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HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA

RESIDÊNCIA MÉDICA EM CIRURGIA GERAL

LUCAS DE ARAUJO AQUINO

TRATAMENTO CIRÚRGICO PALIATIVO PARA AS

NEOPLASIAS PERIAMPULARES NO HOSPITAL GERAL

DE FORTALEZA

FORTALEZA/CE

2017

2

HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA

LUCAS DE ARAUJO AQUINO

TRATAMENTO CIRÚRGICO PALIATIVO PARA AS

NEOPLASIAS PERIAMPULARES NO HOSPITAL GERAL

DE FORTALEZA

Orientador: João Odilo Gonçalves Pinto

FORTALEZA/CE

2017

Monografia submetida ao

Hospital Geral de Fortaleza,

como parte dos requisitos

para conclusão da Residência

Médica em Cirurgia Geral

3

Dedico a presente

monografia à minha família,

amigos e professores, que

me tornaram capaz de

alcançar esse objetivo,

4

AGRADECIMENTO

À minha família, que sempre me proporcionou alicerces sólidos para

cada passo que eu dei, compreendendo que muitas vezes precisei estar

ausente para que pudesse cumprir com meus ofícios.

Aos meus amigos, a família que escolhemos, por sempre me

apoiarem em todos os momentos, em cada vitória e derrota, sorrindo e

sofrendo comigo.

Aos meus companheiros de residência, que sempre estiveram

juntos nesses 2 anos de batalha, dividindo funções e conhecimento com

toda hombridade.

À meus internos, que enfrentam também toda a dificuldade do

sistema, nos auxiliam, nos ensinam e estão presentes, literalmente, nos

730 dias da residência.

À meus grandes mestres, do passado e do presente, por dedicarem

tanto do seu tempo e de sua sabedoria à mim, querendo apenas o bem do

paciente em troca.

Aos meus pacientes, por toda a confiança que depositaram em um

jovem aprendiz, justamente nos momentos mais críticos de suas vidas.

5

SUMÁRIO

1. RESUMO...............................................................................................6

2. INTRODUÇÃO ......................................................................................7

3. OBJETIVOS .........................................................................................11

4. METODOLOGIA ..................................................................................12

5. RESULTADOS ......................................................................................14

6. DISCUSSÃO .........................................................................................18

7. CONCLUSÃO .......................................................................................21

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..........................................................22

9. ANEXOS ..............................................................................................24

6

1. RESUMO

Objetivo: Traçar um perfil dos pacientes submetidos a derivação

biliodigestiva por neoplasia periampular, juntamente com caracterização

de fatores de risco para desfechos pós-operatórios e avaliação de tempo

de internação hospitalar. Materiais e Métodos: Estudo retrospectivo,

descritivo, analítico e observacional com revisão de prontuários de

pacientes operados entre janeiro de 2014 e dezembro de 2015 no

Hospital Geral de Fortaleza (HGF). Resultados: A neoplasia mais presente

foi a de cabeça de pâncreas (78,9%), com média de idade ao diagnóstico

de 65 anos. Oito (42,1%) pacientes tinham inicialmente intenção curativa.

Os A média de dias de internação hospitalar foi de 29,35 dias. Conclusão:

A derivação biliodigestiva mostra-se como procedimento eficaz a longo

prazo e com morbimortalidade aceitável. O sexo masculino mostrou,

nesse estudo, ser fator de risco para complicações graves.

7

2. INTRODUÇÃO

Os tumores periampulares compreendem um grupo de neoplasias

que mantém estreita relação anatômica com a papila de Váter. Dentre

eles, estão os tumores de cabeça de pâncreas, de papila, via biliar distal e

duodeno10. Juntamente com as neoplasias das demais regiões do pâncreas

(corpo e cauda), são a quinta causa neoplásica de morte no mundo

ocidental e a quarta nos Estados Unidos2,10.

Admite-se que a única alternativa para a sua cura seja o tratamento

cirúrgico. Infelizmente, é notável que pouco se melhorou a sobrevida

desses pacientes durante os últimos anos, apesar de todos os esforços em

relação a obtenção de um diagnóstico por imagem mais aprimorado ou

um tratamento mais efetivo. Isso pode ser facilmente demonstrado pela

estreita correlação entre o número de novos casos diagnosticados e a

incidência de morte pela doença por ano nas várias regiões do mundo.

Felizmente, no Brasil, o câncer de pâncreas não figura entre as mais

prevalentes neoplasias, sendo responsável apenas por 4% das mortes por

esse tipo de doença em nosso país8. Nos poucos pacientes que se

apresentam com doença ressecável (5-20%) e que são submetidos à

cirurgia com margens negativas e com gânglios livres de tumor a taxa de

sobrevida em cinco anos chega a desapontantes 41%. No geral, cura não

pode ser oferecida e é esperada sobrevida média de aproximadamente

seis meses9.

Dentre os tumores do confluência bilio-pancreato-duodenal (região

periampolar), o carcinoma da cabeça do pâncreas é o mais comum. Este

tumor apresenta as formas endócrina e exócrina, sendo esta última a

responsável por 95% dos casos. O tipo histológico mais frequente é o

adenocarcinoma ductal.

O adenocarcinoma do duodeno é uma neoplasia rara que

corresponde a 0,3% dos carcinomas do trato gastrointestinal e 33 a 45%

dos carcinomas do intestino delgado10. Apresenta-se com sintomatologia

inespecifica, o que justifica seu diagnostico tardio.

Colangiocarcinomas são tumores malignos originados do epitélio

das vias biliares e vesícula biliar. São raros, mas sua incidência tem

aumentado no mundo e representam cerca de 3% de todos tumores do

trato gastrointestinal. Todos esses tumores apresentam-se com baixas

8

taxas de ressecabilidade e sobrevida muito curta, mesmo quando

encontrado em estágios relativamente recentes e submetido a ressecção

com intenção curativa. Portanto, um elevado percentual destes pacientes

é submetido a procedimento paliativo tanto da icterícia quanto da

possível obstrução do trato alimentar principal no sentido de melhorar sua

qualidade de vida. Esta paliação pode ser realizada via percutânea,

endoscópica ou cirúrgica. Por volta de 60% a 80% dos tumores

periampulares são irressecáveis quando descobertos devido à metástases

a distância ou intensa invasão vascular local.

Atualmente, com o avanço dos procedimentos endoscópicos, o

tratamento cirúrgico tem sido utilizado em menor escala. A colocação de

prótese por via endoscópica vem sendo prioritariamente utilizada para

paliação destes tumores, apesar da breve função para a qual é destinada,

além da limitação relacionada a custos financeiros. Em alguns meses

observa-se sua obstrução (segundo Elwir et al, as próteses permitiram

uma patência por período de 4 a 602 dias)6, provocando estase e

consequente colangite devido ao crescimento bacteriano. A prótese auto-

expansiva (metálica) se mantêm patente por um período um pouco maior,

sendo preferida nesse sentido. A despeito do exposto, a terapia cirúrgica

ainda se apresenta como uma boa opção quando a irresecabilidade da

lesão é descoberta durante o ato cirúrgico, em pacientes com distúrbio do

esvaziamento do estômago ou em pessoas com expectativa de vida maior

do que 6 meses. A derivação pode ser realizada tanto por acesso

convencional quanto por via laparoscópica, tendo esta última provado

apresentar menor índice de complicações pós-operatórias, principalmente

em pacientes de maior risco cirúrgico, como idosos, imunocomprometidos

e portadores de múltiplas comorbidades. Além disso, a laparoscopia

ocasiona uma diminuição significativa das laparotomias desnecessárias,

particularmente em tumores de cabeça do pâncreas, onde se detectam

metástases não vistas na tomografia pré-operatória em cerca de 20 a 25%

dos casos7.

Os objetivos do tratamento paliativo dos tumores periampulares

são desobstruir as vias biliares para resolução de colangite e prurido,

tratar ou prevenir uma obstrução duodenal e obter alívio da dor por

envolvimento tumoral do plexo celíaco. No caso da obstrução das vias

9

biliares, que ocorre em cerca de 37% dos pacientes com neoplasia de

cabeça de pâncreas, pode-se lançar mão de derivações como a

colecistojejunostomia, coledocoduodenostomia ou hepaticojejunostomia.

A cirurgia de derivação biliar obtém baixas taxas de recorrência da

icterícia, em torno de 2 a 5%, mas apresenta morbidade e mortalidade

pós-operatória expressivas, que chegam a 24%10. O local de obstrução é

fator determinante na escolha dos procedimento citados. O alívio da

obstrução duodenal pode ser alcançado através de uma

gastrojejunostomia. Existe discussão sobre a realização rotineira ou não

deste ultimo procedimento durante a derivação biliodigestiva. Quando

esta não é feita, 13% a 21% dos pacientes irão necessitar do procedimento

futuramente3. Observou-se que a realização de gastroenteroanastomose

profilática concomitante ao procedimento de derivação biliar não

aumentou a permanência hospitalar e as taxas de complicações e evitou a

ocorrência de reinternações por obstrução gástrica. Não se evidenciou

diferença estatisticamente significativa entre os procedimentos quanto a

sobrevida e morbidade, mas houve melhor qualidade de vida naqueles

submetidos a dupla derivação10.

No período pré-operatório, o cirurgião assistente pode utilizar de

alguns métodos de imagem diagnóstico para que se pense em uma

abordagem de cunho curativo ou paliativo. A tomografia computadorizada

helicoidal de alta resolução é o exame atualmente mais utilizado para

avaliar a ressecabilidade tumoral. No caso do câncer de cabeça de

pâncreas, o mais comum dos periampulares, a formação de cápsula

circunferencial, invasão ou oclusão das veias porta ou mesentérica

superior ou da artéria mesentérica superior é geralmente considerado

como de irresecabilidade da lesão neoplásica. Entretanto, estritamente

falando, a ressecção ainda é tecnicamente possível se o

comprometimento se restringe exclusivamente a estruturas venosas. O

revestimento parcial, ou seja, envolvimento de 30% a 60% da

circunferência da veia pode resultar em uma distorção dessa estrutura, o

que pode aparecer na tomografia como um achado de uma aparência "de

lágrima" em detrimento da forma arredondada usual. O referido achado

associa-se a uma baixa taxa de ressecabilidade da lesão11. É importante

destacar que apesar desse importante auxílio, essa avaliação não é

10

totalmente precisa e muitas vezes o cirurgião se depara com uma situação

difícil e a tomada da decisão do tipo de procedimento a ser realizado só

será realizada durante o intra-operatório. Em alguns casos, devido a

grande complexidade das cirurgias para as neoplasias periampulares, uma

exploração intensa é necessária para definir a ressecabilidade da lesão,

chegando a alguns casos, principalmente com cirurgiões mais agressivos, a

se descobrir irressecabilidade do tumor em um tempo cirúrgico onde "já

não há mais volta", sendo necessário até mesmo a realização de uma

duodenopancreatectomia paliativa1.

11

3. OBJETIVO

3.1 GERAL

a) Estabelecer fatores determinantes nos resultados das derivações

biliodigestivas paliativas no Hospital Geral de Fortaleza

3.2 ESPECÍFICOS

a) Traçar o perfil epidemiológico dos pacientes submetidos a cirurgia

paliativa para tumor periampular no hospital geral de fortaleza nos anos

de 2014 e 2015.

b) Expor possíveis dificuldades de acesso ao tratamento por parte dos

pacientes;

c) Diferenciar as neoplasias periampulares com relação a sua frequência

nas cirurgias;

d) Mostrar a frequência e identificar as complicações pós-operatórias das

cirurgias realizadas;

e) Avaliar taxa de cirurgias inicialmente curativas, porém com mudança de

proposta durante o intra-operatório

12

4. METODOLOGIA

Esse estudo terá um desenho de uma coorte retrospectiva,

descritivo, analítico e observacional com revisão de prontuários. Serão

coletados dados de janeiro de 2014 dezembro de 2015 de pacientes

submetidos a derivação biliodigestiva paliativa por neoplasia periampular

internados no Hospital Geral de Fortaleza (HGF).

Os dados extraídos dos prontuários serão colocados em uma ficha

de dados (anexo 1) e depois transferidos para uma planilha do Excel, onde

seus dados serão analisados e discutidos conforme os objetivos listados

anteriormente.

4.1 SELEÇÃO DE PRONTUÁRIOS

Serão selecionados todos os prontuários de janeiro de 2014 a

dezembro de 2015 de pacientes submetidos a derivação biliodigestiva no

HGF. A seleção será feita a partir do livro de registro do Centro Cirúrgico e

o resgate dos mesmo a partir dos registros das contas médicas do

hospital. Após seleção, esses prontuários serão separados entre

prontuários de pacientes que realizaram derivação biliodigestiva para

tratamento paliativo de neoplasia periampular dos prontuários das

derivações realizadas por outras patologias. Serão usados apenas os

prontuários de cirurgias indicadas devido a neoplasia.

4.2 COLETA DE DADOS

Os dados serão extraídos dos prontuários selecionados conforme

uma ficha padrão (anexo 1).

4.2.1 DADOS DEMOGRÁFICOS

Sexo e idade dos paciente na ocasião do procedimento cirúrgico.

4.2.2 DADOS DA CIRURGIA

Data da cirurgia;

Cirurgia aberta, laparoscópica ou convertida;

Tipo de derivação utilizada;

13

Cirurgia inicialmente curativa ou paliativa.

4.2.3 DADOS RELACIONADOS AO INTERNAMENTO NO HGF

Tempo decorrido entre internação e cirurgia;

Tempo entre cirurgia e alta hospitalar;

Tempo total de internação.

4.2.4 DADOS RELACIONADOS A COMPLICAÇÕES

Complicação da cirurgia;

Terapia utilizada para resolução da complicação.

4.3 ANALISE ESTATÍSTICA

Nas variáveis escalares os dados serão apresentados em média e

desvio-padrão. Nas variáveis categóricas os dados serão expostos em taxa

de prevalência de modo a investigar associações entre fatores de risco e

complicações graves no pós-operatório. Na análise das características dos

grupos do teste U de Mann-Whitney, condicionado à aderência dos dados

à distribuição gaussiana, dotou-se um nível de significância de 5%. Na

investigação de associação entre as variáveis utilizou-se teste de qui-

quadrado de Pearson e teste exato de Fisher para variáveis categóricas. As

análises estatísticas foram realizadas utilizando o programa estatístico

Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 22.0 (USA) e

software R 3.3.1.

14

5. RESULTADOS

Nesse estudo, que avalia as derivações biliodigestivas realizadas entre

janeiro de 2014 e dezembro de 2015 no Hospital Geral de Fortaleza, foram

selecionados 64 prontuários. Desses, foram excluídos 10 prontuários

referentes às derivações realizadas por lesões iatrogênicas de vias biliares,

7 por neoplasia de vesícula e colangiocarcinoma proximal (não incluído no

conceito de neoplasia periampular), 15 por coledocolitíase/Síndrome de

Mirizzi, 8 prontuários não foram encontrados, 02 prontúarios de pacientes

com estenose cicatricial por cirurgia corretiva de cisto de colédoco e 03

prontuários de pacientes com estenose cicatricial por cirurgia inicial não

identificada. Restaram, por tanto, para nosso estudo, 19 prontuários de

pacientes com derivação biliodigestiva paliativa para neoplasia

periampular.

5.1 ANÁLISE DEMOGRÁFICA

Dentre os pacientes avaliados, 11 (57,9%) foram do sexo feminino. A

Média de idade apresentada foi de 65 anos (37-80 anos). Dez (52,6%) dos

doentes foram provenientes do interior do estado do Ceará e os demais

da capital. Não tivemos, nesse período, pacientes provenientes de outros

estados, apesar de o serviço ser uma das referências das regiões Norte-

Nordeste do país.

5.2 HISTÓRIA CLÍNICA

A média de tempo de início de sintomas foram de 3 meses (15 dias-8

meses). Dezessete (89,47%) desses pacientes deram entrada no nosso

serviço por meio da emergência e 2 (10,53%) por encaminhamento

ambulatorial por meio dos postos de saúde.

Quanto as complicações que podem advir dos tumores periampulares,

apenas 1 paciente (5,3%) se apresentou com quadro de obstrução

intestinal associada e 3 (15,8%) manifestaram clínica compatível com

colangite aguda.

Ao investigar as comorbidades apresentadas, obtivemos dados a

respeito de 14 dos pacientes, com os outros 5 não apresentando dados

escritos no prontuários. As principais comorbidades apresentadas foram

15

hipertensão arterial sistêmica, com 9 (64,3%) pacientes, e diabetes

melitus, com 7 (50%) dos pacientes sendo portadores da enfermidade.

Três (21,4%) pacientes apresentavam história de tabagismo importante,

com 1 deles complicando com doença pulmonar obstrutiva crônica

(DPOC). Dois (14,3%) apresentavam história prévia de AVC. Apesar de

muito comum e atualmente responsável pela maior causa de morte em

geral, não obtivemos nenhum paciente com história sabida de doença

arterial coronariana/IAM prévio.

A história prévia familiar de neoplasia periampular não se mostrou

fortemente presente nos pacientes avaliados, com apenas 1 (5,3%)

paciente confirmando esse dado. No caso, a neoplasia foi de cabeça de

pâncreas, tendo o paciente apresentado neoplasia no mesmo sítio.

5.3 ESTADO NUTRICIONAL

Todos os pacientes admitidos no serviço de Cirurgia Geral do Hospital

Geral de Fortaleza passam por avaliação nutricional, porém nos

prontuários coletados não foi localizada a ficha de avaliação nutricional de

4 pacientes. Dentre os demais, a média de peso observada foi de 59,6kg

(40,2-78,8kg). O IMC médio dos pacientes foi de 23,94 (16,78-30). Mesmo

a grande maioria dos pacientes avaliados (93,3%) estando com um IMC ao

inicio da admissão dentro da faixa considerada normal (entre 18,5-24,99),

esse dado esconde o quadro importante de desnutrição apresentado por

esses doentes, já que 13 (93,3%) desses doentes apresentavam

desnutrição importante, definido por perda de peso maior que 10% em 6

meses ou 5% em 3 meses.

Na avaliação laboratorial do estado nutricional, a média da albumina

sérica foi de 3,2 (2,5-3,9). Os linfócitos também foram avaliados no

hemograma, com uma média de 1487 (642-2407).

5.4 CIRURGIA

Ao avaliarmos as cirurgias realizadas, percebemos uma média de

tempo cirúrgico de 215 minutos (120-540 minutos). Quando relacionamos

a cirurgia com o temo de início os sintomas temos uma média de 97,6 dias

(28-270 dias).

16

A neoplasia periampular mais presente foi a de cabeça de pâncreas,

observada em 15 (78,9%) pacientes. Colédoco distal e papila foram,

ambas, observadas em 2 (10,5%) pacientes. No período do nosso estudo

não tivemos paciente acometido por neoplasia de duodeno.

Analisando o tipo de cirurgia realizada, observamos que 18 (94,7%)

procedimentos foram realizados de maneira aberta e na única tentativa

de realização de anastomose laparoscópica, esta necessitou ser convertida

(5,3%). Entre janeiro de 2014 e dezembro de 2015 não foi realizada

nenhuma derivação biliodigestiva por via laparoscópica.

Durante a escolha da anastomose para o processo de desobstrução

cirúrgica das vias biliares em nosso serviço, os cirurgiões optaram pela

realização de uma colédoco-jejuno em 9 (47,4%) pacientes. A anastomose

hepático-jejuno foi escolhida em 6 (31,6%) dos casos, a colédoco-duodeno

em 3 (15,8%) e em 1 (5,3%) caso foi realizada uma colecisto-jejuno

anastomose. A gastro-entero anastomose foi realizada em 16 (84,2%) dos

pacientes, mesmo, como citado anteriormente, apenas 1 paciente

apresentando clínica de síndrome de obstrução intestinal no momento da

cirurgia.

Ao observarmos a intenção inicial da cirurgia, percebemos que uma

parcela importante de 8 (42,1%) dos pacientes tinham inicialmente uma

duodenopancreatectomia curativa programada, porem no intraoperatório

foi percebido irresecabilidade da lesão. Os outros 11 (57,9%) já estavam

com procedimento paliativo previamente estipulado no pré-operatório.

5.5 PÓS-OPERATÓRIO

O tempo médio de inicio de dieta no pós operatório foi de 4,7 (2-15

dias).

As complicações apresentadas pelos pacientes no pós operatório

foram mostradas usando como base a classificação de Clavien-Dindo

(anexo 2). Desse modo, 8 (42,1%) pacientes se encaixaram na classificação

I, 4 pacientes (21,1%) apresentaram complicações tipo II, 5 (26,3%)

apresentaram intercorrências dentro do tipo III e 2 (10,5%) entraram no

17

tipo V das complicações segundo Clavien-Dindo. Nenhum dos paciente

apresentou complicação grau IV.

5.6 INTERNAÇÃO HOSPITALAR

Os A média de dias entre a internação hospitalar e a cirurgia foi de

15,84 dias (8-48 dias). O período de convalescência pós-operatória foi em

média de 13,7 dias (6-48 dias), perfazendo uma média de 29,35 dias de

internação hospitalar (14-69 dias).

5.7 BIOQUÍMICA

Durante o estudo, foram coletados dados referentes aos exames

laboratoriais, apresentados a seguir como média.

Tabela 1 Pré-Operatória Pré-Alta Hospitalar

Bilirrubina Total 21,99 7,25

TGO 198,2 77,3

TGP 302,8 99,3

Fosfatase Alcalina 1865 1511,9

Gama-GT 1338,9 1023

18

6. DISCUSSÃO

Dentre as neoplasias periampulares, o tipo mais comum é o tumor

de cabeça de pâncreas, sendo encontrado em 94% dos casos11, seguido,

em ordem, pelos tumores de papila, colédoco distal e duodeno,

respectivamente. Esses dados vão ao encontro deste trabalho.

O diagnóstico da doença ocorreu em pacientes com média de 65

anos, muito semelhante ao encontrado na literatura. No entanto, houve

disparidade de ocorrência do número de casos quanto ao sexo, já o

predomínio da doença é descrito no sexo masculino e, nesse trabalho,

ocorreu maior quantidade de pacientes do sexo feminino (57,9%). Esses

pacientes apresentaram como comorbidades principais a hipertensão

arterial sistêmica e o diabetes melitus, fato este também apoiado pelos

dados da literatura.

A icterícia ocorre em cerca de 72% dos pacientes na ocasião do

diagnóstico do tumor periampular11, com valores de bilirrubina total

média variando de 3 a 10,7mg/dL. Nesse trabalho, todos os pacientes

apresentavam-se ictéricos na admissão e ainda apresentavam níveis de

bilirrubinas totais consideravelmente mais elevados (21,99), o que pode

ser preocupante no sentido de maior risco de insuficiência hepática no

pós-operatório.

Ao diagnóstico do tumor pancreático, a taxa de pacientes que

apresentam sinais de obstrução gástrica é variável entre os autores, indo

de 11 a 55%10. No nosso estudo, apenas 5,3% se apresentaram com tal

complicação. Existe uma discussão se os pacientes submetidos à derivação

biliodigestiva paliativa devem ter realizadas também uma gastro-êntero

anastome no mesmo tempo cirúrgico, mesmo não apresentando

obstrução intestinal associada. Quando esta não é realizada, 13% a 21%

dos pacientes irão necessitar do procedimento futuramente, quando, por

ocasião de doença extremamente avançada, apresentarão pior desfecho

pós-operatório3. O medo do aumento de morbidade associado ao

prolongamento do tempo cirúrgico e da confecção de outra anastomose

que induz alguns cirurgiões à não realizarem a derivação gástrica de rotina

não se provou verdade nos estudos (taxas de morbidade e mortalidade de

de 26,5% e 4,8%, respectivamente)5.

19

A tomografia tem se mostrado um instrumento cada vez mais útil

para avaliação do grau de comprometimento tumoral. A detecção de

metástases a distância e comprometimento vascular é descrita como de

90%, porém há limitações quando se trata de pequenas metástases

hepáticas e implantes peritoneais superficiais14. Portanto, muitas vezes, o

caráter paliativo do procedimento é descoberto apenas na sala de

cirurgia, seja na laparoscopia ou na laparotomia exploradora. Isso impede

que a paliação não cirúrgica seja usada como opção direta e estes

paciente acabam sendo submetidos ao procedimento operatório no

próprio ato4. Isso se mostra também verdade no nosso estudo, em que,

como dito anteriormente, quase metade (42,1%) dos pacientes só tiveram

a definição do tipo de procedimento a ser realizado durante a cirurgia.

Quando comparados, o procedimento endoscópico com colocação

de stents e a cirurgia apresentam taxas de sucesso terapêuticos

semelhantes no que diz respeito ao alívio da icterícia e do prurido3. Alguns

estudos mostraram menor tempo de internação hospitalar nos pacientes

submetidos à cirurgia10. As taxas de reinternações foram maiores nos

pacientes tratados endoscopicamente, tanto por retorno da icterícia

quanto por migração da prótese. Já nos pacientes operados, as

reinternações foram principalmente devido à progressão da doença.

Apesar de apresentarem morbidade significativamente maior, os

pacientes submetidos a derivação biliodigestiva apresentaram menor

mortalidade quanto comparados aos que foram tratados

endoscopicamente4. Torna-se importante salientar, porém, que muito

pacientes que são submetidos à paliação endoscópica apresentam

contraindicação à cirurgia por estado geral deteriorado em decorrência de

doença mais avançada e com menor perspectiva de sobrevida. Por fim, as

baixas taxas de colangite tardia (1,2%), icterícia recorrente (2,4%) e

posterior obstrução do trato intestinal (4,4%) confirmam a eficácia a longo

prazo do tratamento cirúrgico paliativo5. O problema mais importante

relacionado ao uso de próteses endoscópicas é sua oclusão com

consequente colangite associada, devido ao crescimento bacteriano

proporcionado pela estase do fluido biliar7.

As complicações pós-operatórias foram avaliadas com base na

classificação de Clavien-Dindo (anexo 2). Desse modo, 8 (42,1%) pacientes

20

não sofreram complicações decorrentes do procedimento. Três (15,8%)

pacientes tiveram complicações do tipo II, 4 (21,1%) tiveram complicações

do tipo III, 2 (10,5%) tiveram complicações grau IV e mais 2 do grau V.

Quando dividimos as complicações em dois grupo, sendo grupo 1 os

pacientes sem complicações, complicações tipo Clavien I e II

(complicações leves) e no grupo 2 os pacientes com compicações Clavien

III, IV e V (complicações graves), notamos que nesse trabalho o sexo

masculino foi fator de risco para complicações graves (p<0,05).

Quanto ao tempo de internação, percebemos uma importante

diferença no nosso serviço. Lesurtel et al relatou uma média de tempo

total de internação hospitalar de 16 dias (8-60 dias)5, enquanto temos

uma média de 29,35 dias (14-69 dias). Esses números expressivamente

maiores, poderiam ser justificados por uma grande espera por exames de

imagem pré-operatórios e por leitos de enfermaria quando esses

pacientes adentram no serviço pela emergência, porém mais estudos

tornam-se necessários para confirmação dessas hipóteses.

21

7. CONCLUSÃO

No nosso estudo, o sexo masculino apresentou-se como fator de

risco para complicações graves no pós-operatório dos pacientes

submetidos a cirurgia.

A derivação biliodigestiva paliativa para os tumores periampulares é

um procedimento que pode ser considerado seguro e com boa eficácia a

longo prazo no alívio da icterícia e prurido. Apresenta baixas taxas de

mortalidade e morbidade aceitável. Tem, ainda, a vantagem adicional de

promover alívio/profilaxia da obstrução do trato gastrointestinal.

Portanto, mantem-se como um tratamento apropriado para pacientes

com tumores periampulares irressecáveis, mesmo após advento da

modalidade endoscópica.

22

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Wang SE, Shyr YM, Su CH, Chen TH, Wu CW. Palliative

Pancreaticoduodenectomy in Pancreatic and Periampullary

Adenocarcinomas. Pancreas. 2012; 41: 882-886.

2. Karapanos K, Nomikos IN. Current Surgical Aspects of Palliative

Treatment for Unresectable Pancreatic Cancer. Cancers 2011; 3: 636-651.

3. Singh S, Sachdev AK, Chaudhary A, Agarwal AK. Palliative surgical bypass

for unresectable periampullary carcinoma. Hepatobiliary Pancreat Dis Int

2008; 7: 308-312.

4. Kuhlmann KFD, van Poll D, de Castro SMM, van Heek NT, Busch ORC,

van Gulik TM, Obertop H, Gouma DJ. Initial and long-term outcome after

palliative surgical drainage of 269 patients with malignant biliary

obstruction. EJSO 2007; 33: 757-762.

5. Lesurtel M , Dehni N, Tiret E, Parc R, Paye F. Palliative Surgery for

Unresectable Pancreatic and Periampullary Cancer: A Reappraisal. J

Gastrointest Surg 2006;10: 286–291.

6. Elwir S, Sharzehi K, Veith J, Moyer MT, Dye C, McGarrity T, et al. Biliary

stenting in patients with malignant biliary obstruction: comparasion of

double layer, plastic and metal stents. Dig Dis Sci. 2013;58:2088-92.

7. De Melo MAC, Ramos RP, Lima LMA, Lins MSG. Anastomose Bilio-

Digestiva por Videocirurgia no Tratamento Paliativo da Icterícia Obstrutiva

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http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=337.

9. Amico EC, Barreto EJSS, Dantas-Filho AM, Araújo-Filho I. Diagnóstico,

estadiamento e tratamento cirúrgico do adenocarcinoma de pâncreas.

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10. Torres JHG, de Freitas RR. Cirurgia paliativa em pacientes com tumor

periampular irressecável: estudo retrospectivo de 5 Anos em um hospital

em São José dos Campos – SP. Revista Ciências em Saúde 2013; 3(4).

11. Elwir S, Sharzehi K, Veith J, Moyer MT, Dye C, McGarrity T, et al. Biliary

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23

12. Kneuertz PJ, Cunningham SC, Cameron JL, Torrez S, TapazoglouN,

Herman JM, et al. Palliative surgical management of patients with

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13. Lillemoe KD, Cameron JL, Hardacre JM, Sohn TA, Sauter PK, Coleman J,

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14. Soriano A, Castells A, Ayuso C, et al. Preoperative staging and tumor

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comparing endoscopic ultrasonography, helical computed tomography,

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2004;99:492–501.

24

9. ANEXOS

Anexo 1: Ficha de coleta de dados

1. IDENTIFICAÇÃO

1.1 Paciente:

1.2 Prontuário:

1.3 Sexo: 1. |_| Masculino 2. |_| Feminino

1.4 Data de nascimento:

1.5 Procedência:

1.6 Telefone:

2. HISTÓRIA CLÍNICA

2.1 Tempo de início dos sintomas:

2.2 Obstrução intestinal associada: 1. |_| Sim 2. |_| Não

2.3 Colangite associada: 1. |_| Sim 2. |_| Não

2.4 Comorbidades:

2.5 História familiar de neoplasia periampular: 1. |_| Sim 2. |_| Não

3. ESTADO NUTRICIONAL

3.1 Peso:

3.2 IMC:

3.3 Perda de peso referida:

3.4 Albumina:

3.5 Linfócitos:

4. CIRURGIA

4.1 Duração da cirurgia:

4.2 Tempo entre início dos sintomas e realização de cirurgia:

25

4.3 Tumor periampular: 1. |_| Cabeça de pâncreas 2. |_| Duodeno 3. |_| Papila

4. |_| Colédoco distal 5. |_| Ignorado

4.4 Derivação utilizada: 1. |_| Coledoco-duodeno 2. |_| Colédoco-jejuno

3. |_|Colecisto-jejuno 4. |_| Hepático-jejuno

4.5 Gastro-entero anastomose: 1. |_| Sim 2. |_| Não

4.6 Tipo de cirurgia: 1. |_| Aberta 2. |_| Laparoscópica 3. |_| Convertida

4.7 Intenção inicial da cirurgia: 1. |_| Curativa 2. |_| Paliativa

4.8 Incisão: 1.|_| Mediana 2.|_| Subcostal 3. |_| Transversa

5. PÓS-OPERATÓRIO

5.1 Tempo de início de dieta oral:

5.2 |_| Infecção de FO

5.3 |_| Abscesso intracavitário

5.4 |_| Fístula biliar

5.5 |_| Fístula entérica

5.6 |_| Evisceração/Eventração

5.7 |_| Óbito na internação

5.8 |_| Transfusão sanguínea

5.9 |_| Diálise

5.10 |_| Sem complicações

6. TRATAMENTO DA COMPLICAÇÃO

1. |_| Conservador 2. |_| Drenagem percutânea 3. |_| Cirúrgico

7. INTERNAÇÃO HOSPITALAR

7.1 Data da internação:

7.2 Data da cirurgia:

26

7.3 Data da alta hospitalar:

8. EXAMES

8.1 Exames de imagem:

8.2 CA 19-9:

8.3 CEA:

8.4 Bilirrubina pré-operatória: Pré-alta hospitalar:

8.5 Fosfatase alcalina pré-operatória: Pré-alta hospitalar:

8.6 Gama-GT pré-operatória: Pré-alta hospitalar:

8.7 TGO pré-operatória: Pré-alta hospitalar:

8.8 TGP pré-operatória: Pré-alta hospitalar:

27

Anexo 2: Classificação de complicações pós-operatórias de Clavien-Dindo