URONEUROLOGIA Considerações: -O trauma raqui medular (TRM) -Principal causa de mortalidade no...
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URONEUROLOGIA
Considerações:
-O trauma raqui medular (TRM)
-Principal causa de mortalidade no passado
-80% na 1ª Guerra
-40% na 2ª Guerra
-25% na Guerra da Correia
-Percentual insignificante na Guerra do Vietnã
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URONEUROLOGIA
-Estabelecimento de Centros Especializados
-CATETERISMO Intermitente LIMPO
-Sistematização do cateterismo intermitente como método de esvaziamento da bexiga na prevenção do REFLUXO
URONEUROLOGIA
BEXIGA NEUROGÊNICA HIPERREFLEXA
PRESSÃO DE MICÇÃO ELEVADA
REFLUXO VÉSICO URETERAL
URETEROCALIPIELECTASIA
HIDRONEFROSE SECUNDÁRIA
INFECÇÃO SEGUIDA DE CICATRIZ RENAL
PERDA PROGRESSIVA DA FUNÇÃO RENAL
INSUFICIÊNCIA RENAL
óbito
UroNeurologia
1- Ciclo miccional normal
2- Bexiga neurogênica (hiperatividade x hiperreflexia x disfunção esficteriana)
3- Diagnóstico
4- Tratamentos
Distribuição dos LM’s por tempo de sobrevida após a lesão
Quanto tempo sobrevive um LM ??
Distribuição dos LM’s por tempo de sobrevida após a lesão
Quanto tempo sobrevive um LM ??
Distribuição dos LM’s por tempo de sobrevida após a lesão
Quanto tempo sobrevive um LM ??
Distribuição dos LM’s por tempo de sobrevida após a lesão
Quanto tempo sobrevive um LM ??
Distribuição dos LM’s por tempo de sobrevida após a lesão
Quanto tempo sobrevive um LM ??
Storage phase
Emptying phase
Blad
der p
ress
ure
Storage phase
Ciclo normal da micção
Detrusorrelaxes
+Urethra
contracts+
Pelvic floorcontracts
Bladder filling
Normal desire to voidDetrusorcontracts
+Urethra relaxes
+Pelvic floor
relaxes
MICTURITION
First sensation
to voidDetrusorrelaxes
+Urethra
contractionincreases
+Pelvic floorcontracts
First sensation
to voidDetrusorrelaxes
+Urethra
contractionincreases
+Pelvic floorcontracts
Bladder filling
Detrusorrelaxes
+Urethra
contracts+
Pelvic floorcontracts
Bladder fillingDetrusorrelaxes
+Urethra
contracts+
Pelvic floorcontracts
Normal desire to voidDetrusorcontracts
+Urethra relaxes
+Pelvic floor
relaxes
MICTURITION
•CÓRTEX CEREBRAL (Área da propriocepção ou proprioceptiva) – Lobo frontal do córtex cerebral localizado na parte mesencefálica.
• CENTRO DA MICÇÃO (Região do bulbo cerebral)
•INIBIÇÃO DO MÚSCULO DETRUSSOR (durante a fase de enchimento vesical)
CENTROS DE CONTROLE CONSCIÊNTE (PROPRIOCEPTIVOS) DA MICÇÃO
NEUROFISIOLOGIA DO ATO MICCIONAL
Conhecimento neuroanatômico
-Neurofisiologia da Micção – Circuitos de Bradley e Reflexos de Mahoney.
Bradley e cols.(1974), identificaram quatro tractos ou circuitos responsáveis pelo controle neurológico das vias urinárias inferiores. São eles:• Tracto I – circuito cérebro-tronco / cerebral• Tracto II – circuito tronco-cerebral / sacral• Tracto III – circuito esfíncter-vesical / sacral• Tracto IV – circuito cerebral / sacral.
Reflexos da Micção - Mahoney
REFLEXOS FUNÇÃO EFEITO
I. Reflexos que se originam com o aumento da tensão mural do detrusor
A1 favorecem a retenção e a continência
inibe a contração do detrusor
A2 estimula o esfíncter interno
B2 inicia a micção facilita a contração do detrusor
C1 mantém a micção relaxa a musculatura lisa do trígono e uretra proximal
C2 relaxa o esfíncter estriado externo
II. Reflexos que se originam com o aumento da tensão mural do trígono e/ou presença de urina na uretra proximal
A4 favorece continência e retenção estimula a contração do esfíncter externo
III. Reflexos que se originam com a presença de urina na uretra proximal
C3 mantém a micção estimula a contração do detrusor
C4
C5 inibe o esfíncter externo
IV. Reflexos que se originam com o aumento da tensão perineal ou dos músculos - do assoalho pélvico
A3 favorece a continência inibe a contração do detrusor
D1 finaliza a micção inibe a contração do detrusor
V. Reflexo que se origina com a diminuição da tensão perineal e dos músculos do assoalho pélvico
B1 inicia a micção estimula a contração do detrusor
URONEUROLOGIA
NERVOS PERIFÉRICOS ENVOLVIDOS DIRETAMENTE NO CONTROLE MICCIONAL
Parassimpáticos: S2 / S4
Simpáticos tóraco lombares: T10 / L2
Somáticos sacrais: S2 / S4
Neurotransmissores conhecidos e envolvidos no controle do trato urinário baixo
• Acetylcholine (ACh)
• Norepinephrine (NE)
• Serotonin (5-HT)
• Glutamate
• GABA
• Dopamine (DA)
deGroat WC. Basic neurophysiology and neuropharmacology. In: Abrams P, et al, eds. Incontinence; 1999:105-154.
Inervação do trato urinário baixo
+M3
Pelvic Nerve(Parasympathetic) ACh
+N
Pudendal Nerve(Somatic) ACh
-3
+1 Hypogastric Nerve
(Sympathetic) NE
deGroat WC. Basic neurophysiology and neuropharmacology. In: Abrams P, et al, eds. Incontinence; 1999:105-154.
Colinérgico
Adrenérgico
A Conecção NeuroUrológica
Adapted from: deGroat WC. Basic neurophysiology and neuropharmacology. In: Abrams P, et al, eds. Incontinence; 1999:105-154.
SYM
ON
+PAR
SpinalRelay
Neuron
+1
Hypogastric Nerve
-ß3
RhabdosphincterPudendal
Nerve+N
PeriaquaductalGray
Pelvic Nerve
+M2,3
InhibitionMicturition ReflexStorage Reflex
Pontine Micturition
Center
-
-
Sinergismo DE
Discinergismo DE
Exame Retal • Massa
• Tônus e etividade esfincteriana
• Contração Voluntária
• Sensação perineal
• Impactação fecal
• Sphincter intacto
Exame neurológico sacral• Sensação perineal
• Reflexo– Bulbocavernoso (S2-S3)– Anal (S2-S5)
• Movimento dos pés
• Contração voluntária do esfincter anal
• Baixa força muscular dos MMII
Urinálise• Bacteriúria
• Hematúria
• Piúria
• Glicosúria
• Proteinúria
Outros exames (1ª linha)• Urina residual
• Ultrason
• Cistoscopia
Outros exames (2ª linha)
- Uretrocistografia
- Cistografia isotópica- -Cintilografia renal DTPA- -Tomografia computadorizada (sem contrastes ou com creatinina normal) (Ressonância magnética nuclear)
- Eletromiografia do esfíncter externo
- Urografia excretora (creatinina normal)
• Cistometria
– Detecta contrações detrusoras, complacencia, urina residual, e determina capacidade vesical.
– Precede stress test
• Cystometrograma (CMG)
– Mede pressão / volume / perda urinária (PP)
Urodinâmica
Tratamento1- Anticolinérgico oral
2- Anticolinérgico local3- Toxina botulínica 4- Resineferatoxina5- Capsaicina
6- Rizotomia7- Eletromodulação8- Ampliação vesical9- Esficterotomia
10- Seguimento
Tratamento
Tratamento
T10 / T11
S2 / S4
CORTICAL
Tratamento
T10 / T11
S2 / S4
CORTICAL
Tratamento
T10 / T11
S2 / S4
CORTICAL
Tratamento
T10 / T11
S2 / S4
CORTICAL
TratamentoOBJETIVOS DO TRATAMENTO
1- Aumentar a capacidade CISTOMÉTRICA
2- Evitar ITU
3- Evitar I.U.
4- Evitar R.V.U.
5- Aumentar a sobrevida
6- Aumentar a inclusão social