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UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO Curso de Fisioterapia TREINO DE EQUILIBRIO EM PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO UTILIZANDO A GAME-TERAPIA Bragança Paulista 2011
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UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCOCurso de Fisioterapia
TREINO DE EQUILIBRIO EM PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO UTILIZANDO A GAME-TERAPIA
Bragança Paulista2011
CAMILA LEONOR DE CAMPOS – RA.:001200700784JÉSSICA TATIANA TROMBETONI – RA.:001200700960
TREINO DE EQUILIBRIO EM PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO UTILIZANDO A GAME-TERAPIA
Monografia apresentada ao curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia, sob orientação da Profa. Gianna C. Cannonieri Nonose.
Bragança Paulista2011
CAMPOS, Camila Leonor; TROMBETONI, Jéssica Tatiana. Treino de equilíbrio em
pacientes com Acidente Vascular Encefálico utilizando a Game-Terapia. Trabalho de
Conclusão de Curso do curso de Fisioterapia, da Universidade São Francisco, Bragança
Paulista, SP, 2011.
Banca examinadora:
__________________________________________
Profa. Ms. Gianna C. Cannonieri Nonose (Orientadora Temática)
Universidade São Francisco
________________________________________
Profa. Dra. Rosimeire Simprini Padula (Orientadora Metodológica)
Universidade São Francisco
________________________________________
Prof. Ms. Sergio Jorge (Professor Convidado)
Universidade São Francisco
À minha mãe Iracema, meu Pai Roberto,Ao meu marido Ricardo, e aos meus irmãos
Paulo, César, Gerson, Juliana, Raissa, Camily e Cibele.Camila Leonor de Campos
À minha mãe Rosana e meu pai Antonio, fontes de inspiração,minhas irmãs Alessandra e Larissa, e
ao meu namorado e amigo fiel Gabriel.Jéssica Tatiana Trombetoni
AGRADECIMENTOS
Agradecemos em primeiro lugar ao nosso Pai do Céu, pelo dom da vida, por estar
sempre em nosso caminho, iluminando e nos guiando às escolhas certas; pela dádiva suprema
da vida, por tudo que somos permitindo-nos vencer esta longa jornada.
A professora Gianna, nossa orientadora temática, pela paciência prestada, pelo seu
tempo dedicado a nós, pelo ensinamento que nos passastes da grandeza de ser
FISIOTERAPEUTA.
A professora Rose, nossa orientadora metodológica, por estar sempre pronta a nos
ajudar nas várias dúvidas surgidas durante este ano, e principalmente demonstrando-se
prestativa e companheira para todas as horas, como professora e amiga.
Aos voluntários da pesquisa, agradecemos pelo tempo e pela confiança em nosso
trabalho. Esperamos ter acendido em seus corações uma luz de determinação para
continuarem lutando pela suas recuperações, nunca desistindo, por mais difícil que seja, dos
seus objetivos.
Camila e Jéssica
A minha Mãe, Iracema, que foi à base de tudo pra mim, apoiando-me nos momentos
difíceis com força, confiança, amor, ensinando-me a persistir nos meus objetivos e ajudando a
alcançá-los. Ao meu Pai, Roberto que nos meus quatro anos me acolheu como sua filha e
cuidou de como um verdadeiro pai cuida, que nos meus momentos mais difíceis estava
comigo me ensinando o caminho certo. Que deixou de realizar seus sonhos para realizar os
meus e dos meus irmãos, obrigada meu pai querido.
A minha avó Durvalina (em memória), que sempre esteve presente na minha vida, me
dando vários motivos para sorrir. Vó obrigada pelas nossas danças, pelo seu sorriso durante,
amo você. Ao meu avô Luís que me acolheu em sua vida como se me conhecesse desde
pequena dando-me a oportunidade de chamar de avô.
Aos meus irmãos Paula, Cesar, Gerson, Juliana, Raissa, Camilly e Cybele que com
muita paciência agüentou meu mau humor devido às dificuldades da faculdade, obrigada
pelas palhaçadas, pela descontração, vocês são a luz da minha vida.
Ao meu marido Luís Ricardo que é tão especial para mim, obrigada pelos momentos
de estudo ao meu lado, das noites mal dormidas, me agüentando nos momentos de estresse
das provas, seminários e do tcc, me ajudando, apoiando, dando-me a paciência para poder
seguir em frente, amo você obrigada amor sem você não conseguiria.
As minhas amigas que dividam conosco os méritos desta conquista, porque ela
também pertence a vocês. Que nossas despedidas sejam um eterno reencontro.
Camila Leonor de Campos
Ao meu grande Pai, Antonio Alberto, que desde pequena me ensinou a viver e a
escolher o caminho certo na hora das minhas decisões, sempre me apoiando a nunca desistir
de lutar pelos meus sonhos. À minha Mãe, Rosana Aparecida, que soube me educar, me
ensinando como viver, como lutar para conquistar os meus objetivos, me transformando numa
mulher batalhadora, e que nunca desiste do que almeja. À Alessandra Vanessa e Larissa
Aparecida, por serem sempre companheiras, amigas, irmãs, jóias raras plantadas na minha
vida, luzes no meu caminho, não vivo sem vocês.
Agradeço uma pessoa muito especial, Gabriel D. Braga, que me acompanhou desde o
inicio da faculdade, passando pelos estresses das provas, dos trabalhos, do TCC, sabendo me
ajudar, me aconselhar, sempre tendo a palavra certa, na hora certa e do jeito certo, essa
conquista também é sua. Ao Sr. José Braga, a Dona Lazinha e a Heloisa, por todo o apoio,
pela participação na minha conquista, pela ajuda prestada sempre.
Enfim, agradeço a vocês que acreditam em mim, e nunca tiveram medo de me apoiar.
Muito obrigada pelo carinho, atenção, ajuda, apoio, paciência. Tenham certeza de que nunca
vou me esquecer destes 5 anos de lutas e enfim, da vitória. Conseguimos! O mérito é nosso.
Amo vocês!
Jéssica Tatiana Trombetoni
“Que a Felicidade não dependa do tempo, nem da paisagem, nem da sorte, nem do dinheiro.
Que ela possa vir com toda a simplicidade, De dentro para fora, de cada um para todos.
Que as pessoas saibam falar, calar, e acima de tudo ouvir.Que tenham amor ou sintam falta de não ter.
Que tenham ideal e medo de perdê-lo.Que amem ao próximo e respeitem sua dor,
Para que tenhamos certeza de que viver vale a pena!...”(Desconhecido)
CAMPOS, Camila Leonor; TROMBETONI, Jéssica Tatiana. Treino de equilíbrio em
pacientes com Acidente Vascular Encefálico utilizando a Game-Terapia. Trabalho de
Conclusão de Curso do curso de Fisioterapia, da Universidade São Francisco, Bragança
Paulista, SP, 2011.
RESUMO
Introdução: A terapia utilizando realidade virtual eleva o nível de motivação para aprendizagem devido ao fator lúdico que carrega. Estudos anteriores comprovam que pacientes crônicos que sofreram um AVE (Acidente Vascular Encefálico) mantêm a capacidade de reorganização neural e com isso uma melhora funcional. A Game-Terapia pode encorajar os pacientes crônicos durante a terapia exigindo, com o jogo, um melhor desempenho motor. Objetivo: Avaliar o efeito do treino de equilíbrio com o videogame Nintendo Wii em pacientes crônicos que sofreram AVE. Materiais e Métodos: Participaram deste estudo de caso, quatro pacientes com idade média de 43 ±7,61 anos e tempo de lesão superior a 12 meses. Além da fisioterapia convencional, os pacientes receberam 10 sessões de 30 minutos de treinamento utilizando os jogos de equilíbrio do Wii Fit®. Antes de iniciar o estudo e após as 10 sessões, os pacientes foram avaliados utilizando a escala de equilíbrio de Berg, o teste de alcance funcional e Time Up and Go. A descarga de peso nos membros inferiores foi analisada, utilizando a Wii Balance Board®. Resultados: A simetria na descarga do peso corporal não apresentou melhora. Os demais testes analisados demonstraram um incremento do desempenho motor. Conclusão: O uso da realidade virtual pode ser indicado como uma ferramenta durante o treino motor. A Game-Terapia se mostrou uma técnica efetiva para o treino de equilíbrio nos pacientes deste estudo melhorando o equilíbrio funcional destes. São necessários estudos, com um número maior de sujeitos, utilizando a realidade virtual para comprovar sua eficácia na melhora do equilíbrio e seus efeitos sobre a neuroplasticidade.
Palavras Chaves: AVE. Equilíbrio. Realidade Virtual.
CAMPOS, C.L; TROMBETONI, J.T. Training of balance in Post-Stroke patients using the Game-Therapy. São Francisco University-SFU, Bragança Paulista, SP, 2011.
ABSTRACT
Introduction: The therapy using the virtual reality rises the degree of the motivation for learning because of the playing factor that consists. Earlier studies prove that the chronic Post-Stroke patients, sustain the capacity of neural reorganization and with this a functional improvement. The Game-Therapy can encourage the chronic patients during the therapy, requiring with the game, a better motor acting. Objective: Evaluating the effect of the balance training using the videogame Nintendo Wii® with chronic patients Post-Stroke. Materials and Methods: Four chronic patients with a medium age of fourty-three, more or less seven; sisety-one years old, and with a injury time over twelve months, have participated in this study. Beyond the conventional physiotherapy, the patients have received ten sessions counting thirty minutes of training using WiiFit® balance games. Before beginning the study and after ten sessions, the patients were evaluated using Berg balanc Scale, the functional reaching and Time up and go. The discharg of weight on lower limb as analysed using the Wii Balance Board®. Results: The simmetry on the body weight discharge hasn’t shown improvement. The other anlysed tests have demonstrated a motor acting increase. Conclusion: The virtual reality practice can be used as a tool during the motor training. The Game-Therapy was shown like an effective technique for the balance training on the patients from this study; improving their functional balance. Further studies are required with a bigger amount of subjects, using the virtual reality for proving its efficacy in the balance improvement and its effects on the neuroplasticity.
Keywords: Stroke. Balance. Virtual Reality.
LISTA DE TABELAS E GRÁFICOS
Tabela 1. Características dos voluntários.................................................................................27
Gráfico 1 Relação dos jogos, em porcentagem, por voluntários, utilizados nas 10 sessões de tratamento..................................................................................................................................27
Gráfico 2. Descarga de Peso (%) no Pré e Pós tratamento lado esquerdo...............................28
Gráfico 3. Descarga de Peso (%) no Pré e Pós tratamento lado direito...................................28
Gráfico 4. Resultados da escala de equilíbrio de Berg, no pré e pós-tratamento, por voluntários.................................................................................................................................29
Gráfico 5. Resultados do teste do Alcance Funcional no pré e pós-tratamento, por voluntários.................................................................................................................................29
Gráfico 6. Resultados em segundos do teste TUGO no pré e pós-tratamento, por voluntários.................................................................................................................................30
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AVE – Acidente Vascular Encefálico
TUGO – Time Up And Go
USF –Universidade São Francisco
OMS- Organização Mundial de Saúde
SUS – Sistema Único de Saúde
EUA – Estados Unidos da América
AVD’s – Atividades de Vida Diária
SNC – Sistema Nervoso Central
ADM – Amplitude De Movimento
MEEM – Mini Exame do Estado Mental
RV – Realidade Virtual
D- Direito
E – Esquerdo
CM- Centímetro
CFPMBP - Centro de Fisioterapia da Prefeitura Municipal de Bragança Paulista
PSF- Posto de Saúde da Família
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.............................................................................................................. 12
1.1 ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO...................................................................12
1.2 ALTERAÇÕES DE EQUILIBRIO NO AVE............................................................... 14
1.3 TRATAMENTO CONVENCIONAL...........................................................................18
1.4 UTILIZAÇÃO DA REALIDADE VIRTUAL..............................................................20
2 MÉTODO........................................................................................................................24
2.1 SUJEITOS..................................................................................................................... 24
2.2 DESENHO DO ESTUDO.............................................................................................24
2.3 LOCAL DO ESTUDO.................................................................................................. 24
2.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO.......................................................................................24
2.5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO......................................................................................25
2.6 MATERIAIS................................................................................................................. 25
4.6.1 Jogos Utilizados..........................................................................................................25
2.7 PROCEDIMENTOS......................................................................................................25
2.8 ANÁLISE DE DADOS.................................................................................................26
3.0 RESULTADOS............................................................................................................ 27
4.0 DISCUSSÃO................................................................................................................ 31
CONCLUSÃO....................................................................................................................36
REFERENCIAS................................................................................................................ 37
ANEXOS............................................................................................................................ 41
Anexo I Aprovação Comitê de Ética e pesquisa da USF.................................................... 42
Anexo II Termo de consentimento Livre e Esclarecido...................................................... 43
Anexo III Escala de equilíbrio de Berg............................................................................... 45
Anexo IV Alcance Funcional.............................................................................................. 49
Anexo V Time up and Go................................................................................................... 50
Anexo VI Mini Exame do Estado Mental........................................................................... 51
Anexo VII Ficha de avaliação............................................................................................. 54
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1. Introdução
1.1 Acidente Vascular Encefálico
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma síndrome neurológica focal, resultante de
processos patológicos dos vasos sanguíneos com conseqüentes perturbações focais da função
cerebral e sinais clínicos de rápido desenvolvimento, persistindo por mais de 24 horas de
duração (LOURENÇO, 2009; CARR; SHEPHERD, 2008).
Segundo a Organização Mundial de Saúde o AVE é definido como “um sinal clínico de
rápido desenvolvimento de perturbação focal da função cerebral, de suposta origem vascular e
com mais de 24 horas de duração”. “O AVE é o surgimento agudo de uma disfunção
neurológica devido a uma anormalidade na circulação cerebral” (LEITE et al., 2009).
No AVE ocorre uma interrupção do fornecimento de sangue para o cérebro,
interrompendo assim o fornecimento de nutrientes e oxigênio, causando dano ao tecido
cerebral. Sendo o sintoma mais comum a fraqueza muscular ou dormência da face, braço ou
perna, pode-se incluir confusão mental, alteração de fala ou compreensão da fala, dificuldade
de enxergar com um ou ambos os olhos, dificuldade de caminhar, tontura, perda de equilíbrio
ou coordenação, cefaléia intensa sem causa conhecida, desmaios ou inconsciência. Esses
sintomas estão atribuidos a determinada área da lesão (MENEGHETTI et al.; 2009; OMS,
2011). O acometimento neurológico da interrupção do fluxo sanguíneo depende da etiologia,
da localização e do tamanho do infarto ou da hemorragia. A região mais freqüentemente
afetada é a região de responsabilidade nutricional da artéria cerebral média, onde acaba
desorganizando as conexões corticais com a medula espinhal, tronco encefálico e o cerebelo
(PARAIZO,2009).
Os fatores de risco mais comuns estão relacionados com níveis de gordura sanguínea
aumentados, obesidade e fumo (UMPHRED, 1994). A hipertensão arterial sistólica, diabetes
mellitus, etilismo, álcool e até mesmo o uso abusivo de cocaína, são considerados também
como fatores predisponentes ao AVE. Esses fatores de risco são modificáveis ao nosso meio e
por esse motivo o AVE pode ser prevenido em nossas vidas (ZETOLA et al., 2001). Esses
fatores de risco são responsáveis por levar a aterosclerose, doença caracterizada pela
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deposição de colesterol na parede arterial, levando a oclusão da luz do vaso, formando um
êmbolo, podendo levar a um Acidente Vascular Encefálico (STOKES, 2000).
A Organização Mundial de Saúde estima que em 2005 esta doença seja responsável por
mais de 5 milhões de morte no mundo, sendo estas mortes ocorridas em pessoas que vivem
em países de renda baixa e média. Segundo dados do SUS, no ano de 2006, ocorreram
161.164 internações por AVE em pessoas com 40 anos ou mais (DATA SUS). O AVE é a
causa mais freqüente de morte no Brasil, como relata Barros (2008) e a segunda principal
causa de morte no Mundo, ocorrendo geralmete em adultos de meia-idade e em mais velhos
(OMS, 2011).
O acidente vascular encefálico é a maior causa de incapacidade nos sobreviventes
(CARR; SHEPHERD, 2008). Essa incidência tem diminuído nos últimos 25 anos
(UMPHERD, 1994); 25% dos AVE’s ocorrem abaixo de 65 anos e 50% abaixo dos 75 anos
(CARR; SHERPHERD, 2008). Os riscos aumentam com a idade, não sendo este um fator
fisiológico (STOKES, 2005). Nos EUA, a incidência é maior em homens e na raça negra, em
comparação com as mulheres e os da raça branca (UMPHRED, 1994).
Nas próximas décadas estima-se um aumento da ocorrência do AVE no Brasil, pois a
expectativa de vida e de envelhecimento vem aumentando. No país ainda há poucos estudos
que avaliam as conseqüências da incapacidade em longo prazo nos indivíduos pós-AVE e seu
impacto na qualidade de vida desta população (MAGDALON, 2009).
O prognóstico está diretamente relacionado com a idade do paciente e com a capacidade
funcional inicial, sendo que cada paciente recupera-se de uma maneira diferente, não
esquecendo que a reabilitação precoce, com a fisioterapia, é essencial (CARR; SHEPHERD,
2008).
O AVE pode ser de origem isquêmica ou hemorrágica. No AVE hemorrágico há um
extravasamento de sangue pelos vasos sanguíneos diretamente no tecido cerebral, onde forma
um hematoma na substância cerebral, levando ao rompimento de tecidos e pressionando áreas
adjacentes. No isquêmico há uma região que é privada de suprimento sanguíneo,
conseqüentemente, levando há um infarto do tecido cerebral (LOURENÇO, 2009). Os déficits
funcionais que ele acarreta estão diretamente relacionados com a área da lesão no encéfalo
(STOKES, 2000).
Cerca de 90% dos indivíduos após AVE apresentam uma disfunção sensório-motora
inicial (fraqueza muscular, tônus anormal, sinergias anormais, perda de mobilidade articular e
falta de coordenação durante movimentos voluntários), podendo persistir por três meses ou
mais (LOURENÇO, 2009).
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Uma das principais seqüelas deixadas pelo AVE é a hemiplegia, ou seja a paralisia de um
lado do corpo, contralateral ao lado que ocorreu a lesão no cérebro (STOKES, 2000). A
hemiplegia tem como principal característica a perda do controle motor em um hemicorpo. O
paciente não é capaz de mover braço e perna, e desenvolve uma espasticidade em padrões de
movimentos sinergistas, com déficits sensoriais e perda de equilíbrio. Essa perda pode ter
implicação na realização das AVD’s (atividades de vida diária) e suas transferências
(SAYEGH; CAMARGO, 2009).
Na hemiparesia, há um déficit do controle postural, com repercussões muitas vezes
graves, na função dos pacientes acometidos (SOARES et al., 2009). Cerca de 85% dos AVEs
resultam na seqüela de hemiparesia (SAPOSNIK et al., 2010). No hemicorpo afetado pelo
AVE as reações normais posturais não funcionam, levando o indivíduo a perda das estratégias
de equilíbrio (SOARES et al., 2009).
1.2 Alterações de equilíbrio no Acidente Vascular Encefálico
O equilíbrio postural é o momento onde as forças que atuam sobre o corpo se encontram
balanceadas (MENEGHETTI, 2009), ou seja, é a capacidade de manter o centro de gravidade
dentro da base de suporte (BARROS, 2008). A habilidade de equilibrar-se e manter-se em
uma postura são fundamentais à execução da maior parte dos movimentos (CARR;
SHEPHERD, 2008). O equilíbrio é essencial, seja com o corpo em repouso (equilíbrio
estático) ou em movimento (equilíbrio dinâmico). Ele surge de uma interação complexa dos
sistemas sensorial e musculoesquelético integrado e modificado dentro do sistema nervoso
central (SNC) (CARR; SHEPHERD, 2008).
Para manter o equilíbrio em qualquer postura o corpo humano utiliza o sistema neural
que recebe a informação de como o corpo está, e o sistema de controle postural, que
reorganiza os músculos para nos manter em equilíbrio (MENEGHETTI, 2009). Os
componentes significativos do equilíbrio são: a manutenção de uma postura, ajuste postural
antes e durante um movimento auto-iniciado e ajustes posturais feitos em resposta a um
distúrbio externo (CARR; SHEPHERD, 2008).
Algumas informações são fundamentais quando se fala de equilíbrio como, por exemplo,
o centro de massa que é “o ponto equivalente da massa corporal total, e sua projeção vertical
no solo é denominada centro de gravidade. Centro de massa é o ponto de localização do vetor
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vertical da força de reação ao solo, e representa a média de todas as pressões sobre a
superfície em contato com o solo” (BARROS, 2008). A gravidade é um grande desafio para o
corpo humano, pois mesmo para manter a posição ortostática e estática necessita da ação dos
grupos musculares mantendo o equilíbrio. Mesmo antes de ocorrer eventos que possam
perturbar esse equilíbrio, existem estratégias posturais que organizam os movimentos
adequados controlando assim há posição do corpo (SOARES et al., 2009). Para que haja
controle postural é necessário percepção de posição e do movimento do corpo no espaço
(LEITE et al., 2009). Essa percepção é obtida através do sistema sensorial que compreende os
sistemas vestibular, visual e somatossensorial (CARR; SHEPHERD, 2008).
O sistema somatossensorial fornece informações sobre o movimento do corpo, a base de
apoio, e orientações dos segmentos do corpo uns em relação aos outros (CARR; SHEPHERD,
2008). O sistema vestibular tem a capacidade de informar a movimentação da cabeça em
relação à gravidade (CARR; SHEPHERD, 2008). O sistema visual identifica a posição e o
movimento da cabeça em relação aos objetos, e à informação sobre direção vertical
(BARROS, 2008).
O sistema vestibular é considerado fundamental para manutenção do equilíbrio
comparando com o sistema visual e somatossensorial (LEITE et al., 2009; RIBEIRO;
PEREIRA, 2005). Os ajustes que fazemos a fim de preservar o equilíbrio são flexíveis e
variados devido ao potencial para interações dinâmicas do corpo, incluindo mobilidade das
articulações, comprimento e força dos músculos, o ambiente físico e a experiência prévia
(CARR; SHEPHERD, 2008). Quando esses sistemas não estão integrados corretamente,
origina-se uma perturbação do estado do equilíbrio. Isto gera um desequilíbrio corporal,
levando o indivíduo à queda (RIBEIRO; PEREIRA, 2005).
Na postura estática há pequena amplitude especialmente no plano sagital. O tônus
muscular e o alinhamento corporal são fatores que contribuem para uma estabilidade. O ser
humano apresenta soluções sensório-motoras gerais para o controle da postura, denominadas
estratégias posturais que, frente aos desequilíbrios ântero-posteriores são descrita como:
estratégias de tornozelo, quadril e passo (SAYEGH; CAMARGO, 2009).
Na estratégia de tornozelo a musculatura de distal para proximal se ativa e o centro de
massa é deslocado através de torques, sendo bastante efetiva em pequenos desequilíbrios nas
posturas ortostáticas. Na estratégia de quadril há uma ativação muscular no quadril e tronco,
onde acrescentarão torques articulares no quadril, joelho e tornozelo tendo uma grande
eficácia em movimentos rápidos e que requerem informação vestibular. Tanto as estratégias
de tornozelo e quadril mantêm o centro de massa dentro da base de suporte original. Na
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estratégia de passo a ativação muscular é iniciada nos músculos abdutores de quadril e com
co-contração da articulação de tornozelo, essa é uma estratégia bem independente, pois se
adapta a base de suporte para ter acomodação do centro de gravidade. São essas reações que
mantêm e restauram nosso equilíbrio frente às atividades, e quando corremos o risco de cair
(SAYEGH; CAMARGO, 2009).
O equilíbrio corporal é condição fundamental na vida do indivíduo e seu
comprometimento traz grande ansiedade ao paciente além das dificuldades de locomoção e
orientação (SOARES et al., 2009).
O AVE tem o desequilíbrio como sua principal alteração, sendo um fator importante na
recuperação da postura sentada, em pé e na marcha. Existem vários aspectos que contribuem
para o desequilíbrio, dentre eles está a fraqueza muscular e a perda sensitiva
(PARAIZO,2009). A alteração do equilíbrio é descrita com complexidade, no qual a
manutenção da postura se regula através dos ajustes posturais, e responde as perturbações
externas (SAYEHG; CAMARGO, 2009; AZEVEDO et al.; 2008).
Essas alterações comprometem as realizações de AVD’s e tarefas funcionais, pois essas
atividades requerem diferentes e complexas mudanças de tônus, atividade muscular e influxo
de informações sensitivas, que são necessárias para manter ou alcançar o equilíbrio
(AZEVEDO et al.; 2008).
Após o Acidente Vascular Encefálico, o paciente apresenta dificuldade no equilíbrio
corporal e mudanças na marcha, levando ao aumento do risco de quedas e como complicações
fraturas e necessidade de hospitalizações, lesões em tecidos moles, complicações médicas e
até óbito (BARROS, 2008).
Quando um paciente sobrevive a um Acidente Vascular Encefálico (AVE) ele tem, a
capacidade de adquirir novamente a habilidade de manter a postura ortostática sozinho,
mesmo com os desvios do padrão natural. Os meios auxiliares são usados em muitos casos. O
índice de quedas é muito alto nesses pacientes, sendo este um sinal da importância que as
alterações de equilíbrio têm nesta população. Pacientes hemiplégicos tem vários
comprometimentos como motores, sensoriais, e de integração do controle do movimento
(BARROS, 2008). Muitos desses pacientes apresentam alteração de equilíbrio e alguns devido
à gravidade da lesão, não conseguem ficar em pé e caminhar (COSTA et al., 2009).
O desequilíbrio no AVE, traz comprometimento das AVD’s e das suas transferências,
pois estas atividades requerem mudanças no tônus, no trabalho muscular e no influxo de
informações sensitivas que são de grande importância para alcançar o equilíbrio (AZEVEDO
et al., 2008). Com a manutenção do equilíbrio, possibilitando posturas e movimentos
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adequados, chega-se a um estágio do tratamento, onde as AVD’s tornam-se possíveis de
forma independente para os pacientes acometidos com o AVE (MENEGHETTI, 2009).
Um mesmo indivíduo pode estar com vários componentes do equilíbrio alterados, isto
inclui diminuição da força muscular e/ou limitação da amplitude de movimento (ADM),
alterações de tônus, do controle motor e de organização sensorial e de alterações cognitivas
(BARROS, 2008).
Esses pacientes têm disfunção no controle de tronco e no equilíbrio ocasionado pelo
déficit proprioceptivo (SOARES et al., 2009). O controle de pacientes hemiparéticos, no
primeiro ano após AVE, não é muito discutido na literatura. Entretanto não tem um consenso
da melhor estratégia de reabilitação e redução de risco de quedas nestes pacientes (BARROS,
2008).
Ultimamente a avaliação por meio de escalas está sendo muito utilizada. As escalas
traduzem informações clinicas para uma linguagem mais objetiva (CARVALHO et al., 2007).
Os instrumentos ambulatoriais são os mais utilizados por ter uma fácil aplicação e um
baixo custo, e não tem complexidade em seu uso (SAYEGH; CAMARGO, 2009). Dentre eles
podemos citar a escala de equilíbrio de Berg que é uma escala de mensuração ordinal de
excelente confiabilidade intra e inter observador, que é utilizada para uma avaliação do
equilíbrio estático e antecipatório (AZEVEDO et al., 2008).
A escala de Equilíbrio de Berg teve seu desenvolvimento no ano de 1989 no Canadá pela
autora Katherine Berg. A adaptação para a realidade brasileira foi obtida pelos autores
Miyamoto et al., no ano de 2004 em São Paulo. A escala de Berg foi desenvolvida
primeiramente para avaliar o equilíbrio em idosos, sendo assim não especifica para a
hemiparesia, por ser de excelente confiabilidade hoje é utilizada para avaliar equilíbrio
estático e antecipatório em pacientes com AVE, talvez devido à falta de escalas adaptadas a
realidade brasileira (FERREIRA; BARALDI, 2010). Na escala “os pacientes são solicitados
para completarem quatorze tarefas, pontuadas, cada uma delas, numa escala de zero a quatro
pontos, em que o zero significa que o sujeito é incapaz de realizar a tarefa pretendida e o
quatro refere-se ao sujeito que executa os movimentos solicitados”(SAYEGH; CAMARGO,
2009), sendo esse escala “uma mensuração ordinal, tendo um total de 56 pontos”
(FERREIRA; BARALDI, 2010). Ela tem diferentes tarefas que são pontuadas de acordo com
as características da execução, e pelo tempo de demora para completá-las (SAYEGH;
CAMARGO, 2009).
Outros testes descritos na literatura podem ser aplicados para avaliar o equilíbrio, dentre
eles estão o teste de alcance funcional e o Time up and go. O teste do alcance funcional foi
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criado por Ducan et al.(1990), com a finalidade de avaliar o equilíbrio dinâmico no alcance
funcional anterior, ou lateral. Neste teste utiliza-se uma fita métrica acoplada à parede
solicitando ao paciente que desloque o corpo para frente sem desequilibrar, medindo-se
quantos centímetros conseguidos. Esse teste é muito utilizado na avaliação de paciente com
AVE, Parkinson, lesão medular, esclerose múltipla e idosos que possuem risco de queda, para
sabermos qual a probabilidade da mesma (SILVEIRA, 2006).
A escala “Time up and go” foi desenvolvida para detectar os problemas de equilíbrio que
afetam as capacidades de mobilidade diária dos pacientes idosos. Os adultos que demoram
mais de trinta segundos para realizar o percurso são dependentes nas suas AVD’s
(WOOLLACOOTT, 2003). No teste pede-se ao paciente para levantar da cadeira, caminhar
por três metros, virar e retornar, o risco de queda está associado com pontuações acima do
grau três (CARR; SHEPHERD, 2008). Sempre lembrar que o paciente deve receber a
instrução e aguardar o comando verbal para começar a andar, sendo que o terapeuta
cronometra o tempo.
Pode ocorrer, nos paciente vítimas de AVE, alguns distúrbios cognitivos que podem
repercutir em sua recuperação. Para essa avaliação fazemos uso da escala Mini-Mental. O
Mini-Exame do Estado Mental (MEEM), elaborado por Folstein et al. (1975), é um dos testes
mais empregados e mais estudados em todo o mundo (LOURENÇO; VERAS, 2006). Usado
isoladamente ou incorporado a instrumentos mais amplos, permite a avaliação da função
cognitiva e rastreamento de quadros de demências, onde permite detectar incapacidades,
planejar cuidados prolongados, avaliar a gravidade da doença e avaliar o progresso do
paciente. O mini exame do estado mental, é um teste de deficiência cognitiva. Sua pontuação
vai até trinta, sendo que vinte e quatro pontos diferem a pontuação normal da alterada. Testa-
se orientação, atenção, memória, linguagem e cópia (CARR; SHEPHERD, 2008).
Através das escalas aplicadas pode-se comparar o efeito do tratamento fisioterapêutico na
melhora do equilíbrio, considerando que essas escalas são de fácil aplicação e seu baixo custo,
pode-se mensurar a evolução do tratamento que é proposto ao paciente. Os achados na
literatura sobre o tratamento focado no equilíbrio, tronco e marcha de pacientes hemiplégicos
é eficaz para se obter resultado favorável (SAYEGH; CAMARGO, 2009).
1.3 Tratamento convencional
19
Considerando que o Acidente Vascular Encefálico é a causa mais freqüente de
incapacidade física e mental, e a hemiplegia sua principal seqüela sendo esta causadora de
déficits de controle postural, temos a necessidade de treinar equilíbrio nestes pacientes como
meta fundamental para o tratamento (SOARES et al., 2009). A fisioterapia tem um importante
papel após uma lesão cerebral, pois vai reeducar os movimentos e o equilíbrio postural em
indivíduos hemiplégicos crônicos obtendo uma discreta evolução motora, o que pode
desencadear uma desmotivação, prejudicando assim o tratamento (CARVALHO et al., 2007).
Os tratamentos para equilíbrio pós AVE são tratamentos muito exigentes, com número
limitado de benefícios, cansativos e de muita repetição (SAPOSNIK et al., 2010). Dentre
tantos aparatos encontrados na literatura pesquisada, podemos citar como exemplo o treino de
equilíbrio utilizando a dança, o treino de marcha em superfícies instáveis como colchonetes,
utilizando obstáculos, transferência de peso látero-lateral e ântero-posterior sobre almofada
pneumática e estimulação sensorial da superfície plantar na posição sentada usando bola de
cravo de 5 cm de diâmetro (SCALZO, 2011). Para o tratamento de equilíbrio, a plataforma de
força, hoje é mais usada. Ela registra e mostra a oscilação corporal, treinando assim, os
déficits existentes, como os proprioceptivos e controle de tronco. A utilização de plataforma
móvel emprega perturbações quando o paciente fica de pé em seu equilíbrio normal. Podendo
o terapeuta realizar deslocamentos da base de sustentação, provocando desequilíbrios a fim de
observarmos as estratégias de proteção: tornozelo, quadril e passo (GUCCIONE, 2000).
Durante a recuperação do paciente o terapeuta utiliza vários recursos tais como:
exercícios ativos livres que podem ser localizados produzindo efeito local, os gerais que
utilizam de articulações e músculos, os subjetivos que consistem em movimentos mais ou
menos anatômicos onde são executados em amplitude total, e os subjetivos onde durante a
execução dos exercícios a atenção do paciente está concentrada na conquista de um objeto.
Esses exercícios ativos livres devem ser feitos corretamente tendo uma posição inicial
escolhida com cuidado. A instrução é dada de maneira que o desperte para a terapia e a
velocidade é inicialmente lenta, progredindo de acordo com a capacidade de cada paciente, de
quem dependente também a duração do tratamento (DIAS, et al., 2009).
Hoje se fala bastante sobre a terapia em grupo que apesar de poucos estudos vem se
mostrando muito eficiente, visando proporcionar uma maior interação entre os pacientes,
promovendo uma visão ampla das seqüelas da lesão e com isso ampliando a possibilidade de
tratamento. A terapia em grupo gira em torno de exercícios ativos, alongamentos, exercícios
de equilíbrio, entre outros. Esse modo de tratamento proporciona aos pacientes que convivam
20
com pessoas que tiveram suas vidas alteradas pelo mesmo motivo (CARVALHO et al.,
2007).
Atualmente existem vários métodos utilizados na reabilitação de pacientes que tiveram
AVE. “O tratamento neurofisiológico dedica-se à reaprendizagem das capacidades motoras, e
o tratamento convencional por sua vez envolve o treino dos doentes para a utilização das suas
capacidades motoras e para compensarem as que foram perdidas” (PORTO, 2009).
1.4 Utilização da realidade virtual
Uma aplicação não convencional vem sendo introduzida nas reabilitações através da
informática, aplicadas em indivíduos com alguma disfunção neurológica, de ordem cognitiva
e motora (SCHIAVINATO et al., 2010). A realidade virtual (RV) simula a aprendizagem da
vida real, permitindo intensidade no treinamento e proporcionando uma melhora rápida por
utilizar o sistema visual, sensorial e o feedback auditivo (SAPOSNIK et al., 2010).
A realidade virtual é capaz de gerar um alto nível de motivação para aprendizagem nos
pacientes, devido ao fator lúdico que carrega, transformando a repetição dos exercícios, que
no tratamento convencional torna-se cansativa, no entusiasmo e satisfação dos jogos
observando-se a evolução no tratamento e na reabilitação (CONGRESSO BRASILEIRO DE
INFORMÁTICA EM SAÚDE, 2006). Principalmente nos pacientes crônicos que já se
encontram há muito tempo em terapias, a realidade virtual vem encorajar a participação ativa
destes pacientes, propiciando um ambiente motivador, com grande feedback imediato,
tornando-se o próprio paciente exigente com a sua melhora e evolução no jogo (BALDAN,
2011).
Terapias convencionais tendem a ser mais tediosas e proporcionar poucas oportunidades
para graduar o nível de dificuldade de acordo com cada paciente. A RV pode ser desenvolvida
para apresentar simulações que proporcionem acesso em condições ambientais que não são
possíveis ou de fácil acesso na terapia convencional. Além de poder facilmente incorporar os
elementos do aprendizado motor aos ambientes criados com a tecnologia da RV
(LOURENÇO, 2009).
21
Os ambientes virtuais são utilizados para os pacientes visando o aprendizado para
diversas tarefas da vida diária, através de ambientes que são criados pelo computador,
podendo ser adaptado para cada indivíduo (MAGDALON, 2009).
O videogame, muitas vezes é visto como vilão (SILVA; KATHEN, 2010), devido ao fato
da pessoa que o esta jogando permanecer sempre sentado, frente à televisão, sem realizar
nenhuma atividade física. Com o propósito de inovar a era da informática, da modernidade, a
Nintendo lança o Wii®, para que todos saem do sofá, mas continuem acompanhando a
modernidade (NINTENDO).
A Nintendo lançou um novo console em 2005 com o codinome “Revolution”®, e em
2006 ele passou a se chamar “Wii®” que apresenta facilidade e simplicidade para jogar
(NINTENDO). O Wii® é um videogame que detecta o movimento do indivíduo permitindo a
interatividade (WILLIAMS, 2010). O videogame Nintendo Wii® é um novo estilo de
realidade virtual que interage com o paciente através dos movimentos e da representação no
vídeo (SAPOSNIK et al., 2010). Com o surgimento do Software Nintendo Wii®, onde por
meio de sensores, que são instalados no televisor capta os movimentos do indivíduo e
reproduz na tela. Seu uso foi adaptado nas clínicas de fisioterapia onde hoje são chamadas de
Wii® reabilitação. Este recurso visa na recuperação da funcionalidade de pacientes
neurológicos, que podem provir de um recurso lúdico e motivador entre as sessões de
fisioterapia (SILVA; KATHEN, 2010).
Em 2007 a Nintendo lançou o Wii Fit®, como propaganda de ajudar os usuários a manter
a boa forma, para as temporadas de final de ano no Japão, e para o restante do mundo, foi
lançado em 2008 (NINTENDO). O Wii Fit® é uma combinação de uma prancha de equilíbrio
com o sistema dos jogos do Wii®. A prancha monitora o centro de equilíbrio e suas alterações
por meio de sensores de pressão (WILLIAMS, 2010). Essa prancha, parecida com um tapete
com sensores de pressão, recebeu o nome de “Wii Balance Board®” (NINTENDO).
O Wii Fit® tem sido utilizado para amenizar as quedas e melhorar o equilíbrio, tanto em
idosos como em pacientes neurológicos, tendo uma grande aceitação pelos usuários. Esses
jogos apresentam, nas intervenções que envolvem marcha, equilíbrio, coordenação e
exercícios funcionais, a melhora significativa no equilíbrio (WILLIAMS, 2010).
A escolha do jogo é definida baseada na lesão do paciente e no tipo de exercícios que ele
necessitará fazer. Quando a escolha do jogo é feita o terapeuta o ensina ao paciente, as
posições do tratamento que vão ser acompanhadas pelo terapeuta ao decorrer do jogo (DIAS,
et al., 2009).
22
Dentre a utilização de alguns jogos específicos para trabalhar o equilíbrio, Schiavinato et
al., (2010) relatam o jogo Balance Bubble®, neste jogo o personagem principal trata-se de
uma menina, que permanece dentro de uma bola de sabão; tem como objetivo realizar um
percurso pré-determinado em menor tempo, sem que a bola estoure encostando-se à margem
do rio, para fazê-lo, o personagem se desloca para frente, para trás e para as laterais, na
superfície de um rio. O jogo descrito visa o treino dos ajustes posturais ântero-posteriores e
látero-laterais, assim como o controle do equilíbrio, através da interação paciente e jogo.
O Nintendo Wii® vem sendo utilizado junto com o tratamento convencional. O jogo é
um fator motivacional para o paciente onde o mesmo realiza movimentos fisioterapêuticos
desejados sendo o objetivo alcançado devido à movimentação correta do corpo que é exigida
pelo jogo (DIAS et al., 2009). Com o uso da realidade virtual, o paciente é capaz de perceber
os seus erros e se alto corrigir (SAPOSNIK et al., 2010).
A realidade virtual traz benefícios para reabilitação neurológica, como melhora na
atividade de vida diária (AVD) e independência (SCHIAVINATO et al., 2010;
MAGDALON, 2009). Não esquecer que a aprendizagem e a prática motora geram
reorganizações cerebrais no paciente após AVE, levando a neuroplasticidade. Então, quanto
mais estimular esse paciente, melhor será sua recuperação (SAPOSNIK et al., 2010).
O tratamento lúdico é apresentado como um instrumento motivador no processo de
reabilitação desses pacientes, onde os recursos que estão presentes nos jogos motivam o
paciente. É importante que esse tratamento seja acompanhado, pois em desarmonia pode
produzir um efeito contrário (DIAS et al., 2009). Assim sendo a realidade virtual é uma
ferramenta coadjuvante não sendo substituída pela reabilitação convencional, já que a RV é
uma nova tecnologia porém as possibilidades para reabilitação estão apenas começando a ser
desvendadas (MAGDALON, 2009).
Sabe-se que aproximadamente um terço dos doentes que sobrevivem a um acidente
vascular encefálico (AVE) agudo permanece com incapacidade motora importante. A
consideração tradicional indica que a chance de recuperação funcional ocorre, sobretudo no
primeiro ano após o AVE e os pacientes crônicos acabam sendo desligados do programa de
reabilitação.
Novos estudos vêm trazendo novidades quanto à capacidade do sistema nervoso se
reorganizar novamente após uma lesão focal, o que chamamos de plasticidade. A plasticidade
pode ser definida como qualquer alteração do sistema nervoso que não seja periódica e que
tenha duração de poucos segundos. Essa plasticidade neural é mais evidente na infância, e vai
23
tendo um declínio gradativamente mais não se extingue na vida adulta, ela pode ocorrer tanto
no hemisfério intacto como no lesionado (BORELLA; SACCHELLI, 2009).
Após um AVE, o sistema nervoso tende a reorganizar essa rede neural que se encontra
parcialmente desordenada. Através de um processo de aprendizagem o hemisfério intacto se
reorganiza para suprir as necessidade do hemisfério afetado pela lesão focal, afim de
minimizar os danos, contribuindo para a melhora funcional, e ao mesmo tempo, quando
ativamos o hemisfério afetado, observamos resultados favoráveis quanto a plasticidade, que
não surge após uma lesão, mas sim esta presente no sistema nervoso por toda a vida (LEONE,
2005).
Um dos fatores que favorecem a neuroplasticidade além da repetição dos exercícios, é o
fator motivacional. Quanto maior for o estímulo oferecido ao paciente, maior será a rede de
sinapses ativadas no sistema nervoso central, levando este a uma reorganização cortical.
(KLEIM e JONES, 2008). Com isso, a realidade virtual, ganha espaço na reabilitação dos
pacientes, por carregar o fator lúdico e a motivação dos jogos, estimulando a plasticidade
cerebral.
Novas técnicas de tratamento tem se mostrado eficazes para recuperação da função
motora mesmo em pacientes com quadros crônicos, entre elas, o treino utilizando a realidade
virtual.
O objetivo do presente estudo foi avaliar o efeito do treino com o Wii® Terapia em
pacientes crônicos que sofreram um Acidente Vascular Encefálico e a adesão desses pacientes
a terapia proposta.
24
2 Método
2.1 Sujeitos
Foram avaliados seis pacientes portadores de Acidente Vascular Encefálico Crônico,
já em atendimento convencional na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade São
Francisco, em Bragança Paulista e nas Unidades de Saúde do mesmo Município. Destes,
quatro satisfizeram os critérios de inclusão e foram convidados a realizar o treino de
equilíbrio utilizando o Nintendo Wii Fit®.Foram excluídos da pesquisa dois pacientes, um
por acuidade visual ruim e problema com o transporte até a Clínica Escola de Fisioterapia da
USF, e o outro por se considerar estável clinicamente não necessitando de atendimento
específico para equilíbrio.
2.2 Desenho do método
Estudo descritivo tipo estudo de casos.
2.3 Local do Estudo
A pesquisa foi desenvolvida na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade São
Francisco em Bragança Paulista, em horários agendados com os participantes.
2.4 Critérios de Inclusão
Foram incluídos indivíduos em tratamento fisioterapêutico há no mínimo um ano, com
idade entre 35 e 65 anos, com diagnóstico de AVE crônico, ou seja, tempo da doença acima
de 12 meses, com capacidade de deambulação e que mantinham quadro de disfunção de
equilíbrio.
25
2.5 Critérios de Exclusão
Foram excluídos os pacientes que possuíam acuidade visual inadequada que impedia a
visualização da tela do jogo, alteração cognitiva que impedia o entendimento das atividades
propostas, o fato de não aceitar o termo de compromisso e não poder comparecer às sessões
de treinamento ou caso possuíssem patologias ortopédicas, cardiovasculares e neurológicas
associadas que poderiam impedir a realização das atividades com o Wii Fit®.
2.6 Materiais
Foram utilizados os seguintes materiais: Termo consentimento livre e esclarecido para
participação da pesquisa; Ficha de dados de coleta; Mini Mental; Escala de equilíbrio de
Berg; Time up and go; Escala de Alcance Funcional; Fita Métrica; Cronômetro; Wii®
console /balança/jogo; TV.
2.6.1 Jogos utilizados
Foram utilizados os seguintes jogos: Soccer Heading®, Ski Slalom®, Ski Jump®,
Table Tilt®, Balance Bubble®, Penguim Slide®.
2.7 Procedimento
Inicialmente, o projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade São Francisco para Análise, sendo aprovado pelo número 0003.0.142.000-11
(Anexo I). Após a aprovação, os pacientes com diagnóstico de AVE crônico foram
convidados a participar do estudo através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (Anexo II). Após isso foi realizada a avaliação do comprometimento do
Equilíbrio, pela Escala de Equilíbrio de Berg (Anexo III), o Alcance Funcional (Anexo IV) e
o Time up and go (Anexo V); para avaliação cognitiva utilizamos o Mini Mental (Anexo VI).
Os indivíduos foram avaliados no primeiro contanto, onde os avaliadores preencheram a ficha
26
de anamnese (Anexo VII). Os indivíduos que satisfizeram os critérios de inclusão realizaram,
ao invés de uma hora de fisioterapia convencional, 30 minutos de terapia convencional e 30
minutos de treinamento de equilíbrio com a utilização do Wii Fit® e da Wii balance board®
por 10 sessões. Ao término das sessões foram reavaliados pelas mesmas examinadoras.
2.8 Análise dos dados
Os dados foram descritos e apresentados em forma de gráficos e tabelas do Excel.
27
3.0 Resultados
Dos seis pacientes avaliados, dois foram excluídos da pesquisa, um por acuidade
visual ruim, e outro por considerar-se estável clinicamente não necessitando de atendimento
específico. Os quatro pacientes tratados eram do sexo feminino, apresentaram pontuação
maior que 24 no Mini Mental, e possuíam tempo de lesão superior a 12 meses como
observado na Tabela 1.
Tabela 1. Características dos voluntários
Voluntários Idade (anos) Tempo de Lesão (meses) Diagnóstico disfuncionalA 51 21 Incoordenação Motora Lado DB 37 78 Hemiparesia Lado DC 36 41 Hemiparesia Lado D
D 48 106 Hemiparesia Lado E
O jogo mais utilizado para o tratamento foi Table Tilt®, e o menos utilizado Skin
Jump®. O Gráfico 1 mostra os três jogos mais utilizados durante a terapia e o tempo de uso
de cada paciente.
Gráfico 1 Relação dos jogos, em porcentagem, por voluntários, utilizados nas 10 sessões de
tratamento.
28
Na avaliação pré-tratamento, dois pacientes relataram quedas nos últimos anos, sendo
que 50% (n=2) faziam uso de dispositivo de auxílio para a marcha e um paciente utilizava
órtese.
A descarga de peso nos membros inferiores, medida através da Balance Board® foram
anotadas no pré e pós-tratamento do membro inferior esquerdo e direito. Apenas o voluntário
B teve diminuição da descarga de peso no membro inferior esquerdo (Gráfico 2) e aumento da
descarga no membro inferior direito (Gráfico 3.).
Gráfico 2.
Descarga de Peso
(%) no Pré e Pós
tratamento lado
esquerdo
Gráfico 3. Descarga de Peso
(%) no Pré e Pós tratamento
lado direito
O resultado nos testes
de equilíbrio de Berg (Gráfico
4.), Alcance Funcional (Gráfico 5.) e TUGO (Time Up and Go) (Gráfico 6.), realizados no pré
e pós tratamento,
29
Gráfico 4. Resultados da escala de equilíbrio de Berg, no pré e pós-tratamento, por
voluntários.
Gráfico 5. Resultados do teste do Alcance Funcional no pré e pós-tratamento, por
voluntários.
PONTOS
cm
30
Gráfico 6. Resultados em segundos do teste TUGO no pré e pós-tratamento, por voluntários.
segundos
31
4 Discussão
Os quatro pacientes participantes apresentaram boa adesão ao tratamento, concluindo
as sessões propostas no estudo sem desistências. Apenas o voluntário B se mostrou menos
interessado, apresentando algumas faltas durante o estudo, que foram repostas para totalizar
as 10 sessões.
O tempo de lesão dos quatro voluntários participantes do presente estudo foi superior a
12 meses, ou seja foram utilizados pacientes em estágio crônico do AVE, em que o grau de
recuperação e o prognóstico é mais reservado. Comparando com o estudo de Scalzo et al
(2011) em que os participantes apresentavam um tempo mínimo de lesão de seis meses, sendo
estes já caracterizados como pacientes crônicos. Meneghetti (2009), afirma, em seu estudo,
que todo paciente após ser acometido por um AVE, já corre o risco de queda devido ao déficit
no equilíbrio, não encontrando correlação entre o tempo da lesão, com o maior ou menor risco
de quedas.
Segundo Baldan (2011) para uma pessoa manter o equilíbrio é necessário uma
integração entre a força, propriocepção, mecanismos antecipatórios e estratégias motoras. Os
jogos do Nintendo Wii® além de proporcionarem uma interação com o mundo virtual, eles
possibilitam uma resposta imediata do paciente com relação aos seus movimentos e possíveis
correções necessárias para que se mantenha o equilíbrio nas diversas situações apresentadas.
Visando diminuir o risco de quedas em idosos, a realidade virtual (RV) está sendo
utilizada como uma nova ferramenta de trabalho incrementando a terapia convencional. Ela
simula a vida real, permitindo um feedback sensorial direto (visual e sensitivo), sendo capaz
também de quantificar e aumentar a intensidade do treinamento, como é o caso do Wii®,
através de pontuações no jogos, tornando o estímulo motivador, cada vez mais presente
(BALDAN, 2011).
Embora seja um tipo recente de intervenção, que necessita de mais pesquisas, os
estudos existentes mostram bons resultados tanto no treino de equilíbrio com idosos saudáveis
quanto em pacientes com distúrbios neurológicos.
Clark et al,(2010) através de um estudo de caso com um jogo do Wii®, o Bowling
Simulation® para treino de equilíbrio em idosos, realizaram seis sessões de treinamento com
duração de 60 minutos cada e observaram como resultado a melhora no equilíbrio pela Escala
32
de Berg, e pelo TUGO, e por meio de entrevista, onde o próprio voluntário relata melhora
tanto física, como motivadora.
Williams et al, (2010) compararam 15 indivíduos idosos com história de queda no
ultimo ano, dividindo-os em dois grupos, sendo um grupo de tratamento utilizando o WiiFit®
e um grupo utilizando o tratamento padrão que e consistia num grupo controle de fisioterapia
convencional para treino de equilíbrio. Utilizaram como instrumento avaliativo a Escala de
Equilíbrio de Berg, aplicadas na 4ª e na 12ª sessão de treinamento. Ao término do estudo
observou-se entre o grupo de intervenção 100% de aceitação para com a RV. Observou-se
resultado positivo com 4 semanas de treinamento, com relação a escala de equilíbrio de Berg.
O Wii Fit® demonstrou possuir, entre os idosos, um valor de aceitabilidade, com grande
potencial para trabalhar auto-estima, auto-percepção e confiança, melhorando o equilíbrio.
Dougherty, et al (2011) compararam nove indivíduos idosos através da escala de
Equilíbrio de Berg, utilizando o tratamento com a Balance Board® três vezes por semana
durante 10 minutos, reavaliando os voluntários a cada três sessões. Ao final do estudo
observaram melhora do equilíbrio nos voluntários e dos sete voluntários que responderam ao
questionário pós treinamento seis sentiram-se seguros e gostaram do treino com o Wii e um
era indiferente em relação ao tipo de intervenção.
Os jogos do WiiFit® trazem desequilíbrios ântero-posteriores e látero-laterais
(BALDAN, 2011), sendo que, cada um trabalha de forma diferenciada, às vezes
separadamente ou em conjunto esses desequilíbrios.
Por ser uma forma de intervenção recente, há uma carência de estudos para comprovar
a eficácia do Wii® no treino de equilíbrio com pacientes crônicos de AVE, o que nos encoraja
a novas pesquisas (BALDAN, 2011).
Gil-Gómez, et al, (2011) realizaram um estudo com 17 pacientes com lesão cerebral
adquirida (Trauma cranioencefálico, AVE e tumor cerebral benigno), em estado crônico (mais
de seis meses) , para melhora do equilíbrio, por 20 sessões, de uma hora de duração, sendo no
mínimo três e no máximo cinco sessões por semana, obtendo uma melhora significativa no
equilíbrio estático, tanto no grupo controle como no grupo da game-terapia. Os resultados
sugerem que o tratamento utilizando a RV é uma alternativa segura e eficaz para o ganho de
equilíbrio, que traz consigo o fator satisfação e motivação maior do que o tratamento
convencional.
Os pacientes participantes deste estudo apresentaram melhora nas escalas avaliadas
após o treinamento. Enfatizamos que esses pacientes estavam inseridos na reabilitação em
média há 49 meses e possuíam estabilização do quadro motor.
33
Nos testes específicos utilizados na presente pesquisa, como o teste de equilíbrio de
Berg, Alcance Funcional, e TUGO, observou-se uma melhora nos resultados no pós-
tratamento comparados com o pré-tratamento. Na escala de equilíbrio de Berg, obteve um
ganho de 7.25 pontos, o teste de alcance funcional um ganho de 10.8cm, e o TUGO uma
queda de tempo em 8,5 segundos, em média.
O voluntário C foi o que mais apresentou melhora nos testes aplicados, onde
levantamos a hipótese de que isso tenha ocorrido devido a estar mais motivado e se
empenhando no tratamento, querendo alcançar a melhora do quadro. Já os dados observados
no voluntário B, que menos evolui nos resultados dos testes específicos, possa ser devido ao
maior número de faltas durante o atendimento (três vezes) pois, mesmo essas faltas sendo
repostas no final do tratamento, acabou fragmentando a seqüência de tratamento, o que pode
ter limitados seus resultados.
Giriko (2010) no seu estudo afirma que indivíduos que realizam o TUGO em 20
segundos já realizam as transferências nas AVD’s de forma independente e sem riscos,
deambulando suficientemente para atender a demanda da vida numa comunidade. Neste
estudo de caso, apenas o voluntário B apresentava pontuação abaixo de 20 segundos no pré
tratamento, e após o tratamento, todos os voluntários se encontravam na faixa abaixo dos 20
segundos Embora não foi padronizado neste estudo um questionário sobre a percepção dos
voluntários em relação ao tratamento, os participantes relataram sentirem-se mais
independentes e sem medo de realizar as AVD’s.
Soares (2005) e Giriko (2010) relatam que a escala de Berg é preditiva de risco de
quedas em pacientes com AVE que apresentem valores menores que 45 pontos, podendo
significar algum impedimento motor. No presente estudo os voluntários A, C e D se
encontravam na faixa abaixo dos 45, apenas o voluntário B se encontrava com 46 pontos no
pré-tratamento. Após as 10 sessões observamos aumento na escala de Berg dos mesmos,
sendo que apenas os voluntários A e D não chegaram na faixa dos 45 pontos, o que nos
mostra o uso do Nintendo Wii®, pode ser uma ferramenta para melhorar o equilíbrio desses
pacientes. Baldan (2011) afirma que maior pontuação nas escalas de Berg resulta em melhor
equilíbrio e independência funcional devido ao feedback visual.
Soares (2009), afirma que o teste alcance funcional é capaz de avaliar o equilíbrio, na
proporção dos ajustes antecipatórios sendo que deslocamentos menores do que 15 cm estão
relacionados com fragilidade do paciente e risco de quedas. No presente estudo de quatro
casos observamos que três dos voluntários se encontravam na zona de risco de queda pré
tratamento, estando abaixo de 15 cm. Na avaliação pós, constatamos que todos os voluntários
34
aumentaram o alcance funcional, sendo que apenas o voluntário A, não alcançou a pontuação
acima de 15 cm. Com isso sugere-se que a game-terapia pode ser uma ferramenta capaz de
melhorar os ajustes antecipatórios, melhorando o equilíbrio na posição ortostática, diminuindo
assim o risco de queda.
A assimetria na marcha dos pacientes hemiplégicos é a característica mais evidente. A
instabilidade do membro afetado leva o indivíduo a descarregar peso por um tempo menor
neste membro. Sendo que a simetria perfeita facilita o sinergismo muscular e os padrões
normais de movimento (TEIXEIRA, 2005). Neste estudo a descarga de peso foi avaliada pela
Balance Board®, um instrumento de avaliação que o Nintendo Wii® trás, que de acordo com
Clark et al. (2010), é equivalente a plataforma de força já existente no mercado, sendo que a
Balance Board® carrega consigo o valor baixo custo como atrativo para sua aquisição, é de
fácil transporte por ser portátil, favorecendo o seu uso nas clínicas.
Segundo Pereira (2010), o controle postural encontra-se prejudicado nas hemiparesias.
Os indivíduos hemiparéticos descarregam maior peso na perna não afetada, causando maiores
oscilações com relação ao equilíbrio, sendo considerada com maior risco de queda. Os
voluntários apresentaram assimetria tanto pré como pós tratamento, a diferença foi que após
as 10 sessões a assimetria diminuiu em dois participantes (B e D) e aumentou nos outros 2 (A
e C). A melhora no equilíbrio pode não estar diretamente relacionada a simetria na descarga
de peso e sim a uma maior eficiência nas estratégias antecipatórias. O foco do nosso
tratamento não foi melhorar a descarga de peso, e sim os ajustes antecipatórios e como a
assimetria pode estar relacionada ao déficit de força ou sensibilidade, sugerimos novos
estudos utilizando o Nintendo Wii® para avaliar a descarga de peso em hemiparéticos
correlacionando com a força muscular e propriocepção, buscando avaliar quais fatores
poderiam influenciar a assimetria.
Embora não tenham estudos comparando a influência dos diferentes jogos no
equilíbrio, observamos alguma predileção e facilidade dos pacientes no treinamento com
jogos específicos. O TABLE TILT foi o jogo mais utilizado, pois permite ajustes de equilíbrio
mais lentificados, facilitando a execução da atividade motora.
Como os jogos do Nintendo Wii®, foram feitos para pessoas sem déficits
neurológicos, encontramos algumas dificuldades com relação ao tempo proposto de jogo, pelo
fato de serem às vezes rápidos para os pacientes hemiparéticos, e pelo grau de dificuldade de
cada jogo e da relação com as pontuações. Até o presente momento não há no comércio jogos
específicos para indivíduos com lesão neurológica A criação de jogos específicos para esta
35
população, mais focados nas AVD’s, poderia facilitar o treinamento em pacientes mais
comprometidos, visando melhor recuperação funcional.
Embora os pacientes de três instituições de Bragança Paulista – Clínica Escola de
Fisioterapia na USF, Centro de Fisioterapia da Prefeitura Municipal de Bragança Paulista
(CFPMBP) e Asilo São Vicente de Paula, foram convidados para participar da pesquisa,
apenas quatro pacientes puderam ser incluídos. Observamos alguns empecilhos para
participação no estudo como a dificuldade de transporte (principalmente dos pacientes do
Asilo e CFPMBP) e o reduzido número de pacientes em fase crônica que se encontram
inseridos na reabilitação (CFPMBP). A busca por pacientes na fase crônica do AVE poderia
ser facilitada ampliando o convite para os PSF e postos de saúde, onde esta população
provavelmente mantém acompanhamento médico e/ou da equipe multiprofissional.
Sugere-se a continuidade dos estudos e a participação de um número maior de sujeitos,
a mensuração do grau de força muscular em membros inferiores e avaliação após tempo de
treinamento para verificar em longo prazo o efeito do Nintendo Wii®.
.
36
5 Conclusão
No presente estudo observou-se uma boa adesão dos pacientes ao tratamento com a
game-terapia através do Nintendo Wii, que se mostrou efetiva para o treino de equilíbrio nos
pacientes crônicos participantes da pesquisa que sofreram um Acidente Vascular Encefálico,
com uma importante melhora no tempo de reação e nas estratégias antecipatórias de
equilíbrio. Por carregar consigo o fator lúdico, os pacientes se sentiram motivados com a
terapia e aderiram melhor ao tratamento, faltando menos às sessões e se empenhando para
conseguir maiores pontuações nos jogos, refletindo na recuperação e no grau de melhora
funcional.
37
REFERÊNCIAS
AZEVEDO, E R F B M, MACEDO, L.S, PARAIZO, M,F,N., OBERG,T.D, LIMA, N.M.F.V, CACHO, E.W.A, Correlação do déficit de equilíbrio, comprometimento motor e independência funcional em indivíduos hemiparéticos crônicos. Revista Acta Fisiátrica, Campinas, SP, v.15, n.4, pp.225 – 228, 2008
BALDAN, C, SCHIAVINATO, A.M, MELATTO, L., LIMA, L.S, Influência da realidade virtual no equilíbrio de paciente portador de disfunção cerebelar, estudo de caso. Revista de Neurociência; Santana de Parnaíba, SP; v.19, n.1, pp.119-127, 2011
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41
ANEXOS
42
ANEXO I
ANEXOS II
43
TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
“TREINO DE EQUILIBRIO NOS PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR
ENCEFÁLICO”
Eu,................................... ................................ ........................ ......................................,
RG........................., abaixo assinado, dou meu consentimento livre e esclarecido para
participar como voluntário do projeto de pesquisa supra-citado, sob a responsabilidade
das pesquisadoras Gianna C. Cannonieri Nonose, Camila Leonor de Campos e Jessica Tatiana
Trombetoni, do Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco
Assinando este Termo de Consentimento estou ciente de que:
1 - O objetivo da pesquisa é verificar o efeito do uso do Wii Fit /Nintendo Wii (videogame) no
tratamento do equilíbrio em pacientes portadores de AVE crônicos.
2- Durante o estudo serei avaliado quanto ao meu equilíbrio, e caso apresente alguma alteração do
mesmo, passarei pelo treinamento utilizando o console Nintendo Wii, durante 10 sessões, sendo estas
realizadas 2 vezes na semana, com duração de 30 minutos cada sessão, e após esse tratamento, serei
reavaliado.
3 - Obtive todas as informações necessárias para poder decidir conscientemente sobre a minha
participação na referida pesquisa;
4- A resposta a este procedimento não causa riscos conhecidos à minha saúde física e mental, não
sendo provável, também, que cause desconforto emocional.
5 - Estou livre para interromper a qualquer momento minha participação na pesquisa, o que não me
causará nenhum prejuízo;
6 – Meus dados pessoais serão mantidos em sigilo e os resultados gerais obtidos na pesquisa serão
utilizados apenas para alcançar os objetivos do trabalho, expostos acima, incluída sua publicação na
literatura científica especializada;
7 - Poderei contatar o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São Francisco para apresentar
recursos ou reclamações em relação à pesquisa pelo telefone: (11) 2454-8981;
8 - Poderei entrar em contato com o responsável pelo estudo, Gianna Cannonieri sempre que julgar
necessário pelo telefone (11) 2454-8133;
44
9- Este Termo de Consentimento é feito em duas vias, sendo que uma permanecerá em meu poder e
outra com o pesquisador responsável.
Bragança Paulista,_____/__________________, 2011.
Assinatura do participante...................................................................................
ANEXO III
ESCALA DE EQUILÍBRIO DE BERG
45
1. De sentado para de pé
Instrução: Por favor, levante-se. Tente não usar suas mãos como apoio.
(4) consegue ficar de pé, sem a ajuda das mãos e estabiliza-se sozinho.
(3) fica em pé sozinho com a ajuda das mãos.
(2) ficam de usando as mãos após inúmeras tentativas.
(1) necessita de ajuda mínima para ficar de pé ou estabilizar-se.
(0) necessita de ajuda máxima ou moderada para ficar de pé.
2. De pé sem apoio
Instrução: Fique de pé por dois minutos sem segurar-se.
(4) fica de pé com segurança por dois minutos.
(3) fica de pé por dois minutos com supervisão.
(2) fica de pé por 30 seg. sem apoio.
(1) faz inúmeras tentativas para ficar de pé por 30 seg. sem apoio.
(0) incapaz de ficar 30 seg. de pé sem apoio.
3. Sentado sem apoio dos pés no chão
Instrução: Sentar-se com os braços cruzados por 2 minutos.
(4) senta-se com segurança e firmeza por 2 minutos.
(3) senta-se por 2 minutos sob supervisão.
(2) senta-se por 30 seg.
(1) senta-se por 10 seg.
(0) incapaz de sentar-se por 10 seg. sem apoio.
4. De pé para sentado
Instrução: Por favor, sente-se.
(4) senta-se com segurança com o uso mínimo das mãos
(3) controla a descida com o uso das mãos
(2) usa a parte posterior da perna contra a cadeira para controlar a descida.
(1) senta-se independentemente, mas desce de forma descontrolada
(0) necessita de ajuda para sentar-se.
5. Transferências
46
Instruções: Por favor, vá da cadeira para a cama e de volta pra a cadeira novamente. Em uma
direção, um assento com descanso de braço e na outra direção, um assento sem descanso de
braço.
(4) transfere-se cuidadosamente, apenas com o uso mínimo das mãos
(3) transfere-se cuidadosamente e necessita do uso das mãos.
(2) transfere-se com pistas verbais e/ou supervisão.
(1) necessita de uma pessoa para ajuda.
(0) necessita de duas pessoas para ajuda ou supervisão para segurança.
6. Em pé, sem apoio e olhos fechados
Instruções: Por favor, feche os olhos e fique imóvel por 10 seg.
(4) fica de pé por 10 seg. com segurança.
(3) fica de pé por 10 seg. com supervisão.
(2) fica de pé por 3 seg.
(1) incapaz de ficar em pé por 3 seg., mas mentem-se imóvel.
(0) necessita de ajuda para evitar queda
7. De pé sem apoio com os pés juntos
Instruções: Coloque os seus pés unidos e mantenha-se de pé sem apoiar.
(4) coloca os pés unidos independentemente e fica 1min. com segurança.
(3) coloca os pés unidos independentemente e fica 1min. com supervisão.
(2) coloca os pés unidos independentemente, mas é incapaz de mantê-los por 30seg.
(1) necessita de ajuda para chegar à posição, mas capaz de mantê-la por 15 seg. com os pés
unidos.
(0) necessita de ajuda para chegar à posição e incapaz de mantê-la por 15seg.
8. Alcançar à frente com os braços estendidos.
Instruções: Eleve seus braços com abertura de 90°. Alongue seus dedos e vá à frente o
máximo que conseguir. (O examinador deverá colocar uma régua no final das pontas dos
dedos quando o braço está a 90º. Os dedos não deverão tocar a régua enquanto estiver
alcançando à frente. A medida tomada é à distância à frente que os dedos alcançam quando o
indivíduo está no seu máximo de inclinação à frente).
(4) alcança à frente com segurança 10 polegadas (25,4cm).
(3) alcança à frente com segurança maior que 5 polegadas (12,7cm).
47
(2) alcança à frente com segurança maior que 2 polegadas (5,08cm).
(1) alcança à frente, mas necessita de supervisão.
(0) necessita de ajuda para evitar queda.
9. Pegar um objeto do chão.
Instruções: Pegue estes sapatos ou chinelo que está em frente dos seus pés.
(4) pega sapato com facilidade e segurança
(3) pega o sapato, mas necessita de supervisão.
(2) incapaz de pegar o sapato, mas alcança 1-2 polegadas (2,54- 5,05cm) do sapato e mantém
o equilíbrio independentemente.
(1) incapaz de pegar e necessita de supervisão enquanto está tentando.
(0) incapaz de tentar ou necessita de supervisão para evitar a queda.
10. Virando-se para olhar para trás/sobre ombros direito e esquerdo
Instruções: Vire-se para olhar para trás sobre o ombro esquerdo. Repita agora para o direito.
(4) olha para trás dos dois lados com boa transferência de peso.
(3) olha para trás somente um lado; o outro mostra uma menor transferência de peso.
(2) vira-se para o lado somente, mas mantém o equilíbrio.
(1) necessita de supervisão quando se vira.
(0) necessita de supervisão para evitar a queda.
11. Virar 360°
Instruções: Vire-se completamente ao redor de si mesmo fazendo um círculo completo. Pausa.
Agora, vire-se num círculo completo para a outra direção.
(4) virar 360º com segurança em menos que 4 seg.
(3) virar 360º com segurança para somente um lado em menos de 4 seg.
(2) virar 360º com segurança, mas lentamente.
(1) necessita de supervisão próxima ou dicas verbais.
(0) necessita de ajuda enquanto está virando
12. Tocando um banquinho.
Instruções: Coloque cada pé, alternadamente, sobre o banquinho. Continue até que cada pé
tenha tocado o banquinho por 4 vezes.
(4) capaz de ficar, independentemente e com segurança, e completar 8 toques em 20 seg.
(3) capaz de ficar, independentemente, e completar 8 toques em mais de 20seg.
48
(2) capaz de completar 4 toques sem ajuda e com supervisão
(1) capaz de completar mais que 2 toques e necessita de uma ajuda mínima.
(0) necessita de ajuda para evitar queda/incapaz de tentar.
13. Permanecer de pé, sem apoio com um pé a frente.
Instruções (demonstre ao paciente): Coloque um pé diretamente à frente do outro. Se sentir
que não pode posicionar o seu pé diretamente à frente do outro, tente dar um passo adiante,
longe o suficiente para que o calcanhar do pé da frente fique em frente dos dedos do outro pé.
(4) capaz de posicionar o pé bem a frente independentemente e permanecer por 30 seg.
(3) capaz de posicionar o pé adiante do outro independentemente e permanecer por 30 seg.
(2) capaz de dar um pequeno passo, mas pode permanecer por 30 seg.
(1) precisa de ajuda para dar o passo, mas pode permanecer por 30 seg.
(0) perde o equilíbrio quando dá um passo e fica de pé
14. Ficar sobre uma perna.
Instruções: fique de pé sobre uma só perna o máximo de tempo que conseguir sem se segurar.
(4) capaz de elevar a perna independentemente e permanecer por mais do que 10 seg.
(3) capaz de elevar a perna independentemente e permanecer de 5 a 10 seg.
(2) capaz de elevar a perna independentemente a permanecer por um período maior ou igual a
e seg.
(1) tenta levantar a perna: incapaz de manter por 3 seg., mas continua de pé
independentemente.
(0) incapaz de tentar ou precisa de assistência para prevenir quedas
Nome:_______________________________________________Idade:______anos
ESCORE TOTAL:___________________/56 Data:_____/_____/_____
49
ANEXO IV
ALCANCE FUNCIONAL
Este teste é realizado com o paciente em pé, próximo a uma parede, à qual se prende
uma fita métrica. A posição inicial é com os pés discretamente separados, braços fletidos à
frente no mesmo plano horizontal da fita métrica, sem tocá-la. O paciente fecha a mão e a
posição do terceiro metacarpo em relação ao mastro é anotada. Pede-se ao paciente que
alcance à frente o mais longe possível, sem dar um passo e a posição do terceiro metacarpo é
anotada. A distancia é anotada e comparada, como observamos na tabela abaixo. Esse teste é
indicativo de queda.
Padrões Homens (cm) Mulheres (cm)20-40 anos 42,50 + 4,92 37,19 + 5,5441-69 anos 38,05+ 5,61 35,07+5,5970-87 anos 33,43 + 3,94 26,60+8,97
ANEXO V
TIME UP AND GO – LEVANTE-SE E ANDA
50
O teste é realizado com o uso de seus calçados habituais e se necessário de bengala.
No TUG, o idoso parte da posição inicial com as costas apoiadas na cadeira, e é instruído a se
levantar, andar um percurso linear de 3 metros até um ponto pré-determinado marcado no
chão, regressar e tornar a sentar-se apoiando as costas na mesma cadeira. O paciente é
instruído á não conversar durante a execução do teste e realizá-lo numa velocidade habitual
auto-selecionada, de forma segura.
O teste tem início após o sinal de partida representado simultaneamente pela flexão do
braço esquerdo do avaliador e pelo comando verbal "vá" (instante em que inicia a
cronometragem). A cronometragem será parada somente quando o idoso colocar-se
novamente na posição inicial sentado com as costas apoiadas na cadeira. Versão: Timed Up &
Go Test (TUG)
Instrução: sujeito sentado em uma cadeira com braços, com as costas apoiadas, usando
seus calçados usuais e seu dispositivo de auxílio à marcha. Após o comando “vá”, deve se
levantar da cadeira e andar um percurso linear de 3 metros, com passos seguros, retornar em
direção à cadeira e sentar-se novamente.
TEMPO GASTO NA TAREFA: ________segundos
ANEXO VI
MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL
51
Na avaliação do desempenho cognitivo o avaliado deverá apresentar um escore
mínimo de 23 para aqueles que concluíram a 5ª série do ensino fundamental. Para aqueles
com grau de instrução até a 4ª série do ensino fundamental será necessário um escore mínimo
de 19. Os indivíduos que apresentarem desempenho cognitivo condizente com o seu grau de
instrução serão considerados aptos a participar deste estudo (FOLSTEIN, FOLSTEIN;
McHUGH, 1975).
A-) Orientação temporal:
1- ( ) Que dia é hoje?
2- ( ) Em que mês estamos?
3- ( ) Em que ano estamos?
4- ( ) Em que dia da semana estamos?
5- ( ) Qual a hora aproximada? (considere a variação de mais ou menos 1 hora)
B-) Orientação espacial:
6- ( ) Em que local nós estamos (consultório, sala, etc... apontando para o chão)?
7- ( ) Que local é este aqui? (apontando ao redor, num sentindo mais amplo: hospital,
casa, clínica, escola)
8- ( ) Em que bairro nós estamos ou qual o nome de uma rua próxima?
9- ( ) Em que cidade nós estamos?
10- ( ) Em que estado nós estamos?
(C-) Memória imediata: eu vou dizer três palavras e você ira repeti-las a seguir: (marque 1
ponto para cada palavra repetida acertadamente na primeira vez).
11- ( ) Carro
12- ( ) Vaso
13- ( ) Tijolo
D-) Cálculo (considere 1 ponto para cada resultado correto. Se houver erro, corrija-o e
prossiga. Considere correto se o examinado espontaneamente se autocorrigir).
14- ( ) 100 menos 7 (93)
15- ( ) 93 menos 7 (86)
16- ( ) 86 menos 7 (79)
17- ( ) 79 menos 7 (72)
52
18- ( ) 72 menos 7 (65)
E-) Evocação de palavras: lembra-se das palavras que eu disse anteriormente?
19- ( ) Carro
20- ( ) Vaso
21- ( ) Tijolo
F-) Nomeação: mostre um relógio de pulso e pergunte: o que é isso? Repita com o lápis.
22- ( ) Relógio
23- ( ) Lápis
G-) Repetição: preste atenção: vou lhe dizer uma frase e quero que você repita depois de mim:
24- ( ) Nem aqui, nem ali, nem lá.
H-) Comando: Pegue este papel com a mão direta, dobre ao meio e coloque-o no chão. (se o
sujeito pedir ajuda no meio da tarefa, não dê dicas. Não demonstra o que deve ser feito, e diga
o comando inteiro)
25- ( ) Pegue o papel com sua mão direita
26- ( ) Dobre-o no meio
27- ( ) Ponha-o no chão
I-) Leitura: mostre a frase escrita “FECHE OS OLHOS” e peça para o individuo fazer o que
está sendo mandado. Não auxilie se pedir ajuda ou se só ler a frase sem realizar o comando.
28- ( ) FECHE OS OLHOS
J-) Frase: peça para o individuo escrever uma frase (com sujeito, verbo e predicado). Se não
compreender, ajude com alguma frase que tenha começo, meio e fim; alguma coisa que
aconteceu hoje; alguma coisa que queira dizer.
29- ( ) ______________________________________________
30- ( ) Copie este desenho (considere correto apenas se houver 2 pentágonos
interseccionados).
53
ANEXO VII
FICHA DE AVALIAÇÃO
54
Nome:
Data de Nascimento: Idade:
Sexo: F( ); M ( )
Telefone:
Endereço:
Escolaridade:
Dominância manual: ( ) destro; ( ) sinistro; ( ) ambidestro
Data do AVE:
Episódios de AVE:
AVE isquêmico ou hemorrágico:
Hemiplegia: ( ) direita; ( ) esquerda
Deambula: ( ) sim; ( ) não
( ) Com auxilio; ( ) sem auxilio
Sofri algum episódio de queda após o AVE: ( ) não ( ) sim ______(quantos);
Tempo de tratamento fisioterapeutico:
Meio auxiliar:
RESULTADOS DAS AVALIAÇÕES
55
Sujeito Avaliação
inicial de
Berg
Data:
Alcance
Funcional
Inicial
Data:
Avaliação
Inicial TUGO
Data:
Avaliação
Final de
Berg
Data:
Avaliação
Final
TUGO
Data:
Alcance
Funcional
Final
Data:
