Universidade do Grande Rio “Professor José de Souza...

Universidade do Grande Rio “Professor José de Souza Herdy”

Carlos Frederico de Carvalho Marinho

Estudo dos parâmetros periodontais para a avaliação morfológica da papila gengival interdental na região anterior da maxila

Duque de Caxias 2007

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Dissertação apresentada à Universidade do Grande Rio “Prof. José de Souza Herdy”, como parte dos requisitos para a obtenção do grau de mestre em Implantologia Oral. Orientador: Dr.Nassim David Harari Co-orientador: Dr. Guaracilei Maciel

Vidigal Júnior

Duque de Caxias 2007

CATALOGAÇÃO NA FONTE/BIBLIOTECA - UNIGRANRIO

M338e Marinho, Carlos Frederico de Carvalho.

Estudo dos parâmetros periodontais para a avaliação morfológica da papila gengival interdental na região anterior da maxila ; orientador: Nassim David Harari ; co-orientador Guaracilei Maciel Vidigal Junior. – Duque de Caxias, RJ, 2007. 88 f. : il. ; 30 cm.

Dissertação (mestrado) – Universidade do Grande Rio “Prof. José de Souza Herdy”, Escola de Odontologia , 2006. Bibliografia: f. 70-78 1. Implantes dentários. 2. Doenças periodontais. 3. Papila dentária.

4. Gengiva – Anatomia e histologia. 5. Estética dentária. I. Harari, Nassim David. II. Vidigal Junior, Guaraciel Maciel. III. Título.

CDD –



Dissertação apresentada à Universidade do Grande Rio “Prof. José de Souza Herdy”, como parte dos requisitos para a obtenção do grau de mestre em Implantologia Oral.

Aprovado em ___ de ________ 2007

Banca Examinadora

___________________________________________ Prof. Dr. Eduardo Muniz Barreto Tinoco

Universidade do Grande Rio

___________________________________________ Prof. Dr. Eduardo Seixas Cardoso

Universidade do Grande Rio

___________________________________________ Prof. Dr. Mauro Sayão de Miranda

Universidade Estadual do Rio de Janeiro

. À minha amada esposa Kátia Maria e aos meus queridos filhos Letícia Maria e Carlos Eduardo, que, com seu amor, paciência e incentivo, ajudaram-me a superar todas as dificuldades num período em que apesar da presença física, muitas vezes estive ausente. À vocês todo o meu amor, carinho e gratidão. Saibam que todos os atos de minha vida têm vocês como objetivo final.

AGRADECIMENTOS

À minha amada mãe, Diva, por seu amor e exemplo de vida, sempre me apoiando em todas as etapas da minha vida.

Ao meu pai, José Olavo, in memoriam, que nunca me abandona e sempre está ao meu lado.

À minha sogra Iacy, a meu irmão Olavo, aos meus cunhados Ruy e Cláudia, aos meus sobrinhos Marina, André e Fábio primos e amigos, por estarem sempre presentes nos bons e maus momentos da minha vida.

Ao Prof. Dr. Guaracilei Maciel Vidigal Jr., meu eterno mestre, por guiar meus passos na implantodontia desde os primeiros momentos. À você, Guará, a minha orgulhosa amizade, admiração profissional e completa gratidão por ter possibilitado que subisse mais um degrau na profissão.

Ao Prof. Dr. David Harari, meu orientador na tese e oráculo em prótese e informática, pela paciência na orientação deste trabalho e pela estimulante amizade.

Ao Prof. Dr. Eduardo Seixas Cardoso, por dividir seu vasto conhecimento de cirurgia e por sua incansável dedicação e desprendimento.

Ao Prof. Dr. Marcelo Manso, por partilhar de maneira brilhante, suas experiências na evolução da implantodontia e sua inter-relação com a farmacologia.

Ao Prof. Dr. Márcio Baltazar Conz, exemplo de dedicação, seriedade e objetividade, por sua confiança e companheirismo nesses dez anos.

Ao Prof. Dr. Edson Jorge, pelo brilhantismo com que transmitiu de forma agradável seu vasto conhecimento em estatística e pela preciosa ajuda no tratamento estatístico dos resultados deste estudo.

Aos meus amigos e sócios na Orall Rio, Miguel Carvalho, Lúcio Menezes, Miguel Neto, que na minha ausência, conduziram o curso e a clínica por dois anos de forma exemplar. Obrigado pela amizade e pela estimulante convivência humana.

À Márcia, Fabrícia, Nilda, Kelly, Flávia e alunos da Orall Rio, pelo auxílio nos momentos de necessidade e compreensão pela presença irregular.

À minha secretária, Fabiana, pela seriedade e responsabilidade na administração do consultório enquanto me encontrava ausente.

Aos amigos e professores do curso de especialização em Implantodontia da Unigranrio, Oldemar Brito, Luís Roberto Dantas, Luís Antônio Eberienos, Rupert

Machado, por concluírem de forma brilhante a turma 2005/2007, com a equipe desfalcada de um componente.

À minha dupla no curso de Mestrado, parceiro de peladas e cientista internacionalmente premiado, Altair Andrade, futuro mestre em implantodontia e doutor em relações públicas por ter sido um ombro amigo. Obrigado por sua amizade e simpatia.

Aos meus colegas de turma Eduardo Dias, José Ricardo, Márcio Barcellos, Júlio Rebollal, Fred Freire, Marlei Bonella, Luiz Nemer, Sabrina Serrão e Sandro Daroz, pela troca de experiências pessoais, profissionais e digitais nestes dois anos. Foi uma honra ter sido parte de uma turma tão brilhante quanto generosa.

À minha afilhada, por sua coragem e desprendimento por ter sido a 1a pessoa a participar da pesquisa, tendo possibilitado que seus colegas tivessem desconforto mínimo ao se submeterem ao estudo.

Aos colegas dentistas, que por amor à ciência, gentilmente participaram como pacientes da pesquisa, ajudando este trabalho ser executado.

Aos amigos e funcionários da UNIGRANRIO, Professora Anadir Herdy, Sara, Thielle, Ana F., Maria Cristina, Gil, Ademir, Tia Lúcia, Rogério e Robinho, pelo apoio na realização nas atividades clínicas. Sua ajuda e paciência foram fundamentais.

À Cristina Ramos, por sua doçura e competência nas questões ligadas ao idioma de Shakespere.

No fim tudo dá certo.

E se ainda não deu certo...

É porque não chegou ao fim!

RESUMO

O alto grau de exigência estética de pacientes e profissionais no atual estágio

da implantodontia implica num exame de diagnóstico extremamente apurado, devido

as possíveis alterações na margem gengival e na papila interproximal advindas do

tratamento com implantes unitários. O objetivo deste trabalho foi avaliar o efeito dos

parâmetros periodontais sobre a altura da papila interdental na região de incisivos

centrais, incisivos laterais, caninos e primeiros pré-molares superiores. As regiões

das papilas avaliadas foram classificadas usando o índice de Jemt (1997).

Sondagens ósseas foram executadas a fim de medir a distância entre a base do

ponto de contato interdental e a crista óssea subjacente numa população de

dentistas cujo periodonto foi considerado clinicamente saudável. Parâmetros como

gênero, idade, e forma dos dentes foram correlacionados com as distâncias aferidas.

Além disso, foram executadas correlações entre a forma do incisivo central e a altura

da faixa de gengiva queratinizada com o intuito de verificar se havia alguma

influência do formato dental sobre aquela região gengival. Após a análise do estudo

pode-se concluir que em estado de saúde gengival, na região anterior da maxila, o

maior percentual de achados foi o de papila completa com 73%, sendo a distância

média do ponto de contato até a crista óssea de 5,5 mm e desvio padrão ± 0,7 mm.

Pode-se concluir ainda, que o percentual de achados de papila completa decresce

da região dos incisivos centrais para a região dos 1° pré-molares e que a distância

do ponto de contato até a crista óssea (PC-CO) interfere na presença ou ausência

de papila. Não houve diferença estatisticamente significativa ao se relacionar os

resultados obtidos na mensuração da distância (PC-CO) com a faixa etária e com o

gênero. Houve diferença estatisticamente significativa ao se relacionar os resultados

obtidos da mensuração da distância PC-CO com a forma dos dentes. A forma dental

triangular mostrou maior distância PC-CO do que os dentes de forma quadrangular.

Não houve diferença estatisticamente significativa ao se relacionar a forma dental do

incisivo central com a faixa de gengiva queratinizada.

Palavras-chaves: gengiva, papila, implantes dentais

ABSTRACT

The purpose of this work was to evaluate the effect of the periodontal

parameters in the gingival papilla at the region of the maxillary central incisors,

maxillary lateral incisors, maxillary canines and maxillary first bicuspids in 31 dentists

with good oral health. An index (Jemt 1997) was used to classify if the gingival papilla

occupied the entire interproximal site or not. The distance from the dental contact

point to the bone crest was measured using a periodontal probe through the gingival

sulcus. The measurements were correlated to periodontal parameters such as

gender, age and dental form. Also, the central incisor shape was correlated with the

height of the keratinized mucosa. From the obtained results, it was concluded that

the highest percentual value observed was related to the complete papilla (73%), and

the average distance from the dental contact point to the bone crest measured 5.5

mm with the standard deviation of ± 0.7 mm. It was concluded that the distance

between the contact point and the bone crest showed high influence on the presence

or absence of the interproximal gingival papilla. It was concluded that the region of

the maxillary central incisor shows a tendency to the absence of the interproximal

gingival papilla than the maxillary first bicuspids. Moreover, the parameters of age

and gender had no influence in the measurements of the distance from dental

contact point to the bone crest. Squared and triangular dental form showed

significant statistic difference when correlated to the distance from dental contact

point to the crest of the bone. There was no significant statistic difference when the

central incisor shape was correlated with the height of the keratinized mucosa.

Key words: papilla, gingiva, dental implants

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Componentes do balizador desmontado. pág.43

Figura 2: Balizador montado. pág.43

Figura 3: Balizador montado em uso mostrando a distância fixa de 11 mm. pág.44

Figura 4: Regiões P1, P2, P3, P4. pág.45

Figura 5: Índice de Jemt 0. pág.46





Figura 10: Medição da faixa de gengiva queratinizada. pág.47

Figura 11: Avaliação do índice de placa modificado mPII . pág.48

Figura 12; Medição da profundidade do sulco gengival. pág.48

Figura 13: Medição da distância PC-CO através da sondagem óssea. pág.50

Figura 14: Pontos de referência para a obtenção da altura e da largura da coroa. pág.51

Figura 15: Forma dental quadrangular (LC/HC=0,83). pág.52

Figura 16: Forma dental triangular (LC/HC=0,59). pág.52

LISTA DE SÍMBOLOS E ABREVIATURAS

P 1: Vertente mesial da papila do incisivo central superior P 2: Vertente mesial da papila do incisivo lateral superior P 3: Vertente mesial da papila do canino superior

P 4: Vertente mesial da papila do primeiro pré-molar superior PC-CO: Distância da base do ponto de contato até a crista óssea. Ï.J.: Índice de Jemt P.S: Profundidade de sulco. G.Q: Gengiva queratinizada I.P.: Índice de placa I.G.: Ïndice gengival mPII: Índice de placa modificado mBII: Índice gengival modificado CC: Comprimento de coroa dental LC: Largura da coroa dental ANOVA: Teste de análise de variância N: número de componentes da amostra mm: Milímetro <: (Menor que) °: (Graus) W: Wide

LISTA DE QUADROS

Quadro 1: Denominação das regiões das papilas sondadas. Pág. 44

Quadro 2: Índice de placa modificado mPII. Pág. 47

Quadro 3: Índice gengival modificado mBII. Pág. 49

Quadro 4: Média da distância PC-CO das regiões P1, P2, P3, P4 x Ín -

dice de Jemt. Pág. 53

Quadro 5: Índice de Jemt x Média da distância PC-CO. Pág. 53

Quadro 6: Percentuais de papila completa e de papila incompleta x Dis-

tância PC-CO. Pág. 54

Quadro 7: Distância PC-CO x Faixa etária Pág. 54

Quadro 8: Distância PC-CO Gênero. Pág. 55

Quadro 9: Distância PC-CO x Forma dental. Pág. 55

Quadro 10: Forma dental x índice de Jemt 3. Pág. 56

Quadro 11: Forma dental x faixa de gengiva queratinizada. Pág. 56

Quadro 12: Índice de placa modificado (geral). Pág. 56

Quadro 13: Índice de placa modificado x índice de Jemt. Pág. 57

Quadro 14: Índice de placa modificado nas regiões que apresentaram

índice de Jemt 3. Pág. 57

Quadro 15: Índice gengival modificado (geral). Pág. 57

Quadro 16: Índice gengival modificado x índice de Jemt. Pág. 58

Quadro 17: Índice gengival modificado nas regiões que apresentaram

índice de Jemt 3. Pág. 58

Quadro 18: Profundidade de Sulco (geral). Pág. 58

Quadro 19: Profundidade de sulco x índice de Jemt. Pág. 59

Quadro 20: Profundidade de sulco nas regiões que apresentaram í.J.3. Pág. 59

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 15

2 REVISÃO DE LITERATURA 18

2.1 ANATOMIA DA PAPILA INTERDENTAL 18

2.2 PERCEPÇÃO DA ESTÉTICA DA PAPILA INTERDENTAL 21

2.3 FATORES DETERMINANTES DA ESTÉTICA PERIMPLANTAR 22

2.3.1 FATORES ANATÔMICOS 22

2.3.2 FATORES CIRÚRGICOS- PROTÉTICOS 30

3 PROPOSIÇÕES 40

4 MATERIAIS E MÉTODOS 41

5 RESULTADOS 53

6 DISCUSSÃO 60

7 CONCLUSÕES 68

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 70

9 ANEXO A - Certificado de aprovação do Comitê de Ética 79

10 ANEXO B - Ficha de anotação de dados da pesquisa 80

11 ANEXO C – Termo de consentimento livre e esclarecido 81

12 ANEXO D – Dados coletados no estudo 82

15

1 INTRODUÇÃO

Na sua constante evolução, a odontologia tem ampliado seus desafios nas

reconstruções estéticas após a perda de elementos dentários. Um enorme salto de

qualidade nos tratamentos odontológicos foi alcançado com o surgimento das

técnicas de reabilitações orais fixas utilizando os implantes osseointegrados, criados

e desenvolvidos por P.I. Bränemark. A técnica de instalação de implantes múltiplos

em rebordos edentados totais se difundiu devido à precariedade funcional das

próteses totais, demonstrando excelentes resultados, com os trabalhos protéticos se

mantendo em função por anos. Esses resultados encorajaram a expansão da

indicação da técnica para a instalação de implantes múltiplos ou unitários em

pacientes edentados parciais (ADELL et al, 1981; ALBREKTSSON, 1988;

BRÄNEMARK, HANSSON, ADELL, 1997).

Da mesma forma que os edentados totais, as reabilitações de edentados

parciais se baseavam somente nas próteses removíveis, que freqüentemente

geravam algum desconforto, principalmente relacionado à estabilidade desta.

Posteriormente, com o desenvolvimento de novas técnicas de reabilitação oral como

as próteses fixas, houve um aumento da estabilidade e do conforto, mas a custa da

preparação protética dos elementos dentários de sustentação. Após o advento da

osseointegração, o planejamento reabilitador oral pôde ser modificado,

proporcionando melhores resultados funcionais sem a necessidade de desgaste dos

elementos dentários. A conduta inicial para a instalação de implantes unitários

respeitava os mesmos princípios básicos da osseointegração, isto é, uso de material

biocompatível, além de técnica cirúrgica precisa e tempo de cicatrização sem

função, utilizado em pacientes edentados totais. Entretanto, este procedimento

16

gerava freqüentemente resultados estéticos questionáveis nas próteses finais,

devido a não identificação dos fatores de risco estético na fase cirúrgica.

A insatisfação estética estava relacionada à desarmonia do contorno mucoso,

que por ser extremamente sensível à cirurgia de instalação de implantes podia sofrer

alterações do fenótipo gengival no que se refere à cor, textura, espessura,

modificação do contorno da margem, e até provocar o comprometimento da

presença da papila gengival interdental. Esta é uma importante estrutura da

chamada estética rosa, sendo a avaliação da previsibilidade de sua presença ao

final do tratamento reabilitador associado a implantes, um fator a ser considerado no

planejamento cirúrgico-protético (MARINHO et al, 2006). Por isso, parece plausível o

interesse em trabalhos clássicos como os de Tarnow et al publicado em 1992.

Apesar deste estudo apresentar um conceito meramente periodontal, acaba por

orientar o profissional sobre alguns aspectos de interesse nas técnicas cirúrgicas e

protéticas no que se refere à instalação de implantes que permitam restaurações

esteticamente previsíveis.

Atualmente a implantodontia procura tornar mais previsíveis os tratamentos

no que se refere aos seus resultados estéticos, mantendo estáveis as interfaces do

implante tanto com o tecido ósseo quanto com o tecido mucoso. Além disso, vários

fatores associados aos parâmetros periodontais tem sido discutidos pela literatura.

Dentre eles, destacam-se a forma coronária, a faixa etária dos pacientes tratados e

também fatores ligados ao gênero dos pacientes. Com a intenção de aprofundar os

meios para um melhor prognóstico estético no tratamento com implantes

osseointegrados, este trabalho também se dedica à avaliação de parâmetros

periodontais. Desta forma, tem como objetivo realizar algumas avaliações

antropométricas e correlacioná-las com conceitos atuais da estética odontológica em

17

exames clínicos de uma população selecionada. Assim, foram realizadas medidas

da distância entre a base do ponto de contato interproximal e a crista óssea nos

dentes da região anterior da maxila. De posse destes dados, procurou-se fazer uma

correlação entre as respectivas distâncias com parâmetros ligados ao gênero, faixa

etária, forma dos dentes. Além disso, foram executadas correlações entre a forma do

incisivo central e a altura da faixa de gengiva queratinizada com o intuito de verificar

se havia alguma influência do formato dental sobre aquela região gengival.

18

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 ANATOMIA DA PAPILA INTERDENTAL

Segundo Bresson e Romerowsy (1978) o espaço interdental é o espaço

existente entre dentes vizinhos. Tem a sua forma e seu volume determinados pela

morfologia dos dentes, configurando-se como uma pirâmide de quatro lados:

cervical, oclusal, vestibular e lingual. O ápice da pirâmide termina no ponto de

contato ou na superfície adjacente aos dois dentes, e a sua base encontra-se no

extremo oposto, próximo da área cervical destes dentes.

As papilas interdentais são estruturas que desempenham um papel

importante na estética dentofacial com o completo preenchimento dos espaços

interproximais, conferindo uma aparência saudável às estruturas periodontais.

Inversamente, quando o tamanho e/ou forma das papilas interdentais estão

comprometidas, o periodonto apresenta-se com características estéticas associadas

à doença periodontal, como os espaços escuros abaixo do ponto de contato (TAKEI

H.H. 1980).

As papilas têm também a função de preencher o espaço interdental. Evitando

assim a inflamação gengival causada pelo acúmulo de detritos alimentares,

funcionando como uma “barreira mecânica biológica” protegendo as estruturas do

periodonto, principalmente a crista óssea (LINDHE et al, 2005). A forma e o tamanho

da papila interdental, segundo estes mesmos autores, é determinada pelas

superfícies proximais de dentes vizinhos, pela anatomia da junção cemento-esmalte

e pela largura da superfície proximal entre estes dentes.

19

Nas regiões anteriores da dentição, a papila interdental tem a forma piramidal,

enquanto nas regiões de pré-molares e molares assumem uma forma mais

achatada, determinando a formação de superfícies de contato proximais, em lugar

de pontos de contato. Deste modo, as papilas interdentais nestas áreas possuem

em geral uma porção vestibular e uma porção lingual ou palatina separadas por uma

região de COL (concavidade existente nas áreas proximais nas regiões posteriores,

recoberta por um epitélio delgado não queratinizado). O COL gengival, de acordo

com Takei H.H. (1980), assemelha-se a um vale, uma depressão côncava, com uma

conformação dependente da área de contato dos dentes adjacentes.

A papila interdental é formada histologicamente por um tecido conjuntivo

recoberto por epitélio oral, sendo que na região do COL gengival é recoberta por um

epitélio não queratinizado de espessura extremamente fina (PRATO et al, 2004).

O epitélio do COL é o mesmo do sulco gengival, pois representa a união do

sulco gengival de dois dentes adjacentes. O epitélio oral se inicia na junção

mucogengival terminando somente sobre a crista gengival, onde se torna do tipo

sulcular. Este epitélio sulcular se estende numa direção inclinada no COL até se unir

ao epitélio da papila oposta. As mudanças das características do epitélio são

observadas tanto na papila vestibular como na lingual e palatina (LINDHE et al,

2005).

Se houver ausência de contato proximal nesta área, ou a gengiva apresentar

uma retração apical, o COL gengival também estará ausente, e a papila interdental

será formada por uma estrutura piramidal, semelhante àquela encontrada na região

anterior das arcadas (TAKEI H.H. 1980).

Segundo Borguetti e Monnet-Corti (2002) o principal suprimento sanguíneo

da papila é derivado dos vasos sanguíneos supraperiosteais, que são ramos

20

terminais da artéria sublingual, da artéria mentoniana, da artéria facial, da artéria

palatina maior, da artéria infra-orbitária e da artéria dentária posterior e superior. As

arteríolas supraperiosteais ocupam as faces vestibulares e linguais do osso alveolar.

Durante o seu trajeto para a gengiva, os vasos supraperiosteais originam vários

ramos em direção ao plexo subepitelial situado abaixo do epitélio bucal da gengiva

livre e inserida. Esse plexo subepitelial envia alças capilares a cada uma das papilas

conjuntivas que se projetam no epitélio bucal. Na região do COL gengival, encontra-

se uma rede mista de capilares anastomosados e de alças capilares.

Na gengiva livre, os vasos supraperiosteais fazem anastomose com vasos

provenientes do ligamento periodontal e do osso alveolar. A inervação da papila

interdental provém das fibras nervosas do ligamento periodontal e dos nervos

labiais, bucais e palatais. (ASKARY, 2002).

Vários fatores podem contribuir para perda da papila interdental, sendo a

presença de placa bacteriana considerada a causa mais comum, associada à perda

de suporte periodontal na população adulta. O autor cita ainda que variações

anatômicas do espaço interdental, contornos protéticos inadequados, e/ou

restaurações impróprias, e higiene bucal incorreta, podem também contribuir para a

ausência de papila (TAKEI H H, 1980).

A perda de tecido das papilas também pode acarretar muitos problemas

funcionais como os relacionados à fonação, por não estabelecer uma vedação eficaz

na passagem de ar em certos fonemas, além de permitir que gotículas de saliva

possam ser expelidas durante a fala (CHICHE e LENCHE, 1998).

Em 1997, Jemt propôs um índice para melhor estudar a regeneração da

papila gengival próxima a implantes unitários. Para isso fez um acompanhamento de

25 coroas instaladas em 21 pacientes num período de um a três anos. A avaliação

21

foi medida através da linha de referência da mais alta curva gengival da restauração,

no lado bucal, e o dente permanente adjacente. O autor observou ao final do

trabalho que houve, espontaneamente, uma regeneração completa das papilas em

58% dos trabalhos executados.

Norland e Tarnow (1998) propuseram uma outra classificação, tendo como

ponto de referência anatômico a visualização da linha amelo-dentinária nas faces

proximal e vestibular, distinguindo o nível de perda de papila em três classes, a fim de

identificar e descrever o grau desta perda.

Mombelli et al (1987) observaram a quantidade de placa colhida e a

quantidade de sangramento gengival após a aplicação de uma sonda periodontal

1mm dentro do sulco gengival em todo o contorno coronario e criaram um índice para

classificar a qualidade de higiene oral em dentes naturais.

. 2.2 PERCEPÇÃO DA ESTÉTICA DA PAPILA INTERDENTAL

Segundo Ferreira (1988), “o conceito de estética é amplo. Pode ser

filosoficamente entendido como o estudo racional do belo, quer pela possibilidade de

sua conceituação, quer pela a diversidade de emoções que suscita no ser humano”.

Etcoff (1999) em seu livro “A lei do mais belo” defende a tese de que a beleza

é um fator decisivo em várias situações, e que o indivíduo mais feio é comumente

preterido pelo mais bonito.

O estudo das alterações sofridas pela papila interdental e margem gengival

após a perda do elemento dentário, tornou-se fundamental no intuito de minimizar os

insucessos estéticos. Estas transformações ocorrem no epitélio juncional e no tecido

conjuntivo, que são estruturas formadoras do espaço biológico, após a instalação de

implantes (MARINHO et al, 2006).

22

Para Tarnow et al (1992), a presença ou ausência da papila interdental é de

grande interesse tanto para periodontistas, reabilitadores, como também para o

paciente. Segundo estes autores a perda da papila interdental é responsável por

deformidades estéticas, por problemas fonéticos e impactação dos alimentos.

La Vacca et al (2005) estudaram o comprimento da papila interdental na

percepção da estética dental junto a protesistas, periodontistas, ortodontistas e

pacientes. Concluíram que os dentistas estão mais atentos em reconhecer as

variações na forma da papila que os pacientes em geral. Os pacientes não foram

capazes de distinguir alguma diferença na papila, quando esta preenchia totalmente

o espaço interdental, mesmo com o ponto de contato deslocado mais para cervical

ou para a apical. Concluíram ainda que protesistas, periodontistas e ortodontistas

têm diferentes visões sobre a estética dental ideal.

Para autores como Blatz et al. (1999), tratamentos para perda ou colapso da

papila interdental com o objetivo de solucionar o problema estético do paciente, têm

recebido bastante atenção, porém com poucas evidências de sucesso.

2.3 FATORES DETERMINANTES DA ESTÉTICA PERIMPLANTAR

2.3.1 FATORES ANATÔMICOS:

Gargiulo et al (1961) utilizaram a denominação de “unidade dento-gengival

fisiológica” ao complexo anatômico formado pela margem gengival, sulco, epitélio

juncional e inserção conjuntiva e ressaltaram a importância do epitélio juncional e da

inserção conjuntiva como estruturas principais desta unidade funcional.

Moreira et al (2005) dividem didáticamente o espaço biológico vertical, em

três seguimentos com as seguintes dimensões: sulco gengival (0,69mm), epitélio

23

juncional (0,97mm) e inserção conjuntiva (1,07mm), responsáveis pelo selamento

biológico ao meio externo e proteção do tecido ósseo.

Berglundh e Lindhe (1996) estudaram as dimensões da inserção

mucosa/implante em cães, utilizando implantes tipo Bränemark. Extraíram todos os

pré-molares inferiores e, no momento da instalação do pilar protético, mantiveram o

volume da mucosa marginal em um dos lados, reduzindo o volume do outro lado em

cerca de 2 mm. Após seis meses de controle de placa, a mucosa apresentava-se

hígida em ambos os lados, contendo epitélio juncional de 2 mm de extensão e uma

zona de tecido conjuntivo que media cerca de 1mm. A inserção resultante na

interface mucosa/implante nos dois lados era idêntica, a despeito da diferença de

espessura da mucosa de ambos os lados. Em locais que apresentavam mucosa

marginal delgada (<2 mm) antes da instalação do pilar protético, a cicatrização da

ferida incluía reabsorção óssea para estabelecer uma inserção mucosa/implante de

aproximadamente 3 mm, e esta união aconteceu no implante e não no pilar

protético.

A interface entre tecido conjuntivo e o dente difere da interface tecido

conjuntivo e o implante em vários aspectos. A primeira é formada por fibras colágenas

dispostas em feixes com orientação bem definida, inserindo-se perpendicularmente

ao dente. Já na segunda, as fibras colágenas organizam-se em feixes que seguem

uma orientação paralela à superfície do implante (GRUNDER et al, 2005).

O tecido conjuntivo sob o epitélio contém fibras gengivais e transeptais que

ajudam a manter a integridade da gengiva ao redor do dente. O edema que preenche

o tecido conjuntivo durante o processo inflamatório é a causa das mudanças de

características na doença periodontal, que podem ser observadas na papila

interdental (LINDHE et al, 2005).

24

O aspecto superficial da gengiva é fortemente influenciado pela projeção dos

feixes de fibras dento-gengivais em direção ao epitélio oral, gerando externamente

uma textura irregular, semelhante à casca de laranja, também chamada “stiplling”

gengival (LINDHE et al 2005). No momento em que o elemento dentário é extraído as

fibras dento-gengivais são rompidas. Estes feixes não se regeneram, modificando a

textura da mucosa periimplantar tornando-a mais lisa e, conseqüentemente, mais

brilhante. (GRUNDER et al, 2005).

Ericsson e Lindhe (1993) avaliaram a resistência da gengiva contra a força de

sondagem tanto em dentes naturais quanto a da mucosa ao redor de implantes. A

gengiva ofereceu maior resistência à sondagem, enquanto que na mucosa

perimplantar, a sondagem foi mais profunda devido a orietação paralela das fibras

colágenas à superfície do implante.

A espessura vestíbulo-lingual da gengiva pode variar de paciente para

paciente e também no mesmo paciente, em diferentes áreas. A espessura da

camada epitelial não sofre variações significativas, portanto a espessura da mucosa

é determinada principalmente pelo volume do tecido conjuntivo (MULLER & EGER,

1997, 2002; MULLER et al 2000;).

Caracteriza-se como fenótipo gengival delgado a mucosa que apresenta uma

estreita espessura do tecido conjuntivo separando o epitélio juncional do epitélio

oral. A mucosa que apresenta este fenótipo tem mais propensão a sofrer retração da

margem se o implante for posicionado com sua porção coronária inclinada para o

lado vestibular (LINDHE et al 2005).

Vandana e Savitha (2005) mediram com o auxílio de sondagem trans-

gengival a espessura da gengiva queratinizada de 32 voluntários indianos (16

homens e 16 mulheres). Dentro dos limites do estudo os autores demonstraram que

25

pacientes jovens possuem a gengiva queratinizada significativamente mais espessa

que pacientes mais idosos. Demonstraram, ainda, que as mulheres apresentam a

gengiva mais fina em relação à dos homens. Na comparação entre arcos, os autores

observaram que o arco inferior apresentou a gengiva mais espessa comparada ao

arco superior.

Segundo Lee et al (2005), a altura da papila entre implantes sofre influência

da quantidade da mucosa queratinizada e ao fenótipo gengival dos dentes

adjacentes. O autor concluiu que quanto mais espessa e possivelmente larga mais

for a faixa de gengiva queratinizada, maior a chance de haver da papila com uma

forma normal.

Palacci (2001) relatou a necessidade do aumento da espessura de tecido

mucoso, quando a quantidade de osso é suficiente para a colocação correta do

implante, mas o volume da crista óssea se mostra insuficiente para recuperar o

adequado volume do contorno estético. O autor relata que este procedimento pode

ser executado durante a instalação do implante.

Além das diferenças estruturais, também existem diferenças relativas à

composição do tecido conjuntivo. Este, ao redor do dente, é mais celular e possui

menos feixes de fibras colágenas, enquanto o tecido conjuntivo ao redor dos

implantes é mais rico em fibras colágenas e pobre em vasos sanguíneos e células,

sendo semelhante a um tecido cicatricial. O somatório destas características tende a

deixar a cor da mucosa periimplantar mais clara do que o tecido gengival ao redor

dos dentes (LINDHE et al 2005).

Uma possível variação de cor na mucosa perimplantar poderia ocorrer após a

instalação de pilares metálicos em mucosas delgadas devido à passagem de luz

26

através da pequena espessura desta camada de tecido, evidenciando uma área

escurecida relacionada à cor do pilar metálico (WÖHRLE, 1998).

A forma do contorno gengival nos dentes é uma característica que deve ser

avaliada e tem sido classificada de uma maneira geral em dois grupos: triangular e

quadrangular. Muller e Eger (2002) associaram a forma triangular do dente à

presença de um fenótipo gengival mais delgado e a uma pequena altura de faixa

gengiva inserida. Os dentes com a forma quadrangular apresentaram um fenótipo

gengival mais espesso e uma ampla faixa de gengiva inserida.

Segundo Olsson et al (1991), é possível definir dois tipos de gengiva de

relevância clinica: uma delgada e com festonado amplo e a outra mais espessa e

com contorno menos arqueado. A primeira é caracterizada por possuir pouquíssima

espessura e pequena faixa de gengiva queratinizada; pouco osso vestibular, sendo

mais suscetíval à deiscências e fenestrações, estando geralmente associada à

dentes com formato triangular que possuem as áreas de contato localizadas numa

posição mais incisal, sem que a papila gengival preencha completamente o espaço

interproximal. Enquanto a segunda apresenta uma faixa de gengiva queratinizada

mais ampla, espessa e fibrosa, estando associada à dentes com formato

quadrangular, com superfícies de contato abrangendo uma área mais apical, e com

papilas preenchendo completamente o espaço interproximal (OLSSON & LINDHE

1991; OLSSON et al 1993).

Mϋller e Eger (2002) avaliaram 42 adultos jovens do gênero masculino e os

dividiram em 3 grupos de formas dentais distintas: (A1) muito estreita tendendo a

triagular; (A2) estreita tendendo a ovíode e (B) mais larga tendendo a quadrada. Os

autores mediram a faixa de gengiva queratinizada e estabeleceram valores médios

de 6 mm para a forma B, 4 a 5 mm para a forma A2 e até 3,5 mm para a forma A1.

27

Segundo Saadoun e Le Gall (1998) a avaliação prévia da arquitetura gengival

na face vestibular dos dentes anteriores é fundamental para a finalização estética

adequada dos casos com implantes.

Saadoun et al (1999) sugerem que nos casos de instalação de implantes

onde dentes selecionados para extração já apresentem retração gengival

importante, o tratamento ortodôntico prévio é indicado para o realinhamento da

margem gengival dos elementos dentários no sentido apico-coronal. Os autores

observaram que a maioria dos implantes submersos perde aproximadamente 0,9

mm a 1,6 mm da crista óssea durante o primeiro ano em função, e que esta

modificação estabelece o espaço biológico ao redor do implante, semelhante àquele

ao redor da dentição natural.

Em estudo longitudinal com 163 implantes, Bengazi et al (1996) observaram

que a recessão dos tecidos ao redor do implante poderia ser o resultado de um

remodelamento do tecido mucoso para reestabelecer dimensões apropriadas com a

barreira de tecido perimplantar, com o objetivo de adquirir epitélio juncional e tecido

de inserção sobre a crista óssea.

Salama e Salama (1998) descreveram a técnica de extrusão ortodôntica

lenta, com o objetivo de remodelar e melhorar o perfil gengival antes da instalação

dos implantes. A fase de extrusão do dente requer um período de quatro a seis

semanas, seguido de uma estabilização por mais seis semanas, quando então o

dente é removido e o implante instalado. A contra-indicação para esta técnica é a

presença de lesão inflamatória crônica, inclusive lesões endo-périodontais e raízes

fraturadas. (PAUL e JOVANOVIC, 1999).

Small e Tarnow (2000), em estudo longitudinal, analisaram a recessão

gengival ao redor de 63 implantes por um ano em 11 pacientes. As medidas foram

28

tomadas no trans-operatório, uma semana após, um mês, três meses, seis meses e

um ano. Nos primeiros três meses, a recessão foi de 0,75 mm, atingindo 0,85 mm ao

final de seis meses e em alguns casos chegou a 1 mm em 1 ano; após este período

a reabsorção foi mínima. Estas medidas foram feitas do topo do cicatrizador à altura

da gengiva marginal livre. A maior recessão ocorreu durante os primeiros três meses

após a instalação do pilar protético. Os autores sugeriram uma espera de três meses

para a seleção do pilar protético ou para a moldagem da prótese definitiva, e que o

protocolo clínico poderia considerar 1 mm de recessão após um ano.

Com o propósito de determinar se a distância da base do ponto de contato à

crista óssea poderia ser relacionada à presença ou ausência de papila gengival

interproximal, Tarnow et al. (1992) executaram 288 sondagens ósseas nas regiões

interdentais de 30 pacientes escolhidos aleatóriamente. Neste estudo, a papila era

considerada presente apenas se esta preenchesse todo o espaço, apicalmente ao

ponto de contato dos dentes. Concluíram que a distância da base do ponto de

contato à crista óssea é fator determinante para a presença ou ausência de papila

interdental. Observaram sua presença em 98% dos casos quando esta distância era

de até 5mm. Quando a distância era de 6 mm a papila estava presente em 56% dos

casos, enquanto a uma distância de 7 mm, a papila gengival interproximal estava

presente em apenas 27% dos casos. Os autores ponderaram sobre a significante

diferença percentual quando as distâncias variavam em apenas 1 mm, sugerindo

futuras pesquisas com outras variáveis, como por exemplo, a distância mesio-distal

entre dois dentes.

Choquet et al (2001) realizaram um estudo que teve como objetivo a

avaliação clínica e radiografica do nível da papila adjacente à implantes unitários.

Para isso, a distância do ponto de contato até a crista óssea era relacionada com a

29

presença ou ausência da papila interproximal adjacente à área tratada com

implantes unitários. Os autores realizaram um estudo retrospectivo de 26 pacientes

que receberam 27 implantes unitários. Seis meses após a colocação dos implantes,

17 foram reabertos de forma tradicional, enquanto 10 sofreram reaberturas que

tentavam estimular a neoformação da papila interdental. Foram executadas

avaliações clínicas e radiográficas de 52 áraes interproximais. Assim, a presença ou

a ausência da papila era determinada e os efeitos das seguintes variáveis eram

analisadas: a influência das duas técnicas de segundo passo cirúrgico na presença

da papila interdental. Foram executadas medições entre a crista óssea e o ponto de

contato e entre a crista óssea e a papila interdental, entre a crista óssea e o ponto

de contato e entre o ponto de contato e a papila. Os resultados obtidos pelos autores

que nas regiões onde a mensuração do ponto de contato até a crista óssea era de 5

mm ou menos, a papila estava totalmente presnte em quase 100% dos casos.

Quando essa distância era de 6 mm, a papila estava totalmente presente em 50%

dos casos. A distância média da crista óssea até a altura da papila foi de 3,85 mm.

Houve variação na altura na comparação entre as duas técnicas de segundo passo

cirúrgico, com a média de altura de 3,77 mm para a técnica tradicional e de média de

altura de 4,01 mm para a técnica modificada. Os autores concluíram que existe

influência da altura da crista óssea sobre a presença ou ausência da papila

interproximal entre dentes e implantes. Os resultados mostraram também a

influência positiva da técnica modificada na comparação com a técnica tradicional.

Visando conseguir alcançar maior previsibilidade de ausência ou presença de

papila, Perez (2003) realizou um estudo confrontando dados clínicos obtidos da

avaliação das papilas entre os incisivos centrais e entre os caninos e prémolares

usando o índice de Jemt e dados advindos da medição das radiografias periapicais

30

tiradas destas mesmas regiões. O autor utilizou os mesmos critérios de inclusão e

exclusão utilizados por Tarnow et al (1992). Após analizar 45 pacientes divididos

equanimimente nas faixas etárias de 21 a 30anos, 31 a 40 anos, 41 a 50 anos,

concluiu que a idade dos pacientes não apresentou influência significativa na

presença ou ausência da papila gengival interproximal, embora possa ser observada

uma tendência de aumento da ausência da papila gengival com grupos de idade

mais avançada. Concluiu que a região anterior é mais suscetível de apresentar

ausência da papila gengival interproximal do que a região posterior. O autor cita que

a distância entre a crista óssea e o ponto de contato interproximal dos dentes

(altura), influencia significativamente na presença ou ausência da papila gengival

interproximal , tanto na região anterior, como na região posterior e que a distância

entre as raízes (largura) não apresentavam influência significativa. O autor encontrou

os seguintes percentuais para a presença de papila entre incisivos centrais

superiores em relação com a distância do ponto de contato medida

radiograficamente: 100% (4 mm), 76,9% (5 mm), 26,6%(6 mm) e 0%(7 mm).

Encontrou também, os percentuais para a presença de papila entre o caninos e

premolares superiores de ambos os lados: 100%(3 e 4 mm), 94,5%(5 mm), 57,1%(6

mm) e 0%(7 mm).

2.3.2 FATORES CIRÚRGICOS-PROTÉTICOS

Segundo Askary (2002) após a extração dentária a estrutura delgada e pouco

vascularizada do osso alveolar sofre um processo de reabsorção devido à redução

do suprimento sanguíneo. Outros fatores como a exposição direta à microbiota oral e

a ausência das fibras de Sharpey, que estimulam o remodelamento ósseo contínuo,

contribuem para a reabsorção óssea.

31

Wöhrle (1998) descreveu o uso de implantes imediatos unitários com

provisórios imediatos em zona estética com objetivo de manutenção dos tecidos

ósseos e gengivais da região. Para o estudo, quatorze implantes foram instalados

imediatamente, com acompanhamento entre nove meses e três anos. Os dentes

foram cuidadosamente extraídos com periótomo, minimizando o trauma aos tecidos.

O alvéolo foi curetado, irrigado e alargado na profundidade máxima com a seqüência

de brocas recomendadas. O diâmetro do implante foi determinado pelo tamanho do

alvéolo e diâmetro da restauração, sendo o espaço remanescente entre o implante e

o alvéolo preenchido com osso autógeno. A localização corono-apical do topo do

implante foi estabelecida de modo a manter-se 3 mm apicalmente da margem

gengival vestibular. Um pilar protético foi instalado e o próprio dente natural recém-

extraído ajustado e utilizado como coroa provisória. Todos os pacientes foram

acompanhados por seis meses na fase de osseointegração, sem que nenhum

implante fosse perdido. Na comparação pré e pós-cirúrgica não foi observada

nenhuma perda óssea maior que 1mm na comparação entre as fases pré e pós-

cirúrgicas. O nível de tecido mucoso apresentou-se adequado com a maioria dos

casos mantendo a arquitetura gengival, inclusive as papilas em torno dos implantes.

O autor observou a necessidade de manter ao coroa provisória totalmente livre de

carga funcional durante todo o período de osseointegração, e que a coroa definitiva

deveria ser confeccionada somente após esse período, quando o perfil de

emergência estivesse completamente definido.

Kan e Rungcharassaeng (2003), avaliaram 14 implantes em 6 pacientes que

tiveram múltiplas perdas em região estética e que receberam implantes

imediatamente após extração atraumática, com instalação de coroas provisórias

imediatas, num período de 12 a 34 meses. Ao final deste estudo, não foram

32

observadas mudanças nas margens ósseas nos aspectos mesiais ou distais maiores

que 1 mm em nenhum implante. Menos de 1 mm de recessão gengival foi notada na

face vestibular dos implantes, e todos os pacientes ficaram satisfeitos com o

resultado final.

Saadoun et al (1999) concluíram que em área de exigência estética, o

volume do suporte ósseo deve permitir com que o implante seja instalado em

posição ideal, enquanto a morfologia do tecido gengival deve imitar a morfologia do

dente adjacente. Portanto, recomendam o aumento da espessura dos tecidos

ósseos e gengivais prévios a instalação dos implantes. Sugerem, ainda, a utilização

de uma guia cirúrgica fiel para proporcionar uma maior precisão na instalação no

momento cirúrgico. Visando compensar a retração gengival prevista ao redor da

coroa implantossuportada na instalação do implante, os autores recomendam que o

topo do implante deve estar posicionado 3 mm apicalmente em relação à gengiva

livre. No plano sagital, o ângulo e a morfologia da raiz afetaria a reabsorção da crista

óssea vestibular, principalmente na presença de tabua óssea de espessura fina. Se

o implante for instalado no mesmo nível bucopalatino do dente natural,

possivelmente haverá insuficiente espessura de osso (0,5 mm a 1 mm) pela face

vestibular, com provável reabsorção desta tábua óssea. Para os autores, é prudente

que a instalação do implante seja realizada numa posição mais palatal (de 5º a 10º)

permitindo uma espessura suficiente de osso vestibular. No plano horizontal, a

distância entre dentes e implantes (2 mm) ou entre implantes (3 mm) determina a

presença da crista óssea e, conseqüentemente, a presença de papila gengival. Os

autores alegam, ainda, que a importância da provisionalização com restauração

provisória está no fato de que esta representa o protótipo da restauração definitiva.

Tem como objetivo a formação do contorno cervical, criação de um correto perfil de

33

emergência, otimização da estética dos tecidos periimplantares e minimização do

trauma no local.

Grunder (2000) avaliou 10 casos de implantes unitários osseointegrados que

foram instalados sem levantamento de retalhos para não provocar trauma cirúrgico

e, por conseqüência, risco a manutenção das as papilas gengivais. Imediatamente

após as extrações, foram instaladas próteses provisórias com pônticos em formato

oval, que promoviam uma leve compressão para apoiar e preservar as papilas.

Esperou-se 8 semanas para a cicatrização dos tecidos mucosos, e então os

implantes foram instalados com enxerto de bio-material sintético e membrana. Após

um ano da inserção da prótese definitiva, houve uma diminuição do tecido mucoso

por vestibular de 0,6 mm em média, e o volume das papilas aumentou em média 0,3

mm.

Chang et al (1999) compararam as dimensões das coroas e dos tecidos

circundantes aos implantes unitários e elementos dentários instalados na região

anterior da maxila. Os resultados revelaram que, em comparação à coroa natural do

dente contralateral, a coroa sobre implante é mais longa; tem uma menor largura

vestíbulo-lingual; é margeada por uma espessa mucosa vestibular; apresenta a

papila distal mais curta; apresenta uma grande profundidade de sondagem e maior

facilidade ao sangramento; além de apresentar uma maior propensão a mucosite.

Tarnow et al. (2003) mediram, a altura média de tecido mucoso entre a

extremidade da papila entre dois implantes adjacentes ao pico ósseo. Foram

incluídos implantes tanto posteriores quanto anteriores, de várias marcas, desenhos

e superfícies. A medida foi realizada desde a crista óssea alveolar até o topo da

papila, passando por uma linha reta que une esses dois pontos. Implantes de um e

dois estágios cirúrgicos foram utilizados. Um total de 136 registros de altura de

34

papila interimplantares foi coletado em 33 pacientes. Os autores concluíram que é

preciso grande precaução durante a instalação de dois implantes adjacentes em

zona estética. A média de altura de tecido da papila encontrada entre dois implantes

adjacentes foi de 3,4 mm, num limite de 1 a 7 mm. A altura de sondagem mais

freqüente foi de 2 mm (16,9%), 3 mm (35,3%) e 4 mm (37,3%), sendo que estas três

medidas compreenderam 90% do total da amostragem. Os autores diagnosticaram a

dificuldade de manutenção ou formação de uma papila entre dois implantes. Em

zona estética, geralmente o implante é instalado aproximadamente 4 mm

apicalmente à altura do tecido mucoso adjacente aos dentes. A plataforma do

implante fica localizada num espaço biológico subcristal, gerando um

desalinhamento com dente natural devido ao fato de a distância biológica ser apical

à crista óssea na área interproximal próxima ao implante. Segundo estes autores,

estas observações precisam ser consideradas antes da colocação de dois implantes

adjacentes.

Tarnow et al (2000) avaliaram a perda óssea lateral à conexão do pilar

protético, e se essa perda óssea teria algum efeito sobre a altura da crista óssea

entre dois implantes, separados por diferentes distâncias. O estudo foi realizado em

36 pacientes apenas através de radiografias de dois implantes adjacentes com um

mínimo de 1 e o máximo de 3 anos após a exposição do implante. As distâncias

laterais da crista óssea interimplantes foram registradas. A perda de crista óssea

para distâncias interimplantes com 3 mm ou menos foi de 1,04 mm, enquanto que a

perda óssea para implantes com distância interimplantes maior que 3 mm foi de 0,45

mm.

Segundo Grunder et al (2005) e Lazzara e Porter (2006) a manutenção da

crista óssea implica na modificação dimensional da interface implante/pilar protético,

35

conceito que denominaram de platform switch. Baseados na observação de que,

quando o diâmetro da base do pilar protético é menor do que o diâmetro do topo do

implante, maior espessura de tecido conjuntivo peri-pilar ficará presente, facilitando a

manutenção do espaço biológico e diminuindo a chance de reabsorção óssea. Os

autores observaram que isto pode ser o resultado do distanciamento do infiltrado

inflamatório proveniente do micro-gap existente entre a conexão protética e o

implante. Afirmam, porém que esta técnica necessita de um maior acompanhamento

para que se estabeleça um melhor parâmetro clínico.

Abrahansson et al (1997) estudaram o efeito da repetida desconexão e

reconexão dos pilares de prótese nos tecidos periimplantares em cães beagle. Os

autores concluíram que tal atividade interfere na integridade do selamento biológico

e resulta numa posição mais apical do tecido conjuntivo. Os autores relataram que

no lado onde houve a manipulação dos pilares, notou-se uma reabsorção óssea que

poderia ser uma resposta tecidual com o intuito de restabelecer as dimensões do

espaço biológico.

De acordo com Rompen et al (2006), o desaparafusamento constante dos

pilares protéticos na seqüência de sessões clínicas para os procedimentos

restauradores devem ser bem avaliados. Afirma que, esta prática rompe as

estruturas que compõem o espaço biológico, levando a migração apical do epitélio

juncional e do tecido conjuntivo, podendo levar a retração da papila interdental e da

margem gengival. De acordo com o autor, o pilar removido traz uma fina camada de

células vivas que deveria ser preservada. Assim, sugere que o topo do pilar protético

deve ser desinfetado antes da remoção, e mantido em soro fisiológico de maneira

individualizada enquanto estiver fora da cavidade oral. Este autor ainda adverte que,

36

caso este procedimento não seja executado, o pilar protético deverá ser totalmente

limpo e esterilizado antes da sua re-inserção.

Philipps e Kois (1998) preconizaram a instalação de um cicatrizador de

pequeno diâmetro na fase de reabertura e que de duas ou quatro semanas após

fosse confeccionada a restauração provisória ou a restauração definitiva. Segundo

os autores, o uso de cicatrizadores de pequeno diâmetro proporcionaria o

crescimento máximo do tecido mucoso, inclusive das papilas entre dentes e

implantes, o que facilitaria a criação de um melhor perfil de emergência para as

próteses provisórias e definitivas.

Touati et al (1999) afirmam que a importância da provisionalização com

restauração temporária está no fato de esta ser o protótipo da restauração definitiva.

O seu papel é a formação do contorno cervical, criação de um correto perfil de

emergência, otimização da estética dos tecidos periimplantares e minimização do

trauma no local.

Askary (1999) considerou que a temporização com provisórios seria um passo

clínico fundamental para alcançar um bom resultado estético. Segundo o autor, a

correta e adequada estimulação dos tecidos gengivais é necessária no segundo

estágio cirúrgico, pois os tecidos devem ter tempo para cicatrizar e maturar antes da

moldagem final. Por incrementos de resina acrílica na porção subgengival da

restauração provisória, pode-se conseguir um perfil de emergência adequado. Para

o autor, a papila interdental pode ser criada pelos recursos da pressão branda

continuada de um provisório pôntico ovóide, criando uma ilusão papilar que

permitiria um excesso de tecido queratinizado estável a ser criado no local do

implante.

37

Jemt (1999) publicou estudo comparativo de um grupo de 55 pacientes com

63 implantes na região anterior onde 25 pacientes receberam provisórios instalados

(grupo teste), e os outros 30 receberam cicatrizadores (grupo controle), na fase de

reabertura. No grupo teste, os pacientes receberam os pilares protéticos e seus

respectivos provisórios instalados com um ligeiro sobrecontorno e um mínimo de

espaço deixado, somente próximo aos dentes adjacentes. O autor concluiu que o

grupo teste que usou provisório obteve a conformação do contorno gengival de

forma mais rápida do que o grupo controle com os cicatrizadores. Notou que as

papilas adjacentes aos implantes apresentavam volumes semelhantes nos dois

grupos, além de não apresentarem diferenças significantes quanto ao nível ósseo

para os dois grupos. Além disso, observou que a regeneração espontânea ocorreu

nos tecidos mucosos, não apenas nos períodos iniciais, mas se prolongou por até

dois anos.

Um fator de grande importância é a composição do pilar protético devido à

capacidade de permitir a aderência epitelial, podendo influenciar na formação da

papila. Num estudo realizado com cães por Abrahansson et al (1998), foi verificado

que os pilares de alumina e os de titânio com colo polido de 3,0 mm permitem a

formação e aderência de tecido epitelial e conjuntivo com cerca de 1,5 a 2,0 mm de

altura entre o nível ósseo e a mucosa periimplantar. Os outros dois pilares usados

no estudo, isto é, pilar de titânio de cinta polida de apenas 1 mm, e o pilar de ouro

com porcelana dental aplicada, formaram um espaço biológico sub-cristal importante

devido tanto à incapacidade do epitélio se aderir ao ouro e a porcelana dental,

quanto à estreita faixa do pilar em titânio de apenas 1mm. Concluíram que, de

alguma forma estas configurações acabavam por restabelecer as constantes

biológicas previamente descritas.

38

Kinsel e Lamb (2005) formularam algumas recomendações para a

estabilidade do contorno mucoso em implantes instalados na região estética como a

melhora da quantidade do tecido mucoso antes da cirurgia, uso de técnica cirúrgica

que minimize a interrupção do fornecimento de sangue às papilas, além de um

posicionamento tridimensional correto na instalação dos implantes.

Gomez-Roman (2001) estudou a influência do desenho dos retalhos utilizados

na instalação de implantes unitários sobre a perda de crista óssea interproximal peri-

implante. Foram instalados 21 implantes unitários em 21 pacientes, comparando a

técnica convencional em que se utiliza um retalho total, cuja incisão abrange a papila

interdental, com uma variação da técnica, onde as papilas são preservadas,

mantendo-as com uma largura de 1,0 a 2,0 mm aderidas ao osso alveolar. Visando

determinar a perda óssea marginal em cada área interproximal, foram feitas

medições no momento da cirurgia de instalação do implante, na cimentação da

coroa definitiva e um ano após esta fase. Observou-se que na técnica de retalho

onde a papila foi preservada, a perda da crista óssea foi significativamente menor

que na técnica de retalho total. O autor sugeriu que sempre que as papilas são

destacadas do tecido ósseo, este fica desprovido da proteção fornecida pelo

periósteo, podendo afetar a nutrição de todas estas estruturas associadas. Afirma

que a duração da cirurgia pode influenciar de forma imprevisível a reabsorção da

crista óssea interproximal. Essa perda óssea aumenta a distância entre a crista

óssea e o ponto de contato das coroas.

Segundo Askary (2002), a mucosa oral é uma estrutura frágil devido à sua

reduzida circulação sanguínea e possui pouca capacidade de suportar excessivas

manipulações cirúrgicas, gerando resultados estéticos imprevisíveis. O autor sugere

que o domínio criterioso das técnicas de manipulação do tecido mucoso pode levar à

39

melhora significativa do contorno ao redor das próteses implanto-suportadas que

apresentem assimetria em relação à dentição natural.

Segundo Takei HH (1985), a limitação para a maioria das técnicas de

reconstrução de papila reside na falta de suprimento sanguíneo para o tecido

enxertado. A área receptora é pequena e restrita, tanto para enxertos livres como

para os enxertos pediculados.

40

3 PROPOSIÇÕES

São objetivos do presente estudo:

1. Medir a distância da base do ponto de contato até a crista óssea (PC-CO) nos

seguintes dentes da maxila: incisivos centrais, incisivos laterais, caninos e

primeiros pré-molares; e relacionar estas medidas com o índice de Jemt;

2. Relacionar os resultados obtidos da mensuração da distância da base do

ponto de contato até a crista óssea (PC-CO) com a idade;

3. Relacionar os resultados obtidos da mensuração da base do ponto de contato

até a crista óssea (PC-CO) com o gênero;

4. Relacionar os resultados obtidos da mensuração da base do ponto de contato

até a crista óssea (PC-CO) com a prevalência da forma dos dentes;

5. Avaliar os resultados obtidos da determinação da forma dental do incisivo

central com a altura da faixa de gengiva queratinizada.

41

4 MATERIAIS E MÉTODOS

Para a execução da pesquisa foram avaliados trinta e um voluntários de

ambos os gêneros, 23 homens e 8 mulheres entre os alunos e professores da

Escola de Odontologia da Universidade do Grande Rio (UNIGRANRIO), com a faixa

etária variando de 21 a 50 anos, após aprovação do Comitê de Ética desta mesma

instituição (ANEXO A). A opção para que somente cirurgiões-dentistas participassem

da população, se baseou na premissa de que seria um segmento no qual poder-se-

ia esperar uma melhor condição de saúde oral por conta da profissão exercida.

Desta forma, seria possível colher dados que permitissem mostrar uma relação de

normalidade anatômica das regiões estudadas.

Antes do início da pesquisa todos os participantes receberam individualmente

as informações de forma detalhada sobre o estudo e assinaram um termo de

consentimento livre e esclarecido, concordando em participar como pacientes

(ANEXO C).

Os critérios de exclusão para a população analisada foram eliminar do estudo:

os participantes que fizessem uso de tabaco ou antiinflamatórios, que

apresentassem, cáries interdentais e / ou doença periodontal não controlada, ou

estivessem grávidas. A seleção das regiões a serem estudadas foi realizada através

exame clínico visual e a checagem da integridade dos pontos de contato

interproximais com o uso do fio dental. Sendo assim, essas áreas não poderiam

apresentar diastemas. Caso isso ocorresse, essa área era imediatamente descartada

do estudo, com exceção da região entre incisivos centrais que teriam registrado

somente os dados relacionados à faixa de gengiva queratinizada e forma dental. O

mesmo procedimento era adotado nas regiões onde existissem próteses unitárias.

42

A seguir, através do exame clínico, foram selecionados os hemi-arcos que

apresentavam a melhor arquitetura gengival, com a menor presença de diastemas e

ausências dentárias, onde seriam executadas as medições. Para a execução da

anestesia do hemi-arco selecionado foi aplicado um anestésico tópico1 a base de

benzocaína na mucosa previamente seca, seguido da aplicação de anestesia

infiltrativa de mepivacaína2 utilizando uma agulha descartável3 30 G.

A maior parte do volume do anestésico foi aplicado na região vestibular dos

incisivos centrais e na região entre o canino e o primeiro pré-molar superior. O

restante da solução foi aplicado, na área da papila palatina incisiva e na região

palatina entre o canino e o primeiro pré-molar. A infiltração de anestésico diretamente

nas papilas foi contra-indicada, pois além da reação dolorosa esperada, poderia

causar modificação na forma da papila e até sua possível necrose.

Após esta etapa esperou-se dez minutos com o objetivo de se alcançar à

completa difusão da solução anestésica pelos tecidos, visto que, o procedimento de

sondagem óssea apresenta grande sensibilidade dolorosa.

Para as tomadas fotográficas foram utilizados expansores bucais4 adequados

a cada paciente e uma câmera digital5 com a aproximação da lente totalmente

regulada de forma que o zoom óptico permanecesse mais distante, na posição Wide

(W). Utilizou-se um dispositivo adaptado no corpo da câmera para a padronização da

distância entre o sujeito e a lente. Esse dispositivo para padronização da distância

(balizador) da foto foi construído a partir de uma antena telescópica de T.V.6,

adaptada e aparafusada na parte inferior do corpo da câmera.

1- Anestésico tópico Gel Benzotop®.DFL Indústria e Comércio - Brasil 2- Mepiadre 2%® Mepivacaína HCL com Epinefrina 1:100. 000. DFL Indústria e Comércio - Brasil 3- Agulha Gengival Terumo™ 30G Curta. Terumo Corporation - Japão 4- Spandex® - Brasil 5- Sony Cybershot™ 7117.Sony Corporation - Japão 6- marca não identificável

43

Figura1: Componentes do balizador desmontado.

Figura 2: Balizador montado.

O balizador foi posicionado paralelo ao plano oclusal na região da sínfise mentoniana,

abaixo do lábio inferior. O objetivo desses procedimentos foi tentar criar uma

padronização para que todas as fotos fossem tiradas da mesma uma distância, pois

44

se estabeleceu um parâmetro fixo que era a medida da ponta da antena até a lente

câmera (110 mm).

Figura 3: Balizador montado em uso mostrando a distância fixa de 110 mm.

Apenas um operador executou as sondagens, ficando o auxiliar encarregado

do preenchimento da ficha de coleta de dados (ANEXO B). Considerando-se que a

papila interproximal possui a forma de um triangulo isósceles cuja base é voltada para

cervical, as sondagens foram realizadas nas vertentes mesiais das mesmas. As

regiões das papilas mesiais dos incisivos centrais, incisivos laterais, caninos e

primeiro pré-molares superiores para fins do estudo foram, assim, denominadas:

P 1 Vertente mesial da papila do incisivo central superior

P 2 Vertente mesial da papila do incisivo lateral superior

P 3 Vertente mesial da papila do canino superior

P 4 Vertente mesial da papila do primeiro pré-molar superior

Quadro 1: Denominação das regiões das papilas sondadas.

45

Figura 4: Regiões P1, P2, P3, P4.

Foram utilizadas sondas milimetradas padrão Universidade da Carolina do

Norte, da marca Hu Friedy™. Em seguida, foi iniciada a coleta dos dados restantes

com a seguinte seqüência de procedimentos:

1. Correlação da presença de papila com o índice de Jemt (1997);

2. Medição da faixa de gengiva queratinizada;

3. Avaliação do índice de placa modificado mPII (MOMBELLI, 1987);

4. Medição da profundidade do sulco gengival;

5. Avaliação do índice gengival modificado mBII (MOMBELLI, 1987);

6. Medição da distância (PC-CO) através da sondagem óssea;

7. Análise fotográfica da forma dental.

P1 P2 P3 P4

46

1- Correlação da presença de papila com o índice de Jemt (1997)

Figura 5: Índice de Jemt 0.


Figura 7: Índice de Jemt 2).


(Fonte: Jemt, 1997) Figura 9: Índice de Jemt 4.

Índice 2: Mais da metade da papila presente, mas sem preencher totalmente o espaço interproximal

Índice 1: Menos da metade da papila presente na

forma de uma curva convexa

Índice 3: Papila presente preenchendo totalmente o espaço interproximal

Índice 4: Papila hiperplásica com contorno irregular

Índice 0: Papila ausente

47

2. Medição da faixa de gengiva queratinizada

A medição da faixa de gengiva queratinizada foi realizada com uma sonda

milimetrada posicionada seguindo o eixo vertical do elemento dental, a partir do

zênite gengival e com a ponta da sonda marcando a linha que separa a gengiva

inserida da mucosa oral.

Figura 10: Medição da faixa de gengiva queratinizada.

3. Avaliação do índice de placa modificado mpII.

1 Placa notada ao ser removida do sulco gengival com a sonda periodontal

2 Placa visível ao olho nu e em pequena quantidade

3 Placa visível ao olho nu e em abundância

Quadro 2: Índice de placa modificado (mPII) (MOMBELLI et al, 1987)

48

Figura 11: Avaliação do índice de placa modificado mPII (MOMBELLI et al, 1987).

4. Medição da profundidade do sulco gengival

A mensuração da profundidade de sulco foi realizada com o posicionamento

vertical da sonda milimetrada dentro do sulco gengival das papilas nas regiões P1,

P2, P3 e P4. A sonda milimetrada foi inserida e a medida do sulco gengival registrada

após encontrar o primeiro sinal de resistência.

Figura 12; Medição da profundidade do sulco gengival.

49

5- Avaliação do índice gengival modificado mBII.

Quadro 3: Índice gengival modificado (mBII) (MOMBELLI et al, 1987).

6- Medição da distância PC-CO através da sondagem óssea

A medição da distância da base do ponto de contato até a crista óssea (PC-

CO) foi realizada com o posicionamento vertical da sonda milimetrada dentro do sulco

das papilas nas regiões P1, P2, P3 e P4. A sonda milimetrada foi inserida dentro do

sulco, utilizando pressão suficiente para romper a inserção conjuntiva e somente

parar sua penetração após encontrar o pico ósseo. A medida foi registrada após a

sonda periodontal não conseguir mais progredir dentro do sulco gengival.

Após a sondagem, foi prescrita a cada sujeito a administração de analgésico a

base de paracetamol1 em caso de desconforto, sendo que 20% dos sujeitos relataram

algum nível de dor. Somente 10% tomaram o analgésico prescrito.

______________________________________________________________________ Tylenol®. Paracetamol 750 mg. Janssen-Cilag - Brasil

0 Sem sangramento ao percorrer o sulco gengival com uma sonda periodontal

1 Um ponto isolado de sangramento visível ao percorrer o sulco gengival com uma

sonda periodontal

2 Sangramento na forma de uma linha contínua na margem gengival ao percorrer o

sulco gengival com uma sonda periodontal

3 Sangramento denso e profuso ao percorrer o sulco gengival com uma sonda

periodontal

50

Figura 13: Medição da distância PC-CO através da sondagem óssea.

7- Análise fotográfica da forma dental:

Com os recursos da própria câmera utilizada, as fotos obtidas foram ampliadas

e recortadas digitalmente utilizando-se os seguintes critérios:

1- Aproximação máxima de 5,0 vezes de modo que o incisivo central do hemi-

arco selecionado tornou-se o centro do enquadramento.

2. Após a aproximação, a ampliação obtida foi gravada como uma nova foto

por intermédio do recurso de recorte da própria câmera.

3. Cada foto assim obtida foi identificada e transferida para uma pasta de

arquivo digital no computador1 dentro do programa PowerPoint™2. Com este

programa foram realizadas as mensurações do comprimento da coroa dental (CC) e

largura da coroa dental (LC) visando obter os dados da razão entre LC/CC.

____________________________________________________________________ 1- Compaq Presario M2000™. Hewllet Packard Company – Estados Unidos 2- Microsoft Office™. Microsoft Corporation – Estados Unidos

51

Os pontos de referência para a obtenção da altura e da largura seguiram as

orientações de Olsson, Lindhe e Marinello (1993) e foram conseguidos com a

utilização da ferramenta do programa PowerPoint™ de criação de linhas retas cujo

comprimento pode ser conhecido. O comprimento da coroa foi obtido medindo-se a

distância do zênite gengival até a borda incisal, verticalmente. A largura da coroa foi

obtida fazendo-se a medição mésio-distal do terço cervical do dente analisado.

Figura 14: Pontos de referência para a obtenção do comprimento e da largura da coroa (Fonte: Olsson et al, 1993).

A determinação da forma das coroas foi obtida com a divisão entre os valores

dos parâmetros de largura pelo de comprimento conforme trabalho de Olsson et al

(1993). Quanto mais o resultado da divisão se apresentava acima da relação de 0,72,

mais quadrangular a forma do dente se mostrava. Inversamente, quanto mais abaixo

da relação de 0,72, mais a coroa do elemento dental se aproximava da forma

triangular. Após esta análise, os dados relacionados quanto à forma dental foram

registrados na ficha clínica da pesquisa.

52

Figura 15: Forma dental quadrangular (LC/CC = 0,83).

Figura 16: Forma dental triangular (LC/CC = 0,59).

53

5 RESULTADOS

5.1 RESULTADOS DA PROPOSIÇÃO 1: Medir a distância do ponto de contato até a

crista óssea (PC-CO) nos seguintes dentes da maxila: incisivos centrais, incisivos

laterais, caninos e primeiros pré-molares; e relacionar estas medidas com o índice

de Jemt.

Quadro 4: Média das distâncias PC-CO das regiões P1, P2, P3, P4 x índice de Jemt.

x - Não houve nenhum achado

Quadro 5: índice de Jemt x Média da distância PC-CO (geral).


O teste ANOVA mostrou diferença para p< 0,01 sendo P=0,001.

Teste de Tukey – Í.J. 2 x Í.J. 3 apresentou diferença significativa P<0,05

Região/ PC-CO (média) mm Í.J. 0 Í.J. 1 Í.J. 2 Í.J. 3 Í.J. 4

P1 (27) 6,16 x 2 (8%) 15 (55%) 10 (37%) x

P2 (29) 5,68 x 1 (4%) 9 (31%) 19 (65%) x

P3 (28) 5,57 x x 3 (11%) 25 (89%) x

P4 (29) 5,82 x x 1 (4%) 28 (96%) x

Í.J. Freqüência (113) PC-CO (média) mm Desvio-padrão mm

0 x x x

1 3 (2%) 6,667 ± 3,786

2 28 (25%) 6,393 ± 1,308

3 82 (73%) 5,579 ± 0,756

4 x x x

54

As outras comparações não apresentaram diferença estatisticamente

significante

O índice 3 foi o mais prevalente (p<0,01)

Quadro 6: Percentual de papila completa e de papila incompleta x Distância PC-CO.

5.2 RESULTADOS DA PROPOSIÇÃO 2: Relacionar os resultados obtidos da

mensuração da distância do ponto de contato até a crista óssea (PC-CO) com a

faixa etária;

Grupo 1

21 a 30 anos

Grupo 2

31 a 40 anos

Grupo 3

41 a 50 anos

Freqüência (31) (11) (13) (7)

PC-CO (Média) mm 5,66 5,90 5,77

Desvio-padrão mm ± 0,66 ± 0,75 ± 0,96

Quadro 7: Distância PC-CO x Faixa etária.

O teste ANOVA revelou não existir diferença significativa F=0,28 e P=0,758

Distância PC-CO

(mm)

4,0 4,5 5,0 5,5 6,0 7,0 8,0 10,0 11,0

Freqüência (113) 6 1 39 4 42 14 5 1 1

Papila completa 3 1 35 2 33 7 1 0 0

Papila incompleta 3 0 4 2 9 7 4 1 1

% completa 50 100 90 50 79 50 20 0 0

% incompleta 50 0 10 50 21 50 80 100 100

55


mensuração do ponto de contato até a crista óssea (PC-CO) com o gênero;

Masculino Feminino

Freqüência (31) (23) (8)

PC-CO (Média) mm 5,77 5,82

Desvio-padrão mm ± 0,75 ± 0,81

Quadro 8: Distância PC-CO x Gênero.

Teste t mostrou que não há diferença significativa t=0,094 e P=0,926


mensuração do ponto de contato até a crista óssea (PC-CO) com a forma dental;

Triangular Quadrangular

Freqüência (31) (15) (16)

PC-CO (Média) mm 6,13 5,42

Desvio-padrão mm ± 0,61 ± 0,72

Quadro 9: Distância PC-CO x Forma dental.

No Teste t, a comparação entre as duas médias revelou diferença significativa

p<0,01 onde P=0,009. A forma triangular apresenta a distância PC-CO maior que a

forma quadrangular.

56

Triangular Quadrangular

Índice de Jemt 3 (7) (6)

Quadro 10: Índice de Jemt 3 x Forma dental.

5.5 RESULTADOS DA PROPOSIÇÃO 5: Avaliar os resultados obtidos da

determinação da forma dental do incisivo central com a quantidade de gengiva

queratinizada;

Gengiva queratinizada (Média) mm Desvio-padrão

Triangular 5,30 ± 1,00

Quadrangular 5,40 ± 1,48

Quadro 11: Forma dental x Faixa de gengiva queratinizada.

O Teste t não mostrou diferença estatisticamente significante P=0,809

Parâmetros para a avaliação da saúde periodontal:

I-índice de placa modificado mPII

mPII Freqüência (113) Percentual %

0 71 63

1 42 37

2 x x

3 x x

Quadro 12: Índice de placa modificado (geral).


57

mPII (113) Í.J. 0 Í.J. 1 Í.J. 2 Í.J. 3 Í.J. 4

0 x 3 (3%) 11 (10%) 58 (51%) x

1 x 1 (1%) 16 (14%) 24 (21%) x

2 x x x x x

3 x x x x x

Quadro 13: Índice de placa modificado x índice de Jemt.


mPII Freqüência (82) Percentual %

0 58 71

1 24 29

2 x x

3 x x

Quadro 14: Índice de placa modificado nas regiões que apresentaram indice de Jemt 3.


II-Índice gengival modificado mBII

mBII Freqüência (113) Percentual %

0 93 82

1 16 14

2 4 4

3 x x

Quadro 15: Índice gengival modificado (geral).


58

Quadro 16: Índice gengival modificado x índice de Jemt.


mBII Freqüência (82) Percentual %

0 64 78

1 13 16

2 5 6

3 x x

Quadro 17: Índice gengival modificado nas regiões que apresentaram índice de Jemt 3.


III-Profundidade de sulco

Quadro 18: Profundidade de Sulco (geral).

mBII

(113)

Í.J. 0 Í.J. 1

(3)

Í.J. 2

(28)

Í.J. 3

(82)

Í.J. 4

0 x 2 (2%) 25 (22%) 64 (56%) x

1 x 1 (1%) 2 (2%) 13 (11%) x

2 x x 1 (1%) 5 (5%) x

3 x x x x x

Profundidade de sulco mm Freqüência (109) Percentual %

1,0 13 12

2,0 53 48

2,5 5 5

3,0 33 30

3,5 3 3

4,0 2 2

59

Profundidade de sulco mm

Freqüência (109)

Í.J.0 Í.J.1

(3)

Í.J.2

(26)

Í.J.3

(80)

Í.J.4

1,0 X X 3 10 X

2,0 X 3 14 36 X

2,5 X X 1 4 X

3,0 X X 8 25 X

3,5 X X X 3 X

4,0 X X X 2 X

Quadro 19: Profundidade de sulco x índice de Jemt.


Profundidade de sulco mm Freqüência (80) Percentual %

1,0 10 12

2,0 36 45

2,5 4 5

3,0 25 31

3,5 3 4

4,0 2 3

Quadro 20: Profundidade de sulco nas regiões que apresentaram índice de Jemt 3.

60

6 DISCUSSÃO

O presente estudo foi elaborado visando medir a distância da base do ponto

de contato da coroa dental até a crista óssea alveolar na maxila, utilizando a mesma

metodologia de Tarnow et al (1992) através de sondagem óssea intrasulcular.

Entretanto, somente a área de pré-maxila (incisivos centrais, incisivos laterais,

caninos e primeiros pré-molares) foi analisada, devido a sua grande demanda

estética. No estudo de Tarnow et al (1992), foram avaliadas, em igual número,

regiões dos incisivos, pré-molares e molares, sendo que os resultados só foram

estratificados quanto à presença e ausência de papila interdental.

Perez (2003) utilizou a metodologia semelhante à de Tarnow (1992), porém

fazendo as medições através das imagens radiográficas obtidas dos incisivos

centrais superiores e dos caninos superiores bilaterais, visando determinar se a

distância da crista óssea até o ponto de contato interferiria na presença ou ausência

da papila interdental.

No atual trabalho, os resultados da medição da distância entre a base do

ponto de contato da coroa dental até a crista óssea alveolar, foram estratificados

quanto à faixa etária, gênero, forma dental e relacionados ao índice de Jemt (1997).

Além disso, a forma do incisivo central foi correlacionada com a altura da faixa de

gengiva queratinizada com o intuito de verificar se havia alguma influência do

formato dental sobre aquela região gengival.

Visando obter uma avaliação precisa dos dados relacionados à anatomia de

papila saudável, foi selecionada uma amostra intencional, através da avaliação

somente de cirurgiões-dentistas para a participação do estudo. Devido a dificuldades

no recrutamento só foi possível trabalhar com 31 pacientes que se distribuíram entre

61

23 homens e 8 mulheres. A distribuição da amostra quanto à faixa etária se

apresentou com 11 pessoas no grupo 1 (21 a 30 anos), 13 no grupo 2 (31 a 40

anos) e 7 no grupo 3 (41 a 50 anos). O grupo 3 apresentou menos pacientes por ser

formado principalmente por professores do curso de Implantodontia da faculdade

que completaram a população após o número de alunos disponíveis ter se esgotado.

A fim de atestar a saúde gengival dos participantes foram colhidos dados para

classificar as regiões sondadas quanto ao índice de placa, índice gengival,

profundidade de sulco.

Os índices de placa para todas as regiões apresentaram os percentuais de

63% para o índice 0 e 37% para o índice 1(Quadro 12). Enquanto nas regiões que

apresentaram o índice de Jemt 3 os percentuais foram de 71% para o índice 0 e

29% para o índice 1 (Quadro 14). Não houve achado algum com os índices 2 e 3.

Os índices gengivais para todas as regiões apresentaram os percentuais de

82% para o índice 0, 14% para o índice 1, e 4% para o índice 2 (Quadro 15).

Enquanto nas regiões que apresentaram o índice de Jemt 3 os percentuais foram de

78% para o índice 0, e 16% para o índice 1, e 16% para o índice 2 (Quadro 17). Não

houve nenhum achado com os índices 2 e 3.

A medição da profundidade de sulco gengival nas regiões de índice de Jemt 3

(Quadro 20) revelou que as medidas mais freqüentes foram as de 2 mm (45%), 3

mm (30%), 1mm (12%), 2,5 mm (5%), 3,5 mm (3%), 4 mm (2%); sendo esses

percentuais muito semelhantes aos da medição da profundidade de sulco em todas

as regiões com índice de Jemt diferente de 3 (Quadro 18).

Os dados acima revelam que a população selecionada com alto grau de

informação sobre higienização oral apresentou um estado de saúde gengival

satisfatório apesar de ficar abaixo de expectativa inicial. Uma das suspeitas para a

62

diminuição dos percentuais de índice de placa 0 e de índice de gengival 0 teria sido

a presença de dois participantes na amostra que estavam se submetendo à

tratamento ortodôntico, que é um complicador para a higienização bucal.

A avaliação do índice de Jemt 3 representava o estado de normalidade

anatômica da papila, preenchendo totalmente o espaço formado abaixo do ponto de

contato da coroa dental. Sendo importante ressaltar a que a classificação das

regiões dentro do índice foi realizada em um exame clinico odontológico sob luz

intensa e grande aproximação. Assim, regiões que receberam índice de Jemt 2 em

um exame odontológico, podem não ter repercussões estéticas negativas com a não

percepção visual da formação total da papila, e serem consideradas como índice de

Jemt 3, quando olhadas à distância, como as de convívio social.

Torna-se importante citar a pesquisa de La Vacca et al (2005), que estudaram

o comprimento da papila interdental na percepção da estética dental junto a

protesistas, periodontistas, ortodontistas e pacientes. Concluíram que os dentistas

estão mais atentos em reconhecer as variações na forma da papila que os pacientes

em geral, pois possuem visões de prioridades estéticas diferentes. Os pacientes não

foram capazes de distinguir diferença na forma da papila, quando esta preenchia

totalmente o espaço interdental, mas com alguma modificação no ponto de contato.

Alguns pacientes da pesquisa que foram classificados como índice de Jemt 2

(papila incompleta) tendendo ao índice de Jemt 3 (papila completa), não tinham

noção desta condição e se mostravam bastante satisfeitos com a estética dental.

Talvez o caminho para um novo estudo seja a avaliação do índice de Jemt a partir

de uma distância de convívio social pré-estabelecida, comparando com a avaliação

do índice de Jemt a partir de um exame clínico odontológico e correlacioná-las

quanto à satisfação estética.

63

No estudo atual as regiões posteriores P4 e P3 apresentaram um percentual

maior de papilas classificadas como índice de Jemt 3 do que as regiões P1 e P2

(Quadro 4). Os resultados são similares aos de Perez (2003) que concluiu que a

região anterior da maxila é mais suscetível a apresentar ausência da papila gengival

interproximal do que a região posterior. Torna-se importante ressaltar que a média

da distância PC-CO para a região P1 foi significativamente mais elevada (6,16 mm)

que nas outras regiões e bastante próxima das médias das distâncias PC-CO

relacionadas aos índices de Jemt 1 e 2; 6,66 mm e 6,39 mm, respectivamente.

Esses achados possivelmente estão ligados à anatomia das regiões mais

posteriores que apresentam picos ósseos mais volumosos, permitindo assim uma

maior sustentação e manutenção das papilas. De acordo com Lindhe et al (2005), as

papilas nas regiões posteriores são mais volumosas, pois apresentam a região do

COL que é a união de duas papilas.

Lee et al (2005), relatam que a altura da papila entre implantes sofre

influência da quantidade da mucosa queratinizada e ao fenótipo gengival dos dentes

adjacentes. Os autores concluíram que quanto maior o volume de gengiva

queratinizada, mais chance haverá da papila apresentar uma forma normal.

Os dados da pesquisa atual revelaram que a distância PC-CO influência a

presença de papila, pois quanto maior a distância PC-CO menor presença de papila

com índice de Jemt 3 era observada (Quadro 5). Esses dados encontram

similaridade com os trabalhos de Perez (2003). O autor cita que a distância entre a

crista óssea e o ponto de contato interproximal dos dentes (altura), influencia

significativamente na presença ou ausência da papila gengival interproximal, tanto

na região anterior, como na região posterior, e que a distância entre as raízes

64

(largura) não apresenta influência significativa. Da mesma forma que também

confirma os dados de Tarnow et al (1992).

A região P1 mostrou maior percentual de Í.J. 2 (55%) e Í.J. 1 (8%) que a

região P2, na qual foram registrados os percentuais de Í.J. 2 (31%) e Í.J. 1 (4%).

Apesar do maior percentual de papilas não preenchendo totalmente o espaço

interdental na região P1, esta situação não se mostrou um problema estético tão

grave. Isto se deve a característica da papila entre incisivos centrais ser única, não

havendo outra papila contra-lateral para ser comparada. Esta falta de semelhança

entre papilas homólogas é uma situação estética muito desfavorável, comumente

relacionada à região P2.

Em estado de saúde gengival, na região de incisivos centrais, incisivos

laterais, caninos e primeiros pré-molares superiores, o maior percentual de achados

foi o de papila completa (Í.J. 3) com 73%, sendo a distância média do ponto de

contato até a crista óssea (PC-CO) de 5,5 mm (± 0,7 mm). Os achados com o Í.J. 2

representaram 25% da amostra, apresentando a distância PC-CO média de 6,3 mm

(± 1,3 mm). Os achados com o Í.J. 1 representaram 2% da amostra com a distância

PC-CO média de 6,6 mm (± 3,7 mm). Não houve nenhum achado com Í.J. 0 e Í.J. 4

(Quadro 5).

A comparação entre a média das distâncias (PC-CO) relacionada com os

diferentes grupos de faixa etária mostrou que não houve diferença estatisticamente

significativa quando os resultados foram submetidos ao teste de análise de

variância. É relevante destacar que no grupo 3 (41 a 50 anos) houve a possibilidade

de se avaliar somente 7 participantes, 22,5% da amostra. O grupo 2 (31 a 40 anos) e

o grupo 1 (21 a 30 anos) apresentaram os percentuais de 42% e 35,5%

respectivamente, na distribuição não eqüitativa da população (Quadro 7).

65

Esses resultados são semelhantes aos de Perez (2003), que após analisar

radiograficamente 45 pacientes divididos equanimimente nas faixas etárias de 21 a

30 anos, 31 a 40 anos, 41 a 50 anos, concluiu que a idade dos pacientes não

apresentou influência significativa na presença ou ausência da papila gengival

interproximal, embora possa ser observada uma tendência de aumento da ausência

da papila gengival com grupos de idade maior.

A menor representação no grupo 3 poderia ter interferência no resultado, pois

Vandana e Savitha (2005), ao fazerem sondagens transgengivais em 32 indianos

divididos em 2 grupos com médias de idade de 20 anos e 31,5 anos

respectivamente, demonstraram que pacientes jovens possuem a gengiva

queratinizada significativamente mais espessa que pacientes adultos.

A comparação entre a média das distâncias (PC-CO) relacionada com o

gênero mostrou que não houve diferença estatisticamente significativa quando os

resultados foram submetidos ao teste t. Sendo relevante destacar, que por

dificuldades no recrutamento, houve a possibilidade de se avaliar somente 8 sujeitos

do gênero feminino, (29%) da população e 23 sujeitos do gênero masculino (71%)

(Quadro 8).

Este desequilíbrio na proporção entre os gêneros gerou um N menor que o

desejado para mulheres, pois no trabalho já citado de Vandana e Savitha (2005), os

autores observaram que as mulheres apresentaram a gengiva mais fina se

comparada à dos homens.

A comparação entre a média das distâncias (PC-CO) relacionada com a

forma dental mostrou que houve diferença estatisticamente significativa quando os

resultados foram submetidos ao teste t (p<0,009). A forma triangular apresentou a

distância de 6,13 mm como valor médio (PC-CO), (± 0,61 mm); enquanto a forma

66

quadrangular apresentou a distância de 5,42 mm como valor médio (PC-CO),( ± 0,72

mm). Este dado mostra uma maior distância entre a base do ponto de contato até o

pico ósseo no dentes triangulares que nos dentes quadrangulares (Quadro 9). Este

dado possibilita concluir que os dentes de forma triangular apresentam maior risco

das papilas não preencherem o espaço interdental, pois como visto na pesquisa,

quanto maior a distância PC-CO, menor será a possibilidade da presença de papila

com o índice de Jemt 3 (Quadro 5).

Esta constatação confirma os estudos de Mϋller e Eger (2002) , Olsson e

Lindhe (1991) e Olsson et al (1993) em que dentes de formato triangular possuem

pontos de contato localizados numa posição mais incisal, onde a papila gengival

apresenta dificuldade de preencher completamente o espaço interproximal. Deve-se

ressaltar que, neste quesito da avaliação, a distribuição da amostra foi bastante

equânime, pois 15 sujeitos apresentaram a forma triangular e 16 sujeitos

apresentaram a forma quadrangular (Quadro 9).

Na comparação entre a forma dental e o índice de Jemt 3, praticamente não

houve diferença nos achados, com a presença de 7 incisivos centrais de forma

triangular e de 6 incisivos centrais de forma quadrangular (Quadro 10).

Na avaliação da influência da forma dental do incisivo central sobre a altura

da faixa de gengiva queratinizada, os resultados obtidos não demonstraram

diferença estatisticamente significante quando submetidos ao Teste t. A forma

triangular apresentou uma faixa de gengiva queratinizada de 5,30 mm em média (±

1,00 mm) e a forma quadrangular apresentou uma faixa de gengiva queratinizada de

5,40 mm (± 1,48 mm).

Esses resultados diferem de Mϋller e Eger (2002) que avaliaram 42 adultos

jovens do gênero masculino e os dividiram em 3 grupos de formas dentais distintas:

67

(A1) muito estreita tendendo a triagular; (A2) estreita tendendo a ovíode e (B) mais

larga tendendo a quadrangular. Os autores mediram a faixa de gengiva

queratinizada e estabeleceram valores médios de 6 mm para a forma B, 4 a 5 mm

para a forma A2 e até 3,5 mm para a forma A1 e associaram a forma triangular do

dente à presença de um fenótipo gengival mais delgado e a uma pequena altura de

faixa gengiva inserida.

Na avaliação da distância PC-CO e a presença de papila, o estudo atual

apresenta alguns valores percentuais que não são equivalentes, quando

comparados ao trabalho de Tarnow et al (1992). Assim, regiões com distância (PC-

CO) de até 5 mm, que no estudo de Tarnow et al (1992) e de Perez (2003)

apresentavam um percentual de quase 100% de presença de papila, no atual estudo

apresentaram valores percentuais mais baixos como de 50% na distância de até 4

mm, e de 100% na distância de até 4,5 mm. Nas regiões com distância (PC-CO) em

torno de 6 mm, que no estudo de Tarnow et al (1992) apresentavam um percentual

de quase 56% de presença de papila, no atual estudo apresentaram valores

percentuais mais altos (79%).

Na faixa onde a distância é de até 7 mm, o atual estudo encontrou um

percentual de 50%, enquanto o estudo de Tarnow et al (1992) apresentou o

percentual de 27% presença de papila.

Essas variações de percentuais achados entre os dois estudos talvez existam

em função das diferenças antropométricas entre os distintos povos examinados, da

seleção de uma população formada somente por cirurgiões-dentistas, e da

morfologia da região anterior do osso maxilar, merecendo mais pesquisas sobre o

assunto.

68

7 CONCLUSÕES

Diante da metodologia proposta para a realização do presente trabalho e da

análise dos dados obtidos, pode-se concluir que:

1 - Em estado de saúde gengival, na região de incisivos centrais, incisivos laterais,

caninos e primeiros pré-molares superiores, o maior percentual de achados foi o

de papila completa (Í.J. 3) com 73% sendo a distância média do ponto de contato

até a crista óssea (PC-CO) de 5,5 mm (± 0,7 mm). Pode-se concluir ainda que o

percentual de achados de papila completa (Í.J. 3) decresce da região P4 para

região P1 e a que distância PC-CO interfere na presença ou ausência de papila.

2 - Não houve diferença estatisticamente significativa ao se relacionar os resultados

obtidos na mensuração da distância do ponto de contato até a crista óssea (PC-

CO) com a faixa etária;

3 - Não houve diferença estatisticamente significativa ao se relacionar os resultados

obtidos na mensuração do ponto de contato até a crista óssea (PC-CO) com o

gênero;

4- Houve diferença estatisticamente significativa ao se relacionar os resultados

obtidos da mensuração do ponto de contato até a crista óssea (PC-CO) com a

forma dos dentes. A forma dental triangular mostrou maior distância (PC-CO) que

os dentes de forma quadrangular.

69

5- Não houve diferença estatisticamente significativa ao se relacionar a forma dental

do incisivo central com a faixa de gengiva queratinizada.

70

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS1

Abrahamsson I, Berglundh T, Lindhe J. The mucosal barrier following abutments

dis/reconnection. An experimental study in dogs. J Clin Periodontol 1997; 24: 568-72.

Abrahamsson I, Berglundh T, Glanz P O. The mucosal attachment at different

abutments. An experimental study in dogs. J Clin Periodontol 1998; 25: 721-27.

Adell R, Lekholm U, Rockeer B. A 15-year study of osseo-integrated implants in the

treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Sur 1981; 10: 387-416.

Albrektsson, T. A multicenter report on osseo integrated oral implants. The Journal of

Prosthetic Dentistry 1988 Jul; 60(1): 75-84.

Askary, SA. Esthetic considerations in anterior single-tooth replacement. Implant

Dent, Baltmore 1999; 8(1): 61-7.

Askary, SA. Use of connective tissue grafts to enhance the esthetic outcome of

implant treatment: A clinical report of 2 patients. J. Prosthet Dent, 2002 87(2):129-32.

Bengazi, F, Wennestrom, JL., Lekholm, U. Recession of the soft tissue margin at oral

implants. Clin Oral Implants Res, Copenhagen, 1996; 7: 303-10.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1 De acordo com a quinta edição das normas do Grupo de Vancouver de 1997 e abreviatura dos títulos de

periódicos em conformidade com o Index Medicus

71

Berglundh T, Lindhe J. Dimension of the perimplant mucosa. Biologic width revisited.

J Clin Periodontol 1996; 23: 971-3.

Blatz MB, Hurzeler MB, Strub JR. Reconstruction of the lost interproximal papilla-

presentation of surgical and nonsurgical approaches. Int J Periodontics Restorative

Dent, Carol Stream, 1999; 19: 395-406.

Borguetti A, Monnet – Corti V. Anatomia e histologia do complexo muco-gengival. In:

Cirurgia Plástica Periodontal, Porto Alegre: Artmed, 2002, cap.1, p. 19-56.

Bränemark PI, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindströn J, Hallen O, et al. Osseo

integrated implant in the treatment of edentulous jaw. Experience from a 10 – year

period. Scand J Plast Reconst Surg 1997; 111(16): 1-132.

Bresson G, Romerowski J. Pleading for a too often neglected discipline: Dental

anatomy, various interesting aspects in current practice. [in French] Rev

Odontostomatol 1978; 7(1): 47-56.

Chang M, Wennstrom JL, Odman P, Andersson B. Implant supported single-tooth

replacements compared to contralateral natural teeth. Crown and soft tissue

dimensions. Clin Oral Impl Res 1999: 10: 185-194.

Chiche F A, Lenche MA, Multidisciplinary implant dentistry for improved aesthetics

and function. Pract Periodont Aesthetics Dent 1998; 10(2): 177-186.

72

Choquet V, Hermans M, Adriaenssens P, Daelemans P, Tarnow D, Malevez C.

Clinical and radiographic evaluation of the papilla level adjacent to single-Tooth

implants. A retrospective study in the maxillary anterior region. J Periodontol 2001;

72: 1363-71.

Etcoff N. A lei do mais belo, a ciência da beleza. Trad. BARROS, A.L.B., Rio de

Janeiro: Objetiva, 1999, p. 369.

Ericsson I., Lindhe J. Probing depth at implants and teeth: an experimental study in

the dog. J Clin Periodontol 1993; 20:623-7.

Ferreira, ABH. Novo Dicionário da Língua Portuguesa. 1a ed. Rio de Janeiro: Nova

Fronteira, 1988, p. 687.

Galvão Filho S. Dicionário Odonto-Médico.Inglês-Português. 1a ed. São Paulo:

Livraria Santos Editora, 1998.

Gargiulo AW, Wentz FM, Orban B. Dimensions and relations of the dentogingival

junction in humans. J Clin Periodontol 1961; 32:12-35.

Gomez-Roman G. Influence of flap design on peri- implant interproximal crestal bone

loss around single- tooth implants. The Int J Oral Maxillofac Surg 2001; 16(1): 61-7

Grunder U. Stability of the mucosal topography around single-tooth implants and

adjacent teeth: 1-year results. Int J Periodontics Restorative Dent 2000; 20:11-17.

73

Grunder U, Gracis S, Capelli M, Influence of the 3-d bone-to implant relationship on

aesthetics. Int J Periodontics Restorative Dent. 2005; 25: 113-9.

Jemt T. Regeneration of gingival papillae after single-implant treatment. Int J

Periodontics Restorative Dent 1997; 17:327-333.

Jemt T. Restoring the gingival contour by means of provisional resin crowns after

single-implant treatment Int J Periodontics Restorative Dent, Carol Stream 1999;

9(1)20-29.

Kan J, Rungcharassaeng K. Interimplant papilla preservation in the esthetic zone: a

report of six consecutive cases. Int J Periodontics Restorative Dent 2003; 23: 249-

259.

Kinsel R, Lamb R. Tissue – direct placement of dental implants in the esthetic zone

for long – term biologic synergy: a clinical report; Int J Oral Maxillofac Implants 2005;

20: 913-922.

La Vacca MI, Tarnow DP, Cisneros GJ. Interdental papilla length and the perception

of aesthetics. Pract Proced Aesthet Dent 2005; 17(6):405-412.

Lee D-W, Park K-H, Moon IS. Dimension of keratinized mucosa and the interproximal

papila between adjacent implants. J Periodontol 2005; 76:1856-1860.

74

Lazzara R., Porter S. Platform switching: a new concept in implant dentistry for

controlling post-restorative crestal bone levels. Int J Periodontics Restorative Dent

2006; 26: 9-17.

Lindhe J, Thorkild K., Niklaus P L.: Tratado de Periodontia Clínica e Implantodontia,

capítulo 1, anatomia do periodonto, Editora Guanabara Koogan 2005; Pág.3-48.

Marinho CF, Harari D, Vidigal Jr G. Principais fatores que interferem na manutenção

de papila gengival interproximal na terapia com implantes unitários em áreas de

exigência estética. Estágio Atual. Revista Brasileira de Implantodontia 2006 jul/set; 3:

12-15.

Mombelli A, van Oosten MA, Schurch E Jr, Lang NP. The microbiota associated with

successful or failing osseointegrated titanium implants. Oral Microbiol Immunol 1987

Dez; 2(4): 145-51.

Moreira L, Martins A, Kahn S. Espaço biológico periodontal vertical e horizontal.

RISO, 2005; 1(13): 20-23.

Muller HP, Eger T. Gingival phenotypes in young male adults. J Clin Periodontol

1997; 24: 65-71.

Muller HP, Heinecke A, Schaller N, Eger T. Masticatory mucosa in subjects with

different periodontal phenotypes. J Clin Periodont 2000; 27: 621-6.

75

Muller HP, Schaller N, Eger T, Heinacke A. Thickness of masticatory mucosa. J Clin

Periodontol 2000; 27:431-6.

Muller HP, Eger T, Masticatoric mucosa and periodontal phenotype: a review. Int J

Periodontics Restorative Dent 2002; 22: 172-183.

Norland WP, Tarnow DP. A classification system for loss of papillary height. J

Periodontol 1998; 69: 1124-6.

Olsson M, Lindhe J. Periodontal characteristics in individuals with varying forms of

the upper central incisors. J Clin Periodontol 1991; 18: 78-82.

Olsson M, Lindhe J, Marinello CP. On the relationship between crown form and

clinical features of the gingival in adolescents. J Clin Periodontol 1993; 20:570-7.

Palacci P. Peri-implant soft tissue augmentation produces. In: Esthetic Implant

Dentistry: soft and hard tissue management. Chicago: Quintessence Books 2001; 8:

159-2.

Paul S, Jovanovic AS. Anterior implant-supported reconstructions: a prosthetic

challenge. Pract Periodontol Aesthet Dent 1999; 11(5): 585-90.

76

Perez F. Distâncias biológicas: influência da distância do ponto de contato

interproximal até a crista óssea e da distância das faces interproximais sobre de

dentes adjacentes sobre a presença ou ausência da papila gengival interproximal

[dissertação]. Araraquara(SP): Universidade Estadual Paulista, Faculdade de

Odontologia; 2003.

Phillips K., Kois JC. Aesthetic peri-implant site development. Dent Clin North Am,

Philadelphia, 1998; 42(1): 57-70.

Prato G, Rotundo R, Cortellini P, Tint C, Azzi R. Interdental papilla management: a

review and classification of the therapeutic approaches. Int J Periodontics

Restorative Dent 2004; 24: 246-255.

Rompen E, Touati B, Van Dooren E. Factors influencing marginal tissue remodeling

around Implants. Pract Periodont Aesthetic Dent 2006; 15(10): 754-761.

Saadoun AP, Le Gall MG, Periodontal implications in implant treatment planning for

aesthetics results. Pract Periodont Aesthetic Dent 1998; 10(5): 655-64.

Saadoun AP, Le Gall MG, Touati B. Selection and ideal tridimensional implant

position for soft tissue aesthetics. Pract Periodont Aesthetic Dent 1999; 11(9): 1063-

72.

Salama H, Salama M. The role of orthodontic extrusive remodeling in the

enhancement of soft and hard tissue profiles prior to implant placement: a systematic

77

approach to the management of extraction site defects. J Periodontics Restorative

Dent, Carol stream, 1998; 18(1): 9-23.

Small P, Tarnow D. Gingival recession around implants: a 1-year longitudinal

prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15: 527-532.

Takei H H. The interdental space. Dental clinics of North America1980; 24(2): 169-

76.

Takei H H, Han TJ, Carranza FA, Kenney EB, Lekovic V. Flap technique for

periodontal bone implants. Papilla preservation technique. J. Periodontol., Chicago,

1985; 56:.204-210.

Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point

to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J

Periodontol 1992; 63: 995-996.

Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS. The effect of the inter-implant distance on the

height of the inter-implant bone crest. J Periodontol 2000 April; 1(4): 546-549.

Tarnow D, Elian N, Fletcher P, Froum S, Magner A, Cho S-C, et al. Vertical distance

from the crest of bone to the height of the interproximal papilla between adjacent

implants. J Periodontol, New York, 2003; 74(12): 1785-1788.

78

Touati B, Guez G, Saadoum A. Aesthetic soft tissue integration and optimized

emergence profile: provisionalization and customized impression coping. Pract.

Periodontics Aesthetic Dent, New York, 1999, 11(3): 305-314.

Wöhrle PS. Single-tooth replacement in the aesthetic zone with immediate

provisionalization: fourteen consecutive case report. Pract Periodont Aesthetic Dent

1998, 10(9): 1107-14.

Vandana KL, Savitha B. Thickness of gingival in association with age, gender and

dental arch location. J Clin Periodontol 2005; 32: 828-830.

79

ANEXO A

80

ANEXO B

UNIGRANRIO ESCOLA DE ODONTOLOGIA MESTRADO EM ODONTOLOGIA / IMPLANTOLOGIA ORAL

NOME:_____________________________________________________________________

IJ: índice de Jemt GQ: gengiva queratinizada IP: índice de placa PS: profundidade de sulco IG: índice gengival PC: ponto de contato - crista óssea

QUADRADA TRIANGULAR

MASCULINO FEMININO

GRUPO 1: 21 a 30 ANOS GRUPO 2: 31 a 40 ANOS GRUPO 3: 41 a 50 ANOS

DENTE IJ GQ IP PS IG PC-CO

1 (mesial)

2 (mesial)

3 (mesial)

4 (mesial)

ESQUERDO DIREITO

81

ANEXO C

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, __________________________________________________,concordo

em participar como sujeito da pesquisa da tese de dissertação de mestrado em

implantodontia oral do aluno Carlos Frederico de Carvalho Marinho, coordenado

pelo professor Guaracilei M. Vidigal Jr. Declaro que fui informado que nesta

pesquisa serei submetido a uma profilaxia bucal, a uma sessão fotográfica e

sondagem óssea com uma sonda milimetrada da Carolina do Norte feita sob

anestesia local , que todos os dados resultantes da pesquisa serão utilizados

somente pela disciplina de implantodontia, sendo guardado sigilo dos meus dados

pessoais e que posso abandonar a pesquisa a qualquer momento. O objetivo deste

trabalho é confirmar as medidas e os percentuais relacionados à presença de papila

interdental encontrados por Dennis Tarnow e colaboradores, utilizando a mesma

metodologia do trabalho publicado no Journal of Periodontology em 1992 intitulado

“O efeito da distância do ponto de contato até a crista óssea na presença ou

ausência da papila interproximal”.

Esta pesquisa se justifica devido à grande exigência estética na finalização

protética em implantes unitários sendo que somente a região anterior será avaliada

e comparada com as medidas já estabelecidas, descartando a área dos molares

utilizada no trabalho de Dennis Tarnow, avaliando se houve discrepâncias

significativas entre os dois estudos.

Pesquisador: Carlos Frederico de Carvalho Marinho

Endereço: Avenida Nossa Senhora de Copacabana 647 / 907.

Tel. 2255-8344 / 9404-2222

Orientador: Guaracilei Maciel Vidigal Jr.

Endereço: Avenida. Nossa Senhora de Copacabana 1029 /1206.

Tel. 2257-1146 / 9976-2850

CEP Unigranrio: 2672-7765

Duque de Caxias, ___/___/___ Ass: _____________________________________

81

Eduardo Dias

Stamp

82

Paciente 1Região Exclusão IJ GQ IP IG PS PC-CO Quadrangular Triangular Feminino Masculino Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Lado Esq Lado Dir

P1 2 7 0 0 2 6 x x x xP2 2 8 1 1 2 6P3 3 5 1 1 3 6P4 3 5 0 1 3 6


P1 2 6 0 1 2 4 x x x xP2 3 8 1 1 2 4P3 3 7 0 1 2 5P4 3 5 0 0 3 5


P1 3 5 0 1 2 5 x x x xP2 AusênciaP3 3 4 0 0 2 5P4 3 5 0 0 1 5


P1 2 5 1 0 2 7 x x x xP2 2 6 1 0 3 7P3 3 5 1 0 3 6P4 3 4 1 0 4 6


P1 2 6 1 0 2 8 x x x xP2 3 7 0 0 2 5P3 3 7 0 0 2 5P4 3 5 1 0 2 6

83


P1 2 5 1 0 2 6 x x x xP2 2 7 1 0 2 6P3 3 6 1 0 2 6P4 3 5 1 0 2 6 x


P1 1 7 0 0 2 11 x x x xP2 2 10 0 0 2 6P3 3 7 1 0 2 6P4 2 6 1 0 3 6


P1 2 6 1 0 2 7 x x x xP2 2 8 0 0 3 5P3 3 9 1 0 1 5P4 3 3 0 0 3 6


P1 2 5 0 0 2 6 x x x xP2 3 3 0 0 3 6P3 DiastemaP4 3 2 1 0 3 6


P1 2 5 0 0 2 5 x x x xP2 3 4 0 0 3 5P3 3 4 0 0 3 5P4 3 3 0 0 3 5

84


P1 3 7 0 0 2 5 x x x xP2 3 10 0 2 2 5P3 3 9 0 0 2 5P4 3 6 0 0 1 5


P1 Diastema x x x xP2 2 9 1 0 2 6P3 3 9 1 0 3 6P4 3 6 0 0 3 6


P1 3 3 0 2 1 6 x x x xP2 AusênciaP3 3 6 0 1 3 6P4 3 5 1 2 3 7


P1 Diastema x x x xP2 3 6 1 1 3 6P3 3 4 0 1 3 5P4 3 4 0 1 2 6


P1 2 5 1 0 1 8 x x x xP2 3 7 1 0 2 5P3 3 5 1 0 2 6P4 3 4 1 0 2 6

85


P1 Prótese x x x xP2 3 6 0 0 2 5P3 3 4 0 0 2 5P4 3 4 0 0 2 5


P1 3 6 0 1 2 5 x x x xP2 3 7 0 0 2 7P3 3 5 0 2 2 7P4 3 5 0 0 2 7


P1 Diastema x x x xP2 2 6 1 0 3 7P3 DiastemaP4 Diastema


P1 3 5 0 0 1 4 x x x xP2 3 7 0 0 1 4P3 3 8 0 0 3 6P4 3 9 1 0 4 6


P1 2 6 1 0 1 8 x x x xP2 3 4 0 0 2 6P3 2 3 1 0 3 7P4 3 5 1 0 3 6

86


P1 2 7 0 2 1 8 x x x xP2 3 8 0 1 2 7P3 3 9 0 1 2 5P4 3 5 0 1 3 7


P1 2 6 0 0 2 5 x x x xP2 3 6 0 0 3 6P3 3 5 0 0 2 5P4 3 1 0 0 3 6


P1 3 5 1 0 1 5 x x x xP2 3 6 0 0 2 6P3 3 6 0 0 3 5P4 3 5 0 0 3 5


P1 3 5 0 0 1 6 x x x xP2 3 6 0 0 1 6P3 3 5 0 0 2 6P4 3 4 0 0 2 5


P1 3 5 0 0 1 5 x x 3 xP2 3 4 0 0 2 5P3 3 4 0 0 3 5P4 3 4 0 0 4 6

87


P1 3 6 0 2 2 5 x x x xP2 3 6 0 0 3 5P3 3 5 0 0 2 5P4 3 2 0 0 4 6


P1 2 5 1 0 2 6 x x x xP2 2 4 0 0 2 7P3 3 4 1 0 3 7P4 3 4 1 0 3 5


P1 1 4 0 1 2 5 x x x xP2 1 5 1 0 2 5P3 2 4 0 0 2 5P4 Diastema


P1 2 5 1 0 3 6 x x x xP2 2 8 1 0 3 7P3 3 2 0 0 3 6P4 3 2 1 0 3 8

Paciente 30 Exclusão IJ GQ IP IG PS PC-CO Quadrangular Triangular Feminino Masculino Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Lado Esq Lado DirP1 3 6 0 0 2 6 x x x xP2 3 3 1 0 3 6P3 DiastemaP4 3 3 0 0 2 5

88


P1 2 6 0 0 2 10 x x x xP2 3 5 1 0 2 5P3 2 6 1 0 2 6P4 3 6 0 0 2 6

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