UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

Faculdade de Ciências Médicas

SOLANNE GONÇALVES ALVES

ENGENDRANDO AGENCIAMENTOS: MULTITERRITORIALIDADE E O CUIDADO

AOS USUÁRIOS DE DROGAS NA ATENÇÃO BÁSICA

ENGENDERING AGENCIES: MULTITERRITORIALITY AND THE CARE FOR DRUG USERS IN PRIMARY HEALTH CARE

CAMPINAS 2017

SOLANNE GONÇALVES ALVES

ENGENDRANDO AGENCIAMENTOS: MULTITERRITORIALIDADE E O CUIDADO

AOS USUÁRIOS DE DROGAS NA ATENÇÃO BÁSICA

ENGENDERING AGENCIES: MULTITERRITORIALITY AND THE CARE FOR DRUG USERS IN PRIMARY HEALTH CARE

Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina (FCM) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Saúde Coletiva: Políticas e Gestão em Saúde, na Área de Concentração Política, Gestão e Planejamento.

Dissertation presented to the Medicine Faculty of

the University of Campinas in partial fulfillment of the requirements for the degree of Master, in the area of Saúde Coletiva: Políticas e Gestão em Saúde.

ORIENTADORA: PROF.ª DR.ª SILVIA MARIA SANTIAGO

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA POR SOLANNE GONÇALVES ALVES E ORIENTADA PELA PROFESSORA DOUTORA SILVIA MARIA SANTIAGO

CAMPINAS

2017

BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO

[SOLANNE GONÇALVES ALVES]

ORIENTADOR: [SILVIA MARIA SANTIAGO]

MEMBROS:

1. PROF. DRA. SILVIA MARIA SANTIAGO

2. PROF. DR. TADEU DE PAULA SOUZA

3. PROF. DRA. FLÁVIA LIBERMAN CALDAS

Programa de Pós-Graduação em Mestrado Profissional em Saúde Coletiva: Políticas

e Gestão em Saúde da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de

Campinas.

A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora

encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.

Data: 21/02/2017

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho ao único nome, na verdade apelido, que cito em meus agradecimentos, como uma homenagem ao homem, que me ensinou que para aprender a valorizar não é necessário ter tido ou tido e perdido, ao pai de família, que persistiu em seus sonhos, lutou e conquistara o que sonhara, embora ninguém acreditasse, ao avô, que conseguira ser: muito afetuoso; com sequer beijo e/ou abraço, ao preto, que me apelidou “Rôcha, a verdadeira cori brasileira”, para eu gostar, ao seu modo e preceitos, da minha cor e me valorizar, ao patriarca da minha família, que quer todos por perto, ainda que ele não esteja. E que prevê, a cada ano, por quanto tempo mais estará vivo, ainda que sempre erre, à pessoa que tira lágrimas dos meus olhos, enquanto escrevo esta dedicatória, que já tirou minha dor de cabeça com um simples telefonema, sem ao menos tê-lo pedido; que reza por mim todos os dias, eu sinto, ao religioso, que lê o almanaque para plantação, viagem ou negócios; que treme o queixo quando é contrariado; que gosta de discutir notícias atuais; de ser do contra só para chamar atenção, ao chofer que tem o mapa do Brasil antigo na cabeça, que ainda se refere ao “território anexo do Acre”. Com seus mais de noventa e um anos idade, brinca com a bisneta, joga truco com as netas, implica a nora, puxa saco do único “filho homem” e aprendera a cada vez mais beber “marafa”. Sempre tenta entender do meu trabalho, da minha profissão e dos meus estudos: Zé Pretinho, obrigada por ser tão maravilhoso. Sua história e velhice me inspiram. Dedico a você esta minha vontade de fazer o melhor que posso a cada passo.

EPÍGRAFE

“Ainda fazem da Flor

Seu mais forte refrão

E acreditam nas Flores

Vencendo o canhão...

Caminhando e cantando

E seguindo a canção...

Aprendendo e ensinando

Uma nova lição...” (VANDRÉ, 1968)

AGRADECIMENTOS

Eterna gratidão primeira a Deus, meu Pai, Provedor e Protetor. Àquele me

ensinou diariamente a confeccionar pérolas: amadurecimento e tantas outras

riquezas com os incômodos do cotidiano. Esteve comigo mesmo com o estica e

encolhe da minha disponibilidade a Ele. Ainda assim, sempre colocando pessoas

iluminadas no meu caminho, que me ajudaram a carregar a cruz e me ensinaram a

pedir ombros mais fortes. A Ti toda Honra e toda Glória.

Agradeço à minha melhor amiga e Mãe, por estar sempre do lado de dentro,

disponível e companheira de todas as horas, cujos exemplos de resiliência sempre

me inspiraram e suas palavras de abrigo caminharam comigo. Não importa a

geografia que nos distancia, pois o amor é mais forte e se presentifica. “Do ar até o

arterial... da alma ao corpo material...” (REIS; ANTUNES, 2004).

Obrigada à Família, pai, irmãs, sobrinha, ti@s, prim@s, e avós que não se

cansavam de me abençoar, desejar sorte. Zé Pretinho: “E os estudos? Rôcha,

quando ocê vai voltá?”. Agradeço pela compreensão de minhas escolhas e

ausências. “O que quer dizer cativar? É uma coisa muito esquecida...Significa laços”

(SAINT-EXUPÉRY, 2009).

Prendi meus afetos... na selva sombria de tuas madeixas... E agora enleada na tênue cadeia... Debalde minh'alma se embate, se irrita... O braço que rompe cadeias de ferro, Não quebra teus elos, Ó laço de fita! (ALVES, 1868)

Agradeço à minha rede que tanto amo, minha família escolhida por mim – ou

permiti ser escolhida -, cujo sangue que nos vincula é multicolorido e corre por todo

corpo, porque vocês constituem minhas partes, o melhor de mim, um tipo de

essência contagiosa e incurável: indefectíveis amizades. Há aquelas com quem me

comunico diariamente e/ou quase nunca, mas quando há encontro (presencial,

ligação ou mensagem), sinto a potência: puxão de orelha e olhares que doem na

alma, colo, ombro e abraço que valem mil palavras, muitas histórias e boas risadas,

nas quais ficam a vontade de mais...

Fui encontrando pessoas pelos caminhos da vida e carregando comigo (ou

elas me carregando, não sei ao certo), sendo adotada pelos familiares dos amigos,

amigos dos amigos e ampliando a rede! Gostaria que cada amig@ se reconhecesse

nesses parágrafos, devido à significância que sabem que têm pra mim, pois aprendi

com vocês a dizer eu te amo e do qual não me canso de repetir. Obrigada pelo

cuidado, apoio e cumplicidade: preceptoria, Acompanhamento Terapêutico, baladas,

visitas, (re) pousos, viagens, passeios, encontros, almoços, cafés, trabalho em

equipe, orações, ESTAR COM das maneiras que se concretizaram possíveis; por

serem meu combustível. Porque sem vocês, não sei nem chorar (POWELL;

MORAES, 1970).

Agradeço ao acolhimento da UNICAMP, colegas e professores, em especial

minha orientadora, pela receptividade e ensinamentos, desde a disciplina cursada

como aluna especial, por ter me feito enxergar o que eu já tinha visto, porém não

sentido; por ter sido o comburente2 do meu processo de (trans) formação pessoal e

acadêmica.

Agradeço aos encontros, do e no Mestrado Profissional em Saúde Coletiva,

que me deu significado e sustentação no trabalho: o poder calorífero1, os quais não

me atrevo a chamar de aulas por terem sido muito mais que isso, e pessoas

envolvidas nesses, pois se tornaram combustão2, advindos de atritos e emissores de

luz para os caminhos de pesquisa e postura ético-política.

Agradeço novamente à minha Orientadora, exigente e compreensiva, aqui

pelo companheirismo ao ter aceitado o desafio da trajetória cartográfica da saúde

mental na atenção básica. Agradeço também aos componentes da banca de

qualificação e defesa, pelas generosas contribuições.

Se acredita, tenta...Se pediu, aguenta...Tá caindo, escora; Não tá bom, melhora... Se aperta, grite; Se tá chato, agite...Trabalhou, descanse; Se tá longe, alcance; Use sua chance...

Tá feliz, requebre; Se venceu, celebre...Se tá velho, alquebre; Corra atrás da lebre... Se perdeu, procure...Quer saber, apure... Escravo, se rebele; Nunca se atropele...

Pra moldar, derreta; Não se submeta... (PIMENTEL, 2004)

Agradeço também à família capoeira, pelo acolhimento e compartilhamento

de espaço-tempo de construção de resistência: eu+preta, lutadora, dançadora,

1 Poder Calorífico é a quantidade de energia (por unidade de massa ou de volume) liberada na oxidação de um determinado combustível. Disponível em: https://pt.wikipedia.org/wiki/Poder_calor%C3%ADfico Acesso em: 18 jun. 2016. 2 Combustão, nome científico do fogo, é a reação química de oxidação entre o combustível e o comburente (oxigênio do ar atmosférico), em face de uma fonte de calor. Desta reação, obtém-se calor (FERNANDES, 2005).

cantadora, tocadora, na realização de um exercício e experimentação de uma

energia jamais sentida em nenhuma outra atividade física. Este encontro, ocorrido

ao acaso da atenção permitida à imprevisibilidade e experimentação, certamente me

acompanhará pelos territórios por onde eu habitar, pelo cuidado de mim.

"Paranauê!” 3

Por fim, contudo não menos importante, agradeço à equipe NASF, as

profissionais que passaram e atuais, que compuseram comigo pessoal e

profissionalmente, com amizade4 e resistência, me fazendo acreditar e persistir.

Agradeço também demais profissionais que participaram desta cartografia, na

construção e desenvolvimento da produção de trabalho vivo em ato, para o qual

houve confiança, paciência e empenho.

Agradeço a possibilidade de ir à UNICAMP de carona, com os pacientes do

Transporte Fora do Domicílio (TFD) da prefeitura de Taubaté, de madrugada, na

ambulância, com motoristas atenciosos, frio e bom humor sempre presentes.

Agradeço aos usuários e profissionais não participantes desta cartografia,

mas protagonistas dos meus desejos e atos de cuidar da população a qual escolhi

para seguir meus estudos, bem como praticar o que aprendera, e até então não

realizado em Taubaté.

Agradeço também aos munícipes em que pude compor em projetos

terapêuticos, compartilhando saberes e experiências, assim como demais

profissionais de Taubaté, principalmente aos que não acreditam e não queriam o

cuidado em saúde mental no território, que consequentemente me fizeram dedicar

mais, persistir.

Até quando o corpo pede um pouco mais de alma A vida não para...

E a loucura finge que isso tudo é normal... E o mundo vai girando cada vez mais veloz A gente espera do mundo e o mundo espera de nós Um pouco mais de paciência Será que é tempo que lhe falta pra perceber Será que temos esse tempo pra perder

E quem quer saber A vida é tão rara (PIMENTEL; FALCÃO, 1999). 3 Em tupi, "auê" é uma espécie de saudação e "paraná" significa "semelhante ao mar", usado para designar grandes rios. O refrão da cantiga “Abadá da Capoeira”: "Paranauê! Paranuê, Paraná" é uma alusão à liberdade que os escravos encontrariam além do Rio Paraná, onde não seriam caçados (por feitores e/ou bandeirantes). Disponível em: http://www.muitointeressante.com.br/pq/o-que-significa-paranaue Acesso em: 18 jun. 2016. 4 A amizade, compreendida em sua qualidade política, constitui uma disposição em afetar (e ser afetado), num contexto horizontal de comunicação, no qual os sujeitos se permitem a ver e explorar o mundo a partir de outras perspectivas (GOMES, L. G. N.; SILVA JÚNIOR, 2013).

Referências: ALVES, A. F. de C. O Laço de Fita, 1968. In: Espumas flutuantes. Ministério da Cultura. Fundação Biblioteca Nacional. Departamento Nacional do Livro. Disponível em: http://www.dominiopublico.gov.br/download/texto/bn000006.pdf FERNANDES, F. Metodologia para escolha de segmentos industriais para substituição da eletrotermia por gás. In: Congresso Brasileiro de P&D em Petróleo e Gás, 3. 2005, Salvador-BA. Trabalho científico apresentado. Salvador: Instituto Brasileiro de Petróleo e Gás (IBP), 2004. Disponível em: http://bgfconsultoria.com.br/pag/documents/3_ANP_%20Metodologia.pdf Acesso em: 18 jun. 2016. GOMES, L. G. N.; SILVA JÚNIOR N. da. Experimentação política da amizade a partir da teoria dos afetos de espinosa. Cadernos Espinosanos do Departamento de Filosofia da Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências Humanas da Universidade de São Paulo, n. 28, 2013. p. 39-58. PIMENTEL, O. L. M. Do It, 2004: Lenine in Cité. Disponível em: http://www.lenine.com.br/cds-e-dvds/incite-2004/ PIMENTEL, O. L. M.; FALCAO, E. Paciência, 1999. Disponível em: http://www.vagalume.com.br/lenine/paciencia.html POWEEL, B.; MORAES, V. Samba em Prelúdio: Vinícius de Moraes Grabado en Buenos Aires, 1970. Disponível em: https://pt.wikipedia.org/wiki/Grabado_en_Buenos_Aires_con_Maria_Creuza_y_Toquinho#Faixas REIS, N.; ANTUNES, A. Mantra, 2004. Disponível em: https://filmow.com/nando-reis-e-os-infernais-mtv-ao-vivo-t66774/ficha-tecnica/ SAINT-EXUPÉRY, A. de. O pequeno príncipe. 48ª edição/ 49ª reimpressão. Rio de Janeiro: Editora Agir, 2009. Aquarelas do autor. Tradução por Dom Marcos Barbosa. 93 p.

RESUMO

O cuidado aos usuários de drogas tem sofrido interferências de diversas ordens a

partir de uma racionalidade composta de elementos heterogêneos e movida por

jogos de interesses distintos. Assim, esta pesquisa, construída sob o método

cartográfico, objetivou compreender as estratégias de cuidado aos usuários de

drogas de um território de Estratégia de Saúde da Família (ESF), do município de

Taubaté-SP. Considerou-se a perspectiva dos profissionais de três equipes,

identificando e problematizando seus discursos e dispositivos produzidos por eles

para o cuidado aos usuários de drogas ao longo do processo cartográfico; ainda,

objetivou-se identificar possíveis dificuldades e/ou facilidades apontadas pelos

profissionais no cotidiano do cuidado no território para, também, compreender esse

cuidado sob a perspectiva dos usuários. Trata-se de uma pesquisa qualitativa que

utilizou diário de bordo para os registros diários; observação participante natural;

grupos de discussão, com profissionais da ESF, gravados e transcritos e análise de

documentos de fonte secundária (tais como prontuários). A partir da discussão dos

grupos foram construídas narrativas coletivas, o que permitiu a análise de boa parte

dos dados. Esta análise ainda foi confrontada com a colheita de informações que os

outros instrumentos permitiram, especialmente o diário de bordo. Participaram da

cartografia: Agentes Comunitários de Saúde, dentista, enfermeiras, médicos

(somente um profissional desta categoria se opôs à pesquisa); da equipe NASF:

nutricionista, pediatra, fisioterapeuta, fonoaudióloga e a cartógrafa terapeuta

ocupacional. Os profissionais expuseram suas dificuldades na produção de acesso e

cuidados aos usuários de drogas (vivência no território violento, religiosidade, dentre

outros). A abordagem da Redução de Danos era estrangeira aos profissionais, os

quais têm dificuldades de operar suas intervenções considerando os diversos modos

de andar a vida, bem como ampliação da autonomia dos usuários. O cuidado

integral foi um analisador apontado como instituinte ao processo de trabalho da

atenção básica. Conclui-se que, apesar da tentativa de rupturas ao trabalho médico

especialista-centrado, a equipe NASF realizando o apoio matricial em saúde mental,

localizado na terapeuta ocupacional, ainda não consegue que as equipes da

atenção básica operem numa lógica de clínica ampliada, com garantia de direitos e

acionamento de outros serviços da rede, que configure o acesso ao cuidado integral

à saúde desses usuários.

Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde; Redução do Dano; Usuário de Drogas;

Terapia Ocupacional.

ABSTRACT

The care to drug users has been interfered with in several orders based on a

rationality composed of heterogeneous elements and driven by different interests.

Thus, this research, built under the cartographic method, aimed to understand the

strategies of care to drug users of a territory of Family Health Strategy (ESF), in the

city of Taubaté-SP. It was considered the perspective of the professionals of three

teams, identifying and problematizing their discourses and devices produced by them

to care for drug users throughout the cartographic process; The objective was to

identify possible difficulties and / or facilities pointed out by professionals in the daily

care of the territory, in order to understand this care from the perspective of the

users. This is a qualitative research that used logbook for the daily records; Natural

participant observation; Discussion groups with ESF professionals recorded and

transcribed and analysis of secondary source documents (such as medical records).

From the discussion of the groups, collective narratives were constructed, which

allowed the analysis of much of the data. This analysis was also confronted with the

collection of information that the other instruments allowed, especially the logbook.

Participated in the cartography: Community Health Agents, dentist, nurses, doctors

(only one professional in this category opposed the research); NASF team

nutritionist, pediatrician, physiotherapist, speech therapist and occupational therapist

cartographer. The professionals exposed their difficulties in producing access and

care for drug users (living in violent territory, religiousness, among others). The Harm

Reduction approach was foreign to the professionals, who have difficulties to operate

their interventions considering the different ways of walking the life, as well as

extension of the autonomy of the users. Comprehensive care was an analyzer

appointed as an instigator to the basic care work process. It is concluded that,

despite the attempt of ruptures to the specialist-centered medical work, the NASF

team performing the matrix mental health support, located in the occupational

therapist, still does not manage that the primary care teams operate in an extended

clinic logic, with Guarantee of rights and activation of other services of the network,

that configures the access to the integral health care of these users.

Keywords: Primary Health Care; Harm Reduction; Drug Users; Occupation Therapy

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 Mapa Linha Férrea Estrada de ferro Central do Brasil: traçados, linhas e desejos - http://selosdobrasil.forumeiros.com/t8086-brasil-caminhos-de-ferro-a-estacao-de-taubate-sp-1876 Acesso em: 30 mai. 2016.........................................................................................................................22 Figura 2 Dois ritornelos - https://blogdomano.files.wordpress.com/2008/10/paciencia-pg1.jpg Acesso em: 11 dez 2016................................................................................27 Figura 3 Estação de Taubaté, s/d: (des) territorialização -http://selosdobrasil.forumeiros.com/t8086-brasil-caminhos-de-ferro-a-estacao-de-taubate-sp-1876 Acesso em: 30 mai. 2016............................................................................................................................47 Quadro I: composições da equipe NASF, desde a implantação no município..........41

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

CAPS Centro de Atenção Psicossocial

CLT Consolidação das Leis do Trabalho

CRAS Centro de Referência da Assistência Social

CREAS Centro de Referência Especializado da Assistência Social

CS I Centro de Saúde I

DIR Direção Regional

DRS 17 Departamento Regional de Saúde

ERSA Escritório Regional de Saúde

ESF Estratégia de Saúde da Família

FISIO Fisioterapeuta

FONO Fonoaudióloga

HRVP Hospital Regional do Vale do Paraíba

HU Hospital Universitário da Universidade de Taubaté

MS Ministério da Saúde

NASF Núcleo de Apoio à Saúde da Família

NUTRI Nutricionista

PACS Programa Agentes Comunitário de Saúde

PAMO Posto de Atendimento Médico e Odontológico

PEC Projeto de Emenda à Constituição

PL Projeto de Lei

PMAQ AB Programa Nacional para Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção

Básica

PMT Prefeitura Municipal de Taubaté

PSF Programa Saúde da Família

PSICO Psicóloga

PSM Pronto Socorro Municipal

RAPS Rede de Atenção Psicossocial

SES-SP Secretaria Estadual de Saúde

SUS Sistema Único de Saúde

SUAS Sistema Único de Assistência Social

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TO Terapeuta Ocupacional

UA Unidade de Acolhimento

UNITAU Universidade de Taubaté

UPHG Unidades Psiquiátricas em Hospital Geral

SUMÁRIO

APRESENTAÇÃO .................................................................................................... 16

INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 23

CAPÍTULO 1: Trilhas do passado quando ele nos atravessa: resgate histórico da saúde, na atenção primária e psicossocial, em Taubaté ........................................... 27

Questionamentos que não se calam, mas quem os escutam? Cuidado para com o cuidado na atenção básica ..................................................................................... 37

Percursos e afetações na atenção primária: Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), em Taubaté ................................................................................................. 39

CAPÍTULO 2: Políticas de “Drogas” e de Cuidado ............................................... 47

Qualificação do cuidado aos usuários de drogas: experimentações da Redução de Danos ................................................................................................................... 52 A Redução de Danos como a invenção de um cuidado, que respeita a autonomia dos sujeitos .............................................................................................................. 53

Quando a dificuldade em reduzir o dano se amplia... ......................................... 55

Apostas e riscos para ampliação da Clínica ........................................................ 64

Redução de Danos como clínica da afirmação dos modos singulares de vida 65

OBJETIVOS (geral e específicos) ......................................................................... 68

ANTI-MÉTODO: um hodós-metá ........................................................................... 68

Por que a cartografia para explorar esta paisagem? .......................................... 68

Composição com os heterogêneos ...................................................................... 73

Percurso Metodológico .......................................................................................... 74

Caminhamos aprendendo a fazer o caminho caminhado .................................. 76

COLHEITA DO PROCESSO CARTOGRÁFICO ..................................................... 79

Diário de bordo: narratividade dos processos de (des) encontros ......................... 81 Discussão dos casos-traçadores, que não o foram ............................................. 90 Coletividade narrada: as narrativas coletivas ........................................................ 91

Formação de linhas: à possibilidade de decalque ou cartografias ....................... 103 Características instituídas da proposta instituinte ........................................... 111

IN (CONCLUSÕES) ............................................................................................... 113

REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 117

APÊNDICE 1 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido: profissional ESF ..... 135

APÊNDICE 2 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido: usuário .................... 137

APÊNDICE 3 Entrevista com usuário .................................................................... 140

ANEXO 1 Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da FCM/UNICAMP

ANEXO 2 EPÍLOGO

16

APRESENTAÇÃO:

O desejo da autora pela atuação em Saúde Mental é anterior ao ingresso na

graduação, mesmo antes de sabê-la, enquanto categoria (ou carreira?) profissional

ou mesmo a nomenclatura da área que se dedica aos cuidados das pessoas

consideradas em sofrimento psíquico.

Apesar de vivência na família, é na residência multiprofissional em saúde

mental que o cuidado aos usuários de drogas se concretizou, sem ao menos

imaginá-lo antes, bem como a teoria e prática da abordagem Redução de Danos,

que ampliou horizontes.

Sem dúvida, a experiência de dois anos dessa pós-graduação valeu a

maturidade com intensidade incomensurável: permissões na vida pessoal e

profissional; produção de rede de suporte, de afectos (GOMES, J. F., 1983;

SIMÕES, 1983; GIACOIA JR, s/d) no sentido espinosano, potência5 (SIMÕES, 1983)

que deu ânimo a explorar outros territórios.

O trajeto inicial foi sair do Triângulo Mineiro rumo a uma passagem intensa e

sedutora pelo Rio de Janeiro: não me canso de dizer, embora todas as adversidades

dessa cidade, eu era feliz e sabia! A viagem seguiu rumo à aparente organização

das cidades interioranas de São Paulo, com qualidade de vida e vínculo estatutário.

A atenção básica, até então, havia sido uma breve experiência acadêmica

agradável, para a qual ficou o gostinho de trabalhar no recém-nascido NASF (Núcleo

de Apoio à Saúde da Família), cuja contemplação restringia-se às portarias do

Ministério da Saúde. “De repente, não mais que de repente” (MORAES, 1938), eis

que ali entre Rio e São Paulo eu fui para a (re) construção de mim mesma, da

5 Para Baruch de Espinosa (1632-1677), o corpo humano pode ser afetado de numerosas maneiras, pelas quais a sua potência de agir é aumentada ou diminuída. Afecções do corpo são aquelas pelas quais a potência de agir desse corpo é aumentada (ou o contrário, favorecida ou entravada), assim

como as ideias dessas afecções (GOMES, J. F., 1983, parte III, definição III, postulado I, p. 176).

Uma afecção é uma imaginação, enquanto indica a constituição do corpo (SIMÕES, 1983, proposição IX, demonstração, p. 232). Afecção produz ideia. A ideia deste objeto que afeta nosso corpo de determinado modo produz em nós um sentimento; ao contrário da afecção é um afeto, que é puramente intensivo (GIACOIA JR, s/d). A natureza ou essência das afecções deve ser definida pela potência. Isto é, pela natureza das causas externas em comparação com a nossa. Assim, os homens são afetados de diversas maneiras por um só e mesmo objeto (SIMÕES, 1983, proposição XXXIII, demonstração, p. 243). Nossa potência de agir, de qualquer modo que ela seja concebida, pode ser favorecida pela potência de uma outra coisa singular, que tem algo de comum conosco (SIMÕES, 1983, preposição XXIX, demonstração, p. 241).

17

equipe NASF e de um cuidado tão caro à minha formação e desejante de atuação:

saúde mental e cuidado ao usuário de drogas, na atenção básica.

Construção da equipe NASF, que ali, enquanto espaço e tempo, nascia.

Coetânea, reconstrução de mim mesma, devido à necessidade de (re) colocar-me

enquanto profissional da saúde mental, naquele momento, na atenção básica. Lugar

o qual me fazia (re) posicionar-me para o “novo” cuidado aos usuários de

drogas/saúde mental que eu apresentava aos profissionais da também atenção

básica (NASF e ESF, concomitantemente). Novo porque as demandas de cuidado

aos usuários de drogas que eu instigava às equipes eram desconhecidas por elas.

Todavia, “na vida de minhas retinas” nem tão fatigadas assim, nunca me

esquecerei que havia umas pedras, no meio do caminho (ANDRADE, 1928), para as

quais decidi mimetizar o molusco e produzir pérolas. Uma delas foi o ingresso no

Mestrado Profissional em Saúde Coletiva na UNICAMP, o qual acolheu os “entre

mim e mim”, as vastidões bastantes para a navegação dos meus desejos afligidos e

investigação dos elementos que me atingiam (MEIRELES, 1939)

“nesta aventura do sonho exposto à correnteza, só recolho o gosto infinito das respostas que não se encontram. Virei-me sobre a minha própria experiência, e contemplei-a. “Minha virtude era esta errância por mares contraditórios, e este abandono para além da felicidade e da beleza” (MEIRELES, 1939).

É inegável que o crescimento perdurava, de forma consciente ou não, o

sofrimento sempre foi uma constante. Como oferecer o cuidado compartilhado às

equipes que até então não precisavam se responsabilizar por aqueles casos? De

que maneira apresentar e abordar questões do uso de drogas tão delicadas àqueles

profissionais? Questões estas que lhes atingiam direta ou indiretamente, pessoal,

religiosa, profissional e/ou moralmente.

Para a calmaria de tamanhos conflitos, eis que a composição equipe NASF

tornou-se alegria (GOMES, L. G. N.; SILVA JUNIOR, 2013; GIACOIA JR, s/d), no

sentido espinosano6, cuja produção de relações potentes concretizou bons

encontros que aumentaram minha capacidade de atuar. Encontros e produção de

6 Para Espinosa, alegria é um tipo de afeto que traduz as experiências de bons encontros. Bons encontros são aqueles convenientes, que aumentam nossa capacidade de crescer, ser mais, um fortalecimento, incremento (GIACOIA JR, s/d). Alegria, no sentido espinosano, como aumento da potência de pensar e de agir (GOMES, L. G. N.; SILVA JUNIOR, 2013).

18

potência que só tenho a agradecer, os quais possibilitaram constituição de corpos

relacionais amorosos, com algo de resistência e criatividade; para as tentativas de

captura “do sistema” (máquina de Estado?) houve transbordamento.

Na clausura maligna Da índole indecisa. Presa da pálida fatalidade De não mudar-me, me fiel renovo Aos propósitos mudos Morituros e infindos. (PESSOA, 2006)

Da aventura narrada não foi possível acontecer sem a participação das

equipes da Estratégia de Saúde da Família (ESF) que tem me permitido e se

permitido a essa viagem. Viajem de autoconhecimento, cuidado de nós, abertura a

um processo desconhecido de investigação, que se apresenta numa

inseparabilidade entre sujeito e objeto de pesquisa, que se engendram no ato de

pesquisar; processo de invenção de si e do mundo (AZEVEDO, 2016).

Processo de emersão de um mundo que já existia como virtualidade e que

ganha existência ao se atualizar (KASTRUP, 2009). Processo cuja pesquisa-

intervenção produz, ao proporcionar em potência, desnaturalizações das práticas

instituídas (ROCHA; AGUIAR, 2003). Apresento desde já minha gratidão aos

participantes, com os quais tem sido possível valorizar multiplicidades e diversidades

existenciais, a partir de um recorte do cotidiano do trabalho para acompanhamento

de tal processo de diferenciação.

Quantas vezes senti vontade de ir “... embora pra Pasárgada”?

Aqui eu não sou feliz Lá a existência é uma aventura De tal modo inconsequente...

E como farei ginástica Andarei de bicicleta Montarei em burro brabo Subirei no pau-de-sebo

Tomarei banhos de mar! (BANDEIRA, 1930)

Até descobrir que poderia fazer a ginástica por aqui: capoeira! “é da nossa

cor”. O burro bravo estava mais próximo do que eu imaginava (do lado de dentro de

mim!), cujas aventuras (in) consequentes dependeriam de quais linhas de força que

me atravessa(v)am eu analisaria. A subida do pau-de-sebo ocorrendo

19

cotidianamente no processo de trabalho, não existente sem/cem tensões, com

incessante necessidade de concertos/consertos.

Dei-me conta de que os banhos de mar estavam além do contato com a

natureza, mas também para os (re) encontros renovadores de energia, ao que

Espinosa denomina conatus7 (GIACOIA JR, s/d): relações de movimento e repouso

ao passar pelas relações (de movimento e repouso) impostas por outros corpos,

exprimindo certo grau de potência no esforço em perseverar na existência. Banhos

de mar, cafezinho com queijo, idas à UNICAMP e rodas de capoeira se

relacionavam como possibilidades de construção de linhas de fuga e processo de

subjetivação...

O esforço de perseverança se fez na possibilidade de reflexão, concretizando-

se no encontro com a cartografia, numa disciplina cursada como aluna especial. O

conhecimento se transformou no (re) conhecimento da realidade habitada. No qual o

método cartográfico proporciona aos sujeitos envolvidos uma experimentação na

relação, intervenção e instigação do grupo sobre/na própria caminhada.

Assim, configura-se esta narratividade para a qual me tenho proposto na

díade pesquisa e intervenção. E a partir de agenciamentos possíveis,

acompanhamento e construção de narrativas coletivas.

Agenciamentos aqui no sentido de composição entre heterogêneos

(DELEUZE; GUATTARI, 1977). Agenciamentos que permitem acompanhar seu

funcionamento de trabalho, seus efeitos e revelam a potência de fazer, falar, ver e

estabelecer relações (KASTRUP; BENEVIDES de BARROS, 2009). Agenciamento

enquanto um tipo de simpatia e composição de corpos distintos envolvendo

possibilidade de afecção (BARROS; KASTRUP, 2009).

Narrativas coletivas por entender estar ao lado dos participantes e propô-los

como tal nesse processo de pesquisa-intervenção. Entendendo este processo

cartográfico na inseparabilidade entre sujeito e objeto de pesquisa, que se

coengendram nos atos de conhecer e fazer.

7 essencialmente ligado ao desejo. É a força que nos leva a perseverar na existência, buscar nosso crescimento, “a ser e a ser mais” (GIACOIA JR, s/d). Para Leme (2013), a noção de conatus opera, concomitantemente, como perseveração na existência e afirmação do desejo. Princípio dinâmico, que é a própria essência do homem (DELEUZE, 2002 apud LEME, 2013). O desejo enquanto movimento de mobilização de uma multiplicidade de desejos (SOUZA; TEIXEIRA, 2016).

20

Sendo a prática clínica intervenção geradora de conhecimento e a cartografia

método, no qual a pesquisa tem um direcionamento clínico-político, no primeiro texto

denominado “introdução”, parafraseando Machado de Assis8, é apresentada a você,

“car@ leitor@” 9, uma conjuntura mais atual do território Taubaté, segundo as

marcas produzidas das composições dos encontros dos corpos significados, a partir

da consciência da aprendiza cartógrafa.

Considerando que a escolha pela posição narrativa está articulada com

determinadas políticas de saúde adotadas pela aprendiz-cartógrafa, pois “toda

produção de pesquisa se dá a partir de uma tomada de posição que nos implica

politicamente” (PASSOS; BENEVIDES de BARROS, 2009). No primeiro capítulo é

apresentado um recorte têmporo-espacial de vetores atravessadores dos territórios

saúde mental e atenção básica, em Taubaté, cuja apresentação do texto, constituiu-

se numa pseudo-forma de conhecimento, ou, “por-experiência-vaga” 10 (ULPIANO,

1988) devido a não vivência da aprendiz cartógrafa ao conteúdo apresentado

anterior a 2014.

No segundo capítulo é apresentada a lógica da Redução de Danos, desde

seus tentames iniciais de implantação enquanto uma das diretrizes de cuidado a

determinadas populações, até as tentativas de experimentá-la nos cuidados em

saúde mental na atenção básica em Taubaté. Além de abordar a Redução de Danos

pautada na interface entre clínica, política, atenção e gestão, característica do objeto

das pesquisas em saúde (PASSOS; BENEVIDES de BARROS, 2009), na qual a

adoção desta abordagem para a pesquisa-intervenção narrada traduz-se numa

produção da diferença e prática de guerra para o acolhimento dos sujeitos de

direitos em questão.

8 Joaquim Maria Machado de Assis (1839-1908) foi o maior nome da literatura nacional, escrevendo praticamente em todos os gêneros (romancista, poeta, cronista, dramaturgo, crítico literário, jornalista, etc.), considerado um dos grandes gênios da literatura, cujos escritos caracterizavam-se por interação com o leitor, fenômeno conhecido como digressão. 9 Forma escrita para ser lida no masculino e ou feminino. 10 Para Espinosa (1632-1677), somos um corpo cercado por multidão de corpos. Dominados sob o

acaso dos encontros dos corpos. Nossa existência se daria pelo encontro de corpos, que produzem forças sobre nossos corpos, que dariam as marcas, que são os signos. Consciência é resultado de encontros e marcas. De acordo com o primeiro gênero do conhecimento: da experiência vaga ou gênero da consciência, nossa consciência é efeito, resultado dos encontros com nossos corpos fazem com a natureza. Meu corpo receberá marcas, que será a constituição da consciência, resultado de forças externas. O homem da consciência é o homem da servidão (ULPIANO, 1998).

21

O percurso metodológico, com seus respectivos dispositivos, é descrito numa

tentativa de se preparar para o trajeto o qual não sabíamos exatamente qual seria,

mas com a certeza da exigência de um processo de aprendizado. Processo esse

que requisita um trabalho de cultivo e refinamento da aprendiza cartógrafa, cujo

aprendizado foi construído no próprio processo de pesquisa (ALVAREZ; PASSOS,

2015) e de cuidado de si11 e trabalho vivo em ato12 (MERHY; FRANCO, 2005;

MERHY, 2002).

As colheitas do processo cartográfico são apresentadas a partir do hodós,

com seus ambos sentidos simultâneos: via, caminho estrada e marcha, viagem,

caminhada. Hodós sendo o caminho e o caminhar, ao mesmo tempo; o trajeto e o

percurso; roteiro e ação (XAVIER; GUIMARÃES, 2006). Assim, as colheitas

cartográficas foram produzidas a partir do “Hodós metá”, com seus planejamento e

acasos, através das intervenções (reuniões de matriciamento, tentativas de

atendimento, construções de narrativas coletivas e dos registros de diário de bordo

da cartógrafa).

Considerando a concretude dos corpos pulsáteis, envolvidos no processo

cartográfico, compostos por superfícies não homogêneas, marcadas pelos

processos de subjetivação social (FERLA, 2006), as (in) conclusões desta

cartografia são traçados de linhas, ora paralelas, ora se cruzando, em tentativas de

11 Cuidado de si: ou movimento de desassujeitamento, conceito apresentado por Foucault (nos dois

últimos volumes da “História da Sexualidade”), relativo ao conhecimento de si, “princípio de inquietude permanente”, desprendimento contínuo do “eu” conformista, tomar distância da identidade pré-constituída. Paradoxalmente, descuidar-se do “eu” normatizado. Na dimensão política, o cuidado de si está situado na relação de forças entre o “eu” e os outros, “jogos estratégicos entre liberdades”, pois o cuidado político de si perpassa as relações interindividuais. Na dimensão ética, o cuidado de si implica jogo de forças do “eu” para consigo. Trata-se de uma “relação consigo” ou de uma ética, embate no próprio indivíduo, na distância entre a condescendência aos seus desejos e a sua limitação pelas práticas de liberdade (CANDIOTTO, 2010). Liberdade como aquilo que acontece na experiência de um ser que não pode dar nada por fundado (nem seu saber, nem sua vontade, nem sequer a si mesmo) (LARROSA, 2000 apud CANDIOTTO, 2010). Para Espinosa, a liberdade consiste no conhecimento interno e realização daquilo que fortalece a potência humana de existir (LEME, 2010). 12 Trabalho vivo em ato: termo utilizado às intervenções relacionadas a produção de diferentes tipos de bens vinculadas a uma finalidade (valor de uso) e em relação ao trabalhador (produtor do ato, suas relações com demais trabalhadores, com seus atos produtivos e possíveis usuários de seus produtos). Ambas as dimensões citadas auxiliam a compreender o trabalho como ato produtivo: de coisas e de pessoas; como prática técnica e prática social (MERHY; FRANCO, 2005; MERHY, 2002).

22

esboço de mobilização para o cuidado dos usuários de drogas no território da ESF

E, descortinando algumas das forças vetoriais apreendidas.

Figura 1 Mapa Linha Férrea Estrada de ferro Central do Brasil: traçados, linhas e desejos.

23

INTRODUÇÃO:

O desafio da pesquisa-intervenção é o de se lançar em busca de novos

encontros que possam potencializar modos de vida ainda não codificados nos

extratos culturais dominantes (PIRES, 2008 apud AZEVEDO, 2016). “É engraçado

que pensando bem não há um verdadeiro lugar para se viver. Tudo é terra dos

outros, onde os outros estão contentes.” (LISPECTOR, 2002).

Nessa terra onde fui (me) encontrar (com) diferentes modos de cuidar (de si),

fazer rede e resistir, gastei um tempo até localizar o lugar do não-lugar, para o qual

não havia decalque. Após metade da experimentação cartográfica13, eis que me é

questionado: cadê a profissional do NASF? Qual o lugar na equipe? É terapeuta

ocupacional?

Lugar, enquanto espaço-tempo, para o qual ainda me havia resistências:

trabalhar em Taubaté era habitar essa cidade e conviver com suas culturas.

Resistência às quais pude perceber no retorno das primeiras férias, onde queria

estar em qualquer lugar - ou dois ritornelos14 -, exceto aqui.

Pois, este “aqui” configurava-se espaço-tempo de naturezas distintas, até

mesmo antagônicas, por exemplo: a constituição do NASF, sendo equipe da

atenção básica, mas com processo de trabalho não similar (do protocolado) à equipe

da ESF, e propondo apresentações e conduções de novas formas de gestão do

cuidado, tais como fazer e (re) discutir Projeto Terapêutico Singular (PTS) 15, além

de articulação com demais serviços da rede.

13 Durante banca de qualificação da dissertação do mestrado. 14 Ritornelo é o conteúdo da música. Essa se apodera do ritornelo numa forma de expressão. O motivo do ritornelo pode ser o território, onde a música consiste em desterritorializar o ritornelo, que é (agenciamento) territorial, (re) territorializante, essencialmente conectado com um Natal (DELEUZE; GUATARI, 1997a). 15 Recurso para prestação de cuidado planejado e compartilhado, pois produz um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, para um sujeito - individual ou coletivo -, resultante da discussão da equipe. O PTS deriva da discussão de caso clínico, objetiva planejar e organizar uma atuação integrada da equipe para responder a uma situação de saúde complexa de um indivíduo ou família, apresentando-se em quatro momentos principais: diagnóstico, baseado na avaliação e problematização dos aspectos biopsicossociais; definição de metas (curto, médio e longo prazo), que serão negociadas entre os envolvidos (profissionais; sujeito, familiares e/ou outros serviços); divisão de responsabilidades, constando articulação entre formulação, ações e (re) avaliações (BRASIL, 2009c).

24

O lugar localizável da aprendiz-cartógrafa, enquanto profissional, como

espaço-tempo que se propunha ao desenvolvimento de resistências,

questionamentos, máquina de guerra - espaço liso – ao espaço instituído pelo

aparelho de Estado – espaço estriado16 (DELEUZE; GUATTARI,1997d).

É profissional de saúde mental? É do NASF? É T.O.? Em Taubaté! Espaços-

tempo de estar e agir: de implantar a equipe NASF e constituir-se como tal e

produzir linhas de fuga às EAB para o cuidado dos usuários de drogas, bem como

ampliação do olhar e formas de cuidado às outras clínicas (reabilitação física,

instituição e manutenção de grupos, além do HiperDia, etc.).

NASF e ESF enquanto espaços-tempos distintos, mas concomitantes, e

reconhecidos como tal devido às misturas e comparações entre si, por exemplo,

devido à produtividade e direito do uso das salas de atendimento.

As demandas apresentadas ao NASF se faziam várias: gestor da saúde só

queria que fizéssemos atendimentos? Coordenação da Atenção Básica queria

fizéssemos ações do Programa Saúde na Escola (PSE) em todas as instituições de

ensino pactuadas pelo município; NASF entendendo a importância dos grupos na

atenção básica, enquanto estratégia de atendimento; cuidado longitudinal às

crianças e adolescentes dos territórios matriciados, além da (co) gestão do cuidado

e ampliação da clínica.

Espaço-tempo território “taba-ibaté”, em tupi, “aldeia que fica no alto”, em

referência à aldeia Guaianá, localizada no alto da colina do atual Cristo Redentor, na

época da fundação do povoado. Apesar de (São Francisco das Chagas de) Taubaté

ter sido o primeiro núcleo urbano da região do Vale do Paraíba e um dos primeiros

municípios do país a se industrializar, acabou ultrapassado por outros vizinhos, tais

como São José dos Campos, devido seu forte conservadorismo.

Taubaté é reconhecida, desde 2011, como capital nacional da literatura

infantil; capital universitária e da pós-graduação na região do Vale do Paraíba, Litoral

Norte e serra da Mantiqueira, composta por quatro instituições de nível superior e

sendo uma destas a UNITAU, autarquia municipal de regime especial (CARDOSO,

M. A., 2000), com cursos em diversas áreas.

16 Para Deleuze e Guattari (1997d), somos feitos de três linhas: molares, moleculares e de fuga (ruptura, desterritorialização), cada espécie com suas peculiaridades (e perigos). Na mesma obra, apresenta o espaço liso (homogêneo) e estriado, característicos das duas primeiras linhas citadas.

25

Taubaté ainda é considerada uma cidade tradicional e há quem prefere referi-

la “provinciana” (COSTA, L. M. P., 2002), por manter alguns traços do passado

ainda muito presentes em seu cotidiano (OLIVEIRA, E. F.; ASSIS, F. de, 2012), tais

como uma política coronelista, característica do sistema político da Primeira

República (1889-1930) (FARIAS, 2015).

Por coronelismo entende-se a superposição de formas desenvolvidas do

regime representativo a uma estrutura socioeconômica inadequada, na qual o poder

privado manifesta-se coexistindo com o regime político. Paradoxalmente,

remanescentes do privatismo são alimentados pelo poder público. Como

consequência, tem-se desorganização dos serviços públicos locais, co-gerenciados

por ‘mandonismo’, ‘filhotismo’, etc. (LEAL, 2012).

Os profissionais escutam de alguns usuários que acionarão determinado

assessor de vereador para atingir interesses próprios; questionam se o trabalhador

‘sabe com quem está falando’; ameaçam e reclamam numa rádio, na qual um

vereador mantém um programa diário. Assim, os profissionais seguem entre

protocolos de atendimento, ameaças dos legisladores e poder executivo municipais,

com histórias recontadas de servidores que foram exonerados ou transferidos, por

‘falar demais’.

O prefeito em Taubaté da gestão entre os anos de 2004 a 2012 recebia os

munícipes em sua casa, semanalmente, para tratar de assuntos particulares dos

interessados. O prefeito da gestão municipal desde 2013 realiza um programa

denominado bairro a bairro, com lógica semelhante. Em decorrência desse

programa e desconhecimento do trabalho desenvolvido na atenção básica, a

ginecologista que atuava no NASF foi retirada para substituir uma profissional de

outro posto de trabalho, que recebera uma reclamação.

A participação dos trabalhadores no controle social do SUS também

exemplifica esta situação de pouca discussão do processo de trabalho, na qual os

profissionais não consideram o Conselho de Saúde (COMUS) como um espaço

aberto às discussões. Em participação das plenárias e apresentação de algumas

dificuldades do processo de trabalho, a mesa diretora questionou se eu era

coordenadora do NASF.

Numa plenária seguinte, a mesa diretora informou ter conversado com a

coordenação da Divisão da Atenção Básica sobre o NASF, sem apresentar uma

26

devolutiva da situação abordada pela profissional. Em minha última avaliação do

estágio probatório, fui questionada quanto minha participação no COMUS, enquanto

profissional de saúde. A mesa diretora do COMUS tenta limitar a fala dos que não

concordam ou questionam. Ainda, tem costume de discutir pautas sonegadas nos

registros de ata.

Para Carvalho, J. M. (2014), resquícios da política coronelista, além de ser

obstáculo ao exercício dos direitos políticos, impede a participação política, ao negar

direitos civis. Bezzon (2004 apud FARIAS, 2015) argumenta que a ausência de

participação política tem ligação com a herança histórica na maneira de fazer

política, através do coronelismo, do clientelismo, e a instituição de relações

patrimonialistas de poder.

Nas últimas décadas, o esgarçamento do tecido social do Brasil aponta a

necessidade de valorização do sistema de cuidados estruturados ao redor do SUS

como território privilegiado de sociabilidade e politização. Pois, a alienação dos

trabalhadores da saúde é um dos pontos críticos do SUS, presente nos próprios

meios de trabalho: separação entre quem dirige as instituições e quem executa as

ações; no conjunto de trabalhadores, uma vez que a maioria ainda não se considera

como coletivo de força para práticas interdisciplinares e de reinvindicações; a

alienação também se apresenta quanto ao objeto de trabalho, refletindo na

fragilidade de vínculos entre trabalhador e usuário (CARVALHO, S. R., 2010).

Faz-se necessário o fortalecimento de uma democracia institucional, que incorpore o usuário como sujeito capaz de mudança no cotidiano de sua vida, dos serviços e atuação nos conselhos de saúde e demais instâncias ditas de controle social, bem como ao trabalhador produção de seu espaço de autogestão, autonomia e criatividade (CARVALHO, S. R.,

2005 apud AZEVEDO, 2016).

Figura 2 Dois ritornelos -

27

CAPÍTULO 1: Trilhas do passado quando ele nos atravessa: resgate histórico da

saúde, na atenção primária e psicossocial, em Taubaté

Na área da saúde, em 1968, foi criado o primeiro Centro de Saúde de

Taubaté (CS I), com a referência da Secretaria de Estado da Saúde (SES/SP).

Neste serviço, em 1984, inicia o atendimento medicamentoso em saúde mental, por

uma médica sanitarista, com supervisão semanal de uma psiquiatra de São José

dos Campos. O Posto de Atendimento Médico do INAMPS (PAM) mantinha dois

psiquiatras credenciados para o atendimento, os quais tinham livre acesso às guias

de internação hospitalar, sem nenhuma normatização (LOPES, 2003); apesar de

haver diretrizes estaduais para tal.

A conjuntura no país ao final da década de 70 e início dos anos 80 foi

marcada por propostas de reorganização da assistência à saúde, decorrentes de

sua ineficácia frente às necessidades da população (PAIM, 1984). Em 1982, o

Centro de Apoio ao Desenvolvimento de Assistência Integral à Saúde (SES/SP)

havia publicado o documento “Orientações do Grupo de Atenção à Saúde Mental

para a Confecção do Plano Diretor” destacando como prioridade na atenção em

saúde mental a redução da hospitalização por drogadição. Para tal, buscou traçar

uma rede de atenção determinando ações da rede básica à atenção hospitalar, que

contribuíssem para o alcance da prioridade proposta (LOPES, 2003).

Até então, as funções para a rede básica concentravam-se nas ações

educativas, detecção e tratamento precoce, prevenindo agravamento e risco de

internação, através do atendimento ao paciente e familiares. Quando necessário e

possível, o encaminhamento dos pacientes para atendimento mais especializado, se

existisse, era para internação hospitalar. O documento supracitado trouxe, ainda,

propostas para emergência psiquiátrica, onde os pacientes poderiam ser atendidos

diariamente por 24 horas e contar com leitos de internação para até 72 horas (ibid).

Em 1983, conhecido como “a cartilha”, o documento proposto pela SES-SP

“Proposta de trabalho para equipes multiprofissionais em unidades básicas e em

ambulatórios de saúde mental” demonstrou o esforço de um grupo de profissionais

para desenvolver práticas institucionais alternativas ao modelo hospitalocêntrico,

numa política de transformar a política de atenção vigente, orientando que as ações

de saúde mental nos Centros de Saúde deveriam se articular com os programas de

28

saúde da unidade, estar mais voltadas à comunidade, guiadas pelas demandas

(SÃO PAULO, 1983).

A partir de 1983, a SES-SP incentivou a implantação de ações primárias em

saúde mental nos Centros de Saúde do Estado (ODA, 1998). Nesse período houve

incentivo à criação de novos ambulatórios no Estado, com a implantação de equipes

de saúde mental nas unidades básicas.

Colocando em prática o projeto de Ações Integradas de Saúde (AIS)17, na

composição da rede de Taubaté-SP compunham: CS I, PAM (cinco Postos de

Assistência Médica da PMT, vulgo postinhos), Hospital Universitário (HU) da

UNITAU, Hospital Santa Isabel de Clínicas (HOSIC, atual Hospital Regional do Vale

do Paraíba - HRVP).

Taubaté era a cidade sede do Escritório Regional de Saúde (ERSA-60),

representante da SES/SP, na região do Vale da Paraíba. Mantinham-se reuniões

regulares da CIMS (Comissão Interinstitucional de Saúde), das quais participavam

profissionais que representavam CS1, PAM, HU, HOSIC, além da CIMS por

categoria profissional. Assim como a CRIS (Comissão Regional Interinstitucional de

Saúde), da qual participavam secretário de saúde, representantes do HOSIC e HU

para discutir e definir ações de saúde para a região, composta por dez municípios

(LOPES, 2003).

Em 1986, a CIMS elaborou a “Proposta de Atendimento de Psiquiatria para o

Sistema Integrado de Saúde de Taubaté”, no qual descreveu um modelo de atenção

em saúde mental para a região ERSA-60, constando de um Ambulatório de Saúde

Mental no CS I, quatro leitos de urgência no HU e leitos de referência no Hospital em

Campos do Jordão (ibid).

Em 1987, a equipe de Saúde Mental do CS I era composta por psiquiatra,

fonoaudiólogo, assistente social, psicólogo, e técnico de enfermagem no ano

seguinte. Em 1988, INAMPS e CS1 unificaram-se no mesmo local. Obstetras,

pediatras e clínicos gerais foram municipalizados e passaram a atender nos postos

de saúde. Lopes (2003) pontua em sua pesquisa sobre o ambulatório de saúde

17 As AIS foram desenvolvidas no interior da Previdência Social, privilegiavam o financiamento público, estimulando a atenção ambulatorial, propiciando a expansão da cobertura, melhorando a qualidade dos serviços e promovendo a criação de colegiados de gestão, como as Comissões Interinstitucionais, compostas por gestores governamentais, prestadores públicos e privados de saúde e usuários que se constituíram na primeira tentativa de descentralização do sistema de saúde (SILVA, C. V., SILVA, D. F. L.; SOUZA, E. M., 2013).

29

mental no município de Taubaté, falta de recursos humanos, medicação receitada

regularmente, materiais de consumo, supervisão de trabalho e ausência de

atendimento nas unidades básicas de saúde.

Na década de 1970, em todo o país, iniciou-se a discussão sobre as unidades

psiquiátricas em hospital geral (UPHG), propositiva aos movimentos das reformas

sanitária e psiquiátrica. Na década seguinte, surgiram relatos de experiência na

literatura internacional, comprovando a adequação das UPHG à realidade brasileira

(LARROBLA; BOTEGA, 2006). Em 1992, o Ministério da Saúde (MS) regulamentou

o funcionamento das UPHG (BRASIL, 1992).

As internações psiquiátricas dos moradores da microrregião de Taubaté

(500.000 habitantes) sempre foram realizadas em outras localidades. Em 1972, o

órgão gestor realizou quinze convênios com instituições de ensino, dentre as quais o

HU, então vinculado a uma faculdade de medicina. No início da década seguinte,

quando foi incorporado pela UNITAU, o HU teve sua atuação limitada a

procedimentos de baixa e média complexidade; contrariando orientações do SUS e

comprometendo o financiamento e crescimento nessa área (LUCCHESI; MALIK,

2009).

A UNITAU, por sua vez, desqualificava seu papel social de formação/atuação

protagonista, na assistência em saúde mental (LOPES, 2003). Nos anos 90, com a

criação das Diretorias Regionais (DIR), os leitos psiquiátricos foram redistribuídos

geograficamente. Desde então, o hospital psiquiátrico referência de Taubaté, em

Itapira18, a 400 km de distância, gera insatisfação nos usuários, seus familiares e

profissionais, pois o cuidado é comprometido pelas barreiras geográficas e

consequentemente de acesso, integralidade e continuidade da atenção, indo de

encontro à proposta da Reabilitação Psicossocial19. Reitera-se que ocorrem ainda

internações em municípios mais distantes, tais como Espírito Santo do Pinhal/SP.

Na década de 90, a DIR convocara os hospitais gerais sob gestão estadual

18 No Hospital de referência Américo Bairral internavam-se também pacientes da DIR 3 (Mogi da Cruzes), DIR 12 (Campinas), DIR 19 (Santos), DIR 20 (São João da Boa Vista) (LUCCHESI, 2008). Serviço insubordinado à política de saúde mental de Taubaté, bem como ao conselho de saúde do município. 19 Processo de reconstrução, o qual orienta mudanças nas políticas públicas, bem como modelo assistencial, preconizando um cuidado humanizado, em serviços abertos. Para Saraceno (2001), a reabilitação psicossocial deve ser um exercício pleno de cidadania, desenvolvido a partir dos eixos casa, trabalho e redes sociais, cujo intuito é restituir ao sujeito seu poder contratual, tendo em vista sua emancipação e consequente ampliação de autonomia.

30

para tratar da implantação de UPHG. O PSM criou leitos de observação psiquiátrica

sem implantar UPHG (LUCCHESI, 2008) e recebe os casos considerados agudos.

Em 2003, o governo do Estado adquiriu, em Taubaté, o Hospital Regional do

Vale do Paraíba (HRVP) para ser administrado por uma entidade de natureza

privada, na qual descartou a UPHG sob a alegação de que a prioridade do HRVP

seria a prestação de serviços de “alta complexidade”, que são mais bem

remunerados. Somente em 2005, a DIR conseguiu liberar recursos financeiros para

construção de vinte leitos da UPHG, no HU, que ainda assim não se concretizou na

assistência prestada (LUCCHESI; MALIK, 2009).

Como reflexo, no mesmo ano, o Brasil ainda apresentava-se abaixo da média

de disponibilidade de UPHG comparado com 180 países, cuja defasagem era

superior a 6.000 leitos, admitindo-se o parâmetro de 0,5 leito psiquiátrico em

hospitais gerais para cada 10.000 habitantes (OMS, 2005 apud LUCCHESI; MALIK,

2009).

Estima-se que o valor reembolsado para a diária de internação em uma

UPHG é aproximadamente seis vezes menor que o custo de um paciente-dia

(LUCCHESI, 2008). O país apresenta-se com uma baixa adesão dos hospitais

gerais na habilitação das UPHG: da meta estipulada de 3.492 leitos habilitados, so-

mente 179 em hospitais gerais foram habilitados, até junho de 2011, o que

corresponde a 5% da meta inicial (BRASIL, 2012d).

Para Lucchesi e Malik (2009), a visão do gestor do HU, alheia ao sistema de

saúde, era semelhante ao do gestor municipal, que até 2006 não havia obtido o

estatuto de gestor pleno do SUS, nem assumido o papel de sede do módulo

assistencial microrregional. Essa resistência era reforçada por uma passividade do

órgão gestor estadual que, apesar de ter descredenciado do SUS os hospitais

psiquiátricos inadequados, não estabeleceu políticas indutoras para a criação da

rede alternativa em saúde mental.

Conforme supracitado, no âmbito legal, Taubaté não assinou a

municipalização, mas participou do sistema, ou seja, elaborava os planos da

Programação Orçamentária Integrada (POI) e do Plano Diretor, recebia verba de

custeio e investimento, aumentando o número de Postos de Assistência Médica

Odontológica (PAMO). Demonstrando assim, que a influência político-partidária

estava acima das normatizações estabelecidas (LOPES, 2003).

31

Em 1992, com a elaboração do Programa de Reorientação da Assistência

Psiquiátrica, decorrente do Plano CONASP (Conselho Consultivo da Administração

Pública Previdenciária), procurou-se alinhar diretrizes gerais de uma reformulação

da assistência, que coincide com as postulações técnicas da OPAS/OMS. Dentre as

diretrizes: regionalização do sistema de saúde e universalização da assistência. A

partir daí, a gestão municipal contratou psicólogos e assistentes sociais para

atendimento no PAMO, e demitiu-os no ano seguinte (ibid.).

A partir da década de 1990, o gestor federal prioriza a atenção primária à

saúde (APS) numa perspectiva de reorganização do sistema20. Starfield (2002)

apresenta os impactos positivos dos indicadores de morbi-mortalidade dos sistemas

de saúde orientados à APS, que promoviam cuidados mais efetivos, eficientes e

equitativos, quando comparados a sistemas voltados para atenção especializada.

Para SILVA, R. V. B. et al. (2006), a atenção básica pressupunha adequação

às diferentes realidades locais e corresponsabilidade dos serviços de saúde com o

território. Há estudos que demonstram associação positiva entre redução de

hospitalizações por condições sensíveis à atenção básica e implementação da ESF

(MACINKO et al., 2011; MENDONÇA et al., 2011).

Em 1993, novamente, Taubaté não se inseriu em nenhuma das formas de

gestão estabelecidas para os municípios, pela Norma Operacional Básica (NOB

01/93) (BRASIL, 1993), em categorias administrativas de gestão incipiente (atenção

básica), parcial (atenção básica e secundária) e semiplena (atenção em todos os

níveis). A maioria dos municípios da região aderiu, no mínimo, à forma incipiente

(LOPES, 2003).

Em 1996, com a aprovação da NOB-SUS 01/96, os programas Agentes

Comunitários de Saúde (PACS) e Saúde da Família (PSF) foram apresentados

como modelos reorganizadores da Atenção Básica, enfatizados pelo Ministério da

Saúde (MS) como estratégias prioritárias para o fortalecimento da APS nos sistemas

municipais de saúde, formalizados pela portaria GM/MS nº 1.886/97 (BRASIL, 1997),

que constituiu o caminho para a implantação das ações de promoção da saúde,

20 A NOB/1991 tratou da nova política de financiamento do SUS, com o pagamento por produção de serviços de acordo com tabelas nacionais aos prestadores. A NOB/93 objetivou descentralizar a gestão das ações e serviços de saúde e propôs o repasse global dos recursos para a saúde, de acordo com a habilitação da gestão municipal (CARODOSO, J. R., 2015).

32

proteção e recuperação. Para Fausto (2005), o PSF trouxe incontestável relevância

para APS na agenda decisória da política nacional de saúde.

Em 1997, criou-se o Piso da Atenção Básica, que começou a ser repassado

no ano seguinte. A portaria GM/MS nº 3.925/1998 regulamentou a Atenção Básica e

a conceituou como um conjunto de ações, de caráter individual ou coletivo, situadas

no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da

saúde, prevenção de agravos, tratamento e reabilitação”. Definiu que a organização

da Atenção Básica fundamentada nos princípios do SUS: saúde como direito;

integralidade da assistência; universalidade; equidade; resolutividade;

intersetorialidade; humanização do atendimento e participação social (BRASIL,

1998).

Sob a perspectiva de reorganização do sistema de saúde, herança do arranjo

federativo instaurado após a Constituição de 1988, houve avanços no movimento de

descentralização político-administrativa, com ênfase na municipalização, com

estabelecimento de novos mecanismos de financiamento na saúde e progressiva

transferência de responsabilidades pela execução direta de ações e serviços de

saúde a estados e, principalmente, a municípios (CASTRO; MACHADO, 2010).

Entre 1993 e 1996, a gestão municipal de Taubaté entendia que a APS era de

sua responsabilidade e as especialidades do Estado, na qual implantou o PSF com

recursos próprios, visto que não havia aderido a nenhum dos tipos de gestão

(incipiente, parcial ou semiplena). Os dirigentes acompanhavam as reformas com

lentidão na efetivação das mudanças necessárias. Os ERSA são agrupados, cuja

Direção Regional (DIR XXIV) ficou em Taubaté (ibid.).

A gestão municipal seguinte não entendeu necessidade do PSF, o qual foi

extinto. “Naquela época, Taubaté não tinha favelas, ou condições sociais como de

alguns lugares da região nordeste do país 21. Naquele momento, o PSF era para

aquela região” 22. Numa manobra política, na perspectiva de não perder a eleição

municipal, influenciada pela secretaria de saúde, no segundo semestre dos anos

21 A primeira experiência de agentes comunitários de saúde (ACS) como estratégia abrangente de saúde pública estruturada ocorreu no Ceará, em 1987, a qual foi encampada pelo MS em moldes semelhantes, em 1991. Assim como, as primeiras experiências do Programa de Saúde da Família (PSF) surgiram no Ceará, em janeiro de 1994, sendo encampadas pelo MS no mesmo ano. A partir daí o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) passou a ser incorporado pelo PSF (TOMAZ, 2002).

22 Informação prestada pela coordenadora da atenção básica de gestões anteriores.

33

2000, o gestor do município de Taubaté adere à Gestão Plena da Atenção Básica,

conforme enquadramento da NOB 01/96 (BRASIL, 1996). Contudo, não houve

tempo hábil para fechar as negociações com os hospitais do município (LOPES,

2003).

Ao longo dos anos 90 e 2000, repasses fundo a fundo cresceram e

municípios assumiram crescentes responsabilidades através de inúmeros

mecanismos de pactuação de gestão, os quais reconheciam a importância da

descentralização e da regionalização (NOB 01/93 e 01/96, NOAS 01/01 e 01/02 e do

Pacto pela Saúde (2006)) 23, 24 (BRASIL, 2009).

Azevedo (2016) avalia que o supracitado ocorrera com muitos solavancos,

avanços, retrocessos e resistências no país. Pois, a instituição constitucional do

SUS pouco contribuiu para a integração regional, cuja rigidez de regras pouco

afinadas à realidade dos municípios e a falta de um sistema de governança regional

e intermunicipal são apontados como fatores relacionados à dificuldade de

implantação dessas normas (SILVA, S. F., 2011).

Até 1994, os municípios que faziam parte do ERSA-60 e que se

referenciavam ao ambulatório de saúde mental eram atendidos. Taubaté mantinha

um serviço ‘flutuante’, pois estava à mercê da vontade política de seus governantes.

Em 1998, a equipe de saúde mental passou a realizar o atendimento num local fixo.

Em maio de 2000, ocorre a assinatura de um Termo de Cooperação Mútua entre

DIR XXIV, redirecionando o serviço que permanecia sob a gestão do Estado até

meados daquele ano (ibid.).

O Ambulatório de Saúde Mental, sob a gestão municipal, funcionou até 2006.

23As Normas Operacionais da Assistência à Saúde de 2001/2002 continuaram fortalecendo e ampliando as responsabilidades dos municípios sobre a Atenção Básica, reafirmando os princípios constitucionais da descentralização, ao definir que o município é responsável, em primeira instância, pela situação da saúde de sua população e pela organização dos serviços que estão sob sua gestão. A portaria GM/MS nº 399/2006, divulgou o Pacto pela Saúde, o qual apresentou seis prioridades, dentre essas o fortalecimento da Atenção Básica, que objetivava maior a consolidação do SUS. A portaria GM/MS nº 2.488/2011, apontou a saúde da família como estratégia prioritária para expansão e consolidação da AB (termo equivalente a APS), caracterizando-a como um conjunto de ações de saúde, nos âmbitos individual e coletivo, que abrange, além da promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde, com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde, na autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades (CARDOSO, J. R., 2015).

24 No final dos anos 2000, o PSF estava implantado com uma cobertura de 22% da população brasileira. (SOUSA et al., 2000). Ao final dos anos 2011, atingira cobertura populacional de 52% (GIOVANELLA; MENDONÇA, 2012).

34

A partir daí, os psiquiatras foram direcionados à Policlínica de Especialidades, onde

atenderam até maio de 2014. Em seguida, foram incluídos às equipes dos CAPS do

município. No CAPS II, existente desde outubro de 2005, os psiquiatras continuam

realizando atendimento ambulatorial de casos, ainda que não estejam em crise ou

considerados grave, que demandam medicação de alto custo, pois, só é liberada

com prescrição psiquiátrica 25.

Em 2007, houve reagrupamento das DIR 21 e 24, formando o décimo sétimo

Departamento Regional de Saúde (DRS 17), com dez municípios constituindo o

Colegiado de Saúde do Vale do Paraíba e Região Serrana (LUCCHESI, 2008). Em

dezembro do mesmo ano, o CAPS AD foi inaugurado e, em outubro de 2014,

qualificado em AD III.

O CAPS i foi inaugurado em abril de 2010. Apesar da idade dos serviços e

políticas públicas vigentes, atualmente a equipe do CAPS II está começando a

trabalhar com os profissionais sendo técnico de referência dos casos, bem como

discutir Projeto Terapêutico Singular (PTS) 26.

Desde 2008, trimestralmente, três psiquiatras matriciavam as nove equipes

ESF existentes no município. Com o fechamento do ambulatório de psiquiatria, os

casos considerados “leves” foram referenciados às equipes da atenção básica. Em

2015, os matriciamentos dos CAPS não funcionaram conforme os anos anteriores,

cujas discussões sobre prescrição medicamentosa ocorrem com os médicos de

PAMO e ESF, bimestralmente.

Assim, demais profissionais da atenção básica permaneceram excluídos das

discussões sobre o manejo dos usuários (de drogas e de transtorno mental) no

território fomentadas pela saúde mental. Após reunião da terapeuta ocupacional do

NASF com coordenadoras dos CAPS II e CAPS i, combinou-se que as ESF

poderiam acionar o matriciamento do CAPS caso houvesse demanda. A partir dos

casos apresentados nas reuniões de matriciamento, a discussão desses, bem como

temáticas de saúde mental e cuidado do usuário de drogas é realizada pela equipe

NASF.

Em 2015 ocorreram discussões sobre Saúde Mental promovidas pela

25 Informação prestada por um apoiador de Saúde Mental do Estado. 26 Informação prestada pela coordenadora do CAPS II, em 2016.

35

Defensoria Pública, das quais houve participação ínfima dos profissionais da

atenção básica. Há dificuldade de interesse e deslocamento (financeira e de saída

da rotina protocolar) dos profissionais das ESF. Gestores da Divisão da Atenção

Básica não entendendo eventos como potencializadores das ferramentas do

trabalho sugerem que os ACS justifiquem ausência através de declaração médica 27.

O número de PAMO e ESF cresceram em Taubaté, apesar de a infra-

estrutura comportar micro salas de atendimento individual, até as pactuações do

Programa Nacional para Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica -

PMAQ AB28 - (BRASIL, 2015), o qual induziu a reformas e ampliações de prédios.

Atualmente, o município ainda dispõe de unidades mistas29, que geram insatisfação

nos munícipes. O vínculo da maioria dos profissionais da atenção básica é

estatutário.

Equipe NASF-Taubaté não participara de nenhum dos ciclos do PMAQ-AB.

Entretanto, no caso dos municípios que não possuíssem NASF no CNES não

haveria adesão e contratualização de novas equipes. Ou seja, apesar de a gestão

não avaliar como vantajoso a avaliação do NASF no programa, a equipe deveria

minimamente existir para EAB serem avaliadas (bem como angariar recursos do

Piso da Atenção Básica Variável).

Sendo que um dos critérios do PMAQ-AB para avaliação da equipe NASF,

são os compromissos do município em garantir a composição mínima das EAB,

incluindo NASF com seus profissionais devidamente cadastrados no Cadastro

Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES), bem como garantia de oferta

mínima de ações.

Atualmente, gestão municipal não garante a composição mínima dos

profissionais NASF. Equipe NASF é informada pela coordenação da atenção básica

que secretário de saúde não quer que equipe realize reuniões de matriciamento, e

sim atendimentos, somente (extraído do diário de bordo da cartógrafa).

Fausto et al. (2014) analisa a posição da ESF na rede de atenção à saúde,

sob a perspectiva dos participantes do PMAQ AB/2012, cujos resultados

27 Informação prestada por trabalhadores da atenção básica. 28 PMAQ AB incentiva gestores e EAB a melhorar a qualidade dos serviços de saúde oferecidos, através de estratégias de avaliação do trabalho das equipes, acompanhamento e qualificação. O programa eleva o repasse de recursos federais aos municípios participantes, que atingirem melhora no padrão de qualidade no atendimento. O programa foi lançado em 2011 e em 2015 iniciou o 3º ciclo, incluindo as equipes de Saúde Bucal, NASF e Centros de Especialidades Odontológicas, que se encontrem em conformidade com a PNAB. 29 Existência de equipe de ESF (ACS, médico generalista, enfermeiro e técnico de enfermagem) e PAMO (médicos especialistas (G.O. e pediatra), além do clínico geral), no mesmo prédio, subdividindo o território.

36

demonstraram que as equipes atuam cada vez mais como porta de entrada

preferencial, atendendo a demandas diversas, exercendo função de filtro para a

atenção especializada. Ainda persistem barreiras organizacionais ao acesso, pouca

ordenação de fluxos, incipiência da integração da APS à rede e inexistência de

coordenação entre APS e atenção especializada.

No município de Taubaté, alguns médicos relatam a restrição de exames ao

médico da atenção básica, no qual é impossibilitado de iniciar algumas

investigações, para as quais lhe são exigidos encaminhamentos à atenção

secundária. Esta por sua vez, mantém mínima comunicação com a atenção básica,

pois o sistema ainda não é informatizado e a contrarreferência não faz parte do

cotidiano dos profissionais da Policlínica de Especialidades, exceto dos CAPS.

Em contrapartida, o decreto nº 7.508/2011, que regulamentou a Lei nº

8.080/90, define que o acesso, bem como ordenação das ações e serviços de

saúde, iniciassem pelas portas de entrada do SUS, se completando na rede

regionalizada e hierarquizada. Conforme o artigo 9º, a AB é uma das portas de

entrada da RAS30 (Rede de Atenção à Saúde), cujo artigo 11 a define como

ordenadora do acesso universal e igualitário às ações e aos serviços da saúde

(BRASIL, 2011e).

Entretanto, para que isso aconteça é preciso que os serviços primários,

secundários e terciários constituam relações horizontalizadas, com comunicação

permanente (referência e contrarreferência). Para tal, a AB deve ser um ponto

fortalecido para assumir, de fato, a articulação do cuidado longitudinal

(MAGALHÃES JUNIOR, 2014; GIOVANELLA; MENDONÇA, 2012).

Evidencia-se uma contradição entre os fundamentos da Atenção Básica, o que

é indicado para sua operacionalização, restrito em sua maioria à redução da

morbimortalidade de agravos específicos e de grupos prioritários. Ademais, seus

resultados devem ser expressos por indicadores quantitativos, geralmente incapazes

de traduzir os fundamentos em questão (VALE; SILVA, 2011 apud GIOVANELLA;

MENDONÇA, 2012). Em contrapartida, o trabalho da equipe NASF Taubaté é

analisado pelo número de pacientes atendidos.

Mendes (2012 apud CARDOSO, J. R., 2015) apresenta diversos problemas

que constrangem o desenvolvimento da ESF, tais como: baixa valorização política e

30 Portaria GM/MS nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010, que estabelece diretrizes para a organização da RAS no âmbito do SUS (BRASIL, 2010b).

37

socioeconômica; fragilidade institucional das coordenações de APS; carência de

infraestrutura adequada; baixa densidade tecnológica em detrimento de uma

sobrevalorização material e simbólica das práticas realizadas nos níveis de média e

alta complexidade.

Para o enfrentamento de tais problemáticas, houve desenvolvimento de

sistematização de alguns dispositivos, tais como o apoio matricial, que tem sido

recomendado como metodologia potente para (re) significar a compreensão dos

processos de trabalho em saúde e gestão (CARDOSO, J. R, 2015; OLIVEIRA, G. N.,

2011; GUIZARDI; CAVALCANTE, 2010).

Questionamentos que não se calam, mas quem os escutam? Cuidado para com

o cuidado na atenção básica

As necessidades em saúde são histórica e socialmente construídas. Da

mesma forma, tais necessidades só produzem sentido, em toda a sua radicalidade e

na perspectiva do trabalho em saúde, na sua ‘encarnação’ em indivíduos singulares,

quando sua leitura é feita em um coletivo. Assim, a relação com a necessidade em

saúde (doença, adoecimento, demanda por cuidado) resultante em maior ou menor

sucesso da assistência prestada, situa-se numa expectativa - do cuidador e pessoa

cuidada - de seguir com uma vida feliz (CECÍLIO; LACAZ, 2012).

A Atenção Básica, apesar de ser um nível de intervenção mais próximo dos

usuários, em âmbito territorial e prioritariamente com grupos populacionais,

baseados em características epidemiológicas, com diretrizes de promoção à saúde e

prevenção de doenças (BRASIL, 2011d) também situa-se num contexto vulnerável

às iatrogenias e medicalização da vida (Biomedicalização, farmacologização)

(CONRAD, 1992; ZORZANELLI; ORTEGA; BEZERRA, 2003; BELL & FIGERT,

2012; BRZOZOWSKI & CAPONI, 2013 apud CARDOSO, R. V., 2014), quando

problemas sociais passam a ser medicalizados, ou seja, abordados como “doenças”

a serem tratadas (CARVALHO, S. R. et al. 2015).

Não é difícil elencar as iatrogenias (TESSER, 1999; 2006 apud CARDOSO,

R. V, 2014) causadas cotidianamente aos usuários de drogas e de saúde mental,

tais como dificuldade da equipe acolhê-los, em suas diversas demandas, com sua

38

singularidade; construir junto a eles possibilidades de cuidado; além da medicação,

ponderando com eles modos de levar a vida. Por exemplo, a iatrogenia social

remete à medicalização como “controle do social”, resultando na redução de

autonomia das pessoas em lidar com o processo saúde-doença-cuidado

(CARDOSO, R. V. 2014).

Para Cecílio e Lacaz (2012), a escuta das necessidades de saúde é a chave do

trabalho em saúde. As equipes da atenção básica, por estarem no mesmo território

geográfico tem uma aproximação estratégica para tal escuta de forma mais

ampliada, transformando o cuidado na atenção básica um território propício de

maiores potenciais de ação.

No cotidiano do trabalho, quais cuidados em saúde mental são

proporcionados pelos profissionais da equipe da atenção básica? De quais formas

se dão os manejos das demandas psicossociais? Reitera-se que o município não

dispõe de Centro de Convivência (BRASIL, 2011c), Cooperativa de Trabalho

Protegido (BRASIL, 1999), nem intervenções grupais em saúde mental na atenção

básica.

Considerando que a estrutura física das ESF não comporta sala para grupos,

as parcerias extramuros às unidades existentes hoje são iniciativas da equipe NASF

com algumas das ESF matriciadas. Há psicólogos nos PAMO e ESF (terceirizados,

através de um questionável contrato com uma cooperativa), que fazem

atendimentos individuais breves (vinte sessões), cujas filas de espera são em média

de um ano31.

Atualmente, na ESF matriciada há três turnos (manhã ou tarde) de

psicólogos, os quais foram diminuídos quando a coordenação DAB descentralizou o

atendimento para outras ESF que não o tinham. Entretanto, há demanda das

equipes de ESF por aumento na quantidade de turnos e psicólogos. Em

contrapartida, a maioria dos prédios das ESF não comporta esse aumento,

considerando que existem outros profissionais que também atendem casos

31 Devido esta demanda, T.O do NASF, juntamente com enfermeiras de duas equipes de ESF, reuniram-se com psicólogas da cooperativa e solicitaram reserva de horário no turno para realização de triagem dos casos na fila de espera e avaliar quais desses teriam critérios para abordagem grupal. Somente nestas duas os grupos iniciaram. Demais ESF, dentre essas a cartografada, cuja reunião ocorrera entre enfermeira da ESF e psicólogos da cooperativa, ainda não conseguiram montar os grupos.

39

encaminhados pela equipe ESF, tais como pediatra, fisioterapeuta e G.O.,

dependendo da ESF.

Para Castro e Machado (2010), em análise da condução federal da política de

APS no Brasil, no período de 2003 a 2008, o maior número de portarias

correspondeu aos grupos de gestão e de financiamento. A portaria de criação dos

Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) (BRASIL, 2008) foi considerada como

muito relevante, devido a significativa inovação que representou na política nacional

de APS (CASTRO; MACHADO, 2010).

“Sala de concentração” NASF

ESF matriciadas

Mapa de Taubaté

Percursos e afetações na atenção primária:

Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), em Taubaté

Em janeiro de 2014, coetâneo à chegada da Terapeuta Ocupacional e aqui

cartógrafa, ocorre a implantação da equipe do NASF para matriciar dez equipes de

ESF, incluindo o território cartografado, composto pelo maior número de equipes de

ESF. A receptividade do NASF se dava em torno da possibilidade de comunicação

da atenção básica com demais níveis e setores e reciprocamente. Além da

expectativa, frustrante para alguns, de mais profissionais para realizarem

40

atendimentos somente.

O NASF Taubaté tem classificação 1, conforme tipificação para o qual,

segundo as prerrogativas do MS, deveria contemplar uma equipe com carga horária

total de 200h (BRASIL, 2012; 2011d); atualmente, a carga horária total desses

profissionais é de 120 horas (FONO, FISIO, TO, NUTRI, com 30 horas semanais

cada). O NASF modalidade 1 deveria matriciar de 5 a 9 equipes (BRASIL, 2013;

2012). Segue abaixo quadro 1, que aponta a rotatividade na equipe ocorrida desde

a implantação até o momento:

Quadro I: composições da equipe NASF, desde a implantação no município.

1º semestre

2014

2º semestre

2014

2º semestre

2015

1º semestre

2016

2º semestre

2016

FISIO e TO

Pediatra1 (não se adaptou),

PSICO (demitida/vínculo não estatutário).

FISIO, TO e GO.

FISIO, TO, GO e FONO (tomou posse com mandato de segurança).

FISIO, TO, FONO, Pediatra 2 (remanejada para o NASF, devido excesso desta categorial na rede, pós-privatização PSM infantil),

GO (remanejada para PAMO, sob justificativa de pouco profissional na rede).

NUTRI (transferida ao NASF, pois exercia função em outro serviço),

FISIO, TO, FONO, NUTRI, Pediatra 2 (já havia saído, pois não se adaptou).

A lógica do NASF é a composição de uma equipe multiprofissional que

atenda as demandas das ESF, com intuito de abranger o escopo da atenção básica,

através do matriciamento. O apoio matricial é uma estratégia de organização dos

serviços que complementa as equipes de referência (ESF) (BRASIL, 2014; 2009;

2004d; CAMPOS, R. T. O.; GAMA, s/d; CAMPOS, G. W. S., 1999).

Ou seja, a partir de reuniões quinzenais, a equipe da ESF (médico,

enfermeiro, técnico de enfermagem, dentista e ACS) repassam os casos que não

conseguem cuidar no território, para que a equipe NASF lhe dê suporte. Este apoio

pode ocorrer através de diversas intervenções, dependentes da necessidade

apresentada, tais como:

41

Visita Domiciliar 32: aos acamados (restritos no leito) e/ou demais pessoas

com extrema dificuldade de deambulação (limitados ao domicílio); idosos

demenciados, etc.

Atendimento individual: quando há disponibilidade de sala na ESF. Apesar de

os postos terem sido reformados, não receberam ampliação adequada do

número de salas. Desta forma, os atendimentos NASF continuam sendo

realizados em ambientes inadequados, tais como sala de curativo, sala

desativada da vacina, etc.

Atendimento Grupal: ao coletivo de sujeitos cujas demandas em saúde são

semelhantes, por exemplo: grupo de saúde mental, grupo de cuidadores.

Crianças e adolescentes inseridas na rede municipal de ensino, em situação

de vulnerabilidade, como o PSE; práticas corporais, além de apoio dos grupos

já realizados pela equipe ESF, como gestantes e HiperDia.

Ações de articulação intrasetorial (demais serviços de saúde, principalmente

àqueles de referência, tais como: rede ambulatorial do município (Policlínica,

Casa da Mãe Taubateana (CMT), Ambulatório Municipal de Infectologia

(AMI); Central de Vagas; rede hospitalar (HRVP, HU, PSM), reabilitação física

e psicossocial na região (Rede Lucy Montoro, Bairral, dentre outros), no

município (CAPS (IJ, AD III, II), Consultório na Rua, Madre Cecília, APAE,

estágios de nutrição na UNITAU e/ou Anhanguera).

Ações de articulação intersetorial, considerando os serviços que também

acompanham os casos assistidos pela AB, por exemplo: Assistência Social

(CRAS, CREAS, CentroPOP, Abrigo), Conselho Tutelar (I e II), instituições de

ensino (creches, escolas), NAPE (Núcleo de Apoio Pedagógico), etc.

Estas intervenções são planejadas previamente, pois o NASF é uma

retaguarda especializada para as equipes de atenção básica, desenvolvendo um

trabalho compartilhado e colaborativo nas dimensões: clínico-assistencial e técnico-

pedagógica (BRASIL, 2014; 2009; CAMPOS, G. W. S.; DOMITI, 2007).

Tais intervenções não desrresponsabiliza as equipes das ESF, e sim

maximiza as possibilidades de reabilitação, cura e/ou recuperação no território de

vida dos munícipes, a partir da corresponsabilização dos casos. Por isto, todas as

32 Ver referência: BRASIL, 2012 f.

42

intervenções supracitadas podem ocorrer de forma compartilhada (profissional NASF

e profissional da ESF), com intuito de promover abrangência do enfoque sobre o

sujeito e coletividades, através da articulação e inclusão das diferentes disciplinas

(BRASIL, 2009b).

Quando questionadas, a primeira demanda das ESF era a da atenção aos

adolescentes envolvidos com drogas (uso/tráfico) que não acessavam escola e/ou o

serviço de saúde. No cotidiano do trabalho, é percebida a dificuldade de as equipes

lidarem com a questão da droga, colando ao usuário um julgamento moral e

desconhecimento de estratégias de cuidado, além da lógica da

internação/abstinência.

Percebia-se, pelos discursos dos profissionais, que a lógica da Redução de

Danos não era cotidiana aos citados. Souza (2013) avalia que ainda existe muita

resistência nos campos da saúde e conjunto da sociedade em relação à proposta da

Redução de Danos, que é atravessada pelas normas moral, médica e jurídica.

Na região do Vale do Paraíba há diversas Comunidades Terapêuticas33

funcionando sem as prerrogativas da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), tais

como garantia da articulação e integração dos pontos de atenção das redes de

saúde no território (BRASIL, 2011). A maioria dessas instituições é de caráter

religioso, assim como sua origem, no Brasil, na década de 1960 (LIMA, R. de C. C.

2016).

Em 2015, Taubaté experiencia as inaugurações do CentroPOP (serviço da

assistência social que acolhe pessoas em situação de rua), Centro de Referência

Especializado da Assistência Social (CREAS)34 e Consultório na Rua (BRASIL,

33 Conforme previsto na portaria nº 3.088/2011, que institui a RAPS (BRASIL, 2011), comunidades terapêuticas tratam-se de serviços de atenção em regime residencial, destinados a oferecer cuidados contínuos de saúde, de caráter residencial transitório, por até nove (09) meses, para adultos com necessidades clínicas estáveis decorrentes do uso de drogas. Este tipo de instituição deveria funcionar de forma articulada com a atenção básica e CAPS responsável pela indicação do acolhimento, acompanhamento especializado durante o período, planejamento da saída e seguimento do cuidado, bem como participar na articulação intersetorial a fim de promover a (re) inserção do usuário na comunidade.

34 Oferta serviços especializados e continuados a famílias e indivíduos em situação de ameaça ou violação de direitos (violências, cumprimento de medidas socioeducativas em meio aberto, etc.). A atenção é focada na família e situação vivenciada, priorizando acesso aos direitos socioassistenciais, por meio da potencialização de recursos e capacidade de proteção. Além de fortalecer vínculos (familiares e comunitários), bem como reconstrução das relações familiares e recursos para a superação da situação apresentada. Os serviços ofertados nos CREAS devem ser desenvolvidos articulados com o território e rede de serviços de abrangência. Disponível em: http://dados.gov.br/dataset/centro-de-referencia-especializado-de-assistencia-social-creas

43

2010b). Em maio de 2016, a Unidade de Acolhimento (BRASIL, 2011c) foi

inaugurada.

A equipe do Consultório na Rua se concentra na sede do CAPS AD III (centro

da cidade). Os territórios que a equipe NASF matricia (periferias) que tem

considerável presença de usuários de drogas não foram contemplados, a princípio,

no mapeamento da equipe do consultório na rua. Em reunião, argumentaram a

dificuldade de entrar nesses territórios, devido ao tráfico.

Ao final de 2016, houve mudança da coordenação NASF, a qual solicitou à

equipe atuação, em 2017, com os grupos prioritários de hipertensos, diabéticos,

idosos, obesos, gestantes e acamados. Terapeuta Ocupacional questionou os casos

de saúde mental, cujo grupo fora incluído “tá bom, eu sei que você gosta dessa

área” 35.

Durante reconhecimento do território macropolítico - o município de Taubaté –

notou-se que as mesmas dúvidas de articulação intersetorial apresentadas se

repetiam no desconhecimento dos profissionais então inseridos na rede. A queixa da

falta de comunicação e conhecimento dos processos de trabalho eram comuns.

Mudanças físicas e do funcionamento dos serviços são uma constância no

município de Taubaté. Pontua-se dois possíveis motivos: como forma de a atual

gestão legitimar suas ações e ao mesmo tempo se adequar às exigências federais

propostas, tais como concretização das políticas de Saúde e de Assistência Social,

por exemplo: regionalização dos serviços, ampliação da atenção básica, saúde

mental, proteção social básica e especial. Como consequência, os profissionais

também mudam de serviço, por exemplo, desde 2014, a coordenação do CAPS II

fora modificada por cinco vezes.

Atualmente, Taubaté não atende a meta de cobertura de serviço da proteção

social especial, segundo Pacto de Aprimoramento do Sistema Único da Assistência

Social nos Municípios para 2014 a 2017, conforme Resolução do Conselho Nacional

da Assistência Social nº 18/2013 (OBSERVATÓRIO DO SISTEMA ÚNICO DE

ASSISTÊNCIA SOCIAL NO VALE DO PARAÍBA, 2015).

O município dispõe de três abrigos, sendo cada um para crianças,

adolescentes e adultos. Há quatro Centros de Referência da Assistência Social

35 Segundo nova coordenadora da equipe NASF.

44

(CRAS) 36, cuja quantidade é insuficiente para a demanda. De acordo com o porte

do município, para gerenciar e executar ações de proteção básica no território, o

critério é de cada CRAS para até cinco mil famílias referenciadas, considerando

quantidade de profissionais atuantes e estrutura física da unidade (BRASIL, 2012e).

Ao explorar os territórios micropolíticos da ESF E, percebe-se contradições e

coincidências de fluxos previstos pela gestão da saúde e as trajetórias nômades ou

“leigas” engendradas pelos usuários (CECÍLIO et al., 2014) cada qual com sua

forma, substância e agenciamentos: o tráfico de drogas.

O território é o produto das relações efetivadas, historicamente condicionado

e caracterizado em tramas sócioespaciais (DEMATTEIS, 1985; 1964 apud SAQUET,

2007). O território contempla um sentido singular influenciado pelas diferentes

culturas, presentes em um mesmo espaço geográfico (BRASIL, 2003), que é um

dado social (SANTOS, 2008).

Não é possível pensar em cuidado em saúde sem pensar em rede e território.

Pois, território é um conceito que se realiza no interior e no exterior dos serviços de

saúde e com sujeitos envolvidos - profissionais e usuários - (RIOS; SANTIAGO,

2016).

A exposição à complexidade do território contribui para a construção da

integralidade do cuidado (LEMKE; SILVA, 2011), pois, território é produto de uma

apropriação subjetiva de matérias de expressão, de elementos do espaço que

deixam de ser apenas funcionais e se tornam expressivos (DELEUZE; GUATTARI,

1997a; 1997c).

Dessa forma, a necessidade de qualificar o cuidado por meio de inovações

produtoras de integralidade da atenção, da diversificação das tecnologias de saúde

e da articulação da prática dos diferentes profissionais e esferas da assistência num

dado território, torna-se operante (FEUERWERKER; MERHY, 2008).

Pois, campo do cuidado é comum a todos os profissionais (e também

usuários), e é território da produção de relações, território das tecnologias leves

36 Responsável por ofertar o serviço de Proteção e Atendimento Integral às Famílias (PAIF), dentre outros programas e projetos sócioassistenciais de proteção social básica das famílias, seus membros e indivíduos em situação de vulnerabilidade social, a fim de prevenir as situações de risco no território de abrangência, garantindo direitos, fortalecendo vínculos familiares e comunitários (Brasil, 2012e).

45

(MERHY, 2002). Neste território do cuidado, da produção de relações, predomina o

trabalho vivo em ato. Esta característica possibilita a interação e abre espaço para

que os usuários entrem neste debate sobre necessidades de saúde, trazendo sua

lógica de produção de vida para dentro da construção de propostas terapêuticas

com maiores possibilidades de efetivação (MERHY; FEUERWERKER; GOMES, P.

M. C., 2010).

Considerando a atual conjuntura das drogas no cenário neoliberal, movida por

interesses de mercado e a hipótese de inópias intervenções intersetoriais e nos

territórios “material e imaterial” (SANTOS, 2008; SAQUET, 2007), entendendo os

territórios geográficos como sociais e subjetivos (DELEUZE, 1993), constituídos por

mapas móveis compostos por linhas de (des) territorialização, que (des) montam

paisagens subjetivas e sociais, que se desenham e se apagam em espaços

geográficos (DELEUZE, 2007), para abordar a complexidade do uso de substâncias

psicoativas, percebe-se o desafio da integralidade no cuidado compartilhado.

Pois, serviços de saúde enquanto pontos isolados de uma rede, com formas

de conexão desconhecidas dos demais pontos (ou redes) existentes no território

e/ou adjacências, tendem a ser menos efetivos do que o esperado. Espera-se que

os profissionais dos serviços de saúde vão ao encontro dos usuários

(desterritorialização), aproximando-se dos territórios de vida dos sujeitos, os quais, a

priori estão em seus territórios de vida, fora dos serviços.

A desterritorialização dos profissionais pode criar condições para escuta

ampliada e consequente reterritorialização dos envolvidos, num movimento de

encontro e expansão de mundos, que concorra para conexões, compreensões e

combinações. O contato com o território de outrem pode revelar sua potência para

ações portadoras de vida e de cuidado (RIOS; SANTIAGO, 2016).

Partindo do pressuposto dos tempos e territórios simultâneos, recíprocos e

contraditórios da vida cotidiana (SAQUET, 2007; 2005; 2004a; 2004; 2003; 2001),

suscita-se a necessidade de analisar os agenciamentos (DELEUZE; GUATARI,

1997b), entendidos aqui como os processos de trabalho que formam (ou não) a rede

de cuidados aos usuários de drogas vinculados ao território da ESF “E”, do

município de Taubaté.

Na lida cotidiana neste território é percebido que os profissionais se dispõem

a executar o mínimo de procedimentos que lhes são esperados/impostos, numa

46

lógica de produtividade (de atendimentos e visita domiciliar), com o devido receio

(por falta de sigilo e exposição dos profissionais do intersetor, por exemplo:

intervenções do Conselho Tutelar) e dificuldade em contatar outros setores (não há

telefone em todos os serviços de saúde); discussão periódica de caso não era

(ainda não é) uma realidade dos serviços da atenção básica), onde a integralidade

do cuidado acaba por diluir-se nos problemas encontrados.

A partir daí questiona-se os casos cuja droga, reconhecidamente, atravessa

as demandas do sujeito/família, mas não chegam para discussão nas reuniões de

matriciamento do NASF. Casos em que há atuação de alguns serviços, devido

demandas outras, a priori isoladas e/ou ignoradas do uso de drogas, cujas

intervenções ocorrem, também, isoladamente com cada serviço/profissional.

Figura 3 Estação de Taubaté, s/d: (des) territorialização

47

CAPÍTULO 2: POLÍTICAS DE “DROGAS” E DE CUIDADO

Inicio este capítulo que se intitula “políticas”, ciente que o processo de

pesquisa e mesmo o cotidiano do trabalho se faz a partir de concepções e como

consequência: escolhas. Considerando o termo “política” 37 como um agir no micro

espaço das relações.

Faço, então, o esclarecimento, passivo de questionamentos, de que não foi

prioridade adjetivar qual tipo de uso (abusivo, nocivo, prejudicial, problemático,

indevido, excessivo, etc.) de drogas, ou mesmo denominá-las como substância

psicoativa38, conforme literaturas, devido não ser um vocabulário cultural dos

profissionais da atenção básica, em Taubaté.

Pois, o objetivo deste estudo é explorar sobre as possibilidades/políticas de

cuidado ao usuário da atenção básica, que faça uso gerador de dano, de

determinada substância psicoativa lícita ou ilícita (denominada droga, neste estudo).

Esclareço ainda que as tipificações do uso (abusivo, nocivo, prejudicial, indevido,

excessivo, problemático, etc.) podem aparecer como sinônimos, apesar da bagagem

sócio-histórica que as distinguem (RYBKA, 2015), bem como podem ser

especificadas, a depender do contexto/caso-traçador39. Haja vista que tais

classificações não serão utilizadas como critério para as equipes escolherem os

casos-traçadores.

E as equipes da atenção básica, quais agenciamentos40 têm se proposto à

cultura do território? Localizam-se num lugar paradoxal: de um lado, a população

37 o elemento que permite definir ações politicamente é a condição que esta intervenha num campo social, ou seja, é o elemento da finalidade que define se uma ação é política ou não (TRINDADE; FONSECA, 2009). 38 Substância psicoativa (SPA) é qualquer substância química, como álcool, maconha, cocaína, café, chá, diazepam, nicotina, heroína, etc., que quando ingerida, modifica uma ou várias funções do Sistema Nervoso Central (SNC), produzindo efeitos psíquicos e comportamentais. As SPA produzem uma sensação de prazer ou excitação, cuja correspondência cerebral está vinculada às chamadas áreas de recompensa do cérebro (SADOCK, B. J.; SADOCK, V. A., 2007). 39 Caso traçador é um conceito originário das pesquisas em ciências biológicas e estudos clínicos, aplicado ao campo da avaliação de serviços de saúde (KESSNER et al., 1973; TRAVASSOS, 1985 apud CARVALHO, L. C. de; FEUERWERKER; MERHY, 2007). O método permite avaliar o processo de trabalho, a partir da (re) constituição de um caso, possibilitando melhor observação do cuidado prestado.

40 Agenciamento: o crescimento das dimensões numa multiplicidade que muda de natureza à medida que aumenta suas conexões (DELEUZE; GUATTARI,1995).

48

queixa-se do serviço; do outro lado, profissionais questionam a não adesão dos

usuários às intervenções propostas, tais como as grupais.

A saúde é um território conflitivo de práticas em permanente estruturação. O

importante é que as ações tenham como referência os interesses e desejos dos

usuários. Politizar a rede intra e intersetorial, ampliar o sentido da saúde, discutir

processos de trabalho e fortalecer práticas co-gestoras são condições sine qua non

para a (re) conquista e preservação de direitos (CARVALHO, S. R., 2010).

Os serviços, bem como profissionais, necessitam de intervir junto aos

usuários com uma plasticidade organizacional que os habilitem a trabalhar com as

aspirações apresentadas, ainda que não correspondam às expectativas – clínicas,

epidemiológicas. etc. - da equipe (CARVALHO, S. R., 2010).

Tal intervenção é considerar o campo do cuidado, bem como os envolvidos,

como redes vidas em produção, baseadas nas multiplicidades dos envolvidos, suas

singularidades e possibilidade (n) existenciais. Na qual a produção do cuidado

disputa com outras diferentes lógicas de existir e é construída com base nas

afecções (MERHY et al., 2014).

Uma dessas lógicas de existência é a que tem buscado não sentir seus

sofrimentos. Para Ivan Illich (1975 apud TESSER; CAMPOS, G. W. S.; LUZ, 2014), a

eliminação da dor adquiriu lugar central na angústia do nosso tempo. Assim, são

necessárias drogas cada vez mais fortes para termos a sensação de que estamos

vivos.

A violência e mesmo as drogas, algumas vezes, são estimulantes capazes de

suscitar uma experiência de si mesmo. Antagonicamente, uma sociedade analgésica

aumenta a demanda de estimulações dolorosas (TESSER; CAMPOS, G. W. S.;

LUZ, 2014).

Vivemos num contexto cujo projeto social dominante se apropria e controla os

meios de vida, efetiva-se definindo modos de ser, como as organizações do trabalho

e a do não-trabalho, as tecnologias, a mídia, a alimentação, o cuidado com a saúde

e o corpo, os lazeres, a reprodução, as relações afetivas, os desejos (COSTA, J. D.;

MAGALHÃES, 2011).

Este projeto social dominante é denominado por Guattari como processo de

subjetivação capitalístico, o qual fabrica subjetividades nos espaços coletivos, (re)

modelando-as. Os modos de produção capitalísticos funcionam através de um modo

49

de controle da subjetivação, ou “cultura da equivalência”, ou sistemas de

equivalência na esfera da cultura (COSTA, J. D.; MAGALHÃES, 2011).

Para Guattari e Rolnik (2013), a cultura de massa é apontada como elemento

articulador e mantenedor da “produção de subjetividade capitalística”, que produz

indivíduos articulados a partir de determinados sistemas de valores.

Assim, observa-se um consumismo operante: as drogarias (farmácias)

assemelham-se a supermercados, cujas prateleiras dispõem e divulgam promoções

de medicamentos, cestas são disponibilizadas para conforto na aquisição desses. A

alimentação é facilmente substituída por vitaminas e dietas milagrosas são

concretizadas ao se ingerir shakes.

Nesta lógica, as pessoas tornam-se meros consumidores de anestésicos que

proporcionem abulia, apatia e bem-estar rápido e artificialmente, ou inibição de

sintomas para retorno/manutenção da rotina mecanizada, pela sobrevivência e/ou

acúmulo econômico. Ainda sobre esta lógica produtora de subjetividades, as quais

são atravessadas por inúmeros fatores, as pessoas são incentivadas a

obter/comprar cada vez mais e em substituição do fazer/criar; não querem curar-se,

mas serem curadas.

Há muito tempo, problemáticas biopsicossociais cujas soluções requerem

ações intersetoriais são vivenciadas por diversas nações. Estimativas mundiais

excedem 467 milhões de casos de dependência de álcool e 15 milhões de outras

drogas (SARACENO, 2011).

Em pesquisa realizada nas 26 capitais brasileiras e Distrito Federal, com 25

mil pessoas, por meio de inquérito domiciliar de natureza indireta, obteve-se que

majoritariamente os usuários de crack e/ou similares são adultos jovens, com idade

média de 30 anos, solteiros, do sexo masculino, com escolaridade até ensino

fundamental, “não-brancos” (conforme categorias do IBGE), em contextos de

vulnerabilidade. A forma mais comum de obtenção de dinheiro compreende os

trabalhos esporádicos ou autônomos (BASTOS; BERTONI, 2014).

Fatores como o aumento da oferta de substâncias psicoativas, novas formas

de consumo e tipos de drogas, o crescente aumento de pessoas em grave contexto

de risco social e vulnerabilidades, dentre outros, tornam clara a necessidade de

investimento em políticas públicas intersetoriais voltadas ao cuidado desses

usuários (TOTUGUI et al., 2010). Neste sentido, as ações de saúde necessitam

50

aumentar seu entendimento e amplitude a fim de atingir a complexidade dos eventos

que atravessam a vida dos sujeitos que enfrentam tais situações.

Em consonância com as Leis nº 8.080/90 (BRASIL, 1990a) e nº 8.142/90

(BRASIL, 1990b), editadas para fazer cumprir o mandamento constitucional da

proteção, recuperação e promoção à saúde, a Lei 10.216/2001 (BRASIL, 2001)

ratificou as diretrizes básicas que constituem o Sistema Único de Saúde (SUS)

garantindo, aos usuários de serviços de saúde mental e, consequentemente, aos

que sofrem por transtornos decorrentes do consumo de drogas, a universalidade de

acesso e direito à assistência, bem como à sua integralidade; a descentralização do

atendimento; ações equânimes e democráticas, de acordo com as necessidades da

população.

Apoiada na necessidade de construção de uma política específica para a

questão do uso abusivo de drogas no Brasil, o Ministério da Saúde criou em 2003 a

Política de Atenção Integral de Álcool e Outras Drogas (PAIAOD) afirmando a

inseparabilidade entre prevenção, tratamento, reabilitação e produção de saúde.

Assim, o Brasil tentou reorientar suas políticas proibicionistas e unilaterais, de

décadas anteriores, baseadas na abstinência, com uma lógica reducionista e

repreensora ao usuário de drogas, vista anteriormente como criminosa; e

redirecionar a abordagem ao sujeito, que necessita de cuidados em saúde, por meio

da territorialização; ação comunitária; intersetorialidade (adjetivos não isentos de

serem contributivos às políticas normalizadoras); enfrentamento do estigma; atenção

integral e na lógica da Redução de Danos (BRASIL, 2011; 2010a; 2010b; 2005c;

2004; 2003).

Concomitante aos dispositivos legais (portarias e decretos) e novos

equipamentos de saúde (Centro de Atenção Psicossocial de Álcool e outras Drogas

24 h - CAPS AD III - e Unidade de Acolhimento), que vêm dando maior

complexidade à rede, na tentativa de tratar a questão das drogas como um desafio

para a saúde pública (SOUZA, 2013; 2007; PASSOS; SOUZA, 2011; TEDESCO;

SOUZA, 2009), baseada nos pressupostos da desinstitucionalização41; tem-se

assistido a um reordenamento higienista.

41 Significa tratar o sujeito em sua existência e em relação com as condições concretas de vida, construindo possibilidades de subjetividade, bem como sociabilidade. O usuário, antes excluído do mundo e do exercício de cidadania, deve tornar-se um sujeito de direitos (AMARANTE, 1995).

51

Um desses movimentos seria o de recolhimento compulsório do usuário de

drogas no estado de São Paulo, segundo a lógica da “ordem pública” (SOUZA, A. M.

P.; LIMA, I. C., 2013), na qual esses indivíduos são tratados como casos de (in)

segurança, não de saúde pública. Assim, inicia-se um novo ciclo, de

institucionalizações; não só da criminalização da pobreza, mas também de

medicalização da miséria (SOUZA, 2013).

Em 2012, no município de Taubaté-SP, foram entrevistadas 32.444 pessoas,

na qual a maioria (86%) dos entrevistados avaliou a segurança pública do município

como regular a péssima. Destacaram como preocupante o aumento do tráfico de

drogas e consideraram (76,2%) esse um dos problemas do município (PREFEITURA

MUNICIPAL DE TAUBATÉ, 2013).

Considerando que as políticas de saúde sobre drogas se encontram inseridas

num contexto político amplo, mundialmente conhecido como “guerra às drogas”

(PASSOS; SOUZA, 2011), a produção de acesso e cuidado sofre interferências de

diversas ordens, composta de elementos heterogêneos movidos por jogos de

interesses, comportando inúmeras contradições e incongruências internas (SOUZA,

2013).

Nesta lógica, o Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas

(BRASIL, 2010), mais recentemente o “Programa Crack, é possível vencer” alia a

lógica da criminalização e combate às drogas (repressão da oferta e da demanda),

na qual a ação em saúde acaba sendo inserida como um elemento, no eixo cuidado

- a segurança como eixo autoridade e a Justiça como eixo prevenção -.

Eixos os quais tratam da questão do uso de drogas com visões distintas, e

não complementares. Até dentro do mesmo eixo “cuidado” há objeções relativas à

inclusão das comunidades terapêuticas como serviços considerados pela RAPS.

Para Souza (2013), todo o contexto de desigualdade social, desemprego,

desassistência, miséria e problemas urbanos foi reduzido a um mero cenário, que só

existe para aqueles que usam drogas. E completa, este “ciclo atual da construção de

políticas de drogas vem agregando novos elementos, ora formulados em função de

necessidades assistenciais, ora por reincididas autoritárias”.

Neste contexto, a ampliação da cobertura da atenção básica vem

acompanhada do aumento da demanda de cuidado para esta população específica,

exigindo das equipes qualificação para lidar com a especificidade da atenção aos

52

usuários de drogas (SOUZA, 2013).

Qualificação do cuidado aos usuários de drogas: experimentações da Redução de Danos

Em 1924, na área da saúde, os ingleses sentiam impactos da I Guerra

Mundial com o aumento do uso de morfina e heroína. O Relatório Rolleston

(UNITED KINGDOM, 1926) recomendava a administração controlada dessas drogas

para diminuir o sofrimento decorrente da brusca retirada: inaugurava-se a “terapia de

substituição”, abordagem para a qual eram impostos limites, mas tratava-se da

primeira estratégia de Redução de Danos.

Com o tempo, outras técnicas foram criadas para a mesma demanda, como

a oferta de metadona (droga que permite ao usuário suportar melhor os efeitos da

abstinência), aos dependentes de heroína e morfina.

Nos anos 1980, na cidade de Amsterdã, na Holanda, devido ao medo de uma

possível epidemia de Hepatite B, a “União Junkie”, uma associação de ex-usuários

de drogas e usuários em atividade, lançou a ideia de distribuição livre de seringas

aos usuários de drogas (VERSTER, 1998). Observa-se que a Redução de Danos

não se trata de ajudar as pessoas a parar o uso ou diminuir o sofrimento relacionado

à abstinência, mas de evitar riscos relacionados às formas de uso. Um

deslocamento que se efetiva em uma possibilidade de modificação e ampliação da

abordagem no campo da saúde (PETUCO, 2014).

Em 1989, Santos era a cidade brasileira com maior número de casos de

AIDS, muitos decorrentes do compartilhamento de seringas. Antes do nascimento do

Sistema Único de Saúde (SUS), a gestão de Santos implantou estratégias de base

territorial para o acompanhamento de pessoas em sofrimento mental; criou o

primeiro centro de referência em AIDS; e inaugurou um núcleo de atenção aos

usuários de drogas (CAMPOS, F. C. B; HENRIQUES, 1997). Quando o Programa de

AIDS de Santos começaria a troca de seringas, houve uma mobilização midiática,

cuja iniciativa de Redução de Danos precisou recuar (BUENO, 1998).

Assim, a intransigência dos setores conservadores bloqueou a troca de

seringas, em Santos, e atrasou a implantação da Redução de Danos em todo o

Brasil. Após seis anos, o município de Salvador conseguiu realizar, de modo oficial,

aquilo que os santistas foram obrigados a concretizar de modo clandestino (BUENO,

53

1998).

A iniciativa baiana originou do Centro de Estudos e Terapia de Abuso de

Drogas (CETAD), um serviço de extensão da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal da Bahia, o qual recebeu recursos da Coordenação Nacional

de DST/AIDS, sendo então o primeiro programa de troca de seringas do Brasil, em

1995. Além da troca, os redutores garantiam acesso ao tratamento de problemas

além das questões objetivamente relacionadas ao uso de drogas. Por exemplo,

buscavam articulações intersetoriais que aproximavam usuários de drogas das

políticas de assistência social e educação (PETUCO, 2014). Uma vez instalada no

Brasil, a Redução de Danos diminuiu de 25% a 13% a taxa de incidência de DST e

HIV positivo entre usuários de drogas injetáveis (TEDESCO; SOUZA, 2009).

A Redução de Danos como a invenção de um cuidado, que respeita a autonomia

dos sujeitos

Os profissionais que adotaram a Redução de Danos foram protagonistas de

uma iniciativa para a tendência de um novo ethos do cuidado dirigido a pessoas

usuárias de drogas (PETUCO, 2014).

Foucault discute o ethos filosófico como uma “atitude-limite”, ou de

experiência dos limites, forçando a um processo de diferenciação de si. Pois, se os

usuários de drogas colocam-se em situações-limite, o cuidado para com eles

também precisa explorar limites a fim de apreender até onde a mudança é possível

(PASSOS; BENEVIDES de BARROS, 2001).

Qual o limite do profissional em não basear somente seus valores pessoais

no processo do cuidado? Qual sua possibilidade de, em estando desterritorializado,

se reterritorializar em bases mais amplas? Qual a potencialidade do saber

profissional ceder para a intervenção da descoberta, junto ao usuário, da melhor

forma do cuidado? Quais espaços institucionais possíveis e imagináveis para

apresentação/discussão da inventividade que a vida exige?

A Redução de Danos como uma atitude ética convoca a uma experiência-

limite na qual, irremediavelmente, faz intercessão com uma clínica de movimentos

(de desvio), de aumento dos graus de liberdade e corresponsabilidade (BRASIL,

2004). Para esta clínica de invenção do cuidado há um comprometimento político,

54

em constante embate com as forças de assujeitamento.

Assim, a Redução de Danos trata-se da construção de uma clínica-política,

da experimentação de limites, da invenção de possibilidades de cuidado a cada

sujeito, da produção de subjetividades, da criação de si em favor da vida – uma

biopolítica42 (PASSOS; BENEVIDES de BARROS, 2001).

Biopolítica como o ponto de vista das experiências de subjetivação e de

liberdade, como resistência. Produção biopolítica como criação de formas sociais

colaborativas e relacionais cotidianas (NEGRI, 2005, apud NASCIMENTO, 2012). Na

biopolítica, o processo produtivo não mais se restringe à produção material, ele diz

respeito a toda atividade humana que (re) produz a vida social, além da produção

fabril, realizações criativas, comunicacionais e afetivas (NASCIMENTO, 2012). O

termo biopolítica passa a designar, assim, potência da vida, (re) produção, invenção,

“porque é vida no sentido mais pleno e política no sentido mais próprio” (HARDT &

NEGRI, 2001, p.49 apud ROMAGNOLI, 2007, p. 99).

Redução de Danos como atitude ético-política e clínica. Clínica enquanto

experiência de “inclinar-se” (klinikós), acolhendo os usuários e suas histórias; clínica

como desvio (clinamen), para produzir outras histórias, multiplicar-se percursos de

vida, criação de novos territórios existenciais; ato clínico como inventividade em

movimento, de geração de mundos. É na afirmação desse desvio que a clínica se

faz; afirmação do não-lugar; invenção de novas formas de existência. Biopolítica

para a livre expressão da potência autopoiética da vida (PASSOS; BENEVIDES de

BARROS, 2001).

42 Foucault apontou a modernidade, especificamente os séculos XVII e XVIII, em que ocorrera a captura da vida pelo poder, promovendo a transformação do poder em técnicas e mecanismos que têm no corpo-indivíduo o seu campo de atuação: o biopoder, este poder que se vale de mecanismos de controle e regulação, que se exerce sobre a vida, bem como as relações sociais, fora indispensável ao desenvolvimento e acumulação do capitalismo (NASCIMENTO, 2012). Em referência ao conceito de Foucault, Negri argumenta que o biopoder implica uma análise histórica de racionalidade política e funcional do governo liberal, o qual se preocupa em reduzir os custos e os riscos de governar em demasia, além de maximizar os efeitos da apropriação. Desta forma, reforçando a tese foucaultiana, o biopoder, na definição de Negri, é a ocupação da gestão da vida: saúde, alimentação, sexualidade, higiene, etc., na medida em que os sujeitos tornam-se, no desenvolvimento do Estado moderno, coisas importantes para o poder (NEGRI; HARDT, 2006 apud NASCIMENTO, 2012). Por conseguinte, o êxito do contexto do biopoder é quando o corpo social e a produtividade são totalmente incorporados pelos dispositivos do poder. Trata-se de compreender o poder a partir de sua capacidade de se instrumentalizar para ordenar a (re) produção da vida da população. Pois, ao fazer uso do saber, da tecnologia, a vida é transformada em seu próprio objeto. Assim como outros estudiosos foucaultianos, Negri procura diferenciar os termos biopoder e biopolítica, sendo o segundo antagônico ao primeiro: a emergência da subjetividade (NEGRI, 2003, apud NASCIMENTO, 2012).

55

O sujeito, em suas dimensões ética, estética e política, caracteriza-se como

expressão da potência da vida para resistir às formas de dominação. Este

compromisso clínico da inventividade exige dos profissionais a busca de estratégias

contra o conservadorismo das imagens identitárias. Assim como a busca de

problematizar a relação terapêutica com as práticas históricas e seus efeitos

(PASSOS; BENEVIDES de BARROS, 2001).

A invenção da clínica como prática de liberdade, criação para novos caminhos

que balizem a outros planos de compreensão e respeito aos diversos modos de

andar a vida, que permite a criação do novo: cuidado ao usuário de drogas como

linhas de fuga ativadoras de novas subjetivações, multiplicidade inerente à vida,

como prática emancipatória, com desconstrução de modos protocolares de atuação

na saúde (PENA; CARVALHO, S. R, 2009).

A clínica da Redução de Danos, também, pode ser considerada um

paradigma ético-estético-político. Estético devido à possibilidade de recriação de

territórios existenciais: quais outros sentidos à vida, além do uso da droga? Sujeito e

sintoma agregados a um contexto, ou vários contextos que se atravessam. O

desafio da Redução de Danos é o de inventar e operar com dispositivos que

busquem redefinir espaços de relação entre sujeitos e que ampliem modos de

produzir vida e saúde (PENA; CARVALHO, S. R., 2009).

A (re) invenção desse cuidado necessita porosidade, tal como franjas no

território da saúde, capazes de comunicação com territórios outros, com abertura

para experimentação de novos modos possíveis, flexíveis, criativos e diversificados

para o cuidar.

Quando a dificuldade em reduzir o dano se amplia...

O campo teórico da Saúde Coletiva, desde quando se constituiu como tal,

pretendeu ser uma ruptura com a concepção hegemônica de Saúde Pública ao

negar o monopólio dos discursos biológicos e incluir outras dimensões, tais como

simbólica, ética e política, na discussão sobre as condições de saúde da população,

tendo como marca constituinte a transdisciplinaridade (RAMMINGER, 2014). Saúde

Coletiva como campo teórico e prático implicado com a diversidade e especificidade

dos grupos populacionais e das individualidades, com seus modos próprios de

56

adoecer e/ou representarem tal processo" (PAIM, 1982).

Fruto do movimento da Reforma Sanitária que almejava a Saúde Coletiva

supracitada, a partir da aprovação da nova Constituição Federal, em 1988, a saúde

foi definida como resultante de políticas sociais e econômicas, como direito do

cidadão e dever do Estado, como parte da seguridade social, cujas ações e serviços

devem ser providos por um SUS, organizado segundo princípios (BRASIL, 1990), os

quais quase trinta anos depois ainda precisam se concretizar como além do que

“palavras de ordem”; e sim inspiradores da prática.

Gradativamente, a partir da década de 1990, houve aumento de territórios

com cobertura da atenção básica no país com múltiplas formatações, conforme

especificidade regional (BRASIL, 2011d). De acordo com a realidade da ESF de

Taubaté, observa-se que a lógica do cuidado integral ao usuário de drogas baseada

no território, na Redução de Danos e demais princípios do SUS (equidade,

universalidade) ainda precisam ser experimentados/inventados.

A equipe do NASF conta com uma profissional da saúde mental, que encontra

barreiras de acesso aos usuários, uma vez que algumas equipes preferem não

abordar essa população, relatando sentirem-se vulneráveis no território. Desta

forma, a sensibilização dos profissionais torna-se um processo árduo e gradativo.

Na tentativa de realizar um grupo de alcoolistas, antes do terceiro encontro e

férias da profissional, os Agentes Comunitários votaram, em reunião de

matriciamento, para acabar com o grupo. “Isso que vocês fazem de perguntar aos

participantes sobre o que gostariam de falar/discutir é amadorismo. Grupo precisa

de planejamento; temas preestabelecidos” (sic).

“Eu não quero discutir sobre uso de camisinha no Grupo.

Depois eles vão me ver, bêbados, e me apontar: olha lá aquela

mulher que me ensinou a usar camisinha. Como eu fico? Tenho

marido. E isto não é assunto para tratar na igreja – os encontros

do grupo ocorriam no salão de uma igreja do território - . Se você

quiser, entre numa sala, feche a porta e ensina” 43 (sic)

A reforma psiquiátrica, que nasceu no bojo da reforma sanitária, também

esteve pautada na mudança da assistência e, concomitantemente, no processo de

trabalho. Amarante (1993) argumenta que o processo da reforma psiquiátrica é

43 Relato obtido em experiência com ESF diferente da cartografia em questão.

57

complexo e articula, simultaneamente, diversas dimensões tais como: assistência,

que convoca à invenção de novos dispositivos de cuidado; e a dimensão cultural,

que inclui o imaginário social sobre a loucura e uso de drogas.

Apesar de as políticas públicas brasileiras terem avançado na garantia de

direitos às pessoas com transtornos mentais e usuários de drogas, considerando o

redirecionamento do modelo assistencial (BRASIL, 2012c; 2012b; 2012; 2011b;

2011; 2010b; 2010; 2005; 2004b; 2004; 2002b; 2002; 2001), ainda permeiam um

moralismo paralisante nas ações de cuidado a esta população. Pois, alguns

profissionais não estão abertos para acolher essa diversidade de demanda que a

complexidade de vida apresenta, para os quais os usuários de drogas são

igualmente doentes e cujo tratamento tende a se orientar na lógica da abstinência

(SOUZA; CARVALHO, S. R., 2014).

Ainda, vivenciamos um cenário complexo, em que a perspectiva neoliberal

tenciona a realidade social, no sentido de reduzir os direitos sociais alcançados ao

longo do tempo, relacionados à saúde, educação e previdência, devido momento

político onde o capital busca recuperar-se diante da conjuntura de crise estrutural.

Desta forma, há necessidade de olhares atentos ao processo de desenvolvimento

dessa política nos setores supracitados, considerando-se que os desafios de

manutenção dos direitos conquistados estão mais evidentes que a efetivação de

seus avanços (SILVA, E. S. da; MOURA, 2015).

Assim, atualmente, vive-se um clima de conservadorismo em relação à

multiplicidade dos modos de viver a vida, por parte de brasileiros preconceituosos e

articulados, que tem concretizado agires fascistas contra a diferença do outro,

tentando aplicar modos de vidas ‘normais’ (MERHY, 2014).

Há organizações religiosas que perderam toda noção dos limites dos espaços

nos poderes legislativo e executivo, nos quais buscam, sem nenhuma timidez,

influenciar leis relacionadas a seus dogmas (CUNHA, 2009), tais como conceito de

família, não reconhecimento da união homoafetiva, redução da maioridade penal,

etc., pondo em risco conquistas dos direitos humanos, dentre outros44.

44 PLC 37/2013 altera leis para dispor sobre o Sistema Nacional de Políticas Públicas sobre Drogas e as condições de atenção aos usuários ou dependentes de drogas e para tratar do financiamento das políticas sobre drogas. Dentre essas: acolhimento em Comunidade Terapêutica Acolhedora. PL 3842/12 define o conceito de trabalho escravo. Pela proposta, a expressão "condição análoga à de escravo, trabalho forçado ou obrigatório" compreenderá o trabalho ou o serviço exigido de uma pessoa sob ameaça, coação ou violência, com restrição de locomoção e para o qual essa pessoa não

58

Apostar em políticas públicas, com criação de novas práticas de saúde,

mudança nos modelos de atenção, de gestão e do processo de trabalho é

reconhecer uma estranha e paradoxal relação com a máquina do Estado. No qual o

paradoxo é o do funcionamento de uma máquina dita republicana, entretanto

experimenta uma repulsa, diante do que é público (BENEVIDES; PASSOS, 2005).

Nessa aposta, constituição e gestão de política pública exige o exercício de habitar um campo de tensão entre o movimento centrípeto da máquina de Estado e o movimento de resistência dos movimentos sociais (organizados ou não). No limite, uma política pública não só se distingue do Estado, como guarda em relação ao Estado uma relação de tensionamento (SOUZA; TEIXEIRA, 2016).

A intrigante composição das comunidades terapêuticas45 como um dos

serviços na atenção residencial de caráter transitório, da Rede de Atenção

Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades

se tenha oferecido espontaneamente. Ou seja, o projeto retira os termos “jornada exaustiva”, “condições degradantes de trabalho” e “preposto” (o chamado gato). PEC 18/2011 dá nova redação ao inciso XXXIII do art. 7º da Constituição Federal, para autorizar o trabalho sob o regime de tempo parcial a partir dos quatorze anos de idade. PL 948/2011 altera a CLT, a fim de alterar a redação do § 2º do art. 477 da CLT, que trata dos efeitos da quitação das verbas rescisórias. PL 5019/2009 altera o art. 2º da Lei nº 4.923, de 23 de dezembro de 1965, para permitir a redução da jornada de trabalho e salário. Desta forma, permite a redução da jornada de trabalho da empresa que tiver uma queda média de 20% ou mais em suas vendas nos três meses anteriores quando comparadas com igual período do ano anterior. PL 4.330/2004 dispõe sobre os contratos de terceirização e as relações de trabalho deles decorrentes. 45 Em agosto/2016, após ação do Ministério Público Federal em São Paulo, a Justiça Federal

determinou, em caráter liminar, que o Conselho Nacional de Política sobre Drogas (Conad) suspendesse a Resolução Conad nº 01/2015, que permitia repasses a entidades de acolhimento não enquadradas como equipamentos de saúde (que não cumprem requisitos de funcionamento exigidos pelo Ministério da Saúde). Disponível em: http://pfdc.pgr.mpf.mp.br/informativos/edicoes-2016/agosto/justica-suspende-norma-do-conad-sobre-recursos-a-comunidades-terapeuticas Acesso em: 12 ago. 2016.

Em outubro/2016, o MS, através da Secretaria de Atenção à Saúde, publicou a portaria nº 1.482, no DOU 27 de outubro de 2016, a qual inclui na Tabela de Tipos de Estabelecimentos de Saúde do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), o tipo 83: Polo de Prevenção de Doenças e Agravos de Promoção da Saúde. Desta forma, as comunidades terapêuticas a que se refere esta portaria são aquelas previstas no art.8º-B, da Lei 12.101/2009 (Lei do CEBAS - Certificação de Entidades Beneficentes de Assistência Social). A partir desta publicação, os gestores locais de saúde poderão proceder regularmente ao cadastramento das entidades e com elas conveniar, especialmente para fins de CEBAS – Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social. Disponível em: http://www.confenact.org.br/ Acesso em: 01 novembro 2016.

59

decorrentes do uso drogas, no SUS (BRASIL, 2011c), é um dos exemplos desse

tensionamento entre sociedade e Estado.

Apesar de atualmente o uso de drogas ser considerado commodity global,

salvaguarda as distintas intensidades em que cada país opera a produção,

consumo, etc. (PAGE; SINGER, 2010 apud LOECK, 2014), as práticas do uso de

drogas nos séculos XIX e XX foram geridas socialmente a partir de conjuntos de

discursos e práticas normalizadoras, criminalizantes e patologizantes,

respectivamente.

Foucault (2002) denominou o século XIX de “ortopedia social”, referindo-se à

permissão da instituição judiciária para a função de controle dos indivíduos, ao nível

da periculosidade. Esta classificação não opera com muita distinção do que

presenciamos no século XXI: controle ainda sim, principalmente de determinados

indivíduos, pois

“as leis são boas, para os pobres; infelizmente, os pobres escapam às leis [...]. Os ricos também [...], porém isso não tem importância alguma, pois as leis não foram feitas para eles. No entanto, isso tem como consequência que os pobres seguem o exemplo dos ricos para não respeitar as leis.” (FOUCAULT, 2002).

Hoje, a lei brasileira (BRASIL, 2006) ainda indica prevalência de uma

abordagem repressiva, transferindo excessivo poder na configuração do crime de

tráfico para a abordagem e flagrante policial (LOECK, 2014), que pode ocorrer

coetâneo a um tipo de negociação, a depender da classe social do sujeito flagrado

(VERÍSSIMO, 2010), violência ou extorsão (GRILLO; POLICARPO; VERÍSSIMO,

2011).

No que concerne à questão das drogas, no Brasil, tem-se alocação de fundo

público, majoritariamente, em ações da repressão policial, incidindo na manutenção

da penalização dos denominados pequenos traficantes (vulgo ‘aviãozinho’ e/ou

usuários que mantém o consumo com a revenda da droga). Além do baixo

investimento em serviços de saúde pública, há não diferenciação legal dos sujeitos

frente aos níveis de participação e interface com o tráfico de drogas (LIMA, R. de C.

C., 2010). Para o qual Loeck (2014) denomina de porosa distinção entre usuário e

traficante.

Desta forma, no país, as condenações por tráfico de drogas estão em

segundo lugar, perdendo somente para o crime de roubo qualificado (BRASIL, 2008

apud LIMA, R. de C. C., 2010). Entre outubro de 2006 a maio de 2008, havia 180

60

mil presos em regime fechado por tráfico de drogas no Brasil, cuja maioria era de

réus primários, presos sozinhos, desarmados e com pouca quantidade de droga

(BOITEUX et al., 2009). Ou seja, “traficantes” pobres, que não detinham poder na

estrutura econômica do tráfico.

A ideia de aprisionar para corrigir não se limita às práticas jurídicas e nasce

paralelo à justiça, como prática de controle social, baseada nos indivíduos e seus

comportamentos e virtualidades. Em torno da instituição judiciária foram

desenvolvidas instituições para enquadrar os indivíduos ao longo de sua existência,

tais como escola, hospital, polícia e asilo. Desta forma, trata-se de instituições cuja

finalidade é incluir indivíduos para fixá-los a um aparelho de produção, de correções,

de formação, de normatização de virtualidades (FOUCAULT, 2002).

A este conjunto de instituições forma-se uma rede, uma forma de poder, de

controle social, a qual foi denominada de sociedade disciplinar. A esta rede,

‘panóptica’46, que mantem um poder vigilante ininterrupto e, concomitantemente, um

saber-poder, que opera em torno da norma: o que é correto ou não; que deve ou

não fazer; o que é normal ou não. Como exemplo, sugere-se substituir, na citação

abaixo, as palavras “procurador”, por Agente Comunitário de Saúde (ACS);

“Procurador Geral”, por enfermeiro; “grande olho”, por médico e/ou equipe NASF.

"O procurador [...] deve ter como função [...] primeira [...] vigiar os indivíduos antes mesmo que a infração seja cometida. O procurador não é apenas o agente [...], é antes de tudo um olhar [...] perpetuamente aberto sobre a população. [...] deve transmitir as informações ao olho do Procurador Geral que, por sua vez, as transmite ao grande olho...” (TREILHARD 47 apud FOUCAULT, 2002).

Foucault chamou disciplina à forma de exercício de poder capaz de operar na

docilização dos corpos, "o corpo só se transforma em força útil se for, ao mesmo

tempo, produtivo e submisso." (DREYFUS; RABINOW, 1995, p. 125 apud

CHEVITARESE; PEDRO, 2002). Nos fins do século XVIII, aos governos que

correspondem a uma sociedade que exige dispositivos de segurança, Foucault

(2004 apud ARAÚJO, 2009) nomeou as práticas médicas preventivas, “polícia 46 Pan-óptico: sistema idealizado por Bentham, no qual Foucault apresenta aplicável a todas as instituições como prisões, escolas, hospitais ou fábricas, cuja estrutura circular central proporciona uma visão de 360º tendo todos sob controle do observador (FOUCAULT, 2002). Sendo o panoptismo uma forma de funcionar relações disciplinares de poder (FOUCAULT, 2008). 47 Conselheiro de Estado, em apresentação do Código de Instrução Criminal de 1808, Europa.

61

médica”, como técnicas de normalização, que apoiam práticas reais de gestão de

população.

Entre os efeitos dessa sociedade de segurança, tem-se a intensificação do

recrudescimento penal, o aumento da população carcerária e dos sujeitos à

disposição da justiça criminal. Além dessa perspectiva comportamental, tem-se o

movimento de higienização da cidade, da população e dos corpos individuais

igualmente operados em função de uma seguridade, numa economia política do

controle justificada pela noção de defesa da sociedade.

Para Foucault, os mecanismos de segurança operam uma relação entre a lei

e o legal, interligada por um conjunto adjacente de técnicas médicas e policiais, que

são do domínio do diagnóstico, da vigilância e da transformação eventual dos

indivíduos (FOUCAULT, 2008 apud LEMOS et al., 2015).

A atenção básica, facilmente adaptável às lógicas supracitadas - vigilância

propriamente dita, prevenção de doenças e agravos, cura/reabilitação e promoção

de saúde/modos de vida saudáveis - sob o exercício de um poder-saber invisível e

opressor, distancia-se da realidade em ato do território, ainda que na proximidade da

vida das famílias, incluindo-as num aparelho de normalização e controle (programas

verticais do Ministério da Saúde: HiperDia, etc.); excluindo os usuários de drogas

dos programas ‘prioritários’, nos quais restam-lhes serviços considerados

‘especializados’, tais como CAPS, Consultório na Rua, etc.

“Se vier falar comigo: eu atravesso a rua, finjo que não estou

ouvindo ou encaminho pro albergue. Eles sabem onde é. No curso de

ACS eles falaram que não precisamos cadastrar essa população.

Senão depois, no final de semana, eles vêm bater no portão da minha

casa. Ou ficam bêbados... essas pessoas são agressivas! Eu moro

aqui, eu sei.” 48 (sic)

A Estratégia de Saúde da Família, como serviço representativo da atenção

básica é pensada para atuar com o mais alto grau de descentralização, ocorrendo

no local mais próximo da vida das pessoas, baseada no vínculo, continuidade do

cuidado, integralidade da atenção, responsabilização, humanização e da

participação social (BRASIL, 2012).

Ainda assim, existe o risco da reprodução do cuidado pautado em modos 48 Relato obtido em experiência com ESF diferente da cartografia em questão.

62

hegemônicos, que privilegia o saber médico como único possível, ou mesmo

saberes não-médicos, mas normatizantes, centrados em ações prescritivas e

curativas, que mantém a relação tradicional do saber-poder sobre as famílias

atendidas (FORTUNA et al., 2012), cujas vivências do território podem se apresentar

como espaço de produção de demanda e encaminhamento para os ‘serviços

especializados’, supervalorizando-os. Desta forma, há um risco de a atenção básica

restringir-se a um lugar de isolamento temático (SOUZA; CARVALHO, S. R., 2014).

Em geral, os profissionais da atenção básica apresentam resistência à lógica

da Redução de Danos, os quais mantem uma imagem estereotipada dos usuários

de drogas, divulgada pela mídia, o que pode ser um possível indicador da

manutenção da abstinência como orientador da clínica (TEDESCO; SOUZA, 2009).

Aos sujeitos fora do padrão - não abstinentes - resta o estigma ou

‘invisibilização’ de seus direitos, de forma que sua história se dissolve na iminência

do risco que se tornam. Enquadrando vidas e corpos, individualizando os autores

dos atos (FOUCAULT, 2002), os serviços de saúde se dispõem a exercer uma

inclusão da exclusão, sob um tríplice aspecto da vigilância, controle e

correção/produção (PASSOS; BENEVIDES de BARROS, 2001).

“Porque a gente não faz o grupo de tabagistas? A gente fica investindo

membros da equipe, insistindo, e eles não querem ajuda” (sic). “Podemos

fazer o grupo, mas do lado de fora do posto; para não atrapalhar o bom

andamento dos atendimentos. Tem a questão da TB e H1N1: é arriscado”

(sic) 49.

No livro “Vigiar e Punir”, Foucault apresenta uma pista do que viria a ser

concebido como controle, na forma de uma expansão da disciplina para além dos

limites do modelo panóptico, cuja questão foi retomada por diversos pensadores

contemporâneos. Para Gilles Deleuze, o controle não é uma disciplina, “uma estrada

não se enclausuram pessoas, mas multiplicam-se os meios de controle [...] as

pessoas podem trafegar [...] livremente [...] e serem perfeitamente controladas. Esse

é o nosso futuro” (DELEUZE, 1999 apud CHEVITARESE; PEDRO, 2002).

Para esse autor, a cada sociedade faz-se corresponder tipos de máquina, em

49 Relato obtido em experiência com ESF diferente da cartografia em questão.

63

cujas atuais sociedades de controle são indissociáveis da tecnologia de informação.

Há instrumentos de controle os quais operam ao ar livre, através da comunicação

instantânea, em operações sem arquitetura panapnótica (DELEUZE, 1992 apud

CHEVITARESE; PEDRO, 2002). Para Bauman (1999b. p. 59 apud CHEVITARESE;

PEDRO, 2002), “a principal função do panóptico era garantir que ninguém pudesse

escapar do espaço estreitamente vigiado; a principal função do banco de dados é

garantir que nenhum intruso entre sob falsas alegações e sem credenciais

adequadas." Situação em que conceber os "bancos de dados" como "veículos de

mobilidade" significa conceder-lhes a chave dos grilhões, que desde sempre

carregariam.

Ou seja, o mecanismo de controle se transmuta e nos prende "por fora" do

mundo, simultaneamente incentivando-nos a querer entrar. Mecanismo de controle

que se configura como um sistema de exclusão social, permissivo de mobilidade

controlada para algumas pessoas.

Para Hardt e Negri (2001 apud CHEVITARESE; PEDRO, 2002), na sociedade

de controle, este mesmo "age diretamente sobre os processos de subjetivação", pois

é operado em espaço aberto, de modo contínuo e cada vez tecnologicamente mais

veloz. A radicalização dos dispositivos de controle tecnológico permite a visibilidade

absoluta, a hiperexpansão da vigilância e o poder sobre a virtualidade para lidar com

o risco, cuja gestão das populações se faz pela estimativa de probabilidades

(FOUCAULT, 2008 apud BARBOSA; CAPONI; VERDI, 2016).

As equipes da atenção básica, constrangidas com o usuário e os possíveis

incômodos que ele possa trazer aos profissionais, rotina do serviço e/ou demais

pacientes, produzem “políticas de drogas” no cotidiano do trabalho, ao se

incomodarem mais com a substância ou uso da substância pelo sujeito, do que se

ocuparem em produzir políticas/modos de cuidado ao usuário.

Pois, a substância, ou mesmo o uso dela, é o fio condutor/agenciador dos

pontos das redes: equipe de saúde, familiares, assistência social, tráfico. Cujo

contato com os usuários é uma zona de difícil estabelecimento de produção de

cuidado e as equipes evitam-na.

Torna-se necessário investimento no trabalho em equipe, interdisciplinar, em

articulação com o território, numa lógica não programática e vigilante. Pois não há

garantia de que a Atenção Básica, em função de suas características estruturais e

64

proximidade com os territórios, tenha maior abertura para as questões existenciais

constituintes dos territórios em que os atores (profissionais e usuários) habitam

(SOUZA; CARVALHO, S. R., 2014).

Aos atores que cuidam das minorias culturais (maioria econômica

desprivilegiada), torna-se operante (re) afirmar repertórios da multiplicidade dos

viveres em nós, seres em produção, movimento. Assim, a Redução de Danos

apresenta-se como um dos repertórios de afirmação da vida para os usuários de

drogas, uma vez que propõe uma desconstrução de um agir sobre o outro,

apontando para a possibilidade do agir com o outro (FRANCO; MERHY, 2014).

Apostas e riscos para ampliação da Clínica

A história das drogas é, também, o histórico da medicalização da vida e

criminalização de algumas substâncias, em detrimento do uso medicinal de outras

(SILVA, M., 2014). Tecer uma clínica com pessoas que usam drogas em nossos

tempos é sustentar uma resistência: uma clínica se dá num contexto, através da

construção de vínculo, que só é possível quando aponta para uma demanda do

sujeito e/ou quiçá um desejo (SILVA, F. F. L., 2014).

De algum modo, será preciso que algo em nós seja alcançado deste outro

para início à construção conjunta ao denominado ‘tratamento’. Na perspectiva da

Redução de Danos, os usuários não tem que se tratar; eles podem se tratar, na

perspectiva da saúde como direito e tratamento como potência; e não obrigação

(SILVA, F. F. L., 2014).

Cada vez mais, torna-se necessário investimento num trabalho em equipe

inter/transdisciplinar, com maior articulação com o território, sob a lógica não

programática e vigilante. Considerando a localização e papel estratégicos da

Atenção Básica, a discussão necessita avançar na problematização do

fortalecimento do diálogo dos serviços e das redes, em relações concretas e

complementares (SOUZA; CARVALHO, S. R., 2014). A construção da rede de

atenção aos usuários de drogas implica uma complexa trama tecida entre diferentes

serviços e estratégias (TEDESCO; SOUZA, 2009), pôr-se em risco e experimentar

diálogos com os diversos atores do processo de cuidado.

65

A Redução De Danos aposta na produção do desvio do olhar moralizante e

abertura à pluralização dos pontos de vista, nos quais a droga está fora do foco

principal, mas incluída no contexto geral sobre a prática de saúde que incide. Neste

paradigma, clínica e a política são dois distintos, entretanto inseparáveis, no qual se

faz necessário questionar qual política afirma-se ao adotar determinado modelo de

clínica (TEDESCO; SOUZA, 2009).

Na existência de diversas possibilidades de uso de drogas, exige-se aposta e

ampliação das estratégias de produção de saúde, de novos agenciamentos,

conexões, linhas de fuga do/no território. Na lógica da Redução de Danos, tratar

significa aumentar o grau de corresponsabilidade.

Redução de Danos como clínica da afirmação dos modos singulares de vida

A clínica precisa basear-se nos sentidos e afetos que envolvem as

experiências com as drogas. Os profissionais (apoiadores matriciais e equipe de

referência) necessitam de abertura para os territórios existenciais dos usuários, dos

outros profissionais (equipe ESF, NASF, intersetor), cujo movimento é

desterritorializante50 para os envolvidos, mas potencializador de uma

reterritorialização que propõe um novo território, um devir, para a produção em

saúde (SOUZA; CARVALHO, S. R., 2014).

Aos matriciadores cabe também a tarefa de ampliação, o acolhimento da

escuta das equipes da atenção básica e de outros setores (educação, assistência);

aos ruídos institucionais, enquanto ferramentas analisadoras dos processos

pertinentes à (re) construção de novos modos de gerir e operar a micropolítica do

trabalho em saúde (MERHY, 1997). Desta forma, as reuniões de matriciamento

tornam-se um dispositivo de efetivação das tecnologias relacionais dos envolvidos:

aposta e risco da ampliação da clínica e ultraje às práticas higienistas, manicomiais

que insistem em não ser desconstruídas do arcabouço do cuidado em saúde mental,

dos usuários de drogas.

O cuidado a esses usuários no território, representado pelos profissionais da

atenção básica, necessita de trocar a roupagem de instituição disciplinar, de

50 Desterritorialização: trata-se uma linha de fuga, de uma simples saída (DELEUZE; GUATARI, 1977).

66

controle. Ou seja, desinstitucionalização como um processo de constante reflexão e

construção de saberes (ARAGÃO, 2008) compartilhados, cartografando esta

ressignificação dos atos, afetos51 dos atores.

Assim, a cartografia dos saberes compartilhados necessita de ressignificação

na medida em que o apoio matricial também consiste em analisar o que acontece

nos (des) encontros, nas exigências/facilidades do trabalho guiadas por diretrizes e

políticas públicas, na parceria que conforta e problematiza a angústia de

trabalhadores e gestores frente às demandas que lhes aparecem; na produção de

grupalidades, que suportem os diferentes olhares para o objeto de trabalho (PENA,

2012).

Desta forma, amorfa, o apoio matricial contribui para a transformação das

práticas ao propor a desespecialização dos saberes, ‘espacializando’ o cuidado em

saúde mental para o campo da saúde coletiva. Certamente, a intervenção dos

apoiadores matriciais desestabilize a concretude dos muros institucionais, que

cercam de certezas os espaços imaginários entre saúde mental e saúde coletiva

(PENA, 2012), provocando um possível, ‘furo no muro’.

A afirmação do apoio matricial, amorfo, múltiplo sem raiz, considerado aqui

como função-intervenção no trabalho desenvolvido pelas equipes da atenção básica,

(re) conecta trabalhadores, gestores e usuários à fronteira, no qual ininterruptamente

se faz, desfaz e refaz no terreno movediço dos processos de trabalho, os quais

estão agenciados na possibilidade de transformação subjetiva dos envolvidos. O

apoio matricial rizomático materializa-se na função-fronteira entre o que as equipes

produzem no devir território da ESF, concretizando-se num dispositivo cartográfico

(PENA, 2012).

Neste sentido, a função-intervenção apoio, numa perspectiva multivertorial,

constitui-se borrando limites, afirmando os espaços-tempo fronteiriços, zonas

comuns, na possibilidade de acolher a diferença, produzir costuras de modificação

dos projetos institucionais, gerir no entre para afirmação dos afetos e ofertas em

saúde do coletivo, na produção da gestão e do cuidado (PENA, 2012). Apoio como

uma lógica de análise e abertura de sentidos discursivos e não-discursivos

(VASCONCELOS; MORSCHEL, 2009).

51 “Os afetos são devires: ora eles nos enfraquecem, quando diminuem nossa potência de agir e decompõem nossas relações (tristeza), ora nos tornam mais fortes, quando aumentam nossa potência e nos fazem entrar em um indivíduo mais vasto (alegria)” (DELEUZE; PARNET, p. 7, 1998).

67

Este mesmo processo de cuidado para o qual a clínica da Redução de Danos

convida a se reinventar a cada vez, repensar saberes, práticas e relações; convida

para disponibilidade criativa para o encontro, para a multiplicidade de devires;

reorganização de tempos e espaços; de ressignificação da rede, cujos ‘nós’ somos

nós territórios, agenciamentos e existências implicadas com o cuidar.

Considerando o respeito à autonomia das pessoas, a justiça social e a

equidade, Campos, R. T. O. & Campos, G. W. S. (2009) sugerem reorientação do

objeto de trabalho na atenção básica. Desta forma, propõe para a clínica ampliada: a

defesa dos direitos dos usuários e o compromisso com o sujeito, e não só com a

doença, pois ele é sempre maior que o diagnóstico e o conhecimento científico é

limitado; a necessidade de buscar equilíbrio entre danos e benefícios gerados pelas

práticas de saúde e afirmação que no encontro entre os sujeitos do processo de

cuidado há co-produção na relação que estabelecem.

Semelhante a este conceito de autonomia, Foucault apresenta o conceito de

subjetivação, sendo a produção de modos de existência ou estilos de vida

(DELEUZE, 2000). Observa-se que este processo tem-se produzido sob o poder da

economia: individuação, pessoal ou coletiva, de um ou de vários, para o consumo de

coisas (outras pessoas, bens materiais, saúde).

Deleuze (2000) explica que poder, para Foucault, assim como potência, para

Nietzsche, consiste na relação de força com outras forças que ela afeta (induz,

seduz, incita, suscita: são afectos). O poder atravessa e produz coisas, fabrica

prazeres, discursos. Ao passo que, espera-se que os profissionais junto com seus

usuários permitam-se à produção de subjetividade: transpor as etapas do saber e do

poder, que forçam a questionar. Tal como problematizar: estar atento às escolhas,

posicionamentos e ações micropolíticas na relação de cuidado - práticas de

dominação? Disciplinares? de controle? (CARVALHO, S. R. et al., 2015) De

agenciamentos e/ou produção de vida? - “... a subjetivação é ética e estética;

distingue-se de toda moral que participa do saber e do poder” (DELEUZE, 2000).

Justifica-se a iniciativa deste estudo diante do cenário descrito, devido à

relevância científica e social do problema apresentado e pela problematização dos

discursos e práticas de cuidado, assim como, através da ampliação das reflexões

dos profissionais e gestores do município e região, sobre os cuidados a essa

população alvo.

68

Espera-se que essa reflexão possa ocorrer a partir de espaços coletivos que

tornem possíveis novos encontros que permitam a emergência de outros incômodos,

produzindo, assim, movimentos de desterritorialização e reterritorialização que

possam proporcionar novos arranjos, inventividade que a produção do cuidado

singular exige; espaços à diferença, que a organização do trabalho necessita.

OBJETIVO GERAL: Compreender as estratégias de cuidado aos usuários de

drogas, de um território do município de Taubaté-SP, sob a perspectiva dos usuários

em questão e profissionais da atenção básica.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1- Identificar e problematizar os discursos dos profissionais da atenção

básica e dispositivos produzidos por eles para o cuidado aos usuários

de drogas ao longo do processo cartográfico;

2- Identificar possíveis dificuldades e/ou facilidades apontadas pelos

profissionais da atenção básica no cotidiano do cuidado no território;

3- Compreender o cuidado no território, sob a perspectiva dos usuários

de drogas e como organizariam este cuidado.

ANTI-MÉTODO: um hodós-metá

A proposta era investigar um processo de produção de cuidado aos usuários

de drogas, do território da ESF “E”, no município de Taubaté-SP, sob a perspectiva

dos usuários e profissionais. Reconhece-se que este processo de cuidado é

condicionado por questões históricas e políticas, resultante de um conjunto

heterogêneo de discursos - ditos e não ditos -, representado por distintas instituições

(serviços de saúde, família, igreja, etc.).

69

A insistência numa pesquisa-intervenção cartográfica pautou-se na tentativa

de promover práticas reais amparadas em uma ciência que subsidiasse a ampliação

de possibilidades no trabalho e na vida acadêmica. Pesquisa que produzisse

desvios sobre o campo investigado; sujeito que investiga, sujeito da/na investigação:

pesquisa-intervenção (PAULON; ROMAGNOLI, 2010). Pesquisa cuja proposta é

mudança de si mesma (pesquisadora/trabalhadora), no/com o campo pesquisado. A

proposta é a alteração da lógica implicada na oferta do cuidado.

O encontro e investimento na cartografia, como estratégia metodológica da

pesquisa-intervenção, foram pela aposta na possibilidade de construção de

estratégias de pesquisa que acompanhasse os movimentos do incômodo no

cotidiano do trabalho, do desejo de experimentar outros lugares do mesmo lugar.

Neste estudo, considera-se o cuidado como prática e como um acontecimento

possível (BERNARDES, 2012), apesar das adversidades encontradas no cotidiano

do trabalho, cuja atitude mais rápida tende ser a proteção dos acasos não

planejados, no qual o desempenho protocolar do atendimento corrobora.

Neste estudo, propõe-se a cartografia de práticas de cuidado, no território da

atenção básica onde convivem o já-estabelecido cuidado protocolar como não mais

suficiente. Sendo no “entre” destes dois conjuntos que se situa a pertinência (e a

riqueza) de se fazer e pensar cartográfico (GIRARDI, 2014). Os dois conjuntos são:

o cuidado como prática possível (pois já disponível) X o cuidado protocolar já

estabelecido.

Por que a cartografia para explorar essa paisagem?

A cartografia é desenvolvida por Deleuze a partir de indicações de Foucault,

resultante de um diálogo entre ambos, ligados à tradição nietzschiana. Assim, a

análise cartográfica deriva e incorpora perspectivas metodológicas de Foucault –

arqueologia do saber, genealogia do poder e genealogia da ética. Tal como proposto

por Foucault e Deleuze, a análise cartográfica configura-se como instrumento para

uma história do presente, possibilitando a crítica do nosso tempo e daquilo que

somos, além de instrumentalizar o agenciamento de resistências em relação àquilo

que nos produz e sujeita (PRADO FILHO; TETI, 2013).

70

‘Cartografia’ foi um termo utilizado para designar uma aposta de escrita e

pensamento rizomático e de acompanhamento da produção de desejo integrado a

territórios existenciais na medida em que se apresentam e são percebidos pelo

cartógrafo, que deles participa. Desta forma, cartografia seria este exercício do

pensamento de acompanhar trajetos e devires de diferentes vetores (SOUZA, 2015),

tais como usuários e profissionais - e suas respectivas instituições com

características e desejos representantes do já estabelecido - que constituem

realidades ímpares.

Cartografar é condicionar-se por linhas estrangeiras, não-lineares. Isso

significa, no ato de pesquisar, não ter um plano a seguir, e sim seguir rastros

provisórios de planos de composição de objetos, sujeitos, afetos e desejos

(BERNARDES, 2012).

A noção de rizoma apresentada por Deleuze e Guattari (1995), o tal

‘pensamento rizomático’ supracitado, além de um conceito, é um modelo de

pensamento para pensar o próprio pensamento e o modo com que nos deslocamos

cognitivamente ante as plurais realidades que atravessamos, assegurando assim

reflexões implicadas em promover o diálogo entre diferenças sem, entretanto,

sucumbi-las em níveis iguais ou homogeneizá-las. "Um rizoma se encontra no meio,

entre as coisas, é aliança, tem como tecido a conjunção “e... e... e...” (DELEUZE;

GUATTARI, 1995, p. 37). Desta forma, o rizoma, e seus princípios, oferece a

cartografia como perspectiva processual de investigação (OLIVEIRA, M. O.; MOSSI,

2014).

A constituição da cartografia enquanto método de pesquisa qualitativa vem

sendo um movimento emergente no Brasil, com grupos de pesquisa e publicações

espalhadas pelo país. A cartografia é um método que se pretende uma ética, uma

estética e uma política de produção do conhecimento, que valoriza a dimensão

singular da realidade e do cuidado como condicionantes para tal produção de

conhecimento (SOUZA, 2015).

No sentido da palavra ‘metá-hodós’, um caminho predeterminado pelas regras

dadas a priori. A cartografia propõe um anti-método, um hodós-metá, um primado no

caminhar em relação às referências que concorrem para a manutenção de uma

atitude de abertura ao que vai se produzindo e de calibragem do caminhar no

próprio percurso da pesquisa (PASSOS; KASTRUP; ESCÓSSIA, 2009).

71

A Cartografia passa a ser além de uma estratégia metodológica, para uma

postura do pesquisador diante de sua própria vida, que se propõe a aproximação de

uma realidade complexa, vista como abordagem não dualista (não há separações

entre sujeito/objeto). Complexidade aqui requerendo olhares plurais – profissionais

ESF e NASF - para poder ser experienciada – cartografia em questão. A ação

investigativa, neste sentido, apresenta-se como uma anti-estrutura inventiva,

rizomática52, que oferece elementos a serem (re) criados (OLIVEIRA, M. O.; MOSSI,

2014), experimentados.

Trata-se, então, de uma metodologia como estratégia flexível de análise

crítica e ação política, que acompanha e descreve relações, trajetórias, formações

rizomáticas, a composição e enfretamento de dispositivos; aponta linhas de fuga,

ruptura e resistência; desenha diagramas, referindo-se à dinamicidade: lugares,

movimentos de poder, expõe linhas de força e intensidades. Refere-se, assim, a

movimentos, dobra-se no tempo e espaço (PRADO FILHO; TETI, 2013).

Rolnik (2007) corrobora com a proposta cartográfica de Deleuze e Guattari,

destacando que a cartografia é um antimétodo que procura revelar as forças que

contribuem para a formação de territórios existenciais, ou seja, a constituição da vida

dos sujeitos. Assim, a cartografia produz redes de significações. Por sua vez, o

cartógrafo, compõe com o território existencial, engaja-se nele, necessita habitá-lo

(ALVAREZ; PASSOS, 2015).

A cartografia proposta por Deleuze e Guattari (1995) visa acompanhar um

processo: deter-se em acontecimentos, ponderá-los; ir atrás de novos encontros,

pensar sobre eles, sentir as suas afecções; caminhar e produzir sentidos. De acordo

com Rolnik (2007), a cartografia é um desenho que acompanha e se faz ao mesmo

tempo que os movimentos de transformação da paisagem. Desta forma, o cartógrafo

tenta conectar-se com as múltiplas dimensões e tenta perceber as constantes

modificações da paisagem. “O que há em cima, embaixo e por todos os lados são

intensidades buscando expressão”. Assim, para a autora, o cartógrafo quer

mergulhar na geografia dos afetos e inventar pontes para fazer sua travessia.

O modo desta pesquisa se constituir rizomaticamente será o cartográfico na

medida em que busca descobrir novas formas de cuidar e as conexões que as 52 Rizoma: termo em oposição à estrutura arborescente radicular. No qual o rizoma é uma antigenealogia; tem sempre múltiplas entradas; é feito de dimensões, direções movediças; encontra-se entre as coisas (DELEUZE; GUATTARI,1995).

72

perpassam. Rolnik (2007) denomina tais conexões de “linhas de vida”, dentre estas

existem a dos afetos (linha de fuga), do encontro entre corpos, do poder de afetar e

ser afetado, das intensidades; e da organização dos territórios. Nesta cartografia

proposta, a processualidade interessa mais do que o produto, pois há envolvimento

dos acontecimentos cotidianos, buscando compor formas de compreensão e de

visibilidade para os sentidos da produção do cuidado e subjetividade dos envolvidos.

Ou seja, a cartografia se ocupa do desafio da produção do conhecimento de

processos singulares, para os quais se dedica a criar caminhos possíveis no

processo do cuidado de si e do outro. Pois, “é necessário cuidar para se conhecer”.

Confiança como um estado afetivo, que emerge de uma atitude de fiar com (com-

fiar), fazer junto, co-produzir, um cuidado com o fazer coletivo (SOUZA, 2015). No

qual, este exercício coletivo se concretizará, durante a pesquisa, com a

problematização e tomadas de decisões entre os atores componentes da atenção

básica.

Considerando as implicações (primárias e secundárias) (MONCEAU, 2008)

da pesquisadora, trata-se de uma pesquisa-intervenção (RAMAGNOLI, 2014), de

caráter qualitativo. Este conceito de implicação (LOURAU, 2004) consiste na

produção de questionamentos sobre a própria prática do pesquisador, a partir da

experiência implicada na transformação de práticas e saberes. Desta forma,

assume-se a não neutralidade do pesquisador, o qual estará “in mundo” (ABRAHÃO

et al., 2013), ou seja, instigador e diluído no coeficiente de transversalidade

(GUATTARI, 1992), considerando a ideia de Espinosa que compreender requer ser

afetado de diversos modos.

A produção de conhecimento a partir da cartografia leva em conta a análise

de implicação. Esta é a âncora da tripla aposta: ético-metodológica, na qual

cartografar é cuidar de processos de singularização; estético-metodológica, onde

conhecer é criar; e aposta político-metodológica, na qual conhecimento é uma

produção do comum (SOUZA, 2015).

Desta forma, recusa-se a neutralidade do pesquisador, pois o que lhe afeta é

fundamental para a cartografia. Assim, a análise de implicação parte dos afetos que

mobilizam o pesquisador, para mapear um plano de forças multivetoriais. O corpo do

pesquisador opera como uma caixa de ressonância do encontro dessas forças e

linhas de distintas matrizes (afetivas, culturais, etc.) (SOUZA, 2015).

73

Analisar as implicações é considerar essas forças (históricas, políticas) que

nos atravessam, nos constituem e como elas se atualizam no mundo. O exercício da

análise de implicação é necessariamente de análise de um si no mundo e vice-

versa, assim como de um cuidado de si e do mundo, como condição para acessar o

plano de forças que nos constituem (sujeitos e objetos). Sendo que os objetos são a

própria relação entre sujeitos e objetos (SOUZA, 2015).

A análise de implicação é cartografar um campo problemático que afeta o

pesquisador, e interessa na medida em que se pode analisar suas afetações

(SOUZA, 2015). A análise de implicação é uma análise das forças que afetam o

pesquisador e instaura um ‘nós-pesquisadores’, na medida em que a análise do

movimento de co-intervenção modula uma ação de “intervir com”: exercício de

problematização coletivo acerca das forças que nos limitam (pesquisadores e

demais sujeitos), em que o ato de intervenção se volta para um campo problemático

(práticas instituídas, para um mundo).

A pesquisa cartográfica mapeia um conjunto de relações, concomitantemente,

inaugura um conjunto de novas relações. Assim, toda pesquisa cartográfica é

pesquisa-intervenção (PASSOS e BARROS, 2009). Sendo a cartografia uma

proposta de fazer do ato interventivo da pesquisa um ato coletivo e criativo: criação

de si e do mundo (SOUZA, 2015). A pesquisa-intervenção viabiliza a construção de

espaços de problematização coletiva junto às práticas e potencializa a produção de

um novo pensar/fazer (ROCHA, 2003).

Composição com os heterogêneos

Para a cartografia, a intervenção refere-se ao que se passa no encontro dos

corpos, aos processos de singularização que se inauguram no/pelo ato de

pesquisar, entendendo-o como instauração de um exercício de problematização da

realidade constituída, cujo conhecimento passa a ser entendido como um exercício

dessa problematização coletiva, dos processos de captura e pelos quais é possível

criar novas possibilidades (SOUZA, 2015).

Desta forma, cada uma das três equipes da ESF cartografada indicou um

caso traçador (ABRAHÃO et al., 2013; SILVA, K. L. et al., 2012; 2010;

74

FEUERWERKER; MERHY, 2008) de usuários de drogas, cujo intuito era de serem

cartografados, durante um período de quatro meses no campo de investigação,

entre março e julho de 2016.

Os profissionais das equipes da atenção básica (médico, enfermeiro, dentista,

ACS; fisioterapeuta, nutricionista, fonoaudióloga e pediatra NASF) que aceitaram

participar da investigação fizeram parte do grupo de sujeitos envolvidos no processo

cartográfico, cujo número de profissionais da ESF envolvidos dependeu do

quantitativo composto no período da colheita cartográfica, bem como aqueles que

aceitaram participar, sendo de vinte profissionais da ESF e cinco profissionais NASF.

Os critérios de inclusão na pesquisa foram: aceite dos sujeitos à participação

no estudo e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE),

(apêndice 1). Todos os participantes tinham mais de 18 anos. O critério de

encerramento da colheita foi a avaliação dos envolvidos de esgotamento/saturação

do processo, considerando o prazo supracitado.

Esta construção de conhecimento foi submetida à aprovação do Comitê de

Ética em Pesquisa da UNICAMP- Campus Campinas, sob protocolo CAEE nº

50887215.5.0000.5404, conforme anexo 1 e autorização das secretarias municipais

de Saúde e Desenvolvimento e Inclusão Social, seguindo os preceitos éticos das

pesquisas envolvendo seres humanos (BRASIL, 2012), bem como o Código de Ética

e Deontologia da Terapia Ocupacional (COFFITO, 2013).

Percurso Metodológico

As ferramentas propostas nesta cartografia foram:

Observação participante natural (GIL, 2008) no serviço, considerando que a

paisagem cartografada já é um cenário de trabalho da aprendiz-cartógrafa e

possibilidade de habitá-lo sob outros ethos. A proposta inicial foi a aprendiz-

cartógrafa dedicar-se aos casos oito horas semanais. Essa ideia de observar

está relacionada com a noção de multiplicidades, pois fenômenos, desde sua

origem, são multiplicidades que se constituem na própria realidade; um plano

de produção de sentido sem pretensão de verdades (DELEUZE; GUATTARI,

1995).

75

Registros em diário de bordo (BENEVIDES; PASSOS, 2015), através da

descrição/ (re) construção de cenas as quais foram estranhas à aprendiz-

cartógrafa no processo de habitação/estrangeiramento do território

cartografado. Com este dispositivo de registro, objetivava-se fazer falar o que

outrora estava despercebido, bem como posicionar-se e coletivizar novos

sentidos (ou velhos revestidos).

Grupos de discussão com atores envolvidos e documentos de fonte

secundária (PIMENTEL, 2001). A realização dos grupos, gravados para

posterior transcrição (falas transformadas em textos) dos materiais gravados

na íntegra, concretizaram-se nas próprias reuniões de matriciamento (com

cada equipe) sócio-assistencial e técnico-pedagógica, para as quais já

ocorrem discussões de caso e tema, respectivamente. Nas reuniões de

matriciamento, esperava-se a constituição do plano comum, onde os

participantes da pesquisa pudessem expressar seus atravessadores do

processo de disponibilidade ao cuidado do usuário de drogas. Bem como,

nesta constituição do comum, na transversalidade, almejava-se discutir,

construir e fortalecer estratégias, surgidas na análise coletiva.

Os documentos de fonte secundária foram os prontuários, caso

necessários, para incrementar as narrativas.

Entrevista (MARCONI; LAKATOS, 2009) semiestruturada, disponível em

apêndice, mediante gravação do áudio, com três usuários/casos-traçador,

com intuito de que os citados possibilitem inferências e produção de

conhecimento sobre a realidade vivenciada. Pensou-se no dispositivo

entrevista, aos sujeitos supracitados, considerando a possibilidade de esses

serem acessados pontualmente, mas não excluindo demais oportunidades de

incluí-los nas narrativas propostas à construção. Contudo, as entrevistas não

foram utilizadas, cujos motivos serão explicitados no capítulo a seguir,

“Colheita do processo cartográfico”.

Para esta colheita que o processo cartográfico permite (ALVAREZ; PASSOS,

2015), utilizou-se uma narrativa coletiva, enquanto produção do social envolvido

76

(MAIRESSE; FONSECA, 2002), com intuito de dimensionar a análise micropolítica

do cotidiano, instigando os atores sociais a refletirem sobre os efeitos das práticas

coletivas que (re) produzem. As gravações dos grupos de discussão com as

equipes, concretizados nas reuniões de matriciamento, produziram mais de quarenta

folhas transcritas, na íntegra, em média, por equipe, para as quais sugiram as

narrativas coletivas.

Narrar é uma das formas de reviver, trazendo o passado recente ao presente

e possibilitando novas (re) interpretações do vivenciado - a quem constrói a narrativa

e a quem ouve, a história a seu modo -. As narrativas possibilitam ainda diálogos

entre os envolvidos, através da tomada de consciência, (re) construção de sentidos

para as situações (re) vividas, estabelecimento de espaços intersubjetivos de

encontros e trocas (VIEIRA, D. K. R.; FAVORETO, 2016).

As narrativas também permitem a escuta das histórias/versões produzidas e

refletem os contextos de produção das mesmas, as representações sociais a

respeito do tema, os discursos oficiais e toda a diversidade de significados presentes

no relato (VIEIRA, D. K. R.; FAVORETO, 2016).

Caminhamos aprendendo a fazer o caminho caminhado53

As discussões foram organizadas em temas disparadores, nos

matriciamentos técnico-pedagógicos, a partir de recursos, denominados aqui

“atividades”, consideradas pela terapia ocupacional, em seu uso histórico, como

interlocutoras do processo, como interlocutores meio (MALFITANO, 2005), com

potencial de promoção de descentramento do saber do técnico, para os saberes

plurais; descentramento das ações da pessoa portadora de corpo/mente

considerado doente ou desviante, para o coletivo, a cultura da qual a pessoa não

pode ser separada; descentramento da ação do enquadramento (setting), para os

espaços de vida cotidiana; e enfim, descentramento do conceito de atividade como

processo individual, para inseri-lo na história e cultura de um grupo (BARROS, D. D.;

GHIRARDI; LOPES, 2002).

53 Inspirado em “Ninguém caminha sem aprender a caminhar, sem a aprender a fazer o caminho caminhado, refazendo e retocando o sonho pelo qual se pôs a caminhar” (FREIRE, 1992).

77

A partir das atividades propostas eram realizados questionamentos pela

terapeuta (o que acharam do vídeo? O que acharam do texto? O que pensam sobre

o cuidado dos usuários de drogas no território da atenção básica?, etc.), os quais

não tinham um roteiro breve, apareciam espontaneamente, mas atentava-se aos

objetivos desta pesquisa cartográfica. Os profissionais também faziam

questionamentos dos conteúdos apresentados, bem como expunham suas opiniões,

conforme ocorre em reunião de matriciamento.

A princípio, utilizou-se um vídeo54 que foi assistido pelos presentes com

discussão em seguida. Em outra reunião, foram distribuídos trechos de uma

cartilha55 aos participantes, os quais explicitaram suas opiniões a respeito do que

estava escrito, bem como de demais temáticas surgidas nas discussões.

As transcrições foram disponibilizadas, na íntegra, sem identificação, a cada

equipe, para contemplarem o material. Após (re) aproximação das equipes ao

conteúdo, bem como construção das narrativas coletivas, essas foram

compartilhadas para apreciação, em reunião de matriciamento, para validação.

As narrativas foram construídas a partir das discussões que mais chamaram

atenção da cartógrafa, na perspectiva de apresentar a opinião dos profissionais,

considerando os objetivos propostos na pesquisa. Um viés da pesquisadora foi

relacionado à abordagem da redução de danos.

Após apresentação das narrativas e mediante as modificações propostas

pelas respectivas equipes, a produção permanecera disponibilizada, durante quinze

dias para releitura dos profissionais e uma segunda oportunidade de se

expressarem em relação à narrativa.

Quando do planejamento do projeto desta cartografia, houve dúvidas e

discussões sobre os sujeitos caso-traçadores: equipes ou usuários? O desejo da

aprendiza cartógrafa era pelos usuários, mas o processo cartográfico não coadunou

a esta proposta.

54 Cujo conteúdo foi uma adaptação do best-seller ‘Chasing The Scream: The First and Last Days of the War on Drugs’ (À procura do medo: os primeiros e últimos dias da guerra contra as drogas, em tradução livre), do escritor e jornalista britânico Johann Hari (2015). Produzido pelo canal alemão de ciências, Kurzgesagt. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=ao8L-0nSYzg Acesso em: 6 fev. 2016. 55 Cartilha de Redução de Danos para Agentes Comunitários de Saúde. Diminuir para Somar: ajudar a reduzir danos é aumentar as possibilidades de cuidado aos usuários de drogas (PREFEITURA DO RIO DE JANEIRO, 2011).

78

Percebe-se que o caminho selecionou dentre os objetivos propostos, e impôs

a meta. No período da qualificação desta cartografia, ainda sem os relatos

transcritos dos grupos, não se tinha uma ideia precisa de como a colheita seria

analisada, nem que colheita seria essa, pois a ausência dos usuários já se fazia

presente.

79

COLHEITA DO PROCESSO CARTOGRÁFICO

Em março de 2016, após idas e vindas do projeto ocorre a tão esperada

aprovação do CEP: eis que se iniciou a colheita do processo de investigação, o qual

fora apresentado oficialmente às três equipes da ESF selecionada, que já tinham

conhecimento da escolha da aprendiza cartógrafa, em habitar e compor com este

território.

Habitat 56 um território já conhecido, mas, ao mesmo tempo, pronto para ser

cartografado. Cartografia que exigiu composição com/na experiência interventiva, na

qual os espaços de rodas – matriciamentos - propiciaram o encontro e confronto

entre os sujeitos envolvidos. Sujeitos que compuseram com suas opiniões e

interesses, além das dimensões desejantes e institucionais. Sujeitos que (re)

criaram o matriciamento cartografado como lugar avaliativo, de formação, de gestão

da clínica.

O meu lugar de cartógrafa, também era um não-lugar. Não-lugar porque não

havia lugar para eu escrever no diário de bordo ali. [...] Não-lugar, porque eu já tinha

um lugar: continuava sendo a T.O. do NASF, que “gosta de casos difíceis”. Um

lugar, porque na minha organização de pesquisadora havia um cronograma de

dedicação semanal à cartografia, ali, na ESF. E isso se dava concretamente na

agenda57 e vazava pelas conexões que eu fazia com o território e profissionais

durante habitação da paisagem, cujas histórias do território, da violência e do tráfico

invadiam a relação com as ACS, no caminhar para VD, para o traçar de casos não

cartografados (Trecho do Diário de bordo da cartógrafa).

Cada equipe, com seu tempo e modo, fizera a escolha do caso-traçador. Por

conseguinte, os casos-traçadores foram apresentados e discutidos, nas reuniões de

matriciamento. As primeiras reuniões gravadas trataram especificamente dos casos-

traçadores, nas quais havia insegurança dos profissionais de se expressarem,

devido gravação. Aos poucos, as pessoas foram se familiarizando com o

equipamento e expondo mais suas opiniões sobre temas discutidos.

A intenção inicial era que as discussões ocorressem nas reuniões cotidianas

das equipes NASF e ESF, entretanto agendamentos extras fizeram-se necessários.

56 Traduzido do latim “ele habita”. 57 Divulgada às equipes em espécie de calendário mensal.

80

A escolha da discussão dos casos-traçadores em matriciamento ocorreu

pensada matematicamente no tempo que tínhamos. O início da cartografia coincidiu

com a chegada da nutricionista, esperada há dois anos. A partir daí, casos novos

começaram a chegar, a demandá-la, a não dar tempo de discutir os casos

traçadores (Trecho do Diário de bordo da cartógrafa).

Ocorreram agendamentos de acolhimentos na ESF, para T.O. do NASF e

cartógrafa, bem como visitas domiciliar (VD), ações de articulação intra e

intersetorial para informações de acompanhamento dos casos e busca ativa. As

tentativas eram pactuadas com as equipes, assim como assistidas pelos

profissionais com receio de não dar certo para a pesquisa, sugeridas substituições

de caso-traçador, ratificações da dificuldade de prestar o cuidado almejado.

Apesar de alguns acolhimentos e VD realizados, a entrevista com os usuários

não foi conseguida com nenhum dos casos-traçadores, cujos objetivos de

compreender o cuidado no território, sob a perspectiva dos usuários e como

organizariam este cuidado não foram contemplados nesta cartografia.

Até meados de abril, sempre que as ACS me viam, na ESF, faziam

devolutivas dos casos. Com o passar do tempo e desencontros com os casos-

traçadores, elas se preocupavam com o não resultado. [...] “Não lugar” porque os

desencontros com casos-traçadores suscitavam discussões que realizávamos na

sala das ACS, com as ACS, sem gravador. E essas oportunidades de discussão das

múltiplas possibilidades de cuidado, não gravadas, proporcionavam que elas se

expressassem sem pré-conceber o certo e/ou errado, apenas falavam o que

pensavam sobre a “sem-vergonhice de quem usa drogas, porque tem a escolha em

não usar” “que a melhor forma de tratamento é a internação (Trecho do Diário de

bordo da cartógrafa).

Havia um planejamento inicial de o prazo da colheita ser entre abril e julho de

2016. Novamente, o processo cartográfico extrapolou os limites acadêmicos

calculados e se estendeu em linhas de fuga.

[...] ao final de junho, converso com as enfermeiras de fazermos as

discussões semanalmente até o final de julho, para que pudéssemos encerrar a

produção dos dados, de fato, até o final de julho (Trecho do Diário de bordo da

cartógrafa).

No início de agosto, cartógrafa suspende horários reservados aos casos

81

traçadores, cuja conexão com tais redes vivas não ocorrera, e planeja juntamente

com as ACS um grupo, de usuários de drogas, na ESF. Concomitantemente, é

planejado e executado outro grupo, cuja demanda era de pessoas com deficiências

físicas, o qual se concretizou; diferentemente do grupo de usuários. Esse não será

foco de discussão desta cartografia, apesar dela pertencer.

Ao final de agosto, discussões gravadas findam-se, devido saturação da

equipe (dificuldade da equipe se organizar para tal, bem como dificuldade de

tempo/espaço nas reuniões de matriciamento). Dá-se início às transcrições. Ao final

de setembro, equipe inicia questionamentos do material que estava sendo produzido

pela cartógrafa, bem como o que seria feito com a produção.

No início de novembro, gravações e transcrições foram disponibilizadas na

íntegra, sem identificação, a cada equipe para contemplação. Ao início de

dezembro, a maioria dos profissionais ainda não tinham se organizado para se

reaproximarem do material, embora ter sido solicitado pela cartógrafa. Mesmo

assim, as narrativas coletivas foram compartilhadas para apreciação, em reunião de

matriciamento, bem como validadas com cada equipe.

As transcrições permitiram à cartógrafa mergulho no material gravado,

trabalho o qual proporcionara (re) vivência das discussões até saturação do

conteúdo. A construção das narrativas permitiu à cartógrafa síntese das vivências

que traduzissem a afetação e reflexão do conteúdo novamente explorado, porém

nesse momento com concretude outra.

Após apresentação das narrativas, a equipe Noite não fez nenhuma sugestão

durante apresentação, nem a posteriori. Esta teve a iniciativa de disponibilizar o

texto à profissional que estava de licença. A equipe Garça fez pontuações somente

durante apresentação da narrativa. A equipe Tacca fizera pontuações após uma

quinzena, nas quais a cartógrafa discutiu cada um dos apontamentos. A cartógrafa,

também, disponibilizara a narrativa à dentista, que estava atendendo em outra ESF,

durante o período em questão.

Diário de bordo: narratividade dos processos de (des) encontros

Escolhi nomes de flores para os casos traçadores apresentados neste

82

processo cartográfico, pela analogia à complexidade dessas estruturas –

reprodutoras características das plantas (angiospérmicas/ gimnospérmicas

/espermatófitas) -, cuja função é de produzir e proteger as sementes. Por sua vez, a

semente, principal meio através do qual essas espécies se propagam e se

perpetuam, germinará quando em contato com um substrato propício.

Refiro-me à analogia, pois um dos meus questionamentos recalcitrantes neste

processo cartográfico era de que forma a atenção básica, representante do serviço

de saúde no território de vida das pessoas e famílias, se constitui enquanto um

substrato (de promoção? prevenção? reabilitação? fiscalização? julgamento?

exclusão?) para os diversos modos de andar a vida?

A atenção básica sendo o serviço de saúde substrato no território de vida das

pessoas, pois, sabendo que o CAPS (lá no centro da cidade) não é referência à

maioria das flores das periferias, bem como deste território cartografado. A começar

pela distância geográfica, cujo preço do transporte é superior a três corotes de

pinga, o que ratifica a não vinculação ao serviço, (des) responsabilizando o serviço

da atenção básica.

Primeiro, responsabilizando a ESF, por ser então a única referência SUS no

território, sem contar com o PS 58, todavia também localizado no centro da cidade,

às vezes utilizado. Segundo e tão importante quanto, até bem pouco tempo essas

flores, bem como a Saúde Mental, não era considerada adstrição da ESF, cujos

profissionais desresponsabilizam-se “pois não vão nem ao CAPS, que é o serviço

especializado...”. Aí caímos em discursos/julgamentos radiculares dicotômicos das

flores, “que não querem ser ajudadas ou cuidadas...”. Tornando-nos um vaso vazio

às peculiaridades das flores do território.

Partindo-se do pressuposto que na ESF não é lugar de acolhê-las sob efeito

de alguma substância, “é arriscado para os outros pacientes” 59. Dado que as flores

quase sempre estão sob efeito de alguma substância, logo quase nunca serão

abordadas pela equipe: localizada tão perto geograficamente; mas tão longe de

exercer os cuidados de tecnologia complexa e diversa, preconizados pelo MS

(BRASIL, 2011).

Assim como as drogas, ao longo da história e das diferentes culturas, as 58 No final do segundo semestre/2016, havia sido inaugurada uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA), no território vizinho. 59 Questionamento de equipe ESF não cartografada.

83

flores sempre tiveram lugar nas sociedades humanas: quer pela beleza intrínseca,

função biológica de reprodução de determinadas espécies relevantes, quer pelo

simbolismo. Inclusive, algumas espécies são cultivadas exclusivamente para

produzir flores, incluindo-as no mercado capitalista de consumo e lucratividade,

através da floricultura.

Entretanto, as flores que encontrei neste processo cartográfico, e em outras

vivências do trabalho, têm sua beleza e funcionamento destoantes dos padrões

sociais (e dos serviços de saúde) normativos, pré-estabelecidos, estriados60; sendo

excluídas pelos serviços e profissionais que deveriam se empenhar para o contrário.

Uma flor ainda desbotada

ilude a polícia, rompe o asfalto...

Sua cor não se percebe.

Suas pétalas não se abrem.

Seu nome não está nos livros.

É feia. Mas é realmente uma flor... Furou o asfalto, o tédio, o nojo e o ódio. (ANDRADE, 1978).

A flor dama da noite, oriunda do cacto, se abre uma vez ao ano. Noite, como

o caso traçador será chamado aqui, foi matriciado no início de maio/2016, em

reunião com a presença da ACS de referência, aqui denominada Pétala e

enfermeira Caule. Este matriciamento extra ocorrera mais de um mês após

apresentação da proposta cartográfica à equipe, devido postergações nas reuniões

de matriciamento anteriores.

No dia da apresentação do caso-traçador Noite, dirijo-me à sala das ACS:

Pétala e ACS Polén, de sua equipe, se entreolham: somente esta equipe ainda não

havia feito sua escolha “não temos caso-traçador”. Imediatamente, ACS das outras

equipes falam de seus casos a mim. ACS Pétala sai da sala e conversa com

enfermeira Caule.

Noite foi escolhido porque ACS Pétala não conseguiu contato com outra flor,

no qual a profissional tem vínculo e gostaria que fosse o caso-traçador. Esta outra

flor, já havia sido matriciado anteriormente, bem como recebido algumas VD da T.O

do NASF, mas recusou-se a dar continuidade. Entretanto, a partir de tais

intervenções, ACS Pétala pôde conhecer um pouco mais da história desse, bem

como da abordagem da redução de danos. Pétala verbalizou que a partir daquelas

intervenções conjuntas passou a entender a flor em questão (ampliação do olhar e

60 Ver referência do termo na nota 14, p. 26.

84

da clínica?).

A fisioterapeuta do NASF ainda sugeriu outra flor, na qual tem comorbidade

(diagnóstico psiquiátrico e uso de drogas) e havia sido vista, errante, na rua, numa

tarde ensolarada de domingo. Entretanto, ACS Pétala tem dificuldade em lidar com

essa flor, devido heteroagressividade. Enfermeira Caule tem certa dificuldade em

lidar com casos de saúde mental “Solanne, acho que eles não gostam de mim”.

ACS Pétala relata que Noite não é agressivo, respeita os pais.

Essa informação é essencial aos profissionais da atenção básica, porque

caso a agressividade exista, configura-se como uma barreira de acesso ao serviço,

bem como não vinculação dos pacientes com os profissionais, tanto da ESF como

do NASF. Pois, caso haja a agressividade, a equipe não matricia o caso, e o NASF

segue sem sabê-lo.

A seleção dos casos para matriciamento, além da dificuldade de manejo da

equipe, passa também por outros critérios internos não declarados, tais como:

vulnerabilidade social dos casos, cujas ações intersetoriais com a

proteção social básica são frágeis, mesmo quando os serviços se

localizavam lado a lado.

defesa da equipe quando há conflitos, entre o serviço e

familiares/vizinhos, que avaliam que possam prejudicá-la (ouvidoria,

justiça, etc.), o matriciamento é acionado como forma de se precaver e

justificar condutas, de antemão.

Marco acolhimentos, mas Noite não comparece, apesar de ACS Pétala tê-lo

informado da cartografia e ele ter “se animado em participar de uma pesquisa” (sic).

Na semana seguinte, mãe de Noite questiona ACS Pétala sobre o porquê não

termos feito VD – desconsiderando a recusa inicial da flor -. Nesta situação, a

proximidade do serviço, chegando a ser invasiva, é demandada pelo familiar.

Pétala informa, “eu disse que ele poderia vir como estivesse” (sorriso sem

graça, com diminuição do volume e aumento do tom da voz). Como se aquela

informação de acolher o sujeito como ele se apresenta fosse inédita, mas de fato o

é. A abstinência é o imperante social e (in) consciente dos profissionais das EAB,

como objetivo e/ou estratégia para o cuidado.

Até final de junho, houve seis acolhimentos que Noite não comparecera.

85

Dentre esses, houve também desencontros meus com ACS Pétala, gestante, na

qual não conseguiu me acompanhar na VD e preferiu que outra ACS não o fizesse.

Posteriormente, em VD com ACS, Noite nos recebe, concorda em participar

da entrevista, mas não conseguiu ler ou acompanhar a leitura do TCLE.

Remarcamos acolhimento para a primeira semana de julho. Noite esteve na ESF,

alcoolizado, novamente se recusa à leitura do TCLE.

“...o que se faz com o que já se sabe fazer e com o que se acha que se deve fazer sobre ou junto com os outros, com quem se encontra...” (MERHY et al., 2014).

Garça branca é o nome da flor da orquídea Habenaria radiata, cuja espécie

cresce em solos asiáticos. O caso-traçador Garça, como será identificado nessa

narratividade, já havia sido apresentado em maio de 2015, devido contato telefônico

da A.S. do CRAS solicitando à EAB que matriciasse o caso da família.

No final do mês de março/2016, cartografia é apresentada à equipe, que

escolhe Garça como caso traçador, devido possibilidade de realizar a entrevista, por

já ser um caso conhecido da cartógrafa e a equipe da ESF ter bom vínculo.

No início de abril/2016, ACS Folha informa que não encontrara ninguém na

casa, mas deixou o convite. Garça relata à ACS que o viu, mas esqueceu-se.

Remarcado, Folha informa que Garça e pai haviam parado de beber. Um segundo

componente da Liga61 falecera. Garça comparece ao atendimento. Pela primeira vez

com higiene pessoal preservada. Justifica ausência anterior por estar auxiliando seu

pai numa obra. Garça narra histórias pessoais, tentativas e homicídios de colegas do

bairro, devido dívidas e rivalidades do tráfico. Inclusive tendo assistido de perto e

quase sendo alvejado.

Em maio/2016, no atendimento seguinte, entrego a Garça o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) da pesquisa proposta, para leitura,

assinatura e posterior devolutiva a mim. Garça levara o TCLE e não retornara nos

próximos seis reagendamentos. ACS Folha saiu e voltou de férias. Nem ela, nem

outra ACS da equipe conseguiram contato com ele.

No final do mês de junho/2016, ACS Folha informa que encontrara Garça a

caminho da ESF para consulta médica. Esse relata a ela que está sem tempo,

trabalhando com seu pai. Diz à ACS que quando tiver um tempo virá à ESF falar

61 Liga como conjunto de usuários de drogas do bairro, sendo cada qual um super-herói.

86

com T.O. Em prontuário, havia registro de queixa de dores abdominais, relato de

ingesta alcoólica e informação do médico sobre os malefícios de tal consumo.

Em julho, T.O. remarca atendimento, Garça não comparece. À tarde,

cartógrafa e ACS fazem VD. Irmão quem atendeu, informa que Garça não estava,

mas havia recebido o agendamento. Diz que ele não está trabalhando.

“... transformar continuamente em luz e flama tudo o que somos e também tudo o

que nos atinge. Não podemos agir de outro modo” (NIETZSCHE, 2012)

Dos três casos-traçadores, este é o que mais opera forças em diferentes

direções em mim. É o caso que demanda maior articulação entre os serviços, o que

mais me lançou a experimentações inéditas relativas à minha prática clínica em

Taubaté, de quebra de estigmas na EAB.

A equipe referência deste caso-traçador foi a primeira a apresentar sua

escolhida “Solanne, a gente escolheu um caso bem bom pra sua pesquisa, já que

você gosta de caso difícil [risos]”.

No dia em que apresentei a proposta cartográfica a esta equipe, médica da

equipe não estava presente, pois havia se ausentado para participar de uma reunião

externa. Questiono à ACS se ela havia discutido o caso-traçador escolhido com

demais membros da equipe (enfermeira e médica), o que ainda não havia ocorrido.

Em seguida, faz-me uma devolutiva. A pressa estava porque entraria de férias e não

queria postergar, pois ACS já sabia que a munícipe encontrava-se em situação de

rua, em território não adstrito pela ESF.

Tacca chantrieri é uma negra flor, que também cresce em solo asiático. A

exótica, conhecida como flor morcego, autofecunda-se. Tacca foi o primeiro caso-

traçador a ser escolhido. Foi também o primeiro a ser construído genograma pela

ACS Pistilo ao matriciar o caso de sua família em julho/2014.

Certo dia, quando eu estava na ESF fazendo uma (re) leitura do prontuário,

ACS questionou-me, pois já nem se lembrava, porque iniciou matriciamento pela

filha de Tacca. Permanece comigo, na sala, discutindo o percurso de cuidado à flor

percorrido (e registrado em prontuário) até ali.

Pistilo apresentava Tacca como alta, forte, cara fechada. Pistilo tinha medo de

Tacca, resistia em abordá-la. Pois, na época, equipe NASF fazia questionamentos

cujas respostas eram desconhecidas da ACS, que tinha insegurança em abordar

87

Tacca “ela tem a cara ruim. Mas ela é grande e forte. Você ainda vai conhecer ela

Solanne”. Espera, que sua hora vai chegar.” Eu ria, porque também Pistilo é alta e

tem a cara fechada quando quer.

Em novembro/2014, Tacca foi acolhida pela G.O. do NASF, na época, data

em que eu não pude estar presente no atendimento. Referiu três internações devido

uso de crack. Estava há quase dois meses sem uso de drogas. Demonstrou

interesse em uso de método contraceptivo (Dispositivo Intrauterino). Médica solicita

exames e marca atendimento compartilhado comigo.

Em dezembro/2014, após ACS ter encontrado Tacca, agendou novo

acolhimento. G.O. faz devolutiva dos exames. Tacca diz que para ela “CAPS não

adianta”, porém frequentaria devido sugestão do conselheiro tutelar referência, na

época. E seria “à noite para não precisar de fazer atividades”.

A cartografia é apresentada em trinta de março/2016. Em seis de abril,

durante férias da ACS de referência, T.O. NASF, com outra ACS da equipe, realizam

VD à casa da mãe de Tacca para obter informações da situação. Chan, mãe de

Tacca, estava na ESF acompanhado sobrinha e a encontramos no retorno da VD.

Chan relata que Tacca estava fora de casa desde a páscoa. Combino que

Chan disponibilize à EAB uma foto para divulgarmos Tacca nos serviços (consultório

na rua, Centro Pop, Albergue). Chan o faz no dia seguinte.

No Centro Pop, assistente social a conhecia, devido passagem no serviço,

para banho, no ano anterior. Observa-se que o Centro Pop localiza-se bem próximo

ao bairro de Chan. Em contato telefônico e via email com Consultório na Rua,

equipe desconhecia Tacca, mas coloca-se à disposição.

Em maio, o caso-traçador é discutido, em reunião de matriciamento. ACS

Pistilo regressa das férias. Novamente iríamos fazer VD, mas encontramos Chan na

ESF acompanhando neto. Em acolhimento compartilhado (T.O NASF e ACS), Chan

relata que Tacca esteve no PSM, devido agressões de facada. Chan descobrira em

noticiário da rádio local. Visitou a filha na primeira vez; na segunda ela tinha evadido.

Chan informa alguns lugares que Tacca frenquenta quando está em situação

de rua. Combinamos de Chan acionar ACS quando tivesse notícias da filha.

Disponibilizo-me à equipe do consultório na rua de fazer uma abordagem

conjunta e atualizo-a dos lugares frequentados por Tacca, os quais informam que os

são comuns de suas intervenções. Na semana seguinte, faço novo contato com

88

essa equipe agendando a intervenção conjunta.

Algumas vezes na semana, encontramos com motorista do consultório na rua,

pois ele registra o ponto eletrônico, localizado próximo à sala “de concentração” 62 da

equipe NASF. Ano, passado, assim que a equipe iniciou as intervenções,

convidamo-la para uma conversa, na qual agentes da Guarda Municipal estavam

presentes, por compor com a equipe durante as abordagens, devido equipe ser

predominantemente mulheres e o “risco que os territórios oferecerem”.

O mal estar causado em mim nesta reunião, ao saber desta “parceira”,

retorna ao fazer a abordagem conjunta com consultório na rua. Combinamos de nos

encontrarmos na “sala de concentração NASF”. A splinter do consultório na rua

levava a enfermeira, à frente, dois educadores sociais atrás e os dois guardas

municipais em suas respectivas motocicletas, nos acompanhando como uma

escolta.

Dirigimo-nos a lugares informados por Chan. O primeiro destino foi a uma

casa conhecida da região. Um território completamente desconhecido por mim. Em

frente à casa havia duas mulheres, no chão, em uso de drogas. Elas conheciam

Tacca e descrevem características.

Quando enfermeira pergunta, vocês sabem onde podemos encontrar ela?

Uma das mulheres nos olha e olha para os guardas municipais “não convém, né

moça?”

“- Mas a gente é da saúde. Estamos aqui pra ajudar.

- Passar bem, obrigada!

- Gratidão! Qualquer coisa que vocês precisarem...”

A usuária disse exatamente o que eu pensava sobre aquela situação, que

tanto me constrangia. Como convencer os usuários de que a equipe de saúde está

ali para acolhê-los em suas necessidades de cuidado de si, se representantes da

ORDEM, um tipo de polícia, que utiliza coerção para combater o uso dos ‘produtos’

que consomem, estão ali para ajudar? Ajudar a quem a fazer o que?

Além da vestimenta, quando descem da motocicleta e apoiam a mão naquela

arma (de choque parece), soa-me uma imposição de presença ameaçadora. A

62 Esta sala localiza-se no Centro, num prédio da PMT onde funcionam outros serviços da saúde, como parte da coordenação DAB, Vigilância Epidemiológica, Central de Vagas, coordenação da saúde bucal, informática da saúde, etc. Nesta “sala de concentração”, que é divida com equipe PSE, NASF guarda seus prontuários e os poucos materiais que possui. Dali sai diariamente para as ESF que matricia.

89

última opção que pensaria é que esta cena seria um aparato para cuidado de mim.

Em seguida, dirigimo-nos ao prédio abandonado. Ambos os moradores

conheciam Tacca, mas não ‘souberam’ informá-la. Passamos na ida e volta por uma

praça, o coreto do Estiva, onde diversos homens permanecem jogando e bebendo.

Não conseguimos localizar a casa, próxima à garagem da ABC, que Chan havia me

relatado.

Enfermeira do consultório na rua disponibilizou-se a realizar outras

abordagens conjuntas, bem como incluir Tacca na lista de busca ativa. Apesar de eu

ter acionado a equipe anteriormente, Tacca ainda não estava sendo procurada?

Combinamos de manter contato e informar caso houvesse novas informações.

Uma semana depois, Tacca retorna à casa da mãe. Estava deitada e custou a

nos atender. Pra mim, Tacca não estava aquela mulher forte que eu conhecera

anteriormente. Tive a impressão que ela diminuira de tamanho. Pelo buraco do

portão, abro um sorriso “e aí?” Tacca o retribui “E aí? Minha mãe não está”. Ela abre

o portão.

-Viemos falar com você. - Então, entra. Sinto que ACS fica menos tensa. O cachorro nem tinha latido pra nós,

enquanto chamávamos ou depois que entramos. Tacca soube que havíamos

procurado por ela. Já tinha ouvido falar na equipe do Consultório na Rua. Recebe-

nos na sala.

ACS Pistilo informa que Chan disse que Tacca estava na rua, mas levaria o

agendamento a ela. Tacca estava passando somente os finais de semana na rua.

Ela falta nos três atendimentos marcados. No final do mês, ela estava ficando direto

na rua.

Pistilo me questiona se quero trocar de caso-traçador. O não atendimento, os

desencontros, eu não ter conseguido fazer nenhuma das três entrevistas até o

momento incomodam as ACS. “Você perdeu a oportunidade de gravar aquele dia da

VD, mas quer fazer tudo certinho [risos]”.

Chan informa à Pistilo que disse à Tacca que não a quer na casa dela

roubando. “Vamos ver se ela não toma um susto”. Pistilo informa que concordou

com Chan. Faço contato com consultório na rua, reinformando situação de Tacca.

No primeiro dia do mês de julho, ACS Pistilo comenta que “estava fazendo VD

90

na rua de Tacca. O irmão dela me viu e vazou. Acho que ele pensou que eu ia

perguntar dela [risos]”.

Tacca procura ACS para informá-la da gravidez. Profissional solicita que

Tacca retorne à tarde, para acolhimento com enfermeira, o que não ocorreu.

Discussão dos casos-traçadores, que não o foram

A escolha dos casos traçadores, pelas equipes, foi livre. O fato de tão ter sido

incluído critérios foi para que o processo cartográfico iniciasse da forma mais

próxima ao habitual: as equipes ESF apresentavam os casos a serem matriciados à

equipe NASF.63 Até então, o critério de apresentação de algum caso à equipe NASF

era alguma/qualquer dificuldade relacionada ao cuidado na atenção básica, pela

equipe de referência.

Por que foram escolhidos casos graves e não casos habituais? Os casos

habituais situam-se na zona dos “trabalhadores, direito”, que negam ou assume uso

de alguma SPA. Ou mesmo, àqueles que fazem uso de SPA e a vendem.

Dois dos três casos já tinham sido matriciados, em outros momentos. Garça

já não comparecia aos agendamentos, salvo quando estava com alguma

intercorrência clínica, que julgava ser de possível solução na ESF, ou mesmo

quando não estava em uso intenso de SPA. Mas Garça e seus familiares, pelo

histórico de vida e carisma, mantém vínculo com a equipe. Seria uma chance/fé da

equipe e cartógrafa da possibilidade de ser um caso traçador? Garça aceitou

participar, ficou com o termo de consentimento, mas repetiu as ausências, como em

outras estações.

Para o caso de Tacca, houve alguns avanços no acompanhamento, relativos

a acordos realizados, à época que foi matriciada, mas sem continuidade, devido sua

itinerância por outros territórios geográficos não abrangidos pela ESF. Tacca, com

seu funcionamento nômade na produção de sua vida, foi generosa a esta cartografia

ao proporcionar acionamento e experimentações com outros serviços da rede, tais

como o consultório na rua.

63 Lógica modificada ao final do ano de 2016, quando coordenação NASF sugere a logística dos grupos prioritários, para os quais a equipe NASF deve realizar conhecimento, acompanhamento caso haja demandas, bem como monitoramento.

91

Através de inúmeros desencontros e várias discussões, a partir de um único

‘estar com’ da maneira que foi possível, permitiu o reconhecimento da ACS para

uma das várias existências de Tacca, suas possibilidades de vínculo e cuidado

quando o território cartografado estiver afetando-a e permitindo sua existência ali.

Noite não foi um caso escolhido; ele sobrou, devido não acesso ao caso eleito

para ser traçador. A ACS referência de Noite insistiu para ele participar, assim como

os pais dele. Noite insistiu em acessar a ESF, em se mostrar tal como era e estava,

insistiu em não realizar a entrevista.

A escolha dos casos traçadores foi uma linha de força sabotadora da

cartografia? Já que não houve a perspectiva do usuário na avaliação do cuidado

produzido pela rede de saúde naquele território. Quais as linhas de força ao boicote?

Da própria cartógrafa, que permitiu a definição de caso pela equipe? Ou da equipe

que, quando escolhe casos muito graves sua linha de cuidado naturalmente não

aparece, pois o usuário não permite conexão das linhas estriadas oferecidas pelos

profissionais/serviços de saúde, com as suas linhas lisas, que percorrem fluxos

outros, de produção de vida e de morte, experiências de resistência e invenções de

existências suportadas.

Um caso mais regular, menos grave permitiria cartografar melhor o cuidado

produzido e poderia apontar maiores fragilidades da equipe? Ou os casos graves,

tensionadores de limites, quase impeditivos ou invisibilizadores da realização do

cuidado conseguiram demonstrar a insuficiência da caixa de ferramentas dos

profissionais participantes? De acordo com Merhy et al. (2014, p. 165) “os

apoiadores são catadores de casos complicados e ajudam a processá-los” (grifo

nosso). Os casos-traçadores assim não o foram, mas permitiram (re) formulação do

desenho metodológico em ato desta cartografia, bem como produções de

narratividades de processos de (des) encontros.

Coletividade narrada: as narrativas coletivas

Equipe Noite

Esta equipe foi composta por somente uma profissional de nível superior,

porque a médica, apesar de vínculo de formação em serviço, não quis participar da

92

cartografia. Os membros da equipe expuseram suas opiniões exclusivamente

baseadas nas opiniões pessoais, relativas à própria história de vida, de familiares,

vivência no território cartografado.

Os profissionais da equipe questionaram sobre a gênese do uso das drogas,

pelos usuários, principalmente aqueles que têm uma família considerada por eles

estruturada. “Estrutura: não é nem de pobreza ou miséria [...] valores, orientação

dentro de casa [...] alguém pra direcionar”.

Atribuem aos usuários um fracasso, por fazerem o uso e não

enxergarem/admitirem o vício; falta de iniciativa por não mudarem de condições de

vida, mas também uma coragem por se aventurar em experiências que não possam

controlar. Os profissionais reconhecem que ao se aproximarem da história de vida

dos sujeitos, o olhar em relação a eles modifica-se, o respeito aumenta.

Informam que eles têm poucos pacientes “fundo do poço”. Essa denominação

surgiu nas discussões em analogia aos casos de usuários em situação de

vulnerabilidades, que são demonstrados nas mídias, principalmente televisiva.

Queixam-se da sobrecarga de expectativa que a família injeta no profissional,

quando esse se disponibiliza a ajudar o usuário nos seus cuidados, por exemplo,

levando o caso ao restante da equipe, fazendo encaminhamento aos demais

serviços da rede.

Expectativa na qual a família sempre quer internação – o que os profissionais

da atenção básica não agenciam -, querem que o profissional dê conselhos ao

usuário. Na maioria das vezes, o usuário não consegue acessar o CAPS, nem

mesmo os serviços propostos pela atenção básica; o que gera frustração no

profissional.

O preconceito aos usuários de drogas foi uma vertente, ora apontada

emergente da sociedade, ora ocorrente pelos próprios profissionais da equipe.

A dificuldade de montar e manter um grupo na ESF está relacionada à

exposição dos usuários uns para com os outros. Propõe-se a auxiliar, avisando da

mínima chance de o grupo, de fato, acontecer.

Questionam desconhecer a personalidade do usuário em uso, devido efeito

de a droga modificá-lo, por não saberem os limites dos efeitos das substâncias

psicoativas, bem como da consciência dele. Há uma desconfiança dos profissionais

para com os usuários.

93

A equipe refere tratamento sendo: medicação, psicoterapia, alcóolicos

anônimos e internação. Essa é vista com intuito de tirar a droga, desintoxicar a

pessoa pra ver como que se comportará sem a substância ilícita.

De acordo com a equipe, pra haver mudança, ou seja, interrupção do uso,

são necessários força de vontade pessoal, apoio dos familiares e da área da saúde,

além de um olhar sem preconceito, escuta ao usuário para conseguir se vincular a

ele. Atribuem o trabalho de escuta ao psicólogo.

Para a equipe, o cuidado com os usuários de drogas é também inclusão

social, “trazer ele à realidade”, “convencer que não é bom ele ficar usando as drogas

e ainda convencer eles a aceitar esse cuidado”.

Os ACS percebem que os usuários comportam-se de maneira diferente com

cada profissional. Esse comportamento se expressa inclusive quando acessam a

ESF “fica mais acuado, sabe? Não sei se está com medo ou vergonha”. Apesar

desta dificuldade de acesso, pensam que quando um munícipe não busca a ESF, é

porque ele está bem.

A equipe demonstra dificuldade ao pensar a lógica da redução de danos nas

outras clínicas, tais como com hipertensos e diabéticos. Clínicas para as quais a

ESF mantem um grupo mensal, de participação frequente inferior a quinze pessoas,

sendo que o quantitativo médio de munícipe por ACS é de oitenta hipertensos ou

diabéticos. O cuidado predominante continua sendo o medicamentoso.

Quando a lógica da redução de danos é apresentada, é vista como uma não

forma de ajuda, por não imprimir mudança ao sujeito, ou seja, abstinência “você

pode estar aqui andando na calçada, não andando na rua, mas você continua indo

para o mesmo lugar, entendeu?” Entendem que auxiliar no cuidado aos usuários no

território é mostrar que há outro caminho para o uso: o não uso; divergem: “será que

tem mesmo esse caminho?”.

Uma profissional relata ter conhecido o cheiro da cannabis no território. Não

se sente à vontade de falar sobre determinadas temáticas, por não ter

experimentado a substância, mas questiona “como trazer essa pessoa?”.

Consideram muito complicado lidar com o usuário, devido instabilidade

emocional, facilidade de recaída, dificuldade de criação de vínculos, o qual ele

mesmo “auto se exclui”. A aproximação “tem que ir pelas beiradinhas”, até conseguir

debater com o usuário se ele quer sair do uso, descobrir o que ele quer fazer da sua

94

vida.

O caso-traçador escolhido por esta equipe esteve em acolhimentos na ESF,

fato desacreditado pelos próprios profissionais, “não botava fé nenhuma que ele viria

aqui”. Houve vezes que ele foi ao serviço, mas não esperou pelo atendimento.

Quando aceitou ser atendido, recusa-se a fazer a entrevista. Equipe acha engraçado

o fato de o caso-traçador ir alcoolizado ao serviço. Graça por ser uma situação

pitoresca. Situação na qual casou constrangimento aos que ali estavam. Uma cena

inusitada de barreira quebrada, sem se caracterizar criação de acesso; uma espécie

de permissibilidade a uma negação velada.

Houve divergência de opinião dos profissionais, quanto ao trecho extraído da

cartilha: “Uso de drogas é ‘sem-vergonhice’. O estigma e o preconceito ligados ao

consumo de drogas ilícitas baseiam-se na da proibição penal e na associação

sistemática destas substâncias à miséria e ao crime organizado”.

Os argumentos defendidos a “não-sem-vergonhice” surgem pautados em

relatos, por parte dos profissionais, de uso de drogas lícitas, curiosidade de

experimento de substâncias psicoativas, reconhecimento de algum lugar da droga

na vida do sujeito e o não vício relacionado à realização de outras atividades

prazerosas.

Os argumentos defendidos de que o uso de drogas está relacionado a uma

“sem-vergonhice” foi pautado na refuta do determinismo social, comparando ACS

aos demais munícipes, “profissionais [...] de uma idoneidade indiscutível [...] aqui da

comunidade mesmo”. Se o governo propõe inúmeras possibilidades, há uma minoria

que se sobressai, tem emprego, estudo, são responsáveis. Contudo, há pessoas

que procuram outro caminho, por ser mais fácil ou pra fugir dos problemas.

O diálogo dos profissionais com os munícipes sobre o uso de drogas gera

constrangimento, mediante preenchimento do cadastro do eSUS: os que assumem o

uso, declaram-se trabalhador. Equipe informa que o uso de drogas está mais

vinculado à juventude. Principalmente a venda, que cada vez mais é chefiada por

adolescentes de menor idade.

Apesar de não ser um tema suscitado pela cartógrafa, o tráfico é bastante

discutido pela equipe. Profissionais percebem que os representantes do tráfico hoje

são crianças que estavam na rua, descuidadas pelos pais anos atrás. Além do

status de poder no território, os envolvidos tem acesso a bens e produtos almejados

95

“meião, colar e bonezinho [...] bolacha traquina [...] Milk Mix”.

Os familiares desses garotos são julgados pela equipe, “a mãe não faz bosta

nenhuma: fica lá o dia inteiro só causando...” Pela equipe, a expectativa de vida

desses garotos é de 20 anos, no qual estará preso ou morto. Consideram difícil

acessar esses garotos para dizerem a eles que estão no caminho errado.

Há discordância na equipe sobre o perigo que esses jovens apresentam; as

profissionais que concordaram com esta hipótese, argumentam ser conhecidas do

bairro e população respeitar o trabalho das ACS.

A rede escolar aparece como um cenário de prática da equipe, há cinco anos

atrás, onde fizeram um teatro para abordar o tema drogas e os estudantes fizeram

questionamentos relacionados à sexualidade. A instituição escolar é a primeira a ser

abandonada para inserção no tráfico. As adolescentes engravidam “desses jovens”,

mas não é por falta de informação. Em média, aos dezesseis anos estão no

segundo filho.

A população do território não é considerada em situação de vulnerabilidade,

quando profissional compara seu salário e gastos, com os benefícios recebidos

pelos munícipes, apresentados como regalias.

O território é apresentado como tendo bastante infraestrutura para realização

de atividade física, apesar de os munícipes não cuidarem. Os territórios vizinhos

contam com escolas de cursos profissionalizantes aos interessados.

ACS concorda que nós profissionais, enquanto serviço de saúde, podemos

fazer orientação ao invés de advertências. Advoga que é uma questão de escolhas.

Retrata suas expectativas pessoais em relação à população, para a qual gostaria

que as adolescentes tivessem outras perspectivas.

Embora refutando o feminismo, gostaria que tais meninas soubessem

aproveitar melhor os direitos que foram adquiridos ao longo do tempo e de lutas, tais

como estudar, trabalhar, direitos sexuais e reprodutivos, etc. Apresentam às

adolescentes alternativas de sair do bairro ou tentar melhorá-lo.

Expressam saturação da discussão.

Concordaram na íntegra com a narrativa produzida.

Equipe Garça

Os membros da equipe expuseram boa parte de suas opiniões baseadas nas

96

opiniões pessoais (caráter; influência do meio; falta de base familiar e financeira;

necessidades/conflitos internos desconhecidos; natureza tendenciosa para o mal;

escolha, por não existir desinformação hoje em dia), relativas à própria história de

vida, de familiares, à formação religiosa, vivência no território cartografado, bem

como em outros territórios.

Apesar de em menor frequência, o conhecimento científico, relacionado às

tecnologias leve-duras, também foi citado (hereditariedade do alcoolismo,

diversidade das formas de se fazer educação em saúde e necessidade de escuta

ativa). Esta equipe questionou a opinião da cartógrafa referente aos temas

discutidos pelos participantes, mudou e reiterou sua opinião em alguns momentos,

durante a discussão.

O território cartografado abrange diversos e distintos pontos e linhas, fixos e

fluxos, os quais (o) correm simultaneamente, seguindo em paralelo, por ora se

entrecruzam. Percebe-se, então, a rede do tráfico, a rede da ESF, dos usuários de

drogas, a rede escolar, da assistência social, dos familiares, etc., nas quais há uma

dificuldade de conexão entre a rede da ESF, com as demais citadas, inclusive com a

dos usuários, relativa ao acolhimento dos profissionais para com as demandas dos

munícipes.

A rede escolar é citada pelos profissionais como a primeira a ser abandonada

pelos jovens do território, seja pelo uso e/ou inserção laboral no tráfico ou mesmo

devido gestação. Assim como a ESF, a rede escolar também funciona no território,

embora, por vezes, distante da realidade desta juventude.

Ao lado da ESF, havia um serviço da proteção social básica denominado

CEREAS64. Quando este se transformou em CRAS, mudou-se para outro território

para abranger uma área populacional maior. Se continuasse ali, outros munícipes

não acessariam o serviço, por estar localizado no território cartografado.

A rede da assistência social em Taubaté, ainda é vista pelos usuários e

profissionais como gestora de benefícios. Esses são comparados por esta equipe

como “o leite ganho sem ser ensinado a cuidar da vaca”, ou seja, transferência de

insumos, os quais subsidiam a sobrevivência e não incentivam mudanças.

A incômoda, por parte dos profissionais, não mudança de grande parte da

população, ou seja, a inércia de modos de levar a vida entre as gerações das

64 Similar ao CRAS, conforme previsto pelo Sistema Único da Assistência Social (BRASIL, 1993).

97

famílias deste território é denominada cultura, relatada pela gravidez na

adolescência, abandono escolar, não inserção no mercado formal de trabalho e

dificuldades no autocuidado.

A rede dos familiares é pontuada na figura materna, vitimizada, que sofre com

as atitudes dos filhos usuários e/ou inseridos na venda de drogas, e responsável

pela cultura em que não instrui seus descendentes para modos de levar a vida

distintos do vivenciado. A figura paterna é representada por uma presença ausente,

“ou está preso ou está morto”.

Equipe concordou que os usuários de drogas preocupantes à sociedade são

aqueles que não produzem para a mesma. A equipe atribui a inserção dos

adolescentes no mundo do trabalho como uma saída exitosa para uma vida melhor

“transforma, disciplina”. Uma forma de docilização dos corpos para não cair na

marginalidade do ócio. Profissionais também questionam membros de famílias

“estruturadas”, que fazem uso de drogas.

A rede do tráfico é representada pelos “novinhos terríveis”, cujos

comportamentos de uso, venda e certa autoridade sobre a população são

repudiados pelos profissionais da equipe, no qual o distanciamento é um escudo

utilizado em nome de uma proteção de si - dos trabalhadores, que também são

moradores - e da sustentação do trabalho que conseguem desempenhar no

território.

O acesso da rede do tráfico à ESF é dificultado pela emulação dos jovens

residentes nas ruas do território, onde há residências do programa municipal do

setor de habitação, conhecidas como “casinhas da prefeitura”, entre os quais há

rivalidade pelo comando da venda de drogas e imobilidade entre tais ruas do

território. Também por isto, “nem por reza braba” eles chegam à ESF.

A equipe avaliou seu trabalho com esses adolescentes difícil, apontando para

exposição de um risco. Além dessa, o próprio fato de os profissionais conhecerem

os jovens, de longa data, não é considerado pela equipe uma oportunidade de

agenciamento de encontros potentes.

A rede dos usuários de drogas, “os mais velhos, que compõe a Liga”, foi

descrita e distinta dos “novinhos” - traficantes e usuários por “sem-vergonhice”-. Para

os profissionais, os usuários são doentes, passíveis de dó, por isto recebem

investimento - de repetidas tentativas de cuidado da equipe ESF -, mas o acesso

98

desses aos profissionais, bem como serviços propostos, “de maneira geral” se dá

quando aqueles se encontram abstinentes.

A rede da ESF foi apresentada como uma “fortaleza”, cercada de protocolos a

serem seguidos para se conseguir acessar os profissionais. Ali, juntos, eles se

sentem protegidos, “de branco”, apesar de quererem ser e estar de “portas abertas”.

Acessibilidade que vai de encontro ao desejo/modos de andar a vida do outro,

quando – quase sempre - esse apresenta demandas incompatíveis com as

expectativas do saber-poder dos profissionais.

Desta forma, os profissionais sentem-se “vulneráveis” quando estão nas ruas,

considerando-as um território outro/deles e sentem receio de invadi-lo. Mas qual

seria o limiar para a ida ao encontro desses pontos que formam as redes-ilhas do

território cartografado que não se interagem?

No início das discussões propostas pela cartografia, a abordagem da

redução de danos era estrangeira aos profissionais e quando apresentada foi

estranhada pelos mesmos. Considerando os inúmeros atravessamentos existentes,

aos poucos, a equipe foi apresentando abertura para pensar formas de acesso aos

usuários de drogas e quiçá os novinhos, bem como possibilidades de rascunhar

linhas de plano comum, embora o receio permanecesse.

Apesar de considerarem a não aderência, foram sugeridas intervenções

“diferentes e com propaganda”: realização de grupo num “território neutro” e na

igreja; divulgação, na recepção da ESF, de vagas de emprego e cursos;

apresentação de alternativas.

Considerando a mudança, ou seja, não uso de alguma droga, como algo

gradual e difícil “Se uma alma for salva! Oh, imagina... Daqui a pouco vira referência

pros outros”.

Ao serem questionados, foi possível perceber, paulatinos engendramentos do

termo e abordagem da redução de danos.

Durante validação da narrativa, equipe questiona que há comunicação da

ESF com outros serviços, embora não frequente. Profissional de nível superior

questiona a analogia da ESF como “fortaleza”, pois não estava presente na

discussão deste dia, o que é explicado por outro profissional o uso termo.

Profissional questiona “presença ausente dos pais”; outro profissional

responde “poético, doutor”. Esta equipe não fizera nenhuma outra sugestão nos

99

quinze dias seguintes. Em discussão com outra equipe, estando na mesma sala,

uma ACS desta equipe identifica uso da redução de danos com um membro da

família.

Equipe Tacca

Esta equipe apresentou diversos questionamentos sobre o início e motivação

do uso, atinentes às escolhas do sujeito e curiosidades relativas aos efeitos, padrões

de uso e preços das drogas. Estiveram presentes nas discussões impressões

pessoais, relatos dos profissionais enquanto familiares.

Dentre os questionamentos sobre o início do uso de alguma droga, a

condição financeira das famílias é apresentada, bem como julgamento moral. “Se for

para eu escolher eu quero mais é que queime a boca mesmo! [Falas sobrepostas] A

família inteira sofrendo e eu vou lá cuidar dele? Pra que?”

Há receio de abordagem a alguns usuários e preferência de determinado

membro da família para prestar cuidados em saúde. Apontam para a complexidade

do cuidado às famílias que tem usuários e traficantes, no mesmo núcleo, bem como

família inteira de usuários. Informam dificuldade de confiar neles, “porque estão

possuídos pela droga”. Relatam episódio de assassinato a uma ACS, na capital do

Estado, exemplificando riscos aos quais estão expostas.

A dentista da ESF participou das discussões somente desta equipe. A

discordância da abordagem da redução de danos apareceu com mais veemência

nesta equipe, bem como o funcionamento da rede policial no território; momentos

intensos de falas sobrepostas e silêncios.

De três, o término de duas reuniões ocorreram pela limitação/saturação de

um membro da equipe, lembrando o horário ou mesmo interrompendo a discussão,

(trecho solicitado alteração, durante validação, pelos ACS, por não ter sido uma

demanda desta categoria).

Quando a cartógrafa se referia a uma próxima reunião, questionavam o

interesse da pesquisadora em tentar convencer a equipe. Indagam sobre as

discussões das outras duas equipes.

Esta equipe foi a que mais questionou a redução de danos como uma

estratégia de cuidado ao usuário de drogas, recusando-se a aceitar da cartógrafa

sugestão de leitura de material, para o qual quis pesquisar por si referências sobre a

100

abordagem em questão (durante segundo momento da validação, ACS relataram ter

assistido ao vídeo “Crack, repensar” (2015)65 enviado pela cartógrafa).

As abordagens aceitas e citadas, relativas à redução de danos, foram coleta

seletiva e no trânsito. O tratamento citado para os usuários de drogas foi a

internação. Para a equipe, uma postura considerada importante ao usuário é “dar

um choque”, no sentido de que se ele não parar de fazer o uso, não poderá contar

com aquele familiar.

Para os profissionais, o cuidado a partir da lógica da redução de danos

significa concordar com o uso, aceitar a destruição de si e demais pessoas ao

entorno, como família; ao passo que a lógica da redução de danos nem deveria

existir, e sim abstinência. A equipe tem costume de fingir que não vê o uso, bem

como o tráfico.

O usuário de drogas é comparado a um homicida, para o qual é orientado a

se proteger - não se machucar, bem como ninguém descobrir o crime -. Consideram

suas opiniões pessoais para as condutas profissionais, o que reconhecem

interferência no cuidado dos usuários de drogas no território, que não é benéfico

para nenhum dos citados. “Você quem trouxe essa redução de danos pra Taubaté”.

Profissional argumenta contrariedade da redução de danos colocando-se no

lugar de um familiar de usuário, vivenciando a situação de venda de pertences da

casa; e preocupação somente com a redução do dano do usuário.

Atribuem inoperância às ações de prevenção, preconizadas pela redução de

danos, pois durante efeito da droga, há inconsciência do usuário. ACS consideram

inadequado abordar usuários na lógica da redução de danos, porque essas

profissionais são as mesmas pessoas quem moram ali no território, cujos munícipes

poderiam entender banalização do contexto proibicionista. Exemplificam que a

população poderia até pensar que profissionais concordam com a situação de

esconder e/ou oferecer droga.

Tem ACS que faz questão de tirar a “farinha” do cano de esgoto da sua porta,

sai na rua e expulsa os meninos na porta de sua casa; reprime se eles usarem

droga em frente ao seu portão. Alegam que as pessoas não sabem diferenciar o

munícipe do profissional, “[...] falar isso pro... pro... pro paciente, ele vai achar que

ela não "tá" falando como profissional, "tá" falando como pessoa”.

65 Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=K-TFGOdW8RE Acesso em: 7 maio 2016.

101

A questão da guerra às drogas e da legalização aparecem como uma maneira

de dizimar as brigas e mortes existentes entre os envolvidos no tráfico, devido

rivalidade pelos pontos de venda, bem como entre os traficantes e policiais. A rede

policial é apresentada como aquela que deveria reprimir o funcionamento da venda

de drogas, porém dele participa.

Imaginam a existência de outra rede, “de gente muito alta”, que manipula o

tráfico e a polícia, pois há uma base dessa no território, que é incapaz de “acabar

com a festa”. Questiona quem se beneficia do funcionamento da venda de drogas tal

como acontece.

Relatam que há épocas em que ocorrem “matanças”, com tiroteios por parte

dos traficantes e policiais, questionam se seriam dívidas ou pra mostrar serviço.

“Eles correm sobre os telhados” dos munícipes, há dificuldade de sair à rua. O risco

de ser alvejado por tiros existe mesmo estando dentro de casa.

Quando a cartógrafa aborda a diferenciação das drogas lícitas e ilícitas, causa

incômodo em alguns profissionais. Como se esta diferenciação não tivesse relação

com o contexto de violência apresentado. Somente as drogas ilícitas são

consideradas mais prejudiciais, “mais perigosas”, “porque essas drogas sobem

direto pra cabeça [...] se você fumar crack é capaz de cada coisa”.

Equipe não tem consenso quanto à localidade da ESF ser barreiras ao

acesso, relacionadas à permissibilidade do trajeto entre as ruas rivais pelo controle

do tráfico. Há informações que são desconhecidas pelos ACS, apesar de eles

conhecerem todas as famílias - quem mora, quem trabalha, quem vende droga -,

assim como os policiais. Redes de vigilância do Estado.

O Estado em seu papel de regulador, executado por diferentes profissionais,

aparece na conclusão da profissional ao observar a ilustração disponibilizada pela

cartógrafa, na qual havia a figura do ACS e policial com sinal de diferença entre

ambos: “[...] esse policial aqui está fazendo o trabalho dele né? Ele está cumprindo a

lei, ele é pago para isso, então ele tem que cumprir. E o agente comunitário também

está no outro cenário né? Então tem que fazer também [...]” Uniformes diferentes

para desempenhar o papel de fazer cumprir a ordem?

Equipe pontua dificuldade de visualizar a redução de danos, considerada

nova aos profissionais, devido não haver um trabalho implantado e efetivo no

território. Ressalta que depende muito do paciente. Esse quem deve ter iniciativa e

102

procurar ajuda. Caso o faça, não será negada. A dificuldade de abordagem dos “ex-

detentos” é ainda maior, que não podem nem olhar para as ACS, “isso por parte

deles” (considerando as regras da Organização do Primeiro Comando da Capital

(PCC), as quais preconizam este contato precário com mulheres casadas, no

sistema penitenciário, que é reproduzido também fora das prisões).

Apesar de ACS referência do caso traçador Tacca, ter avaliado como positiva

a abordagem em conjunto com a cartógrafa, consideram não ter passado pela

experiência da abordagem baseada na redução de danos, o que dificulta a equipe

“visualizar” se teria “bom resultado” ou não. Solicitam exemplos.

A equipe exemplifica a ineficácia da dispensação de preservativos, os quais

são acessíveis na recepção e tem muita saída. Proporcionalmente, há muita

gravidez indesejada no território. Questiona o que a população faz com tais insumos.

Conclui que há semelhanças com as drogas, cuja intervenção possível é uma

orientação.

A possibilidade da abordagem da redução de danos é citada quando o sujeito

procura o profissional, somente. Com os munícipes com os quais tem vínculo,

temem seu rompimento. Avaliam que para cada profissional exista um determinado

lugar para o paciente, cuja figura do médico, mesmo não sendo tão presente quanto

a do ACS capta mais informações.

Profissional recorre ao prontuário, faz retrospectiva dos registros do caso-

traçador e questiona se não fizeram a parte deles, pois ACS conseguira “um bom

vínculo com a família [...] deixou as portas abertas”. Tacca sentiu-se à vontade para

abordar o uso abusivo de drogas com médica da ESF. Essa disponibilizou

orientação, medicação e encaminhamento ao CAPS. Tacca quem não se adaptou à

terapia proposta no serviço citado. Questiona se não era isso que equipe deveria ter

feito.

ACS avalia que o matriciamento proporcionou à profissional falar com Tacca

com mais liberdade, para discutir as demandas da munícipe “mas não foi uma coisa

do dia pro outro”.

Durante segunda validação, questionam significado da nomeação dos casos-

traçadores, além dos indicados entre parênteses durante a própria narrativa.

Questionam se o nome da ESF apareceria, solicitando que não o acontecesse.

103

Formação de linhas: à possibilidade de decalque ou cartografias

O caminhar da pesquisa, as discussões em matriciamento; o não

acompanhamento dos casos-traçadores, nem sequer realização das entrevistas

almejadas; a construção e análise das narrativas coletivas esboçavam traçados de

linhas emaranhadas, algumas das quais apontavam para uma direção, numa

espécie de força de vetor. Força vetorial esta por ter um deslocamento com sentido,

por ter sido sentido – trajeto vivenciado -, cujas ausências se protagonizaram.

Na tentativa de não abordar um suposto antagonismo: tese do acesso do/ao

usuário de drogas na atenção básica, e antítese da produção/ratificação das

barreiras de acesso ao cuidado; apostou-se num plano agonístico, que, no limite,

define os motivos do antagonístico supracitado, os quais apontavam para um

analisador 66: a integralidade do cuidado.

Analisador este considerado uma função resultante do processo cartográfico,

localizado “no entre”, indicando uma dimensão instituinte 67: sendo as possibilidades

de desestabilização das formas instituídas nos profissionais – representantes das

instituições estatais e seus respectivos dispositivos de controle.

Com o perdão pelo uso do trocadilho, a integralidade fora68 uma das

ausências escolhidas como analisador deste percurso cartográfico, pois, de fato, tal

princípio do SUS estivera fora – alheio – ao processo das discussões do cuidado

66 conceito-ferramenta formulado por Guattari, no contexto da Psicoterapia Institucional, publicados isoladamente entre 1953 e 1969 e reunidos, em seguida, no livro Psychanalyse et Transversalité. (GUATTARI, 1972 apud PASSOS; BENEVIDES DE BARROS, 2000). Posteriormente, o conceito de analisador foi incorporado pela Socioanálise. Analisador é acontecimento, no sentido daquilo que produz rupturas, catalisa fluxos, produz análise, decompõe. O analisador assinala as múltiplas relações que compõem o campo - nos níveis de intervenção e análise (PASSOS; BENEVIDES DE BARROS, 2000). 67 Referindo-se à dialética instituído-instituinte, Lourau e Lapassade absorveram a filosofia política de Cornelius Castoriadis. Para eles, as instituições são produtos históricos de uma sociedade instituinte, que (re) produzem as relações sociais e se instrumentalizam em dispositivos. A partir de tal dialética instituído (formas) e instituinte (processo), Lourau e Lapassade engajam-se na Análise Institucional (A.I, também chamada de Socioanálise), preocupada com as práticas instituintes que engendram instituições e atravessam os mais diversos locais ou situações. Na A.I., seja na vertente guattariana ou socioanalítica, os conceitos apresentados dizem de abertura e conexão: teoria-prática, saber-fazer, clínica-política tornam-se domínios distintos e inseparáveis em um espaço de saúde, guiado pelas relações instituintes (ROSSI; PASSOS, 2014). Assim, o instituinte pode se caracterizar como o revolucionário, onde a instituição se encontra entre o citado e o conservador do instituído. Na justaposição dos planos, no “entre”, irrompe o agenciamento, produzindo alianças e passagens entre os modelos instituintes, estratos e conexões, bloqueios e fluxos (ROMAGNOLI, 2014). 68 Verbo utilizado no termo verbal Pretérito-Mais-Que-Perfeito a fim de expressar uma ação não observada – integralidade - antes de outra ação – cartografia - ter terminada.

104

aos usuários de drogas no território da ESF, por parte dos profissionais

participantes, concomitantemente localizado no território “entre”, como uma ponte,

uma potencialidade para se construir o tal acesso ao cuidado então discutido,

considerando o oferecimento da equipe de apoio NASF, para tal.

A noção de um olhar baseado na integralidade, com significados e sentidos

voltados para compreensão da saúde como direito, pode ser incluída nas atividades

inerentes aos profissionais da atenção básica. Sendo a ação integral entendida

como “entre-relações”, com efeitos entre os envolvidos – profissionais, usuários,

instituições (PINHEIRO; GUIZARDI, 2006).

A integralidade envolve uma apreensão ampliada das necessidades de saúde

das pessoas e grupos. Uma noção polissêmica, relacionada a três grandes

conjuntos de sentido: prática profissional – para com usuário, no interior da equipe e

no emaranhado dos serviços que compõe a rede; organização dos serviços e

políticas específicas de saúde (MATTOS, 2006).

Ao adotar um caminho, certamente estamos abrindo mão de muitos outros

possíveis. Promover o cuidado em seus variados aspectos é promover integralidade.

Este termo é a própria expressão do hodós – caminho-caminhar – de retorno ao

hólos, o todo-inteiro. A integralidade é o lugar onde o cuidado se concretiza e se

visibiliza (MATTOS, 2006).

Ainda que o termo integralidade fora definido como dispositivo jurídico-

institucional, que sua conceituação aponte claramente para a dimensão da

organização da assistência, é possível qualificar a integralidade como um dispositivo

político, de crítica de saberes instituídos por práticas cotidianas que habitam os

sujeitos nos espaços públicos a engendrar novos arranjos – sociais e institucionais –

em saúde (PINHEIRO; GUIZARDI, 2006).

Qual a franja desses limites, instituídos e instituintes, permissiva à interação

do território da área da saúde, com seus componentes, códigos e rigidez

protocolares, território existencial dos profissionais com territórios existenciais

outros?

Num território geográfico, que tem delimitações fixas de atuação para uma

equipe de saúde, há diferentes grupos sociais que o ocupam, nas suas múltiplas

dimensões, no sentido de pertencerem àquele espaço, ou de uma possessão que

não lhes dá o direito de “propriedade”. Quais zonas os profissionais de saúde

105

ocupam no território cartografado? Haesbaert (2004) analisa possibilidades de

classes sociais distintas viverem diferentes territórios sem nem mesmo saírem do

lugar.

“[...] ele vai estar dentro do território deles, entendeu? [referindo-se aos usuários] [...] Posto de saúde, eu saio da minha zona de conforto. E aí eu vou até, eu me abro mais pra poder ajudar, entendeu? [...] eu quero fazer algum, um acordo. Então eu saio da minha zona de conforto, porém não invadi a zona dele. Então, a gente fica numa zona neutra.” (Equipe Garça).

Avançar nos limites do território existencial do profissional (seus

conhecimentos técnicos, extração social, familiar, religiosa, relações interpessoais

em geral) ao entrar em contato com territórios existenciais outros (crenças,

conhecimentos, estilo de vida) desterritorializa-o, cujo processo testa a capacidade

do indivíduo alargar suas franjas e se reterritorializar.

Ao contrário de desterritorializado, formaria o que Haesbaert denomina de

multiterritorialização, ou seja, “mais do que a desterritorialização desenraizadora,

manifesta-se um processo de reterritorialização espacialmente descontínuo e

extremamente complexo” (HAESBAERT, 1994, p. 214). Pensar a perspectiva da

multiterritorialidade é reconhecer a pluridiversidade humana (HAESBAERT, 2004).

Nesse sentido, a integralidade remete à noção de um olhar diferenciado,

atento, considerando que para estar-com requer aceitação do sujeito-outro, suas

diferenças, para a concretização dessa dimensão de encontro desejante, ou atrito

entre as linhas limítrofes, tensionando o “entre”.

A construção da integralidade implica, necessariamente, disponibilidade e

abertura para compor num plano coletivo (GUIZARDI; PINHEIRO, 2006), onde

cuidar implica estar em relação (MERHY, 2004), cujo diálogo é a densidade material

desse espaço de encontro disposto à relação.

Quando o usuário consegue acessar a ESF, suas ‘condições de vida’

‘invadem’ os consultórios, atravessam o encontro profissional-paciente. Saber

escutá-las e, de alguma forma, incluí-las no projeto terapêutico é um grande desafio

(CECÍLIO; LACAZ, 2012).

Como todo território, a saúde é, ao mesmo tempo e obrigatoriamente, em

diferentes combinações, funcional e simbólica, no qual é exercido domínio sobre o

espaço e realização de “funções”, bem como produção de “significados”

(HAESBAERT, 2004). Consequentemente, os encontros em saúde são marcados

106

por assujeitamento (FOUCAULT, 2002b), compostos pelo profissional: detentor de

saber-poder, com o objeto (usuário, paciente, familiar, comunidade), desprovido de

sua singularidade (desejo, saber, histórias).

“Mostrar, abrir né? Os horizontes dele. Tirar a viseira, né? Tirar a viseira e expandir, como em tudo na vida a gente deve fazer isso, né? [risos] A redução de danos também é prevenção.” (Equipe Garça).

“O cuidado com os usuários de drogas é inclusão social, é trazer ele à realidade, né? Lutar para que ele tenha uma desintoxicação das drogas, é convencer que não é bom ele ficar usando as drogas e ainda convencer eles a aceitar esse cuidado... essas medidas, eu acredito que seja isso...” (Equipe Noite).

Desta discussão sobre a linguagem, enquanto uma forma de poder, para a

qual há contribuições de Eymard, Foucault, Deleuze e Guattari, destaca-se a

exigência aos profissionais de analisar as maneiras como, em distintos momentos,

posicionam-se diante destas complexas relações de poder, nas quais sempre

estamos dentro delas, operando nelas. Ter tal consciência é relevante para auxiliar

na nossa definição enquanto sujeitos políticos, essencialmente durante as

intervenções (GOMES, L. B; MERHY, 2014).

No “entre-meio”, a concretização da integralidade enquanto práticas e

relações entre sujeitos pressupõe o reconhecimento da autonomia e singularidade

dos múltiplos pólos da relação, como produção comum de diferentes sujeitos

(saberes, implicações, etc.) (GUIZARDI; PINHEIRO, 2006).

Para Machado, Pinheiro e Guizardi (2006), os profissionais, bem como os

serviços ainda estão se abrindo para (novos) diálogos. Ainda é necessário ampliar o

espaço para que outros modos de andar a vida consigam passagem; é necessário

porosidade para que o modo de saber-fazer integralidade, pautado na busca por

novas maneiras de cuidar, considerando as diversidades, seja uma alternativa para

a construção de uma clínica ampliada; do exercício de política de saúde, como a

Redução de Danos: cuidado baseado nas necessidades e expectativas dos sujeitos

assistidos.

De acordo com Pinheiro (2001), a integralidade surge como a capacidade de

os profissionais e serviços de saúde interagir com os usuários, produzindo um

território comum, que possibilite o diálogo entre os sujeitos, no cotidiano das

práticas, na oferta do cuidado e organização da atenção, considerando os fatores

107

subjetivo e objetivo.

Para Silva, R. V. B. da et al. (2006), discutir o papel do ACS na construção da

integralidade torna-se fundamental, na medida em que eles se encontram na

posição de elemento integrador de partes – comunidade e serviço de saúde -,

possibilitando a construção desse território comum: servindo de canais de

comunicação, articulando escuta e fala, ou seja, compreensão entre população e

profissionais de saúde.

A micropolítica do processo de trabalho do ACS é atravessada por lógicas

próprias de vivências - da família no território e domicílio -, onde os sujeitos que ali

convivem sofrem afetamentos em seus encontros mútuos, agenciando a produção

de diferentes modos e perfis de cuidar. Neste espaço de produção ocorrem as

microconexões, que são instituintes (FERREIRA et al., 2009).

O ACS tem por função integrar realidades que se encontram separadas no

modelo tradicional: sujeitos/comunidade e profissionais/serviço de saúde. Esse

papel integrador é caracterizado, principalmente, pelo exercício da tradução das

dinâmicas profissional e social, o que os manuais do MS denomina o ACS de elo

(SILVA, R. V. B. et al., 2006). Pois, o ACS é o profissional que ocupa, habita e/ou

penetra em territórios nos quais outros profissionais não enfrentam. Esses são os

territórios dos usuários.

Traduzir, para Mattos (2006), significa transformar a partir da escuta, no

desempenho de seu papel. Escuta na qual se complementa e dialoga com o

conhecimento biomédico; habitar o território da mediação social. Para Silva, R. V. B.

et al. (2006), no plano simbólico, o elo (veículo de informações) é constituinte da

corrente, cuja função é unir partes separadas, em sentidos opostos, o que remete a

uma sensação de tensão.

“[...] e quando conversa com a gente é de um jeito, depois quando vem na unidade de saúde se comporta de um jeito completamente diferente do que quando está conversando com a gente [...] fica mais acuado, sabe? Não sei se está com medo ou vergonha [...]” [referindo-se ao usuário] (Equipe Noite).

“É, minha rua, hoje mesmo, eu passei lá e eles estão sentados lá, fumando. Eu já nem... eu passo e nem olho na cara, mas eu sei quem tá lá sentado, eu sei quem é. É meu munícipe que tá ali, então eu sei” (Equipe Garça).

“Ah, você faz o que? Tem uma família, ele é um pai de família, um chefe da casa. Ele pega todo dinheiro da família pra comprar droga, todo mundo passa fome. A mulher vai pegar reciclagem, vai vender reciclagem,

108

passar o dia inteiro com as crianças pra baixo e pra cima, e eu vou lá ficar indo lá com essa de falar pra ele “se cuidar, quando você for usar, passa aí um protetor pra não queimar sua boca...” (Equipe Tacca)

Tensão, de fato, existente, não só da população com os profissionais, bem

como entre esses mesmos. Silva, R. V. B. et al. (2006) faz uma analogia do ACS

enquanto um laço, artesanal, que pode ser (re) feito, proporcionando uma sensação

de flexibilidade para com as relações estabelecidas. Flexibilidade do ACS para lidar

com as contradições que sua função apresenta: facilita a comunicação biomédica,

apesar de pertencer à popular; amplia acesso, ao traduzir ambas as dinâmicas dos

territórios da população e da saúde.

Para Ferreira et al. (2009), o ACS conduz seu processo de trabalho sob as

lógicas dos agires tecnológico e do comunicativo, o que possibilita a invenção de

novos modos de operar os atos assistenciais: criação de espaços de fala e escuta

qualificada e a construção de vínculos (a) efetivos. Atos nos quais o trabalho está

sob a tensão dos polos, centrado na lógica da produção de procedimentos como

expressão do cuidado. O polo ACS privilegia atividades centradas nas necessidades

do usuário, priorizando as tecnologias relacionais. Para os autores, não há um

contraditório nessas questões, e sim convivência simultânea de realidade, como em

uma “dobra” 69 (DELEUZE, 2006).

Para a construção de vínculos efetivar-se, é necessário o profissional dispor

de distintos modos na lida com cada cliente/família. Para a ampliação de acesso, é

necessária uma atenção baseada no acolhimento. Para que a comunicação seja

efetiva, é necessária uma tradução que permita aproximação e troca entre os

sujeitos, num território comum, de encontro, que possibilite transformação dos

envolvidos (SILVA, R. V. B. et al., 2006).

Para que a equipe seja capaz de desenvolver suas ações de cuidado da

saúde da família, no território, é necessário construção de um espaço de diálogo, de

relações não-hierarquizantes, de ações comuns. Ações nas quais a participação

comunitária é compreendida como principal catalisador (SILVA, R. V. B. et al., 2006).

69 O conceito de dobra, utilizado por Deleuze, possibilita escapar ao dualismo de uma exterioridade absoluta e de uma interioridade unificada, ao permitir localizar as dobras e as curvaturas pelas quais passam as regiões do ser, uma na outra. Na qual, a dobra é o acontecimento, a bifurcação que faz ser; surgimento de uma singularidade: começo de um mundo (LEVY, 2003). A dobra mostra um cenário diferente daquele que opunha interior/exterior. A noção de dobra permite ainda um reconhecimento das possibilidades de transformação e de criação, em aberto. (OLIVEIRA, R. M. de, 2005).

109

Ao permitir a construção de um espaço de encontro nos serviços, onde haja

embate de ideias e de concepções de mundo, engendram-se possibilidades de

surgimento de novos saberes e práticas de saúde que respondam à demanda

existente por cuidado (MACHADO; PINHEIRO; GUIZARDI, 2006).

“Eu gostaria muito que todas as meninas, adolescentes daqui tivesse essas perspectivas. Não quero ser feminista, mas queria que ela soubesse aproveitar melhor os direitos que foram adquiridos ao longo de tanto tempo e muita luta, vontade de falar assim “olha meu bem, você pode fazer”. As mulheres antigamente não podiam nada. Hoje não, as meninas de 15 anos pode tudo que ela quiser: meu bem, você quer estudar, morar fora, pode namorar [...] Com 18 anos você pode tirar sua carteira, pode trabalhar, engajar numa faculdade, dirigindo seu próprio carro. [...] e pode também ter vida sexual ativa, desde quando quiser, basta que ela saiba se preservar, se cuidar, porque sexo é pra vida inteira, mas você não pode ficar pelo filho a vida toda né? Por isso eu gostaria de pegar um megafone e gritar pra todas elas “OLHA, acordem, vocês PODEM”. Vocês não precisam se condenar a ficar [...] nesse lugarzinho engravidando desses rapazinho aí.” (Equipe Noite)

A atenção básica, por ter a integralidade como eixo norteador de sua

organização, evidencia a necessidade de (re) organização do processo de trabalho

na saúde, voltando-se para a construção de laços, entre equipe e território assistido

(GUIZARDI; PINHEIRO, 2006).

Entretanto, nesse processo do ACS enquanto potencial mobilizador há

questões culturais, confrontos de saberes – normatizações da vida -, que geram

conflitos e resistências influentes no processo de cuidado, tais como a discordância

da abordagem da redução de danos e, consequentemente um filtro – não acesso -

da equipe NASF aos usuários.

“Não vejo esse negócio de redução de danos com bons olhos [...] pelo que eu entendi, por exemplo, se você, ah, usa uma droga, mas que machuca os dedos: ah, vou usar não sei o quê para não machucar os dedos. Não acho que tem que ter uma redução; parece que vocês estão concordando que eles usem, mas que eles cuidem pra não danificar mais ou de outras formas. Eu acho que não tem que ter esse negócio de redução de danos. Tem que ter eles pararem de usar. [...] A gente tá aceitando, sendo que tá destruindo eles. A família deles... [falas sobrepostas] (Equipe Tacca)

A questão do sofrimento não deve se restringir à área sanitária, pois seus

determinantes também estão relacionados à conjuntura política e socioeconômica,

cuja discussão do cuidado integral, bem como suas práticas, é uma das propostas

de alívio do sofrimento dos sujeitos. Por isto, durante a apresentação do território

110

municipal, dispositivos da assistência social foram citados. Pelo mesmo motivo, a

educação foi um setor presente nas narrativas coletivas.

Para se aproximar da possibilidade de alívio do sofrimento, é necessário

descentralização da doença, para um encontro com o sujeito e seu contexto. O

cuidado pode ser compreendido como uma dimensão da integralidade: para se

cuidar há que se considerar e construir projetos; há que se permitir expressão e

atribuição de novos sentidos e significados às experiências de vida. A

impossibilidade de não se conseguir curar os sujeitos não é impeditivo para não

cuidar desses (LACERDA; VALLA, 2006).

“[...] eu não consegui ver a parte da reviravolta, sabe? [...] Ele ainda está uma incógnita pra mim, de como ele se deixou levar. Daí eu fico vendo assim: será que pra ele tem jeito? Se o jeito dele pra ele é esse? [...] E pra mim fica difícil às vezes botar fé, entendeu? Que vai dar certo? Porque eu posso ver, mas se ele não tiver vendo, não vai dar certo.” (Equipe Noite).

Para Foucault, Deleuze e Guattari, na modernidade, os sujeitos estão sob

processos de assujeitamentos, desenhados por identidades territorializadas, por

regimes discursivos totalizantes que configuram indivíduos serializados e tentam

minimizar a singularidade (conceito relativo à inserção do sujeito em outras

territorialidades, multiplicidades, dispersão) (FERLA, 2006).

Em contrapartida, o respeito à autonomia evidencia múltiplos arranjos

singulares para com o cuidado e afirmação da vida, como se apresenta em cada

situação de atendimento: clínica nômade (FERLA, 2002 apud FERLA, 2006). O

cuidado baseado na integralidade exige respeito à autonomia do usuário (cliente,

paciente, etc.) como liberdade individual, distintas relações com o corpo e com a

vida, distintos modos de estar no mundo.

Vida, que escapa aos efeitos do biopoder, transborda a um território privado e

tensiona as franjas limítrofes da clínica, exigindo ampliação do acesso, de

possibilidades de cuidado. Clínica como ciência de aplicar a arte do cuidado, com

compromisso ético-estético-político da saúde com produção de vida. Vida que exige

desconstrução da clínica moldada pela expectativa de um comportamento ‘normal’,

refuta ao biopoder (poder que se exerce sobre a vida), que se expressa em

tecnologias que fazem viver e deixar morrer (FOUCAULT, 2002b).

Cuidado, baseado no instituinte da integralidade como dobra do sujeito.

111

Sujeito que resiste ao assujeitamento de saberes-poderes normatizadores, “com um

caráter aberto, múltiplo, cambiante” (OLIVEIRA, R. M., 2005), disposto à modificação

do olhar ao sujeito a partir de outros paradigmas.

Características instituídas da proposta instituinte

A integralidade, enquanto princípio do SUS, conforma o sistema de saúde

como uma rede de serviços e relações. Estruturar sistemas de saúde em redes, por

sua vez, é o mais eficiente caminho para a concretização da integralidade como

princípio fundante do SUS constitucional brasileiro (SILVA, S. F.; MAGALHÃES

JUNIOR, 2013).

Uma Rede de Atenção à Saúde (RAS) é caracterizada pela imagem que

representa uma malha, que interconecta e integra os serviços de determinado

território, organizando-os para que os diferentes níveis e densidades tecnológicas da

atenção estejam articulados e adequados para o atendimento integral aos usuários

(SILVA, S. F., 2011).

Todo território geográfico está articulado em diversas redes, que extrapolam a

rede de serviços de saúde. A rede de saúde, bem como da internet, de transporte,

do trafico, das relações afetivas compõe, interagem e interferem num território. O

desafio imposto pela perspectiva territorial de produção de redes é justamente essa

articulação de redes no território. Pensar em redes territoriais de produção de saúde

envolve um movimento de territorialização da própria rede. Toda rede de saúde

produz e intervem nos territórios geográficos, sociais e subjetivos (SOUZA;

TEIXEIRA, 2016).

O MS estabeleceu as diretrizes para organização das RAS, no âmbito do

SUS, como arranjos organizativos de ações e serviços, de diferentes densidades

tecnológicas, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de

gestão, buscando garantir a integralidade do cuidado (BRASIL, 2010b).

A atenção básica, dentro de um sistema organizado na lógica das redes, é

responsável pela saúde integral de sua população, devendo cumprir os seus

atributos essenciais, tais como integralidade, longitudinalidade e coordenação, além

112

de exercer suas funções na RAS: ser resolutiva e coordenadora do cuidado

(BRASIL, 2011d).

Devendo a atenção básica ser territorializada, há uma grande potência para

cumprir o papel de construir relações de confiança e apoio permanente com os

usuários, mesmo que o seu projeto terapêutico seja executado em outros serviços.

Usuários com demandas crônicas e complexas necessitam de múltiplas referências

de cuidado, como em diversos serviços. Embora também seja relevante ter um

ponto de apoio permanente (MAGALHÃES JUNIOR, 2014).

Embora existam situações em que o preconceito ou estereótipo levam à

negligência no cuidado das pessoas, particularmente nos aspectos clínico-

somáticos, a Rede de Urgência e Emergência (RUE) na saúde mental, tem se

organizado para garantir acesso ao cuidado nas situações emergentes, na

perspectiva da integralidade, considerada estratégica na consolidação da RAPS

(ASSIS, J. T. et al., 2014).

Ou seja, as redes são singulares e suas conformações variam no tempo, no

espaço, no contexto, no diagrama de forças nos quais estão inseridas,

caracterizando-se por provisoriedade e inacabamento (RIGHI, 2010). A rede é

montada e desmontada a cada acolhimento e condução de cuidado com um sujeito.

Pois, quando o sujeito não é acolhido em suas demandas apresentadas, a rede de

saúde permanece enquanto um somatório de serviços, cujos usuários vazam pelos

buracos dos pontos da rede sem conexão.

113

(IN) CONCLUSÕES:

Iniciar o término de um processo rizomático não é tarefa qualquer. Sobretudo,

quando há questionamentos não respondidos; interminalidade de produção do

campo; continuidade da habitação da cartógrafa nas múltiplas facetas dos territórios;

diversas produções a analisar; (des/re) construções a realizar, incondizentes com os

tempos formativos propostos pela academia. Considerando os movimentos de

resistência e (re) invenção, conclui-se que parte do término deste tópico

“inconclusões” é o início de um processo cartográfico, interventivo, reflexivo,

formativo, que se materializará externo a esta dissertação.

É sabido que o fato de haver leis instituídas, como a formação das RAS, não

é garantia de funcionamento em tais moldes. Assim como para a operacionalização

do instituinte integralidade, apontado nesta cartografia, é requerido nos termos

de Deleuze, reinventados por Claudio Ulpiano (BORGES, 2010), pensamento crítico.

Esse, além de problematizar, consequente e concomitantemente, põe em crise o

que se tinha como ‘certo e seguro’ – o trabalho desenvolvido num certo molde há

algum tempo.

O acontecimento da não realização da cartografia dos casos-traçadores, os

quais se transformaram em casos-analisadores durante o hodós-metá, explicita a

própria dificuldade e exigência de exercício do tipo de pensamento supracitado, que

se desvincula do regime da representação, desencadeando um processo

de desterritorialização das subjetividades.

Ora, o processo cartográfico sugeriu acompanhar algo que ocorria com

dificuldade – cuidado do usuário de drogas no território da ESF -, colocando em

cena protagonista um tipo de cuidado impensado até o momento – a redução de

danos -, apesar de ter sido abordado algumas vezes isoladas, pela equipe NASF

(não concomitante com as três equipes, como a cartografia propôs).

A menção ao pensamento desterritorializante das subjetividades, é no sentido

de abalo das estruturas subjetivas que garantiam o senso-comum (desempenho

coordenado das faculdades produtoras da representação): abstinência e internação

como formas de tratamento. Um pensamento moralista de que o indivíduo precisa

retomar sua virtude, perdida quando sucumbiu às drogas. Esta como uma linha de

114

força potente que perpassa o pensamento dos profissionais e se interpõe à atenção

integral.

O processo cartográfico proporcionou aos profissionais discussões e

reflexões de seus papeis ocupacionais70, tensionamentos de seus territórios,

possibilidades de “pensamento em ato” criador de novas possibilidades de cuidado

de outras vidas, através de produção de linhas de fuga: ampliação de territórios,

tendo como condicionante o entre-lugares da cartógrafa terapeuta ocupacional do

NASF. Linhas de fuga que ocorreram em diversas ordens: colocação de si no lugar

do familiar do usuário, comparações com usuários demandantes de outras clínicas,

sugestões de tentativas para acesso ao usuário, etc.

Conclui-se que o pensamento em ato deva ocorrer junto com a

experimentação – para a qual não se concretizou com os casos-traçadores

selecionados -, transformação da sensibilidade e condições cognitivas: mudança nas

condições da experiência. Por isto, sugere-se a necessidade como parte da colheita

deste processo cartográfico um evento, com debates e relatos de experiências de

profissionais atuantes no cuidado do usuário de drogas, no seu território de vida,

para que os profissionais participantes desta cartografia, como disse Deleuze (apud

BORGES, 2010), façam uso discordante das faculdades.

Percebeu-se durante a trajetória cartográfica, que este método proporcionou

um canal facilitador da comunicação da terapeuta ocupacional do NASF com a

equipe para discussão do cuidado com os usuários; onde os profissionais puderam

explicitar contextos de violência, tráfico de drogas e desigualdade social, no

território, que os afetam; religiosidade; seus preceitos éticos, tais como

condicionalidade dos sujeitos ao mundo do trabalho, como única saída da

marginalidade, na qual a docilidade de seus corpos se apresenta amarga aos que

não se enquadram; barreiras outras que não facilitam o acesso dos usuários;

expectativas dos familiares dos usuários, cobranças e dificuldades do trabalho dos

ACS.

A questão que se apresentou e certamente precisa ser repetida em diferentes

formulações é: de quais maneiras o apoio matricial pode agir como somatória para

um vetor resultante que proporcione acesso ao cuidado integral? Esse entendido 70 Papéis são conjuntos de comportamentos esperados pela sociedade e moldados pela cultura e contexto, podem fornecer orientações em ocupações ou ser usados para identificar atividades relacionadas com determinadas ocupações com as quais o sujeito se envolve (CAVALCANTI; DUTRA; ELUI, 2015).

115

como acesso às tecnologias que prolongam e melhoram a qualidade de vida do

usuário; estabelecimento de vínculos (a) efetivos e de graus crescentes de

autonomia, inclusive utilizando-se da abordagem da Redução de Danos.

Pois, o “entre” o cuidado e não acesso está o instituinte integralidade,

atravessado por diversas linhas de forças, dentre essas, operadas por profissionais

instituídos a serviço de uma saúde pública, a qual representa serviços de saúde que

cumprem o papel de ordenadores da vida, concretizando as caraterísticas da

sociedade disciplinar e de controle, apontadas por Foucault.

Como (tentativa de) ruptura ‘ao trabalho que se tinha como certo e seguro,

desenvolvido num certo molde há algum tempo’, a equipe NASF: percorre o interior

das equipes das ESF, com percursos nômades, com a prerrogativa do apoio

matricial, cujas equipes fazem uso singular, a depender de suas necessidades e

entendimento desta ferramenta de apoio; compõe-se por linhas lisas, que intervém

junto aos usuários e profissionais da ESF, constituindo-se uma dobra: algo a mais

na atenção básica, da própria atenção básica, a qual produz singularidades, por

exemplo, este processo cartográfico como concretização de possibilidades de trans-

forma-ação do cuidado entendido e prestado aos diversos modos de andar a vida,

de criação e ratificação de autonomia aos sujeitos, reconhecimento do exercício de

seus direitos, ampliando assim a clínica.

Entretanto, observou-se que o apoio matricial, localizado na terapeuta

ocupacional, ainda não consegue que as equipes locais operem com o conceito da

redução de danos, como abordagem aos usuários de drogas. Contato no qual, as

intervenções entre apoiadores e as equipes da ESF mudam a prática de parte dos

trabalhadores da atenção básica, através de ampliação paulatina das franjas, as

quais cada profissional a seu modo e tempo (nos) permitem.

O que aparece, por exemplo, quando o profissional matricia um caso e se

oportuniza a discuti-lo em outros momentos; quando o ACS insiste para que o

usuário, assim como o é, compareça ao serviço; quando o profissional permite que

suas intervenções operem no entre-lugares: sendo aquele em que é possível uma

relação dialógica com o usuário, composta do extensivo (representações, formas

instituídas) acolhedora do intensivo (habitado por devires). Assim como o processo

cartográfico localiza-se no “entre”, é nesse jogo de forças intensivas e extensivas

que os processos de subjetivação transitam, que os agenciamentos se realizam,

116

remetem ao coletivo como composições do desejo (ROMAGNOLI, 2007).

Enfim, quando os profissionais conseguem visualizar, ou mesmo utilizar a

lógica da redução de danos em outros casos/clínicas, considera-se esses pequenos

acontecimentos incríveis micropolíticos, dos quais esta pesquisa intervenção traçou

planos de fugas, por linhas lisas e estriadas, concretizando-se como ferramenta de

Educação Permanente; pesquisa fomentadora de espaços de formação.

Acontecimentos micropolíticos permissivos a desterritorializações, produzindo

encontros, agenciamentos com outras forças, no coletivo, provocando convergência

(modo de produção de cuidado) nas diferentes categorias profissionais. Desta forma,

considera-se o matriciamento uma clínica-política, de acolhimento da equipe de

referência, e resistência às clínicas que operam na lógica da captura da vida para

reprodução de modos de existência.

Resistência às diversas clínicas que ignoram processos de subjetivação,

inclusive a clínica da gestão. Esta que até o ano de 2016 só esperava da equipe

NASF mais atendimentos, embora sem planejamento para tal (sala nas ESF,

materiais, etc.). Uma equipe NASF que ainda não acabou de se constituir, num

município que demanda mais equipes NASF. A partir do final de 2016 foi

apresentado ao NASF, pela gestão, propostas de intervenção aos territórios

matriciados.

A alegria – euforia - de algumas equipes ao recepcionar a equipe NASF,

devido à expectativa de comunicação com demais serviços da rede, ou seja,

trabalhar em rede, precisa ser concretizada na alegria espionosana de potência de

agir, de bons encontros entre atenção básica e saúde mental encarnada nos

profissionais dos serviços que o município dispõe, como o CAPS AD, UA,

Consultório na Rua; CRAS, CentroPOP, CREAS, abrigo.

Encontros nos quais a terapeuta ocupacional constitui-se como elo da

comunicação entre os citados, mas necessita de que os profissionais atuantes

nesses serviços dialoguem sobre o cuidado construído com os usuários do território

cartografado, construção e discussão de PTS/PIA71, diálogos e reflexões sobre as

clínicas almejada e produzida, a fim de diminuir o foço das práticas e reconciliar a

teoria e realidade avassaladora dos serviços que prestam diferentes tipos de

cuidado a grupos populacionais em comum.

71 PIA (Plano Individual de Atendimento), ferramenta utilizada pelos serviços da assistência social (SÃO PAULO, 2013), com objetivo semelhante ao PTS.

117

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136

(APÊNDICE 1) TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO: profissional atenção básica

“Engendrando o Cuidado aos Usuários de Drogas, em Taubaté:

o Território como Condicionante” Solanne Gonçalves Alves e Silvia Maria Santiago

Você está sendo convidado a participar como voluntário de uma pesquisa.

Este documento, chamado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, visa assegurar seus direitos como participante e é elaborado em duas vias, uma que deverá ficar com você e outra com a pesquisadora.

Por favor, leia com atenção e calma, aproveitando para esclarecer suas dúvidas. Se houver perguntas antes ou mesmo depois de assiná-lo, você poderá esclarecê-las com a pesquisadora. Se preferir, pode levar este Termo para casa e consultar seus familiares ou outras pessoas antes de decidir participar. Se você não quiser participar ou retirar sua autorização, a qualquer momento, não haverá nenhum tipo de penalização ou prejuízo.

Justificativa e objetivos: espera-se com este estudo envolver os profissionais em reflexões, a partir de espaços coletivos, que tornem possíveis novos encontros agenciadores de incômodos, arranjos e inventividade que a produção do cuidado singular exige; espaços à diferença, que a organização do trabalho necessita. Assim, objetiva-se analisar a rede de cuidados aos usuários de drogas vinculados a um território específico, do município de Taubaté-SP. Procedimentos: participando do estudo você está sendo convidado a: identificar possíveis dificuldades e impasses no cotidiano do cuidado ao usuário de drogas no território. Para tal, serão realizadas discussões, as quais serão anotadas num diário de bordo, gravadas em áudio, transcritas e posteriormente devolvidas à equipe para construção de uma narrativa coletiva. Durante tais reuniões, as equipes selecionarão um caso-traçador. Estas reuniões ocorrerão num período médio de quatro meses. Aos profissionais que não são da Estratégia de Saúde da Família e aos usuários serão feitas entrevistas. Desconfortos e riscos: você não deve participar deste estudo se não quiser assinar este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Existe o desconforto de dispender tempo do seu trabalho para participar da pesquisa, através das reuniões de matriciamento para discussão do caso traçador (aproximadamente uma hora, cuja quantidade de reuniões dependerá do caso, apesar de estas reuniões já fazerem parte do seu cotidiano do trabalho. Ainda, existe o risco/desconforto de você ser identificado, mas caso decida por identificar-se, sua vontade será respeitada, informando a categoria profissional. Caso não queria identificar-se, este desconforto será minimizado com a utilização de um codinome. Os benefícios de participar deste estudo é a possibilidade de fortalecimento de espaços de problematização coletiva junto às práticas cotidianas do trabalho e a potência da produção de um novo pensar/fazer. ________________________ _____________________________ Rubrica do participante Rubrica da pesquisadora principal

137

Acompanhamento e assistência: caso sejam detectadas situações que indiquem a necessidade de intervenção em saúde ou assistência, a forma de acompanhamento dada aos participantes da pesquisa (durante, depois ou mediante interrupção da pesquisa) será o mesmo prestado aos demais usuários dos sistemas de saúde e assistência, já vigentes no município. Sigilo e privacidade: você tem a garantia de que sua identidade será mantida em sigilo e nenhuma informação será dada a outras pessoas que não façam parte da equipe de pesquisadores. Na divulgação dos resultados desse estudo, caso você queira, poderá ser identificado (a), pela categoria profissional. Ressarcimento: você não receberá nenhum valor financeiro/ressarcimento para participar deste estudo, pois também você não terá custos. Contato: em caso de dúvidas sobre o estudo, você poderá entrar em contato com Solanne (12) 3629-4014 ou 9965-12856 solannealves@yahoo.com.br Rua dos Operários, 299, Centro. Em caso de denúncias ou reclamações sobre sua participação no estudo, você pode entrar em contato com a secretaria do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP): Rua: Tessália Vieira de Camargo, 126; CEP 13083-887 Campinas – SP; telefone (19) 3521-8936; fax (19) 3521-7187; e-mail: cep@fcm.unicamp.br

Consentimento livre e esclarecido:

Após ter recebido esclarecimentos sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos, métodos, benefícios previstos, potenciais riscos e o incômodo que esta possa acarretar, aceito participar: Nome do(a) participante: ___________________________________________ ________________________________________ Data: ____/_____/______. (Assinatura do participante ou nome e assinatura do seu responsável LEGAL) Após ter recebido esclarecimentos sobre a natureza coletiva da pesquisa, seus objetivos, métodos, benefícios previstos, potenciais riscos e o incômodo que esta possa acarretar, aceito ser identificado (a), pela categoria profissional: Nome do (a) participante: ___________________________________________ ______________________________________ Data: ____/_____/______. (Assinatura do participante ou nome e assinatura do seu responsável LEGAL) Responsabilidade da Pesquisadora: Asseguro ter cumprido as exigências da resolução 466/2012 CNS/MS e complementares na elaboração do protocolo e na obtenção deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Asseguro, também, ter explicado e fornecido uma via deste documento ao participante. Informo que o estudo foi aprovado pelo CEP perante o qual o projeto foi apresentado e pela CONEP, quando pertinente. Comprometo-me a utilizar o material e os dados obtidos nesta pesquisa exclusivamente para as finalidades previstas neste documento ou conforme o consentimento dado pelo participante. __________________________________________Data:____/_____/______. (Assinatura da pesquisadora principal)

138

(APÊNDICE 2) TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO: Usuário

“Engendrando o Cuidado aos Usuários de Drogas, em Taubaté: o Território como Condicionante”

Solanne Gonçalves Alves e Silvia Maria Santiago

Você está sendo convidado a participar como voluntário de um estudo. Este

documento, chamado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, objetiva garantir

seus direitos como participante e foi feito em duas vias, uma que deverá ficar com

você e outra com a pesquisadora.

Por favor, leia com atenção e calma, aproveitando para e tirar suas dúvidas.

Se tiver dúvidas antes ou depois de assinar, você pode perguntar à pesquisadora.

Se preferir, pode levar este Termo e consultar ou outras pessoas antes de decidir

participar. Se você não quiser participar ou retirar sua autorização, a qualquer

momento, não haverá nenhum tipo de penalização ou prejuízo.

Justificativa e objetivos: espera-se com este estudo discutir com profissionais

novas possibilidades que o cuidado ao usuário de drogas exige, a partir de espaços

coletivos, que tornem possíveis novos encontros, incômodos e invenções, que a

organização do trabalho necessita. Assim, este estudo objetiva analisar a rede de

cuidados aos usuários de drogas vinculados a um território específico, do município

de Taubaté-SP.

Procedimentos: participando do estudo você está sendo convidado a responder

umas perguntas, que serão gravadas para auxiliar na escrita da pesquisadora.

Desconfortos e riscos: você não deve participar deste estudo se não quiser

assinar este documento. Existe o desconforto de você gastar um tempo para

responder as perguntas, que serão uma entrevista, com cerca de uma hora de

duração; risco/desconforto de você ser identificado. Caso não queria identificar-se,

este desconforto será diminuído com a utilização de um codinome. Caso decida

identificar-se, sua vontade será respeitada.

Os benefícios de participar deste estudo é a possibilidade de melhorarmos o

atendimento aos usuários de drogas, a partir da visão dos participantes para um

novo pensar e fazer dos profissionais.

_________________________ _____________________________

Rubrica do participante Rubrica da pesquisadora principal

139

Acompanhamento e assistência: caso sejam avaliadas situações que indiquem a

necessidade de intervenção em saúde ou assistência, a forma de acompanhamento

dada aos participantes da pesquisa (durante, depois ou mediante interrupção da

pesquisa) será o mesmo prestado aos demais usuários dos sistemas de saúde e

assistência, já vigentes no município, se o participante quiser.

Sigilo e privacidade: você tem a garantia de que sua identidade será mantida em

sigilo e nenhuma informação será dada a outras pessoas que não façam parte da

equipe de pesquisadores, caso assim o desejar. As pesquisadoras se comprometem

a utilizar os dados da entrevista para a dissertação do mestrado e divulgações

acadêmicas (artigo e evento científico), tomando todas as medidas necessárias para

viabilizar a manutenção do sigilo quanto à identificação dos entrevistados, se desta

forma você preferir. Os participantes da pesquisa têm direito de se manterem

informados a respeito dos resultados parciais deste estudo. Assim, a qualquer

momento do estudo, os participantes terão acesso aos profissionais responsáveis

pela pesquisa, para esclarecimento de dúvidas.

Ressarcimento: você não receberá nenhum valor financeiro/ressarcimento para

participar deste estudo, pois também você também não terá custos.

Contato: em caso de dúvidas sobre o estudo, você poderá entrar em contato com

Solanne (12) 3629-4014 ou 9965-12856 solannealves@yahoo.com.br Rua dos

Operários, 299, Centro.

Em caso de denúncias ou reclamações sobre sua participação no estudo, você

pode entrar em contato com a secretaria do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP):

Rua: Tessália Vieira de Camargo, 126; CEP 13083-887 Campinas – SP; telefone

(19) 3521-8936; fax (19) 3521-7187; e-mail: cep@fcm.unicamp.br

Consentimento livre e esclarecido:

Após ter recebido esclarecimentos sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos,

métodos, benefícios previstos, potenciais riscos e o incômodo que esta possa

acarretar, aceito participar:

Nome do (a) participante: __________________________________________

Data: ____/_____/______.

_______________________ ____________________________

(Assinatura do participante) Rubrica da pesquisadora principal

140

Consentimento livre e esclarecido:

Após ter recebido esclarecimentos sobre a natureza coletiva da pesquisa, seus

objetivos, métodos, benefícios previstos, riscos e o incômodo que possa acarretar

minha identificação, aceito participar deste estudo sendo identificado

como_________________

Nome do (a) participante: ___________________________________________

________________________________________ Data: ____/_____/______.

(Assinatura do participante)

Responsabilidade da Pesquisadora:

Asseguro ter cumprido as exigências da resolução 466/2012 CNS/MS e

complementares na elaboração do protocolo e na obtenção deste Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido. Asseguro, também, ter explicado e fornecido

uma via deste documento ao participante. Informo que o estudo foi aprovado pelo

CEP perante o qual o projeto foi apresentado e pela CONEP, quando pertinente.

Comprometo-me a utilizar o material e os dados obtidos nesta pesquisa

exclusivamente para as finalidades previstas neste documento ou conforme o

consentimento dado pelo participante.

__________________________________ Data: ____/_____/______.

(Assinatura da pesquisadora principal)

_________________________

Rubrica do participante

141

(APÊNDICE 3) ENTREVISTA com o usuário

“Engendrando o Cuidado aos Usuários de Drogas, em Taubaté: o Território como Condicionante”

Solanne Gonçalves Alves e Silvia Maria Santiago

ução de Danos?

142

143

ANEXO 2: EPÍLOGO

“Dança na corda bamba de sombrinha

E em cada passo dessa linha

Pode se machucar

Azar!

A esperança equilibrista

Sabe que o show de todo artista

Tem que continuar”

(REGINA, 1979)