UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

CURSO DE PSICOLOGIA – BIGUAÇU

SÉRGIO SCHWEITZER SILVESTRI

TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE OU

ESTRUTURA DE PERSONALIDADE BORDERLINE: UMA REVISÃO

BIBLIOGRÁFICA

BIGUAÇU

2011

2

SÉRGIO SCHWEITZER SILVESTRI

TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE OU

ESTRUTURA DE PERSONALIDADE BORDERLINE: UMA REVISÃO

BIBLIOGRÁFICA

Trabalho de Conclusão do Curso apresentado como requisito para obtenção do grau de Bacharel em Psicologia na Universidade do Vale do Itajaí, no Curso de Psicologia. Orientação: Profª. Mª. Maria Suzete Salib.

BIGUAÇU

2011

3

SÉRGIO SCHWEITZER SILVESTRI

TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE OU

ESTRUTURA DE PERSONALIDADE BORDELINE: UMA REVISÃO

BIBLIOGRÁFICA

Este Trabalho de Conclusão do Curso foi considerado aprovado, atendendo os

requisitos parciais para obter o grau de Bacharel em Psicologia na Universidade do

Vale do Itajaí no Curso de Psicologia.

Biguaçu, de Dezembro de 2011

Banca Examinadora

Profª. MSc. Maria Suzete Salib

Orientadora

Profª Msc. Ana Paula Balbueno Karkotli

Membro

Drª. Luciana Martins Saraiva

Membro

4

IDENTIFICAÇÃO

ÁREA DE PESQUISA

Psicologia da Personalidade e Psicologia Clínica

TEMA

Transtorno da Personalidade Borderline.

TÍTULO DO PROJETO: Transtorno da Personalidade Borderline ou Estrutura de

Personalidade Borderline: Uma Revisão Bibliográfica.

ACADÊMICO

Nome: Sérgio Schweitzer Silvestri

Código de Matrícula: 06.1.3289

Centro de Ciências da Saúde UNIVALI – Biguaçu

ORIENTADORA:

Nome: Maria Suzete Salib

Categoria Profissional: Psicóloga

Titulação: Mestre

Curso: Psicologia

Centro: CS Biguaçu

5

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 6

2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA .............................................................................. 9

2.1 SOBRE O DESENVOLVIMENTO DA PERSONALIDADE .................................. 9 2.2 ESTRUTURAS DE PERSONALIDADE ............................................................ 14 2.3 TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ........................................................... 17

2.3.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS .................................................................. 17 2.4 TRATAMENTO ................................................................................................. 22

3. METODOLOGIA DA PESQUISA .......................................................................... 25

3.1 TIPO DE PESQUISA ........................................................................................ 25 3.2 PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS .................................................... 26 3.3 PROCEDIMENTO DE ANÁLISE DE DADOS ................................................... 26 3.4 ANÁLISE DOS DADOS .................................................................................... 31 3.5 DISCUSSÃO DOS DADOS .............................................................................. 32

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 35

5. CRONOGRAMA ................................................................................................... 37

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................... 38

6

1. INTRODUÇÃO

Durante muitos anos, buscou-se explicar o comportamento humano, bem

como definir a personalidade dos indivíduos sob diversos olhares. Estudiosos,

religiosos e cientistas elaboram teorias, ou pelo menos esboçaram-nas numa

tentativa algumas vezes frustrante de definir o que, ou quais as motivações que nos

levavam a comportarmo-nos de determinadas maneiras. Dentre algumas teorias

elaboradas encontra-se a Psicanálise, desenvolvida por Sigmund Freud, que

embora não tenha por objetivo definir as motivações que subsidiam o

comportamento humano, traz a luz reflexões sobre o modo de funcionamento dos

indivíduos, por ela também denominados sujeitos.

A teoria psicanalítica desenvolvida por Freud passou por muitas alterações

desde a morte do seu representante primevo, o que contribuiu para o nascimento de

inúmeras escolas psicanalíticas ao redor do mundo e principalmente para a cisão

entre a psicanálise praticada pelos norte-americanos, também conhecida como

Psicologia do Ego e a psicanálise praticada e difundida pela Escola Francesa de

Psicanálise, fundada por Jacques Lacan em 1964.

Para Cloninger (1999, p. 03), estudiosa da área da psicologia do ego, a

personalidade numa perspectiva que considera a existência de processos que

ocorrem em um nível inconsciente, pode ser definida como “as causas subjacentes

do comportamento e da experiência individual que existem dentro da pessoa”, como

também indicam Carver e Scheier (2000, p. 05), que por sua vez, utilizam do mesmo

referencial da autora supracitada e consideram que a "Personalidade é uma

organização interna e dinâmica dos sistemas psicofísicos que criam os padrões de

comportar-se, de pensar e de sentir característicos de uma pessoa".

Atualmente, um quadro de sintomas bastante contemporâneo tem chamado a

atenção, por sua freqüência cada vez mais intensa na clínica, como infere Knight

apud Grenn (1988, p. 66), “Tal como o histérico era o paciente típico do tempo de

Freud, o fronteiriço é o paciente problemático de nosso tempo”. Este quadro sintomal

é conhecido como a personalidade borderline ou como estruturas fronteiriças

para os autores norte-americanos e como casos inclassificáveis ou psicoses

ordinárias pelos autores da Escola Francesa de Psicanálise, que consideram que

atualmente a sociedade vivencia a queda do Nome-do-Pai, ou seja, a queda da lei

7

da castração, em outras palavras, a possibilidade de alcançar satisfação cada vez

mais rapidamente, sem que as bordas, os limites da impossibilidade estejam bem

circunscritos.

A observação supracitada feita por Knight vai de encontro ao pensamento de

Kernberg (1995, p. 07), que por sua vez, propõe “a existência de três grandes

organizações estruturais correspondentes à organização de personalidade

neurótica, borderline e psicótica”.

Sendo assim, este trabalho utilizirá como referencial bibliográfico, autores da

escola norte-americana, uma vez que estes desenvolvem suas teorias respaldadas

no que fora produzido por Freud, que por sua vez sustenta que os indivíduos ao

vivenciarem o Complexo de Édipo, obterão como produto a definição de sua

estrutura de personalidade, sendo esta: Neurose, Psicose e Perversão.

O termo borderline foi utilizado pela primeira vez em 1945 por A. Stern, num

livro intitulado Psychoanalytic therapy in the borderline nevroses referindo-se a um

tipo de neurose, mas apenas em 1949 por intermédio de Eisenstein, que o termo se

tornou uma classe composta pelos mais diversos diagnósticos que não podiam ser

inseridos nas classes das neuroses e/ou das psicoses (CERVELATTI, 2005). Para

Green (1988, p. 66,68), psiquiatra françês, fronteiriço/borderline corresponde ao

termo comumente utilizado para se referir a perturbações psicopatológicas que

jazem na fronteira entre a neurose e a psicose, em particular as esquizofrenias

latentes que apresentam uma série aparentemente neurótica de sintomas. Em

outras palavras, é um termo descritivo que alude a um grupo de condições que

apresentam fenômenos tanto neuróticos como psicóticos sem se apropriarem de

uma ou outra categoria diagnóstica.

No Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, encontra-se a

denominação Transtorno da Personalidade Borderline, que por sua vez corresponde

a “um padrão global de instabilidade dos relacionamentos interpessoais, da auto-

imagem e dos afetos, e acentuada impulsividade que começa no início da idade

adulta e está presente em uma variedade de contextos”. O referido manual (DSM-IV-

TR, 2002 p. 27) também apresenta uma definição para o termo transtorno, que

corresponde a síndromes ou padrões comportamentais ou psicológicos clinicamente

importantes, que ocorrem num indivíduo e que estão associados com o sofrimento,

incapacitação ou com um risco significativamente aumentado de sofrimento, morte,

dor, deficiência, ou importante perda da liberdade. Na obra Freudiana não encontra-

8

se uma definição de transtorno, mas sobre o adoecimento dos sujeitos, o autor

infere que o mesmo seja um produto de um persistente conflito entre um impulso

libidinal e a repressão sexual, ou seja, entre uma tendência sensual e uma tendência

ascética (FREUD, 1917).

Pode-se notar uma diferenciação entre alguns autores, no que concerne ao

borderline, uma vez que muitos estudiosos o consideram um transtorno e outros o

consideram uma estrutura/organização de personalidade, que remete à discussão

acerca do entendimento sobre o Autismo que durante muito tempo foi considerado

uma psicose infantil e que hoje é percebido como um Déficit Cognitivo até mesmo

pela escola francesa, com sua tradição psicodinâmica (JÚNIOR, 2000).

Sendo assim, tendo em vista que o problema de pesquisa seja o de identificar

como a literatura especializada se posiciona com relação ao fenômeno borderline:

um transtorno de personalidade ou uma estrutura de personalidade? A relevância

científica deste trabalho consiste na possibilidade de identificar qual o termo que

melhor descreve este fenômeno, uma estrutura de personalidade ou um transtorno

de personalidade?

Já a relevância social, consiste em possibilitar o entendimento sobre este

fenômeno sob um referencial médico e também sob um referencial psicodinâmico.

O presente trabalho tem por objetivo geral compreender como a literatura

especializada se posiciona frente ao fenômeno borderline, bem como por objetivos

específicos descrever o conceito de transtorno da personalidade e estrutura de

personalidade, analisar o conceito descrito pela literatura especializada e descrever

o tratamento atual.

Desta forma, os resultados desta pesquisa promoverão o esclarecimento

entre os conceitos Transtorno de Personalidade/Estrutura de Personalidade,

contribuindo como fonte de consulta aos acadêmicos e profissionais interessados.

9

2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

A seguir serão explicitados o entendimento e os conceitos acerca do modo de

funcionamento dos sujeitos, bem como do desenvolvimento de suas personalidades,

desenvolvidos por autores, cujo referencial se aproxime do que fora construído por

Freud, e que se conhece pelo nome de Psicanálise.

2.1 SOBRE O DESENVOLVIMENTO DA PERSONALIDADE

Para a teoria da Psicanálise a estrutura da personalidade é composta por três

grandes instâncias, a saber: o id, o ego e o superego. O comportamento

apresentado pelos sujeitos é na maioria das vezes o resultado da interação existente

entre esses três sistemas, e muito dificilmente um sistema opera com a exclusão

dos outros dois (HALL, 2000).

Com relação ao Id, acredita-se que dele se originam o ego e o superego

(HALL, 2000), bem como, “compreende as representações psíquicas dos impulsos”

(BRENNER 1987, p. 51), o que significa dizer que o mesmo funciona regido pelo

princípio do prazer, ou seja, “é hedonista e almeja satisfazer às suas necessidades,

o que reduz a tensão e propicia prazer” (CLONINGER 1999, p. 47). Esta

característica corresponde ao processo primário, que consiste num “funcionamento

mental inconsciente (...) caracterizado por idéias ilógicas e simbólicas” (CLONINGER

1999, p. 74), justificando a ausência de julgamentos de valor, ignorando o bem, o

mal e a moralidade (REIS, 1984). Ainda sobre o id e o princípio do prazer, tem-se:

“O id não tolera aumentos de energia, que são experienciados como estados de tensão desconfortáveis. Consequentemente, quando o nível de tensão do organismo aumenta, como resultado ou de estimulação externa ou de excitações internamente produzidas, o id funciona de maneira a descarregar a tensão imediatamente e a fazer o organismo voltar a um nível de energia confortavelmente constante e baixo. Esse princípio da redução de tensão pelo qual o id opera é chamado de princípio de prazer” (HALL 2000, p. 53).

Como mencionado anteriormente, acredita-se que o ego e o superego

originam-se do id, “o Ego é aquela parte do Id que, modificada pela proximidade e

10

influência do mundo que circunda o sujeito, está apta tanto a receber estímulos

como a funcionar como escudo protetor contra tudo aquilo que ameaça o aparelho

mental” (REIS 1984, p. 49). De acordo com Freud (apud DAVIDOFF, 1983), o ego

surge nas crianças em desenvolvimento objetivando tratar de suas transações

diárias com o ambiente ao passo que as mesmas aprendem que existe uma

realidade a parte de suas próprias necessidades e desejos, ou como indica Hall

(2000, p. 54), “O ego passa a existir porque as necessidades do organismo

requerem transações apropriadas com o mundo objetivo da realidade”. Em outras

palavras, “o ego consiste naquelas funções ligadas às relações do indivíduo com seu

ambiente” (BRENNER 1987, p. 51).

A distinção básica entre ego e id, dá-se à medida que o id só conhece a

realidade subjetiva da mente, ao passo que o ego distingue as coisas na mente das

coisas no mundo externo (HALL, 2000). Diz-se que o ego destrona o princípio do

prazer (REIS, 1984), ou seja, obedece ao princípio da realidade e opera por meio do

processo secundário (HALL, 2000).

Por princípio da realidade, entende-se que e o mesmo seja o modo de

funcionamento do ego no qual existe um contato apropriado com o mundo externo

(CLONINGER, 1999), ou seja, o ego “adia a gratificação dos desejos do id até que

seja encontrada uma situação ou objeto apropriado” (DAVIDOFF 1983, p. 521), em

outras palavras, o princípio da realidade é a capacidade do ego que “pode

compreender com precisão a realidade e adaptar-se às exigências do mundo real. O

ego pode adiar gratificações e planejar” (CLONINGER 1999, p. 50).

A capacidade de adiar gratificações e planejar correspondem ao processo

secundário, citado anteriormente e que pode ser definido como o pensamento

realista (HALL, 2000), em outras palavras é “o funcionamento mental consciente no

qual predomina o ego; caracterizado pelo pensamento lógico” (CLONINGER 1999,

p. 74), ou ainda, é uma função do ego que “cria estratégias realísticas para

satisfazer os impulsos do id” (DAVIDOFF 1983, p. 521), ou seja:

“o ego formula um plano para a satisfação da necessidade e depois testa-o, normalmente com algum tipo de ação, para ver se ele vai funcionar ou não. (...) o ego é a porção organizada do id, que passa a existir para atingir os objetivos do id e não para frustrá-los. (...) Seu principal papel é o de mediador entre as exigências instintuais do organismo e as condições do ambiente circundante” (HALL 2000, p. 54).

11

Nas ocasiões em que o ego ceder ao id, o superego o punirá gerando um

senso de culpa e inferioridade. Nas palavras de Freud apud Davidoff (1983, p. 522)

“o pobre ego... tem de servir a três amos duros (id, superego e realidade) e tem de

fazer o melhor que pode para conciliar as exigências dos três”.

O superego é o último sistema da personalidade a se desenvolver e pode ser

compreendido como o representante internalizado dos valores e ideais da

sociedade, passados para a criança por intermédio dos pais. O superego abrange os

preceitos morais de nossas mentes, bem como nossas aspirações ideais

(BRENNER, 1987), em outras palavras, o superego é a força moral da

personalidade. Ele representa o ideal mais do que o real e busca a perfeição mais

do que o prazer (HALL, 2000). Ao discorrer sobre esta instância, Cloninger (1999, p.

50) aponta:

“O superego nos fornece um ideal do ego, que é uma imagem do que gostaríamos de ser, nossos modelos anteriores. (...) pelo fato de se desenvolver em idade precoce, o superego representa uma forma de moralidade imatura e rígida. No jargão psicanalítico, o superego é “arcaico” e em grande parte inconsciente. Freud afirmava que nosso sentimento de culpa muitas vezes está desvinculado da realidade atual, representando a compreensão imatura de uma criança pequena. (...) Para Freud, a ética madura não pode ser alcançada por meio do superego, mas sim por meio do ego, a única estrutura da personalidade que se adapta à realidade atual.”

Dentre as funções do superego, podem ser destacadas algumas, tidas talvez

como as principais, são elas:

“(1) inibir os impulsos do id, especialmente aqueles de natureza sexual ou agressiva, uma vez que estes são os impulsos cuja expressão é mais condenada pela sociedade; (2) persuadir o ego a substituir objetivos realistas por objetivos moralistas; e (3) buscar a perfeição. (...) diferentemente do ego, o superego não se satisfaz em adiar a gratificação instintiva; ele tenta bloqueá-la permanentemente” (HALL 2000, p. 55).

Para concluir, Reis (1984, p. 52) afirma que “o Superego exerce não somente

uma função crítica e normativa, mas, também, revela-se como base de todo ideal

humano”, ou ainda, nas palavras de Freud (1930, p. 139) “a função consiste em

manter a vigilância sobre as ações e as intenções do ego e julgá-las, exercendo sua

censura”.

12

Como visto anteriormente, o princípio do prazer rege o funcionamento do

aparelho psíquico desde o início da vida do indivíduo (FREUD, 1930), sabe-se

também que o mesmo funciona sob a máxima da satisfação imediata dos instintos

(pulsões) que por muitas vezes não podem ser satisfeitos, uma vez que o contato

com a civilização, ou seja, com o princípio da realidade, exige que a satisfação

imediata de tais instintos seja adiada, por muitas vezes cancelada ou substituída por

outras vias de prazer.

Quando o sujeito ingressa no social, ou seja, quando o mesmo é inserido na

sociedade e começa a estabelecer relações sociais, depara-se com o princípio da

realidade, o que implica numa repressão dos instintos. É a maneira como o indivíduo

organiza-se internamente frente a esse embate entre a satisfação do desejo oriunda

do princípio do prazer e as exigências da civilização/princípio da realidade, que

define sua estrutura de personalidade.

Quando a criança nasce e no decorrer do primeiro ano de vida, a satisfação é

obtida através do contato da boca com o seio da mãe. Nesta fase, o bebê

passivamente recebe a realidade, engolindo o que é bom ou (menos passivamente)

cuspindo o que é ruim (CLONINGER, 1999). Para a psicanálise, neste momento a

criança vive na fase oral, ou seja, a satisfação da pulsão é alcançada pela

estimulação das mucosas da boca e o desmame é o principal conflito vivido nesta

fase (DAVIDOFF, 1983). Por ocasião de as necessidades da criança serem

satisfeitas sem qualquer esforço, a mesma sente-se onipotente; este sentimento de

onipotência vai perdendo força, ao passo que a criança compreende que as suas

necessidades são satisfeitas por intermédio dos objetos amados do mundo, ou seja,

“à medida que o bebê aprende a associar a presença da mãe à satisfação da pulsão

da fome, a mãe torna-se um objeto separado e ocorre a primeira diferenciação entre

si mesmo e os outros” (CLONINGER 1999, p. 57). A fixação da libido nesta fase

provoca o desenvolvimento de uma personalidade de caráter oral que tem como

principais traços o otimismo, a passividade e a dependência (CLONINGER, 1999).

Sobre a fase anal, Freud acreditava que neste período, por volta dos dois

anos de idade, a satisfação é obtida primeiro por expelir as fezes e depois por retê-

las. “O desejo de controlar os movimentos esfincterianos na criança que começa a

andar entra em conflito com a exigência social de aquisição de hábitos de higiene”

(CLONINGER 1999, p. 58). Para Davidoff (1983), o treinamento ao banheiro

consiste no conflito central desta fase. A personalidade de caráter anal, que se

13

desenvolveu em virtude da fixação da libido nesta fase, consiste em três traços:

ordem, parcimônia e teimosia (CLONINGER, 1999).

Com relação à fase fálica, que ocorre a partir dos três anos e segue até

aproximadamente os cinco anos de idade, Freud defendia que as crianças

descobrem que podem obter prazer manipulando os órgãos genitais, ou seja, o

desejo de prazer sexual da criança expressa-se através da masturbação ou auto-

erotismo (CLONINGER, 1999). As fantasias durante esta prática são direcionadas as

figuras parentais do sexo oposto e montam o cenário para o aparecimento dos

complexos de Édipo e Electra (HALL, 2000). O conflito corresponde à rivalidade que

se instaura para com a figura parental do mesmo sexo. Neste momento o menino

vive o que Freud denominou de Complexo de Édipo e a menina o Complexo de

Electra (DAVIDOFF, 1983).

O Complexo de Édipo caracteriza-se pelo conflito oriundo dos desejos

incestuosos do menino para com a sua mãe, somados a hostilidade dirigida ao pai,

considerado pelo menino como rival em virtude das afeições que o mesmo tem pela

mãe. O menino imagina que o pai, sentido por ele como rival irá machucá-lo, os

medos relativos ao que o pai pode fazer estão relacionados aos seus órgãos

genitais, uma vez que os mesmos são a fonte de seus sentimentos de desejo (HALL,

2000). O menino teme que o pai ciumento remova seus órgãos ofensores; este

medo sentido pelo menino foi denominado por Freud de angústia de castração e,

tanto o menino quanto a menina o sentem.

A angústia de castração induz à repressão do desejo sexual pela mãe, bem

como a hostilidade dirigida ao pai e colabora para que o menino se identifique com o

pai, o que permite que o mesmo obtenha certa satisfação dos impulsos dirigidos à

mãe, ao passo que o sentimento erótico e perigoso por ela se converte em uma

afeição terna e inofensiva (HALL, 2000).

Em uma resolução sadia do complexo de Édipo, a angústia de castração é

reprimida, ou seja, o menino abre mão de ser o substituto do pai e ao invés disso

decide tornar-se semelhante a ele. É através da identificação que o menino efetua

dois importantes desenvolvimentos; o primeiro diz respeito à internalização da

consciência, denominada superego; e a segunda consiste no fato de o menino

adquirir a identidade masculina apropriada. Para Nasio (1997), esse período que o

menino teve que atravessar foi fecundo e estruturante, uma vez que o mesmo se

tornou capaz de assumir sua falta, bem como produzir seu próprio limite. A

14

consciência, ou seja, o superego está repleto de angústia de castração e quanto

maior for o medo da castração, mais forte será o superego (CLONINGER, 1999).

Nas palavras de Freud: “O superego (...) é o herdeiro do complexo de Édipo”

(FREUD 1923, p. 38).

O Complexo de Castração corresponde a “uma experiência psíquica

completa, inconscientemente vivida pela criança por volta dos três anos de idade, e

decisiva para a assunção de sua futura identidade sexual” (NASIO 1997, p. 13). É a

maneira como passamos por esse período, ou seja, como vivenciaremos essa

experiência de contato com a realidade que determinará nosso funcionamento

interno quando adultos, uma vez que, a experiência inconsciente da castração é

renovada por muitas vezes ao longo da vida, (NASIO, 1997).

As maneiras como os indivíduos se relacionam com a realidade, resultado do

complexo de castração, são conhecidas pela psicanálise como Estruturas de

Personalidade ou Estruturas Clínicas e correspondem à: Neurose, Psicose e

Perversão.

2.2 ESTRUTURAS DE PERSONALIDADE

A seguir serão explicitadas as três estruturas de personalidade sob um

referencial psicanalítico, mas antes faz-se necessário explanar acerca da concepção

de estrutura, que para a psicologia psicanalítica do ego, consiste na concepção de

que o ego pode ser conceituado como: “(1) mudando aos poucos de “estruturas”, ou

configurações, que determinam a canalização dos processos mentais, (2) os

próprios processos mentais, ou “funções” e (3) “limiares” de ativação dessas funções

e configurações” (KERNBERG 1995, p. 06). Sendo assim, estruturas de acordo com

o conceito supracitado correspondem a configurações relativamente estáveis dos

processos mentais.

Para a abordagem de relações objetais a estrutura ou organização de

personalidade está refletida nas características dominantes do paciente,

principalmente com relação: “(1) ao grau de integração da identidade, (2) aos tipos

de operações defensivas que ele habitualmente emprega, e (3) à sua capacidade de

testar a realidade” (KERNBERG 1995, p. 07).

Sendo assim, a seguir seguem as explanações acerca das estruturas de

15

personalidade.

NEUROSE

A estrutura clínica Neurose pode ser definida como a estrutura caracteriza

pela presença do recalque, bem como do efeito patogênico que o mesmo opera no

inconsciente, permitindo o aparecimento dos sintomas (LACAN, 1957). De acordo

com Laplanche e Pontalis (2001, p. 296), a Neurose é uma “afecção psicogênica em

que os sintomas são a expressão simbólica de um conflito que tem raízes na história

infantil do sujeito e constitui compromissos entre o desejo e a defesa”, em outras

palavras, o sujeito com estrutura de personalidade neurótica, é aquele que

reconhece a castração vivida no Complexo de Édipo e recalca-a, internalizando e

obedecendo regras, uma vez que, se transgredi-las sente culpa e sofrimento.

PERVERSÃO

A Perversão pode ser determinada pelos comportamentos psicossexuais

atípicos para a obtenção do prazer sexual, ou seja, consiste no desvio em relação à

prática sexual “normal”, que significa dizer que, quando o prazer sexual não for

obtido por penetração genital com parceiro do sexo oposto, existe Perversão,

Laplanche e Pontalis (2001).

A relação da Perversão com a Castração vivida no Complexo de Édipo está

no fato de o sujeito com estrutura de personalidade Perversa reconhecer a

castração sob a reserva de transgredi-la continuamente, (DIAS, 2004), ou seja, o

sujeito perverso reconhece a castração, porém a denega e não exita em transgredir

regras e normas.

PSICOSE

A Psicose caracteriza-se por fenômenos alucinatórios cuja causa é oriunda da

falha na inscrição da lei paterna (castração). Diz-se que o sujeito com estrutura de

personalidade psicótica não reconhece a castração, o ego rompe com a realidade,

fazendo com o que o sujeito viva de acordo com o princípio do prazer e do processo

primário.

16

O mecanismo pelo qual o ego rompe com a realidade chama-se foraclusão,

que de acordo com Nasio (1995, p. 149) é “o nome que a psicanálise dá à falta de

inscrição, no inconsciente, da experiência normativa da castração, experiência

crucial que, na medida em que é simbolizada, permite à criança assumir seu próprio

sexo e, desse modo, tornar-se capaz de reconhecer seus limites”.

Com relação aos conflitos intrapsíquicos do sujeito com transtorno de

personalidade borderline, acredita-se que os mesmos “não são predominantemente

recalcados e, portanto, inconscientemente dinâmicos; eles são expressos em

estados do ego mutuamente dissociados, que refletem a defesa da dissociação

primitiva, ou clivagem.” (KERNBERG, 1991 p. 23). Dado o entendimento de que os

conflitos do sujeito boderline não são predominantemente recalcados, característica

do funcionamento neurótico, mas que existe a clivagem, característica do

funcionamento psicótico, torna-se possível compreender porque muitas definições

sobre o termo borderline apontam para uma estrutura que jaz entre a neurose e a

psicose.

No tempo de Freud as estruturas fronteiriças/borderline eram denominadas

pelo mesmo como Neuroses Atuais, sendo este termo substituído, pelos conceitos

de Organização Limítrofe, pacientes borderline e/ou fronteiriços, como indica

Junqueira (2006),

(...) as observações de Freud sobre os quadros denominados de neuroses atuais, que se caracterizam pela formação de sintomas não mediados pelo simbólico, foram as primeiras observações psicanalíticas do que hoje segue a denominação de patologias atuais, casos-limite ou borderline e que inclui os distúrbios psicossomáticos, assim como algumas formas de distúrbios alimentares. (...) quadros limites (onde há falhas na constituição dos limites do psiquismo).

Sabe-se que o conflito neurótico resulta de uma oposição do id ao superego,

o que nas palavras de Bergeret (1998, p. 122), equivale a dizer que “Tal conflito só

pode ser concebido como genital e edipiano”. Já na Psicose, o que existe é um

conflito entre as pulsões e a realidade, que por sua vez caracteriza uma exclusão do

ego. Com relação ao borderline, Bergeret (1998, p. 123) sustenta que o conflito

“não se situa em nenhuma das duas dialéticas.

17

Trata-se, acima de tudo, de uma doença do narcisismo... a relação do objeto permaneceu centrada da dependência anaclítica do outro, ou seja, constitui-se uma relação de grande dependência permanentemente vivida e jogada a dois (...) Isto é bem próprio da organização limítrofe. É preciso apoiar-se no interlocutor, tanto em espera passiva e demanda de satisfações positivas quanto em manipulações muito mais agressivas, evidentes ou não desse parceiro indispensável”.

Ainda com relação às diferenças entre as estruturas de personalidade,

Kernberg (1995) afirma que a estrutura neurótica de personalidade apresenta uma

organização defensiva centrada no recalcamento, bem como em outras operações

defensivas avançadas ou de alto nível, o que não ocorre nos fenômenos borderline

nem nas estruturas psicóticas, que por sua vez, apresentam uma predominância de

operações defensivas primitivas centradas no mecanismo de cisão [Splitting].

O mecanismo de cisão consiste na divisão de objetos externos em

“inteiramente bons” e “inteiramente maus”, cuja função é proteger o ego de conflitos

por meio da dissociação ou do afastamento de experiências contraditórias do Self e

de outros significativos (KERNBERG, 1995 p. 15). Além deste mecanismo primitivo,

outros mecanismos tão primitivos quanto este estão envolvidos nestes casos, como

por exemplo, os tipos primitivos de projeção (identificação projetiva), negação,

onipotência e desvalorização que por sua vez “protegem o paciente borderline de

conflito intrapsíquico, mas com o preço de enfraquecer o seu funcionamento do ego”

(KERNBERG, 1995 p. 15).

2.3 TRANSTORNO DE PERSONALIDADE

Este capítulo apresentará os critérios diagnósticos para Transtorno da

Personalidade Borderline numa perspectiva médica, descritos pelo Manual

Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV-TR, 2002).

2.3.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

18

De acordo com o critério diagnóstico 1 do DSM-IV-TR (2002), os indivíduos

com esse transtorno fazem “esforços frenéticos no sentido de evitar um abandono

real ou imaginário”, são muito sensíveis às circunstâncias ambientais e

experimentam intensos temores de abandono e raiva inadequada, mesmo quando o

abandono real for por um tempo limitado ou quando existirem mudanças inevitáveis

em seus planos. Ao passo que percebem a iminência da separação, da rejeição ou

ainda da perda da estrutura externa, esses sujeitos experienciam profundas

alterações na auto-imagem, no afeto, na cognição e no comportamento, bem como

intolerância à solidão e necessidade de ter outras pessoas consigo. Tais

comportamentos ocorrem porque o sujeito borderline acredita que esses abandonos

implicam em ele ser mau.

Outra característica deste quadro diz respeito aos relacionamentos instáveis e

intensos que caracterizam-se por uma alternância entre extremos de idealização e

desvalorização, considerados como 2º critério na avaliação desses indivíduos que

podem idealizar potenciais cuidadores ou amantes já no primeiro ou segundo

encontro, exigindo que passem mais tempo juntos, bem como compartilhem

detalhes extremamente íntimos na fase inicial do relacionamento. Por achar que o

outro não se importa o suficiente, não oferece o bastante, ou por não estar presente

suficientemente, logo toda a idealização passa a desvalorização. Esses sujeitos

estão inclinados a mudar súbita e dramaticamente suas opiniões sobre os outros,

“que podem ser vistos como suportes benévolos ou como cruelmente punitivos”

(DSM-IV-TR, 2002 p. 661).

De acordo com o critério diagnóstico 3 “Pode haver um distúrbio de identidade

caracterizado por uma auto-imagem ou sentimento de self acentuado e

persistentemente instável”, o que resulta numa constante mudança de objetivos,

valores e aspirações profissionais, bem como na mudança de opinião e planos com

relação a carreira, valores, tipos de amigos e identidade sexual. Como indica

Kernberg (1995, p. 13), que por sua vez salienta:

(...) na organização borderline de personalidade falta tal integração, e tanto as representações do self quanto do objeto permanecem representações afetivo-cognitivas múltiplas e contraditórias do self e dos outros (...) esta falha em integrar aspectos “bons” e “maus” da realidade do self

19

e dos outros é supostamente devido à predominância de forte agressão inicial, ativada nesses pacientes. (...) na organização borderline de personalidade é a visão interna de si mesmo e dos outros que não está integrada.

Um exemplo disso é que do papel de uma pessoa suplicante e carente de

auxílio, o borderline passa rapidamente ao papel de um vingador implacável. Apesar

de possuírem uma auto-imagem de malvados, é comum que esses indivíduos

sintam que não existem em absoluto frente a situações nas quais sentem falta de um

relacionamento significativo, carinho e apoio.

Com relação a esta população, Kernberg (1995) afirma que os mesmos não

possuem boa capacidade para avaliarem realisticamente os outros, e que suas

relações são, a longo prazo caracterizadas por uma percepção dos outros cada vez

mais distorcida, caótica e superficial.

Estes indivíduos apresentam impulsividade em no mínimo duas áreas

potencialmente prejudiciais para si próprios. De acordo com Tanesi (2007) a

impulsividade do borderline parece estar relacionada à desesperança e à sensação

de vazio, de sentido na vida. A crença de estar sem apoio e a falta de esperança no

futuro levam ao desespero, aos atos impulsivos e a situações de risco,

características que correspondem ao critério diagnóstico 4, e que diz respeito a atos

como jogar, gastar de maneira irresponsável, dirigir imprudentemente, comer em

excesso, bem como, abusar de substâncias químicas e engajar-se em sexo

inseguro.

Comportamentos, gestos ou ameaças suicidas ou comportamento

automutilante como queimar-se ou cortar-se são comuns nestes sujeitos e atos

como estes estão enquadrados no critério diagnóstico 5. Estes atos autodestrutivos

geralmente antecipam ameaças de separação ou rejeição ou quando exige-se que

assumam maiores responsabilidades, “a automutilação pode ocorrer durante

experiências dissociativas e frequentemente traz alívio pela reafirmação da

capacidade de sentir ou pela expiação do sentimento de ser mau” (DSM-IV-TR, 2002

p. 661).

Disforia episódica intensa, irritabilidade ou ansiedade que geralmente dura

algumas horas e raramente alguns dias, preenchem o critério diagnóstico 6, que

20

afirma que as pessoas que pertencem a este grupo podem apresentar instabilidade

afetiva, em virtude de uma acentuada reatividade do humor. O humor disfórico

básico destes indivíduos muitas vezes é perturbado por períodos de raiva, pânico ou

desespero raramente aliviados por períodos de satisfação ou bem-estar. Estes

episódios podem refletir a extrema reatividade do indivíduo a estresses

interpessoais.

Entediados e tomados por sentimentos crônicos de vazio (critério 7), estes

indivíduos podem estar sempre buscando algo para fazer. Frequentemente

expressam raiva intensa e inadequada ou têm dificuldades para controlar a raiva

(critério 8), como por exemplo, demonstrações freqüentes de irritação, raiva

constante e lutas corporais recorrentes. Ainda para satisfazer este critério, estes

sujeitos “podem exibir extremo sarcasmo, persistente amargura ou explosões

verbais”, a raiva frequentemente surge quando um cuidador ou amante é percebido

como negligente, omisso, indiferente ou prestes a abandoná-lo, estas expressões da

raiva são seguidas de culpa e vergonha, uma vez que contribuem para o sentimento

de ser mau.

Por fim, durante períodos de extremo estresse podem ocorrer sintomas

dissociativos transitórios ou ideação paranóide (critério 9), como por exemplo a

despersonalização. Estes sintomas em geral têm gravidade ou duração insuficiente

para indicarem um diagnóstico adicional e ocorrem em resposta a um abandono real

ou imaginário. O retorno real ou percebido do carinho da pessoa cuidadora pode

resultar numa remissão dos sintomas.

Os critérios diagnósticos supracitados, apesar de serem destinados a

paciente adultos, podem ser aplicados a crianças. Não existe uma população infantil

que satisfaça uma definição de consenso, com base em critérios de exclusão.

Déficits neuropsicológicos, inclusive de memória e aprendizagem (O´LEARY apud

CUNHA et. al, 2001), alterações genéticas (TORGERSEN apud CUNHA et. al 2001)

e fatores ambientais (ZANARINI apud CUNHA et. al, 2001), ao que tudo indicam

parecem desempenhar papéis importantes no desenvolvimento da doença, o que

sugere um modelo multifatorial da etiologia deste transtorno. Kernberg (1995, p. 06)

afirma que “a história genética tem muito pouco para contribuir para o problema

clínico da diferenciação entre sintomatologia neurótica, borderline e psicótica” e

numa visão mais psicanalítica, Junqueira (2006) infere que,

21

(...) os quadros borderline se formam onde há uma falha no processo de representação dos objetos da pulsão, pois na medida em que a libido não se liga a um objeto externo ela não encontra um meio de representação; e, também, com a idéia de que, nesses quadros, as fronteiras entre as instâncias são porosas, pois essas fronteiras se formam justamente a partir do vai-e-vem da libido e dos objetos.

Com relação aos aspectos clínicos de crianças com transtorno de

personalidade borderline, Anna Freud em 1956 em seu artigo “A Avaliação dos

Casos Borderline” identificou profundos níveis de regressão, bem como

comprometimentos evolutivos maciços, retração da libido do mundo objetal

deslocada para o corpo e para o self, bem como incapacidade para receber conforto

e defeitos específicos do ego, como por exemplo, tente de realidade deficiente,

funções de sintetização enfraquecidas e inadequado desenvolvimento dos

mecanismos de defesa próprios da idade (LEWIS, 1995).

Dentre esses comportamentos, Engel, Roselfeld e Sprince e Frikling-Shreuder

(1970 apud LEWIS 1995), indicam a existência de uma ansiedade relacionada a

temores de aniquilamento ou desintegração e formas extremas de solidão. As

crianças borderline sentem-se como bebês cujas mães estão permanentemente fora

do quarto”.

De acordo com Barlow (1999, p. 450) “a maioria dos indivíduos com uma

vulnerabilidade temperamental inicial a uma desregulação da emoção não

desenvolve TPB”, o que significa que para o desenvolvimento desta condição serão

necessários ambientes particulares de desenvolvimento, como o conceito de

ambientes invalidantes criado por Linehan e que pode ser definido como um

ambiente que possui uma “tendência a negar e/ou responder desordenada e

inapropriadamente à experiência privada e, em particular, a experiências privadas

não acompanhadas por efeitos secundários públicos facilmente interpretáveis”

(LINEHAN apud BARLOW, 1999 p. 450), o que significa dizer que nestes contextos

as experiências emocionais e as interpretações dos eventos, são por muitas vezes

consideradas como respostas inválidas ao eventos, ou punidas, desprezadas,

abandonadas, banalizadas, ou ainda, aludidas a características socialmente

inaceitáveis.

22

2.4 TRATAMENTO

Este capítulo apresentará dados referentes ao tratamento de pessoas com

transtorno da personalidade borderline, bem como aspectos relativos à adesão, ao

sucesso terapêutico e às dificuldades enfrentadas durante o tratamento.

Inicialmente faz-se necessário discorrer sobre a noção de adesão ao

tratamento, que pode ser concebida como um comportamento complexo que inclui

características do paciente, do clínico e das estratégias de tratamento utilizadas

(DSM-IV-TR, 2002). De um modo geral, a não-adesão a um tratamento engloba

muitos comportamentos, que vão desde uma relutância em procurar ajuda,

interrupções prematuras no acompanhamento, consultas e sessões irregulares, até

o uso de doses inadequadas da medicação, bem como o uso de medicações não

recomendadas (Blackwell, 2000). Para Gunderson (1989) as razões conscientes

mais comuns apontadas pelos pacientes para não aderirem ao tratamento e

freqüentarem as sessões de psicoterapia, dizem respeito à frustração com o

tratamento, bem como a falta de suporte social e dificuldades logísticas em

comparecer às consultas.

Em uma revisão sobre tratamentos psicológicos, Stone (2006) tomou

conhecimento da existência de três linhas psicoterapêuticas maiores para o

tratamento de pessoas com Transtorno da Personalidade Borderline, sendo elas a

psicoterapia psicodinâmica, a terapia cognitivo-comportamental e a terapia suportiva,

e observou que apesar de existirem diferenças específicas em suas características,

ambas as possibilidades objetivam melhorar os sintomas e as dificuldades desses

pacientes. O autor ainda alerta os terapeutas no sentido de que eles, no início do

processo, deverão lidar com seis sérias dificuldades, sendo elas, o suicídio e a auto-

mutilação, ameaças de interrupção precoce do tratamento, bem como depressão,

abuso de substâncias, dissociação e manifestações de ansiedade e pânico.

Com relação ao sucesso das intervenções psicológicas em pacientes com

diagnóstico de Transtorno da Personalidade Borderline, Binks (2000) pôde concluir,

por meio de uma revisão sistemática, que os problemas apresentados por estas

pessoas podem ser aliviados com tratamentos que envolvem a conversa ou

tratamentos comportamentais e alerta que todos os tipos de tratamento ainda estão

na fase experimental, bem como, que os estudos são poucos e limitados,

impossibilitando inferir uma completa confiança em seus resultados.

23

Em um estudo desenvolvido por profissionais da Universidade Federal de São

Paulo, foram submetidas à psicoterapia de orientação analítica, concomitante ao

atendimento psiquiátrico, seis pacientes do sexo feminino. A freqüência das sessões

de psicoterapia variou de duas a três sessões semanais, ao passo que o

atendimento psiquiátrico variava de uma vez por semana, a uma vez por mês. O

estudo teve como objetivo colher dados, que permitissem a identificação de

construtos que, por sua vez, sugerissem o porquê das dificuldades de adesão ao

tratamento em cada caso.

Este estudo elaborado por Tanesi et al. (2007) permitiu identificar os seguintes

construtos que interferiram na adesão ao tratamento: Impulsividade, manipulações,

dissociação afetiva, tentativas de suicídio e auto-agressões, tendência à regressão e

agressividade, bem como ataques ao vínculo, ataques à melhora, e agressividade

voltada para a equipe e para a instituição. O estudo feito numa perspectiva

qualitativa utilizou como estratégia social a intervenção familiar, que permitiu cogitar

a hipótese de que familiares saudáveis podem contribuir significativamente para a

adesão ao tratamento destes pacientes.

Em outro estudo elaborado por Carvalho et al. (2004), que teve como objetivo

revisar atuais evidências, relacionadas à efetividade das inúmeras abordagens

farmacológicas empregadas nesta população, tornou possível concluir que embora

seja difícil mensurar o real benefício dos psicotrópicos neste pacientes, o tratamento

psicofarmacológico se torna útil, principalmente como agente adjunto às

psicoterapias que seguem um referencial psicodinâmico ou cognitivo.

Seguindo esta linha de raciocínio, que por sua vez sugere um tratamento

combinado, interdisciplinar, torna-se possível trazer à luz os resultados obtidos no

estudo elaborado por Dal’Pizol et. Al. (2003) efetuado no Ambulatório Melanie Klein

do Hospital Psiquiátrico São Pedro, que por sua vez, lançou mão de um tratamento

combinado entre psicoterapia individual de orientação analítica, grupoterapia de

orientação analítica, psicofarmacoterapia e intervenções sociais. Este estudo

permitiu verificar que houve uma melhora tanto nos aspectos qualitativos da vida dos

pacientes (relacionamento interpessoal, interesses e atividades ocupacionais e de

lazer, autonomia), quanto nos aspectos quantitativos (número de internações,

tentativas de suicídio, procura por serviços de emergência).

Por fim, após a apresentação de algumas alternativas para o tratamento

destes sujeitos, torna-se possível inferir que a abordagem psicodinâmica, bem como

24

a cognitiva aliadas à psicofarmacoterapia, obtém resultados importantes no que diz

respeito à melhora dos sintomas apresentados por estes pacientes.

25

3. METODOLOGIA DA PESQUISA

3.1 TIPO DE PESQUISA

A metodologia utilizada neste trabalho foi a Pesquisa Bibliográfica, que

consiste numa pesquisa elaborada a partir de material já produzido, sendo estes

livros e artigos científicos (GIL, 1996). Essa metodologia consiste num apanhado

bibliográfico sobre tudo o que foi escrito sobre o tema (DESLANDES, 1994;

MARCONI e LAKATOS, 1999; MARTINS e LINTZ, 2000). Utilizar-se-ão referenciais

teóricos, tais como, livros e artigos com o objetivo de mapear a produção científica

geral sobre o Transtorno da Personalidade Borderline, sobre o conceito de estrutura

e de transtorno e também sobre o tratamento atual.

Esta pesquisa bibliográfica foi elaborada dentro de uma abordagem de

pesquisa qualitativa. A particularidade da pesquisa qualitativa está na forma como

ela apreende e legitima os conhecimentos, que não se reduzem a um rol de dados

isolados conectados por uma teoria que os explique. Aqui existe um pesquisador,

também denominado de sujeito-observador por Chizzotti (2005) que é parte

integrante do processo de conhecimento, que interpreta os fenômenos e lhes atribui

um significado.

Para a validação dos dados de uma pesquisa qualitativa, existem dois

métodos, a saber, o método da validação qualitativa interna ou “intrapessoal” e o

método da validação externa ou “interpessoal”, sendo este último método o utilizado

neste trabalho.

Na validação interna, admitem-se os dados coletados como válidos mediante

o uso do conjunto de conhecimentos/experiências que completem as bases intuitiva,

técnica e intelectual do investigador, bem como seu background, planejamento

adequado e seu senso crítico. Já na validação externa, o processo de validação é

estabelecido na vivência do pesquisador com os membros de sua comunidade

acadêmica, ou seja, na supervisão com o orientador da pesquisa, na discussão dos

achados com seus pares e na troca de idéias acerca dos resultados preliminares

com as audiências qualificadas em eventos e reuniões científicas (TURATO, 2003).

26

3.2 PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS

Para a coleta de dados para esta pesquisa, o pesquisador efetuou uma busca

pelos termos “transtorno borderline”, “pacientes limítrofes”, “tratamento de pacientes

fronteiriços”, “psicoses ordinárias”, “casos inclassificáveis”, “neuroses atuais” no

idioma português, nas seguintes bibliotecas:

SciELO, www.scielo.br, considerando que esta biblioteca inclui as principais

revistas científicas brasileiras.

Google Acadêmico, www.scholar.google.com.br

Obras literárias da área que ofereçam contribuições teóricas para o presente

trabalho.

Biblioteca online da Escola Brasileira de Psicanálise,

http://www.ebp.org.br/biblioteca/biblioteca.html

Foram encontrados cerca de 30 artigos, em sua maior parte no ano de 2009,

quando deu-se o início da pesquisa. Ao passo que os dados foram sendo reunidos,

o pesquisador efetuou uma leitura minuciosa do material, com vistas a construir o

referencial teórico desta pesquisa, que por sua vez subsidiou a análise dos dados

coletados, numa perspectiva qualitativa.

3.3 PROCEDIMENTO DE ANÁLISE DE DADOS

Os dados coletados nesta pesquisa foram compreendidos e analisados de

acordo com os procedimentos inerentes à análise de conteúdo e que consistem em

cinco etapas, como ilustra Moraes (1999):

1ª Preparação das informações: A preparação das informações consiste, num

primeiro momento em identificar as diferentes amostras de informação a serem

analisadas. Num segundo momento, inicia-se o processo de codificação destes

materiais, que por sua vez consiste em estabelecer um código que possibilite

identificar, de maneira rápida, cada elemento a ser analisado.

2ª Unitarização (transformação do conteúdo em unidades): O processo de

unitarização consiste em reler cuidadosamente o material, a fim de definir a unidade

de análise, também denominada de unidade de registro, ou ainda de unidade de

significado e, que corresponde ao elemento unitário de conteúdo que será

submetido à classificação posteriormente. A unidade de análise poderá ser tanto

27

palavras, quanto frases, temas ou os documentos em sua forma integral.

3ª Categorização (classificação das unidades de análise em categorias): A

categorização consiste em agrupar os dados colhidos, considerando-se a parte

comum existente entre eles. Para tanto, classificam-se os dados por semelhança ou

analogia, segundo os critérios estabelecidos, que por sua vez podem ser

semânticos, sintáticos, léxicos, ou ainda em critérios expressivos. Esta etapa de

categorização deve ser entendida como um processo de redução de dados, ou seja,

as categorias elencadas representam o resultado de um esforço de síntese,

destacando neste processo seus aspectos mais importantes. Vale ressaltar que as

categorias precisam ser válidas, pertinentes, adequadas, bem como homogêneas,

objetivas e fidedignas.

4ª Descrição: A etapa de descrição, em uma pesquisa do tipo qualitativa

consiste na criação de um texto síntese para cada uma das categorias elencadas

anteriormente, a fim de expressar o conjunto de significados que se encontram

presentes nas unidades de análise incluídas nestas categorias. É nesta etapa de

descrição que serão expressos os significados captados e intuídos, sobre o material

colhido.

5ª Interpretação: A interpretação consiste na procura pela compreensão e

pode ser efetuada de duas formas. A primeira delas relaciona-se aos estudos feitos

com uma fundamentação teórica explicitada a priori. Neste tipo de estudo a

interpretação é efetuada por meio da exploração dos significados contidos nas

categorias de análise, contrastando-os com a teoria que fundamenta o trabalho. No

outro modo de interpretação, a teoria é construída com base nos dados e nas

categorias de análise, ou seja, a teoria emerge das informações e categorias. De

todo modo, a interpretação dos dados é imprescindível em toda e qualquer análise

de conteúdo, mas especialmente nas de natureza qualitativa.

Deste modo, a partir do material colhido, procedeu-se a análise de conteúdo,

que correspondeu a agrupar os elementos comuns ao tema desta pesquisa e que

correspondem às seguintes categorias expressas na tabela abaixo:

CATEGORIAS RECORTES DA BIBLIOGRAFIA

1 Conceituação

do termo

“O termo Borderline foi utilizado pela primeira vez em

1945 por A. Stern, num livro intitulado Psychoanalytic

28

borderline therapy in the borderline nevroses referindo-se a um tipo

de neurose, mas apenas em 1949 por intermédio de

Eisenstein, que o termo se tornou uma classe composta

pelos mais diversos diagnósticos que não podiam ser

inseridos nas classes das neuroses e/ou das psicoses

(CERVELATTI, 2005)”

“Para Green (1988, p. 66,68), autor norte-americano,

fronteiriço/borderline corresponde ao termo comumente

utilizado para se referir a perturbações psicopatológicas

que jazem na fronteira entre a neurose e a psicose”

No Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos

Mentais, encontra-se a denominação Transtorno da

Personalidade Borderline, que por sua vez corresponde a

“um padrão global de instabilidade dos relacionamentos

interpessoais, da auto-imagem e dos afetos, e acentuada

impulsividade que começa no início da idade adulta e

está presente em uma variedade de contextos”

“os conflitos intrapsíquicos do sujeito com transtorno de

personalidade borderline não são predominantemente

recalcados e, portanto, inconscientemente dinâmicos;

eles são expressos em estados do ego mutuamente

dissociados, que refletem a defesa da dissociação

primitiva, ou clivagem.”

“as observações de Freud sobre os quadros

denominados de neuroses atuais, que se caracterizam

pela formação de sintomas não mediados pelo simbólico,

foram as primeiras observações psicanalíticas do que

hoje segue a denominação de patologias atuais, casos-

limite ou borderline”

“Trata-se, acima de tudo, de uma doença do narcisismo...

a relação do objeto permaneceu centrada na

dependência anaclítica do outro, ou seja, constitui-se uma

relação de grande dependência permanentemente vivida

29

e jogada a dois”

“o que não ocorre nos fenômenos borderline nem nas

estruturas psicóticas, que por sua vez, apresentam uma

predominância de operações defensivas primitivas

centradas no mecanismo de cisão [Splitting].”

2 Conceito de

estrutura de

personalidade

“Para Cloninger (1999, p. 03), estudiosa da área da

psicologia do ego, a personalidade numa perspectiva que

considera a existência de processos que ocorrem em um

nível inconsciente, pode ser definida como as causas

subjacentes do comportamento e da experiência

individual que existem dentro da pessoa”

“Carver e Scheier (2000, p. 05) consideram que a

"Personalidade é uma organização interna e dinâmica

dos sistemas psicofísicos que criam os padrões de

comportar-se, de pensar e de sentir característicos de

uma pessoa".

“Kernberg (1995, p. 07), que por sua vez, propõe “a

existência de três grandes organizações estruturais

correspondentes à organização de personalidade

neurótica, borderline e psicótica”.

“para a psicologia psicanalítica do ego, consiste na

concepção de que o ego pode ser conceituado como: “(1)

mudando aos poucos de “estruturas”, ou configurações,

que determinam a canalização dos processos mentais,

(2) os próprios processos mentais, ou “funções” e (3)

“limiares” de ativação dessas funções e configurações”

(KERNBERG 1995, p. 06)

“Para a abordagem de relações objetais a estrutura ou

organização de personalidade está refletida nas

características dominantes do paciente, principalmente

com relação: “(1) ao grau de integração da identidade, (2)

aos tipos de operações defensivas que ele habitualmente

emprega, e (3) à sua capacidade de testar a realidade”

30

(KERNBERG 1995, p. 07).

3 Conceito de

transtorno da

personalidade

“(DSM-IV-TR, 2002 p. 27) também apresenta uma

definição para o termo transtorno, que corresponde a

síndromes ou padrões comportamentais ou psicológicos

clinicamente importantes, que ocorrem num indivíduo e

que estão associados com o sofrimento, incapacitação ou

com um risco significativamente aumentado de

sofrimento, morte, dor, deficiência, ou importante perda

da liberdade”.

“um produto de um persistente conflito entre um impulso

libidinal e a repressão sexual, ou seja, entre uma

tendência sensual e uma tendência ascética (FREUD,

1917).”

“conflito neurótico resulta de uma oposição do id ao

superego, o que nas palavras de Bergeret (1998, p. 122),

equivale a dizer que “Tal conflito só pode ser concebido

como genital e edipiano”.

“na Psicose, o que existe é um conflito entre as pulsões e

a realidade, que por sua vez caracteriza uma exclusão do

ego”.

4 Tratamento

atual

“adesão ao tratamento, que pode ser concebida como um

comportamento complexo que inclui características do

paciente, do clínico e das estratégias de tratamento

utilizadas (DSM-IV-TR, 2002)”

“Stone (2006) tomou conhecimento da existência de três

linhas psicoterapêuticas maiores para o tratamento de

pessoas com Transtorno da Personalidade Borderline,

sendo elas a psicoterapia psicodinâmica, a terapia

cognitivo-comportamental e a terapia suportiva”.

“Binks (2000) pôde concluir, por meio de uma revisão

sistemática, que os problemas apresentados por estas

pessoas podem ser aliviados com tratamentos que

envolvem a conversa ou tratamentos comportamentais”.

31

“Em um estudo desenvolvido por profissionais da

Universidade Federal de São Paulo, foram submetidas à

psicoterapia de orientação analítica, concomitante ao

atendimento psiquiátrico, seis pacientes do sexo

feminino”.

“Em outro estudo elaborado por Carvalho et al. (2004),

(...) tornou possível concluir que embora seja difícil

mensurar o real benefício dos psicotrópicos neste

pacientes, o tratamento psicofarmacológico se torna útil,

principalmente como agente adjunto às psicoterapias que

seguem um referencial psicodinâmico ou cognitivo”.

“resultados obtidos no estudo elaborado por Dal’Pizol et.

Al. (2003) efetuado no Ambulatório Melanie Klein do

Hospital Psiquiátrico São Pedro, que por sua vez, lançou

mão de um tratamento combinado entre psicoterapia

individual de orientação analítica, grupoterapia de

orientação analítica, psicofarmacoterapia e intervenções

sociais”.

TABELA 1: Termos e conceitos

3.4 ANÁLISE DOS DADOS

Categoria 1 – Conceituação do termo borderline: Expõe a definição encontrada

na literatura especializada relativa ao termo borderline, bem como a noção que se

tem com relação a esta temática. Pôde-se perceber que sua primeira utilização

referia-se a um tipo de Neurose, que como fora citado anteriormente caracteriza-se

pela presença do recalque (LACAN, 1957), mas que posteriormente o termo

começou a ser utilizado para se referir especialmente às perturbações psicológicas

que encontravam-se entre a Neurose e a Psicose, que por sua vez caracteriza-se

pela foraclusão (NASIO, 1995), sem se apropriarem de uma ou outra categoria

diagnóstica, uma vez que estes sujeitos apresentam características de ambas as

estruturas.

Categoria 2 – Conceito de estrutura de personalidade: Apresenta o entendimento

32

dos referidos autores sobre o conceito de estrutura. De um modo geral, os autores

compreendem o conceito como as características dominantes de um indivíduo, a

maneira como os sujeitos se organizam interna e dinamicamente e que culmina nas

causas subjacentes do comportamento humano. Em outras palavras, é o produto da

interação entre as instâncias id, ego e superego (HALL, 2000).

Categoria 3 – Conceito de transtorno de personalidade: Expressa a maneira

como o conceito encontra-se disponibilizado na literatura atual e especializada. Foi

possível obter uma visão médica, como a apresentada pelo DSM-IV-TR (2002) que o

compreende como uma síndrome ou um padrão comportamental ou psicológico

clinicamente importante, que está associado com o sofrimento, incapacitação ou

com um risco significativamente aumentado de sofrimento, morte, dor, deficiência, ou

importante perda da liberdade, bem como obter um entendimento psicodinâmico,

como o apresentado por Freud e Bergeret que respectivamente, o consideram como

um produto de um persistente conflito entre um impulso libidinal e a repressão

sexual, ou seja, entre uma tendência sensual e uma tendência ascética (FREUD,

1917), ou como uma oposição do id ao superego (BERGERET, 1998).

Categoria 4 – Tratamento atual: Apresenta as diferentes alternativas para o

tratamento de pessoas diagnosticadas borderline, bem como a noção de adesão,

que pode ser concebida como um comportamento complexo que inclui

características do paciente, do clínico e das estratégias de tratamento utilizadas

(DSM-IV-TR, 2002). Pôde-se observar que embora não existam muitos estudos

acerca do tratamento desta demanda a psicoterapia psicodinâmica, bem como a

cognitivo-comportamental e a terapia suportiva aliadas à psicofarmacoterapia, à

grupoterapia de orientação analítica e às intervenções sociais, mostram-se como

possibilidades interdisciplinares eficazes de abordar estes sujeitos.

3.5 DISCUSSÃO DOS DADOS

Tendo em vista que o problema de pesquisa deste trabalho foi o de buscar na

literatura atual e especializada identificar como a mesma se posiciona com relação

ao borderline, bem como ao conceito de estrutura e de transtorno e ainda descrever

o tratamento atual, observou-se que os entendimentos acerca deste tema se

aproximam. Esta aproximação pode ser observada no que diz respeito às possíveis

33

causas contribuidoras para o desencadeamento desta desordem como o conceito de

ambientes invalidantes, quanto em relação ao típico modo de funcionamento destes

sujeitos, caracterizado por uma instabilidade apresentada em uma variedade de

contextos. A diferenciação efetuada entre os autores ao considerar o fenômeno

como uma estrutura de personalidade ou como um transtorno de personalidade é

apenas uma questão de referencial, que por sua vez não implica em maiores

comprometimentos no entendimento do conflito destes sujeitos.

Faz-se necessário alertar o leitor com relação ao posicionamento de Kernberg

(1995), que por sua vez, propõe três grandes organizações de personalidade,

suprimindo a Perversão e substituindo-a por borderline. Este entendimento pode

levar o leitor a confundir Perversão com borderline, porém sabe-se que apesar de

ambos os casos caracterizarem-se por problemas com relação aos limites e à

internalização da lei da castração, a Perversão consiste na transgressão das leis,

nas palavras de Quinet (1997, p. 24) “há a admissão da castração no simbólico e

concomitantemente uma recusa, um desmentido”, em contrapartida o borderline

consiste na não simbolização da lei, o que o aproxima da estrutura Psicose.

Ficou evidente também que os autores norte-americanos possuem maior

afinidade pelo termo borderline, bem como concentram seus estudos e

fundamentam seu diagnóstico, embasados nos mecanismos defensivos que estes

sujeitos apresentam.

Além disso, tornou-se possível identificar na literatura consultada que os

tratamentos psicoterápicos efetuados sob um referencial psicodinâmico em conjunto

com outros métodos de tratamento (psicofármaco, intervenções sociais e grupo

terapia), se faz eficaz, tanto no que concerne à diminuição do sofrimento, quanto

relacionada à supressão de sintomas apresentados por esta população.

Considerando-se o que fora explicitado sobre o aparelho psíquico, que o

mesmo seja formado pelas instâncias id, ego e superego, bem como a noção de

processo primário e secundário, pode-se inferir que o funcionamento borderline

caracteriza-se por uma falha na internalização do superego (realidade), uma vez

que, como fora citado por Bergeret (1998), trata-se acima de tudo de uma doença do

narcisismo, ou seja, o funcionamento do sujeito está regido principalmente pelo

processo primário/princípio de prazer, característica da instância id, hedonista e

desconhecedora do princípio de realidade/processo secundário. Isto pode ser

percebido nos comportamentos autodestrutivos, na incapacidade do borderline em

34

tolerar frustrações, entre outras características apresentadas nos critérios

diagnósticos do DSM-IV-TR, que de maneira geral apontam para um modo de

funcionamento em que existe uma supervalorização da própria experiência, onde

desconsidera-se a existência do outro e da realidade, ainda que de maneira mais

branda e não tão intensa como na Psicose.

Diferenças entre a idéia de que o fenômeno seja um transtorno ou uma

estrutura de personalidade a parte, há algo importante e comum entre os autores

referenciados neste trabalho e que corresponde à produção do conhecimento sobre

estes casos que amiúde aparecem nos consultórios, hospitais, entre outros

ambientes voltados à saúde e que possibilitam cada vez mais reflexões e

entendimentos sobre estes sujeitos, o que também permite repensar alternativas

mais eficazes ao tratamento destes pacientes.

35

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este Trabalho de Conclusão de Curso apresentou uma revisão de literatura

sobre os conceitos: borderline, transtorno, estrutura de personalidade e uma

descrição do tratamento atual. Na seqüência foram descritas categorias a partir das

informações coletadas e dos objetivos desta pesquisa, que posteriormente foram

analisadas e discutidas.

Ao final deste trabalho, que possibilitou uma explanação subsidiada por um

referencial psicodinâmico e médico em que propôs-se identificar como a literatura

atual e especializada se posicionara com relação ao borderline, considerando o

fenômeno como um transtorno ou como uma estrutura, obteve-se como produto um

apanhado bibliográfico rico e substancial, em que fora possível constatar diferentes

posicionamentos relacionados ao problema de pesquisa, que tendem a contribuir

para o profissional Psicólogo, no sentido de permitir que o mesmo obtenha um

entendimento interdisciplinar do fenômeno (médico e psicodinâmico).

Considerando-se contribuição os diferentes posicionamentos, há que se

considerar também que este foi o entrave que impossibilitou indicar qual a

denominação mais apropriada, se é que ela existe, uma vez que dadas as teorias

sobre o funcionamento dos processos psíquicos dos sujeitos, considerá-lo um

transtorno ou uma estrutura só se torna possível após a escolha de uma dessas

teorias, ou seja, a escolha por um referencial que possibilite o entendimento do

fenômeno em questão.

Com relação aos objetivos específicos desta pesquisa, que corresponderam

respectivamente a descrever o conceito de transtorno da personalidade, de estrutura

de personalidade, analisar o conceito descrito pela literatura e descrever o

tratamento atual, o presente trabalho possibilitou visualizar o entendimento que a

classe dos Psiquiatras possui acerca do sofrimento psíquico dos sujeitos,

contrapondo com o entendimento que Freud elaborou acerca das causas do

adoecimento e sofrimento psíquicos, permitindo ao leitor escolher pela definição que

melhor lhe parece, sem se ter exercido qualquer influência.

No que concerne ao tratamento atual, o pesquisador reuniu dados de

pesquisas sobre práticas psicoterápicas utilizadas nestes pacientes, que por sua vez

elencaram as dificuldades inerentes ao tratamento, concomitantemente ao sucesso

obtido em terapias cujo referencial sustente a conversa como meio eficaz para a

36

diminuição do sofrimento e supressão de sintomas, o que por sua vez, atribui maior

valor à prática clínica desenvolvida pelos profissionais da Psicologia, que amiúde

corresponde a aliviar o sofrimento dos pacientes, por intermédio da conversa.

Sendo assim, pode-se considerar que este trabalho alcançou os objetivos a

que se propôs investigar, bem como que o mesmo serve como base de dados para

pesquisa no âmbito acadêmico.

37

5. CRONOGRAMA

MÊS/ANO Agosto

2011

Setembro

2011

Outubro

2011

Novembro

2011

Dezembro

2011 ATIVIDADES

Elaboração

do TCC

Revisão

Bibliográfica X X X

Coleta de

Dados X

Análise de

Dados X X

Discussão de

Dados X X

Redação do

TCC X X X

Entrega do TCC X

Defesa do TCC X

Devolução para a

Instituição X

38

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BARLOW, D. H. Manual Clínico dos Transtornos Psicológicos. Tradução: Maria Regina Borges Osório. Porto Alegre: ArtMed, 2ª ed., 1999. BERGERET, J. A Personalidade Normal e Patológica. Tradução: Maria Elísia Valliatti Flores. Porto Alegre: ArtMed, 3ª ed., 1998. BINKS, C. A.; FENTON, M.; MCCARTHY, L. LEE, T.; ADAMS, C. E.; DUGGAN, C. Psychological therapies for people with borderline personality disorder. 2000. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-294X2007000100009&lang=pt>. Acesso em: 10 out. 2011. BLACKWELL, B. Additional conditions that may be a focus of clinical attention. 2000. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-294X2007000100009&lang=pt>. Acesso em: 10 out. 2011. BRENNER, C. Noções Básicas de Psicanálise: Introdução à Psicologia Psicanalítica. Tradução Ana Mazur Spira. 4ª ed. Rev. E aum. Rio de Janeiro: Imago; São Paulo: Ed. Da Universidade de São Paulo, 1987. CARVALHO, A. F.; STRACKE, C. B.; SOUZA, F. G. de M. e. Tratamento farmacológico do transtorno de personalidade limítrofe: revisão crítica da leitura e desenvolvimento de algoritmos. Porto Alegre, 2004. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-81082004000200007&lang=pt>. Acesso em: 20 set. 2011. CARVER, C. S.; SCHEIER, M. F. (2000). Perspectives on personality. 4ª ed.) Boston: Allyn and Bacon. CERVELATTI, C. S. O borderline – a psiquiatria e a psicanálise. São Paulo. Opção Lacaniana nº 43. 2005. CHIZZOTTI, A. A pesquisa em ciências humanas e sociais. 7ª Ed., São Paulo: Cortez, 2005. CLONINGER, S C. Teorias da Personalidade. Tradução: Cláudia Berlinger. São Paulo: Martins Fontes, 1999.

39

CUNHA, P. J.; AZEVEDO, M. A. S. B. de. Um caso de Transtorno da Personalidade Borderline atendido em psicoterapia dinâmica breve. Brasília, 2001. Disponível em: <http;//www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttex&pid=S0102-37722001000100003&Ing=&nrm=isso>. Acesso em: 22 jun. 2008. DAL’PIZOL, A.; LIMA, L. D. de.; FERREIRA, L. M.; MARTINS, M. C.; CORRÊA, P. O.; ALVES, M.; GIULIANI, S.; BUTTES, V. Programa de abordagem interdisciplinar no tratamento do transtorno de personalidade borderline – relato da experiência no ambulatório Melanie Klein do Hospital Psiquiátrico São Pedro. Porto Alegre, 2003. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-81082003000400006&lang=pt>. Acesso em: 20 set. 2011. DAVIDOFF, L. Introdução à Psicologia. São Paulo: Mc Graw-Hill, 1983. DESLANDES, S. F. Projeto científico: onde se insere no processo de investigação? In: MINAYO, M. C. S. (Org.). Pesquisas sociais: teoria, método e criatividade. 24ª Ed. Petrópolis, RJ: Vozes, 1994. DIAS, E. A. A estrutura psíquica da mulher empreendedora: um estudo de caso através de um recorte psicanalítico. Tese de Doutorado apresentada ao programa de Pós-graduação em Engenharia de Produção, da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Florianópolis, 2004. DSM-IV-TR. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. Tradução: Cláudia Dornelles. Porto Alegre: ArtMed, 4ª ed., 2002. FREUD, S. (1996). O Ego e o Superego. Edição standart brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud, vol. XIX. Rio de Janeiro: Imago. (Trabalho originalmente publicado em 1923). __________ (1996). O Mal-Estar na Civilização. Edição standart brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud, vol. XXI. Rio de Janeiro: Imago. (Trabalho originalmente publicado em 1930). ___________ (1996). Transferência. Edição standart brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud, vol. XVI. Rio de Janeiro: Imago. (Trabalho originalmente publicado em 1917). GIL, A. C. Métodos e técnicas de pesquisa social. 4ª Ed.. São Paulo: Atlas, 1996

40

GREEN, A. Sobre a Loucura Pessoal. Tradução: Carlos Alberto Pavanelli. Rio de Janeiro: Imago ed., 1988. GUNDERSON, J. C.; PRANK, A. F.; ROMNNINGSTAM, E. F.; WACHTER, S.; LYNCH, V. J.; WOLF, P. B. Early discontinuance of borderline patients from psychotherapy. 1989. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-294X2007000100009&lang=pt> Acesso em: 15 out. 2011. HALL, C. S. Teorias da Personalidade. Tradução: Maria Adriana Veríssimo Veronese. 4ª Ed. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2000. JUNIOR, F. B. A.; PIMENTEL, A. C. M. Autismo Infantil. São Paulo, 2000. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1516-44462000000600010&script=sci_arttext. Acesso em 17 Abril 2010. doi: 10.1590/S1516-44462000000600010 JUNQUEIRA, C.; COELHO JUNIOR, N. E. Freud e as neuroses atuais: as primeiras observações psicanalíticas dos quadros borderline? Rio de Janeiro, 2006. Disponível em:<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-56652006000200003&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 12 jun. 2009. KERNBERG, F. et al. Psicoterapia Psicodinâmica de Pacientes Borderline. Tradução: Rita de Cássia Sobreira Lopes. Porto Alegre: Artes Médicas, 1991. KERNBERG, O. F. Transtornos Graves de Personalidade. Tradução: Porto Alegre: Artes Médicas, 1995. LACAN, J. O seminario, livro 5: as formações do inconsciente (1957-1958). Tradução: Vera Ribeiro, Marcus André Vieira – Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed., 1999. LAPLANCHE, J.; PONTALIS, J. P. Vocabulário de psicanálise. Tradução: Pedro Tamen. São Paulo: Martins Fontes, 3ª ed., 1998. LEWIS, M. Tratado de Psiquiatria da Infância e Adolescência. Tradução: Dayse Batista, Sandra Costa e Irineo C. S. Ortiz. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995. MARCONI, M. de A.; LAKATOS, E. M. Técnicas de pesquisa: planejamento e

41

execução de pesquisas, amostragens e técnicas de pesquisas, elaboração, análise e interpretação de dados. 4ª ed. São Paulo: Atlas, 1999. MARTINS, G. de A.; LINTZ, A. Guia para elaboração de monografias e trabalho de conclusão de curso. São Paulo: Atlas, 2000. MORAES, R. Análise de conteúdo. Revista Educação, Porto Alegre, v. 22, nº 37, p. 7-32, 1999. NASIO, J. D. Lições sobre os Sete Conceitos Cruciais da Psicanálise. Tradução: Vera Ribeiro. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1997. QUINET, A. As 4 + 1 condições de análise. Rio de Janeiro: Zahar, 1997. REIS, A. O. A. (Org). Teorias da personalidade em Freud, Reich e Jung. São Paulo: EPU, 1984. STONE, M. H. Management of borderline personality disorder: a review of psychotherapeutic approaches. 2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-294X2007000100009&lang=pt>. Acesso em: 20 out. 2011.

TANESI, P. H. V. et al. Adesão ao tratamento clínico no transtorno de personalidade borderline. Estud. psicol. (Natal), Natal, v. 12, n. 1, abr. 2007. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-294X2007000100009&lng=pt&nrm=iso>. acessos em 12 jun. 2007.

TURATO, E. R. Tratado da metodologia da pesquisa clínico-qualitativa: construção teórico-epistemológica, discussão comparada e aplicação nas áreas de saúde e humanas. Petrópolis, RJ: Vozes, 2003