Tratamento sistêmico neoadjuvante do câncer de mama luminal A · receptores hormonais se...
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Mário Alberto CostaOncologia Clínica INCA e
Oncoclínica RJ
Tratamento Sistêmico
Neoadjuvante do
Câncer de Mama Luminal A
Tratamento Neoadjuvante
Doença Localmente Avançada
Tratamento Padrão
Avaliação “in vivo” da Sensibilidade
ao Tratamento e doPrognóstico
Tratamento Experimental
Desenvolvimento de Novas Drogas/Terapias
Câncer de Mama Operável
“Downstaging”Cirurgia Conservadora
Visão Geral e Indicações
Quimioterapia Neoadjuvante
no Carcinoma Luminal A
Clinical-pathological characteristics of the current intrinsic subtypes of breast cancer
Prat and Perou. Mol Oncol 5: 5-23, 2011
1 ER values between 1% and 9% were considered equivocal. Thus endocrine therapy alone cannot be relied upon for patients with these values.
2Not all multi-parameter molecular marker tests report an intermediate score.
3Ki-67 scores should be interpreted in the light of local laboratory values: as an example, if a laboratory has a median Ki-67 score in receptor-positive disease of 20%, values of 30% or above could be considered clearly high; those of 10% or less clearly low.
Coates et al. Ann Oncol 2015
St Gallen 2015
NSABP B-18 Disease-Free and Overall Survival Rates
Quimioterapia neoadjuvante ou adjuvante aumenta a sobrevida no tumor luminal?
Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials
Lancet 365, Issue 9472, 2005, 1687–1717
Qual a importância de resposta patológica completa nos tumores luminais?
Carey; SABCS 2011
Escore de Recorrência Resposta à QT NA
Gianni et al. J Clin Oncol 23:7265-7277, 2005
.
Rastogi P et al. JCO 2008;26:778-785
Resposta patológica completa e sobrevida em pacientes câncer de mama operável tratadas com AC neoadjuvante
(A) NSABP B-18(B) NSABP Protocol B-27
Importância da pRC é igual para todos os subgrupos?GEPAR-TRIO: Prognostic impact of pathologic complete response (pCR) DFS in 4.193 patients
according to breast cancer intrinsic subtype
von Minckwitz G et al. JCO 2012;30:1796-1804
Luminal A Luminal B
GeparTrio Neoadjuvant chemotherapy adapted by interim response improves
overall survival of primary breast cancer patients
QT Neoadjuvante no Câncer de Mama Luminal A
• Luminal A tem bom prognóstico apesar de baixa pRC
• Doença localmente avançada, axila comprometida (“alto risco”)
• Tumores operáveis na tentativa de oferecer cirurgia conservadora sobretudo na pré-menopausa. Casos muito bem selecionados
• Esquema ativo na adjuvância• Tratamento QT guiado pela resposta?
HormonioterapiaNeoadjuvante
no Carcinoma Luminal A
BJ Kennedy, Neoadjuvant DES therapy. 1946
Tamoxifeno Exclusivo em Idosas
Autor N Idade RespostaTratamento local
adicional de resgate
SV
Bergman 85 > 75RP 23%DE 46%
14 pts 40%
Horobin 113 > 70RC 33%RP 17%DE 30%
70 pts 49%
Preece 67 > 75 BC 73%
Tamoxifeno (T) vs Cirurgia (C)
Autor N Idade TTP SV Observações
Gazet 116 > 70 = = Muitos casos T3/T4
Chakrabarti 131 > 70 T < C =Controle local
30% 5a e 20% 10a
Fennessy 455 > 70 T < C T < CPts com câncer de
mama operável
Mustachi 474 > 70 T < C = T + C vs C
IA vs TAM na Neoadjuvância
Matthew J. Ellis et al. JCO 2001;19:3808-3816
Letrozol x Tamoxifeno
Metanálise IA vs TAM Tratamento neoadjuvante do câncer de mama RE+
na pós-menopausa
• 1.160 pts
• Maior taxa de resposta clínica (RR, 1.29; P < 0.001)
• Maior taxa de resposta ultrassonográfica (RR, 1.29; P = 0.002)
• Maior chance de cirurgia conservadora (RR, 1.36; P < 0.001)
Seo JH et al. Cancer Chemother Pharmacol 63: 261–266, 2009.
Distribution of biomarkers by treatment assignments and intrinsic subtypes
Matthew J. Ellis et al. JCO 2011;29:2342-2349
Lum A HER2Lum B
Preoperative Endocrine Prognostic
Index (PEPI)Ellis M J et al. JNCI J Natl Cancer Inst
2008;100:1380-1388
Relapse-free survival (RFS) and breast cancer–specific survival (BCSS) among women whose tumors were ER+ at baseline by central laboratory analysis.
Matthew J. Ellis et al. JNCI J Natl Cancer Inst 2008;100:1380-1388
1. RFS for posttreatment pathological stage 1 or 0 (T1N0 or T0N0, green) vs higher stages (red), P < .001
2. RFS for posttreatment pathological node negative (green) vs node positive (red), P < .001
3. RFS for posttreatment clinical responders (green) vs no clinical response (red), P = .002
4. RFS for posttreatment histological grade (Grade I, green, vs Grade II/III, red), P < .001
5. RFS for patients with ER+ tumors posttreatment (green) vs ER negative (−) tumors posttreatment (red), P = .03
6. BCSS for patients with ER+ tumors posttreatment (green) vs ER− tumors posttreatment (red), P = .002.
ACOSOG Z1031 Coorte B
QT ou HT? QT x HT Neoadjuvante na Pós-menopausa, RH+ (Luminal)
Semiglazov et al. Cancer 2007; 110: 244-54
•146 pts, fase II randomizado
•QT com AT (adriamicina e paclitaxel) 4 ciclos (71 pts) x HT com inibidor de aromatase por 3 meses (75 pts)
•Resposta AT 76%Anastrozol 75% Exemestane 81%
•pRC 6% (QT) e 3% (HT)
•Cir Conservadora AT 23,9% Anastrozol 33% Exemestane 34%
•Maior tendência a cirurgia conservadora com HT (p=0,058)
•SLD 3 anos 80,2% x 78,6%
Alba E et al. Ann Oncol 2012;annonc.mds132
GEICAM/2006-03
•Luminal immunophenotype is not enough to identify patients who do not benefit from neoadjuvant CT•Luminal patients with low proliferation index could potentially avoid CT
GEICAM/2006-03
Ki67 expression at baseline and post chemotherapy residual histology.
Alberto Bottini et al. JCO 2006;24:3623-3628
Hormonioterapia Neoadjuvante
• Historicamente, indicada para pacientes idosas, frágeis, portadoras de co-morbidades.
– Possibilidade de tratamento primário com HT para estas pts.
• Atualmente, tumor luminal A, pós-menopausa. Níveis de receptores hormonais se correlacionam com resposta.
• Resposta mais lenta que QT. Duração do tratamento 4 a 8 meses.
• Preferencialmente com inibidor da aromatase.
• Ainda experimental na pré-menopausa.
– Mais recentemente, pacientes mais jovens na pós-menopausa. Estudos não mostram interação com idade (Olson et al. J am coll surg, 2009).
Hormonioterapia Neoadjuvante
• Níveis de receptores hormonais se correlacionam com resposta
• Importante o desenvolvimento de fatores preditivos acurados de resposta à HT
– Ki-67 precoce
– Paineis de gens
• Novas possibilidades envolvendo HT
– Associação com inibidores de CDK 4/6 como palbociclib (PALLET study, fase II) e outras terapias alvo
– Pacientes na pré-menopausa: estudos com GnRH associado a IA
– Associação com QT
• “Tratamentos neoadjuvantes personalizados devem ser considerados em pacientes com tumores luminais. Questões como foco em segurança, qualidade de vida e de preferência paciente devem ser discutidas rotineiramente” (Colleoni, Ann Oncol 2012)
ESMO: (Neo)adjuvant systemic treatment choice by biomarker expression and intrinsic phenotype
E. Senkus et al. Ann Oncol 2015;26:v8-v30
Obrigado
Oncotype DX e Resposta à QT NA
Gianni et al. J Clin Oncol 23:7265-7277, 2005
Hormonioterapia Neoadjuvante• Royal Marsden
• 48 pts > 50 anos (38 TMX, 4 LHRH)
• Resposta: 49% (2% RC)
• R Minor ou DE: 48%
• Edinburgh• 46 pts com RE+ (> 20 fmol/mg), vários tipos de HT
• Resposta: 52%
• Preece et al• Pts > 70 anos tratadas com tamoxifen
• Resposta:73%
Development Preoperative Endocrine Prognostic Index (PEPI): P024
Ellis M J et al. JNCI J Natl Cancer Inst 2008;100:1380-1388