Tuberculose: tratamento (manual do Ministério da Saúde

comentado)

CNPED2019

27/04/2019 13:50 SALA - LOUVRE I

Clemax Couto Sant´Anna

1

Esquema de tratamento para crianças (<10 anos)

Fases do

tratamentoFármacos

Peso do paciente

Até 20Kg≥21Kg a

25Kg

≥26Kg a

30Kg

≥31Kg

a 35Kg

≥36Kg a

40Kg

≥40Kg a

45Kg≥45Kg

mg/Kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia

2 RHZ

Rifampicina (R) 15 (10-20) 300 450 500 600 600 600

Isoniazida (H) 10 (7-15) 200 300 300 300 300 300

Pirazinamida (Z) 35 (30-40) 750 1000 1000 1500 1500 2000

4 RH

Rifampicina (R) 15 (10-20) 300 450 500 600 600 600

Isoniazida (H) 10 (7-15) 200 300 300 300 300 300

Fonte: Tabela adaptada da OMS. Guidance for national tuberculosis programmes on the

management of tuberculosis in children, 2014.

Esquema de tratamento de TB

meníngea em crianças (<10 anos)

Fases do

tratamentoFármacos

Peso do paciente

Até 20Kg≥21Kg a

25Kg

≥26Kg a

30Kg

≥31Kg

a 35Kg

≥36Kg a

40Kg

≥40Kg a

45Kg≥45Kg

mg/Kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia

2 RHZ

Rifampicina (R) 15 (10-20) 300 450 500 600 600 600

Isoniazida (H) 10 (7-15) 200 300 300 300 300 300

Pirazinamida

(Z) 35 (30-40) 750 1000 1000 1500 1500 2000

10 RH

Rifampicina (R) 15 (10-20) 300 450 500 600 600 600

Isoniazida (H) 10 (7-15) 200 300 300 300 300 300

Durante o tratamento deve ser associado corticosteróide ao esquema anti-TB:

Prednisona oral (1-2 mg/kg/dia) por 4 semanas ou dexametasona intravenosa nos casos graves (0,3 a 0,4

mg/kg/dia), por 4 a 8 semanas, com redução gradual da dose nas quatro semanas subsequentes.

Iniciar fisioterapia o mais precocemente possível.Fonte: GVS, 2016.

Doses fixas combinadas

Esquema Faixas de peso Unidade/dose Duração

RHZE150/75/400/275 mg

(comprimidos

em doses

fixas combinadas)

20 a 35 Kg 2 comprimidos

2 meses

(fase intensiva)36 a 50 Kg 3 comprimidos

Acima de 50 Kg 4 comprimidos

RH150/75 mg

(comprimidos

em doses

fixas combinadas)

20 a 35 Kg 2 comprimidos

4 meses

(fase de

manutenção)

36 a 50 Kg 3 comprimidos

Acima de 50 Kg 4 comprimidos

Importância da visita domiciliar

A visita domiciliar deve ser realizada pelo ACS ou por outro profissional de saúde, para identificar

os contatos, analisar a condição social da família, realizar a busca ativa de SR e/ou doentes e

encaminhar ao serviço de saúde.

Em muitos casos, há mais de um indivíduo doente em casa: a criança e o adulto que lhe transmitiu a

doença.

Efeitos adversos dos medicamentos em crianças

A tolerância aos esquemas de tratamento é muito boa na infância, podendo ocorrer efeitos adversos leves, como diarreia e vômitos, que

podem ser contornados com a suspensão do esquema por dois ou três dias. Em geral, quando o esquema é reiniciado,

os efeitos não reaparecem.

Efeitos adversos graves, como icterícia e elevação acentuada das transaminases, obrigam à suspensão dos medicamentos por alguns

dias, até a melhora clínica.

A seguir, os medicamentos devem ser reiniciadas um a um, começando- se pela Rifampicina (e Etambutol), seguida pela

Isoniazida e, por último, pela Pirazinamida.

Conduta em hepatopatias

Fiuza de Melo, 2006

Onde acontece a resistência natural?

10.03.03ICF-SP

Ze

Maria

Em lesões fechadas

(paucibacilares)

não há mutação

A mutação natural

só ocorre em grandes

populações bacilares

(cavidades: > 108)

mutação

Resistêncianatural

Fiuza de Melo, 2006

Os diversos tipos de resistência do M.tuberculosis

Multi-resistência

Resistência a R+H (MDR)

ou R+H+outra (TBMR)

Transmissão para paciente

sem tratamento anteriorResistênciaprimária

Seleção por problemas no tratamento

(drogas fracas-doses baixas-abandono)Resistênciaadquirida

Resultado de mutação genética

naturalResistêncianatural

Mutações genéticas

Mecanismo de ação dos fármacos

Fármacos anti-TB

Grahan S. Malawi, 2003

Possíveis razões de desfecho desfavorávelem crianças

– Má adesão ou tratamento incompletoMeissner PE, et al. Int J Tuberc Lung Dis 2002;

Wilkinson D, Davies GR. J Trop Pediatr 1998

– Percepção tardia dos pacientes e retardo no sistema de saúde Beyers N, et al. Tuber Lung Dis 1994

– Diagnóstico incorreto (não é TB) Jeena PM, et al. AIDS 1998; Gie RP et al. S Afr Med J 1995;

Kiwanuka J, et al. Ann Trop Paediatr 2001.

– Mortalidade precoce (formas graves de infeção pelo HIV)Palme IB, et al. Pediatr Infect Dis J 2002;

Mukadi YD, et al. AIDS 1997

– Mal absorção das drogas em infectados HIV ou desnutridos graves

– TB MDR Schaaf HS, et al. Pediatrics 2002

TBMR suspeita clínica

Sentinel Project, 2012

• Relato de tratamento prévio de TB nos últimos 6 a 12 meses

• História de contato (casa ou escola) com pessoas com TBMR

• Contato próximo com pessoa que faleceu de TB, com falha terapeutica para TB ou sem adesão ao tratamento para TB

• Sem melhora clínica > 2 a 3 meses de tratamento de TB com esquema básico; persistencia de BAAR ou cultura positiva, persistencia de sintomas e sem ganho ponderal

• Melhora inadequada ao RX

TB MR

TBMR – Inicio do tratamento

Após 30 dias de tratamento

TBMR

A.L, 9 anos. Evolução lenta. Época do diagnóstico e início do tratamento

Tratamento de TB RR, MDR, XDR

4-6 Km-Mfx-Pto-Cfz-Z-Hhigh-dose-E

5 Mfx-Cfz-Z-E

Novos fármacos e esquemas para TBDR