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UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO Curso de Fisioterapia TREINO DE EQUILIBRIO EM PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO UTILIZANDO A GAME-TERAPIA Bragança Paulista 2011

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UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCOCurso de Fisioterapia

TREINO DE EQUILIBRIO EM PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO UTILIZANDO A GAME-TERAPIA

Bragança Paulista2011

CAMILA LEONOR DE CAMPOS – RA.:001200700784JÉSSICA TATIANA TROMBETONI – RA.:001200700960

TREINO DE EQUILIBRIO EM PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO UTILIZANDO A GAME-TERAPIA

Monografia apresentada ao curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia, sob orientação da Profa. Gianna C. Cannonieri Nonose.

Bragança Paulista2011

CAMPOS, Camila Leonor; TROMBETONI, Jéssica Tatiana. Treino de equilíbrio em

pacientes com Acidente Vascular Encefálico utilizando a Game-Terapia. Trabalho de

Conclusão de Curso do curso de Fisioterapia, da Universidade São Francisco, Bragança

Paulista, SP, 2011.

Banca examinadora:

__________________________________________

Profa. Ms. Gianna C. Cannonieri Nonose (Orientadora Temática)

Universidade São Francisco

________________________________________

Profa. Dra. Rosimeire Simprini Padula (Orientadora Metodológica)

Universidade São Francisco

________________________________________

Prof. Ms. Sergio Jorge (Professor Convidado)

Universidade São Francisco

À minha mãe Iracema, meu Pai Roberto,Ao meu marido Ricardo, e aos meus irmãos

Paulo, César, Gerson, Juliana, Raissa, Camily e Cibele.Camila Leonor de Campos

À minha mãe Rosana e meu pai Antonio, fontes de inspiração,minhas irmãs Alessandra e Larissa, e

ao meu namorado e amigo fiel Gabriel.Jéssica Tatiana Trombetoni

AGRADECIMENTOS

Agradecemos em primeiro lugar ao nosso Pai do Céu, pelo dom da vida, por estar

sempre em nosso caminho, iluminando e nos guiando às escolhas certas; pela dádiva suprema

da vida, por tudo que somos permitindo-nos vencer esta longa jornada.

A professora Gianna, nossa orientadora temática, pela paciência prestada, pelo seu

tempo dedicado a nós, pelo ensinamento que nos passastes da grandeza de ser

FISIOTERAPEUTA.

A professora Rose, nossa orientadora metodológica, por estar sempre pronta a nos

ajudar nas várias dúvidas surgidas durante este ano, e principalmente demonstrando-se

prestativa e companheira para todas as horas, como professora e amiga.

Aos voluntários da pesquisa, agradecemos pelo tempo e pela confiança em nosso

trabalho. Esperamos ter acendido em seus corações uma luz de determinação para

continuarem lutando pela suas recuperações, nunca desistindo, por mais difícil que seja, dos

seus objetivos.

Camila e Jéssica

A minha Mãe, Iracema, que foi à base de tudo pra mim, apoiando-me nos momentos

difíceis com força, confiança, amor, ensinando-me a persistir nos meus objetivos e ajudando a

alcançá-los. Ao meu Pai, Roberto que nos meus quatro anos me acolheu como sua filha e

cuidou de como um verdadeiro pai cuida, que nos meus momentos mais difíceis estava

comigo me ensinando o caminho certo. Que deixou de realizar seus sonhos para realizar os

meus e dos meus irmãos, obrigada meu pai querido.

A minha avó Durvalina (em memória), que sempre esteve presente na minha vida, me

dando vários motivos para sorrir. Vó obrigada pelas nossas danças, pelo seu sorriso durante,

amo você. Ao meu avô Luís que me acolheu em sua vida como se me conhecesse desde

pequena dando-me a oportunidade de chamar de avô.

Aos meus irmãos Paula, Cesar, Gerson, Juliana, Raissa, Camilly e Cybele que com

muita paciência agüentou meu mau humor devido às dificuldades da faculdade, obrigada

pelas palhaçadas, pela descontração, vocês são a luz da minha vida.

Ao meu marido Luís Ricardo que é tão especial para mim, obrigada pelos momentos

de estudo ao meu lado, das noites mal dormidas, me agüentando nos momentos de estresse

das provas, seminários e do tcc, me ajudando, apoiando, dando-me a paciência para poder

seguir em frente, amo você obrigada amor sem você não conseguiria.

As minhas amigas que dividam conosco os méritos desta conquista, porque ela

também pertence a vocês. Que nossas despedidas sejam um eterno reencontro.

Camila Leonor de Campos

Ao meu grande Pai, Antonio Alberto, que desde pequena me ensinou a viver e a

escolher o caminho certo na hora das minhas decisões, sempre me apoiando a nunca desistir

de lutar pelos meus sonhos. À minha Mãe, Rosana Aparecida, que soube me educar, me

ensinando como viver, como lutar para conquistar os meus objetivos, me transformando numa

mulher batalhadora, e que nunca desiste do que almeja. À Alessandra Vanessa e Larissa

Aparecida, por serem sempre companheiras, amigas, irmãs, jóias raras plantadas na minha

vida, luzes no meu caminho, não vivo sem vocês.

Agradeço uma pessoa muito especial, Gabriel D. Braga, que me acompanhou desde o

inicio da faculdade, passando pelos estresses das provas, dos trabalhos, do TCC, sabendo me

ajudar, me aconselhar, sempre tendo a palavra certa, na hora certa e do jeito certo, essa

conquista também é sua. Ao Sr. José Braga, a Dona Lazinha e a Heloisa, por todo o apoio,

pela participação na minha conquista, pela ajuda prestada sempre.

Enfim, agradeço a vocês que acreditam em mim, e nunca tiveram medo de me apoiar.

Muito obrigada pelo carinho, atenção, ajuda, apoio, paciência. Tenham certeza de que nunca

vou me esquecer destes 5 anos de lutas e enfim, da vitória. Conseguimos! O mérito é nosso.

Amo vocês!

Jéssica Tatiana Trombetoni

“Que a Felicidade não dependa do tempo, nem da paisagem, nem da sorte, nem do dinheiro.

Que ela possa vir com toda a simplicidade, De dentro para fora, de cada um para todos.

Que as pessoas saibam falar, calar, e acima de tudo ouvir.Que tenham amor ou sintam falta de não ter.

Que tenham ideal e medo de perdê-lo.Que amem ao próximo e respeitem sua dor,

Para que tenhamos certeza de que viver vale a pena!...”(Desconhecido)

CAMPOS, Camila Leonor; TROMBETONI, Jéssica Tatiana. Treino de equilíbrio em

pacientes com Acidente Vascular Encefálico utilizando a Game-Terapia. Trabalho de

Conclusão de Curso do curso de Fisioterapia, da Universidade São Francisco, Bragança

Paulista, SP, 2011.

RESUMO

Introdução: A terapia utilizando realidade virtual eleva o nível de motivação para aprendizagem devido ao fator lúdico que carrega. Estudos anteriores comprovam que pacientes crônicos que sofreram um AVE (Acidente Vascular Encefálico) mantêm a capacidade de reorganização neural e com isso uma melhora funcional. A Game-Terapia pode encorajar os pacientes crônicos durante a terapia exigindo, com o jogo, um melhor desempenho motor. Objetivo: Avaliar o efeito do treino de equilíbrio com o videogame Nintendo Wii em pacientes crônicos que sofreram AVE. Materiais e Métodos: Participaram deste estudo de caso, quatro pacientes com idade média de 43 ±7,61 anos e tempo de lesão superior a 12 meses. Além da fisioterapia convencional, os pacientes receberam 10 sessões de 30 minutos de treinamento utilizando os jogos de equilíbrio do Wii Fit®. Antes de iniciar o estudo e após as 10 sessões, os pacientes foram avaliados utilizando a escala de equilíbrio de Berg, o teste de alcance funcional e Time Up and Go. A descarga de peso nos membros inferiores foi analisada, utilizando a Wii Balance Board®. Resultados: A simetria na descarga do peso corporal não apresentou melhora. Os demais testes analisados demonstraram um incremento do desempenho motor. Conclusão: O uso da realidade virtual pode ser indicado como uma ferramenta durante o treino motor. A Game-Terapia se mostrou uma técnica efetiva para o treino de equilíbrio nos pacientes deste estudo melhorando o equilíbrio funcional destes. São necessários estudos, com um número maior de sujeitos, utilizando a realidade virtual para comprovar sua eficácia na melhora do equilíbrio e seus efeitos sobre a neuroplasticidade.

Palavras Chaves: AVE. Equilíbrio. Realidade Virtual.

CAMPOS, C.L; TROMBETONI, J.T. Training of balance in Post-Stroke patients using the Game-Therapy. São Francisco University-SFU, Bragança Paulista, SP, 2011.

ABSTRACT

Introduction: The therapy using the virtual reality rises the degree of the motivation for learning because of the playing factor that consists. Earlier studies prove that the chronic Post-Stroke patients, sustain the capacity of neural reorganization and with this a functional improvement. The Game-Therapy can encourage the chronic patients during the therapy, requiring with the game, a better motor acting. Objective: Evaluating the effect of the balance training using the videogame Nintendo Wii® with chronic patients Post-Stroke. Materials and Methods: Four chronic patients with a medium age of fourty-three, more or less seven; sisety-one years old, and with a injury time over twelve months, have participated in this study. Beyond the conventional physiotherapy, the patients have received ten sessions counting thirty minutes of training using WiiFit® balance games. Before beginning the study and after ten sessions, the patients were evaluated using Berg balanc Scale, the functional reaching and Time up and go. The discharg of weight on lower limb as analysed using the Wii Balance Board®. Results: The simmetry on the body weight discharge hasn’t shown improvement. The other anlysed tests have demonstrated a motor acting increase. Conclusion: The virtual reality practice can be used as a tool during the motor training. The Game-Therapy was shown like an effective technique for the balance training on the patients from this study; improving their functional balance. Further studies are required with a bigger amount of subjects, using the virtual reality for proving its efficacy in the balance improvement and its effects on the neuroplasticity.

Keywords: Stroke. Balance. Virtual Reality.

LISTA DE TABELAS E GRÁFICOS

Tabela 1. Características dos voluntários.................................................................................27

Gráfico 1 Relação dos jogos, em porcentagem, por voluntários, utilizados nas 10 sessões de tratamento..................................................................................................................................27

Gráfico 2. Descarga de Peso (%) no Pré e Pós tratamento lado esquerdo...............................28

Gráfico 3. Descarga de Peso (%) no Pré e Pós tratamento lado direito...................................28

Gráfico 4. Resultados da escala de equilíbrio de Berg, no pré e pós-tratamento, por voluntários.................................................................................................................................29

Gráfico 5. Resultados do teste do Alcance Funcional no pré e pós-tratamento, por voluntários.................................................................................................................................29

Gráfico 6. Resultados em segundos do teste TUGO no pré e pós-tratamento, por voluntários.................................................................................................................................30

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AVE – Acidente Vascular Encefálico

TUGO – Time Up And Go

USF –Universidade São Francisco

OMS- Organização Mundial de Saúde

SUS – Sistema Único de Saúde

EUA – Estados Unidos da América

AVD’s – Atividades de Vida Diária

SNC – Sistema Nervoso Central

ADM – Amplitude De Movimento

MEEM – Mini Exame do Estado Mental

RV – Realidade Virtual

D- Direito

E – Esquerdo

CM- Centímetro

CFPMBP - Centro de Fisioterapia da Prefeitura Municipal de Bragança Paulista

PSF- Posto de Saúde da Família

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO.............................................................................................................. 12

1.1 ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO...................................................................12

1.2 ALTERAÇÕES DE EQUILIBRIO NO AVE............................................................... 14

1.3 TRATAMENTO CONVENCIONAL...........................................................................18

1.4 UTILIZAÇÃO DA REALIDADE VIRTUAL..............................................................20

2 MÉTODO........................................................................................................................24

2.1 SUJEITOS..................................................................................................................... 24

2.2 DESENHO DO ESTUDO.............................................................................................24

2.3 LOCAL DO ESTUDO.................................................................................................. 24

2.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO.......................................................................................24

2.5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO......................................................................................25

2.6 MATERIAIS................................................................................................................. 25

4.6.1 Jogos Utilizados..........................................................................................................25

2.7 PROCEDIMENTOS......................................................................................................25

2.8 ANÁLISE DE DADOS.................................................................................................26

3.0 RESULTADOS............................................................................................................ 27

4.0 DISCUSSÃO................................................................................................................ 31

CONCLUSÃO....................................................................................................................36

REFERENCIAS................................................................................................................ 37

ANEXOS............................................................................................................................ 41

Anexo I Aprovação Comitê de Ética e pesquisa da USF.................................................... 42

Anexo II Termo de consentimento Livre e Esclarecido...................................................... 43

Anexo III Escala de equilíbrio de Berg............................................................................... 45

Anexo IV Alcance Funcional.............................................................................................. 49

Anexo V Time up and Go................................................................................................... 50

Anexo VI Mini Exame do Estado Mental........................................................................... 51

Anexo VII Ficha de avaliação............................................................................................. 54

12

1. Introdução

1.1 Acidente Vascular Encefálico

O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma síndrome neurológica focal, resultante de

processos patológicos dos vasos sanguíneos com conseqüentes perturbações focais da função

cerebral e sinais clínicos de rápido desenvolvimento, persistindo por mais de 24 horas de

duração (LOURENÇO, 2009; CARR; SHEPHERD, 2008).

Segundo a Organização Mundial de Saúde o AVE é definido como “um sinal clínico de

rápido desenvolvimento de perturbação focal da função cerebral, de suposta origem vascular e

com mais de 24 horas de duração”. “O AVE é o surgimento agudo de uma disfunção

neurológica devido a uma anormalidade na circulação cerebral” (LEITE et al., 2009).

No AVE ocorre uma interrupção do fornecimento de sangue para o cérebro,

interrompendo assim o fornecimento de nutrientes e oxigênio, causando dano ao tecido

cerebral. Sendo o sintoma mais comum a fraqueza muscular ou dormência da face, braço ou

perna, pode-se incluir confusão mental, alteração de fala ou compreensão da fala, dificuldade

de enxergar com um ou ambos os olhos, dificuldade de caminhar, tontura, perda de equilíbrio

ou coordenação, cefaléia intensa sem causa conhecida, desmaios ou inconsciência. Esses

sintomas estão atribuidos a determinada área da lesão (MENEGHETTI et al.; 2009; OMS,

2011). O acometimento neurológico da interrupção do fluxo sanguíneo depende da etiologia,

da localização e do tamanho do infarto ou da hemorragia. A região mais freqüentemente

afetada é a região de responsabilidade nutricional da artéria cerebral média, onde acaba

desorganizando as conexões corticais com a medula espinhal, tronco encefálico e o cerebelo

(PARAIZO,2009).

Os fatores de risco mais comuns estão relacionados com níveis de gordura sanguínea

aumentados, obesidade e fumo (UMPHRED, 1994). A hipertensão arterial sistólica, diabetes

mellitus, etilismo, álcool e até mesmo o uso abusivo de cocaína, são considerados também

como fatores predisponentes ao AVE. Esses fatores de risco são modificáveis ao nosso meio e

por esse motivo o AVE pode ser prevenido em nossas vidas (ZETOLA et al., 2001). Esses

fatores de risco são responsáveis por levar a aterosclerose, doença caracterizada pela

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deposição de colesterol na parede arterial, levando a oclusão da luz do vaso, formando um

êmbolo, podendo levar a um Acidente Vascular Encefálico (STOKES, 2000).

A Organização Mundial de Saúde estima que em 2005 esta doença seja responsável por

mais de 5 milhões de morte no mundo, sendo estas mortes ocorridas em pessoas que vivem

em países de renda baixa e média. Segundo dados do SUS, no ano de 2006, ocorreram

161.164 internações por AVE em pessoas com 40 anos ou mais (DATA SUS). O AVE é a

causa mais freqüente de morte no Brasil, como relata Barros (2008) e a segunda principal

causa de morte no Mundo, ocorrendo geralmete em adultos de meia-idade e em mais velhos

(OMS, 2011).

O acidente vascular encefálico é a maior causa de incapacidade nos sobreviventes

(CARR; SHEPHERD, 2008). Essa incidência tem diminuído nos últimos 25 anos

(UMPHERD, 1994); 25% dos AVE’s ocorrem abaixo de 65 anos e 50% abaixo dos 75 anos

(CARR; SHERPHERD, 2008). Os riscos aumentam com a idade, não sendo este um fator

fisiológico (STOKES, 2005). Nos EUA, a incidência é maior em homens e na raça negra, em

comparação com as mulheres e os da raça branca (UMPHRED, 1994).

Nas próximas décadas estima-se um aumento da ocorrência do AVE no Brasil, pois a

expectativa de vida e de envelhecimento vem aumentando. No país ainda há poucos estudos

que avaliam as conseqüências da incapacidade em longo prazo nos indivíduos pós-AVE e seu

impacto na qualidade de vida desta população (MAGDALON, 2009).

O prognóstico está diretamente relacionado com a idade do paciente e com a capacidade

funcional inicial, sendo que cada paciente recupera-se de uma maneira diferente, não

esquecendo que a reabilitação precoce, com a fisioterapia, é essencial (CARR; SHEPHERD,

2008).

O AVE pode ser de origem isquêmica ou hemorrágica. No AVE hemorrágico há um

extravasamento de sangue pelos vasos sanguíneos diretamente no tecido cerebral, onde forma

um hematoma na substância cerebral, levando ao rompimento de tecidos e pressionando áreas

adjacentes. No isquêmico há uma região que é privada de suprimento sanguíneo,

conseqüentemente, levando há um infarto do tecido cerebral (LOURENÇO, 2009). Os déficits

funcionais que ele acarreta estão diretamente relacionados com a área da lesão no encéfalo

(STOKES, 2000).

Cerca de 90% dos indivíduos após AVE apresentam uma disfunção sensório-motora

inicial (fraqueza muscular, tônus anormal, sinergias anormais, perda de mobilidade articular e

falta de coordenação durante movimentos voluntários), podendo persistir por três meses ou

mais (LOURENÇO, 2009).

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Uma das principais seqüelas deixadas pelo AVE é a hemiplegia, ou seja a paralisia de um

lado do corpo, contralateral ao lado que ocorreu a lesão no cérebro (STOKES, 2000). A

hemiplegia tem como principal característica a perda do controle motor em um hemicorpo. O

paciente não é capaz de mover braço e perna, e desenvolve uma espasticidade em padrões de

movimentos sinergistas, com déficits sensoriais e perda de equilíbrio. Essa perda pode ter

implicação na realização das AVD’s (atividades de vida diária) e suas transferências

(SAYEGH; CAMARGO, 2009).

Na hemiparesia, há um déficit do controle postural, com repercussões muitas vezes

graves, na função dos pacientes acometidos (SOARES et al., 2009). Cerca de 85% dos AVEs

resultam na seqüela de hemiparesia (SAPOSNIK et al., 2010). No hemicorpo afetado pelo

AVE as reações normais posturais não funcionam, levando o indivíduo a perda das estratégias

de equilíbrio (SOARES et al., 2009).

1.2 Alterações de equilíbrio no Acidente Vascular Encefálico

O equilíbrio postural é o momento onde as forças que atuam sobre o corpo se encontram

balanceadas (MENEGHETTI, 2009), ou seja, é a capacidade de manter o centro de gravidade

dentro da base de suporte (BARROS, 2008). A habilidade de equilibrar-se e manter-se em

uma postura são fundamentais à execução da maior parte dos movimentos (CARR;

SHEPHERD, 2008). O equilíbrio é essencial, seja com o corpo em repouso (equilíbrio

estático) ou em movimento (equilíbrio dinâmico). Ele surge de uma interação complexa dos

sistemas sensorial e musculoesquelético integrado e modificado dentro do sistema nervoso

central (SNC) (CARR; SHEPHERD, 2008).

Para manter o equilíbrio em qualquer postura o corpo humano utiliza o sistema neural

que recebe a informação de como o corpo está, e o sistema de controle postural, que

reorganiza os músculos para nos manter em equilíbrio (MENEGHETTI, 2009). Os

componentes significativos do equilíbrio são: a manutenção de uma postura, ajuste postural

antes e durante um movimento auto-iniciado e ajustes posturais feitos em resposta a um

distúrbio externo (CARR; SHEPHERD, 2008).

Algumas informações são fundamentais quando se fala de equilíbrio como, por exemplo,

o centro de massa que é “o ponto equivalente da massa corporal total, e sua projeção vertical

no solo é denominada centro de gravidade. Centro de massa é o ponto de localização do vetor

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vertical da força de reação ao solo, e representa a média de todas as pressões sobre a

superfície em contato com o solo” (BARROS, 2008). A gravidade é um grande desafio para o

corpo humano, pois mesmo para manter a posição ortostática e estática necessita da ação dos

grupos musculares mantendo o equilíbrio. Mesmo antes de ocorrer eventos que possam

perturbar esse equilíbrio, existem estratégias posturais que organizam os movimentos

adequados controlando assim há posição do corpo (SOARES et al., 2009). Para que haja

controle postural é necessário percepção de posição e do movimento do corpo no espaço

(LEITE et al., 2009). Essa percepção é obtida através do sistema sensorial que compreende os

sistemas vestibular, visual e somatossensorial (CARR; SHEPHERD, 2008).

O sistema somatossensorial fornece informações sobre o movimento do corpo, a base de

apoio, e orientações dos segmentos do corpo uns em relação aos outros (CARR; SHEPHERD,

2008). O sistema vestibular tem a capacidade de informar a movimentação da cabeça em

relação à gravidade (CARR; SHEPHERD, 2008). O sistema visual identifica a posição e o

movimento da cabeça em relação aos objetos, e à informação sobre direção vertical

(BARROS, 2008).

O sistema vestibular é considerado fundamental para manutenção do equilíbrio

comparando com o sistema visual e somatossensorial (LEITE et al., 2009; RIBEIRO;

PEREIRA, 2005). Os ajustes que fazemos a fim de preservar o equilíbrio são flexíveis e

variados devido ao potencial para interações dinâmicas do corpo, incluindo mobilidade das

articulações, comprimento e força dos músculos, o ambiente físico e a experiência prévia

(CARR; SHEPHERD, 2008). Quando esses sistemas não estão integrados corretamente,

origina-se uma perturbação do estado do equilíbrio. Isto gera um desequilíbrio corporal,

levando o indivíduo à queda (RIBEIRO; PEREIRA, 2005).

Na postura estática há pequena amplitude especialmente no plano sagital. O tônus

muscular e o alinhamento corporal são fatores que contribuem para uma estabilidade. O ser

humano apresenta soluções sensório-motoras gerais para o controle da postura, denominadas

estratégias posturais que, frente aos desequilíbrios ântero-posteriores são descrita como:

estratégias de tornozelo, quadril e passo (SAYEGH; CAMARGO, 2009).

Na estratégia de tornozelo a musculatura de distal para proximal se ativa e o centro de

massa é deslocado através de torques, sendo bastante efetiva em pequenos desequilíbrios nas

posturas ortostáticas. Na estratégia de quadril há uma ativação muscular no quadril e tronco,

onde acrescentarão torques articulares no quadril, joelho e tornozelo tendo uma grande

eficácia em movimentos rápidos e que requerem informação vestibular. Tanto as estratégias

de tornozelo e quadril mantêm o centro de massa dentro da base de suporte original. Na

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estratégia de passo a ativação muscular é iniciada nos músculos abdutores de quadril e com

co-contração da articulação de tornozelo, essa é uma estratégia bem independente, pois se

adapta a base de suporte para ter acomodação do centro de gravidade. São essas reações que

mantêm e restauram nosso equilíbrio frente às atividades, e quando corremos o risco de cair

(SAYEGH; CAMARGO, 2009).

O equilíbrio corporal é condição fundamental na vida do indivíduo e seu

comprometimento traz grande ansiedade ao paciente além das dificuldades de locomoção e

orientação (SOARES et al., 2009).

O AVE tem o desequilíbrio como sua principal alteração, sendo um fator importante na

recuperação da postura sentada, em pé e na marcha. Existem vários aspectos que contribuem

para o desequilíbrio, dentre eles está a fraqueza muscular e a perda sensitiva

(PARAIZO,2009). A alteração do equilíbrio é descrita com complexidade, no qual a

manutenção da postura se regula através dos ajustes posturais, e responde as perturbações

externas (SAYEHG; CAMARGO, 2009; AZEVEDO et al.; 2008).

Essas alterações comprometem as realizações de AVD’s e tarefas funcionais, pois essas

atividades requerem diferentes e complexas mudanças de tônus, atividade muscular e influxo

de informações sensitivas, que são necessárias para manter ou alcançar o equilíbrio

(AZEVEDO et al.; 2008).

Após o Acidente Vascular Encefálico, o paciente apresenta dificuldade no equilíbrio

corporal e mudanças na marcha, levando ao aumento do risco de quedas e como complicações

fraturas e necessidade de hospitalizações, lesões em tecidos moles, complicações médicas e

até óbito (BARROS, 2008).

Quando um paciente sobrevive a um Acidente Vascular Encefálico (AVE) ele tem, a

capacidade de adquirir novamente a habilidade de manter a postura ortostática sozinho,

mesmo com os desvios do padrão natural. Os meios auxiliares são usados em muitos casos. O

índice de quedas é muito alto nesses pacientes, sendo este um sinal da importância que as

alterações de equilíbrio têm nesta população. Pacientes hemiplégicos tem vários

comprometimentos como motores, sensoriais, e de integração do controle do movimento

(BARROS, 2008). Muitos desses pacientes apresentam alteração de equilíbrio e alguns devido

à gravidade da lesão, não conseguem ficar em pé e caminhar (COSTA et al., 2009).

O desequilíbrio no AVE, traz comprometimento das AVD’s e das suas transferências,

pois estas atividades requerem mudanças no tônus, no trabalho muscular e no influxo de

informações sensitivas que são de grande importância para alcançar o equilíbrio (AZEVEDO

et al., 2008). Com a manutenção do equilíbrio, possibilitando posturas e movimentos

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adequados, chega-se a um estágio do tratamento, onde as AVD’s tornam-se possíveis de

forma independente para os pacientes acometidos com o AVE (MENEGHETTI, 2009).

Um mesmo indivíduo pode estar com vários componentes do equilíbrio alterados, isto

inclui diminuição da força muscular e/ou limitação da amplitude de movimento (ADM),

alterações de tônus, do controle motor e de organização sensorial e de alterações cognitivas

(BARROS, 2008).

Esses pacientes têm disfunção no controle de tronco e no equilíbrio ocasionado pelo

déficit proprioceptivo (SOARES et al., 2009). O controle de pacientes hemiparéticos, no

primeiro ano após AVE, não é muito discutido na literatura. Entretanto não tem um consenso

da melhor estratégia de reabilitação e redução de risco de quedas nestes pacientes (BARROS,

2008).

Ultimamente a avaliação por meio de escalas está sendo muito utilizada. As escalas

traduzem informações clinicas para uma linguagem mais objetiva (CARVALHO et al., 2007).

Os instrumentos ambulatoriais são os mais utilizados por ter uma fácil aplicação e um

baixo custo, e não tem complexidade em seu uso (SAYEGH; CAMARGO, 2009). Dentre eles

podemos citar a escala de equilíbrio de Berg que é uma escala de mensuração ordinal de

excelente confiabilidade intra e inter observador, que é utilizada para uma avaliação do

equilíbrio estático e antecipatório (AZEVEDO et al., 2008).

A escala de Equilíbrio de Berg teve seu desenvolvimento no ano de 1989 no Canadá pela

autora Katherine Berg. A adaptação para a realidade brasileira foi obtida pelos autores

Miyamoto et al., no ano de 2004 em São Paulo. A escala de Berg foi desenvolvida

primeiramente para avaliar o equilíbrio em idosos, sendo assim não especifica para a

hemiparesia, por ser de excelente confiabilidade hoje é utilizada para avaliar equilíbrio

estático e antecipatório em pacientes com AVE, talvez devido à falta de escalas adaptadas a

realidade brasileira (FERREIRA; BARALDI, 2010). Na escala “os pacientes são solicitados

para completarem quatorze tarefas, pontuadas, cada uma delas, numa escala de zero a quatro

pontos, em que o zero significa que o sujeito é incapaz de realizar a tarefa pretendida e o

quatro refere-se ao sujeito que executa os movimentos solicitados”(SAYEGH; CAMARGO,

2009), sendo esse escala “uma mensuração ordinal, tendo um total de 56 pontos”

(FERREIRA; BARALDI, 2010). Ela tem diferentes tarefas que são pontuadas de acordo com

as características da execução, e pelo tempo de demora para completá-las (SAYEGH;

CAMARGO, 2009).

Outros testes descritos na literatura podem ser aplicados para avaliar o equilíbrio, dentre

eles estão o teste de alcance funcional e o Time up and go. O teste do alcance funcional foi

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criado por Ducan et al.(1990), com a finalidade de avaliar o equilíbrio dinâmico no alcance

funcional anterior, ou lateral. Neste teste utiliza-se uma fita métrica acoplada à parede

solicitando ao paciente que desloque o corpo para frente sem desequilibrar, medindo-se

quantos centímetros conseguidos. Esse teste é muito utilizado na avaliação de paciente com

AVE, Parkinson, lesão medular, esclerose múltipla e idosos que possuem risco de queda, para

sabermos qual a probabilidade da mesma (SILVEIRA, 2006).

A escala “Time up and go” foi desenvolvida para detectar os problemas de equilíbrio que

afetam as capacidades de mobilidade diária dos pacientes idosos. Os adultos que demoram

mais de trinta segundos para realizar o percurso são dependentes nas suas AVD’s

(WOOLLACOOTT, 2003). No teste pede-se ao paciente para levantar da cadeira, caminhar

por três metros, virar e retornar, o risco de queda está associado com pontuações acima do

grau três (CARR; SHEPHERD, 2008). Sempre lembrar que o paciente deve receber a

instrução e aguardar o comando verbal para começar a andar, sendo que o terapeuta

cronometra o tempo.

Pode ocorrer, nos paciente vítimas de AVE, alguns distúrbios cognitivos que podem

repercutir em sua recuperação. Para essa avaliação fazemos uso da escala Mini-Mental. O

Mini-Exame do Estado Mental (MEEM), elaborado por Folstein et al. (1975), é um dos testes

mais empregados e mais estudados em todo o mundo (LOURENÇO; VERAS, 2006). Usado

isoladamente ou incorporado a instrumentos mais amplos, permite a avaliação da função

cognitiva e rastreamento de quadros de demências, onde permite detectar incapacidades,

planejar cuidados prolongados, avaliar a gravidade da doença e avaliar o progresso do

paciente. O mini exame do estado mental, é um teste de deficiência cognitiva. Sua pontuação

vai até trinta, sendo que vinte e quatro pontos diferem a pontuação normal da alterada. Testa-

se orientação, atenção, memória, linguagem e cópia (CARR; SHEPHERD, 2008).

Através das escalas aplicadas pode-se comparar o efeito do tratamento fisioterapêutico na

melhora do equilíbrio, considerando que essas escalas são de fácil aplicação e seu baixo custo,

pode-se mensurar a evolução do tratamento que é proposto ao paciente. Os achados na

literatura sobre o tratamento focado no equilíbrio, tronco e marcha de pacientes hemiplégicos

é eficaz para se obter resultado favorável (SAYEGH; CAMARGO, 2009).

1.3 Tratamento convencional

19

Considerando que o Acidente Vascular Encefálico é a causa mais freqüente de

incapacidade física e mental, e a hemiplegia sua principal seqüela sendo esta causadora de

déficits de controle postural, temos a necessidade de treinar equilíbrio nestes pacientes como

meta fundamental para o tratamento (SOARES et al., 2009). A fisioterapia tem um importante

papel após uma lesão cerebral, pois vai reeducar os movimentos e o equilíbrio postural em

indivíduos hemiplégicos crônicos obtendo uma discreta evolução motora, o que pode

desencadear uma desmotivação, prejudicando assim o tratamento (CARVALHO et al., 2007).

Os tratamentos para equilíbrio pós AVE são tratamentos muito exigentes, com número

limitado de benefícios, cansativos e de muita repetição (SAPOSNIK et al., 2010). Dentre

tantos aparatos encontrados na literatura pesquisada, podemos citar como exemplo o treino de

equilíbrio utilizando a dança, o treino de marcha em superfícies instáveis como colchonetes,

utilizando obstáculos, transferência de peso látero-lateral e ântero-posterior sobre almofada

pneumática e estimulação sensorial da superfície plantar na posição sentada usando bola de

cravo de 5 cm de diâmetro (SCALZO, 2011). Para o tratamento de equilíbrio, a plataforma de

força, hoje é mais usada. Ela registra e mostra a oscilação corporal, treinando assim, os

déficits existentes, como os proprioceptivos e controle de tronco. A utilização de plataforma

móvel emprega perturbações quando o paciente fica de pé em seu equilíbrio normal. Podendo

o terapeuta realizar deslocamentos da base de sustentação, provocando desequilíbrios a fim de

observarmos as estratégias de proteção: tornozelo, quadril e passo (GUCCIONE, 2000).

Durante a recuperação do paciente o terapeuta utiliza vários recursos tais como:

exercícios ativos livres que podem ser localizados produzindo efeito local, os gerais que

utilizam de articulações e músculos, os subjetivos que consistem em movimentos mais ou

menos anatômicos onde são executados em amplitude total, e os subjetivos onde durante a

execução dos exercícios a atenção do paciente está concentrada na conquista de um objeto.

Esses exercícios ativos livres devem ser feitos corretamente tendo uma posição inicial

escolhida com cuidado. A instrução é dada de maneira que o desperte para a terapia e a

velocidade é inicialmente lenta, progredindo de acordo com a capacidade de cada paciente, de

quem dependente também a duração do tratamento (DIAS, et al., 2009).

Hoje se fala bastante sobre a terapia em grupo que apesar de poucos estudos vem se

mostrando muito eficiente, visando proporcionar uma maior interação entre os pacientes,

promovendo uma visão ampla das seqüelas da lesão e com isso ampliando a possibilidade de

tratamento. A terapia em grupo gira em torno de exercícios ativos, alongamentos, exercícios

de equilíbrio, entre outros. Esse modo de tratamento proporciona aos pacientes que convivam

20

com pessoas que tiveram suas vidas alteradas pelo mesmo motivo (CARVALHO et al.,

2007).

Atualmente existem vários métodos utilizados na reabilitação de pacientes que tiveram

AVE. “O tratamento neurofisiológico dedica-se à reaprendizagem das capacidades motoras, e

o tratamento convencional por sua vez envolve o treino dos doentes para a utilização das suas

capacidades motoras e para compensarem as que foram perdidas” (PORTO, 2009).

1.4 Utilização da realidade virtual

Uma aplicação não convencional vem sendo introduzida nas reabilitações através da

informática, aplicadas em indivíduos com alguma disfunção neurológica, de ordem cognitiva

e motora (SCHIAVINATO et al., 2010). A realidade virtual (RV) simula a aprendizagem da

vida real, permitindo intensidade no treinamento e proporcionando uma melhora rápida por

utilizar o sistema visual, sensorial e o feedback auditivo (SAPOSNIK et al., 2010).

A realidade virtual é capaz de gerar um alto nível de motivação para aprendizagem nos

pacientes, devido ao fator lúdico que carrega, transformando a repetição dos exercícios, que

no tratamento convencional torna-se cansativa, no entusiasmo e satisfação dos jogos

observando-se a evolução no tratamento e na reabilitação (CONGRESSO BRASILEIRO DE

INFORMÁTICA EM SAÚDE, 2006). Principalmente nos pacientes crônicos que já se

encontram há muito tempo em terapias, a realidade virtual vem encorajar a participação ativa

destes pacientes, propiciando um ambiente motivador, com grande feedback imediato,

tornando-se o próprio paciente exigente com a sua melhora e evolução no jogo (BALDAN,

2011).

Terapias convencionais tendem a ser mais tediosas e proporcionar poucas oportunidades

para graduar o nível de dificuldade de acordo com cada paciente. A RV pode ser desenvolvida

para apresentar simulações que proporcionem acesso em condições ambientais que não são

possíveis ou de fácil acesso na terapia convencional. Além de poder facilmente incorporar os

elementos do aprendizado motor aos ambientes criados com a tecnologia da RV

(LOURENÇO, 2009).

21

Os ambientes virtuais são utilizados para os pacientes visando o aprendizado para

diversas tarefas da vida diária, através de ambientes que são criados pelo computador,

podendo ser adaptado para cada indivíduo (MAGDALON, 2009).

O videogame, muitas vezes é visto como vilão (SILVA; KATHEN, 2010), devido ao fato

da pessoa que o esta jogando permanecer sempre sentado, frente à televisão, sem realizar

nenhuma atividade física. Com o propósito de inovar a era da informática, da modernidade, a

Nintendo lança o Wii®, para que todos saem do sofá, mas continuem acompanhando a

modernidade (NINTENDO).

A Nintendo lançou um novo console em 2005 com o codinome “Revolution”®, e em

2006 ele passou a se chamar “Wii®” que apresenta facilidade e simplicidade para jogar

(NINTENDO). O Wii® é um videogame que detecta o movimento do indivíduo permitindo a

interatividade (WILLIAMS, 2010). O videogame Nintendo Wii® é um novo estilo de

realidade virtual que interage com o paciente através dos movimentos e da representação no

vídeo (SAPOSNIK et al., 2010). Com o surgimento do Software Nintendo Wii®, onde por

meio de sensores, que são instalados no televisor capta os movimentos do indivíduo e

reproduz na tela. Seu uso foi adaptado nas clínicas de fisioterapia onde hoje são chamadas de

Wii® reabilitação. Este recurso visa na recuperação da funcionalidade de pacientes

neurológicos, que podem provir de um recurso lúdico e motivador entre as sessões de

fisioterapia (SILVA; KATHEN, 2010).

Em 2007 a Nintendo lançou o Wii Fit®, como propaganda de ajudar os usuários a manter

a boa forma, para as temporadas de final de ano no Japão, e para o restante do mundo, foi

lançado em 2008 (NINTENDO). O Wii Fit® é uma combinação de uma prancha de equilíbrio

com o sistema dos jogos do Wii®. A prancha monitora o centro de equilíbrio e suas alterações

por meio de sensores de pressão (WILLIAMS, 2010). Essa prancha, parecida com um tapete

com sensores de pressão, recebeu o nome de “Wii Balance Board®” (NINTENDO).

O Wii Fit® tem sido utilizado para amenizar as quedas e melhorar o equilíbrio, tanto em

idosos como em pacientes neurológicos, tendo uma grande aceitação pelos usuários. Esses

jogos apresentam, nas intervenções que envolvem marcha, equilíbrio, coordenação e

exercícios funcionais, a melhora significativa no equilíbrio (WILLIAMS, 2010).

A escolha do jogo é definida baseada na lesão do paciente e no tipo de exercícios que ele

necessitará fazer. Quando a escolha do jogo é feita o terapeuta o ensina ao paciente, as

posições do tratamento que vão ser acompanhadas pelo terapeuta ao decorrer do jogo (DIAS,

et al., 2009).

22

Dentre a utilização de alguns jogos específicos para trabalhar o equilíbrio, Schiavinato et

al., (2010) relatam o jogo Balance Bubble®, neste jogo o personagem principal trata-se de

uma menina, que permanece dentro de uma bola de sabão; tem como objetivo realizar um

percurso pré-determinado em menor tempo, sem que a bola estoure encostando-se à margem

do rio, para fazê-lo, o personagem se desloca para frente, para trás e para as laterais, na

superfície de um rio. O jogo descrito visa o treino dos ajustes posturais ântero-posteriores e

látero-laterais, assim como o controle do equilíbrio, através da interação paciente e jogo.

O Nintendo Wii® vem sendo utilizado junto com o tratamento convencional. O jogo é

um fator motivacional para o paciente onde o mesmo realiza movimentos fisioterapêuticos

desejados sendo o objetivo alcançado devido à movimentação correta do corpo que é exigida

pelo jogo (DIAS et al., 2009). Com o uso da realidade virtual, o paciente é capaz de perceber

os seus erros e se alto corrigir (SAPOSNIK et al., 2010).

A realidade virtual traz benefícios para reabilitação neurológica, como melhora na

atividade de vida diária (AVD) e independência (SCHIAVINATO et al., 2010;

MAGDALON, 2009). Não esquecer que a aprendizagem e a prática motora geram

reorganizações cerebrais no paciente após AVE, levando a neuroplasticidade. Então, quanto

mais estimular esse paciente, melhor será sua recuperação (SAPOSNIK et al., 2010).

O tratamento lúdico é apresentado como um instrumento motivador no processo de

reabilitação desses pacientes, onde os recursos que estão presentes nos jogos motivam o

paciente. É importante que esse tratamento seja acompanhado, pois em desarmonia pode

produzir um efeito contrário (DIAS et al., 2009). Assim sendo a realidade virtual é uma

ferramenta coadjuvante não sendo substituída pela reabilitação convencional, já que a RV é

uma nova tecnologia porém as possibilidades para reabilitação estão apenas começando a ser

desvendadas (MAGDALON, 2009).

Sabe-se que aproximadamente um terço dos doentes que sobrevivem a um acidente

vascular encefálico (AVE) agudo permanece com incapacidade motora importante. A

consideração tradicional indica que a chance de recuperação funcional ocorre, sobretudo no

primeiro ano após o AVE e os pacientes crônicos acabam sendo desligados do programa de

reabilitação.

Novos estudos vêm trazendo novidades quanto à capacidade do sistema nervoso se

reorganizar novamente após uma lesão focal, o que chamamos de plasticidade. A plasticidade

pode ser definida como qualquer alteração do sistema nervoso que não seja periódica e que

tenha duração de poucos segundos. Essa plasticidade neural é mais evidente na infância, e vai

23

tendo um declínio gradativamente mais não se extingue na vida adulta, ela pode ocorrer tanto

no hemisfério intacto como no lesionado (BORELLA; SACCHELLI, 2009).

Após um AVE, o sistema nervoso tende a reorganizar essa rede neural que se encontra

parcialmente desordenada. Através de um processo de aprendizagem o hemisfério intacto se

reorganiza para suprir as necessidade do hemisfério afetado pela lesão focal, afim de

minimizar os danos, contribuindo para a melhora funcional, e ao mesmo tempo, quando

ativamos o hemisfério afetado, observamos resultados favoráveis quanto a plasticidade, que

não surge após uma lesão, mas sim esta presente no sistema nervoso por toda a vida (LEONE,

2005).

Um dos fatores que favorecem a neuroplasticidade além da repetição dos exercícios, é o

fator motivacional. Quanto maior for o estímulo oferecido ao paciente, maior será a rede de

sinapses ativadas no sistema nervoso central, levando este a uma reorganização cortical.

(KLEIM e JONES, 2008). Com isso, a realidade virtual, ganha espaço na reabilitação dos

pacientes, por carregar o fator lúdico e a motivação dos jogos, estimulando a plasticidade

cerebral.

Novas técnicas de tratamento tem se mostrado eficazes para recuperação da função

motora mesmo em pacientes com quadros crônicos, entre elas, o treino utilizando a realidade

virtual.

O objetivo do presente estudo foi avaliar o efeito do treino com o Wii® Terapia em

pacientes crônicos que sofreram um Acidente Vascular Encefálico e a adesão desses pacientes

a terapia proposta.

24

2 Método

2.1 Sujeitos

Foram avaliados seis pacientes portadores de Acidente Vascular Encefálico Crônico,

já em atendimento convencional na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade São

Francisco, em Bragança Paulista e nas Unidades de Saúde do mesmo Município. Destes,

quatro satisfizeram os critérios de inclusão e foram convidados a realizar o treino de

equilíbrio utilizando o Nintendo Wii Fit®.Foram excluídos da pesquisa dois pacientes, um

por acuidade visual ruim e problema com o transporte até a Clínica Escola de Fisioterapia da

USF, e o outro por se considerar estável clinicamente não necessitando de atendimento

específico para equilíbrio.

2.2 Desenho do método

Estudo descritivo tipo estudo de casos.

2.3 Local do Estudo

A pesquisa foi desenvolvida na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade São

Francisco em Bragança Paulista, em horários agendados com os participantes.

2.4 Critérios de Inclusão

Foram incluídos indivíduos em tratamento fisioterapêutico há no mínimo um ano, com

idade entre 35 e 65 anos, com diagnóstico de AVE crônico, ou seja, tempo da doença acima

de 12 meses, com capacidade de deambulação e que mantinham quadro de disfunção de

equilíbrio.

25

2.5 Critérios de Exclusão

Foram excluídos os pacientes que possuíam acuidade visual inadequada que impedia a

visualização da tela do jogo, alteração cognitiva que impedia o entendimento das atividades

propostas, o fato de não aceitar o termo de compromisso e não poder comparecer às sessões

de treinamento ou caso possuíssem patologias ortopédicas, cardiovasculares e neurológicas

associadas que poderiam impedir a realização das atividades com o Wii Fit®.

2.6 Materiais

Foram utilizados os seguintes materiais: Termo consentimento livre e esclarecido para

participação da pesquisa; Ficha de dados de coleta; Mini Mental; Escala de equilíbrio de

Berg; Time up and go; Escala de Alcance Funcional; Fita Métrica; Cronômetro; Wii®

console /balança/jogo; TV.

2.6.1 Jogos utilizados

Foram utilizados os seguintes jogos: Soccer Heading®, Ski Slalom®, Ski Jump®,

Table Tilt®, Balance Bubble®, Penguim Slide®.

2.7 Procedimento

Inicialmente, o projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade São Francisco para Análise, sendo aprovado pelo número 0003.0.142.000-11

(Anexo I). Após a aprovação, os pacientes com diagnóstico de AVE crônico foram

convidados a participar do estudo através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Anexo II). Após isso foi realizada a avaliação do comprometimento do

Equilíbrio, pela Escala de Equilíbrio de Berg (Anexo III), o Alcance Funcional (Anexo IV) e

o Time up and go (Anexo V); para avaliação cognitiva utilizamos o Mini Mental (Anexo VI).

Os indivíduos foram avaliados no primeiro contanto, onde os avaliadores preencheram a ficha

26

de anamnese (Anexo VII). Os indivíduos que satisfizeram os critérios de inclusão realizaram,

ao invés de uma hora de fisioterapia convencional, 30 minutos de terapia convencional e 30

minutos de treinamento de equilíbrio com a utilização do Wii Fit® e da Wii balance board®

por 10 sessões. Ao término das sessões foram reavaliados pelas mesmas examinadoras.

2.8 Análise dos dados

Os dados foram descritos e apresentados em forma de gráficos e tabelas do Excel.

27

3.0 Resultados

Dos seis pacientes avaliados, dois foram excluídos da pesquisa, um por acuidade

visual ruim, e outro por considerar-se estável clinicamente não necessitando de atendimento

específico. Os quatro pacientes tratados eram do sexo feminino, apresentaram pontuação

maior que 24 no Mini Mental, e possuíam tempo de lesão superior a 12 meses como

observado na Tabela 1.

Tabela 1. Características dos voluntários

Voluntários Idade (anos) Tempo de Lesão (meses) Diagnóstico disfuncionalA 51 21 Incoordenação Motora Lado DB 37 78 Hemiparesia Lado DC 36 41 Hemiparesia Lado D

D 48 106 Hemiparesia Lado E

O jogo mais utilizado para o tratamento foi Table Tilt®, e o menos utilizado Skin

Jump®. O Gráfico 1 mostra os três jogos mais utilizados durante a terapia e o tempo de uso

de cada paciente.

Gráfico 1 Relação dos jogos, em porcentagem, por voluntários, utilizados nas 10 sessões de

tratamento.

28

Na avaliação pré-tratamento, dois pacientes relataram quedas nos últimos anos, sendo

que 50% (n=2) faziam uso de dispositivo de auxílio para a marcha e um paciente utilizava

órtese.

A descarga de peso nos membros inferiores, medida através da Balance Board® foram

anotadas no pré e pós-tratamento do membro inferior esquerdo e direito. Apenas o voluntário

B teve diminuição da descarga de peso no membro inferior esquerdo (Gráfico 2) e aumento da

descarga no membro inferior direito (Gráfico 3.).

Gráfico 2.

Descarga de Peso

(%) no Pré e Pós

tratamento lado

esquerdo

Gráfico 3. Descarga de Peso

(%) no Pré e Pós tratamento

lado direito

O resultado nos testes

de equilíbrio de Berg (Gráfico

4.), Alcance Funcional (Gráfico 5.) e TUGO (Time Up and Go) (Gráfico 6.), realizados no pré

e pós tratamento,

29

Gráfico 4. Resultados da escala de equilíbrio de Berg, no pré e pós-tratamento, por

voluntários.

Gráfico 5. Resultados do teste do Alcance Funcional no pré e pós-tratamento, por

voluntários.

PONTOS

cm

30

Gráfico 6. Resultados em segundos do teste TUGO no pré e pós-tratamento, por voluntários.

segundos

31

4 Discussão

Os quatro pacientes participantes apresentaram boa adesão ao tratamento, concluindo

as sessões propostas no estudo sem desistências. Apenas o voluntário B se mostrou menos

interessado, apresentando algumas faltas durante o estudo, que foram repostas para totalizar

as 10 sessões.

O tempo de lesão dos quatro voluntários participantes do presente estudo foi superior a

12 meses, ou seja foram utilizados pacientes em estágio crônico do AVE, em que o grau de

recuperação e o prognóstico é mais reservado. Comparando com o estudo de Scalzo et al

(2011) em que os participantes apresentavam um tempo mínimo de lesão de seis meses, sendo

estes já caracterizados como pacientes crônicos. Meneghetti (2009), afirma, em seu estudo,

que todo paciente após ser acometido por um AVE, já corre o risco de queda devido ao déficit

no equilíbrio, não encontrando correlação entre o tempo da lesão, com o maior ou menor risco

de quedas.

Segundo Baldan (2011) para uma pessoa manter o equilíbrio é necessário uma

integração entre a força, propriocepção, mecanismos antecipatórios e estratégias motoras. Os

jogos do Nintendo Wii® além de proporcionarem uma interação com o mundo virtual, eles

possibilitam uma resposta imediata do paciente com relação aos seus movimentos e possíveis

correções necessárias para que se mantenha o equilíbrio nas diversas situações apresentadas.

Visando diminuir o risco de quedas em idosos, a realidade virtual (RV) está sendo

utilizada como uma nova ferramenta de trabalho incrementando a terapia convencional. Ela

simula a vida real, permitindo um feedback sensorial direto (visual e sensitivo), sendo capaz

também de quantificar e aumentar a intensidade do treinamento, como é o caso do Wii®,

através de pontuações no jogos, tornando o estímulo motivador, cada vez mais presente

(BALDAN, 2011).

Embora seja um tipo recente de intervenção, que necessita de mais pesquisas, os

estudos existentes mostram bons resultados tanto no treino de equilíbrio com idosos saudáveis

quanto em pacientes com distúrbios neurológicos.

Clark et al,(2010) através de um estudo de caso com um jogo do Wii®, o Bowling

Simulation® para treino de equilíbrio em idosos, realizaram seis sessões de treinamento com

duração de 60 minutos cada e observaram como resultado a melhora no equilíbrio pela Escala

32

de Berg, e pelo TUGO, e por meio de entrevista, onde o próprio voluntário relata melhora

tanto física, como motivadora.

Williams et al, (2010) compararam 15 indivíduos idosos com história de queda no

ultimo ano, dividindo-os em dois grupos, sendo um grupo de tratamento utilizando o WiiFit®

e um grupo utilizando o tratamento padrão que e consistia num grupo controle de fisioterapia

convencional para treino de equilíbrio. Utilizaram como instrumento avaliativo a Escala de

Equilíbrio de Berg, aplicadas na 4ª e na 12ª sessão de treinamento. Ao término do estudo

observou-se entre o grupo de intervenção 100% de aceitação para com a RV. Observou-se

resultado positivo com 4 semanas de treinamento, com relação a escala de equilíbrio de Berg.

O Wii Fit® demonstrou possuir, entre os idosos, um valor de aceitabilidade, com grande

potencial para trabalhar auto-estima, auto-percepção e confiança, melhorando o equilíbrio.

Dougherty, et al (2011) compararam nove indivíduos idosos através da escala de

Equilíbrio de Berg, utilizando o tratamento com a Balance Board® três vezes por semana

durante 10 minutos, reavaliando os voluntários a cada três sessões. Ao final do estudo

observaram melhora do equilíbrio nos voluntários e dos sete voluntários que responderam ao

questionário pós treinamento seis sentiram-se seguros e gostaram do treino com o Wii e um

era indiferente em relação ao tipo de intervenção.

Os jogos do WiiFit® trazem desequilíbrios ântero-posteriores e látero-laterais

(BALDAN, 2011), sendo que, cada um trabalha de forma diferenciada, às vezes

separadamente ou em conjunto esses desequilíbrios.

Por ser uma forma de intervenção recente, há uma carência de estudos para comprovar

a eficácia do Wii® no treino de equilíbrio com pacientes crônicos de AVE, o que nos encoraja

a novas pesquisas (BALDAN, 2011).

Gil-Gómez, et al, (2011) realizaram um estudo com 17 pacientes com lesão cerebral

adquirida (Trauma cranioencefálico, AVE e tumor cerebral benigno), em estado crônico (mais

de seis meses) , para melhora do equilíbrio, por 20 sessões, de uma hora de duração, sendo no

mínimo três e no máximo cinco sessões por semana, obtendo uma melhora significativa no

equilíbrio estático, tanto no grupo controle como no grupo da game-terapia. Os resultados

sugerem que o tratamento utilizando a RV é uma alternativa segura e eficaz para o ganho de

equilíbrio, que traz consigo o fator satisfação e motivação maior do que o tratamento

convencional.

Os pacientes participantes deste estudo apresentaram melhora nas escalas avaliadas

após o treinamento. Enfatizamos que esses pacientes estavam inseridos na reabilitação em

média há 49 meses e possuíam estabilização do quadro motor.

33

Nos testes específicos utilizados na presente pesquisa, como o teste de equilíbrio de

Berg, Alcance Funcional, e TUGO, observou-se uma melhora nos resultados no pós-

tratamento comparados com o pré-tratamento. Na escala de equilíbrio de Berg, obteve um

ganho de 7.25 pontos, o teste de alcance funcional um ganho de 10.8cm, e o TUGO uma

queda de tempo em 8,5 segundos, em média.

O voluntário C foi o que mais apresentou melhora nos testes aplicados, onde

levantamos a hipótese de que isso tenha ocorrido devido a estar mais motivado e se

empenhando no tratamento, querendo alcançar a melhora do quadro. Já os dados observados

no voluntário B, que menos evolui nos resultados dos testes específicos, possa ser devido ao

maior número de faltas durante o atendimento (três vezes) pois, mesmo essas faltas sendo

repostas no final do tratamento, acabou fragmentando a seqüência de tratamento, o que pode

ter limitados seus resultados.

Giriko (2010) no seu estudo afirma que indivíduos que realizam o TUGO em 20

segundos já realizam as transferências nas AVD’s de forma independente e sem riscos,

deambulando suficientemente para atender a demanda da vida numa comunidade. Neste

estudo de caso, apenas o voluntário B apresentava pontuação abaixo de 20 segundos no pré

tratamento, e após o tratamento, todos os voluntários se encontravam na faixa abaixo dos 20

segundos Embora não foi padronizado neste estudo um questionário sobre a percepção dos

voluntários em relação ao tratamento, os participantes relataram sentirem-se mais

independentes e sem medo de realizar as AVD’s.

Soares (2005) e Giriko (2010) relatam que a escala de Berg é preditiva de risco de

quedas em pacientes com AVE que apresentem valores menores que 45 pontos, podendo

significar algum impedimento motor. No presente estudo os voluntários A, C e D se

encontravam na faixa abaixo dos 45, apenas o voluntário B se encontrava com 46 pontos no

pré-tratamento. Após as 10 sessões observamos aumento na escala de Berg dos mesmos,

sendo que apenas os voluntários A e D não chegaram na faixa dos 45 pontos, o que nos

mostra o uso do Nintendo Wii®, pode ser uma ferramenta para melhorar o equilíbrio desses

pacientes. Baldan (2011) afirma que maior pontuação nas escalas de Berg resulta em melhor

equilíbrio e independência funcional devido ao feedback visual.

Soares (2009), afirma que o teste alcance funcional é capaz de avaliar o equilíbrio, na

proporção dos ajustes antecipatórios sendo que deslocamentos menores do que 15 cm estão

relacionados com fragilidade do paciente e risco de quedas. No presente estudo de quatro

casos observamos que três dos voluntários se encontravam na zona de risco de queda pré

tratamento, estando abaixo de 15 cm. Na avaliação pós, constatamos que todos os voluntários

34

aumentaram o alcance funcional, sendo que apenas o voluntário A, não alcançou a pontuação

acima de 15 cm. Com isso sugere-se que a game-terapia pode ser uma ferramenta capaz de

melhorar os ajustes antecipatórios, melhorando o equilíbrio na posição ortostática, diminuindo

assim o risco de queda.

A assimetria na marcha dos pacientes hemiplégicos é a característica mais evidente. A

instabilidade do membro afetado leva o indivíduo a descarregar peso por um tempo menor

neste membro. Sendo que a simetria perfeita facilita o sinergismo muscular e os padrões

normais de movimento (TEIXEIRA, 2005). Neste estudo a descarga de peso foi avaliada pela

Balance Board®, um instrumento de avaliação que o Nintendo Wii® trás, que de acordo com

Clark et al. (2010), é equivalente a plataforma de força já existente no mercado, sendo que a

Balance Board® carrega consigo o valor baixo custo como atrativo para sua aquisição, é de

fácil transporte por ser portátil, favorecendo o seu uso nas clínicas.

Segundo Pereira (2010), o controle postural encontra-se prejudicado nas hemiparesias.

Os indivíduos hemiparéticos descarregam maior peso na perna não afetada, causando maiores

oscilações com relação ao equilíbrio, sendo considerada com maior risco de queda. Os

voluntários apresentaram assimetria tanto pré como pós tratamento, a diferença foi que após

as 10 sessões a assimetria diminuiu em dois participantes (B e D) e aumentou nos outros 2 (A

e C). A melhora no equilíbrio pode não estar diretamente relacionada a simetria na descarga

de peso e sim a uma maior eficiência nas estratégias antecipatórias. O foco do nosso

tratamento não foi melhorar a descarga de peso, e sim os ajustes antecipatórios e como a

assimetria pode estar relacionada ao déficit de força ou sensibilidade, sugerimos novos

estudos utilizando o Nintendo Wii® para avaliar a descarga de peso em hemiparéticos

correlacionando com a força muscular e propriocepção, buscando avaliar quais fatores

poderiam influenciar a assimetria.

Embora não tenham estudos comparando a influência dos diferentes jogos no

equilíbrio, observamos alguma predileção e facilidade dos pacientes no treinamento com

jogos específicos. O TABLE TILT foi o jogo mais utilizado, pois permite ajustes de equilíbrio

mais lentificados, facilitando a execução da atividade motora.

Como os jogos do Nintendo Wii®, foram feitos para pessoas sem déficits

neurológicos, encontramos algumas dificuldades com relação ao tempo proposto de jogo, pelo

fato de serem às vezes rápidos para os pacientes hemiparéticos, e pelo grau de dificuldade de

cada jogo e da relação com as pontuações. Até o presente momento não há no comércio jogos

específicos para indivíduos com lesão neurológica A criação de jogos específicos para esta

35

população, mais focados nas AVD’s, poderia facilitar o treinamento em pacientes mais

comprometidos, visando melhor recuperação funcional.

Embora os pacientes de três instituições de Bragança Paulista – Clínica Escola de

Fisioterapia na USF, Centro de Fisioterapia da Prefeitura Municipal de Bragança Paulista

(CFPMBP) e Asilo São Vicente de Paula, foram convidados para participar da pesquisa,

apenas quatro pacientes puderam ser incluídos. Observamos alguns empecilhos para

participação no estudo como a dificuldade de transporte (principalmente dos pacientes do

Asilo e CFPMBP) e o reduzido número de pacientes em fase crônica que se encontram

inseridos na reabilitação (CFPMBP). A busca por pacientes na fase crônica do AVE poderia

ser facilitada ampliando o convite para os PSF e postos de saúde, onde esta população

provavelmente mantém acompanhamento médico e/ou da equipe multiprofissional.

Sugere-se a continuidade dos estudos e a participação de um número maior de sujeitos,

a mensuração do grau de força muscular em membros inferiores e avaliação após tempo de

treinamento para verificar em longo prazo o efeito do Nintendo Wii®.

.

36

5 Conclusão

No presente estudo observou-se uma boa adesão dos pacientes ao tratamento com a

game-terapia através do Nintendo Wii, que se mostrou efetiva para o treino de equilíbrio nos

pacientes crônicos participantes da pesquisa que sofreram um Acidente Vascular Encefálico,

com uma importante melhora no tempo de reação e nas estratégias antecipatórias de

equilíbrio. Por carregar consigo o fator lúdico, os pacientes se sentiram motivados com a

terapia e aderiram melhor ao tratamento, faltando menos às sessões e se empenhando para

conseguir maiores pontuações nos jogos, refletindo na recuperação e no grau de melhora

funcional.

37

REFERÊNCIAS

AZEVEDO, E R F B M, MACEDO, L.S, PARAIZO, M,F,N., OBERG,T.D, LIMA, N.M.F.V, CACHO, E.W.A, Correlação do déficit de equilíbrio, comprometimento motor e independência funcional em indivíduos hemiparéticos crônicos. Revista Acta Fisiátrica, Campinas, SP, v.15, n.4, pp.225 – 228, 2008

BALDAN, C, SCHIAVINATO, A.M, MELATTO, L., LIMA, L.S, Influência da realidade virtual no equilíbrio de paciente portador de disfunção cerebelar, estudo de caso. Revista de Neurociência; Santana de Parnaíba, SP; v.19, n.1, pp.119-127, 2011

BARROS, C.O. Avaliação do equilíbrio em pacientes hemiparéticos após Acidente Vascular Encefálico. Tese apresentada na Faculdade de Medicina de São Paulo para obtenção do titulo de Doutor em ciências; São Paulo, 2008.

BORELLA MP; SACCHELLI T. Os efeitos da prática de atividades motoras sobre a neuroplasticidade; Revista de Neurociências, São Bernardo do Campo, SP, v.17, n.2, pp.161-169, 2009

CARVALHO A C, VANDERLEI L.C.M, BOFI T.C, PEREIRA J.D.A.S NAWA V.,., Projeto Hemiplegia – Um modelo de fisioterapia em grupo para hemiplégicos crônicos. Revista Arquivo de Ciência Saúde; v.14, n.3, pp.161-8; 2007.

CONGRESSO BRASILEIRO DE INFORMÁTICA EM SAUDE, X, 2006, Florianópolis, SC Utilização de ambientes virtuais na reabilitação de pacientes com lesão cerebral por AVC e TCE. Departamento de psiquiatria e Medicina Legal, Laboratório de Neuropsicologia e Cognição, UFRJ 2006.

CARR J, SHEPHERD R. ; Reabilitação Neurológica, Otimizando o Desempenho Motor, Ed. Manole – 2008. p.384

CLARK, A.R., BRYANT, A.L, PUA, Y., MCCRORY, P., BENNELL, K., HUNT, M., Validity and reliability of the Nintendo Wii Balance Board for assessment of standing balance, Publisher: Elsevier B.V v. 31, n.3, pp.307-310. 2010.

CLARK, R.P.T, KRAEMER, T.P.T, Clinical Use of Nintendo Wii(TM) Bowling Simulation to Decrease Fall Risk in an Elderly Resident of a Nursing Home: A Case Report Journal of Geriatric Physical Therapy: v. 32,n.4, pp. 174–180, 2009

COSTA, A.G. S, ARAUJO, T.L, OLIVEIRA, A.R.S, MOREIRA,R.P, ALVES, F.E.C, 61º Congresso Brasileiro de Enfermagem. Centro de Convenções de Ceará/Fortaleza, Dezembro/2009.

DATASUS: Departamento de Informática do SUS [base de dados na Internet]. Brasília: Ministério da Saúde 2008; <Disponível em>: www. DATASUS. gov.br., Acesso em 14 de Novembro de 2010

DIAS R S, SAMPAIO I L A, TADDEO L S; Fisioterapia X Wii: A Introdução do Lúdico no processo de reabilitação de pacientes em tratamento fisioterápico. VIII Brazilian Symposium on Games and Digital Entertainment Rio de Janeiro, RJ – Brazil, October, 8th-10th 2009.

38

DOUGHERTY, J, KANCEL,A., RAMAR, C., MEACHAM, C., DERRIGTON, S., The effects of a multi-axis balance board intervention program in an elderly population. Mo.Med v.108, n.2, pp. 128-32; 2011

FERREIRA, F.S.S, BARALDI,K. Escalas de Avaliação Funcional aplicáveis a pacientes pós Acidente Vascular Encefálico. Com Scientia e Saúde, v.9, n.3, pp. 521-530, 2010

GIRIKO, C.H, PEREIRA, J.D.A.S, OLIVEIRA, T.L.R., FRANÇA, A.C., CARVALHO, A.C., Avaliação da marcha e do risco de queda em pacientes hemiplégicos. X encontro latino americano de iniciação científica e VI encontro latino americano de pós graduação - Universidade do Vale do Paraíba. 2010.

GIL-GOMES, J.A., LLORENS, R., ALCANIZ, M., COLOMER, C., Effectiveness of a Wii Balance Board-Based System (eBaViR) for Balance Rehabilitation: A Pilot Randomized Clinical Trial in Patients With Acquired Brain Injury. J. Neuroeng-Rehabil, v.23, n.9, pp.30, 2011

GUCCIONE, A.A. Fisioterapia Geriátrica. 2ed. Guanabara Koogan, 2000,p.488

KLEIM J.A., JONES T.A. Principles of experience-dependent neural plasticity: implications for rehabilitation after brain damage. J Speech Lang Hear Res, v.51,n.1, pp.225-39, 2008

LEITE, N.N., BORBA, A.D.O, SILVA,M.J, NASCIMENTO, N.S., SILVA, N.A, CONCEIÇÃO, E.C.G., Uso da bola Terapêutica no equilíbrio Estático e Dinâmico de pacientes com Hemiplegia. Revista Fisioterapia em Movimento, Curitiba, PR, v. 22, n. 1, pp. 121-131, 2009.

LEONE, A.P., AMEDI, A., FREGNI, F., MERABET, L.B., A Plasticidade do córtex cerebral humano. Annual Reviem Of Neuroscience, v.28, n.1, pp.377-401, 2005

LOURENÇO B. C. O Efeito do Treinamento no Ambiente Virtual e no Ambiente Físico sobre a Motivação e o Desempenho Motor de Pacientes com Déficits em Membro Superior após AVE. Obtenção do título de Mestre em Ciências Médicas, Área de Concentração Ciências Biomédicas. Campinas -2009

LOURENÇO, R.A., VERAS R.P. Mini-exame do estado mental: características psicométricas em idosos ambulatórias. Revista Saúde Pública, Rio de Janeiro, RJ, v.40, n.4, pp.712-9, 2006

NINTENDO: Site que traz a história do Wii® deste a sua criação até os dias atuais; <Disponível em>: www.NINTENDO.com; Acesso em: 02 de Novembro de 2010.

MAGDALON, C. E. Cinemática do Alcance e da Preensão em um Ambiente 3D Imersivo de Realidade Virtual Comparado com Ambiente Físico em Indivíduos Saudáveis e com Hemiparesia. Obtenção do título de Doutor em Engenharia Elétrica; Campinas- 2009.

MENEGHETTI, C.H.Z, DELGADO, G.M., PINTO, F.D., CANONICI, A.P., GAINO, M.R.C., Equilíbrio em indivíduos como Acidente Vascular Encefálico: clínica escola de fisioterapia Uniararas. Revista Neurociências; Araras,SP, v.17, n1, pp.14-18. 2006

OMS: Organização Mundial da Saúde. <Disponível em> www.who.int/chp/steps/stroke/en/index.html; Acesso em: Quarta-feira, 6 de julho de 2011.

39

PARAIZO. M. F. M. Confiabilidade e Validade da Versão Brasileira da Escala de Controle Postural e Equilíbrio para Acidente Vascular Encefálico. Campinas, 2009

PEREIRA, L.C, BOTELHO A.C, MARTINS E.F.., Correlação entre simetria corporal na descarga de peso e alcance funcional em hemiparéticos crônicos. Revista Brasileira de fisioterapia, São Carlos, SP, v.14, n 1., pp.257-66, 2010.

PORTO, O. B. S. Influência da Técnica de Reabilitação Motora nas Alterações Posturais e Funcionais Motivadas por Acidente Vascular Cerebral: Dissertação apresentada com vista à obtenção do Grau de Mestre em Ciências do Desporto no âmbito do Mestrado em Desenvolvimento Motor, julho 2009.

RIBEIRO, A.B.S, PEREIRA, J.S. Melhora do equilíbrio e redução da possibilidade de queda em idosas após os exercícios de Cawthorne e Cooksey. Revista Brasileira Otorrinolaringol v.71, n.1, pp.38-46, 2005

SAPOSNIK G, MAMDANI M, BAYLEY M, TRORPE K.E, HALL J, COHEN L.G., Effectiveness of Virtual Reality Exercises in Stroke Rehabilitation (EVREST): Rationale, Design, and Protocol of a Pilot Randomized Clinical Trial Assessing the Wii Gaming. Journal compilation & 2010 World Stroke Organization International Journal of Stroke v5, n.1, pp. 47–51, 2010

SAYEGH, M., CAMARGO, M. R. C. Análise Comparativa entre a Escala de Equilíbrio de Berg e The Postural Assessment Scale for Stroke Pacients – Pass em Paciente Hemiplégico. Estudo de Caso, 3º Seminário de Fisioterapia Uniamérica, 2009.

SCALZO, P.L, ZAMBALDI, P.A., ROSA,D.A, SOUZA, D.S., RAMOS, T.X., MAGALHAES, V., Efeitos de um treinamento específico de equilibrio em hemiplégicos crônico. Revista de neurociência Betim, MG 2011, in press.

SCHIAVINATO, A.M, MACHADO, B.C., PIRES, M.A., BALDAN, C., Influência do Wii Fit no equilíbrio de paciente com disfunção cerebelar: estudo de caso. J Health Sci 51 Inst.; v.28, n.1,pp. 50-2, 2010

SILVA, M.P., KATHEN, T.T. Analise de Desempenho de tarefa funcional de Membros Superiores em pacientes Hemiplégicos após treinamento a curto prazo com software Nintendo Wii®; Santa Maria, RS 2010.

SILVEIRA KRM ; MATAS SLA; PERRACINI MR ; Avaliação do Desempenho dos Testes Functional Reach e Lateral Reach em amostra Populacional Brasileira. Revista Brasileira de Fisioterapia., São Carlos, SP, v. 10, n. 4, pp. 381-386, 2006

SOARES, K.V, FIGUEIREDO, K.M.B, CALDAS, V.V.A, GUERRA O.R., Avaliação quanto à utilização e confiabilidade de instrumentos de medida do equilíbrio corporal em idosos . PublICa I pp.78 – 85, 2005

SOARES, V. A, HOCHMULLER, A.C.O.L, SILVA, P., FRONZA, D., WOELLNER, S.S., NOVELLETO, F., Biorretroalimentação para treinamento do equilíbrio em hemiparéticos por acidente vascular encefálico: estudo preliminar. Fisioterapia e Pesquisa. São Paulo-SP v.16 n.2, pp.132-136, 2009

STOKES M. Neurologia para Fisioterapeutas. 1.ed.Premier, 2000, p.402.

40

TEIXEIRA, S.L.F., LIMA, R.C.M., LIMA, L.A.O., MORAIS, S.G., GOULART, F., Assimetria e desempenho funcional em hemiplégicos crônicos antes e após treinamento em academia. Revista Brasileira de Fisioterapia, Belo Horizonte-MG, v.9, n.2, pp.227-233, 2005

UMPHRED, D.A. Fisioterapia Neurológica. 2ed. Manole, 1994, p.876.

WILLIAMS, M.A, SOIZA, R.L., JENKISON, A.M., STEWART, A., Exercising with Computers in Later Life (EXCELL) - pilot and feasibility study of the acceptability of the Nintendo WiiFit in community-dwelling fallers. BMC Research Notes, v.1, n.3, pp.238. , 2010

WOOLLACOT, M, COOK, A.S., Controle Motor. Ed. Manole, ano 2003, p.592

ZETOLA, VHF, NOVAK, E.M., CAMARGO, C.H.F, JUNIOR, H.C., CORAL, P., MUZZIO, A.J., IWAMOTO, F.M, COLETA, M.V.D., WERNECK, L.C., Acidente Vascular Cerebral em pacientes jovens. Arq Neuropsiquiatri ; v.59 n.3,pp.740-745, 2001.

41

ANEXOS

42

ANEXO I

ANEXOS II

43

TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO

“TREINO DE EQUILIBRIO NOS PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR

ENCEFÁLICO”

Eu,................................... ................................ ........................ ......................................,

RG........................., abaixo assinado, dou meu consentimento livre e esclarecido para

participar como voluntário do projeto de pesquisa supra-citado, sob a responsabilidade

das pesquisadoras Gianna C. Cannonieri Nonose, Camila Leonor de Campos e Jessica Tatiana

Trombetoni, do Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco

Assinando este Termo de Consentimento estou ciente de que:

1 - O objetivo da pesquisa é verificar o efeito do uso do Wii Fit /Nintendo Wii (videogame) no

tratamento do equilíbrio em pacientes portadores de AVE crônicos.

2- Durante o estudo serei avaliado quanto ao meu equilíbrio, e caso apresente alguma alteração do

mesmo, passarei pelo treinamento utilizando o console Nintendo Wii, durante 10 sessões, sendo estas

realizadas 2 vezes na semana, com duração de 30 minutos cada sessão, e após esse tratamento, serei

reavaliado.

3 - Obtive todas as informações necessárias para poder decidir conscientemente sobre a minha

participação na referida pesquisa;

4- A resposta a este procedimento não causa riscos conhecidos à minha saúde física e mental, não

sendo provável, também, que cause desconforto emocional.

5 - Estou livre para interromper a qualquer momento minha participação na pesquisa, o que não me

causará nenhum prejuízo;

6 – Meus dados pessoais serão mantidos em sigilo e os resultados gerais obtidos na pesquisa serão

utilizados apenas para alcançar os objetivos do trabalho, expostos acima, incluída sua publicação na

literatura científica especializada;

7 - Poderei contatar o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Francisco para apresentar

recursos ou reclamações em relação à pesquisa pelo telefone: (11) 2454-8981;

8 - Poderei entrar em contato com o responsável pelo estudo, Gianna Cannonieri sempre que julgar

necessário pelo telefone (11) 2454-8133;

44

9- Este Termo de Consentimento é feito em duas vias, sendo que uma permanecerá em meu poder e

outra com o pesquisador responsável.

Bragança Paulista,_____/__________________, 2011.

Assinatura do participante...................................................................................

ANEXO III

ESCALA DE EQUILÍBRIO DE BERG

45

1. De sentado para de pé

Instrução: Por favor, levante-se. Tente não usar suas mãos como apoio.

(4) consegue ficar de pé, sem a ajuda das mãos e estabiliza-se sozinho.

(3) fica em pé sozinho com a ajuda das mãos.

(2) ficam de usando as mãos após inúmeras tentativas.

(1) necessita de ajuda mínima para ficar de pé ou estabilizar-se.

(0) necessita de ajuda máxima ou moderada para ficar de pé.

2. De pé sem apoio

Instrução: Fique de pé por dois minutos sem segurar-se.

(4) fica de pé com segurança por dois minutos.

(3) fica de pé por dois minutos com supervisão.

(2) fica de pé por 30 seg. sem apoio.

(1) faz inúmeras tentativas para ficar de pé por 30 seg. sem apoio.

(0) incapaz de ficar 30 seg. de pé sem apoio.

3. Sentado sem apoio dos pés no chão

Instrução: Sentar-se com os braços cruzados por 2 minutos.

(4) senta-se com segurança e firmeza por 2 minutos.

(3) senta-se por 2 minutos sob supervisão.

(2) senta-se por 30 seg.

(1) senta-se por 10 seg.

(0) incapaz de sentar-se por 10 seg. sem apoio.

4. De pé para sentado

Instrução: Por favor, sente-se.

(4) senta-se com segurança com o uso mínimo das mãos

(3) controla a descida com o uso das mãos

(2) usa a parte posterior da perna contra a cadeira para controlar a descida.

(1) senta-se independentemente, mas desce de forma descontrolada

(0) necessita de ajuda para sentar-se.

5. Transferências

46

Instruções: Por favor, vá da cadeira para a cama e de volta pra a cadeira novamente. Em uma

direção, um assento com descanso de braço e na outra direção, um assento sem descanso de

braço.

(4) transfere-se cuidadosamente, apenas com o uso mínimo das mãos

(3) transfere-se cuidadosamente e necessita do uso das mãos.

(2) transfere-se com pistas verbais e/ou supervisão.

(1) necessita de uma pessoa para ajuda.

(0) necessita de duas pessoas para ajuda ou supervisão para segurança.

6. Em pé, sem apoio e olhos fechados

Instruções: Por favor, feche os olhos e fique imóvel por 10 seg.

(4) fica de pé por 10 seg. com segurança.

(3) fica de pé por 10 seg. com supervisão.

(2) fica de pé por 3 seg.

(1) incapaz de ficar em pé por 3 seg., mas mentem-se imóvel.

(0) necessita de ajuda para evitar queda

7. De pé sem apoio com os pés juntos

Instruções: Coloque os seus pés unidos e mantenha-se de pé sem apoiar.

(4) coloca os pés unidos independentemente e fica 1min. com segurança.

(3) coloca os pés unidos independentemente e fica 1min. com supervisão.

(2) coloca os pés unidos independentemente, mas é incapaz de mantê-los por 30seg.

(1) necessita de ajuda para chegar à posição, mas capaz de mantê-la por 15 seg. com os pés

unidos.

(0) necessita de ajuda para chegar à posição e incapaz de mantê-la por 15seg.

8. Alcançar à frente com os braços estendidos.

Instruções: Eleve seus braços com abertura de 90°. Alongue seus dedos e vá à frente o

máximo que conseguir. (O examinador deverá colocar uma régua no final das pontas dos

dedos quando o braço está a 90º. Os dedos não deverão tocar a régua enquanto estiver

alcançando à frente. A medida tomada é à distância à frente que os dedos alcançam quando o

indivíduo está no seu máximo de inclinação à frente).

(4) alcança à frente com segurança 10 polegadas (25,4cm).

(3) alcança à frente com segurança maior que 5 polegadas (12,7cm).

47

(2) alcança à frente com segurança maior que 2 polegadas (5,08cm).

(1) alcança à frente, mas necessita de supervisão.

(0) necessita de ajuda para evitar queda.

9. Pegar um objeto do chão.

Instruções: Pegue estes sapatos ou chinelo que está em frente dos seus pés.

(4) pega sapato com facilidade e segurança

(3) pega o sapato, mas necessita de supervisão.

(2) incapaz de pegar o sapato, mas alcança 1-2 polegadas (2,54- 5,05cm) do sapato e mantém

o equilíbrio independentemente.

(1) incapaz de pegar e necessita de supervisão enquanto está tentando.

(0) incapaz de tentar ou necessita de supervisão para evitar a queda.

10. Virando-se para olhar para trás/sobre ombros direito e esquerdo

Instruções: Vire-se para olhar para trás sobre o ombro esquerdo. Repita agora para o direito.

(4) olha para trás dos dois lados com boa transferência de peso.

(3) olha para trás somente um lado; o outro mostra uma menor transferência de peso.

(2) vira-se para o lado somente, mas mantém o equilíbrio.

(1) necessita de supervisão quando se vira.

(0) necessita de supervisão para evitar a queda.

11. Virar 360°

Instruções: Vire-se completamente ao redor de si mesmo fazendo um círculo completo. Pausa.

Agora, vire-se num círculo completo para a outra direção.

(4) virar 360º com segurança em menos que 4 seg.

(3) virar 360º com segurança para somente um lado em menos de 4 seg.

(2) virar 360º com segurança, mas lentamente.

(1) necessita de supervisão próxima ou dicas verbais.

(0) necessita de ajuda enquanto está virando

12. Tocando um banquinho.

Instruções: Coloque cada pé, alternadamente, sobre o banquinho. Continue até que cada pé

tenha tocado o banquinho por 4 vezes.

(4) capaz de ficar, independentemente e com segurança, e completar 8 toques em 20 seg.

(3) capaz de ficar, independentemente, e completar 8 toques em mais de 20seg.

48

(2) capaz de completar 4 toques sem ajuda e com supervisão

(1) capaz de completar mais que 2 toques e necessita de uma ajuda mínima.

(0) necessita de ajuda para evitar queda/incapaz de tentar.

13. Permanecer de pé, sem apoio com um pé a frente.

Instruções (demonstre ao paciente): Coloque um pé diretamente à frente do outro. Se sentir

que não pode posicionar o seu pé diretamente à frente do outro, tente dar um passo adiante,

longe o suficiente para que o calcanhar do pé da frente fique em frente dos dedos do outro pé.

(4) capaz de posicionar o pé bem a frente independentemente e permanecer por 30 seg.

(3) capaz de posicionar o pé adiante do outro independentemente e permanecer por 30 seg.

(2) capaz de dar um pequeno passo, mas pode permanecer por 30 seg.

(1) precisa de ajuda para dar o passo, mas pode permanecer por 30 seg.

(0) perde o equilíbrio quando dá um passo e fica de pé

14. Ficar sobre uma perna.

Instruções: fique de pé sobre uma só perna o máximo de tempo que conseguir sem se segurar.

(4) capaz de elevar a perna independentemente e permanecer por mais do que 10 seg.

(3) capaz de elevar a perna independentemente e permanecer de 5 a 10 seg.

(2) capaz de elevar a perna independentemente a permanecer por um período maior ou igual a

e seg.

(1) tenta levantar a perna: incapaz de manter por 3 seg., mas continua de pé

independentemente.

(0) incapaz de tentar ou precisa de assistência para prevenir quedas

Nome:_______________________________________________Idade:______anos

ESCORE TOTAL:___________________/56 Data:_____/_____/_____

49

ANEXO IV

ALCANCE FUNCIONAL

Este teste é realizado com o paciente em pé, próximo a uma parede, à qual se prende

uma fita métrica. A posição inicial é com os pés discretamente separados, braços fletidos à

frente no mesmo plano horizontal da fita métrica, sem tocá-la. O paciente fecha a mão e a

posição do terceiro metacarpo em relação ao mastro é anotada. Pede-se ao paciente que

alcance à frente o mais longe possível, sem dar um passo e a posição do terceiro metacarpo é

anotada. A distancia é anotada e comparada, como observamos na tabela abaixo. Esse teste é

indicativo de queda.

Padrões Homens (cm) Mulheres (cm)20-40 anos 42,50 + 4,92 37,19 + 5,5441-69 anos 38,05+ 5,61 35,07+5,5970-87 anos 33,43 + 3,94 26,60+8,97

ANEXO V

TIME UP AND GO – LEVANTE-SE E ANDA

50

O teste é realizado com o uso de seus calçados habituais e se necessário de bengala.

No TUG, o idoso parte da posição inicial com as costas apoiadas na cadeira, e é instruído a se

levantar, andar um percurso linear de 3 metros até um ponto pré-determinado marcado no

chão, regressar e tornar a sentar-se apoiando as costas na mesma cadeira. O paciente é

instruído á não conversar durante a execução do teste e realizá-lo numa velocidade habitual

auto-selecionada, de forma segura.

O teste tem início após o sinal de partida representado simultaneamente pela flexão do

braço esquerdo do avaliador e pelo comando verbal "vá" (instante em que inicia a

cronometragem). A cronometragem será parada somente quando o idoso colocar-se

novamente na posição inicial sentado com as costas apoiadas na cadeira. Versão: Timed Up &

Go Test (TUG)

Instrução: sujeito sentado em uma cadeira com braços, com as costas apoiadas, usando

seus calçados usuais e seu dispositivo de auxílio à marcha. Após o comando “vá”, deve se

levantar da cadeira e andar um percurso linear de 3 metros, com passos seguros, retornar em

direção à cadeira e sentar-se novamente.

TEMPO GASTO NA TAREFA: ________segundos

ANEXO VI

MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL

51

Na avaliação do desempenho cognitivo o avaliado deverá apresentar um escore

mínimo de 23 para aqueles que concluíram a 5ª série do ensino fundamental. Para aqueles

com grau de instrução até a 4ª série do ensino fundamental será necessário um escore mínimo

de 19. Os indivíduos que apresentarem desempenho cognitivo condizente com o seu grau de

instrução serão considerados aptos a participar deste estudo (FOLSTEIN, FOLSTEIN;

McHUGH, 1975).

A-) Orientação temporal:

1- ( ) Que dia é hoje?

2- ( ) Em que mês estamos?

3- ( ) Em que ano estamos?

4- ( ) Em que dia da semana estamos?

5- ( ) Qual a hora aproximada? (considere a variação de mais ou menos 1 hora)

B-) Orientação espacial:

6- ( ) Em que local nós estamos (consultório, sala, etc... apontando para o chão)?

7- ( ) Que local é este aqui? (apontando ao redor, num sentindo mais amplo: hospital,

casa, clínica, escola)

8- ( ) Em que bairro nós estamos ou qual o nome de uma rua próxima?

9- ( ) Em que cidade nós estamos?

10- ( ) Em que estado nós estamos?

(C-) Memória imediata: eu vou dizer três palavras e você ira repeti-las a seguir: (marque 1

ponto para cada palavra repetida acertadamente na primeira vez).

11- ( ) Carro

12- ( ) Vaso

13- ( ) Tijolo

D-) Cálculo (considere 1 ponto para cada resultado correto. Se houver erro, corrija-o e

prossiga. Considere correto se o examinado espontaneamente se autocorrigir).

14- ( ) 100 menos 7 (93)

15- ( ) 93 menos 7 (86)

16- ( ) 86 menos 7 (79)

17- ( ) 79 menos 7 (72)

52

18- ( ) 72 menos 7 (65)

E-) Evocação de palavras: lembra-se das palavras que eu disse anteriormente?

19- ( ) Carro

20- ( ) Vaso

21- ( ) Tijolo

F-) Nomeação: mostre um relógio de pulso e pergunte: o que é isso? Repita com o lápis.

22- ( ) Relógio

23- ( ) Lápis

G-) Repetição: preste atenção: vou lhe dizer uma frase e quero que você repita depois de mim:

24- ( ) Nem aqui, nem ali, nem lá.

H-) Comando: Pegue este papel com a mão direta, dobre ao meio e coloque-o no chão. (se o

sujeito pedir ajuda no meio da tarefa, não dê dicas. Não demonstra o que deve ser feito, e diga

o comando inteiro)

25- ( ) Pegue o papel com sua mão direita

26- ( ) Dobre-o no meio

27- ( ) Ponha-o no chão

I-) Leitura: mostre a frase escrita “FECHE OS OLHOS” e peça para o individuo fazer o que

está sendo mandado. Não auxilie se pedir ajuda ou se só ler a frase sem realizar o comando.

28- ( ) FECHE OS OLHOS

J-) Frase: peça para o individuo escrever uma frase (com sujeito, verbo e predicado). Se não

compreender, ajude com alguma frase que tenha começo, meio e fim; alguma coisa que

aconteceu hoje; alguma coisa que queira dizer.

29- ( ) ______________________________________________

30- ( ) Copie este desenho (considere correto apenas se houver 2 pentágonos

interseccionados).

53

ANEXO VII

FICHA DE AVALIAÇÃO

54

Nome:

Data de Nascimento: Idade:

Sexo: F( ); M ( )

Telefone:

Endereço:

Escolaridade:

Dominância manual: ( ) destro; ( ) sinistro; ( ) ambidestro

Data do AVE:

Episódios de AVE:

AVE isquêmico ou hemorrágico:

Hemiplegia: ( ) direita; ( ) esquerda

Deambula: ( ) sim; ( ) não

( ) Com auxilio; ( ) sem auxilio

Sofri algum episódio de queda após o AVE: ( ) não ( ) sim ______(quantos);

Tempo de tratamento fisioterapeutico:

Meio auxiliar:

RESULTADOS DAS AVALIAÇÕES

55

Sujeito Avaliação

inicial de

Berg

Data:

Alcance

Funcional

Inicial

Data:

Avaliação

Inicial TUGO

Data:

Avaliação

Final de

Berg

Data:

Avaliação

Final

TUGO

Data:

Alcance

Funcional

Final

Data: