentaccedilatildeo materna balanceada eacute a uacutenica maneira viaacutevel de adequar as
concentraccedilotildees de LA e ALA no leite Mas como a maior parte do leite utilizado eacute de
banco de leite essas concentraccedilotildees dependem das dietas proacuteprias desta
populaccedilatildeo no caso pobres em peixes O processo de manipulaccedilatildeo do leite como
congelamento descongelamento e pasteurizaccedilatildeo satildeo essenciais mas infelizmente
todos estas praacuteticas preacute-exposiccedilatildeo somadas a utilizaccedilatildeo do tubo de alimentaccedilatildeo
afetam significativamente a concentraccedilatildeo lipiacutedica disponiacutevel para absorccedilatildeo na
porccedilatildeo intestinal (RYYAN et al2015)
Merey (2014) analisou as concentraccedilotildees de AGE no leite materno e natildeo
identificou diferenccedila entre o perfil lipiacutedico de LA de lactantes suplementadas com
oacuteleo de linhaccedila oacuteleo de peixe ou o grupo controle Em relaccedilatildeo ao ALA o grupo
controle apresentou valores superiores ao grupo oacuteleo de peixe sendo que os leites
de matildees suplementadas com oacuteleo de linhaccedila apresentaram as menores
concentraccedilotildees deste AGE com a proporccedilatildeo de LA ALA acima dos valores
preconizados na literatura Silva (2014) em estudo semelhante observou que as
nutrizes suplementadas com farinha de linhaccedila apresentaram maiores
82
concentraccedilotildees de ALA em relaccedilatildeo ao grupo controle garantindo a proporccedilatildeo
recomendada pela FAOWHO (TABELA 6)
TABELA 6 ndash Descriccedilatildeo das concentraccedilotildees de aacutecido linoleico (LA) e α-linolecircnico (ALA) e sua proporccedilatildeo no leite materno em diferentes estudos com mulheres de Campo Grande Mato Grosso do Sul
Estudos AGE
Proporccedilatildeo LA ALA
Neste estudo 1125plusmn188 071plusmn013 161
Merey (2014) Grupo Controle 3710 plusmn325 297plusmn 043 121 Grupo oacuteleo de linhaccedila 2590 plusmn519 062plusmn012 391 Grupo Oacuteleo de peixe 2988 plusmn166 185plusmn 023 161
Silva (2014) Grupo Controle 1299plusmn109 085plusmn010 151 Grupo farinha de linhaccedila 1119plusmn135 132plusmn022 91 Grupo Oacuteleo de peixe 1420plusmn128 099plusmn012 141
Valores expressos em porcentagem do total de aacutecidos graxos identificados Obs Nos estudos de Merey (2014) e Silva (2014) os valores correspondem aos valores apoacutes as matildees terem sido suplementadas Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
Para preparo dos pools foi utilizado leite do banco de leite do mesmo hospital
em Campo Grande - Mato Grosso do Sul onde os estudos de Merey (2014) e Silva
(2014) foram desenvolvidos portanto com uma populaccedilatildeo economicamente e
culturalmente semelhante Nota-se que apenas as nutrizes suplementadas com a
linhaccedila atingiram proporccedilotildees que permitissem equiliacutebrio metaboacutelico entre estes dois
aacutecidos graxos sendo os demais considerados inadequados Esta populaccedilatildeo eacute
residente da regiatildeo centro-oeste do Brasil com baixo consumo de pescados e dieta
rica em soja e milho contribuindo para aumento de LA
Os aacutecidos graxos ARA EPA e DHA seratildeo metabolizados no organismo
humano a partir dos aacutecidos graxos LA e ALA essencialmente obtidos pela dieta
Mesmo com a imaturidade hepaacutetica presente nos RNPT estima-se que alguma
quantidade de ARA e DHA possa ser metabolizada ateacute mesmo por prematuros mas
a presenccedila de maiores concentraccedilotildees destes AGE no leite materno nas primeiras
semanas de vida do bebecirc sugere a necessidade de complementar estas
concentraccedilotildees em foacutermulas (MARTIN et al 2006 SILVA et al 2007 LOacutePES-
TORRES et al 2007)
Quanto ao ARA natildeo houve efeito do momento de utilizaccedilatildeo do sistema de
nutriccedilatildeo assim como natildeo teve modificaccedilatildeo pelo acreacutescimo do oacuteleo de peixe As
caacutepsulas natildeo referem conter ARA que pertence a famiacutelia ω-6 e como seu precursor
83
eacute abundante nas dietas brasileiras acredita-se natildeo haver necessidade de
suplementaccedilatildeo com este aacutecido graxo
O valor meacutedio de ARA identificado foi de 034plusmn030 dentro dos aacutecidos
graxos identificados Este valor estaacute abaixo dos 050 sugerido por Loacutepes-Torres et
al (2007) podendo comprometer a formaccedilatildeo de eicosanoides leucotrienos
prostaglandinas e tromboxanos aleacutem de comprometer a qualidade funcional da
membrana fotorreceptora da retina e ceacutelulas cerebrais (MARTIN et al 2006 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
Apesar do ARA ser dependente do metabolismo de LA para sua adequada
concentraccedilatildeo no organismo e neste estudo terem sido identificadas altas
concentraccedilotildees de aacutecido linoleico foram encontrados baixos valores de ARA Isto
pode ser explicado pela maior disponibilidade de LA no organismo humano este
dispondo
de uma medida compensatoacuteria para aumentar a afinidade da enzima Δ5
dessaturase pela seacuterie ω-3 e promover um equiliacutebrio metaboacutelico Entretanto esta
populaccedilatildeo de mulheres lactantes corre riscos semelhantes aos identificados em
outros estudos cujo estilo de vida inclui dietas ocidentais pobres em peixes
marinhos e esta desproporccedilatildeo de aacutecidos graxos ocircmega 63 natildeo pode ser
compensada (MARTIN et al 2006 COSTA amp SABARENSE 2010)
Logo apoacutes reconstituiccedilatildeo dos suplementos natildeo foi possiacutevel perceber
visualmente separaccedilatildeo do leite em fases tornando-se um produto uacutenico uma
emulsatildeo O equiliacutebrio natural nas concentraccedilotildees dos diversos componentes do leite
facilita sua passagem como menor interferecircncia do sistema de nutriccedilatildeo (CHEFTEL
et al 2000 FENNEMA 2010) Este padratildeo mais homogecircneo garantiu a passagem
dos cinco AGE analisados neste estudo nos leites sem acreacutescimo de oacuteleo
garantindo a eficaacutecia do sistema de nutriccedilatildeo utilizada em unidades de neonatologia
em relaccedilatildeo a estes macronutrientes
A concentraccedilatildeo meacutedia de EPA sem acreacutescimo de oacuteleo identificada neste
estudo foi de 009plusmn008 compatiacutevel ao sugerido por Loacutepes-Torres et al (2007)
onde sua concentraccedilatildeo deve ser lt10 Em especial a manutenccedilatildeo das
concentraccedilotildees de EPA faz-se necessaacuteria por sua participaccedilatildeo no metabolismo de
leucotrienos prostaciclinas tromboxanas e prostaglandinas sendo importante sua
presenccedila na alimentaccedilatildeo do prematuro Sua incorporaccedilatildeo ao alimento do prematuro
se justifica pela taxa de conversatildeo de ALA em EPA ser considerada baixa (5 ) O
84
DHA eacute produzido em uma aproximada taxa de conversatildeo mais baixa ainda (05 ) a
partir da elongaccedilatildeo do EPA em aacutecido docosapentaenoacuteico (225 ω-3) e sua
consequente dessaturaccedilatildeo sendo o produto final do AGE da seacuterie ω-3 (KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
Haacute uma boa biodisponibilidade de DHA no leite materno conforme tempo de
lactaccedilatildeo com valores superiores agraves foacutermulas infantis (SILVA et al 2007) As
anaacutelises de DHA no leite materno da populaccedilatildeo estudada apontaram que antes do
acreacutescimo do oacuteleo de peixe a concentraccedilatildeo meacutedia de DHA foi de 016plusmn009 e
apoacutes suplementaccedilatildeo o valor meacutedio foi de 021plusmn017 dos aacutecidos graxos
identificados pela cromatografia gasosa ressaltando que natildeo houve diferenccedila entre
esses momentos
O mais preocupante eacute que tais valores estatildeo inferiores agraves diversas
recomendaccedilotildees internacionais de suplementaccedilatildeo de leite humano (Associaccedilatildeo
Americana de Dieteticista e Nutricionistas do Canadaacute ndash miacutenimo de 02 European
Food Safety Authority ndash miacutenimo de 03 Sociedade Internacional de Aacutecidos Graxos
e Lipiacutedeos ndash 035 Comitecirc de Especialistas da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
para Alimentaccedilatildeo e Agricultura FAOWHO ndash 035 British Nutrition Foundation-04
) (KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
Kus amp Mancini-Filho ( 2010) ressaltam que a proporccedilatildeo meacutedia de EPA e DHA
encontrada neste estudo nos grupos de tratamento antes do acreacutescimo de oacuteleo foi
de 115 em acordo com uma sugestatildeo de proporccedilatildeo destes aacutecidos graxos no leite
materno entre 12 e 21 apesar de pouco conhecida pelo escasso nuacutemero de
estudos sobre os efeitos beneacuteficos desta proporccedilatildeo
Apesar de natildeo ter sido indicada pelo Ministeacuterio da Sauacutede no Brasil um teor
miacutenimo de AA e DHA o mesmo recomenda um percentual maacuteximo de AA inferior a
06 e de DHA de 035 com uma relaccedilatildeo AADHA de 15-21 Neste estudo os
valores respeitam estas diretrizes tanto nas concentraccedilotildees quanto na proporccedilatildeo
apesar de estar abaixo dos valores recomendados por instituiccedilotildees internacionais jaacute
descritas (BRASIL 2014)
Prematuros necessitam receber suplementaccedilatildeo ateacute que atinjam 1500 g e
iniciem o aleitamento materno por succcedilatildeo de modo que por vezes o tempo
necessaacuterio desta suplementaccedilatildeo para atingir niacuteveis plasmaacuteticos desejaacuteveis natildeo seja
alcanccedilado (HEIMAN amp SCHANLER 2006 TURAN et al 2012) Natildeo estaacute bem
estabelecido o motivo pelo qual nem todas as foacutermulas comerciais natildeo satildeo
85
completas em relaccedilatildeo aos AGE apesar de alguns estudos apontarem o deacuteficit de
DHA e EPA (SILVA et al 2007 TURAN et al 2012) A atual tecnologia utilizada
pela induacutestria alimentiacutecia precisa descobrir um modo de incorporar esta gordura de
tal forma que ela natildeo se separe da parte aquosa do leite
Este estudo apontou efeito do oacuteleo de peixe com maior concentraccedilatildeo de EPA
e DHA nos leites com oacuteleo em relaccedilatildeo aos sem acreacutescimo de oacuteleo Este efeito era
esperado pois as caacutepsulas de oacuteleo utilizadas apresentavam basicamente EPA e
DHA e natildeo houve nenhum outro processo de manipulaccedilatildeo depois de incorporado o
oacuteleo ao leite dos diferentes grupos exceto sua introduccedilatildeo no sistema de nutriccedilatildeo
enteral
Todavia houve efeito do momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo enteral com
significativa diminuiccedilatildeo das concentraccedilotildees de EPA e DHA apoacutes o leite com oacuteleo
passar pelo sistema Visualmente foi possiacutevel observar a separaccedilatildeo do oacuteleo
acrescido ao leite e apesar do conteuacutedo ter sido manualmente agitado antes de ser
colocado no frasco parece natildeo ter havido uma emulsificaccedilatildeo Entretanto os
AGPICL naturalmente presentes no leite puro ou suplementado apresentaram um
bom tracircnsito pelo sistema de nutriccedilatildeo jaacute que natildeo houve diferenccedila entre seus teores
nos leites sem oacuteleo
As partiacuteculas de gordura presentes no leite se encontram em emulsatildeo sobre
a forma de micelas Ao introduzir o oacuteleo ao leite eacute formada uma suspensatildeo
hidroacutefoba sendo que quanto maior o tamanho das partiacuteculas maior a velocidade de
sedimentaccedilatildeo ou separaccedilatildeo das fases por decantaccedilatildeo desta forma processos de
homogeneizaccedilatildeo podem reduzir o tamanho das partiacuteculas com consequente
dispersatildeo estabilizando a emulsatildeo do oacuteleo e da aacutegua do leite (CHEFTEL et al
2000 FENNEMA 2010) Esses autores ressaltam que os fosfolipiacutedeos presentes
naturalmente nas membranas dos aacutecidos graxos do leite se misturam agrave interface
com uma de suas extremidades com afinidade aquosa enquanto a outra apresenta
afinidade lipiacutedica chamada de elevado balanccedilo hidroacutefilolipoacutefilo
Seria interessante que tecnologias metodologias futuras incluiacutessem uma
homogeneizaccedilatildeo mais efetiva do produto visando promover emulsificaccedilatildeo Embora
o uso de agentes espessantes hidroacutefilos como a lecitina podem aumentar a
viscosidade da fase dispersante (aacutecidos graxos) estabilizando a emulsatildeo
(CHEFTEL et al 2000) na nutriccedilatildeo delicada do RNPT requer cuidados em relaccedilatildeo
agraves concentraccedilotildees utilizadas tanto pela imaturidade na digestibilidade de nutrientes
86
como pela necessidade de controle de osmolalidade do produto final evitando
enterocolite necrosante (PANCZUK et al 2016)
Vieira et al (2004) compararam o conteuacutedo energeacutetico do leite humano
administrado a receacutem-nascidos de muito baixo peso ao nascimento e apontaram que
o processamento do leite de banco diminui substantivamente o creme (analisado em
crematoacutecrito) e tambeacutem do conteuacutedo energeacutetico Para Heiman amp Schanler (2006) haacute
uma grande variabilidade de nutrientes dos leites utilizados na alimentaccedilatildeo de
RNPT sendo que a gordura eacute o nutriente mais suceptivel a variar Os fatores para
tal variaccedilatildeo satildeo inerentes ao proacuteprios leite que varia de uma nutriz para outra
assim como conforme o periacuteodo do dia de uma mesma nutriz as circunstacircncias de
coleta armazenamento e distribuiccedilatildeo do leite
Os referidos autores sugerem que os processos de congelamento e
descongelamento provocam rompimento nas membranas dos gloacutebulos (micelas) de
gordura com consequente coalescecircncia e maior aderecircncia agraves paredes do sistema
plaacutestico de nutriccedilatildeo enteral Esta aderecircncia em parte se deve a atraccedilatildeo entre as
moleacuteculas de gordura e os componentes plaacutesticos do sistema devido as afinidades
quiacutemicas caracterizadas pela estrutura das olefinas
Em geral os materiais em nutriccedilatildeo enteral utilizados nos serviccedilos de
neonatologia no Brasil satildeo semelhantes de baixo custo adquiridos por meio de
licitaccedilotildees Poreacutem sua qualidade e eficaacutecia devem ser levadas em consideraccedilatildeo
pelos gestores de sauacutede pois RNMBP apresentam maior fragilidade sistecircmica com
um alto risco de mortalidade assim como para desenvolver atrasos no
desenvolvimento motor e cognitivo destas crianccedilas De acordo com Vieira et al
(2004) as teacutecnicas utilizadas nestes procedimentos tambeacutem interferem podendo
gerar perdas de ateacute 34 de gorduras por um posicionamento horizontalizado da
seringa tempo prolongado de infusatildeo e a natildeo homogeneizaccedilatildeo do leite antes de
sua administraccedilatildeo
Durante este experimento pode-se observar que mesmo apoacutes agitaccedilatildeo o
leite volta a formar fases onde a gordura naturalmente se desloca para a parte
superior Heiman e Schanler (2006) sugerem que o oferecimento do alimento seja
por meio de uma seringa na vertical com sua ponta voltada para cima permitindo
que a gordura seja entregue primeiro aleacutem da possibilidade de se arrastar algunas
gorduras residuais pela porccedilatildeo aquosa do leite restante
87
Mesmo sendo introduzidos apenas 20 mL de leite o que corresponde ao
volume maacuteximo ofertado em seringa se propos a utilizaccedilatildeo do frasco plaacutestico visto
que nas unidades de atendimento neonatal a partir deste volume passa - se a utilizar
frascos de nutriccedilatildeo com constante crescimento do volume ofertado
comprometendo o perfil de AGE disponibilizados ao final da nutriccedilatildeo
Uma vez que a gordura exoacutegena natildeo se mistura com o leite humano Heiman
e Schanler (2006) sugerem sua administraccedilatildeo em doses fracionadas diretamente no
tubo de nutriccedilatildeo enteral antes da oferta do leite Esta praacutetica eacute rotina nos serviccedilos de
neonatologia para adminitraccedilatildeo de TCM mas o volume de oacuteleo de peixe utilizado
neste estudo foi de 003 mL para uma aliquota de 20 mL de leite ofertado sendo
necessaacuterio o uso de uma micropipeta material especiacutefico de laboratoacuterio natildeo
utilizado na praacutetica cliacutenica e seu uso seria contraacuterio agrave rotina dos serviccedilos de
neonatologia
Para Kus e Mancini-Filho (2010) a ingestatildeo de oacuteleo de peixe eacute capaz de
aumentar os niacuteveis plasmaacuteticos de EPA e DHA demorando em torno de um mecircs
para atingir niacuteveis estacionaacuterios Na alimentaccedilatildeo do RNPT a questatildeo eacute como
fornecer esta taxa lipiacutedica pois a maioria das foacutermulas infantis tanto para termo
como para prematuros satildeo pobres em EPA e DHA O acreacutescimo do oacuteleo parecia ser
uma medida simples de faacutecil manuseio e baixo custo mas os resultados apontaram
uma significativa perda destes nutrientes quando passados pelo sistema de nutriccedilatildeo
enteral devido a afinidade quiacutemica com o material do equipo inviabilizando esta
praacutetica Portanto o desafio cliacutenico estaacute em mimetizar o processo metaboacutelico
materno uma vez que a suplementaccedilatildeo da matildee torna-se infinitamente mais eficaz
que as adequaccedilotildees dieteacuteticas ao neonato
Merey (2014) suplementou 15 gestantes do municiacutepio de Campo Grande -
Mato Grosso do Sul com oacuteleo de peixe e oacuteleo de linhaccedila e as comparou a um grupo
controle A autora observou aumento nas concentraccedilotildees de DHA em amostras de
leite do grupo linhaccedila superior aos do grupo controle poreacutem com semelhanccedila ao
grupo com oacuteleo de peixe A diminuiccedilatildeo das concentraccedilotildees de EPA foi considerada
beneacutefica por desencadear menor exacerbaccedilatildeo da resposta imunitaacuteria Foi possiacutevel
concluir que suplementar gestantes e posteriormente nutrizes com suplementos
ricos em AGE seacuterie ω-3 como o oacuteleo de linhaccedila pode ser uma alternativa
economicamente viaacutevel visto que este eacute mais barato que o oacuteleo de peixe facilitando
o acesso agrave maioria da populaccedilatildeo
88
Silva (2014) suplementou 60 nutrizes do municiacutepio de Campo - Mato Grosso
do Sul com farinha de linhaccedila e oacuteleo de peixe comparando-as a um grupo controle
demonstrando maiores valores de EPA e DHA no leite materno das participantes
que usaram oacuteleo de peixe O estudo reforccedila a ideia de que adequar concentraccedilotildees
de AGE na lactante melhora o perfil destes lipiacutedios no leite materno garantindo
concentraccedilotildees fisioloacutegicas adequadas Entretanto os prematuros natildeo conseguem
receber alimentaccedilatildeo exclusiva de suas matildees utilizando leite de banco cujas
doadoras apresentam diferentes perfis nutricionais e em diferentes momentos de
lactaccedilatildeo (MARTINS amp KREBS 2009)
As concentraccedilotildees dos aacutecidos graxos ARA EPA e DHA identificados no
presente estudo no estudo de Merey (2014) e de Silva (2014) estatildeo detalhadas na
tabela 7
A manutenccedilatildeo de DHA dentro de limites desejaacuteveis eacute capaz de promover uma
adequada formaccedilatildeo desenvolvimento e funcionamento do ceacuterebro e da retina
sendo encontradas grandes concentraccedilotildees nas membranas celulares destes oacutergatildeos
(MARTIN et al 2006)
Contudo natildeo basta suprir a quantidade de DHA e EPA sem levar em
consideraccedilatildeo os demais nutrientes No Brasil a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia
Sanitaacuteria (ANVISA) determina a obrigatoriedade de se manter a quantidade de
vitamina E em foacutermulas infantis dentro de valores estabelecidos em suas
Resoluccedilotildees (RDC n 43 e 44 de 2011) poreacutem esta deve ser calculada de acordo
com seu perfil de aacutecidos graxos (BRASIL 2014)
TABELA 7 ndash Descriccedilatildeo das concentraccedilotildees de aacutecido aracdocircnico (ARA) eicosapentaenoico (EPA) e docosahexaenoico (DHA) no leite materno em diferentes estudos com mulheres de Campo Grande - Mato Grosso do Sul
Estudos AGE(a)
ARA EPA DHA
Presente estudo 034plusmn008 009plusmn008 015plusmn008 Merey (2014)
Grupo Controle 296plusmn062 010plusmn004 035plusmn011 Grupo oacuteleo de linhaccedila 306plusmn117 000plusmn000 178plusmn053 Grupo Oacuteleo de peixe 895plusmn191 013plusmn004 080plusmn020
Silva (2014) Grupo Controle 044plusmn006 001plusmn000 008plusmn001 Grupo farinha de linhaccedila 049plusmn008 004plusmn002 009plusmn002
Grupo Oacuteleo de peixe 082plusmn023 008plusmn001 017plusmn003 (a)
Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio
padratildeoObs Nos estudos de Merey (2014) e Silva (2014) os valores correspondem aos valores apoacutes a matildees terem sido suplementadas
89
No presente estudo natildeo foram analisados os efeitos da sonda gaacutestrica o que
pode ser uma barreira agrave disponibilidade final dos nutrientes presentes no leite
5 CONCLUSOtildeES
As concentraccedilotildees dos AGE natildeo foram diferentes entre os leites analisados O
acreacutescimo de oacuteleo de peixe nos leites natildeo aumentou as concentraccedilotildees de ALA LA e
ARA apenas de EPA e DHA porem apoacutes o uso do sistema de nutriccedilatildeo enteral
diminuiacuteram as concentraccedilotildees de ALA EPA e DHA levando a valores semelhantes
ao leite sem oacuteleo ou seja natildeo sendo eficaz o uso de oacuteleo de peixe com o sistema
de nutriccedilatildeo enteral utilizado
REFEREcircNCIA ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS - ABNT NBR ISO ndeg 8536 ndash 42008 ndash Equipamento de infusatildeo para uso medico ndash Parte 4 Equipos de infusatildeo para uso individual alimentaccedilatildeo por gravidade 2008AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS Breastfeeding and the Use of Human Milk Pediatrics v129 n3 2012 ______________ Breastfeeding and the Use of Human Milk Pediatrics v115 n2 p496 ndash 506 2005 BRASIL Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria Banco de leite humano funcionamento prevenccedilatildeo e controle de riscos Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria ndash Brasiacutelia Anvisa 2008 160 p _______ Ministeacuterio da sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de Accedilotildees Pragmaacuteticas e Estrateacutegicas Atenccedilatildeo agrave sauacutede do receacutem-nascido guia para profissionais de sauacutede v4 ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2011 _______ Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria Gerecircncia de Produtos Especiais Gerecircncia Geral de Alimentos Perguntas e Respostas sobre Foacutermulas Infantis ndash Brasiacutelia Anvisa 2014 21p CAMELO JR JS MARTINEZ FE Dilemas nutricionais no preacute-termo extremo e repercussotildees na infacircncia adolescecircncia e vida adulta J Pediatr v81 n1(supl) pS34-S42 2005 CHEFTEL JC CHEFTEL HBESANCcedilON P Introduccioacuten a la bioquiacutemica y tecnologiacutea de los alimentos v II Zaragoza Acribia 2000
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91
MEREY LSF Repercussotildees dos aacutecidos graxos poli-insaturados em gestantes e receacutem-nascidos suplementados com ocircmega-3 e oacuteleo de linhaccedila dourada 132p Doutorado) Programa de Poacutes graduaccedilatildeo em Sauacutede e Desenvolvimento na Regiatildeo CentrondashOeste - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul 2014 MOREIRA MEL ROCHA AD Nutriccedilatildeo do receacutem-nascido prematuro In MOREIRA MEL LOPES JMA CARALHO M orgs O receacutem-nascido de alto risco teoria e praacutetica do cuidar [online] Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2004 564 p Disponiacutevel em httpstaticscieloorgscielobookswcgvdpdfmoreira-9788575412374pdf Acesso em 21012014 RAYYAN M ROMMEL N ALLEGAERT K The Fate of Fat Pre-Exposure Fat Losses during Nasogastric Tube Feeding in Preterm Newborns Nutrients v7p 6213-6223 2015
PANCZUK JK UNGER S FRANCIS J BANDO N KISS A OrsquoCONNOR DL Introduction of Bovine-Based Nutrient Fortifier and Gastrointestinal Inflammation in Very Low Birth Weight Infants as Measured by Fecal Calprotectin Breastfeeding Medicine v11 n1 2016 PALHARES DB THOMAZ DM TAVARES LVM SERAFIN PO Effect of diet on serum amino acid profile in very-low-birthweight neonates In BERHARDT LV Advances in medicine v4 Nova Science Publishers 2012 SANTOS MM MARTINEZ FE SIEBER VM PINHATA MMM FELIN MLS Acceptability and growth of VLBW ndash Infants Fed with Own Motheracutes Milk Enriched with a Natural or Commercial Human Milk Fortifier Pediatric Research v41 p 231-231 1997 SILVA DRB MIRANDA JUacuteNIOR PF SOARES EA A importacircncia dos aacutecidos graxos poli-insaturados de cadeia longa na gestaccedilatildeo Rev Bras Sauacutede Mater infant n7 v2 p123-133 2007 SERAFIN PO Crescimento de receacutem-nascidos preacute-termo de muito-baixo- peso alimentados com aditivo homoacutelogo integral sem lactose liofilizado (Doutorado) Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo de Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro ndash Oeste Universidade Federal de Mato Grosso do Sul ndash UFMS 2015 SILVA L Concentraccedilatildeo de aacutecidos graxos poli-insaturados no leite de mulheres doadoras antes e apoacutes suplementaccedilatildeo com linhaccedila ou ocircmega-3 (Mestrado) Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Sauacutede e Desenvolvimento na Regiatildeo CentrondashOeste - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul 2014 THOMAZ D MC SERAFIN PO PALHARES D B MELNIKOV P VENHOFEN L VARGAS M OF Comparaccedilatildeo entre suplementos homoacutelogos do leite humano e um suplemento comercial para receacutem-nascidos de muito baixo peso JPedriat Rio de Janeiro v88 n2 p119 ndash 124 2012
92
TORRES AG TRUGO NM Evidence of inadequate docosahexaenoic acid satatus in Brasilian pregnant and lactating women Revi Sauacutede Puacuteb v43 n2 p359-68 2009
UBUK NS AKOH CC Production of Human Milk Fat Analogue Containing Docosahexaenoic and Arachidonic Acids J Agric Food Chem v60 4402minus4407 2012 VALENZUELA AB NIETO SK Aacutecidos grasosomega-6 y omega-3 em la nutricioacuten perinatal su importacircncia em el desarrolho del sistema nervioso y visual Rev Chil Pediatr n74 p149-57 2003 VIEIRA AA MOREIRA MEL ROCHA AD PIMENTA HL LUCENA SL Anaacutelise do conteuacutedo energeacutetico de leite humano administrado a receacutem-nascidos de muito baixo peso J Pediatr v80 n6 p490-4 2004
93
ANEXO 1
94
95
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 Esquema demonstrando a linha do tempo na produccedilatildeo de suplementos homoacutelogos ao leite humano para alimentaccedilatildeo de RNMBP
13
FIGURA 2 Aacutecidos graxos saturados presentes nos alimentos 16 FIGURA 3 Descriccedilatildeo dos tipos de aacutecidos graxos insaturados presentes nos
alimentos 17
FIGURA 4 Etapas do processo de digestatildeo de acordo com a accedilatildeo enzimaacutetica o tipo de gordura e a fase fisioloacutegica envolvida
18
FIGURA 5 Proposta da rota metaboacutelica para os aacutecidos graxos essenciais seacuteries ω-3 e ω-6
21
FIGURA 6 Biossiacutentese dos aacutecidos graxos ω-3 e formaccedilatildeo de eicosanoideshellip 23 FIGURA 7 Imagem do roacutetulo do suplemento de leite humano para
alimentaccedilatildeo de prematuros eou receacutem-nascidos de baixo peso FM85reg (Nestleacute) com suas informaccedilotildees nutricionais
35
ARTIGO 1
FIGURA1 (a) Processo de evaporaccedilatildeo do leite desnatado - Evaporador MARCONI MA 120ireg Brasil (b) Processo de liofilizaccedilatildeo - liofilizador de bancada (EDWARDSreg)
46
FIGURA 2 Comparaccedilatildeo da composiccedilatildeo centesimal entre suplementos homoacutelogos obtidos por metodologias distintas
47
ARTIGO 2 FIGURA1 Desenho esquemaacutetico dos grupos realizados em cada pool de
leite humano de banco de leite utilizado neste estudo 68
FIGURA 2 (a) Processo de evaporaccedilatildeo do leite desnatado - Evaporador MARCONI MA 120ireg Brasil (b) Processo de liofilizaccedilatildeo - liofilizador de bancada (EDWARDSreg)
70
FIGURA 3 Cromatoacutegrafo gasoso Shimadzu modelo GC-2010 72 FIGURA 4 Cromatograma dos dos aacutecidos graxos separados e identificados
em uma amostra de leite 73
LISTA DE TABELAS
ARTIGO 1 TABELA 1 Concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecidos graxos saturados identificados
nos diferentes grupos de leite analisados antes e depois de passarem pelo sistema de alimentaccedilatildeo enteral 49
TABELA 2 Concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecidos graxos insaturados identificados nos diferentes grupos de leite analisados antes e depois de passarem pelo sistema de alimentaccedilatildeo enteral 50
TABELA 3 Concentraccedilotildees meacutedias de aacutecidos graxos saturados e insaturados nos grupos de leite com suplementos e as respectivas concentraccedilotildees identificadas no precipitado de lactose descartado no processo de produccedilatildeo destes suplementos 50
TABELA 4 Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos saturados de leite materno de nutrizes brasileiras em diferentes estudos 55
TABELA 5 Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos insaturados de leite materno de nutrizes brasileiras em diferentes estudos 57
ARTIGO 2 TABELA 1 Concentraccedilotildees de aacutecido linoleico () nos diferentes grupos de
tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe 75
TABELA 2 Concentraccedilotildees de aacutecido α- linolecircnico () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe 75
TABELA 3 Concentraccedilotildees de aacutecido aracdocircnico () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe 76
TABELA 4 Concentraccedilotildees de aacutecido eicosapentaenoico (EPA) () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe 77
TABELA 5 Concentraccedilotildees de aacutecido docosahexahenoacuteico (DHA) () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe 78
TABELA 6 Descriccedilatildeo das concentraccedilotildees de aacutecido linoleico (LA) e α-linolecircnico (ALA) e sua proporccedilatildeo no leite materno em diferentes estudos com mulheres de Campo Grande Mato Grosso do Sul 82
TABELA 7 Descriccedilatildeo das concentraccedilotildees de aacutecido aracdocircnico (ARA) eicosapentaenoico (EPA) e docosahexaenoico (DHA) no leite materno em diferentes estudos com mulheres de Campo Grande - Mato Grosso do Sul 88
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AG ndash Aacutecido Graxo
AGE ndash Aacutecidos Graxos Essenciais
AGPIndash Aacutecidos Graxos poli-insaturados
AGPICL ndash Aacutecidos graxos poli-insaturados de cadeia longa
AIG ndash Adequados para idade gestacional
ALA ndash Aacutecido α ndashlinolecircnico
ARA ndash Aacutecido aracdocircnico
DHA ndash Aacutecido docosahexaenoacuteico
EPA ndash Aacutecido eicosapentaenoacuteico
IG ndash Idade Gestacional
LA ndash Aacutecido linoleico
LDL - colesterol ndash Low Density Lipoproteins
LH ndash Leite humano
RN ndash Receacutem-nascido
RNMBP ndash Receacutem-nascido de muito baixo peso
RNPT ndash Receacutem-nascido preacute-termo
RNT ndash Receacutem-nascido a termo
TCC ndash Trigliceriacutedeos de cadeia curta
TCM ndash Trigliceriacutedeos de cadeia meacutedia
TG ndash Trigliceriacutedeos
ω ndash Ocircmega
LISTA DE SIacuteMBOLOS
cm ndash centiacutemetro
dL ndash decilitro
Δ - delta
g ndash grama
Kcal ndash quilo caloria
kg ndash quilograma
mg ndash miligrama
min - minuto
mL - mililitro
- porcentagem
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 15
21 Aacutecidos graxos e a composiccedilatildeo dos trigliceriacutedeos 15
21 1 Aacutecidos graxos saturados 15
212 Aacutecidos graxos insaturados 16
213 Digestatildeo absorccedilatildeo e metabolismo lipiacutedico 17
214 Funccedilatildeo dos aacutecidos graxos essenciais no organismo 22
22 Nutriccedilatildeo do receacutem-nascido prematuro 25
221 Enriquecimento do leite humano 29
3 OBJETIVOS 36
31 Objetivo geral 36
32 Objetivos especiacuteficos 36
REFEREcircNCIAS 37
ARTIGOS PARA PUBLICACcedilAtildeO
4 Artigo 1 Perfil lipiacutedico do leite humano com suplemento
homoacutelogo para alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos de baixo peso 41
RESUMO 41
ABSTRACT 42
1 INTRODUCcedilAtildeO 43
2 MATERIAIS E MEacuteTODOS 44
21 Grupos experimentais 45
211 Grupo Controle 45
212 Grupo suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado 45
213 Grupo suplemento sem lactose liofilizado 46
22 Experimento 47
23 Anaacutelise dos dados 48
3 RESULTADOS 48
4 DISCUSSAtildeO 51
5 CONCLUSOtildeES 59
REFEREcircNCIAS 59
5 Artigo 2 Anaacutelise dos aacutecidos graxos essenciais no leite humano
acrescido de suplemento homoacutelogo e oacuteleo de peixe (seacuterie ω-3) para
nutriccedilatildeo enteral de prematuros
63
RESUMO 63
ABSTRACT 64
1 INTRODUCcedilAtildeO 65
2 MATERIAIS E MEacuteTODOS 67
21 Amostras 67
211 Grupos experimentais 68
22 Meacutetodos 69
221 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo de leite humano sem lactose
desnatado evaporado e liofilizado 69
222 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado 70
223 Administraccedilatildeo do oacuteleo de peixe 70
224 Coleta e anaacutelise das amostras 71
225 Determinaccedilatildeo dos aacutecidos graxos 72
226 Anaacutelise dos dados 74
3 RESULTADOS 74
4 DISCUSSAtildeO 77
5 CONCLUSOtildeES 89
REFEREcircNCIAS 89
ANEXO 1 ndash Parecer consubstanciado do CEP 93
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
A alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos (RN) prematuros eacute um desafio constante
vivenciado na praacutetica cliacutenica de unidades neonatais Existe a necessidade eminente
de garantir ao neonato o aporte nutricional semelhante aos recebidos intrauacutetero a
fim de promover um equiliacutebrio entre a oferta e a demanda para um crescimento e
desenvolvimento adequado Contudo eacute unacircnime a opiniatildeo dos estudiosos e cliacutenicos
sobre as barreiras que impedem esse equiliacutebrio devido a imaturidade do aparelho
digestoacuterio com inabilidade em relaccedilatildeo a grandes volumes baixa taxa de absorccedilatildeo
ausecircncia de enzimas ou rotas metaboacutelicas e possibilidades de intoleracircncia a
diversos nutrientes (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 PEREIRA et al 2008)
O receacutem-nascido de muito baixo peso (RNMBP) necessita de cuidados
intensivos sua fragilidade favorece o desenvolvimento de problemas nutricionais
aleacutem de apresentar uma alta taxa metaboacutelica sendo esta maior quanto menor o RN
Os riscos de complicaccedilotildees decorrentes da prematuridade incluem o decliacutenio nas
taxas de crescimento ponderal inclusive de periacutemetro cefaacutelico Esta reduccedilatildeo de
reflete um menor crescimento encefaacutelico capaz de gerar alteraccedilotildees no
desenvolvimento sensoacuterio-motor destas crianccedilas e ateacute mesmo refletir em sua
aprendizagem escolar (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2012)
Eacute bem estabelecida a correlaccedilatildeo direta entre o tempo de prematuridade e
complicaccedilotildees O leite humano eacute um produto especiacutefico proacuteprio para a alimentaccedilatildeo
infantil sua superioridade eacute absoluta tornando-o incomparaacutevel a qualquer outro
alimento substituto Poreacutem devido as caracteriacutesticas anatomofisioloacutegicas dos
RNMBP eacute necessaacuteria a suplementaccedilatildeo do leite ofertado para suprir suas
necessidades caloacutericas enzimaacuteticas favorecer o crescimento e maturidade
imunoloacutegica Contudo os produtos comerciais utilizados como aditivos de leite
materno satildeo heteroacutelogos formulados agrave base de leite de vaca com perfil proteico e
lipiacutedico diferente do leite materno (MARTINS amp KREBS 2009)
Desde 2006 o pediatra e pesquisador prof Dr Durval Batista Palhares
juntamente com vaacuterios colaboradores vecircm desenvolvendo estudos sobre a
viabilidade de utilizaccedilatildeo de suplemento homoacutelogo ao leite humano preparado no
laboratoacuterio de nutriccedilatildeo e metabolismo da Universidade Federal de Mato Grosso do
Sul para alimentaccedilatildeo dos RNMBP internados nas Unidades de Cuidados Neonatais
do Hospital Universitaacuterio Maria Aparecida Pedrossian visando melhorar o perfil de
13
aminoaacutecidos e de demais nutrientes fundamentais para um adequado
desenvolvimento dessas crianccedilas fisiologicamente vulneraacuteveis em funccedilatildeo da
prematuridade e baixo peso extremos
O primeiro produto desenvolvido e testado por este grupo de pesquisa a
partir de metodologia proacutepria foi o aditivo a base de leite humano sem lactose
desnatado evaporado e liofilizado (THOMAZ et al 2012) Posteriormente uma
modificaccedilatildeo metodoloacutegica propocircs um aditivo sem lactose e diretamente liofilizado
sem desnate ou evaporaccedilatildeo tornando a teacutecnica mais exequiacutevel e com menor
manipulaccedilatildeo e consequentemente menor risco de contaminaccedilatildeo do produto quando
utilizado na alimentaccedilatildeo de RN de muito baixo peso (GRANCE et al 2015)
Estas modificaccedilotildees foram aplicadas por Serafin (2015) que identificou valores
de crescimento dos RN similares aos RN alimentados com produto desnatado
proposto inicialmente por Thomaz et al (2012) Sendo assim o processo de natildeo
desnatar o leite para produccedilatildeo do aditivo natildeo modificou o ganho ponderal e de
periacutemetro cefaacutelico dos RN A partir deste novo resultado surgiu a necessidade de
novos estudos por este grupo de pesquisa em sauacutede materno infantil visando
identificar os componentes lipiacutedicos destes alimentos
O trajeto desde o primeiro estudo internacional desenvolvido por Luccas et
al (1980) passando por estudos nacionais e os desenvolvidos pelo grupo de
pesquisa coordenado pelo Dr Durval Batista Palhares estaacute representado na figura 1
FIGURA 1 ndash Esquema demonstrando a linha do tempo na produccedilatildeo de suplementos homoacutelogos ao leite humano para alimentaccedilatildeo de RNMBP
14
Vaacuterios nutrientes encontrados no leite humano satildeo fundamentais para o RN
dentre eles estatildeo os lipiacutedios participando da constituiccedilatildeo da membrana celular de
alguns hormocircnios vitaminas e sais biliares aleacutem de ser fonte de energia para as
ceacutelulas Dentre os lipiacutedeos encontram-se os aacutecidos graxos poli-insaturados de
cadeia longa considerados componentes essenciais para o desenvolvimento
funcional da retina e do sistema nervoso central (SNC) aleacutem de precursores da
produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas prostaciclinas tromboxanos e
leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees celulares e teciduais
Todavia as teacutecnicas de administraccedilatildeo de nutriccedilatildeo enteral rotineiramente
utilizados pelos serviccedilos de neonatologia incluindo o uso de componentes plaacutesticos
nos frascos e equipos precisam ser avaliadas para garantir maior confiabilidade em
seu uso e assegurar a oferta dos nutrientes que muitas vezes podem ficar retidos
devido a interaccedilatildeo quiacutemica durante a oferta da alimentaccedilatildeo
Diante do disposto acima surgiu necessidade de avaliar o perfil lipiacutedico de
leite humano com os diferentes tipos de suplementos homoacutelogos desenvolvidos por
este grupo de pesquisa e determinar a interferecircncia do sistema de nutriccedilatildeo enteral
sobre estes leites suplementados (Artigo 1) Concomitantemente os mesmos
produtos receberatildeo o acreacutescimo de oacuteleo de peixe rico em ocircmega 3 para avaliar a
possibilidade de seu uso na suplementaccedilatildeo dos alimentos destes RNMBP por meio
de equipos plaacutesticos de nutriccedilatildeo enteral (Artigo 2) sendo estas duas etapas do
estudo de caraacuteter experimental
Eacute reconhecida a imaturidade do sistema nervoso central e da retina em
prematuros associada ao muito baixo peso e agraves vulnerabilidades provenientes de
longos periacuteodos de internaccedilatildeo em unidades de terapia intensiva Portanto este
estudo avaliou os niacuteveis de aacutecidos graxos ofertados a RNMBP alimentados com leite
humano fortificado com suplemento homoacutelogo por via enteral
15
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Aacutecidos graxos e a composiccedilatildeo dos trigliceriacutedeos
Os trigliceriacutedeos (TG) satildeo a forma predominante de gordura presente nos
alimentos Satildeo constituiacutedos pela associaccedilatildeo de trecircs moleacuteculas de aacutecidos graxos
(AG) que satildeo aacutecidos monocarboxiacutelicos com uma moleacutecula de glicerol atraveacutes de
ligaccedilotildees eacutesteres O glicerol eacute um aacutelcool que apresenta trecircs grupos hidroxila (OH)
que podem reagir com os aacutecidos graxos independente do tamanho da cadeia
carbocircnica podendo ser considerada curta (quatro aacutetomos de carbono) cadeia
meacutedia (entre seis a 12 aacutetomos de carbono) ou cadeia longa (16 ou mais aacutetomos de
carbono) (WAITZBERG amp BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007)
Existe a classificaccedilatildeo atribuiacuteda aos AG que estaacute relacionada agrave presenccedila ou
natildeo de ligaccedilotildees entre os carbonos na cadeia Quando apresentam apenas ligaccedilotildees
simples entre os carbonos satildeo classificados como saturados poreacutem quando
apresentam duplas ligaccedilotildees em sua estrutura satildeo denominados insaturados e
conforme o nuacutemero de duplas ligaccedilotildees presentes podem ser monoinsaturados ou
poli-insaturados (WAITZBERG amp BORGES 2000 NAWAR 2010)
O tamanho da cadeia hidrocarbonada eacute inversamente proporcional ao peso
molecular ao ponto de fusatildeo e a sua solubilidade em aacutegua Satildeo considerados
volaacuteteis os AG compostos de dois a 10 aacutetomos de carbono e natildeo volaacuteteis os que
possuem mais de 12 aacutetomos de carbonos em sua cadeia (SANTrsquoANA 2007)
211 Aacutecidos graxos saturados
Conforme citado anteriormente os AG saturados satildeo monocarboxiacutelicos de
cadeia hidrocarbonada sem duplas ligaccedilotildees portanto caracterizada por ligaccedilotildees
simples entre carbonos e saturadas de hidrogecircnio Por esta razatildeo tendem a ser
mais soacutelidos agrave temperatura ambiente e consequentemente mais resistentes a altas
temperaturas aleacutem de serem mais insoluacuteveis que as insaturadas Geralmente tem
maior peso molecular que os demais (SANTrsquoANA 2007)
Dessa forma os tipos de AG que compotildeem os trigliceriacutedeos determinam sua
funcionalidade e forma de metabolizaccedilatildeo Os trigliceriacutedeos de cadeia meacutedia (TCM)
aqueles formado por seis a 12 aacutetomos de carbono na cadeia hidrocarbonada satildeo a
16
fonte energeacutetica preferencial devido a elevada permeabilidade na membrana celular
enquanto os trigliceriacutedeos de cadeia curta (TCC) satildeo produzidos por fermentaccedilatildeo
enzimaacutetica bacteriana dos polissacariacutedeos colocircnicos que entram no coacutelon sob forma
de fibras soluacuteveis ou amido resistente e serem de combustiacutevel energeacutetico colocircnico
com destaque para os aacutecidos graxos aceacutetico propiocircnico e butiacuterico (KUS amp MANCINI-
FILHO 2010)
Existe uma forte associaccedilatildeo entre o alto consumo de alimentos ricos em
gorduras saturadas e doenccedilas vasculares com presenccedila de quadros de
aterosclerose em arteacuterias cerebrais e coronarianas com aumento nos niacuteveis
plasmaacuteticos de colesterol total e de LDL-colesterol (Low Density Lipoproteins) Deste
modo sua recomendaccedilatildeo de consumo natildeo deve exceder 10 das calorias totais
ingeridas (WAITZBERG amp BORGES 2000)
Aacutecidos graxos saturados presentes nos alimentos estatildeo relacionados na
Figura 2
Nordm de Carbono Foacutermula Nomenclatura IUPAC(a) Nomenclatura
comum
2 C2H4O2 Aacutecido etanoacuteico Aacutecido aceacutetico
4 C4H8O2 Aacutecido butanoacuteico Aacutecido butiacuterico
6 C6H12O2 Aacutecido hexanoacuteico Aacutecido caproacuteico
8 C8H16O2 Aacutecido octanoacuteico Aacutecido capriacutelico
10 C10H20O2 Aacutecido decanoacuteico Aacutecido caacuteprico
12 C12H24O2 Aacutecido dodecanoacuteico Aacutecido laacuteurico
14 C14H28O2 Aacutecido tetradecanoacuteico Aacutecido miriacutestico
16 C16H32O2 Aacutecido hexadecanoacuteico Aacutecido palmiacutetico
18 C18H36O2 Aacutecido octadecanoacuteico Aacutecido esteaacuterico
20 C20H40O2 Aacutecido eicosanoacuteico Aacutecido araquiacutedico
(a)International Union of Pure and Applied Chemistry Fonte Adaptado de SANTrsquoANA (2007)
FIGURA 2 ndash Aacutecidos graxos saturados presentes nos alimentos
212 Aacutecidos graxos insaturados
Estes AG satildeo tambeacutem monocarboxiacutelicos poreacutem apresentam uma ou mais
duplas ligaccedilotildees entre carbono (monoinsaturados ou poli-insaturados
17
respectivamente) sendo mais soluacuteveis que os saturados Estes AG insaturados
compotildeem os trigliceriacutedeos de cadeia longa (TCL) Os monoinsaturados satildeo
formados a partir de AG saturados e estatildeo presentes no azeite de oliva accedilaiacute
abacate e oleaginosas ou sintetizados endogenamente a partir de precursores e os
AG poli-insaturados formados a partir do aacutecido linoleico e α-linolecircnico obtido
exclusivamente atraveacutes da dieta estatildeo presentes nos peixes e nas principais fontes
vegetais (soja milho algodatildeo girassol linhaccedila) e frutas oleaginosas (WAITZBERG
amp BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007 KUS amp MANCINI-FILHO 2010) Os aacutecidos
graxos insaturados presentes nos alimentos estatildeo descritos na Figura 3
Nordm de Carbono
Foacutermula Nomenclatura IUPAC(a) Nomenclatura comum
Monoinsaturados
16 C16H30O2 Aacutecido cis 9-hexadecenoacuteico Aacutecido palmitoleacuteico
18 C18H34O2 Aacutecido cis 9-octadecenoacuteico Aacutecido Oleico
20 C20H38O2 Aacutecido cis 9-eicosenoacuteico ------------
Poli-insaturados
18 2 Aacutecido cis 912-octadecadienoacuteico
Aacutecido Linoleico
18 3 Aacutecido cis 91215-octadecatrienoacuteico
Aacutecido α - Linolecircnico
20 4 Aacutecido cis 581114-eicosatetraenoacuteico
Aacutecido Aracdocircnico (AA)
20 5 Aacutecido cis 58111417-eicosapentaenoacuteico
Aacutecido eicosapentaenoacuteico (EPA)
22 6 Aacutecido cis 47101316 19-docosahexaenoacuteico
Aacutecido docosahexaenoacuteico (DHA)
(a)International Union of Pure and Applied Chemistry Fonte Adaptado de SANTrsquoANA (2007)
FIGURA 3 ndash Descriccedilatildeo dos aacutecidos graxos insaturados presentes nos alimentos
213 Digestatildeo absorccedilatildeo e metabolismo lipiacutedico
Apoacutes a ingestatildeo os lipiacutedeos ou gorduras precisam ser digeridos para que
ocorra a absorccedilatildeo enteacuterica em um processo conhecido como lipoacutelise Este processo
estaacute dividido em diferentes etapas e depende do tipo de gordura oferecida pela da
dieta Este processo requer a presenccedila de enzimas lipoliacuteticas como liapses e
18
estareses bem como da fase fisioloacutegica de cada indiviacuteduo de forma geral eacute
representado na Figura 4
Fonte Enzima ou Fator Substrato Produtos Finais
Boca e
Estocircmago
Lipase lingual
Lipase gaacutestrica
Gordura emulsificada
Aacutecidos graxos
Glicerol
Pacircncreas Lipases e co-lipases pancreaacuteticas
Gordura emulsificada
Aacutecidos graxos glicerol
MonoDigliciacutedios
Fiacutegado e
Vesiacutecula biliar
Sais biliares e aacutelcalis
Gorduras
Aacutecidos graxos + sais
biliares e gordura neutra
emulsificada
Intestino delgado
Lecitinase Lecitina Glicerol aacutecidos graxos e fosfocolina
Fonte httpwwwrgnutricombrspfisiologiaddlphp (acesso 09_04_16 as 20h26)
FIGURA 4 ndash Etapas do processo de digestatildeo de acordo com a accedilatildeo enzimaacutetica o tipo de gordura e a fase fisioloacutegica envolvida
Embora o processo de digestatildeo lipiacutedica seja principalmente enteacuterico existe
uma etapa inicial na cavidade oral A presenccedila da lipase sublingual ativa
principalmente nos primeiros ciclos da vida lactente serve de estimulo para a lipase
gaacutestrica A partir dos seis meses de vida o processo inicial ocorre no estocircmago
onde a presenccedila do aacutecido cloriacutedrico e os movimentos peristaacutelticos promovem a
emulsificaccedilatildeo dos lipiacutedios a acidificaccedilatildeo do material alimentar estimula a liberaccedilatildeo
da colecistocinina que promove a contraccedilatildeo da vesiacutecula biliar liberando a bile para o
duodeno emulsionando as gorduras para accedilatildeo das enzimas pancreaacuteticas
(MARZZOCO 2015)
A partir de lipases pancreaacuteticas ocorre um processo de hidroacutelise dos
trigliceriacutedeos originando aacutecido graxo e glicerol A enzima fosfolipase A2 atua sobre a
digestatildeo dos fosfolipiacutedeos e a enzima colesterol esterase hidrolisa os eacutesteres de
colesterol Os produtos das quebras enzimaacuteticas satildeo absorvidos pelo luacutemen
intestinal e reconvertidos a trigliceriacutedeos pelas ceacutelulas da mucosa intestinal e entatildeo
atraveacutes de carreadores especiacuteficos como quilomiacutecros e lipopotreiacutenas satildeo utilizados
ou armazenados Os AG armazenados satildeo transportados pelo sangue carreados
pela albumina seacuterica aos tecidos para serem utilizados onde podem ser oxidados
reesterificados dessaturados ou elongados (MARZZOCO 2015)
19
Em mamiacuteferos alguns AG de cadeia longa satildeo sintetizados pelo proacuteprio
organismo principalmente no citossol de ceacutelulas hepaacuteticas podendo ocorrer em
menor quantidade em tecidos adiposos e ceacutelulas mamaacuterias A siacutentese se daacute a partir
de duas unidades de carbono derivadas da Acetil-CoA pela accedilatildeo da enzima
chamada aacutecido graxo sintetase na qual satildeo adicionados dois aacutetomos de carbono
normalmente formando uma cadeia de hidrocarbonetos crescente (WAITZBERG amp
BORGES 2000 PERINI et al 2010)
O aumento da cadeia carbocircnica de AG ocorre pela accedilatildeo de enzimas
denominadas elongases no processo de elongaccedilatildeo Entretanto para formaccedilatildeo de
AG insaturados fundamentais na manutenccedilatildeo das membranas celulares se faz
necessaacuteria a formaccedilatildeo de duplas ligaccedilotildees carbocircnicas por enzimas dessaturases em
diferentes posiccedilotildees desta cadeia em um processo denominado dessaturaccedilatildeo
(WAITZBERG amp BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007 PERINI et al 2010)
O catabolismo de aacutecidos graxos ocorre na mitococircndria em direccedilatildeo oposta agrave
siacutentese comeccedilando em um grupo carboxila convertendo resiacuteduos de aacutecidos graxos
em Acetil-CoA que eacute oxidado em aacutecido ciacutetrico (para produzir energia que eacute
armazenada temporariamente como ATP) Inicialmente eacute necessaacuteria a sua ativaccedilatildeo
pelo acoplamento do grupo CoA formando Acil-CoA e com auxiacutelio da carnitina
adentra a mitococircndria para sofrer β-oxidaccedilatildeo com encurtamento da cadeia pela
retirada de dois pares de carbono sob a forma de Acetil-CoA (WAITZBERG amp
BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007)
Existe tambeacutem uma quebra diferenciada quando uma moleacutecula de Acil-CoA
com cinco carbonos se divide em uma moleacutecula de Acetil-CoA e uma propionil-CoA
e natildeo em duas de Acetil-CoA A moleacutecula de Acetil- CoA segue a via comum da β-
oxidaccedilatildeo A moleacutecula a propionil-CoA entatildeo eacute convertida a succinil-CoA um
intermediaacuterio do ciclo de Krebs (MARZZOCO 2015)
Aproximadamente 95 dos processos de oxidaccedilatildeo acontecem na
mitococircndria mas o restante ocorre no peroxissomo do rim e do fiacutegado visando
encurtar longas cadeias de AG (gt22 carbonos) para o processo de β-oxidaccedilatildeo na
mitococircndria Aproximadamente 20 da gordura estatildeo disponiacuteveis de forma
endoacutegena enquanto a forma exoacutegena supre a demanda de 80 de gorduras a partir
de diferentes fontes dieteacuteticas tanto de origem animal como vegetal (WAITZBERG amp
BORGES 2000)
20
O aacutecido palmiacutetico (C160) pode ser obtido tanto de fontes externas como pela
biosiacutentese orgacircnica por meio da enzima Acetil-Coa e pelo processo de elongaccedilatildeo
que possibilita produccedilatildeo do aacutecido esteaacuterico (C180) As dessaturaccedilotildees ou inserccedilotildees
de duplas ligaccedilotildees formam respectivamente os aacutecidos monoinsaturados
palmitoleacuteico (C161) e oleacuteico (C181) (SANTrsquoANA 2007) A dessaturaccedilatildeo ocorre no
sentido do grupamento carboxila da cadeia carbocircnica e quando numerados a partir
do grupamento metiacutelico recebe a letra grega ocircmega (ω) indicando o local da
dessaturaccedilatildeo ou seja da dupla ligaccedilatildeo (ω-7 ndash aacutecido palmitoleacuteico ω-9 ndash aacutecido
oleico) (VALENZUELA et al 2000 TINOCO et al 2007 PERINI et al 2010)
Entretanto os seres humanos natildeo possuem enzimas necessaacuterias para
introduzir ligaccedilotildees duplas aleacutem do carbono 9 e desta forma o aacutecido linoleico (LA)
(seacuterie ω-6) e o aacutecido αndashlinolecircnico (ALA) (seacuterie ω-3) devem ser necessariamente
introduzido pela dieta por esta razatildeo satildeo denominados aacutecidos graxos essenciais
(AGE) ou de cadeia longa (SUAREZ-MAHECA et al 2002)
Os AG da seacuterie ω-6 possuem a primeira dupla ligaccedilatildeo na posiccedilatildeo seis da
cadeia carbocircnica contando a partir do terminal metil e a partir do seu precursor LA
(C182 n-6 ou ω-6) surgem outros seis AG Este precursor juntamente com a aacutecido
aracdocircnico (ARA) (C184 n-6) satildeo considerados os representes mais importantes
desta seacuterie Em relaccedilatildeo aos AG da seacuterie ω-3 a primeira dupla ligaccedilatildeo estaacute na
terceira posiccedilatildeo e a partir do seu precursor ALA (C183 n-3 ou ω-3) satildeo produzidos
outros seis AG juntamente com o aacutecido eicosapentaenoacuteico (EPA) (C185 n-3) e o
aacutecido docosahexaenoacuteico (DHA) (C186 n-3) definidos como os mais importantes
desta seacuterie (SANTrsquoANA 2007)
Cada um dos AG das seacuteries ω possui sua proacutepria rota metaboacutelica natildeo sendo
intercambiaacuteveis entre si poreacutem como uma competiccedilatildeo de substratos pelas mesmas
enzimas de dessaturaccedilatildeo (dessaturases) provocando uma inibiccedilatildeo reciacuteproca da
conversatildeo metaboacutelica Apesar da enzima dessaturases Δ6 ser mais atraiacuteda pela
seacuterie ω-3 seguida pela seacuterie ω-6 e por fim a seacuterie ω-9 um desequiliacutebrio na ingestatildeo
de LA tiacutepico em dietas ocidentais ricas em soja e milho desestabiliza esta relaccedilatildeo
metaboacutelica com maior produccedilatildeo de AG seacuterie ω-6 (SANTrsquoANA 2007 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010 NAWAR 2010 MARZZOCO 2015) (FIGURA 5)
Estima-se que do uacuteltimo trimestre gestacional ao sexto mecircs de vida seja o
periacuteodo em que eacute necessaacuterio um grande aporte de ARA DHA e EPA uma vez que a
imaturidade hepaacutetica do neonato repercute na insuficiecircncia para realizar os
21
processos de elongaccedilatildeo e dessaturaccedilatildeo a fim de atender as necessidades
metaboacutelicas destes aacutecidos graxos sendo entatildeo suprido via transplacentaacuteria durante
a gestaccedilatildeo e pelo leite materno durante a lactaccedilatildeo (MALCOLM et al 2003
VALENZUELA e NIETO 2003 SILVA 2007 TINOCO et al 2007)
FIGURA 5ndash Proposta da rota metaboacutelica para os aacutecidos graxos essenciais seacuteries ω-3 e ω-6 (Adaptado de VAZ et al 2006)
As principais fontes alimentares de DHA e EPA satildeo os pescados
principalmente sardinha atum e salmatildeo Contudo as concentraccedilotildees AG ω-3 nestes
alimentos dependem de vaacuterios fatores como a parte do pescado eacutepoca do ano local
de captura e caracteriacutesticas particulares do processo de industrializaccedilatildeo Alguns
vegetais eou seus oacuteleos apresentam o mesmo tipo de AG que os pescados embora
esta conversatildeo natildeo seja muito eficiente aleacutem de estar sujeita a uma inibiccedilatildeo
competitiva por parte dos AG ω-6 Estrateacutegias nutricionais devem garantir
proporccedilotildees adequadas de coeficientes de AG seacuterie ω-6 e ω-3 permitindo um
equiliacutebrio entre as rotas metaboacutelicas (NAWAR 2010 PERINI et al 2010)
O peixe eacute o uacutenico alimento com altos teores de aacutecido graxos poli-insaturados
da seacuterie ω-3 e o efeito beneacutefico de sua ingestatildeo natildeo estaacute relacionado agrave
22
necessidade de atuaccedilatildeo das dessaturases pois jaacute possui o aacutecido eicosapentaenoacuteico
(C205 ω-3) Os AGPI encontrados no peixe estatildeo relacionados agraves suas
caracteriacutesticas poiquiloteacutermica devido a presenccedila de membranas bioloacutegicas fluidas
ricas em AGPI e desta forma a temperatura da aacutegua interfere nas concentraccedilotildees
destes aacutecidos graxos (SANTrsquoANA 2007)
Segundo a Sociedade Brasileira de Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo ndash SBAN a
proporccedilatildeo tolerada entre ω-6 e ω-3 eacute de 101 e a ideal de 4 - 51 Valores
semelhantes ao preconizado pela Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas para
Alimentaccedilatildeo e Agricultura FAOWHO admitem uma variaccedilatildeo entre 5 - 101 Eacute
estimado que em paiacuteses ocidentais como o Brasil com baixa ingestatildeo de peixes a
proporccedilatildeo fique em torno de 10 - 201 enquanto nos EUA esta proporccedilatildeo fica em
torno de 20 - 301 Contrariamente em paiacuteses como o Japatildeo com alto consumo de
pescados marinhos a proporccedilatildeo entre ω-6 e ω-3 atingem valores considerados
ideais com variaccedilotildees entre 21 a 41 (SUAREZ-MAHECA et al 2002 MARTIN et
al 2006 LOacutePES-TORRES et al 2007 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
214 Funccedilatildeo dos aacutecidos graxos essenciais no organismo
Os AGE tambeacutem conhecidos como aacutecidos graxos poli-insaturados de cadeia
longa (AGPICL) satildeo elementos estruturais necessaacuterios agrave siacutentese de lipiacutedios de
tecidos e tecircm um papel importante na regulaccedilatildeo de vaacuterios processos metaboacutelicos
de transporte e excreccedilatildeo e portanto para suprir a demanda orgacircnica os mesmos
devem estar em quantidades suficientes na alimentaccedilatildeo Uma importante funccedilatildeo
dos AGE estaacute na composiccedilatildeo da membrana celular permitindo maior fluidez e
viscosidade o transporte de vaacuterias substacircncias como soacutedio potaacutessio enzimas e a
sinalizaccedilatildeo para receptores de insulina antiacutegenos dentre outros (WAITZBERG amp
BORGES 2000 MARTIN et al 2006)
Dentre os AGE DHA e ARA participam tanto do desenvolvimento
neuroloacutegico quanto da funccedilatildeo visual dos seres humanos constituindo mais de 30
da estrutura lipiacutedica do ceacuterebro e membrana da retina
O DHA eacute o AGPICL com maior presenccedila nos cones e bastonetes da retina
Os fosfolipiacutedeos da massa cinzenta do ceacuterebro contem grandes proporccedilotildees de DHA
e ARA Os AGPICL estatildeo atuantes na composiccedilatildeo lipiacutedica das membranas
permitindo trocas fiacutesico-quiacutemicas importantes e tambeacutem satildeo precursores da
23
produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas prostaciclinas (PG12) tromboxanos e
leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees celulares e teciduais (WAITZBERG amp
BORGES 2000 SUAREZ-MAHECA et al 2002 MALCOLM et al 2003
VALENZUELA amp NIETO 2003 SANTrsquoANA 2007 SILVA et al 2007 TINOCO et al
2007 PERINI et al 2010)
Os autores consideram extremamente relevantes o papel destes AG na
formaccedilatildeo dos eicosanoides visto que satildeo substacircncias imunorreguladoras
relacionadas agraves funccedilotildees fisioloacutegicas dos sistemas cardiovascular reprodutivo
respiratoacuterio renal endoacutecrino e imune Eles satildeo derivados oxigenados dos aacutecidos
dihomo-γlinolecircnico (C203 n-6) ARA e EPA Sintetizados a partir da enzima
cicloxigenase (prostaglandina endoperoacutexido sintase) e lipoxigenase sua siacutentese
depende de AG tanto da seacuterie ω-6 como ω-3 o que acarreta a competiccedilatildeo destes
aacutecidos como substrato para o mesmo sistema enzimaacutetico (dessaturases
lipoxigenases prostaglandinas) Uma produccedilatildeo exacerbada de eicosanoacuteides pode
gerar complicaccedilotildees como hiperresposividade imunoloacutegica e inflamatoacuteria (FIGURA 6)
(Fonte WARD1995 apud SUAREZ-MAHECA et al 2002)
FIGURA 6 - Biossiacutentese dos aacutecidos graxos ω-3 e formaccedilatildeo de eicosanoides
24
Deficiecircncia de AG ω-6 pode desencadear alteraccedilotildees como lesotildees na pele
anemia aumento de agregaccedilatildeo plaquetaacuteria trombocitopenia esteatose hepaacutetica
deacuteficits de cicatrizaccedilatildeo e hiperresponsividade agraves infecccedilotildees Em crianccedilas pode ainda
ser responsaacutevel por retardo no crescimento e quadros diarreicos A deficiecircncia de
AG ω-3 pode ser responsaacutevel por sintomas neuroloacutegicos reduccedilatildeo da acuidade
visual lesotildees cutacircneas retardo de crescimento deacuteficits de aprendizado e
eletrorretinograma anormal Entretanto a ingestatildeo de AGE em valores superiores a
15 do valor caloacuterico total constitui padratildeo de toxicidade assim como o excesso de
ω-6 pode desencadear quadros de imunossupressatildeo (WAITZBERG amp BORGES
2000)
Eacute justamente no terceiro trimestre gestacional que ocorre a maior demanda
AGE visando suprir as necessidades do feto em especial ARA e DHA em
detrimento de uma acelerada siacutentese do tecido cerebral ocorrendo na mesma
intensidade no periacuteodo neonatal precoce por causa dos processos de diferenciaccedilatildeo
e refinamento de sinapses proacuteprios da maturaccedilatildeo cerebral Naturalmente o leite de
nutrizes de bebecircs prematuros apresentam maiores concentraccedilotildees destes AG
(IRANPOUR et al 2013)
Desde a gestaccedilatildeo eacute fundamental uma alimentaccedilatildeo equilibrada para suprir
via transplacentaacuterias as necessidades dos fetos em relaccedilatildeo agraves concentraccedilotildees de ω-
3 Esta necessidade natildeo se modifica apoacutes o nascimento e primeiros seis meses de
vida extrauterina uma vez que o receacutem-nascido (RN) tem uma limitada capacidade
para metabolizar AGPICL sendo necessaacuterio receber as quantidades necessaacuterias de
EPA e DHA pelo leite materno
Entretanto nutrizes com uma dieta pobre em relaccedilatildeo a estes AG natildeo
conseguem suprir as necessidades de seu filho podendo comprometer seu
crescimento e desenvolvimento A situaccedilatildeo torna-se mais delicada quando o RN natildeo
eacute alimentado com leite materno recebendo foacutermulas laacutecteas infantis de origem
bovina e que necessariamente precisam ser enriquecidas com diversos nutrientes
incluindo AGE (MALCOLM et al 2003 VALENZUELA amp NIETO 2003 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
25
22 Nutriccedilatildeo Enteral Do Receacutem-Nascido Prematuro
O leite humano eacute espeacutecie-especiacutefico considerado superior a qualquer outra
alimentaccedilatildeo substituta para alimentaccedilatildeo infantil e portanto o aleitamento materno
exclusivo eacute considerado mundialmente como modelo de referecircncia ou normativo de
alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido (RN) devendo ser continuado de forma exclusiva
pelos primeiros seis meses de vida e conjuntamente a outros alimentos ateacute os dois
de vida da crianccedila (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005)
A caracteriacutestica do leite eacute definida no poacutes-parto inicialmente com o colostro
secretado nos primeiros cinco dias apoacutes o parto eacute espesso e amarelado pela alta
quantidade de szlig caroteno Seu volume eacute suficiente para satisfazer as necessidades
do receacutem-nascido nesse periacuteodo Matildees de RN de termo apresentam no colostro
uma composiccedilatildeo meacutedia de 54 KcaldL 29 gdL de lipiacutedeos 57gdL de lactose e 23
gdL de proteiacutena com alta concentraccedilatildeo de IgA secretora e lactoferrina linfoacutecito e
macroacutefagos aleacutem de ser mais rico em soacutedio potaacutessio e cloretos do que o leite
maduro (SCHANLER 1995)
Entre o 5deg e 15deg dia de vida do RN a nutriz produz o leite de transiccedilatildeo com
modificaccedilotildees em sua concentraccedilatildeo ateacute atingir os valores meacutedios do leite maduro
com volume e composiccedilatildeo estaacuteveis fornecendo em media 70 KcaldL 29-34gdL
de lipiacutedeos 64-71gdL de lactose e 13-18gdL de proteiacutena O teor dos
macronutrientes varia conforme o leite do iniacutecio e final da mamada observando que
o leite do final da mamada conteacutem 1 frac12 a 3 vezes maior quantidade de gordura que o
inicio aleacutem da diferenccedila de 5 a 6 nas concentraccedilotildees de cobre e zinco Entretanto
os micronutrientes como caacutelcio foacutesforo soacutedio e potaacutessio natildeo apresentam diferenccedilas
entre os conteuacutedos de inicio e final (SCHANLER 1995)
O leite da matildee do receacutem-nascido prematuro (RNPT) eacute diferente do leite da
matildee do RN a termo principalmente nos primeiros 15 dias subsequentes ao parto
apresentando maiores concentraccedilotildees de gorduras proteiacutenas e calorias soacutedio e IgA
assim como menores concentraccedilotildees de foacutesforo caacutelcio e lactose fortalecendo a
diretiva sobre alimentar RNPT com leite da proacutepria matildee (PEREIRA 2008)
Relacionado agraves concentraccedilotildees de AGE Abreu (2016) comparou a quantidade
de DHA ARA e EPA no leite de matildees de RN termos e prematuros em diferentes
fases da lactaccedilatildeo e identificou menor meacutedia do ARA no leite de transiccedilatildeo de matildees
de receacutem-nascidos prematuros em comparaccedilatildeo com os termos
26
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede classifica como preacute-termo ou prematuro os
receacutem-nascidos com idade gestacional inferior a 37 semanas e recomenda o leite
materno como dieta favoraacutevel de maneira a manter o crescimento na velocidade
intrauterina sem impor estresse sobre as funccedilotildees metaboacutelicas e excretoras imaturas
no neonato (BRASIL 2008)
Todavia a prematuridade confere uma maior imaturidade aos diversos
sistemas do RN necessitando de cuidados intensivos Aleacutem disso sua fragilidade
favorece o desenvolvimento de problemas nutricionais sendo considerado de risco
por apresentar uma imaturidade bioquiacutemica capaz de afetar seu metabolismo
tornando sua taxa metaboacutelica elevada e comprometendo a velocidade de
crescimento sendo maiores as complicaccedilotildees quanto menor sua idade gestacional
(PEREIRA et al 2008 RYYAN et al 2015)
Um grande desafio ao RNPT eacute a adaptaccedilatildeo agraves mudanccedilas abruptas causadas
pela ruptura da nutriccedilatildeo parenteral intrauterina via umbilical e o suporte enteral pelo
leite humano Contudo este alimento contempla mais de 200 constituintes
essenciais seus nutrientes e componentes bioativos facilitam a adaptaccedilatildeo a este
processo com destaque para as proteiacutenas e peptiacutedeos (PEREIRA et al 2008)
A imaturidade do sistema digestoacuterio deve ser respeitada e a praacutetica clinica
utilizada rotineiramente engloba a estimulaccedilatildeo deste sistema a partir de pequenas
quantidades de leite materno mesmo que o RNPT esteja em alimentaccedilatildeo
parenteral Esta conduta possui um efeito troacutefico beneficiando a mucosa intestinal a
regulaccedilatildeo da motilidade gastrointestinal e diminuiccedilatildeo da incidecircncia de sepse aleacutem
da induccedilatildeo da atividade da lactase (PEREIRA et al 2008)
A alimentaccedilatildeo enteral em neonatos eacute realizada administrando-se leite
preferencialmente humano colocados em frascos plaacutesticos de 100 mL conectados a
um tubo de PVC com cone que permite o transporte da dieta enteral do frasco agrave
sonda do paciente (equipo) A oferta do alimento tambeacutem pode ser feita por
gavagem (bolus) ou infusatildeo contiacutenua (BRASIL 2011) mas estas praacuteticas aumentam
o risco de enterocolite necrosante (PEREIRA 2008)
A proteccedilatildeo imunoloacutegica conferida ao RNPT pelo aleitamento materno eacute
indiscutiacutevel Aleacutem de suas inuacutemeras vantagens aos prematuros relacionadas a
menores taxas de sepse enterocolite necosante retinopatia da prematuridade e
diminuiccedilatildeo no tempo para obtenccedilatildeo de uma nutriccedilatildeo enteral completa Quanto mais
precoce a prematuridade mais acentuadas satildeo as desvantagens sistecircmicas destes
27
RNs e quando somadas ao baixo peso tornam-se por vezes fatais (PEREIRA et
al 2008 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
O uso de leite humano em neonatologia tambeacutem promove uma menor taxa de
mortalidade infantil com diminuiccedilatildeo de episoacutedios de internaccedilatildeo hospitalar em meses
subsequentes Em longo prazo o aleitamento materno promove melhores taxas de
crescimento e de desenvolvimento neuroloacutegico aprendizado e memoacuteria aleacutem de
menor risco para desenvolver intoleracircncia alimentar quando comparados agrave crianccedilas
alimentados com foacutermulas (MARTINEZ amp CAMELO JR 2001 AMERICAN
ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
Estudos sugerem que prematuros extremos que receberam leite humano em
unidades de cuidado neonatal apresentaram melhores pontuaccedilotildees em avaliaccedilotildees de
habilidades motoras mentais e comportamentais quando entre 18 e 30 meses de
idade independente dos fatores socioeconocircmicos das matildees e possiacuteveis doenccedilas
infantis Outra vantagem do leite humano para os prematuros estaacute na diminuiccedilatildeo das
taxas de morbidades presentes a partir da adolescecircncia como siacutendrome metaboacutelica
hipertensatildeo arterial diabetes e problemas renais (CAMELO JR amp MARTINEZ
2005 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2012)
O ideal seria a utilizaccedilatildeo do leite da proacutepria matildee contudo sua produccedilatildeo
laacutectea pode ser dificultada pelo estresse emocional materno provocado pela
internaccedilatildeo do RN com um quadro de instabilidade cliacutenica desenvolvendo uma
fragilidade do contato matildee-filho ausecircncia de amamentaccedilatildeo precoce e a natildeo
manutenccedilatildeo da succcedilatildeo no seio materno (KLAUS amp KENNEL 2000)
Quando o leite da matildee natildeo for disponiacutevel utiliza-se o leite de banco com as
devidas medidas de controle de qualidade e pasteurizaccedilatildeo mesmo que refletindo
em um menor crescimento que o observado na vida intrauterina Partindo de um
ideal hipoteacutetico bebecircs RNPT deveriam receber alimentaccedilatildeo similar a que
receberiam intrauacutetero suprindo suas necessidades especiacuteficas decorrentes do
caraacuteter energeacutetico proteico enzimaacutetico de crescimento e imunoloacutegico Apesar do
sucesso desta praacutetica algumas semanas poacutes-termo as exigecircncias nutricionais natildeo
satildeo mais supridas devido a necessidade de maiores aportes de proteiacutena caacutelcio e
foacutesforo (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 MARTINS amp KREBS 2009)
A imaturidade sistecircmica do RNPT compromete sua nutriccedilatildeo natildeo somente
pelas questotildees do aparelho digestoacuterio mas tambeacutem pela imaturidade para
coordenar movimentos de respiraccedilatildeosucccedilatildeodegluticcedilatildeo presentes em menores de
28
32 a 34 semanas gestacionais A utilizaccedilatildeo da nutriccedilatildeo enteral desde sua indicaccedilatildeo
troacutefica quando o neonato ainda recebe nutriccedilatildeo parenteral deve ser criteriosa
(SCHETTINI amp MIYOSHI 1999)
O uso de sondas de alimentaccedilatildeo posicionadas ateacute o estocircmago eacute
frequentemente utilizado entretanto as praacuteticas de alimentaccedilatildeo contiacutenua ou
intermitente satildeo controversas na literatura mas a indicaccedilatildeo da nutriccedilatildeo intermitente
sugere um melhor esvaziamento gaacutestrico e menor perda de nutrientes pelos
equipamentos (PEREIRA amp NIEMAN 2008)
A imaturidade gaacutestrica do RNPT (dentre as demais) requer o uso de nutriccedilatildeo
especiacutefica com leite humano e esta praacutetica esbarra no difiacutecil propoacutesito de manter os
estoques de bancos de leite humano em niacuteveis satisfatoacuterios para a demanda dos
hospitais que lidam com esta clientela de caracteriacutestica tatildeo fraacutegil
O Brasil possui a maior e mais complexa rede de banco de leite humano do
mundo com 217 bancos de leite e 163 postos de coleta configurando a Rede
Brasileira de Banco de Leite Humano Esta complexa estrutura visa coletar
processar e distribuir leite humano aleacutem de garantir aos lactentes hospitalizados o
acesso irrestrito de leite humano O Estado de Mato Grosso do Sul apresenta
atualmente cinco Bancos de Leite Humano (BLH) cadastrados sendo quatro
situados na capital Campo Grande em Hospitais com maternidade e Unidades de
Terapia Intensiva Neonatal e um instalado no Hospital na cidade de Dourados
(BRASIL 2012)
Existe uma variabilidade na composiccedilatildeo dos nutrientes do leite humano
quando estes satildeo provenientes de diferentes doadoras e estatildeo relacionadas ao
conteuacutedo de energia e de proteiacutena deste alimento podendo sofrer influencias do
processo de captaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e armazenamento do mesmo desde as
diversas circunstacircncias que permeiam o momento de coleta seu armazenamento
em geladeira ou congelador e a distribuiccedilatildeo destes leites
Aleacutem dos fatores extriacutensecos citados tais divergecircncias satildeo inerentes agraves
caracteriacutesticas proacuteprias das doadoras o periacuteodo de lactaccedilatildeo idade materna
condiccedilotildees de sauacutede classe social ou idade gestacional (SCHANLER 1995
HEIMAN amp SCHANLER 2006 PEREIRA et al 2008 RONA et al 2008 COSTA amp
SABARENSE 2010)
Procurando garantir a oferta de um alimento de qualidade o banco de leite
utiliza a teacutecnica de anaacutelise do teor de gordura atraveacutes do crematoacutecrito (PEREIRA et
29
al 2008 RONA et al 2008) Teoricamente seria ideal que a fraccedilatildeo lipiacutedica meacutedia
do leite humano tivesse um conteuacutedo meacutedio de 42 gdL sendo constituiacuteda
principalmente de trigliceriacutedeos (98) numa porccedilatildeo capaz de suprir entre 45 a
55 da energia necessaacuteria para um neonato em aleitamento exclusivo (COSTA amp
SABARENSE 2010)
Uma possiacutevel estrateacutegia de sauacutede puacuteblica seria a praacutetica incisiva de educaccedilatildeo
em sauacutede materno infantil nas rotinas de preacute-natal o mais cedo possiacutevel conferindo
maior apoio materno sobre as diversas questotildees relacionadas agrave amamentaccedilatildeo e agrave
doaccedilatildeo de leite humano
De modo geral os RNPT nascidos antes de 31 semanas gestacionais estatildeo
propensos a permanecerem hospitalizados por tempo prolongado e
consequentemente recebendo um leite mais pobre em seus padrotildees nutricionais
Quanto maior a prematuridade do RN maiores as suas necessidades sendo que os
RNMBP necessitam de um suporte nutricional mais especifico em relaccedilatildeo aos
demais (PALHARES et al 2012)
Em virtude das condiccedilotildees tiacutepicas dos RNMBP jaacute descritas acrescidos de um
metabolismo acelerado da diminuiccedilatildeo das reservas orgacircnicas da imaturidade
sistecircmica e digestiva somadas a instabilidade frente agraves situaccedilotildees de sobrecarga
hidroeletroliacutetica torna-se um desafio para a equipe multiprofissional envolvida em
seu processo de alimentaccedilatildeo administrar estas variaacuteveis e garantir uma nutriccedilatildeo
adequada sem administrar grandes volumes (PEREIRA et al 2008 MARTINS amp
KREBS 2009)
221 Enriquecimento do leite humano
Schanler et al (1998) afirmam que o uso exclusivo de leite humano na
alimentaccedilatildeo de receacutem-nascido preacute-termo podem resultar em menores taxas de
crescimento e deficiecircncias nutricionais apesar de todas as vantagens jaacute relatadas
Para evitar possiacuteveis danos ao RNPT aditivos para o leite materno tecircm sido
desenvolvidos contendo proteiacutenas hidratos de carbono soacutedio caacutelcio e foacutesforo entre
eles o FM-85reg com o objetivo de suplementar o leite materno a fim de tornaacute-lo mais
adequado agraves necessidades dos RNPT
A American Academy of Pediatrics (2005 2012) recomenda que todos os
prematuros devam receber leite humano seja ele da proacutepria matildee fresco ou
30
congelado sendo este leite suplementado de forma adequada com proteiacutenas
minerais e vitaminas para assegurar uma melhor ingestatildeo de nutrientes para a
receacutem - nascidos de muito baixo peso (RNMBP) ou seja aqueles com peso inferior
ou igual a 1500 g
No Brasil assim como em paiacuteses em desenvolvimento ou desenvolvidos a
suplementaccedilatildeo faz parte da rotina em neonatologia iniciando com uma oferta
enteral miacutenima de 100 mLKgdia (PEREIRA 2008)
As necessidades energeacuteticas do prematuro variam entre 60 a 75 kcalkgdia
podendo esta necessidade ser aumentada na presenccedila de quadros de sepse eou
dificuldade respiratoacuteria Em prematuros submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica a
necessidade metaboacutelica pode aumentar ateacute 25 Poreacutem preacute-termo muito pequenos
podem chegar a necessitar de valores superiores a 110 a 150 kcalkgdia o que na
praacutetica clinica eacute difiacutecil alcanccedilar por inuacutemeras razotildees Condiccedilotildees cliacutenicas podem levar
agrave restriccedilatildeo hiacutedrica intoleracircncia a infusotildees de glicose e limitada ingestatildeo lipiacutedica
decorrentes de alteraccedilotildees respiratoacuterias hiperbilirrubinemia e sepse (CAMELO JR amp
MARTINEZ 2005 PEREIRA 2008)
Schanler (2001) observou que a administraccedilatildeo de leite humano natildeo
enriquecido para RNPT com peso inferior a 1500 g ateacute que os mesmos atingissem
o peso de 1800g culminou em menor crescimento corpoacutereo e menores niacuteveis
seacutericos de caacutelcio e foacutesforo comparando-os a neonatos alimentados com leite
humano enriquecido com nutrientes Este fato justifica o enriquecimento de leite
humano seja direto da matildee ou de banco de leite humano com nutrientes
especiacuteficos procurando atender as necessidades nutricionais destes neonatos
(MARTINS amp KREBS 2009)
Kumar amp Sundaram (2011) em um estudo de revisatildeo analisaram os efeitos
da suplementaccedilatildeo de leite humano com proteiacutenas para a promoccedilatildeo do crescimento
de RNPT e relataram que a suplementaccedilatildeo proteica provocou um incremento
significativo nas medidas antropomeacutetricas destas crianccedilas A anaacutelise de trecircs
diferentes estudos demonstrou um aumento nos niacuteveis seacutericos de ureia sugerindo
um controle na ingestatildeo destes suplementos Os autores ressaltam que os aditivos
para leite humano utilizados em RNMBP devem apresentar uma variedade de
componentes uma vez que as necessidades destes bebecircs compreendem
compostos diversos
31
Os suplementos comerciais especiacuteficos para RNPT satildeo de origem bovina
fornecendo nutrientes como proteiacutena caacutelcio fosfato e carboidratos soacutedio vitaminas
e outros micronutrientes (PEREIRA et al 2008) contudo natildeo haacute um consenso
sobre quantidade e qualidade dos nutrientes fornecidos nestes alimentos (MOREIRA
amp ROCHA 2004 CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRICS 2005 2012 KUMAR amp SUNDARAM 2011)
Eacute real o risco de RNMBP alimentado com leite materno suplementado com
proteiacutena de origem bovina desenvolver enterocolite necrosante (HEIMAN amp
SCHANLER 2006 SILVA 2007 PANCZUK et al 2016) Apesar do esforccedilo para
tornar o perfil nutricional dos suplementos comerciais o mais similar possiacutevel ao leite
humano inclusive garantindo maior oferta proteica que nas foacutermulas infantis para os
nascidos a termo aminoaacutecidos especiacuteficos e alguns minerais nestas foacutermulas
(AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 THOMAZ 2012 PALHARES et al
2012) Aleacutem de uma predominacircncia de trigliceriacutedeos de cadeia meacutedia (TCM) e
menores concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essencias (MOREIRA amp ROCHA 2004)
Em 1980 Lucas et al propuseram um meacutetodo simples para ajustar os
componentes do leite humano a ser oferecido aos RNMBP feito exclusivamente do
proacuteprio leite humano Os autores extraiacuteram do leite humano a gordura por
centrifugaccedilatildeo e a proteiacutena por liofilizaccedilatildeo para posteriormente readicionar como
isolados ao leite humano conforme a necessidade do neonato
No Brasil Santos e Martinez (1996) submeteram leite humano ao processo de
evaporaccedilatildeo por vaacutecuo identificando significativo aumento de foacutesforo caacutelcio soacutedio
proteiacutena e lactose sendo as concentraccedilotildees de lactose posteriormente reduzidas e o
produto final reconstituiacutedo ao leite humano para alimentaccedilatildeo de RNMBP com um
composto integralmente homoacutelogo Em 2007 Braga e Palhares demonstraram a
viabilidade de uso do processo de evaporaccedilatildeo a 70 do volume inicial Foi possiacutevel
satisfazer as necessidades nutricionais do leite humano preconizadas para os
RNPT exceto em relaccedilatildeo ao caacutelcio e foacutesforo
Outro suplemento homoacutelogo foi proposto por Serafin (2010) com
desenvolvimento de um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco
modificado (LHM) com desnate seguido da evaporaccedilatildeo e retirada da lactose
demonstrando melhor tolerabilidade gaacutestrica que o LHM puro ou o Leite Humano
acrescido de suplemento comercial a base de leite de vaca (FM85reg - Nestleacute) Foi
32
observado que o LHM utilizado como aditivo para reconstituiccedilatildeo no leite humano
propiciou uma dieta laacutectea com quantidades de micronutrientes equivalente ao leite
humano preacute-termo compatiacutevel com a alimentaccedilatildeo do RNPT apesar da necessidade
de suplementaccedilatildeo especiacutefica de soacutedio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco
Uma maneira de concentrar o leite humano semelhante ao produto
industrializado eacute a liofilizaccedilatildeo Este procedimento garante que os nutrientes do LH
sejam preservados e sua concentraccedilatildeo permite sua utilizaccedilatildeo como suplemento
para RNMBP (NAIL et al 2002)
Thomaz et al (2012) desenvolveram um suplemento homoacutelogo de leite
humano onde foi retirada a gordura e a lactose do leite humano apoacutes a evaporaccedilatildeo
e a liofilizaccedilatildeo respectivamente resultando em 549 g do poacute que foram
acrescentados a 100 mL de pool de leite humano A anaacutelise quantitativa de hidratos
de carbono e proteiacutena foi significativamente maior nos grupo de RNMBP
alimentados com o suplemento homoacutelogo (SH) comparada com 100 mL desse
mesmo pool acrescido de FM85reg (Nestleacute) e clinicamente foi observado aumento no
periacutemetro cefaacutelico no grupo que recebeu o suplemento proposto Entretanto
evidenciou-se a necessidade de ajustes de caacutelcio e foacutesforo neste suplemento com
uma oferta extra de aproximadamente 75 mg de caacutelcio e 35 mg de foacutesforo para cada
100 mL de leite para se adequar aos valores recomendados para esta faixa etaacuteria
Com objetivo de simplificar as fases de manipulaccedilatildeo do leite e melhorar sua
composiccedilatildeo nutricional Grance et al (2015) desenvolveram um suplemento
homoacutelogo com retirada de lactose e liofilizaccedilatildeo identificando as concentraccedilotildees dos
macro e micronutrientes do composto apoacutes reconstituiccedilatildeo em leite humano de banco
de leite Os autores identificaram que com exceccedilatildeo do caacutelcio e do foacutesforo o leite
humano somado ao aditivo proposto pode atender agraves necessidades nutricionais do
RNMBP No mesmo ano Serafin realizou um ensaio cliacutenico com 11 RNMBP e
comprovou a eficaacutecia deste suplemento sem desnate com padratildeo de crescimento
de periacutemetro cefaacutelico peso e comprimento adequado aos recomendados para estes
neonatos
A natildeo realizaccedilatildeo do desnate se justifica pois dentre os nutrientes do leite
materno haacute um destaque para seu conteuacutedo lipiacutedico A concentraccedilatildeo meacutedia de
lipiacutedeos no leite humano varia dependendo do periacuteodo de lactaccedilatildeo sendo
aproximadamente de 2 g 100 mL no colostro podendo chegar a 4 g 100 mL no
leite maduro (SCHANLER 1995 VALENZUELA amp NIETO 2003)
33
A maior fonte de energia das crianccedilas amamentadas eacute oriunda da fraccedilatildeo de
lipiacutedeos no leite materno contribuindo com um total de 40 a 55 do total de energia
ingerida fornecendo nutrientes essenciais como as vitaminas lipossoluacuteveis e aacutecidos
graxos poli-insaturados (AGPI) incluindo aacutecido linoleico e α - linolecircnico (TINOCO et
al 2007)
O leite de vaca apresenta trecircs vezes menos ARA e DHA que o de leite
humano e portanto se torna insuficiente para atender as necessidades do lactente
Haacute uma maior vulnerabilidade para desenvolver deficiecircncia de AGPICL nos RNPT e
esta instabilidade fisioloacutegica estaacute associada entre outros fatores a baixa reserva
lipiacutedica que quando potencializada por uma ingesta insuficiente pode provocar um
uso destes AG para atender as necessidades caloacutericas do neonato (SILVA et al
2007)
Ramirez-Corria (2001) ressalta em seu estudo que a ldquodeficiecircncia de AGPICL
no RNPT afeta fundamentalmente o desenvolvimento cerebral e da retina em longo
prazo e se manifesta de forma precoce com transtornos hematoloacutegicos dermatites
hipotonia entre outrosrdquo O crescimento no RN incluindo peso comprimento e
periacutemetro cefaacutelico tambeacutem eacute influenciado pela deficiecircncia destes AG
Mulheres pouco nutridas ou com dietas veganas podem exigir uma
suplementaccedilatildeo de DHA aleacutem de multivitaminas (AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRICS 2012) Muitas complicaccedilotildees em curto prazo decorrentes de suporte
nutricional deficiente e insuficiecircncia do crescimento poacutes-natal em receacutem-nascidos
prematuros refletem nos resultados em longo prazo sendo que a restriccedilatildeo de
crescimento extrauterino ainda eacute prevalente apesar de extremamente relevante e
discutido entre os profissionais que cuidam de prematuros (RAYYAN et al 2015)
Costa e Sabarense (2010) compararam a composiccedilatildeo lipiacutedica de nutrizes de
diferentes nacionalidades identificando que o leite de nutrizes brasileiras
apresentam melhor perfil de aacutecidos graxos essenciais e seus metabolitos ARA e
DHA contudo se manteacutem a desproporccedilatildeo entre ω-6ω-3 em 141 acima do
recomendado pela FAOWHO (KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
A validade do uso de suplementaccedilatildeo com DHA e ARA jaacute foi evidenciada por
diversos autores Birch et al (2000) compararam o desenvolvimento mental de19
lactentes que foram suplementados com DHA e ARA 17 lactentes com
suplementaccedilatildeo de DHA e 20 lactentes sem suplementaccedilatildeo (grupo controle) desde
os primeiros cinco dias devida ateacute a 17ordf semana Ficou evidenciado um melhor
34
iacutendice de desenvolvimento mental de lactentes que foram suplementados em
relaccedilatildeo aos que natildeo receberam suplementaccedilatildeo
Hoffman et al (2009) analisaram concentraccedilotildees de aacutecidos graxos e testaram
a acuidade visual em 61 lactentes que foram suplementados ou natildeo com foacutermulas
contendo DHA e ARA Eles observaram melhor desenvolvimento infantil quando os
lactentes utilizaram foacutermulas fortificadas com DHA e ARA
Para Iranpour et al (2013) em paiacuteses desenvolvidos estes aacutecidos graxos satildeo
adicionados agraves foacutermulas para lactentes ficando a maioria dos produtos de paiacuteses
em desenvolvimento isenta deste tipo de aacutecido graxo O fator preocupante na
suplementaccedilatildeo de leite materno com DHA EPA e ARA estaacute na utilizaccedilatildeo do
suplemento comercial FM85reg na maioria dos serviccedilos de neonatologia no Brasil
Este suplemento eacute seguro e de fundamental utilizaccedilatildeo por ser reconhecidamente
eficaz ao suplementar os neonatos prematuros mas sua composiccedilatildeo aponta muito
baixas concentraccedilotildees de gorduras sem relaccedilatildeo com os AGPI em questatildeo (FIGURA
7)
Satildeo necessaacuterias teacutecnicas que permitam garantir uma eficaz suplementaccedilatildeo
nutricional de RNMBP natildeo apenas em relaccedilatildeo agraves proteiacutenas carboidratos vitaminas
e minerais mas atendendo tambeacutem as necessidades de aacutecidos graxos essenciais
em especial os derivados da seacuterie ω-3 Mas acrescentar os AGPI a estes
suplementos ainda eacute um desafio agrave praacutetica cliacutenica neonatal
35
Fonte Informaccedilotildees Uacuteteis ao Profissional de Sauacutede - (Nestleacute sd)
FIGURA 7 ndash Imagem do roacutetulo do suplemento de leite humano para alimentaccedilatildeo de prematuros eou receacutem-nascidos de baixo peso FM85reg (Nestleacute) com suas informaccedilotildees nutricionais
36
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Avaliar o uso de oacuteleo de peixe rico em aacutecidos graxos seacuterie ω-3 na
alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos preacute-termo de muito baixo peso
32 Objetivos especiacuteficos
Identificar o perfil lipiacutedico de leite humano com diferentes suplementos
homoacutelogos para alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos de muito baixo peso
Identificar as concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essenciais no leite humano
acrescido de suplemento homoacutelogo e oacuteleo de peixe para nutriccedilatildeo enteral de
prematuros
Identificar as concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essenciais no precipitado de
lactose descartado na produccedilatildeo dos suplementos homoacutelogos
Identificar o efeito do equipo plaacutestico de nutriccedilatildeo enteral nas concentraccedilotildees
de aacutecidos graxos saturados e insaturados
Identificar o efeito do equipo plaacutestico de nutriccedilatildeo enteral nas concentraccedilotildees
de aacutecidos graxos essencias do leite humano suplementado apoacutes com oacuteleo de peixe
(seacuterie ω-3)
37
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41
4 ARTIGO 1
Perfil lipiacutedico do leite humano com suplementos homoacutelogos para alimentaccedilatildeo
de receacutem-nascidos de muito baixo peso
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
RESUMO
Este estudo objetivou quantificar os lipiacutedeos presentes no leite humano acrescido de suplementos derivados do leite humano e identificar a influecircncia do sistema de alimentaccedilatildeo enteral sobre as concentraccedilotildees lipiacutedicas Foram utilizados 10 pools com 75 mL de leite humano de banco de leite para anaacutelises em triplicata divididos em trecircs grupos grupo controle (GC) suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (GDEL) e suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado (GL) Apoacutes coleta de 5 mL de leite de cada grupo 20 mL foram inseridos em um frasco plaacutestico de alimentaccedilatildeo enteral conectado a um tubo de alimentaccedilatildeo sendo coletado 5 mL ao final para a anaacutelise lipiacutedica Para anaacutelise lipiacutedica foi utilizado o meacutetodo de transesterificaccedilatildeo direta dos lipiacutedios com posterior identificaccedilatildeo dos eacutesteres metiacutelicos por cromatografia gasosa Foi realizada analise pelo teste Anova de 2 vias de medidas repetitivas (α=5) Natildeo houve diferenccedila entre os grupos em relaccedilatildeo aos aacutecidos graxos saturados ou insaturados (pgt005) entre o momento inicial e apoacutes passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (pgt005) ou na interaccedilatildeo entre os grupos e o momento A anaacutelise deste precipitado mostrou presenccedila de lipiacutedeos em concentraccedilotildees semelhantes ao sobrenadante sugerindo que a centrifugaccedilatildeo utilizada para retirada de lactose produz sequestro de lipiacutedeos Conclui-se que natildeo houve diferenccedila entre as concentraccedilotildees lipiacutedicas dos alimentos analisados nem interferecircncia do equipo de nutriccedilatildeo entre as concentraccedilotildees lipiacutedicas A escolha do meacutetodo de produccedilatildeo de suplementos derivado do leite humano deveraacute ser pautada tambeacutem na disponibilidade lipiacutedica Palavras-chave Lipiacutedeos Leite humano Banco de leite Suplemento homoacutelogo nutriccedilatildeo enteral
42
Lipid profile of human milk with homologous supplement for feeding infants of
very low birth weight
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
ABSTRACT
This study analyzed human milk added to homologous supplements to human milk under different production methods in order to determine their lipid profiles and the influence of the feeding system on its fat One hundred fifty milliliters of human milk from milk banks were used and divided into three treatment groups with pure milk (LPG) with homologous supplement without lactose skimmed evaporated and lyophilized (GDEL) and with homologous supplement without lactose and lyophilized (Group GL) keeping 5 mL of milk from each group stored for initial analysis and the remaining 20 mL inserted into an enteral feeding plastic bottle of 100 mL connected to a PVC feeding tube and collecting 5 mL in the end for the lipid analysis The method of lipids direct trans esterification was used with subsequent identification of the methyl esters by gas chromatography for lipid analysis of the proposed food with analysis by ANOVA of two-way repeated measures at a 5 level of significance No effect was observed among the treatment groups between the initial stage and after having passed through the enteral feeding system or in the interaction between groups and times in relation to the saturated or unsaturated fatty acids indicating that there is no interference of the feeding system in the lipid profile thus the choice of the production method of the homologous supplement to human milk should be based on the availability of other nutrients through the handling of milk determined by the similar lipid profile among the groups Key words Lipids Human milk Milk bank Homologous supplement enteral nutrition
43
1 INTRODUCcedilAtildeO
A alimentaccedilatildeo de prematuros eacute foco de estudos na aacuterea de neonatologia pelo
seu papel decisivo na condiccedilatildeo cliacutenica dessas crianccedilas Eacute consenso mundial que o
leite materno eacute o alimento mais adequado para a alimentaccedilatildeo de todas as crianccedilas
devendo ser exclusivo desde o nascimento ao sexto mecircs de vida Entretanto receacutem-
nascido prematuro de muito baixo peso (lt1500g) requer uma alimentaccedilatildeo que
mimetize as condiccedilotildees nutricionais intrauterinas (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005
MARTINS amp KREBS 2009 AMERICAN ACADEMY of PEDIATRICS 2005 2012)
O leite materno apresenta variaccedilotildees conforme o tempo de lactaccedilatildeo da nutriz
momento de coleta perfil nutricional da matildee se este eacute anterior ou posterior sendo o
lipiacutedeo o nutriente mais sujeito a variar O percentual de lipiacutedeos do leite humano
varia entre 3 e 5 dentre os quais 98 satildeo de trigliceroacuteis e representam 50 do
valor caloacuterico total do leite contribuindo como fonte de colesterol aacutecidos graxos
essenciais e vitaminas lipossoluacuteveis (SILVA et al 2007 COSTA amp SABARENSE
2010)
O leite da matildee de uma crianccedila prematura apresenta caracteriacutesticas
nutricionais diferentes para corrigir a deficiecircncia de nutrientes Poreacutem a
alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos de muito baixo peso (RNMBP) requer
suplementaccedilatildeo uma vez que o leite desta matildee natildeo eacute capaz de atingir os valores
desejaacuteveis Este fator eacute agravado pela dificuldade em manter a lactaccedilatildeo dessas
mulheres frente agrave situaccedilatildeo de estresse vivida pela internaccedilatildeo de seu filho e a falta
da succcedilatildeo para estimular a sua produccedilatildeo (MOREIRA amp ROCHA 2004 CAMELO JR
amp MARTINEZ 2005 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
A praacutetica de suplementar leite materno para alimentaccedilatildeo de RNBP promove
uma melhora cliacutenica com menor tempo de internaccedilatildeo diminuiccedilatildeo de episoacutedios de
doenccedilas infecciosas melhor ganho de peso comprimento e circunferecircncia cefaacutelica
aleacutem da melhora do desenvolvimento neuropsicomotor futuro O uso de suplementos
comerciais tem apresentado sucesso quanto a estes fatores supra citados mas
sofre criacuteticas por ser um produto cuja proteiacutena eacute de origem bovina espeacutecie-
especiacutefica capaz de gerar alteraccedilotildees no aparelho digestoacuterio do neonato como
distensatildeo abdominal intoleracircncia alimentar diarreias ou ateacute mesmo enterocolite
necrosante (HEIMAN amp SCHANLER 2006 PANCZUK et al 2016)
44
O perfil de aminoaacutecidos de suplementos comerciais tem sido alvo de
questionamentos pela ausecircncia de compatibilidade entre os nutrientes de origem
bovina e os provenientes do leite humano pela deficiecircncia ou excesso de alguns
aminoaacutecidos especiacuteficos (PALHARES et al 2012) aleacutem do conteuacutedo de aacutecidos
graxos insaturados no leite bovino ser menor que no leite humano (SILVA et al
2007) A busca por outras foacutermulas infantis para suplementaccedilatildeo de RNPT levou agrave
produccedilatildeo de suplementos homoacutelogos ao leite humano fomentando estudos que
possam gerar processos de produccedilatildeo viaacuteveis com manutenccedilatildeo dos nutrientes do
suplemento (SANTOS et al 1997)
Suplementos homoacutelogos foram propostos por Tomaz et al (2012) e por
Grance et al (2015) passaram por distintas fases de produccedilatildeo incluindo
congelamento descongelamento e centrifugaccedilatildeo Estudos cliacutenicos apontaram
eficaacutecia dos alimentos garantindo crescimento ponderal do RNMBP Contudo natildeo eacute
conhecido o perfil de aacutecidos graxos destes alimentos (SERAFIM 2015)
Em neonatos a alimentaccedilatildeo eacute realiada via enteralpreferencialmente com
humano utilizando sistemas plaacutesticos constituiacutedos de frascos de 100 mL ligados a
um tubo de PVC que se conecta agrave sonda do paciente (BRASIL 2011)
Perdas lipiacutedicas satildeo esperadas tanto pela aderecircncia entre os componentes
plaacutesticos frequentemente utilizados na alimentaccedilatildeo de RN internados em UTIN
(HEIMAN amp SCHANLER 2006) quanto pelo modo de administraccedilatildeo do alimento
(RAYYAN et al 2015) e certamente satildeo dependentes do perfil lipiacutedico do alimento
utilizado Portanto o objetivo deste estudo eacute quantificar os lipiacutedios presentes nos
leites com suplementos homoacutelogos desenvolvidos por Tomaz et al (2012) e Grance
et al (2015) e quantificar a influecircncia do sistema de alimentaccedilatildeo sobre os aacutecidos
graxos saturados e insaturados do leite materno suplementado
2 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este estudo experimental teve seu inicio apoacutes aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa com Seres Humano da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
Brasil - CEPUFMS - parecer nordm 18070513600000021 (ANEXO 1) Neste estudo foi
utilizado um pool de 2450 mL de leite humano do banco de leite do Hospital
Universitaacuterio Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal do Mato Grosso
45
do Sul (HUMAP-UFMS) cujas matildees fossem doadoras voluntaacuterias e seus leites
apresentassem crematoacutecrito 60 e acidez Dornic le 6 poreacutem considerados
improacuteprios para consumo humano seja por falta de exames laboratoriais preacutevios da
lactante ou pela presenccedila de sujidades no momento da pasteurizaccedilatildeo
De acordo com a oferta do banco de leite foram formados os pools para os
trecircs processos desenvolvidos neste estudo aproximadamente 350 mL de um
mesmo pool para produccedilatildeo de 10 porccedilotildees de suplemento homoacutelogo ao leite humano
sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (THOMAZ et al 2012) 225 mL de um
mesmo pool para produccedilatildeo de 10 porccedilotildees de suplemento homoacutelogo ao leite humano
sem lactose e liofilizado (GRANCE etal 2015) 750 mL para formaccedilatildeo de 10
diferentes pools de leite para compor as etapas de anaacutelise dos grupos
experimentais
21 Grupos experimentais
211 Grupo Controle (CG)
Grupo Controle composto por 250 mL de leite humano puro divididos em 10
amostra de diferentes pools
212 Grupo suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (GDEL)
Grupo composto por 250 mL de leite humano acrescido de suplemento homoacutelogo
ao leite humano sem lactose desnatado evaporado e liofilizado divididos em 10
amostras de diferentes pools Este suplemento foi elaborado seguindo o meacutetodo de
produccedilatildeo preconizado por Thomaz et al (2012)
Desnate um volume de 350 mL de leite humano foi descongelado em banho-
maria a 37 ⁰C e desnatado (desnatadeira modelo 18 GR - Casa das Desnatadeiras
Brasil) com uma retenccedilatildeo meacutedia de 150 mL do leite
Evaporaccedilatildeo os 350 mL restantes foram evaporados (evaporador MARCONI MA
120ireg Brasil) em temperatura meacutedia de 60ordmC e pressatildeo de accedilatildeo do vaacutecuo 63 cmHg
(FIGURA 1a)
Retirada da lactose aproximadamente 150 mL restantes foram alocados em
tubos cocircnicos de plaacutestico congelados a -20ordmC por 24 horas e levados para
centrifugaccedilatildeo Entatildeo o leite foi novamente descongelado em banhondashmaria sendo
reservando o sobrenadante em 10 recipientes de vidro com o descarte da lactose
46
precipitada Foram reservadas trecircs amostras do precipitado de lactose a ser
descartado para posterior analise das possiacuteveis concentraccedilotildees de aacutecidos graxos
saturados e insaturados presentes
Liofilizaccedilatildeo apoacutes novo congelamento dos leites a -20 ordmC por 24 horas os vidros
foram levados para cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada (EDWARDSreg) por 48
horas concluindo a produccedilatildeo deste suplemento apto a ser adicionado agrave 25 mL de
leite humano O mesmo foi mantido congelado e descongelado novamente no
momento de sua reconstituiccedilatildeo em leite humano (FIGURA 1b)
(a) (b)
FIGURA 2 ndash (a) Processo de evaporaccedilatildeo do leite desnatado - Evaporador MARCONI
MA 120ireg Brasil (b) Processo de liofilizaccedilatildeo - liofilizador de bancada (EDWARDSreg)
213 Grupo suplemento sem lactose liofilizado (GL)
Grupo composto por 225 mL de leite humano acrescido de suplemento homoacutelogo
ao leite humano sem lactose e liofilizado divididos em 10 amostras de diferentes
pools Este suplemento foi elaborado seguindo o meacutetodo de produccedilatildeo preconizado
por Grance et al (2015)
Retirada da lactose distribuiccedilatildeo de 225 mL de leite humano em 10 tubos cocircnicos
de plaacutestico congelados a -20 ordmC por 24 horas e levados agrave centrifugaccedilatildeo
Posteriormente o material foi descongelado em banho-maria a 37 ⁰C foi descartada
a lactose precipitada e acondicionado o material sobrenadante em tubos de vidro
Foram reservadas trecircs amostras do precipitado de lactose a ser descartado para
posterior analise das possiacuteveis concentraccedilotildees de aacutecidos graxos saturados e
insaturados presentes
47
Liofilizaccedilatildeo apoacutes novo congelamento dos leites a -20 ordmC por 24 horas os vidros
foram levados para cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada (EDWARDSreg) e
apoacutes 48 horas o suplemento estava pronto para ser descongelado e reconstituiacutedo
em 25 mL de leite humano (FIGURA 2b)
22 Experimento
Um pool de 75 mL de leite humano foi descongelado e divido em trecircs partes de
25 mL cada sendo cada uma preparada de acordo o grupo a que pertence grupo
GC grupo GDEL e grupo GL Uma aliacutequota de 5 mL de leite de cada grupo foi
reservada para anaacutelise inicial dos lipiacutedios e os 20 mL restantes foram inseridos em
um frasco plaacutestico graduados com escala de 10 ml esteacutereo e com capacidade para
100 mL (Polietileno ndash marca Biobasereg) proacuteprio para alimentaccedilatildeo enteral
Os frascos foram mantidos na posiccedilatildeo vertical em suporte para soro e conectado
agrave um tubo de alimentaccedilatildeo (equipo) de PVC flexiacutevel atoacutexico e de coloraccedilatildeo azul claro
(NBR 140411998 - ABNT 2008) com um dispositivo gotejador de controle manual
permitindo passagem do conteuacutedo em torno de 10 minutos Este equipo permite o
transporte da dieta enteral do frasco agrave sonda do paciente sendo que os diversos
equipos disponiacuteveis no mercado pouco diferem entre si (BRASIL 2011)
O alimento que passou pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral foi coletado em um
pequeno frasco de vidro e reservado 5 mL para nova anaacutelise lipiacutedica anexados ao
equipo de nutriccedilatildeo enteral com ponta perfurante para adaptaccedilatildeo do equipo ao frasco
Para extraccedilatildeo dos aacutecidos graxos foi utilizado o meacutetodo de transesterificaccedilatildeo
direta dos lipiacutedios proposta por Lepage amp Roy (1986) As amostras de leite foram
descongeladas em banho-maria a 40ordmC homogeneizadas e esfriadas a 20ordmC sendo
01 mL do leite transferido para tubos de vidro com tampa de teflon acrescido de 2
mL de mistura benzeno-metanol (41) aleacutem de 02 mL de cloreto de acetila e
mantido em banho-maria a 100ordmC por 60 minutos
Apoacutes resfriamento foram acrescentados 5 mL de carbonato de potaacutessio a 6
e centrifugado a 3500 rpm por 10 minutos para separaccedilatildeo em fase aquosa e fase
metiacutelica secadas sob nitrogecircnio e ressuspendidas com 300 μL de diclorometano a
100 mgμL de C230 (padratildeo interno) Foram extraiacutedos 2 mL da fase superior
inseridos em vail com septo de teflon para anaacutelise em cromatografia gasosa
48
O cromatoacutegrafo gasoso (Shimadzu modelo GC-2010) com detector de
ionizaccedilatildeo de chama injetor ldquoSplitSplitlessrdquo e coluna capilar de siacutelica fundida com
fase estacionaacuteria de polietilenoglicol (Carbowax 20M 30 m x 025 mm Quadrex) foi
utilizado para identificaccedilatildeo dos eacutesteres metiacutelicos dos aacutecidos graxos Os tempos de
retenccedilatildeo foram comparados com os respectivos padrotildees de eacutesteres metiacutelicos
(SUPELCO FAME mix C40 a C240 Sigma-Aldrich) quantificando-os atraveacutes da
normalizaccedilatildeo de aacuterea e expressando os resultados em percentual de aacuterea de cada
aacutecido graxo em relaccedilatildeo a aacuterea total destes
As anaacutelises foram elaboradas em triplicata com posterior caacutelculo da media
amostral
23 Anaacutelise dos dados
Os dados foram tabulados em Excelreg e tratados com os respectivos valores
do fator FEED de correccedilatildeo para cada aacutecido graxo identificado considerando-se
como valor total apenas os aacutecidos graxos identificados pelo padratildeo utilizado
Os dados foram apresentados de forma descritiva em meacutediaplusmndesvio padratildeo
em graacuteficos e tabelas Para comparaccedilatildeo entre os momentos de anaacutelise dos aacutecidos
graxos e os grupos de tratamento foi utilizado o teste Anova de 2 vias de medidas
repetitivas pelo ldquosoftwarerdquo SPSS (versatildeo 200) com niacutevel de significacircncia de 5
3 RESULTADOS
A comparaccedilatildeo entre os grupos avaliados mostrou natildeo haver efeito entre a
variaacutevel grupos de leite para nenhum dos aacutecidos graxos saturados ou insaturados
revelando um perfil lipiacutedico semelhante entre as amostras dos grupos GC GDEL e
GL (pgt005)
Tambeacutem natildeo houve efeito entre a variaacutevel momento inicial e apoacutes passar pelo
sistema de nutriccedilatildeo quanto ao perfil de aacutecidos graxos saturados ou insaturados
(pgt005) assim como natildeo houve interaccedilatildeo entre os grupos e o momento para
nenhum dos aacutecidos graxos De modo geral as concentraccedilotildees de aacutecidos graxos nos
grupos independem dos momentos de anaacutelise (pgt005)
49
Os valores meacutedios dos aacutecidos graxos saturados estatildeo dispostos na tabela 1 e
dos aacutecidos graxos insaturados estatildeo representados na tabela 2
Em ambos os suplementos foi identificada presenccedila de aacutecidos graxos
saturados e insaturados nas anaacutelises das amostras provenientes de precipitados de
lactose a serem descartados sendo as concentraccedilotildees destes aacutecidos graxos com
valores semelhantes agraves concentraccedilotildees identificadas nos leites jaacute suplementados
(p=063 Teste Kruskal Wallis) Os dados mostram que a retirada da lactose provoca
precipitaccedilatildeo de uma parcela dos aacutecidos graxos Os valores estatildeo detalhados na
tabela 3
TABELA 1 ndash Concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecidos graxos saturados identificados nos diferentes grupos de leite analisados antes e depois de passarem pelo sistema de alimentaccedilatildeo enteral
Aacutecidos Graxos Saturados
GRUPOS
P GC (n=10)
GDEL (n=10)
GL (n=10)
Antes Depois Antes Depois Antes Depois
C40 ndash Butiacuterico
1548 plusmn484
1765 plusmn450
1272 plusmn498
1627 plusmn673
2279 plusmn1364
1514 plusmn605
010a 027b 073c
C60 - Caproacuteico
967 plusmn672
1081 plusmn856
1029 plusmn811
939 plusmn496
636 plusmn208
654 plusmn290
010a 093b 087c
C80 - Capriacutelico
130 plusmn107
168 plusmn141
110 plusmn054
147 plusmn082
090 plusmn035
077 plusmn054
006a 039b 053c
C100 - Caacuteprico
155 plusmn038
135 plusmn020
135 plusmn021
146 plusmn050
135 plusmn023
130 plusmn023
035a 053b 021c
C120 - Laacuteurico
492 plusmn115
429 plusmn103
464 plusmn121
343 plusmn090
466 plusmn112
504 plusmn139
019a 015b 030c
C140 - Miriacutestico
480 plusmn148
434 plusmn137
473 plusmn134
375 plusmn066
503 plusmn137
504 plusmn139
049a 070b 039c
C160 - Palmiacutetico
1797 plusmn286
1852 plusmn330
1859 plusmn173
1656 plusmn258
1739 plusmn350
1869 plusmn299
022a 028b 049c
C180 - Esteaacuterico
592 plusmn204
692 plusmn202
712 plusmn344
703 plusmn256
577 plusmn266
702 plusmn205
064a 093b 039c
C200 - Araquiacutedico
017 plusmn005
013 plusmn007
013 plusmn006
010 plusmn007
015 plusmn007
013 plusmn007
011a 022b 097c
Nota GC= Grupo controle GDEL= Grupo com suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado GL= Grupo com suplemento sem lactose e liofilizado Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo Teste ANOVA de duas vias de medidas repetitivas
a= efeito do grupo
b= efeito do momento
c= interaccedilatildeo entre grupo e momento
50
TABELA 2 - Concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecidos graxos insaturados identificados nos diferentes grupos de leite analisados antes e depois de passarem pelo sistema de alimentaccedilatildeo enteral
Aacutecidos Graxos Insaturados
GRUPOS
P GC (n=10) GDEL (n=10) GL (n=10)
Antes Depois Antes Depois Antes Depois
C181 n-9c ndash Oleico 1863 plusmn822
1806 plusmn894
2015 plusmn794
1882 plusmn749
2340 plusmn597
2333 plusmn556
009a
073b
097c
C182 n-6 - Linoleico (LA)
1348 plusmn140
1298 plusmn250
1316 plusmn217
1274 plusmn317
1508 plusmn491
1276 plusmn185
032a
007b
030c
C183 n-3 - α ndash Linolecircnico (ALA)
080 plusmn014
075 plusmn013
079 plusmn008
076 plusmn013
098 plusmn036
081 plusmn010
007a
008b
070c
C204 n-6 Aracdocircnico (ARA)
026 plusmn033
072 plusmn100
033 plusmn045
022 plusmn038
031 plusmn060
017 plusmn022
035a
005b
031c
C205 n-3 - Eicosapentaenoacuteico (EPA)
007 plusmn007
018 plusmn028
009 plusmn009
006 plusmn008
010 plusmn008
013 plusmn016
031a
048b
026c
C226 n-3 - Docosahexahenoacuteico (DHA)
013 plusmn010
021 plusmn020
016 plusmn008
014 plusmn010
019 plusmn097
024 plusmn013
008a
024b
038c
Relaccedilatildeo LAALA 1685 1731 1666 1676 1539 1575 Nota GC= Grupo controle GDEL= Grupo com suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado GL= Grupo com suplemento sem lactose e liofilizado Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo Teste ANOVA de duas vias de medidas repetitivas
a= efeito do grupo
b= efeito do momento
c= interaccedilatildeo entre grupo e momento
TABELA 3 - Concentraccedilotildees meacutedias de aacutecidos graxos saturados e insaturados nos grupos de leite com suplementos e as respectivas concentraccedilotildees identificadas no precipitado de lactose descartado no processo de produccedilatildeo destes suplementos
Aacutecidos Graxos () Suplemento homoacutelogo Precipitado de lactose
GDEL GL GDEL GL
Saturados
Butiacuterico 1272plusmn498 2279plusmn1364 1731plusmn034 2741plusmn403 Caproacuteico 1029plusmn811 636plusmn208 598plusmn023 771plusmn075 Capriacutelico 110plusmn054 090plusmn035 118plusmn008 139plusmn012 Caacuteprico 135plusmn021 135plusmn023 191plusmn011 267plusmn003 Laacuteurico 464plusmn121 466plusmn112 707plusmn060 990plusmn007 Miriacutestico 473plusmn134 503plusmn137 636plusmn063 952plusmn004 Palmiacutetico 1859plusmn173 1739plusmn350 2262plusmn258 3551plusmn028 Esteaacuterico 712plusmn344 577plusmn266 587plusmn064 886plusmn013 Araquiacutedico 013plusmn006 015plusmn007 033plusmn005 051plusmn001
Insaturados
Oleico 2015plusmn794 2340plusmn597 188plusmn023 293plusmn003 Linoleico (LA) 1316plusmn217 1508plusmn491 1956plusmn217 2925plusmn031 Linolecircnico (ALA) 079plusmn008 098plusmn036 141plusmn014 166plusmn037 Aracdocircnico (ARA) 033plusmn045 031plusmn060 000plusmn000 000plusmn000 Eicosapentaenoacuteico (EPA) 009plusmn009 010plusmn008 011plusmn011 010plusmn001 Docosahexahenoacuteico (DHA) 016plusmn008 019plusmn097 023plusmn001 023plusmn001
Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
51
4 DISCUSSAtildeO
Os leites suplementados natildeo apresentaram perfil lipiacutedico diferente do grupo
controle sem suplementaccedilatildeo Esperava-se que o acreacutescimo de leite humano
liofilizado sobre o proacuteprio leite humano provocasse um incremento nas
concentraccedilotildees de seus nutrientes o que seria ainda mais acentuado com a retirada
da lactose preconizada devido ao fato que seu excesso pode ser danoso ao
organismo do RNMBP E tambeacutem por aumentar a osmolaridade dos leites eacute um
fator de risco para o desenvolvimento de enterocolite necrosante relacionado agrave
administraccedilatildeo enteral de liacutequidos hiperosmolares o que pode provocar lesatildeo da
mucosa intestinal (SCHETTINI amp MIYOSHI 1999) Isto justifica o cuidado em retirar
a lactose dos suplementos testados no presente estudo
Mas a semelhanccedila entre o perfil de aacutecidos graxos saturados e insaturados
entre os grupos demonstra a necessidade de maior investigaccedilatildeo sobre os processos
de desenvolvimento de suplementos homoacutelogos visto que eacute internacionalmente
aceita a necessidade de suplementar o leite para RNMBP preferencialmente com
produtor de origem humana (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
Thomaz et al (2012) desenvolveram um suplemento homoacutelogo com desnate
evaporaccedilatildeo retirada da lactose e finalizaram o processo com liofilizaccedilatildeo A anaacutelise
clinica do produto foi realizada comparando o crescimento de 9 RNMBP alimentados
com leite humano acrescido de suplemento homoacutelogo com dez RNMBP alimentados
com leite humano acrescido de suplemento comercial heteroacutelogo a base de leite
bovino apontando a eficaacutecia do suplemento proposto
Visando diminuir os possiacuteveis efeitos sobre o processo de produccedilatildeo do
suplemento homoacutelogo Grance et al (2015) desenvolveram um suplemento
homoacutelogo ao leite humano com retirada da lactose e liofilizaccedilatildeo do mesmo
eliminando as etapas de desnate e evaporaccedilatildeo do leite Serafim (2015) demonstrou
a eficaacutecia deste novo suplemento alimentando 11 RNBP e natildeo observou diferenccedila
entre o crescimento destes RN em relaccedilatildeo aos avaliados por Thomaz etal(2012) ou
pelo suplemento comercial de origem bovino rotineiramente utilizado em UTIN
A comparaccedilatildeo da anaacutelise bromatoloacutegica dos suplementos propostos por
Grance et al (2015) e Thomaz etal(2012) apontou semelhanccedila em relaccedilatildeo agrave
concentraccedilatildeo meacutedia de proteiacutenas carboidratos e padratildeo caloacuterico entretanto
demonstrou uma diferenccedila na concentraccedilatildeo lipiacutedica meacutedia entre os produtos com
52
menores valores no suplemento proposto por Grance et al (2015) Uma vez que natildeo
houve desnate era esperada uma maior concentraccedilatildeo lipiacutedica e consequentemente
maior ganho de peso dos RNMBP entretanto tal efeito natildeo foi evidenciado
(FIGURA 2)
Os suplementos propostos por Thomaz etal (2012) e Grance et al (2015)
eram agrave base de leite humano de banco de leite portanto todas as fases de
processamento descritas corroboram com Vieira et al (2004) se somavam agraves
desvantagens dos processos de coleta armazenamento e pasteurizaccedilatildeo
rotineiramente realizados com leites de doadoras podendo comprometer a
disponibilidade dos nutrientes
O fato do alimento proposto por Grance etal (2015) natildeo sofrer desnate
teoricamente deveria deixaacute-lo com maior teor lipiacutedico Contudo a anaacutelise
bromatoloacutegica realizada pelos autores apontou uma concentraccedilatildeo meacutedia de 291 plusmn
057 gdL sendo este valor menor que o alimento proposto por Thomaz etal (2012)
que identificaram uma concentraccedilatildeo lipiacutedica meacutedia de 375 plusmn 016 gdL
Componentes Thomaz et al (2012) Grance et al (2015)
Proteiacutenas gdL 238plusmn003 220plusmn036
Carboidratos gdL 725plusmn025 725plusmn025
Lipiacutedios gdL 375plusmn016 291plusmn057
Padratildeo caloacuterico kcal 7227plusmn256 7193plusmn896
FIGURA 2 ndash Comparaccedilatildeo da composiccedilatildeo centesimal entre suplementos homoacutelogos obtidos por metodologias distintas
Estas concentraccedilotildees lipiacutedicas obtidas pela anaacutelise bromatoloacutegica em cada um
dos estudos supracitados natildeo foram comparados estatisticamente portanto natildeo eacute
possiacutevel afirmar que estes diferem realmente entre si Contudo a quantificaccedilatildeo dos
aacutecidos graxos no presente estudo natildeo apontou efeito entre os grupos de leite para
nenhum dos aacutecidos graxos saturados ou insaturados avaliados apontando um perfil
lipiacutedico semelhante entre as amostras dos grupos GLP GDEL e GL (pgt005)
Dentre os nutrientes do leite materno os lipiacutedeos satildeo os que mais sofrem
variaccedilotildees em suas concentraccedilotildees dependendo de fatores como a alimentaccedilatildeo e
padratildeo nutricional materno classe social da doadora periacuteodo do dia da coleta o
tempo de lactaccedilatildeo momento da mamada com diferenccedilas entre o leite anterior e o
53
posterior modificando quantitativamente e qualitativamente o perfil lipiacutedico do leite
de uma mesma nutriz (PEREIRA et al 2008 RONA et al 2008 COSTA amp
SABARENSE 2010)
Contudo estudos revelam que leite humano de banco possui em meacutedia uma
fraccedilatildeo lipiacutedica inferior agraves necessidades de prematuros O alimento que estes
recebem eacute formado por pool de leite humano e os lipiacutedeos apresentam maior
interferecircncia dos processos de manipulaccedilatildeo com oxidaccedilatildeo de suas moleacuteculas com
variadas taxas de gorduras e perda durante a estocagem ou por aderecircncia nos
frascos de coleta (RONA et al 2008) A rede de banco de leite humano considera
significativa a perda lipiacutedica no processo de pasteurizaccedilatildeo utilizando os frascos de
vidro para minimizar estes problemas salientando que as embalagens para
acondicionamento do leite deva ser inerte e inoacutecuo (BRASIL 2008)
Uma anaacutelise centesimal de leite humano de doadora em diferentes fases de
lactaccedilatildeo previamente pasteurizado encontrou concentraccedilotildees de proteiacutenas e
carboidratos semelhantes agrave literatura (colostro 185 plusmn 071 e 780 plusmn 057
respectivamente leite maduro 112 plusmn 028 e 750 plusmn 066 respectivamente) contudo
os autores apontam que os teores de lipiacutedeos estatildeo abaixo do esperado com 184 plusmn
043 no colostro e 138 plusmn 060 no leite maduro Tal evento foi relacionado ao
processo de manipulaccedilatildeo do leite como preacute-estocagem congelamento
descongelamento pasteurizaccedilatildeo novo congelamento novo descongelamento e
aquecimento do leite provocando rompimento nas membranas dos gloacutebulos de
gordura favorecendo sua coalescecircncia e maior aderecircncia aos frascos plaacutesticos de
alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2007)
Todos os leites utilizados no preparo dos suplementos no presente estudo
passaram por processos semelhantes a estes exceto a pasteurizaccedilatildeo Poreacutem
foram submetidos a processos de centrifugaccedilatildeo evaporaccedilatildeo liofilizaccedilatildeo ou desnate
com mais etapas de congelamento e descongelamento que o jaacute despendido a estes
leites de banco A temperatura utilizada nos processos de descongelamento foi em
torno de 37 ordmC enquanto a temperatura utilizada no processo de evaporaccedilatildeo foi em
torno de 60
Estima-se que o ponto meacutedio de fusatildeo da gordura do leite humano seja de
32 ordmC portanto a temperatura do evaporador pode ter contribuiacutedo com a diminuiccedilatildeo
das concentraccedilotildees lipiacutedicas Quanto maior o nuacutemero de insaturaccedilotildees menor seu
ponto de fusatildeo (CHEFTEL 2000)
54
Sendo assim a perda lipiacutedica do suplemento desnatado e evaporado deveria
ser maior mas natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos testados Cabe
ressaltar que todos os suplementos sofreram retirada da lactose por centrifugaccedilatildeo a
3500 rpm por 20 minutos promovendo a sedimentaccedilatildeo da lactose no fundo do
tubo cocircnico
As anaacutelises destes precipitados (TABELA 3) demonstraram concentraccedilotildees
lipiacutedicas semelhantes entre os leites com suplementos reconstituiacutedos e os
precipitados de lactose descartados no processo de preparo destes suplementos
apontando a possibilidade de arrasto de moleacuteculas de gordura jaacute que o processo de
centrifugaccedilatildeo eacute utilizado para separaccedilatildeo da emulsatildeo com consequente separaccedilatildeo
de fases segundo o peso da partiacutecula (EARLE amp EARLE 1993) Dessa forma numa
soluccedilatildeo partiacuteculas de maior peso iratildeo precipitar e as mais leve vatildeo compor a fase
liacutequida no caso das amostras de leite as moleacuteculas mais densas iratildeo precipitar e os
constituintes menores como minerais e iacuteons vatildeo compor a fase aquosa
sobrenadante
Entatildeo se partimos do pressuposto que os leites de banco possuem menor
concentraccedilatildeo lipiacutedica pelos fatores jaacute descritos somados agraves teacutecnicas de
manipulaccedilatildeo para preparo do suplemento existe a possibilidade de justificar que o
grupo controle apresentou valores equivalentes aos demais grupos com
suplementos visto que este natildeo foi centrifugado ou repetitivamente congelado e
descongelado
Todavia o uso de leite humano de banco como fonte de suplementaccedilatildeo se
justifica pois de acordo com Silva et al (2007) foacutermulas infantis disponiacuteveis
comercialmente utilizam fonte lipiacutedica de origem vegetal com estrutura de trigliceroacuteis
diferentes das encontradas no leite humano com perdas na absorccedilatildeo e carreamento
de nutrientes
De qualquer modo administrar leite humano por sonda nasogaacutestrica (via
enteral) requer manipulaccedilatildeo do produto com processo de retirada congelamento
descongelamento e pasteurizaccedilatildeo do mesmo salvo quando o neonato recebe o leite
da proacutepria matildee Contudo a suplementaccedilatildeo do leite ofertado ao RNBP eacute a
abordagem padratildeo ateacute que estes desenvolvam as capacidades para ingestatildeo plena
por via oral (VIEIRA et al 2004 RAYYAN et al 2015)
Natildeo houve efeito entre o momento inicial e apoacutes passar pelo sistema de
nutriccedilatildeo enteral quanto ao perfil de aacutecidos graxos saturados ou insaturados Este
55
resultado diverge da literatura que expressa a preocupaccedilatildeo com o uso de
equipamentos plaacutesticos nos equipamentos de nutriccedilatildeo enteral pela sua influencia
sobre a aderecircncia dos lipiacutedeos em sua superfiacutecie por um processo de atraccedilatildeo
quiacutemica (VIEIRA et al 2004)
Os aacutecidos graxos saturados correspondem a 41 da gordura do leite
humano sendo o palmiacutetico o mais abundante enquanto dentre os insaturados
destacam-se o oleico e linoleico (SILVA et al 2007) No presente estudo
considerando as concentraccedilotildees meacutedias do grupo controle tambeacutem foi detectada
uma maior prevalecircncia do aacutecido graxo palmiacutetico (1797) dentre os aacutecidos graxos
saturados apresentando semelhanccedila a outros quatro estudos que analisaram os
conteuacutedos de lipiacutedeos saturados de leite de nutrizes brasileiras (TABELA 4)
TABELA 4 ndash Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos saturados de leite materno de nutrizes brasileiras em diferentes estudos
Aacutecidos Graxos Saturados ()
Estudos brasileiros
Presente estudo
Cunha et al 2005
Silva et al 2005
Silva et al 2007
Nishimura et al 2013
C40 ndash Butiacuterico 1548 ND ND ND ND
C60 - Caproacuteico 967 ND ND ND 009 C80 ndash Capriacutelico 130 011 020 ND 029 C100 ndash Caacuteprico 155 135 168 130 195 C120 ndash Laacuteurico 492 530 688 70 746 C140 - Miriacutestico 480 564 702 80 681 C160 - Palmiacutetico 1797 1921 1730 216 1950 C180 - Esteaacuterico 592 794 462 61 582 C200 - Araquiacutedico 017 028 012 ND 0009 ND Natildeo disponiacutevel no estudo Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados
Entretanto o aacutecido butiacuterico foi o segundo aacutecido graxo mais prevalente no
presente estudo (1548) seguido pelo aacutecido caproacuteico (967) Este fato ocorre
pois o aacutecido butiacuterico eacute o aacutecido graxo mais curto e quanto menor a cadeia carbocircnica
do aacutecido graxo menor seu poder de oxidaccedilatildeo (COSTA amp SABARENSE 2010)
justificando sua expressiva presenccedila nestes leites que sofreram diversos processos
de armazenamento e manipulaccedilatildeo
A utilidade do aacutecido butiacuterico na homeostasia do corpo humano eacute pouco
discutida parece estar relacionada a reduccedilatildeo de processos inflamatoacuterios intestinais
mas este eacute mais conhecido devido sua importacircncia quanto ao poder de ranccedilo sobre
os alimentos laacutecteos e mau cheiro em processos de decomposiccedilatildeo ou putrefaccedilatildeo
(GERMAN amp DILLARD 2010) A concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecido laacuteurico identificado
56
estaacute semelhante ao proposto por German e Dillard (2010) entre 58 e 22 da
gordura do leite e este aacutecido graxo tem mostrado atividades antivirais e bacterianas
principalmente na mucosa estomacal portanto beneacutefico ao sistema digestoacuterio
imaturo do RN prematuro
A alta prevalecircncia do aacutecido palmiacutetico ou palmitato jaacute era esperada visto que eacute
responsaacutevel pela melhor digestibilidade do leite materno e a partir de seus 16
carbonos sofre elongaccedilatildeo sendo considerado precursor do aacutecido esteaacuterico com 18
carbonos e permitindo assim a siacutentese de aacutecidos graxos insaturados Para tal
atividade bioquiacutemica satildeo necessaacuterias as formaccedilotildees de duplas ligaccedilotildees por meio de
enzimas dessaturases com a dessaturase Δ9 participando da conversatildeo do aacutecido
esteaacuterico (180) em oleico (1819) e do palmiacutetico (160) em palmitoleico (1619)
ambos seacuterie ocircmega 9 (POUDYAL et al 2011)
De acordo com German e Dillard (2010) o aacutecido esteaacuterico fruto da elongaccedilatildeo
do aacutecido palmiacutetico estaacute presente em 77 dos aacutecidos graxos do leite materno Este
valor se aproxima apenas ao estudo de Cunha et al (2005) com analise de leite
materno de nutrizes brasilienses Seus efeitos beneacuteficos estatildeo relacionados a um
controle metaboacutelico do organismo poreacutem pouco investigados em neonatos apesar
de sua comprovada abundacircncia
Em mamiacuteferos eacute impossiacutevel a introduccedilatildeo de duplas ligaccedilotildees em carbonos
com nuacutemero superior ao carbono 9 e os demais aacutecidos graxos insaturados
considerados essenciais devem ser obtidos pela dieta Ambos com 18 carbonos o
aacutecido graxo linoleico com sua instauraccedilatildeo no sexto carbono e o aacutecido graxo α-
linolecircnico no terceiro competem pelas mesmas enzimas em suas rotas metaboacutelicas
e sua proporccedilatildeo no organismo deve ser entre 101 e 51 (MARTINS et al 2006
LOacutePES-TORRES et al 2007 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
De modo geral este estudo apresentou menores concentraccedilotildees de aacutecidos
graxos insaturados de cadeia longa que outros estudos brasileiros considerando-se
apenas o GC sem nenhum recebimento de suplementos Portanto no preacute-natal eacute
necessaacuterio maior atenccedilatildeo ao padratildeo alimentar da gestante e posteriormente na
nutriz parece ser urgente As concentraccedilotildees identificadas neste estudo destes
aacutecidos graxos insaturados juntamente as de outros quatro estudos sobre conteuacutedos
de lipiacutedeos insaturados de leite de nutrizes brasileiras estatildeo detalhados na Tabela
5
57
TABELA 5 ndash Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos insaturados de leite materno de nutrizes
brasileiras em diferentes estudos
Aacutecidos Graxos Insaturados ()
Estudos brasileiros
Presente estudo
Cunha et al 2005
Silva et al 2007
Silva et al 2005
Nishimura et al 2013
C181 n-9c ndash Oleico
1863 3010 2770 2500 2646
C182 n-6 - Linoleico (LA)
1348 2062 191 2030 2096
C183 n-3 - α ndash Linolecircnico (ALA)
080 172 120 143 154
C204 n-6 Aracdocircnico (ARA)
026 071 060 053 048
C205 n-3 - Eicosapentaenoacuteico (EPA)
007 016 ND ND 008
C226 n-3 - Docosahexahenoacuteico (DHA)
013 034 ND 014 009
Relaccedilatildeo LAALA 1682 1199 1591 1419 1361
ND Natildeo disponiacutevel no estudo Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados
O grupo controle analisado em meacutedia apresentou proporccedilatildeo de 171 entre
LAALA e este desequiliacutebrio metaboacutelico tambeacutem eacute observado em diversos estudos
brasileiros (Figura 3) assim como em outros paiacuteses ocidentais com dietas pobres
em peixes marinhos e ricas em soja e milho (MARTINS et al 2006)
O processo de elongaccedilatildeo desses AGE em tal desequiliacutebrio acarretam a baixa
produccedilatildeo de AGE como DHA e EPA predispondo RNMBP a menores condiccedilotildees de
desenvolvimento do sistema nervoso com possiacuteveis atrasos psicomotores e
cognitivos aleacutem de complicaccedilotildees visuais Uma hiperresponsividade inflamatoacuteria
tambeacutem pode advir deste desequiliacutebrio A suplementaccedilatildeo do leite humano de banco
de leite precisa garantir este tipo essencial de gordura ao neonato Uma
hiperresponsividade inflamatoacuteria tambeacutem pode advir deste desequiliacutebrio pois existe
uma convergecircncia da rota metaboacutelica para siacutentese do aacutecido araquidocircnico (ARA) o
intermediaacuterio comum das seacuteries w-6 e w-9 e precursor dos eicosanoacuteides e
tromboxanos (GAROacuteFOLO amp PETRILLI 2006)
As dessaturases (delta 5 e 6) satildeo compartilhadas pelos caminhos de
formaccedilatildeo de aacutecidos graxos das seacuteries ω-3 e ω-6 Apesar de haver uma maior
tendecircncia para a via de formaccedilatildeo ω-6 por um mecanismo competitivo regulatoacuterio
proacuteprio ocorre atraccedilatildeo para a seacuterie ω-3 e por conseguinte um controle na produccedilatildeo
de ARA (PERINI et al 2010)
58
Ao comparar os resultados obtidos nas amostras analisadas neste estudo
com os dados relatados para amostras leite de nutrizes de outros paiacuteses eacute possiacutevel
ver o desequiliacutebrio entre as seacuteries ω-3 e ω-6 justificados por uma baixa oferta de
alimentos fontes e pela competiccedilatildeo proacutepria entre as rotas de siacutentese (MARTINS et
al 2006)
A suplementaccedilatildeo do leite humano de banco de leite precisa garantir este tipo
de fonte lipiacutedica essencial ao neonato pois o leite materno apresenta uma
composiccedilatildeo diferenciada tanto em macronutrientes como em fatores imunoloacutegicos
Portanto ao se tratar de RNMBP o leite da matildee torna-se fisiologicamente mais
adaptado agrave necessidade da crianccedila e o leite do banco de leite humano utilizado
como oferta alimentar originado pelo pool disponiacutevel no estoque necessita de
suplementaccedilatildeo para atender a demanda fisioloacutegico metaboacutelica e imunoloacutegica que o
leite maduro natildeo conteacutem
Os aacutecidos graxos dos leites analisados estatildeo sujeitos a oxidaccedilatildeo podendo
desencadear implicaccedilotildees indesejaacuteveis na sauacutede destes RNMBP aleacutem da diminuiccedilatildeo
dos valores nutricionais dos leites suplementados A oxidaccedilatildeo lipiacutedica pode ocorrer
por foto-oxidaccedilatildeo termo-oxidaccedilatildeo e auto-oxidaccedilatildeo sendo esta uacuteltima o principal
mecanismo de oxidaccedilatildeo dos aacutecidos graxos poli-insaturados Em se tratando de
foacutermulas infantis comercializadas os processos de mistura pasteurizaccedilatildeo
homogeneizaccedilatildeo concentraccedilatildeo secagem eou esterilizaccedilatildeo industrial buscam
garantir maior longevidade aos produtos mas estes mesmos processos satildeo
passiacuteveis de provocar a oxidaccedilatildeo dos aacutecidos graxos poli-insaturados de cadeia
longa (KUS AUED-PIMENTEL amp MANCINI-FILHO 2011)
A coluna com os padrotildees de eacutesteres metiacutelicos C4 ndash C24 utilizada neste
estudo permitiu quantificar os aacutecidos graxos mas natildeo avaliou seu arranjo estrutural
(quiacutemico) Portanto a limitaccedilatildeo da teacutecnica proposta estaacute na impossibilidade de
identificar se o nuacutemero de ligaccedilotildees trans provocadas pela oxidaccedilatildeo lipiacutedica
decorrente dos processos de manipulaccedilatildeo do alimento foi excessivo
Tornam-se necessaacuterios novos estudos sobre a produccedilatildeo de suplementos
homoacutelogos ao leite humano para melhorar perfil de nutrientes deste leite para os
RNMBP poreacutem garantindo aleacutem da retirada da lactose a permanecircncia dos aacutecidos
graxos neste suplemento
59
5 CONCLUSOtildeES
Natildeo foi observada diferenccedila entre o perfil lipiacutedico de aacutecidos graxos saturados
ou insaturados dos trecircs alimentos propostos neste estudo contudo a proporccedilatildeo das
concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essenciais estaacute abaixo das recomendadas para
RNMBP
O sistema de alimentaccedilatildeo natildeo interferiu nas concentraccedilotildees lipiacutedicas+
entretanto eacute preciso estabelecer um maior controle sobre a produccedilatildeo dos
suplementos a fim de garantir o suporte lipiacutedico aos receacutem-nascidos de muito baixo
peso visto que eacute indiscutiacutevel a vantagem de suplemento homoacutelogo ao leite humano
devido seu perfil de aminoaacutecidos e minerais
Eacute importante desenvolver uma teacutecnica para retirada da lactose em
suplementos homoacutelogos ao leite humano que preserve as concentraccedilotildees lipiacutedicas do
produto
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63
5 ARTIGO 2
Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos essenciais do leite humano acrescido de
suplemento homoacutelogo e oacuteleo de peixe (seacuterie ω-3) para nutriccedilatildeo enteral de
prematuros
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
RESUMO
Este estudo identificou os aacutecidos graxos essencias (AGE) em leite humano com suplementaccedilatildeo homoacuteloga e verificou o efeito do sistema de nutriccedilatildeo enteral nas concentraccedilotildees destes AGE foram selecionadas 10 amostras de 150 mL de leite humano de banco de leite separadas em trecircs grupos (GG ndash grupo controle GDEL - Leite com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado e GL - Leite com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Metade das amostras foi analisada antes e apoacutes passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (momento) e a outra metade foi enriquecida com 003 mL de oacuteleo de peixe e igualmente analisada Os AGE foram extraiacutedos do leite identificados por cromatografia gasosa e analisados pelo teste Anova de 3 vias de medidas repetitivas Natildeo houve variaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees do aacutecido α Linolecircnico e Aracdocircnico entre grupos momentos ou uso de oacuteleo (pgt005) Quanto ao aacutecido Linoleico houve interaccedilatildeo entre o momento e o oacuteleo (p=006) com seu aumento apoacutes acreacutescimo de oacuteleo em relaccedilatildeo ao seu controle (p=001) sem diferenccedila entre os leites com ou sem oacuteleo apoacutes passarem pelo sistema (p=084) Aumentaram as concentraccedilotildees dos aacutecidos Eicosapentaenoacuteico (EPA) e docosahexaenoacuteico (DHA) nos leites com oacuteleo antes de passarem pelo sistema (plt00001) entretanto com significativa diminuiccedilatildeo de EPA e DHA apoacutes o leite com oacuteleo passar pelo sistema (plt00001) O acreacutescimo de oacuteleo de peixe diretamente no leite humano aumentou as concentraccedilotildees de EPA e DHA mas o meacutetodo de administraccedilatildeo do alimento impediu a disponibilidade final destes AGE Palavras-chave Prematuridade suplemento homoacutelogo ocircmega 3 nutriccedilatildeo enteral
64
Analysis of essential fatty acids in human milk added with homologous
supplement and fish oil (ω-3 series) for enteral nutrition of premature
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
ABSTRACT
This study identified the essential fatty acids (AGEs) in human milk with homologous supplementation and the effect of the enteral nutrition system on the concentrations of these AGEs a total of 10 samples of 150 mL of human milk were separated into three groups (GG - control group GDEL - Milk with lactate - free skimmed evaporated and lyophilized supplement and GL - Milk with lactose - free homologue and lyophilized supplement) Half of the samples were analyzed before and after passing through the enteral nutrition system (moment) and the other half was enriched with 003 mL of fish oil and also analyzed The AGE were extracted from the milk identified by gas chromatography and analyzed by the Anova 3-way test of repetitive measures There was no variation between α-Linolenic and Aracdonic acid concentrations between groups times or oil use (pgt 005) As for Linoleic acid there was interaction between the moment and the oil (p = 006) with its increase after oil increase in relation to its control (p = 001) with no difference between milks with or without oil after passing through the system (p = 084) The concentrations of Eicosapentaenoic acid (EPA) and docosahexaenoic acid (DHA) in oil milks before passing through the system (p lt00001) increased however with a significant decrease of EPA and DHA after oil milk passed through the system (p lt00001) The addition of fish oil directly into human milk increased EPA and DHA concentrations but the method of food administration prevented the final availability of these AGEs Key words Prematurity homologous supplement omega 3 enteral nutrition
65
1 INTRODUCcedilAtildeO
A prematuridade constitui um risco ao desenvolvimento infantil em vaacuterios
aspectos sendo este potencializado pelo menor aporte de nutriccedilatildeo recebida apoacutes o
nascimento quando comparada ao aporte nutricional intrauacutetero (MOREIRA amp
ROCHA 2004) Por esse motivo a qualidade da nutriccedilatildeo desses neonatos passou a
ser alvo de estudos (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 MARTINS amp KREBS 2009)
O leite materno eacute considerado insubstituiacutevel na alimentaccedilatildeo do lactente e
para os bebecircs prematuros eacute uma necessidade absoluta Contudo as mudanccedilas da
composiccedilatildeo nos diferentes estaacutegios de lactaccedilatildeo incluindo o leite da matildee da crianccedila
prematura satildeo incapazes de igualar seus componentes agrave oferta placentaacuteria
(CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 AMERICAN ACADEMY of PEDIATRICS 2005
2012)
Visando minimizar estas diferenccedilas assim que se torna viaacutevel a nutriccedilatildeo
enteral a suplementaccedilatildeo alimentar com compostos heteroacutelogos ao leite humano
(foacutermulas) de origem bovina eacute adotada rotineiramente nos serviccedilos de
neonatologia Poreacutem haacute divergecircncia entre quantidade e qualidade de seus
nutrientes em especial aminoaacutecidos e aacutecidos graxos e possiacuteveis complicaccedilotildees
cliacutenicas (MOREIRA amp ROCHA 2004 CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 AMERICAN
ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012 KUMAR amp SUNDARAM 2011) Dentre as
complicaccedilotildees mais preocupantes estaacute o risco de enterocolite necrosante em receacutem-
nascidos de muito baixo peso (RNMBP) alimentados com foacutermulas agrave base de leite
de vaca ou mesmo leite materno acrescido de suplementado com proteiacutenas de
origem bovina (HEIMAN amp SCHANLER 2006 SILVA 2007 PANCZUK et al 2016)
As foacutermulas comerciais para prematuros buscam assemelhar-se ao leite
humano quanto ao seu perfil nutricional A gordura predominante eacute de trigliceriacutedeo
de cadeia meacutedia (TCM) poreacutem com deacuteficit de aacutecidos graxos essencias (AGE) seacuterie
ocircmega-3 e ocircmega-6 (MOREIRA amp ROCHA 2004) que necessariamente precisam
ser ofertados atraveacutes da dieta pois satildeo fundamentais para o crescimento e
desenvolvimento do RN com destaque para os precursores de cadeia longa o aacutecido
linoleico (LA n-6 ou ω-6) e o aacutecido α - linolecircnico (ALA n-3 ou ω-3) (VALENZUELA amp
NIETO 2003 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
O aacutecido araquidocircnico (ARA) (derivado da seacuterie ω-6) o aacutecido
docosahexaenoacuteico (DHA) e o aacutecido eicosapentaenoacuteico (EPA) (ambos derivados da
66
seacuterie ω-3) satildeo os principais componentes dos lipiacutedios cerebrais inclusive na
constituiccedilatildeo da bainha de mielina sendo o DHA o aacutecido graxo mais abundante nas
ceacutelulas fotorreceptoras da retina (LOacutePEZ-TORRES et al 2007)
O aporte estimado destes AG para o uacuteltimo trimestre gestacional e seis
primeiros meses de vida eacute ineficiente devido a imaturidade hepaacutetica para conversatildeo
de LA e ALA nestes aacutecidos graxos havendo necessidade de oferta tanto via
transplacentaacuteria como atraveacutes do leite materno com uma proporccedilatildeo de 11 de
DHA em relaccedilatildeo aos demais e nos prematuros deve ser em torno de 15
(MALCOLM et al2003 VALENZUELA amp NIETO 2003 SILVA et al 2007 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
Por ser considerado superior a qualquer outra alimentaccedilatildeo substituta para
alimentaccedilatildeo infantil o uso de suplementos originados do proacuteprio leite humano se
mostraram eficazes e factiacuteveis sejam evaporados ou liofilizados constituindo o
melhor alimento para bebecircs prematuros (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS
2005 THOMAZ et al 2012 PALHARES et al 2012) A utilizaccedilatildeo de suplemento
homoacutelogo de leite humano liofilizado propotildee melhorar o perfil de nutrientes deste
leite sem aumentar seu volume A retirada da lactose garante um equiliacutebrio de
osmolalidade evitando complicaccedilotildees como distensatildeo abdominal vocircmitos ou mesmo
enterocolite necrosante (SANTOS et al 1997)
Thomaz et al (2012) comprovaram a eficaacutecia de um suplemento homoacutelogo
sem lactose desnatado evaporado e liofilizado para alimentaccedilatildeo de RNPT de baixo
peso Grance et al (2015) modificaram as etapas de produccedilatildeo diminuindo a
manipulaccedilatildeo do produto com a retirada das etapas de desnate e evaporaccedilatildeo e
Serafin (2015) comprovou tambeacutem a utilizaccedilatildeo deste suplemento na alimentaccedilatildeo
destas crianccedilas Apesar do perfil lipiacutedico destes produtos natildeo ser conhecido estima
- se que os niacuteveis de DHA no leite humano de mulheres que moram na regiatildeo
costeira de paiacuteses ocidentais assim como nas foacutermulas infantis satildeo incapazes de
suprir as necessidades diaacuterias deste aacutecido para lactentes prematuros (TORRES amp
TRUGO 2009 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
Apesar das duas propostas de produccedilatildeo de suplemento desenvolvidas pelas
referidas autoras terem sido avaliadas clinicamente permaneceu uma lacuna sobre
seus perfis lipiacutedicos e em especial conhecer a necessidade de ajustes para
alimentaccedilatildeo de RNMBP
67
A nutriccedilatildeo enteral promove uma diminuiccedilatildeo na disponibilidade final de lipiacutedeos
causada em sua maior parte pelos tubos de nutriccedilatildeo (equipo e sonda nasogaacutestrica)
(RAYYAN et al 2015) Faz-se necessaacuterio avaliar se o uso adicional de gorduras no
alimento pode causar aderecircncia nas paredes dos componentes comprometendo as
caracteriacutesticas nutricionais do produto final ofertado poreacutem natildeo eacute bem estabelecida
a exata perda de gordura dos leites com suplementos homoacutelogos pelos equipos
rotineiramente utilizados em unidades neonatais Hipoteticamente o acreacutescimo de
suplemento preparado a partir do proacuteprio leite humano deveraacute provocar uma
somatoacuteria de nutrientes em especial para este estudo o perfil lipiacutedico de aacutecidos
graxos poli-insaturados de cadeia longa
O objetivo deste estudo foi identificar o perfil de AGE em leite humano de
banco de leite com diferentes foacutermulas de suplementaccedilatildeo homoacuteloga assim como o
efeito do sistema de nutriccedilatildeo enteral (frasco e equipo) nas concentraccedilotildees destes
aacutecidos graxos direcionando sua aplicabilidade na nutriccedilatildeo do preacute-termo de muito
baixo peso
2 MATERIAL E MEacuteTODOS
21 Amostras
O estudo teve seu iniacutecio apoacutes aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul (- CEPUFMS - parecer nordm 18070513600000021
(ANEXO 1) Os leites utilizados neste estudo apresentavam teor caloacuterico ge 60 por
100 mL dosado em crematoacutecrito e titulaccedilatildeo de acidez Dornic le 6 e foram doados
pelo banco de leite do Hospital Universitaacuterio Maria Aparecida Pedrossian Campo
Grande Mato Grosso do Sul por apresentarem sujidade no momento da
pasteurizaccedilatildeo ou por falha na documentaccedilatildeo cadastral destas matildees voluntaacuterias
junto ao banco de leite inviabilizando seu uso pelos RNs do hospital
O volume total de leite humano recebido foi de aproximadamente 2500 mL
para produccedilatildeo dos suplementos e dos grupos experimentais As amostras foram
constituiacutedas de 10 pools de leite humano de diferentes doadoras com 150 mL cada
pool dividido pelos trecircs grupos experimentais de 50 mL cada
68
2 1 1 Grupos experimentais
Grupo Controle Composto de Leite humano de banco de leite puro livre de aditivos
(GC) ndash com e sem acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Grupo de Leite humano de banco de leite enriquecido com suplemento homoacutelogo
sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (GDEL) ndash com e sem acreacutescimo de
oacuteleo de peixe
Grupo de Leite humano de banco de leite enriquecido com suplemento homoacutelogo
sem lactose e liofilizado (GL) ndash com e sem acreacutescimo de oacuteleo de peixe
O desenho experimental estaacute detalhado na figura 1
FIGURA 1 ndash Desenho esquemaacutetico dos grupos realizados em cada pool de leite humano de banco de leite utilizado neste estudo Nota GC (Grupo controle) GDEL (Leite
humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado)
10 Pools COM 150 mL DE LEITE HUMANO cada
50 mL GDEL 50 mL GLP 50 mL GL
25 mL sem oacuteleo
25 mL sem oacuteleo
25 mL sem oacuteleo
25 mL com oacuteleo
25 mL com oacuteleo
25 mL com oacuteleo
Passar 20 mLpelo sistema
5 mL antes do sistema
5 mL antes do sistema
5 mL antes do sistema
5 ml antes do sistema
5 mL antes do sistema
5 mL antes do sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
5 mL analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 mL analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ml analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ml analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ml analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ML analisados depois do sistema e
15 ml descartado
69
22 Meacutetodos
Para composiccedilatildeo de cada amostra diferentes frascos de leite oriundo do
banco de leite foram descongelados em banho-maria agrave 40degC e na presenccedila de
acidez Dornic le 6 estes leites foram reservados formando um pool de 150 mL e
separados em 3 porccedilotildees (grupos) de 50 mL sendo que duas delas receberam seus
respectivos suplementos preparados no laboratoacuterio de nutriccedilatildeo e metabolismo da
UFMS (Grupos GDEL e GL)
221 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo de leite humano sem lactose desnatado
evaporado e liofilizado
O preparo deste suplemento foi elaborado de acordo com o preconizado por
Thomaz et al (2012)
Todo aditivo utilizado nos 10 pools do grupo GDEL foi preparado em um uacutenico
momento a partir de um volume de 500 mL de leite humano de banco de leite
acidez Dornic le 6 A retirada da gordura foi realizada em uma desnatadeira modelo
18 GR com capacidade de 100 lhora (Casa das Desnatadeiras Brasil) com uma
retenccedilatildeo meacutedia de 150 mL de leite neste processo
Os 350 mL restantes foram levados ao evaporador (MARCONI MA 120ireg
Brasil) em temperatura meacutedia de 60ordmC e pressatildeo de accedilatildeo do vaacutecuo 63 cmHg com
uma reduccedilatildeo do volume inicial a aproximadamente 100 mL (FIGURA 2a) Esse
volume foi colocado em tubos cocircnicos de plaacutestico e congelado a -20ordmC por 24 horas
para retirada da lactose por crioprecipitaccedilatildeo descongelado em banhondashmaria a 37ordmC
retirando-se o sobrenadante com uso de uma pipeta Pasteur e transferindo-o a 10
recipientes de vidro O material precipitado (lactose) foi descartado
O volume de leite sem lactose foi congelado novamente a -20ordmC e
posteriormente colocado na cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada EDWARDSreg
por 48 horas estando prontas para serem adicionadas agrave 50 mL de leite de cada
grupo de estudo (FIGURA 2b) Imediatamente antes de sua reconstituiccedilatildeo o
conteuacutedo foi descongelado em banhondashmaria a 37ordmC
70
(a) (b)
FIGURA 2 ndash (a) Processo de evaporaccedilatildeo do leite desnatado - Evaporador MARCONI
MA 120ireg Brasil (b) Processo de liofilizaccedilatildeo - liofilizador de bancada (EDWARDSreg)
222 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado
O preparo deste suplemento foi elaborado de acordo com o preconizado por
Grance et al (2015)
Todo aditivo utilizado nos 10 pools do grupo GL foi preparado em um uacutenico
momento a partir de um volume de 450 mL de leite humano de banco de leite com
acidez Dornic le 6 Amostras de 45 mL de LH foram congeladas para retirada da
lactose por crioprecipitaccedilatildeo Posteriormente as amostras foram descongeladas em
banho-maria a 37 degC e o material sobrenadante removido com uma pipeta de vidro
esteacuteril sendo transferido para recipientes de vidro aproximadamente 40 mL de leite
sem lactose desprezando a lactose precipitada O leite foi congelado novamente a
-20 ordmC e posteriormente colocado na cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada
EDWARDSreg por 48 horas estando apta a ser novamente descongelada em banhondash
maria a 37 ordmC e reconstituiacuteda em 50 mL nos respectivos pools
223 Administraccedilatildeo do oacuteleo de peixe
Cada um dos grupos teve seu volume dividido em duas porccedilotildees de 25 mL
sendo que em apenas uma delas foi enriquecida com 0037 g (003 mL) de oacuteleo de
peixe sendo a outra o seu controle
O oacuteleo de Peixe usado foi o produto comercial OMEGA 3 Stem 1000 mg
provenientes de oacuteleo de peixe marinho de aacuteguas geladas fabricado por Stem
71
Pharmaceuticalreg Cada 33 g do produto apresentam 054 g de EPA (aacutecido
eicosapentaenoacuteico) 036 g de DHA (aacutecido docosahexaenoacuteico) Apoacutes assepsia com
aacutelcool 70 ordm as caacutepsulas gelatinosas foram cortadas e seu conteuacutedo depositado em
um tubo de vidro Com uso de uma micropipeta 003 mL (0037 g) do oacuteleo foram
adicionados nas respectivas amostras
O volume de oacuteleo de peixe a ser utilizado foi calculado a partir do padratildeo das
necessidades nutricionais diaacuterias para o RNMBP de 60 a 75 kcalkgdia sendo a
porccedilatildeo lipiacutedica corresponde a 3 g kg dia Considerando um aumento de 25 no
caacutelculo devido ao muito baixo peso dos RN o valor lipiacutedico recomendado foi de
075g Foi utilizado uma proporccedilatildeo de ω 3 ndash ω 6 de 13 (CAMELO JR amp MARTINEZ
2005)
224 Coleta e anaacutelise das amostras
Para este experimento foi preparado um pool de cada vez compatiacutevel com
uma uacutenica amostra de leite humano para todos os grupos Como jaacute descrito os
150 mL foram divididos em 3 grupos e cada grupo subdividido em duas partes
sendo uma com oacuteleo de peixe e a outra o seu controle
Inicialmente 5 mL foram retirados de cada sub grupo e reservados
(denominado momento antes do equipo) em seguida os demais 20 mL de cada sub
grupo foram inseridos no frasco simulando as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo enteral de RN
de alto risco internado em unidades neonatais Os frascos compostos de material
plaacutestico transparente (polietileno) graduados com escala de 10 ml esteacutereo e com
capacidade para 100 mL (Biobasereg) receberam o alimento e foram colocados na
posiccedilatildeo vertical em suporte para soro anexados ao equipo de nutriccedilatildeo enteral com
ponta perfurante para adaptaccedilatildeo do equipo ao frasco - (NBR 140411998 - ABNT
2008) dispositivo gotejador controlado manualmente para correr o conteuacutedo em
aproximadamente 10 minutos cacircmara de gotejamento e tubo confeccionado em
PVC flexiacutevel atoacutexico e de coloraccedilatildeo azul claro Apoacutes a passagem do alimento pelo
sistema de nutriccedilatildeo este foi armazenado em um frasco de vidro e entatildeo coletados 5
mL ao final (denominado momento apoacutes o equipo) com consequente descarte de 15
mL de leite
72
225 Determinaccedilatildeo dos aacutecidos graxos
Os AGE presentes nas amostras de leite foram extraiacutedos utilizando o meacutetodo
de transesterificaccedilatildeo direta dos lipiacutedios (LEPAGE amp ROY 1986) As amostras de
leite foram descongeladas a 40 ordmC homogeneizadas e esfriadas a 20 ordmC Uma
aliacutequota de 01 mL do leite foi transferido para um tubo de vidro e acrescentado 2 mL
de mistura benzeno-metanol Foi adicionado ao tubo 02 mL de cloreto de acetila e
mantido em banho-maria a 100 ordmC por 60 minutos
Apoacutes resfriar o material foram adicionados 5 mL de carbonato de potaacutessio a
6 e centrifugado a 3500 rpm por 10 minutos separando-o em duas fases A fase
superior foi secada sob nitrogecircnio e ressuspendida com 300 μL de diclorometano
contendo 100 mgμL de C230 (padratildeo interno) Foram entatildeo extraiacutedos 2 mL da fase
superior e colocados em um vail com septo de teflon
A identificaccedilatildeo dos eacutesteres metiacutelicos aacutecidos graxos foi realizada em
cromatoacutegrafo gasoso (Shimadzu modelo GC-2010) com detector de ionizaccedilatildeo de
chama injetor ldquoSplitSplitlessrdquo e coluna capilar de siacutelica fundida com fase
estacionaacuteria de polietilenoglicol (Carbowax 20M 30 m x 025 mm Quadrex)
(FIGURA 3)
Fonte httpwwwbrallbizcromotgrafos-bgg1005391
FIGURA 3 ndash Cromatoacutegrafo gasoso Shimadzu modelo GC-2010
Foram comparados os respectivos tempos de retenccedilatildeo com os dos padrotildees
de eacutesteres metiacutelicos (SUPELCO FAME mix C40 a C240 Sigma-Aldrich)
73
quantificando-os atraveacutes da normalizaccedilatildeo de aacuterea e expressando os resultados em
percentual de aacuterea de cada aacutecido graxo em relaccedilatildeo a aacuterea total destes (FIGURA 4)
FIGURA 4 - Cromatograma dos aacutecidos graxos separados e identificados em uma amostra de leite por meio de cromatografia gasosa
74
226 Anaacutelise dos dados
Os dados foram tabulados em Excelreg e tratados com os respectivos valores
do fator FEED de correccedilatildeo para cada aacutecido graxo identificado considerando-se
como total apenas os aacutecidos graxos identificados pelo padratildeo utilizado
Os dados foram apresentados em meacutedia plusmn desvio padratildeo dispostos de forma
descritiva em tabelas Para comparaccedilatildeo entre os dois momentos de anaacutelise de cada
aacutecido graxo os trecircs grupos de tratamento do leite e o acreacutescimo ou natildeo de oacuteleo de
peixe foi utilizado o teste Anova de 3 vias de medidas repetitivas Quando
identificado efeito ou interaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi utilizado o teste t student
independente entre o uso ou natildeo de oacuteleo de peixe e o teste t student pareado entre
os momentos antes e apoacutes o uso do sistema de nutriccedilatildeo ambos com correccedilatildeo de
Bonferroni (plt001) A anaacutelise estatiacutestica foi realizada utilizando-se o ldquosoftwarerdquo
SPSS versatildeo 200 considerando um niacutevel de significacircncia de 5
3 RESULTADOS
Para o LA (ω-6) natildeo houve diferenccedila entre os grupos (p=077) assim como
entre as amostras controles e com oacuteleo de peixe (p=016) ou mesmo do momento
de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral (p=057)
Houve interaccedilatildeo entre o momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo e o oacuteleo de
peixe (p=0006) com significativa diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de LA logo apoacutes o
acreacutescimo de oacuteleo ao leite (1222plusmn170 ) em relaccedilatildeo ao seu controle (1391plusmn321
) (p=001) poreacutem sem diferenccedila entre os leites com ou sem oacuteleo de peixe apoacutes
passarem pelo sistema (p=084) Houve uma diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees entre os
momentos de uso do sistema de nutriccedilatildeo nos leites sem acreacutescimo e com acreacutescimo
de oacuteleo mas esta diferenccedila natildeo foi significativa (p=005 e p=004 respectivamente
Teste t independente com correccedilatildeo de Bonferroni)
Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo e os
grupos com diferentes leites (p=032) entre os grupos e o oacuteleo (p=074) ou entre os
momentos os grupos de tratamento e o oacuteleo de peixe (p=037) Os valores das
concentraccedilotildees do LA estatildeo descritas na tabela 1
75
TABELA 1 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido linoleico () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe
Antes do sistema de nutriccedilatildeo 1348plusmn140 1316plusmn217 1508plusmn491
Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 1298plusmn250 1274plusmn317 1276plusmn185 Com oacuteleo de peixe
Antes do sistema de nutriccedilatildeo 1212plusmn191 1233plusmn160 1220plusmn174 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 1325plusmn208 1272plusmn263 1286plusmn127
Nota GC(Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
Quanto ao ALA (ω-3) natildeo houve diferenccedila entre os grupos leites testados (p=
014) assim como do oacuteleo de peixe (p=058) contudo houve diferenccedila entre os
momentos de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo (p=002) com maiores
concentraccedilotildees de ALA antes dos leites passarem pelo sistema (083plusmn019 ) em
relaccedilatildeo ao momento depois (078plusmn011 )
Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo
enteral e os grupos dos diferentes leites analisados (p=026) entre o momento e o
acreacutescimo de oacuteleo de peixe (p=020) entre os grupos e o acreacutescimo de oacuteleo
(p=039) ou mesmo entre o momento os grupos e o oacuteleo de peixe (p=021) Os
valores das concentraccedilotildees do ALA estatildeo detalhados na tabela 2
TABELA 2 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido α- linolecircnico nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta
Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 080plusmn014 079plusmn008 098plusmn036 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 075plusmn013 076plusmn013 081plusmn010
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 078plusmn016 082plusmn013 082plusmn077 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 080plusmn012 076plusmn010 080plusmn011
Nota GC(Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
76
Em relaccedilatildeo ao ARA natildeo houve diferenccedila entre os grupos de leites analisados
(p=038) do acreacutescimo do oacuteleo de peixe (p=093) ou mesmo do momento de uso do
sistema de nutriccedilatildeo enteral (p=083) Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento e o
grupo de tratamento (p=023) entre o momento e o oacuteleo de peixe (p=017) ou entre
o momento o tratamento e o oacuteleo de peixe (p=056) (TABELA 3)
A anaacutelise das concentraccedilotildees do EPA natildeo apontou efeito do tratamento
(p=072) poreacutem apontou efeito do oacuteleo de peixe (plt0001) com maior concentraccedilatildeo
de EPA nos leites com oacuteleo (107plusmn143 ) em relaccedilatildeo aos sem acreacutescimo de oacuteleo
(011plusmn045 ) assim como o efeito do momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo
enteral (plt0001) apresentando menores concentraccedilotildees de EPA apoacutes o leite passar
pelo sistema (014plusmn024 ) em relaccedilatildeo ao momento antes do sistema (104plusmn145
)
Houve interaccedilatildeo entre o momento e o oacuteleo de peixe (plt0001) sendo
evidenciado um aumento de EPA apoacutes o acreacutescimo do oacuteleo antes de utilizar o
sistema de nutriccedilatildeo (plt00001) entretanto houve uma diminuiccedilatildeo de EPA apoacutes o
leite com oacuteleo passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (plt00001) sendo que natildeo
houve esta diferenccedila nos leites sem oacuteleo (p=039) As concentraccedilotildees de EPA depois
do sistema natildeo foram diferentes entre os leites com ou sem oacuteleo de peixe (p=053)
Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo
enteral e o tratamento nos diferentes leites analisados (p=092) entre o tratamento e
o uso de oacuteleo (p=070) ou mesmo entre o momento o tratamento e o oacuteleo de peixe
(p=092) (TABELA 4)
TABELA 3 ndash Concentraccedilotildees de Aacutecido Aracdocircnico nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta
Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 026plusmn033 033plusmn045 017plusmn022 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 072plusmn100 022plusmn038 031plusmn060
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 022plusmn038 024plusmn047 075plusmn095 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 030plusmn068 016plusmn035 039plusmn029
Nota GC (Leite humano puro) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
77
Tabela 4 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido Eicosapentaenoico (EPA) () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 007plusmn007 009plusmn009 010plusmn008 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 018plusmn028 006plusmn008 013plusmn016
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 212plusmn185 210plusmn145 173plusmn142 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 025plusmn025 019plusmn041 005plusmn005
Nota GC (Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
Para o DHA natildeo houve diferenccedila entre os diferentes leites analisados
(p=094) poreacutem houve diferenccedila entre os grupos controle e com uso de oacuteleo de
peixe (plt0001) com maior concentraccedilatildeo de DHA nos leites com oacuteleo (074plusmn089 )
em relaccedilatildeo aos sem acreacutescimo de oacuteleo (018plusmn012 ) Houve diferenccedila entre o
momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo enteral (plt0001) apontando uma
diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de DHA apoacutes seu uso (020plusmn017 ) em relaccedilatildeo ao
momento antes (071plusmn090 )
Houve interaccedilatildeo entre o momento de uso do sistema e o oacuteleo de peixe
(plt0001) com significativa diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de DHA apoacutes o leite
acrescido com oacuteleo passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (plt00001) sendo que
natildeo houve diferenccedila significativa entre os momentos de uso do sistema de nutriccedilatildeo
nos leites sem acreacutescimo de oacuteleo (p=022)
As concentraccedilotildees de DHA antes do sistema foram significativamente maiores
no grupo com oacuteleo (plt00001) entretanto depois estas natildeo foram diferentes entre
os leites com ou sem oacuteleo de peixe (p=069) Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento
e o tratamento (p=075) entre o tratamento e o oacuteleo de peixe (p=063) ou mesmo
entre o momento tratamento e oacuteleo de peixe (p=096) (TABELA 5)
78
TABELA 5 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido Docosahexahenoacuteico (DHA) () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 013plusmn010 016plusmn008 019plusmn097 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 021plusmn020 014plusmn010 024plusmn013
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 113plusmn123 141plusmn092 117plusmn089 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 026plusmn018 022plusmn025 015plusmn007
Nota GC (Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
4 DISCUSSAtildeO
Natildeo houve efeito do tratamento em nenhum dos aacutecidos graxos analisados ou
seja as concentraccedilotildees dos aacutecidos graxos essenciais LA ALA ARA EPA e DHA
natildeo variaram em decorrecircncia do tratamento sofrido no leite permitindo afirmar que
os pools do GC natildeo apresentaram piores concentraccedilotildees de AGE do que leites
suplementados rejeitando a hipoacutetese inicial deste estudo
O grupo controle (GC) natildeo recebeu suplementaccedilatildeo Esta deve ser apenas
uma situaccedilatildeo experimental pois haacute mais de duas deacutecadas jaacute estaacute mundialmente
estabelecida a fundamental necessidade de suplementaccedilatildeo de leite humano para
alimentaccedilatildeo de RNMBP (MOREIRA amp ROCHA 2004 VIEIRA et al 2004)
O leite materno mesmo que da proacutepria matildee do RN prematuro natildeo apresenta
suporte nutricional condizente com as necessidades fisioloacutegicas deste RN A
prematuridade proporciona uma imaturidade funcional em diversos oacutergatildeos e
sistemas uma vez que em ambiente uterino este bebecirc deveria receber
ininterruptamente os nutrientes necessaacuterios para seu total desenvolvimento
Entretanto manter um suporte nutricional ininterrupto apoacutes o nascimento pode ser
uma intervenccedilatildeo danosa ao sistema digestoacuterio (MOREIRA amp ROCHA 2004
CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 MARTINS amp KREBS 2009 KUMAR amp
SUNDARAM 2011)
Este estudo natildeo evidenciou diferenccedilas significativas entre as concentraccedilotildees
de AGE nos trecircs grupos concordando com o estudo de Martin et al (2006) que
79
apontam o deacuteficit de AGE na populaccedilatildeo brasileira com um haacutebito alimentar pautado
em soja milho e carne bovina e escassez de gratildeos ricos em AGE (Linhaccedila aveia
oacuteleo de canola) e peixes marinhos Estima-se que o consumo meacutedio de peixe de
aacutegua salgada pela populaccedilatildeo brasileira seja em torno de 19 kgano (IBGE 2010)
Esta inadequada oferta de AGE pode sugerir que mesmo a sobreposiccedilatildeo
lipiacutedica pelos suplementos homoacutelogos ao leite materno natildeo promove melhora deste
perfil Natildeo estaacute sendo questionada neste momento a interferecircncia do sistema de
nutriccedilatildeo enteral de forma individualizada pois todos os grupos de tratamento
apresentaram comportamento equivalente em suas concentraccedilotildees mesmo antes de
passaram pelos sistemas Dessa forma mesmo o incremento com oacuteleo de peixe
manteve os grupos de tratamento em equivalecircncia quanto agraves suas concentraccedilotildees de
AGE
Apesar do GC natildeo utilizar suplemento e apresentar perfil de AGE semelhante
aos grupos suplementados a praacutetica de suplementaccedilatildeo nutricional permanece
extremamente relevante para RNMBP promovendo um melhor ganho de peso
comprimento e periacutemetro cefaacutelico diminuiccedilatildeo do tempo de internaccedilatildeo
principalmente em RNMBP de paiacuteses em desenvolvimento (KUMAR amp SUNDARAM
2011)
O leite humano disponiacutevel em unidades neonatais eacute frequentemente
suplementado com aditivos comerciais heteroacutelogos ao leite humano de origem
bovina apresentando diferenccedila nutricional qualitativa e quantitativa em especial
aminoaacutecidos e aacutecidos graxos poreacutem a partir do momento em que estes bebecircs tatildeo
vulneraacuteveis passaram a receber suplementaccedilatildeo mesmo que de origem bovina
houve um significativo decreacutescimo de mortalidade infantil neonatal principalmente
precoce (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
Tal fato justifica que os estudos de Thomaz et al (2012) e de Serafin (2015)
tiveram como grupo controle o alimento comercial FM85reg (Nestleacute) e ambos os
estudos mostraram sua eficaacutecia de modo factiacutevel garantindo o acreacutescimo de
nutrientes sem aumento da oferta de lactose ou de volume uma vez que as autoras
utilizaram suplemento evaporado eou liofilizado
Houve uma diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de LA nos leites analisados
quando acrescido de oacuteleo de peixe A utilizaccedilatildeo do teste t como poacutes-teste necessitou
da aplicaccedilatildeo da correccedilatildeo de Bonferroni para minimizar erros Tipo I diminuindo o
niacutevel de significacircncia do teste para 001 assim mesmo com a diminuiccedilatildeo das
80
concentraccedilotildees de LA apoacutes a passagem dos leites pelo sistema esta natildeo mostrou
diferenccedila
Ambos os aacutecidos graxos (ALA e LA) apresentam 18 carbonos com suas
insaturaccedilotildees no terceiro e sexto carbono respectivamente sendo necessariamente
dependentes de uma dieta pela ausecircncia de enzimas no organismo humano para
sua conversatildeo reclassificando-os como estritamente essenciais (MARTIN et al
2006) O uso do oacuteleo de peixe natildeo aumentou as concentraccedilotildees de LA pelo
contraacuterio os grupos sem oacuteleo apresentaram valores superiores antes de passarem
pelo sistema de alimentaccedilatildeo poreacutem sem serem observadas perdas apoacutes a
passagem
O oacuteleo tambeacutem natildeo foi efetivo em relaccedilatildeo a aumentar as concentraccedilotildees de
ALA poreacutem a manutenccedilatildeo dos valores de LA e ALA nos alimentos propostos sem
uso de oacuteleo apoacutes passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral garante que o RNPT os
receba de forma adequada Clinicamente isto reflete em uma melhor orientaccedilatildeo
terapecircutica com garantia do recebimento do nutriente ofertado
Estes aacutecidos graxos (ALA e LA) natildeo satildeo intercambiaacuteveis poreacutem utilizam as
mesmas enzimas na produccedilatildeo dos demais aacutecidos graxos de suas respectivas
seacuteries Desta forma o equiliacutebrio entre estes AGE eacute preponderante para que as
enzimas Δ5 e Δ6 dessaturase atuem de forma correta (KUS amp MANCINI-FILHO
2010) entretanto o consumo de aacutelcool tabaco estresse diabetes alta ingestatildeo de
gorduras trans e envelhecimento parece promover a diminuiccedilatildeo destas enzimas
(MARTIN et al 2006) A conversatildeo de LA e ALA em seus derivados pode ser inibida
tambeacutem pela ingestatildeo insuficiente de proteiacutenas energia vitaminas B3 B6 e C e
minerais como zinco cobre magneacutesio (SILVA et al 2007)
Neste estudo a concentraccedilatildeo meacutedia de LA considerando-se todos os grupos
e momentos foi de 1297plusmn174 para o total de aacutecidos graxos identificaacuteveis
enquanto que para ALA esse valor foi de 081 plusmn 010 De qualquer forma as
concentraccedilotildees de ALA estatildeo semelhantes aos valores identificados em outros 10
estudos relatados por Costa e Sarabense (2010) identificando concentraccedilotildees
semelhantes com 078 em nutrizes argentinas e 088 em espanholas poreacutem
nos demais estudos os valores foram superiores a 110 chegando a 222 em
nutrizes brasileiras Silva et al (2007) estabelecem que em mulheres ocidentais o LA
varia entre 10 e 17 enquanto o ALA varia entre 08 e 14 os aacutecidos graxos
81
Mas natildeo basta considerar um valor adequado separadamente pois eacute a
proporccedilatildeo entre LA e ALA que garante o equiliacutebrio metaboacutelico A preocupaccedilatildeo sobre
a elevada concentraccedilatildeo de LA estaacute relacionada ao seu acuacutemulo nos fosfolipiacutedios
das membranas celulares podendo resultar em longo prazo na excessiva produccedilatildeo
de eicosanoacuteides com consequentes demasiados processos inflamatoacuterios Haacute
algumas divergecircncias sobre a adequada equivalecircncia de LA e ALA sendo
recomendada pelo Comitecirc de Especialistas da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
para Alimentaccedilatildeo e Agricultura FAOWHO uma variaccedilatildeo entre 51 a 101 (LOacutePES-
TORRES et al 2007)
A anaacutelise realizado permitiu identificar uma proporccedilatildeo entre LAALA de 171
Essa discrepacircncia interfere no metabolismo e estaacute semelhante a populaccedilatildeo de
paiacuteses ocidentais com baixa ingestatildeo de peixes com proporccedilatildeo em torno de 101 e
201 na contramatildeo de paiacuteses como Japatildeo (21 a 41) (MARTIN et al2006)
Concentraccedilotildees dos aacutecidos graxos ALA natildeo foram alteradas pelo uso de oacuteleo
de peixe por serem muito baixas suas concentraccedilotildees neste produto De acordo com
a tabela nutricional da embalagem do oacuteleo de peixe utilizada uma porccedilatildeo de 33 g
do produto conteacutem 12 g de gordura poliinsaturada sendo 054 g de EPA e 036 g de
DHA Foram utilizados 0037 g do oacuteleo para cada 50 mL de leite reconstituiacutedo
A alimentaccedilatildeo materna balanceada eacute a uacutenica maneira viaacutevel de adequar as
concentraccedilotildees de LA e ALA no leite Mas como a maior parte do leite utilizado eacute de
banco de leite essas concentraccedilotildees dependem das dietas proacuteprias desta
populaccedilatildeo no caso pobres em peixes O processo de manipulaccedilatildeo do leite como
congelamento descongelamento e pasteurizaccedilatildeo satildeo essenciais mas infelizmente
todos estas praacuteticas preacute-exposiccedilatildeo somadas a utilizaccedilatildeo do tubo de alimentaccedilatildeo
afetam significativamente a concentraccedilatildeo lipiacutedica disponiacutevel para absorccedilatildeo na
porccedilatildeo intestinal (RYYAN et al2015)
Merey (2014) analisou as concentraccedilotildees de AGE no leite materno e natildeo
identificou diferenccedila entre o perfil lipiacutedico de LA de lactantes suplementadas com
oacuteleo de linhaccedila oacuteleo de peixe ou o grupo controle Em relaccedilatildeo ao ALA o grupo
controle apresentou valores superiores ao grupo oacuteleo de peixe sendo que os leites
de matildees suplementadas com oacuteleo de linhaccedila apresentaram as menores
concentraccedilotildees deste AGE com a proporccedilatildeo de LA ALA acima dos valores
preconizados na literatura Silva (2014) em estudo semelhante observou que as
nutrizes suplementadas com farinha de linhaccedila apresentaram maiores
82
concentraccedilotildees de ALA em relaccedilatildeo ao grupo controle garantindo a proporccedilatildeo
recomendada pela FAOWHO (TABELA 6)
TABELA 6 ndash Descriccedilatildeo das concentraccedilotildees de aacutecido linoleico (LA) e α-linolecircnico (ALA) e sua proporccedilatildeo no leite materno em diferentes estudos com mulheres de Campo Grande Mato Grosso do Sul
Estudos AGE
Proporccedilatildeo LA ALA
Neste estudo 1125plusmn188 071plusmn013 161
Merey (2014) Grupo Controle 3710 plusmn325 297plusmn 043 121 Grupo oacuteleo de linhaccedila 2590 plusmn519 062plusmn012 391 Grupo Oacuteleo de peixe 2988 plusmn166 185plusmn 023 161
Silva (2014) Grupo Controle 1299plusmn109 085plusmn010 151 Grupo farinha de linhaccedila 1119plusmn135 132plusmn022 91 Grupo Oacuteleo de peixe 1420plusmn128 099plusmn012 141
Valores expressos em porcentagem do total de aacutecidos graxos identificados Obs Nos estudos de Merey (2014) e Silva (2014) os valores correspondem aos valores apoacutes as matildees terem sido suplementadas Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
Para preparo dos pools foi utilizado leite do banco de leite do mesmo hospital
em Campo Grande - Mato Grosso do Sul onde os estudos de Merey (2014) e Silva
(2014) foram desenvolvidos portanto com uma populaccedilatildeo economicamente e
culturalmente semelhante Nota-se que apenas as nutrizes suplementadas com a
linhaccedila atingiram proporccedilotildees que permitissem equiliacutebrio metaboacutelico entre estes dois
aacutecidos graxos sendo os demais considerados inadequados Esta populaccedilatildeo eacute
residente da regiatildeo centro-oeste do Brasil com baixo consumo de pescados e dieta
rica em soja e milho contribuindo para aumento de LA
Os aacutecidos graxos ARA EPA e DHA seratildeo metabolizados no organismo
humano a partir dos aacutecidos graxos LA e ALA essencialmente obtidos pela dieta
Mesmo com a imaturidade hepaacutetica presente nos RNPT estima-se que alguma
quantidade de ARA e DHA possa ser metabolizada ateacute mesmo por prematuros mas
a presenccedila de maiores concentraccedilotildees destes AGE no leite materno nas primeiras
semanas de vida do bebecirc sugere a necessidade de complementar estas
concentraccedilotildees em foacutermulas (MARTIN et al 2006 SILVA et al 2007 LOacutePES-
TORRES et al 2007)
Quanto ao ARA natildeo houve efeito do momento de utilizaccedilatildeo do sistema de
nutriccedilatildeo assim como natildeo teve modificaccedilatildeo pelo acreacutescimo do oacuteleo de peixe As
caacutepsulas natildeo referem conter ARA que pertence a famiacutelia ω-6 e como seu precursor
83
eacute abundante nas dietas brasileiras acredita-se natildeo haver necessidade de
suplementaccedilatildeo com este aacutecido graxo
O valor meacutedio de ARA identificado foi de 034plusmn030 dentro dos aacutecidos
graxos identificados Este valor estaacute abaixo dos 050 sugerido por Loacutepes-Torres et
al (2007) podendo comprometer a formaccedilatildeo de eicosanoides leucotrienos
prostaglandinas e tromboxanos aleacutem de comprometer a qualidade funcional da
membrana fotorreceptora da retina e ceacutelulas cerebrais (MARTIN et al 2006 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
Apesar do ARA ser dependente do metabolismo de LA para sua adequada
concentraccedilatildeo no organismo e neste estudo terem sido identificadas altas
concentraccedilotildees de aacutecido linoleico foram encontrados baixos valores de ARA Isto
pode ser explicado pela maior disponibilidade de LA no organismo humano este
dispondo
de uma medida compensatoacuteria para aumentar a afinidade da enzima Δ5
dessaturase pela seacuterie ω-3 e promover um equiliacutebrio metaboacutelico Entretanto esta
populaccedilatildeo de mulheres lactantes corre riscos semelhantes aos identificados em
outros estudos cujo estilo de vida inclui dietas ocidentais pobres em peixes
marinhos e esta desproporccedilatildeo de aacutecidos graxos ocircmega 63 natildeo pode ser
compensada (MARTIN et al 2006 COSTA amp SABARENSE 2010)
Logo apoacutes reconstituiccedilatildeo dos suplementos natildeo foi possiacutevel perceber
visualmente separaccedilatildeo do leite em fases tornando-se um produto uacutenico uma
emulsatildeo O equiliacutebrio natural nas concentraccedilotildees dos diversos componentes do leite
facilita sua passagem como menor interferecircncia do sistema de nutriccedilatildeo (CHEFTEL
et al 2000 FENNEMA 2010) Este padratildeo mais homogecircneo garantiu a passagem
dos cinco AGE analisados neste estudo nos leites sem acreacutescimo de oacuteleo
garantindo a eficaacutecia do sistema de nutriccedilatildeo utilizada em unidades de neonatologia
em relaccedilatildeo a estes macronutrientes
A concentraccedilatildeo meacutedia de EPA sem acreacutescimo de oacuteleo identificada neste
estudo foi de 009plusmn008 compatiacutevel ao sugerido por Loacutepes-Torres et al (2007)
onde sua concentraccedilatildeo deve ser lt10 Em especial a manutenccedilatildeo das
concentraccedilotildees de EPA faz-se necessaacuteria por sua participaccedilatildeo no metabolismo de
leucotrienos prostaciclinas tromboxanas e prostaglandinas sendo importante sua
presenccedila na alimentaccedilatildeo do prematuro Sua incorporaccedilatildeo ao alimento do prematuro
se justifica pela taxa de conversatildeo de ALA em EPA ser considerada baixa (5 ) O
84
DHA eacute produzido em uma aproximada taxa de conversatildeo mais baixa ainda (05 ) a
partir da elongaccedilatildeo do EPA em aacutecido docosapentaenoacuteico (225 ω-3) e sua
consequente dessaturaccedilatildeo sendo o produto final do AGE da seacuterie ω-3 (KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
Haacute uma boa biodisponibilidade de DHA no leite materno conforme tempo de
lactaccedilatildeo com valores superiores agraves foacutermulas infantis (SILVA et al 2007) As
anaacutelises de DHA no leite materno da populaccedilatildeo estudada apontaram que antes do
acreacutescimo do oacuteleo de peixe a concentraccedilatildeo meacutedia de DHA foi de 016plusmn009 e
apoacutes suplementaccedilatildeo o valor meacutedio foi de 021plusmn017 dos aacutecidos graxos
identificados pela cromatografia gasosa ressaltando que natildeo houve diferenccedila entre
esses momentos
O mais preocupante eacute que tais valores estatildeo inferiores agraves diversas
recomendaccedilotildees internacionais de suplementaccedilatildeo de leite humano (Associaccedilatildeo
Americana de Dieteticista e Nutricionistas do Canadaacute ndash miacutenimo de 02 European
Food Safety Authority ndash miacutenimo de 03 Sociedade Internacional de Aacutecidos Graxos
e Lipiacutedeos ndash 035 Comitecirc de Especialistas da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
para Alimentaccedilatildeo e Agricultura FAOWHO ndash 035 British Nutrition Foundation-04
) (KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
Kus amp Mancini-Filho ( 2010) ressaltam que a proporccedilatildeo meacutedia de EPA e DHA
encontrada neste estudo nos grupos de tratamento antes do acreacutescimo de oacuteleo foi
de 115 em acordo com uma sugestatildeo de proporccedilatildeo destes aacutecidos graxos no leite
materno entre 12 e 21 apesar de pouco conhecida pelo escasso nuacutemero de
estudos sobre os efeitos beneacuteficos desta proporccedilatildeo
Apesar de natildeo ter sido indicada pelo Ministeacuterio da Sauacutede no Brasil um teor
miacutenimo de AA e DHA o mesmo recomenda um percentual maacuteximo de AA inferior a
06 e de DHA de 035 com uma relaccedilatildeo AADHA de 15-21 Neste estudo os
valores respeitam estas diretrizes tanto nas concentraccedilotildees quanto na proporccedilatildeo
apesar de estar abaixo dos valores recomendados por instituiccedilotildees internacionais jaacute
descritas (BRASIL 2014)
Prematuros necessitam receber suplementaccedilatildeo ateacute que atinjam 1500 g e
iniciem o aleitamento materno por succcedilatildeo de modo que por vezes o tempo
necessaacuterio desta suplementaccedilatildeo para atingir niacuteveis plasmaacuteticos desejaacuteveis natildeo seja
alcanccedilado (HEIMAN amp SCHANLER 2006 TURAN et al 2012) Natildeo estaacute bem
estabelecido o motivo pelo qual nem todas as foacutermulas comerciais natildeo satildeo
85
completas em relaccedilatildeo aos AGE apesar de alguns estudos apontarem o deacuteficit de
DHA e EPA (SILVA et al 2007 TURAN et al 2012) A atual tecnologia utilizada
pela induacutestria alimentiacutecia precisa descobrir um modo de incorporar esta gordura de
tal forma que ela natildeo se separe da parte aquosa do leite
Este estudo apontou efeito do oacuteleo de peixe com maior concentraccedilatildeo de EPA
e DHA nos leites com oacuteleo em relaccedilatildeo aos sem acreacutescimo de oacuteleo Este efeito era
esperado pois as caacutepsulas de oacuteleo utilizadas apresentavam basicamente EPA e
DHA e natildeo houve nenhum outro processo de manipulaccedilatildeo depois de incorporado o
oacuteleo ao leite dos diferentes grupos exceto sua introduccedilatildeo no sistema de nutriccedilatildeo
enteral
Todavia houve efeito do momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo enteral com
significativa diminuiccedilatildeo das concentraccedilotildees de EPA e DHA apoacutes o leite com oacuteleo
passar pelo sistema Visualmente foi possiacutevel observar a separaccedilatildeo do oacuteleo
acrescido ao leite e apesar do conteuacutedo ter sido manualmente agitado antes de ser
colocado no frasco parece natildeo ter havido uma emulsificaccedilatildeo Entretanto os
AGPICL naturalmente presentes no leite puro ou suplementado apresentaram um
bom tracircnsito pelo sistema de nutriccedilatildeo jaacute que natildeo houve diferenccedila entre seus teores
nos leites sem oacuteleo
As partiacuteculas de gordura presentes no leite se encontram em emulsatildeo sobre
a forma de micelas Ao introduzir o oacuteleo ao leite eacute formada uma suspensatildeo
hidroacutefoba sendo que quanto maior o tamanho das partiacuteculas maior a velocidade de
sedimentaccedilatildeo ou separaccedilatildeo das fases por decantaccedilatildeo desta forma processos de
homogeneizaccedilatildeo podem reduzir o tamanho das partiacuteculas com consequente
dispersatildeo estabilizando a emulsatildeo do oacuteleo e da aacutegua do leite (CHEFTEL et al
2000 FENNEMA 2010) Esses autores ressaltam que os fosfolipiacutedeos presentes
naturalmente nas membranas dos aacutecidos graxos do leite se misturam agrave interface
com uma de suas extremidades com afinidade aquosa enquanto a outra apresenta
afinidade lipiacutedica chamada de elevado balanccedilo hidroacutefilolipoacutefilo
Seria interessante que tecnologias metodologias futuras incluiacutessem uma
homogeneizaccedilatildeo mais efetiva do produto visando promover emulsificaccedilatildeo Embora
o uso de agentes espessantes hidroacutefilos como a lecitina podem aumentar a
viscosidade da fase dispersante (aacutecidos graxos) estabilizando a emulsatildeo
(CHEFTEL et al 2000) na nutriccedilatildeo delicada do RNPT requer cuidados em relaccedilatildeo
agraves concentraccedilotildees utilizadas tanto pela imaturidade na digestibilidade de nutrientes
86
como pela necessidade de controle de osmolalidade do produto final evitando
enterocolite necrosante (PANCZUK et al 2016)
Vieira et al (2004) compararam o conteuacutedo energeacutetico do leite humano
administrado a receacutem-nascidos de muito baixo peso ao nascimento e apontaram que
o processamento do leite de banco diminui substantivamente o creme (analisado em
crematoacutecrito) e tambeacutem do conteuacutedo energeacutetico Para Heiman amp Schanler (2006) haacute
uma grande variabilidade de nutrientes dos leites utilizados na alimentaccedilatildeo de
RNPT sendo que a gordura eacute o nutriente mais suceptivel a variar Os fatores para
tal variaccedilatildeo satildeo inerentes ao proacuteprios leite que varia de uma nutriz para outra
assim como conforme o periacuteodo do dia de uma mesma nutriz as circunstacircncias de
coleta armazenamento e distribuiccedilatildeo do leite
Os referidos autores sugerem que os processos de congelamento e
descongelamento provocam rompimento nas membranas dos gloacutebulos (micelas) de
gordura com consequente coalescecircncia e maior aderecircncia agraves paredes do sistema
plaacutestico de nutriccedilatildeo enteral Esta aderecircncia em parte se deve a atraccedilatildeo entre as
moleacuteculas de gordura e os componentes plaacutesticos do sistema devido as afinidades
quiacutemicas caracterizadas pela estrutura das olefinas
Em geral os materiais em nutriccedilatildeo enteral utilizados nos serviccedilos de
neonatologia no Brasil satildeo semelhantes de baixo custo adquiridos por meio de
licitaccedilotildees Poreacutem sua qualidade e eficaacutecia devem ser levadas em consideraccedilatildeo
pelos gestores de sauacutede pois RNMBP apresentam maior fragilidade sistecircmica com
um alto risco de mortalidade assim como para desenvolver atrasos no
desenvolvimento motor e cognitivo destas crianccedilas De acordo com Vieira et al
(2004) as teacutecnicas utilizadas nestes procedimentos tambeacutem interferem podendo
gerar perdas de ateacute 34 de gorduras por um posicionamento horizontalizado da
seringa tempo prolongado de infusatildeo e a natildeo homogeneizaccedilatildeo do leite antes de
sua administraccedilatildeo
Durante este experimento pode-se observar que mesmo apoacutes agitaccedilatildeo o
leite volta a formar fases onde a gordura naturalmente se desloca para a parte
superior Heiman e Schanler (2006) sugerem que o oferecimento do alimento seja
por meio de uma seringa na vertical com sua ponta voltada para cima permitindo
que a gordura seja entregue primeiro aleacutem da possibilidade de se arrastar algunas
gorduras residuais pela porccedilatildeo aquosa do leite restante
87
Mesmo sendo introduzidos apenas 20 mL de leite o que corresponde ao
volume maacuteximo ofertado em seringa se propos a utilizaccedilatildeo do frasco plaacutestico visto
que nas unidades de atendimento neonatal a partir deste volume passa - se a utilizar
frascos de nutriccedilatildeo com constante crescimento do volume ofertado
comprometendo o perfil de AGE disponibilizados ao final da nutriccedilatildeo
Uma vez que a gordura exoacutegena natildeo se mistura com o leite humano Heiman
e Schanler (2006) sugerem sua administraccedilatildeo em doses fracionadas diretamente no
tubo de nutriccedilatildeo enteral antes da oferta do leite Esta praacutetica eacute rotina nos serviccedilos de
neonatologia para adminitraccedilatildeo de TCM mas o volume de oacuteleo de peixe utilizado
neste estudo foi de 003 mL para uma aliquota de 20 mL de leite ofertado sendo
necessaacuterio o uso de uma micropipeta material especiacutefico de laboratoacuterio natildeo
utilizado na praacutetica cliacutenica e seu uso seria contraacuterio agrave rotina dos serviccedilos de
neonatologia
Para Kus e Mancini-Filho (2010) a ingestatildeo de oacuteleo de peixe eacute capaz de
aumentar os niacuteveis plasmaacuteticos de EPA e DHA demorando em torno de um mecircs
para atingir niacuteveis estacionaacuterios Na alimentaccedilatildeo do RNPT a questatildeo eacute como
fornecer esta taxa lipiacutedica pois a maioria das foacutermulas infantis tanto para termo
como para prematuros satildeo pobres em EPA e DHA O acreacutescimo do oacuteleo parecia ser
uma medida simples de faacutecil manuseio e baixo custo mas os resultados apontaram
uma significativa perda destes nutrientes quando passados pelo sistema de nutriccedilatildeo
enteral devido a afinidade quiacutemica com o material do equipo inviabilizando esta
praacutetica Portanto o desafio cliacutenico estaacute em mimetizar o processo metaboacutelico
materno uma vez que a suplementaccedilatildeo da matildee torna-se infinitamente mais eficaz
que as adequaccedilotildees dieteacuteticas ao neonato
Merey (2014) suplementou 15 gestantes do municiacutepio de Campo Grande -
Mato Grosso do Sul com oacuteleo de peixe e oacuteleo de linhaccedila e as comparou a um grupo
controle A autora observou aumento nas concentraccedilotildees de DHA em amostras de
leite do grupo linhaccedila superior aos do grupo controle poreacutem com semelhanccedila ao
grupo com oacuteleo de peixe A diminuiccedilatildeo das concentraccedilotildees de EPA foi considerada
beneacutefica por desencadear menor exacerbaccedilatildeo da resposta imunitaacuteria Foi possiacutevel
concluir que suplementar gestantes e posteriormente nutrizes com suplementos
ricos em AGE seacuterie ω-3 como o oacuteleo de linhaccedila pode ser uma alternativa
economicamente viaacutevel visto que este eacute mais barato que o oacuteleo de peixe facilitando
o acesso agrave maioria da populaccedilatildeo
88
Silva (2014) suplementou 60 nutrizes do municiacutepio de Campo - Mato Grosso
do Sul com farinha de linhaccedila e oacuteleo de peixe comparando-as a um grupo controle
demonstrando maiores valores de EPA e DHA no leite materno das participantes
que usaram oacuteleo de peixe O estudo reforccedila a ideia de que adequar concentraccedilotildees
de AGE na lactante melhora o perfil destes lipiacutedios no leite materno garantindo
concentraccedilotildees fisioloacutegicas adequadas Entretanto os prematuros natildeo conseguem
receber alimentaccedilatildeo exclusiva de suas matildees utilizando leite de banco cujas
doadoras apresentam diferentes perfis nutricionais e em diferentes momentos de
lactaccedilatildeo (MARTINS amp KREBS 2009)
As concentraccedilotildees dos aacutecidos graxos ARA EPA e DHA identificados no
presente estudo no estudo de Merey (2014) e de Silva (2014) estatildeo detalhadas na
tabela 7
A manutenccedilatildeo de DHA dentro de limites desejaacuteveis eacute capaz de promover uma
adequada formaccedilatildeo desenvolvimento e funcionamento do ceacuterebro e da retina
sendo encontradas grandes concentraccedilotildees nas membranas celulares destes oacutergatildeos
(MARTIN et al 2006)
Contudo natildeo basta suprir a quantidade de DHA e EPA sem levar em
consideraccedilatildeo os demais nutrientes No Brasil a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia
Sanitaacuteria (ANVISA) determina a obrigatoriedade de se manter a quantidade de
vitamina E em foacutermulas infantis dentro de valores estabelecidos em suas
Resoluccedilotildees (RDC n 43 e 44 de 2011) poreacutem esta deve ser calculada de acordo
com seu perfil de aacutecidos graxos (BRASIL 2014)
TABELA 7 ndash Descriccedilatildeo das concentraccedilotildees de aacutecido aracdocircnico (ARA) eicosapentaenoico (EPA) e docosahexaenoico (DHA) no leite materno em diferentes estudos com mulheres de Campo Grande - Mato Grosso do Sul
Estudos AGE(a)
ARA EPA DHA
Presente estudo 034plusmn008 009plusmn008 015plusmn008 Merey (2014)
Grupo Controle 296plusmn062 010plusmn004 035plusmn011 Grupo oacuteleo de linhaccedila 306plusmn117 000plusmn000 178plusmn053 Grupo Oacuteleo de peixe 895plusmn191 013plusmn004 080plusmn020
Silva (2014) Grupo Controle 044plusmn006 001plusmn000 008plusmn001 Grupo farinha de linhaccedila 049plusmn008 004plusmn002 009plusmn002
Grupo Oacuteleo de peixe 082plusmn023 008plusmn001 017plusmn003 (a)
Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio
padratildeoObs Nos estudos de Merey (2014) e Silva (2014) os valores correspondem aos valores apoacutes a matildees terem sido suplementadas
89
No presente estudo natildeo foram analisados os efeitos da sonda gaacutestrica o que
pode ser uma barreira agrave disponibilidade final dos nutrientes presentes no leite
5 CONCLUSOtildeES
As concentraccedilotildees dos AGE natildeo foram diferentes entre os leites analisados O
acreacutescimo de oacuteleo de peixe nos leites natildeo aumentou as concentraccedilotildees de ALA LA e
ARA apenas de EPA e DHA porem apoacutes o uso do sistema de nutriccedilatildeo enteral
diminuiacuteram as concentraccedilotildees de ALA EPA e DHA levando a valores semelhantes
ao leite sem oacuteleo ou seja natildeo sendo eficaz o uso de oacuteleo de peixe com o sistema
de nutriccedilatildeo enteral utilizado
REFEREcircNCIA ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS - ABNT NBR ISO ndeg 8536 ndash 42008 ndash Equipamento de infusatildeo para uso medico ndash Parte 4 Equipos de infusatildeo para uso individual alimentaccedilatildeo por gravidade 2008AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS Breastfeeding and the Use of Human Milk Pediatrics v129 n3 2012 ______________ Breastfeeding and the Use of Human Milk Pediatrics v115 n2 p496 ndash 506 2005 BRASIL Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria Banco de leite humano funcionamento prevenccedilatildeo e controle de riscos Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria ndash Brasiacutelia Anvisa 2008 160 p _______ Ministeacuterio da sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de Accedilotildees Pragmaacuteticas e Estrateacutegicas Atenccedilatildeo agrave sauacutede do receacutem-nascido guia para profissionais de sauacutede v4 ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2011 _______ Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria Gerecircncia de Produtos Especiais Gerecircncia Geral de Alimentos Perguntas e Respostas sobre Foacutermulas Infantis ndash Brasiacutelia Anvisa 2014 21p CAMELO JR JS MARTINEZ FE Dilemas nutricionais no preacute-termo extremo e repercussotildees na infacircncia adolescecircncia e vida adulta J Pediatr v81 n1(supl) pS34-S42 2005 CHEFTEL JC CHEFTEL HBESANCcedilON P Introduccioacuten a la bioquiacutemica y tecnologiacutea de los alimentos v II Zaragoza Acribia 2000
90
COSTA AGV SARABENSE CM Modulaccedilatildeo e composiccedilatildeo de aacutecidos graxos do leite humano Rev Nutr Campinas v23 n3 p445-457 2010 FENNEMA OR Quiacutemica de los alimentos 3ed Zaragoza Acribia 2010 FLEITH M CLANDININ MT Dietary PUFA for preterm and term infants review of clinical studies Crit Rev Food Sci Nutrv45 n3 p205-29 2005 GRANCE TRS SERAFIN PO THOMAZ DMC PALHARES DB Aditivo homoacutelogo para a alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo peso Rev Paul Pediatr v33 n1 2015 HEIMAN H SCHANLER RJ Benefits of maternal and donor human milk for premature infants Early Human Development v82 p781ndash787 2006 IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica Pesquisa de Orccedilamentos Familiares ndash FOP 2008-2009 Aquisiccedilatildeo alimentar domiciliar per capita Brasil e Grandes Regiotildees 2010 Disponiacutevel em httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaocondicaodevidapof2008_2009_aquisicaopof20082009_aquisicaopdf Acesso em 18-02-16 KUMAR P SUNDARAM V Protein supplementation of human milk for promoting growth in preterm infants RHL commentary (last revised 1 July 2011)The WHO Reproductive Health Library Geneva World Health Organization Disponiacutevel em httpappswhointrhlnewborncd000433_kumarp_comen Acesso em090216 KUS MMM MANCINI-FILHO J Aacutecidos Graxos ILSI Brasil -International Life Sciences Institute do Brasil Seacuterie de publicaccedilotildees ILSI Brasil Funccedilotildees plenamente reconhecias de nutrientes v17 Satildeo Paulo 2010 LEPAGE G ROY CC Direct transesterification of all classes of lipids in a one- step reaction Journal of Lipid Research v27 p114ndash120 1986 LOacutePEZ-TORRES E DOBLAS PA GUERRERO DEL VALLE VE LINARES MC Evaluacioacuten cliacutenica de los aacutecidos grasos omega-3 en la gestacioacuten la lactancia y el desarrollo infantil Clin Invest Gin Obst v34 n3 p100-5 2007 MARTINS AC ALMEIDA VV RUIZ MR VISENTAINER JEL MATSHUSHITA M SOUZA NE VISENTAINER JV Aacutecidos graxos poli-insaturados ocircmega-3 e ocircmega-6 importacircncia e ocorrecircncia em alimentos Rer Nutr v19 n6 p761-770 2006 MARTINS EC KREBS VLJ Effects of the use of fortified raw maternal milk on very low birth weight infants J Pediatr Rio de Janeiro v85 n2 p157-162 2009 MALCOLM CA MCCULLOCH DL MONTGOMERY C SHEPHERD A WEAVER LT Maternal docosahexaenoic acid supplementa-tion during pregnancy and visual evoked potential develop-ment in term infants a double blind prospective randomised trial Arch Dis Child Fetal Neonatal v88 p 383-90 2003
91
MEREY LSF Repercussotildees dos aacutecidos graxos poli-insaturados em gestantes e receacutem-nascidos suplementados com ocircmega-3 e oacuteleo de linhaccedila dourada 132p Doutorado) Programa de Poacutes graduaccedilatildeo em Sauacutede e Desenvolvimento na Regiatildeo CentrondashOeste - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul 2014 MOREIRA MEL ROCHA AD Nutriccedilatildeo do receacutem-nascido prematuro In MOREIRA MEL LOPES JMA CARALHO M orgs O receacutem-nascido de alto risco teoria e praacutetica do cuidar [online] Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2004 564 p Disponiacutevel em httpstaticscieloorgscielobookswcgvdpdfmoreira-9788575412374pdf Acesso em 21012014 RAYYAN M ROMMEL N ALLEGAERT K The Fate of Fat Pre-Exposure Fat Losses during Nasogastric Tube Feeding in Preterm Newborns Nutrients v7p 6213-6223 2015
PANCZUK JK UNGER S FRANCIS J BANDO N KISS A OrsquoCONNOR DL Introduction of Bovine-Based Nutrient Fortifier and Gastrointestinal Inflammation in Very Low Birth Weight Infants as Measured by Fecal Calprotectin Breastfeeding Medicine v11 n1 2016 PALHARES DB THOMAZ DM TAVARES LVM SERAFIN PO Effect of diet on serum amino acid profile in very-low-birthweight neonates In BERHARDT LV Advances in medicine v4 Nova Science Publishers 2012 SANTOS MM MARTINEZ FE SIEBER VM PINHATA MMM FELIN MLS Acceptability and growth of VLBW ndash Infants Fed with Own Motheracutes Milk Enriched with a Natural or Commercial Human Milk Fortifier Pediatric Research v41 p 231-231 1997 SILVA DRB MIRANDA JUacuteNIOR PF SOARES EA A importacircncia dos aacutecidos graxos poli-insaturados de cadeia longa na gestaccedilatildeo Rev Bras Sauacutede Mater infant n7 v2 p123-133 2007 SERAFIN PO Crescimento de receacutem-nascidos preacute-termo de muito-baixo- peso alimentados com aditivo homoacutelogo integral sem lactose liofilizado (Doutorado) Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo de Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro ndash Oeste Universidade Federal de Mato Grosso do Sul ndash UFMS 2015 SILVA L Concentraccedilatildeo de aacutecidos graxos poli-insaturados no leite de mulheres doadoras antes e apoacutes suplementaccedilatildeo com linhaccedila ou ocircmega-3 (Mestrado) Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Sauacutede e Desenvolvimento na Regiatildeo CentrondashOeste - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul 2014 THOMAZ D MC SERAFIN PO PALHARES D B MELNIKOV P VENHOFEN L VARGAS M OF Comparaccedilatildeo entre suplementos homoacutelogos do leite humano e um suplemento comercial para receacutem-nascidos de muito baixo peso JPedriat Rio de Janeiro v88 n2 p119 ndash 124 2012
92
TORRES AG TRUGO NM Evidence of inadequate docosahexaenoic acid satatus in Brasilian pregnant and lactating women Revi Sauacutede Puacuteb v43 n2 p359-68 2009
UBUK NS AKOH CC Production of Human Milk Fat Analogue Containing Docosahexaenoic and Arachidonic Acids J Agric Food Chem v60 4402minus4407 2012 VALENZUELA AB NIETO SK Aacutecidos grasosomega-6 y omega-3 em la nutricioacuten perinatal su importacircncia em el desarrolho del sistema nervioso y visual Rev Chil Pediatr n74 p149-57 2003 VIEIRA AA MOREIRA MEL ROCHA AD PIMENTA HL LUCENA SL Anaacutelise do conteuacutedo energeacutetico de leite humano administrado a receacutem-nascidos de muito baixo peso J Pediatr v80 n6 p490-4 2004
93
ANEXO 1
94
95
LISTA DE TABELAS
ARTIGO 1 TABELA 1 Concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecidos graxos saturados identificados
nos diferentes grupos de leite analisados antes e depois de passarem pelo sistema de alimentaccedilatildeo enteral 49
TABELA 2 Concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecidos graxos insaturados identificados nos diferentes grupos de leite analisados antes e depois de passarem pelo sistema de alimentaccedilatildeo enteral 50
TABELA 3 Concentraccedilotildees meacutedias de aacutecidos graxos saturados e insaturados nos grupos de leite com suplementos e as respectivas concentraccedilotildees identificadas no precipitado de lactose descartado no processo de produccedilatildeo destes suplementos 50
TABELA 4 Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos saturados de leite materno de nutrizes brasileiras em diferentes estudos 55
TABELA 5 Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos insaturados de leite materno de nutrizes brasileiras em diferentes estudos 57
ARTIGO 2 TABELA 1 Concentraccedilotildees de aacutecido linoleico () nos diferentes grupos de
tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe 75
TABELA 2 Concentraccedilotildees de aacutecido α- linolecircnico () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe 75
TABELA 3 Concentraccedilotildees de aacutecido aracdocircnico () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe 76
TABELA 4 Concentraccedilotildees de aacutecido eicosapentaenoico (EPA) () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe 77
TABELA 5 Concentraccedilotildees de aacutecido docosahexahenoacuteico (DHA) () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe 78
TABELA 6 Descriccedilatildeo das concentraccedilotildees de aacutecido linoleico (LA) e α-linolecircnico (ALA) e sua proporccedilatildeo no leite materno em diferentes estudos com mulheres de Campo Grande Mato Grosso do Sul 82
TABELA 7 Descriccedilatildeo das concentraccedilotildees de aacutecido aracdocircnico (ARA) eicosapentaenoico (EPA) e docosahexaenoico (DHA) no leite materno em diferentes estudos com mulheres de Campo Grande - Mato Grosso do Sul 88
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AG ndash Aacutecido Graxo
AGE ndash Aacutecidos Graxos Essenciais
AGPIndash Aacutecidos Graxos poli-insaturados
AGPICL ndash Aacutecidos graxos poli-insaturados de cadeia longa
AIG ndash Adequados para idade gestacional
ALA ndash Aacutecido α ndashlinolecircnico
ARA ndash Aacutecido aracdocircnico
DHA ndash Aacutecido docosahexaenoacuteico
EPA ndash Aacutecido eicosapentaenoacuteico
IG ndash Idade Gestacional
LA ndash Aacutecido linoleico
LDL - colesterol ndash Low Density Lipoproteins
LH ndash Leite humano
RN ndash Receacutem-nascido
RNMBP ndash Receacutem-nascido de muito baixo peso
RNPT ndash Receacutem-nascido preacute-termo
RNT ndash Receacutem-nascido a termo
TCC ndash Trigliceriacutedeos de cadeia curta
TCM ndash Trigliceriacutedeos de cadeia meacutedia
TG ndash Trigliceriacutedeos
ω ndash Ocircmega
LISTA DE SIacuteMBOLOS
cm ndash centiacutemetro
dL ndash decilitro
Δ - delta
g ndash grama
Kcal ndash quilo caloria
kg ndash quilograma
mg ndash miligrama
min - minuto
mL - mililitro
- porcentagem
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 15
21 Aacutecidos graxos e a composiccedilatildeo dos trigliceriacutedeos 15
21 1 Aacutecidos graxos saturados 15
212 Aacutecidos graxos insaturados 16
213 Digestatildeo absorccedilatildeo e metabolismo lipiacutedico 17
214 Funccedilatildeo dos aacutecidos graxos essenciais no organismo 22
22 Nutriccedilatildeo do receacutem-nascido prematuro 25
221 Enriquecimento do leite humano 29
3 OBJETIVOS 36
31 Objetivo geral 36
32 Objetivos especiacuteficos 36
REFEREcircNCIAS 37
ARTIGOS PARA PUBLICACcedilAtildeO
4 Artigo 1 Perfil lipiacutedico do leite humano com suplemento
homoacutelogo para alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos de baixo peso 41
RESUMO 41
ABSTRACT 42
1 INTRODUCcedilAtildeO 43
2 MATERIAIS E MEacuteTODOS 44
21 Grupos experimentais 45
211 Grupo Controle 45
212 Grupo suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado 45
213 Grupo suplemento sem lactose liofilizado 46
22 Experimento 47
23 Anaacutelise dos dados 48
3 RESULTADOS 48
4 DISCUSSAtildeO 51
5 CONCLUSOtildeES 59
REFEREcircNCIAS 59
5 Artigo 2 Anaacutelise dos aacutecidos graxos essenciais no leite humano
acrescido de suplemento homoacutelogo e oacuteleo de peixe (seacuterie ω-3) para
nutriccedilatildeo enteral de prematuros
63
RESUMO 63
ABSTRACT 64
1 INTRODUCcedilAtildeO 65
2 MATERIAIS E MEacuteTODOS 67
21 Amostras 67
211 Grupos experimentais 68
22 Meacutetodos 69
221 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo de leite humano sem lactose
desnatado evaporado e liofilizado 69
222 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado 70
223 Administraccedilatildeo do oacuteleo de peixe 70
224 Coleta e anaacutelise das amostras 71
225 Determinaccedilatildeo dos aacutecidos graxos 72
226 Anaacutelise dos dados 74
3 RESULTADOS 74
4 DISCUSSAtildeO 77
5 CONCLUSOtildeES 89
REFEREcircNCIAS 89
ANEXO 1 ndash Parecer consubstanciado do CEP 93
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
A alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos (RN) prematuros eacute um desafio constante
vivenciado na praacutetica cliacutenica de unidades neonatais Existe a necessidade eminente
de garantir ao neonato o aporte nutricional semelhante aos recebidos intrauacutetero a
fim de promover um equiliacutebrio entre a oferta e a demanda para um crescimento e
desenvolvimento adequado Contudo eacute unacircnime a opiniatildeo dos estudiosos e cliacutenicos
sobre as barreiras que impedem esse equiliacutebrio devido a imaturidade do aparelho
digestoacuterio com inabilidade em relaccedilatildeo a grandes volumes baixa taxa de absorccedilatildeo
ausecircncia de enzimas ou rotas metaboacutelicas e possibilidades de intoleracircncia a
diversos nutrientes (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 PEREIRA et al 2008)
O receacutem-nascido de muito baixo peso (RNMBP) necessita de cuidados
intensivos sua fragilidade favorece o desenvolvimento de problemas nutricionais
aleacutem de apresentar uma alta taxa metaboacutelica sendo esta maior quanto menor o RN
Os riscos de complicaccedilotildees decorrentes da prematuridade incluem o decliacutenio nas
taxas de crescimento ponderal inclusive de periacutemetro cefaacutelico Esta reduccedilatildeo de
reflete um menor crescimento encefaacutelico capaz de gerar alteraccedilotildees no
desenvolvimento sensoacuterio-motor destas crianccedilas e ateacute mesmo refletir em sua
aprendizagem escolar (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2012)
Eacute bem estabelecida a correlaccedilatildeo direta entre o tempo de prematuridade e
complicaccedilotildees O leite humano eacute um produto especiacutefico proacuteprio para a alimentaccedilatildeo
infantil sua superioridade eacute absoluta tornando-o incomparaacutevel a qualquer outro
alimento substituto Poreacutem devido as caracteriacutesticas anatomofisioloacutegicas dos
RNMBP eacute necessaacuteria a suplementaccedilatildeo do leite ofertado para suprir suas
necessidades caloacutericas enzimaacuteticas favorecer o crescimento e maturidade
imunoloacutegica Contudo os produtos comerciais utilizados como aditivos de leite
materno satildeo heteroacutelogos formulados agrave base de leite de vaca com perfil proteico e
lipiacutedico diferente do leite materno (MARTINS amp KREBS 2009)
Desde 2006 o pediatra e pesquisador prof Dr Durval Batista Palhares
juntamente com vaacuterios colaboradores vecircm desenvolvendo estudos sobre a
viabilidade de utilizaccedilatildeo de suplemento homoacutelogo ao leite humano preparado no
laboratoacuterio de nutriccedilatildeo e metabolismo da Universidade Federal de Mato Grosso do
Sul para alimentaccedilatildeo dos RNMBP internados nas Unidades de Cuidados Neonatais
do Hospital Universitaacuterio Maria Aparecida Pedrossian visando melhorar o perfil de
13
aminoaacutecidos e de demais nutrientes fundamentais para um adequado
desenvolvimento dessas crianccedilas fisiologicamente vulneraacuteveis em funccedilatildeo da
prematuridade e baixo peso extremos
O primeiro produto desenvolvido e testado por este grupo de pesquisa a
partir de metodologia proacutepria foi o aditivo a base de leite humano sem lactose
desnatado evaporado e liofilizado (THOMAZ et al 2012) Posteriormente uma
modificaccedilatildeo metodoloacutegica propocircs um aditivo sem lactose e diretamente liofilizado
sem desnate ou evaporaccedilatildeo tornando a teacutecnica mais exequiacutevel e com menor
manipulaccedilatildeo e consequentemente menor risco de contaminaccedilatildeo do produto quando
utilizado na alimentaccedilatildeo de RN de muito baixo peso (GRANCE et al 2015)
Estas modificaccedilotildees foram aplicadas por Serafin (2015) que identificou valores
de crescimento dos RN similares aos RN alimentados com produto desnatado
proposto inicialmente por Thomaz et al (2012) Sendo assim o processo de natildeo
desnatar o leite para produccedilatildeo do aditivo natildeo modificou o ganho ponderal e de
periacutemetro cefaacutelico dos RN A partir deste novo resultado surgiu a necessidade de
novos estudos por este grupo de pesquisa em sauacutede materno infantil visando
identificar os componentes lipiacutedicos destes alimentos
O trajeto desde o primeiro estudo internacional desenvolvido por Luccas et
al (1980) passando por estudos nacionais e os desenvolvidos pelo grupo de
pesquisa coordenado pelo Dr Durval Batista Palhares estaacute representado na figura 1
FIGURA 1 ndash Esquema demonstrando a linha do tempo na produccedilatildeo de suplementos homoacutelogos ao leite humano para alimentaccedilatildeo de RNMBP
14
Vaacuterios nutrientes encontrados no leite humano satildeo fundamentais para o RN
dentre eles estatildeo os lipiacutedios participando da constituiccedilatildeo da membrana celular de
alguns hormocircnios vitaminas e sais biliares aleacutem de ser fonte de energia para as
ceacutelulas Dentre os lipiacutedeos encontram-se os aacutecidos graxos poli-insaturados de
cadeia longa considerados componentes essenciais para o desenvolvimento
funcional da retina e do sistema nervoso central (SNC) aleacutem de precursores da
produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas prostaciclinas tromboxanos e
leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees celulares e teciduais
Todavia as teacutecnicas de administraccedilatildeo de nutriccedilatildeo enteral rotineiramente
utilizados pelos serviccedilos de neonatologia incluindo o uso de componentes plaacutesticos
nos frascos e equipos precisam ser avaliadas para garantir maior confiabilidade em
seu uso e assegurar a oferta dos nutrientes que muitas vezes podem ficar retidos
devido a interaccedilatildeo quiacutemica durante a oferta da alimentaccedilatildeo
Diante do disposto acima surgiu necessidade de avaliar o perfil lipiacutedico de
leite humano com os diferentes tipos de suplementos homoacutelogos desenvolvidos por
este grupo de pesquisa e determinar a interferecircncia do sistema de nutriccedilatildeo enteral
sobre estes leites suplementados (Artigo 1) Concomitantemente os mesmos
produtos receberatildeo o acreacutescimo de oacuteleo de peixe rico em ocircmega 3 para avaliar a
possibilidade de seu uso na suplementaccedilatildeo dos alimentos destes RNMBP por meio
de equipos plaacutesticos de nutriccedilatildeo enteral (Artigo 2) sendo estas duas etapas do
estudo de caraacuteter experimental
Eacute reconhecida a imaturidade do sistema nervoso central e da retina em
prematuros associada ao muito baixo peso e agraves vulnerabilidades provenientes de
longos periacuteodos de internaccedilatildeo em unidades de terapia intensiva Portanto este
estudo avaliou os niacuteveis de aacutecidos graxos ofertados a RNMBP alimentados com leite
humano fortificado com suplemento homoacutelogo por via enteral
15
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Aacutecidos graxos e a composiccedilatildeo dos trigliceriacutedeos
Os trigliceriacutedeos (TG) satildeo a forma predominante de gordura presente nos
alimentos Satildeo constituiacutedos pela associaccedilatildeo de trecircs moleacuteculas de aacutecidos graxos
(AG) que satildeo aacutecidos monocarboxiacutelicos com uma moleacutecula de glicerol atraveacutes de
ligaccedilotildees eacutesteres O glicerol eacute um aacutelcool que apresenta trecircs grupos hidroxila (OH)
que podem reagir com os aacutecidos graxos independente do tamanho da cadeia
carbocircnica podendo ser considerada curta (quatro aacutetomos de carbono) cadeia
meacutedia (entre seis a 12 aacutetomos de carbono) ou cadeia longa (16 ou mais aacutetomos de
carbono) (WAITZBERG amp BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007)
Existe a classificaccedilatildeo atribuiacuteda aos AG que estaacute relacionada agrave presenccedila ou
natildeo de ligaccedilotildees entre os carbonos na cadeia Quando apresentam apenas ligaccedilotildees
simples entre os carbonos satildeo classificados como saturados poreacutem quando
apresentam duplas ligaccedilotildees em sua estrutura satildeo denominados insaturados e
conforme o nuacutemero de duplas ligaccedilotildees presentes podem ser monoinsaturados ou
poli-insaturados (WAITZBERG amp BORGES 2000 NAWAR 2010)
O tamanho da cadeia hidrocarbonada eacute inversamente proporcional ao peso
molecular ao ponto de fusatildeo e a sua solubilidade em aacutegua Satildeo considerados
volaacuteteis os AG compostos de dois a 10 aacutetomos de carbono e natildeo volaacuteteis os que
possuem mais de 12 aacutetomos de carbonos em sua cadeia (SANTrsquoANA 2007)
211 Aacutecidos graxos saturados
Conforme citado anteriormente os AG saturados satildeo monocarboxiacutelicos de
cadeia hidrocarbonada sem duplas ligaccedilotildees portanto caracterizada por ligaccedilotildees
simples entre carbonos e saturadas de hidrogecircnio Por esta razatildeo tendem a ser
mais soacutelidos agrave temperatura ambiente e consequentemente mais resistentes a altas
temperaturas aleacutem de serem mais insoluacuteveis que as insaturadas Geralmente tem
maior peso molecular que os demais (SANTrsquoANA 2007)
Dessa forma os tipos de AG que compotildeem os trigliceriacutedeos determinam sua
funcionalidade e forma de metabolizaccedilatildeo Os trigliceriacutedeos de cadeia meacutedia (TCM)
aqueles formado por seis a 12 aacutetomos de carbono na cadeia hidrocarbonada satildeo a
16
fonte energeacutetica preferencial devido a elevada permeabilidade na membrana celular
enquanto os trigliceriacutedeos de cadeia curta (TCC) satildeo produzidos por fermentaccedilatildeo
enzimaacutetica bacteriana dos polissacariacutedeos colocircnicos que entram no coacutelon sob forma
de fibras soluacuteveis ou amido resistente e serem de combustiacutevel energeacutetico colocircnico
com destaque para os aacutecidos graxos aceacutetico propiocircnico e butiacuterico (KUS amp MANCINI-
FILHO 2010)
Existe uma forte associaccedilatildeo entre o alto consumo de alimentos ricos em
gorduras saturadas e doenccedilas vasculares com presenccedila de quadros de
aterosclerose em arteacuterias cerebrais e coronarianas com aumento nos niacuteveis
plasmaacuteticos de colesterol total e de LDL-colesterol (Low Density Lipoproteins) Deste
modo sua recomendaccedilatildeo de consumo natildeo deve exceder 10 das calorias totais
ingeridas (WAITZBERG amp BORGES 2000)
Aacutecidos graxos saturados presentes nos alimentos estatildeo relacionados na
Figura 2
Nordm de Carbono Foacutermula Nomenclatura IUPAC(a) Nomenclatura
comum
2 C2H4O2 Aacutecido etanoacuteico Aacutecido aceacutetico
4 C4H8O2 Aacutecido butanoacuteico Aacutecido butiacuterico
6 C6H12O2 Aacutecido hexanoacuteico Aacutecido caproacuteico
8 C8H16O2 Aacutecido octanoacuteico Aacutecido capriacutelico
10 C10H20O2 Aacutecido decanoacuteico Aacutecido caacuteprico
12 C12H24O2 Aacutecido dodecanoacuteico Aacutecido laacuteurico
14 C14H28O2 Aacutecido tetradecanoacuteico Aacutecido miriacutestico
16 C16H32O2 Aacutecido hexadecanoacuteico Aacutecido palmiacutetico
18 C18H36O2 Aacutecido octadecanoacuteico Aacutecido esteaacuterico
20 C20H40O2 Aacutecido eicosanoacuteico Aacutecido araquiacutedico
(a)International Union of Pure and Applied Chemistry Fonte Adaptado de SANTrsquoANA (2007)
FIGURA 2 ndash Aacutecidos graxos saturados presentes nos alimentos
212 Aacutecidos graxos insaturados
Estes AG satildeo tambeacutem monocarboxiacutelicos poreacutem apresentam uma ou mais
duplas ligaccedilotildees entre carbono (monoinsaturados ou poli-insaturados
17
respectivamente) sendo mais soluacuteveis que os saturados Estes AG insaturados
compotildeem os trigliceriacutedeos de cadeia longa (TCL) Os monoinsaturados satildeo
formados a partir de AG saturados e estatildeo presentes no azeite de oliva accedilaiacute
abacate e oleaginosas ou sintetizados endogenamente a partir de precursores e os
AG poli-insaturados formados a partir do aacutecido linoleico e α-linolecircnico obtido
exclusivamente atraveacutes da dieta estatildeo presentes nos peixes e nas principais fontes
vegetais (soja milho algodatildeo girassol linhaccedila) e frutas oleaginosas (WAITZBERG
amp BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007 KUS amp MANCINI-FILHO 2010) Os aacutecidos
graxos insaturados presentes nos alimentos estatildeo descritos na Figura 3
Nordm de Carbono
Foacutermula Nomenclatura IUPAC(a) Nomenclatura comum
Monoinsaturados
16 C16H30O2 Aacutecido cis 9-hexadecenoacuteico Aacutecido palmitoleacuteico
18 C18H34O2 Aacutecido cis 9-octadecenoacuteico Aacutecido Oleico
20 C20H38O2 Aacutecido cis 9-eicosenoacuteico ------------
Poli-insaturados
18 2 Aacutecido cis 912-octadecadienoacuteico
Aacutecido Linoleico
18 3 Aacutecido cis 91215-octadecatrienoacuteico
Aacutecido α - Linolecircnico
20 4 Aacutecido cis 581114-eicosatetraenoacuteico
Aacutecido Aracdocircnico (AA)
20 5 Aacutecido cis 58111417-eicosapentaenoacuteico
Aacutecido eicosapentaenoacuteico (EPA)
22 6 Aacutecido cis 47101316 19-docosahexaenoacuteico
Aacutecido docosahexaenoacuteico (DHA)
(a)International Union of Pure and Applied Chemistry Fonte Adaptado de SANTrsquoANA (2007)
FIGURA 3 ndash Descriccedilatildeo dos aacutecidos graxos insaturados presentes nos alimentos
213 Digestatildeo absorccedilatildeo e metabolismo lipiacutedico
Apoacutes a ingestatildeo os lipiacutedeos ou gorduras precisam ser digeridos para que
ocorra a absorccedilatildeo enteacuterica em um processo conhecido como lipoacutelise Este processo
estaacute dividido em diferentes etapas e depende do tipo de gordura oferecida pela da
dieta Este processo requer a presenccedila de enzimas lipoliacuteticas como liapses e
18
estareses bem como da fase fisioloacutegica de cada indiviacuteduo de forma geral eacute
representado na Figura 4
Fonte Enzima ou Fator Substrato Produtos Finais
Boca e
Estocircmago
Lipase lingual
Lipase gaacutestrica
Gordura emulsificada
Aacutecidos graxos
Glicerol
Pacircncreas Lipases e co-lipases pancreaacuteticas
Gordura emulsificada
Aacutecidos graxos glicerol
MonoDigliciacutedios
Fiacutegado e
Vesiacutecula biliar
Sais biliares e aacutelcalis
Gorduras
Aacutecidos graxos + sais
biliares e gordura neutra
emulsificada
Intestino delgado
Lecitinase Lecitina Glicerol aacutecidos graxos e fosfocolina
Fonte httpwwwrgnutricombrspfisiologiaddlphp (acesso 09_04_16 as 20h26)
FIGURA 4 ndash Etapas do processo de digestatildeo de acordo com a accedilatildeo enzimaacutetica o tipo de gordura e a fase fisioloacutegica envolvida
Embora o processo de digestatildeo lipiacutedica seja principalmente enteacuterico existe
uma etapa inicial na cavidade oral A presenccedila da lipase sublingual ativa
principalmente nos primeiros ciclos da vida lactente serve de estimulo para a lipase
gaacutestrica A partir dos seis meses de vida o processo inicial ocorre no estocircmago
onde a presenccedila do aacutecido cloriacutedrico e os movimentos peristaacutelticos promovem a
emulsificaccedilatildeo dos lipiacutedios a acidificaccedilatildeo do material alimentar estimula a liberaccedilatildeo
da colecistocinina que promove a contraccedilatildeo da vesiacutecula biliar liberando a bile para o
duodeno emulsionando as gorduras para accedilatildeo das enzimas pancreaacuteticas
(MARZZOCO 2015)
A partir de lipases pancreaacuteticas ocorre um processo de hidroacutelise dos
trigliceriacutedeos originando aacutecido graxo e glicerol A enzima fosfolipase A2 atua sobre a
digestatildeo dos fosfolipiacutedeos e a enzima colesterol esterase hidrolisa os eacutesteres de
colesterol Os produtos das quebras enzimaacuteticas satildeo absorvidos pelo luacutemen
intestinal e reconvertidos a trigliceriacutedeos pelas ceacutelulas da mucosa intestinal e entatildeo
atraveacutes de carreadores especiacuteficos como quilomiacutecros e lipopotreiacutenas satildeo utilizados
ou armazenados Os AG armazenados satildeo transportados pelo sangue carreados
pela albumina seacuterica aos tecidos para serem utilizados onde podem ser oxidados
reesterificados dessaturados ou elongados (MARZZOCO 2015)
19
Em mamiacuteferos alguns AG de cadeia longa satildeo sintetizados pelo proacuteprio
organismo principalmente no citossol de ceacutelulas hepaacuteticas podendo ocorrer em
menor quantidade em tecidos adiposos e ceacutelulas mamaacuterias A siacutentese se daacute a partir
de duas unidades de carbono derivadas da Acetil-CoA pela accedilatildeo da enzima
chamada aacutecido graxo sintetase na qual satildeo adicionados dois aacutetomos de carbono
normalmente formando uma cadeia de hidrocarbonetos crescente (WAITZBERG amp
BORGES 2000 PERINI et al 2010)
O aumento da cadeia carbocircnica de AG ocorre pela accedilatildeo de enzimas
denominadas elongases no processo de elongaccedilatildeo Entretanto para formaccedilatildeo de
AG insaturados fundamentais na manutenccedilatildeo das membranas celulares se faz
necessaacuteria a formaccedilatildeo de duplas ligaccedilotildees carbocircnicas por enzimas dessaturases em
diferentes posiccedilotildees desta cadeia em um processo denominado dessaturaccedilatildeo
(WAITZBERG amp BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007 PERINI et al 2010)
O catabolismo de aacutecidos graxos ocorre na mitococircndria em direccedilatildeo oposta agrave
siacutentese comeccedilando em um grupo carboxila convertendo resiacuteduos de aacutecidos graxos
em Acetil-CoA que eacute oxidado em aacutecido ciacutetrico (para produzir energia que eacute
armazenada temporariamente como ATP) Inicialmente eacute necessaacuteria a sua ativaccedilatildeo
pelo acoplamento do grupo CoA formando Acil-CoA e com auxiacutelio da carnitina
adentra a mitococircndria para sofrer β-oxidaccedilatildeo com encurtamento da cadeia pela
retirada de dois pares de carbono sob a forma de Acetil-CoA (WAITZBERG amp
BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007)
Existe tambeacutem uma quebra diferenciada quando uma moleacutecula de Acil-CoA
com cinco carbonos se divide em uma moleacutecula de Acetil-CoA e uma propionil-CoA
e natildeo em duas de Acetil-CoA A moleacutecula de Acetil- CoA segue a via comum da β-
oxidaccedilatildeo A moleacutecula a propionil-CoA entatildeo eacute convertida a succinil-CoA um
intermediaacuterio do ciclo de Krebs (MARZZOCO 2015)
Aproximadamente 95 dos processos de oxidaccedilatildeo acontecem na
mitococircndria mas o restante ocorre no peroxissomo do rim e do fiacutegado visando
encurtar longas cadeias de AG (gt22 carbonos) para o processo de β-oxidaccedilatildeo na
mitococircndria Aproximadamente 20 da gordura estatildeo disponiacuteveis de forma
endoacutegena enquanto a forma exoacutegena supre a demanda de 80 de gorduras a partir
de diferentes fontes dieteacuteticas tanto de origem animal como vegetal (WAITZBERG amp
BORGES 2000)
20
O aacutecido palmiacutetico (C160) pode ser obtido tanto de fontes externas como pela
biosiacutentese orgacircnica por meio da enzima Acetil-Coa e pelo processo de elongaccedilatildeo
que possibilita produccedilatildeo do aacutecido esteaacuterico (C180) As dessaturaccedilotildees ou inserccedilotildees
de duplas ligaccedilotildees formam respectivamente os aacutecidos monoinsaturados
palmitoleacuteico (C161) e oleacuteico (C181) (SANTrsquoANA 2007) A dessaturaccedilatildeo ocorre no
sentido do grupamento carboxila da cadeia carbocircnica e quando numerados a partir
do grupamento metiacutelico recebe a letra grega ocircmega (ω) indicando o local da
dessaturaccedilatildeo ou seja da dupla ligaccedilatildeo (ω-7 ndash aacutecido palmitoleacuteico ω-9 ndash aacutecido
oleico) (VALENZUELA et al 2000 TINOCO et al 2007 PERINI et al 2010)
Entretanto os seres humanos natildeo possuem enzimas necessaacuterias para
introduzir ligaccedilotildees duplas aleacutem do carbono 9 e desta forma o aacutecido linoleico (LA)
(seacuterie ω-6) e o aacutecido αndashlinolecircnico (ALA) (seacuterie ω-3) devem ser necessariamente
introduzido pela dieta por esta razatildeo satildeo denominados aacutecidos graxos essenciais
(AGE) ou de cadeia longa (SUAREZ-MAHECA et al 2002)
Os AG da seacuterie ω-6 possuem a primeira dupla ligaccedilatildeo na posiccedilatildeo seis da
cadeia carbocircnica contando a partir do terminal metil e a partir do seu precursor LA
(C182 n-6 ou ω-6) surgem outros seis AG Este precursor juntamente com a aacutecido
aracdocircnico (ARA) (C184 n-6) satildeo considerados os representes mais importantes
desta seacuterie Em relaccedilatildeo aos AG da seacuterie ω-3 a primeira dupla ligaccedilatildeo estaacute na
terceira posiccedilatildeo e a partir do seu precursor ALA (C183 n-3 ou ω-3) satildeo produzidos
outros seis AG juntamente com o aacutecido eicosapentaenoacuteico (EPA) (C185 n-3) e o
aacutecido docosahexaenoacuteico (DHA) (C186 n-3) definidos como os mais importantes
desta seacuterie (SANTrsquoANA 2007)
Cada um dos AG das seacuteries ω possui sua proacutepria rota metaboacutelica natildeo sendo
intercambiaacuteveis entre si poreacutem como uma competiccedilatildeo de substratos pelas mesmas
enzimas de dessaturaccedilatildeo (dessaturases) provocando uma inibiccedilatildeo reciacuteproca da
conversatildeo metaboacutelica Apesar da enzima dessaturases Δ6 ser mais atraiacuteda pela
seacuterie ω-3 seguida pela seacuterie ω-6 e por fim a seacuterie ω-9 um desequiliacutebrio na ingestatildeo
de LA tiacutepico em dietas ocidentais ricas em soja e milho desestabiliza esta relaccedilatildeo
metaboacutelica com maior produccedilatildeo de AG seacuterie ω-6 (SANTrsquoANA 2007 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010 NAWAR 2010 MARZZOCO 2015) (FIGURA 5)
Estima-se que do uacuteltimo trimestre gestacional ao sexto mecircs de vida seja o
periacuteodo em que eacute necessaacuterio um grande aporte de ARA DHA e EPA uma vez que a
imaturidade hepaacutetica do neonato repercute na insuficiecircncia para realizar os
21
processos de elongaccedilatildeo e dessaturaccedilatildeo a fim de atender as necessidades
metaboacutelicas destes aacutecidos graxos sendo entatildeo suprido via transplacentaacuteria durante
a gestaccedilatildeo e pelo leite materno durante a lactaccedilatildeo (MALCOLM et al 2003
VALENZUELA e NIETO 2003 SILVA 2007 TINOCO et al 2007)
FIGURA 5ndash Proposta da rota metaboacutelica para os aacutecidos graxos essenciais seacuteries ω-3 e ω-6 (Adaptado de VAZ et al 2006)
As principais fontes alimentares de DHA e EPA satildeo os pescados
principalmente sardinha atum e salmatildeo Contudo as concentraccedilotildees AG ω-3 nestes
alimentos dependem de vaacuterios fatores como a parte do pescado eacutepoca do ano local
de captura e caracteriacutesticas particulares do processo de industrializaccedilatildeo Alguns
vegetais eou seus oacuteleos apresentam o mesmo tipo de AG que os pescados embora
esta conversatildeo natildeo seja muito eficiente aleacutem de estar sujeita a uma inibiccedilatildeo
competitiva por parte dos AG ω-6 Estrateacutegias nutricionais devem garantir
proporccedilotildees adequadas de coeficientes de AG seacuterie ω-6 e ω-3 permitindo um
equiliacutebrio entre as rotas metaboacutelicas (NAWAR 2010 PERINI et al 2010)
O peixe eacute o uacutenico alimento com altos teores de aacutecido graxos poli-insaturados
da seacuterie ω-3 e o efeito beneacutefico de sua ingestatildeo natildeo estaacute relacionado agrave
22
necessidade de atuaccedilatildeo das dessaturases pois jaacute possui o aacutecido eicosapentaenoacuteico
(C205 ω-3) Os AGPI encontrados no peixe estatildeo relacionados agraves suas
caracteriacutesticas poiquiloteacutermica devido a presenccedila de membranas bioloacutegicas fluidas
ricas em AGPI e desta forma a temperatura da aacutegua interfere nas concentraccedilotildees
destes aacutecidos graxos (SANTrsquoANA 2007)
Segundo a Sociedade Brasileira de Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo ndash SBAN a
proporccedilatildeo tolerada entre ω-6 e ω-3 eacute de 101 e a ideal de 4 - 51 Valores
semelhantes ao preconizado pela Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas para
Alimentaccedilatildeo e Agricultura FAOWHO admitem uma variaccedilatildeo entre 5 - 101 Eacute
estimado que em paiacuteses ocidentais como o Brasil com baixa ingestatildeo de peixes a
proporccedilatildeo fique em torno de 10 - 201 enquanto nos EUA esta proporccedilatildeo fica em
torno de 20 - 301 Contrariamente em paiacuteses como o Japatildeo com alto consumo de
pescados marinhos a proporccedilatildeo entre ω-6 e ω-3 atingem valores considerados
ideais com variaccedilotildees entre 21 a 41 (SUAREZ-MAHECA et al 2002 MARTIN et
al 2006 LOacutePES-TORRES et al 2007 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
214 Funccedilatildeo dos aacutecidos graxos essenciais no organismo
Os AGE tambeacutem conhecidos como aacutecidos graxos poli-insaturados de cadeia
longa (AGPICL) satildeo elementos estruturais necessaacuterios agrave siacutentese de lipiacutedios de
tecidos e tecircm um papel importante na regulaccedilatildeo de vaacuterios processos metaboacutelicos
de transporte e excreccedilatildeo e portanto para suprir a demanda orgacircnica os mesmos
devem estar em quantidades suficientes na alimentaccedilatildeo Uma importante funccedilatildeo
dos AGE estaacute na composiccedilatildeo da membrana celular permitindo maior fluidez e
viscosidade o transporte de vaacuterias substacircncias como soacutedio potaacutessio enzimas e a
sinalizaccedilatildeo para receptores de insulina antiacutegenos dentre outros (WAITZBERG amp
BORGES 2000 MARTIN et al 2006)
Dentre os AGE DHA e ARA participam tanto do desenvolvimento
neuroloacutegico quanto da funccedilatildeo visual dos seres humanos constituindo mais de 30
da estrutura lipiacutedica do ceacuterebro e membrana da retina
O DHA eacute o AGPICL com maior presenccedila nos cones e bastonetes da retina
Os fosfolipiacutedeos da massa cinzenta do ceacuterebro contem grandes proporccedilotildees de DHA
e ARA Os AGPICL estatildeo atuantes na composiccedilatildeo lipiacutedica das membranas
permitindo trocas fiacutesico-quiacutemicas importantes e tambeacutem satildeo precursores da
23
produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas prostaciclinas (PG12) tromboxanos e
leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees celulares e teciduais (WAITZBERG amp
BORGES 2000 SUAREZ-MAHECA et al 2002 MALCOLM et al 2003
VALENZUELA amp NIETO 2003 SANTrsquoANA 2007 SILVA et al 2007 TINOCO et al
2007 PERINI et al 2010)
Os autores consideram extremamente relevantes o papel destes AG na
formaccedilatildeo dos eicosanoides visto que satildeo substacircncias imunorreguladoras
relacionadas agraves funccedilotildees fisioloacutegicas dos sistemas cardiovascular reprodutivo
respiratoacuterio renal endoacutecrino e imune Eles satildeo derivados oxigenados dos aacutecidos
dihomo-γlinolecircnico (C203 n-6) ARA e EPA Sintetizados a partir da enzima
cicloxigenase (prostaglandina endoperoacutexido sintase) e lipoxigenase sua siacutentese
depende de AG tanto da seacuterie ω-6 como ω-3 o que acarreta a competiccedilatildeo destes
aacutecidos como substrato para o mesmo sistema enzimaacutetico (dessaturases
lipoxigenases prostaglandinas) Uma produccedilatildeo exacerbada de eicosanoacuteides pode
gerar complicaccedilotildees como hiperresposividade imunoloacutegica e inflamatoacuteria (FIGURA 6)
(Fonte WARD1995 apud SUAREZ-MAHECA et al 2002)
FIGURA 6 - Biossiacutentese dos aacutecidos graxos ω-3 e formaccedilatildeo de eicosanoides
24
Deficiecircncia de AG ω-6 pode desencadear alteraccedilotildees como lesotildees na pele
anemia aumento de agregaccedilatildeo plaquetaacuteria trombocitopenia esteatose hepaacutetica
deacuteficits de cicatrizaccedilatildeo e hiperresponsividade agraves infecccedilotildees Em crianccedilas pode ainda
ser responsaacutevel por retardo no crescimento e quadros diarreicos A deficiecircncia de
AG ω-3 pode ser responsaacutevel por sintomas neuroloacutegicos reduccedilatildeo da acuidade
visual lesotildees cutacircneas retardo de crescimento deacuteficits de aprendizado e
eletrorretinograma anormal Entretanto a ingestatildeo de AGE em valores superiores a
15 do valor caloacuterico total constitui padratildeo de toxicidade assim como o excesso de
ω-6 pode desencadear quadros de imunossupressatildeo (WAITZBERG amp BORGES
2000)
Eacute justamente no terceiro trimestre gestacional que ocorre a maior demanda
AGE visando suprir as necessidades do feto em especial ARA e DHA em
detrimento de uma acelerada siacutentese do tecido cerebral ocorrendo na mesma
intensidade no periacuteodo neonatal precoce por causa dos processos de diferenciaccedilatildeo
e refinamento de sinapses proacuteprios da maturaccedilatildeo cerebral Naturalmente o leite de
nutrizes de bebecircs prematuros apresentam maiores concentraccedilotildees destes AG
(IRANPOUR et al 2013)
Desde a gestaccedilatildeo eacute fundamental uma alimentaccedilatildeo equilibrada para suprir
via transplacentaacuterias as necessidades dos fetos em relaccedilatildeo agraves concentraccedilotildees de ω-
3 Esta necessidade natildeo se modifica apoacutes o nascimento e primeiros seis meses de
vida extrauterina uma vez que o receacutem-nascido (RN) tem uma limitada capacidade
para metabolizar AGPICL sendo necessaacuterio receber as quantidades necessaacuterias de
EPA e DHA pelo leite materno
Entretanto nutrizes com uma dieta pobre em relaccedilatildeo a estes AG natildeo
conseguem suprir as necessidades de seu filho podendo comprometer seu
crescimento e desenvolvimento A situaccedilatildeo torna-se mais delicada quando o RN natildeo
eacute alimentado com leite materno recebendo foacutermulas laacutecteas infantis de origem
bovina e que necessariamente precisam ser enriquecidas com diversos nutrientes
incluindo AGE (MALCOLM et al 2003 VALENZUELA amp NIETO 2003 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
25
22 Nutriccedilatildeo Enteral Do Receacutem-Nascido Prematuro
O leite humano eacute espeacutecie-especiacutefico considerado superior a qualquer outra
alimentaccedilatildeo substituta para alimentaccedilatildeo infantil e portanto o aleitamento materno
exclusivo eacute considerado mundialmente como modelo de referecircncia ou normativo de
alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido (RN) devendo ser continuado de forma exclusiva
pelos primeiros seis meses de vida e conjuntamente a outros alimentos ateacute os dois
de vida da crianccedila (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005)
A caracteriacutestica do leite eacute definida no poacutes-parto inicialmente com o colostro
secretado nos primeiros cinco dias apoacutes o parto eacute espesso e amarelado pela alta
quantidade de szlig caroteno Seu volume eacute suficiente para satisfazer as necessidades
do receacutem-nascido nesse periacuteodo Matildees de RN de termo apresentam no colostro
uma composiccedilatildeo meacutedia de 54 KcaldL 29 gdL de lipiacutedeos 57gdL de lactose e 23
gdL de proteiacutena com alta concentraccedilatildeo de IgA secretora e lactoferrina linfoacutecito e
macroacutefagos aleacutem de ser mais rico em soacutedio potaacutessio e cloretos do que o leite
maduro (SCHANLER 1995)
Entre o 5deg e 15deg dia de vida do RN a nutriz produz o leite de transiccedilatildeo com
modificaccedilotildees em sua concentraccedilatildeo ateacute atingir os valores meacutedios do leite maduro
com volume e composiccedilatildeo estaacuteveis fornecendo em media 70 KcaldL 29-34gdL
de lipiacutedeos 64-71gdL de lactose e 13-18gdL de proteiacutena O teor dos
macronutrientes varia conforme o leite do iniacutecio e final da mamada observando que
o leite do final da mamada conteacutem 1 frac12 a 3 vezes maior quantidade de gordura que o
inicio aleacutem da diferenccedila de 5 a 6 nas concentraccedilotildees de cobre e zinco Entretanto
os micronutrientes como caacutelcio foacutesforo soacutedio e potaacutessio natildeo apresentam diferenccedilas
entre os conteuacutedos de inicio e final (SCHANLER 1995)
O leite da matildee do receacutem-nascido prematuro (RNPT) eacute diferente do leite da
matildee do RN a termo principalmente nos primeiros 15 dias subsequentes ao parto
apresentando maiores concentraccedilotildees de gorduras proteiacutenas e calorias soacutedio e IgA
assim como menores concentraccedilotildees de foacutesforo caacutelcio e lactose fortalecendo a
diretiva sobre alimentar RNPT com leite da proacutepria matildee (PEREIRA 2008)
Relacionado agraves concentraccedilotildees de AGE Abreu (2016) comparou a quantidade
de DHA ARA e EPA no leite de matildees de RN termos e prematuros em diferentes
fases da lactaccedilatildeo e identificou menor meacutedia do ARA no leite de transiccedilatildeo de matildees
de receacutem-nascidos prematuros em comparaccedilatildeo com os termos
26
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede classifica como preacute-termo ou prematuro os
receacutem-nascidos com idade gestacional inferior a 37 semanas e recomenda o leite
materno como dieta favoraacutevel de maneira a manter o crescimento na velocidade
intrauterina sem impor estresse sobre as funccedilotildees metaboacutelicas e excretoras imaturas
no neonato (BRASIL 2008)
Todavia a prematuridade confere uma maior imaturidade aos diversos
sistemas do RN necessitando de cuidados intensivos Aleacutem disso sua fragilidade
favorece o desenvolvimento de problemas nutricionais sendo considerado de risco
por apresentar uma imaturidade bioquiacutemica capaz de afetar seu metabolismo
tornando sua taxa metaboacutelica elevada e comprometendo a velocidade de
crescimento sendo maiores as complicaccedilotildees quanto menor sua idade gestacional
(PEREIRA et al 2008 RYYAN et al 2015)
Um grande desafio ao RNPT eacute a adaptaccedilatildeo agraves mudanccedilas abruptas causadas
pela ruptura da nutriccedilatildeo parenteral intrauterina via umbilical e o suporte enteral pelo
leite humano Contudo este alimento contempla mais de 200 constituintes
essenciais seus nutrientes e componentes bioativos facilitam a adaptaccedilatildeo a este
processo com destaque para as proteiacutenas e peptiacutedeos (PEREIRA et al 2008)
A imaturidade do sistema digestoacuterio deve ser respeitada e a praacutetica clinica
utilizada rotineiramente engloba a estimulaccedilatildeo deste sistema a partir de pequenas
quantidades de leite materno mesmo que o RNPT esteja em alimentaccedilatildeo
parenteral Esta conduta possui um efeito troacutefico beneficiando a mucosa intestinal a
regulaccedilatildeo da motilidade gastrointestinal e diminuiccedilatildeo da incidecircncia de sepse aleacutem
da induccedilatildeo da atividade da lactase (PEREIRA et al 2008)
A alimentaccedilatildeo enteral em neonatos eacute realizada administrando-se leite
preferencialmente humano colocados em frascos plaacutesticos de 100 mL conectados a
um tubo de PVC com cone que permite o transporte da dieta enteral do frasco agrave
sonda do paciente (equipo) A oferta do alimento tambeacutem pode ser feita por
gavagem (bolus) ou infusatildeo contiacutenua (BRASIL 2011) mas estas praacuteticas aumentam
o risco de enterocolite necrosante (PEREIRA 2008)
A proteccedilatildeo imunoloacutegica conferida ao RNPT pelo aleitamento materno eacute
indiscutiacutevel Aleacutem de suas inuacutemeras vantagens aos prematuros relacionadas a
menores taxas de sepse enterocolite necosante retinopatia da prematuridade e
diminuiccedilatildeo no tempo para obtenccedilatildeo de uma nutriccedilatildeo enteral completa Quanto mais
precoce a prematuridade mais acentuadas satildeo as desvantagens sistecircmicas destes
27
RNs e quando somadas ao baixo peso tornam-se por vezes fatais (PEREIRA et
al 2008 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
O uso de leite humano em neonatologia tambeacutem promove uma menor taxa de
mortalidade infantil com diminuiccedilatildeo de episoacutedios de internaccedilatildeo hospitalar em meses
subsequentes Em longo prazo o aleitamento materno promove melhores taxas de
crescimento e de desenvolvimento neuroloacutegico aprendizado e memoacuteria aleacutem de
menor risco para desenvolver intoleracircncia alimentar quando comparados agrave crianccedilas
alimentados com foacutermulas (MARTINEZ amp CAMELO JR 2001 AMERICAN
ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
Estudos sugerem que prematuros extremos que receberam leite humano em
unidades de cuidado neonatal apresentaram melhores pontuaccedilotildees em avaliaccedilotildees de
habilidades motoras mentais e comportamentais quando entre 18 e 30 meses de
idade independente dos fatores socioeconocircmicos das matildees e possiacuteveis doenccedilas
infantis Outra vantagem do leite humano para os prematuros estaacute na diminuiccedilatildeo das
taxas de morbidades presentes a partir da adolescecircncia como siacutendrome metaboacutelica
hipertensatildeo arterial diabetes e problemas renais (CAMELO JR amp MARTINEZ
2005 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2012)
O ideal seria a utilizaccedilatildeo do leite da proacutepria matildee contudo sua produccedilatildeo
laacutectea pode ser dificultada pelo estresse emocional materno provocado pela
internaccedilatildeo do RN com um quadro de instabilidade cliacutenica desenvolvendo uma
fragilidade do contato matildee-filho ausecircncia de amamentaccedilatildeo precoce e a natildeo
manutenccedilatildeo da succcedilatildeo no seio materno (KLAUS amp KENNEL 2000)
Quando o leite da matildee natildeo for disponiacutevel utiliza-se o leite de banco com as
devidas medidas de controle de qualidade e pasteurizaccedilatildeo mesmo que refletindo
em um menor crescimento que o observado na vida intrauterina Partindo de um
ideal hipoteacutetico bebecircs RNPT deveriam receber alimentaccedilatildeo similar a que
receberiam intrauacutetero suprindo suas necessidades especiacuteficas decorrentes do
caraacuteter energeacutetico proteico enzimaacutetico de crescimento e imunoloacutegico Apesar do
sucesso desta praacutetica algumas semanas poacutes-termo as exigecircncias nutricionais natildeo
satildeo mais supridas devido a necessidade de maiores aportes de proteiacutena caacutelcio e
foacutesforo (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 MARTINS amp KREBS 2009)
A imaturidade sistecircmica do RNPT compromete sua nutriccedilatildeo natildeo somente
pelas questotildees do aparelho digestoacuterio mas tambeacutem pela imaturidade para
coordenar movimentos de respiraccedilatildeosucccedilatildeodegluticcedilatildeo presentes em menores de
28
32 a 34 semanas gestacionais A utilizaccedilatildeo da nutriccedilatildeo enteral desde sua indicaccedilatildeo
troacutefica quando o neonato ainda recebe nutriccedilatildeo parenteral deve ser criteriosa
(SCHETTINI amp MIYOSHI 1999)
O uso de sondas de alimentaccedilatildeo posicionadas ateacute o estocircmago eacute
frequentemente utilizado entretanto as praacuteticas de alimentaccedilatildeo contiacutenua ou
intermitente satildeo controversas na literatura mas a indicaccedilatildeo da nutriccedilatildeo intermitente
sugere um melhor esvaziamento gaacutestrico e menor perda de nutrientes pelos
equipamentos (PEREIRA amp NIEMAN 2008)
A imaturidade gaacutestrica do RNPT (dentre as demais) requer o uso de nutriccedilatildeo
especiacutefica com leite humano e esta praacutetica esbarra no difiacutecil propoacutesito de manter os
estoques de bancos de leite humano em niacuteveis satisfatoacuterios para a demanda dos
hospitais que lidam com esta clientela de caracteriacutestica tatildeo fraacutegil
O Brasil possui a maior e mais complexa rede de banco de leite humano do
mundo com 217 bancos de leite e 163 postos de coleta configurando a Rede
Brasileira de Banco de Leite Humano Esta complexa estrutura visa coletar
processar e distribuir leite humano aleacutem de garantir aos lactentes hospitalizados o
acesso irrestrito de leite humano O Estado de Mato Grosso do Sul apresenta
atualmente cinco Bancos de Leite Humano (BLH) cadastrados sendo quatro
situados na capital Campo Grande em Hospitais com maternidade e Unidades de
Terapia Intensiva Neonatal e um instalado no Hospital na cidade de Dourados
(BRASIL 2012)
Existe uma variabilidade na composiccedilatildeo dos nutrientes do leite humano
quando estes satildeo provenientes de diferentes doadoras e estatildeo relacionadas ao
conteuacutedo de energia e de proteiacutena deste alimento podendo sofrer influencias do
processo de captaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e armazenamento do mesmo desde as
diversas circunstacircncias que permeiam o momento de coleta seu armazenamento
em geladeira ou congelador e a distribuiccedilatildeo destes leites
Aleacutem dos fatores extriacutensecos citados tais divergecircncias satildeo inerentes agraves
caracteriacutesticas proacuteprias das doadoras o periacuteodo de lactaccedilatildeo idade materna
condiccedilotildees de sauacutede classe social ou idade gestacional (SCHANLER 1995
HEIMAN amp SCHANLER 2006 PEREIRA et al 2008 RONA et al 2008 COSTA amp
SABARENSE 2010)
Procurando garantir a oferta de um alimento de qualidade o banco de leite
utiliza a teacutecnica de anaacutelise do teor de gordura atraveacutes do crematoacutecrito (PEREIRA et
29
al 2008 RONA et al 2008) Teoricamente seria ideal que a fraccedilatildeo lipiacutedica meacutedia
do leite humano tivesse um conteuacutedo meacutedio de 42 gdL sendo constituiacuteda
principalmente de trigliceriacutedeos (98) numa porccedilatildeo capaz de suprir entre 45 a
55 da energia necessaacuteria para um neonato em aleitamento exclusivo (COSTA amp
SABARENSE 2010)
Uma possiacutevel estrateacutegia de sauacutede puacuteblica seria a praacutetica incisiva de educaccedilatildeo
em sauacutede materno infantil nas rotinas de preacute-natal o mais cedo possiacutevel conferindo
maior apoio materno sobre as diversas questotildees relacionadas agrave amamentaccedilatildeo e agrave
doaccedilatildeo de leite humano
De modo geral os RNPT nascidos antes de 31 semanas gestacionais estatildeo
propensos a permanecerem hospitalizados por tempo prolongado e
consequentemente recebendo um leite mais pobre em seus padrotildees nutricionais
Quanto maior a prematuridade do RN maiores as suas necessidades sendo que os
RNMBP necessitam de um suporte nutricional mais especifico em relaccedilatildeo aos
demais (PALHARES et al 2012)
Em virtude das condiccedilotildees tiacutepicas dos RNMBP jaacute descritas acrescidos de um
metabolismo acelerado da diminuiccedilatildeo das reservas orgacircnicas da imaturidade
sistecircmica e digestiva somadas a instabilidade frente agraves situaccedilotildees de sobrecarga
hidroeletroliacutetica torna-se um desafio para a equipe multiprofissional envolvida em
seu processo de alimentaccedilatildeo administrar estas variaacuteveis e garantir uma nutriccedilatildeo
adequada sem administrar grandes volumes (PEREIRA et al 2008 MARTINS amp
KREBS 2009)
221 Enriquecimento do leite humano
Schanler et al (1998) afirmam que o uso exclusivo de leite humano na
alimentaccedilatildeo de receacutem-nascido preacute-termo podem resultar em menores taxas de
crescimento e deficiecircncias nutricionais apesar de todas as vantagens jaacute relatadas
Para evitar possiacuteveis danos ao RNPT aditivos para o leite materno tecircm sido
desenvolvidos contendo proteiacutenas hidratos de carbono soacutedio caacutelcio e foacutesforo entre
eles o FM-85reg com o objetivo de suplementar o leite materno a fim de tornaacute-lo mais
adequado agraves necessidades dos RNPT
A American Academy of Pediatrics (2005 2012) recomenda que todos os
prematuros devam receber leite humano seja ele da proacutepria matildee fresco ou
30
congelado sendo este leite suplementado de forma adequada com proteiacutenas
minerais e vitaminas para assegurar uma melhor ingestatildeo de nutrientes para a
receacutem - nascidos de muito baixo peso (RNMBP) ou seja aqueles com peso inferior
ou igual a 1500 g
No Brasil assim como em paiacuteses em desenvolvimento ou desenvolvidos a
suplementaccedilatildeo faz parte da rotina em neonatologia iniciando com uma oferta
enteral miacutenima de 100 mLKgdia (PEREIRA 2008)
As necessidades energeacuteticas do prematuro variam entre 60 a 75 kcalkgdia
podendo esta necessidade ser aumentada na presenccedila de quadros de sepse eou
dificuldade respiratoacuteria Em prematuros submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica a
necessidade metaboacutelica pode aumentar ateacute 25 Poreacutem preacute-termo muito pequenos
podem chegar a necessitar de valores superiores a 110 a 150 kcalkgdia o que na
praacutetica clinica eacute difiacutecil alcanccedilar por inuacutemeras razotildees Condiccedilotildees cliacutenicas podem levar
agrave restriccedilatildeo hiacutedrica intoleracircncia a infusotildees de glicose e limitada ingestatildeo lipiacutedica
decorrentes de alteraccedilotildees respiratoacuterias hiperbilirrubinemia e sepse (CAMELO JR amp
MARTINEZ 2005 PEREIRA 2008)
Schanler (2001) observou que a administraccedilatildeo de leite humano natildeo
enriquecido para RNPT com peso inferior a 1500 g ateacute que os mesmos atingissem
o peso de 1800g culminou em menor crescimento corpoacutereo e menores niacuteveis
seacutericos de caacutelcio e foacutesforo comparando-os a neonatos alimentados com leite
humano enriquecido com nutrientes Este fato justifica o enriquecimento de leite
humano seja direto da matildee ou de banco de leite humano com nutrientes
especiacuteficos procurando atender as necessidades nutricionais destes neonatos
(MARTINS amp KREBS 2009)
Kumar amp Sundaram (2011) em um estudo de revisatildeo analisaram os efeitos
da suplementaccedilatildeo de leite humano com proteiacutenas para a promoccedilatildeo do crescimento
de RNPT e relataram que a suplementaccedilatildeo proteica provocou um incremento
significativo nas medidas antropomeacutetricas destas crianccedilas A anaacutelise de trecircs
diferentes estudos demonstrou um aumento nos niacuteveis seacutericos de ureia sugerindo
um controle na ingestatildeo destes suplementos Os autores ressaltam que os aditivos
para leite humano utilizados em RNMBP devem apresentar uma variedade de
componentes uma vez que as necessidades destes bebecircs compreendem
compostos diversos
31
Os suplementos comerciais especiacuteficos para RNPT satildeo de origem bovina
fornecendo nutrientes como proteiacutena caacutelcio fosfato e carboidratos soacutedio vitaminas
e outros micronutrientes (PEREIRA et al 2008) contudo natildeo haacute um consenso
sobre quantidade e qualidade dos nutrientes fornecidos nestes alimentos (MOREIRA
amp ROCHA 2004 CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRICS 2005 2012 KUMAR amp SUNDARAM 2011)
Eacute real o risco de RNMBP alimentado com leite materno suplementado com
proteiacutena de origem bovina desenvolver enterocolite necrosante (HEIMAN amp
SCHANLER 2006 SILVA 2007 PANCZUK et al 2016) Apesar do esforccedilo para
tornar o perfil nutricional dos suplementos comerciais o mais similar possiacutevel ao leite
humano inclusive garantindo maior oferta proteica que nas foacutermulas infantis para os
nascidos a termo aminoaacutecidos especiacuteficos e alguns minerais nestas foacutermulas
(AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 THOMAZ 2012 PALHARES et al
2012) Aleacutem de uma predominacircncia de trigliceriacutedeos de cadeia meacutedia (TCM) e
menores concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essencias (MOREIRA amp ROCHA 2004)
Em 1980 Lucas et al propuseram um meacutetodo simples para ajustar os
componentes do leite humano a ser oferecido aos RNMBP feito exclusivamente do
proacuteprio leite humano Os autores extraiacuteram do leite humano a gordura por
centrifugaccedilatildeo e a proteiacutena por liofilizaccedilatildeo para posteriormente readicionar como
isolados ao leite humano conforme a necessidade do neonato
No Brasil Santos e Martinez (1996) submeteram leite humano ao processo de
evaporaccedilatildeo por vaacutecuo identificando significativo aumento de foacutesforo caacutelcio soacutedio
proteiacutena e lactose sendo as concentraccedilotildees de lactose posteriormente reduzidas e o
produto final reconstituiacutedo ao leite humano para alimentaccedilatildeo de RNMBP com um
composto integralmente homoacutelogo Em 2007 Braga e Palhares demonstraram a
viabilidade de uso do processo de evaporaccedilatildeo a 70 do volume inicial Foi possiacutevel
satisfazer as necessidades nutricionais do leite humano preconizadas para os
RNPT exceto em relaccedilatildeo ao caacutelcio e foacutesforo
Outro suplemento homoacutelogo foi proposto por Serafin (2010) com
desenvolvimento de um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco
modificado (LHM) com desnate seguido da evaporaccedilatildeo e retirada da lactose
demonstrando melhor tolerabilidade gaacutestrica que o LHM puro ou o Leite Humano
acrescido de suplemento comercial a base de leite de vaca (FM85reg - Nestleacute) Foi
32
observado que o LHM utilizado como aditivo para reconstituiccedilatildeo no leite humano
propiciou uma dieta laacutectea com quantidades de micronutrientes equivalente ao leite
humano preacute-termo compatiacutevel com a alimentaccedilatildeo do RNPT apesar da necessidade
de suplementaccedilatildeo especiacutefica de soacutedio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco
Uma maneira de concentrar o leite humano semelhante ao produto
industrializado eacute a liofilizaccedilatildeo Este procedimento garante que os nutrientes do LH
sejam preservados e sua concentraccedilatildeo permite sua utilizaccedilatildeo como suplemento
para RNMBP (NAIL et al 2002)
Thomaz et al (2012) desenvolveram um suplemento homoacutelogo de leite
humano onde foi retirada a gordura e a lactose do leite humano apoacutes a evaporaccedilatildeo
e a liofilizaccedilatildeo respectivamente resultando em 549 g do poacute que foram
acrescentados a 100 mL de pool de leite humano A anaacutelise quantitativa de hidratos
de carbono e proteiacutena foi significativamente maior nos grupo de RNMBP
alimentados com o suplemento homoacutelogo (SH) comparada com 100 mL desse
mesmo pool acrescido de FM85reg (Nestleacute) e clinicamente foi observado aumento no
periacutemetro cefaacutelico no grupo que recebeu o suplemento proposto Entretanto
evidenciou-se a necessidade de ajustes de caacutelcio e foacutesforo neste suplemento com
uma oferta extra de aproximadamente 75 mg de caacutelcio e 35 mg de foacutesforo para cada
100 mL de leite para se adequar aos valores recomendados para esta faixa etaacuteria
Com objetivo de simplificar as fases de manipulaccedilatildeo do leite e melhorar sua
composiccedilatildeo nutricional Grance et al (2015) desenvolveram um suplemento
homoacutelogo com retirada de lactose e liofilizaccedilatildeo identificando as concentraccedilotildees dos
macro e micronutrientes do composto apoacutes reconstituiccedilatildeo em leite humano de banco
de leite Os autores identificaram que com exceccedilatildeo do caacutelcio e do foacutesforo o leite
humano somado ao aditivo proposto pode atender agraves necessidades nutricionais do
RNMBP No mesmo ano Serafin realizou um ensaio cliacutenico com 11 RNMBP e
comprovou a eficaacutecia deste suplemento sem desnate com padratildeo de crescimento
de periacutemetro cefaacutelico peso e comprimento adequado aos recomendados para estes
neonatos
A natildeo realizaccedilatildeo do desnate se justifica pois dentre os nutrientes do leite
materno haacute um destaque para seu conteuacutedo lipiacutedico A concentraccedilatildeo meacutedia de
lipiacutedeos no leite humano varia dependendo do periacuteodo de lactaccedilatildeo sendo
aproximadamente de 2 g 100 mL no colostro podendo chegar a 4 g 100 mL no
leite maduro (SCHANLER 1995 VALENZUELA amp NIETO 2003)
33
A maior fonte de energia das crianccedilas amamentadas eacute oriunda da fraccedilatildeo de
lipiacutedeos no leite materno contribuindo com um total de 40 a 55 do total de energia
ingerida fornecendo nutrientes essenciais como as vitaminas lipossoluacuteveis e aacutecidos
graxos poli-insaturados (AGPI) incluindo aacutecido linoleico e α - linolecircnico (TINOCO et
al 2007)
O leite de vaca apresenta trecircs vezes menos ARA e DHA que o de leite
humano e portanto se torna insuficiente para atender as necessidades do lactente
Haacute uma maior vulnerabilidade para desenvolver deficiecircncia de AGPICL nos RNPT e
esta instabilidade fisioloacutegica estaacute associada entre outros fatores a baixa reserva
lipiacutedica que quando potencializada por uma ingesta insuficiente pode provocar um
uso destes AG para atender as necessidades caloacutericas do neonato (SILVA et al
2007)
Ramirez-Corria (2001) ressalta em seu estudo que a ldquodeficiecircncia de AGPICL
no RNPT afeta fundamentalmente o desenvolvimento cerebral e da retina em longo
prazo e se manifesta de forma precoce com transtornos hematoloacutegicos dermatites
hipotonia entre outrosrdquo O crescimento no RN incluindo peso comprimento e
periacutemetro cefaacutelico tambeacutem eacute influenciado pela deficiecircncia destes AG
Mulheres pouco nutridas ou com dietas veganas podem exigir uma
suplementaccedilatildeo de DHA aleacutem de multivitaminas (AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRICS 2012) Muitas complicaccedilotildees em curto prazo decorrentes de suporte
nutricional deficiente e insuficiecircncia do crescimento poacutes-natal em receacutem-nascidos
prematuros refletem nos resultados em longo prazo sendo que a restriccedilatildeo de
crescimento extrauterino ainda eacute prevalente apesar de extremamente relevante e
discutido entre os profissionais que cuidam de prematuros (RAYYAN et al 2015)
Costa e Sabarense (2010) compararam a composiccedilatildeo lipiacutedica de nutrizes de
diferentes nacionalidades identificando que o leite de nutrizes brasileiras
apresentam melhor perfil de aacutecidos graxos essenciais e seus metabolitos ARA e
DHA contudo se manteacutem a desproporccedilatildeo entre ω-6ω-3 em 141 acima do
recomendado pela FAOWHO (KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
A validade do uso de suplementaccedilatildeo com DHA e ARA jaacute foi evidenciada por
diversos autores Birch et al (2000) compararam o desenvolvimento mental de19
lactentes que foram suplementados com DHA e ARA 17 lactentes com
suplementaccedilatildeo de DHA e 20 lactentes sem suplementaccedilatildeo (grupo controle) desde
os primeiros cinco dias devida ateacute a 17ordf semana Ficou evidenciado um melhor
34
iacutendice de desenvolvimento mental de lactentes que foram suplementados em
relaccedilatildeo aos que natildeo receberam suplementaccedilatildeo
Hoffman et al (2009) analisaram concentraccedilotildees de aacutecidos graxos e testaram
a acuidade visual em 61 lactentes que foram suplementados ou natildeo com foacutermulas
contendo DHA e ARA Eles observaram melhor desenvolvimento infantil quando os
lactentes utilizaram foacutermulas fortificadas com DHA e ARA
Para Iranpour et al (2013) em paiacuteses desenvolvidos estes aacutecidos graxos satildeo
adicionados agraves foacutermulas para lactentes ficando a maioria dos produtos de paiacuteses
em desenvolvimento isenta deste tipo de aacutecido graxo O fator preocupante na
suplementaccedilatildeo de leite materno com DHA EPA e ARA estaacute na utilizaccedilatildeo do
suplemento comercial FM85reg na maioria dos serviccedilos de neonatologia no Brasil
Este suplemento eacute seguro e de fundamental utilizaccedilatildeo por ser reconhecidamente
eficaz ao suplementar os neonatos prematuros mas sua composiccedilatildeo aponta muito
baixas concentraccedilotildees de gorduras sem relaccedilatildeo com os AGPI em questatildeo (FIGURA
7)
Satildeo necessaacuterias teacutecnicas que permitam garantir uma eficaz suplementaccedilatildeo
nutricional de RNMBP natildeo apenas em relaccedilatildeo agraves proteiacutenas carboidratos vitaminas
e minerais mas atendendo tambeacutem as necessidades de aacutecidos graxos essenciais
em especial os derivados da seacuterie ω-3 Mas acrescentar os AGPI a estes
suplementos ainda eacute um desafio agrave praacutetica cliacutenica neonatal
35
Fonte Informaccedilotildees Uacuteteis ao Profissional de Sauacutede - (Nestleacute sd)
FIGURA 7 ndash Imagem do roacutetulo do suplemento de leite humano para alimentaccedilatildeo de prematuros eou receacutem-nascidos de baixo peso FM85reg (Nestleacute) com suas informaccedilotildees nutricionais
36
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Avaliar o uso de oacuteleo de peixe rico em aacutecidos graxos seacuterie ω-3 na
alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos preacute-termo de muito baixo peso
32 Objetivos especiacuteficos
Identificar o perfil lipiacutedico de leite humano com diferentes suplementos
homoacutelogos para alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos de muito baixo peso
Identificar as concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essenciais no leite humano
acrescido de suplemento homoacutelogo e oacuteleo de peixe para nutriccedilatildeo enteral de
prematuros
Identificar as concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essenciais no precipitado de
lactose descartado na produccedilatildeo dos suplementos homoacutelogos
Identificar o efeito do equipo plaacutestico de nutriccedilatildeo enteral nas concentraccedilotildees
de aacutecidos graxos saturados e insaturados
Identificar o efeito do equipo plaacutestico de nutriccedilatildeo enteral nas concentraccedilotildees
de aacutecidos graxos essencias do leite humano suplementado apoacutes com oacuteleo de peixe
(seacuterie ω-3)
37
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41
4 ARTIGO 1
Perfil lipiacutedico do leite humano com suplementos homoacutelogos para alimentaccedilatildeo
de receacutem-nascidos de muito baixo peso
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
RESUMO
Este estudo objetivou quantificar os lipiacutedeos presentes no leite humano acrescido de suplementos derivados do leite humano e identificar a influecircncia do sistema de alimentaccedilatildeo enteral sobre as concentraccedilotildees lipiacutedicas Foram utilizados 10 pools com 75 mL de leite humano de banco de leite para anaacutelises em triplicata divididos em trecircs grupos grupo controle (GC) suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (GDEL) e suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado (GL) Apoacutes coleta de 5 mL de leite de cada grupo 20 mL foram inseridos em um frasco plaacutestico de alimentaccedilatildeo enteral conectado a um tubo de alimentaccedilatildeo sendo coletado 5 mL ao final para a anaacutelise lipiacutedica Para anaacutelise lipiacutedica foi utilizado o meacutetodo de transesterificaccedilatildeo direta dos lipiacutedios com posterior identificaccedilatildeo dos eacutesteres metiacutelicos por cromatografia gasosa Foi realizada analise pelo teste Anova de 2 vias de medidas repetitivas (α=5) Natildeo houve diferenccedila entre os grupos em relaccedilatildeo aos aacutecidos graxos saturados ou insaturados (pgt005) entre o momento inicial e apoacutes passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (pgt005) ou na interaccedilatildeo entre os grupos e o momento A anaacutelise deste precipitado mostrou presenccedila de lipiacutedeos em concentraccedilotildees semelhantes ao sobrenadante sugerindo que a centrifugaccedilatildeo utilizada para retirada de lactose produz sequestro de lipiacutedeos Conclui-se que natildeo houve diferenccedila entre as concentraccedilotildees lipiacutedicas dos alimentos analisados nem interferecircncia do equipo de nutriccedilatildeo entre as concentraccedilotildees lipiacutedicas A escolha do meacutetodo de produccedilatildeo de suplementos derivado do leite humano deveraacute ser pautada tambeacutem na disponibilidade lipiacutedica Palavras-chave Lipiacutedeos Leite humano Banco de leite Suplemento homoacutelogo nutriccedilatildeo enteral
42
Lipid profile of human milk with homologous supplement for feeding infants of
very low birth weight
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
ABSTRACT
This study analyzed human milk added to homologous supplements to human milk under different production methods in order to determine their lipid profiles and the influence of the feeding system on its fat One hundred fifty milliliters of human milk from milk banks were used and divided into three treatment groups with pure milk (LPG) with homologous supplement without lactose skimmed evaporated and lyophilized (GDEL) and with homologous supplement without lactose and lyophilized (Group GL) keeping 5 mL of milk from each group stored for initial analysis and the remaining 20 mL inserted into an enteral feeding plastic bottle of 100 mL connected to a PVC feeding tube and collecting 5 mL in the end for the lipid analysis The method of lipids direct trans esterification was used with subsequent identification of the methyl esters by gas chromatography for lipid analysis of the proposed food with analysis by ANOVA of two-way repeated measures at a 5 level of significance No effect was observed among the treatment groups between the initial stage and after having passed through the enteral feeding system or in the interaction between groups and times in relation to the saturated or unsaturated fatty acids indicating that there is no interference of the feeding system in the lipid profile thus the choice of the production method of the homologous supplement to human milk should be based on the availability of other nutrients through the handling of milk determined by the similar lipid profile among the groups Key words Lipids Human milk Milk bank Homologous supplement enteral nutrition
43
1 INTRODUCcedilAtildeO
A alimentaccedilatildeo de prematuros eacute foco de estudos na aacuterea de neonatologia pelo
seu papel decisivo na condiccedilatildeo cliacutenica dessas crianccedilas Eacute consenso mundial que o
leite materno eacute o alimento mais adequado para a alimentaccedilatildeo de todas as crianccedilas
devendo ser exclusivo desde o nascimento ao sexto mecircs de vida Entretanto receacutem-
nascido prematuro de muito baixo peso (lt1500g) requer uma alimentaccedilatildeo que
mimetize as condiccedilotildees nutricionais intrauterinas (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005
MARTINS amp KREBS 2009 AMERICAN ACADEMY of PEDIATRICS 2005 2012)
O leite materno apresenta variaccedilotildees conforme o tempo de lactaccedilatildeo da nutriz
momento de coleta perfil nutricional da matildee se este eacute anterior ou posterior sendo o
lipiacutedeo o nutriente mais sujeito a variar O percentual de lipiacutedeos do leite humano
varia entre 3 e 5 dentre os quais 98 satildeo de trigliceroacuteis e representam 50 do
valor caloacuterico total do leite contribuindo como fonte de colesterol aacutecidos graxos
essenciais e vitaminas lipossoluacuteveis (SILVA et al 2007 COSTA amp SABARENSE
2010)
O leite da matildee de uma crianccedila prematura apresenta caracteriacutesticas
nutricionais diferentes para corrigir a deficiecircncia de nutrientes Poreacutem a
alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos de muito baixo peso (RNMBP) requer
suplementaccedilatildeo uma vez que o leite desta matildee natildeo eacute capaz de atingir os valores
desejaacuteveis Este fator eacute agravado pela dificuldade em manter a lactaccedilatildeo dessas
mulheres frente agrave situaccedilatildeo de estresse vivida pela internaccedilatildeo de seu filho e a falta
da succcedilatildeo para estimular a sua produccedilatildeo (MOREIRA amp ROCHA 2004 CAMELO JR
amp MARTINEZ 2005 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
A praacutetica de suplementar leite materno para alimentaccedilatildeo de RNBP promove
uma melhora cliacutenica com menor tempo de internaccedilatildeo diminuiccedilatildeo de episoacutedios de
doenccedilas infecciosas melhor ganho de peso comprimento e circunferecircncia cefaacutelica
aleacutem da melhora do desenvolvimento neuropsicomotor futuro O uso de suplementos
comerciais tem apresentado sucesso quanto a estes fatores supra citados mas
sofre criacuteticas por ser um produto cuja proteiacutena eacute de origem bovina espeacutecie-
especiacutefica capaz de gerar alteraccedilotildees no aparelho digestoacuterio do neonato como
distensatildeo abdominal intoleracircncia alimentar diarreias ou ateacute mesmo enterocolite
necrosante (HEIMAN amp SCHANLER 2006 PANCZUK et al 2016)
44
O perfil de aminoaacutecidos de suplementos comerciais tem sido alvo de
questionamentos pela ausecircncia de compatibilidade entre os nutrientes de origem
bovina e os provenientes do leite humano pela deficiecircncia ou excesso de alguns
aminoaacutecidos especiacuteficos (PALHARES et al 2012) aleacutem do conteuacutedo de aacutecidos
graxos insaturados no leite bovino ser menor que no leite humano (SILVA et al
2007) A busca por outras foacutermulas infantis para suplementaccedilatildeo de RNPT levou agrave
produccedilatildeo de suplementos homoacutelogos ao leite humano fomentando estudos que
possam gerar processos de produccedilatildeo viaacuteveis com manutenccedilatildeo dos nutrientes do
suplemento (SANTOS et al 1997)
Suplementos homoacutelogos foram propostos por Tomaz et al (2012) e por
Grance et al (2015) passaram por distintas fases de produccedilatildeo incluindo
congelamento descongelamento e centrifugaccedilatildeo Estudos cliacutenicos apontaram
eficaacutecia dos alimentos garantindo crescimento ponderal do RNMBP Contudo natildeo eacute
conhecido o perfil de aacutecidos graxos destes alimentos (SERAFIM 2015)
Em neonatos a alimentaccedilatildeo eacute realiada via enteralpreferencialmente com
humano utilizando sistemas plaacutesticos constituiacutedos de frascos de 100 mL ligados a
um tubo de PVC que se conecta agrave sonda do paciente (BRASIL 2011)
Perdas lipiacutedicas satildeo esperadas tanto pela aderecircncia entre os componentes
plaacutesticos frequentemente utilizados na alimentaccedilatildeo de RN internados em UTIN
(HEIMAN amp SCHANLER 2006) quanto pelo modo de administraccedilatildeo do alimento
(RAYYAN et al 2015) e certamente satildeo dependentes do perfil lipiacutedico do alimento
utilizado Portanto o objetivo deste estudo eacute quantificar os lipiacutedios presentes nos
leites com suplementos homoacutelogos desenvolvidos por Tomaz et al (2012) e Grance
et al (2015) e quantificar a influecircncia do sistema de alimentaccedilatildeo sobre os aacutecidos
graxos saturados e insaturados do leite materno suplementado
2 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este estudo experimental teve seu inicio apoacutes aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa com Seres Humano da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
Brasil - CEPUFMS - parecer nordm 18070513600000021 (ANEXO 1) Neste estudo foi
utilizado um pool de 2450 mL de leite humano do banco de leite do Hospital
Universitaacuterio Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal do Mato Grosso
45
do Sul (HUMAP-UFMS) cujas matildees fossem doadoras voluntaacuterias e seus leites
apresentassem crematoacutecrito 60 e acidez Dornic le 6 poreacutem considerados
improacuteprios para consumo humano seja por falta de exames laboratoriais preacutevios da
lactante ou pela presenccedila de sujidades no momento da pasteurizaccedilatildeo
De acordo com a oferta do banco de leite foram formados os pools para os
trecircs processos desenvolvidos neste estudo aproximadamente 350 mL de um
mesmo pool para produccedilatildeo de 10 porccedilotildees de suplemento homoacutelogo ao leite humano
sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (THOMAZ et al 2012) 225 mL de um
mesmo pool para produccedilatildeo de 10 porccedilotildees de suplemento homoacutelogo ao leite humano
sem lactose e liofilizado (GRANCE etal 2015) 750 mL para formaccedilatildeo de 10
diferentes pools de leite para compor as etapas de anaacutelise dos grupos
experimentais
21 Grupos experimentais
211 Grupo Controle (CG)
Grupo Controle composto por 250 mL de leite humano puro divididos em 10
amostra de diferentes pools
212 Grupo suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (GDEL)
Grupo composto por 250 mL de leite humano acrescido de suplemento homoacutelogo
ao leite humano sem lactose desnatado evaporado e liofilizado divididos em 10
amostras de diferentes pools Este suplemento foi elaborado seguindo o meacutetodo de
produccedilatildeo preconizado por Thomaz et al (2012)
Desnate um volume de 350 mL de leite humano foi descongelado em banho-
maria a 37 ⁰C e desnatado (desnatadeira modelo 18 GR - Casa das Desnatadeiras
Brasil) com uma retenccedilatildeo meacutedia de 150 mL do leite
Evaporaccedilatildeo os 350 mL restantes foram evaporados (evaporador MARCONI MA
120ireg Brasil) em temperatura meacutedia de 60ordmC e pressatildeo de accedilatildeo do vaacutecuo 63 cmHg
(FIGURA 1a)
Retirada da lactose aproximadamente 150 mL restantes foram alocados em
tubos cocircnicos de plaacutestico congelados a -20ordmC por 24 horas e levados para
centrifugaccedilatildeo Entatildeo o leite foi novamente descongelado em banhondashmaria sendo
reservando o sobrenadante em 10 recipientes de vidro com o descarte da lactose
46
precipitada Foram reservadas trecircs amostras do precipitado de lactose a ser
descartado para posterior analise das possiacuteveis concentraccedilotildees de aacutecidos graxos
saturados e insaturados presentes
Liofilizaccedilatildeo apoacutes novo congelamento dos leites a -20 ordmC por 24 horas os vidros
foram levados para cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada (EDWARDSreg) por 48
horas concluindo a produccedilatildeo deste suplemento apto a ser adicionado agrave 25 mL de
leite humano O mesmo foi mantido congelado e descongelado novamente no
momento de sua reconstituiccedilatildeo em leite humano (FIGURA 1b)
(a) (b)
FIGURA 2 ndash (a) Processo de evaporaccedilatildeo do leite desnatado - Evaporador MARCONI
MA 120ireg Brasil (b) Processo de liofilizaccedilatildeo - liofilizador de bancada (EDWARDSreg)
213 Grupo suplemento sem lactose liofilizado (GL)
Grupo composto por 225 mL de leite humano acrescido de suplemento homoacutelogo
ao leite humano sem lactose e liofilizado divididos em 10 amostras de diferentes
pools Este suplemento foi elaborado seguindo o meacutetodo de produccedilatildeo preconizado
por Grance et al (2015)
Retirada da lactose distribuiccedilatildeo de 225 mL de leite humano em 10 tubos cocircnicos
de plaacutestico congelados a -20 ordmC por 24 horas e levados agrave centrifugaccedilatildeo
Posteriormente o material foi descongelado em banho-maria a 37 ⁰C foi descartada
a lactose precipitada e acondicionado o material sobrenadante em tubos de vidro
Foram reservadas trecircs amostras do precipitado de lactose a ser descartado para
posterior analise das possiacuteveis concentraccedilotildees de aacutecidos graxos saturados e
insaturados presentes
47
Liofilizaccedilatildeo apoacutes novo congelamento dos leites a -20 ordmC por 24 horas os vidros
foram levados para cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada (EDWARDSreg) e
apoacutes 48 horas o suplemento estava pronto para ser descongelado e reconstituiacutedo
em 25 mL de leite humano (FIGURA 2b)
22 Experimento
Um pool de 75 mL de leite humano foi descongelado e divido em trecircs partes de
25 mL cada sendo cada uma preparada de acordo o grupo a que pertence grupo
GC grupo GDEL e grupo GL Uma aliacutequota de 5 mL de leite de cada grupo foi
reservada para anaacutelise inicial dos lipiacutedios e os 20 mL restantes foram inseridos em
um frasco plaacutestico graduados com escala de 10 ml esteacutereo e com capacidade para
100 mL (Polietileno ndash marca Biobasereg) proacuteprio para alimentaccedilatildeo enteral
Os frascos foram mantidos na posiccedilatildeo vertical em suporte para soro e conectado
agrave um tubo de alimentaccedilatildeo (equipo) de PVC flexiacutevel atoacutexico e de coloraccedilatildeo azul claro
(NBR 140411998 - ABNT 2008) com um dispositivo gotejador de controle manual
permitindo passagem do conteuacutedo em torno de 10 minutos Este equipo permite o
transporte da dieta enteral do frasco agrave sonda do paciente sendo que os diversos
equipos disponiacuteveis no mercado pouco diferem entre si (BRASIL 2011)
O alimento que passou pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral foi coletado em um
pequeno frasco de vidro e reservado 5 mL para nova anaacutelise lipiacutedica anexados ao
equipo de nutriccedilatildeo enteral com ponta perfurante para adaptaccedilatildeo do equipo ao frasco
Para extraccedilatildeo dos aacutecidos graxos foi utilizado o meacutetodo de transesterificaccedilatildeo
direta dos lipiacutedios proposta por Lepage amp Roy (1986) As amostras de leite foram
descongeladas em banho-maria a 40ordmC homogeneizadas e esfriadas a 20ordmC sendo
01 mL do leite transferido para tubos de vidro com tampa de teflon acrescido de 2
mL de mistura benzeno-metanol (41) aleacutem de 02 mL de cloreto de acetila e
mantido em banho-maria a 100ordmC por 60 minutos
Apoacutes resfriamento foram acrescentados 5 mL de carbonato de potaacutessio a 6
e centrifugado a 3500 rpm por 10 minutos para separaccedilatildeo em fase aquosa e fase
metiacutelica secadas sob nitrogecircnio e ressuspendidas com 300 μL de diclorometano a
100 mgμL de C230 (padratildeo interno) Foram extraiacutedos 2 mL da fase superior
inseridos em vail com septo de teflon para anaacutelise em cromatografia gasosa
48
O cromatoacutegrafo gasoso (Shimadzu modelo GC-2010) com detector de
ionizaccedilatildeo de chama injetor ldquoSplitSplitlessrdquo e coluna capilar de siacutelica fundida com
fase estacionaacuteria de polietilenoglicol (Carbowax 20M 30 m x 025 mm Quadrex) foi
utilizado para identificaccedilatildeo dos eacutesteres metiacutelicos dos aacutecidos graxos Os tempos de
retenccedilatildeo foram comparados com os respectivos padrotildees de eacutesteres metiacutelicos
(SUPELCO FAME mix C40 a C240 Sigma-Aldrich) quantificando-os atraveacutes da
normalizaccedilatildeo de aacuterea e expressando os resultados em percentual de aacuterea de cada
aacutecido graxo em relaccedilatildeo a aacuterea total destes
As anaacutelises foram elaboradas em triplicata com posterior caacutelculo da media
amostral
23 Anaacutelise dos dados
Os dados foram tabulados em Excelreg e tratados com os respectivos valores
do fator FEED de correccedilatildeo para cada aacutecido graxo identificado considerando-se
como valor total apenas os aacutecidos graxos identificados pelo padratildeo utilizado
Os dados foram apresentados de forma descritiva em meacutediaplusmndesvio padratildeo
em graacuteficos e tabelas Para comparaccedilatildeo entre os momentos de anaacutelise dos aacutecidos
graxos e os grupos de tratamento foi utilizado o teste Anova de 2 vias de medidas
repetitivas pelo ldquosoftwarerdquo SPSS (versatildeo 200) com niacutevel de significacircncia de 5
3 RESULTADOS
A comparaccedilatildeo entre os grupos avaliados mostrou natildeo haver efeito entre a
variaacutevel grupos de leite para nenhum dos aacutecidos graxos saturados ou insaturados
revelando um perfil lipiacutedico semelhante entre as amostras dos grupos GC GDEL e
GL (pgt005)
Tambeacutem natildeo houve efeito entre a variaacutevel momento inicial e apoacutes passar pelo
sistema de nutriccedilatildeo quanto ao perfil de aacutecidos graxos saturados ou insaturados
(pgt005) assim como natildeo houve interaccedilatildeo entre os grupos e o momento para
nenhum dos aacutecidos graxos De modo geral as concentraccedilotildees de aacutecidos graxos nos
grupos independem dos momentos de anaacutelise (pgt005)
49
Os valores meacutedios dos aacutecidos graxos saturados estatildeo dispostos na tabela 1 e
dos aacutecidos graxos insaturados estatildeo representados na tabela 2
Em ambos os suplementos foi identificada presenccedila de aacutecidos graxos
saturados e insaturados nas anaacutelises das amostras provenientes de precipitados de
lactose a serem descartados sendo as concentraccedilotildees destes aacutecidos graxos com
valores semelhantes agraves concentraccedilotildees identificadas nos leites jaacute suplementados
(p=063 Teste Kruskal Wallis) Os dados mostram que a retirada da lactose provoca
precipitaccedilatildeo de uma parcela dos aacutecidos graxos Os valores estatildeo detalhados na
tabela 3
TABELA 1 ndash Concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecidos graxos saturados identificados nos diferentes grupos de leite analisados antes e depois de passarem pelo sistema de alimentaccedilatildeo enteral
Aacutecidos Graxos Saturados
GRUPOS
P GC (n=10)
GDEL (n=10)
GL (n=10)
Antes Depois Antes Depois Antes Depois
C40 ndash Butiacuterico
1548 plusmn484
1765 plusmn450
1272 plusmn498
1627 plusmn673
2279 plusmn1364
1514 plusmn605
010a 027b 073c
C60 - Caproacuteico
967 plusmn672
1081 plusmn856
1029 plusmn811
939 plusmn496
636 plusmn208
654 plusmn290
010a 093b 087c
C80 - Capriacutelico
130 plusmn107
168 plusmn141
110 plusmn054
147 plusmn082
090 plusmn035
077 plusmn054
006a 039b 053c
C100 - Caacuteprico
155 plusmn038
135 plusmn020
135 plusmn021
146 plusmn050
135 plusmn023
130 plusmn023
035a 053b 021c
C120 - Laacuteurico
492 plusmn115
429 plusmn103
464 plusmn121
343 plusmn090
466 plusmn112
504 plusmn139
019a 015b 030c
C140 - Miriacutestico
480 plusmn148
434 plusmn137
473 plusmn134
375 plusmn066
503 plusmn137
504 plusmn139
049a 070b 039c
C160 - Palmiacutetico
1797 plusmn286
1852 plusmn330
1859 plusmn173
1656 plusmn258
1739 plusmn350
1869 plusmn299
022a 028b 049c
C180 - Esteaacuterico
592 plusmn204
692 plusmn202
712 plusmn344
703 plusmn256
577 plusmn266
702 plusmn205
064a 093b 039c
C200 - Araquiacutedico
017 plusmn005
013 plusmn007
013 plusmn006
010 plusmn007
015 plusmn007
013 plusmn007
011a 022b 097c
Nota GC= Grupo controle GDEL= Grupo com suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado GL= Grupo com suplemento sem lactose e liofilizado Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo Teste ANOVA de duas vias de medidas repetitivas
a= efeito do grupo
b= efeito do momento
c= interaccedilatildeo entre grupo e momento
50
TABELA 2 - Concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecidos graxos insaturados identificados nos diferentes grupos de leite analisados antes e depois de passarem pelo sistema de alimentaccedilatildeo enteral
Aacutecidos Graxos Insaturados
GRUPOS
P GC (n=10) GDEL (n=10) GL (n=10)
Antes Depois Antes Depois Antes Depois
C181 n-9c ndash Oleico 1863 plusmn822
1806 plusmn894
2015 plusmn794
1882 plusmn749
2340 plusmn597
2333 plusmn556
009a
073b
097c
C182 n-6 - Linoleico (LA)
1348 plusmn140
1298 plusmn250
1316 plusmn217
1274 plusmn317
1508 plusmn491
1276 plusmn185
032a
007b
030c
C183 n-3 - α ndash Linolecircnico (ALA)
080 plusmn014
075 plusmn013
079 plusmn008
076 plusmn013
098 plusmn036
081 plusmn010
007a
008b
070c
C204 n-6 Aracdocircnico (ARA)
026 plusmn033
072 plusmn100
033 plusmn045
022 plusmn038
031 plusmn060
017 plusmn022
035a
005b
031c
C205 n-3 - Eicosapentaenoacuteico (EPA)
007 plusmn007
018 plusmn028
009 plusmn009
006 plusmn008
010 plusmn008
013 plusmn016
031a
048b
026c
C226 n-3 - Docosahexahenoacuteico (DHA)
013 plusmn010
021 plusmn020
016 plusmn008
014 plusmn010
019 plusmn097
024 plusmn013
008a
024b
038c
Relaccedilatildeo LAALA 1685 1731 1666 1676 1539 1575 Nota GC= Grupo controle GDEL= Grupo com suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado GL= Grupo com suplemento sem lactose e liofilizado Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo Teste ANOVA de duas vias de medidas repetitivas
a= efeito do grupo
b= efeito do momento
c= interaccedilatildeo entre grupo e momento
TABELA 3 - Concentraccedilotildees meacutedias de aacutecidos graxos saturados e insaturados nos grupos de leite com suplementos e as respectivas concentraccedilotildees identificadas no precipitado de lactose descartado no processo de produccedilatildeo destes suplementos
Aacutecidos Graxos () Suplemento homoacutelogo Precipitado de lactose
GDEL GL GDEL GL
Saturados
Butiacuterico 1272plusmn498 2279plusmn1364 1731plusmn034 2741plusmn403 Caproacuteico 1029plusmn811 636plusmn208 598plusmn023 771plusmn075 Capriacutelico 110plusmn054 090plusmn035 118plusmn008 139plusmn012 Caacuteprico 135plusmn021 135plusmn023 191plusmn011 267plusmn003 Laacuteurico 464plusmn121 466plusmn112 707plusmn060 990plusmn007 Miriacutestico 473plusmn134 503plusmn137 636plusmn063 952plusmn004 Palmiacutetico 1859plusmn173 1739plusmn350 2262plusmn258 3551plusmn028 Esteaacuterico 712plusmn344 577plusmn266 587plusmn064 886plusmn013 Araquiacutedico 013plusmn006 015plusmn007 033plusmn005 051plusmn001
Insaturados
Oleico 2015plusmn794 2340plusmn597 188plusmn023 293plusmn003 Linoleico (LA) 1316plusmn217 1508plusmn491 1956plusmn217 2925plusmn031 Linolecircnico (ALA) 079plusmn008 098plusmn036 141plusmn014 166plusmn037 Aracdocircnico (ARA) 033plusmn045 031plusmn060 000plusmn000 000plusmn000 Eicosapentaenoacuteico (EPA) 009plusmn009 010plusmn008 011plusmn011 010plusmn001 Docosahexahenoacuteico (DHA) 016plusmn008 019plusmn097 023plusmn001 023plusmn001
Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
51
4 DISCUSSAtildeO
Os leites suplementados natildeo apresentaram perfil lipiacutedico diferente do grupo
controle sem suplementaccedilatildeo Esperava-se que o acreacutescimo de leite humano
liofilizado sobre o proacuteprio leite humano provocasse um incremento nas
concentraccedilotildees de seus nutrientes o que seria ainda mais acentuado com a retirada
da lactose preconizada devido ao fato que seu excesso pode ser danoso ao
organismo do RNMBP E tambeacutem por aumentar a osmolaridade dos leites eacute um
fator de risco para o desenvolvimento de enterocolite necrosante relacionado agrave
administraccedilatildeo enteral de liacutequidos hiperosmolares o que pode provocar lesatildeo da
mucosa intestinal (SCHETTINI amp MIYOSHI 1999) Isto justifica o cuidado em retirar
a lactose dos suplementos testados no presente estudo
Mas a semelhanccedila entre o perfil de aacutecidos graxos saturados e insaturados
entre os grupos demonstra a necessidade de maior investigaccedilatildeo sobre os processos
de desenvolvimento de suplementos homoacutelogos visto que eacute internacionalmente
aceita a necessidade de suplementar o leite para RNMBP preferencialmente com
produtor de origem humana (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
Thomaz et al (2012) desenvolveram um suplemento homoacutelogo com desnate
evaporaccedilatildeo retirada da lactose e finalizaram o processo com liofilizaccedilatildeo A anaacutelise
clinica do produto foi realizada comparando o crescimento de 9 RNMBP alimentados
com leite humano acrescido de suplemento homoacutelogo com dez RNMBP alimentados
com leite humano acrescido de suplemento comercial heteroacutelogo a base de leite
bovino apontando a eficaacutecia do suplemento proposto
Visando diminuir os possiacuteveis efeitos sobre o processo de produccedilatildeo do
suplemento homoacutelogo Grance et al (2015) desenvolveram um suplemento
homoacutelogo ao leite humano com retirada da lactose e liofilizaccedilatildeo do mesmo
eliminando as etapas de desnate e evaporaccedilatildeo do leite Serafim (2015) demonstrou
a eficaacutecia deste novo suplemento alimentando 11 RNBP e natildeo observou diferenccedila
entre o crescimento destes RN em relaccedilatildeo aos avaliados por Thomaz etal(2012) ou
pelo suplemento comercial de origem bovino rotineiramente utilizado em UTIN
A comparaccedilatildeo da anaacutelise bromatoloacutegica dos suplementos propostos por
Grance et al (2015) e Thomaz etal(2012) apontou semelhanccedila em relaccedilatildeo agrave
concentraccedilatildeo meacutedia de proteiacutenas carboidratos e padratildeo caloacuterico entretanto
demonstrou uma diferenccedila na concentraccedilatildeo lipiacutedica meacutedia entre os produtos com
52
menores valores no suplemento proposto por Grance et al (2015) Uma vez que natildeo
houve desnate era esperada uma maior concentraccedilatildeo lipiacutedica e consequentemente
maior ganho de peso dos RNMBP entretanto tal efeito natildeo foi evidenciado
(FIGURA 2)
Os suplementos propostos por Thomaz etal (2012) e Grance et al (2015)
eram agrave base de leite humano de banco de leite portanto todas as fases de
processamento descritas corroboram com Vieira et al (2004) se somavam agraves
desvantagens dos processos de coleta armazenamento e pasteurizaccedilatildeo
rotineiramente realizados com leites de doadoras podendo comprometer a
disponibilidade dos nutrientes
O fato do alimento proposto por Grance etal (2015) natildeo sofrer desnate
teoricamente deveria deixaacute-lo com maior teor lipiacutedico Contudo a anaacutelise
bromatoloacutegica realizada pelos autores apontou uma concentraccedilatildeo meacutedia de 291 plusmn
057 gdL sendo este valor menor que o alimento proposto por Thomaz etal (2012)
que identificaram uma concentraccedilatildeo lipiacutedica meacutedia de 375 plusmn 016 gdL
Componentes Thomaz et al (2012) Grance et al (2015)
Proteiacutenas gdL 238plusmn003 220plusmn036
Carboidratos gdL 725plusmn025 725plusmn025
Lipiacutedios gdL 375plusmn016 291plusmn057
Padratildeo caloacuterico kcal 7227plusmn256 7193plusmn896
FIGURA 2 ndash Comparaccedilatildeo da composiccedilatildeo centesimal entre suplementos homoacutelogos obtidos por metodologias distintas
Estas concentraccedilotildees lipiacutedicas obtidas pela anaacutelise bromatoloacutegica em cada um
dos estudos supracitados natildeo foram comparados estatisticamente portanto natildeo eacute
possiacutevel afirmar que estes diferem realmente entre si Contudo a quantificaccedilatildeo dos
aacutecidos graxos no presente estudo natildeo apontou efeito entre os grupos de leite para
nenhum dos aacutecidos graxos saturados ou insaturados avaliados apontando um perfil
lipiacutedico semelhante entre as amostras dos grupos GLP GDEL e GL (pgt005)
Dentre os nutrientes do leite materno os lipiacutedeos satildeo os que mais sofrem
variaccedilotildees em suas concentraccedilotildees dependendo de fatores como a alimentaccedilatildeo e
padratildeo nutricional materno classe social da doadora periacuteodo do dia da coleta o
tempo de lactaccedilatildeo momento da mamada com diferenccedilas entre o leite anterior e o
53
posterior modificando quantitativamente e qualitativamente o perfil lipiacutedico do leite
de uma mesma nutriz (PEREIRA et al 2008 RONA et al 2008 COSTA amp
SABARENSE 2010)
Contudo estudos revelam que leite humano de banco possui em meacutedia uma
fraccedilatildeo lipiacutedica inferior agraves necessidades de prematuros O alimento que estes
recebem eacute formado por pool de leite humano e os lipiacutedeos apresentam maior
interferecircncia dos processos de manipulaccedilatildeo com oxidaccedilatildeo de suas moleacuteculas com
variadas taxas de gorduras e perda durante a estocagem ou por aderecircncia nos
frascos de coleta (RONA et al 2008) A rede de banco de leite humano considera
significativa a perda lipiacutedica no processo de pasteurizaccedilatildeo utilizando os frascos de
vidro para minimizar estes problemas salientando que as embalagens para
acondicionamento do leite deva ser inerte e inoacutecuo (BRASIL 2008)
Uma anaacutelise centesimal de leite humano de doadora em diferentes fases de
lactaccedilatildeo previamente pasteurizado encontrou concentraccedilotildees de proteiacutenas e
carboidratos semelhantes agrave literatura (colostro 185 plusmn 071 e 780 plusmn 057
respectivamente leite maduro 112 plusmn 028 e 750 plusmn 066 respectivamente) contudo
os autores apontam que os teores de lipiacutedeos estatildeo abaixo do esperado com 184 plusmn
043 no colostro e 138 plusmn 060 no leite maduro Tal evento foi relacionado ao
processo de manipulaccedilatildeo do leite como preacute-estocagem congelamento
descongelamento pasteurizaccedilatildeo novo congelamento novo descongelamento e
aquecimento do leite provocando rompimento nas membranas dos gloacutebulos de
gordura favorecendo sua coalescecircncia e maior aderecircncia aos frascos plaacutesticos de
alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2007)
Todos os leites utilizados no preparo dos suplementos no presente estudo
passaram por processos semelhantes a estes exceto a pasteurizaccedilatildeo Poreacutem
foram submetidos a processos de centrifugaccedilatildeo evaporaccedilatildeo liofilizaccedilatildeo ou desnate
com mais etapas de congelamento e descongelamento que o jaacute despendido a estes
leites de banco A temperatura utilizada nos processos de descongelamento foi em
torno de 37 ordmC enquanto a temperatura utilizada no processo de evaporaccedilatildeo foi em
torno de 60
Estima-se que o ponto meacutedio de fusatildeo da gordura do leite humano seja de
32 ordmC portanto a temperatura do evaporador pode ter contribuiacutedo com a diminuiccedilatildeo
das concentraccedilotildees lipiacutedicas Quanto maior o nuacutemero de insaturaccedilotildees menor seu
ponto de fusatildeo (CHEFTEL 2000)
54
Sendo assim a perda lipiacutedica do suplemento desnatado e evaporado deveria
ser maior mas natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos testados Cabe
ressaltar que todos os suplementos sofreram retirada da lactose por centrifugaccedilatildeo a
3500 rpm por 20 minutos promovendo a sedimentaccedilatildeo da lactose no fundo do
tubo cocircnico
As anaacutelises destes precipitados (TABELA 3) demonstraram concentraccedilotildees
lipiacutedicas semelhantes entre os leites com suplementos reconstituiacutedos e os
precipitados de lactose descartados no processo de preparo destes suplementos
apontando a possibilidade de arrasto de moleacuteculas de gordura jaacute que o processo de
centrifugaccedilatildeo eacute utilizado para separaccedilatildeo da emulsatildeo com consequente separaccedilatildeo
de fases segundo o peso da partiacutecula (EARLE amp EARLE 1993) Dessa forma numa
soluccedilatildeo partiacuteculas de maior peso iratildeo precipitar e as mais leve vatildeo compor a fase
liacutequida no caso das amostras de leite as moleacuteculas mais densas iratildeo precipitar e os
constituintes menores como minerais e iacuteons vatildeo compor a fase aquosa
sobrenadante
Entatildeo se partimos do pressuposto que os leites de banco possuem menor
concentraccedilatildeo lipiacutedica pelos fatores jaacute descritos somados agraves teacutecnicas de
manipulaccedilatildeo para preparo do suplemento existe a possibilidade de justificar que o
grupo controle apresentou valores equivalentes aos demais grupos com
suplementos visto que este natildeo foi centrifugado ou repetitivamente congelado e
descongelado
Todavia o uso de leite humano de banco como fonte de suplementaccedilatildeo se
justifica pois de acordo com Silva et al (2007) foacutermulas infantis disponiacuteveis
comercialmente utilizam fonte lipiacutedica de origem vegetal com estrutura de trigliceroacuteis
diferentes das encontradas no leite humano com perdas na absorccedilatildeo e carreamento
de nutrientes
De qualquer modo administrar leite humano por sonda nasogaacutestrica (via
enteral) requer manipulaccedilatildeo do produto com processo de retirada congelamento
descongelamento e pasteurizaccedilatildeo do mesmo salvo quando o neonato recebe o leite
da proacutepria matildee Contudo a suplementaccedilatildeo do leite ofertado ao RNBP eacute a
abordagem padratildeo ateacute que estes desenvolvam as capacidades para ingestatildeo plena
por via oral (VIEIRA et al 2004 RAYYAN et al 2015)
Natildeo houve efeito entre o momento inicial e apoacutes passar pelo sistema de
nutriccedilatildeo enteral quanto ao perfil de aacutecidos graxos saturados ou insaturados Este
55
resultado diverge da literatura que expressa a preocupaccedilatildeo com o uso de
equipamentos plaacutesticos nos equipamentos de nutriccedilatildeo enteral pela sua influencia
sobre a aderecircncia dos lipiacutedeos em sua superfiacutecie por um processo de atraccedilatildeo
quiacutemica (VIEIRA et al 2004)
Os aacutecidos graxos saturados correspondem a 41 da gordura do leite
humano sendo o palmiacutetico o mais abundante enquanto dentre os insaturados
destacam-se o oleico e linoleico (SILVA et al 2007) No presente estudo
considerando as concentraccedilotildees meacutedias do grupo controle tambeacutem foi detectada
uma maior prevalecircncia do aacutecido graxo palmiacutetico (1797) dentre os aacutecidos graxos
saturados apresentando semelhanccedila a outros quatro estudos que analisaram os
conteuacutedos de lipiacutedeos saturados de leite de nutrizes brasileiras (TABELA 4)
TABELA 4 ndash Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos saturados de leite materno de nutrizes brasileiras em diferentes estudos
Aacutecidos Graxos Saturados ()
Estudos brasileiros
Presente estudo
Cunha et al 2005
Silva et al 2005
Silva et al 2007
Nishimura et al 2013
C40 ndash Butiacuterico 1548 ND ND ND ND
C60 - Caproacuteico 967 ND ND ND 009 C80 ndash Capriacutelico 130 011 020 ND 029 C100 ndash Caacuteprico 155 135 168 130 195 C120 ndash Laacuteurico 492 530 688 70 746 C140 - Miriacutestico 480 564 702 80 681 C160 - Palmiacutetico 1797 1921 1730 216 1950 C180 - Esteaacuterico 592 794 462 61 582 C200 - Araquiacutedico 017 028 012 ND 0009 ND Natildeo disponiacutevel no estudo Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados
Entretanto o aacutecido butiacuterico foi o segundo aacutecido graxo mais prevalente no
presente estudo (1548) seguido pelo aacutecido caproacuteico (967) Este fato ocorre
pois o aacutecido butiacuterico eacute o aacutecido graxo mais curto e quanto menor a cadeia carbocircnica
do aacutecido graxo menor seu poder de oxidaccedilatildeo (COSTA amp SABARENSE 2010)
justificando sua expressiva presenccedila nestes leites que sofreram diversos processos
de armazenamento e manipulaccedilatildeo
A utilidade do aacutecido butiacuterico na homeostasia do corpo humano eacute pouco
discutida parece estar relacionada a reduccedilatildeo de processos inflamatoacuterios intestinais
mas este eacute mais conhecido devido sua importacircncia quanto ao poder de ranccedilo sobre
os alimentos laacutecteos e mau cheiro em processos de decomposiccedilatildeo ou putrefaccedilatildeo
(GERMAN amp DILLARD 2010) A concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecido laacuteurico identificado
56
estaacute semelhante ao proposto por German e Dillard (2010) entre 58 e 22 da
gordura do leite e este aacutecido graxo tem mostrado atividades antivirais e bacterianas
principalmente na mucosa estomacal portanto beneacutefico ao sistema digestoacuterio
imaturo do RN prematuro
A alta prevalecircncia do aacutecido palmiacutetico ou palmitato jaacute era esperada visto que eacute
responsaacutevel pela melhor digestibilidade do leite materno e a partir de seus 16
carbonos sofre elongaccedilatildeo sendo considerado precursor do aacutecido esteaacuterico com 18
carbonos e permitindo assim a siacutentese de aacutecidos graxos insaturados Para tal
atividade bioquiacutemica satildeo necessaacuterias as formaccedilotildees de duplas ligaccedilotildees por meio de
enzimas dessaturases com a dessaturase Δ9 participando da conversatildeo do aacutecido
esteaacuterico (180) em oleico (1819) e do palmiacutetico (160) em palmitoleico (1619)
ambos seacuterie ocircmega 9 (POUDYAL et al 2011)
De acordo com German e Dillard (2010) o aacutecido esteaacuterico fruto da elongaccedilatildeo
do aacutecido palmiacutetico estaacute presente em 77 dos aacutecidos graxos do leite materno Este
valor se aproxima apenas ao estudo de Cunha et al (2005) com analise de leite
materno de nutrizes brasilienses Seus efeitos beneacuteficos estatildeo relacionados a um
controle metaboacutelico do organismo poreacutem pouco investigados em neonatos apesar
de sua comprovada abundacircncia
Em mamiacuteferos eacute impossiacutevel a introduccedilatildeo de duplas ligaccedilotildees em carbonos
com nuacutemero superior ao carbono 9 e os demais aacutecidos graxos insaturados
considerados essenciais devem ser obtidos pela dieta Ambos com 18 carbonos o
aacutecido graxo linoleico com sua instauraccedilatildeo no sexto carbono e o aacutecido graxo α-
linolecircnico no terceiro competem pelas mesmas enzimas em suas rotas metaboacutelicas
e sua proporccedilatildeo no organismo deve ser entre 101 e 51 (MARTINS et al 2006
LOacutePES-TORRES et al 2007 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
De modo geral este estudo apresentou menores concentraccedilotildees de aacutecidos
graxos insaturados de cadeia longa que outros estudos brasileiros considerando-se
apenas o GC sem nenhum recebimento de suplementos Portanto no preacute-natal eacute
necessaacuterio maior atenccedilatildeo ao padratildeo alimentar da gestante e posteriormente na
nutriz parece ser urgente As concentraccedilotildees identificadas neste estudo destes
aacutecidos graxos insaturados juntamente as de outros quatro estudos sobre conteuacutedos
de lipiacutedeos insaturados de leite de nutrizes brasileiras estatildeo detalhados na Tabela
5
57
TABELA 5 ndash Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos insaturados de leite materno de nutrizes
brasileiras em diferentes estudos
Aacutecidos Graxos Insaturados ()
Estudos brasileiros
Presente estudo
Cunha et al 2005
Silva et al 2007
Silva et al 2005
Nishimura et al 2013
C181 n-9c ndash Oleico
1863 3010 2770 2500 2646
C182 n-6 - Linoleico (LA)
1348 2062 191 2030 2096
C183 n-3 - α ndash Linolecircnico (ALA)
080 172 120 143 154
C204 n-6 Aracdocircnico (ARA)
026 071 060 053 048
C205 n-3 - Eicosapentaenoacuteico (EPA)
007 016 ND ND 008
C226 n-3 - Docosahexahenoacuteico (DHA)
013 034 ND 014 009
Relaccedilatildeo LAALA 1682 1199 1591 1419 1361
ND Natildeo disponiacutevel no estudo Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados
O grupo controle analisado em meacutedia apresentou proporccedilatildeo de 171 entre
LAALA e este desequiliacutebrio metaboacutelico tambeacutem eacute observado em diversos estudos
brasileiros (Figura 3) assim como em outros paiacuteses ocidentais com dietas pobres
em peixes marinhos e ricas em soja e milho (MARTINS et al 2006)
O processo de elongaccedilatildeo desses AGE em tal desequiliacutebrio acarretam a baixa
produccedilatildeo de AGE como DHA e EPA predispondo RNMBP a menores condiccedilotildees de
desenvolvimento do sistema nervoso com possiacuteveis atrasos psicomotores e
cognitivos aleacutem de complicaccedilotildees visuais Uma hiperresponsividade inflamatoacuteria
tambeacutem pode advir deste desequiliacutebrio A suplementaccedilatildeo do leite humano de banco
de leite precisa garantir este tipo essencial de gordura ao neonato Uma
hiperresponsividade inflamatoacuteria tambeacutem pode advir deste desequiliacutebrio pois existe
uma convergecircncia da rota metaboacutelica para siacutentese do aacutecido araquidocircnico (ARA) o
intermediaacuterio comum das seacuteries w-6 e w-9 e precursor dos eicosanoacuteides e
tromboxanos (GAROacuteFOLO amp PETRILLI 2006)
As dessaturases (delta 5 e 6) satildeo compartilhadas pelos caminhos de
formaccedilatildeo de aacutecidos graxos das seacuteries ω-3 e ω-6 Apesar de haver uma maior
tendecircncia para a via de formaccedilatildeo ω-6 por um mecanismo competitivo regulatoacuterio
proacuteprio ocorre atraccedilatildeo para a seacuterie ω-3 e por conseguinte um controle na produccedilatildeo
de ARA (PERINI et al 2010)
58
Ao comparar os resultados obtidos nas amostras analisadas neste estudo
com os dados relatados para amostras leite de nutrizes de outros paiacuteses eacute possiacutevel
ver o desequiliacutebrio entre as seacuteries ω-3 e ω-6 justificados por uma baixa oferta de
alimentos fontes e pela competiccedilatildeo proacutepria entre as rotas de siacutentese (MARTINS et
al 2006)
A suplementaccedilatildeo do leite humano de banco de leite precisa garantir este tipo
de fonte lipiacutedica essencial ao neonato pois o leite materno apresenta uma
composiccedilatildeo diferenciada tanto em macronutrientes como em fatores imunoloacutegicos
Portanto ao se tratar de RNMBP o leite da matildee torna-se fisiologicamente mais
adaptado agrave necessidade da crianccedila e o leite do banco de leite humano utilizado
como oferta alimentar originado pelo pool disponiacutevel no estoque necessita de
suplementaccedilatildeo para atender a demanda fisioloacutegico metaboacutelica e imunoloacutegica que o
leite maduro natildeo conteacutem
Os aacutecidos graxos dos leites analisados estatildeo sujeitos a oxidaccedilatildeo podendo
desencadear implicaccedilotildees indesejaacuteveis na sauacutede destes RNMBP aleacutem da diminuiccedilatildeo
dos valores nutricionais dos leites suplementados A oxidaccedilatildeo lipiacutedica pode ocorrer
por foto-oxidaccedilatildeo termo-oxidaccedilatildeo e auto-oxidaccedilatildeo sendo esta uacuteltima o principal
mecanismo de oxidaccedilatildeo dos aacutecidos graxos poli-insaturados Em se tratando de
foacutermulas infantis comercializadas os processos de mistura pasteurizaccedilatildeo
homogeneizaccedilatildeo concentraccedilatildeo secagem eou esterilizaccedilatildeo industrial buscam
garantir maior longevidade aos produtos mas estes mesmos processos satildeo
passiacuteveis de provocar a oxidaccedilatildeo dos aacutecidos graxos poli-insaturados de cadeia
longa (KUS AUED-PIMENTEL amp MANCINI-FILHO 2011)
A coluna com os padrotildees de eacutesteres metiacutelicos C4 ndash C24 utilizada neste
estudo permitiu quantificar os aacutecidos graxos mas natildeo avaliou seu arranjo estrutural
(quiacutemico) Portanto a limitaccedilatildeo da teacutecnica proposta estaacute na impossibilidade de
identificar se o nuacutemero de ligaccedilotildees trans provocadas pela oxidaccedilatildeo lipiacutedica
decorrente dos processos de manipulaccedilatildeo do alimento foi excessivo
Tornam-se necessaacuterios novos estudos sobre a produccedilatildeo de suplementos
homoacutelogos ao leite humano para melhorar perfil de nutrientes deste leite para os
RNMBP poreacutem garantindo aleacutem da retirada da lactose a permanecircncia dos aacutecidos
graxos neste suplemento
59
5 CONCLUSOtildeES
Natildeo foi observada diferenccedila entre o perfil lipiacutedico de aacutecidos graxos saturados
ou insaturados dos trecircs alimentos propostos neste estudo contudo a proporccedilatildeo das
concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essenciais estaacute abaixo das recomendadas para
RNMBP
O sistema de alimentaccedilatildeo natildeo interferiu nas concentraccedilotildees lipiacutedicas+
entretanto eacute preciso estabelecer um maior controle sobre a produccedilatildeo dos
suplementos a fim de garantir o suporte lipiacutedico aos receacutem-nascidos de muito baixo
peso visto que eacute indiscutiacutevel a vantagem de suplemento homoacutelogo ao leite humano
devido seu perfil de aminoaacutecidos e minerais
Eacute importante desenvolver uma teacutecnica para retirada da lactose em
suplementos homoacutelogos ao leite humano que preserve as concentraccedilotildees lipiacutedicas do
produto
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63
5 ARTIGO 2
Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos essenciais do leite humano acrescido de
suplemento homoacutelogo e oacuteleo de peixe (seacuterie ω-3) para nutriccedilatildeo enteral de
prematuros
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
RESUMO
Este estudo identificou os aacutecidos graxos essencias (AGE) em leite humano com suplementaccedilatildeo homoacuteloga e verificou o efeito do sistema de nutriccedilatildeo enteral nas concentraccedilotildees destes AGE foram selecionadas 10 amostras de 150 mL de leite humano de banco de leite separadas em trecircs grupos (GG ndash grupo controle GDEL - Leite com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado e GL - Leite com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Metade das amostras foi analisada antes e apoacutes passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (momento) e a outra metade foi enriquecida com 003 mL de oacuteleo de peixe e igualmente analisada Os AGE foram extraiacutedos do leite identificados por cromatografia gasosa e analisados pelo teste Anova de 3 vias de medidas repetitivas Natildeo houve variaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees do aacutecido α Linolecircnico e Aracdocircnico entre grupos momentos ou uso de oacuteleo (pgt005) Quanto ao aacutecido Linoleico houve interaccedilatildeo entre o momento e o oacuteleo (p=006) com seu aumento apoacutes acreacutescimo de oacuteleo em relaccedilatildeo ao seu controle (p=001) sem diferenccedila entre os leites com ou sem oacuteleo apoacutes passarem pelo sistema (p=084) Aumentaram as concentraccedilotildees dos aacutecidos Eicosapentaenoacuteico (EPA) e docosahexaenoacuteico (DHA) nos leites com oacuteleo antes de passarem pelo sistema (plt00001) entretanto com significativa diminuiccedilatildeo de EPA e DHA apoacutes o leite com oacuteleo passar pelo sistema (plt00001) O acreacutescimo de oacuteleo de peixe diretamente no leite humano aumentou as concentraccedilotildees de EPA e DHA mas o meacutetodo de administraccedilatildeo do alimento impediu a disponibilidade final destes AGE Palavras-chave Prematuridade suplemento homoacutelogo ocircmega 3 nutriccedilatildeo enteral
64
Analysis of essential fatty acids in human milk added with homologous
supplement and fish oil (ω-3 series) for enteral nutrition of premature
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
ABSTRACT
This study identified the essential fatty acids (AGEs) in human milk with homologous supplementation and the effect of the enteral nutrition system on the concentrations of these AGEs a total of 10 samples of 150 mL of human milk were separated into three groups (GG - control group GDEL - Milk with lactate - free skimmed evaporated and lyophilized supplement and GL - Milk with lactose - free homologue and lyophilized supplement) Half of the samples were analyzed before and after passing through the enteral nutrition system (moment) and the other half was enriched with 003 mL of fish oil and also analyzed The AGE were extracted from the milk identified by gas chromatography and analyzed by the Anova 3-way test of repetitive measures There was no variation between α-Linolenic and Aracdonic acid concentrations between groups times or oil use (pgt 005) As for Linoleic acid there was interaction between the moment and the oil (p = 006) with its increase after oil increase in relation to its control (p = 001) with no difference between milks with or without oil after passing through the system (p = 084) The concentrations of Eicosapentaenoic acid (EPA) and docosahexaenoic acid (DHA) in oil milks before passing through the system (p lt00001) increased however with a significant decrease of EPA and DHA after oil milk passed through the system (p lt00001) The addition of fish oil directly into human milk increased EPA and DHA concentrations but the method of food administration prevented the final availability of these AGEs Key words Prematurity homologous supplement omega 3 enteral nutrition
65
1 INTRODUCcedilAtildeO
A prematuridade constitui um risco ao desenvolvimento infantil em vaacuterios
aspectos sendo este potencializado pelo menor aporte de nutriccedilatildeo recebida apoacutes o
nascimento quando comparada ao aporte nutricional intrauacutetero (MOREIRA amp
ROCHA 2004) Por esse motivo a qualidade da nutriccedilatildeo desses neonatos passou a
ser alvo de estudos (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 MARTINS amp KREBS 2009)
O leite materno eacute considerado insubstituiacutevel na alimentaccedilatildeo do lactente e
para os bebecircs prematuros eacute uma necessidade absoluta Contudo as mudanccedilas da
composiccedilatildeo nos diferentes estaacutegios de lactaccedilatildeo incluindo o leite da matildee da crianccedila
prematura satildeo incapazes de igualar seus componentes agrave oferta placentaacuteria
(CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 AMERICAN ACADEMY of PEDIATRICS 2005
2012)
Visando minimizar estas diferenccedilas assim que se torna viaacutevel a nutriccedilatildeo
enteral a suplementaccedilatildeo alimentar com compostos heteroacutelogos ao leite humano
(foacutermulas) de origem bovina eacute adotada rotineiramente nos serviccedilos de
neonatologia Poreacutem haacute divergecircncia entre quantidade e qualidade de seus
nutrientes em especial aminoaacutecidos e aacutecidos graxos e possiacuteveis complicaccedilotildees
cliacutenicas (MOREIRA amp ROCHA 2004 CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 AMERICAN
ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012 KUMAR amp SUNDARAM 2011) Dentre as
complicaccedilotildees mais preocupantes estaacute o risco de enterocolite necrosante em receacutem-
nascidos de muito baixo peso (RNMBP) alimentados com foacutermulas agrave base de leite
de vaca ou mesmo leite materno acrescido de suplementado com proteiacutenas de
origem bovina (HEIMAN amp SCHANLER 2006 SILVA 2007 PANCZUK et al 2016)
As foacutermulas comerciais para prematuros buscam assemelhar-se ao leite
humano quanto ao seu perfil nutricional A gordura predominante eacute de trigliceriacutedeo
de cadeia meacutedia (TCM) poreacutem com deacuteficit de aacutecidos graxos essencias (AGE) seacuterie
ocircmega-3 e ocircmega-6 (MOREIRA amp ROCHA 2004) que necessariamente precisam
ser ofertados atraveacutes da dieta pois satildeo fundamentais para o crescimento e
desenvolvimento do RN com destaque para os precursores de cadeia longa o aacutecido
linoleico (LA n-6 ou ω-6) e o aacutecido α - linolecircnico (ALA n-3 ou ω-3) (VALENZUELA amp
NIETO 2003 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
O aacutecido araquidocircnico (ARA) (derivado da seacuterie ω-6) o aacutecido
docosahexaenoacuteico (DHA) e o aacutecido eicosapentaenoacuteico (EPA) (ambos derivados da
66
seacuterie ω-3) satildeo os principais componentes dos lipiacutedios cerebrais inclusive na
constituiccedilatildeo da bainha de mielina sendo o DHA o aacutecido graxo mais abundante nas
ceacutelulas fotorreceptoras da retina (LOacutePEZ-TORRES et al 2007)
O aporte estimado destes AG para o uacuteltimo trimestre gestacional e seis
primeiros meses de vida eacute ineficiente devido a imaturidade hepaacutetica para conversatildeo
de LA e ALA nestes aacutecidos graxos havendo necessidade de oferta tanto via
transplacentaacuteria como atraveacutes do leite materno com uma proporccedilatildeo de 11 de
DHA em relaccedilatildeo aos demais e nos prematuros deve ser em torno de 15
(MALCOLM et al2003 VALENZUELA amp NIETO 2003 SILVA et al 2007 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
Por ser considerado superior a qualquer outra alimentaccedilatildeo substituta para
alimentaccedilatildeo infantil o uso de suplementos originados do proacuteprio leite humano se
mostraram eficazes e factiacuteveis sejam evaporados ou liofilizados constituindo o
melhor alimento para bebecircs prematuros (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS
2005 THOMAZ et al 2012 PALHARES et al 2012) A utilizaccedilatildeo de suplemento
homoacutelogo de leite humano liofilizado propotildee melhorar o perfil de nutrientes deste
leite sem aumentar seu volume A retirada da lactose garante um equiliacutebrio de
osmolalidade evitando complicaccedilotildees como distensatildeo abdominal vocircmitos ou mesmo
enterocolite necrosante (SANTOS et al 1997)
Thomaz et al (2012) comprovaram a eficaacutecia de um suplemento homoacutelogo
sem lactose desnatado evaporado e liofilizado para alimentaccedilatildeo de RNPT de baixo
peso Grance et al (2015) modificaram as etapas de produccedilatildeo diminuindo a
manipulaccedilatildeo do produto com a retirada das etapas de desnate e evaporaccedilatildeo e
Serafin (2015) comprovou tambeacutem a utilizaccedilatildeo deste suplemento na alimentaccedilatildeo
destas crianccedilas Apesar do perfil lipiacutedico destes produtos natildeo ser conhecido estima
- se que os niacuteveis de DHA no leite humano de mulheres que moram na regiatildeo
costeira de paiacuteses ocidentais assim como nas foacutermulas infantis satildeo incapazes de
suprir as necessidades diaacuterias deste aacutecido para lactentes prematuros (TORRES amp
TRUGO 2009 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
Apesar das duas propostas de produccedilatildeo de suplemento desenvolvidas pelas
referidas autoras terem sido avaliadas clinicamente permaneceu uma lacuna sobre
seus perfis lipiacutedicos e em especial conhecer a necessidade de ajustes para
alimentaccedilatildeo de RNMBP
67
A nutriccedilatildeo enteral promove uma diminuiccedilatildeo na disponibilidade final de lipiacutedeos
causada em sua maior parte pelos tubos de nutriccedilatildeo (equipo e sonda nasogaacutestrica)
(RAYYAN et al 2015) Faz-se necessaacuterio avaliar se o uso adicional de gorduras no
alimento pode causar aderecircncia nas paredes dos componentes comprometendo as
caracteriacutesticas nutricionais do produto final ofertado poreacutem natildeo eacute bem estabelecida
a exata perda de gordura dos leites com suplementos homoacutelogos pelos equipos
rotineiramente utilizados em unidades neonatais Hipoteticamente o acreacutescimo de
suplemento preparado a partir do proacuteprio leite humano deveraacute provocar uma
somatoacuteria de nutrientes em especial para este estudo o perfil lipiacutedico de aacutecidos
graxos poli-insaturados de cadeia longa
O objetivo deste estudo foi identificar o perfil de AGE em leite humano de
banco de leite com diferentes foacutermulas de suplementaccedilatildeo homoacuteloga assim como o
efeito do sistema de nutriccedilatildeo enteral (frasco e equipo) nas concentraccedilotildees destes
aacutecidos graxos direcionando sua aplicabilidade na nutriccedilatildeo do preacute-termo de muito
baixo peso
2 MATERIAL E MEacuteTODOS
21 Amostras
O estudo teve seu iniacutecio apoacutes aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul (- CEPUFMS - parecer nordm 18070513600000021
(ANEXO 1) Os leites utilizados neste estudo apresentavam teor caloacuterico ge 60 por
100 mL dosado em crematoacutecrito e titulaccedilatildeo de acidez Dornic le 6 e foram doados
pelo banco de leite do Hospital Universitaacuterio Maria Aparecida Pedrossian Campo
Grande Mato Grosso do Sul por apresentarem sujidade no momento da
pasteurizaccedilatildeo ou por falha na documentaccedilatildeo cadastral destas matildees voluntaacuterias
junto ao banco de leite inviabilizando seu uso pelos RNs do hospital
O volume total de leite humano recebido foi de aproximadamente 2500 mL
para produccedilatildeo dos suplementos e dos grupos experimentais As amostras foram
constituiacutedas de 10 pools de leite humano de diferentes doadoras com 150 mL cada
pool dividido pelos trecircs grupos experimentais de 50 mL cada
68
2 1 1 Grupos experimentais
Grupo Controle Composto de Leite humano de banco de leite puro livre de aditivos
(GC) ndash com e sem acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Grupo de Leite humano de banco de leite enriquecido com suplemento homoacutelogo
sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (GDEL) ndash com e sem acreacutescimo de
oacuteleo de peixe
Grupo de Leite humano de banco de leite enriquecido com suplemento homoacutelogo
sem lactose e liofilizado (GL) ndash com e sem acreacutescimo de oacuteleo de peixe
O desenho experimental estaacute detalhado na figura 1
FIGURA 1 ndash Desenho esquemaacutetico dos grupos realizados em cada pool de leite humano de banco de leite utilizado neste estudo Nota GC (Grupo controle) GDEL (Leite
humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado)
10 Pools COM 150 mL DE LEITE HUMANO cada
50 mL GDEL 50 mL GLP 50 mL GL
25 mL sem oacuteleo
25 mL sem oacuteleo
25 mL sem oacuteleo
25 mL com oacuteleo
25 mL com oacuteleo
25 mL com oacuteleo
Passar 20 mLpelo sistema
5 mL antes do sistema
5 mL antes do sistema
5 mL antes do sistema
5 ml antes do sistema
5 mL antes do sistema
5 mL antes do sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
5 mL analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 mL analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ml analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ml analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ml analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ML analisados depois do sistema e
15 ml descartado
69
22 Meacutetodos
Para composiccedilatildeo de cada amostra diferentes frascos de leite oriundo do
banco de leite foram descongelados em banho-maria agrave 40degC e na presenccedila de
acidez Dornic le 6 estes leites foram reservados formando um pool de 150 mL e
separados em 3 porccedilotildees (grupos) de 50 mL sendo que duas delas receberam seus
respectivos suplementos preparados no laboratoacuterio de nutriccedilatildeo e metabolismo da
UFMS (Grupos GDEL e GL)
221 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo de leite humano sem lactose desnatado
evaporado e liofilizado
O preparo deste suplemento foi elaborado de acordo com o preconizado por
Thomaz et al (2012)
Todo aditivo utilizado nos 10 pools do grupo GDEL foi preparado em um uacutenico
momento a partir de um volume de 500 mL de leite humano de banco de leite
acidez Dornic le 6 A retirada da gordura foi realizada em uma desnatadeira modelo
18 GR com capacidade de 100 lhora (Casa das Desnatadeiras Brasil) com uma
retenccedilatildeo meacutedia de 150 mL de leite neste processo
Os 350 mL restantes foram levados ao evaporador (MARCONI MA 120ireg
Brasil) em temperatura meacutedia de 60ordmC e pressatildeo de accedilatildeo do vaacutecuo 63 cmHg com
uma reduccedilatildeo do volume inicial a aproximadamente 100 mL (FIGURA 2a) Esse
volume foi colocado em tubos cocircnicos de plaacutestico e congelado a -20ordmC por 24 horas
para retirada da lactose por crioprecipitaccedilatildeo descongelado em banhondashmaria a 37ordmC
retirando-se o sobrenadante com uso de uma pipeta Pasteur e transferindo-o a 10
recipientes de vidro O material precipitado (lactose) foi descartado
O volume de leite sem lactose foi congelado novamente a -20ordmC e
posteriormente colocado na cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada EDWARDSreg
por 48 horas estando prontas para serem adicionadas agrave 50 mL de leite de cada
grupo de estudo (FIGURA 2b) Imediatamente antes de sua reconstituiccedilatildeo o
conteuacutedo foi descongelado em banhondashmaria a 37ordmC
70
(a) (b)
FIGURA 2 ndash (a) Processo de evaporaccedilatildeo do leite desnatado - Evaporador MARCONI
MA 120ireg Brasil (b) Processo de liofilizaccedilatildeo - liofilizador de bancada (EDWARDSreg)
222 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado
O preparo deste suplemento foi elaborado de acordo com o preconizado por
Grance et al (2015)
Todo aditivo utilizado nos 10 pools do grupo GL foi preparado em um uacutenico
momento a partir de um volume de 450 mL de leite humano de banco de leite com
acidez Dornic le 6 Amostras de 45 mL de LH foram congeladas para retirada da
lactose por crioprecipitaccedilatildeo Posteriormente as amostras foram descongeladas em
banho-maria a 37 degC e o material sobrenadante removido com uma pipeta de vidro
esteacuteril sendo transferido para recipientes de vidro aproximadamente 40 mL de leite
sem lactose desprezando a lactose precipitada O leite foi congelado novamente a
-20 ordmC e posteriormente colocado na cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada
EDWARDSreg por 48 horas estando apta a ser novamente descongelada em banhondash
maria a 37 ordmC e reconstituiacuteda em 50 mL nos respectivos pools
223 Administraccedilatildeo do oacuteleo de peixe
Cada um dos grupos teve seu volume dividido em duas porccedilotildees de 25 mL
sendo que em apenas uma delas foi enriquecida com 0037 g (003 mL) de oacuteleo de
peixe sendo a outra o seu controle
O oacuteleo de Peixe usado foi o produto comercial OMEGA 3 Stem 1000 mg
provenientes de oacuteleo de peixe marinho de aacuteguas geladas fabricado por Stem
71
Pharmaceuticalreg Cada 33 g do produto apresentam 054 g de EPA (aacutecido
eicosapentaenoacuteico) 036 g de DHA (aacutecido docosahexaenoacuteico) Apoacutes assepsia com
aacutelcool 70 ordm as caacutepsulas gelatinosas foram cortadas e seu conteuacutedo depositado em
um tubo de vidro Com uso de uma micropipeta 003 mL (0037 g) do oacuteleo foram
adicionados nas respectivas amostras
O volume de oacuteleo de peixe a ser utilizado foi calculado a partir do padratildeo das
necessidades nutricionais diaacuterias para o RNMBP de 60 a 75 kcalkgdia sendo a
porccedilatildeo lipiacutedica corresponde a 3 g kg dia Considerando um aumento de 25 no
caacutelculo devido ao muito baixo peso dos RN o valor lipiacutedico recomendado foi de
075g Foi utilizado uma proporccedilatildeo de ω 3 ndash ω 6 de 13 (CAMELO JR amp MARTINEZ
2005)
224 Coleta e anaacutelise das amostras
Para este experimento foi preparado um pool de cada vez compatiacutevel com
uma uacutenica amostra de leite humano para todos os grupos Como jaacute descrito os
150 mL foram divididos em 3 grupos e cada grupo subdividido em duas partes
sendo uma com oacuteleo de peixe e a outra o seu controle
Inicialmente 5 mL foram retirados de cada sub grupo e reservados
(denominado momento antes do equipo) em seguida os demais 20 mL de cada sub
grupo foram inseridos no frasco simulando as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo enteral de RN
de alto risco internado em unidades neonatais Os frascos compostos de material
plaacutestico transparente (polietileno) graduados com escala de 10 ml esteacutereo e com
capacidade para 100 mL (Biobasereg) receberam o alimento e foram colocados na
posiccedilatildeo vertical em suporte para soro anexados ao equipo de nutriccedilatildeo enteral com
ponta perfurante para adaptaccedilatildeo do equipo ao frasco - (NBR 140411998 - ABNT
2008) dispositivo gotejador controlado manualmente para correr o conteuacutedo em
aproximadamente 10 minutos cacircmara de gotejamento e tubo confeccionado em
PVC flexiacutevel atoacutexico e de coloraccedilatildeo azul claro Apoacutes a passagem do alimento pelo
sistema de nutriccedilatildeo este foi armazenado em um frasco de vidro e entatildeo coletados 5
mL ao final (denominado momento apoacutes o equipo) com consequente descarte de 15
mL de leite
72
225 Determinaccedilatildeo dos aacutecidos graxos
Os AGE presentes nas amostras de leite foram extraiacutedos utilizando o meacutetodo
de transesterificaccedilatildeo direta dos lipiacutedios (LEPAGE amp ROY 1986) As amostras de
leite foram descongeladas a 40 ordmC homogeneizadas e esfriadas a 20 ordmC Uma
aliacutequota de 01 mL do leite foi transferido para um tubo de vidro e acrescentado 2 mL
de mistura benzeno-metanol Foi adicionado ao tubo 02 mL de cloreto de acetila e
mantido em banho-maria a 100 ordmC por 60 minutos
Apoacutes resfriar o material foram adicionados 5 mL de carbonato de potaacutessio a
6 e centrifugado a 3500 rpm por 10 minutos separando-o em duas fases A fase
superior foi secada sob nitrogecircnio e ressuspendida com 300 μL de diclorometano
contendo 100 mgμL de C230 (padratildeo interno) Foram entatildeo extraiacutedos 2 mL da fase
superior e colocados em um vail com septo de teflon
A identificaccedilatildeo dos eacutesteres metiacutelicos aacutecidos graxos foi realizada em
cromatoacutegrafo gasoso (Shimadzu modelo GC-2010) com detector de ionizaccedilatildeo de
chama injetor ldquoSplitSplitlessrdquo e coluna capilar de siacutelica fundida com fase
estacionaacuteria de polietilenoglicol (Carbowax 20M 30 m x 025 mm Quadrex)
(FIGURA 3)
Fonte httpwwwbrallbizcromotgrafos-bgg1005391
FIGURA 3 ndash Cromatoacutegrafo gasoso Shimadzu modelo GC-2010
Foram comparados os respectivos tempos de retenccedilatildeo com os dos padrotildees
de eacutesteres metiacutelicos (SUPELCO FAME mix C40 a C240 Sigma-Aldrich)
73
quantificando-os atraveacutes da normalizaccedilatildeo de aacuterea e expressando os resultados em
percentual de aacuterea de cada aacutecido graxo em relaccedilatildeo a aacuterea total destes (FIGURA 4)
FIGURA 4 - Cromatograma dos aacutecidos graxos separados e identificados em uma amostra de leite por meio de cromatografia gasosa
74
226 Anaacutelise dos dados
Os dados foram tabulados em Excelreg e tratados com os respectivos valores
do fator FEED de correccedilatildeo para cada aacutecido graxo identificado considerando-se
como total apenas os aacutecidos graxos identificados pelo padratildeo utilizado
Os dados foram apresentados em meacutedia plusmn desvio padratildeo dispostos de forma
descritiva em tabelas Para comparaccedilatildeo entre os dois momentos de anaacutelise de cada
aacutecido graxo os trecircs grupos de tratamento do leite e o acreacutescimo ou natildeo de oacuteleo de
peixe foi utilizado o teste Anova de 3 vias de medidas repetitivas Quando
identificado efeito ou interaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi utilizado o teste t student
independente entre o uso ou natildeo de oacuteleo de peixe e o teste t student pareado entre
os momentos antes e apoacutes o uso do sistema de nutriccedilatildeo ambos com correccedilatildeo de
Bonferroni (plt001) A anaacutelise estatiacutestica foi realizada utilizando-se o ldquosoftwarerdquo
SPSS versatildeo 200 considerando um niacutevel de significacircncia de 5
3 RESULTADOS
Para o LA (ω-6) natildeo houve diferenccedila entre os grupos (p=077) assim como
entre as amostras controles e com oacuteleo de peixe (p=016) ou mesmo do momento
de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral (p=057)
Houve interaccedilatildeo entre o momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo e o oacuteleo de
peixe (p=0006) com significativa diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de LA logo apoacutes o
acreacutescimo de oacuteleo ao leite (1222plusmn170 ) em relaccedilatildeo ao seu controle (1391plusmn321
) (p=001) poreacutem sem diferenccedila entre os leites com ou sem oacuteleo de peixe apoacutes
passarem pelo sistema (p=084) Houve uma diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees entre os
momentos de uso do sistema de nutriccedilatildeo nos leites sem acreacutescimo e com acreacutescimo
de oacuteleo mas esta diferenccedila natildeo foi significativa (p=005 e p=004 respectivamente
Teste t independente com correccedilatildeo de Bonferroni)
Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo e os
grupos com diferentes leites (p=032) entre os grupos e o oacuteleo (p=074) ou entre os
momentos os grupos de tratamento e o oacuteleo de peixe (p=037) Os valores das
concentraccedilotildees do LA estatildeo descritas na tabela 1
75
TABELA 1 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido linoleico () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe
Antes do sistema de nutriccedilatildeo 1348plusmn140 1316plusmn217 1508plusmn491
Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 1298plusmn250 1274plusmn317 1276plusmn185 Com oacuteleo de peixe
Antes do sistema de nutriccedilatildeo 1212plusmn191 1233plusmn160 1220plusmn174 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 1325plusmn208 1272plusmn263 1286plusmn127
Nota GC(Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
Quanto ao ALA (ω-3) natildeo houve diferenccedila entre os grupos leites testados (p=
014) assim como do oacuteleo de peixe (p=058) contudo houve diferenccedila entre os
momentos de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo (p=002) com maiores
concentraccedilotildees de ALA antes dos leites passarem pelo sistema (083plusmn019 ) em
relaccedilatildeo ao momento depois (078plusmn011 )
Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo
enteral e os grupos dos diferentes leites analisados (p=026) entre o momento e o
acreacutescimo de oacuteleo de peixe (p=020) entre os grupos e o acreacutescimo de oacuteleo
(p=039) ou mesmo entre o momento os grupos e o oacuteleo de peixe (p=021) Os
valores das concentraccedilotildees do ALA estatildeo detalhados na tabela 2
TABELA 2 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido α- linolecircnico nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta
Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 080plusmn014 079plusmn008 098plusmn036 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 075plusmn013 076plusmn013 081plusmn010
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 078plusmn016 082plusmn013 082plusmn077 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 080plusmn012 076plusmn010 080plusmn011
Nota GC(Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
76
Em relaccedilatildeo ao ARA natildeo houve diferenccedila entre os grupos de leites analisados
(p=038) do acreacutescimo do oacuteleo de peixe (p=093) ou mesmo do momento de uso do
sistema de nutriccedilatildeo enteral (p=083) Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento e o
grupo de tratamento (p=023) entre o momento e o oacuteleo de peixe (p=017) ou entre
o momento o tratamento e o oacuteleo de peixe (p=056) (TABELA 3)
A anaacutelise das concentraccedilotildees do EPA natildeo apontou efeito do tratamento
(p=072) poreacutem apontou efeito do oacuteleo de peixe (plt0001) com maior concentraccedilatildeo
de EPA nos leites com oacuteleo (107plusmn143 ) em relaccedilatildeo aos sem acreacutescimo de oacuteleo
(011plusmn045 ) assim como o efeito do momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo
enteral (plt0001) apresentando menores concentraccedilotildees de EPA apoacutes o leite passar
pelo sistema (014plusmn024 ) em relaccedilatildeo ao momento antes do sistema (104plusmn145
)
Houve interaccedilatildeo entre o momento e o oacuteleo de peixe (plt0001) sendo
evidenciado um aumento de EPA apoacutes o acreacutescimo do oacuteleo antes de utilizar o
sistema de nutriccedilatildeo (plt00001) entretanto houve uma diminuiccedilatildeo de EPA apoacutes o
leite com oacuteleo passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (plt00001) sendo que natildeo
houve esta diferenccedila nos leites sem oacuteleo (p=039) As concentraccedilotildees de EPA depois
do sistema natildeo foram diferentes entre os leites com ou sem oacuteleo de peixe (p=053)
Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo
enteral e o tratamento nos diferentes leites analisados (p=092) entre o tratamento e
o uso de oacuteleo (p=070) ou mesmo entre o momento o tratamento e o oacuteleo de peixe
(p=092) (TABELA 4)
TABELA 3 ndash Concentraccedilotildees de Aacutecido Aracdocircnico nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta
Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 026plusmn033 033plusmn045 017plusmn022 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 072plusmn100 022plusmn038 031plusmn060
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 022plusmn038 024plusmn047 075plusmn095 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 030plusmn068 016plusmn035 039plusmn029
Nota GC (Leite humano puro) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
77
Tabela 4 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido Eicosapentaenoico (EPA) () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 007plusmn007 009plusmn009 010plusmn008 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 018plusmn028 006plusmn008 013plusmn016
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 212plusmn185 210plusmn145 173plusmn142 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 025plusmn025 019plusmn041 005plusmn005
Nota GC (Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
Para o DHA natildeo houve diferenccedila entre os diferentes leites analisados
(p=094) poreacutem houve diferenccedila entre os grupos controle e com uso de oacuteleo de
peixe (plt0001) com maior concentraccedilatildeo de DHA nos leites com oacuteleo (074plusmn089 )
em relaccedilatildeo aos sem acreacutescimo de oacuteleo (018plusmn012 ) Houve diferenccedila entre o
momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo enteral (plt0001) apontando uma
diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de DHA apoacutes seu uso (020plusmn017 ) em relaccedilatildeo ao
momento antes (071plusmn090 )
Houve interaccedilatildeo entre o momento de uso do sistema e o oacuteleo de peixe
(plt0001) com significativa diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de DHA apoacutes o leite
acrescido com oacuteleo passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (plt00001) sendo que
natildeo houve diferenccedila significativa entre os momentos de uso do sistema de nutriccedilatildeo
nos leites sem acreacutescimo de oacuteleo (p=022)
As concentraccedilotildees de DHA antes do sistema foram significativamente maiores
no grupo com oacuteleo (plt00001) entretanto depois estas natildeo foram diferentes entre
os leites com ou sem oacuteleo de peixe (p=069) Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento
e o tratamento (p=075) entre o tratamento e o oacuteleo de peixe (p=063) ou mesmo
entre o momento tratamento e oacuteleo de peixe (p=096) (TABELA 5)
78
TABELA 5 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido Docosahexahenoacuteico (DHA) () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 013plusmn010 016plusmn008 019plusmn097 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 021plusmn020 014plusmn010 024plusmn013
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 113plusmn123 141plusmn092 117plusmn089 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 026plusmn018 022plusmn025 015plusmn007
Nota GC (Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
4 DISCUSSAtildeO
Natildeo houve efeito do tratamento em nenhum dos aacutecidos graxos analisados ou
seja as concentraccedilotildees dos aacutecidos graxos essenciais LA ALA ARA EPA e DHA
natildeo variaram em decorrecircncia do tratamento sofrido no leite permitindo afirmar que
os pools do GC natildeo apresentaram piores concentraccedilotildees de AGE do que leites
suplementados rejeitando a hipoacutetese inicial deste estudo
O grupo controle (GC) natildeo recebeu suplementaccedilatildeo Esta deve ser apenas
uma situaccedilatildeo experimental pois haacute mais de duas deacutecadas jaacute estaacute mundialmente
estabelecida a fundamental necessidade de suplementaccedilatildeo de leite humano para
alimentaccedilatildeo de RNMBP (MOREIRA amp ROCHA 2004 VIEIRA et al 2004)
O leite materno mesmo que da proacutepria matildee do RN prematuro natildeo apresenta
suporte nutricional condizente com as necessidades fisioloacutegicas deste RN A
prematuridade proporciona uma imaturidade funcional em diversos oacutergatildeos e
sistemas uma vez que em ambiente uterino este bebecirc deveria receber
ininterruptamente os nutrientes necessaacuterios para seu total desenvolvimento
Entretanto manter um suporte nutricional ininterrupto apoacutes o nascimento pode ser
uma intervenccedilatildeo danosa ao sistema digestoacuterio (MOREIRA amp ROCHA 2004
CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 MARTINS amp KREBS 2009 KUMAR amp
SUNDARAM 2011)
Este estudo natildeo evidenciou diferenccedilas significativas entre as concentraccedilotildees
de AGE nos trecircs grupos concordando com o estudo de Martin et al (2006) que
79
apontam o deacuteficit de AGE na populaccedilatildeo brasileira com um haacutebito alimentar pautado
em soja milho e carne bovina e escassez de gratildeos ricos em AGE (Linhaccedila aveia
oacuteleo de canola) e peixes marinhos Estima-se que o consumo meacutedio de peixe de
aacutegua salgada pela populaccedilatildeo brasileira seja em torno de 19 kgano (IBGE 2010)
Esta inadequada oferta de AGE pode sugerir que mesmo a sobreposiccedilatildeo
lipiacutedica pelos suplementos homoacutelogos ao leite materno natildeo promove melhora deste
perfil Natildeo estaacute sendo questionada neste momento a interferecircncia do sistema de
nutriccedilatildeo enteral de forma individualizada pois todos os grupos de tratamento
apresentaram comportamento equivalente em suas concentraccedilotildees mesmo antes de
passaram pelos sistemas Dessa forma mesmo o incremento com oacuteleo de peixe
manteve os grupos de tratamento em equivalecircncia quanto agraves suas concentraccedilotildees de
AGE
Apesar do GC natildeo utilizar suplemento e apresentar perfil de AGE semelhante
aos grupos suplementados a praacutetica de suplementaccedilatildeo nutricional permanece
extremamente relevante para RNMBP promovendo um melhor ganho de peso
comprimento e periacutemetro cefaacutelico diminuiccedilatildeo do tempo de internaccedilatildeo
principalmente em RNMBP de paiacuteses em desenvolvimento (KUMAR amp SUNDARAM
2011)
O leite humano disponiacutevel em unidades neonatais eacute frequentemente
suplementado com aditivos comerciais heteroacutelogos ao leite humano de origem
bovina apresentando diferenccedila nutricional qualitativa e quantitativa em especial
aminoaacutecidos e aacutecidos graxos poreacutem a partir do momento em que estes bebecircs tatildeo
vulneraacuteveis passaram a receber suplementaccedilatildeo mesmo que de origem bovina
houve um significativo decreacutescimo de mortalidade infantil neonatal principalmente
precoce (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
Tal fato justifica que os estudos de Thomaz et al (2012) e de Serafin (2015)
tiveram como grupo controle o alimento comercial FM85reg (Nestleacute) e ambos os
estudos mostraram sua eficaacutecia de modo factiacutevel garantindo o acreacutescimo de
nutrientes sem aumento da oferta de lactose ou de volume uma vez que as autoras
utilizaram suplemento evaporado eou liofilizado
Houve uma diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de LA nos leites analisados
quando acrescido de oacuteleo de peixe A utilizaccedilatildeo do teste t como poacutes-teste necessitou
da aplicaccedilatildeo da correccedilatildeo de Bonferroni para minimizar erros Tipo I diminuindo o
niacutevel de significacircncia do teste para 001 assim mesmo com a diminuiccedilatildeo das
80
concentraccedilotildees de LA apoacutes a passagem dos leites pelo sistema esta natildeo mostrou
diferenccedila
Ambos os aacutecidos graxos (ALA e LA) apresentam 18 carbonos com suas
insaturaccedilotildees no terceiro e sexto carbono respectivamente sendo necessariamente
dependentes de uma dieta pela ausecircncia de enzimas no organismo humano para
sua conversatildeo reclassificando-os como estritamente essenciais (MARTIN et al
2006) O uso do oacuteleo de peixe natildeo aumentou as concentraccedilotildees de LA pelo
contraacuterio os grupos sem oacuteleo apresentaram valores superiores antes de passarem
pelo sistema de alimentaccedilatildeo poreacutem sem serem observadas perdas apoacutes a
passagem
O oacuteleo tambeacutem natildeo foi efetivo em relaccedilatildeo a aumentar as concentraccedilotildees de
ALA poreacutem a manutenccedilatildeo dos valores de LA e ALA nos alimentos propostos sem
uso de oacuteleo apoacutes passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral garante que o RNPT os
receba de forma adequada Clinicamente isto reflete em uma melhor orientaccedilatildeo
terapecircutica com garantia do recebimento do nutriente ofertado
Estes aacutecidos graxos (ALA e LA) natildeo satildeo intercambiaacuteveis poreacutem utilizam as
mesmas enzimas na produccedilatildeo dos demais aacutecidos graxos de suas respectivas
seacuteries Desta forma o equiliacutebrio entre estes AGE eacute preponderante para que as
enzimas Δ5 e Δ6 dessaturase atuem de forma correta (KUS amp MANCINI-FILHO
2010) entretanto o consumo de aacutelcool tabaco estresse diabetes alta ingestatildeo de
gorduras trans e envelhecimento parece promover a diminuiccedilatildeo destas enzimas
(MARTIN et al 2006) A conversatildeo de LA e ALA em seus derivados pode ser inibida
tambeacutem pela ingestatildeo insuficiente de proteiacutenas energia vitaminas B3 B6 e C e
minerais como zinco cobre magneacutesio (SILVA et al 2007)
Neste estudo a concentraccedilatildeo meacutedia de LA considerando-se todos os grupos
e momentos foi de 1297plusmn174 para o total de aacutecidos graxos identificaacuteveis
enquanto que para ALA esse valor foi de 081 plusmn 010 De qualquer forma as
concentraccedilotildees de ALA estatildeo semelhantes aos valores identificados em outros 10
estudos relatados por Costa e Sarabense (2010) identificando concentraccedilotildees
semelhantes com 078 em nutrizes argentinas e 088 em espanholas poreacutem
nos demais estudos os valores foram superiores a 110 chegando a 222 em
nutrizes brasileiras Silva et al (2007) estabelecem que em mulheres ocidentais o LA
varia entre 10 e 17 enquanto o ALA varia entre 08 e 14 os aacutecidos graxos
81
Mas natildeo basta considerar um valor adequado separadamente pois eacute a
proporccedilatildeo entre LA e ALA que garante o equiliacutebrio metaboacutelico A preocupaccedilatildeo sobre
a elevada concentraccedilatildeo de LA estaacute relacionada ao seu acuacutemulo nos fosfolipiacutedios
das membranas celulares podendo resultar em longo prazo na excessiva produccedilatildeo
de eicosanoacuteides com consequentes demasiados processos inflamatoacuterios Haacute
algumas divergecircncias sobre a adequada equivalecircncia de LA e ALA sendo
recomendada pelo Comitecirc de Especialistas da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
para Alimentaccedilatildeo e Agricultura FAOWHO uma variaccedilatildeo entre 51 a 101 (LOacutePES-
TORRES et al 2007)
A anaacutelise realizado permitiu identificar uma proporccedilatildeo entre LAALA de 171
Essa discrepacircncia interfere no metabolismo e estaacute semelhante a populaccedilatildeo de
paiacuteses ocidentais com baixa ingestatildeo de peixes com proporccedilatildeo em torno de 101 e
201 na contramatildeo de paiacuteses como Japatildeo (21 a 41) (MARTIN et al2006)
Concentraccedilotildees dos aacutecidos graxos ALA natildeo foram alteradas pelo uso de oacuteleo
de peixe por serem muito baixas suas concentraccedilotildees neste produto De acordo com
a tabela nutricional da embalagem do oacuteleo de peixe utilizada uma porccedilatildeo de 33 g
do produto conteacutem 12 g de gordura poliinsaturada sendo 054 g de EPA e 036 g de
DHA Foram utilizados 0037 g do oacuteleo para cada 50 mL de leite reconstituiacutedo
A alimentaccedilatildeo materna balanceada eacute a uacutenica maneira viaacutevel de adequar as
concentraccedilotildees de LA e ALA no leite Mas como a maior parte do leite utilizado eacute de
banco de leite essas concentraccedilotildees dependem das dietas proacuteprias desta
populaccedilatildeo no caso pobres em peixes O processo de manipulaccedilatildeo do leite como
congelamento descongelamento e pasteurizaccedilatildeo satildeo essenciais mas infelizmente
todos estas praacuteticas preacute-exposiccedilatildeo somadas a utilizaccedilatildeo do tubo de alimentaccedilatildeo
afetam significativamente a concentraccedilatildeo lipiacutedica disponiacutevel para absorccedilatildeo na
porccedilatildeo intestinal (RYYAN et al2015)
Merey (2014) analisou as concentraccedilotildees de AGE no leite materno e natildeo
identificou diferenccedila entre o perfil lipiacutedico de LA de lactantes suplementadas com
oacuteleo de linhaccedila oacuteleo de peixe ou o grupo controle Em relaccedilatildeo ao ALA o grupo
controle apresentou valores superiores ao grupo oacuteleo de peixe sendo que os leites
de matildees suplementadas com oacuteleo de linhaccedila apresentaram as menores
concentraccedilotildees deste AGE com a proporccedilatildeo de LA ALA acima dos valores
preconizados na literatura Silva (2014) em estudo semelhante observou que as
nutrizes suplementadas com farinha de linhaccedila apresentaram maiores
82
concentraccedilotildees de ALA em relaccedilatildeo ao grupo controle garantindo a proporccedilatildeo
recomendada pela FAOWHO (TABELA 6)
TABELA 6 ndash Descriccedilatildeo das concentraccedilotildees de aacutecido linoleico (LA) e α-linolecircnico (ALA) e sua proporccedilatildeo no leite materno em diferentes estudos com mulheres de Campo Grande Mato Grosso do Sul
Estudos AGE
Proporccedilatildeo LA ALA
Neste estudo 1125plusmn188 071plusmn013 161
Merey (2014) Grupo Controle 3710 plusmn325 297plusmn 043 121 Grupo oacuteleo de linhaccedila 2590 plusmn519 062plusmn012 391 Grupo Oacuteleo de peixe 2988 plusmn166 185plusmn 023 161
Silva (2014) Grupo Controle 1299plusmn109 085plusmn010 151 Grupo farinha de linhaccedila 1119plusmn135 132plusmn022 91 Grupo Oacuteleo de peixe 1420plusmn128 099plusmn012 141
Valores expressos em porcentagem do total de aacutecidos graxos identificados Obs Nos estudos de Merey (2014) e Silva (2014) os valores correspondem aos valores apoacutes as matildees terem sido suplementadas Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
Para preparo dos pools foi utilizado leite do banco de leite do mesmo hospital
em Campo Grande - Mato Grosso do Sul onde os estudos de Merey (2014) e Silva
(2014) foram desenvolvidos portanto com uma populaccedilatildeo economicamente e
culturalmente semelhante Nota-se que apenas as nutrizes suplementadas com a
linhaccedila atingiram proporccedilotildees que permitissem equiliacutebrio metaboacutelico entre estes dois
aacutecidos graxos sendo os demais considerados inadequados Esta populaccedilatildeo eacute
residente da regiatildeo centro-oeste do Brasil com baixo consumo de pescados e dieta
rica em soja e milho contribuindo para aumento de LA
Os aacutecidos graxos ARA EPA e DHA seratildeo metabolizados no organismo
humano a partir dos aacutecidos graxos LA e ALA essencialmente obtidos pela dieta
Mesmo com a imaturidade hepaacutetica presente nos RNPT estima-se que alguma
quantidade de ARA e DHA possa ser metabolizada ateacute mesmo por prematuros mas
a presenccedila de maiores concentraccedilotildees destes AGE no leite materno nas primeiras
semanas de vida do bebecirc sugere a necessidade de complementar estas
concentraccedilotildees em foacutermulas (MARTIN et al 2006 SILVA et al 2007 LOacutePES-
TORRES et al 2007)
Quanto ao ARA natildeo houve efeito do momento de utilizaccedilatildeo do sistema de
nutriccedilatildeo assim como natildeo teve modificaccedilatildeo pelo acreacutescimo do oacuteleo de peixe As
caacutepsulas natildeo referem conter ARA que pertence a famiacutelia ω-6 e como seu precursor
83
eacute abundante nas dietas brasileiras acredita-se natildeo haver necessidade de
suplementaccedilatildeo com este aacutecido graxo
O valor meacutedio de ARA identificado foi de 034plusmn030 dentro dos aacutecidos
graxos identificados Este valor estaacute abaixo dos 050 sugerido por Loacutepes-Torres et
al (2007) podendo comprometer a formaccedilatildeo de eicosanoides leucotrienos
prostaglandinas e tromboxanos aleacutem de comprometer a qualidade funcional da
membrana fotorreceptora da retina e ceacutelulas cerebrais (MARTIN et al 2006 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
Apesar do ARA ser dependente do metabolismo de LA para sua adequada
concentraccedilatildeo no organismo e neste estudo terem sido identificadas altas
concentraccedilotildees de aacutecido linoleico foram encontrados baixos valores de ARA Isto
pode ser explicado pela maior disponibilidade de LA no organismo humano este
dispondo
de uma medida compensatoacuteria para aumentar a afinidade da enzima Δ5
dessaturase pela seacuterie ω-3 e promover um equiliacutebrio metaboacutelico Entretanto esta
populaccedilatildeo de mulheres lactantes corre riscos semelhantes aos identificados em
outros estudos cujo estilo de vida inclui dietas ocidentais pobres em peixes
marinhos e esta desproporccedilatildeo de aacutecidos graxos ocircmega 63 natildeo pode ser
compensada (MARTIN et al 2006 COSTA amp SABARENSE 2010)
Logo apoacutes reconstituiccedilatildeo dos suplementos natildeo foi possiacutevel perceber
visualmente separaccedilatildeo do leite em fases tornando-se um produto uacutenico uma
emulsatildeo O equiliacutebrio natural nas concentraccedilotildees dos diversos componentes do leite
facilita sua passagem como menor interferecircncia do sistema de nutriccedilatildeo (CHEFTEL
et al 2000 FENNEMA 2010) Este padratildeo mais homogecircneo garantiu a passagem
dos cinco AGE analisados neste estudo nos leites sem acreacutescimo de oacuteleo
garantindo a eficaacutecia do sistema de nutriccedilatildeo utilizada em unidades de neonatologia
em relaccedilatildeo a estes macronutrientes
A concentraccedilatildeo meacutedia de EPA sem acreacutescimo de oacuteleo identificada neste
estudo foi de 009plusmn008 compatiacutevel ao sugerido por Loacutepes-Torres et al (2007)
onde sua concentraccedilatildeo deve ser lt10 Em especial a manutenccedilatildeo das
concentraccedilotildees de EPA faz-se necessaacuteria por sua participaccedilatildeo no metabolismo de
leucotrienos prostaciclinas tromboxanas e prostaglandinas sendo importante sua
presenccedila na alimentaccedilatildeo do prematuro Sua incorporaccedilatildeo ao alimento do prematuro
se justifica pela taxa de conversatildeo de ALA em EPA ser considerada baixa (5 ) O
84
DHA eacute produzido em uma aproximada taxa de conversatildeo mais baixa ainda (05 ) a
partir da elongaccedilatildeo do EPA em aacutecido docosapentaenoacuteico (225 ω-3) e sua
consequente dessaturaccedilatildeo sendo o produto final do AGE da seacuterie ω-3 (KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
Haacute uma boa biodisponibilidade de DHA no leite materno conforme tempo de
lactaccedilatildeo com valores superiores agraves foacutermulas infantis (SILVA et al 2007) As
anaacutelises de DHA no leite materno da populaccedilatildeo estudada apontaram que antes do
acreacutescimo do oacuteleo de peixe a concentraccedilatildeo meacutedia de DHA foi de 016plusmn009 e
apoacutes suplementaccedilatildeo o valor meacutedio foi de 021plusmn017 dos aacutecidos graxos
identificados pela cromatografia gasosa ressaltando que natildeo houve diferenccedila entre
esses momentos
O mais preocupante eacute que tais valores estatildeo inferiores agraves diversas
recomendaccedilotildees internacionais de suplementaccedilatildeo de leite humano (Associaccedilatildeo
Americana de Dieteticista e Nutricionistas do Canadaacute ndash miacutenimo de 02 European
Food Safety Authority ndash miacutenimo de 03 Sociedade Internacional de Aacutecidos Graxos
e Lipiacutedeos ndash 035 Comitecirc de Especialistas da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
para Alimentaccedilatildeo e Agricultura FAOWHO ndash 035 British Nutrition Foundation-04
) (KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
Kus amp Mancini-Filho ( 2010) ressaltam que a proporccedilatildeo meacutedia de EPA e DHA
encontrada neste estudo nos grupos de tratamento antes do acreacutescimo de oacuteleo foi
de 115 em acordo com uma sugestatildeo de proporccedilatildeo destes aacutecidos graxos no leite
materno entre 12 e 21 apesar de pouco conhecida pelo escasso nuacutemero de
estudos sobre os efeitos beneacuteficos desta proporccedilatildeo
Apesar de natildeo ter sido indicada pelo Ministeacuterio da Sauacutede no Brasil um teor
miacutenimo de AA e DHA o mesmo recomenda um percentual maacuteximo de AA inferior a
06 e de DHA de 035 com uma relaccedilatildeo AADHA de 15-21 Neste estudo os
valores respeitam estas diretrizes tanto nas concentraccedilotildees quanto na proporccedilatildeo
apesar de estar abaixo dos valores recomendados por instituiccedilotildees internacionais jaacute
descritas (BRASIL 2014)
Prematuros necessitam receber suplementaccedilatildeo ateacute que atinjam 1500 g e
iniciem o aleitamento materno por succcedilatildeo de modo que por vezes o tempo
necessaacuterio desta suplementaccedilatildeo para atingir niacuteveis plasmaacuteticos desejaacuteveis natildeo seja
alcanccedilado (HEIMAN amp SCHANLER 2006 TURAN et al 2012) Natildeo estaacute bem
estabelecido o motivo pelo qual nem todas as foacutermulas comerciais natildeo satildeo
85
completas em relaccedilatildeo aos AGE apesar de alguns estudos apontarem o deacuteficit de
DHA e EPA (SILVA et al 2007 TURAN et al 2012) A atual tecnologia utilizada
pela induacutestria alimentiacutecia precisa descobrir um modo de incorporar esta gordura de
tal forma que ela natildeo se separe da parte aquosa do leite
Este estudo apontou efeito do oacuteleo de peixe com maior concentraccedilatildeo de EPA
e DHA nos leites com oacuteleo em relaccedilatildeo aos sem acreacutescimo de oacuteleo Este efeito era
esperado pois as caacutepsulas de oacuteleo utilizadas apresentavam basicamente EPA e
DHA e natildeo houve nenhum outro processo de manipulaccedilatildeo depois de incorporado o
oacuteleo ao leite dos diferentes grupos exceto sua introduccedilatildeo no sistema de nutriccedilatildeo
enteral
Todavia houve efeito do momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo enteral com
significativa diminuiccedilatildeo das concentraccedilotildees de EPA e DHA apoacutes o leite com oacuteleo
passar pelo sistema Visualmente foi possiacutevel observar a separaccedilatildeo do oacuteleo
acrescido ao leite e apesar do conteuacutedo ter sido manualmente agitado antes de ser
colocado no frasco parece natildeo ter havido uma emulsificaccedilatildeo Entretanto os
AGPICL naturalmente presentes no leite puro ou suplementado apresentaram um
bom tracircnsito pelo sistema de nutriccedilatildeo jaacute que natildeo houve diferenccedila entre seus teores
nos leites sem oacuteleo
As partiacuteculas de gordura presentes no leite se encontram em emulsatildeo sobre
a forma de micelas Ao introduzir o oacuteleo ao leite eacute formada uma suspensatildeo
hidroacutefoba sendo que quanto maior o tamanho das partiacuteculas maior a velocidade de
sedimentaccedilatildeo ou separaccedilatildeo das fases por decantaccedilatildeo desta forma processos de
homogeneizaccedilatildeo podem reduzir o tamanho das partiacuteculas com consequente
dispersatildeo estabilizando a emulsatildeo do oacuteleo e da aacutegua do leite (CHEFTEL et al
2000 FENNEMA 2010) Esses autores ressaltam que os fosfolipiacutedeos presentes
naturalmente nas membranas dos aacutecidos graxos do leite se misturam agrave interface
com uma de suas extremidades com afinidade aquosa enquanto a outra apresenta
afinidade lipiacutedica chamada de elevado balanccedilo hidroacutefilolipoacutefilo
Seria interessante que tecnologias metodologias futuras incluiacutessem uma
homogeneizaccedilatildeo mais efetiva do produto visando promover emulsificaccedilatildeo Embora
o uso de agentes espessantes hidroacutefilos como a lecitina podem aumentar a
viscosidade da fase dispersante (aacutecidos graxos) estabilizando a emulsatildeo
(CHEFTEL et al 2000) na nutriccedilatildeo delicada do RNPT requer cuidados em relaccedilatildeo
agraves concentraccedilotildees utilizadas tanto pela imaturidade na digestibilidade de nutrientes
86
como pela necessidade de controle de osmolalidade do produto final evitando
enterocolite necrosante (PANCZUK et al 2016)
Vieira et al (2004) compararam o conteuacutedo energeacutetico do leite humano
administrado a receacutem-nascidos de muito baixo peso ao nascimento e apontaram que
o processamento do leite de banco diminui substantivamente o creme (analisado em
crematoacutecrito) e tambeacutem do conteuacutedo energeacutetico Para Heiman amp Schanler (2006) haacute
uma grande variabilidade de nutrientes dos leites utilizados na alimentaccedilatildeo de
RNPT sendo que a gordura eacute o nutriente mais suceptivel a variar Os fatores para
tal variaccedilatildeo satildeo inerentes ao proacuteprios leite que varia de uma nutriz para outra
assim como conforme o periacuteodo do dia de uma mesma nutriz as circunstacircncias de
coleta armazenamento e distribuiccedilatildeo do leite
Os referidos autores sugerem que os processos de congelamento e
descongelamento provocam rompimento nas membranas dos gloacutebulos (micelas) de
gordura com consequente coalescecircncia e maior aderecircncia agraves paredes do sistema
plaacutestico de nutriccedilatildeo enteral Esta aderecircncia em parte se deve a atraccedilatildeo entre as
moleacuteculas de gordura e os componentes plaacutesticos do sistema devido as afinidades
quiacutemicas caracterizadas pela estrutura das olefinas
Em geral os materiais em nutriccedilatildeo enteral utilizados nos serviccedilos de
neonatologia no Brasil satildeo semelhantes de baixo custo adquiridos por meio de
licitaccedilotildees Poreacutem sua qualidade e eficaacutecia devem ser levadas em consideraccedilatildeo
pelos gestores de sauacutede pois RNMBP apresentam maior fragilidade sistecircmica com
um alto risco de mortalidade assim como para desenvolver atrasos no
desenvolvimento motor e cognitivo destas crianccedilas De acordo com Vieira et al
(2004) as teacutecnicas utilizadas nestes procedimentos tambeacutem interferem podendo
gerar perdas de ateacute 34 de gorduras por um posicionamento horizontalizado da
seringa tempo prolongado de infusatildeo e a natildeo homogeneizaccedilatildeo do leite antes de
sua administraccedilatildeo
Durante este experimento pode-se observar que mesmo apoacutes agitaccedilatildeo o
leite volta a formar fases onde a gordura naturalmente se desloca para a parte
superior Heiman e Schanler (2006) sugerem que o oferecimento do alimento seja
por meio de uma seringa na vertical com sua ponta voltada para cima permitindo
que a gordura seja entregue primeiro aleacutem da possibilidade de se arrastar algunas
gorduras residuais pela porccedilatildeo aquosa do leite restante
87
Mesmo sendo introduzidos apenas 20 mL de leite o que corresponde ao
volume maacuteximo ofertado em seringa se propos a utilizaccedilatildeo do frasco plaacutestico visto
que nas unidades de atendimento neonatal a partir deste volume passa - se a utilizar
frascos de nutriccedilatildeo com constante crescimento do volume ofertado
comprometendo o perfil de AGE disponibilizados ao final da nutriccedilatildeo
Uma vez que a gordura exoacutegena natildeo se mistura com o leite humano Heiman
e Schanler (2006) sugerem sua administraccedilatildeo em doses fracionadas diretamente no
tubo de nutriccedilatildeo enteral antes da oferta do leite Esta praacutetica eacute rotina nos serviccedilos de
neonatologia para adminitraccedilatildeo de TCM mas o volume de oacuteleo de peixe utilizado
neste estudo foi de 003 mL para uma aliquota de 20 mL de leite ofertado sendo
necessaacuterio o uso de uma micropipeta material especiacutefico de laboratoacuterio natildeo
utilizado na praacutetica cliacutenica e seu uso seria contraacuterio agrave rotina dos serviccedilos de
neonatologia
Para Kus e Mancini-Filho (2010) a ingestatildeo de oacuteleo de peixe eacute capaz de
aumentar os niacuteveis plasmaacuteticos de EPA e DHA demorando em torno de um mecircs
para atingir niacuteveis estacionaacuterios Na alimentaccedilatildeo do RNPT a questatildeo eacute como
fornecer esta taxa lipiacutedica pois a maioria das foacutermulas infantis tanto para termo
como para prematuros satildeo pobres em EPA e DHA O acreacutescimo do oacuteleo parecia ser
uma medida simples de faacutecil manuseio e baixo custo mas os resultados apontaram
uma significativa perda destes nutrientes quando passados pelo sistema de nutriccedilatildeo
enteral devido a afinidade quiacutemica com o material do equipo inviabilizando esta
praacutetica Portanto o desafio cliacutenico estaacute em mimetizar o processo metaboacutelico
materno uma vez que a suplementaccedilatildeo da matildee torna-se infinitamente mais eficaz
que as adequaccedilotildees dieteacuteticas ao neonato
Merey (2014) suplementou 15 gestantes do municiacutepio de Campo Grande -
Mato Grosso do Sul com oacuteleo de peixe e oacuteleo de linhaccedila e as comparou a um grupo
controle A autora observou aumento nas concentraccedilotildees de DHA em amostras de
leite do grupo linhaccedila superior aos do grupo controle poreacutem com semelhanccedila ao
grupo com oacuteleo de peixe A diminuiccedilatildeo das concentraccedilotildees de EPA foi considerada
beneacutefica por desencadear menor exacerbaccedilatildeo da resposta imunitaacuteria Foi possiacutevel
concluir que suplementar gestantes e posteriormente nutrizes com suplementos
ricos em AGE seacuterie ω-3 como o oacuteleo de linhaccedila pode ser uma alternativa
economicamente viaacutevel visto que este eacute mais barato que o oacuteleo de peixe facilitando
o acesso agrave maioria da populaccedilatildeo
88
Silva (2014) suplementou 60 nutrizes do municiacutepio de Campo - Mato Grosso
do Sul com farinha de linhaccedila e oacuteleo de peixe comparando-as a um grupo controle
demonstrando maiores valores de EPA e DHA no leite materno das participantes
que usaram oacuteleo de peixe O estudo reforccedila a ideia de que adequar concentraccedilotildees
de AGE na lactante melhora o perfil destes lipiacutedios no leite materno garantindo
concentraccedilotildees fisioloacutegicas adequadas Entretanto os prematuros natildeo conseguem
receber alimentaccedilatildeo exclusiva de suas matildees utilizando leite de banco cujas
doadoras apresentam diferentes perfis nutricionais e em diferentes momentos de
lactaccedilatildeo (MARTINS amp KREBS 2009)
As concentraccedilotildees dos aacutecidos graxos ARA EPA e DHA identificados no
presente estudo no estudo de Merey (2014) e de Silva (2014) estatildeo detalhadas na
tabela 7
A manutenccedilatildeo de DHA dentro de limites desejaacuteveis eacute capaz de promover uma
adequada formaccedilatildeo desenvolvimento e funcionamento do ceacuterebro e da retina
sendo encontradas grandes concentraccedilotildees nas membranas celulares destes oacutergatildeos
(MARTIN et al 2006)
Contudo natildeo basta suprir a quantidade de DHA e EPA sem levar em
consideraccedilatildeo os demais nutrientes No Brasil a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia
Sanitaacuteria (ANVISA) determina a obrigatoriedade de se manter a quantidade de
vitamina E em foacutermulas infantis dentro de valores estabelecidos em suas
Resoluccedilotildees (RDC n 43 e 44 de 2011) poreacutem esta deve ser calculada de acordo
com seu perfil de aacutecidos graxos (BRASIL 2014)
TABELA 7 ndash Descriccedilatildeo das concentraccedilotildees de aacutecido aracdocircnico (ARA) eicosapentaenoico (EPA) e docosahexaenoico (DHA) no leite materno em diferentes estudos com mulheres de Campo Grande - Mato Grosso do Sul
Estudos AGE(a)
ARA EPA DHA
Presente estudo 034plusmn008 009plusmn008 015plusmn008 Merey (2014)
Grupo Controle 296plusmn062 010plusmn004 035plusmn011 Grupo oacuteleo de linhaccedila 306plusmn117 000plusmn000 178plusmn053 Grupo Oacuteleo de peixe 895plusmn191 013plusmn004 080plusmn020
Silva (2014) Grupo Controle 044plusmn006 001plusmn000 008plusmn001 Grupo farinha de linhaccedila 049plusmn008 004plusmn002 009plusmn002
Grupo Oacuteleo de peixe 082plusmn023 008plusmn001 017plusmn003 (a)
Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio
padratildeoObs Nos estudos de Merey (2014) e Silva (2014) os valores correspondem aos valores apoacutes a matildees terem sido suplementadas
89
No presente estudo natildeo foram analisados os efeitos da sonda gaacutestrica o que
pode ser uma barreira agrave disponibilidade final dos nutrientes presentes no leite
5 CONCLUSOtildeES
As concentraccedilotildees dos AGE natildeo foram diferentes entre os leites analisados O
acreacutescimo de oacuteleo de peixe nos leites natildeo aumentou as concentraccedilotildees de ALA LA e
ARA apenas de EPA e DHA porem apoacutes o uso do sistema de nutriccedilatildeo enteral
diminuiacuteram as concentraccedilotildees de ALA EPA e DHA levando a valores semelhantes
ao leite sem oacuteleo ou seja natildeo sendo eficaz o uso de oacuteleo de peixe com o sistema
de nutriccedilatildeo enteral utilizado
REFEREcircNCIA ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS - ABNT NBR ISO ndeg 8536 ndash 42008 ndash Equipamento de infusatildeo para uso medico ndash Parte 4 Equipos de infusatildeo para uso individual alimentaccedilatildeo por gravidade 2008AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS Breastfeeding and the Use of Human Milk Pediatrics v129 n3 2012 ______________ Breastfeeding and the Use of Human Milk Pediatrics v115 n2 p496 ndash 506 2005 BRASIL Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria Banco de leite humano funcionamento prevenccedilatildeo e controle de riscos Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria ndash Brasiacutelia Anvisa 2008 160 p _______ Ministeacuterio da sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de Accedilotildees Pragmaacuteticas e Estrateacutegicas Atenccedilatildeo agrave sauacutede do receacutem-nascido guia para profissionais de sauacutede v4 ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2011 _______ Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria Gerecircncia de Produtos Especiais Gerecircncia Geral de Alimentos Perguntas e Respostas sobre Foacutermulas Infantis ndash Brasiacutelia Anvisa 2014 21p CAMELO JR JS MARTINEZ FE Dilemas nutricionais no preacute-termo extremo e repercussotildees na infacircncia adolescecircncia e vida adulta J Pediatr v81 n1(supl) pS34-S42 2005 CHEFTEL JC CHEFTEL HBESANCcedilON P Introduccioacuten a la bioquiacutemica y tecnologiacutea de los alimentos v II Zaragoza Acribia 2000
90
COSTA AGV SARABENSE CM Modulaccedilatildeo e composiccedilatildeo de aacutecidos graxos do leite humano Rev Nutr Campinas v23 n3 p445-457 2010 FENNEMA OR Quiacutemica de los alimentos 3ed Zaragoza Acribia 2010 FLEITH M CLANDININ MT Dietary PUFA for preterm and term infants review of clinical studies Crit Rev Food Sci Nutrv45 n3 p205-29 2005 GRANCE TRS SERAFIN PO THOMAZ DMC PALHARES DB Aditivo homoacutelogo para a alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido preacute-termo de muito baixo peso Rev Paul Pediatr v33 n1 2015 HEIMAN H SCHANLER RJ Benefits of maternal and donor human milk for premature infants Early Human Development v82 p781ndash787 2006 IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica Pesquisa de Orccedilamentos Familiares ndash FOP 2008-2009 Aquisiccedilatildeo alimentar domiciliar per capita Brasil e Grandes Regiotildees 2010 Disponiacutevel em httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaocondicaodevidapof2008_2009_aquisicaopof20082009_aquisicaopdf Acesso em 18-02-16 KUMAR P SUNDARAM V Protein supplementation of human milk for promoting growth in preterm infants RHL commentary (last revised 1 July 2011)The WHO Reproductive Health Library Geneva World Health Organization Disponiacutevel em httpappswhointrhlnewborncd000433_kumarp_comen Acesso em090216 KUS MMM MANCINI-FILHO J Aacutecidos Graxos ILSI Brasil -International Life Sciences Institute do Brasil Seacuterie de publicaccedilotildees ILSI Brasil Funccedilotildees plenamente reconhecias de nutrientes v17 Satildeo Paulo 2010 LEPAGE G ROY CC Direct transesterification of all classes of lipids in a one- step reaction Journal of Lipid Research v27 p114ndash120 1986 LOacutePEZ-TORRES E DOBLAS PA GUERRERO DEL VALLE VE LINARES MC Evaluacioacuten cliacutenica de los aacutecidos grasos omega-3 en la gestacioacuten la lactancia y el desarrollo infantil Clin Invest Gin Obst v34 n3 p100-5 2007 MARTINS AC ALMEIDA VV RUIZ MR VISENTAINER JEL MATSHUSHITA M SOUZA NE VISENTAINER JV Aacutecidos graxos poli-insaturados ocircmega-3 e ocircmega-6 importacircncia e ocorrecircncia em alimentos Rer Nutr v19 n6 p761-770 2006 MARTINS EC KREBS VLJ Effects of the use of fortified raw maternal milk on very low birth weight infants J Pediatr Rio de Janeiro v85 n2 p157-162 2009 MALCOLM CA MCCULLOCH DL MONTGOMERY C SHEPHERD A WEAVER LT Maternal docosahexaenoic acid supplementa-tion during pregnancy and visual evoked potential develop-ment in term infants a double blind prospective randomised trial Arch Dis Child Fetal Neonatal v88 p 383-90 2003
91
MEREY LSF Repercussotildees dos aacutecidos graxos poli-insaturados em gestantes e receacutem-nascidos suplementados com ocircmega-3 e oacuteleo de linhaccedila dourada 132p Doutorado) Programa de Poacutes graduaccedilatildeo em Sauacutede e Desenvolvimento na Regiatildeo CentrondashOeste - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul 2014 MOREIRA MEL ROCHA AD Nutriccedilatildeo do receacutem-nascido prematuro In MOREIRA MEL LOPES JMA CARALHO M orgs O receacutem-nascido de alto risco teoria e praacutetica do cuidar [online] Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2004 564 p Disponiacutevel em httpstaticscieloorgscielobookswcgvdpdfmoreira-9788575412374pdf Acesso em 21012014 RAYYAN M ROMMEL N ALLEGAERT K The Fate of Fat Pre-Exposure Fat Losses during Nasogastric Tube Feeding in Preterm Newborns Nutrients v7p 6213-6223 2015
PANCZUK JK UNGER S FRANCIS J BANDO N KISS A OrsquoCONNOR DL Introduction of Bovine-Based Nutrient Fortifier and Gastrointestinal Inflammation in Very Low Birth Weight Infants as Measured by Fecal Calprotectin Breastfeeding Medicine v11 n1 2016 PALHARES DB THOMAZ DM TAVARES LVM SERAFIN PO Effect of diet on serum amino acid profile in very-low-birthweight neonates In BERHARDT LV Advances in medicine v4 Nova Science Publishers 2012 SANTOS MM MARTINEZ FE SIEBER VM PINHATA MMM FELIN MLS Acceptability and growth of VLBW ndash Infants Fed with Own Motheracutes Milk Enriched with a Natural or Commercial Human Milk Fortifier Pediatric Research v41 p 231-231 1997 SILVA DRB MIRANDA JUacuteNIOR PF SOARES EA A importacircncia dos aacutecidos graxos poli-insaturados de cadeia longa na gestaccedilatildeo Rev Bras Sauacutede Mater infant n7 v2 p123-133 2007 SERAFIN PO Crescimento de receacutem-nascidos preacute-termo de muito-baixo- peso alimentados com aditivo homoacutelogo integral sem lactose liofilizado (Doutorado) Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo de Sauacutede e Desenvolvimento da Regiatildeo Centro ndash Oeste Universidade Federal de Mato Grosso do Sul ndash UFMS 2015 SILVA L Concentraccedilatildeo de aacutecidos graxos poli-insaturados no leite de mulheres doadoras antes e apoacutes suplementaccedilatildeo com linhaccedila ou ocircmega-3 (Mestrado) Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Sauacutede e Desenvolvimento na Regiatildeo CentrondashOeste - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul 2014 THOMAZ D MC SERAFIN PO PALHARES D B MELNIKOV P VENHOFEN L VARGAS M OF Comparaccedilatildeo entre suplementos homoacutelogos do leite humano e um suplemento comercial para receacutem-nascidos de muito baixo peso JPedriat Rio de Janeiro v88 n2 p119 ndash 124 2012
92
TORRES AG TRUGO NM Evidence of inadequate docosahexaenoic acid satatus in Brasilian pregnant and lactating women Revi Sauacutede Puacuteb v43 n2 p359-68 2009
UBUK NS AKOH CC Production of Human Milk Fat Analogue Containing Docosahexaenoic and Arachidonic Acids J Agric Food Chem v60 4402minus4407 2012 VALENZUELA AB NIETO SK Aacutecidos grasosomega-6 y omega-3 em la nutricioacuten perinatal su importacircncia em el desarrolho del sistema nervioso y visual Rev Chil Pediatr n74 p149-57 2003 VIEIRA AA MOREIRA MEL ROCHA AD PIMENTA HL LUCENA SL Anaacutelise do conteuacutedo energeacutetico de leite humano administrado a receacutem-nascidos de muito baixo peso J Pediatr v80 n6 p490-4 2004
93
ANEXO 1
94
95
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AG ndash Aacutecido Graxo
AGE ndash Aacutecidos Graxos Essenciais
AGPIndash Aacutecidos Graxos poli-insaturados
AGPICL ndash Aacutecidos graxos poli-insaturados de cadeia longa
AIG ndash Adequados para idade gestacional
ALA ndash Aacutecido α ndashlinolecircnico
ARA ndash Aacutecido aracdocircnico
DHA ndash Aacutecido docosahexaenoacuteico
EPA ndash Aacutecido eicosapentaenoacuteico
IG ndash Idade Gestacional
LA ndash Aacutecido linoleico
LDL - colesterol ndash Low Density Lipoproteins
LH ndash Leite humano
RN ndash Receacutem-nascido
RNMBP ndash Receacutem-nascido de muito baixo peso
RNPT ndash Receacutem-nascido preacute-termo
RNT ndash Receacutem-nascido a termo
TCC ndash Trigliceriacutedeos de cadeia curta
TCM ndash Trigliceriacutedeos de cadeia meacutedia
TG ndash Trigliceriacutedeos
ω ndash Ocircmega
LISTA DE SIacuteMBOLOS
cm ndash centiacutemetro
dL ndash decilitro
Δ - delta
g ndash grama
Kcal ndash quilo caloria
kg ndash quilograma
mg ndash miligrama
min - minuto
mL - mililitro
- porcentagem
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 15
21 Aacutecidos graxos e a composiccedilatildeo dos trigliceriacutedeos 15
21 1 Aacutecidos graxos saturados 15
212 Aacutecidos graxos insaturados 16
213 Digestatildeo absorccedilatildeo e metabolismo lipiacutedico 17
214 Funccedilatildeo dos aacutecidos graxos essenciais no organismo 22
22 Nutriccedilatildeo do receacutem-nascido prematuro 25
221 Enriquecimento do leite humano 29
3 OBJETIVOS 36
31 Objetivo geral 36
32 Objetivos especiacuteficos 36
REFEREcircNCIAS 37
ARTIGOS PARA PUBLICACcedilAtildeO
4 Artigo 1 Perfil lipiacutedico do leite humano com suplemento
homoacutelogo para alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos de baixo peso 41
RESUMO 41
ABSTRACT 42
1 INTRODUCcedilAtildeO 43
2 MATERIAIS E MEacuteTODOS 44
21 Grupos experimentais 45
211 Grupo Controle 45
212 Grupo suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado 45
213 Grupo suplemento sem lactose liofilizado 46
22 Experimento 47
23 Anaacutelise dos dados 48
3 RESULTADOS 48
4 DISCUSSAtildeO 51
5 CONCLUSOtildeES 59
REFEREcircNCIAS 59
5 Artigo 2 Anaacutelise dos aacutecidos graxos essenciais no leite humano
acrescido de suplemento homoacutelogo e oacuteleo de peixe (seacuterie ω-3) para
nutriccedilatildeo enteral de prematuros
63
RESUMO 63
ABSTRACT 64
1 INTRODUCcedilAtildeO 65
2 MATERIAIS E MEacuteTODOS 67
21 Amostras 67
211 Grupos experimentais 68
22 Meacutetodos 69
221 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo de leite humano sem lactose
desnatado evaporado e liofilizado 69
222 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado 70
223 Administraccedilatildeo do oacuteleo de peixe 70
224 Coleta e anaacutelise das amostras 71
225 Determinaccedilatildeo dos aacutecidos graxos 72
226 Anaacutelise dos dados 74
3 RESULTADOS 74
4 DISCUSSAtildeO 77
5 CONCLUSOtildeES 89
REFEREcircNCIAS 89
ANEXO 1 ndash Parecer consubstanciado do CEP 93
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
A alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos (RN) prematuros eacute um desafio constante
vivenciado na praacutetica cliacutenica de unidades neonatais Existe a necessidade eminente
de garantir ao neonato o aporte nutricional semelhante aos recebidos intrauacutetero a
fim de promover um equiliacutebrio entre a oferta e a demanda para um crescimento e
desenvolvimento adequado Contudo eacute unacircnime a opiniatildeo dos estudiosos e cliacutenicos
sobre as barreiras que impedem esse equiliacutebrio devido a imaturidade do aparelho
digestoacuterio com inabilidade em relaccedilatildeo a grandes volumes baixa taxa de absorccedilatildeo
ausecircncia de enzimas ou rotas metaboacutelicas e possibilidades de intoleracircncia a
diversos nutrientes (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 PEREIRA et al 2008)
O receacutem-nascido de muito baixo peso (RNMBP) necessita de cuidados
intensivos sua fragilidade favorece o desenvolvimento de problemas nutricionais
aleacutem de apresentar uma alta taxa metaboacutelica sendo esta maior quanto menor o RN
Os riscos de complicaccedilotildees decorrentes da prematuridade incluem o decliacutenio nas
taxas de crescimento ponderal inclusive de periacutemetro cefaacutelico Esta reduccedilatildeo de
reflete um menor crescimento encefaacutelico capaz de gerar alteraccedilotildees no
desenvolvimento sensoacuterio-motor destas crianccedilas e ateacute mesmo refletir em sua
aprendizagem escolar (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2012)
Eacute bem estabelecida a correlaccedilatildeo direta entre o tempo de prematuridade e
complicaccedilotildees O leite humano eacute um produto especiacutefico proacuteprio para a alimentaccedilatildeo
infantil sua superioridade eacute absoluta tornando-o incomparaacutevel a qualquer outro
alimento substituto Poreacutem devido as caracteriacutesticas anatomofisioloacutegicas dos
RNMBP eacute necessaacuteria a suplementaccedilatildeo do leite ofertado para suprir suas
necessidades caloacutericas enzimaacuteticas favorecer o crescimento e maturidade
imunoloacutegica Contudo os produtos comerciais utilizados como aditivos de leite
materno satildeo heteroacutelogos formulados agrave base de leite de vaca com perfil proteico e
lipiacutedico diferente do leite materno (MARTINS amp KREBS 2009)
Desde 2006 o pediatra e pesquisador prof Dr Durval Batista Palhares
juntamente com vaacuterios colaboradores vecircm desenvolvendo estudos sobre a
viabilidade de utilizaccedilatildeo de suplemento homoacutelogo ao leite humano preparado no
laboratoacuterio de nutriccedilatildeo e metabolismo da Universidade Federal de Mato Grosso do
Sul para alimentaccedilatildeo dos RNMBP internados nas Unidades de Cuidados Neonatais
do Hospital Universitaacuterio Maria Aparecida Pedrossian visando melhorar o perfil de
13
aminoaacutecidos e de demais nutrientes fundamentais para um adequado
desenvolvimento dessas crianccedilas fisiologicamente vulneraacuteveis em funccedilatildeo da
prematuridade e baixo peso extremos
O primeiro produto desenvolvido e testado por este grupo de pesquisa a
partir de metodologia proacutepria foi o aditivo a base de leite humano sem lactose
desnatado evaporado e liofilizado (THOMAZ et al 2012) Posteriormente uma
modificaccedilatildeo metodoloacutegica propocircs um aditivo sem lactose e diretamente liofilizado
sem desnate ou evaporaccedilatildeo tornando a teacutecnica mais exequiacutevel e com menor
manipulaccedilatildeo e consequentemente menor risco de contaminaccedilatildeo do produto quando
utilizado na alimentaccedilatildeo de RN de muito baixo peso (GRANCE et al 2015)
Estas modificaccedilotildees foram aplicadas por Serafin (2015) que identificou valores
de crescimento dos RN similares aos RN alimentados com produto desnatado
proposto inicialmente por Thomaz et al (2012) Sendo assim o processo de natildeo
desnatar o leite para produccedilatildeo do aditivo natildeo modificou o ganho ponderal e de
periacutemetro cefaacutelico dos RN A partir deste novo resultado surgiu a necessidade de
novos estudos por este grupo de pesquisa em sauacutede materno infantil visando
identificar os componentes lipiacutedicos destes alimentos
O trajeto desde o primeiro estudo internacional desenvolvido por Luccas et
al (1980) passando por estudos nacionais e os desenvolvidos pelo grupo de
pesquisa coordenado pelo Dr Durval Batista Palhares estaacute representado na figura 1
FIGURA 1 ndash Esquema demonstrando a linha do tempo na produccedilatildeo de suplementos homoacutelogos ao leite humano para alimentaccedilatildeo de RNMBP
14
Vaacuterios nutrientes encontrados no leite humano satildeo fundamentais para o RN
dentre eles estatildeo os lipiacutedios participando da constituiccedilatildeo da membrana celular de
alguns hormocircnios vitaminas e sais biliares aleacutem de ser fonte de energia para as
ceacutelulas Dentre os lipiacutedeos encontram-se os aacutecidos graxos poli-insaturados de
cadeia longa considerados componentes essenciais para o desenvolvimento
funcional da retina e do sistema nervoso central (SNC) aleacutem de precursores da
produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas prostaciclinas tromboxanos e
leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees celulares e teciduais
Todavia as teacutecnicas de administraccedilatildeo de nutriccedilatildeo enteral rotineiramente
utilizados pelos serviccedilos de neonatologia incluindo o uso de componentes plaacutesticos
nos frascos e equipos precisam ser avaliadas para garantir maior confiabilidade em
seu uso e assegurar a oferta dos nutrientes que muitas vezes podem ficar retidos
devido a interaccedilatildeo quiacutemica durante a oferta da alimentaccedilatildeo
Diante do disposto acima surgiu necessidade de avaliar o perfil lipiacutedico de
leite humano com os diferentes tipos de suplementos homoacutelogos desenvolvidos por
este grupo de pesquisa e determinar a interferecircncia do sistema de nutriccedilatildeo enteral
sobre estes leites suplementados (Artigo 1) Concomitantemente os mesmos
produtos receberatildeo o acreacutescimo de oacuteleo de peixe rico em ocircmega 3 para avaliar a
possibilidade de seu uso na suplementaccedilatildeo dos alimentos destes RNMBP por meio
de equipos plaacutesticos de nutriccedilatildeo enteral (Artigo 2) sendo estas duas etapas do
estudo de caraacuteter experimental
Eacute reconhecida a imaturidade do sistema nervoso central e da retina em
prematuros associada ao muito baixo peso e agraves vulnerabilidades provenientes de
longos periacuteodos de internaccedilatildeo em unidades de terapia intensiva Portanto este
estudo avaliou os niacuteveis de aacutecidos graxos ofertados a RNMBP alimentados com leite
humano fortificado com suplemento homoacutelogo por via enteral
15
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Aacutecidos graxos e a composiccedilatildeo dos trigliceriacutedeos
Os trigliceriacutedeos (TG) satildeo a forma predominante de gordura presente nos
alimentos Satildeo constituiacutedos pela associaccedilatildeo de trecircs moleacuteculas de aacutecidos graxos
(AG) que satildeo aacutecidos monocarboxiacutelicos com uma moleacutecula de glicerol atraveacutes de
ligaccedilotildees eacutesteres O glicerol eacute um aacutelcool que apresenta trecircs grupos hidroxila (OH)
que podem reagir com os aacutecidos graxos independente do tamanho da cadeia
carbocircnica podendo ser considerada curta (quatro aacutetomos de carbono) cadeia
meacutedia (entre seis a 12 aacutetomos de carbono) ou cadeia longa (16 ou mais aacutetomos de
carbono) (WAITZBERG amp BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007)
Existe a classificaccedilatildeo atribuiacuteda aos AG que estaacute relacionada agrave presenccedila ou
natildeo de ligaccedilotildees entre os carbonos na cadeia Quando apresentam apenas ligaccedilotildees
simples entre os carbonos satildeo classificados como saturados poreacutem quando
apresentam duplas ligaccedilotildees em sua estrutura satildeo denominados insaturados e
conforme o nuacutemero de duplas ligaccedilotildees presentes podem ser monoinsaturados ou
poli-insaturados (WAITZBERG amp BORGES 2000 NAWAR 2010)
O tamanho da cadeia hidrocarbonada eacute inversamente proporcional ao peso
molecular ao ponto de fusatildeo e a sua solubilidade em aacutegua Satildeo considerados
volaacuteteis os AG compostos de dois a 10 aacutetomos de carbono e natildeo volaacuteteis os que
possuem mais de 12 aacutetomos de carbonos em sua cadeia (SANTrsquoANA 2007)
211 Aacutecidos graxos saturados
Conforme citado anteriormente os AG saturados satildeo monocarboxiacutelicos de
cadeia hidrocarbonada sem duplas ligaccedilotildees portanto caracterizada por ligaccedilotildees
simples entre carbonos e saturadas de hidrogecircnio Por esta razatildeo tendem a ser
mais soacutelidos agrave temperatura ambiente e consequentemente mais resistentes a altas
temperaturas aleacutem de serem mais insoluacuteveis que as insaturadas Geralmente tem
maior peso molecular que os demais (SANTrsquoANA 2007)
Dessa forma os tipos de AG que compotildeem os trigliceriacutedeos determinam sua
funcionalidade e forma de metabolizaccedilatildeo Os trigliceriacutedeos de cadeia meacutedia (TCM)
aqueles formado por seis a 12 aacutetomos de carbono na cadeia hidrocarbonada satildeo a
16
fonte energeacutetica preferencial devido a elevada permeabilidade na membrana celular
enquanto os trigliceriacutedeos de cadeia curta (TCC) satildeo produzidos por fermentaccedilatildeo
enzimaacutetica bacteriana dos polissacariacutedeos colocircnicos que entram no coacutelon sob forma
de fibras soluacuteveis ou amido resistente e serem de combustiacutevel energeacutetico colocircnico
com destaque para os aacutecidos graxos aceacutetico propiocircnico e butiacuterico (KUS amp MANCINI-
FILHO 2010)
Existe uma forte associaccedilatildeo entre o alto consumo de alimentos ricos em
gorduras saturadas e doenccedilas vasculares com presenccedila de quadros de
aterosclerose em arteacuterias cerebrais e coronarianas com aumento nos niacuteveis
plasmaacuteticos de colesterol total e de LDL-colesterol (Low Density Lipoproteins) Deste
modo sua recomendaccedilatildeo de consumo natildeo deve exceder 10 das calorias totais
ingeridas (WAITZBERG amp BORGES 2000)
Aacutecidos graxos saturados presentes nos alimentos estatildeo relacionados na
Figura 2
Nordm de Carbono Foacutermula Nomenclatura IUPAC(a) Nomenclatura
comum
2 C2H4O2 Aacutecido etanoacuteico Aacutecido aceacutetico
4 C4H8O2 Aacutecido butanoacuteico Aacutecido butiacuterico
6 C6H12O2 Aacutecido hexanoacuteico Aacutecido caproacuteico
8 C8H16O2 Aacutecido octanoacuteico Aacutecido capriacutelico
10 C10H20O2 Aacutecido decanoacuteico Aacutecido caacuteprico
12 C12H24O2 Aacutecido dodecanoacuteico Aacutecido laacuteurico
14 C14H28O2 Aacutecido tetradecanoacuteico Aacutecido miriacutestico
16 C16H32O2 Aacutecido hexadecanoacuteico Aacutecido palmiacutetico
18 C18H36O2 Aacutecido octadecanoacuteico Aacutecido esteaacuterico
20 C20H40O2 Aacutecido eicosanoacuteico Aacutecido araquiacutedico
(a)International Union of Pure and Applied Chemistry Fonte Adaptado de SANTrsquoANA (2007)
FIGURA 2 ndash Aacutecidos graxos saturados presentes nos alimentos
212 Aacutecidos graxos insaturados
Estes AG satildeo tambeacutem monocarboxiacutelicos poreacutem apresentam uma ou mais
duplas ligaccedilotildees entre carbono (monoinsaturados ou poli-insaturados
17
respectivamente) sendo mais soluacuteveis que os saturados Estes AG insaturados
compotildeem os trigliceriacutedeos de cadeia longa (TCL) Os monoinsaturados satildeo
formados a partir de AG saturados e estatildeo presentes no azeite de oliva accedilaiacute
abacate e oleaginosas ou sintetizados endogenamente a partir de precursores e os
AG poli-insaturados formados a partir do aacutecido linoleico e α-linolecircnico obtido
exclusivamente atraveacutes da dieta estatildeo presentes nos peixes e nas principais fontes
vegetais (soja milho algodatildeo girassol linhaccedila) e frutas oleaginosas (WAITZBERG
amp BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007 KUS amp MANCINI-FILHO 2010) Os aacutecidos
graxos insaturados presentes nos alimentos estatildeo descritos na Figura 3
Nordm de Carbono
Foacutermula Nomenclatura IUPAC(a) Nomenclatura comum
Monoinsaturados
16 C16H30O2 Aacutecido cis 9-hexadecenoacuteico Aacutecido palmitoleacuteico
18 C18H34O2 Aacutecido cis 9-octadecenoacuteico Aacutecido Oleico
20 C20H38O2 Aacutecido cis 9-eicosenoacuteico ------------
Poli-insaturados
18 2 Aacutecido cis 912-octadecadienoacuteico
Aacutecido Linoleico
18 3 Aacutecido cis 91215-octadecatrienoacuteico
Aacutecido α - Linolecircnico
20 4 Aacutecido cis 581114-eicosatetraenoacuteico
Aacutecido Aracdocircnico (AA)
20 5 Aacutecido cis 58111417-eicosapentaenoacuteico
Aacutecido eicosapentaenoacuteico (EPA)
22 6 Aacutecido cis 47101316 19-docosahexaenoacuteico
Aacutecido docosahexaenoacuteico (DHA)
(a)International Union of Pure and Applied Chemistry Fonte Adaptado de SANTrsquoANA (2007)
FIGURA 3 ndash Descriccedilatildeo dos aacutecidos graxos insaturados presentes nos alimentos
213 Digestatildeo absorccedilatildeo e metabolismo lipiacutedico
Apoacutes a ingestatildeo os lipiacutedeos ou gorduras precisam ser digeridos para que
ocorra a absorccedilatildeo enteacuterica em um processo conhecido como lipoacutelise Este processo
estaacute dividido em diferentes etapas e depende do tipo de gordura oferecida pela da
dieta Este processo requer a presenccedila de enzimas lipoliacuteticas como liapses e
18
estareses bem como da fase fisioloacutegica de cada indiviacuteduo de forma geral eacute
representado na Figura 4
Fonte Enzima ou Fator Substrato Produtos Finais
Boca e
Estocircmago
Lipase lingual
Lipase gaacutestrica
Gordura emulsificada
Aacutecidos graxos
Glicerol
Pacircncreas Lipases e co-lipases pancreaacuteticas
Gordura emulsificada
Aacutecidos graxos glicerol
MonoDigliciacutedios
Fiacutegado e
Vesiacutecula biliar
Sais biliares e aacutelcalis
Gorduras
Aacutecidos graxos + sais
biliares e gordura neutra
emulsificada
Intestino delgado
Lecitinase Lecitina Glicerol aacutecidos graxos e fosfocolina
Fonte httpwwwrgnutricombrspfisiologiaddlphp (acesso 09_04_16 as 20h26)
FIGURA 4 ndash Etapas do processo de digestatildeo de acordo com a accedilatildeo enzimaacutetica o tipo de gordura e a fase fisioloacutegica envolvida
Embora o processo de digestatildeo lipiacutedica seja principalmente enteacuterico existe
uma etapa inicial na cavidade oral A presenccedila da lipase sublingual ativa
principalmente nos primeiros ciclos da vida lactente serve de estimulo para a lipase
gaacutestrica A partir dos seis meses de vida o processo inicial ocorre no estocircmago
onde a presenccedila do aacutecido cloriacutedrico e os movimentos peristaacutelticos promovem a
emulsificaccedilatildeo dos lipiacutedios a acidificaccedilatildeo do material alimentar estimula a liberaccedilatildeo
da colecistocinina que promove a contraccedilatildeo da vesiacutecula biliar liberando a bile para o
duodeno emulsionando as gorduras para accedilatildeo das enzimas pancreaacuteticas
(MARZZOCO 2015)
A partir de lipases pancreaacuteticas ocorre um processo de hidroacutelise dos
trigliceriacutedeos originando aacutecido graxo e glicerol A enzima fosfolipase A2 atua sobre a
digestatildeo dos fosfolipiacutedeos e a enzima colesterol esterase hidrolisa os eacutesteres de
colesterol Os produtos das quebras enzimaacuteticas satildeo absorvidos pelo luacutemen
intestinal e reconvertidos a trigliceriacutedeos pelas ceacutelulas da mucosa intestinal e entatildeo
atraveacutes de carreadores especiacuteficos como quilomiacutecros e lipopotreiacutenas satildeo utilizados
ou armazenados Os AG armazenados satildeo transportados pelo sangue carreados
pela albumina seacuterica aos tecidos para serem utilizados onde podem ser oxidados
reesterificados dessaturados ou elongados (MARZZOCO 2015)
19
Em mamiacuteferos alguns AG de cadeia longa satildeo sintetizados pelo proacuteprio
organismo principalmente no citossol de ceacutelulas hepaacuteticas podendo ocorrer em
menor quantidade em tecidos adiposos e ceacutelulas mamaacuterias A siacutentese se daacute a partir
de duas unidades de carbono derivadas da Acetil-CoA pela accedilatildeo da enzima
chamada aacutecido graxo sintetase na qual satildeo adicionados dois aacutetomos de carbono
normalmente formando uma cadeia de hidrocarbonetos crescente (WAITZBERG amp
BORGES 2000 PERINI et al 2010)
O aumento da cadeia carbocircnica de AG ocorre pela accedilatildeo de enzimas
denominadas elongases no processo de elongaccedilatildeo Entretanto para formaccedilatildeo de
AG insaturados fundamentais na manutenccedilatildeo das membranas celulares se faz
necessaacuteria a formaccedilatildeo de duplas ligaccedilotildees carbocircnicas por enzimas dessaturases em
diferentes posiccedilotildees desta cadeia em um processo denominado dessaturaccedilatildeo
(WAITZBERG amp BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007 PERINI et al 2010)
O catabolismo de aacutecidos graxos ocorre na mitococircndria em direccedilatildeo oposta agrave
siacutentese comeccedilando em um grupo carboxila convertendo resiacuteduos de aacutecidos graxos
em Acetil-CoA que eacute oxidado em aacutecido ciacutetrico (para produzir energia que eacute
armazenada temporariamente como ATP) Inicialmente eacute necessaacuteria a sua ativaccedilatildeo
pelo acoplamento do grupo CoA formando Acil-CoA e com auxiacutelio da carnitina
adentra a mitococircndria para sofrer β-oxidaccedilatildeo com encurtamento da cadeia pela
retirada de dois pares de carbono sob a forma de Acetil-CoA (WAITZBERG amp
BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007)
Existe tambeacutem uma quebra diferenciada quando uma moleacutecula de Acil-CoA
com cinco carbonos se divide em uma moleacutecula de Acetil-CoA e uma propionil-CoA
e natildeo em duas de Acetil-CoA A moleacutecula de Acetil- CoA segue a via comum da β-
oxidaccedilatildeo A moleacutecula a propionil-CoA entatildeo eacute convertida a succinil-CoA um
intermediaacuterio do ciclo de Krebs (MARZZOCO 2015)
Aproximadamente 95 dos processos de oxidaccedilatildeo acontecem na
mitococircndria mas o restante ocorre no peroxissomo do rim e do fiacutegado visando
encurtar longas cadeias de AG (gt22 carbonos) para o processo de β-oxidaccedilatildeo na
mitococircndria Aproximadamente 20 da gordura estatildeo disponiacuteveis de forma
endoacutegena enquanto a forma exoacutegena supre a demanda de 80 de gorduras a partir
de diferentes fontes dieteacuteticas tanto de origem animal como vegetal (WAITZBERG amp
BORGES 2000)
20
O aacutecido palmiacutetico (C160) pode ser obtido tanto de fontes externas como pela
biosiacutentese orgacircnica por meio da enzima Acetil-Coa e pelo processo de elongaccedilatildeo
que possibilita produccedilatildeo do aacutecido esteaacuterico (C180) As dessaturaccedilotildees ou inserccedilotildees
de duplas ligaccedilotildees formam respectivamente os aacutecidos monoinsaturados
palmitoleacuteico (C161) e oleacuteico (C181) (SANTrsquoANA 2007) A dessaturaccedilatildeo ocorre no
sentido do grupamento carboxila da cadeia carbocircnica e quando numerados a partir
do grupamento metiacutelico recebe a letra grega ocircmega (ω) indicando o local da
dessaturaccedilatildeo ou seja da dupla ligaccedilatildeo (ω-7 ndash aacutecido palmitoleacuteico ω-9 ndash aacutecido
oleico) (VALENZUELA et al 2000 TINOCO et al 2007 PERINI et al 2010)
Entretanto os seres humanos natildeo possuem enzimas necessaacuterias para
introduzir ligaccedilotildees duplas aleacutem do carbono 9 e desta forma o aacutecido linoleico (LA)
(seacuterie ω-6) e o aacutecido αndashlinolecircnico (ALA) (seacuterie ω-3) devem ser necessariamente
introduzido pela dieta por esta razatildeo satildeo denominados aacutecidos graxos essenciais
(AGE) ou de cadeia longa (SUAREZ-MAHECA et al 2002)
Os AG da seacuterie ω-6 possuem a primeira dupla ligaccedilatildeo na posiccedilatildeo seis da
cadeia carbocircnica contando a partir do terminal metil e a partir do seu precursor LA
(C182 n-6 ou ω-6) surgem outros seis AG Este precursor juntamente com a aacutecido
aracdocircnico (ARA) (C184 n-6) satildeo considerados os representes mais importantes
desta seacuterie Em relaccedilatildeo aos AG da seacuterie ω-3 a primeira dupla ligaccedilatildeo estaacute na
terceira posiccedilatildeo e a partir do seu precursor ALA (C183 n-3 ou ω-3) satildeo produzidos
outros seis AG juntamente com o aacutecido eicosapentaenoacuteico (EPA) (C185 n-3) e o
aacutecido docosahexaenoacuteico (DHA) (C186 n-3) definidos como os mais importantes
desta seacuterie (SANTrsquoANA 2007)
Cada um dos AG das seacuteries ω possui sua proacutepria rota metaboacutelica natildeo sendo
intercambiaacuteveis entre si poreacutem como uma competiccedilatildeo de substratos pelas mesmas
enzimas de dessaturaccedilatildeo (dessaturases) provocando uma inibiccedilatildeo reciacuteproca da
conversatildeo metaboacutelica Apesar da enzima dessaturases Δ6 ser mais atraiacuteda pela
seacuterie ω-3 seguida pela seacuterie ω-6 e por fim a seacuterie ω-9 um desequiliacutebrio na ingestatildeo
de LA tiacutepico em dietas ocidentais ricas em soja e milho desestabiliza esta relaccedilatildeo
metaboacutelica com maior produccedilatildeo de AG seacuterie ω-6 (SANTrsquoANA 2007 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010 NAWAR 2010 MARZZOCO 2015) (FIGURA 5)
Estima-se que do uacuteltimo trimestre gestacional ao sexto mecircs de vida seja o
periacuteodo em que eacute necessaacuterio um grande aporte de ARA DHA e EPA uma vez que a
imaturidade hepaacutetica do neonato repercute na insuficiecircncia para realizar os
21
processos de elongaccedilatildeo e dessaturaccedilatildeo a fim de atender as necessidades
metaboacutelicas destes aacutecidos graxos sendo entatildeo suprido via transplacentaacuteria durante
a gestaccedilatildeo e pelo leite materno durante a lactaccedilatildeo (MALCOLM et al 2003
VALENZUELA e NIETO 2003 SILVA 2007 TINOCO et al 2007)
FIGURA 5ndash Proposta da rota metaboacutelica para os aacutecidos graxos essenciais seacuteries ω-3 e ω-6 (Adaptado de VAZ et al 2006)
As principais fontes alimentares de DHA e EPA satildeo os pescados
principalmente sardinha atum e salmatildeo Contudo as concentraccedilotildees AG ω-3 nestes
alimentos dependem de vaacuterios fatores como a parte do pescado eacutepoca do ano local
de captura e caracteriacutesticas particulares do processo de industrializaccedilatildeo Alguns
vegetais eou seus oacuteleos apresentam o mesmo tipo de AG que os pescados embora
esta conversatildeo natildeo seja muito eficiente aleacutem de estar sujeita a uma inibiccedilatildeo
competitiva por parte dos AG ω-6 Estrateacutegias nutricionais devem garantir
proporccedilotildees adequadas de coeficientes de AG seacuterie ω-6 e ω-3 permitindo um
equiliacutebrio entre as rotas metaboacutelicas (NAWAR 2010 PERINI et al 2010)
O peixe eacute o uacutenico alimento com altos teores de aacutecido graxos poli-insaturados
da seacuterie ω-3 e o efeito beneacutefico de sua ingestatildeo natildeo estaacute relacionado agrave
22
necessidade de atuaccedilatildeo das dessaturases pois jaacute possui o aacutecido eicosapentaenoacuteico
(C205 ω-3) Os AGPI encontrados no peixe estatildeo relacionados agraves suas
caracteriacutesticas poiquiloteacutermica devido a presenccedila de membranas bioloacutegicas fluidas
ricas em AGPI e desta forma a temperatura da aacutegua interfere nas concentraccedilotildees
destes aacutecidos graxos (SANTrsquoANA 2007)
Segundo a Sociedade Brasileira de Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo ndash SBAN a
proporccedilatildeo tolerada entre ω-6 e ω-3 eacute de 101 e a ideal de 4 - 51 Valores
semelhantes ao preconizado pela Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas para
Alimentaccedilatildeo e Agricultura FAOWHO admitem uma variaccedilatildeo entre 5 - 101 Eacute
estimado que em paiacuteses ocidentais como o Brasil com baixa ingestatildeo de peixes a
proporccedilatildeo fique em torno de 10 - 201 enquanto nos EUA esta proporccedilatildeo fica em
torno de 20 - 301 Contrariamente em paiacuteses como o Japatildeo com alto consumo de
pescados marinhos a proporccedilatildeo entre ω-6 e ω-3 atingem valores considerados
ideais com variaccedilotildees entre 21 a 41 (SUAREZ-MAHECA et al 2002 MARTIN et
al 2006 LOacutePES-TORRES et al 2007 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
214 Funccedilatildeo dos aacutecidos graxos essenciais no organismo
Os AGE tambeacutem conhecidos como aacutecidos graxos poli-insaturados de cadeia
longa (AGPICL) satildeo elementos estruturais necessaacuterios agrave siacutentese de lipiacutedios de
tecidos e tecircm um papel importante na regulaccedilatildeo de vaacuterios processos metaboacutelicos
de transporte e excreccedilatildeo e portanto para suprir a demanda orgacircnica os mesmos
devem estar em quantidades suficientes na alimentaccedilatildeo Uma importante funccedilatildeo
dos AGE estaacute na composiccedilatildeo da membrana celular permitindo maior fluidez e
viscosidade o transporte de vaacuterias substacircncias como soacutedio potaacutessio enzimas e a
sinalizaccedilatildeo para receptores de insulina antiacutegenos dentre outros (WAITZBERG amp
BORGES 2000 MARTIN et al 2006)
Dentre os AGE DHA e ARA participam tanto do desenvolvimento
neuroloacutegico quanto da funccedilatildeo visual dos seres humanos constituindo mais de 30
da estrutura lipiacutedica do ceacuterebro e membrana da retina
O DHA eacute o AGPICL com maior presenccedila nos cones e bastonetes da retina
Os fosfolipiacutedeos da massa cinzenta do ceacuterebro contem grandes proporccedilotildees de DHA
e ARA Os AGPICL estatildeo atuantes na composiccedilatildeo lipiacutedica das membranas
permitindo trocas fiacutesico-quiacutemicas importantes e tambeacutem satildeo precursores da
23
produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas prostaciclinas (PG12) tromboxanos e
leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees celulares e teciduais (WAITZBERG amp
BORGES 2000 SUAREZ-MAHECA et al 2002 MALCOLM et al 2003
VALENZUELA amp NIETO 2003 SANTrsquoANA 2007 SILVA et al 2007 TINOCO et al
2007 PERINI et al 2010)
Os autores consideram extremamente relevantes o papel destes AG na
formaccedilatildeo dos eicosanoides visto que satildeo substacircncias imunorreguladoras
relacionadas agraves funccedilotildees fisioloacutegicas dos sistemas cardiovascular reprodutivo
respiratoacuterio renal endoacutecrino e imune Eles satildeo derivados oxigenados dos aacutecidos
dihomo-γlinolecircnico (C203 n-6) ARA e EPA Sintetizados a partir da enzima
cicloxigenase (prostaglandina endoperoacutexido sintase) e lipoxigenase sua siacutentese
depende de AG tanto da seacuterie ω-6 como ω-3 o que acarreta a competiccedilatildeo destes
aacutecidos como substrato para o mesmo sistema enzimaacutetico (dessaturases
lipoxigenases prostaglandinas) Uma produccedilatildeo exacerbada de eicosanoacuteides pode
gerar complicaccedilotildees como hiperresposividade imunoloacutegica e inflamatoacuteria (FIGURA 6)
(Fonte WARD1995 apud SUAREZ-MAHECA et al 2002)
FIGURA 6 - Biossiacutentese dos aacutecidos graxos ω-3 e formaccedilatildeo de eicosanoides
24
Deficiecircncia de AG ω-6 pode desencadear alteraccedilotildees como lesotildees na pele
anemia aumento de agregaccedilatildeo plaquetaacuteria trombocitopenia esteatose hepaacutetica
deacuteficits de cicatrizaccedilatildeo e hiperresponsividade agraves infecccedilotildees Em crianccedilas pode ainda
ser responsaacutevel por retardo no crescimento e quadros diarreicos A deficiecircncia de
AG ω-3 pode ser responsaacutevel por sintomas neuroloacutegicos reduccedilatildeo da acuidade
visual lesotildees cutacircneas retardo de crescimento deacuteficits de aprendizado e
eletrorretinograma anormal Entretanto a ingestatildeo de AGE em valores superiores a
15 do valor caloacuterico total constitui padratildeo de toxicidade assim como o excesso de
ω-6 pode desencadear quadros de imunossupressatildeo (WAITZBERG amp BORGES
2000)
Eacute justamente no terceiro trimestre gestacional que ocorre a maior demanda
AGE visando suprir as necessidades do feto em especial ARA e DHA em
detrimento de uma acelerada siacutentese do tecido cerebral ocorrendo na mesma
intensidade no periacuteodo neonatal precoce por causa dos processos de diferenciaccedilatildeo
e refinamento de sinapses proacuteprios da maturaccedilatildeo cerebral Naturalmente o leite de
nutrizes de bebecircs prematuros apresentam maiores concentraccedilotildees destes AG
(IRANPOUR et al 2013)
Desde a gestaccedilatildeo eacute fundamental uma alimentaccedilatildeo equilibrada para suprir
via transplacentaacuterias as necessidades dos fetos em relaccedilatildeo agraves concentraccedilotildees de ω-
3 Esta necessidade natildeo se modifica apoacutes o nascimento e primeiros seis meses de
vida extrauterina uma vez que o receacutem-nascido (RN) tem uma limitada capacidade
para metabolizar AGPICL sendo necessaacuterio receber as quantidades necessaacuterias de
EPA e DHA pelo leite materno
Entretanto nutrizes com uma dieta pobre em relaccedilatildeo a estes AG natildeo
conseguem suprir as necessidades de seu filho podendo comprometer seu
crescimento e desenvolvimento A situaccedilatildeo torna-se mais delicada quando o RN natildeo
eacute alimentado com leite materno recebendo foacutermulas laacutecteas infantis de origem
bovina e que necessariamente precisam ser enriquecidas com diversos nutrientes
incluindo AGE (MALCOLM et al 2003 VALENZUELA amp NIETO 2003 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
25
22 Nutriccedilatildeo Enteral Do Receacutem-Nascido Prematuro
O leite humano eacute espeacutecie-especiacutefico considerado superior a qualquer outra
alimentaccedilatildeo substituta para alimentaccedilatildeo infantil e portanto o aleitamento materno
exclusivo eacute considerado mundialmente como modelo de referecircncia ou normativo de
alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido (RN) devendo ser continuado de forma exclusiva
pelos primeiros seis meses de vida e conjuntamente a outros alimentos ateacute os dois
de vida da crianccedila (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005)
A caracteriacutestica do leite eacute definida no poacutes-parto inicialmente com o colostro
secretado nos primeiros cinco dias apoacutes o parto eacute espesso e amarelado pela alta
quantidade de szlig caroteno Seu volume eacute suficiente para satisfazer as necessidades
do receacutem-nascido nesse periacuteodo Matildees de RN de termo apresentam no colostro
uma composiccedilatildeo meacutedia de 54 KcaldL 29 gdL de lipiacutedeos 57gdL de lactose e 23
gdL de proteiacutena com alta concentraccedilatildeo de IgA secretora e lactoferrina linfoacutecito e
macroacutefagos aleacutem de ser mais rico em soacutedio potaacutessio e cloretos do que o leite
maduro (SCHANLER 1995)
Entre o 5deg e 15deg dia de vida do RN a nutriz produz o leite de transiccedilatildeo com
modificaccedilotildees em sua concentraccedilatildeo ateacute atingir os valores meacutedios do leite maduro
com volume e composiccedilatildeo estaacuteveis fornecendo em media 70 KcaldL 29-34gdL
de lipiacutedeos 64-71gdL de lactose e 13-18gdL de proteiacutena O teor dos
macronutrientes varia conforme o leite do iniacutecio e final da mamada observando que
o leite do final da mamada conteacutem 1 frac12 a 3 vezes maior quantidade de gordura que o
inicio aleacutem da diferenccedila de 5 a 6 nas concentraccedilotildees de cobre e zinco Entretanto
os micronutrientes como caacutelcio foacutesforo soacutedio e potaacutessio natildeo apresentam diferenccedilas
entre os conteuacutedos de inicio e final (SCHANLER 1995)
O leite da matildee do receacutem-nascido prematuro (RNPT) eacute diferente do leite da
matildee do RN a termo principalmente nos primeiros 15 dias subsequentes ao parto
apresentando maiores concentraccedilotildees de gorduras proteiacutenas e calorias soacutedio e IgA
assim como menores concentraccedilotildees de foacutesforo caacutelcio e lactose fortalecendo a
diretiva sobre alimentar RNPT com leite da proacutepria matildee (PEREIRA 2008)
Relacionado agraves concentraccedilotildees de AGE Abreu (2016) comparou a quantidade
de DHA ARA e EPA no leite de matildees de RN termos e prematuros em diferentes
fases da lactaccedilatildeo e identificou menor meacutedia do ARA no leite de transiccedilatildeo de matildees
de receacutem-nascidos prematuros em comparaccedilatildeo com os termos
26
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede classifica como preacute-termo ou prematuro os
receacutem-nascidos com idade gestacional inferior a 37 semanas e recomenda o leite
materno como dieta favoraacutevel de maneira a manter o crescimento na velocidade
intrauterina sem impor estresse sobre as funccedilotildees metaboacutelicas e excretoras imaturas
no neonato (BRASIL 2008)
Todavia a prematuridade confere uma maior imaturidade aos diversos
sistemas do RN necessitando de cuidados intensivos Aleacutem disso sua fragilidade
favorece o desenvolvimento de problemas nutricionais sendo considerado de risco
por apresentar uma imaturidade bioquiacutemica capaz de afetar seu metabolismo
tornando sua taxa metaboacutelica elevada e comprometendo a velocidade de
crescimento sendo maiores as complicaccedilotildees quanto menor sua idade gestacional
(PEREIRA et al 2008 RYYAN et al 2015)
Um grande desafio ao RNPT eacute a adaptaccedilatildeo agraves mudanccedilas abruptas causadas
pela ruptura da nutriccedilatildeo parenteral intrauterina via umbilical e o suporte enteral pelo
leite humano Contudo este alimento contempla mais de 200 constituintes
essenciais seus nutrientes e componentes bioativos facilitam a adaptaccedilatildeo a este
processo com destaque para as proteiacutenas e peptiacutedeos (PEREIRA et al 2008)
A imaturidade do sistema digestoacuterio deve ser respeitada e a praacutetica clinica
utilizada rotineiramente engloba a estimulaccedilatildeo deste sistema a partir de pequenas
quantidades de leite materno mesmo que o RNPT esteja em alimentaccedilatildeo
parenteral Esta conduta possui um efeito troacutefico beneficiando a mucosa intestinal a
regulaccedilatildeo da motilidade gastrointestinal e diminuiccedilatildeo da incidecircncia de sepse aleacutem
da induccedilatildeo da atividade da lactase (PEREIRA et al 2008)
A alimentaccedilatildeo enteral em neonatos eacute realizada administrando-se leite
preferencialmente humano colocados em frascos plaacutesticos de 100 mL conectados a
um tubo de PVC com cone que permite o transporte da dieta enteral do frasco agrave
sonda do paciente (equipo) A oferta do alimento tambeacutem pode ser feita por
gavagem (bolus) ou infusatildeo contiacutenua (BRASIL 2011) mas estas praacuteticas aumentam
o risco de enterocolite necrosante (PEREIRA 2008)
A proteccedilatildeo imunoloacutegica conferida ao RNPT pelo aleitamento materno eacute
indiscutiacutevel Aleacutem de suas inuacutemeras vantagens aos prematuros relacionadas a
menores taxas de sepse enterocolite necosante retinopatia da prematuridade e
diminuiccedilatildeo no tempo para obtenccedilatildeo de uma nutriccedilatildeo enteral completa Quanto mais
precoce a prematuridade mais acentuadas satildeo as desvantagens sistecircmicas destes
27
RNs e quando somadas ao baixo peso tornam-se por vezes fatais (PEREIRA et
al 2008 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
O uso de leite humano em neonatologia tambeacutem promove uma menor taxa de
mortalidade infantil com diminuiccedilatildeo de episoacutedios de internaccedilatildeo hospitalar em meses
subsequentes Em longo prazo o aleitamento materno promove melhores taxas de
crescimento e de desenvolvimento neuroloacutegico aprendizado e memoacuteria aleacutem de
menor risco para desenvolver intoleracircncia alimentar quando comparados agrave crianccedilas
alimentados com foacutermulas (MARTINEZ amp CAMELO JR 2001 AMERICAN
ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
Estudos sugerem que prematuros extremos que receberam leite humano em
unidades de cuidado neonatal apresentaram melhores pontuaccedilotildees em avaliaccedilotildees de
habilidades motoras mentais e comportamentais quando entre 18 e 30 meses de
idade independente dos fatores socioeconocircmicos das matildees e possiacuteveis doenccedilas
infantis Outra vantagem do leite humano para os prematuros estaacute na diminuiccedilatildeo das
taxas de morbidades presentes a partir da adolescecircncia como siacutendrome metaboacutelica
hipertensatildeo arterial diabetes e problemas renais (CAMELO JR amp MARTINEZ
2005 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2012)
O ideal seria a utilizaccedilatildeo do leite da proacutepria matildee contudo sua produccedilatildeo
laacutectea pode ser dificultada pelo estresse emocional materno provocado pela
internaccedilatildeo do RN com um quadro de instabilidade cliacutenica desenvolvendo uma
fragilidade do contato matildee-filho ausecircncia de amamentaccedilatildeo precoce e a natildeo
manutenccedilatildeo da succcedilatildeo no seio materno (KLAUS amp KENNEL 2000)
Quando o leite da matildee natildeo for disponiacutevel utiliza-se o leite de banco com as
devidas medidas de controle de qualidade e pasteurizaccedilatildeo mesmo que refletindo
em um menor crescimento que o observado na vida intrauterina Partindo de um
ideal hipoteacutetico bebecircs RNPT deveriam receber alimentaccedilatildeo similar a que
receberiam intrauacutetero suprindo suas necessidades especiacuteficas decorrentes do
caraacuteter energeacutetico proteico enzimaacutetico de crescimento e imunoloacutegico Apesar do
sucesso desta praacutetica algumas semanas poacutes-termo as exigecircncias nutricionais natildeo
satildeo mais supridas devido a necessidade de maiores aportes de proteiacutena caacutelcio e
foacutesforo (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 MARTINS amp KREBS 2009)
A imaturidade sistecircmica do RNPT compromete sua nutriccedilatildeo natildeo somente
pelas questotildees do aparelho digestoacuterio mas tambeacutem pela imaturidade para
coordenar movimentos de respiraccedilatildeosucccedilatildeodegluticcedilatildeo presentes em menores de
28
32 a 34 semanas gestacionais A utilizaccedilatildeo da nutriccedilatildeo enteral desde sua indicaccedilatildeo
troacutefica quando o neonato ainda recebe nutriccedilatildeo parenteral deve ser criteriosa
(SCHETTINI amp MIYOSHI 1999)
O uso de sondas de alimentaccedilatildeo posicionadas ateacute o estocircmago eacute
frequentemente utilizado entretanto as praacuteticas de alimentaccedilatildeo contiacutenua ou
intermitente satildeo controversas na literatura mas a indicaccedilatildeo da nutriccedilatildeo intermitente
sugere um melhor esvaziamento gaacutestrico e menor perda de nutrientes pelos
equipamentos (PEREIRA amp NIEMAN 2008)
A imaturidade gaacutestrica do RNPT (dentre as demais) requer o uso de nutriccedilatildeo
especiacutefica com leite humano e esta praacutetica esbarra no difiacutecil propoacutesito de manter os
estoques de bancos de leite humano em niacuteveis satisfatoacuterios para a demanda dos
hospitais que lidam com esta clientela de caracteriacutestica tatildeo fraacutegil
O Brasil possui a maior e mais complexa rede de banco de leite humano do
mundo com 217 bancos de leite e 163 postos de coleta configurando a Rede
Brasileira de Banco de Leite Humano Esta complexa estrutura visa coletar
processar e distribuir leite humano aleacutem de garantir aos lactentes hospitalizados o
acesso irrestrito de leite humano O Estado de Mato Grosso do Sul apresenta
atualmente cinco Bancos de Leite Humano (BLH) cadastrados sendo quatro
situados na capital Campo Grande em Hospitais com maternidade e Unidades de
Terapia Intensiva Neonatal e um instalado no Hospital na cidade de Dourados
(BRASIL 2012)
Existe uma variabilidade na composiccedilatildeo dos nutrientes do leite humano
quando estes satildeo provenientes de diferentes doadoras e estatildeo relacionadas ao
conteuacutedo de energia e de proteiacutena deste alimento podendo sofrer influencias do
processo de captaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e armazenamento do mesmo desde as
diversas circunstacircncias que permeiam o momento de coleta seu armazenamento
em geladeira ou congelador e a distribuiccedilatildeo destes leites
Aleacutem dos fatores extriacutensecos citados tais divergecircncias satildeo inerentes agraves
caracteriacutesticas proacuteprias das doadoras o periacuteodo de lactaccedilatildeo idade materna
condiccedilotildees de sauacutede classe social ou idade gestacional (SCHANLER 1995
HEIMAN amp SCHANLER 2006 PEREIRA et al 2008 RONA et al 2008 COSTA amp
SABARENSE 2010)
Procurando garantir a oferta de um alimento de qualidade o banco de leite
utiliza a teacutecnica de anaacutelise do teor de gordura atraveacutes do crematoacutecrito (PEREIRA et
29
al 2008 RONA et al 2008) Teoricamente seria ideal que a fraccedilatildeo lipiacutedica meacutedia
do leite humano tivesse um conteuacutedo meacutedio de 42 gdL sendo constituiacuteda
principalmente de trigliceriacutedeos (98) numa porccedilatildeo capaz de suprir entre 45 a
55 da energia necessaacuteria para um neonato em aleitamento exclusivo (COSTA amp
SABARENSE 2010)
Uma possiacutevel estrateacutegia de sauacutede puacuteblica seria a praacutetica incisiva de educaccedilatildeo
em sauacutede materno infantil nas rotinas de preacute-natal o mais cedo possiacutevel conferindo
maior apoio materno sobre as diversas questotildees relacionadas agrave amamentaccedilatildeo e agrave
doaccedilatildeo de leite humano
De modo geral os RNPT nascidos antes de 31 semanas gestacionais estatildeo
propensos a permanecerem hospitalizados por tempo prolongado e
consequentemente recebendo um leite mais pobre em seus padrotildees nutricionais
Quanto maior a prematuridade do RN maiores as suas necessidades sendo que os
RNMBP necessitam de um suporte nutricional mais especifico em relaccedilatildeo aos
demais (PALHARES et al 2012)
Em virtude das condiccedilotildees tiacutepicas dos RNMBP jaacute descritas acrescidos de um
metabolismo acelerado da diminuiccedilatildeo das reservas orgacircnicas da imaturidade
sistecircmica e digestiva somadas a instabilidade frente agraves situaccedilotildees de sobrecarga
hidroeletroliacutetica torna-se um desafio para a equipe multiprofissional envolvida em
seu processo de alimentaccedilatildeo administrar estas variaacuteveis e garantir uma nutriccedilatildeo
adequada sem administrar grandes volumes (PEREIRA et al 2008 MARTINS amp
KREBS 2009)
221 Enriquecimento do leite humano
Schanler et al (1998) afirmam que o uso exclusivo de leite humano na
alimentaccedilatildeo de receacutem-nascido preacute-termo podem resultar em menores taxas de
crescimento e deficiecircncias nutricionais apesar de todas as vantagens jaacute relatadas
Para evitar possiacuteveis danos ao RNPT aditivos para o leite materno tecircm sido
desenvolvidos contendo proteiacutenas hidratos de carbono soacutedio caacutelcio e foacutesforo entre
eles o FM-85reg com o objetivo de suplementar o leite materno a fim de tornaacute-lo mais
adequado agraves necessidades dos RNPT
A American Academy of Pediatrics (2005 2012) recomenda que todos os
prematuros devam receber leite humano seja ele da proacutepria matildee fresco ou
30
congelado sendo este leite suplementado de forma adequada com proteiacutenas
minerais e vitaminas para assegurar uma melhor ingestatildeo de nutrientes para a
receacutem - nascidos de muito baixo peso (RNMBP) ou seja aqueles com peso inferior
ou igual a 1500 g
No Brasil assim como em paiacuteses em desenvolvimento ou desenvolvidos a
suplementaccedilatildeo faz parte da rotina em neonatologia iniciando com uma oferta
enteral miacutenima de 100 mLKgdia (PEREIRA 2008)
As necessidades energeacuteticas do prematuro variam entre 60 a 75 kcalkgdia
podendo esta necessidade ser aumentada na presenccedila de quadros de sepse eou
dificuldade respiratoacuteria Em prematuros submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica a
necessidade metaboacutelica pode aumentar ateacute 25 Poreacutem preacute-termo muito pequenos
podem chegar a necessitar de valores superiores a 110 a 150 kcalkgdia o que na
praacutetica clinica eacute difiacutecil alcanccedilar por inuacutemeras razotildees Condiccedilotildees cliacutenicas podem levar
agrave restriccedilatildeo hiacutedrica intoleracircncia a infusotildees de glicose e limitada ingestatildeo lipiacutedica
decorrentes de alteraccedilotildees respiratoacuterias hiperbilirrubinemia e sepse (CAMELO JR amp
MARTINEZ 2005 PEREIRA 2008)
Schanler (2001) observou que a administraccedilatildeo de leite humano natildeo
enriquecido para RNPT com peso inferior a 1500 g ateacute que os mesmos atingissem
o peso de 1800g culminou em menor crescimento corpoacutereo e menores niacuteveis
seacutericos de caacutelcio e foacutesforo comparando-os a neonatos alimentados com leite
humano enriquecido com nutrientes Este fato justifica o enriquecimento de leite
humano seja direto da matildee ou de banco de leite humano com nutrientes
especiacuteficos procurando atender as necessidades nutricionais destes neonatos
(MARTINS amp KREBS 2009)
Kumar amp Sundaram (2011) em um estudo de revisatildeo analisaram os efeitos
da suplementaccedilatildeo de leite humano com proteiacutenas para a promoccedilatildeo do crescimento
de RNPT e relataram que a suplementaccedilatildeo proteica provocou um incremento
significativo nas medidas antropomeacutetricas destas crianccedilas A anaacutelise de trecircs
diferentes estudos demonstrou um aumento nos niacuteveis seacutericos de ureia sugerindo
um controle na ingestatildeo destes suplementos Os autores ressaltam que os aditivos
para leite humano utilizados em RNMBP devem apresentar uma variedade de
componentes uma vez que as necessidades destes bebecircs compreendem
compostos diversos
31
Os suplementos comerciais especiacuteficos para RNPT satildeo de origem bovina
fornecendo nutrientes como proteiacutena caacutelcio fosfato e carboidratos soacutedio vitaminas
e outros micronutrientes (PEREIRA et al 2008) contudo natildeo haacute um consenso
sobre quantidade e qualidade dos nutrientes fornecidos nestes alimentos (MOREIRA
amp ROCHA 2004 CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRICS 2005 2012 KUMAR amp SUNDARAM 2011)
Eacute real o risco de RNMBP alimentado com leite materno suplementado com
proteiacutena de origem bovina desenvolver enterocolite necrosante (HEIMAN amp
SCHANLER 2006 SILVA 2007 PANCZUK et al 2016) Apesar do esforccedilo para
tornar o perfil nutricional dos suplementos comerciais o mais similar possiacutevel ao leite
humano inclusive garantindo maior oferta proteica que nas foacutermulas infantis para os
nascidos a termo aminoaacutecidos especiacuteficos e alguns minerais nestas foacutermulas
(AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 THOMAZ 2012 PALHARES et al
2012) Aleacutem de uma predominacircncia de trigliceriacutedeos de cadeia meacutedia (TCM) e
menores concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essencias (MOREIRA amp ROCHA 2004)
Em 1980 Lucas et al propuseram um meacutetodo simples para ajustar os
componentes do leite humano a ser oferecido aos RNMBP feito exclusivamente do
proacuteprio leite humano Os autores extraiacuteram do leite humano a gordura por
centrifugaccedilatildeo e a proteiacutena por liofilizaccedilatildeo para posteriormente readicionar como
isolados ao leite humano conforme a necessidade do neonato
No Brasil Santos e Martinez (1996) submeteram leite humano ao processo de
evaporaccedilatildeo por vaacutecuo identificando significativo aumento de foacutesforo caacutelcio soacutedio
proteiacutena e lactose sendo as concentraccedilotildees de lactose posteriormente reduzidas e o
produto final reconstituiacutedo ao leite humano para alimentaccedilatildeo de RNMBP com um
composto integralmente homoacutelogo Em 2007 Braga e Palhares demonstraram a
viabilidade de uso do processo de evaporaccedilatildeo a 70 do volume inicial Foi possiacutevel
satisfazer as necessidades nutricionais do leite humano preconizadas para os
RNPT exceto em relaccedilatildeo ao caacutelcio e foacutesforo
Outro suplemento homoacutelogo foi proposto por Serafin (2010) com
desenvolvimento de um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco
modificado (LHM) com desnate seguido da evaporaccedilatildeo e retirada da lactose
demonstrando melhor tolerabilidade gaacutestrica que o LHM puro ou o Leite Humano
acrescido de suplemento comercial a base de leite de vaca (FM85reg - Nestleacute) Foi
32
observado que o LHM utilizado como aditivo para reconstituiccedilatildeo no leite humano
propiciou uma dieta laacutectea com quantidades de micronutrientes equivalente ao leite
humano preacute-termo compatiacutevel com a alimentaccedilatildeo do RNPT apesar da necessidade
de suplementaccedilatildeo especiacutefica de soacutedio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco
Uma maneira de concentrar o leite humano semelhante ao produto
industrializado eacute a liofilizaccedilatildeo Este procedimento garante que os nutrientes do LH
sejam preservados e sua concentraccedilatildeo permite sua utilizaccedilatildeo como suplemento
para RNMBP (NAIL et al 2002)
Thomaz et al (2012) desenvolveram um suplemento homoacutelogo de leite
humano onde foi retirada a gordura e a lactose do leite humano apoacutes a evaporaccedilatildeo
e a liofilizaccedilatildeo respectivamente resultando em 549 g do poacute que foram
acrescentados a 100 mL de pool de leite humano A anaacutelise quantitativa de hidratos
de carbono e proteiacutena foi significativamente maior nos grupo de RNMBP
alimentados com o suplemento homoacutelogo (SH) comparada com 100 mL desse
mesmo pool acrescido de FM85reg (Nestleacute) e clinicamente foi observado aumento no
periacutemetro cefaacutelico no grupo que recebeu o suplemento proposto Entretanto
evidenciou-se a necessidade de ajustes de caacutelcio e foacutesforo neste suplemento com
uma oferta extra de aproximadamente 75 mg de caacutelcio e 35 mg de foacutesforo para cada
100 mL de leite para se adequar aos valores recomendados para esta faixa etaacuteria
Com objetivo de simplificar as fases de manipulaccedilatildeo do leite e melhorar sua
composiccedilatildeo nutricional Grance et al (2015) desenvolveram um suplemento
homoacutelogo com retirada de lactose e liofilizaccedilatildeo identificando as concentraccedilotildees dos
macro e micronutrientes do composto apoacutes reconstituiccedilatildeo em leite humano de banco
de leite Os autores identificaram que com exceccedilatildeo do caacutelcio e do foacutesforo o leite
humano somado ao aditivo proposto pode atender agraves necessidades nutricionais do
RNMBP No mesmo ano Serafin realizou um ensaio cliacutenico com 11 RNMBP e
comprovou a eficaacutecia deste suplemento sem desnate com padratildeo de crescimento
de periacutemetro cefaacutelico peso e comprimento adequado aos recomendados para estes
neonatos
A natildeo realizaccedilatildeo do desnate se justifica pois dentre os nutrientes do leite
materno haacute um destaque para seu conteuacutedo lipiacutedico A concentraccedilatildeo meacutedia de
lipiacutedeos no leite humano varia dependendo do periacuteodo de lactaccedilatildeo sendo
aproximadamente de 2 g 100 mL no colostro podendo chegar a 4 g 100 mL no
leite maduro (SCHANLER 1995 VALENZUELA amp NIETO 2003)
33
A maior fonte de energia das crianccedilas amamentadas eacute oriunda da fraccedilatildeo de
lipiacutedeos no leite materno contribuindo com um total de 40 a 55 do total de energia
ingerida fornecendo nutrientes essenciais como as vitaminas lipossoluacuteveis e aacutecidos
graxos poli-insaturados (AGPI) incluindo aacutecido linoleico e α - linolecircnico (TINOCO et
al 2007)
O leite de vaca apresenta trecircs vezes menos ARA e DHA que o de leite
humano e portanto se torna insuficiente para atender as necessidades do lactente
Haacute uma maior vulnerabilidade para desenvolver deficiecircncia de AGPICL nos RNPT e
esta instabilidade fisioloacutegica estaacute associada entre outros fatores a baixa reserva
lipiacutedica que quando potencializada por uma ingesta insuficiente pode provocar um
uso destes AG para atender as necessidades caloacutericas do neonato (SILVA et al
2007)
Ramirez-Corria (2001) ressalta em seu estudo que a ldquodeficiecircncia de AGPICL
no RNPT afeta fundamentalmente o desenvolvimento cerebral e da retina em longo
prazo e se manifesta de forma precoce com transtornos hematoloacutegicos dermatites
hipotonia entre outrosrdquo O crescimento no RN incluindo peso comprimento e
periacutemetro cefaacutelico tambeacutem eacute influenciado pela deficiecircncia destes AG
Mulheres pouco nutridas ou com dietas veganas podem exigir uma
suplementaccedilatildeo de DHA aleacutem de multivitaminas (AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRICS 2012) Muitas complicaccedilotildees em curto prazo decorrentes de suporte
nutricional deficiente e insuficiecircncia do crescimento poacutes-natal em receacutem-nascidos
prematuros refletem nos resultados em longo prazo sendo que a restriccedilatildeo de
crescimento extrauterino ainda eacute prevalente apesar de extremamente relevante e
discutido entre os profissionais que cuidam de prematuros (RAYYAN et al 2015)
Costa e Sabarense (2010) compararam a composiccedilatildeo lipiacutedica de nutrizes de
diferentes nacionalidades identificando que o leite de nutrizes brasileiras
apresentam melhor perfil de aacutecidos graxos essenciais e seus metabolitos ARA e
DHA contudo se manteacutem a desproporccedilatildeo entre ω-6ω-3 em 141 acima do
recomendado pela FAOWHO (KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
A validade do uso de suplementaccedilatildeo com DHA e ARA jaacute foi evidenciada por
diversos autores Birch et al (2000) compararam o desenvolvimento mental de19
lactentes que foram suplementados com DHA e ARA 17 lactentes com
suplementaccedilatildeo de DHA e 20 lactentes sem suplementaccedilatildeo (grupo controle) desde
os primeiros cinco dias devida ateacute a 17ordf semana Ficou evidenciado um melhor
34
iacutendice de desenvolvimento mental de lactentes que foram suplementados em
relaccedilatildeo aos que natildeo receberam suplementaccedilatildeo
Hoffman et al (2009) analisaram concentraccedilotildees de aacutecidos graxos e testaram
a acuidade visual em 61 lactentes que foram suplementados ou natildeo com foacutermulas
contendo DHA e ARA Eles observaram melhor desenvolvimento infantil quando os
lactentes utilizaram foacutermulas fortificadas com DHA e ARA
Para Iranpour et al (2013) em paiacuteses desenvolvidos estes aacutecidos graxos satildeo
adicionados agraves foacutermulas para lactentes ficando a maioria dos produtos de paiacuteses
em desenvolvimento isenta deste tipo de aacutecido graxo O fator preocupante na
suplementaccedilatildeo de leite materno com DHA EPA e ARA estaacute na utilizaccedilatildeo do
suplemento comercial FM85reg na maioria dos serviccedilos de neonatologia no Brasil
Este suplemento eacute seguro e de fundamental utilizaccedilatildeo por ser reconhecidamente
eficaz ao suplementar os neonatos prematuros mas sua composiccedilatildeo aponta muito
baixas concentraccedilotildees de gorduras sem relaccedilatildeo com os AGPI em questatildeo (FIGURA
7)
Satildeo necessaacuterias teacutecnicas que permitam garantir uma eficaz suplementaccedilatildeo
nutricional de RNMBP natildeo apenas em relaccedilatildeo agraves proteiacutenas carboidratos vitaminas
e minerais mas atendendo tambeacutem as necessidades de aacutecidos graxos essenciais
em especial os derivados da seacuterie ω-3 Mas acrescentar os AGPI a estes
suplementos ainda eacute um desafio agrave praacutetica cliacutenica neonatal
35
Fonte Informaccedilotildees Uacuteteis ao Profissional de Sauacutede - (Nestleacute sd)
FIGURA 7 ndash Imagem do roacutetulo do suplemento de leite humano para alimentaccedilatildeo de prematuros eou receacutem-nascidos de baixo peso FM85reg (Nestleacute) com suas informaccedilotildees nutricionais
36
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Avaliar o uso de oacuteleo de peixe rico em aacutecidos graxos seacuterie ω-3 na
alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos preacute-termo de muito baixo peso
32 Objetivos especiacuteficos
Identificar o perfil lipiacutedico de leite humano com diferentes suplementos
homoacutelogos para alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos de muito baixo peso
Identificar as concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essenciais no leite humano
acrescido de suplemento homoacutelogo e oacuteleo de peixe para nutriccedilatildeo enteral de
prematuros
Identificar as concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essenciais no precipitado de
lactose descartado na produccedilatildeo dos suplementos homoacutelogos
Identificar o efeito do equipo plaacutestico de nutriccedilatildeo enteral nas concentraccedilotildees
de aacutecidos graxos saturados e insaturados
Identificar o efeito do equipo plaacutestico de nutriccedilatildeo enteral nas concentraccedilotildees
de aacutecidos graxos essencias do leite humano suplementado apoacutes com oacuteleo de peixe
(seacuterie ω-3)
37
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41
4 ARTIGO 1
Perfil lipiacutedico do leite humano com suplementos homoacutelogos para alimentaccedilatildeo
de receacutem-nascidos de muito baixo peso
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
RESUMO
Este estudo objetivou quantificar os lipiacutedeos presentes no leite humano acrescido de suplementos derivados do leite humano e identificar a influecircncia do sistema de alimentaccedilatildeo enteral sobre as concentraccedilotildees lipiacutedicas Foram utilizados 10 pools com 75 mL de leite humano de banco de leite para anaacutelises em triplicata divididos em trecircs grupos grupo controle (GC) suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (GDEL) e suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado (GL) Apoacutes coleta de 5 mL de leite de cada grupo 20 mL foram inseridos em um frasco plaacutestico de alimentaccedilatildeo enteral conectado a um tubo de alimentaccedilatildeo sendo coletado 5 mL ao final para a anaacutelise lipiacutedica Para anaacutelise lipiacutedica foi utilizado o meacutetodo de transesterificaccedilatildeo direta dos lipiacutedios com posterior identificaccedilatildeo dos eacutesteres metiacutelicos por cromatografia gasosa Foi realizada analise pelo teste Anova de 2 vias de medidas repetitivas (α=5) Natildeo houve diferenccedila entre os grupos em relaccedilatildeo aos aacutecidos graxos saturados ou insaturados (pgt005) entre o momento inicial e apoacutes passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (pgt005) ou na interaccedilatildeo entre os grupos e o momento A anaacutelise deste precipitado mostrou presenccedila de lipiacutedeos em concentraccedilotildees semelhantes ao sobrenadante sugerindo que a centrifugaccedilatildeo utilizada para retirada de lactose produz sequestro de lipiacutedeos Conclui-se que natildeo houve diferenccedila entre as concentraccedilotildees lipiacutedicas dos alimentos analisados nem interferecircncia do equipo de nutriccedilatildeo entre as concentraccedilotildees lipiacutedicas A escolha do meacutetodo de produccedilatildeo de suplementos derivado do leite humano deveraacute ser pautada tambeacutem na disponibilidade lipiacutedica Palavras-chave Lipiacutedeos Leite humano Banco de leite Suplemento homoacutelogo nutriccedilatildeo enteral
42
Lipid profile of human milk with homologous supplement for feeding infants of
very low birth weight
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
ABSTRACT
This study analyzed human milk added to homologous supplements to human milk under different production methods in order to determine their lipid profiles and the influence of the feeding system on its fat One hundred fifty milliliters of human milk from milk banks were used and divided into three treatment groups with pure milk (LPG) with homologous supplement without lactose skimmed evaporated and lyophilized (GDEL) and with homologous supplement without lactose and lyophilized (Group GL) keeping 5 mL of milk from each group stored for initial analysis and the remaining 20 mL inserted into an enteral feeding plastic bottle of 100 mL connected to a PVC feeding tube and collecting 5 mL in the end for the lipid analysis The method of lipids direct trans esterification was used with subsequent identification of the methyl esters by gas chromatography for lipid analysis of the proposed food with analysis by ANOVA of two-way repeated measures at a 5 level of significance No effect was observed among the treatment groups between the initial stage and after having passed through the enteral feeding system or in the interaction between groups and times in relation to the saturated or unsaturated fatty acids indicating that there is no interference of the feeding system in the lipid profile thus the choice of the production method of the homologous supplement to human milk should be based on the availability of other nutrients through the handling of milk determined by the similar lipid profile among the groups Key words Lipids Human milk Milk bank Homologous supplement enteral nutrition
43
1 INTRODUCcedilAtildeO
A alimentaccedilatildeo de prematuros eacute foco de estudos na aacuterea de neonatologia pelo
seu papel decisivo na condiccedilatildeo cliacutenica dessas crianccedilas Eacute consenso mundial que o
leite materno eacute o alimento mais adequado para a alimentaccedilatildeo de todas as crianccedilas
devendo ser exclusivo desde o nascimento ao sexto mecircs de vida Entretanto receacutem-
nascido prematuro de muito baixo peso (lt1500g) requer uma alimentaccedilatildeo que
mimetize as condiccedilotildees nutricionais intrauterinas (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005
MARTINS amp KREBS 2009 AMERICAN ACADEMY of PEDIATRICS 2005 2012)
O leite materno apresenta variaccedilotildees conforme o tempo de lactaccedilatildeo da nutriz
momento de coleta perfil nutricional da matildee se este eacute anterior ou posterior sendo o
lipiacutedeo o nutriente mais sujeito a variar O percentual de lipiacutedeos do leite humano
varia entre 3 e 5 dentre os quais 98 satildeo de trigliceroacuteis e representam 50 do
valor caloacuterico total do leite contribuindo como fonte de colesterol aacutecidos graxos
essenciais e vitaminas lipossoluacuteveis (SILVA et al 2007 COSTA amp SABARENSE
2010)
O leite da matildee de uma crianccedila prematura apresenta caracteriacutesticas
nutricionais diferentes para corrigir a deficiecircncia de nutrientes Poreacutem a
alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos de muito baixo peso (RNMBP) requer
suplementaccedilatildeo uma vez que o leite desta matildee natildeo eacute capaz de atingir os valores
desejaacuteveis Este fator eacute agravado pela dificuldade em manter a lactaccedilatildeo dessas
mulheres frente agrave situaccedilatildeo de estresse vivida pela internaccedilatildeo de seu filho e a falta
da succcedilatildeo para estimular a sua produccedilatildeo (MOREIRA amp ROCHA 2004 CAMELO JR
amp MARTINEZ 2005 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
A praacutetica de suplementar leite materno para alimentaccedilatildeo de RNBP promove
uma melhora cliacutenica com menor tempo de internaccedilatildeo diminuiccedilatildeo de episoacutedios de
doenccedilas infecciosas melhor ganho de peso comprimento e circunferecircncia cefaacutelica
aleacutem da melhora do desenvolvimento neuropsicomotor futuro O uso de suplementos
comerciais tem apresentado sucesso quanto a estes fatores supra citados mas
sofre criacuteticas por ser um produto cuja proteiacutena eacute de origem bovina espeacutecie-
especiacutefica capaz de gerar alteraccedilotildees no aparelho digestoacuterio do neonato como
distensatildeo abdominal intoleracircncia alimentar diarreias ou ateacute mesmo enterocolite
necrosante (HEIMAN amp SCHANLER 2006 PANCZUK et al 2016)
44
O perfil de aminoaacutecidos de suplementos comerciais tem sido alvo de
questionamentos pela ausecircncia de compatibilidade entre os nutrientes de origem
bovina e os provenientes do leite humano pela deficiecircncia ou excesso de alguns
aminoaacutecidos especiacuteficos (PALHARES et al 2012) aleacutem do conteuacutedo de aacutecidos
graxos insaturados no leite bovino ser menor que no leite humano (SILVA et al
2007) A busca por outras foacutermulas infantis para suplementaccedilatildeo de RNPT levou agrave
produccedilatildeo de suplementos homoacutelogos ao leite humano fomentando estudos que
possam gerar processos de produccedilatildeo viaacuteveis com manutenccedilatildeo dos nutrientes do
suplemento (SANTOS et al 1997)
Suplementos homoacutelogos foram propostos por Tomaz et al (2012) e por
Grance et al (2015) passaram por distintas fases de produccedilatildeo incluindo
congelamento descongelamento e centrifugaccedilatildeo Estudos cliacutenicos apontaram
eficaacutecia dos alimentos garantindo crescimento ponderal do RNMBP Contudo natildeo eacute
conhecido o perfil de aacutecidos graxos destes alimentos (SERAFIM 2015)
Em neonatos a alimentaccedilatildeo eacute realiada via enteralpreferencialmente com
humano utilizando sistemas plaacutesticos constituiacutedos de frascos de 100 mL ligados a
um tubo de PVC que se conecta agrave sonda do paciente (BRASIL 2011)
Perdas lipiacutedicas satildeo esperadas tanto pela aderecircncia entre os componentes
plaacutesticos frequentemente utilizados na alimentaccedilatildeo de RN internados em UTIN
(HEIMAN amp SCHANLER 2006) quanto pelo modo de administraccedilatildeo do alimento
(RAYYAN et al 2015) e certamente satildeo dependentes do perfil lipiacutedico do alimento
utilizado Portanto o objetivo deste estudo eacute quantificar os lipiacutedios presentes nos
leites com suplementos homoacutelogos desenvolvidos por Tomaz et al (2012) e Grance
et al (2015) e quantificar a influecircncia do sistema de alimentaccedilatildeo sobre os aacutecidos
graxos saturados e insaturados do leite materno suplementado
2 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este estudo experimental teve seu inicio apoacutes aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa com Seres Humano da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
Brasil - CEPUFMS - parecer nordm 18070513600000021 (ANEXO 1) Neste estudo foi
utilizado um pool de 2450 mL de leite humano do banco de leite do Hospital
Universitaacuterio Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal do Mato Grosso
45
do Sul (HUMAP-UFMS) cujas matildees fossem doadoras voluntaacuterias e seus leites
apresentassem crematoacutecrito 60 e acidez Dornic le 6 poreacutem considerados
improacuteprios para consumo humano seja por falta de exames laboratoriais preacutevios da
lactante ou pela presenccedila de sujidades no momento da pasteurizaccedilatildeo
De acordo com a oferta do banco de leite foram formados os pools para os
trecircs processos desenvolvidos neste estudo aproximadamente 350 mL de um
mesmo pool para produccedilatildeo de 10 porccedilotildees de suplemento homoacutelogo ao leite humano
sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (THOMAZ et al 2012) 225 mL de um
mesmo pool para produccedilatildeo de 10 porccedilotildees de suplemento homoacutelogo ao leite humano
sem lactose e liofilizado (GRANCE etal 2015) 750 mL para formaccedilatildeo de 10
diferentes pools de leite para compor as etapas de anaacutelise dos grupos
experimentais
21 Grupos experimentais
211 Grupo Controle (CG)
Grupo Controle composto por 250 mL de leite humano puro divididos em 10
amostra de diferentes pools
212 Grupo suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (GDEL)
Grupo composto por 250 mL de leite humano acrescido de suplemento homoacutelogo
ao leite humano sem lactose desnatado evaporado e liofilizado divididos em 10
amostras de diferentes pools Este suplemento foi elaborado seguindo o meacutetodo de
produccedilatildeo preconizado por Thomaz et al (2012)
Desnate um volume de 350 mL de leite humano foi descongelado em banho-
maria a 37 ⁰C e desnatado (desnatadeira modelo 18 GR - Casa das Desnatadeiras
Brasil) com uma retenccedilatildeo meacutedia de 150 mL do leite
Evaporaccedilatildeo os 350 mL restantes foram evaporados (evaporador MARCONI MA
120ireg Brasil) em temperatura meacutedia de 60ordmC e pressatildeo de accedilatildeo do vaacutecuo 63 cmHg
(FIGURA 1a)
Retirada da lactose aproximadamente 150 mL restantes foram alocados em
tubos cocircnicos de plaacutestico congelados a -20ordmC por 24 horas e levados para
centrifugaccedilatildeo Entatildeo o leite foi novamente descongelado em banhondashmaria sendo
reservando o sobrenadante em 10 recipientes de vidro com o descarte da lactose
46
precipitada Foram reservadas trecircs amostras do precipitado de lactose a ser
descartado para posterior analise das possiacuteveis concentraccedilotildees de aacutecidos graxos
saturados e insaturados presentes
Liofilizaccedilatildeo apoacutes novo congelamento dos leites a -20 ordmC por 24 horas os vidros
foram levados para cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada (EDWARDSreg) por 48
horas concluindo a produccedilatildeo deste suplemento apto a ser adicionado agrave 25 mL de
leite humano O mesmo foi mantido congelado e descongelado novamente no
momento de sua reconstituiccedilatildeo em leite humano (FIGURA 1b)
(a) (b)
FIGURA 2 ndash (a) Processo de evaporaccedilatildeo do leite desnatado - Evaporador MARCONI
MA 120ireg Brasil (b) Processo de liofilizaccedilatildeo - liofilizador de bancada (EDWARDSreg)
213 Grupo suplemento sem lactose liofilizado (GL)
Grupo composto por 225 mL de leite humano acrescido de suplemento homoacutelogo
ao leite humano sem lactose e liofilizado divididos em 10 amostras de diferentes
pools Este suplemento foi elaborado seguindo o meacutetodo de produccedilatildeo preconizado
por Grance et al (2015)
Retirada da lactose distribuiccedilatildeo de 225 mL de leite humano em 10 tubos cocircnicos
de plaacutestico congelados a -20 ordmC por 24 horas e levados agrave centrifugaccedilatildeo
Posteriormente o material foi descongelado em banho-maria a 37 ⁰C foi descartada
a lactose precipitada e acondicionado o material sobrenadante em tubos de vidro
Foram reservadas trecircs amostras do precipitado de lactose a ser descartado para
posterior analise das possiacuteveis concentraccedilotildees de aacutecidos graxos saturados e
insaturados presentes
47
Liofilizaccedilatildeo apoacutes novo congelamento dos leites a -20 ordmC por 24 horas os vidros
foram levados para cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada (EDWARDSreg) e
apoacutes 48 horas o suplemento estava pronto para ser descongelado e reconstituiacutedo
em 25 mL de leite humano (FIGURA 2b)
22 Experimento
Um pool de 75 mL de leite humano foi descongelado e divido em trecircs partes de
25 mL cada sendo cada uma preparada de acordo o grupo a que pertence grupo
GC grupo GDEL e grupo GL Uma aliacutequota de 5 mL de leite de cada grupo foi
reservada para anaacutelise inicial dos lipiacutedios e os 20 mL restantes foram inseridos em
um frasco plaacutestico graduados com escala de 10 ml esteacutereo e com capacidade para
100 mL (Polietileno ndash marca Biobasereg) proacuteprio para alimentaccedilatildeo enteral
Os frascos foram mantidos na posiccedilatildeo vertical em suporte para soro e conectado
agrave um tubo de alimentaccedilatildeo (equipo) de PVC flexiacutevel atoacutexico e de coloraccedilatildeo azul claro
(NBR 140411998 - ABNT 2008) com um dispositivo gotejador de controle manual
permitindo passagem do conteuacutedo em torno de 10 minutos Este equipo permite o
transporte da dieta enteral do frasco agrave sonda do paciente sendo que os diversos
equipos disponiacuteveis no mercado pouco diferem entre si (BRASIL 2011)
O alimento que passou pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral foi coletado em um
pequeno frasco de vidro e reservado 5 mL para nova anaacutelise lipiacutedica anexados ao
equipo de nutriccedilatildeo enteral com ponta perfurante para adaptaccedilatildeo do equipo ao frasco
Para extraccedilatildeo dos aacutecidos graxos foi utilizado o meacutetodo de transesterificaccedilatildeo
direta dos lipiacutedios proposta por Lepage amp Roy (1986) As amostras de leite foram
descongeladas em banho-maria a 40ordmC homogeneizadas e esfriadas a 20ordmC sendo
01 mL do leite transferido para tubos de vidro com tampa de teflon acrescido de 2
mL de mistura benzeno-metanol (41) aleacutem de 02 mL de cloreto de acetila e
mantido em banho-maria a 100ordmC por 60 minutos
Apoacutes resfriamento foram acrescentados 5 mL de carbonato de potaacutessio a 6
e centrifugado a 3500 rpm por 10 minutos para separaccedilatildeo em fase aquosa e fase
metiacutelica secadas sob nitrogecircnio e ressuspendidas com 300 μL de diclorometano a
100 mgμL de C230 (padratildeo interno) Foram extraiacutedos 2 mL da fase superior
inseridos em vail com septo de teflon para anaacutelise em cromatografia gasosa
48
O cromatoacutegrafo gasoso (Shimadzu modelo GC-2010) com detector de
ionizaccedilatildeo de chama injetor ldquoSplitSplitlessrdquo e coluna capilar de siacutelica fundida com
fase estacionaacuteria de polietilenoglicol (Carbowax 20M 30 m x 025 mm Quadrex) foi
utilizado para identificaccedilatildeo dos eacutesteres metiacutelicos dos aacutecidos graxos Os tempos de
retenccedilatildeo foram comparados com os respectivos padrotildees de eacutesteres metiacutelicos
(SUPELCO FAME mix C40 a C240 Sigma-Aldrich) quantificando-os atraveacutes da
normalizaccedilatildeo de aacuterea e expressando os resultados em percentual de aacuterea de cada
aacutecido graxo em relaccedilatildeo a aacuterea total destes
As anaacutelises foram elaboradas em triplicata com posterior caacutelculo da media
amostral
23 Anaacutelise dos dados
Os dados foram tabulados em Excelreg e tratados com os respectivos valores
do fator FEED de correccedilatildeo para cada aacutecido graxo identificado considerando-se
como valor total apenas os aacutecidos graxos identificados pelo padratildeo utilizado
Os dados foram apresentados de forma descritiva em meacutediaplusmndesvio padratildeo
em graacuteficos e tabelas Para comparaccedilatildeo entre os momentos de anaacutelise dos aacutecidos
graxos e os grupos de tratamento foi utilizado o teste Anova de 2 vias de medidas
repetitivas pelo ldquosoftwarerdquo SPSS (versatildeo 200) com niacutevel de significacircncia de 5
3 RESULTADOS
A comparaccedilatildeo entre os grupos avaliados mostrou natildeo haver efeito entre a
variaacutevel grupos de leite para nenhum dos aacutecidos graxos saturados ou insaturados
revelando um perfil lipiacutedico semelhante entre as amostras dos grupos GC GDEL e
GL (pgt005)
Tambeacutem natildeo houve efeito entre a variaacutevel momento inicial e apoacutes passar pelo
sistema de nutriccedilatildeo quanto ao perfil de aacutecidos graxos saturados ou insaturados
(pgt005) assim como natildeo houve interaccedilatildeo entre os grupos e o momento para
nenhum dos aacutecidos graxos De modo geral as concentraccedilotildees de aacutecidos graxos nos
grupos independem dos momentos de anaacutelise (pgt005)
49
Os valores meacutedios dos aacutecidos graxos saturados estatildeo dispostos na tabela 1 e
dos aacutecidos graxos insaturados estatildeo representados na tabela 2
Em ambos os suplementos foi identificada presenccedila de aacutecidos graxos
saturados e insaturados nas anaacutelises das amostras provenientes de precipitados de
lactose a serem descartados sendo as concentraccedilotildees destes aacutecidos graxos com
valores semelhantes agraves concentraccedilotildees identificadas nos leites jaacute suplementados
(p=063 Teste Kruskal Wallis) Os dados mostram que a retirada da lactose provoca
precipitaccedilatildeo de uma parcela dos aacutecidos graxos Os valores estatildeo detalhados na
tabela 3
TABELA 1 ndash Concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecidos graxos saturados identificados nos diferentes grupos de leite analisados antes e depois de passarem pelo sistema de alimentaccedilatildeo enteral
Aacutecidos Graxos Saturados
GRUPOS
P GC (n=10)
GDEL (n=10)
GL (n=10)
Antes Depois Antes Depois Antes Depois
C40 ndash Butiacuterico
1548 plusmn484
1765 plusmn450
1272 plusmn498
1627 plusmn673
2279 plusmn1364
1514 plusmn605
010a 027b 073c
C60 - Caproacuteico
967 plusmn672
1081 plusmn856
1029 plusmn811
939 plusmn496
636 plusmn208
654 plusmn290
010a 093b 087c
C80 - Capriacutelico
130 plusmn107
168 plusmn141
110 plusmn054
147 plusmn082
090 plusmn035
077 plusmn054
006a 039b 053c
C100 - Caacuteprico
155 plusmn038
135 plusmn020
135 plusmn021
146 plusmn050
135 plusmn023
130 plusmn023
035a 053b 021c
C120 - Laacuteurico
492 plusmn115
429 plusmn103
464 plusmn121
343 plusmn090
466 plusmn112
504 plusmn139
019a 015b 030c
C140 - Miriacutestico
480 plusmn148
434 plusmn137
473 plusmn134
375 plusmn066
503 plusmn137
504 plusmn139
049a 070b 039c
C160 - Palmiacutetico
1797 plusmn286
1852 plusmn330
1859 plusmn173
1656 plusmn258
1739 plusmn350
1869 plusmn299
022a 028b 049c
C180 - Esteaacuterico
592 plusmn204
692 plusmn202
712 plusmn344
703 plusmn256
577 plusmn266
702 plusmn205
064a 093b 039c
C200 - Araquiacutedico
017 plusmn005
013 plusmn007
013 plusmn006
010 plusmn007
015 plusmn007
013 plusmn007
011a 022b 097c
Nota GC= Grupo controle GDEL= Grupo com suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado GL= Grupo com suplemento sem lactose e liofilizado Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo Teste ANOVA de duas vias de medidas repetitivas
a= efeito do grupo
b= efeito do momento
c= interaccedilatildeo entre grupo e momento
50
TABELA 2 - Concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecidos graxos insaturados identificados nos diferentes grupos de leite analisados antes e depois de passarem pelo sistema de alimentaccedilatildeo enteral
Aacutecidos Graxos Insaturados
GRUPOS
P GC (n=10) GDEL (n=10) GL (n=10)
Antes Depois Antes Depois Antes Depois
C181 n-9c ndash Oleico 1863 plusmn822
1806 plusmn894
2015 plusmn794
1882 plusmn749
2340 plusmn597
2333 plusmn556
009a
073b
097c
C182 n-6 - Linoleico (LA)
1348 plusmn140
1298 plusmn250
1316 plusmn217
1274 plusmn317
1508 plusmn491
1276 plusmn185
032a
007b
030c
C183 n-3 - α ndash Linolecircnico (ALA)
080 plusmn014
075 plusmn013
079 plusmn008
076 plusmn013
098 plusmn036
081 plusmn010
007a
008b
070c
C204 n-6 Aracdocircnico (ARA)
026 plusmn033
072 plusmn100
033 plusmn045
022 plusmn038
031 plusmn060
017 plusmn022
035a
005b
031c
C205 n-3 - Eicosapentaenoacuteico (EPA)
007 plusmn007
018 plusmn028
009 plusmn009
006 plusmn008
010 plusmn008
013 plusmn016
031a
048b
026c
C226 n-3 - Docosahexahenoacuteico (DHA)
013 plusmn010
021 plusmn020
016 plusmn008
014 plusmn010
019 plusmn097
024 plusmn013
008a
024b
038c
Relaccedilatildeo LAALA 1685 1731 1666 1676 1539 1575 Nota GC= Grupo controle GDEL= Grupo com suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado GL= Grupo com suplemento sem lactose e liofilizado Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo Teste ANOVA de duas vias de medidas repetitivas
a= efeito do grupo
b= efeito do momento
c= interaccedilatildeo entre grupo e momento
TABELA 3 - Concentraccedilotildees meacutedias de aacutecidos graxos saturados e insaturados nos grupos de leite com suplementos e as respectivas concentraccedilotildees identificadas no precipitado de lactose descartado no processo de produccedilatildeo destes suplementos
Aacutecidos Graxos () Suplemento homoacutelogo Precipitado de lactose
GDEL GL GDEL GL
Saturados
Butiacuterico 1272plusmn498 2279plusmn1364 1731plusmn034 2741plusmn403 Caproacuteico 1029plusmn811 636plusmn208 598plusmn023 771plusmn075 Capriacutelico 110plusmn054 090plusmn035 118plusmn008 139plusmn012 Caacuteprico 135plusmn021 135plusmn023 191plusmn011 267plusmn003 Laacuteurico 464plusmn121 466plusmn112 707plusmn060 990plusmn007 Miriacutestico 473plusmn134 503plusmn137 636plusmn063 952plusmn004 Palmiacutetico 1859plusmn173 1739plusmn350 2262plusmn258 3551plusmn028 Esteaacuterico 712plusmn344 577plusmn266 587plusmn064 886plusmn013 Araquiacutedico 013plusmn006 015plusmn007 033plusmn005 051plusmn001
Insaturados
Oleico 2015plusmn794 2340plusmn597 188plusmn023 293plusmn003 Linoleico (LA) 1316plusmn217 1508plusmn491 1956plusmn217 2925plusmn031 Linolecircnico (ALA) 079plusmn008 098plusmn036 141plusmn014 166plusmn037 Aracdocircnico (ARA) 033plusmn045 031plusmn060 000plusmn000 000plusmn000 Eicosapentaenoacuteico (EPA) 009plusmn009 010plusmn008 011plusmn011 010plusmn001 Docosahexahenoacuteico (DHA) 016plusmn008 019plusmn097 023plusmn001 023plusmn001
Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
51
4 DISCUSSAtildeO
Os leites suplementados natildeo apresentaram perfil lipiacutedico diferente do grupo
controle sem suplementaccedilatildeo Esperava-se que o acreacutescimo de leite humano
liofilizado sobre o proacuteprio leite humano provocasse um incremento nas
concentraccedilotildees de seus nutrientes o que seria ainda mais acentuado com a retirada
da lactose preconizada devido ao fato que seu excesso pode ser danoso ao
organismo do RNMBP E tambeacutem por aumentar a osmolaridade dos leites eacute um
fator de risco para o desenvolvimento de enterocolite necrosante relacionado agrave
administraccedilatildeo enteral de liacutequidos hiperosmolares o que pode provocar lesatildeo da
mucosa intestinal (SCHETTINI amp MIYOSHI 1999) Isto justifica o cuidado em retirar
a lactose dos suplementos testados no presente estudo
Mas a semelhanccedila entre o perfil de aacutecidos graxos saturados e insaturados
entre os grupos demonstra a necessidade de maior investigaccedilatildeo sobre os processos
de desenvolvimento de suplementos homoacutelogos visto que eacute internacionalmente
aceita a necessidade de suplementar o leite para RNMBP preferencialmente com
produtor de origem humana (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
Thomaz et al (2012) desenvolveram um suplemento homoacutelogo com desnate
evaporaccedilatildeo retirada da lactose e finalizaram o processo com liofilizaccedilatildeo A anaacutelise
clinica do produto foi realizada comparando o crescimento de 9 RNMBP alimentados
com leite humano acrescido de suplemento homoacutelogo com dez RNMBP alimentados
com leite humano acrescido de suplemento comercial heteroacutelogo a base de leite
bovino apontando a eficaacutecia do suplemento proposto
Visando diminuir os possiacuteveis efeitos sobre o processo de produccedilatildeo do
suplemento homoacutelogo Grance et al (2015) desenvolveram um suplemento
homoacutelogo ao leite humano com retirada da lactose e liofilizaccedilatildeo do mesmo
eliminando as etapas de desnate e evaporaccedilatildeo do leite Serafim (2015) demonstrou
a eficaacutecia deste novo suplemento alimentando 11 RNBP e natildeo observou diferenccedila
entre o crescimento destes RN em relaccedilatildeo aos avaliados por Thomaz etal(2012) ou
pelo suplemento comercial de origem bovino rotineiramente utilizado em UTIN
A comparaccedilatildeo da anaacutelise bromatoloacutegica dos suplementos propostos por
Grance et al (2015) e Thomaz etal(2012) apontou semelhanccedila em relaccedilatildeo agrave
concentraccedilatildeo meacutedia de proteiacutenas carboidratos e padratildeo caloacuterico entretanto
demonstrou uma diferenccedila na concentraccedilatildeo lipiacutedica meacutedia entre os produtos com
52
menores valores no suplemento proposto por Grance et al (2015) Uma vez que natildeo
houve desnate era esperada uma maior concentraccedilatildeo lipiacutedica e consequentemente
maior ganho de peso dos RNMBP entretanto tal efeito natildeo foi evidenciado
(FIGURA 2)
Os suplementos propostos por Thomaz etal (2012) e Grance et al (2015)
eram agrave base de leite humano de banco de leite portanto todas as fases de
processamento descritas corroboram com Vieira et al (2004) se somavam agraves
desvantagens dos processos de coleta armazenamento e pasteurizaccedilatildeo
rotineiramente realizados com leites de doadoras podendo comprometer a
disponibilidade dos nutrientes
O fato do alimento proposto por Grance etal (2015) natildeo sofrer desnate
teoricamente deveria deixaacute-lo com maior teor lipiacutedico Contudo a anaacutelise
bromatoloacutegica realizada pelos autores apontou uma concentraccedilatildeo meacutedia de 291 plusmn
057 gdL sendo este valor menor que o alimento proposto por Thomaz etal (2012)
que identificaram uma concentraccedilatildeo lipiacutedica meacutedia de 375 plusmn 016 gdL
Componentes Thomaz et al (2012) Grance et al (2015)
Proteiacutenas gdL 238plusmn003 220plusmn036
Carboidratos gdL 725plusmn025 725plusmn025
Lipiacutedios gdL 375plusmn016 291plusmn057
Padratildeo caloacuterico kcal 7227plusmn256 7193plusmn896
FIGURA 2 ndash Comparaccedilatildeo da composiccedilatildeo centesimal entre suplementos homoacutelogos obtidos por metodologias distintas
Estas concentraccedilotildees lipiacutedicas obtidas pela anaacutelise bromatoloacutegica em cada um
dos estudos supracitados natildeo foram comparados estatisticamente portanto natildeo eacute
possiacutevel afirmar que estes diferem realmente entre si Contudo a quantificaccedilatildeo dos
aacutecidos graxos no presente estudo natildeo apontou efeito entre os grupos de leite para
nenhum dos aacutecidos graxos saturados ou insaturados avaliados apontando um perfil
lipiacutedico semelhante entre as amostras dos grupos GLP GDEL e GL (pgt005)
Dentre os nutrientes do leite materno os lipiacutedeos satildeo os que mais sofrem
variaccedilotildees em suas concentraccedilotildees dependendo de fatores como a alimentaccedilatildeo e
padratildeo nutricional materno classe social da doadora periacuteodo do dia da coleta o
tempo de lactaccedilatildeo momento da mamada com diferenccedilas entre o leite anterior e o
53
posterior modificando quantitativamente e qualitativamente o perfil lipiacutedico do leite
de uma mesma nutriz (PEREIRA et al 2008 RONA et al 2008 COSTA amp
SABARENSE 2010)
Contudo estudos revelam que leite humano de banco possui em meacutedia uma
fraccedilatildeo lipiacutedica inferior agraves necessidades de prematuros O alimento que estes
recebem eacute formado por pool de leite humano e os lipiacutedeos apresentam maior
interferecircncia dos processos de manipulaccedilatildeo com oxidaccedilatildeo de suas moleacuteculas com
variadas taxas de gorduras e perda durante a estocagem ou por aderecircncia nos
frascos de coleta (RONA et al 2008) A rede de banco de leite humano considera
significativa a perda lipiacutedica no processo de pasteurizaccedilatildeo utilizando os frascos de
vidro para minimizar estes problemas salientando que as embalagens para
acondicionamento do leite deva ser inerte e inoacutecuo (BRASIL 2008)
Uma anaacutelise centesimal de leite humano de doadora em diferentes fases de
lactaccedilatildeo previamente pasteurizado encontrou concentraccedilotildees de proteiacutenas e
carboidratos semelhantes agrave literatura (colostro 185 plusmn 071 e 780 plusmn 057
respectivamente leite maduro 112 plusmn 028 e 750 plusmn 066 respectivamente) contudo
os autores apontam que os teores de lipiacutedeos estatildeo abaixo do esperado com 184 plusmn
043 no colostro e 138 plusmn 060 no leite maduro Tal evento foi relacionado ao
processo de manipulaccedilatildeo do leite como preacute-estocagem congelamento
descongelamento pasteurizaccedilatildeo novo congelamento novo descongelamento e
aquecimento do leite provocando rompimento nas membranas dos gloacutebulos de
gordura favorecendo sua coalescecircncia e maior aderecircncia aos frascos plaacutesticos de
alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2007)
Todos os leites utilizados no preparo dos suplementos no presente estudo
passaram por processos semelhantes a estes exceto a pasteurizaccedilatildeo Poreacutem
foram submetidos a processos de centrifugaccedilatildeo evaporaccedilatildeo liofilizaccedilatildeo ou desnate
com mais etapas de congelamento e descongelamento que o jaacute despendido a estes
leites de banco A temperatura utilizada nos processos de descongelamento foi em
torno de 37 ordmC enquanto a temperatura utilizada no processo de evaporaccedilatildeo foi em
torno de 60
Estima-se que o ponto meacutedio de fusatildeo da gordura do leite humano seja de
32 ordmC portanto a temperatura do evaporador pode ter contribuiacutedo com a diminuiccedilatildeo
das concentraccedilotildees lipiacutedicas Quanto maior o nuacutemero de insaturaccedilotildees menor seu
ponto de fusatildeo (CHEFTEL 2000)
54
Sendo assim a perda lipiacutedica do suplemento desnatado e evaporado deveria
ser maior mas natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos testados Cabe
ressaltar que todos os suplementos sofreram retirada da lactose por centrifugaccedilatildeo a
3500 rpm por 20 minutos promovendo a sedimentaccedilatildeo da lactose no fundo do
tubo cocircnico
As anaacutelises destes precipitados (TABELA 3) demonstraram concentraccedilotildees
lipiacutedicas semelhantes entre os leites com suplementos reconstituiacutedos e os
precipitados de lactose descartados no processo de preparo destes suplementos
apontando a possibilidade de arrasto de moleacuteculas de gordura jaacute que o processo de
centrifugaccedilatildeo eacute utilizado para separaccedilatildeo da emulsatildeo com consequente separaccedilatildeo
de fases segundo o peso da partiacutecula (EARLE amp EARLE 1993) Dessa forma numa
soluccedilatildeo partiacuteculas de maior peso iratildeo precipitar e as mais leve vatildeo compor a fase
liacutequida no caso das amostras de leite as moleacuteculas mais densas iratildeo precipitar e os
constituintes menores como minerais e iacuteons vatildeo compor a fase aquosa
sobrenadante
Entatildeo se partimos do pressuposto que os leites de banco possuem menor
concentraccedilatildeo lipiacutedica pelos fatores jaacute descritos somados agraves teacutecnicas de
manipulaccedilatildeo para preparo do suplemento existe a possibilidade de justificar que o
grupo controle apresentou valores equivalentes aos demais grupos com
suplementos visto que este natildeo foi centrifugado ou repetitivamente congelado e
descongelado
Todavia o uso de leite humano de banco como fonte de suplementaccedilatildeo se
justifica pois de acordo com Silva et al (2007) foacutermulas infantis disponiacuteveis
comercialmente utilizam fonte lipiacutedica de origem vegetal com estrutura de trigliceroacuteis
diferentes das encontradas no leite humano com perdas na absorccedilatildeo e carreamento
de nutrientes
De qualquer modo administrar leite humano por sonda nasogaacutestrica (via
enteral) requer manipulaccedilatildeo do produto com processo de retirada congelamento
descongelamento e pasteurizaccedilatildeo do mesmo salvo quando o neonato recebe o leite
da proacutepria matildee Contudo a suplementaccedilatildeo do leite ofertado ao RNBP eacute a
abordagem padratildeo ateacute que estes desenvolvam as capacidades para ingestatildeo plena
por via oral (VIEIRA et al 2004 RAYYAN et al 2015)
Natildeo houve efeito entre o momento inicial e apoacutes passar pelo sistema de
nutriccedilatildeo enteral quanto ao perfil de aacutecidos graxos saturados ou insaturados Este
55
resultado diverge da literatura que expressa a preocupaccedilatildeo com o uso de
equipamentos plaacutesticos nos equipamentos de nutriccedilatildeo enteral pela sua influencia
sobre a aderecircncia dos lipiacutedeos em sua superfiacutecie por um processo de atraccedilatildeo
quiacutemica (VIEIRA et al 2004)
Os aacutecidos graxos saturados correspondem a 41 da gordura do leite
humano sendo o palmiacutetico o mais abundante enquanto dentre os insaturados
destacam-se o oleico e linoleico (SILVA et al 2007) No presente estudo
considerando as concentraccedilotildees meacutedias do grupo controle tambeacutem foi detectada
uma maior prevalecircncia do aacutecido graxo palmiacutetico (1797) dentre os aacutecidos graxos
saturados apresentando semelhanccedila a outros quatro estudos que analisaram os
conteuacutedos de lipiacutedeos saturados de leite de nutrizes brasileiras (TABELA 4)
TABELA 4 ndash Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos saturados de leite materno de nutrizes brasileiras em diferentes estudos
Aacutecidos Graxos Saturados ()
Estudos brasileiros
Presente estudo
Cunha et al 2005
Silva et al 2005
Silva et al 2007
Nishimura et al 2013
C40 ndash Butiacuterico 1548 ND ND ND ND
C60 - Caproacuteico 967 ND ND ND 009 C80 ndash Capriacutelico 130 011 020 ND 029 C100 ndash Caacuteprico 155 135 168 130 195 C120 ndash Laacuteurico 492 530 688 70 746 C140 - Miriacutestico 480 564 702 80 681 C160 - Palmiacutetico 1797 1921 1730 216 1950 C180 - Esteaacuterico 592 794 462 61 582 C200 - Araquiacutedico 017 028 012 ND 0009 ND Natildeo disponiacutevel no estudo Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados
Entretanto o aacutecido butiacuterico foi o segundo aacutecido graxo mais prevalente no
presente estudo (1548) seguido pelo aacutecido caproacuteico (967) Este fato ocorre
pois o aacutecido butiacuterico eacute o aacutecido graxo mais curto e quanto menor a cadeia carbocircnica
do aacutecido graxo menor seu poder de oxidaccedilatildeo (COSTA amp SABARENSE 2010)
justificando sua expressiva presenccedila nestes leites que sofreram diversos processos
de armazenamento e manipulaccedilatildeo
A utilidade do aacutecido butiacuterico na homeostasia do corpo humano eacute pouco
discutida parece estar relacionada a reduccedilatildeo de processos inflamatoacuterios intestinais
mas este eacute mais conhecido devido sua importacircncia quanto ao poder de ranccedilo sobre
os alimentos laacutecteos e mau cheiro em processos de decomposiccedilatildeo ou putrefaccedilatildeo
(GERMAN amp DILLARD 2010) A concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecido laacuteurico identificado
56
estaacute semelhante ao proposto por German e Dillard (2010) entre 58 e 22 da
gordura do leite e este aacutecido graxo tem mostrado atividades antivirais e bacterianas
principalmente na mucosa estomacal portanto beneacutefico ao sistema digestoacuterio
imaturo do RN prematuro
A alta prevalecircncia do aacutecido palmiacutetico ou palmitato jaacute era esperada visto que eacute
responsaacutevel pela melhor digestibilidade do leite materno e a partir de seus 16
carbonos sofre elongaccedilatildeo sendo considerado precursor do aacutecido esteaacuterico com 18
carbonos e permitindo assim a siacutentese de aacutecidos graxos insaturados Para tal
atividade bioquiacutemica satildeo necessaacuterias as formaccedilotildees de duplas ligaccedilotildees por meio de
enzimas dessaturases com a dessaturase Δ9 participando da conversatildeo do aacutecido
esteaacuterico (180) em oleico (1819) e do palmiacutetico (160) em palmitoleico (1619)
ambos seacuterie ocircmega 9 (POUDYAL et al 2011)
De acordo com German e Dillard (2010) o aacutecido esteaacuterico fruto da elongaccedilatildeo
do aacutecido palmiacutetico estaacute presente em 77 dos aacutecidos graxos do leite materno Este
valor se aproxima apenas ao estudo de Cunha et al (2005) com analise de leite
materno de nutrizes brasilienses Seus efeitos beneacuteficos estatildeo relacionados a um
controle metaboacutelico do organismo poreacutem pouco investigados em neonatos apesar
de sua comprovada abundacircncia
Em mamiacuteferos eacute impossiacutevel a introduccedilatildeo de duplas ligaccedilotildees em carbonos
com nuacutemero superior ao carbono 9 e os demais aacutecidos graxos insaturados
considerados essenciais devem ser obtidos pela dieta Ambos com 18 carbonos o
aacutecido graxo linoleico com sua instauraccedilatildeo no sexto carbono e o aacutecido graxo α-
linolecircnico no terceiro competem pelas mesmas enzimas em suas rotas metaboacutelicas
e sua proporccedilatildeo no organismo deve ser entre 101 e 51 (MARTINS et al 2006
LOacutePES-TORRES et al 2007 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
De modo geral este estudo apresentou menores concentraccedilotildees de aacutecidos
graxos insaturados de cadeia longa que outros estudos brasileiros considerando-se
apenas o GC sem nenhum recebimento de suplementos Portanto no preacute-natal eacute
necessaacuterio maior atenccedilatildeo ao padratildeo alimentar da gestante e posteriormente na
nutriz parece ser urgente As concentraccedilotildees identificadas neste estudo destes
aacutecidos graxos insaturados juntamente as de outros quatro estudos sobre conteuacutedos
de lipiacutedeos insaturados de leite de nutrizes brasileiras estatildeo detalhados na Tabela
5
57
TABELA 5 ndash Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos insaturados de leite materno de nutrizes
brasileiras em diferentes estudos
Aacutecidos Graxos Insaturados ()
Estudos brasileiros
Presente estudo
Cunha et al 2005
Silva et al 2007
Silva et al 2005
Nishimura et al 2013
C181 n-9c ndash Oleico
1863 3010 2770 2500 2646
C182 n-6 - Linoleico (LA)
1348 2062 191 2030 2096
C183 n-3 - α ndash Linolecircnico (ALA)
080 172 120 143 154
C204 n-6 Aracdocircnico (ARA)
026 071 060 053 048
C205 n-3 - Eicosapentaenoacuteico (EPA)
007 016 ND ND 008
C226 n-3 - Docosahexahenoacuteico (DHA)
013 034 ND 014 009
Relaccedilatildeo LAALA 1682 1199 1591 1419 1361
ND Natildeo disponiacutevel no estudo Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados
O grupo controle analisado em meacutedia apresentou proporccedilatildeo de 171 entre
LAALA e este desequiliacutebrio metaboacutelico tambeacutem eacute observado em diversos estudos
brasileiros (Figura 3) assim como em outros paiacuteses ocidentais com dietas pobres
em peixes marinhos e ricas em soja e milho (MARTINS et al 2006)
O processo de elongaccedilatildeo desses AGE em tal desequiliacutebrio acarretam a baixa
produccedilatildeo de AGE como DHA e EPA predispondo RNMBP a menores condiccedilotildees de
desenvolvimento do sistema nervoso com possiacuteveis atrasos psicomotores e
cognitivos aleacutem de complicaccedilotildees visuais Uma hiperresponsividade inflamatoacuteria
tambeacutem pode advir deste desequiliacutebrio A suplementaccedilatildeo do leite humano de banco
de leite precisa garantir este tipo essencial de gordura ao neonato Uma
hiperresponsividade inflamatoacuteria tambeacutem pode advir deste desequiliacutebrio pois existe
uma convergecircncia da rota metaboacutelica para siacutentese do aacutecido araquidocircnico (ARA) o
intermediaacuterio comum das seacuteries w-6 e w-9 e precursor dos eicosanoacuteides e
tromboxanos (GAROacuteFOLO amp PETRILLI 2006)
As dessaturases (delta 5 e 6) satildeo compartilhadas pelos caminhos de
formaccedilatildeo de aacutecidos graxos das seacuteries ω-3 e ω-6 Apesar de haver uma maior
tendecircncia para a via de formaccedilatildeo ω-6 por um mecanismo competitivo regulatoacuterio
proacuteprio ocorre atraccedilatildeo para a seacuterie ω-3 e por conseguinte um controle na produccedilatildeo
de ARA (PERINI et al 2010)
58
Ao comparar os resultados obtidos nas amostras analisadas neste estudo
com os dados relatados para amostras leite de nutrizes de outros paiacuteses eacute possiacutevel
ver o desequiliacutebrio entre as seacuteries ω-3 e ω-6 justificados por uma baixa oferta de
alimentos fontes e pela competiccedilatildeo proacutepria entre as rotas de siacutentese (MARTINS et
al 2006)
A suplementaccedilatildeo do leite humano de banco de leite precisa garantir este tipo
de fonte lipiacutedica essencial ao neonato pois o leite materno apresenta uma
composiccedilatildeo diferenciada tanto em macronutrientes como em fatores imunoloacutegicos
Portanto ao se tratar de RNMBP o leite da matildee torna-se fisiologicamente mais
adaptado agrave necessidade da crianccedila e o leite do banco de leite humano utilizado
como oferta alimentar originado pelo pool disponiacutevel no estoque necessita de
suplementaccedilatildeo para atender a demanda fisioloacutegico metaboacutelica e imunoloacutegica que o
leite maduro natildeo conteacutem
Os aacutecidos graxos dos leites analisados estatildeo sujeitos a oxidaccedilatildeo podendo
desencadear implicaccedilotildees indesejaacuteveis na sauacutede destes RNMBP aleacutem da diminuiccedilatildeo
dos valores nutricionais dos leites suplementados A oxidaccedilatildeo lipiacutedica pode ocorrer
por foto-oxidaccedilatildeo termo-oxidaccedilatildeo e auto-oxidaccedilatildeo sendo esta uacuteltima o principal
mecanismo de oxidaccedilatildeo dos aacutecidos graxos poli-insaturados Em se tratando de
foacutermulas infantis comercializadas os processos de mistura pasteurizaccedilatildeo
homogeneizaccedilatildeo concentraccedilatildeo secagem eou esterilizaccedilatildeo industrial buscam
garantir maior longevidade aos produtos mas estes mesmos processos satildeo
passiacuteveis de provocar a oxidaccedilatildeo dos aacutecidos graxos poli-insaturados de cadeia
longa (KUS AUED-PIMENTEL amp MANCINI-FILHO 2011)
A coluna com os padrotildees de eacutesteres metiacutelicos C4 ndash C24 utilizada neste
estudo permitiu quantificar os aacutecidos graxos mas natildeo avaliou seu arranjo estrutural
(quiacutemico) Portanto a limitaccedilatildeo da teacutecnica proposta estaacute na impossibilidade de
identificar se o nuacutemero de ligaccedilotildees trans provocadas pela oxidaccedilatildeo lipiacutedica
decorrente dos processos de manipulaccedilatildeo do alimento foi excessivo
Tornam-se necessaacuterios novos estudos sobre a produccedilatildeo de suplementos
homoacutelogos ao leite humano para melhorar perfil de nutrientes deste leite para os
RNMBP poreacutem garantindo aleacutem da retirada da lactose a permanecircncia dos aacutecidos
graxos neste suplemento
59
5 CONCLUSOtildeES
Natildeo foi observada diferenccedila entre o perfil lipiacutedico de aacutecidos graxos saturados
ou insaturados dos trecircs alimentos propostos neste estudo contudo a proporccedilatildeo das
concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essenciais estaacute abaixo das recomendadas para
RNMBP
O sistema de alimentaccedilatildeo natildeo interferiu nas concentraccedilotildees lipiacutedicas+
entretanto eacute preciso estabelecer um maior controle sobre a produccedilatildeo dos
suplementos a fim de garantir o suporte lipiacutedico aos receacutem-nascidos de muito baixo
peso visto que eacute indiscutiacutevel a vantagem de suplemento homoacutelogo ao leite humano
devido seu perfil de aminoaacutecidos e minerais
Eacute importante desenvolver uma teacutecnica para retirada da lactose em
suplementos homoacutelogos ao leite humano que preserve as concentraccedilotildees lipiacutedicas do
produto
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63
5 ARTIGO 2
Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos essenciais do leite humano acrescido de
suplemento homoacutelogo e oacuteleo de peixe (seacuterie ω-3) para nutriccedilatildeo enteral de
prematuros
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
RESUMO
Este estudo identificou os aacutecidos graxos essencias (AGE) em leite humano com suplementaccedilatildeo homoacuteloga e verificou o efeito do sistema de nutriccedilatildeo enteral nas concentraccedilotildees destes AGE foram selecionadas 10 amostras de 150 mL de leite humano de banco de leite separadas em trecircs grupos (GG ndash grupo controle GDEL - Leite com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado e GL - Leite com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Metade das amostras foi analisada antes e apoacutes passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (momento) e a outra metade foi enriquecida com 003 mL de oacuteleo de peixe e igualmente analisada Os AGE foram extraiacutedos do leite identificados por cromatografia gasosa e analisados pelo teste Anova de 3 vias de medidas repetitivas Natildeo houve variaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees do aacutecido α Linolecircnico e Aracdocircnico entre grupos momentos ou uso de oacuteleo (pgt005) Quanto ao aacutecido Linoleico houve interaccedilatildeo entre o momento e o oacuteleo (p=006) com seu aumento apoacutes acreacutescimo de oacuteleo em relaccedilatildeo ao seu controle (p=001) sem diferenccedila entre os leites com ou sem oacuteleo apoacutes passarem pelo sistema (p=084) Aumentaram as concentraccedilotildees dos aacutecidos Eicosapentaenoacuteico (EPA) e docosahexaenoacuteico (DHA) nos leites com oacuteleo antes de passarem pelo sistema (plt00001) entretanto com significativa diminuiccedilatildeo de EPA e DHA apoacutes o leite com oacuteleo passar pelo sistema (plt00001) O acreacutescimo de oacuteleo de peixe diretamente no leite humano aumentou as concentraccedilotildees de EPA e DHA mas o meacutetodo de administraccedilatildeo do alimento impediu a disponibilidade final destes AGE Palavras-chave Prematuridade suplemento homoacutelogo ocircmega 3 nutriccedilatildeo enteral
64
Analysis of essential fatty acids in human milk added with homologous
supplement and fish oil (ω-3 series) for enteral nutrition of premature
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
ABSTRACT
This study identified the essential fatty acids (AGEs) in human milk with homologous supplementation and the effect of the enteral nutrition system on the concentrations of these AGEs a total of 10 samples of 150 mL of human milk were separated into three groups (GG - control group GDEL - Milk with lactate - free skimmed evaporated and lyophilized supplement and GL - Milk with lactose - free homologue and lyophilized supplement) Half of the samples were analyzed before and after passing through the enteral nutrition system (moment) and the other half was enriched with 003 mL of fish oil and also analyzed The AGE were extracted from the milk identified by gas chromatography and analyzed by the Anova 3-way test of repetitive measures There was no variation between α-Linolenic and Aracdonic acid concentrations between groups times or oil use (pgt 005) As for Linoleic acid there was interaction between the moment and the oil (p = 006) with its increase after oil increase in relation to its control (p = 001) with no difference between milks with or without oil after passing through the system (p = 084) The concentrations of Eicosapentaenoic acid (EPA) and docosahexaenoic acid (DHA) in oil milks before passing through the system (p lt00001) increased however with a significant decrease of EPA and DHA after oil milk passed through the system (p lt00001) The addition of fish oil directly into human milk increased EPA and DHA concentrations but the method of food administration prevented the final availability of these AGEs Key words Prematurity homologous supplement omega 3 enteral nutrition
65
1 INTRODUCcedilAtildeO
A prematuridade constitui um risco ao desenvolvimento infantil em vaacuterios
aspectos sendo este potencializado pelo menor aporte de nutriccedilatildeo recebida apoacutes o
nascimento quando comparada ao aporte nutricional intrauacutetero (MOREIRA amp
ROCHA 2004) Por esse motivo a qualidade da nutriccedilatildeo desses neonatos passou a
ser alvo de estudos (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 MARTINS amp KREBS 2009)
O leite materno eacute considerado insubstituiacutevel na alimentaccedilatildeo do lactente e
para os bebecircs prematuros eacute uma necessidade absoluta Contudo as mudanccedilas da
composiccedilatildeo nos diferentes estaacutegios de lactaccedilatildeo incluindo o leite da matildee da crianccedila
prematura satildeo incapazes de igualar seus componentes agrave oferta placentaacuteria
(CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 AMERICAN ACADEMY of PEDIATRICS 2005
2012)
Visando minimizar estas diferenccedilas assim que se torna viaacutevel a nutriccedilatildeo
enteral a suplementaccedilatildeo alimentar com compostos heteroacutelogos ao leite humano
(foacutermulas) de origem bovina eacute adotada rotineiramente nos serviccedilos de
neonatologia Poreacutem haacute divergecircncia entre quantidade e qualidade de seus
nutrientes em especial aminoaacutecidos e aacutecidos graxos e possiacuteveis complicaccedilotildees
cliacutenicas (MOREIRA amp ROCHA 2004 CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 AMERICAN
ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012 KUMAR amp SUNDARAM 2011) Dentre as
complicaccedilotildees mais preocupantes estaacute o risco de enterocolite necrosante em receacutem-
nascidos de muito baixo peso (RNMBP) alimentados com foacutermulas agrave base de leite
de vaca ou mesmo leite materno acrescido de suplementado com proteiacutenas de
origem bovina (HEIMAN amp SCHANLER 2006 SILVA 2007 PANCZUK et al 2016)
As foacutermulas comerciais para prematuros buscam assemelhar-se ao leite
humano quanto ao seu perfil nutricional A gordura predominante eacute de trigliceriacutedeo
de cadeia meacutedia (TCM) poreacutem com deacuteficit de aacutecidos graxos essencias (AGE) seacuterie
ocircmega-3 e ocircmega-6 (MOREIRA amp ROCHA 2004) que necessariamente precisam
ser ofertados atraveacutes da dieta pois satildeo fundamentais para o crescimento e
desenvolvimento do RN com destaque para os precursores de cadeia longa o aacutecido
linoleico (LA n-6 ou ω-6) e o aacutecido α - linolecircnico (ALA n-3 ou ω-3) (VALENZUELA amp
NIETO 2003 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
O aacutecido araquidocircnico (ARA) (derivado da seacuterie ω-6) o aacutecido
docosahexaenoacuteico (DHA) e o aacutecido eicosapentaenoacuteico (EPA) (ambos derivados da
66
seacuterie ω-3) satildeo os principais componentes dos lipiacutedios cerebrais inclusive na
constituiccedilatildeo da bainha de mielina sendo o DHA o aacutecido graxo mais abundante nas
ceacutelulas fotorreceptoras da retina (LOacutePEZ-TORRES et al 2007)
O aporte estimado destes AG para o uacuteltimo trimestre gestacional e seis
primeiros meses de vida eacute ineficiente devido a imaturidade hepaacutetica para conversatildeo
de LA e ALA nestes aacutecidos graxos havendo necessidade de oferta tanto via
transplacentaacuteria como atraveacutes do leite materno com uma proporccedilatildeo de 11 de
DHA em relaccedilatildeo aos demais e nos prematuros deve ser em torno de 15
(MALCOLM et al2003 VALENZUELA amp NIETO 2003 SILVA et al 2007 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
Por ser considerado superior a qualquer outra alimentaccedilatildeo substituta para
alimentaccedilatildeo infantil o uso de suplementos originados do proacuteprio leite humano se
mostraram eficazes e factiacuteveis sejam evaporados ou liofilizados constituindo o
melhor alimento para bebecircs prematuros (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS
2005 THOMAZ et al 2012 PALHARES et al 2012) A utilizaccedilatildeo de suplemento
homoacutelogo de leite humano liofilizado propotildee melhorar o perfil de nutrientes deste
leite sem aumentar seu volume A retirada da lactose garante um equiliacutebrio de
osmolalidade evitando complicaccedilotildees como distensatildeo abdominal vocircmitos ou mesmo
enterocolite necrosante (SANTOS et al 1997)
Thomaz et al (2012) comprovaram a eficaacutecia de um suplemento homoacutelogo
sem lactose desnatado evaporado e liofilizado para alimentaccedilatildeo de RNPT de baixo
peso Grance et al (2015) modificaram as etapas de produccedilatildeo diminuindo a
manipulaccedilatildeo do produto com a retirada das etapas de desnate e evaporaccedilatildeo e
Serafin (2015) comprovou tambeacutem a utilizaccedilatildeo deste suplemento na alimentaccedilatildeo
destas crianccedilas Apesar do perfil lipiacutedico destes produtos natildeo ser conhecido estima
- se que os niacuteveis de DHA no leite humano de mulheres que moram na regiatildeo
costeira de paiacuteses ocidentais assim como nas foacutermulas infantis satildeo incapazes de
suprir as necessidades diaacuterias deste aacutecido para lactentes prematuros (TORRES amp
TRUGO 2009 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
Apesar das duas propostas de produccedilatildeo de suplemento desenvolvidas pelas
referidas autoras terem sido avaliadas clinicamente permaneceu uma lacuna sobre
seus perfis lipiacutedicos e em especial conhecer a necessidade de ajustes para
alimentaccedilatildeo de RNMBP
67
A nutriccedilatildeo enteral promove uma diminuiccedilatildeo na disponibilidade final de lipiacutedeos
causada em sua maior parte pelos tubos de nutriccedilatildeo (equipo e sonda nasogaacutestrica)
(RAYYAN et al 2015) Faz-se necessaacuterio avaliar se o uso adicional de gorduras no
alimento pode causar aderecircncia nas paredes dos componentes comprometendo as
caracteriacutesticas nutricionais do produto final ofertado poreacutem natildeo eacute bem estabelecida
a exata perda de gordura dos leites com suplementos homoacutelogos pelos equipos
rotineiramente utilizados em unidades neonatais Hipoteticamente o acreacutescimo de
suplemento preparado a partir do proacuteprio leite humano deveraacute provocar uma
somatoacuteria de nutrientes em especial para este estudo o perfil lipiacutedico de aacutecidos
graxos poli-insaturados de cadeia longa
O objetivo deste estudo foi identificar o perfil de AGE em leite humano de
banco de leite com diferentes foacutermulas de suplementaccedilatildeo homoacuteloga assim como o
efeito do sistema de nutriccedilatildeo enteral (frasco e equipo) nas concentraccedilotildees destes
aacutecidos graxos direcionando sua aplicabilidade na nutriccedilatildeo do preacute-termo de muito
baixo peso
2 MATERIAL E MEacuteTODOS
21 Amostras
O estudo teve seu iniacutecio apoacutes aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul (- CEPUFMS - parecer nordm 18070513600000021
(ANEXO 1) Os leites utilizados neste estudo apresentavam teor caloacuterico ge 60 por
100 mL dosado em crematoacutecrito e titulaccedilatildeo de acidez Dornic le 6 e foram doados
pelo banco de leite do Hospital Universitaacuterio Maria Aparecida Pedrossian Campo
Grande Mato Grosso do Sul por apresentarem sujidade no momento da
pasteurizaccedilatildeo ou por falha na documentaccedilatildeo cadastral destas matildees voluntaacuterias
junto ao banco de leite inviabilizando seu uso pelos RNs do hospital
O volume total de leite humano recebido foi de aproximadamente 2500 mL
para produccedilatildeo dos suplementos e dos grupos experimentais As amostras foram
constituiacutedas de 10 pools de leite humano de diferentes doadoras com 150 mL cada
pool dividido pelos trecircs grupos experimentais de 50 mL cada
68
2 1 1 Grupos experimentais
Grupo Controle Composto de Leite humano de banco de leite puro livre de aditivos
(GC) ndash com e sem acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Grupo de Leite humano de banco de leite enriquecido com suplemento homoacutelogo
sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (GDEL) ndash com e sem acreacutescimo de
oacuteleo de peixe
Grupo de Leite humano de banco de leite enriquecido com suplemento homoacutelogo
sem lactose e liofilizado (GL) ndash com e sem acreacutescimo de oacuteleo de peixe
O desenho experimental estaacute detalhado na figura 1
FIGURA 1 ndash Desenho esquemaacutetico dos grupos realizados em cada pool de leite humano de banco de leite utilizado neste estudo Nota GC (Grupo controle) GDEL (Leite
humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado)
10 Pools COM 150 mL DE LEITE HUMANO cada
50 mL GDEL 50 mL GLP 50 mL GL
25 mL sem oacuteleo
25 mL sem oacuteleo
25 mL sem oacuteleo
25 mL com oacuteleo
25 mL com oacuteleo
25 mL com oacuteleo
Passar 20 mLpelo sistema
5 mL antes do sistema
5 mL antes do sistema
5 mL antes do sistema
5 ml antes do sistema
5 mL antes do sistema
5 mL antes do sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
5 mL analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 mL analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ml analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ml analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ml analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ML analisados depois do sistema e
15 ml descartado
69
22 Meacutetodos
Para composiccedilatildeo de cada amostra diferentes frascos de leite oriundo do
banco de leite foram descongelados em banho-maria agrave 40degC e na presenccedila de
acidez Dornic le 6 estes leites foram reservados formando um pool de 150 mL e
separados em 3 porccedilotildees (grupos) de 50 mL sendo que duas delas receberam seus
respectivos suplementos preparados no laboratoacuterio de nutriccedilatildeo e metabolismo da
UFMS (Grupos GDEL e GL)
221 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo de leite humano sem lactose desnatado
evaporado e liofilizado
O preparo deste suplemento foi elaborado de acordo com o preconizado por
Thomaz et al (2012)
Todo aditivo utilizado nos 10 pools do grupo GDEL foi preparado em um uacutenico
momento a partir de um volume de 500 mL de leite humano de banco de leite
acidez Dornic le 6 A retirada da gordura foi realizada em uma desnatadeira modelo
18 GR com capacidade de 100 lhora (Casa das Desnatadeiras Brasil) com uma
retenccedilatildeo meacutedia de 150 mL de leite neste processo
Os 350 mL restantes foram levados ao evaporador (MARCONI MA 120ireg
Brasil) em temperatura meacutedia de 60ordmC e pressatildeo de accedilatildeo do vaacutecuo 63 cmHg com
uma reduccedilatildeo do volume inicial a aproximadamente 100 mL (FIGURA 2a) Esse
volume foi colocado em tubos cocircnicos de plaacutestico e congelado a -20ordmC por 24 horas
para retirada da lactose por crioprecipitaccedilatildeo descongelado em banhondashmaria a 37ordmC
retirando-se o sobrenadante com uso de uma pipeta Pasteur e transferindo-o a 10
recipientes de vidro O material precipitado (lactose) foi descartado
O volume de leite sem lactose foi congelado novamente a -20ordmC e
posteriormente colocado na cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada EDWARDSreg
por 48 horas estando prontas para serem adicionadas agrave 50 mL de leite de cada
grupo de estudo (FIGURA 2b) Imediatamente antes de sua reconstituiccedilatildeo o
conteuacutedo foi descongelado em banhondashmaria a 37ordmC
70
(a) (b)
FIGURA 2 ndash (a) Processo de evaporaccedilatildeo do leite desnatado - Evaporador MARCONI
MA 120ireg Brasil (b) Processo de liofilizaccedilatildeo - liofilizador de bancada (EDWARDSreg)
222 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado
O preparo deste suplemento foi elaborado de acordo com o preconizado por
Grance et al (2015)
Todo aditivo utilizado nos 10 pools do grupo GL foi preparado em um uacutenico
momento a partir de um volume de 450 mL de leite humano de banco de leite com
acidez Dornic le 6 Amostras de 45 mL de LH foram congeladas para retirada da
lactose por crioprecipitaccedilatildeo Posteriormente as amostras foram descongeladas em
banho-maria a 37 degC e o material sobrenadante removido com uma pipeta de vidro
esteacuteril sendo transferido para recipientes de vidro aproximadamente 40 mL de leite
sem lactose desprezando a lactose precipitada O leite foi congelado novamente a
-20 ordmC e posteriormente colocado na cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada
EDWARDSreg por 48 horas estando apta a ser novamente descongelada em banhondash
maria a 37 ordmC e reconstituiacuteda em 50 mL nos respectivos pools
223 Administraccedilatildeo do oacuteleo de peixe
Cada um dos grupos teve seu volume dividido em duas porccedilotildees de 25 mL
sendo que em apenas uma delas foi enriquecida com 0037 g (003 mL) de oacuteleo de
peixe sendo a outra o seu controle
O oacuteleo de Peixe usado foi o produto comercial OMEGA 3 Stem 1000 mg
provenientes de oacuteleo de peixe marinho de aacuteguas geladas fabricado por Stem
71
Pharmaceuticalreg Cada 33 g do produto apresentam 054 g de EPA (aacutecido
eicosapentaenoacuteico) 036 g de DHA (aacutecido docosahexaenoacuteico) Apoacutes assepsia com
aacutelcool 70 ordm as caacutepsulas gelatinosas foram cortadas e seu conteuacutedo depositado em
um tubo de vidro Com uso de uma micropipeta 003 mL (0037 g) do oacuteleo foram
adicionados nas respectivas amostras
O volume de oacuteleo de peixe a ser utilizado foi calculado a partir do padratildeo das
necessidades nutricionais diaacuterias para o RNMBP de 60 a 75 kcalkgdia sendo a
porccedilatildeo lipiacutedica corresponde a 3 g kg dia Considerando um aumento de 25 no
caacutelculo devido ao muito baixo peso dos RN o valor lipiacutedico recomendado foi de
075g Foi utilizado uma proporccedilatildeo de ω 3 ndash ω 6 de 13 (CAMELO JR amp MARTINEZ
2005)
224 Coleta e anaacutelise das amostras
Para este experimento foi preparado um pool de cada vez compatiacutevel com
uma uacutenica amostra de leite humano para todos os grupos Como jaacute descrito os
150 mL foram divididos em 3 grupos e cada grupo subdividido em duas partes
sendo uma com oacuteleo de peixe e a outra o seu controle
Inicialmente 5 mL foram retirados de cada sub grupo e reservados
(denominado momento antes do equipo) em seguida os demais 20 mL de cada sub
grupo foram inseridos no frasco simulando as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo enteral de RN
de alto risco internado em unidades neonatais Os frascos compostos de material
plaacutestico transparente (polietileno) graduados com escala de 10 ml esteacutereo e com
capacidade para 100 mL (Biobasereg) receberam o alimento e foram colocados na
posiccedilatildeo vertical em suporte para soro anexados ao equipo de nutriccedilatildeo enteral com
ponta perfurante para adaptaccedilatildeo do equipo ao frasco - (NBR 140411998 - ABNT
2008) dispositivo gotejador controlado manualmente para correr o conteuacutedo em
aproximadamente 10 minutos cacircmara de gotejamento e tubo confeccionado em
PVC flexiacutevel atoacutexico e de coloraccedilatildeo azul claro Apoacutes a passagem do alimento pelo
sistema de nutriccedilatildeo este foi armazenado em um frasco de vidro e entatildeo coletados 5
mL ao final (denominado momento apoacutes o equipo) com consequente descarte de 15
mL de leite
72
225 Determinaccedilatildeo dos aacutecidos graxos
Os AGE presentes nas amostras de leite foram extraiacutedos utilizando o meacutetodo
de transesterificaccedilatildeo direta dos lipiacutedios (LEPAGE amp ROY 1986) As amostras de
leite foram descongeladas a 40 ordmC homogeneizadas e esfriadas a 20 ordmC Uma
aliacutequota de 01 mL do leite foi transferido para um tubo de vidro e acrescentado 2 mL
de mistura benzeno-metanol Foi adicionado ao tubo 02 mL de cloreto de acetila e
mantido em banho-maria a 100 ordmC por 60 minutos
Apoacutes resfriar o material foram adicionados 5 mL de carbonato de potaacutessio a
6 e centrifugado a 3500 rpm por 10 minutos separando-o em duas fases A fase
superior foi secada sob nitrogecircnio e ressuspendida com 300 μL de diclorometano
contendo 100 mgμL de C230 (padratildeo interno) Foram entatildeo extraiacutedos 2 mL da fase
superior e colocados em um vail com septo de teflon
A identificaccedilatildeo dos eacutesteres metiacutelicos aacutecidos graxos foi realizada em
cromatoacutegrafo gasoso (Shimadzu modelo GC-2010) com detector de ionizaccedilatildeo de
chama injetor ldquoSplitSplitlessrdquo e coluna capilar de siacutelica fundida com fase
estacionaacuteria de polietilenoglicol (Carbowax 20M 30 m x 025 mm Quadrex)
(FIGURA 3)
Fonte httpwwwbrallbizcromotgrafos-bgg1005391
FIGURA 3 ndash Cromatoacutegrafo gasoso Shimadzu modelo GC-2010
Foram comparados os respectivos tempos de retenccedilatildeo com os dos padrotildees
de eacutesteres metiacutelicos (SUPELCO FAME mix C40 a C240 Sigma-Aldrich)
73
quantificando-os atraveacutes da normalizaccedilatildeo de aacuterea e expressando os resultados em
percentual de aacuterea de cada aacutecido graxo em relaccedilatildeo a aacuterea total destes (FIGURA 4)
FIGURA 4 - Cromatograma dos aacutecidos graxos separados e identificados em uma amostra de leite por meio de cromatografia gasosa
74
226 Anaacutelise dos dados
Os dados foram tabulados em Excelreg e tratados com os respectivos valores
do fator FEED de correccedilatildeo para cada aacutecido graxo identificado considerando-se
como total apenas os aacutecidos graxos identificados pelo padratildeo utilizado
Os dados foram apresentados em meacutedia plusmn desvio padratildeo dispostos de forma
descritiva em tabelas Para comparaccedilatildeo entre os dois momentos de anaacutelise de cada
aacutecido graxo os trecircs grupos de tratamento do leite e o acreacutescimo ou natildeo de oacuteleo de
peixe foi utilizado o teste Anova de 3 vias de medidas repetitivas Quando
identificado efeito ou interaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi utilizado o teste t student
independente entre o uso ou natildeo de oacuteleo de peixe e o teste t student pareado entre
os momentos antes e apoacutes o uso do sistema de nutriccedilatildeo ambos com correccedilatildeo de
Bonferroni (plt001) A anaacutelise estatiacutestica foi realizada utilizando-se o ldquosoftwarerdquo
SPSS versatildeo 200 considerando um niacutevel de significacircncia de 5
3 RESULTADOS
Para o LA (ω-6) natildeo houve diferenccedila entre os grupos (p=077) assim como
entre as amostras controles e com oacuteleo de peixe (p=016) ou mesmo do momento
de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral (p=057)
Houve interaccedilatildeo entre o momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo e o oacuteleo de
peixe (p=0006) com significativa diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de LA logo apoacutes o
acreacutescimo de oacuteleo ao leite (1222plusmn170 ) em relaccedilatildeo ao seu controle (1391plusmn321
) (p=001) poreacutem sem diferenccedila entre os leites com ou sem oacuteleo de peixe apoacutes
passarem pelo sistema (p=084) Houve uma diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees entre os
momentos de uso do sistema de nutriccedilatildeo nos leites sem acreacutescimo e com acreacutescimo
de oacuteleo mas esta diferenccedila natildeo foi significativa (p=005 e p=004 respectivamente
Teste t independente com correccedilatildeo de Bonferroni)
Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo e os
grupos com diferentes leites (p=032) entre os grupos e o oacuteleo (p=074) ou entre os
momentos os grupos de tratamento e o oacuteleo de peixe (p=037) Os valores das
concentraccedilotildees do LA estatildeo descritas na tabela 1
75
TABELA 1 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido linoleico () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe
Antes do sistema de nutriccedilatildeo 1348plusmn140 1316plusmn217 1508plusmn491
Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 1298plusmn250 1274plusmn317 1276plusmn185 Com oacuteleo de peixe
Antes do sistema de nutriccedilatildeo 1212plusmn191 1233plusmn160 1220plusmn174 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 1325plusmn208 1272plusmn263 1286plusmn127
Nota GC(Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
Quanto ao ALA (ω-3) natildeo houve diferenccedila entre os grupos leites testados (p=
014) assim como do oacuteleo de peixe (p=058) contudo houve diferenccedila entre os
momentos de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo (p=002) com maiores
concentraccedilotildees de ALA antes dos leites passarem pelo sistema (083plusmn019 ) em
relaccedilatildeo ao momento depois (078plusmn011 )
Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo
enteral e os grupos dos diferentes leites analisados (p=026) entre o momento e o
acreacutescimo de oacuteleo de peixe (p=020) entre os grupos e o acreacutescimo de oacuteleo
(p=039) ou mesmo entre o momento os grupos e o oacuteleo de peixe (p=021) Os
valores das concentraccedilotildees do ALA estatildeo detalhados na tabela 2
TABELA 2 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido α- linolecircnico nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta
Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 080plusmn014 079plusmn008 098plusmn036 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 075plusmn013 076plusmn013 081plusmn010
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 078plusmn016 082plusmn013 082plusmn077 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 080plusmn012 076plusmn010 080plusmn011
Nota GC(Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
76
Em relaccedilatildeo ao ARA natildeo houve diferenccedila entre os grupos de leites analisados
(p=038) do acreacutescimo do oacuteleo de peixe (p=093) ou mesmo do momento de uso do
sistema de nutriccedilatildeo enteral (p=083) Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento e o
grupo de tratamento (p=023) entre o momento e o oacuteleo de peixe (p=017) ou entre
o momento o tratamento e o oacuteleo de peixe (p=056) (TABELA 3)
A anaacutelise das concentraccedilotildees do EPA natildeo apontou efeito do tratamento
(p=072) poreacutem apontou efeito do oacuteleo de peixe (plt0001) com maior concentraccedilatildeo
de EPA nos leites com oacuteleo (107plusmn143 ) em relaccedilatildeo aos sem acreacutescimo de oacuteleo
(011plusmn045 ) assim como o efeito do momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo
enteral (plt0001) apresentando menores concentraccedilotildees de EPA apoacutes o leite passar
pelo sistema (014plusmn024 ) em relaccedilatildeo ao momento antes do sistema (104plusmn145
)
Houve interaccedilatildeo entre o momento e o oacuteleo de peixe (plt0001) sendo
evidenciado um aumento de EPA apoacutes o acreacutescimo do oacuteleo antes de utilizar o
sistema de nutriccedilatildeo (plt00001) entretanto houve uma diminuiccedilatildeo de EPA apoacutes o
leite com oacuteleo passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (plt00001) sendo que natildeo
houve esta diferenccedila nos leites sem oacuteleo (p=039) As concentraccedilotildees de EPA depois
do sistema natildeo foram diferentes entre os leites com ou sem oacuteleo de peixe (p=053)
Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo
enteral e o tratamento nos diferentes leites analisados (p=092) entre o tratamento e
o uso de oacuteleo (p=070) ou mesmo entre o momento o tratamento e o oacuteleo de peixe
(p=092) (TABELA 4)
TABELA 3 ndash Concentraccedilotildees de Aacutecido Aracdocircnico nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta
Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 026plusmn033 033plusmn045 017plusmn022 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 072plusmn100 022plusmn038 031plusmn060
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 022plusmn038 024plusmn047 075plusmn095 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 030plusmn068 016plusmn035 039plusmn029
Nota GC (Leite humano puro) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
77
Tabela 4 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido Eicosapentaenoico (EPA) () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 007plusmn007 009plusmn009 010plusmn008 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 018plusmn028 006plusmn008 013plusmn016
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 212plusmn185 210plusmn145 173plusmn142 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 025plusmn025 019plusmn041 005plusmn005
Nota GC (Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
Para o DHA natildeo houve diferenccedila entre os diferentes leites analisados
(p=094) poreacutem houve diferenccedila entre os grupos controle e com uso de oacuteleo de
peixe (plt0001) com maior concentraccedilatildeo de DHA nos leites com oacuteleo (074plusmn089 )
em relaccedilatildeo aos sem acreacutescimo de oacuteleo (018plusmn012 ) Houve diferenccedila entre o
momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo enteral (plt0001) apontando uma
diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de DHA apoacutes seu uso (020plusmn017 ) em relaccedilatildeo ao
momento antes (071plusmn090 )
Houve interaccedilatildeo entre o momento de uso do sistema e o oacuteleo de peixe
(plt0001) com significativa diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de DHA apoacutes o leite
acrescido com oacuteleo passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (plt00001) sendo que
natildeo houve diferenccedila significativa entre os momentos de uso do sistema de nutriccedilatildeo
nos leites sem acreacutescimo de oacuteleo (p=022)
As concentraccedilotildees de DHA antes do sistema foram significativamente maiores
no grupo com oacuteleo (plt00001) entretanto depois estas natildeo foram diferentes entre
os leites com ou sem oacuteleo de peixe (p=069) Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento
e o tratamento (p=075) entre o tratamento e o oacuteleo de peixe (p=063) ou mesmo
entre o momento tratamento e oacuteleo de peixe (p=096) (TABELA 5)
78
TABELA 5 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido Docosahexahenoacuteico (DHA) () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 013plusmn010 016plusmn008 019plusmn097 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 021plusmn020 014plusmn010 024plusmn013
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 113plusmn123 141plusmn092 117plusmn089 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 026plusmn018 022plusmn025 015plusmn007
Nota GC (Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
4 DISCUSSAtildeO
Natildeo houve efeito do tratamento em nenhum dos aacutecidos graxos analisados ou
seja as concentraccedilotildees dos aacutecidos graxos essenciais LA ALA ARA EPA e DHA
natildeo variaram em decorrecircncia do tratamento sofrido no leite permitindo afirmar que
os pools do GC natildeo apresentaram piores concentraccedilotildees de AGE do que leites
suplementados rejeitando a hipoacutetese inicial deste estudo
O grupo controle (GC) natildeo recebeu suplementaccedilatildeo Esta deve ser apenas
uma situaccedilatildeo experimental pois haacute mais de duas deacutecadas jaacute estaacute mundialmente
estabelecida a fundamental necessidade de suplementaccedilatildeo de leite humano para
alimentaccedilatildeo de RNMBP (MOREIRA amp ROCHA 2004 VIEIRA et al 2004)
O leite materno mesmo que da proacutepria matildee do RN prematuro natildeo apresenta
suporte nutricional condizente com as necessidades fisioloacutegicas deste RN A
prematuridade proporciona uma imaturidade funcional em diversos oacutergatildeos e
sistemas uma vez que em ambiente uterino este bebecirc deveria receber
ininterruptamente os nutrientes necessaacuterios para seu total desenvolvimento
Entretanto manter um suporte nutricional ininterrupto apoacutes o nascimento pode ser
uma intervenccedilatildeo danosa ao sistema digestoacuterio (MOREIRA amp ROCHA 2004
CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 MARTINS amp KREBS 2009 KUMAR amp
SUNDARAM 2011)
Este estudo natildeo evidenciou diferenccedilas significativas entre as concentraccedilotildees
de AGE nos trecircs grupos concordando com o estudo de Martin et al (2006) que
79
apontam o deacuteficit de AGE na populaccedilatildeo brasileira com um haacutebito alimentar pautado
em soja milho e carne bovina e escassez de gratildeos ricos em AGE (Linhaccedila aveia
oacuteleo de canola) e peixes marinhos Estima-se que o consumo meacutedio de peixe de
aacutegua salgada pela populaccedilatildeo brasileira seja em torno de 19 kgano (IBGE 2010)
Esta inadequada oferta de AGE pode sugerir que mesmo a sobreposiccedilatildeo
lipiacutedica pelos suplementos homoacutelogos ao leite materno natildeo promove melhora deste
perfil Natildeo estaacute sendo questionada neste momento a interferecircncia do sistema de
nutriccedilatildeo enteral de forma individualizada pois todos os grupos de tratamento
apresentaram comportamento equivalente em suas concentraccedilotildees mesmo antes de
passaram pelos sistemas Dessa forma mesmo o incremento com oacuteleo de peixe
manteve os grupos de tratamento em equivalecircncia quanto agraves suas concentraccedilotildees de
AGE
Apesar do GC natildeo utilizar suplemento e apresentar perfil de AGE semelhante
aos grupos suplementados a praacutetica de suplementaccedilatildeo nutricional permanece
extremamente relevante para RNMBP promovendo um melhor ganho de peso
comprimento e periacutemetro cefaacutelico diminuiccedilatildeo do tempo de internaccedilatildeo
principalmente em RNMBP de paiacuteses em desenvolvimento (KUMAR amp SUNDARAM
2011)
O leite humano disponiacutevel em unidades neonatais eacute frequentemente
suplementado com aditivos comerciais heteroacutelogos ao leite humano de origem
bovina apresentando diferenccedila nutricional qualitativa e quantitativa em especial
aminoaacutecidos e aacutecidos graxos poreacutem a partir do momento em que estes bebecircs tatildeo
vulneraacuteveis passaram a receber suplementaccedilatildeo mesmo que de origem bovina
houve um significativo decreacutescimo de mortalidade infantil neonatal principalmente
precoce (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
Tal fato justifica que os estudos de Thomaz et al (2012) e de Serafin (2015)
tiveram como grupo controle o alimento comercial FM85reg (Nestleacute) e ambos os
estudos mostraram sua eficaacutecia de modo factiacutevel garantindo o acreacutescimo de
nutrientes sem aumento da oferta de lactose ou de volume uma vez que as autoras
utilizaram suplemento evaporado eou liofilizado
Houve uma diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de LA nos leites analisados
quando acrescido de oacuteleo de peixe A utilizaccedilatildeo do teste t como poacutes-teste necessitou
da aplicaccedilatildeo da correccedilatildeo de Bonferroni para minimizar erros Tipo I diminuindo o
niacutevel de significacircncia do teste para 001 assim mesmo com a diminuiccedilatildeo das
80
concentraccedilotildees de LA apoacutes a passagem dos leites pelo sistema esta natildeo mostrou
diferenccedila
Ambos os aacutecidos graxos (ALA e LA) apresentam 18 carbonos com suas
insaturaccedilotildees no terceiro e sexto carbono respectivamente sendo necessariamente
dependentes de uma dieta pela ausecircncia de enzimas no organismo humano para
sua conversatildeo reclassificando-os como estritamente essenciais (MARTIN et al
2006) O uso do oacuteleo de peixe natildeo aumentou as concentraccedilotildees de LA pelo
contraacuterio os grupos sem oacuteleo apresentaram valores superiores antes de passarem
pelo sistema de alimentaccedilatildeo poreacutem sem serem observadas perdas apoacutes a
passagem
O oacuteleo tambeacutem natildeo foi efetivo em relaccedilatildeo a aumentar as concentraccedilotildees de
ALA poreacutem a manutenccedilatildeo dos valores de LA e ALA nos alimentos propostos sem
uso de oacuteleo apoacutes passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral garante que o RNPT os
receba de forma adequada Clinicamente isto reflete em uma melhor orientaccedilatildeo
terapecircutica com garantia do recebimento do nutriente ofertado
Estes aacutecidos graxos (ALA e LA) natildeo satildeo intercambiaacuteveis poreacutem utilizam as
mesmas enzimas na produccedilatildeo dos demais aacutecidos graxos de suas respectivas
seacuteries Desta forma o equiliacutebrio entre estes AGE eacute preponderante para que as
enzimas Δ5 e Δ6 dessaturase atuem de forma correta (KUS amp MANCINI-FILHO
2010) entretanto o consumo de aacutelcool tabaco estresse diabetes alta ingestatildeo de
gorduras trans e envelhecimento parece promover a diminuiccedilatildeo destas enzimas
(MARTIN et al 2006) A conversatildeo de LA e ALA em seus derivados pode ser inibida
tambeacutem pela ingestatildeo insuficiente de proteiacutenas energia vitaminas B3 B6 e C e
minerais como zinco cobre magneacutesio (SILVA et al 2007)
Neste estudo a concentraccedilatildeo meacutedia de LA considerando-se todos os grupos
e momentos foi de 1297plusmn174 para o total de aacutecidos graxos identificaacuteveis
enquanto que para ALA esse valor foi de 081 plusmn 010 De qualquer forma as
concentraccedilotildees de ALA estatildeo semelhantes aos valores identificados em outros 10
estudos relatados por Costa e Sarabense (2010) identificando concentraccedilotildees
semelhantes com 078 em nutrizes argentinas e 088 em espanholas poreacutem
nos demais estudos os valores foram superiores a 110 chegando a 222 em
nutrizes brasileiras Silva et al (2007) estabelecem que em mulheres ocidentais o LA
varia entre 10 e 17 enquanto o ALA varia entre 08 e 14 os aacutecidos graxos
81
Mas natildeo basta considerar um valor adequado separadamente pois eacute a
proporccedilatildeo entre LA e ALA que garante o equiliacutebrio metaboacutelico A preocupaccedilatildeo sobre
a elevada concentraccedilatildeo de LA estaacute relacionada ao seu acuacutemulo nos fosfolipiacutedios
das membranas celulares podendo resultar em longo prazo na excessiva produccedilatildeo
de eicosanoacuteides com consequentes demasiados processos inflamatoacuterios Haacute
algumas divergecircncias sobre a adequada equivalecircncia de LA e ALA sendo
recomendada pelo Comitecirc de Especialistas da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
para Alimentaccedilatildeo e Agricultura FAOWHO uma variaccedilatildeo entre 51 a 101 (LOacutePES-
TORRES et al 2007)
A anaacutelise realizado permitiu identificar uma proporccedilatildeo entre LAALA de 171
Essa discrepacircncia interfere no metabolismo e estaacute semelhante a populaccedilatildeo de
paiacuteses ocidentais com baixa ingestatildeo de peixes com proporccedilatildeo em torno de 101 e
201 na contramatildeo de paiacuteses como Japatildeo (21 a 41) (MARTIN et al2006)
Concentraccedilotildees dos aacutecidos graxos ALA natildeo foram alteradas pelo uso de oacuteleo
de peixe por serem muito baixas suas concentraccedilotildees neste produto De acordo com
a tabela nutricional da embalagem do oacuteleo de peixe utilizada uma porccedilatildeo de 33 g
do produto conteacutem 12 g de gordura poliinsaturada sendo 054 g de EPA e 036 g de
DHA Foram utilizados 0037 g do oacuteleo para cada 50 mL de leite reconstituiacutedo
A alimentaccedilatildeo materna balanceada eacute a uacutenica maneira viaacutevel de adequar as
concentraccedilotildees de LA e ALA no leite Mas como a maior parte do leite utilizado eacute de
banco de leite essas concentraccedilotildees dependem das dietas proacuteprias desta
populaccedilatildeo no caso pobres em peixes O processo de manipulaccedilatildeo do leite como
congelamento descongelamento e pasteurizaccedilatildeo satildeo essenciais mas infelizmente
todos estas praacuteticas preacute-exposiccedilatildeo somadas a utilizaccedilatildeo do tubo de alimentaccedilatildeo
afetam significativamente a concentraccedilatildeo lipiacutedica disponiacutevel para absorccedilatildeo na
porccedilatildeo intestinal (RYYAN et al2015)
Merey (2014) analisou as concentraccedilotildees de AGE no leite materno e natildeo
identificou diferenccedila entre o perfil lipiacutedico de LA de lactantes suplementadas com
oacuteleo de linhaccedila oacuteleo de peixe ou o grupo controle Em relaccedilatildeo ao ALA o grupo
controle apresentou valores superiores ao grupo oacuteleo de peixe sendo que os leites
de matildees suplementadas com oacuteleo de linhaccedila apresentaram as menores
concentraccedilotildees deste AGE com a proporccedilatildeo de LA ALA acima dos valores
preconizados na literatura Silva (2014) em estudo semelhante observou que as
nutrizes suplementadas com farinha de linhaccedila apresentaram maiores
82
concentraccedilotildees de ALA em relaccedilatildeo ao grupo controle garantindo a proporccedilatildeo
recomendada pela FAOWHO (TABELA 6)
TABELA 6 ndash Descriccedilatildeo das concentraccedilotildees de aacutecido linoleico (LA) e α-linolecircnico (ALA) e sua proporccedilatildeo no leite materno em diferentes estudos com mulheres de Campo Grande Mato Grosso do Sul
Estudos AGE
Proporccedilatildeo LA ALA
Neste estudo 1125plusmn188 071plusmn013 161
Merey (2014) Grupo Controle 3710 plusmn325 297plusmn 043 121 Grupo oacuteleo de linhaccedila 2590 plusmn519 062plusmn012 391 Grupo Oacuteleo de peixe 2988 plusmn166 185plusmn 023 161
Silva (2014) Grupo Controle 1299plusmn109 085plusmn010 151 Grupo farinha de linhaccedila 1119plusmn135 132plusmn022 91 Grupo Oacuteleo de peixe 1420plusmn128 099plusmn012 141
Valores expressos em porcentagem do total de aacutecidos graxos identificados Obs Nos estudos de Merey (2014) e Silva (2014) os valores correspondem aos valores apoacutes as matildees terem sido suplementadas Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
Para preparo dos pools foi utilizado leite do banco de leite do mesmo hospital
em Campo Grande - Mato Grosso do Sul onde os estudos de Merey (2014) e Silva
(2014) foram desenvolvidos portanto com uma populaccedilatildeo economicamente e
culturalmente semelhante Nota-se que apenas as nutrizes suplementadas com a
linhaccedila atingiram proporccedilotildees que permitissem equiliacutebrio metaboacutelico entre estes dois
aacutecidos graxos sendo os demais considerados inadequados Esta populaccedilatildeo eacute
residente da regiatildeo centro-oeste do Brasil com baixo consumo de pescados e dieta
rica em soja e milho contribuindo para aumento de LA
Os aacutecidos graxos ARA EPA e DHA seratildeo metabolizados no organismo
humano a partir dos aacutecidos graxos LA e ALA essencialmente obtidos pela dieta
Mesmo com a imaturidade hepaacutetica presente nos RNPT estima-se que alguma
quantidade de ARA e DHA possa ser metabolizada ateacute mesmo por prematuros mas
a presenccedila de maiores concentraccedilotildees destes AGE no leite materno nas primeiras
semanas de vida do bebecirc sugere a necessidade de complementar estas
concentraccedilotildees em foacutermulas (MARTIN et al 2006 SILVA et al 2007 LOacutePES-
TORRES et al 2007)
Quanto ao ARA natildeo houve efeito do momento de utilizaccedilatildeo do sistema de
nutriccedilatildeo assim como natildeo teve modificaccedilatildeo pelo acreacutescimo do oacuteleo de peixe As
caacutepsulas natildeo referem conter ARA que pertence a famiacutelia ω-6 e como seu precursor
83
eacute abundante nas dietas brasileiras acredita-se natildeo haver necessidade de
suplementaccedilatildeo com este aacutecido graxo
O valor meacutedio de ARA identificado foi de 034plusmn030 dentro dos aacutecidos
graxos identificados Este valor estaacute abaixo dos 050 sugerido por Loacutepes-Torres et
al (2007) podendo comprometer a formaccedilatildeo de eicosanoides leucotrienos
prostaglandinas e tromboxanos aleacutem de comprometer a qualidade funcional da
membrana fotorreceptora da retina e ceacutelulas cerebrais (MARTIN et al 2006 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
Apesar do ARA ser dependente do metabolismo de LA para sua adequada
concentraccedilatildeo no organismo e neste estudo terem sido identificadas altas
concentraccedilotildees de aacutecido linoleico foram encontrados baixos valores de ARA Isto
pode ser explicado pela maior disponibilidade de LA no organismo humano este
dispondo
de uma medida compensatoacuteria para aumentar a afinidade da enzima Δ5
dessaturase pela seacuterie ω-3 e promover um equiliacutebrio metaboacutelico Entretanto esta
populaccedilatildeo de mulheres lactantes corre riscos semelhantes aos identificados em
outros estudos cujo estilo de vida inclui dietas ocidentais pobres em peixes
marinhos e esta desproporccedilatildeo de aacutecidos graxos ocircmega 63 natildeo pode ser
compensada (MARTIN et al 2006 COSTA amp SABARENSE 2010)
Logo apoacutes reconstituiccedilatildeo dos suplementos natildeo foi possiacutevel perceber
visualmente separaccedilatildeo do leite em fases tornando-se um produto uacutenico uma
emulsatildeo O equiliacutebrio natural nas concentraccedilotildees dos diversos componentes do leite
facilita sua passagem como menor interferecircncia do sistema de nutriccedilatildeo (CHEFTEL
et al 2000 FENNEMA 2010) Este padratildeo mais homogecircneo garantiu a passagem
dos cinco AGE analisados neste estudo nos leites sem acreacutescimo de oacuteleo
garantindo a eficaacutecia do sistema de nutriccedilatildeo utilizada em unidades de neonatologia
em relaccedilatildeo a estes macronutrientes
A concentraccedilatildeo meacutedia de EPA sem acreacutescimo de oacuteleo identificada neste
estudo foi de 009plusmn008 compatiacutevel ao sugerido por Loacutepes-Torres et al (2007)
onde sua concentraccedilatildeo deve ser lt10 Em especial a manutenccedilatildeo das
concentraccedilotildees de EPA faz-se necessaacuteria por sua participaccedilatildeo no metabolismo de
leucotrienos prostaciclinas tromboxanas e prostaglandinas sendo importante sua
presenccedila na alimentaccedilatildeo do prematuro Sua incorporaccedilatildeo ao alimento do prematuro
se justifica pela taxa de conversatildeo de ALA em EPA ser considerada baixa (5 ) O
84
DHA eacute produzido em uma aproximada taxa de conversatildeo mais baixa ainda (05 ) a
partir da elongaccedilatildeo do EPA em aacutecido docosapentaenoacuteico (225 ω-3) e sua
consequente dessaturaccedilatildeo sendo o produto final do AGE da seacuterie ω-3 (KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
Haacute uma boa biodisponibilidade de DHA no leite materno conforme tempo de
lactaccedilatildeo com valores superiores agraves foacutermulas infantis (SILVA et al 2007) As
anaacutelises de DHA no leite materno da populaccedilatildeo estudada apontaram que antes do
acreacutescimo do oacuteleo de peixe a concentraccedilatildeo meacutedia de DHA foi de 016plusmn009 e
apoacutes suplementaccedilatildeo o valor meacutedio foi de 021plusmn017 dos aacutecidos graxos
identificados pela cromatografia gasosa ressaltando que natildeo houve diferenccedila entre
esses momentos
O mais preocupante eacute que tais valores estatildeo inferiores agraves diversas
recomendaccedilotildees internacionais de suplementaccedilatildeo de leite humano (Associaccedilatildeo
Americana de Dieteticista e Nutricionistas do Canadaacute ndash miacutenimo de 02 European
Food Safety Authority ndash miacutenimo de 03 Sociedade Internacional de Aacutecidos Graxos
e Lipiacutedeos ndash 035 Comitecirc de Especialistas da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
para Alimentaccedilatildeo e Agricultura FAOWHO ndash 035 British Nutrition Foundation-04
) (KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
Kus amp Mancini-Filho ( 2010) ressaltam que a proporccedilatildeo meacutedia de EPA e DHA
encontrada neste estudo nos grupos de tratamento antes do acreacutescimo de oacuteleo foi
de 115 em acordo com uma sugestatildeo de proporccedilatildeo destes aacutecidos graxos no leite
materno entre 12 e 21 apesar de pouco conhecida pelo escasso nuacutemero de
estudos sobre os efeitos beneacuteficos desta proporccedilatildeo
Apesar de natildeo ter sido indicada pelo Ministeacuterio da Sauacutede no Brasil um teor
miacutenimo de AA e DHA o mesmo recomenda um percentual maacuteximo de AA inferior a
06 e de DHA de 035 com uma relaccedilatildeo AADHA de 15-21 Neste estudo os
valores respeitam estas diretrizes tanto nas concentraccedilotildees quanto na proporccedilatildeo
apesar de estar abaixo dos valores recomendados por instituiccedilotildees internacionais jaacute
descritas (BRASIL 2014)
Prematuros necessitam receber suplementaccedilatildeo ateacute que atinjam 1500 g e
iniciem o aleitamento materno por succcedilatildeo de modo que por vezes o tempo
necessaacuterio desta suplementaccedilatildeo para atingir niacuteveis plasmaacuteticos desejaacuteveis natildeo seja
alcanccedilado (HEIMAN amp SCHANLER 2006 TURAN et al 2012) Natildeo estaacute bem
estabelecido o motivo pelo qual nem todas as foacutermulas comerciais natildeo satildeo
85
completas em relaccedilatildeo aos AGE apesar de alguns estudos apontarem o deacuteficit de
DHA e EPA (SILVA et al 2007 TURAN et al 2012) A atual tecnologia utilizada
pela induacutestria alimentiacutecia precisa descobrir um modo de incorporar esta gordura de
tal forma que ela natildeo se separe da parte aquosa do leite
Este estudo apontou efeito do oacuteleo de peixe com maior concentraccedilatildeo de EPA
e DHA nos leites com oacuteleo em relaccedilatildeo aos sem acreacutescimo de oacuteleo Este efeito era
esperado pois as caacutepsulas de oacuteleo utilizadas apresentavam basicamente EPA e
DHA e natildeo houve nenhum outro processo de manipulaccedilatildeo depois de incorporado o
oacuteleo ao leite dos diferentes grupos exceto sua introduccedilatildeo no sistema de nutriccedilatildeo
enteral
Todavia houve efeito do momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo enteral com
significativa diminuiccedilatildeo das concentraccedilotildees de EPA e DHA apoacutes o leite com oacuteleo
passar pelo sistema Visualmente foi possiacutevel observar a separaccedilatildeo do oacuteleo
acrescido ao leite e apesar do conteuacutedo ter sido manualmente agitado antes de ser
colocado no frasco parece natildeo ter havido uma emulsificaccedilatildeo Entretanto os
AGPICL naturalmente presentes no leite puro ou suplementado apresentaram um
bom tracircnsito pelo sistema de nutriccedilatildeo jaacute que natildeo houve diferenccedila entre seus teores
nos leites sem oacuteleo
As partiacuteculas de gordura presentes no leite se encontram em emulsatildeo sobre
a forma de micelas Ao introduzir o oacuteleo ao leite eacute formada uma suspensatildeo
hidroacutefoba sendo que quanto maior o tamanho das partiacuteculas maior a velocidade de
sedimentaccedilatildeo ou separaccedilatildeo das fases por decantaccedilatildeo desta forma processos de
homogeneizaccedilatildeo podem reduzir o tamanho das partiacuteculas com consequente
dispersatildeo estabilizando a emulsatildeo do oacuteleo e da aacutegua do leite (CHEFTEL et al
2000 FENNEMA 2010) Esses autores ressaltam que os fosfolipiacutedeos presentes
naturalmente nas membranas dos aacutecidos graxos do leite se misturam agrave interface
com uma de suas extremidades com afinidade aquosa enquanto a outra apresenta
afinidade lipiacutedica chamada de elevado balanccedilo hidroacutefilolipoacutefilo
Seria interessante que tecnologias metodologias futuras incluiacutessem uma
homogeneizaccedilatildeo mais efetiva do produto visando promover emulsificaccedilatildeo Embora
o uso de agentes espessantes hidroacutefilos como a lecitina podem aumentar a
viscosidade da fase dispersante (aacutecidos graxos) estabilizando a emulsatildeo
(CHEFTEL et al 2000) na nutriccedilatildeo delicada do RNPT requer cuidados em relaccedilatildeo
agraves concentraccedilotildees utilizadas tanto pela imaturidade na digestibilidade de nutrientes
86
como pela necessidade de controle de osmolalidade do produto final evitando
enterocolite necrosante (PANCZUK et al 2016)
Vieira et al (2004) compararam o conteuacutedo energeacutetico do leite humano
administrado a receacutem-nascidos de muito baixo peso ao nascimento e apontaram que
o processamento do leite de banco diminui substantivamente o creme (analisado em
crematoacutecrito) e tambeacutem do conteuacutedo energeacutetico Para Heiman amp Schanler (2006) haacute
uma grande variabilidade de nutrientes dos leites utilizados na alimentaccedilatildeo de
RNPT sendo que a gordura eacute o nutriente mais suceptivel a variar Os fatores para
tal variaccedilatildeo satildeo inerentes ao proacuteprios leite que varia de uma nutriz para outra
assim como conforme o periacuteodo do dia de uma mesma nutriz as circunstacircncias de
coleta armazenamento e distribuiccedilatildeo do leite
Os referidos autores sugerem que os processos de congelamento e
descongelamento provocam rompimento nas membranas dos gloacutebulos (micelas) de
gordura com consequente coalescecircncia e maior aderecircncia agraves paredes do sistema
plaacutestico de nutriccedilatildeo enteral Esta aderecircncia em parte se deve a atraccedilatildeo entre as
moleacuteculas de gordura e os componentes plaacutesticos do sistema devido as afinidades
quiacutemicas caracterizadas pela estrutura das olefinas
Em geral os materiais em nutriccedilatildeo enteral utilizados nos serviccedilos de
neonatologia no Brasil satildeo semelhantes de baixo custo adquiridos por meio de
licitaccedilotildees Poreacutem sua qualidade e eficaacutecia devem ser levadas em consideraccedilatildeo
pelos gestores de sauacutede pois RNMBP apresentam maior fragilidade sistecircmica com
um alto risco de mortalidade assim como para desenvolver atrasos no
desenvolvimento motor e cognitivo destas crianccedilas De acordo com Vieira et al
(2004) as teacutecnicas utilizadas nestes procedimentos tambeacutem interferem podendo
gerar perdas de ateacute 34 de gorduras por um posicionamento horizontalizado da
seringa tempo prolongado de infusatildeo e a natildeo homogeneizaccedilatildeo do leite antes de
sua administraccedilatildeo
Durante este experimento pode-se observar que mesmo apoacutes agitaccedilatildeo o
leite volta a formar fases onde a gordura naturalmente se desloca para a parte
superior Heiman e Schanler (2006) sugerem que o oferecimento do alimento seja
por meio de uma seringa na vertical com sua ponta voltada para cima permitindo
que a gordura seja entregue primeiro aleacutem da possibilidade de se arrastar algunas
gorduras residuais pela porccedilatildeo aquosa do leite restante
87
Mesmo sendo introduzidos apenas 20 mL de leite o que corresponde ao
volume maacuteximo ofertado em seringa se propos a utilizaccedilatildeo do frasco plaacutestico visto
que nas unidades de atendimento neonatal a partir deste volume passa - se a utilizar
frascos de nutriccedilatildeo com constante crescimento do volume ofertado
comprometendo o perfil de AGE disponibilizados ao final da nutriccedilatildeo
Uma vez que a gordura exoacutegena natildeo se mistura com o leite humano Heiman
e Schanler (2006) sugerem sua administraccedilatildeo em doses fracionadas diretamente no
tubo de nutriccedilatildeo enteral antes da oferta do leite Esta praacutetica eacute rotina nos serviccedilos de
neonatologia para adminitraccedilatildeo de TCM mas o volume de oacuteleo de peixe utilizado
neste estudo foi de 003 mL para uma aliquota de 20 mL de leite ofertado sendo
necessaacuterio o uso de uma micropipeta material especiacutefico de laboratoacuterio natildeo
utilizado na praacutetica cliacutenica e seu uso seria contraacuterio agrave rotina dos serviccedilos de
neonatologia
Para Kus e Mancini-Filho (2010) a ingestatildeo de oacuteleo de peixe eacute capaz de
aumentar os niacuteveis plasmaacuteticos de EPA e DHA demorando em torno de um mecircs
para atingir niacuteveis estacionaacuterios Na alimentaccedilatildeo do RNPT a questatildeo eacute como
fornecer esta taxa lipiacutedica pois a maioria das foacutermulas infantis tanto para termo
como para prematuros satildeo pobres em EPA e DHA O acreacutescimo do oacuteleo parecia ser
uma medida simples de faacutecil manuseio e baixo custo mas os resultados apontaram
uma significativa perda destes nutrientes quando passados pelo sistema de nutriccedilatildeo
enteral devido a afinidade quiacutemica com o material do equipo inviabilizando esta
praacutetica Portanto o desafio cliacutenico estaacute em mimetizar o processo metaboacutelico
materno uma vez que a suplementaccedilatildeo da matildee torna-se infinitamente mais eficaz
que as adequaccedilotildees dieteacuteticas ao neonato
Merey (2014) suplementou 15 gestantes do municiacutepio de Campo Grande -
Mato Grosso do Sul com oacuteleo de peixe e oacuteleo de linhaccedila e as comparou a um grupo
controle A autora observou aumento nas concentraccedilotildees de DHA em amostras de
leite do grupo linhaccedila superior aos do grupo controle poreacutem com semelhanccedila ao
grupo com oacuteleo de peixe A diminuiccedilatildeo das concentraccedilotildees de EPA foi considerada
beneacutefica por desencadear menor exacerbaccedilatildeo da resposta imunitaacuteria Foi possiacutevel
concluir que suplementar gestantes e posteriormente nutrizes com suplementos
ricos em AGE seacuterie ω-3 como o oacuteleo de linhaccedila pode ser uma alternativa
economicamente viaacutevel visto que este eacute mais barato que o oacuteleo de peixe facilitando
o acesso agrave maioria da populaccedilatildeo
88
Silva (2014) suplementou 60 nutrizes do municiacutepio de Campo - Mato Grosso
do Sul com farinha de linhaccedila e oacuteleo de peixe comparando-as a um grupo controle
demonstrando maiores valores de EPA e DHA no leite materno das participantes
que usaram oacuteleo de peixe O estudo reforccedila a ideia de que adequar concentraccedilotildees
de AGE na lactante melhora o perfil destes lipiacutedios no leite materno garantindo
concentraccedilotildees fisioloacutegicas adequadas Entretanto os prematuros natildeo conseguem
receber alimentaccedilatildeo exclusiva de suas matildees utilizando leite de banco cujas
doadoras apresentam diferentes perfis nutricionais e em diferentes momentos de
lactaccedilatildeo (MARTINS amp KREBS 2009)
As concentraccedilotildees dos aacutecidos graxos ARA EPA e DHA identificados no
presente estudo no estudo de Merey (2014) e de Silva (2014) estatildeo detalhadas na
tabela 7
A manutenccedilatildeo de DHA dentro de limites desejaacuteveis eacute capaz de promover uma
adequada formaccedilatildeo desenvolvimento e funcionamento do ceacuterebro e da retina
sendo encontradas grandes concentraccedilotildees nas membranas celulares destes oacutergatildeos
(MARTIN et al 2006)
Contudo natildeo basta suprir a quantidade de DHA e EPA sem levar em
consideraccedilatildeo os demais nutrientes No Brasil a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia
Sanitaacuteria (ANVISA) determina a obrigatoriedade de se manter a quantidade de
vitamina E em foacutermulas infantis dentro de valores estabelecidos em suas
Resoluccedilotildees (RDC n 43 e 44 de 2011) poreacutem esta deve ser calculada de acordo
com seu perfil de aacutecidos graxos (BRASIL 2014)
TABELA 7 ndash Descriccedilatildeo das concentraccedilotildees de aacutecido aracdocircnico (ARA) eicosapentaenoico (EPA) e docosahexaenoico (DHA) no leite materno em diferentes estudos com mulheres de Campo Grande - Mato Grosso do Sul
Estudos AGE(a)
ARA EPA DHA
Presente estudo 034plusmn008 009plusmn008 015plusmn008 Merey (2014)
Grupo Controle 296plusmn062 010plusmn004 035plusmn011 Grupo oacuteleo de linhaccedila 306plusmn117 000plusmn000 178plusmn053 Grupo Oacuteleo de peixe 895plusmn191 013plusmn004 080plusmn020
Silva (2014) Grupo Controle 044plusmn006 001plusmn000 008plusmn001 Grupo farinha de linhaccedila 049plusmn008 004plusmn002 009plusmn002
Grupo Oacuteleo de peixe 082plusmn023 008plusmn001 017plusmn003 (a)
Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio
padratildeoObs Nos estudos de Merey (2014) e Silva (2014) os valores correspondem aos valores apoacutes a matildees terem sido suplementadas
89
No presente estudo natildeo foram analisados os efeitos da sonda gaacutestrica o que
pode ser uma barreira agrave disponibilidade final dos nutrientes presentes no leite
5 CONCLUSOtildeES
As concentraccedilotildees dos AGE natildeo foram diferentes entre os leites analisados O
acreacutescimo de oacuteleo de peixe nos leites natildeo aumentou as concentraccedilotildees de ALA LA e
ARA apenas de EPA e DHA porem apoacutes o uso do sistema de nutriccedilatildeo enteral
diminuiacuteram as concentraccedilotildees de ALA EPA e DHA levando a valores semelhantes
ao leite sem oacuteleo ou seja natildeo sendo eficaz o uso de oacuteleo de peixe com o sistema
de nutriccedilatildeo enteral utilizado
REFEREcircNCIA ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS - ABNT NBR ISO ndeg 8536 ndash 42008 ndash Equipamento de infusatildeo para uso medico ndash Parte 4 Equipos de infusatildeo para uso individual alimentaccedilatildeo por gravidade 2008AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS Breastfeeding and the Use of Human Milk Pediatrics v129 n3 2012 ______________ Breastfeeding and the Use of Human Milk Pediatrics v115 n2 p496 ndash 506 2005 BRASIL Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria Banco de leite humano funcionamento prevenccedilatildeo e controle de riscos Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria ndash Brasiacutelia Anvisa 2008 160 p _______ Ministeacuterio da sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de Accedilotildees Pragmaacuteticas e Estrateacutegicas Atenccedilatildeo agrave sauacutede do receacutem-nascido guia para profissionais de sauacutede v4 ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2011 _______ Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria Gerecircncia de Produtos Especiais Gerecircncia Geral de Alimentos Perguntas e Respostas sobre Foacutermulas Infantis ndash Brasiacutelia Anvisa 2014 21p CAMELO JR JS MARTINEZ FE Dilemas nutricionais no preacute-termo extremo e repercussotildees na infacircncia adolescecircncia e vida adulta J Pediatr v81 n1(supl) pS34-S42 2005 CHEFTEL JC CHEFTEL HBESANCcedilON P Introduccioacuten a la bioquiacutemica y tecnologiacutea de los alimentos v II Zaragoza Acribia 2000
90
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91
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92
TORRES AG TRUGO NM Evidence of inadequate docosahexaenoic acid satatus in Brasilian pregnant and lactating women Revi Sauacutede Puacuteb v43 n2 p359-68 2009
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93
ANEXO 1
94
95
LISTA DE SIacuteMBOLOS
cm ndash centiacutemetro
dL ndash decilitro
Δ - delta
g ndash grama
Kcal ndash quilo caloria
kg ndash quilograma
mg ndash miligrama
min - minuto
mL - mililitro
- porcentagem
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 15
21 Aacutecidos graxos e a composiccedilatildeo dos trigliceriacutedeos 15
21 1 Aacutecidos graxos saturados 15
212 Aacutecidos graxos insaturados 16
213 Digestatildeo absorccedilatildeo e metabolismo lipiacutedico 17
214 Funccedilatildeo dos aacutecidos graxos essenciais no organismo 22
22 Nutriccedilatildeo do receacutem-nascido prematuro 25
221 Enriquecimento do leite humano 29
3 OBJETIVOS 36
31 Objetivo geral 36
32 Objetivos especiacuteficos 36
REFEREcircNCIAS 37
ARTIGOS PARA PUBLICACcedilAtildeO
4 Artigo 1 Perfil lipiacutedico do leite humano com suplemento
homoacutelogo para alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos de baixo peso 41
RESUMO 41
ABSTRACT 42
1 INTRODUCcedilAtildeO 43
2 MATERIAIS E MEacuteTODOS 44
21 Grupos experimentais 45
211 Grupo Controle 45
212 Grupo suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado 45
213 Grupo suplemento sem lactose liofilizado 46
22 Experimento 47
23 Anaacutelise dos dados 48
3 RESULTADOS 48
4 DISCUSSAtildeO 51
5 CONCLUSOtildeES 59
REFEREcircNCIAS 59
5 Artigo 2 Anaacutelise dos aacutecidos graxos essenciais no leite humano
acrescido de suplemento homoacutelogo e oacuteleo de peixe (seacuterie ω-3) para
nutriccedilatildeo enteral de prematuros
63
RESUMO 63
ABSTRACT 64
1 INTRODUCcedilAtildeO 65
2 MATERIAIS E MEacuteTODOS 67
21 Amostras 67
211 Grupos experimentais 68
22 Meacutetodos 69
221 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo de leite humano sem lactose
desnatado evaporado e liofilizado 69
222 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado 70
223 Administraccedilatildeo do oacuteleo de peixe 70
224 Coleta e anaacutelise das amostras 71
225 Determinaccedilatildeo dos aacutecidos graxos 72
226 Anaacutelise dos dados 74
3 RESULTADOS 74
4 DISCUSSAtildeO 77
5 CONCLUSOtildeES 89
REFEREcircNCIAS 89
ANEXO 1 ndash Parecer consubstanciado do CEP 93
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
A alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos (RN) prematuros eacute um desafio constante
vivenciado na praacutetica cliacutenica de unidades neonatais Existe a necessidade eminente
de garantir ao neonato o aporte nutricional semelhante aos recebidos intrauacutetero a
fim de promover um equiliacutebrio entre a oferta e a demanda para um crescimento e
desenvolvimento adequado Contudo eacute unacircnime a opiniatildeo dos estudiosos e cliacutenicos
sobre as barreiras que impedem esse equiliacutebrio devido a imaturidade do aparelho
digestoacuterio com inabilidade em relaccedilatildeo a grandes volumes baixa taxa de absorccedilatildeo
ausecircncia de enzimas ou rotas metaboacutelicas e possibilidades de intoleracircncia a
diversos nutrientes (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 PEREIRA et al 2008)
O receacutem-nascido de muito baixo peso (RNMBP) necessita de cuidados
intensivos sua fragilidade favorece o desenvolvimento de problemas nutricionais
aleacutem de apresentar uma alta taxa metaboacutelica sendo esta maior quanto menor o RN
Os riscos de complicaccedilotildees decorrentes da prematuridade incluem o decliacutenio nas
taxas de crescimento ponderal inclusive de periacutemetro cefaacutelico Esta reduccedilatildeo de
reflete um menor crescimento encefaacutelico capaz de gerar alteraccedilotildees no
desenvolvimento sensoacuterio-motor destas crianccedilas e ateacute mesmo refletir em sua
aprendizagem escolar (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2012)
Eacute bem estabelecida a correlaccedilatildeo direta entre o tempo de prematuridade e
complicaccedilotildees O leite humano eacute um produto especiacutefico proacuteprio para a alimentaccedilatildeo
infantil sua superioridade eacute absoluta tornando-o incomparaacutevel a qualquer outro
alimento substituto Poreacutem devido as caracteriacutesticas anatomofisioloacutegicas dos
RNMBP eacute necessaacuteria a suplementaccedilatildeo do leite ofertado para suprir suas
necessidades caloacutericas enzimaacuteticas favorecer o crescimento e maturidade
imunoloacutegica Contudo os produtos comerciais utilizados como aditivos de leite
materno satildeo heteroacutelogos formulados agrave base de leite de vaca com perfil proteico e
lipiacutedico diferente do leite materno (MARTINS amp KREBS 2009)
Desde 2006 o pediatra e pesquisador prof Dr Durval Batista Palhares
juntamente com vaacuterios colaboradores vecircm desenvolvendo estudos sobre a
viabilidade de utilizaccedilatildeo de suplemento homoacutelogo ao leite humano preparado no
laboratoacuterio de nutriccedilatildeo e metabolismo da Universidade Federal de Mato Grosso do
Sul para alimentaccedilatildeo dos RNMBP internados nas Unidades de Cuidados Neonatais
do Hospital Universitaacuterio Maria Aparecida Pedrossian visando melhorar o perfil de
13
aminoaacutecidos e de demais nutrientes fundamentais para um adequado
desenvolvimento dessas crianccedilas fisiologicamente vulneraacuteveis em funccedilatildeo da
prematuridade e baixo peso extremos
O primeiro produto desenvolvido e testado por este grupo de pesquisa a
partir de metodologia proacutepria foi o aditivo a base de leite humano sem lactose
desnatado evaporado e liofilizado (THOMAZ et al 2012) Posteriormente uma
modificaccedilatildeo metodoloacutegica propocircs um aditivo sem lactose e diretamente liofilizado
sem desnate ou evaporaccedilatildeo tornando a teacutecnica mais exequiacutevel e com menor
manipulaccedilatildeo e consequentemente menor risco de contaminaccedilatildeo do produto quando
utilizado na alimentaccedilatildeo de RN de muito baixo peso (GRANCE et al 2015)
Estas modificaccedilotildees foram aplicadas por Serafin (2015) que identificou valores
de crescimento dos RN similares aos RN alimentados com produto desnatado
proposto inicialmente por Thomaz et al (2012) Sendo assim o processo de natildeo
desnatar o leite para produccedilatildeo do aditivo natildeo modificou o ganho ponderal e de
periacutemetro cefaacutelico dos RN A partir deste novo resultado surgiu a necessidade de
novos estudos por este grupo de pesquisa em sauacutede materno infantil visando
identificar os componentes lipiacutedicos destes alimentos
O trajeto desde o primeiro estudo internacional desenvolvido por Luccas et
al (1980) passando por estudos nacionais e os desenvolvidos pelo grupo de
pesquisa coordenado pelo Dr Durval Batista Palhares estaacute representado na figura 1
FIGURA 1 ndash Esquema demonstrando a linha do tempo na produccedilatildeo de suplementos homoacutelogos ao leite humano para alimentaccedilatildeo de RNMBP
14
Vaacuterios nutrientes encontrados no leite humano satildeo fundamentais para o RN
dentre eles estatildeo os lipiacutedios participando da constituiccedilatildeo da membrana celular de
alguns hormocircnios vitaminas e sais biliares aleacutem de ser fonte de energia para as
ceacutelulas Dentre os lipiacutedeos encontram-se os aacutecidos graxos poli-insaturados de
cadeia longa considerados componentes essenciais para o desenvolvimento
funcional da retina e do sistema nervoso central (SNC) aleacutem de precursores da
produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas prostaciclinas tromboxanos e
leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees celulares e teciduais
Todavia as teacutecnicas de administraccedilatildeo de nutriccedilatildeo enteral rotineiramente
utilizados pelos serviccedilos de neonatologia incluindo o uso de componentes plaacutesticos
nos frascos e equipos precisam ser avaliadas para garantir maior confiabilidade em
seu uso e assegurar a oferta dos nutrientes que muitas vezes podem ficar retidos
devido a interaccedilatildeo quiacutemica durante a oferta da alimentaccedilatildeo
Diante do disposto acima surgiu necessidade de avaliar o perfil lipiacutedico de
leite humano com os diferentes tipos de suplementos homoacutelogos desenvolvidos por
este grupo de pesquisa e determinar a interferecircncia do sistema de nutriccedilatildeo enteral
sobre estes leites suplementados (Artigo 1) Concomitantemente os mesmos
produtos receberatildeo o acreacutescimo de oacuteleo de peixe rico em ocircmega 3 para avaliar a
possibilidade de seu uso na suplementaccedilatildeo dos alimentos destes RNMBP por meio
de equipos plaacutesticos de nutriccedilatildeo enteral (Artigo 2) sendo estas duas etapas do
estudo de caraacuteter experimental
Eacute reconhecida a imaturidade do sistema nervoso central e da retina em
prematuros associada ao muito baixo peso e agraves vulnerabilidades provenientes de
longos periacuteodos de internaccedilatildeo em unidades de terapia intensiva Portanto este
estudo avaliou os niacuteveis de aacutecidos graxos ofertados a RNMBP alimentados com leite
humano fortificado com suplemento homoacutelogo por via enteral
15
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Aacutecidos graxos e a composiccedilatildeo dos trigliceriacutedeos
Os trigliceriacutedeos (TG) satildeo a forma predominante de gordura presente nos
alimentos Satildeo constituiacutedos pela associaccedilatildeo de trecircs moleacuteculas de aacutecidos graxos
(AG) que satildeo aacutecidos monocarboxiacutelicos com uma moleacutecula de glicerol atraveacutes de
ligaccedilotildees eacutesteres O glicerol eacute um aacutelcool que apresenta trecircs grupos hidroxila (OH)
que podem reagir com os aacutecidos graxos independente do tamanho da cadeia
carbocircnica podendo ser considerada curta (quatro aacutetomos de carbono) cadeia
meacutedia (entre seis a 12 aacutetomos de carbono) ou cadeia longa (16 ou mais aacutetomos de
carbono) (WAITZBERG amp BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007)
Existe a classificaccedilatildeo atribuiacuteda aos AG que estaacute relacionada agrave presenccedila ou
natildeo de ligaccedilotildees entre os carbonos na cadeia Quando apresentam apenas ligaccedilotildees
simples entre os carbonos satildeo classificados como saturados poreacutem quando
apresentam duplas ligaccedilotildees em sua estrutura satildeo denominados insaturados e
conforme o nuacutemero de duplas ligaccedilotildees presentes podem ser monoinsaturados ou
poli-insaturados (WAITZBERG amp BORGES 2000 NAWAR 2010)
O tamanho da cadeia hidrocarbonada eacute inversamente proporcional ao peso
molecular ao ponto de fusatildeo e a sua solubilidade em aacutegua Satildeo considerados
volaacuteteis os AG compostos de dois a 10 aacutetomos de carbono e natildeo volaacuteteis os que
possuem mais de 12 aacutetomos de carbonos em sua cadeia (SANTrsquoANA 2007)
211 Aacutecidos graxos saturados
Conforme citado anteriormente os AG saturados satildeo monocarboxiacutelicos de
cadeia hidrocarbonada sem duplas ligaccedilotildees portanto caracterizada por ligaccedilotildees
simples entre carbonos e saturadas de hidrogecircnio Por esta razatildeo tendem a ser
mais soacutelidos agrave temperatura ambiente e consequentemente mais resistentes a altas
temperaturas aleacutem de serem mais insoluacuteveis que as insaturadas Geralmente tem
maior peso molecular que os demais (SANTrsquoANA 2007)
Dessa forma os tipos de AG que compotildeem os trigliceriacutedeos determinam sua
funcionalidade e forma de metabolizaccedilatildeo Os trigliceriacutedeos de cadeia meacutedia (TCM)
aqueles formado por seis a 12 aacutetomos de carbono na cadeia hidrocarbonada satildeo a
16
fonte energeacutetica preferencial devido a elevada permeabilidade na membrana celular
enquanto os trigliceriacutedeos de cadeia curta (TCC) satildeo produzidos por fermentaccedilatildeo
enzimaacutetica bacteriana dos polissacariacutedeos colocircnicos que entram no coacutelon sob forma
de fibras soluacuteveis ou amido resistente e serem de combustiacutevel energeacutetico colocircnico
com destaque para os aacutecidos graxos aceacutetico propiocircnico e butiacuterico (KUS amp MANCINI-
FILHO 2010)
Existe uma forte associaccedilatildeo entre o alto consumo de alimentos ricos em
gorduras saturadas e doenccedilas vasculares com presenccedila de quadros de
aterosclerose em arteacuterias cerebrais e coronarianas com aumento nos niacuteveis
plasmaacuteticos de colesterol total e de LDL-colesterol (Low Density Lipoproteins) Deste
modo sua recomendaccedilatildeo de consumo natildeo deve exceder 10 das calorias totais
ingeridas (WAITZBERG amp BORGES 2000)
Aacutecidos graxos saturados presentes nos alimentos estatildeo relacionados na
Figura 2
Nordm de Carbono Foacutermula Nomenclatura IUPAC(a) Nomenclatura
comum
2 C2H4O2 Aacutecido etanoacuteico Aacutecido aceacutetico
4 C4H8O2 Aacutecido butanoacuteico Aacutecido butiacuterico
6 C6H12O2 Aacutecido hexanoacuteico Aacutecido caproacuteico
8 C8H16O2 Aacutecido octanoacuteico Aacutecido capriacutelico
10 C10H20O2 Aacutecido decanoacuteico Aacutecido caacuteprico
12 C12H24O2 Aacutecido dodecanoacuteico Aacutecido laacuteurico
14 C14H28O2 Aacutecido tetradecanoacuteico Aacutecido miriacutestico
16 C16H32O2 Aacutecido hexadecanoacuteico Aacutecido palmiacutetico
18 C18H36O2 Aacutecido octadecanoacuteico Aacutecido esteaacuterico
20 C20H40O2 Aacutecido eicosanoacuteico Aacutecido araquiacutedico
(a)International Union of Pure and Applied Chemistry Fonte Adaptado de SANTrsquoANA (2007)
FIGURA 2 ndash Aacutecidos graxos saturados presentes nos alimentos
212 Aacutecidos graxos insaturados
Estes AG satildeo tambeacutem monocarboxiacutelicos poreacutem apresentam uma ou mais
duplas ligaccedilotildees entre carbono (monoinsaturados ou poli-insaturados
17
respectivamente) sendo mais soluacuteveis que os saturados Estes AG insaturados
compotildeem os trigliceriacutedeos de cadeia longa (TCL) Os monoinsaturados satildeo
formados a partir de AG saturados e estatildeo presentes no azeite de oliva accedilaiacute
abacate e oleaginosas ou sintetizados endogenamente a partir de precursores e os
AG poli-insaturados formados a partir do aacutecido linoleico e α-linolecircnico obtido
exclusivamente atraveacutes da dieta estatildeo presentes nos peixes e nas principais fontes
vegetais (soja milho algodatildeo girassol linhaccedila) e frutas oleaginosas (WAITZBERG
amp BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007 KUS amp MANCINI-FILHO 2010) Os aacutecidos
graxos insaturados presentes nos alimentos estatildeo descritos na Figura 3
Nordm de Carbono
Foacutermula Nomenclatura IUPAC(a) Nomenclatura comum
Monoinsaturados
16 C16H30O2 Aacutecido cis 9-hexadecenoacuteico Aacutecido palmitoleacuteico
18 C18H34O2 Aacutecido cis 9-octadecenoacuteico Aacutecido Oleico
20 C20H38O2 Aacutecido cis 9-eicosenoacuteico ------------
Poli-insaturados
18 2 Aacutecido cis 912-octadecadienoacuteico
Aacutecido Linoleico
18 3 Aacutecido cis 91215-octadecatrienoacuteico
Aacutecido α - Linolecircnico
20 4 Aacutecido cis 581114-eicosatetraenoacuteico
Aacutecido Aracdocircnico (AA)
20 5 Aacutecido cis 58111417-eicosapentaenoacuteico
Aacutecido eicosapentaenoacuteico (EPA)
22 6 Aacutecido cis 47101316 19-docosahexaenoacuteico
Aacutecido docosahexaenoacuteico (DHA)
(a)International Union of Pure and Applied Chemistry Fonte Adaptado de SANTrsquoANA (2007)
FIGURA 3 ndash Descriccedilatildeo dos aacutecidos graxos insaturados presentes nos alimentos
213 Digestatildeo absorccedilatildeo e metabolismo lipiacutedico
Apoacutes a ingestatildeo os lipiacutedeos ou gorduras precisam ser digeridos para que
ocorra a absorccedilatildeo enteacuterica em um processo conhecido como lipoacutelise Este processo
estaacute dividido em diferentes etapas e depende do tipo de gordura oferecida pela da
dieta Este processo requer a presenccedila de enzimas lipoliacuteticas como liapses e
18
estareses bem como da fase fisioloacutegica de cada indiviacuteduo de forma geral eacute
representado na Figura 4
Fonte Enzima ou Fator Substrato Produtos Finais
Boca e
Estocircmago
Lipase lingual
Lipase gaacutestrica
Gordura emulsificada
Aacutecidos graxos
Glicerol
Pacircncreas Lipases e co-lipases pancreaacuteticas
Gordura emulsificada
Aacutecidos graxos glicerol
MonoDigliciacutedios
Fiacutegado e
Vesiacutecula biliar
Sais biliares e aacutelcalis
Gorduras
Aacutecidos graxos + sais
biliares e gordura neutra
emulsificada
Intestino delgado
Lecitinase Lecitina Glicerol aacutecidos graxos e fosfocolina
Fonte httpwwwrgnutricombrspfisiologiaddlphp (acesso 09_04_16 as 20h26)
FIGURA 4 ndash Etapas do processo de digestatildeo de acordo com a accedilatildeo enzimaacutetica o tipo de gordura e a fase fisioloacutegica envolvida
Embora o processo de digestatildeo lipiacutedica seja principalmente enteacuterico existe
uma etapa inicial na cavidade oral A presenccedila da lipase sublingual ativa
principalmente nos primeiros ciclos da vida lactente serve de estimulo para a lipase
gaacutestrica A partir dos seis meses de vida o processo inicial ocorre no estocircmago
onde a presenccedila do aacutecido cloriacutedrico e os movimentos peristaacutelticos promovem a
emulsificaccedilatildeo dos lipiacutedios a acidificaccedilatildeo do material alimentar estimula a liberaccedilatildeo
da colecistocinina que promove a contraccedilatildeo da vesiacutecula biliar liberando a bile para o
duodeno emulsionando as gorduras para accedilatildeo das enzimas pancreaacuteticas
(MARZZOCO 2015)
A partir de lipases pancreaacuteticas ocorre um processo de hidroacutelise dos
trigliceriacutedeos originando aacutecido graxo e glicerol A enzima fosfolipase A2 atua sobre a
digestatildeo dos fosfolipiacutedeos e a enzima colesterol esterase hidrolisa os eacutesteres de
colesterol Os produtos das quebras enzimaacuteticas satildeo absorvidos pelo luacutemen
intestinal e reconvertidos a trigliceriacutedeos pelas ceacutelulas da mucosa intestinal e entatildeo
atraveacutes de carreadores especiacuteficos como quilomiacutecros e lipopotreiacutenas satildeo utilizados
ou armazenados Os AG armazenados satildeo transportados pelo sangue carreados
pela albumina seacuterica aos tecidos para serem utilizados onde podem ser oxidados
reesterificados dessaturados ou elongados (MARZZOCO 2015)
19
Em mamiacuteferos alguns AG de cadeia longa satildeo sintetizados pelo proacuteprio
organismo principalmente no citossol de ceacutelulas hepaacuteticas podendo ocorrer em
menor quantidade em tecidos adiposos e ceacutelulas mamaacuterias A siacutentese se daacute a partir
de duas unidades de carbono derivadas da Acetil-CoA pela accedilatildeo da enzima
chamada aacutecido graxo sintetase na qual satildeo adicionados dois aacutetomos de carbono
normalmente formando uma cadeia de hidrocarbonetos crescente (WAITZBERG amp
BORGES 2000 PERINI et al 2010)
O aumento da cadeia carbocircnica de AG ocorre pela accedilatildeo de enzimas
denominadas elongases no processo de elongaccedilatildeo Entretanto para formaccedilatildeo de
AG insaturados fundamentais na manutenccedilatildeo das membranas celulares se faz
necessaacuteria a formaccedilatildeo de duplas ligaccedilotildees carbocircnicas por enzimas dessaturases em
diferentes posiccedilotildees desta cadeia em um processo denominado dessaturaccedilatildeo
(WAITZBERG amp BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007 PERINI et al 2010)
O catabolismo de aacutecidos graxos ocorre na mitococircndria em direccedilatildeo oposta agrave
siacutentese comeccedilando em um grupo carboxila convertendo resiacuteduos de aacutecidos graxos
em Acetil-CoA que eacute oxidado em aacutecido ciacutetrico (para produzir energia que eacute
armazenada temporariamente como ATP) Inicialmente eacute necessaacuteria a sua ativaccedilatildeo
pelo acoplamento do grupo CoA formando Acil-CoA e com auxiacutelio da carnitina
adentra a mitococircndria para sofrer β-oxidaccedilatildeo com encurtamento da cadeia pela
retirada de dois pares de carbono sob a forma de Acetil-CoA (WAITZBERG amp
BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007)
Existe tambeacutem uma quebra diferenciada quando uma moleacutecula de Acil-CoA
com cinco carbonos se divide em uma moleacutecula de Acetil-CoA e uma propionil-CoA
e natildeo em duas de Acetil-CoA A moleacutecula de Acetil- CoA segue a via comum da β-
oxidaccedilatildeo A moleacutecula a propionil-CoA entatildeo eacute convertida a succinil-CoA um
intermediaacuterio do ciclo de Krebs (MARZZOCO 2015)
Aproximadamente 95 dos processos de oxidaccedilatildeo acontecem na
mitococircndria mas o restante ocorre no peroxissomo do rim e do fiacutegado visando
encurtar longas cadeias de AG (gt22 carbonos) para o processo de β-oxidaccedilatildeo na
mitococircndria Aproximadamente 20 da gordura estatildeo disponiacuteveis de forma
endoacutegena enquanto a forma exoacutegena supre a demanda de 80 de gorduras a partir
de diferentes fontes dieteacuteticas tanto de origem animal como vegetal (WAITZBERG amp
BORGES 2000)
20
O aacutecido palmiacutetico (C160) pode ser obtido tanto de fontes externas como pela
biosiacutentese orgacircnica por meio da enzima Acetil-Coa e pelo processo de elongaccedilatildeo
que possibilita produccedilatildeo do aacutecido esteaacuterico (C180) As dessaturaccedilotildees ou inserccedilotildees
de duplas ligaccedilotildees formam respectivamente os aacutecidos monoinsaturados
palmitoleacuteico (C161) e oleacuteico (C181) (SANTrsquoANA 2007) A dessaturaccedilatildeo ocorre no
sentido do grupamento carboxila da cadeia carbocircnica e quando numerados a partir
do grupamento metiacutelico recebe a letra grega ocircmega (ω) indicando o local da
dessaturaccedilatildeo ou seja da dupla ligaccedilatildeo (ω-7 ndash aacutecido palmitoleacuteico ω-9 ndash aacutecido
oleico) (VALENZUELA et al 2000 TINOCO et al 2007 PERINI et al 2010)
Entretanto os seres humanos natildeo possuem enzimas necessaacuterias para
introduzir ligaccedilotildees duplas aleacutem do carbono 9 e desta forma o aacutecido linoleico (LA)
(seacuterie ω-6) e o aacutecido αndashlinolecircnico (ALA) (seacuterie ω-3) devem ser necessariamente
introduzido pela dieta por esta razatildeo satildeo denominados aacutecidos graxos essenciais
(AGE) ou de cadeia longa (SUAREZ-MAHECA et al 2002)
Os AG da seacuterie ω-6 possuem a primeira dupla ligaccedilatildeo na posiccedilatildeo seis da
cadeia carbocircnica contando a partir do terminal metil e a partir do seu precursor LA
(C182 n-6 ou ω-6) surgem outros seis AG Este precursor juntamente com a aacutecido
aracdocircnico (ARA) (C184 n-6) satildeo considerados os representes mais importantes
desta seacuterie Em relaccedilatildeo aos AG da seacuterie ω-3 a primeira dupla ligaccedilatildeo estaacute na
terceira posiccedilatildeo e a partir do seu precursor ALA (C183 n-3 ou ω-3) satildeo produzidos
outros seis AG juntamente com o aacutecido eicosapentaenoacuteico (EPA) (C185 n-3) e o
aacutecido docosahexaenoacuteico (DHA) (C186 n-3) definidos como os mais importantes
desta seacuterie (SANTrsquoANA 2007)
Cada um dos AG das seacuteries ω possui sua proacutepria rota metaboacutelica natildeo sendo
intercambiaacuteveis entre si poreacutem como uma competiccedilatildeo de substratos pelas mesmas
enzimas de dessaturaccedilatildeo (dessaturases) provocando uma inibiccedilatildeo reciacuteproca da
conversatildeo metaboacutelica Apesar da enzima dessaturases Δ6 ser mais atraiacuteda pela
seacuterie ω-3 seguida pela seacuterie ω-6 e por fim a seacuterie ω-9 um desequiliacutebrio na ingestatildeo
de LA tiacutepico em dietas ocidentais ricas em soja e milho desestabiliza esta relaccedilatildeo
metaboacutelica com maior produccedilatildeo de AG seacuterie ω-6 (SANTrsquoANA 2007 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010 NAWAR 2010 MARZZOCO 2015) (FIGURA 5)
Estima-se que do uacuteltimo trimestre gestacional ao sexto mecircs de vida seja o
periacuteodo em que eacute necessaacuterio um grande aporte de ARA DHA e EPA uma vez que a
imaturidade hepaacutetica do neonato repercute na insuficiecircncia para realizar os
21
processos de elongaccedilatildeo e dessaturaccedilatildeo a fim de atender as necessidades
metaboacutelicas destes aacutecidos graxos sendo entatildeo suprido via transplacentaacuteria durante
a gestaccedilatildeo e pelo leite materno durante a lactaccedilatildeo (MALCOLM et al 2003
VALENZUELA e NIETO 2003 SILVA 2007 TINOCO et al 2007)
FIGURA 5ndash Proposta da rota metaboacutelica para os aacutecidos graxos essenciais seacuteries ω-3 e ω-6 (Adaptado de VAZ et al 2006)
As principais fontes alimentares de DHA e EPA satildeo os pescados
principalmente sardinha atum e salmatildeo Contudo as concentraccedilotildees AG ω-3 nestes
alimentos dependem de vaacuterios fatores como a parte do pescado eacutepoca do ano local
de captura e caracteriacutesticas particulares do processo de industrializaccedilatildeo Alguns
vegetais eou seus oacuteleos apresentam o mesmo tipo de AG que os pescados embora
esta conversatildeo natildeo seja muito eficiente aleacutem de estar sujeita a uma inibiccedilatildeo
competitiva por parte dos AG ω-6 Estrateacutegias nutricionais devem garantir
proporccedilotildees adequadas de coeficientes de AG seacuterie ω-6 e ω-3 permitindo um
equiliacutebrio entre as rotas metaboacutelicas (NAWAR 2010 PERINI et al 2010)
O peixe eacute o uacutenico alimento com altos teores de aacutecido graxos poli-insaturados
da seacuterie ω-3 e o efeito beneacutefico de sua ingestatildeo natildeo estaacute relacionado agrave
22
necessidade de atuaccedilatildeo das dessaturases pois jaacute possui o aacutecido eicosapentaenoacuteico
(C205 ω-3) Os AGPI encontrados no peixe estatildeo relacionados agraves suas
caracteriacutesticas poiquiloteacutermica devido a presenccedila de membranas bioloacutegicas fluidas
ricas em AGPI e desta forma a temperatura da aacutegua interfere nas concentraccedilotildees
destes aacutecidos graxos (SANTrsquoANA 2007)
Segundo a Sociedade Brasileira de Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo ndash SBAN a
proporccedilatildeo tolerada entre ω-6 e ω-3 eacute de 101 e a ideal de 4 - 51 Valores
semelhantes ao preconizado pela Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas para
Alimentaccedilatildeo e Agricultura FAOWHO admitem uma variaccedilatildeo entre 5 - 101 Eacute
estimado que em paiacuteses ocidentais como o Brasil com baixa ingestatildeo de peixes a
proporccedilatildeo fique em torno de 10 - 201 enquanto nos EUA esta proporccedilatildeo fica em
torno de 20 - 301 Contrariamente em paiacuteses como o Japatildeo com alto consumo de
pescados marinhos a proporccedilatildeo entre ω-6 e ω-3 atingem valores considerados
ideais com variaccedilotildees entre 21 a 41 (SUAREZ-MAHECA et al 2002 MARTIN et
al 2006 LOacutePES-TORRES et al 2007 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
214 Funccedilatildeo dos aacutecidos graxos essenciais no organismo
Os AGE tambeacutem conhecidos como aacutecidos graxos poli-insaturados de cadeia
longa (AGPICL) satildeo elementos estruturais necessaacuterios agrave siacutentese de lipiacutedios de
tecidos e tecircm um papel importante na regulaccedilatildeo de vaacuterios processos metaboacutelicos
de transporte e excreccedilatildeo e portanto para suprir a demanda orgacircnica os mesmos
devem estar em quantidades suficientes na alimentaccedilatildeo Uma importante funccedilatildeo
dos AGE estaacute na composiccedilatildeo da membrana celular permitindo maior fluidez e
viscosidade o transporte de vaacuterias substacircncias como soacutedio potaacutessio enzimas e a
sinalizaccedilatildeo para receptores de insulina antiacutegenos dentre outros (WAITZBERG amp
BORGES 2000 MARTIN et al 2006)
Dentre os AGE DHA e ARA participam tanto do desenvolvimento
neuroloacutegico quanto da funccedilatildeo visual dos seres humanos constituindo mais de 30
da estrutura lipiacutedica do ceacuterebro e membrana da retina
O DHA eacute o AGPICL com maior presenccedila nos cones e bastonetes da retina
Os fosfolipiacutedeos da massa cinzenta do ceacuterebro contem grandes proporccedilotildees de DHA
e ARA Os AGPICL estatildeo atuantes na composiccedilatildeo lipiacutedica das membranas
permitindo trocas fiacutesico-quiacutemicas importantes e tambeacutem satildeo precursores da
23
produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas prostaciclinas (PG12) tromboxanos e
leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees celulares e teciduais (WAITZBERG amp
BORGES 2000 SUAREZ-MAHECA et al 2002 MALCOLM et al 2003
VALENZUELA amp NIETO 2003 SANTrsquoANA 2007 SILVA et al 2007 TINOCO et al
2007 PERINI et al 2010)
Os autores consideram extremamente relevantes o papel destes AG na
formaccedilatildeo dos eicosanoides visto que satildeo substacircncias imunorreguladoras
relacionadas agraves funccedilotildees fisioloacutegicas dos sistemas cardiovascular reprodutivo
respiratoacuterio renal endoacutecrino e imune Eles satildeo derivados oxigenados dos aacutecidos
dihomo-γlinolecircnico (C203 n-6) ARA e EPA Sintetizados a partir da enzima
cicloxigenase (prostaglandina endoperoacutexido sintase) e lipoxigenase sua siacutentese
depende de AG tanto da seacuterie ω-6 como ω-3 o que acarreta a competiccedilatildeo destes
aacutecidos como substrato para o mesmo sistema enzimaacutetico (dessaturases
lipoxigenases prostaglandinas) Uma produccedilatildeo exacerbada de eicosanoacuteides pode
gerar complicaccedilotildees como hiperresposividade imunoloacutegica e inflamatoacuteria (FIGURA 6)
(Fonte WARD1995 apud SUAREZ-MAHECA et al 2002)
FIGURA 6 - Biossiacutentese dos aacutecidos graxos ω-3 e formaccedilatildeo de eicosanoides
24
Deficiecircncia de AG ω-6 pode desencadear alteraccedilotildees como lesotildees na pele
anemia aumento de agregaccedilatildeo plaquetaacuteria trombocitopenia esteatose hepaacutetica
deacuteficits de cicatrizaccedilatildeo e hiperresponsividade agraves infecccedilotildees Em crianccedilas pode ainda
ser responsaacutevel por retardo no crescimento e quadros diarreicos A deficiecircncia de
AG ω-3 pode ser responsaacutevel por sintomas neuroloacutegicos reduccedilatildeo da acuidade
visual lesotildees cutacircneas retardo de crescimento deacuteficits de aprendizado e
eletrorretinograma anormal Entretanto a ingestatildeo de AGE em valores superiores a
15 do valor caloacuterico total constitui padratildeo de toxicidade assim como o excesso de
ω-6 pode desencadear quadros de imunossupressatildeo (WAITZBERG amp BORGES
2000)
Eacute justamente no terceiro trimestre gestacional que ocorre a maior demanda
AGE visando suprir as necessidades do feto em especial ARA e DHA em
detrimento de uma acelerada siacutentese do tecido cerebral ocorrendo na mesma
intensidade no periacuteodo neonatal precoce por causa dos processos de diferenciaccedilatildeo
e refinamento de sinapses proacuteprios da maturaccedilatildeo cerebral Naturalmente o leite de
nutrizes de bebecircs prematuros apresentam maiores concentraccedilotildees destes AG
(IRANPOUR et al 2013)
Desde a gestaccedilatildeo eacute fundamental uma alimentaccedilatildeo equilibrada para suprir
via transplacentaacuterias as necessidades dos fetos em relaccedilatildeo agraves concentraccedilotildees de ω-
3 Esta necessidade natildeo se modifica apoacutes o nascimento e primeiros seis meses de
vida extrauterina uma vez que o receacutem-nascido (RN) tem uma limitada capacidade
para metabolizar AGPICL sendo necessaacuterio receber as quantidades necessaacuterias de
EPA e DHA pelo leite materno
Entretanto nutrizes com uma dieta pobre em relaccedilatildeo a estes AG natildeo
conseguem suprir as necessidades de seu filho podendo comprometer seu
crescimento e desenvolvimento A situaccedilatildeo torna-se mais delicada quando o RN natildeo
eacute alimentado com leite materno recebendo foacutermulas laacutecteas infantis de origem
bovina e que necessariamente precisam ser enriquecidas com diversos nutrientes
incluindo AGE (MALCOLM et al 2003 VALENZUELA amp NIETO 2003 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
25
22 Nutriccedilatildeo Enteral Do Receacutem-Nascido Prematuro
O leite humano eacute espeacutecie-especiacutefico considerado superior a qualquer outra
alimentaccedilatildeo substituta para alimentaccedilatildeo infantil e portanto o aleitamento materno
exclusivo eacute considerado mundialmente como modelo de referecircncia ou normativo de
alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido (RN) devendo ser continuado de forma exclusiva
pelos primeiros seis meses de vida e conjuntamente a outros alimentos ateacute os dois
de vida da crianccedila (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005)
A caracteriacutestica do leite eacute definida no poacutes-parto inicialmente com o colostro
secretado nos primeiros cinco dias apoacutes o parto eacute espesso e amarelado pela alta
quantidade de szlig caroteno Seu volume eacute suficiente para satisfazer as necessidades
do receacutem-nascido nesse periacuteodo Matildees de RN de termo apresentam no colostro
uma composiccedilatildeo meacutedia de 54 KcaldL 29 gdL de lipiacutedeos 57gdL de lactose e 23
gdL de proteiacutena com alta concentraccedilatildeo de IgA secretora e lactoferrina linfoacutecito e
macroacutefagos aleacutem de ser mais rico em soacutedio potaacutessio e cloretos do que o leite
maduro (SCHANLER 1995)
Entre o 5deg e 15deg dia de vida do RN a nutriz produz o leite de transiccedilatildeo com
modificaccedilotildees em sua concentraccedilatildeo ateacute atingir os valores meacutedios do leite maduro
com volume e composiccedilatildeo estaacuteveis fornecendo em media 70 KcaldL 29-34gdL
de lipiacutedeos 64-71gdL de lactose e 13-18gdL de proteiacutena O teor dos
macronutrientes varia conforme o leite do iniacutecio e final da mamada observando que
o leite do final da mamada conteacutem 1 frac12 a 3 vezes maior quantidade de gordura que o
inicio aleacutem da diferenccedila de 5 a 6 nas concentraccedilotildees de cobre e zinco Entretanto
os micronutrientes como caacutelcio foacutesforo soacutedio e potaacutessio natildeo apresentam diferenccedilas
entre os conteuacutedos de inicio e final (SCHANLER 1995)
O leite da matildee do receacutem-nascido prematuro (RNPT) eacute diferente do leite da
matildee do RN a termo principalmente nos primeiros 15 dias subsequentes ao parto
apresentando maiores concentraccedilotildees de gorduras proteiacutenas e calorias soacutedio e IgA
assim como menores concentraccedilotildees de foacutesforo caacutelcio e lactose fortalecendo a
diretiva sobre alimentar RNPT com leite da proacutepria matildee (PEREIRA 2008)
Relacionado agraves concentraccedilotildees de AGE Abreu (2016) comparou a quantidade
de DHA ARA e EPA no leite de matildees de RN termos e prematuros em diferentes
fases da lactaccedilatildeo e identificou menor meacutedia do ARA no leite de transiccedilatildeo de matildees
de receacutem-nascidos prematuros em comparaccedilatildeo com os termos
26
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede classifica como preacute-termo ou prematuro os
receacutem-nascidos com idade gestacional inferior a 37 semanas e recomenda o leite
materno como dieta favoraacutevel de maneira a manter o crescimento na velocidade
intrauterina sem impor estresse sobre as funccedilotildees metaboacutelicas e excretoras imaturas
no neonato (BRASIL 2008)
Todavia a prematuridade confere uma maior imaturidade aos diversos
sistemas do RN necessitando de cuidados intensivos Aleacutem disso sua fragilidade
favorece o desenvolvimento de problemas nutricionais sendo considerado de risco
por apresentar uma imaturidade bioquiacutemica capaz de afetar seu metabolismo
tornando sua taxa metaboacutelica elevada e comprometendo a velocidade de
crescimento sendo maiores as complicaccedilotildees quanto menor sua idade gestacional
(PEREIRA et al 2008 RYYAN et al 2015)
Um grande desafio ao RNPT eacute a adaptaccedilatildeo agraves mudanccedilas abruptas causadas
pela ruptura da nutriccedilatildeo parenteral intrauterina via umbilical e o suporte enteral pelo
leite humano Contudo este alimento contempla mais de 200 constituintes
essenciais seus nutrientes e componentes bioativos facilitam a adaptaccedilatildeo a este
processo com destaque para as proteiacutenas e peptiacutedeos (PEREIRA et al 2008)
A imaturidade do sistema digestoacuterio deve ser respeitada e a praacutetica clinica
utilizada rotineiramente engloba a estimulaccedilatildeo deste sistema a partir de pequenas
quantidades de leite materno mesmo que o RNPT esteja em alimentaccedilatildeo
parenteral Esta conduta possui um efeito troacutefico beneficiando a mucosa intestinal a
regulaccedilatildeo da motilidade gastrointestinal e diminuiccedilatildeo da incidecircncia de sepse aleacutem
da induccedilatildeo da atividade da lactase (PEREIRA et al 2008)
A alimentaccedilatildeo enteral em neonatos eacute realizada administrando-se leite
preferencialmente humano colocados em frascos plaacutesticos de 100 mL conectados a
um tubo de PVC com cone que permite o transporte da dieta enteral do frasco agrave
sonda do paciente (equipo) A oferta do alimento tambeacutem pode ser feita por
gavagem (bolus) ou infusatildeo contiacutenua (BRASIL 2011) mas estas praacuteticas aumentam
o risco de enterocolite necrosante (PEREIRA 2008)
A proteccedilatildeo imunoloacutegica conferida ao RNPT pelo aleitamento materno eacute
indiscutiacutevel Aleacutem de suas inuacutemeras vantagens aos prematuros relacionadas a
menores taxas de sepse enterocolite necosante retinopatia da prematuridade e
diminuiccedilatildeo no tempo para obtenccedilatildeo de uma nutriccedilatildeo enteral completa Quanto mais
precoce a prematuridade mais acentuadas satildeo as desvantagens sistecircmicas destes
27
RNs e quando somadas ao baixo peso tornam-se por vezes fatais (PEREIRA et
al 2008 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
O uso de leite humano em neonatologia tambeacutem promove uma menor taxa de
mortalidade infantil com diminuiccedilatildeo de episoacutedios de internaccedilatildeo hospitalar em meses
subsequentes Em longo prazo o aleitamento materno promove melhores taxas de
crescimento e de desenvolvimento neuroloacutegico aprendizado e memoacuteria aleacutem de
menor risco para desenvolver intoleracircncia alimentar quando comparados agrave crianccedilas
alimentados com foacutermulas (MARTINEZ amp CAMELO JR 2001 AMERICAN
ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
Estudos sugerem que prematuros extremos que receberam leite humano em
unidades de cuidado neonatal apresentaram melhores pontuaccedilotildees em avaliaccedilotildees de
habilidades motoras mentais e comportamentais quando entre 18 e 30 meses de
idade independente dos fatores socioeconocircmicos das matildees e possiacuteveis doenccedilas
infantis Outra vantagem do leite humano para os prematuros estaacute na diminuiccedilatildeo das
taxas de morbidades presentes a partir da adolescecircncia como siacutendrome metaboacutelica
hipertensatildeo arterial diabetes e problemas renais (CAMELO JR amp MARTINEZ
2005 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2012)
O ideal seria a utilizaccedilatildeo do leite da proacutepria matildee contudo sua produccedilatildeo
laacutectea pode ser dificultada pelo estresse emocional materno provocado pela
internaccedilatildeo do RN com um quadro de instabilidade cliacutenica desenvolvendo uma
fragilidade do contato matildee-filho ausecircncia de amamentaccedilatildeo precoce e a natildeo
manutenccedilatildeo da succcedilatildeo no seio materno (KLAUS amp KENNEL 2000)
Quando o leite da matildee natildeo for disponiacutevel utiliza-se o leite de banco com as
devidas medidas de controle de qualidade e pasteurizaccedilatildeo mesmo que refletindo
em um menor crescimento que o observado na vida intrauterina Partindo de um
ideal hipoteacutetico bebecircs RNPT deveriam receber alimentaccedilatildeo similar a que
receberiam intrauacutetero suprindo suas necessidades especiacuteficas decorrentes do
caraacuteter energeacutetico proteico enzimaacutetico de crescimento e imunoloacutegico Apesar do
sucesso desta praacutetica algumas semanas poacutes-termo as exigecircncias nutricionais natildeo
satildeo mais supridas devido a necessidade de maiores aportes de proteiacutena caacutelcio e
foacutesforo (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 MARTINS amp KREBS 2009)
A imaturidade sistecircmica do RNPT compromete sua nutriccedilatildeo natildeo somente
pelas questotildees do aparelho digestoacuterio mas tambeacutem pela imaturidade para
coordenar movimentos de respiraccedilatildeosucccedilatildeodegluticcedilatildeo presentes em menores de
28
32 a 34 semanas gestacionais A utilizaccedilatildeo da nutriccedilatildeo enteral desde sua indicaccedilatildeo
troacutefica quando o neonato ainda recebe nutriccedilatildeo parenteral deve ser criteriosa
(SCHETTINI amp MIYOSHI 1999)
O uso de sondas de alimentaccedilatildeo posicionadas ateacute o estocircmago eacute
frequentemente utilizado entretanto as praacuteticas de alimentaccedilatildeo contiacutenua ou
intermitente satildeo controversas na literatura mas a indicaccedilatildeo da nutriccedilatildeo intermitente
sugere um melhor esvaziamento gaacutestrico e menor perda de nutrientes pelos
equipamentos (PEREIRA amp NIEMAN 2008)
A imaturidade gaacutestrica do RNPT (dentre as demais) requer o uso de nutriccedilatildeo
especiacutefica com leite humano e esta praacutetica esbarra no difiacutecil propoacutesito de manter os
estoques de bancos de leite humano em niacuteveis satisfatoacuterios para a demanda dos
hospitais que lidam com esta clientela de caracteriacutestica tatildeo fraacutegil
O Brasil possui a maior e mais complexa rede de banco de leite humano do
mundo com 217 bancos de leite e 163 postos de coleta configurando a Rede
Brasileira de Banco de Leite Humano Esta complexa estrutura visa coletar
processar e distribuir leite humano aleacutem de garantir aos lactentes hospitalizados o
acesso irrestrito de leite humano O Estado de Mato Grosso do Sul apresenta
atualmente cinco Bancos de Leite Humano (BLH) cadastrados sendo quatro
situados na capital Campo Grande em Hospitais com maternidade e Unidades de
Terapia Intensiva Neonatal e um instalado no Hospital na cidade de Dourados
(BRASIL 2012)
Existe uma variabilidade na composiccedilatildeo dos nutrientes do leite humano
quando estes satildeo provenientes de diferentes doadoras e estatildeo relacionadas ao
conteuacutedo de energia e de proteiacutena deste alimento podendo sofrer influencias do
processo de captaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e armazenamento do mesmo desde as
diversas circunstacircncias que permeiam o momento de coleta seu armazenamento
em geladeira ou congelador e a distribuiccedilatildeo destes leites
Aleacutem dos fatores extriacutensecos citados tais divergecircncias satildeo inerentes agraves
caracteriacutesticas proacuteprias das doadoras o periacuteodo de lactaccedilatildeo idade materna
condiccedilotildees de sauacutede classe social ou idade gestacional (SCHANLER 1995
HEIMAN amp SCHANLER 2006 PEREIRA et al 2008 RONA et al 2008 COSTA amp
SABARENSE 2010)
Procurando garantir a oferta de um alimento de qualidade o banco de leite
utiliza a teacutecnica de anaacutelise do teor de gordura atraveacutes do crematoacutecrito (PEREIRA et
29
al 2008 RONA et al 2008) Teoricamente seria ideal que a fraccedilatildeo lipiacutedica meacutedia
do leite humano tivesse um conteuacutedo meacutedio de 42 gdL sendo constituiacuteda
principalmente de trigliceriacutedeos (98) numa porccedilatildeo capaz de suprir entre 45 a
55 da energia necessaacuteria para um neonato em aleitamento exclusivo (COSTA amp
SABARENSE 2010)
Uma possiacutevel estrateacutegia de sauacutede puacuteblica seria a praacutetica incisiva de educaccedilatildeo
em sauacutede materno infantil nas rotinas de preacute-natal o mais cedo possiacutevel conferindo
maior apoio materno sobre as diversas questotildees relacionadas agrave amamentaccedilatildeo e agrave
doaccedilatildeo de leite humano
De modo geral os RNPT nascidos antes de 31 semanas gestacionais estatildeo
propensos a permanecerem hospitalizados por tempo prolongado e
consequentemente recebendo um leite mais pobre em seus padrotildees nutricionais
Quanto maior a prematuridade do RN maiores as suas necessidades sendo que os
RNMBP necessitam de um suporte nutricional mais especifico em relaccedilatildeo aos
demais (PALHARES et al 2012)
Em virtude das condiccedilotildees tiacutepicas dos RNMBP jaacute descritas acrescidos de um
metabolismo acelerado da diminuiccedilatildeo das reservas orgacircnicas da imaturidade
sistecircmica e digestiva somadas a instabilidade frente agraves situaccedilotildees de sobrecarga
hidroeletroliacutetica torna-se um desafio para a equipe multiprofissional envolvida em
seu processo de alimentaccedilatildeo administrar estas variaacuteveis e garantir uma nutriccedilatildeo
adequada sem administrar grandes volumes (PEREIRA et al 2008 MARTINS amp
KREBS 2009)
221 Enriquecimento do leite humano
Schanler et al (1998) afirmam que o uso exclusivo de leite humano na
alimentaccedilatildeo de receacutem-nascido preacute-termo podem resultar em menores taxas de
crescimento e deficiecircncias nutricionais apesar de todas as vantagens jaacute relatadas
Para evitar possiacuteveis danos ao RNPT aditivos para o leite materno tecircm sido
desenvolvidos contendo proteiacutenas hidratos de carbono soacutedio caacutelcio e foacutesforo entre
eles o FM-85reg com o objetivo de suplementar o leite materno a fim de tornaacute-lo mais
adequado agraves necessidades dos RNPT
A American Academy of Pediatrics (2005 2012) recomenda que todos os
prematuros devam receber leite humano seja ele da proacutepria matildee fresco ou
30
congelado sendo este leite suplementado de forma adequada com proteiacutenas
minerais e vitaminas para assegurar uma melhor ingestatildeo de nutrientes para a
receacutem - nascidos de muito baixo peso (RNMBP) ou seja aqueles com peso inferior
ou igual a 1500 g
No Brasil assim como em paiacuteses em desenvolvimento ou desenvolvidos a
suplementaccedilatildeo faz parte da rotina em neonatologia iniciando com uma oferta
enteral miacutenima de 100 mLKgdia (PEREIRA 2008)
As necessidades energeacuteticas do prematuro variam entre 60 a 75 kcalkgdia
podendo esta necessidade ser aumentada na presenccedila de quadros de sepse eou
dificuldade respiratoacuteria Em prematuros submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica a
necessidade metaboacutelica pode aumentar ateacute 25 Poreacutem preacute-termo muito pequenos
podem chegar a necessitar de valores superiores a 110 a 150 kcalkgdia o que na
praacutetica clinica eacute difiacutecil alcanccedilar por inuacutemeras razotildees Condiccedilotildees cliacutenicas podem levar
agrave restriccedilatildeo hiacutedrica intoleracircncia a infusotildees de glicose e limitada ingestatildeo lipiacutedica
decorrentes de alteraccedilotildees respiratoacuterias hiperbilirrubinemia e sepse (CAMELO JR amp
MARTINEZ 2005 PEREIRA 2008)
Schanler (2001) observou que a administraccedilatildeo de leite humano natildeo
enriquecido para RNPT com peso inferior a 1500 g ateacute que os mesmos atingissem
o peso de 1800g culminou em menor crescimento corpoacutereo e menores niacuteveis
seacutericos de caacutelcio e foacutesforo comparando-os a neonatos alimentados com leite
humano enriquecido com nutrientes Este fato justifica o enriquecimento de leite
humano seja direto da matildee ou de banco de leite humano com nutrientes
especiacuteficos procurando atender as necessidades nutricionais destes neonatos
(MARTINS amp KREBS 2009)
Kumar amp Sundaram (2011) em um estudo de revisatildeo analisaram os efeitos
da suplementaccedilatildeo de leite humano com proteiacutenas para a promoccedilatildeo do crescimento
de RNPT e relataram que a suplementaccedilatildeo proteica provocou um incremento
significativo nas medidas antropomeacutetricas destas crianccedilas A anaacutelise de trecircs
diferentes estudos demonstrou um aumento nos niacuteveis seacutericos de ureia sugerindo
um controle na ingestatildeo destes suplementos Os autores ressaltam que os aditivos
para leite humano utilizados em RNMBP devem apresentar uma variedade de
componentes uma vez que as necessidades destes bebecircs compreendem
compostos diversos
31
Os suplementos comerciais especiacuteficos para RNPT satildeo de origem bovina
fornecendo nutrientes como proteiacutena caacutelcio fosfato e carboidratos soacutedio vitaminas
e outros micronutrientes (PEREIRA et al 2008) contudo natildeo haacute um consenso
sobre quantidade e qualidade dos nutrientes fornecidos nestes alimentos (MOREIRA
amp ROCHA 2004 CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRICS 2005 2012 KUMAR amp SUNDARAM 2011)
Eacute real o risco de RNMBP alimentado com leite materno suplementado com
proteiacutena de origem bovina desenvolver enterocolite necrosante (HEIMAN amp
SCHANLER 2006 SILVA 2007 PANCZUK et al 2016) Apesar do esforccedilo para
tornar o perfil nutricional dos suplementos comerciais o mais similar possiacutevel ao leite
humano inclusive garantindo maior oferta proteica que nas foacutermulas infantis para os
nascidos a termo aminoaacutecidos especiacuteficos e alguns minerais nestas foacutermulas
(AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 THOMAZ 2012 PALHARES et al
2012) Aleacutem de uma predominacircncia de trigliceriacutedeos de cadeia meacutedia (TCM) e
menores concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essencias (MOREIRA amp ROCHA 2004)
Em 1980 Lucas et al propuseram um meacutetodo simples para ajustar os
componentes do leite humano a ser oferecido aos RNMBP feito exclusivamente do
proacuteprio leite humano Os autores extraiacuteram do leite humano a gordura por
centrifugaccedilatildeo e a proteiacutena por liofilizaccedilatildeo para posteriormente readicionar como
isolados ao leite humano conforme a necessidade do neonato
No Brasil Santos e Martinez (1996) submeteram leite humano ao processo de
evaporaccedilatildeo por vaacutecuo identificando significativo aumento de foacutesforo caacutelcio soacutedio
proteiacutena e lactose sendo as concentraccedilotildees de lactose posteriormente reduzidas e o
produto final reconstituiacutedo ao leite humano para alimentaccedilatildeo de RNMBP com um
composto integralmente homoacutelogo Em 2007 Braga e Palhares demonstraram a
viabilidade de uso do processo de evaporaccedilatildeo a 70 do volume inicial Foi possiacutevel
satisfazer as necessidades nutricionais do leite humano preconizadas para os
RNPT exceto em relaccedilatildeo ao caacutelcio e foacutesforo
Outro suplemento homoacutelogo foi proposto por Serafin (2010) com
desenvolvimento de um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco
modificado (LHM) com desnate seguido da evaporaccedilatildeo e retirada da lactose
demonstrando melhor tolerabilidade gaacutestrica que o LHM puro ou o Leite Humano
acrescido de suplemento comercial a base de leite de vaca (FM85reg - Nestleacute) Foi
32
observado que o LHM utilizado como aditivo para reconstituiccedilatildeo no leite humano
propiciou uma dieta laacutectea com quantidades de micronutrientes equivalente ao leite
humano preacute-termo compatiacutevel com a alimentaccedilatildeo do RNPT apesar da necessidade
de suplementaccedilatildeo especiacutefica de soacutedio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco
Uma maneira de concentrar o leite humano semelhante ao produto
industrializado eacute a liofilizaccedilatildeo Este procedimento garante que os nutrientes do LH
sejam preservados e sua concentraccedilatildeo permite sua utilizaccedilatildeo como suplemento
para RNMBP (NAIL et al 2002)
Thomaz et al (2012) desenvolveram um suplemento homoacutelogo de leite
humano onde foi retirada a gordura e a lactose do leite humano apoacutes a evaporaccedilatildeo
e a liofilizaccedilatildeo respectivamente resultando em 549 g do poacute que foram
acrescentados a 100 mL de pool de leite humano A anaacutelise quantitativa de hidratos
de carbono e proteiacutena foi significativamente maior nos grupo de RNMBP
alimentados com o suplemento homoacutelogo (SH) comparada com 100 mL desse
mesmo pool acrescido de FM85reg (Nestleacute) e clinicamente foi observado aumento no
periacutemetro cefaacutelico no grupo que recebeu o suplemento proposto Entretanto
evidenciou-se a necessidade de ajustes de caacutelcio e foacutesforo neste suplemento com
uma oferta extra de aproximadamente 75 mg de caacutelcio e 35 mg de foacutesforo para cada
100 mL de leite para se adequar aos valores recomendados para esta faixa etaacuteria
Com objetivo de simplificar as fases de manipulaccedilatildeo do leite e melhorar sua
composiccedilatildeo nutricional Grance et al (2015) desenvolveram um suplemento
homoacutelogo com retirada de lactose e liofilizaccedilatildeo identificando as concentraccedilotildees dos
macro e micronutrientes do composto apoacutes reconstituiccedilatildeo em leite humano de banco
de leite Os autores identificaram que com exceccedilatildeo do caacutelcio e do foacutesforo o leite
humano somado ao aditivo proposto pode atender agraves necessidades nutricionais do
RNMBP No mesmo ano Serafin realizou um ensaio cliacutenico com 11 RNMBP e
comprovou a eficaacutecia deste suplemento sem desnate com padratildeo de crescimento
de periacutemetro cefaacutelico peso e comprimento adequado aos recomendados para estes
neonatos
A natildeo realizaccedilatildeo do desnate se justifica pois dentre os nutrientes do leite
materno haacute um destaque para seu conteuacutedo lipiacutedico A concentraccedilatildeo meacutedia de
lipiacutedeos no leite humano varia dependendo do periacuteodo de lactaccedilatildeo sendo
aproximadamente de 2 g 100 mL no colostro podendo chegar a 4 g 100 mL no
leite maduro (SCHANLER 1995 VALENZUELA amp NIETO 2003)
33
A maior fonte de energia das crianccedilas amamentadas eacute oriunda da fraccedilatildeo de
lipiacutedeos no leite materno contribuindo com um total de 40 a 55 do total de energia
ingerida fornecendo nutrientes essenciais como as vitaminas lipossoluacuteveis e aacutecidos
graxos poli-insaturados (AGPI) incluindo aacutecido linoleico e α - linolecircnico (TINOCO et
al 2007)
O leite de vaca apresenta trecircs vezes menos ARA e DHA que o de leite
humano e portanto se torna insuficiente para atender as necessidades do lactente
Haacute uma maior vulnerabilidade para desenvolver deficiecircncia de AGPICL nos RNPT e
esta instabilidade fisioloacutegica estaacute associada entre outros fatores a baixa reserva
lipiacutedica que quando potencializada por uma ingesta insuficiente pode provocar um
uso destes AG para atender as necessidades caloacutericas do neonato (SILVA et al
2007)
Ramirez-Corria (2001) ressalta em seu estudo que a ldquodeficiecircncia de AGPICL
no RNPT afeta fundamentalmente o desenvolvimento cerebral e da retina em longo
prazo e se manifesta de forma precoce com transtornos hematoloacutegicos dermatites
hipotonia entre outrosrdquo O crescimento no RN incluindo peso comprimento e
periacutemetro cefaacutelico tambeacutem eacute influenciado pela deficiecircncia destes AG
Mulheres pouco nutridas ou com dietas veganas podem exigir uma
suplementaccedilatildeo de DHA aleacutem de multivitaminas (AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRICS 2012) Muitas complicaccedilotildees em curto prazo decorrentes de suporte
nutricional deficiente e insuficiecircncia do crescimento poacutes-natal em receacutem-nascidos
prematuros refletem nos resultados em longo prazo sendo que a restriccedilatildeo de
crescimento extrauterino ainda eacute prevalente apesar de extremamente relevante e
discutido entre os profissionais que cuidam de prematuros (RAYYAN et al 2015)
Costa e Sabarense (2010) compararam a composiccedilatildeo lipiacutedica de nutrizes de
diferentes nacionalidades identificando que o leite de nutrizes brasileiras
apresentam melhor perfil de aacutecidos graxos essenciais e seus metabolitos ARA e
DHA contudo se manteacutem a desproporccedilatildeo entre ω-6ω-3 em 141 acima do
recomendado pela FAOWHO (KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
A validade do uso de suplementaccedilatildeo com DHA e ARA jaacute foi evidenciada por
diversos autores Birch et al (2000) compararam o desenvolvimento mental de19
lactentes que foram suplementados com DHA e ARA 17 lactentes com
suplementaccedilatildeo de DHA e 20 lactentes sem suplementaccedilatildeo (grupo controle) desde
os primeiros cinco dias devida ateacute a 17ordf semana Ficou evidenciado um melhor
34
iacutendice de desenvolvimento mental de lactentes que foram suplementados em
relaccedilatildeo aos que natildeo receberam suplementaccedilatildeo
Hoffman et al (2009) analisaram concentraccedilotildees de aacutecidos graxos e testaram
a acuidade visual em 61 lactentes que foram suplementados ou natildeo com foacutermulas
contendo DHA e ARA Eles observaram melhor desenvolvimento infantil quando os
lactentes utilizaram foacutermulas fortificadas com DHA e ARA
Para Iranpour et al (2013) em paiacuteses desenvolvidos estes aacutecidos graxos satildeo
adicionados agraves foacutermulas para lactentes ficando a maioria dos produtos de paiacuteses
em desenvolvimento isenta deste tipo de aacutecido graxo O fator preocupante na
suplementaccedilatildeo de leite materno com DHA EPA e ARA estaacute na utilizaccedilatildeo do
suplemento comercial FM85reg na maioria dos serviccedilos de neonatologia no Brasil
Este suplemento eacute seguro e de fundamental utilizaccedilatildeo por ser reconhecidamente
eficaz ao suplementar os neonatos prematuros mas sua composiccedilatildeo aponta muito
baixas concentraccedilotildees de gorduras sem relaccedilatildeo com os AGPI em questatildeo (FIGURA
7)
Satildeo necessaacuterias teacutecnicas que permitam garantir uma eficaz suplementaccedilatildeo
nutricional de RNMBP natildeo apenas em relaccedilatildeo agraves proteiacutenas carboidratos vitaminas
e minerais mas atendendo tambeacutem as necessidades de aacutecidos graxos essenciais
em especial os derivados da seacuterie ω-3 Mas acrescentar os AGPI a estes
suplementos ainda eacute um desafio agrave praacutetica cliacutenica neonatal
35
Fonte Informaccedilotildees Uacuteteis ao Profissional de Sauacutede - (Nestleacute sd)
FIGURA 7 ndash Imagem do roacutetulo do suplemento de leite humano para alimentaccedilatildeo de prematuros eou receacutem-nascidos de baixo peso FM85reg (Nestleacute) com suas informaccedilotildees nutricionais
36
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Avaliar o uso de oacuteleo de peixe rico em aacutecidos graxos seacuterie ω-3 na
alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos preacute-termo de muito baixo peso
32 Objetivos especiacuteficos
Identificar o perfil lipiacutedico de leite humano com diferentes suplementos
homoacutelogos para alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos de muito baixo peso
Identificar as concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essenciais no leite humano
acrescido de suplemento homoacutelogo e oacuteleo de peixe para nutriccedilatildeo enteral de
prematuros
Identificar as concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essenciais no precipitado de
lactose descartado na produccedilatildeo dos suplementos homoacutelogos
Identificar o efeito do equipo plaacutestico de nutriccedilatildeo enteral nas concentraccedilotildees
de aacutecidos graxos saturados e insaturados
Identificar o efeito do equipo plaacutestico de nutriccedilatildeo enteral nas concentraccedilotildees
de aacutecidos graxos essencias do leite humano suplementado apoacutes com oacuteleo de peixe
(seacuterie ω-3)
37
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41
4 ARTIGO 1
Perfil lipiacutedico do leite humano com suplementos homoacutelogos para alimentaccedilatildeo
de receacutem-nascidos de muito baixo peso
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
RESUMO
Este estudo objetivou quantificar os lipiacutedeos presentes no leite humano acrescido de suplementos derivados do leite humano e identificar a influecircncia do sistema de alimentaccedilatildeo enteral sobre as concentraccedilotildees lipiacutedicas Foram utilizados 10 pools com 75 mL de leite humano de banco de leite para anaacutelises em triplicata divididos em trecircs grupos grupo controle (GC) suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (GDEL) e suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado (GL) Apoacutes coleta de 5 mL de leite de cada grupo 20 mL foram inseridos em um frasco plaacutestico de alimentaccedilatildeo enteral conectado a um tubo de alimentaccedilatildeo sendo coletado 5 mL ao final para a anaacutelise lipiacutedica Para anaacutelise lipiacutedica foi utilizado o meacutetodo de transesterificaccedilatildeo direta dos lipiacutedios com posterior identificaccedilatildeo dos eacutesteres metiacutelicos por cromatografia gasosa Foi realizada analise pelo teste Anova de 2 vias de medidas repetitivas (α=5) Natildeo houve diferenccedila entre os grupos em relaccedilatildeo aos aacutecidos graxos saturados ou insaturados (pgt005) entre o momento inicial e apoacutes passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (pgt005) ou na interaccedilatildeo entre os grupos e o momento A anaacutelise deste precipitado mostrou presenccedila de lipiacutedeos em concentraccedilotildees semelhantes ao sobrenadante sugerindo que a centrifugaccedilatildeo utilizada para retirada de lactose produz sequestro de lipiacutedeos Conclui-se que natildeo houve diferenccedila entre as concentraccedilotildees lipiacutedicas dos alimentos analisados nem interferecircncia do equipo de nutriccedilatildeo entre as concentraccedilotildees lipiacutedicas A escolha do meacutetodo de produccedilatildeo de suplementos derivado do leite humano deveraacute ser pautada tambeacutem na disponibilidade lipiacutedica Palavras-chave Lipiacutedeos Leite humano Banco de leite Suplemento homoacutelogo nutriccedilatildeo enteral
42
Lipid profile of human milk with homologous supplement for feeding infants of
very low birth weight
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
ABSTRACT
This study analyzed human milk added to homologous supplements to human milk under different production methods in order to determine their lipid profiles and the influence of the feeding system on its fat One hundred fifty milliliters of human milk from milk banks were used and divided into three treatment groups with pure milk (LPG) with homologous supplement without lactose skimmed evaporated and lyophilized (GDEL) and with homologous supplement without lactose and lyophilized (Group GL) keeping 5 mL of milk from each group stored for initial analysis and the remaining 20 mL inserted into an enteral feeding plastic bottle of 100 mL connected to a PVC feeding tube and collecting 5 mL in the end for the lipid analysis The method of lipids direct trans esterification was used with subsequent identification of the methyl esters by gas chromatography for lipid analysis of the proposed food with analysis by ANOVA of two-way repeated measures at a 5 level of significance No effect was observed among the treatment groups between the initial stage and after having passed through the enteral feeding system or in the interaction between groups and times in relation to the saturated or unsaturated fatty acids indicating that there is no interference of the feeding system in the lipid profile thus the choice of the production method of the homologous supplement to human milk should be based on the availability of other nutrients through the handling of milk determined by the similar lipid profile among the groups Key words Lipids Human milk Milk bank Homologous supplement enteral nutrition
43
1 INTRODUCcedilAtildeO
A alimentaccedilatildeo de prematuros eacute foco de estudos na aacuterea de neonatologia pelo
seu papel decisivo na condiccedilatildeo cliacutenica dessas crianccedilas Eacute consenso mundial que o
leite materno eacute o alimento mais adequado para a alimentaccedilatildeo de todas as crianccedilas
devendo ser exclusivo desde o nascimento ao sexto mecircs de vida Entretanto receacutem-
nascido prematuro de muito baixo peso (lt1500g) requer uma alimentaccedilatildeo que
mimetize as condiccedilotildees nutricionais intrauterinas (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005
MARTINS amp KREBS 2009 AMERICAN ACADEMY of PEDIATRICS 2005 2012)
O leite materno apresenta variaccedilotildees conforme o tempo de lactaccedilatildeo da nutriz
momento de coleta perfil nutricional da matildee se este eacute anterior ou posterior sendo o
lipiacutedeo o nutriente mais sujeito a variar O percentual de lipiacutedeos do leite humano
varia entre 3 e 5 dentre os quais 98 satildeo de trigliceroacuteis e representam 50 do
valor caloacuterico total do leite contribuindo como fonte de colesterol aacutecidos graxos
essenciais e vitaminas lipossoluacuteveis (SILVA et al 2007 COSTA amp SABARENSE
2010)
O leite da matildee de uma crianccedila prematura apresenta caracteriacutesticas
nutricionais diferentes para corrigir a deficiecircncia de nutrientes Poreacutem a
alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos de muito baixo peso (RNMBP) requer
suplementaccedilatildeo uma vez que o leite desta matildee natildeo eacute capaz de atingir os valores
desejaacuteveis Este fator eacute agravado pela dificuldade em manter a lactaccedilatildeo dessas
mulheres frente agrave situaccedilatildeo de estresse vivida pela internaccedilatildeo de seu filho e a falta
da succcedilatildeo para estimular a sua produccedilatildeo (MOREIRA amp ROCHA 2004 CAMELO JR
amp MARTINEZ 2005 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
A praacutetica de suplementar leite materno para alimentaccedilatildeo de RNBP promove
uma melhora cliacutenica com menor tempo de internaccedilatildeo diminuiccedilatildeo de episoacutedios de
doenccedilas infecciosas melhor ganho de peso comprimento e circunferecircncia cefaacutelica
aleacutem da melhora do desenvolvimento neuropsicomotor futuro O uso de suplementos
comerciais tem apresentado sucesso quanto a estes fatores supra citados mas
sofre criacuteticas por ser um produto cuja proteiacutena eacute de origem bovina espeacutecie-
especiacutefica capaz de gerar alteraccedilotildees no aparelho digestoacuterio do neonato como
distensatildeo abdominal intoleracircncia alimentar diarreias ou ateacute mesmo enterocolite
necrosante (HEIMAN amp SCHANLER 2006 PANCZUK et al 2016)
44
O perfil de aminoaacutecidos de suplementos comerciais tem sido alvo de
questionamentos pela ausecircncia de compatibilidade entre os nutrientes de origem
bovina e os provenientes do leite humano pela deficiecircncia ou excesso de alguns
aminoaacutecidos especiacuteficos (PALHARES et al 2012) aleacutem do conteuacutedo de aacutecidos
graxos insaturados no leite bovino ser menor que no leite humano (SILVA et al
2007) A busca por outras foacutermulas infantis para suplementaccedilatildeo de RNPT levou agrave
produccedilatildeo de suplementos homoacutelogos ao leite humano fomentando estudos que
possam gerar processos de produccedilatildeo viaacuteveis com manutenccedilatildeo dos nutrientes do
suplemento (SANTOS et al 1997)
Suplementos homoacutelogos foram propostos por Tomaz et al (2012) e por
Grance et al (2015) passaram por distintas fases de produccedilatildeo incluindo
congelamento descongelamento e centrifugaccedilatildeo Estudos cliacutenicos apontaram
eficaacutecia dos alimentos garantindo crescimento ponderal do RNMBP Contudo natildeo eacute
conhecido o perfil de aacutecidos graxos destes alimentos (SERAFIM 2015)
Em neonatos a alimentaccedilatildeo eacute realiada via enteralpreferencialmente com
humano utilizando sistemas plaacutesticos constituiacutedos de frascos de 100 mL ligados a
um tubo de PVC que se conecta agrave sonda do paciente (BRASIL 2011)
Perdas lipiacutedicas satildeo esperadas tanto pela aderecircncia entre os componentes
plaacutesticos frequentemente utilizados na alimentaccedilatildeo de RN internados em UTIN
(HEIMAN amp SCHANLER 2006) quanto pelo modo de administraccedilatildeo do alimento
(RAYYAN et al 2015) e certamente satildeo dependentes do perfil lipiacutedico do alimento
utilizado Portanto o objetivo deste estudo eacute quantificar os lipiacutedios presentes nos
leites com suplementos homoacutelogos desenvolvidos por Tomaz et al (2012) e Grance
et al (2015) e quantificar a influecircncia do sistema de alimentaccedilatildeo sobre os aacutecidos
graxos saturados e insaturados do leite materno suplementado
2 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este estudo experimental teve seu inicio apoacutes aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa com Seres Humano da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
Brasil - CEPUFMS - parecer nordm 18070513600000021 (ANEXO 1) Neste estudo foi
utilizado um pool de 2450 mL de leite humano do banco de leite do Hospital
Universitaacuterio Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal do Mato Grosso
45
do Sul (HUMAP-UFMS) cujas matildees fossem doadoras voluntaacuterias e seus leites
apresentassem crematoacutecrito 60 e acidez Dornic le 6 poreacutem considerados
improacuteprios para consumo humano seja por falta de exames laboratoriais preacutevios da
lactante ou pela presenccedila de sujidades no momento da pasteurizaccedilatildeo
De acordo com a oferta do banco de leite foram formados os pools para os
trecircs processos desenvolvidos neste estudo aproximadamente 350 mL de um
mesmo pool para produccedilatildeo de 10 porccedilotildees de suplemento homoacutelogo ao leite humano
sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (THOMAZ et al 2012) 225 mL de um
mesmo pool para produccedilatildeo de 10 porccedilotildees de suplemento homoacutelogo ao leite humano
sem lactose e liofilizado (GRANCE etal 2015) 750 mL para formaccedilatildeo de 10
diferentes pools de leite para compor as etapas de anaacutelise dos grupos
experimentais
21 Grupos experimentais
211 Grupo Controle (CG)
Grupo Controle composto por 250 mL de leite humano puro divididos em 10
amostra de diferentes pools
212 Grupo suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (GDEL)
Grupo composto por 250 mL de leite humano acrescido de suplemento homoacutelogo
ao leite humano sem lactose desnatado evaporado e liofilizado divididos em 10
amostras de diferentes pools Este suplemento foi elaborado seguindo o meacutetodo de
produccedilatildeo preconizado por Thomaz et al (2012)
Desnate um volume de 350 mL de leite humano foi descongelado em banho-
maria a 37 ⁰C e desnatado (desnatadeira modelo 18 GR - Casa das Desnatadeiras
Brasil) com uma retenccedilatildeo meacutedia de 150 mL do leite
Evaporaccedilatildeo os 350 mL restantes foram evaporados (evaporador MARCONI MA
120ireg Brasil) em temperatura meacutedia de 60ordmC e pressatildeo de accedilatildeo do vaacutecuo 63 cmHg
(FIGURA 1a)
Retirada da lactose aproximadamente 150 mL restantes foram alocados em
tubos cocircnicos de plaacutestico congelados a -20ordmC por 24 horas e levados para
centrifugaccedilatildeo Entatildeo o leite foi novamente descongelado em banhondashmaria sendo
reservando o sobrenadante em 10 recipientes de vidro com o descarte da lactose
46
precipitada Foram reservadas trecircs amostras do precipitado de lactose a ser
descartado para posterior analise das possiacuteveis concentraccedilotildees de aacutecidos graxos
saturados e insaturados presentes
Liofilizaccedilatildeo apoacutes novo congelamento dos leites a -20 ordmC por 24 horas os vidros
foram levados para cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada (EDWARDSreg) por 48
horas concluindo a produccedilatildeo deste suplemento apto a ser adicionado agrave 25 mL de
leite humano O mesmo foi mantido congelado e descongelado novamente no
momento de sua reconstituiccedilatildeo em leite humano (FIGURA 1b)
(a) (b)
FIGURA 2 ndash (a) Processo de evaporaccedilatildeo do leite desnatado - Evaporador MARCONI
MA 120ireg Brasil (b) Processo de liofilizaccedilatildeo - liofilizador de bancada (EDWARDSreg)
213 Grupo suplemento sem lactose liofilizado (GL)
Grupo composto por 225 mL de leite humano acrescido de suplemento homoacutelogo
ao leite humano sem lactose e liofilizado divididos em 10 amostras de diferentes
pools Este suplemento foi elaborado seguindo o meacutetodo de produccedilatildeo preconizado
por Grance et al (2015)
Retirada da lactose distribuiccedilatildeo de 225 mL de leite humano em 10 tubos cocircnicos
de plaacutestico congelados a -20 ordmC por 24 horas e levados agrave centrifugaccedilatildeo
Posteriormente o material foi descongelado em banho-maria a 37 ⁰C foi descartada
a lactose precipitada e acondicionado o material sobrenadante em tubos de vidro
Foram reservadas trecircs amostras do precipitado de lactose a ser descartado para
posterior analise das possiacuteveis concentraccedilotildees de aacutecidos graxos saturados e
insaturados presentes
47
Liofilizaccedilatildeo apoacutes novo congelamento dos leites a -20 ordmC por 24 horas os vidros
foram levados para cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada (EDWARDSreg) e
apoacutes 48 horas o suplemento estava pronto para ser descongelado e reconstituiacutedo
em 25 mL de leite humano (FIGURA 2b)
22 Experimento
Um pool de 75 mL de leite humano foi descongelado e divido em trecircs partes de
25 mL cada sendo cada uma preparada de acordo o grupo a que pertence grupo
GC grupo GDEL e grupo GL Uma aliacutequota de 5 mL de leite de cada grupo foi
reservada para anaacutelise inicial dos lipiacutedios e os 20 mL restantes foram inseridos em
um frasco plaacutestico graduados com escala de 10 ml esteacutereo e com capacidade para
100 mL (Polietileno ndash marca Biobasereg) proacuteprio para alimentaccedilatildeo enteral
Os frascos foram mantidos na posiccedilatildeo vertical em suporte para soro e conectado
agrave um tubo de alimentaccedilatildeo (equipo) de PVC flexiacutevel atoacutexico e de coloraccedilatildeo azul claro
(NBR 140411998 - ABNT 2008) com um dispositivo gotejador de controle manual
permitindo passagem do conteuacutedo em torno de 10 minutos Este equipo permite o
transporte da dieta enteral do frasco agrave sonda do paciente sendo que os diversos
equipos disponiacuteveis no mercado pouco diferem entre si (BRASIL 2011)
O alimento que passou pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral foi coletado em um
pequeno frasco de vidro e reservado 5 mL para nova anaacutelise lipiacutedica anexados ao
equipo de nutriccedilatildeo enteral com ponta perfurante para adaptaccedilatildeo do equipo ao frasco
Para extraccedilatildeo dos aacutecidos graxos foi utilizado o meacutetodo de transesterificaccedilatildeo
direta dos lipiacutedios proposta por Lepage amp Roy (1986) As amostras de leite foram
descongeladas em banho-maria a 40ordmC homogeneizadas e esfriadas a 20ordmC sendo
01 mL do leite transferido para tubos de vidro com tampa de teflon acrescido de 2
mL de mistura benzeno-metanol (41) aleacutem de 02 mL de cloreto de acetila e
mantido em banho-maria a 100ordmC por 60 minutos
Apoacutes resfriamento foram acrescentados 5 mL de carbonato de potaacutessio a 6
e centrifugado a 3500 rpm por 10 minutos para separaccedilatildeo em fase aquosa e fase
metiacutelica secadas sob nitrogecircnio e ressuspendidas com 300 μL de diclorometano a
100 mgμL de C230 (padratildeo interno) Foram extraiacutedos 2 mL da fase superior
inseridos em vail com septo de teflon para anaacutelise em cromatografia gasosa
48
O cromatoacutegrafo gasoso (Shimadzu modelo GC-2010) com detector de
ionizaccedilatildeo de chama injetor ldquoSplitSplitlessrdquo e coluna capilar de siacutelica fundida com
fase estacionaacuteria de polietilenoglicol (Carbowax 20M 30 m x 025 mm Quadrex) foi
utilizado para identificaccedilatildeo dos eacutesteres metiacutelicos dos aacutecidos graxos Os tempos de
retenccedilatildeo foram comparados com os respectivos padrotildees de eacutesteres metiacutelicos
(SUPELCO FAME mix C40 a C240 Sigma-Aldrich) quantificando-os atraveacutes da
normalizaccedilatildeo de aacuterea e expressando os resultados em percentual de aacuterea de cada
aacutecido graxo em relaccedilatildeo a aacuterea total destes
As anaacutelises foram elaboradas em triplicata com posterior caacutelculo da media
amostral
23 Anaacutelise dos dados
Os dados foram tabulados em Excelreg e tratados com os respectivos valores
do fator FEED de correccedilatildeo para cada aacutecido graxo identificado considerando-se
como valor total apenas os aacutecidos graxos identificados pelo padratildeo utilizado
Os dados foram apresentados de forma descritiva em meacutediaplusmndesvio padratildeo
em graacuteficos e tabelas Para comparaccedilatildeo entre os momentos de anaacutelise dos aacutecidos
graxos e os grupos de tratamento foi utilizado o teste Anova de 2 vias de medidas
repetitivas pelo ldquosoftwarerdquo SPSS (versatildeo 200) com niacutevel de significacircncia de 5
3 RESULTADOS
A comparaccedilatildeo entre os grupos avaliados mostrou natildeo haver efeito entre a
variaacutevel grupos de leite para nenhum dos aacutecidos graxos saturados ou insaturados
revelando um perfil lipiacutedico semelhante entre as amostras dos grupos GC GDEL e
GL (pgt005)
Tambeacutem natildeo houve efeito entre a variaacutevel momento inicial e apoacutes passar pelo
sistema de nutriccedilatildeo quanto ao perfil de aacutecidos graxos saturados ou insaturados
(pgt005) assim como natildeo houve interaccedilatildeo entre os grupos e o momento para
nenhum dos aacutecidos graxos De modo geral as concentraccedilotildees de aacutecidos graxos nos
grupos independem dos momentos de anaacutelise (pgt005)
49
Os valores meacutedios dos aacutecidos graxos saturados estatildeo dispostos na tabela 1 e
dos aacutecidos graxos insaturados estatildeo representados na tabela 2
Em ambos os suplementos foi identificada presenccedila de aacutecidos graxos
saturados e insaturados nas anaacutelises das amostras provenientes de precipitados de
lactose a serem descartados sendo as concentraccedilotildees destes aacutecidos graxos com
valores semelhantes agraves concentraccedilotildees identificadas nos leites jaacute suplementados
(p=063 Teste Kruskal Wallis) Os dados mostram que a retirada da lactose provoca
precipitaccedilatildeo de uma parcela dos aacutecidos graxos Os valores estatildeo detalhados na
tabela 3
TABELA 1 ndash Concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecidos graxos saturados identificados nos diferentes grupos de leite analisados antes e depois de passarem pelo sistema de alimentaccedilatildeo enteral
Aacutecidos Graxos Saturados
GRUPOS
P GC (n=10)
GDEL (n=10)
GL (n=10)
Antes Depois Antes Depois Antes Depois
C40 ndash Butiacuterico
1548 plusmn484
1765 plusmn450
1272 plusmn498
1627 plusmn673
2279 plusmn1364
1514 plusmn605
010a 027b 073c
C60 - Caproacuteico
967 plusmn672
1081 plusmn856
1029 plusmn811
939 plusmn496
636 plusmn208
654 plusmn290
010a 093b 087c
C80 - Capriacutelico
130 plusmn107
168 plusmn141
110 plusmn054
147 plusmn082
090 plusmn035
077 plusmn054
006a 039b 053c
C100 - Caacuteprico
155 plusmn038
135 plusmn020
135 plusmn021
146 plusmn050
135 plusmn023
130 plusmn023
035a 053b 021c
C120 - Laacuteurico
492 plusmn115
429 plusmn103
464 plusmn121
343 plusmn090
466 plusmn112
504 plusmn139
019a 015b 030c
C140 - Miriacutestico
480 plusmn148
434 plusmn137
473 plusmn134
375 plusmn066
503 plusmn137
504 plusmn139
049a 070b 039c
C160 - Palmiacutetico
1797 plusmn286
1852 plusmn330
1859 plusmn173
1656 plusmn258
1739 plusmn350
1869 plusmn299
022a 028b 049c
C180 - Esteaacuterico
592 plusmn204
692 plusmn202
712 plusmn344
703 plusmn256
577 plusmn266
702 plusmn205
064a 093b 039c
C200 - Araquiacutedico
017 plusmn005
013 plusmn007
013 plusmn006
010 plusmn007
015 plusmn007
013 plusmn007
011a 022b 097c
Nota GC= Grupo controle GDEL= Grupo com suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado GL= Grupo com suplemento sem lactose e liofilizado Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo Teste ANOVA de duas vias de medidas repetitivas
a= efeito do grupo
b= efeito do momento
c= interaccedilatildeo entre grupo e momento
50
TABELA 2 - Concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecidos graxos insaturados identificados nos diferentes grupos de leite analisados antes e depois de passarem pelo sistema de alimentaccedilatildeo enteral
Aacutecidos Graxos Insaturados
GRUPOS
P GC (n=10) GDEL (n=10) GL (n=10)
Antes Depois Antes Depois Antes Depois
C181 n-9c ndash Oleico 1863 plusmn822
1806 plusmn894
2015 plusmn794
1882 plusmn749
2340 plusmn597
2333 plusmn556
009a
073b
097c
C182 n-6 - Linoleico (LA)
1348 plusmn140
1298 plusmn250
1316 plusmn217
1274 plusmn317
1508 plusmn491
1276 plusmn185
032a
007b
030c
C183 n-3 - α ndash Linolecircnico (ALA)
080 plusmn014
075 plusmn013
079 plusmn008
076 plusmn013
098 plusmn036
081 plusmn010
007a
008b
070c
C204 n-6 Aracdocircnico (ARA)
026 plusmn033
072 plusmn100
033 plusmn045
022 plusmn038
031 plusmn060
017 plusmn022
035a
005b
031c
C205 n-3 - Eicosapentaenoacuteico (EPA)
007 plusmn007
018 plusmn028
009 plusmn009
006 plusmn008
010 plusmn008
013 plusmn016
031a
048b
026c
C226 n-3 - Docosahexahenoacuteico (DHA)
013 plusmn010
021 plusmn020
016 plusmn008
014 plusmn010
019 plusmn097
024 plusmn013
008a
024b
038c
Relaccedilatildeo LAALA 1685 1731 1666 1676 1539 1575 Nota GC= Grupo controle GDEL= Grupo com suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado GL= Grupo com suplemento sem lactose e liofilizado Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo Teste ANOVA de duas vias de medidas repetitivas
a= efeito do grupo
b= efeito do momento
c= interaccedilatildeo entre grupo e momento
TABELA 3 - Concentraccedilotildees meacutedias de aacutecidos graxos saturados e insaturados nos grupos de leite com suplementos e as respectivas concentraccedilotildees identificadas no precipitado de lactose descartado no processo de produccedilatildeo destes suplementos
Aacutecidos Graxos () Suplemento homoacutelogo Precipitado de lactose
GDEL GL GDEL GL
Saturados
Butiacuterico 1272plusmn498 2279plusmn1364 1731plusmn034 2741plusmn403 Caproacuteico 1029plusmn811 636plusmn208 598plusmn023 771plusmn075 Capriacutelico 110plusmn054 090plusmn035 118plusmn008 139plusmn012 Caacuteprico 135plusmn021 135plusmn023 191plusmn011 267plusmn003 Laacuteurico 464plusmn121 466plusmn112 707plusmn060 990plusmn007 Miriacutestico 473plusmn134 503plusmn137 636plusmn063 952plusmn004 Palmiacutetico 1859plusmn173 1739plusmn350 2262plusmn258 3551plusmn028 Esteaacuterico 712plusmn344 577plusmn266 587plusmn064 886plusmn013 Araquiacutedico 013plusmn006 015plusmn007 033plusmn005 051plusmn001
Insaturados
Oleico 2015plusmn794 2340plusmn597 188plusmn023 293plusmn003 Linoleico (LA) 1316plusmn217 1508plusmn491 1956plusmn217 2925plusmn031 Linolecircnico (ALA) 079plusmn008 098plusmn036 141plusmn014 166plusmn037 Aracdocircnico (ARA) 033plusmn045 031plusmn060 000plusmn000 000plusmn000 Eicosapentaenoacuteico (EPA) 009plusmn009 010plusmn008 011plusmn011 010plusmn001 Docosahexahenoacuteico (DHA) 016plusmn008 019plusmn097 023plusmn001 023plusmn001
Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
51
4 DISCUSSAtildeO
Os leites suplementados natildeo apresentaram perfil lipiacutedico diferente do grupo
controle sem suplementaccedilatildeo Esperava-se que o acreacutescimo de leite humano
liofilizado sobre o proacuteprio leite humano provocasse um incremento nas
concentraccedilotildees de seus nutrientes o que seria ainda mais acentuado com a retirada
da lactose preconizada devido ao fato que seu excesso pode ser danoso ao
organismo do RNMBP E tambeacutem por aumentar a osmolaridade dos leites eacute um
fator de risco para o desenvolvimento de enterocolite necrosante relacionado agrave
administraccedilatildeo enteral de liacutequidos hiperosmolares o que pode provocar lesatildeo da
mucosa intestinal (SCHETTINI amp MIYOSHI 1999) Isto justifica o cuidado em retirar
a lactose dos suplementos testados no presente estudo
Mas a semelhanccedila entre o perfil de aacutecidos graxos saturados e insaturados
entre os grupos demonstra a necessidade de maior investigaccedilatildeo sobre os processos
de desenvolvimento de suplementos homoacutelogos visto que eacute internacionalmente
aceita a necessidade de suplementar o leite para RNMBP preferencialmente com
produtor de origem humana (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
Thomaz et al (2012) desenvolveram um suplemento homoacutelogo com desnate
evaporaccedilatildeo retirada da lactose e finalizaram o processo com liofilizaccedilatildeo A anaacutelise
clinica do produto foi realizada comparando o crescimento de 9 RNMBP alimentados
com leite humano acrescido de suplemento homoacutelogo com dez RNMBP alimentados
com leite humano acrescido de suplemento comercial heteroacutelogo a base de leite
bovino apontando a eficaacutecia do suplemento proposto
Visando diminuir os possiacuteveis efeitos sobre o processo de produccedilatildeo do
suplemento homoacutelogo Grance et al (2015) desenvolveram um suplemento
homoacutelogo ao leite humano com retirada da lactose e liofilizaccedilatildeo do mesmo
eliminando as etapas de desnate e evaporaccedilatildeo do leite Serafim (2015) demonstrou
a eficaacutecia deste novo suplemento alimentando 11 RNBP e natildeo observou diferenccedila
entre o crescimento destes RN em relaccedilatildeo aos avaliados por Thomaz etal(2012) ou
pelo suplemento comercial de origem bovino rotineiramente utilizado em UTIN
A comparaccedilatildeo da anaacutelise bromatoloacutegica dos suplementos propostos por
Grance et al (2015) e Thomaz etal(2012) apontou semelhanccedila em relaccedilatildeo agrave
concentraccedilatildeo meacutedia de proteiacutenas carboidratos e padratildeo caloacuterico entretanto
demonstrou uma diferenccedila na concentraccedilatildeo lipiacutedica meacutedia entre os produtos com
52
menores valores no suplemento proposto por Grance et al (2015) Uma vez que natildeo
houve desnate era esperada uma maior concentraccedilatildeo lipiacutedica e consequentemente
maior ganho de peso dos RNMBP entretanto tal efeito natildeo foi evidenciado
(FIGURA 2)
Os suplementos propostos por Thomaz etal (2012) e Grance et al (2015)
eram agrave base de leite humano de banco de leite portanto todas as fases de
processamento descritas corroboram com Vieira et al (2004) se somavam agraves
desvantagens dos processos de coleta armazenamento e pasteurizaccedilatildeo
rotineiramente realizados com leites de doadoras podendo comprometer a
disponibilidade dos nutrientes
O fato do alimento proposto por Grance etal (2015) natildeo sofrer desnate
teoricamente deveria deixaacute-lo com maior teor lipiacutedico Contudo a anaacutelise
bromatoloacutegica realizada pelos autores apontou uma concentraccedilatildeo meacutedia de 291 plusmn
057 gdL sendo este valor menor que o alimento proposto por Thomaz etal (2012)
que identificaram uma concentraccedilatildeo lipiacutedica meacutedia de 375 plusmn 016 gdL
Componentes Thomaz et al (2012) Grance et al (2015)
Proteiacutenas gdL 238plusmn003 220plusmn036
Carboidratos gdL 725plusmn025 725plusmn025
Lipiacutedios gdL 375plusmn016 291plusmn057
Padratildeo caloacuterico kcal 7227plusmn256 7193plusmn896
FIGURA 2 ndash Comparaccedilatildeo da composiccedilatildeo centesimal entre suplementos homoacutelogos obtidos por metodologias distintas
Estas concentraccedilotildees lipiacutedicas obtidas pela anaacutelise bromatoloacutegica em cada um
dos estudos supracitados natildeo foram comparados estatisticamente portanto natildeo eacute
possiacutevel afirmar que estes diferem realmente entre si Contudo a quantificaccedilatildeo dos
aacutecidos graxos no presente estudo natildeo apontou efeito entre os grupos de leite para
nenhum dos aacutecidos graxos saturados ou insaturados avaliados apontando um perfil
lipiacutedico semelhante entre as amostras dos grupos GLP GDEL e GL (pgt005)
Dentre os nutrientes do leite materno os lipiacutedeos satildeo os que mais sofrem
variaccedilotildees em suas concentraccedilotildees dependendo de fatores como a alimentaccedilatildeo e
padratildeo nutricional materno classe social da doadora periacuteodo do dia da coleta o
tempo de lactaccedilatildeo momento da mamada com diferenccedilas entre o leite anterior e o
53
posterior modificando quantitativamente e qualitativamente o perfil lipiacutedico do leite
de uma mesma nutriz (PEREIRA et al 2008 RONA et al 2008 COSTA amp
SABARENSE 2010)
Contudo estudos revelam que leite humano de banco possui em meacutedia uma
fraccedilatildeo lipiacutedica inferior agraves necessidades de prematuros O alimento que estes
recebem eacute formado por pool de leite humano e os lipiacutedeos apresentam maior
interferecircncia dos processos de manipulaccedilatildeo com oxidaccedilatildeo de suas moleacuteculas com
variadas taxas de gorduras e perda durante a estocagem ou por aderecircncia nos
frascos de coleta (RONA et al 2008) A rede de banco de leite humano considera
significativa a perda lipiacutedica no processo de pasteurizaccedilatildeo utilizando os frascos de
vidro para minimizar estes problemas salientando que as embalagens para
acondicionamento do leite deva ser inerte e inoacutecuo (BRASIL 2008)
Uma anaacutelise centesimal de leite humano de doadora em diferentes fases de
lactaccedilatildeo previamente pasteurizado encontrou concentraccedilotildees de proteiacutenas e
carboidratos semelhantes agrave literatura (colostro 185 plusmn 071 e 780 plusmn 057
respectivamente leite maduro 112 plusmn 028 e 750 plusmn 066 respectivamente) contudo
os autores apontam que os teores de lipiacutedeos estatildeo abaixo do esperado com 184 plusmn
043 no colostro e 138 plusmn 060 no leite maduro Tal evento foi relacionado ao
processo de manipulaccedilatildeo do leite como preacute-estocagem congelamento
descongelamento pasteurizaccedilatildeo novo congelamento novo descongelamento e
aquecimento do leite provocando rompimento nas membranas dos gloacutebulos de
gordura favorecendo sua coalescecircncia e maior aderecircncia aos frascos plaacutesticos de
alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2007)
Todos os leites utilizados no preparo dos suplementos no presente estudo
passaram por processos semelhantes a estes exceto a pasteurizaccedilatildeo Poreacutem
foram submetidos a processos de centrifugaccedilatildeo evaporaccedilatildeo liofilizaccedilatildeo ou desnate
com mais etapas de congelamento e descongelamento que o jaacute despendido a estes
leites de banco A temperatura utilizada nos processos de descongelamento foi em
torno de 37 ordmC enquanto a temperatura utilizada no processo de evaporaccedilatildeo foi em
torno de 60
Estima-se que o ponto meacutedio de fusatildeo da gordura do leite humano seja de
32 ordmC portanto a temperatura do evaporador pode ter contribuiacutedo com a diminuiccedilatildeo
das concentraccedilotildees lipiacutedicas Quanto maior o nuacutemero de insaturaccedilotildees menor seu
ponto de fusatildeo (CHEFTEL 2000)
54
Sendo assim a perda lipiacutedica do suplemento desnatado e evaporado deveria
ser maior mas natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos testados Cabe
ressaltar que todos os suplementos sofreram retirada da lactose por centrifugaccedilatildeo a
3500 rpm por 20 minutos promovendo a sedimentaccedilatildeo da lactose no fundo do
tubo cocircnico
As anaacutelises destes precipitados (TABELA 3) demonstraram concentraccedilotildees
lipiacutedicas semelhantes entre os leites com suplementos reconstituiacutedos e os
precipitados de lactose descartados no processo de preparo destes suplementos
apontando a possibilidade de arrasto de moleacuteculas de gordura jaacute que o processo de
centrifugaccedilatildeo eacute utilizado para separaccedilatildeo da emulsatildeo com consequente separaccedilatildeo
de fases segundo o peso da partiacutecula (EARLE amp EARLE 1993) Dessa forma numa
soluccedilatildeo partiacuteculas de maior peso iratildeo precipitar e as mais leve vatildeo compor a fase
liacutequida no caso das amostras de leite as moleacuteculas mais densas iratildeo precipitar e os
constituintes menores como minerais e iacuteons vatildeo compor a fase aquosa
sobrenadante
Entatildeo se partimos do pressuposto que os leites de banco possuem menor
concentraccedilatildeo lipiacutedica pelos fatores jaacute descritos somados agraves teacutecnicas de
manipulaccedilatildeo para preparo do suplemento existe a possibilidade de justificar que o
grupo controle apresentou valores equivalentes aos demais grupos com
suplementos visto que este natildeo foi centrifugado ou repetitivamente congelado e
descongelado
Todavia o uso de leite humano de banco como fonte de suplementaccedilatildeo se
justifica pois de acordo com Silva et al (2007) foacutermulas infantis disponiacuteveis
comercialmente utilizam fonte lipiacutedica de origem vegetal com estrutura de trigliceroacuteis
diferentes das encontradas no leite humano com perdas na absorccedilatildeo e carreamento
de nutrientes
De qualquer modo administrar leite humano por sonda nasogaacutestrica (via
enteral) requer manipulaccedilatildeo do produto com processo de retirada congelamento
descongelamento e pasteurizaccedilatildeo do mesmo salvo quando o neonato recebe o leite
da proacutepria matildee Contudo a suplementaccedilatildeo do leite ofertado ao RNBP eacute a
abordagem padratildeo ateacute que estes desenvolvam as capacidades para ingestatildeo plena
por via oral (VIEIRA et al 2004 RAYYAN et al 2015)
Natildeo houve efeito entre o momento inicial e apoacutes passar pelo sistema de
nutriccedilatildeo enteral quanto ao perfil de aacutecidos graxos saturados ou insaturados Este
55
resultado diverge da literatura que expressa a preocupaccedilatildeo com o uso de
equipamentos plaacutesticos nos equipamentos de nutriccedilatildeo enteral pela sua influencia
sobre a aderecircncia dos lipiacutedeos em sua superfiacutecie por um processo de atraccedilatildeo
quiacutemica (VIEIRA et al 2004)
Os aacutecidos graxos saturados correspondem a 41 da gordura do leite
humano sendo o palmiacutetico o mais abundante enquanto dentre os insaturados
destacam-se o oleico e linoleico (SILVA et al 2007) No presente estudo
considerando as concentraccedilotildees meacutedias do grupo controle tambeacutem foi detectada
uma maior prevalecircncia do aacutecido graxo palmiacutetico (1797) dentre os aacutecidos graxos
saturados apresentando semelhanccedila a outros quatro estudos que analisaram os
conteuacutedos de lipiacutedeos saturados de leite de nutrizes brasileiras (TABELA 4)
TABELA 4 ndash Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos saturados de leite materno de nutrizes brasileiras em diferentes estudos
Aacutecidos Graxos Saturados ()
Estudos brasileiros
Presente estudo
Cunha et al 2005
Silva et al 2005
Silva et al 2007
Nishimura et al 2013
C40 ndash Butiacuterico 1548 ND ND ND ND
C60 - Caproacuteico 967 ND ND ND 009 C80 ndash Capriacutelico 130 011 020 ND 029 C100 ndash Caacuteprico 155 135 168 130 195 C120 ndash Laacuteurico 492 530 688 70 746 C140 - Miriacutestico 480 564 702 80 681 C160 - Palmiacutetico 1797 1921 1730 216 1950 C180 - Esteaacuterico 592 794 462 61 582 C200 - Araquiacutedico 017 028 012 ND 0009 ND Natildeo disponiacutevel no estudo Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados
Entretanto o aacutecido butiacuterico foi o segundo aacutecido graxo mais prevalente no
presente estudo (1548) seguido pelo aacutecido caproacuteico (967) Este fato ocorre
pois o aacutecido butiacuterico eacute o aacutecido graxo mais curto e quanto menor a cadeia carbocircnica
do aacutecido graxo menor seu poder de oxidaccedilatildeo (COSTA amp SABARENSE 2010)
justificando sua expressiva presenccedila nestes leites que sofreram diversos processos
de armazenamento e manipulaccedilatildeo
A utilidade do aacutecido butiacuterico na homeostasia do corpo humano eacute pouco
discutida parece estar relacionada a reduccedilatildeo de processos inflamatoacuterios intestinais
mas este eacute mais conhecido devido sua importacircncia quanto ao poder de ranccedilo sobre
os alimentos laacutecteos e mau cheiro em processos de decomposiccedilatildeo ou putrefaccedilatildeo
(GERMAN amp DILLARD 2010) A concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecido laacuteurico identificado
56
estaacute semelhante ao proposto por German e Dillard (2010) entre 58 e 22 da
gordura do leite e este aacutecido graxo tem mostrado atividades antivirais e bacterianas
principalmente na mucosa estomacal portanto beneacutefico ao sistema digestoacuterio
imaturo do RN prematuro
A alta prevalecircncia do aacutecido palmiacutetico ou palmitato jaacute era esperada visto que eacute
responsaacutevel pela melhor digestibilidade do leite materno e a partir de seus 16
carbonos sofre elongaccedilatildeo sendo considerado precursor do aacutecido esteaacuterico com 18
carbonos e permitindo assim a siacutentese de aacutecidos graxos insaturados Para tal
atividade bioquiacutemica satildeo necessaacuterias as formaccedilotildees de duplas ligaccedilotildees por meio de
enzimas dessaturases com a dessaturase Δ9 participando da conversatildeo do aacutecido
esteaacuterico (180) em oleico (1819) e do palmiacutetico (160) em palmitoleico (1619)
ambos seacuterie ocircmega 9 (POUDYAL et al 2011)
De acordo com German e Dillard (2010) o aacutecido esteaacuterico fruto da elongaccedilatildeo
do aacutecido palmiacutetico estaacute presente em 77 dos aacutecidos graxos do leite materno Este
valor se aproxima apenas ao estudo de Cunha et al (2005) com analise de leite
materno de nutrizes brasilienses Seus efeitos beneacuteficos estatildeo relacionados a um
controle metaboacutelico do organismo poreacutem pouco investigados em neonatos apesar
de sua comprovada abundacircncia
Em mamiacuteferos eacute impossiacutevel a introduccedilatildeo de duplas ligaccedilotildees em carbonos
com nuacutemero superior ao carbono 9 e os demais aacutecidos graxos insaturados
considerados essenciais devem ser obtidos pela dieta Ambos com 18 carbonos o
aacutecido graxo linoleico com sua instauraccedilatildeo no sexto carbono e o aacutecido graxo α-
linolecircnico no terceiro competem pelas mesmas enzimas em suas rotas metaboacutelicas
e sua proporccedilatildeo no organismo deve ser entre 101 e 51 (MARTINS et al 2006
LOacutePES-TORRES et al 2007 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
De modo geral este estudo apresentou menores concentraccedilotildees de aacutecidos
graxos insaturados de cadeia longa que outros estudos brasileiros considerando-se
apenas o GC sem nenhum recebimento de suplementos Portanto no preacute-natal eacute
necessaacuterio maior atenccedilatildeo ao padratildeo alimentar da gestante e posteriormente na
nutriz parece ser urgente As concentraccedilotildees identificadas neste estudo destes
aacutecidos graxos insaturados juntamente as de outros quatro estudos sobre conteuacutedos
de lipiacutedeos insaturados de leite de nutrizes brasileiras estatildeo detalhados na Tabela
5
57
TABELA 5 ndash Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos insaturados de leite materno de nutrizes
brasileiras em diferentes estudos
Aacutecidos Graxos Insaturados ()
Estudos brasileiros
Presente estudo
Cunha et al 2005
Silva et al 2007
Silva et al 2005
Nishimura et al 2013
C181 n-9c ndash Oleico
1863 3010 2770 2500 2646
C182 n-6 - Linoleico (LA)
1348 2062 191 2030 2096
C183 n-3 - α ndash Linolecircnico (ALA)
080 172 120 143 154
C204 n-6 Aracdocircnico (ARA)
026 071 060 053 048
C205 n-3 - Eicosapentaenoacuteico (EPA)
007 016 ND ND 008
C226 n-3 - Docosahexahenoacuteico (DHA)
013 034 ND 014 009
Relaccedilatildeo LAALA 1682 1199 1591 1419 1361
ND Natildeo disponiacutevel no estudo Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados
O grupo controle analisado em meacutedia apresentou proporccedilatildeo de 171 entre
LAALA e este desequiliacutebrio metaboacutelico tambeacutem eacute observado em diversos estudos
brasileiros (Figura 3) assim como em outros paiacuteses ocidentais com dietas pobres
em peixes marinhos e ricas em soja e milho (MARTINS et al 2006)
O processo de elongaccedilatildeo desses AGE em tal desequiliacutebrio acarretam a baixa
produccedilatildeo de AGE como DHA e EPA predispondo RNMBP a menores condiccedilotildees de
desenvolvimento do sistema nervoso com possiacuteveis atrasos psicomotores e
cognitivos aleacutem de complicaccedilotildees visuais Uma hiperresponsividade inflamatoacuteria
tambeacutem pode advir deste desequiliacutebrio A suplementaccedilatildeo do leite humano de banco
de leite precisa garantir este tipo essencial de gordura ao neonato Uma
hiperresponsividade inflamatoacuteria tambeacutem pode advir deste desequiliacutebrio pois existe
uma convergecircncia da rota metaboacutelica para siacutentese do aacutecido araquidocircnico (ARA) o
intermediaacuterio comum das seacuteries w-6 e w-9 e precursor dos eicosanoacuteides e
tromboxanos (GAROacuteFOLO amp PETRILLI 2006)
As dessaturases (delta 5 e 6) satildeo compartilhadas pelos caminhos de
formaccedilatildeo de aacutecidos graxos das seacuteries ω-3 e ω-6 Apesar de haver uma maior
tendecircncia para a via de formaccedilatildeo ω-6 por um mecanismo competitivo regulatoacuterio
proacuteprio ocorre atraccedilatildeo para a seacuterie ω-3 e por conseguinte um controle na produccedilatildeo
de ARA (PERINI et al 2010)
58
Ao comparar os resultados obtidos nas amostras analisadas neste estudo
com os dados relatados para amostras leite de nutrizes de outros paiacuteses eacute possiacutevel
ver o desequiliacutebrio entre as seacuteries ω-3 e ω-6 justificados por uma baixa oferta de
alimentos fontes e pela competiccedilatildeo proacutepria entre as rotas de siacutentese (MARTINS et
al 2006)
A suplementaccedilatildeo do leite humano de banco de leite precisa garantir este tipo
de fonte lipiacutedica essencial ao neonato pois o leite materno apresenta uma
composiccedilatildeo diferenciada tanto em macronutrientes como em fatores imunoloacutegicos
Portanto ao se tratar de RNMBP o leite da matildee torna-se fisiologicamente mais
adaptado agrave necessidade da crianccedila e o leite do banco de leite humano utilizado
como oferta alimentar originado pelo pool disponiacutevel no estoque necessita de
suplementaccedilatildeo para atender a demanda fisioloacutegico metaboacutelica e imunoloacutegica que o
leite maduro natildeo conteacutem
Os aacutecidos graxos dos leites analisados estatildeo sujeitos a oxidaccedilatildeo podendo
desencadear implicaccedilotildees indesejaacuteveis na sauacutede destes RNMBP aleacutem da diminuiccedilatildeo
dos valores nutricionais dos leites suplementados A oxidaccedilatildeo lipiacutedica pode ocorrer
por foto-oxidaccedilatildeo termo-oxidaccedilatildeo e auto-oxidaccedilatildeo sendo esta uacuteltima o principal
mecanismo de oxidaccedilatildeo dos aacutecidos graxos poli-insaturados Em se tratando de
foacutermulas infantis comercializadas os processos de mistura pasteurizaccedilatildeo
homogeneizaccedilatildeo concentraccedilatildeo secagem eou esterilizaccedilatildeo industrial buscam
garantir maior longevidade aos produtos mas estes mesmos processos satildeo
passiacuteveis de provocar a oxidaccedilatildeo dos aacutecidos graxos poli-insaturados de cadeia
longa (KUS AUED-PIMENTEL amp MANCINI-FILHO 2011)
A coluna com os padrotildees de eacutesteres metiacutelicos C4 ndash C24 utilizada neste
estudo permitiu quantificar os aacutecidos graxos mas natildeo avaliou seu arranjo estrutural
(quiacutemico) Portanto a limitaccedilatildeo da teacutecnica proposta estaacute na impossibilidade de
identificar se o nuacutemero de ligaccedilotildees trans provocadas pela oxidaccedilatildeo lipiacutedica
decorrente dos processos de manipulaccedilatildeo do alimento foi excessivo
Tornam-se necessaacuterios novos estudos sobre a produccedilatildeo de suplementos
homoacutelogos ao leite humano para melhorar perfil de nutrientes deste leite para os
RNMBP poreacutem garantindo aleacutem da retirada da lactose a permanecircncia dos aacutecidos
graxos neste suplemento
59
5 CONCLUSOtildeES
Natildeo foi observada diferenccedila entre o perfil lipiacutedico de aacutecidos graxos saturados
ou insaturados dos trecircs alimentos propostos neste estudo contudo a proporccedilatildeo das
concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essenciais estaacute abaixo das recomendadas para
RNMBP
O sistema de alimentaccedilatildeo natildeo interferiu nas concentraccedilotildees lipiacutedicas+
entretanto eacute preciso estabelecer um maior controle sobre a produccedilatildeo dos
suplementos a fim de garantir o suporte lipiacutedico aos receacutem-nascidos de muito baixo
peso visto que eacute indiscutiacutevel a vantagem de suplemento homoacutelogo ao leite humano
devido seu perfil de aminoaacutecidos e minerais
Eacute importante desenvolver uma teacutecnica para retirada da lactose em
suplementos homoacutelogos ao leite humano que preserve as concentraccedilotildees lipiacutedicas do
produto
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63
5 ARTIGO 2
Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos essenciais do leite humano acrescido de
suplemento homoacutelogo e oacuteleo de peixe (seacuterie ω-3) para nutriccedilatildeo enteral de
prematuros
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
RESUMO
Este estudo identificou os aacutecidos graxos essencias (AGE) em leite humano com suplementaccedilatildeo homoacuteloga e verificou o efeito do sistema de nutriccedilatildeo enteral nas concentraccedilotildees destes AGE foram selecionadas 10 amostras de 150 mL de leite humano de banco de leite separadas em trecircs grupos (GG ndash grupo controle GDEL - Leite com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado e GL - Leite com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Metade das amostras foi analisada antes e apoacutes passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (momento) e a outra metade foi enriquecida com 003 mL de oacuteleo de peixe e igualmente analisada Os AGE foram extraiacutedos do leite identificados por cromatografia gasosa e analisados pelo teste Anova de 3 vias de medidas repetitivas Natildeo houve variaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees do aacutecido α Linolecircnico e Aracdocircnico entre grupos momentos ou uso de oacuteleo (pgt005) Quanto ao aacutecido Linoleico houve interaccedilatildeo entre o momento e o oacuteleo (p=006) com seu aumento apoacutes acreacutescimo de oacuteleo em relaccedilatildeo ao seu controle (p=001) sem diferenccedila entre os leites com ou sem oacuteleo apoacutes passarem pelo sistema (p=084) Aumentaram as concentraccedilotildees dos aacutecidos Eicosapentaenoacuteico (EPA) e docosahexaenoacuteico (DHA) nos leites com oacuteleo antes de passarem pelo sistema (plt00001) entretanto com significativa diminuiccedilatildeo de EPA e DHA apoacutes o leite com oacuteleo passar pelo sistema (plt00001) O acreacutescimo de oacuteleo de peixe diretamente no leite humano aumentou as concentraccedilotildees de EPA e DHA mas o meacutetodo de administraccedilatildeo do alimento impediu a disponibilidade final destes AGE Palavras-chave Prematuridade suplemento homoacutelogo ocircmega 3 nutriccedilatildeo enteral
64
Analysis of essential fatty acids in human milk added with homologous
supplement and fish oil (ω-3 series) for enteral nutrition of premature
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
ABSTRACT
This study identified the essential fatty acids (AGEs) in human milk with homologous supplementation and the effect of the enteral nutrition system on the concentrations of these AGEs a total of 10 samples of 150 mL of human milk were separated into three groups (GG - control group GDEL - Milk with lactate - free skimmed evaporated and lyophilized supplement and GL - Milk with lactose - free homologue and lyophilized supplement) Half of the samples were analyzed before and after passing through the enteral nutrition system (moment) and the other half was enriched with 003 mL of fish oil and also analyzed The AGE were extracted from the milk identified by gas chromatography and analyzed by the Anova 3-way test of repetitive measures There was no variation between α-Linolenic and Aracdonic acid concentrations between groups times or oil use (pgt 005) As for Linoleic acid there was interaction between the moment and the oil (p = 006) with its increase after oil increase in relation to its control (p = 001) with no difference between milks with or without oil after passing through the system (p = 084) The concentrations of Eicosapentaenoic acid (EPA) and docosahexaenoic acid (DHA) in oil milks before passing through the system (p lt00001) increased however with a significant decrease of EPA and DHA after oil milk passed through the system (p lt00001) The addition of fish oil directly into human milk increased EPA and DHA concentrations but the method of food administration prevented the final availability of these AGEs Key words Prematurity homologous supplement omega 3 enteral nutrition
65
1 INTRODUCcedilAtildeO
A prematuridade constitui um risco ao desenvolvimento infantil em vaacuterios
aspectos sendo este potencializado pelo menor aporte de nutriccedilatildeo recebida apoacutes o
nascimento quando comparada ao aporte nutricional intrauacutetero (MOREIRA amp
ROCHA 2004) Por esse motivo a qualidade da nutriccedilatildeo desses neonatos passou a
ser alvo de estudos (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 MARTINS amp KREBS 2009)
O leite materno eacute considerado insubstituiacutevel na alimentaccedilatildeo do lactente e
para os bebecircs prematuros eacute uma necessidade absoluta Contudo as mudanccedilas da
composiccedilatildeo nos diferentes estaacutegios de lactaccedilatildeo incluindo o leite da matildee da crianccedila
prematura satildeo incapazes de igualar seus componentes agrave oferta placentaacuteria
(CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 AMERICAN ACADEMY of PEDIATRICS 2005
2012)
Visando minimizar estas diferenccedilas assim que se torna viaacutevel a nutriccedilatildeo
enteral a suplementaccedilatildeo alimentar com compostos heteroacutelogos ao leite humano
(foacutermulas) de origem bovina eacute adotada rotineiramente nos serviccedilos de
neonatologia Poreacutem haacute divergecircncia entre quantidade e qualidade de seus
nutrientes em especial aminoaacutecidos e aacutecidos graxos e possiacuteveis complicaccedilotildees
cliacutenicas (MOREIRA amp ROCHA 2004 CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 AMERICAN
ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012 KUMAR amp SUNDARAM 2011) Dentre as
complicaccedilotildees mais preocupantes estaacute o risco de enterocolite necrosante em receacutem-
nascidos de muito baixo peso (RNMBP) alimentados com foacutermulas agrave base de leite
de vaca ou mesmo leite materno acrescido de suplementado com proteiacutenas de
origem bovina (HEIMAN amp SCHANLER 2006 SILVA 2007 PANCZUK et al 2016)
As foacutermulas comerciais para prematuros buscam assemelhar-se ao leite
humano quanto ao seu perfil nutricional A gordura predominante eacute de trigliceriacutedeo
de cadeia meacutedia (TCM) poreacutem com deacuteficit de aacutecidos graxos essencias (AGE) seacuterie
ocircmega-3 e ocircmega-6 (MOREIRA amp ROCHA 2004) que necessariamente precisam
ser ofertados atraveacutes da dieta pois satildeo fundamentais para o crescimento e
desenvolvimento do RN com destaque para os precursores de cadeia longa o aacutecido
linoleico (LA n-6 ou ω-6) e o aacutecido α - linolecircnico (ALA n-3 ou ω-3) (VALENZUELA amp
NIETO 2003 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
O aacutecido araquidocircnico (ARA) (derivado da seacuterie ω-6) o aacutecido
docosahexaenoacuteico (DHA) e o aacutecido eicosapentaenoacuteico (EPA) (ambos derivados da
66
seacuterie ω-3) satildeo os principais componentes dos lipiacutedios cerebrais inclusive na
constituiccedilatildeo da bainha de mielina sendo o DHA o aacutecido graxo mais abundante nas
ceacutelulas fotorreceptoras da retina (LOacutePEZ-TORRES et al 2007)
O aporte estimado destes AG para o uacuteltimo trimestre gestacional e seis
primeiros meses de vida eacute ineficiente devido a imaturidade hepaacutetica para conversatildeo
de LA e ALA nestes aacutecidos graxos havendo necessidade de oferta tanto via
transplacentaacuteria como atraveacutes do leite materno com uma proporccedilatildeo de 11 de
DHA em relaccedilatildeo aos demais e nos prematuros deve ser em torno de 15
(MALCOLM et al2003 VALENZUELA amp NIETO 2003 SILVA et al 2007 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
Por ser considerado superior a qualquer outra alimentaccedilatildeo substituta para
alimentaccedilatildeo infantil o uso de suplementos originados do proacuteprio leite humano se
mostraram eficazes e factiacuteveis sejam evaporados ou liofilizados constituindo o
melhor alimento para bebecircs prematuros (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS
2005 THOMAZ et al 2012 PALHARES et al 2012) A utilizaccedilatildeo de suplemento
homoacutelogo de leite humano liofilizado propotildee melhorar o perfil de nutrientes deste
leite sem aumentar seu volume A retirada da lactose garante um equiliacutebrio de
osmolalidade evitando complicaccedilotildees como distensatildeo abdominal vocircmitos ou mesmo
enterocolite necrosante (SANTOS et al 1997)
Thomaz et al (2012) comprovaram a eficaacutecia de um suplemento homoacutelogo
sem lactose desnatado evaporado e liofilizado para alimentaccedilatildeo de RNPT de baixo
peso Grance et al (2015) modificaram as etapas de produccedilatildeo diminuindo a
manipulaccedilatildeo do produto com a retirada das etapas de desnate e evaporaccedilatildeo e
Serafin (2015) comprovou tambeacutem a utilizaccedilatildeo deste suplemento na alimentaccedilatildeo
destas crianccedilas Apesar do perfil lipiacutedico destes produtos natildeo ser conhecido estima
- se que os niacuteveis de DHA no leite humano de mulheres que moram na regiatildeo
costeira de paiacuteses ocidentais assim como nas foacutermulas infantis satildeo incapazes de
suprir as necessidades diaacuterias deste aacutecido para lactentes prematuros (TORRES amp
TRUGO 2009 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
Apesar das duas propostas de produccedilatildeo de suplemento desenvolvidas pelas
referidas autoras terem sido avaliadas clinicamente permaneceu uma lacuna sobre
seus perfis lipiacutedicos e em especial conhecer a necessidade de ajustes para
alimentaccedilatildeo de RNMBP
67
A nutriccedilatildeo enteral promove uma diminuiccedilatildeo na disponibilidade final de lipiacutedeos
causada em sua maior parte pelos tubos de nutriccedilatildeo (equipo e sonda nasogaacutestrica)
(RAYYAN et al 2015) Faz-se necessaacuterio avaliar se o uso adicional de gorduras no
alimento pode causar aderecircncia nas paredes dos componentes comprometendo as
caracteriacutesticas nutricionais do produto final ofertado poreacutem natildeo eacute bem estabelecida
a exata perda de gordura dos leites com suplementos homoacutelogos pelos equipos
rotineiramente utilizados em unidades neonatais Hipoteticamente o acreacutescimo de
suplemento preparado a partir do proacuteprio leite humano deveraacute provocar uma
somatoacuteria de nutrientes em especial para este estudo o perfil lipiacutedico de aacutecidos
graxos poli-insaturados de cadeia longa
O objetivo deste estudo foi identificar o perfil de AGE em leite humano de
banco de leite com diferentes foacutermulas de suplementaccedilatildeo homoacuteloga assim como o
efeito do sistema de nutriccedilatildeo enteral (frasco e equipo) nas concentraccedilotildees destes
aacutecidos graxos direcionando sua aplicabilidade na nutriccedilatildeo do preacute-termo de muito
baixo peso
2 MATERIAL E MEacuteTODOS
21 Amostras
O estudo teve seu iniacutecio apoacutes aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul (- CEPUFMS - parecer nordm 18070513600000021
(ANEXO 1) Os leites utilizados neste estudo apresentavam teor caloacuterico ge 60 por
100 mL dosado em crematoacutecrito e titulaccedilatildeo de acidez Dornic le 6 e foram doados
pelo banco de leite do Hospital Universitaacuterio Maria Aparecida Pedrossian Campo
Grande Mato Grosso do Sul por apresentarem sujidade no momento da
pasteurizaccedilatildeo ou por falha na documentaccedilatildeo cadastral destas matildees voluntaacuterias
junto ao banco de leite inviabilizando seu uso pelos RNs do hospital
O volume total de leite humano recebido foi de aproximadamente 2500 mL
para produccedilatildeo dos suplementos e dos grupos experimentais As amostras foram
constituiacutedas de 10 pools de leite humano de diferentes doadoras com 150 mL cada
pool dividido pelos trecircs grupos experimentais de 50 mL cada
68
2 1 1 Grupos experimentais
Grupo Controle Composto de Leite humano de banco de leite puro livre de aditivos
(GC) ndash com e sem acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Grupo de Leite humano de banco de leite enriquecido com suplemento homoacutelogo
sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (GDEL) ndash com e sem acreacutescimo de
oacuteleo de peixe
Grupo de Leite humano de banco de leite enriquecido com suplemento homoacutelogo
sem lactose e liofilizado (GL) ndash com e sem acreacutescimo de oacuteleo de peixe
O desenho experimental estaacute detalhado na figura 1
FIGURA 1 ndash Desenho esquemaacutetico dos grupos realizados em cada pool de leite humano de banco de leite utilizado neste estudo Nota GC (Grupo controle) GDEL (Leite
humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado)
10 Pools COM 150 mL DE LEITE HUMANO cada
50 mL GDEL 50 mL GLP 50 mL GL
25 mL sem oacuteleo
25 mL sem oacuteleo
25 mL sem oacuteleo
25 mL com oacuteleo
25 mL com oacuteleo
25 mL com oacuteleo
Passar 20 mLpelo sistema
5 mL antes do sistema
5 mL antes do sistema
5 mL antes do sistema
5 ml antes do sistema
5 mL antes do sistema
5 mL antes do sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
5 mL analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 mL analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ml analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ml analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ml analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ML analisados depois do sistema e
15 ml descartado
69
22 Meacutetodos
Para composiccedilatildeo de cada amostra diferentes frascos de leite oriundo do
banco de leite foram descongelados em banho-maria agrave 40degC e na presenccedila de
acidez Dornic le 6 estes leites foram reservados formando um pool de 150 mL e
separados em 3 porccedilotildees (grupos) de 50 mL sendo que duas delas receberam seus
respectivos suplementos preparados no laboratoacuterio de nutriccedilatildeo e metabolismo da
UFMS (Grupos GDEL e GL)
221 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo de leite humano sem lactose desnatado
evaporado e liofilizado
O preparo deste suplemento foi elaborado de acordo com o preconizado por
Thomaz et al (2012)
Todo aditivo utilizado nos 10 pools do grupo GDEL foi preparado em um uacutenico
momento a partir de um volume de 500 mL de leite humano de banco de leite
acidez Dornic le 6 A retirada da gordura foi realizada em uma desnatadeira modelo
18 GR com capacidade de 100 lhora (Casa das Desnatadeiras Brasil) com uma
retenccedilatildeo meacutedia de 150 mL de leite neste processo
Os 350 mL restantes foram levados ao evaporador (MARCONI MA 120ireg
Brasil) em temperatura meacutedia de 60ordmC e pressatildeo de accedilatildeo do vaacutecuo 63 cmHg com
uma reduccedilatildeo do volume inicial a aproximadamente 100 mL (FIGURA 2a) Esse
volume foi colocado em tubos cocircnicos de plaacutestico e congelado a -20ordmC por 24 horas
para retirada da lactose por crioprecipitaccedilatildeo descongelado em banhondashmaria a 37ordmC
retirando-se o sobrenadante com uso de uma pipeta Pasteur e transferindo-o a 10
recipientes de vidro O material precipitado (lactose) foi descartado
O volume de leite sem lactose foi congelado novamente a -20ordmC e
posteriormente colocado na cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada EDWARDSreg
por 48 horas estando prontas para serem adicionadas agrave 50 mL de leite de cada
grupo de estudo (FIGURA 2b) Imediatamente antes de sua reconstituiccedilatildeo o
conteuacutedo foi descongelado em banhondashmaria a 37ordmC
70
(a) (b)
FIGURA 2 ndash (a) Processo de evaporaccedilatildeo do leite desnatado - Evaporador MARCONI
MA 120ireg Brasil (b) Processo de liofilizaccedilatildeo - liofilizador de bancada (EDWARDSreg)
222 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado
O preparo deste suplemento foi elaborado de acordo com o preconizado por
Grance et al (2015)
Todo aditivo utilizado nos 10 pools do grupo GL foi preparado em um uacutenico
momento a partir de um volume de 450 mL de leite humano de banco de leite com
acidez Dornic le 6 Amostras de 45 mL de LH foram congeladas para retirada da
lactose por crioprecipitaccedilatildeo Posteriormente as amostras foram descongeladas em
banho-maria a 37 degC e o material sobrenadante removido com uma pipeta de vidro
esteacuteril sendo transferido para recipientes de vidro aproximadamente 40 mL de leite
sem lactose desprezando a lactose precipitada O leite foi congelado novamente a
-20 ordmC e posteriormente colocado na cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada
EDWARDSreg por 48 horas estando apta a ser novamente descongelada em banhondash
maria a 37 ordmC e reconstituiacuteda em 50 mL nos respectivos pools
223 Administraccedilatildeo do oacuteleo de peixe
Cada um dos grupos teve seu volume dividido em duas porccedilotildees de 25 mL
sendo que em apenas uma delas foi enriquecida com 0037 g (003 mL) de oacuteleo de
peixe sendo a outra o seu controle
O oacuteleo de Peixe usado foi o produto comercial OMEGA 3 Stem 1000 mg
provenientes de oacuteleo de peixe marinho de aacuteguas geladas fabricado por Stem
71
Pharmaceuticalreg Cada 33 g do produto apresentam 054 g de EPA (aacutecido
eicosapentaenoacuteico) 036 g de DHA (aacutecido docosahexaenoacuteico) Apoacutes assepsia com
aacutelcool 70 ordm as caacutepsulas gelatinosas foram cortadas e seu conteuacutedo depositado em
um tubo de vidro Com uso de uma micropipeta 003 mL (0037 g) do oacuteleo foram
adicionados nas respectivas amostras
O volume de oacuteleo de peixe a ser utilizado foi calculado a partir do padratildeo das
necessidades nutricionais diaacuterias para o RNMBP de 60 a 75 kcalkgdia sendo a
porccedilatildeo lipiacutedica corresponde a 3 g kg dia Considerando um aumento de 25 no
caacutelculo devido ao muito baixo peso dos RN o valor lipiacutedico recomendado foi de
075g Foi utilizado uma proporccedilatildeo de ω 3 ndash ω 6 de 13 (CAMELO JR amp MARTINEZ
2005)
224 Coleta e anaacutelise das amostras
Para este experimento foi preparado um pool de cada vez compatiacutevel com
uma uacutenica amostra de leite humano para todos os grupos Como jaacute descrito os
150 mL foram divididos em 3 grupos e cada grupo subdividido em duas partes
sendo uma com oacuteleo de peixe e a outra o seu controle
Inicialmente 5 mL foram retirados de cada sub grupo e reservados
(denominado momento antes do equipo) em seguida os demais 20 mL de cada sub
grupo foram inseridos no frasco simulando as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo enteral de RN
de alto risco internado em unidades neonatais Os frascos compostos de material
plaacutestico transparente (polietileno) graduados com escala de 10 ml esteacutereo e com
capacidade para 100 mL (Biobasereg) receberam o alimento e foram colocados na
posiccedilatildeo vertical em suporte para soro anexados ao equipo de nutriccedilatildeo enteral com
ponta perfurante para adaptaccedilatildeo do equipo ao frasco - (NBR 140411998 - ABNT
2008) dispositivo gotejador controlado manualmente para correr o conteuacutedo em
aproximadamente 10 minutos cacircmara de gotejamento e tubo confeccionado em
PVC flexiacutevel atoacutexico e de coloraccedilatildeo azul claro Apoacutes a passagem do alimento pelo
sistema de nutriccedilatildeo este foi armazenado em um frasco de vidro e entatildeo coletados 5
mL ao final (denominado momento apoacutes o equipo) com consequente descarte de 15
mL de leite
72
225 Determinaccedilatildeo dos aacutecidos graxos
Os AGE presentes nas amostras de leite foram extraiacutedos utilizando o meacutetodo
de transesterificaccedilatildeo direta dos lipiacutedios (LEPAGE amp ROY 1986) As amostras de
leite foram descongeladas a 40 ordmC homogeneizadas e esfriadas a 20 ordmC Uma
aliacutequota de 01 mL do leite foi transferido para um tubo de vidro e acrescentado 2 mL
de mistura benzeno-metanol Foi adicionado ao tubo 02 mL de cloreto de acetila e
mantido em banho-maria a 100 ordmC por 60 minutos
Apoacutes resfriar o material foram adicionados 5 mL de carbonato de potaacutessio a
6 e centrifugado a 3500 rpm por 10 minutos separando-o em duas fases A fase
superior foi secada sob nitrogecircnio e ressuspendida com 300 μL de diclorometano
contendo 100 mgμL de C230 (padratildeo interno) Foram entatildeo extraiacutedos 2 mL da fase
superior e colocados em um vail com septo de teflon
A identificaccedilatildeo dos eacutesteres metiacutelicos aacutecidos graxos foi realizada em
cromatoacutegrafo gasoso (Shimadzu modelo GC-2010) com detector de ionizaccedilatildeo de
chama injetor ldquoSplitSplitlessrdquo e coluna capilar de siacutelica fundida com fase
estacionaacuteria de polietilenoglicol (Carbowax 20M 30 m x 025 mm Quadrex)
(FIGURA 3)
Fonte httpwwwbrallbizcromotgrafos-bgg1005391
FIGURA 3 ndash Cromatoacutegrafo gasoso Shimadzu modelo GC-2010
Foram comparados os respectivos tempos de retenccedilatildeo com os dos padrotildees
de eacutesteres metiacutelicos (SUPELCO FAME mix C40 a C240 Sigma-Aldrich)
73
quantificando-os atraveacutes da normalizaccedilatildeo de aacuterea e expressando os resultados em
percentual de aacuterea de cada aacutecido graxo em relaccedilatildeo a aacuterea total destes (FIGURA 4)
FIGURA 4 - Cromatograma dos aacutecidos graxos separados e identificados em uma amostra de leite por meio de cromatografia gasosa
74
226 Anaacutelise dos dados
Os dados foram tabulados em Excelreg e tratados com os respectivos valores
do fator FEED de correccedilatildeo para cada aacutecido graxo identificado considerando-se
como total apenas os aacutecidos graxos identificados pelo padratildeo utilizado
Os dados foram apresentados em meacutedia plusmn desvio padratildeo dispostos de forma
descritiva em tabelas Para comparaccedilatildeo entre os dois momentos de anaacutelise de cada
aacutecido graxo os trecircs grupos de tratamento do leite e o acreacutescimo ou natildeo de oacuteleo de
peixe foi utilizado o teste Anova de 3 vias de medidas repetitivas Quando
identificado efeito ou interaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi utilizado o teste t student
independente entre o uso ou natildeo de oacuteleo de peixe e o teste t student pareado entre
os momentos antes e apoacutes o uso do sistema de nutriccedilatildeo ambos com correccedilatildeo de
Bonferroni (plt001) A anaacutelise estatiacutestica foi realizada utilizando-se o ldquosoftwarerdquo
SPSS versatildeo 200 considerando um niacutevel de significacircncia de 5
3 RESULTADOS
Para o LA (ω-6) natildeo houve diferenccedila entre os grupos (p=077) assim como
entre as amostras controles e com oacuteleo de peixe (p=016) ou mesmo do momento
de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral (p=057)
Houve interaccedilatildeo entre o momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo e o oacuteleo de
peixe (p=0006) com significativa diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de LA logo apoacutes o
acreacutescimo de oacuteleo ao leite (1222plusmn170 ) em relaccedilatildeo ao seu controle (1391plusmn321
) (p=001) poreacutem sem diferenccedila entre os leites com ou sem oacuteleo de peixe apoacutes
passarem pelo sistema (p=084) Houve uma diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees entre os
momentos de uso do sistema de nutriccedilatildeo nos leites sem acreacutescimo e com acreacutescimo
de oacuteleo mas esta diferenccedila natildeo foi significativa (p=005 e p=004 respectivamente
Teste t independente com correccedilatildeo de Bonferroni)
Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo e os
grupos com diferentes leites (p=032) entre os grupos e o oacuteleo (p=074) ou entre os
momentos os grupos de tratamento e o oacuteleo de peixe (p=037) Os valores das
concentraccedilotildees do LA estatildeo descritas na tabela 1
75
TABELA 1 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido linoleico () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe
Antes do sistema de nutriccedilatildeo 1348plusmn140 1316plusmn217 1508plusmn491
Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 1298plusmn250 1274plusmn317 1276plusmn185 Com oacuteleo de peixe
Antes do sistema de nutriccedilatildeo 1212plusmn191 1233plusmn160 1220plusmn174 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 1325plusmn208 1272plusmn263 1286plusmn127
Nota GC(Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
Quanto ao ALA (ω-3) natildeo houve diferenccedila entre os grupos leites testados (p=
014) assim como do oacuteleo de peixe (p=058) contudo houve diferenccedila entre os
momentos de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo (p=002) com maiores
concentraccedilotildees de ALA antes dos leites passarem pelo sistema (083plusmn019 ) em
relaccedilatildeo ao momento depois (078plusmn011 )
Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo
enteral e os grupos dos diferentes leites analisados (p=026) entre o momento e o
acreacutescimo de oacuteleo de peixe (p=020) entre os grupos e o acreacutescimo de oacuteleo
(p=039) ou mesmo entre o momento os grupos e o oacuteleo de peixe (p=021) Os
valores das concentraccedilotildees do ALA estatildeo detalhados na tabela 2
TABELA 2 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido α- linolecircnico nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta
Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 080plusmn014 079plusmn008 098plusmn036 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 075plusmn013 076plusmn013 081plusmn010
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 078plusmn016 082plusmn013 082plusmn077 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 080plusmn012 076plusmn010 080plusmn011
Nota GC(Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
76
Em relaccedilatildeo ao ARA natildeo houve diferenccedila entre os grupos de leites analisados
(p=038) do acreacutescimo do oacuteleo de peixe (p=093) ou mesmo do momento de uso do
sistema de nutriccedilatildeo enteral (p=083) Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento e o
grupo de tratamento (p=023) entre o momento e o oacuteleo de peixe (p=017) ou entre
o momento o tratamento e o oacuteleo de peixe (p=056) (TABELA 3)
A anaacutelise das concentraccedilotildees do EPA natildeo apontou efeito do tratamento
(p=072) poreacutem apontou efeito do oacuteleo de peixe (plt0001) com maior concentraccedilatildeo
de EPA nos leites com oacuteleo (107plusmn143 ) em relaccedilatildeo aos sem acreacutescimo de oacuteleo
(011plusmn045 ) assim como o efeito do momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo
enteral (plt0001) apresentando menores concentraccedilotildees de EPA apoacutes o leite passar
pelo sistema (014plusmn024 ) em relaccedilatildeo ao momento antes do sistema (104plusmn145
)
Houve interaccedilatildeo entre o momento e o oacuteleo de peixe (plt0001) sendo
evidenciado um aumento de EPA apoacutes o acreacutescimo do oacuteleo antes de utilizar o
sistema de nutriccedilatildeo (plt00001) entretanto houve uma diminuiccedilatildeo de EPA apoacutes o
leite com oacuteleo passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (plt00001) sendo que natildeo
houve esta diferenccedila nos leites sem oacuteleo (p=039) As concentraccedilotildees de EPA depois
do sistema natildeo foram diferentes entre os leites com ou sem oacuteleo de peixe (p=053)
Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo
enteral e o tratamento nos diferentes leites analisados (p=092) entre o tratamento e
o uso de oacuteleo (p=070) ou mesmo entre o momento o tratamento e o oacuteleo de peixe
(p=092) (TABELA 4)
TABELA 3 ndash Concentraccedilotildees de Aacutecido Aracdocircnico nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta
Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 026plusmn033 033plusmn045 017plusmn022 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 072plusmn100 022plusmn038 031plusmn060
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 022plusmn038 024plusmn047 075plusmn095 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 030plusmn068 016plusmn035 039plusmn029
Nota GC (Leite humano puro) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
77
Tabela 4 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido Eicosapentaenoico (EPA) () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 007plusmn007 009plusmn009 010plusmn008 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 018plusmn028 006plusmn008 013plusmn016
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 212plusmn185 210plusmn145 173plusmn142 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 025plusmn025 019plusmn041 005plusmn005
Nota GC (Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
Para o DHA natildeo houve diferenccedila entre os diferentes leites analisados
(p=094) poreacutem houve diferenccedila entre os grupos controle e com uso de oacuteleo de
peixe (plt0001) com maior concentraccedilatildeo de DHA nos leites com oacuteleo (074plusmn089 )
em relaccedilatildeo aos sem acreacutescimo de oacuteleo (018plusmn012 ) Houve diferenccedila entre o
momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo enteral (plt0001) apontando uma
diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de DHA apoacutes seu uso (020plusmn017 ) em relaccedilatildeo ao
momento antes (071plusmn090 )
Houve interaccedilatildeo entre o momento de uso do sistema e o oacuteleo de peixe
(plt0001) com significativa diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de DHA apoacutes o leite
acrescido com oacuteleo passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (plt00001) sendo que
natildeo houve diferenccedila significativa entre os momentos de uso do sistema de nutriccedilatildeo
nos leites sem acreacutescimo de oacuteleo (p=022)
As concentraccedilotildees de DHA antes do sistema foram significativamente maiores
no grupo com oacuteleo (plt00001) entretanto depois estas natildeo foram diferentes entre
os leites com ou sem oacuteleo de peixe (p=069) Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento
e o tratamento (p=075) entre o tratamento e o oacuteleo de peixe (p=063) ou mesmo
entre o momento tratamento e oacuteleo de peixe (p=096) (TABELA 5)
78
TABELA 5 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido Docosahexahenoacuteico (DHA) () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 013plusmn010 016plusmn008 019plusmn097 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 021plusmn020 014plusmn010 024plusmn013
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 113plusmn123 141plusmn092 117plusmn089 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 026plusmn018 022plusmn025 015plusmn007
Nota GC (Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
4 DISCUSSAtildeO
Natildeo houve efeito do tratamento em nenhum dos aacutecidos graxos analisados ou
seja as concentraccedilotildees dos aacutecidos graxos essenciais LA ALA ARA EPA e DHA
natildeo variaram em decorrecircncia do tratamento sofrido no leite permitindo afirmar que
os pools do GC natildeo apresentaram piores concentraccedilotildees de AGE do que leites
suplementados rejeitando a hipoacutetese inicial deste estudo
O grupo controle (GC) natildeo recebeu suplementaccedilatildeo Esta deve ser apenas
uma situaccedilatildeo experimental pois haacute mais de duas deacutecadas jaacute estaacute mundialmente
estabelecida a fundamental necessidade de suplementaccedilatildeo de leite humano para
alimentaccedilatildeo de RNMBP (MOREIRA amp ROCHA 2004 VIEIRA et al 2004)
O leite materno mesmo que da proacutepria matildee do RN prematuro natildeo apresenta
suporte nutricional condizente com as necessidades fisioloacutegicas deste RN A
prematuridade proporciona uma imaturidade funcional em diversos oacutergatildeos e
sistemas uma vez que em ambiente uterino este bebecirc deveria receber
ininterruptamente os nutrientes necessaacuterios para seu total desenvolvimento
Entretanto manter um suporte nutricional ininterrupto apoacutes o nascimento pode ser
uma intervenccedilatildeo danosa ao sistema digestoacuterio (MOREIRA amp ROCHA 2004
CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 MARTINS amp KREBS 2009 KUMAR amp
SUNDARAM 2011)
Este estudo natildeo evidenciou diferenccedilas significativas entre as concentraccedilotildees
de AGE nos trecircs grupos concordando com o estudo de Martin et al (2006) que
79
apontam o deacuteficit de AGE na populaccedilatildeo brasileira com um haacutebito alimentar pautado
em soja milho e carne bovina e escassez de gratildeos ricos em AGE (Linhaccedila aveia
oacuteleo de canola) e peixes marinhos Estima-se que o consumo meacutedio de peixe de
aacutegua salgada pela populaccedilatildeo brasileira seja em torno de 19 kgano (IBGE 2010)
Esta inadequada oferta de AGE pode sugerir que mesmo a sobreposiccedilatildeo
lipiacutedica pelos suplementos homoacutelogos ao leite materno natildeo promove melhora deste
perfil Natildeo estaacute sendo questionada neste momento a interferecircncia do sistema de
nutriccedilatildeo enteral de forma individualizada pois todos os grupos de tratamento
apresentaram comportamento equivalente em suas concentraccedilotildees mesmo antes de
passaram pelos sistemas Dessa forma mesmo o incremento com oacuteleo de peixe
manteve os grupos de tratamento em equivalecircncia quanto agraves suas concentraccedilotildees de
AGE
Apesar do GC natildeo utilizar suplemento e apresentar perfil de AGE semelhante
aos grupos suplementados a praacutetica de suplementaccedilatildeo nutricional permanece
extremamente relevante para RNMBP promovendo um melhor ganho de peso
comprimento e periacutemetro cefaacutelico diminuiccedilatildeo do tempo de internaccedilatildeo
principalmente em RNMBP de paiacuteses em desenvolvimento (KUMAR amp SUNDARAM
2011)
O leite humano disponiacutevel em unidades neonatais eacute frequentemente
suplementado com aditivos comerciais heteroacutelogos ao leite humano de origem
bovina apresentando diferenccedila nutricional qualitativa e quantitativa em especial
aminoaacutecidos e aacutecidos graxos poreacutem a partir do momento em que estes bebecircs tatildeo
vulneraacuteveis passaram a receber suplementaccedilatildeo mesmo que de origem bovina
houve um significativo decreacutescimo de mortalidade infantil neonatal principalmente
precoce (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
Tal fato justifica que os estudos de Thomaz et al (2012) e de Serafin (2015)
tiveram como grupo controle o alimento comercial FM85reg (Nestleacute) e ambos os
estudos mostraram sua eficaacutecia de modo factiacutevel garantindo o acreacutescimo de
nutrientes sem aumento da oferta de lactose ou de volume uma vez que as autoras
utilizaram suplemento evaporado eou liofilizado
Houve uma diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de LA nos leites analisados
quando acrescido de oacuteleo de peixe A utilizaccedilatildeo do teste t como poacutes-teste necessitou
da aplicaccedilatildeo da correccedilatildeo de Bonferroni para minimizar erros Tipo I diminuindo o
niacutevel de significacircncia do teste para 001 assim mesmo com a diminuiccedilatildeo das
80
concentraccedilotildees de LA apoacutes a passagem dos leites pelo sistema esta natildeo mostrou
diferenccedila
Ambos os aacutecidos graxos (ALA e LA) apresentam 18 carbonos com suas
insaturaccedilotildees no terceiro e sexto carbono respectivamente sendo necessariamente
dependentes de uma dieta pela ausecircncia de enzimas no organismo humano para
sua conversatildeo reclassificando-os como estritamente essenciais (MARTIN et al
2006) O uso do oacuteleo de peixe natildeo aumentou as concentraccedilotildees de LA pelo
contraacuterio os grupos sem oacuteleo apresentaram valores superiores antes de passarem
pelo sistema de alimentaccedilatildeo poreacutem sem serem observadas perdas apoacutes a
passagem
O oacuteleo tambeacutem natildeo foi efetivo em relaccedilatildeo a aumentar as concentraccedilotildees de
ALA poreacutem a manutenccedilatildeo dos valores de LA e ALA nos alimentos propostos sem
uso de oacuteleo apoacutes passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral garante que o RNPT os
receba de forma adequada Clinicamente isto reflete em uma melhor orientaccedilatildeo
terapecircutica com garantia do recebimento do nutriente ofertado
Estes aacutecidos graxos (ALA e LA) natildeo satildeo intercambiaacuteveis poreacutem utilizam as
mesmas enzimas na produccedilatildeo dos demais aacutecidos graxos de suas respectivas
seacuteries Desta forma o equiliacutebrio entre estes AGE eacute preponderante para que as
enzimas Δ5 e Δ6 dessaturase atuem de forma correta (KUS amp MANCINI-FILHO
2010) entretanto o consumo de aacutelcool tabaco estresse diabetes alta ingestatildeo de
gorduras trans e envelhecimento parece promover a diminuiccedilatildeo destas enzimas
(MARTIN et al 2006) A conversatildeo de LA e ALA em seus derivados pode ser inibida
tambeacutem pela ingestatildeo insuficiente de proteiacutenas energia vitaminas B3 B6 e C e
minerais como zinco cobre magneacutesio (SILVA et al 2007)
Neste estudo a concentraccedilatildeo meacutedia de LA considerando-se todos os grupos
e momentos foi de 1297plusmn174 para o total de aacutecidos graxos identificaacuteveis
enquanto que para ALA esse valor foi de 081 plusmn 010 De qualquer forma as
concentraccedilotildees de ALA estatildeo semelhantes aos valores identificados em outros 10
estudos relatados por Costa e Sarabense (2010) identificando concentraccedilotildees
semelhantes com 078 em nutrizes argentinas e 088 em espanholas poreacutem
nos demais estudos os valores foram superiores a 110 chegando a 222 em
nutrizes brasileiras Silva et al (2007) estabelecem que em mulheres ocidentais o LA
varia entre 10 e 17 enquanto o ALA varia entre 08 e 14 os aacutecidos graxos
81
Mas natildeo basta considerar um valor adequado separadamente pois eacute a
proporccedilatildeo entre LA e ALA que garante o equiliacutebrio metaboacutelico A preocupaccedilatildeo sobre
a elevada concentraccedilatildeo de LA estaacute relacionada ao seu acuacutemulo nos fosfolipiacutedios
das membranas celulares podendo resultar em longo prazo na excessiva produccedilatildeo
de eicosanoacuteides com consequentes demasiados processos inflamatoacuterios Haacute
algumas divergecircncias sobre a adequada equivalecircncia de LA e ALA sendo
recomendada pelo Comitecirc de Especialistas da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
para Alimentaccedilatildeo e Agricultura FAOWHO uma variaccedilatildeo entre 51 a 101 (LOacutePES-
TORRES et al 2007)
A anaacutelise realizado permitiu identificar uma proporccedilatildeo entre LAALA de 171
Essa discrepacircncia interfere no metabolismo e estaacute semelhante a populaccedilatildeo de
paiacuteses ocidentais com baixa ingestatildeo de peixes com proporccedilatildeo em torno de 101 e
201 na contramatildeo de paiacuteses como Japatildeo (21 a 41) (MARTIN et al2006)
Concentraccedilotildees dos aacutecidos graxos ALA natildeo foram alteradas pelo uso de oacuteleo
de peixe por serem muito baixas suas concentraccedilotildees neste produto De acordo com
a tabela nutricional da embalagem do oacuteleo de peixe utilizada uma porccedilatildeo de 33 g
do produto conteacutem 12 g de gordura poliinsaturada sendo 054 g de EPA e 036 g de
DHA Foram utilizados 0037 g do oacuteleo para cada 50 mL de leite reconstituiacutedo
A alimentaccedilatildeo materna balanceada eacute a uacutenica maneira viaacutevel de adequar as
concentraccedilotildees de LA e ALA no leite Mas como a maior parte do leite utilizado eacute de
banco de leite essas concentraccedilotildees dependem das dietas proacuteprias desta
populaccedilatildeo no caso pobres em peixes O processo de manipulaccedilatildeo do leite como
congelamento descongelamento e pasteurizaccedilatildeo satildeo essenciais mas infelizmente
todos estas praacuteticas preacute-exposiccedilatildeo somadas a utilizaccedilatildeo do tubo de alimentaccedilatildeo
afetam significativamente a concentraccedilatildeo lipiacutedica disponiacutevel para absorccedilatildeo na
porccedilatildeo intestinal (RYYAN et al2015)
Merey (2014) analisou as concentraccedilotildees de AGE no leite materno e natildeo
identificou diferenccedila entre o perfil lipiacutedico de LA de lactantes suplementadas com
oacuteleo de linhaccedila oacuteleo de peixe ou o grupo controle Em relaccedilatildeo ao ALA o grupo
controle apresentou valores superiores ao grupo oacuteleo de peixe sendo que os leites
de matildees suplementadas com oacuteleo de linhaccedila apresentaram as menores
concentraccedilotildees deste AGE com a proporccedilatildeo de LA ALA acima dos valores
preconizados na literatura Silva (2014) em estudo semelhante observou que as
nutrizes suplementadas com farinha de linhaccedila apresentaram maiores
82
concentraccedilotildees de ALA em relaccedilatildeo ao grupo controle garantindo a proporccedilatildeo
recomendada pela FAOWHO (TABELA 6)
TABELA 6 ndash Descriccedilatildeo das concentraccedilotildees de aacutecido linoleico (LA) e α-linolecircnico (ALA) e sua proporccedilatildeo no leite materno em diferentes estudos com mulheres de Campo Grande Mato Grosso do Sul
Estudos AGE
Proporccedilatildeo LA ALA
Neste estudo 1125plusmn188 071plusmn013 161
Merey (2014) Grupo Controle 3710 plusmn325 297plusmn 043 121 Grupo oacuteleo de linhaccedila 2590 plusmn519 062plusmn012 391 Grupo Oacuteleo de peixe 2988 plusmn166 185plusmn 023 161
Silva (2014) Grupo Controle 1299plusmn109 085plusmn010 151 Grupo farinha de linhaccedila 1119plusmn135 132plusmn022 91 Grupo Oacuteleo de peixe 1420plusmn128 099plusmn012 141
Valores expressos em porcentagem do total de aacutecidos graxos identificados Obs Nos estudos de Merey (2014) e Silva (2014) os valores correspondem aos valores apoacutes as matildees terem sido suplementadas Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
Para preparo dos pools foi utilizado leite do banco de leite do mesmo hospital
em Campo Grande - Mato Grosso do Sul onde os estudos de Merey (2014) e Silva
(2014) foram desenvolvidos portanto com uma populaccedilatildeo economicamente e
culturalmente semelhante Nota-se que apenas as nutrizes suplementadas com a
linhaccedila atingiram proporccedilotildees que permitissem equiliacutebrio metaboacutelico entre estes dois
aacutecidos graxos sendo os demais considerados inadequados Esta populaccedilatildeo eacute
residente da regiatildeo centro-oeste do Brasil com baixo consumo de pescados e dieta
rica em soja e milho contribuindo para aumento de LA
Os aacutecidos graxos ARA EPA e DHA seratildeo metabolizados no organismo
humano a partir dos aacutecidos graxos LA e ALA essencialmente obtidos pela dieta
Mesmo com a imaturidade hepaacutetica presente nos RNPT estima-se que alguma
quantidade de ARA e DHA possa ser metabolizada ateacute mesmo por prematuros mas
a presenccedila de maiores concentraccedilotildees destes AGE no leite materno nas primeiras
semanas de vida do bebecirc sugere a necessidade de complementar estas
concentraccedilotildees em foacutermulas (MARTIN et al 2006 SILVA et al 2007 LOacutePES-
TORRES et al 2007)
Quanto ao ARA natildeo houve efeito do momento de utilizaccedilatildeo do sistema de
nutriccedilatildeo assim como natildeo teve modificaccedilatildeo pelo acreacutescimo do oacuteleo de peixe As
caacutepsulas natildeo referem conter ARA que pertence a famiacutelia ω-6 e como seu precursor
83
eacute abundante nas dietas brasileiras acredita-se natildeo haver necessidade de
suplementaccedilatildeo com este aacutecido graxo
O valor meacutedio de ARA identificado foi de 034plusmn030 dentro dos aacutecidos
graxos identificados Este valor estaacute abaixo dos 050 sugerido por Loacutepes-Torres et
al (2007) podendo comprometer a formaccedilatildeo de eicosanoides leucotrienos
prostaglandinas e tromboxanos aleacutem de comprometer a qualidade funcional da
membrana fotorreceptora da retina e ceacutelulas cerebrais (MARTIN et al 2006 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
Apesar do ARA ser dependente do metabolismo de LA para sua adequada
concentraccedilatildeo no organismo e neste estudo terem sido identificadas altas
concentraccedilotildees de aacutecido linoleico foram encontrados baixos valores de ARA Isto
pode ser explicado pela maior disponibilidade de LA no organismo humano este
dispondo
de uma medida compensatoacuteria para aumentar a afinidade da enzima Δ5
dessaturase pela seacuterie ω-3 e promover um equiliacutebrio metaboacutelico Entretanto esta
populaccedilatildeo de mulheres lactantes corre riscos semelhantes aos identificados em
outros estudos cujo estilo de vida inclui dietas ocidentais pobres em peixes
marinhos e esta desproporccedilatildeo de aacutecidos graxos ocircmega 63 natildeo pode ser
compensada (MARTIN et al 2006 COSTA amp SABARENSE 2010)
Logo apoacutes reconstituiccedilatildeo dos suplementos natildeo foi possiacutevel perceber
visualmente separaccedilatildeo do leite em fases tornando-se um produto uacutenico uma
emulsatildeo O equiliacutebrio natural nas concentraccedilotildees dos diversos componentes do leite
facilita sua passagem como menor interferecircncia do sistema de nutriccedilatildeo (CHEFTEL
et al 2000 FENNEMA 2010) Este padratildeo mais homogecircneo garantiu a passagem
dos cinco AGE analisados neste estudo nos leites sem acreacutescimo de oacuteleo
garantindo a eficaacutecia do sistema de nutriccedilatildeo utilizada em unidades de neonatologia
em relaccedilatildeo a estes macronutrientes
A concentraccedilatildeo meacutedia de EPA sem acreacutescimo de oacuteleo identificada neste
estudo foi de 009plusmn008 compatiacutevel ao sugerido por Loacutepes-Torres et al (2007)
onde sua concentraccedilatildeo deve ser lt10 Em especial a manutenccedilatildeo das
concentraccedilotildees de EPA faz-se necessaacuteria por sua participaccedilatildeo no metabolismo de
leucotrienos prostaciclinas tromboxanas e prostaglandinas sendo importante sua
presenccedila na alimentaccedilatildeo do prematuro Sua incorporaccedilatildeo ao alimento do prematuro
se justifica pela taxa de conversatildeo de ALA em EPA ser considerada baixa (5 ) O
84
DHA eacute produzido em uma aproximada taxa de conversatildeo mais baixa ainda (05 ) a
partir da elongaccedilatildeo do EPA em aacutecido docosapentaenoacuteico (225 ω-3) e sua
consequente dessaturaccedilatildeo sendo o produto final do AGE da seacuterie ω-3 (KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
Haacute uma boa biodisponibilidade de DHA no leite materno conforme tempo de
lactaccedilatildeo com valores superiores agraves foacutermulas infantis (SILVA et al 2007) As
anaacutelises de DHA no leite materno da populaccedilatildeo estudada apontaram que antes do
acreacutescimo do oacuteleo de peixe a concentraccedilatildeo meacutedia de DHA foi de 016plusmn009 e
apoacutes suplementaccedilatildeo o valor meacutedio foi de 021plusmn017 dos aacutecidos graxos
identificados pela cromatografia gasosa ressaltando que natildeo houve diferenccedila entre
esses momentos
O mais preocupante eacute que tais valores estatildeo inferiores agraves diversas
recomendaccedilotildees internacionais de suplementaccedilatildeo de leite humano (Associaccedilatildeo
Americana de Dieteticista e Nutricionistas do Canadaacute ndash miacutenimo de 02 European
Food Safety Authority ndash miacutenimo de 03 Sociedade Internacional de Aacutecidos Graxos
e Lipiacutedeos ndash 035 Comitecirc de Especialistas da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
para Alimentaccedilatildeo e Agricultura FAOWHO ndash 035 British Nutrition Foundation-04
) (KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
Kus amp Mancini-Filho ( 2010) ressaltam que a proporccedilatildeo meacutedia de EPA e DHA
encontrada neste estudo nos grupos de tratamento antes do acreacutescimo de oacuteleo foi
de 115 em acordo com uma sugestatildeo de proporccedilatildeo destes aacutecidos graxos no leite
materno entre 12 e 21 apesar de pouco conhecida pelo escasso nuacutemero de
estudos sobre os efeitos beneacuteficos desta proporccedilatildeo
Apesar de natildeo ter sido indicada pelo Ministeacuterio da Sauacutede no Brasil um teor
miacutenimo de AA e DHA o mesmo recomenda um percentual maacuteximo de AA inferior a
06 e de DHA de 035 com uma relaccedilatildeo AADHA de 15-21 Neste estudo os
valores respeitam estas diretrizes tanto nas concentraccedilotildees quanto na proporccedilatildeo
apesar de estar abaixo dos valores recomendados por instituiccedilotildees internacionais jaacute
descritas (BRASIL 2014)
Prematuros necessitam receber suplementaccedilatildeo ateacute que atinjam 1500 g e
iniciem o aleitamento materno por succcedilatildeo de modo que por vezes o tempo
necessaacuterio desta suplementaccedilatildeo para atingir niacuteveis plasmaacuteticos desejaacuteveis natildeo seja
alcanccedilado (HEIMAN amp SCHANLER 2006 TURAN et al 2012) Natildeo estaacute bem
estabelecido o motivo pelo qual nem todas as foacutermulas comerciais natildeo satildeo
85
completas em relaccedilatildeo aos AGE apesar de alguns estudos apontarem o deacuteficit de
DHA e EPA (SILVA et al 2007 TURAN et al 2012) A atual tecnologia utilizada
pela induacutestria alimentiacutecia precisa descobrir um modo de incorporar esta gordura de
tal forma que ela natildeo se separe da parte aquosa do leite
Este estudo apontou efeito do oacuteleo de peixe com maior concentraccedilatildeo de EPA
e DHA nos leites com oacuteleo em relaccedilatildeo aos sem acreacutescimo de oacuteleo Este efeito era
esperado pois as caacutepsulas de oacuteleo utilizadas apresentavam basicamente EPA e
DHA e natildeo houve nenhum outro processo de manipulaccedilatildeo depois de incorporado o
oacuteleo ao leite dos diferentes grupos exceto sua introduccedilatildeo no sistema de nutriccedilatildeo
enteral
Todavia houve efeito do momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo enteral com
significativa diminuiccedilatildeo das concentraccedilotildees de EPA e DHA apoacutes o leite com oacuteleo
passar pelo sistema Visualmente foi possiacutevel observar a separaccedilatildeo do oacuteleo
acrescido ao leite e apesar do conteuacutedo ter sido manualmente agitado antes de ser
colocado no frasco parece natildeo ter havido uma emulsificaccedilatildeo Entretanto os
AGPICL naturalmente presentes no leite puro ou suplementado apresentaram um
bom tracircnsito pelo sistema de nutriccedilatildeo jaacute que natildeo houve diferenccedila entre seus teores
nos leites sem oacuteleo
As partiacuteculas de gordura presentes no leite se encontram em emulsatildeo sobre
a forma de micelas Ao introduzir o oacuteleo ao leite eacute formada uma suspensatildeo
hidroacutefoba sendo que quanto maior o tamanho das partiacuteculas maior a velocidade de
sedimentaccedilatildeo ou separaccedilatildeo das fases por decantaccedilatildeo desta forma processos de
homogeneizaccedilatildeo podem reduzir o tamanho das partiacuteculas com consequente
dispersatildeo estabilizando a emulsatildeo do oacuteleo e da aacutegua do leite (CHEFTEL et al
2000 FENNEMA 2010) Esses autores ressaltam que os fosfolipiacutedeos presentes
naturalmente nas membranas dos aacutecidos graxos do leite se misturam agrave interface
com uma de suas extremidades com afinidade aquosa enquanto a outra apresenta
afinidade lipiacutedica chamada de elevado balanccedilo hidroacutefilolipoacutefilo
Seria interessante que tecnologias metodologias futuras incluiacutessem uma
homogeneizaccedilatildeo mais efetiva do produto visando promover emulsificaccedilatildeo Embora
o uso de agentes espessantes hidroacutefilos como a lecitina podem aumentar a
viscosidade da fase dispersante (aacutecidos graxos) estabilizando a emulsatildeo
(CHEFTEL et al 2000) na nutriccedilatildeo delicada do RNPT requer cuidados em relaccedilatildeo
agraves concentraccedilotildees utilizadas tanto pela imaturidade na digestibilidade de nutrientes
86
como pela necessidade de controle de osmolalidade do produto final evitando
enterocolite necrosante (PANCZUK et al 2016)
Vieira et al (2004) compararam o conteuacutedo energeacutetico do leite humano
administrado a receacutem-nascidos de muito baixo peso ao nascimento e apontaram que
o processamento do leite de banco diminui substantivamente o creme (analisado em
crematoacutecrito) e tambeacutem do conteuacutedo energeacutetico Para Heiman amp Schanler (2006) haacute
uma grande variabilidade de nutrientes dos leites utilizados na alimentaccedilatildeo de
RNPT sendo que a gordura eacute o nutriente mais suceptivel a variar Os fatores para
tal variaccedilatildeo satildeo inerentes ao proacuteprios leite que varia de uma nutriz para outra
assim como conforme o periacuteodo do dia de uma mesma nutriz as circunstacircncias de
coleta armazenamento e distribuiccedilatildeo do leite
Os referidos autores sugerem que os processos de congelamento e
descongelamento provocam rompimento nas membranas dos gloacutebulos (micelas) de
gordura com consequente coalescecircncia e maior aderecircncia agraves paredes do sistema
plaacutestico de nutriccedilatildeo enteral Esta aderecircncia em parte se deve a atraccedilatildeo entre as
moleacuteculas de gordura e os componentes plaacutesticos do sistema devido as afinidades
quiacutemicas caracterizadas pela estrutura das olefinas
Em geral os materiais em nutriccedilatildeo enteral utilizados nos serviccedilos de
neonatologia no Brasil satildeo semelhantes de baixo custo adquiridos por meio de
licitaccedilotildees Poreacutem sua qualidade e eficaacutecia devem ser levadas em consideraccedilatildeo
pelos gestores de sauacutede pois RNMBP apresentam maior fragilidade sistecircmica com
um alto risco de mortalidade assim como para desenvolver atrasos no
desenvolvimento motor e cognitivo destas crianccedilas De acordo com Vieira et al
(2004) as teacutecnicas utilizadas nestes procedimentos tambeacutem interferem podendo
gerar perdas de ateacute 34 de gorduras por um posicionamento horizontalizado da
seringa tempo prolongado de infusatildeo e a natildeo homogeneizaccedilatildeo do leite antes de
sua administraccedilatildeo
Durante este experimento pode-se observar que mesmo apoacutes agitaccedilatildeo o
leite volta a formar fases onde a gordura naturalmente se desloca para a parte
superior Heiman e Schanler (2006) sugerem que o oferecimento do alimento seja
por meio de uma seringa na vertical com sua ponta voltada para cima permitindo
que a gordura seja entregue primeiro aleacutem da possibilidade de se arrastar algunas
gorduras residuais pela porccedilatildeo aquosa do leite restante
87
Mesmo sendo introduzidos apenas 20 mL de leite o que corresponde ao
volume maacuteximo ofertado em seringa se propos a utilizaccedilatildeo do frasco plaacutestico visto
que nas unidades de atendimento neonatal a partir deste volume passa - se a utilizar
frascos de nutriccedilatildeo com constante crescimento do volume ofertado
comprometendo o perfil de AGE disponibilizados ao final da nutriccedilatildeo
Uma vez que a gordura exoacutegena natildeo se mistura com o leite humano Heiman
e Schanler (2006) sugerem sua administraccedilatildeo em doses fracionadas diretamente no
tubo de nutriccedilatildeo enteral antes da oferta do leite Esta praacutetica eacute rotina nos serviccedilos de
neonatologia para adminitraccedilatildeo de TCM mas o volume de oacuteleo de peixe utilizado
neste estudo foi de 003 mL para uma aliquota de 20 mL de leite ofertado sendo
necessaacuterio o uso de uma micropipeta material especiacutefico de laboratoacuterio natildeo
utilizado na praacutetica cliacutenica e seu uso seria contraacuterio agrave rotina dos serviccedilos de
neonatologia
Para Kus e Mancini-Filho (2010) a ingestatildeo de oacuteleo de peixe eacute capaz de
aumentar os niacuteveis plasmaacuteticos de EPA e DHA demorando em torno de um mecircs
para atingir niacuteveis estacionaacuterios Na alimentaccedilatildeo do RNPT a questatildeo eacute como
fornecer esta taxa lipiacutedica pois a maioria das foacutermulas infantis tanto para termo
como para prematuros satildeo pobres em EPA e DHA O acreacutescimo do oacuteleo parecia ser
uma medida simples de faacutecil manuseio e baixo custo mas os resultados apontaram
uma significativa perda destes nutrientes quando passados pelo sistema de nutriccedilatildeo
enteral devido a afinidade quiacutemica com o material do equipo inviabilizando esta
praacutetica Portanto o desafio cliacutenico estaacute em mimetizar o processo metaboacutelico
materno uma vez que a suplementaccedilatildeo da matildee torna-se infinitamente mais eficaz
que as adequaccedilotildees dieteacuteticas ao neonato
Merey (2014) suplementou 15 gestantes do municiacutepio de Campo Grande -
Mato Grosso do Sul com oacuteleo de peixe e oacuteleo de linhaccedila e as comparou a um grupo
controle A autora observou aumento nas concentraccedilotildees de DHA em amostras de
leite do grupo linhaccedila superior aos do grupo controle poreacutem com semelhanccedila ao
grupo com oacuteleo de peixe A diminuiccedilatildeo das concentraccedilotildees de EPA foi considerada
beneacutefica por desencadear menor exacerbaccedilatildeo da resposta imunitaacuteria Foi possiacutevel
concluir que suplementar gestantes e posteriormente nutrizes com suplementos
ricos em AGE seacuterie ω-3 como o oacuteleo de linhaccedila pode ser uma alternativa
economicamente viaacutevel visto que este eacute mais barato que o oacuteleo de peixe facilitando
o acesso agrave maioria da populaccedilatildeo
88
Silva (2014) suplementou 60 nutrizes do municiacutepio de Campo - Mato Grosso
do Sul com farinha de linhaccedila e oacuteleo de peixe comparando-as a um grupo controle
demonstrando maiores valores de EPA e DHA no leite materno das participantes
que usaram oacuteleo de peixe O estudo reforccedila a ideia de que adequar concentraccedilotildees
de AGE na lactante melhora o perfil destes lipiacutedios no leite materno garantindo
concentraccedilotildees fisioloacutegicas adequadas Entretanto os prematuros natildeo conseguem
receber alimentaccedilatildeo exclusiva de suas matildees utilizando leite de banco cujas
doadoras apresentam diferentes perfis nutricionais e em diferentes momentos de
lactaccedilatildeo (MARTINS amp KREBS 2009)
As concentraccedilotildees dos aacutecidos graxos ARA EPA e DHA identificados no
presente estudo no estudo de Merey (2014) e de Silva (2014) estatildeo detalhadas na
tabela 7
A manutenccedilatildeo de DHA dentro de limites desejaacuteveis eacute capaz de promover uma
adequada formaccedilatildeo desenvolvimento e funcionamento do ceacuterebro e da retina
sendo encontradas grandes concentraccedilotildees nas membranas celulares destes oacutergatildeos
(MARTIN et al 2006)
Contudo natildeo basta suprir a quantidade de DHA e EPA sem levar em
consideraccedilatildeo os demais nutrientes No Brasil a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia
Sanitaacuteria (ANVISA) determina a obrigatoriedade de se manter a quantidade de
vitamina E em foacutermulas infantis dentro de valores estabelecidos em suas
Resoluccedilotildees (RDC n 43 e 44 de 2011) poreacutem esta deve ser calculada de acordo
com seu perfil de aacutecidos graxos (BRASIL 2014)
TABELA 7 ndash Descriccedilatildeo das concentraccedilotildees de aacutecido aracdocircnico (ARA) eicosapentaenoico (EPA) e docosahexaenoico (DHA) no leite materno em diferentes estudos com mulheres de Campo Grande - Mato Grosso do Sul
Estudos AGE(a)
ARA EPA DHA
Presente estudo 034plusmn008 009plusmn008 015plusmn008 Merey (2014)
Grupo Controle 296plusmn062 010plusmn004 035plusmn011 Grupo oacuteleo de linhaccedila 306plusmn117 000plusmn000 178plusmn053 Grupo Oacuteleo de peixe 895plusmn191 013plusmn004 080plusmn020
Silva (2014) Grupo Controle 044plusmn006 001plusmn000 008plusmn001 Grupo farinha de linhaccedila 049plusmn008 004plusmn002 009plusmn002
Grupo Oacuteleo de peixe 082plusmn023 008plusmn001 017plusmn003 (a)
Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio
padratildeoObs Nos estudos de Merey (2014) e Silva (2014) os valores correspondem aos valores apoacutes a matildees terem sido suplementadas
89
No presente estudo natildeo foram analisados os efeitos da sonda gaacutestrica o que
pode ser uma barreira agrave disponibilidade final dos nutrientes presentes no leite
5 CONCLUSOtildeES
As concentraccedilotildees dos AGE natildeo foram diferentes entre os leites analisados O
acreacutescimo de oacuteleo de peixe nos leites natildeo aumentou as concentraccedilotildees de ALA LA e
ARA apenas de EPA e DHA porem apoacutes o uso do sistema de nutriccedilatildeo enteral
diminuiacuteram as concentraccedilotildees de ALA EPA e DHA levando a valores semelhantes
ao leite sem oacuteleo ou seja natildeo sendo eficaz o uso de oacuteleo de peixe com o sistema
de nutriccedilatildeo enteral utilizado
REFEREcircNCIA ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS - ABNT NBR ISO ndeg 8536 ndash 42008 ndash Equipamento de infusatildeo para uso medico ndash Parte 4 Equipos de infusatildeo para uso individual alimentaccedilatildeo por gravidade 2008AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS Breastfeeding and the Use of Human Milk Pediatrics v129 n3 2012 ______________ Breastfeeding and the Use of Human Milk Pediatrics v115 n2 p496 ndash 506 2005 BRASIL Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria Banco de leite humano funcionamento prevenccedilatildeo e controle de riscos Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria ndash Brasiacutelia Anvisa 2008 160 p _______ Ministeacuterio da sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de Accedilotildees Pragmaacuteticas e Estrateacutegicas Atenccedilatildeo agrave sauacutede do receacutem-nascido guia para profissionais de sauacutede v4 ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2011 _______ Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria Gerecircncia de Produtos Especiais Gerecircncia Geral de Alimentos Perguntas e Respostas sobre Foacutermulas Infantis ndash Brasiacutelia Anvisa 2014 21p CAMELO JR JS MARTINEZ FE Dilemas nutricionais no preacute-termo extremo e repercussotildees na infacircncia adolescecircncia e vida adulta J Pediatr v81 n1(supl) pS34-S42 2005 CHEFTEL JC CHEFTEL HBESANCcedilON P Introduccioacuten a la bioquiacutemica y tecnologiacutea de los alimentos v II Zaragoza Acribia 2000
90
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91
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92
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93
ANEXO 1
94
95
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 12
2 REVISAtildeO DE LITERATURA 15
21 Aacutecidos graxos e a composiccedilatildeo dos trigliceriacutedeos 15
21 1 Aacutecidos graxos saturados 15
212 Aacutecidos graxos insaturados 16
213 Digestatildeo absorccedilatildeo e metabolismo lipiacutedico 17
214 Funccedilatildeo dos aacutecidos graxos essenciais no organismo 22
22 Nutriccedilatildeo do receacutem-nascido prematuro 25
221 Enriquecimento do leite humano 29
3 OBJETIVOS 36
31 Objetivo geral 36
32 Objetivos especiacuteficos 36
REFEREcircNCIAS 37
ARTIGOS PARA PUBLICACcedilAtildeO
4 Artigo 1 Perfil lipiacutedico do leite humano com suplemento
homoacutelogo para alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos de baixo peso 41
RESUMO 41
ABSTRACT 42
1 INTRODUCcedilAtildeO 43
2 MATERIAIS E MEacuteTODOS 44
21 Grupos experimentais 45
211 Grupo Controle 45
212 Grupo suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado 45
213 Grupo suplemento sem lactose liofilizado 46
22 Experimento 47
23 Anaacutelise dos dados 48
3 RESULTADOS 48
4 DISCUSSAtildeO 51
5 CONCLUSOtildeES 59
REFEREcircNCIAS 59
5 Artigo 2 Anaacutelise dos aacutecidos graxos essenciais no leite humano
acrescido de suplemento homoacutelogo e oacuteleo de peixe (seacuterie ω-3) para
nutriccedilatildeo enteral de prematuros
63
RESUMO 63
ABSTRACT 64
1 INTRODUCcedilAtildeO 65
2 MATERIAIS E MEacuteTODOS 67
21 Amostras 67
211 Grupos experimentais 68
22 Meacutetodos 69
221 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo de leite humano sem lactose
desnatado evaporado e liofilizado 69
222 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado 70
223 Administraccedilatildeo do oacuteleo de peixe 70
224 Coleta e anaacutelise das amostras 71
225 Determinaccedilatildeo dos aacutecidos graxos 72
226 Anaacutelise dos dados 74
3 RESULTADOS 74
4 DISCUSSAtildeO 77
5 CONCLUSOtildeES 89
REFEREcircNCIAS 89
ANEXO 1 ndash Parecer consubstanciado do CEP 93
12
1 INTRODUCcedilAtildeO
A alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos (RN) prematuros eacute um desafio constante
vivenciado na praacutetica cliacutenica de unidades neonatais Existe a necessidade eminente
de garantir ao neonato o aporte nutricional semelhante aos recebidos intrauacutetero a
fim de promover um equiliacutebrio entre a oferta e a demanda para um crescimento e
desenvolvimento adequado Contudo eacute unacircnime a opiniatildeo dos estudiosos e cliacutenicos
sobre as barreiras que impedem esse equiliacutebrio devido a imaturidade do aparelho
digestoacuterio com inabilidade em relaccedilatildeo a grandes volumes baixa taxa de absorccedilatildeo
ausecircncia de enzimas ou rotas metaboacutelicas e possibilidades de intoleracircncia a
diversos nutrientes (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 PEREIRA et al 2008)
O receacutem-nascido de muito baixo peso (RNMBP) necessita de cuidados
intensivos sua fragilidade favorece o desenvolvimento de problemas nutricionais
aleacutem de apresentar uma alta taxa metaboacutelica sendo esta maior quanto menor o RN
Os riscos de complicaccedilotildees decorrentes da prematuridade incluem o decliacutenio nas
taxas de crescimento ponderal inclusive de periacutemetro cefaacutelico Esta reduccedilatildeo de
reflete um menor crescimento encefaacutelico capaz de gerar alteraccedilotildees no
desenvolvimento sensoacuterio-motor destas crianccedilas e ateacute mesmo refletir em sua
aprendizagem escolar (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2012)
Eacute bem estabelecida a correlaccedilatildeo direta entre o tempo de prematuridade e
complicaccedilotildees O leite humano eacute um produto especiacutefico proacuteprio para a alimentaccedilatildeo
infantil sua superioridade eacute absoluta tornando-o incomparaacutevel a qualquer outro
alimento substituto Poreacutem devido as caracteriacutesticas anatomofisioloacutegicas dos
RNMBP eacute necessaacuteria a suplementaccedilatildeo do leite ofertado para suprir suas
necessidades caloacutericas enzimaacuteticas favorecer o crescimento e maturidade
imunoloacutegica Contudo os produtos comerciais utilizados como aditivos de leite
materno satildeo heteroacutelogos formulados agrave base de leite de vaca com perfil proteico e
lipiacutedico diferente do leite materno (MARTINS amp KREBS 2009)
Desde 2006 o pediatra e pesquisador prof Dr Durval Batista Palhares
juntamente com vaacuterios colaboradores vecircm desenvolvendo estudos sobre a
viabilidade de utilizaccedilatildeo de suplemento homoacutelogo ao leite humano preparado no
laboratoacuterio de nutriccedilatildeo e metabolismo da Universidade Federal de Mato Grosso do
Sul para alimentaccedilatildeo dos RNMBP internados nas Unidades de Cuidados Neonatais
do Hospital Universitaacuterio Maria Aparecida Pedrossian visando melhorar o perfil de
13
aminoaacutecidos e de demais nutrientes fundamentais para um adequado
desenvolvimento dessas crianccedilas fisiologicamente vulneraacuteveis em funccedilatildeo da
prematuridade e baixo peso extremos
O primeiro produto desenvolvido e testado por este grupo de pesquisa a
partir de metodologia proacutepria foi o aditivo a base de leite humano sem lactose
desnatado evaporado e liofilizado (THOMAZ et al 2012) Posteriormente uma
modificaccedilatildeo metodoloacutegica propocircs um aditivo sem lactose e diretamente liofilizado
sem desnate ou evaporaccedilatildeo tornando a teacutecnica mais exequiacutevel e com menor
manipulaccedilatildeo e consequentemente menor risco de contaminaccedilatildeo do produto quando
utilizado na alimentaccedilatildeo de RN de muito baixo peso (GRANCE et al 2015)
Estas modificaccedilotildees foram aplicadas por Serafin (2015) que identificou valores
de crescimento dos RN similares aos RN alimentados com produto desnatado
proposto inicialmente por Thomaz et al (2012) Sendo assim o processo de natildeo
desnatar o leite para produccedilatildeo do aditivo natildeo modificou o ganho ponderal e de
periacutemetro cefaacutelico dos RN A partir deste novo resultado surgiu a necessidade de
novos estudos por este grupo de pesquisa em sauacutede materno infantil visando
identificar os componentes lipiacutedicos destes alimentos
O trajeto desde o primeiro estudo internacional desenvolvido por Luccas et
al (1980) passando por estudos nacionais e os desenvolvidos pelo grupo de
pesquisa coordenado pelo Dr Durval Batista Palhares estaacute representado na figura 1
FIGURA 1 ndash Esquema demonstrando a linha do tempo na produccedilatildeo de suplementos homoacutelogos ao leite humano para alimentaccedilatildeo de RNMBP
14
Vaacuterios nutrientes encontrados no leite humano satildeo fundamentais para o RN
dentre eles estatildeo os lipiacutedios participando da constituiccedilatildeo da membrana celular de
alguns hormocircnios vitaminas e sais biliares aleacutem de ser fonte de energia para as
ceacutelulas Dentre os lipiacutedeos encontram-se os aacutecidos graxos poli-insaturados de
cadeia longa considerados componentes essenciais para o desenvolvimento
funcional da retina e do sistema nervoso central (SNC) aleacutem de precursores da
produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas prostaciclinas tromboxanos e
leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees celulares e teciduais
Todavia as teacutecnicas de administraccedilatildeo de nutriccedilatildeo enteral rotineiramente
utilizados pelos serviccedilos de neonatologia incluindo o uso de componentes plaacutesticos
nos frascos e equipos precisam ser avaliadas para garantir maior confiabilidade em
seu uso e assegurar a oferta dos nutrientes que muitas vezes podem ficar retidos
devido a interaccedilatildeo quiacutemica durante a oferta da alimentaccedilatildeo
Diante do disposto acima surgiu necessidade de avaliar o perfil lipiacutedico de
leite humano com os diferentes tipos de suplementos homoacutelogos desenvolvidos por
este grupo de pesquisa e determinar a interferecircncia do sistema de nutriccedilatildeo enteral
sobre estes leites suplementados (Artigo 1) Concomitantemente os mesmos
produtos receberatildeo o acreacutescimo de oacuteleo de peixe rico em ocircmega 3 para avaliar a
possibilidade de seu uso na suplementaccedilatildeo dos alimentos destes RNMBP por meio
de equipos plaacutesticos de nutriccedilatildeo enteral (Artigo 2) sendo estas duas etapas do
estudo de caraacuteter experimental
Eacute reconhecida a imaturidade do sistema nervoso central e da retina em
prematuros associada ao muito baixo peso e agraves vulnerabilidades provenientes de
longos periacuteodos de internaccedilatildeo em unidades de terapia intensiva Portanto este
estudo avaliou os niacuteveis de aacutecidos graxos ofertados a RNMBP alimentados com leite
humano fortificado com suplemento homoacutelogo por via enteral
15
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 Aacutecidos graxos e a composiccedilatildeo dos trigliceriacutedeos
Os trigliceriacutedeos (TG) satildeo a forma predominante de gordura presente nos
alimentos Satildeo constituiacutedos pela associaccedilatildeo de trecircs moleacuteculas de aacutecidos graxos
(AG) que satildeo aacutecidos monocarboxiacutelicos com uma moleacutecula de glicerol atraveacutes de
ligaccedilotildees eacutesteres O glicerol eacute um aacutelcool que apresenta trecircs grupos hidroxila (OH)
que podem reagir com os aacutecidos graxos independente do tamanho da cadeia
carbocircnica podendo ser considerada curta (quatro aacutetomos de carbono) cadeia
meacutedia (entre seis a 12 aacutetomos de carbono) ou cadeia longa (16 ou mais aacutetomos de
carbono) (WAITZBERG amp BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007)
Existe a classificaccedilatildeo atribuiacuteda aos AG que estaacute relacionada agrave presenccedila ou
natildeo de ligaccedilotildees entre os carbonos na cadeia Quando apresentam apenas ligaccedilotildees
simples entre os carbonos satildeo classificados como saturados poreacutem quando
apresentam duplas ligaccedilotildees em sua estrutura satildeo denominados insaturados e
conforme o nuacutemero de duplas ligaccedilotildees presentes podem ser monoinsaturados ou
poli-insaturados (WAITZBERG amp BORGES 2000 NAWAR 2010)
O tamanho da cadeia hidrocarbonada eacute inversamente proporcional ao peso
molecular ao ponto de fusatildeo e a sua solubilidade em aacutegua Satildeo considerados
volaacuteteis os AG compostos de dois a 10 aacutetomos de carbono e natildeo volaacuteteis os que
possuem mais de 12 aacutetomos de carbonos em sua cadeia (SANTrsquoANA 2007)
211 Aacutecidos graxos saturados
Conforme citado anteriormente os AG saturados satildeo monocarboxiacutelicos de
cadeia hidrocarbonada sem duplas ligaccedilotildees portanto caracterizada por ligaccedilotildees
simples entre carbonos e saturadas de hidrogecircnio Por esta razatildeo tendem a ser
mais soacutelidos agrave temperatura ambiente e consequentemente mais resistentes a altas
temperaturas aleacutem de serem mais insoluacuteveis que as insaturadas Geralmente tem
maior peso molecular que os demais (SANTrsquoANA 2007)
Dessa forma os tipos de AG que compotildeem os trigliceriacutedeos determinam sua
funcionalidade e forma de metabolizaccedilatildeo Os trigliceriacutedeos de cadeia meacutedia (TCM)
aqueles formado por seis a 12 aacutetomos de carbono na cadeia hidrocarbonada satildeo a
16
fonte energeacutetica preferencial devido a elevada permeabilidade na membrana celular
enquanto os trigliceriacutedeos de cadeia curta (TCC) satildeo produzidos por fermentaccedilatildeo
enzimaacutetica bacteriana dos polissacariacutedeos colocircnicos que entram no coacutelon sob forma
de fibras soluacuteveis ou amido resistente e serem de combustiacutevel energeacutetico colocircnico
com destaque para os aacutecidos graxos aceacutetico propiocircnico e butiacuterico (KUS amp MANCINI-
FILHO 2010)
Existe uma forte associaccedilatildeo entre o alto consumo de alimentos ricos em
gorduras saturadas e doenccedilas vasculares com presenccedila de quadros de
aterosclerose em arteacuterias cerebrais e coronarianas com aumento nos niacuteveis
plasmaacuteticos de colesterol total e de LDL-colesterol (Low Density Lipoproteins) Deste
modo sua recomendaccedilatildeo de consumo natildeo deve exceder 10 das calorias totais
ingeridas (WAITZBERG amp BORGES 2000)
Aacutecidos graxos saturados presentes nos alimentos estatildeo relacionados na
Figura 2
Nordm de Carbono Foacutermula Nomenclatura IUPAC(a) Nomenclatura
comum
2 C2H4O2 Aacutecido etanoacuteico Aacutecido aceacutetico
4 C4H8O2 Aacutecido butanoacuteico Aacutecido butiacuterico
6 C6H12O2 Aacutecido hexanoacuteico Aacutecido caproacuteico
8 C8H16O2 Aacutecido octanoacuteico Aacutecido capriacutelico
10 C10H20O2 Aacutecido decanoacuteico Aacutecido caacuteprico
12 C12H24O2 Aacutecido dodecanoacuteico Aacutecido laacuteurico
14 C14H28O2 Aacutecido tetradecanoacuteico Aacutecido miriacutestico
16 C16H32O2 Aacutecido hexadecanoacuteico Aacutecido palmiacutetico
18 C18H36O2 Aacutecido octadecanoacuteico Aacutecido esteaacuterico
20 C20H40O2 Aacutecido eicosanoacuteico Aacutecido araquiacutedico
(a)International Union of Pure and Applied Chemistry Fonte Adaptado de SANTrsquoANA (2007)
FIGURA 2 ndash Aacutecidos graxos saturados presentes nos alimentos
212 Aacutecidos graxos insaturados
Estes AG satildeo tambeacutem monocarboxiacutelicos poreacutem apresentam uma ou mais
duplas ligaccedilotildees entre carbono (monoinsaturados ou poli-insaturados
17
respectivamente) sendo mais soluacuteveis que os saturados Estes AG insaturados
compotildeem os trigliceriacutedeos de cadeia longa (TCL) Os monoinsaturados satildeo
formados a partir de AG saturados e estatildeo presentes no azeite de oliva accedilaiacute
abacate e oleaginosas ou sintetizados endogenamente a partir de precursores e os
AG poli-insaturados formados a partir do aacutecido linoleico e α-linolecircnico obtido
exclusivamente atraveacutes da dieta estatildeo presentes nos peixes e nas principais fontes
vegetais (soja milho algodatildeo girassol linhaccedila) e frutas oleaginosas (WAITZBERG
amp BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007 KUS amp MANCINI-FILHO 2010) Os aacutecidos
graxos insaturados presentes nos alimentos estatildeo descritos na Figura 3
Nordm de Carbono
Foacutermula Nomenclatura IUPAC(a) Nomenclatura comum
Monoinsaturados
16 C16H30O2 Aacutecido cis 9-hexadecenoacuteico Aacutecido palmitoleacuteico
18 C18H34O2 Aacutecido cis 9-octadecenoacuteico Aacutecido Oleico
20 C20H38O2 Aacutecido cis 9-eicosenoacuteico ------------
Poli-insaturados
18 2 Aacutecido cis 912-octadecadienoacuteico
Aacutecido Linoleico
18 3 Aacutecido cis 91215-octadecatrienoacuteico
Aacutecido α - Linolecircnico
20 4 Aacutecido cis 581114-eicosatetraenoacuteico
Aacutecido Aracdocircnico (AA)
20 5 Aacutecido cis 58111417-eicosapentaenoacuteico
Aacutecido eicosapentaenoacuteico (EPA)
22 6 Aacutecido cis 47101316 19-docosahexaenoacuteico
Aacutecido docosahexaenoacuteico (DHA)
(a)International Union of Pure and Applied Chemistry Fonte Adaptado de SANTrsquoANA (2007)
FIGURA 3 ndash Descriccedilatildeo dos aacutecidos graxos insaturados presentes nos alimentos
213 Digestatildeo absorccedilatildeo e metabolismo lipiacutedico
Apoacutes a ingestatildeo os lipiacutedeos ou gorduras precisam ser digeridos para que
ocorra a absorccedilatildeo enteacuterica em um processo conhecido como lipoacutelise Este processo
estaacute dividido em diferentes etapas e depende do tipo de gordura oferecida pela da
dieta Este processo requer a presenccedila de enzimas lipoliacuteticas como liapses e
18
estareses bem como da fase fisioloacutegica de cada indiviacuteduo de forma geral eacute
representado na Figura 4
Fonte Enzima ou Fator Substrato Produtos Finais
Boca e
Estocircmago
Lipase lingual
Lipase gaacutestrica
Gordura emulsificada
Aacutecidos graxos
Glicerol
Pacircncreas Lipases e co-lipases pancreaacuteticas
Gordura emulsificada
Aacutecidos graxos glicerol
MonoDigliciacutedios
Fiacutegado e
Vesiacutecula biliar
Sais biliares e aacutelcalis
Gorduras
Aacutecidos graxos + sais
biliares e gordura neutra
emulsificada
Intestino delgado
Lecitinase Lecitina Glicerol aacutecidos graxos e fosfocolina
Fonte httpwwwrgnutricombrspfisiologiaddlphp (acesso 09_04_16 as 20h26)
FIGURA 4 ndash Etapas do processo de digestatildeo de acordo com a accedilatildeo enzimaacutetica o tipo de gordura e a fase fisioloacutegica envolvida
Embora o processo de digestatildeo lipiacutedica seja principalmente enteacuterico existe
uma etapa inicial na cavidade oral A presenccedila da lipase sublingual ativa
principalmente nos primeiros ciclos da vida lactente serve de estimulo para a lipase
gaacutestrica A partir dos seis meses de vida o processo inicial ocorre no estocircmago
onde a presenccedila do aacutecido cloriacutedrico e os movimentos peristaacutelticos promovem a
emulsificaccedilatildeo dos lipiacutedios a acidificaccedilatildeo do material alimentar estimula a liberaccedilatildeo
da colecistocinina que promove a contraccedilatildeo da vesiacutecula biliar liberando a bile para o
duodeno emulsionando as gorduras para accedilatildeo das enzimas pancreaacuteticas
(MARZZOCO 2015)
A partir de lipases pancreaacuteticas ocorre um processo de hidroacutelise dos
trigliceriacutedeos originando aacutecido graxo e glicerol A enzima fosfolipase A2 atua sobre a
digestatildeo dos fosfolipiacutedeos e a enzima colesterol esterase hidrolisa os eacutesteres de
colesterol Os produtos das quebras enzimaacuteticas satildeo absorvidos pelo luacutemen
intestinal e reconvertidos a trigliceriacutedeos pelas ceacutelulas da mucosa intestinal e entatildeo
atraveacutes de carreadores especiacuteficos como quilomiacutecros e lipopotreiacutenas satildeo utilizados
ou armazenados Os AG armazenados satildeo transportados pelo sangue carreados
pela albumina seacuterica aos tecidos para serem utilizados onde podem ser oxidados
reesterificados dessaturados ou elongados (MARZZOCO 2015)
19
Em mamiacuteferos alguns AG de cadeia longa satildeo sintetizados pelo proacuteprio
organismo principalmente no citossol de ceacutelulas hepaacuteticas podendo ocorrer em
menor quantidade em tecidos adiposos e ceacutelulas mamaacuterias A siacutentese se daacute a partir
de duas unidades de carbono derivadas da Acetil-CoA pela accedilatildeo da enzima
chamada aacutecido graxo sintetase na qual satildeo adicionados dois aacutetomos de carbono
normalmente formando uma cadeia de hidrocarbonetos crescente (WAITZBERG amp
BORGES 2000 PERINI et al 2010)
O aumento da cadeia carbocircnica de AG ocorre pela accedilatildeo de enzimas
denominadas elongases no processo de elongaccedilatildeo Entretanto para formaccedilatildeo de
AG insaturados fundamentais na manutenccedilatildeo das membranas celulares se faz
necessaacuteria a formaccedilatildeo de duplas ligaccedilotildees carbocircnicas por enzimas dessaturases em
diferentes posiccedilotildees desta cadeia em um processo denominado dessaturaccedilatildeo
(WAITZBERG amp BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007 PERINI et al 2010)
O catabolismo de aacutecidos graxos ocorre na mitococircndria em direccedilatildeo oposta agrave
siacutentese comeccedilando em um grupo carboxila convertendo resiacuteduos de aacutecidos graxos
em Acetil-CoA que eacute oxidado em aacutecido ciacutetrico (para produzir energia que eacute
armazenada temporariamente como ATP) Inicialmente eacute necessaacuteria a sua ativaccedilatildeo
pelo acoplamento do grupo CoA formando Acil-CoA e com auxiacutelio da carnitina
adentra a mitococircndria para sofrer β-oxidaccedilatildeo com encurtamento da cadeia pela
retirada de dois pares de carbono sob a forma de Acetil-CoA (WAITZBERG amp
BORGES 2000 SANTrsquoANA 2007)
Existe tambeacutem uma quebra diferenciada quando uma moleacutecula de Acil-CoA
com cinco carbonos se divide em uma moleacutecula de Acetil-CoA e uma propionil-CoA
e natildeo em duas de Acetil-CoA A moleacutecula de Acetil- CoA segue a via comum da β-
oxidaccedilatildeo A moleacutecula a propionil-CoA entatildeo eacute convertida a succinil-CoA um
intermediaacuterio do ciclo de Krebs (MARZZOCO 2015)
Aproximadamente 95 dos processos de oxidaccedilatildeo acontecem na
mitococircndria mas o restante ocorre no peroxissomo do rim e do fiacutegado visando
encurtar longas cadeias de AG (gt22 carbonos) para o processo de β-oxidaccedilatildeo na
mitococircndria Aproximadamente 20 da gordura estatildeo disponiacuteveis de forma
endoacutegena enquanto a forma exoacutegena supre a demanda de 80 de gorduras a partir
de diferentes fontes dieteacuteticas tanto de origem animal como vegetal (WAITZBERG amp
BORGES 2000)
20
O aacutecido palmiacutetico (C160) pode ser obtido tanto de fontes externas como pela
biosiacutentese orgacircnica por meio da enzima Acetil-Coa e pelo processo de elongaccedilatildeo
que possibilita produccedilatildeo do aacutecido esteaacuterico (C180) As dessaturaccedilotildees ou inserccedilotildees
de duplas ligaccedilotildees formam respectivamente os aacutecidos monoinsaturados
palmitoleacuteico (C161) e oleacuteico (C181) (SANTrsquoANA 2007) A dessaturaccedilatildeo ocorre no
sentido do grupamento carboxila da cadeia carbocircnica e quando numerados a partir
do grupamento metiacutelico recebe a letra grega ocircmega (ω) indicando o local da
dessaturaccedilatildeo ou seja da dupla ligaccedilatildeo (ω-7 ndash aacutecido palmitoleacuteico ω-9 ndash aacutecido
oleico) (VALENZUELA et al 2000 TINOCO et al 2007 PERINI et al 2010)
Entretanto os seres humanos natildeo possuem enzimas necessaacuterias para
introduzir ligaccedilotildees duplas aleacutem do carbono 9 e desta forma o aacutecido linoleico (LA)
(seacuterie ω-6) e o aacutecido αndashlinolecircnico (ALA) (seacuterie ω-3) devem ser necessariamente
introduzido pela dieta por esta razatildeo satildeo denominados aacutecidos graxos essenciais
(AGE) ou de cadeia longa (SUAREZ-MAHECA et al 2002)
Os AG da seacuterie ω-6 possuem a primeira dupla ligaccedilatildeo na posiccedilatildeo seis da
cadeia carbocircnica contando a partir do terminal metil e a partir do seu precursor LA
(C182 n-6 ou ω-6) surgem outros seis AG Este precursor juntamente com a aacutecido
aracdocircnico (ARA) (C184 n-6) satildeo considerados os representes mais importantes
desta seacuterie Em relaccedilatildeo aos AG da seacuterie ω-3 a primeira dupla ligaccedilatildeo estaacute na
terceira posiccedilatildeo e a partir do seu precursor ALA (C183 n-3 ou ω-3) satildeo produzidos
outros seis AG juntamente com o aacutecido eicosapentaenoacuteico (EPA) (C185 n-3) e o
aacutecido docosahexaenoacuteico (DHA) (C186 n-3) definidos como os mais importantes
desta seacuterie (SANTrsquoANA 2007)
Cada um dos AG das seacuteries ω possui sua proacutepria rota metaboacutelica natildeo sendo
intercambiaacuteveis entre si poreacutem como uma competiccedilatildeo de substratos pelas mesmas
enzimas de dessaturaccedilatildeo (dessaturases) provocando uma inibiccedilatildeo reciacuteproca da
conversatildeo metaboacutelica Apesar da enzima dessaturases Δ6 ser mais atraiacuteda pela
seacuterie ω-3 seguida pela seacuterie ω-6 e por fim a seacuterie ω-9 um desequiliacutebrio na ingestatildeo
de LA tiacutepico em dietas ocidentais ricas em soja e milho desestabiliza esta relaccedilatildeo
metaboacutelica com maior produccedilatildeo de AG seacuterie ω-6 (SANTrsquoANA 2007 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010 NAWAR 2010 MARZZOCO 2015) (FIGURA 5)
Estima-se que do uacuteltimo trimestre gestacional ao sexto mecircs de vida seja o
periacuteodo em que eacute necessaacuterio um grande aporte de ARA DHA e EPA uma vez que a
imaturidade hepaacutetica do neonato repercute na insuficiecircncia para realizar os
21
processos de elongaccedilatildeo e dessaturaccedilatildeo a fim de atender as necessidades
metaboacutelicas destes aacutecidos graxos sendo entatildeo suprido via transplacentaacuteria durante
a gestaccedilatildeo e pelo leite materno durante a lactaccedilatildeo (MALCOLM et al 2003
VALENZUELA e NIETO 2003 SILVA 2007 TINOCO et al 2007)
FIGURA 5ndash Proposta da rota metaboacutelica para os aacutecidos graxos essenciais seacuteries ω-3 e ω-6 (Adaptado de VAZ et al 2006)
As principais fontes alimentares de DHA e EPA satildeo os pescados
principalmente sardinha atum e salmatildeo Contudo as concentraccedilotildees AG ω-3 nestes
alimentos dependem de vaacuterios fatores como a parte do pescado eacutepoca do ano local
de captura e caracteriacutesticas particulares do processo de industrializaccedilatildeo Alguns
vegetais eou seus oacuteleos apresentam o mesmo tipo de AG que os pescados embora
esta conversatildeo natildeo seja muito eficiente aleacutem de estar sujeita a uma inibiccedilatildeo
competitiva por parte dos AG ω-6 Estrateacutegias nutricionais devem garantir
proporccedilotildees adequadas de coeficientes de AG seacuterie ω-6 e ω-3 permitindo um
equiliacutebrio entre as rotas metaboacutelicas (NAWAR 2010 PERINI et al 2010)
O peixe eacute o uacutenico alimento com altos teores de aacutecido graxos poli-insaturados
da seacuterie ω-3 e o efeito beneacutefico de sua ingestatildeo natildeo estaacute relacionado agrave
22
necessidade de atuaccedilatildeo das dessaturases pois jaacute possui o aacutecido eicosapentaenoacuteico
(C205 ω-3) Os AGPI encontrados no peixe estatildeo relacionados agraves suas
caracteriacutesticas poiquiloteacutermica devido a presenccedila de membranas bioloacutegicas fluidas
ricas em AGPI e desta forma a temperatura da aacutegua interfere nas concentraccedilotildees
destes aacutecidos graxos (SANTrsquoANA 2007)
Segundo a Sociedade Brasileira de Alimentaccedilatildeo e Nutriccedilatildeo ndash SBAN a
proporccedilatildeo tolerada entre ω-6 e ω-3 eacute de 101 e a ideal de 4 - 51 Valores
semelhantes ao preconizado pela Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas para
Alimentaccedilatildeo e Agricultura FAOWHO admitem uma variaccedilatildeo entre 5 - 101 Eacute
estimado que em paiacuteses ocidentais como o Brasil com baixa ingestatildeo de peixes a
proporccedilatildeo fique em torno de 10 - 201 enquanto nos EUA esta proporccedilatildeo fica em
torno de 20 - 301 Contrariamente em paiacuteses como o Japatildeo com alto consumo de
pescados marinhos a proporccedilatildeo entre ω-6 e ω-3 atingem valores considerados
ideais com variaccedilotildees entre 21 a 41 (SUAREZ-MAHECA et al 2002 MARTIN et
al 2006 LOacutePES-TORRES et al 2007 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
214 Funccedilatildeo dos aacutecidos graxos essenciais no organismo
Os AGE tambeacutem conhecidos como aacutecidos graxos poli-insaturados de cadeia
longa (AGPICL) satildeo elementos estruturais necessaacuterios agrave siacutentese de lipiacutedios de
tecidos e tecircm um papel importante na regulaccedilatildeo de vaacuterios processos metaboacutelicos
de transporte e excreccedilatildeo e portanto para suprir a demanda orgacircnica os mesmos
devem estar em quantidades suficientes na alimentaccedilatildeo Uma importante funccedilatildeo
dos AGE estaacute na composiccedilatildeo da membrana celular permitindo maior fluidez e
viscosidade o transporte de vaacuterias substacircncias como soacutedio potaacutessio enzimas e a
sinalizaccedilatildeo para receptores de insulina antiacutegenos dentre outros (WAITZBERG amp
BORGES 2000 MARTIN et al 2006)
Dentre os AGE DHA e ARA participam tanto do desenvolvimento
neuroloacutegico quanto da funccedilatildeo visual dos seres humanos constituindo mais de 30
da estrutura lipiacutedica do ceacuterebro e membrana da retina
O DHA eacute o AGPICL com maior presenccedila nos cones e bastonetes da retina
Os fosfolipiacutedeos da massa cinzenta do ceacuterebro contem grandes proporccedilotildees de DHA
e ARA Os AGPICL estatildeo atuantes na composiccedilatildeo lipiacutedica das membranas
permitindo trocas fiacutesico-quiacutemicas importantes e tambeacutem satildeo precursores da
23
produccedilatildeo de eicosanoacuteides (prostaglandinas prostaciclinas (PG12) tromboxanos e
leucotrienos) que regulam numerosas funccedilotildees celulares e teciduais (WAITZBERG amp
BORGES 2000 SUAREZ-MAHECA et al 2002 MALCOLM et al 2003
VALENZUELA amp NIETO 2003 SANTrsquoANA 2007 SILVA et al 2007 TINOCO et al
2007 PERINI et al 2010)
Os autores consideram extremamente relevantes o papel destes AG na
formaccedilatildeo dos eicosanoides visto que satildeo substacircncias imunorreguladoras
relacionadas agraves funccedilotildees fisioloacutegicas dos sistemas cardiovascular reprodutivo
respiratoacuterio renal endoacutecrino e imune Eles satildeo derivados oxigenados dos aacutecidos
dihomo-γlinolecircnico (C203 n-6) ARA e EPA Sintetizados a partir da enzima
cicloxigenase (prostaglandina endoperoacutexido sintase) e lipoxigenase sua siacutentese
depende de AG tanto da seacuterie ω-6 como ω-3 o que acarreta a competiccedilatildeo destes
aacutecidos como substrato para o mesmo sistema enzimaacutetico (dessaturases
lipoxigenases prostaglandinas) Uma produccedilatildeo exacerbada de eicosanoacuteides pode
gerar complicaccedilotildees como hiperresposividade imunoloacutegica e inflamatoacuteria (FIGURA 6)
(Fonte WARD1995 apud SUAREZ-MAHECA et al 2002)
FIGURA 6 - Biossiacutentese dos aacutecidos graxos ω-3 e formaccedilatildeo de eicosanoides
24
Deficiecircncia de AG ω-6 pode desencadear alteraccedilotildees como lesotildees na pele
anemia aumento de agregaccedilatildeo plaquetaacuteria trombocitopenia esteatose hepaacutetica
deacuteficits de cicatrizaccedilatildeo e hiperresponsividade agraves infecccedilotildees Em crianccedilas pode ainda
ser responsaacutevel por retardo no crescimento e quadros diarreicos A deficiecircncia de
AG ω-3 pode ser responsaacutevel por sintomas neuroloacutegicos reduccedilatildeo da acuidade
visual lesotildees cutacircneas retardo de crescimento deacuteficits de aprendizado e
eletrorretinograma anormal Entretanto a ingestatildeo de AGE em valores superiores a
15 do valor caloacuterico total constitui padratildeo de toxicidade assim como o excesso de
ω-6 pode desencadear quadros de imunossupressatildeo (WAITZBERG amp BORGES
2000)
Eacute justamente no terceiro trimestre gestacional que ocorre a maior demanda
AGE visando suprir as necessidades do feto em especial ARA e DHA em
detrimento de uma acelerada siacutentese do tecido cerebral ocorrendo na mesma
intensidade no periacuteodo neonatal precoce por causa dos processos de diferenciaccedilatildeo
e refinamento de sinapses proacuteprios da maturaccedilatildeo cerebral Naturalmente o leite de
nutrizes de bebecircs prematuros apresentam maiores concentraccedilotildees destes AG
(IRANPOUR et al 2013)
Desde a gestaccedilatildeo eacute fundamental uma alimentaccedilatildeo equilibrada para suprir
via transplacentaacuterias as necessidades dos fetos em relaccedilatildeo agraves concentraccedilotildees de ω-
3 Esta necessidade natildeo se modifica apoacutes o nascimento e primeiros seis meses de
vida extrauterina uma vez que o receacutem-nascido (RN) tem uma limitada capacidade
para metabolizar AGPICL sendo necessaacuterio receber as quantidades necessaacuterias de
EPA e DHA pelo leite materno
Entretanto nutrizes com uma dieta pobre em relaccedilatildeo a estes AG natildeo
conseguem suprir as necessidades de seu filho podendo comprometer seu
crescimento e desenvolvimento A situaccedilatildeo torna-se mais delicada quando o RN natildeo
eacute alimentado com leite materno recebendo foacutermulas laacutecteas infantis de origem
bovina e que necessariamente precisam ser enriquecidas com diversos nutrientes
incluindo AGE (MALCOLM et al 2003 VALENZUELA amp NIETO 2003 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
25
22 Nutriccedilatildeo Enteral Do Receacutem-Nascido Prematuro
O leite humano eacute espeacutecie-especiacutefico considerado superior a qualquer outra
alimentaccedilatildeo substituta para alimentaccedilatildeo infantil e portanto o aleitamento materno
exclusivo eacute considerado mundialmente como modelo de referecircncia ou normativo de
alimentaccedilatildeo do receacutem-nascido (RN) devendo ser continuado de forma exclusiva
pelos primeiros seis meses de vida e conjuntamente a outros alimentos ateacute os dois
de vida da crianccedila (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005)
A caracteriacutestica do leite eacute definida no poacutes-parto inicialmente com o colostro
secretado nos primeiros cinco dias apoacutes o parto eacute espesso e amarelado pela alta
quantidade de szlig caroteno Seu volume eacute suficiente para satisfazer as necessidades
do receacutem-nascido nesse periacuteodo Matildees de RN de termo apresentam no colostro
uma composiccedilatildeo meacutedia de 54 KcaldL 29 gdL de lipiacutedeos 57gdL de lactose e 23
gdL de proteiacutena com alta concentraccedilatildeo de IgA secretora e lactoferrina linfoacutecito e
macroacutefagos aleacutem de ser mais rico em soacutedio potaacutessio e cloretos do que o leite
maduro (SCHANLER 1995)
Entre o 5deg e 15deg dia de vida do RN a nutriz produz o leite de transiccedilatildeo com
modificaccedilotildees em sua concentraccedilatildeo ateacute atingir os valores meacutedios do leite maduro
com volume e composiccedilatildeo estaacuteveis fornecendo em media 70 KcaldL 29-34gdL
de lipiacutedeos 64-71gdL de lactose e 13-18gdL de proteiacutena O teor dos
macronutrientes varia conforme o leite do iniacutecio e final da mamada observando que
o leite do final da mamada conteacutem 1 frac12 a 3 vezes maior quantidade de gordura que o
inicio aleacutem da diferenccedila de 5 a 6 nas concentraccedilotildees de cobre e zinco Entretanto
os micronutrientes como caacutelcio foacutesforo soacutedio e potaacutessio natildeo apresentam diferenccedilas
entre os conteuacutedos de inicio e final (SCHANLER 1995)
O leite da matildee do receacutem-nascido prematuro (RNPT) eacute diferente do leite da
matildee do RN a termo principalmente nos primeiros 15 dias subsequentes ao parto
apresentando maiores concentraccedilotildees de gorduras proteiacutenas e calorias soacutedio e IgA
assim como menores concentraccedilotildees de foacutesforo caacutelcio e lactose fortalecendo a
diretiva sobre alimentar RNPT com leite da proacutepria matildee (PEREIRA 2008)
Relacionado agraves concentraccedilotildees de AGE Abreu (2016) comparou a quantidade
de DHA ARA e EPA no leite de matildees de RN termos e prematuros em diferentes
fases da lactaccedilatildeo e identificou menor meacutedia do ARA no leite de transiccedilatildeo de matildees
de receacutem-nascidos prematuros em comparaccedilatildeo com os termos
26
A Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede classifica como preacute-termo ou prematuro os
receacutem-nascidos com idade gestacional inferior a 37 semanas e recomenda o leite
materno como dieta favoraacutevel de maneira a manter o crescimento na velocidade
intrauterina sem impor estresse sobre as funccedilotildees metaboacutelicas e excretoras imaturas
no neonato (BRASIL 2008)
Todavia a prematuridade confere uma maior imaturidade aos diversos
sistemas do RN necessitando de cuidados intensivos Aleacutem disso sua fragilidade
favorece o desenvolvimento de problemas nutricionais sendo considerado de risco
por apresentar uma imaturidade bioquiacutemica capaz de afetar seu metabolismo
tornando sua taxa metaboacutelica elevada e comprometendo a velocidade de
crescimento sendo maiores as complicaccedilotildees quanto menor sua idade gestacional
(PEREIRA et al 2008 RYYAN et al 2015)
Um grande desafio ao RNPT eacute a adaptaccedilatildeo agraves mudanccedilas abruptas causadas
pela ruptura da nutriccedilatildeo parenteral intrauterina via umbilical e o suporte enteral pelo
leite humano Contudo este alimento contempla mais de 200 constituintes
essenciais seus nutrientes e componentes bioativos facilitam a adaptaccedilatildeo a este
processo com destaque para as proteiacutenas e peptiacutedeos (PEREIRA et al 2008)
A imaturidade do sistema digestoacuterio deve ser respeitada e a praacutetica clinica
utilizada rotineiramente engloba a estimulaccedilatildeo deste sistema a partir de pequenas
quantidades de leite materno mesmo que o RNPT esteja em alimentaccedilatildeo
parenteral Esta conduta possui um efeito troacutefico beneficiando a mucosa intestinal a
regulaccedilatildeo da motilidade gastrointestinal e diminuiccedilatildeo da incidecircncia de sepse aleacutem
da induccedilatildeo da atividade da lactase (PEREIRA et al 2008)
A alimentaccedilatildeo enteral em neonatos eacute realizada administrando-se leite
preferencialmente humano colocados em frascos plaacutesticos de 100 mL conectados a
um tubo de PVC com cone que permite o transporte da dieta enteral do frasco agrave
sonda do paciente (equipo) A oferta do alimento tambeacutem pode ser feita por
gavagem (bolus) ou infusatildeo contiacutenua (BRASIL 2011) mas estas praacuteticas aumentam
o risco de enterocolite necrosante (PEREIRA 2008)
A proteccedilatildeo imunoloacutegica conferida ao RNPT pelo aleitamento materno eacute
indiscutiacutevel Aleacutem de suas inuacutemeras vantagens aos prematuros relacionadas a
menores taxas de sepse enterocolite necosante retinopatia da prematuridade e
diminuiccedilatildeo no tempo para obtenccedilatildeo de uma nutriccedilatildeo enteral completa Quanto mais
precoce a prematuridade mais acentuadas satildeo as desvantagens sistecircmicas destes
27
RNs e quando somadas ao baixo peso tornam-se por vezes fatais (PEREIRA et
al 2008 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
O uso de leite humano em neonatologia tambeacutem promove uma menor taxa de
mortalidade infantil com diminuiccedilatildeo de episoacutedios de internaccedilatildeo hospitalar em meses
subsequentes Em longo prazo o aleitamento materno promove melhores taxas de
crescimento e de desenvolvimento neuroloacutegico aprendizado e memoacuteria aleacutem de
menor risco para desenvolver intoleracircncia alimentar quando comparados agrave crianccedilas
alimentados com foacutermulas (MARTINEZ amp CAMELO JR 2001 AMERICAN
ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
Estudos sugerem que prematuros extremos que receberam leite humano em
unidades de cuidado neonatal apresentaram melhores pontuaccedilotildees em avaliaccedilotildees de
habilidades motoras mentais e comportamentais quando entre 18 e 30 meses de
idade independente dos fatores socioeconocircmicos das matildees e possiacuteveis doenccedilas
infantis Outra vantagem do leite humano para os prematuros estaacute na diminuiccedilatildeo das
taxas de morbidades presentes a partir da adolescecircncia como siacutendrome metaboacutelica
hipertensatildeo arterial diabetes e problemas renais (CAMELO JR amp MARTINEZ
2005 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2012)
O ideal seria a utilizaccedilatildeo do leite da proacutepria matildee contudo sua produccedilatildeo
laacutectea pode ser dificultada pelo estresse emocional materno provocado pela
internaccedilatildeo do RN com um quadro de instabilidade cliacutenica desenvolvendo uma
fragilidade do contato matildee-filho ausecircncia de amamentaccedilatildeo precoce e a natildeo
manutenccedilatildeo da succcedilatildeo no seio materno (KLAUS amp KENNEL 2000)
Quando o leite da matildee natildeo for disponiacutevel utiliza-se o leite de banco com as
devidas medidas de controle de qualidade e pasteurizaccedilatildeo mesmo que refletindo
em um menor crescimento que o observado na vida intrauterina Partindo de um
ideal hipoteacutetico bebecircs RNPT deveriam receber alimentaccedilatildeo similar a que
receberiam intrauacutetero suprindo suas necessidades especiacuteficas decorrentes do
caraacuteter energeacutetico proteico enzimaacutetico de crescimento e imunoloacutegico Apesar do
sucesso desta praacutetica algumas semanas poacutes-termo as exigecircncias nutricionais natildeo
satildeo mais supridas devido a necessidade de maiores aportes de proteiacutena caacutelcio e
foacutesforo (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 MARTINS amp KREBS 2009)
A imaturidade sistecircmica do RNPT compromete sua nutriccedilatildeo natildeo somente
pelas questotildees do aparelho digestoacuterio mas tambeacutem pela imaturidade para
coordenar movimentos de respiraccedilatildeosucccedilatildeodegluticcedilatildeo presentes em menores de
28
32 a 34 semanas gestacionais A utilizaccedilatildeo da nutriccedilatildeo enteral desde sua indicaccedilatildeo
troacutefica quando o neonato ainda recebe nutriccedilatildeo parenteral deve ser criteriosa
(SCHETTINI amp MIYOSHI 1999)
O uso de sondas de alimentaccedilatildeo posicionadas ateacute o estocircmago eacute
frequentemente utilizado entretanto as praacuteticas de alimentaccedilatildeo contiacutenua ou
intermitente satildeo controversas na literatura mas a indicaccedilatildeo da nutriccedilatildeo intermitente
sugere um melhor esvaziamento gaacutestrico e menor perda de nutrientes pelos
equipamentos (PEREIRA amp NIEMAN 2008)
A imaturidade gaacutestrica do RNPT (dentre as demais) requer o uso de nutriccedilatildeo
especiacutefica com leite humano e esta praacutetica esbarra no difiacutecil propoacutesito de manter os
estoques de bancos de leite humano em niacuteveis satisfatoacuterios para a demanda dos
hospitais que lidam com esta clientela de caracteriacutestica tatildeo fraacutegil
O Brasil possui a maior e mais complexa rede de banco de leite humano do
mundo com 217 bancos de leite e 163 postos de coleta configurando a Rede
Brasileira de Banco de Leite Humano Esta complexa estrutura visa coletar
processar e distribuir leite humano aleacutem de garantir aos lactentes hospitalizados o
acesso irrestrito de leite humano O Estado de Mato Grosso do Sul apresenta
atualmente cinco Bancos de Leite Humano (BLH) cadastrados sendo quatro
situados na capital Campo Grande em Hospitais com maternidade e Unidades de
Terapia Intensiva Neonatal e um instalado no Hospital na cidade de Dourados
(BRASIL 2012)
Existe uma variabilidade na composiccedilatildeo dos nutrientes do leite humano
quando estes satildeo provenientes de diferentes doadoras e estatildeo relacionadas ao
conteuacutedo de energia e de proteiacutena deste alimento podendo sofrer influencias do
processo de captaccedilatildeo manipulaccedilatildeo e armazenamento do mesmo desde as
diversas circunstacircncias que permeiam o momento de coleta seu armazenamento
em geladeira ou congelador e a distribuiccedilatildeo destes leites
Aleacutem dos fatores extriacutensecos citados tais divergecircncias satildeo inerentes agraves
caracteriacutesticas proacuteprias das doadoras o periacuteodo de lactaccedilatildeo idade materna
condiccedilotildees de sauacutede classe social ou idade gestacional (SCHANLER 1995
HEIMAN amp SCHANLER 2006 PEREIRA et al 2008 RONA et al 2008 COSTA amp
SABARENSE 2010)
Procurando garantir a oferta de um alimento de qualidade o banco de leite
utiliza a teacutecnica de anaacutelise do teor de gordura atraveacutes do crematoacutecrito (PEREIRA et
29
al 2008 RONA et al 2008) Teoricamente seria ideal que a fraccedilatildeo lipiacutedica meacutedia
do leite humano tivesse um conteuacutedo meacutedio de 42 gdL sendo constituiacuteda
principalmente de trigliceriacutedeos (98) numa porccedilatildeo capaz de suprir entre 45 a
55 da energia necessaacuteria para um neonato em aleitamento exclusivo (COSTA amp
SABARENSE 2010)
Uma possiacutevel estrateacutegia de sauacutede puacuteblica seria a praacutetica incisiva de educaccedilatildeo
em sauacutede materno infantil nas rotinas de preacute-natal o mais cedo possiacutevel conferindo
maior apoio materno sobre as diversas questotildees relacionadas agrave amamentaccedilatildeo e agrave
doaccedilatildeo de leite humano
De modo geral os RNPT nascidos antes de 31 semanas gestacionais estatildeo
propensos a permanecerem hospitalizados por tempo prolongado e
consequentemente recebendo um leite mais pobre em seus padrotildees nutricionais
Quanto maior a prematuridade do RN maiores as suas necessidades sendo que os
RNMBP necessitam de um suporte nutricional mais especifico em relaccedilatildeo aos
demais (PALHARES et al 2012)
Em virtude das condiccedilotildees tiacutepicas dos RNMBP jaacute descritas acrescidos de um
metabolismo acelerado da diminuiccedilatildeo das reservas orgacircnicas da imaturidade
sistecircmica e digestiva somadas a instabilidade frente agraves situaccedilotildees de sobrecarga
hidroeletroliacutetica torna-se um desafio para a equipe multiprofissional envolvida em
seu processo de alimentaccedilatildeo administrar estas variaacuteveis e garantir uma nutriccedilatildeo
adequada sem administrar grandes volumes (PEREIRA et al 2008 MARTINS amp
KREBS 2009)
221 Enriquecimento do leite humano
Schanler et al (1998) afirmam que o uso exclusivo de leite humano na
alimentaccedilatildeo de receacutem-nascido preacute-termo podem resultar em menores taxas de
crescimento e deficiecircncias nutricionais apesar de todas as vantagens jaacute relatadas
Para evitar possiacuteveis danos ao RNPT aditivos para o leite materno tecircm sido
desenvolvidos contendo proteiacutenas hidratos de carbono soacutedio caacutelcio e foacutesforo entre
eles o FM-85reg com o objetivo de suplementar o leite materno a fim de tornaacute-lo mais
adequado agraves necessidades dos RNPT
A American Academy of Pediatrics (2005 2012) recomenda que todos os
prematuros devam receber leite humano seja ele da proacutepria matildee fresco ou
30
congelado sendo este leite suplementado de forma adequada com proteiacutenas
minerais e vitaminas para assegurar uma melhor ingestatildeo de nutrientes para a
receacutem - nascidos de muito baixo peso (RNMBP) ou seja aqueles com peso inferior
ou igual a 1500 g
No Brasil assim como em paiacuteses em desenvolvimento ou desenvolvidos a
suplementaccedilatildeo faz parte da rotina em neonatologia iniciando com uma oferta
enteral miacutenima de 100 mLKgdia (PEREIRA 2008)
As necessidades energeacuteticas do prematuro variam entre 60 a 75 kcalkgdia
podendo esta necessidade ser aumentada na presenccedila de quadros de sepse eou
dificuldade respiratoacuteria Em prematuros submetidos a ventilaccedilatildeo mecacircnica a
necessidade metaboacutelica pode aumentar ateacute 25 Poreacutem preacute-termo muito pequenos
podem chegar a necessitar de valores superiores a 110 a 150 kcalkgdia o que na
praacutetica clinica eacute difiacutecil alcanccedilar por inuacutemeras razotildees Condiccedilotildees cliacutenicas podem levar
agrave restriccedilatildeo hiacutedrica intoleracircncia a infusotildees de glicose e limitada ingestatildeo lipiacutedica
decorrentes de alteraccedilotildees respiratoacuterias hiperbilirrubinemia e sepse (CAMELO JR amp
MARTINEZ 2005 PEREIRA 2008)
Schanler (2001) observou que a administraccedilatildeo de leite humano natildeo
enriquecido para RNPT com peso inferior a 1500 g ateacute que os mesmos atingissem
o peso de 1800g culminou em menor crescimento corpoacutereo e menores niacuteveis
seacutericos de caacutelcio e foacutesforo comparando-os a neonatos alimentados com leite
humano enriquecido com nutrientes Este fato justifica o enriquecimento de leite
humano seja direto da matildee ou de banco de leite humano com nutrientes
especiacuteficos procurando atender as necessidades nutricionais destes neonatos
(MARTINS amp KREBS 2009)
Kumar amp Sundaram (2011) em um estudo de revisatildeo analisaram os efeitos
da suplementaccedilatildeo de leite humano com proteiacutenas para a promoccedilatildeo do crescimento
de RNPT e relataram que a suplementaccedilatildeo proteica provocou um incremento
significativo nas medidas antropomeacutetricas destas crianccedilas A anaacutelise de trecircs
diferentes estudos demonstrou um aumento nos niacuteveis seacutericos de ureia sugerindo
um controle na ingestatildeo destes suplementos Os autores ressaltam que os aditivos
para leite humano utilizados em RNMBP devem apresentar uma variedade de
componentes uma vez que as necessidades destes bebecircs compreendem
compostos diversos
31
Os suplementos comerciais especiacuteficos para RNPT satildeo de origem bovina
fornecendo nutrientes como proteiacutena caacutelcio fosfato e carboidratos soacutedio vitaminas
e outros micronutrientes (PEREIRA et al 2008) contudo natildeo haacute um consenso
sobre quantidade e qualidade dos nutrientes fornecidos nestes alimentos (MOREIRA
amp ROCHA 2004 CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRICS 2005 2012 KUMAR amp SUNDARAM 2011)
Eacute real o risco de RNMBP alimentado com leite materno suplementado com
proteiacutena de origem bovina desenvolver enterocolite necrosante (HEIMAN amp
SCHANLER 2006 SILVA 2007 PANCZUK et al 2016) Apesar do esforccedilo para
tornar o perfil nutricional dos suplementos comerciais o mais similar possiacutevel ao leite
humano inclusive garantindo maior oferta proteica que nas foacutermulas infantis para os
nascidos a termo aminoaacutecidos especiacuteficos e alguns minerais nestas foacutermulas
(AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 THOMAZ 2012 PALHARES et al
2012) Aleacutem de uma predominacircncia de trigliceriacutedeos de cadeia meacutedia (TCM) e
menores concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essencias (MOREIRA amp ROCHA 2004)
Em 1980 Lucas et al propuseram um meacutetodo simples para ajustar os
componentes do leite humano a ser oferecido aos RNMBP feito exclusivamente do
proacuteprio leite humano Os autores extraiacuteram do leite humano a gordura por
centrifugaccedilatildeo e a proteiacutena por liofilizaccedilatildeo para posteriormente readicionar como
isolados ao leite humano conforme a necessidade do neonato
No Brasil Santos e Martinez (1996) submeteram leite humano ao processo de
evaporaccedilatildeo por vaacutecuo identificando significativo aumento de foacutesforo caacutelcio soacutedio
proteiacutena e lactose sendo as concentraccedilotildees de lactose posteriormente reduzidas e o
produto final reconstituiacutedo ao leite humano para alimentaccedilatildeo de RNMBP com um
composto integralmente homoacutelogo Em 2007 Braga e Palhares demonstraram a
viabilidade de uso do processo de evaporaccedilatildeo a 70 do volume inicial Foi possiacutevel
satisfazer as necessidades nutricionais do leite humano preconizadas para os
RNPT exceto em relaccedilatildeo ao caacutelcio e foacutesforo
Outro suplemento homoacutelogo foi proposto por Serafin (2010) com
desenvolvimento de um composto laacutecteo a partir de leite humano de banco
modificado (LHM) com desnate seguido da evaporaccedilatildeo e retirada da lactose
demonstrando melhor tolerabilidade gaacutestrica que o LHM puro ou o Leite Humano
acrescido de suplemento comercial a base de leite de vaca (FM85reg - Nestleacute) Foi
32
observado que o LHM utilizado como aditivo para reconstituiccedilatildeo no leite humano
propiciou uma dieta laacutectea com quantidades de micronutrientes equivalente ao leite
humano preacute-termo compatiacutevel com a alimentaccedilatildeo do RNPT apesar da necessidade
de suplementaccedilatildeo especiacutefica de soacutedio caacutelcio foacutesforo ferro manganecircs zinco
Uma maneira de concentrar o leite humano semelhante ao produto
industrializado eacute a liofilizaccedilatildeo Este procedimento garante que os nutrientes do LH
sejam preservados e sua concentraccedilatildeo permite sua utilizaccedilatildeo como suplemento
para RNMBP (NAIL et al 2002)
Thomaz et al (2012) desenvolveram um suplemento homoacutelogo de leite
humano onde foi retirada a gordura e a lactose do leite humano apoacutes a evaporaccedilatildeo
e a liofilizaccedilatildeo respectivamente resultando em 549 g do poacute que foram
acrescentados a 100 mL de pool de leite humano A anaacutelise quantitativa de hidratos
de carbono e proteiacutena foi significativamente maior nos grupo de RNMBP
alimentados com o suplemento homoacutelogo (SH) comparada com 100 mL desse
mesmo pool acrescido de FM85reg (Nestleacute) e clinicamente foi observado aumento no
periacutemetro cefaacutelico no grupo que recebeu o suplemento proposto Entretanto
evidenciou-se a necessidade de ajustes de caacutelcio e foacutesforo neste suplemento com
uma oferta extra de aproximadamente 75 mg de caacutelcio e 35 mg de foacutesforo para cada
100 mL de leite para se adequar aos valores recomendados para esta faixa etaacuteria
Com objetivo de simplificar as fases de manipulaccedilatildeo do leite e melhorar sua
composiccedilatildeo nutricional Grance et al (2015) desenvolveram um suplemento
homoacutelogo com retirada de lactose e liofilizaccedilatildeo identificando as concentraccedilotildees dos
macro e micronutrientes do composto apoacutes reconstituiccedilatildeo em leite humano de banco
de leite Os autores identificaram que com exceccedilatildeo do caacutelcio e do foacutesforo o leite
humano somado ao aditivo proposto pode atender agraves necessidades nutricionais do
RNMBP No mesmo ano Serafin realizou um ensaio cliacutenico com 11 RNMBP e
comprovou a eficaacutecia deste suplemento sem desnate com padratildeo de crescimento
de periacutemetro cefaacutelico peso e comprimento adequado aos recomendados para estes
neonatos
A natildeo realizaccedilatildeo do desnate se justifica pois dentre os nutrientes do leite
materno haacute um destaque para seu conteuacutedo lipiacutedico A concentraccedilatildeo meacutedia de
lipiacutedeos no leite humano varia dependendo do periacuteodo de lactaccedilatildeo sendo
aproximadamente de 2 g 100 mL no colostro podendo chegar a 4 g 100 mL no
leite maduro (SCHANLER 1995 VALENZUELA amp NIETO 2003)
33
A maior fonte de energia das crianccedilas amamentadas eacute oriunda da fraccedilatildeo de
lipiacutedeos no leite materno contribuindo com um total de 40 a 55 do total de energia
ingerida fornecendo nutrientes essenciais como as vitaminas lipossoluacuteveis e aacutecidos
graxos poli-insaturados (AGPI) incluindo aacutecido linoleico e α - linolecircnico (TINOCO et
al 2007)
O leite de vaca apresenta trecircs vezes menos ARA e DHA que o de leite
humano e portanto se torna insuficiente para atender as necessidades do lactente
Haacute uma maior vulnerabilidade para desenvolver deficiecircncia de AGPICL nos RNPT e
esta instabilidade fisioloacutegica estaacute associada entre outros fatores a baixa reserva
lipiacutedica que quando potencializada por uma ingesta insuficiente pode provocar um
uso destes AG para atender as necessidades caloacutericas do neonato (SILVA et al
2007)
Ramirez-Corria (2001) ressalta em seu estudo que a ldquodeficiecircncia de AGPICL
no RNPT afeta fundamentalmente o desenvolvimento cerebral e da retina em longo
prazo e se manifesta de forma precoce com transtornos hematoloacutegicos dermatites
hipotonia entre outrosrdquo O crescimento no RN incluindo peso comprimento e
periacutemetro cefaacutelico tambeacutem eacute influenciado pela deficiecircncia destes AG
Mulheres pouco nutridas ou com dietas veganas podem exigir uma
suplementaccedilatildeo de DHA aleacutem de multivitaminas (AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRICS 2012) Muitas complicaccedilotildees em curto prazo decorrentes de suporte
nutricional deficiente e insuficiecircncia do crescimento poacutes-natal em receacutem-nascidos
prematuros refletem nos resultados em longo prazo sendo que a restriccedilatildeo de
crescimento extrauterino ainda eacute prevalente apesar de extremamente relevante e
discutido entre os profissionais que cuidam de prematuros (RAYYAN et al 2015)
Costa e Sabarense (2010) compararam a composiccedilatildeo lipiacutedica de nutrizes de
diferentes nacionalidades identificando que o leite de nutrizes brasileiras
apresentam melhor perfil de aacutecidos graxos essenciais e seus metabolitos ARA e
DHA contudo se manteacutem a desproporccedilatildeo entre ω-6ω-3 em 141 acima do
recomendado pela FAOWHO (KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
A validade do uso de suplementaccedilatildeo com DHA e ARA jaacute foi evidenciada por
diversos autores Birch et al (2000) compararam o desenvolvimento mental de19
lactentes que foram suplementados com DHA e ARA 17 lactentes com
suplementaccedilatildeo de DHA e 20 lactentes sem suplementaccedilatildeo (grupo controle) desde
os primeiros cinco dias devida ateacute a 17ordf semana Ficou evidenciado um melhor
34
iacutendice de desenvolvimento mental de lactentes que foram suplementados em
relaccedilatildeo aos que natildeo receberam suplementaccedilatildeo
Hoffman et al (2009) analisaram concentraccedilotildees de aacutecidos graxos e testaram
a acuidade visual em 61 lactentes que foram suplementados ou natildeo com foacutermulas
contendo DHA e ARA Eles observaram melhor desenvolvimento infantil quando os
lactentes utilizaram foacutermulas fortificadas com DHA e ARA
Para Iranpour et al (2013) em paiacuteses desenvolvidos estes aacutecidos graxos satildeo
adicionados agraves foacutermulas para lactentes ficando a maioria dos produtos de paiacuteses
em desenvolvimento isenta deste tipo de aacutecido graxo O fator preocupante na
suplementaccedilatildeo de leite materno com DHA EPA e ARA estaacute na utilizaccedilatildeo do
suplemento comercial FM85reg na maioria dos serviccedilos de neonatologia no Brasil
Este suplemento eacute seguro e de fundamental utilizaccedilatildeo por ser reconhecidamente
eficaz ao suplementar os neonatos prematuros mas sua composiccedilatildeo aponta muito
baixas concentraccedilotildees de gorduras sem relaccedilatildeo com os AGPI em questatildeo (FIGURA
7)
Satildeo necessaacuterias teacutecnicas que permitam garantir uma eficaz suplementaccedilatildeo
nutricional de RNMBP natildeo apenas em relaccedilatildeo agraves proteiacutenas carboidratos vitaminas
e minerais mas atendendo tambeacutem as necessidades de aacutecidos graxos essenciais
em especial os derivados da seacuterie ω-3 Mas acrescentar os AGPI a estes
suplementos ainda eacute um desafio agrave praacutetica cliacutenica neonatal
35
Fonte Informaccedilotildees Uacuteteis ao Profissional de Sauacutede - (Nestleacute sd)
FIGURA 7 ndash Imagem do roacutetulo do suplemento de leite humano para alimentaccedilatildeo de prematuros eou receacutem-nascidos de baixo peso FM85reg (Nestleacute) com suas informaccedilotildees nutricionais
36
3 OBJETIVOS
31 Objetivo geral
Avaliar o uso de oacuteleo de peixe rico em aacutecidos graxos seacuterie ω-3 na
alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos preacute-termo de muito baixo peso
32 Objetivos especiacuteficos
Identificar o perfil lipiacutedico de leite humano com diferentes suplementos
homoacutelogos para alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos de muito baixo peso
Identificar as concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essenciais no leite humano
acrescido de suplemento homoacutelogo e oacuteleo de peixe para nutriccedilatildeo enteral de
prematuros
Identificar as concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essenciais no precipitado de
lactose descartado na produccedilatildeo dos suplementos homoacutelogos
Identificar o efeito do equipo plaacutestico de nutriccedilatildeo enteral nas concentraccedilotildees
de aacutecidos graxos saturados e insaturados
Identificar o efeito do equipo plaacutestico de nutriccedilatildeo enteral nas concentraccedilotildees
de aacutecidos graxos essencias do leite humano suplementado apoacutes com oacuteleo de peixe
(seacuterie ω-3)
37
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41
4 ARTIGO 1
Perfil lipiacutedico do leite humano com suplementos homoacutelogos para alimentaccedilatildeo
de receacutem-nascidos de muito baixo peso
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
RESUMO
Este estudo objetivou quantificar os lipiacutedeos presentes no leite humano acrescido de suplementos derivados do leite humano e identificar a influecircncia do sistema de alimentaccedilatildeo enteral sobre as concentraccedilotildees lipiacutedicas Foram utilizados 10 pools com 75 mL de leite humano de banco de leite para anaacutelises em triplicata divididos em trecircs grupos grupo controle (GC) suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (GDEL) e suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado (GL) Apoacutes coleta de 5 mL de leite de cada grupo 20 mL foram inseridos em um frasco plaacutestico de alimentaccedilatildeo enteral conectado a um tubo de alimentaccedilatildeo sendo coletado 5 mL ao final para a anaacutelise lipiacutedica Para anaacutelise lipiacutedica foi utilizado o meacutetodo de transesterificaccedilatildeo direta dos lipiacutedios com posterior identificaccedilatildeo dos eacutesteres metiacutelicos por cromatografia gasosa Foi realizada analise pelo teste Anova de 2 vias de medidas repetitivas (α=5) Natildeo houve diferenccedila entre os grupos em relaccedilatildeo aos aacutecidos graxos saturados ou insaturados (pgt005) entre o momento inicial e apoacutes passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (pgt005) ou na interaccedilatildeo entre os grupos e o momento A anaacutelise deste precipitado mostrou presenccedila de lipiacutedeos em concentraccedilotildees semelhantes ao sobrenadante sugerindo que a centrifugaccedilatildeo utilizada para retirada de lactose produz sequestro de lipiacutedeos Conclui-se que natildeo houve diferenccedila entre as concentraccedilotildees lipiacutedicas dos alimentos analisados nem interferecircncia do equipo de nutriccedilatildeo entre as concentraccedilotildees lipiacutedicas A escolha do meacutetodo de produccedilatildeo de suplementos derivado do leite humano deveraacute ser pautada tambeacutem na disponibilidade lipiacutedica Palavras-chave Lipiacutedeos Leite humano Banco de leite Suplemento homoacutelogo nutriccedilatildeo enteral
42
Lipid profile of human milk with homologous supplement for feeding infants of
very low birth weight
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
ABSTRACT
This study analyzed human milk added to homologous supplements to human milk under different production methods in order to determine their lipid profiles and the influence of the feeding system on its fat One hundred fifty milliliters of human milk from milk banks were used and divided into three treatment groups with pure milk (LPG) with homologous supplement without lactose skimmed evaporated and lyophilized (GDEL) and with homologous supplement without lactose and lyophilized (Group GL) keeping 5 mL of milk from each group stored for initial analysis and the remaining 20 mL inserted into an enteral feeding plastic bottle of 100 mL connected to a PVC feeding tube and collecting 5 mL in the end for the lipid analysis The method of lipids direct trans esterification was used with subsequent identification of the methyl esters by gas chromatography for lipid analysis of the proposed food with analysis by ANOVA of two-way repeated measures at a 5 level of significance No effect was observed among the treatment groups between the initial stage and after having passed through the enteral feeding system or in the interaction between groups and times in relation to the saturated or unsaturated fatty acids indicating that there is no interference of the feeding system in the lipid profile thus the choice of the production method of the homologous supplement to human milk should be based on the availability of other nutrients through the handling of milk determined by the similar lipid profile among the groups Key words Lipids Human milk Milk bank Homologous supplement enteral nutrition
43
1 INTRODUCcedilAtildeO
A alimentaccedilatildeo de prematuros eacute foco de estudos na aacuterea de neonatologia pelo
seu papel decisivo na condiccedilatildeo cliacutenica dessas crianccedilas Eacute consenso mundial que o
leite materno eacute o alimento mais adequado para a alimentaccedilatildeo de todas as crianccedilas
devendo ser exclusivo desde o nascimento ao sexto mecircs de vida Entretanto receacutem-
nascido prematuro de muito baixo peso (lt1500g) requer uma alimentaccedilatildeo que
mimetize as condiccedilotildees nutricionais intrauterinas (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005
MARTINS amp KREBS 2009 AMERICAN ACADEMY of PEDIATRICS 2005 2012)
O leite materno apresenta variaccedilotildees conforme o tempo de lactaccedilatildeo da nutriz
momento de coleta perfil nutricional da matildee se este eacute anterior ou posterior sendo o
lipiacutedeo o nutriente mais sujeito a variar O percentual de lipiacutedeos do leite humano
varia entre 3 e 5 dentre os quais 98 satildeo de trigliceroacuteis e representam 50 do
valor caloacuterico total do leite contribuindo como fonte de colesterol aacutecidos graxos
essenciais e vitaminas lipossoluacuteveis (SILVA et al 2007 COSTA amp SABARENSE
2010)
O leite da matildee de uma crianccedila prematura apresenta caracteriacutesticas
nutricionais diferentes para corrigir a deficiecircncia de nutrientes Poreacutem a
alimentaccedilatildeo de receacutem-nascidos de muito baixo peso (RNMBP) requer
suplementaccedilatildeo uma vez que o leite desta matildee natildeo eacute capaz de atingir os valores
desejaacuteveis Este fator eacute agravado pela dificuldade em manter a lactaccedilatildeo dessas
mulheres frente agrave situaccedilatildeo de estresse vivida pela internaccedilatildeo de seu filho e a falta
da succcedilatildeo para estimular a sua produccedilatildeo (MOREIRA amp ROCHA 2004 CAMELO JR
amp MARTINEZ 2005 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
A praacutetica de suplementar leite materno para alimentaccedilatildeo de RNBP promove
uma melhora cliacutenica com menor tempo de internaccedilatildeo diminuiccedilatildeo de episoacutedios de
doenccedilas infecciosas melhor ganho de peso comprimento e circunferecircncia cefaacutelica
aleacutem da melhora do desenvolvimento neuropsicomotor futuro O uso de suplementos
comerciais tem apresentado sucesso quanto a estes fatores supra citados mas
sofre criacuteticas por ser um produto cuja proteiacutena eacute de origem bovina espeacutecie-
especiacutefica capaz de gerar alteraccedilotildees no aparelho digestoacuterio do neonato como
distensatildeo abdominal intoleracircncia alimentar diarreias ou ateacute mesmo enterocolite
necrosante (HEIMAN amp SCHANLER 2006 PANCZUK et al 2016)
44
O perfil de aminoaacutecidos de suplementos comerciais tem sido alvo de
questionamentos pela ausecircncia de compatibilidade entre os nutrientes de origem
bovina e os provenientes do leite humano pela deficiecircncia ou excesso de alguns
aminoaacutecidos especiacuteficos (PALHARES et al 2012) aleacutem do conteuacutedo de aacutecidos
graxos insaturados no leite bovino ser menor que no leite humano (SILVA et al
2007) A busca por outras foacutermulas infantis para suplementaccedilatildeo de RNPT levou agrave
produccedilatildeo de suplementos homoacutelogos ao leite humano fomentando estudos que
possam gerar processos de produccedilatildeo viaacuteveis com manutenccedilatildeo dos nutrientes do
suplemento (SANTOS et al 1997)
Suplementos homoacutelogos foram propostos por Tomaz et al (2012) e por
Grance et al (2015) passaram por distintas fases de produccedilatildeo incluindo
congelamento descongelamento e centrifugaccedilatildeo Estudos cliacutenicos apontaram
eficaacutecia dos alimentos garantindo crescimento ponderal do RNMBP Contudo natildeo eacute
conhecido o perfil de aacutecidos graxos destes alimentos (SERAFIM 2015)
Em neonatos a alimentaccedilatildeo eacute realiada via enteralpreferencialmente com
humano utilizando sistemas plaacutesticos constituiacutedos de frascos de 100 mL ligados a
um tubo de PVC que se conecta agrave sonda do paciente (BRASIL 2011)
Perdas lipiacutedicas satildeo esperadas tanto pela aderecircncia entre os componentes
plaacutesticos frequentemente utilizados na alimentaccedilatildeo de RN internados em UTIN
(HEIMAN amp SCHANLER 2006) quanto pelo modo de administraccedilatildeo do alimento
(RAYYAN et al 2015) e certamente satildeo dependentes do perfil lipiacutedico do alimento
utilizado Portanto o objetivo deste estudo eacute quantificar os lipiacutedios presentes nos
leites com suplementos homoacutelogos desenvolvidos por Tomaz et al (2012) e Grance
et al (2015) e quantificar a influecircncia do sistema de alimentaccedilatildeo sobre os aacutecidos
graxos saturados e insaturados do leite materno suplementado
2 MATERIAIS E MEacuteTODOS
Este estudo experimental teve seu inicio apoacutes aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica
em Pesquisa com Seres Humano da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
Brasil - CEPUFMS - parecer nordm 18070513600000021 (ANEXO 1) Neste estudo foi
utilizado um pool de 2450 mL de leite humano do banco de leite do Hospital
Universitaacuterio Maria Aparecida Pedrossian da Universidade Federal do Mato Grosso
45
do Sul (HUMAP-UFMS) cujas matildees fossem doadoras voluntaacuterias e seus leites
apresentassem crematoacutecrito 60 e acidez Dornic le 6 poreacutem considerados
improacuteprios para consumo humano seja por falta de exames laboratoriais preacutevios da
lactante ou pela presenccedila de sujidades no momento da pasteurizaccedilatildeo
De acordo com a oferta do banco de leite foram formados os pools para os
trecircs processos desenvolvidos neste estudo aproximadamente 350 mL de um
mesmo pool para produccedilatildeo de 10 porccedilotildees de suplemento homoacutelogo ao leite humano
sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (THOMAZ et al 2012) 225 mL de um
mesmo pool para produccedilatildeo de 10 porccedilotildees de suplemento homoacutelogo ao leite humano
sem lactose e liofilizado (GRANCE etal 2015) 750 mL para formaccedilatildeo de 10
diferentes pools de leite para compor as etapas de anaacutelise dos grupos
experimentais
21 Grupos experimentais
211 Grupo Controle (CG)
Grupo Controle composto por 250 mL de leite humano puro divididos em 10
amostra de diferentes pools
212 Grupo suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (GDEL)
Grupo composto por 250 mL de leite humano acrescido de suplemento homoacutelogo
ao leite humano sem lactose desnatado evaporado e liofilizado divididos em 10
amostras de diferentes pools Este suplemento foi elaborado seguindo o meacutetodo de
produccedilatildeo preconizado por Thomaz et al (2012)
Desnate um volume de 350 mL de leite humano foi descongelado em banho-
maria a 37 ⁰C e desnatado (desnatadeira modelo 18 GR - Casa das Desnatadeiras
Brasil) com uma retenccedilatildeo meacutedia de 150 mL do leite
Evaporaccedilatildeo os 350 mL restantes foram evaporados (evaporador MARCONI MA
120ireg Brasil) em temperatura meacutedia de 60ordmC e pressatildeo de accedilatildeo do vaacutecuo 63 cmHg
(FIGURA 1a)
Retirada da lactose aproximadamente 150 mL restantes foram alocados em
tubos cocircnicos de plaacutestico congelados a -20ordmC por 24 horas e levados para
centrifugaccedilatildeo Entatildeo o leite foi novamente descongelado em banhondashmaria sendo
reservando o sobrenadante em 10 recipientes de vidro com o descarte da lactose
46
precipitada Foram reservadas trecircs amostras do precipitado de lactose a ser
descartado para posterior analise das possiacuteveis concentraccedilotildees de aacutecidos graxos
saturados e insaturados presentes
Liofilizaccedilatildeo apoacutes novo congelamento dos leites a -20 ordmC por 24 horas os vidros
foram levados para cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada (EDWARDSreg) por 48
horas concluindo a produccedilatildeo deste suplemento apto a ser adicionado agrave 25 mL de
leite humano O mesmo foi mantido congelado e descongelado novamente no
momento de sua reconstituiccedilatildeo em leite humano (FIGURA 1b)
(a) (b)
FIGURA 2 ndash (a) Processo de evaporaccedilatildeo do leite desnatado - Evaporador MARCONI
MA 120ireg Brasil (b) Processo de liofilizaccedilatildeo - liofilizador de bancada (EDWARDSreg)
213 Grupo suplemento sem lactose liofilizado (GL)
Grupo composto por 225 mL de leite humano acrescido de suplemento homoacutelogo
ao leite humano sem lactose e liofilizado divididos em 10 amostras de diferentes
pools Este suplemento foi elaborado seguindo o meacutetodo de produccedilatildeo preconizado
por Grance et al (2015)
Retirada da lactose distribuiccedilatildeo de 225 mL de leite humano em 10 tubos cocircnicos
de plaacutestico congelados a -20 ordmC por 24 horas e levados agrave centrifugaccedilatildeo
Posteriormente o material foi descongelado em banho-maria a 37 ⁰C foi descartada
a lactose precipitada e acondicionado o material sobrenadante em tubos de vidro
Foram reservadas trecircs amostras do precipitado de lactose a ser descartado para
posterior analise das possiacuteveis concentraccedilotildees de aacutecidos graxos saturados e
insaturados presentes
47
Liofilizaccedilatildeo apoacutes novo congelamento dos leites a -20 ordmC por 24 horas os vidros
foram levados para cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada (EDWARDSreg) e
apoacutes 48 horas o suplemento estava pronto para ser descongelado e reconstituiacutedo
em 25 mL de leite humano (FIGURA 2b)
22 Experimento
Um pool de 75 mL de leite humano foi descongelado e divido em trecircs partes de
25 mL cada sendo cada uma preparada de acordo o grupo a que pertence grupo
GC grupo GDEL e grupo GL Uma aliacutequota de 5 mL de leite de cada grupo foi
reservada para anaacutelise inicial dos lipiacutedios e os 20 mL restantes foram inseridos em
um frasco plaacutestico graduados com escala de 10 ml esteacutereo e com capacidade para
100 mL (Polietileno ndash marca Biobasereg) proacuteprio para alimentaccedilatildeo enteral
Os frascos foram mantidos na posiccedilatildeo vertical em suporte para soro e conectado
agrave um tubo de alimentaccedilatildeo (equipo) de PVC flexiacutevel atoacutexico e de coloraccedilatildeo azul claro
(NBR 140411998 - ABNT 2008) com um dispositivo gotejador de controle manual
permitindo passagem do conteuacutedo em torno de 10 minutos Este equipo permite o
transporte da dieta enteral do frasco agrave sonda do paciente sendo que os diversos
equipos disponiacuteveis no mercado pouco diferem entre si (BRASIL 2011)
O alimento que passou pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral foi coletado em um
pequeno frasco de vidro e reservado 5 mL para nova anaacutelise lipiacutedica anexados ao
equipo de nutriccedilatildeo enteral com ponta perfurante para adaptaccedilatildeo do equipo ao frasco
Para extraccedilatildeo dos aacutecidos graxos foi utilizado o meacutetodo de transesterificaccedilatildeo
direta dos lipiacutedios proposta por Lepage amp Roy (1986) As amostras de leite foram
descongeladas em banho-maria a 40ordmC homogeneizadas e esfriadas a 20ordmC sendo
01 mL do leite transferido para tubos de vidro com tampa de teflon acrescido de 2
mL de mistura benzeno-metanol (41) aleacutem de 02 mL de cloreto de acetila e
mantido em banho-maria a 100ordmC por 60 minutos
Apoacutes resfriamento foram acrescentados 5 mL de carbonato de potaacutessio a 6
e centrifugado a 3500 rpm por 10 minutos para separaccedilatildeo em fase aquosa e fase
metiacutelica secadas sob nitrogecircnio e ressuspendidas com 300 μL de diclorometano a
100 mgμL de C230 (padratildeo interno) Foram extraiacutedos 2 mL da fase superior
inseridos em vail com septo de teflon para anaacutelise em cromatografia gasosa
48
O cromatoacutegrafo gasoso (Shimadzu modelo GC-2010) com detector de
ionizaccedilatildeo de chama injetor ldquoSplitSplitlessrdquo e coluna capilar de siacutelica fundida com
fase estacionaacuteria de polietilenoglicol (Carbowax 20M 30 m x 025 mm Quadrex) foi
utilizado para identificaccedilatildeo dos eacutesteres metiacutelicos dos aacutecidos graxos Os tempos de
retenccedilatildeo foram comparados com os respectivos padrotildees de eacutesteres metiacutelicos
(SUPELCO FAME mix C40 a C240 Sigma-Aldrich) quantificando-os atraveacutes da
normalizaccedilatildeo de aacuterea e expressando os resultados em percentual de aacuterea de cada
aacutecido graxo em relaccedilatildeo a aacuterea total destes
As anaacutelises foram elaboradas em triplicata com posterior caacutelculo da media
amostral
23 Anaacutelise dos dados
Os dados foram tabulados em Excelreg e tratados com os respectivos valores
do fator FEED de correccedilatildeo para cada aacutecido graxo identificado considerando-se
como valor total apenas os aacutecidos graxos identificados pelo padratildeo utilizado
Os dados foram apresentados de forma descritiva em meacutediaplusmndesvio padratildeo
em graacuteficos e tabelas Para comparaccedilatildeo entre os momentos de anaacutelise dos aacutecidos
graxos e os grupos de tratamento foi utilizado o teste Anova de 2 vias de medidas
repetitivas pelo ldquosoftwarerdquo SPSS (versatildeo 200) com niacutevel de significacircncia de 5
3 RESULTADOS
A comparaccedilatildeo entre os grupos avaliados mostrou natildeo haver efeito entre a
variaacutevel grupos de leite para nenhum dos aacutecidos graxos saturados ou insaturados
revelando um perfil lipiacutedico semelhante entre as amostras dos grupos GC GDEL e
GL (pgt005)
Tambeacutem natildeo houve efeito entre a variaacutevel momento inicial e apoacutes passar pelo
sistema de nutriccedilatildeo quanto ao perfil de aacutecidos graxos saturados ou insaturados
(pgt005) assim como natildeo houve interaccedilatildeo entre os grupos e o momento para
nenhum dos aacutecidos graxos De modo geral as concentraccedilotildees de aacutecidos graxos nos
grupos independem dos momentos de anaacutelise (pgt005)
49
Os valores meacutedios dos aacutecidos graxos saturados estatildeo dispostos na tabela 1 e
dos aacutecidos graxos insaturados estatildeo representados na tabela 2
Em ambos os suplementos foi identificada presenccedila de aacutecidos graxos
saturados e insaturados nas anaacutelises das amostras provenientes de precipitados de
lactose a serem descartados sendo as concentraccedilotildees destes aacutecidos graxos com
valores semelhantes agraves concentraccedilotildees identificadas nos leites jaacute suplementados
(p=063 Teste Kruskal Wallis) Os dados mostram que a retirada da lactose provoca
precipitaccedilatildeo de uma parcela dos aacutecidos graxos Os valores estatildeo detalhados na
tabela 3
TABELA 1 ndash Concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecidos graxos saturados identificados nos diferentes grupos de leite analisados antes e depois de passarem pelo sistema de alimentaccedilatildeo enteral
Aacutecidos Graxos Saturados
GRUPOS
P GC (n=10)
GDEL (n=10)
GL (n=10)
Antes Depois Antes Depois Antes Depois
C40 ndash Butiacuterico
1548 plusmn484
1765 plusmn450
1272 plusmn498
1627 plusmn673
2279 plusmn1364
1514 plusmn605
010a 027b 073c
C60 - Caproacuteico
967 plusmn672
1081 plusmn856
1029 plusmn811
939 plusmn496
636 plusmn208
654 plusmn290
010a 093b 087c
C80 - Capriacutelico
130 plusmn107
168 plusmn141
110 plusmn054
147 plusmn082
090 plusmn035
077 plusmn054
006a 039b 053c
C100 - Caacuteprico
155 plusmn038
135 plusmn020
135 plusmn021
146 plusmn050
135 plusmn023
130 plusmn023
035a 053b 021c
C120 - Laacuteurico
492 plusmn115
429 plusmn103
464 plusmn121
343 plusmn090
466 plusmn112
504 plusmn139
019a 015b 030c
C140 - Miriacutestico
480 plusmn148
434 plusmn137
473 plusmn134
375 plusmn066
503 plusmn137
504 plusmn139
049a 070b 039c
C160 - Palmiacutetico
1797 plusmn286
1852 plusmn330
1859 plusmn173
1656 plusmn258
1739 plusmn350
1869 plusmn299
022a 028b 049c
C180 - Esteaacuterico
592 plusmn204
692 plusmn202
712 plusmn344
703 plusmn256
577 plusmn266
702 plusmn205
064a 093b 039c
C200 - Araquiacutedico
017 plusmn005
013 plusmn007
013 plusmn006
010 plusmn007
015 plusmn007
013 plusmn007
011a 022b 097c
Nota GC= Grupo controle GDEL= Grupo com suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado GL= Grupo com suplemento sem lactose e liofilizado Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo Teste ANOVA de duas vias de medidas repetitivas
a= efeito do grupo
b= efeito do momento
c= interaccedilatildeo entre grupo e momento
50
TABELA 2 - Concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecidos graxos insaturados identificados nos diferentes grupos de leite analisados antes e depois de passarem pelo sistema de alimentaccedilatildeo enteral
Aacutecidos Graxos Insaturados
GRUPOS
P GC (n=10) GDEL (n=10) GL (n=10)
Antes Depois Antes Depois Antes Depois
C181 n-9c ndash Oleico 1863 plusmn822
1806 plusmn894
2015 plusmn794
1882 plusmn749
2340 plusmn597
2333 plusmn556
009a
073b
097c
C182 n-6 - Linoleico (LA)
1348 plusmn140
1298 plusmn250
1316 plusmn217
1274 plusmn317
1508 plusmn491
1276 plusmn185
032a
007b
030c
C183 n-3 - α ndash Linolecircnico (ALA)
080 plusmn014
075 plusmn013
079 plusmn008
076 plusmn013
098 plusmn036
081 plusmn010
007a
008b
070c
C204 n-6 Aracdocircnico (ARA)
026 plusmn033
072 plusmn100
033 plusmn045
022 plusmn038
031 plusmn060
017 plusmn022
035a
005b
031c
C205 n-3 - Eicosapentaenoacuteico (EPA)
007 plusmn007
018 plusmn028
009 plusmn009
006 plusmn008
010 plusmn008
013 plusmn016
031a
048b
026c
C226 n-3 - Docosahexahenoacuteico (DHA)
013 plusmn010
021 plusmn020
016 plusmn008
014 plusmn010
019 plusmn097
024 plusmn013
008a
024b
038c
Relaccedilatildeo LAALA 1685 1731 1666 1676 1539 1575 Nota GC= Grupo controle GDEL= Grupo com suplemento sem lactose desnatado evaporado e liofilizado GL= Grupo com suplemento sem lactose e liofilizado Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo Teste ANOVA de duas vias de medidas repetitivas
a= efeito do grupo
b= efeito do momento
c= interaccedilatildeo entre grupo e momento
TABELA 3 - Concentraccedilotildees meacutedias de aacutecidos graxos saturados e insaturados nos grupos de leite com suplementos e as respectivas concentraccedilotildees identificadas no precipitado de lactose descartado no processo de produccedilatildeo destes suplementos
Aacutecidos Graxos () Suplemento homoacutelogo Precipitado de lactose
GDEL GL GDEL GL
Saturados
Butiacuterico 1272plusmn498 2279plusmn1364 1731plusmn034 2741plusmn403 Caproacuteico 1029plusmn811 636plusmn208 598plusmn023 771plusmn075 Capriacutelico 110plusmn054 090plusmn035 118plusmn008 139plusmn012 Caacuteprico 135plusmn021 135plusmn023 191plusmn011 267plusmn003 Laacuteurico 464plusmn121 466plusmn112 707plusmn060 990plusmn007 Miriacutestico 473plusmn134 503plusmn137 636plusmn063 952plusmn004 Palmiacutetico 1859plusmn173 1739plusmn350 2262plusmn258 3551plusmn028 Esteaacuterico 712plusmn344 577plusmn266 587plusmn064 886plusmn013 Araquiacutedico 013plusmn006 015plusmn007 033plusmn005 051plusmn001
Insaturados
Oleico 2015plusmn794 2340plusmn597 188plusmn023 293plusmn003 Linoleico (LA) 1316plusmn217 1508plusmn491 1956plusmn217 2925plusmn031 Linolecircnico (ALA) 079plusmn008 098plusmn036 141plusmn014 166plusmn037 Aracdocircnico (ARA) 033plusmn045 031plusmn060 000plusmn000 000plusmn000 Eicosapentaenoacuteico (EPA) 009plusmn009 010plusmn008 011plusmn011 010plusmn001 Docosahexahenoacuteico (DHA) 016plusmn008 019plusmn097 023plusmn001 023plusmn001
Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
51
4 DISCUSSAtildeO
Os leites suplementados natildeo apresentaram perfil lipiacutedico diferente do grupo
controle sem suplementaccedilatildeo Esperava-se que o acreacutescimo de leite humano
liofilizado sobre o proacuteprio leite humano provocasse um incremento nas
concentraccedilotildees de seus nutrientes o que seria ainda mais acentuado com a retirada
da lactose preconizada devido ao fato que seu excesso pode ser danoso ao
organismo do RNMBP E tambeacutem por aumentar a osmolaridade dos leites eacute um
fator de risco para o desenvolvimento de enterocolite necrosante relacionado agrave
administraccedilatildeo enteral de liacutequidos hiperosmolares o que pode provocar lesatildeo da
mucosa intestinal (SCHETTINI amp MIYOSHI 1999) Isto justifica o cuidado em retirar
a lactose dos suplementos testados no presente estudo
Mas a semelhanccedila entre o perfil de aacutecidos graxos saturados e insaturados
entre os grupos demonstra a necessidade de maior investigaccedilatildeo sobre os processos
de desenvolvimento de suplementos homoacutelogos visto que eacute internacionalmente
aceita a necessidade de suplementar o leite para RNMBP preferencialmente com
produtor de origem humana (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
Thomaz et al (2012) desenvolveram um suplemento homoacutelogo com desnate
evaporaccedilatildeo retirada da lactose e finalizaram o processo com liofilizaccedilatildeo A anaacutelise
clinica do produto foi realizada comparando o crescimento de 9 RNMBP alimentados
com leite humano acrescido de suplemento homoacutelogo com dez RNMBP alimentados
com leite humano acrescido de suplemento comercial heteroacutelogo a base de leite
bovino apontando a eficaacutecia do suplemento proposto
Visando diminuir os possiacuteveis efeitos sobre o processo de produccedilatildeo do
suplemento homoacutelogo Grance et al (2015) desenvolveram um suplemento
homoacutelogo ao leite humano com retirada da lactose e liofilizaccedilatildeo do mesmo
eliminando as etapas de desnate e evaporaccedilatildeo do leite Serafim (2015) demonstrou
a eficaacutecia deste novo suplemento alimentando 11 RNBP e natildeo observou diferenccedila
entre o crescimento destes RN em relaccedilatildeo aos avaliados por Thomaz etal(2012) ou
pelo suplemento comercial de origem bovino rotineiramente utilizado em UTIN
A comparaccedilatildeo da anaacutelise bromatoloacutegica dos suplementos propostos por
Grance et al (2015) e Thomaz etal(2012) apontou semelhanccedila em relaccedilatildeo agrave
concentraccedilatildeo meacutedia de proteiacutenas carboidratos e padratildeo caloacuterico entretanto
demonstrou uma diferenccedila na concentraccedilatildeo lipiacutedica meacutedia entre os produtos com
52
menores valores no suplemento proposto por Grance et al (2015) Uma vez que natildeo
houve desnate era esperada uma maior concentraccedilatildeo lipiacutedica e consequentemente
maior ganho de peso dos RNMBP entretanto tal efeito natildeo foi evidenciado
(FIGURA 2)
Os suplementos propostos por Thomaz etal (2012) e Grance et al (2015)
eram agrave base de leite humano de banco de leite portanto todas as fases de
processamento descritas corroboram com Vieira et al (2004) se somavam agraves
desvantagens dos processos de coleta armazenamento e pasteurizaccedilatildeo
rotineiramente realizados com leites de doadoras podendo comprometer a
disponibilidade dos nutrientes
O fato do alimento proposto por Grance etal (2015) natildeo sofrer desnate
teoricamente deveria deixaacute-lo com maior teor lipiacutedico Contudo a anaacutelise
bromatoloacutegica realizada pelos autores apontou uma concentraccedilatildeo meacutedia de 291 plusmn
057 gdL sendo este valor menor que o alimento proposto por Thomaz etal (2012)
que identificaram uma concentraccedilatildeo lipiacutedica meacutedia de 375 plusmn 016 gdL
Componentes Thomaz et al (2012) Grance et al (2015)
Proteiacutenas gdL 238plusmn003 220plusmn036
Carboidratos gdL 725plusmn025 725plusmn025
Lipiacutedios gdL 375plusmn016 291plusmn057
Padratildeo caloacuterico kcal 7227plusmn256 7193plusmn896
FIGURA 2 ndash Comparaccedilatildeo da composiccedilatildeo centesimal entre suplementos homoacutelogos obtidos por metodologias distintas
Estas concentraccedilotildees lipiacutedicas obtidas pela anaacutelise bromatoloacutegica em cada um
dos estudos supracitados natildeo foram comparados estatisticamente portanto natildeo eacute
possiacutevel afirmar que estes diferem realmente entre si Contudo a quantificaccedilatildeo dos
aacutecidos graxos no presente estudo natildeo apontou efeito entre os grupos de leite para
nenhum dos aacutecidos graxos saturados ou insaturados avaliados apontando um perfil
lipiacutedico semelhante entre as amostras dos grupos GLP GDEL e GL (pgt005)
Dentre os nutrientes do leite materno os lipiacutedeos satildeo os que mais sofrem
variaccedilotildees em suas concentraccedilotildees dependendo de fatores como a alimentaccedilatildeo e
padratildeo nutricional materno classe social da doadora periacuteodo do dia da coleta o
tempo de lactaccedilatildeo momento da mamada com diferenccedilas entre o leite anterior e o
53
posterior modificando quantitativamente e qualitativamente o perfil lipiacutedico do leite
de uma mesma nutriz (PEREIRA et al 2008 RONA et al 2008 COSTA amp
SABARENSE 2010)
Contudo estudos revelam que leite humano de banco possui em meacutedia uma
fraccedilatildeo lipiacutedica inferior agraves necessidades de prematuros O alimento que estes
recebem eacute formado por pool de leite humano e os lipiacutedeos apresentam maior
interferecircncia dos processos de manipulaccedilatildeo com oxidaccedilatildeo de suas moleacuteculas com
variadas taxas de gorduras e perda durante a estocagem ou por aderecircncia nos
frascos de coleta (RONA et al 2008) A rede de banco de leite humano considera
significativa a perda lipiacutedica no processo de pasteurizaccedilatildeo utilizando os frascos de
vidro para minimizar estes problemas salientando que as embalagens para
acondicionamento do leite deva ser inerte e inoacutecuo (BRASIL 2008)
Uma anaacutelise centesimal de leite humano de doadora em diferentes fases de
lactaccedilatildeo previamente pasteurizado encontrou concentraccedilotildees de proteiacutenas e
carboidratos semelhantes agrave literatura (colostro 185 plusmn 071 e 780 plusmn 057
respectivamente leite maduro 112 plusmn 028 e 750 plusmn 066 respectivamente) contudo
os autores apontam que os teores de lipiacutedeos estatildeo abaixo do esperado com 184 plusmn
043 no colostro e 138 plusmn 060 no leite maduro Tal evento foi relacionado ao
processo de manipulaccedilatildeo do leite como preacute-estocagem congelamento
descongelamento pasteurizaccedilatildeo novo congelamento novo descongelamento e
aquecimento do leite provocando rompimento nas membranas dos gloacutebulos de
gordura favorecendo sua coalescecircncia e maior aderecircncia aos frascos plaacutesticos de
alimentaccedilatildeo (SILVA et al 2007)
Todos os leites utilizados no preparo dos suplementos no presente estudo
passaram por processos semelhantes a estes exceto a pasteurizaccedilatildeo Poreacutem
foram submetidos a processos de centrifugaccedilatildeo evaporaccedilatildeo liofilizaccedilatildeo ou desnate
com mais etapas de congelamento e descongelamento que o jaacute despendido a estes
leites de banco A temperatura utilizada nos processos de descongelamento foi em
torno de 37 ordmC enquanto a temperatura utilizada no processo de evaporaccedilatildeo foi em
torno de 60
Estima-se que o ponto meacutedio de fusatildeo da gordura do leite humano seja de
32 ordmC portanto a temperatura do evaporador pode ter contribuiacutedo com a diminuiccedilatildeo
das concentraccedilotildees lipiacutedicas Quanto maior o nuacutemero de insaturaccedilotildees menor seu
ponto de fusatildeo (CHEFTEL 2000)
54
Sendo assim a perda lipiacutedica do suplemento desnatado e evaporado deveria
ser maior mas natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos testados Cabe
ressaltar que todos os suplementos sofreram retirada da lactose por centrifugaccedilatildeo a
3500 rpm por 20 minutos promovendo a sedimentaccedilatildeo da lactose no fundo do
tubo cocircnico
As anaacutelises destes precipitados (TABELA 3) demonstraram concentraccedilotildees
lipiacutedicas semelhantes entre os leites com suplementos reconstituiacutedos e os
precipitados de lactose descartados no processo de preparo destes suplementos
apontando a possibilidade de arrasto de moleacuteculas de gordura jaacute que o processo de
centrifugaccedilatildeo eacute utilizado para separaccedilatildeo da emulsatildeo com consequente separaccedilatildeo
de fases segundo o peso da partiacutecula (EARLE amp EARLE 1993) Dessa forma numa
soluccedilatildeo partiacuteculas de maior peso iratildeo precipitar e as mais leve vatildeo compor a fase
liacutequida no caso das amostras de leite as moleacuteculas mais densas iratildeo precipitar e os
constituintes menores como minerais e iacuteons vatildeo compor a fase aquosa
sobrenadante
Entatildeo se partimos do pressuposto que os leites de banco possuem menor
concentraccedilatildeo lipiacutedica pelos fatores jaacute descritos somados agraves teacutecnicas de
manipulaccedilatildeo para preparo do suplemento existe a possibilidade de justificar que o
grupo controle apresentou valores equivalentes aos demais grupos com
suplementos visto que este natildeo foi centrifugado ou repetitivamente congelado e
descongelado
Todavia o uso de leite humano de banco como fonte de suplementaccedilatildeo se
justifica pois de acordo com Silva et al (2007) foacutermulas infantis disponiacuteveis
comercialmente utilizam fonte lipiacutedica de origem vegetal com estrutura de trigliceroacuteis
diferentes das encontradas no leite humano com perdas na absorccedilatildeo e carreamento
de nutrientes
De qualquer modo administrar leite humano por sonda nasogaacutestrica (via
enteral) requer manipulaccedilatildeo do produto com processo de retirada congelamento
descongelamento e pasteurizaccedilatildeo do mesmo salvo quando o neonato recebe o leite
da proacutepria matildee Contudo a suplementaccedilatildeo do leite ofertado ao RNBP eacute a
abordagem padratildeo ateacute que estes desenvolvam as capacidades para ingestatildeo plena
por via oral (VIEIRA et al 2004 RAYYAN et al 2015)
Natildeo houve efeito entre o momento inicial e apoacutes passar pelo sistema de
nutriccedilatildeo enteral quanto ao perfil de aacutecidos graxos saturados ou insaturados Este
55
resultado diverge da literatura que expressa a preocupaccedilatildeo com o uso de
equipamentos plaacutesticos nos equipamentos de nutriccedilatildeo enteral pela sua influencia
sobre a aderecircncia dos lipiacutedeos em sua superfiacutecie por um processo de atraccedilatildeo
quiacutemica (VIEIRA et al 2004)
Os aacutecidos graxos saturados correspondem a 41 da gordura do leite
humano sendo o palmiacutetico o mais abundante enquanto dentre os insaturados
destacam-se o oleico e linoleico (SILVA et al 2007) No presente estudo
considerando as concentraccedilotildees meacutedias do grupo controle tambeacutem foi detectada
uma maior prevalecircncia do aacutecido graxo palmiacutetico (1797) dentre os aacutecidos graxos
saturados apresentando semelhanccedila a outros quatro estudos que analisaram os
conteuacutedos de lipiacutedeos saturados de leite de nutrizes brasileiras (TABELA 4)
TABELA 4 ndash Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos saturados de leite materno de nutrizes brasileiras em diferentes estudos
Aacutecidos Graxos Saturados ()
Estudos brasileiros
Presente estudo
Cunha et al 2005
Silva et al 2005
Silva et al 2007
Nishimura et al 2013
C40 ndash Butiacuterico 1548 ND ND ND ND
C60 - Caproacuteico 967 ND ND ND 009 C80 ndash Capriacutelico 130 011 020 ND 029 C100 ndash Caacuteprico 155 135 168 130 195 C120 ndash Laacuteurico 492 530 688 70 746 C140 - Miriacutestico 480 564 702 80 681 C160 - Palmiacutetico 1797 1921 1730 216 1950 C180 - Esteaacuterico 592 794 462 61 582 C200 - Araquiacutedico 017 028 012 ND 0009 ND Natildeo disponiacutevel no estudo Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados
Entretanto o aacutecido butiacuterico foi o segundo aacutecido graxo mais prevalente no
presente estudo (1548) seguido pelo aacutecido caproacuteico (967) Este fato ocorre
pois o aacutecido butiacuterico eacute o aacutecido graxo mais curto e quanto menor a cadeia carbocircnica
do aacutecido graxo menor seu poder de oxidaccedilatildeo (COSTA amp SABARENSE 2010)
justificando sua expressiva presenccedila nestes leites que sofreram diversos processos
de armazenamento e manipulaccedilatildeo
A utilidade do aacutecido butiacuterico na homeostasia do corpo humano eacute pouco
discutida parece estar relacionada a reduccedilatildeo de processos inflamatoacuterios intestinais
mas este eacute mais conhecido devido sua importacircncia quanto ao poder de ranccedilo sobre
os alimentos laacutecteos e mau cheiro em processos de decomposiccedilatildeo ou putrefaccedilatildeo
(GERMAN amp DILLARD 2010) A concentraccedilatildeo meacutedia de aacutecido laacuteurico identificado
56
estaacute semelhante ao proposto por German e Dillard (2010) entre 58 e 22 da
gordura do leite e este aacutecido graxo tem mostrado atividades antivirais e bacterianas
principalmente na mucosa estomacal portanto beneacutefico ao sistema digestoacuterio
imaturo do RN prematuro
A alta prevalecircncia do aacutecido palmiacutetico ou palmitato jaacute era esperada visto que eacute
responsaacutevel pela melhor digestibilidade do leite materno e a partir de seus 16
carbonos sofre elongaccedilatildeo sendo considerado precursor do aacutecido esteaacuterico com 18
carbonos e permitindo assim a siacutentese de aacutecidos graxos insaturados Para tal
atividade bioquiacutemica satildeo necessaacuterias as formaccedilotildees de duplas ligaccedilotildees por meio de
enzimas dessaturases com a dessaturase Δ9 participando da conversatildeo do aacutecido
esteaacuterico (180) em oleico (1819) e do palmiacutetico (160) em palmitoleico (1619)
ambos seacuterie ocircmega 9 (POUDYAL et al 2011)
De acordo com German e Dillard (2010) o aacutecido esteaacuterico fruto da elongaccedilatildeo
do aacutecido palmiacutetico estaacute presente em 77 dos aacutecidos graxos do leite materno Este
valor se aproxima apenas ao estudo de Cunha et al (2005) com analise de leite
materno de nutrizes brasilienses Seus efeitos beneacuteficos estatildeo relacionados a um
controle metaboacutelico do organismo poreacutem pouco investigados em neonatos apesar
de sua comprovada abundacircncia
Em mamiacuteferos eacute impossiacutevel a introduccedilatildeo de duplas ligaccedilotildees em carbonos
com nuacutemero superior ao carbono 9 e os demais aacutecidos graxos insaturados
considerados essenciais devem ser obtidos pela dieta Ambos com 18 carbonos o
aacutecido graxo linoleico com sua instauraccedilatildeo no sexto carbono e o aacutecido graxo α-
linolecircnico no terceiro competem pelas mesmas enzimas em suas rotas metaboacutelicas
e sua proporccedilatildeo no organismo deve ser entre 101 e 51 (MARTINS et al 2006
LOacutePES-TORRES et al 2007 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
De modo geral este estudo apresentou menores concentraccedilotildees de aacutecidos
graxos insaturados de cadeia longa que outros estudos brasileiros considerando-se
apenas o GC sem nenhum recebimento de suplementos Portanto no preacute-natal eacute
necessaacuterio maior atenccedilatildeo ao padratildeo alimentar da gestante e posteriormente na
nutriz parece ser urgente As concentraccedilotildees identificadas neste estudo destes
aacutecidos graxos insaturados juntamente as de outros quatro estudos sobre conteuacutedos
de lipiacutedeos insaturados de leite de nutrizes brasileiras estatildeo detalhados na Tabela
5
57
TABELA 5 ndash Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos insaturados de leite materno de nutrizes
brasileiras em diferentes estudos
Aacutecidos Graxos Insaturados ()
Estudos brasileiros
Presente estudo
Cunha et al 2005
Silva et al 2007
Silva et al 2005
Nishimura et al 2013
C181 n-9c ndash Oleico
1863 3010 2770 2500 2646
C182 n-6 - Linoleico (LA)
1348 2062 191 2030 2096
C183 n-3 - α ndash Linolecircnico (ALA)
080 172 120 143 154
C204 n-6 Aracdocircnico (ARA)
026 071 060 053 048
C205 n-3 - Eicosapentaenoacuteico (EPA)
007 016 ND ND 008
C226 n-3 - Docosahexahenoacuteico (DHA)
013 034 ND 014 009
Relaccedilatildeo LAALA 1682 1199 1591 1419 1361
ND Natildeo disponiacutevel no estudo Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados
O grupo controle analisado em meacutedia apresentou proporccedilatildeo de 171 entre
LAALA e este desequiliacutebrio metaboacutelico tambeacutem eacute observado em diversos estudos
brasileiros (Figura 3) assim como em outros paiacuteses ocidentais com dietas pobres
em peixes marinhos e ricas em soja e milho (MARTINS et al 2006)
O processo de elongaccedilatildeo desses AGE em tal desequiliacutebrio acarretam a baixa
produccedilatildeo de AGE como DHA e EPA predispondo RNMBP a menores condiccedilotildees de
desenvolvimento do sistema nervoso com possiacuteveis atrasos psicomotores e
cognitivos aleacutem de complicaccedilotildees visuais Uma hiperresponsividade inflamatoacuteria
tambeacutem pode advir deste desequiliacutebrio A suplementaccedilatildeo do leite humano de banco
de leite precisa garantir este tipo essencial de gordura ao neonato Uma
hiperresponsividade inflamatoacuteria tambeacutem pode advir deste desequiliacutebrio pois existe
uma convergecircncia da rota metaboacutelica para siacutentese do aacutecido araquidocircnico (ARA) o
intermediaacuterio comum das seacuteries w-6 e w-9 e precursor dos eicosanoacuteides e
tromboxanos (GAROacuteFOLO amp PETRILLI 2006)
As dessaturases (delta 5 e 6) satildeo compartilhadas pelos caminhos de
formaccedilatildeo de aacutecidos graxos das seacuteries ω-3 e ω-6 Apesar de haver uma maior
tendecircncia para a via de formaccedilatildeo ω-6 por um mecanismo competitivo regulatoacuterio
proacuteprio ocorre atraccedilatildeo para a seacuterie ω-3 e por conseguinte um controle na produccedilatildeo
de ARA (PERINI et al 2010)
58
Ao comparar os resultados obtidos nas amostras analisadas neste estudo
com os dados relatados para amostras leite de nutrizes de outros paiacuteses eacute possiacutevel
ver o desequiliacutebrio entre as seacuteries ω-3 e ω-6 justificados por uma baixa oferta de
alimentos fontes e pela competiccedilatildeo proacutepria entre as rotas de siacutentese (MARTINS et
al 2006)
A suplementaccedilatildeo do leite humano de banco de leite precisa garantir este tipo
de fonte lipiacutedica essencial ao neonato pois o leite materno apresenta uma
composiccedilatildeo diferenciada tanto em macronutrientes como em fatores imunoloacutegicos
Portanto ao se tratar de RNMBP o leite da matildee torna-se fisiologicamente mais
adaptado agrave necessidade da crianccedila e o leite do banco de leite humano utilizado
como oferta alimentar originado pelo pool disponiacutevel no estoque necessita de
suplementaccedilatildeo para atender a demanda fisioloacutegico metaboacutelica e imunoloacutegica que o
leite maduro natildeo conteacutem
Os aacutecidos graxos dos leites analisados estatildeo sujeitos a oxidaccedilatildeo podendo
desencadear implicaccedilotildees indesejaacuteveis na sauacutede destes RNMBP aleacutem da diminuiccedilatildeo
dos valores nutricionais dos leites suplementados A oxidaccedilatildeo lipiacutedica pode ocorrer
por foto-oxidaccedilatildeo termo-oxidaccedilatildeo e auto-oxidaccedilatildeo sendo esta uacuteltima o principal
mecanismo de oxidaccedilatildeo dos aacutecidos graxos poli-insaturados Em se tratando de
foacutermulas infantis comercializadas os processos de mistura pasteurizaccedilatildeo
homogeneizaccedilatildeo concentraccedilatildeo secagem eou esterilizaccedilatildeo industrial buscam
garantir maior longevidade aos produtos mas estes mesmos processos satildeo
passiacuteveis de provocar a oxidaccedilatildeo dos aacutecidos graxos poli-insaturados de cadeia
longa (KUS AUED-PIMENTEL amp MANCINI-FILHO 2011)
A coluna com os padrotildees de eacutesteres metiacutelicos C4 ndash C24 utilizada neste
estudo permitiu quantificar os aacutecidos graxos mas natildeo avaliou seu arranjo estrutural
(quiacutemico) Portanto a limitaccedilatildeo da teacutecnica proposta estaacute na impossibilidade de
identificar se o nuacutemero de ligaccedilotildees trans provocadas pela oxidaccedilatildeo lipiacutedica
decorrente dos processos de manipulaccedilatildeo do alimento foi excessivo
Tornam-se necessaacuterios novos estudos sobre a produccedilatildeo de suplementos
homoacutelogos ao leite humano para melhorar perfil de nutrientes deste leite para os
RNMBP poreacutem garantindo aleacutem da retirada da lactose a permanecircncia dos aacutecidos
graxos neste suplemento
59
5 CONCLUSOtildeES
Natildeo foi observada diferenccedila entre o perfil lipiacutedico de aacutecidos graxos saturados
ou insaturados dos trecircs alimentos propostos neste estudo contudo a proporccedilatildeo das
concentraccedilotildees de aacutecidos graxos essenciais estaacute abaixo das recomendadas para
RNMBP
O sistema de alimentaccedilatildeo natildeo interferiu nas concentraccedilotildees lipiacutedicas+
entretanto eacute preciso estabelecer um maior controle sobre a produccedilatildeo dos
suplementos a fim de garantir o suporte lipiacutedico aos receacutem-nascidos de muito baixo
peso visto que eacute indiscutiacutevel a vantagem de suplemento homoacutelogo ao leite humano
devido seu perfil de aminoaacutecidos e minerais
Eacute importante desenvolver uma teacutecnica para retirada da lactose em
suplementos homoacutelogos ao leite humano que preserve as concentraccedilotildees lipiacutedicas do
produto
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63
5 ARTIGO 2
Composiccedilatildeo de aacutecidos graxos essenciais do leite humano acrescido de
suplemento homoacutelogo e oacuteleo de peixe (seacuterie ω-3) para nutriccedilatildeo enteral de
prematuros
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
RESUMO
Este estudo identificou os aacutecidos graxos essencias (AGE) em leite humano com suplementaccedilatildeo homoacuteloga e verificou o efeito do sistema de nutriccedilatildeo enteral nas concentraccedilotildees destes AGE foram selecionadas 10 amostras de 150 mL de leite humano de banco de leite separadas em trecircs grupos (GG ndash grupo controle GDEL - Leite com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado e GL - Leite com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Metade das amostras foi analisada antes e apoacutes passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (momento) e a outra metade foi enriquecida com 003 mL de oacuteleo de peixe e igualmente analisada Os AGE foram extraiacutedos do leite identificados por cromatografia gasosa e analisados pelo teste Anova de 3 vias de medidas repetitivas Natildeo houve variaccedilatildeo entre as concentraccedilotildees do aacutecido α Linolecircnico e Aracdocircnico entre grupos momentos ou uso de oacuteleo (pgt005) Quanto ao aacutecido Linoleico houve interaccedilatildeo entre o momento e o oacuteleo (p=006) com seu aumento apoacutes acreacutescimo de oacuteleo em relaccedilatildeo ao seu controle (p=001) sem diferenccedila entre os leites com ou sem oacuteleo apoacutes passarem pelo sistema (p=084) Aumentaram as concentraccedilotildees dos aacutecidos Eicosapentaenoacuteico (EPA) e docosahexaenoacuteico (DHA) nos leites com oacuteleo antes de passarem pelo sistema (plt00001) entretanto com significativa diminuiccedilatildeo de EPA e DHA apoacutes o leite com oacuteleo passar pelo sistema (plt00001) O acreacutescimo de oacuteleo de peixe diretamente no leite humano aumentou as concentraccedilotildees de EPA e DHA mas o meacutetodo de administraccedilatildeo do alimento impediu a disponibilidade final destes AGE Palavras-chave Prematuridade suplemento homoacutelogo ocircmega 3 nutriccedilatildeo enteral
64
Analysis of essential fatty acids in human milk added with homologous
supplement and fish oil (ω-3 series) for enteral nutrition of premature
Karla de Toledo Candido Muller Durval Batista Palhares
ABSTRACT
This study identified the essential fatty acids (AGEs) in human milk with homologous supplementation and the effect of the enteral nutrition system on the concentrations of these AGEs a total of 10 samples of 150 mL of human milk were separated into three groups (GG - control group GDEL - Milk with lactate - free skimmed evaporated and lyophilized supplement and GL - Milk with lactose - free homologue and lyophilized supplement) Half of the samples were analyzed before and after passing through the enteral nutrition system (moment) and the other half was enriched with 003 mL of fish oil and also analyzed The AGE were extracted from the milk identified by gas chromatography and analyzed by the Anova 3-way test of repetitive measures There was no variation between α-Linolenic and Aracdonic acid concentrations between groups times or oil use (pgt 005) As for Linoleic acid there was interaction between the moment and the oil (p = 006) with its increase after oil increase in relation to its control (p = 001) with no difference between milks with or without oil after passing through the system (p = 084) The concentrations of Eicosapentaenoic acid (EPA) and docosahexaenoic acid (DHA) in oil milks before passing through the system (p lt00001) increased however with a significant decrease of EPA and DHA after oil milk passed through the system (p lt00001) The addition of fish oil directly into human milk increased EPA and DHA concentrations but the method of food administration prevented the final availability of these AGEs Key words Prematurity homologous supplement omega 3 enteral nutrition
65
1 INTRODUCcedilAtildeO
A prematuridade constitui um risco ao desenvolvimento infantil em vaacuterios
aspectos sendo este potencializado pelo menor aporte de nutriccedilatildeo recebida apoacutes o
nascimento quando comparada ao aporte nutricional intrauacutetero (MOREIRA amp
ROCHA 2004) Por esse motivo a qualidade da nutriccedilatildeo desses neonatos passou a
ser alvo de estudos (CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 MARTINS amp KREBS 2009)
O leite materno eacute considerado insubstituiacutevel na alimentaccedilatildeo do lactente e
para os bebecircs prematuros eacute uma necessidade absoluta Contudo as mudanccedilas da
composiccedilatildeo nos diferentes estaacutegios de lactaccedilatildeo incluindo o leite da matildee da crianccedila
prematura satildeo incapazes de igualar seus componentes agrave oferta placentaacuteria
(CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 AMERICAN ACADEMY of PEDIATRICS 2005
2012)
Visando minimizar estas diferenccedilas assim que se torna viaacutevel a nutriccedilatildeo
enteral a suplementaccedilatildeo alimentar com compostos heteroacutelogos ao leite humano
(foacutermulas) de origem bovina eacute adotada rotineiramente nos serviccedilos de
neonatologia Poreacutem haacute divergecircncia entre quantidade e qualidade de seus
nutrientes em especial aminoaacutecidos e aacutecidos graxos e possiacuteveis complicaccedilotildees
cliacutenicas (MOREIRA amp ROCHA 2004 CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 AMERICAN
ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012 KUMAR amp SUNDARAM 2011) Dentre as
complicaccedilotildees mais preocupantes estaacute o risco de enterocolite necrosante em receacutem-
nascidos de muito baixo peso (RNMBP) alimentados com foacutermulas agrave base de leite
de vaca ou mesmo leite materno acrescido de suplementado com proteiacutenas de
origem bovina (HEIMAN amp SCHANLER 2006 SILVA 2007 PANCZUK et al 2016)
As foacutermulas comerciais para prematuros buscam assemelhar-se ao leite
humano quanto ao seu perfil nutricional A gordura predominante eacute de trigliceriacutedeo
de cadeia meacutedia (TCM) poreacutem com deacuteficit de aacutecidos graxos essencias (AGE) seacuterie
ocircmega-3 e ocircmega-6 (MOREIRA amp ROCHA 2004) que necessariamente precisam
ser ofertados atraveacutes da dieta pois satildeo fundamentais para o crescimento e
desenvolvimento do RN com destaque para os precursores de cadeia longa o aacutecido
linoleico (LA n-6 ou ω-6) e o aacutecido α - linolecircnico (ALA n-3 ou ω-3) (VALENZUELA amp
NIETO 2003 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
O aacutecido araquidocircnico (ARA) (derivado da seacuterie ω-6) o aacutecido
docosahexaenoacuteico (DHA) e o aacutecido eicosapentaenoacuteico (EPA) (ambos derivados da
66
seacuterie ω-3) satildeo os principais componentes dos lipiacutedios cerebrais inclusive na
constituiccedilatildeo da bainha de mielina sendo o DHA o aacutecido graxo mais abundante nas
ceacutelulas fotorreceptoras da retina (LOacutePEZ-TORRES et al 2007)
O aporte estimado destes AG para o uacuteltimo trimestre gestacional e seis
primeiros meses de vida eacute ineficiente devido a imaturidade hepaacutetica para conversatildeo
de LA e ALA nestes aacutecidos graxos havendo necessidade de oferta tanto via
transplacentaacuteria como atraveacutes do leite materno com uma proporccedilatildeo de 11 de
DHA em relaccedilatildeo aos demais e nos prematuros deve ser em torno de 15
(MALCOLM et al2003 VALENZUELA amp NIETO 2003 SILVA et al 2007 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
Por ser considerado superior a qualquer outra alimentaccedilatildeo substituta para
alimentaccedilatildeo infantil o uso de suplementos originados do proacuteprio leite humano se
mostraram eficazes e factiacuteveis sejam evaporados ou liofilizados constituindo o
melhor alimento para bebecircs prematuros (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS
2005 THOMAZ et al 2012 PALHARES et al 2012) A utilizaccedilatildeo de suplemento
homoacutelogo de leite humano liofilizado propotildee melhorar o perfil de nutrientes deste
leite sem aumentar seu volume A retirada da lactose garante um equiliacutebrio de
osmolalidade evitando complicaccedilotildees como distensatildeo abdominal vocircmitos ou mesmo
enterocolite necrosante (SANTOS et al 1997)
Thomaz et al (2012) comprovaram a eficaacutecia de um suplemento homoacutelogo
sem lactose desnatado evaporado e liofilizado para alimentaccedilatildeo de RNPT de baixo
peso Grance et al (2015) modificaram as etapas de produccedilatildeo diminuindo a
manipulaccedilatildeo do produto com a retirada das etapas de desnate e evaporaccedilatildeo e
Serafin (2015) comprovou tambeacutem a utilizaccedilatildeo deste suplemento na alimentaccedilatildeo
destas crianccedilas Apesar do perfil lipiacutedico destes produtos natildeo ser conhecido estima
- se que os niacuteveis de DHA no leite humano de mulheres que moram na regiatildeo
costeira de paiacuteses ocidentais assim como nas foacutermulas infantis satildeo incapazes de
suprir as necessidades diaacuterias deste aacutecido para lactentes prematuros (TORRES amp
TRUGO 2009 KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
Apesar das duas propostas de produccedilatildeo de suplemento desenvolvidas pelas
referidas autoras terem sido avaliadas clinicamente permaneceu uma lacuna sobre
seus perfis lipiacutedicos e em especial conhecer a necessidade de ajustes para
alimentaccedilatildeo de RNMBP
67
A nutriccedilatildeo enteral promove uma diminuiccedilatildeo na disponibilidade final de lipiacutedeos
causada em sua maior parte pelos tubos de nutriccedilatildeo (equipo e sonda nasogaacutestrica)
(RAYYAN et al 2015) Faz-se necessaacuterio avaliar se o uso adicional de gorduras no
alimento pode causar aderecircncia nas paredes dos componentes comprometendo as
caracteriacutesticas nutricionais do produto final ofertado poreacutem natildeo eacute bem estabelecida
a exata perda de gordura dos leites com suplementos homoacutelogos pelos equipos
rotineiramente utilizados em unidades neonatais Hipoteticamente o acreacutescimo de
suplemento preparado a partir do proacuteprio leite humano deveraacute provocar uma
somatoacuteria de nutrientes em especial para este estudo o perfil lipiacutedico de aacutecidos
graxos poli-insaturados de cadeia longa
O objetivo deste estudo foi identificar o perfil de AGE em leite humano de
banco de leite com diferentes foacutermulas de suplementaccedilatildeo homoacuteloga assim como o
efeito do sistema de nutriccedilatildeo enteral (frasco e equipo) nas concentraccedilotildees destes
aacutecidos graxos direcionando sua aplicabilidade na nutriccedilatildeo do preacute-termo de muito
baixo peso
2 MATERIAL E MEacuteTODOS
21 Amostras
O estudo teve seu iniacutecio apoacutes aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica da Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul (- CEPUFMS - parecer nordm 18070513600000021
(ANEXO 1) Os leites utilizados neste estudo apresentavam teor caloacuterico ge 60 por
100 mL dosado em crematoacutecrito e titulaccedilatildeo de acidez Dornic le 6 e foram doados
pelo banco de leite do Hospital Universitaacuterio Maria Aparecida Pedrossian Campo
Grande Mato Grosso do Sul por apresentarem sujidade no momento da
pasteurizaccedilatildeo ou por falha na documentaccedilatildeo cadastral destas matildees voluntaacuterias
junto ao banco de leite inviabilizando seu uso pelos RNs do hospital
O volume total de leite humano recebido foi de aproximadamente 2500 mL
para produccedilatildeo dos suplementos e dos grupos experimentais As amostras foram
constituiacutedas de 10 pools de leite humano de diferentes doadoras com 150 mL cada
pool dividido pelos trecircs grupos experimentais de 50 mL cada
68
2 1 1 Grupos experimentais
Grupo Controle Composto de Leite humano de banco de leite puro livre de aditivos
(GC) ndash com e sem acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Grupo de Leite humano de banco de leite enriquecido com suplemento homoacutelogo
sem lactose desnatado evaporado e liofilizado (GDEL) ndash com e sem acreacutescimo de
oacuteleo de peixe
Grupo de Leite humano de banco de leite enriquecido com suplemento homoacutelogo
sem lactose e liofilizado (GL) ndash com e sem acreacutescimo de oacuteleo de peixe
O desenho experimental estaacute detalhado na figura 1
FIGURA 1 ndash Desenho esquemaacutetico dos grupos realizados em cada pool de leite humano de banco de leite utilizado neste estudo Nota GC (Grupo controle) GDEL (Leite
humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado)
10 Pools COM 150 mL DE LEITE HUMANO cada
50 mL GDEL 50 mL GLP 50 mL GL
25 mL sem oacuteleo
25 mL sem oacuteleo
25 mL sem oacuteleo
25 mL com oacuteleo
25 mL com oacuteleo
25 mL com oacuteleo
Passar 20 mLpelo sistema
5 mL antes do sistema
5 mL antes do sistema
5 mL antes do sistema
5 ml antes do sistema
5 mL antes do sistema
5 mL antes do sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
Passar 20 mL pelo sistema
5 mL analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 mL analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ml analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ml analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ml analisados depois do sistema e
15 mL descartado
5 ML analisados depois do sistema e
15 ml descartado
69
22 Meacutetodos
Para composiccedilatildeo de cada amostra diferentes frascos de leite oriundo do
banco de leite foram descongelados em banho-maria agrave 40degC e na presenccedila de
acidez Dornic le 6 estes leites foram reservados formando um pool de 150 mL e
separados em 3 porccedilotildees (grupos) de 50 mL sendo que duas delas receberam seus
respectivos suplementos preparados no laboratoacuterio de nutriccedilatildeo e metabolismo da
UFMS (Grupos GDEL e GL)
221 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo de leite humano sem lactose desnatado
evaporado e liofilizado
O preparo deste suplemento foi elaborado de acordo com o preconizado por
Thomaz et al (2012)
Todo aditivo utilizado nos 10 pools do grupo GDEL foi preparado em um uacutenico
momento a partir de um volume de 500 mL de leite humano de banco de leite
acidez Dornic le 6 A retirada da gordura foi realizada em uma desnatadeira modelo
18 GR com capacidade de 100 lhora (Casa das Desnatadeiras Brasil) com uma
retenccedilatildeo meacutedia de 150 mL de leite neste processo
Os 350 mL restantes foram levados ao evaporador (MARCONI MA 120ireg
Brasil) em temperatura meacutedia de 60ordmC e pressatildeo de accedilatildeo do vaacutecuo 63 cmHg com
uma reduccedilatildeo do volume inicial a aproximadamente 100 mL (FIGURA 2a) Esse
volume foi colocado em tubos cocircnicos de plaacutestico e congelado a -20ordmC por 24 horas
para retirada da lactose por crioprecipitaccedilatildeo descongelado em banhondashmaria a 37ordmC
retirando-se o sobrenadante com uso de uma pipeta Pasteur e transferindo-o a 10
recipientes de vidro O material precipitado (lactose) foi descartado
O volume de leite sem lactose foi congelado novamente a -20ordmC e
posteriormente colocado na cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada EDWARDSreg
por 48 horas estando prontas para serem adicionadas agrave 50 mL de leite de cada
grupo de estudo (FIGURA 2b) Imediatamente antes de sua reconstituiccedilatildeo o
conteuacutedo foi descongelado em banhondashmaria a 37ordmC
70
(a) (b)
FIGURA 2 ndash (a) Processo de evaporaccedilatildeo do leite desnatado - Evaporador MARCONI
MA 120ireg Brasil (b) Processo de liofilizaccedilatildeo - liofilizador de bancada (EDWARDSreg)
222 Preparaccedilatildeo do suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado
O preparo deste suplemento foi elaborado de acordo com o preconizado por
Grance et al (2015)
Todo aditivo utilizado nos 10 pools do grupo GL foi preparado em um uacutenico
momento a partir de um volume de 450 mL de leite humano de banco de leite com
acidez Dornic le 6 Amostras de 45 mL de LH foram congeladas para retirada da
lactose por crioprecipitaccedilatildeo Posteriormente as amostras foram descongeladas em
banho-maria a 37 degC e o material sobrenadante removido com uma pipeta de vidro
esteacuteril sendo transferido para recipientes de vidro aproximadamente 40 mL de leite
sem lactose desprezando a lactose precipitada O leite foi congelado novamente a
-20 ordmC e posteriormente colocado na cacircmara de vaacutecuo do liofilizador de bancada
EDWARDSreg por 48 horas estando apta a ser novamente descongelada em banhondash
maria a 37 ordmC e reconstituiacuteda em 50 mL nos respectivos pools
223 Administraccedilatildeo do oacuteleo de peixe
Cada um dos grupos teve seu volume dividido em duas porccedilotildees de 25 mL
sendo que em apenas uma delas foi enriquecida com 0037 g (003 mL) de oacuteleo de
peixe sendo a outra o seu controle
O oacuteleo de Peixe usado foi o produto comercial OMEGA 3 Stem 1000 mg
provenientes de oacuteleo de peixe marinho de aacuteguas geladas fabricado por Stem
71
Pharmaceuticalreg Cada 33 g do produto apresentam 054 g de EPA (aacutecido
eicosapentaenoacuteico) 036 g de DHA (aacutecido docosahexaenoacuteico) Apoacutes assepsia com
aacutelcool 70 ordm as caacutepsulas gelatinosas foram cortadas e seu conteuacutedo depositado em
um tubo de vidro Com uso de uma micropipeta 003 mL (0037 g) do oacuteleo foram
adicionados nas respectivas amostras
O volume de oacuteleo de peixe a ser utilizado foi calculado a partir do padratildeo das
necessidades nutricionais diaacuterias para o RNMBP de 60 a 75 kcalkgdia sendo a
porccedilatildeo lipiacutedica corresponde a 3 g kg dia Considerando um aumento de 25 no
caacutelculo devido ao muito baixo peso dos RN o valor lipiacutedico recomendado foi de
075g Foi utilizado uma proporccedilatildeo de ω 3 ndash ω 6 de 13 (CAMELO JR amp MARTINEZ
2005)
224 Coleta e anaacutelise das amostras
Para este experimento foi preparado um pool de cada vez compatiacutevel com
uma uacutenica amostra de leite humano para todos os grupos Como jaacute descrito os
150 mL foram divididos em 3 grupos e cada grupo subdividido em duas partes
sendo uma com oacuteleo de peixe e a outra o seu controle
Inicialmente 5 mL foram retirados de cada sub grupo e reservados
(denominado momento antes do equipo) em seguida os demais 20 mL de cada sub
grupo foram inseridos no frasco simulando as condiccedilotildees de nutriccedilatildeo enteral de RN
de alto risco internado em unidades neonatais Os frascos compostos de material
plaacutestico transparente (polietileno) graduados com escala de 10 ml esteacutereo e com
capacidade para 100 mL (Biobasereg) receberam o alimento e foram colocados na
posiccedilatildeo vertical em suporte para soro anexados ao equipo de nutriccedilatildeo enteral com
ponta perfurante para adaptaccedilatildeo do equipo ao frasco - (NBR 140411998 - ABNT
2008) dispositivo gotejador controlado manualmente para correr o conteuacutedo em
aproximadamente 10 minutos cacircmara de gotejamento e tubo confeccionado em
PVC flexiacutevel atoacutexico e de coloraccedilatildeo azul claro Apoacutes a passagem do alimento pelo
sistema de nutriccedilatildeo este foi armazenado em um frasco de vidro e entatildeo coletados 5
mL ao final (denominado momento apoacutes o equipo) com consequente descarte de 15
mL de leite
72
225 Determinaccedilatildeo dos aacutecidos graxos
Os AGE presentes nas amostras de leite foram extraiacutedos utilizando o meacutetodo
de transesterificaccedilatildeo direta dos lipiacutedios (LEPAGE amp ROY 1986) As amostras de
leite foram descongeladas a 40 ordmC homogeneizadas e esfriadas a 20 ordmC Uma
aliacutequota de 01 mL do leite foi transferido para um tubo de vidro e acrescentado 2 mL
de mistura benzeno-metanol Foi adicionado ao tubo 02 mL de cloreto de acetila e
mantido em banho-maria a 100 ordmC por 60 minutos
Apoacutes resfriar o material foram adicionados 5 mL de carbonato de potaacutessio a
6 e centrifugado a 3500 rpm por 10 minutos separando-o em duas fases A fase
superior foi secada sob nitrogecircnio e ressuspendida com 300 μL de diclorometano
contendo 100 mgμL de C230 (padratildeo interno) Foram entatildeo extraiacutedos 2 mL da fase
superior e colocados em um vail com septo de teflon
A identificaccedilatildeo dos eacutesteres metiacutelicos aacutecidos graxos foi realizada em
cromatoacutegrafo gasoso (Shimadzu modelo GC-2010) com detector de ionizaccedilatildeo de
chama injetor ldquoSplitSplitlessrdquo e coluna capilar de siacutelica fundida com fase
estacionaacuteria de polietilenoglicol (Carbowax 20M 30 m x 025 mm Quadrex)
(FIGURA 3)
Fonte httpwwwbrallbizcromotgrafos-bgg1005391
FIGURA 3 ndash Cromatoacutegrafo gasoso Shimadzu modelo GC-2010
Foram comparados os respectivos tempos de retenccedilatildeo com os dos padrotildees
de eacutesteres metiacutelicos (SUPELCO FAME mix C40 a C240 Sigma-Aldrich)
73
quantificando-os atraveacutes da normalizaccedilatildeo de aacuterea e expressando os resultados em
percentual de aacuterea de cada aacutecido graxo em relaccedilatildeo a aacuterea total destes (FIGURA 4)
FIGURA 4 - Cromatograma dos aacutecidos graxos separados e identificados em uma amostra de leite por meio de cromatografia gasosa
74
226 Anaacutelise dos dados
Os dados foram tabulados em Excelreg e tratados com os respectivos valores
do fator FEED de correccedilatildeo para cada aacutecido graxo identificado considerando-se
como total apenas os aacutecidos graxos identificados pelo padratildeo utilizado
Os dados foram apresentados em meacutedia plusmn desvio padratildeo dispostos de forma
descritiva em tabelas Para comparaccedilatildeo entre os dois momentos de anaacutelise de cada
aacutecido graxo os trecircs grupos de tratamento do leite e o acreacutescimo ou natildeo de oacuteleo de
peixe foi utilizado o teste Anova de 3 vias de medidas repetitivas Quando
identificado efeito ou interaccedilatildeo entre as variaacuteveis foi utilizado o teste t student
independente entre o uso ou natildeo de oacuteleo de peixe e o teste t student pareado entre
os momentos antes e apoacutes o uso do sistema de nutriccedilatildeo ambos com correccedilatildeo de
Bonferroni (plt001) A anaacutelise estatiacutestica foi realizada utilizando-se o ldquosoftwarerdquo
SPSS versatildeo 200 considerando um niacutevel de significacircncia de 5
3 RESULTADOS
Para o LA (ω-6) natildeo houve diferenccedila entre os grupos (p=077) assim como
entre as amostras controles e com oacuteleo de peixe (p=016) ou mesmo do momento
de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral (p=057)
Houve interaccedilatildeo entre o momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo e o oacuteleo de
peixe (p=0006) com significativa diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de LA logo apoacutes o
acreacutescimo de oacuteleo ao leite (1222plusmn170 ) em relaccedilatildeo ao seu controle (1391plusmn321
) (p=001) poreacutem sem diferenccedila entre os leites com ou sem oacuteleo de peixe apoacutes
passarem pelo sistema (p=084) Houve uma diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees entre os
momentos de uso do sistema de nutriccedilatildeo nos leites sem acreacutescimo e com acreacutescimo
de oacuteleo mas esta diferenccedila natildeo foi significativa (p=005 e p=004 respectivamente
Teste t independente com correccedilatildeo de Bonferroni)
Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo e os
grupos com diferentes leites (p=032) entre os grupos e o oacuteleo (p=074) ou entre os
momentos os grupos de tratamento e o oacuteleo de peixe (p=037) Os valores das
concentraccedilotildees do LA estatildeo descritas na tabela 1
75
TABELA 1 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido linoleico () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe
Antes do sistema de nutriccedilatildeo 1348plusmn140 1316plusmn217 1508plusmn491
Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 1298plusmn250 1274plusmn317 1276plusmn185 Com oacuteleo de peixe
Antes do sistema de nutriccedilatildeo 1212plusmn191 1233plusmn160 1220plusmn174 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 1325plusmn208 1272plusmn263 1286plusmn127
Nota GC(Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
Quanto ao ALA (ω-3) natildeo houve diferenccedila entre os grupos leites testados (p=
014) assim como do oacuteleo de peixe (p=058) contudo houve diferenccedila entre os
momentos de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo (p=002) com maiores
concentraccedilotildees de ALA antes dos leites passarem pelo sistema (083plusmn019 ) em
relaccedilatildeo ao momento depois (078plusmn011 )
Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo
enteral e os grupos dos diferentes leites analisados (p=026) entre o momento e o
acreacutescimo de oacuteleo de peixe (p=020) entre os grupos e o acreacutescimo de oacuteleo
(p=039) ou mesmo entre o momento os grupos e o oacuteleo de peixe (p=021) Os
valores das concentraccedilotildees do ALA estatildeo detalhados na tabela 2
TABELA 2 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido α- linolecircnico nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta
Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 080plusmn014 079plusmn008 098plusmn036 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 075plusmn013 076plusmn013 081plusmn010
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 078plusmn016 082plusmn013 082plusmn077 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 080plusmn012 076plusmn010 080plusmn011
Nota GC(Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
76
Em relaccedilatildeo ao ARA natildeo houve diferenccedila entre os grupos de leites analisados
(p=038) do acreacutescimo do oacuteleo de peixe (p=093) ou mesmo do momento de uso do
sistema de nutriccedilatildeo enteral (p=083) Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento e o
grupo de tratamento (p=023) entre o momento e o oacuteleo de peixe (p=017) ou entre
o momento o tratamento e o oacuteleo de peixe (p=056) (TABELA 3)
A anaacutelise das concentraccedilotildees do EPA natildeo apontou efeito do tratamento
(p=072) poreacutem apontou efeito do oacuteleo de peixe (plt0001) com maior concentraccedilatildeo
de EPA nos leites com oacuteleo (107plusmn143 ) em relaccedilatildeo aos sem acreacutescimo de oacuteleo
(011plusmn045 ) assim como o efeito do momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo
enteral (plt0001) apresentando menores concentraccedilotildees de EPA apoacutes o leite passar
pelo sistema (014plusmn024 ) em relaccedilatildeo ao momento antes do sistema (104plusmn145
)
Houve interaccedilatildeo entre o momento e o oacuteleo de peixe (plt0001) sendo
evidenciado um aumento de EPA apoacutes o acreacutescimo do oacuteleo antes de utilizar o
sistema de nutriccedilatildeo (plt00001) entretanto houve uma diminuiccedilatildeo de EPA apoacutes o
leite com oacuteleo passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (plt00001) sendo que natildeo
houve esta diferenccedila nos leites sem oacuteleo (p=039) As concentraccedilotildees de EPA depois
do sistema natildeo foram diferentes entre os leites com ou sem oacuteleo de peixe (p=053)
Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento de utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo
enteral e o tratamento nos diferentes leites analisados (p=092) entre o tratamento e
o uso de oacuteleo (p=070) ou mesmo entre o momento o tratamento e o oacuteleo de peixe
(p=092) (TABELA 4)
TABELA 3 ndash Concentraccedilotildees de Aacutecido Aracdocircnico nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta
Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 026plusmn033 033plusmn045 017plusmn022 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 072plusmn100 022plusmn038 031plusmn060
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 022plusmn038 024plusmn047 075plusmn095 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 030plusmn068 016plusmn035 039plusmn029
Nota GC (Leite humano puro) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
77
Tabela 4 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido Eicosapentaenoico (EPA) () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 007plusmn007 009plusmn009 010plusmn008 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 018plusmn028 006plusmn008 013plusmn016
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 212plusmn185 210plusmn145 173plusmn142 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 025plusmn025 019plusmn041 005plusmn005
Nota GC (Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
Para o DHA natildeo houve diferenccedila entre os diferentes leites analisados
(p=094) poreacutem houve diferenccedila entre os grupos controle e com uso de oacuteleo de
peixe (plt0001) com maior concentraccedilatildeo de DHA nos leites com oacuteleo (074plusmn089 )
em relaccedilatildeo aos sem acreacutescimo de oacuteleo (018plusmn012 ) Houve diferenccedila entre o
momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo enteral (plt0001) apontando uma
diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de DHA apoacutes seu uso (020plusmn017 ) em relaccedilatildeo ao
momento antes (071plusmn090 )
Houve interaccedilatildeo entre o momento de uso do sistema e o oacuteleo de peixe
(plt0001) com significativa diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de DHA apoacutes o leite
acrescido com oacuteleo passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral (plt00001) sendo que
natildeo houve diferenccedila significativa entre os momentos de uso do sistema de nutriccedilatildeo
nos leites sem acreacutescimo de oacuteleo (p=022)
As concentraccedilotildees de DHA antes do sistema foram significativamente maiores
no grupo com oacuteleo (plt00001) entretanto depois estas natildeo foram diferentes entre
os leites com ou sem oacuteleo de peixe (p=069) Natildeo houve interaccedilatildeo entre o momento
e o tratamento (p=075) entre o tratamento e o oacuteleo de peixe (p=063) ou mesmo
entre o momento tratamento e oacuteleo de peixe (p=096) (TABELA 5)
78
TABELA 5 ndash Concentraccedilotildees de aacutecido Docosahexahenoacuteico (DHA) () nos diferentes grupos de tratamento de leite humano nos momentos antes e apoacutes utilizaccedilatildeo do sistema de nutriccedilatildeo enteral com e sem o acreacutescimo de oacuteleo de peixe
Momentos de coleta Grupos de tratamento
GC (n=10)
GDEL (n=10)
DL (n=10)
Sem oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 013plusmn010 016plusmn008 019plusmn097 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 021plusmn020 014plusmn010 024plusmn013
Com oacuteleo de peixe Antes do sistema de nutriccedilatildeo 113plusmn123 141plusmn092 117plusmn089 Apoacutes o sistema de nutriccedilatildeo 026plusmn018 022plusmn025 015plusmn007
Nota GC (Grupo controle) GDEL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose desnatado evaporado e liofilizado) GL (Leite humano enriquecido com suplemento homoacutelogo sem lactose e liofilizado) Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
4 DISCUSSAtildeO
Natildeo houve efeito do tratamento em nenhum dos aacutecidos graxos analisados ou
seja as concentraccedilotildees dos aacutecidos graxos essenciais LA ALA ARA EPA e DHA
natildeo variaram em decorrecircncia do tratamento sofrido no leite permitindo afirmar que
os pools do GC natildeo apresentaram piores concentraccedilotildees de AGE do que leites
suplementados rejeitando a hipoacutetese inicial deste estudo
O grupo controle (GC) natildeo recebeu suplementaccedilatildeo Esta deve ser apenas
uma situaccedilatildeo experimental pois haacute mais de duas deacutecadas jaacute estaacute mundialmente
estabelecida a fundamental necessidade de suplementaccedilatildeo de leite humano para
alimentaccedilatildeo de RNMBP (MOREIRA amp ROCHA 2004 VIEIRA et al 2004)
O leite materno mesmo que da proacutepria matildee do RN prematuro natildeo apresenta
suporte nutricional condizente com as necessidades fisioloacutegicas deste RN A
prematuridade proporciona uma imaturidade funcional em diversos oacutergatildeos e
sistemas uma vez que em ambiente uterino este bebecirc deveria receber
ininterruptamente os nutrientes necessaacuterios para seu total desenvolvimento
Entretanto manter um suporte nutricional ininterrupto apoacutes o nascimento pode ser
uma intervenccedilatildeo danosa ao sistema digestoacuterio (MOREIRA amp ROCHA 2004
CAMELO JR amp MARTINEZ 2005 MARTINS amp KREBS 2009 KUMAR amp
SUNDARAM 2011)
Este estudo natildeo evidenciou diferenccedilas significativas entre as concentraccedilotildees
de AGE nos trecircs grupos concordando com o estudo de Martin et al (2006) que
79
apontam o deacuteficit de AGE na populaccedilatildeo brasileira com um haacutebito alimentar pautado
em soja milho e carne bovina e escassez de gratildeos ricos em AGE (Linhaccedila aveia
oacuteleo de canola) e peixes marinhos Estima-se que o consumo meacutedio de peixe de
aacutegua salgada pela populaccedilatildeo brasileira seja em torno de 19 kgano (IBGE 2010)
Esta inadequada oferta de AGE pode sugerir que mesmo a sobreposiccedilatildeo
lipiacutedica pelos suplementos homoacutelogos ao leite materno natildeo promove melhora deste
perfil Natildeo estaacute sendo questionada neste momento a interferecircncia do sistema de
nutriccedilatildeo enteral de forma individualizada pois todos os grupos de tratamento
apresentaram comportamento equivalente em suas concentraccedilotildees mesmo antes de
passaram pelos sistemas Dessa forma mesmo o incremento com oacuteleo de peixe
manteve os grupos de tratamento em equivalecircncia quanto agraves suas concentraccedilotildees de
AGE
Apesar do GC natildeo utilizar suplemento e apresentar perfil de AGE semelhante
aos grupos suplementados a praacutetica de suplementaccedilatildeo nutricional permanece
extremamente relevante para RNMBP promovendo um melhor ganho de peso
comprimento e periacutemetro cefaacutelico diminuiccedilatildeo do tempo de internaccedilatildeo
principalmente em RNMBP de paiacuteses em desenvolvimento (KUMAR amp SUNDARAM
2011)
O leite humano disponiacutevel em unidades neonatais eacute frequentemente
suplementado com aditivos comerciais heteroacutelogos ao leite humano de origem
bovina apresentando diferenccedila nutricional qualitativa e quantitativa em especial
aminoaacutecidos e aacutecidos graxos poreacutem a partir do momento em que estes bebecircs tatildeo
vulneraacuteveis passaram a receber suplementaccedilatildeo mesmo que de origem bovina
houve um significativo decreacutescimo de mortalidade infantil neonatal principalmente
precoce (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS 2005 2012)
Tal fato justifica que os estudos de Thomaz et al (2012) e de Serafin (2015)
tiveram como grupo controle o alimento comercial FM85reg (Nestleacute) e ambos os
estudos mostraram sua eficaacutecia de modo factiacutevel garantindo o acreacutescimo de
nutrientes sem aumento da oferta de lactose ou de volume uma vez que as autoras
utilizaram suplemento evaporado eou liofilizado
Houve uma diminuiccedilatildeo nas concentraccedilotildees de LA nos leites analisados
quando acrescido de oacuteleo de peixe A utilizaccedilatildeo do teste t como poacutes-teste necessitou
da aplicaccedilatildeo da correccedilatildeo de Bonferroni para minimizar erros Tipo I diminuindo o
niacutevel de significacircncia do teste para 001 assim mesmo com a diminuiccedilatildeo das
80
concentraccedilotildees de LA apoacutes a passagem dos leites pelo sistema esta natildeo mostrou
diferenccedila
Ambos os aacutecidos graxos (ALA e LA) apresentam 18 carbonos com suas
insaturaccedilotildees no terceiro e sexto carbono respectivamente sendo necessariamente
dependentes de uma dieta pela ausecircncia de enzimas no organismo humano para
sua conversatildeo reclassificando-os como estritamente essenciais (MARTIN et al
2006) O uso do oacuteleo de peixe natildeo aumentou as concentraccedilotildees de LA pelo
contraacuterio os grupos sem oacuteleo apresentaram valores superiores antes de passarem
pelo sistema de alimentaccedilatildeo poreacutem sem serem observadas perdas apoacutes a
passagem
O oacuteleo tambeacutem natildeo foi efetivo em relaccedilatildeo a aumentar as concentraccedilotildees de
ALA poreacutem a manutenccedilatildeo dos valores de LA e ALA nos alimentos propostos sem
uso de oacuteleo apoacutes passar pelo sistema de nutriccedilatildeo enteral garante que o RNPT os
receba de forma adequada Clinicamente isto reflete em uma melhor orientaccedilatildeo
terapecircutica com garantia do recebimento do nutriente ofertado
Estes aacutecidos graxos (ALA e LA) natildeo satildeo intercambiaacuteveis poreacutem utilizam as
mesmas enzimas na produccedilatildeo dos demais aacutecidos graxos de suas respectivas
seacuteries Desta forma o equiliacutebrio entre estes AGE eacute preponderante para que as
enzimas Δ5 e Δ6 dessaturase atuem de forma correta (KUS amp MANCINI-FILHO
2010) entretanto o consumo de aacutelcool tabaco estresse diabetes alta ingestatildeo de
gorduras trans e envelhecimento parece promover a diminuiccedilatildeo destas enzimas
(MARTIN et al 2006) A conversatildeo de LA e ALA em seus derivados pode ser inibida
tambeacutem pela ingestatildeo insuficiente de proteiacutenas energia vitaminas B3 B6 e C e
minerais como zinco cobre magneacutesio (SILVA et al 2007)
Neste estudo a concentraccedilatildeo meacutedia de LA considerando-se todos os grupos
e momentos foi de 1297plusmn174 para o total de aacutecidos graxos identificaacuteveis
enquanto que para ALA esse valor foi de 081 plusmn 010 De qualquer forma as
concentraccedilotildees de ALA estatildeo semelhantes aos valores identificados em outros 10
estudos relatados por Costa e Sarabense (2010) identificando concentraccedilotildees
semelhantes com 078 em nutrizes argentinas e 088 em espanholas poreacutem
nos demais estudos os valores foram superiores a 110 chegando a 222 em
nutrizes brasileiras Silva et al (2007) estabelecem que em mulheres ocidentais o LA
varia entre 10 e 17 enquanto o ALA varia entre 08 e 14 os aacutecidos graxos
81
Mas natildeo basta considerar um valor adequado separadamente pois eacute a
proporccedilatildeo entre LA e ALA que garante o equiliacutebrio metaboacutelico A preocupaccedilatildeo sobre
a elevada concentraccedilatildeo de LA estaacute relacionada ao seu acuacutemulo nos fosfolipiacutedios
das membranas celulares podendo resultar em longo prazo na excessiva produccedilatildeo
de eicosanoacuteides com consequentes demasiados processos inflamatoacuterios Haacute
algumas divergecircncias sobre a adequada equivalecircncia de LA e ALA sendo
recomendada pelo Comitecirc de Especialistas da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
para Alimentaccedilatildeo e Agricultura FAOWHO uma variaccedilatildeo entre 51 a 101 (LOacutePES-
TORRES et al 2007)
A anaacutelise realizado permitiu identificar uma proporccedilatildeo entre LAALA de 171
Essa discrepacircncia interfere no metabolismo e estaacute semelhante a populaccedilatildeo de
paiacuteses ocidentais com baixa ingestatildeo de peixes com proporccedilatildeo em torno de 101 e
201 na contramatildeo de paiacuteses como Japatildeo (21 a 41) (MARTIN et al2006)
Concentraccedilotildees dos aacutecidos graxos ALA natildeo foram alteradas pelo uso de oacuteleo
de peixe por serem muito baixas suas concentraccedilotildees neste produto De acordo com
a tabela nutricional da embalagem do oacuteleo de peixe utilizada uma porccedilatildeo de 33 g
do produto conteacutem 12 g de gordura poliinsaturada sendo 054 g de EPA e 036 g de
DHA Foram utilizados 0037 g do oacuteleo para cada 50 mL de leite reconstituiacutedo
A alimentaccedilatildeo materna balanceada eacute a uacutenica maneira viaacutevel de adequar as
concentraccedilotildees de LA e ALA no leite Mas como a maior parte do leite utilizado eacute de
banco de leite essas concentraccedilotildees dependem das dietas proacuteprias desta
populaccedilatildeo no caso pobres em peixes O processo de manipulaccedilatildeo do leite como
congelamento descongelamento e pasteurizaccedilatildeo satildeo essenciais mas infelizmente
todos estas praacuteticas preacute-exposiccedilatildeo somadas a utilizaccedilatildeo do tubo de alimentaccedilatildeo
afetam significativamente a concentraccedilatildeo lipiacutedica disponiacutevel para absorccedilatildeo na
porccedilatildeo intestinal (RYYAN et al2015)
Merey (2014) analisou as concentraccedilotildees de AGE no leite materno e natildeo
identificou diferenccedila entre o perfil lipiacutedico de LA de lactantes suplementadas com
oacuteleo de linhaccedila oacuteleo de peixe ou o grupo controle Em relaccedilatildeo ao ALA o grupo
controle apresentou valores superiores ao grupo oacuteleo de peixe sendo que os leites
de matildees suplementadas com oacuteleo de linhaccedila apresentaram as menores
concentraccedilotildees deste AGE com a proporccedilatildeo de LA ALA acima dos valores
preconizados na literatura Silva (2014) em estudo semelhante observou que as
nutrizes suplementadas com farinha de linhaccedila apresentaram maiores
82
concentraccedilotildees de ALA em relaccedilatildeo ao grupo controle garantindo a proporccedilatildeo
recomendada pela FAOWHO (TABELA 6)
TABELA 6 ndash Descriccedilatildeo das concentraccedilotildees de aacutecido linoleico (LA) e α-linolecircnico (ALA) e sua proporccedilatildeo no leite materno em diferentes estudos com mulheres de Campo Grande Mato Grosso do Sul
Estudos AGE
Proporccedilatildeo LA ALA
Neste estudo 1125plusmn188 071plusmn013 161
Merey (2014) Grupo Controle 3710 plusmn325 297plusmn 043 121 Grupo oacuteleo de linhaccedila 2590 plusmn519 062plusmn012 391 Grupo Oacuteleo de peixe 2988 plusmn166 185plusmn 023 161
Silva (2014) Grupo Controle 1299plusmn109 085plusmn010 151 Grupo farinha de linhaccedila 1119plusmn135 132plusmn022 91 Grupo Oacuteleo de peixe 1420plusmn128 099plusmn012 141
Valores expressos em porcentagem do total de aacutecidos graxos identificados Obs Nos estudos de Merey (2014) e Silva (2014) os valores correspondem aos valores apoacutes as matildees terem sido suplementadas Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio padratildeo
Para preparo dos pools foi utilizado leite do banco de leite do mesmo hospital
em Campo Grande - Mato Grosso do Sul onde os estudos de Merey (2014) e Silva
(2014) foram desenvolvidos portanto com uma populaccedilatildeo economicamente e
culturalmente semelhante Nota-se que apenas as nutrizes suplementadas com a
linhaccedila atingiram proporccedilotildees que permitissem equiliacutebrio metaboacutelico entre estes dois
aacutecidos graxos sendo os demais considerados inadequados Esta populaccedilatildeo eacute
residente da regiatildeo centro-oeste do Brasil com baixo consumo de pescados e dieta
rica em soja e milho contribuindo para aumento de LA
Os aacutecidos graxos ARA EPA e DHA seratildeo metabolizados no organismo
humano a partir dos aacutecidos graxos LA e ALA essencialmente obtidos pela dieta
Mesmo com a imaturidade hepaacutetica presente nos RNPT estima-se que alguma
quantidade de ARA e DHA possa ser metabolizada ateacute mesmo por prematuros mas
a presenccedila de maiores concentraccedilotildees destes AGE no leite materno nas primeiras
semanas de vida do bebecirc sugere a necessidade de complementar estas
concentraccedilotildees em foacutermulas (MARTIN et al 2006 SILVA et al 2007 LOacutePES-
TORRES et al 2007)
Quanto ao ARA natildeo houve efeito do momento de utilizaccedilatildeo do sistema de
nutriccedilatildeo assim como natildeo teve modificaccedilatildeo pelo acreacutescimo do oacuteleo de peixe As
caacutepsulas natildeo referem conter ARA que pertence a famiacutelia ω-6 e como seu precursor
83
eacute abundante nas dietas brasileiras acredita-se natildeo haver necessidade de
suplementaccedilatildeo com este aacutecido graxo
O valor meacutedio de ARA identificado foi de 034plusmn030 dentro dos aacutecidos
graxos identificados Este valor estaacute abaixo dos 050 sugerido por Loacutepes-Torres et
al (2007) podendo comprometer a formaccedilatildeo de eicosanoides leucotrienos
prostaglandinas e tromboxanos aleacutem de comprometer a qualidade funcional da
membrana fotorreceptora da retina e ceacutelulas cerebrais (MARTIN et al 2006 KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
Apesar do ARA ser dependente do metabolismo de LA para sua adequada
concentraccedilatildeo no organismo e neste estudo terem sido identificadas altas
concentraccedilotildees de aacutecido linoleico foram encontrados baixos valores de ARA Isto
pode ser explicado pela maior disponibilidade de LA no organismo humano este
dispondo
de uma medida compensatoacuteria para aumentar a afinidade da enzima Δ5
dessaturase pela seacuterie ω-3 e promover um equiliacutebrio metaboacutelico Entretanto esta
populaccedilatildeo de mulheres lactantes corre riscos semelhantes aos identificados em
outros estudos cujo estilo de vida inclui dietas ocidentais pobres em peixes
marinhos e esta desproporccedilatildeo de aacutecidos graxos ocircmega 63 natildeo pode ser
compensada (MARTIN et al 2006 COSTA amp SABARENSE 2010)
Logo apoacutes reconstituiccedilatildeo dos suplementos natildeo foi possiacutevel perceber
visualmente separaccedilatildeo do leite em fases tornando-se um produto uacutenico uma
emulsatildeo O equiliacutebrio natural nas concentraccedilotildees dos diversos componentes do leite
facilita sua passagem como menor interferecircncia do sistema de nutriccedilatildeo (CHEFTEL
et al 2000 FENNEMA 2010) Este padratildeo mais homogecircneo garantiu a passagem
dos cinco AGE analisados neste estudo nos leites sem acreacutescimo de oacuteleo
garantindo a eficaacutecia do sistema de nutriccedilatildeo utilizada em unidades de neonatologia
em relaccedilatildeo a estes macronutrientes
A concentraccedilatildeo meacutedia de EPA sem acreacutescimo de oacuteleo identificada neste
estudo foi de 009plusmn008 compatiacutevel ao sugerido por Loacutepes-Torres et al (2007)
onde sua concentraccedilatildeo deve ser lt10 Em especial a manutenccedilatildeo das
concentraccedilotildees de EPA faz-se necessaacuteria por sua participaccedilatildeo no metabolismo de
leucotrienos prostaciclinas tromboxanas e prostaglandinas sendo importante sua
presenccedila na alimentaccedilatildeo do prematuro Sua incorporaccedilatildeo ao alimento do prematuro
se justifica pela taxa de conversatildeo de ALA em EPA ser considerada baixa (5 ) O
84
DHA eacute produzido em uma aproximada taxa de conversatildeo mais baixa ainda (05 ) a
partir da elongaccedilatildeo do EPA em aacutecido docosapentaenoacuteico (225 ω-3) e sua
consequente dessaturaccedilatildeo sendo o produto final do AGE da seacuterie ω-3 (KUS amp
MANCINI-FILHO 2010)
Haacute uma boa biodisponibilidade de DHA no leite materno conforme tempo de
lactaccedilatildeo com valores superiores agraves foacutermulas infantis (SILVA et al 2007) As
anaacutelises de DHA no leite materno da populaccedilatildeo estudada apontaram que antes do
acreacutescimo do oacuteleo de peixe a concentraccedilatildeo meacutedia de DHA foi de 016plusmn009 e
apoacutes suplementaccedilatildeo o valor meacutedio foi de 021plusmn017 dos aacutecidos graxos
identificados pela cromatografia gasosa ressaltando que natildeo houve diferenccedila entre
esses momentos
O mais preocupante eacute que tais valores estatildeo inferiores agraves diversas
recomendaccedilotildees internacionais de suplementaccedilatildeo de leite humano (Associaccedilatildeo
Americana de Dieteticista e Nutricionistas do Canadaacute ndash miacutenimo de 02 European
Food Safety Authority ndash miacutenimo de 03 Sociedade Internacional de Aacutecidos Graxos
e Lipiacutedeos ndash 035 Comitecirc de Especialistas da Organizaccedilatildeo das Naccedilotildees Unidas
para Alimentaccedilatildeo e Agricultura FAOWHO ndash 035 British Nutrition Foundation-04
) (KUS amp MANCINI-FILHO 2010)
Kus amp Mancini-Filho ( 2010) ressaltam que a proporccedilatildeo meacutedia de EPA e DHA
encontrada neste estudo nos grupos de tratamento antes do acreacutescimo de oacuteleo foi
de 115 em acordo com uma sugestatildeo de proporccedilatildeo destes aacutecidos graxos no leite
materno entre 12 e 21 apesar de pouco conhecida pelo escasso nuacutemero de
estudos sobre os efeitos beneacuteficos desta proporccedilatildeo
Apesar de natildeo ter sido indicada pelo Ministeacuterio da Sauacutede no Brasil um teor
miacutenimo de AA e DHA o mesmo recomenda um percentual maacuteximo de AA inferior a
06 e de DHA de 035 com uma relaccedilatildeo AADHA de 15-21 Neste estudo os
valores respeitam estas diretrizes tanto nas concentraccedilotildees quanto na proporccedilatildeo
apesar de estar abaixo dos valores recomendados por instituiccedilotildees internacionais jaacute
descritas (BRASIL 2014)
Prematuros necessitam receber suplementaccedilatildeo ateacute que atinjam 1500 g e
iniciem o aleitamento materno por succcedilatildeo de modo que por vezes o tempo
necessaacuterio desta suplementaccedilatildeo para atingir niacuteveis plasmaacuteticos desejaacuteveis natildeo seja
alcanccedilado (HEIMAN amp SCHANLER 2006 TURAN et al 2012) Natildeo estaacute bem
estabelecido o motivo pelo qual nem todas as foacutermulas comerciais natildeo satildeo
85
completas em relaccedilatildeo aos AGE apesar de alguns estudos apontarem o deacuteficit de
DHA e EPA (SILVA et al 2007 TURAN et al 2012) A atual tecnologia utilizada
pela induacutestria alimentiacutecia precisa descobrir um modo de incorporar esta gordura de
tal forma que ela natildeo se separe da parte aquosa do leite
Este estudo apontou efeito do oacuteleo de peixe com maior concentraccedilatildeo de EPA
e DHA nos leites com oacuteleo em relaccedilatildeo aos sem acreacutescimo de oacuteleo Este efeito era
esperado pois as caacutepsulas de oacuteleo utilizadas apresentavam basicamente EPA e
DHA e natildeo houve nenhum outro processo de manipulaccedilatildeo depois de incorporado o
oacuteleo ao leite dos diferentes grupos exceto sua introduccedilatildeo no sistema de nutriccedilatildeo
enteral
Todavia houve efeito do momento de uso do sistema de nutriccedilatildeo enteral com
significativa diminuiccedilatildeo das concentraccedilotildees de EPA e DHA apoacutes o leite com oacuteleo
passar pelo sistema Visualmente foi possiacutevel observar a separaccedilatildeo do oacuteleo
acrescido ao leite e apesar do conteuacutedo ter sido manualmente agitado antes de ser
colocado no frasco parece natildeo ter havido uma emulsificaccedilatildeo Entretanto os
AGPICL naturalmente presentes no leite puro ou suplementado apresentaram um
bom tracircnsito pelo sistema de nutriccedilatildeo jaacute que natildeo houve diferenccedila entre seus teores
nos leites sem oacuteleo
As partiacuteculas de gordura presentes no leite se encontram em emulsatildeo sobre
a forma de micelas Ao introduzir o oacuteleo ao leite eacute formada uma suspensatildeo
hidroacutefoba sendo que quanto maior o tamanho das partiacuteculas maior a velocidade de
sedimentaccedilatildeo ou separaccedilatildeo das fases por decantaccedilatildeo desta forma processos de
homogeneizaccedilatildeo podem reduzir o tamanho das partiacuteculas com consequente
dispersatildeo estabilizando a emulsatildeo do oacuteleo e da aacutegua do leite (CHEFTEL et al
2000 FENNEMA 2010) Esses autores ressaltam que os fosfolipiacutedeos presentes
naturalmente nas membranas dos aacutecidos graxos do leite se misturam agrave interface
com uma de suas extremidades com afinidade aquosa enquanto a outra apresenta
afinidade lipiacutedica chamada de elevado balanccedilo hidroacutefilolipoacutefilo
Seria interessante que tecnologias metodologias futuras incluiacutessem uma
homogeneizaccedilatildeo mais efetiva do produto visando promover emulsificaccedilatildeo Embora
o uso de agentes espessantes hidroacutefilos como a lecitina podem aumentar a
viscosidade da fase dispersante (aacutecidos graxos) estabilizando a emulsatildeo
(CHEFTEL et al 2000) na nutriccedilatildeo delicada do RNPT requer cuidados em relaccedilatildeo
agraves concentraccedilotildees utilizadas tanto pela imaturidade na digestibilidade de nutrientes
86
como pela necessidade de controle de osmolalidade do produto final evitando
enterocolite necrosante (PANCZUK et al 2016)
Vieira et al (2004) compararam o conteuacutedo energeacutetico do leite humano
administrado a receacutem-nascidos de muito baixo peso ao nascimento e apontaram que
o processamento do leite de banco diminui substantivamente o creme (analisado em
crematoacutecrito) e tambeacutem do conteuacutedo energeacutetico Para Heiman amp Schanler (2006) haacute
uma grande variabilidade de nutrientes dos leites utilizados na alimentaccedilatildeo de
RNPT sendo que a gordura eacute o nutriente mais suceptivel a variar Os fatores para
tal variaccedilatildeo satildeo inerentes ao proacuteprios leite que varia de uma nutriz para outra
assim como conforme o periacuteodo do dia de uma mesma nutriz as circunstacircncias de
coleta armazenamento e distribuiccedilatildeo do leite
Os referidos autores sugerem que os processos de congelamento e
descongelamento provocam rompimento nas membranas dos gloacutebulos (micelas) de
gordura com consequente coalescecircncia e maior aderecircncia agraves paredes do sistema
plaacutestico de nutriccedilatildeo enteral Esta aderecircncia em parte se deve a atraccedilatildeo entre as
moleacuteculas de gordura e os componentes plaacutesticos do sistema devido as afinidades
quiacutemicas caracterizadas pela estrutura das olefinas
Em geral os materiais em nutriccedilatildeo enteral utilizados nos serviccedilos de
neonatologia no Brasil satildeo semelhantes de baixo custo adquiridos por meio de
licitaccedilotildees Poreacutem sua qualidade e eficaacutecia devem ser levadas em consideraccedilatildeo
pelos gestores de sauacutede pois RNMBP apresentam maior fragilidade sistecircmica com
um alto risco de mortalidade assim como para desenvolver atrasos no
desenvolvimento motor e cognitivo destas crianccedilas De acordo com Vieira et al
(2004) as teacutecnicas utilizadas nestes procedimentos tambeacutem interferem podendo
gerar perdas de ateacute 34 de gorduras por um posicionamento horizontalizado da
seringa tempo prolongado de infusatildeo e a natildeo homogeneizaccedilatildeo do leite antes de
sua administraccedilatildeo
Durante este experimento pode-se observar que mesmo apoacutes agitaccedilatildeo o
leite volta a formar fases onde a gordura naturalmente se desloca para a parte
superior Heiman e Schanler (2006) sugerem que o oferecimento do alimento seja
por meio de uma seringa na vertical com sua ponta voltada para cima permitindo
que a gordura seja entregue primeiro aleacutem da possibilidade de se arrastar algunas
gorduras residuais pela porccedilatildeo aquosa do leite restante
87
Mesmo sendo introduzidos apenas 20 mL de leite o que corresponde ao
volume maacuteximo ofertado em seringa se propos a utilizaccedilatildeo do frasco plaacutestico visto
que nas unidades de atendimento neonatal a partir deste volume passa - se a utilizar
frascos de nutriccedilatildeo com constante crescimento do volume ofertado
comprometendo o perfil de AGE disponibilizados ao final da nutriccedilatildeo
Uma vez que a gordura exoacutegena natildeo se mistura com o leite humano Heiman
e Schanler (2006) sugerem sua administraccedilatildeo em doses fracionadas diretamente no
tubo de nutriccedilatildeo enteral antes da oferta do leite Esta praacutetica eacute rotina nos serviccedilos de
neonatologia para adminitraccedilatildeo de TCM mas o volume de oacuteleo de peixe utilizado
neste estudo foi de 003 mL para uma aliquota de 20 mL de leite ofertado sendo
necessaacuterio o uso de uma micropipeta material especiacutefico de laboratoacuterio natildeo
utilizado na praacutetica cliacutenica e seu uso seria contraacuterio agrave rotina dos serviccedilos de
neonatologia
Para Kus e Mancini-Filho (2010) a ingestatildeo de oacuteleo de peixe eacute capaz de
aumentar os niacuteveis plasmaacuteticos de EPA e DHA demorando em torno de um mecircs
para atingir niacuteveis estacionaacuterios Na alimentaccedilatildeo do RNPT a questatildeo eacute como
fornecer esta taxa lipiacutedica pois a maioria das foacutermulas infantis tanto para termo
como para prematuros satildeo pobres em EPA e DHA O acreacutescimo do oacuteleo parecia ser
uma medida simples de faacutecil manuseio e baixo custo mas os resultados apontaram
uma significativa perda destes nutrientes quando passados pelo sistema de nutriccedilatildeo
enteral devido a afinidade quiacutemica com o material do equipo inviabilizando esta
praacutetica Portanto o desafio cliacutenico estaacute em mimetizar o processo metaboacutelico
materno uma vez que a suplementaccedilatildeo da matildee torna-se infinitamente mais eficaz
que as adequaccedilotildees dieteacuteticas ao neonato
Merey (2014) suplementou 15 gestantes do municiacutepio de Campo Grande -
Mato Grosso do Sul com oacuteleo de peixe e oacuteleo de linhaccedila e as comparou a um grupo
controle A autora observou aumento nas concentraccedilotildees de DHA em amostras de
leite do grupo linhaccedila superior aos do grupo controle poreacutem com semelhanccedila ao
grupo com oacuteleo de peixe A diminuiccedilatildeo das concentraccedilotildees de EPA foi considerada
beneacutefica por desencadear menor exacerbaccedilatildeo da resposta imunitaacuteria Foi possiacutevel
concluir que suplementar gestantes e posteriormente nutrizes com suplementos
ricos em AGE seacuterie ω-3 como o oacuteleo de linhaccedila pode ser uma alternativa
economicamente viaacutevel visto que este eacute mais barato que o oacuteleo de peixe facilitando
o acesso agrave maioria da populaccedilatildeo
88
Silva (2014) suplementou 60 nutrizes do municiacutepio de Campo - Mato Grosso
do Sul com farinha de linhaccedila e oacuteleo de peixe comparando-as a um grupo controle
demonstrando maiores valores de EPA e DHA no leite materno das participantes
que usaram oacuteleo de peixe O estudo reforccedila a ideia de que adequar concentraccedilotildees
de AGE na lactante melhora o perfil destes lipiacutedios no leite materno garantindo
concentraccedilotildees fisioloacutegicas adequadas Entretanto os prematuros natildeo conseguem
receber alimentaccedilatildeo exclusiva de suas matildees utilizando leite de banco cujas
doadoras apresentam diferentes perfis nutricionais e em diferentes momentos de
lactaccedilatildeo (MARTINS amp KREBS 2009)
As concentraccedilotildees dos aacutecidos graxos ARA EPA e DHA identificados no
presente estudo no estudo de Merey (2014) e de Silva (2014) estatildeo detalhadas na
tabela 7
A manutenccedilatildeo de DHA dentro de limites desejaacuteveis eacute capaz de promover uma
adequada formaccedilatildeo desenvolvimento e funcionamento do ceacuterebro e da retina
sendo encontradas grandes concentraccedilotildees nas membranas celulares destes oacutergatildeos
(MARTIN et al 2006)
Contudo natildeo basta suprir a quantidade de DHA e EPA sem levar em
consideraccedilatildeo os demais nutrientes No Brasil a Agecircncia Nacional de Vigilacircncia
Sanitaacuteria (ANVISA) determina a obrigatoriedade de se manter a quantidade de
vitamina E em foacutermulas infantis dentro de valores estabelecidos em suas
Resoluccedilotildees (RDC n 43 e 44 de 2011) poreacutem esta deve ser calculada de acordo
com seu perfil de aacutecidos graxos (BRASIL 2014)
TABELA 7 ndash Descriccedilatildeo das concentraccedilotildees de aacutecido aracdocircnico (ARA) eicosapentaenoico (EPA) e docosahexaenoico (DHA) no leite materno em diferentes estudos com mulheres de Campo Grande - Mato Grosso do Sul
Estudos AGE(a)
ARA EPA DHA
Presente estudo 034plusmn008 009plusmn008 015plusmn008 Merey (2014)
Grupo Controle 296plusmn062 010plusmn004 035plusmn011 Grupo oacuteleo de linhaccedila 306plusmn117 000plusmn000 178plusmn053 Grupo Oacuteleo de peixe 895plusmn191 013plusmn004 080plusmn020
Silva (2014) Grupo Controle 044plusmn006 001plusmn000 008plusmn001 Grupo farinha de linhaccedila 049plusmn008 004plusmn002 009plusmn002
Grupo Oacuteleo de peixe 082plusmn023 008plusmn001 017plusmn003 (a)
Valores apresentados em de aacutecidos graxos identificados expressos em meacutediaplusmndesvio
padratildeoObs Nos estudos de Merey (2014) e Silva (2014) os valores correspondem aos valores apoacutes a matildees terem sido suplementadas
89
No presente estudo natildeo foram analisados os efeitos da sonda gaacutestrica o que
pode ser uma barreira agrave disponibilidade final dos nutrientes presentes no leite
5 CONCLUSOtildeES
As concentraccedilotildees dos AGE natildeo foram diferentes entre os leites analisados O
acreacutescimo de oacuteleo de peixe nos leites natildeo aumentou as concentraccedilotildees de ALA LA e
ARA apenas de EPA e DHA porem apoacutes o uso do sistema de nutriccedilatildeo enteral
diminuiacuteram as concentraccedilotildees de ALA EPA e DHA levando a valores semelhantes
ao leite sem oacuteleo ou seja natildeo sendo eficaz o uso de oacuteleo de peixe com o sistema
de nutriccedilatildeo enteral utilizado
REFEREcircNCIA ASSOCIACcedilAtildeO BRASILEIRA DE NORMAS TEacuteCNICAS - ABNT NBR ISO ndeg 8536 ndash 42008 ndash Equipamento de infusatildeo para uso medico ndash Parte 4 Equipos de infusatildeo para uso individual alimentaccedilatildeo por gravidade 2008AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS Breastfeeding and the Use of Human Milk Pediatrics v129 n3 2012 ______________ Breastfeeding and the Use of Human Milk Pediatrics v115 n2 p496 ndash 506 2005 BRASIL Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria Banco de leite humano funcionamento prevenccedilatildeo e controle de riscos Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria ndash Brasiacutelia Anvisa 2008 160 p _______ Ministeacuterio da sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Secretaria de Accedilotildees Pragmaacuteticas e Estrateacutegicas Atenccedilatildeo agrave sauacutede do receacutem-nascido guia para profissionais de sauacutede v4 ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2011 _______ Agecircncia Nacional de Vigilacircncia Sanitaacuteria Gerecircncia de Produtos Especiais Gerecircncia Geral de Alimentos Perguntas e Respostas sobre Foacutermulas Infantis ndash Brasiacutelia Anvisa 2014 21p CAMELO JR JS MARTINEZ FE Dilemas nutricionais no preacute-termo extremo e repercussotildees na infacircncia adolescecircncia e vida adulta J Pediatr v81 n1(supl) pS34-S42 2005 CHEFTEL JC CHEFTEL HBESANCcedilON P Introduccioacuten a la bioquiacutemica y tecnologiacutea de los alimentos v II Zaragoza Acribia 2000
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MEREY LSF Repercussotildees dos aacutecidos graxos poli-insaturados em gestantes e receacutem-nascidos suplementados com ocircmega-3 e oacuteleo de linhaccedila dourada 132p Doutorado) Programa de Poacutes graduaccedilatildeo em Sauacutede e Desenvolvimento na Regiatildeo CentrondashOeste - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul 2014 MOREIRA MEL ROCHA AD Nutriccedilatildeo do receacutem-nascido prematuro In MOREIRA MEL LOPES JMA CARALHO M orgs O receacutem-nascido de alto risco teoria e praacutetica do cuidar [online] Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ 2004 564 p Disponiacutevel em httpstaticscieloorgscielobookswcgvdpdfmoreira-9788575412374pdf Acesso em 21012014 RAYYAN M ROMMEL N ALLEGAERT K The Fate of Fat Pre-Exposure Fat Losses during Nasogastric Tube Feeding in Preterm Newborns Nutrients v7p 6213-6223 2015
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UBUK NS AKOH CC Production of Human Milk Fat Analogue Containing Docosahexaenoic and Arachidonic Acids J Agric Food Chem v60 4402minus4407 2012 VALENZUELA AB NIETO SK Aacutecidos grasosomega-6 y omega-3 em la nutricioacuten perinatal su importacircncia em el desarrolho del sistema nervioso y visual Rev Chil Pediatr n74 p149-57 2003 VIEIRA AA MOREIRA MEL ROCHA AD PIMENTA HL LUCENA SL Anaacutelise do conteuacutedo energeacutetico de leite humano administrado a receacutem-nascidos de muito baixo peso J Pediatr v80 n6 p490-4 2004
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ANEXO 1
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