TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO José Antônio de Figueiredo...

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADOLOCALMENTE AVANÇADO

José Antônio de Figueiredo PintoJosé Antônio de Figueiredo Pinto

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADOTRATAMENTO CIRÚRGICO DO CARCINOMA DE PULMÃO LOCALMENTE AVANÇADO

SERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICASERVIÇO DE CIRURGIA TORÁCICAHSL-PUCRSHSL-PUCRS

EM QUEM ?EM QUEM ?

Em pacientes cuja ressecção do tumor e Em pacientes cuja ressecção do tumor e gânglios linfáticos seja capaz de alterar gânglios linfáticos seja capaz de alterar favoravelmente a história natural da doença.favoravelmente a história natural da doença.



4 GRUPOS DE COMPORTAMENTO4 GRUPOS DE COMPORTAMENTOBIOLÓGICO FAVORÁVELBIOLÓGICO FAVORÁVEL

1.1. Tumor (T alto) sem tendência para disseminação mediastinal ou Tumor (T alto) sem tendência para disseminação mediastinal ou sistêmicasistêmica– T3N0M0, T3N1M0, T4N0M0, T4N1M0T3N0M0, T3N1M0, T4N0M0, T4N1M0

2.2. Tumor (T baixo), com disseminação mediastinal mínimaTumor (T baixo), com disseminação mediastinal mínima– N2 baixo, único, intracapsular, histologia epidermóide pouco ou nenhum N2 baixo, único, intracapsular, histologia epidermóide pouco ou nenhum

sintoma sistêmicosintoma sistêmico– N3 mínimo com resposta à quimio no reestadiamento (?)N3 mínimo com resposta à quimio no reestadiamento (?)

3.3. Tumor com nódulos satélites no mesmo lobo ou em lobo diferente Tumor com nódulos satélites no mesmo lobo ou em lobo diferente ou contra-lateralou contra-lateral– Critério maior – mediastino negativo por mediastinoscopiaCritério maior – mediastino negativo por mediastinoscopia

4.4. M1 isolado, única manifestação de doença cérebro, supra-renalM1 isolado, única manifestação de doença cérebro, supra-renal– Critério maior – mediastino negativo à mediastinoscopiaCritério maior – mediastino negativo à mediastinoscopia



GRUPO T3N0M0 e T3N1M0GRUPO T3N0M0 e T3N1M0PAREDE TORÁCICA – BRONQUIO PRINCIPALPAREDE TORÁCICA – BRONQUIO PRINCIPAL

• Ressecção completa é essencial (é responsabilidade do Ressecção completa é essencial (é responsabilidade do cirurgião)cirurgião)

• O mediastino deve ser negativoO mediastino deve ser negativo• Ressecção contínua x descontínuaRessecção contínua x descontínua• Toracectomia x pleurectomia parietalToracectomia x pleurectomia parietal• Margem cirúrgica > 2,0 cm, ideal Margem cirúrgica > 2,0 cm, ideal 4 cm 4 cm• Nenhuma terapia adjuvante melhora os resultados de Nenhuma terapia adjuvante melhora os resultados de

ressecções incompletasressecções incompletas• Radioterapia pré-operatória não recomendadaRadioterapia pré-operatória não recomendada



GRUPO T3N0 e T3N1GRUPO T3N0 e T3N1SOBREVIDA EM 5 ANOSSOBREVIDA EM 5 ANOS

Parede torácicaParede torácicaououBrônquio principalBrônquio principal

T3N0 ~ 50%T3N0 ~ 50%T3N1 ~ 25%T3N1 ~ 25%T3N2 ~ 15%T3N2 ~ 15%

MediastinoMediastino 25%25%

Veia cava superiorVeia cava superior 25%25%

DiafragmaDiafragma Zero a 26%Zero a 26%

Riqueza da drenagem linfáticaRiqueza da drenagem linfáticaViolação da cavidade abdominalViolação da cavidade abdominal



GRUPO T3N0M0 T3N1M0GRUPO T3N0M0 T3N1M0

• Fatores prognósticosFatores prognósticos– Mediastino negativoMediastino negativo– Ressecção completaRessecção completa

• Quimioterapia adjuvanteQuimioterapia adjuvante– Para T3N1 com múltiplos gânglios positivos ou gânglio Para T3N1 com múltiplos gânglios positivos ou gânglio

hilar positivo especialmentehilar positivo especialmente



TUMOR DE PANCOASTTUMOR DE PANCOAST• Tratamento estabelecido empiricamenteTratamento estabelecido empiricamente

Quimio + Radio Quimio + Radio cirurgia cirurgia 2 a 3 ciclos de quimio 2 a 3 ciclos de quimio• Diagnóstico do mediastino (com mediastinoscopia se EBUS Diagnóstico do mediastino (com mediastinoscopia se EBUS

(-)) deve ser feito (-)) deve ser feito antesantes do início do tratamento trimodal do início do tratamento trimodal• Fatores prognósticosFatores prognósticos

– Ressecção completa (R0)Ressecção completa (R0)– Mediastino negativoMediastino negativo– Desaparecimento da dor pós neo-adjuvância*Desaparecimento da dor pós neo-adjuvância*– Não há lugar para ressecções incompletasNão há lugar para ressecções incompletas

TERAPIA ADJUVANTE NÃO TEM NENHUM EFEITO !TERAPIA ADJUVANTE NÃO TEM NENHUM EFEITO !

JCO 1986;4:1598JCO 1986;4:1598J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:674J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:674



TUMOR DE PANCOASTTUMOR DE PANCOAST• Neo-adjuvância comNeo-adjuvância com

– Cisplatina etoposideCisplatina etoposide– Radioterpaia 45 Gy (somente tumor e fossa supraclavicular)Radioterpaia 45 Gy (somente tumor e fossa supraclavicular)

• Ressecção cirúrgica 4-6 semanas apósRessecção cirúrgica 4-6 semanas após• 3 ciclos adicionais de quimioterapia3 ciclos adicionais de quimioterapia• ResultadosResultados

– 92% dos pacientes completaram o tratamento pré-operatório92% dos pacientes completaram o tratamento pré-operatório– 60% de resposta patológica completa60% de resposta patológica completa– 93% de ressecção completa93% de ressecção completa– 70% de sobrevida em 2 anos70% de sobrevida em 2 anos– 44% de sobrevida em 5 anos44% de sobrevida em 5 anos– 12% de recidiva local12% de recidiva local

J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:472J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:472JCO 2007;25:313JCO 2007;25:313



TUMOR DE PANCOASTTUMOR DE PANCOASTRESULTADOSRESULTADOS

• 90% de ressecabilidade90% de ressecabilidade• T3N0T3N0 40% de sobrevida em 5 anos 40% de sobrevida em 5 anos• T3n1T3n1 ~ 20% ~ 20%• T4N0T4N0 ~ 30% ~ 30%• T3N2T3N2 Zero Zero• T4N2T4N2 Zero Zero• Persistência da dor após quimio/radio Persistência da dor após quimio/radio zero zero• RecorrênciaRecorrência

– Predominante à distânciaPredominante à distância– SNC SNC sítio mais frequente sítio mais frequente



CORPO VERTEBRAL – T4N0CORPO VERTEBRAL – T4N0SÉRIE DO TORONTO GENERAL HOSPITAL*SÉRIE DO TORONTO GENERAL HOSPITAL*

• N = 23N = 23• Mediastino negativoMediastino negativo• Indução com radio/quimio ou quimioIndução com radio/quimio ou quimio• Resposta patológica completa em 45%Resposta patológica completa em 45%• R0 93%R0 93%• Sobrevida de 58% em 3 anosSobrevida de 58% em 3 anos

– 93% para resposta completa93% para resposta completa– 20% para doença persistente20% para doença persistente

J Thorac Cardiovasc Surg 2009;137:441J Thorac Cardiovasc Surg 2009;137:441



ESTÁGIO IIIA N2: OBJETIVOESTÁGIO IIIA N2: OBJETIVO

Realizar ressecção do tumor e gânglios linfáticos Realizar ressecção do tumor e gânglios linfáticos como o melhor tratamento local (32% de falência loco-como o melhor tratamento local (32% de falência loco-regional com ressecção x 55% com RxT) e melhorar o regional com ressecção x 55% com RxT) e melhorar o resultado final com terapia de indução para controle de resultado final com terapia de indução para controle de micrometástases desde que se obtenção de ressecção micrometástases desde que se obtenção de ressecção completa do fator T e do fator N.completa do fator T e do fator N.



RESULTADOS DE INDUÇÃO + CIRURGIARESULTADOS DE INDUÇÃO + CIRURGIA

• Séries prospectivas não randomizadasSéries prospectivas não randomizadas• Intent-to-treat definidoIntent-to-treat definido• Follow-up longo e completoFollow-up longo e completo• Séries homogêneas com estadiamento com Séries homogêneas com estadiamento com

mediastinoscopia (sem pet-scan)mediastinoscopia (sem pet-scan)

30-36% DE SOBREVIDA EM 5 ANOS30-36% DE SOBREVIDA EM 5 ANOS

JCO 1998;16:622JCO 1998;16:622Ann Oncol 2004;15:1645Ann Oncol 2004;15:1645JCO 2005; 23(suppl):624SJCO 2005; 23(suppl):624SBrit J Cancer 2006;94:1099Brit J Cancer 2006;94:1099J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:188J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:188



Tratamento Cirúrgico do IIIA (N2)Tratamento Cirúrgico do IIIA (N2)Paciente com doença N2 deve ser operado?Paciente com doença N2 deve ser operado?

• Resultados do tratamento cirúrgico primário:Resultados do tratamento cirúrgico primário:– 25% da população total é passível de ressecção completa25% da população total é passível de ressecção completa– 25% destes sobrevivem 5 anos25% destes sobrevivem 5 anos– Sobrevida global: 6% em 5 anosSobrevida global: 6% em 5 anos

• Séries de Toronto* e do Memorial**Séries de Toronto* e do Memorial**– 9,0% de sobrevida em 5 anos9,0% de sobrevida em 5 anos

• Série própriaSérie própria– 24 pacientes24 pacientes– Sobrevida em 5 anos: 7%Sobrevida em 5 anos: 7%

*J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 83:1*J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 83:1**Ann Surg 1983; 198:386**Ann Surg 1983; 198:386



Tratamento Cirúrgico do IIIA (N2)Tratamento Cirúrgico do IIIA (N2)

• N2 favorável:N2 favorável:– Histologia epidermóideHistologia epidermóide– 1 estação nodal comprometida1 estação nodal comprometida– Sem comprometimento extracapsularSem comprometimento extracapsular– Gânglio paratraqueal baixo comprometidoGânglio paratraqueal baixo comprometido– T baixo (T1 > T2 > T3)T baixo (T1 > T2 > T3)– Sobrevida em 5 anos: 20-40%Sobrevida em 5 anos: 20-40%– Ressecção completa: 80%Ressecção completa: 80%– 10% do total de casos pertencem ao grupo N2 favorável10% do total de casos pertencem ao grupo N2 favorável



A meta essencial do estadiamente mediastinal é excluir A meta essencial do estadiamente mediastinal é excluir neoplasia indicando que a ressecção cirúrgica está indicada neoplasia indicando que a ressecção cirúrgica está indicada e oferece probabilidade de finida de curae oferece probabilidade de finida de cura

O ÍNDICE DE FALSO-NEGATIVOO ÍNDICE DE FALSO-NEGATIVOÉ A MEDIDA MAIS IMPORTANTE !É A MEDIDA MAIS IMPORTANTE !

MediastinoscopiaMediastinoscopia FN 5% - 15% Média 10%FN 5% - 15% Média 10%FP < 5%FP < 5% (70% na estação 7) (70% na estação 7)



Grupo B - Gânglios Linfáticos Mediastinais Grupo B - Gânglios Linfáticos Mediastinais Aumentados e IsoladosAumentados e Isolados

• Biópsia aspirativa com agulhaBiópsia aspirativa com agulhaFN 20-30%FN 20-30%MediastinoscopiaMediastinoscopia FN 10%FN 10%

• Biópsia aspirativa (EBUS ou EUS) pode ser primeira Biópsia aspirativa (EBUS ou EUS) pode ser primeira escolha, se negativa escolha, se negativa mediastinoscopiamediastinoscopia

• Pet-scanPet-scan FN 20-28%FN 20-28%FP 15-20%FP 15-20%

Em pacientes com gânglios mediastinais aumentados Em pacientes com gânglios mediastinais aumentados métodos invasivos são necessários para confirmação métodos invasivos são necessários para confirmação

com Pet-scan positivo ou negativocom Pet-scan positivo ou negativo



Tratamento Cirúrgico do IIIA (N2)Tratamento Cirúrgico do IIIA (N2)Subgrupos do Estágio IIIA (N2)Subgrupos do Estágio IIIA (N2)

• IIIA (N2) 1 - metástase ganglionar encontrada na peça cirúrgica - IIIA (N2) 1 - metástase ganglionar encontrada na peça cirúrgica - N2 incidentalN2 incidental

• IIIA (N2) 2 - metástase ganglionar encontrada no IIIA (N2) 2 - metástase ganglionar encontrada no transoperatório com mediastinoscopia negativatransoperatório com mediastinoscopia negativa

• IIIA (N2) 3 - Metástase ganglionar diagnosticada pela IIIA (N2) 3 - Metástase ganglionar diagnosticada pela mediastinoscopia (ou mediastinotomia ou videotoracoscopia) e mediastinoscopia (ou mediastinotomia ou videotoracoscopia) e potencialmente ressecávelpotencialmente ressecável

• IIIA (N2) 4 - N2 clínico (SVCS, paralisia recorrencial, infiltração IIIA (N2) 4 - N2 clínico (SVCS, paralisia recorrencial, infiltração da parede traqueal ou da carena traqueal)da parede traqueal ou da carena traqueal)N2 volumoso, fusionado, fixo às estruturas vizinhas (mediastino N2 volumoso, fusionado, fixo às estruturas vizinhas (mediastino “congelado”, “Bulky disease”)“congelado”, “Bulky disease”)

Semin Oncol 1997; 24:429-439Semin Oncol 1997; 24:429-439Chest Surg Clin North Am 2001; 11:69-100Chest Surg Clin North Am 2001; 11:69-100



Tratamento Cirúrgico do IIIA (N2)Tratamento Cirúrgico do IIIA (N2) Subgrupo IIIA(N2) 3 Subgrupo IIIA(N2) 3

• Metástase ganglionar estabelecida por mediastinoscopia e Metástase ganglionar estabelecida por mediastinoscopia e passível de ressecção completa (tumor + gânglios)passível de ressecção completa (tumor + gânglios)

• Cirurgia como terapia única: 9% de sobrevida em 5 anosCirurgia como terapia única: 9% de sobrevida em 5 anos• Terapia multimodalTerapia multimodal

– estadiamento estendido com CT de abdômenestadiamento estendido com CT de abdômen– Cintilografia óssea (pet-scan em lugar de ambas?) e RNM do SNCCintilografia óssea (pet-scan em lugar de ambas?) e RNM do SNC– Bom performance statusBom performance status– Bom risco clínicoBom risco clínico– Idade: qual a idade limite?Idade: qual a idade limite?

2 a 3 ciclos de terapia neo-adjuvante2 a 3 ciclos de terapia neo-adjuvante• Quimio isolada?Quimio isolada?• Quimio + RTQuimio + RT

J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 83:1J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 83:1




• Após terapia de indução e reestadiamento, 3 situações Após terapia de indução e reestadiamento, 3 situações resultam:resultam:

– Situação 1: progressão local ou sistêmica Situação 1: progressão local ou sistêmica não cirúrgico não cirúrgico

– Situação 2: resposta ao tratamento com regressão local da doença, Situação 2: resposta ao tratamento com regressão local da doença, idealmente comprovada por remediastinoscopiaidealmente comprovada por remediastinoscopia ressecção cirúrgica 4 a 6 semana após seguida de terapia adjuvante ressecção cirúrgica 4 a 6 semana após seguida de terapia adjuvante

– Situação 3: ausência de progressão local ou sistêmica mas sem Situação 3: ausência de progressão local ou sistêmica mas sem regressão local (“doença estável”)regressão local (“doença estável”)




• Doença EstávelDoença Estável

• Diagnóstico histo ou citopatológico é essencialDiagnóstico histo ou citopatológico é essencial

• A resposta radiológica não é igual à resposta patológicaA resposta radiológica não é igual à resposta patológica– Sem resposta radiológica Sem resposta radiológica resposta patológica completa: 0-10% resposta patológica completa: 0-10%

– Resposta radiológica parcial Resposta radiológica parcial resposta patológica completa: 17% resposta patológica completa: 17%

– Resposta radiológica completa Resposta radiológica completa resposta patológica completa: 65% resposta patológica completa: 65%

• Resposta clínica é importante para decisão!Resposta clínica é importante para decisão!

• Cirurgia + dissecção mediastinal + terapia adjuvanteCirurgia + dissecção mediastinal + terapia adjuvante



Tratamento Cirúrgico do IIIA (NTratamento Cirúrgico do IIIA (N22))

Estágio II (n=14)

Estágio 0 e I (n=14)

Estágio III (n=14)

p = 0,04 0 e I vs III

So

bre

vid

a P

erce

ntu

al

Anos

J Clin Onc 1997; 15:712-722



Tratamento Cirúrgico do IIIA (NTratamento Cirúrgico do IIIA (N22)) Fatores PrognósticosFatores Prognósticos

a) Grande impacto:a) Grande impacto:– Ressecção completa*Ressecção completa*– Decréscimo de estágio no mediastino (“downstaging”)Decréscimo de estágio no mediastino (“downstaging”)– T baixo: TT baixo: T11 41%, T 41%, T2 2 22%, T 22%, T22 12% 12%

b) Menor impacto:b) Menor impacto:– Número de estações nodaisNúmero de estações nodais– HistologiaHistologia– Metástase intranodal x extracapsularMetástase intranodal x extracapsular– Resposta clínicaResposta clínica

*Ressecção incompleta - 5% em 5 anos*Ressecção incompleta - 5% em 5 anos



Tratamento Cirúrgico Estágio IIIBTratamento Cirúrgico Estágio IIIB

• T4 – Carena, Vértebra, Átrio E, Veia cava (sem SVCS)T4 – Carena, Vértebra, Átrio E, Veia cava (sem SVCS)– Somente com ressecção completaSomente com ressecção completa– N0 ou N1N0 ou N1– Mortalidade mais elevada !Mortalidade mais elevada !– Resultado: 15-20% em 5 anosResultado: 15-20% em 5 anos– Terapia neo-adjuvante ?Terapia neo-adjuvante ?– Terapia adjuvante ?Terapia adjuvante ?

• T4 seroso (pleura e pericárdio) excluídosT4 seroso (pleura e pericárdio) excluídos



Tratamento Cirúrgico Estágio IIIBTratamento Cirúrgico Estágio IIIB

• N3 – Supraclavicular excluídoN3 – Supraclavicular excluído

– N3 “mínimo” –N3 “mínimo” – 1 estação nodal1 estação nodal

T baixoT baixo

Boa resposta à terapia de induçãoBoa resposta à terapia de indução

Ressecção completaRessecção completa

• Resultado - ~N2 terapia de induçãoResultado - ~N2 terapia de indução



CONCLUSÕESCONCLUSÕES

• O tratamento cirúrgico está indicado para uma O tratamento cirúrgico está indicado para uma MINORIAMINORIA de pacientesde pacientes

• É essencial ser extremamente seletivo e rigoroso no É essencial ser extremamente seletivo e rigoroso no estabelecimento de critérios de operabilidadeestabelecimento de critérios de operabilidade

• É importante valorizar manifestações clínicas É importante valorizar manifestações clínicas especialmente sintomas sistêmicos e critérios de resposta especialmente sintomas sistêmicos e critérios de resposta clínica ao tratamentoclínica ao tratamento

• TUDO SE DECIDE NO MEDIASTINO !TUDO SE DECIDE NO MEDIASTINO !

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