UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ESCOLA DE … · taquicardia y trombosis venosa profunda); coagulopatía...
Transcript of UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ESCOLA DE … · taquicardia y trombosis venosa profunda); coagulopatía...
-
1 Souza VR de
UNIVERSIDADE DE SO PAULO
ESCOLA DE ENFERMAGEM
VANESSA RODRIGUES DE SOUZA
A Hipotermia No Induzida em Pacientes Graves e
Complicaes Decorrentes no Perodo Ps-Operatrio:
Reviso Integrativa da Literatura
SO PAULO
2012
-
2 Souza VR de
VANESSA RODRIGUES DE SOUZA
A Hipotermia No Induzida em Pacientes Graves e
Complicaes Decorrentes no Perodo Ps-Operatrio:
Reviso Integrativa da Literatura
Dissertao apresentada ao Programa de
Ps-Graduao, rea Sade do Adulto, da
Escola de Enfermagem da Universidade de
So Paulo, para obteno de ttulo de Mestre.
Orientadora:
Prof Dr Aparecida de Cassia Giani Peniche
SO PAULO
2012
-
3 Souza VR de
AUTORIZO A REPRODUO E DIVULGAO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRNICO,
PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
Catalogao na Publicao (CIP)
Biblioteca Wanda de Aguiar Horta da EEUSP Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo
Souza, Vanessa Rodrigues de.
Nome do ttulo: A Hipotermia No Induzida em Pacientes Graves e
Complicaes Decorrentes no Perodo Ps-Operatrio: Reviso Integrativa da
Literatura / Vanessa Rodrigues de Souza; Orientadora: Prof. Dr. Aparecida
de Cassia Giani Peniche So Paulo, 2012.
112p.
Dissertao (Mestrado) Escola de Enfermagem da Universidade de So
Paulo. rea de concentrao: PROESA.
1. Pacientes Graves; 2. Hipotermia No Induzida; 3. Complicaes Ps-
Operatrias. I. Ttulo.
2.
-
4 Souza VR de
Vanessa Rodrigues de Souza
A Hipotermia No Induzida em Pacientes Graves e Complicaes Decorrentes
no Perodo Ps-Operatrio: Reviso Integrativa da Literatura.
Dissertao apresentada ao Programa de
Ps-Graduao, rea Sade do Adulto, da
Escola de Enfermagem da Universidade de
So Paulo, para obteno de ttulo de Mestre.
Aprovado em:___/___/___
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr.__________________________Instituio:_____________________
Julgamento:________________________Assinatura:____________________
Prof. Dr.__________________________Instituio:_____________________
Julgamento:________________________Assinatura:____________________
Prof. Dr.__________________________Instituio:_____________________
Julgamento:________________________Assinatura:____________________
Prof. Dr.__________________________Instituio:_____________________
Julgamento:________________________Assinatura:____________________
Prof. Dr.__________________________Instituio:_____________________
Julgamento:________________________Assinatura:____________________
-
5 Souza VR de
DEDICATRIAS
minha filha Izabella, minha razo de viver.
Ao meu eterno esposo Bruno, pelo carinho, dedicao e amor que me
dispensou at aqui.
minha amada e inesquecvel av Maria Jos, pelas constantes oraes.
Aos meus pais Eliana e ber, pelos ensinamentos e fora para eu nunca
desistir de meus ideais.
Aos meus tios Ana Olivia e Jos Alves, pelo amor e carinho com que sempre
me acolheram.
Aos meus tios Irany e Jos Wagner, pelo amor e fora com meus estudos.
-
6 Souza VR de
AGRADECIMENTOS
A Deus, por tudo que me proporcionou, pelos livramentos e cuidado com
minha vida pessoal e profissional.
minha me Eliana, por nunca ter me deixado desistir, mesmo nas horas mais
difceis... a senhora tudo para mim, eu te amo!
Professora Doutora Cassia Peniche, pelo carinho, amizade, dedicao,
ensinamento, fora e pacincia que teve desde o primeiro encontro... obrigada
por tudo!
Professora Doutora Ana Lcia de Mattia, pelo carinho, pela amizade e por
abrir essa porta to importante para minha vida profissional... obrigada pelo
incentivo!
minha querida amiga Aline Comineli, por estar ao meu lado sempre em
todas as horas... voc demais!
minha amada Dinda Tais Campos, por tudo que me fez e faz, pela amizade,
pelo carinho, pela ajuda, pelo apoio... jamais esquecerei!
-
7 Souza VR de
A hipotermia possui dois efeitos fisiolgicos evidentes:
prolongar a vida ou encurt-la.
Adolph, 1956
-
8 Souza VR de
RESUMO
Souza VR de. A Hipotermia No Induzida em Pacientes Graves e
Complicaes Decorrentes no Perodo Ps-Operatrio: Reviso Integrativa da
Literatura. [Tese] (Mestrado) So Paulo: Escola de Enfermagem da
Universidade de So Paulo, 2012. 109f.
O presente estudo resultado de uma pesquisa de reviso integrativa, cujo objetivo geral sintetizar a contribuio de pesquisas nacionais e internacionais referentes hipotermia no induzida em pacientes graves e as possveis complicaes desencadeadas no perodo ps-operatrio. O material do estudo foi constitudo de artigos publicados nos peridicos nacionais e internacionais, no perodo de 2001 a 2011 e indexados nas seguintes bases de dados: CINAHL, EMBASE, LILACS, PUBMED e SCIELO e por Teses catalogadas no sistema DEDALUS no mesmo perodo. Os artigos selecionados totalizam 17 Artigos e 02 Teses. Estes artigos e Teses foram catalogados e chamados de A e T respectivamente. Foram elaborados trs formulrios: o formulrio A, composto pelos seguintes itens: identificao dos artigos, autores, ttulo da pesquisa, fonte e origem, j o formulrio B, contm itens que detalham os artigos encontrados, isto , tipo de estudo, finalidades/objetivos, descrio do estudo, resultados obtidos e concluses, e o formulrio C, que contm a identificao das teses, autor, ttulo da pesquisa, ano de publicao e local. Realizadas as anlises, foram encontradas as seguintes complicaes mais frequentes causadas pela hipotermia no induzida: cardiovascular (vasoconstrio perifrica, isquemia miocrdica, hipertenso arterial, taquicardia e trombose venosa profunda); coagulopatia (diminuio da coagulao em 10% e ativao plaquetria); infeco da ferida operatria (diminuio da circulao sangunea nos tecidos); imunolgica (aumento da incidncia de infeco no local cirrgico); alteraes hidroeletrolticas (hipocalemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia); alterao na eliminao dos medicamentos (diminuio da circulao sangunea e dificuldade de eliminao dos frmacos); tremor; lcera por presso (diminuio da circulao sangunea e diminuio da perfuso perifrica); dificuldade respiratria; alteraes endcrino-metablicas (diminuio de corticoides e da insulina, aumento da resistncia perifrica a insulina e do hormnio tireotrfico, hiperglicemia e hipoglicemia); aumento do tempo de recuperao. Apesar do conhecimento terico sobre a hipotermia e suas complicaes, surge um questionamento: o que nos leva a subestimar a hipotermia no induzida?
Palavras-chave: Pacientes graves, hipotermia no induzida, complicaes
ps-operatrias.
-
9 Souza VR de
ABSTRACT
Souza VR de. The Non-Induced Hypothermia in Critically Ill Patients and Its
Resulting Complications in the Postoperative Period: An Integrative Review of
Literature. [Thesis] (Masters Degree) So Paulo: School of Nursing at
the University of So Paulo, 2012. 109p.
The present study is the result of an integrative research review whose objective is to summarize the contributions of national and international research related to non-induced hypothermia in critically ill patients and the possible complications triggered in the postoperative period. The study material consists of articles published in national and international journals indexed in the following databases: CINAHL, EMBASE, LILACS, PUBMED and SCIELO in the period between 2001 and 2011 and of theses cataloged in the DEDALUS database in the same period. The selected material totaled 17 articles and 02 theses. They were cataloged and named A and T respectively. Three forms were created: A, B and C. Form A contains items which detail the identification of the article, its authors, title, source and origin; Form B details the study type, its purposes/objectives, description, results and conclusions; and Form C contains the identification of the thesis, its author, title, publication year and location. Having performed the analyzes, we found the following most frequent postoperative complications caused by non-induced hypothermia: cardiovascular problems (peripheral vasoconstriction, myocardial ischemia, hypertension, tachycardia and deep vein thrombosis); coagulopathy (10% decrease in coagulation and platelet activation); wound infections (decrease in blood flow to tissues); immunological complications (increase in incidence of surgical site infections); electrolyte changes (hypokalemia, hypomagnesaemia and hypophosphatemia); changes in the elimination of drugs (decrease in blood flow and difficulty of removing drugs); trembling; pressure ulcers (decrease in blood flow and decrease in peripheral perfusion); breathing difficulty; endocrine-metabolic changes (decrease of corticosteroids and of insulin, increase of peripheral resistance to insulin and thyroid stimulating hormone, hyperglycemia and hypoglycemia); and increase in recovery time. Despite the theoretical knowledge of hypothermia and its complications, a question arises: what makes us underestimate the non-induced hypothermia?
Keywords: Critically ill patients, non-induced hypothermia, postoperative
complications.
-
10 Souza VR de
RESUMEN
Souza VR de. A Hipotermia no induzida en pacientes graves y complicaciones
desencadenadas en el periodo postoperatorio: revisin integrativa de literatura.
[Tesis] (Mestrado) So Paulo: Escuela de Enfermera de la Universidad de
So Paulo, 2012.109f.
El presente estudio es el resultado de una investigacin de revisin integrativa, cuyo objetivo general es sintetizar la contribucin de investigaciones nacionales e internacionales referentes a la hipotermia no induzida en pacientes graves y las posibles complicaciones desencadenadas en el periodo postoperatorio. El material de estudio fue constitudo por artculos publicados en los peridicos nacionales e internacionales, durante el periodo de 2001 a 2011, indexados en las siguientes bases de datos: CINAHL, EMBASE, LILACS, PUBMED y SCIELO, adems de las Tesis catalogadas en el sistema DEDALUS en el mismo periodo. Los trabajos seleccionados totalizan 17 artculos y 02 tesis. Estos artculos y tesis fueron catalogados y llamados de A y T respectivamente. Se elabor tres formularios: el formulario A, compuesto por los siguientes itens: identificacin de los artculos, autores, ttulo de la investigacin, fuente y origen; el formulrio B, contiene itens que detallan los artculos encontrados como: el tipo de estudio, finalidades/objetivos, descripcin del estudio, resultados obtenidos y conclusiones y, el formulario C, contiene la identificacin de las tesis, autor, ttulo de la investigacin ao de publicacin y local. Despus de realizar los anlisis, fueron encontrados las siguientes complicaciones ms frecuentes causadas por la hipotermia no induzida: cardiovascular (vasoconstriccin perifrica, isquemia miocrdica, hipertensin arterial, taquicardia y trombosis venosa profunda); coagulopata (disminucin de la coagulacin en 10% y activacin plaquetaria) infeccin de la herida operatoria (disminucin de la circulacin sanguinea en los tejidos); inmunolgica ( aumento de la incidencia de infeccin del sitio quirrgico); alteraciones hidroelectrolticas (hipocalemia, hipomagnesemia y hipofosfatemia); alteracin en la eliminacin de los medicamentos (disminucin de la circulacin sanguinea y dificultad en la eliminacin de los frmacos); tremor, lcera por presin (disminucin de la circulacin sanguinea y disminucin de la perfusin perifrica); dificultad respiratria; alteraciones endocrinas y metablicas (disminucin de corticoides y de la insulina, aumento de la resistencia periferica a la insulina y a la hormona tireotrfica, hiperglicemia y hipoglicemia); aumento del tiempo de recuperacin. A pesar del conocimiento teorico sobre la hipotermia y sus complicaciones, surge la pregunta: qu nos lleva a subestimar la hipotermia no induzida?
Palabras-clave: Pacientes graves, hipotermia no induzida, complicaciones postoperatorias.
-
11 Souza VR de
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Distribuio das Razes de Excluso dos Artigos - So Paulo
2011...................................................................................................................39
Quadro 2: Distribuio dos Artigos Analisados Quanto aos Autores, Ttulos,
Fonte e Origem - So Paulo, 2011....................................................................44
Quadro 3: Distribuio de Teses Catalogadas nos Sistema Dedalus Segundo a
Autoria, Ttulo, Local e Ano - So Paulo, 2011..................................................45
Quadro 4: Using Evidence-Based Practice to Develop a Protocol for
Postoperative46
Quadro 5: Controle da Hipotermia Acidental Intraoperatria.......50
Quadro 6: Hipotermia Acidental em um Pas Tropical.......................................53
Quadro 7: Complicaciones de La Hipotermia Transoperatoria.........................56
Quadro 8: Hipotermia no Perodo Perioperatrio.............................................58
Quadro 9: Warming of Intravenous Fluids Prevents Hypothermia During Off-
Pump Coronary Artery bypass Graft Surgery....................................................61
Quadro 10: Avaliao de Hipotermia na Sala de Recuperao Ps-Anestsica
em Pacientes Submetidos a Cirurgias Abdominais com Durao Maior de Duas
Horas.................................................................................................................64
Quadro 11: Hipotermia Posquirrgica: El Auxiliar de Enfermara Asegurando El
Bienestar Y El Confort Del Paciente..................................................................66
Quadro 12: Hipotermia no Perioperatrio: Anlise da Produo Cientfica
Nacional de Enfermagem..................................................................................69
Quadro 13: Myocardial Damage After Prolonged Accidental Hypothermia: A
Case Report.......................................................................................................72
Quadro 14: Avaliao da Hipotermia no Ps-Operatrio Imediato...................74
-
12 Souza VR de
Quadro 15: Fatores Relacionados ao Desenvolvimento de Hipotermia no
Perodo Intraoperatrio......................................................................................77
Quadro 16: Inadvertent Hypothermia and mortality in Postoperative Intensive
Care Patients: Retrospective Audit of 5050 Patients80
Quadro 17: Accidental Hypothermia: Rewarming Treatments, Complications
and Outcomes From one University Medical Centre..82
Quadro 18: The Effect Of Infusion Rate and Catheter Length on the
Temperature of Warming Fluid......85
Quadro 19: Hipotermia no Perodo Intraoperatrio: Possvel Evit-la?.........87
Quadro 20: The Incidence and Significance of Accidental Hypothermia in Major
Trauma A Prospective Observational Study.90
Quadro: 21: Anestesia Para Resseco Transuretral de Prstata: Comparao
entre dois Perodos no HC-FMRP-USP.............................................................92
Quadro 22: Interveno Educativa Sobre Hipotermia: Uma Estratgia para
Aprendizagem em Centro Cirrgico...................................................................94
-
13 Souza VR de
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Temperatura Central do Corpo e suas Variaes.............................17
Figura 2: Variaes da Temperatura e suas Consequncias...........................18
Figura 3: Formas de Perda de Calor Pelo Corpo.............................................20
Figura 4: Fisiopatologia da Hipotermia.............................................................21
Figura 5: Artigos Encontrados e Respectivas Bases de Dados.......................42
Figura 6: Teses Encontradas na Base de Dados Dedalus: 2001-2011............43
-
14 Souza VR de
LISTA DE ABREVIATURAS
ASA - Sociedade Americana de Anestesiologistas
CC - Centro Cirrgico
SO - Sala de Operao
TISS - Therapeutic Intervention Scoring System
UTI - Unidade de Terapia Intensiva
-
15 Souza VR de
SUMRIO
1INTRODUO.................................................................................................15
1.1 Justificativa do Estudo..............................................................................15
1.2 Contextualizao de Pacientes Graves....................................................15
1.3 Controle da Temperatura Corprea..........................................................17
1.4 Forma de Perda de Calor pelo Corpo.......................................................19
1.5 Mensurao da Temperatura....................................................................20
1.6 Fisiopatologia da Hipotermia....................................................................20
1.6.1 Estmulos Aferentes.........................................................................22
1.6.2 Controle Central...............................................................................22
1.6.3 Respostas Eferentes........................................................................22
1.7 Tipos de Hipotermia..................................................................................23
1.7.1 Hipotermia Teraputica....................................................................23
1.7.1.1 Benefcios da Hipotermia Teraputica................................25
1.7.1.2 Complicaes mais Comuns da Hipotermia Teraputica...27
1.7.2 Hipotermia No Intencional..............................................................28
1.7.2.1 Complicaes mais Comuns da Hipotermia No
Intencional..........................................................................................................30
2 OBJETIVOS ...................................................................................................34
2.1 Objetivo Geral..........................................................................................34
2.2 Objetivos Especficos...............................................................................34
3 MATERIAL E MTODO..................................................................................36
3.1 Tipo de Estudo .........................................................................................36
3.2 Questo da Pesquisa................................................................................36
3.3 Critrios de Incluso.................................................................................36
3.4 Critrios de Excluso................................................................................38
3.5 Procedimento de Coleta e Anlise dos Dados..........................................38
3.5.1 Instrumento de Coleta de Dados.....................................................39
4 RESULTADOS E DISCUSSO......................................................................42
-
16 Souza VR de
4.1 Produes Cientficas.............................................................................42
4.2 Identificao dos Autores, Ttulos, Fonte e Origem................................43
4.3 Tipo de Pesquisa, Finalidade, Descrio, Resultados e Concluses dos
Artigos................................................................................................................45
5 CONCLUSO.................................................................................................97
6 RECOMENDAES....................................................................................100
REFERNCIAS ..............................................................................................102
ANEXOS..........................................................................................................106
Anexo 1: Formulrio A.....................................................................................107
Anexo 2: Formulrio B.....................................................................................108
Anexo 3: Formulrio C.....................................................................................109
-
14 Souza VR de
INTRODUO
1 INTRODUO
-
15 Souza VR de
1.1 Justificativa do Estudo
O que me motivou escolher esse tema foi a existncia de uma
quantidade de clientes cirrgicos graves, que se encontram no ps-operatrio
imediato, recebidos na Unidade de Terapia Intensiva, e que permaneceram em
um ambiente mais frio, a unidade de Centro Cirrgico (CC), e muitas vezes
ainda sob efeito de drogas anestsicas inibidoras do sistema termorregulador,
o que os expe a um risco acentuado de complicaes ps-operatrias. Essas
complicaes na maioria das vezes podem estar relacionadas hipotermia no
intencional qual foram submetidos. Frente a esta situao, esses pacientes
crticos necessitam de uma avaliao imediata e um aquecimento adequado,
evitando assim, posteriores complicaes.
Percebo que existe uma grande deficincia no que se refere ao
conhecimento sobre hipotermia, principalmente a no induzida, em pacientes
cirrgicos, em fase crtica. Noto ainda uma lacuna e a necessidade de
conhecimento adequado no que se refere aos aspectos que englobam a
manuteno da temperatura corprea e na preveno de agravos nestes
pacientes.
Torna-se relevante ainda, o fato de que a manuteno da temperatura
corprea adequada diminui riscos ao paciente crtico, ajuda a equilibrar o
metabolismo e previne complicaes, o que contribui significativamente para
sua recuperao.
1.2 Contextualizao de Pacientes Graves
A gravidade do paciente pode ser avaliada de algumas, formas
dependendo do setor no qual ele se encontra. Dentre as mltiplas admisses
existentes nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) encontram-se os
pacientes submetidos a cirurgias de grande porte. A assistncia nesta unidade
tem como objetivo a estabilidade orgnica, bem como o atendimento s
possveis intercorrncias decorrentes do procedimento cirrgico, isto ,
alteraes na homeostase orgnica, como hipotermia, alteraes dos nveis
pressricos, arritmias cardacas, desconforto respiratrio, alteraes
hidroeletrolticas e cido-bsica, sangramentos, bem como outras1.
-
16 Souza VR de
Para avaliar a gravidade destes pacientes nas UTIs, utiliza-se o
instrumento Acute Physiology, Age and Chronic Health Evaluation (APACHE),
na verso, denominada APACHE II que inclui as seguintes variveis
fisiolgicas: temperatura retal, presso arterial mdia ou presso arterial
sistlica e diastlica, freqncia cardaca, freqncia respiratria, oxigenao
por meio de valores gasomtricos, pH arterial, sdio, potssio e creatinina
sricas, hematcrito e glbulos brancos, e a escala de coma de Glasgow,
sendo consideradas tambm a idade cronolgica e a presena de doena
crnica1.
Outro ndice utilizado o TISS, fundamentado na quantidade e tipo de
teraputica implementada para o paciente de UTI e pautado na utilizao de
recursos utilizados, isto , quanto mais recursos se utilizam, maior ser a
gravidade do paciente. No entanto, o desenvolvimento do TISS foi direcionado
mais como um instrumento para quantificar a proporo enfermeiro/paciente na
UTI do que para mensurar a gravidade do paciente1.
J na unidade de CC a, forma mais adequada de avaliar os pacientes e
classific-los de acordo com o estado fsico, foi elaborada em 1941 por Saklad,
considerando as condies clnicas pr-operatrias associadas. Foi adotada
pela Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA), empregada
universalmente e assinada no final da avaliao pr-anestsica pelo
anestesiologista responsvel. Essa classificao inicial era de ASA 1 a ASA 5 e
recentemente foi includo mais um item na avaliao destinado aos pacientes
com morte cerebral declarada, para doao, que o ASA 6.
Sendo assim, a classificao ASA atual aplicada da seguinte forma:
ASA 1- Paciente sadio sem patologia associada;
ASA 2 - Paciente com doena sistmica leve;
ASA 3 - Paciente com doena sistmica severa;
ASA 4 - Paciente com doena sistmica severa, que um constante risco para
a vida;
ASA 5 - Paciente moribundo que no se espera que sobreviva sem a cirurgia;
ASA 6 - Paciente com morte cerebral declarada para doao2.
-
17 Souza VR de
Nestes dois ndices utilizados para avaliar a gravidade do paciente a
verificao da temperatura corprea no destacada como uma varivel
importante para a recuperao do paciente.
1.3 Controle da Temperatura Corprea
Os seres humanos so homeotrmicos e, pelo sistema termorregulador,
mantm a temperatura corporal interna de forma quase que constante, em
torno de 37C, sofrendo pequenas variaes de 0,2 a 0,4 C3.
Figura 1: Temperatura Central do Corpo e suas Variaes4
Quando a temperatura est abaixo deste limite tem-se a hipotermia no ser
humano e este fato decorre da exposio do organismo ao frio intenso,
independentemente da forma. Observa-se que, quando os mecanismos
reguladores, cutneos e nervosos se esgotam completamente de forma rpida,
diminuindo a temperatura, tem-se a produo de calor diminuda e o
resfriamento do sistema nervoso central, ocasionando a supresso dos
controles hipotalmicos.
-
18 Souza VR de
Os limites de temperatura para definio e classificao de hipotermia
variam na literatura, mas considera-se quadro de hipotermia a reduo da
temperatura sangunea central abaixo 36 C.
A hipotermia pode ocorrer de maneira tpica ou sistmica e classificada
quanto temperatura como:
Hipotermia Leve: 34C a 32C
Hipotermia Moderada: 32C a 28C
Hipotermia Profunda: menor que 28C.
Na hipotermia leve, a temperatura est entre 32C e 34C, a fase
inicial e a de excitao do crebro para combater o frio, causando
hipertenso, tremor, taquicardia, taquipnia, vasoconstrio. Com o passar do
tempo, comea a fadiga, causando apatia, ataxia, diurese com temperatura
baixa e hipovolemia.
J na hipotermia moderada, a temperatura cai ainda mais e est entre
28 e 32C, causando arritmias atriais, reduo da frequncia cardaca,
frequncia respiratria e do nvel de conscincia, dilatao das pupilas,
depresso do reflexo de deglutio, reduo do tremor, hiporreflexia,
hipotenso e ondas de Osbourne no eletrocardiograma.
E na hipotermia profunda, a temperatura est menos que 28C,
causando apnia, coma, reduo das atividades do eletroencefalograma,
pupilas no reativas, oligria, edema pulmonar, arritmias ventriculares e
assistolia3,4.
Figura 2: Variaes da Temperatura e suas Consequncias
-
19 Souza VR de
1.4 Formas de Perda de Calor pelo Corpo
notrio que vrios fatores se combinam para interferir com a
termorregulao normal do organismo. Entre eles esto: abolio das
respostas comportamentais, aumento da exposio do paciente ao meio
ambiente, diminuio em 30% da produo de calor pela reduo do
metabolismo, inibio da termorregulao central produzida por anestsicos e
a redistribuio interna de calor no organismo.
Os principais mecanismos fsicos implicados na disperso trmica do
paciente na sala de cirurgia ocorrem atravs da conduo, evaporao,
conveco e irradiao. Sabe-se que esses fatores contribuem de forma direta
para a perda de calor do corpo para o ambiente durante a anestesia na
cirurgia.
A transferncia de calor por conduo depende da diferena que existe
na temperatura entre dois objetos em contato. Ento, precisa ser assegurado
que a pele do paciente no entre em contato com superfcies metlicas frias.
J as perdas por evaporao tm vrios componentes. Dentre eles
esto: sudorese, perda insensvel de gua pela pele, pelas vias respiratrias e
feridas cirrgicas, pela evaporao de lquidos aplicados pele, como as
solues antibacterianas. No adulto, as vias respiratrias respondem por
apenas 5% a 10% da perda total de calor durante a anestesia. Sabe-se que a
conduo e a evaporao respondem por cerca de 15% do calor total perdido
durante o procedimento cirrgico.
A perda de calor por conveco ocorre quando um fluido, lquido ou gs
passa sobre uma superfcie que apresenta diferentes temperaturas. Essa perda
de calor ocorre mais intensamente em grandes ambientes, quando existe
deslocamento do ar, principalmente se este for frio.
A troca de calor por irradiao depende da diferena da temperatura
absoluta entre duas superfcies, elevada quarta potncia. Assim, o paciente,
na sala de cirurgia, poder perder calor para as paredes e objetos slidos,
mediante troca de energia radiante. Nota-se que 70% da perda total de calor
pelo organismo se faz por irradiao. A irradiao e a conveco contribuem
com 85% dessa perda4.
-
20 Souza VR de
Figura 3: Formas de Perda de Calor pelo Corpo
1.5 Mensurao da Temperatura
Os primeiros conceitos sobre temperatura corporal ocorrem em 1592,
por Galileu, retomados pela descoberta e desenvolvimento do primeiro
termmetro de ar, que permitia apenas indicaes de forma grotesca da
mudana da temperatura, pois ainda no havia uma escala de medidas.
Apenas 67 anos, depois em 1659, Boullian introduziu mercrio em um tubo de
vidro e o transformou em o Termmetro de Sanctorius. Mesmo assim, as
leituras de medidas eram arbitrrias. Foi ento que surgiram vrias escalas
termomtricas, porm as que sobressaram foram as de Celsius e Fahrenheit.
A escala em centgrados foi proposta por Anders Celsius. Ele
determinou que o zero indicaria o ponto de solidificao da gua e que cem era
o ponto de ebulio. Essa escala foi escolhida para ser usada em qualquer
pas do mundo e para qualquer atividade5.
Hoje a temperatura corporal pode ser mensurada de vrias maneiras e
pode-se identificar um estado hipotrmico facilmente atravs dessas medidas.
1.6 Fisiopatologia da Hipotermia
Na hipotermia, de um modo geral, h perda excessiva de calor pelo
corpo, sendo que o organismo apresenta mecanismos compensatrios para
tentar conter essa situao ou ainda revert-la. Em primeiro lugar, ocorre
vasoconstrio cutnea generalizada o que causa diminuio da perda de calor
-
21 Souza VR de
para o ambiente em 25%. Em seguida, ocorre a piloereo e posteriormente,
caso no haja alguma deficincia metablica importante, ocorre um aumento
de produo de calor pelo organismo ao promover calafrios, excitao
simptica para produo de calor e aumento de secreo de tiroxina, hormnio
responsvel pela termognese qumica das clulas do corpo6.
O sistema termorregulador semelhante a outros sistemas de controle
fisiolgico. O principal local da regulao da temperatura o hipotlamo. O
processamento da informao termorreguladora feito em trs estgios:
percepo trmica pelos estmulos aferentes, controle central e a resposta
eferente6.
A seguir apresenta-se de maneira esquematizada a fisiopatologia da
hipotermia.
Figura 4: Fisiopatologia da Hipotermia
Exposio ao Frio
Estmulo Cutneo
Vasoconstrio Reflexa
Temperatura Sangunea
Tratoespinotalmico
Ncleos Hipotalmicos Pr-pticos
Tremores Neuro-
endcrinos
(tardios)
SNC
Autnomo
Estmulos
Extra-
piramidais
Respostas
Adaptativas
Comportam
entais
-
22 Souza VR de
1.6.1 Estmulos Aferentes
As informaes da temperatura so obtidas atravs de clulas
termossensveis que esto distribudas ao longo do corpo. As clulas que so
sensveis ao frio so anatomicamente e fisiologicamente distintas daquelas que
detectam o calor e a dor. Os receptores de frio se despolarizam com as
diminuies de temperatura, j os receptores do calor fazem o contrrio,
quando h aumento de temperatura3,4.
1.6.2 Controle Central
A temperatura regulada por estruturas centrais localizadas
principalmente no hipotlamo, sendo ele responsvel pela identificao dos
estmulos trmicos oriundos de diversas partes, como da superfcie da pele,
neuro-eixo e tecidos profundos, promovendo uma integrao para cada
resposta termorregulatria. A maioria das informaes trmicas so pr-
processadas na medula espinhal e em outras partes do sistema nervoso
central, mesmo sendo integradas ao hipotlamo6.
Nota-se que mais ou menos 80% do controle de respostas
autonmicas so determinados por estmulos trmicos provenientes de
estruturas centrais, porm uma grande frao de estmulos determinantes de
respostas comportamentais derivada da superfcie da pele3.
1.6.3 Respostas Eferentes
O corpo, ao perceber que a temperatura no est em seu limiar
apropriado, entende que h uma perturbao trmica, ento ativa os
mecanismos efetores, que aumentam a produo de calor por alteraes
metablicas ou comportamentais, com o objetivo de diminuir a perda de calor
para o ambiente. Cada mecanismo efetor termorregulatrio tem seu prprio
limiar e capacidade de ganho. Com isso, existe uma progresso, em ordem e
intensidade, dessas respostas, de acordo com as necessidades. De um modo
geral, os mecanismos efetores eficientes so o aumento da vasoconstrio,
precedendo respostas dispendiosas, como os tremores.
-
23 Souza VR de
Os mecanismos efetores determinam qual o limite de temperatura
ambiente que o corpo suportar desde que se mantenha a temperatura central
normal. Quando mecanismos especficos efetores so inibidos, a margem de
segurana suportvel diminuda3.
H diferenas importantes destes mecanismos nos extremos de
idade. Com relao criana, pela imaturidade do hipotlamo ou pela ao de
medicamentos, as respostas termorreguladoras podem ser diminudas,
agravando o risco de hipotermia, uma vez que os mecanismos eferentes, por
exemplo, no recm-nascido e na criana so menos efetivos que nos adultos.
A termognese sem tremor no recm-nascido se constitui na principal resposta
hipotermia, enquanto a vasoconstrio apresenta-se limitada e o tremor, na
maioria das vezes, no ocorre ou apresenta baixa eficcia.
J a ocorrncia de hipotermia excessiva nos idosos se deve
inadequao da ativao da resposta das defesas termorreguladora que esto
diminudas. Sendo assim, tem-se que, mesmo em um ambiente onde a
temperatura estvel, os extremos de idade, a doena grave e o efeito de
drogas podem provocar distrbios trmicos4.
1.7 Tipos de Hipotermia
A hipotermia um estado de anormalidade que acomete o ser
humano quando a temperatura est abaixo do normal. Isso ocorre devido ao
resultado da exposio do organismo ao frio, independentemente da forma.
Quando os mecanismos reguladores, cutneos e nervosos, se exaurem
rapidamente e a temperatura do organismo cai, a produo de calor
deprimida e o resfriamento do sistema nervoso central leva supresso dos
controles hipotalmicos.
A hipotermia pode ser classificada quanto inteno: teraputica e
no intencional3.
1.7.1 Hipotermia Teraputica
A hipotermia teraputica tambm chamada de intencional
instituda de forma consciente e tem seus objetivos bem definidos. Essa tcnica
-
24 Souza VR de
usada para tratamento de hipertenso intracraniana refratria, proteo
neurolgica ps-ressuscitao crdio-pulmonar, durante cirurgias neurolgicas
ou cardacas de maior complexidade, bem como em algumas afeces que
cursam com elevao descontrolada de temperatura, dentre outras.
A classificao da hipotermia teraputica leve quando a
temperatura est entre 32 e 34 C, moderada no momento em que
compreende a temperatura entre 28 e 32 C e considerada como profunda
quando a temperatura inferior a 28.
Os primeiros registros da utilizao da hipotermia teraputica
datam de ancestrais egpcios, gregos e romanos. Hipcrates defendia a
utilizao de bandagens frias para reduo de hemorragia. Posteriormente,
Baron Larrey, cirurgio francs, durante a campanha de Napoleo na Rssia,
relata utilizao de gelo para reduo de dor em amputaes de membros.
H registros que no sculo XX, no ano de 1937, um mdico
chamado Temple Fay resfriou um paciente at a temperatura atingir 32 C por
24 h, na tentativa de alvio de sintomas de metstase tumoral. Acreditava-se
que clulas cancerosas no se dividiriam em baixas temperaturas. Aps 24 h, o
paciente foi reaquecido, sem efeitos colaterais aparentes. Em seguida, Temple
Fay e seus colaboradores utilizaram hipotermia em 123 pacientes com cncer
com o mesmo intuito.
No ano de 1941, Temple Fay relatou a utilizao de
hipotermia em pacientes vtimas de traumatismo craniano, porm a Segunda
Guerra Mundial interrompeu essa ao teraputica, pois nos campos de
concentrao nazistas ocorreram inmeras atrocidades com a utilizao de
hipotermia, porm sem qualquer tipo de anestesia. Temple Fay enviou seu
equipamento para Claude Beck e Charles Baylei, facilitando o pioneiro trabalho
de hipotermia em cirurgia cardaca.
Em 1950, introduziram o conceito de proteo neurolgica
atravs da hipotermia teraputica, durante procedimentos de cirurgia cardaca.
Foi ento que, a partir de 1959, ampliaram-se as indicaes de utilizao de
hipotermia, particularmente para pacientes neurolgicos.
Nas dcadas seguintes, entre 1960 e 1996, aumentaram-se
o nmero e a complexidade de procedimentos cirrgicos realizados, assim
como se acumularam vrias evidncias de efeitos deletrios da hipotermia.
-
25 Souza VR de
Bons resultados, em trabalhos experimentais, ficaram, muitas vezes, restritos
ao ambiente laboratorial, no sendo consistentemente observados e repetidos
na clnica diria. A partir do ano de 2001, porm, trabalhos bem conduzidos em
pacientes comatosos, ps-ressuscitao crdio-pulmonar, traumatismo crnio-
enceflico, infarto agudo do miocrdio reacenderam interesse pela utilizao de
hipotermia, com impacto, algumas vezes decisivo na evoluo e nos resultados
dos pacientes7.
A hipotermia pode ser aplicada ao paciente por 24 e 48 horas
e existem diversas tcnicas para essa induo. O corpo pode ser resfriado por
meio de equipamentos especiais ou de injees de substncias salinas
geladas. Dentre s tcnicas, desatacam-se o resfriamento externo/superfcie,
infuso de fluidos endovenosos resfriados e extracorpreo/central.
As temperaturas utilizadas e que apontam resultados mais
benficos esto compreendidas no intervalo de 32C a 34C, que representa a
hipotermia leve. Essa temperatura mantida por 24 horas com o uso de
resfriamento externo/superfcie, utilizando colches com cobertura que
transmite ar frio por todo o corpo. A utilizao de fluidos intravenosos, como
soluo fisiolgica e ringer com lactato, resfriados a 4C, tambm so tcnicas
bastante implementadas, descritas em alguns estudos de caso.
O resfriamento extracorpreo/central do sangue o mtodo
mais rpido para levar hipotermia, porm envolve algumas dificuldades.
Embora o uso de ponte cardiopulmonar e de um instrumento de troca de calor
cause reduo rpida da temperatura, o resfriamento demora devido ao tempo
necessrio para obter acesso vascular e preparar a aparelhagem3.
1.7.1.1 Benefcios da Hipotermia Teraputica
A hipotermia apresenta efeito protetor contra isquemia
neuronal e de clulas miocrdicas. Dentro de condies adequadamente
controladas, promove proteo enceflica comprovada em pacientes com
alteraes neurolgicas. Observa-se que existem estudos em andamento
procura de mtodos apropriados de resfriamento ativo e de frmacos que
-
26 Souza VR de
reduzam as respostas termorreguladoras do organismo hipotermia, o que
tornaria o resfriamento um mtodo rpido e seguro.
Estudos ainda so necessrios para comprovar o
benefcio da hipotermia em pacientes com acidente vascular enceflico,
hemorragia subaracnidea e traumatismo crnio-enceflico grave. Pequenas
diminuies na temperatura enceflica de 2 a 4 C podem reduzir leso
neurolgica induzida por isquemia.
Na proteo cerebral percebido que, em neurocirurgia,
endarterectomia de cartida, circulao extracorprea e instabilidade
hemodinmica podem promover isquemia enceflica. Alguns estudos
defendem o uso de hipotermia moderada em traumatismo crnio-enceflico.
Eles demonstraram que a induo de hipotermia moderada por 24 horas em
pacientes com ndices na escala de coma de Glasgow entre 5 e 7 acelerou a
recuperao neurolgica.
Durante isquemia miocrdica, a alterao do metabolismo
celular associada leso de reperfuso contribui para a morte celular, que se
estende do epicentro da necrose para a periferia. A hipotermia protege o
miocrdio contra isquemia, mas o mecanismo exato de proteo ainda no
est definido. Uma possvel explicao seria uma reduo na demanda
metablica associada preservao do estoque miocrdico de ATP, durante o
perodo de isquemia, mantendo a integridade celular.
Alguns estudos recentes demonstram que a ocorrncia de
hipotermia no provoca vasoconstrio coronariana em adultos saudveis e, ao
contrrio do que se espera, h aumento na perfuso miocrdica. No entanto,
no est comprovado que pacientes com infarto agudo do miocrdio se
beneficiem da hipotermia, cuja proteo miocrdica ainda no foi estabelecida.
Existem apenas evidncias experimentais de que a hipotermia leve promova
proteo no perodo aps o infarto.
Outros benefcios observados so que a hipotermia
tambm parece ser benfica em pacientes com sndrome do desconforto
respiratrio do adulto, como tambm em pacientes susceptveis hipertermia
maligna. Um estudo experimental demonstrou menor incidncia de hipertermia
-
27 Souza VR de
maligna em pacientes susceptveis submetidos hipotermia, bem como menor
gravidade das crises quando estas foram desencadeadas.
1.7.1.2 Complicaes Mais Comuns da Hipotermia Teraputica
Sabe-se que a hipotermia teraputica utilizada durante
vrios procedimentos cirrgicos, incluindo grandes cirurgias vasculares, no
entanto existem estudos que demonstram uma neuroproteo em vrias
situaes, tais como leses cerebrais traumticas, acidente vascular
enceflico, hipertenso intracraniana, hemorragia subaracnoidea entre outras
condies neurolgicas, alm de infarto agudo do miocrdio e parada
cardiorrespiratria.
A utilizao da hipotermia teraputica envolve mltiplos
fatores, entre os quais esto a reduo do metabolismo cerebral de ativao e
basal, diminuio da cascata inflamatria que segue aos eventos cerebrais
traumticos, proteo contra isquemia neural e de clulas miocrdicas. Como
consequncia, haveria maior preservao da barreira hematoenceflica, menor
tendncia vasodilatao, reduo da presso intracraniana e manuteno da
funo mitocondrial, porm estes benefcios devem ser considerados em um
contexto de possveis complicaes sistmicas.
J o mecanismo de proteo miocrdica quando ocorre a
hipotermia ainda no est definido, mas uma possvel explicao seria a
reduo da necessidade metablica que preservaria o gasto de adenosina
trifosfato, podendo ser utilizado pelo miocrdio durante a isquemia e
preservando a clula de leses. observado que uma das primeiras
adaptaes a vasoconstrio perifrica, que acompanhada inicialmente da
elevao da presso arterial e da frequncia cardaca e depois pela queda dos
batimentos, contudo ocorre vasodilatao coronariana com maior perfuso
miocrdica, prevenindo possveis injrias celulares8.
Nota-se que no sistema respiratrio ocorre uma queda de
consumo de oxignio associada reduo da produo de gs carbnico,
levando a uma diminuio do quociente respiratrio.
-
28 Souza VR de
J as alteraes do sistema acidobsico so mais
complexas e uniformes. A acidose metablica pode ocorrer devido hipxia
tecidual ou ao colapso circulatrio, bem como a produo de cido lctico
devido fadiga muscular decorrida dos tremores estimulados pelo hipotlamo.
De outras complicaes encontradas se destaca a alcalose respiratria pela
diminuio da produo de gs carbnico e a acidose respiratria pela
depresso respiratria8.
A diminuio do dbito cardaco reduz o fluxo plasmtico
renal. E pode causar a hipovolemia. Isso ocorre com o aumento da diurese e a
queda da temperatura, em virtude da menor reabsoro tubular de sdio
associado troca de lquidos para o espao extracelular.
So observadas tambm diversas alteraes hormonais,
devido elevao da secreo de tiroxina, manuteno e posterior supresso
de corticides e inibio da liberao de insulina. A diminuio da sensibilidade
dos tecidos insulina, e da reabsoro da glicose tubular pode causar a
glicosria e consequente hipoglicemia.
No sistema digestrio, a complicao mais comum a
diminuio da motilidade intestinal, podendo levar ao aparecimento do leo
paraltico.
As alteraes neurolgicas ocorrem de forma progressiva,
pois inicialmente os pacientes apresentam desorientao e incoordenao
motora. Com isso, a conduo nervosa perifrica fica lenta e causa a
diminuio de reflexos3.
1.7.2 Hipotermia No Intencional
A hipotermia no intencional tambm conhecida como acidental
e caracterizada por uma temperatura sangunea central inferior a 36C. Ocorre
principalmente em pacientes submetidos a procedimentos anestsico-
cirrgicos ou em vtimas de trauma, podendo ter vrios fatores associados
como perda excessiva de calor, inibio da termorregulao fisiolgica ou a
falta de cuidados adequados para sua preveno.
Sabe-se que, quando ocorre a diminuio da temperatura
corporal, os sistemas responsveis pela termorregulao comeam a se
-
29 Souza VR de
deteriorar. O organismo tem uma capacidade limitada de minimizar a perda de
calor, pois quando h resfriamento, o hipotlamo tenta aumentar a produo de
energia causando reaes no organismo como tremores, aumento da atividade
adrenal e tireide. Ocorre ento, a vasoconstrio perifrica, com diminuio
do fluxo de sangue nas regies onde o resfriamento mais intenso.
Atualmente na literatura associam-se os pacientes graves
submetidos a procedimentos anestsico-cirrgicos s complicaes no perodo
ps-operatrio.
A hipotermia acidental primria definida como decorrente da
reduo espontnea da temperatura central, podendo estar associada s
disfunes orgnicas agudas ou doenas crnicas. As causas mais comuns
so: exposio ao frio e ao vento, infuso excessiva de lquidos parenterais
frios, em especial transfuses sanguneas, imerso em ambientes gelados,
umidade excessiva, entre outros.
J a secundria se caracteriza por disfunes ou leses do centro
termorregulador, causadas por doenas orgnicas ou uso de substncias com
ao no sistema nervoso central. Seus principais fatores de risco so:
diminuio da produo de calor; doenas endcrinas (hipotireodismo,
hipopituitarismo e hipoadrenalismo); diminuio do aporte calrico
(hipoglicemia e desnutrio); diminuio da atividade neuromuscular (idade
avanada, reduo dos tremores, inatividade e perda de adaptao); reduo
da termorregulao (insuficincia vascular perifrica, neuropatias, seco de
medula e diabetes); distrbios do sistema nervoso central (causas
farmacolgicas, metablicas, toxinas, acidente vascular cerebral, trauma,
neoplasias e doenas degenerativas) e aumento da perda de calor por
indutores de vasodilatao, toxinas, dermatites graves, queimaduras,
iatrogenias, exposio ao frio, infuso excessiva de lquidos frios, causas
ambientais como a imerso, politraumas, choque, doena cardiopulmonar,
acidose sistmica, infeces (bacteriana, viral, fngica ou parasitria),
carcinomatose, pancreatite, uremia e hipotermia recorrente ou episdica9.
-
30 Souza VR de
1.7.2.1 Complicaes Mais Comuns da Hipotermia No
Intencional
A hipotermia no intencional est diretamente ligada ao
procedimento anestsico cirrgico, no s pelas alteraes desencadeadas
pela anestesia na fisiologia da termorregulao, como tambm pela exposio
do corpo ao ambiente frio da unidade de CC.
O ambiente cirrgico sempre foi um verdadeiro desafio
para o corpo devido s baixas temperaturas. Com isso os pacientes so
expostos a um ambiente muito frio, com pouca proteo e, mais importante,
com respostas termorreguladoras farmacologicamente inibidas pelas drogas
utilizadas na anestesia. Somente aps a metabolizao destas drogas que o
organismo retoma o controle das funes termorreguladoras. E isto acontece
normalmente aps um perodo de duas a cinco horas, at ento, o organismo
se mantm hipotrmico10.
Outra condio que pode acentuar o quadro de hipotermia
no ps-operatrio o tipo de cirurgia a que o paciente foi submetido, ou seja,
aquelas intervenes com maior exposio das cavidades e rgos centrais. O
tempo da cirurgia tambm pode influenciar e so as cirurgias mais longas
aquelas que tem maior potencial para ocasionar a diminuio da temperatura
ao final do procedimento11,12.
O equilbrio do calor, quando o corpo submetido
anestesia geral, afetado por mecanismos mltiplos. Sabe-se que a maioria
dos anestsicos tm propriedades vasodilatadoras que transferem o fluxo de
calor do centro do corpo para a periferia, e logo sua disperso pela pele e
arredores. Ela tambm afeta os mecanismos centrais de regulao trmica, por
alargar os limites de tolerncia da homeostase da temperatura central.
Os limiares para vasoconstrio so reajustados para
uma temperatura mais baixa que em estado de viglia, e ento, as quedas
significativas da temperatura central podem acontecer antes que uma resposta
termorreguladora efetiva venha a ser produzida. Os tremores so ativados
quando as temperaturas esto muito mais baixas, provocando a
vasoconstrio, mas esses tremores so suprimidos pelos bloqueadores
-
31 Souza VR de
neuromusculares, que so, portanto, um meio ineficaz em pacientes que esto
anestesiados.
Nas alteraes cardiovasculares, a hipotermia mesmo
leve, ocasiona um desequilbrio entre a demanda e o consumo de energia
gasta pelo miocrdio, o que aumenta o risco de infarto agudo do miocrdio. A
hipotermia eleva os nveis sricos de catecolaminas, levando taquicardia,
vasoconstrio sistmica e a um desequilbrio entre a oferta e demanda de
oxignio para o miocrdio, o que proporciona um aumento da irritabilidade
desse msculo. A hipotermia isoladamente no causa vasoconstrio
coronariana, porm como est associada ao aumento do trabalho cardaco,
pode predispor isquemia e assim aumenta o risco ao paciente com algum tipo
de obstruo da coronria.
Outra alterao cardiovascular decorrente da hipotermia
no intencional a estase venosa decorrente da vasoconstrio e da hipxia,
podendo ocasionar a trombose venosa profunda.
No sistema imunolgico nota-se que a infeco da ferida
operatria est relacionada com a diminuio da oferta de oxignio. A
hipotermia tem efeito direto sobre a imunidade humoral e indireto atravs da
reduo do fornecimento de oxignio para os tecidos perifricos.
As crianas e idosos so os mais acometidos pela
hipotermia transoperatria, isso em funo de as crianas terem uma superfcie
corprea pequena e mais propensas disperso do calor. Nos idosos, o limite
para vasoconstrio est situado em nveis de temperatura mais baixos. Os
pacientes de idade avanadas tambm possuem maior risco de hipotermia em
anestesia regional como resultado de menores limiares de temperatura para o
desencadeamento de tremores.
Para o paciente no perodo transoperatrio a temperatura
central continua a diminuir linearmente como resultado da perda de calor,
refletindo uma diminuio no contedo de calor total do corpo. Como resultado
da anestesia, nenhuma resposta termorreguladora ao resfriamento pode ser
produzida. Nesta fase, o aquecimento pode limitar de modo eficaz a perda
trmica, e interromper ou amenizar a queda da temperatura.
As respostas termorreguladoras so finalmente ativadas
quando os limiares hipotrmicos so alcanados. A temperatura central
-
32 Souza VR de
estabiliza-se num novo patamar, principalmente como resultado da
vasoconstrio e da reteno de calor no compartimento central. Porm, a
perda trmica continua, a menos que o paciente receba aquecimento.
Quanto s alteraes hormonais notado que, durante a
hipotermia, inicialmente, ocorre a manuteno da secreo de corticides,
porm quando ela se torna prolongada, ocorre supresso da liberao dessa
secreo. A produo de tiroxina encontra-se aumentada, e, como
consequncia, ocorre a elevao da liberao de hormnio tireo-estimulante.
Com isso, existe inibio da liberao e reduo da atividade da insulina,
diminuio da perda renal de glicose e aumento da secreo de catecolaminas,
resultando em hiperglicemia7,13.
A hipotermia em pacientes graves apresenta sinais de
diminuio do fluxo sanguneo cerebral, com depresso progressiva dos nveis
de conscincia, amnsia, alucinaes e coma. Na funo cardaca, as
manifestaes observadas variaram da taquicardia nas fases iniciais s
arritmias graves e irreversveis. Com isso vale atentar para a parada
cardiorrespiratria nesses pacientes hipotrmicos, pois eles devem ser
considerados de modo diferente do habitual9.
A monitorizao da temperatura tanto no transoperatrio
quanto no ps-operatrio muito importante para evitar as complicaes que a
hipotermia possa causar. Devido vasodilatao perifrica e redistribuio
de calor, a temperatura central diminui em torno de 1C logo nos primeiros 40
minutos aps a induo anestsica. Portanto, pacientes submetidos a cirurgias
de grande porte ou ainda em cirurgias com mais de 30 minutos de durao
devem ter sua temperatura monitorizada constantemente14,15.
O estado hipotrmico est relacionado com uma
recuperao ps-anestsica ruim e com aumento da mortalidade ps-
operatria devido s vrias complicaes j citadas anteriormente16,17.
Diante do exposto, tem-se que a hipotermia no
intencional decorrente do procedimento anestsico-cirrgico um problema
que merece ateno especial. Acredita-se que pela preveno possvel evitar
suas possveis complicaes e diminuir danos maiores sade do paciente
grave no perodo ps-operatrio.
-
33 Souza VR de
OBJETIVOS
-
34 Souza VR de
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Sintetizar a contribuio de pesquisas nacionais e internacionais
referentes hipotermia no induzida em pacientes graves e as possveis
complicaes desencadeadas no perodo ps-operatrio.
2.2 Objetivos Especficos
Realizar o levantamento das produes cientficas publicadas
referentes hipotermia no induzida;
Identificar os autores, tipos de pesquisas, resultados dos artigos e
teses;
Analisar descritivamente os resultados das pesquisas produzidas
referentes hipotermia no induzida;
Identificar as possveis complicaes desencadeadas pela hipotermia
no induzida.
-
35 Souza VR de
MATERIAL E MTODO
-
36 Souza VR de
3 MATERIAL E MTODO
3.1 Tipo de Estudo
Trata-se de uma pesquisa de reviso integrativa da literatura, que
integra e facilita o acmulo de conhecimentos. tambm um dos mtodos de
pesquisa que permite a incorporao das evidncias na prtica clnica. Esse
mtodo tem a finalidade de reunir e sintetizar resultados de pesquisas sobre
um delimitado tema ou questo, de forma sistemtica e ordenada, o que ir
contribuir para o aprofundamento do conhecimento do tema investigado. Esse
mtodo de pesquisa relatado na literatura desde a dcada de 80.
Este estudo possui um carter descritivo discursivo, de onde emergem
amplas apresentaes e discusses de temas de interesse cientfico. J as
revises narrativas permitem a aquisio e atualizao do conhecimento sobre
uma temtica especfica, em um curto espao de tempo. Contudo, dentre as
desvantagens, residem os fatos de no serem reprodutveis, por vezes
incompletas, e em alguns casos inconclusivas.
A reviso integrativa de literatura fornece a base que d sustentao
para um problema de pesquisa e mtodo cientfico a ser utilizado no
desenvolvimento do estudo e restringe-se aos estudos que so diretamente
relevantes para o propsito da pesquisa18.
Neste estudo a seleo dos artigos foi realizada mediante leitura
criteriosa do resumo de cada publicao para verificar a adequao com o
tema. Foram extradas de cada artigo informaes acerca das caractersticas,
metodologia e principais resultados encontrados que respondessem questo
da pesquisa.
3.2 Questo da Pesquisa
Quais as complicaes prevalentes no perodo ps-operatrio
desencadeadas pela hipotermia no induzida em pacientes graves?
3.3 Critrios de Incluso
O material do estudo foi constitudo de artigos publicados nos
peridicos nacionais e internacionais (ingls e espanhol), no perodo de 2001 a
-
37 Souza VR de
2011 que abordassem o tema da hipotermia no induzida em pacientes graves
ou no intraoperatrio. Para tanto consultaram-se as seguintes bases de dados:
1- CINAHL: O ndice Acumulado para a Enfermagem e Literatura Allied Health,
o recurso mais abrangente para a enfermagem e aliados da literatura em
sade. Apesar de comear como uma nica base de dados bibliogrficos, o
CINAHL expandiu-se para oferecer quatro bancos de dados, incluindo duas
verses de texto completo19.
2- EMBASE: Base de dados produzida pela Elsevier, que uma entidade
mundialmente conhecida por suas publicaes tcnicas e cientficas na rea da
sade. Tem mais de 17 milhes de registros e mais de dois mil registros so
acrescentados diariamente. Isso representa cerca de mais de seiscentos mil
registros anualmente. Tem tambm mais de seis mil e quinhentos jornais de
setenta pases indexados20.
3- LILACS: Literatura Latino Americana e do Caribe em Cincias da Sade, foi
criada em 1982 e um componente da Biblioteca Virtual em sade (BVS),
constituindo normas, manuais, guias e aplicativos destinados a coleta, seleo,
descrio, indexao de documentos e gerao de bases de dados.
composta por seiscentas e oitenta revistas com artigos na rea da sade e
mais de cento e cinqenta mil registros e outros documentos, como teses,
livros, captulos de livros, anais de congressos ou conferncias, relatrios e
publicaes governamentais20.
4- MEDLINE: Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line contm
referncias bibliogrficas e resumo de mais de quatrocentos mil ttulos de
revistas biomdicas publicadas nos Estados Unidos e em outros setenta
pases, tendo aproximadamente onze milhes de registros20.
5- PUBMED: National Library of Medicine National Institutes of Health, inclui
mais de quatorze milhes de citaes de artigos alm das citaes do
MEDlLINE20.
6- SCIELO: A Biblioteca Cientfica Eletrnica em Linha um produto da
cooperao entre a Fundao de Amparo Pesquisa do Estudo de So Paulo,
-
38 Souza VR de
a BIREME, Instituies Nacionais e Internacionais relacionadas com a
comunicao cientfica e editores cientficos.
Alm da busca dos artigos nestas bases de dados, as teses foram
catalogadas no sistema Dedalus.
Para a localizao dos artigos e teses utilizaram-se as seguintes
palavras-chave: pacientes graves, hipotermia no induzida e complicaes.
3.4 Critrios de Excluso
Foram excludos artigos referentes a idosos ou crianas, pesquisa
experimental desenvolvida em modelos animais e ainda artigos sem resumo e
aqueles que apareceram em mais de uma base de dados.
3.5 Procedimentos de Coleta e Anlise dos Dados
Para organizao e anlise dos artigos includos na pesquisa, foi
realizada uma leitura criteriosa do material bibliogrfico, verificando-se a
adequao ao tema e com resposta questo norteadora.
Os artigos foram organizados em fichrios, seguindo uma ordem
cronolgica. Foram encontrados 185 artigos, aps a busca eletrnica nas
bases de dados com os termos definidos e 39 teses pesquisadas no sistema
Dedalus.
Foi feita uma leitura dos ttulos e resumos para que os artigos fossem
separados de forma que respondessem aos critrios de incluso previamente
estabelecidos, sendo descartados 130 artigos e 27 teses, que no estavam
relacionados com a questo da pesquisa, ou no apresentavam relao entre o
ttulo e o contedo abordado, bem como aqueles que se repetiam nas bases de
dados. Restaram 55 artigos e 12 teses.
Aps esta primeira seleo, realizou-se mais uma anlise
descartando-se mais 38 artigos e 25 teses, restando 17 artigos e 02 teses que
sero o objeto do estudo em questo.
-
39 Souza VR de
As razes de excluso dos artigos e das teses, esto descritas no
quadro 1.
Quadro 1: Distribuio das Razes de Excluso dos Artigos, So Paulo
2011.
Razes de Excluses N de Artigos e
Teses
Excludos
Artigos e teses com mais de dez anos de publicao 24
Artigos que no estejam nos idiomas: Portugus, Ingls ou
Espanhol
12
Artigos e teses sem resumo 43
Artigos que aparecem mais de uma vez em diferentes
fontes de dados
15
Artigos e teses sobre hipotermia em idosos, crianas e
modelo usando animais
42
Artigos e teses que no respondem questo da pesquisa 48
Total Excludo 184
Dando continuidade anlise dos dados enumeraram-se os artigos
selecionados de A1 a A17 e as teses T1 e T2. Esta catalogao ser
apresentada oportunamente nos resultados e discusso desta dissertao
(quadros 2 e 3).
3.5.1 Instrumento de Coleta de Dados
Foram elaborados trs formulrios: formulrio A (Anexo 1),
formulrio B (Anexo 2) e formulrio C (anexo 3), especficos para coleta de
dados com os seguintes itens:
-
40 Souza VR de
O formulrio A composto pelos seguintes itens:
Identificao dos artigos;
Autores;
Ttulo da pesquisa;
Fonte;
Origem/Idioma.
O formulrio B contm itens que detalham os artigos encontrados:
Ttulo da pesquisa;
Autores;
Identificao dos artigos;
Tipo de estudo;
Finalidades/objetivos;
Descrio do estudo;
Resultados obtidos;
Concluses.
J o formulrio C contm os seguintes itens:
Identificao das teses;
Autor;
Ttulo da pesquisa;
Ano de publicao;
Local.
-
41 Souza VR de
RESULTADOS E DISCUSSO
-
42 Souza VR de
4 RESULTADOS E DISCUSSO
Os resultados sero apresentados respondendo aos objetivos deste estudo,
ou seja, levantamento das produes cientficas publicadas referentes
hipotermia no induzida, autores, ttulo, fonte e origem da pesquisa, tipos de
pesquisa, finalidade e objetivos, descrio do estudo, resultados e concluses
e identificao das complicaes ps-operatrias desencadeadas pela
hipotermia no induzida.
4.1 Produes Cientficas
A seguir apresenta-se a distribuio dos artigos e suas respectivas
bases de dados, assim como as teses selecionadas.
Figura 5: Artigos Encontrados e Respectivas Bases de Dados
CINAHL
29
EMBASE
25
LILACS
75
PUBMED
32
SCIELO
24
Identificados
185
Selecionados
55
No Selecionados
130
Includos
17
Excludos
38
-
43 Souza VR de
Figura 6: Teses Encontradas na Base de Dados Dedalus: 2001 2011.
4.2 Identificao dos Autores, Ttulos, Fonte e Origem
Observa-se no quadro 2 que dos 17 artigos encontrados em um perodo
de 10 anos, 8 so nacionais sendo o mais antigo publicado em 2002. Este
assunto, embora de extrema importncia, parece no ser um objeto de
pesquisa to frequente na literatura. Nota-se, porm, que nos ltimos 4 anos,
as pesquisas abordando esta temtica vem se intensificando, tanto no Brasil
como no exterior, fato este positivo para a assistncia ao paciente grave no
perodo ps-operatrio.
No que se refere s dissertaes de mestrado, este problema tem sido
estudado a partir de 2004, com a realizao de 2 trabalhos cientficos. At
ento, a hipotermia era estudada isoladamente, isto , por meio de estudos
descritivos, sem a preocupao de relacion-la aos eventos adversos ligados a
termorregulao.
Tanto nos artigos publicados como nas dissertaes de tese a maioria
dos ttulos (14 estudos) no contm a palavra complicao.
Tem-se que o ttulo deve ser elucitativo e curto. comum que contenha
algumas das palavras-chave o que facilita a busca por outros leitores e
pesquisadores21.
Teses Identificadas
39
Selecionadas
12
No Selecionadas
27
Excludas
10
Includas
02
-
44 Souza VR de
Quadro 2: Distribuio dos Artigos Analisados Quanto aos Autores,
Ttulos, Fonte e Origem So Paulo, 2011.
Artigo Autor(es) Ttulo Fonte Origem
A1 Grossman S, Bautista C, Sullivan L.
Using Evidence-Based Practice to Develop a Protocol for Postoperative Surgical Intensive Care Unit Patients
Dimensions of Critical Care Nursing; 2002. v.21, n.5
USA
A2 Moro ET. Controle da Hipotermia Acidental Intraoperatria
Rev. Fac. Cincias Mdicas de Sorocaba ISSN, v.5, n.2, 2003
Brasil
A3 Golin V, Sprovieri SRS, Bedrikow R, Pereira AC, Melhado VER, Salles MJC, Azevedo PRC.
Hipotermia Acidental em um Pas Tropical
Rev. Assoc. Med. Bras. (1992);49(3):261-265, jul.-set. 2003
Brasil
A4 Rincn DA, Sessler DI, Valero JF.
Complicaciones de La Hipotermia Transoperatoria
Rev. Col. Anest. 32:185, 2004 Colmbia
A5 Biazzotto CB, Brudniewski M, Schmidt AP, Auler J, Costa JO.
Hipotermia no Perodo Perioperatrio
Rev Bras Anestesiologia;2006; 56:1:56-66
Brasil
A6 Jeong SM, Hahm KD, Jeong YB, Yang HS, Choi IC.
Warming of Intravenous Fluids Prevents Hypothermia During Off-Pump Coronary Artery bypass Graft Surgery
Journal of Cardiothoracic and vascular Anesthesia, Vol 22, n1; 2008. Pp 67-70
Coria
A7 Zappelini CEM, Sakae TM, Bianchini N, Brum SPB.
Avaliao de Hipotermia na Sala de Recuperao Ps-Anestsica em Pacientes Submetidos a Cirurgias Abdominais com Durao Maior de Duas Horas
Arquivos Catarinenses de Medicina, 2008
Brasil
A8 Martn AG, Hernndez CC, Benito DT, Tejedor PD, Guilln AB, Muoz YR, Gmez TF, Gallardo CM, Prez SS, Romero AMU.
Hipotermia Posquirrgica: El Auxiliar de Enfermara Asegurando El Bienestar Y El Confort del Paciente
Enferm Clin. 2008; 19(1): 48-51
Espanha
A9 Gotardo JM, Silveira RCCP, Galvo CM
Hipotermia no Perioperatrio: Anlise da Produo Cientfica Nacional de Enfermagem
Rev. SOBECC 13(2):40-48, abr. jun. 2008
Brasil
A10 Siniorakis E, Arvanitakis S, Roulia G, Voutas P, Karidis C.
Myocardial Damage After Prolonged Accidental Hypothermia: A Case Report
Journal of Medical Case Reports 2009, 3:8459 doi:10.4076/1752-1947-3-8459
Grcia
A11 Gotardo JM, Galvo CM.
Avaliao da Hipotermia no Ps-Operatrio Imediato
Rev. Rene. Fortaleza, v. 10, n. 2, p. 113-121, abr./jun.2009
Brasil
A12 Poveda VB, Galvo CM, Santos CB dos.
Fatores Relacionados ao Desenvolvimento de Hipotermia no Perodo Intraoperatrio
Rev Latino-Americana de Enfermagem; 2009
Brasil
A13 Karalapillai D, Story DA, Calzavacca P,
Inadvertent Hypothermia and Mortality in Postoperative
Journal of Association of Anesthetist of Great Britain and
Australia
http://portal.revistas.bvs.br/transf.php?xsl=xsl/titles.xsl&xml=http://catserver.bireme.br/cgi-bin/wxis1660.exe/?IsisScript=../cgi-bin/catrevistas/catrevistas.xis|database_name=TITLES|list_type=title|cat_name=ALL|from=1|count=50&lang=pt&comefrom=home&home=false&task=show_magazines&request_made_adv_search=false&lang=pt&show_adv_search=false&help_file=/help_pt.htm&connector=ET&search_exp=Rev.%20Assoc.%20Med.%20Bras.%20(1992)http://portal.revistas.bvs.br/transf.php?xsl=xsl/titles.xsl&xml=http://catserver.bireme.br/cgi-bin/wxis1660.exe/?IsisScript=../cgi-bin/catrevistas/catrevistas.xis|database_name=TITLES|list_type=title|cat_name=ALL|from=1|count=50&lang=pt&comefrom=home&home=false&task=show_magazines&request_made_adv_search=false&lang=pt&show_adv_search=false&help_file=/help_pt.htm&connector=ET&search_exp=Rev.%20Assoc.%20Med.%20Bras.%20(1992)http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-70942006000100012&lang=pthttp://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-70942006000100012&lang=pt -
45 Souza VR de
Quadro 3: Distribuio de Teses Catalogadas no Sistema Dedalus
Segundo a Autoria, Ttulo, Local e Ano So Paulo, 2011.
Estudo Autor Ttulo Ano Local
T1 Arajo LMT de.
Anestesia Para Resseco Transuretral de Prstata: Comparao Entre Dois Perodos no HC - FMRP USP
2004 Ribeiro Preto
T2 Mendoza IYQ.
Interveno Educativa Sobre Hipotermia: Uma Estratgia Para Aprendizagem em Centro Cirrgico
2011 So Paulo
4.3 Tipo de Pesquisa, Finalidade, Descrio, Resultados e
Concluses dos Artigos
Licari E, Liu YL, Hart GK.
Intensive Care Patients: Retrospective Audit of 5050 Patients
Ireland; 2009, 64, p. 968-72
A14
Van DPGJ, Goslings JC, Walpoth BH, Bierens JJ.
Accidental Hypothermia: Rewarming Treatments, Complications and Outcomes From one University Medical Centre
Ressuscitao 2010; 81(11): 1550-5
Holanda
A15 Lee SH, Kim HK, Park SC, Kim ES, Kim TK, Kim CS.
The Effect Of Infusion Rate and Catheter Length on the Temperature of Warming Fluid
Clinic Research Article; Korean J Anesthesiologia 2010 Jan; 58 (1):31-37
Coria
A16 Poveda VB, Galvo CM.
Hipotermia no Perodo Intraoperatrio: Possvel Evit-la?
Rev Esc Enferm USP; 2011 Brasil
A17 Ireland S, Endacott R, Cameron P, Fitzgerald M, Paul E.
The Incidence and Significance of Accidental Hypothermia in major Trauma A Prospective Observational Study
Journal Elsevier Resuscitation 82 (2011) 300306
Australia
-
49 Souza VR de
Quadro 4:
Ttulo
Autor(es)
Using Evidence-Based Practice to Develop a Protocol for Postoperative
Grossman S, Bautista C, Sullivan L.
Estudo
Tipo de Estudo
Finalidade do
Estudo/Objetivo
Descrio do Estudo
Resultados
Concluses
A1
Reviso da Literatura Foi comparar o efeito dos trs dispositivos de reaquecimento da temperatura do ncleo e do tempo total de reaquecimento da hipotermia em pacientes no ps-operatrio.
Foram analisados 60 pacientes
adultos, de ambos os sexos, que
foram submetidos anestesia
geral, que estivessem no ps-
operatrio na unidade de terapia
intensiva cirrgica e que tinham
uma temperatura
-
50 Souza VR de
O estudo A1 teve como proposta investigar qual o mtodo de
aquecimento utilizado em uma unidade de cuidados intensivos a pacientes
cirrgicos com temperatura inferior a 35C que proporcionasse melhores
resultados. A partir deste questionamento, os autores fizeram uma reviso de
literatura e no encontraram um consenso. A partir desta divergncia criaram
um protocolo baseado em evidncia, comparando trs mtodos de
aquecimento (ar quente forado, circulao de fluido aquecido e cobertor de
algodo). Comparou-se tambm o tempo de aquecimento destes pacientes no
ps-operatrio. Participaram da pesquisa 60 pacientes de ambos os sexos
submetidos anestesia geral, divididos em 3 grupos segundo os mtodos de
aquecimentos na unidade de terapia intensiva cirrgica e com a temperatura
-
51 Souza VR de
temperatura central de 1,5 C triplica a incidncia de taquicardia ventricular e
de outras disritmias cardacas importantes7.
Os autores reconhecem algumas limitaes desse estudo e citam que
devido ao tamanho da amostra, no possvel generalizar os resultados e que
o estudo foi limitado apenas a pacientes cirrgicos internados na UTI e
hipotrmicos, no sendo includos outros pacientes hipotrmicos internados em
outro setor, como aqueles admitidos na emergncia ou em qualquer outra UTI.
Como citado no artigo A16 os mtodos de aquecimento podem ser
divididos em ativo e passivo, externo ou central. O mtodo passivo, geralmente
o mais simples e barato, realizado utilizando-se lenis de algodo e muitas
vezes associa-se o uso de luvas, gorros e props. Este mtodo porm no se
mostrou eficaz .
Foi realizada uma pesquisa, embora no com pacientes em ps-
operatrio, mas em pacientes em sala de operaes, com os objetivos de
verificar a eficcia de duas intervenes de enfermagem para o controle da
perda de calor do paciente. Para um grupo de pacientes foi realizada a
cobertura passiva de reas adjacentes ao stio cirrgico. Em outro grupo
utilizou-se apenas cobrir a mesa cirrgica e consequentemente uma cobertura
passiva do dorso do paciente. Obteve-se como resultado que a cobertura
passiva adicional no favorece o controle da perda de calor corporal, o que
indica que o fluxo de transferncia de calor da periferia para o centro
mnima22.
J o outro mtodo abordado no estudo A1, o sistema de circulao de
gua aquecida, requer ateno com relao a eventos adversos
desencadeados por um maior aquecimento como, por exemplo, queimadura da
pele.
Como relatado no artigo A6, a utilizao dos colches com circulao
de gua aquecida, um mtodo menos eficaz na preveno de hipotermia,
pela pequena transferncia de calor que proporciona. Devido combinao de
calor com a diminuio da perfuso sangunea local aumenta a propenso para
a ocorrncia de queimadura associada presso e ao calor. As leses podem
ocorrer mesmo quando a temperatura da gua circulante no ultrapassa 40C7.
-
52 Souza VR de
Atualmente a literatura tem apresentado como mtodo eficiente aquele
onde se utiliza o ar aquecido forado trazendo, alm do conforto ao paciente,
uma maior saturao de oxignio e diminuio dos tremores, mantendo a
normortermia durante os procedimentos cirrgicos. Nos dias atuais o mtodo
disponvel mais efetivo o mtodo de aquecimento no invasivo por circulao
de ar onde se usa a manta trmica23.
Portanto os profissionais que prestam assistncia devem compreender
os principios da termorregulao para o uso correto das tecnologias de
aquecimento e das medidas para minimizar a hipotermia no intencional, assim
como o funcionamento cuidadoso dos dispositivos e acessrios de
aquecimento antes de seu uso24.
-
53 Souza VR de
Quadro 5:
Ttulo
Autor(es)
Controle da Hipotermia Acidental Intraoperatria
Moro ET.
Estudo
Tipo de Estudo
Finalidade do
Estudo/Objetivo
Descrio do Estudo
Resultados
Concluses
A2
Reviso da Literatura Discutir os mecanismos envolvidos na hipotermia acidental no intraoperatrio, suas consequncias, bem como, a preveno e o tratamento.
Descreve a fisiopatologia, as
possveis complicaes, a
preveno e o tratamento da
hipotermia no intraoperatrio.
Faz uma reviso dos mecanismos
envolvidos com a queda da
temperatura corporal no
intraoperatrio, suas
consequncias, alm dos
diferentes mtodos que tm sido
sugeridos para sua preveno e
tratamento.
As complicaes
cardiovasculares, respiratrias,
infecciosas, hematolgicas,
dentre outras, como aumento da
necessidade de drogas
analgsicas, efeito prolongado
de drogas anestsicas por
diminuio no metabolismo,
prolongamento da meia-vida
plasmtica e queda na taxa de
eliminao so fatores
responsveis durante a
hipotermia pela maior incidncia
de recurarizao, despertar
mais lento, entre outras.
Que a hipotermia acidental intraopertoria ainda frequente em nosso meio. Medidas passivas, atualmente utilizadas para sua profilaxia, no tm sido suficientes para evitar tais complicaes. Sistemas de proteo ativa (manta trmica com ar aquecido) que utilizam o princpio de transferncia de calor por conveces tm apresentado maior eficincia e segurana na manuteno da temperatura corprea durante procedimentos cirrgicos de mdia e longa durao. A utilizao de pr-aquecimento permite melhor controle da temperatura comparada ao aquecimento somente no momento da cirurgia.
-
54 Souza VR de
O artigo A2 descreve a fisiopatologia, as possveis complicaes, a
preveno e o tratamento da hipotermia no intraoperatrio. Faz uma reviso
dos mecanismos envolvidos com a queda da temperatura corporal no
intraoperatrio, suas consequncias, alm dos diferentes mtodos que tm
sido sugeridos para sua preveno e tratamento.
O autor relata que a hipotermia acidental apresenta correlao com
arritmias cardacas, isquemia do miocrdio, distrbio de coagulao, aumento
das infeces das feridas operatrias e um maior perodo de internao. E
ainda que a hipotermia acidental intraopertoria frequente em nosso meio.
Refere tambm s medidas passivas atualmente utilizadas para sua profilaxia,
porm, diz que estas medidas adotadas no tm sido suficientes para evitar
tais complicaes. Constata que houve aumento de relatos na literatura
referente morbimortalidade relacionada hipotermia.
Outros estudos (A1, A4, A5, A8, A9, A11, A12, A13 e A15) tambm
descrevem as complicaes referidas nos estudo A2 e ressaltam as
consequncias poteciais da hipotermia, isto , alteraes cardiovasculares,
como vasoconstrio perifrica; coagulopatia com diminuio da coagulao
em 10%; infeco da ferida operatria decorrente da circulao sangunea nos
tecidos; alterao na eliminao dos medicamentos pela diminuio da
circulao sangunea e consequente dificuldade na eliminao dos frmacos;
tremores como uma reao normal da hipotermia, devido ao gasto metablico
na produo de calor; lcera por presso, devido diminuio da circulao
sangunea e da perfuso perifrica; dificuldade respiratria causada pelos
tremores e fadiga muscular.
Durante o ato anestsico, vrios fatores ao se combinarem interferem
na termorregulao normal do organismo, como por exemplo, abolio das
respostas comportamentais, aumento da exposio do paciente ao meio
ambiente, diminuio em 30% da produo de calor pela reduo do
metabolismo e inibio da termorregulao central induzida pelos anestsicos
redistribuio interna de calor no organismo7.
Ainda neste estudo (A2) constatou-se a relao direta entre as
complicaes e o aumento do tempo de recuperao dos pacientes. Isso nos
faz refletir sobre a possvel insatisfao dos pacientes por experimentarem
-
55 Souza VR de
algumas das complicaes citadas acima e o provvel aumento dos custos
hospitalares.
Para alguns autores os pacientes, na maioria das vezes, se lembram da
sensao de frio dos tremores sentidas no perodo ps-operatrio, relatando
essas sensaes como desagradveis e, muitas vezes, referem essas
sensaes piores que a dor causada pela cirurgia7.
Ainda no artigo (A2) enfatiza-se a utilizao do pr-aquecimento como
sendo a melhor forma de controle da temperatura, assim como no A5 que
considera a manuteno da normotermia no perodo perioperatrio, por
aquecimento prvio, como um mtodo mais efetivo na reduo de
complicaes, principalmente em pacientes de alto risco.
Como citado anteriormente as crianas e idosos fazem parte desta
populao de alto risco e so os mais acometidos pela hipotermia
transoperatria, isso em funo de as crianas terem uma superfcie corprea
pequena e mais propensa disperso do calor. Nos idosos, o limite para
vasoconstrio est situado em nveis de temperatura mais baixos. Os
pacientes de idade avanada tambm possuem maior risco de hipotermia em
anestesia regional como resultado de menores limiares de temperatura para o
desencadeamento de tremores.
Sendo assim, todo o cuidado no perodo pr-operatrio, objetivando
manter a normotermia deve ser considerado como necessrio para evitar as
complicaes no perodo ps-operatrio decorrentes da hipotermia no
intencional.
-
56 Souza VR de
Quadro 6:
Ttulo
Autor(es)
Hipotermia Acidental em um Pas Tropical
Golin V, Sprovieri SRS, Bedrikow R, Pereira AC.
Estudo
Tipo de Estudo
Finalidade do
Estudo/Objetivo
Descrio do Estudo
Resultados
Concluses
A3
Estudo Prospectivo Estudar a presena, forma
de apresentao e as
consequncias da
hipotermia em nosso meio.
Foram analisados 212
hipotrmicos atendidos no
Servio de Emergncia de
Clnica Mdica da Santa Casa
de So Paulo, com hipotermia
leve, moderada e grave, entre
1987 a 2001.
A maioria da amostra foi
constituda por alcoolistas
crnicos e moradores de rua.
Foram analisados os resultados
quanto ao sexo, faixa etria,
temperatura central,
eletrocardiograma,
comorbidades e mortalidade.
A hipotermia predominou no sexo
masculino em 75,9%.
Quanto faixa etria prevaleceu a
idade entre 30 e 59 anos.
Em 70,3% dos pacientes a
temperatura central foi inferior a
32C, sendo que em 26,4% destes,
a temperatura foi menor que 28C.
A associao com quadros
infecciosos ocorreu em 76,8% dos
casos.
Os pacientes com hipotermia leve
responderam melhor teraputica
(96,8%) quando comparados com
os hipotrmicos moderados (72,1%)
e graves (87,5%).
A mortalidade geral foi de 38,2%.
A hipotermia acidental em servios de emergncia de pas tropical fato inegvel.
O socorrista deve estar atento e treinado para o reconhecimento desta doena de alta morbidade e mortalidade.
A mortalidade aumenta com a presena de doenas associadas, particularmente processos infecciosos, desnutrio e alcoolismo crnico.
-
57 Souza VR de
O artigo A3 um estudo prospectivo que pretendeu estudar a presena,
forma de apresentao e as consequncias da hipotermia. Foram analisados
212 pacientes com hipotermia leve, moderada e grave em um perodo de 14
anos, em sua maioria alcoolistas crnicos e moradores de rua.
A amostra revela que a maioria