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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

CURSO DE ODONTOLOGIA

ROSIANE APARECIDA DE LIZ SPERB

RELAÇÃO ENTRE OTALGIA E

OCLUSÃO DENTÁRIA: ESTUDO CLÍNICO COM PACIENTES DA

CLÍNICA DE OCLUSÃO DO CURSO DE ODONTOLOGIA DA UNIVA LI

Itajaí, (SC) 2006

ROSIANE APARECIDA DE LIZ SPERB

RELAÇÃO ENTRE OTALGIA E

OCLUSÃO DENTÁRIA: ESTUDO CLÍNICO COM PACIENTES DA

CLÍNICA DE OCLUSÃO DO CURSO DE ODONTOLOGIA DA UNIVA LI

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção do título de cirurgião-dentista do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí.

Orientador: Prof. Casimiro M. Martins Filho

Itajaí, (SC) 2006

AGRADECIMENTOS

Primeiramente quero agradecer a vida por tantas oportunidades recebidas, e

por ter energia e coragem para não deixá-las escapar; ao Rafa, por me incentivar a

persegui-las; ao Arthur por torná-las mais leves, e a quem mais estiver vindo para

complementar nossos dias.

Aos meus pais, pelo seu exemplo e sua presença nos momentos necessários;

aos meus irmãos, sogros, cunhados e amigos que, cada qual a sua maneira, se

fizeram presentes.

Agradeço em especial ao professor Casimiro Manuel Martins Filho que aceitou

prontamente me orientar no trabalho de conclusão de curso. A professora Elisabete

Rabaldo Bottan pelo apoio e amizade que abriram novas portas em minha vida. Ao

professor Roberto Rogério Molleri, por suas constantes contribuições.

Agradeço ao professor Emerson Sgrott e Fabiano Lemke por terem feito parte da

banca, cuja as contribuições foram valiosas.

A todos os professores que contribuíram com minha formação nesta etapa de

vida; aos funcionários do curso de Odontologia, pelas horas dedicadas a nós,

alunos.

Finalmente, porém não menos importante, a minha amiga (irmã) Daiana

Brisolara, a quem costumava chamar de “anjo da guarda”.

A todos meu muito obrigada!

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .........................................................................................................1

2 REVISÃO DE LITERATURA ....................................................................................4

3 MATERIAIS E MÉTODO........................................................................................23 3.1 Seleção de pacientes, anamnese e exame clínico..............................................24 3.2 Confecção do aparelho de Michigan ...................................................................25 3.3 Desprogramação Neuromuscular........................................................................26

3.3.1 Instalação do Aparelho de Michigan .........................................................26 3.3.2 Acompanhamento da evolução do quadro clínico.....................................27

3.4 Diagnóstico e tratamento.....................................................................................28 3.5 Sistematização e análise dos dados ...................................................................28

4 RESULTADOS .......................................................................................................30 4.1 Seleção de pacientes, anamnese e exame clínico..............................................30 4.2 Desprogramação neuromuscular ........................................................................31 4.3 Análise dos resultados ........................................................................................34

4.3.1 Tendência de evolução dos sintomas dos pacientes ................................34 4.3.2 Normalização dos dados...........................................................................35

5 DISCUSSÃO ..........................................................................................................38

6 CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................43

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................44

ANEXO 1. Dados do Prontuário da Clínica de Oclusão ............................................47

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Etapas da metodologia adotada neste trabalho. .......................................23

Figura 2. Procedimentos necessários à confecção do aparelho de Michigan. (1)

Tomada do arco facial; (2) transferência das medidas do arco facial para o ASA; (3)

ASA pronto para a fixação dos modelos; e (4) modelos montados no ASA (Fonte

fotos 1 a 3: Bioart, 2006). ..........................................................................................25

Figura 3. (1) Aparelho de Michigan; (2) aparelho em uso; (3) diagrama da posição

correta de uso do aparelho, em vista lateral (Fonte fotos 1 a 2: Michael Ho &

Associates, 2006)......................................................................................................26

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Controle de atendimento de pacientes 1 a 6, sendo que Sn representa a

semana de tratamento e Tn as seções em que cada paciente foi avaliado. Em

amarelo, encontram-se destacadas as semanas empregadas para a normalização

dos dados..................................................................................................................32

Tabela 2. Controle de atendimento de pacientes 7 a 8, sendo que Sn representa a

semana de tratamento e Tn as seções em que cada paciente foi avaliado. Em

amarelo encontram-se destacadas as semanas empregadas para a normalização

dos dados..................................................................................................................33

Tabela 3. Tendência de evolução dos sintomas (dados não normalizados).............34

Tabela 4. Tendência de evolução dos sintomas (dados normalizados)....................36

Tabela 5. Persistência de Sintomas por Semana Padrão (normalizados) ................37

Tabela 6. Análise de regressão (previsão) para ambas as séries de dados. Em

amarelo encontram-se os dados reais; em branco aqueles obtidos através da

análise. ......................................................................................................................39

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1. Tendência de evolução dos sintomas em resposta ao tratamento, em

valores não tratados. .................................................................................................35


valores normalizados. ...............................................................................................36

Gráfico 3. Persistência de Sintomas por Semana Padrão (normalizados). ..............37

Gráfico 4. Distribuição de Sintomas na S1. ..............................................................38

Gráfico 5. Comparação ente a persistência de dor de ouvido, por dados

normalizados por semana, entre os resultados obtidos por este TCC e aqueles

obtidos por Martins Filho et al. (2002). ......................................................................40

RESUMO

Embora a relação entre otalgia e má oclusão dentária venha sendo estudada

há algumas décadas, não se tem resultados conclusivos a este respeito. Assim, este

trabalho, com o intuito de contribuir para elucidação de algumas dúvidas, propôs a

desprogramação neuromuscular pelo uso do aparelho de Michigan. A casuística foi

de oito pacientes analisados durante oito seções compreendidas em um período de

dezesseis semanas. A dor de ouvido foi fator de seleção para o estudo, porém

estava sempre associada a um ou mais sintomas (dor de cabeça, dores musculares,

dor e ruído na ATM). Após algumas poucas semanas do uso do aparelho de

Michigan, a maioria dos sintomas desapareceu ou reduziu, comprovando a

existência desta relação.

1 INTRODUÇÃO

O sistema estomatognático é um complexo sistema do organismo humano

que envolve dentes, músculos, articulações, ligamentos, vasos e nervos que, no

eventual mau funcionamento de alguma destas estruturas, pode gerar disfunções

com conseqüências desagradáveis ao indivíduo.

Estas disfunções, causadas pela má oclusão, podem afetar também regiões

vizinhas ao sistema estomatognático, como por exemplo, a área auditiva, devido à

má oclusão. Neste caso, as disfunções ocorridas na articulação temporomandibular

provocam sintomas relacionados com o aparelho auditivo, região de cabeça e

pescoço, podendo ainda se estender por todo o corpo. Este assunto tem despertado

a atenção de diversos profissionais da área da saúde, sem haver, no entanto,

consenso quanto à relação entre as alterações oclusais e os sintomas associados.

Considerando as conseqüências negativas sobre o indivíduo, esta falta de consenso

apenas dificulta o seu diagnóstico e tratamento.

A relação entre problemas oclusais e disfunções no ouvido vem sendo

investigada desde 1920, quando ocorreram as primeiras publicações sobre o

assunto. Desde então, muitos estudos foram conduzidos com a intenção de

relacionar os problemas oclusais com disfunções auditivas e com outros problemas

físicos, como dor de coluna e coração. No rol de estudos realizados até o momento,

merecem destaque as dissecações de cadáveres de embriões, fetos e adultos e os

estudos embriológicos que comprovam a relação anatômica do ouvido com o

sistema estomatognático.

2

Considerar a ausência de relação entre o aparelho estomatognático e o

aparelho auditivo, por si só, vai contra a visão sistêmica do organismo, ou seja, de

que estes sistemas são dependentes ou interligados. Tal visão reducionista impede

o mapeamento destas relações, comprometendo o objetivo final das áreas da saúde:

o bem estar e a qualidade de vida do indivíduo. Em virtude desta visão, indivíduos

acometidos por disfunção temporomandibular comumente apresentam dores na

região da cabeça e do pescoço que limitam o desempenho de suas atividades

cotidianas. Situação que compromete não apenas a saúde física dos indivíduos,

mas também psicológica. Estudos indicam que cerca de 60% da população em geral

apresenta algum distúrbio do sistema mastigatório, sendo que apenas 10% são

diagnosticados. Se for considerado este dado estatístico, isto significa que cerca de

50% da população apresenta possibilidade de agravamento de seu quadro clínico,

ou seja, muitos sinais desenvolvem sintomas subclínicos. Se não forem tratados

podem, com o tempo, determinar a disfunção temporomandibular por falta de

tratamento adequado, ou mesmo desinformação do paciente visto que os sintomas

otológicos não levam o paciente a suspeitar de doença da articulação

temporomandibular (PASCOAL et al, 2001).

A diversidade de fatores que podem determinar o aparecimento desta doença

tornou árdua a tarefa de identificar uma causa única para a presença de sintomas

otológicos na DTM (PASCOAL et al., 2001). No entanto, isto não deve servir de

barreira a condução de estudos que busquem elucidar a relação existente entre

problemas oclusais e otológicos. Os avanços tecnocientíficos apresentam, a cada

dia, novas perspectivas para a exploração deste tema. Assim, este trabalho propõe o

uso da desprogramação neuromuscular com aparelho de Michigan para identificação

de DTM e sua relação com sintomas na região auditiva e periauricular, visando

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contribuir para inversão do cenário apresentado por Pascoal et al. (2001), quanto

aos sintomas subclínicos.

2 REVISÃO DE LITERATURA

Segundo Guimarães et al (2005), a desordem temporomandibular (DTM) é

uma disfunção amplamente estudada atualmente, porém ainda muito complexa e

controversa. A cura da DTM envolve fatores físicos (neuromusculares e anatômicos),

emocionais e sociais, o que reforça a necessidade de multidisciplinaridade em seu

tratamento. Ela é desencadeada por uma série de distúrbios articulares e

musculares promovendo o desequilíbrio do Sistema Estomatognático, com quadro

de dor e disfunção. Em nível muscular são comuns o espasmo e a fadiga, atingindo

o pescoço e a cabeça, podendo representar quadros de cefaléia tensional, a

característica mais comum da DTM. Outros aspectos encontrados na DTM são os

fatores oclusais, que apesar de muito estudados tem trazido diferentes resultados

em pesquisas realizadas. As alterações oclusais podem ser a conseqüência e não a

causa de disfunções musculoesqueléticas e articulares, visto que várias situações

oclusais são possivelmente o resultado de modificações na posição do côndilo

provocado pelas alterações intra-capsulares associadas à doença. Um paciente

com dor crônica apresenta fortes sintomas emocionais. O fator psicológico é

responsável por sintomas físicos comuns ao estresse como cefaléia, mãos trêmulas

e frias, bruxismo, constipação intestinal, fadiga muscular, dano tecidual e dor, e

acidez estomacal. Além disto, o estresse pode provocar alterações no sono,

diminuição da concentração, ansiedade, medo e angústia. O inverso também é

possível, quando pessoas ansiosas podem provocar o surgimento de dor crônica. O

diagnóstico preciso de DTM se torna muito complexo, dependendo de uma avaliação

rigorosa e em longo prazo, o que exige do clínico bom conhecimento de todos os

5

fatores relevantes à doença. O caso de uma paciente deficiente auditiva, que

apresentava vários sintomas de DTM associados a outras patologias, foi tratado

através de uma abordagem multidisciplinar, envolvendo odontologia, fonoaudiologia,

otorrinolaringologia, psicologia, fisioterapia e acupuntura. Na anamnese, a paciente

apresentava dores na região da face e ATM e cefaléia crônica com hábitos

alimentares incorretos e inchaços abdominais. Ao exame clínico apresentou

sensibilidade bilateral no masseter, temporal e pterigóideos lateral e medial, região

cervical e abdominal. Na ATM foram observados desvios para direita em abertura de

boca e crepitações recíprocas bilateralmente. Tinha hábitos parafuncionais, como

bruxismo, apertamento e morder os lábios. Para o tratamento na área odontológica

foi feita uma placa neuromiorrelaxante, para desprogramar a musculatura tensa e

proteger as estruturas orais dos hábitos parafuncionais. Após seis semanas de

tratamento a paciente já apresentava melhoras emocional e sintomatológica. A placa

de Michigan foi ajustada semanalmente até reduzir seu uso ao período noturno.

Enfim, pelo fato da DTM apresentar-se tão complexa é de extrema importância sua

abordagem multidisciplinar, podendo unir conhecimentos de diversas áreas para

trazer qualidade de vida ao paciente, salientando também que a atuação deste é de

extrema importância para o sucesso do tratamento.

Meira (2005) explicou que a disfunção temporomandibular pode estar

associada a atividades cotidianas como mastigação, deglutição, respiração e

fonação, geradas por má oclusão, falta de dentes, restauração ou prótese mal

adaptada, mastigação unilateral, hábitos bucais anormais, má postura, tensão

emocional. Para o diagnóstico, é importante fazer-se uma análise multidisciplinar,

avaliando tensão emocional, bruxismo, dores e sensações na ATM e ouvido. A

disfunção pode ser desencadeada por fatores internos (artrite, anquilose, luxação),

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alterações musculares, discinesia, fatores hereditários e etiológicos locais e também

fisiológicos e psicológicos. Sinais e sintomas podem ser descritos como dor reflexa,

intra-articular, dor na abertura e fechamento da mandíbula, dor irradiada, dor e

zumbido no ouvido. As mulheres são mais freqüentemente afetadas pela DTM do

que os homens, talvez por procurarem mais o tratamento ou por disfunções mais

freqüentes. Muitos estudos referem a dor de ouvido como um dos sintomas

freqüentes em disfunção temporomandibular. Deve-se buscar primeiro a prevenção,

quanto mais cedo for diagnosticado o problema, mais rápida será sua eliminação.

Conforme Seraidarian et al. (2005), a correlação entre manifestações

otológicas e desordens temporomandibulares tem produzido muitas discussões.

Pacientes tratados com disfunção temporomandibular (DTM) freqüentemente

apresentam dores no ouvido. Dentre muitos sintomas, a dor na região auricular é

conhecida como a queixa principal do paciente. Para entender suas causas, é

necessário um bom conhecimento da região auricular e articulação

temporomandibular. A diferenciação embriológica da face humana ocorre entre a

quarta e oitava semana de vida intra-uterina. O primeiro e o segundo arco branquial

estão diretamente relacionados com a formação da face. O primeiro par de arcos

branquiais origina os processos maxilares e mandibulares direito e esquerdo, assim

como os músculos da mastigação, tensor do véu palatino e tensor do tímpano. O

componente nervoso é o V par de nervos cranianos (trigêmeo) e o cartilaginoso

(cartilagem de Meckel) origina os ossículos do ouvido médio. O segundo par de

arcos branquiais originam a parte superior do corpo do osso hióide, processo

estilóide e ao terceiro ossículo do ouvido médio (estribo), ligamento estilomandibular

e estilóide, os músculos da expressão facial e o músculo estapédio. O componente

nervoso é o VII par de nervos cranianos (facial). A primeira fenda branquial dará

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origem ao meato acústico externo, enquanto que a primeira bolsa faríngea formará a

tuba auditiva e a cavidade timpânica. A membrana timpânica se forma da primeira

membrana branquial. O osso temporal se desenvolve pela fusão de três partes: a

petrosa, o osso timpânico e a escama temporal. O côndilo mandibular surge

independente como uma cartilagem e posteriormente é envolvido pelo osso da

mandíbula em desenvolvimento. Existem evidências de que o martelo e a bigorna

funcionem para promover uma articulação móvel (entre a oitava e a décima oitava

semana de vida intra-uterina) até que o côndilo da mandíbula se desenvolva em

relação à fossa articular. Desta maneira observa-se que muitas estruturas do ouvido

e da articulação têm a mesma origem embrionária. A articulação temporomandibular

(ATM) é uma diartrose bicondilar, que realiza movimentos de rotação e translação. É

formada, basicamente, pelo côndilo da mandíbula e côndilo do osso temporal,

separados pelo disco articular. O Côndilo da mandíbula se articula na fossa articular

(base do crânio). Anterior a esta fossa encontramos a eminência articular, ou seja, o

côndilo do osso temporal.Isso sugere que as tensões são transmitidas, através do

disco articular, do côndilo da mandíbula para o côndilo do osso temporal. O disco

articular encontra-se interposto entre os dois côndilos e é composto de tecido

conjuntivo denso fibroso, sendo sua região intermediária o local de contato entre os

côndilos. Ele se liga à mandíbula e ao osso temporal por ligamentos constituídos de

fibras colágenas. A cápsula articular é uma delgada camada de tecido conjuntivo

fibroso que recobre toda a ATM. A inervação da ATM é realizada pelo V par

craniano, mais especificamente terceiro ramo do trigêmeo, o nervo mandibular

(sensitivo e motor). A inervação da parte sensitiva é dada pelo auriculotemporal

(ramo externo do mandibular). O sistema auditivo é composto de três partes: ouvido

externo (pavilhão auditivo até a membrana timpânica), ouvido médio (entre a

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membrana timpânica e parede medial da cavidade timpânica) e ouvido interno (está

no interior da parte petrosa do temporal). A inervação encontrada no ouvido tem

origem no trigêmeo (auriculotemporal), facial, vestibulococlear, glossofaríngeo, vago

e nervos cervicais superiores. A otalgia é um sintoma bastante comum em pacientes

que apresentam DTM. Costen foi o primeiro a descrever sintomas otológicos

relacionados com a perda de dentes posteriores. Este conjunto de sintomas ficou

conhecido como a Síndrome de Costen. Ele também propôs que o mau

posicionamento do côndilo mandibular levava a uma obstrução da tuba auditiva,

gerando os mesmos sintomas. Muitos estudos têm discutido a relação entre otalgia e

DTM, sendo que todos encontram resultados positivos desta relação, em maior (até

100%) ou menor escala. A dor referida na região auricular pode ser explicada pela

rica inervação sensitiva da orelha e de sua proximidade com a ATM. Fatores

psicológicos, patológicos e anatômicos podem contribuir para o aparecimento da

DTM. A dor muscular pode ser considerada um elo entre todas estas categorias e

está associada a uma atividade contínua dos músculos faciais e da mastigação.

Stress e fatores psicológicos podem agir como “gatilho” para desencadear o

processo de alterações auditivas a partir da DTM. A dor na ATM pode ser dos

músculos associados (masseter, temporal, pterigóideo lateral e medial), ligamentos e

fáscia. Estiramentos, contrações forçadas mantidas (bruxismo), isquemias,

hiperemias, traumas e processos inflamatórios são alguns eventos que podem

desencadear DTM. Em resposta a dor, podemos ter um efeito motor secundário nos

músculos na forma de mioespasmo. O que pode ocorrer no músculo tensor do

tímpano que possui inervação comum com os músculos da mastigação, tracionando

o martelo e a membrana do tímpano. Devido à dor, movimentos fisiológicos da

mandíbula são modificados pelo sistema nervoso central na tentativa de limitar

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movimentos que seriam lesivos aos tecidos articulares, diminuindo, desta maneira os

danos a estes tecidos. As sensações de zumbido, otalgia, hipoacusia (perda

auditiva) e plenitude auricular são sintomas encontrados quando ocorre uma

disfunção principalmente durante o processo de deglutição. Durante a deglutição

ocorre a abertura da tuba auditiva promovendo um equilíbrio nas pressões do ouvido

médio, quando isto não acontece afeta diretamente a abertura da tuba. A dor

referida para a região auricular pode, então ser oriunda de qualquer musculatura

envolvida ou inserida nas proximidades do ouvido. Isso implica que espasmos

dolorosos dos músculos faciais e da mastigação podem promover sintomatologia

auditiva. A dor cervical refletida para o nervo trigêmeo tem sua possível explicação

na confluência do nervo trigêmeo com os nervos cervicais superiores, quando estes

entram na medula espinhal. Há dois tipos de estímulos promovidos pelo SNC: dor

reflexa, aonde um neurônio recebe a dor e transmite os neurotransmissores a um

interneurônio, aonde a dor é percebida; dor heterotópica, aonde muitos neurônios

convergem para um único interneurônio. Na presença de dor profunda, contínua, a

convergência pode confundir o córtex, resultando na percepção da dor em outras

estruturas normais. O nervo auriculotemporal é o responsável pela relação entre as

estruturas auriculares, da cápsula articular e os dentes da mandíbula, sendo

encontrado seus prolongamentos dentro do canal mandibular, o que justifica sua

relação entre otalgia e DTM. Assim como a presença de fibras musculares

encontradas em vasos sanguíneos do ligamento esfenomandibular. Quando grandes

tensões são aplicadas ao ligamento (sobremordida profunda, movimentos anteriores

acentuados) pode provocar otalgia. Podem também estar associada a este

ligamento ramificações do nervo timpânico. Outra causa para a relação entre otalgia

e DTM esta associada a processos inflamatórios na ATM, transmitidos à orelha

10

média através da fissura petrotimpânica. Desta maneira, conclui-se que é muito

importante o conhecimento profundo das estruturas que envolvem a região auricular

e ATM, para um correto diagnóstico e tratamento. Assim como, este deve ser um

trabalho multidisciplinar, podendo envolver médicos, fisioterapeutas, dentistas,

fonoaudiólogos. São necessários mais estudos na tentativa de se elucidar as

relações entre otalgia e DTM, pois nem todas as causas foram completamente

elucidadas.

De acordo com Felício et al. (2004), os sintomas otológicos são freqüentes em

pacientes com desordem temporomandibular (DTM) e o tratamento odontológico

contribui para a remissão destes. A origem dos sintomas otológicos tem sido

vinculada à relação anatomofuncional entre articulação temporomandibular (ATM),

músculos inervados pelo trigêmeo e estruturas do ouvido. O risco de sintomas

otológicos é considerado maior em pacientes com dor à palpação da ATM, dos

músculos mastigatórios e cervicais, bem como dor durante a abertura bucal. Um

estudo foi conduzido com 27 pacientes, diagnosticados como portadores de DTM, e

de sintomas como dor nos músculos mastigatórios e/ou ATM durante a função

mandibular e à palpação, limitação ou desvios nos movimentos mandibulares, ruídos

na ATM, e relação oclusal estática ou dinâmica anormal. Após exames iniciais, o

paciente recebia uma ficha a qual deveria preencher usando escala de zero a 10 de

acordo com o grau de severidade da dor. Estes registros deveriam ser feitos ao

acordar, ao mastigar, ao falar e em repouso. Só após esta etapa o paciente era

submetido a exames otorrinolaringológicos, com o intuito de fazer a relação entre

estes sintomas. O grau de severidade dos sintomas otalgia, zumbido e plenitude

auricular foi correlacionado positivamente com o grau da maioria dos outros sinais e

sintomas de DTM. Os sinais e sintomas predominantes foram ruído articular, a dor

11

muscular e a dor na região da ATM, o que coincidiu com achados anteriores.

Também foi alta a incidência de dor cervical e sensibilidade nos dentes. O zumbido

(apito agudo rápido, que vem e passa) e a plenitude auricular (sensação de que o

ouvido está tampado, entupido) apresentaram-se com a mesma freqüência. Apesar

da relação entre DTM e otalgias ainda ser desconhecida, a questão tem sido

explicada com base na relação embriológica, anatômica e funcional da região que

compreende as ATM. As alterações musculares em pacientes com DTM, como o

espasmo do músculo pterigóideo lateral, podem levar a hipertonia do músculo tensor

do tímpano, causando alterações no ciclo da abertura da tuba auditiva e

conseqüente redução na ventilação da orelha média. Interferências na região da

fissura petrotimpânica, por onde passam o nervo corda do tímpano, a artéria

timpânica e o ligamento disco-maleolar, que se origina no processo anterior do

martelo e insere-se na cápsula e disco da ATM, poderiam também causar sintomas

otológicos. A configuração plana da eminência articular poderia levar o côndilo da

mandíbula ao deslizamento contra o ligamento esfenomandibular, desencadeando a

disfunção do sistema neuromuscular e provocando alterações no reflexo protetor

durante a deglutição, o que inibiria a abertura da tuba auditiva e reduziria a

ventilação na orelha média. Dentre as limitações funcionais, as mais encontradas

foram dificuldade de mastigar, bocejar e abrir a boca. A mastigação sofre influência

da morfologia do sistema estomatognático, de dor e falta de suporte oclusal

posterior, entre outros, que causam mudanças e compensações que podem ser

patológicas. Observou-se que indivíduos com dores mais severas na musculatura e

ATM são mais propensos à otalgia e ao zumbido, os quais necessitam de tratamento

ativo para a DTM. Nesta amostra observou-se alta incidência de sintomas otológicos

relacionados a DTM. Estes sintomas foram correlacionados a dor muscular, dor na

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ATM, dor cervical, sensibilidade dos dentes, ruído articular e, de forma geral, às

dificuldades funcionais. Hábitos parafuncionais também foram significantes na

amostra.

Segundo Tuz et al. (2003) tinido, vertigem e otalgia são reclamações que

sempre acompanham os problemas da ATM. Muitos termos foram usados para

designar esta disfunção, entre eles o mais aceito é Disfunção Temporomandibular

(DTM). Os termos indicam as várias estruturas anatômicas envolvidas como ouvido,

mandíbula, face, cabeça e pescoço associados a DTM. Clínicos já sabem que

reclamações sobre problemas no ouvido são comuns em pacientes com tal

disfunção. Estudos recentes relatam que a intensidade da sintomatologia dolorosa é

maior em pacientes portadores de DTM, no entanto não se sabe o suficiente quanto

se há diferença quanto à dor de ouvido nestes pacientes. Neste estudo os pacientes

foram examinados objetivando avaliar seus problemas de DTM. Eles eram

questionados sobre problemas otológicos incluindo vertigem, tinido, dor de ouvido e

perda de audição. Pacientes com dor de ouvido eram examinados antes do

tratamento da DTM. Dentro de todos os grupos de pacientes examinados 82,5%

eram mulheres, e a maioria apresentava problemas auditivos. Otalgia em pacientes

com DTM era mais intensa do que no grupo controle e pacientes com DTM e dor de

ouvido apresentavam dor mais intensa do que pacientes com DTM sem dor de

ouvido. Algumas hipóteses para elucidar o problema são sugeridas na literatura,

entre elas, a disfunção da trompa de Eustáquio, disfunção dos músculos

mastigatórios ou estímulo do nervo autônomo da ATM. Outras hipóteses estão

relacionadas com apertamento e posterior deslocamento do côndilo que exerce

pressão, secundariamente no nervo auriculotemporal e corda do tímpano, assim

como na trompa de Eustáquio. A hipótese de trabalho foi baseada em se a causa

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artrogênica/anatômica, devido a desarranjo interno e desordem de origem muscular,

sozinha ou combinada, pode influenciar a ocorrência de problemas otológicos.

Para Saueressig et al (2003) Disfunções temporomandibulares (DTM) são

disfunções do sistema mastigatório, que independem da moléstia local, e que

envolvem dentes, boca e sistema músculo esquelético. DTM são causadoras de

muitos sintomas como dor, desconforto e por sinais na presença de disfunções

musculoesqueletais. Quando terminações nociceptivas são irritadas podem gerar dor

local ou “dor referida” (à distância do local), que se caracteriza por ser uma dor

difusa e profunda, podendo haver sobreposição de áreas afetadas. Este artigo

apresenta um caso clínico de má oclusão de um paciente com 12 anos que

apresentava sintomatologia dolorosa no lado direito da face e zumbido nos ouvidos,

dores cervicais e nas costas, dor na face, dor ao abrir a boca, estalido nas

articulações. Sua mandíbula foi manipulada levando a RC, notando-se que sua guia

anterior estava prejudicada. Ao examinar a abertura e fechamento da boca, notou-se

desvio sempre para esquerda. A paciente relatou que a mandíbula produzia ruídos,

e, algumas vezes, travava. Após refeição ou uma consulta odontológica, sentia

cansaço na musculatura da face. Após exame intra e extrabucal constatou-se vários

músculos afetados. As articulações temporomandibulares eram afetadas nos dois

tipos de palpação. Para complementar o diagnóstico foi confeccionado um front-

plateau. A paciente usou o front-plateau, simulando a guia anterior, por 24 horas

durante o máximo de tempo possível. Após 2 ou 3 dias retornou para reajuste

oclusal. Retornou após 15 dias, quando passou a usá-lo só à noite. A cada consulta,

a paciente atribuía notas aos sintomas sempre no primeiro momento em que retirava

o aparelho. Foi combinado que os sintomas receberiam nota de zero a dez, e que

todos começariam com dez. Aos poucos, foram diminuindo as dores, a começar pela

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dor nas costas, estalido nas articulações. À medida que isto foi acontecendo

sugeriram-se sessões de ajuste por acréscimo e por redução, após um intervalo de

20 dias para verificar possíveis alterações nos contatos oclusais. Depois de um

intervalo de 60 dias e foi confeccionado um dispositivo interoclusal total (placa) na

arcada superior. Este dispositivo já é usado para tratamento e o paciente poderá

usá-lo à noite ou em outros horários, se o tratamento exigir. A consulta seguinte a

paciente foi levada a RC para ajuste oclusal por redução dos contatos prematuros. O

próximo passo foi fazer ajustes por acréscimo, ajustando movimentos de lateralidade

e protrusão. Após esta etapa, a paciente comparecia a cada 15 dias para

acompanhamento. Concluídos os ajustes oclusais deu-se um intervalo de 30 dias e

pode-se fazer o refinamento dos ajustes em RC, lateralidade e protrusão (quando

necessário). A paciente deve continuar em controle periódico, para avaliar a oclusão,

sinais e sintomas das disfunções temporomandibulares. A partir deste caso pode-se

concluir que uma oclusão pode exigir esforço exagerado dos ossos, músculos,

articulações, dentes, nervos, provocando pontos de gatilho para a dor, zumbido e

dificuldades decorrentes do mau funcionamento do sistema estomatognático.

Para Martins Filho et al. (2002) a dor de ouvido tem sido uma reclamação

muito freqüente em portadores de disfunção oclusal. Desde que Costen, em 1934,

deu início à teoria da síndrome otomandibular relacionando a compressão da tuba

auditiva e feixe nervoso do côndilo, muitos estudos têm sido realizados, porém

nenhum foi conclusivo. Na UNIVALI foi realizada uma pesquisa com quinze

pacientes, portadores de dor de ouvido não diagnosticada por dois

otorrinolaringologistas. Estes pacientes passaram por uma criteriosa anamnese,

exame clínico e análise oclusal. Após minuciosa análise ficou confirmada algum tipo

de interferência oclusal em todos os casos. Todos faziam uso de medicação

15

analgésica. A partir daí foram confeccionados aparelhos de Michigan e os pacientes

foram orientados a suspender o uso dos medicamentos para não influenciar nos

resultados do estudo. A seguir foram feitas consultas semanais, para avaliar a

evolução do quadro. Foi utilizada uma escala de 0 a 10 para quantificar os sintomas

descritos pelos pacientes, por um período de 7 semanas. Após uma semana de uso

do aparelho, nenhum paciente relatou dor em grau maior que 5. Na segunda

semana doze pacientes enquadravam-se entre os graus zero e um, sendo que estes

resultados persistiram nas próximas semanas. Após oito semanas de uso do

aparelho de Michigan 86,6% dos pacientes tratados apresentavam-se sem dor no

ouvido e região circunjacente, sem auxílio do uso de medicamentos. Assim, ficou

evidenciada nestes pacientes, uma significativa relação entre interferência oclusal e

dor de ouvido.

No entender de Siqueira e Teixeira (2001), pesquisas, na década de 30,

conduzidas por Costen propiciaram grandes avanços para os estudos relacionados

à dor musculoesquelética crânio-facial. Ele avaliou vários doentes com otalgia e

atribuiu à compressão do nervo auriculotemporal pelo côndilo mandibular, em

decorrência das perdas dos dentes posteriores. Apesar de não ter comprovação,

esta constatação iniciou uma discussão que resultou na descrição da síndrome de

dor e disfunção da articulação temporomandibular (ATM). A ATM é uma diartrose

bilateral sinovial, fibrocartilaginosa, constituída pelo côndilo mandibular, cavidade

articular do osso temporal e disco articular. Geralmente, as mulheres são mais

acometidas por dor periauricular e anomalias funcionais da ATM ou musculatura

mastigatória. Anormalidades nesta articulação podem gerar dor muscular secundária

e anormalidades na função muscular mastigatória. As ATM são interdependentes de

tal forma que anormalidades funcionais em uma delas pode resultar em alterações

16

em outra. Os dentes, também, podem acarretar anormalidades funcionais e dor na

ATM, o que justifica sua relevância na avaliação clínica dos doentes com dor crânio-

facial crônica. Perdas dentárias extensas, próteses mal adaptadas, oclusão irregular

e alterações esqueléticas são fatores que também podem contribuir para a

manutenção da dor musculoesquelética do segmento cefálico. Como a dor gerada

por disfunção temporomandibular ocorre na região periauricular, e pode irradiar-se

para regiões adjacentes do crânio e pescoço, é comum aos doentes procurar por um

otorrinolaringologista a procura de diagnóstico. Quando a dor é crônica, sua

localização é variável e podem ser identificadas significativas anormalidades na

função mandibular. Dentre os sintomas secundários encontrados pode-se observar

depressão em 18% a 40% dos doentes com DTM e ansiedade em 17% a 30%. A

exemplo da dor crônica, as alterações do humor, ansiedade e depressão são

comuns nestes doentes. Fatores psicológicos contribuem para a instalação e

evolução do quadro álgico. Pacientes com DTM crônica, após tratamento

odontológico padrão apresentaram evolução diferente de outros grupos. A

persistência de dor decorrente de DTM interfere no desempenho social, no trabalho,

na escola, no curso da dor e no seu tratamento. Susceptibilidade é um fator

relevante no desenvolvimento da doença. O diagnóstico de dor musculoesquelética

facial é essencialmente clínico. A terapêutica da dor decorrente das DTMs inclui

fármacos analgésicos antiinflamatórios, opióides, antidepressivos tricíclicos,

infiltrações localizadas com anestésicos locais e/ ou corticóides, meios físicos (calor,

frio, estimulação elétrica, acupuntura, laser), exercícios, terapia oclusal (jig, placas

miorrelaxantes, placas para reposição postural da mandíbula), ajustes oclusais,

cirurgias da ATM. Como procedimento terapêutico para dor oriunda de DTM são

realizados primeiramente tratamentos sintomáticos para aliviar a dor enquanto se

17

confirma o diagnóstico: calor, repouso muscular, placas miorrelaxantes. Após esta

etapa e tendo a dor controlada, o doente torna-se ciente de que a reabilitação

oclusal definitiva torna-se etapa importante no tratamento.

Para D’Antônio et al. (2000) a Articulação Temporomandibular (ATM) é uma

articulação com características únicas: é formada por fibrocartilagem, seus

ligamentos são dependentes dos músculos mastigatórios e seus movimentos são

influenciados por um movimento proprioceptivo dos dentes através do núcleo motor

do trigêmeo. Numa pesquisa realizada com os pacientes atendidos na emergência

do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da USP, 523

pacientes recorreram à emergência com sintomas de otalgia. Destes, 90

apresentaram Distúrbio Temporomandibular (DTM), 73 eram do sexo feminino e 17

do sexo masculino. Acredita-se que o maior número de mulheres se deve ao fato

destas se preocupar mais com sua saúde e procurarem mais o médico. No entanto,

alguns autores acreditam que esta relação está mais ligada ao tipo de resposta

inflamatória ofertada pelas mulheres. O início da otalgia variou de um dia a 20 anos.

A otalgia era contínua em 35 pacientes e acompanhada de dor em estruturas

temporomandibulares em 72 pacientes. Foram observados também sintomas com

cefaléia temporal e frontal, zumbido, sons articulares, tontura e vertigem. Quando foi

realizado o exame de palpação na região da ATM 55,6% relataram dor e 22,4%

estalido ao abrir e fechar a boca ou apenas na abertura. A maioria dos pacientes

(80%) apresentou alterações dentárias, destes 47,8% usavam prótese dentária e

63,3% apresentaram má oclusão. Neste trabalho DTM foi a terceira causa de otalgia,

sendo que, estatisticamente só perdeu para Otite Média Aguda e empatou com Otite

Média Externa Difusa Aguda. Devido à inervação sensitiva da orelha, pode haver a

ocorrência de dor referida. Esta é uma dor muito freqüentemente encontrada em

18

diagnóstico diferencial em pacientes com dor craniofacial. O estudo mostrou que

após tratamento dentário houve melhora em mais de 50% dos pacientes com

zumbido. Fatores psicológicos também têm que ser considerados, pois podem

funcionar como um “gatilho” para levar o paciente com otalgia a observar maior

ocorrência de zumbido. Apesar de alguns autores acharem que a relação entre

alteração oclusal e DTM ainda não é clara, este trabalho revela que má oclusão

pode modificar a anatomia e o biomecanismo da ATM, podendo iniciar

manifestações clínicas de DTM.

Rizzatti-Barbosa et al. (1998) fizeram uma pesquisa com 21 pacientes

portadores de DTM (17 mulheres e 4 homens), que apresentavam zumbido. Após

anamnese e exame clínico minuciosos, dando especial atenção ao quadro de dor

contatou-se que a maioria tinha dor crônica e relatou que a dor aumentava após

mastigação. Um terço dos pacientes relataram que os sintomas tiveram início com

perdas dentárias ou instalação de próteses, um terço relacionou os sintomas com

situações de estresse emocional, dois terços apresentaram zumbido. A maioria dos

pacientes não consultou nenhum profissional para resolução da dor, quatro deles

procuraram um otorrinolaringologista e dois procuraram por dentista. A presença de

ambas as patogenias simultaneamente pode confundir tanto o paciente quanto o

clínico, daí a importância de um tratamento multidisciplinar. O desconforto do

zumbido pode induzir ou contribuir no aumento da tensão muscular e parafunção,

que se resume por fadiga nos músculos mastigatórios, tensão como dor de cabeça,

redução nos movimentos mandibulares, impressão na língua e mucosa vestibular,

ou sensibilidade dental.

Segundo Keersmaekers et al. (1996), a desordem temporomandibular (DTM)

é caracterizada por vários sinais e sintomas de dor e disfunção . A dor pode ocorrer

19

em diversas áreas inclusive no ouvido, sendo que nesta área os sintomas são

relacionados com dor, tinido, perda auditiva e plenitude. Tinido ocorre em

aproximadamente 1/3 da população em geral, agravando com a idade e é mais

freqüente em pacientes com DTM. Poucos estudos estão direcionados a ocorrência,

prevalência e tratamento da otalgia em pacientes com DTM. Segundo o autor, esta

prevalência é de 5%. Na presente pesquisa foram analisados 400 pacientes, destes

233 sem sintomatologia no ouvido e 167 com sintomatologia no ouvido. Todos estes

pacientes consultaram um otorrinolaringologista antes de iniciar o tratamento. Foi

usado protocolo semelhante para os dois grupos, incluindo aconselhamento,

aparelho oclusal, fisioterapia, e, ocasionalmente, o uso de antiinflamatórios não

esteroidais (AINES). A otalgia foi mais freqüente em mulheres (42%) do que em

homens (32%). Quando a otalgia estava associada a DTM, a dor era mais severa,

nos outros casos a dor era moderada. A maioria dos pacientes sem otalgia

apresentava dor leve ou não apresentava dor. Dos pacientes com otalgia,48% não

teve mais sintomatologia dolorosa; outros 32% só tinham dores leves ou ocasionais

(especialmente no inverno, com vento). Do restante, 20% não mostraram diferença

na intensidade e freqüência da dor. A maioria usava AINES para alívio da dor de

ouvido. Dor no ouvido parece ser subjetivamente pior do que dor em qualquer outra

parte do sistema estomatognático. Estatisticamente, após tratamento, não houve

mais diferença entre os dois grupos, em ambos dor e disfunção diminuíram. Uma

das possíveis teorias, apoiada por alguns autores, para elucidar esta questão é a

compressão do meato acústico externo ou do nervo auriculotemporal como causa de

otalgia, mas ainda contestada. Outra teoria sugere que a dor de ouvido seja

provocada por espasmos musculares. O autor considera a teoria de que desarranjos

internos da ATM seria a possível causa de DTM, e uma influência mecânica direta

20

dos ramos de nervos na região da ATM. Ainda não se podem chegar a conclusões

definitivas, pois, provavelmente o mecanismo envolvido não é idêntico em todos os

pacientes com DTM e otalgia, cada indivíduo é diferente em sua microanatomia,

pequenas diferenças existem e, desta maneira, diferentes respostas.

Parker e Chole (1995) relatam que há aproximadamente 80 anos muitos

pesquisadores entre eles, dentistas e médicos encontraram relação entre sintomas

no ouvido e disfunção na articulação temporomandibular. A partir daí muitos nomes

foram sugeridos, sendo que atualmente o mais aceito é Disfunção

temporomandibular (DTM). Embora tinido, vertigem e tontura sejam reclamações

comuns na população em geral, a ocorrência destes sintomas em pacientes com

DTM não implica necessariamente numa relação de causa. Muitos estudos feitos até

o presente mostravam relação entre DTM e sintomas otológicos. No entanto, em

nenhum destes estudos tinha uma população de controle apropriada, sendo então

baseadas em hipóteses. Neste estudo foram selecionados dois grupos controle, que

teriam significativa comparação com pacientes com DTM. O primeiro grupo (grupo

controle 1) foi composto de pacientes a procura de tratamento médico de rotina,

mais focados em sintomas crônicos como pacientes com DTM; e o segundo grupo

(grupo controle 2), composto de pacientes a procura de tratamento dentário, sem

sintomas crônicos. Foram estudados 1032 pacientes ao todo, sendo que 338 foram

tratados pela DTM, 326 do grupo 1 e 365 do grupo 2. Para analisar os dados foram

selecionados apenas os pacientes com estalido na ATM ao redor da região do

ouvido. Concluiu-se que sintomas no ouvido como tinido e vertigem são mais

freqüentes em pacientes com DTM, e ao longo dos anos hipóteses foram sugeridas

na tentativa de elucidar algumas dúvidas. Hipótese da Tuba de Eustáquio: apesar de

Costen ter associado os sintomas auriculares e DTM em relação a má posição do

21

côndilo, este trabalho afirma que DTM nunca afetou a função da tuba de Eustáquio.

Hipótese do Tensor do Tímpano: Sugere que tinido é provocado pela função

exagerada dos músculos mastigatórios, o que, segundo o autor seria impossível,

pois precisaria de uma contração irreal de alta freqüência e o tinido seria audível, o

que não é. Hipótese do Ligamento Otomandibular: Alguns autores sugerem que dor

de ouvido associada a DTM é resultado direto do estímulo mecânico do martelo

através do ligamento maleolar (discomaleolar e porção maleolar do ligamento

esfenomandibular). Apesar da relação estas estruturas com a ATM seria necessária

uma freqüência muito grande de energia para provocar tinido e vertigem. Hipótese

da Preocupação Somática Excessiva (ESC- Excessive Somatic Concern): é a mais

aceita, pois estes sintomas estão muito associados a desordens emocionais.

Estresse emocional pode exacerbar tinido e vertigo em paciente com DTM.

Giordani e Nóbilo (1995) observaram que pacientes com distúrbio da ATM às

vezes apresentam sintomas como dor de ouvido, zumbido (tinitus), diminuição da

audição, sensação de ouvido cheio e vertigens. Num estudo realizado pela PUC-

Campinas foram analisados 44 pacientes da clínica odontológica, que relataram

sensação de zumbido em pelo menos um dos ouvidos. Este sintoma estava

associado à síndrome da disfunção muscular e ATM. Foram feitos testes de

audiometria e impedanciometria, recomendado o uso da placa de Michigan (para

tratar os sintomas). O paciente recebia a placa, que era ajustada, e ele deveria fazer

anotações semanais sobre como os sintomas ocorriam. A avaliação foi feita por 8

semanas. A análise dos valores ficou dividida em fases e feita uma média dos

valores. Essas médias foram comparadas como os valores iniciais do Grau de

Desconforto na Sensação (GDS) do Zumbido. Os resultados mostraram melhora

significativa na sensação de zumbido. Um dos possíveis motivos para a etiologia da

22

disfunção da ATM pode ser a compressão das estruturas do ouvido e anexas ao

côndilo nos casos de desgaste e/ou perda de elementos dentais. Dos pacientes

estudados 44% apresentaram ausência dos elementos posteriores. Outras

interferências foram observadas como no nervo corda do tímpano e

auriculotemporal. Constatou-se também que a dor pode induzir reflexo no músculo

estapédio, produzindo tinitus. Houve freqüência considerável em sintomas

produzidos por contração muscular como ruídos articulares, interferências oclusais

(45%), desvios da linha média (80%) e mastigação unilateral (79%). Como a placa

produziu diminuição dos sintomas é evidente sua relação com o tratamento, porém

ela também foi usada em casos sem relação oclusal diminuindo em 40% os

sintomas da disfunção. Outro fator importante a considerar no tratamento é o fator

psicológico. Pacientes relatam que durante o convívio com os sintomas sentem-se

afetados emocionalmente. A partir destes dados chegou-se a conclusão que é muito

importante uma abordagem interdisciplinar no tratamento da disfunção da ATM.

Após quatro semanas de uso da placa houve melhora na sensação de zumbido. Não

houve alteração significativa em condições audiológicas dos pacientes que fizeram

teste de audiometria.

3 MATERIAIS E MÉTODO

Muitos trabalhos em odontologia têm procurado explicar a relação da

disfunção temporomandibular com a otalgia (KEERSMAEKERS, 1996; RIZZATTI-

BARBOSA, 1998; D’ANTÔNIO, 2000; SIQUEIRA, 2001; MARTINS FILHO, 2002;

TUZ, 2003; FELÍCIO, 2004; MEIRA, 2005; SERAIDARIAN, 2005). Ainda assim,

pouco tem sido confirmado cientificamente. É nesta lacuna que reside o objetivo

deste trabalho, que investiga o potencial uso da desprogramação neuromuscular

com o aparelho de Michigan para redução dos sintomas otomandibulares

relacionados ao fator oclusal.

Seleção de pacientes, anamnese e exame clínico

Confecção do aparelho de Michigan para cada paciente

DESPROGRAMAÇÃO NEUROMUSCULAR

Instalação do aparelho de Michigan em cada paciente

Acompanhamento da evolução do quadro clínico de cada paciente

(8 semanas)

Diagnóstico e tratamento

Figura 1. Etapas da metodologia adotada neste trabalho.

O método adotado para investigar a eficiência desse aparelho, é o mesmo

proposto por Ramfjord e Ash (1984), devido ao seu reconhecimento e aceitação

junto à comunidade científica. Ele pode ser dividido em cinco etapas, conforme o

24

diagrama apresentado na Figura 1. Estas etapas encontram-se, a seguir,

detalhadas.

3.1 Seleção de pacientes, anamnese e exame clínico

Em seu desenvolvimento, o trabalho abrangeu a anamnese e o exame clínico

dos pacientes, visando à confirmação dos casos com disfunção temporomandibular.

Os pacientes foram encaminhados por otorrinolaringologistas, cirurgiões-dentistas e

colegas do curso de odontologia da UNIVALI à clínica de oclusão, em resposta à

divulgação da intenção da pesquisa proposta neste trabalho.

No processo de seleção, dois critérios foram adotados para a formação da

casuística: o paciente deveria apresentar sintomatologia dolorosa do ouvido, forte

indício da disfunção temporomandibular; e não possuir patologia no ouvido,

confirmada por avaliação de um otorrinolaringologista. Não foram considerados

quaisquer padrões de raça, sexo, cor, idade ou fator socioeconômico como critérios

de seleção. Buscou-se, ainda, descartar a possibilidade da presença de outras

condições que inviabilizassem a condução da pesquisa, como a existência de

patologias cujas manifestações sintomatológicas pudessem mascarar a evolução do

quadro clínico durante a evolução da desprogramação neuromuscular.

Os dados cadastrais dos pacientes, bem como os da anamnese e exame

clínico foram registrados no Prontuário da Clínica de Oclusão (Anexo 1).

Como resultado do processo de seleção, apenas um paciente dos nove

encaminhados à clínica foi descartado em função de ser portador de prótese total

superior, condição que inviabiliza o uso do aparelho de Michigan.

25

Todo processo de seleção foi conduzido sob a estreita supervisão do Prof.

Casimiro Manoel Martins Filho, responsável pela clínica de oclusão.

3.2 Confecção do aparelho de Michigan

A confecção do aparelho de Michigan foi realizada com base na moldagem

dos arcos superior e inferior dos maxilares do paciente, sendo os modelos

confeccionados em gesso pedra. Segue a este procedimento a tomada do arco

facial (Figura 2.1) e o registro em cera na posição de Máxima Intercuspidação

Habitual (MIH) da mandíbula. Idealmente deveria ser utilizada a posição de Relação

Cêntrica (RC), contudo, devido aos quadros de disfunção dos pacientes, esta

posição é difícil de ser atingida.

2 1 3 4

Figura 2. Procedimentos necessários à confecção do aparelho de Michigan. (1) Tomada do arco facial; (2) transferência das medidas do arco facial para o ASA; (3) ASA pronto para a fixação dos modelos; e (4) modelos montados no ASA (Fonte fotos 1 a 3: BIOART, 2006).

A montagem do modelo em articulador semi-ajustável (ASA) somente pode

ser realizada após os procedimentos anteriormente apresentados, e serve para que

os modelos sejam encaminhados ao laboratório de prótese para a confecção do

aparelho de Michigan (Figura 2.2, 2.3 e 2.4).

O aparelho de Michigan é uma placa removível, usualmente feita em resina

acrílica, que se adapta a superfície oclusal e incisal dos dentes (Figura 3). A

26

superfície oclusal deve ser lisa, mantendo as guias caninas, e sem contato nos

elementos anteriores. Ele é freqüentemente utilizado para tratamento de pacientes

com DTM, e em doenças relacionadas à dor de cabeça e tensão no pescoço. Para

ser eficiente, a placa deve ter o máximo de contato com os dentes posteriores da

arcada inferior, com intensidades semelhantes (ASH e RAMFJORD, 1998).

1 2 3

Figura 3. (1) Aparelho de Michigan; (2) aparelho em uso; (3) diagrama da posição correta de uso do aparelho, em vista lateral (Fonte fotos 1 a 2: Michael Ho & Associates, 2006).

3.3 Desprogramação Neuromuscular

3.3.1 Instalação do Aparelho de Michigan

Antes de iniciar o tratamento com o aparelho de Michigan, é necessário

verificar o ajuste deste ao arco superior do paciente, procedimento este que é feito,

segundo Roth e Rolfs (1981), através dos seguintes critérios:

- adaptação conveniente a todos os dentes superiores irrompidos;

- estabilidade do aparelho;

- superfície oclusal plana e polida, do aparelho, para que não haja

estímulos que eventualmente interfiram na desprogramação;

27

- cada um dos dentes da arcada oposta apresentando, pelo menos um

contato puntiforme. Na região posterior eles devem ser de mesma

intensidade, bilateralmente. Estes contatos são verificados com tiras de Accu

Film; e

- construção de guias caninas capazes de fornecer desoclusão imediata,

quando realizados movimentos excursivos da mandíbula.

O não atendimento destes critérios implica, automaticamente, na necessidade

de novos ajustes, impedindo o início do tratamento.

3.3.2 Acompanhamento da evolução do quadro clínico

Tendo sido aprovado o aparelho, o tratamento pode ser iniciado. Os pacientes

foram orientados a fazer uso do aparelho em período integral, nas primeiras vinte e

quatro horas. Idealmente, o aparelho deveria ser utilizado em período integral ao

longo das semanas de tratamento, facilitando o processo de desprogramação. No

entanto, em termos práticos, no dia-a-dia torna-se impossível em função das

atividades desempenhadas pelos pacientes. Assim, recomenda-se o uso apenas a

noite.

Por este motivo, nos dias subseqüentes, durante as dezesseis semanas que

compreenderam a desprogramação muscular, o uso recomendado foi de oito horas

diárias, exceto no caso em que os sintomas desapareceram antes do fim do período

de tratamento.

28

Ao longo do tratamento, cada paciente compareceu a oito seções de

tratamento (Tn), na sua maioria em intervalos irregulares, quando puderam ser

observados e acompanhado o desenvolvimento dos seguintes aspectos:

Tipo de problema (sintomas): de dor de ouvido, dor na ATM, dor de cabeça,

ruído na ATM.

Freqüência do problema (sintomas): ocorrência dos sintomas.

Medicação: identificação do medicamento utilizado para diminuir os sintomas

de quadro doloroso.

Tensão emocional: verificou-se se o paciente estava passando ou passou por

momentos que pudessem desencadear mecanismos de estresse, e se existia

alguma relação destes com a dor ou o momento em que foi desencadeada.

3.4 Diagnóstico e tratamento

Esta etapa, apesar de fazer parte do tratamento da DTM, não foi parte deste

trabalho, motivo pelo qual não foi apresentada e avaliada neste trabalho. Ainda

assim, os pacientes receberam o tratamento completo para sanar as causas da

disfunção.

3.5 Sistematização e análise dos dados

Os dados coletados foram sistematizados em planilha Excel, para o período

de 16 semanas (Tabela 1 e 2). Considerando que o trabalho caracterizou-se por um

estudo exploratório, qualitativo, foram adotadas duas formas simples de tratamento

estatístico.

29

A primeira foi a normalização dos dados de tratamento para semanas-padrão,

de modo a reduzir os ruídos gerados pela irregularidade dos tratamentos, conforme

apresentado no item 4.3.1 deste trabalho.

Para comparar os resultados de dor de ouvido obtidos neste trabalho com os

de Martins Filho et al. (2002), adotou-se a análise de previsão, conforme

apresentado no item 5 deste trabalho.

4 RESULTADOS

4.1 Seleção de pacientes, anamnese e exame clínico

O conjunto de casos selecionados foi formado por pacientes do sexo feminino,

com idades variando entre 28 e 60 anos, e média de 38 anos. A notada ausência de

pacientes do sexo masculino no universo desse estudo encontra paralelo em

semelhantes trabalhos, como os de Siqueira e Teixeira (2001), Meira (2005),

D’Antônio et al.(2000) e Tuz et al.(2003), em que o predomínio de pacientes do sexo

feminino também esteve presente. Destes autores, no entanto, apenas D’Antônio et

al.(2000) busca explicar este fenômeno, atribuindo-o ao fato das mulheres se

preocuparem mais com sua saúde, recorrendo ao auxílio médico com maior

freqüência. Outro potencial motivo citado pelo autor é que a DTM estaria relacionada

à resposta inflamatória ofertada pelas mulheres, por fatores moleculares ligados ao

sexo. Este fenômeno, segundo o autor, de alguma forma exacerbaria as respostas

inflamatórias a exemplo do que acontece com doenças reumáticas.

Em relação ao conjunto de pacientes selecionados para a pesquisa, apenas

uma procurou a clínica em função de uma crise aguda. Esta paciente foi

encaminhada à clínica de Oclusão da Univali pelo otorrinolaringologista que a

atendeu em caráter de urgência, e não encontrou nenhuma causa para as fortes

dores no ouvido e músculos da face.

As demais pacientes apresentavam quadros crônicos de disfunção

temporomandibular, com dores na região do ouvido, e associação com outras dores

(cabeça, ATM, muscular).

31

Uma paciente fazia uso do aparelho de Michigan por mais de quatro anos,

ininterruptos, com acompanhamento profissional inadequado. Conseqüentemente, o

que se observou foi o efeito contrário ao desejado, apresentando a paciente um

quadro clínico de desconforto e dores pelo aparelho não estar adequadamente

ajustado.

4.2 Desprogramação neuromuscular

Ao longo de dezesseis semanas (Sn), após a instalação do aparelho de

Michigan, cada paciente selecionado foi avaliado em oito seções (Tn) em relação à

existência de dor de ouvido, dor na ATM, dor de cabeça, ruído na ATM e dor

muscular, conforme apresentado nas Tabela 1 e 2.

Adicionalmente, foram coletados dados relacionados às atividades cotidianas

das pacientes. Tal medida buscou subsidiar a pesquisa com informações que

pudessem ser associadas a qualquer anomalia no efeito da desprogramação

esperado. Este foi o caso, por exemplo, da paciente 1 que, na S11 apresentou dor

muscular eventualmente associada à atividade de lazer1 desenvolvida na noite

anterior ao atendimento T5.

1 A paciente jogou boliche, tendo realizado esforço físico além do usual.

32

Tabela 1. Controle de atendimento de pacientes 1 a 6, sendo que Sn representa a semana de tratamento e Tn as seções em que cada paciente foi avaliado. Em amarelo, encontram-

se destacadas as semanas empregadas para a normalização dos dados.

Paciente 1 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 Sintoma S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 S12 S13 S14 S15 S16

Dor de Ouvido 1

Dor na ATM 1

Dor de Cabeça 1 1 1

Ruído na ATM 1 1 1

Dor Muscular 1 1 1 1

Paciente 2 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7

Sintoma S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 S12 S13 S14 S15 S16

Dor de Ouvido 1

Dor na ATM


Ruído na ATM

Dor Muscular 1 1 1 1 1

Paciente 3 T1 T2 T3 T4 T5 T6


Dor de Ouvido 1

Dor na ATM

Dor de Cabeça 1

Ruído na ATM


Paciente 4 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T8


Dor de Ouvido 1 1 1 1 1 1

Dor na ATM 1

Dor de Cabeça 1

Ruído na ATM 1

Dor Muscular 1

33

Tabela 2. Controle de atendimento de pacientes 5 a 8, sendo que Sn representa a semana de tratamento e Tn as seções em que cada paciente foi avaliado. Em amarelo encontram-

se destacadas as semanas empregadas para a normalização dos dados.

Paciente 5 T1 T2 T3 T4 T5 T6


Dor de Ouvido 1

Dor na ATM 1 1 1

Dor de Cabeça 1 1

Ruído na ATM 1 1 1

Dor Muscular 1 1 1 1 1 Paciente 6 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8


Dor de Ouvido 1

Dor na ATM 1

Dor de Cabeça 1 1

Ruído na ATM 1

Dor Muscular 1 1 1

Paciente 7 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8


Dor de Ouvido 1 1 1 1

Dor na ATM 1 1


Ruído na ATM 1


Paciente 8 T1 T2 T3 T4 T5


Dor de Ouvido 1 1

Dor na ATM


Ruído na ATM

Dor Muscular 1 1

34

4.3 Análise dos resultados

4.3.1 Tendência de evolução dos sintomas dos pacien tes

O somatório dos sintomas dos pacientes, por semana, pode ser visto na

Tabela 3. No entanto, a ausência de regularidade nas seções gerou um gráfico de

tendência da evolução dos sintomas, ao longo das dezesseis semanas, com ruídos

que interferem na sua interpretação. Este efeito pode ser apreciado no Gráfico 1.

Neste gráfico, é possível notar os valores se alternando entre zero e um valor não

nulo.

Tal efeito poderia ser eliminado com a exclusão dos valores nulos da série de

dados. Contudo, o mais aconselhável consiste na suavização do comportamento da

tendência de evolução dos sintomas, através da normalização dos dados.

Tabela 3. Tendência de evolução dos sintomas (dados não normalizados).


Dor de Ouvido 8 1 2 1 0 3 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 Dor na ATM 5 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Dor de Cabeça 7 3 1 2 0 1 1 0 1 1 1 0 0 0 0 0 Ruído na ATM 5 1 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Dor Muscular 7 3 2 5 2 1 3 1 2 1 1 0 0 0 0 0

35

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Semanas

Pac

ient

es c

om S

into

mas

Dor de Ouvido Dor na ATM Dor de Cabeça Ruído na ATM Dor Muscular


valores não tratados.

4.3.2 Normalização dos dados

Para normalizar os dados de tendência de evolução dos sintomas dos

pacientes, estabeleceu-se um intervalo de três semanas a partir da data do início do

tratamento, representados por S1, S4, S7, S10, S13 e S16 (veja Tabela 1 e 2).

A normalização foi realizada com base no somatório dos registros de

sintomas, pelo período anteriormente estipulado, dividido pelo número total de

pacientes. Esta função de normalização pode ser assim descrita:

∑∑=

PS

N Onde:

=N Valor Normalizado

=∑S Somatório Sintomas

∑ =P Somatório Pacientes

36

O resultado da normalização pode ser visto na Tabela 4, com a devida

suavização da tendência de redução dos sintomas, conforme apresentado no

Gráfico 2.

Tabela 4. Tendência de evolução dos sintomas (dados normalizados).


Dor de Ouvido 1,00 0,50 0,50 0,13 0,00 0,00 Dor na ATM 0,63 0,38 0,00 0,00 0,00 0,00 Dor de Cabeça 0,88 0,75 0,25 0,25 0,13 0,00 Ruído na ATM 0,63 0,38 0,13 0,00 0,00 0,00 Dor Muscular 0,88 1,25 0,75 0,50 0,13 0,00

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

1 2 3 4 5 6

Semana (Normalizada)

Sin

tom

as N

orm

aliz

ados



valores normalizados.

Ainda com base nos dados normalizados, gerou-se o gráfico de persistência

dos sintomas para a visualização clara daqueles que mais tempo levaram para

regredir (Tabela 5). Neste gráfico empregou-se o percentual de pacientes que

apresentou os sintomas, nas semanas padrão (Gráfico 3).

37

Tabela 5. Persistência de Sintomas por Semana Padrão (normalizados)


Dor de Ouvido 100,0 12,5 12,5 12,5 0,0 0,0 Dor na ATM 62,5 12,5 0,0 0,0 0,0 0,0 Dor de Cabeça 87,5 25,0 12,5 12,5 0,0 0,0 Ruído na ATM 62,5 25,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Dor Muscular 87,5 62,5 37,5 12,5 0,0 0,0

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

1 2 3 4 5 6

Semana Normalizada

% P

acie

ntes


Gráfico 3. Persistência de Sintomas por Semana Padrão (normalizados).

38

5 DISCUSSÃO

Pacientes que sofrem de disfunção temporomandibular apresentam outros

sintomas simultaneamente a dor de ouvido, conforme os trabalhos de Rizzatti-

Barbosa et al. (1998), e Pascoal et al. (2001). Neste trabalho, esta característica

pode ser evidenciada nos dados na Tabela 5. Nela, 87,5% dos pacientes

apresentaram dor muscular e/ou dor de cabeça ao início do tratamento (S1), o que

se confirma com o trabalho de D’Antônio et al.(2000) e Guimarães et al.(2005), nos

quais a cefaléia foi a principal queixa nos pacientes com DTM. Dor e/ou ruído na

ATM, apesar de não se apresentarem no mesmo patamar, não podem ser

descartados, pois tem valores significativos, ocorrendo em 62,5% dos casos.

100,0

62,5

87,5

62,5

87,5

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

Dor deOuvido

Dor na ATM Dor deCabeça

Ruído naATM

Dor Muscular

Gráfico 4. Distribuição de Sintomas na S1.

A existência de diferente sintomatologia relacionada à DTM é salientada por

Felício et al.(2004), que confirmam esta característica com base em outros autores,

bem como nas evidências levantadas em seu trabalho. Diferentemente de Tuz et al.

39

(2003) e Giordani e Nóbilo (1995), que citam uma ou outra sintomatologia ocorrendo

simultaneamente, Felício et al.(2004) listam todas com potencial de ocorrência ao

mesmo tempo, concordando com o achado neste trabalho. No entanto, o autor não

possui um perfil de distribuição de freqüência por grupos de sintomatologia, como o

apresentado no Gráfico 1, impossibilitando assim uma comparação mais detalhada

com os valores achados neste trabalho.

Martins Filho et al. (2002) analisaram, durante oito semanas, a evolução da

persistência de dor de ouvido em 15 pacientes submetidos à desprogramação

neuromuscular com placa de Michigan na clínica de oclusão da Univali.

Considerando estes dados importantes para a discussão deste trabalho, buscou-se

desenvolver uma análise comparativa. Para tanto, foi necessário aplicar uma análise

de regressão com vistas à previsão estatística dos valores ausentes em ambas as

séries de dados, conforme apresentado na Tabela 6. A análise foi realizada com

base na normalização para ambos os conjuntos de dados, através da seguinte

função:

xbya −= e

∑∑

−−−

=2)(

))((

xx

yyxxb

Onde: x e y são as médias de amostra dos valores conhecidos.

Tabela 6. Análise de regressão (previsão) para ambas as séries de dados. Em amarelo encontram-se os dados reais; em branco aqueles obtidos através da análise.

Este TCC Martins Filho et al. (2002) S1 1,00 0,93

S2 0,78 0,67

S3 0,71 0,20

S4 0,50 0,13

S5 0,58 0,21

S6 0,52 0,08

S7 0,50 -0,05

S8 0,39 0,13

40

Quando foram comparados os achados deste trabalho com os de Martins

Filho et al. (2002), observou-se uma evolução semelhante nos resultados do

tratamento da DTM associada à otalgia (Gráfico 5). Em ambos houve um declínio

contínuo da sintomatologia dolorosa, observando-se desde a primeira semana do

uso do aparelho de Michigan redução ou desaparecimento dos sintomas otológicos.

No trabalho de Martins Filho et al. (2002), após oito semanas de uso do aparelho de

Michigan, 86,6% dos pacientes tratados apresentavam-se sem dor no ouvido e

região circunjacente. Neste trabalho, foram 100% dos pacientes tratados. Ficou

evidenciada, desta maneira, uma significativa relação entre interferência oclusal e

dor de ouvido.

-0,20

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1 2 3 4 5 6 7 8

Este TCC Martins Filho et al. (2002)

Gráfico 5. Comparação ente a persistência de dor de ouvido, por dados normalizados por semana, entre os resultados obtidos por este TCC e aqueles

obtidos por Martins Filho et al. (2002).

41

Foram observadas, nos pacientes que participaram deste estudo, alterações

quanto à resposta no seu quadro álgico variando conforme situações de estresse.

Fatores psicológicos devem ser considerados quando se trata de pacientes com

casos crônicos de DTM. No entanto, é difícil quantificar este estado observando que

o limiar de dor é diferente para cada indivíduo.

As alterações do humor, ansiedade e depressão são comuns em pacientes

com disfunções crônicas, contribuindo para a instalação e evolução do quadro

álgico. Sintomas físicos comuns são exacerbados em situações de estresse, assim

como cefaléia, bruxismo, fadiga muscular, dano tecidual e dor (SIQUEIRA,

TEIXEIRA, 2001; GIORDANI, NÓBILO, 1995; SERAIDARIAN et al., 2005; FELÍCIO

et al., 2004; OLIVEIRA et al., 2003).

De acordo com a síndrome Excessive Somatic Concern (ESC), as situações

de estresse são as principais causas da sintomatologia (PARKER, CHOLE, 1995;

SERAIDARIAN et al., 2005). Esta síndrome está relacionada com o estresse

emocional vivido por pacientes com DTM, que pode exacerbar sintomas

relacionados com o ouvido. Este trabalho não apresenta condições de confirmar

esta teoria, pois seria necessário um estudo mais aprofundado sobre a questão. No

entanto, em três casos foi evidente a interferência de fatores psicológicos no retorno

de sintomas que já haviam desaparecido. Para isso, foram fundamentais, durante

cada seção, as entrevistas com as pacientes.

A dor muscular mostrou-se mais persistente do que os outros sintomas, isto

se deve ao fato de que a desprogramação vai ocorrendo gradualmente. A dor

muscular é proveniente de hiperatividade do tecido muscular, que se torna

comprometido, à medida que o número e a duração das contrações aumentam,

desta maneira também aumentam as necessidades fisiológicas destes tecidos. Com

42

a tonicidade muscular aumentada, pode haver diminuição do fluxo sanguíneo na

área, com acúmulo de catabólitos. Este acúmulo pode causar a dor. No caso da

ATM, ocorre compressão principalmente na região posterior, ou zona bilaminar.

Quando há disfunção temporomandibular, há o tracionamento do disco articular e

anteriorização do mesmo sendo que a mandíbula não consegue atingir sua posição

fisiológica (atingidas tanto na abertura como na deglutição) causando a fadiga da

musculatura (MARTINS FILHO, ALMEIDA, 2002).

Desta maneira, quando a ATM assume uma posição mais fisiológica, ela

permite que as estruturas a sua volta possam recuperar sua posição e função,

conseqüentemente reduzindo a dor. Como conseqüência deste processo, deve-se

observar que à medida que a disfunção muscular e da ATM vai sendo reduzida, a

mandíbula vai se ajustando à posição desejada, devendo a superfície do aparelho

de Michigan ser ajustada a sua nova posição (OKESON, 1998).

A desprogramação mostrou-se muito eficiente, considerando a redução da

sintomatologia dolorosa a partir da primeira semana de uso, na maioria dos casos,

salvo os que o aparelho ainda não estava bem ajustado. Tal comportamento

também foi achado em trabalhos de outros autores, como Giordani e Nóbilo (1995),

Martins Filho et al. (2002), Saueressig et al.(2003) e Guimarães et al.(2005).

As pacientes relataram sentir o relaxamento da musculatura da região do

ouvido e estruturas adjacentes. Como a placa produziu diminuição dos sintomas, em

quadros crônicos, já na primeira semana de uso, ficou evidente sua relação com o

tratamento. Houve casos de quadros crônicos onde os sintomas desapareceram por

alguns dias e, mesmo quando voltavam, apresentavam-se com menor intensidade.

43

6 CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os tratamentos conduzidos na clínica de oclusão da Univali, como parte deste

trabalho de pesquisa, demonstraram a eficácia da desprogramação neuromuscular

com o aparelho de Michigan. Apesar de não ser possível generalizar os resultados

para a população, devido ao reduzido número de pacientes que participaram da

casuística, os sintomas otomandibulares identificados e relacionados ao fator oclusal

reduziram, rapidamente, conforme a literatura associada ao tema.

A dor de ouvido, sintoma presente em 100% dos pacientes selecionados

desapareceu em cerca de 90% destes já na primeira semana de uso do aparelho,

comprovando, assim, a estreita relação entre otalgia e DTM. Assim, a presença

deste tipo de sintoma deve ser vista como um indicativo desta disfunção. Sua

ausência, entretanto, não descarta a presença da DTM. Neste sentido, sugere-se

que sejam conduzidos estudos específicos para quadros sintomáticos de DTM em

que a otalgia esteja ausente.

Aconselha-se a condução de pesquisas quantitativas visando elucidar as

relações entre otalgia e DTM. A presença de diversos sintomas, simultaneamente,

como os encontrados neste trabalho, confunde tanto o paciente quanto o clínico. Daí

a importância de um enfoque multidisciplinar no estudo, possivelmente, a formulação

de novos procedimentos no tratamento de casos de DTM, ou seja, de tratamentos

envolvendo médicos, fisioterapeutas, dentistas, fonoaudiólogos, psicólogos.

Finalmente, sugere-se que sejam conduzidos estudos mais conclusivos sobre

a maior ocorrência de DTM em mulheres. Um estudo que requer a participação da

comunidade médica na identificação dos potenciais pacientes.

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47

ANEXO 1. Dados do Prontuário da Clínica de Oclusão

NOME DO ALUNO: 01. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE NOME: PRONTUÁRIO: IDADE: SEXO: ESTADO CIVIL: 02. ENDEREÇO RUA: NÚMERO: CIDADE: BAIRRO: ESTADO: CEP: FONE: PROFISSÃO: 03. PROCEDÊNCIA DO PACIENTE 04. MOTIVO DA CONSULTA 05. HISTÓRIA CLÍNICA DO PACIENTE 06. ANAMNESE 07. EXAME CLÍNICO 08. AVALIAÇÃO OCLUSAL 09. EXAMES COMPLEMENTARES 10. DIAGNÓSTICO 11. PLANO DE TRATAMENTO 12. PROCEDIMENTOS REALIZADOS

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