TRATAMENTO EQUOTERAPÊUTICO APÓS ACIDENTE...
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UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO CURSO DE FISIOTERAPIA TRATAMENTO EQUOTERAPÊUTICO APÓS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO NA ADOLESCÊNCIA: ESTUDO DE CASO Bragança Paulista 2010
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UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO
CURSO DE FISIOTERAPIA
TRATAMENTO EQUOTERAPÊUTICO APÓS ACIDENTE
VASCULAR ENCEFÁLICO NA ADOLESCÊNCIA:
ESTUDO DE CASO
Bragança Paulista
2010
Lucas de Lima
Milena Suguiyama Bacci
TRATAMENTO EQUOTERAPÊUTICO APÓS ACIDENTE
VASCULAR ENCEFÁLICO NA ADOLESCÊNCIA:
ESTUDO DE CASO
Monografia apresentada à disciplina Trabalho de Conclusão de Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco sob orientação da Profª Carolina Camargo de Oliveira como exigência para conclusão do curso de Graduação.
Bragança Paulista
2010
Lima, L; Bacci, M. S. Tratamento Equoterapêutico após Acidente Vascular Encefálico: Estudo de Caso. Monografia defendida e aprovada na Universidade São Francisco em 15 de dezembro de 2010 pela banca examinadora constituída pelos professores:
Professora Carolina Camargo de Oliveira
USF – Orientadora Temática
Professora Rosimeire Simprini Padula
USF – Orientadora Metodológica
Professora Gianna Carla Cannoniere Nonose
USF – Banca Examinadora
DEDICATÓRIA
Dedicamos primeiramente a Deus que nos deu forças para não desanimar
durante esta jornada, e especialmente aos nossos pais Beatriz da Silva Lima
e Antenor Braz Lima, Maeri Suguiyama e Ademir Bacci que sempre
estiveram ao nosso lado.
AGRADECIMENTOS
As pessoas que direta ou indiretamente contribuíram para a
elaboração deste trabalho:
A Profª Carolina Camargo de Oliveira que durante esse último ano se
apresentou de forma excelente, sempre com muita paciência, com muita
compreensão e auxílio para o término deste.
Aos professores: Gianna Carla Cannonieri, Katyana Rocha Mendes
Silveira, Monica Maria Emi Inoue, Patrícia Teixeira Costa, Michelle Lacerda
Ferrer, Simone Oliveira Borba, Aline Heidmann e Milena Pelosi Risk
Sperling, Cláudio Fusaro, Katiuscia Scasni Menon, Andreia Gonçalves
Vasconcelos e Rosimeire Simprini Padula pelos valiosos ensinamentos em
suas respectivas disciplinas.
Ao Centro de Pesquisa e Desenvolvimento Equoterapêutico (CPDE)
pela gentileza em abrir as portas para realização deste trabalho, em especial
as Fisioterapeutas Juliana Cristina Constância e Meyreane Caroline
Custódio.
Aos nossos noivos Letícia Toricelli de Oliveira e Allan Corrêa da Silva
pela compreensão e paciência nos momentos que mais precisamos.
Aos nossos Irmãos Gilson Suguiyama Bacci e Jeferson Tadeu Lima
pela força ao longo do caminho.
Ao Sr. João Milton Bacci pela experiência de vida que nos transmitiu.
Aos amigos: Thais Cristina da Silva, Larissa Aparecida Nunes Medeiros,
Soraia Angelina Moura, Natália de Paula e Sandro Pinheiro Alves Perfeito,
cuja amizade será eternamente lembrada.
No mundo haveis de ter aflições. Coragem! Eu venci o mundo.
(Jo 16, 33b)
Lima, L; Bacci, M. S. Tratamento Equoterapêutico após Acidente Vascular Cerebral: Estudo de Caso. 2010, 50 páginas. Monografia entregue ao Curso de
Fisioterapia da Universidade São Francisco, Bragança Paulista/SP.
RESUMO
Introdução: Com os avanços dos estudos na saúde, os recursos para tratamento das seqüelas dos transtornos neurológico vão além da prática clínica. São muitos os trabalhos com resultados positivos utilizando abordagens complementares, trazendo novas perspectivas ao tratamento e novos campos de estudo e pesquisa, como a equoterapia. Objetivo: Avaliar a independência funcional e equilíbrio de um adulto, com história de acidente vascular encefálico (AVE) na adolescência, antes e após tratamento equoterapêutico. Método: Após aprovação do Comitê de Ética e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, o voluntário foi avaliado antes (avaliação inicial - AI) e após (avaliação final - AF) 28 sessões de equoterapia. Os instrumentos utilizados foram Medida de Independência Funcional (MIF) e Escala de Equilíbrio de Berg (EEB); avaliações e tratamento foram realizados no Centro de Pesquisas e Desenvolvimento Equoterapêutico (CPDE). Resultados: Na AI foi detectado score 99 da MIF (maioria dos itens com dependência mínima e moderada); na AF obteve score 119, apresentando melhora nas atividade funcionais de higiene pessoal, vestir-se, utilização do vaso sanitário, transferências, subir escadas, expressão, interação social e resolução de problemas. Na EEB o score da AI foi 37 evoluindo para 49 na AF, o que revelou melhora no equilíbrio e diminuição do risco de quedas. Conclusões: Houve melhora no nível de independência funcional e equilíbrio após a intervenção equoterapêutica, o que sugere ser uma importante abordagem para pacientes com seqüelas após AVE. Faz-se necessária a realização de estudos com maior casuística, longitudinais, para confirmação desses resultados, a fim de promover evidências científicas para direcionar melhor a prática equoterapêutica.
Palavras-chaves: Equoterapia, AVC, Independência Funcional e Equilíbrio.
ABSTRACT
Introduction: With the progress of the studies in health, the resources for the treatment of sequel of neurological disorders beyond the clinical practice. There are many studies with positive results using new complementary approaches, bringing new prospects for the treatment and new fields of studies and surveys, as equoterapeutic. Objective: To evaluate the functional independence and the balance of an adult, with a history of cerebral vascular accident (CVA) in adolescence, before and after treatment equoterapeutic. Method: After approval by the Ethics Committee and signing of the Term of Free and Informed Consent, the volunteer was evaluated before (initial evaluation - AI) and after (final evaluation - AF) 28 equoterapeutic sessions. The instruments were Measure Functional Independence (MIF) and scale of balance of Berg (BSE); evaluations and treatment were carried out in the Center of Research and Development Equoterapeutic (CPDE). Results: In was Initial evaluation detected score 99 MIF (most of the items minimum dependence and moderate); in obtained score 119, showing improvement in functional activity: personal hygiene, don-, use of vas sanitary, transfers, climb ladders, expression, social interaction and solving problems. The BSE AI the score was 37 evolving to 49 in, end evaluation which showed improvement in the balance and reducing the risk of falls. Conclusions: There was improvement in the level of functional independence and balance after the intervention equoterapeutic, which suggests be an important approach for patients with sequel after AVC. Dost-is necessary to perform studies with larger casuistry, longitudinal, to confirm these results, in order to promote scientific evidence to orientate best practice.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO 12
2. OBJETIVOS 17
2.1 OBJETIVO GERAL 17
2.2 OBJETIVO ESPECÍFICO 17
3. MÉTODO 18
3.1 DESENHO DO ESTUDO 18
3.2 SUJEITOS 18
3.3 PROCEDIMENTOS 18
3.4 MATERIAIS 18
4. RESULTADOS 20
5. DISCUSSÃO 24
6. CONCLUSÃO 26
7. REFERÊNCIAS 27
8. ANEXOS. 29
ANEXO I. CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA 29
ANEXO II. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 30
ANEXO III. FICHA DE AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA 32
ANEXO IV. MEDIDA DE INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL 33
(AVALIAÇÃO INICIAL)
ANEXO V. MEDIDA DE INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL 35
(AVALIAÇÃO FINAL)
ANEXO VI. ESCALA DE EQUILÍBRIO DE BERG (AVALIAÇÃO INICIAL) 37
ANEXO VII. ESCALA DE EQUILÍBRIO DE BERG (AVALIAÇÃO FINAL) 42
ANEXO VIII. PROTOCOLO DE ATENDIMENTO 47
ANEXO IX. FOTOS 48
LISTA DE SIGLAS
ANDE – Associação Nacional de Equoterapia
AVC – Acidente Vascular Cerebral
AVE – Acidente Vascular Encefálico
AVD – Atividades de Vida Diária
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
CID – Coagulopatia Intravascular Disseminada
CPDE – Centro de Pesquisas e Desenvolvimento em Equoterapia
EEB – Escala de Equilíbrio de Berg
HUSF – Hospital Universitário São Francisco
MIF – Medida de Independênica Funcional
PET – Tomografia por emissão de positrons
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
USF – Universidade São Francisco
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1. INTRODUÇÃO
A Organização Mundial de Saúde (2003) define o Acidente Vascular
Encefálico (AVE) como sendo provocado por uma interrupção no suprimento de
sangue ao cérebro e ocorre quando uma artéria fica bloqueada ou se rompe. O
termo acidente vascular encefálico é usado para descrever sinais e sintomas
neurológicos, usualmente focais e agudos, que resultam de doença envolvendo os
vasos sanguíneos.
Embora a vascularização do cérebro possua características anatômicas e
fisiológicas específicas para protege-lo de comprometimentos circulatórios, quando
estes mecanismos protetores falham, o resultado pode ser um AVE (CARR &
SHEPHERD, 2008).
Desordens da circulação cerebral incluem qualquer doença do sistema
vascular que cause isquemia ou infarto do cérebro ou hemorragia espontânea no
parênquima cerebral ou no espaço subaracnóideo. Podem ser isquêmico (devido à
oclusão de um vaso sanguíneo) ou hemorrágico (devido ao sangramento de um
vaso), podendo ocorrer em qualquer idade, por diversas causas, incluindo doenças
cardíacas, infecção, trauma, neoplasia, mal formação vascular e desordens
imunológicas. Os três fatores de risco geralmente mais reconhecidos na população
adulta incluem hipertensão, diabetes mellitus e cardiopatia, o mais importante
desses fatores (CARR & SHEPHERD, 2008).
A irrigação arterial encefálica é feita por dois territórios: o anterior ou
carotídeo; e o posterior ou vertebrobasilar. A artéria basilar, um tronco único, é a
artéria mais calibrosa do território posterior, irriga grande parte do tronco encefálico,
responsável por funções vitais, dois terços do cerebelo e termina se ramificando em
artérias cerebrais posteriores, que são responsáveis por parte do suprimento
arterial do mesencéfalo, tálamo e lobos temporais e occipitais, (CIRIACO, 2008).
Os AVEs são raros na infância, mas quando ocorrem podem ter um impacto
devastador para o futuro da criança. A ocorrência de um AVE na infância pode
também ser a primeira manifestação de uma doença subjacente. Apesar da
etiologia específica do AVE ficar freqüentemente obscura, a investigação
etiopatogênica deve ser a mais completa possível, não só para se determinar a
causa, mas para que o risco de recorrência, prognóstico e eventual terapia
específica sejam conhecidos (DIAMENT & CYPEL, 1996).
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A avaliação clínica evidencia as etiologias mais comuns do AVE na infância,
que são cardiopatia congênita, anemia falciforme e meningites. As causas menos
comuns incluem a encefalopatia hipoxicoisquêmica, êmbolos da placenta ou de um
feto gêmeo morto, infecções (especialmente sépsis), coagulopatia intravascular
disseminada (CID), doença vascular do colágeno ou inflamatória relacionada,
vasculite cerebral, embolia gasosa ou gordurosa acidental, policitemia, drogas
(anfetaminas, contraceptivos orais, cocaína), luxação atlantoaxial, a síndrome de
anticorpos antifosfolipídio-anticardiolipina associada ao lúpus eritematoso sistêmico
e complicações raras de enxaqueca e distúrbios metabólicos (homocistinúria,
miopatia mitocondral com acidose láctica) (BEHRMAN et al,1994).
Quanto ao tratamento na fase aguda, vários estudos que usaram a heparina
de baixo peso molecular em crianças, revelando que o agente é eficaz, seguro e
bem tolerado. As contra-indicações ao uso de um agente antitrombótico incluem
hemorragia intracerebral significativa e hipertensão arterial. O tratamento de
algumas causas de AVE é específico para o distúrbio (p.ex., transfusões
sanguíneas repetidas para a anemia falciforme, terapia imunossupressora para a
vasculite e evacuação cirúrgica de um coágulo sanguíneo grande) (BEHRMAN, et
al,2002).
As cirurgias de revascularização cerebral, com anastomose têmporo-
silviana, atualmente estão restritas a situações específicas, como na doença de
Moyamoya (KNOBEL, 1998).
Em algumas séries pediátricas de AVE inexplicado, encontraram-se
anormalidades lipídicas, como triglicerídios elevados e baixos níveis de colesterol-
lipoproteína de alta densidade, em cerca de 20% dos casos. As histórias familiares
dessas crianças revelaram uma incidência aumentada de cardiopatia coronária
prematura e doenças cerebrovasculares isquêmicas precoces (BEHRMAN, et
al,2002).
Imediatamente após o AVE, é difícil predizer a extensão de uma
recuperação eventual. Depois de cerca de duas semanas pós - AVE, um bom sinal
prognóstico inclui continência urinária, idade jovem, AVE leve, melhora rápida, boas
habilidades perceptuais e ausência de desordens cognitivas (O’SULLIVAN &
SCHMITZ, 1993).
O estado de coma que se instala após um AVE indica um mau prognóstico
presumivelmente porque ocorre geralmente em hemorragia cerebral e, quando isto
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ocorre, em relação ao infarto cerebral, reflete uma lesão grande, com edema
cerebral (DELISA, 2002).
Aproximadamente 60% das mulheres e 52% dos homens sobrevivem 5 anos, mas
após 10 anos apenas 35% dos pacientes que sofreram AVE ainda vivos estão. As
taxas de sobrevivência são dramaticamente reduzidas pela presença de doença
cardiovascular e hipertensão coexistentes (O’SULLIVAN & SCHMITZ,1993).
O resultado final de AVE pode ser adversamente afetado por uma série de
fatores, como a disfunção perceptiva ou cognitiva, AVE anterior, nistagmo, pouca
motivação e atraso no início da reabilitação. Outros fatores menos relacionados ao
resultado do AVE são: um período prolongado de inconsciência, problemas clínicos
significativos e hemianopsia (O’SULLIVAN & SCHMITZ, 1993).
As necessidades de reabilitação das crianças após um AVE geralmente são
significativas e incluem terapia fonoaudiológica, terapia ocupacional, fisioterapia,
assistência psicológica e educação especial. Tais esquemas terapêuticos são mais
eficazes quando instituídos por uma equipe multidisciplinar (BEHRMAN et al,2002).
A maioria dos pacientes admitidos em um programa de internação para
reabilitação de AVE na fase pós-aguda tem uma hemiparesia de grau suficiente
para que a deambulação seja impossível. Alguma recuperação da função de
membros inferiores quase sempre ocorre, seguida de melhora na mobilidade. Em
três meses após o derrame, 54% a 80% dos pacientes encontraram-se
independentes para a marcha (DELISA, 2002).
É comum apresentar como seqüela, a dependência na execução das AVDs
básicas, que são tomar banho, vestir-se, alimentar-se, lavar-se, pentear-se e
transferir-se. A reabilitação precoce minimiza complicações secundárias tais como
contraturas e diminuição do condicionamento, além de ajudar na motivação
(DELISA, 2002).
O ambiente ideal para a conduta fisioterapêutica pós AVE, proporciona ao
paciente estimulação e desafios contínuos direcionados para maximizar a
recuperação (STOKES, 2000).
Com os avanços dos estudos na área da saúde os recursos para tratamento
neurológico vão além da prática clínica. São muitos os trabalhos com resultados
positivos utilizando métodos novos como: hidroterapia, pet-terapia, eletroterapia e
equoterapia, que utilizam recursos inovadores, trazendo novas perspectivas de
tratamento e novos campos de estudo e pesquisa.
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A equoterapia é um método terapêutico e educacional que utiliza o cavalo
dentro de uma abordagem interdisciplinar, nas áreas de saúde, educação e
equitação, buscando o desenvolvimento biopsicossocial de pessoas com
deficiência e/ou com necessidades especiais (ANDE-BRASIL, 1991).
Segundo Cirillo (1991), trata-se de “um tratamento de reeducação motora e
mental, através da prática de atividades eqüestres e técnicas de equitação".
Os recursos terapêuticos que utilizam o cavalo são considerados por Cittério
(1991), como um conjunto de técnicas reeducativas que agem para superar danos
sensoriais, motores, cognitivos e comportamentais. A autora também ressalta que a
Equoterapia caracteriza-se como uma atividade lúdico-desportiva, que utiliza o
cavalo.
De acordo com Naviaux (1988), o cavalo é um dos animais mais importantes
da história da humanidade, tendo chegado à sua forma atual em um processo de
cerca de 58 milhões de anos de evolução.
O cavalo é imprescindível na prática de equoterapia em suas várias
modalidades, pois só ele proporciona ao praticante, através de seus movimentos
tridimensionais, as condições ideais para uma boa reabilitação (ANDE-BRASIL,
1991).
Segundo Duran (1999), a equoterapia apresenta características únicas. O
instrumento terapêutico é um ser animado, dotado de reações de comportamento,
cinético e que estabelece relação ativa com o indivíduo praticante e com os
membros da equipe interdisciplinar. O ambiente no qual é realizada a terapia difere
totalmente dos outros conhecidos, oferecendo assim um ambiente “real”, isto é, os
estímulos são únicos e não podem ser reproduzidos em nenhum outro lugar onde
são feitas outras terapias e nem mesmo, fielmente, neste local. É a única terapia
que oferece ao indivíduo praticante, mesmo aos que não possuem marcha
independente, a possibilidade da percepção do ambiente em movimento.
A equoterapia tem como principais objetivos os benefícios físicos, psíquicos,
educacionais e sociais de pessoas portadoras de deficiências físicas ou mentais. As
causas podem ser por lesões neurológicas, de origem encefálica ou medular,
doenças ortopédicas congênitas ou adquiridas por acidentes diversos e disfunções
sensório motoras. Também é utilizada em pessoas portadoras de necessidades
educativas especiais ou distúrbios evolutivos, comportamentais e de aprendizagem
(BOULCH, 1996).
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Diante da gravidade e variedade da seqüela após um AVE, faz-se cada vez
mais importante o estudo e comprovação científica de abordagens mais
recentemente incluídas no processo de reabilitação, como a equoterapia. Outro
aspecto muito importante a ser estudado, é a ocorrência de AVE na infância e
adolescência, o que ainda é pouco conhecido e divulgado para a população leiga e
mesmo entre profissionais da saúde e da educação, dificultando a identificação e
tratamento precoce, bem como a reabilitação direcionada e baseada em
evidências.
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2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
Avaliar a independência funcional e equilíbrio de um adulto, com história de
AVE na adolescência, após tratamento equoterapêutico.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Avaliar sinais neuromotores e clínicos sequelares do paciente antes do
tratamento.
Aplicar os instrumentos MIF e EEB antes e após o período de tratamento
com a equoterapia.
Correlacionar os resultados iniciais com os finais e com dados da literatura.
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3. MÉTODO
3.1. DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de estudo de caso, em coorte longitudinal.
3.2. SUJEITO Foi selecionado um praticante do CPDE (Centro de Pesquisas e
Desenvolvimento em Equoterapia), atualmente com 22 anos de idade, e história de
AVE na adolescência, aos 17 anos de idade, que havia sido avaliado e aguardava
vaga para atendimento.
3.3. PROCEDIMENTO
O projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
São Francisco e foi aprovado na reunião do dia 25/03/2010, protocolo CAAE:
0038.0.142.000-10 (Anexo I). Posteriormente, o voluntário foi convocado
juntamente com seu pai e foi convidado a participar desta pesquisa, tendo seus
objetivos e procedimentos esclarecidos. Concordando em participar, assinou Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Anexo II). Em seguida, foi agendada
avaliação no CPDE, realizada pelos alunos responsáveis por esta pesquisa, e
orientadora deste projeto.
Foram realizadas, no CPDE, a avaliação neurológica (Anexo III);
posteriormente foi aplicada a MIF (Anexo IV); e a avaliação de equilíbrio utilizando a
EEB (Anexo VI).
Posteriormente foi elaborado protocolo de atendimento (Anexo VIII) em
conjunto com os profissionais do CPDE, onde os atendimentos aconteceram, em
sessões de 30 minutos, duas vezes por semana, acompanhados por dois
profissionais fisioterapeutas, um equitador, uma psicóloga e os responsáveis pela
pesquisa, utilizando cavalos com diferentes tipos de porte e passada (passo e
trote), mantas e selas (com ou sem alça), estribos e alterações de terreno (areia,
grama e terra). Após seis meses de tratamento foi realizada uma nova avaliação
com os mesmos instrumentos.
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3.4. MATERIAIS
Ficha de Avaliação Neurológica (Anexo III), MIF (Anexo IV e V) e EEB
(Anexo VI e VII).
A EEB é um teste constituído por uma escala de 14 tarefas comuns que
envolvem equilíbrio estático e dinâmico, tais como: alcançar, girar, transferir-se,
permanecer em pé e levantar-se. A realização das tarefas é avaliada com
observação e a pontuação varia de 0 a 4, totalizando um máximo de 56 pontos.
Estes devem ser subtraídos caso o tempo ou a distância não sejam atingidos, o
sujeito necessite de supervisão para execução da tarefa, se o sujeito apóia-se num
suporte externo ou recebe ajuda do examinador (COOK,2002).
A MIF é um instrumento que avalia a funcionalidade em atividades de vida
diária como: auto-cuidados, controle de esfíncteres, mobilidades, locomoção,
comunicação e cognição social. Sua classificação tem como pontuação máxima 7,
sendo independência completa, 6 independência modificada, 5 supervisão, 4
dependência mínima (=75%), 3 dependência moderada (=50%), 2 dependência
máxima (=25%) e 1 dependência completa (=0%) (COOK,2002).
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4. Resultados – Relato de Caso
O praticante selecionado para esse estudo apresentava por ocasião
da avaliação, 22 anos de idade; de cor branca; gênero masculino; ensino
médio completo. Aos 17 anos de idade durante a aula na escola apresentou
quadro de cefaléia intensa, vômitos, rebaixamento do nível de consciência,
sem respostas de comandos verbais, sonolento, torporoso, com lentificação
dos movimentos. Procurou o serviço médico do Hospital Bom Jesus do
município de Bragança Paulista onde recebeu hipótese diagnóstica de
meningite viral ou intoxicação exógena, sendo encaminhado para o Hospital
Universitário São Francisco (HUSF) para melhor investigação. Após os
exames de neuroimagem e laboratoriais, foi diagnosticado AVE tipo
isquêmico, de causa não identificada.
Os exames de neuroimagem realizados, foram:
- Ressonância Magnética: evidência de AVE isquêmico em tronco e lobo
occipital.
- Tomografia Computadorizada: infarto em tronco/AVE isquêmico.
- Cintilografia de Perfusão Cerebral: hipoperfusão difusa dos núcleos de
base e cerebelo.
- Angiografia Cerebral: oclusão da artéria basilar.
Após alta hospitalar o paciente iniciou tratamento fisioterapêutico
convencional no centro de reabilitação do município. Atualmente apresenta
quadro sequelar de hemiparesia espástica completa e proporcionada à
esquerda, disartria, independência na maioria das AVDs e cognitivo
aparentemente preservado. Em fevereiro de 2010, aos 22 anos, iniciou
tratamento equoterapêutico no Centro de Pesquisas e Desenvolvimento em
Equoterapia (CPDE), por ocasião deste estudo, duas vezes por semana com
sessões de 30 minutos, totalizando 28 sessões. Neste mesmo período,
manteve tratamento fisioterapêutico, psicológico, fonoaudiológico e com
terapia ocupacional, iniciados em abril de 2009. Após o término deste
trabalho de pesquisa, o mesmo continuou com tratamento equoterapêutico
uma vez por semana, no CPDE.
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Os resultados das escalas MIF e EEB foram analisados seguindo as
instruções dos próprios instrumentos, chegando a pontuações que
representam classificações referentes à funcionalidade e equilíbrio. Serão
apresentados nos gráficos 1 a 3, os dados referentes às avaliações da MIF e
EEB antes e após 28 sessões de tratamento equoterapêutico.
O gráfico 1 apresenta os resultados da MIF, antes e após o período
de intervenção.
Gráfico 1. Medida de Independência Funcional (MIF) na Avaliação inicial (AI) e final
(AF).
O resultado da avaliação inicial foi 99 pontos, o que representa na
maioria dos itens, dependência mínima e moderada. Na avaliação final,
obteve pontuação de 119, detectando melhora nas atividades funcionais:
higiene pessoal, vestir-se, utilização do vaso sanitário, transferências, subir
escadas, expressão, interação social e resolução de problemas. As
avaliações completas estão em anexo (Anexo IV e V).
O gráfico 2 apresenta os resultados da EEB antes e após o período
de intervenção.
21
Gráfico 2. Escala de Equilíbrio de Berg (EEB)
O resultado da avaliação inicial foi 37 pontos, evoluindo para 49 na
avaliação final, detectando melhora no equilíbrio em algumas funções, que
estão descritas no próximo gráfico. As avaliações completas estão em anexo
(Anexo VI e VII).
O gráfico 3 apresenta os resultados de cada item da Escala de
Equilíbrio de Berg antes e após o período de intervenção.
00,51
1,52
2,53
3,54
4,5
BERG
AI
AF
Gráfico 3. Itens da Escala de Equilíbrio de Berg
Pontos
22
Na avaliação inicial o praticante apresentou déficit nos itens: sentado
para em pé; em pé sem apoio; em pé para sentado; em pé com olhos
fechados; em pé com os pés juntos; reclinar a frente com os braços
estendidos; apanhar objeto do chão; virar para olhar para trás; girando 360°;
colocar os pés alternadamente sobre o banco; em pé com um pé em frente
ao outro e em pé apoiado com um dos pés. Após intervenção
equoterapêutica o praticante teve aumento da pontuação nos seguintes
itens: sentado para em pé, em pé sem apoio, em pé para sentado, em pé
com os olhos fechados, em pé com os pés juntos, reclinar a frente com os
braços estendidos, virando-se para olhar para trás, em pé com um pé em
frente ao outro, em pé apoiando em um dos pés.
O Protocolo e fotos dos atendimentos encontram-se em anexo (Anexo
VIII e IX).
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5. DISCUSSÃO
O paciente selecionado para este estudo apresentou AVE isquêmico na
adolescência, aos 17 anos, comprometendo território da artéria basilar, tendo a
etiologia não esclarecida.
Segundo Zetóla et al (2001) a definição da idade-limite para se considerar
AVE em adultos jovens não está estabelecida. A incidência de AVE é de 10% em
pacientes com idade inferior a 55 anos e de 3,9% em pacientes com idade inferior a
45 anos.
Negrão et al (2007) afirmam que na população jovem, a incidência anual de
eventos isquêmicos é estimada entre 6 e 26:100.000. Nos jovens apesar de
extensa investigação, até 40% dos casos não têm sua etiologia definida, sendo
denominados criptogênicos; o que ocorreu com o paciente do presente estudo.
Com o advento dos recursos técnicos não invasivos por imagem (ultrassom
transfontanela, doppler transcraniano, tomografia computadorizada, ressonância
magnética, angio-ressonância, SPECT, PET) tomografia por emissão, tornou-se
possível estabelecer o diagnóstico de anormalidades vasculares em crianças e
adolescentes (Moura- Ribeiro, 2005).
Os exames de neuroimagem (tomografia computadorizada de crânio,
ressonância magnética, angiografia cerebral e cintilografia de perfusão cerebral) do
paciente deste estudo, comprovam que a localização da isquemia foi em artéria
basilar. Isso permite à equipe multidisciplinar, prever com certa precisão as
prováveis seqüelas que o indivíduo pode apresentar.
Em países desenvolvidos os AVCIs ocorrem em 80% dos casos e
acometem o território vértebrobasilar em 20% (Ciriáco, 2008).
Como método para avaliação do equilíbrio do paciente estudado foi utilizado
como ferramenta a EEB, que tem em seus itens algumas tarefas relacionadas a
AVD’s. O paciente do estudo teve melhora na EEB de 12 pontos, melhorando o
equilíbrio e diminuindo risco de quedas em suas AVDs.
Meneghetti et al (2009) avaliaram o equilíbrio em 22 sujeitos com seqüela
de AVE, utilizando a EEB. O estudo evidenciou que para as atividades de vida
diária é primordial a manutenção do equilíbrio. Outro estudo com 10 voluntários de
terceira idade também constatou melhora do equilíbrio estático após intervenção de
equoterapia, diminuindo o risco de quedas (Toigo, 2008).
24
No estudo de Benvegnu et al (2008) a aplicação da MIF em 26 pacientes
crônicos antes e após tratamento fisioterapêutico convencional, detectou que os
pacientes progrediram de independente modificado com ajuda mínima para
independente modificado.
No estudo realizado, a funcionalidade do paciente obteve um aumento de 20
pontos nas avaliações da MIF antes e após tratamento equoterapêutico,
progredindo na maioria dos itens avaliados de dependência moderada para
dependência mínima.
Além das sessões de equoterapia que o paciente realizava para o estudo,
também realizava tratamento fisioterapêutico convencional em outra instituição
A cinesioterapia é essencial a pacientes com seqüelas neurológicas e
associadas a esta, os pacientes podem se beneficiar de terapias alternativas como
a equoterapia (Liporini, 2005).
No local onde foi realizado o estudo foi possível trabalhar de forma bastante
motivadora e com vários graus de dificuldades, fazendo troca de terrenos, circuitos
com aclive e declive e trajetos tortuosos. Essa abordagem certamente foi
fundamental para a melhora observada em equilíbrio e maior participação nas
AVDs, repercutindo em sua auto-confiança e auto-estima.
De acordo com ANDE (2000) deve-se estimular o sistema vestibular e o
cerebelo com diversos graus de dificuldades a serem vencidos e ultrapassados pelo
praticante, desde trajetos fixos a tortuosos e mudança progressiva de terreno. É
interessante que se aproveitem os ganhos com controle de equilíbrio nas sessões
de outras formas de terapia, para que não haja interrupção dos benefícios
alcançados.
O praticante que, por algum motivo, tem dificuldade ou até mesmo não
consegue exercitar-se, tem no cavalo, devido à grande semelhança com os
movimentos humanos, os estímulos necessários ao cérebro a fim de que o
cavaleiro faça os ajustes tônicos necessários para manter seu equilíbrio sobre o
cavalo, o que implicará em uma forma inconsciente de exercitar-se (Queiroz, 2004).
25
6. CONCLUSÃO
Com este estudo foi possível concluir que:
O praticante apresentou melhora da independência funcional e do
equilíbrio, evidenciado com as avaliações dos instrumentos MIF e Berg,
após o tratamento equoterapêutico.
Foi detectado que o praticante apresentava como diagnóstico
disfuncional hemiparesia espástica completa e proporcionada à esquerda e
independência na maioria das AVDs, com apresentações clinica de disartria
e cognitivo preservado.
Os instrumentos foram efetivos na detecção das alterações e
evolução da independência funcional e equilíbrio.
Os resultados obtidos foram compatíveis com dados da literatura
embora não tenham sido encontrados artigos utilizando os mesmos
instrumentos avaliativos e a abordagem com a equoterapia.
Faz-se necessária a realização de estudos com maior casuística,
longitudinais, para confirmação desses resultados, a fim de promover
evidências científicas para direcionar melhor a prática eqouterapêutica.
26
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE EQUOTERAPIA - ANEq - 1º Seminário Multidisciplinar sobre Equoterapia. Brasília-DF, CORDE, 1991. ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE EQUOTERAPIA- ANDE. História da Equoterapia no mundo. Brasília, 2000. ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE EQUOTERAPIA- ANDE. História da Equoterapia no mundo. Brasília, 2004. BEHRMAN, R.E. Princípios de Pediatria. 2 ed.,Ed.Guanabara, São Paulo, 1994. BENVEGNU, A.B.; GOMES, LUTHIELE A.,S.; CUADROS, T.B.; PAVÃO, L. W.; ÁVILA, S. N. Avaliação da medida de Independência Funcional em Indivíduos com seqüelas de Acidente Vascular Encefálico (AVE). Rev. Ciência & Saúde, Porto Alegre, vol.1,n2, jul/dez 2008. BOULCH, J. L. Rumo a uma ciência de movimento humano. ANDE BRASIL, apostila de equoterapia: Brasília, 1996.
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27
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M.V.; PIOVESANA, A.M.S.G.; SCOTONI, A.E.; BARISON, E.; GUERREIRO, M. M.
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TOIGO, T; JUNIOR, E.C.L; AVILA, S.N. O uso da equoterapia como recurso
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28
ZÉTOLA, V. H. F.; NÓVAK, E.M.; CAMARGO, C.H.F.; JÚNIOR, H.C.; CORAL, P.;
MUZZIO, J.A.; IWAMOTO, F.M. COLETA, M.V.D.; WERNECK, L.C. Acidente Vascular Cerebral em Pacientes Jovens. Arq.Neuro-Psiquiat.,Vol.59,N3B,São
Paulo, Set.,2001.
29
Anexo I
30
Anexo II TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA - CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
“ESTUDO DE CASO: EQUOTERAPIA NO PACIENTE COM ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL”
Responsáveis: Professora Mestre Carolina Camargo de Oliveira
Lucas de Lima
Milena Suguiyama Bacci
Eu, ____________________________________________, ____________anos, portador do RG:____________________, residente:___________________________________________________________responsável por___________________________________________________dou meu consentimento livre e esclarecido para participar como voluntário do projeto de pesquisa supracitado, sob a responsabilidade dos pesquisadores: Profa. Ms. Carolina Camargo de Oliveira, docente da disciplina de Fisioterapia aplicada às Disfunções Relativas à Criança e ao Adolescente e Supervisora da Prática Supervisionada I e II na área de Saúde da Criança e do Adolescente, do curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco – Campus Bragança Paulista; Lucas de Lima e Milena Suguiyama Bacci, acadêmicos do curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco – Campus Bragança Paulista.
Assinando esse termo de consentimento, estou ciente de que:
1 - O presente estudo tem por objetivo avaliar a independência funcional, postura e equilíbrio de um adolescente com AVC após tratamento equoterapêutico, avaliar sinais neuromotores e musculoesqueléticos do paciente antes e após o tratamento, estudar aplicação e análise dos resultados dos instrumentos Medida de Independência (MIF) e Escala de Equilíbrio de Berg, aplicar os instrumentos MIF e Escala de Equilíbrio de Berg antes e após o estudo com tratamento de equoterapia e correlacionar os resultados iniciais com os finais e com dados da literatura;
2 - Neste estudo inicialmente o paciente passará por avaliações neurológica, postural e de equilíbrio e posteriormente será convocado a participar de atendimentos equoterápicos de duração de 30 minutos duas vezes por semana, ao final do segundo trimestre de 2010 o paciente passará novamente por avaliações para correlação de dados;
31
3 - A participação neste estudo poderá gerar algum benefício terapêutico devido aos estímulos que a equoterapia oferece;
4 - Obtive todas as informações necessárias para poder decidir conscientemente sobre a participação no referido estudo de pesquisa.
5 - Os resultados obtidos durante este estudo serão mantidos em sigilo, e a clínica Escola de Fisioterapia da Universidade São Francisco não identificará o voluntário. Utilizando os resultados gerais obtidos através da pesquisa apenas para alcançar os objetivos do trabalho exposto acima, incluindo sua publicação na literatura especializada;
6 - Poderei contatar o Comitê de Ética em Pesquisa para apresentar recursos ou reclamações em relação à pesquisa, caso não seja devidamente atendido pelos pesquisadores responsáveis através do telefone: (11) 4034- 8009;
7 - Poderei contatar os responsáveis pelo estudo, sempre que necessário, pelo telefone: (11) 7676-6410 ou (11) 7342-0415;
8 - Caso eu decida não participar mais da pesquisa não serei prejudicado em nenhum tratamento posteriormente realizado nas dependências da Clínica de Fisioterapia da USF. 9 - Não receberá qualquer quantia em dinheiro por sua participação no projeto de pesquisa.
10 - Esse termo de consentimento é feito em duas vias, sendo que uma permanecerá em meu poder e outra com o pesquisador responsável.
Bragança Paulista, _________ de ________________________________de 2010.
Voluntário:
_______________________________________________________
Profa. Ms.:
________________________________________________________
Docentes:
________________________________________________________
________________________________________________________
32
Anexo III
Ficha de Avaliação Nome: S.P.A.P Data de nascimento: 08/08/1988
Idade: 22 anos Sexo: Masculino
Diagnóstico Clínico: AVE isquêmico (artéria basilar)
Medicamentos: AAS100mg (2cp após almoço)
Diagnostico Disfuncional: hemiparesia espástica completa e proporcionada à esquerda
33
Anexo IV
Medida de Independência Funcional MIF
Avaliação Funcional – Pré Tratamento
Nome:_____________________________________________________________
Escolaridade:_________________________________________ Data: 01/02/2010
Medida de independência funcional (MIF)
Níveis
7 independência completa ( em segurança,em tempo normal)
6 independência modificada ( ajuda técnica)
Dependência modificada
5 Supervisão
4 dependência mínima (=75%)
3 dependência moderada (=50%)
2 dependência máxima (=25%)
1 dependência completa (=0%)
Sem ajuda
Com ajuda
Auto-cuidados
A. Alimentação 7
B. Higiene pessoal 5
C. Banho (lavar o corpo) 3
D. Vestir-se acima da cintura 4
E. Vestir-se abaixo da cintura 4
F. Uso do vaso sanitário 5
Controle dos esfíncteres
34
G. Controle da urina 7
H. Controle das fezes 7
Mobilidade - Transferências
I. Leito, cadeira, cadeira de rodas 4
J. Vaso sanitário 4
K. Banheira ou chuveiro 3
Locomoção
L. Marcha/cadeiras de rodas M 4
C
M. Escadas 3
Comunicação
N. Compreensão A 7
V 7
O. Expressão V 3
N 4
Cognição Social
P. Interação social 6
Q. Resolução de problemas 5
R. Memória 7
Total 99
35
Anexo V
Medida de Independência Funcional MIF
Avaliação Funcional – Pós Tratamento
Nome:_____________________________________________________________
Escolaridade:_________________________________________ Data: 07/07/2010
Medida de independência funcional (MIF)
Níveis
7 independência completa ( em segurança,em tempo normal)
6 independência modificada ( ajuda técnica)
Dependência modificada
5 Supervisão
4 dependência mínima (=75%)
3 dependência moderada (=50%)
2 dependência máxima (=25%)
1 dependência completa (=0%)
Sem ajuda
Com ajuda
Auto-cuidados
A. Alimentação 7
B. Higiene pessoal 7
C. Banho (lavar o corpo) 3
D. Vestir-se acima da cintura 7
E. Vestir-se abaixo da cintura 7
F. Uso do vaso sanitário 7
Controle dos esfíncteres
36
G. Controle da urina 7
H. Controle das fezes 7
Mobilidade - Transferências
I. Leito, cadeira, cadeira de rodas 5
J. Vaso sanitário 7
K. Banheira ou chuveiro 3
Locomoção
L. Marcha/cadeiras de rodas M 4
C
M. Escadas 4
Comunicação
N. Compreensão A 7
V 7
O. Expressão V 4
N 5
Cognição Social
P. Interação social 7
Q. Resolução de problemas 7
R. Memória 7
Total 119
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Anexo VI
Escala de Equilíbrio de Berg – Pré Tratamento
Descrição dos Itens
1. Sentado para em pé 2. Em pé sem apoio 3. Sentado sem apoio 4. Em pé para sentado 5. Transferências 6. Em pé com olhos fechados 7. Em pé com os pés juntos 8. Reclinar à frente com os braços estendidos 9. Apanhar objeto do chão 10. Virando-se para olhar para trás 11. Girando 360 graus 12. Colocar os pés alternadamente sobre um banco 13. Em pé com um pé em frente ao outro 14. Em pé apoiado em um dos pés
Instruções gerais Demonstre cada tarefa e/ou instrua o sujeito da maneira em que está escrito abaixo. Quando reportar a pontuação, registre a categoria da resposta de menor pontuação relacionada a cada item. Na maioria dos itens pede-se ao sujeito manter uma dada posição por um tempo determinado. Progressivamente mais pontos são subtraídos caso o tempo ou a distância não sejam atingidos, caso o sujeito necessite de supervisão para execução da tarefa, ou se o sujeito apóia-se num suporte externo ou recebe ajuda de examinador. É importante que se torne claro aos sujeitos que estes devem manter seus equilíbrios enquanto tentam executar a tarefa. A escolha de qual perna permanecerá como apoio e o alcance dos movimentos fica a cargo dos sujeitos. Julgamentos inadequados irão influenciar negativamente na performance e na pontuação. Os equipamentos necessários são um cronômetro (ou relógio comum com ponteiros dos segundos) e uma régua ou outro medidor de distância com fundos de escala de 5, 12,5 e 25 cm. As cadeiras utilizadas durante os testes devem ser de altura razoável. Um degrau ou um banco (da altura de um degrau) pode ser utilizado para o item 12. 1. SENTADO PARA EM PÉ
INSTRUÇÕES: Por favor, fique de pé. Tente não usar suas mãos como suporte. ( )4 capaz de permanecer em pé sem o auxílio das mãos e estabilizar de maneira independente
38
( x )3 capaz de permanecer em pé independentemente usando as mãos ( )2 capaz de permanecer em pé usando as mãos após várias tentativas ( )1 necessidade de ajuda mínima para ficar em pé ou estabilizar ( )0 necessidade de moderada ou máxima assistência para permanecer em pé
2. EM PÉ SEM APOIO INSTRUÇÕES: Por favor, fique de pé por dois minutos sem se segurar em nada. ( )4 capaz de permanecer em pé com segurança por 2 minutos ( x )3 capaz de permanecer em pé durante 2 minutos com supervisão ( )2capaz de permanecer em pé durante 30 segundos sem suporte ( )1 necessidade de várias tentativas para permanecer 30 segundos sem suporte ( )0 incapaz de permanecer em pé por 30 segundos sem assistência Se o sujeito é capaz de permanecer em pé por 2 minutos sem apoio, marque pontuação máxima na situação sem suporte. Siga diretamente para o item #4.
3. SENTADO SEM SUPORTE PARA AS COSTAS, MAS COM OS PÉS APOIADOS SOBRE O CHÃO OU SOBRE UM BANCO INSTRUÇÕES: Por favor, sente-se com os braços cruzados durante 2 minutos. ( x )4 capaz de sentar com segurança por 2 minutos ( )3 capaz de sentar por 2 minutos sob supervisão ( )2 capaz de sentar durante 30 segundos ( )1 capaz de sentar durante 10 segundos ( )0 incapaz de sentar sem suporte durante 10 segundos
4. EM PÉ PARA SENTADO INSTRUÇÃOES: Por favor, sente-se. ( x )4 senta com segurança com o mínimo uso das mãos ( )3 controla descida utilizando as mãos ( )2 apóia a parte posterior das pernas na cadeira para controlar a descida ( )1 senta independentemente mas apresenta descida descontrolada ( )0 necessita de ajuda para sentar
5. TRANSFERÊNCIAS INSTRUÇÕES: Pedir ao sujeito para passar de uma cadeira com descanso de braços para outra sem descanso de braços (ou uma cama) ( x )4 capaz de passar com segurança com o mínimo uso das mãos ( )3 capaz de passar com segurança com uso das mãos evidente ( )2 capaz de passar com pistas verbais e/ou supervisão ( )1 necessidade de assistência de uma pessoa ( )0 necessidade de assistência de duas pessoas ou supervisão para segurança
39
6. EM PÉ SEM SUPORTE COM OLHOS FECHADOS
INSTRUÇÕES: Por favor, feche os olhos e permaneça parado por 10 segundos ( ) 4 capaz de permanecer em pé com segurança por 10 segundos ( x ) 3 capaz de permanecer em pé com segurança por 10 segundos com supervisão ( ) 2 capaz de permanecer em pé durante 3 segundos ( ) 1 incapaz de manter os olhos fechados por 3 segundos mas permanecer em pé ( )0 necessidade de ajuda para evitar queda
7. EM PÉ SEM SUPORTE COM OS PÉS JUNTOS INSTRUÇÕES:Por favor, mantenha os pés juntos e permaneça em pé sem se segurar ( )4 capaz de permanecer em pé com os pés juntos independentemente com segurança por 1 minuto ( x ) 3 capaz de permanecer em pé com os pés juntos independentemente com segurança por 1 minuto, com supervisão ( ) 2 capaz de permanecer em pé com os pés juntos independentemente e se manter por 30 segundos ( ) 1 necessidade de ajuda para manter a posição mas capaz de ficar em pé por 15 segundos com os pés juntos ( ) 0 necessidade de ajuda para manter a posição mas incapaz de se manter por 15 segundos
8. ALCANCE A FRENTE COM OS BRAÇOS ESTENDIDOS PERMANECENDO EM PÉ INSTRUÇÕES: Mantenha os braços estendidos a 90 graus. Estenda os dedos e tente alcançar a maior distância possível. ( O examinador coloca uma régua no final dos dedos quando os braços estão a 90 graus. Os dedos não devem tocar a régua enquanto executam a tarefa. A medida registrada é a distância que os dedos conseguem alcançar enquanto o sujeito está na máxima inclinação para frente possível. Se possível, pedir ao sujeito que execute a tarefa com os dois braços para evitar rotação do tronco.) ( ) 4 capaz de alcançar com confiabilidade acima de 25 cm ( 10 polegadas) ( x ) 3 capaz de alcançar acima de 12,5 cm ( 5 polegadas) ( ) 2 capaz de alcançar acima de 5 cm ( 2 polegadas) ( ) 1 capaz de alcançar mas com necessidade de supervisão ( )0 perda de equilíbrio durante as tentativas / necessidades de suporte externo
9. APANHAR UM OBJETO DO CHÃO A PARTIR DA POSIÇÃO EM PÉ INSTRUÇÕES: Pegar um sapato/chinelo localizado a frente de seus pés ( ) 4 capaz de apanhar o chinelo facilmente e com segurança ( x ) 3 capaz de apanhar o chinelo mas necessita supervisão
40
( ) 2 incapaz de apanhar o chinelo mas alcança 2-5 cm ( 1-2 polegadas) do chinelo e manter o equilíbrio de maneira independente ( ) 1 incapaz de apanhar e necessita supervisão enquanto tenta ( ) 0 incapaz de tentar/necessita assistência para evitar perda de equilíbrio ou queda
10. EM PÉ, VIRAR E OLHAR PARA TRÁS SOBRE OS OMBROS DIREITO E ESQUERDO INSTRUÇÕES: Virar e olhar para trás sobre o ombro esquerdo. Repetir para o direito. O examinador pode pegar um objeto para olhar e colocá-lo atrás do sujeito para encorajá-lo a realizar o giro. ( ) 4 olha para trás por ambos os lados com mudança de peso adequada ( ) 3 olha para trás por ambos por apenas um dos lados, o outro lado mostra menor mudança de peso ( x ) 2 apenas vira para os dois lados mas mantém o equilíbrio ( ) 1 necessita de supervisão ao virar ( ) 0 necessita assistência para evitar perda de equilíbrio ou queda
11. VIRAR EM 360 GRAUS INSTRUÇÕES: Virar completamente fazendo um círculo completo. Pausa. Fazer o mesmo na outra direção ( ) 4 capaz de virar 360 graus com segurança em 4 segundos ou menos ( ) 3 capaz de virar 360 graus com segurança para apenas um laudo em 4 segundos ou menos ( x ) 2 capaz de virar 360 graus com segurança mas lentamente ( ) 1 necessita se supervisão ou orientação verbal ( ) 0 necessita de assistência enquanto vira
12. COLOCAR PÉS ALTERNADOS SOBRE DEGRAU OU BANCO PERMANECENDO EM PÉ SEM APOIO INSTRUÇÕES: Colocar cada pé alternadamente sobre o degrau/banco. Continuar até cada pé ter tocado o degrau/banco quatro vezes. ( ) 4 capaz de ficar em pé independentemente e com segurança e completar 8 passos em 20 segundos ( x ) 3 capaz de ficar em pé independentemente e completar 8 passos em mais de 20 segundos ( ) 2 capaz de completar 4 passos sem ajuda mas com supervisão ( ) 1 capaz de completar mais de 2 passos necessitando de mínima assistência ( ) 0 necessita de assistência para prevenir queda / incapaz de tentar
13. PERMANECER EM PÉ SEM APOIO COM OUTRO PÉ A FRENTE INSTRUÇÕES: (DEMOSTRAR PARA O SUJEITO). Colocar um pé diretamente em frente do outro. Se você perceber que não pode colocar o pé diretamente na frente, tente dar um passo largo o suficiente para que o calcanhar de seu pé permaneça a frente do dedo de seu outro pé. ( Para obter 3 pontos, o comprimento do passo poderá exceder a
41
comprimento do outro pé e a largura da base de apoio pode se aproximar da posição normal de passo do sujeito). ( ) 4 capaz de posicionar o pé independentemente e manter por 30 segundos ( ) 3 capaz de posicionar o pé para frente do outro independentemente e manter por 30 segundos ( ) 2 capaz de dar um pequeno passo independentemente e manter por 30 segundos ( x ) 1 necessidade de ajuda para dar o passo mas pode manter por 15 segundos ( ) 0 perda de equilíbrio enquanto dá o passo ou enquanto fica de pé
14. PERMANECER EM PÉ APOIADO EM UMA PERNA INSTRUÇÕES: Permaneça apoiado em uma perna o quanto você puder sem se apoiar ( ) 4 capaz de levantar a perna independentemente e manter por mais de 10 segundos ( ) 3 capaz de levantar a perna independentemente e manter entre 5 e 10 segundos ( ) 2 capaz de levantar a perna independentemente e manter por 3 segundos ou mais ( ) 1 tenta levantar a perna e é incapaz de manter 3 segundos, mas permanece em pé independentemente ( x ) 0 incapaz de tentar ou precisa de assistência para evitar queda PONTUAÇÃO TOTAL: 37
42
Anexo VII
Escala de Equilíbrio de Berg – Pós Tratamento
Descrição dos Itens
1. Sentado para em pé 2. Em pé sem apoio 3. Sentado sem apoio 4. Em pé para sentado 5. Transferências 6. Em pé com olhos fechados 7. Em pé com os pés juntos 8. Reclinar à frente com os braços estendidos 9. Apanhar objeto do chão 10. Virando-se para olhar para trás 11. Girando 360 graus 12. Colocar os pés alternadamente sobre um banco 13. Em pé com um pé em frente ao outro 14. Em pé apoiado em um dos
Instruções gerais Demonstre cada tarefa e/ou instrua o sujeito da maneira em que está escrito abaixo. Quando reportar a pontuação, registre a categoria da resposta de menor pontuação relacionada a cada item. Na maioria dos itens pede-se ao sujeito manter uma dada posição por um tempo determinado. Progressivamente mais pontos são subtraídos caso o tempo ou a distância não sejam atingidos, caso o sujeito necessite de supervisão para execução da tarefa, ou se o sujeito apóia-se num suporte externo ou recebe ajuda de examinador. É importante que se torne claro aos sujeitos que estes devem manter seus equilíbrios enquanto tentam executar a tarefa. A escolha de qual perna permanecerá como apoio e o alcance dos movimentos fica a cargo dos sujeitos. Julgamentos inadequados irão influenciar negativamente na performance e na pontuação. Os equipamentos necessários são um cronômetro (ou relógio comum com ponteiros dos segundos) e uma régua ou outro medidor de distância com fundos de escala de 5, 12,5 e 25 cm. As cadeiras utilizadas durante os testes devem ser de altura razoável. Um degrau ou um banco (da altura de um degrau) pode ser utilizado para o item 12. 1. SENTADO PARA EM PÉ
INSTRUÇÕES: Por favor, fique de pé. Tente não usar suas mãos como suporte. ( x )4 capaz de permanecer em pé sem o auxílio das mãos e estabilizar de maneira independente
43
( )3 capaz de permanecer em pé independentemente usando as mãos ( )2 capaz de permanecer em pé usando as mãos após várias tentativas ( )1 necessidade de ajuda mínima para ficar em pé ou estabilizar ( )0 necessidade de moderada ou máxima assistência para permanecer em pé
2. EM PÉ SEM APOIO INSTRUÇÕES: Por favor, fique de pé por dois minutos sem se segurar em nada. ( x )4 capaz de permanecer em pé com segurança por 2 minutos ( )3 capaz de permanecer em pé durante 2 minutos com supervisão ( )2capaz de permanecer em pé durante 30 segundos sem suporte ( )1 necessidade de várias tentativas para permanecer 30 segundos sem suporte ( )0 incapaz de permanecer em pé por 30 segundos sem assistência Se o sujeito é capaz de permanecer em pé por 2 minutos sem apoio, marque pontuação máxima na situação sem suporte. Siga diretamente para o item #4.
3. SENTADO SEM SUPORTE PARA AS COSTAS, MAS COM OS PÉS APOIADOS SOBRE O CHÃO OU SOBRE UM BANCO INSTRUÇÕES: Por favor, sente-se com os braços cruzados durante 2 minutos. ( x )4 capaz de sentar com segurança por 2 minutos ( )3 capaz de sentar por 2 minutos sob supervisão ( )2 capaz de sentar durante 30 segundos ( )1 capaz de sentar durante 10 segundos ( )0 incapaz de sentar sem suporte durante 10 segundos
4. EM PÉ PARA SENTADO INSTRUÇÃOES: Por favor, sente-se. ( x )4 senta com segurança com o mínimo uso das mãos ( )3 controla descida utilizando as mãos ( )2 apóia a parte posterior das pernas na cadeira para controlar a descida ( )1 senta independentemente mas apresenta descida descontrolada ( )0 necessita de ajuda para sentar
5. TRANSFERÊNCIAS INSTRUÇÕES: Pedir ao sujeito para passar de uma cadeira com descanso de braços para outra sem descanso de braços (ou uma cama) ( x )4 capaz de passar com segurança com o mínimo uso das mãos ( )3 capaz de passar com segurança com uso das mãos evidente ( )2 capaz de passar com pistas verbais e/ou supervisão ( )1 necessidade de assistência de uma pessoa ( )0 necessidade de assistência de duas pessoas ou supervisão para segurança
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6. EM PÉ SEM SUPORTE COM OLHOS FECHADOS
INSTRUÇÕES: Por favor, feche os olhos e permaneça parado por 10 segundos ( x ) 4 capaz de permanecer em pé com segurança por 10 segundos ( ) 3 capaz de permanecer em pé com segurança por 10 segundos com supervisão ( ) 2 capaz de permanecer em pé durante 3 segundos ( ) 1 incapaz de manter os olhos fechados por 3 segundos mas permanecer em pé ( )0 necessidade de ajuda para evitar queda
7. EM PÉ SEM SUPORTE COM OS PÉS JUNTOS INSTRUÇÕES:Por favor, mantenha os pés juntos e permaneça em pé sem se segurar (x)4 capaz de permanecer em pé com os pés juntos independentemente com segurança por 1 minuto ( ) 3 capaz de permanecer em pé com os pés juntos independentemente com segurança por 1 minuto, com supervisão ( ) 2 capaz de permanecer em pé com os pés juntos independentemente e se manter por 30 segundos ( ) 1 necessidade de ajuda para manter a posição mas capaz de ficar em pé por 15 segundos com os pés juntos ( ) 0 necessidade de ajuda para manter a posição mas incapaz de se manter por 15 segundos
8. ALCANCE A FRENTE COM OS BRAÇOS ESTENDIDOS PERMANECENDO EM PÉ INSTRUÇÕES: Mantenha os braços estendidos a 90 graus. Estenda os dedos e tente alcançar a maior distância possível. ( O examinador coloca uma régua no final dos dedos quando os braços estão a 90 graus. Os dedos não devem tocar a régua enquanto executam a tarefa. A medida registrada é a distância que os dedos conseguem alcançar enquanto o sujeito está na máxima inclinação para frente possível. Se possível, pedir ao sujeito que execute a tarefa com os dois braços para evitar rotação do tronco.) (x) 4 capaz de alcançar com confiabilidade acima de 25 cm ( 10 polegadas) ( ) 3 capaz de alcançar acima de 12,5 cm ( 5 polegadas) ( ) 2 capaz de alcançar acima de 5 cm ( 2 polegadas) ( ) 1 capaz de alcançar mas com necessidade de supervisão ( )0 perda de equilíbrio durante as tentativas / necessidades de suporte externo
9. APANHAR UM OBJETO DO CHÃO A PARTIR DA POSIÇÃO EM PÉ INSTRUÇÕES: Pegar um sapato/chinelo localizado a frente de seus pés ( ) 4 capaz de apanhar o chinelo facilmente e com segurança ( x ) 3 capaz de apanhar o chinelo mas necessita supervisão
45
( ) 2 incapaz de apanhar o chinelo mas alcança 2-5 cm ( 1-2 polegadas) do chinelo e manter o equilíbrio de maneira independente ( ) 1 incapaz de apanhar e necessita supervisão enquanto tenta ( ) 0 incapaz de tentar/necessita assistência para evitar perda de equilíbrio ou queda
10. EM PÉ, VIRAR E OLHAR PARA TRÁS SOBRE OS OMBROS DIREITO E ESQUERDO INSTRUÇÕES: Virar e olhar para trás sobre o ombro esquerdo. Repetir para o direito. O examinador pode pegar um objeto para olhar e colocá-lo atrás do sujeito para encorajá-lo a realizar o giro. ( 4 ) 4 olha para trás por ambos os lados com mudança de peso adequada ( ) 3 olha para trás por ambos por apenas um dos lados, o outro lado mostra menor mudança de peso ( ) 2 apenas vira para os dois lados mas mantém o equilíbrio ( ) 1 necessita de supervisão ao virar ( ) 0 necessita assistência para evitar perda de equilíbrio ou queda
11. VIRAR EM 360 GRAUS INSTRUÇÕES: Virar completamente fazendo um círculo completo. Pausa. Fazer o mesmo na outra direção ( ) 4 capaz de virar 360 graus com segurança em 4 segundos ou menos ( ) 3 capaz de virar 360 graus com segurança para apenas um laudo em 4 segundos ou menos ( x ) 2 capaz de virar 360 graus com segurança mas lentamente ( ) 1 necessita se supervisão ou orientação verbal ( ) 0 necessita de assistência enquanto vira
12. COLOCAR PÉS ALTERNADOS SOBRE DEGRAU OU BANCO PERMANECENDO EM PÉ SEM APOIO INSTRUÇÕES: Colocar cada pé alternadamente sobre o degrau/banco. Continuar até cada pé ter tocado o degrau/banco quatro vezes. ( ) 4 capaz de ficar em pé independentemente e com segurança e completar 8 passos em 20 segundos ( x ) 3 capaz de ficar em pé independentemente e completar 8 passos em mais de 20 segundos ( ) 2 capaz de completar 4 passos sem ajuda mas com supervisão ( ) 1 capaz de completar mais de 2 passos necessitando de mínima assistência ( ) 0 necessita de assistência para prevenir queda / incapaz de tentar
13. PERMANECER EM PÉ SEM APOIO COM OUTRO PÉ A FRENTE INSTRUÇÕES: (DEMOSTRAR PARA O SUJEITO). Colocar um pé diretamente em frente do outro. Se você perceber que não pode colocar o pé diretamente na frente, tente dar um passo largo o suficiente para que o calcanhar de seu pé permaneça a frente do dedo de seu outro pé. ( Para obter 3 pontos, o comprimento do passo poderá exceder a
46
comprimento do outro pé e a largura da base de apoio pode se aproximar da posição normal de passo do sujeito). ( x ) 4 capaz de posicionar o pé independentemente e manter por 30 segundos ( ) 3 capaz de posicionar o pé para frente do outro independentemente e manter por 30 segundos ( ) 2 capaz de dar um pequeno passo independentemente e manter por 30 segundos ( ) 1 necessidade de ajuda para dar o passo mas pode manter por 15 segundos ( ) 0 perda de equilíbrio enquanto dá o passo ou enquanto fica de pé
14. PERMANECER EM PÉ APOIADO EM UMA PERNA INSTRUÇÕES: Permaneça apoiado em uma perna o quanto você puder sem se apoiar ( ) 4 capaz de levantar a perna independentemente e manter por mais de 10 segundos ( ) 3 capaz de levantar a perna independentemente e manter entre 5 e 10 segundos ( x ) 2 capaz de levantar a perna independentemente e manter por 3 segundos ou mais ( ) 1 tenta levantar a perna e é incapaz de manter 3 segundos, mas permanece em pé independentemente ( ) 0 incapaz de tentar ou precisa de assistência para evitar queda PONTUAÇÃO TOTAL: 49
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Anexo VIII
Protocolo de Atendimento
• Alongamento passivo flexores de joelho e quadril, terapeuta e guia
lateral alongando passivamente e alternadamente por 40 segundos
cada grupo muscular com o cavalo ao passo
• Auto-alongamento de músculo peitoral utilizando bastão atrás da
cabeça mantendo por 40 segundos e tronco sustentado pelo
terapeuta e guia lateral.
• Auto-alongamento assistido de rotadores de tronco bilateralmente
com rotação de tronco, paciente apoiando as mãos na garupa do
cavalo, sustentando 40 segundos cada lado.
• Fortalecimento de MMII com o paciente realizando exercícios de
sentar e levantar apoiando no estribo em 4 séries de 10 repetições
com o cavalo ao passo.
• Fortalecimento de tronco utilizando terrenos em aclive fortalecendo
abdominais e declive fortalecendo paravertebrais.
• Fortalecimento de abdominais com o paciente fazendo flexão de
tronco em 4 séries de 6 repetições
• Treino de equilíbrio com o paciente sem apoio dos pés nos estribos e
com olhos fechados, MMSS apoiados em MMII, com cavalo parado,
mantendo tronco estável por 2 minutos (3 séries).
• Treino de equilíbrio com paciente montado em pé com apoio nos
estribos e segurando nas alças da sela com olhos fechados.
• Treino de equilíbrio com o paciente fazendo alcances nas laterais com
o cavalo ao passo.
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Anexo IX
Foto 1. Cavalo com manta
Foto 2. Rotação de tronco com cavalo ao passo.
Foto 3. Treino de equilíbrio
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Foto 3 e 4. Exercícios de rotação com cavalo ao passo.
Foto 5 e 6. Fortalecimento de membros inferiores com o cavalo ao passo.
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Foto 7 e 8. Treino de equilíbrio com o cavalo parado e os olhos fechados.
