ESTUDO ECOCARDIOGRFICO DO SEIO CORONRIO NA

FASE CRNICA DA DOENA DE CHAGAS

Glauco Andr Machado

Braslia/DF

2014

UNIVERSIDADE DE BRASLIA

FACULDADE DE MEDICINA

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM MEDICINA TROPICAL

II

ESTUDO ECOCARDIOGRFICO DO SEIO CORONRIO

NA FASE CRNICA DA DOENA DE CHAGAS

Glauco Andr Machado

Dissertao de Mestrado apresentada

ao Programa de Ps-graduao em

Medicina Tropical da Faculdade de

Medicina da Universidade de Braslia

para obteno do ttulo de mestre em

Medicina Tropical, na rea de

concentrao: Clnica das Doenas

Infecciosas e Parasitrias.

Orientador: Prof. Dr. Cleudson Nery de Castro

Co-orientador: Prof. Dr. Daniel Frana Vasconcelos

Braslia/DF

2014

III

IV

Estudo Ecocardiogrfico do Seio Coronrio na Fase Crnica da

Doena de Chagas. Dissertao apresentada ao Programa de Ps-

Graduao em Medicina Tropical, como requisito para obteno do titulo de

Mestre em Medicina Tropical. Banca Examinadora:

Presidente - Prof. Dr. Cleudson Nery de Castro

Universidade de Braslia - UnB

Membro Titular - Prof. Dr. Otoni Moreira Gomes

Fundao Cardiovascular So Francisco de Assis - FCSFA

Membro Titular - Prof. Dr. Paulo Cesar de Jesus

Universidade de Braslia - UnB

V

DEDICATRIA

Aqui estou, pronto para fazer o mais difcil em meio a tudo que

aconteceu: fazer somente uma dedicatria no o caso... Tinha o sonho de

que voc, Gabriela, pudesse conhecer esse trabalho. Acho que gostaria dos

desenhinhos que fiz com tanto carinho.

Dudu diz estar chateado porque voc foi para o cu! Ele no entende

na verdade eu tambm no mas ele sente sua falta, das brincadeiras e

das coisas que voc ensinava para ele. Voc era chefe dele, lembra? Mas

no se preocupe, ele vai crescer...

Todos aqui esto com saudade de voc. Vov Maria, quase... Isso

no queria te contar, mas a essa altura, com certeza voc j sabe. Voc se

parece muito com ela, e isso me enche de orgulho.

Dizem que um livro como um filho, mas eu no concordo com isso e

qualquer coisa neste sentido di bastante. Quando cursava faculdade,

peguei na biblioteca um livro escrito por um professor local, nas primeiras

pginas havia um dilogo interessante e descontrado com o leitor, que dizia

...quando estudante tambm gostava de ler as primeiras pginas, como

biografia e dedicatria.... A influncia de um professor no se pode

mensurar: foi naquele mesmo instante que descobri que tambm escreveria

um livro.

Sei que professores normalmente se desculpam com seus familiares

por sua ausncia durante o perodo em que estiveram imbudos na

confeco de suas teses. No sei o que lhe dizer Gabriela, coisas assim me

crucificariam eternamente e sei que voc no gostaria disso. Mas, te amo

muito e peo que estejamos sempre prximos.

Sabe, Gabriela, o que est escrito nesta obra ainda no pode ser

considerado verdadeiro, preciso mais tempo e muito mais empenho. Ao

VI

final de tudo o que foi dito, ficam estas palavras como nica verdade: Fiz o

melhor possvel, movido pela paixo, por voc verdadeiramente...

No h ningum que merece mais isso do que voc, princesinha, por

isso lhe dedico integralmente este trabalho.

Mh!!!!

Gabriela Aguiar Machado * 09/04/2009 22/08/2014

VII

AGRADECIMENTOS

Gostaria de agradecer a Deus, pelas oportunidades concedidas.

Agradeo a minha famlia pelo apoio incondicional, aos colegas

mestrandos pela amizade que construmos e aos professores do Ncleo de

Medicina Tropical, especialmente ao professor Dr. Joo Barberino dos

Santos pelo conhecimento compartilhado e pelo exemplo de vida.

Especialmente gostaria de agradecer aos professores Dr. Cleudson

Nery de Castro e Dr. Daniel Frana Vasconcelos, pela pacincia e forma

sbia com que me conduziram at aqui.

Agradeo ao professor Dr. Luiz Fernando Junqueira Junior, pela

interpretao dos traados eletrocardiogrficos, ao professor Dr. Gustavo

Adolfo Sierra Romero pelas orientaes estatsticas, aos profissionais dos

servios de Cardiologia e Medicina Nuclear do Hospital Universitrio de

Braslia, assim como aos profissionais que realizaram o xenodiagnstico e a

Sra. Lcia de Ftima, do Ncleo de Medicina Tropical. Sem vocs este

trabalho no seria possvel.

Para finalizar, agradeo aos pacientes que gentilmente participaram

deste estudo.

VIII

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

Ao - Aorta

AV - Atrioventricular

BCRD - Bloqueio completo do ramo direito

CCC - Cardiopatia chagsica crnica

CPM - Cintilografia de perfuso miocrdica

ECG - Eletrocardiograma

HUB - Hospital Universitrio de Braslia

IAM - Infarto agudo do miocrdio

IVC - Insuficincia venosa cardaca (ver nota abaixo)

Kg - Quilogramas

m2 - Metros quadrados

NAV - N atrioventricular

NMT - Ncleo de Medicina Tropical

PICSO - Presso intermitente de ocluso do seio coronrio

RNM - Ressonncia nuclear magntica

SEC - Sistema excito-condutor cardaco

SC - Seio coronrio

TCLE - Termo de consentimento livre e esclarecido

TEP - Tromboembolismo pulmonar

TNF- - Fator de necrose tumoral alfa

VD - Ventrculo direito

VE - Ventrculo esquerdo

NOTA: Insuficincia venosa cardaca o termo utilizado para caracterizar um

possvel transtorno circulatrio especfico do leito venoso coronariano, ou seja,

insuficincia venosa do prprio corao. Este termo no deve ser confundido com

congesto sistmica (ingurgitao jugular, hepatomegalia, edema de membros

inferiores, etc).

IX

FINANCIAMENTO

Apoio financeiro da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel

Superior (CAPES).

X

SUMRIO

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ............................................................. VIII

FINANCIAMENTO ................................................................................................... IX

RESUMO .................................................................................................................. XII

ABSTRACT ............................................................................................................. XIII

1.INTRODUO ....................................................................................................... 1

1.1 Infeco Chagsica ................................................................................ 2

1.2 Epidemiologia .......................................................................................... 4

1.3 Histria da cardiopatia chagsica ........................................................ 5

1.4 O seio coronrio ...................................................................................... 7

1.5 O seio coronrio na cardiopatia chagsica crnica ........................ 14

1.6 Ecocardiografia na cardiopatia chagsica crnica .......................... 16

1.7 Ecocardiografia do seio coronrio ..................................................... 16

1.8 Manifestaes iniciais da cardiopatia chagsica crnica ............... 17

1.9 Adelgaamento miocrdico ................................................................. 18

1.10 Aneurisma apical ................................................................................ 25

1.11 Leses do sistema excito-condutor cardaco SEC .................... 28

1.12 Inflamao na cardiopatia chagsica crnica ................................ 31

1.13 Disfuno do ventrculo direito ......................................................... 32

2 JUSTIFICATIVA ................................................................................................. 35

3 OBJETIVOS .......................................................................................................... 36

3.1 Objetivo Geral ....................................................................................... 36

3.2 Objetivos Especficos ........................................................................... 36

4 MTODO ............................................................................................................... 37

4.1 Tipo de estudo....................................................................................... 38

4.2 Locais em que os exames foram realizados .................................... 38

4.3 Durao ................................................................................................. 39

4.4 Amostra .................................................................................................. 39

4.5 Definio clnica dos participantes..................................................... 39

4.6 Critrios de incluso ............................................................................. 40

XI

4.7 Critrios de excluso ............................................................................ 40

4.8 Variveis a investigar ........................................................................... 40

4.9 Protocolo ................................................................................................ 41

4.10 Anlise estatstica .............................................................................. 41

4.11 Aspectos ticos ................................................................................... 42

5-RESULTADOS ..................................................................................................... 43

6-DISCUSSO ........................................................................................................ 49

7-CONSIDERAES FINAIS ............................................................................... 56

8-REFERNCIAS ................................................................................................... 58

9- ANEXOS .............................................................................................................. 73

9.1- Aprovao do Comit de tica .......................................................... 74

9.2- TCLE ..................................................................................................... 77

9.3- Avaliaes adicionais da disfuno diastlica ................................ 81

9.4- Dados brutos da CPM e dos dimetros do seio coronrio ........... 82

XII

RESUMO

Foi investigada uma provvel participao do seio coronrio (SC) na

cardiopatia chagsica crnica (CCC). Dentre os mecanismos fisiopatolgicos

que gozam de amplo reconhecimento nesta cardiopatia, esto os distrbios

da microcirculao coronariana, que imputam a esta cardiopatia um carter

isqumico. Notadamente, novas descobertas apontam o SC como estrutura

altamente especializada, podendo participar ativamente na circulao

venosa coronariana, o que nos pareceu merecedor de uma anlise

pormenorizada sobre sua possvel participao na CCC. Para tanto, foi

realizado estudo com ecocardiografia transtorcica, do dimetro mximo e

mnimo do SC e o valor da diferena entre estes dimetros (%), em

participantes com e sem infeco chagsica. Tambm foi verificada a

associao destes parmetros do SC, com a presena de disfuno

diastlica ecocardiografia, com alteraes no eletrocardiograma de

repouso (ECG), com a cintilografia de perfuso miocrdica (CPM) e com o

xenodiagnstico. Resultados: No houve diferena na prevalncia de

alteraes entre os grupos de estudo, para os exames ECG (p=0,17) e CPM

(p=0,09). No houve correlao entre o dimetro mximo e % do SC, com

alteraes no ECG e disfuno diastlica. Observou-se diferena com

tendncia estatstica (p=0,05) na comparao entre as mdias do (%) entre

pacientes com CPM normal versus CPM alterada. Concluses: Uma

possvel disfuno do SC pode preceder ou estar presente na fase inicial da

CCC, podendo ser identificada com o % do seio coronrio na

ecocardiografia transtorcica.

Palavras Chave: Patogenia, doena de Chagas, seio coronrio.

XIII

ABSTRACT

A probable involvement of the coronary sinus (CS) in chronic

Chagas cardiomyopathy (CCC) was investigated. Among the

pathophysiological mechanisms that enjoy wide recognition in this disease

are disorders of the coronary microcirculation, which impute to this character

ischemic heart disease. Notably, new findings suggest the CS as highly

specialized structure and can actively participate in the coronary venous

circulation, which seemed worthy of a detailed analysis of its possible

participation in the CCC. To this end, we conducted a study with

transthoracic echocardiography, the maximum and minimum diameter of the

CS and the value of the difference between these diameters (%) in

participants with and without Chagas infection. We also evaluated the

association of these parameters of the CS, with the presence of diastolic

dysfunction by echocardiography, changes in examinations

electrocardiogram (ECG), myocardial perfusion scintigraphy (MPS) and

xenodiagnosis. Results: There was no difference in the prevalence of

changes between the study groups for ECG (p = 0.17) and MPS (p = 0.09)

tests. There was no correlation between the maximum diameter and % CS,

with ECG changes and diastolic dysfunction. We observed a statistical trend

(p = 0.05) when comparing the averages of (%) between patients with

normal versus altered MPS. Conclusions: A possible dysfunction of the SC

may precede or be present in the initial CCC and can be identified with the

% of the coronary sinus in transthoracic echocardiography.

Key words: Pathogenesis, Chagas disease, coronary sinus.

1

1. INTRODUO

A doena de Chagas, tambm conhecida como Tripanossomase

Americana, tem como agente etiolgico o protozorio hemoflagelado

Trypanosoma cruzi. Foi descrita em detalhes e de forma extraordinria, por

Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas, mdico brasileiro, no incio do sculo

XX (CHAGAS e VILLELA, 1922). Chagas deixou um legado jamais visto na

histria da medicina.

O acometimento cardaco desta molstia obteve destaque j em seu

primeiro estudo anatomopatolgico, que comea com uma descrio da

cardiopatia ...o corao uma das vsceras para o qual o

schizotrypanosome mostra predileo tanto no homem e em animais..."

(VIANNA, 1911). O fascnio com o estudo da cardiopatia logo surgiu e a

doena de Chagas tornou-se sinnimo de cardiopatia chagsica (RAMOS e

ROSSI, 1999).

Entretanto, apesar dos avanos no controle da transmisso e do

expressivo empenho cientfico (PRATA, 1999), ainda no dispomos de

tratamento eficiente e sequer compreendemos integralmente a fisiopatologia

do acometimento cardaco nesta doena, que atinge milhes de pessoas na

Amrica Latina.

Do ponto de vista da patognese, a doena de Chagas caracteriza-se

por um processo extremamente complexo e pouco compreendido

(ANDRADE, 1999; ENGMAN & LEON, 2002). Entretanto, alguns conceitos

esto bem estabelecidos. A cardiopatia chagsica causada

pelo Trypanossoma cruzi. A reao do hospedeiro a este parasito

basicamente uma resposta inflamatria. Durante a fase aguda da infeco

os parasitos localizados no interior das fibras cardacas causam sua ruptura

e o processo inflamatrio difuso e intenso pode, sem dificuldades, ser

correlacionado diretamente com a ao parasitria. Na fase crnica, a

reao inflamatria continua. Muda, todavia de carter, tende a se tornar

2

multifocal ao invs de difusa, associa-se com a produo de tecido fibroso e

no guarda relao com a presena dos parasitos. A sua intensidade varia

dentro de amplos limites (ANDRADE, 1974).

Conceitualmente, reconhecem-se quatro mecanismos patognicos

como os principais responsveis pelo desenvolvimento da cardiopatia

chagsica crnica: disautonomia cardaca, distrbios microvasculares, leso

miocrdica por agresso direta do parasito e leso miocrdica por

mecanismo imunolgico (MARIN-NETO et al., 2007)

Neste contexto, verdadeiras lacunas do conhecimento como o

frequente acometimento do ramo direito do sistema excito-condutor cardaco

(SEC) e o marcado afilamento do pex e parede pstero-lateral do VE, ainda

esto por serem preenchidas.

Cabe destacar, que a variabilidade na evoluo clnica desta doena

tambm constitui desafio aos pesquisadores. Os indivduos podem falecer

em decorrncia de insuficincia cardaca na fase aguda ou crnica,

permanecer assintomticos por dcadas com ou sem sinais de

acometimento cardaco, ou ainda permanecer a vida toda assintomticos,

como ocorre com os portadores da forma indeterminada da doena

(VASCONCELOS, 2007).

Infeco chagsica

Na maioria dos casos, a infeco em humanos provocada pelo

contato da pele ou mucosas, com as fezes e/ou urina de triatomneos

infectados. Tambm so descritos casos de transmisso por transfuso,

transplacentria, por acidentes de laboratrio, por ingesto oral do

tripanosoma (WHO, 2002) e at por transplante de rgos.

Aps o contato inicial do parasito com o sangue do hospedeiro, seja

qual for a forma de transmisso, o hemoflagelado (tripomastigota) entra nas

clulas teciduais, transforma-se em amastigota e, aps poucas horas, o

parasito multiplica-se, readquire o flagelo e finalmente provoca a ruptura da

3

clula. O ciclo biolgico do T. cruzi, com maiores detalhes, pode ser

apreciado na figura 1.

FIGURA 1: Ciclo biolgico do T. cruzi. - O triatomneo defeca durante o repasto e os tripomastigotas, presentes nas fezes, penetram atravs da pele lesionada ou mesmo mucosas ntegras. 2- Os tripomastigotas invadem clulas, onde se transformam em amastigotas. 3- Os amastigotas multiplicam-se assexuadamente, dentro das clulas, produzindo a ruptura desta e retornando ento a corrente sangunea. 4- Os amastigotas na corrente sangunea transformam-se em tripomastigotas. 5- Tripomastigotas na corrente sangunea so ingeridos pelo triatomneo durante o repasto. 6- Epimastigotas no intestino mdio. 7- Epimastigotas multiplicam-se no intestino mdio. 8- Tripomastigotas no intestino posterior. Modificado de Acesso em 15 de junho de 2014.

Aps a ruptura celular, com o parasito no espao extracelular

desencadeia-se a resposta inflamatria tpica da fase aguda. Aps esta fase,

os indivduos entram em perodo de remisso, por tempo varivel, que pode

durar de 20 a 30 anos. Aproximadamente 30% dos pacientes acometidos

iro desenvolver a doena cardaca ao longo da vida (MACEDO, 1980).

A desproporo entre parasitismo miocrdico, grau de inflamao e

intensidade da fibrose proporcionaram o surgimento de vrias hipteses

http://www.dpd.cdc.gov/dpdx

4

sobre a patogenia da fase crnica da infeco chagsica (VASCONCELOS,

2007).

Epidemiologia

Embora a doena de Chagas seja encontrada em toda Amrica

Latina, suas manifestaes clnicas, sua epidemiologia, as caractersticas do

parasito, do vetor e do hospedeiro reservatrio variam de regio para regio

(WHO, 2002).

Em 1989, estimava-se que 16 a 18 milhes de pessoas eram

portadoras de infeco chagsica nas Amricas e que outras 50 milhes

estavam sob risco de contra-la (WHO, 1991). A doena de Chagas, mais do

que qualquer outra doena parasitria, est relacionada ao baixo

desenvolvimento social e econmico (WHO, 2002). Nos pases ao sul da

Amrica do Sul, onde existe a maior concentrao de estudos, estima-se

que 10 a 24% das pessoas infectadas desenvolvero sinais e sintomas

relacionados doena. No Brasil, calcula-se que aproximadamente 5

milhes estejam infectados. Desse universo, 500.000 portadores de

cardiopatia e destes, 10% seriam portadores de cardiopatia grave

(SCHMUIS, 2000).

A doena de Chagas responsvel por significativa taxa de

letalidade. Muitos bitos ocorrem de forma sbita e, na maioria das vezes,

com vtimas abaixo dos 50 anos de idade, o que acarreta um alto custo

social.

Apenas o custo das arritmias da cardiopatia crnica poderia alcanar

US$ 46 milhes por ano, se todos os pacientes que o necessitassem fossem

adequadamente tratados. J para a implantao de marca-passos e

realizao de cirurgias complexas para as formas digestivas avanadas

subiria a US$ 250 milhes, para atender a todos os chagsicos brasileiros

que teoricamente necessitam desses procedimentos (FERREIRA, et al.,

2005).

5

Felizmente, graas s polticas de combate transmisso da doena,

em 1997 a transmisso vetorial foi interrompida no Uruguai, no Chile, em 8

das 12 reas endmicas do Brasil e em 4 das 16 reas endmicas da

Argentina (PRATA, 2001; WHO, 2002).

Pases no endmicos, na Amrica do Norte, Europa e Regio do

Pacfico Ocidental tem visto o recente surgimento da doena de Chagas,

devido migrao de mais de 15 milhes de pessoas oriundas de reas

endmicas (SCHMUNIS, 2007).

O elevado custo da doena de Chagas reconhecido como um

desafio emergente em alguns pases no endmicos, como Estados Unidos

e Espanha (MILEI, 2009; DE AYALA et al., 2009).

Histria da cardiopatia chagsica

Os primeiros relatos do acometimento cardaco na doena de Chagas

se encontram nos trabalhos do prprio Carlos Chagas, especialmente a

partir de importante contribuio em 1920 e o estudo com Vilela (CHAGAS e

VILELA, 1922).

Como j mencionado, aps o estudo anatomopatolgico de (VIANNA,

1911) surge o fascnio pelo estudo desta cardiopatia, que culmina com a

ampliao do conhecimento clinico, com CHAGAS (1930).

Em 1936, Miguel Couto Filho quem primeiro demonstra o

acometimento especfico do SEC (CASTAGNINO & THOMPSON, 1980,

p.60).

Em 1948, novamente o conhecimento clnico sobre cardiopatia

chagsica logra grande salto, com os estudos de Francisco Laranja,

Emmanuel Dias e Genard Nobrega (LARANJA et al., 1948).

Com respeito fisiopatologia, aps a descrio das diferenas

histopatolgicas entre as fases crnica e aguda (CHAGAS, 1916 a e b),

alguns autores propuseram a teoria "alrgica", em que uma resposta do tipo

6

alrgica seria induzida pela presena constante do parasito (TORRES, 1941;

MAZZA, 1949).

Com a publicao dos trabalhos de KBERLE (1962), uma nova

teoria surgiu. A ausncia frequente de achados inflamatrios em bipsias

no justificaria a evoluo da doena. Ento, semelhana do mecanismo

responsvel pela doena digestiva, em que a reduo da inervao

parassimptica provocaria a dilatao do esfago e intestino, a desnervao

parassimptica, associada ao aumento da atividade simptica, levaria

hipertrofia e dilatao cardaca. Entretanto, a correlao entre a

desnervao e as alteraes cardacas no foram confirmadas (LOPES &

TAFURI, 1983; ALMEIDA et al., 1987).

A demonstrao da presena do anticorpo EVI em chagsicos

(COSSIO, 1974), a induo experimental da ao citotxica de linfcitos

contra as fibras miocrdicas (SANTOS-BUCH & TEIXEIRA, 1974) e a

identificao de antgenos comuns entre o T. cruzi e as fibras miocrdicas

(SADIGURSKY et al., 1988; LEVIN et al., 1989; CUNHA- NETO et al., 1995)

fortaleceram a hiptese da autoimunidade para tentar explicar a evoluo

crnica da doena. Porm, esta teoria falha em justificar o carter multifocal

dos achados histopatolgicos, bem como a leso digestiva frequentemente

encontrada nos pacientes chagsicos.

A presena de alteraes segmentares da contratilidade ventricular,

as evidncias de disfuno endotelial, o aumento da reatividade plaquetria,

alm da produo de neuraminidase pelo parasito, tm sido demonstradas

experimentalmente. Como resultado, a hipoperfuso local caracteriza as

alteraes microvasculares, como mecanismo responsvel pela patogenia

da doena de Chagas (MORRIS et al., 1990; ROSSI, 1990).

Recentemente, a utilizao de tcnicas como a imuno-histoqumica e

a PCR (reao de cadeia de polimerase) permitiram identificar, seja qual for

o mecanismo patognico da doena de Chagas, que a presena do parasito,

ou de seus antgenos, deve estar envolvida no processo patognico,

7

independentemente dos mecanismos anteriormente descritos (BASQUIERA

et al., 2003).

Dessa forma, a patognese da cardiopatia chagsica permanece

como assunto controverso.

O seio coronrio

O seio coronrio (SC) uma estrutura tubular, muscular, que mede de

2-3 cm de comprimento por 1 cm de largura, localizado no sulco

atrioventricular (AV) esquerdo, na superfcie posterior do corao

(WILLIAMS et al., 2001). Coleta aproximadamente dois teros do sangue

venoso do miocrdio e o drena para o trio direito (ROUVIERE, 1991), ver

figura 2.

FIGURA 2: Vista pstero-inferior do corao, em que se nota o seio coronrio e suas principais tributrias. Modificado de Acesso em 15 de junho de 2014.

Estudos envolvendo o SC so realizados em diferentes reas da

cardiologia, como eletrofisiologia (MELO et al., 1998), reperfuso miocrdica

(MURAD-NETTO & MURAD, 2010; GIORDANO, 2003) terapia com clulas

http://www.cvphysiology.com/

8

2tronco (NETO et al., 2004) e at mesmo nas valvopatias, com o advento de

dispositivo implantvel no SC por via percutnea (FELDMAN &

CILINGIROGLU, 2011; DAVIS, 2012). Graas a estes avanos observamos

com maior frequncia revises anatmicas acerca do SC e suas tributrias,

em diferentes populaes (BALLESTEROS et al., 2010).

Ao contrrio de outras veias, a parede do SC relativamente espessa

e em vez de musculo liso formando uma camada mdia, constitudo

integralmente por fibras miocrdicas. Isso foi demonstrado primeiramente

por KEITH (1902), seguido por COAKLEY & KING (1959), LIOTTA (1971) e

VON LUDINGHAUSEN & BOOT (1992). Dentre estes autores, destacamos

LIOTTA (1971) quem asseverou ser o SC, semelhante a uma cavidade

cardaca, com estrutura muscular constituda por fascculos prprios e por

fascculos atriais (ver figura 3), demonstrou radiolgica e

hemodinamicamente que o SC possui atividade contrtil prpria e

caracterizou a dilatao do SC na fibrilao atrial. Para o referido autor, o SC

o terceiro trio do corao, somando-se aos congneres trios direito e

esquerdo. Como argumento, destaca que ambos tm origem no mesmo

perodo embriolgico e possuem a mesma estrutura anatmica.

9

FIGURA 3: Histologia de um corte transverso ao nvel do tero mdio do seio coronrio, demonstrando que o mesmo possui fibras esfincterianas (setas menores) e longitudinais (setas maiores). Extrado de LIOTTA (1971).

Outros autores relataram ainda, a presena de clulas especializadas

no SC, que poderiam participar na conduo interatrial (ANTZ et al., 1998) e

na gnese de algumas arritmias cardacas (VOLKMER et al., 2002).

Neste contexto, importante reviso anatmica e histolgica

(BARCEL et al., 2004) demonstrou que o SC possui endocrdio, miocrdio

e epicrdico, alm de um ramo de conduo e um n composto por clulas

semelhantes s clulas do nodo sinusal.

Estes achados certamente expressam a importncia do SC, entretanto,

para a realizao do presente estudo, nos ocuparemos dos achados de

LIOTTA (1971), reconhecendo que o SC um rgo contrtil, responsvel

por drenar 70% do sangue venoso da circulao coronariana, sendo

composto por fibras miocrdicas prprias e outras de origem atrial, atuando

em conjunto para um adequado mecanismo de drenagem venosa.

10

A contrao e o relaxamento do seio coronrio ocorrem simultaneamente

com o trio direito, no havendo refluxo deste trio para o seio coronrio ou

deste ltimo para o leito venoso coronariano, graas aos mecanismos

anatmicos funcionais descritos a seguir.

Durante a distole do trio direito, o relaxamento desta cmara ocasiona

o descenso do teto do SC, formado pelo Tendo de Todaro e pelo Limbo

inferior de Vieussens. Este descenso do teto, em conjunto com a vlvula de

Tebesio, presente em sua desembocadura, ocasiona o fechamento desta

extremidade do SC, evitando refluxo desde o AD, ver figura 4.

FIGURA 4: Elementos anatmicos que constituem o teto do seio coronrio e a vlvula de Tebesio (*). TT = tendo de Todaro, LI = limbo inferior de Vieussens. Extrado de LIOTTA (1971).

Durante a sstole atrial ocorre o contrrio, esta extremidade se abre e o

seio coronrio se contrai, esvaziando seu contedo no trio direito. A

contrao do seio coronrio produz uma flexo da veia cardaca magna,

evitando refluxo para esta importante veia, ver figura 5. Tambm poderia

11

evitar refluxo nesta extremidade do seio coronrio, a vlvula de Vieussens,

entretanto, esta se encontra presente em apenas 43% das pessoas.

De igual modo, na superfcie interna do seio coronrio encontram-se

algumas pregas semilunares, que tambm poderiam evitar refluxo

sanguneo para a veia cardaca magna, durante a contrao do seio

coronrio, ver figura 6.

FIGURA 5: Flexo da veia cardaca magna, ocasionada pela contrao do seio coronrio. Extrado de LIOTTA (1971).

12

FIGURA 6: Prega semilunar, localizada na superfcie interna do seio coronrio,

identificada com o fio negro em seu interior. Extrado de LIOTTA (1971).

Cabe destacar que tambm no h refluxo para as demais veias que

drenam ao seio coronrio, porque os orifcios de desembocadura destas

veias alm de possurem vlvulas (ver figura 7) esto circundados por

fibras miocrdicas do seio coronrio (ver figura 8) que ao se contrarem

fecham estes orifcios. Este mecanismo anti-refluxo similar ao existente

nas veias cavas e pulmonares, que impedem o refluxo quando os trios se

contraem.

13

FIGURA 7: Vista interna do seio coronrio, em que se observam as vlvulas (*) nos orifcios de desembocadura das veias que drenam na parede inferior do seio coronrio. Extrado de LIOTTA (1971).

FIGURA 8: Fibras miocrdicas (seta) contornando os orifcios de desembocadura das veias que drenam ao seio coronrio. Extrado de LIOTTA (1971).

14

O seio coronrio na cardiopatia chagsica crnica

Do ponto de vista patognico, o SC ainda no foi estudado na

cardiopatia chagsica crnica, como se nota em reviso a este respeito

(MARIN-NETO et al., 2007). Nem mesmo os trabalhos sobre distrbios

microvasculares contemplaram o SC, como se nota em (PRADO et al.,

2011), que revisou trabalhos sobre este tema da cardiopatia chagsica

crnica, discutindo diversos aspectos, como o papel da endotelina-1 e do

tromboxano A2. O mesmo tambm se d em reviso mais recente (MARIN-

NETO et al., 2013).

O orifcio de desembocadura do SC em conjunto com o tendo de

Todaro e a vlvula tricspide formam o tringulo de Kock, importante reparo

anatmico localizado no trio direito, onde est parte do sistema de

conduo, especificamente o n atrioventricular (NAV) e parte do feixe de

His. Por isso, alguns autores mencionam o SC durante descrio tcnica do

local em que foram retiradas amostras de tecido miocrdico, para estudo

histopatolgico do sistema de conduo, como se v em TORRES &

DUARTE (1948) e no estudo da doena de Chagas experimental no co

(SCALABRINI et al., 1996).

Estudo sobre terapia de ressincronizao cardaca na cardiopatia

chagsica crnica (PORTO et al., 2009) utilizou tcnica de cateterizao do

SC, com objetivo de alcanar uma posio anatmica favorvel

estimulao do ventrculo esquerdo (VE), entretanto, sem estabelecer

qualquer correlao do SC com a patognese desta cardiopatia.

VILAS-BOAS (2002) investigando a origem da produo de citocinas

pr-inflamatrias em pacientes com insuficincia cardaca de causa

chagsica, dosou a concentrao srica destas molculas na aorta (Ao), no

SC e na veia supra-heptica, encontrando concentrao de TNF- no SC

maior que na Ao e na veia supra-heptica. Este trabalho tinha por objetivo

estabelecer se a origem da produo de citocinas pr-inflamatrias ocorria

em stio cardaco ou intestinal, no h qualquer meno de que o SC

15

pudesse participar ativamente na fisiopatologia da cardiopatia chagsica

crnica.

JACKSON et al., (2010) realizaram estudo descritivo, transversal, em

uma comunidade de latinos e norte-americanos que viviam em Genebra,

com os seguintes objetivos: conhecer a prevalncia da doena de Chagas,

avaliar os fatores de risco para a infeco pelo T. cruzi, o estgio clnico da

doena e o risco de transmisso local por transfuso e transplante. Apesar

da to em voga globalizao da doena de Chagas, o que chama ateno

neste trabalho o surpreendente relato dos autores, merecendo aqui a

transcrio ipsis litteris: curiosamente, cinco pacientes sintomticos, com

ECG normal, apresentaram disfuno diastlica de grau leve ou dilatao do

seio coronrio ecocardiografia.

16

Ecocardiografia na cardiopatia chagsica crnica

Estudos em doena de Chagas, utilizando ecocardiografia, remontam

do final da dcada de 1960, onde pela ecocardiografia unidimensional se

tentou demonstrar alteraes global e segmentar do VE. No estudo de DE

ROSA (1964) os achados mais precocemente detectados na etapa

assintomtica foram aumento do dimetro diastlico do VE (80%),

hipocinesia do septo interventricular (15%) e hipertrofia septal (5%).

CMARA et al., (1991) identificou alterao da funo diastlica em

pacientes com cardiopatia chagsica, sem insuficincia cardaca. O

resultado encontrado sugere que a disfuno diastlica do VE precede ou

est presente na fase inicial das alteraes de contratilidade deste

ventrculo.

Ecocardiografia do seio coronrio

ANDRADE et al., (1986) destacavam que os aspectos

ecocardiogrficos do SC no recebiam muita ateno na literatura, havendo

apenas alguns trabalhos sobre conexo venosa anmala, com imagens

obtidas no corte paraesternal. Os referidos autores realizaram anlise de

rotina do SC com imagens obtidas no corte apical, de quatrocentos

pacientes consecutivos, com idades variando de cinco dias a oitenta anos e

conclui que o corte apical fornece informaes detalhadas no s da

anatomia normal, mas tambm de anormalidades deste segmento do

corao.

DCRUZ et al., (2000) relatam que utilizando zoom para registrar o

SC com modo-M, no corte apical duas cmaras, o dimetro do SC pode ser

precisamente registrado e facilmente medido, durante o ciclo cardaco.

Com base nas observaes acima citadas, adotamos no presente

estudo o modo-M, no corte apical duas cmaras, para avaliao do SC.

17

Manifestaes iniciais da cardiopatia chagsica crnica

Aps a forma aguda da doena de Chagas, sobrevm a forma

indeterminada, cuja ausncia de sintomas a principal caracterstica. A

(PRIMEIRA REUNIO DE PESQUISA APLICADA EM DOENA DE

CHAGAS, 1985) definiu como critrios diagnsticos da forma indeterminada:

1) positividade de exames sorolgicos e/ou parasitolgicos; 2) ausncia de

sintomas e/ou sinais de doena; 3) eletrocardiograma convencional normal;

e 4) exames radiolgicos de corao e aparelho digestrio normais.

Entretanto, indivduos na forma indeterminada, quando avaliados com

mtodos diagnsticos mais sensveis, com frequncia varivel, apresentam

algum grau de alterao estrutural e/ou funcional do corao e aparelho

digestrio (MACEDO, 1980; BARRETTO & MADY, 1986).

Embora assintomticos em condies de repouso e as cmaras

cardacas com dimenses e funo sistlica normais, esses indivduos tm

capacidade funcional diminuda em comparao aos indivduos normais. As

alteraes dos parmetros ecocardiogrficos da funo diastlica sugerem

que esta alterao seja responsvel pela diferena (MADY et al.,1997)

A respeito da disfuno diastlica do VE na cardiopatia chagsica

crnica, levantamos a hiptese de que a falha na drenagem do SC, cause

um transtorno circulatrio com repercusso retrgrada, uma vez que a

drenagem venosa do VE realizada principalmente por veias que tributam

ao SC.

A congesto vascular seria ento capaz de determinar isquemia

miocrdica, cuja manifestao ecocardiogrfica inicial a disfuno

diastlica, seguindo-se o principio demonstrado por HEYNDRICKX et al.,

(1978) que estabeleceram a seguinte cascata isqumica: heterogeneidade

de perfuso, alterao metablica, disfuno diastlica do VE, discinesia

regional, alteraes eletrocardiogrficas e dor precordial.

18

O efeito deletrio da congesto miocrdica sobre a funo diastlica

j foi demonstrado por outros pesquisadores (DAVIS et al., 1995; PRATT et

al., 1996).

Adelgaamento miocrdico

ROCHITTE et al., (2007) demonstraram com ressonncia nuclear

magntica (RNM), que na cardiopatia chagsica crnica, reas de afilamento

miocrdico e fibrose, predominam em regies de dupla irrigao arterial:

pex ventricular (entre a artria interventricular anterior e interventricular

posterior) e na regio pstero-lateral do VE (entre a artria coronria direita

e circunflexa), ver figura 9.

Figura 9: reas de adelgaamento miocrdico (borro negro) em territrios de dupla irrigao arterial. Extrado de Rochitte et al., (2007).

Vale ressaltar que alteraes de perfuso miocrdica foram

observadas em portadores da doena de Chagas com dor torcica, sem

obstruo das artrias coronrias MARIN-NETO et al., (1992). Estas

19

alteraes de perfuso miocrdica podem ser responsveis pela fibrose

observada por meio de RNM nos portadores da doena de Chagas com

insuficincia cardaca ou arritmia ventricular, nas mesmas localizaes

observadas na necropsia: pice do VE e regies pstero-laterais, ver figuras

10 e 11.

FIGURA 10: Corao chagsico com leso vorticilar (seta) e aumento discreto das quatro cmaras cardacas. Autoria JS Meira-Oliveira. Reproduzido de MARIN-NETO et al., Pathogenesis of chronic Chagas' heart disease. Circulation (New York, N.Y.), Boston, MA, USA., v. 115, p. 1109-1123, 2007. Disponvel em Acesso em 17 de maio de 2014.

20

FIGURA 11: Afilamento miocrdico da regio pstero-lateral e basal do ventrculo esquerdo, com substituio por fibrose. Extrado de Higuchi et al., (2003).

Sobre o adelgaamento miocrdico na cardiopatia chagsica crnica,

gostaramos de salientar que a funo miocrdica adequada depende da

qualidade da funo celular e esta por sua vez depende de condies timas

do meio ambiente no qual as clulas vivem, o lquido extracelular, para que

seja realizado o intercmbio entre escorias do metabolismo celular e

substncias nutritivas, como por exemplo, oxignio.

Um meio ambiente timo para atividade celular, somente pode ser

mantido com adequado fluxo sanguneo arterial aos tecidos. Entretanto, o

fluxo arterial depende entre outras coisas, de uma adequada circulao

venosa, pois a falha desta compromete sobremaneira o equilbrio necessrio

perfuso tissular.

A falha na drenagem venosa por parte do SC pode ocasionar um

transtorno na circulao venosa coronariana com repercusso retrgrada,

capaz de determinar isquemia.

21

Evidentemente, as reas do corao com dupla irrigao arterial

apresentariam leses mais intensas, devido a maior necessidade de

drenagem venosa.

O pex cardaco constitudo em sua maior parte pelo VE e em

menor proporo pelo ventrculo direito (VD). O segmento anterior do pex

irrigado pela artria coronria descendente anterior (ramo da artria

coronria esquerda) e drenado pela veia cardaca magna, principal tributria

do SC. O segmento posterior do pex cardaco irrigado pela artria

coronria interventricular posterior (ramo da artria coronria direita) e

drenado pela veia cardaca mdia ou interventricular posterior, que tambm

tributria do SC, ver figura 12.

FIGURA 12: Disposio das artrias coronrias na superfcie cardaca. Fonte: adaptado de Acesso em 15 de maio de 2014.

Como se v, as reas de dupla irrigao arterial remontam sobretudo

ao VE e so drenadas por veias que tributam em sua quase totalidade ao

SC. Diante da hiptese de alterao no mecanismo de drenagem do SC,

acreditamos que haveria em nvel retrgrado, principalmente nas reas de

http://www.texasheartinstitute.org/

22

dupla irrigao arterial, tendncia a congesto na microcirculao, aumento

da presso hidrosttica e formao de edema miocrdico, assim como

aumento da resistncia e limitao ao fluxo arterial no territrio

microvascular, podendo causar isquemia miocrdica, no por ocluso

arterial coronariana, mas por um possvel estado de insuficincia venosa

coronariana, situao que etimologicamente pode ser melhor designada

como insuficincia venosa cardaca (IVC), ver figura 13.

FIGURA 13: Fenmeno isqumico no territrio microvascular, devido a insuficiente drenagem venosa coronariana. Fonte: Elaborado pelo autor.

Este conceito fisiopatolgico poderia explicar a ocorrncia de

fenmenos de isquemia miocrdica, com artrias coronrias prvias, achado

frequente na cardiopatia chagsica crnica.

Note-se que o mecanismo fisiopatolgico de isquemia na cardiopatia

chagsica crnica no ocorre pela forma mais prevalente, em que a

obstruo ao fluxo sanguneo em nvel arterial, habitualmente causada por

um trombo que se instala sobre uma placa aterosclertica rota,

responsvel pela isquemia do segmento distal, ver figura 14.

23

FIGURA 14: Isquemia no territrio distal a obstruo arterial, causada por um trombo, no leito arterial coronariano. Fonte: Elaborado pelo autor.

A falha na drenagem venosa pelo SC tambm poderia explicar

algumas alteraes vasculares descritas na cardiopatia chagsica crnica,

como por exemplo, a hipertrofia da camada mdia arterial, denominada

leso de Magarinos Torres, e a dilatao arteriolar demonstrada por

HIGUCHI et al., (1999).

Para ns, estas alteraes representam mecanismos compensatrios,

ou seja, consequncias retrgradas originadas pela falha no mecanismo de

drenagem do SC, no sendo, portanto, responsveis por alteraes na

perfuso distal.

Cabe destacar, que alteraes arteriais com ou sem hiperplasia mural

(mas no ateromatosas), foram cogitadas como responsveis por leses

miocrdicas isqumicas, afirmativa j rechaada, uma vez que estas so

irregulares (no sistematizadas), muito dispersas e descontnuas ao longo

dos vasos (CASTAGNINO & THOMPSON, 1980).

Mas afinal, para onde vai o fluxo sanguneo que no circula

adequadamente no territrio de dupla irrigao arterial coronariana? GOMES

et al., (1979) demonstraram experimentalmente, por meio de hiperperfuso

coronria, que o territrio drenado pelo SC capaz de apresentar um

fenmeno denominado derivao de fluxo coronrio, que consiste na

passagem do fluxo sanguneo desde o compartimento intravascular para o

24

interior das cmaras cardacas. Este fenmeno ocorre por intermdio dos

vasos tebesianos e arterioluminais.

Como j mencionado, a congesto venosa ocasionada por uma

possvel falha na drenagem pelo SC, pode ser responsvel pela dilatao

arteriolar existente na cardiopatia chagsica crnica, demonstrada por

HIGUCHI et al., (1999). Esta dilatao arteriolar denota a existncia de

sobrecarga de volume intravascular e, portanto factvel existncia do

mencionado fenmeno de derivao de fluxo coronrio.

Estas observaes concordam com o carter focal das leses, bem

como outro aspecto fisiopatolgico, que considera o mecanismo de

produo das leses isqumicas da cardiopatia chagsica crnica, como

leses de reperfuso (ROSSI & RAMOS, 1996).

Possivelmente, tambm corrobora a hiptese de IVC, o achado de

MIGNONE (1958) ao verificar topograficamente, que as leses miocrdicas

de infiltrao celular difusa e de esclerose, ambas em grau pronunciado,

predominam nos dois teros internos da espessura da parede do VE,

podendo segundo o autor falar-se em predileo por estas regies. J no

VD, a esclerose menos pronunciada do que no esquerdo e no demonstra

preferncia por localizao especial.

Didaticamente, a rea isqumica pode ser caracterizada pela figura

geomtrica de uma pirmide, cuja base est voltada para o endocrdio e o

vrtice para o epicrdio. Entretanto, quando o dficit de perfuso

responsvel pela rea isqumica, tem origem no leito arterial coronariano,

esta pirmide apresenta um maior ngulo conformado por seu vrtice

(pirmide tipo A). Ao contrrio, quando o dficit de perfuso tem origem no

leito venoso coronariano, a pirmide apresenta um menor ngulo

conformado por seu vrtice (pirmide tipo B), ver figura 15.

A base da pirmide isqumica representa a rea em que se inicia o

acometimento miocrdico, podendo estender-se ao longo do endocrdio e

em direo ao epicrdio, cujo maior ou menor ngulo formado pelo vrtice,

poderia explicar porque o aneurisma chagsico possui colo estreito e o

25

aneurisma ps-infarto, propriamente dito, possui colo largo, como veremos

adiante.

FIGURA 15: Representao esquemtica das reas de acometimento miocrdico na cardiopatia chagsica crnica, que predominam nos teros interno e mdio (endocrdio e mesocrdio) do ventrculo esquerdo, representados pelas setas cheias. Na margem inferior, observam-se as pirmides isqumicas, tipo A e B. Fonte: Elaborado pelo autor.

Aneurisma apical

Em alguns casos o pex cardaco exibe intenso afilamento, com

posterior dilatao aneurismtica, considerada leso patognomnica da

cardiopatia chagsica crnica, designada como leso vorticilar esquerda por

RASO (1964), devido localizao neste vrtex cardaco. Esta leso

constituda por uma zona de fibrose, que representa seu substrato

histopatolgico. Tende a ser mais acentuada na regio endocrdica, e pode

existir tecido muscular ntegro nas adjacncias da rea subepicrdica. Em

ocasies, a parede da leso constituda pela sobreposio do endocrdio

26

com o epicrdio, como consequncia da total desapario do tecido

muscular (ANDRADE & ANDRADE, 1955; CAPRIS et al., 1969).

Com relao aos aneurismas ps-infartos, a maioria apresentam

focos de necrose franca ou de necrobiose com substituio fibrosa, podendo

isto ser demonstrado mesmo em leses antigas. Inicialmente, a isquemia

acomete a regio endocrdica, formando-se uma leso constituda por uma

rea central necrtica, uma rea de injria e uma rea de isquemia, ver

Figura 16.

FIGURA - 16: Na figura acima se observam as caractersticas histolgicas do infarto miocrdico: rea de necrose (1), rea de injria (2) e rea de isquemia (3). Fonte: Elaborado pelo autor.

No aneurisma chagsico, no aparece necrose nem necrobiose,

encontrando-se uma atrofia parietal por miocitlise com substituio por

tecido conectivo, inicialmente muito mais frouxo que o tecido cicatricial

fibroso por infarto (CASTAGNINO & THOMPSON, 1980, p.130).

27

Por meio de CPM, SIMES et al., (2007) avaliaram

comparativamente o aneurisma ps-infarto e o chagsico, sendo identificada

importante diferena estrutural entre ambas as leses: a primeira

apresentando colo mais largo e a segunda um colo estreito.

Cogitamos que estas leses sejam originadas a partir de diferentes

mecanismos de isquemia e por isso apresentam diferentes expresses

anatmicas. A ocluso arterial trombtica, causadora do infarto, determina

uma leso constituda por uma rea de necrose, injria e isquemia.

Evidentemente, a forma radial com que estas reas esto dispostas,

determina uma leso com maior extenso, do que aquela existente na

cardiopatia chagsica crnica.

A ocluso trombtica determina uma pirmide isqumica tipo A. Na

CCC, a falha no mecanismo de drenagem venosa do SC determina uma

pirmide isqumica tipo - B, ver figuras 17a e 17b.

FIGURA 17a: Aneurisma sobre rea isqumica consequente a ocluso arterial trombtica. A extenso da rea isqumica significativamente maior na regio epicrdica, proporcionando maior dimenso ao colo da leso aneurismtica. Fonte: Elaborado pelo autor.

28

FIGURA 17b: Leso vorticilar sobre rea isqumica, consequente a falha na drenagem venosa do seio coronrio. A extenso da rea isqumica causada por este mecanismo significativamente menor na regio epicrdica, proporcionando menor dimenso ao colo da leso vorticilar. Fonte: Elaborado pelo autor.

Leses do sistema excito-condutor cardaco - SEC

Na CCC, o bloqueio do ramo direito o transtorno de conduo mais

frequente, diferente das outras miocardiopatias em que predominam o

bloqueio do ramo esquerdo (CASTAGNINO & THOMPSON, 1980).

Em estudos histopatolgicos, as leses do ramo direito que poderiam

causar distrbios de conduo em chagsicos crnicos foram localizadas em

seu segmento inicial e/ou no segmento intramiocrdico (OLIVEIRA et al.,

1972), assim como na trabcula septo marginal do ramo direito (ROCHA et

al.,1994).

Ao estudar o SEC com cortes histolgicos seriados, ANDRADE

(1974) descreveu um achado curioso: o ramo esquerdo originando-se do

feixe de His como finos feixes que se orientam para o subendocrdio e aps

todos ou quase todos os fascculos terem tido origem que surge o ramo

direito. Desta forma, o ramo anterior esquerdo no se originaria do ramo

esquerdo e sim do ramo direito. O referido autor relata ter encontrado as

29

duas pores do ramo esquerdo de uma maneira algo arbitrria,

considerando uma metade posterior (a primeira a aparecer nos cortes

histolgicos seriados) e a outra metade anterior (geralmente surgindo da

bifurcao com o ramo direito).

ANDRADE (1974) descreveu ainda que na maioria dos casos,

caracteristicamente, as leses envolvem a poro inferior do n

atrioventricular (NAV), a metade direita do feixe principal de His, a zona de

bifurcao do ramo direito com os fascculos anteriores do ramo esquerdo,

e o ramo direito (poro proximal). Estes casos exibiam ao

eletrocardiograma (ECG), bloqueio completo do ramo direito (BCRD) e

hemibloqueio anterior esquerdo, fornecendo excelente correlao com os

achados histopatolgicos.

Para explicar a possvel relao do SC com os transtornos de

conduo do estmulo eltrico na cardiopatia chagsica crnica, devemos

salientar que o SC repousa sobre o sulco atrioventricular, na superfcie

posterior do corao, contornando dois teros do anel mitral, quando ento

penetra no miocrdio, prximo crux cordis e dirige-se ao interior da

cavidade atrial direita. Esta poro penetrante do SC encontra-se em

relao anatmica com estruturas macroscpicas do trio direito,

representadas na figura 18, e microscpicas da regio designada juno

AV.

30

FIGURA 18: Vista interna do trio direito por meio de abertura em sua parede anterior. Em linhas tracejadas observa-se a poro final ou penetrante do seio coronrio, em relao com a vlvula tricspide (1), tendo de Todaro (2), stio do seio coronrio (3) e vlvula de Thebesio (4). Fonte: Modificado de Burkhardt, (2007).

Do ponto de vista macroscpico, a desembocadura do SC em

conjunto com o tendo de Todaro e a vlvula tricspide formam o tringulo

de Kock, importante referncia anatmica, habitualmente preservada em

atos cirrgicos, por conter dentro de seus limites o NAV e a poro inicial do

feixe de His, estruturas microscpicas da juno AV.

A poro penetrante do SC passa por trs e por baixo do NAV, para

ento terminar mais adiante direita do feixe de His, ver figura 19.

Diante do exposto, cogitamos a possibilidade de que as leses no SC

possam se estender para o lado direito do feixe de His e a poro inferior do

NAV.

31

FIGURA 19: A seta tracejada representa a poro penetrante do seio coronrio e sua relao com o nodo atrioventricular (NAV) e o feixe de His (HIS). O feixe de His localiza-se entre o septo muscular (S.MUSC.) e o septo membranoso (S.MEMB.), ramificando-se em sua extremidade distal nos ramos esquerdo (RE) e direito (RD). Adaptado de Acesso em 15 de junho de 2014.

Inflamao na cardiopatia chagsica crnica

Pacientes com insuficincia cardaca, de causa no chagsica,

habitualmente apresentam nveis elevados de citocinas pr-inflamatrias.

Acredita-se que a congesto venosa cause alterao da permeabilidade

intestinal, permitindo a translocao para a circulao sistmica de bactrias

ou suas toxinas, ativando o sistema imune.

Para investigar a origem da produo de citocinas pr-inflamatrias

em pacientes com insuficincia cardaca de causa chagsica, VILAS-BOAS

(2002) dosou a concentrao srica destas substncias na Ao, no SC e na

veia supra-heptica, encontrando concentrao de TNF- no SC maior que

na Ao e que na veia supra-heptica. Identificou ainda, que os estados

congestivos, avaliados por meio de medidas clnicas e/ou hemodinmicas,

parecem influenciar o processo pr-inflamatrio, concluindo o referido autor,

32

que essas evidncias podem permitir uma melhor compreenso do processo

envolvido na ativao do sistema imune em pacientes com insuficincia

cardaca de etiologia chagsica.

A este respeito, pode-se cogitar que o estado congestivo seja

responsvel pela ativao das clulas endoteliais das veias coronrias, que

possuem a capacidade de modular a atividade inflamatria, como

demonstrado por MOHL (2008), em ensaio clnico randomizado de pacientes

com infarto agudo do miocrdio (IAM) que apresentaram recuperao

miocrdica e melhoria clinicamente significativa. Estes resultados so

creditados ao efeito da teraputica endovascular PICSO (presso

intermitente de ocluso do seio coronrio) sobre o endotlio das veias

coronrias, que segundo os autores, gera estmulos moleculares capazes de

alterar padres de mediao inflamatria, que induzem a regenerao

miocrdica. Para se alcanar estes resultados com PICSO, necessrio

estrito controle da presso e durao do perodo de ocluso.

Com respeito cardiopatia chagsica crnica, no h que se fazer

ilao sobre regenerao miocrdica. Entretanto, o mecanismo

fisiopatolgico para modulao da atividade inflamatria por intermdio do

endotlio das veias coronrias pode sinalizar um caminho para novas

investigaes na CCC.

Disfuno do ventrculo direito

Uma particularidade da cardiopatia chagsica crnica o predomnio

das manifestaes da disfuno ventricular direita, cujas explicaes

fisiopatolgicas no esto bem claras, embora existam algumas hipteses

(MARIN-NETO & ANDRADE, 1991). Os sinais e sintomas de congesto

sistmica somente surgem quando a disfuno esquerda se instala. O bom

desempenho funcional do VE mascara a disfuno direita, que s se

manifestaria quando a disfuno esquerda estiver instalada. Em estudos

33

experimentais realizados em ces, existe nitidamente predominncia da

leso do VD (ANDRADE et al., 1980)

Antes de expor algumas reflexes acerca da disfuno do VD na

cardiopatia chagsica crnica, devemos mencionar que o estudo do VD

um campo relativamente novo na cardiologia, tendo sido designado em 2006

pelo Instituto Nacional do Corao, Sangue e Pulmo dos Estados Unidos

(National Heart, Lung, and Blood Institute) como prioridade em pesquisa

cardiovascular (VOELKEL et al., 2006).

Sir. William Harvey foi o primeiro a descrever a importncia do VD em

1616, em seu tratado De Motu Cordis, mas essa importncia permaneceu

subestimada pela comunidade cientfica por um longo perodo. A cardiologia

ocupou-se com o estudo do (VE), sua fisiologia e estrutura, subestimando o

estudo do VD (HADDAD et al., 2008 a e b).

Na primeira metade do sculo XX, os estudos do VD ficaram limitados

a um pequeno grupo de pesquisadores que se viram intrigados pela hiptese

de que a circulao humana podia funcionar adequadamente sem a funo

contrtil do VD (grande equvoco provocado pelo uso de um modelo canino

com pericrdio aberto). A partir da dcada de 1950 at 1970, cirurgies

cardacos reconheceram a importncia do lado direito do corao ao avaliar

procedimentos paliativos para hipoplasia do corao direito. Desde ento, a

funo do VD foi reconhecida na insuficincia cardaca, no IAM do VD,

doena cardaca congnita e hipertenso pulmonar (CASTRO, 2012).

Em relao fisiologia, a funo primria do VD receber o retorno

venoso sistmico e bombe-lo na circulao pulmonar. A despeito de sua

parede fina, o VD pode bombear o mesmo volume de sangue que o VE, pois

os dois esto conectados em srie. Alm disso, tem a seu favor um sistema

de baixa impedncia e maior distensibilidade da vasculatura pulmonar, o que

faz com que trabalhe com 25% da fora de trabalho do VE (GIUSCA et al.,

2010).

A interdependncia funcional do VD e do VE significa que forma,

tamanho e complacncia de um ventrculo interferem com as propriedades

34

hemodinmicas do outro. Isso se deve a: terem uma parede em comum, que

o septo interventricular (SIV), serem circundados por fibras musculares em

continuidade e dividirem o mesmo espao no saco pericrdico

(APOSTOLAKIS & KONSTANTINIDES, 2012).

O maior acometimento do VD direito na cardiopatia chagsica pode

explicar-se pelo fato de que a textura deste diferente do VE. As mioclulas

do VD so normalmente 25% mais finas e menos compactas que as do VE,

o que determina uma maior vascularizao expansiva no por maior

abundncia de vasos fato muito bem avaliado por (LINZBACH, 1948) e

(JANSEN, 1962), o que influencia na patologia de cada parede. Devido

existncia de maior interstcio vascular, o parasitismo e a inflamao podem

ser mais intensos no VD.

Como vimos, na CCC existe um importante acometimento do VD

cujas manifestaes sistmicas so tardias. Entretanto, apesar da ausncia

de manifestaes sistmica, no se pode afirmar que o mesmo ocorra ao

nvel do sistema venoso coronariano. O acometimento do VD pode ser

responsvel por um aumento da resistncia ao fluxo sanguneo no territrio

adiante do seio coronrio, com repercusso direta sobre a circulao

coronariana.

35

2. JUSTIFICATIVA

A patogenia da cardiopatia chagsica crnica explicada em parte por

alteraes vasculares isqumicas vem ganhando espao no meio cientifico,

alm disso, estudo anatmico e funcional do SC (LIOTTA, 1971) aporta

dados que nos permitem reconhecer que o mesmo possa participar

ativamente na circulao venosa cardaca, atuando como uma bomba de

drenagem venosa.

Diante do exposto, aventamos a hiptese de que na cardiopatia

chagsica crnica exista um verdadeiro estado de insuficincia circulatria

coronariana, como bem postulou KBERLE (1962), ao considerar as leses

miocrdicas isqumicas como consequncia de uma insuficincia

coronariana relativa. Entretanto, ao invs de associar tal fenmeno

desnervao cardaca, objetivamos demonstrar a existncia de disfuno do

SC e consequente falha na drenagem de parte da circulao venosa

coronariana, como possvel responsvel por importantes achados da

cardiopatia chagsica crnica.

Ampliar o conhecimento sobre a fisiopatologia do acometimento

cardaco na doena de Chagas poder ajudar a identificar adequadamente

aqueles pacientes que desenvolvero o dano cardaco, e possivelmente

estabelecer intervenes teraputicas precoces.

36

3. OBJETIVOS

3.1 Objetivo Geral

Comparar por meio da ecocardiografia transtorcica os dimetros

mximo e mnimo do SC, assim como a diferena entre estes dimetros

(%), entre indivduos com e sem infeco chagsica.

3.2 Objetivos Especficos

Analisar se existe comparabilidade entre os grupos que compem a

amostra deste estudo.

Comparar o resultado dos exames de ECG e CPM (gated-SPECT) entre

os grupos estudados.

Comparar as medidas ecocardiogrficas do seio coronrio [dimetros

mximo e mnimo e a diferena entre os mesmos (%)] entre os grupos

estudados.

Verificar se existe associao entre as medidas ecocardiogrficas do seio

coronrio com as seguintes variveis:

Sexo.

ECG alterado.

Hipoperfuso miocrdica, avaliada pela CPM (gated-SPECT).

Alterao de contratilidade e disfuno diastlica.

Resultado do xenodiagnstico artificial.

37

4 MTODO

Foram realizados exames de ecodopplercardiografia transtorcica,

sempre pelo mesmo mdico ecocardiografista do Servio de Cardiologia do

HUB, que desconhecia a condio clinica dos participantes quanto a serem

ou no portadores de infeco chagsica. A avaliao funcional foi realizada

utilizando-se parmetros definidos pela Sociedade Americana de

Ecocardiografia (LANG et al., 2005), incluindo-se os dimetros transversos

mximo e mnimo do SC, com o modo-M, no corte apical duas cmaras,

durante o ciclo cardaco. As medidas referentes ao menor dimetro do SC

foram obtidas no incio do complexo QRS do ECG e as medidas do maior

dimetro, durante a contrao ventricular.

A variao no dimetro do SC (%), ou seja, a diferena percentual

entre o maior e o menor dimetro foi avaliada por meio da seguinte equao:

Onde: Mx. seio coronrio e Mn. seio coronrio representam a mdia

dos maiores e menores dimetros do seio coronrio respectivamente.

As variveis ecodopplercardiogrficas obtidas foram correlacionadas

com dados adquiridos nos exames de cintilografia de perfuso miocrdica

(CPM), ECG e xenodiagnstico, este ltimo foi realizado apenas nos

portadores de infeco chagsica.

Os exames de CPM foram realizados no Servio de Medicina Nuclear

do HUB, desconhecendo-se a condio clinica dos participantes quanto a

serem ou no portadores de infeco chagsica. As imagens tomogrficas

(gated-SPECT), foram obtidas aps a administrao endovenosa de

Sestamib 99mTc, com dose no repouso de 30 mCi e no estresse de 30 mCi.

Foi utilizado protocolo repouso/estresse de um dia: Estresse miocrdico sob

38

o uso de dipiridamol, na dose de 10 mg/20kg EV. Uso de aminofilina 240 mg.

Injeo de Sestamib 99mTc aps o dipiridamol. O processamento foi

realizado com cortes tomogrficos de 6 mm de espessura nos trs eixos do

corao e reconstruo de imagens tridimensionais. O aparelho utilizado foi

o Millenium MG da marca GE.

Os exames de ECG foram realizados no Servio de Cardiologia do HUB,

com registro padro de 12 derivaes mais o traado longo da derivao DII.

O registro foi obtido em aparelho da marca Micromed, modelo Wincardio,

com velocidade do papel em 25 m/s e calibrao de 1mV = 1 cm. Cada

traado foi identificado com o nome completo do participante, idade, sexo e

data de realizao do exame. A interpretao dos ECGs foi realizada por um

nico cardiologista, que desconhecia se os participantes eram ou no

portadores de infeco chagsica.

Para o xenodiagnstico artificial, foram utilizadas ninfas da espcie

Rhodnius prolixus de terceiro e quarto estgio. Antes de examinar o

xenodiagnstico de cada paciente, foi anotado o nmero de triatomneos

vivos que mudaram de estgio. Os triatomneos foram examinados pelos

tcnicos da seo de xenodiagnstico do Ncleo de Medicina Tropical

(NMT), que tem experincia neste mister h mais de 20 anos. A unidade de

exame foi o pool, constitudo pelo contedo intestinal de cinco triatomneos.

4.1 Tipo de estudo

Estudo comparativo de prevalncia de alteraes ecocardiogrficas

do SC em pessoas com e sem infeco chagsica.

4.2 Locais em que os exames foram realizados

Ncleo de Medicina Tropical da UnB, Braslia DF.

Ambulatrio de Doenas Infecciosas e Parasitrias, Servio de

Cardiologia e Servio de Medicina Nuclear do HUB, Braslia DF.

39

4.3 Durao

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em 20 de

novembro de 2013, procedendo-se aps o aceite, coleta dos dados e

posteriores analises estatsticas, findando-se os trabalhos em 10 de julho de

2014.

4.4 Amostra

Participaram voluntariamente do estudo, portadores de infeco

chagsica em acompanhamento no ambulatrio de Doenas Infecciosas e

Parasitarias do HUB, com sorologia confirmada em dois exames de

diferentes metodologias, sendo a combinao mais frequente

imunoflourescncia e hemoaglutinao indireta. A amostragem deste grupo

foi realizada a partir de uma lista de 350 pacientes, com posterior seleo

pela data de nascimento at o limite de 45 anos para mulheres e 40 anos

para homens. Em seguida foi feito contato telefnico e o convite para

participar do estudo.

Para compor o grupo sem infeco chagsica, foram convidados

funcionrios do HUB e do NMT, que posteriormente foram confirmados

como no portadores de infeco chagsica pela sorologia negativa com

quimioluminescncia, realizada no laboratrio do HUB.

Os portadores de infeco chagsica foram alocados no grupo 1 e

os no portadores de infeco chagsica no grupo 2.

4.5 Definio clnica dos participantes

Foram considerados como no portadores de infeco chagsica

aqueles que apresentaram a respectiva sorologia negativa.

40

Foram considerados como portadores de infeco chagsica, aqueles

que apresentaram sorologia positiva, em dois exames com diferentes

mtodos.

Foram considerados como portadores de cardiopatia chagsica

crnica, os participantes que alm da sorologia positiva apresentaram

anormalidades eletrocardiogrficas compatveis com doena de Chagas,

estando sintomticos ou no (Ministrio da Sade, 2005).

4.6 Critrios de incluso

Foram includos no estudo, voluntrios de ambos os sexos, com idade

mnima de 18 anos e mxima de 40 anos para os homens e 45 anos para as

mulheres.

4.7 Critrios de excluso

Foram excludos os voluntrios com diagnstico de hipertenso

arterial sistmica, diabetes mellitus, indivduos alrgicos ou sensveis a

medicamentos, corantes, iodo, marisco ou ltex.

4.8 Variveis investigadas

4.8.1 Na avaliao ecodopplercardiogrfica foram avaliados os

dimetros mximo e mnimo do SC, assim como a diferena entre estes

dimetros (%).

4.8.2 No ECG foram avaliadas alteraes no ritmo e/ou conduo do

estimulo eltrico, assim como sinais de sobrecarga das cmaras cardacas.

4.8.3 Na CPM foram avaliadas a perfuso miocrdica e a funo

ventricular.

4.8.4 O xenodiagnstico foi avaliado quanto ao resultado positivo ou

negativo

41

4.9 Protocolo

Aps avaliao clnica realizada pelo autor deste trabalho, os

voluntrios foram submetidos ao exame ecodopplercardiogrfico

transtorcico, no servio de Cardiologia do HUB, com aparelho Aplio 400

(Toshiba), sempre com o mesmo mdico ecocardiografista, a fim de manter

as mesmas condies de exame para todos os pacientes.

Os eletrocardiogramas foram realizados no servio de Cardiologia do

HUB, com aparelho digital de 12 canais Wincardio (Micromed).

As cintilografias miocrdicas foram realizadas em aparelho Millenium

MG (GE Medical Systems) no servio de Medicina Nuclear do HUB.

Os xenodiagnsticos foram realizados no Ncleo de Medicina Tropical

da Universidade de Braslia.

As informaes obtidas foram armazenadas em planilha do programa

Excel, da Microsoft Office.

4.10 Anlise estatstica

Os dados das variveis categricas foram comparados utilizando

teste no paramtrico de chi-quadrado e nos casos em que foram

identificados valores esperados menores que 5 foi utilizado o valor de

significncia do teste exato de Fisher unicaudal ou bicaudal dependendo da

natureza da comparao.

Para verificar se existia diferena na variao percentual do dimetro

do SC (%) entre os grupos 1 e 2, foi realizada comparao das mdias

entre os grupos com o teste t.

Entretanto, antes de realizar o teste t verificamos se a varivel %

apresentava distribuio normal, com os testes no paramtricos

Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wil, constatando-se que a varivel %

apresentava distribuio normal.

42

Antes de realizar o teste de comparao de mdias, verificamos a

varincia dos grupos, com o mtodo Folder F.

As anlises de correlao entre variveis quantitativas contnuas

foram realizadas por meio do coeficiente de correlao de Spearman.

As anlises estatsticas foram realizadas com software IBM SPSS

Statistics 21.

4.11 Aspectos ticos

Para a devida apreciao tica, o projeto foi submetido Plataforma

Brasil e posteriormente avaliado pelo Comit de tica em Pesquisa em

Seres Humanos da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade de

Braslia CEP/FS-UnB, obtendo aprovao em 20/11/2013 sob registro de

nmero 461.680 (Anexo 9.1).

Todos os participantes do estudo assinaram o termo de

consentimento livre e esclarecido (Anexo 9.2).

43

5 RESULTADOS

Foram coletadas informaes de 33 participantes, que compunham

dois grupos: grupo 1, constitudo por 17 participantes com infeco

chagsica e o grupo 2, constitudo por 16 participantes sem infeco

chagsica. A comparabilidade entre os participantes dos grupos de estudo,

realizada por meio dos dados antropomtricos, idade e sexo, encontra-se na

tabela 1.

TABELA 1: Dados antropomtricos, idade e sexo dos participantes de ambos os grupos.

Caracterstica

Grupo 1

(n=17)* DP

Grupo 2

(n=16)* DP

p-valor**

Peso (Kg)

74,31

18,51

73,82

12,60

0,93

Altura (cm) 166,47 9,33 171,0 8,74 0,16

Superfcie corporal (m) 1,82 0,24 1,85 0,18 0,63

ndice de massa corporal (Kg/m) 26,62 5,35 25,23 3,57 0,39

Idade (anos) 35,35 6,70 31,25 7,19 0,10

Sexo (masculino) 7/17 - 7/16 - 0,58

* Variveis contnuas expressas como mdias e variveis categricas expressas em nmeros absolutos. ** Teste de hiptese: chi-quadrado para as variveis categricas e t de Student para as variveis continuas. n = nmero de voluntrios. DP = desvio padro. Kg = quilogramas. m = metros quadrados.

A leitura dos eletrocardiogramas mostrou que entre os participantes

do grupo 1, 14 apresentaram eletrocardiograma normal e 3 (17,64%)

mostraram alteraes. Todos os participantes do grupo 2 apresentaram

exames normais. A tabela 2 mostra os resultados dos traados com as

alteraes encontradas, bem como o resultado da sorologia e a condio

clinica dos participantes de ambos os grupos.

44

TABELA 2: Resultados do eletrocardiograma, sorologia e condio clinica dos participantes de ambos os grupos. SOROLOGIA ECG CONDIO CLINICA TOTAL

Negativa Normal Normal

16

Positiva Normal Forma Indeterminada

14

Positiva BIRD Forma Cardaca

1

Positiva BCRD e ARV Forma Cardaca

1

Positiva Eixo indeterminado, BVPF, ARV e RCRD

Forma cardaca 1

ECG = Eletrocardiograma. BIRD = Bloqueio incompleto do ramo direito. BCRD = Bloqueio completo do ramo direito. ARV = Alterao de repolarizacao ventricular. BVPF = Baixa voltagem no plano frontal. RCRD = Retardo de conduo pelo ramo direito.

Quanto cintilografia miocrdica, dentre os participantes do grupo

1, 11 participantes apresentaram exame normal, enquanto 5 participantes

apresentaram alteraes e 1 participante no realizou o exame. No grupo

2, 15 participantes apresentaram exame normal e apenas 1 apresentou

alterao. Na tabela 3 encontram-se os resultados da cintilografia

miocrdica.

TABELA 3: Resultados da cintilografia miocrdica de ambos grupos.

Resultados

Grupo 1 n = 16

Grupo 2 n = 16

Normal 11 15 Hipoperfuso no segmento apical 2 0 Hipoperfuso na parede anteroseptal 1 0 Hipoperfuso na parede anterolateral do VE 1 0 Hipoperfuso na parede inferolateral do VE 2 0 Hipoperfuso no segmento mdio da parede anterior do VE 0 1 Hipoperfuso na parede inferolateral do VE 1 0 Hipoperfuso na parede anterior do VE 2 0 Nota: Alguns participantes do grupo 1 apresentaram mais de uma alterao.

Na avaliao ecocardiogrfica, as medidas do dimetro transverso do

SC foram realizadas durante o ciclo cardaco, sendo realizadas pelo menos

45

trs medidas para o maior dimetro e trs medidas para o menor dimetro,

em cada participante, dependendo da frequncia cardaca individual.

Posteriormente foi extrada a mdia aritmtica destes valores para cada

participante. As anlises destas variveis encontram-se na tabela 4.

TABELA 4: Comparao dos dimetros mximo, mnimo e % do seio coronrio entre ambos os grupos. Dimetros

(mm)

Grupo 1

n=17

Grupo 2

n=16

Mdia

(IC95%)

DP Mdia

(IC95%)

DP Diferena entre

as mdias

(IC95%)

p-valor

Mximo 8,81

(7,81 a 9,81)

2,23 9,02

(8,41 a 9,81)

1,63 - 0,21

(-1,60 a 1,19)

0,77

Mnimo 4,26

(3,85 a 4,65)

0,97 4,54

(4,04 a 5,04)

1,13 -0,27

(-1,02 a 0,47)

0,46

% 0,51 0,09 0,50 0,1 0,01

(-0,08 a 0,05)

0,73

DP = desvio padro. IC = intervalo de confiana. % = [(maior dimetro do SC menor dimetro do SC) / maior dimetro do SC] x 100.

No houve correlao entre as medidas do seio coronrio e as

variveis sexo e ECG. Observou-se diferena com tendncia estatstica

(P=0,05) na comparao das mdias do % entre participantes com CPM

normal versus CPM alterada, ver tabela 5 e grfico 1.

A diferena no dimetro mximo foi de 1,1 mm (0,67 a 2,88) entre o

grupo com CPM alterada versus CPM normal (p=0,21) e de 0,22 mm (-0,77

a 1,41) entre o grupo com CPM alterada versus CPM normal (p=0,66).

46

TABELA 5: Comparao dos valores mdios das medidas do seio coronrio em relao s variveis sexo, alteraes no eletrocardiograma e na cintilografia miocrdica. Varivel Dimetro

mximo

(DP)

Dimetro mnimo

(DP)

%

(DP)

Diferena entre as

mdias do % (IC 95%)

p-valor*

Sexo Masculino n=14

9,67 (2,42)

4,56 (1,40)

0,53 (0,09)

Feminino n=19

8,36 (1,28)

4,28 (0,69)

0,48 (0,09)

0,05 (-0,02 a 0,11)

0,16

ECG Normal n=30

8,87 (2,01)

4,40 (1,1)

0,50 (0,08)

Alterado n=3

8,30 (0,75)

4,37 (0,58)

0,47 (0,10)

0,03 (-0,02 a 0,11)

0,16

Cintilografia a Normal

n = 26 8,66

(1,88) 4,44

(1,08) 0,48

(0,08)

Alterado n= 6

9,76 (2,12)

4,23 (1,02)

0,56 (0,10)

0,08 (-0,001 a 0,16)

0,05

a = 1 participante do grupo 1 no realizou cintilografia miocrdica. * = p-valor corresponde ao teste de hiptese para a comparao entre as mdias do %. % = [(maior dimetro do SC menor dimetro do SC) / maior dimetro do SC] x 100. DP = desvio padro. IC = intervalo de confiana.

47

GRFICO 1: Distribuio dos valores do % do SC dos participantes com CPM normal e alterada.

Nenhum dos participantes apresentou alterao de contratilidade

segmentar e a disfuno diastlica do ventrculo esquerdo, avaliada pela

relao E/A ocorreu em 5,8% (1/17) dos indivduos do grupo 1 e em 6,25%

(1/16) dos indivduos do grupo 2. Quando avaliada pela frao de

encurtamento (EF), a disfuno diastlica ocorreu em 11,76% (2/17) dos

indivduos do grupo 1 e em 6,25% (1/16) dos indivduos individuo do grupo

2.

Quando se compararam as variveis ecocardiogrficas referentes a

disfuno diastlica do ventrculo esquerdo em relao ao dimetro mximo

do seio coronrio, no foi encontrada correlao significativa, ver tabela 6.

Do mesmo modo, quando se compararam as variveis

ecocardiogrficas que avaliam a funo diastlica do ventrculo esquerdo,

48

em relao ao (%) do seio coronrio, no se encontrou correlao, ver

tabela 7.

Tambm comparamos as variveis ecocardiogrficas referentes ao

Doppler do anel tricspide, em relao ao (%) do seio coronrio, no sendo

encontrado correlao, ver tabela 8.

O xenodiagnstico foi realizado apenas nos indivduos que

compunham o grupo 1 e todos apresentaram resultado negativo.

TABELA 6: Correlao entre o dimetro mximo do seio coronrio e as variveis ecocardiogrficas que avaliam a funo diastlica do ventrculo esquerdo. Varivel Coeficiente de correlao* P-valor

E/A Mitral -0,243 0,17

EF Mitral 0,126 0,48 * = Coeficiente de correlao de Spearman.

TABELA 7. Correlao entre % e as variveis ecocardiogrficas que estimam a funo diastlica do ventrculo esquerdo. Varivel Coeficiente de correlao* P-valor

E/A Mitral - 0,045 0,80

EF Mitral -0,101 0,57 * = Coeficiente de correlao de Spearman.

TABELA 8. Correlao entre % e as variveis ecocardiogrficas referentes ao Doppler do anel tricspide. Varivel Coeficiente de correlao* P-valor

Onda A - 0,05 0,79

Relao E/A - 0,11 0,53

Onda S 0,10 0,58

Onda E - 0,12 0,52 * = Coeficiente de correlao de Spearman.

49

6 DISCUSSO

Para essa investigao, inicialmente foram selecionados 20

participantes para o grupo 1 e 19 participantes para o grupo 2. Porm

houve trs perdas no grupo 1, sendo que um participante desistiu e dois

foram excludos, um por ser portador de hipertenso arterial sistmica e

outro por apresentar idade superior ao limite estabelecido.

Por semelhante modo, no grupo 2 houve trs perdas, uma por

impossibilidade tcnica de visibilizar o SC ao ecocardiograma, uma por

desistncia e uma excluso por hipertenso arterial sistmica. Ao final,

ficamos com uma amostra de 33 participantes, na composio de dois

grupos: grupo 1, constitudo por 17 participantes com infeco chagsica e

grupo 2, constitudo por 16 participantes sem infeco chagsica.

O limite de idade estabelecido em 40 anos para os participantes do

sexo masculino e em 45 anos para o sexo feminino teve por objetivo excluir

participantes cuja idade representasse fator de risco constitucional para

doena aterosclertica coronariana. A populao estudada apresentou

mdia de 35,35 anos no grupo 1 e 31,25 no grupo 2, ou seja, indivduos

jovens, com menor possibilidade de apresentar doena cardaca.

O eletrocardiograma, um exame simples e muito utilizado em nosso

meio, tem sido de grande valia para o estudo da doena de Chagas, graas

a sua boa sensibilidade.

Essa cardiopatia pode mostrar em tese, todas as alteraes

eletrocardiogrficas possveis, apesar de que muitas so alteraes

inespecficas, frequentes em outras cardiopatias. Neste sentido,

(JUNQUEIRA JUNIOR, 1992) demonstrou que diversas manifestaes

eletrocardiogrficas isoladas, podem ocorrer com a mesma frequncia em

pessoas com e sem infeco chagsica. A associao de vrias

manifestaes eletrocardiogrficas inespecficas nos portadores da infeco

chagsica poderia ser considerada o inicio da cardiopatia (bordeline) e

50

determinadas manifestaes, a exemplo do BCRD e hemibloqueio anterior

esquerdo, tem significado claramente patolgico.

Dessa forma, constatamos que a maioria dos participantes do grupo

1, podem no apresentar acometimento cardaco ou estarem em um estgio

incipiente da cardiopatia, j que apenas 3 participantes apresentaram

traado eletrocardiogrfico alterado e apenas 1 participante apresentou

bloqueio completo do ramo direito, achado este que ao lado da sorologia

positiva para doena de Chagas considerado por alguns como

patognomnico da cardiopatia chagsica.

O exame cintilografia de perfuso miocrdica (CPM) no mostrou

diferena estatisticamente significativa entre os grupos. A CPM com tcnicas

de medicina nuclear tem sido utilizada na fase indeterminada da doena de

Chagas, para detectar comprometimento cardaco precoce, entretanto, em

estudos no controlados e com resultados divergentes. Para (ABUHID et al.,

2010), a CPM em repouso-estresse utilizando 99m Tc-MIBI no foi capaz de

detectar precocemente alteraes miocrdicas na fase indeterminada da

doena de Chagas. Todos os seus pacientes apresentaram perfuso normal,

e apenas um apresentou sinais de disfuno ventricular. Ao contrrio, no

estudo de PEIX et al. (2013), realizado com participantes previamente

selecionados por apresentarem alterao de contratilidade segmentar

ecocardiografia com strain, foram encontradas alteraes de perfuso e

motilidade.

No presente estudo, a avaliao ecocardiogrfica convencional de

ambos os grupos mostrou que o exame foi considerado normal, apesar

haver disfuno diastlica em 2 ou 3 participantes, dependendo do critrio

utilizado, mas sem repercusso hemodinmica ou significncia estatstica.

A funo diastlica do ventrculo esquerdo foi avaliada por meio das

velocidades do fluxo mitral: relao E/A (onda E = pico de velocidade do

enchimento rpido; onda A = enchimento tardio devido contrao atrial) e

frao de encurtamento (EF). Estes parmetros expressam o fluxo

51

transmitral e encontram-se alterados quando existe limitao no relaxamento

miocrdico do ventrculo esquerdo, ou seja, disfuno diastlica.

Achamos por bem, ampliar a avaliao da funo diastlica com

parmetros referentes ao septo e parede lateral, no havendo resultado

significante entre os grupos estudados, ver tabela 6A e 7A (Anexo 9.3).

O estudo ecocardiogrfico do seio coronrio por abordagem

transtoracica foi facilmente realizado, tendo sido medido com sucesso os

dimetros transversais mximo e mnimo, desse segmento da circulao

venosa coronariana. Inicialmente tnhamos dvidas quanto realizao do

presente estudo por meio de ecocardiografia transesofgica, mas o estudo

por via transtorcica mostrou-se adequado e sem os inconvenientes de ser

invasivo.

No houve correlao estatisticamente significativa das variveis

relativas aos dimetros do seio coronrio, entre os grupos estudados.

Entretanto, a associao com tendncia estatstica entre o (%) do

SC na ecocardiografia e a hipoperfuso na CPM, sugere que uma possvel

disfuno do seio coronrio precede ou est presente na fase inicial do

acometimento cardaco na doena de Chagas, na amostra estudada.

O resultado encontrado no presente estudo pode representar o

estgio inicial da cascata proposta por HEYNDRICKX et al., (1978), embora

no tenhamos demonstrado todos os seus componentes. A referida cascata

consiste em: heterogeneidade de perfuso, alterao metablica, disfuno

diastlica do VE, discinesia regional, alteraes eletrocardiogrficas e dor

precordial.

Isso poderia explicar porque no obtivemos xito na pesquisa de

disfuno diastlica na ecocardiografia, ou seja, esta aparecer num estgio

posterior. Deve-se considerar que o processo isqumico da CCC de longa

durao e com episdios de reperfuso. Alm disso, os participantes do

presente estudo so jovens, com idade mdia de 35,35 e 31,25 anos entre o

grupo dos portadores e no portadores da infeco chagsica,

respectivamente.

52

A consequncia hemodinmica desta possvel disfuno do seio

coronrio seria a IVC, com repercusso sobre a perfuso miocrdica,

identificada no presente estudo pela alterao na CPM.

O xenodiagnstico foi realizado apenas nos indivduos que

compunham o grupo 1 e apresentou resultado negativo em todas as

amostras, o que provavelmente se explica pelas caractersticas intrnsecas

do mtodo, como sua baixa sensibilidade. Tambm deve-se levar em conta

que a amostra estudada foi constituda por indivduos jovens, que em sua

quase totalidade residem no Distrito Federal, o que pode significar menor

tempo de permanncia em zona rural ou rea endmica, apresentando baixa

ocorrncia de reinfeco. Alm disso, os integrantes do grupo 1, so

assistidos periodicamente no ambulatrio de Doenas Infecciosas e

Parasitarias do HUB e muitos destes j realizaram tratamento com drogas

tripanomicidas. Destacamos, que um participante do presente estudo

quando da realizao do xenodiagnstico, estava em tratamento com

benzonidazol, que fora prescrito por profissional mdico, inadvertido da

pesquisa em curso.

Por tudo o que foi exposto no presente estudo, h indcios de que o

SC possa participar no desenvolvimento da cardiopatia chagsica crnica e

cogitamos que um possvel estado de IVC esteja associado ao

desenvolvimento da leso vorticilar esquerda.

Inicialmente, acreditvamos que o acometimento do VD fosse

responsvel por um aumento na resistncia ao fluxo sanguneo no territrio

adiante do seio coronrio, o que dificultaria a drenagem venosa pelo SC e

possivelmente desencadearia a insuficincia venosa cardaca (IVC).

Por isso, analisamos o Doppler do anel tricspide, no havendo

correlao estatisticamente significativa entre o (%) do SC e as variveis

Dopplerecocardiogrficas desta vlvula, como demonstrado na tabela 8.

Portanto, cogitamos que na CCC possam existir alteraes prprias

do SC.

53

LIOTTA (1971), conclui que o SC ...es entonces, una pequea

bomba aspirante e impelente que drena el 70% de la sangre venosa

produc