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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS MATHEUS IVAN SCHMITZ VIEIRA AVALIAÇÃO DE CÓRNEAS DE CRIANÇAS BRASILEIRAS USANDO UM SISTEMA DE TOPOGRAFIA DE SCHEIMPFLUG CAMPINAS 2018
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
MATHEUS IVAN SCHMITZ VIEIRA
AVALIAÇÃO DE CÓRNEAS DE CRIANÇAS BRASILEIRAS USANDO UM SISTEMA DE
TOPOGRAFIA DE SCHEIMPFLUG
CAMPINAS
2018
MATHEUS IVAN SCHMITZ VIEIRA
AVALIAÇÃO DE CÓRNEAS DE CRIANÇAS BRASILEIRAS USANDO UM SISTEMA DE
TOPOGRAFIA DE SCHEIMPFLUG
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de
Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestre em
Ciências, área de concentração Oftalmologia.
ORIENTADOR: PROF. DR. JOSE PAULO CABRAL DE VASCONCELLOS
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO
FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELO
ALUNO MATHEUS IVAN SCHMITZ VIEIRA, E ORIENTADO PELO
PROF. DR. JOSE PAULO CABRAL DE VASCONCELLOS.
CAMPINAS
2018
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
MATHEUS IVAN SCHMITZ VIEIRA
ORIENTADOR: PROF. DR. JOSE PAULO CABRAL DE VASCONCELLOS
MEMBROS:
1. PROF. DR. JOSE PAULO CABRAL DE VASCONCELLOS
2. PROF. DR. EDUARDO MELANI ROCHA
3. PROF. DR. MAURICIO ETCHEBEHERE
Programa de Pós-Graduação em CIÊNCIAS MÉDICAS da Faculdade de Ciências Médicas
da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora
encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
Data: DATA DA DEFESA [28/03/2018]
DEDICATÓRIA
Dedico esta obra aos meus mestres que contribuíram com seus esforços para
formar profissionais com conhecimentos e habilidades e que acima de tudo,
trouxeram um espírito de acolhimento humano e a sensibilidade de que estamos
aqui não somente para tratar doenças, mas também para servir como agentes
transformadores de saúde em nossa sociedade.
Especialmente a Dra. Rosane Silvestre Castro e Prof. Dr. Carlos Eduardo Leite
Arieta que acreditaram em mim e que sem eles não seria possível.
AGRADECIMENTO
Agradeço muito à Dra. Mônica de Cassia Alves de Paula pelo seu empenho e
dedicação à pesquisa e pela coorientação desta obra.
RESUMO
Objetivo: Descrever as características corneanas incluindo a distribuição
e a variação das medidas de espessura e elevação obtidas por meio do sistema de
topografia corneana de Scheimpflug Pentacam (Oculus Optikgeräte GmbH, Wetzlar,
Germany) em crianças brasileiras saudáveis.
Métodos: Crianças saudáveis de 7 a 11 anos foram escaneadas pelo
sistema de topografia de Scheimpflug Pentacam (Oculus Optikgeräte GmbH,
Wetzlar, Germany). Os critérios de exclusão foram: diagnóstico atual ou história
prévia de qualquer doença ocular (incluindo estrabismo, ambliopia, catarata,
doenças da retina e conjuntivite alérgica), e diagnóstico topográfico de ectasia
baseado no critério modificado de Rabinowitz/McDonnell. O olho direito de cada
indivíduo foi selecionado para a análise. Os parâmetros avaliados foram espessura
corneana central (CCT), paquimetria mais fina (TP), diferença de paquimetria entre
o ápice da córnea e o ponto mais fino (PDAT), índice de progressão paquimétrico
médio (PPI ave), elevação anterior e posterior máximas (AE e PE), elevação anterior
e posterior no ponto mais fino, Ambrósio Relational Thickness máximo (ART max),
Belin/Ambrósio Enhanced Ectasia Display (BAD D), ceratometria simulada (Sim K),
ceratometria simulada no eixo mais plano e mais curvo (Sim K plano e curvo),
astigmatismo no Sim K, ceratometria máxima (K max), asfericidade (Q value) e a
profundidade da câmara anterior (ACD).
Resultados: Um total de 155 (67 meninos e 88 meninas) foram incluídos
neste estudo. A média de idade foi 8,83 ± 1,24 anos (variando de 7 a 11 anos). A
CCT média foi 553,89 ± 32 µm e a TP média foi 548 ± 32,1 µm. O TP foi localizado
mais frequentemente no quadrante temporal inferior em 93,55% (145) olhos. O PPI
ave médio foi 0,992 ± 0,136, similar ao que foi encontrado em adultos. Os valores
médios de AE e PE foram 7,42 ± 3,22 µm e 10,49 ± 6.22 µm, respectivamente. ART
max e BAD D médio foi de 448,16 ± 81,69 e 0,76 ± 0,65, respectivamente. A média
e desvio padrão para Sim K, Sim K astig e K max foram 43,313 ± 1,24 D, 0,91 ± 0,58
D e 44,29 ± 1,32 D. O valor de K max e Sim K astig foram próximos
aqueles já encontrados usando outros sistemas de topografia em crianças e em
adultos. O Q value e ACD tiveram uma média de -0,38 ± 0,14 e 3,063 ± 0,276 mm.
Conclusão: Este estudo fornece valores normativos para topografia
corneana, espessura e elevação de crianças saudáveis brasileiras. Estes resultados
podem fornecer informações importantes para o diagnóstico de doenças corneanas
em crianças. Novos estudos são necessários para avaliar o papel da tomografia em
identificar formas precoces de ectasia nessa faixa etária.
Palavras-chave: córnea; criança; topografia de córnea; ceratocone;
tecnologia.
ABSTRACT
Purpose: To describe the corneal characteristics including the distribution
and variation of the thickness and elevation measurements obtained through the
corneal topography system of Scheimpflug Pentacam (Oculus Optikgeräte GmbH,
Wetzlar, Germany) in healthy Brazilian children.
Methods: Healthy children between 7 and 11 years of age were scanned
using the Pentacam Scheimpflug corneal topography system (Oculus Optikgeräte
GmbH, Wetzlar, Germany). The exclusion criteria were: actual diagnose or past
history of any ocular diseases (including strabismus, amblyopia, cataracts, retinal
disorders, and allergic conjunctivitis), and topographic diagnosis of corneal ectasia
based on the modified Rabinowitz/McDonnell criteria. The right eye of each subject
was selected for analysis. The parameters evaluated were central corneal thickness
(CCT), thinnest pachymetry (TP), pachymetric difference between corneal apex and
thinnest point (PDAT), average pachymetric progression index (PPI ave), anterior
and posterior maximum elevation (AE and PE), anterior and posterior elevation in the
thinnest location (AETP and PETP), Ambrosio's relational thickness (ART Max),
Belin/Ambrósio Enhanced Ectasia display score (BAD D), simulated keratometry
(Sim K), astigmatism in Sim K (Sim K astig), maximum keratometry (K max),
asphericity (Q value), and anterior chamber depth (ACD).
Results: A total of 155 children (67 male, 88 female) were included in this
study. The mean age of the children was 8.83 ± 1.24 years (ranging from 7 to 11
years). The mean CCT was 553.89 ± 32 μm, and mean TP was 548 ± 32.1 μm. The
TP was most commonly located in the inferotemporal quadrant in 93.55% (145) eyes.
The mean PPI ave was 0,992 ± 0.136, similar to that of normal adults. The mean AE
and PE values were 7.42 ± 3.22 µm and 10.49 ± 6.22 µm, respectively. ART Max and
BAD D averaged 448.16 ± 81.69 and 0.76 ± 0.65, respectively. Mean ± SD values for
Sim K, Sim K astig, and K max were 43.313 ± 1.24 D, 0.91 ± 0.58 D, and 44.29 ±
1.32 D respectively. The K max and Sim K astig values were close
to those reported by other topographic systems for children and adults. Q value and
ACD averaged -0.38 ± 0.14 and 3.063 ± 0.276 mm.
Conclusion: This study provides normative values for corneal
topography, thickness, and elevation in healthy Brazilian children. These results may
provide helpful information for diagnosis of corneal diseases in children. Further
studies are needed to evaluate the role of tomography in identifying early forms of
ectasia in this age group.
Keywords: cornea; child; corneal topography; keratoconus; technology.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1. RAIOS LUMINOSOS SENDO REFRATADOS (CONVERGIDOS) DO MEIO EXTERNO PARA
UM PONTO FOCAL NA RETINA. FONTE:
HTTP://WWW.FLAPANDZAP.COM/NIDEK%20EYE%20ARROWS3_LAYOUT%201%20COP
Y.JPG ................................................................................................................. 19
FIGURA 2. REPRESENTAÇÃO DOS RAIOS LUMINOSOS SENDO REFRATADOS (CONVERGIDOS)
POR UMA LENTE ESFÉRICA (SUPERIOR) E ASFÉRICA (INFERIOR). NOTE QUE OS RAIOS
CHEGAM ESPALHADOS A DIREITA DA IMAGEM NA LENTE ESFÉRICA E EM UM PONTO FOCAL
NA LENTE ASFÉRICA. FONTE: HTTP://OPTICAL.COM/WP-
CONTENT/UPLOADS/2012/02/ASPHERIC2.JPG ........................................................ 20
FIGURA 3. DISCO DE PLÁCIDO IDEALIZADO PELO PORTUGUÊS ANTÔNIO PLÁCIDO DA COSTA
ONDE O MÉDICO SE POSICIONAVA ATRÁS DO EQUIPAMENTO, OLHAVA PELO ORIFÍCIO
CENTRAL E REFLETIA OS ANÉIS NA SUPERFÍCIE CORNEANA DO PACIENTE, INFERINDO
ASSIM O NÍVEL DE REGULARIDADE DA CÓRNEA. FONTE:
HTTP://WWW.HISTORIADELAMEDICINA.ORG/INSTRUMENTOS/IMAGENES/PLACIDO_DISCO
1.JPG ................................................................................................................. 23
FIGURA 4. REFLEXÃO DOS ANÉIS DO DISCO DE PLÁCIDO NA CÓRNEA EM UM EXAME DE
VIDEOCERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA – PROGRAMA REALIZA MEDIDA ENTRE CADA
UM DOS ANÉIS REFLETIDOS E COM ISSO CONSEGUE MEDIR A CERATOMETRIA EM CADA
PONTO DA CÓRNEA (REGIÕES MAIS PLANAS APRESENTAM DISTÂNCIAS MAIORES ENTRE
OS ANÉIS E REGIÕES MAIS CURVAS COM DISTÂNCIAS MENORES). FONTE:
HTTP://WWW.CLSPECTRUM.COM/CONTENT/ARCHIVE/2011/MAY/IMAGES/CLS_MAY_A
13_FIG04.JPG .................................................................................................... 24
FIGURA 5. EQUIPAMENTO DE TOPOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CÓRNEA MOSTRANDO O
DISCO DE PLÁCIDO QUE É UTILIZADO PARA REFLEXÃO DA LUZ NA CÓRNEA E UMA CÂMERA
CENTRAL QUE CAPTARÁ A IMAGEM E A LEVARÁ PARA UM COMPUTADOR QUE PROCESSARÁ
A INFORMAÇÃO EM DADOS DE CERATOMETRIA E MAPAS DE SUPERFÍCIE. FONTE:
HTTPS://VISION.BEYE.COM/IMAGES/PROD_IMG/IMG_6921423547408.JPG .............. 24
FIGURA 6. MAPA AXIAL DE UM EXAME DE VIDEOCERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA DE UM
PACIENTE COM ALTO ASTIGMATISMO CORNEANO, REGULAR E SIMÉTRICO. FONTE:
HTTPS://STATIC1.SQUARESPACE.COM/STATIC/58354C3B579FB34D13E4F975/586CA9
41893FC ............................................................................................................ 25
FIGURA 7. CORTE ÓPTICO DA CÓRNEA. A DISTÂNCIA ENTRE O REFLEXO ANTERIOR E O
POSTERIOR DEFINEM A ESPESSURA DA CÓRNEA EM DIVERSOS PONTOS. NA IMAGEM É
POSSÍVEL VISUALIZAR NO CENTRO UM CORTE ÓPTICO MAIS FINO INDICANDO QUE A
CÓRNEA É MENOS ESPESSA NESTA REGIÃO EM COMPARAÇÃO ÀS DEMAIS. FONTE:
HTTP://WWW.OPTOMETRYSTUDENTS.COM/WP-
CONTENT/UPLOADS/2013/09/OPTICSECTION-PACIFIC-U.JPG ................................... 26
FIGURA 8. IMAGEM DA VARREDURA DE UM ESCÂNER EM FENDA (ORBSCAN IIZ) ONDE
OCORREM PROJEÇÕES EM FENDA E CAPTURA DE IMAGENS NUMA VARREDURA
HORIZONTAL DE TODA A CÓRNEA. FONTE:
HTTPS://WWW.DOVEPRESS.COM/CR_DATA/ARTICLE_FULLTEXT/S63000/63486/IMG/FIG
1.JPG ................................................................................................................. 27
FIGURA 9. IMAGEM DO ORBSCAN IIZ MOSTRANDO MAPA DE ELEVAÇÃO ANTERIOR (ESQUERDA
SUPERIOR), MAPA DE ELEVAÇÃO POSTERIOR (DIREITA SUPERIOR), MAPA AXIAL DE
CURVATURA ANTERIOR (ESQUERDA INFERIOR) E MAPA DE PAQUIMETRIA (DIREITA
INFERIOR). FONTE:
HTTP://WWW.IPVISAO.COM.BR/DADOS/IMAGE/MAPA%20CERATOMETRICO.JPG ........ 27
FIGURA 10. OBJETO, LENTE E FILME EM PLANOS PARALELOS ENTRE SI FORMANDO UMA
IMAGEM NÍTIDA EM TODA A SUA EXTENSÃO. FONTE:
HTTP://EYEWIKI.AAO.ORG/FILE%3ASCHEIMP4AGPRAKASH.JPG ............................ 28
FIGURA 11. OBJETO EM PLANO NÃO PARALELO COM A LENTE E O FILME FAZENDO COM QUE A
IMAGEM OBTIDA TENHA NITIDEZ NO CENTRO (QUE ESTÁ SENDO FOCADO NA FOTO) PORÉM
COM DISTORÇÕES NAS PERIFERIAS. FONTE:
HTTP://EYEWIKI.AAO.ORG/FILE%3ASCHEIMP4BGPRAKASH.JPG ............................ 29
FIGURA 12. PRINCÍPIO DE SCHEIMPFLUG: OBJETO, LENTE E FILME EM PLANOS NÃO
PARALELOS, PORÉM QUE SE INTERSECTAM EM UM PONTO NO ESPAÇO, DIMINUINDO A
DISTORÇÃO DAS PERIFERIAS E MELHORANDO A NITIDEZ EM TODA A EXTENSÃO DA
IMAGEM. FONTE:
HTTP://EYEWIKI.AAO.ORG/FILE%3AFIGURE_4C_SCHEIMPGPRAKASH.JPG .............. 29
FIGURA 13. IMAGEM OBTIDA ATRAVÉS DO PENTACAM MOSTRANDO UM CORTE ÓPTICO EM
FENDA NO CENTRO E NO CANTO DIREITO A VARIAÇÃO DA DENSIDADE ÓPTICA DO
SEGMENTO ANTERIOR DA SUA PARTE ANTERIOR ATÉ A POSTERIOR. .......................... 31
FIGURA 14. A ESQUERDA: CÓRNEA NORMAL. A DIREITA: CÓRNEA COM CERATOCONE. FONTE:
HTTP://ITEKVISIONCENTRE.COM/WP-CONTENT/UPLOADS/2016/09/IMAGE3.PNG ........ 33
FIGURA 15. TELA DA VISÃO GERAL DO EXAME MOSTRANDO AS IMAGENS OBTIDAS PELA
CÂMERA, DENSIDADE ÓPTICA DOS TECIDOS OCULARES, VALORES CERATOMÉTRICOS,
PAQUIMÉTRICOS E VOLUMÉTRICOS DO SEGMENTO ANTERIOR DO OLHO E O ÍNDICE DE
QUALIDADE DO EXAME RESSALTADO PELO CÍRCULO VERMELHO. .............................. 40
FIGURA 16. MAPA AXIAL BASEADO NOS VALORES DE CERATOMETRIA DE UMA CÓRNEA COM
ASTIGMATISMO REGULAR, SIMÉTRICO E A FAVOR DA REGRA..................................... 40
FIGURA 17. MAPA DE ESPESSURA CORNEANA MOSTRANDO AS RELAÇÕES ANATÔMICAS DA
PUPILA (TRACEJADO RESSALTADO PELA FLECHA VERMELHA) O CENTRO DA PUPILA (CRUZ
RESSALTADO PELA FLECHA PRETA) E O PONTO MAIS FINO DA CÓRNEA (CÍRCULO PRETO).
.......................................................................................................................... 41
FIGURA 18. MAPA DE ELEVAÇÃO POSTERIOR E VALORES BASEADOS NO CÍRCULO DE MELHOR
ENCAIXE DE 6,37 MM DE RAIO; VALORES REPRESENTANDO UMA CÓRNEA NORMAL COM
ASTIGMATISMO A FAVOR DA REGRA. ...................................................................... 42
FIGURA 19. DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS DE ACORDO COM SEXO. .............................. 44
FIGURA 20. DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS DE ACORDO COM A IDADE. ........................... 44
FIGURA 21. DISPOSIÇÃO DO PONTO MAIS FINO NOS QUADRANTES CORNEANOS. .............. 46
FIGURA 22. VALORES DE ASFERICIDADE EM 8 MM CENTRAIS POR IDADE. ........................ 58
LISTA DE TABELAS
TABELA 1. VALORES DAS CERATOMETRIAS EM DIOPTRIA (D). ........................................ 45
TABELA 2. RESULTADOS DOS VALORES RELATIVOS A DISTRIBUIÇÃO DA ESPESSURA
CORNEANA. ......................................................................................................... 46
TABELA 3. VALORES SOBRE ELEVAÇÕES, BELIN/AMBROSIO ENHANCED ECTASIA DISPLAY,
ASFERICIDADE E PROFUNDIDADE DA CÂMARA ANTERIOR. ......................................... 47
TABELA 4. PARÂMETROS COM PADRÃO DE DISTRIBUIÇÃO PARAMÉTRICA OU NÃO
PARAMÉTRICA. .................................................................................................... 48
TABELA 5. DADOS DE SUPERFÍCIE E ESPESSURA DE CRIANÇAS BRASILEIRAS SAUDÁVEIS DE
7 A 11 ANOS COM DISTRIBUIÇÃO NÃO PARAMÉTRICA. .............................................. 49
TABELA 6. DADOS DE SUPERFÍCIE E ESPESSURA DE CRIANÇAS BRASILEIRAS SAUDÁVEIS DE
7 A 11 ANOS COM DISTRIBUIÇÃO PARAMÉTRICA. ..................................................... 50
TABELA 7. MÉDIA DOS VALORES ENTRE MENINOS E MENINAS ........................................ 51
TABELA 8. VALORES COMPARATIVOS COM O ESTUDO DE AMBRÓSIO ET AL.(62) .............. 54
TABELA 9. VALORES COMPARATIVOS COM O ESTUDO DE UÇAKHAN ET AL.(63). .............. 55
TABELA 10. VALORES COMPARATIVOS COM O ESTUDO DE HOSSEINI ET AL.(64) .............. 55
TABELA 11. VALORES COMPARATIVOS COM O ESTUDO DE VÁZQUEZ ET AL.(65) .............. 56
TABELA 12. VALORES COMPARATIVOS COM O ESTUDO DE MAS-AIXALA ET AL.(66) ......... 56
TABELA 13. VALORES DE CERATOMETRIA ENTRE OS DIVERSOS ESTUDOS. ...................... 57
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACD – profundidade da câmara anterior
AE - maior elevação anterior
AETP - elevação anterior no ponto mais fino
ART - Ambrosio Relational Thickness
ART max - Ambrosio Relational Thickness máximo
BAD D - Belin/Ambrosio Enhanced Ectasia Display
CAAE – Certificado de Apresentação para Apreciação Ética
CCT - espessura corneana central
D - dioptrias
IC - intervalo de confiança
I-S - ceratometria inferior subtraída pela superior
K – ceratometria
mm - milímetros
m/s - metros por segundo
PDAT – diferença paquimétrica entre o ápice e o ponto mais fino
PE - maior elevação posterior
PETP - elevação posterior no ponto mais fino
PPI - índice de progressão paquimétrica
PPI ave - índice de progressão paquimétrica médio
Sim K – ceratometria simulada
SRAX – skewed radial axis (eixo radial inclinado)
TP - paquimetria no ponto mais fino
µm – micrômetros
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 19
Ceratometria ........................................................................................................ 20
Paquimetria .......................................................................................................... 21
Métodos de imagem da superfície corneana ....................................................... 22
Tomografia de córnea .......................................................................................... 25
Ectasias de córnea .............................................................................................. 31
Equipamento – tomógrafo de córnea Pentacam .................................................. 34
OBJETIVOS ............................................................................................................ 38
METODOLOGIA ..................................................................................................... 39
RESULTADOS ........................................................................................................ 44
DISCUSSÃO ........................................................................................................... 52
CONCLUSÃO ......................................................................................................... 61
REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 62
ANEXOS ................................................................................................................. 69
Anexo 1 – Autorização da editora para a inclusão do artigo na dissertação sem
infringir direitos autorais ....................................................................................... 69
Anexo 2 – Artigo publicado na íntegra ................................................................. 70
Anexo 3 – Documento de aprovação no Comitê de ética e pesquisa .................. 77
19
INTRODUÇÃO
O segmento anterior representa o terço anterior do globo ocular e é
composto pela córnea, câmara anterior, íris, ângulo irido-corneano, cristalino e o
corpo ciliar. A córnea é o tecido transparente e avascular que representa a camada
mais anterior do olho e tem como funções: proteção das estruturas intraoculares e
conceder qualidade visual - em conjunto com o cristalino ela converge os raios
luminosos vindos do meio externo para um ponto focal na retina (Figura 1). Para que
isto ocorra a córnea necessita ter uma densidade óptica baixa (ser transparente);
uma superfície regular; formato asférico e um poder óptico adequado.
Figura 1. Raios luminosos sendo refratados (convergidos) do meio externo para
um ponto focal na retina. Fonte:
http://www.flapandzap.com/nidek%20eye%20arrows3_Layout%201%20copy.jpg
A córnea possui um formato asférico (centro mais curvo e periferia mais
plana) possibilitando uma melhor qualidade visual visto que os raios que se incidem
na periferia mais plana são convergidos com menor intensidade em relação a região
central formando um ponto focal na retina. Isso não ocorreria se a córnea tivesse um
formato esférico perfeito (curvatura constante em toda a sua área) pois os raios que
20
se incidiriam em sua periferia seriam convergidos com maior intensidade que os raios
que se incidiriam próximos ao centro. Isso implicaria na formação de uma região
focal mais ampla e espalhada, diminuindo a qualidade visual. (Figura 2).
Figura 2. Representação dos raios luminosos sendo refratados (convergidos) por uma lente esférica (superior) e asférica (inferior). Note que os raios chegam espalhados a direita da imagem na lente esférica e em um ponto focal na lente asférica. Fonte: http://optical.com/wp-content/uploads/2012/02/aspheric2.jpg
Ceratometria
O poder óptico, que representa a capacidade de convergir os raios
luminosos do meio externo para a retina, é medido em dioptrias (D) e o valor total de
um olho normal é de aproximadamente 58,60 D – destes, a córnea é responsável
por 74% (43,25D) (1). A sua medida, chamada de ceratometria, é diretamente
proporcional a curvatura da córnea (principalmente da superfície anterior), em
dioptria (D) e inversamente proporcional a sua medida em raio de curvatura (mm). A
medida da ceratometria mais importante para a visão representa os 3-4 mm centrais
e, portanto, ela é a área mais utilizada para as medidas de ceratometria; uma córnea
normal apresenta o centro com 3 D mais curva que a periferia, devido seu formato
asférico.
O estudo das medidas ceratométricas, que incluem as medidas da
curvatura da superfície anterior da córnea, são amplamente utilizadas tanto na
prática clínica quanto em pesquisas para auxiliar no tratamento e no diagnóstico de
21
diversas afecções oculares, assim como em triagem de pacientes candidatos a
procedimentos cirúrgicos corneanos. Com os avanços da tecnologia tornou-se
possível avaliar de forma sistemática e robusta além das medidas da curvatura da
superfície anterior da córnea o estudo da superfície posterior e da sua distribuição
de espessura, que são fundamentais para entender como a córnea se comporta
estruturalmente. Todos esses parâmetros são necessários para diferenciar uma
córnea normal daquelas com alguma alteração estrutural ou característica de risco
para alguma afecção deste tecido, além de nos ajudar a predizer como ela se
comportaria após eventuais procedimentos cirúrgicos.
Paquimetria
A medida da paquimetria (espessura corneana) é um importante e
sensível indicador da fisiologia e da resistência estrutural da córnea. Ela pode
representar o estado funcional da córnea ao indicar o seu grau de hidratação. Isso
reflete a integridade da camada corneana mais interna (células endoteliais) que tem
a função de manter a córnea em um nível de desidratação fisiológica (78% de água);
córneas mais hidratadas se tornam mais espessas que o normal (2). Sabemos que
a espessura da córnea influencia diretamente nos valores obtidos na medida da
pressão intraocular, onde córneas mais grossas produzem medidas falsamente mais
elevadas e as finas medidas falsamente mais baixas (3). Córneas com espessura
mais finas podem estar relacionadas a uma menor resistência estrutural e
consequentemente a ectasias, complicações pós operatórias de tratamentos
refrativos e mais risco de evolução para o glaucoma (3–5).
O exame padrão ouro, mais utilizado, de baixo custo, rápido e preciso
para avaliar a espessura corneana é a paquimetria ultrassônica de contato que se
baseia na velocidade do som nos tecidos (1640 m/s na córnea); porém erros do
examinador, como manter a ponteira do paquímetro de forma não perpendicular ao
olho, pode causar medidas imprecisas. Outras desvantagens seriam: a medida de
um ponto específico nem sempre pode representar o local onde a córnea é mais fina
ou onde é o seu centro, a falta da avaliação da distribuição da espessura e a
necessidade de contato da ponteira com os olhos dos pacientes (6). Devido a isso,
novas tecnologias de não contato surgiram para facilitar as medidas e que, apesar
22
de terem um custo mais elevado, podem proporcionar mapas de distribuição de
espessura com alta precisão, repetibilidade e com menor dependência do
examinador como os escâneres em fenda, tomografias de Scheimpflug e
tomografias de coerência óptica (5).
Métodos de imagem da superfície corneana
As medidas ceratométricas são realizadas de diversas maneiras, entre
elas: a ceratometria manual, a ceratometria por topografia disco de Plácido, o
escaneamento em fenda, o escaneamento por Scheimpflug e a tomografia de
coerência óptica.
A ceratometria manual mede indiretamente o poder corneano central
através da reflexão de uma imagem na superfície córnea/lágrima. O ceratômetro
projeta miras nesta imagem cuja centralização realizada pelo médico leva a obtenção
dos valores de ceratometria de 4 pontos em 2,8 a 4 mm centrais. A aquisição destas
medidas da curvatura da superfície anterior da córnea dependem da habilidade do
médico e devido a subjetividade e variabilidade inter-examinador, além do
surgimento de novas tecnologias, ela é muito pouco utilizada atualmente.
A ceratoscopia por disco de Plácido (Figura 3) surgiu em 1880 com a proposta
do português Antônio Plácido da Costa de colocar um disco com anéis concêntricos
brancos e pretos com o paciente fixando no centro. A partir da reflexão da imagem
na superfície córnea/lágrima, seria possível avaliar sua regularidade.
23
Figura 3. Disco de Plácido idealizado pelo português Antônio Plácido da Costa onde o médico se posicionava atrás do equipamento, olhava pelo orifício central e refletia os anéis na superfície corneana do paciente, inferindo assim o nível de regularidade da córnea. Fonte: http://www.historiadelamedicina.org/Instrumentos/imagenes/Placido_disco1.jpg
A partir da década de 80, com a popularização dos microcomputadores,
surgiram programas para análise da ceratoscopia pelas imagens refletidas, com a
medição da distância entre as linhas refletidas em toda a superfície anterior da
córnea (Figura 4) e com isso mapas de topografia corneana e valores de
ceratometria ponto-a-ponto foram desenvolvidos. Esse advento se chamou de
videoceratoscopia computadorizada (topografia computadorizada de córnea), visto
na Figura 5. Como é um método computadorizado, ele é parcialmente independente
do examinador, o que leva a obtenção de medidas objetivas e mais reprodutíveis
(Figura 6) (7).
24
Figura 4. Reflexão dos anéis do disco de Plácido na córnea em um exame de videoceratoscopia computadorizada – programa realiza medida entre cada um dos anéis refletidos e com isso consegue medir a ceratometria em cada ponto da córnea (regiões mais planas apresentam distâncias maiores entre os anéis e regiões mais curvas com distâncias menores). Fonte: http://www.clspectrum.com/content/archive/2011/May/images/CLS_May_A13_Fig04.jpg
Figura 5. Equipamento de topografia computadorizada de córnea mostrando o disco de Plácido que é utilizado para reflexão da luz na córnea e uma câmera central que captará a imagem e a levará para um computador que processará a informação em dados de ceratometria e mapas de superfície. Fonte: https://vision.beye.com/images/prod_img/img_6921423547408.jpg
25
Figura 6. Mapa axial de um exame de videoceratoscopia computadorizada de um paciente com alto astigmatismo corneano, regular e simétrico. Fonte: https://static1.squarespace.com/static/58354c3b579fb34d13e4f975/586ca941893fc
A acurácia da topografia computadorizada pode ser afetada por:
desalinhamentos, variação entre testes, foco incorreto, defeitos do filme lacrimal,
distorções área de cobertura e escalas de cores variadas (7). Em córneas irregulares
os algorítmos usados para medições nos aparelhos de topografia de disco de Plácido
podem causar interpretações errôneas da morfologia da superfície corneana,
podendo causar erros nas medidas de ceratometria em até 4 D (8).
Tomografia de córnea
Até o surgimento de novas tecnologias, o campo do mapeamento
corneano era restrito a análise da forma e qualidade da superfície anterior através
de topógrafos baseados na tecnologia de disco de Plácido (9). Isso mudou com o
surgimento dos tomógrafos de córnea como o escaneamento em fenda e a
tecnologia de Scheimpflug que proporcionaram informações sobre curvatura da
26
superfície anterior, posterior, distribuição da espessura corneana, da câmara
anterior, íris e cristalino.
O escaneamento em fenda ocorre por meio de uma projeção em toda
extensão horizontal da córnea de uma fenda luminosa estreita (Figura 7), formando
um corte óptico que é captado por uma câmera (Figura 8) e um computador faz
diversas derivações matemáticas permitindo a construção de mapas de elevação
anterior e posterior da córnea, formulações de mapas e cálculos de ceratometria e
espessura em diversos pontos (Figura 9).
O Orbscan IIz (Bausch & Lomb, Rochester, Nova Iorque) é um sistema
híbrido que combina um topógrafo de disco de Plácido com um tomógrafo de
escaneamento em fenda. Devido às derivações matemáticas deste equipamento, o
mapa de elevação posterior pode superestimar a curvatura corneana posterior
principalmente em pacientes que realizaram LASIK (laser-assisted in situ
keratomileusis) (7).
Figura 7. Corte óptico da córnea. A distância entre o reflexo anterior e o posterior definem a espessura da córnea em diversos pontos. Na imagem é possível visualizar no centro um corte óptico mais fino indicando que a córnea é menos espessa nesta região em comparação às demais. Fonte: http://www.optometrystudents.com/wp-content/uploads/2013/09/opticsection-pacific-u.jpg
27
Figura 8. Imagem da varredura de um escâner em fenda (Orbscan IIz) onde
ocorrem projeções em fenda e captura de imagens numa varredura horizontal de
toda a córnea. Fonte:
https://www.dovepress.com/cr_data/article_fulltext/s63000/63486/img/fig1.jpg
Figura 9. Imagem do Orbscan IIz mostrando mapa de elevação anterior (esquerda
superior), mapa de elevação posterior (direita superior), mapa axial de curvatura
anterior (esquerda inferior) e mapa de paquimetria (direita inferior). Fonte:
http://www.ipvisao.com.br/dados/Image/mapa%20ceratometrico.JPG
Como as tecnologias acima se baseiam em captação de imagens do olho,
para que medidas tenham uma acurácia adequada essas imagens precisam ter uma
28
boa nitidez e estarem adequadamente focadas. Quando captamos imagens planas
a câmera, o objeto e a imagem se apresentam em planos paralelos causando uma
imagem de nitidez adequada (Figura 10). Porém quando a imagem não apresenta
um plano único – isto é, o objeto, a câmera e a imagem estão em planos não
paralelos com distâncias axiais diferentes (como por exemplo as estruturas oculares
que são curvas) - a imagem estará com um foco adequado em uma região e
desfocada na outra, gerando imagens de nitidez inadequada o que pode geral falsos
valores de medidas oculares (Figura 11).
A tecnologia de Scheimpflug foi descrita pela primeira vez por Jules
Carpentier em 1901, sendo citado e creditado pelo austríaco Theodor Scheimpflug
em 1904 na área da fotografia. O princípio de Scheimpflug utiliza a ideia da formação
de 3 planos imaginários (plano do filme da câmera, plano da lente da câmera e plano
de foco do objeto) com intersecção entre eles em um lugar no espaço, causando um
foco adequado das imagens e sem distorções axiais (Figura 12).
Figura 10. Objeto, lente e filme em planos paralelos entre si formando uma imagem nítida em toda a sua extensão. Fonte: http://eyewiki.aao.org/File%3AScheimp4aGPrakash.JPG
29
Figura 11. Objeto em plano não paralelo com a lente e o filme fazendo com que a
imagem obtida tenha nitidez no centro (que está sendo focado na foto) porém com
distorções nas periferias. Fonte:
http://eyewiki.aao.org/File%3AScheimp4bGPrakash.JPG
Figura 12. Princípio de Scheimpflug: objeto, lente e filme em planos não paralelos, porém que se intersectam em um ponto no espaço, diminuindo a distorção das periferias e melhorando a nitidez em toda a extensão da imagem. Fonte: http://eyewiki.aao.org/File%3AFigure_4c_ScheimpGPrakash.jpg
30
Nos equipamentos de imagem ocular baseados neste princípio, uma
câmera captura as imagens de cortes ópticos em fenda com intersecção desses 3
planos de forma rotacional do segmento anterior e, por fim, um computador
reconstrói essas imagens com um aumento de profundidade e nitidez. Isso faz com
que se diminuam as distorções das imagens causadas pelas diferenças axiais. No
olho é possível construir mapas de curvatura anterior e do poder corneano total
(considerando a curvatura anterior e posterior), espessura corneana, diâmetro de
câmara anterior, elevação anterior e posterior, índices pupilares, densidade óptica
corneana e do cristalino com maior qualidade e índices para detecção e classificação
de doenças ectáticas (10). Apresentam um avanço importante em relação à
tecnologia de topografia de disco de Plácido pelo fato de possibilitar uma avaliação
mais completa do segmento anterior, portanto tendo mais sensibilidade e
especificidade em identificar alterações, entre elas ectasias, distrofias e opacidades.
Na atualidade os equipamentos baseados na captura de imagem por Scheimpflug
são os seguintes: Pentacam (Oculus, Inc), Galilei (Ziemer Ophthalmic Systems AG),
Precisio (Ligi Tecnologie Medicali), e Sirius (CSO Ophthalmic). (11)
O tomógrafo corneano Pentacam (Oculus Optikgerδte GmbH, Wetzlar,
Germany) utiliza uma fenda de luz monocromática e uma câmera de Scheimpflug
que capta imagens e caráter rotacional de 180° em 2 segundos, produzindo 25
imagens da superfície anterior e posterior da córnea. Até 25.000 pontos de elevação
são utilizados para a reconstrução tridimensional do segmento anterior e fornecer
leituras e análises da superfície anterior e posterior da córnea, assim como medidas
da espessura corneana em diferentes pontos, de densidade óptica (Figura 13) e
análise robusta do segmento anterior com a utilização de diversos índices (7). Desde
o seu lançamento em 2004, ele se tornou um equipamento muito popular na
avaliação do segmento anterior do globo ocular. Vários estudos demonstraram
excelente reprodutibilidade das medições automatizadas das estruturas do
segmento anterior (12–16). Apesar disso a tecnologia de Scheimpflug tem
dificuldade em identificar alterações relativas a superfície lacrimal.
31
Figura 13. Imagem obtida através do Pentacam mostrando um corte óptico em fenda no centro e no canto direito a variação da densidade óptica do segmento anterior da sua parte anterior até a posterior.
Essas novas tecnologias (o escaneamento em fenda e a captura por
Scheimpflug) denominadas de tomografias de córnea são capazes de reconstruir a
estrutura tridimensional da córnea através de intersecções ópticas bidimensionais
formando mapas de superfície anterior, posterior e mapas de espessura aumentando
a nossa habilidade em investigar as propriedades estruturais da córnea e facilitando
o manejo oftalmológico na adaptação de lentes de contato, na diferenciação de
irregularidades corneanas patológicas, na identificação de alterações corneanas
(Warpage) relacionadas ao uso de lentes de contato e no diagnóstico,
acompanhamento e tratamento de doenças como ectasias corneanas.
Ectasias de córnea
Ectasia constitui um grupo de doenças de características tipicamente não
inflamatórias associadas a um afilamento central, paracentral, periférico ou total da
córnea.
A ectasia corneana mais importante e prevalente é o ceratocone. Nele
ocorre um afilamento progressivo associado a protrusão da superfície corneana,
astigmatismo irregular e consequente redução da acuidade visual, sendo bilateral na
maioria dos casos, porém assimétrico (Figura 14). A protrusão, que apresenta um
formato cônico, está relacionada a degeneração do tecido estromal levando a um
32
enfraquecimento estrutural da córnea. A etiologia não é completamente esclarecida
porém alguns marcadores pro-inflamatórios e variantes em determinados genes
estão ligados ao aparecimento dessa doença (17).
Ele normalmente se apresenta de caráter isolado, porém associações a
outras doenças também são registradas como: ceratoconjuntivite vernal, atopia,
síndrome de Down, retinose pigmentar, amaurose congênita de Leber, prolapso de
valva mitral, e alterações do tecido conjuntivo (síndrome de Marfan e Ehlers-Danlos).
Outros fatores de risco são: prurido ocular crônico, presença de algumas doenças
sistêmicas, síndrome da pálpebra frouxa, alergias e história familiar positiva. O fator
de risco mais importante é o hábito de coçar os olhos que está ligado com aumento
de mediadores pró-inflamatórios (metaloproteinase-13, interleucina-6 e fator de
necrose tumoral-α) também encontrados em olhos com ceratocone e provavelmente
está ligado ao seu aparecimento. (18) Pensando em história familiar, existe uma
estimativa de prevalência entre 15 e 67 vezes maior de ceratocone subclínico em
familiares de primeiro grau comparado com a população em geral. (19)
Normalmente se inicia na puberdade e progride até a terceira ou quarta
década de vida. Sua prevalência varia de acordo com a localização geográfica, etnia
(o que sugere influências genéticas na sua patogênese) (19) critério diagnóstico e
população estudada, sendo que as maiores prevalências são descritas na Ásia e
Oriente-Médio. Foi identificada a menor prevalência na Rússia com 0,0003% e a
maior na Arábia Saudita com 4,79% em pacientes jovens (20,21). Não temos estudos
na literatura verificando a prevalência de ceratocone na população brasileira. Alguns
estudos verificaram uma maior prevalência em homens. (19,22)
33
Figura 14. A esquerda: córnea normal. A direita: córnea com ceratocone. Fonte:
http://itekvisioncentre.com/wp-content/uploads/2016/09/image3.png
O principal método diagnóstico para ceratocone é a topografia de córnea,
que permite detectar uma protrusão com aumento das medidas ceratométricas e
assimetria inferior-superior da superfície corneana (avaliada também pelos valores
ceratométricos). A investigação topográfica deve ser associada a avaliação clínica,
porque ambas permitem a identificação de diversos sinais típicos de ceratocone em
graus moderados e avançados. Por isso a maioria dos critérios para diagnóstico e
classificação do ceratocone são baseados nos dados topográficos da curvatura da
superfície anterior da córnea (23,24). Entre os vários critérios, um dos primeiros foi
o índice I-S (ceratometria inferior menos a superior) criado por Rabinowitz e
McDonnell; com o tempo foram adicionados novos índices para facilitar o diagnóstico
em cones que não apresentassem assimetria inferior e então surgiram os critérios
modificados de Rabinowitz/McDonnell que, além do I-S, temos um valor de
ceratometria limite e assimetria/inclinação do eixo do astigmatismo (SRAX – skewed
radial axis).
Formas de ceratocone subclínico, incipiente e assintomático podem ser
de difícil diferenciação na prática clínica por apresentarem astigmatismo miópico
regular durante um exame de rotina mesmo utilizando os métodos de
videoceratoscopia computadorizada. Além disso, ceratocone subclínico é o maior
fator de risco para desenvolvimento de ectasia pós tratamento refrativo (25).
Um diagnóstico adequado e preciso de ceratocone é crucial para melhor
entender a progressão da doença, para realizar um tratamento precoce e para evitar
34
piora e/ou proporcionar a melhora da visão corrigida para longe em pacientes jovens
e seu subsequente impacto na produtividade e qualidade de vida (26–31).
Enquanto que o ceratocone avançado é facilmente diagnosticado mesmo
no exame de biomicroscopia de lâmpada de fenda e medidas da curvatura anterior
corneana, o diagnóstico de ceratocone subclínico permanece um desafio, apesar de
hoje ser facilitado por essas novas tecnologias de imagem, programas, índices e
algorítmos.
Equipamento – tomógrafo de córnea Pentacam
O Pentacam pode ser utilizado para diagnosticar ceratocone (inclusive em
ceratocones iniciais ou subclínicos aonde pode haver dúvida com o uso das
topografias por disco de Plácido), para triagem de olhos candidatos a procedimentos
refrativos e de catarata, para monitorar a evolução em pós operatórios corneanos,
para calcular índices ceratométricos a serem utilizados no cálculo do poder de lentes
intraoculares a serem implantadas na operação de catarata e para avaliar a posição
das lentes intraoculares e sua relação com outras estruturas. Os detalhes fornecidos
pelo Pentacam são confiáveis porque o equipamento apresenta um alto nível de
repetibilidade das medidas ceratométricas e paquimétricas (32,33). Diversos estudos
demonstraram que as medidas da espessura corneana realizadas com o Pentacam
e seus mapas apresentam alta confiança e reprodutibilidade (15,34–37) com uma
alta correlação com as medidas obtidas por paquimetria ultrassônica em olhos
normais e em olhos com ceratocone (5,38,39). Estudos demonstraram também baixa
variabilidade das medidas de ceratometria obtidas tanto em pacientes normais
quanto com ceratocone (40).
Apesar do surgimento dessas novas tecnologias, topografia de disco de
Plácido ainda é o método mais comumente utilizado na prática clínica, mesmo sendo
um equipamento inferior para o diagnóstico de ceratocone subclínico, Warpage
corneano por lentes de contato e para discriminar alguns olhos com risco para
complicações em candidatos a tratamentos refrativos corneanas.
Alguns estudos forneceram extensa informação sobre dados normativos
do segmento anterior de adultos (41–45) assim como as alterações da elevação
35
posterior da córnea após o uso do excimer laser (46). Com o objetivo de evitar a
realização de procedimentos cirúrgicos refrativos corneanos em ceratocones de
difícil detecção, a utilização destas novas tecnologias associadas ao
desenvolvimento de ferramentas, adaptação de programas e algoritmos têm
auxiliado a diferenciar o ceratocone de córneas normais (47–49). Alguns exemplos
muito utilizados são: índices de progressão paquimétrica – PPI, que avalia como a
espessura da córnea se comporta do seu ponto mais fino até a periferia; o
Ambrosio’s Relational Thickness - ART, que é a relação entre o ponto mais fino e o
PPI; e o Belin/Ambrosio Enhanced Ectasia Display – BAD D, que faz uma média
ponderada de índices de curvatura e elevação anterior, posterior, espessura e
progressão paquimétrica e consegue uma alta sensibilidade e especificidade para
diagnóstico de ceratocone e ceratocone subclínico.
Estudos anteriores mostraram que o perfil de espessura no adulto
fornecido pelo Pentacam associado ao programa do BAD pode diferenciar
ceratocone de córneas normais com uma sensibilidade e especificidade de 96,7%-
100% e 94,8%-100% respectivamente; e diferenciar formas de ceratocone subclínico
com uma sensibilidade e especificidade de 60%-81,1% e 73,2%-90%
respectivamente (25,47,50,51).
É importante reconhecer as influências do envelhecimento na forma da
superfície anterior e posterior da córnea (52) especialmente em pacientes com
catarata e que realizaram tratamentos corneanos no passado, isto é, pacientes que
necessitam de medidas precisas da ceratometria para o cálculo da lente intraocular
a ser usada durante o procedimento cirúrgico da catarata (53).
Apesar de vasto conhecimento sobre os parâmetros corneanos em
adultos, informações similares em crianças ainda são escassas (54), fato esse que
tem limitado o uso do Pentacam para identificação de córneas anormais nessa faixa
etária.
Estudos demonstraram que o aparecimento do ceratocone ocorre
normalmente na puberdade (55), porém quando essa doença se desenvolve mais
cedo (no caso de ceratocone pediátrico), ela progride mais rapidamente e é
diagnosticado em estágios mais avançado do que em adolescentes (56), o que faz
a qualidade de vida relacionada a visão ser pior nesses pacientes (29). A perda visual
36
na infância pode trazer importantes consequências para o desenvolvimento social e
educacional. Além disso, doenças que frequentemente se apresentam em conjunto
com ceratocone na infância, como atopia e ceratoconjuntivite vernal, estão
associadas com uma progressão mais rápida da doença e complicações a longo
prazo. (19)
Devido ao seu diagnóstico mais tardio a população pediátrica apresenta
um risco mais elevado de desenvolver cicatrizes o que aumenta a necessidade de
ceratoplastia penetrante (transplante penetrante de córnea) (57). Existe muita
experiência e alto sucesso da ceratoplastia penetrante em adultos, porém tem um
pior prognóstico quando realizado na infância. (19) Isso fez com que a identificação
de córneas anormais em crianças ganhasse grande importância, visto que o
tratamento dessa doença mesmo na infância mantém bons parâmetros de
segurança e resposta (19,58,59), apesar de resultados inferiores comparados com
a população adulta (19).
Ceratocone na infância é mais grave que em adultos e está relacionado a
uma evolução mais rápida necessitando um acompanhamento mais frequente.
Córneas pediátricas e de adultos são estruturalmente diferentes pois as últimas
passam por um processo de enrijecimento natural que ocorre com o passar dos anos
fazendo com que seja possível uma estabilização espontânea do ceratocone.
No diagnóstico das ectasias corneanas em crianças por meio das novas
tecnologias, que têm incorporado os princípios do escaneamento em fenda e a
captura de imagem por Scheimpflug, é fundamental o estabelecimento de
parâmetros normativos, para diferenciar o normal do afetado. Portanto, a obtenção
de medidas ceratométricas, paquimétricas e de elevação em pacientes pediátricos
sem alterações corneanas é necessária para poder diagnosticar anormalidades
precoces e, idealmente, evitar a progressão para estágios mais avançados com
perda de linhas de visão e consequente diminuição na qualidade de vida.
Outro benefício da avaliação topográfica da córnea é a maior
sensibilidade de detectar discretas alterações nos parâmetros topográficos e em
pacientes que já obtiveram um diagnóstico de ceratocone essa avaliação ajuda na
análise da progressão e no estabelecimento de indicações de procedimentos
cirúrgicos.
37
Estudos anteriores proporcionaram muitas informações e diversos valores
normativos para o poder corneano, astigmatismo, espessura e índices de progressão
paquimétrica em adultos. Apesar disso essas informações ainda não foram
estudadas em crianças usando os atuais tomógrafos de córnea como o OCULUS –
Pentacam.
38
OBJETIVOS
Objetivo geral:
Normatizar e descrever as medidas de superfície anterior, posterior e de
elevação usando o sistema de topografia corneana baseado na tecnologia de
Scheimpflug em crianças saudáveis de 7 a 11 anos através da formação de uma
base de dados de topografia corneana a fim de facilitar a identificação de doenças,
como por exemplo ectasias.
Objetivo específico:
- Definir a distribuição dos dados de superfície, elevação e espessura
corneana em crianças saudáveis de 7 a 11 anos, utilizando o Oculus Pentacam.
39
METODOLOGIA
O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade
Estadual de Campinas (UNICAMP) sob o registro CAAE 54921916.9.0000.5404,
seguindo os princípios da Declaração de Helsinki. Foi realizada uma revisão
retrospectiva dos prontuários médicos de 160 crianças do segundo ao quinto ano do
sistema público educacional do estado de São Paulo que foram examinadas em
2011. Neste caso, foi dispensado o uso do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido sem causar prejuízo e sem expor os pacientes de qualquer maneira
possível. A nossa amostra foi composta a partir de um total de 160 crianças
examinadas de 7 a 11 anos de um colégio do sistema educacional do estado de São
Paulo. Esta escola foi selecionada ao acaso e se prontificou em participar do projeto.
A nossa amostra tanto pelo tamanho quanto pela idade foi definida pela
disponibilidade dos dados em prontuário médico (amostra de conveniência).
Os critérios de exclusão foram: diagnóstico ou história prévia de qualquer
doença oftalmológica (registrados nos prontuários e obtidos através do exame
oftalmológico, incluindo estrabismo, ambliopia, catarata, alterações retinianas e
conjuntivites alérgicas) e diagnóstico topográfico de ectasia corneana baseado nos
critérios modificados de Rabinowitz/McDonnell para ectasia (8), sendo estes:
ceratometria central (K central) ≥ 47,2 D, ≥ I-S 1,4 D e ≥ SRAX 20º. Alterações
refracionais não foram considerados como doenças para critérios de exclusão.
O exame de tomografia de córnea foi realizado usando o sistema de
topografia corneana Pentacam (Oculus Optikgerate GmbH, Wetzlar, Alemanha).
Durante os exames os pacientes foram confortavelmente posicionados no aparelho
no descanso do queixo e na alça da testa. O paciente foi solicitado para piscar
algumas vezes e então abrir os dois olhos e olhar fixamente para a mira do aparelho.
O equipamento, colocado no modo automático de disparo, iniciou o escaneamento
da córnea após a correta centralização da imagem no eixo visual, obtendo 25
imagens em fenda da córnea em 2 segundos. Os exames foram realizados e
supervisionados por dois oftalmologistas experientes e eram repetidos até que
fossem obtidas imagens com qualidade aceitável (qualidade da imagem definida
pelo “OK” de acordo com as especificações de qualidade do aparelho que
consideram: área avaliada, validade de cada imagem, perda de segmentos,
40
alinhamento e a movimentação dos olhos). Para a análise das imagens são
considerados os parâmetros de topografia, elevação e paquimetria e com isso
mapas, gráficos e índices são criados (Figura 15 e 16).
Figura 15. Tela da visão geral do exame mostrando as imagens obtidas pela câmera, densidade óptica dos tecidos oculares, valores ceratométricos, paquimétricos e volumétricos do segmento anterior do olho e o índice de qualidade do exame ressaltado pelo círculo vermelho.
Figura 16. Mapa axial baseado nos valores de ceratometria de uma córnea com astigmatismo regular, simétrico e a favor da regra.
41
As duas telas representadas nas imagens acima (Figura 15 e 16)
associadas a uma tela que reúne os dados de ceratometria e espessura são
utilizados para a obtenção valores de ceratometria simulada (Sim K) em dioptrias (D)
- que representa os 3 mm centrais da córnea, assim como o seu valor no eixo mais
plano (Sim K plano) e no eixo mais curvo (Sim K curvo); através disso é obtido o
astigmatismo corneano dos 3 mm centrais (Sim K astig).
A espessura corneana central (CCT) é registrada no eixo visual quando o
paciente fixa na mira do aparelho. O ponto mais fino (TP) é localizado na córnea e
registrado o valor em micrômetros (µm), a sua localização e a diferença de
paquimetria entre o ápice corneano e o ponto mais fino (PDAT). O mapa
paquimétrico utilizado para a obtenção dessas medidas é exemplificado na Figura
17.
Figura 17. Mapa de espessura corneana mostrando as relações anatômicas da pupila (tracejado ressaltado pela flecha vermelha) o centro da pupila (cruz ressaltado pela flecha preta) e o ponto mais fino da córnea (círculo preto).
Mapas de elevação baseados no círculo de melhor encaixe são utilizados
para o cálculo das elevações anterior e posterior no ponto mais fino (AETP e PETP),
assim como a maior elevação anterior e posterior (AE e PE) usando uma zona óptica
fixa de 8 mm, visto na Figura 18.
42
Figura 18. Mapa de elevação posterior e valores baseados no círculo de melhor encaixe de 6,37 mm de raio; valores representando uma córnea normal com astigmatismo a favor da regra.
Foi também registrado o valor médio do índice de progressão
paquimétrico (PPI ave). Outro valor obtido foi o parâmetro que avalia a relação da
progressão da espessura corneana do ponto mais fino da córnea até a periferia, o
Ambrosio’s relational thickness (ART), calculado como a relação entre TP com o PPI,
sendo registrado o valor em relação ao índice de progressão paquimétrica máximo -
ART Max (TP/PPI max).
Usando os mapas do Belin/Ambrosio Enhanced Ectasia display,
registramos o valor do BAD D que é uma média ponderada baseada nos dados de
elevação anterior e posterior e na distribuição da espessura. Ele é usado como um
índice de alta sensibilidade e especificidade para diferencias córneas suspeitas de
ectasia das normais em adultos.
Outro aspecto avaliado foi a asfericidade corneana, medida pelo Q value
nos 8 mm centrais, aonde uma córnea oblada (menos protrusa) tem um valor mais
próximo do zero e uma córnea prolada (mais protrusa) apresenta um valor mais
negativo. Também foi identificado o valor da profundidade da câmara anterior (ACD).
Todas as variáveis foram estratificadas por sexo e comparadas entre si.
43
Neste estudo foi incluído somente o olho direito de cada indivíduo para
evitar redundância de dados. Os parâmetros obtidos foram manualmente
transferidos para o Microsoft Excel (Microsoft Redmond, Washington) e a análise
estatística foi realizada usando o R Project software 3.0 (R Foundation for Statistical
Computing Plataform, Vienna, Áustria) e o Prism 7 (GraphPad Software In.,
Califórnia, EUA). A média, o desvio padrão, a variação e o intervalo de confiança
(95% IC) foram calculados para cada parâmetro. A avaliação da distribuição normal
foi realizada através do teste de Shapiro-Wilk e D’Agostino & Pearson.
Também serão comparados os dados entre os sexos para tentar detectar
diferenças através do teste de Mann-Whitney considerando p valor <0,05.
44
RESULTADOS
Um total de 155 crianças saudáveis de 7 a 11 anos foram incluídas neste
estudo (5 crianças foram excluídas por se enquadrarem nos critérios modificados de
Rabinowitz/McDonnell para ectasia e apresentarem prurido ocular). Desses
indivíduos, 67 foram meninos e 88 foram meninas (43,2% a 56,8% respectivamente
– Figura 19). A média de idade dos pacientes foi de 8,83 ± 1,24 anos, sendo 30
crianças com 7 anos, 32 com 8 anos, 37 com 9 anos, 45 com 10 e 11 com 11 anos
(Figura 20).
Figura 19. Distribuição dos indivíduos de acordo com sexo.
Figura 20. Distribuição dos indivíduos de acordo com a idade.
43%
57%
Crianças
Meninos Meninas
19%
21%
24%
29%
7%
Idade
7 8 9 10 11
45
Os valores de ceratometria simulada mais plana (Sim K plano), mais curva
(Sim K curva) e de ceratometria máxima (K max) em dioptrias foram 42,87 ± 1,26
(variação: 39,10 até 45,70), 43,75 ± 1,29 (variação: 40,20 até 46,70) e 44,29 ± 1,32
(variação: 40,50 até 47,10), respectivamente. A ceratometria média nos 3 mm
centrais (Sim K) e o astigmatismo no Sim K (Sim K astig) medidos em dioptrias (D)
foram 43,313 ± 1,24 (variação: 39,65 até 46,20) e 0,91 ± 0,58 (variação: 0 até 4,8)
respectivamente (Tabela 1).
Tabela 1. Valores das ceratometrias em dioptria (D).
MÉDIA DP IC 95%
SIM K (D) 43,31 ± 1,24 43,12 - 43,51
SIM K plano (D) 42,87 ± 1,26 42,67 - 43,07
SIM K curvo (D) 43,76 ± 1,29 43,55 - 43,96
K MAX (D) 44,29 ± 1,32 44,08 - 44,50
SIM K astig (D) 0,91 ± 0,58 1,00 – 0,82
Notas: Ceratometria simulada média (SIM K), ceratometria simulada no eixo mais plano (SIM K plano) e no eixo mais curvo (SIM K curvo), ceratometria máxima (K MAX) e o astigmatismo da ceratometria simulada (SIM K astig), desvio padrão (DP), intervalo de confiança de 95% (IC 95%).
Na análise da espessura corneana, a CCT média foi de 553,89 ± 32 μm
(variação: 481 até 640) e a média do TP foi 548± 32,1 μm (variação: 469 até 629). A
média da PDAT foi 5,86 ± 4,95 μm. A distribuição da espessura foi representada
pelos índices de PPI ave e ART Max que foram 0,992 ± 0,136 e 448,16 ± 81,69
respectivamente (Tabela 2).
46
Tabela 2. Resultados dos valores relativos a distribuição da espessura corneana.
MÉDIA DP IC 95%
CCT (µm) 553,89 ± 32 549 – 559
TP (µm) 548 ± 32,1 543 – 553
PDAT (µm) 5,86 ± 4,95 5,08 – 6,65
ART max 448,16 ± 81,69 435,2 – 461,1
PPI ave 0,99 ± 0,13 97 - 1,01
Notas: Espessura corneana central (CCT), paquimetria no ponto mais fino (TP), diferença da paquimetria entre o ápice e o ponto mais fino (PDAT), Ambrosio Relational Thickness máximo (ART max) e índice de progressão paquimétrica médio (PPI ave), desvio padrão (DP), intervalo de confiança de 95% (IC 95%).
O TP foi mais frequentemente localizado no quadrante temporal inferior
em 93,55% (145) olhos, sendo os demais no temporal superior (Figura 21).
Figura 21. Disposição do ponto mais fino nos quadrantes corneanos.
94%
6%
Localização do ponto mais fino
Temporal inferior Temporal superior
47
Usando os mapas anteriores e posteriores foram obtidos os dados de AE,
PE, AETP e PETP em μm que foram +7,42 ± 3,22, +10,49 ± 6,22, +3,18 ± 1,87 e
+5,06 ± 3,38, respectivamente. O valor do BAD D obtido foi 0,76 ± 0,65.
O formato da córnea foi analisado baseado na sua asfericidade e o valor
do Q value foi de -0,37 ± 0,15.
A amplitude da câmara anterior (ACD) também foi registrada sendo 3,06
± 0,27 mm.
Os valores anteriores são relacionados na Tabela 3.
Tabela 3. Valores sobre elevações, Belin/Ambrosio Enhanced Ectasia Display,
asfericidade e profundidade da câmara anterior.
MÉDIA DP IC 95%
AE (µm) 7,42 ± 3,22 6,91 – 7,93
PE (µm) 10,49 ± 6,22 9,50 - 11,48
AETP (µm) 3,18 ± 1,87 2,89 – 3,48
PETP (µm) 5,06 ± 3,38 4,52 – 5,60
BAD D 0,76 ± 0,65 0,66 - 0,86
Q VALUE -0,38 ± 0,15 -0,40 - -0,35
ACD (mm) 3,06 ± 0,27 3,02 – 3,10
Notas: Elevação anterior e posterior máximas (AE e PE), elevação anterior e posterior no ponto mais fino (AETP e PETP), Belin/Ambrosio Enhanced Ectasia Display (BAD D), asfericidade (Q value) e profundidade da câmara anterior (ACD), desvio padrão (DP), intervalo de confiança de 95% (IC 95%).
Através do teste de Shapiro-Wilk e D’Agostino & Pearson verificamos os
parâmetros que tiveram distribuição paramétrica (CCT, TP, PPI ave, BAD D, Sim K,
Sim K plano, curvo e K max) e os que que tiveram distribuição não paramétrica
(PDAT, AE, PE, AETP, PETP, ART max, Sim K astig, Q value e ACD) relacionados
48
na Tabela 4. Os valores dos parâmetros com distribuição paramétrica estão na
Tabela 5 e os valores com distribuição não paramétrica estão na Tabela 6.
Tabela 4. Parâmetros com padrão de distribuição paramétrica ou não paramétrica.
PARAMÉTRICA
NÃO PARAMÉTRICA
CCT PDAT
TP AE e PE
PPI ave AETP e PETP
BAD D ART max
SIM K SIM K astig
SIM K plano e curvo Q value
K MAX ACD
Notas: Espessura corneana central (CCT), paquimetria no ponto mais fino (TP), Ambrosio Relational Thickness máximo (ART max) e índice de progressão paquimétrica médio (PPI ave), ceratometria simulada média (SIM K), ceratometria simulada no eixo mais plano (SIM K plano) e no eixo mais curvo (SIM K curvo), ceratometria máxima (K MAX) e o astigmatismo da ceratometria simulada (SIM K astig), elevação anterior e posterior máximas (AE e PE), elevação anterior e posterior no ponto mais fino (AETP e PETP), Belin/Ambrosio Enhanced Ectasia Display (BAD D), asfericidade (Q value) e profundidade da câmara anterior (ACD).
49
Tabela 5. Dados de superfície e espessura de crianças brasileiras saudáveis de 7 a 11 anos com distribuição não paramétrica.
MÉDIA DP IC 95%
PDAT 5,86 ± 4,95 5,07 – 6,65
AE 7,42 ± 3,22 6,90 – 7,93
PE 10,49 ± 6,22 9,51 - 11,47
AETP 3,18 ± 1,87 2,89 – 3,48
PETP 5,06 ± 3,38 4,45 – 5,60
ART max 448,16 ± 81,69 435,2 – 461,1
SIM K astig 0,91 ± 0,58 0,82 – 1,00
Q value -0,38 ± 0,14 -0,40 - -0,35
ACD 3,06 ± 0,27 3,02 – 3,10
Nota: diferença de paquimetria entre o ápice e o ponto mais fino (PDAT), maior
elevação anterior (AE), maior elevação posterior (PE), elevação anterior e posterior
no ponto mais fino (AETP e PETP), Ambrosio Relational Thickness máximo (ART
max), astigmatismo na ceratometria simulada (SIM K astig), asfericidade (Q value) e
profundidade de câmara anterior (ACD).
50
Tabela 6. Dados de superfície e espessura de crianças brasileiras saudáveis de 7 a 11 anos com distribuição paramétrica.
MÉDIA DP IC 95%
CCT 553,89 ± 32 549 - 559
TP 548 ± 32,1 543 - 553
PPI ave 0,99 ± 0,13 97 - 1,014
BAD D 0,76 ± 0,65 0,66 - 0,86
SIM K 43,31 ± 1,24 43,12 - 43,51
SIM K plano 42,87 ± 1,26 42,67 - 43,07
SIM K curvo 43,75 ± 1,29 43,55 - 43,96
K max 44,29 ± 1,32 44,08 - 44,50
Nota: espessura corneana central (CCT), paquimetria mais fina (TP), índice de
progressão paquimétrica médio (PPI ave), Belin/Ambrosio Enhanced Ectasia Display
(BAD D), ceratometria simulada (SIM K), no eixo mais plano (SIM K plano) e no eixo
mais curvo (SIM K curvo), ceratometria máxima (K max).
Os valores de todos os parâmetros estudados foram comparáveis entre
os sexos e não foi observada diferenças estatísticas na maioria deles através do
teste de Mann-Whitney, exceto: PE, PETP, Sim K, Sim K plano, Sim K curvo, K max
e ACD Tabela 7.
51
Tabela 7. Média dos valores entre meninos e meninas
Meninos
Média
Meninas
Média
p valor (<0,05)
CCT (µm) 549,6 557,2 0,1029
TP (µm) 544,1 551 0,1632
PDAT (µm) 5,49 6,15 0,2946
PPI ave 0,98 1,00 0,4458
AE (µm) 7,31 7,50 0,6931
PE (µm) 8,55 11,97 0,0007
AETP (µm) 3,12 3,24 0,6286
PETP (µm) 4,27 5,67 0,0021
ART max 448 448,3 0,7193
BAD D 0,68 0,83 0,1208
Sim K (D) 43,03 43,53 0,0178
Sim K plano (D) 42,59 43,08 0,0298
Sim K curvo (D) 43,46 43,98 0,0206
Sim K astig (D) -0,86 -0,95 0,1096
K max (D) 43,94 44,56 0,0093
Q value -0,38 -0,37 0,4980
ACD (mm) 3,12 3,02 0,0202
Notas: Espessura corneana central (CCT), paquimetria no ponto mais fino (TP), diferença da paquimetria entre o ápice e o ponto mais fino (PDAT), Ambrosio Relational Thickness máximo (ART max) e índice de progressão paquimétrica médio (PPI ave), ceratometria simulada (SIM K), no eixo mais plano (SIM K plano), no eixo mais curvo (SIM K curvo), ceratometria máxima (K MAX) e o astigmatismo da ceratometria simulada (SIM K astig), elevação anterior e posterior máximas (AE e PE), elevação anterior e posterior no ponto mais fino (AETP e PETP), Belin/Ambrosio Enhanced Ectasia Display (BAD D), asfericidade (Q value) e profundidade da câmara anterior (ACD).
Este trabalho foi publicado no Journal of Clinical and Experimental
Ophthalmology. Vieira et al., J Clin Exp Ophthalmol 2017, 8:2. O artigo na íntegra se
encontra nos anexos.
52
DISCUSSÃO
Este estudo fornece dados normativos de crianças de 7 a 11 anos
utilizando o topografo de Scheimpflug - Pentacam. Essas informações podem ser
úteis para diferenciar entre córneas normais das anormais. Tem o potencial de ajudar
no diagnóstico precoce de anormalidade corneanas, na avaliação e monitoramento
de ectasias corneanas e na melhor compreensão das mudanças da curvatura
corneana em paciente saudáveis, em pacientes com doenças oculares e em crianças
que passaram por procedimentos cirúrgicos oculares.
Junto com outros topógrafos e tomógrafos, o Pentacam é uma das
melhores tecnologias para escanear córneas de crianças. Ele fornece dados de
topografia, espessura corneana e elevação em um rápido e único escaneamento.
Neste estudo, parâmetros topográficos e paquimétricos de córneas de
crianças saudáveis foram estudados com o sistema de topografia de Scheimpflug
Pentacam, assim como índices de progressão paquimétricas e o Ambrosio
Relational Thickness. Como comentado anteriormente, um conhecimento preciso
sobre topografia corneana em crianças é importante para auxiliar o diagnóstico de
ectasias, adaptação de lentes de contato e para determinação de procedimentos
cirúrgicos oculares [29].
Este estudo foi o primeiro a relatar parâmetros de córnea de crianças
brasileiras; e o primeiro a relatar parâmetros de córneas de crianças no mundo
usando o Pentacam.
Ao aplicar os critérios de exclusão pudemos verificar que os pacientes não
apresentavam doenças oftalmológicas, resultado similar ao encontrado em um
estudo que verificou uma prevalência de estrabismo, ambliopia, catarata e alterações
retinianas de 0,8%, 0,5%, 0,1% e 0,3% respectivamente (60) aonde foram
examinadas 1590 crianças de 10 a 15 na população em uma cidade do interior do
Brasil (cidade de Gurupi no estado de Tocantins).
Com relação a avaliação da população, não foi realizada uma coleta de
dados sobre a distribuição étnica da amostra, porém sabemos que o Brasil é um país
com uma importante miscigenação e que o último censo do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística - IBGE (61), de acordo com dados da PNAD (Pesquisa
53
Nacional por Amostra de Domicílios) 2015, 45,22% dos brasileiros se declararam
como brancos, 45,06% como pardos, 8,86% como pretos, 0,47% como amarelos e
0,38% como indígenas, o que deve ser muito próxima a distribuição dos indivíduos
do atual estudo.
Este trabalho demonstrou uma relativa similaridade entre os valores de
CCT, TP, PPI ave, BAD-D, K max, Sim K plano, Sim K curvo, Sim K, Sim K astig,
AE, PE e ACD entre as crianças de 7 a 11 anos e os adultos normais de acordo com
os diversos estudos disponíveis na literatura; os resultados também mostraram uma
diferença relativa entre os valores de crianças com aqueles achados por diversos
autores em adultos com ceratocone (Tabelas 8 a 12), utilizando o Pentacam. Foram
incluídos nesta comparação os estudos de: Ambrósio et al.(62) – avaliação de
adultos no Brasil de 113 olhos saudáveis e 44 olhos com ceratocone; Uçakhan et
al.(63) – avaliação de adultos na Turquia de 44 olhos saudáveis, 44 olhos com
ceratocone leve a moderado e 44 olhos contralaterais aos que tinham ceratocone
(considerados ceratocone subclínico); Hosseini et al.(64) – avaliação de adultos na
Índia de 120 olhos saudáveis; Vázquez et al.(65) – avaliação de adultos na Argentina
de 189 olhos saudáveis, 55 olhos de pacientes com ceratocone e 55 olhos
contralaterais aos que tinham ceratocone (considerados ceratocone no melhor olho);
Mas-Aixala et al.(66) - avaliação de adultos na Espanha de 44 olhos normais e 44
olhos com ceratocone.
É possível que córneas de crianças se tornem mais finas da periferia para
o centro da mesma maneira e tão rápido quanto as córneas de adultos, um achado
que sugere que tais parâmetros podem ser utilizados para identificar córneas
pediátricas que se diferem dos parâmetros normais. Percebemos que os valores
encontrados em crianças estão adequados aos valores de corte para diagnóstico de
ectasias encontrados em adultos nos estudos dos pesquisadores supracitados.
54
Tabela 8. Valores comparativos com o estudo de Ambrósio et al.(62)
Neste
estudo
Ambrósio et al. -
2011
Normais
KC
Corte
CCT (µm) 554 550 483 <529
TP (µm) 548 545 448 <504
PPI ave 0,99 0,87 2,42 <1,06
ART MAX 448 507 181 <339
BAD D 0,76 ... ... ...
Fontes: AMBRÓSIO ET AL., 2011.
Notas: Espessura corneana central (CCT), paquimetria no ponto mais fino (TP), índice de progressão paquimétrico médio (PPI ave), Ambrosio Relational Thickness máximo (ART max) e Belin/Ambrosio Enhanced Ectasia Display (BAD D), ceratocone (KC).
55
Tabela 9. Valores comparativos com o estudo de Uçakhan et al.(63).
Neste estudo
Uçakhan et al. – 2011
Normais
SKC
KC
Corte
SIM K (D) 43,31 43,33 44,07 46,21 ...
SIM K plano (D) 42,87 42,60 43,02 44,28 >44,45
SIM K curvo (D) 43,76 44,09 45,12 48,14 ...
CCT (µm) 554 539 501 488 <511,5
TP (µm) 548 534 490 469 <497,5
PPI ave 0,99 0,99 1,88 1,85 >1,15
AE (µm) 7,42 11,22 17,77 34,11 >9,5
PE (µm) 10,49 22,46 35,47 55,72 >20,5
ACD (mm) 3,06 3,31 3,32 3,47 ...
Fonte: UÇAKHAN ET AL., 2011.
Notas: Ceratometria simulada média (SIM K), ceratometria simulada no eixo mais
plano (SIM K plano) e no eixo mais curvo (SIM K curvo), espessura corneana central
(CCT), paquimetria no ponto mais fino (TP), índice de progressão paquimétrico
médio (PPI ave), elevação anterior e posterior máximas (AE e PE), profundidade da
câmara anterior (ACD), ceratocone subclínico (SKC), ceratocone (KC). Valores de
corte para diferenciação entre córneas normais e pacientes com ceratocone
subclínico no estudo do Uçakhan et al.
Tabela 10. Valores comparativos com o estudo de Hosseini et al.(64)
Neste estudo Hosseini ei al. – 2013
CCT (µm) 554 545
TP (µm) 548 542,7
ACD (mm) 3,06 3,14
Fontes: HOSSEINI ET AL, 2013.
Notas: Espessura corneana central (CCT), paquimetria no ponto mais fino (TP),
profundidade da câmara anterior (ACD).
56
Tabela 11. Valores comparativos com o estudo de Vázquez et al.(65)
Neste
estudo
Vázquez et al.
– 2014
Normais
KC1
KC2
Corte
CCT (µm) 554 532 502 491 ...
TP (µm) 548 528 489 474 ...
PPI ave 0,99 0,97 1,42 1,79 >1,09
ART MAX 448 445 269 223 <349
BAD D 0,76 1,03 4,26 6,08 >1,61
Fontes: VÁZQUEZ ET AL., 2014.
Notas: Espessura corneana central (CCT), paquimetria no ponto mais fino (TP), índice de progressão paquimétrico médio (PPI ave), Ambrosio Relational Thickness máximo (ART max) e Belin/Ambrosio Enhanced Ectasia Display (BAD D), olho contralateral ao do ceratocone (KC1) e ceratocone (KC2). Valores de corte para diferenciação entre córneas normais e córneas contralaterais ao do ceratocone no estudo do Vázquez et al.
Tabela 12. Valores comparativos com o estudo de Mas-Aixala et al.(66)
Neste estudo Mas-Aixala et al. – 2016
Normais
KC
SIM K plano (D) 42,87 41,86 46,40
SIM K curvo (D) 43,76 42,79 50,26
SIM K astig (D) 0,99 0,94 3,56
CCT (µm) 554 550 470
AE (µm) 7,42 4,05 39,93
PE (µm) 10,49 5,54 70,98
ACD (mm) 3,06 3,06 3,34
Fonte: MAS-AIXALA, 2016.
Notas: Ceratometria simulada média (SIM K), ceratometria simulada no eixo mais
plano (SIM K plano) e no eixo mais curvo (SIM K curvo), astigmatismo na
ceratometria simulada (SIM K astig), espessura corneana central (CCT), paquimetria
no ponto mais fino (TP), elevação anterior e posterior máximas (AE e PE),
profundidade da câmara anterior (ACD), ceratocone (KC).
57
Os valores achados para K max (44,29 ± 1,32 D) e para Sim K astig (0,91
± 0,58 D) foram similares àqueles encontrados com outros topógrafos com outras
tecnologias, como a videoceratoscopia computadorizada baseada em disco de
Plácido e o escâner em fenda e Scheimpflug, entre crianças e adultos saudáveis
(67,68) e foram agrupados na Tabela 13. Foram observados baixos valores de
astigmatismo corneano na população pediátrica em todos os estudos.
Tabela 13. Valores de ceratometria entre os diversos estudos.
Equipamento Olhos K max (D) Sim K astig (D)
Estudo atual Pentacam 155 44,29 0,91
Ortiz-Toquero et al. Galilei G4 56 44,22 0,97
Ortiz-Toquero et al. Topolyzer 56 44,07 0,95
Reddy et al. Orbscan IIz 100 44,26 0,69
Liu et al. Orbscan 94 44,24 0,90
Bogan et al. CMS 216 43,39 0,80
Rabinowitz et al. TMS-1 390 43,70 ...
Fontes: REDDY ET AL., 2013. ORTIZ-TOQUERO ET AL., 2016
Notas: Diversos estudos da literatura mostrando valores encontrados de ceratometria máxima (K max) e astigmatismo (Sim K astig) em dioptrias. Estudo atual com crianças saudáveis usando OCULUS - Pentacam, Ortiz-Toquero et al. com adultos normais usando Ziemer – Galilei G4 e o Allegro – Topolyzer, Reddy et al. com crianças usando Bausch & Lomb – Orbscan IIz, Liu et al. com adultos usando Bausch & Lomb – Orbscan IIz, Bogan et al. com adultos usando Computer Anatomy – CMS, Rabinowitz et al. em adultos usando Tomey – TMS-1.
O Q value médio de -0,38 ± 0,14 sugere que córneas de crianças são mais
proladas que em adultos afro americanos (-0,26 ± 0,19) e caucasianos (-0,20 ± 0,12)
nos estudos utilizando o Pentacam (69). É possível que córneas de pacientes mais
jovens sejam mais proladas que aquelas de pacientes mais velhos (7 anos -0,3919
58
± 0,02438; 11 anos -0,3309 ± 0,03195; p = 0,1428) como visto na Figura 22, porém
novos estudos são necessários para provar esta informação com adequada
significância estatística.
Figura 22. Valores de asfericidade em 8 mm centrais por idade.
Observamos importantes similaridades dos valores (ceratometria,
distribuição de espessura e índices de diagnósticos de ectasia) encontrados neste
estudo com os encontrados em adultos e crianças usando o mesmo ou outros
sistemas de topografia. Apesar disso, mais estudos são necessários para provar esta
similaridade de forma significativa e outros estudos também são necessários para
testar estes parâmetros no diagnóstico de ectasia nessa faixa etária.
A asfericidade se comportou de forma diferente ao que foi identificado na
literatura utilizando o mesmo sistema de captação de imagens da córnea em adultos,
porém não há dados na literatura sobre asfericidade em crianças usando o
-0,39-0,38
-0,42
-0,39
-0,33
-0,38
-0,45
-0,4
-0,35
-0,3
-0,25
-0,2
-0,15
-0,1
-0,05
0
Q value
7 8 9 10 11 Todas as crianças
59
Pentacam. Novos estudos são necessários para melhor entender como a
asfericidade se comporta entre idades e etnias.
Apesar de clinicamente pouco significativas, algumas diferenças entre os
sexos foram notadas nos parâmetros de PE, PETP, Sim K, Sim K plano, Sim K curvo,
K max e ACD. Um estudo realizado na Turquia com 666 indivíduos de média de 39,3
± 19,7 anos (3 a 85 anos) utilizando o Pentacam (70) também encontrou diferenças
nos valores de Sim K, Sim K plano, Sim K curvo e ACD o que mostra que no sexo
masculino as córneas são mais planas e a câmara anterior mais profunda. Porém
como poucos parâmetros foram comparados no estudo supracitado, novos estudos
são necessários para identificar a real diferença entre os sexos com os demais
parâmetros.
Algumas limitações devem ser notadas como: apesar de os parâmetros
serem similares aos que foram encontrados na população em geral, a variação de
idade deste estudo foi de 7 a 11 anos o que limita extrapolar os dados para população
fora dessa faixa etária (para indivíduos mais jovens que 7 e mais velhos que 11
anos). A população analisada não apresentava doenças oftalmológicas, porém não
sabemos os erros refrativos desses pacientes ou se eles apresentavam doenças
sistêmicas que poderiam implicar em risco aumentado a algumas afecções oculares.
Devido a característica descritiva deste trabalho não é possível realizar comparações
estatísticas com outras populações (como adultos e pacientes com ceratocone) e
por isso é difícil determinar similaridades e diferenças entre estes dados e outros. É
também importante observar que, apesar de o exame obter 25 imagens rotacionais
em somente 2 segundos, o paciente necessita se manter imóvel e fixar atentamente
na mira do aparelho, o que pode ser difícil de conseguir em pacientes muito jovens.
O fato que obtivemos parâmetros sem distribuição paramétrica pode representar
uma limitação porque isso pode ter acontecido por uma amostra pequena; outra
justificativa seria que esses parâmetros se apresentam na população em geral com
distribuição não paramétrica e devido a isso novos estudos são necessários para a
definição dessas teorias.
Este é o primeiro estudo na literatura em fornecer valores normativos de
ceratometria, paquimetria, elevação e dados relativos de córneas de crianças
brasileiras utilizando o topógrafo de Scheimpflug Pentacam. Ele pode fornecer um
bom fundamento para comparação de topografias de córneas pediátricas. Esses
60
dados podem ser úteis para ajudar a distinguir entre córneas normais e anormais,
assim como em estudos comparativos no futuro sobre diferentes doenças corneanas
nas crianças. Novos trabalhos são necessários para avaliar o papel da tomografia
em identificar formas precoces de ectasia em crianças. Baseado nisto um estudo
está sendo realizado para avaliar os parâmetros corneanos através do topógrafo de
Scheimpflug Pentacam em crianças que apresentam prurido ocular crônico com o
objetivo de identificar maneiras de se detectar precocemente ectasias nessa
população de risco.
61
CONCLUSÃO
Foi definida a variação normal dos dados de superfície, elevação e
espessura de crianças brasileiras normais na faixa etária de 7 a 11 anos utilizando
um sistema de topografia de Scheimpflug – Oculus Pentacam.
62
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ANEXOS
Anexo 1 – Autorização da editora para a inclusão do artigo na dissertação
sem infringir direitos autorais
Corneal Evaluation in Healthy Brazilian Children Using a Scheimpflug
Topography System
Vieira Matheus IS*, Germano Arnaldo MF, Zangalli Camila, Ferreira Bruna G,
Castro Rosane S, Okanobo Andre, Alves Monica and Vasconcellos JPC
Department of Ophthalmology and Otorhinolaryngology, University of Campinas, UNICAMP, Brazil.
*Corresponding Author: Vieira Matheus
Department of Ophthalmology and Otorhinolaryngology
School of Medical Sciences, University of Campinas (UNICAMP), Brazil
Tel: +55 (19) 3521-7396
E-mail: [email protected]
Received date: March 28, 2017; Accepted date: April 25, 2017; Published date: April 28, 2017
Citation: Matheus V, Arnaldo G, Camila Z, Bruna F, Rosane C, et al. (2017) Corneal Evaluation in Healthy Brazilian Children Using a Scheimpflug Topography System. J Clin Exp Ophthalmol 8:648. doi: 10.4172/2155-9570.1000648
Copyright: © 2017 Matheus V, et al. This is an open-access
article distributed under the terms of the Creative Commons
Attribution License, which permits unrestricted use,
distribution, and reproduction in any medium, provided the
original author and source are credited
70
Anexo 2 – Artigo publicado na íntegra
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Anexo 3 – Documento de aprovação no Comitê de ética e pesquisa
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![Ppi castanhal[2006]](https://static.fdocumentos.tips/doc/165x107/55713158d8b42a797c8b4642/ppi-castanhal2006.jpg)