Tratamento fisioterapêutico

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TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO NA INCONTINNCIA URINRIA DE ESFORO EM MULHERES DE 35 A 55 ANOS PHYSICAL THERAPY TREATMENT FOR STRESS URINARY INCONTINENCE IN WOMEN FROM 35 TO 55 YEARS OLDALESSANDRA TEIXEIRA , CLAUDIA ANTUNES GUIMARES , SOLANGE DO ROCIO ANDRIOLI ZIMER , ANA PAULA MASSUDA V. DE OLIVEIRA Alunas do ltimo perodo do Curso de Graduao de Fisioterapia do UnicenP. Professora de Fisioterapia Aplicada Ginecologia e Obstetrcia do Curso de Fisioterapia do UnicenP e Orientadora do estudo.2 1

RESUMO Objetivo: O objetivo do estudo foi analisar o tratamento fisioteraputico em mulheres com incontinncia urinria de esforo, assim como avaliar e comparar o grau de fora muscular perineal antes e aps o tratamento fisioteraputico. Mtodo: Foi realizado um estudo longitudinal, em que oito mulheres com incontinncia urinria de esforo foram submetidas ao tratamento fisioteraputico. A mdia das idades foi de 42,12 anos (35 a 50 anos). Foram realizadas trs sesses semanais com durao de cinqenta minutos cada, totalizando quinze atendimentos, sendo o 1 e o 15 destinados avaliao e reavaliao, respectivamente.Todas as mulheres foram avaliadas e reavaliadas por anamnese, incluindo teste de percepo visual, exame cinesiolgico-funcional e avaliao da fora muscular do assoalho plvico pelo perinemetro (PERINA). Os recursos fisioteraputicos utilizados durante as sesses foram: eletroestimulao, biofeedback, ginstica hipopressiva e cinesioterapia com cones vaginais. Resultados: Todas as oito mulheres consideraram-se satisfeitas com o resultado do tratamento, havendo cura da incontinncia urinria de esforo em sete (ndice zero de perda urinria) e melhora em uma (ndice de perda ps-tratamento de um episdio apenas em relao ao nmero de perdas pr-tratamento). Houve um aumento significativo na fora de contrao do assoalho plvico pelo perinemetro (p < 0,012). Concluso: O tratamento fisioteraputico pode ser uma alternativa eficaz e segura s mulheres com incontinncia urinria de esforo, com diminuio significativa dos episdios de perda urinria. Palavras-chave: Incontinncia urinria de esforo; perinemetro; fisioterapia; mulheres; perneo. 1 INTRODUO A incontinncia urinria de esforo (IUE) conceituada como toda perda involuntria de urina, atravs do canal uretral ntegro, quando a presso vesical excede a presso uretral mxima, na ausncia da atividade do detrusor.(1) Tem causa multifatorial, sendo elemento gerador de excluso social, interferindo na sade fsica e mental da paciente e comprometendo sua qualidade de vida.(2) Na mulher, a incontinncia urinria muito freqente e no necessariamente patolgica, em que uma em cada quatro mulheres na faixa de 30 a 54 anos experimentam pelo menos um episdio de perda de urina ao longo da vida. A IUE se sobressai em relao aos outros tipos com prevalncia de 15 a 52%.(3) Nas dcadas de 40 e 50, os fisioterapeutas estiveram empenhados no tratamento da incontinncia urinria, utilizando eletroes-

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RUBS, Curitiba, v.1, n.3, p.12-16, abril/jun. 2005

timulao e exerccios do assoalho plvico, em geral tratando as pacientes em grupos. Durante as dcadas de 60 e 70, os mdicos se voltaram cada vez mais para a cirurgia e terapia de drogas como tratamento de escolha para a incontinncia de esforo. A partir da dcada de 80, foi dada cada vez mais ateno morbidez ligada com a cirurgia e assim mais uma vez alguns urologistas e ginecologistas mostraram interesse por terapias conservadoras.(4) Ainda hoje, a abordagem da IUE apresenta dificuldades relativas conduta teraputica, pois, apesar de novas modalidades propeduticas e distintas tcnicas cirrgicas, os ndices de insucesso alcanam entre 15% e 20% nos cinco anos subseqentes cirurgia, independentemente do tipo de procedimento e/ou da habilidade do cirurgio. Por esta razo, nos ltimos anos, o tratamento fisioteraputico da IUE vem ganhando maior projeo, apresentando bons resultados com baixo ndice de efeitos colaterais, alm de custo reduzido.(5) Os principais objetivos do tratamento fisioteraputico so a reeducao dos msculos do assoalho plvico e seu fortalecimento, para isso a fisioterapia dispe de recursos, tais como: eletroestimulao, cinesioterapia com cones vaginais, ginstica hipopressiva e biofeedback.

2 METODOLOGIA O tipo de estudo realizado foi longitudinal e a amostra foi constituda de 08 mulheres brancas com idade entre 35 e 55 anos, com queixa clnica de IUE. Foram realizadas 3 sesses semanais com durao de 50 minutos totalizando 15 atendimentos, no perodo de maio a setembro de 2005, na clnica de Fisioterapia do UnicenP. Todas as mulheres ingressaram no estudo aps assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido. Os critrios de excluso do estudo foram pr ou ps-operatrio de cirurgias de incontinncia urinria ou plvicas (6 meses); mulheres

com doenas infectocontagiosas; com incontinncia fecal associada; mulheres virgens; prolapso de bexiga, tero ou reto de 3 grau. No primeiro atendimento as pacientes responderam a uma ficha de avaliao, contendo perguntas sobre seus hbitos de vida, doenas associadas, dados obsttricos, uso de medicamentos e hbitos urinrios assim como o teste de percepo visual HANDICAP, no qual as pacientes pontuavam o impacto que a IUE causava nas suas vidas. A pontuao do teste varia de 0 a 10, sendo que 10 significa pssimo e 0 excelente. As pacientes tambm foram submetidas ao exame cinsio-funcional, no qual as mesmas estavam em posio ginecolgica, para avaliar a musculatura, sensibilidade e anatomia da genitlia feminina. Esse exame foi dividido em duas etapas, sendo que, na primeira, o examinador realizou a observao da parte anatmica externa da genitlia, assim como introduziu dois dedos no stio vaginal a fim de verificar a integridade muscular. Durante esse procedimento o examinador vestiu luvas descartveis. A segunda etapa foi realizada com o aparelho PERINA que possui uma sonda vaginal, a qual foi introduzida na vagina com a finalidade de mensurar em mmHg a fora da musculatura do assoalho plvico, sendo que a graduao da contrao na escala numrica do aparelho varia de 0 a 46,4 mmHg. Do segundo ao dcimo quarto atendimento foi realizado o tratamento seguindo o protocolo descrito abaixo: - Eletroestimulao com o aparelho DUALPEX 961 URO durante 10 minutos: As pacientes em posio ginecolgica receberam estmulos eltricos na musculatura perineal atravs da sonda do aparelho dualpex que foi introduzido no stio vaginal. Foi utilizado o programa 07, descrito no manual do aparelho, o qual visa ao fortalecimento perineal, trabalhando tanto as fibras rpidas como as lentas, o mesmo segue os seguintes parmetros: pulso de 500 microssegundos; freqncia de 50 Hz; T.on de 6 segundos e T.off de 12 segundos. A intensidade do est-


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mulo foi a tolerada pelas pacientes de acordo com a sua sensibilidade.


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- Reeducao Perineal utilizando o aparelho PERINA durante 15 minutos: As pacientes iniciaram o treino na posio ginecolgica, sendo solicitadas a contrarem a musculatura perineal acompanhando no visor do aparelho o sinal luminoso que lhes dava o retorno visual da sua contrao. Dessa forma as pacientes retomavam a conscincia do movimento correto de contrao do perneo. Durante dez minutos as pacientes realizavam trabalhos de contrao lenta, sustentando a contrao por 6 segundos e relaxando por 6 segundos (trabalho de fortalecimento para fibras tipo I). Durante os outros cinco minutos restantes as pacientes realizavam trabalhos de contrao rpida, realizando contraes curtas de 3 segundos e relaxando por 6 segundos (trabalho de fortalecimento para fibras tipo II). A partir da quinta sesso, as pacientes passaram a realizar os exerccios descritos acima, na posio ortosttica ao lado da maca, subindo os degraus, tossindo e correndo no lugar. - Fortalecimento e Reeducao Perineal utilizando cone vaginal durante 10 minutos: Com as pacientes na posio ginecolgica, o profissional introduzir o cone no stio vaginal (com o uso de condon), ento as pacientes so orientadas a manter o cone utilizando a musculatura perineal enquanto o profissional tenta pux-lo para fora. - Ginstica Hipopressiva durante 15 minutos: As pacientes realizaram uma srie de exerccios seguindo a orientao do profissional, o qual estar ao seu lado demonstrando os exerccios. Os exerccios sero realizados em frente ao espelho e consistem em movimentos combinados de contrao abdominal e respirao.

a) Respirao: - deve-se puxar o ar pelo nariz, enchendo a barriga de ar (inspirao); - em seguida solta-se o ar pela boca encolhendo a barriga, ou seja, contraindo o abdmen (expirao); - e no final da expirao, bloqueia-se o ar, as costelas vo se abrir, e a barriga fica contrada; - deve-se manter o ar bloqueado o maior tempo possvel, geralmente o tempo que se consegue manter o ar bloqueado de 10 a 15 segundos, mas podem ocorrer variaes de pessoa para pessoa. b) Em P: - joelhos levemente flexionados, mos na cintura, ombros baixos, pescoo reto, olhando para frente, deve-se puxar o ar pelo nariz, soltar pela boca e bloquear a respirao; - mesma posio, puxa-se o ar pelo nariz, solta pela boca, bloqueia a respirao e elevam-se os dois braos para frente na altura do ombro, com as palmas das mos voltadas para fora; - mesma posio, aps o bloqueio da respirao elevam-se os dois braos para cima ao teto, com as palmas das mos voltadas para fora; - uma perna posicionada frente e a outra atrs, puxa o ar pelo nariz, solta pela boca e aps bloquear a respirao, alonga-se a perna que est atrs e dobra-se o joelho da perna que est na frente. c) De Joelhos: - mos na cintura, ombros baixos, pescoo reto, puxa o ar pelo nariz, solta pela boca e bloqueia, mantendo de 10 a 15 segundos; - mesma posio puxa o ar, solta, bloqueia e eleva as mos para frente, como se estivesse empurrando a parede com as duas mos (palma das mos voltadas para fora);


- mesma posio, aps o bloqueio do ar, elevam-se as duas mos para cima. d) Sentada: - sentada, joelhos semiflexionados, mos na cintura, coluna reta, puxa o ar pelo nariz, solta pela boca e bloqueia, permanecendo na mesma posio; - mesma posio, aps o bloqueio, elevam-se as mos para frente, com a palma das mos voltada para fora; - sentada, novamente na posio de ndio, aps o bloqueio de ar, elevam-se as mos para cima, e permanece na posio; - na mesma posio, com os braos frente, mos encostadas no cho, aps o bloqueio, leva-se o corpo para frente, alongando-se posteriormente. e) Deitada: - uma mo para trs, acima da cabea, a outra ao lado do corpo, puxa o ar pelo nariz, solta pela boca, e bloqueia. A mo que est ao lado do corpo empurra o joelho oposto; - deitada com as pernas para cima, mos entrelaadas acima da cabea, puxa o ar, solta, bloqueia e levanta os braos e a cabea, contraindo o abdmen. f) Posio de Gatas - nesta posio, puxa o ar pelo nariz, solta pela boca, bloqueia o ar e flexiona os cotovelos; - logo aps, senta-se sobre seus calcanhares, e alonga-se em bloqueio de ar. g) Ccoras: - na posio de ccoras, puxa o ar pelo nariz, solta pela boca, bloqueia o ar e eleva os braos acima da cabea. No dcimo quinto atendimento foi realizada a reavaliao, quando a paciente respondeu novamente ficha de avaliao aplicada na primeira sesso, assim como foi sub-

3 RESULTADOS O estudo foi realizado com oito mulheres com idade mdia de 42,12 anos e desvio padro de 5,30 anos, sendo que a idade mnima era de 35 e a mxima de 50 anos. Entre as participantes, duas tiveram parto cesariana, quatro tiveram parto normal e duas tiveram parto normal e parto cesariana. Constatou-se que o tempo de perda de urina das participantes antes de procurar tratamento era em mdia de 7 anos, com grande variabilidade, tendo um desvio-padro de 4,63, variando de 1 a 17 anos. A avaliao subjetiva dos resultados demonstrou que as oito mulheres consideraramse satisfeitas com o tratamento fisioteraputico e que o recomendariam para outras mulheres. Observou-se que os episdios de perdas urinrias relatadas pelas pacientes aps o tratamento demonstraram que houve cura em sete mulheres (ndice zero de perdas) e melhora em uma mulher (ndice de perdas ps-tratamento de um episdio apenas em relao ao nmero de perdas pr-tratamento). O grfico abaixo ilustra os episdios de perdas semanais relatadas pelas pacientes pr e ps-tratamento. Ver Grfico 1.

Grfico 1 - ndice de perdas pr e ps-tratamento.


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metida ao mesmo exame cinsio-funcional e ao teste de percepo visual-HANDICAP. Para a significncia dos resultados, foi utilizado o teste estatstico de Wilcoxon para dados pareados, no paramtrico.(6) E os clculos foram realizados por meio do software statstica.(7)


Em relao ao uso de absorventes antes e aps o tratamento, constatou-se que aps o tratamento sete mulheres no fazem mais uso e uma faz uso ocasional, ver TABELA 1.TABELA 1 - Uso de absorventes antes e aps o tratamento

TABELA 2 Valores de p para o teste de wilcoxon entre os valores antes e depois do tratamento para os diferentes tipos de fibras.

* diferena significativa (p

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