Trauma de Tórax

Rafael Fontana – FMUCS/2009-1

Trauma Torácio Mortalidade próxima à 10% 25% da mortalidade no politraumatizado

Tratamento Intubação orotraqueal Drenagem pleural Medidas simples

Suporte com O2 observação

Lesões Torácicas QUE REQUEREM CIRURGIAcontusas < 10%penetrante 15 - 30%maioria = procedimentos simples

Classificação• Abertos até 30% necessitam de ciruria

• Fechados 10% necessitam, de cirurgia

Fisiopatologiahipóxiahipercarbiaacidose

Avaliação e Exame IniciaisLesões Torácicas com Risco de Vida

A - via aéreaB - ventilaçãoC - circulação

Trauma Torácicocom Risco de Vida

obstrução da via aérea

pneumotórax hipertensivopneumotórax abertotórax instável

hemotórax maciçotamponamento cardíaco

ar entra espaço pleural - sem saídacolapso do pulmão afetadoretorno venoso dificultadoventilação dificultada no pulmão oposto

Ventilação com PEEP (causa mais comum)Lesão parênquima pulmonar e/ou parede torácica

desvio da traquéiasofrimento respiratórioausência unilateral sons respiratóriosdistensão das veias do pescoço

Tratamentodescompressão imediata (2º EIC, LHC)diagnóstico clínico, não radiológicocianose (tardia)

Pneumotórax hipertensivo

Pneumotórax hipertensivo

Pneumotórax aberto

Manejo

tamponamento imediato da lesão(curativo de 3 pontas)drenagem de tóraxcirurgia definitiva (reconstrução da parede)

Manejore-expandir o pulmão (dreno detórax)oxigênio a 100%manejar líquidos cuidadosamente(contusão pulmonar subjacente é o que mata!!!)intubar, se indicado!analgesia

Tórax instavel

indicar cirurgia (toracotomia exploradora) se: drenagem > 1000 ml ao colocar o dreno drenagem persistir > 300 ml/hora, por 3 horas

consecutivasEstes dados “matemáticos” devem ser consideradoscom a clínica do paciente (hemodinâmica)!!!

• Sangue cavidade pleural – lesões parênquima pulmonar, vasos parede torácica, grandes vasos ou coração.

• Choque hipovolêmico na dependência do volume retido ou intensidade da lesão

• Dispnéia• Radiografia de tórax

Hemotórax maciço

Tamponamento cardíaco

TA/ PPdistensão das veias do pescoçoabafamento das bulhas cardíacasPVCFAST

Traumatismo torácico fechado

Tratamento• Pericardiocentese sub-xifóidea se positiva = toracotomia• Ultrasson• Janela pericárdica• Toracotomia de reanimação

– Lesão torácica perfurante sem pulso– Atividade elétrica

• 1 evacuação do sangue• 2 controle da hemorragia• 3 massagem cardíaca• Clampeamento da aorta

Janela pericárdica subxifóidea

Traumatismo da coluna vertebral

Pneumotórax simples

Fisiopatologia• Acúmulo de ar entre a parede torácica e o pulmão – ventilação/perfusãoCausas• Traumatismo contuso e perfuranteManifestações clínicas• Dispnéia, queda da saturaçãoConduta

HemotóraxFisiopatologia• Acúmulo de sangue entre a parede torácica e o pulmão, autolimitadoCausas• Traumatismo contuso e perfurante – fratura de costelasManifestações clínicas• Dispnéia, queda da saturaçãoCondutaRX drenagem indicar cirurgia (toracotomia exploradora) se: drenagem > 1000 ml ao colocar o dreno drenagem persistir > 300 ml/hora, por 3 horas consecutivas em95% dos casos a drenagem simples,em selo d´água, resolve

Contusão pulmonarFisiopatologia• Área de contusão sem ventilação e perfusão. Insuficiênca respiratória não

desenvolve-se imediatamenteCausas• Traumatismo contuso - fratura de costelasManifestações clínicas• Dispnéia, queda da saturação PaO2 < 65mmHg, SaO2<90%CondutaRXreposição líquida criteriosaIntubação oro-traqueal

Lesões tráqueo-brônquicas

Fisiopatologia• Ruptura ou perfuração da traquéia e brônquios principais. Potencialmente fatais. Causas• Traumatismo perfurante ou contusoManifestações clínicas• Insuficiência respiratóriaenfisema subcutâneo, pneumotórax hipertensivo• Hemoptise CondutaRX, se estávelIntubação oro-traqueal broncoscopiaavaliação cirúrgica - toracotomia

Traumatismo cardíaco contuso

Fisiopatologia• Contusão do músculo cardíaco com diminuição da contratilidade e alteração da

condução eletrétrica. Pode estar associado a ruptura valvarCausas• Traumatismo contuso, fratura de esternoManifestações clínicas• Insuficiência cardíaca e arritimia, hipotensão, hipertensão venosaCondutaRX, se estávelECG, ecocardiograma, enzimas cardíacas monitorizaçãoavaliação cirurgião cardíaco

Ruptura traumática da aortaFisiopatologia• Ruptura perto do ligamento arterioso da aorta. Alta mortalidade. Sobreviventes:

ruptura incompleta e com tamponamento – hematoma mediastinal contido. Causas• causas mais comuns: ejeção de veículo; queda de altura >/=6mManifestações clínicas e radiológicas• Hipotensão. Alargamento do mediastino, obliteração do cajado aórtico, desvio de

traquéia, apagamento da janela aorto-pulmonar, rebaixamento do brônquio-fonte esquerdo, hemotórax, fratura dos primeiros arcos costais e escápula.

• Aortografia confirma!Condutadepende do diagnóstico precocecirurgião qualificado (reparo direto, ressecção e prótese)

Ruptura traumática da aorta

Ferimento perfurante do tórax

Ruptura Traumática do Diafragma

• + diagnosticada no lado E• fechada: grandes rupturas• penetrante: pequenas perfurações• RX com contraste pela SNG• tratamento: cirurgia

Hernia diafragmática tratada através de toracotomia

Ferimento transfixante do mediastino

Definição: - ferimentos perfurantes - avaliação cirúrgica- 20% de mortalidade- 50% de instabilidade hemodinâmica- 30% serão cirúrgicos

Considerar: hemopneumotórax, pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço, tamponamento pericárdico, lesão esofageana e lesão traqueo-brônquica, lesão de grandes vasos, lesão neurológica

Avaliação clínica: disfunção respiratória, enfisema subcutâneo, condição hemodinâmica, pneumomediastino

Conduta: – indicações de toracotomia no paciente instável hemodinamicamente

são iguais as do hemotórax;– Estável hemodinamicamente = RX, TC, EDA, broncoscopia, angiografia, – Depende da lesão específica a ser tratada

Outras indicações para drenagem torácica

Pacientes com suspeita de lesão pulmonar especiamente aqueles que necessitem de transferência,

principalmente transporte aéreo Ventilação com pressão positiva

Considerações especiais

1) Enfisema subcutâneo2) Fraturas de costelas3) Ruptura esofágica por contusão ou emese4) Hemopneumotórax5) Lesões diafragmáticas6) Alargamento de mediastino