Traduzindo e Refletindo Sobre a PNHOSP: Impactos e...

Reconstruindo o Modelo de Parcerias

Traduzindo e Refletindo Sobre a PNHOSP:

Impactos e Desafios

Maria do Carmo

Santas

Casas

(1565)

Grandes

hospitais

públicos

1900

-50

1500.

.....

Crise do

sistema

previdenciá

rio

1980

Expansão

do

Sistema

Previdenci

ário

1960

-80

Compra de

serviços

hospitalares do

setor privado

Atenção hospitalar no Brasil: estrutura e gestão

Migração dos

hospitais para a

saúde suplementar

SUS

1990...

Municipalização

Público X

Privado

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

40,00

45,00

01 a 49 leitos 50 a 100 leitos 101 a 251 leitos251 a 500 leitos ≥ 501 leitos

Tít

ulo

do

Eix

o

PORTE

ICSAP

Brasil

Minas Gerais

R$ 0,00

R$ 500,00

R$ 1.000,00

R$ 1.500,00

R$ 2.000,00

R$ 2.500,00

R$ 3.000,00

01 a 49 leitos 50 a 100 leitos 101 a 251leitos

251 a 500leitos

≥ 501 leitos

VA

LO

R R

$

PORTE

VALOR MÉDIO DE AIH 2015

BRASIL

MINAS GERAIS

0

10

20

30

40

50

60

70

80

01 a 49 leitos 50 a 100 leitos 101 a 251 leitos 251 a 500 leitos ≥ 501 leitos

%T

OH

PORTE

Taxa de Ocupação Hospitalar

BRASIL

MINAS GERAIS

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

01 a 49 leitos 50 a 100 leitos 101 a 251 leitos 251 a 500 leitos ≥ 501 leitos

TM

P (

dia

s)

PORTE

Tempo Médio de Permanência

Brasil

Minas Gerais

CNES &

SIH 2015

Políticas do Ministério da Saúde para hospitais

Criação dos grandes hospitais públicos/1900 a 1950 – manicômios,

sanatórios e hospitais para a preservação da força de trabalho,

Hospitais Universitários

Reforsus/1996-2003 - 985 hospitais de referênciapara a urgênciae

emergência,e 239 hospitais de referênciapara o parto, puerpérioe

atenção ao RN. 70% dos recursos investidos em equipamentos

médico-hospitalares. Realizadas 546 obras, e capacitados 28 mil

profissionais para a gestão. Recursos em consultorias para o

aprimoramento da gestão dos hospitais

Centros colaboradores para a Qualidade da Gestão e Assistência

Hospitalar/2000 a 2002 - 29 hospitais eleitos como Centros

Colaboradores e 61 Hospitais Clientes

QualiSUS – 2004 em diante - piloto em 04 capitais 2004. Em 2006 foi

instituído o Programa de Qualificação da Atenção Hospitalar de

Urgênciano SUS, e em 2011 o QualiSUS Redes priorizando 15 regiões.

Políticas do Ministério da Saúde

para hospitais

Programas de Reestruturação dos Hospitais Universitários

Federais, Hospitais de Ensino e Hospitais Filantrópicos –

iniciados em 2003 e 2004

Política Nacional para os Hospitais de Pequeno Porte/2004 –

com 511 adesões

PROADI-SUS/2009 – 06 hospitais de Excelênciaapoiando

atividades de ensino, aperfeiçoamento e inovações na gestão

de hospitais no SUS

Política Nacional de Atenção Hospitalar e contratualização/2013

A Política Nacional de Atenção Hospitalar/PNHOSP

seus eixos e as parcerias

Assistênciahospitalar

O ponto central do eixo é a concepção do Hospital em Rede - definição do

papel do hospital no sistema local e/ou regional de saúde e a oferta de ações e

serviços que daí decorre, regramentos de acesso às ações e serviços, utilização

de dispositivos para a garantia da integralidade, resolutividade e humanização

da atenção, e diretrizes para uma saída responsável e resolutiva do usuário

para o demais pontos de atenção da rede.

As políticas prioritárias do SUS que têm o hospital como ponto de atenção

possuem regramentos próprios que direcionam atividades da atenção e da

gestão para o seu cumprimento.

As Redes Temáticas e as linhas de cuidado - dispositivos de gestão do cuidado

como protocolos clínicos, núcleos internos de regulação, formas de organização

da assistência para a otimização da capacidade instalada, redução de tempos

de espera e dispositivos de qualificação e humanização da atenção como a

classificação de risco e todos os dispositivos da humanização do parto e do

nascimento.



Gestão da atenção hospitalar

gestão para a ampliação do acesso e da qualidade na atenção hospitalar

Gestão sistêmica- planejamento, programação e regulação do acesso.

Funções planejamento e programação estão diretamente relacionadas à

construção de uma política estadual ou municipal de atenção hospitalar

No Plano de Saúde devem ser explicitadas as linhas gerais e diretrizes da

política com os recursos que serão consumidos;

Modelagem de rede, e na definição de quais e quantos deverão se

constituir como pontos de atenção dessas redes e de linhas de cuidado

específicas. O cálculo de necessidade de ações e serviços de saúde na

atenção hospitalar a partir da Portaria GM/MS N°1.631 de 2015;

Nos hospitais está concentrada grande parte da oferta de atenção

especializada ambulatorial em consultas e diagnoses – essencial na

conformação da atenção especializada ambulatorial



Regulação do acesso como ponto crítico de sucesso

Enfrentamento técnico-político

Qualificação das centrais de regulação

Cogestão das centrais e formação de comitêsintergestores de

Regulação

Gestor de contratos - conhecimento cotidiano da oferta e formas

de acesso, e mediação entre prestador e gestor



Ações gestoras, parcerias e oportunidades

Ações de educação permanente para a atenção e gestão – PROADI

Iniciativas de parcerias para a conformação de políticas hospitalares

específicas – MG/NESCON, Ceará/BID, DF/UNB, Pará/PROADI

Integração horizontal – redefinição de missão e papel na rede definidos

para cada hospital. Mediação e apoio da gestão para a conformação de

parcerias

Parcerias com OSS (maior concentração em São Paulo, Goiás,

Pernambuco, Bahia e Ceará), Parcerias Público Privadas (Bahia e MG

como destaque), consórcios



Gestão interna de hospitais

Há necessidade de modernização das ferramentas e práticas de gestão que consigam

lidar com a complexidade das duas antinomias presentes no cotidiano da gestão

hospitalar, quais sejam o alto grau de autonomia dos trabalhadores versus a necessidade

de coordenação da organização como um todo (CECÍLIO, 1997).

O hospital tem custo elevado devido à natureza e grau de especialização de sua força

de trabalho e aos recursos materiais que utiliza, tendo como premissa a qualidade. Assim

a eficiência é tema constante nos estudos sobre a gestão hospitalar, com suas derivações

de escopo, escala, tecnologias de cuidado, tecnologias de gestão, e qualidade (LA

FORGIA & COUTOLENC, 2009).

Do ponto de vista de modelos alternativos para a gestão interna são apontadas

estratégias diversas, sendo uma delas a criação de unidades de produção/unidades

funcionais, coordenadas por colegiados que compartilhem discussões e decisões,

organogramas mais horizontalizados, contratos internos de gestão com compromissos,

indicadores e metas compatíveis com a sustentabilidade institucional e com o papel do

hospital na RAS, além da profissionalização da gestão em cada área de atuação, desde a

gestão da clínica até a gestão de meios. (JORGE, 2002)



Gestão interna de hospitais – lacunas e possibilidades

Falta ou insuficiênciade capacitações direcionadas à gestão interna dos

hospitais – especialização, mestrado e doutorado em administração ou

gestão hospitalar – promover capacitações em tópicos de gestão

administrativo-financeira e gestão do cuidado em hospitais

Isolamento de grupos de hospitais por natureza jurídica ou expertises ou

missão - promoção de trocas de experiênciase boas práticas

Valorização do desempenho focado em qualidade e produtividade

Contratos internos de gestão para a qualidade e eficiência



Formação de Recursos humanos

No eixo da formação, desenvolvimento e gestão da força de trabalho as diretrizes são de que o

hospital constitua-se como lócus de educação permanente e formação de profissionais para a

RAS, implante dispositivos de valorização de seus trabalhadores, alémde participar de

discussões, avaliações e proposições que tratem da gestão da força de trabalho nos hospitais

em geral.

O objetivo éa criação da Rede-Escola, ou seja, todos os estabelecimentos de prestação de ações

e serviços, e todos os espaços de gestão do SUS serão potencialmente campos de prática para

a formação de profissionais de saúde. Assim, tanto os editais de contratação de recursos

humanos quanto os planos diretores, as regras de gestão de recursos humanos nos hospitais e

os contratos gestor-prestador devem prever essa diretriz.

Portaria Interministerial Nº 285 DE 2015 – flexibiliza numero de leitos e exigênciaspara o Tipo I e

Tipo II com a intenção de interiorizar o ensino

Incentivos para residênciasestratégicas

Programas de educação permanente via PROADI e recursos diretos do MS e SES



Gestão da força de trabalho

Dificuldades de provimento e fixação - compartilhamento de discussões

sobre planos de carreira, valores de remuneração e negociação sindical

Dimensionamento de recursos humanos – maior protagonismo de

gestores e prestadores na discussão com conselhos de categorias –

investimentos em estudos e pesquisas

Reflexos da Reforma Trabalhista – jornada 12X36 horas, teletrabalho e

equiparação de salários para funções iguais ou similares



Contratualização

As diretrizes traçadas preconizam que a relação formal entre os gestores e

os hospitais deve se dar atravésda celebração de instrumento contratual

formal no qual são estabelecidos compromissos e metas quantitativos e

qualitativos relacionados à assistência,ensino e pesquisa, quando couber;

alémde responsabilidades do gestor, e regras de financiamento,

monitoramento e avaliação do contrato.

Todos os hospitais do SUS devem ser contratualizados, independente de

sua natureza jurídica, respeitando as legislações específicas municipais e

estaduais.

A contratualização de hospitais foi regulamentada atravésda Portaria

GM/MS Nº 3410 de 2013.



Contratualização - Fatores dificultadores:

Baixa qualidade dos instrumentos contratuais – contratos múltiplos por programa com o mesmo

hospital;; superposição de compromissos, indicadores e metas nos vários programas;

instrumentos contratuais pesados, sem foco em resultados estratégicos; prestação de contas de

resultados a vários “chefes”; lógica convenial para alguns programas

Insuficiênciaou ausênciade monitoramento e avaliação dos contratos – falta a gestão cotidiana e

ferramenta informatizada;

Baixa capacidade de governo para a gestão dos contratos – equipes despreparadas

Baixa governabilidade dos gestores contratantes sobre seus prestadores – por vezes quem paga

não regula ( o gestor pleno contrata e a SES regula os hospitais de maior resolubilidade)

Financiamento fragmentado e de múltiplas formas – por programas, por complexidade, por

incentivo, por produção

Impossibilidade de aplicação das regras da Portaria 3410 de 2013 aos hospitais públicosdevido à ausênciade recursos para IGH de no mínimo 50%

Gestor

Planejamento e programação da

atenção hospitalar

Elaboração do instrumento contratual/

Habilidade técnica e de negociação

Plano diretor em sintonia com necessidades do sistema e missão do

hospital

Gestão interna do contrato – gestor e

prestador

Contratualização interna

Gestão do contrato/entregas e

desempenhoRegulação do acesso/

articulação entre os pontos de atenção

HospitalGestor

Capacidade de financiamento

Gestor



Contratualização e financiamento

Componente prée pós-fixado com percentuais de 40% do valor total

vinculados ao cumprimento das metas qualitativas e 60% do valor total

vinculados ao cumprimento das metas quantitativas, podendo haver

variação destes percentuais, desde que seja respeitado o percentual

mínimo de 40% - atentar para a necessidade de sustentabilidade do

hospital considerando seus custos fixos. Deve haver melhor equalização

entre a indução do cumprimento de metas X cobertura de custos fixos do

hospital (Ex. folha de pessoal - 50 a 80% dos custos) - item de possível

revisão da portaria.



Contratualização e financiamento

Incentivo de Qualificação da Gestão Hospitalar - IQGH

Para hospitais sem fins lucrativos – 50% do valor da produção apresentada na média

complexidade ambulatorial e hospitalar em 2012.

Porte dos filantrópicos – total mínimo de 30 leitos e mínimo de 25 leitos SUS

Para hospitais sem fins lucrativos e 100% SUS – 50% + 20%

Para hospitais sem fins lucrativos e de ensino – 50% + 10% (item de revisão?)

Para hospitais sem fins lucrativos, 100% SUS e de ensino – 50% + 20% + 10%

Para hospitais públicos e de ensino – 50%

Recursos de custeio de fonte federal investidos na atenção

hospitalar no SUS. Brasil - 2015

Tipologia de recurso Valor (R$) %

Produção ambulatorial aprovada em hospitais

– S I A8.554.649.721,58 29,5

Produção hospitalar aprovada – AIH 13.773.315.994,34 47,5

Incentivos diversos (IAC, FIDEPS,

IntegraSUS, IAEPI, 100% SUS)3.201.829.673,02 11

Incentivo Rede de Urgência e Emergência

(recursos repassados)2.543.027.190,54 8,9

Incentivo Rede Cegonha (recursos repassados) 919.833.800,16 3,1

Total 28.992.656.379,64 100

Percentual da produção – 77%

Percentual de incentivos – 23%

Percentual de incentivos sobre o valor da produção da média

complexidade – MG - 2015Hospitais com mais de 30 leitos e taxa de ocupação mínima de 60%

Numero de hospitais Percentual de

hospitais

Percentual de

incentivos sobre a

produção da media

complexidade

19 14% 0 a 30%

52 37% 31 a 51%

64 46% 51 a 70%

04 3% 71 a 75%

00 0 Maior que 75%

139 100% -



Contratualização e financiamento - possibilidades:

Analisar a sustentabilidade do hospital

natureza jurídica – forma predominante de contratação de RH

– influencia no valor da folha devido a encargos

Características da assistência– leitos de enfermaria e UTI, existênciade Pronto

Socorro e qual a complexidade, maternidade para o alto risco, grande ambulatório

de especialidades (itens de alta despesa e baixa arrecadação) habilitações em alta

complexidade – radio, quimio, TRS, transplantes, neuro, cardio, orto (itens de

maior sustentabilidade )

Composição da arrecadação – receita SUS media complexidade, receita SUS alta

complexidade, receita SUS incentivos, receita da saúde suplementar e particulares,

– quanto maior a proporção dos trêsúltimos sobre o primeiro, maior a

sustentabilidade



Contratualização e financiamento - possibilidades:

Modelagem mínima para analise do perfil assistencial com despesas, para efeito de estudos e

comparações com informações apuradas, chegando á aprovação de valor de despesas que

subsidiem o financiamento dos contratos

MétodoNESCON/FACE-URFMG – A partir de perfis/módulos assistenciais e equação de ajuste

encontrar valores de custos de hospitais

Módulos (agrupamento de áreas) - principais formadores do custeio global de hospitais:

Clínica Médica,Clínica Cirúrgica, UTI Adulto, UTI Pediátrica, UTI Neonatal, Maternidade, Urgência

e Emergênciae Ambulatório

Equação de ajuste – numero de leitos, taxa de ocupação, percentual de leitos SUS, percentual de

produção de médiacomplexidade, produção de diárias de UTI, hospital de ensino e outros

Recursos de fontes diversas podem ser reunidos em rol de compromissos em contrato único

Grande maioria dos filantrópicos com contratos e IAC com valor de no mínimo 50% - aplicar

dispositivos da PT3410

Rever valores do IAC/IGH – equalização de valores valorizando quem produz e cumpre

compromissos

Inovação nas estratégiasde regulação – avançar nas tecnologias presenciais e compartilhadas


AMEAÇAS

1. Emenda Constitucional 95 – limita gastos públicos por 20 anos - gastos com saúde passam a

ser as despesas do ano anterior mais inflação simples – não há aumento real de recursos

2. Consulta publica para a criação de planos populares de saúde – desconstrução da Regulação e

exigênciade integralidade praticada pela ANS desde sua criação. Engodo para o usuário (falso

acesso – exames e demais procedimentos da médiae alta complexidade não terão cobertura –

reedição da estratégiado CONASP sepultado no inicio da décadade 1990 pelo SUS);

3. Ampliação do tempo de contribuição e da idade mínima para aposentadoria – perda de direitos

do trabalhador e interferênciana qualidade do cuidado;

4. Emenda Constitucional 93/2016 - prorroga a Desvinculação de Receitas da União (DRU), com

vigênciaaté2023, permitindo que a União amplie de 20 para 30% a livre utilização das receitas

obtidas com taxas, contribuições sociais e de intervenção sobre o domínio econômico (Cide),

com efeitos retroativos a 1º de janeiro deste ano.

5. Reforma Trabalhista – jornada 12X36 horas, teletrabalho e equiparação de salários para funções

iguais ou similares

6. Lacuna de formulação, discussão e pactuação de aperfeiçoamentos e soluções

Ações estruturantes para a viabilização da PNHOSP

Resgate da capacidade de formulação e mediação do Ministérioda

Saúde – reativar a agenda e apoiar Estados e municípios

Mediação e protagonismo das SES;

Formação de corpo técnicoqualificado para a gestão da atenção

hospitalar nas SMS e SES – fator crítico de sucesso para a execução

das funções do gestor na contratualização;

Plano Diretor da Atenção Hospitalar – regional

Revisitar e revisar normativas – PNHOSP e Contratualização

Ampliar o financiamento e/ou enfrentar discussão de prioridades de

alocação do recurso existente; inovação na forma de financiamento –

orçamentação global

Parceria Público Privado – Hospital Metropolitano Dr. Célio de Castro – PBH/MG

Obrigada

[email protected]

Atibaia-SP, 3 de maio de 2017.

mailto:[email protected]

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