Ultra-somEndodontics - EndodonciaProf. Dr. Jesus Djalma PcoraProfessor Titular de Endodontia.FORP-USPDanilo M. Zanello GuerisoliCD e Estagirio no Laboratrio de EndodontiaFORP-USP

IntroduoGerao do ultra-somEfeitos biolgicos do ultra-somOndasO ultra-som em endodontiaTcnicas ultra-snicas de preparo dos canais radicularesAlgumas pesquisas sobre o ultra-somIntroduoO ultra-som utilizado pela natureza, que dotou certos animais com a capacidade de emitir ondas ultra-snicas. Os morcegos, golfinhos, mariposas se locomovem, encontram alimentos e fogem do perigo atravs de ondas ultra-snicas que eles prprios emitem. Com a observao do procedimento desses animais desenvolveu-se a idia do sonar, durante a Segunda Guerra Mundial. O sonar serve para detectar objetos sob a gua, como submarinos, e tambm para avaliar a profundidade dos mares. Aps a Segunda Guerra houve um aumento muito grande de aplicaes do ultra-som nos mais diversos campos. Como o ultra-som est fora da faixa de freqncia audvel ao homem, ele pode ser empregado com intensidade bastante alta. As aplicaes do ultra-som de baixa intensidade tm, como propsito, transmitir a energia atravs de um meio e com isso obter informaes do mesmo. Como exemplo dessas aplicaes podemos citar: ensaio no destrutivo de materiais, medida das propriedades elsticas dos materiais e diagnose mdica. As aplicaes de alta intensidade tm como objetivo produzir alterao do meio atravs do qual a onda se propaga. Como exemplo citaremos a terapia mdica, atomizao de lquidos, limpeza por cavitao, ruptura de clulas biolgicas, solda e homogeneizao de materiais. O uso do ultra-som de baixa intensidade em medicina, para diagnstico, se baseia na reflexo das ondas ultra-snicas. O diagnstico com ultra-som mais seguro do que a radiao ionizante, como os raios-x e por isso prefervel em exames pr-natais. As vantagens do diagnstico com o ultra-som so sua segurana, sua conveniencia por ser no-invasivo e atraumtico, alm de sua capacidade em detectar fenmenos no perceptveis pelos raios-x. Gerao de ultra-somAs ondas ultra-snicas so geradas por transdutores ultra-snicos, tambm chamados simplesmente de transdutores. De um modo geral, um transdutor um dispositivo que converte um tipo de energia em outro. Os transdutores ultra-snicos convertem energia eltrica em energia mecnica e vice-versa. Esses transdutores so feitos de materiais piezoeltricos que apresentam um fenmeno chamado efeito piezoeltrico. O efeito piezoeltrico foi descoberto por Pierre e Jacques Curie em 1880 e consiste na variao das dimenses fsicas de certos materiais sujeitos a campos eltricos. O contrrio tambm ocorre, ou seja, a aplicao de presses. Por exemplo, presses acsticas que causam variaes nas dimenses de materiais piezoeltricos provocam o aparecimento de campos eltricos neles. Um outro mtodo de gerar movimentos ultra-snicos pela passagem de eletricidade sobre metais especiais, criando vibraes e prioduzindo calor intenso durante o uso. Este efeito chamado de magnetoestritivo. Ao se colocar um material piezoeltrico num campo eltrico, as cargas eltricas da rede cristalina interagem com o mesmo e produzem tenses mecnicas. O quartzo e a turmalina, cristais naturais, so piezoeltricos. O cristal, para ser usado como transdutor, deve ser cortado de forma que um campo eltrico alternado, quando nele aplicado, produza variaes em sua espessura. Dessa variao resulta um movimento nas faces do cristal, originando as ondas sonoras. Cada transdutor possui uma freqncia de ressonncia natural, tal que quanto menor a espessura do cristal, maior ser a sua freqncia de vibrao. O mesmo transdutor que emite o sinal ultra-snico pode funcionar como detector, pois os ecos que voltam a ele produzem vibrao no cristal, fazendo variar suas dimenses fsicas que, por sua vez, acarretam o aparecimento de um campo eltrico. Esse campo gera sinais que podem ser amplificados e mostrados em um osciloscpio ou registrador. Efeitos biolgicos do ultra-somO ultra-som quando atravessa um tecido absorvido e pode elevar a temperatura local. As mudanas biolgicas devidas a isso seriam as mesmas se a elevao fosse provocada por outro agente. A taxa de absoro do ultra-som aumenta com sua freqncia. Outro efeito possvel numa aplicao ultra-snica est associada cavitao, termo usado para descrever a formao de cavidades ou bolhas no meio lquido, contendo quantidades variveis de gs ou vapor. No caso de clulas biolgicas ou macromolculas em suspenso aquosa, o ultra-som pode alter-las estruturalmente e/ou funcionalmente atravs da cavitao. A presso negativa no tecido durante a rarefao pode fazer com que os gases dissolvidos ou capturados se juntem para formar bolhas. O colapso dessas bolhas libera energia que pode romper as ligaes moleculares, provocando o aparecimento de radicais livres H+ e OH-, altamente reativos e como conseqncia, causar mudanas qumicas. Outro efeito biolgico que pode ocorrer devido s denominadas "foras de radiaes" que podem deslocar, distorcer e/ou reorientar partculas intercelulares, ou mesmo clulas com relao s suas configuraes normais. Atualmente, grande nmero de pesquisas vm sendo realizadas para verificar os efeitos biolgicos do ultra-som. Os resultados obtidos at agora conduzem suposio de que nenhum bioefeito substancial tem sido verificado com feixe ultra-snico de intensidade inferiore a 100 mW/cm2. Para resumir, podemos enumerar os seguintes efeitos de interesse biolgico: 1) Efeito trmico: a energia intrnseca das ondas sonoras gera calor ao atravessar o tecido. 2) Efeito mecnico-vibratrio: Empregado no preparo dos canais radiculares atravs da instrumentao, coadjuvado pela irrigao simultnea. 3) Efeito qumico: pela liberao de substncias ionizantes. 4) Efeito reflexivo: caracterstica de atingir o objeto e retornar (como no ecograma). 5) Fenmeno da cavitao. OndasOnda uma perturbao ou distrbio transmitido atravs do vcuo ou de um meio gasoso, lquido ou slido. Sabemos que existe uma variedade muito grande de ondas; por exemplo, as ondas do mar, as ondas em uma corda, numa mola, as ondas sonoras e as ondas eletromagnticas, etc. Essas ondas podem diferir em muitos aspectos, mas todas podem transmitir energia de um ponto a outro. Os olhos so receptores especiais que detectam as ondas eletromagnticas com comprimentos entre 4.000 a 7.000 , so as chamadas ondas luminosas visveis ou simplesmente ondas luminosas. As ondas sonoras tm freqncias audveis de 20 a 20.000 Hz. Tipos de ondasDependendo do meio de propagao das ondas, elas podem ser classificadas em mecnicas e no-mecnicas. As ondas mecnicas so as que se propagam em meios deformveis ou elsticos. Como exemplo, podemos citar as ondas sonoras, ondas numa corda, numa mola, ondas na gua. So originadas de uma perturbao ou distrbio numa regio de um meio elstico. Tendo o meio propriedades elsticas, o distrbio transmitido sucessivamente de um ponto a outro. As partculas do meio vibram somente ao redor de suas posies de equilbrio, sem no entanto se deslocar como um todo juntamente com a corda. As ondas no-mecnicas, como as eletromagnticas, no necessitam de um meio material para a sua propagao. Um exemplo a luz, que atravessa o espao interestelar praticamente vazio. Quanto a relao entre a direo da perturbao e da propagao, as ondas podem ser classificadas em transversais e longitudinais. Ondas transversaisUma onda dita transversal quando a perturbao for perpendicular direo de propagao. Exemplo: vibrar uma corda. As ondas luminosas so tambm consideradas transversais, pois as oscilaes dos vetores campo eltrico e campo magntico ocorrem em direes perpendiculares direo da propagao. Ondas longitudinaisSe a perturbao for paralela direo de propagao, tm-se uma onda longitudinal. Exemplo: ondas sonoras. Dependendo da durao da perturbao provocada no meio, pode-se produzir um pulso ou onda nica, um trem de ondas e uma sucesso contnua de ondas. Uma caracterstica do pulso e do trem de ondas terem um princpio e um fim, sendo portanto uma perturbao de extenso limitada. Uma nica sacudidela numa corda tensionada produz um pulso. Um flash de luz produz um pulso luminoso. Caso aplique algumas sacudidelas na corda tensionada, ser produzido um trem de ondas que se move ao longo dela. Se, por outro lado, as sacudidelas forem peridicas, produz-se um movimento peridico em cada partcula da corda, havendo a produo de uma sucesso contnua de ondas. As ondas podem ser progressivas ou estacionrias. Numa onda progressiva, cada partcula do meio vibra com a mesma amplitude, enquanto que numa onda estacionria a amplitude funo da posio do ponto, sendo mxima nos ventres. Princpio da superposioO que ocorre quando duas ou mais ondas se cruzam numa mesma regio do espao chamado de superposio, segundo a qual quando duas ou mais ondas passam por um dado ponto, em determinado instante, a perturbao resultante a soma algbrica das perturbaes de cada onda. Este princpio aplicado tanto para as ondas eletromagnticas como para as ondas mecnicas. O efeito combinado de duas ou mais ondas num ponto chamado, de forma geral, de interferncia. Esse um fenmeno caracterstico e exclusivo do movimento ondulatrio. Quando o pulso resultante da superposio maior que qualquer de seus componentes, tem-se o que se chama de interferncia construtiva; por outro lado, se um dos pulsos invertido em relao ao outro, durante a superposio, ele tende a se anular. Esta interferncia chamada de destrutiva. Velocidade de propagao da onda em meio elsticoUm meio elstico constitudo de qualquer material que tende a preservar seu comprimento, forma e volume contra as foras externas. Tais materiais possuem foras restauradoras que tendem a retornar o material sua condio original aps a remoo das foras externas. A fora restauradora caracterstica do material e tem origem nas foras de ligao entre seus tomos ou molculas individuais. A velocidade de propagao da onda em meio elstico depende, em geral, da elasticidade e densidade do meio. Sabe-se que a densidade e as caractersticas de elasticidade do meio variam com a temperatura e a presso desse meio, logo a velocidade de propagao dependero da temperatura e da presso. Refere-se como meio no-dispersivo aquele em que a forma da onda no se altera medida que a onda se propaga e sua velocidade constante, desde que sejam fixadas as caractersticas de elasticidade e a densidade do meio. Exemplo de onda que no sofre disperso a onda sonora no ar. A velocidade do som no ar a 20C de 344 m/s. A velocidade a mesma para o som audvel, infra-som e ultra-som. As ondas eletromagnticas que se propagam no vcuo, ou num meio rarefeito como o ar, no apresentam disperso, mas em meios densos como a gua e o vidro apresentam o fenmeno. O ultra-som em EndodontiaAs pesquisas iniciais sobre aplicao do ultra-som em Odontologia se iniciaram por volta de 1950. O Cavitron, aparelho usado para profilaxia periodontal, foi introduzido no mercado em 1957, pela Dentsply, nos Estados Unidos. Richman (1957) publicou o primeiro trabalho sobre o ultra-som como auxiliar na instrumentao e limpeza do canal radicular. O uso do Cavitron com ponta PR30 como elemento auxiliar da instrumentao do canal radicular j conhecido h vrios anos. Com o decorrer do tempo muitas pesquisas foram realizadas, tentando desenvolver uma tcnica de instrumentao com o ultra-som e examinando sua capacidade de limpeza em relao instrumentao manual convencional. Como o aparelho adaptado (Cavitron) no fornecia irrigao contnua, ela era fornecida manualmente, no satisfazendo as necessidades de limpeza do canal radicular. Desse modo, o uso do ultra-som em endodontia, com aparelho adaptado, passou a ser apenas um acessrio, usado com muita restrio. Os pesquisadores, incentivados pela eficincia do ultra-som, conseguiram criar um aparelho especfico para a endodontia, que conseguia realizar irrigao simultnea instrumentao. Martin (1976) marca uma nova etapa no tratamento endodntico com o ultra-som, realizando inmeras pesquisas sobre o assunto. A associao dos pesquisadores com a Dentsply possibilitou o desenvolvimento de equipamentos prprios para a endodontia, iniciando a era do sistema ultra-snico de preparo dos canais radiculares. O avano na aplicao do ultra-som tem possibilitado o surgimento de mtodos de tratamento dos canais radiculares que possibilitam o cirurgio-dentista a realizar de modo mais fcil e rpido a instrumentao e irrigao simultnea do canal radicular. Com o avano das pesquisas, novos aparelhos foram surgindo no mercado. Hoje, existem vrios modelos, como o Cavi-Endo (Dentsply), Enac (Osada), Sprassom (francs) e o Profi-Endo (Dabi-Atlante). Tcnicas ultra-snicas de preparo dos canais radicularesTcnica de Martin & CunninghamMartin & Cunningham estabelecem diretrizes e bases definidas na utilizao do ultra-som no preparo dos canais radiculares. Esses autore, aps vrios anos de estudos e observaes, apresentam uma tcnica segura para a instrumentao do canal radicular com o ultra-som. O sistema endo-snico possui mltiplos valores, pois instrumenta, limpa, irriga, desinfeta e d a forma de convenincia necessria ao canal radicular de modo combinado e simultneo. Os aparelhos ultra-snicos usados em endodontia produzem efeitos vibratrios do tipo magnetoestritivo que converte a corrente eltrica suprida pea de mo em oscilaes mecnicas usadas para ativar a lima. Martin e cols. recomendam o uso de soluo de hipoclorito de sdio a 2,6% ou outra soluo de acordo com a preferncia do operador. Este lquido irrigante colocado no reservatrio prprio. A soluo irrigante conduz efeitos ultra-snicos distintos, como cavitao e corrente acstica. De modo geral, a tcnica de Martin consiste no seguinte: 1) A explorao e alargamento em todo o comprimento de trabalho so feitas manualmente, de forma convencional. O canal deve ser limado, pelo menos, at a lima nmero 15 nos dentes mais atrsicos e com limas de numerao apropriada nos dentes de canais mais volumosos. A condutometria estabelecida com limas de acordo com o dimetro anatmico do canal. 2) A lima endo-snica deve ser colocada adequadamente na pea de mo e curvada devidamente e inserida ao longo do canal, at o comprimento de trabalho, previamente estabelecido. Para energizar a lima endo-snica, basta comprimir o pedal de controle da unidade no primeiro nvel. Para realizar a irrigao intermitente ou contnua basta comprimir o pedal at o segundo nvel. 3) Energizar a lima endo-snica no interior do canal. Aguardar 10 segundos, aproximadamente, sem provocar nenhuma movimentao da pea de mo. 4) Realizar a movimentao da lima de maneira suave e pequena amplitude, de cima para baixo e vice-versa, ao longo das paredes do canal. O operador deve manter o controle adequado apenas orientando a lima, utilizando a lima, utilizando o efeito ultra-snico recproco que fornece o movimento prprio da lima. Durante o preparo do canal, deve-se fazer a irrigao simultnea, usando tambm o aspirador. 5) O segundo movimento que deve ser dado lima o circunferencial. A combinao de limagem endo-snica com delicados movimentos curtos de vaivm e leve ao circunferencial deve ser realizado com copiosa irrigao e constante aspirao. Esta ao cria o que Martin designou de "efeito sinergstico ultra-snico endo-snico". 6) Os movimentos seguintes consistem, de forma idntica, usando limas endosnicas de n 20 e, se necessrio, nmero 25. Em canais atrsicos e curvos, aconselha-se o uso de at somente a lima de n 20. Todas as limas so utilizadas no canal por aproximadamente 1 minuto. O canal deve conter sempre a soluo irrigante. 7) Aps completada a utilizao das limas endo-snicas, o autor recomenda a utilizao de limas endo-snicas diamantadas. Esta inserida no interior do canal at o tero mdio ou pouco mais ou at o ponto de curvatura da raiz, sem ultrapass-lo. As limas diamantadas vo alisar as paredes do canal, atravs de movimentos semelhantes aos aplicados nas limas endo-snicas, com irrigao simultnea. 8) Realizar a recapitulao, principalmente da regio do tero apical, usando limas manuais de n 20 e 25, dando acabamento final do canal. Faz-se a seguir uma irrigao ultra-snica do canal. O canal acha-se preparado em toda a sua extenso, sem produzir desvios ou perfuraes. Tcnica do sistema ultra-endo, da Osada-EnacDurante o 126 Encontro Anual da ADA, em novembro de 1985. O aparelho produzido pela Osada Eletric Co. consiste num gerador de freqncias ultra-snicas de pequeno porte, corrente 120 ou 220 V, com freqncia oscilatria de 30kHz. A tcnica de execuo do preparo do canal radicular, isto , dilatao e irrigao simultnea, consiste em: 1) O canal j deve ter sido explorado, dilatado inicialmente em toda a sua extenso, manualmente, at o correspondente lima "K" n 15 e irrigado copiosamente. A odontometria tambm deve ter sido estabelecida. 2) Fixar a lima "K", n 15, na pea de mo da unidade. 3) Estabelecer e fixar o pequeno cursor especial de borracha no comprimento de trabalho desejado. 4) Inserir a lima no interior do canal previamente umedecido, sem oscilao ultra-snica. Se uma pequena resistncia encontrada nos milmetros finais do canal, deve-se fazer a recapitulao com instrumento manual. 5) Executar agora a dilatao e irrigao abundante do canal radicular. Com a lima "K" no interior do canal na extenso desejada por cerca de 10 segundos, com a carga estabelecida em 1, sem mover a lima. 6) Mover agora a lima de cima para baixo e vice-versa, com uma amplitude de 2 mm, para estabelecer a dilatao e irrigao. O fabricante recomenda uma cuidadosa instrumentao em canais atrsicos e curvos com a lima n 15. Aps isso, deve-se completar a instrumentao com tcnica manual. Vantagens do uso do ultra-som em endodontiaRelacionaremos aqui as seguintes vantagens do emprego do sistema ultra-snico como auxiliar do preparo dos canais radiculares: 1) Instrumenta e irriga o canal de forma rpida, suave e eficiente. 2) Produz menor fadiga para o paciente e o profissional. 3) Aumenta as propriedades de limpeza e desinfeco na instrumentao, quando substncias irrigantes anti-spticas so constituntes integrantes do sistema, com ao simultnea. 4) Remove obstrues causadas por corpos estranhos, cones de prata, pinos protticos. Para maiores informaes sobre remoo de corpos estranhos no interior do canal radicular, clique aqui. 5) Remove obturaes antigas do canal radicular. Ateno:O ultra-som no deve ser usado em pacientes portadores de marca-passo cardaco, pois pode haver interferncia neste aparelho. Algumas pesquisas sobre o ultra-somCosta el al (1986), utilizando de uma rigorosa metodologia para anlise morfomtrica sob microscopia tica, verificaram a capacidade de limpeza dos canais radiculares determinando o porcentual de detritos em relao rea do canal aps irrigao final convencional e ultra-snica. A irrigao foi realizada com lquido de Dakin e observaram que a energizao pelo ultra-som produz ao cavitacional que proporcionou melhor limpeza em ambos teros mdio e apical, quando comparados irrigao convencional. O tero apical foi menos limpo do que o tero mdio correspondendo, entretanto, a mediano do tero apical irrigado com ultra-som Costa et al (1986), realizaram um estudo comparativo atravs do microscpio eletrnico de varredura da limpeza de canais radiculares quando da instrumentao manual e ultra-snica. Os autores concluram neste trabalho o seguinte: 1) A instrumentao ultra-snica mais efetiva que a instrumentao manual na eliminao de magma dentinrio. 2) Ao nvel do tero apical permanece magma dentinrio quando do emprego de ambos tipos de instrumentao, porm em menor quantidade ao utilizar-se o ultra-som. Esborard et al (1986) realizaram um estudo sobre as vantagens e desvantagens do uso do ultra-som em endodontia e citam as seguintes vantagens: 1) Melhor limpeza dos canais radiculares. 2) Reduo no tempo de preparo biomecnico dos canais radiculares. 3) Facilita a obturao. 4) Maior desgaste das paredes dentinrias. 5) Reduo da fadiga do operador. 6) Irrigao contnua e abundante. 7) Facilita a remoo de pinos interradiculares e instrumentos fraturados. Como desvantagens, citam: 1) Necessidade de um perodo de treinamento. 2) Possibilidade de detritos serem empurrados para o peripice. 3) Fluxo irrigante pobre em canais curvos. 4) No abre espao em profundidade, apenas em lateralidade. Ainda, esses autores preconizam uma seqncia de instrumentao idntica de Martin, ou seja, comear a instrumentao manual do canal radicular usando instrumentos finos (10, 15), com o objetivo de se formar o preparo apical. A seguir recua-se 1 mm e realiza-se a instrumentao ultra-snica com limas 15, 20 e 25 por tempo varivel de 1 a 3 minutos com cada instrumento. Esses autores recomendam irrigao com com solues cloradas e irrigao final com EDTA e agitao ultra-snica por um tempo mnimo de 1 minuto. Costa et al (1986) apresentam uma seqncia de treinamento para o uso do ultra-som e explicam os princpios gerais da instrumentao com ultra-som: 1) A entrada do canal radicular deve ser preparada de maneira a ter forma expulsiva em direo oclusal e abranger os 2 ou 3 mm iniciais do seu tero cervical. 2) Manter a cmara pulpar e o canal radicular constantemente repleta com substncia auxiliar da instrumentao. 3) Deve-se limitar o transporte da lima ultra-snica de no mximo 4 mm, quando o sistema de fixao da ponta endodntica assim o permitir. Os autores lembram que o transporte "rouba" parte do movimento vibratrio que deveria estar empregado na parte ativa da lima. 4) O canal deve ser explorado e ter seu acesso apical completado com instrumentos manuais de dimetro compatveis, que possibilitem definir o dimetro anatmico e o CRT. 5) A lima ultra-snica no deve ficar travada ou demasiadamente ajustada, mas com discreta liberdade de movimento lateral. 6) importante lembrar que o menor dimetro de limas utilizadas em instrumentos ultra-snicos de 0,15 mm, podendo, em casos especiais, ser adaptadas as limas 08 e 10, eliminando o cabo. 7) O emprego das limas em ultra-som no se faz de forma seqencial como na instrumentao manual. Aps o uso de um instrumento com o ultra-som, o aumento de dimetro to significativo que possvel empregar o instrumento seguinte cerca de 2 a 3 nveis acima. 8) As limas devem ser ativadas pelo ultra-som quando j colocadas no interior do canal, pois fora do mesmo podem fraturar-se quando entraem ressonncia durante o movimento vibratrio. 9) O movimento de instrumentao deve ser realizado suave e lateralmente com discreto percurso de penetrao at o CRT e retrocesso (cerca de 2 ou 3 mm), e circunscrevendo o canal para que todas as paredes possam sofrer diretamente o movimento vibratrio capaz de desgast-las. 10) O tempo de atuao de cada lima em condies normais de 60 a 90 segundos, quando o desgaste da dentina permitir introduzir uma lima 2 ou 3 nmeros superiores. 11) Os autores aconselham que o uso do mesmo instrumento seja de no mximo 3 vezes, devido perda de corte da sua parte ativa e pela intensa ao mecnica imposta lima que provavelmente pode levar fadiga do metal e conseqente quebra. Uma vez terminado o preparo qumico-mecnico com o ultra-som, procede-se a feitura do preparo apical com limas manuais tipo K. Feller et al (1986) estudaram a alterao da permeabilidade dentinria radicular, pela penetrao do azul de metileno, em dentes naturais extrados aps terem sido submetidos ao preparo do canal manual e com emprego de ultra-som. As variaes obtidas so de pouca monta, sendo que no tero cervical foi significativamente maior a permeabilidade dos preparos realizados com ultra-som; entretanto, no tero apical esta diferena foi apenas aritmtica. Costa et al (1986) realizaram um estudo comparativo, atravs do microscpio eletrnico de varredura, da limpeza de canais radiculares quando a instrumentao manual e ultra-snica, concluindo que a ltima mais efetiva que a instrumentao manual na eliminao de magma dentinrio. A nvel do tero apical permanece magma dentinrio quando do emprego de ambos tipos de instrumentao, porm em menor quantidade ao utilizar-se o ultra-som.

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