UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA

CARINA PEREIRA DE BONA PORTO

COMPARAO DA FORA MUSCULAR INSPIRATRIA E EXPIRATRIA E

SUAS REPERCUSSES ENTRE GESTANTES DO LTIMO TRIMESTRE

GESTACIONAL E PURPERAS EM AT 10 DIAS DE PS-PARTO

Tubaro

2008

CARINA PEREIRA DE BONA PORTO

COMPARAO DA FORA MUSCULAR INSPIRATRIA E EXPIRATRIA E

SUAS REPERCUSSES ENTRE GESTANTES DO LTIMO TRIMESTRE

GESTACIONAL E PURPERAS EM AT 10 DIAS DO PS-PARTO

Monografia apresentada ao curso de Graduao em Fisioterapia, da Universidade do Sul de Santa Catarina, para a obteno do ttulo de Bacharel em Fisioterapia.

Orientadora: Professora Ins Almansa Vinad, M.Sc.

Tubaro

2008

Dedico este trabalho a todos os meus familiares,

em especial aos meus pais por todo amor,

dedicao, esforo e pelos valores morais que

muito contriburam na base da minha educao;

ao meu namorado pela pacincia e incentivo

elaborao deste projeto; ao meu av (in

memorian) e minha av que sempre foram um

exemplo para mim. Sei que esta vitria no se

deu somente pela minha capacidade, mas sim

porque ao meu lado caminhavam pessoas que

acreditavam em meu sonho e sucesso apesar de

tantos obstculos no decorrer desta jornada.

AGRADECIMENTOS

Como chegada a hora, agradeo s pessoas que estiveram comigo durante toda

esta jornada e que ajudaram na realizao e construo desta pesquisa.

Primeiramente a Deus, que nunca me abandonou, caminhando sempre ao meu

lado, encorajando-me.

Aos meus pais Srgio e Vilma que desde o principio acreditaram em mim,

suportando os meus ataques de estresse, dando-me coragem e fora; pelo exemplo,

preocupao e amor depositados em mim, sem eles no chegaria aqui.

Ao meu noivo Alisson pela pacincia, compreenso e carinho, nos momentos mais

delicados de nossas vidas, pela minha ausncia, e, por nunca permitir que algo atrapalhasse o

fim deste projeto.

Aos meus irmos Paulo Srgio e Carlos Eduardo, que sempre me apoiaram e

dividiram a ansiedade para que mais esta etapa fosse concluda.

No poderia deixar de agradecer meu av Alcides (in memorian) e minha av

Adelina que contriburam com toda a sua admirao e carinho para a realizao deste alvo.

Aos meus familiares de uma forma em geral; que sempre apoiaram a escolha de

minha profisso, to inusitada em nossa famlia.

A minha orientadora Professora Ins Vinad, por suas idias, competncia,

dedicao, incentivo e apoio. Sem sua contribuio e fora este trabalho no seria bem

sucedido.

Aos professores da banca avaliadora Michelle Cardoso Machado, George da

Rosa e Mariele Graciliano, que concordaram em avaliar e melhorar este projeto.

E claro aos meus amigos de faculdade, especialmente Nicoly, Priscila,

Guilherme e Paula que fizeram destes anos de minha vida momentos marcantes, nos quais

dividimos as angstias, mas principalmente alegrias. Obrigada por toda ajuda e carinho.

Tenho certeza que nossa amizade ser eterna.

s pacientes e seus lindos filhos. Sei que o momento que as via era, ao mesmo

tempo, grandioso e doloroso. Obrigada pela fora de vontade. Muita sade a vocs e seus

filhos.

Amplio meus agradecimentos finais a todos que passaram por minha vida,

amparando-me nos momentos mais difceis e crticos, ou compartilhando as alegrias.

O meu muito obrigada a todos!

Sbio aquele que conhece os limites da prpria ignorncia. (SCRATES).

RESUMO

A gestao uma etapa importantssima na vida de uma mulher e um momento de

mudanas fsicas, psicolgicas e sociais pelas quais a gestante, e com exceo das mudanas

fsicas, as pessoas que a rodeiam enfrentam. Para propiciar o adequado desenvolvimento fetal

o diafragma eleva-se e a parede abdominal distende-se, o que pode ocasionar reduo da

capacidade pulmonar e fora muscular respiratria da me durante e aps este perodo. Este

estudo objetivou comparar a fora muscular inspiratria e expiratria entre mulheres gestantes

do ltimo trimestre e purperas, de ps-parto imediato, as ltimas atendidas pelo Hospital

Nossa Senhora da Conceio (HNSC), e as primeiras pela Clnica de Sade Arnaldo

Bittencourt e pelo Servio de Atendimento Integral Sade (SAIS), todos em Tubaro/ SC.

Foram analisadas 30 mulheres e os dados foram tratados utilizando a estatstica descritiva, o

teste de Wilcoxon para amostras dependentes, o teste de correlao de Pearson, a mdia, o

desvio padro e anlise percentual. Como anlise deste estudo obteve-se que, na avaliao das

gestantes, houve um ndice significativo de reduo da fora muscular inspiratria e da fora

muscular expiratria quando comparadas s mulheres no puerprio, sendo esta reduo maior

prximo ao termo, tanto no puerprio quanto na gestao. Houve correlao entre a fora

muscular, principalmente expiratria e o ndice de Massa Corporal e alto nmero de partos

cesreos. Portanto, conclui-se que h reduo progressiva da fora muscular respiratria nas

gestantes do ltimo trimestre gestacional e ocorre o aumento gradativo aps o parto.

Palavras-chave: Gestao. Fora muscular inspiratria. Fora muscular expiratria.

Puerprio.

ABSTRACT

The gestation is a stage very importants in the life of a woman and is a moment of physical,

psychological changes and social for which the pregnancy woman and, with exception of the

physical changes, the people who encircle it face. To propitiate the adequate fetal

development the diaphragm raises and the abdominal wall distend, what it can after cause

reduction of the pulmonary capacity of the mother during and this period. This study it

objectified to compare the inspiratory and expiratory muscular force in when pregnancy

woman of the last gestational trimester and when parturient women of immediate after-

childbirth, which would have to be being taken care of for the Hospital Nossa Senhora da

Conceio (HNSC), for the Rank of Health of the Family Arnaldo Bittencourt and for the

Service of Integral Attendance to the Health (SAIS), all of Tubaro SC. 30 women had been

analyzed and the data had been dealt with using the descriptive statistics and the test

Wilcoxon for dependent samples, the test of correlation of Pearson, the average, the shunting

line standard and percentile analysis. As analysis of this study this next bigger reduction to the

term was gotten that, in the evaluation of the pregnancy, it had a significant index of reduction

of the inspiratory muscular force and the expiratory muscular force when compared with the

women in the postpartum period, being, as much in the postpartum period how much in the

gestation. It had correlation between the muscular, mainly expiratory force and the index of

Corporal Mass and high number of Caesarean childbirths. Therefore, one concludes that it has

gradual reduction of the respiratory muscular force in the pregnancy woman of the last

gestational trimester and occurs the gradual increase after the childbirth.

Word-key: Pregnancy. Postpartum period. Inspiratory muscular force. Expiratory muscular

force.

LISTA DE ILUSTRAES

Desenho 1 Caixa torcica, na vista anterior, com seus respectivos ossos .......................15

Desenho 2 Diafragma e seu posicionamento ..................................................................18

Desenho 3 Troca gasosa dentro do alvolo ....................................................................20

Desenho 4 Interior dos pulmes e das vias areas .........................................................21

Desenho 5 Msculos abdominais ...................................................................................23

Desenho 6 Atividade do diafragma durante a inspirao (a) e durante a expirao (b)...26

Grfico 01 Comparao da Presso Inspiratria Mxima nas amostras quando

gestantes e quando purperas ............................................................................................. 42

Grfico 02 Comparao da Presso Inspiratria Mxima nas amostras quando

gestantes e seu valor mdio, mnimo e mximo, esperado ................................................. 42

Grfico 03 Correlao da Presso Inspiratria Mxima nas amostras quando gestantes

e o ms gestacional .............................................................................................................. 43

Grfico 04 Correlao da Presso Inspiratria Mxima e o ms gestacional com a

representao da linha de tendncia decrescente................................................................. 44

Grfico 05 Correlao da Presso Inspiratria Mxima nas amostras quando purperas

e os dias de ps-parto no qual foram reavaliadas ................................................................ 45

Grfico 06 Correlao da Presso Inspiratria Mxima nas amostras quando purperas

e os dias de ps-parto no qual foram reavaliadas, com sua linha de tendncia

progressivamente crescente ................................................................................................. 45

Grfico 07 Correlao da Presso Inspiratria Mxima nas amostras quando purperas

e a distase de retos abdominais ......................................................................................... 46

Grfico 08 Correlao da Presso Inspiratria Mxima nas amostras quando purperas

e a distase de retos abdominais, com sua linha de tendncia progressivamente

decrescente .......................................................................................................................... 47

Grfico 09 - Correlao da Presso Inspiratria Mxima nas amostras quando purperas

e o ndice de Massa Corporal .............................................................................................. 48

Grfico 10 - Correlao da Presso Inspiratria Mxima nas amostras quando purperas

e o ndice de Massa Corporal, com sua linha de tendncia quase que paralela................... 48

Grfico 11 - Comparao da Presso Expiratria Mxima (reduzida) nas amostras

quando gestantes e (seu acrscimo) quando purperas ...................................................... 50

Grfico 12 - Comparao da Presso Expiratria Mxima nas amostras quando

gestantes e os seus valores mnimos e mximos previstos.................................................. 50

Grfico 13 - Correlao da Presso Expiratria Mxima nas amostras quando gestantes

e sua idade gestacional no momento da avaliao .............................................................. 51

Grfico 14 - Correlao da Presso Expiratria Mxima nas amostras quando gestantes

e sua idade gestacional no momento da avaliao, com sua linha de tendncia

progressivamente decrescente ............................................................................................. 52

Grfico 15 Correlao da Presso Expiratria Mxima em cada amostra quando

purperas e os dias de ps-parto no qual se encontravam ................................................... 53

Grfico 16 Correlao da Presso Expiratria Mxima nas amostras quando purperas

e os dias de ps-parto e a linha de tendncia crescente ...................................................... 53

Grfico 17 Correlao da Presso Expiratria Mxima nas amostras quando purperas

e a distase de retos abdominais .......................................................................................... 54

Grfico 18 Correlao da Presso Expiratria Mxima nas amostras quando purperas

e a distase de retos abdominais e a linha de tendncia decrescente .................................. 55

Grfico 19 Correlao da Presso Expiratria Mxima nas mulheres quando purperas

e o ndice de Massa Corprea (IMC) encontrado na amostra ............................................. 55

Grfico 20 Correlao da Presso Expiratria Mxima nas amostras quando purperas

e o IMC no dia da avaliao ............................................................................................... 56

SUMRIO

1 INTRODUO ............................................................................................................. 11

2 PERODO PERI-PARTO E SUA INTERFERNCIA NA MECNICA

RESPIRATRIA .............................................................................................................. 14

2.1 ANATOMO-FISIOLOGIA TORCICA .................................................................... 14

2.1.1 Anatomia torcica ................................................................................................... 14

2.1.1.1 Osteologia ............................................................................................................... 15

2.1.1.2 Artrologia ............................................................................................................... 16

2.1.2 Fisiologia pulmonar .................................................................................................. 17

2.1.2.1 Msculos inspiratrios ............................................................................................ 17

2.1.2.2 Aparelho respiratrio............................................................................................... 20

2.2 ANATOMO-FISIOLOGIA ABDOMINAL ................................................................ 22

2.2.1 Anatomia abdominal ................................................................................................ 22

2.2.2 Fisiologia abdominal ............................................................................................... 23

2.3 MECNICA PULMONAR .......................................................................................... 25

2.4 PROCESSO GESTACIONAL ..................................................................................... 28

2.4.1 Alteraes fisiolgicas na gravidez ......................................................................... 28

2.5 PS-PARTO ................................................................................................................ 31

2.6 AVALIAO FISIOTERAPUTICA VOLTADA PARA GESTANTES ................ 32

2.7 TCNICA DE MANOVACUOMETRIA .................................................................... 33

3 MATERIAIS E MTODOS .......................................................................................... 36

3.1 AMOSTRA.................................................................................................................... 37

3.2 INSTRUMENTOS UTILIZADOS NA COLETA DE DADOS .................................. 37

3.3 PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA COLETA DE DADOS ................................ 38

3.4 TRATAMENTO DOS DADOS.................................................................................... 39

4 RESULTADOS ............................................................................................................... 40

4.1 FORA MUSCULAR INSPIRATRIA ..................................................................... 40

4.1.1 Comparao da fora muscular inspiratria entre perodo gestacional e

puerperal ............................................................................................................................ 41

4.1.2 Comparao da fora muscular inspiratria entre os meses gestacionais ......... 42

4.1.3 Correlao da fora muscular inspiratria entre os dias de puerprio imediato 44

4.1.4 Correlao entre fora inspiratria puerperal e distase dos retos abdominais 46

4.1.5 Correlao da fora muscular inspiratria com o IMC ...................................... 47

4.2 FORA MUSCULAR EXPIRATRIA ...................................................................... 49

4.2.1 Comparao entre perodo gestacional e puerperal ............................................. 49

4.2.2 Correlao da fora muscular expiratria entre os meses gestacionais ............. 51

4.2.3 Correlao da fora muscular expiratria entre os dias de puerprio ............... 52

4.2.4 Correlao da fora muscular expiratria com a distase de retos abdominais 54

4.2.5 Correlao da fora muscular expiratria com o IMC ........................................ 55

4.3 OUTRAS CORRELAES COM AS FORAS MUSCULARES

RESPIRATRIAS .............................................................................................................. 56

5 DISCUSSO ................................................................................................................... 58

6 CONSIDERAES FINAIS ........................................................................................ 69

REFERNCIAS ............................................................................................................... 71

APDICES ......................................................................................................................... 81

APNDICE A Ficha de avaliao utilizada para a coleta de dados ......................... 82

APNDICE B Carta de apresentao encaminhada s instituies ......................... 86

ANEXOS ........................................................................................................................... 88

ANEXO A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.......................................... 89

11

1 INTRODUO

O tema envolvendo gestao muito abrangente e complexo. Gestao implica no

binmio me e filho e, por isso, requer ateno constante e investimentos sistemticos.

Com a escassez de textos e estudos sobre o tema gestantes e a fora muscular

diafragmtica e abdominal, surge a necessidade de maiores informaes no gnero, pelo

motivo de esta etapa ser importantssima na vida de uma mulher e serem inmeras as dvidas

clnicas tanto tericas quanto prticas, alm de a gravidez ser um momento de mudanas

fsicas, psicolgicas e sociais pelas quais a gestante e, com exceo das mudanas fsicas, as

pessoas que a rodeiam enfrentam.

Neme (2005) afirma que so profundas as adaptaes anatmicas, fisiolgicas e

bioqumicas que acontecem na mulher no curto espao de tempo da gravidez, sendo que estas

alteraes comeam aps a fecundao e desaparecem aps a lactao. Tais mudanas,

segundo o consenso da literatura, ocorrem em todos os sistemas corporais maternos a fim de

propiciar o adequado desenvolvimento fetal.

No ps-parto, para Ruoti, Morris e Cole (2000), as purperas continuam a

perceber as manifestaes ocorridas na gestao, pelo longo tempo de permanncia gravdica

e, principalmente, pelo despreparo fsico.

notrio, portanto, que com a chegada do momento do parto, especialmente a

partir do sexto ms gestacional, o organismo materno sofre alteraes para dar condies

favorveis de desenvolvimento ao beb. E, dentre estas condies est a diminuio do espao

visceral, com conseqente elevao do diafragma, o que reduz sua capacidade de

ao/contrao, inclusive durante a inspirao e o estiramento da musculatura abdominal, a

qual gera flacidez tecidual e menor capacidade de contrao, tambm durante a expirao

forada alm de, menor apoio ao diafragma. Aps o parto, fisiologicamente, o espao visceral

retorna ao que era antes da gestao, mas pelo longo perodo de falta de uso daquelas

musculaturas permanece a flacidez e a menor capacidade de contrao muscular.

fato, tambm, que na rea obsttrica, no so tomados os devidos cuidados,

tanto pelos mdicos, quanto pelos fisioterapeutas, sobre as capacidades de contratilidade

muscular diafragmtica e abdominal, dando-se nfase aos sinais mais crticos e agudos

apresentados pela paciente, tais como dor e desconforto, segundo Neme (2005), em

detrimento de uma melhor qualidade de vida durante a gestao e puerprio, e suas

12

repercusses por toda a vida da mulher, pois a fora muscular perdida s ser recuperada com

o treino adequado.

Para o funcionamento adequado do aparelho respiratrio, necessrio que os

pulmes e a parede torcica tenham complacncia normal e que os msculos tenham o tono e

a fora necessrios. O diafragma deve manter-se arciforme, de modo que sua contratilidade

possibilite aumento do volume da caixa torcica (SILVA; RUBIN; SILVA, 2000). Os

mesmos ainda complementam afirmando: O desempenho ventilatrio depende no apenas das propriedades mecnicas dos pulmes (vias areas e parnquima) e da parede torcica, mas tambm da ao dos msculos respiratrios. Enquanto a avaliao dos msculos dos membros pode ser feita diretamente atravs da fora exercida que eles podem desenvolver no levantamento de pesos, em contraste, a avaliao dos msculos respiratrios s pode ser determinada indiretamente pela medida das presses exercidas contra uma via area ocluda. (SILVA; RUBIN; SILVA, 2000, p. 78).

Segundo Silva, Rubin e Silva (2000) a Presso Inspiratria mxima (PImx) o

ndice de fora diafragmtica e a Presso Expiratria Mxima (PEmx) mede a fora da

musculatura abdominal (principalmente) e intercostal. E ainda, pesquisas das propriedades

musculares fsicas comprovam que a presso mxima gerada durante uma contrao

isomtrica varia diretamente com o comprimento do msculo em repouso, que, relembrando,

nestes casos est encurtado e alongado, respectivamente. Analisando-se estas questes

props-se este estudo visando analisar as condies de tais foras respiratrias mximas e se

elas conseguiriam ser completamente desenvolvidas.

Portanto, esta pesquisa tem por objetivo avaliar comparativamente a fora

muscular inspiratria e expiratria, atravs da tcnica de manovacuometria, entre gestantes do

ltimo trimestre gestacional e parturientes do ps-parto imediato, no perodo de outubro de

2007 maio de 2008. Utilizou-se como estratgia identificar as alteraes ocorridas nos

organismos maternos da amostra pesquisada, especialmente as alteraes pulmonares, a partir

da descoberta de modificaes na fora muscular respiratria e os principais fatores que as

geram para que, a partir desta, pudessem ser traados novos objetivos de avaliao e

tratamento da populao acometida. A fora muscular foi comparada entre mulheres no

grvidas, entre os perodos gestacionais e puerperais e correlacionada s idades das gestantes,

ao ndice de Massa Corporal e distase de reto abdominal, encontrados na avaliao.

A pesquisa foi classificada quanto ao nvel como descritiva, em relao

abordagem como quantitativa, e quanto ao procedimento utilizado na coleta de dados, como

de levantamento com mtodo comparativo. A amostra foi constituda de 30 mulheres

atendidas pelo Hospital Nossa Senhora da Conceio, pelo Servio de Atendimento Integral

13

Sade e pelo Posto de Sade da Famlia Arnaldo Bittencourt da cidade de Tubaro, Santa

Catarina. As mesmas responderam ao formulrio e realizaram a tcnica de manovacuometria

primeiramente a partir do sexto ms gestacional, e posteriormente, no ps-parto imediato.

Este trabalho consta de cinco captulos, estando assim distribudos: o captulo 1

consta da introduo; o captulo 2 abrange a reviso bibliogrfica sobre anatomia e mecnica

pulmonar, alteraes gestacionais e do puerprio, a avaliao fisioteraputica e a tcnica de

manovacumetria; no captulo 3, desenvolve-se o delineamento da pesquisa; o captulo 4,

consta dos resultados; o captulo 5 com a discusso perante a literatura e o captulo 6 descreve

as consideraes finais.

14

2 PERODO PERI-PARTO E SUA INTERFERNCIA NA MECNICA

RESPIRATRIA

Neste captulo sero discorridos assuntos sobre a respirao e sua antomo-

fisiologia, sobre alteraes fisiolgicas que ocorrem durante a gravidez, sobre a tcnica de

manovacuometria e a avaliao fisioteraputica.

2.1 ANATOMO-FISIOLOGIA TORCICA

Tendo-se em vista a afirmao de Silva et al (2001, p. 3) de que [...] tanto para o

exerccio da clnica pneumolgica como para o entendimento dos estudos imagticos, fazem-

se necessrias noes de anatomia [...], fica evidente que esta deve ser descrita a fim de um

bom entendimento do estudo da fora muscular respiratria.

2.1.1 Anatomia torcica

Em um breve resumo, o trax a regio do corpo situada entre o pescoo e o

abdome, considerado a poro superior do tronco. Possui forma levemente ovalada, com

tendncia a ser achatado na frente e posteriormente e, arredondado lateralmente. As paredes

do trax formam a caixa torcica, composta pela coluna vertebral posteriormente, arcos

costais e espaos intercostais, lateralmente e, osso esterno e cartilagens das costelas,

anteriormente. Superiormente o trax se comunica com o pescoo atravs da abertura torcica

superior; inferiormente, separa-se do abdome pelo msculo diafragma. A cavidade torcica

acopta a maior parte do sistema respiratrio e o corao, protegidos por uma armao ssea

que liga o esterno coluna vertebral, atravs dos arcos costais. Esta estrutura modificada

durante os movimentos respiratrios graas ao dos msculos intercostais e do diafragma.

O trax se compe de vrtebras dorsais ou torcicas, costelas, esterno,

cartilagens, msculos e ligamentos. (ZIM; BERTOLAZZO, 1998, apud BETHLEM, 1998, p.

23).

http://pt.wikipedia.org/wiki/Sistema_respirat%C3%B3riohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Cora%C3%A7%C3%A3ohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Ossohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Esternohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Coluna_vertebralhttp://pt.wikipedia.org/wiki/Movimentohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Respira%C3%A7%C3%A3ohttp://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=M%C3%BAsculos_intercostais&action=edit

15

A caixa torcica, ou o trax sseo, como denominado por Moore e Dalley (2001),

formado pelo esterno, pelos doze pares de arcos costais e pelas 12 vrtebras torcicas e, esta

caixa, juntamente com os msculos, fscias e pele formam a parede torcica. E esta por sua

vez, que protege a cavidade torcica e propicia a mecnica da respirao. A caixa torcica

pode ser vista no desenho adaptado do site campus desportivo [s.d.]:

Desenho 1 Caixa torcica, na vista anterior, com seus respectivos ossos. Fonte: adaptado de Campus desportivo [s.d.].

2.1.1.1 Osteologia

Os arcos costais propiciam a expanso torcica por serem diferenciados em sua

estrutura e mecnica. Segundo Dufour (2004) os sete primeiros pares so denominados

verdadeiros, isto , possuem cartilagem e se articulam com o esterno, enquanto que os

prximos trs pares so denominados falsos, por suas cartilagens serem unidas as do stimo

par e, h, ainda, os dois ltimos pares, que so denominados flutuantes, por no possurem

cartilagem anterior. As cartilagens prolongam os arcos costais anteriormente e contribuem

para a elasticidade da caixa torcica. (MOORE; DALLEY, 2001, p. 55). O movimento

16

realizado pelos arcos costais tambm difere, pois nos seis primeiros pares o de brao de

bomba e, nos seis ltimos o de ala de balde, propiciando assim, a total expanso torcica.

Formam a caixa torcica, tambm, as doze vrtebras torcicas. Estas, para Moore e

Dalley (2001) so tpicas porque possuem arcos vertebrais e sete processos para conexes

musculares e articulares. E, Bethlem (2001) complementa ao afirmar que a forma e a

integridade das vrtebras e articulaes torcicas so da maior importncia para manter os

arcos costais em seu eixo. Este mesmo autor afirma ainda, que os prprios movimentos da

coluna modificam a mobilidade dos arcos, tais como a extenso favorece o ato inspiratrio e

em flexo a coluna favorece o ato expiratrio, bem como a escoliose restringe a respirao no

lado convexo. Dufour (2004) acrescenta que, por estarem relacionas aos arcos costais so

menos mveis que as vrtebras dos outros segmentos corporais.

O esterno um osso nico, mpar, plano e simtrico localizado na parte anterior do

trax. Dufour (2004) afirma que ele forma a parte anterior da caixa torcica e articulado

com a clavcula e os arcos costais. Moore e Dalley (2001) complementam ao relatar que este

se situa entre a terceira e a dcima vrtebra torcica e dividido em trs partes: manbrio,

corpo e processo xifide.

Os ossos da caixa torcica articulam-se entre si permitindo os movimentos de

expanso do trax e retorno ao repouso, possibilitando a respirao.

2.1.1.2 Artrologia

A fim de unir os ossos da caixa torcica existem segundo Moore e Dalley (2001),

as articulaes: intervertebrais (entre as vrtebras); condrotransversais ou costovertebrais

(entre as costelas e as vrtebras); costocondrais (entre as costelas e as cartilagens costais);

intercondrais (entre as cartilagens); esternocostais (entre o esterno e as cartilagens); e

esternoclaviculares (entre o esterno e a clavcula).

As articulaes mais importantes para a respirao, segundo Dufour (2004) so as

costovertebrais e as condroesternais. Isto porque so responsveis pelos diferentes planos de

movimentos dos arcos costais:

Nas articulaes costovertebrais, na parte posterior da extremidade, os arcos costais fazem contato com as superfcies articulares existentes nas apfises transversas e nos corpos das vrtebras. A partir do dcimo arco costal, a cabea costal fica

17

localizada entre os dois corpos vertebrais, assim fazendo articulao dupla. J, no dcimo primeiro e dcimo segundo arcos costais, cada cabea articula-se com somente um corpo vertebral. Por serem oblquos, como os prprios arcos costais ao plano sagital, assim so os eixos costovertebrais, enquanto que o eixo das costelas inferiores se aproxima do plano sagital. E, dessa maneira os arcos costais fazem aumento do dimetro ntero-posterior (segundo ao sexto) e outras aumentam o dimetro transversal (stimo ao dcimo). (BETHLEM, 2001, p. 24).

A outra articulao considerada imprescindvel para a correta mecnica pulmonar

definida por Zin e Bertolazzo (1998 apud BETHLEM, 1998), como sendo do tipo

sincondrose, na qual o manbrio e o primeiro arco costal constituem a articulao

condroesternal. Essas estruturas formam, juntamente com a primeira vrtebra dorsal, uma

pea firme, slida, e um pouco mvel, assim gerando apoio cintura escapular. A verdadeira

articulao condroesternal vai do segundo ao stimo arco costal, pois entre o esterno e os

oitavo ao dcimo arco costal h a juno da cartilagem com o esterno. Enquanto que os dois

ltimos arcos costais no possuem qualquer unio com aquele. Desta forma explica-se o

mecanismo de expanso total da caixa torcica, em seus diversos dimetros.

2.1.2 Fisiologia pulmonar

A troca gasosa a principal meta pulmonar. A respirao a funo primordial do

homem, sem a qual no haveria vida. O movimento da caixa torcica, ou mecnica da

respirao, realizado pelos msculos respiratrios, permite a ventilao pulmonar e,

consecutivamente, a hematose, que a troca de gs carbnico (CO2) por oxignio (O2) nos

alvolos.

2.1.2.1 Msculos inspiratrios

Os msculos respiratrios so os responsveis por todo o movimento da caixa

torcica, a qual permite a troca gasosa atravs da alterao de presso. Eles so divididos em

msculos inspiratrios e expiratrios.

18

De acordo com Dngelo e Fattini (1998, p. 166), os msculos so as estruturas

motoras da coluna vertebral, comandados pelos estmulos nervosos que saem do crebro

passando pela medula nervosa e terminando neles prprios.

Azeredo e Machado (1999), Egan et al (2000) e Kapandji (2000) concordam ao

afirmar que o diafragma o msculo primordial da respirao, e, com a superfcie

aproximada de 270 cm, responsvel por aproximadamente 7075% da alterao do volume

torcico que ocorre durante a respirao calma e atua 24 horas por dia ininterruptamente.

Conforme Azeredo e Machado (1999), alguns autores corroboram que, o

diafragma o ponto de separao entre o trax e o abdmen e, para outros justamente o

ponto de unio entre estas duas estruturas compartimentais. tambm definido como uma

fina folha de msculo que se relaciona com as vsceras abdominais, com os pulmes e o

pericrdio e possui um centro fibroso, enquanto suas partes perifricas so musculares, sendo

considerado um msculo digstrico (CAMPIGNION, 1998; WEST, 2002).

O diafragma classicamente descrito como um msculo assimtrico, delgado e

achatado que tem a forma de uma cpula cncava na parte de baixo. este formato altamente

curvilneo que lhe confere grande fora de contrao, capaz de alargar o dimetro vertical,

transversal e ntero-posterior do trax e permitir a alterao do gradiente de presso, gerando

a entrada de fluxo de ar para a caixa torcica (BENATTI, 2001; CAMPIGNION, 1998;

KAPANDJI, 2000). Ainda, segundo Bethlem (2001), durante a sua contrao o contedo

abdominal forado para baixo e para frente e a dimenso vertical da caixa torcica

aumentada. No desenho 2, abaixo, possvel observar o diafragma e seu posicionamento.

Desenho 2 Diafragma e seu posicionamento Fonte: Vilela (2006)

19

Dufour (2004) resume ao afirmar que este um msculo profundo, que separa a

cavidade torcica da cavidade abdominal, tem a forma de abbada com 2 cpulas, sendo o

msculo principal da inspirao e possui ao sobre o abdome e a caixa torcica.

Segundo Kapandji (2000), suas fibras musculares se inserem na face medial das

cartilagens costais (poro esternal), nas extremidades da dcima primeira e da dcima

segunda costelas, nos arcos que unem as extremidades das trs ltimas costelas (poro

costal) e na coluna vertebral (poro vertebral). Nesta parte, o pilar direito do diafragma

insere-se sobre os discos intervertebrais L1-L2 e L2-L3 descendo s vezes sobre o disco L3-

L4. J o pilar esquerdo insere-se sobre o disco L1-L2 e freqentemente prolonga-se at o

disco L2-L3. Konin (2006) complementa ao referir que suprido pelos nervos frnicos a

partir dos segmentos cervicais C3, C4 e C5.

Para Souchard (1996) os msculos responsveis pela inspirao so considerados

msculos da esttica, pois desempenham funo na manuteno do trax, e os centro

abdominais, os quais tracionam o trax para baixo, exercem um papel dinmico.

Guyton (1988) diz que o diafragma o principal msculo da respirao, mas

tambm existem outros msculos chamados acessrios que comprimem o abdome ou que

elevam ou abaixam a parede anterior do trax, e assim contribuem para o processo de

ventilao pulmonar, principalmente durante a ventilao profunda.

Segundo Souchard (1989), os msculos inspiratrios acessrios so numerosos e

de implantao anatmica variada para permitir sua ativao seja qual for a atividade em

curso e entram em ao apenas durante inspiraes de grande amplitude. Ainda para este

mesmo autor, eles podem ser classificados em quatro grandes grupos inspiratrios:

O primeiro grupo composto pelos torcicos, os quais compreendem os

intercostais internos, mdios e externos, subcostais, supracostais e serrtil posterior superior.

O segundo grupo o dos escapulares, compostos por: peitoral menor, trapzio mdio, peitoral

maior, elevadores da escpula, rombides, serrtil anterior e grande dorsal. O prximo grupo

dos nucais, composto pelos esternocleidomastideos, escalenos, trapzio superior e

subclvio. O ltimo o dos espinhais, que corresponde aos: multifdio, semi-espinhal do

trax, do pescoo e da cabea, rotadores lombares, torcicos e cervicais, dorsal longo, ilicostal

e espinhal do trax.

Para Benatti (2001), Egan et al (2000), Haebish (1980) e West (2002), os

msculos inspiratrios acessrios incluem, somente: o peitoral maior, os escalenos, o

esternocleidomastideo, o serrtil maior e o grande dorsal.

20

Os msculos inspiratrios ainda possuem suas funes especficas, quais sejam: o

esternocleidomastideo atua na elevao do esterno e expanso da caixa torcica superior; os

escalenos elevam as duas primeiras costelas; o peitoral menor eleva a terceira, quarta e quinta

costelas; o serrtil maior eleva as primeiras seis costelas; o grande dorsal, as ltimas quatro,

possibilitando, assim, o aumento da caixa torcica (BENATTI, 2001; SOUCHARD, 1989;

WEST, 2002).

2.1.2.2 Aparelho respiratrio

Didaticamente, segundo Dngelo e Fattini (2005), o sistema respiratrio dividido

em duas partes: a poro de conduo e a de respirao. A primeira poro tem como funo

levar o ar inspirado, atravs de rgos tubulares, at a poro respiratria, representada pelos

pulmes e destes conduzir o ar expirado, eliminando CO2. Isto pode ser mais bem visualizado

no Desenho 3, a seguir, referindo a troca gasosa entre os capilares do alvolo.

21

Desenho 3 Troca gasosa dentro do alvolo. Fonte: Merck (2004).

Fazem parte dos rgos de conduo o nariz, a faringe, a laringe, a traquia e os

brnquio-fontes, enquanto fazem parte da poro respiratria os bronquolos terminais e os

alvolos, como demonstrado no desenho 4:

Desenho 4 Interior dos pulmes e das vias areas. Fonte: Merck (2004).

No organismo humano existem dois pulmes: o direito e o esquerdo, conforme

Moore e Dalley (2001), sendo o esquerdo menor, pela presena do corao, mais

predominante esquerda. O pulmo, para Silva et al (2001) subdividido em lobos, que

correspondem reas anatmicas. No pulmo direito existem trs lobos, enquanto no

esquerdo apenas dois. Os brnquios-fonte, segundo Moore e Dalley (2001) tambm possuem

distines, sendo o direito mais calibroso e verticalizado, proporcionando, por diversas vezes,

maior ventilao.

22

Os pulmes so revestidos por uma fica camada, denominada pleura visceral,

enquanto que a caixa torcica envolta pela pleura parietal. Com base em Moore e Dalley

(2001), a cavidade pleural um espao potencial entre as duas lminas pleurais e contm o

lquido pleural, que lubrifica e permite o deslizamento entre as duas durante os movimentos

respiratrios.

2.2 ANATOMO-FISIOLOGIA ABDOMINAL

Souchard (1998, p. 18) ao afirmar que [...] as relaes antagnicas, entre

musculatura inspiratria e expiratria no so diretas, estabelecem-se atravs do trax e

abdmen [...], esclarece que o conhecimento das estruturas abdominais imprescindvel para

um melhor entendimento.

2.2.1 Anatomia abdominal

Em um breve resumo, o abdmen, ou seja, a parte ntero-inferior do tronco,

abaixo do diafragma, acopta os rgos do sistema digestivo, do sistema urinrio e,

especialmente no caso das mulheres, os rgos sexuais internos. Ao contrrio da caixa

torcica, o abdmen no tem uma estrutura ssea, mas os rgos dos sistemas referidos so

protegidos por um complexo de tecidos, entre os quais o mais importante o peritoneo e

vrias camadas de msculos.

As vrtebras lombares, afirma Konin (2006) so diferenciadas das demais por

seus corpos vertebrais maiores e por processos resistentes e curtos, o que aumenta a

capacidade de sustentao de peso. As vrtebras lombares auxiliam na funo respiratria,

pois so pontos de insero de alguns msculos utilizados para esta finalidade.

http://pt.wikipedia.org/wiki/%C3%93rg%C3%A3o_%28anatomia%29http://pt.wikipedia.org/wiki/Sistema_digestivohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Sistema_urin%C3%A1riohttp://pt.wikipedia.org/wiki/G%C3%B3nadahttp://pt.wikipedia.org/wiki/Tecido_%28histologia%29http://pt.wikipedia.org/wiki/Peritoneu

23

2.2.2 Fisiologia abdominal

Durante a expirao forada, agem os msculos expiratrios, como os intercostais

internos, a musculatura abdominal (reto do abdome, msculos oblquos internos e externos e o

transverso do abdome), os msculos subcostais e o msculo transverso do trax (DNGELO;

FATTINI, 1998; HAEBISH, 1980; WEST, 2002). No desenho 5, na seqncia, podem ser

visualizados os msculos abdominais.

Desenho 5 Msculos abdominais. Fonte: Nakano (2005).

Esta a musculatura que forma a parede abdominal anterior. Dufour (2004) afirma

que os msculos abdominais so o reto do abdome, o transverso do abdome, o oblquo

externo do abdome e o oblquo interno do abdome, e que eles so responsveis por conter a

cavidade abdominal visceral, atuar na fase expiratria do ciclo respiratrio, bem como

estabilizar a coluna vertebral lombar.

Segundo Dangelo e Fattini (2005), anatomicamente, o reto do abdmen tem forma

de tira longa situado em cada lado da linha alba; inferiormente se origina na crista do pbis e

24

nos ligamentos da snfise pbica; e insere-se atravs de 3 tiras largas na face anterior da

cartilagem costal da 5, 6 e 7 costelas e por uma pequena tira no processo xifide do esterno.

De acordo com Smith, Weiss e Lehmkuhl (1997), o msculo reto do abdmen,

entre a origem e a insero, interrompido transversalmente por tendes intermedirios, em

trs interseces tendneas. Essas interseces so evidentes na superfcie anterior, onde se

unem lmina anterior da bainha do reto, no chegando at a superfcie posterior.

De acordo com Dngelo e Fattini (2005), os msculos oblquos abdominais

(externo e interno) tambm parecem cumprir a funo de interligao entre o trax e a pelve.

Para Smith, Weiss e Lehmkuhl (1997), o msculo oblquo externo, tem sua

origem na margem inferior e face externa das sete ou oito ltimas costelas, por digitaes

musculares que se imbricam com as dos msculos serrtil anterior e grande dorsal. Seu feixe

muscular tem direo caudal e para frente, com obliqidade varivel. Os feixes posteriores

inserem-se nos 3/4 anteriores do lbio externo da crista ilaca, e os feixes superiores e mdios

tm continuidade por um tendo lamelar que participa na formao da linha alba medialmente

e sua poro inferior contribui para formar o ligamento inguinal, que est inserido spero-

lateralmente na espinha ilaca ntero-superior.

Segundo Dngelo e Fattini (2005), o msculo oblquo interno, origina-se na

metade lateral do ligamento inguinal, 2/3 anteriores da linha intermediria da crista ilaca e da

fscia toraco-lombar. O feixe muscular tem uma disposio irradiada em leque a partir das

suas origens, sendo a sua direo geral para cima e para frente. Suas fibras atingem o pbis

em apenas 5% dos portadores de hrnia direta, e 30% na hrnia oblqua externa.

Conforme Smith, Weis e Lehmkul (1997), o msculo transverso tem origem no

tero lateral da arcada inguinal, nos 2/3 anteriores do lbio interno da crista ilaca, da face

interna da cartilagem costal das seis ltimas costelas e da fscia traco-lombar. Conforme os

autores citados a cima, esses feixes musculares se orientam transversalmente; para frente

terminando em uma forte aponeurose que se insere na linha alba, crista do pbis e na crista

pectnea. As fibras mais inferiores tm disposio curva para baixo e para frente; em 5% se

une com uma formao semelhante do oblquo interno formando o "tendo conjunto". Na

regio inguinal o msculo representado pelos seus componentes aponeurticos e pelas suas

fscias. E, Calais-Germain (1992) acrescenta que este o msculo mais profundo e que o

responsvel pelos movimentos de encolher a barriga e de tosse.

25

2.3 MECNICA PULMONAR

As variaes da presso intrapulmonar originam a movimentao do ar,

promovendo a ventilao pulmonar. Para Costa (2002) a ventilao pulmonar medida pela

quantidade de ar que entra e que sai dos pulmes num minuto.

O ritmo e a profundidade da ventilao pulmonar so alterados em funo do

esforo respiratrio, resultante de exerccios ou de alteraes nas presses parciais de

oxignio e gs carbnico, bem como o pH sanguneo. (COSTA, 2002, p. 7).

Ainda, segundo Azeredo e Machado (1999, p. 21), a ventilao ocorre da seguinte

forma [...] o controle voluntrio da respirao ativa os msculos respiratrios, os quais

causam o movimento da caixa torcica e do abdome, resultando em um deslocamento do ar

para dentro e para fora dos pulmes, possibilitando assim a ventilao alveolar.. Este

movimento do ar, ento decorrente da ativao sinptica dos msculos inspiratrios.

Os ossos torcicos e os msculos podem interagir para aumentar ou diminuir o

volume torcico. Essa opo gera diferena de presso que permite que o gs flua para dentro

e/ou para fora dos pulmes. (EGAN et al, 2000, p. 153).

Guyton (1988) acredita que os pulmes so alongados quando ocorre contrao

do diafragma, o que provoca a inspirao. A expirao ocorre pela compresso do abdome e

assim eleva o diafragma. A inspirao pode ocorrer pela elevao da parede torcica anterior.

Este mecanismo acontece pela elevao das costelas, desde a posio oblqua, para baixo, at

a posio horizontal, o que aumenta o dimetro antero-posterior do trax. Quando h

depresso da parede anterior torcica ocorre a expirao.

Guyton e Hall (2006) citam que os pulmes podem ser cheios e esvaziados por

dois mecanismos: pelos movimentos do diafragma e pela elevao e abaixamento das

costelas. Quando em repouso, a ventilao ocorre quase que completamente pelos

movimentos do diafragma. O gradil costal tracionado para cima, as costelas projetam-se

quase que diretamente para diante fazendo com que o esterno se movimente para frente, para

longe da coluna, fazendo aumentar o dimetro ntero-posterior do trax. Tais fatos podem ser

observados no desenho 6, a seguir, que demonstra a alterao de todo o mecanismo

respiratrio durante a inspirao e a expirao:

26

Desenho 6 Atividade do diafragma durante a inspirao (a) e durante a expirao (b). Fonte: Merck (2004).

Complementando, Calais-Germain (1992) explicam que, na inspirao, a

contrao do diafragma produz uma descida do centro frnico, o que ocasiona um aumento

vertical do volume torcico. Esse se transmite, por meio das pleuras, aos pulmes. Cria-se,

assim, uma presso relativamente negativa intratorcica permitindo que a presso atmosfrica

intraexpiratria expanda os pulmes, isto , ocorra a inspirao. A respirao corrente se

realiza seguindo esse mecanismo e quase totalmente efetuada pelo diafragma.

Durante a inspirao, o volume da caixa torcica aumenta e o ar puxado para

dentro do pulmo. A contrao das fibras faz baixar o diafragma, distendendo,

principalmente, as partes inferiores dos pulmes. Esse movimento responsvel por,

aproximadamente, 60% do volume de ar corrente no homem adulto (HAEBISH, 1980;

WEST, 2002).

A descida do centro frnico, segundo Calais-Germain (1992) pode ser freada pela

resistncia do abdome. O que supe uma conteno por parte dos msculos abdominais.

Nesse caso, o centro frnico se converte em ponto fixo, e o diafragma, em elevador das

costelas: pela direo de suas fibras oblquas medialmente e para cima; e, indiretamente, pela

presso do abdome, que, comprimido em altura, se deforma em largura.

27

A expirao em repouso um simples retorno elstico do tecido pulmonar, que

havia sido colocado sob tenso pela inspirao. Isso cria uma presso intratorcica e, portanto,

ocasiona uma expulso do ar para fora dos pulmes. A expirao chamada forada obra

dos msculos abdominais, que empurram o abdome em direo ao trax, aumentando a

presso intratorcica (CALAIS-GERMAIN, 1992, p. 100).

Em resumo, [...] na inspirao, o diafragma ao se contrair efetua um movimento

de descida (sentido caudal), apoiando-se homogeneamente sobre as vsceras abdominais

(fgado e estmago) como se fosse em direo ao assoalho plvico. (AZEREDO;

MACHADO, 1999, p. 3).

Kapandji (2000) relata que nas costelas inferiores, o movimento de elevao

provoca um aumento do dimetro transversal do trax. J nas costelas superiores, do dimetro

ntero-posterior do trax.

Na expirao ocorre exatamente o contrrio; o diafragma efetua um movimento de

subida (sentido cranial) como se expulsasse os pulmes da caixa torcica. A diferena entre

estes dois movimentos o de descida e de subida o que chamado de dinmica frnica

(AZEREDO; MACHADO, 1999).

A inspirao marca sua supremacia sobre a expirao no tempo de durao de cada

fase do ciclo respiratrio. O tempo motor de tomar o ar do meio externo superior ao

relaxamento que o restitui. (SOUCHARD, 1998, p. 18). O movimento inspiratrio sempre causado pela contrao muscular. A expirao, porm, , em condies normais e durante o repouso, um processo passivo. A diminuio do volume torcico causada pela tenso elstica dos pulmes e da parede torcica adquirida durante a inspirao. A perda da elasticidade dificulta e diminui o movimento respiratrio (HAEBISH, 1980, p. 4).

Para Souchard (1998, p.18), [...] a expirao assegurada pelo simples

relaxamento dos msculos inspiratrios, quando se trata de uma inspirao de pequena

amplitude, ou pelos msculos da dinmica, os abdominais, quando se trata de uma expirao

de grande amplitude.

Azeredo e Machado (1999) afirmam, ainda, que a funo respiratria

possibilitada pela mobilidade do diafragma e que esta depende, sobretudo, da integridade

funcional do trax e do abdome. E, partindo deste ponto de vista, o perodo gestacional, por

provocar alteraes nestas estruturas, pode prejudicar uma das funes primordiais no

organismo materno: a respirao.

28

2.4 PROCESSO GESTACIONAL

Nesta parte sero descritas as principais alteraes fisiolgicas que ocorrem

durante o perodo gestacional, priorizando as alteraes pulmonares que so o enfoque

principal deste trabalho e que podem acarretar distrbios que prejudiquem as trocas gasosas.

A gestao, em uma breve introduo, dura em mdia quarenta semanas, ou dez

meses lunares - os meses lunares possuem vinte e oito dias e no trinta como os meses solares

-. Esse o tempo necessrio que o beb levar para percorrer o caminho que inicia com

apenas um vulo e um espermatozide, depois se transformando em zigoto, embrio, feto,

para finalmente nascer trazendo em si todas as caractersticas de um ser humano. Porm, para

que tudo isto ocorra so necessrias diversas modificaes no organismo materno para

propiciar a vida.

2.4.1 Alteraes fisiolgicas na gravidez

A fisiologia da gravidez [...] mais compreensvel estudando-se os fatores

psicolgicos e funcionais interagindo com hormnios, enzimas, circulao materno-fetal e

adaptaes que a mulher sofre nesse estgio da vida. (BARACHO, 2002, p. 50).

So notveis as alteraes ocorridas no organismo da mulher durante este perodo.

Arthal, Wisswell e Drinkwater (1999) apontam o aumento do consumo de oxignio em

repouso, que se deve ao aumento de massa magra, relacionado ao crescimento fetal e outras

modificaes no organismo materno. J Ymca e Hanlon (1999) afirmam ocorrer o aumento

do tero, a alterao na respirao e aumento do fluxo sanguneo.

[...] H o aumento da freqncia cardaca de repouso, da hemoglobina e do dbito cardaco, os quais levam a um aumento do transporte de oxignio permitindo assim uma maior diferena arteriovenosa de oxignio e o suprimento da maior quantidade de oxignio necessrio durante o repouso. (FLEURY, 2003, p. 5).

Com relao ao sistema cardiovascular, ento, ocorre um estado hiperdinmico no

organismo materno, com aumento do volume de sangue, na gua corprea total e no sdio,

devido elevao de concentrao de estrognio e decorrente reteno daqueles. Isso gera um

29

dbito cardaco em torno de 30% maior, com maior volume de ejeo e posterior aumento de

freqncia cardaca.

H, tambm, reduo da resistncia vascular perifrica devido ao dos

hormnios e concomitante reduo da presso arterial diastlica, observada a partir do

segundo trimestre gestacional (BARACHO, 2000).

Franjdlich (1999) acrescenta que o tero aumentado faz presso sobre as veias

abdominais e prejudica toda a circulao abaixo da cintura podendo resultar em varizes, as

quais, geralmente aparecem nas pernas, mas podendo estender-se at as veias da vulva e do

nus. As cimbras, mais comuns nos ltimos meses, e os inchaos nas pernas podem tambm

ser associados ao aumento do volume sanguneo e m circulao de sangue.

Resumindo, Neme (2005) declara que so quatro as adaptaes circulatrias

sistmicas maternas: aumento da volemia, aumento do dbito cardaco, queda da resistncia

vascular perifrica e diminuio da reatividade vascular aos agentes vasopressores.

O Hormnio Gonadotropina Corinica (HCG) responsvel por assegurar a vida

fetal at o seu nascimento, e, juntamente com a progesterona e testosterona, tem seus valores

aumentados em relao s quantidades secretadas durante o ciclo menstrual normal

(GUYTON, 1988). Ampliando-se a produo de estrgeno e progesterona h a frouxido

ligamentar.

Frajndlich (1999) e Miranda e Abrantes (1987) destacam o aumento das mamas e,

devido ao aumento do tero, a mudana do centro de gravidade da gestante. O aumento do

tero sobrecarrega a coluna, a qual se curva para frente. (FRAJNDLICH, 1999, p. 79). J

Miranda e Abrantes (1987) abordam o aumento do trabalho da musculatura dorsal e da

incidncia da lordose postural como conseqncia do aumento do tero, acompanhada de

marcha gingada, a rotao da plvis sobre o fmur e a protuso abdominal.

Assim sendo, durante os ltimos meses gestacionais, ocorrem alteraes

biomecnicas e hormonais causada pelo estrgeno, progesterona e relaxina aumentando a

frouxido geral das articulaes, sendo a snfise pbica uma dessas articulaes acometidas.

Em particular, atravs da relaxina, os ligamentos passam por um amolecimento e reparao

parcial ao redor do 28-32 semanas, muitas vezes resultando numa dor surda nessa regio.

Esta frouxido, citada por Rezende (1998) tambm torna a mulher mais suscetvel a leses

ligamentares, como entorses.

O centro de gravidade, conforme Baracho (2000) modificado, pelo aumento de

peso, pela protruso abdominal e pelo aumento das mamas, os quais tendem a desloc-lo para

frente. Como forma de compensar a desproporo de equilbrio, automaticamente, o corpo

30

projeta-se para trs, provocando hiperlordose, aumentando a base de sustentao e deslocando

a cervical anteriormente. Essas alteraes, obviamente, provocam lombalgias e cervicalgias, o

que pode diminuir a qualidade de vida das gestantes.

Com relao ao sistema nervoso, conforme Neme (2005), o que mais ocorre na

gestao a sndrome do tnel do carpo e a dor citica. Isto porque, a reteno de lquidos

gera a constrio do nervo mediano, no primeiro caso, ocasionando dor, fraqueza e

diminuio da sensibilidade. J, no segundo caso, h a compresso do nervo citico pela

mudana dos ossos plvicos, relaxamento dos ligamentos e reteno de lquidos gerando dor

numa das ndegas, irradiando para a perna, at a lateral do p.

Os cuidados odontolgicos preventivos devem ser mantidos durante a gestao,

pois, Baracho (2002) afirma que as gengivas ficam hiperemiadas e a salivao se torna

excessiva. Com relao ao sistema gastrintestinal, o estmago encontra-se deslocado para

prximo do fgado, devido ao crescimento uterino, o que gera a sensao de azia. A

constipao intestinal muito freqente, pela obstruo mecnica do tero com diminuio da

motilidade daquele. tambm, reconhecida, a maior incidncia de varizes e hemorridas pelo

aumento da presso venosa portal.

H para Rezende (1998) um aumento no tamanho e peso dos rins e, durante este

perodo, a musculatura dos canais urinrios discretamente hipotnica, alm de a rea do

trgono poder estar estirada e levar incompetncia no armazenamento, predispondo a

infeces urinrias, comuns neste perodo.

Com o decorrer da gravidez, segundo Neme (2005), ocorre o aumento da volemia

e o dbito cardaco determina o aumento do volume corrente de 500 a 700 ml/min, para

permitir a oxigenao adequada do sangue materno. Alm do volume corrente, h tambm

aumento progressivo do volume de reserva inspiratrio em torno de 300 ml. H,

concomitantemente, reduo do volume de reserva expiratrio e do volume residual,

provavelmente em decorrncia da compresso torcica pelo tero gravdico.

Como a freqncia respiratria, segundo a literatura, no se altera na gestao, o

volume minuto respiratrio aumenta em virtude da elevao do volume corrente. Este

aumento de 40%, e vai de 7,5 litros/min para 10,5 litros/min com incremento de 16% no

consumo de oxignio.

Baracho (2000) afirma que as alteraes respiratrias so decorrentes da

aproximao entre o tero gravdico e o diafragma, que pode elevar-se at 4 cm prximo ao

termo.

31

A respirao torna-se mais costal que diafragmtica, e a causa estaria ligada

maior hipotonia dos msculos abdominais. E, o aumento do volume minuto geralmente

acarreta uma leve e compensada alcalose respiratria. Baracho (2002) acrescenta que as

adaptaes pulmonares anatmicas e fisiolgicas conduzem a um aumento da capacidade

inspiratria, custa de um decrscimo do volume residual funcional.

Portanto, as implicaes dessas alteraes no sistema respiratrio, conforme Neme

(2005) so: o aumento da ventilao por respirao profunda e mais freqente. Apesar de o

espao morto fisiolgico estar aumentado pela dilatao dos pequenos bronquolos, h

acrscimo em mais de 50% na ventilao alveolar.

Como se pode constatar, todos os sistemas corporais, especialmente o respiratrio,

sofrem alteraes pelas variaes hormonais que preditam o desenvolvimento do feto dentro

do organismo materno. Tornam-se, portanto, necessrios maiores estudos sobre como

minimizar as possveis complicaes e proporcionar uma melhor qualidade de vida durante

este perodo inesquecvel e, tambm, aps ele.

As alteraes, principalmente nos sistemas respiratrio, cardiovascular e msculo-

esqueltico maternos, so mais enfticas a partir do sexto ms de gestao, perodo em que o

feto aumenta de tamanho, requerendo maior volume uterino e aporte suficiente para mant-lo.

E, com isto, esta fase foi a escolhida para a pesquisa, por haverem maiores transtornos fsicos

e exigncia respiratria.

2.5 PS-PARTO

Para Polden e Mantle (2000) puerprio, ou ps-parto o perodo de at seis a oito

semanas seguintes ao parto, nas quais o trato vaginal da mulher retorna a um estado no

gravdico, sendo a fase final da gravidez e do parto.

Santo e Berni (1997) corroboram ao declarar que puerprio o perodo que segue

o trmino da gestao, inicia-se no parto e pode durar cerca de seis semanas, quando ocorre a

recuperao do organismo aos traumas do parto, quando se processam fenmenos involutivos

da gravidez.

Vokaer (apud REZENDE, 1998) acrescenta que o puerprio dividido de acordo

com seu tempo de durao, com os estgios: ps-parto imediato desde o 1 ao 10 dia aps a

parturio; ps-parto tardio do 10 ao 45 dia; ps-parto remoto que vai alm do 45 dia.

32

Para Machado (2000) o puerprio tem duas funes: a involuo e a recuperao

da musculatura uterina e da mucosa vaginal. O processo de involuo inicia assim que a

placenta expelida.

Uma vez que a placenta separada do tero, a produo de hormnio placentrio

cessa, causando um declnio nos nveis de estrognio e progesterona do sangue, e

conseqentemente nos efeitos fisiolgicos, na respirao, sistema cardiovascular,

metabolismo e digesto materna (POLDEN; MANTLE, 2000).

Dentre as alteraes presentes esto: O tono da musculatura ntero-lateral do abdome e da pele retornam, progressivamente, em funo da maior ou da menor distensibilidade imprimida pelo crescimento uterino intragestao. [...] Entretanto, em algumas vezes, quando os limites da distensibilidade muscular e da pele forem ultrapassados, a parede abdominal anterior pode apresentar-se flcida e pregueada e, por vezes, com distase dos retos (NEME, 2005, p. 198).

Segundo Machado (2000), aps o parto a parede abdominal torna-se flcida, e as

vsceras aos poucos voltam posio de origem. No ps-parto imediato ainda possvel

evidenciar a distase dos msculos reto-abdominais com a parede abdominal composta de

pele, tecido subcutneo, fscia e peritnio. A recuperao da tonicidade da musculatura da

parede abdominal, distendida pelo tero gravdico, ocorre em mdia de 6 semanas do ps-

parto, lenta e s vezes imperfeitamente.

O exerccio supervisionado ajuda na recuperao da parede abdominal. Polden e

Mantle (2000), sugerem que as mulheres cujas gestaes exigiram prolongada inatividade, ou

aquelas que habitualmente fazem pouco exerccio, iro verificar com certeza que seus

msculos abdominais esto extremamente fracos.

Esta fraqueza abdominal j prolongada durante o perodo gestacional,

especialmente no ltimo trimestre, pode perdurar por um longo perodo do puerprio e, por

no estarem em sua posio que permite a contratilidade mxima, a fora expiratria pode

estar alterada, reduzindo a fora expiratria materna.

2.6 AVALIAO FISIOTERAPUTICA VOLTADA PARA GESTANTES

Lopes e Maia (2006) afirmam que por ser um perodo de tantas mudanas

necessrio um acompanhamento multidisciplinar a fim de retardar os possveis danos. E, para

33

que o tratamento saia como desejado a avaliao de extrema importncia, pois a partir dela

que se percebem as principais alteraes e seus possveis motivos causais.

A avaliao fisioteraputica deve ser abrangente, visto as alteraes comuns neste

perodo. E, segundo Campion (2000), a avaliao fisioteraputica deve ser baseada no modelo

SOAP que analisa o quadro clnico, sinais e sintomas e funcionalidade do paciente, de modo

subjetivo e objetivo e a base para se traar qualquer objetivo e/ou plano de tratamento. Silva

(2000) afirma que esta deve ser pormenorizada nas gestantes pelo grande nmero de sistemas

acometidos.

Conforme Baracho (2000), os dados devem ser detalhados e o profissional deve

estar atento fala da paciente, que pode revelar seu estado emocional, uma vez que o mesmo

altera a sistemtica respiratria e que de suma importncia. Este mesmo autor acredita que a

avaliao deve conter anamnese detalhada e exame fsico direcionado a todos os sistemas

corporais, j que todos esses interagem e influenciam neste perodo de mudanas na vida de

uma mulher.

A avaliao, portanto, ir conter: anamnese, avaliao respiratria, avaliao da

histria pregressa, avaliao da histria gestacional, avaliao superficial dos sistemas

circulatrio, endcrino, digestivo, cardiovascular e nervoso, avaliao fsica (com teste de

distase dos retos, mudanas no peso corporal, ausculta pulmonar, aferio dos sinais vitais,

tipo de trax e respirao) e a tcnica de manovacuometria.

2.7 TCNICA DE MANOVACUOMETRIA

O produto da funo dos msculos respiratrios a presso gerada dentro da caixa

torcica. fcil medir a fora muscular inspiratria e expiratria que estes msculos podem

gerar como valores, atravs da presso inspiratria mxima (PImx) e a presso expiratria

mxima (PEmx), respectivamente (GARCIA; ROCHA, 2008).

Irwin e Ruppe (2003) explicam ao afirmar que a capacidade de gerar presso

intratorcica negativa mxima (PImx) e a presso intratorcica positiva (PEmx) reflete a

fora da musculatura inspiratria e da musculatura expiratria, assim respectivamente. E,

estas por sua vez, tambm refletem a capacidade de alterao do gradiente de presso

intratorcico que propicia a respirao.

34

Para Jardim, Ratto e Corso (2002), a forma mais simples de se avaliar a fora dos

msculos inspiratrios e expiratrios consiste na medida das presses estticas da presso

inspiratria e expiratria atravs de um aparelho simples chamado manovacumetro.

Silva, Rubin e Silva (2001) citam como contra-indicaes absolutas para a

realizao da tcnica a hipertenso arterial sistmica severa sem controle, bipsia pulmonar,

angina instvel, infarto do miocrdio recente (at quatro semanas) e pneumotrax recente. E,

como relativas cirurgia ocular, dor torcica ou sintoma que interfira na realizao do teste ou

cirurgia na coluna vertebral.

Esta tcnica de mensurao da PImx a mais utilizada, segundo Galvan e

Cataneo (2007), pois de fcil acesso e possui resultados fidedignos.

Costa et al (2003) afirmam que a PImx e a PEmx tem sido consideradas, desde

as dcadas de 60 e 70, como um mtodo simples, prtico e preciso na avaliao da fora dos

msculos respiratrios, tanto em indivduos sadios como em pacientes com disfuno

respiratrias.

Para a realizao desta tcnica, segundo Souza (2002), necessrio o aparelho

porttil, que pode ser digital ou analgico, o tubo (ou traquia), o bucal e o oclusor nasal.

Estas peas podem, ainda, assumir formas e preos variados.

Segundo Black e Hyat (1969), pais da tcnica, ela deve ser realizada com preciso

pelo profissional, tomando-se os devidos cuidados quanto s vestimentas apertadas, ao

posicionamento e ao grau de compreenso do paciente.

Apesar de o estudo de Millet e Serro (2005) no encontrar diferenas

significativas entre a aferio da fora muscular respiratria nas posies sentada e supino, a

literatura em geral, sugere a aferio na postura sentada e apoiada.

A capacidade dos msculos de gerar presso depende do volume pulmonar em que

a manobra teve incio. Os msculos inspiratrios tm maior capacidade de gerar fora quando

esto prximos do volume residual, pois se encontram em um timo comprimento

(alongados).

Conforme o volume pulmonar vai aumentando na inspirao a capacidade de

contrao dos msculos vai diminuindo. J os msculos expiratrios esto em seu maior

comprimento ao nvel da capacidade pulmonar total e assim so capazes de gerar uma alta

fora expiratria. Contudo quanto mais prximo do volume residual a manobra realizada

menor a fora expiratria desenvolvida (JARDIM; RATTO; CORSO, 2002).

Souza (2002) complementa ao referir que, ao se mensurar a PEmx, desde a

Capacidade Pulmonar Total, obtm-se, na verdade, a soma da presso dos msculos

35

expiratrios com a retrao elstica do sistema respiratrio (correspondente soma das

presses de retrao elstica dos pulmes e da caixa torcica); Enquanto que para a PImx

desde o Volume Residual, o valor obtido a soma da presso dos msculos inspiratrios com

a retrao elstica do sistema respiratrio.

O mesmo autor explica que so realizadas trs mensuraes para cada fase do ciclo

respiratrio sendo que se utiliza o valor mximo obtido como referncia para comparar com o

padro, preexistente de acordo com a faixa etria e sexo, que neste caso, obrigatoriamente

feminino. As presses aferidas nas pacientes foram comparadas ao padro de Black e Hyatt

(1969) e Souza (2002). Este utilizado ainda hoje, por possuir uma vasta perspectiva, at

80% da capacidade funcional do paciente. Os mesmos utilizam as seguintes frmulas como

base:

PImx = 104 (0,51x idade)

PEmx = 170(1,03 x idade)

O resultado dado em cmH20, sendo a PImx expressa com sinal negativo e a

PEmx , com valor positivo.

Silva, Rubin e Silva (2001) informam que durante e logo aps a realizao da

tcnica pode haver complicaes, tais como: sncope, angina, tontura ou mal-estar, confuso

mental, cefalia, aumento da Presso IntraCraniana (PIC), nuseas ou vmitos.

Em um estudo realizado por Baracho (2002) conclui-se, aps avaliar a PImx em

32 grvidas antes do parto e aps o primeiro ciclo menstrual ps-parto, que no haviam

diferenas significativas entre os valores nos perodos estudados. A PEmx, por sua vez,

mostrou-se significativamente menor entre o quinto e o nono ms de gestao. Lemos e outros

(2005), por sua vez, em seu estudo, no encontraram diferenas nos valores de PI e PEmx no

ltimo trimestre gestacional.

Em outro estudo, entretanto, Almeida et al (2005) citam que a PEmx e a PImx

sofrem alteraes em gestantes, quando comparadas a mulheres no-grvidas, e, dentre cada

perodo desta etapa os valores so diferenciados.

Diante das alteraes visualizadas nesta populao, esta tcnica demonstra sua

importncia para que seja estabelecido um plano de tratamento precoce de fortalecimento

muscular respiratrio a esta populao, atualmente no explorada e que pode sofrer suas

complicaes.

36

3 MATERIAIS E MTODOS

Esta pesquisa foi conceituada como sendo do tipo descritiva, quantitativa, e,

quanto ao procedimento utilizado na coleta de dados foi do tipo levantamento.

A pesquisa quanto ao nvel foi do tipo descritiva ou observacional, pois teve como

objetivo descrever as principais alteraes no organismo materno decorrentes da gestao e

aproximao do parto, principalmente a alterao no grau de fora muscular diafragmtica e

abdominal, na amostra pesquisada. Segundo Gil (2002, p. 43) [...] as pesquisas descritivas

tm como objetivo primordial a descrio das caractersticas de determinada populao ou

fenmeno, ou estabelecimento de relaes entre variveis.

Considerou-se esta pesquisa, quanto abordagem, como quantitativa, sendo que a

anlise dos dados se deu atravs de grficos e tabelas. Segundo Rauen (2002, p. 68) [...] a

pesquisa quantitativa preocupa-se com o nmero de elementos estudados que so passivos de

interveno.

Quanto ao procedimento utilizado na coleta de dados a pesquisa foi classificada

como levantamento com mtodo comparativo, pois far uso, para a coleta dos dados, de um

questionrio e uma avaliao fisioteraputica, dos quais seus dados serviram de base para a

posterior comparao. Gil complementa ao referir: As pesquisas de levantamento caracterizam-se pela interrogao direta das pessoas cujo comportamento se deseja conhecer. Basicamente, procede-se solicitao de informaes a um grupo significativo de pessoas acerca do problema estudado para, em seguida, mediante anlise quantitativa, obterem-se as concluses correspondentes aos dados pesquisados. (GIL, 2005, p. 50).

Com relao ao mtodo comparativo, Cruz e Ribeiro (2003) afirmam que este

utilizado tanto para comparaes de grupos no presente, no passado, ou entre os atuais e os do

passado, quanto entre sociedades de igual ou de diferentes estgios de desenvolvimento. Alm

de acrescentarem que possvel comparar grupos, a partir da identificao de suas diferenas

e semelhanas com o objetivo que construir uma melhor compreenso do comportamento

humano.

3.1 AMOSTRA

37

A amostra, que foi dividida em dois momentos e em dois tipos de pacientes, foi do

tipo no-probabilstica e de convenincia, composta por 30 gestantes do ltimo trimestre

gestacional e purperas do ps-parto imediato, com idade mdia de 23,73 5,19 anos de

idade, em sua maioria primigestas. As quais deveriam estar sendo acompanhadas no pr-natal,

no Servio de Atendimento Integrado Sade (SAIS), no Posto de Sade da Famlia Arnaldo

Bittencourt e no Hospital Nossa Senhora da Conceio (HNSC) e que aceitassem fazer parte

da amostra.

Para Hulley et al (2003) a amostra de estudo geralmente composta por

indivduos que atendam aos critrios de entrada e de fcil acesso ao investigador,

caracterizando o termo amostra de convenincia. Esse tipo de amostra tem vantagens bvias

em termos de custos e logstica, e uma boa escolha para muitas questes de pesquisa. Vieira

e Hossne (2002) concordam ao relatar que se devem utilizar os pacientes que se tm disposto

a mo, tornando menos complicada a incluso da amostra. O que se torna mais evidente a

partir do pensamento de que [...] para investigar diagnstico, tratamento e prognstico em

contextos mdicos, as amostras baseadas em ambulatrio podem ser uma excelente escolha.

(HULLEY et al, 2003, p. 47).

3.2 INSTRUMENTOS UTILIZADOS NA COLETA DE DADOS

Foram utilizados os seguintes instrumentos para a coleta de dados:

a) formulrio adaptado da Ficha de Avaliao para gestantes e parturientes da Clnica-Escola

de Fisioterapia - UNISUL (Campus Tubaro/ SC); O formulrio est em apndice A;

b) manovacumetro analgico da marca GerAr, de propriedade da UNISUL, com nmero

de patrimnio 033291, com seu oclusor nasal;

c) traquia e bocal esterilizveis, de propriedade da UNISUL;

c) estetoscpio da marca Premium para ausculta pulmonar e aferio da presso arterial;

d) esfigmomanmetro da marca AB, para aferio da presso arterial;

f) fita mtrica de 1,5 m comum, para aferio da distase abdominal, do fundo de saco e da

altura corporal;

g) balana digital porttil, at 150 Kg, da marca Yara, para aferio do peso corporal.

38

3.3 PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA COLETA DE DADOS

Aps a aprovao pela banca examinadora, este projeto seguiu para o seu estudo

piloto, que teve o seguinte andamento:

Primeiramente, foram entregues cartas de apresentaes s direes dos locais que

serviram como fonte de dados para a busca de amostras (conforme apndice B).

Aps o aceite das instituies, lhes era solicitado que repassassem as possveis

pacientes, ou seus dados pessoais para contato.

Em seguida, as gestantes foram contatadas, em seus respectivos locais de

atendimento, e informadas sobre o objetivo da pesquisa e seu anonimato, e, assim, deveriam

assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, presente no anexo A.

Se constatado o perodo gestacional de, no mnimo, 29 semanas era solicitado

gestante que fosse avaliada em seu local de atendimento rotineiro (SAIS, HNSC ou Clnica

Arnaldo Bittencourt), ou em sua prpria residncia, de acordo com suas condies gerais de

sade. Durante o estudo piloto, foi utilizada uma amostra de cada local para verificao dos

procedimentos.

As pacientes, ento, respondiam ao formulrio (apndice A), que foi aplicado pela

prpria terapeuta e, em seguida, realizaram a tcnica de manovacuometria, com o aparelho

cedido pela Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL).

O formulrio utilizado como instrumento de pesquisa foi adaptado da Ficha de

Avaliao para gestantes e parturientes da Clnica Escola de Fisioterapia - UNISUL (Campus

Tubaro/SC), tendo sido elaborado pela pesquisadora e validado pelo estudo piloto com as

trs pacientes, sendo que foram feitas as devidas alteraes. Neste constavam a anamnese, a

histria da doena atual, a histria da doena pregressa e o exame fsico da paciente,

permitindo a observao dos dados para levantamento e possvel correlao da incidncia das

principais alteraes ocorridas no organismo materno, especialmente as de fora muscular

diafragmtica e/ou abdominal e a avaliao no puerprio com data e tipo do parto, sexo, altura

e peso da criana e a queixa principal da me.

As purperas e parturientes, para realizao da tcnica de manovacuometria, com

base no protocolo de Souza (2002), foram posicionadas adequadamente sentadas - com os ps

e as costas apoiados no cho e no encosto da cadeira, respectivamente, os MMSS apoiados

39

sobre os MMII ou segurando o tubo do aparelho (ou traquia) e o tronco deveria estar num

ngulo de 90 com as coxas - as peas do vesturio que impediriam esforos mximos, tais

como cintos apertados ou cintas abdominais deveriam ser retirados e foi realizada

primeiramente a Presso Expiratria Mxima (PEmx) e, posteriormente, a Presso

Inspiratria Mxima (PImx).

Para verificao da PEmx a paciente respirava normalmente com o bucal em sua

boca, ainda sem o orifcio ao final do sistema ocludo, com o nariz j vedado para se adaptar,

e, aps o comando da terapeuta inspirava at alcanar sua capacidade pulmonar total e, em

seguida, efetua um esforo expiratrio mximo contra a via area ocluda (Manobra de

Valsalva), sendo que a maior presso expiratria mantida por dois segundos a considerada e

foram necessrias, no mnimo, trs mensuraes reprodutveis (que no difiram mais de 10%

do valor mais elevado), dando-se um minuto de intervalo entre cada procedimento e foi tida

como base a mdia das trs presses mais positivas (cmH20).

J, para mensurao da PImx tambm foram aplicadas as mesmas observaes

quanto ao posicionamento relatadas para a PEmx, entretanto, a paciente respirava

normalmente no tubo at que, aps o comando da terapeuta a paciente realizava uma

expirao at alcanar o volume residual e, com o gesto com o polegar elevado, previamente

combinado entre terapeuta e paciente, h ocluso do tubo e a paciente realiza um esforo

inspiratrio mximo contra a via area ocluda (Manobra de Muller), sendo que foram

adotados os mesmos critrios especificados para a PEmx, e o valor mais negativo (cmH20)

tido como mdia das trs mensuraes o considerado.

A reavaliao ocorria entre os dez primeiros dias de ps-parto, repetindo-se a

tcnica de manovacuometria e verificados os dados do parto e do beb, alm da queixa

principal da me. Posteriormente, os valores foram submetidos ao tratamento dos dados.

3.4 TRATAMENTO DOS DADOS

Os dados foram tratados por estatstica descritiva com anlise comparativa. Os

valores da tcnica de manovacuometria foram analisados pela autora, e, para comparar os dois

grupos foi utilizado o teste no-paramtrico de Wilcoxon para amostras dependentes, com

nvel de significncia de 1%. Para as correlaes foi utilizado o teste de Pearson, a mdia, o

desvio padro e a anlise percentual.

40

4 RESULTADOS

Os resultados obtidos atravs da coleta e tratamento de dados, segundo os

objetivos propostos deste estudo, so apresentados e discutidos neste captulo, no prximo

captulo os mesmos sero confrontados aos dados encontrados na literatura referente a esta

temtica.

Foram feitas duas avaliaes globais nas mulheres, enfatizando-se a fora

muscular inspiratria e expiratria em dois momentos distintos: no ltimo trimestre

gestacional e posteriormente no ps-parto imediato. Quando no sexto ms gestacional leia-se

da 29 32 semana gestacional; no stimo ms da 33 36 semana; e no oitavo ms, da 37

40 semana gestacional; J, no ps-parto imediato, at os primeiros 10 dias de puerprio.

Foram consideradas 30 (trinta) pacientes formadoras da amostra, com idade mdia

de 23,73 5,19 anos de idade, em sua maioria primigestas. O mote da pesquisa saber se

ocorreu variao tanto na fora inspiratria quanto na fora expiratria nos dois momentos,

sua progresso e as correlaes destas com a idade gestacional e de puerprio, com a distase

de retos abdominais, com o ndice de Massa Corporal (IMC), com a idade da mulher e com o

tipo de parto.

Dar-se- a anlise dos dados, projetando-se os resultados nos grficos abaixo com

as respectivas discusses a fim de que se possam visualizar parcialmente tais correlaes, que

seguem nos prximos itens.

4.1 FORA MUSCULAR INSPIRATRIA

Quando ler-se presso muscular inspiratria, entenda-se como valor negativo. Com

base nos dados obtidos neste estudo constatou-se que houve diferena entre a fora

inspiratria (PImx) nos dois momentos. Para a comparao, foi utilizado o teste no-

paramtrico de Wilcoxon com nvel de significncia de 1%, a mdia e a anlise percentual.

41

4.1.1 Comparao da fora muscular inspiratria entre perodo gestacional e puerperal

O fato anteriormente afirmado comprovado, pelo motivo de a fora inspiratria

ser maior no ps-parto que no perodo gestacional na amostra estudada, dado este que

reprodutvel na populao em geral. Sendo que a mdia da PImx de toda a amostra na

avaliao quando gestante foi de 75,8318 cmH20, e no puerprio de 113,5021 cmH20,

representando um aumento estatstico de 54,07%.

Estes dados podem ser melhor visualizados no grfico 01, que demonstra,

claramente a fora inspiratria maior no perodo ps-parto imediato em todas as pacientes da

amostra do que no perodo gestacional, independentemente do ms em que estas se

encontravam. Apenas um indivduo (16) da amostra apresentou a mesma fora inspiratria

nas duas avaliaes, e cinco (3, 5, 12, 13 e 23) apresentaram menos de 30% de incremento, os

demais apresentaram acrscimo considervel estatisticamente, pelo teste de Wilcoxon, com

nvel de significncia de 0,01%.

0

20

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60

80

100

120

140

160

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28

Amostra

Pres

so

insp

irat

ria m

xim

a (c

mH 2

O)

PImx noperodogestacional

PImx noperodopuerperal

Grfico 01- Comparao da Presso Inspiratria Mxima nas amostras quando gestantes e quando purperas.

Ao aprofundar-se a anlise, torna-se evidente a reduo de fora muscular

inspiratria, haja visto o valor mdio obtido e a mdia mnima e mxima esperada para cada

42

mulher. A mdia geral da amostra foi de 75,8318 cmH20 na avaliao quando gestante,

enquanto o previsto seria entre 91,4 e 117 cmH20 para estas mulheres, de acordo com suas

idades, conforme frmula j apresentada anteriormente, descrita por Black e Hyatt (1969).

Estes dados delineiam que a mdia obtida entre a amostra, de apenas 82,96% do

mnimo considerado fisiolgico. O grfico 02 ilustra esta realidade ao demonstrar que apenas

cinco gestantes (5, 7, 10, 16, 23) estavam dentro dos parmetros recomendados,

individualmente, de acordo com a mdia estatstica obtida e esperada.

Grfico 02- Comparao da Presso Inspiratria Mxima nas amostras quando gestantes e seu valor mdio, mnimo e mximo, esperado.

0

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80

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120

140

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28

Amostra

Pres

so

Insp

irat

ria M

xim

a (c

mH

20)

PImx obtida

PImx mnimaesperada

PImx mximaesperada

Pode-se ainda, estratificar os dados ao referir-se que houve diferena no aumento

percentual da fora inspiratria entre o sexto, o stimo e o oitavo ms gestacional, com

relao ao puerprio imediato.

4.1.2 Comparao da fora muscular inspiratria entre os meses gestacionais

Como j exp