UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAê CENTRO DE CIæNCIAS DA SAòDE CURSO...
49
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ODONTOLOGIA ANDERSON EDER MORELLI CAIO BITTENCOURT AVALIAÇÃO DOS CRITÉRIOS UTILIZADOS PELOS CIRURGIÕES- DENTISTAS NA SUBSTITUIÇÃO DE RESTAURAÇÕES DE AMÁLGAMA ANTES E APÓS ACABAMENTO E POLIMENTO. Itajaí, (SC) 2006
Transcript of UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAê CENTRO DE CIæNCIAS DA SAòDE CURSO...
UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
ANDERSON EDER MORELLI
CAIO BITTENCOURT
AVALIAÇÃO DOS CRITÉRIOS UTILIZADOS PELOS CIRURGIÕES-
DENTISTAS NA SUBSTITUIÇÃO DE RESTAURAÇÕES DE AMÁLGAMA
ANTES E APÓS ACABAMENTO E POLIMENTO.
Itajaí, (SC) 2006
1
ANDERSON EDER MORELLI
CAIO BITTENCOURT
AVALIAÇÃO DOS CRITÉRIOS UTILIZADOS PELOS CIRURGIÕES-
DENTISTAS NA SUBSTITUIÇÃO DE RESTAURAÇÕES DE AMÁLGAMA
ANTES E APÓS ACABAMENTO E POLIMENTO.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção de grau de cirurgião-dentista pelo Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí. Orientador: Professor Celso Yamashita
Itajaí SC, 2006
2
AVALIAÇÃO DOS CRITÉRIOS UTILIZADOS PELOS CIRURGIÕES-DENTISTAS NA SUBSTITUIÇÃO DE RESTAURAÇÕES DE AMÁLGAMA ANTES E APÓS ACABAMENTO E POLIMENTO.
Anderson Eder MORELLI e Caio BITTENCOURT Orientador: Prof. Celso YAMASHITA Data de defesa: abril de 2006
Resumo: Devido às boas propriedades do amálgama, este vem sendo utilizado desde o século passado, porém, algumas fases do procedimento vem sendo negligenciadas, podendo levar a futuras falhas e substituições desnecessárias. Pretendeu-se neste estudo, avaliar a freqüência de substituições de restaurações de amálgama pelos cirurgiões-dentistas, os critérios mais utilizados e a influência do acabamento e polimento sobre a decisão de substituição. Um questionário foi aplicado a 30 cirurgiões-dentistas atuantes nos municípios de Florianópolis-SC e Itajaí-SC, envolvendo duas etapas. Na primeira etapa foram analisados 20 dentes com restaurações de amálgama classes I, II e V selecionados aleatoriamente junto ao Banco de Dentes do Curso de Odontologia da UNIVALI. Os dentes encontravam-se no mesmo estado do momento da extração. Já na segunda etapa todos as restaurações foram submetidas aos procedimentos de acabamento e polimento, e então foi aplicado novamente o questionário aos cirurgiões-dentistas. Os examinadores desconheciam a realização da segunda etapa. Os resultados foram: 48,7% das restaurações foram substituídas e 51,3% foram mantidas antes do acabamento e polimento; já na segunda etapa: 29,8% foram substituídas e 70,5% mantidas. Entres os critérios, na primeira etapa os mais apontados foram; ausência de anatomia (32,5%) e infiltração marginal (27,1%); já na segunda etapa foram: falta de amálgama (28,2%) e ausência de anatomia (27,1%). Concluiu-se que o acabamento e polimento influenciam significantemente na decisão de substituição, que o critério mais apontado na primeira etapa foi ausência de anatomia e na segunda falta de amálgama e que os critérios apontados pelos dentistas variam em uma mesma restauração.
Palavras-chave: amálgama, acabamento dentário, polimento dentário.
3
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.....................................................................................................04
2 REVISÃO DE LITERATURA................................................................................05
3 MATERIAIS E MÉTODOS....................................................................................30
4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS E DISCUSSÃO....................................33
5 CONCLUSÃO.......................................................................................................41
4
1 INTRODUÇÃO
A facilidade de manipulação do amálgama, seu baixo custo, boa resistência e
tempo relativamente curto para se realizar uma restauração têm levado os cirurgiões-
dentistas, desde o século passado, a optarem por este tipo de material ampliando as
indicações do amálgama, mas infelizmente, negligenciando muitas vezes alguns
passos operatórios necessários, favorecendo desta maneira a ocorrência de falhas,
diminuindo a longevidade e muitas vezes obrigando sua substituição.
Entretanto, muitas destas substituições são precocemente executadas, sejam
elas por cárie secundária, falta ou excesso de material restaurador, ausência de
anatomia, infiltração marginal. Oleiniski (1995) salientou que tais alterações, como:
escurecimento, porosidade, degradação marginal, corrosão, manchamento, que
ocorrem com este material, dependendo do grau em que se apresentam nem sempre
justificam sua imediata substituição, podendo ser recuperada sua forma, lisura,
adaptação e brilho através dos procedimentos de acabamento e polimento, traduzindo
em uma economia de tempo e de custo para o paciente, de preservação de estrutura
dental e aumento de tempo de vida útil da restauração.
Pela longa escala de uso do amálgama, os objetivos desta pesquisa são avaliar a
freqüência de substituição de restaurações de amálgama executadas pelos cirurgiões-
dentistas nos municípios de Florianópolis-SC e Itajaí-SC, quais os critérios que mais
foram apontados pelos profissionais como justificativa para suas trocas e qual a
influência do acabamento e polimento sobre a decisão tomada de manter ou não a
restauração.
5
2 REVISÃO DE LITERATURA
O amálgama vem sendo utilizado no mundo todo desde o inicio do século
dezenove e é o material mais utilizado para restaurações da estrutura dentária. A cada
ano são realizadas 160 milhões de restaurações de amálgama, e se até hoje é
utilizado, é evidente que seja um material com requisito próximo do ideal (SILVA;
SANTOS, 1997).
O amálgama é muito utilizado em restaurações de dentes posteriores devido às
suas características de baixo custo, fácil manipulação, biocompatibilidade, propriedades
mecânicas adequadas. Mesmo com essas características favoráveis, o amálgama,
necessita de cuidados durante sua confecção. Em 96% das falhas, o erro é do
operador, 56% é devido ao preparo incorreto, 40% devido à manipulação incorreta do
material e somente 4% eram devidos a causas diversas (REIS et al., 1992).
O amálgama dentário é formado a partir da trituração do mercúrio (42-52%) com
uma liga metálica constituída por partículas de prata (20-34%) e pequenas quantidades
de cobre (1-15%), zinco (8-15%), paládio e índio (0-5%). Para a Odontologia o
amálgama se apresenta como um material durável, relativamente seguro e de uso
variado, o que mantém sua utilização em várias situações clínicas (PINHEIRO;
CONSOLARO, 2005).
Segundo Pagani et al., (s.d.) as ligas modernas são apresentadas em cápsulas
pré-dosadas, trituradas em amalgamador mecânico próprio o que confere melhor
precisão de proporção mercúrio/liga e maior segurança na manipulação. Essas ligas
possibilitam o emprego de baixas relações entre mercúrio/liga de 1:1 ou 0,8:1 no caso
6
de partículas esféricas, o que é desejável, pois o excesso de mercúrio levará a um
maior conteúdo residual , diminuindo a resistência mecânica e a resistência à corrosão,
aumento no valor do escoamento e degradação marginal e ainda diminuição de lisura e
brilho da restauração. O amálgama não exibe propriedades adesivas à estrutura dental,
portanto, não promove resistência dental à fratura e necessita de forma de retenção e
resistência do preparo dental e requer a remoção de estrutura dental sadia.
Felippe et al. (1999a), tiveram como objetivo estudar e analisar fatos e
controvérsias do amálgama dental. Este material tem servido a Odontologia por mais de
150 anos. Durante todo esse tempo, algumas vezes foi criada polêmica sobre a
seguridade do uso para a saúde dos pacientes, do pessoal odontológico e também do
meio ambiente. Em porcentagem, as restaurações de amálgama somam entre 75 e
80% do total das restaurações existentes. Fatores como durabilidade, relação custo-
benefício para o paciente e simplicidade da técnica, entre outros, determinaram que o
material seja o mais aceito para restaurações de dentes posteriores, que são os que
mais necessitam de restaurações. Inúmeras pesquisas foram e são feitas no mundo
para avaliar correlações positivas entre doenças crônicas e o mercúrio contido nas
restaurações de amálgama. Para a população de forma geral, existe a preocupação de
que o vapor de mercúrio que possivelmente é liberado das restaurações seja uma
perigosa fonte de contaminação. Isso ocorre devido à abrasão da escova dental ou do
bolo alimentar. As pesquisas mostram que os níveis de mercúrio liberado estão
intimamente relacionados com o tipo de liga utilizada. Não há evidências de que esses
níveis acarretem contaminação, uma vez que são inferiores aos de outras fontes, como,
7
por exemplo, a alimentar. Alguns alimentos possuem mercúrio na sua composição:
batata, frutas, carne de porco, atum, etc.
É sabido que dentistas e assistentes possuem o dobro do nível de mercúrio no
sangue, urina e cabelo, em relação às outras pessoas, pois esses níveis estão
diretamente relacionados com os cuidados preventivos tomados, o tempo de trabalho
clínico e o número de restaurações colocadas. Assim, é importante conhecer os limites
máximos estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde para profissionais. Os
procedimentos de corte de amálgama, seja na remoção, seja no acabamento, são os
que geram níveis mais altos de mercúrio no ar próximo ao dentista. Por isso, os autores
são unânimes na recomendação de que a remoção e o acabamento sejam feitos com
alta refrigeração e sugadores de potência para que esses níveis sejam reduzidos
drasticamente (FELIPPE et al., 1999a).
Ekholm (1987) reuniu um grupo de pessoas supostamente doentes pelo mercúrio
das restaurações de amálgama e concluiu que os pacientes, quase na totalidade,
estavam abalados psicologicamente com algum fato pessoal recente e que o processo
de substituição das restaurações não levou à melhora. Por razões ambientais, o
amálgama não poderia ser considerado uma ameaça. Hoje é obrigatório que o dentista
tenha um separador para os restos de amálgama/mercúrio no consultório. Talvez o
amálgama dental não chegue a 1% da descarga de mercúrio nos depósitos de lixo
urbanos.
Estima-se no Brasil, que em aproximadamente 8,5 milhões de habitantes, há
depositado de 40 a 60 toneladas de amálgama (sendo 50% mercúrio). Por estes
valores altíssimos que existe a preocupação quanto à contaminação do meio ambiente
8
através dos vapores desprendidos dos crematórios e dos resíduos de restaurações de
amálgama vindo dos consultórios dentários. No Brasil, como citado anteriormente,
existe a lei que obriga os consultórios odontológicos a separarem os resíduos de
amálgama/mercúrio, porém não há uma fiscalização eficaz com relação aos destinos
dos resíduos químicos em consultórios dentários (STEPHAN; TEITELBAUM, 1997).
Sabe-se que o potencial tóxico do mercúrio é bem conhecido, bem como o risco
que esse metal liberado no meio ambiente causa quando atinge a cadeia alimentar,
principalmente nossos peixes, se acumulando nos organismos vivos (LIMA et al. 2004).
Para evitar casos de toxicidade por resíduos de mercúrio liberados de
consultórios odontológicos, devemos controlar esses resíduos adotando medidas
apropriadas de rotina de higiene relativa ao mercúrio, seus resíduos, sua manipulação e
seu destino final (ARENHOLT-BINDSLEV, 1998).
Segundo Pinheiro e Consolaro (2005), existem três tipos de amálgama
descartados, são eles: o amálgama de contato (aquele que entrou em contato com os
fluídos bucais), o amálgama sem contato (o resto de material restaurador que não foi
utilizado) e uma mistura homogênea da combinação de amálgama com matéria
dentária (advinda da remoção de restaurações).
Estes descartes são facilmente separados do sistema de esgoto por separadores
de amálgama, que utilizam sistemas de filtragem, sedimentação ou troca iônica; se
tornando todo esse material passível de reciclagem, porém não existem dados relativos
a quantos cirurgiões-dentistas no país possuam separadores de amálgama nem de
quanto amálgama é reciclado (DRUMOND et al., 2003).
9
Os riscos do amálgama para a saúde das pessoas e para o meio ambiente vêm
sendo discutidos internacionalmente. No Brasil existem medidas a serem tomadas para
diminuir esses riscos, com instalação de separadores de amálgama pelos profissionais,
proteção do paciente na instalação ou remoção do amálgama e criação de normas
reguladoras do uso e descarte. Os dentistas poderão diminuir sua emissão de mercúrio
para o meio ambiente, facilitando o controle do descarte. Quem ganha com isso é a
sociedade que é recompensada pela resolução desse problema que já é de saúde
pública. O mercúrio liberado pelas restaurações de amálgama, não contribui para o
aparecimento de doenças sistêmicas, efeitos toxicológicos, danos imunológicos ou
teratológicos; reações alérgicas ao mercúrio das restaurações demonstraram-se
extremamente raras; os danos científicos da literatura não justificam descontinuidade
de uso ou a substituição das restaurações existentes; o mercúrio é absorvido pelo
organismo por várias fontes, inclusive a alimentar e o ar. Também não está
demonstrado que as pessoas experimentem qualquer efeito clínico dessas outras
pequenas fontes (PINHEIRO; CONSOLARO, 2005).
É de grande importância para o sucesso da restauração a realização de algumas
manobras durante o procedimento restaurador. A lisura da superfície não se deve
somente ao polimento, mas também às características do material restaurador, como:
heterogeneidade microestrutural, quantidade de poros, tamanho e forma de partículas
da liga. Dentre essas manobras estão: brunidura (realizada antes da escultura para
diminuir o conteúdo de mercúrio residual e melhorar a adaptação do material às
margens cavitárias, através do uso de instrumentos rombóides); escultura
(reconstituição da morfologia dental para que o dente possa cumprir sua função no arco
10
dental. Quanto melhor a regularidade superficial obtida nesta fase, maior será a lisura
após o acabamento final); alisamento (executado logo após a escultura, é um
tratamento imediato da superfície que serve para aliviar as irregularidades e riscos mais
grosseiros deixados pela escultura. O alisamento superficial melhora a adaptação
marginal tornando a restauração mais lisa e homogênea facilitando o polimento final da
restauração); polimento imediato (é um tratamento superficial que remove excessos
marginais das vertentes das cúspides melhorando a qualidade da restauração, sem
contudo eliminar um posterior polimento convencional); polimento mediato (esta
manobra só deve ser realizada quando o amálgama estiver completamente cristalizado,
ou seja, enrijecido e com uma resistência suficiente, para que não ocorra alterações na
sua estrutura. Alguns autores dizem que um intervalo de 6 horas é suficiente, outros
sugerem um mínimo de 48 horas, tendo autores que recomendam até uma semana). O
polimento consiste na aplicação de produtos abrasivos de granulação decrescente
culminando com uma área intensamente riscada. O acabamento e polimento são
procedimentos que melhoram a textura superficial proporcionando menores
possibilidades de retenção de placa bacteriana e possível reincidência de cárie,
tornando as restaurações compatíveis com os tecidos gengivais, dando melhor forma e
contorno, melhorando as condições de higiene e conforto do paciente e aumentando
assim sua longevidade (OLIVEIRA; GARONE NETTO, 1988).
Oleiniski (1995) salientou em sua tese, que o processo de acabamento e
polimento de restaurações de amálgama contribuem significantemente para que se
alterem para menos a necessidade de substituição destas restaurações, devendo estes
procedimentos tornarem-se rotineiros previamente às substituições.
11
Uma restauração de amálgama não é considerada completa quando não
executamos acabamento e polimento, pois uma superfície mais lisa e homogênea
facilita a higienização e promove a sobrevida da restauração. Uma superfície polida é
menos susceptível ao acúmulo de placa bacteriana aumentando a durabilidade da
restauração. O fato de o polimento ser uma etapa final do tratamento restaurador, na
maioria das vezes é negligenciado (OLIVEIRA; GARONE NETTO, 1988).
Após o acabamento e polimento o conforto para o paciente é melhor e a boa
higiene é mais fácil de ser atingida, sendo que a lisura de superfície e a adaptação
marginal melhoram. O processo de polir aumenta a resistência das restaurações no
que se refere ao manchamento e corrosão (SILVA; SANTOS, 1997).
O acabamento, polimento ou reparo de restaurações de amálgama deveriam ser
executados previamente em todas as restaurações que apresentassem falhas ou
razões para serem substituídas, como: pobreza de textura, fratura, infiltração marginal.
Efetuando estes procedimentos estaremos promovendo um tratamento mais saudável
ao elemento dental ou estaríamos, no mínimo, dando uma última chance para que esta
restauração sobreviva por mais alguma tempo, tornando assim estes procedimentos de
repolimento e reparo de restaurações de amálgama em alternativas mais baratas,
acessíveis na clínica diária e de fácil execução. Esses procedimentos de repolimento e
reparo de restaurações de amálgama, quando adequadamente indicados, são
plenamente aceitáveis e recomendáveis para que se evitem substituições de
restaurações de amálgama extensas (MONDELLI et al.,1992).
O acabamento é a remoção dos excessos de material, e o polimento é o
tratamento da superfície; esses propiciam melhor ajuste do contorno e oclusão pela
12
remoção dos excessos de amálgama das margens da restauração, evitando o risco de
fratura e o velamento marginal (SVARDSTROM, 1983 apud OLIVEIRA; GARONE
NETTO, 1988).
Mesmo com os avanços na Odontologia em relação à prevenção da doença
cárie muitos dos procedimentos realizados em dentística estão baseados em condutas
preconizadas desde o início do século sem qualquer comprovação científica. Todavia,
sabe-se que graças aos avanços científicos se faz necessária uma mudança nesses
conceitos dando ênfase a aspectos básicos, associando conhecimentos de dentística
tanto à Microbiologia como à Bioquímica para que se possam estabelecer as reais
necessidades de tratamento do processo de cárie (BARATIERI et al., 2003).
Num questionário realizado sobre substituição de restaurações de amálgama e
novas restaurações realizadas, concluiu-se que os dentistas passam maior parte do
tempo substituindo do que realizando novas restaurações. Devido às características
favoráveis apresentadas pelo amálgama, os dentistas vêm ampliando suas indicações,
mas infelizmente, negligenciando passos operatórios, o que acarreta em falhas e
diminuição da longevidade da restauração (VILLELA et al., 1991).
No estudo realizado com intuito de obter informações sobre o número de
restaurações de amálgama que são substituídas na Região do Vale do Paraíba, foram
selecionados 10 docentes de Dentística Restauradora com atuação clínica em
diferentes cidades da região, que registravam em uma ficha clínica, previamente
distribuída, o número de restaurações que necessitavam ser substituídas, indicando o
motivo ou os motivos da referida substituição, utilizando apenas uma sonda exploradora
e um espelho bucal, em campo seco. As restaurações substituídas constituíram 57,2%
13
das restaurações analisadas, enfatizando a opinião de autores que afirmam que os
dentistas passam maior parte do tempo substituindo do que realizando novas
restaurações. Em 61,1%, as razões de substituição eram devido à cárie (inicial ou
reincidente), o que leva a pensar que os métodos preventivos deveriam receber maior
motivação e ser considerada em nível de graduação, saúde pública e clínica particular
(VILLELA et al., 1991).
As substituições de restaurações de amálgama são inevitavelmente
recomendadas e imprescindivelmente indicadas, quando estas apresentarem cárie
secundária ativa que estejam atingindo dentina e que se encontrem comprometendo a
função, os tecidos periodontais e/ou pulpares e sua própria aparência (ELDERTON;
MJÖR, 1992).
Ao tomar-se a decisão de substituir ou não uma restauração de amálgama, é
preciso analisar seus prós e contras e que conseqüências irão acarretar na saúde do
paciente. Podemos citar, como exemplo, uma restauração que se apresenta um pouco
descolorida e porosa, teoricamente afetando sua aparência, porém, localizada em uma
região sem nenhum requisito estético, portanto, não havendo necessidade de
substituição. Neste sentido, então, restaurações de amálgama, especialmente quando
oxidadas, devem ser submetidas aos procedimentos de acabamento e polimento para
melhor avaliação do seu estado e melhor conservação (STEPHAN; TEITELBAUM,
1997).
É sabido que para a substituição da restauração de amálgama mais estrutura
dental será desgastada, aumentando a sua complexidade. Por isso, se fazem
necessárias atitudes conservadoras com intuito de preservar as restaurações,
14
realizando polimento e reavaliando suas condições clínicas, evitando novos desgastes
de estrutura dental (JURCIUKONIS et al., 1999).
Observamos então que há necessidade de maiores estímulos ao profissional e
melhor conhecimento ao paciente para que a possibilidade de acabamento, polimento
ou reparo em amálgama passem a ser mais bem compreendidos e, sobretudo, aceitos
como técnicas possíveis e necessárias para que a odontologia restauradora seja de
mais fácil acesso, principalmente às populações que são atendidas no serviço público
de saúde (SUSIN, 1998).
Para se tomar a decisão correta no tratamento das lesões de cárie é importante
que o profissional saiba das necessidades de adotar medidas de prevenção para a
instalação de novas lesões, evitarem as progressões das lesões já instaladas, e não
somente restaurar as cavidades existentes (BARATIERI et al., 2003).
Mesmo com um grande empenho dos fabricantes em achar um material que
substitua o amálgama, este ainda é a melhor opção para restauração de dentes
posteriores, sem envolver o fator estético. Seu sucesso é atribuído, principalmente, à
propriedade de diminuir a infiltração marginal com o passar do tempo, permitindo
observar restaurações de amálgama clinicamente satisfatórias após vários anos de uso
em boca. Alterações como corrosão e escoamento são principalmente detectados na
superfície da restauração aparentando escurecimento, porosidade, degradação
marginal. Dependendo do grau que se apresenta não se justifica a substituição imediata
da restauração, pois sua forma, lisura, adaptação e brilho podem ser recuperados com
procedimentos de reparo e/ou polimento, evitando assim, injúrias às estruturas
15
dentárias, além de perda de tempo do profissional e encarecimento do tratamento
(MONDELLI et al., 1992).
Segundo Phillips (1991), o amálgama possui uma tendência de minimizar a
infiltração marginal, quando este for adequadamente utilizado. Este processo acontece,
pois com o passar do tempo, ou seja, com o envelhecimento da restauração a
infiltração marginal diminui gradativamente devido à deposição contínua de produtos da
própria corrosão do amálgama na interface dente-restauração e acontece em
amálgamas de baixo e alto conteúdo de cobre, porém, no último mais lentamente.
O amálgama dental é o único material restaurador que com o tempo produz um
selamento marginal na interface dente/restauração. Como o amálgama é uma liga
metálica, produzirá óxidos que serão depositados na interface e promoverá o
vedamento mecânico, inviabilizando a invasão bacteriana e outras substâncias
prejudiciais ao complexo dentinopulpar (OLIVEIRA et al., 2005).
Pimenta et al., (1995), publicaram um estudo onde foram analisados defeitos
marginais em restaurações classe I de amálgama em 55 pré-molares e molares
extraídos, cujas restaurações foram feitas no mínimo dois anos antes da extração.
Havia um critério de seleção dos elementos dentais que consistia na escolha apenas
dos dentes que apresentavam, simultaneamente, margens íntegras e margens
deficientes, em lados opostos da restauração. Na análise microscópica, 47% das
margens íntegras apresentaram cárie e 53% não. Das restaurações com margens
deficientes, 59% estavam cariadas e 41% livres de cárie. Já macroscopicamente,
quanto às margens íntegras, 4% apresentaram cárie e 96% estavam livres de cárie. As
margens deficientes revelaram cárie em 20% e não estavam cariadas em 80%. Os
16
autores concluíram que há uma discrepância no diagnóstico de cárie nas margens das
restaurações de amálgama quando há presença de margens defeituosas, por si só, não
podendo justificar a substituição da restauração, já que não é suficiente para determinar
a formação de cárie secundária.
Baratieri et al., em 1989, tiveram como objetivo verificar, in vitro, o nível de
eficácia da técnica de selamento no bloqueio da infiltração marginal e monitorar
restaurações clínicas de amálgama com margens abertas submetidas ao selamento.
Um dos diagnósticos que na prática causa a maior discordância entre os profissionais é
o da qualidade de uma restauração, principalmente de amálgama, já que um grande
número de restaurações foi feito com este material ao longo dos anos. Desde a era
Black, a qualidade tem sido associada a margens lisas e a restaurações polidas e
brilhantes, ou seja, quando uma restauração não se encontrar nesse padrão, ela é
substituída, trazendo implicações financeiras e biológicas ao paciente. A comprovação
dos diferentes diagnósticos oferecidos por profissionais para uma mesma restauração
está amplamente registrada na literatura, refletindo a falta de um critério objetivo para o
diagnóstico de falha de uma restauração ou de sua aceitabilidade clínica, uma vez que
a natureza pode ter tanto interpretação objetiva quanto subjetiva. Neste estudo foram
usados vinte e cinco dentes extraídos, com restaurações de amálgama classes I e II. (o
tipo de liga usada, a idade da restauração e os motivos da extração não eram
conhecidos.) Um preparo com ponta diamantada número 1 foi feito na margem da
restauração, com as seguintes dimensões: largura 1,0mm, profundidade, 1,5mm e
comprimento 3,0mm. O objetivo era criar uma área aberta, ampla, na margem da
restauração para que um selante fosse aplicado e avaliado quanto à sua capacidade de
17
bloquear a infiltração. Em seguida foi executado o selamento da cavidade e a imersão
dos corpos-de-prova em corante para explicitar as possíveis infiltrações. Após 48 horas
foi feita secção transversal para observar as áreas de selante-amálgama, selante-dente
e amálgama-dente. Depois de analisar estes itens foram dadas notas: 0 (infiltração
ausente), 1A (infiltração na interface dente-selante), 1B (infiltração na interface selante-
amálgama), 1C (infiltração na interface amálgama-dente) e 2 (infiltração na parede de
fundo). Foi concluído que a presença de selante reduz a um nível bastante menor a
infiltração e anula a deposição alimentar, criando um local menos favorável ao
desenvolvimento de cárie. Mais importante ainda é que a restauração poderá ser
mantida e avaliada com o passar dos anos evitando os efeitos da troca já comentados.
Este e outros estudos preconizando critérios de substituição de amálgama são
executados pela existência da necessidade emergente de mudar a forma de
abordagem a esse problema, passando-se de “na dúvida, troque”, para “na dúvida,
espere e reavalie” e instituindo-se medidas preventivas, se necessário. Essa última
abordagem reflete mais os conhecimentos atuais de dentística em relação à
manutenção de dentes restaurados e longevidade dos dentes.
Em 1996, Silva e Corrêa realizaram uma pesquisa para verificar com que
freqüência os cirurgiões-dentistas da cidade de Brusque (SC) faziam substituições de
restaurações de amálgama, quais os motivos mais apontados para esta troca bem
como verificar a influência do acabamento e polimento sobre a decisão de troca. Vinte
dentes posteriores (dez pré-molares e dez molares) restaurados com amálgama em
cavidades classe I e II foram apresentados a 43 profissionais cadastrados na ABO-
seção de Brusque (SC). A pesquisa foi dividida em duas partes. Na primeira os dentes
18
foram apresentados aos dentistas do modo como estavam quando foram extraídos e foi
perguntado se eles fariam a troca da restauração e qual o motivo. Após isso, as
restaurações sofreram acabamento e polimento e foram levadas aos mesmos dentistas
para responderem ao mesmo questionamento. Os profissionais não sabiam que seriam
submetidos a uma segunda avaliação. Na primeira avaliação 53% dos dentistas
trocariam as restaurações; na segunda avaliação apenas 26%. Os motivos mais
apontados na primeira avaliação foram: infiltração marginal (19,7%), excesso de
amálgama (13,2%), ausência de anatomia (10,5%), e cárie secundária (11,5%). Na
segunda avaliação foram: infiltração marginal (10,1%), falta de amálgama (6%), cárie
secundária (4,8%) e fratura marginal (4,6%). Os resultados mostraram que os
procedimentos de acabamento e polimento influíram na decisão de substituição das
restaurações de amálgama.
Uma pesquisa recente analisou a freqüência de restaurações de amálgama nos
alunos do curso de Odontologia da Universidade de Uberaba e confirmou que o
amálgama é o material mais utilizado em uma proporção de 47,3% contra 26,1% das
restaurações em resina composta. A única rejeição atual do amálgama é, sem dúvida,
a estética. Na maioria dos casos não seria necessário à substituição das restaurações
de amálgama e os clínicos alegam critérios duvidosos, sacrificando tecido sadio em
função da aparência. No momento, o desempenho das resinas ainda é menor,
principalmente em relação à infiltração marginal. Antes de optar por substituir uma
restauração o clínico deve estar atento à possibilidade de repará-la (OLIVEIRA et al.,
2005).
19
A incapacidade do amálgama de se unir à estrutura dentária sempre foi um
problema para Odontologia Restauradora, possibilitando assim a ocorrência de
microinfiltração. As bactérias, toxinas e saliva entre o amálgama e a estrutura dentária
contribuem para limitação de cor, sensibilidades, cáries secundárias, inflamação pulpar
e necrose. Um espaço de 2 a 25 !m entre amálgama e estrutura dentária é produzido
devido à inclusão clínica, diferenças no coeficiente de expansão térmica e estresse da
mastigação. A formação desse espaço se deve ao diferente coeficiente de expansão
térmica do dente e do amálgama. As trocas térmicas que ocorrem na boca e o calor
originado do polimento aumentam este espaço. As trocas físicas originadas pela
mastigação podem causar fraturas nas margens e aumento desse espaço (NEWMAN
et al., 1998/1999).
Quando se trata de falhas das restaurações a sua qualidade está baseada em
parâmetros difíceis de definir; alguns trabalhos têm mostrado a grande variação nas
decisões de tratamento por diferentes cirurgiões-dentistas em um mesmo paciente. Por
isso temos um grande número de substituições de restaurações sem critério algum,
muitas vezes sem necessidade. A literatura apresenta diversas razões para tentar
justificar essas substituições, dentre essas razões as duas que normalmente causam
falhas nas restaurações são: novas doenças e falhas técnicas. Com relação a novas
doenças: novas lesões de cárie, cárie secundária, cárie primária (em outras regiões do
dente), desgaste ou fratura dental por traumatismo, problemas pulpares e doença
periodontal. Já com relação a falhas técnicas: integridade marginal, fratura de cúspides
adjacentes às restaurações, contorno inadequado, pontos de contato deficientes,
excessos ou defeitos cervicais, perda de forma ou desgaste da restauração, perda da
20
restauração por falta de retenção em decorrência do preparo cavitário mal executado,
alterações de cor em restaurações estéticas e durabilidade do próprio material
restaurador (BARATIERI et al., 2003).
Segundo Fichman e Santos (1982), as causas principais para o insucesso de
uma restauração de amálgama são: fratura do dente, fratura do corpo da restauração,
fratura das margens, deslocamento da restauração, falha na porção gengival, corrosão,
infiltração marginal e dentinária, recidiva de cárie e reconstrução incorreta.
Num estudo realizado visando analisar as falhas de restaurações de amálgama e
avaliar a necessidade de suas substituições, foram examinados 100 pacientes da
clínica odontológica da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto verificando
somente dentes restaurados com amálgama. As falhas foram classificadas sobre os
aspectos: oclusão (infra-oclusão ou contatos prematuros), contornos vestibular e lingual
(excesso ou falta), proximais com excesso ou falta, recidiva ou infiltração. Num total de
867 restaurações analisadas, 526 apresentavam-se defeituosas, porém, nem sempre
esses defeitos necessitavam ser corrigidos com a substituição da restauração. Em
alguns casos somente um pequeno reparo é suficiente para recuperar a restauração.
Dessas 526 defeituosas, 352 foram recuperadas com polimento ou um pequeno
desgaste e 174 não puderam ser recuperadas, o que mostra que nem sempre o
número de restaurações insatisfatórias é correspondente ao número de restaurações
que devem ser substituídas. Neste trabalho, o número de restaurações insatisfatórias,
que puderam ser recuperadas foi proporcionalmente maior que o número de
restaurações que deveriam ser refeitas. Por isso, os clínicos deveriam ter um critério
21
mais seletivo quando da decisão da substituição da restauração, para poder distinguir
pequenas falhas, aceitáveis ou não (JURCIUKONIS et al., 1999).
Os excessos proximais são falhas freqüentes nas restaurações de amálgama
provocados pelo desuso ou uso incorreto do sistema de matrizes e cunha, podendo
provocar recidiva de cárie e danos ao periodonto (REIS et al., 1992).
Hoje o mercado mundial oferece diversos materiais estéticos, porém, a busca de
materiais alternativos para o amálgama é prioridade em muitos centros de pesquisa,
principalmente por ainda não ter sido desenvolvido um material para sua substituição.
Atualmente, restaurações íntegras são substituídas indiscriminadamente por outras
estéticas; na literatura essas restaurações estéticas são apresentadas com uma
simplicidade técnica atrativa para os leitores, e quando executadas com critério são
muito complexas. Essas substituições devem ser analisadas com muito critério e ética,
e o profissional deverá, antes de tudo, conscientizar seus pacientes dos riscos e das
limitações dessas restaurações substitutas (OLIVEIRA et al., 2005).
A troca de uma restauração pode aumentar o grau de destruição do dente, pois é
necessário aumentar o preparo cavitário para a remoção da antiga restauração. A
destruição também é observada devido à tendência de sobrecontorno. Então, muitas
das restaurações que apresentam margens degradadas em pacientes livre de cárie,
podem ser somente observadas, ao invés de trocadas (FELIPPE et al., 1999b apud
BONINI et al., 2001).
Hendriks et al., (1986) relataram que a simples troca de restaurações de
amálgama por resina composta causou problemas no comportamento clínico,
principalmente nas restaurações em molares, já que é uma área que recebe maiores
22
cargas e tensões mastigatórias. A longevidade dessas restaurações ficou aquém do
esperado, principalmente quanto à infiltração marginal com recidiva de cárie e desgaste
excessivo nas superfícies oclusais (OLIVEIRA et al., 2005).
A partir da primeira restauração de amálgama em um elemento dental, a sua
substituição estará obrigatoriamente indicada depois de um período de tempo
imprevisível. Cada substituição de uma restauração implica em perda de estrutura
dental sadia, portanto, existe uma enorme vantagem em se ter uma maior longevidade
da restauração (STEPHAN; TIETELBAUM, 1997).
Villa et al., em 2002, analisaram os aspectos clínicos que devem ser considerados
no momento da avaliação de uma restauração de amálgama, para que esta seja
considerada satisfatória ou venha a ser indicada sua substituição. Segundo o autor,
avaliar objetivamente uma restauração de amálgama, ao longo de sua vida útil, não é
tarefa das mais fáceis. Usando o bom senso, deve-se optar por sua preservação, se
não houver riscos ao dente vizinho (pontos de contato), ao antagonista e aos tecidos de
suporte. A partir da padronização da avaliação preconizada pelo autor, deve-se
considerar minuciosamente os seguintes itens: forma anatômica, recidiva de cárie,
brilho e textura superficial, integridade marginal e fratura de corpo. Segundo o sistema
Ryge de avaliação, criado por Gynnar Ryge em 1969 e preconizado pelo autor em
2002, após avaliação clínica direta da restauração são emitidos conceitos como: A- alfa
(ótimo/bom), B- bravo (clinicamente aceitável), C-charlie (clinicamente satisfatório) e D-
delta (clinicamente inaceitável). A longevidade do amálgama depende de vários fatores,
porém, o rigor e conhecimento do profissional são os principais deles, ou seja, a
realização do correto preparo cavitário reduz o insucesso em 50%. A outra metade está
23
na dependência direta das técnicas aplicadas pelo operador e sua assistente, dos
fatores inerentes à liga utilizada e dos hábitos de dieta e higienização do paciente. O
repolimento das restaurações de amálgama antigas pode muitas vezes recuperá-las,
prolongando sua vida útil. Devem-se seguir procedimentos com parâmetros prefixados
para que se possa obter uma padronização na avaliação de restaurações de
amálgama, conhecida como sistema Ryge de avaliação clínica. Uma restauração de
amálgama pode ser recuperada e ter uma longevidade muito grande, surpreendendo o
clínico.
Pucci et al., (1998) estudaram as possibilidades de aumentar a longevidade das
restaurações de amálgama, analisando a microinfiltração marginal, utilizando diferentes
tipos de forramentos e analisando o mais adequado. Foram selecionados quarenta
dentes humanos. Todos os dentes foram limpos e impermeabilizados no ápice com
super bonder. Os preparos classe V foram executados nas faces vestibular e palatina
(lingual) de cada dente. Foram divididos em quatro grupos de dez, os quais receberam
diferentes tratamentos: 1. Grupo controle (sem forramento): o amálgama foi
condensado diretamente no preparo cavitário; 2. Grupo verniz: foram aplicadas duas
camadas de verniz cavitário; 3. Grupo adesivo: foi realizado condicionamento ácido,
primer e em seguida adesivo; 4. Grupo de Ionômero de Vidro: o ionômero foi levado à
cavidade, sendo feita imediatamente à condensação do amálgama. Todos os dentes
restaurados receberam duas camadas de esmalte para unha, com cores diferentes
para cada grupo. Mantiveram-se dois milímetros ao redor das restaurações sem o
devido isolamento de esmalte, para permitir a ação do corante. Para avaliar o grau de
infiltração foi utilizado o critério de escores diversos, de acordo com a penetração do
24
corante: 0. Sem penetração do corante; 1. penetração do corante nas paredes gengival
e/ou oclusal sem atingir parede axial; 2. penetração do corante nas paredes gengival
e/ou oclusal atingindo parede axial; 3. penetração do corante ao longo da parede axial;
4. penetração do corante na parede axial e em direção a polpa; 5. penetração do
corante no interior na câmara pulpar. Observou-se que os grupos controle e verniz são
mais homogêneos e apresentam médias maiores que os grupos adesivo e ionômero de
vidro. Nesses dois grupos foram observadas freqüências menores que as esperadas de
unidades experimentais com baixo escore. No grupo ionômero foram observadas
freqüências menores que a esperada de unidades experimentais com escore alto e
freqüência maior do que a esperada de unidades experimentais com grau baixo. Estes
resultados indicam a superioridade do grupo ionômero sobre os demais grupos. Os
agentes protetores estão sendo, há muito tempo, estudados para prevenção da
microinfiltração. Durante anos acreditou-se que o verniz cavitário fosse efetivo no
propósito de evitar a infiltração marginal. Contudo, vários pesquisadores já
questionavam essa idéia em relação ao tempo de efetividade desse material. O autor
Ben-Amar et al. (1987) menciona que a observação de uma técnica restauradora
correta melhora a adaptação do amálgama às paredes do preparo cavitário e diminui a
microinfiltração, independentemente do material utilizado como forramento.
Comparando o ionômero aos outros materiais forradores, com relação à
microinfiltração, observou-se sua eficácia também no selamento marginal, sendo
necessários estudos de longa duração para verificar sua solubilidade. Nenhum dos
materiais forradores analisados foi capaz de selar completamente a cavidade. Os
grupos controle e verniz apresentaram os mais altos índices de microinfiltração
25
semelhantes em restaurações recentes de amálgama. Quando comparados com os
grupos controle e verniz, os grupos ionômero de vidro e adesivo demonstraram
vedamento marginal significativamente melhor, com superioridade do grupo ionômero
de vidro.
Segundo Baratieri et al. (1992), estudos clínicos demonstram que as restaurações
são substituídas sem a correção das falhas iniciais, tendo como conseqüência o
estabelecimento de um ciclo repetitivo de sucessivas trocas, que resultam na perda do
elemento dental e na mutilação do paciente. Neste estudo, o autor cita que infelizmente
as restaurações de amálgama falham, não são permanentes e não tratam a doença
cárie.
Pimenta e Pimenta (1996) salientaram que as restaurações normalmente falham e
podem ser didaticamente divididas em dois motivos principais: novas doenças ou falhas
de técnica. Em novas doenças incluem-se cáries secundárias, problemas periodontais,
traumas; já as falhas técnicas são representadas por fraturas de cúspides, contorno
inadequado, falta de ponto de contato, preparos cavitários executados incorretamente.
Devido a esta variedade de fatores que causam fracasso das restaurações de
amálgama e suas conseqüentes substituições, é fundamental que se estabeleçam
critérios objetivos de avaliação para que a correta decisão de tratamento seja tomada.
O objetivo do trabalho foi relatar um caso clínico de um primeiro molar superior
restaurado com amálgama e com fratura do material e cárie secundária que foi
submetido às técnicas de acabamento, polimento e reparo adequadas. Durante o
estudo os autores citaram que além do conhecimento destes inúmeros fatores que
podem levar ao fracasso das restaurações, sabe-se também que a cada substituição
26
executada ocorre aumento no tamanho da cavidade, enfraquecendo ainda mais o
remanescente dental. Então, foi concluído que as técnicas de acabamento, polimento
ou reparo em restaurações de amálgama são uma opção conservadora e viável
clinicamente, apresentando inúmeras vantagens à substituição de toda a restauração,
requer menor tempo para sua confecção, são de fácil execução e o custo é menor para
o paciente; além disto, através destes procedimentos é possível preservar ao máximo
estrutura dental sadia, minimizando o enfraquecimento do elemento dental.
Com certeza, a maioria dos tratamentos realizados na Odontologia restauradora
inclui o tratamento de cáries primárias e secundárias ou a substituição de restaurações
defeituosas na totalidade dos tratamentos odontológicos. Por isso, é muito difícil
determinar a longevidade da restauração quando se determina a substituição, pois a
presença de restauração associada à cárie secundária dificulta o diagnóstico, e muitas
vezes, torna-o subjetivo. A cárie secundária vem sendo apontada como a principal
causa para substituição das restaurações. Porém, há uma grande variação em relação
ao plano de tratamento mais adequado. Isso se dá pela relação direta à capacidade de
se diagnosticar corretamente a doença cárie em dentes restaurados. Tratando-se de
cárie secundária, essas se desenvolvem devido à deficiência dos materiais
restauradores, pois a falta de adesão desses materiais com a estrutura dental acarreta
em microinfiltração marginal ao redor da restauração, conseqüentemente levando a
uma progressão das lesões de parede devido à dificuldade de se detectar essas lesões
clinicamente, podendo levar ainda a danos pulpares e sensibilidade pós-operatória
(BARATIERI et al., 2003).
27
O acabamento e polimento das restaurações de amálgama não têm sido reportados
pela literatura, todavia, alguns autores procuram avaliar a interação entre o amálgama
velho e o novo, e possíveis alterações do amálgama reparado. A remoção de uma
restauração de amálgama normalmente leva à perda de estrutura dentária circundante,
o que nem sempre seria necessária, por isso, a recuperação da restauração com
acabamento, polimento e /ou reparo é de grande importância. As restaurações de
amálgama apresentam diferentes comportamentos eletroquímicos o que leva
pesquisadores a estudar um antigo problema para os profissionais, a corrosão.
As manchas ocorrem devido a uma ligeira alteração superficial, perda de brilho, já a
corrosão ocorre através do ataque real e progressivo sofrido pela superfície metálica.
Portanto, as restaurações de amálgama devem ser polidas após sua confecção ou
repolidas quando a restauração se apresente com degradação superficial,
características de corrosão, pois só assim os valores da corrente de passivação
diminuirão através da formação de óxidos menos condutores. O material restaurador
adequadamente polido apresenta formação de óxidos mais estáveis sobre sua
superfície, diminuindo assim os riscos de corrosão na restauração (SANTOS et al.,
1986).
Susin (1998) citou, em seu estudo intitulado “Reparos em Restaurações de
Amálgama: uma opção em saúde pública”, que considerando o desgaste de estrutura
dental sadia e o custo da substituição da restauração de amálgama, cabe ao cirurgião-
dentista buscar novas alternativas para casos onde seja possível a utilização de
técnicas simplificadas, visando economia de tempo, material e estrutura dental. Neste
sentido, encontramos nas técnicas de acabamento, polimento e reparo em
28
restaurações de amálgama, uma alternativa que supre os requisitos de segurança,
economia e simplificação do procedimento restaurador. Assim, sob o ponto de vista da
saúde pública ao invés de apenas substituirmos as restaurações de amálgama
deficientes, onde estaremos simplesmente realizando maiores desgastes à estrutura
dental, devemos fazer com que esses pacientes que carecem de informações sobre
higiene bucal e estímulos sobre prevenção à cárie tenham uma atenção e um cuidado
redobrado para com sua higiene bucal. Porém, quando for necessária a intervenção
dos cirurgiões-dentistas que essa seja feita inicialmente com procedimentos de
acabamento, polimento ou reparo antes de optar apenas pela substituição total da
restauração. O autor salientou que levando em consideração as bibliografias
consultadas e a análise dos motivos que levam à substituição das restaurações de
amálgama, foi concluído que se faz necessário à manutenção das restaurações em
condições satisfatórias, por maior espaço de tempo, antes da sua substituição
sistemática e que, mesmo deficiente, a restauração deve ser analisada e considerada a
possibilidade de se realizar a técnica de acabamento, polimento ou reparo em
amálgama, antes de optarmos pela sua completa substituição.
Mondelli et al. (1992) salientaram que os procedimentos de reparo e repolimento de
restaurações de amálgama, quando bem indicados, são plenamente aceitáveis e
recomendáveis para evitar a substituição de restaurações extensas. Por esta razão, nos
casos de degradação marginal mínima, pequenas fraturas de esmalte adjacentes à
restauração, pequenas áreas de corrosão e possíveis correções de contorno e
anatomia oclusal, fez-se repolimento associado ou não à ameloplastia para a
recuperação de restaurações de amálgama. Para os casos de degradação marginal
29
intensa, grandes fraturas de esmalte e eventualmente dentina subjacente ao
amálgama, áreas de reincidência de cárie em locais com possibilidade de acesso para
realizar o preparo cavitário, faz-se o reparo para a recuperação da restauração,
salientando que em todos os casos de reparo associa-se o repolimento do amálgama
com ou sem ameloplastia.
30
3 MATERIAIS E MÉTODOS
O presente trabalho foi desenvolvido em duas etapas, envolvendo o exame de 8
molares superiores, 7 molares inferiores, 3 pré-molares superiores e 2 pré-molares
inferiores, totalizando o número de 20 elementos dentais analisados. Os elementos
dentais utilizados durante a pesquisa foram selecionados aleatoriamente junto ao
Banco de Dentes do Curso de Odontologia da Univali. Dentre os elementos analisados
apresentavam-se 12 dentes com restaurações de amálgama classe I, 7 dentes com
restaurações de amálgama classe II e 1 dente com restauração de amálgama classe V.
Nenhum elemento analisado apresentava lesões amplas de cárie e os motivos das
extrações, o tempo de vida útil da restauração, as condições em que as restaurações
foram executadas e o tipo de liga metálica eram desconhecidos.
O exame dos elementos dentais com restaurações de amálgama selecionados
foi realizado por um grupo de 30 cirurgiões-dentistas atuantes nos municípios de
Florianópolis-SC e Itajaí-SC.
Durante a primeira etapa, os elementos selecionados que se apresentavam
fixados em copinhos de gesso e numerados de 1 a 20, foram examinados
individualmente pelos dentistas. O examinador era livre para conduzir a pesquisa,
manipulando cada dente, observando-os a olho nu e fazendo uso de uma sonda
exploradora clínica. Eles eram instruídos a aplicar os mesmos critérios para os exames
clínicos rotineiramente realizados em seus consultórios odontológicos.
Já durante a segunda etapa, os mesmos elementos examinados anteriormente,
foram submetidos por único operador a uma técnica convencional e padronizada de
31
acabamento e polimento em que foram utilizadas brocas diamantadas cilíndricas
número 1093 da marca Microdent montadas em alta-rotação e brocas multilaminadas
para acabamento de amálgama da marca Multi Sets montadas em baixa rotação. O
acabamento das restaurações foi executado iniciando-se com a broca diamantada em
alta rotação para remoção de maiores excessos proximais e oclusais e na seqüência
foram utilizadas o conjunto de seis brocas (4 brocas cilíndricas e 2 em forma de chama)
multilaminadas para restabelecer a anatomia e contorno das restaurações. Para o
polimento inicial das restaurações de amálgama foi aplicado pedra pomes e água
utilizando as borrachas abrasivas para polimento de amálgama da marca Microdent,
que consistem em um conjunto de 3 borrachas com formato de taças e 3 borrachas
com formato tronco-cônica. Cada um destes formatos apresenta 3 cores de borracha,
que foram utilizados exclusivamente nesta ordem : marrom, verde e azul. Para o
polimento final das restaurações foi utilizada a mistura de branco de espanha e água
aplicada com auxilio de taças de borracha.
É imprescindível salientar que os cirurgiões-dentistas entrevistados
desconheciam a realização da segunda etapa, a qual ocorreu um mês após a
realização da primeira etapa. Foram tiradas fotos de 3 elementos dentais selecionados
aleatoriamente antes e após o acabamento e polimento.
Tanto na primeira como na segunda etapa, um questionário (anexo), contendo
perguntas sobre a decisão e os critérios de substituição das restaurações de
amálgama, foi aplicado e respondido pelos examinadores. A primeira pergunta era
referente à substituição ou não da restauração analisada que, no caso de haver
resposta positiva, era necessário determinar qual(is) critério(s) utilizado(s) para esta
32
decisão. Foram preestabelecidos 8 critérios de escolha: cárie secundária, infiltração
marginal, fratura de corpo, fratura marginal, ausência de anatomia, falta de amálgama,
excesso de amálgama, corrosão e ainda a alternativa “outros” caso houvesse algum
outro motivo para a substituição. Caso a resposta fosse negativa não precisaria ser
justificada, porém, na primeira etapa o examinador podia expressar a necessidade de
reparos na restauração sem ter que substituí-las.
33
4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS E DISCUSSÃO
No gráfico 1 consta a porcentagem de restaurações de amálgama substituídas
pelos cirurgiões-dentistas antes e após o procedimento de acabamento e polimento.
48,7 51,3
29,5
70,5
0
20
40
60
80
SIM NÃO
ANTES DEPOIS%
Gráfico1 - Porcentagem das restaurações de amálgama substituídas pelos cirurgiões-dentistas antes e após acabamento e polimento. (teste t pareado = 0,0000)
Neste gráfico verificou-se que 48,7 % das restaurações de amálgama foram
substituídas pelos cirurgiões-dentistas através dos diversos critérios a serem
analisados, quando estas foram apresentadas antes da execução dos devidos
procedimentos de acabamento e polimento. Após a realização dos procedimentos
adequados de acabamento e polimento esses números caíram para 29,5% das
restaurações substituídas pelos cirurgiões-dentistas que optaram pela troca das
restaurações. O número que indica as restaurações que seriam substituídas alterou de
51,3% antes do acabamento e polimento para 70,5% após os procedimentos. Estes
resultados obtidos revelam a grande influência dos procedimentos de acabamento e
34
polimento sobre a decisão de substituição de restaurações de amálgama junto aos
cirurgiões-dentistas entrevistados, como também foi verificado por Oleiniski (1996).
No gráfico 2 consta a porcentagem dos critérios escolhidos pelos cirurgiões-
dentistas para justificar a necessidade de substituição das restaurações de amálgama
antes e após os procedimentos adequados de acabamento e polimento.
10,4
27,7
8,9
1,3
31,5
6,6
11,9
1,8
17,1 17,6
3,3 2,4
27,1
1,9
28,1
2,4
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
Cárie
secundaria
Infiltra
ção m
arg
inal
Fra
tura
marg
inal
Fra
tura
de c
orp
o
Ausência
de a
nato
mia
Exce
sso d
e a
málg
am
a
Falta
de a
málg
am
a
Corro
são
ANTES DEPOIS
%
Gráfico 2 – Porcentagem dos critérios escolhidos pelos cirurgiões-dentistas para justificar a necessidade de substituição das restaurações de amálgama antes e após o acabamento e polimento
Durante a apresentação dos questionários foi permitido que os cirurgiões-
dentistas optassem por mais de um critério de substituição ou se houvesse algum
critério que não tivesse sido preestabelecido o entrevistado poderia citá-lo no espaço
delimitado a “outros”; portanto, o número de critérios assinalados pelos cirurgiões-
35
dentistas não corresponde ao número de restaurações substituídas por eles antes e
após os procedimentos de acabamento e polimento.
Observando o momento antes dos procedimentos de acabamento e polimento
das restaurações, verificou-se que a “cárie secundária” (10,4%), “infiltração marginal”
(27,7%), “fratura marginal” (8,9%), “ausência de anatomia” (31,5%) e “falta de
amálgama” (11,9%) foram os critérios mais apontados pelos cirurgiões-dentistas para
justificarem os motivos de suas substituições. Após o acabamento e polimento das
restaurações estes mesmos critérios tiverem suas porcentagens alteradas para: cárie
secundária (17,1%), infiltração marginal (17,6%), fratura marginal (3,3%), ausência de
anatomia (27,1%) e falta de amálgama (28,1%), devido à influência dos procedimentos
executados nas restaurações utilizadas nesse estudo. O critério “falta de amálgama”
teve sua porcentagem aumentada após o acabamento e polimento das restaurações,
diferentemente da maioria dos outros critérios que tiveram porcentagens
significantemente diminuídas, devido à tentativa de alcançar a anatomia mais adequada
e próxima do ideal em restaurações que já apresentavam problemas de falta de
amálgama mantendo assim este defeito, e em algumas restaurações que não tinham
uma quantidade razoável de material restaurador que após o acabamento e polimento
acabaram se enquadrando no critério “falta de amálgama”, pois estes procedimentos
fazem uma ação mecânica que tem como conseqüência uma certa perda na
quantidade de material da restauração.
Já critérios como “ausência de anatomia”, “excessos de amálgama” e “infiltração
marginal” diminuíram significantemente da primeira etapa para segunda, pois são
defeitos e imperfeições que são mais facilmente eliminados através dos procedimentos
36
de acabamento e polimento. No critério “fratura de corpo” que não apresentou
mudanças significantes comparando-se as duas etapas, pois é um defeito quase que
incorrigível através dos mesmos procedimentos. O critério denominado “corrosão” teve
sua porcentagem aumentada após a segunda etapa devido a um corpo-de-prova
apresentar uma liga defeituosa com alto grau de porosidade que respondeu
contrariamente ao procedimento de acabamento e polimento, tendo como
conseqüência um aumento do número de escolhas deste critério após a segunda etapa.
O critério “cárie secundária” apresentou um aumento significante na segunda
etapa (17,1%) em comparação com o valor da primeira etapa (10,4%) provavelmente
pelo motivo de que após os procedimento de acabamento e polimento serem
executados outros critérios como: “infiltração marginal”, “ausência de anatomia” e
“excesso de amálgama”, foram significantemente diminuídos dando aos cirurgiões-
dentistas a possibilidade de dar mais ênfase à observação do critério “ cárie
secundária”, não havendo mais características que chamassem atenção .
O trabalho clássico citado por Healy e Phillips (1949), sobre falhas das
restaurações de amálgama, onde relataram a comprovação que a atuação inadequada
do profissional é que leva à maioria das restaurações ao insucesso.
Já Gabrielle (1972), analisou 980 restaurações de amálgama, das quais 63%
falharam, e os fatores ligados ao preparo cavitário foram responsáveis pelas maiores
causas das falhas (59%). O contorno e a margem cervical mostraram um índice de
falha de 27 e 26 % respectivamente, seguidos por trauma (18%) e relação de contato
defeituoso (17%).
37
Comparando os resultados de Silva e Corrêa, na pesquisa realizada em 1996,
vemos que há resultados numericamente parecidos com a presente pesquisa quanto
aos critérios “infiltração marginal”, “cárie secundária”, “ausência de anatomia” na
primeira avaliação. Já na segunda avaliação, o critério “ infiltração marginal” caiu em
ambas as pesquisas. No entanto, o acabamento e o polimento não deveriam influir
neste critério, visto que a infiltração verifica-se na interface dente-restauração e os
procedimentos executados não interferem na infiltração.
Na pesquisa de Silva e Corrêa, o item “cárie secundária” baixou
significativamente entre as duas avaliações (11,5 e 4,8%) ao contrário desta pesquisa
em que houve um aumento (10, 4 e 17,1%). Ambos os resultados são discutíveis pois
as cáries secundárias que haviam sido detectadas na primeira avaliação, deveriam
também ser na segunda. Uma provável explicação para este fato pode ser que na
primeira avaliação, as restaurações apresentavam tantos problemas que os
profissionais não “notaram” a recidiva de cárie. Na segunda avaliação, a anatomia e o
polimento da restauração estavam corretos e o profissional procurou outro motivo para
a substituição.
Outro item que chama a atenção é o critério “ausência de anatomia” que na
pesquisa de Silva e Corrêa apresentou diferença de 10,5 para 2,2 % entre as duas
avaliações. Na presente pesquisa a diferença foi de 31,5 para 27,1%. Ora, se 31,5%
dos profissionais iriam substituir as restaurações por falta de anatomia e depois do
acabamento e polimento, 27,1% iriam trocar, poder-se-ia supor que os procedimentos
que deram nova anatomia às restaurações não foram bem feitos. No entanto, não foi
isso que aconteceu. Uma provável explicação é a de que os profissionais envolvidos,
38
talvez, não estivessem bem certos do que é uma anatomia correta da face oclusal de
pré-molares e molares.
Um outro item que pode ser discutido é a “falta de amálgama”. Na pesquisa de
Silva e Corrêa, houve um decréscimo de 9,8 para 6,0% enquanto que, na presente
pesquisa, houve um aumento de 11,9 para 28,1%. Em primeiro lugar, deve-se levar em
consideração que os dentes apresentados nas duas pesquisas não foram os mesmos
e, por isso, as diferenças na primeira avaliação. No entanto, na presente pesquisa, a
segunda avaliação apresentou resultados muito maiores do que a primeira. Isto não
deveria ter acontecido, pois a falta de amálgama continuava após o acabamento e
polimento. Talvez a explicação se deva ao fato de que com a restauração polida, ficou
mais evidente a falta de material restaurador.
Após estas considerações, pode-se notar que ainda há muita divergência entre
os profissionais sobre os critérios para substituição ou não de restaurações de
amálgama.
Uma preocupação comum na decisão ou não de efetuar uma troca
desnecessária de uma restauração é o aumento de tamanho do preparo cavitário
durante a substituição. Segundo Elderton (1984) ocorre em média 0,2 a 0,5 mm de
aumento de tamanho do preparo a cada substituição efetuada acarretando perda de
estrutura dental, enquanto durante um acabamento e polimento a perda ocorrida é
mínima e não contribuirá significantemente para debilitar o elemento.
Com os resultados obtidos observa-se a grande importância que os
procedimentos de acabamento e polimento significam nas decisões e critérios de
substituições de restaurações de amálgama, e que tais procedimentos devem ser
39
instituídos rotineiramente em restaurações que apresentem degradações ou que
suscitem dúvidas em relação a sua troca. Empregando esses procedimentos estaremos
evitando substituições desnecessárias, e promovendo uma economia de custo e tempo
para o paciente e preservando estrutura dental e, conseqüentemente, aumentando a
longevidade da restauração.
A quantidade de restaurações substituídas a cada dia, por motivos de cárie
recorrente, muitas vezes superam o número de restaurações realizadas por
necessidade básica. Isso leva a concluir que em muitos casos os dentistas passam
muito mais tempo substituindo restaurações do que utilizando seu tempo em prevenção
ou realizando procedimentos mais urgentes e necessários. Portanto, considerando os
desgastes excessivos e desnecessários de estrutura dental sadia e o custo da
substituição da restauração de amálgama, cabe ao cirurgião-dentista buscar novas
alternativas para casos onde seja possível a utilização de técnicas simplificadas,
visando a economia de tempo, material e estrutura dental. Neste sentido, encontra-se
na técnica de repolimento e reparo em restauração de amálgama, uma alternativa que
supre os requisitos de segurança, economia e simplificação do procedimento
restaurador (SUSIN, 1998).
Mesmo após toda análise sobre os resultados obtidos na pesquisa, não podemos
deixar de salientar o que os autores Pinheiro e Consolaro (2005) citaram sobre os
riscos do amálgama dentário para saúde das pessoas e para o meio ambiente. Estes
vêm sendo amplamente discutidos na literatura internacional. No Brasil existem
medidas a serem tomadas para diminuir estes riscos, como a instalação de
separadores de amálgama pelos profissionais, utilização de proteção apropriada do
40
paciente na instalação ou remoção de uma restauração de amálgama e a criação de
normas reguladoras do seu uso e descarte. Existem leis de controle e de fiscalização
destas normas e obrigações, para que cada vez mais sejam menores os riscos de
intoxicações e para que os dentistas possam diminuir a emissão de mercúrio para o
meio ambiente. Os órgãos reguladores devem fiscalizar eficientemente o descarte do
amálgama dentário e a sociedade, com estas medidas, pode ser recompensada pela
resolução desse problema que já é de saúde pública.
Durante a pesquisa três corpos-de-prova, dos vinte utilizados, foram fotografados
aleatoriamente antes e após a execução dos procedimentos de acabamento e
polimento. Estas imagens tinham como objetivo observar e analisar as alterações
ocorridas nas restaurações após os procedimentos.
Foto 1 :
Antes Depois
41
Foto 2 :
Antes Depois
Foto 3 :
Antes Depois
42
5 CONCLUSÃO
Da análise dos resultados obtidos podemos concluir que:
• O procedimento de acabamento e polimento executado corretamente e
com materiais adequados apresenta um alto grau de influência na decisão para
substituição de restauração de amálgama.
• Dentre os critérios preestabelecidos e apresentados no questionário para
que os cirurgiões-dentistas fizessem suas decisões, o que mais obteve escolhas no
momento de trocas das restaurações foi o critério denominado “ausência de anatomia”.
• Após a execução dos procedimentos de acabamento e polimento os
critérios que mais sofreram mudanças de opiniões foram: ausência de anatomia e
infiltração marginal, o primeiro com pequena e o segundo com significativa queda na
sua escolha; portanto, as substituições que anteriormente foram assinaladas com estes
critérios não foram mantidas pelos cirurgiões-dentistas após a execução do
acabamento e polimento.
• Os critérios escolhidos pelos cirurgiões-dentistas para efetuar a troca das
restaurações variam muito em uma mesma restauração e entre um indivíduo e outro.
43
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ARENHOLT-BINDSLEV, D. Environmental aspects of dental filing materials. Eur J Sci, v.106, n.2, p.713-720, 1998. BARATIERI, L.N. et al. Dentística: Procedimentos preventivos e restauradores. São Paulo: Santos, 1989. 509p. BARATIERI, L. N.; MONTEIRO JUNIOR, S.; ANDRADA, M. A. C. Amalgam repair: a case report. Quintessence Int, Berlin, v.23, n.8, p.527-531, 1992. BARATIERI, L. N. et al. Odontologia Restauradora: fundamentos e possibilidades. 4.ed. São Paulo: Santos, 2003. p.723-735. BEN-AMAR, A. et al. The control of marginal microleakage in amalgam restorations using a dentin adhesive: a pilot study. Dent Mat, Oxford, v.3, p.94-96, 1987. BONINI, G. A. V. C. et al. Manutenção de restauração antiga de amálgama em molar decíduo – relato de caso clínico. JBC, Curitiba, v.5, n.27, p.205-207, maio/jun. 2001. DRUMOND, J. L.; CILAS, M. D.; CROKE, K. Mercury generation potencial from dental waste amalgam. J Dent, Oxford, v.31, p.493-501, 2003. EKHOLM, A.; AALBERG, V.; HAMPF, G.Psychopathology of people searching treatment of oral galvanism. Int J Psychosomatics, v.34, n.4, p.3-6, 1987. ELDERTON, R. J. Treatment variation in restorative dentistry. Rest Dent, v.1, p.3-8, 1984. ELDERTON, R. J.; MJOR, I. A. Changing scene in cariology and operative dentistry. Int Dent J, London, v.42, n.3, p.165-169, 1992. FELIPPE, L. A.; VIEIRA, L. C. C.; DANKER, A. L. Amálgama dental: fatos e controvérsias. Rev Assoc Paul Cir Dent, São Paulo, v.53, n.1, p.41-44, jan./fev. 1999a. FELIPPE, L. A. et al. Selamento de margens de restaurações de amálgama. Rev Assoc Paul Cir Dent, São Paulo, v.53, n.3, p.221-226, maio/jun. 1999b. FICHMAN, D. M.; SANTOS, W. dos. Restaurações a amálgama. São Paulo: Santos, 1982. GABRIELLE, F. et al. Estudo clínico das falhas de restaurações de amálgama. Rev Fac Farm Odontol, Araraquara, v.6, n.2, p.165-171, jul./dez. 1972. HEALEY, H.; PHILLIPS, R. W. A clinical study of amalgam failures. J Dent Res, Washington, v.28, p.439-446, 1949. HENDRIKS, F. H.J.; LETZEL, H.; VRIJHEF, M. M. Composite versus amalgam restoration. A three year clinical evaluation. J Oral Reabil, Oxford, n. 3, p.401-411, 1986.
44
JURCIUKONIS, S. et al. Critérios para prevenção da troca das restaurações com amálgama. RGO, Porto Alegre, v.43, n.5, p.292-294, set./out. 1999. LIMA, G. A. et al. A segurança e os riscos do mercúrio utilizado no amálgama dentário. Rev Paul Odontol, São Paulo, n.4, p.23-26, jul./ago. 2004. MENEZES, M. R. A. de.; SANTOS, R. A. dos.; CORDEIRO, G. Restauração a amálgama de prata sobre sistemas adesivos - Avaliação do grau de infiltração marginal – Estudo in vitro. Rev ABO Nac, São Paulo, v.8, n.1, p.26-36, fev./mar. 2000. MONDELLI,J. et al. Recuperação de restaurações de amálgama através de polimento e/ou reparo. Rev Bras Odontol, Rio de Janeiro, v.49, n.6, p.2-6, nov./dez. 1992. NEWMAN, J. E.; HONDRUM, S. O.; CLEM, D. B. A infiltração nas restaurações de amálgama com utilização forramentos Copalite, amalgambond plus e Vitrebond. Journal de Clínica em Odontologia, n.5, p.43-50, 1998/1999. OLEINISKI, J. C. Influência do acabamento e polimento a decisão de substituição das restaurações de amálgama – estudo “in vitro”. Dissertação (mestrado em odontopediatria) Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis,1995. OLIVEIRA, E. C.; GARONE NETTO, N. Técnicas de acabamento e polimento do amálgama. Rev Assoc Paul Cir Dent, São Paulo, v.42, n.6, p.343-345, nov./dez. 1988. OLIVEIRA, W. J.; BIKHARINHO, L. J. R.; ABUD, M. A. S. Restaurações de amálgama pertencem ao passado? J Bras Clin Odontol Int, Uberaba, v.9, n.48, p.39-48, 2005. PAGANI, C. et al. Amálgama dental: considerações gerais e atualidades. JBC, Curitiba, v.3, n.16, p.25-28, s.d. PHILLIPS, R. W. Skinner’s science of dental materials. 9.ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1991. PIMENTA, L. A.; NAVARRO, M. F.; CONSOLARO, A. Secondary caries around amalgam restorations. J Prosthet Dent, Saint Louis, v.74, n.3, p.219-222, 1995. PIMENTA, L.A.F.; PIMENTA, I. C. Quando e por que reparar restaurações de amálgama? Rev Bras Odontol, Rio de Janeiro, v.53, n.5, p.31-34, 1996. PINHEIRO, T. N.; CONSOLARO, A. Os riscos do mercúrio do amálgama dentário. Rev ABO Nac, São Paulo, v.13, n.5, out./nov. 2005. PUCCI, C. R. et al. Estudo in vitro da microinfiltração em amalgama. Rev Odontol UNESP, São Paulo, p.459-471, 1998. REIS, M. A.; GODOY, L. F.; BASTOS, M. T. A. A. Avaliação de restaurações de amálgama com excesso proximal através da técnica radiográfica interproximal. Rev Odontol Univ Sao Paulo, São Paulo, v.6, n.3/4, p.151-155, jul./dez. 1992. SANTOS, A.; ROLLO, J. M. D. A.; ASSIS, O. B. G. Corrosão de amálgama. RGO, Porto Alegre, v.34, n.6, p.503-507, nov./dez. 1986.
45
SILVA, D.C. da; CORRÊA, M.F. Avaliação da necessidade de substituição de restaurações de amálgama de prata antes a após o acabamento e polimento. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação) Curso de Odontologia, Universidade do Vale do Itajaí, Itajaí, 1996. SILVA, P. C.; SANTOS, A. Polimento imediato e mediato do amálgama. RGO, Porto Alegre, v.45, n.4, p.197-200, jul./ago. 1997. STEPHAN, A. D.; TEITELBAUM, H. Restaurações com amálgama de prata no contexto da odontologia atual: Por que fazemos e o que podemos esperar delas? Rev Odonto Cienc, Porto Alegre, v.12, n.23, p.105-129, 1997. SUSIN, A. H. Reparo em restaurações de amálgama: uma opção em saúde publica. Robrac, Goiânia, v.7, n.23, p.55-57, 1998. SVARSTROM, G. et al. A comparison of different technics for finishing and polishing amalgam. Acta Odont Scand, Oslo, v.45, n.3, p.147, June 1987. VILLA, G. E. P. et al. Avaliação clínica das restaurações de amalgama segundo Método de Ryge. JBC, Curitiba, v.6, n.36, p.485-488, 2002. VILELLA, L. C. et al. Substituição das restaurações de amálgama. RGO, Porto Alegre, v.39, n.4, p.303-305, jul./ago. 1991.
46
7 ANEXO
Substituição? Qual o motivo desta escolha?
Dentes Sim não Cárie
sec.
Infilt.
Marg.
Frat.
Marg.
Frat.
Corp.
Aus.
Anat.
Exc.
Amálg
.
Falta
Amálg
.
Corro
são
outros
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
47
18
Substituição? Qual o motivo desta escolha?
Dentes Sim não Cárie
sec.
Infilt.
Marg.
Frat.
Marg.
Frat.
Corp.
Aus.
Anat.
Exc.
Amálg
.
Falta
Amálg
.
Corro
são
outros
18
19
20
48
