TRATAMENTO DAS ÚLCERAS TROFICAS DOS MEMBROS COM UM NOVO SUBSTITUTO DA PELE

Rubens C. Mayall Antonio Carlos D.C. Mayall

Luiz Carlos Dias Carda Mayall Helda C. Rocha

Luiz Cézar B. Marques

Tratamento das úlceras tróficas dos membros com um novo substituto da pele

Rubens C. Mayall1, Antonio Carlos D.C. Mayall2, Luiz Carlos Dias Garcia Mayall2, Helda C. Rocha2 & Luiz Cezar B. Marques3

MAYALL RC, MAYALL ACDC, MAYALL LCDG, ROCHA HC & MARQUES LCB - The treatment of trophic ulcers of the limbs with a new skin substitute.

Os autores relatam sua experiência com o emprego de um novo substituto da pele (BIOFILL), película celulósica desenvolvida através de biossìntese bacteriana, no tratamento de ulcerações tróficas dos membros. Com base nos resultados obtidos, concluem que o BIOFILL é bastante útil na terapia dessas lesões ,por diminuir o tempo de cicatrização, a contaminação por microrganismos e o custo do tratamento.

UNITERMOS: úlceras tróficas dos membros, tratamento; substituto da pele; curativo biológico. O BIOFILL é urna pelicúla de celulose pura, não

oriunda de àrvores ou plantas, obtida por biossíntese, através de bactérias do genero Acetobacter. O material foi desenvolvido há quatro anos no Paraná, com tecnologia totalmente nacional. É dotado de permeabilidade seletiva para o vapor d'àgua, sendo bastante flexível, de fácil aplicação nas ulceragoes, semi transparente, sem porosidade, homogêneo, e de boa elasticidade. Seu aspecto é semelhante ao da pele humana, substituindo-a temporariamente até permitir a regeneração natural dos tecidos recobertos, o que tem acontecido em muitos casos de um modo até certo ponto surpreendente, sem deixar cicatriz e, particularmente, atuando como barreira às infecções secundárias tão fre-quentes nas feridas. É atóxico, não-alergénico e nao-irritável.

Aqui no Brasil, este novo material foi fabricado com o apoio do Governo Federal e do Paraná (CNPq, FINEP, CEME) e já foi utilizado, com resultados bastante favoráveis, por várias equipes de cirurgia plástica, no tratamento de queimaduras como substituto temporário da pele, em feridas com perda epitelial, como nas àreas doadoras de enxerto de pele e nas dermoabrasões para conferir Trabalho realizado no Hospital da Gamboa, Rio de Janeiro - RJ.1Chefe do Servilo de Angiologia do Hospital da Gamboa - Rio de

Janeiro - RJ; 2Médico do Servi£o; 3Estagiàno.

Elideremo para correspondcncia: Rubens C. Mayall Rua da Gamboa, 303 - Santo Cristo 20220 - Rio de Janeiro - RJ

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maior conforto ao paciente; por angiologistas, no tratamento das úlceras de perna; por dermatologistas e oncologistas, nos casos de grandes perdas de substâncias para retirada de carcinomas da pele, em causticações por extravasamento de modernos e potentes quimioterápicos, em escaras de decubito e em mal de Hansen.

Em 1975, apresentamos urna monografia a Academia Nacional de Medicina, no Rio de Janeiro, na qual relatamos que, em 456 casos de úlceras tróficas dos membros inferiores, obtivemos urna mádia de cura em dois a quatro meses nos casos de úlcera por estase venosa e em quatro a seis meses nas úlceras isquámicas, na maioria dos casos utilizando, com muito bons resultados, os enxertos com medalhoes de pele total pela técnica de Thiersch, para acelerar o fechamento. Agora, resolvemos observar as vantagens dessa nova película de celulose nas ulcerações tróficas de origem vascular e, mais particularmente, nas ulcerações de natureza isquémica, sabidamente mais dolorosas e mais dificeis de cicatrizar, exigindo, em alguns doentes mais graves, mais de um ano para curar vários casos de evolução mais recente. Essa nova pelicúla microfibrilar, microscopicamente semelhante aos fios de algodão, apresenta urna espessura média de 0,036 mm e protege hermeticamente a lesão ulcerosa, evitando as perdas protéicas e hidroeletrolfticas, tão importantes, principalmente nos casos de aterosclerose obliterante com úlceras isquèmicas, 7% dos quais mostrando uma hipoproteinemia evidente.

Além disso, a pelicula evita a exposisão ao meio ambiente, reduzindo o risco de contaminaçãoo bacteriana, muito possível quando os curativos são realizados mais amiúde.

MATERIAL E MÉTODO

Através da hidrólise total, as películas revelaram 81,3% de açúcares totais, 4,2% de proteinas e 1,8% de resíduos que, analisados pela cromatografia gasosa, mostraram ser constituídos de 88% de glicose e 2% de manose, galactose e xilose. Os testes de resistência à tra-ção evidenciaram até 2,25 KgF e, ao estouro, até 23,0 IAf/ INS. Recebemos o material acondicionado em embala-gens de plástico, de tamanho variável entre 10 x 8 cm e 21 x 16 cm, esterilizadas em óxido de etilene, de fàcil transporte e armazenamento em temperatura ambiente, e com extenso prazo de validade (dois anos de esterilidade). As pelìculas são incolores ou de tom branco-acasta-nhado, translúcidas, ou, como na maioria dos pedaços que empregamos, transparentes, com urna espessura média de 0,036 mm, tornando-se mais resistente a tra-ção quando umidificadas em soro fisiológico, com o que fica mais fácil seu manuseio e mais difícil o seu rompi-mento.

Após limpeza e assepsia das zonas ulceradas com anti-sépticos locais disponíveis no servigo (àlcool-ioda-do, mercurocromo, Povidine ou Marcodine e Merthiola-te), embebidos em gazes esterilizadas, a embalagem plás-tica era aberta para retirada da película no tamanho desejado. A película era então aplicada sobre a ulcera, com ligeira massagem pelas polpas digitais do médico. A seguir, realizava-se urna leve compressão com um rolo de gaze embebida em soro fisiológico, para facilitar a salda das bolhas de ar residuais e permitir melhor aderência da película ao leito ulceroso. Quando a super-fìcie da ulcera era maior que o tamanho da película, colo-càvamos urna outra, superposta sobre urna àrea de mais ou menos 1,5 cm além da película anterior, para permitir urna oclusão mais perfeita da ulceração, repetindo-se as manobras para melhor adesividade. Logo após, eram umedecidas as bordas de aproximadamente 1 cm para fora da ulceralo, para possibilitar perfeita aderência da pelicula a pele o curativo era fechado com gaze estéril, algodão em rama e um coxim de espuma de plástico de boa elasticidade, sobre o qual era enrolada, com pres-são elevada caso se tratasse de urna ulcera de estase venosa, urna atadura de crepom semi-elástica e, com pressão moderada, nos casos de ulceras isquémicas.

Nas ulceras muito secretantes, recomendavamos re-pouso no leito, em clinostatismo, durante as primeiras horas, permitindo-se a deambulalo apenas em função de necessidades fisiológicas, até haver boa desidratação da ulcera e perfeita adesão da película.

Nos dias subsequientes, o aspecto local era observa-do, sem retirada da película. No caso de excesso de secre-são retida, como distensão da película, urna ligeira expressão com um rolo de gaze era em geral suficiente para permitir a saída do execudato pelas bordas e, caso isso não ocorresse, a película era perfurada com a ponta de

urna agulha estéril n.° 21. As várias análises das secreções não evidenciaram flora bacteriana, a não ser em três casos que exigiram cultura e antibiograma, e mudança da película com nova assepsia locai. Para evitar a dor a reti-rada da película aderida às bordas da pele e a superficie cruenta, bastou umedécer bem com soro fisiológico. Nas ulceras volumosas em que havia lesão linfàtica associa-da, a persisténcia da linforréia ao nível da ulceragao desa-parecia espontaneamente com a evolução da cicatriza-ção das bordas e sua compressão pelos curativos com espuma de borracha e botas de pressão pneumática inter-mitente, usadas rotineiramente nesses casos mais graves.

Resumo da história dos pacientes: Caso 1 - AM.M., fem., 73 anos, branca, bras. (RJ),

domèstica. HDA - Paciente com ulcera isquémica e lesão necrótica

de calcâneo e àrea do tendão de Aquiles, que teve início há dois anos. Fez simpatectomia lombar com desbri-damento do calcâneo e ao redor do tendão de Aquiles, sem melhoras.

Arteriografia MID – Obstrução total da artária femoral superficial até o canai de Hunter, por ateromatose obliterante. Artária poplìtea obliterada parcialmente e muito afilada. Calcinose de Monckeberg na artéria tibial posterior ao nível do pé. Artérias peroneiras nào visualizadas. Péssimo enchimento distal.

Terapeutica - Piribedil, asiaticosido, anti-hipertensi-vos e BIOFILL.

Diagnósticos - Úlcera isquémica no membro inferior direito por aterosclerose obliterante das artérias femo-ral superficial, poplìtea, tibial posterior e peroneira.

Evolução- Início do tratamento ambulatorial em 24.07.87; úlcera fechada em 23.10.87 (trés meses).

Caso 2 - M.M.S., fem., 63 anos, branca, portuguesa. HDA - Ulceração a nível da articulação tíbio-társica

esquerda, de evoluto ha 30 dias, acompanhada de pares-tesia intensa e edema. Eczema úmido a direita.

Oscilometria - perna esquerda = 2; tornozelo esquer-do = 11/2.

Flebografia MIE - Volumosas varizes da veia safena interna nos seus ramos acessórios satélites da safena magna, muito ectasiada. Varicose perimaleolar difusa. Volumosas varizes soleolares, ramos satélites da veia safena magna muito ectasiada, desde o pé a virilha. Veia femoral com avalvulagào. Grande estase na perna na ùltima chapa.

Diagnósticos - Insuficiéncia venosa crônica por sindrome pós-trombótica; erisipela; hipertensào arte-rial.

Terapeutica - Repouso, dieta, anticoagulantes; antiinflamatórios; pressão pneumàtica intermitente e BIOFILL.

Evolução- Início do tratamento com BIOFILL em 18.11.87; úlcera fechada em 23.03.88 (quatro meses e 10 dias).

Caso 3 - C.E.F., fem., 65 anos, branca, bras. (RJ), doméstica.

Caso nº 1

HDA - Paciente com quadro de lesão ulcerada infec-tada em dorso do pé esquerdo de evolugào ha 10 dias, se-cundària a picada de inseto. Refere claudicagào anterior ao quadro infeccioso. Diabètica e hipertensa.

Arteriografia MIE - Ateromatose difusa da femoral superficial. Artéria poplìtea ateromatosa, com oblitera-ção quase total do tronco tìbio-peroneiro e da croça ti-bial anterior, está totalmente obliterada logo abaixo. Reabilitação da peroneira no tergo superior da perna esquerda até o tergo inferior.

Péssima circulação colateral até o pé através da por-ção distai da tibial anterior, que aparece contrastada até a pediosa e arcada dorsal, gragas ao ramo maleolar externo.

Diagnósticos - Pé diabético isquémico infectado; ate-

rosclerose obliterante; diabetes mellitus; hipertensão arterial.

Terapèutica - Vasodilatadores, anticoagulantes, anti-bióticos, asiaticosìdeos, hipoglicemiantes orais, antiin-flamatórios, dieta para diabético, BIOFILL.

Evolução - Internada em 20.11.87; inìcio do BIOFILL em 21.12.87; alta hospitalar em 22.12.87; úlcera fechada em 28.02.88 (70 dias).

Caso 4 - M.C.P.P., fem., 78 anos, branca, bras. (RJ), doméstica.

HDA - Ulceração no membro inferior esquerdo na região maleolar interna, com processo inflamatório, erisipela, edema até o joelho e adenites satélites. Paciente não sabe informar quando se deu o início do quadro. Há dois anos teve novo trauma, reabrindo a

úlcera. Tratou com colàgeno de Braun e fez enxertos, sem resultados. Diabètica, obesa, alérgica a sulfa e cloranfenicol. Varizes superficiais na perna e coxa até nádegas. Hipertensão arterial.

Arteriografia MIE - Ateromatose difusa na femoral superficial com .hiperostomia (12 ramos). Ateromatose difusa nas três artérias da perna, com obstrução distal.

Flebografìa MIE - Calcinose das veias no tergo inferior da perna. Varicose perimaleolar. Osteoperiostite hipertrófica do perónio no tergo médio. Varizes soleares discretas, ramos da peroneira. Safena magna muito varicosa no terço médio e inferior da perna esquerda. Flebectasia acentuada nas veias tibiais posteriores e

peroneiras, volumosos trombos em um ramo da tibial posterior. Estenose da veia ilíaca externa.

Diagnósticos - Úlcera maleolar isquémica externa esquerda, por aterosclerose obliterante. Insuficiência venosa crónica e síndrome pós-trombótica; diabetes mellitus; hipertensão arterial.

Terapeutica - Repouso, dieta, anticoagulantes, vaso-dilatadores, antibióticos, hipoglicemiantes orais e BIOFILL.

Evoluto - Internalo hospitalar em 29.10.87; início do BIOFILL em 25.11.87; alta hospitalar em 26.11.87;

curada em 31.03.88 (100 dias). Caso 5 - J.S.R., masc., 48 anos, branco,

bras. (RJ), comerciante. HDA - Ferida na mão direita com necrose do

l.° dedo e contratura isquémica de Volkmann, secundária a lesão infectada da região tenar direita. Evoluto de 15 dias, quando notou lesões eritémato-bolhosas na mão direita, sendo atendido no IASERJ com instituição de antiinflamtórios, antibióticos e calor úmido, sem

melhoras. Deu entrada em nosso serviço com fleimão de antebraço direito, torporoso, febril. Foi feito desbridamento com drenagem de secreção purulenta intensa, com cultura positiva para Staphylococcus aureus. Melhora bastante significativa, retornando a clínica posteriormente com necrose do 1.° dedo e contratura de flexão dos demais. Diabético. Ao exame, pulsos radiai e cubital positivos

nos dois lados até a região dorsal do antebraço e com o Doppler audìvel até as artérias colaterais dos dedos, menos do polegar gangrenado.

Diagnósticos - Arterite aguda obliterante da artéria radiopalmar, pós-trauma. Fleimão do antebraço e mão direita, com gangrena isquémica do 1.° dedo. Contratura isquémica de Volkmann, diabetes mellitus.

Terapeutica - Antibióticos, antiinflamatórios, vasoilatadores,

anticoagulantes, simpaticoliticos, desbrida-mentos amplos e BIOFILL.

Evolução- Internado em 01.02.88; início do BIOFILL em 21.03.88; alta hospitalar em 21.02.88, curado em 10.06.88 (82 dias).

Caso 6 - M.D.F., masc., 51 anos, branco, bras. (RJ), executive.

HDA - Paciente portador de sindrome pós-flebitica;

por longo tempo (seis a 10 anos) de evolução. Há 10 dias foi acometido de dor com claudicação. Quadro foi seguido de trauma com motocicleta e ulceralo na perna direita.

Flebografia MIE - Volumosa flebectasia das veias peroneiras com soleares refluindo. Discreta flebectasia das duas tibiais pósteriores, cujas válvulas estavam achatadas no tergo médio da perna. Dupla poplítea e safena externa com desembocadura infracondiliana. Grande estase de panturrilha nas últimas radiografias.

Arteriografìa MIE - Ateromatose difusa da femoralsuperficial, desde o terço superior com

hiperostomia no canai de Hunter. Aterosclerose obliterante moderada da poplítea. Trombose total ateromatosa da tibial anterior e peroneira, na porção superior até a média. Trombose da tibial posterior com estenose de um ramo na porção alta.

Diagnósticos - Úlcera isquémica pretibial pós-trauma. Ateromatose obliterante das artérias da perna esquerda; diabetes mellitus; hipertensão arterial; insuficiência venosa crônica. Terapeutica - Dieta, repouso, anticoagulantes

vasodilatadores, antiinflamatórios, hipoglicemiantes orais e BIOFILL.

Evolução Internado em 01.03.88; início do BIOFILL em 08.03.88;. alta hospitalar em 31.03.88; curado em 08.04.88 (um més).

Caso 7 - E.T., fem., 73 anos, preta, bras. (RJ), domèstica.

HDA - Úlcera no membro inferior esquerdo em re-

gião maleolar, de evolução há 30 anos. Fez simpatecto-mia ha 20 anos; recidiva após traumatismo, reabrindo a úlcera. Internou-se para tratamento com BIOFILL, sendo acompanhada ambulatorialmente após a alta.

Flebografia MIE - Volumosas varizes gémeas e solea-res, principalmente nos ramos da peroneira. Grande estase na perna até o final do exame.

Arteriografia MIE - Arteriosclerose obliterante das

artenas tíbio-peroneiras esquerdas. Intensa drenagem pela tábial anterior com hiperostomia na panturrilha.

Diagnósticos - Úlcera maleolar externa esquerda infectada por aterosclerose obliterante; erisipela; insuficiência venosa crônica; síndrome de hiperostomia a esquerda; necrose isquémica; varizes soleares e gémeas.

Terapeutica - Anticoagulantes, antibióticos, vasodilatadores; dieta; repouso e BIOFILL.

Evolução- Internada em 05.04.88; início do BIOFILL em 13.04:88; "alta hospitalar em 30.04.88; dirada em 12.08.88 (75 dias).

Caso 8 - F.M.C., masc., 48 anos, branco, bras. (MG), aposentado.

HDA - História de síndrome pós-flebítica crònica e dermatite de estase que ha aproximadamente 15 dias, após traumatismo no dorso do pé direito, ocasionou le-

são ulcerada com dificuldade de cicatrização. Já havia feito enxerto de Thiersch por úlcera circular no tergo inferior da mesma perna e na borda externa do pé direito, retirados da coxa direita e esquerda, sendo o último de pele total. Volumosas varizes de membros inferiores. Dermatite de estase com úlcera na àrea da loja tibial anterior e tìbio-társica direita.

Arteriografia MID - Vários ramos de hiperostomia no canai de Hunter (seis ramos). Tibial posterior com sinais de ateromatose obliterante no seu tergo inferior. Peroneira muito afilada. Arcadas plantares mostrando grande assincronismo de enchimento pela tibial posterior e peroneira, que encheu com grande retardo.

Diagnósticos - Síndrome pós-trombótica; erisipela; linfedema; síndrome de hiperostomia; úlcera mista na perna direita; esquizofrenia.

Caso Nº 8

Terapeutica - Repouso, dieta, compressào pneumàtica intermitente, pés do leito elevados a 30 cm do solo, anticoagulantes, antiinflamatórios, linfocinéticos e BIOFILL.

Evolução- Internado em 25.04.88; inìcio do BIOFILL em 25.04.88; alta hospitalar, curado, em 24.06.88 (dois meses).

Caso 9 - L.C., masc., 54 anos, bras. (RJ), lavador de carros.

HDA - Grande úlcera de estase com intensa secreção ocupando todo o terço médio e o inferior da perna es-querda e dorso do pé esquerdo, acompanhada de odor

fétido. Edema de grande intensidade, focos de infecção e dermatite de estase. Evolução ha cerca de 15 anos, secun-dária a traumatismo. Foi internado no Hospital Miguel Couto há mais ou menos 10 anos para tratamento cláni-co, do qual saiu curado, recidivando a úlcera após trauma. Veio transferido do Hospital da UFRJ no Fundão. Angiografias MIE - Numerosos ramos de hiperostomia da artéria femoral superficial (11 ramos), desde o canal de Hunter até o tergo superior da coxa esquerda. Perónio mostrando intensa osteoperiostite hipertrófica. Tìbia com discreta osteoperiostite no terço inferior. Tibial anterior dilatada. Peroneira malvisualizada. Ar-

térias plantares muito afiladas. Discreta osteoporose dos ossos do tarso. Osteoartrose da articulação astragalotarsiana. Veia tibial anterior lesada no seu terço inicial ao nìvel da ulceração. Safena externa lesada no terço inferior da perna esquerda (± 18 cm).

Diagnostico - Úlcera de estase com grande secreção; isquemia; síndrome de hiperostomia; cultura da secreção: Proteus mirabilis-Staphylococcus epidermidi.

Terapeutica - Repouso, dieta, pés do leito elevados a 30 cm do solo, antiinflamatórios, antibióticos, flebotónicos, asiaticosidos,

anticoagulantes e BIOFILL.

Evolução - Internagào em 22.01.88; início do BIOFILL em 20.05.88; ainda em tratamento no hospital, melhorado da lesão.

Caso 10 - C.D.C., fem., 67 anos, preta, bras. (MG), doméstica.

HDA - Lesào ulcerada na região maleolar externa a direita. Evolução ha dois anos e três meses, secundária a traumatismo com fragmento de vidro. Observou, desde então, aumento do volume do mem-

ro inferior direito com estase e edema acompanhado de claudicalo, evoluindo para úlcera com aspecto irregu-lar, de fundo necrótico.

Doppler Arterial - Sinais sugestivos de lesões arterios-cleróticas difusas da femoral superficial.

Doppler Venoso - Sinais de recanalização ou avalvulação da tibial posterior, provável sándrome pós-trombótica e sinais de drenagem preferencial pela safena magna, com boa perviedade venosa.

Flebografia MID - Volumosas varizes soleares a direita, ramos da peroneira e tibial posterior. Safena parva com aspecto pós-flebitico na panturrilha. Gémeas varicosas. Grande estase venosa na perna direita nas últimas chapas.

Aneriografìa MID - Sindrome de hiperostomia a nivel do canal de Hunter. Femoral superficial sinuosa no terço médio. Peroneira sinuosa na panturrilha, com intensa hiperostomia, e também na tibial anterior. Tibial posterior com variação anatómica desembocando na poplitea, no tergo médio. Arteriectasia da tibial anterior até o pé.

Diagnósticos - Varizes gémeas e soleares no membro inferior direito; sindrome de hiperostomia. Hipertensào

arterial. Terapeutica - Repouso, anticoagulantes, vasodilata-

dores, anti-hipertensivos, antiinflamatórios, leito elevado nos pés a 30 cm do solo.

Evolução- Internada em 04.05.88; inìcio do BIOFILL em 06.05.88; alta hospitalar em 30.08.88; curada em 17.10.88.

Caso 11 - M.C.B.F., fem., 61 anos, branca, portugue-sa, doméstica.

HDA - Paciente com lesão ulcerada a nível do maléo-lo interno direito, de evolução ha quatro anos, acompa-nhada de varizes secundárias e dermatite de estase. Re-fere claudicalo e edema. Hipertensa, alérgica a penici-lina, iodo, mercúrio, esparadrapo. Fez enxerto de pele em margo de 1988, sem resultados.

Flebografia MID - Poplìtea com avalvulalção. Tibial posterior muito volumosa, com refluxo no terço médio da perna direita para urna variz solear.

Femoral pérvia, com intenso refluxo para safena magna, que se mostra completamente incompetente. Gémeas varicosas.

Diagnóstico - Insuficiéncia venosa grave com úlcera-ção trófica do membro inferior direito, região perima-

leolar.

Terapeutica - Repouso, dieta, compressão pneumática intermitente, leito elevado nos pés a 30 cm do solo; anticoagulantes, antiinflamatórios, vasodilatadores e BIOFILL.

Evolução - Internada em 01.06.88; inìcio do tratamen-to com BIOFILL; alta, curada, em 16.07.88 (46 dias).

Caso 12 - J.O.V., fem., 65 anos, parda, bras. (RJ),

aposentada. HDA - Úlcera no membro inferior direito,

região maleolar e supramaleolar interna e externa, dolorosa ao toque, agravada pelo edema e dermatite de estase. Há um ano esteve curada em ambiente hospitalar, recidivando o quadro.

Doppler MID - Fluxo da femoral párvio; tibial posterior com refluxo, sugerindo recanalização venosa.

Flebografia MID - Intensa hipertensào venosa ao nì-vel do lercio inferior da perna, com refluxo dos ramos soleares da peroneira no terço distal.

Diagnósticos - Úlcera trófica de origem venosa em membro inferior direito; síndrome pósflebìtica; insufi-ciéncia venosa crônica.

Terapeutica - Anticoagulantes, antiinflamatórios, asiaticosidos; flebotónicos, repouso, BIOFILL.

Evolução - Internada em 29.06.88; BIOFILL iniciado em 09.07.8è; alta hospitalar, curada, em 10.08.88 (um mes).

Caso 13 - A.S.G., fem., 68 anos, parda, bras. (BA), doméstica.

EDA - Ulceralo no membro inferior esquerdo, de três anos de evoluto, secundária a lesão pustulosa e ultimamente agravada pelo edema e parestesias devido ao ortostatismo prolongado. Simpatectomizada, sem resultado, há dois anos.

FlebografiaMIE - Trombose total das veias tibiais no

tergo médio da perna esquerda. Rede colateral muito intensa, da região perimaleolar até o terço inferior da perna esquerda. Veias peronciras malcontrastadas no tergo inferior, onde aparece apenas urna veia. Ramo acessório da safena muito varicoso nos terços médio e superior da perna. Veias soleares com discretas varizes. Osteoperiostite hipertrófica do perónio, no tergo inferior. Grande estase na panturrilha, nas veias acessórias da safena e nas varizes soleares.

Arteriografia MIE- Trombose arteriosclerótica da femoral superficial segmentar, no tergo superior. Obstrução total logo acima do terço médio do canal de Hunter, onde ha excelente circulação colateral, com reabastecimento distal atè a poplítea, que está afilada, porém pérvia, até a tibial anterior no terço médio. Obs-trução total do tronco tìbio-peroneiro.

Ìndice Oscilométrico - Panturrilha esquerda = 0,25, coxa esquerda = 0,25.

Diagnósticos - Aterosclerose obliterante; insuficiên-

eia venosa crònica (varizes gémeas e soleares); hipertensão arterial.

Terapeutica - Repouso, dieta, antinflamatórios, anti-coagulantes, hipotensores, piribedil, BIOFILL.

Evolução - Internada em 07.07.88, com início do BIOFILL; alta, curada, em 17.09.88 (dois meses).

Caso 14 - O.L.C., fem., 67 anos, bras.(RJ), doméstica. HDA - Teve início com parestesia no dorso do

pé direito, ocasionando posteriormente lesão ulcerada de 20 dias de evoluto. Jà fez tratamentos anteriores, com recidiva (ha quatro anos). Oscilometria - panturrilha direita => + 16 tornozelo direito =>10 panturrilha esquerda =>14 tornozelo esquerdo => 3.

Flebografia MID - Emergência da safena

magna totalmente obliterada. Volumosa variz solcar na panturrilha, refluindo para veia safena externa. Volumosa flebectasia das veias peroneiras, que estão recebendo duas grandes varizes soleares refluindo até o subsolo da úlcera. Gigantescas varizes gémeas e acentuadìssima estase de todos os três sistemas da perna. Safena magna muito afilada no joelho e na coxa.

Arteriografia MID - Artéria femoral e

tronco tìbio-peroneiro com discreta ateromatose. Discreta hiperostomia a nivel do canai de Hunter. Peroneira muito afilada e de trajeto sinuoso, sugestivo de obliteração 3 cm acima do maléolo direito. Obliteralo das arca-das plantares interna e externa.

Diagnósticos - Insuficiência venosa crônica; tromboflebite superficial de safena magna; varizes soleares; úlcera de estase com hiperostomia no dorso do pé direito; aterosclerose obliterante difusa até a peroneira distail

Terapêutica - Repouso, dieta, leito elevado no lado dos pés 30 cm do solo, compressão pneumática intermitente, anticoagulantes, antiinflamatórios, vasodilatado-res.

Evolução - Internada em 08.07.88, com início do BIOFILL; alta, curada, em 24.11.88 (dois meses e 16 dias).

Caso 15 - F.M., fem., 72 anos, branca, bras.(RJ), doméstica.

HDA - Úlcera no terço inferior da perna direita, secundária a tromboflebite após gestação há 40 anos, agravada por edema e secreção, abundante e malcheirosa. Já

fez vários tratamentos anteriormente, inclusive enxerto de pele ha 10 anos, com recidiva, sendo encaminhada ao Hospital da Gamboa.

RX perna direita - Discreta osteoperiostite hipertró-fica no tergo inferior do perónio. Calcificalo das arté-rias peroneiras. Osteoperiostite no tergo superior da tìbia.

Flebografia MID - Trombose da veia femoral superfi-cial na coxa direita.

Diagnósticos - Síndrome pós-trombótica; úlcera trófica infectada de origem venosa na metade inferior da perna direita e região maleolar.

Esfregaço de secreção de úlcera maleolar - Bacterios-copia pelo Gram: presenga de cocos Gram-positivos

intracelulares; numerosos leucócitos poli-segmentares. Cultura - Pseudomonas aeruginosa. Terapêutica - Repouso, dieta, antiinflamatórios, anti-

bióticos, anticoagulantes, asiaticosido. Evolução - Internada em 21.04.88; inìcio do BIOFILL

em 14.07.88; ainda em tratamento, muito melhorada, em 26.10.88.

Caso 16 - M.D.F., masc., 51 anos, branco, bras.(RJ), executive.

HDA - Necrobiose diabética no deltóide esquerdo, necrose extensa de toda a região deltoideana, com intensa supuração abaixo da placa necrótica, que foi logo res-secada, realizando-se múltiplas drenagens com Penrose fenestrado. Quando melhorou a ulceralo, devido a ato-

nia da àrea, a lesão foi coberta com BIOFILL, para tratamento ambulatorial.

Diagnósticos - Diabetes mellitus com àcido-cetose; necrobiose por microangiopatia isquémica; hipertensào arterial; síndrome de Kimmestiel-Wilson; ateromatose obliterante dos membros inferiores.

Terapeutica - Antibióticos, glicazida, piribedil, asiaticosido e BIOFILL.

Evolução- Internado em 29.06.88; início do BIOFILL 10.07.88; alta, melhorado, em 10.07.88; curado em 24.08.88 (46 dias).

Caso 17 - J.S.B., fem., 72 anos, branca, bras.(RJ), doméstica.

HDA - Úlcera maleolar no membro inferior direito, acompanhada de quadro erisipelóide de evoluto ha um ano, após traumatismo. Refere passado de esclerotera-

pia com Koch, inclusive em residência, por enfermeira particular. Ha um més, a ulceração foi agravada por edema e claudicação, seguidos de dermatite de estase.

Doppler - Com refluxo a direita e sem refluxo a esquerda.

Flebografia MID - Veias profundas muito afiladas em sua emergência, com flebectasia no terço superior, em sua desembocadura na poplítea. Varizes das soleares tributárias da fibular, com perfurantes tributárias das gémeas. Safena parva com desembocadura alta a nível dos adutores e com flebectasia no seu tergo mèdio por varizes das gémeas. Duplicidade segmentar da femoral superficial. Diagnósticos - Síndrome pós-flebitica do membro inferior direito; varizes soleares e gémeas; úlcera tráfica de origem venosa do membro inferior direito perima-

leolar bilateral.

Terapeutica - Rcpouso absoluto; leito com os pés elevados a 30 cm do solo; compressão pneumática intermi tonte, antibióticos, anticoagulantes, flebotónicos, asiaticosido.

Evolução- Internada em 05.08.88; início do BIOFILL em 10.08.88; ainda em tratamento, muito melhorada, em 26.10.88.

Caso 18 - G.C.C., fem., 48 anos, branca, bras.(RJ), doméstica:

HDA - Ulceralo nos membros inferiores direito e esquerdo, mais grave, edemaciada e dolorosa e mais extensa na perna direita. Lesão do membro inferior direito de evoluçã há 18 anos, já tendo inclusive feito enxerto de pele ha 12 anos, sem resultados. Lesão do membro inferior esquerdo de evolução há 10 meses, com ulceração menos intensa, indolor e com edema mais brando. O quadro iniciou-se após tromboflebite no membro inferior direito, ocorrendo um trauma que originou urna pe-quena lesào que evoluiu para úlcera, que veio se agravan-

do desde então. Alérgica a sulfa e cloranfenicol. Flebografìa MIE - Trombose em

recanalização na coxa esquerda, na femoral superficial, com drenagem preferencial por volumosa safena magna. Poplìtea pérvia ectasiada. Veias profundas da perna com discreto refluxo para as soleares. Veias gémeas muito ectasiadas. Grande estase na panturrilha, na ùltima radiografia.

MID - Trombose da femoral superficial no tergo médio em recanalização, com grande circulação colateral através de ramos da femoral profunda. Veia obturadora muito ectasiada e pérvia até a pelve. Volumosas varizes gémeas. Grande estase na perna direita, na éltima radiografia. Flebectasia da safena externa por conta do refluxo das gémeas. Obstrugào logo acima da eroga da safena magna, com refluxo da obturadora.

Diagnósticos - Trombose venosa da femoral superficial bilateral. Varizes das veias gémeas a direita.

Terapeutica - Dieta, repouso, pés do leito elevados a 30 cm do solo, compressào pneumàtica intermitente, antibióticos, antiinflamatórios, asiaticosidò, flebotôni-

cos, anticoagulantes.

Evolução - Internada em 08.08.88; infoio do BIOFILL em 10.07.88; curada em 01.10.88 (13 dias).

Caso 19 - J.S.L., masc., 69 anos, branco, bras.(CE), mestre-de-obras.

HDA - Paciente com ulceração em ambos os membros inferiores; pequena no esquerdo, com um quadro mais brando de evolução ha seis meses, e extensa no direito com evolução ha 10 anos, surgida após a retirada de aparelho gessado usado durante 12 meses devido a colocação de protese de cabeça de fémur do lado direito, com complicações. Ao retirar o aparelho gessado, necessitou fazer fisioterapia, aparecendo a úlcera, que piorou progressivamente. Fez tratamentos diversos, inclusive safenectomia e enxertia no Hospital dos Servidores do Estado, sem resultados.

Oscilometria MID - coxa: panturrilha: tornozelo: MIE - coxa: panturrilha: tornozelo: Arteriografia MID - Artéria femoral

superficial com sinais de ateromatose na porção distai e presenta de pequenos ramos de hiperostomia ao nével do canai de Hunter e no seu tergo médio. Grande retardo do enchimento distai, na última radiografia.

Flebografia MID - Seriografia da veia femoral comum apresentando urna pequena diferenga de calibre em relação a veia femoral superficial, sugerindo compressão extrinseca pela protêse metilica. Varizes soleares e gémeas, ramos da peroneira. Grande estase na pantur-

+ 16 + 16 + 4 + 16 + 12 6

rilha. Veias femorais profundas visualizadas até a última radiografia, com grande refluxo. Safena externa com desembocadura alta e grande ectasia em todo o seu trajeto.

Diagnósticos - Insuficiência venosa profunda do membro inferior direito e estenose parcial extrinseca da veia femoral comum.- Cultura de secreto: Escherìchia coli e Staphylococcus epidermidis.

Terapeutica - Repouso, dieta, pés do leito elevados 30 cm do solo, antibióticos, antiinflamatórios, flebotónicos, anticoagulantes, asiaticosidos.

Evolução - Internado em 12.08.88; inicio do BIOFILL em 15.08.88; ainda em tratamento, muito melhorado, em 26.10.88.

Caso 20 - A.G.V., masc., 72 anos, branco, português, autônomo.

HDA - Flogose do 3.° pododáctilo esquerdo, com necrose da extremidade distal. Diabético há 15 anos, insulino-dependente, Ao exame, pulsos periféricos mais intensos a direita, até as artérias pediosas. Abolito dos reflexos patelar, aquileu e médio-plantar, nos dois lados. Edema com cacifo moie e depressìvel no pé esquerdo. Hemograma sugerindo foco séptico; hemossedimenta-com 49 mm (Wintrobe); urina com glicosúria

Doppler - Mx 130 no brago; Mx 90 na tibial anterior e pediosa e Mx 80 na tíbial posterior. Refluxos venosos na região inguinal esquerda.

Oscilometria - Indices 4 cm na panturrilha esquerda e 3 cm na regiào maleolar esquerda; 1,5 cm na panturrilha direita; 1,0 cm no tornozelo direito.

RX pé esquerdo - Fratura patológica da epífise distai do 5.° metatarsiano esquerdo, com intensa osteoporose da epífise do metatarsiano e falanges distais do dedo.

Diagnóstico - Pé diabético neuropático, isquémico e com osteopatias.

Terapeutica - Antidiabéticos, complexo B, piribedil, asiaticosido e repouso domiciliar. Poi feita, no Hospital da Gamboa, resseqjào do 5.° metatarsiano e das respectivas falange e falanginha, sendo a cultura do material negativa para bactérias. Após um més e meio, como a cicatriz se apresentasse atónica, foi iniciado o uso do BIOFILL, paratamente a medicaio ambulatorial.

Evolução - Internado em 05.07.88; alta hospitalar com úlcera atónica no locai operado; início do BIOFILL em 26.08.88; curado em 02.10.88 (50 dias).

Caso 21 - J.G.R., masc., 83 anos, branco, bras. Após urna grave erisipela no membro inferior,

complicada por urna linfangite necrotisante muito intensa,com placa necrótica atingindo os planos

tendìneos-musculares da perna, quando jà havia cicatrizado toda a lesão, sofreu um trauma na borda externa do tergo médio da perna, que formou urna úlcera atónica que já persistia há dois meses sob medicação diária usual para esse firn. Apesar da idade avançada, os ìndices oscilométricos estavam normais na àrea maleolar. Doppler pérvio no membro com refluxos venosos e P.A. distai 220 mmHg.

Diagnóstico - Úlcera MIE por arteriosclerose obliterante, pós-trauma.

Terapeutica - Anticoagulantes, vasodilatadores, asia-ticosidos e BIOFILL locai.

Evolução - Tratamento ambulatório. Início do BIOFILL, em 23.11.87; curado em 17.01.88 (55 dias).

Caso 22 - J.G., masc., 71 anos, brasileiro. Síndrome pós-trombótica do membro inferior,

com evolução grave ha 20 anos, complicada por úlcera perimaleolar interna rebelde a cicatrização, em terreno de hipodermite-esclerosa; flebolinfedema grave e anquilo-se da articulação tibiotársica, com retração dos tendões flexores do pé. Secreto abundante na ulceralo, exigindo curativos diários há cerca de dois anos, sem melhorar a àrea ulcerosa. Doppler mostrando refluxo intenso na àrea.

Diagnóstico - Síndrome pós-trombótica severa do membro inferior direito, com úlceras atónicas. Anquilo-se da articulagào tibiotàrsica.

Terapeutica - Dieta hipocloretada e hipocalórica. Anticoagulantes, repouso em domicìlio, curativos sema-nais com BIOFILL, linfocinéticos (benzopironas), asiaticosido, flebotónico (Diosmina).

Evolução - Tratamento ambulatorial; inìcio do BIOFILL em 22.12.87; alta, curado, em 06.04.88 (107 dias).

COMENTÁRIOS SOBRE OS RESULTADOS A CURTO E A LONGO PRAZOS

Durante os dois anos de observaçao do efeito do uso do BIOFILL, como método complementar para acelerar e melhorar o aspecto da cicatriz na cura das úlceras tróficas, podemos concluir o seguirne:

1.° - Houve cura, sem recidivas locais até por 12 me-ses, em 13 pacientes já deambulando depois de obterem alta curados, o que não ocorria anteriormente em alguns casos observados.

2.° - Em todos os casos de úlceras isquémicas sobre planos ósseos, habitualmente muito dolorosas ao manu-seio ou mesmo espontaneamente, houve efeito analgésico com grande alívio para o paciente, principalmente devido a significativa redução do número de curativos necessários ao inevitável tratamento local, sempre muito doloroso.

3.° - Comparando com nossa estatística pessoal nos casos tratados no Hospital da Gamboa ou em nossa clínica particular até 1975, podemos afirmar que houve urna redução apreciável no tempo de cicatrização, principal-mente nas úlceras de estase venosa e isquémicas, que já apresentavam vários anos sem solução, após vários trata-mentos angiológicos clínicos e cirúrgicos, em serviços tradicionais da especialidade.

4.° - Vários pacientes recusaram a internação, solicitada para melhor acompanhamento da evolução. Este fato permitiu observar que, apesar da deambulação sem nosso controle, e dos inevitáveis abusos dietéticos e falhas da terapáutica presenta para as doenças funda-mentais, como aterosclerose obliterante, diabetes melli-tus, trombose venosa etc., não houve qualquer interferência na boa evolução local das úlceras, permanecendo as películas de celulose perfeitamente aderidas ao leito da ulceração, sem causar nenhuma ir-ritaçao ou reação cutánea pelo excesso de secreção acaso existente, nem prolongamento do período de observação da cura no serviço. A irritação de pele normal circundante a úlcera só ocorreu em urna caso, não incluido nesta série, que fora operado de carcinoma de pele quando abusou da posição ortostática (era carpinteiro) e retar-dou para mais 15 dias a troca do curativo, porque a perda da substância local ainda era extensa, não sendo aconse-Ihável o caminhar tão precoce. Apesar disso, teve evolu-ção excelente quanto a ulceração residual após a cirurgia para ablação do tumor.

5.° - È importante notar que nas úlceras localizadas sobre as àreas de flexão articular, como no tornozelo por exemplo, as cicatrizes obtidas não acarretaram qualquer limitação dos movimentos de extensão ou flexão das arti-culações adjacentes. Além disso, não houve qualquer cicatriz viciosa ou queloidiana, tào comum nos indivi-duos melanodérmicos.

6.° - Nas ulcerações muito extensas, tipo circular em toda a metade inferior da perna, circulares ou parciais, e nos pés, merece um destaque especial a redução apreci-ável da necessidade da troca de curativos motivada pela secreção abundante, fètida, saniosa, serossanginolenta ou purulenta. Foi possível limitar a troca dos curativos a urna vez por semana, o que é de grande interesse para os responsáveis pelos aspectos sócio-econômicos, envolvi-dos nesses casos. Houve, inclusive, sensível redução no risco de infecção secundária da ulceração e conseqiiente limitação dos antibióticos necessários.

7.° - Merece destaque muito especial o fato de alguns pacientes terem apresentado cura sem deixar qualquer indício da localização prévia da úlcera. Este fato é, obvia-mente, de grande valor estético e não havia sido por nos observado em centenas de casos similares, pondo em relevo a melhor qualidade da cicatriz obtida, mimetizan-do a estrutura normal da pele.

CONCLUSÃO

Considerando que um dos motivos desta pesquisa clínica foi verificar se a película de celulose traria algu-ma vantagem, em comparação com a experiência do ser-viço no curso desses 34 anos de atividade no Hospital da Gamboa, podemos concluir, com base nessas primeiras observações, ser muito ùtil a sua utilização.

SUMMARY

The authors report their experìence with the use of a new skin substitute (BIOFILL) , a cellulose pellicle obtained through bacterìal biosynthesis, in the treatment of limbs trophic ulcerations. The results achieved point out that BIOFILL is very effective in the therapy of these lesions by shortening the cicatrìzation time, contamination and cost of treatment.

KEY WORDS: trophic ulcere of thè limbs, treatment; skin substitute; biological dressing

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