TROPONINAS

UNA HERRAMIENTA EN EVOLUCIÓN

Rafael de Elías

� El sindrome coronario agudo, comprende un conjunto

Sindrome Coronario Agudo (SCA)

� El sindrome coronario agudo, comprende un conjunto de entidades producidas por la erosión o rotura de la placa de ateroma que determina la formación de un trombo intracoronario.

� a) NSTEACS : Pacientes con depresión del segmento ST,

Sindrome Coronario Agudo (SCA)

� a) NSTEACS : Pacientes con depresión del segmento ST, cambios en la onda T o con ECG normal, es decir, pacientes con SCA sin elevación del segmento ST.

� b) STEACS : Pacientes con reciente elevación del segmento ST sobre el ECG o sea con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI).

SCA sin elevación del segmento ST (NSETCAS)

Angina inestable (AI): Sin marcadores de necrosis.

Infarto sin elevación del segmento ST (NSTEMI): Con marcadores de necrosis.

(Comparten una similar patogénesis y presentación clínica pero tienen distinta severidad).

Diagnóstico del SCA

� Historia clínica: Edad, HTA, dislipemia, diabetes, tabaco, antecedentes de enfermedad previa.

� Examen físico: Características del dolor, sudoración, soplos, etc.

� ECG: Con o sin elevación del segmento ST.

� Marcadores de daño miocárdico: cTps, CK-MB masa.

Marcadores de necrosis miocárdica

� 1954 La Due y col. Actividad sérica de TGO en IAM enhumanos (Science).

� 1960-1970 GOT, CK, LDH.� 1960-1970 GOT, CK, LDH.

� 1970-1980 CK MB act, LDH1, Mioglobina.

� 1980 CK MB masa , isoformas de CKMB, H-FFABP, Anhidrasa carbónioca lll, Miosina, etc.

� 1989 Troponinas.

� 2005 Troponinas sensibles… ultrasensibles.

Marcador de necrosis ideal

� Alta sensibilidad

� Alta especificidad � Rápida liberación � Larga vida media en sangre� Costo razonable� Corto TAT� Exacto (veraz y preciso)� Válido para toma de decisiones terapéuticas� Validado por estudios clínicos.

TROPONINAS:Ubicación y función

TROPONINAS: Características

� Existen tres troponinas distintas codificadas por

genes diferentes.genes diferentes.

� Son proteínas estructurales.

� Tienen bajo PM (cTnI = 23 kDa; cTnT = 37 kDa).

� Alta concentración en músculo cardíaco.

ECO CKGOT

CK-MB Troponina

1,0

100

10

grs

de m

ioca

rdio

nec

rosa

do

Sensibilidad de los marcadores de necrosis

ECG

0,001

0,1

1,0

0,01

grs

de m

ioca

rdio

nec

rosa

do

Marcadores de necrosis

Dr Jordi Ordoñez Llanos

El laboratorio apura definiciones??

1959 1971 1979 2000 2007

1ºCrit. OMS 2ºCrit.OMS 3ºCrit.OMS Redef Redef(1959 sin biom) (Enzimas) (Enzimas) de IAM de IAM

AST CK CKMB CKMB Tns NABC Tns NABCLDH Miog. Masa 1999 us 2007

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

Dr Jordi Ordoñez Llanos

DOCUMENTO CONSENSO DEL COMITÉ DE REDEFINICIÓN DE IAM DEL AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY/EUROPEAN

SOCIETY OF CARDIOLOGY ACC/ESC año 2000

� El criterio para el diagnóstico del IM agudo o reciente se sustenta en la elevación y caída gradual de los marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica (cTns o CKMBm), en el contexto de síntomas de isquemia o intervención coronaria.intervención coronaria.

� Se define el límite de corte como el valor que exceda el percentilo 99 de un grupo control con una imprecisión < 10 %.

� Un valor de cTns por encima del límite de decisión dentro de las 24 hsde los síntomas indica necrosis miocárdica.

� Si no se dispone de cTns, un valor de CKMBm por encima del límitenormal en dos muestras sucesivas o un único valor de CKMBm queduplique el valor máximo normal es indicativo de necrosis miocárdica.

Reclasificación de pacientes con AI como NSTEMI

NO TIENE SENTIDO MEDIR cTn Y CKMB

SIMULTÁNEAMENTE

J Am Coll Cardiol 2000;36:1812-7

Procesos clínicos en los que puede existir una elevación de troponina pero que no corresponden

al concepto clínico de IAM

� Tromboembolismo pulmonar

� Edema agudo de pulmón

� Contusión cardíaca

� Cardioversión� Edema agudo de pulmón

� Insuficiencia renal crónica

� Cualquier proceso grave

� Miocarditis

� Estimulación eléctrica

� Hipotiroidismo (lesión del

miocito y pericarditis)

� Amiloidosis

� Toxicidad por drogas

Uso de biomarcadores para el diagnóstico de IAM(NABC guías prácticas para biomarcadores en SCA año 2 007 )

� La escala de validez de los datos científicos que tiene cada recomendación utiliza el criterio de puntuación adoptado por AHA/ACC.

� Para cada recomendación, las denominaciones I, IIa, IIb y III � Para cada recomendación, las denominaciones I, IIa, IIb y III describen las indicaciones.

� Las letras mayúsculas de la A a la C describen el peso de la evidencia.

� Estas guías fueron desarrolladas utilizando la mejor evidencia disponible y datos aportados por conocidos expertos y organizaciones profesionales.

� Estas guías representan la mejor indicación para el uso de biomarcadores en el SCA

Uso de biomarcadores para el diagnóstico de IAM(NABC guías prácticas para biomarcadores en SCA año 2 007 )

Recomendación clase I:� Los marcadores de necrosis se deben medir en todos los pacientes con SCA.(Nivel de evidencia: C)

� La h. clínica, el examen físico y el ECG se deberían usar juntamente con los � La h. clínica, el examen físico y el ECG se deberían usar juntamente con los biomarcadores en la evaluación diagnóstica del IM.

(Nivel de evidencia: C)

� La troponina cardiaca es el marcador preferido para el diagnóstico de IM. La CK-MBm es una alternativa aceptable cuando no se dispone de troponina.

(Nivel de evidencia: A)

� La sangre debería ser obtenida al momento de la presentación seguida de un muestreo seriado con un lapso de tiempo acorde a las circunstancias clínicas. Para la mayoría de los pacientes, una toma al ingreso y otra 6-9 hs después.

(Nivel de evidencia: C)

Uso de biomarcadores para el diagnóstico de IAM(NABC guías prácticas para biomarcadores en SCA año 2 007)

Recomendación clase I:

� En presencia de clínica sugestiva de SCA, los siguientes hechos se consideran indicativos de necrosis miocárdica consistente con IM:con IM:

1. Una concentración de cTn que exceda el percentilo 99 (con una precisión definida por un CV total <10 %) al menos una vezdurante las primeras 24 hs luego del evento clínico (el aumentoo caída de los valores es útil para discriminar un evento reciente)

2. Una máxima concentración de CK-MBm excediendo el percentilo 99 de valores para un grupo control sexo específicoen dos muestras sucesivas. (los valores deberían subir o caer).

(Nivel de evidencia: C)

Uso de biomarcadores para el diagnóstico de IAMNABC guías prácticas para biomarcadores en SCA año 2 007

Recomendación clase III:

� CK, CK-MBact, GOT, LDH no se deberían usar como biomarcadores para el diagnóstico de IM.biomarcadores para el diagnóstico de IM.

(Nivel de evidencia: C)

� En aquellos pacientes con alteraciones diagnósticas en el ECG (elevación del segmento ST), no se debería demorar el diagnóstico y tratamiento por esperar el resultado de los biomarcadores.

(Nivel de evidencia: C)

Limitaciones de los ensayos contemporáneosde cTns

� Escasa sensibilidad diagnóstica en las primeras hs del IAM: los niveles circulantes de cTns se hacen detectables a las 3 o 4 hs del comienzo de los síntomas, lo que obliga a determinaciones del comienzo de los síntomas, lo que obliga a determinaciones seriadas a las 4 y 8hs demorando el diagnóstico en algunos casos 12 hs.

� En general estos ensayos no cumplen con las recomendaciones de ACC/ESC/NABC (CV<10% en el 99th) y se debe elevar el valor del 99th para lograr un CV<10%.

� Bajo VPN: demora el alta de pacientes sanos� Bajo VPP: demora el diagnóstico de IAM (tiempo es músculo)

TROPONINAS ULTRASENSIBLES:Una evolución lógica

� Alta exactitud diagnóstica para SCA al momento de

presentación (sens: 90% especif: 85/95%).

� Tienen <10 % de CV en el percentilo 99.� Tienen <10 % de CV en el percentilo 99.

� Único valor de corte (99th).

� Límite de detección < al percentilo 99.

� El VPN es de 95 a 99%.

� Valores normales medibles por debajo del percentilo 99.

� Valores medibles en más del 50 % de los pacientes sanos

Early Diagnosis of Myocardial Infarctionwith Sensitive Cardiac Troponin AssaysTobias Reichlin, M.D.y col .

N Engl J Med 2009;361:858-67.

Valor diagnóstico de la cTnT ultrasensible en la detección precoz de Infarto agudo de miocardio

Matías Clavero, Silvia Barzón, Oscar I. Kiener, Rafael de Elías, Ricardo Guglielmone, Julio Bono.

DATOS PRELIMINARES

INTRODUCCIÓN

El infarto de miocardio continua siendo la mayor causa de muerte en países desarrollados.

Actualmente, las determinaciones de la troponina desempeñan un rol fundamental no solo en el

diagnóstico sino también en la estratificación, pronóstico y guía del tratamiento en pacientes

con sindrome coronario agudo.

Hoy en día, el ensayo convencional de cTnT no consigue el 10% o menos de CV en el 99 th.

Los ensayos de cTnTus de nueva generación han sido recientemente lanzados al mercado y

tienen el potencial para mejorar el diagnóstico precoz del IAM.

Valor diagnóstico de la cTnT ultrasensible en la detección precoz de Infarto agudo de miocardio

OBJETIVOS:

1. Determinar la exactitud diagnóstica de cTnTus, en la detección precoz de Infarto agudo de

miocardio, al momento de presentación en el departamento de emergencias.

2. Establecer el valor de corte para cTnTus en la muestra de pacientes estudiada.

3. Verificar la posibilidad de estratificar riesgo en pacientes con AI

Valor diagnóstico de la cTnT ultrasensible en la detección precoz de Infarto agudo de miocardio

MATERIALES Y MÉTODOS :

Estudio observacional, prospectivo, realizado desde marzo de 2011 a octubre de 2011 en la unidad

cardiovascular del Sanatorio Allende de Córdoba Argentina.

La población en estudio estará integrada por pacientes ingresados a la Unidad de dolor precordial de

la Unidad Coronaria del Sanatorio Allende, con diagnóstico presuntivo de Síndrome Coronario Agudo.

� Criterios de Inclusión:

1. Pacientes mayores de 18 años, de ambos sexos

2. Con sospecha de Síndrome Coronario Agudo (síntomas iniciados dentro de

las 24 hs a la presentación en el departamento de emergencias)

3. Que hayan firmado el consentimiento informado

� Criterios de exclusión:

1. Pacientes con baja probabilidad de presentar un síndrome coronario agudo

2. Pacientes con IAM dentro de las dos semanas previas

3. Pacientes con comorbilidades conocidas que presenten elevación de

troponinas cardiacas de causa no isquémica. .

Valor diagnóstico de la cTnT ultrasensible en la detección precoz de Infarto agudo de miocardio

PACIENTES ESTUDIADOS

RESULTADOS

Aunque el valor de p está al borde de la significancia estadística la cTnTus tendría mejor exactitud diagnóstica que la cTnT convencional.

MedCalc

Valores de corte para cTnT ultrasensible

PropuestoPor elfabricante

p<0,0001 p<0,0001

Likelihood ratio (+): 12,5

Likelihood ratio (-): 0,00

Likelihood ratio (+): 7,2

Likelihood ratio (-): 0,00

El valor de corte de 0,020 ug/l es el que tiene la mejor exactitud diagnóstica

Valores de corte para cTnT convencional

p<0,003 p<0,003

La cTnTus detecta un 30% más de individuos con IAM que la cTnT convencional para un valor de corte > 0,01 ug/l o un 70% más para un corte >0,03 ug/l

cTnTus en pacientes con AI

La TNTus podría ser utilizada para estratificación de riesgo en pacientes con AI

Conclusiones preliminares

� El ensayo de cTnTus tiene mayor exactitud diagnóstica en pacientes con sospecha de SCA al momento de ingreso al departamento de emergencias.

El mejor valor de corte calculado para la cTnTus en este grupo de � El mejor valor de corte calculado para la cTnTus en este grupo de pacientes fue ≥ 0.020 ug/l; algo más elevado que el del fabricante.

� La cTnTus podría ser una herramienta útil para estratificar riesgo entre pacientes con AI.

� Limitaciones: los datos presentados son preliminares y el “n” es aún bajo para sacar conclusiones definitivas.