Transtorno Afetivo Bipolar

Antes de começar...

• Afeto ≠ humor

• Afeto é comunicado através da inflexão vocal, expressão facial, gestos e postura

• Humor é uma emoção mais prolongada, de natureza mais constante

Quando o humor é um transtorno

• Reações emocionais prolongadas

• Evolutivas em até 1/3 dos casos para cronicidade

• Síndrome: sinais e sintomas

• Causa prejuízos na qualidade de vida

• Com risco de vida

• Cíclico

• Recorrente

Um pouco de história

• Na Antiguidade, Hipócrates já descrevia a melancolia (usando a palavra como sinônimo de depressão) e a mania, mas não propunha a união desses dois quadros.

• Desequilíbrios dos Humores (líquidos do corpo).

• Final do Século XIX: Kraepelin separou as demências precoces das psicoses maníaco-depressivas.

• Década de 50: Tendência de divisão da Bipolaridade da Depressão Unipolar.

• Década de 60: Psicose Maníaco-Depressiva → Doença Maníaco-Depressiva

• Década de 80: Doença Maníaco-Depressiva → Transtorno Bipolar

• 1994: DSM-IV

Estados de ânimo

• Eutimia – normalidade.

• Depressão – anormalmente baixo.

• Hipomania ou mania – anormalmente alto.

Estados de Ânimo

• O estado de ânimo (timía) numa pessoa normal sofre oscilações ao longo do tempo.

TRISTEZA

ALEGRIA

• Humor Normal - deve flutuar entre os diversos estados: de alegria, tristeza, ansiedade e raiva.

Transtorno Afetivo Bipolar

• 1,6% da população sofre da doença bipolar

• 4,9% levando em conta os que apresentam hipomania (a forma mais leve da mania) alternando com depressão.

• O distúrbio psiquiátrico com maior incidência de suicídio. • 19% da mortalidade de bipolares é decorrente de suicídio e 25 a 50% dos

pacientes fazem, pelo menos uma tentativa de suicídio ao longo da vida (Goodwin and Jamison).

• O suicídio completado ocorre em 10 a 15% dos indivíduos com Transtorno Bipolar II, segundo o DSM-IV

• A PESSOA COM TRANSTORNO BIPOLAR RECEBE O DIAGNÓSTICO PELA PRIMEIRA VEZ, EM MÉDIA, SÓ DEZ ANOS APÓS OS PRIMEIROS APARECIMENTO DE SINTOMAS E TENTATIVAS DE TRATAMENTO.

Transtorno Afetivo Bipolar

• Os índices de comorbidade com o uso indevido de álcool atingem 60% a 85% desta população ao longo da vida (Regier et al., 1990; Vieta et al., 2001)

• O consumo de outras substâncias psicoativas (excluído o tabaco), de 20% a 45% (Strakowski e DelBello 2000; Krishnan, 2005).

Transtorno Afetivo Bipolar

• O DSM IV refere, que os parentes biológicos em primeiro grau de indivíduos com Transtorno Bipolar I têm índices elevados de Transtorno Bipolar I (4 a 24%), Transtorno Bipolar II (1 a 5%) e Transtorno Depressivo Maior (3 a 24%).

• Muitos pacientes mesmo bem tratados permanecem com sintomas depressivos residuais.

• Depressão costuma ser o sintoma predominante no TAB tipo I e II. Estudos mostram que os pacientes passam 3 vezes mais tempo deprimidos do que maníacos ou hipomaníacos.

TAB - um problema de saúde publica

• Elevada prevalência

• Início precoce

• Números freqüentes de episódios

• Pacientes permanecem em depressão por longos períodos

• Causa grande impacto social

• Custos elevados para o governo, ara os pacientes e seus familiares.

• Perda da produtividade e de Perda de emprego

• Prejuízo do desenvolvimento social

• Causa desenlace familiar, separações.

COMORBIDADE

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45Transt. Alimentares

TEPT

TOC

Fobia simples

Fobia social

Pânico/agorafobia

Transt. Ansiosos

Abuso de sedativos

Cocaína

Estimulantes

Cannabis

Álcool

Substâncias

Epidemiologia

• Prevalência ao longo da vida – 3,3 a 8,3%

• Idade de início – maior risco – 10 a 30 anos, pico 15 a 19 anos (BPII mais cedo)

• Gênero: mesmo índice para homens e mulheres

• BPII e estados mistos– M>H

• 43-63%casados, 22-31% solteiros, 2-8% viúvos, 10-28% separados

Principais teorias etiológicas

• Fatores biológicos

• Disfunção em sistemas de neurotransmissores

• Fatores genéticos

• Um dos pais afetados - 25 a 50% de chance do filho ser afetado.

• Estudos feitos entre gêmeos monozigóticos e dizigóticos (Tsuang e Faraone, 1990)

• Estudos de adoção (Mendlewicz and Rainer, 1977)

• O padrão de transmissão mais provável é o poligênico e multifatorial

• Fatores psicossociais

Estudos com gêmeos

• Bertelsen et al.(1977), investigaram na Dinamarca 123 pares de gêmeos e encontraram uma concordância, com relação à doença bipolar, de 79% para gêmeos monozigóticos (MZ) e de 19% para gêmeos dizigóticos (DZ), enquanto na depressão unipolar as taxas de concordância de MZ:DZ foram de 64%:24%.

• Torgersen (1986), em uma amostra norueguesa de 102 probandos predominantemente unipolares, encontrou um taxa de concordância em MZ:DZ de 51%:20%.

Estudos com gêmeos

• McGuffin e Katz (1991) investigaram, na Inglaterra, 141 pares de gêmeos em sua maioria depressivos unipolares e observaram uma concordância entre MZ de 53% e em DZ de 28%.

• Kendler et al.(1993), em uma amostra de 486 gêmeos suecos, verificaram uma concordância de 69% em pares MZ e de 34% em pares DZ. (Melo, 2003)

• Até o momento, a maioria dos estudos realizados com gêmeos, permite estimar a herdabilidade na depressão unipolar em torno de 40%, enquanto o transtorno afetivo bipolar teria uma herdabilidade de aproximadamente 70% a 80%

Estudo com Adotados

• Prevalência de transtornos afetivos em 31% dos pais biológicos, comparada a uma prevalência de 12% nos pais adotivos. (Mendlewicz e Rainer, 1977)

• Prevalência oito vezes maior de casos de depressão unipolar e quinze vezes maior de casos de suicídio nos pais biológicos desses indivíduos, comparados aos seus pais adotivos. Wender et al.(1986)

• Presença de um componente herdado na determinação dos transtornos afetivos

DIAGNÓSTICO

• A idade média de início dos quadros bipolares situa-se após os 20 anos

• Os episódios maníacos costumam ter início súbito, com rápida progressão dos sintomas

• Com a evolução da doença, os episódios podem se tornar mais freqüentes

• O diagnótico demora vários anos

Diagnóstico diferencial

• Depressão unipolar • Abuso de álcool e substâncias • Esquizofrenia • Esquizoafetivo e outras psicoses • Psicose puerperal • Transtornos de personalidade • Transtornos de ansiedade • Mania secundária • TDAH

TAB na infância e adolescência

• Muitas crianças bipolares recebem o diagnóstico de

TDAH.

• Muitos adolescentes bipolares são confundidos com

portadores de transtornos de personalidade ou esquizofrenia.

• O número de crianças e adolescentes diagnosticados com bipolaridade aumentou 40 vezes na última década (1994- 2003).

• Entre 1994 e 1995, eram 25 em cada 100 mil os pacientes de até 19 anos que, ao se consultarem com um psiquiatra, recebiam o diagnóstico.

• 135 crianças com bipolaridade são atendidas no HC (Hospital das Clínicas), em São Paulo, um dos principais do país na especialidade. Em 1995, eram 22.

INIBIÇÃO das funções mentais Depressão

. HUMOR: apatia, indiferença afetiva, tristeza intensa e

constante

. PENSAMENTO: dificuldade de raciocínio,

lentificação, desinteressa, pessimismo,

desejo de morrer

. MOTRICIDADE: falta de energia, cansaço,

lentificação, prostração

.CRÍTICA: baixa auto-estima, sentimentos de culpa e

incapacidade, medo

. JUÍZO E PERCEPÇÃO DA REALIDADE: delírios de pobreza,

culpa, perseguição, alucinações

. OUTROS: ansiedade, diminuição ou aumento do sono,

alteração do apetite, desinteresse sexual, isolamento,

descuido pessoal, dores

INIBIÇÃO das funções mentais Depressão

Subtipos de DEPRESSÃO

1. Depressão melancólica

2. Depressão atípica

3. Depressão psicótica

4. Distimia

5. Depressão pós-parto

6. Transtorno Disfórico Pré-menstrual

7. Depressão na infância e adolescência

8. Depressão na terceira idade

9. Reação depressiva de ajustamento

10. Depressão sazonal

11. Depressão agitada

ATIVAÇÃO das funções mentais Mania

. HUMOR: reações emocionais intensas e

instáveis (alegria exagerada, explosões,

irritabilidade, raiva)

. PENSAMENTO: maior agilidade e rapidez

de raciocínio, muitas idéias na cabeça,

grande interesse, confusão de idéias

. MOTRICIDADE: hiperatividade, agitação,

excesso de energia, impulsividade

. CRÍTICA: auto-confiança exagerada, atitudes

inconseqüentes e imprudentes, ausência de culpa, não

reconhece as alterações que apresenta

. JUÍZO E PERCEPÇÃO DA REALIDADE: delírios de grandeza,

perseguição, alucinações

. OUTROS: diminuição do sono, alteração do apetite,

hipersexualidade

ATIVAÇÃO das funções mentais Mania

ATIVAÇÃO das funções mentais

Hipomania. • Sujeito mais disposto que o normal, fala muito mas sem

fuga de idéias, sem limites. • Dificuldade para pacientes e familiares identificarem • Pouco sono, excessivo nas atividades diárias. Menor

disfunção social. • Os sintomas não prejudicam a pessoa de maneira

significativa, não sendo bizarros ou extremados o bastante para causar comprometimento funcional óbvio.

• Não estão presentes sintomas psicóticos • Muitas vezes, particularmente quando em meio a um

Episódio Depressão Maior, os indivíduos não se recordam dos períodos de hipomania se não forem lembrados por amigos íntimos ou parentes.

Bipolar tipo I

• Representa toda amplitude da variação do humor

• É o pico mais alto e pode durar várias semanas, alternando com depressões graves.

• Não é raro apresentar sintomas psicóticos, como delírios, ou mesmo alucinações.

• Caso não seja tratado, em geral, prejudica enormemente o curso da vida do individuo.

Bipolar tipo I

MANIA

DEPRESSÃO

Bipolar tipo II

• A fase maníaca é mais suave e curta, por isso é chamada de

hipomania.

• Os sintomas são semelhantes, mas não prejudicam a pessoa de modo tão significativo.

• As depressões, por outro lado, podem ser profundas.

• Pode iniciar-se na adolescência, com oscilações do humor.

Bipolar tipo II

HIPOMANIA

DEPRESSÃO

Bipolar tipo III

• Fase maníaca ou hipomaníaca é induzida por psicofármacos, geralmente antidepressivos.

• Fase maníaca ou hipomaníaca é induzida por abuso de álcool e substâncias.

• Devem ser tratados como bipolares, mesmo que saiam do quadro maníaco ou hipomaníaco com a retirada do antidepressivo, álcool e outras substâncias.

Bipolar tipo IV

• Pacientes que nunca tiveram mania ou hipomania, mas têm uma história do humor um pouco mais vibrante.

• Possuem temperamento hipertímico.

• A fase depressiva pode ocorrer por volta dos 50 anos e pode apresentar-se com características mistas.

Episódio Misto

• Mínimo de duração: uma semana

• São satisfeitos os critérios tanto para Episódio Maníaco quanto para Episódio Depressivo Maior, quase todos os dias. Ou seja, paciente pode sentir-se deprimido pela manhã e ao longo do dia tornar-se eufórica, ou vice-versa

• Agitação, insônia, desregulação do apetite, características psicóticas e pensamento suicida

• A perturbação deve ser suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou ocupacional ou de exigir a hospitalização, ou é marcada pela presença de características psicóticas

• A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex. droga de abuso, medicamento ou outro tratamento) ou de uma condição médica geral

Risco de Suicídio

• Maior nos deprimidos bipolares do que nos unipolares

• Aproximadamente 15% dos pacientes bipolares cometem suicídio

• Acontece, na maioria das vezes, nos períodos de mudanças do humor - fim do episódio depressivo e início do maníaco

• Abuso de drogas é um agravante

Curso

• Aproximadamente 60 a 70% dos Episódios Hipomaníacos no Transtorno Bipolar II ocorrem imediatamente antes ou após um Episódio Depressivo Maior.

• O intervalo entre os episódios tende a diminuir com a idade

• Aproximadamente 5 a 15% dos indivíduos com Transtorno Bipolar II têm múltiplos (quatro ou mais) episódios de humor (Hipomaníacos ou Depressivos Maiores) que ocorrem dentro de um mesmo ano. (Cicladores rápidos)

• Cicladores rápidos estão associado com um pior prognóstico.

Depressão

ALEGRIA

DEPRESSÃO

Depressão Unipolar X Depressão Bipolar

• Essa distinção tem especial interesse, já que será a bipolaridade o que marcará as diferenças tanto clínicas como terapêuticas

• Isto pode ser especialmente difícil naqueles momentos em que os pacientes estejam em fase depressiva ou eutímica.

Depressão Unipolar X Depressão Bipolar

• É muito comum classificar-se uma pessoa que apresenta sintomas depressivos como pertencente ao espectro unipolar e tratá-las com antidepressivos, sem investigar uma possível bipolaridade.

• As depressões bipolares são diagnosticas só depois de vários anos de busca dos pacientes por tratamento adequado.

• O que mais auxilia no diagnostico diferencial entre

depressão bipolar e unipolar é a historia clinica.

Depressão Unipolar X Depressão Bipolar

• Depressão Unipolar

– Surge mais tarde, após os 25 anos. Costuma piorar gradativamente e não há história passada de mania e/ou hipomania.

• Depressão Bipolar

– O inicio é precoce, antes dos 18 anos.

– Os episódios são abruptos e se instalam numa questão de horas ou dias e costumam ser periódicos ou sazonais.

– Há antecedentes familiares para bipolaridade.

– Há presença na historia passada dos pacientes de episódios de mania e/ou hipomania ou de aumento de energia, atividade, necessidade de menor quantidade de sono e também historia de insucesso terapêutico com antidepressivos, sem associação com estabilizadores do humor, ou seja, de resistência a tratamento com antidepressivos.

Tratamento - Visão Geral

• O tratamento deve ser individualizado.

• Deve se levar em conta no diagnóstico e no esquema terapêutico a ser usado, não só as necessidades de determinados subgrupos, mas também os fatores externos relacionados aos episódios agudos.

• Fatores psicológicos: como negação da doença, falta de insight e ambivalência com relação à mesma (que dificultam à adesão ao tratamento) devem ser pesquisados.

• Psicoterapia + farmacoterapia

Objetivos do tratamento

• Reduzir e remover sintomas

• Restaurar papéis sociais

• Minimizar recidivas

• Evitar recorrências

• Lidar com estressores, mudança no estilo de vida, melhorar qualidade de vida, lidar com preconceito e estigma

• Adesão ao tratamento

Farmacoterapia

• Medicamentos Utilizados

Antipsicóticos

Antidepressivos

Ansiolíticos e indutores do sono

Farmacoterapia

1) A mania aguda pode ser tratada com Lítio, Valproato, Carbamazepina, e antipsicóticos;

2) A depressão bipolar pode ser tratada com antidepressivos (com risco aumentado de virada para mania), com lamotrigina e a associação fluoxetina/olanzapina

3) A manutenção do transtorno bipolar pode ser realizada com o lítio, valproato, carbamazepina, olanzapina e lamotrigina (quando o objetivo for a profilaxia da depressão bipolar).

Carbonato de lítio

• Também usado em pacientes violentos ou com raiva impulsiva ou episódica.

• É necessário a monitorização sérica para o tratamento ser seguro e não causar riscos de intoxicação.

• Podem causar irritação gástrica, diarréia e náuseas.

• O sintoma colateral mais comum é o tremor, principalmente nos dedos. Podem também reclamar de esquecimentos.

Carbonato de lítio

• Pode ocorrer ganho de peso. Podem ocorrer distúrbios tireoidianos.

• Deve-se pedir exames laboratoriais periódicos para

avaliar a função renal dos pacientes em litioterapia.

• Diminui o risco de suicídio ( 50% tentam ao menos uma vez e 15% efetivamente o cometem)

• Efeitos colaterais prejudicam a adesão ao tratamento

Quando não houver resposta

• Quando não houver resposta:

Opções táticas – ajuste da dose ou potencialização

Opções estratégicas – adicionar medicação, psicoterapia, serviços de reabilitação

Quando internar

• Mania

Risco de heteroagressão

Risco de dilapidação do patrimônio

Risco de conduta moralmente criticável

• Depressão

Risco de suicídio

Tratamento não medicamentoso

• Psicoterapia

– TCC

– Interpessoal

– Encontros psicoeducacionais

– Familiar

• Apoio psicossocial

Tratamento Psicológico

• Psicoeducação

O modelo psicoeducativo está inspirado no modelo médico e visa a conscientização do transtorno e adesão ao tratamento.

Facilita a identificação precoce de sintomas de recaída. Auxilia a lidar com as conseqüências psicossociais dos episódios presentes e a

prevenir os do futuro, dotando, os pacientes e seus familiares de habilidades no manejo da doença, com o objetivo de melhorar seu curso.

As informações oferecidas por outras pessoas freqüentemente são fundamentais

para o estabelecimento do diagnóstico de Transtorno Bipolar II. Melhorar suporte social

Melhorar qualidade de vida

Diminui taxas de hospitalização

Eletroconvulsoterapia

• Conserva lugar de proeminência no tratamento dos casos resistentes, mostrando ação antidepressiva, antimaníaca e estabilizadora do humor.

• Chega a ser utilizada até como tratamento de manutenção.

• Sessões Mania:

3 a 5 aplicações

Eficácia de cerca de 70%

Depressão grave:

3 a 5 aplicações

Eficácia de 100%

Dificuldades no tratamento medicamentoso

• “Sou escravo do remédio”

• Frustração / raiva

• Gravidez – inseminação artificial

• Custo do tratamento

• Ganho de peso

• Mudança no estilo de vida

A falta do tratamento leva a…

... perda de produtividade por incapacitação para o trabalho

... vulnerabilidade e dificuldade de recuperação de outras doenças

... redução na expectativa de vida

... aumento dos gastos com hospitalizações

... aumento no consumo de drogas e violência

... acidentes de trânsito

... instabilidade das relações afetivas e profissionais

... abandono pela família e amigos

... baixo desempenho na escola e trabalho

... aumento do número de suicídios

... agravamento do quadro clinico e cronificação dos sintomas

... estigmatização dos portadores

... perda de bens

... Ser preso