Lesões da Cavidade Oral e Orofaringe - 20/03/00

ImportânciaAtingem de 30 a 50% dos tumores cabeça/pescoço. Como é de fácil exame, deveria poder

ter diag precoce. Importante ter o hábito de auto-examinar a cav oral e a do paciente. Lembrar que as lesões podem estar abaixo da prótese.

Ocidentais é mais em língua e assoalho da boca. Orientais é retromolar (mascando tabaco).

GENERALIDADES:

O paciente geralmente está muito envolvido emocionalmente quando há tumores nesta região devido a sua função e posição.

5% dos tumores malígnos que acometem o homem, mas os mais frequentes são os benígnos.5a. a 6a. décadas de vida; mucosa oral: 7a. décadas.Relação homem/mulher 9:1. Mucosa oral relação mulher/homem 9:1.

Epidemiologia:

95% malignos = Ca epidermóideSede mais comum - língua25% acometem mais de uma região - mais comum lingua e assoalho da boca

FATORES ETIOLÓGICOS:

Sol: principalmente para os lábios (mais inferior).Tabaco: na cavidade oral. Do cachimbo é pela compressão dos lábios pelo cachimbo e não

pelo tabaco em si.Álcool: indivíduo que bebe, geralmente fuma e , portanto, sua estatística é muito relacionada

(* Tabaco + álcool = potencialmente irritativo e imunodepressor).**Leucoplasias e ulcerações: relacionadas com o uso de prótese dentárias. leucoplasia:

condição pré-malígna importante- deve ser ressecadaSífilis terciária: havia muito Ca desta área, não se sabe se era pela doença ou pelos

medicamentos.Atrofia de mucosa: deficiência da vitamina B e Ferro em mulheres idosas.**Leucoplasias: podem evoluir para Ca “in situ” e eventualmente para invasor. Devem ser

ressecadas.sífilishigiene oral insuficiente

AnatomiaCavidade Oral - lábios, dentes, muscosa da bochecha, dois terços da língua, pálato duro.Orofaringe - palato mole, pilares, amigdala, base da língua

CaracterísticasSão encontradas leucoplasias, lesões rasas dolorosas, fibromas.

Carcinoma Espino Celular é a mais comum. Em torno de 95%. Nos pilares amigdalianos podem ter tmb Linfomas (periamigdaliano).

Sexo - Incidência maior nos homens tem caído.Idade - mais freq em >50 anos.Hábitos - geralmente fumantes crônicos, etilistas, mal conservação dentária, prótese mal

ajustada, traumatismo crônico - fatores de desenvolvimento de carcinoma.

Quadro ClínicoLesão inicial - sem dor, sem sangramento ou halitose. Ou o paciente não percebe devido ao

fumo e álcool. Só qdo sente dor e sangramento e/ou metástase procura servicó de saúde. A maioria destas lesões é diag pelo dentista.

Lesão avançada - é o q chega.

CLASSIFICAÇÃO:

1.Quanto à localização:

a) boca: lábios (34%), língua (22%), gengivas (9%), mucosa oral (7%), palato duro (5%), assoalho da boca (3%) e área retromolar.

b) orofaringe: amigdala, base da língua, palato mole, paredes da faringe.

2.Quanto à patologia:

a) benígnosb) malígnosc) congênitos: hemangioma

Benígnos: Mais frequente é o adenoma das glândulas salivares menores. Fibro, papilo, neurinoma:

também existem.

Malígnos: 90% dos casos são Ca epidermóide (células escamosas). Começa em área de leucoplasia.

Carcinoma verrucoso:

Ca epidermóide muito diferenciado, que cresce muito parecendo uma verruga. Não invade nem dá metástase.

Ca adenocístico:

Dá muitas metástases, inclusive ósseas (ocorre nas glândulas salivares menores).

Adenocarcinoma

Linfoma

Melanoma:

Como a boca não toma sol, dá melanoma sem pigmentação.

DIAGNÓSTICO:

Quadro clínico:

Geralmente se manifesta como úlcera (e se for muito posterior pode se manifestar muito tardiamente), dificuldade, na mastigação, na deglutição, halitose, sangramento, trismo (incapacidade de abrir a boca: geralmente acomete os músculos pterigóides), incapacidade de protusao da língua, dor: (localizada devido à destruição das terminações nervosas. Pode piorar com processo inflamatório e se for posterior na língua e na orofaringe pode dar otalgia).

Inspeção e palpação:

Fazer inspeção externa (face e pescoço); palpar (face e pescoço) e fazer a inspeção interna (verificando a presença de úlceras).

Palpa-se para saber o aumento do diâmetro do tumor, na língua pode haver apenas uma pequena úlcera e quando se palpa a língua e ela está toda infiltrada (implica em tumor iceberg).

Exames:

Rx: seios da face, mandíbula. Pesquisa metástase (mapeamento ósseo).US: pesquisa metástases.Biópsia:geralmente dá Ca epidermóide.

DiagnósticoFacilidade de exame - devia ser feito precoce.Exame periódico - em grupos de risco (fumantes, etilistas) deveriam ser triados e

examinados periodicamente com o obj de detectar as lesões.Biópsia - para diag histológico e tto. Se é pequena, pode ser toda retirada. Observar diag dif

com Tuberculose secundária (lesão+nódulos+febre+tosse+linfadenia generalizada) e Leishmaniose.Estudo Radiológico - lesão no palato duro faz-se radiografia. Em contato com a mandíbula,

tmb pra ver se há lesão óssea. De 10 a 30% têm duas lesões primárias (Lesões Sincrônicas), e devem ser acompanhados

com exames periódicos (fumantes e etilistas).

TratamentoDependem das lesões e de seu tamanho.No palato têm melhor prognóstico - dão menos metástases.Base da língua - procuram tardiamente e tto mais agressivo.Tipo de lesão - plana, polipóide (melhor prog), infiltrativa (maior chance de metástase).T1, T2 -> Cir ou Rtx - têm o mesmo efeito em espinocelular. O staff da cirurgia prefere a

cirurgia para o anatomo-patológico e estadiamento do tumor. Com Radioterapia nem passa por anestesia geral, nem são internados.

T3, T4 - > Cir + Rtx - o ideal é primeiro a cirurgia, pois o tecido irradiado tem diferenças de irrigação e menor tolerância a infecções. Antigamente a irradiação era menor e depois cirurgia.

Fatores que afetam a escolha do TTO e o prognósticoA) Tumor

Tamanho - ideal é diag precoce e estadiamento adequado.Localização - ápice da língua melhor prognóstico (mais precoce, metástase nível 1)

glossectomia medial, base da língua (tardia, metástase cervical) com glossectomia total e

laringectomia (o tumor cresce tanto para o ápice qto p/ laringe) e o assoalho da boca é reconstituído com o peitoral maior e vai ficar com traqueostomia definitiva.

Lesão óssea - cirurgia mais complexa, com placas (maior custo, maior chance de complicações)

Metástase regional - qtd e localização, no de linfonodos, se há rompimento da cápsula ou não.

TTO prévio - se já teve quimio antes, o tumor é muito mais agressivo, com comportamento imprevisível.

Tipo histológico (grau, profunidade) - maioria espinocelular. Pouco diferenciados respondem melhor à radio, recidivam mais. Bem diferenciados a cirurgia é importante, complementada pela radioterapia. Profundas têm prognóstico pior.

B) PacienteCondições gerais - desnutridos (infecção e deiscência da estrutura), com outras doenças,

pneumopatas, deficientes hepáticos.Aceitação - cavidade oral é fator de comunicação, nem sempre é aceitável glossectomia,

traqueostomia. O ideal é um grupo de apoio.Hábitos - tem q deixar o fumo, o álcool e melhorar a higiene oral. Geralmente não largam o

hábito.

C) FísicasSuporte hospitalar + Equipe - vários profissionais (cir plástico, dentista, fonoaudiólogo,

assistente social, psicólogo)

Sucesso do TTODiag precoce, estadiamento adequado, aceitamento do paciente, mudança dos hábitos de

vida.

TUMORES DA CAVIDADE ORAL

Tumores da Língua

Sede mais frequente de tumor maligno na cavidade oral depois dos lábios0-20 M: 1 F; mais na 6ª e 7ª décadas de vida75% incidem nos 2/3 inferioreslesão: inicialmente = nódulo duro, ou com aspecto ulcerado, de uma fissura profunda, de

crescimento papiliforme ou elevação irregular ou mesmo de placa endurecida.Diagnóstico: inspeção, palpação, biópsia, radiologia, citologia esfoliativa.

Tumores do Assoalho da boca

Representam 18% dos tumores da boca10M : 1 F; mais na 6ª e 7ª décadas de vidamais em acoólatras e fumantesQuadro clínico = semelhante ao anterior, com otalgia, sialorréia e disfonia.

Tumores da mucosa oral e gengivas

10 - 20% dos cânceres orais0 M: 1F; mais na 6ª e 7ª décadas de vida

Tumor benigno - fibroma, mioblastomas, “ Epúlide Congênita”, papilomas, hemangiomas, linfangiomas, etc.

Tumor malígno - 90% Carcinoma epidermóide

Tumores dos palatos

São raros ; 15M: 1FMais comuns : Ca epidermóide e Carcionoma de glândulas salivares menoresMassas esféricas com úlceras que deformam o teto da cavidade oralPodem acometer regiões nasais e para-nasais.Diagnóstico: história, inspeção, palpação, biópsia, radiologia e TC.

TUMORES MALIGNOS DA OROFARINGE

Tumor da base da língua

Anaplásicos, indiferenciados, metatastizantes (só descobertos quando a lesão atinge grandes dimensões com fixação parcial ou total da língua, com infiltração de sua musculatura, e assumem 2 quadros: úlcero-destrutivo ou úlcero-infiltrativo). Correspondem a 25% dos tumores de língua

Geralmente invadem regiões próximas.

Tumor da amígdala e região amigdaliana

80-90% - Carcinoma epidermóide; 2º lugar = linfomas.As áreas tonsilares drenam precocemente para cadeia cervical.10% de todos os câncerees da cavidade oral superior.

Tumor do palato mole:

Mais em M70-80% carcinoma epidermóide (bem diferenciados. Tumores glandulares mistos - mais em

F), tumor das glândulas salivares menores e adenocarcinomas.Lesão: úlcero-superficial, úlcero-destrutiva, úlcero-vegetante de crescimento lento. Forma

infiltrativa menos comum.

Tumor do triângulo retromolar

90% carcinoma epidermóide úlcero-vegetante bastante invasivo atingindo rapidamente estruturas contíguas.

Disseminação:

Via linfática: para a cadeia júgulo carotídea superior profunda e os subdigástricos. Via hematogênica - fases mais avançadas - 20-50% dos casos.

Diagnóstico:

Clínico + endoscópico + radiológico

Clínico:

Perturbação da deglutição, persistência de lesões na mucosa, sangue na saliva e nódulo cervical. Otalgia (referida pelo N. Hipoglosso), hálito fétido

-Tumor da base da língua: não é diagnosticado precocemente. Ocorre apenas quando a lesão se torna maior, ou se infecta. Aparecem: odinofagia e otalgia reflexa - disfagia, alterações da voz e halitose - língua endurecida

-Tumor da amígdala e região amigdaliana:Dificuldade de deglutição da saliva, odino e disfagia, otalgia, sangue na saliva.Sialorréia, trismo (manifestações tardias).Linfonodo cervical

-Tumor do palato mole:Pequena lesão ulcerada - imperceptível - odinofagia, disfagia, alteração da voz, tosse,

náuseas, sialorréia, otalgia reflexa.Linfonodo cervical geralmente não aparece antes da sintomatologia.

-Tumor do triângulo retromolar:Crescimento rápido, início doloroso principalmente à mastigação, otalgia - trismo,

dificuldade para alimentação.

TUMORES DA CAVIDADE ORAL:

Tumores do ápice ou borda da língua:

Melhor prognóstico pelo diagnóstico precoce. Tratamento simples.

Tumores da base da língua:

Pior prognóstico pelo diagnóstico tardio. Tratamento mais complexo devido ao seu crescimento por contiguidade para ápice e laringe Trata-se toda língua e também a laringe.

Esvaziamento cervical: durante o procedimento, liga-se a jugular e se o paciente for idoso pode dar até edema cerebral. Pode haver sangramento, lesão do ducto torácico. Se for no ato cirúrgico, é só fechar. Se for depois é mais complicado podendo ter que fazer nova cirurgia para fechá-lo.

Procedimento que tem que rodar retalho : paciente idoso irradiado pode ter mais infecções. Quando isto pode acontecer, faz-se a autonomização de retalho faz-se incisão desarticulando as irrigações inferior/superior, o que faz com que com a irrigação sob o retalho se hipertrofie em 3 semanas. Só depois leva-se este retalho para seu local de implante. Faz-se isto quando o local de implantação é longe do local onde foi retirado.

Cricotireoidectomia:

Estenose de traquéia

Fístula

Infecção

1. Como se compoe as estruturas da face segundo “Baclesse”?

2. Descrever a linha Ogree

3. Linhas de Beclasse na incidência de “Hist” sub mento, vértice placa = Rx base crânio

4. Tumor de seios nasais e faringe crescem muito

5. Sinais do tumor nasofaringe:

Diplopia, exoftalmia unilateral, obstrução nasal unilateral, secreção piossanguinolenta, epistaxe, otalgia, abaulamento da face, lacrimejamento, conjuntivite, trismo, amolecimento dos dentes, dor dentária mesmo após extração.

Prognóstico ruim : invadem osso (crescem para trás e para cima). Quanto mais baixo o tumor melhor o prognóstico melhor a cirurgia.

Boca e laringe:

1. Fatores etiológicos dos tumores de boca, laringe e faringe?

2. Incidência:

Mais em homensMucosa oral mais em mulher na 7a. décadasÁrea pós-cricóide mais em mulherMucosa que se localiza atrás da cartilagem cricóide

Linhas para dividir a glote: 1-2cm abaixo da corda verdadeira Valécula Abaixo da cartilagem cricóide.Seio piriforme: recesso na hipofaringe. Supra-glóticos: 30% dos tumores Glóticos: 60% dos tumores Infra-glótico: 10% dos tumores

3. Incidência de tumores da cavidade oral

4. Quadro clínico de tumores da cavidade oral

Tumor glótico quase não tem linfático não dá metástase. Supra-glótico já é diferente, dá metástase rápido.

Critérios para estadiamento: Cavidade oral = tamanho Laringe = anatômico

. Estadiamento. TNM

To = ausência de tumor primário.Tx = tumor ainda não avaliado.Tis = carcinoma “in situ”.T1 = TU com diametro de até 2 cmT2 = TU com diametro de 2 - 4 cmT3 = TU com mais de 4 cmT4 = TU com mais de 4 cm, invadindo estruturas contíguas

Nx = nódulo não avaliadoNo = ausência de nóduloN1 = nódulo único, homolateral, diâmetro menor que 3 cmN2 = nódulo único, homolateral, diâmetro entre 3 - 6 cmN2a = nódulo únicoN2b = nódulos múltiplosN3 = grandes nódulos homolaterais, nódulos bilaterais ou contralateraisN3a = grandes nódulos homolateraisN3b = Nódulos bilateraisN3c = nódulos contralaterais

Estadiamento:I = T1NoMo = radioterapia; 95% são controlados.II = T2NoMo = radioterapia; 95% são controladosIII = T3NoMo = radioterapia, se houver invasão óssea, faz-se cirurgia; 60% são controlados

com radioterapia T1,2,3N1MoIV = T4NoMo = quimioterapia + radioterapia + cirurgia

T4N1MoT4N2,3MoT4N3M1

Radioterapia:Não modifica anatomia. Pode-se fazer cirurgia para salvar os casos que não se resolverem. A

desvantagem é que dá xerostomia. No Estágio I, a cirurgia também resolve 95%. Para IV faz-se quimioterapia e o TU diminui; faz radioterapia, diminui mais ainda. Se o linfonodo não involuir, faz-se esvaziamento cervical (25% dos casos curam).

Se os nódulos não são invasivos, o esvaziamento é funcional. Se eles são invasivos, o esvaziamento é radical.