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UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA ÁREA DE LA SALUD HUMANA CARRERA DE ODONTOLOGÍA “UBICACIÓN DE LA TERMINACIÓN DEL FORAMEN APICAL EN RELACIÓN AL ÁPICE RADIOGRÁFICO EN INCISIVOS Y PREMOLARES INFERIORES EXTRAÍDOS DE PACIENTES DE LA CIUDAD DE LOJA” AUTORA Andrea Karolina Torres Rojas DIRECTORA DE TESIS: Odont. Esp. Zulema de la Nube Castillo Guarnizo LOJA-ECUADOR 2016 TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGA
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
ÁREA DE LA SALUD HUMANA
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
“UBICACIÓN DE LA TERMINACIÓN DEL FORAMEN APICAL EN
RELACIÓN AL ÁPICE RADIOGRÁFICO EN INCISIVOS Y PREMOLARES
INFERIORES EXTRAÍDOS DE PACIENTES DE LA CIUDAD DE LOJA”
AUTORA
Andrea Karolina Torres Rojas
DIRECTORA DE TESIS:
Odont. Esp. Zulema de la Nube Castillo Guarnizo
LOJA-ECUADOR
2016
TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN
DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGA
ii
CERTIFICACIÓN
Odont. Esp. Zulema de la Nube Castillo Guarnizo
DIRECTORA DE TESIS
CERTIFICO:
Que la Sra. Andrea Karolina Torres Rojas, desarrolló la tesis denominada:
“UBICACIÓN DE LA TERMINACIÓN DEL FORAMEN APICAL EN RELACIÓN AL
ÁPICE RADIOGRÁFICO EN INCISIVOS Y PREMOLARES INFERIORES
EXTRAÍDOS DE PACIENTES DE LA CIUDAD DE LOJA”, cuyo informe fue revisado,
analizado y corregido por lo que se autoriza su presentación, sustentación y defensa ante el
tribunal correspondiente.
Loja, 09 de septiembre del 2016
Odont. Esp. Zulema de la Nube Castillo Guarnizo
DIRECTORA DE TESIS
iii
AUTORÍA
Yo Andrea Karolina Torres Rojas, declaro ser autora del presente trabajo de tesis y eximo
expresamente a la Universidad Nacional de Loja y a sus representantes de los posibles
reclamos o acciones legales por el contenido de la misma.
Adicionalmente acepto y autorizo a la Universidad Nacional de Loja la publicación de mi
tesis en el repositorio institucional – biblioteca virtual.
Autor: Andrea Karolina Torres Rojas
Firma:
Cedula de identidad: 1105063208
Fecha: 09 de septiembre del 2016
iv
CARTA DE AUTORIZACIÓN
Yo, Andrea Karolina Torres Rojas, declaro ser autora de la tesis titulada “UBICACIÓN DE
LA TERMINACIÓN DEL FORAMEN APICAL EN RELACIÓN AL ÁPICE
RADIOGRÁFICO EN INCISIVOS Y PREMOLARES INFERIORES EXTRAÍDOS
DE PACIENTES DE LA CIUDAD DE LOJA”, como requisito para optar al título de
Odontóloga; autorizo al Sistema Bibliotecario de la Universidad Nacional de Loja para que
con fines académicos, muestre al mundo la reproducción intelectual de la Universidad, a
través de la visibilidad de su contenido de la siguiente manera en el repositorio Digital
Institucional.
Los usuarios pueden consultar el contenido de este trabajo en el RDI, en la red de
información del país y del exterior, con las cuales tenga convenio la Universidad.
La Universidad Nacional de Loja, no se responsabiliza por la copia o plagio de la tesis que
realice un tercero. Para constancia de esta autorización, en la ciudad de Loja a los 9 días del
mes de septiembre del dos mil dieciséis, firma el autor.
FIRMA:
AUTOR: Andrea Karolina Torres Rojas
CÉDULA DE IDENTIDAD: 1105063208
DIRECCIÓN DOMICILIARIA: Púcara y Andrés Bello
CORREO ELECTRÓNICO: [email protected]
TELÉFONO: 09858945628
DATOS COMPLEMENTARIOS
DIRECTORA DE TESIS: Odont. Esp. Zulema de la Nube Castillo Guarnizo.
v
TRIBUNAL DE GRADO:
Presidenta:
Odont. Med. Dent. Daniela Janeth Calderón Carrión
Vocales:
Odont. Esp. Cristian Fernando Palacio Mendieta
Dra. Mg. Sc. Maricela del Rosario López Morocho
vi
DEDICATORIA
“Todo esfuerzo y sacrificio vale la pena”
El presente trabajo va dedicado a mi hijo y mi esposo por su amor,
comprensión y paciencia en todo momento; con mucho cariño a mis
queridos padres que sin su guía no hubiese podido llegar hasta aquí y
ser la persona que soy.
A mis hermanas por estar a mi lado en todo momento y alentarme
a seguir adelante.
A mi familia quien me ha brindado su apoyo incondicional.
A mis queridos amigos quienes estuvieron en todo momento con sus
palabras de apoyo y aliento.
Andrea Torres Rojas
vii
AGRADECIMIENTO
Por medio de estas cortas palabras quisiera expresar mi más sincero
agradecimiento a todas aquellas personas que hicieron posible el
desarrollo de este trabajo, en especial a la Dra. Zulema Castillo
Guarnizo, directora de esta investigación, por su apoyo, orientación y
seguimiento en la realización de la misma.
Expresar también mi gratitud a mis queridos padres, gracias por su
apoyo y palabras de aliento en los momentos difíciles de mi carrera
estudiantil; a familia y amigos por su comprensión, paciencia, amor y
por sus palabras de apoyo.
A todos ellos, muchas gracias.
Andrea Torres Rojas
viii
ÍNDICE DE CONTENIDOS
CERTIFICACIÓN ................................................................................................................. ii
AUTORÍA ............................................................................................................................ iii
CARTA DE AUTORIZACIÓN ........................................................................................... iv
DEDICATORIA ................................................................................................................... vi
AGRADECIMIENTO ..........................................................................................................vii
1. TÍTULO ....................................................................................................................... i
2. RESÚMEN ................................................................................................................. 2
3. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................... 4
4. REVISIÓN DE LA LITERATURA ........................................................................... 7
CAPÍTULO I ......................................................................................................................... 7
1.1 EMBRIOLOGÍA RADICULAR ............................................................................. 7
1.1.1 Formación de la raíz ....................................................................................... 7
1.1.2 Formación de los conductos laterales .............................................................. 8
1.1.3 Formación del foramen apical ......................................................................... 9
1.1.4 Formación del Periodonto ............................................................................. 10
2.2 HISTOLOGÍA DEL TERCIO APICAL .............................................................. 11
2.2.1 Tejido pulpar apical ....................................................................................... 11
2.2.2 Dentina apical ................................................................................................ 12
2.2.3 Cemento apical .............................................................................................. 13
2.2.4 Hueso alveolar ............................................................................................... 14
ix
2.2.5 Ligamento periodontal apical ........................................................................ 15
3.3 ANATOMÍA ESTRUCTURAL DEL TERCIO APICAL .................................... 16
3.3.1 Conducto cementario ..................................................................................... 16
3.3.2 Constricción apical ........................................................................................ 16
3.3.3 Unión cemento dentina .................................................................................. 17
3.3.4 Foramen apical .............................................................................................. 17
3.3.5 Foraminas accesorias ..................................................................................... 18
3.3.6 Ápice Radicular ............................................................................................. 19
3.3.7 Ápice anatómico ............................................................................................ 20
3.3.8 Ápice radiográfico ......................................................................................... 20
3.3.9 Variaciones anatómicas del ápice radicular ................................................... 20
3.4 PERMEABILIZACIÓN ........................................................................................ 23
3.5 PATENTICIDAD .................................................................................................. 23
CAPÍTULO II ...................................................................................................................... 26
2.1 IMAGENOLOGÍA ................................................................................................ 26
2.1.1 Historia .......................................................................................................... 26
2.1.2 Radiografías periapicales ............................................................................... 26
2.1.3 Técnicas radiográficas Intrabucales............................................................... 27
2.1.4 Radiografías digitales .................................................................................... 30
2.1.4.1 Receptores digitales ....................................................................................... 30
x
2.1.5 Tomografía Axial computarizada (TAC) ..................................................... 33
3. MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................................. 38
4. RESULTADOS ........................................................................................................ 42
5. DISCUSIÓN ............................................................................................................. 47
6. CONCLUSIONES .................................................................................................... 50
8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................... 52
9. ANEXOS .................................................................................................................. 55
xi
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1: Ubicación del ápice radiográfico de incisivos inferiores ................................................... 42
Tabla 2: Ubicación del ápice radiográfico de premolares inferiores ............................................... 42
Tabla 3: Ubicación del foramen apical en incisivos ........................................................................ 43
Tabla 4: Ubicación del foramen apical en premolares ..................................................................... 43
Tabla 5: Ángulo formado por el ápice radiográfico y el foramen apical ......................................... 44
Tabla 6: Ángulo formado por el ápice radiográfico y el foramen apical ......................................... 44
Tabla 7: Relación del ápice radiográfico terminación del foramen apical en incisivos inferiores .. 45
Tabla 8: Relación de ápice radiográfico con la terminación del foramen apical en premolares ...... 45
xii
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1Clasificación de los diente .................................................................................................. 60
Figura 2 Instalaciones del Laboratorio de Odontología ................................................................... 60
Figura 3 Aparato de RX del Consultorio del Dr. Cristóbal Hidrobo ................................................ 61
Figura 4 Apertura Cameral de los dientes ........................................................................................ 61
Figura 5 Incisivos y Premolares Preparados .................................................................................... 62
Figura 6 Permeabilización de los Dientes ........................................................................................ 62
Figura 7 Incisivos y premolares permeabilizados ........................................................................... 63
Figura 8 Introducción de la prelima N°10 a un milímetro del foramen ........................................... 63
Figura 9 Radiografías Iniciales de Incisivos .................................................................................... 64
Figura 10 Radiografías Iniciales de Premolares ............................................................................... 64
Figura 11Radiografías de Permeabilización..................................................................................... 65
Figura 12 Radiografías de Permeabilización de Premolares ............................................................ 65
Figura 13Determinación del ángulo formado entre el foramen apical y el ápice radicular ............. 65
1. TÍTULO
“UBICACIÓN DE LA TERMINACIÓN DEL FORAMEN APICAL EN RELACIÓN
AL ÁPICE RADIOGRÁFICO EN INCISIVOS Y PREMOLARES INFERIORES
EXTRAÍDOS DE PACIENTES DE LA CIUDAD DE LOJA”
2
2. RESÚMEN
El foramen apical no siempre se encuentra en el centro del ápice radicular, esto debido
a diversos factores como variaciones anatómicas de la raíz del diente, curvaturas,
dilaceraciones, acodamientos, que no siempre son tomadas en cuenta durante el
tratamiento endodòntico; con el objetivo de identificar la ubicación del foramen se
propuso en esta investigación determinar la ubicación de la terminación del foramen
apical en relación al ápice radiográfico en incisivos y premolares inferiores extraídos de
pacientes de la ciudad de Loja. Para llevar a cabo el desarrollo de la misma, se recolectó
50 dientes extraídos tanto de la Clínica Odontológica de la Universidad Nacional de Loja
como del Centro de Salud N° 2 de la misma ciudad, la muestra constó de 25 incisivos y
25 premolares inferiores; a los cuales se les tomó una radiografía inicial, y se les realizó
la apertura cameral seguida de la permeabilización con prelimas N° 6, 8 y 10; con la
prelima N°10 se sobrepasó el conducto a 1mm del foramen apical y se visualizó su
ubicación, se tomó una radiografía con la prelima introducida en el conducto, con las
cuales se realizó un gráfico para determinar el ángulo formado por el foramen y el ápice
radiográfico, los datos obtenidos se los anotó en la ficha de observación y se empleó la
prueba estadística de Chi2 para determinar si la ubicación del foramen está en relación a
la ubicación del ápice, obteniendo como resultado que en 17 incisivos y 10 premolares
que corresponden al 73,9% y 62,5% respectivamente, la ubicación del foramen coincide
con la del ápice radiográfico.
Palabras Clave: Ápice radiográfico, foramen apical, permeabilización.
3
ABSTRACT
The apical foramen not always at the center of the root apex, this due to different
factors such as anatomical variations of the tooth roots, curvatures, dilacerations, kinking
that are not always taken into account during endodontic treatment; with the objective of
identifying the location of foramen, was proposed in this research determine the location
of the termination of the apical foramen in relation to radiographic apex in extracted
incisors and premolars of patients from Loja city. To carry out the development of the
same, was collected 50 extracted teeth of both the Dental Clinic of the National University
of Loja as the Health Center No. 2 in the same city, the sample consisted 25 incisors and
25 premolars to which they took an initial radiography and they made the cameral opening
followed by permeation with prelimes No. 6, 8 and 10; with the prelime No 10 is exceeded
the root canal to 1mm from the apical foramen and viewed its location, it took a
radiography with the prelime into the root canal, with which a graph was performed to
determine the angle formed by the foramen and the radiographic apex, the data obtained
were noted in the tab of observation and it was used the Chi2 statistical test to determine
if the location of the foramen is in relation to the location of the apex, obtaining as a result
that in 17 incisors and in 10 premolars which correspond to 73.9% and 62.5%
respectively, the location of the foramen coincides with that of the radiographic apex.
Keywords: radiographic apex, apical foramen, permeabilization.
4
3. INTRODUCCIÓN
El conocimiento de la anatomía apical y la correcta interpretación radiográfica durante
las etapas del tratamiento endodòntico, son esenciales para evitar daños a los tejidos
adyacentes y posibles consecuencias. Existen diversos métodos e implementos que nos
permiten observar el tercio apical de los dientes, tales como radiografías periapicales,
localizadores apicales, tomografía computarizada; los mismos que constituyen una de las
principales consideraciones endodóncicas que requieren mayor interés por parte de los
odontólogos debido a su complejidad anatómica (Ramos, Gomez, Ortiz, & Dias, 2010).
Por otra parte, existen variaciones que se presentan a nivel del foramen apical, ya que
este no siempre se presenta a nivel del centro del ápice de la raíz, siendo o no una
anormalidad causada por alteraciones anatómicas de la raíz dental o variaciones en la
localización del foramen apical; factores que pueden comprometer el éxito del
tratamiento (Tamse A, Littner, Moscona, & Gavish, 2009).
La morfología apical es muy compleja, y debido a ello se puede dificultar el pronóstico
de un tratamiento endodòntico; se hace imprescindible conocer la morfología apical y la
ubicación de foramen apical principal en los dientes, lo cual facilitará el trabajo del
odontólogo.
En el Departamento de Semiología y Clínicas de la Facultad de Odontología de la
Universidad Federal de Pelotas de Brasil se realizó un estudio en 1331 raíces para
determinar la ubicación del foramen apical principal, obteniendo los siguientes
resultados, el foramen apical estaba en la punta (centro) de la raíz en el 40% de los dientes
5
y las desviaciones más frecuentes del foramen fueron hacia la bucal en 20% y distal 14%
(Martos, Ferrer, Gonzales, & Castro, 2009).
En la Facultad de Odontología de la Universidad de Otago (Dunedin, Nueva Zelanda)
se realizó un estudio en 360 raíces dentales para determinar el número de conductos y la
posición del foramen apical principal cuyos resultados fueron que el 90% de las raíces
presenta un único conducto y que la posición del foramen se halla hacia apical en el
vértice de la raíz en el 55% de los casos (Verma, 2010).
En la Universidad Federal de Pelotas en Brasil, se realizó un estudio en 845 dientes
maxilares y mandibulares, los principales parámetros anatómicos evaluados fueron la
posición del ápice de la raíz y el foramen principal (ubicado: en el centro, bucal, lingual,
mesial o distal) y el vértice de la raíz, obteniendo como resultado que el ápice y el foramen
apical se hallaban en el centro de la raíz en un 39,7%, seguido de la ubicación del foramen
hacia distal del ápice en un 58,4% (Lubian, Silveira, & Suita, 2010).
La localización del foramen apical con respecto al ápice anatómico, puede presentar
variaciones en su ubicación y causar un problema al momento de realizar la preparación,
instrumentación y obturación de sus conductos sino tomamos en cuenta la terminación
del foramen apical como la trepanación de los tejidos y desviación del conducto
verdadero.
A nivel local no se ha realizado ningún estudio que determine la ubicación de la
terminación del foramen apical, es por ello que se ha propuesto la realización de este
estudio, ya que con el mismo se podrá describir la ubicación más frecuente del foramen
6
en relación al ápice radiográfico en dientes extraídos en la Clínica Odontológica de la
Universidad Nacional de Loja y en el Centro de Salud N° 2 de la misma ciudad.
7
4. REVISIÓN DE LA LITERATURA
CAPÍTULO I
1.1 EMBRIOLOGÍA RADICULAR
1.1.1 Formación de la raíz
Cuando ha terminado la formación de la corona, los epitelios dentales interno y
externo, se unen en un punto llamado bucle cervical, que señala el final de la corona
anatómica y el lugar en que comienza la formación de la raíz.
La formación de la raíz comienza a partir de la proliferación apical de los epitelios
fusionados que ahora se llama vaina radicular de Hertwig, la cual cumple una función
parecida a la del epitelio interno del esmalte durante la formación de la corona
(Torabinejad & Walton, 2010).
Esta vaina epitelial crece alrededor de la papila dental, hasta que la rodea por completo,
menos la porción basal, con ello se inicia la proliferación de los odontoblastos a partir de
las células de la periferia de la papila dental formando dentina radicular. La lámina
radicular es la que constituye la raíz, y por ende determinará su longitud, grosor, curvatura
y numero de raíces.
Cuando se ha formado la primera dentina de la raíz, la membrana basal situada bajo la
vaina de Hertwig se rompe y las células más internas del vaina radicular secretan un
material hialinico sobre la dentina formada que cuando se mineraliza se convierte en la
capa hialina de Hopewell-Smith, que ayuda a unir la dentina y el cemento que se forma
inmediatamente (Torabinejad & Walton, 2010).
8
El diente sube para erupcionar, las células de la vaina proliferan, y el epitelio entre la
vaina y el esmalte se empieza a desintegrar. Por fuera están las células del saco dentario,
que al contacto con la dentina se diferencian a cementoblastos. La formación de la raíz se
termina cuando las células de la vaina dejan de proliferar, lo que viene determinado en el
código genético (Arriagada, 2010).
Al final de la formación de la raíz la vaina Hertwig se desintegra y desaparece. Pueden
quedar restos de epitelio en el ligamento periodontal (hacia apical), conocidos como
restos epiteliales de Malassez. Si por una infección se compromete el ligamento, los restos
proliferan, y dan origen a un quiste apical (para un granuloma basta una endodoncia, el
quiste hay que extirparlo) (Arriagada, 2010).
1.1.2 Formación de los conductos laterales
Los conductos laterales son canales de comunicación entre la pulpa y el ligamento
periodontal. Estos se forman por fragmentación de una zona localizada en la vaina
radicular antes de que se forme la dentina, dando lugar a una comunicación directa entre
la pulpa y el ligamento periodontal a través de un conducto que atraviesa la dentina y el
cemento, que contiene vasos sanguíneos y nervios (Kenneth & Cohen , 2011).
Pueden ser únicos con múltiples, grandes o pequeños forámenes, estos pueden
aparecer en cualquier punto de la raíz, pero son más frecuentes en el tercio apical. Los
molares pueden unir la cámara pulpar y el ligamento periodontal a nivel de la bifurcación
radicular (Torabinejad & Walton, 2010).
Los conductos laterales tienen una cierta relevancia clínica ya que, constituyen una
vía para que las alteraciones pulpares puedan extenderse a los tejidos perirradiculares y,
en ocasiones, permiten que las alteraciones periodontales se transmitan a la pulpa.
9
Los conductos accesorios o laterales pueden formarse como resultado de una falta de
formación dentinaria alrededor de un vaso sanguíneo presente en tejido conectivo
perirradicular. Una zona en la que es comùn encontar conductos accesorios, es en la
bifurcación de los molares (Kenneth & Cohen , 2011).
1.1.3 Formación del foramen apical
Al proliferar la vaina radicular epitelial de Hertwig hacia abajo y fuera de la corona,
se encierra más la papila dental hasta que sólo queda una abertura basal (apical). Esta
abertura es la entrada y salida principal de vasos y nervios que nutren la pulpa. Durante
la formación radicular, el foramen apical casi siempre se localiza al final de la raíz
anatómica; no obstante, al terminar el desarrollo dental el foramen apical se hace más
pequeño y más excéntrico. Esta excentricidad es más pronunciada mientras se forma
cemento apical y cambia una vez más al continuar la deposición de cemento o, de manera
pasiva o asociada, con un desgaste coronario o una inclinación dental (Torabinejad &
Walton, 2010).
Puede haber uno o varios forámenes en el ápice; los múltiples se presentan con
frecuencia en los dientes multirradiculares. Cuando está presente más de uno, el mayor
se conoce como foramen apical y los pequeños como conductos accesorios (o en
combinación, como delta).
El tamaño del foramen apical en un diente maduro va desde 0,3 y 0,6 mm, los
diámetros mayores se encuentran en los conductos distales de los molares inferiores y en
la raíz palatina de los superiores. Sin embargo, el tamaño del foramen es imprevisible y
no se puede determinar de manera exacta a nivel clínico. También podemos encontrar las
foraminas, que son orificios que se encuentran alrededor del foramen y que permiten la
desembocadura de los diversos conductillos que forman el delta apical (Polanco, 2011).
10
E l foramen apical separa la parte final de la raíz del tejido periodontal, según Kuttler
su situación es distal en la mayoría de los casos aunque puede salir lateralmente hacia
cualquier punto de la periferia del ápice radicular. De igual manera, el cono cementario,
muy pocas veces sigue el eje axial del conducto radicular, por el contrario, comúnmente
se desvía lateralmente en la mayoría de los casos, llegando, a veces, a salir a 3 mm del
vértice apical y con mayor frecuencia distalmente (Polanco, 2011).
Para algunos autores los conductos terminan en el vértice del ápice anatómico;
mientras que para otros no. Las desviaciones varían, según estudios del 76% al 78% e
incluso hasta el 90% de los casos. Lo cierto es que la mayoría de los forámenes salen
hacia distal, aunque pueden hacerlo por cualquiera de los 360° de la circunferencia apical,
se han descrito salidas hacia las superficies mesiales y distales de las raíces de los molares
inferiores (Polanco, 2011).
1.1.4 Formación del Periodonto
Los tejidos que conforman el periodonto se desarrollan del tejido fibrocelular de origen
ectomesenquimatoso, una vez que se ha formado la dentina del manto, se secretan
proteínas similares al esmalte que pasan al espacio entre la membrana basal y el colágeno
recién formado por las células de la vaina radicular. Esta zona no se mineraliza con la
dentina del manto, sino que lo hace más tarde y con mayor intensidad, para formar la capa
hialina de Hopewell Smith (Fuentes, 2013).
Cuando se ha producido la mineralización de la vaina radicular, esta se fragmenta, lo
que permite a las células del folículo proliferar y diferenciarse en cementoblastos, que
depositan cemento sobre la capa hialina. El cemento en desarrollo engloba los haces de
colágeno sintetizado por los fibroblastos de la región central del folículo (fibras de
Sharpey), que se convierten finalmente en las fibras principales del ligamento periodontal
11
(Fuentes, 2013), a su vez, las células de la zona más periférica del folículo se diferencian
en osteoblastos, que forman el hueso laminado que sirve de anclaje para las fibras
periodontales. Posteriormente, los fibroblastos periodontales producen más colágeno que
une entre si los fragmentos anclados para formar las fibras periodontales principales que
suspenden el diente dentro de su alvéolo (Rivas Muños, 2013).
Entre las fibras principales queda un tejido fibroso laxo, que contiene nervios y vasos
sanguíneos. En el periodonto son abundantes las células mesenquimatosas
indiferenciadas que poseen la capacidad de formar nuevos cementoblastos, osteoblastos
o fibroblastos en respuesta a determinados estímulos. Tras la aparición de las fibras
periodontales principales, el cemento que se forma es celular y desempeña una función
menos importante en el soporte dental. (Torabinejad & Walton, 2010)
El aporte sanguíneo del periodonto procede del hueso circundante, la encía y las ramas
de los vasos pulpares, este es cuantioso y mantiene la importante actividad celular de la
zona. La inervación es parecida al de vascularización. La inervación está constituida por
pequeños nervios sensitivos y vegetativos sin mielinizar y por nervios sensitivos
mielinizados de mayor tamaño. Algunos de estos últimos terminan como estructuras
nerviosas amielínicas que podrían ser mecanorreceptores o nociceptores.
2.2 HISTOLOGÍA DEL TERCIO APICAL
2.2.1 Tejido pulpar apical
El tejido pulpar apical contiene mucopolisacaridos y ácidos sulfatados en mayor
concentración, es fibroso, similar al del ligamento periodontal y contiene menos células.
El tejido colagenoso apical es blanquecino, éste mantiene a los vasos sanguíneos y
terminaciones nerviosas que entran a la pulpa (Rivas Muños, 2013)
12
En el área cercana al foramen apical, los odontoblastos aparecen como una capa de
células planas, a diferencia de la porción coronal, donde se pueden ver menos túbulos
dentinarios (Kenneth & Cohen , 2011).
La estructura fibrosa pulpar apical mantiene los vasos sanguíneos y terminaciones
nerviosas que entran a la pulpa. La pulpa y el diente reciben un gran número de vasos
sanguíneos que se originan en los espacios medulares del hueso que rodea el ápice
radicular. Los vasos sanguíneos cursan entre el trabeculado óseo y a través del ligamento
periodontal antes de entrar a los forámenes apicales como arterias o arteriolas. Los vasos
sanguíneos se ramifican en el tejido pulpar apical inmediatamente en varias arterias
principales o centrales. Estos vasos están rodeados por grandes nervios mielínicos que
también se dividen entrando a la pulpa (Kenneth & Cohen , 2011).
La intima íntima existente entre las terminaciones nerviosas y los vasos de la pulpa y
el tejido periodontal proporcionan la base para la interrelación de las enfermedades
pulpares y periodontales. Un proceso degenerativo o inflamatorio que afecte los vasos y
nervios del ligamento periodontal puede afectar también a los vasos y nervios de la pulpa
dental.
2.2.2 Dentina apical
Los odontoblastos de la pulpa están ausentes o tiene una forma cuboidal, la dentina no
es tan tubular, es más amorfa e irregular y esclerótica; es menos permeable y hace que
los túbulos también escleróticos sean menos permeables o evita que penetren
microorganismos o irritantes (Rivas Muños, 2013).
La dentina producida por los odontoblastos a nivel apical, no es tan tubular como la
dentina coronaria, de hecho, es más amorfa e irregular. Esto hace que la permeabilidad
13
de la dentina a este nivel sea más reducida, ya que los túbulos dentinarios son los canales
principales para la difusión de los líquidos a través de la dentina. Esta configuración se
ha logrado demostrar a través de cortes microscópicos y de barrido en estudios de dentina
humana (Kenneth & Cohen , 2011).
Del mismo modo la dentina apical muestra un menor número de conductillos
dentinarios que en la corona del diente (en la zona cervical hay alrededor de 42.000 por
milímetro cuadrado, mientras que en la apical 8.000 mm2). Por lo tanto, la permeabilidad
dentinaria es más reducida pues los líquidos se difunden a través de los túbulos
dentinarios (Urdisar, 2013).
Esta disposición es beneficiosa en las pulpas enfermas ya que los microorganismos no
cuentan con mucho espacio para alojarse e introducirse dentro de los conductillos
dentinarios.
2.2.3 Cemento apical
Urdisar (2013) indica que el cemento apical es celular, debido a su permanente
aposición de cemento a nivel apical. Sin embargo, hay cemento lateralmente en los
segmentos medio y coronario, y es mayor en el tercio apical.
Desde el punto de vista morfológico, se pueden diferenciar dos tipos de cemento a lo
largo de la raíz del diente; el celular en el tercio apical y el acelular a nivel de dentina en
los tercios cervical y medio, también hay variaciones en el patrón de distribución del
cemento, y capas de cemento acelular y celular que alternan aleatoriamente (Torabinejad
2010).
Por su continua aposición, el cemento ayuda a: la erupción pasiva de los dientes en
dirección mesiooclusal, al restablecimiento de fracturas oblicuas u horizontales, las
14
lagunas de resorción de dientes permanentes en casos de lesiones periapicales o
traumatismos; oblitera biológicamente el foramen apical luego del tratamiento
endodóncico, ya que con el tiempo, la acumulación continua de cemento apical tras la
obturación del conducto radicular va aumentando la distancia entre dicha unión y el ápice
radicular (Kenneth & Cohen , 2011).
El promedio de medidas del espesor de cemento en la región más ancha del tercio
apical fue de 0,15 a 1,02 mm, con un promedio de 0,464 mm, sin embargo, el promedio
de espesor fue observado solo en 6 dientes (10,2%). El espesor de cemento perirradicular
no siempre se relaciona con alguna función o causa conocida. En algunos dientes, la
aposición de cemento es tan profusa que el foramen apical se muestra obliterado (Fuentes,
2013).
2.2.4 Hueso alveolar
La formación del hueso alveolar se produce durante el crecimiento fetal por osificación
intramembranosa y es un tejido conjuntivo constituido por células y matriz extracelular.
Contiene un 60% a 65% de sustancias minerales, 20 % de agua y 20% a 35% de
componentes orgánicos. Alrededor del 90% de esta matriz orgánica está representada por
fibras colágenas de tipo I. Entre los componentes minerales, el 80% corresponde a
cristales de hidroxiapatita, 15% a carbonato de calcio y 5% a otras sales minerales (Masò,
2002).
“Las células que podemos encontrar en el hueso alveolar son: células
osteoprogenitoras, osteoblastos, osteocitos, y osteoclastos. Todas ellas fabrican,
mantienen y remodelan al tejido óseo” (Masò, 2002).
15
El hueso alveolar, consta de dos regiones distintas: una capa externa de hueso
compacto que es la lámina dura en el cual el ligamento periodontal está anclado, es
fibroso y tiene numerosas perforaciones para el paso de fibras nerviosas y vasos
sanguíneos; y una zona interna de hueso esponjoso cuya cantidad varia en diferentes
lugares (Fuentes, 2013) .
A diferencia de la dentina, el hueso que rodea al ligamento periodontal permite una
mayor liberación de la presión que la que presenta el tejido pulpar durante una reacción
inflamatoria. Esto explica por qué la inflamación de la pulpa es más dolorosa que la
inflamación en el ligamento periodontal.
2.2.5 Ligamento periodontal apical
El ligamento periodontal apical constituye un área importante, debido a que, al igual
que el resto de su estructura, cuenta con un gran número de células, vasos, nervios, fibras
y sustancia fundamental, razón por la cual, presenta una gran capacidad de promover
cicatrización y sellado biológico del foramen apical por aposición de cemento. El tejido
fibroso del ligamento periodontal apical, en su mayoría de naturaleza colágena, muestra
un rico aporte vascular el cual lo diferencia del tejido pulpar (Kenneth & Cohen , 2011).
Se identifican 5 tipos de células en el ligamento periodontal apical, entre ellas: células
de defensa, epiteliales derivadas de la vaina epitelial de Hertwig, células
mesenquimatosas indiferenciadas que tienen un papel importante en los procesos de
cicatrización, células clásticas como cementoclastos y osteoclastos para la resorción.
Es importante destacar que el ligamento periodontal apical presenta un tipo de
vascularización colateral, mientras que el tejido pulpar solo presenta uno terminal. Esto
es importante en la cicatrización de lesiones periapicales (Bellera, 2010).
16
3.3 ANATOMÍA ESTRUCTURAL DEL TERCIO APICAL
3.3.1 Conducto cementario
El conducto radicular está dividido en una larga porción cónica de dentina y en una
corta porción de cemento en forma de túnel. La porción cementaria o conducto
cementario tiene forma de un cono invertido con su diámetro más estrecho en o cerca de
la unión cemento dentina y su base en el foramen apical (Fuentes, 2013)
El conducto dentinario no sigue la misma vía del conducto cementario, ya que este
último se desvía en diferentes ángulos en relación a él. Esto es resultado de la adaptación
del diente a algunas estructuras e influentes funcionales como la lengua, presión oclusal
y movimientos mesiales. En ocasiones, el cemento termina directamente sobre la dentina
del ápice, a veces, el cemento se extiende por una distancia considerable dentro del
conducto radicular, revistiendo la dentina de una manera irregular. Las variaciones
suceden especialmente en los dientes afectados periodontalmente o aquellos que hayan
sido sometidos a fuerzas ortodoncicas (Fuentes, 2013) (Kenneth & Cohen , 2011).
3.3.2 Constricción apical
Kuttler señala que el diámetro más estrecho del conducto no se encuentra en el punto
de salida del mismo, sino que suele localizarse en la dentina, justo antes de las primeras
capas del cemento dentario. Generalmente situada a menos de 0,5 a 1,5 mm del foramen
apical y se considera la parte del conducto radicular con menor diámetro; también es el
punto de referencia usado con más frecuencia como terminación apical para la
conformación, limpieza y obturación (Fuentes, 2013).
17
Los vasos sanguíneos de la pulpa son delgados en la constricción apical, por ello las
molestias postoperatorias son mayores cuando esta zona es agredida por los instrumentos
o materiales de obturación por que el proceso de cicatrización puede verse comprometido.
3.3.3 Unión cemento dentina
El conducto radicular está dividido en una porción corta cementaria en forma de
embudo y otra larga cónica dentinaria, la parte cementaria tiene forma de cono invertido,
ocasionalmente el cemento se introduce al conducto a una distancia considerable de
manera irregular (Rivas Muños, 2013).
Este es el punto del conducto donde el cemento se une con la dentina, también es
donde termina el tejido pulpar y comienza el tejido periodontal. La localización de la
unión cemento dentina en el conducto radicular es muy variable.
Saad indica que la constricción apical suele estar situada aproximadamente a 1 mm
desde el foramen apical, desde la constricción apical (o diámetro apical menor) el
conducto se ensancha conforme se acerca al foramen apical (o diámetro apical mayor).
La distancia entre los diámetros apical mayor y menor se ha descrito como forma de
embudo o hiperbólica, su distancia promedio es de 0,5 mm en las personas jóvenes y 0,67
mm en las mayores, esta diferencia se debe a la aposición de cemento a lo largo de la vida
del individuo (Rivas Muños, 2013).
3.3.4 Foramen apical
Es el “borde circular o redondeado”, como un embudo o cráter, que diferencia entre la
terminación del conducto cementario y la superficie exterior de la raíz. El diámetro puede
variar entre 502 um, en individuos de 18 a 25 años, a 681 um en individuos mayores de
55 años, lo que demuestra el crecimiento de foramen apical con los años. Esos tamaños
18
son mayores que el diámetro transversal de las limas n°50 y 60, respectivamente. El
foramen apical no se encuentra normalmente en el ápice anatómico, sino que esta
desplazado entre 0,5 y 3 mm. Esa variación aumenta con la edad, debido al depósito de
cemento. Diversos estudios han demostrado que el foramen apical coincide con el vértice
del ápice radicular entre el 17 a 46% de los casos (Kenneth & Cohen , 2011).
La extensión del cemento desde el foramen apical en el conducto radicular difiere
considerablemente, incluso cuando se comparan paredes opuestas del mismo conducto.
El cemento alcanza el mismo nivel en todas las paredes en solo un 5% de los casos. Esa
variabilidad confirma que la unión cemento dentina y la constricción apical no están
generalmente en la misma zona, y que la unión cemento dentina debe considerarse como
una unión variable en la que se unen dos tejidos histológicos que se encuentran al interior
del conducto radicular (Fuentes, 2013).
Melius et al. en el 2002, determinaron la distancia entre el foramen apical y el ápice
anatómico mediante un estudio comparativo de visualización radiográfica y digital en 30
dientes monoradiculares. En las radiografías digitales, la distancia entre la punta del
instrumento y el centro del ápice radiográfico fue de 0,494 mm para radiografías
convencionales y 0,594 para radiografías digitales (Fuentes, 2013).
El diámetro más estrecho (0,30mm) se encontró en incisivos, caninos y segundos
premolares inferiores, mientras que el más ancho (0,65mm) se halló en la raíz distal de
los molares inferiores. Existen diversas formas del foramen apical como circular, ovalado,
asimétrico, en forma de reloj de arena en la raíz distal de los molares inferiores. De
manera similar, el porcentaje de desviación del foramen es de 69,3% para dientes
anteriores y 50,0% para dientes posteriores (Bellera, 2010).
3.3.5 Foraminas accesorias
19
Exámenes histológicos con cortes seriados de raíces, evidencian la presencia frecuente
de foraminas accesorias. Kramer en el año 1960, visualizó por medio de su técnica de
inyección vascular, anastomosis entre los vasos de los conductos radiculares principales.
En ciertos casos, el ancho de las foraminas accesorias se evidenció extremadamente
pequeño, permitiendo solo la presencia de vasos de un calibre de menor diámetro
(Fuentes, 2013).
En un estudio, hecho por Morfis, encontró más de un foramen principal en todas las
raíces, excepto en la raíz palatina de los molares superiores y en la raíz distal de los
molares inferiores. No se observó ni un foramen principal en el 24% de los premolares
superiores, ni en el 26% de los incisivos superiores. Las raíces mesiales de los molares
inferiores (50%), los premolares superiores (48%) y los molares superiores (41,7%)
presentaron el porcentaje más alto de forámenes principales múltiples. Ese dato está de
acuerdo con la observación de que las raíces romas suelen tener más de un conducto
radicular. Los tamaños varían entre 210 um en los premolares superiores y 392 um en las
raíces distales de los molares inferiores (Fuentes, 2013).
Todos los grupos de dientes presentan un foramen accesorio. Los premolares
superiores tenían los forámenes accesorios más numerosos y más grandes (tamaño medio
53,4um), así como la morfología apical más complicada. Los premolares inferiores
mostraron características notablemente similares, una posible razón por la que el
tratamiento de conducto puede fracasar en los premolares (Fuentes, 2013)
3.3.6 Ápice Radicular
Comprende los 2 o 3 mm finales de la raíz dental y su punto extremo es el vértice
radicular (vertex). El conducto radicular recorre la raíz disminuyendo paulatinamente su
diámetro hasta terminar en el ápice radicular, en la denominada constricción apical,
20
formando un cono largo y estrecho llamado cono dentinario o porción dentinaria; contiene
la pulpa con sus células más nobles y diferenciadas, los odontoblastos, que construyen la
pared de dentina que la rodea.
Se continúa con otro cono más corto y ancho, el cono cementario o porción cementaria,
con tejido conjuntivo periodontal y células que forman el cemento. Según Kuttler la
porción cementaria tiene forma troncocónica, con dos bases: la menor es la unión
cementodentinaria; su diámetro es de 224 micras en los jóvenes, y va disminuyendo con
la edad hasta las 210 micras, la mayor, es la ya citada anteriormente como foramen apical
(Polanco, 2011).
3.3.7 Ápice anatómico
“Ápice o vértice anatómico es la punta o extremo de la raíz determinado
morfológicamente” (Rivas Muños, 2013).
3.3.8 Ápice radiográfico
“Es la punta o extremo de la raíz determinado en una radiografía, la morfología y
la distorsión radiográfica en la raíz pueden hacer que la localización de ápice radiográfico
varié respecto al ápice anatómico” (Rivas Muños, 2013).
3.3.9 Variaciones anatómicas del ápice radicular
3.3.9.1 Dilaceraciones
La dilaceración es definida como una variación en la anatomía radicular, dada por una
angulación o curvatura que puede presentarse tanto a nivel coronal como radicular de un
diente ya formado (Rivas Muños, 2013).
21
Esta condición se cree que es causada por trauma durante el período en que el diente
se está formando, provocándose un cambio en la aposición del tejido calcificado, llevando
a cambios en la anulación de la superficie dental remanente, o también por factores como
la hemodinamia y dirección de los vasos.
Esta curvatura puede ocurrir en cualquier lugar a lo largo del diente, algunas veces en
la porción cervical, otras en la porción media radicular y a nivel del ápice radicular,
dependiendo de la cantidad de raíz formada cuando ocurre la lesión traumática.
Este tipo de variación anatómica suele comprometer la adecuada preparación y
obturación del canal radicular. En muchas ocasiones estas dilaceraciones se dan en
sentido buco-lingual por lo que se puede errar la longitud de trabajo y comprometer el
pronóstico del tratamiento obligando a realizar terapias más invasivas, como la cirugía
endodóntica, para eliminar el componente bacterial que no se logró eliminar con la terapia
convencional.
3.3.9.2 Curva apical
Puede presentarse con dos grados de intensidad; pequeña curva y curva franca; en
todas las direcciones. Consiste en una curvatura que sólo abarca el tercio apical (Fuentes,
2013).
3.3.9.2.1 Técnicas para medir las curvaturas radiculares
3.3.9.2.1.1 Técnica de Schneider para medir el ángulos radiculares
La técnica de Schneider es una técnica usada para medir la angulación del conducto
radicular. Para ello se traza una línea paralela a lo largo del eje del conducto en el tercio
coronal. Una segunda línea es luego trazada desde el foramen apical a un punto donde la
22
primera línea deja la curvatura del conducto (inicio de la curvatura). El ángulo formado
es luego medido con un transportador.
Clasificación de la Técnica de Schneider:
Conducto recto cuando tiene de: 0° – 9°
Ángulo moderado: 10° – 24°
Ángulo severo: 25° – 70°
3.3.9.3 Encorvadura radicular
Consiste en una curvatura que se manifiesta a lo largo de la raíz, comenzando en
cervical. Puede ser: ligera, mediana y acentuada (Fuentes, 2013).
3.3.9.4 Acodamiento radicular.
Es cuando se presenta una desviación brusca creando formas radiculares anguladas.
Las diversas angulaciones radiculares pueden considerarse por la altura en que se
producen, la dirección que llevan, el número y forma de los acodamientos (Rivas Muños,
2013).
Las angulaciones pueden ocurrir excepcionalmente a la altura cervical; poco frecuente,
es de la raíz distal del primero y segundo molar superior, que puede irrumpir bruscamente
angulada, desde su punto de partida cervical.
La raíz mesial de esos mismos molares, de los caninos inferiores y premolares
superiores también pueden experimentar esas desviaciones cervicales. Los acodamientos
pueden ser simples o dobles, pueden presentarse en forma de S, de zig-zag, en pseudo
bayoneta y en bayoneta. La dirección de los acodamientos puede ser distal, vestibular,
palatina o lingual (Fuentes, 2013).
23
3.4 PERMEABILIZACIÓN
La permeabilización de los conductos consiste en empezar la eliminación de la pulpa
radicular para permitir la progresiva introducción de la limas; de no ser posible conseguir
una adecuada permeabilidad es imposible desinfectar completamente el conducto
radicular. Las limas K son instrumentos que se utilizan para la eliminación de la pulpa y
el ensanchamiento del conducto radicular.
Para la permeabilización del conducto se utilizan las limas más finas y se la
introduce en el conducto pre curvadas, las limas que se utilizan para permeabilizar el
conducto son desde la 0,8 a la 15 sin profundidad determinada; es decir, el odontólogo se
guiará con el tacto para introducirlas con lentitud haciendo leves movimientos rotatorios
para lograr la permeabilidad. Una vez alcanzada la permeabilidad total del conducto, debe
mantenerse durante todas las fases de la terapia endodóntica. Una manera de lograrlo, es
recapitulando con una lima manual de conductometría (N° 10) a una longitud de 0.5 ó 1
mm más allá de la constricción apical (Goldberg, 2010).
Al ejecutar la maniobra de recapitulación nos aseguramos de mantener la vía de
acceso del conducto libre de detritus en toda su longitud. Lograr la permeabilidad en cada
conducto es una tarea que requiere paciencia y persistencia, la cual optimizará la terapia
endodóntica y asegurará un éxito en la misma.
3.5 PATENTICIDAD
La extensión apical a nivel de la constricción apical está basada en los principios de
cicatrización de heridas: la ruptura del tejido en esa área creará la herida más pequeña
posible: mientras menos tejido deba sanar, mejor será la cicatrización. Patenticidad
significa el uso de una "pequeña lima K flexible” que será manejada suavemente a través
24
de la constricción apical sin ampliarla. Esta es una concepción totalmente errónea del
problema; mover la lima a través del foramen traerá como consecuencia la ruptura del
tejido que no ha sido afectado y además se creará una herida de mayor tamaño (Polanco,
2011)
La patenticidad apical, radica en el uso de limas de tamaño muy pequeño, hasta 1 mm
más allá de la longitud de trabajo para intentar remover los restos dentinarios de la porción
más apical del conducto. Considerando la anatomía del conducto apical, esta pasará más
allá del foramen apical. Si la lima se extiende hasta el ápice radiográfico, usualmente este
pasará más allá del foramen apical ya que éste está muy cerca del ápice. Habrá una
desviación del foramen al ápice, el siguiente instrumento penetrará y lesionará el
periodonto apical (Kenneth & Cohen , 2011).
Como secuela de la instrumentación, se produce muchas veces, una compactación de
dentina removida y detritos en el milímetro apical del conducto radicular. La posibilidad
de que esos detritos estén contaminados determina la necesidad de retirarlos. Con ese
objetivo, al final de la conformación, con una lima fina precurvada en su extremo,
calibrada según la longitud del diente y usada en forma pasiva, realiza la limpieza del
foramen apical (desbridamiento). Durante este procedimiento el conducto debe estar
inundado con la solución irrigante. El uso de la lima de pasaje exige mucha sensibilidad
y cuidado, para no producir alteraciones en las dimensiones ni en la posición del foramen.
Una irrigación generosa complementará la remoción (Polanco, 2011).
La lima de pasaje puede utilizarse como complemento de toda técnica de conformación
de conductos con pulpa necrótica. En el tratamiento de los dientes con pulpa necrótica, la
preparación mecánica auxiliada por la irrigación y la aspiración es fundamental para la
desinfección del conducto radicular.
25
La permeabilidad apical debe mantener abierto el foramen durante los procedimientos de
conformación subsiguientes, para permitir que la solución de irrigación alcance la
terminación y circule por las paredes laterales (Polanco, 2011).
En casos de periodontitis es muy importante el uso rutinario de una lima de
permeabilización apical para mantener abierto el orificio apical, evitando la formación de
un tapón de virutas de dentinarias y permitiendo que las soluciones irrigadores alcancen
la superficie del ápice, con lo que su acción antibacteriana se extenderá ligeramente más
allá del interior del conducto. Al mismo tiempo que se alcanza este objetivo, se posibilita
el mantenimiento de un calibre apical moderado, suficiente para conseguir la limpieza de
la zona final del conducto y su posterior obturación (Polanco, 2011).
26
CAPÍTULO II
2.1 IMAGENOLOGÍA
2.1.1 Historia
Los rayos X se convierten en uno de los sucesos más importantes en la historia de la
medicina, permitieron a la comunidad científica, la observación del interior sólido del
cuerpo humano, como nunca antes se había podido, este hecho le permitió el Nobel de
Física a Wilhelm Conrad Röentgen en 1901, es uno de los hallazgos que ha ofrecido
mayor aporte a la tecnología médica en el diagnóstico por imágenes, revolucionando el
desarrollo tecnológico en el área desde su descubrimiento a la fecha (Museum, 2012).
Su utilidad en el campo médico fue universal, sirvió para llegar a un diagnóstico y para
realizar terapias de varias enfermedades, pero fue perfeccionándose con el tiempo
llegando a aparecer la radiología digital que es mucho más específica y segura.
En el campo odontológico el Dr. Frederic Otto Walkhoff en 1896 consigue tomar la
primera radiografía dental y William D. Collidge realiza un aporte grande a la odontología
creando el primer aparato en miniatura de rayos X, así se tomaban imágenes de las
estructuras bucales y los tejidos que lo componen. Con el tiempo se vieron efectos nocivos
en los sitios expuestos a la radiación, por tal razón en 1899 se plantearon normativas
estrictas para proteger al paciente y al operador (Museum, 2012).
2.1.2 Radiografías periapicales
El término radiografía periapical describe aquellas técnicas intraorales diseñadas para
mostrar dientes individuales y los tejidos que rodean las raíces. Para ello es necesario el
uso de películas radiográficas intrabucales las cuales se las cola en el interior de la boca
27
para realizar el estudio de los dientes y de las estructuras orales de soporte (Whaites,
2008).
Indicaciones
Las principales indicaciones clínicas para la obtención de radiografías periapicales:
Detección de una inflamación.
Evaluación del estado periodontal.
Luego de traumatismo dental y del hueso alveolar asociado.
Evaluación de la morfología de las raíces.
Durante una endodoncia.
Evaluación posoperatoria de implantes.
2.1.3 Técnicas radiográficas Intrabucales
2.1.3.1 Técnica de Paralelismo
La técnica del Paralelismo o del cono largo, fue introducida por Price en 1904 y
divulgada por F.W. Mc Cormack a partir de 1911. Su uso fue restringido hasta 1947,
cuando Fitzgerald efectuó algunos cambios técnicos, facilitando su uso en la práctica
clínica (Freitas A. Rosa J., 2002).
Teoría:
“Se coloca receptor de imagen en un soporte y se sitúa en la boca paralelo al eje
longitudinal del diente que se está estudiando.
Se apunta entonces la cabeza del tubo de rayos X en el ángulo recto en los planos
vertical y horizontal, tanto el diente como el receptor de imagen.
28
Utilizando un soporte de placa/sensor con posiciones prefijadas del receptor de imagen
y de la cabeza del tubo de rayos X se logra que la técnica sea producible” (Whaites,
2008) .
En ésta técnica, la película radiográfica se mantiene paralela al eje mayor de la pieza
dentaria, y el rayo central se dirige perpendicularmente, formando un ángulo recto con
los dientes y la película. Para lograr éste paralelismo, se debe alejar la película de la pieza
dentaria y, en el maxilar superior, alojarla en la parte más profunda de la bóveda palatina
(Haring Joen, 1998).
Cuando no existe contacto entre el objeto y la película este va a producir una distorsión
por amplitud, la misma que es disminuida aumentando la distancia foco objeto con la
utilización de un cono largo.
Ventajas y desventajas
Ventajas
Produce una imagen radiográfica sin distorsión dimensional, es fácil y se puede repetir
sin dificultades; y se considera lo siguiente:
Exactitud: Es dimensional, libre de distorsión y detalles con definición máxima.
Simplicidad: técnica simple y fácil de aprender, el uso del soporte de la película
facilita el trabajo del odontólogo y neutraliza las probabilidades de distorsión.
Duplicación: la técnica de paralelismo es fácil de regular y de duplicarse de manera
exacta o repetirse, cuando se indican radiografías seriadas.
Desventajas
29
En la colocación de la película la molestia al paciente también es un problema: se
requiere de un soporte.
2.1.3.2 Técnica de Bisectriz
Teoría
La base teórica de la técnica de bisectriz o de ángulo biseccionado se explica en este
grafico (fig.4) y se resume:
“Se coloca el receptor de imagen tan próximo al diente que estudio que sea posible,
sin doblar el paquete.
Se valora el ángulo formado entre los ejes longitudinales del diente y del receptor de
imagen y se traza mentalmente su bisectriz.
La cabeza del tubo de rayos X se dispone perpendicularmente a esta línea bisectriz con
el rayo central del haz dirigido a través del ápex del diente.
Utilizando el principio geométrico de los triángulos similares, la longitud real del
diente en la boca será igual a la longitud del diente en la imagen” (Whaites, 2008).
2.1.3.3 Procesamiento químico de las películas radiográficas
Revelado: los cristales de haluro de plata sensibilizados de la emulsión se convierten
en la plata metálica negra para producir las partes negras/grises de la imagen.
Lavado: la película se lava en agua para eliminar la solución residual de revelador.
Fijación: se eliminan los cristales de haluro de plata no sensibilizados de la emulsión
para dejar al descubierto las partes transparentes o blancas de la imagen y endure la
emulsión.
Lavado: la película se lava con detenimiento en agua corriente para eliminar la
solución residual de fijador.
Secado: se seca la radiografía en blanco/negro/gris resultante.
30
Este procesamiento manual se efectúa habitualmente en un cuarto oscuro, hermético,
espacio y ventilación adecuada, luces de seguridad situados a 1,2 metros de la superficie
de trabajo con bombillas de 25W, equipo adecuado que contenga los depósitos para las
distintas soluciones.
Se desenvuelve el paquete de película expuesta y se sujeta a la película en su soporte
colgante. La película se sumerge en el REVELADOR y se agita varias veces en la
solución para eliminar las burbujas aire y se deja unos cinco minutos a 20° C., se enjuaga
el revelador residual en agua durante 10 segundos, luego se sumerge la película en el
FIJADOR durante unos 8 a la 10 minutos, la película se lava en agua corriente durante
unos 10 a 20 minutos para eliminar todo el fijador residual, se deja secar la película en
una atmosfera sin polvo (Whaites, 2008).
2.1.4 Radiografías digitales
Las películas de pantalla o acción indirecta, así denominada porque se usa en
combinación con pantallas intensificadoras en un chasis. Este tipo de películas es sensible
principalmente a fotones de luz, emitidos por las pantallas intensificadoras adyacentes,
responde a una exposición más corta de rayo X, lo que permite irradiar al paciente con
menos dosis de radiación (Whaites, 2008).
2.1.4.1 Receptores digitales
Existen dos tipos de receptores de imagen digital directa, que son:
De estado sólido
De almacenamiento fosforescentes fotoestimulables.
Sensores intraorales son cajas rectangulares pequeñas, finas, planas y rígidas,
habitualmente de color negro y similares en tamaño a los paquetes de películas
31
intraorales, varían de grosor desde 5 a 7 mm aproximadamente. La mayoría de los
sensores están cableados para permitir la transferencia directa de los datos desde la boca
al ordenador. Se dispone de varios sistemas como Gendex Visualix, y Kodack RVG 6000
(Whaites, 2008).
También se disponen de sistemas inalámbricos como el sensor de Schick CDR
Wireless, el cual emite ondas de radio desde la boca a una estación de base remota que
está unida por un cable al ordenador.
2.1.4.2 Procesamiento digital
La imagen digital se captura en pixeles, cada pixel mide la absorción total de rayos X
en l totalidad de cada voxel. Durante el procesamiento radiográfico, el elemento
fosforescente de la placa se absorbe y almacena la energía de rayos X que no ha sido
atenuada por el paciente. A continuación se coloca la placa en el lector, se explora la placa
con un haz de láser y la energía almacenada de los rayos X se libera como luz. La luz es
detectada por un fotomultiplicador, se convierte en una señal eléctrica, y se introduce en
el convertidor analógico-digital el ordenador conectado. Se limpia la placa (borrado) que
queda lista para un nuevo uso (Whaites, 2008).
Los ordenadores trabajan con números, y de ahí la necesidad de que la tensión
analógica de cada pixel se modifique a través del convertidor analógico digital, en una
señal digital numérica discreta. Cada pixel tiene una coordenada x - y, se asigna un
número. Normalmente cuando se usa una escala de grises se seleccionan 256 números,
que están comprendido entre el 0, cuando la tensión recibida es máxima y el 255 cuando
no hay tensión. El ordenador asigna finamente un color apropiado dentro de la escala de
grises a cada pixel para crear una imagen visible en el monitor. El número y tamaño de
los pixeles, junto con el número de tonalidades de grises disponibles determinan la
32
cantidad de información de una imagen, el tamaño del archivo y la resolución de la
imagen (Whaites, 2008).
Las imágenes digitales pueden modificarse dando a los pixeles números diferentes, de
manera que se modifiquen las tonalidades de gris. Pueden usarse distintos colores
(Whaites, 2008). Los paquetes de software facilitan varias técnicas de mejora de imagen,
como:
Alteración de contraste.
Alteración de brillo
Realce o seudo 3-D
Aumento
Asignación de seudocolores.
Las funciones mejor usadas con mayor frecuencia son la modificación de brillo y
contraste.
2.1.4.3 Ventajas y desventajas
Ventajas
No se necesita procesamiento químico.
Fácil almacenamiento y archivo de la información del paciente.
Fácil transferencia electrónica
Mejora la manipulación de las imágenes
Las placas fluorescentes tienen una amplia latitud.
Desventajas
Los pixeles grandes producen una peor resolución.
Las pantallas o monitores convencionales de PC reducen o limitan la calidad de la
imagen.
33
El almacenamiento a largo plazo de las imágenes.
2.1.5 Tomografía Axial computarizada (TAC)
2.1.5.1 Generalidades
La palabra tomografía es formada por la unión de dos términos griegos “tomos” y
“graphos” que significa partes y registro. De esta forma, la tomografía consiste en la
obtención de imágenes del cuerpo en partes o cortes. Es una técnica especializada que
registra de manera clara objetos localizados entro de un determinado plano y permite la
observación de una región con poca o ninguna sobre posición de estructuras. Cada
tomografía muestra los tejidos del interior de la sección nítidamente definidos y
enfocados, esta sección se denomina plano focal o receptor focal (Ronda, 2012).
Generalmente las tomografías pueden ser clasificadas en dos tipos:
Tomografia convencional
Tomografia computarizada
Esta última puede ser aún subdividida de acuerdo con el formato del haz de rayos X en:
Tomografia computarizada tradicional de haz en rango.
Tomografia computarizada volumétrica de haz volumétrico.
Una tomografía computarizada de haz volumétrico utiliza una tecnología innovadora
en la adquisición de la imagen, el haz cónico de rayos X, este permite que la imagen sea
adquirida como un volumen no como un plano.
2.1.5.2 Funcionamiento
La forma más sencilla de Tomografia consiste en el uso de un haz de rayos X finamente
colimado y único detector. La fuente de rayos X y el detector están conectados de tal
modo que se mueven de forma sincronizada, cuando el conjunto fuente-detector efectúa
un barrido, o traslación, del paciente, las estructuras internas del cuerpo atenúan el haz de
rayos X según sus respectivos valores el numero atómico y densidad de masa.
34
La intensidad de radiación detectada variará, tendrá un perfil de intensidad llamado
proyección. Al concluir la traslación, el conjunto fuente detector regresa a su posición de
partida, y el conjunto completo gira para inicial una segunda traslación. Durante ésta, la
señal del detector vuelve a ser proporcional a la atenuación de haz de rayos X de las
estructuras anatómicas. Si se repite el proceso un número elevado de veces, se generará
numerosas proyecciones, estas proyecciones no se perciben visualmente, sino que se
almacenan en un ordenador, luego el ordenador las procesa y estudia sus patrones de
superposición para reconstruir una imagen final de las estructuras anatómicas. Mediante
ecuaciones simultáneas se obtiene matrices de valores representativas de la selección
transversal de la estructura (Ronda, 2012).
2.1.5.3 Tipos de tomografías Computarizadas
2.1.5.3.1 Escáneres de Primera Generación (Tipo I translación - Rotación)
El funcionamiento se basa en un tubo de rayos X y un detector, este sistema hace el
movimiento de translación rotación. Para obtener un corte tomográfico con necesarias
muchas mediciones y, por lo tanto muchas rotaciones del sistema, lo que nos lleva tiempo
de corte muy grandes (Ronda, 2012).
2.1.5.3.2 Escáneres de Segunda Generación (Tipo II translación - Rotación)
En esta generación se utiliza varios detectores y un haz de rayos X en abanico, lo que
aumenta la radiación dispersa, con esto se consigue que el tiempo de corte se reduzca
entre 20 y 60 segundos (Ronda, 2012).
2.1.5.3.3 Escáneres de Tercera Generación (Rotación – Rotación)
El tubo de rayos X y la matriz de detectores giran en movimientos concéntricos
alrededor del paciente. Son equipos de rotación, los escáneres producen una imagen por
segundo (Ronda, 2012).
35
2.1.5.3.4 Escáneres de Cuarta Generación (Rotación – Estacionaria)
Los escáneres de cuarta generación poseen solo movimiento rotatorio. El tubo de rayos
X gira, pero la matriz de detectores no. La detección de la radiación se realiza mediante
una disposición circular fija de detectores. El haz de rayos X tiene forma de abanico con
características similares a los haces de tercera generación. Estas unidades alcanzan
tiempos de barrido de 1 segundo y pueden cubrir grosores de corte variables, la desventaja
de estos escáneres de cuarta generación es la dosis alta de radiación que recibe el paciente
(Ronda, 2012).
2.1.5.3.5 Escáneres de Quinta Generación (Estacionaria - Estacionaria)
En esta clase de tomografía computarizada hay múltiples fuentes fijas de rayos X que
no se mueven y numerosos detectores fijos. Son muy caros, y muy rápidos y con tiempos
cortos de corte (Ronda, 2012).
2.1.5.3.6 Escáneres de Sexta Generación
Se basan en un chorro de electrones. Es un cañón emisor de electrones que
posteriormente reflexionan e inciden sobre láminas de tungsteno. El detector está situado
en el lado opuesto de Gantry por donde entran los fotones. Consigue 8 cortes contiguos
en 224 milisegundos (Ronda, 2012).
2.1.5.3.7 Tomografia Computarizada Helicoidal
En estos sistemas el tubo de rayos X y los detectores se montan, sobre anillos
deslizantes y no se necesitan cables para recibir electricidad o enviar información
recibida. Esto permite una rotación completa y continúa del tubo y detectores, tras la
camilla de exploración, se desplaza a una velocidad constante. El haz de rayos X traza un
dibujo en forma de hélice sobre la superficie del paciente, mientras se adquieren
36
inmediatamente los datos de un volumen de su anatomía, por esto se denomina tomografía
computarizada volumétrica helicoidal. Fue inducida por Siemens en el años de 1990.
Actualmente casi todos los equipos de tomografía computarizada se venden helicoidales,
los tiempos de exploración son de 0,7 y 1 segundo por ciclo (Ronda, 2012).
2.1.5.3.8 Tomografía Computarizada de haz Volumétrico en Odontología
Diversos términos describen la técnica de la tomografía computarizada de haz
volumétrico e incluyen: tomografía de haz cónico, tomografías volumétrica dental, el más
frecuente es tomografía computarizada de haz cónico.
El haz se orienta de forma piramidal, adquiriendo mayor volumen del área. El equipo
de tomografía computarizada es muy compacto y se asemeja al aparato de radiografía
panorámica, presenta dos componentes, posicionados en extremos opuestos de la cabeza
del paciente: la fuente o tubo de rayos X, que emiten un has en forma de cono, y un
detector de rayos X (Ronda, 2012).
El sistema tubo-detector realiza solamente un giro de 360° en torno a la cabeza del
paciente y a cada determinado grado de giro el equipo adquiere una imagen base de la
cabeza del paciente. La tomografía computarizada de haz volumétrico, debido a su haz
de rayos X en forma de abanico, necesita apenas un giro alrededor del área de interés para
obtener la información necesaria para la reconstrucción de la imagen.
Esta secuencia de imágenes base es reconstruida para generar la imagen volumétrica
en 3D, por medio de un software específico con un sofisticado programa de algoritmos,
instalado en una computadora convencional acoplada a un tomógrafo. El tiempo del
37
examen puede variar de 10 a 70 segundos, pero el tiempo efectivo de exposición a los
rayos X es menos variando de 3 a 6 segundos (Ronda, 2012).
38
3. MATERIALES Y MÉTODOS
TIPO DE ESTUDIO
El presente trabajo de investigación fue de tipo cuantitativo, descriptivo y observacional.
UNIVERSO Y MUESTRA
Universo
Estuvo representado por incisivos y premolares inferiores extraídos en la Clínica
odontológica de la Universidad Nacional de Loja y en el Centro de Salud N° 2 de la
cuidad de Loja.
Muestra
La muestra estuvo compuesta por 50 dientes extraídos que cumplieron con los criterios
de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión
Dientes extraídos incisivos y premolares mandibulares
Ápices maduros
Un solo conducto
Criterios de exclusión
Dientes que no pertenezcan al grupo de estudio
Dientes no permeables
Dientes con conductos calcificados
Conductos atrésicos
Dientes con reabsorción externa
Dientes con fracturas radiculares.
Métodos técnicas e instrumentos
Para el presente estudio se utilizó una ficha de observación elaborada por la autora, la
cual constó de una tabla en la que se anotó las diferentes ubicaciones del foramen apical,
39
el ápice radiográfico y el número de radiografía evaluada, además de un recuadro en el
que se anotó el ángulo formado por el foramen y ápice radiográfico.
PROCEDIMIENTO PARA LA OBTENCIÓN DE LA MUESTRA
Se recolectó 25 incisivos y 25 premolares inferiores, tomando en cuenta los criterios
de inclusión y exclusión, se eliminó los restos de tejido orgánico y cálculos dentales que
los dientes presentaron. Se realizó la desinfección de los mismos colocándolos en una
solución de hipoclorito de sodio al 0,5% por un tiempo de 24 horas, y se los colocó en
una solución de agua oxigenada por 12 horas para mejorar su presentación y finalmente
en un recipiente con una solución de suero fisiológico para evitar su deshidratación, hasta
realizar la primera toma radiográfica.
Radiografía Inicial
Obtenida la muestra se procedió a tomar las radiografías digitales periapicales, tanto de
incisivos como premolares, por medio de radiovisiógráfo, para ello se realizó la
construcción de una base de cera amarilla de 2 cm. de ancho y 3 cm de alto, y se colocó
las muestras en el bloque base y se procedió a las tomas radiográficas respectivas
colocando el cono del aparato de rayos X perpendicular y a una distancia de 20 cm del
objeto de análisis (no se tomó en cuenta una angulación en particular), y así tomas las
muestras se tomaron utilizando el mismo protocolo, estas radiografías se almacenaron y
se clasificaron para las respectivas observaciones.
Permeabilización de la muestra
Se realizó la apertura coronaria con ayuda de la pieza de alta velocidad y con una
fresa redonda mediana de diamante se realizó la trepanación y la delimitación de
contornos y alisado de las paredes con una fresa endo Z, luego se localizó los conductos
con ayuda del explorador DG16. Localizados los conductos se los permeabilizó con pre-
limas K número 6 – 8- 10, luego con la pre-lima nº 10 se sobrepasó el conducto hasta la
40
terminación del foramen apical a un 1 mm, lo que permitió observar la ubicación de la
terminación del foramen, por medio de la visualización de la prelima, la cual clasificamos
en central, bucal, lingual, mesial y distal en el ápice, cuya información se anotó en la
ficha de observación.
Radiografía de Permeabilización
Posteriormente, con la prelima introducida en el interior del conducto y con los
dientes colocados en su base, se realizó una segunda radiografía a la cual denominamos
de permeabilización, siguiendo el mismo procedimiento de las radiografías anteriores, se
expuso estos dientes. A continuación se determinó la posición del ápice radiográfico por
medio de la visualización de las radiografías iniciales y de permeabilización
calcificándolos hacia central, bucal, lingual, mesial y distal de la raíz, datos que se
recopilaron en las fichas de observación.
Determinación del ángulo formado por el ápice radiográfico y el foramen apical
Para la determinación del ángulo formado entre el foramen apical y el ápice
radiográfico, con ayuda de un negatoscopio se dibujó en papel cefalómetrico a los
incisivos y premolares de las radiografías de permeabilización, se empleó la técnica de
Schneider, trazando una línea paralela a lo largo del eje del conducto en el tercio coronal
y una segunda línea desde el foramen apical a un punto donde se una con la primera. El
ángulo formado se midió con un transportador, a los cuales los clasificación en conducto
recto cuando tiene de: 0° – 09°, ángulo moderado 10° – 24°, ángulo severo: 25° – 70°,
estos datos también se los anotó en la ficha de observación, con los cuales se realizó una
tabla de relación en la cual cotejamos los datos para dar cumplimiento a los objetivos
propuestos.
41
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
La tabulación y análisis de datos se la realizó mediante tablas estadísticas preparadas en
Microsoft Office Excel 2016 y IBM-SPS y representados por tablas. Se empleó el Chi2
de asociación para establecer la relación de las dos variables: foramen apical y ápice
radiográfico, y así establecer la significancia entre las dos. El análisis se lo realizó una
vez que se obtuvo los datos proporcionados por las tabulaciones,
42
4. RESULTADOS
Tabla 1: Ubicación del ápice radiográfico de incisivos inferiores
FRECUENCIA PORCENTAJE
DISTAL 2 8%
APICAL(central) 23 92%
TOTAL 25 100%
Fuente: ficha de recolección de datos
Autora: Andrea Torres
Tabla 2: Ubicación del ápice radiográfico de premolares inferiores
Fuente: ficha de recolección de datos
Autora: Andrea Torres
Interpretación:
La ubicación del ápice radiográfico en 23 incisivos y 16 premolares inferiores analizados
se encuentra hacia apical o central de la raíz en un 92% y 64% respectivamente, mientras
que 2 incisivos inferiores (8% ) y 6 premolares inferiores (24%) se hallan ubicados hacia
distal; y, 3 incisivos inferiores que corresponde al 12% se hallan ubicados hacia mesial.
FRECUENCIA PORCENTAJE
MESIAL 3 12%
DISTAL 6 24%
APICAL(central) 16 64%
TOTAL 25 100%
43
Tabla 3: Ubicación del foramen apical en incisivos
Fuente: Ficha de recolección de datos
Autora: Andrea Torres
Tabla 4: Ubicación del foramen apical en premolares
Fuente: ficha de recolección de datos
Autora: Andrea Torres
Interpretación:
En un número de 19 incisivos que corresponde al 76% y 13 premolares que corresponde
al 52% muestran una ubicación de foramen hacia apical o central del ápice, mientras que
5 incisivos y 5 premolares que corresponde al 20% el foramen se halla ubicado hacia
vestibular.
FRECUENCIA PORCENTAJE
VESTIBULAR 5 20
LINGUAL 1 4%
APICAL(central) 19 76%
TOTAL 25 100%
FRECUENCIA PORCENTAJE
MESIAL 3 12%
DISTAL 1 4%
VESTIBULAR 5 20%
LINGUAL 3 12%
APICAL(central) 13 52%
TOTAL 25 100%
44
Tabla 5: Ángulo formado por el ápice radiográfico y el foramen apical
Fuente: Ficha de recolección de datos
Autora: Andrea Torres
Tabla 6: Ángulo formado por el ápice radiográfico y el foramen apical
Fuente: Ficha de recolección de datos
Autora: Andrea Torres
Interpretación:
En lo referente al ángulo formado por el ápice radiográfico y el foramen apical, en un
número de 23 incisivos que corresponde 92% y 16 premolares que corresponde al 64%
muestran una angulación leve (entre 0°- 9°), mientras que 2 incisivos y 9 premolares que
corresponde al 8% y 36% respectivamente muestran una angulación moderada (10°-
24°).
ÁNGULO FRECUENCIA PORCENTAJE
Leve 0° - 9° 23 92%
Moderado 10° - 24° 2 8%
TOTAL 25 100%
ÁNGULO FRECUENCIA PORCENTAJE
Leve 0° - 9° 16 64%
Moderado 10° - 24° 9 36%
TOTAL 25 100%
45
Tabla 7: Relación del ápice radiográfico con la terminación del foramen apical
en incisivos inferiores
Fuente: ficha de recolección de datos
Autora: Andrea Torres Rojas
Tabla 8: Relación de ápice radiográfico con la terminación del foramen apical
en premolares
Fuente: Ficha de recolección de datos
Fuente: Andrea Torres
Interpretación:
De los datos analizados para establecer la relación existente entre la ubicación del ápice
radicular y el foramen apical tenemos que en el grupo de los incisivos el ápice
radiográfico coincide con el foramen apical en un 73,9% hacia apical o central de la raíz,
INCISIVOS INFERIORES
FORAMEN APICAL
Total
APICAL VESTIBULAR LINGUAL
ÁP
ICE
RA
DIO
GR
ÁF
ICO
APICAL
17 5 1 23
73.9% 21.7% 4.3% 100.0%
DISTAL
2 0 0 2
100.0% 0.0% 0.0% 100.0%
Total
19 5 1 25
76.0% 20.0% 4.0% 100.0%
PREMOLARES
FORAMEN APICAL
Total APICAL MESIAL DISTAL VESTIBULAR LINGUAL
ÁP
ICE
RA
DIO
GR
AF
ICO
APICAL 10 2 2 1 1 16
62.5% 12.5% 12.5% 6.3% 6.3% 100.0%
MESIAL 0 0 0 2 1 3
0.0% 0.0% 0.0% 66.7% 33.3% 100.0%
DISTAL 3 0 0 2 1 6
50.0% 0.0% 0.0% 33.3% 16.7% 100.0%
Total 13 2 2 5 3 25
52.0% 8.0% 8.0% 20.0% 12.0% 100.0%
46
en el 21% de los casos cuando el ápice radiográfico esta hacia apical tomando a este como
el centro de la raíz él foramen apical se halla hacia vestibular, y en un 4,3% de los casos
cuando el ápice radiográfico se halla hacia apical tomando este como el centro de la raíz
el foramen apical se halla hacia distal, por otro lado cuando el ápice radiográfico se ubica
hacia distal de la raíz el foramen apical se halla ubicado hacia apical tomando este como
el centro del ápice. Mientras que en el grupo de los premolares encontramos que en un
62,5% el foramen apical coincide con el ápice radiográfico hacía apical o central de la
raíz, así también cuando el ápice radiográfico esta en apical o central de la raíz el foramen
apical se halla hacia mesial en un 12,5% y hacia vestibular en un 6,3% con la misma
posición del ápice radiográfico; por otra parte cuando el ápice radiográfico se halla hacia
mesial de la raíz en foramen apical está ubicado hacia vestibular del ápice en un 66,7%,
y en un 33,3% el foramen apical se halla hacia vestibular con la misma posición del ápice
hacia mesial; así también tenemos que cuando el ápice radiográfico se halla hacia distal
de la raíz el foramen apical se halla hacia apical o central del ápice en un 50% de los
casos; y en un 33,3% y 16% el foramen apical se halla hacia vestibular y lingual con la
misma posición del ápice radiográfico hacia distal; de esta manera se logró identificar las
distintas posiciones del foramen apical en relación al ápice radiográfico.
47
5. DISCUSIÓN
La anatomía apical de los dientes es muy variable, por ello es muy importante que se
tenga el conocimiento adecuado para realzar un tratamiento endodòntico, considerando a
esta zona como esencial para el éxito o fracaso del mismo (Fuentes, 2013).
Luego de haber culminado la presente investigación se pudo observar que la relación
existente entre la ubicación del ápice radicular y el foramen apical coincide en un73,9%
hacia apical o central de la raíz en el grupo de los incisivos, de la misma manera que el
grupo de los premolares inferiores en un 62,5%; al comparar estos resultados con el
estudio realizado por Lubian, Siveira & Suita en el 2010 en la Universidad Federal de
Pelotas en Brasil, en el que se analizó 845 dientes maxilares y mandibulares cuyos
principales parámetros anatómicos evaluados fueron la posición del ápice de la raíz y el
foramen principal (ubicado: en el centro, bucal, lingual, mesial o distal) y el vértice de la
raíz, obteniendo como resultado que el ápice y el foramen apical se hallaban en el centro
de la raíz en un 39,7%, seguido de la ubicación del foramen hacia distal del ápice en un
58,4% , está en contraposición se puede analizar por la diferencia del tamaño de la
muestra; lo cual sugiere que deberíamos ampliar nuestra muestra para corroborar esta.
Un estudio realizados por Ramos en el 2010 en la Universidad de Cartagena Colombia
en el cual se analizaron 106 premolares inferiores cuyo objetivo fue determinar la relación
entre la localización del foramen apical, el ápice anatómico y el ápice radiográfico en
premolares obteniendo como resultados que el 67% de los premolares inferiores
evaluados, el ápice radiográfico se encontró en posición apical; y en el 50% de estos el
ápice anatómico se encontró en esa misma posición. En cuanto al foramen apical, con
relación al ápice anatómico, se encontró que coinciden en su terminación, en un 51%. En
48
30 dientes coincidió la posición del foramen y el ápice anatómico en apical y 11 dientes
presentan una posición apical del ápice anatómico y en distal el foramen apical.
Analizando el estudio de Verma en el 2010 en la Facultad de Odontología de la
Universidad de Otago, Dunedin, Nueva Zelanda en el cual se analizó 360 raíces con el
objetivo de determinar el número conductos y la posición del foramen apical principal
cuyos resultados fueron que el 90% de las raíces presenta un único conducto y que la
posición del foramen se halla hacia apical en el vértice de la raíz en el 55% de los casos,
el cual se relaciona con nuestro estudio ya que la ubicación más frecuente del foramen
fue hacia apical o central del ápice en un 76% y 52% en el grupo de los incivos y
premolares respectivamente.
Martos en el 2009 realizó un estudio en el Departamento de Semiología y Clínicas de la
Facultad de Odontología de la Universidad Federal de Pelotas de Brasil en el que se
analizaron 1331 raíces para determinar la ubicación del foramen apical principal, para lo
cual determinó la posición del foramen apical utilizando una lima endodóntica y su
visualización. La posición fue clasificada como central, bucal, lingual, mesial o distal. El
agujero principal estaba en una ubicación central en el ápice radicular en el 40 % de las
muestras. Las localizaciones más frecuentes fueron: bucales (20 %) y distal (14 %),
seguido por lingual (13 %) y mesial (13 %). En este estudio realizado, la localización del
foramen apical también se determinó con la visualización de una lima endodóntica a
través del foramen, comparando su relación con el ápice radiográfico, dando como
resultado, que la ubicación más frecuente del ápice radiográfico fue hacia apical o central
de la raíz en un porcentaje de 92% y 64% en incisivos y premolares respectivamente, por
otro lado tenemos que la ubicación más frecuente del foramen fue hacia apical o central
49
del ápice en un 76% en el grupo de los incivos y las desviaciones más frecuentes fueron
hacia vestibular en 20% y lingual en 4%, en los premolares el foramen se halla hacia
apical o central del ápice lo que corresponde al 52% y las desviaciones más frecuentes
fueron hacia vestibular en 20% , y hacia mesial y distal en 12%, estas diferencia debido
al tamaño de la muestra no son la misma.
La anatomía de los dientes es diversa y varía de un paciente a otro; por ello, es importante,
al momento de realizar un tratamiento endodòntico el clínico debe utilizar diferentes
métodos que le permitan mayor aproximación de la anatomía radicular del diente a tratar,
como utilización de microscopio y tomografía de haz cónico. Finalmente se puede
concluir diciendo que existe relación entre la posición del ápice radiográfico y el foramen
apical, en dientes extraídos de pacientes de la ciudad de Loja; lo cual se debe tomar en
cuenta durante la realización del tratamiento endodòntico, así como también las distintas
posiciones en las que el foramen apical se puede encontrarse.
50
6. CONCLUSIONES
La ubicación de la terminación del foramen apical en relación al ápice coinciden
en el centro o vértice del ápice radiográfico tanto en incisivos y premolares
inferiores en un porcentaje del 73,9% y 62,5% respectivamente.
El ángulo formado por la terminación del foramen apical y el ápice radiográfico
en el grupo de los incisivos y premolares, es leve, ya que su rango oscila entre 0°
- 9° en un porcentaje 92% para el grupo de incisivos inferiores y de 64% para el
grupo de premolares inferiores
En los incisivos y premolares inferiores la ubicación del foramen apical en
relación al ápice radiográfico se hallan en el centro en un 73,9% y 62,5%
respectivamente; sin embargo, las desviaciones o variaciones más frecuentes de
la ubicación del foramen fueron en el grupo de los incisivos hacia vestibular en
21% y a distal en 4,3 %, en cuanto al grupo de los premolares los cuales
presentaron más variaciones, las desviaciones más frecuentes del foramen fueron
hacia lingual en 16,7% , a mesial y distal en 12% y hacia vestibular en 6,3%,
51
7. RECOMENDACIONES
De acuerdo a la información obtenida por medio de este estudio se recomienda:
Aplicar una buena técnica radiográfica que permita una visualización del ápice
radicular y en sí de todo el diente para hacer un buen diagnóstico y por ende
conseguir el éxito del tratamiento endodóncico.
Efectuar una buena permeabilización de los dientes, la misma que va a permitir
la introducción consecutiva de las limas de endodoncia para conseguir una
buena instrumentación y sellado de los conductos.
Tener en cuenta los resultados de este estudio, lo cual nos va a permitir tener
una idea acerca de la ubicación de la terminación del foramen apical para evitar
ocasionar posibles iatrogenias en los tratamientos a realizar.
Realizar estudios posteriores en los cuales se establezca un método más preciso
que ayude a visualizar esta zona y garantizar en mayor medida el éxito de los
tratamientos endodònticos.
52
8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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53
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Beam. SCIELO
55
9. ANEXOS
Anexo 1: Carta de autorización para la realizar la investigación
56
Anexo 2: Certificado de la traducción de español a inglés del resumen.
57
Anexo 3: Certificado de la Realización de la Toma de Radiografías
58
Anexo 4: OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Determinar la ubicación de la terminación del foramen apical en relación al ápice
radiográfico en incisivos y premolares inferiores extraídos de pacientes de la
ciudad de Loja.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Determinar el ángulo formado por la terminación del foramen apical y el ápice
radiográfico.
Indicar cuál de los dos grupos dentarios presentan más variaciones en la ubicación
de la terminación del foramen apical en relación al ápice radiográfico.
59
Anexo 5: Ficha de Observación empleada en la Investigación
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA ÁREA DE LA SALUD HUMANA CARRERA DE ODONTOLOGÍA
PROYECTO:
“UBICACIÓN DE LA TERMINACIÓN DEL FORAMEN APICAL EN RELACIÓN AL
ÁPICE RADIOGRÁFICO EN INCISIVOS Y PREMOLARES INFERIORES EXTRAÍDOS
DE PACIENTES DE LA CIUDAD DE LOJA”
FICHA DE OBSERVACIÓN
INCISIVOS ANTEROINFERIORES
Nº Radiografía
UBICACIÓN DE ÁPICE RADIOGRÁFICO/ FORAMEN APICAL
Mesial Distal Vestibular Lingual Angulación
1
2
3
4
5
PREMOLARES INFERIORES
Nº Radiografía
UBICACIÓN DE ÁPICE RADIOGRÁFICO/ FORAMEN APICAL
Mesial Distal Vestibular Lingual Angulación
1
2
3
4
5
60
Anexo 6
Fotorelatoria
Figura 1Clasificación de los diente
Fuente Andrea Torres
Figura 2 Instalaciones del Laboratorio de Odontología
Fuente Andrea Torres
61
Figura 3 Aparato de RX del Consultorio del Dr. Cristóbal Hidrobo
Fuente Andrea Torres
Figura 4 Apertura Cameral de los dientes
Fuente Andrea Torres
62
Figura 5 Incisivos y Premolares Preparados
Fuente Andrea Torres
Figura 6 Permeabilización de los Dientes
Fuente Andrea Torres
63
Figura 8 Introducción de la prelima N°10 a un milímetro del foramen
Fuente Andrea Torres
Figura 7 Incisivos y premolares permeabilizados
Fuente Andrea Torres
64
Figura 9 Radiografías Iniciales de Incisivos
Fuente Andrea Torres
Figura 10 Radiografías Iniciales de Premolares
Fuente Andrea Torres
65
Figura 11Radiografías de Permeabilización
Fuente: Andrea Torres
Figura 12 Radiografías de Permeabilización de Premolares
Fuente: Andrea Torres
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Figura 13Determinación del ángulo formado entre el foramen apical y el ápice radicular
Fuente: Andrea Torres
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ANEXO 6
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
ÁREA DE LA SALUD HUMANA
CARRERA DE ODONTOLOGÍA
PROYECTO DE INVESTIGACION
“UBICACIÓN DE LA TERMINACIÓN DEL FORAMEN
APICAL EN RELACIÓN AL ÁPICE RADIOGRÁFICO EN
INCISIVOS Y PREMOLARES INFERIORES EXTRAÍDOS
DE PACIENTES DE LA CIUDAD DE LOJA”
AUTORA
Andrea Karolina Torres Rojas
TUTORA
Odont. Esp. Zulema Castillo
LOJA-ECUADOR
2016
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1. TEMA:
“UBICACIÓN DE LA TERMINACIÓN DEL FORAMEN APICAL EN RELACIÓN AL
ÁPICE RADIOGRÁFICO EN INCISIVOS Y PREMOLARES INFERIORES
EXTRAÍDOS DE PACIENTES DE LA CIUDAD DE LOJA”
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2. PROBLEMATIZACIÒN
“El propósito de un diagnóstico es determinar cuál es el problema del paciente y la razón de
que lo padezca”. Ya que a través de ello se logrará obtener un pronóstico exitoso en los
tratamientos endodònticos; pero para ello también es indispensable conocer la anatomía del
foramen apical (Kenneth & Cohen , 2011).
Ramos (2010) mencionan que: existen métodos e implementos como radiografías
periapicales, localizadores de conducto, tomografía computarizada, que nos permiten
evidenciar esta zona, pero no ayudan a ver con precisión la ubicación del foramen apical; ya
que el tercio apical constituye una de las principales consideraciones endodóncicas que
requieren mayor interés por parte de los odontólogos debido a la complejidad anatómica que
caracteriza esta región, lo que representa, en la mayoría de los casos, un inconveniente para
el operador.
Tamse (2009) concluyeron que: la interpretación clínica de la ubicación del foramen apical
mediante radiografías clínicas es alterada por la superposición de los tejidos blandos y duros
en comparación con su ubicación real, esto conlleva a errores de tratamiento; ya que existen
variaciones que se presentan a nivel del foramen apical, porque no siempre se presenta a
nivel del vértice del ápice de la raíz, lo que puede ser una regla y no una anormalidad, que
puede ser causada por alteraciones anatómicas de la raíz dental o variaciones en la
localización del foramen apical; factores que pueden comprometer el éxito del tratamiento.
Martos (2009) determinaron que: la distancia del foramen apical al ápice anatómico es menor
de 1 mm y que las desviaciones más frecuentes del foramen eran hacia la vestibular en un
70
20% y distal en 14%; lo que nos lleva a considerar las variaciones anatómicas del ápice y
del foramen apical las mismas que hay que tener en cuenta al momento de realizar un
tratamiento endodòntico.
En un estudios se demostró que el foramen apical, con relación al ápice anatómico, se
encontró en el 51 % y que 30 de los dientes evaluados coinciden en apical la posición del
ápice anatómico y del foramen apical; mientras que 11 dientes presentan una posición apical
del ápice anatómico y distal del foramen apical; demostrando así las variaciones anatómicas
de esta zona y que es de interés para nuestra investigación (Ramos, Gomezo, Ortiz, & Dias,
2010)
Kenneth & Cohen citan (2011) que: en los dientes anteriores de la arcada superior, el ápice
radicular y el foramen apical coinciden en los 17% de los incisivos centrales y los caninos
examinados, y el 7% de los incisivos laterales. También nos muestran que el ápice radicular
como el foramen apical de los incisivos centrales y los caninos estaban desplazados en
sentido distovestibular, mientras que los incisivos laterales estaban desplazados en sentido
distolingual.
Con lo antes mencionado y por varios estudios en los que se demuestran la variabilidad en
la localización del foramen apical con respecto al ápice anatómico, que en su mayoría se han
realizado en molares e incisivos anterosuperiores, obviando a los incisivos y premolares
anteroinferiores, un grupo distinto y también importante que por su anatomía radicular
pueden presentar variaciones en su ubicación y causar un problema al momento de realizar
la preparación, instrumentación y obturación de sus conductos y por ende causar una
71
iatrogenia en los pacientes; presentando también el antecedente de que en nuestra provincia
y cuidad de Loja no se han realizado estudios similares.
Por ello es de vital importancia conocer ¿Cuál es la ubicación de la terminación del
foramen apical en relación al ápice radiográfico en incisivos y premolares inferiores
extraídos de pacientes de la ciudad de Loja”
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3. JUSTIFICACIÓN
Cuando realizamos un tratamiento endodòntico el principal objetivo es alcanzar el área
apical, lograr su sellado y al finalizar el tratamiento conseguir un buen pronóstico, para ello
es imprescindible conocer la anatomía interna de los conductos radiculares y aún más la zona
apical.
Existen varios métodos que nos ayudan a identificar la ubicación de la zona apical, pero no
son fiables en muchos de los casos, ya que en la mayoría de ocasiones el foramen apical no
se encuentra perpendicular al ápice de la raíz.
Por medio de este estudio se intentará conocer la ubicación de la terminación del foramen
apical en relación al ápice radiográfico de incisivos y premolares inferiores en especial, ya
que se ha demostrado que una raíz con un conducto único, cónico y un solo foramen apical
constituye una excepción más que una regla.
Numerosos estudios realizados demuestran que existen múltiples forámenes, conductos
adicionales, ubicación no precisa del foramen apical, etc., factores que van a desencadenar
problemas para el odontólogo al momento de realizar un tratamiento endodòntico, debido a
que se pueden presentar molestias pos tratamiento, que se presentan cuando la zona del
foramen apical es violada por los instrumentos o materiales de obturación y se puede
comprometer el proceso de curación.
La morfología apical es muy voluble, y debido a ello se pueden dificultar el pronóstico de
un tratamiento endodòntico, por es ello es imprescindible conocer la morfología apical y la
73
ubicación de foramen apical principal, el cual nos permita realizar un buen tratamiento y por
ende conseguir un buen pronóstico.
Con estos antecedentes y debido a que en la actualidad en Ecuador y en especial en la ciudad
de Loja no existen suficiente evidencia científica que demuestre la coincidencia entre el
ápice radicular y la localización de la terminación del foramen apical de las raíces de
incisivos y premolares anteroinferiores en especial; y a su vez que se evite el fracaso de los
tratamientos endodònticos, se plantea realizar este estudio, el mismo que servirá como fuente
de consulta y base para la realización de nuevos estudios que ayuden a fortalecer y generar
nuevos conocimientos a la comunidad estudiantil.
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4. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Determinar la ubicación de la terminación del foramen apical en relación al ápice
radiográfico en incisivos y premolares inferiores extraídos de pacientes de la ciudad
de Loja.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Determinar el ángulo formado por la terminación del foramen apical y el ápice
radiográfico.
Indicar cuál de los dos grupos dentarios presentan más variaciones en la ubicación de la
terminación del foramen apical en relación al ápice radiográfico.
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5. MARCO TEORICO
a) ESTRUCTURA DEL MARCO TEÒRICO
CAPÍTULO I
1.1 ANTECEDENTES
1.1.1 Fundamentos teóricos
1.2 EMBRIOLOGIA
1.2.1 Formación de la raíz.
1.2.2 Formación de los conductos laterales
1.2.3 Formación del foramen apical
1.3 HISTOLOGÍA DEL TERCIO APICAL.
1.3.1 Estructuras que conforman el tercio apical
1.3.1.1 Tejido pulpar apical
1.3.1.2 Dentina apical
1.3.1.3 Cemento apical
1.3.1.4 Hueso alveolar
CAPITULO II
4.1 ANATOMÍA ESTRUCTURAL DEL TERCIO APICAL
4.1.1 Constricción apical
4.1.2 Foramen apical
4.1.3 Foraminas accesorias
4.1.4 Conducto cementario
4.1.5 Ápice anatómico
4.1.6 Ápice radiográfico
4.1.7 Variaciones anatómicas del ápice
4.1.7.1 Dilaceraciones
4.1.7.2 Curvatura
4.1.7.3 Encorvadura apical
4.1.7.4 Acodamiento apical
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CAPITULO III
5.1 RADIOLOGIA
5.1.1 Historia
5.1.2 Radiografías periapicales
5.1.3 Revelado de películas radiográficas
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REVISIÒN DE LITERATURA
CAPÍTULO I
1.2 ANTECEDENTES
1.1.2 Fundamentos teóricos
La morfología de los dientes es muy variable en general, sin dejar de lado la forma tan
compleja de los ápices dentarios, así como su estructura interna, es por ello que varios
investigadores intentan conocer la anatomía de los conductos radiculares desde el siglo XX.
El profundo conocimiento de la morfología dental, la interpretación cuidadosa de las
radiografías, el acceso adecuado al interior del diente y su exploración son requisitos
indispensables para el éxito del tratamiento.(Kenneth & Cohen , 2011). Son procedimientos
muy importantes que nos ayudan a realizar un buen diagnóstico y por ende la elaboración de
un plan de tratamiento y pronostico adecuados.
Los tejidos por los cuales está constituido el diente son intensamente calcificados y vivos
como tal, tienen un metabolismo propio, el fondo de estos tejidos calcificados está contenido
por un tejido laxo, la pulpa, en cuyo interior caminan vasos y fibras nerviosas.
(Vertucci, 1984) Encontraron múltiples forámenes, conductos adicionales, dental,
conexiones entre conductos, furcas y conductos laterales en la mayoría de los dientes, por
ende no cabe duda de que el estudio y análisis de la anatomía dentaria y en especial del tercio
apical es un principio importante, pero es indispensable para el odontólogo conocer la
morfología interna, ya que está íntimamente relacionado con las aplicaciones clínicas
encaminadas a lograr la supervivencia del diente.
Los conceptos generales sobre su estructura y forma son estudiados y conocidos, pero no
ocurre lo mismo cuando se profundiza en sus particularidades, posiblemente ello se deba a
las múltiples dificultades que presenta su estudio, lo que se manifiesta en la diversidad de
técnicas empleadas con el fin de conocer su morfología verdadera.
1.2 EMBRIOLOGIA RADICULAR
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1.2.1 Formación de la raíz
Cuando ha terminado la formación de la corona, los epitelios dentales interno y externo, se
unen en un punto llamado bucle cervical, que señala el final de la corona anatómica y el
lugar en que comienza la formación de la raíz.
La formación de la raíz comienza a partir de la proliferación apical de los epitelios
fusionados que ahora se llama vaina radicular de Hertwig, la cual cumple una función
parecida a la del epitelio interno del esmalte durante la formación de la corona. (Torabinejad
& Walton, 2010).
Esta vaina epitelial crece alrededor de la papila dental, hasta que la rodea por completo,
menos la porción basal, con ello se inicia la proliferación de los odontoblastos a partir de las
células de la periferia de la papila dental, formando dentina radicular, la lámina radicular es
la que constituye la raíz, y por ende determinará su longitud, grosor, curvatura y numero de
raíces.
Cuando se ha formado la primera dentina de la raíz, la membrana basal situada bajo la vaina
de Hertwig se rompe y las células más internas del vaina radicular secretan un material
hialinico sobre la dentina formada que cuando se mineraliza se convierte en la capa hialina
de Hopewell-Smith, que ayuda a unir la dentina y el cemento que se forma inmediatamente.
(Torabinejad & Walton, 2010)
1.2.2 Formación de los conductos laterales
Torabinejad(2010) manifiesta que los conductos laterales o accesorios se forman cuando se
fragmenta una zona localizada de la vaina radicular antes de que se forme la dentina, dando
lugar a un conducto que comunica a la pulpa con el LP, puede contener vasos sanguíneos
de pequeño calibre y algunos nervios, estos pueden ser de diversos calibres, grandes o
pequeños.
1.2.3 Formación del foramen apical
La vaina radicular epitelial continúa su crecimiento hasta que la raíz tenga su longitud
predeterminada, la vaina epitelial se va englobando hasta que queda solo queda un foramen
apical por el cual pasan vasos y nervios (Torabinejad & Walton, 2010).
El foramen apical es pequeño y queda a poca distancia del vértice anatómico de la raíz,
pueden presentarse uno o varios agujeros, estos son más frecuentes en los dientes
79
multirradiculares, y cuando existen varios de denomina como foramen apical al agujero más
grande, este tiene un diámetro que oscila entre 0,3mm y 0,5mm.
1.3 HISTOLOGÍA DEL TERCIO APICAL.
1.3.1 Estructuras que conforman el tercio apical
1.3.1.1 Tejido pulpar apical
(Rivas Muños, 2013) Señala que el tejido pulpar apical contiene concentraciones mayores
de mucopolisacaridos ácidos sulfatados, es fibroso, similar al del LP y contiene menos
células. El tejido colagenoso apical es blanquecino, este mantiene a los vasos sanguíneos y
terminaciones nerviosas que entran a la pulpa.
En el área cercana al foramen apical, los odontoblastos aparecen como una capa de células
planas, a diferencia de la porción coronal, donde se pueden ver menos túbulos dentinarios.
“La pulpa esta irrigada por un número de vasos sanguíneos que se originan en los espacios
medulares del hueso que rodea al ápice radicular, no obstante los vasos parece ser similar a
los capilares”. (Kenneth & Cohen , 2011)
1.3.1.2 Dentina apical
Rivas (2011) muestra que los odontoblastos de la pulpa están ausentes o tiene una forma
cuboidal. La dentina que estos producen no es tan tubular, es más amorfa e irregular y
esclerótica; esta menos permeable y esto hace que los túbulos también escleróticos sean
menos permeables o evita que penetren microorganismos o irritantes.
La dentina producida por los odontoblastos a nivel apical, no es tan tubular como la dentina
coronaria, de hecho, es más amorfa e irregular. Esto hace que la permeabilidad de la dentina
a este nivel sea más reducida, ya que los túbulos dentinarios son los canales principales para
la difusión de los líquidos a través de la dentina. (Kenneth & Cohen , 2011). Esta
configuración se ha logrado demostrar a través de cortes microscópicos y de barrido en
estudios de dentina humana.
Del mismo modo la dentina apical muestra un menor número de conductillos dentinarios
que en la corona del diente (en la zona cervical hay alrededor de 42.000 por milímetro
80
cuadrado, mientras que en la apical 8.000). Por lo tanto, la permeabilidad dentinaria es más
reducida ya que los líquidos se difunden a través de los túbulos dentinarios. (Urdisar, 2013)
Esta disposición es beneficiosa en las pulpas enfermas ya que los microorganismos no
cuentan con mucho espacio para alojarse por ende no pueden introducirse dentro de los
conductillos dentinarios.
1.3.1.3 Cemento apical
Udrisar (2013) indica que, en términos generales el cemento apical es celular, quizás debido
a su permanente aposición de cemento a nivel apical. Sin embargo, también se produce el
depósito de cemento lateralmente en los segmentos medio y coronario, se ha demostrado
que es mayor en el tercio apical.
Desde el punto de vista morfológico, se pueden diferenciar dos tipos de cemento a lo largo
de la raíz del diente; el celular, que se encuentra en el tercio apical y el acelular, que es
encontrado a nivel de dentina en los tercios cervical y medio, pero también, hay variaciones
en el patrón de distribución del cemento, y hay capas de cemento acelular y celular que
alternan, a menudo de modo aparentemente aleatorio.(Torabinejad 2010)
Debido a su continua aposición, se ha establecido que el cemento ayudar a: la erupción
pasiva de los dientes en dirección mesiooclusal, al restablecimiento de fracturas oblicuas u
horizontales y al restablecimiento de lagunas de resorción de dientes permanentes en casos
de lesiones periapicales o traumatismos; ejecutar una obliteración biológica del foramen
apical luego del tratamiento endodóncico, ya que con el tiempo, la acumulación continua de
cemento apical tras la obturación del conducto radicular va aumentando la distancia entre
dicha unión y el ápice radicular. (Kenneth & Cohen , 2011)
El promedio de medidas del espesor de cemento en la región más ancha del tercio apical fue
de 0,15 a 1,02 mm, con un promedio de 0,464 mm. Sin embargo, el promedio de espesor fue
observado solo en 6 dientes (10,2%). El espesor de cemento perirradicular no siempre parece
estar relacionado con alguna función o causa conocida. En algunos dientes, la aposición de
cemento fue tan profusa que el foramen apical se mostró prácticamente obliterado. (Fuentes,
2013)
1.3.1.4 Hueso alveolar
81
Masò (2002) señala que el hueso alveolar se forma durante el crecimiento fetal por
osificación intramembranosa y es un tejido conjuntivo constituido por células y matriz
extracelular. Contiene un 60% a 65% de sustancias minerales, 20 % de agua y 20% a 35%
de componentes orgánicos. Alrededor del 90% de esta matriz orgánica está representada por
fibras colágenas de tipo I. Entre los componentes minerales, el 80% corresponde a cristales
de hidroxiapatita, 15% a carbonato de calcio y 5% a otras sales minerales.
“Las células que podemos encontrar en el hueso alveolar son: células osteoprogenitoras,
osteoblastos, osteocitos, y osteoclastos. Todas ellas fabrican, mantienen y remodelan al
tejido óseo”. (Masò, 2002)
El hueso alveolar, consta de dos regiones distintas: una capa externa de hueso compacto, la
lámina dura, en el cual el ligamento periodontal está anclado, es de tipo fibroso y tiene
numerosas perforaciones para el paso de fibras nerviosas y vasos sanguíneos; y una zona
interna de hueso esponjoso cuya cantidad varia en diferentes lugares. (Fuentes, 2013)
Resulta interesante destacar que a diferencia de la dentina, el hueso que rodea al ligamento
periodontal permite una mayor liberación de la presión que la que presenta el tejido pulpar
durante una reacción inflamatoria. Esto explica por qué la inflamación de la pulpa es más
dolorosa que la inflamación en el ligamento periodontal.
82
CAPITULO II
2.1 ANATOMÍA ESTRUCTURAL DEL TERCIO APICAL
2.1.1 Constricción apical
Kuttler señala que el diámetro más estrecho del conducto no se encuentra en el punto de
salida del mismo, sino que suele localizarse en la dentina, justo antes de las primeras capas
del cemento dentario. Generalmente situada a menos de 0,5 a 1,5 mm del FA. En general,
la CA se considera la parte del conducto radicular con menor diámetro; también es el punto
de referencia usado por lo clínicos con más frecuencia como terminación apical para la
conformación, limpieza y obturación. (Fuentes, 2013)
Los vasos sanguíneos de la pulpa son delgados en la CA, por ello las molestias
postoperatorias, son mayores cuando esta zona es violada por los instrumentos o los
materiales de obturación y el proceso de cicatrización puede verse comprometido.
2.1.2 Unión cemento dentina
De acuerdo con Kuttler, el conducto radicular está dividido en una porción corta cementaria
en forma de embudo y otra larga cónica dentinaria, la parte cementaria tiene forma de cono
invertido, ocasionalmente el cemento se introduce al conducto a una distancia considerable
de manera irregular. (Rivas Muños, 2013)
Este es el punto del conducto donde el cemento se une con la dentina, también es el punto
donde termina el tejido pulpar y comienza el tejido periodontal. La localización de la UCD
en el conducto radicular es muy variable.
Saad indica que la CA suele estar situada aproximadamente a 1 mm desde el FA, desde la
CA (o diámetro apical menor) el conducto se ensancha conforme se acerca al FA (o diámetro
apical mayor). (Rivas Muños, 2013). La distancia entre los diámetros apical mayor y menor
se ha descrito como forma de embudo o hiperbólica, su distancia promedio es de 0,5 mm en
las personas jóvenes y 0,67 mm en las mayores, esta diferencia se debe a la aposición de
cemento a lo largo de la vida del individuo.
2.1.3 Foramen apical
83
Es el “borde circular o redondeado”, como un embudo o cráter, que diferencia entre la
terminación del conducto cementario y la superficie exterior de la raíz.
El diámetro puede variar entre 502 um, en individuos de 18 a 25 años, a 681 um en individuos
mayores de 55 años, lo que demuestra el crecimiento de FA con los años. En comparación,
esos tamaños son mayores que el diámetro transversal de las limas n° 50 y 60,
respectivamente. El FA no se encuentra normalmente en el ápice anatómico, sino que esta
desplazado entre 0,5 y 3 mm. Esa variación aumenta con la edad, debido al depósito de
cemento. Diversos estudios han demostrado que el FA coincide con el vértice del ápice
radicular entre el 17 a 46% de los casos. (Kenneth & Cohen , 2011)
Fuentes (2013) señala la extensión del cemento desde el FA en el conducto radicular difiere
considerablemente, incluso cuando se comparan paredes opuestas del mismo conducto. El
cemento alcanza el mismo nivel en todas las paredes en solo un 5% de los casos. Esa
variabilidad confirma que la UCD y la CA no están generalmente en la misma zona, y que
la UCD solo debe considerarse como una unión variable en la que se unen dos tejidos
histológicos que se encuentran al interior del conducto radicular.
Melius et al. en el año 2002, determinaron la distancia entre el foramen apical y el ápice
anatómico mediante un estudio comparativo de visualización radiográfica y digital en 30
dientes monoradiculares. En las radiografías digitales, la distancia entre la punta del
instrumento y el centro del ápice radiográfico fue de 0,494 mm para radiografías
convencionales y 0,594 para radiografías digitales. (Fuentes, 2013)
2.1.4 Foraminas accesorias
Exámenes histológicos con cortes seriados de raíces, evidencian la presencia frecuente de
foraminas accesorias. Kramer, en el año 1960, visualizó por medio de su técnica de inyección
vascular, anastomosis entre los vasos de los conductos radiculares principales. En ciertos
casos, el ancho de las foraminas accesorias se evidenció extremadamente pequeño,
permitiendo solo la presencia de vasos de un calibre de menor diámetro. (Fuentes, 2013)
Fuentes (2013) señala que en un estudio, hecho por Morfis, encontró más de un foramen
principal en todas las raíces, excepto en la raíz P de los molares superiores y en la raíz D de
los molares inferiores. No se observo ni un foramen principal en el 24% de los premolares
superiores, ni en el 26% de los incisivos superiores. Las raíces mesiales de los molares
inferiores (50%), los premolares superiores (48%) y los molares superiores (41,7%)
84
presentaron el porcentaje más alto de forámenes principales múltiples. Ese dato está de
acuerdo con la observación de que las raíces romas suelen tener más de un conducto
radicular. Los tamaños varían entre 210 um en los PM superiores y 392 um en las raíces
distales de los molares inferiores.
Todos los grupos de dientes presentaron por lo menos un foramen accesorio. Los premolares
superiores tenían los forámenes accesorios más numerosos y más grandes (tamaño medio
53,4um), así como la morfología apical más complicada. Los premolares inferiores
mostraron características notablemente similares, una posible razón por la que el tratamiento
de conducto puede fracasar en los premolares. (Fuentes, 2013)
2.1.5 Ápice anatómico
“Ápice o vértice anatómico es la punta o extremo de la raíz determinado morfológicamente”.
(Rivas Muños, 2013)
2.1.6 Ápice radiográfico
“Es la punta o extremo de la raíz determinado en una radiografía, la morfología y la
distorsión radiográfica en la raíz pueden hacer que la localización de ápice radiográfico varié
respecto al ápice anatómico”. (Rivas Muños, 2013).
2.1.7 Variaciones anatómicas del ápice radicular
2.1.7.1 Dilaceraciones
La dilaceración es definida como una variación en la anatomía radicular, dada por una
angulación o curvatura que puede presentarse tanto a nivel coronal como radicular de un
diente ya formado.
Esta condición se cree que es causada por trauma durante el período en que el diente se está
formando, provocándose un cambio en la aposición del tejido calcificado, llevando a
cambios en la angulación de la superficie dental remanente, o también por factores como la
hemodinamia y dirección de los vasos.
85
Esta curvatura pude ocurrir en cualquier lugar a lo largo del diente, algunas veces en la
porción cervical, otras en la porción media radicular y en otras ocasiones justo a nivel del
ápice radicular, dependiendo de la cantidad de raíz formada cuando ocurre la lesión
traumática.
Este tipo de variación anatómica suele comprometer la adecuada preparación y obturación
del canal radicular. En muchas ocasiones estas dilaceraciones se dan en sentido buco-lingual
por lo que se puede errar la longitud de trabajo y comprometer el pronóstico del tratamiento
obligando a realizar terapias más invasivas, como la cirugía endodóntica, para eliminar el
componente bacterial que no se logró eliminar con la terapia convencional.
2.1.7.2 Curva apical
Puede presentarse con dos grados de intensidad; pequeña curva y curva franca; pueden
presentarse en todas las direcciones. Consiste en una curvatura que sólo abarca el tercio
apical.
2.1.7.3 Encorvadura radicular
Consiste en una curvatura que se manifiesta a lo largo de la raíz, comenzando en cervical.
Puede ser: ligera, mediana y acentuada.
2.1.7.4 Acodamiento radicular.
Es cuando se presenta una desviación brusca creando formas radiculares anguladas. Las
diversas angulaciones radiculares pueden considerarse por la altura en que se producen,
según la dirección que llevan y de acuerdo al número y a la forma de los acodamientos.
Las angulaciones pueden ocurrir excepcionalmente a la altura cervical; es el caso poco
frecuente, de la raíz distal del primero y segundo molar superior, que puede irrumpir
bruscamente angulada, desde su punto de partida cervical.
La raíz mesial de esos mismos molares, de los caninos inferiores y premolares superiores
también pueden experimentar esas desviaciones cervicales. Los acodamientos pueden ser
simples o dobles, pueden presentarse en forma de S, de zig-zag, en pseudo bayoneta y en
bayoneta. La dirección de los acodamientos puede ser distal, vestibular y palatina o lingual.
86
CAPITULO III
3.1 Radiología
Los rayos X, llamados así por su descubridor, se convierten en uno de los sucesos más
importantes en la historia de la medicina, permitiendo a la comunidad científica, la
observación del interior sólido del cuerpo humano, como nunca antes se había podido, este
hecho que le permitió el nobel de física a Wilhelm Conrad Röentgen, en 1901 es hasta ahora
uno de los hallazgos que ha ofrecido mayor aporte a la tecnología médica en el diagnóstico
por imágenes, revolucionando el desarrollo tecnológico en el área desde su descubrimiento
a la fecha. (Museum, 2012)
Su utilidad en el campo médico fue universal, sirvió para llegar a un diagnóstico y para
realizar terapias de varias enfermedades, pero fue perfeccionándose con el tiempo llegando
a aparecer la radiología digital que es mucho más específica y segura.
En el campo odontológico el Dr. Frederic Otto Walkhoff en 1896 consigue tomar la primera
radiografía dental y William D. Collidge realiza un aporte grande a la odontología creando
el primer aparato en miniatura de rayos X, así ya se tomaban imágenes de las estructuras
bucales y los tejidos que lo componen. Con el tiempo se vieron efectos nocivos en los sitios
expuestos a la radiación, por tal razón en 1899 se plantearon normativas estrictas para
proteger al paciente y al operador. (Museum, 2012)
3.2 Radiología periapical
Una radiografía periapical forma parte de las denominadas radiografías intraoral, es decir,
aquellas que se realizan mediante la colocación de placas radiológicas de diferente tamaño
87
dentro de la boca, con el fin de obtener imágenes completas de uno o dos dientes y estudiarlo
en su totalidad: ápice, corona, raíz, tejido óseo y espacio periodontal. (Street Sracramento
CA, 2010)
Para realizar la radiografía periapical se pueden utilizar dos técnicas diferentes: bisección y
paralelismo, dependiendo de cómo se coloca la placa y del ángulo de incidencia sobre ella
del haz de rayos. En cualquiera de los casos es fundamental que el paciente mantenga la
musculatura de la boca muy relejada, con el fin de evitar que se mueva la placa y sea
necesario repetirla por obtenerse una imagen borrosa.
El paciente no debe sorprenderse de que a la hora de que se le realice una radiografía
periapical el odontólogo o la enfermera le pidan que sea él quién sujete la placa. Ello no
supone en ningún caso que el paciente reciba más radiación, pero sí protege a los técnico de
que su organismo acumule radiación ionizante.
3.3 Angulación para la tomas radiográficas
Max. sup. (son +) Max. inf. (son -)
Molares +25 a +30 -0 a –5
Premolares +30 a +35 -15 a –20
Caninos +40 a +45 -20 a –25
Incisivos +40 a +45 -20 a –25
Tomado: (Haring Joen, 1998)
3.4 Procesamientos de las películas radiografías
El procesamiento de la película radiográfica es una parte importante del diagnóstico
radiográfico. En breves líneas mencionaremos los errores más comunes que suelen ocurrir
durante el revelado, lavado y fijado de la película radiográfica, cuando el proceso se realiza
en forma manual.
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Imagen clara cuando no se esperó el tiempo suficiente en el líquido revelador, la imagen
obtenida es clara. Este error no tiene solución. Imagen oscura sucede cuando nos pasamos
del tiempo necesario en el paso de revelado. Y se puede solucionar de la siguiente manera:
Extendiendo el tiempo de fijado. (Haring Joen, 1998)
Se debe dejar sumergida la placa radiográfica en el líquido fijador durante 10 a 20 minutos,
según las condiciones de temperatura del fijador. Un aumento de la temperatura produce una
reducción del tiempo y viceversa. Si la película se deja mucho tiempo en fijador, resultará
la desaparición de la imagen por aclaramiento.
La luz no se transmite al otro lado de la radiografía, por lo que es oscura y difícil de
interpretar. Este problema sucede por la falta de fijador. La solución es poner la película en
fijador por espacio de tres minutos.
Película color café cuando se seca o que se oscurecen con el paso del tiempo: Esta
complicación es derivada de mal lavado de la película. Toda película debe ser lavada por lo
menos entre 5 a 10 minutos después del fijador.
Importancia del lavado intermedio de la placa radiográfica. Antes de pasar la placa del
revelador al fijador es necesario lavar con agua limpia. Este paso es importante ya que
debemos deshacernos de los residuos del reductor. Es necesario evitar la contaminación del
fijador con el reductor, pues este va inactivando el fijador haciendo que su acción sea cada
vez más lenta hasta neutralizarlo. (Haring Joen, 1998)
89
Mucho tiempo de procesado; suele ocurrir cuando el revelador se ha oxidado, toma un color
oscuro o el fijador se ha reducido por contaminación con el revelador. En ambos casos de
cambiar los líquidos por soluciones frescas. La temperatura de los líquidos afecta la
velocidad del procesado, líquidos fríos producen un aumento del tiempo del procesado.
90
a) VARIABLES
Para fines de la presente investigación se encontró las siguientes variables clasificadas de la
siguiente manera:
Independiente
1. Ápice radiográfico de incisivos y premolares.
Dependiente
1. Terminación del foramen apical.
91
Operacionalización de variables
VARIABLE
DEFINICIÓN
CONCEPTUAL
DIMENSIONES
INDICADORES
ESCALA
ÀPICE
RADIOGRAFICO
Es la punta o extremo
de la raíz
determinado
morfológicamente en
la radiografía.
Ubicación del ápice
radiográfico
Desviación del
foramen apical
Mesial
Distal
Lingual
Vestibular
TERMINACIÒN
FORAMEN
APICAL
Es la circunferencia o
borde redondeado
que separa la
terminación del
conducto radicular
principal de la
superficie externa de
la raíz.
Ubicación del
foramen apical
Desviación del
foramen apical
Mesial
Distal
Lingual
Vestibular
92
6. METODOLÓGIA
Estudio de tipo descriptivo y observacional porque que se recolectaran los datos en un
periodo determinado, transversal porque se analizaran las variables simultáneamente; con
enfoque cuantitativo para buscar la relación entre la localización del foramen apical y el
ápice anatómico de incisivos y premolares.
POBLACIÒN Y MUESTRA
Población
Incisivos y premolares inferiores extraídos en la Ciudad de Loja.
Muestra
Se utilizara el método del muestreo no probabilístico, la muestra seleccionada deberá de
seguir determinados criterios procurando, en la medida de lo posible, que la muestra sea
representativa. Por lo tanto se seleccionará 50 dientes extraídos en la Cuidad de Loja.
Criterios de inclusión
Dientes incisivos y premolares mandibulares con ápices maduros y extraídos.
Criterios de exclusión
Dientes no permeables, dientes con conductos calcificados, conductos atresicos, dientes con
reabsorción externa y dientes con fracturas radiculares.
93
Tamaño de la muestra
El tamaño de la muestra la obtendremos de acuerdo a la tendencia histórica de otros estudios
relacionados obteniendo un número de 50 dientes extraídos (25 incisivos y 25 premolares)
tanto en la Clínica Odontológica de la UNL como en los Subcentros de Salud de la Cuidad
de Loja.
Área de estudio
Laboratorio Odontológico de la Universidad Nacional de Loja.
METODOS TÈCNICAS E INTRUMENTOS
Para el presente estudio se utilizará una ficha de observación la cual nos servirá para realizar
las respectivas anotaciones de acuerdo a como vayan ocurriendo los fenómenos; se empleará
también el uso de RX que nos ayudaran a visualizar el fenómeno y así llevar a cabo los
objetivos de la investigación.
7. PROCESAMIENTO Y PLAN DE TABULACIÓN
Procedimiento
Para el presente trabajo de investigación y luego de contar con los permisos correspondientes
para el uso de las instalaciones del Laboratorio Odontológico de la Universidad Nacional de
Loja, se hará la recolección de la muestras, tomando en cuenta los criterios de inclusión y
exclusión que para la realización del mismo se determinaron, considerando que deben tener
un ápice maduro; luego de ello, los clasificaremos al grupo dentario al que corresponden,
94
se eliminara restos que contengan y se los colocará en un recipiente con una solución de
suero fisiológico hasta realizar la primera toma radiográfica.
Obtenida la muestra fijaremos los dientes con ayuda de cera amarilla formando un bloque
colocando de manera tal que podamos realizar las tomas radiográficas iniciales con los dos
grupos de dientes, tanto incisivos y premolares;se procederá a realizar la apertura coronaria
con ayuda de la pieza de alta velocidad y con una fresa redonda mediana de diamante, para
localizar la cámara pulpar, luego con ayuda del Explorador de conducto DG16 localizamos
el conducto principal, luego de ello realizaremos la conformación de la entrada al conducto
con ayuda de una fresa cilíndrica de diamante.
Cuando localicemos los conductos se hará la permeabilización de los mismos con pre-limas
K flexofile® número 6 – 8- 10, hecho esto colocaremos la prelima nº 10 hasta alcanzar y
sobrepasar la terminación del foramen apical a un1 mm, identificando así la posición de la
terminación del foramen apical. Seguido se realizará una segunda toma radiográfica,
colocando lo dientes en los bloque de cera nuevamente y con el instrumento en el interior
del conducto.
Listas las radiografías; con ayuda de un negatoscopio, papel cefalómetrico , lápiz, regla y
graduador, se hará un gráfico de la radiografía tomada el cual lo aremos en el papel
cefalómetrico con el fin de facilitar la toma del ángulo formado por la terminación del
foramen representado por la pre-lima y el ápice radiográfico, estableciendo así la
coincidencia entre la terminación del foramen apical y el ápice radiográfico de los dientes
o si este está ubicado hacia mesial, distal, lingual o vestibular, dichos datos obtenidos de la
95
visualización, se los anotará en la respectiva ficha que se ha diseñado para fines de la
investigación, los cuales se los analizará posteriormente.
PLAN DE TABULACIÒN
Para realizar el plan de tabulación y análisis de los resultados usaremos el programa Excel
el cual nos permitirá realizar la representación gráfica y estadísticas de los datos obtenidos.
También nos ayudaremos de programas como Word y Power Poitn los cuales facilitarán la
presentación de la investigación.
96
8. RECURSOS
En al talento humano que formará parte del Proyecto en mención, se cuenta con la
participación de:
· Director del área de la Salud Humana
· Coordinador de la Carrera de Odontología
· Odont. Esp. Zulema de la Nube Castillo Guarnizo (Tutora del Proyecto)
· Andrea Torres Rojas (Autora del proyecto)
Recursos Físicos:
Infraestructura
· Laboratorio de odontología de la Universidad nacional de Loja
· Clínica odontológica de la Universidad nacional de Loja
97
9. PRESUPUESTO
Recursos /
Actividad
Humanos Materiales Técnicos Financieros
Elaboración
y ejecución
del proyecto
Investigador Computadora
Cámara fotográfica
Pen drive
Tablero
Copias
Impresiones
Microsoft
Word
1,300
Recolección
de Datos
Investigador
Usuarios
Películas
Radiográficas
Pinzas
Líquido Revelador y
fijador
Ficha de
Observación
Microsoft
Excel
1,100
TOTAL 2,400
98
10. CRONOGRAMA
TIEMPO
ACTIVIDAD
Septiembre 2015 –
febrero 2016
Marzo 2016
Abril 2016
Mayo 2016
Junio 2016
Julio 2016
Agosto 2016
1se
m
2se
m
3se
m
4se
m
1se
m
2se
m
3se
m
4se
m
1se
m
2se
m
3se
m
4se
m
1se
m
2se
m
3se
m
4se
m
1se
m
2se
m
3se
m
4se
m
1se
m
2se
m
3se
m
Elaboración del proyecto de
investigación
X
Ejecución del proyecto de investigación
X
X
X
x
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Revisión de literatura
X
X
X
X
Levantamiento de la
información
X
X
X
Análisis de datos
X
X
Tabulación de datos
X
X
X
Conclusiones y
recomendaciones
X
X
Presentación del borrador de
la investigación
X
X
Presentación del proyecto
finalizado
X
99
11. BIBLIOGRAFIA
1. Kenneth M., Stephen Cohen, VIAS A LA PULPA, 10ma Edición, ELSEIVER-
Mosby, Morfología del diente y preparación de la cavidad, cap. 7 pág., 146.
2. Carlos Canalda Sahli, Esteban Brau Aguadè, ENDODONCIA, técnicas clínicas y
bases científicas. 3ra Edición, Elsevier-MASSON, 2014
3. Beer, R.; Atlas de Endodoncia; Edición 2000, Editorial Masson; ISBN
8445806106.
4. Mahmound Torabinejad, Richard Walton; Endodoncia, Principios y practica; 4ta
edición; editorial Elsevier; Capitulo I.
5. Jacobo Iván Ramos Manotas, Indira Vanesa Gómez Agudelo, Viany Mireya Ortiz
Polanco, Antonio José Díaz Caballero, RELACIÓN ENTRE FORAMEN
APICAL, ÁPICE ANATÓMICO Y ÁPICE RADIOGRÁFICO EN
PREMOLARES MAXILARES, Universidad de Cartagena, Colombia, 2010.
6. Tamse A, Kafee; M. M. Littner; D. Moscona; A. Gavish; MORPHOLOGICAL
AND RADIOGRAPHIC STUDY OF THE APICAL FORAMEN IN DISTAL
ROOTS OF MANDIBULAR MOLARS. PART II. THE DISTANCE BETWEEN
THE FORAMEN AND THE ROOT END,
7. Martos J, Ferrer C, Gonzales M, y Castro L. TOPOGRAPHICAL EVALUATION
OF THE MAJOR APICAL FORAMEN IN PERMANENT HUMAN TEETH.
Department of Semiology and Clinics, School of Dentistry, Federal University of
Pelotas, RS, Brazil. 2009.
8. Anatomía desviación y ubicación del foramen apical, Universidad Alfonso, Albert
Pérez Noguera. {en línea} disponible en :
https://prezi.com/e8xivdeydkg4/trabajo-final-de-master/
100
9. Manejo clínico del Tercio Apical en la terapia endodóntica convencional; María
Teresa Bellera, Universidad de Carabobo, Venezuela 2004, {en línea} disponible
en:
http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvit
ado_42.htm
10. Anatomía del tercio apical; Universidad del Valparaíso, facultad de Odontología,
departamento de endodoncia; {en línea} disponible en:
http://www.postgradosodontologia.cl/endodoncia/images/EspecialidadEndodonc
ia/Seminarios/2013-2014/PptAnatomiaDelTercioApical.pdf
11. Fuentes, D. (2013). Anatomía del tercio apical. Universidad de Valparaíso, 1-37.
12. Masò, A. A. (2002). Cicatrización de los procedimientos quirúrgicos en
endodoncia. Calos Bóveda-Endodoncia.
13. Rivas Muños, R. (2013). Embriología, Histología y Fisiología Pulpar. FES
ISTACALA, 1-6.
14. Torabinejad, M., & Walton, R. E. (2010). ENDODONCIA, Principios y Práctica.
Barcelona, España: ELSEVIER.
15. Urdisar, R. (2013). La importancia del tercio apical. New Latín América,
101
10. ANEXOS
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA ÁREA DE LA SALUD HUMANA CARRERA DE ODONTOLOGÍA
PROYECTO:
“UBICACIÓN DE LA TERMINACIÓN DEL FORAMEN APICAL EN RELACIÓN AL
ÁPICE RADIOGRÁFICO EN INCISIVOS Y PREMOLARES INFERIORES EXTRAÍDOS
DE PACIENTES DE LA CIUDAD DE LOJA”
FICHA DE OBSERVACION
INCIVOS ANTEROINFERIORES
Nº Radiografía
UBICACIÓN DEL APICE RADIOGRÁFICO / FORAMEN APICAL
Mesial Distal Vestibular Lingual Angulación
1
2
3
PREMOLARES INFERIORES
Nº Radiografía
UBICACIÓN DEL APICE RADIOGRÁFICO / FORAMEN APICAL
Mesial Distal Vestibular Lingual Angulación
1
2
3
102
GLOSARIO
- CA: constricción apical
- FA: foramen apical
- UCD: Unión cemento dentina
